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ATELIER DE FORMATION DES PRESTATAIRES DU PROGRAMME PTME

Protocoles ARV en PTME au Cameroun
Recommandations-Octobre 2004

Plan de présentation

 

Objectifs du cours
Introduction Revue des protocoles et régimes thérapeutiques en PTME

Recommandations selon les principales situations cliniques

Conclusion

Objectifs du cours

Décrire l’ampleur de l’infection à VIH chez l’enfant Définir les différents protocoles de PTME

Décrire pour les différentes situations cliniques les
protocoles antirétroviraux recommandés pour la PTME

Enfants de < 15 ans vivant avec le VIH ( 2003 )
Europe occidentale Europe orientale & Asie centrale

Amérique du Nord

11 000
Caraïbes

6 200
Afrique du Nord & Moyen-Orient

8 100
Asie de l’Est & Pacifique Asie du Sud & du Sud-Est

21 000
Afrique subsaharienne

7 700

22 000
Amérique latine

160 000
Australie & Nouvelle-Zélande

2 millions (90%)

25 000

< 600

Total : 2,1 millions

Introduction

700 000 nouvelles infections pédiatriques de SIDA en fin 2003 dans le Monde ( 50% sont survenues en Afrique Subsaharienne) Plus de 400 000 décès pour la seule année 2003 (enfants < 15 ans), Mortalité infantile chez les enfants infectées par le VIH > 60% avant 2 ans, Au Cameroun :

Nombre d’enfants <15 ans vivant avec le VIH :  39 000 en 2001  43 000 en 2003 Nombre d’orphelins du SIDA :  41 000 en 2001  49 000 en 2003

Principes d’utilisation des ARV en PTME

 Réduire la charge virale plasmatique et génitale
chez la mère ;

 Réaliser une prophylaxie post-exposition chez le
nouveau-né.

Protocoles et Régimes ARV en PTME avant octobre 2004 NVP en monothérapie
- Chez la femme enceinte séropositive :

1 comprimé de NVP à 200mg à prendre dès le début du travail en dose unique

- Chez le nouveau-né de mère séropositive :

2mg/kg de NVP sirop dans les 72 heures qui suivent la naissance en dose unique

Zidovudine (ZDV) en monothérapie
- Chez la femme enceinte séropositive :
1 1

comprimé d’ZDV à 300mg x 2/ jour dès la 36ème semaine de grossesse

comprimé d’ZDV à 300mg toutes les 3 heures pendant le travail jusqu’à l’accouchement - Chez le nouveau-né de mère séropositive :
4mg/kg

x 2 /jour d’ZDV sirop pendant 1 semaine en post-natale

Nouvelles recommandations des protocoles ARV en PTME

Familles d’antirétroviraux recommandées en PTME au Cameroun
Famille
Inhibiteur Nucléosidique de la Reverse Transcriptase

Désignatio n
ZDV (Zidovudine) 3TC (Lamivudine)

Mode d’action
- Tryphosphorylation intracellulaire en dérivé actif - Compétition avec les nucléosidiques naturels

Inhibiteur Non Nucléosidique de la Reverse Transcriptase

NVP (Névirapine)

- Action directe et sélective sur le site catalytique de la reverse transcriptase

Situations cliniques identifiées
A : Femme séropositive en âge de procréer G : Femme enceinte connue séropositive
ayant des indications de mise sous ARV n’ayant pris aucun ARV avant le début du travail

B : Femme recevant des ARV et devenant
enceinte

H : Enfant né de mère dépistée séropositive
en post partum immédiat (<72 heures)

C : Femme enceinte séropositive ayant des
indications de mise sous traitement ARV

I : Enfant né à domicile de mère séropositive
ayant pris la NVP ou un autre ARV

D : Femme enceinte séropositive n’ayant
pas d’indications de mise sous ARV

J : Enfant né à domicile de mère séropositive
n’ayant pris aucun ARV

E : Femmes enceintes séropositive avec
tuberculose évolutive

K : Femmes séropositives ayant pris la NVP au
cours d’un faux travail

F : Femme enceinte de statut inconnu et

L : Nouvelle grossesse chez une femme

séropositive ayant déjà bénéficié d’un régime

Protocoles ARV recommandés en PTME (1)

A : Femme séropositive
en âge de procréer ayant des indications de mise sous ARV

Mère :
Protocole ARV de première ligne :

ZDV+3TC+NVP ou D4T+3TC+NVP (Triomune)
Mère :

NB: tenir compte d’une survenue éventuelle de grossesse

B : Femme recevant des
ARV et devenant enceinte

Poursuivre le traitement ARV pris par la femme durant la grossesse y compris pendant le travail (NB: remplacer EFV par NVP, NFV par SQV)

Enfant :
ZDV sirop : 4mg/kg toutes les 12 heures pendant une semaine + NVP sirop : 2mg/kg soit 0,2 ml/kg en mono dose dans les 72 heures de vie

Protocoles ARV recommandés en PTME (2)

C : Femme enceinte
séropositive ayant des indications de mise sous traitement ARV

Protocole de première ligne
•ZDV + 3TC + NVP ou •d4T + 3TC + NVP

Protocole de 2ème ligne
•ZDV + 3TC + IP ou •d4T + 3TC + IP

N.B:

- Le protocole comportant la ZDV doit être privilégié, – l’EFV est contre-indiqué

Protocoles ARV recommandés en PTME (3)
D : Femme enceinte séropositive n’ayant pas d’indications de mise sous ARV De 28 à 36 semaines de grossesse Chez la mère :
•A partir de 28 semaines : ZDV cp 300 mg: 1 comprimé matin et soir, •Pendant le travail ZDV cp 300 mg ( 2 comprimés au début du travail) + NVP cp 200 mg (1 comprimé au début du travail)

Chez l’enfant :
ZDV sirop : 4mg/kg toutes les 12 heures pendant une semaine + NVP sirop : 2mg/kg soit 0,2 ml/kg en mono dose dans les 72 heures de vie

Après 36 semaines de grossesse Chez la mère :
NVP comprimé 200 mg : 1 comprimé au début du travail

Chez l’enfant :
ZDV sirop : 4mg/kg toutes les 12 heures pendant une semaine + NVP sirop : 2mg/kg soit 0,2 ml/kg en mono dose dans les 72 heures de vie N.B : Les combinaisons à doses fixes à base de NVP (exemple : Triomune) ne sont pas recommandées pour la PTME.

Protocoles ARV recommandés en PTME (4)

E:

Pour la PTME, la bithérapie comportant la ZDV et le 3TC est ème semaine. Femme enceinte recommandée à partir de la 36

séropositive avec Mère : tuberculose évolutive ZDV (comprimé 300 mg) + 3TC (comprimé 150 mg): 1
comprimé matin et soir jusqu’à l’accouchement

Enfant :

ZDV (4mg/kg toutes les 12heures) + 3TC (4mg/kg toutes les 12heures) pendant 1 semaine

F : Femme enceinte

Mère :

de statut inconnu et testée séropositive en salle de travail Enfant :

NVP (comprimé 200mg) : 1 comprimé en mono dose sauf en cas d’accouchement imminent (dilatation complète) NVP sirop (2mg/kg soit 0,2ml/kg) en mono dose + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

Protocoles ARV recommandés en PTME (5)

G : Femme

Mère :

enceinte connue sauf en cas d’accouchement imminent (dilatation séropositive n’ayant complète) pris aucun ARV avant le début du travail Enfant :

NVP (comprimé 200mg) : 1 comprimé en mono dose

NVP sirop (2mg/kg soit 0,2ml/kg) en mono dose + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

H : Enfant né de

Enfant :

mère dépistée séropositive en post partum immédiat (<72 heures)

NVP sirop (2mg/kg soit 0,2ml/kg) en mono dose + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

Protocoles ARV recommandés en PTME (6)

I : Enfant né à

Enfant vu avant 72 heures
NVP sirop : 2 mg/kg soit 0,2 ml/kg en dose unique + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

domicile de mère séropositive ayant pris la NVP ou un autre ARV

Enfant vu après 72 heures

Aucune prophylaxie antirétrovirale n’est recommandée.

Les recommandations relatives à l’alimentation infantile restent en vigueur, toutefois la pratique de l’alimentation artificielle est fortement recommandée.

J : Enfant né à

Enfant vu avant 72 heures
NVP sirop : 2 mg/kg soit 0,2 ml/kg en dose unique + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

domicile de mère séropositive n’ayant pris aucun Enfant vu après 72 heures ARV

Aucune prophylaxie antirétrovirale n’est recommandée.

Les recommandations relatives à l’alimentation infantile restent en vigueur, toutefois la pratique de l’alimentation artificielle est fortement recommandée.

Protocoles ARV recommandés en PTME (7)

K : Femmes

Pas de 2ème dose chez la mère
Enfant :
NVP sirop : 2 mg/kg soit 0,2 ml/kg en dose unique + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

séropositives ayant pris la NVP au cours d’un faux travail

Chez la mère Nouvelle grossesse dès la 36ème semaine ZDV (comprimé 300 mg) + 3TC (comprimé chez une femme 150 mg) : 1 comprimé matin et soir jusqu’à séropositive ayant déjà l’accouchement bénéficié d’un régime ARV pour la PTME Enfant

L:

ZDV (4mg/kg toutes les 12heures) + 3TC (4mg/kg toutes les 12heures) pendant 1 semaine

ZDV ou 3 TC:

Effets secondaires majeurs des protocoles ARV en PTME
Risques d’anémie, neutropénie, hépatotoxicité,

NVP:

Réactions cutanées d’hypersensibilité (rare en traitement court < 1%)
Risque d’ hépatotoxicité en traitement au long cours (patientes avec taux CD4 > 250/mm3)

Conclusion

  

TME = forme la plus injuste de contamination par le VIH Efficacité prouvée des protocoles courts et longs et période périnatale Urgence d’une action à large échelle Urgence de l’implication de tous les acteurs du système de santé (y compris la communauté) Urgence de l’intégration dans les autres programmes de SR

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