CONDICĂ DE PRESCRIPŢII LA APARAT Judeţul .................................................. anul .............. luna ......................... ziua ........

16.1 Localitatea ......................................................

Unitatea sanitarã ...........................................

Serveşte unităţilor din toată reţeaua sanitară la CONDICÃ DE PRESCRIPŢII LA APARAT

ridicarea de la farmacie a medicamentelor şi Nr. Denumirea medicam. Cantitatea Preţ Valoarea
materialelor sanitare necesare aparatelor şi truselor crt. (materialului sanitar) U/M unitar totală
cerută eliberată
de urgenţă; 0 1 2 3 4 5 6
Se completează în trei exemplare de unitatea
care solicită medicamentele.

Total lei:

..........................................................

Semnătura şi parafa medicului, Am eliberat, Am primit,

........................................ ........................ .........................
L.S.

16.1; A5; t1