P. 1
Boala Crohn - Posibilităţi terapeutice

Boala Crohn - Posibilităţi terapeutice

|Views: 37|Likes:
despre boala Crohn
despre boala Crohn

More info:

Published by: Mirabela Bardan Luceanu on Mar 20, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/16/2013

pdf

text

original

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “CAROL DAVILA” SPITALUL CLINIC COLŢEA CLINICA DE CHIRURGIE

REFERAT

BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT

Conducător de doctorat: Prof. Univ. Dr. Nicolae ANGELESCU

Doctorand: Prep. Univ. Felicia BURUIANĂ

BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT

- 2006 -

CUPRINS
I. II. DEFINIŢIA SEVERITĂŢII BOLII CROHN ...................................... PRINCIPII DE TRATAMENT AL PACIENTULUI CU BOALA CROHN .................................................................................................... TRATAMENT MEDICAMENTOS ...................................................... 1. Sulfasalazina şi 5-aminosalicilaţii ...................................................... 2. Corticosteroizii .................................................................................... 3. Antibioticele ......................................................................................... 4. Imunosupresivele ................................................................................. 5. Inhibitori ai eicosanoidelor ................................................................ 6. Acizi graşi cu lanţ scurt ...................................................................... 7. Medicaţia antimicobacteriană ............................................................ 8. Terapia imunomodulatoare ................................................................ 9. Tratamentul medical al formelor clinico-evolutive .......................... IV. TRATAMENT CHIRURGICAL .......................................................... 1. Când se impune abordul chirurgical? ............................................... 2. Metode de tratament chirurgical ....................................................... V. PROFILAXIA MEDICAMENTOASĂ A BOLII CROHN 3 4

III .

6 6 12 18 22 23 23 24 24 39 42 42 44 51 57

POSTOPERATORII ............................................................................... VI. BIBLIOGRAFIA .....................................................................................

2

BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT

I.

DEFINIŢIA SEVERITĂŢII BOLII CROHN
Au fost propuse următoarele definiţii pentru evaluarea severităţii Bolii Crohn (BC)

[62]: • • BC uşoară pâna la moderată – pacienţi în ambulator capabili de a tolera dieta orală fără deshidratare, toxicitate, moliciune, masă sau obstrucţie abdominală; BC moderată până la severă – pacienţi care nu au mai răspuns la forma de tratament de mai sus sau pacienţi cu simptome predominante, cum sunt febra, scăderea ponderală, durere şi moliciune abdominală, greaţă şi vomă intermitente, sau anemie; • BC severă-fulminantă – pacienţi cu simptome persistente în ciuda tratamentului cu steroizi sau pacienţi care prezintă febră, vomă persistentă, obstrucţie intestinală, moliciune, rebound, caşexie au un abces; • Remisie – pacienţi care sunt asimptomatici, fie spontan, fie după tratamentul medical sau chirurgical. Pacienţii care necesită steroizi pentru a rămânea asimptomatici nu sunt consideraţi a fi în stadiul de remisie. Datorită heterogenităţii bolii şi opţiunilor terapiei combinate, este puţin probabil ca trialurile controlate să devină vreodată ghid pentru tratamentul uneia dintre circumstanţele clinice. În plus, costul terapiei, complianţa pacientului şi susceptibilitatea individuală la toxicitatea medicamentelor, sunt factori, în mod egal relevanţi, pentru luarea deciziilor la patul bolnavului.

3

Menţinerea unei stări de nutriţie corespunzătoare. Ierarhizarea diferitelor metode de tratament este oarecum diferită în funcţie de principalele entităţi clinice şi de diversitatea formelor clinico-evolutive [50] (Fig. Tratamentul raţional trebuie să urmeze secvenţa factorilor patogenici.). cu următoarele obiective: • • • • Ameliorarea simptomelor şi inducerea remisiunii. Prevenirea recidivelor şi complicaţiilor. 4 .1).BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT II. 1. PRINCIPII DE TRATAMENT AL PACIENTULUI CU BOALA CROHN Întrucât etiopatogenia BC nu este pe deplin elucidată. se consideră că scopul principal al tratamentului îl constituie controlul bolii. care se succedă în evoluţia afecţiunii (Fig. Diminuarea leziunilor inflamatorii intestinale.

Imunosupresie . sângerare.Spălătura intestinală . THF-α Măsuri terapeutice Profilaxie?! . f MLP. Zileuton . LPS .Fixarea sau degradarea Pg-PS. HLA-DR Prezentarea Ag INFLAMAŢIE Polimorfonucleare Macrofage. toxine AINS FACTORI DE PERPETUARE Bacterii din lumen Ph-PS. LT PAF.“Transplant fecal” . durere Scădere ponderală .Repaos intestinal: dieta. fMPL.Inhibitori de lipooxigenază: ulei de peşte. parenterale.Antidiareice 5 .BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Cascada mecanismelor etiopatogenice FACTORI INIŢIATORI Infecţii.Imunomodulatoare SIMPTOMATOLOGIE Diaree. nonabsorbabile . nutriţie parenterală . derivaţi salicilici moderni .Corticoterapie: parenteral.Azulfidina. O2.Antioxidante .Terapie nutritională . LPS Superantigeni Antigeni alimentari ANOMALII DE IMUNOREGLARE Susceptibilitate genetică Creşterea IL-1 Th1 vs Th2. NO IFN-γ. Tx.Antibiotice: orale. local .

şi preparate de mesalamina cu eliberare continuă (Fig.nlm. Din momentul în care s-a dovedit că partea activă a SZP este acidul 5-aminosalicilic (5-AS).nih. grupaţi în trei categorii: derivaţi salicilaţi cu legătura diazo. Fig.). s-au descoperit numeroşi derivaţi “salicilici” noi. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS 1. salazopirina (SZP) sau azulfidina [50].gov/medlineplus) 6 . 2. Locul acţiunii 5-ASA (http://www. în care 5-AS este legat prin acest tip de legatură cu o moleculă transportor. 2. Mecanisme etiopatogenice şi tratamentul raţional III. cu denumirea comună internaţională mesalamina sau mesalazina. 1. preparate de mesalamină cu eliberare întârziată. DERIVAŢII ACIDULUI SALICILIC Tratamentul primar al afecţiunilor inflamatorii cronice a început cu un compus salicilic.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Fig.

Mecanismele de acţiune ale aminosalicilaţilor Ţinta Efectul 7 . Tabelul 1. care este adevăratul component activ. Rata de acetilare depinde la fiecare subiect de fenotipul de acetilen. Sulfapiridina se absoarbe prin epiteliul colonic şi este conjugată şi reactivată în colon prin acetilare şi sulfatare.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Salazopirina (Azulfidin) este primul compus salicilic care a fost folosit în tratamentul afecţiunilor inflamatorii intestinale. După azoreducere 1 g SZP eliberează 400 g 5-AS şi 600 mg sulfapiridină. Fenotipul lent va detemina o acetilare redusă. Flora bacteriană colonică prin azoreductaza desface legătura diazo şi eliberează sulfapiridina şi acidul 5-aminosalicilic. Restul de 80% rămâne în colon şi aproximativ 50% se elimină prin fecale sub forma acetilată. S-a recunoscut faptul că sulfapiridina reprezintă numai transportul mesalazinei (5-AS). ceea ce va avea drept consecinţă o acumulare de sulfapiridină în ser şi apariţia unor efecte adverse. Modul de acţiune farmacologică este extrem de complex şi încă insuficient de clarificat (Tabel 1). Din 5-AS eliberat aproximativ 20% este absorbit de către colonocite şi acetilat în ficat şi eliberat prin urină.

Ig şi IgM. Acţiunea inhibitorie importantă pentru diminuarea întreţinerii inflamaţiei este cea a SZP şi 5-AS.Scăderea prostaglandinelor . şi nu SZP. 8 . Etalarea antigenului HLA-DR de către colonocite şi enterocite se face sub acţiunea interferonului γ şi face posibile mecanismele citolitice imun mediate. dar nu de 5-AS. IgM Radicali liberi Scade producerea radicalilor liberi de O2 “Mătura” radicalii liberi .Reducerea inflamaţiei Efectul antibacterian faţă de Clostridium dificile şi E.Creşterea prostaglandinelor .Scade adeziunea celulară . IgA. Inhibiţia limfocitelor NK se face de către SZP şi olsalazină. inhibă producerea de IL-2.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Eicosanoidele Blochează: Ciclooxigenaza Degradarea prostaglandinelor Lipooxigenaza Sinteza tromboxanilor Sinteza factorului de agregare plachetară Neutrofile Blochează: Receptorii f-MLP Citokine Scade: Eliberarea IL-1 Legarea TNF-α Legarea IFN α Imunoglobuline Scade: Sinteza de IgG. atât de SZP. Acţiunea asupra producerii citokinelor se manifestă prin inhibarea sintezei de IL-1 şi IL-2. Efectul antiinflamator se exercită prin inhibarea leucotrienei B4 (LTB4) şi prin acţiunea asupra radicalilor liberi de oxigen.Scăderea FAP .Scăderea tromboxanului A2 .Scăderea activităţii macrofagelor . Factorul de necroză tumorală α (TNF-α) este inhibat în SZP şi 5-AS.Scade reacţiile citotoxice anticorp-mediate . Mesalazina. SZP şi 5-AS au o acţiune de inhibare a producerii radicalilor de oxigen şi de îndepartare a celor eliberaţi. iar SZP blochează fixarea TNF. S-a arătat că 5-AS inhibă parţial sinteza IFNγ.α pe receptorii săi.Impiedică etalarea HLA-DR . căt şi de 5-AS. Efectul imunologic se exercită prin inhibarea de către SZP şi 5-AS a secreţiei de IgA. Inhibarea producerii de IL-2 se face.Micşorează activarea Th1 şi B . de inhibare a agenţilor chemotactici de recrutare a polimorfonuclearelor şi a sintezei factorului de agregare plachetară. coli este neconcludent.Scăderea LT B4 .

ca tratament de întreţinere. care reprezintă mai mult de 85% din metabolismul energetic al colonocitelor.). 9 . dar nu 5-AS. nu au intrat încă într-o utilizare curentă. ca reacţie adversă. Posologie: SZP se administrează în doze de 4-6 g/24 ore şi 1-2 g/24 ore. Se administrează în doze echivalente cu salazopirina. Spre deosebire de SZP. În colon diazoreductaza eliberează cele două molecule de 5-AS. ea a fost tratată mai sus arătându-se acţiunile farmacologice specifice. Diareea apare ocazional. şi administrate în tablete obişnuite se absorb în stomac şi intestinul subţire superior. Eudragit I sau etilceluloza pentru microgranule care sunt rezistente la un pH sub 6 şi care eliberează substanţa activă la pH-uri alcaline. în parte. Mesalazina reprezintă numele generic pentru 5-AS. Olsalazina (Dipentum) este formată din două molecule a 5-AS legate prin legatura diazo. în mucoasa intestinală şi secundar în ficat. Formele farmaceutice ale mesalazinei sunt multiple.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Există însă căteva acţiuni care nu sunt benefice pentru atenuarea sau oprirea procesului inflamator. Efectele cutanate constau în erupţii maculo-papulare şi rashuri. S-a stabilit ca 1. Pentru a se obţine eliberarea sa în intestinul subţire distal şi în colon s-au produs numeroase forme galenice (Tabel 2. Accidentele hematologice şi anume agranulocitoza şi hemoliza se produc relativ rar (riscul de agranulocitoză este de 1/1 750 pacienţi pe an). Olsalazina induce. Aproximativ 80% dintre pacienţii care nu suportă SZP nu prezintă reacţii adverse la olsalazina. SZP.5 g olsalazina este echivalentă cu 3 g de SZP. Se pare că 85% din populaţie nu prezintă reacţii adverse la SZP. Celelalte preparate de 5-AS. inhibă absorbţia acidului folic. Efecte nedorite. în principal. S-au folosit diferite învelişuri de tipul Eudragit S. care folosesc diferiţi transportori. cu acţiunea SZP. diaree datorită inhibării absorbţiei apei şi electroliţilor. mesalazina inhibă utilizarea acidului butiric. Întrucât acţiunea sa farmacologică se suprapune. Astfel. Mesalazina este acetilată.

la care se adaugă aproximativ 15% 5-AS eliberat în ileon şi 15% sub forma 5-AS acetilat.5 g SZP. Rata cumulativă de eliberare a 5-AS în intestinul subţire este de 3% în duoden. în comparaţie cu SZP. La administrarea preparatului Salofalk ajunge în cec 90% din 5-AS ingerată. În colon urmează să fie eliberat restul de 60% din 5-AS ingerat în forma galenică de eliberare lentă. 10 . se excretă prin fecale 46-50%. care va acţiona.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Capsulele cu eliberare lentă sunt rezistente la pH-ul acidui gastric. nu sau înregistrat efecte adverse renale similare cu cele ale drogurilor antiinflamatorii nonsteroidiene. 17% în jejun şi 30% în ileon. cum sunt supozitoarele şi soluţiile pentru clismă. în special. In 90 min. Doza totală poate fi de 2 pana la 4 g. în special. Soluţiile pentru clismă conţin 1-2 g şi se folosesc. Doza echivalentă de 5-AS faţă de SZP este de 1 g 5-AS pentru 2. Mesalazina se mai găseşte în forme farmaceutice cu acţiune locală. Administrată sub această forma 5-AS acţionează numai la nivelul colonului. din care 5-AS liber numai 15-20%. Supozitoarele eliberează 5-AS. pentru a asigura stagnarea administrării medicamentelor în timpul nopţii. la nivelul rectului şi sigmoidului. unde absorbţia este mult limitată. Toleranţa la diferitele preparate de 5-AS este foarte bună şi.

ileon. Preparatele topice locale sunt sub 5-AS 11 .5-2g/24ore 2-4 g/24 ore III. Mesalazina cu eliberare întârziată 1.5 g = 3 g Diazo-reductaza Salazopirina Diazo-reductaza Diazo-reductaza 4-6 g/24 ore 1-2 g intravenos Capsule Colon Colon Colon 5-AS = 4Capsule amino-benzoilglicina 5-AS = Capsule sulfonilamido-etilpolimer 5-AS 5-AS 5-AS Cps invelis Eudragit S* Eudragit L* Eudragit L 100* Microganule etilceluloză II. deoarece are gruparea amino la carbonul 4. Pentasa Duoden. De fapt.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Tabelul 2.8. Sulfasalazin (Salazopirin. Poly-ASA Chimie Forma Locul Mecanismul farmaceutică eliberării eliberării Doza I. este acidul paraaminosalicilic folosit în tratamentul tuberculozei cu rezultate bune. Azulfidin) 2.5-3g/24ore 1. colon * se găsesc şi sub formă de supozitoare şi soluţie pentru clismă Acidul 4-aminosalicilic se deosebeşte din punct de vedere al mecanismului de acţiune. 5 -AS cu legătura di-azo 5-AS = sulfapiridina 5-AS = 4 aminobenzil-βalanina 5-AS = 5 AS Tablete Capsule Ileoncolon Colon Diazo-reductaza Diazo-reductaza 1. Mesalazina cu eliberare continuă 1. Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-AS) DCI/ Nume comercial 1. Mesalazina (Asacol) 2. Rowasa Ileon distal Ileoncolon Ileoncolon pH >7 pH >7 pH > 6 1. Mesalal) 3.Olsalazine (Dipentum) 4. Balsalazid (Colazid) 3. Claversal (Salofalk. Preparatele orale sunt făcute cu învelişuri enterosolubile la fel ca la 5-AS şi se dizolvă la pH peste 6. Ipsalazid (Biorex) 5. jejun.

Sunt preferaţi Asacol.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT formă de clismă. Pacienţii cu ileită Crohn. • Doza iniţială de 500 mg x 2/zi. Aceste preparate nu sunt indicate la pacienţii care nu tolerează sulfasalazina. care nu au şi implicare colonică. doza ar trebui crescută la 3 şi apoi la 4 g/zi pentru o perioadă de 3 până la 5 zile (dacă este tolerat). Sulfasalazina este indicată în terapia iniţială a BC uşoare spre moderate. trebuie trataţi cu compuşi 5ASA. în cazul în care aceştia nu răspund la doze mai scăzute. Acidul 4-AS poate constitui o alternativă la tratamentul pacienţilor cu reacţii adverse la SZP. în timpul meselor trebuie crescută la 2 g/zi în decursul a 3-4 zile. 12 . deşi efectul terapeutic întreg s-ar putea să nu se instaleze înainte de 3-4 săptămâni. Recomandări. Dacă nu este nici un beneficiu clinic după una-două săptămâni de tratament cu 2 g/zi. • Dacă pacientul se deteriorează clinic în timpul creşterii dozelor. Pentasa sau Salofalk. Doza este de 4 g pe zi. • In decursul a câteva zile poate fi observat un răspuns clinic cu uşoare crampe şi diaree. Este un preparat eficace şi nu este scump în comparaţie cu alţi compuşi 5-ASA (Tabelul 2). trebuie considerat alt tratament. Doza poate fi crescută la 5-6 g/zi la unii pacienţi fără efecte adverse. din moment ce sulfasalazina este mai puţin eficace pentru boala ileală. Comprimatele acoperite enteric trebuie substituite în cazul apariţiei dispepsiei.

locală (Fig. cu 5 mg la fiecare 6-7 zile. Administrarea este de scurtă durată. Administrarea parenterală a preparatelor de cortizon se indică în formele fulminante. Prednisonul şi prednisolonul se folosesc în doze de 40-60 mg/zi în perioada de activitate majoră sau severă. Scăderea dozei se face progresiv. Efectele adverse ale corticosteroizilor sunt acceptabile întrucât rezultatele obţinute sunt de regulă bune şi foarte bune [50]. CORTICOSTEROIZII (CS) Folosirea corticosteroizilor în tratamentul BC are la bază acţiunile imunosupresive şi antiinflamatorii multiple precum şi promovarea absorbţiei apei şi sodiului (Tabel 3. Se folosesc corticosteroizi cu acţiune sistemică şi corticosteroizi cu acţiune nonsistemică.). Acţiunea antiinflamatorie a corticosteroizilor Macrofage-Monocite • • • Scade migrarea monocitelor în ţesutul inflamat Scade răspunsul la factorii chemotactici Diminuează producerea IL-1 • Diminuează puterea de fagocitoză şi distrugere a germenilor Limfocite • Inhibă activarea precursorilor limfocitelor T la IL-1 • Scade producerea IL-2 Neutrofile • ţesutul inflamat Mediatori solubili • Creşte producerea lipomodulinei care inhibă fosfolipaza A2 şi diminuă sinteza acidului arahidonic • Diminuă sinteza prostaglandinelor şi leucotrienelor B4 Diminuează marginaţia leucocitelor în cadrul migrării lor în Corticosteroizii cu acţiune sistemică se administrează oral şi parenteral. Nu se folosesc ca tratament de întreţinere. Durata de administrare trebuie să fie foarte scurtă numai până la obţinerea ameliorării stării 13 . Tabelul 3.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 2.). nedepăşind 2-3 săptămâni. 3.

în particular. de tipul hidrocortizonului. care au o activitate antiiflamatorie puternică.nih.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT generale şi simptomatologiei coprologice. Cortrosin. ACTH-ul sau derivaţii sintetici. acţiunea locală. dau rezultate similare. Preparatele administrate intrarectal. prednisolon-21-fosfat şi betametasonului. dar sunt lipsiţi de reacţiile adverse ale acestora din urmă. se absorb semnificativ şi dau reacţii adverse. pentru a se evita efectele adverse. sunt absorbite rapid în organul ţintă şi sunt rapid inactivate. În prezent au apărut preparate le steroidice pentru tratament topic.gov/medlineplus) 14 . care se administrează local.nlm. 3. sau aproape integral. însă. se datorează metabolismului. CS de acest tip au acţiune antiinflamatorie similară cu a CS cu acţiune sistemică. Locul acţiunii steroizilor (http://www. Lipsa reacţiilor adverse a CS. Corticoizii cu acţiune nonsistemică au apărut mai recent. Fig. Toate aceste preparate sunt metabolizate integral. astfel încât metaboliţii rezultaţi nu au practic nici o activitate biologică. la prima lor trecere prin ficat. Posologia administrării intravenoase este de 200-300 mg/zi hidrocortizon sau echivalentul diferitelor preparate. realizându-se.

Studiile cu budesonide la pacienţii cu BC au sugerat că. 54. 54] au folosit un preparat cu eliberare pH15 . folosindu-se în doza de 250 mg/100 ml de 2 ori pe zi. sau cu placebo [101]:  budesonide a fost superior placebo în inducerea remisiei (OR 2. Fluticoson propionat (FP) este un CS cu eliminare rapidă şi cu acţiune similară cu pivalatul de tixocortol.85.  budesonide a fost mai eficace în inducerea remisiei în comparaţie cu 4 g/zi de mesalamină. în afară de a avea mai puţine reacţii adverse de ordin steroidian. 33]. concluzie bazată pe două trialuri.  budesonide a fost inferior corticosteroizilor convenţionali (OR 0.87).67-4.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Tixocortol pivalat (TP) derivat clinic al cortisolului.51-0. Diferite studii au examinat rolul budesonide-ului în inducerea remisiei ileale şi ileocecale a BC [23. 142]. Beclometason dipropionat (BD) este un CS cu activitate topică. dar mai puternică decât a hidrocortizonului. cu o toxicitate mai scăzută şi impact mai redus asupra axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Cantitatea de 250 mg/100 ml TP este echivalentă cu 100 mg/60 ml hidrocortizon.95). Budesonide este un glucocorticoid (vezi mai sus) cu o înaltă afinitate pentru receptorul glucocorticoid. sau cu 5-ASA. 69]. Inducerea remisiei.  probabil ineficace în menţinerea remisiei induse de preparate steroidiene. dar cu activitate sistemică redusă.5 mg/100 ml. într-un trial (62 versus 36%) [10].69. este:  eficace în inducerea remisiei bolii ileale sau ileo-cecale. Concluzii similare au fost trase şi în două meta-analize anterioare [101. unele [22. 95% CI 0. are numai acţiune antiinflamatorie. având acţiune antiinflamatorie evidentă la o doza de 0. 95% CI 1. datorită unei înalte rate de metabolizare la trecerea prin primul pasaj hepatic [22. Utilizarea sa a fost demonstrată într-o varietate de afecţiuni cu responsivitate la steroizi. Următoarele concluzii au reieşit dintr-un studiu focalizat pe opt trialuri controlate în care budesonide a fost comparat cu corticosteroizii convenţinali. bazat pe 5 trialuri. Următoarele observaţii ilustrează o serie de constatări în unele dintre cele mai mari studii. Nu toate studiile au folosit aceeaşi formă a budesonide-ului.

a fost observată în mod semnificativ mai frecvent la pacienţii ce au primit antibiotice. Acest fapt a fost evidenţiat într-un trial controlat. 51 şi 43% în grupurile anterior amintite. în care 134 pacienţi cu BC activă au fost randomizaţi pentru o combinaţie de ciprofloxacin oral plus metronidazol sau placebo. versus placebo). care au fost randomizaţi pentru budesonide (3. Prednisolonul a redus scorul de activitate al BC mai mult decât budesonide. timp de 2 săptămâni. În analiza subgrupului. alături de budesonide (9 mg/zi) [131]. dar a fost asociat cu mai multe reacţii adverse. Antibioticele (cum sunt ciprofloxacinul şi metronidazolul) sunt frevent utilizate la pacienţii cu BC. Budesonide plus antibiotice. in comparaţie cu cei ce au primit placebo (20 versus 0%). a constatat că budesonide (9 mg o dată pe zi. în grupul cu antibiotic. Intreruperea tratamentului. În săptămâna 8. timp de 8 săptămâni) a fost la fel de eficace ca şi prednisone (40 mg o dată pe zi. Aceste diferenţe sunt importante atunci când se compară rezultatele dintre diferite trialuri. în comparaţie cu prednisone (30 versus 14%). o proporţie similară de pacienţi din ambele grupuri au fost în remisie (33 versus 38%. remisia a apărut la 33. 56]. deşi ar putea avea un avantaj la pacienţii cu boală ileocolonică. datorită efectelor adverse. Acestea nu par a oferi un beneficiu atunci când sunt administrate împreună cu budesonide la pacienţii cu boala ileală activă. • Într-un studiu. 9 sau 15 mg/zi) sau placebo [54]. • Un al treilea trial controlat randomizat. cu scăderea graduală a dozei) în ceea ce priveşte inducerea remisiei (51 versus 53%) [10]. cu 201 pacoenţi cu BC la nivelul ileonului terminal sau colon. • Un alt raport a cuprins 258 pacienţi cu BC activă la nivelul ileonului sau colonului proximal. De două ori mai mulţi pacienţi au răspuns la tratamentul cu budesonide fără reacţii adverse. a fost observat un beneficiu al terapiei combinate la pacienţii cu boala ilecolonică activă (rate de remisie la 8 săptămâni de 53% (9 din 17) versus 25% (4 din 16). în comparaţie cu 20% la pacienţii cu placebo [54]. După 10 săptămâni rata remisiilor clinice a fost similară în cele două grupuri (53 şi 66%). 16 . După 8 săptămâni de tratament. 176 pacienţi cu BC activă ileală sau ileocecală au fost randomizaţi pentru budesonide (9 mg/zi timp de 8 săptămâni şi 6 mg/zi timp de 2 săptămâni) sau prednisolon (40 mg/zi timp de 2 săptămâni după care a fost redus la 5 mg/zi) [115].BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT dependentă [10.

la pacienţii cu remisie indusă medicamentos [121]. au constatat faptul că budesonide nu a fost mai eficace decât placebo în prevenirea recăderii în remisia indusă medicamentos şi recurenţa endoscopică în remisia indusă chirurgical [102. 17 .5 mg) şi tratamentul cu agenţi nonsteroidieni de-a lungul a doi ani de urmărire [27]. Corticosteroizii convenţionali sunt ineficace în menţinerea remisiei BC pe durată lungă. Tratamentul cu metilprednisolon a asociat o supresie semnificativă a osteocalcinului seric (o unitate de măsură a densităţii osoase). Budesonide a primit aprobarea FDA pentru menţinerea remisiei clinice în BC uşoară înspre moderată.5 mg). dar nu şi la 12 luni. ce implică ileonul şi/sau colonul ascendent pe o perioadă de până la 3 luni. sugerând faptul că budesonide nu pare a fi eficace din acest punct de vedere. examinând eficacitatea budesonide-ului în menţinerea remisiei. În timp ce unele sugerează că recăderea poate apărea cu întârziere [86]. fiecare focalizându-se pe 6 trialuri. Există câteva studii ce se adresează efectului budesonide-ului oral asupra metabolismului osos. prednison (doza zilnică medie de 10. altele au găsit că remisia la un an pare a fi similară cu placebo [56. a fost semnificativ mai mare în grupul cu budesonide. 69]. Un studiu iniţial a comparat markerii biochimici ai turnover-ului osos la 29 pacienţi cu BC trataţi cu metilprednisolon (32 mg) sau budesonide (9 mg) pentru 10 săptămâni [38]. 65]. Diferenţele au continuat în următorii doi ani. au produs rezultate separate [56. ce a cuprins 138 pacienţi cu BC staţionară. sau în grupul cu preparate non-steroidiene. faţă de grupul cu prednison. care a comparat efectele budesonide-ului (doza zilnică medie de 8. Proporţia pacienţilor cu pierdere osoasă mai mult de 2% pe an . Efectele asupra densităţii minerale osoase. Datele existente sugerează că s-ar putea să nu evite pierderea osoasă indusă de steroizi. în comparaţie cu cel cu prednison. Studiile. 86. Au fost trase diferite concluzii în urma unui studiu prospectiv non-randomizat. O a treia metaanaliză a patru trialuri a conchis că budesonide a fost eficace în prelungirea timpului de recădere şi reducerea ratelor de recădere la 3 şi 6 luni. Între momentul începerii şi un an. 47]. în timp ce grupul tratat cu budesonide nu a demosntrat pierdere osoasă. 57. Două meta-analize separate.la nivelul spinei lombare şi colului femural.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Menţinerea remisiei. densitatea minerală osoasă în colul femural a scăzut semnificativ mai mult în grupul ce a primit budesonide.

de asemenea. cel cu prednisolon. Budesonide poate reduce răspunsul axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian la stress. Supresia suprarenală. nu poate fi demonstrat beneficiul budesonide-ului asupra reducerii fracturilor osoase. ar trebui să primească vitamina D (400-800 unităţi/zi) şi suplimente de calciu (1000-1500 mg/zi). Datele cu privire la siguranţa budesonide-ului asupra metabolismului mineral osos sunt neconcludente. cât şi în cel cu prednison. Pacienţii. din această cauză. au fost introduşi randomizat în studiu cu budesonide sau prednisolon pentru 2 ani. suplimentarea cu glucocorticoizi sistemici poate fi necesară la pacienţii ce vor fi supuşi intervenţiei chirurgicale sau alte situaţii de stress. şi au fost trataţi cu budesonide. Un trial subsecvent controlat. În orice caz. dar într-o mai mică măsură decât corticosteroizii convenţionali [115. la doze adaptate conform activităţii bolii [126]. Până când vor fi valabile alte rezultate. atât în grupul cu budesonide. Autorii au conchis că tratamentul cu budesonide a fost asociat cu o mai bună prezervare a densităţii minerale osoase. substituţia cu glucocorticoizi cu efecte sistemice marcate la budesonide trebuie realizată cu precauţie. Eficacitatea a fost similară în ambele grupuri. în comparaţie cu cei care au primit prednisolon. reducerea densităţii osoase a fost semnificativ mai mică la pacienţii care nu au primit niciodată înainte corticosteroizi. 54]. Nu au fost observate diferenţe semnificative ale densităţii minerale osoase între grupul care a primit budesonide. numai la pacienţii care nu au mai făcut tratament cu corticosteroizi înainte. care au apărut. şi care au prezentat BC ileocecală. pacienţii ce necesită utilizarea pe lungă durată trebuie să fie monitorizaţi anual pentru densitatea minerală osoasă. sau în cel fără corticosteroizi.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Autorii au concluzionat că budesonide nu conferă un avantaj asupra dozelor scăzute de prednison pentru prezervarea densităţii osoase. cuprinzând 272 pacienţi cu BC la nivelul ileonului şi/sau colonului ascendent. În plus. Au fost înregistrate numai câteva fracturi în timpul perioadei de urmărire. Drept urmare. 18 .

acţiona ca şi imunomodulatori.  alterarea compoziţiei microflorei intestinale în favoarea bacteriilor benefice. Alte regimuri antibiotice singulare sau 19 . Au fost publicate diferite trialuri controlate şi studii observaţionale ale tratamentului activ al BC. Manipularea florei intestinale cu intenţii terapeutice poate fi îndeplinită cu alte strategii. care s-a presuspus a avea un rol în dezvoltarea BC. componentele dietetice care promovează creşterea bacteriilor benefice) şi probioticelor (de exemplu. majoritatea au fost mici (25-135 subiecţi). cum sunt abcesele şi infecţiile plăgilor. In ceea ce priveşte tratamentul cu antibiotice datele publicate au sugerat un beneficiu modest al metronidazolului (10 sau 20 mg/kg corp/zi) pentru tratamentul primar sau adjunct al BC colonice. ANTIBIOTICELE Antibioticele au un rol bine stabilit în tratamentul complicaţiilor septice ale bolilor inflamatorii intestinale (IBD). Raţionamentul se bazează pe o largă evidenţă ce demonstrează faptul că bacteriile luminale au un rol important în patogenia IBD. pe termen scurt (4-24 săptămâni) şi au avut importante limitări metodologice [143. focalizându-se pe diferite obiective. din care cauză îşi exercită beneficiul prin mecanisme altele decât afectele antimicrobiene. de asemenea.  diminuarea translocării bacteriene în dezvoltarea BC. 79]. Cum ar trebui folosite aceste strategii în tratamentul IBD rămâne o problemă încă de investigat. motiv pentru care comparaţiile între ele sunt limitate. Antibioticele în BC activă.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 3. beneficiul lor în ceea ce priveşte tratamentul procesului patologic primar propriu-zis. Spre deosebire de aceasta. incluzând utilizarea prebioticelor (de exemplu. Unele dintre antibioticele care au fost utilizate în tratamentul IBD pot. dar nu şi pentru boala intestinală izolată. deşi sunt folosite în mod curent [124]. unele tratamente antibiotice au fost concepute pentru a trata infecţia micobacteriană. Tratamentul cu antibiotice are puterea de a influenţa evoluţia IBD prin diferite mecanisme:  descreşterea concentraţiei bacteriene în lumenul intestinal. au permis utilizarea diferitelor terapii concomitente.  diminuarea invaziei bacteriene tisulare şi tratarea microabceselor. nu a fost dovedit încă în trialurile clinice. Mai mult. studiile au folosit diferite criterii de intrare. În plus. bacteriile benefice).

De aceea.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT combinate par a fi. Ieşirea din studiu s-a datorat deteriorării simptomelor. ce includ amplitudinea şi durata beneficiului. clearence-ul a fost asociat cu remisia bolii. Întreruperea tratamentului datorită reacţiilor adverse a avut loc mai frecvent în grupul cu antibiotic (20 versus 0%). sugerând că tratamentul BC are o acoperire bacteriană slabă. Mai mult. dar că tratamentul poate fi benefic atunci când este afectat colonul. La finalul studiului nu s-au observat diferenţe semnficative în ceea ce priveşte rata remisiilor în grupul cu antibiotic faţă de cel placebo (33 versus 38%). elocvente: • Un număr de 134 pacienţi a fost introdus randomizat în tratamentul combinat cu ciprofloxacină (500 mg de două ori pe zi) plus metronidazole (500 mg de două ori pe zi) sau placebo. relaţia între ţintele bacteriene ale agenţilor antimicrobieni şi eficacitatea terapeutică rămâne neclară. însă numeroase incertitudini. timp de 8 săptămâni [131]. Metronidazolul poate fi o excepţie. 9 mg o dată pe zi. Un număr mai mare de pacienţi cu boala la nivelul colonului au prezentat remisie după tratamentul cu antibiotic. Toţi pacienţii au primit budesonide p. Un studiu a demosntrat că utilizarea cronică a metronidazolului a eliminat Bacteroides species la pacienţii cu BC pentru cel puţin 6 luni [74]. Metronidazolul. atunci când este folosit pe perioade îndelungate. reacţiilor adverse sau violării 20 . spectrul activităţii antimicrobiene care este cerut pentru atingerea beneficiului clinic este neclar. doza optimă şi durata tratamentului. şi strategiile de a reduce reacţiile adverse. deşi rezultatele nu au atins relevanţa statistică semnificativă. însă (53 versus 25%). Numai 56 pacienţi au terminat studiul (rata de renunţare a fost de 47%). Majoritatea antibioticelor alterează bacteriile intraluminale numai în mod trecător. din moment ce determină proliferarea tulpinilor rezistente. eficace. În plus. Rămân. desi există o experienţă oarecum limitată. Nu se şţie încă măsura în care rezultatele observate cu anumiţi agenţi antimicrobieni pot fi generalizate la mai mulţi. de asemenea. o. poate fi asociat cu efecte adverse neurologice permanente. Autorii au concluzionat că adăugarea antibioticelor la budesonide a fost ineficace pentru tratarea BC active ileale. În cele ce urmează sunt prezentate câteva studii mari. • Un număr de 105 pacienţi au fost introduşi randomizat în terapia cu metronidazol (20 mg/kg corp sau 10 mg/kg corp) sau placebo timp de 16 săptămâni [135]. în special în doze ridicate. în special.

au fost introduşi randomizat la ciprofloxacină (1 g/zi) sau pentasa (4 g/zi) timp de 6 săptămâni [30]. Cinci dintre pacienţi au întrerupt antibioticele în urma reacţiilor adverse. • Un studiu deschis a inclus 72 pacienţi care au fost trataţi cu ciprofloxacin (500 mg de două ori pe zi) plus metronidazole (250 mg de trei ori pe zi) timp de 10 săptămâni [55]. este dificil de ştiut dacă îmbunătăţirea într-unul dintre “braţe” s-a datorat sau nu istoricului propriu-zis al bolii. mai mare la cei cu boala colonică cu sau fără implicare ileală în comparaţie cu cei care au prezentat numai boala ileală (86 versus 64%). a fost observată remisia completă la o proporţie similară de pacienţi (55 versus 56%). deşi pacienţii cu implicare colonică au reacţionat mai bine decât cei cu afectarea izolată a ileonului. La sfârşitul acestui studiu.7-1 mg/kg pe zi urmat de o reducere) timp de 12 săptămâni [106]. • 41 pacienţi au fost incluşi într-o terapie combinată cu ciprofloxacin (500 mg de 2 ori pe zi) plus metronidazol (250 mg de 4 ori pe zi) sau metilprednisolon (0. au fost incluşi randomizat în monoterapia cu ciprofloxacină (500 mg de 2 ori pe zi) sau placebo pe o perioadă de 6 luni [7]. activitatea BC a fost semnificativ mai joasă decât în grupul cu antibiotic. în stadiul de acutizare. rezultatele să fie neinterpretabile în mod esenţial. La sfârşitul studiului. deşi rezultatul nu a atins semnificaţia clinică. Un răspuns clinic a fost observat la 67% dintre pacienţii care nu au luat prednisone concurent şi la 90% dintre pacienţii care au luat prednisone. că cele două medicamente sunt echivalente. Rata înaltă de renunţare a acestui studiu face ca. Mai mult. de asemenea. nu s-au înregistrat diferenţe în ratele de remisie. • Un număr de 47 de pacienţi cu boală activă moderată.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT protocolului. în realitate. deşi răspunsul la doza de 20 mg/kg corp a fost mai mare decât la 10 mg/kg corp. rezistentă. din moment ce studiul nu a fost conceput în acest scop. La sfârşitul studiului. 21 . Printre cei care au terminat studiul. Răspunsul este. deoarece nu a fost nici o parte placebo. a fost observată remisia clinică într-o proporţie mai mare la pacienţii din grupul cu steroizi (63 versus 46%). Aceste constatări nu indică neapărat. între cei care au primit metronidazole sau placebo. • 40 de pacienţi cu BC uşoară spre moderată.

Strategiile optime pentru prevenirea recurentelor postoperatorii ale BC sunt în continuă dezvoltare. o combinaţie a acestor agenţi sau tetraciclină (500 mg x 2/zi] ca şi primă linie de tratament a fistulei perianale necomplicate. 108]. sugerând că bacteriile deţin un anumit rol în declansarea recurenţelor bolii [39.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT • Un studiu deschis a inclus 25 pacienţi cu boala activă care au fost trataţi cu claritromicină (250 mg de două ori pe zi) timp de 4 săptămâni. Dozele mai scăzute au fost eficace şi au redus riscul reacţiilor adverse. cu continuarea tratamentului până la 12 săptămâni în cazul celor care au manifestat un răspuns [79]. Un potenţial rol al antibioticelor este susţinut de către observarea faptului că boala recurentă apare numai atunci când mucoasa este reexpusă la conţinutul luminal. o rată mai scăzută a recurenţei endoscopice totale (52 versus 75%) şi severe (13 versus 43%) la nivelul ileonului terminal. În ciuda evidenţelor relativ slabe. Tratamentul a fost continuat la 11 pacienţi pentru o medie de 28 săptămâni. Au fost observate următoarele beneficii ale tratamentului cu metronidazol: • la trei luni. ce a urmat drenajului abceselor asociate. Boala fistulizantă. Se utilizează antibiotice în combinaţie cu 6-MP sau infliximab (a se vedea mai jos) în cazurile mai complexe sau refractare. aceste studii au determinat rolul important al antibioticelor în tratamentul unor astfel de pacienţi. antibiotice [metronidazol (10 mg/kg/zi). Ratele de responsivitate care au depăşit 50% au fost descrise la doze înalte de metronidazol (20 mg/kg corp/zi în doze divizate). Au fost publicate câteva studii care s-au focalizat în mod primordial asupra BC fistulizante. Un raport a inclus 60 pacienţi supuşi rezecţiei ileale curative şi anastomozei primare. Recurenţele postoperatorii. introduşi randomizat la trei luni de tratament cu metronidazol (20 mg/kg/zi) sau placebo [114]. timp în care 73% au rămas în stadiul de remisie. Aproximativ o jumătate dintre pacienţi au dezvoltat efecte adverse de ordin neurologic. în timp ce 48% au atins remisia clinică. 22 . Antibioticele au continuat a fi administrate pe un interval de 3 luni în majoritatea cazurilor. Răspunsul a fost observat la 64% dintre pacienţi. începând de la o săptămână după rezecţia chirurgicală. în general. Majoritatea au fost serii de pacienţi cu boală perineală. Au fost folosite. ciprofloxacină (500 mg x 2/zi). ce au determinat reducerea dozei sau întreruperea tratamentului. Au fost cel puţin două trialuri controlate cu antibiotice pentru prevenirea recurenţelor postoperatorii.

Ciclosporina se foloseşte în doze de 5-7. 23 . strategiile alternative pentru prevenirea recurenţei postoperatorii pot fi considerate şi în cazul introducerii agenţilor de tip 5-ASA şi 6-MP sau azatioprina. Azatioprina este un prototip care eliberează 6-mercaptopurina. Nici una dintre aceste abordări un este eficace în mod universal. Pacienţii la care tratamentul cu CS şi compuşi de 5-AS nu controlează afecţiunea. incertă. Aceste date sugerează un beneficiu modest al antibioticelor în prevenirea recurenţelor postoperatorii la pacienţii cu boala ileală sau ileocolonică. Se studiază eficienţa ei în afecţiunile inflamatorii cronice nespecifice. parenteral sau în clisme. Indicaţiile tratamentului cu imunosupresive cuprind două grupe de pacienţi: a. Combinarea acestor metode cu un potenţial benefic la anumite subgrupuri de pacienţi. Un al doilea studiu a inclus un număr de 80 de pacienţi care au fost supuşi rezecţiei ileale sau ileocolonice. iar eficacitatea lor relativă un a fost stabilită în mod clar. Doza este de 1-1. Se administrează oral.5 mg/kg/zi cu efecte care apar în cateva zile. Numai o diferenţă de 3 ani a fost semnificativă din punct de vedere statistic.5 g azatioprina (Imuran) pe zi. urmărindu-se efectele nedorite. IMUNOSUPRESIVELE Raţiunea tratamentului cu imunosupresive în afecţiunile inflamatorii intestinale nespecifice constă în blocarea proliferării limfocitelor şi a activării lor [50]. este. spre deosebire de azatioprină sau 6-MP. la care efectele benefice apar după administrarea de lungă durată. iarăşi. 4. Mai mult. rolul este incert considerând necesitatea lor pe termen lung şi potenţialul reacţiilor adverse. Se folosesc ambele medicamente. FK-500-Tacrolimus este un macrolid cu o acţiune imunosupresivă potentă şi mai specifică pe sistemul imun mucosal intestinal. În orice caz. dar care nu au indicaţie chirurgicală. incluşi ransomizat la ornidazol sau placebo pentru o perioadă de un an [116]. Rata de recurenţă clinică a fost semnificativ mai scăzută la grupul cu ornidazol la 12 luni (8 versus 38%).BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT • rată mai scăzută a recurenţei clinice la un an (4 versus 25%) şi la trei ani (30 versus 50%).

Acidul butiric în concentraţie de 100 mmol/litru. mediator proinflamator puternic pot fi inhibate nu numai prin derivaţi salicilici şi CS. în special acidul butiric.. administrat în clisme. ameliorează starea de nutriţie a colonocitelor. 5. timp de 5-7 zile şi la care colectomia nu este posibilă. Zileuton se administrează în doze de 800 mg de două ori pe zi pentru a induce scăderea sintezei de LTB4. LB5 deplasează LB4 împiedicând astfel acţiunea proinflamatorie a LB4. Pacienţii care prezintă reacţii adverse majore la CS în ciuda răspunsului clinic bun. INHIBITORI AI EICOSANOIDELOR Mecanismele de formare a leucotrienei B4. Din cauza gustului neplăcut al unturii de peşte se folosesc în prezent capsule cu acizi graşi omega 3. 24 . împiedicând pătrunderea alergenilor microbieni din lumen şi stimularea de către aceştia a imunocitelor proinflamatorii [50]. Inhibitori ai 5’-lipooxigenazei.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT b. reprezintă substratul energetic major al colonocitelor. ACIZI GRAŞI CU LANŢ SCURT Acizii graşi cu lanţ scurt. A apărut posibilitatea terapeutică de inhibare a 5’lipooxigenazei. 6. Anticorpii antilipooxigenază şi antagoniştii proteinei care activează 5’. Indicaţia majoră a ciclosporinei este la pacienţii care nu răspund la doze mari de CS. respectiv acizii graşi omega 3 şi inhibitorii lipooxigenazei. metabolizaţi de 5’-lipo-oxigenaza cu formarea leucotrienei B5 şi prostaglandinei E3. dar si prin alte mijloace terapeutice.lipooxigenaza sunt încă în faza de studiu [50]. administrate parenteral. Acizii graşi omega 3 sunt acizi cu 15 atomi de carbon (acid eicosapentanoic – AEP).

Medicamentele antituberculoase folosite au fost etambutolul (20mg/kg corp) si rifabutin (5 mg/kg corp) pe perioade între 6 şi 12 luni. terapia imunomodulatoare constituie o alternativă terapeutică opţională în tratamentul formelor clinice refractare la CS şi derivaţi salicilici. 25 .. paratuberculosis în BC s-au făcut unele încercări de tratare a BC cu medicamente antituberculoase.P. Tarjan R. 1994. la fel cum sunt receptorii IL-1 solubili. care intervin în patologia acestor afecţiuni. În prezent.. MEDICAŢIA ANTIMICOBACTERIANĂ Pornind de la posibilul rol al M. 8. Dordrecht. TERAPIA IMUNOMODULATOARE (TIM) TIM s-a dezvoltat în ultimii ani şi va avea o importanţă majoră în tratamentul BC deoarece are drept scop corectarea mecanismelor imune dereglate. rationale and results. Tabelul 4. *După Choi M.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 7. Rezultatele au fost neconcludente [50]. Kluwer Academic Publishers. Noile terapii imunomodulatoare sunt redate in Tabelul 4. Imunomodulator therapy.S. 1994: 215-226. In Rachmielowitz D: Inflamatory Bowel Diseases. Terapiile imunomodulatoare actuale* Prevenirea activării limfocitelor T • • • • • • • • • • • Anticorpi anti-CD4 Anticorpi anti-receptori ai limfocitelor T (TCR) Anticorpi anti-complex major de histocompatibilitate clasa a II-a (anti MHC clasa a II-a) Prevenirea eliberării şi inhibarea citokinelor Anticorpi anti IL-1 receptori Receptori IL-1 solubili Anticorpi anti IL-2 receptori Toxine anti-receptori IL-2 sau conjugate izotopice Anticorpi anti TNF-α Receptori solubili TNF-α IL-4 IL-10 Antagonişii receptorilor IL-1 sunt încă puţin utilizaţi.

însă. două şi opt săptămâni. 30 şi 100 mg la pacienţi cu BC netratabilă au dus la ameliorarea indexului de activitate şi aspectului endoscopic la 75% dintre bolnavi. Nivelurile TNF-α sunt crescute în scaunele pacienţilor cu BC [19]. Infliximab este disponobil pentru tratamentul pacienţilor cu BC activă. Infliximab neutralizează activitatea biologică a TNF-α prin inhibarea legării de receptori. TNF-α are diferite activităţi biologice. Multiple studii au evaluat eficacitatea infliximab la pacienţii cu BC activă. şi pentru pacienţii cu BC fistulizantă. în afara trialurilor clinice. distrugerea celulelor efectoare activate prin apoptoză sau mecanismele mediate de complement [125]. cu înaltă specificitate şi afinitate pentru TNF-α. obţinându-se remisiunile la 49% dintre pacienţi. Infliximab (Remicade®) este un anticorp monoclonal IgG2. care furnizează un abord mai în profunzimea eficacităţii preparatului. Evidenţa în creştere indică un rol central al TNF-α în BC [104]. Interferon-α a fost încercat tot în BC. în forma moderată spre severă. Aferaza celulelor T constă în reducerea globală a limfocitelor T circulante. cel mai probabil. de 5 mg/kg corp. 97]. A dat rezultate bune la 88% dintre pacienţii cu BC refractară. experienţa lor clinică cu infliximab. după o administrare de 3 luni (câte 3 megaunităţi de 3 ori pe săptămână). Tratamentul pacienţilor cu infliximab scade în mod marcat activitatea BC observată endoscopic şi histologic [144. cu rezultate bune. în care s-a administrat o doză multiplă). Scăderea numerică a CD4 a creat. non-fistulizantă. sau în doze repetate la intervale de opt săptămâni. ce au implicat 26 . Infliximab nu se acumulează atunci când este administrat în 3 doze la interval de zero. ceea ce a scăzut entuziasmul iniţial. Consimţământul s-a bazat pe rezultatele a două trialuri randomizate controlate (un trial unde s-a administrat o doză unică şi altul. care pot fi direct relaţionate cu patogenia IBD. Când este administrat sub formă i.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Anticorpii antifactorul de necroza tumorala-α au fost folosiţi în BC rezistentă la tratamentul cu CS. dar mecanismul de acţiune al infliximab implică. de asemenea. Anticorpii anti-CD 4 în doze de 10. Inducerea remisiei la pacienţii cu BC activă. o situaţie asemănătoare cu ADS. timpul de înjumătăţire este de 10 zile. v. ce conţine 75% secvenţe umane si 25% secvenţe murinice. Diferite centre au publicat. care au un răspuns inadecvat la tratamentul convenţional.

Remisia a avut loc în mod semnificativ mai frecvent la cei care au primit infliximab (33% faţă de 4% din grupul placebo). care nu au manifestat răspuns la cel puţin trei luni de tratament convenţional şi s-a stabilit ca aceştia să primească trei doze de infliximab (5 sau 10 mg/kg corp) sau placebo la zero. faţă de 26% cu placebo). în comparaţie cu 13% dintre cei care au primit placebo. 14 din 28 (50%) care au primit 10 mg/kg corp. la pacienţii care au primit infliximab. şi 18 din 28 (64%). 22 dintre 27 pacienţi (81%). Efectele observate cu infliximab asupra fistulelor nu au fost dependente de doză. Inchiderea tuturor fistulelor s-a observat la 55 şi 38% dintre pacienţii cu 5 şi 10 mg/kg corp.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT un număr de 653 pacienţi cu BC moderată spre severă (CDAI ≥ 220 şi ≤ 440). Trialul în care s-a administrat o singură doză a inclus 108 pacienţi cu BC moderată înspre severă şi s-a stabilit infuzia intravenoasă pe un interval de două ore a placebo sau infliximab [137]. şi durata medie a răspunsului a fost de 12 săptămâni. Infliximab a fost aprobat pentru utilizare în BC fistulizantă pe baza unor rezultate obţinute în urma a două trialuri randomizate controlate [107. în comparaţie cu 4 din 24 (17%) dintre cei cu placebo. Analizele statistice nu au demonstrat nici un efect al medicaţiei concomitente sau al localizării bolii. deşi doza de 5 mg/kg corp a condus. După o urmărire de 26 săptămâni. A fost. Un studiu a inclus 94 pacienţi. Rezultatele trialului cu doze multiple (“A Crohn’s Disease Clinical Trial Evaluating Infliximab in a New-Long Term Treatment Regimen [ACCENT I]) sunt discutate mai jos. Inducerea remisiei în boala fistulizantă. 2].care au răspuns inadecvat la terapia convenţională [137. care au primit 20 mg/ kg corp au avut un răspuns clinic. la rata cea mai înaltă de răspuns şi de remisie. două şi şase săptămâni [107]. a avut loc în mod semnificativ o reducere a numărului de fistule drenante. 59]. în ceea ce priveşte rata de răspuns sau de remisie. Timpul mediu de răspuns a fost de două săptămâni. care au primit infliximab la doza de 5 mg/kg corp. La patru săptămâni. Doza unică cea mai eficace a fost stabilită în urma comparării dozelor de 5. Nu a fost nici o diferenţă statistic semnificativă între cele trei doze de infliximab utilizate. demonstrat răspunsul rapid pe care îl poate determina infliximab atunci când este administrat la pacienţii cu BC 27 . Răspunsul clinic a persistat la mulţi pacienţi timp de 12 săptămâni de urmărire (41 versus 12%). 10 şi 20 mg/kg corp cu placebo. astfel. în mod evident. fără a fi necesară o altă medicaţie (68 şi 56% cu 5 şi 10 mg/kg corp.

O astfel de terapie:  este asociată cu o mai mare probabilitate de obţinere şi menţinere a remisiei.  îmbunătăţeşte calitatea vieţii.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT fistulizantă. azatioprină sau 6-MP au fost eligibili. că tratamentul planificat şi de menţinere cu infliximab a avut beneficii clinice substanţiale (în comparaţie cu tratamentul episodic) la pacienţii care au atins remisia cu tratamentul iniţial de inducere cu infliximab [59. în comparaţie cu doza unică de infliximab. corticosteroizi. Menţinerea răspunsului şi a remisiei. 111].  diminuă necesitatea corticosteroizilor. 28 .  determinarea răspunsului (scăderea CDAI > 70 şi scăderea cu 25% faţă de linia de bază). însă. a menţinerii terapiei.  evaluarea timpului de pierdere a răspunsului. Rezultatele ce se acumulează sugerează.  evaluarea efectului de economie steroidiană a infliximab.  determinarea eficacităţii tratamentului cu infliximab asupra vindecării mucosale în săptămâna a 10-a şi a 54-a.  determină un număr redus de spitalizări. Scopul trialului ACCENT I a inclus un număr de obiective:  evaluarea. Studiul a inclus pacienţi cu BC moderată înspre severă non-fistulizantă (CDAI 220-400) pentru cel puţin trei luni. 110. remisiei (CDAI < 150) şi calităţii vieţii. ce a studiat reluarea tratamentului şi menţinerea remisiei la pacienţii cu BC trataţi cu infliximab [59. nu se adresează ratelor de recădere după un success iniţial sau a beneficiului potenţial al combinării infliximab cu imunomodulatoare sau antibiotice. Pacienţii trataţi cu agenţi 5-ASA. Acest studiu.  reduce probabilitatea dezvoltării anticorpilor la infliximab. Un al doilea trial ACCENT II este discutat în cele ce urmează.  evaluarea siguranţei reluării tratamentului cu infliximab pe termen lung. Pacienţii fără boală fistulizantă. 111]. la fiecare opt săptămâni. Cel mai mare şi mai cuprinzător studiu de menţinere a terapiei (ACCENT I) a fost un trial internaţional multicentric dublu-orb randomizat.

grupurile 2 şi 3). repartizaţi în mod randomizat la unul din cele trei grupuri: Grupul 1 – infuzii placebo în săptămâna a 2-a. numai 28% dintre pacienţii care au primit o doză unică iniţială au intrat în remisie. toţi pacienţii au primit doză unică de infliximab 5 mg/kg corp intravenos. 15 mg/kg corp pentru pacienţii repartizaţi iniţial în grupul 1. 325 (69%) au răspuns în săptămâna a 2-a. Dintre cei 573 pacienţi incluşi în studiu. respectiv 3). a 6-a şi la fiecare 8 săptămâni ulterior. Grupul 3 – infliximab 5 mg/kg corp în săptămânile 2 şi 6. Dintre cei 473. care au răspuns la tratament. Grupul 2 – infliximab 5 mg/kg corp în săptămânile 2 şi 6. şi alţi 127 (27%) în săptămâna a 10-a. Menţinerea. urmat de 5 mg/kg corp la fiecare 8 săptămâni. În săptămâna zero. urmat de 10 mg/kg corp la fiecare 8 săptămâni ulterior. până în săptămâna a 46-a. 10. 65% dintre pacienţi au avut răspuns clinic (incluzând 40% dintre cei care au ajuns la remisie). durata medie a răspunsului a fost de numai 19 săptămâni pentru pacienţii din grupul cu doza unică. Un total de 473 din 573 (83%) pacienţi au răspuns în final la tratament [59]. Răspunsul clinic iniţial s-a menţinut semnificativ mai des în cele două grupuri care au primit terapie de menţinere programată (43 şi 53 versus 17% cu 5 mg/kg corp. dar starea lor s-a înrăutăţit din punct de vedere clinic. apoi. Răspunsul clinic iniţial.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Studiul a fost complex. au fost eligibili a trece la tratamentul activ. 335 (58%) au prezentat răspuns clinic la infliximab la două săptămâni. În săptămâna 14 şi ulterior. episodic cu infliximab (5. pentru a permite tratamentul adiţional la pacienţi care nu au fost în stare clinică bună. Ulterior au fost împărţiţi în funcţie de răspunsul lor şi. a fost o semnificativă îmbunătăţire statistică a răspunsului şi remisie la cele două grupuri. 10 mg/kg corp versus grupurile cu doză unică). pacienţii care au răspuns întotdeauna la tratamentul cu infliximab. în comparaţie cu 38 săptămâni la cei cu infliximab 5 mg/kg corp la fiecare 8 săptămâni. în timp ce 31% au demonstrat vindecare mucozală. şi mai mare de 54 săptămâni pentru pacienţii care au primit infliximab 10 mg/kg corp la fiecare 8 săptămâni. în parte pentru a permite compararea diferitelor subgrupuri de pacienţi şi. 2. După 10 săptămâni. 29 . de asemenea. care au primit terapie de întreţinere programată (de exemplu. Spre deosebire. Alte observaţii: • După 54 săptămâni.

în timp ce ratele de remisie au fost semnificativ mai înalte între săptămânile 10-30 în grupurile de menţinere programată. Limitări. După 54 săptămâni de remisie clinică. Există limitări potenţial importante la constatările trialului ACCENT I [124]. • Anticorpii împotriva infliximab s-au dezvoltat într-o proporţie mai scăzută la pacienţii din grupul de menţinere programată (9 şi 10 versus 28% cu 5 şi 10 mg/ kg corp. menţinerea remisiei a apărut la numai 14% dintre pacienţii din grupul cu doză unică. Infecţii severe au apărut la 3-4% din toate grupurile. pacienţii care au putut fi menţinuţi în remisie au avut o încadrare crescută în serviciu şi mai puţine spitalizări şi intervenţii chirurgicale [82]. Au fost trei decese (unul datorat sepsisului). toxicitatea a fost. în remisie clinică cu CDAI < 150 (31 si 36. şi la 31% dintre cei cu 10 mg/kg corp. Mai mult. înlăturarea cu succes a tratamentului steroidian a fost mai semnificativă la cele două grupuri cu menţinerea programată (28 şi 32 faţă de 9% la grupurile cu 5 şi 10 mg/kg corp versus grupul cu infuzie unică). similară între cele două grupuri. Escalarea dozelor a fost necesară la 49% dintre cei din grupul cu o singură doză. Calitatea vieţii. în ciuda dozelor înalte de infliximab. care iniţial au avut remisie clinică. Steroizii. de asemenea. la 30% dintre cei cu 5 mg/kg corp. toate distribuite randomizat între grupuri. De o importanţă aparte este faptul că mai mulţi pacienţi dintre cei care au primit infliximab programat au intrerupt corticosteroizii şi au fost. în comparaţie cu 3% din fiecare infuzie episodică). în comparaţie cu 28% dintre cei menţinuţi cu infliximab 5 mg/kg corp la fiecare 8 săptămâni şi 38% dintre cei cu infliximab 10 mg/kg corp la fiecare 8 săptămâni [59]. Toxicitate.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT • La pacienţii. 30 . Altfel. Reacţiile la infuzie au fost mai frecvente în grupurile programate (o reacţie a apărut la 6% din fiecare infuzie de 5 mg/kg corp programată.7% pentru 5 mg/kg corp şi 10 mg/kg corp versus placebo). Între 31 şi 38% dintre pacienţi nu au răspuns la tratament. Au fost şase afecţiuni maligne (1% din total).8 versus 10. Pacienţii incluşi în grupurile de menţinere programată au avut o îmbunătăţire semnificativă a calităţii vieţii. în general. • • Pacienţii care au primit tratament programat au avut semnificativ mai puţine spitalizări determinate de BC (23 versus 38%) şi intervenţii chirurgicale (3 versus 7). după cum a fost măsurat cu ajutorul unei metode validate (IBDQ) [46]. versus grupurile cu doza unică). • Scorurile CDAI au fost semnificativ mai bune la grupul de menţinere cu 10 mg/kg corp din săptămâna a 10-a până în a 54-a.

Medicaţia anterioară a inclus azatioprină sau 6-MP la 92 şi 96% dintre pacienţi. în regimul de menţinere cu infliximab (5 mg/kg corp încrucişat cu 10 mg/kg corp. La 14 săptămâni. în acelaşi timp. De aceea. Astfel de pacienţi au reprezentat obiectivul major al trialului ACCENT II. Studiul nu compară evoluţia pacienţilor ce au primit aceste preparate faţă de cei cărora nu li s-au administrat. în mod randomizat. în timp ce 30% au trecut la terapia de risc cu 10 mg/kg corp). • Un beneficiu statistic semnificativ al punctelor terminale clinice s-a observat numai în timpul unor repere temporale care au fost evaluate. • Numai o minoritate dintre pacienţii din grupul programat cu 5 mg/kg corp au terminat studiul după cum acesta a fost conceput (26% au intrerupt fără trecerea în alt grup. Infuzia de 10 mg/kg corp a fost semnificativ mai bună la menţinerea remisiei decât la grupul episodic în numai 2 din 8 perioade de timp evaluate. care a inclus 306 adulţi cu una sau mai multe fistule abdominale sau perianale drenante de cel puţin trei luni [122]. cum ar fi 6-MP. ajutând la menţinerea remisiei. de asemenea. două şi şase săptămâni. azatioprină sau metotrexat. este posibil ca strategia programată cu 5 mg/kg corp să nu fie altceva decât o strategie episodică. au fost eligibili pentru doza de 10 mg/kg corp (pentru cei ce au primit 5 mg/kg corp) sau 5 mg/kg corp (pentru cei placebo). care inhibă formarea de anticorpi atunci când este administrat infliximab. fie cu infliximab (5 mg/kg corp) la 14. 38 şi 46 săptămâni. dacă nu a fost răspuns). Cei fără răspuns au fost.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT • Numai 27 până la 35% dintre pacienţi au luat agenţi imunosupresori concomitent. care au prezentat pierderea efectului. 31 . Obiectivele şi conceptul trialului ACCENT II au fost simulate cu cele ale ACCENT I. un răspuns clinic statistic îmbunătăţit (de exemplu CDAI ≥ 70) a fost observat în numai trei perioade de timp. 22. sugerând faptul că acesta a fost un grup cu adevarat refractar la tratament. dacă nu a fost răspuns) sau placebo (încrucişat cu 5 mg/kg corp. introduşi în mod randomizat. Toţi pacienţii au primit iniţial serii de infliximab (5 mg/kg corp) la zero. fie la terapia de menţinere placebo. şi apoi la 54 săptămâni. cei care au răspuns la tratament (definit prin reducerea cu cel puţin 50% a numărului de fistule drenante) au fost introduşi. Pacienţii. După cum se observă mai sus. este posibil ca beneficiul terapiei de menţinere programată să nu fie la fel de evident la astfel de pacienţi. 30. Pacienţii cu BC fistulizantă. În mod similar. ACCENT I a exclus pacienţii cu boala fistulizantă. Din acest motiv.

Un pacient a dezvoltat scleroză multiplă. semnificativ mai mulţi pacienţi incluşi în terapia de întreţinere au demonstrat absenţa completă a fistulelor drenante (36 versus 19%). intervenţii chirurgicale sau alte proceduri în ambulator (65 versus 126). au pierdut responsivitatea (şi. • • Ratele de răspuns au fost similare printre pacienţii cu şi fără anticorpi la infliximab. În cele ce urmează sunt prezentate principalele constatări: • Timpul de pierdere a răspunsului a fost semnificativ mai lung pentru pacienţii incluşi în tratamentul de menţinere cu infliximab (mai mult de 40 de săptămâni faţă de 14 săptămâni). au fost două cazuri de cancer rectal (unul la un pacient în vârstă de 42 ani şi altul la un pacient de 36 ani).5). Efecte adverse au apărut la 92% dintre pacienţii din grupul de menţinere placebo şi 89% dintre cei din grupul cu infliximab. Printre 41 pacienţi. Dintre aceştia. • Într-un raport de urmărire a 192 pacienţi care au fost clasificaţi ca şi responsivi şi randomizat cu infliximab de întreţinere (5 mg/kg corp la fiecare 8 săptămâni) sau placebo. au răspuns la 10 mg/kg corp. cei care au primit infliximab au avut semnificativ mai puţine zile de spitalizare (0. În mod similar.5 versus 2.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Pentru analiză a fost disponibil un total de 282 pacienţi (24 au fost excluşi din diferite motive). au trecut de la placebo la tratamentul activ). 12 dintre 21 (57%). Au fost raportate două decese în timpul urmăririi pe durată lungă. Infecţiile oportunistice au constat într-un caz de infecţie cu citomegalovirus (la 39 zile după a treia infuzie de inducţie) şi într-un caz de infecţie cutanată cu nocardia (la 8 zile după prima infuzie). Cele mai frecvente evenimente. apărute în cadrul grupului de menţinere cu infliximab. deşi primii au avut mai degrabă reacţii la infuzie. au fost reacţii la infuzie. În plus. Nu au fost diferenţe semnificative în ratele de răspuns printre non-responsivii care au fost incluşi în tratamentul continuu versus placebo. care au răspuns. incluzând 5% infecţii serioase. intervenţii 32 . • • • În săptămâna 54. un număr de 195 pacienţi a avut răspuns în decurs de o săptămână (64%). Infecţii ce au necesitat terapie antimicrobiană s-au dezvoltat la aproxomativ 1/3 dintre pacienţi. de aceea. 25 dintre aceştia (61%) au restabilit răspunsul. dar ulterior. care au pierdut responsivitatea la doza de 5 mg/kg corp. dezvoltarea anticorpilor antinucleari şi dezvoltarea anticorpilor împotriva ADN-ului dublu spiralat.

un răspuns iniţial a fost mai probabil la nefumători (73 versus 22%) şi la cei cu medicaţie imunosupresivă concurentă (74 versus 39%). Terapia de menţinere cu infliximab poate fi utilă în rezolvarea manifestărilor extraintestinale ale BC. Gradul în care pacienţii au dezvoltat anticorpi împotriva infliximab este un determinant important al duratei răspunsului şi riscului de reacţii la infuzie. în mod special artrita şi artralgiile [61]. 61. La cei cu boală inflamatorie. Utilizarea concomitentă a terapiei imunosupresive este un predictor împotriva titrurilor scăzute ale anticorpilor antiinfliximab şi a concentraţiilor mai înalte de infliximab la patru săptămâni după infuzie. dar nefumătorii au manifestat o durată mai lungă a răspunsului. Printre responsivi. Utilizarea concomitentă a medicaţiei imunosupresive nu a avut nici un efect asupra ratei sau duratei răspunsului. pioderma gangrenoasă şi febra. de asemenea. Un raport separat al studiului ACCENT II a descris rezultatele la 25 femei care au prezentat un total de 27 fistule rectovaginale drenante [123]. Aceste date sunt interesante şi din punct de vedere fiziopatologic. Durata închiderii nu a fost mai lungă în grupul de menţinere cu infliximab 5 mg/kg corp faţă de grupul placebo (în medie 46 faţă de 33 săptămâni). Predictori ai răpsunsului. Statusul de fumător şi utilizarea concomitentă a preparatelor imunosupresive par a avea o influenţă importantă asupra răspunsului iniţial şi durabilităţii sale la pacienţii cu boală inflamatorie. În săptămâna 10 şi 14. Pentru cei cu boală fistulizantă. pot fi. ratele de răspuns general nu au fost diferite între fumători şi nefumători. Un răspuns prelungit (mai lung de două luni) a fost. În plus. respectiv 45% dintre fistule erau închise. şi poate explica. Fistulele rectovaginale. irita/uveita.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT chirurgicale sau alte proceduri ce au necesitat internare (7 versus 41) şi intervenţii chirurgicale majore (2 versus 11) [15]. Un studiu efectuat în Cleveland a inclus 100 pacienţi cu BC inflamatorie sau fistulizantă. răspunsul mai lung observat la pacienţii cu medicaţie imunosupresivă. Manifestările extraintestinale. de asemenea. care au fost urmăriţi timp de cel puţin trei luni după tratament [102]. 33 . ameliorate. mai probabil la nefumători (59 versus 6%) şi la cei cu medicaţie imunosupresivă concomitentă (65 faţăde 18%). 13 din 18 fistule nu au mai drenat în săptămâna 14. probabil.

în cazul în care procesul de vindecare determină o depozitare crescută de colagen şi cicatrizare. din moment ce acest studiu nu a fost controlat şi retrospectiv. între săptămâna a patra şi a opta [59]. vindecarea fistulei cu infliximab poate fi însoţită de apariţia simptomelor obstructive [141]. Utilizarea în stricturile intestinale. de asemenea.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Doza. şi. La pacienţii cu boală fistulizantă. de 5 mg/ kg corp sau 10 mg/kg corp. Drept urmare. Acei pacienţi. dintre care 15 cu stricturi intestinale [81]. au avut o scădere 34 . Doza de infliximab recomandată în mod curent pentru tratamentul pacienţilor cu BC activă moderată înspre severă. O altă preocupare a tratamentului cu infliximab este aceea de dezvoltare a stricturii fibroase. a demonstrat că indivizii. doza iniţială de 5 mg/kg corp este urmată de doze de 5 mg/kg corp la două şi şase săptămâni de la prima infuzie [107]. că doza de 10 mg/kg corp . clar. majoritatea pacienţilor au nevoie de reinfuzie la fiecare patru-opt săptămâni.la fiecare 8 săptămâni. care răspund la tratamentul iniţial. Rata cea mai joasă de răspuns a fost sugerată într-un raport preliminar care a inclus 31 de pacienţi. de asemenea. de asemenea. care au primit infliximab în mod repetat. prezintă un risc crescut de a dezvolta obstrucţie intestinală. două şi şase săptămâni este superior dozei unice pentru toţi pacienţii cu BC. în funcţie de rapiditatea apariţiei acutizărilor. Acest fapt a fost ilustrat într-un studiu care a inclus patru pacienţi cu stricturi intestinale cu evoluţie către obstrucţie intestinală completă ce a necesitat intervenţia chirurgicală la aproximativ 5 săptămâni după infuzie [141]. Frecvenţa cu care aceasta are loc este neclară. care a evaluat pacienţii din ACCENT I. în general. Această observaţie este conformă cu ipoteza că o strictură fribrostenotică este puţin probabil să fie alterată de administrarea de infliximab. are efecte superioare celei de 5 mg/kg corp. în ceea ce priveşte tratamenul de întreţinere. Este clar că regimul de inducţie la zero. care au manifestat un răspuns inadecvat la tratamentul conveţional. Autorii au observat că pacienţii cu stricturi intestinale (altele decât stricturi rectale) şi dilataţie intestinală proximală au avut un răspuns mai slab în comparaţie cu cei fără stricturi [81]. Un studiu preliminar. Este. O strictură poate fi. comparaţi cu cei care au primit doză unică. vor avea nevoie de repetarea infuziilor atunci când simptomatologia reapare. asociată cu o fistulă. De aceea. care serveşte pentru decompresia segmentului obstrucţionat. ceea ce are loc. Pacienţii cu stricturi intestinale datorate BC au o mai mică probabilitate de răspuns la tratamentul cu infliximab. este de 5 mg/kg corp în infuzie intravenoasă unică [137].

141]. Sarcina. 1. În plus. Rata naşterilor vii. Datorită faptului că riscul dezvoltării obstrucţiei nu poate fi prezis cu anticipaţie.9% dintre pacienţii care au primit infliximab au întrerupt tratamentul în urma efectelor adverse ale medicaţiei în comparaţie cu 0% din grupul de control. La ora actuală preparatul este catalogat ca şi clasă B în ceea ce priveşte medicaţia în sarcină. a pierderilor de sarcină şi avorturilor medicale au fost similare au cele ale populaţiei generale de femei însărcinate (din SUA) cu BC. Două rapoarte au evidenţiat reacţiile adverse în timpul tratamentului la pacienţi şi au semnalat potenţialele efecte severe ce pot apărea în timpul tratamentului [31.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT statistic semnificativă a ratei formării stricturilor simptomatice. Experienţa utilizării infliximab la copii este în continuă creştere. care nu au primit infliximab. 42 reacţii adverse severe 35 . vor fi necesare date adiţionale pentru evaluarea mai exactă a riscului terapiei cu infliximab înainte de concepţie şi în timpul sarcinii.6 infuzii de infliximab [31]. Experienţa pediatrică. pacienţii cu stricturi semnificative ar trebui informaţi asupra posibilităţii unei obstrucţii complete în urma tratamentului [81. când au fost evaluaţi la 54 săptămâni [133]. Infliximab nu este recomandat la femeile însărcinate datorită datelor insuficiente. Reacţii adverse. 84]. În ciuda acestor observaţii încurajatoare. 35]. 22 cu RCUH şi 4 cu colită nedeterminată) trataţi în medie cu 2. artrită reumatoidă şi alte afecţiuni inflamatorii) dintr-un trial clinic publicat [58]. Datele evolutive au fost validate pentru 96 dintre aceste paciente. Siguranţa pe termen lung cu infliximab a fost prezentată într-un raport ce a totalizat 912 pacienţi (cu BC. Datele iniţiale sugerează un beneficiu similar celui observat la adulţi [75. • Un raport suedez a inclus 217 pacienţi (191 cu BC. Un raport a identificat 131 de sarcini în care femeile au fost în mod direct expuse la infliximab pentru tratamentul BC sau a artritei reumatoide [70]. Au fost descrise un număr de reacţii adverse în urma tratamentului cu infliximab. şi să se planifice intervenţia în cazul apariţiei obstrucţiei. astfel încât să se discute posibilitatea unei intervenţii chirurgicale. ei trebuie văzuţi de către un chirurg înainte ca infuzia de infliximab să fie administrată.

opt cu pneumonie. Medicaţiile pentru tratamentul reacţiilor de hipersensibilitate acute. două abcese abdominale. Şase pacienţi au fost internaţi şi au primit antihistaminice şi/sau corticosteroizi. Au fost observate un total de 10 decese dintre care 5 (1% dintre pacienţii trataţi) au fost relaţionate cu infliximab. disfagie (2 din 10) şi cefalee (1 din 10). cum sunt stop respirator. două cazuri fatale. Un pacient a prezentat o nouă afecţiune demielinizantă. Dintre 40 pacienţi reinfuzaţi în urma unui hiatus lung. cu infliximab. antihistaminice. Reacţiile infuziei acute au apărut la 19 pacienţi (3. Aceste manifestări au inclus mialgia (9 din 10). Toţi pacienţii au prezentat ameliorarea stării la una-patru zile. edem (2 din 10). şi doi au dezvoltat sepsis (un pacient a decedat). fără sechele permanente. dintre care 41 au fost atribuite infliximab-ului. Reacţiile de hiperesensibilitate întârziată au apărut de la 3 la 12 zile în urma primei (8 din 10) sau celei de-a doua (2 din 10) reinfuzii.8%). Au fost considerate treizeci de reacţii adverse ca fiind datorate infliximab-ului. unul cu celulită la nivelul braţului. 58]. rash (7 din 10). Un număr de nouă pacienţi a prezentat afecţiune malignă. Un pacient a primit. 48 pacienţi au avut evenimente infecţioase. cum este acetaminofen. doi au dezvoltat infecţii oportuniste (dintre care una a fost fatală). de asemenea. Trei dintre bolnavi au dezvoltat lupus indus medicamentos. prurit (4 din 10). hipotensiune. necestând corticosteroizi [58].BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT au fost înregistrate la 41 pacienţi. Reacţiile de tip hipersensibilitate întârziată au fost. 10 au dezvoltat manifestări ale reacţiei de tip întârziat. Au fost descrise reacţii în urma infuziei acute de infliximab [29. Reacţiile la infuzie. de asemenea. Trei pacienţi au dezvoltat limfom (dintre care la doi dintre ei a fost fatal). urticarie. febră şi/sau frisoane. urticarie (2 sin 10). în timp ce boala serum-like atribuită preparatului a apărut la 14 pacienţi (2. 20 pacienţi au prezentat o infecţie severă (două cazuri cu sepsis fatal. epinefrină. epinefrina şi corticosteorizii trebuie să fie disponibile pentru uzul imediat. Acestea se caracterizează prin simptome nespecifice. • Un raport al clinicii Mayo a descris 500 pacienţi care au primit în medie trei infuzii şi au fost urmăriţi pe o perioadă de 17 luni [84]. trei dintre care au fost relaţionaţi. febră (6 din 10). 36 . în mod special în urma intervalelor lungi între dozele de infliximab. poliartralgie (5 din 10). semnalate. posibil. altul cu histoplasmoză).8%). şase infecţii virale.

dacă este necesar. Dezvoltarea anticorpilor antihimerici. 43]. Pacienţii care au primit infliximab la cerere au o probabilitate mai mare de a beneficia în urma imunomodulatoarelor în comparaţie cu cei care sunt programaţi pentru tratamentul de întreţinrere cu infliximab [8. În general. Prevenirea recurenţei. nu ar trebui să repete tratamentul. 2. • pacienţii pot primi premedicaţie cu hidrocortizon intravenos [43]. 6-MP) poate reduce rata reacţiilor la infuzii. 6 şi apoi la fiecare 8 săptămâni. • infuzia trebuie administrată la rata recomandată (mai mult de două ore) şi. pacienţii ce primesc terapie imunosupresivă concomitentă au o probabilitate mai scăzută de a dezvolta reacţii la infuzia de infliximab [8]. Drept urmare.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT După cum s-a afirmat anterior. încetinită ulterior. Dar. tratamentul poate fi din nou încercat la cei care au prezentat reacţie de hipersensibilitate întârziată sau reacţii de tip lupus (cele care nu pun viaţa în pericol). Pacienţii care au dezvoltat anafilaxie (de exemplu. se utilizează combinaţia difenhidramină şi acetaminofen la pacienţii predispuşi a dezvolta reacţii la infuzie. 37 . Infliximab este un compus himeric (este compus atât din domenii de la şoareci. Există câteva măsuri ce reduc posibilitatea reacţiilor la aceşti pacienţi: • infliximab trebuie administrat în săptămânile 0. 58. reacţii anafilactice mediate de IgE) în urma infliximab. faţă de infuzia episodică. În mod contrar. cât şi de la om). ce pot creşte riscul la reacţiile în urma infuziei [8. aproximativ 13% dintre pacienţii trataţi dezvoltă anticorpi antihimerici (HACA). 63]. Dezvoltarea anticorpilor nu pare a diminua răspunsul la tratamentul subsecvent. • utilizarea imunomodulatoarelor concurente (de exemplu. cu excepţia pacienţilor ce primesc terapie intermitentă (faţă de tratamentul de întreţinere programat) [63. utilitatea acestei abordări nu a fost încă analizată din punct de vedere prostectiv. 63].

AZA sau corticosteroizi. a redus semnificativ formarea acestor anticorpi (26 faţă de 42%) [43]. sau simptomele) trebuie bine cântărite.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Diferiţi factori sunt relaţionaţi cu posibilitatea dezvoltării anticorpilor. Infliximab trebuie întrerupt la pacienţii care dezvoltă infecţii severe.1% dintre indivizii care au primit infliximab au dezvoltat anticorpi anti-ADN dublu spiralat în comparaţie cu 0% din grupul de control [58]. care este crescut atunci când pacienţii cu BC sunt trataţi cu multiple imunomodulatoare. a părut a avea. călătoria. cum sunt corticosteroizii. în comparaţie cu cei cu o singură doză urmată de un tratament episodic [8. Este recomandat cu tărie ca toţi pacienţii ce sunt planificaţi pentru infliximab să fie urmăriţi pentru tuberculoza activă sau latentă cu testarea cutanată la PPD şi radiografie toracică. şi cea subsecventă. din moment ce 70% dintre pacienţii cu IBD consideraţi pentru infliximab sunt anergici la testarea cutanată [99]. de asemenea. Un studiu a raportat 12 pacienţi cu listerioză. Ei se dezvoltă cu o mai mică probabilitate la pacienţii care primesc concomitent terapie cu 6-MP. Administrarea unei a doua doze de infliximab. 6 cu aspergiloză. Dezvoltarea autoanticorpilor. posibil relaţionat cu răspunsul umoral deteriorat indus de imunosupresie [8. a sugerat faptul că hidrocortizonul intravenos (200 mg) administrat imediat înainte de prima infuzie de infliximab. dezvoltarea anti-ADN dublu spiralat a fost semnificativ mai mică la pacienţii trataţi cu imunsupresive. un total de 9. Orice pacient care este găsit pozitiv trebuie tratat adecvat înainte de iniţierea tratamentului cu infliximab. Trebuie evidenţiat potenţialul organismelor oportuniste. ce a implicat 80 de pacienţi. 63]. Unii pacienţi dezvoltă anticorpi antinucleari (ANA) în urma tratamentului. În trialurile clinice. a cărui semnificaţie clinică este incertă. Pacienţii suspectaţi de abces trebuie mai întâi evaluaţi şi supuşi unui drenaj adecvat înainte de tratament. 63]. 9 cu pneumonie în urma Pneumocystis carinii. În mod similar cu ANA. Caracteristicile clinice (inclusiv expunerea la TBC. un efect protector. Infecţiile. 7 pacienţi cu histoplasmoză. inclusiv sepsis. Anticorpii se dezvoltă mai puţin probabil la cei care primesc regimul de inducţie urmat de tratament de întreţinere. Infecţiile existente reprezintă o contraindicaţie absolută pentru administrarea infliximab. AZA sau 6-MP (3 versus 21%). în decursul celor opt săptămâni de la prima administrare. şi 7 cu infecţie severă cu candida [71]. Un trial placebo controlat. Food And Drug Administration a descris 15 38 .

colorectal. altele decât limfomul (în general cancer de sân. Au fost evidenţiate cazuri de leucopenie. dintre care unele fatale. şi întreruperea tratamentului atunci când apar dereglări hematologice.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT cazuri de infecţie cu Lysteria monocytogenes asociată cu infliximab şi etanecerpt [129]. FDA recomandă întreruperea administrării la apariţia icterului şi/sau a creşterii nivelului enzimelor hepatice (definit ca ≥ 5 x faţă de limita normală). Afecţiunile neurologice. laptele nepasteurizat) [128]. până la un an. deci. datorită riscului de reactivare. prudenţă la pacienţii cu un istoric hematologic semnificativ. Au fost descrise în studii cu infliximab afecţiuni precum scleroza multiplă. Malignitatea. neutropenie. trombocitopenie şi pancitopenie. Au fost semnalate reacţii hepatice în urma administrării preparatului. utilizat cu atenţie la toţi pacienţii afectaţi de cele anterior amintite. În plus. Infliximab trebuie. la două săptămâni de la începerea tratamentului. Hepatotoxicitatea. O preocupare în ceea ce priveşte infliximab este aceea a riscului crescut de afecţiuni limfoproliferative şi alte boli maligne. Au fost. Este recomandată. melanom). atunci când se iau în considerare pacienţii care au primit infliximab pentru BC sau artrita reumatoidă. pacienţii cunoscuţi ca fiind purtători ai hepatitei B trebuie monitorizaţi. nevrita optică sau mielita şi vasculita sistemică. iar tratamentul trebuie întrerupt la apariţia de reacţii adverse la nivelul sistemului nervos central. prin urmare. Un nou avertisment (din octombrie 2004) descrie un risc de 6 ori mai mare de limfom în comparaţie cu o rată prevăzută la populaţia generală. Unele cazuri au fost fatale. Drept urmare aceşti pacienţi au fost sfătuiţi să evite alimentele ce sunt potenţiale surse ale acestor bacterii (de exemplu. dar legătura cu tratamentul este neclară. descrise un număr de 13 afecţiuni maligne. brânza moale. 39 . sau au necesitat transplant hepatic. de asemenea. Reacţiile hematologice.

Uşoară Frecvenţa scaunelor Sângerare Febră Puls Hemoglobina VSH Radiografie abdominală Semne clinice < 4 zile +/Normală Normală Normală < 30 mm/h > 6/zi ++ > 37. Tratamentul se face cu echivalentul de 60 mg Prednisolon pe zi. administrat parenteral în prima săptămână. ileocolită şi colita Crohn Aceste forme ridică probleme deosebite de tratament. Criterii de severitate ale BC.şi hidrosolubile. Forme severe Forme moderate 40 . Combaterea deficitelor nutriţionale se face prin tratament de substituţie cu fier. Formele severe de ileită. TRATAMENTUL MEDICAL AL FORMELOR CLINICO-EVOLUTIVE Tabelul 5. calciu. vitamine lipo. Antibioterapia este mai importantă în BC folosindu-se metronidazol.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 9.5o C >90/min <75% >30 mm/h Edem colonic ”thumb printing” nivele de aer Moliciune abdominală Medie Severă (toxică) > 1 g/zi Continuu >37. Măsuri generale. metronidazol plus ciprofloxacină sau metronidazol plus claritromicină. Corticosteroizii reprezintă tratamentul de bază în BC. Cel mai important obiectiv îl constituie terapia nutriţională. diminuarea zgomotelor intestinale 1. În special formele enterale şi ileale sunt însoţite de denutriţie [50].). magneziu. 4. Se constituie nutriţie parenterală totală sau dietă alimentară în cazurile foarte severe. Dacă rezultatul este pozitiv se continuă cu 60 mg prednisolon per os în urmatoarea săptămână (Fig.5oC >90/min Necesită transfuzie > 30 mm/h Colon dilatat sau intestin mic Distensie.

Algoritmul terapeutic standard al colitei ulceroase În cazul în care răspunsul nu este pozitiv se începe nutriţia parenterală şi se continuă tratamentul parenteral cu CS.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Corticosteroizi parenteral Nutriţie parenterală + cs parenteral + Prednisolon oral - Remisiune 6 luni Prednisolon 10 mg/zi Profilaxia recidivei 5-AS Întreruperea medicaţiei Recidivă Prednisolon oral + Azatioprine Reacţii adverse Recădere după întrerupere Tratament continuu Prednisolon+Azatioprină Chirurgie Asimptomatic Fig. 4. 41 .

Tratamentul de întreţinere se face cu 10 mg Prednisolon timp de 6 luni. Tratamentul de întreţinere durează 6 luni cu doza de 10 mg/zi. după algoritmul expus mai jos. Tratamentul continuu poate să menţină pacientul asimptomatic [50].BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT După obţinerea răspunsului pozitiv. 42 . 2. Lipsa de răspuns la nutriţia parenterală şi la CS administrat i. Dacă după întreruperea medicaţiei apare recidiva se începe tratamentul oral cu Prenisolon asociat eventual cu Azatioprină 1 mg/kg corp. Formele moderate şi uşoare de BC În aceste forme se începe tratamentul de 60 mg Prednisolon oral şi se scade doza până la 10 mg/zi în decurs de 6 săptămâni. urmărindu-se apoi evaluarea periodică. indică problema tratamentului chirurgical.v. se începe tratamentul per os cu prednisolon după schema enunţată mai sus.

BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT III.  progresia bolii şi înrăutăţirea simptomelor. Pe de altă 43 .  complicaţii semnificative legate de tratament. aceşti parametri sunt greu de măsurat şi sunt variabili de la individ la individ. Pe de altă parte. colita fulminantă şi obstrucţia colonică acută [50]. cel puţin o intervenţie chirurgicală dea lungul evoluţiei bolii. 94].  dependenţa de steroizi pentru menţinerea remisiei. Anumiţi autori consideră că boala trebuie considerată intractabilă. dezvoltarea procedurilor ce prezervă continenţa. sunt asociate cu înrăutăţirea calităţii vieţii [26. Realizarea tratamentului chirurgical s-ar putea să fie diminuată de un număr de alţi factori. termenul de “intractabil” este greu de definit. sau tratamentul său medicamentos. cum este anastomoza canalului anal cu pouch-ul ileal. TRATAMENTUL CHIRURGICAL 1. Indicaţiile chirurgicale includ:  simptome persistente în ciuda terapiei corticosteroide cu doze înalte. cum ar fi hemoragia masivă. cum sunt: prezenţa anemiei sau hipoproteinemiei. au făcut din chirurgie o opţiune mai atractivă pentru pacienţii la care tratamentul medicamentos nu mai are efecte sau este nedorit.  suspiciunea de stricuri sau fistule maligne. CÂND SE IMPUNE ABORDUL CHIRURGICAL? Tratamentul medical avansat a redus necesitatea uregenţelor chirurgicale datorate complicaţiilor catastrofice. atunci când aceasta. Dar. Majoritatea pacienţilor (70-80%) necesită. În orice caz. sau un nou debut al complicaţiilor. Indicaţia cea mai obişnuită pentru chirurgie este activitatea bolii care a fost intractabilă la terapia medicamentosă. cum ar fi efectele adverse severe la preparatele steroidiene. în final.  detectarea displaziei neechivoce la pacienţi cu colita de lungă durată în timpul urmăririi endoscopice. şi stagnarea creşterii la copii. în timpul tratamentului medicamentos maxim. perforaţia.

sau cele la care rezecţia intestinală anterioară reprezintă un risc pentru dezvoltarea sindromului de intestin scurt. difuză.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT parte. artralgia articulaţiilor mici şi mari. Indicaţiile majore pentru chirurgie sunt obstrucţia şi perforaţia intestinului subţire. Opţiuni chirurgicale pentru BC. sângerarea sau perforaţia. în mod special la pacienţii cu strictura sau boala fistulizantă pe segment scurt [76. 66]. Astfel de pacienţi necesită urmărire continuă. par a beneficia cel mai mult în urma proctocolectomiei [53]. BC poate implica întregul tract gastrointestinal şi este o boală cronică. iar marginile rezecţiei extensive nu sunt neapărat necesare. În unele cazuri. ce nu este curabilă prin tratament chirurgical. Calitatea vieţii pacienţilor trataţi medicamentos pentru afecţiunea ileală a segmentului distal trebuie să fie comparată cu rezecţia chirurgicală. recurentă. cum sunt obstrucţia. O indicaţie extracolonică rară pentru colectomie şi splenectomie este anemia hemolitică masivă. chirurgia poate fi mijlocul cel mai eficace de a restabili sănătatea şi de a îmbunătăţi calitatea vieţii. Marginile neafectate de boală sunt stabilite printr-o inspecţie minuţioasă. Rezecţia este realizată atunci când segmentele intestinale sunt inflamate sau perforate activ sau subacut. recurgerea la chirurgie poate fi accelerată de afecţiuni comorbide severe. care nu este responsivă la tratamentul medical [26. sau atunci când este un abces sau fistulă la un organ adiacent. dar importantă la pacienţii care au fost supuşi unui transplant hepatic pentru colangita sclerozantă primară. vindecarea piodermei gangrenoase după rezecţia intestinală este incertă. Legătura dintre manifestările extraintestinale ale BC şi necesitatea intervenţiei chirurgicale nu este încă bine definită. rezervată pentru pacienţii la care complicaţia se dezvoltă sau care au simptome refractare la terapia medicală. În orice caz. Cancerul colorectal este o complicaţie mai puţin obişnuită. de obicei. Abordarea chirurgicală trebuie să se focalizeze pe ariile simptomatice ce cauzează complicaţii. iar progresia colangitei sclerozante pare a nu avea nici o relaţie cu prezenţa sau absenţa procesului inflamator al colonului. eritemul nodos. dar deseori contribuie la decizia acesteia. din moment ce boala microscopică a 44 . Complicaţiile tromboembolice ce ameninţă viaţa. arareori necesită operaţie. Manfestările extraintestinale. disfuncţia şi insuficienţa cronică în răspunsul la terapia medicamentoasă la cei cu implicare colonică. Complicaţiile extraintestinale în sine. Drept urmare. Prezenţa câtorva ulcere aftoase nu determină o rezecţie viitoare. aceasta este. 36]. spondilita anchilozantă şi artrita pot să nu regreseze după chirurgie.

care poate determina formarea abceselor. Ei au demonstrat o morbiditate mai scăzută. Fistulele. colonul sigmoid) pot fi închise prin suturarea locului de intrare.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT marginilor nu este asociată cu o rată crescută a recurenţei [45]. descrise. stricturoplastia. 153]. şi costuri mai reduse. Abordul laparoscopic a fost folosit din ce în ce mai mult la pacienţi bine selectaţi. vezica urinară. supradezvoltarea bacteriană şi malignitate. de asemenea. după rezecţia ileocolonică. perforare. Managementul optim al fistulelor perianale depinde de anatomia lor (Fig. Bypass-urile trebuie evitate datorită persistenţei bolii în segmentele bypass-ate. chiar şi la cei cu recurenţa bolii [24. predictori independenţi ai conversiei includ episoade de recurenţă medicală a BC şi prezenţa abceselor intraabdominale sau fistulelor în momentul laparascopiei [3]. 45 . Sunt. Selectarea optimă a pacienţilor şi evoluţiilor abordurilor laparoscopice continuă să fie studiate. recuperare rapidă. 64]. duodenojejunostomia şi dilatarea cu balon endoscopic [148]. deoarece lăţimea mare poate împiedica dezvoltarea recurenţelor simptomatice. 5. În mod caracteristic se realizează gastrojejunostomie. vezicula biliară. Rezecţia segmentului adiacent este necesară numai dacă este implicare primară a BC. BC duodenală rareori necesită chirurgie. După rezecţia şi anastomoza segmentului afectat. 2. Un raport a găsit că necesitatea conversiei la o procedură deschisă este determinată de severitatea bolii. o dată cu descreşterea incidenţei obstrucţiei intestinului subţire [13. duoden. METODE DE TRATAMENT CHIRURGICAL În boala duodenală. Dar alte studii nu au confirmat acest lucru [128]. Indicaţiile majore sunt obstrucţia şi mai puţin perforarea sau formarea fistulelor. sângerare.). mai degrabă decât rezecţie. fistulele la organele adiacente (stomac. Unii chirurgi recomandă crearea anastomozelor “side-to-side”.

localizate. de stenoze cronice. Drenajul unei fistule perianale şi a abcesului (http://www. Pentru structuri extensive sau care apar secvenţial de-a lungul segmentelor intestinale. Poate fi. Stricturoplastia implică crearea inciziei longitudinale prin aria îngustată. rezecţia intestinului subţire sincronă la pacienţi cu stricturi multiple este comună [132]. şi care prezintă un risc crescut de sindrom de intestin scurt. ceea ce lărgeşte intestinul.gov/medlineplus) Stricturile intestinale pot fi îndepărtate prin rezecţie. Nu se cunoaşte încă dacă prezervarea intestinului afectat creşte riscul malignităţii. capacitatea de a renunţa la steroizi.nlm. Nu trebuie realizată intervenţia în timpul inflamaţiei acute a intestinului. Stricturoplastia se potriveşte în mod particular pacienţilor care prezintă arii scurte. Stricturoplastia poate îndepărta simptomele şi este deseori realizată împreună cu rezecţia sincronă a intestinului subţire [131. în urma rezecţiei intestinale anterioare [152]. 78]. sunt sigure şi eficace.nih. ce includ îndepărtarea obstrucţiei. 140]. ameliorarea simptomelor [152. Riscul fistulei sau formarea stricturii recurente sunt diminuate şi comparabile cu rezecţia. 5. în timpul închiderii transversale.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Traiecte fistuloase Abces perianal Drenaj extern în apropierea sfincetrului anal Fig. stricturoplastiile isoperstaltice “side-to-side” sau alte tipuri neconvenţionale.). 40. Stricturoplastia a fost asociată cu rezultate excelente. Următoarele observaţii (ale diferitelor 46 . 139] (Fig. Stricturoplastia sau dilatarea cu balon pot reprezenta alternative potrivite pentru pacienţii selectaţi. realizată fără excizia intestinului [77. 6. de asemenea.

care au fost supuşi la 78 proceduri de dilatare [32].5 ani. de 7. 6.  Vârstele tinere au avut un factor predictor al recurenţei. O altă metodă de dilatare a stricturilor intestinale este balonul hidrostatic [28]. Strictură Ileon destins Ileocecectomie anterioară Segment de rect obstrucţionat Fig. B. Experienţa este relativ limitată în comparaţie cu stricturoplastia sau rezecţia. Un număr de 70 de proceduri (90%) au avut succes din punct de vedere tehnic. .  Rata de recurenţă chirurgicală a fost de 34% în timpul urmăririi.  Morbiditatea totală a fost de 18% (complicaţiile septice au apărut la 5% dintre pacienţi).BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT rapoarte) au fost făcute de un studiu retrospectiv.E. Stricturoplastie (http://www. iar eficacitatea pe termen lung şi siguranţa sunt. mai puţin bine stabilite. Un raport a inclus 55 de pacienţi cu 59 de stricturi ileocolonice.. Perforaţia a apărut la 6 47 .nlm. C. obstrucţie ileală.  Factori de risc semnificativi ai morbidităţii au fost pierderea ponderală preoperatorie şi vârste înaintate. A. care a inclus un număr de 314 pacienţi (care au fost supuşi la 1 124 striscturoplastii) [41]:  Rezecţie intestinală sincronă a fost realizată la 66% dintre pacienţi. Aceste proceduri au fost realizate endoscopic la pacienţi sub anestezie generală.nih.gov/medlineplus) Dilatarea cu balon. în medie. prin urmare.

considerate în managementul chirurgical al colitei Crohn. Dar. în parte. Stenting-ul. de extinderea bolii şi de aspectul clinic:  Colectomia segmentară poate fi adecvată pentru ariile izolate ale implicării colonice [105]. se pare că principiile conservatoare aplicate bolii. până la rezecţia segmentelor colonului afectat. 7. avute în vedere riscurile semnificative de perforare. ce implică intestinul subţire. Boala colorectală. Procedurile optime depind. trebuie. Însă aproximativ o jumătate dintre pacienţi necesită proctectomie subsecventă [68] (Fig. A fost descrisă amplasarea unui stent metalic expansiv în cadrul stricturilor. de la ileostomia temporară. care cresc substanţial morbiditatea. iar siguranţa acestei metode este incertă [89]. O anastomoză ileorectală poate fi realizată dacă rectul este prezervat. 48 . de asemenea. iar patru s-au recuperat cu tratament medicamentos.). Deşi controversat. dar experienţa este limitată. Pacienţii care au un rect prezervat trebuie să fie urmăriţi în mod regulat postoperator. Dilatarea cu balon poate fi utilă în situaţii în care este de dorit amânarea intervenţiei chirurgicale. Sunt disponibile diferite alternative pentru pacienţii ce necesită chirurgie electivă pentru BC colorectală. sau chiar a întregului colon sau rectului. Simptomele obstructive au dispărut la 62% într-un interval de până la 11 luni de la procedură. trebuie. dintre care doi au necesitat chirurgie. datorită unui risc diminuat de malignizare [151].BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT pacienţi (11%). totuşi.

B. Proctocolectomie Colon şi rect înlăturate Ileostomie Brooke Sac de ileostomă Fig.nih. A.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Colectomie Ileum conectat cu rectul Rect păstrat Colon înlăturat Anastomoză ileorectală Fig.nlm. Anastomoză ileorectală (http://www.nlm. 8. 7. Proctocolectomie şi ileostomie tip Brooke (http://www. 8. de obicei.nih.gov/medlineplus)  Colectomia subtotală cu ileostomie este. realizată în situaţii de urgenţă.). 49 . Rezecţia cecului şi colonului. extensivă (Fig.gov/medlineplus)  Proctocolectomia totală este indicată la pacienţii cu boală colorectală difuză.

Toate procedeele chirurgicale trebuie să fie însoţite de administrarea de corticosteroizi. Aceasta permite ca boala activă să fie stopată. Într-o serie în care s-a utilizat această tehnnică. colita Crohn. Proctectomia intersfincteriană este recomandată pentru minimalizarea riscului rănilor ce nu se vindecă şi disfuncţiei sexuale sau urinare [8. în interiorul colonului izolat. Prezenţa bolii perianale grave nu este neapărat o indicaţie chirurgicală. zilnic. care nu răspunde tratamentului medical. ejacularea postoperatorie retrogradă şi impotenţa au apărut la numai 4% dintre pacienţi [78]. La Oxford. colostomia ileotransversă pentru o ileocolită) trebuie să fie evitate. poate avea loc o a doua intervenţie cu scopul de a rezeca intestinul afectat şi fistulele. Se administrează apoi corticosteroizi. Procedeele cu derivaţie (ca de exemplu. Acest procedeu este cel mai des urmat de o remisie prelungită. tratamentul chirurgical trebuie să fie făcut în etape. aceasta poate fi urmată de proctectomia perineală la o dată mai târzie [129]. chiar şi atunci când există un proces inflamator în ţesuturile anastomozei.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT  Rezecţia abdominoperineală cu colostomie terminală permanentă este adecvată în cazul pacienţilor cu BC severă la nivelul anorectului. De exemplu. cu scopul de a minimaliza riscul unei exacerbări importante postoperator. este tratată printr-o ileostomie divizată. de-a lungul a 1-2 ani. primul procedeu poate consta într-o ileostomie supraiacentă tuturor fistulelor. Apoi. în perfuzie. iar pacientul să ia în greutate şi să se normalizeze din punct de vedere nutriţional. 78]. Apoi. În cazul unei colite Crohn extensive poate fi necesară o proctocolectomie şi este probabil ca această operaţie să fie preferată unei anastomoze ileorectale. majoritatea pacienţilor se vindecă şi este posibilă restaurarea continuităţii anatomice. 50 . deşi nu toate centrele chirurgicale recunosc această experienţă. care asociază un risc crescut de recidivă. În prezenţa fistulelor. Procedura Hartmann joasă ar trebui considerată în prezenţa bolii anorectale severe şi apariţiei sepsisului. deoarece se asociază cu un risc ridicat de recidivă. Când este nevoie de intervenţie chirurgicală trebuie avute în vedere următoarele principii: Rezecţia trebuie să se limiteze la extirparea părţii intestinale mai grav afectată şi trebuie realizate anastomoze termino-terminale. fiind foarte des asimptomatică.

Tratamentul chirurgical în BC Proporţia intervenţiilor chirurgicale Scop Principii Tip intervenţie Indicaţii de urgenţă Boala Crohn 60% dintre pacienţi în 10 ani de la diagnostic Ameliorarea simptomelor Tratamentul complicaţiilor Intervenţii conservatoare în ideea recidivelor şi rezecţiilor adiţionale Rezecţii segmentare Tratamentul specific al complicaţiilor (abcese. Astfel de pacienţi prezintă numai 10% rată de recurenţă la nivelul intestinului subţire la interval de 10 ani [50]. fistule) Ocluzie intestinală Complicaţii septice (abcese. Rata recurenţei postoperatorii la pacienţii supuşi rezecţiei şi anastomozei este înaltă. 91]. Cei cu constatări endoscopice şi radiologice severe prezintă un risc crescut de a dezvolta simptome (72 versus 42% la cei cu afecţiune minimă dintro serie) [113]. în timp ce rata recurenţei clinice este de 1015% pe an [113. Un număr de opţiuni medicale sunt disponibile pentru a reduce riscul recurenţei.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Tratamentul chirurgical al BC este sistematizat in tabelul 6. fistule) Megacolon toxic Perforaţia Hemoragia digestivă severă Forme nonresponsive (eşecul terapiei medicale) Corticodependenţa Manifestări extraintestinale (uveite. În majoritatea seriilor. Rata de recurenţă este mai joasă la pacienţii cu colita Crohn care au fost supuşi unei colectomii totale şi ileostomii în comparaţie cu cei cu boala ce implică alte segmente ale tractului digestiv. 51 . Recurenţa endoscopică atinge 80% la un an. artrite. Tabelul 6. pioderma) Indicaţii elective Recurenţa. până la 20% dintre pacienţi nu vor avea recurenţă clinică nici chiar la 15 ani postoperator.

în decurs de 20 de ani [92].BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT V. simptome sau necesităţi ale rezecţiei subsecvente. Recurenţa endoscopică o precede pe cea clinică. 147]. În ciuda tratamentului medical avansat. sunt reprezentate de eşecul terapiei medicale şi obstrucţia intestinală. ce sunt supuşi unei colectomii totale şi ileostomii. În timp ce unele studii au găsit faptul că datele radiologice şi endoscopice (cum ar fi structura. în timp ce 80%. aproximativ 50% dintre pacienţi vor avea nevoie de rezecţie în decurs de 10 ani. Cele mai comune indicaţii pentru chirurgie. 100]. imaginea în piatră de pavaj sau fistulizarea) au prezis recurenţa simptomatică 52 . Ratele de recurenţă şi definiţii. în care 72% dintre pacienţi au avut constări endoscopice după un an. Explicaţia acestei largi variaţii în rata de recurenţă între cei care au rezecţie şi anastomoză. PROFILAXIA MEDICAMENTOASA A BOLII CROHN POSTOPERATORII Boala Crohn este o afecţiune inflamatorie intestinală ce rezultă într-o morbiditate semnificativă şi o povară economică [87. anastomoză versus colectomie şi ileostomie pot fi legate de contactul cu conţinuturile intestinale în ileonul neoterminal [39. Astfel de pacienţi au numai 10% rata de recurenţă în intestinul mic la 10 ani. Apare mai des pe partea anastomozei chirurgicale şi se caracterizează iniţial prin ulceraţii aftoase şi serpinginoase [112]. Constatări asemenătoare au fost descrise şi de un alt raport. Este incertă legătura dintre severitatea observaţiilor endoscopice şi evoluţia clinică. ulceraţia porfundă. într-o cohortă de 89 pacienţi care au fost supuşi rezecţiei ileale [112. Rata recurenţei poate fi mult mai scăzută la pacienţii cu colita Crohn. Recurenţa postoperatorie poate fi definită drept constatări endoscopice. de obicei la nivelul intestinului imediat deasupra stomei [50. 18]. 108]. Aceste constatări endoscopice au fost prezente la 73 şi 85% pacienţi în decurs de un an şi trei ani postoperator. fără o prea mare creştere la pacienţii examinaţi la un interval de 1 până la 3 ani (77%) [112]. după cum s-a menţionat mai sus.

Indexul BC (CDAI) a fost deseori folosit pentru a determina o măsurătoare obiectivă a activităţîi clinice. Recurenţa clinică este mai obiectivă. deşi calitatea şi consistenţa datelor sunt mai puţin decât ideale.  Boala răspândită .diferite studii mici au sugerat faptul că fumatul creşte riscul recurenţei clinice.  Fumatul .  Perforaţia intestinală. pacienţii cu un istoric al perforaţiilor au avut un prognostic mai rău [18]. Se consideră următorii factori ca fiind de risc pentru recurenţa precoce. Date conflictuale există şi în ceea ce priveşte creşterea riscului de recurenţă în cazul prezentării cu perforaţie intestinală [67. 77]. Nu au fost încă definite abordări optime. altele au arătat o corelaţie slabă între recurenţa simptomatică. 39]. endoscopică şi cea chirurgicală [90. Un raport a sugerat că riscul recurenţei cu o altă perforare a fost crescut. 5]. deşi nici un studiu amplu prospectiv nu a sprijinit această concluzie [98]. Predictori ai recurenţei. Ca şi regulă generală. 15]. endosccopice şi chirurgicale [108.prezenţa bolii răspândite a fost asociată cu recurenţa clinică sau endoscopică [93. 34]. 53 .BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT [112.  Durata scurtă a bolii preoperatorii [118]. 97]. Rata înaltă a recurentei postoperatorii a stimulat multiple studii de terapie profilactică. deşi riscul total al recurenţei nu a existat [149]. Factorii de risc ai recurenţei postoperatorii rămân slab definiţi în ciuda multiplelor studii. Evidenţa pentru profilaxia medicală. Necesitatea chirurgiei repetate după rezecţia ileocolonică şi anastomoză se întâlneşte la aproximativ 50% din cazuri în decurs de 10 ani [72.

Deşi există incertitudini cu privire la eficacitatea ei. ce a implicat 232 pacienţi. Mesalazina. Continuarea urmăririi a 26 pacienţi timp de 18 luni a evidenţiat o reducere a ratei de recurenţă (13 versus 45%) care nu a atins semnificaţia statistică [146]. azatioprină sau placebo şi au fost urmăriţi postperator [134]. beneficiul nu a mai fost evident şi la trei ani. La un an. • Un al doilea studiu a 66 pacienţi randomizaţi la sulfasalazină (3 g/zi) sau placebo nu a arătat nici un beneficiu la 12 luni [146]. ratele de recurenţă au fost semnificativ mai joase în grupul tratat (16 versus 28%). Nici un preparat medicamentos nu a fost superior placebo în prevenirea reacurenţei clinice la un an. care au fost introduşi randomizat la sulfalazină. rolul sulfasalazinei în prevenţia BC postoperatorii este neclar. dar au arătat rezultate discordante [134. radiologică şi clinică [42]. Cel puţin trei trialuri randomizate controlate au comparat sulfasalazina cu placebo. De aceea. 42]. de aceea. Cel mai mare studiu a găsit o reducere semnificativă a riscului recurenţei la un an. O reducere semnificativă a ratei de recurenţă a fost observată numai la un subgrup de pacienţi cu boală intestinală izolată. timp de 18 luni [85]. Din păcate. S-a dovedit că profilaxia cu mesalazină este asociată numai cu un beneficiu modest în prevenirea recăderii.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Sulfasalazina. sigură şi bine tolerată. prednison. Următoarele ilustrează constatările a două studii mari: • Cel mai mare studiu a cuprins 318 pacienţi care au fost randomizat trataţi cu Pentasa (4 g/zi) sau placebo. • analiza unui subset al unui trial mare controlat ce implică pacienţi cu BC activă şi fixă a inclus 48 pacienţi asimptomatici. • Un trial randomizat controlat pe o perioadă de trei ani. reprezintă o opţiune rezonabilă cel puţin la câţiva pacienţi. dar beneficiul nu a fost mai lung de trei ani [42]. Pentasa nu a fost mai eficace decât placebo în prevenirea recăderii clinice după 18 luni (rate cumulative de recăderi de 25 versus 31%). a evaluat combinarea recurenţelor endoscopică. 54 . în general. mesalazina este.

55 . Datele sugerează un beneficiu modest al antibioticelor nitroimidazolice în prevenirea recurenţei postoperatorii în timpul primului an după rezecţie la pacienţii cu boală ileală şi ileocolonică. Observaţia potrivit căreia boala recurentă se dezvoltă numai când mucoasa este reexpusă la conţinutul intestinal sugerează faptul că bacteriile pot avea un rol în promovarea bolii recurente şi furnizează un motiv pentru trialurile controlate ale profilaxiei cu antibiotice [39. corticosteroizii nu au nici un rol în prevenirea recăderii chirurgicale. Antibioticele. De aceea. Rolul lor este. 108]. în mod particular dacă se consideră necesitatea tratamentului de lungă durată şi potenţialul efectelor adverse.628 în grupul tratat). Unul dintre aceste rapoarte a inclus un număr de 60 pacienţi care au fost supuşi rezecţiei ileale curative şi anastomozei primare. excluderii pacienţilor cu rezecţii nonanastomotice [1]. • rată de recurenţă clinică mai scăzută la un an (4 versus 25%) şi la trei ani (30 versus 50%). au găsit efectul terapeutic cel mai bun. nici budesonide. Numai diferenţa la un an a fost statitistic semnificativă. o rată mai joasă a recurenţelor endoscopice totale (52 versus 75%) şi severe (13 versus 43%) în ileonul neoterminal. Alte studii. începând cu o săptămână după rezecţia chirurgicală. nu a arătat vreun beneficiu în tratamentul de întreţinere postoperator [14]. Deşi trialul a favorizat mesalazina (rata de risc de 0. Au fost observate următoarele beneficii ale tratamentului cu metronidazol: • la trei luni. incert.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT • Un studiu anterior a evaluat recurenţa clinică la 163 pacienţi care au fost randomizat trataţi cu mesalasină (3 g/zi) sau placebo [90]. în boala colonică izolată [90]. Corticosteroizii. Nici un steroid convenţional. în orice caz. aceştia au fost incluşi randomizat la trei luni de tratament cu metronidazol (20 mg/kg/zi) sau placebo [114]. Au fost făcute cel puţin două trialuri controlate pentru prevenirea recurenţei postoperatorii. beneficiul se poate datora. însă. ulterior. în parte.

Există o evidenţă neclară care să poată susţine utilzarea probioticelor pentru menţinerea postoperatorie. şi anume că utilizarea 6-MP sau AZA pot creşte riscul complicaţiilor postoperatorii.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT Azatioprina şi 6-MP. în mod special infecţii. consideraţi a avea un risc mai mare al recăderii [120]. La astfel de pacienţi este preferabil a nu se rezeca o altă arie a tractului intestinal decât cea care este implicată. Între timp. pot fi aproximativ 10% mai eficace decât utilizând mesalazină. pot beneficia mai mult de imunosupresive. Sunt necesare alte studii pentru clarificarea magnitudinii beneficiului şi identificarea subsetului de pacienţi care pot beneficia mai mult. şi în care complicaţiile nu au apărut. În orice caz. Durata optimă a tratamentului cu imunomodulatoare este necunoscută. deşi cel puţin două trialuri controlate au sugerat un rol potenţial. În cel mai bun caz. Majoritatea experienţelor cu azatioprină (AZA) sau 6mercaptopurină (6-MP) după rezecţia chirurgicală au fost realizate la pacienţi cu BC care au fost supuşi rezecţiei intestinului implicat în mod predominant. cum sunt AZA şi 6-MP. şi întârzierea recurentei în ariile de rezecţie. O singură preocupare este semnalată. au demonstrat. Este încă neclar dacă acest beneficiu se datorează antibioticelor mai degrabă decât probioticelor. aceste preparate continuă a fi utilizate la pacienţi selectaţi. Probioticele. 56 . În ciuda experienţei clinice ridicate cu AZA şi 6-MP pentru această indicaţie. • Un raport a inclus 40 de pacienţi care au fost incluşi în mod randomizat la trei luni de rifaximin oral (un antibiotic nonabsorbabil) urmat de un cocktail probiotic VSL#3 timp de nouă luni sau mesalazină (4 g/zi) timp de 12 luni [22]. astfel de asocieri nu au fost observate în studiile retrospective. În aceste circumstanţe AZA sau 6-MP pot fi eficace pentru menţinerea remisiei în ariile minim implcate. prin urmare. Pacienţii care au avut o a doua recurenţă ce necesită chirurgie şi care. că ei au un risc mai semnificativ pentru recădere după chirurgie. Nu a fost nici o reducere semnificativă a recurenţei endoscopice în grupul antibiotic/VSL#3 la un an (20 versus 40%). există numai câteva trialuri controlate. Considerate împreună. datele disponibile nu arată nici un beneficiu uniechivoc al AZA sau 6-MP în prevenirea recăderii postoperatoriii.

pacienţii care nu au renunţat la fumat. Trebuie folosite doze de AZA 2. pacienţii a căror tratament medical a eşuat. iar doza optimă necunoscută. Acestea includ pacienţii cu boală jejunală sau ileo-colonică extinsă. 57 . pacienţii a căror prezentare iniţială a BC necesită chirurgie. Recomandări. Deşi datele au fost mixate. • Antibioticele imidazolice au efecte clinice mai consistente decât mesalazina în tratamentul de scurtă durată. Se pot lua în considerare. Anumite forme de tratament profilactic medical la toţi pacienţii. următoarele: • • • Renunţarea la fumat.5 mg/kg corp/zi sau 6-MP 1.5 mg/kg corp/zi. Mesalazină (3-4 g/zi în formula ce acţionează asupra ariei intestinale afectate) la pacienţii care par a fi beneficiat de mesalazină preoperator. cei cu risc scăzut de recădere sau cei care nu doresc să primească alţi agenţi cu reacţii adverse mai puternice. Nu s-a ajuns la nici un consens în ceea ce priveşte strategia optimă pentru prevenirea BC recurente postoperator. toate sprijină un beneficiu modest (aproximativ 6-14% în comparaţie cu placebo) care a combinat siguranţa excelentă. fapt ce le situează ca şi tratament de elecţie la astfel de pacienţi.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT • Un al doilea studiu a comparat Lactobacillus rhamnosus GG versus placebo şi nu a arătat nici un beneficiu în recurenţa endoscopică la un an [106]. Metronidazolul (500 mg oral de 3 ori pe zi) timp de 3 luni postoperator reprezintă o strategie rezonabilă la pacienţii ce nu doresc terapie pe termen lung. • 6-MP sau AZA la pacienţii care au un risc crescut de recurenţă sau o evoluţie precară în urma recăderii. Este necunoscută relaţia cost eficacitate a acestei abordări.întrucât aceastea s-au dovedit a fi eficace în tratamentul de întreţinere a rezultatului non-chirurgical. pacienţii cu perforare spontană. cei ce necesită o a doua rezecţie. Este sugerat ca aceşti pacienţi să fie preparaţi pentru un tratament indefinit. însă. dar utilizarea lor pe termen lung este limitată de efecte adverse.

BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT • Eficacitatea probioticelor este nedovedită, motiv pentru care nu pot fi, încă, recomandate în stabilizarea evoluţiei postoperatorii.

VI. BIBLIOGRAFIE
1. Achkar, JP, Hanauer, SB. Medical Therapy to Reduce Postoperative Crohn's Disease Recurrence. Am J Gastroenterol 2000; 95:1139. 2. Achkar, JP, Shen, B. Medical management of postoperative complications of inflammatory bowel disease: pouchitis and Crohn's disease recurrence. Curr Gastroenterol Rep 2001; 3:484. 3. Alves, A, Panis, Y, Bouhnik, Y, et al. Factors that predict conversion in 69 consecutive patients undergoing laparoscopic ileocecal resection for Crohn's disease: A prospective study. Dis Colon Rectum 2005; 48:2302. 4. Alves, A, Panis, Y, Joly, F, et al. Could Immunosuppressive Drugs Reduce Recurrence Rate After Second Resection for Crohn Disease?. Inflamm Bowel Dis 2004; 10:491. 5. Andrews, HA, Lewis, P, Allan, RN. Prognosis after surgery for colonic Crohn's disease. Br J Surg 1989; 76:1184. 6. Ardizzone, S, Maconi, G, Sampietro, GM, et al. Azathioprine and mesalamine for prevention of relapse after conservative surgery for Crohn's disease. Gastroenterology 2004; 127:730. 7. Arnold, GL, Beaves, MR, Pryjdun, VO, Mook, WJ. Preliminary study of ciprofloxacin in active Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2002; 8:10. 8. Baert, F, Noman, M, Vermeire, S, et al. Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of infliximab in Crohn's disease. N Engl J Med 2003; 348:601. 9. Baldassano, R, Braegger, CP, Escher, JC, DeWoody, K. Infliximab (REMICADE) therapy in the treatment of pediatric Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2003; 98:833. 10. Bar-Meir, S, Chowers, Y, Lavy, A, et al. Budesonide versus prednisone in the treatment of active Crohn's disease. Gastroenterology 1998; 115:835. 11. Bauer, JJ, Gelernt, IM, Salk, BA, Kreel, I. Proctectomy for inflammatory bowel disease. Am J Surg 1986; 151:157.

58

BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT

12. Bauer, JJ, Harris, MT, Grumbach, NM, Gorfine, SR. Laparoscopic-assisted intestinal resection for Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1995; 38:712. 13. Bergamaschi, R, Pessaux, P, Arnaud, JP. Comparison of conventional and laparoscopic ileocolic resection for Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2003; 46:1129. 14. Bergman, L, Krause, U. Postoperative treatment with corticosteroids and salazosulphapyridine (Salazopyrin) after radical resection for Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1976; 11:651. 15. Bernell, O, Lapidus, A, Hellers, G. Recurrence after colectomy in Crohn's colitis. Dis Colon Rectum 2001; 44:647. 16. Bernell, O, Lapidus, A, Hellers, G. Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn's disease. Ann Surg 2000; 231:38. 17. Bodzin, JH, Klein, SN, Priest, SG. Ileoproctostomy is preferred over ileoanal pullthrough in patients with indeterminate colitis. Am Surg 1995; 61:590. 18. Borley, NR, Mortensen, NJ, Chaudry, MA, et al. Recurrence after abdominal surgery for Crohn's disease: relationship to disease site and surgical procedure. Dis Colon Rectum 2002; 45:377. 19. Braegger, CP, Nichola, S, Murch, SH, et al. Tumour necrosis factor alpha in stool as a marker of intestinal inflammation. Lancet 1992; 339:89. 20. Brattsand, R. Overview of newer glucocorticosteroid preparations for inflammatory bowel disease. Can J Gastroenterol 1990; 4:407. 21. Camma, C, Giunta, M, Rosselli, M, Cottone, M. Mesalamine in the maintenance treatment of Crohn's disease: a meta-analysis adjusted for confounding variables. Gastroenterology 1997; 113:1465. 22. Campieri, M, Ferguson, A, Doe, W, et al. Oral budesonide is as effective as oral prednisolone in active Crohn's disease. The Global Budesonide Study Group. Gut 1997; 41:209. 23. Campieri, M, Rizzello, F, Venturi, A, et al. Combination of antibiotic and probiotic treatment is efficacious in prophylaxis of post-operative recurrence of Crohn's disease: a randomized controlled study vs mesalamine (abstract). Gastroenterology 2000; 118:A781. 24. Canin-Endres, J, Salky, B, Gattorno, F, Edye, M. Laparoscopically assisted intestinal resection in 88 patients with Crohn's disease. Surg Endosc 1999; 13:595. 25. Cheifetz, A, Smedley, M, Martin, S, et al. The incidence and management of infusion reactions to infliximab: a large center experience. Am J Gastroenterol 2003; 98:1315.

59

BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT

26. Cima, RR, Pemberton, JH. Medical and surgincal management of chronic ulcerative colitis. Arch Surg 2005; 140:300. 27. Cino, M, Greenberg, GR. Bone mineral density in Crohn's disease: a longitudinal study of budesonide, prednisone, and nonsteroid therapy. Am J Gastroenterol 2002; 97:915. 28. Coffey, MJ, Wright, RA. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn's studies: A prospective longterm analysis. Gastrointest Endosc 1996; 43:89. 29. Cohen, RD, Tsang, JF, Hanauer, SB. Infliximab in Crohn's disease: First anniversary clinical experience. Am J Gastroenterol 2000; 95:3469. 30. Colombel, JF, Lemann, M, Cassagnou, M, et al. A controlled trial comparing ciprofloxacin with mesalamine for the treatment of active Crohn's disease. Groupe d'Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID). Am J Gastroenterol 1999; 94:674. 31. Colombel, JF, Loftus, EV Jr, Tremaine, WJ, et al. The safety profile of infliximab in patients with Crohn's disease: the Mayo clinic experience in 500 patients. Gastroenterology 2004; 126:19. 32. Couckuyt, H, Gevers, AM, Coremans, G, et al. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn's strictures: A prospective longterm analysis. Gut 1995; 36:577. 33. Dahlstrom, K, Edsbacker, S, et al. Rectal pharmacokinetics of budesonide. Eur J Clin Pharmacol 1996; 49:293. 34. de Jong, E, van Dullemen, HM, Slors, JF, et al. Correlation between early recurrence and reoperation after ileocolonic resection in Crohn's disease: a prospective study. J Am Coll Surg 1996; 182:503. 35. de Ridder, L, Escher, JC, Bouquet, J, et al. Infliximab therapy in 30 patients with refractory pediatric crohn disease with and without fistulas in The Netherlands. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:46. 36. Delaney, CP, Kiran, RP, Senagore, AJ, O'Brien-Ermlich, B. Quality of life improves within 30 days of surgery for Crohn's disease. J Am Coll Surg 2003; 196:714. 37. D'haens, G, Deventer, SV, Hogezand, RV, et al. Endoscopic and histological healing with Infliximab anti-tumor necrosis factor antibodies in Crohn's disease: A European Multicenter Trial. Gastroenterology 1999; 116:1029.

60

RJ. 41. Farrell. M. et al. Am J Gastroenterol 2003. Jeen. D'Haens. DW. Strictureplasty in diffuse Crohn's jejunoileitis: safe and durable. Preliminary results of a one year double-blind placebo controlled study. Cheyns. et al. et al. Ewe. R. Feagan. Verstraete. 114:262. Fazio. M. Gastroenterology 2003. 98:2232. K. 12:419. Geboes. Global Budesonide Study Group. A randomized controlled trial. Postoperative recurrence of Crohn's disease in relation to radicality of operation and sulfasalazine prophylaxis: a multicenter trial. S.100:A208. Am J Gastroenterol 2000. R. Ann Surg 1996. BG. 42. K. 49. Farrell. Malchow. 192:330. Groupe d'Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID). Lodhavia. Alsahli. Strong. Digestion 1989. 42:224. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn's disease in the small bowel. S. Fiasse. Quandale. 48. Campieri. 45:764. Bala. Bone turnover during short-term therapy with methylprednisolone or budesonide in Crohn's disease. Intravenous hydrocortisone premedication reduces antibodies to infliximab in Crohn's disease: A randomized controlled trial. Florent. PJ. M. M. 224:563. C. Fontaine. 47. 12:175. D'Haens. et al. Prevention of Crohn's disease recurrences after intestinal resection with Eudragid-L-coated 5-aminosalicylic acid. et al. et al. 8:229. Yan. P. Gastroenterology 1998. Doe. YT. 46. Cortot. Clinical experience with infliximab therapy in 100 patients with Crohn's disease. Vanheuverzwyn. Early lesions of recurrent Crohn's disease caused by infusion of intestinal contents in excluded ileum. DW. 39. Laureti. 44. 124:917. et al. C. Safety and longterm efficacy of strictureplasty in 314 patients with obstructing small bowel Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2002. 40. Herfarth. Peeters. VW. 43. Dietz. SA. H. HJ. F. 61 . A. Jesdinsky. et al. Placebo-controlled clinical trial of mesalazine in the prevention of early endoscopic recurrences after resection for Crohn's disease. et al. The effects of infliximab maintenance therapy on health-related quality of life. Aliment Pharmacol Ther 1998. Marchetti. 45. A. et al. Fazio. Ferguson. Church. Aliment Pharmacol Ther 1998. 95:3490. VW. RJ. Laureti. SA. M. Oral budesonide as maintenance therapy in Crohn's disease--results of a 12-month study. G.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 38. GR. W. Dietz. F. K. S. A. Shah. Gastroenterology 1991. J Am Coll Surg 2001. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996.

21:363. Low dose oral pH modified release budesonide for maintenance of steroid induced remission in Crohn's disease. Extraintestinal manifestations of Crohn's disease: Response to infliximab (Remicade) in the ACCENT I trial through 30 weeks (abstract). et al. or placebo: a 2-year trial. Aliment Pharmacol Ther 2005. 56. T. AH. SL. et al. GR. Can J Gastroenterol 1998. Kelly. 59. GR. Kelly. Gross. 57. Gastroenterology 2004. Hanauer. N Engl J Med 1994. GR. S. The Budesonide Study Group. Combination ciprofloxacin and metronidazole for active Crohn's disease. F. T. 62. Goudet. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group. WJ. Korelitz. Dig Surg 2001. RR. JC. Medicina internă. Ed. KA. K. BG. 58. Meyers. et al. SB. mesalamine. T. Goudet. DeWoody. et al. 28:51.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 50. Greenberg. SB. The long-term results of excisional surgery for primary and recurrent Crohn's disease of the large intestine. Changing referral patterns for surgical treatment of ulcerative colitis. P. KW. Oral budesonide for active Crohn's disease. et al. Postoperative maintenance of Crohn's disease remission with 6-mercaptopurine. et al. Characteristics and evolution of extraintestinal manifestations associated with ulcerative colitis after proctocolectomy. S. Persson. SB. S. 60. 96:A26. 359:1541. Greenbloom. Lichtenstein. Afecţiuni inflamatorii de etiologie nedeterminată (Boala Crohn şi colita ulcero-hemoragică). Hanauer. BG. P. Schaible. 18:51. Budesonide as maintenance treatment in Crohn's disease: a placebo-controlled trial. Gherasim. Goligher. 71:743. Am J Gastroenterol 2001. Lichtenstein. RR. 3. Lancet 2002. 42:493. P. 53. Mayer. Am J Gastroenterol 1997. 331:836. 51. KA. Feagan. vol. Gastroenterology 2000. Greenberg. Management of Crohn's disease in adults. Sandborn. Hanauer. Maintenance infliximab for Crohn's disease: The ACCENT I randomised trial. Persson. 12:53. et al. Feagan. Hanauer. 18:A566. A. V. Ecker. Gut 1998. Rutgeerts. Long term follow up of patients treated with Infliximab (Anti-TNF Alpha Antibody) in clinical trials (abstract). 92:559. Martin. Medicală. SB. Steinhart. 55. 52. et al. Hanauer. Dozois. L. BI. 61. Bucureşti 1999: 503-543. Hanauer. Andus. GR. L. 54. Dozois. Dis Colon Rectum 1985. 127:723. Mayo Clin Proc 1996. 62 .

Perrier. Wise. et al. Jewell. Gastroenterology 2000. 64. JP. A. Wagner. Gastroenterology 2003. SL. 68. Antoni. Wittmann. 74. 70. Krook. 161:129. Hanauer. Do microscopic abnormalities at resection margins correlate with increased anastomotic recurrence in Crohn's disease? Retrospective analysis of 100 cases. Systematic review: The effectiveness of budesonide therapy for Crohn's disease. 16:1509. D. Aliment Pharmacol Ther 2002. et al. A. RG. Kim. Bernard. Gastroenterology 1999. 34:645. Postoperative complications predict recurrence of Crohn's disease. 65. Clin Gastroenterol Hepatol 2004. Fazio. Kane. Hemorrhagic rectocolitis and autoimmune hemolytic anemia (letter). 69. Keane. K. SB. GF. Aktay. L. Laparoscopic surgery for recurrent Crohn's disease. Incidence and importance of antibody responses to infliximab after maintenance or episodic treatment in Crohn's disease. Senagore. et al. Oral budesonide for prevention of postsurgical recurrence in Crohn's disease. Heyries. Hellers. 34:909. C. Holzheimer. 118:A566. Werlan. Tuberculosis associated with infliximab. 67. J. Prolonged duration of response to infliximab in early pediatric Crohn's disease (CD): One year follow up (abstract). RG. WJ. et al. Long-term outcome after ileocecal resection for Crohn's disease. L. 76. S. SV. Dozois. et al. 16:68. NK. Considerations in the management of steroid-dependent Crohn's disease. Am Surg 1997. SB. et al. 63:627. Laine. Kjellander. 125:906. AF. Lindstrom. 72. N. M. et al. Keenan. 99:2385.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 63. 66. 22:741. N Engl J Med 2001. Molloy. Petras. M. Horgan. Management of colonic Crohn's disease. H. 71. Kugathasan. Br J Surg 2003. 345:1098. Gershon. J. 90:970. 73. 75. RP. Kramer. Katz. Hasegawa. a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. RR. Dis Colon Rectum 1991. Am J Gastroenterol 2004. 2:542. S. JA. Schoenfeld. H. RE. et al. Problems in General Surgery 1999. 116:294. 63 . G. CL. Relation between concentrations of metronidazole and Bacteroides spp in faeces of patients with Crohn's disease and healthy individuals. DH. Watanabe. Outcome of pregnancy in women receiving infliximab for the treatment of Crohn's disease and rheumatoid arthritis. J Clin Pathol 1981. P. AJ. Nishibori. VW. Sandborn. Hanauer. Bala. B. Luchtefeld. Kotanagi. et al. H. Eur J Surg 1995. et al. MA. Gastroenterol Clin Biol 1998. H. Cortot.

GR. Am J Gastroenterol 2003. 98:1064. 81. M. CN. 82. Chen. Aliment Pharmacol Ther 2000. Infliximab maintenance treatment reduces hospitalizations. Gut 2004. Stein. Morris. Ritchie. Remission in Patients with Crohn's Disease is Associated with Improvement in Employment and Quality of Life and a Decrease in Hospitalizations and Surgeries. T. Bala. A. Open label trial of oral clarithromycin in active Crohn's disease. RJ. DM. and procedures in fistulizing Crohn's disease. P. 94:2676. Jacobs. Gut 1996. M. Malafosse. 99:91. 14:801. Infliximab in inflammatory bowel disease: clinical outcome in a population based cohort from Stockholm County. 96:A25. et al. Malchow. S. 27:244. J. 51:343. Sexual function and perineal wound healing after intersphincteric excision of the rectum for inflammatory bowel disease. JK. Schmidt. P. Lichtenstein. 128:862. Bernstein. Gastroenterology 1998. Budesonide prolongs time to relapse in ileal and ileocecal Crohn's disease: A placebo controlled one year study. Am J Gastroenterol 2001. Risk factors for early postoperative recurrence of Crohn's disease. 85. 194:448. 87. Gastroenterology 2000. G. et al. Lichtenstein. S. Leicester. Am J Gastroenterol 2004. GR. Prophylaxis of postoperative relapse in Crohn's disease with mesalamine: European Cooperative Crohn's Disease Study VI. H. D. R. Fleig. H. WE. S. et al. et al. 78. The presence of intestinal strictures is associated with poorer responses for active or fistulizing Crohn's disease (abstract). Bala. 89. Vreeland. T. 115:259. Lochs. Berlin. 86. 88. D. Leiper. Matsuhashi. Yan. M. Martel. JM. Gallot. Longobardi. Nakajima. Lofberg. JD. Wadsworth. Rhodes. surgeries. Karlen. P. 64 . Betton. Am J Gastroenterol 1999. Rutgeerts. Gastrointest Endosc 2000. A. JA. Dis Colon Rectum 1984. Work losses related to inflammatory bowel disease in the United States: results from the National Health Interview Survey. MG. Deren. J. 79. N. et al. GR.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 77. results in a series of 84 patients. Long-term outcome of non-surgical strictureplasty using metallic stents for intestinal strictures in Crohn's disease. 53:849. Mayer. 80. 83. P. Lichtenstein. Gastroenterology 2005. E. GR. Hanauer. K. GR. Lichtenstein. M. 84. AI. Infliximab tolerability in Crohn's disease patients (abstract). R. Lichtenstein. 118:264. Yan. PO. et al. Suzuki. Keenan. J Am Coll Surg 2002. 39:82. Lautenbach. Lewis. Ljung. Crohn's colitis: Experience with segmental resections.

Aliment Pharmacol Ther 2000. MH. Indications for surgical treatment in ulcerative colitis and Crohn's disease. 1990-93. Steinhart. Balestracci. Watts. Smedh. et al. Steinhart. G. Gut 1992. Budesonide in the treatment of Crohn's disease: A meta-analysis. Upadhyay. Predictors of response to infliximab in patients with Crohn's disease. 91. A. Gastroenterology 1979. Chappell. 109:404. Papadakis. Cohen. F. A. Clinical course during the 1st year after diagnosis in ulcerative colitis and Crohn's disease. R et al. Budesonide for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev 2005. MT. Wolff. 102. T. F. Steinhart. 14:224. 99. 32:1005. 97. HD. 123:707. Parsi. p. Olaison. L. Gastroenterology 1995. McLeod. IC. Surg Laparosc Endosc 1993. Moskovitz. WS. et al. Experience with 1379 patients. Michelassi. 3:77. J Surg Res 2004. Michelassi. RS. Greenberg. Natural course of Crohn's disease after ileocolic resection: endoscopically visualised ileal ulcers preceding symptoms. Side-to-side isoperistaltic strictureplasty in the treatment of extensive Crohn's disease. 19:CD004649. Otley. VW. Gastroenterology 2002. RS. et al. Luchetti. Lavery. F. 103. High incidence of anergy in inflammatory bowel disease patients limits the usefulness of PPD screening before infliximab therapy. BG. 77:907. JW. Fazio. RS. B. Vatn. 100. BG. Sjodahl. A. Papi. JP. Results of a large. S. B. In: Operative Strategies in Inflammatory Bowel Disease. Springer 1997. 113:1823. 33:331. Milsom. et al. Risk and significance of endoscopic/radiologic evidence of recurrent Crohn's disease. Milson. McLeod. Scand J Gastroenterol 1997. GR. 214:230.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 90. Gili. 92. GA. Michelassi. et al. 94. F. Operative and environmental risk factors for recurrence of Crohn's disease. MA. Laparoscopically assisted ileocolectomy in Crohn's disease. Gastroenterology 1997. 93. C. Primary and recurrent Crohn's disease. 2:309. Achkar.151. Bohm. Ann Surg 1991. McLeod. AH. 98. H. 95. DM. 117:71. Int J Colorectal Dis 1999. National Cooperative Crohn's Disease Study: factors determining recurrence of Crohn's disease after surgery. R. Abreu-Martin. D. Prophylactic mesalamine treatment decreases postoperative recurrence of Crohn's disease. Michelassi. Mow. Switz. Clin Gastroenterol Hepatol 2004. Katz. JW (Eds). prospective population-based study in southeastern Norway. 96. 65 . Ekbom. Richardson. 101. Z. KA. HS. 14:1419. K. et al. Wolff. Mekhjian. Moum. R. J.

340:1398. Falasco. Zannoni. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn's disease. P. F. 40:71. Gastroenterology 1999. et al. P. Scribano. An antibiotic regimen for the treatment of active Crohn's disease: a randomized. 105. et al. CS. 91:328. 109. S. ML. placebo-controlled trial. Present. et al.99:956. C. Controlled trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn's recurrence after ileal resection. C. et al. DH. Am J Gastroenterol 1996. P. H. 25:665. P. 114. Lancet 1991. Lichtenstein. 159:6276. D'Haens. GR. Prabhakar. Geboes. Nelson. P. J Immunol 1997. 115. Rutgeerts. 126:402. P. Vermeire. M. P. H. LP. 128:856. Rutgeerts. K. Ineffectiveness of probiotics in preventing recurrence after curative resection for Crohn's disease: a randomised controlled trial with Lactobacillus GG. 112. 106. Dozois. Rutgeerts. M. Prantera. J. Gastroenterology 1995. Rutgeerts. S. Scribano. Effect of faecal stream diversion on recurrence of Crohn's disease in the neoterminal ileum. Geboes. N Engl J Med 1994. Hiele. 113. Gastroenterology 2005. P. Gastroenterology 1990. Dis Colon Rectum 1997. 338:771. Gut 2002. Predictability of the postoperative course of Crohn's disease. Van Assche. Feagan. Natural history of recurrent Crohn's disease at the ileocolonic anastomosis after curative surgery. G. ML. Geboes. Rutgeerts. N Engl J Med 1999. Comparison of scheduled and episodic treatment strategies of infliximab in Crohn's disease. Malchow. Targan. SE. 116. Vantrappen. Prehn. K. 110. Laramee. 331:842. BG. 108:1617. G et al. et al. Ornidazole for prophylaxis of postoperative Crohn's disease recurrence: a randomized. Avoiding a stoma: Role for segmental or abdominal colectomy in Crohn's colitis. double-blind. K. Vantrappen. G. et al. A role for TNF alpha and mucosal T helper-1 cytokines in the pathogenesis of Crohn's disease. Efficacy and safety of retreatment with anti-tumor necrosis factor antibody (Infliximab) to maintain remission in Crohn's disease. G. Rutgeerts. 117:761. 51:405. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. P. Landers. Peeters. Targan. 107. et al. 111. Prantera. Rutgeerts. C. R. Lofberg. S. Plevy. Gastroenterology 2004. Rutgeerts. Gut 1984. et al. 66 . Rutgeerts. G. et al. et al.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 104. RR. et al. 108. K. Beboes. controlled clinical trial of metronidazole plus ciprofloxacin.

129. 121.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 117. et al. October 22-24. Sue-Ling. S. longitudinal study of nonconventional strictureplasty in Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1992. Cytokine 1995. Maconi. EJ. BJ. H. 199:8. Gelernt. Cutaneous nocardiosis complicating Crohn's disease management with infliximab. BG. Mills. K. Program and abstracts of the American College of Gastroenterology 66th Annual Scientific Meeting. Scallon. Anastomotic configuration does not affect recurrence of Crohn's disease after ileocolonic resection published erratum appears in Int J Colorectal Dis 1995. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn's disease. N Engl J Med 2004. Moore. 120. Gorphine. 187:219. Hughes. Episodic retreatment versus scheduled maintenance therapy of crohn's disease with infliximab: Not so far apart. DB. Bollani. Am J Gastroenterol 2005. N. Low Hartmann's procedure for severe anorectal Crohn's disease. ME. 128. 85:917. et al. DM. Long-term treatment of rectovaginal fistulas in Crohn's disease: Response to infliximab in the ACCENT II Study. Gastroenterology 2004. MR. Gastroenterology 2004. S. Ryan. Allan. Budesonide for maintenance of remission in patients with Crohn's disease in medically induced remission: a predetermined pooled analysis of four randomized. WR. 3:113. CN. 100:1780. I. 2:912. [P254]. 126. 123. Risk factors for postoperative recurrence of Crohn's disease. 124. Int J Colorectal Dis 1995. WJ. R. Sandborn. G. T. Sachar. Chimeric anti-TNFa and activates immune effector functions. 10:67. RN. Keighley. MA. Greenstein. S. Singh. A prospective. double-blind. 127. Sher. Bauer. Feagan. BG. Nevada. 35:975. RB. LE. Cristaldi. HM. 7:251. Crohn's disease patients who quit smoking have a reduced risk of reoperation for recurrence. Trinh. AJ. et al. Sartor. Sands. et al. 126:598. BE. Schoon. PR. H. 2001. Gastroenterology 1983. 125. 350:876. Feagan. JJ. Patel. Sands. 119. Bone mineral density in relation to efficacy and side effects of budesonide and prednisolone in Crohn's disease. J Am Coll Surg 2004. Wolfson. Am J Surg 2004. Lofberg. Anderson. Clin Gastroenterol Hepatol 2004. The efficacy of azathioprine and 6-mercaptopurine for the prevention of postoperative recurrence in patients with Crohn's disease remains uncertain. GM. Clin Gastroenterol Hepatol 2005. 127:990. Scott. placebo-controlled trials. Harris. et al. M. Yamamoto. Las Vegas. 67 . Sampietro. 118. Rau. 122. Blank. et al. WJ. Van Deventer. Sandborn. MA. NA. BE. FH.10(4):250]. et al. SJ. Bernstein.

JT Jr. F. 68 . placebo controlled trial of metronidazole in Crohn's disease. Double blind. Barany. Gastroenterology 2000. LR. Listeria monocytogenes infection as a complication of treatment with tumor necrosis factor alpha-neutralizing agents. Wolff. Aust N Z J Surg 1993. Thomsen. N Engl J Med 1997. 141. Complete bowel obstruction following initial response to Infliximab therapy for Crohn's disease: A series of a newly described complication (abstract). A comparative study of metronidazole and sulfasalazine for active Crohn's disease: the cooperative Crohn's disease study in Sweden. Result. Su. C. A. 136. Gut 1991. D. 97:2577. 131. 138. 118:A569. comment]. M. Mesalamine for the prevention of postoperative recurrence: Is nearly there the same as being there? [editorial. Dozois. MP. T. RR. Tjandra. Lee. SB. AH. 63:95. et al. 123:33. et al. Am J Gastroenterol 2002. 134. et al. Hanauer. GM. Budesonide CIR capsules (once or twice daily divided-dose) in active Crohn's disease: a randomized placebo-controlled study in the United States. Hanauer. Salzberg. 339:371. Sutherland. C. Slifman. JH. Indications and results of side-to-side isoperistaltic strictureplasty in Crohn's disease. et al. Sessions. H. A. et al. Lavery. 140. 118:436. et al. Am J Gastroenterol 2002. Singleton. Kornbluth. 142. Efficacy of anti-tumor necrosis factor therapy in patients with ulcerative colitis. S. Alm. Gastroenterology 2002. DM. Katz. Paroli. B. Mayo Clin Proc 1994. JD. 77:847. CJ. Sessions. RW. IC. 69:33. Gastroenterology 1979. SR. BA. N Engl J Med 1998. SJ. et al. Nelson. J. 83:550. 132.. OO. van Deventer. Cortot. 48:319. Fazio. L. NR. Summers. 337:1029. LS. et al. Fedi. SB. Toy.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 130. JJ. BG. J. et al. 47:494. 135. Tonelli. Sutherland. et al. Ursing. Gastroenterology 1982. Gastroenterology 2000. II. Abittan. 143. 32:1071. A comparison of budesonide and mesalamine for active Crohn's disease. Gershon. A short term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn's disease. Switz. Fazi. Arthritis Rheum 2003. 97:1748. WJ. Wong. Tremaine. SK. VW. 137. Steinhart. National Cooperative Crohn's Disease Study: results of drug treatment. Jewell. Combined budesonide and antibiotic therapy for active Crohn's disease: A randomized controlled trial. 133. Targan. Results of multiple strictureplasties in diffuse Crohn's disease of the small bowel. Spencer. M. Strictureplasty for obstructive Crohn's disease: The Mayo experience. BG. 139. Dis Colon Rectum 2004. Lewis. F. Feagan.

T. Kristensen. 42:797. Baert. The long-term prophylactic effect of salazosulphapyridine (Salazopyrin) in primarily resected patients with Crohn's disease. AE. SJ. Gastroenterology 1995. Dis Colon Rectum 1999. Wolters. RW. 154. Yamamoto. S. Advantages of laparoscopic resection for ileocolic Crohn's disease. 109:129. Yamamoto. HM. Dis Colon Rectum 1999. 148. 15:450. T. Allan. Vermeire. RN. Bain. Eklund. Long-term outcome of total colectomy and ileostomy for Crohn disease. 42:596. Dis Colon Rectum 1999. Worsey. 13:161. 149. A controlled double-blind trial. 150. 69 . Keighley. Stockbrugger. MJ. Hull. MR. Keighley. M. Gastroenterology 2003.BOALA CROHN – METODE DE TRATAMENT 144. MR. MR. IM.com http://www. 151. T. 34:180. Young-Fadok. HallLong. et al. Autoimmunity associated with anti-tumor necrosis factor alpha treatment in Crohn's disease: A prospective cohort study. MR.gov/medlineplus 145. V. 153. 20:483. Wenckert. Noman. 152. An audit of strictureplasty for small-bowel Crohn's disease. 34:280. Aliment Pharmacol Ther 2004. Yamamoto. www. 42:519. MG. T. 147. TM. van Dullemen. DW. Scand J Gastroenterol 1999. Long-term results of strictureplasty without synchronous resection for jejunoileal Crohn's disease. Ryland. 146. G. Improved outcomes and reduced costs. F.nih. 155. Keighley. Surg Endosc 2001. FL.nlm. Systematic review: has disease outcome in Crohn's disease changed during the last four decades?. L. M. Hommas. A. Treatment of Crohn's Disease with Anti-Tumor Necrosis Factor Chimeric Monoclonal Antibody (cA2). McConnell. Russel. Fazio. Perforating ileocecal Crohn's disease does not carry a high risk of recurrence but usually re-presents as perforating disease. Allan. et al. Van Deventer. Yamamoto. Strictureplasty is an effective option in the operative management of duodenal Crohn's disease. T. Van Assche. K. Scand J Gastroenterol 1978. et al. RN. EJ. Keighley.uptodate. Scand J Gastroenterol 1999. 125:32.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->