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Zacapa, Guatemala 20 de Marzo de 2013

Universidad Rafael Landívar

Campus regional San Luis Gonzaga S.J. Zacapa

Ficha Clínica General
Semiología
Shwanda Barillas 2413512 - shbeba4@hotmail.com

Dr. Efraín Cuyun 3er. Ciclo Facultad de ciencias de la salud T.U. en terapia física y ocupacional

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Ficha Clínica General
Interrogatorio
Lugar: Zacapa Fecha y hora: 20 de Marzo de 2013 , a las 4:30 Nombre y apellidos completos: Manuel Álvarez Edad: 45 años Nombres de los padres o encargado: Efraín Cuyun Genero: Masculino Raza: Mestizo Nacionalidad:Guatemalteca Profesión u oficio: Mecánico Estado civil: Casado Lugar de nacimiento: 2 de Agosto de 1968. Residencia: aldea el jícaro Otros lugares donde han vivido: x Procedencia inmediata:aldea el jícaro Religión: Católico Escolaridad: Básico Documento de identificación DPI o Cedula: R-1973096 Nombre del hospital: Hospital Regional de Guastatoya. Fuente de la historia: del paciente Fuente de referencia: del paciente Su tipo de sangre es A positivo.

Motivo de la consulta
¿Cuál es la molestia principal? dolor a nivel cervical irradiado hacia la región dorsal y parestesias a nivel de los miembros inferiores, dolor en ambas muñecas producto del sobre esfuerzo de su trabajo.

Historia de la enfermedad actual Interrogación general
¿Cuándo se iniciaron los síntomas? hace como 3 meses de evolución. Forma de iniciación de la enfermedad Dolor del cuello, parestesias a nivel de extremidades superiores.

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Evolución posterior a los síntomas Dolor en las dos muñecas, problemas de la flexión, extensión, abducción y aducción. Tratamientos anteriores y resultados analgésicos. Estado actual de los síntomas cada vez el dolor de los síntomas ya anteriormente mencionados son cada vez más fuertes.
Revisión por sistemas Síntomas generales
Si No Si No

Debilidad Fatiga Cambios de peso Fiebre Escalofríos Antecedentes

Astenia Adinamia Insomnio Hipersomnia Parasomnia

Personales

Patológicos: x Quirúrgicos: x Traumáticos: Fractura de radio. Inmunizaciones: x Alérgicos: Penicilina Transfusiones: x Toxicomanía: alcohol y tabaco
Ginecológicos

Menarquía: X Ciclo menstrual, regularidad, duración: X Fecha de la última menstruación (G): X Partos a término (PAT): X Abortos(A): X Mortinatos (M): X Hijos Vivos (V): 2 Hijos Fecha probable de parto (FPP): x

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Familiares
(Transmisión congénita): Diabetes (Infecciosas): x (Parasitosis): x Cáncer y enfermedades gastrointestinales: x Causa de muerte y edad de los fallecidos: x Estado de salud de la madre: x

Ocupacionales
Causados lo la ocupación laboral: por las malas posturas de la muñeca cuando esta arreglando un carro, sobre todo si él se encuentra abajao en posición supina y estremidades superiores en flexión.

Historia personal y social
Historia del régimen de vida y su medio ambiente: La casa donde vive es alquilada, tiene dos ambientes, un cuarto, una sala donde la vuelve cocina, no tiene piso, y una letrina como sanitario, no tiene agua potable, la cual la extrae de un pozo propio, en la casa viven 3 personas más su esposa y dos hijos.

Examen Físico
Datos obtenidos de la valoración Subjetiva: La posición de los ejes que se encuentra.

Inspección general

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Signos vitales
Pulso: 60 Temperatura corporal: 37 grados centígrados. Frecuencia respiratoria (FR): 12 por minuto. Frecuencia cardiaca (FC): 88 por minuto. Presión sanguínea o arterial (PS): 130/95 Peso y talla: 120 lbs

Estado de conciencia y examen mental
Alerta: Sí Somnolencia: X Respuesta únicamente a estímulos más intensos y repetitivos: X Coma superficial: X Coma profundo X Dialoga: Sí
Órganos de los sentidos

Ojos: Normal Oídos: Normal Nariz: Normal Boca: Normal Auscultación: Sí Palpación: Sí Percusión: Sí

REVISIÓN POR SISTEMAS
En esta evaluación se pudo detectar:  Miembros Superiores: dolor a nivel de región de las muñecas, que a la extensión, flexión, abducción y aducción hay dolor en la región tenar e hipotenar irradiado hacia la región del codo y toda la corredera del nervio mediano.  Miembros Inferiores: Disminución de reflejos osteotendinosos en las rodillas, dolor a nivel de muslos en la parte media posterior.
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A nivel de la columna: Se encuentra rigidez y dolor a la flexión y extensión; región cervical, hay dolor a nivel de la región dorsal y leve lumbar, hay hipersensibilidad a nivel de la L-3 y L-6.

Métodos complementarios Diagnósticos por imagen
Radiografía convencional: SÍ Tomografía computarizada: SÍ Ecografía: X Resonancia magnética: X Laboratorios: Colesterol y triglicéridos (Normales), ácido úrico (Normal).

Manifestaciones clínicas
Son los síntomas y signos que presenta el paciente obtenidos por la valoración subjetiva y objetiva de la evaluación diagnostica: Dolor a nivel Cervical irradiado hacia la región Dorsal y parestesias en miembros inferiores.

Diagnóstico
Es recabar datos para analizarlos e interpretarlos, lo que permite evaluar una cierta condición.

Diagnóstico diferencial Síndrome y síntomas: por los síntomas anteriormente mencionados, por lo tanto entre el diagnóstico deferencial esta: o Túnel del Carpo. o Ciática por compresión. o Hernias a nivel de la L-4, L-3 y L-6.

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Diagnóstico definitivo Diagnóstico final: Túnel del Carpo y Ciática por Compresión.

Plan de trabajo
Plan de estudio

Objetivos, medir la severidad del daño estructural o funcional aclarar el diagnóstico diferencial: Verificar el estado en el que se encuentra el paciente o la severidad del daño. Plan de tratamiento
Diseño de medidas terapéuticas: Necesita una Rehabilitación Inmediata.

A corto plazo: Para la Patología del Túnel del Carpo el paciente necesita:  Tens en la Región Tenar e Hipotenar 15 minutos en cada mano.  Ejercicios de Muñeca.  Empaques fríos durante 5 a 15 minutos.  Ultrasonido: puede iniciarse en modalidad pulsátil e ir graduando a continua (si se trabaja con intensidad baja se coloca por mayor tiempo y viceversa.  Parafina: por inmersión de 5 a 8 capas y luego cubrirlo con bolsa plástica y compresas húmedo calientes. Para Patología de Ciática por compresión el paciente necesita:  Empaques calientes.  Ejercicios de estiramiento.  Utilización de Tens.  Analgésicos.

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A medio plazo:
Para Patología del Túnel del Carpo el paciente necesita: Mantener y mejorar la amplitud de movimiento articular  Estiramientos lentos y sostenidos.  Ejercicios activos libres, y evitando siempre la flexión de muñeca y dedos, principalmente de la muñeca.  Ejercicios activos asistidos. Aumentar fuerza muscular:  El fortalecimiento se va a realizar para musculatura extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar.  Ejercicios Isométricos.  Ejercicios activos Resistidos.  Mecanoterapia: plastilina (ir aumentando según evaluación muscular la resistencia).  Ejercicios en cadena cinética abierta. Para patología de Ciática por Compresión:  Ejercicios de fortalecimiento de músculos.  Acupuntura.  Terapia Neural.  Shiatsu. A largo plazo: Para la Patología del Túnel del Carpo el paciente necesita:  Cirugía. Post-Quirúrgicos: Disminuir Edema:  Aplicar crioterapia.  Si el edema es severo se puede realizar masaje depletivo, sin realizar mucha presión sobre la zona del túnel del carpo.

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Disminuir y evitar adherencias en cicatriz:  Se debe realizar masaje cicatrizal y enseñarle al paciente a realizarlo en casa, lo ideal es que no se aplique ninguna crema ni ungüento para poder tener control de la presión que se le va a ejercer.  Realizar la aplicación de Ultrasonido.  Parafina por inmersión. Para patología de Ciática por Compresión:
 Manipulación manual o Mesoterapia, Quiropráctica). quiropráctica (Acupuntura,

Los ajustes vertebrales y la manipulación manual, cuando son realizados por profesionales médicos debidamente capacitados (tales como quiroprácticos, osteoprácticos y fisioterapeutas), tienen como objetivo proporcionar una mejor alineación vertebral, la cual a su vez debe ayudar a aliviar varias afecciones subyacentes que pueden causar la ciática. La manipulación manual, cuando es dirigida a las indicaciones correctas por profesionales médicos debidamente capacitados, puede crear un ambiente de curación mejorado y no debe ser dolorosa. Plan Educacional Para la Patología del Túnel del Carpo el paciente necesita:  Educación al paciente en su vida diaria y labores.  Utilizar las palmetas de uso nocturno constantemente, sin que las tengan muy apretadas ya que podría aumentar el dolor.  Evitar al máximo actividades o esfuerzos con la muñeca en flexión para no ir a aumentar la presión en la zona del túnel del carpo; o actividades que impliquen hacer mucha pinza (digital, escribir, lavar, manualidades).

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Para patología de Ciática por Compresión:  Realización de ejercicios en casa ya asignados por el fisioterapeuta.  No agacharse  Tratar de no jalar cosas pesadas, y evitar las malas posturas

Expediente Médico
Diagnóstico Definitivo:  Túnel del Carpo.  Compresión de la Ciática (Lumbociática). TÚNEL DEL CARPO Datos subjetivos: Paciente refiere haber mejorado con el ultrasonido, pero aún tiene dolor en el dedo pulgar cuando lo mueve. Datos objetivos: P/A= 130/95. FC= 88 por minuto. FR=12 por minuto. Temperatura: 37 Centígrados. Evaluación: Paciente fue evaluado sobre la patología del túnel del carpo y siente alivio cuando hace su terapia con el ultrasonido, pero después vuelve el dolor, pero a la hora de hacer pronación, flexión y extensión el dolor es más intenso.

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Plan Terapéutico 2: Aplicar la técnica terapia neural 2 veces por semana: En la región tenar e hipotenar se le inyecta a nivel subcutáneo, de modo de ir formando papulas alrededor del trayecto del nervio radial. El analgésico que se le aplica es Procaína al 1% 1.5 cc y 2 cc de Rutha. Plan educacional No asolearse. No bañarse el área donde se le fue inyectado. Mantener la zona limpia. Recomendaciones Necesita electromiograma del nervio mediano un atrapamiento del músculo y consulta a un especialista.

Ciática por Compresión (Lumbociatica)
Datos Objetivos: Paciente Refiere alivio cuando utiliza los empaques calientes, sin embargo a los pocos minutos el dolor es más intenso. Datos Subjetivos: P/A= 130/95. FC= 88 por minuto. FR=12 por minuto. Temperatura: 37 Centígrados. Evaluación: Paciente fue evaluado de la patología ciática por compresión, siente alivio cuando usa empaques calientes. Al paciente se le evaluó en flexión y extensión y son los movimientos que más le duele.
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Plan Terapéutico 2: Realizar shiatsu 2 veces por semana a nivel de ciática para reducir las contracturas que provoca este dolor, y así poder relajar los músculos. En la región ciática se le inyecta a nivel subcutáneo, de modo de ir formando papulas alrededor del trayecto del nervio radial. El analgésico que se le aplica es Procaína al 1% 1.5 cc y 2 cc de Rutha. Plan educacional: Realizar ejercicios ya enseñados en la cita (ejercicios de fortalecimiento a nivel ciático, flexión, rotación). Adoptar las mejores posturas posibles. Recomendaciones: Realizar exámenes como radiografías y hematología completa para ver si hay una espondilosis.

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