PROTOCOLO DE TTANOS Y TTANOS NEONATAL

INTRODUCCIN:
El germen responsable de la infeccin es el Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerobio y formador de esporas. El bacilo es un habitante natural del tracto intestinal de los caballos, vacas, ovejas, perros, ratas, gallinas y otros animales domsticos, y tambin del hombre. El C. tetani puede hallarse en heces humanas y de animales y las esporas, ampliamente distribuidas, pueden sobrevivir en suelos secos durante aos. El C. tetani no es un organismo invasivo. El ttanos es causado por la accin de una potente neurotoxina, tetanoespasmina, que es producida durante el crecimiento de la bacteria. La toxina tetnica es neurotrpica fijndose a los receptores ganglisidos de las terminaciones nerviosas; una vez en el tejido neuronal, la toxina tetnica no puede ser afectada por la antitoxina. La toxina tetnica puede inactivarse por formaldehdo obtenindose el toxoide tetnico, que induce la formacin de antitoxina especfica. Estos anticuerpos juegan un importante papel en la proteccin contra el ttanos. Reservorio: El intestino del hombre y de algunos animales, principalmente caballos donde vive de una forma natural e inocua. Las esporas se encuentran en el suelo, barro y polvo, con carcter universal. Mecanismo de transmisin: La infeccin ocurre por penetracin del organismo a travs del epitelio (generalmente piel), normalmente en forma de esporas, como consecuencia de heridas, desgarros y quemaduras contaminadas con tierra, polvo o heces de animales o humanas. En ocasiones es a travs de jeringas contaminadas, en usuarios de drogas, o por heridas insignificantes que han pasado inadvertidas. El ttanos neonatal, que es una forma clnica de notificacin obligatoria tambin, suele transmitirse por una infeccin en un corte poco higinico del cordn umbilical, o por un cuidado indebido del mun del cordn, especialmente cuando se "trata" o "cubre" con sustancias contaminadas (por ejemplo, excrementos de animales), por hbitos culturales. El papel que juega una circuncisin precoz en la transmisin no est an claro. La enfermedad no se transmite directamente de persona a persona. El perodo de incubacin de la enfermedad vara enormemente desde 1 2 das, especialmente en el ttanos ceflico, a varios meses si bien el rango medio ms frecuente es entre 3-21 das, ocurriendo la mayora de los casos en 14 das y 6 das para el ttanos neonatal. La inmunidad a la toxina tetnica es inducida slo por inmunizacin; la recuperacin de una forma clnica de ttanos no infiere proteccin contra posteriores ataques, ya que la cantidad de toxina que causa enfermedad es mucho menor que la requerida para inducir inmunidad. Por ello, todos los pacientes de ttanos deben ser inmunizados con toxoide tetnico, bien al realizar el diagnstico o durante la convalecencia. La vacuna utilizada es el toxoide tetnico, que se ha demostrado til y seguro desde su primera produccin en 1929. El toxoide tetnico consiste en toxina tratada con formaldehdo. Se consideran niveles protectores en suero de >0.01 U.I/ml. El esquema general de vacunacin consiste en una serie primaria de 3 4 dosis, segn la edad, y una dosis de refuerzo cada 10 aos, ya que los niveles de antitoxina disminuyen con el tiempo. Una serie completa de toxoide tetnico puede inferir niveles de antitoxina protectores que tienen una eficacia clnica prcticamente del 100%. La vacunacin frente al ttanos se introdujo en nuestro pas en forma de campaas masivas de vacunacin en 1965 junto con la vacuna frente a la difteria y tos ferina (DTP). La incidencia de la enfermedad registra una media anual aproximada de 50 casos a nivel nacional en los ltimos aos, si bien, al ser una enfermedad que requiere ingreso hospitalario, se considera que est infradeclarada. La enfermedad se incluy en el Sistema de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO) en 1982, careciendo pues de datos de la poca prevacunal que permitan valorar el impacto del programa de inmunizacin.
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En los datos de mortalidad se puede observar el descenso importante experimentado tras la introduccin de los programas de vacunacin, fundamentalmente en la edad infantil, llegando a desaparecer la mortalidad en menores de 14 aos. En los ltimos aos la mortalidad se produce fundamentalmente en el grupo de edad de mayores de 60 aos, seguidos del grupo de 30 a 59 aos y en ltimo lugar el grupo de 15 a 29. A partir de 1980, tras la incorporacin de la 9 C.I.E en el registro de causas de defuncin, se pueden obtener datos sobre mortalidad por ttanos neonatal. Desde entonces se han registrado en nuestro pas dos casos, un varn y una mujer, en el ao 1982.

DEFINICIN CLNICA DE CASO:

Enfermedad caracterizada por una hipertona y/o contraccin muscular dolorosa (generalmente de los msculos de la mandbula y cuello) de comienzo agudo y espasmo muscular generalizado sin otra causa mdica aparente.

CRITERIO DIAGNSTICO DE LABORATORIO:

El diagnstico de ttanos se basa fundamentalmente en las manifestaciones clnicas. La historia epidemiolgica puede tambin ayudar al diagnstico. Aumentos significativos de antitoxina circulante no se detectan generalmente en el ttanos y no pueden ser utilizados para establecer un diagnstico. El aislamiento del organismo de una herida as como la ausencia de niveles de antitoxina circulante de 0.01 UI/ml o mayores pueden establecer el diagnstico de ttanos.

CLASIFICACIN DE CASOS:
Caso confirmado: Un caso que cumple la definicin clnica de caso. Como en todas las enfermedades susceptibles de vacunacin, se considerar caso evitable al observado en un habitante espaol, no vacunado o deficientemente vacunado sin ninguna causa que lo justifique. En el TTANOS NEONATAL la definicin de caso ser: Caso sospechoso: Con los siguientes criterios clnicos antecedentes de succin y llanto normales en los dos primeros da de la vida. antecedentes de aparicin de la enfermedad entre los 3 y 28 das de edad. antecedentes de incapacidad de succionar, seguida de entumecimiento y/o "convulsiones". Caso probable/confirmado: caso sospechoso y, tras un reconocimiento fsico, hallazgos tpicos tales como: incapacidad de succionar (trismo), y/o entumecimiento (rigidez muscular generalizada), y/o "convulsiones" (espasmos musculares).

MODO DE VIGILANCIA:
El objetivo 5 de la Estrategia Salud para Todos en el ao 2000 seala la eliminacin del ttanos neonatal: 'Para el ao 2000 no habr ttanos neonatal en la Regin Europea' Toda sospecha de caso de ttanos deber ser notificada semanalmente de forma numrica e individualizada. Una vez identificado el caso se recoger toda la informacin referente al mismo en la encuesta epidemiolgica que figura en el protocolo de esta enfermedad. El ttanos neonatal es una enfermedad considerada de declaracin por sistemas especiales (registro de casos). Una vez identificado el caso se recoger toda la informacin referente al mismo en la encuesta epidemiolgica de ttanos neonatal que figura en el protocolo de esta enfermedad. Ante la aparicin de un caso se har una investigacin activa en los hospitales (Servicio de Pediatra, Obstetricia y UCI).
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MTODOS DE CONTROL:
MEDIDAS PREVENTIVAS: El ttanos es una enfermedad totalmente prevenible por vacunacin. La estrategia ms eficaz para eliminar el ttanos neonatal es la inmunizacin de las mujeres embarazadas. Desde 1987, la O.M.S, a travs del Programa Ampliado de Inmunizacin, recomienda la inmunizacin con toxoide tetnico a toda mujer en edad frtil; en mujeres previamente no inmunizadas, recomienda la administracin de una primera dosis de toxoide tetnico tan pronto como sea posible durante el embarazo. Otra medida de control del ttanos neonatal son las prcticas higinicas durante el parto y post-parto. Las mujeres embarazadas no vacunadas previamente contra el ttanos y difteria deben recibir dos dosis de dT espaciadas apropiadamente y siguiendo la pauta habitual. Aquellas que hayan recibido dos dosis deben completar la vacunacin primaria durante el embarazo. Las mujeres embarazadas que hayan completado su vacunacin primaria deben recibir dosis de recuerdo de dT si han pasado diez o ms aos desde la ltima dosis. As mismo se recomienda la inclusin de la vacunacin antitetnica en los programas de inmunizacin infantil. La pauta de vacunacin recomendada es: tres primeras dosis con DTP o DTPa a los 2-3 m, 4-5 m y 6-7 m, una cuarta dosis con DTPa a los 15-18 meses y una quinta dosis con DTPa a los 4-6 aos; dosis de refuerzo a los 14 aos con dT y recomendar los recuerdos cada 10 aos (dT o dTpa). Las recomendaciones de inmunizacin y profilaxis en caso de heridas son:
HISTORIA DE VACUNACIN HERIDAS PEQUEAS NO LIMPIAS Vacuna IgT OTRAS HERIDAS Vacuna IgT

Desconocida o < 3 dosis 3 dosis * S, 10 aos de la ltima dosis ** S, > 5 aos de la ltima dosis

S NO*

NO NO

S NO**

S NO

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:
Segunda Conferencia sobre Polticas de Inmunizacin en Europa, Karlovy Vary, 1984 (EUR/ICP/EPI:017) Sptima Reunin del Grupo Europeo del Programa Ampliado de Inmunizacin (EPI), Copenhagen, 1993 (EUR/ICP/EPI:012B) Programa Global sobre Vacunas e Inmunizacin, Organizacin Mundial de la Salud (WHO/GPV/95.1) W.A.Orenstein and S.G.Wassilak. Tetanus. En: Bacterial Infections Humans: Epidemiology and Control. Ed. A.S.Evans and P.S.Brachman. Plenum Publishing Corporation. 1991. Artur M.Galazka. The Inmunological Basis for Immunization 3: Tetanus. World Health Organization, Geneva 1993. Chin J (ed.). Control of communicable diseases. Manual. 17 Edicin. American Public Health Association. 2001. S.G. Wassilak and W.A. Oreinstein. Tetanus. En: Vaccines. S.A. Plotkin and E.A. Mortimer. W.B.Saunders Company. 1988. Thomas P. Bleck. Clostridium tetani. En: Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandel, Doyglas and Bennet's. Vol.2. Churchill Livingstone Inc. Fourth edition. 1995. Case definitions for Publich Health Surveillnace. MMWR 1991;39 (No.RR-13):23.
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Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Disease. CDC:Department of Health & Human Services. 1995. Diphtheria, Tetanus and Pertussis: Recomendations for vaccine use and other preventive measures. Recomendations of Immunizations Practices Advisory Committe (ACIP). MMWR 1991;40 (No.RR10). Picazo J. J. (2002). Gua prctica de vacunaciones. Madrid: Centro de Estudios Ciencias de la Salud, 2002. Arnal J. M. et al (2001). Vacunas recomendadas para adultos. Zaragoza: Servicio Aragons de Salud, 2001 (Documentos tcnicos; 1).

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