You are on page 1of 13

BAB II PEMBAHASAN A. Kasus Nn W 20 tahun saat ini bekerja sebagai sales promotion di pusat perbelanjaan di Bandung. Nn.

W juga sedang sibuk menyelesaikan studinya di perguruan tinggi, dan saat ini adalah tahun ke tiga. Karena kesibukannya tersebut Nn. W harus terus beraktifitas dari jam 10 pagi sampai jam 7 malam selama 5 hari dalam satu minggu. Nn.W tinggal di kost bersama temannya sehingga keadaan ini membuat Nn.W tidak makan teratur terkadang apa yang ada di tangan semuanya dimakan. Nn.W sebenarnya telah didiagnosa Diabetes militus tergantung insulin sejak usianya 12 tahun. Ia mendapatkan dosis 32 unit setiap harinya. Nn.W memeriksakan kadar gula darahnya secara rutin 3 kali dalam seminggu. Nn.W merasa terlalu sibuk untuk dapat melakukan olah raga secara teratur dan beberapa tahun belakangan ini ia tidak lagi kontrol secara teratur. Suatu hari Nn.W merasa mengalami sering BAK, haus dan penglihatannya terasa kabur. Ia juga merasa sangat mudah lelah, tetapi untuk mengatasi hal tersebut Nn. W minum banyak kopi. Hal ini semakin diperberat karena Nn.W akan menghadapi ujian sehingga hanya bisa tidur 4-5 jam setiap harinya. Pagi ini dia lupa meminum insulinnya, tapi Nn.W berfikir bahwa dirinya akan baik-baki saja sampai nanti pulang ke rumah. Pukul 13 siang ia mulai merasakan nyeri perut, merasakan lemah, nadinya semakin cepat, dan muntah dan karena keadaan tersebut Nn.W akhirnya dilarikan ke UGD RSMB oleh teman-temannya. Setelah di UGD didapatkan hasil pengkajian dan pemeriksaan sebagai berikut : Kadar gula darah 300 mg/dl. Sampel darah dan urin dikirim ke laboratorium dan didapatkan hasil kadar gula darahnya 330 mg/dl, dalam urin terdapat keton, elektrolit normal, pH 7,1. TD 100/60, nadi 140/x/menit, R 28x/menit, suhu 37,2 C. Nn.W diberikan infuse 1000 ml normal salin dengan 40 mEq KCL dengan kecepatan awal 400ml/jam, pemberian insulin IV regular setiap jam 5 U/jam. Nn W mengeluhkan mualmual, tampak kesadarannya agak menurun tetapi masih dapat diajak komunikasi.

B. Kerangka Pikir ( Mind Map )

darah perifer vasokonstriksi Hipotensi Nadinya Meningkat .Deficiensi insulin Glukoneogenesis Penggunaan glukosa Oleh hati produksi Glukosa oleh hati Hiperglikemi Glikosuria Lipolisis Pemecahan lemak Asam lemak Ketoasidosis Gangguan Protein Menghilangnya Nitrogen Vomiting anion gap Osmotik diuresis GFR Hiperglikemi berat ketonuria Asidosis kompensasi takipne ion hidrogen pH menurun Dehidrasi Intrasel dehidrasi dan hemokonsentrsi kompensasi pengeluaran ion hidrogen dengan CO2 Syok Gangguan Kesadaran polidipsi Volume intravaskuler Frekuensi jantung Pemb.

1 Terafi 1) Infus 1000ml normal salin dengan 40 mEq KCL dengan kecepatan awal 400ml/jam 2) Insulin IV reguler setiap jam 5 U/ jam c. gula darah 330 mg/dl 3) Sistem integumen : suhu 37. f.mual b) Penurunan kesadaran 4) Riwayat kesehatan keluarga : ___________ Pemeriksaan fisik 1) Sistem respirasi : 28x/ menit 2) Sistem kardiovaskuler : TD 100/60 mmHg. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama : mual-mual 2) Riwayat masuk RS : a) Sering BAK b) Haus c) Penglihatan berkurang d) Lelah e) Nyeri perut f) Nadi cepat g) Muntah 3) Kondisi saat ini : a) Mual. Pengkajian a. d. e. W 2) Umur : 20 tahun 3) Pekerjaan : Mahasiswi dan sales b.2 C 4) Sistem perkemihan : urin terdapat keton 5) Cairan dan elektrolit : normal Aktivitas sehari-hari 1) Makan tidak teratur 2) Mendapatkan dosis insulin 32 unit 3) Pemeriksaan kadar gula darah rutin 3x dalam seminggu 4) Minum banyak kopi 5) Tidur tidak teratur dan kurang Data laboratorium 1) Kadar guala darah 300mg/dl 2) Kadar gula darah dan urin 330mg/dl 3) Elektrolit normal 4) pH 7.1. Nadi 140x/menit . pH 7. Identitas 1) Nama : Nn. . Asuhan Keperawatan 1.C.

perasaan seperti ada gelombang dibelakang tenggorokan. 2005-2006 : 79 ) 2) Etiologi / faktor yang behubungan : Kehilangan volum cairan secara aktif 3) Karakteristik : a) Kelemahan b) Haus c) Penglihatan kabur d) Peningkatan denyut nadi. 4) Karakteristik tambahan yang harus dikaji : a) Peningkatan salivasi b) Enggan memasukan makanan c) Gerakan menelan meningkat d) Rasa asam pada mulut c. penurunan volume atau tekanan nadi.2.2005-2006 : 121 ) 2) Etiologi/ faktor yang berhubungan : penyakit biokoimia ( seperti uremia. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium ( NANDA. Diagnosa Keperawatan NANDA a. penurunan tekanan darah. class 1 ( kenyamanan fisik ) ) 00134 : nausea ( mual ) 1) Definisi : tidak nyaman. kehamilan ) 3) Karakteristik : a) Melaporkan mual atau sakit pada perut b) Selalu didahului oleh muntah. epigastrium. ini mengarah ke dehidrasi. class 5( hidrasi )) 00027 : Deficient Fluid Volume ( penurunan volum cairan ) 1) Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. e) Konsentrasi urine meningkat 4) Karakteristik tambahan yang harus dikaji oleh perawat a) Penurunan turgor kulit / lidah b) Membran mukosa / kulit kering c) Pengisian vena menurun d) Perubahan status mental e) Penurunan out put urine f) Temperatur tubuh meningkat g) Hematokrit meninggi h) Kehilangan BB seketika ( kecuali pada thrid spacing ) b. (NANDA. diabetes ketoasidosis. Defisiensi cairan ( domain 2( nutrisi). tapi bisa dialami setelah muntah atau ketika muntah tidak terjadi. Peningkatan respirasi ( domain 3 ( eliminasi) class 4 ( sistem pernapasan )) 00030 : gangguan pertukaran gas 1) Definisi : kelebihan atau kekurangan dalam oksigen dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler ( NANDA 2005-2006 : 83 ) 2) Etiologi/ faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi 3) Karakteristik : a) Takhikardi . interstisial atau intraseluler. atau sepanjang abdomen yang mungkin atau tidak menyebabkan muntah. Mual ( domain 12 ( comfort/kenyamanan ).

b) Somnolen c) Laju serta ritme kedalaman pernapasan abnormal d) Penurunan CO2 4) Karakteristik tambahan yang harus dikaji : a) Gangguan penglihatan b) Hiperkapne c) Keletihan d) Intabilitas e) Hipoksia f) Kebingungan g) Dyspne h) Arteri gas darah abnormal i) Sianosis ( hanya pada neonatus ) j) Warna kulit abnormal ( pucat kehitam-hitaman ) k) Hypoksemia l) Hyperkarbia m) Sakit kepala ketika bangun n) Nasal flaring d. ( NANDA 2005-2006 : 75) 2) Etiologi / faktor yang berhubungan : psikologi yaitu stress 3) Karakteristik : a) Lelah b) Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas c) Meningkatnya keluhan fisik d) Merasakan perlunya energi tambahan untuk melakukan aktivitas rutin 4) Karakteristik tambahan yang harus dikaji : a) Ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidur b) Kekurangan energi atau ketidakmampuan memperthankan aktivitas fisik sesuai biasannya c) Letargi atau lesu tanpa gairah d) Konsentrasi melemah e) Tidak tertari dengan sekitar. 2005-2006 : ) 2) Etiologi / faktor yang berhubungan : masalah pertukaran 3) Karakteristik : a) Nyeri abdomen . class3 ( keseimbangan energi ) ) 00093 : lemah 1) Definisi : suatu rasa letih yang berlebihan. terus menerus dan menurunnya kapasitas kerja fisik serta mental pada tingkay biasanya. Perfusi jaringan tidak efektif (domain 4 (aktivitas/istirahat) class 4 ( kardivaskuler pulmonal) 00024 : perfusi jaringan tidak efektif 1) Definisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler ( NANDA. Lemah ( domain 4 (aktivitas/ istirahat). introspeksi f) Penampilan menurun g) Libido menurun h) Mengantuk e.

kuku. air / kelembaban ) i) Denyut nadi lemah atau tidak ada j) Diskolorisasi kulit k) Perubahan suhu kulit l) Perubahan sensasi m) Kebiru-biruan n) Perubahan tekanan darah dari ekstermitas o) Bruit p) Terlambat sembuh q) Pulsasi arterial berkurang r) Warna kulit pucat pada elevasi. Diagnosa I : Penurunan Volume cairan ( NOC : 482 ) NOC I : Keseimbangan asam basa Indikator : ( NOC : 202 )  Heart rate IER ( 060001)  Respirasi rate IER ( 060002)  pH urin WNL ( 060015 ) Nilai : . NOC a. warna tidak kembali pada penurunan kaki s) Abnormalitas bicara t) Kelemahan extremitas u) Perubahan respon motorik v) Kesulitan untuk menelan w) Perubahan reaksi pupil x) Penggunaan otot pernapasan tambahan y) Balikan kapiler > 3 z) Abnormal gas darah arteri aa) Perasaan “ impending doom” ( takdir terancam ) bb) Bronkhopasme cc) Aritmia dd) Retraksi dada ee) Dyspne ff) Hidung kemerahan gg) Nyeri dada hh) 3.b) Perubahan status mental c) Perubahan frekuensi respirasi diluar batas parameter d) Mual 4) Karakteristik tambahan yang harus dikaji : a) Hematuria b) Oliguria atau anuria c) Elevasi atau penurunan BUN / rasio kreatinin d) Suara usus hipoaktif atau tidak ada e) Distensi abdomen f) Edema g) Tanda homan positif h) Perubahan karakteristik kulit ( ranbut.

Diagnosa II : Mual ( NOC : 501 ) NOC I : tingkat kenyamanan Indikator : ( NOC 173 )  Menyampaikan keadaan yang sudah mempabaik ( 210001)  Pasien mengatakan keadaan klien dapat mengontrol nyeri  Merasa sudah membaik Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik NOC II : Hidrasi Indikator : ( NOC : 236 )  Keluaran urin WNL ( 060211)  BP WNL ( 060212 ) Nilai : .1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik NOC II : keseimbangan cairan ( NOC : 482 ) Indikator : ( NOC : 221)  Tekanan darah ( 060101)  Nadi ( 060122 )  Serum elektrolit ( 060118 )  Hipotensi ortostatik ( 060106 ) Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik NOC III : Hidrasi ( NOC : 482 ) Indikator : ( NOC : 236 )  Keluaran urin WNL ( 060211)  BP WNL ( 060212 ) Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik b.

Diagnosa IV : Lelah NOC I : toleransi aktivitas Indikator :  Nadi ( 000503 )  Sistol tekanan darah terhadap respon activity ( 000504 )  Diastol tekanan darah terhadap respon activity ( 000505 ) Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial . Diagnosa III : peningkatan respirasi NOC I : Keseimbangan asam basa Indikator : ( NOC : 202 )  Heart rate IER ( 060001)  Respirasi rate IER ( 060002)  pH urin WNL ( 060015 ) Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik NOC II : Status respirasi : pertukaran gas Indikator : ( NOC : 394 )  Kemudahan bernafas ( 040201 )  Tidak ada somnolen ( 040207 ) Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik NOC III : Tanda-tanda Vital Indikator : ( NOC : 440 )  Respirasi rate ( 080204 ) Nilai : 1= diperkirakan selisih dari normal sangat jauh 2= diperkirakan selisih dari normal substantial 3= diperkirakan selisih dari normal sedang 4= diperkirakan selisih dari normal agak membaik 5= diperkirakan selisih dari normal baik d.1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik c.

Diagnosa V : perfusi jaringan tidak efektif NOC I : status respirasi : pertukaran gas ( NOC : 653 ) Indikator : ( NOC : 394 )  Kemudahan bernafas ( 040201 )  Tidak ada somnolen ( 040207 ) Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik .3= sedang 4= agak membaik 5= baik NOC II : daya tahan Indikator : ( NOC : 204 )  Glukosa darah WNL ( 000115 )  Serum elektrolit ( 000116 )  Pola makan ( 000107 ) Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik NOC III : status nutrisi : energi Indikator : ( NOC :322)  Stamina ( 100701 )  Daya tahan ( 100702 ) Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik NOC IV : pengontrolan glukosa darah Indikator : ( NOC : 121 )  Tingkatan glukosa darah ( 230001 )  Hiperglikemi episode ( 230002 ) Nilai : 1= not at all 2= to a slight extent 3= to a moderate extent 4= to a great extent 5= to a very great extent e.

Identifikasi faktor penyebab mual .Pemantauan TD. nadi.Pemantauan status hidrasi .Pemantauan respon pasien terhadap pemberian terafi Diagnosa I : NOC II : keseimbangan cairan .Pemantauan status nutrisi .Kurangi faktor yang mempercepat mual .Pemantauan asupan dan pengeluaran . dan respirasi rate .Jagalah dengan teliti pemasukan dan pengeluaran .Identifikasi strategi yang dapat mengurangi mual .Pemantauan indikasi atau kenaikan cairan atau retensi .Pemantauan warna. kuantitas.Pemantauan serum dan jumlah elektrolit urin .NOC II : eliminasi urine ( NOC : 654 ) Indikator : ( NOC : 437 )  Bau urine ( 050302 )  Warna urine ( 050309 )  Glukosa urine ( 050319 )  Keton urine ( 050321 )  pH urin ( 050322 )  elektroli6t serum (050327 ) Nilai : 1= sangat bahaya 2= substantial 3= sedang 4= agak membaik 5= baik 4.Kontrol lingkungan yang menyebabkan mual .Tingkatkan istirahat dan tidur untuk mengurangi mual NIC II : Hidrasi . dan masa urine Diagnosa II : NOC I : Mual NIC I : managemenet mual : ( NIC 1450 ) .Pemantauan asupan dan pengeluaran . NIC Diagnosa I : NOC I : keseimbangan asam basa ( NIC : 390 ) .Pemantauan indikasi atau kenaikan cairan atau retensi .Pemantauan makanan atau minuman dan jumlah asupan kalori sehari-hari .Pemantauan makanan atau minuman dan jumlah asupan kalori sehari-hari .Pemantauan status hidrasi .Pemantauan respon pasien terhadap pemberian terafi Diagnosa I : NOC III : Hidrasi .Anjurkan pasien untuk memonitor pengalaman rasa mual .Pemantauan status nutrisi .

dan vit C .Monitor suara paru .Monitor tanda dan gejala hiperglikemi ( poliuria.Monitor level ABG untuk level PH . kuantitas.Antisipasi situasi dimana insulin dibutuhkan dengan kadar yang tinnggi .Anjurkan asupan cairan .Anjurkan asupan kalori yang sesuai untuk kebutuhan tubuh dan kebiasaan seharihari .Bantu pasien membuat jadwal istirahat .Anjurkan asupan nutrisi yang adekuat sesuai energi . dan masa urine Diagnosa III NOC I : gangguan pertukaran gas NIC I : gangguan pertukaran gas ( NIC :824 ) .Monitor tanda abnormal respirasi . respirasi . penurunan kesadaran.Monitor pola tidur dan lamanya waktu tidur .Pemantauan serum dan jumlah elektrolit urin . dan sakit kepala ) .Monitor urin keton .Tentukan pola tidur dan aktifitas .Pemantauan warna.Monitor status neurologik NIC II : monitor tanda-tanda vital ( NIC : 770 ) .Ajarkan pasien untuk menjaga makanan sehari-harinya NOC II: NIC II : daya tahan ( NIC 658 ) . nadi. dan respirasi rate .Posisikan pasien untuk mengoptimalkan ventilasi dan perfusi .Anjurkan peningkatan asupan nutrisi. lemah. suhu.Pemantauan TD.Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang tekhnik perbaikan pola tidur NOC III : NIC III : Mnagemant energi(NIC 338 ) .Monitor TD.Pantau gula darah .Berikan insulin sesuai dosis atau resep obat .Berikan pilihan makanan .Identivikasi kemungkinan penyebab berubahnya tanda-tanda vital Diagnosa IV : lelah NOC I : NIC I : management nutrisi ( NIC 818 ) .Monitor pola tidur pasien .Monitor kecepatan dan irama jantung .Identifikasi perbaikan pola tidur pasien . poliphagi.Jagalah dengan teliti pemasukan dan pengeluaran . zat besi.Monitor tanda dan gejal respirasi .Anjurkan waktu alternatif untuk istirahat dan waktu tidur NOC IV: NIC IV : pengontrolan glukosa darah ( NIC :423 ) .Monitor kerja pernapasan ..Tentukan penyebab kelelahan . nadi.Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan .Tingkatkan waktu tidur jika dibutuhkan .Berikan perintah pengambilan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa . polidipsi.

Bantu pasien untuk mengartikan kadar glukosa darahnya .Anjurkan pasien untuk memonitor kadar glukosa darahnya .Batasi olah raga ketika kadar glukosa > 250 mg/dl terutama jika terdapat urine keton .Monitor tanda dan gejala retensi urine .Catat waktu terakhir pengeluaran urine .Instruksikan pasien untuk mengecek urine keton . konsistensi.Instruksikan pasien atau keluarga untuk mencatat pengeluaran urine . - .Batasi asupan cairan sesuai kebutuhan .Beritahukan kepada pasien tanda dan gejala infeksi saluran kencing . frekuensi.Monitor pengeluaran urine. bau dan volume .Cek kadar glkuosa darah seluruh keluarga Diagnosa V : NOC II : eliminasi urine : NIC : managemant eliminasi urine .Anjurkan pasien untuk melaporkan kadar urine keton yang tinggi kepada orang yang profesional dalam kesehatan .