FAMILIA……….

DATOS FAMILIARES
DOMICILIO
CALLE

No.

ZONA

CIUDAD

DEPARTAMENTO

PUNTO DE REFERENCIA PARA ENCONTRAR SU DOMICILIO.

LA CASA DONDE HABITA SU FAMILIA ES:
PROPIA
PRESTADA

(
(

)
)

RENTADA
OTRO

(
(

)
)

SU DOMICILIO SE UBICA EN UNA ZONA:
DEL MEDIO RURAL
URBANA POPULAR

(
(

)
)

URBANA MARGINADA (

)

COMPOSICIÓN FAMILIAR
NÚMERO DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES :
CASADOS
(
)
DIVORCIADOS
(
)

UNIÓN LIBRE
SEPARADOS

¿Cuántas personas habitan esta vivienda?
Menos de 18 años........................................______
De 18 a 34....................................................______
De 35 a 44....................................................______
De 45 a 64....................................................______
65 y más años..............................................______
Total..............................................................______

(
(

)
)

SITUACIÓN ECONOMICA. EMPLEADO DE GOBIERNO ARTESANO MECÁNICO CAMPESINO SECRETARIO (a) PENSIONADO ) COSTURERO (a) ( ) ) ALBAÑIL ( ) ) COMERCIANTE EN PEQUEÑO ( ) ) MINERO ( ) ) OBRERO ( ) ) OTRO ( ) ESPECIFIQUE_________________________________ CUÁL ES EL INGRESO MENSUAL FAMILIAR.$ ABONOS--------------------------------------.$ ¿CUÁL ES EL MEDIO QUE UTILIZA PARA TRASLADARSE? AUTOMÓVIL ( AUTOMÓVIL DE AMIGOS ( CAMINANDO ( ) ) ) AUTOMÓVIL DE LA FAMILIA ( TRANSPORTE PÚBLICO ( BICICLETA ( SERVICIO MÉDICO CON EL QUE CUENTA LA FAMILIA.$ LUZ--------------------------------------------.$ ASISTENCIA RENTA CON __________ $ 23.$ DESPENSA-----------------------------------. PADRE MADRE HERMANOS ALUMNO CONYUGUE TOTAL ( ( ( ( ( ( $ $ $ $ $ $ ¿CUÁNTAS PERSONAS DEPENDEN DEL INGRESO MENSUAL FAMILIAR? ¿CUÁL ES EL EGRESO MENSUAL FAMILIAR? CONCEPTO CANTIDAD AGUA-----------------------------------------.$ TELÉFONO-----------------------------------. CNSS HOSPITALPRIVADO MEDICO PARTICULAR ( ( ( ) ) ) NINGUNO POSTA MEDICA ( ( ) ) ) ) ) .$ TRANSPORTE-------------------------------.$ GAS--------------------------------------------.$ VESTIDO--------------------------------------.SERVICIOOMEDICO QUE CUENTA LA FAMILIA TOTAL----------------------------------------. OCUPACIÓN DEL PADRE (INGRESO ECONOMICO) .$ OTROS----------------------------------------.

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