MANUAL DE INFECTOLOGIA

OCTAVA EDICIN

Prof. Dr. Alberto L. Dan

PROFESOR TITULAR PLENARIO DE LA II CTEDRA DE INFECTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CRDOBA JEFE DE LA SECCIN INFECTOLOGA DEL HOSPITAL NACIONAL DE CLNICAS DE CRDOBA DIRECTOR DE LA CARRERA DE INFECTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CRDOBA

Edicin del autor Crdoba 2012

COLABORADORES DE LA PRIMERA PARTE Dra. Rosana Trucchia Docente Universitario de la II Ctedra de Infectologa de la U.N.C. con funciones de Profesor adjunto Redaccin del Capitulo Dengue Revisin y actualizacin del Captulo: "Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida" Dr. Sergio Arselan Docente de la II Ctedra de Infectologa de la U.N.C. Revisin y actualizacin del Captulo: "Hepatitis virales" Dr. Horacio Warner Ex Docente de la II Ctedra de Infectologa de la U.N.C. Redaccin, en colaboracin, del Captulo: Ofidismo

ADVERTENCIA Con la preparacin de este material se ha efectuado un esfuerzo razonable para proveer informacin correcta y actualizada. Pero considerando que la medicina es una ciencia en constante evolucin, el mdico debe evaluar en cada caso y en ltima instancia si la informacin es correcta y adecuada, estudiando las conductas alternativas de diagnsticos y tratamientos existentes, aunque no hayan sido sugeridas o mencionadas en esta publicacin. Adems, deber verificar cuidadosamente si considera correcta las dosis de los medicamentos, cuya mencin en esta obra es slo una sugerencia u orientacin que debe controlarse en todos los casos. El mdico es el nico responsable de las indicaciones que efecta en cada enfermo.

ISBN: 987-43-1145-2
Queda prohibida la reproduccin total o parcial de este libro por cualquier medio grfico, electrnico o mecnico, incluyendo los sistemas de fotocopias, registro magnetofnico o de alimentacin de datos sin expreso consentimiento del autor. Las infracciones a esta disposicin estn penadas por el Cdigo Penal y la Ley 11.723. Hecho el depsito que dispone la Ley 11.723 en la Direccin Nacional del Derecho de Autor. Todos los derechos reservados. Edicin del Autor. Impreso en Crdoba (Argentina)

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PRLOGO
El MANUAL DE INFECTOLOGA que ofrecemos a nuestros estudiantes y al mdico generalista desde 1996 tiene como objetivo proporcionar un compendio prctico de los principales temas infectolgicos, siguiendo un ordenamiento didctico que facilite el acopio de informacin y motive la bsqueda bibliogrfica especializada, para resolver con xito una prueba de evaluacin o algn interrogante planteado en la consulta diaria. El aporte de esta propuesta no debe buscarse solo en los contenidos, sino en su presentacin y ordenamiento. Aqu apostamos ms a la didctica y a la pedagoga que al anlisis exhaustivo de la informacin. Nuestro propsito es alcanzar la claridad conceptual y la sntesis necesarias para un eficaz proceso de enseanza-aprendizaje. De ese modo, aspiramos a llenar un vaco en los recursos formativos de nuestros educandos. En esta Octava Edicin hemos revisado y actualizado todos los captulos con el objetivo de mantener vigente la informacin ofrecida a nuestros lectores. Los objetivos docentes invocados en las ediciones anteriores permanecen inalterables en esta presentacin.

Alberto L. Dan Marzo de 2012

Dedicatoria A Anamara, compaera, Con amor y respeto; ...por todo eso...

A quienes incentivados da a da por el misterioso espritu del conocimiento, intentan, con amor, hacer un mundo mejor.

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INDICE
PRIMERA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS ............................................................................................ 9 ENFERMEDADES BACTERIANAS ..................................................................................................................... 10 Captulo 1............................................................................................................................................................. 10 TUBERCULOSIS ............................................................................................................................................ 10 Captulo 2............................................................................................................................................................. 18 BRUCELOSIS ................................................................................................................................................. 18 Captulo 3............................................................................................................................................................. 22 FIEBRE TIFOIDEA......................................................................................................................................... 22 Captulo 4............................................................................................................................................................. 25 TTANOS ....................................................................................................................................................... 25 Captulo 5............................................................................................................................................................. 28 INFECCIONES ESTAFILOCCCICAS ........................................................................................................ 28 Captulo 6............................................................................................................................................................. 33 INFECCIONES ESTREPTOCCCICAS ....................................................................................................... 33 Captulo 7............................................................................................................................................................. 37 INFECCIONES POR PSEUDOMONAS ........................................................................................................ 37 Captulo 8............................................................................................................................................................. 40 INFECCIONES MENINGOCCCICAS ........................................................................................................ 40 Captulo 9............................................................................................................................................................. 43 INFECCIONES GONOCCCICAS................................................................................................................ 43 Captulo 10........................................................................................................................................................... 46 SFILIS ............................................................................................................................................................ 46 Captulo 11........................................................................................................................................................... 50 INFECCIONES POR CHLAMYDIA .............................................................................................................. 50 Captulo 12........................................................................................................................................................... 54 LISTERIOSIS .................................................................................................................................................. 54 Captulo 13........................................................................................................................................................... 57 CLERA.......................................................................................................................................................... 57 ENFERMEDADES VIRALES ................................................................................................................................ 61 Captulo 14........................................................................................................................................................... 61 FIEBRE HEMORRGICA ARGENTINA ..................................................................................................... 61 Captulo 15........................................................................................................................................................... 64 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) ................................................................ 64 Criterios de laboratorio para el diagnstico de infeccin en mayores de 18 meses:......................................... 64 Estadificacin clnica y criterio inmunolgico ..................................................................................................... 67 CAPTULO 16..................................................................................................................................................... 80 HEPATITIS VRICAS..................................................................................................................................... 80 Captulo 17........................................................................................................................................................... 84 SARAMPIN .................................................................................................................................................. 84 Captulo 18........................................................................................................................................................... 86 RUBOLA....................................................................................................................................................... 86 Captulo 19........................................................................................................................................................... 88 VARICELA-ZOSTER ..................................................................................................................................... 88 Captulo 20........................................................................................................................................................... 91 OTROS EXANTEMAS VIRALES ................................................................................................................. 91 Captulo 21........................................................................................................................................................... 93 INFECCIONES POR VIRUS HERPES SIMPLE ........................................................................................... 93 Captulo 22........................................................................................................................................................... 96 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ............................................................................................................... 96 Captulo 23........................................................................................................................................................... 98 CITOMEGALOVIROSIS ................................................................................................................................ 98 Captulo 24......................................................................................................................................................... 100 FIEBRE URLIANA ....................................................................................................................................... 100 Captulo 25......................................................................................................................................................... 102 INFLUENZA (Gripe)..................................................................................................................................... 102 Captulo 26......................................................................................................................................................... 105 DENGUE ....................................................................................................................................................... 105 ENFERMEDADES PARASITARIAS .................................................................................................................. 109 Captulo 27......................................................................................................................................................... 109 ENFERMEDAD DE CHAGAS ..................................................................................................................... 109 Captulo 28......................................................................................................................................................... 113 TOXOPLASMOSIS....................................................................................................................................... 113 Captulo 29......................................................................................................................................................... 116 INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (CARINII)................................................................. 116

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Captulo 30......................................................................................................................................................... 119 OFIDISMO .................................................................................................................................................... 119 INFECCIONES MICTICAS............................................................................................................................... 122 Captulo 31......................................................................................................................................................... 122 CANDIDIASIS .............................................................................................................................................. 122 Captulo 32......................................................................................................................................................... 125 HISTOPLASMOSIS ...................................................................................................................................... 125 SEGUNDA PARTE: ANTIBITICOS ..................................................................................................................... 127 Captulo 33......................................................................................................................................................... 128 ANTIBITICOS: CONCEPTOS BSICOS ................................................................................................. 128 Captulo 34......................................................................................................................................................... 130 PENICILINAS NATURALES....................................................................................................................... 130 Captulo 35......................................................................................................................................................... 132 AMINOPENICILINAS.................................................................................................................................. 132 Captulo 37......................................................................................................................................................... 134 PENICILINAS ANTIPSEUDOMONAS. ...................................................................................................... 134 Captulo 38......................................................................................................................................................... 136 CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN. ................................................................................ 136 Captulo 39......................................................................................................................................................... 138 CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN. ............................................................................... 138 Captulo 40......................................................................................................................................................... 140 CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIN. ........................................................... 140 Captulo 41......................................................................................................................................................... 143 INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA (IBL) ......................................................................................... 143 Captulo 42......................................................................................................................................................... 145 MONOBACTAMS ........................................................................................................................................ 145 Captulo 43......................................................................................................................................................... 147 CARBAPENEMS. ......................................................................................................................................... 147 Captulo 44......................................................................................................................................................... 149 AMINOGLUCSIDOS. ................................................................................................................................ 149 Captulo 45......................................................................................................................................................... 152 MACRLIDOS Y KETLIDOS. ................................................................................................................. 152 Captulo 46......................................................................................................................................................... 154 LINCOSAMINAS.......................................................................................................................................... 154 Captulo 47......................................................................................................................................................... 156 QUINOLONAS. ............................................................................................................................................ 156 Captulo 48......................................................................................................................................................... 159 GLUCOPEPTDICOS ................................................................................................................................... 159 Captulo 49......................................................................................................................................................... 161 ANTISPTICOS URINARIOS. .................................................................................................................... 161 Captulo 50......................................................................................................................................................... 162 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS. .................................................................................................... 162 Captulo 51......................................................................................................................................................... 165 TETRACICLINAS. ....................................................................................................................................... 165 Captulo 52......................................................................................................................................................... 167 GLICILCICLINAS ........................................................................................................................................ 167 Captulo 53......................................................................................................................................................... 168 CLORANFENICOL. ..................................................................................................................................... 168 Captulo 54......................................................................................................................................................... 170 TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL ................................................................................................... 170 Captulo 55......................................................................................................................................................... 171 METRONIDAZOL. ....................................................................................................................................... 171 Captulo 56......................................................................................................................................................... 173 RIFAMPICINA.............................................................................................................................................. 173 Captulo 57......................................................................................................................................................... 175 COLISTIN ..................................................................................................................................................... 175 Captulo 58......................................................................................................................................................... 177 OXAZOLIDONAS. ....................................................................................................................................... 177 TERCERA PARTE: INMUNIZACIONES ............................................................................................................... 178 Captulo 59......................................................................................................................................................... 179 GENERALIDADES ...................................................................................................................................... 179 Captulo 60......................................................................................................................................................... 183 VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG).................................................................................................... 183 Captulo 61......................................................................................................................................................... 185 VACUNA ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE ..................................................................................... 185 Captulo 62......................................................................................................................................................... 187 VACUNA ANTINEUMOCCCICA ............................................................................................................ 187

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Captulo 63......................................................................................................................................................... 189 VACUNA ANTITFICA ............................................................................................................................... 189 Captulo 64......................................................................................................................................................... 190 VACUNA ANTI MENINGOCCCICA....................................................................................................... 190 Captulo 65......................................................................................................................................................... 192 VACUNA ANTICOLRICA ........................................................................................................................ 192 Captulo 66......................................................................................................................................................... 193 VACUNAS ANTITETNICA Y ANTIDIFTRICA ................................................................................... 193 Captulo 67......................................................................................................................................................... 195 VACUNA ANTICOQUELUCHE ................................................................................................................. 195 Captulo 68......................................................................................................................................................... 196 VACUNA ANTISARAMPIN..................................................................................................................... 196 Captulo 69......................................................................................................................................................... 198 VACUNA ANTI RUBOLA ........................................................................................................................ 198 Captulo 70......................................................................................................................................................... 200 VACUNA ANTI PAROTIDITIS................................................................................................................... 200 Captulo 71......................................................................................................................................................... 201 VACUNA ANTI INFLUENZA ..................................................................................................................... 201 Captulo 72......................................................................................................................................................... 203 VACUNA ANTI HEPATITIS B.................................................................................................................... 203 CAPTULO 73................................................................................................................................................... 205 VACUNA DE LA HEPATITIS A ................................................................................................................. 205 Captulo 74......................................................................................................................................................... 207 VACUNA DE LA VARICELA ..................................................................................................................... 207 Captulo 75......................................................................................................................................................... 209 VACUNA ANTIPOLIOMIELTICA ............................................................................................................ 209 Captulo 76......................................................................................................................................................... 211 VACUNA ANTIRRBICA........................................................................................................................... 211 Captulo 77......................................................................................................................................................... 213 VACUNA ANTI AMARLICA..................................................................................................................... 213 Captulo 78......................................................................................................................................................... 214 INMUNOGLOBULINAS .............................................................................................................................. 214 CUARTA PARTE: BIOSEGURIDAD INFECTOLGICA ..................................................................................... 217 INTRODUCCIN ......................................................................................................................................... 217 BIOSEGURIDAD: UNA DEFINICIN NECESARIA ................................................................................ 217 COMO ENFOCAR EL PROBLEMA ? ....................................................................................................... 217

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PRIMERA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS UNA EXPLICACIN PREVIA

El ordenamiento adoptado para el estudio de las enfermedades incluidas en esta Primera parte del Manual de Infectologa tiene un objetivo docente, por cuanto muestra un esquema para acceder al conocimiento ordenado de cada entidad siguiendo la historia natural de la misma. Por ello, consideramos til una breve explicacin del paradigma en todos sus puntos, para facilitar la ubicacin del lector en el texto.

1.- INTRODUCCIN.
En este punto se abordan dos aspectos bsicos para iniciar el estudio de cada tpico: 1.1. Concepto e importancia de la enfermedad: Incluye la definicin del proceso y su importancia o trascendencia para el mdico general. Ello deriva de su frecuencia, su gravedad potencial o las medidas de prevencin y control al alcance del profesional en cada caso. 1.2. Clasificacin: Se hace de acuerdo a distintos parmetros: cuadro clnico, evolucin, localizacin, gravedad, tipo de husped afectado, etc. Se trata de ofrecer clasificaciones prcticas que sirvan para un mejor conocimiento de la enfermedad y para completar el diagnstico clnico frente al paciente.

2.- MECANISMO
Aqu se explica la fisiopatogenia de la infeccin, destacando la participacin interrelacionada de los tres eslabones de la cadena epidemiolgica: el agente o microorganismo, el husped y el medio ambiente. 2.1. El agente etiolgico: Comprende el estudio del microorganismo causal, presentando la informacin necesaria para comprender la clnica. Ello se hace en dos puntos: datos microbiolgicos elementales (caractersticas morfolgicas y tintoriales, tolerancia al oxgeno, condiciones de desarrollo y cultivo) y el modo de accin para ejercer su efecto patgeno (virulencia, toxinas, mecanismos inmunolgicos). 2.2. El husped: El estudio del hombre en relacin a la enfermedad infecciosa es abordado destacando distintas instancias: el tipo de respuesta inmunolgica de acuerdo al agente en juego, las caractersticas de las lesiones tisulares en los rganos afectados, las vas de diseminacin de la infeccin, las condiciones predisponentes y los factores de terreno. 2.3. Epidemiologa y medio ambiente: Aqu se resumen los elementos de epidemiologa general tiles para el diagnstico y para la aplicacin racional de las medidas preventivas. En ese sentido, se analiza la frecuencia, distribucin, modos de contagio, mortalidad, grupos de riesgo, etc.

3. CUADRO CLNICO
La clnica de la enfermedad es descripta en funcin de su utilidad para el diagnstico precoz. De acuerdo a dicha premisa, se comentan en primer lugar los datos clnicos de mayor trascendencia por su frecuencia, sensibilidad , especificidad y valor predictivo. En este punto se presentan tambin los diferentes perodos clnico-evolutivos de la enfermedad, que conforman su historia natural: incubacin, invasin, estado y convalecencia. Por ltimo, se hace referencia a las formas clnicas y a las principales complicaciones.

4. MTODOS DIAGNSTICOS
Este apartado se inicia con una sntesis clnico-epidemiolgica para ubicar al mdico en el reconocimiento precoz de la enfermedad. Luego se comentan los datos aportados por el laboratorio comn, con nfasis en los mtodos fcilmente disponibles en nuestro medio. Por ltimo, se describen los mtodos microbiolgicos incluyendo a los estudios directos e indirectos o serolgicos, de acuerdo a su sensibilidad, especificidad y valor predictivo

5. CONDUCTA MDICA
Las principales medidas que el mdico debe adoptar en su ejercicio profesional se analizan, priorizando los recursos a su alcance y destacando sus limitaciones. Incluye el tratamiento antimicrobiano, las medidas sintomticas y de sostn, los criterios de internacin yderivacin y las medidas de prevencin.

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ENFERMEDADES BACTERIANAS
Captulo 1

TUBERCULOSIS
1. INTRODUCCIN
1.1 Concepto e importancia
La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crnica provocada por Mycobacterium tuberculosis. Esta afeccin de difusin mundial, representa un verdadero problema de Salud Pblica para los pases en desarrollo. En general, est asociada a condiciones socioeconmicas deficientes, tales como hacinamiento, trabajo insalubre, mala alimentacin, bajos ingresos. Tambin se la detecta como complicacin de la drogadiccin y la inmunodepresin, donde puede ser considerada como infeccin oportunista. En los pacientes con Sida, la tuberculosis es una de las infecciones oportunistas ms frecuentes, imponindose su bsqueda rutinaria cuando aquel diagnstico es confirmado o sospechado. El incremento actual de la resistencia del bacilo de Koch a los quimioterpicos de primera lnea agrega nuevos problemas en el tratamiento y la prevencin de esta enfermedad. El mdico general debe considerar a la TBC como una enfermedad social y no solamente como un fenmeno mrbido de un individuo. Por ello, su responsabilidad se extiende ms all del diagnstico correcto y el tratamiento adecuado de su paciente. Deber adoptar, adems, pautas de prevencin en el grupo familiar y la comunidad y asumir conductas de educacin sanitaria en su mbito de accin. Deber tambin considerarse a la TBC como una enfermedad general o sistmica y no solamente como una enfermedad pulmonar. La posibilidad del contagio intrahospitalario provoca situaciones de alto riesgo, no solo para los pacientes internados sino tambin para el equipo de salud. Hoy se considera que la TBC es una enfermedad de transmisin nosocomial, obligando a extremar las medidas de bioseguridad en la atencin del enfermo. En este Captulo se ofrecen los conceptos bsicos para un manejo de la enfermedad en el marco referencial de la Atencin Primaria de la Salud. Una mayor informacin deber buscarse en los textos especializados.

1.2. Clasificacin
Pueden establecerse mltiples clasificaciones en tuberculosis, en funcin de diversos criterios. Se exponen algunos ejemplos: De acuerdo a la fisiopatogenia TBC primaria o Primoinfeccin TBC secundaria o Reinfeccin De acuerdo a la localizacin TBC pulmonar TBC extrapulmonar De acuerdo a la relacin husped-microorganismo TBC infeccin TBC enfermedad De acuerdo a la puerta de entrada Exgena Endgena o de reactivacin De acuerdo al tipo de husped En husped normal. En el inmunocomprometido.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) pertenece a la familia Micobacteriaceae, (Orden Actinomycetales), gnero Mycobacterium. Este gnero incluye a las siguientes

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especies de importancia en patologa humana: M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae y un conjunto denominado "micobacterias atpicas": M. Kansasii, M. fortuitum, M. ulcerans y el complejo avium-intracellulare. En la denominacin "bacilo tuberculoso" se incluye habitualmente a M. tuberculosis y a M. bovis. Este ltimo, en raras ocasiones, tambin puede producir enfermedad humana. M. tuberculosis es un bacilo aerobio que no toma la coloracin de Gram. Para visualizarlo debe recurrirse a una tcnica tintorial especial: la coloracin de Ziehl-Neelsen. Se fundamenta en la tincin con fucsina, compuesto que colorea al bacilo de rojo y no se decolora al exponerlo al alcohol cido. Esta cido alcohol resistencia es caracterstica de esta bacteria. La tcnica se completa con el azul de metileno, que proporciona un contraste azul. La cido resistencia tambin es tpica de otras bacterias como Nocardia y Legionella. El bacilo de Koch es inmvil y no esporulado. En su constitucin qumica se destacan algunos componentes con trascendencia en el mecanismo de la enfermedad. Los lpidos (cidos grasos), principal elemento de la bacteria (60%) actuaran como factor de virulencia induciendo la transformacin de macrfagos en clulas epitelioides y clulas gigantes. Los polisacridos, con accin antignica, sera los responsables de la respuesta celular inicial, a cargo de los polinucleares. La protena denominada tuberculoprotena tiene importancia en la hipersensibilidad detectada por la intradermorreaccin. El cultivo necesita medios especiales (Lowenstein-Jensen) y su crecimiento es lento: se requieren de 30 a 45 das para informar el resultado. Ello se debe a que el bacilo de Koch se duplica cada 16-20 hs., mientras que las bacterias comunes lo hacen cada hora. La aerobiosis estricta es una caracterstica importante. Explica la mayor y ms rpida reproduccin de las poblaciones bacterianas localizadas en las cavernas pulmonares y la preferencia por los sectores apicales del pulmn, rin y huesos donde la presin parcial de 02 es superior a 100 mm/Hg. Mediante la prueba de la niacina es posible diferenciar M. TBC de otras micobacterias.

2.1.2. Modo de accin:

El bacilo tuberculoso acta por accin directa, por su capacidad de virulencia, en relacin a la accin de sus componentes qumicos. No obstante, tambin son importantes en la enfermedad humana los cambios inmunolgicos provocados por los diversos componentes antignicos del microorganismo. Ello lleva a modificaciones en la inmunidad celular, tal como se explicar posteriormente. En ese sentido, cabe acotar que este bacilo es un parsito intracelular obligado, capaz de permanecer durante largos perodos en estado latente dentro de las clulas macrofgicas. El bacilo de Koch no produce toxinas bacterianas de importancia clnica.

2.2. El Husped:
El desarrollo de la infeccin por M. tuberculosis determina en el husped cambios relevantes, con repercusin en la historia natural de la enfermedad. 2.2.1. El ingreso de microorganismos se concreta por va respiratoria (inhalacin) en la mayora de los casos. Es vehiculizado por las gotitas respiratorias y del esputo, alcanzando el alvolo pulmonar. All se produce inicialmente una respuesta inflamatoria inespecfica, con participacin de clulas polinucleares cuya duracin es efmera: 24-48 hs. Es seguida por la reaccin mononuclear caracterstica de la enfermedad. En este foco primario, la multiplicacin del bacilo se hace lentamente, inicindose su propagacin linftica hacia los grupos ganglionares regionales, y de all a la sangre (diseminacin hematgena). Por esa va, el microorganismo puede alcanzar cualquier sector, dando lugar a los cambios histolgicos e inmunolgicos propios de la enfermedad. El grado de la progresin y diseminacin bacilar depende de la magnitud del inculo (nmero de bacilos viables) y de la capacidad de respuesta del husped. En casos de evolucin favorable (incluye la mayora de las situaciones) hay tendencia a la curacin con resolucin de la lesin local. En algunos casos hay persistencia de bacilos viables en los macrfagos, dando lugar a un estado de latencia que puede durar aos o toda la vida. En otros, por ltimo, es posible la progresin regional, pulmonar, ganglionar y an sistmica (hematgena), provocando las lesiones caractersticas de la enfermedad. 2.2.2. En los tejidos, el asiento y multiplicacin del bacilo de Koch determina una respuesta celular especfica con cambios histolgicos tpicos: la formacin del granuloma, que constituye una modalidad inflamatoria propia de la tuberculosis. De acuerdo a ello, puede considerarse a la TBC como una enfermedad del sistema retculo-endotelial. En el granuloma, los macrfagos se transforman en clulas epiteloides y clulas gigantes de Langhans, que poseen una mayor capacidad fagocitaria. Hay reaccin fibroblstica perilesional, con tendencia natural a la curacin con fibrosis y, a veces, calcificacin. En su interior puede subsistir bacilos viables. En el centro del granuloma se produce el acmulo de una sustancia lipdica especial: el caseum, tpico de la tuberculosis. Representa el estadio final de la necrosis celular debida al bacilo de Koch. Los tubrculos, que dan el nombre a la enfermedad, son la expresin macroscpica del proceso granulomatoso descripto. La formacin de granulomas, con los cambios celulares apuntados, se denomina fase productiva de la tuberculosis, mientras que el proceso ulterior, que tiende a la necrosis celular y a la formacin de un caseum se conoce como fase exudativa.

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En la primera, hay predominio de la fagocitosis, con respuesta celular predominante y formacin de granulomas y tubrculos; en la segunda, hay una franca tendencia a la caseosis, con aumento de monocitos pero disminucin de clulas epitelioides y gigantes. 2.2.3. Los cambios en la inmunidad celular son muy importantes y deben conocerse para interpretar esta enfermedad. Se inician con la captacin de bacilos por los macrfagos, clulas especializadas para la fagocitosis. El complejo antgeno bacteriano-macrfago induce a los linfocitos T a la produccin de linfokinas, sustancias que atraen y activan a los macrfagos. El macrfago activado tiene la capacidad de incrementar su capacidad fagoctica mediante la accin de enzimas lticas que destruyen a los bacilos y explican tambin parte de la lesin tisular descripta precedentemente. Las clulas epiteloides representan macrfagos con una gran estimulacin para la fagocitosis. De tal modo, los linfocitos T (en particular CD4+) constituyen los elementos celulares clave de la inmunidad celular en la tuberculosis, la cual a su vez se concreta por capacidad fagoctica de los macrfagos y la formacin de granulomas, estructura "especializada" para detener los bacilos e impedir su progresin y diseminacin. El incremento de la poblacin de linfocitos trae aparejada la hipersensibilidad tisular o reactividad retardada a la tuberculina, lo cual demora 3 a 9 semanas desde la infeccin. Ello coincide con la actividad macrofgica, que representa la inmunidad celular. La hipersensibilidad retardada implica la destruccin de los macrfagos no activados, en cuyo interior se multiplican los bacilos de Koch. Este proceso tambin contribuye a interrumpir la multiplicacin de los bacilos, cuyo crecimiento se detiene en las clulas muertas. Adems de los cambios descriptos en la inmunidad celular, debe mencionarse que el bacilo de Koch contiene diversos componentes antignicos, que pueden provocar la formacin consiguiente de anticuerpos en el husped. 2.2.4. La historia natural de la tuberculosis se puede resumir en las siguientes etapas: a) TBC de primoinfeccin: es la consecuencia del primer contacto del bacilo con el organismo, con la respuesta celular caracterstica. b) Curacin por fibrosis y/o calcificacin de la lesin primaria: Es la evolucin natural de la mayora de los casos. Representa el xito de la inmunidad celular para controlar la infeccin. c) Latencia: Algunos bacilos pueden persistir dentro de los macrfagos en estado de parasitismo intracelular, pero viables. Son lesiones inactivas, algunas con fibrosis e incluso calcificacin. d) Reactivacin endgena: cuando las condiciones inmunolgicas del husped son desfavorables (cada de la inmunidad celular por distintas causas), se produce la reactivacin de los bacilos latentes con produccin de nuevas lesiones. Es la TBC posprimaria o de reinfeccin, pulmonar o extrapulmonar. e) Reinfeccin exgena: Situacin posible pero excepcional. Puede haber ingreso de nuevos bacilos al organismo, an de tipos diferentes a los productores de la infeccin inicial. 2.2.5. La interrelacin husped-microorganismo puede expresarse del siguiente modo: Exposicin: sujeto en riesgo de contagio. Infeccin: hay bacilos pero no sntomas. Se detecta por el test cutneo. Enfermedad: con datos clnicos positivos (5-10% de los infectados).

2.3. Epidemiologa y Medio Ambiente

2.3.1. La transmisin de la tuberculosis se concreta casi siempre por la va respiratoria, mediante la inhalacin de gotitas contaminadas y expulsadas con la respiracin y la expectoracin por un enfermo con TBC cavitaria. Esta modalidad de contagio es favorecida por el contacto estrecho y durante largo tiempo con el infectado, por condiciones de hacinamiento y mala ventilacin del ambiente. La tos, los estornudos y el habla en una habitacin mal ventilada pueden generar contagio an con un tiempo de exposicin mnimo. Tambin se sabe que el aire de una habitacin puede seguir contagiando despus de la ausencia del paciente. Estos conceptos son de gran trascendencia como factores de riesgo para el personal de salud que atiende al enfermo y explican la transmisin institucional de la tuberculosis. En general, un paciente bacilfero deja de contagiar a las 2 semanas de iniciarse la quimioterapia. La va digestiva es mucho menos frecuente; se vehiculiza por la leche del ganado infectado por M. bovis. La va cutnea por inoculacin directa del bacilo en la piel, es casi exclusiva de accidentes de laboratorio y por actividad profesional. Da lugar a la tuberculosis cutnea, que tambin puede transmitirse sexualmente. El contagio indirecto por objetos, utensillos, etc., es prcticamente inexistente. La infeccin congnita es excepcional; slo es posible por aspiracin de lquido amnitico contaminado o por va hematgena placentaria. 2.3.2. En cuanto a la incidencia y prevalencia, la TBC muestra an ndices altos en el mundo y la Argentina, donde todava constituye un problema importante de salud pblica. El conocimiento de la epidemiologa es necesario para aplicar de modo racional los recursos disponibles para controlar y erradicar la enfermedad, verdadera endemia de nuestro tiempo. Aproximadamente la tercera parte de la poblacin mundial (1.800 millones de personas) estn infectadas por el bacilo tuberculoso. En el mundo mueren 2.000.000 de personas anualmente por tuberculosis. En la Argentina fallecen alrededor de 1.600 personas al ao. La tasa de mortalidad (nmero de muertes por TBC en relacin a la poblacin general) depende de mltiples marcadores socioeconmicos y difiere segn los pases. En nuestro pas se denunciaron 10.452 casos en 2008, la cifra ms baja desde 1985. Se reportan solo el 65% de los casos. Un 3.2% corresponde a personas residentes en Crdoba. No obstante, los ndices ms confiables para apreciar la endemia tuberculosa son: la prevalencia (cantidad total de reactores positivos a la tuberculina por 100.000 habitantes, a una edad y en una fecha determinada), la incidencia anual (n de casos nuevos infectados al ao por 100.000 habitantes) y el riesgo anual de infeccin (proporcin de la poblacin que ser infectada primariamente con el bacilo en el curso de un ao).

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3.- CUADRO CLNICO

Corresponde estudiar por separado el cuadro clnico de la TBC pulmonar y extrapulmonar.

3.1. TBC pulmonar

La TBC pulmonar debe dividirse en: la primo infeccin y la reinfeccin o infeccin posprimaria.

3.1.1. La TBC pulmonar de primoinfeccin

Es ms comn en nios. Comprende las manifestaciones clnicas que siguen a las lesiones iniciales que el bacilo de Koch determina en el pulmn. Aproximadamente 1-2 semanas despus del contagio (perodo de incubacin asintomtico), se produce la lesin pulmonar primaria, consistente en el ndulo de Ghon. Los bacilos inician su propagacin linftica ocasionando el infarto ganglionar regional: interbronquial o mediastinal. La imagen radiolgica que representa el ndulo pulmonar, el trayecto de linfangitis y la adenopata satlite se denomina complejo de Ghon. Puede asociarse una reaccin pleural de vecindad. Los cambios de la inmunidad celular se evidencian a las 3-9 semanas, mediante la positivizacin de las pruebas cutneas (perodo prealrgico). En este perodo la clnica puede estar ausente o expresarse con datos mnimos o poco orientadores: el paciente, habitualmente un nio, presenta fiebre, discreto compromiso general y sntomas respiratorios inespecficos. Todo esto puede remitir espontneamente en 3-6 meses, sin motivar la consulta mdica: Slo queda como sello de la primoinfeccin la prueba de tuberculina positiva. En una reducida proporcin de casos, la primoinfeccin puede constituir una enfermedad mucho ms manifiesta en funcin de una progresin lesional que se manifiesta en: a) el parnquima pulmonar; b) los ganglios; c) la pleura; d) el resto del organismo. La progresin pulmonar puede producir una neumona tuberculosa, cuya clnica no difiere de la neumona bacteriana comn (condensacin pulmonar). Es rara la cavitacin. El derrame pleural en la primoinfeccin habitualmente es una expresin de hipersensibilidad. En los ganglios el infarto regional ocasiona a veces sndromes compresivos mediastinales o bronquiales (atelectasia pulmonar). La diseminacin hematgena puede producir una TBC miliar cuya clnica se discutir ms adelante. En la primoinfeccin son posibles un conjunto de datos clnicos debidos a un mecanismo de hipersensibilidad, cuyo conocimiento tiene inters diagnstico: el eritema nudoso (ndulos en miembros, rojo-violceos, dolorosos) la queratoconjuntivitis flictenular (conjuntivitis unilateral, con flictenas y fotofobia) y la pleuritis ya citada.

3.1.2. La TBC pulmonar de reinfeccin o posprimaria:

Presenta distintas variables clnicas, de acuerdo a su comienzo y evolucin. En pacientes jvenes se inicia con una lesin pulmonar de ubicacin infraclavicular, denominado infiltrado precoz de Ashman, que no se acompaa de infarto ganglionar. La aparicin de ndulos en vrtice (ndulos de Simon) tambin es frecuente. A partir de estos focos primarios, es posible la diseminacin al pulmn (neumona, bronconeumona), a pleura (pleuritis exudativa) y al resto del organismo por va linfohemtica. En las formas tardas pueden producirse cavitaciones (caverna tuberculosa). Las lesiones pulmonares posprimarias son el resultado de focos exudativos y productivos, con necrosis caseosa, cavitacin y fibrosis residual. Ello configura una amplia variedad de formas evolutivas, con distinta presentacin radiolgica. La clnica se caracteriza por un cuadro febril prolongado, de aparicin vespertina, acompaado de sudoracin profusa nocturna. Hay un estado txico y sntomas progresivos de compromiso general: anorexia, prdida de peso, debilidad general. El enfermo puede llegar a la emaciacin y caquexia si el proceso persiste o no se hace el tratamiento especfico. Los sntomas respiratorios son frecuentes: tos persistente, aparentemente inexplicable, expectoracin hemoptoica, dolor torcico, disnea. El examen pulmonar puede resultar negativo o revelar sndromes variables: condensacin, derrame, neumotrax, etc. Muchas veces la clnica respiratoria est ausente, llegndose al diagnstico slo por la radiologa pulmonar. En personas con infeccin por HIV, el cuadro clnico de la TBC pulmonar puede ser totalmente incaracterstico, apartndose en gran medida de las descripciones anteriores. En ellas hay tendencia a las formas graves y rpidamente evolutivas, con mayor frecuencia de las localizaciones extrapulmonares (ganglionar, menngea). Las diferencias se observan tanto en las formas latentes, que muestran tendencia a la reactivacin, como en las formas nuevas que se presentan con una mayor frecuencia y gravedad.

3.2. TBC extrapulmonar

En este punto se incluyen las variadas localizaciones de la tuberculosis en el resto del organismo. La clnica se presenta en una apretada sntesis; el lector debe ampliar la informacin necesaria en los textos correspondientes. Con respecto a la TBC pleural ya se hizo referencia al analizar la enfermedad pulmonar.

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3.2.1. TBC miliar hematgena:

Consiste en la diseminacin del bacilo de Koch en la circulacin (bacilemia). Se comporta como una verdadera septicemia: fiebre alta con escalofros, profundo estado txico, disnea, cianosis, taquicardia, tos, hemoptisis. En el pulmn hay una siembra hematgena de pequeos ndulos cuyo reconocimiento slo es posible con la radiologa. La TBC miliar, situacin grave si no se la reconoce y trata a tiempo, puede complicar a cualquier forma clnica de la enfermedad. En el paciente inmunocomprometido (Sida) esta forma clnica puede cursar con hemocultivos positivos. La localizacin menngea es una complicacin frecuente, como as tambin el compromiso heptico que se evidencia por las lesiones tpicas en la biopsia y el aumento de las enzimas (GOT, GPT, fosfatasa alcalina). La esplenomegalia es comn. En el fondo de ojo se observan los tubrculos coroideos.

3.2.2. TBC ganglionar:

Se presenta como adenopata perifrica, de ubicacin preferente en ganglios cervicales. Es una de las formas extrapulmonares ms comunes en adultos jvenes, y representa un modelo de reinfeccin. En personas HIV positivos es una de las localizaciones de mayor frecuencia. Los ganglios son de consistencia aumentada, indoloros. Pueden fluctuar cuando se produce necrosis caseosa y llegar a la fistulizacin espontnea, con secrecin persistente de material caseoso. El paciente presenta fiebre y compromiso general. Es posible, pero no obligatoria, la afectacin pulmonar concomitante. El diagnstico se hace por biopsia y cultivo de material de fstula o de tejido ganglionar.

3.2.3. TBC menngea:

La meningitis tuberculosa es una de las localizaciones ms graves de la enfermedad. Puede seguir a una diseminacin miliar hematgena o complicar a un foco cerebral o craneano. Es una meningoencefalitis. La presencia del bacilo de Koch en LCR es ms frecuente en enfermos de Sida. El comienzo es insidioso, con un perodo previo de cefalea y febrcula inexplicables. Cuando se instala el sndrome menngeo se agregan vmitos, rigidez de nuca, coma y la aparicin de los signos menngeos caractersticos. Es frecuente el compromiso neurolgico focal (convulsiones, hemipleja) y de los pares craneales, por cuanto el compromiso menngeo es predominantemente basal. La evolucin es trpida, an con tratamiento especfico. Son posibles las secuelas bajo la forma de dficit neurolgico, hidrocefalia, aracnoiditis adhesiva, etc. En el LCR es frecuente el aumento de las protenas, dsimuncion de la glucosa y aumento de cluas a predominio mononuclear.

3.2.4. TBC peritoneal:

La peritonitis tuberculosa es tambin posprimaria. Consiste en lesiones peritoneales y de adenitis mesentrica, con produccin de un sndrome asctico de lenta evolucin. Puede asociarse a un cuadro clnico de abdomen agudo que motiva una intervencin quirrgica. Es de valor el estudio fisicoqumico del lquido asctico (hay linfocitosis) y la bsqueda del bacilo por examen directo y cultivo.

3.2.5. TBC renal:

Los sntomas son orientadores: dolor lumbar, fiebre y hematuria. Se confunde con la pielonefritis aguda. A veces se presenta como un sndrome de cistitis aguda, con disuria y polaquiuria. Hay piuria, con orina cida y el urocultivo para bacterias comunes es negativo. El diagnstico se basa en al demostracin de las severas lesiones renales (ecografa, urograma) o de lesiones vesicales por endoscopa y biopsia.

3.2.6. TBC osteoarticular:

Se presenta como una monoartritis, de evolucin crnica, habitualmente localizada en una gran articulacin. Afecta a adultos jvenes y es resultado de una localizacin posprimaria. Tambin puede comprometer columna y coxofemorales. Se acompaa de fiebre y compromiso general. El absceso paravertebral es una complicacin posible de la espondilitis TBC. La artritis TBC tiene marcada tendencia destructiva, tanto en el hueso como en el cartlago. El diagnstico se hace por biopsia sinovial y/o hallazgo del bacilo de Koch en el lquido articular.

3.2.7. Otras localizaciones:

Slo se mencionan: TBC testicular, uterina, larngea, cutnea, intestinal, etc. Por ltimo, es preciso destacar que la tuberculosis puede presentarse como infeccin oportunista en el husped inmunocomprometido. Es complicacin posible en el paciente con Sida.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El mtodo clnico epidemiolgico es la clave para el diagnstico de tuberculosis en sus diversas localizaciones. La sospecha se impone ante cualquier persona que consulte por fiebre de ms de dos semanas de duracin, tos

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persistente a pesar de medicacin convencional con antibiticos comunes, episodios de hemoptisis en un paciente joven, adenopata cervical y meningitis con LCR claro. En todas estas situaciones se deber indagar con atencin acerca de antecedentes de contacto familiar, laboral, etc., con presunto enfermo, o de antecedentes de proceso pulmonar pasado. Asimismo, debern recogerse antecedentes del estado inmunitario, con especial atencin a enfermedades inmunodepresivas, en particular infeccin por HIV. El mdico debe recordar que la tuberculosis es una enfermedad sistmica, que puede simular cualquier entidad mrbida y cuya expresin clnica es infinitamente variada. 4.2. La radiografa de trax constituye un mtodo diagnstico de gran utilidad, debido a su fcil disponibilidad, su relativo bajo costo y su alcance interpretativo para el mdico general. Por ello es importante que ste posea la informacin mnima para una correcta lectura de la radiografa de trax. Las lesiones ubicadas en el vrtice pulmonar y la regin infraclavicular, constitudas por ndulos y cavitaciones, constituyen datos de gran valor para pensar en tuberculosis. En pacientes con Sida las manifestaciones radiolgicas de la TBC pulmonar muestra patrones diferentes: ausencia de cavitacin, hallazgo frecuente de adenopata mediastinal, infiltrados de localizacin incaracterstica y an radiografa normal en presencia de enfermedad activa (Hasta en el 60% de los casos). 4.3. La intradermorreaccin es un recurso de inapreciable valor, por cuanto es un modo simple y rpido de diagnosticar infeccin tuberculosa. El antgeno empleado es la tuberculoprotena (tuberculina), extracto purificado de cultivo de M. Tuberculosis y estandarizado segn un patrn internacional. Se denomina PPD (Derivado Proteico Purificado). Se lo administra por va intradrmica mediante la tcnica de Mantoux, que consiste en inyectar 0.1 cc (2.5 o 5 unidades) en la cara anterior del antebrazo. La lectura se hace a las 48-72 horas, valorndose de acuerdo a la siguiente escala y midindose de modo transversal la zona de induracin: negativa < 5 mm : 6 a 9 mm : dudosa > 10 mm : positiva Estos valores o puntos de corte se establecen segn el riesgo estimado en una poblacin determinada. En personas de bajo riesgo, se aumenta el punto de corte con lo cual se incrementa la especificidad del mtodo. A la inversa, en personas de alto riesgo (por ejemplo Sida) se disminuye el punto de corte con lo cual aumenta la sensibilidad. El valor predictivo aumenta cambiando el punto de corte segn riesgo: a mayor riesgo se considera postiva una PPD con una induracin menor, lo cual aumenta la probabilidad de infeccin. La positividad indica infeccin tuberculosa y no necesariamente enfermedad. Para ello se requiere la demostracin de lesin pulmonar radiolgica o del rgano afectado en las formas extrapulmonares. La intradermorreaccin valora la hipersensibilidad retardada en individuos que tuvieron experiencia inmunolgica con el bacilo de Koch. En el infectado, la positividad aparece a las 3-9 semanas del contagio y persiste toda la vida. Los resultados falsos positivos se deben a infeccin por micobacterias no tuberculosas. Hay falsos resultados negativos en errores de tcnicas o de lectura, aplicacin en el perodo pre alrgico, empleo de antgenos en mal estado, edad avanzada, inmunodepresin y vacuna a virus vivo previa (sarampin, influenza). Esta anergia tambin se detecta en casos de tuberculosis muy avanzada. En algunas personas puede observarse el efecto booster, esto es una reaccin positiva siguiendo a una negativa repetida con una semana de intervalo. Se trata de individuos que son realmente positivos, pero perdieron la positividad con el tiempo. La segunda intradermoreaccin a la semana provoca el recuerdo de dicha positividad.. Excluidos estos casos, la reaccin negativa es un dato en contra de infeccin tuberculosa. Las reacciones de ms de 20 mm y/o linfangitis, adenopata axilar o fiebre, se consideran como hiperrgicas. En ausencia de enfermedad, pueden ser indicativas de quimioprofilaxis. En personas con vacuna BCG pueden observarse resultados positivos de la intradermoreaccin, pero en general y salvo vacunacin muy reciente, no superan los 10 mm de induracin. En pacientes HIV positivos la anergia tuberculnica es frecuente, en relacin a la cada de los CD4. Un resultado de 5 mm es relevante y debe motivar medidas de profilaxis con Isoniacida durante 1 ao, en ausencia de enfermedad activa. 4.4. Mtodos microbiolgicos: son los nicos mtodos que permiten comprobar el diagnstico de tuberculosis mediante el aislamiento del agente etiolgico. No obstante su negatividad o la imposibilidad de realizacin, no debera retrasar o desechar un tratamiento si la sospecha clnico-epidemiolgica y radiolgica es firme. Los materiales clnicos a utilizar son variados, en funcin del rgano afectado. El esputo, material ms comn, debe recogerse cuidadosamente seleccionando al paciente para evitar la recoleccin de saliva. Otros materiales posibles son: lavado gstrico (til en nios y adultos sin expectoracin adecuada), lavado bronquial por broncoscopa, lquido pleural o sinovial, LCR, orina, lquido peritoneal, material histopatolgico (pleura, ganglio, endometrio) etc. En pacientes con Sida y formas de tuberculosis diseminadas, puede encontrarse el bacilo en materia fecal. Asimismo, es comn el hallazgo en hemocultivos, cultivo de mdula sea y de materia fecal. Las tcnicas microbiolgicas empleadas en la prctica son el extendido y el cultivo. La inoculacin al cobayo se usa muy rara vez. El extendido consiste en un frotis del esputo en portaobjeto, coloreado con la tcnica del Ziehl-Neelsen. Permite identificar los bacilos cido-alcohol resistente (BAAR). La positividad del extendido, que implicara la presencia de alrededor de 10.000 bacterias por ml. de esputo, se relaciona con una alta contagiosidad y tiene inters epidemiolgico (TBC cavitada y abierta). La sensibilidad de este mtodo solo alcanzara al 53%, pero su especificidad es del 99%. Es importante asegurar la obtencin de muestras de esputo adecuadas, instruyendo al paciente para su recoleccin o induciendo la expectoracin mediante la nebulizacin de solucin salina. En general se recomienda recoger 3 muestras de expectoracin matutina.

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El cultivo se hace en medios especiales (Lowenstein-Jensen). Tiene el inconveniente del mayor costo y el tiempo prolongado necesario para el informe (4-6 semanas). No obstante, es el mtodo diagnstico patrn (standard de oro o goldstandard) y permite, mediante el test de la niacina, diferenciar M tuberculosis de otras micobacterias. La realizacin del antibiograma con la cepa aislada es de rigor, pero est reservada para centros especializados o de referencia. Sirve para detectar una eventual resistencia del microorganismo a las drogas tuberculostticas. 4.5. Otros mtodos diagnsticos: el estudio histopatolgico en distintos materiales obtenidos por punciones o ciruga, es de valor por cuanto permite detectar granulomas comunes en la enfermedad. No obstante, ello no configura un dato patognomnico de tuberculosis. Otras infecciones como lepra, micosis, toxoplasmosis, sarcoidosis, tambin cursan con las lesiones similares. El hallazgo de necrosis caseosa en el granuloma y la visualizacin de BAAR aproxima ms al diagnstico de TBC. Recientemente, se han desarrollado mtodos radiomtricos (mtodo BACTEC), tcnicas de cromatografa gaseosa y espectrofotometra de masa, que permite detectar el cido tuberculoesterico en esputo. Con ello, se consigue acortar notoriamente el tiempo para corroborar el diagnstico microbiolgico. Mediante el sistema radiomtrico es posible acelerar el desarrollo bacteriano, permitiendo un informe en 5-15 das. Otras tcnicas serolgicas, con deteccin de anticuerpos (ELISA), se han ensayado ltimamente con resultados promisorios. Los mtodos rpidos de diagnstico que emplean tcnicas de biologa molecular (reaccin de cadena de la polimerasa o PCR), permiten la deteccin de fracciones de ADN o ARN de M. tuberculosis en materiales clnicos, incrementando la sensibilidad (95%) y especificidad (100%) del diagnstico microbiolgico. El valor predictivo de estas pruebas se incrementa cuando la sospecha inicial de TBC es alta, pero es posible el hallazgo de falsos positivos si la sospecha clnica es baja. En teora, esta tcnica permite la deteccin de n microorganismo en el material estudiado (esputo, lquido pleural, lquido cfalo raqudeao, sangre, lavado gstrico. No obstante, este estudio an es de tcnica compleja, lejos del alcance del laboratorio comn y de alto costo en pases subdesarrollados. La concentracin de adenosina deaminasa (ADA) en lquidos orgnicos y su relacin con los linfocitos puede aportar informacin til para el diagnstico rpido.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento actual de la tuberculosis se fundamenta en principios microbiolgicos bsicos que deben ser conocidos por el mdico. En primer lugar, es importante destacar algunas caractersticas metablicas del bacilo de Koch: su necesidad de aerobiosis estricta y de un pH alcalino para favorecer el crecimiento. Ello explica que en las cavidades pulmonares, donde la concentracin de 02 es alta y el pH alcalino, las poblaciones bacterianas se reproducen frecuentemente: cada 16-20 horas. En cambio, en las lesiones caseosas y en el interior de los macrfagos, donde la presin de 02 y el pH disminuyen, los bacilos se reproducen lentamente. Las poblaciones activas en cuanto a su metabolismo, son ms susceptibles a las drogas tuberculostticas. En contraposicin, las de menor actividad, por encontrarse en el caseum o en las clulas, tienden a ser menos sensibles a los quimioterpicos. Son los bacilos persistentes que explican las reinfecciones. La Estreptomicina acta bien frente a los bacilos en crecimiento activos pero no lo hace en los persistentes o intracelulares. isoniacida y rifampicina tienen efectos en ambas poblaciones intracelulares pero resultan poco activas en las extracelulares. En cambio, pirazinamida es efectiva frente a los bacilos intracelulares En segundo lugar, es preciso conocer que en una poblacin dada de bacilos, hay mutantes naturalmente resistente a las drogas an sin exposicin previa a las mismas. Se calcula que una poblacin de 105 bacilos contar con una mutante resistente a una droga, pero la resistencia a dos drogas slo se encontrar en 1 x 1012. Es decir, que la posibilidad de resistencia natural se reduce notoriamente al asociar los medicamentos. Por ello, se contraindica la monoterapia en tuberculosis. 5.2. Las drogas actualmente disponibles pueden ser bactericidas (isoniacida, estreptomicina, pirazinamida, rifampicina) o bacteriostticas (etambutol). Los esquemas de administracin son variados; dependen de la forma clnica de tuberculosis, la indicacin de tratamiento previo, edad y peso del paciente, condiciones econmicas y sociales, resistencia bacteriana, etc. En los pacientes con tuberculosis pulmonar (primo o reinfeccin) y vrgenes de tratamiento previo, actualmente se recomienda el esquema asociado durante 6 meses, que se expone a continuacin (dosis para adultos): - Isoniacida: 5-8 mg /kg./da (hasta un mximo de 300 mg) va oral. - Estreptomicina: 15 mg/kg./da (hasta 1 g) va IM. - Rifampicina: 600 mg/da, va oral. - Pirazinamida: 15-25 mg/kg./da, va oral. El etambutol podr indicarse en lugar de la estreptomicina si es necesario prescindir de la va inyectable. La dosis es de 15-25 mg/kg./da por va oral. Las cuatro drogas asociadas se administran durante dos meses, prosiguindose cuatro meses ms con Isoniacida y Rifampicina, a las mismas dosis. En forma prctica, todas las drogas pueden administrarse juntas, una vez al da, o fraccionarse segn comodidad del paciente. Otras pautas de tratamiento tambin han sido utilizadas. En 1998 fue aprobada una nueva droga: la rifapentina, cuya mayor vida media permite administrarla 1-2 veces por semana. La TBC extrapulmonar, por otra parte, representa un problema teraputico especial en cuanto a drogas y lapso de indicacin. El incremento de poblaciones resistentes a las drogas tuberculostticas, en particular a Isoniacida y Rifampicina, ha sido sealado en los ltimos aos, habindose registrado brotes epidmicos por contagio con estas cepas, especialmente en pacientes HIV positivos. Tambin se han registrado casos de contagio intrahospitalario en el

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equipo de salud: mdicos, enfermeras. Estn particularmente expuestos los profesionales dedicados a la kinesia o fisioterapia respiratoria. La posibilidad de un contagio por Micobacterias multiresistentes a las principales drogas, agrega a esta situacin una mayor gravedad y mortalidad. La Organizacin Mundial de la Salud a includo recientemente a la Argentina entre las "zonas calientes" de TBC resistente en el mundo. Una mayor informacin acerca de estas drogas puede encontrarse en la Parte correspondiente a Antibiticos. 5.3. Como corolario de lo anotado precedentemente, cabe resumir a continuacin un conjunto de recomendaciones prcticas para el mdico general: 5.3.1. Debera adquirir experiencia y conocimiento con el esquema teraputico propuesto y recordar que slo est reservado para formas pulmonares vrgenes de drogas. En las dems situaciones, deber valorar la posibilidad de acopiar mayor informacin, consultar o derivar al paciente. En ltima instancia, el objetivo del tratamiento es alcanzar la erradicacin de los bacilos sensibles en el menor tiempo posible y evitar la aparicin de resistencia. 5.3.2. La mayora de los pacientes son pasibles de tratamiento ambulatorio. La internacin est reservada a casos muy especiales. An en los casos de TBC "abierta" la negativizacin bacteriolgica se alcanza en pocos das. Una vez superado el cuadro febril y las molestias generales iniciales, el paciente puede retornar rpidamente a su actividad normal, tanto laboral como escolar. 5.3.3. Los controles peridicos son de rigor. Debern concretarse en base a la clnica, la radiografa de trax y la bacteriologa del esputo. Se deber controlar adems la funcin renal y heptica, dada la toxicidad potencial de las drogas para dichos parnquimas. El control ocular y del VIII par tambin es importante. La educacin permanente del paciente y su familia deber ser objetivo prioritario del manejo mdico. 5.3.4. El eventual fracaso teraputico, la deteccin de resistencia, la suspensin de una o todas la drogas por decisin del enfermo, la intolerancia o toxicidad, son contingencias posibles que escapan al manejo del generalista. Debern motivar asistencia especializada. Se seala un alto ndice de abandono de los tratamiento por parte de los enfermos, en especial por negligencia propia. El mdico general no debe interrumpir nunca un tratamiento tuberculosttico sin consultar previamente!. De lo contrario se incrementan las probabilidades de generar cepas resistentes. 5.4. Medidas de profilaxis: son de rigor si se desea acceder a un manejo racional y responsable de la tuberculosis. Las estrategias a seguir se basan en 2 objetivos concretos: prevenir la transmisin y evitar el paso del estado de infeccin al de enfermedad. Se cuenta con los siguientes recursos: 5.4.1. El aislamiento est recomendado al comienzo de la enfermedad, en particular aquellos casos de baciloscopa positiva. El incremento de infecciones por bacilos multiresistentes obliga al aislamiento hospitalario de los enfermos, en habitaciones individuales con medidas de ventilacin apropiada. La atencin de estos pacientes debe ajustar las medidas de bioseguridad, adoptando la proteccin respiratoria con mscara apropiada (el barbijo tradicional es ineficaz !!) para todos los integrantes del equipo de salud involucrados en el manejo del caso. El control adecuado de las personas convivientes es importante (control de foco), incluyendo el estudio clnico, radiolgico y la intradermorreaccin. La denuncia a la autoridad sanitaria se impone en todos los casos, por cuanto ello permitir investigar a los contactos. En hospitales y otras instituciones de salud deben identificarse los grupos de riesgo para el contagio profesional, procediendose a su educacin y esclarecimiento permanente. Deben promoverse y controlarse estrictamente la aplicacin de las medidas de bioseguridad y realizarse un control peridico del personal mediante PPD y radiografa de trax. 5.4.2. La vacunacin BCG consiste en una suspensin de bacilos bovinos atenuados (cepa Calmette-Guerin) que se aplica en una dosis por va intradrmica, habitualmente en la primera semana despus del nacimiento. La eficacia de esta vacuna protectora an es motivo de controversia; no obstante, se la emplea en reas donde la prevalencia de TBC se mantiene alta, como en nuestro medio. La vacuna no evita la infeccin, pero puede prevenir la enfermedad clnica o las complicaciones graves. En adultos no vacunados, es conveniente reservar su aplicacin para los reactores negativos a la PPD. En general se considera que la PPD > de 10 mm es independiente de una BCG previa, salvo que sea muy reciente. Una mayor informacin sobre esta vacuna podr encontrase en la Parte correspondiente a INMUNIZACIONES. Cabe esperar, en un futuro prximo la disponibilidad de una nueva vacuna basada en estudios genticos sobre M. Tuberculosis, cuyo genoma ha sido completado recienmtemente 5.4.3. La quimioprofilaxis consiste en el empleo de drogas tuberculostticas con el objeto de evitar la enfermedad en los infectados o de prevenir el contagio en grupos de riesgo. En el primer caso (quimioprofilaxis secundaria), hoy se prefiere hablar de tratamiento de tuberculosis latente. Se utiliza isoniacida en dosis nica de 300 mg/da en las personas con Mantoux positiva y radiografa de trax normal. Se incluyen los hiperrgicos y los convertores recientes de reaccin negativa conocida. La duracin es de 6-12 meses. En el segundo de los casos, se aplica idntica conducta a los inmunodeprimidos (diabticos, neoplsicos, bajo corticoterapia prolongada) que han estado en contacto con enfermo activos y que tiene PPD negativa. En pacientes con SIDA, con recuentos de CD4+ muy reducidos puede indicarse quimioprofilaxis primaria. Realizar el esquema de la historia natural de la fiebre tifoidea Describir los efectos txicos del cloranfenicol

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Captulo 2

BRUCELOSIS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La Brucelosis es una enfermedad infecciosa perteneciente al grupo de las antropo-zoonosis, que comprende a las afecciones de los animales que se transmiten accidentalmente al hombre. Su importancia actual est dada por la incidencia significativa en nuestro pas, determinando problemas mdicosasistenciales, veterinarios, econmicos y laborales. Por ello, el ejercicio de la medicina general en distintas zonas geogrficas de la Argentina impone la necesidad de conocer los fundamentos del diagnstico y del manejo de la Brucelosis humana.

1.2. Clasificacin
La Brucelosis puede adoptar diferentes modalidades clnico-evolutivas que se diferencian entre s por el tiempo de evolucin, la presencia del microorganismo en la sangre o en distintos rganos y el modo de presentacin clnica. Dichas modalidades son: Brucelosis aguda: Es una modalidad febril de pocas semanas o meses de evolucin, con presencia de bacterias en sangre y escasa tendencia a la localizacin visceral. Brucelosis crnica: En esta modalidad las brucellas tienden a ubicarse en distintos rganos (particularmente huesos y articulaciones, SRE, sistema nervioso, etc.), con escasa presencia en sangre y manifestaciones clnicas inespecficas (febrcula, astenia, anorexia) o de localizacin orgnica definida. A veces, esta forma puede originar recadas clnicas. Brucelosis latente: Son formas asintomticas que slo se evidencian por los estudios serolgicos correspondientes. Pueden seguir a las modalidades anteriores.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

Comprende el estudio de los tres eslabones de la cadena epidemiolgica: microorganismo, husped y medio ambiente.

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
El gnero Brucella corresponde a pequeos coco-bacilos Gram negativos no esporulados, inmviles y sin cpsula. Son de crecimiento lento (por ello el resultado del cultivo demora varios das, a veces hasta 3 semanas) y pueden desarrollarse en condiciones anaerbicas. La pared bacteriana consta de 2 capas: una exterior de lipopolisacrido (LPS) y una interior de pptidoglicano. Hay seis especies de Brucellas, pero slo cuatro son patgenas para el hombre: B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. canis. En la Argentina, la especie ms frecuente como causa de infeccin humana es la B. melitensis. En cada especie pueden reconocerse diferentes biotipos, mediante tcnicas de laboratorio complejas slo alcance de centros especializados. Investigaciones recientes con tcnicas de hibridizacin del ADN no revelaron diferencias significativas entre estas especies, proponindose una nueva clasificacin en una sola especie: B. melitensis. Las restantes pasaran a considerarse como variedades de dicha especie principal. Una nueva especie, B. Maris, ha sido descripta recientemente en animales marinos.

2.1.2. Modo de accin:

Brucella ejerce su accin patgena mediante tres mecanismos bsicos, cuyo conocimiento es til para comprender la enfermedad humana: El poder de virulencia: es la propiedad de producir dao tisular por presencia y efecto directo del microorganismo en las clulas y su capacidad de persistencia y multiplicacin intracelular. Las distintas especies pueden provocar un grado diferente de lesin orgnica: B .suis tiende a producir supuracin y mayor destruccin; B. abortus forma granulomas; B melitensis ocasiona lesiones intermedias o mixtas. La capacidad de permanencia intracelular estara asociada con el componente lipopolisacrido (LPS), que inhibe la fagocitosis. La accin txica: se cumple mediante una endotoxina ubicada en la pared celular. Tiene accin pirgena, y provoca cambios en la circulacin y en la coagulacin sangunea. Los cambios inmunolgicos: consisten en fenmenos de hipersensibilidad retardada y por complejos antgeno-anticuerpo. Son de gran importancia en la patogenia de la enfermedad. Los anticuerpos, de

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aparicin precoz, estn dirigidos contra diversos componentes del microorganismo. La inmunidad celular es de aparicin ms tarda, pero persiste un tiempo mayor. Se expresa por la formacin de granulomas en los tejidos afectados.

2.1.3. Espectro infeccioso.

Cada especie de Brucella tiene predileccin por distintos animales: B. melitensis afecta a cabras; B. abortus produce Brucelosis bovina y B. suis origina infeccin en cerdos. B. Canis, agente de enfermedad en perros, ha sido reconocida ms recientemente como causa de enfermedad humana.

2.2. El Husped
2.2.1. La infeccin humana puede adquirirse por 4 vas de contagio: cutnea, digestiva, respiratoria y por transfusin. Las dos primeras son las de mayor importancia en nuestro medio. Tambin se ha mencionado una posible transmisin sexual. La va cutnea es comn en el medio rural o por contagio profesional con animales infectados: veterinarios, matarifes, obreros de la industria de la carne, etc. La invasin microbiana se produce a partir de lesiones o efracciones cutneas o por la mucosa conjuntival. La va digestiva (medio urbano) se concreta por ingestin de leche contaminada o sus productos (quesos, cremas, manteca, etc.), de carnes mal cocidas o legumbres contaminadas con excrementos de animales enfermos. 2.2.2. Una vez transpuesta la puerta de entrada, los microorganismos alcanzan los linfticos regionales en cuyos fagocitos se multiplican activamente. En dichas clulas las brucellas tienden a permanecer en estado latente. A partir de los linfticos pueden producirse bacteriemias peridicas, con paso de bacterias a la sangre. Por ltimo, las bacterias invaden distintas vsceras, mostrando preferencia por aquellas que integran el SRE: hgado, bazo, mdula sea, donde tambin pueden permanecer un tiempo prolongado. 2.2.3. Las lesiones tisulares producidas son de 2 tipos: los granulomas, con clulas epiteloides y tipo Langhans; y los abscesos con grados variables de supuracin. Es importante destacar la tendencia de las brucellas a la localizacin intracelular, lo cual explica las recadas de la enfermedad y su posible paso a la cronicidad. 2.2.4. La respuesta inmunolgica es de gran importancia para entender el diagnstico serolgico de la enfermedad. Hay una respuesta humoral que consiste en la formacin de anticuerpos: inmunoglobulinas de tipo Ig G e Ig M. La Ig M de aparicin precoz, es un marcador de tiempo evolutivo y ejerce un efecto principalmente aglutinante Puede ser la nica inmunoglobulina detectable en las primeras semanas y persiste hasta 3 meses despus del inicio de la infeccin. No aumentara en las recadas. La Ig G, de aparicin ms tarda (20 semanas), constituye un marcador de actividad. Es aglutinante y fijadora de complemento. Puede persistir hasta un ao en pacientes no tratados. El incremento del ttulo de Ig G se explicara por la persistencia de microorganismos viables en los fagocitos. Puede demostrarse en las reinfecciones. Se han detectado complejos inmunes circulantes, cuyo depsito puede incrementar las lesiones tisulares especficas propias de la enfermedad.. La respuesta celular tiene un considerable efecto protector contra la infeccin. Se expresa en la positividad de la intradermo reaccin y.se debe a la activacin macrofgica por las linfokinas de los linfocitos T.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

El reservorio principal est representado por varias especies de animales: ganado bovino, caprino y porcino; los cnidos y algunos animales silvestres. La transmisin desde los animales al hombre le confiere a Brucelosis el carcter de antropo-zoonosis. En consecuencia, la enfermedad humana slo es posible si existe una fuente animal con infeccin o portacin de microorganismos. Por ello, la erradicacin de la Brucelosis en el hombre presupone un adecuado control de la infeccin en los animales; es decir, que el descenso de la prevalencia de la Brucelosis animal es un objetivo sanitario prioritario para la erradicacin de la infeccin humana. La aparicin de casos humanos es posible cuando la incidencia de infeccin en una poblacin animal llega al 15%. En Argentina se ha sealado un ndice de 18% lo cual explicara la persistencia de la enfermedad humana. Otros estudios (1985) revelan ndices de prevalencia del 5-10%. La Organizacin Mundial de la Salud ubica a esta afeccin en el 4 lugar entre las enfermedades crnicas transmisibles de la Argentina, precedida por la Tuberculosis, la enfermedad de Chagas y la Sfilis. Los principales grupos de riesgo en nuestro medio estn conformados por las personas que manejan animales enfermos (veterinarios), los obreros de la industria de la carne (mataderos, frigorficos) y lechera (ordeadores).

3.- CUADRO CLNICO

La clnica difiere de acuerdo al perodo o modalidad evolutiva de la enfermedad (ver punto 1.2.). En Brucelosis aguda hay un comienzo brusco o insidioso despus de una incubacin variable (2-3 semanas). Es comn la fiebre con predominio vespertino (38 - 39 C), con escalofros y sudoracin profusa, llamativa. La curva trmica puede adquirir carcter ondulante o intermitente y tiende a mantenerse durante perodos prolongados. Los dolores osteomioarticulares son frecuentes. Pueden encontrarse datos de inflamacin articular (artritis). La astenia marcada, la debilidad general, la anorexia y prdida de peso son tambin signos habituales en la modalidad aguda.

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Al examen fsico es posible encontrar adenopatas perifricas, hepatoesplenomegalia, cierto grado de bradipsiquia o sopor y signos variables en funcin de los distintos rganos o sectores comprometidos: sistema nervioso, genital, respiratorio, etc. En Brucelosis crnica las manifestaciones clnicas se caracterizan por su polimorfismo e inespecificidad. Dependen de la localizacin brucelar en distintos rganos donde se producen lesiones especficas. Puede seguir a una forma aguda o presentarse como tal de entrada. Los sntomas predominantes son decaimiento, debilidad, depresin psicofsica, algias, febrcula vespertina. La localizacin osteoarticular se expresa habitualmente por compromiso lumbosacro, sacroilaco, coxofemoral, etc. Pueden producirse, aunque raramente, lesiones granulomatosas en distintos rganos: hgado (hepatitis granulomatosa), sistema nervioso, testculo, etc. La endocarditis brucelar, infrecuente en la actualidad, es la forma clnica de mayor gravedad dado su difcil tratamiento y mal pronstico.

4. MTODOS DIAGNSTICOS
4.1. El laboratorio comn es de ayuda inicial para el diagnstico: en Brucelosis aguda hay anemia, leucopenia con linfomonocitosis y plaquetopenia. La eritrosedimentacin es normal o poco acelerada. Puede encontrarse un incremento moderado de transaminasas y fosfatasa alcalina (expresin de hepatitis txica). 4.2. Los mtodos radiolgicos son tiles para el diagnstico de las localizaciones osteoarticulares. Se destaca la espondilitis brucelar por cuanto presenta signos radiolgicos caractersticos en la columna lumbosacra: lesin del ngulo anterosuperior vertebral (signo de Pedro Pons), destruccin discal, formacin de puentes seos (sindesmofitos), lesiones en el cuerpo vertebral con posible aplastamiento. 4.3. La bacteriologa es el recurso de mayor especificidad para establecer el diagnstico. La Brucella puede aislarse por hemocultivo y mdulocultivo, particularmente en el perodo agudo. Tambin puede aislarse de diversos tejidos. El microorganismo requiere medios especiales para su crecimiento: debe esperarse un mnimo de 14 das para el resultado, por su lento desarrollo. La sensibilidad del hemocultivo es variable, en relacin al nmero de muestras, la especie de Brucella involucrada y la etapa evolutiva de la enfermedad. Recientemente se estudia un mtodo de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) para la deteccin de fracciones del DNA. 4.4. La serologa constituye el recurso ms accesible en la prctica de la medicina general. Los mtodos utilizados se fundamentan en la respuesta humoral ante la infeccin y detectan las inmunoglobulinas: IgG, IgM e IgA mediante distintas tcnicas. Es posible detectar anticuerpos contra antgenos superficiales (LPS) o contra extractos proteicos bacterianos. Las pruebas de aglutinacin detectan anticuerpos contra antgenos superficiales (LPS). La ms utilizada (Reaccin de Huddleson), revela ttulos en aumento a partir de la primera semana (1/100) alcanzando valores mayores al cabo de 2-3 semanas (1/500, 1/1000 o ms). Esta conversin serolgica es de valor diagnstico. El agregado de 2 ME (mercaptoetanol) a la prueba de aglutinacin en tubo, permite determinar principalmente el nivel de Ig G (por cuanto Ig M es destruida por el 2ME). Con ello, es posible documentar, en las formas crnicas, la presencia de actividad brucelar. Se desconoce el significado clnico de la IgA. Otros estudios serolgicos que pueden emplearse son: fijacin de complemento, prueba de antiglobulina de Coombs, Rosa Bengala, ELISA para detectar IgG e IgM. La intradermorreaccin con antgeno brucelar mide los cambios en la inmunidad celular y slo se emplea con fines epidemiolgicos (detencin de infectados o expuestos). No se lo recomienda como mtodo de diagnstico clnico. En general es conveniente practicar simultneamente varios mtodos de diagnstico serolgico para documentar la infeccin aguda, la crnica activa o la enfermedad subclnica.

5. CONDUCTA MDICA
5.1. El tratamiento de Brucelosis se basa en el empleo de antibiticos especficos contra el microorganismo, que posean capacidad de penetracin intracelular y se administren por tiempo prolongado. Se recomienda en todos los casos realizar tratamientos asociados para evitar las recadas. Las tetraciclinas y la rifampicina son, en la actualidad, los frmacos de eleccin. Se recomienda una asociacin (efecto sinrgico) de Oxitetraciclina (1,5-2 g/dia) o Doxiciclina (200 mg/dia) ms Rifampicina (600 mg/da) durante 4-6 semanas para brucelosis aguda. Algunos esquemas asocian tetraciclinas con estreptomicina, droga muy activa frente a Brucella. Tambin puede utilizarse minociclina en lugar de doxiciclina. Otros antibiticos tiles son: gentamicina, TMP-SMX, ampicilina, esta ltima de eleccin en el embarazo. Las quinolonas son investigadas actualmente como nueva alternativa teraputica en Brucelosis, aunque se han registrado recidivas con estos agentes indicados como monodrogas. En las infecciones del sistema nervioso se prefiere ceftriaxona, por su pasaje al LCR. La indicacin de antibiticos se reserva para las formas agudas o las crnicas con demostracin de actividad brucelar (incremento de Ig G). 5.2. Otras medidas teraputicas incluyen: reposo en las formas agudas, tratamiento sintomtico con analgsicos y antiinflamatorios, etc. 5.3. Las medidas de prevencin se basan en el control y erradicacin de la Brucelosis animal, (vacunacin de los bovinos con vacuna de cepa 19 de B. abortus y deteccin y sacrificio de animales infectados). Tambin debe promoverse la prohibicin de consumir productos lcteos no pasteurizados o de carne mal cocida. Se dispone tambin

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de una vacuna contra B. melitensis, pero no hay para B. abortus. Tampoco se dispone de vacuna efectiva para la brucelosis humana. Asimismo debern promoverse medidas de bioseguridad en personas expuestas (veterinarios, obreros de la industria de la carne, tcnicos de laboratorio, etc.), evitar el consumo de productos en animales enfermos y guardar las debidas precauciones ante el contacto profesional con los mismos. Describir la tcnica del hemocultivo Explicar las diferencias entre gammaglobulina standard e hiperinmune

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Captulo 3

FIEBRE TIFOIDEA
1. INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La Fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa febril, de curso agudo pero con evolucin prolongada y manifestaciones sistmicas, provocada por Salmonella tiphy. Esta bacteria solo infecta al hombre y el contagio se produce a partir del agua o alimentos contaminados. Su importancia en nuestro medio est relacionada con la frecuencia (es endmica, con brotes espordicos en reas subdesarrolladas), las dificultades que encuentra el mdico general en su diagnstico y su trascendencia comunitaria en la salud pblica (se asocia a dficit de saneamiento ambiental, condiciones de hacinamiento, falta de agua potable, viajes a reas endmicas, etc.). Ello explica la repercusin de esta enfermedad en la prctica asistencial.

1.2. Clasificacin
La enfermedad es primariamente digestiva pero muestra una marcada tendencia a la generalizacin orgnica y a la produccin de bacteriemia y toxemia. En consecuencia, si bien se la estudia en el captulo de las infecciones intestinales, debe considerarse a esta enfermedad como una septicemia endotxica, donde los microorganismos pueden alcanzar una ubicacin intracelular en distintos rganos y sistemas. Desde el punto de vista clnico, se considera una forma leve, una moderada y otra grave.

2. MECANISMO DE LA INFECCIN
2.1. El microorganismo

2.1.1. Caractersticas
El gnero Salmonella incluye bacilos Gram negativos, mviles y no esporulados. Pertenecen a la familia de las enterobacteriaceas. Las especies de importancia clnica son: S. tiphy, S. paratiphy, S. typhimurium, S. cholerae suis y S. enteritidis. Las 3 ltimas se designan como Salmonellas no tficas y son agentes comunes de cuadros de gastroenteritis agudas, aunque tambin pueden provocar infecciones sistmicas.. Las salmonellas se cultivan en medios habituales, en aero y anaerobiosis.

2.1.2. Modo de accin

S. tiphy tiene capacidad antignica. Es importante reconocer el antgeno O (somtico) y el antgeno H (ciliar), por cuanto producen anticuerpos especficos de inters en el diagnstico. Los primeros son lipopolisacridos y los segundos son protenas. Existe, adems, un antgeno capsular denominado Vi que sirve para identificar a los portadores crnicos. La pared bacteriana, un lipopolisacrido, posee el efecto de las endotoxinas, y es de importancia en el mecanismo de la enfermedad. S. typhi acantona en los macrfagos del SRE.

2.2. El Husped
La Fiebre Tifoidea es exclusiva de la especie humana. El husped es particularmente susceptible cuando es sometido a condiciones socioeconmicas deficientes, con malas condiciones de higiene. La enfermedad producida por S. tiphy se denomina Fiebre Tifoidea; y la ocasionada por S. paratiphy se designa como Fiebre Paratifoidea. Si bien el cuadro clnico es similar en ambas, la Fiebre Paratifoidea tiende a ser ms leve. La va de contagio es digestiva (mecanismo fecal-oral). Es importante la cantidad de microorganismos ingeridos para que se origine la enfermedad (magnitud inculo). La acidez gstrica es un mecanismo protector. La penetracin de los bacilos al organismo se produce en el leon distal, cuya mucosa atraviesan sin producir lesin epitelial significativa en la misma. Las clulas de la mucosa intestinal producen sustancias qumicas (pptidos) que impiden la entrada de Salmonella. Tambin son importantes como mecanismos defensivos la IgA secretora y el moco intestinal. Despus de atravezar las clulas de la mucosa, las bacterias se ubican en los macrfagos del tejido linfoide intestinal (placas de Peyer) donde se multiplican. En el tejido afectado se producen reas de inflamacin y necrosis, que pueden explicar el dolor abdominal caracterstico de esta etapa de la enfermedad. Desde all llegan a la sangre (bacteriemia inicial, fugaz y asintomtica) donde son rpidamente eliminados por los fagocitos. En estas clulas y en los macrfagos del SRE, las salmonellas persisten y se multiplicacan. Desde all pueden pasar nuevamente a la sangre (bacteriemia tarda, persistente y sintomtica). De tal modo, alcanzan al resto del organismo, pudiendo acantonar en prcticamente todos los rganos y sistemas, con predileccin por aquellos con elementos del SRE (sistema retculo endotelial). En esta ubicacin intracelular,

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Salmonella sobrevive y se multiplica activamente. La produccin de citokinas puede tener importancia en el cuadro clnico de la enfermedad. Las principales lesiones orgnicas se deben a la hiperplasia del SRE, con compromiso principal en hgado, bazo, ganglios linfticos mesentricos y placas de Peyer intestinales. Estas ltimas pueden ulcerarse por necrosis, determinando hemorragias de magnitud variable, segn el calibre de los vasos erosionados. Las lceras pueden provocar perforaciones intestinales. En el hgado se encuentran lesiones de hepatitis txica. Es posible el compromiso de la vescula biliar donde los bacilos ocasionan cambios inflamatorios e infeccin de la bilis, desde dnde alcanzan nuevamente el intestino. La persistencia de salmonellas en la vescula determina el estado de portador. Hay factores del husped que facilitan la enfermedad o provocan complicaciones graves: dficit en la inmunidad celular, edades extremas, falta de acidez gstrica, disbacteriosis intestinal, ciruga intestinal, etc.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

El mecanismo de contagio es fecal-oral y se concreta principalmente por la ingestin de agua y alimentos contaminados (manos de portadores, moscas, leche sin pasteurizar). Los portadores sanos son de gran importancia epidemiolgica en esta enfermedad. Pueden ser personas asintomticas que diseminan bacilos durante la convalecencia de la afeccin (portador transitorio) o por acantonamientos de los mismos en la va biliar (portador permanente). Los portadores crnicos que manejan alimentos son particularmente peligrosos para la transmisin, por cuanto pueden provocar brotes importantes. La enfermedad es endmica en reas con deficientes condiciones sanitarias: hacinamiento, carencia de agua potable, procesamiento inadecuado de los excrementos humanos. Tambin se originan brotes epidmicos ante distintas situaciones de catstrofe (inundaciones, terremotos, campamentos de refugiados) a partir de la ingestin de agua o alimentos contaminados. En los pases desarrollados, gran parte de los casos comunicados se relacionan con viajes a regiones donde la enfermedad es endmica. Es ms frecuente en los meses de verano. Las personas inmunosuprimidas y los nios mayores de 1 ao (falta de inmunidad adquirida) presentan un riesgo mayor de adquirir la fiebre tifoidea y de presentar complicaciones graves.

3. CUADRO CLNICO
El cuadro clnico de la Fiebre Tifoidea ha sufrido ostensibles cambios a partir del empleo de antibiticos en su tratamiento. En su forma clsica de la era preantibitica tena una duracin de 4 semanas; perodo que puede acortarse con la terapia antimicrobiana. En la historia natural de la enfermedad se identifican 4 perodos: de incubacin, de invasin, de estado y de convalecencia. La incubacin es de 1-2 semanas y el comienzo es insidioso. Los datos subjetivos de mayor valor para el diagnstico en el perodo de estado son la fiebre continua y elevada, cefaleas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. La diarrea no es constante y algunos pacientes presentan constipacin. El compromiso general es marcado y al progresar la enfermedad se constata sopor o bradipsiquia y un franco estado txico. El examen del enfermo en este perodo revela: lengua saburral, hepatoesplenomegalia (50% de los casos), poliadenopata. Hay palidez y subictericia, el pulso es lento: bradicardia relativa al aumento de temperatura. El marco colnico y la zona periumbilical son dolorosos. En algunos casos (30%) se encuentra la rosola tfica: pequeas maculoppulas ubicadas en los flancos que contienen microorganismos. Es llamativo el compromiso del sensorio: se constata bradipsiquia y confusin. En algunos casos hay delirio y otras manifestaciones psiquitricas. La depresin sensorial puede justificar el diagnstico diferencial con meningitis. La convalecencia es lenta: se completa en 3-4 semanas si no hay complicaciones. La fiebre y los dems sntomas remiten paulatinamente. En los casos tratados con antibiticos, la duracin es menor, constatndose la remisin trmica en aproximadamente 3-5 das. Las principales complicaciones se presentan a las 3-4 semanas. Son la hemorragia digestiva y la perforacin intestinal. Otras localizaciones como meningoencefalitis, neumona, abscesos viscerales, son infrecuentes en la era antibitica. La Fiebre Tifoidea puede provocar el aborto cuando afecta a la mujer embarazada.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

El laboratorio comn es orientador. Hay anemia moderada, leucopenia o leucocitos normales con moderada neutropenia y ausencia de eosinfilos. La leucocitosis es posible en nios y en los primeros das de la enfermedad. La eritrosedimentacin es normal o poco acelerada. Es comn un moderado incremento de las enzimas hepticas: transaminasas y fosfatasa alcalina, debidos a una hepatitis difusa de causa txica. La bacteriologa permite el diagnstico especfico, mediante el aislamiento de S. tiphy por hemocultivos en la primer semana de la enfermedad (sensibilidad del 50-70%). El coprocultivo es positivo despus de la tercera semana. El medulocultivo tiene una sensibilidad del 90%, cifra que no cambia con el uso previo de antibiticos. Tambin puede recurrirse al cultivo de contenido duodenal (mtodo de la cuerda duodenal) y de la rosola tfica. La serologa es de ayuda en los casos sin demostracin bacteriolgica: consiste en realizar una prueba de aglutinacin (reaccin de Widal) que detecta anticuerpos anti O y anti H. Los ttulos aumentan a partir del 11-12 da, con valores inicialmente mayores para el anti O. Tiene significacin diagnstica un ttulo de 1/160, con aumento progresivo en la 3a. y 4a. semana. Este mtodo no tiene sensibilidad y especificidad confiables, por lo cual los

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resultados de esta prueba deben interpretarse con cautela en la prctica clnica. Los resultados falsos positivos son posibles en enfermedades autoinmunes. El anticuerpo anti H tiene menos especificidad, por cuanto puede aumentar en vacunados y en infecciones de otra causa. Hay casos con demostracin bacteriolgica y serologa negativa. Por otra parte, otras infecciones por bacilos Gram negativos, tambin pueden provocar aumento inespecfico de aglutininas. Los anticuerpos contra el antgeno Vi se elevan en los portadores crnicos, pero solo con una sensibilidad del 7075%, comparndolo con el aislamiento bacteriano. Se encuentran en estudio otros mtodos serolgicos de mayor especificidad (IgM especfica por ELISA, inmunofluorescencia, radioinmunoensayo).

5. CONDUCTA MEDICA
El antibitico de eleccin es el cloranfenicol, a dosis inicial de 1,5 g en el adulto de 70 kg., con aumento progresivo hasta alcanzar 2,5 - 3 g/da por va oral, la cual proporciona una mejor biodisponibilidad de la droga. La va endovenosa no es tan efectiva (rpida eliminacin de la droga por orina) y la va intramuscular no debe emplearse porque la absorcin es errtica. El inicio con dosis menores tiende a evitar la reaccin de Herxeimer por liberacin brusca de endotoxina ante la destruccin masiva de bacterias. El tratamiento dura dos semanas como mnimo. El cloranfenicol es bacteriosttico contra S. typhi En los ltimos aos se han comunicado cepas de S. typhi resistentes al cloranfenicol (mediada por plsmidos) y una mayor frecuencia de recadas y de portacin crnica en pacientes tratados con ese antibitico. La ampicilina y la asociacin trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) pueden ser opciones tiles, especialmente cuando se sospecha la localizacin biliar y para erradicar el estado portador. Estas drogas son bactericidas y tendran menor tasa de recadas en comparacin al cloranfenicol. Tambin se citan como recursos teraputicos: quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, Cefoperazona), cuyo empleo es necesario ante la deteccin de resistencia a los frmacos de eleccin primaria ya mencionados. Las quinolonas (Ciprofloxacina) se han empleado con xito en las infecciones multi resisitentes en pases subdesarrollados, aunque tsmbin se han comunicado cepas resistentes a dichos frmacos. Son ineficaces los aminoglucsidos y las cefalosporinas de primera y segunda generacin. La vacuna antitfica, fabricada con bacterias muertas, se reserva para grupos de riesgo y en situaciones de catstrofe. No se justifica su uso rutinario en los contactos de casos espordicos. (Ver en Inmunizaciones); La colecistectoma puede ser necesaria en aqullos portadores crnicos que representan un riesgo definido de propagar la enfermedad (quines manipulan alimentos). La internacin es necesaria en la mayora de los casos, en particular durante la primera semana de enfermedad. Debe insistirse en el lavado de manos y es recomendable el aislamiento en una habitacin individual. Concepto de inmunidad activa y pasiva Vacunacin en personas con HIV: vacunas indicadas y contraindicadas

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Captulo 4

TTANOS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
El ttanos es una toxi-infeccin producida por la toxina de Clostridium tetani, que afecta particularmente al sistema nervioso y cuya evolucin clnica puede ser fatal. Su importancia depende de dos factores principales: puede prevenirse mediante una adecuada inmunoprofilaxis y su diagnstico oportuno evita las complicaciones o la muerte.

1.2. Clasificacin
De acuerdo a la localizacin: ceflico - generalizado. De acuerdo a la gravedad: ttanos leve - moderado y grave. Segn puerta de entrada: traumtico - posquirrgico - pos-inyectable -neonatal.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas
Clostridium tetani es un bacilo Gram positivo anaerobio obligado, mvil y esporulado. La germinacin de los esporos encuentra condiciones ptimas en un medio con bajo potencial de oxidoreduccin y pH cido. Las formas vegetativas son muy sensibles al calor y a los antispticos, pero las esporas revelan marcada resistencia a ambos. Resisten al etanol, fenol y formalina. Su destruccin total requiere hasta 4 hs. de ebullicin o 15 minutos de autoclave. Clostridium tetani se encuentra en las heces del hombre y de los animales. Los esporos pueden mantenerse mucho tiempo en suelos secos. La transformacin de esporos a partir de la forma vegetativa se concreta cuando las condiciones locales son favorables, por ejemplo en los tejidos daados y con cuerpos extraos. Esta situacin tambin facilita la rpida multiplicacin de los microorganismos activados.

2.1.2. Modo de accin

El poder patgeno principal de esta bacteria se ejerce mediante exotoxinas, de las cuales la de mayor importancia en patologa humana es la tetanospasmina. Constituye una de las neurotoxinas ms potentes que se conocen. Otra toxina elaborada por Cl. tetani es una hemolisina (tetanolisina), de menor importancia en la enfermedad humana. La tetanospasmina es elaborada por las formas vegetativas. Su punto de accin principal est ubicado en la mdula espinal, donde frena la liberacin de intermediarios qumicos inhibidores (cido gamma amninobutrico y glicina) de las uniones mioneuronales de las neuronas motoras alfa. Tambin afecta al sistema nervioso autnomo, con incremento de la actividad simptica por menor inhibicin de la liberacin de catecolaminas en las suprarrenales.

2.2. El Husped
La va de infeccin es siempre exgena, mediante la contaminacin de heridas o traumatismos por las esporas. La bacteria debe encontrar condiciones locales propicias para desarrollarse y producir toxinas: presencia de cuerpo extrao, tierra, tejido necrtico. Ello produce disminucin del potencial de oxidoreduccin, lo cual es necesario para la germinacin de las esporas. El mismo efecto se logra con inyecciones intramusculares de ciertos frmacos, como antiinflamatorios y preparados con excipientes oleosos, que de ese modo incrementan el riesgo de adquirir por dicha va esta grave enfermedad. La toxina (tetanospasmina) se difunde localmente y por va sangunea, alcanzando el sistema nervioso central a travs de los nervios perifricos (axones) y concentrndose en el cuerpo celular. Las manifestaciones clnicas se hacen evidentes cuando se ejerce el efecto de la toxina en las terminaciones presinpticas de las neuronas inhibidoras medulares del asta anterior. En ese sitio, bloquean la transmisin del mediador qumico inhibidor. Ello ocasiona la liberacin de las motoneuronas alfa y gama que llevan a un aumento del tono muscular caracterstico de la enfermedad. De igual modo, la toxina afecta al sistema nervioso vegetativo, lo cual explica las manifestaciones simpticas que se constatan frecuentemente en el ttanos. Las alteraciones histopatolgicas se ubican principalmente en el sistema nervioso central; con lesiones celulares de cromatolisis y tumefaccin. La inmunidad natural es mnima e inexistente. La inmunidad adquirida por la vacuna tiene larga duracin: hasta diez aos con una correcta inmunizacin de base.

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2.3. Epidemiologa y medio ambiente

En la cadena epidemiolgica del ttanos es importante considerar el hbitat natural del agente etiolgico: suelo y heces humanas y de animales domsticos; y su condicin anaerbica estricta, con una forma esporulada que le permite resistir mucho tiempo en el medio ambiente. La enfermedad humana se facilita cuando se conjugan los siguientes factores: husped no inmune, condicin de la herida local apta para el desarrollo anaerbico y un nmero de Clostridium suficiente en el medio ambiente (en particular climas secos y reas rurales). Por ello, los grupos de riesgo son: trabajadores rurales, habitantes de zonas subdesarrolladas con bajo nivel cultural (donde son comunes las prcticas antihiginicas en el manejo de las heridas y del cordn umbilical), soldados, accidentados, etc.

3.- CUADRO CLNICO

3.1. Los datos caractersticos de la enfermedad son importantes para un diagnstico oportuno, cuyo sustento primordial es clnico. Para ello, el mdico debe conocerlos e interpretarlos adecuadamente. El trismus es el dato ms precoz: consiste en la contractura de los msculos maseteros que ocasiona una marcada dificultad para abrir la boca. La contractura muscular generalizada se puede comprobar fcilmente mediante el examen de los distintos grupos afectados. Es ms intensa en msculos dorsales pero afecta tambin a los abdominales, dnde produce un marcado espasmo parietal. El paciente puede adoptar el decbito en opisttonos por contractura dorsal. Tambin hay rigidez en los msculos de la nuca, de la columna lumbar y de la cara. El compromiso de los msculos farngeos produce trastornos deglutorios y la contractura torcica lleva a dificultades respiratorias. El espasmo de glotis ocasiona asfixia. La contractura del orbicular de los labios provoca la risa sardnica. Las convulsiones generalizadas constituyen el otro dato clnico importante del ttanos. Se presentan como crisis tnico-clnicas paroxsticas en los msculos afectados por el proceso de desinhibicin medular. Son de inicio brusco, de duracin variable segn la gravedad y muy dolorosas. Se desencadenan ante estmulos sensitivos o sensoriales mnimos (ruido, luz, etc.). Durante la crisis convulsiva hay peligro de asfixia por espasmo larngeo. Otros signos clnicos de valor estn dados por el sndrome neurovegetativo propio de la enfermedad ya instalada. Se caracteriza por intensa diaforesis, vasoconstriccin perifrica con frialdad de extremidades, hiperpirexia, hipertensin, taquicardia y arritmias cardacas que pueden provocar muerte sbita. El enfermo tetnico mantiene la lucidez hasta las ltimas etapas de la enfermedad. Cuando hay compromiso de pares craneales (ttanos ceflico con puerta de entrada facial) puede encontrarse la parlisis perifrica del nervio facial, motor ocular externo, motor ocular comn, etc.). En el ttanos localizado se afectan grupos musculares aislados, en relacin al sitio de inoculacin del Clostridium. Una forma especial es el ttanos ceflico, donde se alteran pares craneales selectivos (facial, oculares) y los msculos inervados por los mismos. 3.2. Desde el punto de vista evolutivo el ttanos tiene un perodo de incubacin (entre el traumatismo y la aparicin del trismus) variable: 2-60 das (promedio de 14 das), un perodo de invasin (desde el trismus hasta la primera crisis convulsiva) hasta 24-72 horas; y un perodo de estado con las manifestaciones clnicas descriptas. El ttanos es ms grave cuando menor es el perodo de incubacin y ms corto el perodo de invasin. As, en el ttanos leve el perodo de incubacin es mayor a 14 das y el de invasin ms de 48-72 horas. En el grave la incubacin puede ser menor de 72 horas y la invasin inferior a 24-48 horas. Entre ambas formas existe el ttanos intermedio. La gravedad de la forma clnica depende de la intensidad y frecuencia de las crisis convulsivas, del compromiso respiratorio y del componente neurovegetativo visceral. Tambin influye la edad (muy grave despus de los 50 aos) y el estado inmunitario del husped. El ttanos por inyectable es de mayor gravedad y su mortalidad alcanza el 80%. Todos estos datos sirven para la valoracin del pronstico. La duracin de la enfermedad es variable segn la forma clnica y las complicaciones. 3.3. Las principales complicaciones dependen del compromiso respiratorio (laringo espasmo, parlisis muscular por contractura tnica en pared torcica), aspiracin de secreciones, etc. Las complicaciones cardiovasculares neurovegetativas (shock, hipertensin, arritmias), el edema cerebral y la infeccin bacteriana sobreagregada a nivel urinario y respiratorio son otras complicaciones posibles. La fractura vertebral durante la crisis, es una hecho grave pero excepcional.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico clnico es el ms importante puesto que no hay prueba de laboratorio que afirme la presencia de ttanos. La electromiografa puede ser til en casos dudosos, con puerta de entrada desconocida. La enfermedad debe sospecharse siempre, en cualquier persona con trismus, particularmente si tiene antecedente de traumatismo, inyectable intramuscular o ciruga y no registra una vacunacin previa adecuada. El hallazgo de estos datos en dicha situacin, tiene un alto valor predictivo para el diagnstico de ttanos. 4.2. El diagnstico diferencial debe realizarse con otros procesos que pueden producir trismus: infeccin odontognica, flemn periamigdalino, crisis histricas, intoxicacin por estricnina, artritis temporomaxilar. Tambin debe distinguirse el ttanos de otras situaciones clnicas que cursan con contractura muscular llamativa: las meningitis (comprometen el sensorio, a diferencia del ttanos donde la lucidez es la regla), el abdomen agudo quirrgico, el efecto de neurolpticos y antiparkinsonianos.

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4.3. La bsqueda microbiolgica del Clostridium en herida no tiene importancia prctica. En pocos casos pueden encontrarse los bacilos en su forma esporulada, pero este hallazgo no confirma el diagnstico de ttanos, por cuanto el microorganismo puede participar de la flora habitual de la lesin ante una contaminacin exgena. El laboratorio comn es de poca ayuda. En la infeccin bacteriana agregada hay leucocitosis con neutrofilia. El LCR es normal.

5.- CONDUCTA MEDICA

5.1. El tratamiento del enfermo tetnico es complejo y debe ser abordado por un equipo mdico, con el paciente internado en instituciones con equipamiento tcnico adecuado (terapia intensiva, asistencia respiratoria, etc.). El lugar de internacin debe estar poco iluminado y tranquilo. El objetivo del tratamiento es mantener al paciente en las mejores condiciones posibles hasta que cese el efecto de la toxina. Las medidas teraputicas incluyen: 5.1.1. Administracin de antitoxina (Gammaglobulina humana hiperinmune) por va parenteral, toxoide (Por un eventual efecto "booster" si el paciente recibi alguna dosis previa y adems sirve como inicio de la inmunizacin activa) y penicilina o metronidazol para erradicar las formas activas del Clostridium. La antitoxina slo neutraliza a la toxina circulante, sin alcanzar a bloquear a la fijada en el SNC. La puerta de entrada (herida, traumatismo) debe debridarse prolijamente para erradicar el foco de la toxemia. 5.1.2. Relajacin muscular con benzodiazepinas, barbitricos o clorpromazina y curarizacin en casos especiales. Las benzodiazepinas antagonizan indirectamente el efecto de la toxina tetnica. 5.1.3. Asistencia respiratoria: por presin positiva intermitente. Traqueostoma o intubacin, segn los casos. 5.1.4. Equilibrio de lquidos y control adecuado del medio interno. Nutricin suficiente, con aporte calrico mnimo. 5.1.5. Manejo de complicaciones: cardiovasculares (bloqueadores adrenrgicos), infecciosas (antibiticos), edema cerebral (diurticos), etc. Se utilizan diversos frmacos para neutralizar las alteraciones neurovegetativas debidas a la toxina: propranolol, morfina, sulfato de magnesio, etc. 5.2. La prevencin es la principal medida para controlar de modo adecuado la enfermedad, dado el xito que implica y la gravedad de la infeccin ya establecida. Por ello el mdico debe conocer y promover el empleo de las medidas preventivas en sus pacientes y en la comunidad. 5.2.1. La inmunizacin activa se logra con la vacunacin antitetnica, que consiste en la aplicacin de toxoide (toxina inactivada) adsorbido, por va intramuscular. La dosis inicial se hace en la lactancia, a partir del 2 mes de vida, completndose 3 dosis (4 y 6 mes). A posteriori, se indica un refuerzo al ao y otro al comienzo de la escolaridad. Luego pueden indicarse refuerzos cada 10 aos, alcanzando as una excelente proteccin frente a la enfermedad. La vacuna debe indicarse tambin en el embarazo, por cuanto hay transferencia de anticuerpos maternos que producen inmunidad pasiva en el recin nacido; evitndose as el ttanos neonatal. La inmunizacin con toxoide debe indicarse ante heridas o traumatismos, en personas no vacunadas previamente o con dosis insuficientes. En ellas, se completar la vacunacin a posteriori, de acuerdo al esquema apuntado. (Ver en INMUNIZACIONES) 5.2.2. La inmunizacin pasiva consiste en la aplicacin de gammaglobulina humana hiperinmune. Se emplea como medida preventiva, junto al toxoide en sujetos particularmente expuestos (heridas tetangenas) y/o con ausencia inmunitaria previa). 5.2.3. La profilaxis se completa con el adecuado toilette de la herida (limpieza minuciosa, debridamiento) y la indicacin de antibiticos (penicilina, doxiciclina o eritromicina) para eliminar las formas vegetativas del microorganismo.Se ha cado un tubo de sangre al piso, con ruptura del mismo. Que hace ? Mtodos de esterilizacin o desinfeccin recomendables para destruir el virus HIV

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Captulo 5

INFECCIONES ESTAFILOCCCICAS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e Importancia
En este Captulo se describen los distintos sndromes clnicos producidos por bacterias del gnero Staphylococcus. Sus manifestaciones dependen de las distintas localizaciones viscerales que este microorganismo puede adoptar cuando provoca enfermedad humana. La importancia actual de las infecciones estafilocccicas depende de los siguientes conceptos que el mdico debe considerar: a) Presentan un notorio incremento, ya sea en pacientes ambulatorios como en hospitalizados. b) Pueden provocar enfermedades graves, con desenlaces fatal o consecuencias invalidantes. Ello es posible an a partir de infecciones inicialmente leves o aparentemente banales. c) El agente causal presenta una marcada resistencia a distintos antibiticos, lo cual torna problemtico su manejo teraputico. Hay un notorio incremento actual de infecciones resistentes en pacientes ambulatorios. Por todo ello, el mdico general debe poseer la informacin necesaria y actualizada para el diagnstico y el tratamiento correcto de las infecciones estafilocccicas.

1.2. Clasificacin
Puede hacerse de acuerdo a los siguientes criterios: Segn la localizacin anatmica: infeccin de tejidos blandos, infecciones osteoarticulares, sepsis (con o sin endocarditis), infecciones protsicas, neumona, meningitis, infeccin urinaria, sndromes txicos. Segn la situacin del husped: en husped ambulatorio o hospitalizado. Segn el estado inmune del husped: inmunocompetente o inmunocomprometido.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas
Staphylococcus (denominacin del gnero) pertenece a la familia Micrococcaceae. Son cocos Gram positivos agrupados en racimos. Hay 3 especies de importancia clnica: Staphylococcus aureus, S. epidermidis y S. saprophyticus. Se pueden diferenciar por distintas pruebas bioqumicas, siendo la ms importante la prueba de coagulasa. Esta enzima, capaz de coagular el plasma, solo es producida por S. aureus, que por ello se denomina coagulasa positiva. Las otras dos especies son coagulasa negativas. Otros tests bioqumicos utilizados son: del manitol, de la catalasa, etc. Los grmenes desarrollan en aero y anaerobiosis. La tres especies citadas admiten una clasificacin en serotipos mediante bacterifagos (virus que se unen de modo especfico a componentes de la pared celular de la bacteria), de importancia en la epidemiologa de la enfermedad.

2.1.2. Modo de Accin

Los estafilococos son bacterias muy agresivas. Su accin patgena se concreta por su virulencia que depende de determinados productos bacterianos y de su capacidad para elaborar toxinas. En la pared se destacan distintos componentes, con funciones especficas en la virulencia bacteriana. El peptidoglican: (cido n-acetil murmico y n-acetilglucosamina) le confiere rigidez en un medio osmtico desfavorable Los cidos teicoicos constituyen un factor de adherencia a las mucosas y poseen capacidad antignica. La protena A inhibe la IgG, la fagocitosis y la opsonizacin. Los principales productos bacterianos que explican la accin in situ son: enzimas (Beta lactamasa, Coagulasa, Catalasa:, Hialuronidasa) y toxinas, de mayor importancia prctica, por cuanto son responsables de diversas manifestaciones clnicas de la infeccin humana. Las principales son las siguientes: Alfa, delta y gamma: provocan dao en la membrana celular (dermonecrosis, hemlisis) Beta: afecta a clulas humanas (eritrocitos, leucocitos) Leucocidina: Destruye a granulocitos y macrfagos Exfoliatina: Provoca descamacin cutnea TSS1 (toxina del shock txico): induce la produccin de interleukina 1 (IL1) Enterotoxinas: Es causa de intoxicacin alimentaria (diarrea aguda). Mediante esta compleja maquinaria biolgica, Staphylococcus puede originar mltiples situaciones patolgicas, en particular:

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Resistir a la fagocitosis Adherirse a clulas con receptores especficos Destruir clulas defensivas y afectar la inmunidad humoral Alterar la coagulacin sangunea y acelerarla o retardarla Provocar dao directo en diversos tejidos. Diseminarse localmente y por va sangunea Destruir las molculas de antibiticos Provocar estados de shock con anoxia celular Staphylococcus (en particular S. epidermidis) provoca frecuentemente infecciones asociadas a prtesis de distinto tipo (cardacas y vasculares, articulares, catteres de plstico, shunt de hemodilisis, vlvulas neurolgicas, etc.), fabricadas con diversos materiales plsticos sintticos (nylon, tefln, dacrn, polietileno, poliuretano, silicona, goma, ltex), o metlicos (acero, cobalto/cromo, titanio) Las prtesis, siempre actan como un -cuerpo extrao, independientemente del material que la conforma. Su insercin provoca cambios humorales con formacin de un biofilm, verdadera membrana biolgica que se adhiere a la prtesis y se constituye con las protenas sricas (fibronectina, colgeno) y factores de adherencia bacteriana: (adhesinas) del microorganismo. Una vez producida la unin a la membrana proteica, Staphylococcus comienza a elaborar un compuesto qumico de manosa, galactosa y cido glucurnico, denominado slime o glicoclix. De ese modo se forma en la superficie protsica un verdadero biofilm o pelcula (protenas del husped y productos de adherencia bacterianos), que inhibe la fagocitosis, disminuye el nivel de linfocitos T y B, inhibe la produccin de Ig y del complemento e incrementa la resistencia a los antibiticos.

2.1.3. Resistencia a los antibiticos

Este fenmeno tiene importancia clnica. La resistencia puede ser de tres tipos: Por Beta lactamasa: esta enzima desdobla a la molcula de penicilina, lo cual explica la resistencia del 90% de los estafilococos a dicho antibitico. Por transmisin cromosmica: explica la resistencia a la meticilina, frecuente en cepas hospitalarias. Tolerancia: cuando hay incapacidad del microorganismo para autodestruirse por accin de los B lactmicos. Falla una enzima denominada autolisina. La meticilino resistencia es una constante en las infecciones hospitalarias, revelando un incremento estadstico en los ltimos aos. Recientemente este fenmeno se ha extendido tambin a un nmero creciente de pacientes de la comunidad.

2.2. El Husped
El mecanismo defensivo inicial y de mayor trascendencia es la barrera cutneomucosa y la fagocitosis a cargo de los leucocitos polinucleares. Cuando hay fallas congnitas o adquiridas de estos mecanismos, se incrementa notoriamente la susceptibilidad del husped a las infecciones estafilocccicas. La inmunidad humoral (inmunoglobulinas) y la inmunidad celular participan en menor medida que los mecanismos citados. La presencia de distintas afecciones subyacentes como cirrosis, insuficiencia renal, diabetes, alteran la fagocitosis explicando as la mayor predisposicin de estos pacientes a las infecciones estafilocccicas. En estos casos hay trastornos de las distintas etapas, incluyendo disminucin de la quimiotaxia, de la ingestin y de la destruccin celular de bacterias.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

Los estafilococos son integrantes de la flora normal humana, ubicndose principalmente en la piel y mucosas. Hay portadores crnicos, que tienen importancia epidemiolgica en las infecciones recurrentes y los brotes de infecciones hospitalarias. Esta colonizacin es posible tanto para S. aureus como para S. epidermidis. En el estado de portador debe considerarse el nmero de microorganismos, su capacidad de adherencia a la mucosa nasal, la existencia de efracciones cutneo-mucosas, la presencia de dermatosis subyacente, la drogadiccin, la hemodilisis reiterada. La colonizacin es frecuente en enfermos hospitalizados, aumentando la incidencia de modo paralelo a los das de internacin. Ello puede constituir una fuente de infeccin hospitalaria al propagarse el germen por las manos del personal a otros internados. De igual modo, la infeccin puede originarse a partir de portadores nasales del personal de salud (mdicos, enfermeras) que se desempean en el hospital.

3.- CUADRO CLNICO

Ser descripto atendiendo a las principales localizaciones de la infeccin estafilocccica. Con un crterio clnicoepidemiolgico es posible clasificar a las infecciones estafilocccias del siguiente modo: La infeccin clsica No bacterimica Bacterimica Con endocarditis Sin endocarditis Los sndromes txicos El brote hospitalario

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La infeccin asociada a cuerpo extrao A continuacin se describen las manifestaciones clnicas de las principales localizaciones orgnicas de estas infecciones.

3.1. Infeccin de tejidos blandos

Las principales son las piodermitis primarias, definidas como infecciones de la piel y sus anexos. El estafilococo comparte con el estreptococo la mayor frecuencia etiolgica de estos procesos. El imptigo estafilocccico es la ms superficial. Se caracteriza por la aparicin de pequeas vesculas con contenido purulento y aspecto de pstulas. El estafilococo provoca slo del 10% de los imptigos; el resto es debido a Streptococcus beta hemoltico. La foliculitis superficial consiste en la infeccin supurada del folculo piloso. Se ubica en reas pilosas. La ms comn es la sicosis de la barba y se caracteriza por un pequeo foco superficial supurado con un pelo central. La foliculitis profunda constituye el fornculo. En estos casos el estafilococo destruye el folculo piloso profundizando la lesin. Hay necrosis con intensa respuesta inflamatoria local. La propagacin hematgena es posible si el fornculo es sometido a expresin manual o manipulacin quirrgica. Es puerta de entrada comn de las infecciones sistmicas graves: septicemia, neumona, endocarditis, meningitis. El antrax es un conjunto de fornculos, que se ubican en zonas muy pilosas, con mltiples bocas de supuracin. Es ms frecuente en diabticos. La celulitis consiste en la propagacin superficial de una infeccin estafilocccica a partir de un fornculo, imptigo, foliculitis o herida infectada. Se disemina por va linftica y se expresa clnicamente por un rea eritematosa, de bordes difusos, con dolor y signos de inflamatorios. Puede acompaarse de linfangitis y de adenopata satlite. A veces se extiende a los vasos venosos subyacentes (miembros inferiores) ocasionando una tromboflebitis supurada capaz de diseminar la infeccin por la sangre al endocardio y al pulmn. El absceso es una infeccin de tejidos blandos de mayor profundidad; afecta al tejido celular y se caracteriza por una coleccin de pus, habitualmente encapsulado. Complica a cualquiera de los procesos descriptos o a una inyeccin intramuscular.

3.2. Infecciones osteoarticulares

La osteomielitis aguda es casi siempre producida por S. aureus. La infeccin sea se produce por va hematgena, afectando a huesos largos en nios y a huesos cortos (en particular columna vertebral) en adultos. La osteomielitis del esternn es una complicacin posible en la ciruga cardiovascular y constituye una infeccin hospitalaria por S. epidermidis o S. aureus multi resistente. El cuadro clnico consiste en dolor local, que aumenta a la presin y fiebre con estado txico. Es habitual el antecedente de un traumatismo previo en el hueso afectado. Hay signos inflamatorios, como rubor y calor. La bacteriemia es posible. La lesin sea tiende a la formacin de un absceso, un foco necrtico (secuestro) y fistulizacin consecutiva. La artritis aguda estafilocccica afecta a cualquier articulacin, pero tiene preferencia por las articulaciones grandes. La puerta de entrada es cutnea o iatrognica, por puncin articular. Es ms frecuente en enfermos con artropata previa (artrosis, artritis reumatoidea) y suele ser de localizacin monoarticular. Hay un sndrome inflamatorio franco, con tumefaccin dolorosa, aumento de temperatura y dolor. La fiebre elevada es habitual. La puncin articular demuestra el lquido sinovial purulento, con presencia de estafilococos. El curso evolutivo de la artritis estafilocccica es rpido, provocando la destruccin del cartlago articular si no es tratada a tiempo. Tambin es posible la infeccin de prtesis articulares.

3.3. Neumona
La neumona estafilocccica tiene un origen aergeno (comn en nios) o hematgeno a partir de un foco alejado, habitualmente cutneo (neumona del adulto). En estos casos, es una complicacin de la neumona por el virus influenza o se presenta en pacientes con endocarditis del corazn derecho (Vlvula tricspide). El comienzo es brusco, con fiebre alta y escalofros, estado txico, dolor torcico de tipo pleurtico y tos con expectoracin purulenta y hemoptoica. Puede haber severa insuficiencia respiratoria cuando el compromiso es bilateral y difuso. Las lesiones pulmonares predominantes son abscesos mltiples que evolucionan a la formacin de cavidades (neumatoceles) al evacuarse a los bronquios o a la pleura. La evacuacin incompleta de un absceso origina el pioneumatocele. El compromiso pleural se manifiesta por derrame, empiema o piotrax y pioneumotrax. El proceso es grave y de lenta resolucin (varias semanas) an con tratamiento antibitico. Puede necesitar del tratamiento quirrgico.

3.4. Sepsis y endocarditis

La infeccin sistmica puede complicar a cualquiera de las localizaciones descriptas, que sirven como puerta de entrada. En estos casos, hay episodios de bacteriemias, con impactos spticos del microorganismo en distintos rganos. El cuadro es muy grave, con fiebre alta y sndrome txico llamativo. Puede complicarse con shock y coagulacin intravascular diseminada. La mortalidad es elevada. La localizacin endocrdica da lugar a un tipo especial de endocarditis, de evolucin aguda y con frecuente destruccin valvular. Es posible el compromiso miocrdico (microabscesos) con brusca descompensacin cardaca

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por falla hemodinmica (edema pulmonar). Hay embolias perifricas en distintos rganos (brazos, cerebro, rin). En drogadictos, pacientes con infecciones gineco obsttricas o aquellos con cateterizaciones venosas prolongadas la endocarditis suele ubicarse en la vlvula tricspide; en estos casos hay embolias pulmonares reiteradas. En la endocarditis protsica el agente ms comn es S. epidermidis. Esta especie infecta tambin otros dispositivos protsicos intravasculares como catteres endovenosos, shunt de hemodilisis, prtesis arterial, by-pass, marcapasos, etc.

3.5. Neuroinfeccin
La localizacin del estafilococo en el sistema nervioso central puede adoptar diversas formas clnicas. La meningitis estafilocccica sigue a una sepsis, a la endocarditis o la tromboflebitis del seno cavernoso originada en fornculos de la cara. Los datos clnicos son comunes a otras meningitis bacteriana. Presenta un alto ndice de mortalidad. El absceso cerebral estafilocccico casi siempre se debe a embolia sptica a partir de una endocarditis artica. Produce signos neurolgicos focales e hipertensin endocraneana. Las infecciones del shunt derivativo empleado en el tratamiento de la hidrocefalia, ya sea con derivacin ventrculo atrial o ventrculo peritoneal, tambin son debidas a S. epidermidis,. En estos casos, los microorganismos pueden alcanzar el LCR y la sangre.

3.6. Toxiinfecciones estafilocccicas

Son sndromes clnicos debidos al efecto predominante de la toxinas estafilocccicas, con localizacin de la bacteria en distintos sitios. La gastroenteritis aguda se debe al consumo de alimentos contaminados que contienen la enterotoxina preformada (cremas, postres, mayonesas). Se presenta como un cuadro de diarrea aguda, con heces lquidas, sin moco ni sangre, que cede espontneamente en menos de 24 horas. No se acompaa habitualmente de fiebre ni de sntomas generales importantes. El sndrome de la piel escaldada se debe al efecto de la toxina exfoliativa, que ocasiona descamacin cutnea por despegamiento epidrmico. Afecta a lactantes y complica a las infecciones cutneas estafilocccicas, tales como onfalitis y otras piodermitis. El sndrome del shock txico es una afeccin descripta inicialmente en mujeres con infecciones vaginales consecutivas al uso de tampones ultra-absorbentes. No obstante tambin, puede complicar a infecciones estafilocccicas con otras localizaciones. Se caracteriza por un exantema generalizado con rpida tendencia a la descamacin. Hay diarrea, mialgia, fiebre, vmitos, confusin mental y compromiso heptico. El cuadro se debe a la accin de la enterotoxina F (TSS1 o toxinas del shock txico) que lesiona los vasos perifricos, provocando un cuadro de shock severo.

3.7. Otras infecciones estafilocccicas

Adems de los procesos descriptos, se citan infecciones urinarias (S. saprophyticus en mujeres), miositis supurada (absceso del psoas), absceso epidural, infecciones oculares (oftalmitis, celulitis retro ocular), etc.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. La sospecha clnica de la etiologa estafilocccica se impone ante diversas situaciones, destacndose por su mayor frecuencia: piodermitis, endocarditis, infecciones protsicas vasculares, osteomielitis aguda. La infeccin estafilocccica es ms probable cuando se trata de un husped con enfermedad de base (diabticos, neoplsicos) y ante la colocacin de prtesis vasculares, endocrdicas o articulares. En general, son infecciones severas, de curso agudo y con estado txico. Una mencin especial para la sospecha clnica cabe para los pacientes internados en hospitales y centros sanatoriales, dada la alta incidencia actual de infecciones estafilocccicas intranosocomiales. 4.2. Para el diagnstico microbiolgico el mdico dispone del material supurado de lesiones abscedadas, obtenido por puncin, lquidos orgnicos (sinovial, pleural, LCR), sangre (hemocultivos). Debe solicitarse al laboratorio el examen directo con coloracin de Gram y el cultivo. En los casos con desarrollo positivo, se proceder a la caracterizacin del gnero y al estudio de la sensibilidad a los antibiticos (antibiograma). Debe prestarse especial atencin a la interpretacin del informe microbiolgico, a fin de no confundir colonizacin con enfermedad. Ello es particularmente vlido para S. epidermidis, que es un agente habitual en la piel y puede ocasionar bacteriemias intrascendentes o contaminacin de los cultivos. 4.3. En algunos casos especiales puede ser til la determinacin de los anticuerpos anti cido teicoico. Los niveles son significativos en infecciones estafilocccicas severas, habitualmente con localizacin endocrdica u sea por S. aureus. 4.4. Otros recursos diagnsticos estn dirigidos a definir las eventuales localizaciones anatmicas de la infeccin: estudios radiolgicos, ecocardiografa, centellografa sea, tomografa computada, etc.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento antibitico inicial ser indicado empricamente, pero siempre tratando de estudiar la sensibilidad a los antimicrobianos al aislarse el microorganismo por cultivo.

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En general es suficiente el antibiograma en discos, pero en casos especiales como sepsis y endocarditis, deber pedirse antibiograma por dilucin. La eleccin de antibiticos se fundamenta en los siguientes criterios: 5.1.1. En infecciones por Staphylococcus penicilino-resistentes en pacientes ambulatorios, los frmacos de eleccin son las cefalosporinas de primera generacin: cefalotina, cefazolina, cefalexina. La va puede ser parenteral y completarse por va oral. El tiempo es variable segn gravedad: 8-10 das en piodermitis hasta varias semanas en endocarditis y osteomielitis. 5.1.2. En cepas meticilino-resistentes (habitualmente pacientes hospitalizados, pero tambin posibles en casos ambulatorios) las cefalosporinas son ineficaces. En estos casos se indican los glucopptidos (vancomicina, teicoplanina), o la rifampicina asociada a aminoglucsidos (gentamicina o amicacina). ltimamente se ha introducido un nuevo grupo de antibiticos, las oxazolidonas, cuyo primer integrante es el linezolid que es activo por va oral y parenteral,. Tambin pueden resultar tiles en estos casos el cido fucsdico y la minociclina. 5.1.3. Ante estafilococos tolerantes (forma de resistencia poco comn en la prctica), se indica tambin rifampicina ms aminoglucsido o glucopptidos. 5.1.4. En ciertas localizaciones anatmicas deber prestarse atencin a la difusin y concentracin local del antibitico en el sitio de la infeccin. En meningitis es de eleccin rifampicina (hay pasaje al LCR); en osteomielitis lincomicina o clindamicina; en colecciones supuradas rifampicina, etc. 5.1.5. En todos los casos de supuracin o presencia de prtesis o material extrao, es requisito ineludible el debridamiento local y la remocin prtesica para asegurar el xito teraputico. 5.2. Las medidas de prevencin son tiles en las infecciones hospitalarias, en especial ante el diagnstico de un brote. Las principales son las siguientes: Lavado de manos del personal Control de los portadores nasales: puede hacerse mediante la aplicacin nasal de un ungento con mupirocina durante 10 das. De la forunculosis recurrente Control de enfermedades subyacentes Cite las principales complicaciones (bacterianas y vricas) del Sarampin Herpes genital en el varn y la mujer: Presentacin clnica

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Captulo 6

INFECCIONES ESTREPTOCCCICAS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
Estas infecciones abarcan un conjunto de localizaciones orgnicas y diversos sndromes clnicos. Son producidas por cocos Gram positivos y su importancia actual radica en la posibilidad de lograr la curacin de muchos de estos cuadros con tratamiento adecuado y prevenir de esa manera las complicaciones posestreptocccicas tardas, como fiebre reumtica y glomerulonefritis. Por otra parte, resulta llamativo en la actualidad el incremento de las infecciones estreptocccicas en pacientes hospitalizados, donde provocan enfermedades graves de difcil control.

1.2. Clasificacin
Puede establecerse siguiendo diversos parmetros: De acuerdo a la especie de estreptococo: infecciones por Grupo A, Grupo B, etc. Segn localizacin: piodermitis, faringitis, endocarditis, sepsis. Segn mecanismo: por accin directa, por mecanismos inmunolgicos, por toxinas.

Cuadro orientador para la clasificacin de estreptococos

Estreptococos

Hemlisis

Lancefield
No tipificados

Alfa Grupo viridans (30-40%) S. sanguis S. bovis S. mutans S. salivarius S. mitis Grupo enterococo (5-20%) No hemolticos E. faecalis E. faecium E. durans Pigenos (5%) S. pyogenes Beta S. agalactie Beta Otros S. pneumoniae ___ S. anginosus

Grupo D

A, B, C.....G B ___

2.- MECANISMOS DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas
El gnero Streptococcus incluye a cocos Gram positivos agrupados en cadenas. Hay ms de 30 especies identificadas., pero las principales que son patgenas para el hombre son S. pyogenes, S. pneumoniae y S. agalactiae. La clasificacin de estas bacterias an no est bien definida; no obstante, puede establecerse en la prctica de acuerdo a una combinacin de varios criterios simultneos. Tambin existen especies de estreptococos anaerobios (Peptostreptococcus sp) Segn su capacidad de producir hemlisis: Beta hemolticos o con hemlisis total; alfa hemolticos o con hemlisis parcial (grupo viridans, neumococo), gamma hemolticos o sin hemlisis. Los estreptococos B hemolticos fueron clasificados en grupos (clasificacin de Lancefield), de acuerdo al polisacrido bacteriano. Los Grupos se designan con letras maysculas: de la A hasta la H y desde la K hasta la V. La mayora de las infecciones humanas son producidas por el Grupo A: la principal

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especie es S. pyogenes. No obstante, otros grupos tambin han sido aislados en el hombre: Grupo B (S. agalactiae), Grupo D (S. faecalis), etc. Es posible adems la serotipificacin del Grupo A de acuerdo a la protena bacteriana (Protena M) en ms de 70 tipos antignicos. La protena M es un factor de virulencia.

2.1.2. Modo de accin

La bacteria da lugar a varios productos antignicos extracelulares: hemolisinas, estreptolisina O y S, hialuronidasa, desoxirribonucleasa, proteinasas. Tienen capacidad enzimtica o antgenica y juegan un papel en la virulencia bacteriana. Las reacciones humorales a algunos de estos productos (antiestreptolisina O) pueden ser tiles en el diagnstico. La exotoxina pirgena estreptocccica (denominada toxina eritrognica) es una exotoxina capaz de producir un exantema por accin vascular. Interviene en el mecanismo de la escarlatina y es elaborada por estreptococos Grupo A. En las complicaciones pos-estreptocccicas no supuradas, como fiebre reumtica y nefritis, intervienen mecanismos inmunolgicos desencadenados por fracciones antignicas de los estreptococos.

2.2. El Husped
Los estreptococos son integrantes de la flora normal ubicada en la piel y mucosas. Las diferentes especies se ubican y colonizan en determinados sectores orgnicos: S. beta hemoltico en boca y faringe, S. viridans en encas, enterococo en intestino, Streptococcus faecalis en boca, intestino y vagina, etc. Las infeccin humana depende en gran medida de la produccin de anticuerpos especficos contra los distintos serotipos identificados segn la protena M. La fagocitosis es efectiva slo en presencia de los anticuerpos antiprotena M. Despus de la infeccin, se establece una inmunidad especfica de tipo, que persiste mucho tiempo pero que no protege frente a un serotipo diferente.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

Las infecciones estreptocccicas son muy frecuentes y afectan en general a personas jvenes. De acuerdo a lo expuesto, estas bacterias se encuentran en la flora normal de personas sanas; por ejemplo, los estreptococos grupo A habitan en la faringe de la poblacin general. Este estado de portador tiene importancia prctica en la epidemiologa de las faringitis y debe tenerse en cuenta para una adecuada interpretacin de los estudios bacteriolgicos. La transmisin se hace de persona a persona por gotas de saliva (tos, estornudo) a partir del portador sano, quien no presenta signos clnicos de infeccin, o del enfermo no tratado. El hacinamiento y el contacto estrecho entre personas favorecen el contagio. La transmisin directa (por objetos) es excepcional por cuanto en estas condiciones los microorganismos no son viables. En las piodermitis (imptigo) tienen trascendencia epidemiolgica la presencia de una lesin cutnea previa y las condiciones de hacinamiento que favorecen el contagio interhumano. Es posible tambin la diseminacin de la infeccin en el mismo paciente por autoinoculacin por las manos. En la erisipela tendra importancia la portacin nasofarngea de los estreptococos responsables de las lesiones cutneas. En las complicaciones tardas posestreptocccicas (fiebre reumtica y glomerulonefritis) intervendran determinados serotipos con tendencia muy definida para producir una de estas dos afecciones: habra cepas "reumatgenas" y cepas "nefritgenas". Las primeras tendran ubicacin farngea predominante, mientras que las segundas seran de origen cutneo. La fiebre reumtica se presenta a posteriori de una faringitis estreptocccica, con una frecuencia que oscila entre el 0,3 y el 3% de los casos. LA incidencia disminuye notoriamente con el tratamiento penicilnico de la faringitis. La estacin del ao tiene tambin implicancia epidemiolgica: la faringitis es ms comn en los meses de invierno, mientras que la piodermitis tiene mayor incidencia en verano.

3.- CUADRO CLNICO

En este punto se har referencia a los procesos estreptocccicos ms comunes en la prctica general, excluyendo las complicaciones posestreptocccicas (Fiebre reumtica y glomerulonefritis).

3.1. Faringitis estreptocccica

La faringitis o angina estreptocccica se inicia bruscamente con dolor de garganta, fiebre alta y vmitos, particularmente en los nios. A diferencia de la faringitis vrica, los sntomas respiratorios de la va area superior (rinitis, tos, coriza, ronquera) y la irritacin conjuntival, estn ausentes. Al examen del orofarinx hay congestin difusa, con petequias visibles en el velo del paladar y edema ocasional de la vula. A veces hay exudado pultceo en criptas amigdalinas, que puede ser confluente. La adenopata regional es frecuente, ubicndose en la regin cervical. Los ganglios son blandos y dolorosos. La faringitis estreptocccica es autolimitada en ausencia de complicaciones, remitiendo en 3-5 das. El tratamiento con penicilina acorta ese perodo. En casos no tratados o con fallas inmunolgicas es posible el absceso periamigdalino o retrofarngeo, la otitis y la sinusitis.

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3.2. Escarlatina
Es una infeccin exantemtica debida a cepas estreptocccicas que producen la toxina eritrognica. La infeccin primaria se ubica en la garganta, pero tambin puede complicar a otras localizaciones en tejidos blandos o a la infeccin puerperal. La enfermedad tambin comienza de modo agudo, con fiebre alta y escalofros. El dolor de garganta es precoz y se acompaa de vmitos en los nios. El examen revela una faringitis predominantemente congestiva, con papilas linguales rojas y salientes (lengua aframbuesada). El exantema se presenta a las 48 hs de la angina. Predomina en el tronco y en la raz de las extremidades. Es rojo escarlata y no deja espacios de piel sana (escarlatiniforme). Se destaca la palidez peribucal (facies de Filatow) y las lneas purpricas en pliegues de miembros (signo de Pastia). La prueba del lazo es positiva por la fragilidad capilar. Es tpica de la enfermedad una descamacin que se instala en la primera semana, alcanza a todo el cuerpo y adquiere la caracterstica "en colgajo" en palmas y plantas. Se completa en 2 semanas.

3.3. Imptigo
Es una piodermitis frecuente en nios, producida por cepas estreptocccicas distintas a las que producen la faringitis. El estreptococo sera el agente etiolgico del 90% de los imptigos; el resto correspondera a los estafilococos. En estudios recientes estas cifras se han modificado en favor de los estafilococos. La infeccin tiene relacin con el clima hmedo y clido y las condiciones deficientes de higiene personal. El contagio sera por contacto directo, aunque tambin se ha sealado la transmisin por vectores (moscas). Las lesiones cutneas previas y las picaduras de insectos favorecen la aparicin del imptigo. La lesin cutnea se caracteriza por una pequea ppula que aparece en zonas expuestas. Rpidamente evoluciona a vescula con contenido claro o purulento y poliadenopata satlite. Cuando el imptigo tiende a la ulceracin se denomina ectima. Es posible una reaccin febril, sobre todo en los nios, en los cuales tambin es comn la diseminacin de la lesin primaria a otros sitios por autoinoculacin.

3.4. Celulitis Y Erisipela

La celulitis es una infeccin superficial, originada de una piodermitis o traumatismo. Hay un sndrome inflamatorio local, con eritema, calor y dolor intenso. La extensin local es posible, por va linftica o por contigidad. Los lmites de la lesin son imprecisos. Puede acompaarse de adenopata regional. La celulitis puede ser recidivante en drogadictos y en personas con alteraciones del drenaje linftico (mastectomas) o sometidas a by-pass aorto coronario (safenectoma). Los estreptococos pueden determinar diversos cuadros de fascitis necrotizante, similares a los cuadros de gangrena provocados por las bacterias anaerobias. Estos enfermos presentan sndromes txicos llamativos, compromiso general ostensible y una alta tasa de mortalidad. La erisipela es una modalidad de celulitis, caracterizada por una placa cutnea de aparicin brusca, con fiebre alta y escalofros. La lesin es caracterstica: tiene borde neto y sobreelevado y dolor local ms intenso en la periferia. El aspecto es rojo-violceo, con microvesculas purulentas visibles y calor local. Es ms comn en la cara, pero puede adoptar otras localizaciones cutneas. Hay adenopata regional. La duracin puede extenderse a 10-14 das y son frecuentes las recidivas. La curacin es precedida de una fina descamacin furfurcea. Es comn el antecedente de una herida, trauma cutneo o piodermitis previa (puerta de entrada).

3.5. Otras infecciones estreptocccicas

3.5.1. La septicemia estreptocccica era poco frecuente, pero en la actualidad hay un incremento en pacientes hospitalizados e inmunosuprimidos, donde se producen infecciones graves e invasoras. Se deben a estreptococos del grupo B (S. agalactiae) y se presentan como infeccin puerperal o neonatal. El cuadro clnico no difiere del que se encuentra en otras sepsis bacterianas: fiebre alta con escalofros, sndrome txico y localizaciones supuradas sistmicas. Recientemente se ha descripto un sndrome del shock txico estreptocccico originado de infecciones de tejidos blandos y cuadros necrotizantes con la misma localizacin. La neumona por Streptococcus pyogenes, de rara observacin, tambin se ha incrementado en la actualidad, provocando cuadros graves con alta mortalidad. 3.5.2. La endocarditis por estreptococo alfa hemoltico o grupo viridans (S. mitis, S. sanguis), cuya puerta de entrada habitual es odontolgica. Hay vegetaciones en vlvulas cardacas sobre todo cuando stas se presentan con una lesin arteriosclertica, reumtica o congnita previas. La clnica es caracterstica: fiebre prolongada, soplo cardaco, esplenomegalia y signos perifricos cutneos mucosos de aspecto tpico: ndulos de Osler (pequeos ndulos dolorosos en pulpejos), petequias en conjuntiva y mucosa oral, fenmenos emblicos en sistema nervioso, bazo, vasos perifricos, etc. Los estreptococos Grupo D (enterococo) provocan tambin endocarditis, cuya evolucin y gravedad trasuntan un peor pronstico. 3.5.3. Infecciones por estreptococos anaerobios: esta variedad (Peptostreptococcus sp) pertenece a la flora anaerbica normal de boca, intestino y vagina. Provocan infecciones abdominopelvianas junto a otros anaerobios (Clostridium, Bacteroides) y a las enterobacterias. Tambin pueden ocasionar infeccin orofarngea (absceso, empiema). En los tejidos blandos es capaz de producir cuadros de celulitis y miositis, a veces complicando a una herida quirrgica. Como otros anaerobios, en esta localizacin presenta crepitacin local y supuracin maloliente. 3.5.4. Los estreptococos grupo B producen infecciones del recin nacido e infecciones en el embarazo (amnionitis, sepsis puerperal) cuya frecuencia se ha incrementado en los ltimos aos.

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Los estreptococos grupo D constan de dos subgrupos: los enterococos (S. faecalis es la principal especie) y los no enterococos (S. bovis). Ambos pertenecen a la flora intestinal normal. Pueden producir endocarditis subaguda, infecciones urinarias e infecciones abdominopelvianas, junto a la flora anaerbica y Gram negativa: absceso peritoneal, absceso heptico, infeccin biliar.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. La etiologa estreptocccica deber sospecharse clnicamente ante diversas situaciones clnicas. En la prctica general conviene recordar las siguientes: faringitis en nios, piodermitis, erisipela y endocarditis. El diagnstico diferencial ms importante es con la angina vrica comn y con la piodermitis y endocarditis estafilocccicas. 4.2. El diagnstico bacteriolgico se hace mediante el frotis con coloracin de Gram y cultivo de distintos materiales clnicos, principalmente supuracin cutnea (extraer vescula recin abierta, luego de levantar la costra) lquidos orgnicos (pleura, lquido sinovial), sangre (hemocultivos seriados) y exudados farngeos. Debe condicionarse la interpretacin del resultado microbiolgico a la presencia de estreptococos en la flora normal y a la posibilidad de portacin asintomtica. 4.3. La determinacin de algunos anticuerpos como la antiestreptolisina O (AELO) puede ser de utilidad en algunos casos. Los valores superiores a 250 UT sirven para diferenciar la presencia de infeccin del estado del portador, puesto que en ambas situaciones el cultivo del exudado farngeo ser positivo para Streptococcus Grupo A. Tiene valor un aumento del ttulo de 4 veces entre dos muestras con dos semanas de intervalo. 4.4. Los dems recursos de diagnstico dependen de las caractersticas o localizaciones de la infeccin estreptocccica.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento antimicrobiano se impone en todos los casos. La droga de eleccin en la mayora de las infecciones estreptocccicas es la penicilina G, pero la modalidad de aplicacin vara de acuerdo al proceso que se desea tratar. En la faringitis y el imptigo basta con una sola aplicacin intramuscular de penicilina benzatnica de 1.200.000 u. (tratamiento de eleccin). Tambin puede indicarse fenoximetilpenicilina oral durante 10 das. El cumplimiento de este plazo es importante para prevenir las complicaciones postestreptocccicas tardas. La eritromicina, a dosis de 1,5-2 g/da, o los nuevos macrlidos con mejor tolerancia gstrica (roxitromicina, claritromicina). son una alternativa til en casos de alergia a la penicilina. Tambin son eficaces las cefalosporinas de primera generacin. En la erisipela y escarlatina puede iniciarse el tratamiento con penicilina G Sdica endovenosa durante los primeros das y luego completarse con penicilina oral hasta cubrir dos semanas. En el absceso periamigdalino y cerebral se utiliza penicilina G sdica endovenosa en altas dosis (12-20 millones/da) durante mayor tiempo (2-3 semanas). En endocarditis por S. viridans el esquema es similar: penicilina G sdica 4 semanas. En cambio, si el agente es enterococo, debe adicionarse junto a la penicilina un aminoglucsido las primeras 2 semanas y prolongar la penicilina 6 semanas , dado que el germen es menos sensible a la penicilina sola. Tambin es efectiva la ampicilina. En casos de resistencia del enterococo se ha introducido un nuevo grupo de antibiticos denominado estreptograminas, cuyo primer integrante es la asociacin quinupristina-delfopristina, solo disponible por va parenteral. En infecciones por estreptococos anaerobios puede emplearse penicilina G endovenosa o ampicilina, asociada siempre a antibiticos que cubran la flora asociada: otros anaerobios y enterobacterias. El tratamiento es prolongado: 3-4 semanas. 5.2. Las principales medidas de prevencin de estas infecciones son: Tratamiento adecuado, oportuno y suficiente de las faringitis y piodermitis para prevenir fiebre reumtica y glomerulonefritis. Antibiticoprofilaxis en pacientes con riesgo (cardipatas) que sern sometidos a manipulaciones dentarias para prevenir la endocarditis. Se hace con amoxicilina 2 g en dosis nica una hora antes de la intervencin odontolgica.

Cmo se transmite la infeccin por el HIV? Describa el periodo exantematico de la varicela.

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Captulo 7

INFECCIONES POR PSEUDOMONAS

1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e Importancia
El gnero Pseudomonas produce un conjunto de infecciones clnicas, cuya importancia en la prctica asistencial reside en tres aspectos: Son infecciones comunes en pacientes hospitalizados Son de pronstico grave El microorganismo demuestra una gran resistencia a los antibiticos. Por todo ello, el mdico general debe conocer los aspectos bsicos del manejo de estos procesos.

1.2. Clasificacin:
Infeccin localizada: Cutneo-mucosa Neumona Urinaria. Septicemia: Con endocarditis Sin endocarditis

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas
Pseudomonas son bacterias Gram negativas aerobias. La especie de mayor importancia mdica es Pseudomonas aeruginosa. Otras especies son: P. mallei, P. cepacia, P. pseudomallei. Pseudomonas aeruginosa no tiene cpsula pero presenta movilidad y capacidad de adherencia. Su desarrollo es fcil en medios de cultivos comunes. Tiene una pared lipopolisacrida que acta como una endotoxina. Sus requerimientos culturales mnimos explican su amplia difusin y persistencia en el medio ambiente. Elabora pigmentos, uno de ellos, la piocianina, es de color verde o azul, otorgando dicha tonalidad a las secreciones que se observan en la clnica.

2.1.2. Modo de accin

Son bacterias de alta virulencia, pero tambin actan por medio de endotoxinas y exotoxinas de gran actividad biolgica. Se describen tambin enzimas, con efecto destructivo y una sustancia mucoide polisacrida denominada glicocalix, similar al "slime" elaborado por Staphylococcus. La misma acta como factor de proteccin ante la fagocitosis, la accin de los anticuerpos y el efecto de los antibiticos.

2.2. El Husped
Pseudomonas es un patgeno oportunista, que afecta principalmente a las personas con fallas inmunolgicas o en condiciones especiales (hospitalizados). En el husped normal, Pseudomonas se comporta como una bacteria colonizante; es integrante de la flora normal y tiene preferencia por las zonas hmedas de la piel (perineo, axilas) y mucosas nasofarngea e intestinal. Es importante conocer esta situacin de colonizacin normal a fin de evitar falsas interpretaciones en los estudios microbiolgicos. El fenmeno de la colonizacin est ntimamente relacionado con la capacidad de adherencia del microorganismo a las superficies mucosas. La bacteria posee componentes lipoproteicos que se unen a receptores especficos de las clulas epiteliales. Por otra parte, las clulas mucosas contienen sustancias que impiden la adherencia de determinadas bacterias favoreciendo la de otras. Uno de dichos productos, la fibronectina, evita la adherencia de Pseudomonas en las superficies mucosas. La carencia de fibronectina, constatada en enfermos graves y hospitalizados, explicara la colonizacin por Pseudomonas en sitios no habituales. (ej. orofrinx y bronquios). La accin patgena de Pseudomonas a partir de la flora normal, se inicia por fenmenos de invasin local mediada por enzimas bacterianas: elastasa, proteasas (efecto necrotizante y citotxico), citotoxina (destruye leucocitos y otras clulas) y hemolisinas. La endotoxina (lipopolisacrido) es responsable del dao vascular y las alteraciones en la

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coagulacin observados en las infecciones bacterimicas. Tambin se ha identificado una exotoxina extracelular, cuyo efecto sera similar al provocado por la toxina diftrica: tiene accin necrotizante y favorece la invasin bacteriana. La diseminacin bacteriana se concreta por va hemtica, alcanzando distintos rganos donde reproduce las lesiones locales y provoca focos supurados y necrticos. El husped pone en marcha el sistema defensivo, fundamentalmente la fagocitosis, la accin humoral de los anticuerpos tipo IgM e IgG y el complemento. Si la respuesta inmunolgica es superada por la masividad de la infeccin o por una enfermedad inmunodepresora subyacente, sobreviene un cuadro grave de dao tisular multiorgnico. Hay lesiones vasculares, cambios en la coagulacin y necrosis tisular en pulmn, piel, rin, etc. El paciente fallece por shock txico y coagulacin intravascular. Esta evolucin es habitual en pacientes neutropnicos, quemados, neoplsicos, trasplantados, etc.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

Esta bacteria tiene amplia difusin, ubicndose en dos fuentes principales: la flora normal del hombre, tal como ha sido descripto, y el medio ambiente con preferencia por sectores hmedos: desde aguas fluentes o depositadas hasta plantas y diversos objetos. Pseudomonas puede desarrollar en el agua destilada y en varios antispticos utilizados en medicina; contaminando de ese modo diversos instrumentos, tales como sondas, fibroscopios, catteres,etc. Estos conceptos explican la alta incidencia de infecciones hospitalarias por Pseudomonas de origen exgeno, por cuanto la bacteria es capaz de persistir en dichas fuentes durante mucho tiempo. La transmisin nosocomial es favorecida por los portadores sanos en el personal de salud y a travs de las manos. Se estima que hasta un 50% de la poblacin hospitalaria est colonizada por Pseudomonas. La amplia difusin en el medio, con la presencia de reservorios fsicos, portadores y la diseminacin ante la hospitalizacin prolongada de personas inmunodeprimidas, explican la frecuencia e importancia de las infecciones intrahospitalarias por Pseudomonas. Estas se producen a modo de verdaderos brotes epidmicos, con afectacin de grupos de alto riesgo, particularmente los quirrgicos, recin nacidos, quemaduras extensas, etc.

3.- CUADRO CLNICO

Las manifestaciones clnicas de las infecciones por Pseudomonas son variadas, y dependen de sus localizaciones y gravedad evolutiva. Las principales se describen a continuacin:

3.1. Infeccin cutneo-mucosa y de herida quirrgica.

Puede producir supuracin de herida quirrgica, de aspecto verdoso caracterstico. Tambin infecta frecuentemente las quemaduras extensas en pacientes hospitalizados y las escaras de decbito, provocando supuracin persistente y necrosis local. Otros sitios comprometidos son la conjuntiva (comn en personas que usan lentes de contacto; se complican con queratitis y endoftalmitis), otitis externa (de carcter maligno en diabticos), dermatitis de las piscinas (por contagio en piletas de natacin) etc.

3.2. Neumona
La infeccin pulmonar puede ser endgena (por va hematgena en el curso de una sepsis) y exgena (por va aergena). Esta ltima es la forma ms comn en los pacientes hospitalizados, sobre todo en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia cardaca o con traqueostoma y respiracin asistida. Las bronquiectasias predisponen a las infecciones pulmonares por Pseudomonas. En el pulmn se producen abscesos mltiples de ubicacin hiliar, con necrosis focal (neumona necrotizante). La radiografa revela imgenes nodulares y confluentes, con lesin alveolar predominante. La evolucin clnica es fulminante, alcanzando una mortalidad elevada en pocos das. La neumona por Pseudomonas es tambin frecuente en pacientes con fibrosis qustica del pncreas y neutropenia inducida por quimioterapia. Tambin se la encuentra cada vez con mayor asiduidad en enfermos de SIDA.

3.3. Endocarditis
Es poco frecuente. Afecta a los drogadictos, con ubicacin preferencial en la vlvula tricspide; a los quemados y al husped inmunocomprometido. La vlvula afectada presenta lesiones necrticas que provocan su rpida destruccin. La mortalidad es del 60-70% en las endocarditis del lado izquierdo. Puede necesitarse del reemplazo valvular de urgencia en las formas graves.

3.4. Septicemias y Bacteriemia

La septicemia puede complicar a cualquiera de las localizaciones citadas, que constituyen la puerta de entrada. Este cuadro, de extrema gravedad, es ms frecuente en enfermos con afecciones que provocan fallas inmunolgicas (neutropnicos). En el paciente hospitalizado, el empleo de catteres endovenosos y sondas vesicales permanentes obran como factores predisponentes. El cuadro clnico es similar a otras sepsis por bacilos Gram negativos. Un dato caracterstico de la sepsis por Pseudomonas es una lesin cutnea denominada ectima gangrenoso, que consiste en un halo eritematoso, con fondo negruzco. Puede localizarse en cualquier sector de la piel y es til como orientacin diagnstica.

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Es posible el hallazgo de bacteriemias por Pseudomonas sin evidencia orgnica de sepsis en pacientes hospitalizados y sometidos a cateterizaciones venosas prolongadas.

3.5. Otras localizaciones

Se citan las siguientes: Infeccin urinaria (casi siempre en pacientes con sonda vesical; es una infeccin intrahospitalaria), osteomielitis y artritis (en pacientes drogadictos y dializados, provocadas por la puncin articular), meningitis y absceso cerebral (por neurociruga, puncin lumbar contaminada, traumatismos), queratitis, endoftalmitis por lente intraocular, etc.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico de infeccin por Pseudomonas deber sospecharse en pacientes hospitalizados, con enfermedades graves subyacentes (linfomas, fibrosis qustica, neoplasias), con quemaduras extensas o escaras sometidos a distintas tcnicas invasivas, particularmente catter endovenoso, sonda vesical, traqueostoma. No obstante, en todos los casos es conveniente la confirmacin bacteriolgica. 4.2. El estudio microbiolgico se efecta con diversos materiales clnicos, cuya eleccin depende de la localizacin de la infeccin. El mdico debe considerar la posibilidad de colonizacin o de flora normal antes de tomar decisiones teraputicas. Para asegurar que la especie de Pseudonomas aislada representan el agente causal de la infeccin, se debe tener en cuenta el material estudiado y establecer una adecuada correlacin con los datos clnicos. 4.3. El estudio de sensibilidad a los antibiticos debe solicitarse en todos los casos (antibiograma) por cuanto Pseudomonas puede mostrar una especial resistencia a los antimicrobianos. Es importante conocer el perfil de sensibilidad y los eventuales cambios comprobados en cada institucin hospitalaria.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento antimicrobiano se concreta con drogas selectivas, en atencin al patrn de sensibilidad especial de Pseudomonas. Los principales antibiticos tiles son: cefalosporinas de tercera generacin (ceftazidima, cefoperazona), de cuarta generacin (cefepime), ureidopenicilinas (piperacilina), aminoglucsidos (amicacina), imipenem, meropenem, quinolonas, aztreonam. En infecciones sistmicas graves se indican asociaciones de drogas (ej. amicacina ms piperacilina, ceftazidima ms amicacina, etc.) para aumentar el efecto por sinergismo y prevenir la aparicin de resistencia. En estos casos pueden emplearse las asociaciones con inhidores de las beta lactamasas: piperacilina con tazobactam o cefoperazona con sulbactam. Debe recordarse que las cepas resistentes pueden surgir durante el tratamiento antibitico 5.2. El debridamiento quirrgico de colecciones supuradas, reas necrticas y tejidos desvitalizados es una parte importante del tratamiento. Los cuerpos extraos, prtesis infectadas, sondas y catteres debern removerse para facilitar la curacin. 5.3. El control epidemiolgico de estas infecciones en hospitales, sanatorios, etc. es de gran trascendencia por cuanto representan verdaderos focos de infeccin nosocomial y causas potenciales de brotes epidmicos. Por ello, los casos detectados deben ser rpidamente notificados al Comit de Infecciones a fin de adoptar las medidas de control: aislamiento, normas de manejo de enfermera, patrones de sensibilidad, manejo de antibiticos, etc.

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Captulo 8

INFECCIONES MENINGOCCCICAS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
Son infecciones de distinta localizacin y gravedad, causadas por cocos Gram negativos, cuya importancia deriva del curso fulminante y a menudo fatal que pueden adoptar algunas de ellas, de la posibilidad del contagio interhumano (meningitis) y de las medidas preventivas teraputicas necesarias para su control. Por todo ello, el mdico debe conocer los aspectos bsicos que hacen al diagnstico y al manejo primario de estas infecciones.

1.2. Clasificacin
Se las clasifica de acuerdo a localizaciones y modalidad evolutiva. Faringitis meningocccica Meningococcemia: sepsis meningocccica comn. Sepsis fulminante o hiperaguda. Meningitis meningocccica.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
Los meningococos (Neisseria meningitidis) son cocos Gram negativos agrupados en pares, dispuestos como granos de caf. Desarrollan en medios de cultivo especiales y se destruyen rpidamente en los cultivos antiguos. Poseen una cpsula polisacrida con capacidad antignica, la cual permite clasificar al gnero en los siguientes sero-grupos: A, B, C, Y y W135. A su vez, los serogrupos pueden dividirse en serotipos, de acuerdo a componentes protenicos subcapsulares.

2.1.2. Modo de accin

El microorganismo tiene una reconocida capacidad de virulencia; no obstante, su mayor accin patgena se ejerce mediante una endotoxina de naturaleza lipopolisacrida. Adems, en la gnesis de la enfermedad, participan complejos inmunolgicos inducidos por las fracciones antignicas de la bacteria.

2.2. El Husped
El meningococo se encuentra en la nasofaringe de personas sanas que actan como portadores, o puede adquirirse por contacto con enfermos mediante la va respiratoria aergena. La enfermedad se produce cuando el microorganismo alcanza la circulacin ocasionando bacteriemia y lesiona a otros sectores orgnicos, en particular las meninges, el endocardio, las articulaciones. El paso del meningococo de la garganta a la sangre, con produccin de infeccin sistmica, estara en relacin con el dficit en el husped de anticuerpos especficos protectores. Estos anticuerpos se adquieren con el estado de portador. El dao orgnico debido a la bacteria se explica por lesiones supuradas (abscesos) y por efectos de la endotoxina en los vasos (capilares, arteriolas) produciendo necrosis endotelial, infiltrado inflamatorio parietal y trombosis, lo cual lleva a la isquemia en distintos rganos, en especial las glndulas suprarrenales. Por otra parte, la toxina puede activar los factores de coagulacin (Factor XII) y provocar el sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID), con consumo factorial que ocasiona hemorragias sistmicas. La asociacin isquemia y hemorragia en las suprarrenales provoca un fallo glandular agudo, denominado sndrome de Waterhouse-Fridericksen. En los casos graves, se encuentra adems un cuadro de shock endotxico con hipoperfusin tisular generalizada y muerte celular en los rganos vitales (cerebro, rin, corazn, etc.). En las infecciones generalizadas pero no fulminantes pueden registrarse alteraciones clnicas debidas a complejos inmunes, tales como artritis, lesiones drmicas, etc.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

En la epidemiologa de la infecciones meningocccicas tiene importancia el estado del portador, que se define por la presencia del microorganismo en la nariz y faringe en personas asintomticas. La frecuencia de portadores vara de un 5% en pocas no epidmicas hasta el 90%-100% en tiempos de epidemia. As, la posibilidad de un brote

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epidmico de infecciones meningocccicas est ntimamente relacionado con el nmero de portadores en la comunidad. El riesgo es mayor si esta cifra supera el 20%. El portador sano desarrolla anticuerpos especficos, por cual tiene escasas posibilidades de enfermar. En cambio, es capaz de transmitir el germen a las personas convivientes, que pueden as adquirir la infeccin. La transmisin area se favorece en condiciones de hacinamiento y en grupos cerrados (escuelas, cuarteles, etc.). Las principales epidemias de meningitis meningocccicas se deben al grupo A y se presentan cada 20-30 aos. Los casos espordicos se deben a los grupos B y C y son ms frecuentes en invierno y en primavera.

3. CUADRO CLNICO
Ser descripto atendiendo a las localizaciones anatmicas predominantes y a la modalidad evolutiva de la misma.

3.1. Faringitis meningocccica

Este cuadro, cuestionado por algunos, consiste en la reaccin inflamatoria farngea consecutiva a la infeccin meningocccica de la mucosa. Tendra la caracterstica de puerta de entrada. Los datos clnicos son similares a los de otras faringitis y no permiten el diagnstico etiolgico: dolor de garganta, congestin farngea y fiebre.

3.2. Sepsis meningocccica

Consiste en el conjunto de manifestaciones clnicas ocasionadas por el meningococo en la sangre y su posterior acantonamiento multiorgnico. En la forma comn, al comienzo es brusco, con fiebre alta y escalofros, artromialgias y compromiso general. Es posible un cuadro de poliartritis migratoria de grandes articulaciones, de tipo reactivo (hipersensibilidad ?) que rpidamente da lugar a una mono artritis supurada que se ubica en rodillas, codos y muecas. Son importantes los hallazgos cutneos: petequias, mculas y pequeos ndulos violceos en las extremidades. En ocasiones, hay un verdadero exantema maculopapular o, ms frecuentemente, purprico. Los signos cutneos deben buscarse con atencin por cuanto sirven para la sospecha etiolgica. A veces, los elementos petequiales se ubican en las mucosas orofarngeas y conjuntival. Es til el seguimiento horario de las lesiones hemorrgicas cutneas, porque la aparicin de nuevos elementos se correlaciona con el agravamiento de los trastornos de la hemostasia En las formas graves se agregan los datos clnicos del shock, la coagulacin intravascular y la insuficiencia suprarrenal aguda. La enfermedad adquiere un curso fulminante: hay hipotensin, oliguria, frialdad de extremidades, taquicardia, compromiso del sensorio. Rpidamente se instala un sndrome hemorragparo cutneomucoso y visceral, con prpura, equimosis extensas, hemorragia pulmonar y digestiva, etc. El desenlace fatal es frecuente. En las sepsis meningocccicas, ya sea en las formas comunes o en las fulminantes, se han sealado otras localizaciones orgnicas. Se destacan: miocardio (miocardiopata txica sobreaguda), endocardio (endocarditis aguda destructiva), pericardio (pericarditis supurada con derrame), pulmn (neumona), testculo (orquitis), etc. En nios ha sido descripto un cuadro de bacteremia sin sepsis (bacteriemia oculta), con un bajo nivel de microorganismos en sangre. Puede remitir espontneamente, an sin antibiticos.

3.3. Meningitis meningocccica

La infeccin menngea se debe al asiento y multiplicacin de la bacteria en el LCR. Los serogrupos A, B, y C son responsables de la mayor parte de las infecciones humanas. La meningitis puede acompaar al cuadro de sepsis ya referido o presentarse como una forma clnica exclusiva. El comienzo es brusco: a continuacin de una angina (no obligatoria) el enfermo presenta fiebre alta, cefalea gravativa y vmitos. El compromiso del sensorio es frecuente: obnubilacin a coma profundo, sin signos neurolgicos focales. Se asocian el sndrome cutneo-mucoso hemorrgico descripto en el punto anterior y el herpes labial. El LCR tiene la caracterstica de las meningitis bacterianas agudas. La mortalidad es menor que la de la meningitis neumocccica.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico de meningococcemia debe sospecharse ante un cuadro sptico de comienzo agudo en un nio o adulto joven, precedido de una angina y con signos clnicos de hemorragia cutneomucosa y artritis. El sndrome menngeo asociado facilita el diagnstico pero no es constante. 4.2. El laboratorio comn puede dar informacin orientadora. La leucocitosis con intensa neutrofilia es lo habitual pero tambin es posible el hallazgo de leucopenia importante por depresin medular txica. Deben estudiarse los principales parmetros de coagulacin: plaquetas, protrombina, fibringeno, productos de degradacin de la fibrina. Con ello podr diagnosticarse la coagulacin intravascular. El estudio del LCR es obligatorio, por cuanto es posible el compromiso menngeo an en ausencia de datos clnicos de meningitis. Debe pedirse el examen fisicoqumico y la bacteriologa. El hallazgo del germen en estadios iniciales puede concretarse an con un examen fisicoqumico normal. Tambin es posible encontrar antgenos meningocccicos en el LCR por mtodos de contrainmunoelectroforesis, aglutinacin de ltex y coaglutinacin. Con ello se llega al diagnstico etiolgico en los casos donde la bacteriologa convencional resulta negativa. ltimamente se han empleado tcnicas de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) en el LCR, con una sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnstico etiolgico.

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4.3. El diagnstico bacteriolgico se lleva a cabo con distintos materiales clnicos; el de mayor trascendencia es el hemocultivo seriado, que permite documentar la bacteriemia. El cultivo de otros materiales (lquido sinovial, LCR) debe hacerse con rapidez en los medios apropiados por cuanto el meningococo se lisa con facilidad en condiciones desfavorables de temperatura y humedad.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento de la infecciones meningocccicas puede hacerse con distintos quimioantibiticos: La penicilina G: es la droga de eleccin en sepsis y meningitis, por va endovenosa, a dosis de 18-24 millones de unidades/da (300.000 U/Kg/da). El tratamiento debe mantenerse 12-14 das y son parmetros tiles en ese sentido la evolucin clnica y el control del LCR. Tambin es eficaz la ampicilina (150-200 mg/kg./da en caso de meningitis), el cloranfenicol (3-4 g/da o 100 mg/kg/dia), la ceftriaxona (50-70 mg/kg./da), la cefotaxima y la cefuroxima. No se recomiendan las sulfamidas por cuanto hay cepas resistentes. Se han comunicado cepas resistentes a las penicilinas, pero sensibles a las cefalosporinas de 3. generacin. 5.2. La aparicin de complicaciones hemorrgicas y cardiocirculatorias obliga a instaurar las medidas correspondientes: reposicin de volumen, correccin electroltica, y del medio interno, asistencia respiratoria. El uso de corticoides es controvertido. Se los preconiza para el manejo del shock endotxico y sus complicaciones. La administracin de anticoagulantes (heparina) para la CID es discutida. 5.3. Las medidas de prevencin a adoptar ante un caso de infeccin meningocccica son: denuncia sanitaria obligatoria, internacin del enfermo y tratamiento de los portadores sanos. Puede indicarse quimioprofilaxis con Rifampicina 600 mg cada 12 horas en los adultos y a razn de 10mg/kg cada 12 horas en nios, en ambos casos durante 2 das. Esta conducta slo se adopta con los contactos estrechos y cerrados del enfermo (convivientes domiciliarios, de aula, de dormitorio, etc.), ya que el contagio respiratorio no se hace por las partculas aerosolizadas sino por gotitas de mayor tamao. El mayor riesgo se concreta en los contactos cerrados del enfermo durante la semana previa al comienzo clnico de la enfermedad. No tiene sentido e incluso puede resultar contraproducente, la indicacin masiva e indiscriminada de antibiticos en la poblacin cercana al caso. Otras drogas propuestas para la quimioprofilaxis son minociclina y quinolonas. El personal mdico solo debe recibir profilaxis cuando asiste al enfermo con la respiracin boca a boca, tcnicas de intubacin o aspiracin nasotraqueal. La vacunacin es posible con antgenos capsulares para los grupos A, C, Y y W-135, con proteccin especfica de grupo. Se hace por va subcutnea, a dosis nica en las personas en riesgo. Actualmente tambin se dispone de una vacuna efectiva contra el Grupo B. (Ver Inmnunizaciones). Diagnstico diferencial del ttanos: Cite 3 enfermedades de presentacion similar y explique como las distingue. Cules son las piodermitis estafilococcicas? Cite y describa.

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Captulo 9

INFECCIONES GONOCCCICAS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e Importancia
Las infecciones gonocccicas constituyen un importante captulo de las enfermedades de transmisin sexual; por cuanto adems de procesos localizados en el tracto gnito-urinario (uretritis, cervicitis), pueden provocar cuadros sistmicos de grave pronstico. Por ello, el mdico general debe conocer los principios del manejo inicial de estas infecciones en el hombre y en la mujer, tanto en la poblacin hetero como homosexual.

1.2. Clasificacin
Pueden clasificarse de acuerdo a su localizacin predominante, del siguiente modo: Uretritis masculina y femenina, cervicitis. Otras localizaciones gnito-urinarias: orquitis, epididimitis, salpingitis. Infeccin local extragenital: faringitis, proctitis Bacteriemia e infeccin sistmica: Con endocarditis Sin endocarditis. Gonorrea en nios: conjuntivitis neonatal, vaginitis.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es un diplococo Gram negativo y aerobio. Es importancia para el diagnstico su hallazgo intracelular en material proveniente de uretra o cervix. Sus requerimientos culturales obligan al empleo de medios de cultivo selectivos para el aislamiento de materiales clnicos. (medio de Thayer-Martin). La bacteria se destruye rpidamente en el medio ambiente, por lo cual las muestras clnicas deben procesarse de inmediato.

2.1.2. Modo de accin:

El gonococo desarrolla su accin patgena por virulencia, particularmente en las lesiones focales (supuracin, necrosis). Adems, produce endotoxinas, de importancia en las infecciones sistmicas y tambin es posible un mecanismo inmunolgico en algunos cuadros clnicos (Poliartritis). En las uretritis se cita la liberacin local de compuestos txicos (lipopolisacridos) que son responsables de la respuesta inflamatoria en la mucosa uretral. En 1976 se reconoci una cepa de N. gonorroeae resistente a la penicilina, por produccin de B lactamatasa. Su prevalencia actual es alrededor del 35% en nuestro pas y puede explicar algunos casos de infeccin persistente.

2.2. El Husped
La infeccin humana se adquiere por contagio sexual. La lesin inicial en el hombre se ubica en la uretra anterior (uretritis aguda) y en la mujer en el endocervix (cervicitis). El desarrollo del proceso depende de la dosis infectante y de la capacidad de adherencia bacteriana a la mucosa uretral. Neisseria gonorrhoeae tiene predileccin por el epitelio no cornificado, pero se ubica tambin en los conductos glandulares parauretrales, cervicales, de la conjuntiva, fauces y recto. La respuesta inmunolgica humoral local consiste en la accin de anticuerpos tipo IgG e IgA. La IgA desempea un papel importante como factor defensivo local: su destruccin por las enzimas bacterianas explicara las infecciones persistentes. Los anticuerpos sricos y el complemento participan humoralmente para evitar las bacteriemias, pero su deteccin no tiene inters diagnstico y la proteccin que confieren es baja; lo cual explica las reinfecciones ante nuevos contactos.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

N. gonorrhoeae se transmite por contacto sexual ntimo. La prevalencia de la infeccin es alta en adultos jvenes, particularmente en poblaciones con bajo nivel socioeconmico y con tendencia a la promiscuidad sexual. El contagio indirecto es excepcional. La mujer se contagia del varn con uretritis, adquiriendo una cervicitis gonocccica en la mayora de los casos. En cambio, la situacin inversa (uretritis masculina a consecuencia de cervicitis) es menos

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comn. Es importante considerar el contagio oral-peneano (infeccin farngea), peneano-rectal (proctitis) y oralgenital femenino (menos frecuente). La infeccin asintomtica es comn en la mujer en donde en un alto porcentaje (hasta el 80%) se encuentra el microorganismo en el cervix en personas asintomticas. Esta situacin tiene considerable inters epidemiolgico por cuanto explica en parte las dificultades en el control de la infeccin. La uretritis masculina asintomtica tambin es posible, pero menos frecuente en la prctica.

3.- CUADRO CLNICO

En el adulto es preciso distinguir la gonorrea genital masculina, la gonorrea genital femenina, la infeccin local extragenital y la infeccin sistmica. La infeccin en nios tiene caractersticas especiales. La gonorrea masculina se presenta como una uretritis aguda cuyos sntomas ms llamativos son: exudado uretral purulento y disuria. No suele haber fiebre. El perodo de incubacin, desde el contacto sexual hasta el inicio clnico, oscila entre 2-5 das. Las complicaciones genitales, por asiento de la infeccin en epiddimo, testculo y prstata, se observan con escasa frecuencia. Se expresan por cuadros agudos de orquiepididimitis y prostatitis, con fiebre y molestia locales. Las complicaciones principales son la obstruccin uretral residual y la infeccin regional canalicular (testculo, epiddimo, prstata). La gonorrea femenina se ubica en la mucosa del cervix en la mayora de los casos; produce flujo vaginal purulento o hemorrgico inespecfico. Cuando se afecta la uretra (uretritis) puede ocasionar sntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria), simulando una cistitis aguda. Debe recordarse que una alta proporcin de mujeres infectadas no presentan sntomas y actan como portadoras asintomticas. De las complicaciones locales, tiene importancia la localizacin tubaria (salpingitis) que se presenta como enfermedad inflamatoria plvica: dolor abdominal en hipogstrico y fiebre, coincidiendo o en los das cercanos al perodo menstrual. Hay dolor uterino y en anexos al examen ginecolgico. El compromiso peritoneal es posible, lo cual obliga al diagnstico diferencial con otras causas de abdomen agudo (embarazo ectpico, apendicitis). La salpingitis no tratada correctamente puede evolucionar a la estenosis tubaria y esterilidad consecutiva. La infeccin local extragenital puede presentarse en varones y mujeres, con ubicacin principal en faringe y recto y como consecuencia del contacto sexual genital con dichos sectores. Son problemas ms frecuentes en los varones homosexuales. La faringitis gonocccica puede ser asintomtica o con datos clnicos similares a la angina por otros microorganismos. Hay dolor de garganta, exudado y adenopata cervical. La proctitis gonocccica puede provocar exudado rectal purulento, dolor y tenesmo; pero tambin son frecuentes las formas asintomticas. La infeccin sistmica puede adquirirse por va canalicular en mujeres, a partir de salpingitis y producir un cuadro de perihepatitis aguda (Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis): hay dolor en hipocondrio derecho y fiebre. No obstante, la va hematgena tiene mayor trascendencia prctica dado que ocasiona un cuadro de septicemia gonocccica grave, tanto en varones como en mujeres. Se presenta como un cuadro febril agudo, con poliartritis de las grandes articulaciones, de tipo migratorio y lesiones cutneas por vasculitis y equimosis. El cuadro articular se debe a la accin de toxinas, antgenos bacterianos o complejos inmunes (artritis reactiva), pero es posible la supuracin, habitualmente monoarticular, por lesin directa del gonococo (artritis sptica). Puede acompaarse de tendinitis en las muecas y en el tendn de Aquiles. En casos graves, hoy poco frecuentes, se describe la localizacin endocrdica, menngea y heptica. La evolucin al shock sptico est descripta en estas infecciones sistmicas. En los nios la infeccin gonocccica puede provocar la conjuntivitis neonatal del recin nacido, cuya complicacin ms temible es la ceguera; y la vulvovaginitis derivada del abuso sexual;

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico clnico epidemiolgico es relativamente sencillo en las localizaciones genitales masculinas. Debe diferenciarse de la uretritis no gonocccica. En mujeres, es crucial el examen cervical ante cuadros uretrales o de cistitis aguda con urocultivo negativo. El diagnstico de gonococcia farngea o rectal debe sospecharse en varones homosexuales con cuadro de angina prolongada o de proctitis aguda. La salpingitis aguda gonocccica se incluye en el diagnstico diferencial del abdomen agudo o de la enfermedad inflamatoria plvica en mujeres sexualmente activas. En la infeccin sistmica recordar el sndrome artritis-dermatitis, que es evocador de gonococcemia. Es preciso distinguirlo de otras artritis spticas, fiebre reumtica y de las enfermedades del colgeno. 4.2. El laboratorio comn es inespecfico. El citolgico revela leucocitosis con neutrofilia en los casos con localizaciones extrauretral cervical o sistmica. La uretritis y cervicitis no dan cambios sanguneos significativos. 4.3. El diagnstico bacteriolgico se hace mediante el estudio de distintos materiales, mediante la bsqueda directa o por cultivo del agente etiolgico. El examen con coloracin de Gram, puede realizarse en exudado uretral, cervical, rectal o farngeo. En el exudado uretral obtenido por hisopado, la sensibilidad del mtodo directo es alta y su especificidad alcanza al 95-98%, por lo cual en la prctica es innecesario el cultivo en los varones sintomticos. Es importante para el diagnstico el hallazgo de diplococos Gram negativos intracelulares, particularmente en exudado cervical, dado que puede haber confusin con Neisseria no patgena extracelular. El cultivo es importante en el exudado uretral de varones asintomticos y en material de cervix. Debe hacerse en medios selectivos y dentro de las 24 horas de extrada la muestra. No se justifica el cultivo rutinario de exudado

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farngeo o rectal. Slo se lo pide en casos especiales. Otros materiales para estudio bacteriolgico en determinadas situaciones clnicas son: sangre, lquido sinovial, LCR, etc. El antibiograma rutinario no es necesario en nuestro medio, pero esta situacin puede modificarse por el incremento de las cepas productoras de B lactamasas. Se recomienda el estudio serolgico para sfilis en todos los casos de gonococcia, dada la frecuente asociacin de ambas entidades. 4.4. Otras tcnicas de diagnstico, en particular mediante anticuerpos monoclonales, tambin podrn emplearse en la prctica, como as tambien las tcnicas de biologa molecular (PCR).

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento de la uretritis aguda puede hacerse con quinolonas o tetraciclina. Otros antibiticos como ceftriaxona, cefoxitin, TMP-SMX, espectinomicina, son tambin efectivos. No debe emplearse penicilina benzatnica. Hay dos modalidades de tratamiento: monodosis o terapia durante 7 das. La primera alternativa puede concretarse con una quinolona oral (ciprofloxacina 500 mg , ofloxacina 400 mg) o cefatriaxona 125-250mg IM. La segunda opcin es con tetraciclina (Doxiciclina 200 mg/dia) durante 7 das, que tambin cubre la infeccin por Chlamydia y Ureaplasma. Tambin es activo el cefixime en una dosis de 400mg. En la infeccin rectal se recomienda espectinomicina (2 g IM, monodosis) o ceftriaxona (125-250 mg IM, monodosis). En la infeccin farngea no se aconseja monodosis. En la infeccin sistmica se prefiere ceftriaxona endovenosa. La alta prevalencia de coinfecciones con Chlamydia (hasta en el 50% de las uretritis y cervicitis) fundamentara el tratamiento emprico asociado o dirigido a ambas infecciones simultneamente (por ejemplo ceftriaxona + doxiciclina). 5.2. Las personas con antecedentes de contactos recientes con el paciente (2-4 semanas) deben recibir el mismo tratamiento. El tratamiento de la pareja debe indicarse aunque no sea posible el examen mdico del sospechoso. El empleo sistemtico de preservativos se ha mostrado eficaz para la prevencin de las infecciones gonocccicas. Se encuentra en etapa experimental una vacuna para la gonorrea. Tratamiento de la uretris gonocccicas: Droga-Dosis-Tiempo. Cmo se contagia la fiebre hemorragica Argentina?

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Captulo 10

SFILIS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual causada por Treponema pallidum, cuyo curso puede ser agudo, subagudo o crnico. Su importancia para el mdico general depende de varios hechos, entre los cuales se sealan: El significativo aumento de su frecuencia. Las lesiones crnicas severas de tipo neurolgico y cardiovascular de las formas crnicas, lo cual obliga al diagnstico precoz y al tratamiento adecuado en los perodos iniciales de la enfermedad. Por ello, el profesional debe conocer los aspectos esenciales que hacen al manejo primario de esta enfermedad.

1.2. Clasificacin
Desde el punto de vista evolutivo y teniendo en cuenta su historia natural, la sfilis se divide en: Primaria o de Primoinfeccin. Secundaria (secundarismo lutico). Sfilis latente: sfilis sin manifestaciones clnicas. Sfilis terciaria Cardiovascular Neurolgica (neurosfilis). Otros rganos.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas
Treponema pallidum es una espiroqueta, considerada como bacteria al igual que otras espiroquetas patgenas para el hombre: Leptospira y Borrelia. La coloracin de Gram no es apropiada para su observacin; es necesario el examen en fondo oscuro o mediante tinciones argnticas o de anticuerpos fluorescentes. Su estructura es similar a las bacterias Gram negativas. El microorganismo es mvil, aerobio y de crecimiento lento. Su cultivo in vitro an no ha sido logrado.

2.1.2. Modo de accin

Treponema pallidum acta por virulencia, provocando lesiones directa en los rganos afectados prcticamente de todo el organismo. No se conocen toxinas activas. Son posibles los efectos de complejos inmunes (con depsito arteriolar) y alteraciones en la inmunidad celular.

2.2. El Husped
La penetracin habitual es por va mucosa, an sin lesin local previa. Rpidamente, el treponema alcanza la circulacin, pero las lesiones iniciales se producen en el sitio de la inoculacin: chancro y adenopata satlite (complejo primario). El tipo y magnitud de la lesin depende del nmero de microorganismo y del estado inmunitario del husped. Las lesiones ms importantes son a nivel vascular: hay una endarteritis focal que alcanza a distintos rganos, particularmente al sistema cardiovascular y nervioso. Se constata un infiltrado inflamatorio en la pared arteriolar con tendencia a la fibrosis. En las etapas tardas tambin se produce una reaccin granulomatosa: el granuloma es inespecfico, simulando otras enfermedades con lesiones similares: tuberculosis, sarcoidosis. El goma es un tipo de granuloma donde intervienen fenmenos inmunolgicos. En etapas tardas se producirn cambios en la inmunidad celular, con afectacin de los linfocitos T. La respuesta de anticuerpos es importante, con formacin de complejos inmunes circulantes que en el secundarismo pueden dar lugar a lesiones en distintos rganos, particularmente el rin. En sntesis: las lesiones debidas a la sfilis consisten en una vasculitis arteriolar por endarteritis y una respuesta inflamatoria de tipo granulomatoso, con formacin tarda de gomas que evolucionan hacia la fibrosis en distintos rganos. La historia natural de la enfermedad comprende las siguientes etapas: a) Lesin primaria, constatada en el sitio de inoculacin: mucosa genital, oral, o anal: chancro y adenopata satlite. Sigue a un perodo de incubacin de 21 das promedio.

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b) Sfilis secundaria: se produce seis semanas despus del chancro, con predominio del compromiso mucocutneo-ganglionar. Es un perodo bacterimico. c) Latencia: Perodo asintomtico que incluye una etapa precoz (4 aos) y una etapa tarda. d) Sfilis terciaria: se presenta 10-25 aos despus, en el 30% de los casos no tratados.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

El contagio se produce por dos mecanismos bsicos: contacto sexual y va trasplacentaria. Es posible la transmisin por transfusin de sangre. El riesgo de infeccin se relaciona con la promiscuidad sexual, la prostitucin y con condiciones socioeconmicas deficientes. No obstante, la enfermedad no respeta edad, clase o grupo social. Las lesiones primarias y del secundarismo son altamente contagiosas; por ello, tiene importancia epidemiolgica el adecuado control y tratamiento de los contactos sexuales del paciente que consulta por lesiones recientes. El incremento actual de la sfilis en varones homosexuales obliga a estudiar tambin ese grupo poblacional. La investigacin sistemtica en los dadores de sangre y en mujeres embarazadas es importante para la deteccin de los casos latentes y con riesgo especial de transmitir la enfermedad.

3.- CUADRO CLNICO

En sfilis primaria, la lesin fundamental es el chancro: consiste en una ppula indolora que evoluciona a una lcera de bordes indurados y de base limpia. Su duracin es estimada en 2-6 semanas y tiende a curar espontneamente sin dejar cicatriz importante. La aparicin del dolor y supuracin es posible por infecciones bacterianas sobreagregadas. La adenopata inguinal unilateral es comn; los ganglios son pequeos, elsticos e indoloros. El chancro genital se ubica en el glande o el prepucio, vulva y cuello uterino. Tambin es posible su localizacin en orofarinx y recto, donde puede confundirse con otras lesiones (fisuras, fstulas, neoplasias). En sfilis secundaria la clnica aparece 4-8 semanas despus del chancro. El comienzo es insidioso, con malestar general, fiebre, cefalea, osteoartralgias generalizadas. Las manifestaciones clnicas ms importantes consisten en las lesiones cutneo-mucosas y la poliadenopata. En piel aparece un exantema caracterstico: es la rosola sifiltica que consiste en una erupcin maculopapular de predominio troncular, no pruriginosa, simtrica, con leve pigmentacin residual. En etapa ulterior pueden encontrarse lesiones en palmas de manos y plantas de pies, con tendencia a descamar. Otra lesin cutnea es el condiloma plano, tpico del secundarismo. Consiste en ppulas de mayor tamao, formadas por coalescencia de las anteriores, ubicadas en perin y axilas (zonas hmedas). Son muy contagiosas y frecuentes en las fases de reactivacin del secundarismo (sfilis recurrente). En mucosas se observa congestin farngea, con aparicin de placas mucosas salientes de aspecto grisceo, tambin altamente contagiantes. Otras manifestaciones clnicas posibles de la sfilis secundaria son: meningismo, ictericia, lesiones seas, sndrome nefrtico, uvetis. La adenopata en esta etapa es llamativa y acompaa a las manifestaciones cutneo-mucosas: tiene distribucin general, con ganglios de tamao variable, sin periadenitis y poco dolorosos. En sfilis latente no hay datos clnicos ostensibles; la enfermedad slo se descubre por la serologa. Esta etapa es de duracin variable. A veces pueden registrarse los antecedentes de la primoinfeccin o del secundarismo. El perodo latente se divide en una etapa temprana, dentro del primer ao ulterior al secundarismo, donde se producen las recurrencias y persiste el riesgo de contagiosidad; y la etapa tarda, que no es contagiosa, salvo en el caso de la mujer embarazada que puede transmitir la enfermedad congnita. La sfilis terciaria es la etapa con mayor alteracin orgnica y provoca lesiones incapacitantes. Se la observa con menor frecuencia que las lesiones anteriores. No es contagiosa. Se describen tres formas clnicas: a) Los gomas; que pueden ubicarse en cualquier rgano: piel, hueso, pulmn, hgado. Son benignos y pueden remitir con el tratamiento; b) La sfilis cardiovascular, con insuficiencia artica y aneurisma de la aorta descendente. Se debe a endarteritis obliterantes de los vasa-vasorum. c) La neurosfilis, que puede ser asintomtica (serologa positiva en LCR), con sndrome meningoenceflico, tabes dorsal y parlisis general progresiva. La sfilis congnita, que puede prevenirse tratando a la madre durante los primeros 4 meses de embarazo, se presenta con lesiones mucocutneas y seas. Es caracterstico un exantema maculopapular descamativo, con preferencia en palmas, plantas, boca y ano. Las lesiones seas producen deformidades tpicas: nariz en silla de montar, tibias en sable, maxilar inferior protuberante, escpulas aladas, etc. En personas infectadas por el virus HIV es frecuente el diagnstico de sfilis concomitante. En estos paciente la sfilis presenta una evolucin ms grave, con una tendencia a las lesiones neurolgicas y a las formas prolongadas. En estos casos se recomienda una tratamiento ms intensivo, con dosis, via y tiempo de penicilina similar a lo indicado para la neurosfilis. En los enfermos de SIDA la VDRL puede dar falsos resultados positivos o ttulos positivos persistentes a pesar del tratamiento correcto.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico clnico epidemiolgico se basa en la sospecha de sfilis ante las presentaciones clnicas tpicas de cada perodo. El chancro debe diferenciarse de otras enfermedades sexuales (herpes virus, granuloma inguinal, chancroide) y neoplasias. En el secundarismo, el diagnstico diferencial debe hacerse con enfermedades

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exantemticas y adenopatas febriles. De las lesiones terciarias interesa recordar la meningoencefalitis, por cuanto se presta al diagnstico diferencial con otras meningitis a lquido claro. 4.2. El examen microscpico en fondo oscuro del material de las lesiones cutneo-mucosas puede revelar la presencia de Treponema, con su morfologa y movilidad caracterstica. El informe deber correlacionarse con la clnica, dado que hay espiroquetas saprfitas que no pueden distinguirse microscpicamente de T. pallidum. Se emplea el exudado proveniente del chancro o de las lesiones del secundarismo (condiloma plano, lesin mucosa). Se obervan los treponemas con su morfologa y movilidad caractersticas. El aislamiento del treponema puede hacerse por inoculacin a animales de laboratorio (testculo de conejo), nico medio actualmente disponible, dado la imposibilidad de cultivarlos in vitro. 4.3. La serologa se basa en la deteccin de los anticuerpos correspondientes, que son de dos tipos: a) anticuerpos no especficos o reagnicos no treponmicos b) anticuerpos anti treponmicos especficos. Los del primer grupo se investigan por la prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratories). El antgeno es la cardiolipina y el test empleado consiste en la floculacin en placa. El resultado se informa cuantitativamente: 1/2-1/4, 1/8, 1/16, etc. Los anticuerpos no especficos pueden detectarse 1-2 semanas despus del chancro primario y son casi siempre positivos en sfilis secundaria. Esta prueba tiene alta sensibilidad, en especial en la enfermedad temprana, pero es poco especfica. Hay resultados falsos positivos, particularmente en ttulos inferiores a 1/8. Ello se constata en virosis (sarampin, hepatitis, mononucleosis), paludismo, infeccin por Chlamydia y Mycoplasma, lepra, lupus, embarazo, tumores malignos. Por ello, todos los resultados positivos debern comprobarse por la deteccin de anticuerpo especfico. Tambin es posible un resultado falso negativo por el fenmeno de zona: al realizar la prueba en el laboratorio no se produce la precipitacin por insuficiente cantidad de antgeno ante un exceso de anticuerpos. Los anticuerpos especficos se detectan mediante la prueba FTA-ABS (fluorecent treponemal antibody absortion), considerada la prueba de mayor especificidad. Se informa como negativa o positiva + a ++++. La positividad de esta reaccin persiste indefinidamente, an a pesar de la terapia especfica. En consecuencia, no debe utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento, donde la VDRL es de eleccin. Tambin puede emplearse un test de microhemoaglutinacin para Treponema pallidum, de valor similar a la FTA. La aplicacin de las tcnicas de biologa molecular para el diagnstico (PCR) tiene un futuro promisorio en esta enfermedad. La sensibilidad de las pruebas disponibles cambia con la etapa evolutiva de la sfilis, tal como se muestra en el siguiente Cuadro: Sensibilidad de las pruebas disponibles segn etapa de la sifilis Prueba Sifilis Sifilis Sifilis Sifilis Primaria Secundaria Latente Terciaria VDRL 72 % 100% 73% 77% FTA-ABS 91% 100% 97% 100% En sfilis primaria, si la sospecha clnica es muy alta (probabilidad previa de enfermedad elevada por los datos clnicos y epidemiolgicos), la VDRL es suficiente para decidir el tratamiento, porque un resultado positivo tiene un Valor Predictivo Positivo alto (98%). Pero si la VDRL es negativa debe repetirse, porque la sensibilidad aumenta con el tiempo evolutivo de la enfermedad, o pedir FTA-ABS, con mayor sensibilidad en los estadios tempranos. Cuando la probabilidad previa es baja (por ejemplo ante una lesin dudosa), la VDRL tambin es suficiente, porque si es negativa excluye el diagnstico (Valor Predictivo Negativo del 97%). No es necesario pedir FTA-ABS. Ante sifilis secundaria, ambos estudios son siempre positivos. Pero como VDRL tiene baja especificidad, ante un resultado positivo debe pedirse FTA-ABS (Causas de falsos positivos de VDRL). El diagnstico de neurosfilis se comprueba con VDRL del LCR. No es 100% sensible, pero FTA es poco especifico en LCR.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento especfico de eleccin es la penicilina, dado que T. pallidum es muy sensibles a dicho antibitico. En sfilis primaria, secundaria y latente temprana (menos de 1 ao) se indica penicilina benzatnica 2.400.000 u en una dosis IM. Algunos propugnan 4 dosis separadas por intervalos de 1 semana. En neurosfilis se utiliza penicilina G sdica endovenosa 12-24.000.000 u/da durante 10 das. En sfilis latente tarda (ms de un ao) se recomienda tres inyecciones de penicilina benzatnica de 2.400.000 con intervalos de una semana. Es posible una reaccin de Herxeimer luego de la aplicacin de penicilina, en particular en sfilis secundaria. En pacientes alrgicos a penicilina, se emplea tetraciclina (oxitetraciclina 2 g/da durante 15 - 20 das) o eritromicina en igual dosis y tiempo. En la mujer embarazada estos antibiticos sustitutos pueden ser ineficaces, por lo cual se recomienda la desensibilizacin a la penicilina. 5.2. Es importante el seguimiento pos tratamiento, mediante el pedido peridico de pruebas serolgicas. La VDRL deber realizarse a los 1-3-6 y 12 meses en sfilis primaria y latente temprana. Los ttulos declinan paulatinamente y se hacen negativos a los 2 aos en el 97% de los pacientes con sfilis primaria y en el 76% de aquellos con sfilis secundaria. El incremento de los ttulos en forma significativa podr motivar un retratamiento y un examen del LCR (VDRL) para descartar neurosfilis.

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5.3. El mdico debe complementar el tratamiento individual del caso con una adecuada explicacin al paciente acerca de los riesgos de contagio. Se tratar de detectar los contactos recientes, a quienes se har la serologa. Adems, deber realizarse la denuncia correspondiente a las autoridades sanitarias. En los contactos sexuales recientes (ltimos 90 das) de los pacientes con sfilis temprana podr iniciarse un tratamiento preventivo, an en ausencia de manifestaciones clnicas o serolgicas. Cual es el cuadro clnicode la rubola congnita? Cmo se presenta clincamente una infeccin por citomegalovirus en un paciente con SIDA.?

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Captulo 11

INFECCIONES POR CHLAMYDIA

1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
Chlamydia constituye un gnero de bacterias que provocan infecciones humanas ubicadas preferentemente en los aparatos respiratorio, genital y la conjuntiva ocular. Si bien su conocimiento data de principios de siglo, en los ltimos aos se ha renovado el inters mdico por estos microorganismos, al mejorar las tcnicas para el diagnstico microbiolgico. Estas infecciones son de alta prevalencia en la prctica y tienen ntima relacin con las enfermedades de transmisin sexual y las neumonas en nios y adultos. Es importante la sospecha clnica para reconocer estos procesos, por cuanto de ese modo el mdico podr indicar un tratamiento efectivo con los antibiticos correspondientes. Las infecciones de la mucosa uretral masculina y femenina son problemas comunes en la medicina ambulatoria. La mayora obedecen a mecanismos de transmisin sexual, por tal motivo el mdico general debe abordar estas afecciones con dos objetivos concretos: el tratamiento adecuado del paciente y la prevencin en los contactos. La cervicitis es puerta de entrada de una infeccin ascendente (salpingitis), que provoca esterilidad y enfermedad inflamatoria plvica. La proctitis y proctocolitis son frecuentes en varones homosexuales. El linfogranuloma venreo (LGV) es una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia trachomatis, que se caracteriza por lcera genital y adenopata inguinal. A pesar de su frecuencia relativamente baja en nuestro medio, es preciso su conocimiento por el incremento de los viajes a pases afectados (Brasil) y por el auge actual de las enfermedades de transmisin sexual. La Psitacosis es una afeccin aguda producida por Chlamydia psittaci, enfermedad de las aves que se transmite al hombre produciendo un cuadro pulmonar y sistmico grave. Esta afeccin, si bien es poco frecuente, puede presentarse en brotes epidmicos constituyendo una situacin de riesgo para la comunidad. La neumona por C. pneumoniae ha sido reconocida recientemente como enfermedad humana. Antao se la confundi con Psitacosis, pero a diferencia de aqulla, esta infeccin es de transmisin interpersonal. En el recin nacido esta especie de Chlamydia tambin puede provocar un cuadro de neumona y de otras infecciones sistmicas. La infeccin conjuntival por C. trachomatis adopta 3 formas clnicas: el tracoma (no se registra en nuestro medio), la conjuntivitis de inclusin del adulto y la conjuntivitis del recin nacido.

1.2. Clasificacin
Segn la localizacin topogrfica de la infeccin: Neumonas (C. psittaci, C. pneumoniae, C. trachomatis) Uretritis (C. trachomatis) Cervicitis (C. trachomatis) Proctitis, proctocolitis (C. trachomatis) Conjuntivitis (C. trachomatis) Linfogranuloma inguinal (C. trachomatis)

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico:
Chlamydias son bacterias de parasitismo intracelular obligado, porque dependen del metabolismo de la clula husped para la produccin de energa. A diferencia de los virus, contienen ambos cidos nucleicos: ADN y ARN; y son susceptibles a los antibiticos. Estos microorganismos tienen afinidad por las clulas epiteliales, lo cual explica su ubicacin en las mucosas, promoviendo una respuesta inflamatoria inespecfica. Invaden a la clula-husped, donde se multiplican y cumplen su ciclo vital formando los cuerpos de inclusin intra citoplasmticos. Requieren tcnicas de cultivo celular o en embrin de pollo para su aislamiento. El gnero Chlamydia incluye tres especies de importancia clnica: Chlamydia psittaci (agente de la Psitacosis), Chlamydia pneumoniae, agente de neumona en nios y adultos y Chlamydia trachomatis, que tiene 3 variedades, responsables de enfermedades diferentes: Una de ellas produce el tracoma endmico, otra que provoca el linfogranuloma inguinal; y la tercera que es agente de las uretritis no gonocccica (es la causa del 40-50% de estas uretritis), cervicitis y conjuntivitis. Los serotipos involucrados en el LGV son tres: L 1, L 2 y L 3, siendo el segundo el ms comn. Estos serotipos tienen mayor tendencia a la invasividad que las cepas de Chlamydia no productoras de LGV.

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2.2. El Husped
Es notable el tropismo de Chlamydia por las clulas de las mucosas del tracto respiratorio, genital y la conjuntiva ocular, donde provocan disfuncin ciliar y alteracin del metabolismo celular. De ese modo ocasionan fenmenos de citonecrosis por toxicidad directa. La infeccin sigue a la colonizacin de las mucosas: se produce por contacto sexual con una persona enferma (uretritis, cervicitis, linfogranuloma, conjuntivitis), por contacto directo (conjuntivitis) y por va respiratoria (neumonias). La infeccin por Chlamydia produce una respuesta de tipo humoral y celular. Los anticuerpos son locales y sricos (IgG, IgM). La deteccin de estos ltimos puede hacerse mediante diversas tcnicas serolgicas, cuyo rdito clnico es mayor en las infecciones pulmonares y en el LGV. En la infeccin uretral no son de utilidad, dado el bajo nivel de anticuerpos circulantes. En psitacosis hay compromiso celular (epitelio respiratorio) y del SRE, con pasaje de bacterias a la circulacin y afectacin sistmica (hgado, bazo, ganglios, miocardio). El pulmn es el rgano que se lesiona predominantemente, con una respuesta inflamatoria de tipo mononuclear, caracterizada por edema, necrosis y hemorragia alveolar e intersticial. En los macrfagos se observan cuerpos de inclusin intracitoplasmticos.

2.3. Medio ambiente y epidemiologa

La uretritis no gonocccica es comn en la prctica y se advierte un incremento en su frecuencia. Es probable que sus agentes actualmente superen a N. gonorrhoeae como causa de uretritis. Segn algunas estadsticas el 70% de las uretritis seran no gonocccicas. C. trachomatis se aisla en el 40-50% de uretritis no gonocccicas y hasta en el 70% de las uretritis posgonocccicas. En la mujer, la uretritis por Chlamydia puede presentarse con sntomas de infeccin urinaria baja con urocultivo negativo. Tambin se encuentra este agente en un alto porcentaje de cervicitis, salpingitis y en lesiones anorectales en homosexuales. Con respecto al linfogranuloma venreo (LGV), la mayor frecuencia de esta enfermedad se constata en pases con clima tropical y subtropical, con predominio en personas de 20-30 aos. El microorganismo puede encontrarse en forma asintomtica en uretra, recto y cervix. Hay mayor incidencia en el sexo masculino, en particular homosexuales con hbito promiscuo. La contagiosidad del LGV es menor que para sfilis y uretritis gonocccica. Distintas especies de aves producen la Psitacosis y actan como reservorios y fuentes de infeccin humana: loros, papagayos, patos, pavos, palomas, canarios, pjaros silvestres, etc. La infeccin animal puede ser subclnica o con manifestaciones de gravedad, y una evolucin mortal. Los principales sntomas en las aves enfermas son: anorexia, letargia, diarrea, plumas encrespadas. El hombre adquiere la infeccin por contacto estrecho con animales enfermos e inhalacin de partculas de sus deyecciones que contienen microorganismos. Los grupos de riesgo se ubican en las personas que manipulan pjaros (vendedores, cuidadores). El contagio interhumano es excepcional, pero posible. En cambio, este mecanismo es la regla en la transmisin de C. pneumoniae, agente de neumona en nios y adultos. La conjuntivitis del adulto se produce por contagio genital y la del recin nacido se adquiere durante el parto, a partir de cervicitis materna por C. trachomatis.

3.- CUADRO CLNICO

3.1. URETRITIS Y CERVICITIS
Desde el punto de vista etiolgico las uretritis se las divide en: gonocccicas (se estudian en el Captulo de infecciones gonocccicas) y no gonocccicas (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas, Enterobacterias, Herpes virus) Los datos clnicos de las uretritis no gonocccicas pueden ayudar en la prctica a establecer una distincin inicial con la uretritis gonocccica. En varones, la incubacin de la uretritis por Chlamydia oscila entre 7 y 14 das. El exudado es de aspecto mucoso, blanquecino y de escasa cantidad. Hay disuria significativa. Es posible la ausencia total de sntomas. En los cuadros de evolucin generalizada hay signos de prostatitis, con malestar perineal o rectal y secrecin uretral persistente. En mujeres con cervicitis es frecuente la ausencia de datos clnicos y en la mayora de las pacientes la bacteria permanece en estado latente durante largos perodos. Al examen el cuello puede presentar aspecto edematoso, hipermico y con secrecin purulenta. Se pueden encontrar tambin sntomas urinarios bajos (sndrome uretral agudo), con urocultivos negativos o con recuentos <104, y cuadros de bartholinitis. En las lesiones anorectales (proctitis, proctocolitis) hay dolor local, secrecin purulenta, tenesmo y en ocasiones diarrea de duracin variable. Las lesiones inflamatorias de la mucosa pueden visualizarse por rectoscopa.

3.2. LINFOGRANULOMA VENREO

La infeccin se adquiere por contacto sexual y el ingreso del microorganismo es por va cutneo mucosa. Se puede ubicar en genitales (vulva, pene), boca y ano. La diseminacin linftica es la regla, con compromiso de los ganglios regionales: inguinales, pararectales, submaxilares, plvicos. Los ganglios estn tumefactos y pueden evolucionar a la supuracin, con tendencia a la cronicidad y produccin de fstulas.

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La obstruccin linftica puede ocasionar linfedema local, con elefantiasis de los genitales externos. En los ganglios, el examen histopatolgico revela microabscesos, con focos necrticos y aumento de histiocitos. Hay granulomas con clulas gigantes, al igual que en la mucosa rectal. El perodo de incubacin es muy variable: de 3-5 das hasta 3 semanas. La primera manifestacin es la lesin genital (no constante), que consiste en una ppula o pequea vescula que se lcera, ubicada en glande, vagina o vulva. La lesin es indolora y tiende a curar en forma espontnea sin dejar cicatriz. En la mujer, puede pasar inadvertida y en los homosexuales se presenta con sntomas de proctitis: dolor al defecar, tenesmo y diarrea mucopurulenta. En estos casos, la rectoscopia permite documentar la ulceracin mucosa caracterstica. En una segunda etapa, 2-6 semanas despus de la lesin genital descripta, aparece el sndrome linfoganglionar regional. Se caracteriza por adenopata inguinal cuando la puerta de entrada es vulvar o peneana. Los ganglios son dolorosos, mltiples, con adherencias entre s y a los planos vecinos por periadenitis. Su crecimiento es rpido, hasta fluctuar y abrirse espontneamente, con formacin de una fstula supurante que puede persistir varias semanas si no se trata. La curacin se hace por fibrosis cicatrizal. En los casos de mayor gravedad o con puerta de entrada recto-anal, el compromiso ganglionar se extiende a otros sectores, incluyendo ganglios pararectales y pelvianos. Es posible el linfedema y la elefantiasis. Pueden formarse fstulas rectales crnicas, recto vaginales, rectovesicales y abscesos regionales. El compromiso sistmico, si bien excepcional, tambin es posible. Se encuentra fiebre elevada, artritis, meningitis y eritema nodoso. En un pequeo nmero de pacientes, el cuadro local tiende a la evolucin crnica, con produccin de lceras trpidas, fibrosis, estenosis uretral y rectal y supuracin persistente. El diagnstico clnico de LGV debe sospecharse ante cualquier ulceracin genital acompaada de adenopata regional con tendencia a la supuracin espontnea. Tambin se debe incluir a esta entidad en el diagnstico diferencial de las proctitis y fstulas anorectales crnicas en mujeres o varones homosexuales. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras ETS (herpes, les, chancroide por H. ducreyi), con la tuberculosis rectal, la sfilis, y la proctitis gonocccica. Tambin debe distinguirse de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y el cncer anorectal. La sospecha es obligatoria en pacientes de conducta homosexual con diagnstico de Sida

3.3. PSITACOSIS
En Psitacosis, despus de una incubacin de 1-2 semanas, la enfermedad se inicia de modo brusco, con fiebre alta, escalofros, cefalea intensa, artromialgias llamativas y compromiso general. Rpidamente se agregan sntomas respiratorios: tos intensa, seca o con escasa expectoracin, mucosa/hemoptoica y disnea. El sensorio se compromete frecuentemente, con sopor y bradipsiquia: hay un estado "tfico". En los casos graves, puede presentarse delirio y coma. El examen del enfermo en el perodo de estado revela bradicardia relativa al aumento de la temperatura, cianosis, taquipnea, hepatoesplenomegalia. Los hallazgos semiolgicos pulmonares son mnimos o estn ausentes. En ocasiones, se observa un exantema maculopapular en tronco (manchas de Horder), similar a la rosola tfica. El compromiso heptico, con ictericia y movimiento de enzimas, tambin es posible. El proceso se completa en 2-3 semanas cuando la evolucin es favorable. La convalecencia suele ser prolongada. En los casos graves se presentan severas complicaciones, tales como localizacin neurolgica, endocrdica o lesin pulmonar progresiva e irreductible. Los sntomas gastrointestinales, como vmitos, diarrea y dolor abdominal, tambin han sido descriptos. La Psitacosis se sospecha en casos de sndrome tfico, con un cuadro respiratorio caracterizado por disociacin semiolgica-funcional (disnea importante con mnima expresin al examen pulmonar) y antecedentes de contactos con aves. El diagnstico diferencial debe hacerse con fiebre tifoidea (cuyas manifestaciones respiratorias son mnimas o estn ausentes), influenza (hay sntomas respiratorios altos), neumona por virus y micoplasma, tuberculosis miliar, brucelosis aguda.

3.4. NEUMONA POR C. PNEUMONIAE

La enfermedad se inicia con un prdromos de 1-2 semanas, caracterizado por dolor de garganta y disfona (por laringotraqueitis). A posteriori se agrega tos intensa, disnea, dolor torcico y fiebre. El examen respiratorio puede demostrar algunos rales, pero los datos fsicos son escasos.. Hay sndrome pulmonar atpico, de modo similar a lo descripto en la neumona por Mycoplasma. Los hallazgos extrapulmonares no son comunes en esta neumona, a diferencia de Psitacosis. No obstante, son frecuentes las formas de evolucin prolongada con recadas.

3.5. CONJUNTIVITIS
El tracoma es una conjuntivitis crnica que constituye un problema sanitario en pases de Africa y Asia, donde es endmica y causa frecuente de ceguera. La conjuntivitis de inclusin del adulto es una enfermedad espordica, presente en nuestro medio. El cuadro clnico se caracteriza por una conjuntivitis flictenular bilateral, con hiperemia, secrecin purulenta y adenopata regional. Es una infeccin autolimitada, pero ocasionalmente se complica con lesiones corneales (queratitis) y puede evolucionar a la cronicidad. Debe diferenciarse de una infeccin similar producida por adenovirus. La conjuntivitis del recin nacido se presenta a los 5-13 das del nacimiento, con hiperemia y secrecin purulenta, de ubicacin uni o bilateral. La enfermedad es benigna y autolimitada, pero tambin es posible el compromiso corneal.

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4- MTODOS DE DIAGNSTICO
En la uretritis aguda, el examen del exudado obtenido por hisopado uretral demuestra la presencia de ms de 4-5 leucocitos PMN por campo a la coloracin de Gram y ausencia de gonococos intracelulares. El cultivo por C. trachomatis se hace en medio celular (tejidos de cultivo), para lo cual se requiere un laboratorio especializado.El tiempo requerido para el cultivo es de 2 semanas como mnimo. Pueden emplearse diversos materiales clnicos: raspado uretral y cervical, conjuntival, aspirado nasofarngeo, semen, etc. Es posible la deteccin de antgenos mediante distintas tcnicas: ELISA, inmunofluorescencia, hibridizacin del DNA. Este estudio es til en uretritis y cervicitis, disponindose de un mtodo por anticuerpos monoclonales. El diagnstico de LGV se alcanza mediante el aislamiento de C. trachomatis de material supurado ganglionar, rectal, vaginal, obtenido mediante puncin aspirativa. El examen histopatolgico del ganglio o de material de biopsia rectal puede ser de ayuda al revelar presencia de granulomas. El diagnstico serolgico es posible por fijacin de complemento (ttulos 1/64 o mayores), tcnicas de inmunofluorescencia o con anticuerpos monoclonales En Psitacosis el laboratorio comn revela leucocitos normales o con discreto aumento. La eritrosedimentacin est elevada y es habitual el incremento de las enzimas hepticas: transaminasas y fosfatasa alcalina. La radiografa de trax es importante para el diagnstico: revela infiltrados pulmonares uni o bilaterales de tipo intersticial, con aspecto algodonoso o "en vidrio esmerilado". Las lesiones radiolgicas, extensas y llamativas, contrastan con la escasez de datos clnicos al examen semiolgico (disociacin clnico-radiolgica). Estas imgenes deben diferenciarse de otras neumonas atpicas, particularmente por virus y micoplasmas. El diagnstico de laboratorio de Psitacosis: se logra por aislamiento del microorganismo de esputo y sangre en las primeras dos semanas de la enfermedad. Ello es difcil en la prctica y no est al alcance del laboratorio comn. El aislamiento es peligroso para el personal de laboratorio. El diagnstico serolgico es posible con distintas tcnicas, en particular la fijacin de complemento. El pico mximo de anticuerpos se alcanza en la segunda semana y puede persistir un mes. Tiene importancia diagnstica la conversin serolgica evidenciada en el aumento al cudruplo en 2 muestras con dos semanas de intervalo. Ttulos de 1/32 tienen valor diagnstico en el perodo agudo, en especial en pacientes con el cuadro clnico y con epidemiologa positiva. En neumona por C. pneumoniae se disponen de tcnicas serolgicas de microinmunofluorescencia para deteccin de IgG e IgM, que permiten el diagnstico de infeccin reciente. Es significativo para el diagnstico la seroconversin serolgica o el hallazgo de ttulos de IgG > 1/512 y de IgM > 1/16 en la infeccin aguda. La radiografa de trax demuestra el tpico infiltrado intersticial bilateral propio de las neumonas atpicas. No es comn el compromiso pleural ni la formacin de cavidades. En la conjuntivitis de inclusin, la citologa de material obtenido por raspado conjuntival, mostrar los tpicos cuerpos de inclusin paranuclear por Chlamydias.

5.- CONDUCTA MEDICA

El tratamiento de las uretritis no gonocccicas se realiza con tetraciclinas. Puede indicarse oxitetraciclina 2 g/da durante 7 das, doxiciclina 200 mg/da o minociclina 200 mg/da durante igual perodo. La eritromicina (2 g/da) es tambin efectiva. Los nuevos macrlidos pueden emplearse con mayor tolerancia y comodidad: claritromicina, roxitromicina y azitromicina; este ltimo en esquemas de monodosis. Los contactos sexuales recientes del paciente deben recibir tambin tratamiento preventivo. El tratamiento de eleccin del LGV tambin son las tetraciclinas o los macrlidos. Se recomienda la puncin peridica de los bubones ganglionares hasta obtener su remisin. En las lesiones secuelares se har ciruga reparadora. En Psitacosis se prefiere la doxiciclina por va oral durante 10-14 das. Las medidas de prevencin se basan en el tratamiento de las aves enfermas, evitando el contacto con las mismas. Es obligatoria la denuncia a la autoridad sanitaria. En neumona por C. pneumoniae se indican macrlidos o tetraciclinas. Tambin son eficaces las nuevas quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina). En conjuntivitis puede indicarse colirio a base de eritromicina, ya sea en la teraputica como en la prevencin. Drogas antituberculosas de primera linea: Nombre y dosis. Cite antiretrovirales anlogos nuclesidos.

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Captulo 12

LISTERIOSIS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La listeriosis es una antropozoonosis producida por Listeria monocytogenes, agente bacteriano capaz de ocasionar lesiones orgnicas mltiples. Puede afectar la fertilidad humana cuando la infeccin se adquiere en el embarazo y producir meningitis, particularmente en el adulto inmunocomprometido. En la actualidad se dispone de un tratamiento antibitico eficaz frente a este microorganismo, por lo cual tiene importancia el diagnstico adecuado de la enfermedad.

1.2. Clasificacin
Puede hacerse siguiendo varios criterios: De acuerdo a la evolucin y al pronstico: formas leves y graves. Segn localizacin orgnica predominante: meningitis, faringitis, sepsis, otras localizaciones focales (endocarditis, artritis, peritonitis). Segn tipo de husped: del embarazo, del recin nacido, del husped inmunocomprometido.

MECANISMO DE LA INFECCIN
2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
Listeria monocytogenes es un bacilo Gram positivo aerobio, no esporulado, mvil. Existen numerosos serotipos pero slo unos pocos son capaces de producir infeccin humana. En el laboratorio no especializado se puede confundir Listeria con otras bacterias a la tincin de Gram: bacilos difteroides, neumococos. En los cultivos produce beta hemlisis.

2.1.2. Modo de accin:

Se basa fundamentalmente en su poder de virulencia, desconocindose si hay efecto de toxinas.

2.2. El Husped
La puerta de entrada no est an bien definida. Es posible el ingreso de la bacteria por va cutneo-mucosa (piel y conjuntiva) y por va digestiva. Se ha comprobado tambin la infeccin por accidente de laboratorio y fundamentalmente la enfermedad fetal por va transplacentaria cuando se afecta la mujer durante el embarazo. La diseminacin hemtica del husped infectado permite al microorganismo alcanzar cualquier sector orgnico. No obstante, muestra preferencia por el sistema nervioso y los rganos del SRE: ganglios, hgado, bazo. La bacteria acantona en los macrfagos, donde puede mantenerse por largo tiempo en estado de parasitismo intracelular. De tal modo, listeriosis comparte con brucelosis, tuberculosis, micosis, salmonelosis, esta propiedad de latencia intracelular prolongada. La mayora de los pacientes que hacen formas graves de listeriosis son inmunodeprimidos, ya sea por la enfermedad de base (linfomas, Sida) o por la teraputica con corticoides o citostticos. La principal respuesta defensiva del husped es a nivel de la inmunidad celular. La inmunidad humoral tiene menor importancia. Las lesiones tisulares de mayor trascendencia estn dadas por una respuesta inflamatoria local de tipo mononuclear y por la formacin de abscesos y granulomas en distintos rganos.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

Listeria tiene amplia difusin en el medio ambiente (suelo, agua), en distintos animales (mamferos salvajes o domsticos, aves, peces) y en el hombre, donde es posible el estado de portador asintomtico en tracto digestivo, orofarinx y genitales. Los portadores pueden eliminar bacterias por heces durante tiempo prolongado. Tambin tiene trascendencia epidemiolgica la enfermedad animal donde produce abscesos, sepsis, encefalitis y abortos. La zoonosis se transmite entre los animales de modo directo por heces. El contagio humano por esa va es posible, por consumo de leche y carne contaminadas. La infeccin profesional (veterinarios) por lesin cutnea tambin ha sido descripta. No obstante lo apuntado, an se desconoce con precisin el origen de la listeriosis humana.

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3.- CUADRO CLNICO

La descripcin de la listeriosis en cuanto a sus aspectos clnicos se har considerando sus localizaciones y formas clnicas ms comunes en el hombre.

3.1. Listeriosis del adulto

3.1.1. Neuroinfeccin:
Listeria produce meningitis en adultos inmunodeprimidos. Los datos clnicos son idnticos a otras meningitis bacterianas. El LCR muestra aumento de protenas y de leucocitos polinucleares. No obstante, el algunos casos puede encontrarse linfocitosis. Son frecuentes los signos neurolgicos focales. Es posible, adems, la localizacin cerebral, con con formacin de abscesos y sndromes semejantes al accidente cerebro vascular. Es comn, en estos casos, el compromiso de pares craneales y del cerebelo.

3.1.2. Sndrome mononuclesico. ("Monosndrome"):

Consiste en un cuadro de angina aguda, con fiebre elevada, poliadenopata y hepatoesplenomegalia. En sangre perifrica hay leucocitosis con linfomonocitosis llamativas. Puede haber conjuntivitis y exantema. El cuadro clnico y hematolgico es muy similar a mononucleosis infecciosa, pero no hay anticuerpos heterfilos.

3.1.3. Infecciones focales:

La infeccin por Listeria puede adoptar otras localizaciones, particularmente en inmunodeprimidos. As, se han descripto lceras cutneas (por accidente de laboratorio y en veterinarios que manipulan animales enfermos), conjuntivitis y uvetis purulenta, linfadenitis, artritis, osteomielitis, peritonitis, abscesos en diversos rganos, etc.

3.1.4. Sepsis y endocarditis:

Cursa de modo similar a las septicemias por otros microorganismos: fiebre, compromiso general, localizaciones spticas variadas. La muerte se produce por shock y coagulacin intravascular. La afeccin endocrdica es de mal pronstico. En sangre perifrica puede haber monocitosis. Se han descripto brotes de infeccin por Listeria en pacientes hospitalizados (inmunodeprimidos y recin nacidos).

3.2. Listeriosis e infertilidad

La listeriosis ha sido relacionada con diversas fallas reproductivas, entre las que citan infertilidad, abortos a repeticin e infeccin neonatal. La infeccin en el ltimo trimestre del embarazo puede adoptar cualquiera de las formas descriptas, con poco riesgo materno pero evidente riesgo fetal: hay aborto o parto prematuro y posibilidad de sepsis neonatal. En estos casos (denominados granulomatosis infantisptica) el nio contrae la infeccin en el tero por va transplacentaria. La primera manifestacin es la amnionitis y a posteriori puede nacer el nio muerto o con un cuadro febril grave, con lceras cutneas, conjuntivitis, hepatoesplenomegalia y granulomas multiorgnicos. Es comn el compromiso meningoencefaltico. La mortalidad es elevada. Otra forma de clnica del recin nacido se manifiesta despus de la primera semana de vida y cursa con el cuadro de una meningitis que evoluciona a la hidrocefalia progresiva. Es probable que en estos casos la infeccin se adquiera en el canal del parto.

4.- DIAGNSTICO
4.1. El diagnstico de listeriosis se debe sospechar en cualquier persona inmunocomprometida que se presente con el cuadro de una meningitis bacteriana, septicemia, endocarditis o faringitis con adenopata. Tambin deber considerarse esa etiologa en las sepsis del recin nacido. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras infecciones bacterianas, mononucleosis y toxoplasmosis. 4.2. El diagnstico bacteriolgico es el nico modo de confirmar la enfermedad. La bsqueda puede hacerse en diversos materiales: sangre, lquido amnitico, exudado farngeo, LCR, secreciones vaginales. A la coloracin de Gram se pueden visualizar los bacilos Gram positivos pleomrficos y agrupados en "empalizada". Debe prestarse especial atencin para no confundirlos con Corynebacterium o Haemophilus influenzae. En los cultivos debe pesquisarse la beta hemlisis y realizarse las pruebas especficas. 4.3. Se encuentra disponible un mtodo serolgico con tcnicas de inmunofluorescencia, basado en la deteccin de anticuerpos especfico. No obstante an no se dispone de informacin suficiente acerca de la sensibilidad, especificidad y valores prredictivos de estos mtodos, por lo cual sus resultados deben interpretarse con precaucin. Recientemente se han desarrollado tcnicas de diagnstico con anticuerpos monoclonales y PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa).

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5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El antibitico de eleccin es la ampicilina o penicilina. Tambin son eficaces la eritromicina, vancomicina y clindamicina. La dosis y duracin del tratamiento depende de la forma clnica, pero nunca es menor a dos semanas. 5.2. La prevencin se basa en la erradicacin de la enfermedad animal y en el consumo de leche pasteurizada y carne cocida. No hay vacuna especfica. Describa la constitucion antignicadel virus de la influenza. Como se contagia la enfermedad del Chagas ?.

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Captulo 13

CLERA
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
El Clera es una enfermedad diarreica aguda exclusiva del hombre, de gravedad variable (desde formas leves hasta cuadros de evolucin fulminante y mortal), debida a una potente exotoxina producida por Vibrio cholerae. Su importancia actual se debe a la amplia difusin mundial (pandemia) y a su reciente ingreso a Latinoamrica , donde no se registraba desde del siglo pasado. En nuestro pas, los primeros casos de Clera fueron identificados a principios de 1992 en la provincia de Salta. Desde entonces, la epidemia se mantiene, afectando principalmente a regiones del Norte del territorio. A partir de 1996 se advierte la aparicin creciente de casos en la provincia de Buenos Aires y en otras del interior del pas. Esta realidad sanitaria obliga al mdico general a conocer la informacin bsica de esta importante enfermedad, que le permita el manejo inicial del enfermo en el marco de la atencin primaria de la salud.

1.2. Clasificacin
De acuerdo a la modalidad de presentacin clnica y a su evolucin, pueden reconocerse las siguientes formas clnicas: * Simple o leve: constituye la forma ms frecuente. * Colerina: forma de gravedad intermedia. * Grave: tiene pronstico reservado por la frecuencia de complicaciones. * Fulminante: forma mortal en pocas horas. * Tifodico: evolucin lenta y febril, similar a la fiebre tifoidea.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
Vibrio cholerae, descubierto por Koch en 1883, es una especie perteneciente al gnero Vibrio (Familia Vibronaceae). De acuerdo a la constitucin antignica, se distinguen dos grupos de V. cholerae: Grupo O1 y Grupos no O1. En el primer grupo se incluyen los serotipos que provocan la enfermedad humana, denominados Ogawa, Inaba e Hikojima. Adems se describen dos biotipos: Clsico y El Tor, segn su capacidad hemoltica. La epidemia actual es debida principalmente al V .cholerae O1 El Tor, aunque en 1982 se report un repunte del biotipo clsico en Bangladesh. V. cholerae es un bacilo Gram negativo aerobio y flagelado. Los principales antgenos son O (somtico) y H (flagelar). La bacteria presenta una movilidad caracterstica y tiene la propiedad de sobrevivir largos perodos en condiciones de humedad y temperatura adecuada (agua, alimentos, etc.).

2.1.2. Modo de accin:

V. cholerae elabora una potente toxina (enterotoxina), que es responsable de las principales alteraciones provocadas por la enfermedad. La bacteria no posee capacidad de virulencia propia y no produce dao local o sistmico. El clera constituye un ejemplo de enfermedad txica, a partir de un agente que habitualmente no abandona su acantonamiento inicial en la mucosa intestinal. La toxina colrica es una protena de molcula compleja, que se une a receptores celulares especficos de la mucosa del intestino delgado, estimulando la actividad de la adenilciclasa. Ello lleva a un incremento en la produccin de AMP (monofosfato de adenosina) a partir del ATP (trifosfato de adenosina), con inhibicin consiguiente de la absorcin de sodio y cloro intestinal. Esta situacin provoca una prdida de lquidos por diarrea, al aumentar la oferta de agua libre en la luz intestinal. La alteracin hidro electroltica aguda explica los cambios hemodinmicos y metablicos que sobrevienen rpidamente y que pueden complicarse con shock y acidosis metablica.

2.2. El Husped
El hombre adquiere la enfermedad por ingestin de agua o alimentos contaminados por el vibrin. Es importante la concentracin de bacterias ingeridas (el nivel crtico se estima en 108 - 109) para provocar la infeccin. En el estmago, el jugo gstrico inactiva, en condiciones normales, a estas bacterias, por cuanto son muy susceptibles a la acidez. Por ello, las personas con dficit de jugo gstrico o sometidas a tratamiento anticido (cimetidina y derivados, alcalinos, etc.) estn ms expuestas a la enfermedad.

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En la mucosa del intestino delgado se produce la colonizacin y multiplicacin de las bacterias que lograron superar la barrera gstrica. Este fenmeno est condicionado por la motilidad del bacilo, la quimiotaxia y los factores de adherencia a las membranas celulares. La toxina elaborada por los vibriones se une a receptores especficos (ganglisidos denominados GM1) y penetra en las clulas, provocando las alteraciones enzimticas ya descriptas. En general, no hay toxemia ni bacteriemia en el curso de la enfermedad.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

El Clera es una enfermedad de amplia difusin mundial. Se expande a modo de pandemia, afectando en la actualidad a 35 pases, segn informes de la OMS. Se notifican en el mundo 5.500.000 casos nuevos por ao. Las zonas endmicas incluyen el 50% de la poblacin mundial. La enfermedad, conocida desde la antigedad, hace su irrupcin en Europa en el siglo XIX, a partir de focos ubicados en la India. En 1817 se inicia la primera pandemia, siguindole 6 ms hasta 1961, en que comienza la sptima, que persiste hasta la actualidad, afectando tambin a Latinoamrica. A partir de 1992 se describe en la India y en el sudeste asitico una epidemia por la cepa 0139 Bengala, con cambios en su estructura antignica respecto a El Tor. Esta constituira la octava pandemia de Clera. No hay inmunidad cruzada entre O1 y O139 Las epidemias de clera se producen en reas no infectadas previamente, con poblaciones seronegativas predominantes, donde afecta a todos los grupos etarios, prevaleciendo en adultos. La epidemia Latinoamericana se inici en Per en 1991. La endemia se mantiene por la persistencia del vibrin en reservorios acuticos y alimentarios (pescados, mariscos). Ello es favorecido por la subsistencia de condiciones socioeconmicas y sanitarias deficitarias. La epidemia anterior en Argentina data de 1885. En Crdoba, los ltimos casos referidos corresponden al ao 1867. La epidemia actual en nuestro pas comenz en febrero de 1992, con los primeros casos descriptos en la provincia del Salta (Pilcomayo, Bermejo, San Martn). En Crdoba, el primer caso comprobado fue el 17/02/92. La tasa de letalidad en nuestro pas fue del 2,7% en 1992 y del 1,6% en 1993. El contagio humano se concreta por ingestin de agua o alimentos contaminados con heces de enfermos o portadores del V. cholerae. Los pescados y mariscos constituyen una importante fuente de infeccin. La cadena epidemiolgica es favorecida por la falta de hbitos higinicos, carencia de agua potable e inadecuada eliminacin de excretas. El ciclo ANO-MANO-BOCA es de fundamental importancia en la transmisin de la enfermedad. Es comn la contaminacin de las napas subterrneas de agua en sitios cercanos a la eliminacin de excretas. Tambin puede contaminarse el agua por la manos en los depsitos de almacenamiento. Los portadores asintomticos tienen importancia epidemiolgica. La infeccin asintomtica es 5-10 veces ms frecuente que la enfermedad clnica. Puede haber portadores crnicos por acantonamiento del vibrin en la vescula biliar, pero su trascendencia epidemiolgica es controvertida. La mortalidad en los casos tratados no supera el 1%; pero en personas que no acceden al tratamiento mdico esta cifra puede alcanzar al 40-50%.

3.- CUADRO CLNICO

El Clera es una enfermedad de inicio brusco y de curso agudo. El perodo de incubacin es muy breve: 2-3 das/promedio, pero han sido referidos plazos ms cortos, que no superan las 2-3 horas. El perodo de invasin comienza con una diarrea acuosa, de caractersticas "no fecaloide", sin moco ni sangre, con un olor "agrio" caracterstico y de aspecto riciforme ("en granos de arroz") debido al color amarillento de la deposicin y una suspensin de restos mucosos que simulan granos de arroz). Las deposiciones son muy frecuentes (cada 10-15 minutos) o an continuas y permanentes. Los clicos intestinales no son comunes, pero a veces hay borborigmos. Los vmitos son posibles en el comienzo de la enfermedad. La fiebre est ausente casi siempre. El sndrome de deshidratacin aguda se instala rpidamente si no se procede a la reposicin hdrica inmediata. Es caracterstica la sequedad de la piel (signo del pliegue por disminucin del turgor) y las mucosas, con sensacin de sed permanente. El shock hipovolmico (hipotensin arterial, taquicardia, oligoanuria, frialdad de extremidades) y los severos trastornos electrolticos y del medio interno (disminucin de sodio, cloro y potasio) son la consecuencia casi obligatoria de los fenmenos descriptos. Los calambres, la depresin del sensorio y los cambios miocrdicos, son debidos a la hipopotasemia. Al final, sobreviene la acidosis metablica, hipoglucemia severa y la muerte. En los casos graves, la prdida acuosa puede superar los 1000-1500 cc por hora. El aspecto del enfermo en esta etapa crtica es caracterstico: yace postrado en el lecho, con los ojos hundidos, en apata extrema aunque conservando la orientacin, con voz dbil y aguda. Ocasionalmente puede sobrevenir coma y convulsiones. La hipokalemia es causa de arritmias e leo. Hay formas clnicas leves u oligosintomticas, cuya resolucin es rpida y espontnea. Esta situacin es la que se registra en la mayor parte de los casos. La gravedad de la enfermedad es mayor en las edades extremas de la vida: nios y ancianos. En el cuadro siguiente se muestra el modo de evaluar el estado de deshidratacin, de acuerdo a los datos clnicos de mayor relevancia.

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EVALUACIN CLNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIN Dato Compensado Deshidratado Deshidratado clnico grave Normal Con sed Bebe mal o no Sed bebe Alerta Irritable, intranquilo Deprimido, en Sensorio coma Hmeda Seca Muy seca Mucosa oral Normales Hundidos Muy hundidos y Ojos secos Normal Taquisfigmia Taquisfigmia, Pulso blando o ausente Taquipnea Taquipnea Respiraci Normal moderada extrema n Desaparicin Desaparicin lenta Desaparicin Signo del rpida muy lenta pliegue

4.- MTODOS DE DIAGNSTICO

4.1. Los datos clnico-epidemiolgicos constituyen la clave para el diagnstico de clera. En casos de epidemia, debe pensarse en esta enfermedad ante todo paciente con diarrea aguda de 24-48 horas de evolucin, sin fiebre y sin moco o sangre en heces y con marcada tendencia a la deshidratacin. La sospecha tambin es obligatoria en el paciente residente o procedente de zona endmica. Debe realizarse el diagnstico diferencial con otras causas de diarrea aguda, incluyendo las toxiinfecciones por Staphylococcus aureus, E. coli, Clostridium y las diarreas invasivas por Shigella y Salmonella. 4.2. El laboratorio comn es de poca ayuda, puesto que no se registran cambios ostensibles en la citologa sangunea. El hematocrito puede estar elevado por hemoconcentracin. Es importante estudiar inicialmente la glucemia, el ionograma y el estado de cido base. Puede constatarse el descenso del sodio y potasio y la tendencia a la acidosis metablica. El recuento de leucocitos en heces, de tcnica muy simple, es til, por cuanto demuestra la ausencia de polinucleares, hallazgo tpico de las diarreas txicas no invasivas. 4.3. El diagnstico microbiolgico se inicia con la visualizacin directa de V. cholerae en una muestra de materia fecal, en fondo oscuro. Es caracterstica la rpida movilidad de microorganismo. El cultivo se hace en medios especiales. Demora 18-24 horas. La identificacin de serotipos implica la realizacin de pruebas bioqumicas y serolgicas. La muestra para los estudios bacteriolgicos descriptos puede obtenerse por hisopado rectal o embebiendo un hisopo en las heces y envindolo al laboratorio en una bolsa de polietileno. Es importante adjuntar los datos personales del paciente, direccin, fecha de la extraccin y un resumen de historia clnica.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. La denuncia de los casos sospechosos o confirmados es obligatoria (Ley 15465, Art. 20. Enfermedad Grupo A). Deber hacerse precozmente ante la autoridad sanitaria por va telefnica o radiotelegrfica. 5.2. Los pacientes gravemente enfermos, que requieran aporte hdrico endovenoso por deshidratacin marcada o shock hipovolmico, debern internarse. No se necesario un equipamiento hospitalario especial para la atencin de los enfermos de clera. El riesgo de contagio para el personal del equipo de salud es prcticamente nulo si se adoptan los cuidados mnimos de higiene personal (lavado de manos) y medidas de bioseguridad en el manejo de las heces de los pacientes. Se recomienda su tratamiento con hipoclorito antes de su eliminacin. 5.3. Las medidas iniciales con enfermos incluyen la hidratacin, el suministro de antibiticos y el control del medio interno. La hidratacin ser por va endovenosa en los casos graves, pero se prefiere comenzar con la va oral lo antes posible, en ausencia de vmitos. Es de eleccin la solucin de Ringer-lactato para la reposicin parenteral o, en su defecto, soluciones salinas con glucosa al 5%. No deben utilizarse soluciones glucosadas exclusivamente. La velocidad de administracin deber regularse de acuerdo a los datos clnicos de deshidratacin e hipovolemia. Puede ser necesario indicar 1000-1500 cc por hora, en las primeras 4-6 horas de enfermedad. La hidratacin oral deber ofrecerse al enfermo precozmente, mediante soluciones preelaboradas (hay formas comerciales para disolver en agua) o con una solucin de tipo casera que responde a la siguiente composicin: 1 litro de agua hervida con 20 g de glucosa (o 40 g de azcar comn), 2,5 g de bicarbonato de sodio, 3,5 g de cloruro de sodio (sal de cocina) y 1,5 g de cloruro de potasio (puede reemplazarse por jugo de limn). Las modalidades de hidratacin y eventualidades que pueden presentarse en la prctica se encuentran normalizadas por los organismos tcnicos y las instituciones de salud. Este material es de fcil disponibilidad para el mdico general. Los antibiticos se indican por va oral. La va endovenosa es innecesaria. La droga de eleccin es la doxiciclina (Vibramicina), en una dosis nica de 300 mg (3 comprimidos). Tambin son efectivos: trimetoprima-sulfametoxazol, furazolidona, quinolonas, macrlidos.

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No deben indicarse otros productos antidiarreicos. Los inhibidores de la peristalsis intestinal (difenoxilato, loperamida, antiespasmdicos) estn formalmente contraindicados. Puede prescribirse crema de bismuto como nica medicacin sintomtica. 5.4. La prevencin incluye medidas sanitarias y de educacin para la salud. Debe destacarse que el clera es una enfermedad asociada casi invariablemente con condiciones socioeconmicas deficientes. Es esencial el suministro de agua potable y la puesta en prctica de medidas que eviten la contaminacin acuosa y de los alimentos con materia fecal. El hervido y cloracin del agua son requisitos bsicos y de empleo masivo en caso de epidemia. Se deber promover la higiene personal, en particular el lavado de manos, y la correcta eliminacin de excretas. Es importante informar y controlar a quienes preparan y sirven alimentos, en especial en la va pblica. La informacin permanente, clara y fidedigna es de gran trascendencia para mantener alerta a la comunidad. Todos los canales de difusin debern utilizarse para este fin. El suministro masivo de hipoclorito de sodio, agente eficaz para la eliminacin del vibrin del agua y los alimentos, deber complementarse con las instrucciones para su uso correcto. Las vacunas actualmente disponibles son de eficacia dudosa y no se las recomienda rutinariamente. Se encuentran bajo investigacin nuevas vacunas (ver Inmunizaciones). Las restricciones a los viajes y al comercio entre pases o regiones no pueden evitar la introduccin del clera y, por el contrario, provocan sentimientos de aislamiento y marginacin social, hechos no deseables en casos de epidemia.

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ENFERMEDADES VIRALES
Captulo 14

FIEBRE HEMORRGICA ARGENTINA

1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La Fiebre Hemorrgica Argentina (FHA) o Mal de los Rastrojos, es una enfermedad endemo-epidmica de una vasta regin de la Argentina y cuya etiologa es el virus Junn. Su importancia actual radica en la incidencia regional y nacional y en la necesidad de un diagnstico precoz para lograr una evolucin favorable. Por ello, el mdico general debe familiarizarse con el cuadro clnico y los datos bsicos de laboratorio en esta enfermedad.

1.2. Clasificacin
La evolucin clnica de la FHA permite reconocer diversas formas de presentacin, con distinta gravedad y pronstico: Forma leve comn Forma hemorrgica Forma con compromiso neurolgico Otras formas segn el predominio de afectacin orgnica.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
El virus que produce la enfermedad fue aislado en 1958 en Buenos Aires por investigadores argentinos (Parodi, Pirosky y colaboradores). Pertenece al grupo Arenavirus; includo en el complejo Tacaribe, junto al agente de la Fiebre Hemorrgica Boliviana (virus Machupo) y fiebre de Lassa. Al mismo grupo pertenece el virus de la coriomeningitis linfocitaria. Son virus ARN.

2.1.2. Modo de accin:

El virus acta lesionando directamente los distintos parnquimas donde se ubica, pero muestra un marcado tropismo por el sistema vascular (capilares), sistema de coagulacin y sistema nervioso central. Tambin es posible un efecto indirecto mediante la produccin de anticuerpos y formacin de complejos inmunes.

2.2. El Husped
La puerta de entrada habitual es cutneo mucosa, a travs de heridas, efracciones o excoriaciones superficiales o por las mucosas conjuntival, oral o nasal (inhalacin de aerosoles contaminados). El virus se encuentra en la saliva, orina y deyecciones de los roedores que actan como reservorios. Es tambin posible el contagio por accidente de laboratorio. Luego de un perodo de viremia y de replicacin linftica se produce el compromiso visceral en los distintos rganos. Hay franco predominio por los capilares de toda la economa, incluyendo vasos superficiales (cutneo-mucosos) y de distintos rganos: encfalo, rin, mdula sea, hgado, miocardio, etc. La capiloropata se debe a la lesin viral directa y tambin a un mecanismo inmunolgico. La consecuencia inicial es el aumento de la permeabilidad capilar, con edema intersticial e hipovolemia consecutiva. Los principales sectores orgnicos comprometidos son: el hematolgico (hipoplasia medular), heptico (dao hepatocitario), cerebral (encefalitis), cardaco (miocarditis), renal (nefritis), etc. Adems del dao capilar descripto, es comn el hallazgo de hemorragias viscerales, infiltrado mononuclear y necrosis celular. El virus ejerce un efecto depresor en la respuesta inmune, tanto a nivel humoral como celular.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

El rea geogrfica afectada incluye el noroeste de la provincia de Buenos Aires, sur de Crdoba y Santa F y este de La Pampa. La enfermedad predomina en zonas rurales y reconoce su mayor frecuencia en ciertas pocas del ao, coincidentes con la recoleccin de la cosecha de maz, trigo y sorgo. No es comn en reas urbanas. La FHA es una zoonosis vinculada con ciertas especies de roedores que actan como reservorio del virus. Las especies ms comunes son Calomys musculinus, (roedor pequeo de hbitos peridomsticos y principal reservorio),

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Mus musculus y Calomys laucha. En estos animales, el virus produce una infeccin crnica inaparente y se lo encuentra en la sangre y diversos rganos. Es posible el contagio entre roedores. El modo de contagio humano no se conoce bien, pero es factible que se concrete a travs de la piel y mucosas, por contacto con el material infectado proveniente de los roedores infectados (orina, deyecciones, saliva) o sangre y restos orgnicos de los animales destruidos por las cosechadoras. Tambin es posible el contagio respiratorio por partculas aerosolizadas. El incremento de la poblacin de roedores en determinadas pocas del ao (otoo) tiene considerable importancia epidemiolgica para explicar la mayor aparicin de casos humanos de FHA.

3.- CUADRO CLNICO

El estudio clnico de la FHA admite la divisin en 4 perodos, cada uno de los cuales incluye sntomas y signos caractersticos. Su conocimiento es importante, por cuanto permite ubicar el estado evolutivo del paciente y definir mejor las medidas teraputicas. El perodo de incubacin es asintomtico, se extiende entre los 10 y 12 das. En el perodo de invasin se constata malestar general impreciso decaimiento y anorexia, y se agrega fiebre, cefalea, artromialgia y compromiso del sensorio. Este perodo dura 3-4 das y coincide con el estado de viremia. En el perodo de estado, cuya duracin se estima de 4-6 das, se producen las principales manifestaciones clnicas de la enfermedad. Hay persistencia del sndrome febril del perodo anterior. La congestin facial es caracterstica: incluye un eritema facial que alcanza la zona malar, dorso de nariz y cuello ("eritema solar"), con una tonalidad rojo violcea. Adems hay conjuntivitis y edema subpalpebral (facies abotagada). La cara adquiere un aspecto especial denominado "facies matinal del ebrio". El examen orofaucial permite reconocer el tpico enantema orofarngeo, constitudo por congestin difusa, capilares visibles, microvesculas, petequias y ribete gingival. La lengua presenta papilas visibles con impresiones dentarias y temblor fino. Adems de las manifestaciones cutneo-mucosa descriptas, dato cardinal de la FHA, se encuentran sntomas digestivos (nuseas, vmitos, anorexia, constipacin o diarrea, meteorismo). Es tpica la ausencia de hepatoesplenomegalia. En el aparato cardiovascular se constata hipotensin y bradicardia. Hay poliadenopata perifrica. El compromiso neurolgico es de importancia para el pronstico. Incluye un cuadro de meningoencefalitis, con cambios de sensorio (obnubilacin, coma), mareos, temblor, sndrome vertiginoso, ataxia, etc. En este perodo es comn el hallazgo de hemorragias cutneo-mucosas (prpura, petequias, equimosis) y de datos propios de la afectacin renal. Es raro el compromiso respiratorio. La convalecencia puede extenderse de 1 a 6 semanas, en funcin del tipo y grado del compromiso orgnico. La recuperacin es ms tarda cuando hay afectacin neurolgica. De las complicaciones se destacan, por su alta mortalidad, la localizacin meningoencefaltica, el shock, la hemorragia masiva y la insuficiencia renal aguda. Son posibles las infecciones bacterianas agregadas.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. En primera instancia, el diagnstico de FHA es clnico-epidemiolgico. La correcta recoleccin de datos clnicos y su adecuada interpretacin son pilares para el reconocimiento oportuno de la enfermedad. Es importante diferenciar a esta enfermedad de otras con presentacin clnica similar: fiebre tifoidea, brucelosis aguda, adenovirosis, coxsackiosis, menigoencefalitis vrica, hepatitis anictrica, lupus, hemopatas, etc. Deben recordarse, como datos clnicos bsicos para el diagnstico precoz, el sndrome febril, la fascie caracterstica y el compromiso cutneo-mucoso. 4.2. El laboratorio comn aporta informacin til para el diagnstico precoz. Hay una trada clsica constituida por: leucopenia, plaquetopenia y alteraciones del sedimento urinario, con aparicin de las clulas redondas caractersticas, pero no patognomnicas: clulas de Milani. El descenso de los leucocitos y las plaquetas es constante y progresivo hasta el 5 y 6 da de la enfermedad. Luego se inicia su recuperacin. Es posible el hallazgo de proteinuria, aumento de enzimas hepticas, cambios del ionograma (hipocloremia, hiperpotasemia, hiposodemia), alteraciones del LCR similares a otras meningoencefalitis vricas. La eritrosedimentacin es normal o disminuda. Hay hemoconcentracin. 4.3. El diagnstico etiolgico se fundamenta en la deteccin de anticuerpos especficos, lo cual puede hacerse mediante tcnicas de fijacin de complemento, inmunofluorescencia, neutralizacin y ELISA. Deben estudiarse dos muestras, con 6-8 semanas de intervalo, a fin de constatar la conversin serolgica. El aislamiento del virus es posible en sangre y orina.

5.- CONDUCTA MEDICA

5.1. La internacin es preferible en todos los casos, puesto que pueden instalarse, en pocos das formas graves que exigen un manejo especializado. 5.2. La base del tratamiento consiste en la aplicacin oportuna (antes del 5 da de la enfermedad) de plasma de convaleciente (plasma inmune). Superado dicho lapso, el efecto de esta teraputica es de menor eficacia. La aplicacin oportuna del plasma de convaleciente reduce la mortalidad del 20-30% al 2-3%. La dosificacin se hace de acuerdo al peso del enfermo y en unidades teraputicas (UT) (3000 UT/kg. peso). En estudios experimentales en animales se demostr la eficacia de la ribavirina para reducir la mortalidad, pero an se desconoce su efecto en humanos.

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5.3. El resto de la medicacin es sintomtica y dirigida fundamentalmente a restablecer las alteraciones hidroelectrolticas. La indicacin de corticoides es discutida y debera reservarse para las formas graves con compromiso meningoencefaltico. 5.4. La prevencin incluye medidas de proteccin laboral para la poblacin expuesta, supresin de los roedores domiciliarios y peridomiciliarios, mantenimiento adecuado de la vivienda. Se dispone de una vacuna especfica para prevenir la enfermedad en base a un virus vivo atenuado. (Cepa Candid 1). La inocuidad e inmunogenicidad de la vacuna ha sido comprobada en voluntarios. Se ha detectado en los mismos la formacin de anticuerpos especficos contra el virus Junn. En la actualidad se ha iniciado la vacunacin en las poblaciones en riesgo, constatndose un descenso significativo en la incidencia de la enfermedad. (Ver Inmunizaciones) Anote 3 residuos patgenos Defina: esterilizacin, desinfeccin intensiva, desinfeccin moderada

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Captulo 15

SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

1. INTRODUCCIN
1.1. CONCEPTO E IMPORTANCIA
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida) es la fase clnica tarda de la infeccin producida por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se caracteriza por una intensa alteracin de la inmunidad celular, fundamentalmente disminucin de los linfocitos T CD4+ cooperadores, en personas previamente sanas; y por la aparicin de infecciones oportunistas y neoplasias poco frecuentes. Es importante para la formacin y el desarrollo de la actividad profesional del mdico general poner a consideracin algunos aspectos significativos de esta infeccin: a. La rpida expansin y el impacto epidemiolgico que produce estn justificados por el hecho de tener mltiples vas de transmisin. b. El diagnstico puede ser tardo, por la larga evolucin asintomtica de la infeccin, por lo que es importante tener un alto ndice de sospecha ante ciertos datos clnicos o circunstancias detectadas en las consultas, con el fin de poder hacerlo en estadios menos avanzados. c. Se hace necesario un equipo multidisciplinario y contar con recursos tecnolgicos adecuados, para poder manejar la complejidad tanto del cuadro clnico como de la terapia antirretroviral (TARV), por la actualizacin permanente de los esquemas en funcin de los conocimientos adquiridos; necesidad de solicitar pruebas de resistencia u otras de valor para iniciar o cambiar los tratamientos. d. Con respecto a los nios, se puede resaltar el impacto personal; estar infectados con VIH; la discriminacin; la prdida de uno o ambos padres; la falta de apoyo social y familiar, y las consecuencias econmicas. e. Derechos humanos y gnero: ms del 90% de los gobiernos han comunicado que abordan el estigma y la discriminacin en sus programas relacionados con el VIH; pero, menos del 50% estimaron los costos de dichos programas ni destinaron presupuesto para ellos. Menos de la mitad de los pases que presentan informes, tienen un presupuesto para programas de VIH dirigidos a mujeres. f. Es una enfermedad que presenta un gran impacto en lo econmico, con prdida de recursos humanos, productividad y elevado gasto en salud. Se ha informado que en 2009, haba US$10000 millones menos de los que se necesitaran para servicios relacionados con el VIH en 2010 as como que los fondos de fuentes internacionales estn disminuyendo, con repercusin fundamentalmente en los pases de menores ingresos. g. Ha creado una extraordinaria gama de problemas ticos legales. h. Representa un desafo para el Estado en el mbito de la Salud Pblica: garantizar la atencin de los pacientes y la provisin de medicamentos, promover acciones inclusivas en la sociedad, determinar y controlar el cumplimiento de las medidas necesarias para disminuir su propagacin. Por todo ello el mdico generalista debe poseer los conocimientos bsicos sobre esta compleja enfermedad, que le permitan efectuar el diagnstico oportuno, manejo primario del paciente y proporcionar la informacin necesaria. Breve resea histrica: en 1981 en Estados Unidos, como consecuencia de la denuncia de numerosos casos de Sarcoma de Kaposi y neumona por Pneumocystis Jirovecci (antes Carinii), enfermedades sumamente infrecuentes hasta el momento, se describe por primera vez al Sida como una nueva entidad clnica. Ambas manifestaciones sucedan en varones jvenes homosexuales y previamente sanos. En todos los pacientes se observ un marcado nivel de inmunodepresin sin causa aparente, principalmente deterioro de la inmunidad celular lo que favoreca el desarrollo de enfermedades infecciosas o neoplsicas. La sospecha de que se trataba de una enfermedad infecciosa surgi a raz de la aparicin de casos similares entre personas adictas por va endovenosa, hemoflicos y pacientes que haban recibido transfusiones sanguneas los aos previos. En 1983, el grupo de Luc Montagnier en el Instituto Pasteur de Pars aisl un retrovirus en los linfocitos T de la sangre perifrica de un paciente con linfoadenopata generalizada. Aislamientos similares fueron obtenidos en 1984, por el equipo de Robert Gallo en el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos y Jay Levy en la Universidad de California. Estudios serolgicos y tisulares retrospectivos indicaron que ese virus ya estaba presente en frica en 1959. En 1986, el Comit Internacional para la Taxonoma de Virus acord denominarlo virus de la inmunodeficiencia humana. 1.2. CLASIFICACIN Existen diferentes clasificaciones, las ms difundidas son la del Centro de Control de Enfermedades (CDC) propuesta en 1993 y revisada en 2008 y la de la Organizacin Mundial de la Salud, modificada en 2007. Citamos aqu el criterio diagnstico de infeccin por el virus VIH, que debe ser considerado para la lectura de ambos sistemas de clasificacin. Criterios de laboratorio para el diagnstico de infeccin en mayores de 18 meses:

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Test de anticuerpos contra el VIH-1, reactivo (mtodo rpido o basado en una reaccin de inmunoensayo de enzimas - Elisa), demostrado por otro confirmatorio que identifique anticuerpos especficos contra fracciones virales (Western Blot o ensayo indirecto de inmunofluorescencia) o Pruebas virolgicas positivas para VIH-1: -Deteccin de cido nucleico (ADN o ARN). Por ej. Cadena de reaccin de polimerasa - PCR), -Ag p24 -Aislamiento viral por cultivo. Nios menores de 18 meses: Tests virolgicos positivos para VIH-1 o sus componentes (ARN viral o ADN viral o Ag p24); confirmado por un segundo test virolgico, determinado ms all del mes de nacimiento. No se recomienda la deteccin de anticuerpos para diagnsticos definitivos hasta despus de los 18 meses de vida.

1.2. CLASIFICACION
Clasificacin de la infeccin por VIH y criterios de definicin del SIDA para adultos y adolescentes mayores de 13 aos (CDC 1993) Se trata de un modelo clnico-inmunolgico que relaciona la sintomatologa y del recuento de linfocitos CD4+. Las categoras son excluyentes y se debe ubicar al paciente en la ms avanzada de ellas. Tiene gran valor histrico, pero para estimar la situacin clnica de los pacientes y tomar decisiones teraputicas, es imprescindible disponer de los valores del momento recuento de linfocitos CD4+ y de la carga viral, como as tambin de la evolucin de los mismos y de los antecedentes de eventuales enfermedades oportunistas y consumo de ARV. Categora segn recuento de linfocitos CD4+ Categora Clnica A Categora Clnica B Categora Clnica C

1) 500/mm3 ( 29 %)

A1

B1

C1

2) 200 499/mm3 (14-28 %)

A2

B2

C2

3) <199/mm3 (< (14 %)

A3

B3

C3

En nuestro pas las categoras 3 y todas las C, se denuncian como Sida (A3, B3, C3, C2 y C1) Categoras clnicas Categora A: Infeccin asintomtica. Sndrome retroviral agudo (se explicar en Cuadro Clnico). Linfadenopata generalizada persistente.

Categora B: pacientes sintomticos, que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categora C), por ejemplo: Sntomas constitucionales: fiebre >38,5 diarrea >1 mes. Candidiasis orofarngea o vaginal, persistente >1 mes o pobre respuesta al tratamiento. Leucoplasia vellosa oral. Displasia cervical severa o carcinoma "in situ.

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Enfermedad plvica inflamatoria. Herpes Zoster: > 1 dermatoma, > 2 episodios. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Neuropata perifrica. Listeriosis. Angiomatosis bacilar.

Categora C: pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones que definen Sida, con infeccin por VIH demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarlas: Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar. Candidiasis esofgica. Cncer de crvix invasivo. Coccidioidomicosis diseminada. Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiasis crnica intestinal (> 1 mes). Citomegalovirosis en cualquier rgano excepto hgado, bazo, o ganglios linfticos. Retinitis por citomegalovirus. Encefalopata asociada al VIH. Herpes simple: lceras crnicas > 1 mes, bronquitis o neumona. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Isosporiasis > 1 mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma primario de cerebro. Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Mycobaterium avium-intracellulare o M. kansasii extrapulmonar. Otras especies de micobacterias diseminadas o extrapulmonares. Neumona por Pneumocystis jirovecii. Neumona recurrente (> 2 episodios/ao). Leucoencefalopata multifocal progresiva. Bacteriemia recurrente por Salmonella no tifoidea. Toxoplasmosis cerebral. Sndrome consuntivo, prdida de peso de ms de 4.5 kg, o ms del 10% del peso usual. Clasificacin de caso (CDC, diciembre 2008): en funcin de mejorar la vigilancia y desde la perspectiva de Salud Pblica, no intenta ser una gua para diagnstico clnico. Se considera un caso confirmado cuando cumple con el criterio de laboratorio y 1 de los siguientes estadios. Estadio 1 Sin condiciones clnicas que definan Sida y Recuento de linfocitos T CD4+ > 500/mm3 o porcentaje de linfocitos CD4+ > 29%. Estadio 2
Inmunodeficiencia asociada al VIH <11 meses (% CD4+) >35 30-35 25-29 <25 12-35 meses (% CD4+) >30 25-30 20-24 <20 36-59 meses (% CD4+) >25 20-25 15-19 <15 >5 aos (N absoluto/mm3 de linfocitos o % CD4+) >500 350-499 200-349 <200 o <15%

No o no significativa Leve Avanzada Severa

Sin condiciones clnicas que definan Sida y Recuento de linfocitos CD4+ entre 200-499/mm3 o porcentaje de linfocitos CD4+ entre 14-28%.

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Estadio 3 (Sida) Con condiciones clnicas que definan Sida, independientemente del recuento o porcentaje de CD4 o

Recuento de linfocitos CD4+ < 200/mm3 o porcentaje de linfocitos CD4+ < 14%. Estadio 4 (desconocido) Solo criterio de laboratorio de infeccin presente (sin datos clnicos ni de linfocitos CD4).

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS-2007) En 2007, la OMS la revis para estandarizar definiciones de vigilancia y casos; simplificar la categorizacin clnica; establecer las clasificaciones de adultos y peditricas e incluir el criterio inmunolgico.

Estadificacin clnica y criterio inmunolgico

Se establecieron 4 estadios clnicos con infeccin con VIH confirmada. Incluyen un amplio espectro y coincide con las recomendaciones de tratamiento de la OMS: 1) sin sntomas; 2) sntomas leves; 3) sntomas avanzados; y 4) sntomas severos. Considera el diagnstico clnico presuntivo (en ausencia de laboratorio que confirme) y el diagnstico definitivo cuando se dispone de este. Adems propone criterios inmunolgicos especficos segn la edad. Sntomas asociados al VIH Asintomtico Sntomas leves Sntomas avanzados Sntomas severos Estadio clnico 1 2 3 4

Para categorizar el estadio 1 y el 4, utiliza las categoras clnicas A y C, respectivamente del CDC, y para el estadio 2 y 3 divide a la categora B.

2. MECANISMO
2.1 EL AGENTE ETIOLGICO

2.1.1. CARACTERSTICAS
El VIH es un virus ARN, pertenece a la familia de los Retrovirus, subfamilia Lentivirus. Posee una enzima llamada Transcriptasa Reversa (TR) que es esencial para completar el ciclo vital al crear ADN viral a partir del ARN viral, el que se integrar en el genoma de la clula husped. Las infecciones por Lentivirus presentan un curso crnico, perodo prolongado de latencia clnica, pero con replicacin viral persistente y compromiso del sistema nervioso central. Esta subfamilia incluye al VIH tipo 1 y al 2. Ambos virus tienen un 40-60% de homologa de secuencia de aminocidos. Desde el punto de vista epidemiolgico, el tipo 1 est distribuido en todo el mundo y es el agente etiolgico de la mayora de casos de infeccin por VIH; el tipo 2 se encuentra principalmente en frica, tambin produce Sida, pero con un perodo de incubacin ms prolongado. La estructura viral est compuesta por: 1) la Envoltura externa, es una bicapa lipdica, derivada de la membrana celular del husped, tiene integrados 72 complejos de glucoproteina (gp), cada uno compuesto por trmeros de la gp120 y de la proteina trasmembrana gp41. Ambas cumplen un rol fundamental en la unin con la clula. Tambin protruyen molculas de origen celular, como antgenos de histocompatibilidad clase I y II; 2) la Cpside, icosadrica formada por varias protenas, entre la envoltura y esta se encuentra la matriz formada por la proteina p17 y 3) el Core, formado por la nucleocpside, tambin proteica (protena p24) que protege al cido nucleico, dos cadenas de ARN monocatenario de sentido positivo, ntimamente relacionadas con otras dos proteinas, la p7 y la p9. El virin codifica para proteinas con funcin enzimtica: 1) la Integrasa: cataliza la insercin de la doble cadena lineal del ADN viral al cromosoma celular; 2) la Proteasa: divide especficamente las cadenas largas de protenas, productos de los genes gag-pol y 3) la Transcriptasa reversa: cumple funciones de ribonucleasa y polimerasa, sintetiza ADN a partir del ARN viral. Como ribonucleasa degrada los hbridos ARN-ADN durante la transcripcin reversa. No tiene actividad de correccin de lectura y como consecuencia el VIH tiene una alta frecuencia de variabilidad en la secuencia nucleotdica.

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Toda esta estructura est codificada por 3 genes estructurales: gag: matriz y cpside; pol: enzimas y env: envoltura y 6 genes, no estructurales, reguladores: vif, vpr, vpu, tat, rev, nef con distintas funciones, entre las que se destacan la regulacin de la replicacin viral e interaccin del genoma viral con el celular y la infectividad.

2.1.2. MODO DE ACCIN

Los virus principalmente afectan a los linfocitos T 4 cooperadores con receptores CD4+. Se detallarn los pasos del ciclo del VIH en la clula husped. 1) Entrada: paso inicial, el principal receptor es la molcula CD4, es una glicoprotena que puede detectarse en la superficie celular de aproximadamente 60% de los linfocitos T, en los precursores de clulas T de la mdula sea y del timo, en monocitos, macrfagos, eosinfilos, clulas dentrticas y las clulas de la microglia del sistema nervioso central. La unin de gp120 a CD4 es crucial para el ingreso viral. El sitio donde se unen se superpone con el de unin a sus ligandos naturales que son las molculas clase II del HLA de las clulas presentadoras de antgeno. Adems del receptor, es fundamental el reconocimiento de correceptores. CCR5 es un correceptor para las cepas virales R5 (monocitotrpicas, con tropismo por macrfagos). Est presente en las clulas T activadas y efectoras/de memoria. Es utilizado por las cepas no inductoras de sincitio, predominando en los primeros estadios de la infeccin. CXCR4 es el correceptor para las cepas R4 (linfotrpicas, con tropismo por linfocitos T). Se expresa principalmente en clulas T vrgenes (nave). Lo utilizan los virus formadores de sincitio, que producen una rpida destruccin de linfocitos y predominan en las etapas tardas. La gp120 de la envoltura, a travs de su asa V3, se une al receptor CD4 y a los correceptores, esto ocasiona cambios en la gp41 transmembrana, que acercan la cubierta viral a la membrana celular con fusin y entrada al citoplasma. 2) Retrotranscripcin (transcripcin inversa) e integracin: una vez en la clula, se produce la denudacin de la cpside, dejando libre al ARN en el citoplasma. La enzima TR, convierte la cadena simple de ARN en cadena doble de ADN vrico. Este migra al ncleo y es integrado en el ADN del husped por la enzima integrasa. El ADN del VIH se llama provirus. Las clulas T en reposo pueden tener acumulacin del ADN proviral no integrado, ya que es necesaria la activacin celular para que esto ocurra y junto con los monocitos, los macrfagos y las clulas de la microglia son reservorios celulares importantes de VIH. 3) Transcripcin: cuando la clula se activa, el ADN proviral usa una enzima del husped, llamada polimerasa del ARN, para crear copias del material genmico del VIH y segmentos ms cortos del ARN, conocidos como ARN mensajero, que sirve de patrn para la formacin de cadenas largas de protenas del VIH. 4) Ensamblaje: la proteasa viral divide las cadenas largas de protenas del VIH en pequeas protenas individuales. A medida que estas se unen a las copias del material gentico del ARN del VIH, se ensambla una nueva partcula del virus. 5) Gemacin: el nuevo virus sale de la clula por brotacin y durante este proceso toma parte de la membrana de la clula para constituir su envoltura externa. Los retrovirus tienen una gran variabilidad gentica, porque su replicacin est sujeta a error y se caracteriza por una alta tasa de mutaciones espontneas, que comete la TR al realizar las copias, generando poblaciones virales cada vez ms diferentes de la inicial. A las distintas variantes presentes en un individuo se las llama cuasiespecies, pudiendo coexistir cientos de miles y estn relacionadas con la patogenicidad y resistencia a los ARV. Adems surgen como resultado del escape inmune, favorecido por alteraciones de los productos del gen env y de otras presiones evolutivas que sufre el virus. Como la replicacin viral es dinmica y las partculas virales se producen y depuran a una tasa promedio de 109 partculas nuevas/da, en una persona existe una acumulacin de variantes del virus estrechamente relacionadas entre s. El estudio de las secuencias genticas virales ha permitido agruparlos en tres grandes grupos denominados M, N y O. El grupo M, denominado as por ser el principal, contiene al menos ocho subtipos puros denominados: A, B, C, D, F, G, H, J y una serie de al menos cuatro recombinantes entre stos. Se ha visto que el subtipo B tiene una velocidad de progresin a Sida ms lenta que los subtipo no B y subtipo C sufre mayor variacin genmica en el tiempo que otros subtipos. Los grupos N y O, prevalecen en frica, son filogenticamente distantes del grupo M, y se sitan en forma intermedia entre ste y el VIH 2. La obtencin de secuencias del genoma completo ha permitido notar la presencia de secuencias de dos o incluso tres subtipos diferentes en un mismo genoma y se los denomin recombinantes. Para que esto suceda es necesario que coexista la infeccin de dos subtipos en un mismo individuo e incluso en una misma clula, este fenmeno es caracterstico de los retrovirus. El resultado de estas recombinaciones es mayor variacin viral y replicacin as como mejor transmisibilidad.

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2.2 EL HUSPED
El Sida es la etapa final de la infeccin por VIH. El virus destruye el sistema inmunolgico facilitando la aparicin de infecciones oportunistas y/o neoplasias. Los mecanismos de lesin celular pueden ser directos, citopticos, inducidos por la presencia del virus o indirectos, producidos por la respuesta del husped. En sangre perifrica circula alrededor del 1% de los linfocitos totales del organismo. Entre el 1-10 % estn infectados. A nivel ganglionar se estima que hasta un 40% de los linfocitos CD4+ estn infectados: el 99 % de forma latente y el 1% en replicacin activa (linfocitos activados). A pesar de esta baja proporcin, su cintica de replicacin es extraordinaria: se producen diariamente 109-10 viriones que llevan a la destruccin aproximada del 1% de los linfocitos totales del organismo por efecto citoptico directo. Esto llevara a una rapidsima destruccin del sistema inmune, pero no es as, porque existe la capacidad de reponer durante largo tiempo los linfocitos destruidos hasta llegar al agotamiento y a la fase de inmunodeficiencia avanzada. El VIH se replica muy lentamente en algunos tejidos, por lo que a largo plazo constituyen importantes reservorios que perpetan la infeccin. Son reservorios virales los monocitos, macrfagos, clulas de Langerhans de la piel, clulas endoteliales del cerebro, microglia, astroglia, oligodendroglia, clulas de la retina, del crvix y del colon, trofoblsticas, epiteliales renales, miocitos cardacos, clulas precursoras inmaduras de la mdula sea y timo. Clulas presentadoras de antgeno: las clulas dentrticas, los macrfagos y las clulas B son las principales clulas presentadoras del sistema inmune. Las clulas dendrticas son los inductores ms potentes de las respuestas inmunes especficas y se considera que son esenciales para iniciar las reacciones inmunes antgeno- especficas primarias. Estas clulas captan y procesan antgenos solubles y migran a los rganos linfticos secundarios, en donde activan a las clulas T antgeno especficas. Los linfocitos B y T son los principales efectores de la respuesta antgenoespecfica. La secrecin de citocinas estimuladoras como la IL-12, que es clave para la generacin y activacin de las clulas TH1 y de las clulas NK (natural killer), tambin influye sobre las dendrticas para la activacin de las clulas T. El tejido linfoide como sitio de replicacin viral: desde las etapas iniciales de la infeccin se produce gran replicacin viral en el tejido linfoide, causando una viremia muy alta, que luego disminuye relativamente. En este perodo tambin se genera una respuesta importante VIH especfica de clulas T citotxicas, coincidente con la supresin temprana de la viremia en plasma. Los viriones son atrapados por la red de clulas dendrticas foliculares en el tejido linfoide. Este mecanismo lleva a la formacin de un reservorio estable de viriones infectados, estableciendo una fuente de infeccin continua de T CD4. La frecuencia de clulas que contienen DNA proviral es 5-10 veces mayor en el tejido linfoide que en las clulas mononucleares circulantes de sangre perifrica, y la replicacin viral en tejido linfoide es aproximadamente 10-100 veces mayor que en la sangre perifrica. El contacto entre los linfocitos T CD4+, las clulas presentadoras de antgeno, las clulas dendrticas con viriones infecciosos en su superficie y la produccin abundante de citocinas proinflamatorias (IL-1, la IL-6 o el TNF), promueve la induccin de la replicacin viral en las clulas infectadas e incrementa la replicacin viral en las que ya estn produciendo el virus. Respuesta inmune TH1/TH2: las clulas T CD4 pueden diferenciarse en las subpoblaciones TH1 y TH2 en funcin del patrn de citocinas que secretan. Las clulas T CD4 TH1 producen principalmente IL-2 e IFN, citocinas que benefician las funciones efectoras del sistema inmune (linfocitos con actividad citotxica, NK, macrfagos). Las clulas TH2 producen principalmente IL-4, IL-10, IL-5 e IL-6, que son citocinas que favorecen el desarrollo de una respuesta inmune humoral. La respuesta TH1 especfica para VIH se considera una respuesta inmune protectora. La respuesta inmune celular especfica contra VIH: las clulas T citotxicas tienen la capacidad de reconocer y eliminar clulas infectadas por virus. Estas clulas son cruciales para el control de la replicacin y tienen un impacto considerable en la progresin de la enfermedad. Al comparar los pacientes infectados en los que disminuye rpidamente el nmero de linfocitos T CD4 con los pacientes con curso lento no progresor de la enfermedad, se deduce que estos ltimos tienen grandes cantidades de precursores de clulas T citotxicas con una gama amplia de especificidades contra diversas proteinas del virus. Sistema del HLA y la respuesta inmune al HIV: los linfocitos T CD8 reconocen a su antgeno en el contexto de las molculas HLA clase I de las clulas presentadoras de antgeno. Se sugiere que el tipo de HLA podra ser responsable del curso benigno de la enfermedad en aproximadamente el 40% de los pacientes con enfermedad a largo plazo no progresora. Respuesta inmune humoral especfica para VIH: en la fase primaria de la infeccin predomina una activacin policlonal que se manifiesta en el aumento de Ig G y de Ig A, hipergammaglobulinemia; presencia de inmunocomplejos e incremento de linfocitos B en sangre. Se observ progresin lenta en los pacientes con ttulos altos de anticuerpos anti-p24, persistencia de anticuerpos neutralizantes contra virus autlogos y primarios, y falta de anticuerpos contra ciertas regiones de gp120. Los pacientes infectados con VIH no progresores a largo plazo suelen tener una amplia actividad neutralizante, aunque la respuesta de anticuerpos parece ser tarda, permitiendo que los virus se escapen continuamente. Durante el curso natural de la infeccin el nmero de clulas T CD4 disminuye lentamente mientras que la viremia en plasma se incrementa en la mayora de los pacientes. La prdida de la capacidad del organismo de mantener la cantidad de los linfocitos T CD4+ dentro de los valores normales, resulta de dos factores: aceleracin de la destruccin de las clulas maduras y fallas en la regeneracin. La disminucin se produce por diversos mecanismos: alteracin en la membrana celular por desequilibrio osmtico y muerte celular; apoptosis inducida por proteinas virales; lisis mediada por mecanismos inmunes por respuesta celular especfica o inespecfica, y formacin de sincitios, donde clulas infectadas fusionan sus membranas a clulas no infectadas. Las estrategias de escape del virus frente a la respuesta inmune que le ofrece el husped, pueden resumirse de la siguiente manera: a- Formacin de un pool de linfocitos T CD4 infectados de replicacin latente con capacidad de activarse y replicar: muy temprana y antes de que aparezca la respuesta inmune. Es la clave de la inmunopatognesis del VIH, porque es

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el reservorio estable en el que permanece escondido el VIH de los efectos de la respuesta inmune y tambin del TARV. b- Variabilidad Gentica. c- Anclaje de Viriones en la trama de Clulas Dendrticas. d- Reservorios Virales: tejido linfoide; Sistema Nervioso Central: en la infeccin temprana del VIH, la carga viral del lquido cefalorraqudeo es igual que en el plasma, pero a medida que la infeccin avanza se registra una menor replicacin del VIH en plasma y mayor en el Sistema Nervioso Central y Tracto genital: con especial implicacin en la transmisin.

2.3. EPIDEMIOLOGA Y MEDIO AMBIENTE

Los patrones epidemiolgicos descriptos son: el primero, en Estados Unidos y Europa que afect inicialmente a la poblacin homosexual o bisexual, con una relacin hombre-mujer de 14 a 1. Luego comprometi a los drogadictos por va endovenosa, con la consiguiente infeccin heterosexual de sus parejas y la infeccin perinatal de los hijos. El segundo, en frica central y del sur, el Caribe y algunos pases de Amrica Latina predomin la transmisin heterosexual, con una relacin hombre-mujer de 1 a 1, con presencia de prostitucin femenina, parejas sexuales mltiples y transmisin perinatal en aumento. El tercero comprende los pases europeos del este, Rusia, frica del Norte, Oriente medio y Asia, en donde el virus se introdujo tardamente. Segn el Reporte de ONUSIDA/OMS (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida) Epidemia Global ao 2010, las personas viviendo con VIH al 2009 eran 33.3 millones; de ellas 15.9 millones eran mujeres y 2.5 millones eran nios menores de 15 aos. Se estimaron 7000 infecciones nuevas/da durante ese ao y se produjeron 1.8 millones de muertes por esta enfermedad. Desde el inicio de la epidemia, ms de 60 millones de personas se han infectado con el VIH y casi 30 millones de personas han fallecido por causas relacionadas con el VIH. Una de cada cuatro defunciones relacionadas con el Sida se produce a causa de la tuberculosis, enfermedad prevenible y curable. Las nuevas infecciones por VIH se han reducido en casi un 20% en los ltimos 10 aos, como consecuencia de que los jvenes adoptan prcticas sexuales ms seguras. En cambio, se increment al 53% en 2009 el porcentaje de mujeres embarazadas con infeccin con VIH que recibieron tratamiento para prevenir la transmisin vertical. Por cada persona que comienza el TARV, se producen dos nuevas infecciones. En 2009, 5.2 millones de personas en pases de ingresos bajos y medianos tuvieron acceso al TARV, en comparacin con los 700 mil en 2004, pero an hay 10 millones de personas que lo necesitan y no tienen acceso. Desde 2001 a 2009, la tasa de nuevas infecciones se estabiliz o se redujo ms de un 25% en al menos 56 pases de todo el mundo, 34 de los cuales se encuentran en frica subsahariana, aunque sigue siendo la regin ms afectada. En Argentina la tasa de incidencia no se redujo ni aument en un 25% o sea, se mantuvo estable. El uso y la disponibilidad de preservativos han aumentado significativamente. Los datos muestran que el uso del preservativo entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres supera el 50% en varios paises. Se ha reportado descenso de los fallecimientos relacionados con el Sida, las personas con VIH viven ms tiempo y las muertes relacionadas con esta enfermedad estn disminuyendo por el tratamiento. Adems, con la mejora del acceso a la terapia se han conseguido beneficios paralelos a la hora de detener nuevas infecciones. Los nuevos datos confirman que ampliar el tratamiento ha contribuido a reducir la mortalidad en contextos de alta prevalencia. Los pases han progresado adecuadamente, aunque con lentitud, en la integracin de los programas de tuberculosis y VIH. Tambin han informado sobre progresos importantes en la eliminacin de la transmisin vertical del VIH: gracias a que cada vez son ms los paises que utilizan tratamientos efectivos para evitar la transmisin vertical, el nmero total de nios que nacen con el virus ha disminuido. En frica subsahariana las nuevas infecciones por el VIH entre nios han cado un 32%. Solo 14 paises representan actualmente ms del 80% del dficit global en la prestacin de servicios pare prevenir la transmisin vertical. Nigeria contribuye al 32% de este dficit. Boletn sobre el VIH-Sida en la Argentina: Direccin de Sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nacin. Ao XIIINmero 27- Noviembre de 2010. El informe muestra que la epidemia en la Argentina, como en casi todos los pases latinoamericanos, contina siendo de tipo concentrada, es decir, la proporcin de personas infectadas en la poblacin joven y adulta es <al 1%, pero >al 5% en algunos subgrupos, debido a determinadas condiciones de vulnerabilidad. Diversos estudios de prevalencia desarrollados en los ltimos aos indican que el 0,4% de las personas >de 15 aos estaran infectadas con el VIH, pero que esta proporcin aumenta al 12% entre los varones que tienen sexo con otros varones, al 5% entre trabajadoras/es sexuales y alcanzara el 34% entre las personas trans. Se puede estimar que en la Argentina viven hoy alrededor de 130 mil personas infectadas por el VIH, la mitad de las cuales conoce su condicin. Durante 2009, se les proporcion tratamiento a 29.886 de estas muertes por esta enfermedad. Desde el inicio de la epidemia, ms de 60 millones de personas se han infectado con el VIH y casi 30 millones de personas han fallecido por causas relacionadas con el VIH. Una de cada cuatro defunciones relacionadas con el Sida se produce a causa de la tuberculosis, enfermedad prevenible y curable. Las nuevas infecciones por VIH se han reducido en casi un 20% en los ltimos 10 aos, como consecuencia de que los jvenes adoptan prcticas sexuales ms seguras. En cambio, se increment al 53% en 2009 el porcentaje de mujeres embarazadas con infeccin con VIH que recibieron tratamiento para prevenir la transmisin vertical. Por cada persona que comienza el TARV, se producen dos nuevas infecciones. En 2009, 5.2 millones de personas en pases de ingresos bajos y medianos tuvieron acceso al TARV, en comparacin con los 700 mil en 2004, pero an hay 10 millones de personas que lo necesitan y no tienen acceso. Desde 2001 a 2009, la tasa de nuevas infecciones se estabiliz o se redujo ms de un 25% en al menos 56 pases de todo el mundo, 34 de los cuales se encuentran en frica subsahariana, aunque sigue siendo la regin ms afectada. En Argentina la tasa de incidencia no se redujo ni aument en un 25% o sea, se mantuvo estable.

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El uso y la disponibilidad de preservativos han aumentado significativamente. Los datos muestran que el uso del preservativo entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres supera el 50% en varios paises. Se ha reportado descenso de los fallecimientos relacionados con el Sida, las personas con VIH viven ms tiempo y las muertes relacionadas con esta enfermedad estn disminuyendo por el tratamiento. Adems, con la mejora del acceso a la terapia se han conseguido beneficios paralelos a la hora de detener nuevas infecciones. Los nuevos datos confirman que ampliar el tratamiento ha contribuido a reducir la mortalidad en contextos de alta prevalencia. Los pases han progresado adecuadamente, aunque con lentitud, en la integracin de los programas de tuberculosis y VIH. Tambin han informado sobre progresos importantes en la eliminacin de la transmisin vertical del VIH: gracias a que cada vez son ms los paises que utilizan tratamientos efectivos para evitar la transmisin vertical, el nmero total de nios que nacen con el virus ha disminuido. En frica subsahariana las nuevas infecciones por el VIH entre nios han cado un 32%. Solo 14 paises representan actualmente ms del 80% del dficit global en la prestacin de servicios pare prevenir la transmisin vertical. Nigeria contribuye al 32% de este dficit. Boletn sobre el VIH-Sida en la Argentina: Direccin de Sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nacin. Ao XIIINmero 27- Noviembre de 2010. El informe muestra que la epidemia en la Argentina, como en casi todos los pases latinoamericanos, contina siendo de tipo concentrada, es decir, la proporcin de personas infectadas en la poblacin joven y adulta es <al 1%, pero >al 5% en algunos subgrupos, debido a determinadas condiciones de vulnerabilidad. Diversos estudios de prevalencia desarrollados en los ltimos aos indican que el 0,4% de las personas >de 15 aos estaran infectadas con el VIH, pero que esta proporcin aumenta al 12% entre los varones que tienen sexo con otros varones, al 5% entre trabajadoras/es sexuales y alcanzara el 34% entre las personas trans. Se puede estimar que en la Argentina viven hoy alrededor de 130 mil personas infectadas por el VIH, la mitad de las cuales conoce su condicin. Durante 2009, se les proporcion tratamiento a 29.886 de estas personas. En los ltimos aos, la curva epidemiolgica de nuevas infecciones est estabilizada. Cada ao, se notifican alrededor de 5000 diagnsticos nuevos de infeccin. La tasa anual de infeccin se ubica en un valor de 13/100 mil habitantes. La tasa de casos de Sida es de 4,4/100 mil habitantes/ao. Cada ao se registran alrededor de 1400 muertes por Sida, la tasa de mortalidad tambin es estable. La epidemia contina afectando principalmente los grandes conglomerados urbanos en todas las ciudades capitales del pas. El 70% de la epidemia se concentra en la provincia de Buenos Aires, en la ciudad de Buenos Aires, en Santa Fe y en Crdoba. La razn hombre/mujer es estable desde mediados de la dcada y se ubic en 1,7 varones por cada mujer. A lo largo de los ltimos diez aos, se observa un aumento en la mediana de edad de las personas diagnosticadas que se ubic en 35 y 31 aos para varones y mujeres, respectivamente. En los ltimos tres aos, una de cada cinco personas diagnosticadas tena 45 aos o ms. Las relaciones sexuales desprotegidas siguen siendo la principal va de transmisin del virus. En el perodo 20072009, el 88% de los varones y el 84% de las mujeres diagnosticadas se haban infectado de ese modo. En el caso de los varones, el 49% lo hizo en una relacin heterosexual, en tanto el 36% lo hizo en una relacin desprotegida con otro varn. Adems continan descendiendo las transmisiones por uso compartido de material para consumo de drogas inyectables y los diagnsticos de infeccin por transmisin vertical.

2.3.1. MECANISMO DE TRANSMISIN

El VIH se transmite bsicamente por tres vas: sexual; parenteral (sangunea) y vertical (madre-hijo). Todas implican el intercambio de fluidos corporales: sangre, semen, fluidos vaginales, fluidos pre-seminales y leche materna. Otros fluidos como lgrimas, saliva, sudor, heces y orina se consideran no infecciosos, siempre que no contengan sangre visible. La infeccin NO se transmite a travs de artrpodos, mosquitos u otros vectores, contacto casual cotidiano ni por la mera conviviencia. a) Va Sexual: de acuerdo a los patrones epidemiolgicos esta transmisin sera una de las ms frecuentes aunque no la de mayor eficacia. No todas las relaciones son de igual riesgo ya que intervienen diversos factores: tipo de prctica sexual, nmero de parejas sexuales, carga viral en secreciones y en sangre, presencia de lesiones, otras infecciones de trasmisin sexual, susceptibilidad de la persona expuesta, relacin durante la menstruacin. Todo acto sexual con penetracin (anal, vaginal u oral) conlleva riesgo de transmisin, porque hay contacto directo entre las secreciones sexuales con las membranas mucosas expuestas. Este riesgo se reduce con el uso correcto y regular del preservativo. Las lesiones en las membranas mucosas del recto, la vagina o la boca pueden facilitar la entrada del virus al torrente sanguneo; por lo tanto, las personas receptoras se encuentran en mayor riesgo. La prctica sexual de mayor riesgo es la anal receptiva (1-2%), luego sigue la vaginal receptiva (0,1-0,2%), la vaginal insertiva (varn sano y mujer infectada 0,03-0,1%) y las relaciones orales, as como anal insertiva (0,06%). b) Va parenteral: ocurre cuando hay intercambio de sangre o hemoderivados: glbulos rojos, plasma, plaquetas de una persona infectada con otra. Esta situacin puede presentarse ante una transfusin sangunea o tratamiento con hemoderivados; al compartir agujas y jeringas; al utilizar elementos punzantes contaminados; exposicin accidental (punzo-cortantes) en personal de salud. El riesgo a partir de una transfusin de un donante con VIH es del 95-100%. Es imprescindible el control serolgico exhaustivo en situaciones de donacin de sangre, semen, rganos y tejidos. La introduccin de las pruebas de deteccin de anticuerpos y de antgeno p24 para controlar las donaciones sanguneas as como exclusin por la anamnesis previa a la extraccin, han disminuido significativamente la probabilidad de transmisin, aunque no ha desaparecido, principalmente por la existencia de un perodo ventana (20 das para la deteccin de anticuerpos y 16 para antgeno p24) El riesgo de transmisin por exposicin ocupacional es bajo y la eficacia de esta va depende del grado de exposicin: percutnea (cortes, pinchazos) 0.3%, mucosa o piel lesionada (salpicaduras, derrames) 0,09% y piel intacta <0,09%. Tambin es probable la transmisin por otros mecanismos

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como compartir navajas, mquinas de afeitar, cepillos de dientes o por procedimientos de tatuajes, perforaciones para la colocacin de aros, acupuntura, pedicura, odontologa. c) Va materno-neonatal: esta transmisin puede ocurrir durante el embarazo, nacimiento y lactancia. En ausencia de intervencin, aproximadamente el 15-30 % de las madres transmitiran la infeccin; con intervencin conveniente y adecuada, ese riesgo disminuye al 3%. En aproximadamente el 75 % de estos casos, el VIH se transmite durante el ltimo perodo del embarazo o durante el parto. Aproximadamente el 10 % de las infecciones verticales tienen lugar antes del tercer trimestre y el 10-15 % son causadas por la lactancia. La probabilidad de la transmisin se correlaciona con la carga viral, los partos prematuros y la ruptura prematura de las membranas. Para la prevencin general, debe advertrsele a las mujeres embarazadas el no usar drogas intravenosas ni practicar sexo sin proteccin. Indicar cesrea electiva si la carga viral cercana al parto es >1000 copias/ml y No lactancia materna. Los escenarios posibles son: -Mujer con infeccin con VIH recibiendo TARV que se embaraza: continuar el mismo TARV, excepto que contenga efavirenz o la combinacin de didanosina-estavudina. Indicacin del componente intraparto: zidovudina EV, dosis de carga: 2mg/kg/ en una hora; dosis de mantenimiento: 1mg/kg/hora, hasta el final del parto. Cesrea programada: comenzar zidovudina EV 3 horas antes. Continuar TARV post parto. -Embarazada con infeccin con VIH, sin TARV, pero con indicacin de este: iniciar TARV lo antes posible. No efavirenz y precaucin de usar nevirapina cuando el recuento de CD4 es >250/mm3. Componente intraparto. Continuar TARV post parto. -Embarazada con infeccin con VIH sin indicacin de TARV: indicar TARV, como profilaxis, luego del primer trimestre. Componente intraparto. Discontinuar TARV post parto. -Embarazada con infeccin con VIH, que no recibi TARV ni profilaxis: componente intraparto (ya descripto) solo o con lamivudina 300mg/da por 7 das y una dosis nica de nevirapina 200mg, desde el comienzo del parto. Evaluar TARV post parto. En todos los casos el neonato recibir profilaxis post natal, el esquema ms utilizado es: zidovudina jarabe VO 2mg/kg/dosis cada 6 horas, entre las 6 y 12 horas de vida, durante 6 semanas. Tambin se lo indicar si la madre no recibi tratamiento durante embarazo ni parto.

3. CUADRO CLNICO
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN: desde el punto de vista clnico-virolgico pueden distinguirse los siguientes estadios: 1. Infeccin inicial: una vez que se produce el ingreso, el virus se disemina rpidamente invadiendo mltiples rganos, principalmente los de sistema linftico y nervioso. Se ha comprobado, que a horas de la inoculacin se produce la infeccin de las clulas linfoides del sitio de ingreso y en siete das la propagacin a los ganglios sistmicos, en los que alcanza un nivel de carga viral y proviral similar al de la infeccin crnica. A las 2-6 semanas la mayora de los pacientes tienen una carga viral plasmtica muy elevada, encontrndose infectados una gran proporcin de los linfocitos CD4+. Aproximadamente en el 60% de los casos aparecen en este momento, signos y sntomas del denominado Sndrome Retroviral Agudo, cuyas manifestaciones son similares a las de la mononucleosis infecciosa (con meningoencefalitis asociada o no), por lo que se lo considera una de las causas de monosndrome: fiebre, astenia, anorexia, faringitis, adenomegalias generalizadas, vmitos, diarrea, exantema mculopapular, lceras, mialgias y artralgias, cefalea, hepatoesplenomegalia. Tiene una duracin de dos a tres semanas. La infeccin inicial debe incluirse dentro del diagnstico diferencial del sndrome febril de origen desconocido. La linfopenia transitoria que se observa en este perodo determina ocasionalmente la aparicin de infecciones oportunistas: esofagitis por Cndida, neumona por Pneumocystis jirovecii o meningitis criptoccica. Este sndrome se diagnostica con la determinacin de antgeno p24 o de ARN-VIH mediante PCR, an no hay elevacin de los anticuerpos, por lo tanto las pruebas que los detectan (Elisa) son negativas. Recin a las 4-12 semanas desde la infeccin aparecen los diferentes tipos de anticuerpos contra el VIH y se pone en marcha la correspondiente respuesta inmune celular especfica (altamente eficaz para limitar la replicacin vrica). Esto ltimo es la principal causa del descenso de la carga viral y del correspondiente aumento del recuento de linfocitos CD4+ que se observan a continuacin. Entre los 6 y los 12 meses posteriores a la infeccin se alcanza y se mantiene un equilibrio dinmico entre la enorme cantidad de viriones que son producidos y eliminados cada da y el gran nmero de linfocitos que son destruidos y generados en el mismo perodo. La carga viral del VIH presente en este momento en la sangre suele denominarse set point y su cuanta, que depende de factores relativos al husped y al inculo vrico, constituye un factor pronstico respecto a la probabilidad de progresin a Sida a lo largo de los aos siguientes. 2. Estadio clnico asintomtico: durante esta etapa persiste una elevada actividad replicativa viral que es contrarrestada por la capacidad de regeneracin de los linfocitos CD4+. Los pacientes suelen estar asintomticos, aunque a veces pueden presentarse adenopatas en sitios extrainguinales que duran ms de un mes, manifestacin llamada linfadenopata progresiva generalizada, o trombocitopenia. La carga viral en los rganos linfoides supera a la circulante, con tendencia a igualarse en ambos compartimentos. Mediante el uso adecuado de TARV puede inhibirse la replicacin viral y posibilitar la restauracin del sistema inmune, an en fases avanzadas de la enfermedad. Como consecuencia, se prolonga la duracin de este perodo, se retrasan la aparicin de los sntomas de inmunodeficiencia y se aumenta la sobrevida. La duracin de esta etapa es muy variable, distinguindose tres patrones evolutivos. La mayora de los pacientes (80-90%) progresan a Sida a partir de los 5 aos de la infeccin (mediana del tiempo de progresin 10 aos) y son denominados progresores tpicos.

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Entre un 5-10% de las personas infectadas desarrollan Sida entre 1 y 5 aos tras la infeccin, son los llamados progresores rpidos. Y el 5-10% restante, se encuentran asintomticos tras ms de 10 aos de seguimiento y mantienen un recuento de linfocitos CD4+ >500/mm3, sin haber recibido TARV, son llamados no progresores. Esta variabilidad depende de factores externos, caractersticas de la cepa viral y/o del husped. La co-infeccin con otros microorganismos (virus Hepatitis C, virus Herpes simple 2, CMV, micobacterias), la exposicin a un inculo ms elevado, cepas inductoras de sincitios, aceleran la progresin. En algunas alteraciones del complejo mayor de histocompatibilidad HLA o en los correceptores se han relacionado con evolucin ms lenta. 3. Estadio de enfermedad severa: se produce un incremento de la actividad replicativa del virus. Existe una marcada deplecin de linfocitos CD4+ (<200/mm3) y un descenso importante de la actividad citotxica anti-VIH. Clnicamente, los pacientes suelen presentar una grave alteracin del estado general, infecciones oportunistas, determinadas neoplasias y ciertos trastornos neurolgicos caractersticos. La evolucin natural de los pacientes cuando alcanzan esta etapa es desfavorable, con mayor riesgo de muerte cuando el recuento de CD4 es <50/mm3. No obstante, el TARV de alta eficacia es capaz de modificar la historia natural de la enfermedad. Reduce la mortalidad y la necesidad de ingreso hospitalario de los pacientes, as como la incidencia de infecciones oportunistas y de sarcoma de Kaposi. Este efecto beneficioso del TARV es relativamente independiente de la carga viral que tuviera el paciente en el momento de iniciarlo. La probabilidad de progresar a Sida o fallecer se relaciona fuertemente con el recuento de linfocitos CD4+ al empezar el tratamiento, mientras que la cuanta de la carga viral influye negativamente cuando es superior a 100.000 copias/ml. MOTIVO DE CONSULTA Es variable, pero el diagnstico debe sospecharse ante alguno de los siguientes problemas: Fiebre prolongada de origen desconocido. Leucopenia con linfopenia. Prdida de peso > 10% del peso corporal habitual. Diarrea crnica > a 1 mes. Linfoadenopata persistente y generalizada. Hpato o esplenomegalia. Candidiasis mucocutnea, orofarngea, esofgica o vulvovaginal en personas previamente sanas y sin causa aparente. Lesiones mucocutneas compatibles con sarcoma de Kaposi, herpes simple recidivante, molusco contagioso, herpes zoster o leucoplasia vellosa. Neumopata uni o bilateral con patrn radiolgico intersticial. Cuadro neurolgico focal o difuso aparentemente inexplicable con cefalea severa o alteraciones visuales. EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE Los objetivos fundamentales de la primera consulta son: realizar la historia y exploracin clnica iniciales; establecer el grado de inmunodepresin y riesgo de progresin; valorar la necesidad de iniciar TARV; considerar la indicacin de vacunas y quimioprofilaxis de infecciones oportunistas; informar al paciente y estimular la educacin para la salud; valorar la necesidad de apoyo psico-social. La valoracin se llevar a cabo mediante la anamnesis, exploracin detallada y solicitud de pruebas complementarias fundamentales. Anamnesis: es necesario obtener la siguiente informacin: fecha del diagnstico de la infeccin con VIH, sntomas sugestivos de infeccin aguda, sntomas constitucionales y/o especficos. Valoracin de las conductas de riesgo: antecedentes toxicolgicos: consumo de alcohol, drogas, vas de administracin, cantidad, duracin y frecuencia, otros medicamentos, uso compartido del material de administracin, aspectos mdicos y sociales relacionados. Actividad sexual: tipos de relacin, mtodos de proteccin utilizados, estudios realizados en parejas antecedentes de enfermedades de transmisin sexual, estudios y tratamientos realizados. Recepcin de sangre y hemoderivados, accidentes con posibilidad de transmisin del VIH. Tratamiento antirretrovirales y profilaxis previos y actuales, reacciones adversas, reacciones de hipersensibilidad, en especial a antimicrobianos. Datos de infecciones en la infancia y adultez. Otros: viajes, residencias y ocupaciones anteriores, contacto con animales, inmunizaciones previas, PPD previas. Datos psicosociales: depresin y/o ansiedad. Enfermedades psiquitricas previas, gravedad. Vivienda, empleo, recursos, convivientes. Exploracin: debe realizarse de forma completa, sistemtica. Peso y talla corporal. Circunferencia abdominal. Especial nfasis en piel y mucosas; ganglios perifricos; boca y faringe; regin genital y anorrectal (repetir anualmente); en mujeres examen ginecolgico y PAP (repetir anualmente); sistema nervioso. Estudios complementarios: Analtica bsica (al inicio y cada 3-4 meses): hemograma completo con recuento de plaquetas, VSG; glucemia, urea, creatinina, uricemia, iones, enzimas hepticas, proteinograma, amilasemia, lpidos, LDH, CPK, sedimento urinario. Serologas (al inicio y al ao las que fueron negativas): IgG anti Toxoplasma gondii; VDRL; IgG anti CMV; IgG anti Epstein Barr; IgG anti VHA; Ag VHBs, IgG anti VHBc; Ac anti VHC; IgG Chagas. PPD, se considera positiva a partir de una induracin igual o superior a 5 mm. Radiografa de trax. Fondo de ojo. Recuento de linfocitos CD4+ (al inicio y cada 3-4 meses): reflejan el grado de inmunodepresin ya sufrido, con el consiguiente riesgo de infecciones oportunistas y otros procesos relacionados con los que suele existir una estrecha relacin. Se detallar en Mtodos de diagnstico. Carga viral plasmtica del VIH (al inicio y cada 3-4 meses): permite valorar la magnitud de la replicacin viral. Se detallar en Mtodos de diagnstico.

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Estudio de resistencias a frmacos antirretrovirales: en la valoracin inicial no suele recomendarse su realizacin, considerndola slo en algunos casos con infeccin aguda. Inmunizaciones y profilaxis: revisar antecedentes de inmunizacin, las vacunas aconsejadas a los pacientes son: antitetnica, antidiftrica; antineumoccica; influenza; anti hepatitis A y anti hepatitis B. Profilaxis para prevenir el primer episodio de: (profilaxis primaria) a) Neumona por Pneumocystis jirovecii (PCP): indicada cuando recuento de CD4 <200/mm3 o candidiasis orofarngea; droga de eleccin: TMP-SMX 1 comprimido doble/da 1 comprimido doble trisemanal. b) Encefalitis por Toxoplasma gondii: indicada en pacientes con IgG (+) y recuento de CD4+ <100/mm3; droga de eleccin: TMP-SMX 1 comprimido doble/da 1 comprimido doble trisemanal. c) Tuberculosis: indicada cuando diagnstico de TBC latente, sin evidencia de actividad ni de tratamiento previo, independiente del recuento de CD4; droga de eleccin: isoniazida 300 mg/da por 9 meses + piridoxina 50 mg/da. d) Micobacterium avium diseminado (MAC): indicada cuando recuento de CD4+ <50/mm3, descartando infeccin aguda; droga de eleccin: azitromicina 1200 mg/ una vez por semana. Algunas de las infecciones oportunistas que necesitan continuar con tratamiento crnico supresor, mientras perdura la inmunodeficiencia recuento de CD4 <200/mm3, son por ejemplo: PCP, encefalitis por Toxoplasma, histoplasmosis, MAC, meningitis por Criptococo, coccidiodomicosis. Sndromes de infeccin oportunista y neoplasias asociadas Se describirn brevemente los principales sndromes clnicos sealando su localizacin predominante y los agentes etiolgicos. 3.1. Sndrome febril prolongado: fiebre con una duracin mayor de 1 mes, intermitente o constante que puede ser causada por el VIH, infecciones o neoplasias oportunistas, como TBC o linfomas. 3.2. Linfoadenopata generalizada: la presencia de adenopata sistmica es una caracterstica clnica importante. Se puede presentar durante el sndrome retroviral agudo, originado por el VIH, o durante el curso evolutivo como linfoadepata generalizada persistente. Se denomina as a la presencia de ganglios en dos o ms sitios extrainguinales, al menos de 1 cm de dimetro y por un tiempo igual o mayor a 3 meses. Los ganglios son mviles, blandos, de 0,5-2 cm, poco dolorosos. Otras etiologas, ya en el curso de Sida, son las infecciones oportunistas entre las ms frecuente: toxoplasmosis, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein Barr (EB) y tambin los linfomas. La TBC extrapulmonar, micobacteriosis atpicas y la sfilis pueden causar adenopatas localizadas o generalizadas. 3.3. Sndrome gastrointestinal: puede ser ocasionado por la accin del VIH a nivel intestinal y se caracteriza por fiebre, diarrea crnica con duracin mayor a un mes, prdida de peso superior al 10% del peso corporal, dolor abdominal agudo y sndrome consuntivo. Tambin lo causan otros agentes como CMV, Salmonella, Shigella, Campylobacter yeyuni, Clostridium diffcile, Micobacterium avium, Criptosporidium, Isospora belli, Strongiloides y Cndida. La afectacin orofarngea o esofgica generalmente es originada por Cndida, CMV o Herpes simples. Otras patologas menos comunes como el papilomavirus humano (HPV); la leucoplasia vellosa, con una lesin blanca sobreelevada del borde de la lengua producida por el virus EB; los linfomas, sarcoma de Kaposi (SK), angiomatosis bacilar, aftas, gingivitis y periodontitis, tambin pueden observarse. El compromiso heptico es atribuible a hepatitis viral o a hepatitis granulomatosa (TBC, Histoplasmosis) en el curso de enfermedad sistmica; y el esplnico a las mismas causas o linfoma. La colecistitis suele ser acalculosa, por CMV o Criptosporidium. Las lceras perirrectales puede producirse por Herpes simples y CMV. 3.4. Sndrome neurolgico: adopta distintas presentaciones clnicas, desde la demencia progresiva a la encefalopata por VIH o los hallazgos de la enfermedad focal que se manifiestan por convulsiones, hemiparesias o ceguera. Las etiologas son mltiples: TBC, Toxoplasmosis, Criptococosis, Herpes simples, Varicela-zoster, CMV, Chagas o linfoma. La leucoencefalopata progresiva multifocal por virus JC, la mielopata y neuropata perifrica son otras manifestaciones. La meningitis puede ser bacteriana, por patgenos comunes, el mismo VIH, sfilis meningovascular, Listeriosis, TBC o Criptococosis. Las alteraciones visuales generalmente se deben a retinitis por Cndida, CMV o toxoplasma, o a una neuritis ptica por Sfilis. 3.5. Sndromes mucocutneos: pueden encontrarse distintos tipos de lesiones: mculo-papulares por estafilococo, molusco contagioso, foliculitis pustular eosiniflica, escabiosis, histoplasmosis, criptococosis, micobacterium, Penicullium marneffei. Descamativas por hongos, dermatitis seborreica o psoriasis. Mculo-papulares violceas por SK o angiomatosis bacilar (Bartonella henselae o quintana). El SK es producido por el virus Herpes humano-8, es una neoplasia vascular con ndulos o placas cutneas rojo prpura, que afecta piernas, pies, tronco, nariz, cuero cabelludo y mucosas. Purpricas por trombocitopenia asociada al Sida. Vesiculares por virus Herpes simple o zoster o reaccin a drogas. La afectacin orofarngea por Cndida se puede presentar en la forma pseudomembranosa o muguet, en el tipo atrfico con placas eritematosas sin exudado blanco, o en forma hipertrfica que simula la leucoplasia vellosa. En el rea genital puede observarse lceras o verrugas por sfilis, chancro blando, condiloma acuminado o molusco contagioso. 3.6. Sndromes respiratorios: la neumona es muy frecuente. Puede ser neumoccica, asocindose a bacteriemia, generalmente cuando el recuento de CD4 es bajo. Otros patgenos son Staphylococcus spp y H. Influenzae. La Tuberculosis en la mayora de los casos corresponde a reactivacin, aunque han aumentado tambin las primoinfecciones. Se presenta acompaada de fiebre, tos, escalofros, disnea, prdida de peso, sudoracin y diarrea. El infiltrado es bilateral retculo-nodulillar de tipo miliar o alveolar localizado. Generalmente hay adenopatas hiliares y mediastinales, o derrame pleura. La diseminacin cursa con hepatitis granulomatosa, adenopatas generalizadas y

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compromiso de la mdula sea. El diagnstico de certeza requiere el aislamiento del Micobacterium tuberculosis en hemocultivos (25-50% de los casos), mdulocultivo, cultivo de ganglio, lquido pleural, esputo, orina, etc. La neumona por Pneumocystis jirovecii cursa con disnea, hipoxia por alteracin de la difusin alveolar de gases y LDH aumentada. Hay infiltrado intersticial bilateral reticular. El diagnstico se confirma por el estudio del esputo inducido, del lavado bronquioalveolar o por biopsia pulmonar. La tincin de Giemsa permite ver los trofozoitos y la de metenamina plata los quistes. No se cultiva. El tratamiento se efecta con TMP-SMX en dosis de 15mg/kg/da por 21 das y la profilaxis primaria y secundaria con TMP-SMX 1 comprimido doble trisemanal. Otras etiologas de neumonas, pueden ser: Rhodococcus equi; Micobacterias atpicas: avium, intracellulare o kansasii; Histoplasma capsulatum; Criptococo; Coccidiodes; Aspergillus; CMV. 3.7. Sndrome renal: a este nivel el VIH induce una glomruloesclerosis focal y segmentaria con depsito de IgM y C3, que conduce a la proteinuria e insuficiencia renal. 3.8. Sndrome cardiovascular: incluye la miocardiopata por VIH con disfuncin ventricular izquierda y miocardiopata dilatada; entre otras afectaciones miocrdicas pueden citarse Toxoplasmosis, Chagas, por micobacteriosis, as como SK. 3.9. Sndrome hematolgico: las manifestaciones ms frecuentes son anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y prpura trombocitopnica. 3.10. Sndrome musculoesqueltico: la polimiositis es una complicacin de la infeccin por VIH, se presenta con fatiga, emaciacin, debilidad muscular proximal y mialgia. Hay inhibicin del ADN mitocondrial y cursa con elevacin de la CPK y otras enzimas musculares. Tambin puede deberse a la toxicidad mitocondrial de drogas, ms frecuentemente anlogos nuclesidos de la TR, por ejemplo: zidovudina, estavudina. Otra manifestacin de compromiso musculoeaqueltico puede ser la artritis sptica. 3.11. Sndrome de emaciacin: se caracteriza por fiebre prolongada, prdida de peso > 10% del peso habitual, diarrea por ms de un mes, sudoracin y astenia, para el diagnstico deben excluirse causas especficas. 3.12. Neoplasias: la ms frecuente es el SK, neoplasia endotelial, originada en clulas primitivas vasculares, la localizacin predominante es cutnea, pero pueden afectarse mucosas, ganglios y vsceras, frecuentemente tracto gastrointestinal y pulmn. Se caracteriza por ndulos eritematosos rojo violceos, de tamao variable, ovales, que se acompaan de fiebre y compromiso del estado general. El agente etiolgico es el virus Herpes humano 8 (ADN), que se transmite sexualmente y se hall en ms del 90% de los tejidos de los pacientes con SK y Sida. Los linfomas no Hodgkin, de clulas B, de alto grado: linfoma de Burkitt o los difusos de clulas grandes, son los ms caractersticos, afectan los ganglios, hgado, sistema nervioso central, intestino, mdula sea. El linfoma primario de cerebro tambin es frecuente y otro diagnstico probable son los linfomas inmunoblsticos. Entre las mujeres ha aumentado la incidencia de cncer de crvix asociado a infeccin por HPV. 3.13. Sndrome de reconstitucin inmune: se asocia al TARV de alta eficacia, que produce mejora de la funcin inmunitaria, activacin de las clulas T y paradjicamente empeoramiento de las infecciones oportunistas subyacentes. Se ha observado empeoramiento de TBC, CMV, micobacteriosis, reactivacin de varicela-zoster, hepatitis B y C.

4. MTODOS DE DIAGNSTICO
Los antecedentes clnico-epidemiolgicos son de gran importancia para la sospecha diagnstica. El laboratorio comn puede ser normal en los primeros estadios y luego mostrar anemia, leucopenia con linfopenia (menos de 2000 linfocitos/mm3) y trombocitopenia, alteraciones hepticas o renales e hipergammaglobulinemia policlonal. Es til para monitorear la toxicidad de los ARV. La radiografa de trax revelar lesiones pulmonares en caso de neumopatas asociadas, pero hay que recordar que puede ser normal a pesar de tener patologa asociada. El estudio inmunolgico se impone en todos las casos, ya que condiciona el pronstico del paciente. La determinacin de la poblacin de linfocitos T y de las subpoblaciones CD4+ y CD8+ por citometra de flujo revelar disminucin progresiva de los linfocitos cooperadores CD4+, con mantenimiento del nivel de CD8+ supresores e inversin de la relacin normal CD4+/CD8+ (normalmente 2-3/1), con una relacin igual o menor a 1. Debe solicitarse dos recuentos sucesivos de linfocitos extrayndose las muestras a la misma hora, ya que existe una variacin diurna en el nivel de clulas CD4+. El recuento absoluto de CD4+ permite establecer el estadio, el pronstico, decidir el comienzo del TARV, as como el control del mismo y la indicacin de profilaxis de infecciones oportunistas. Se expresa en valores absolutos o en porcentajes, entre los que existe una correspondencia. Cuando no es posible su determinacin, una cifra de linfocitos totales inferior a 1000/mm3 se relaciona con una cifra de linfocitos CD4+ inferior a 200/mm3. Pueden descender en funcin de variaciones estacionales, altas dosis de esteroides, enfermedades intercurrentes, tcnica de laboratorio, variaciones en los componentes de la serie blanca del hemograma. Se aconseja repetir la determinacin en caso de resultados discordantes antes de tomar decisiones diagnsticas o teraputicas. Carga viral: la deteccin cuantitativa del ARN viral en plasma se puede efectuar en plasma por 3 mtodos: RT-PCR, ADN branched o NASBA, que amplifican el material gentico viral, informndose en copias por ml de plasma y Log de base 10. Se realizan 2 tipos de determinaciones: la carga viral estndar mida hasta 400 copias/ml y la ultrasensible que mide hasta 50 copias/ml. La sensibilidad es del 100% y la especificidad del 97,4%. La cuantificacin de la carga viral es una prueba esencial aplicada al seguimiento de los pacientes ms que al diagnstico de los mismos, ya que al medir el nivel de replicacin del virus permite evaluar la eficacia del TARV. Los niveles >100000 copias/ml se asocian a mal pronstico. Tiene importancia en la tomar decisiones para disminuir la transmisin materno-neonatal (segn carga viral, indicacin de cesrea). En la infeccin aguda y en la avanzada, suelen existir valores muy elevados. La variabilidad personal y en la tcnica hace que solo se consideren significativos incrementos superiores a

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0,5 log sobre los valores previos. Pueden incrementarse sus valores por progresin de la enfermedad, fracaso teraputico, infecciones recientes e inmunizaciones recientes, por ello se recomienda repetir la determinacin unas dos semanas despus de la primera, antes de tomar decisiones teraputicas importantes, en similares condiciones. En caso de infecciones agudas o vacunaciones se recomienda posponer la determinacin hasta un mes despus. Las determinaciones sucesivas deben realizarse siguiendo la misma tcnica. La determinacin de la carga viral inicial es un factor predictivo de la progresin a largo plazo y de mortalidad, mientras que el recuento de CD4+ es un marcador sensible del desarrollo de infeccin sintomtica y Sida a corto plazo. El diagnstico etiolgico de Sida puede realizarse mediante: mtodos indirectos que reconocen los anticuerpos especficos o mtodos directos, detectan al propio virus o alguno de sus componentes. Mtodos indirectos: se dividen en: a) pruebas de screening, diseadas con un mximo de sensibilidad para detectar todas las muestras positivas, y b) pruebas confirmatorias, caracterizadas por su especificidad por lo que permiten asegurar la positividad de una muestra previamente reactiva con un test de screening. Ambos ensayos tienen ms del 99% y 95% de sensibilidad y especificidad respectivamente. Pruebas de screening: las tcnicas inmunoenzimticas (EIA) son las ms empleadas por su metodologa simple y alta sensibilidad. Las de 3 generacin detectan anticuerpos de distinta clase (IgG, IgM IgA) mediante un diseo de inmunocaptura, utilizando antgenos especficos del VIH-1 (y a veces asociados con otros del VIH-2) y se consigue reducir el periodo ventana a tres semanas. Los EIA de 4 generacin permiten la deteccin simultnea de antgeno y anticuerpos, reducen en dos semanas el periodo de ventana, desde el inicio de la infeccin. Hay tests rpidos que proveen resultados en menos de 30 minutos. Son muy tiles en situaciones como trasplantes, accidentes laborales o antes del parto en embarazada que no ha sido controlada. Los tests de screening tambin pueden ser realizados en muestras de saliva y orina. Pruebas de confirmacin: las muestras positivas de screening deben ser confirmadas con un test muy especfico, el Western blot (WB). Es el mtodo recomendado y permite discriminar, por la aparicin de bandas reactivas, frente a qu antgenos vricos se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra. La interpretacin ms aceptada es la de la OMS, que exige la presencia de al menos anticuerpos anti dos bandas de la envoltura. La muestra negativa implica una ausencia de bandas reactivas y cualquier situacin intermedia se interpreta como reaccin indeterminada. Un resultado indeterminado en WB obliga a un control y repeticin de la determinacin a los 3-6 meses, siendo recomendable utilizar mtodos de diagnstico directo para resolver el problema. Las recomendaciones para solicitar al estudio serolgico para VIH incluyen: personas con conductas de riesgo, personas con sntomas o enfermedades asociadas al VIH, personas con ITS, mujeres embarazas, nios nacidos de madre seropositiva o con conducta de riesgo, personas vctimas de abuso sexual, personas con exposicin ocupacional, trabajadores sanitarios y a toda persona que lo solicite enzimtico, como mtodo inicial de vigilancia. Mtodos directos: basados en la deteccin del virus o alguno de sus componentes. Incluye el cultivo viral, la determinacin de antgeno p24 en plasma o suero y la demostracin del genoma vrico mediante tcnicas moleculares. Cultivo celular: aunque es la tcnica ms especfica para el diagnstico, su utilizacin suele reservarse para estudios de investigacin. Antigenemia de p24: detectado en suero o plasma mediante una reaccin de EIA, es un marcador precoz de infeccin aguda por VIH. A lo largo de la infeccin su deteccin es menor por el incremento de anticuerpos anti-p24 o la escasa replicacin del virus. Tiene utilidad en el screening de donantes, combinado con la deteccin de anticuerpos; diagnstico de la infeccin aguda y del recin nacido. Tcnicas moleculares: reconocen fragmentos del genoma del virus. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es el mtodo de eleccin. Puede aplicarse directamente a la deteccin de ADN proviral a partir de clulas del paciente, o bien mediante una reaccin de retrotranscripcin previa (RT-PCR), realizada habitualmente en plasma, cuando se pretende detectar ARN viral. Se utiliza para el diagnstico de VIH en los nios recin nacidos de madres con infeccin y en los pacientes con patrones serolgicos atpicos.

5. CONDUCTA MDICA
La estrategia para reducir la extensin de esta infeccin es la educacin, con actitud de prevencin, ya que no existe tratamiento que produzca la curacin y ni vacuna preventiva ni teraputica. A nivel de la atencin primaria de la Salud, un profesional debera: informar a las personas que lo solicitaran; contribuir a la educacin sanitaria: ejercicio responsable de la sexualidad, prctica del sexo seguro, uso del preservativo; deteccin y atencin de personas en riesgo, para poder realizar un diagnstico precoz e instaurar actividades de educacin y promocin de la salud; derivacin oportuna a centros especializados; atencin a personas infectadas en coordinacin con el mdico especialista; contribuir a la adherencia al TARV. La solicitud de los estudios serolgicos para VIH debe contar con el consentimiento escrito del paciente y se le debe explicar las bases racionales de su pedido. El resultado es confidencial y el mantenimiento del secreto mdico es importante pero no absoluto. Se debe brindar asesoramiento sobre el significado en caso de ser reactivo, as como orientacin sobre la prevencin de su transmisin. Es necesario dar apoyo para que pueda informar a su pareja o familia por s mismo, pero siendo claro que aquello que comprometa la salud de otras personas, debe comunicarse a las autoridades de Salud pblica o hacerlo personalmente, en caso que el paciente no lo haga. ticamente prevalece el derecho de la comunidad sobre el derecho individual. Por eso el paciente, debe asumir el deber de confesar su situacin o de permitir que sea el mdico quien lo revele. Se citan algunas de las leyes y decretos que confieren el marco jurdico de esta enfermedad: Ley de SIDA 23.798/90; su Decreto reglamentario 1244/91; Ley del ejercicio de la medicina/N 17.132; Cdigo Civil de la Nacin Art. 1071 bis (agregado por la ley 21.173); Cdigo de tica mdica captulo VII, entre otros.

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A nivel del equipo de salud la implementacin de las normas de bioseguridad es imprescindible, tomando precauciones universales para prevenir la transmisin. Las principales medidas consisten en empleo de barreras como guantes, batas, proteccin ocular, barbijo en los procedimientos que exista riesgo potencial de contacto con sangre, lquidos corporales; el descarte de los elementos punzo cortantes en recipientes especiales, sin reencapuchar. Correcta esterilizacin o desinfeccin de alto nivel, cuando sea requerido. El VIH es inactivado por medios fsicos como el calor a 56 y ebullicin a 100 durante 30 minutos, autoclave a 121 durante 20 minutos o calor seco (estufa) a 170 por 2 horas. Tambin son efectivos los desinfectantes de alto nivel como el hipoclorito de sodio al 0,5% (solucin 1/10), el glutaraldehido al 2%, el alcohol etlico al 70%, iodo povidona al 2,5%, todos durante un tiempo de exposicin mnimo de 30 minutos. Profilaxis post exposicin (PPE) ocupacional: en caso de accidente laboral hay que efectuar la serologa para VIH, hepatitis B y C al damnificado y al paciente. Debe notificarse a la autoridad competente y de acuerdo al grado de riesgo de transmisin, considerando la severidad de la exposicin y el tipo de paciente-fuente, iniciarse la profilaxis dentro de las 2 horas y hasta un mximo de 72 horas. La modalidad de la profilaxis depende de la valoracin del accidente, el rgimen bsico es con AZT 600mg/da + Lamivudina (3TC) 300mg/da; y el rgimen ampliado es con (AZT + 3TC) ms Lopinavir 800mg/da -ritonavir 200mg/da; Atazanavir 400mg/da Nelfinavir 2500mg/da. Seguimiento: serologa se repetir a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses. Duracin: 28 das, puede suspenderse si la fuente resultara negativa. Recomendar medidas de proteccin con su pareja. La conducta respecto a la hepatitis B ver en Inmunizaciones y Bioseguridad. Profilaxis post exposicin (PPE) no ocupacional: se recomienda en caso de relaciones sexuales no protegidas con persona con VIH, vctimas de abuso sexual con penetracin, prctica de drogadiccin endovenosa de alto riesgo. No hay un esquema definido, debe estar constituido por 2 inhibidores de TR anlogos de los nuclesidos con o sin 1 inhibidor de proteasa o Efavirenz. No est indicada la PPE posterior a pinchazos accidentales en plazas, playas o va pblica, en caso de mordeduras solo si fue realizada por una persona con VIH. Las drogas no recomendadas para PPE son: abacavir, nevirapina, didanosina + estavudina. El desarrollo de diversas vacunas (preventivas o teraputicas) se encuentra en etapa experimental. La terapia antirretroviral ha demostrado ser eficaz para mejorar la calidad de vida, retrasar el inicio de infecciones oportunistas y/o neoplasias y reducir la mortalidad. A continuacin se presenta la clasificacin de los diferentes antirretrovirales disponibles 2011: 1. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa A) Anlogos de los nuclesidos Zidovudina Didanosina Zalcitabina Estavudina Lamivudina Abacavir Emtricitabina B) Anlagos de los nucletidos Tenofovir C) No anlogos de los nuclesidos Nevirapina Efavirenz Etravirina 2. Inhibidores de Proteasa Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir-ritonavir Atazanavir Fosamprenavir Tipranavir Darunavir 3. Inhibidores de la entrada A) Inhibidores de fusin: Enfuvirtide B) Inhibidores de los correceptores: Maroviroc (CCR5) 4. Inhibidores de la Integrasa Raltegravir

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Se detallarn separadamente algunos aspectos fundamentales de los diferentes grupos de ARV. Para el manejo de los mismos se debe tener presente que pueden tener numerosas y graves interacciones entre ellos y con otros medicamentos utilizados ampliamente en el tratamiento de otras patologas, as como efectos adversos indeseados. Inhibidores de la TR anlogos de nuclesidos: su blanco es la TR, actan como sustratos alternativos y compiten con los nuclesidos fisiolgicos, por lo que interrumpen la sntesis de ADN, impiden estabilizar la doble cadena. Puede haber resistencia cruzada entre las drogas de este grupo. Tiene buena tolerancia. Dentro de los efectos secundarios, algunos son transitorios como fatiga, cefalea y problemas gastrointestinales y otros a largo plazo, como mielotoxicidad, macrocitosis (Zidovudina), toxicidad mitocondrial, acidosis lctica, polineuropata, miopata, pancreatitis, lipoatrofia, reaccin de hipersensibilidad (Abacavir). Se eliminan principalmente mediante excrecin renal. Inhibidores de la TR anlogos de los nucletidos: el tenofovir est contraindicado en pacientes con alteraciones renales, por el riesgo de producir insuficiencia renal. Inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos: la enzima blanco es la TR, se unen directamente y de manera no competitiva, provocando menor unin con los nuclesidos y polimerizacin ms lenta. Son metabolizados por enzimas del citrocromo P450. Se describe como el principal efecto adverso de grupo al exantema, para nevirapina aumento de las enzimas hepticas y para efavirenz alteraciones del sistema nervioso central como mareos y pesadillas. Inhibidores de proteasas: enzima blanco la proteasa, su inhibicin evita el corte proteoltico y la maduracin, conduciendo a la liberacin de partculas virales que son incapaces de infectar nuevas clulas. Efectos secundarios: gastrointestinales, lipodistrofia, dislipidemia, exantema (amprenavir), hiperbilirrubinemia (atazanavir), litiasis renal (indinavir). Importancia de potenciar a los IPs: el ritonavir es un inhibidor muy potente de la isoenzima 3A4, una subunidad del sistema heptico de enzimas del citocromo P450. La inhibicin de estas enzimas con dosis pequeas de ritonavir permite el refuerzo de los parmetros farmacocinticos ms importantes de casi todos los IPs: la concentracin mxima, la concentracin mnima y la vida media. Esta interaccin simplifica los regmenes diarios, al reducir la frecuencia y la cantidad de comprimidos que deben tomarse diariamente. El nico IP en el que el refuerzo con ritonavir no est recomendado es el nelfinavir. Inhibidores de entrada: interfieren de manera temprana en el ciclo de replicacin viral, no inhiben al VIH intracelularmente. Inhibidores de los correceptores: induce un cambio en el correceptor que resulta en la inhibicin de la unin con la gp120. Inhibidores de fusin: previene la etapa final de la entrada del virus a la clula blanco, al provocar cambios conformacionales en la gp 41. Inhibidores de la integrasa: en el paso inicial de la integracin, la integrasa se adhiere a los extremos del ADN viral y forma el complejo de preintegracin. Los inhibidores de transferencia de cadenas se adhieren a la integrasa y junto con el complejo de preintegracin ingresan al ncleo y se acercan al ADN celular. Con la presencia de los inhibidores de la integrasa, las molculas de la integrasa no pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular, por lo que, la integracin queda bloqueada, el ADN viral inhabilitado y no se pueden generar nuevos virus.

Esquemas teraputicos con antirretrovirales El tratamiento debe ser combinado y se denomina tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA, HAART). El objetivo es reducir la morbilidad asociada al VIH y prolongar la duracin y calidad de vida; restaurar y preservar la funcin inmunolgica; suprimir la carga viral de manera durable y mxima y prevenir la transmisin. La duracin es indefinida para mantener la carga viral indetectable. El tratamiento inicial debe incluir: De eleccin 9 9 2 Inhibidores anlogos de la TR + 1 Inhibidor no anlogo de la TR 2 Inhibidores anlogos de la TR + 1 Inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir

Indicaciones del TARGA (2010): Paciente sintomtico, con cualquier recuento de CD4 Paciente asintomtico, con recuento de CD4 < 350/mm3 Mujeres embarazadas, con cualquier recuento de CD4 Paciente asintomtico, con recuento de CD4 entre 350-500/mm3, cuando: enfermedad cardiovascular; >60 aos; coinfeccin con VHB, VHC, TBC; trastornos clulas/mm3 por ao. A las 4 semanas del inicio, idealmente la carga viral debera descender por lo menos 1 logaritmo, lo que indica buena respuesta.

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En la actualidad es posible realizar test de resistencia, genotpicos o fenotpicos a las drogas disponibles, para detectar eventual resistencia viral e introducir cambios teraputicos de ser necesarios, en algunas situaciones deben realizarse antes de iniciar el TARV. Debido a los efectos adversos a las drogas, la complejidad de los esquemas, las interacciones farmacolgicas, los problemas de adherencia al tratamiento y la posibilidad de falla virolgica es imprescindible el manejo por profesionales especializados. El manejo integral del paciente es un problema complejo donde se imbrincan aspectos mdicos, asistenciales, psicolgicos, institucionales, ticos y legales. Desde el advenimiento del tratamiento antirretroviral de alta eficacia y la alteracin de la historia natural, se ha transformado en una enfermedad crnica, con aumento de la prevalencia y an todava de la incidencia. Describa las principales lesiones orgnicas de la Fiebre Tifoidea

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CAPTULO 16

HEPATITIS VRICAS
1. INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La hepatitis vrica aguda es una enfermedad infecciosa comn y ocasionalmente severa, debida a varios agentes que provocan marcada necrosis e inflamacin del hgado. Algunos virus son hepatotropos primarios, como los agentes de la hepatitis A, B, C, D y E. Otros afectan secundariamente al hgado en el curso de la infeccin vrica, como son el Citomegalovirus, Epstein Barr, enterovirus, fiebre amarilla, fiebre hemorrgica, etc.

1.2. Clasificacin
De acuerdo al agente etiolgico: hepatitis A, B, C, D, E y G. Estos causan el 95% o ms de las hepatitis vricas y constituyen enfermedades bien definidas. Segn la presentacin clnica: asintomtica, anictrica e ictrica o comn. Segn la evolucin: comn o tpica, colestsica, fulminante, crnica persistente, crnica activa, cirrosis, portador asintomtico.

2. MECANISMO DE LA INFECCIN
2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas
El virus A es un enterovirus de la familia Picornavirus, pequeo virus RNA, del cual se ha identificado solo un serotipo. El virus B pertenece a la familia Hepadnavirus, virus DNA hepatotropo, de compleja estructura antignica. El virin infeccioso completo (partcula de Dane) es una estructura esfrica con una cubierta lipoproteica (antgeno de superficie o HBsAg), que envuelve una estructura central o nucleocpside, que expresa antgenos especficos: el antgeno core (HBcAg) y un antgeno soluble producto de la degradacin de la nucleocpside llamado antgeno e (HBeAg). En el interior del core se encuentra la DNA polimerasa (enzima de replicacin vrica) y el DNA, genoma del virus. El virus C es un RNA de cadena simple, gnero Hepacavirus, que pertenece a la familia Flavivirus; es el responsable de la mayora de los casos de hepatitis No A No B postransfusionales. De estructura an no completamente conocida, el virus expresa protenas antignicas estructurales del core (C22-3) y de la cubierta (gp33) y no estructurales (C33-C y C100-3). Algunas de ellas son tiles para detectar anticuerpos en el suero de individuos infectados. Se conocen varios subtipos del VHC que pueden infectar un mismo individuo y se producen mutaciones en ese paciente en el curso del tiempo, con o sin tratamiento. El virus de la hepatitis D o agente delta es un virus defectuoso (virusoide) de tipo RNA, pertenece al gnero Deltavirus. Este virus infecta slo si se transmite al mismo tiempo que el VHB (co-infeccin) o si se transmite a un enfermo o portador del VHB (superinfeccin). En ste ltimo caso la progresin a hepatitis crnica activa y cirrosis es alta. El virus de la hepatitis E, es un RNA de cadena simple perteneciente a la familia Caliciviridae (gnero Hepevirus), actualmente se lo reconoce como causa de epidemias y de casos aislados. Es el agente de la hepatitis NoA No B transmitida entericamente. Hace pocos aos un nuevo virus relacionado a la enfermedad heptica fue detectado por PCR en pacientes de distintos lugares del mundo. Inicialmente conocido como GBC-C, actualmente es conocido como el virus de la hepatitis G (VHG). Virus RNA, miembro de la familia Flaviviridae, est relacionado con el VHC, sin embargo las diferencias genmicas entre ambos es bastante amplia como para considerarlo genotipo del VHC. El VHG carece de la regin hipervariable (HVR), que si le confiere al VHC altas posibilidades de mutaciones y formacin de quaciespecies. Existen 3 serotipos distintos, G1, G2 y G3. En 1998 se descubre un nuevo virus hepatotropo de transmisin parenteral tipo DNA, denominado provisoriamente como VTT (Virus transmitido por transfusin),

2.1.2. Modo de accin

Los virus descriptos ejercen su accin patgena por lesin celular directa (efecto citoptico), con especial tropismo por el hepatocito, a excepcin de la infeccin por VHB cuyo mecanismo de lesin es mediado inmunolgicamente. En el proceso de dao del hepatocito intervienen los linfocitos T citotxicos CD8+. Por ello, en algunas formas de hepatitis B se pueden encontrar manifestaciones extrahepticas producidas por complejos inmunes: un sndrome

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similar a la enfermedad del suero, glomerulonefritis membranosa, poliarteritis nodosa y crioglobulinemia mixta escencial.

2.2. El Husped
La puerta de entrada del virus es diferente de acuerdo al agente: oral para los virus A y E, y parenteral para B, C y D. La viremia es de corta duracin y de escasa trascendencia en la A y E, mientras que en los tipos B, C y D el virus circulante es la regla, lo que determina que la sangre y ciertos humores orgnicos sean infectantes. Las lesiones hepticas agudas producidas por los distintos virus pueden mostrar algunas diferencias, pero no son suficientemente significativas para posibilitar un diagnstico etiolgico por la anatoma patolgica. Los hallazgos ms frecuentes son: necrosis hepatocitaria de distribucin no uniforme en el lobulillo, con balonamiento, retraccin celular y picnosis. La magnitud de la necrosis celular difiere segn la forma clnica: puede ser masiva en caso de hepatitis fulminante. La reaccin inflamatoria local consiste en dilatacin sinusoidal, con infiltrado mononuclear e hipertrofia de las clulas de Kupffer. Hay reas de regeneracin hepatocitaria. En algunos casos se encuentran signos de colestasis intraheptica. Cuando las hepatitis B, C y D se prolongan en el tiempo pueden detectarse reas ms extensas de necrosis focal y presencia de necrosis en puentes en zonas periportales. La evolucin hacia la cirrosis se caracteriza por la aparicin de reas de fibrosis y regeneracin nodular. El carcinoma hepatocelular est estrechamente relacionado con la infeccin crnica por el VHB y tambin por el VHC.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

El modo de transmisin difiere segn el virus implicado: El virus A (VHA) se transmite casi exclusivamente por va fecal-oral (contacto ntimo, agua y alimentos contaminados, aunque se sealan otras vas con menor importancia epidemiolgica: respiratoria, sexual, parenteral. Esta ltima es excepcional, dado el corto perodo de viremia y el escaso nmero de partculas infectantes en circulacin. No se ha demostrado la transmisin vertical. El contagio es mximo al final del perodo de incubacin y en la primera semana de la enfermedad. No hay portadores crnicos del VHA. La inmunidad dura toda la vida luego de una infeccin sintomtica o asintomtica. El virus B (VHB) se transmite por sangre y otros lquidos orgnicos contaminados, incluyendo transfusiones de sangre entera y de algunos derivados; y la inoculacin accidental a travs de piel y mucosas (drogadictos, laboratoristas, odontlogos, cirujanos). Es posible la transmisin vertical (madre-hijo). Se puede adquirir por semen, saliva, exudados, posibilitando as el contagio sexual. El virus C (VHC) es actualmente la causa ms frecuente de hepatitis postransfusional. Es posible el contagio por va sexual y la transmisin perinatal. Se han identificado grupos de alto riesgo de infeccin con virus B y C: varones homosexuales, drogadictos endovenosos, individuos con mltiples parejas sexuales, profesionales de la salud, receptores de transfusiones de sangre o subproductos, residentes de instituciones mentales, hemodializados, etc. El virus D (VHD) est estrechamente relacionado a la epidemiologa de la HVB. Su transmisin es fundamentalmente parenteral. El virus E (VHE) se transmite por va fecal-oral: el agua de consumo contaminada con materia fecal es la forma de transmisin ms frecuente. Existen epidemias y casos espordicos en muchos lugares del mundo. Es endmico en Europa oriental, Asia y frica; recientemente se ha descrito en Mjico y EE.UU. El virus G (VHG) se transmite por va parenteral, por transfusiones de sangre y por el uso de drogas endovenosas. Se detecta en pacientes con hepatitis crnica y la tasa de prevalencia en hemodializados vara de 3,1% al 58%.

3. CUADRO CLNICO
3.1. En la HVA el perodo de incubacin alcanza los 30-45 das. A continuacin sigue un perodo prodrmico caracterizado por cefaleas, anorexia, nuseas, coriza y fiebre moderada, simulando un sndrome gripal propio de algunas virosis respiratorias. En el perodo de estado, que se instala al cabo de 3-5 das, aparece el sndrome ictrico, caracterizado por coluria, seguido de ictericia universal e hipocolia. El hgado est grande y doloroso. Puede haber esplenomegalia y poliadenopatas. La astenia, anorexia y debilidad general son marcadas en ste perodo. Se destaca una especial repulsin por el tabaco en los fumadores. Las formas clnicas oligo y asintomticas son ms frecuentes en nios. La fiebre remite espontneamente en pocos das. Durante la convalecencia desaparecen lentamente las molestias descriptas. La recuperacin se completa en 2 a 6 semanas. No evoluciona a la cronicidad. 3.2. En la HVB el perodo de incubacin es de mayor duracin: 60-180 das (promedio 90 das). El comienzo suele ser insidioso y se puede identificar los mismos perodos que en la hepatitis A. Algunos datos clnicos particulares pueden encontrarse en el perodo de estado: poliartritis de grandes y pequeas articulaciones, adenopatas significativas y un exantema maculopapular en el tronco. La curacin se alcanza en el 20% de los casos. La convalecencia puede alcanzar a veces al ao. 3.3. En la HVC el perodo de incubacin vara de 30 a 150 das. El sndrome ictrico es poco frecuente. Luego de la infeccin aguda, que es leve y puede no reconocerse, entre un 40-70% de los pacientes desarrollan hepatitis C crnica, tanto con la infeccin postransfusional como la espordica. Esta forma crnica es indolente y lentamente

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progresiva. La fatiga es la manifestacin clnica ms frecuente. La enfermedad muestra exacerbaciones peridicas, con fluctuaciones en los niveles de transaminasas. En un 10-30% puede desarrollarse cirrosis. 3.4. En la HVD aguda existen 2 formas clnicas. La coinfeccin es usualmente autolimitada, la mortalidad y la cronicidad no sobrepasan el 10% y el 5% respectivamente. Durante el perodo ictrico existe una tpica curva bifsica de las transaminasas, que expresa la injuria de cada uno de los virus, B y D en el hgado. La superinfeccin es caracterizada por la severidad de la inflamacin heptica, y sobre todo por que ms del 70% de los pacientes pasan a la cronicidad. La progresin a la cirrosis es un evento comn a la mayora de ellos. 3.5. En la HVE el perodo de incubacin es de 3 a 8 semanas ( promedio 45 das). Clnicamente recuerda a la HVA y es con frecuencia fatal en la mujer embarazada. No se conoce estado de portador crnico. 3.6. El curso clnico de la enfermedad por VHG se caracteriza por progresin lenta y fluctuaciones en las transaminasas sricas. Algunos casos de hepatitis fulminante estn relacionados a ste virus. Se encontr un porcentaje significativamente elevado de carcinoma hepatocelular en pacientes coinfectados por VHC/VHG, comparados con pacientes slo infectados por el VHC; la real patogenicidad del VHG an no est completamente dilucidada. 3.7. Formas clnicas especiales: La forma anictrica es ms frecuente en la HVA en nios, muchos casos de HVB y la mayora de las HVC. Las formas subclnicas o inaparentes slo se evidencian por el laboratorio. La hepatitis colestsica se caracteriza por un cuadro de ictericia obstructiva, acolia/hipocolia, coluria y prurito cutneo. Las formas crnicas pueden ser silentes o con datos clnicos de gravedad, similar a la cirrosis. Son notables los signos perifricos de hepatopata crnica (telangiectasias, palma heptica, vello feminoide), ascitis e hipertensin portal. La hepatitis fulminante es la complicacin ms grave de la enfermedad. Esta necrosis masiva del hgado es ms frecuente en la hepatitis B, en especial si se asocia al virus delta en forma de superinfeccin. De inicio abrupto o siguiendo el curso de una hepatitis, se caracteriza por encefalopata metablica, alteraciones de la coagulacin, hemorragias cutneo-mucosas y viscerales e insuficiencia renal. La mortalidad alcanza al 80%.

4. MTODOS DE DIAGNSTICO
4.1. Los datos epidemiolgicos son de gran valor para el diagnstico presuntivo, si nos hacen referencia a un brote o exposicin definida, viajes a zonas endmicas, etc. La sospecha es ms difcil en las formas anictricas o asintomticas. 4.2. El laboratorio comn nos puede mostrar leucocitos normales o leucopenia con tendencia a la linfomonocitosis. La bilirrubina puede estar incrementada a neto predominio de la fraccin directa. Las transaminasas, marcadores fieles de inflamacin y necrosis hepatocitaria, est sensiblemente aumentada, 10-100 veces sus valores normales, con preeminencia de GPT sobre GOT. La fosfatasa alcalina est moderadamente aumentada en la mayora de los casos pero sufre un incremento notable en las formas colestsicas. El tiempo de protrombina puede incrementarse lo cual implica enfermedad severa. La albmina srica rara vez disminuye, excepto con la enfermedad prolongada. 4.3. El diagnstico etiolgico: puede establecerse por el aislamiento del virus o el estudio de los correspondientes marcadores serolgicos. VHA: por microscopa electrnica y enzimoinmunoensayo (EIE) puede detectarse el antgeno en materia fecal 2 semanas antes y una semana despus del inicio de los sntomas. El anticuerpo IgM anti-VHA est presente en el suero en el inicio de los sntomas y persiste por 4-6 semanas. Es indicativo de infeccin aguda. La IgG anti-VHA es de aparicin ms tarda, no tiene valor diagnstico y confiere inmunidad duradera. VHB: El antgeno de superficie (HBsAg) es detectable durante varias semanas en el curso de una hepatitis B aguda. La positividad de la fraccin IgM contra el core (IgM anti HBc) tpicamente distingue la hepatitis B aguda de otras formas de la enfermedad. El antgeno core (HBcAg) no es detectable en el suero pues se encuentra en el interior del virin. No obstante, puede determinarse una fraccin soluble: es el antgeno e (HBeAg). Su positividad indica replicacin vrica activa y es ndice de alta infectividad. La persistencia del HBeAg durante ms de 12 semanas indica posible paso a la cronicidad. El anticuerpo contra el antgeno de superficie (HBsAc) es el nico marcador que indica curacin, y ofrece proteccin de por vida. Es tambin la respuesta del organismo frente a la vacunacin contra el VHB. La DNA polimerasa viral, al igual que el HBeAg, es expresin de infectividad y de activa replicacin vrica. El DNA VHB (genoma viral) se puede determinar en suero y tejidos por mtodos de hibridizacin del cido nucleico y PCR, y es el mejor indicador de replicacin viral. La determinacin cuantitativa en sangre es til para predecir la respuesta a la terapia. HVC: desafortunadamente las pruebas serolgicas de la HVC se positivizan entre los 3 y 6 meses del inicio de la infeccin. Hasta entonces el diagnstico es de exclusin. La determinacin de IgG anti VHC por ELISA, implica detectar anticuerpos contra una fraccin de protena no estructural (C100-3). La segunda generacin de pruebas detecta tambin anticuerpos contra protenas estructurales, aumentando la sensibilidad y especificidad del mtodo. Las pruebas de inmunoblot recombinante ( RIBA II y LIA) son confirmatorias de infeccin. El RNA viral puede ser detectado en el suero entre la 1a. y 2a. semana de la infeccin utilizando la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). No se ha identificado inmunidad humoral contra el virus. HVD: en la coinfeccin los resultados serolgicos sern de 2 infecciones agudas: HBsAg(+), IgM anti Hbc(+) e IgM anti VHD(+). En la superinfeccin es caracterstica la negatividad de la fraccin IgM anti Hbc.

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HVE: las pruebas serolgicas para uso clnico estn en desarrollo. Los prototipos para detectar anticuerpos anti VHE consisten en pruebas de anticuerpos fluorescentes y Wester Blot. Esta detecta IgM contra la protena ORF2 del VHE. La prueba de ELISA permite distinguir entre IgM e IgG en el curso de la infeccin. VHG: El diagnstico se realiza por PCR. El virus no puede ser cultivado 4.4. La biopsia heptica est indicada cuando la hepatitis B, C D persiste ms de 4-6 meses y permite diferenciar entre hepatitis persistente, crnica activa y cirrosis.

5. CONDUCTA MDICA
5.1. Las drogas disponibls para el tratamiento especfico con eficacia demostrada contra los diferentes tipos de hepatitis viral aguda se expone en el cuadro siguiente, destacndose que su indiacin y contro, corresponden al especialista:

MEDICAMENTOS DISPONIBLESCONTRA HEPATITIS VIRALES Droga Accin Indicacin Lamivudina Anlogo nuclesido HepatitisB Adefovir Anlogo nuclesido Hepatitis B Entecavir Anlogo nuclesido Hepatitis B Rivabirina Anlogo nuclesido Hepatitis C Inmunomodulador Hepatitis B Interferon -2a y 2b Interferon Inmunomodulador Hepatitis C Pegilado -2a y 2b 5.2. Las medidas bsicas de apoyo consisten en reposo relativo y dieta adecuada, recomendndose una disminucin de las grasas e incremento de los hidratos de carbono. Debe evitarse la administracin de medicamentos innecesarios y evitar las bebidas alcohlicas. Est indicada la internacin en las formas fulminantes y en las prolongadas o crnicas que requieren biopsia heptica. 5.3. Los esteroides no han demostrado beneficio en las formas agudas ni crnicas. Actualmente el uso de interfern alfa recombinante por va subcutnea 3 veces por semana y durante varios meses, ofrece una perspectiva en el tratamiento de las hepatitis B y C crnicas. Existe respuesta entre un 30-50% de los casos, con mejora en los ndices serolgicos e histolgicos. Las recadas son frecuentes. Los efectos secundarios y la toxicidad son importantes. Su uso est limitado por el alto costo. La ribavirina asociada al interfern posibilita tasas de respuestas mayores y ms prolongadas en el tratamiento de la hepatitis C crnica. ltimamente se ha introducido una nueva forma de interfern: el peginterfern o interfern pegilado, que permite la administracin en dosis semanales, aunque se destaca su alto costo. La indicacin de estos frmacos es resorte del especialista. 5.4. Medidas de prevencin: Las normas higinicas y sanitarias son importantes pues contribuyen a evitar las formas A y E de las hepatitis. En el casos de las hepatitis B, C y D los cuidados estn dirigidos a evitar compartir utensillos con riesgo de contacto con sangre contaminada, contactos sexuales y evitar el contagio transfusional, accidental percutneo y permucoso. En el mbito hospitalario se debe poner nfasis en el cumplimiento de las Precauciones Universales. Empleo de vacunas y gammaglobulinas: La hepatitis A puede prevenirse con una vacuna a virus inactivado, de reciente desarrollo. (Ver Inmunizaciones). Tres dosis proveeran de inmunidad duradera. La gammaglobulina estndar en nica dosis de 0,02 ml/Kg. IM preexposicin es til para aquellos individuos que se movilizan a zonas endmicas. En la pos exposicin, se recomienda un esquema similar a los convivientes y compaeros sexuales, dentro de un plazo preferencial de 7 das y un mximo de 14. La hepatitis B se puede prevenir con tres dosis de vacuna DNA recombinante. El esquema estndar es de 10-20 gr IM en el msculo deltoides, al da 0, un mes y seis meses. La gammaglobulina hiperinmune anti-hepatitis B se dispone para administracin IM e IV. Est indicada en forma inmediata frente a la exposicin accidental con sangre, en recin nacidos de madres portadoras y contactos sexuales con personas HBsAg positivas. Su uso se complementa con las tres dosis de vacuna anti-VHB. Artritis estafilocccica: Cuadro clnico-Liquido sinovial-Tratamiento. Cervicitis: Principales agentes etiolgicos-Presentacion clinica

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Captulo 17

SARAMPIN
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e Importancia
El sarampin es una enfermedad viral aguda, exantemtica y febril. En determinadas condiciones del husped, ocasiona complicaciones graves y an letales. Puede prevenirse con la vacuna especfica. El mdico general debe conocer las normas bsicas de prevencin y los datos clnicos de la enfermedad que le permitan su diagnstico precoz. En la Argentina se registra un cambio en la situacin epidemiolgica del sarampin, con un notorio incremento de la enfermedad en los ltimos aos.

1.2. Clasificacin
El uso masivo de la vacuna y la aparicin del husped inmunocomprometido han determinado cambios en la presentacin clnica de la enfermedad. Por ello, actualmente consideramos las siguientes formas clnicas de sarampin: Sarampin clsico: es la forma comn, en personas inmunocompetentes pero no vacunadas previamente. Obedece al patrn clsico de la enfermedad que se describe en los textos. Sarampin modificado por vacuna previa: es una forma atenuada, oligosintomtica y sin complicaciones. Sarampin atpico: esta forma clnica, que constituye una nueva enfermedad, se presenta en personas vacunadas con el virus "muerto" utilizado en las primeras vacunas (1965/68). El cuadro clnico puede ser grave y los sntomas son atpicos, con posibilidad de compromiso sistmico.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico:
Pertenece al gnero Morbillivirus, de la familia Paramixoviridae (virus ARN), que revela una gran estabilidad antignica en el tiempo; contiene 6 polipptidos y puede aislarse en cultivo de clulas renales. El hombre es el nico reservorio natural del virus del sarampin.

2.2. El husped:
La infeccin se adquiere por va respiratoria o conjuntival. El virus alcanza la circulacin (viremia) y se disemina a todos los sectores orgnicos. Produce lesiones tisulares notables en pulmn (neumona intersticial), tejido linftico, piel y mucosa. Hay clulas redondas y gigantes multinucleadas. En la piel el dao capilar explica el exantema. En la respuesta defensiva tiene importancia la inmunidad humoral (anticuerpos especficos que persisten en el tiempo) y la inmunidad celular que se encuentra alterada en la enfermedad por compromiso linfocitario (produce anergia transitoria a la prueba de tuberculina). El husped inmunocomprometido por afecciones malignas (neoplasia, leucemia, linfoma) o por tratamiento con corticoides, citostticos, y antineoplsicos es particularmente susceptible a las formas graves y sistmicas del sarampin.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente:

La vacunacin masiva de la poblacin infantil en reas desarrolladas, ha desplazado la mayor frecuencia del sarampin a la poblacin adulta joven. En los pases subdesarrollados, en cambio, la enfermedad sigue siendo ms comn en los nios. La enfermedad es muy contagiosa, particularmente en el perodo pre-exantemtico y en los primeros das de la erupcin. El contagio es por va aergena, a travs de las secreciones respiratorias del individuo enfermo. La mortalidad est en relacin con el estado socioeconmico (dficit sanitario y falta de atencin mdica), edades extremas (lactantes), frecuencia de infecciones bacterianas agregadas.

2.- CUADRO CLNICO

Es til estudiar la clnica del sarampin de acuerdo a los distintos perodos que adopta la enfermedad. La incubacin (desde el contagio hasta el inicio de los sntomas) es de 11 das promedio. Su conocimiento tiene importancia diagnstica y epidemiolgica. Este perodo es asintomtico. El perodo prodrmico o preexantemtico dura 3-4 das; se caracteriza por fiebre y la aparicin del triple catarro: ocular (conjuntivitis), nasal (rinitis) y respiratorio (tos seca persistente). Al examen es posible el hallazgo de las manchas blancas sobre un fondo eritematoso, localizadas en la mucosa yugal, junto a los molares (Signo de Koplic).

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El perodo eruptivo es precedido de un descenso transitorio de la fiebre (24 hs), pero al aparecer el exantema se constata un nuevo repunte trmico. El exantema es maculopapular confluente, con espacios de piel sana y predomina en el tronco. Dura 5-6 das, dando lugar a una descamacin furfurcea. El exantema coexiste con los sntomas respiratorios, en particular la tos, que suele tener una duracin prolongada (bronquitis por lesin mucosa de origen viral). La convalecencia puede extenderse hasta una semana despus de la desaparicin del exantema. El cuadro clnico clsico descripto cambia en el sarampin modificado por vacuna previa y en el atpico. En el primer caso la fiebre es mnima y el exantema fugaz, con escasas manifestaciones respiratorias. En el sarampin atpico, en cambio, (vacuna previa por virus "muerto"), que se produce en adultos jvenes, la enfermedad es grave y progresiva. El exantema tiende a ser hemorrgico, con compromiso heptico y de la coagulacin. El perfil de la erupcin es incaracterstico. Las complicaciones principales son de dos tipos: las dependientes del dao viral y las debidas a sobreinfecciones bacterianas. En el primer grupo se ubican la neumona por clulas gigantes (de tipo intersticial y con mal pronstico) y las encefalomielitis. El compromiso neurolgico da lugar a un cuadro de encefalitis aguda, que se presenta en la convalescencia (hasta 2 semanas despus del exantema). y es provocada por la invasin viral del SNC. Puede llevar a la muerte en el 15% de los casos o determinar secuelas neurolgicas graves. Es posible que curse sin manifestaciones clnicas, pero con presencia del virus en el SNC. En algunos pacientes se ha descripto una meningoencefalitis posinfecciosa, de mecanismo inmunolgico, que obedecera a un proceso desmielinizante y se genera por fenmenos de hipersensibilidad (. Tambin se ha asociado este virus con un cuadro de encefalitis crnica posinfecciosa tarda, denominada panencefalitis esclerosante subaguda, que provoca dao degenerativo enceflico y aparece varios aos despus del sarampin. Se la considera como una infeccin lenta por replicacin defectuosa del virus en el SNC. En el segundo grupo se destaca la neumona bacteriana debida particularmente a Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae. Es la principal causa de muerte. Puede complicarse tambin con la otitis media aguda (neumococo, Haemophylus). Ambas complicaciones deben sospecharse ante un nuevo repunte febril. En las personas inmunodeprimidas, (desnutridos, Sida y neoplasias), esta enfermedad presenta altos ndices de mortalidad (40 al 70%) y una mayor frecuencia de complicaciones pulmonares y neurolgicas. En pacientes HIV positivos es posible la presentacin atpica, con el exantema ausente o incaracterstico y afectacin pulmonar predominante o exclusiva.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El cuadro clnico clsico, con el triple catarro febril, el exantema con su progresin caracterstica y el antecedente epidemiolgico, es suficiente para sospechar y fundamentar el diagnstico de sarampin. Los recursos complementarios se reservan para los casos dudosos, (inmunodeprimidos) o de sarampin atpico. El diagnstico diferencial debe hacerse con otros exantemas virales (rubola, mononucleosis, exantema sbito), bacterianos (escarlatina, sfilis) o no infecciosos (alergias, linfomas). 4.2. El laboratorio comn revela leucopenia al aparecer el exantema. La leucocitosis tarda puede indicar sobreinfeccin agregada. La eritrosedimentacin est poco acelerada. 4.3. El diagnstico especfico: El aislamiento del virus puede intentarse en exudado respiratorio, sangre y orina antes del 5 da de enfermedad. La serologa, con deteccin de anticuerpo especfico, se realiza con la prueba de fijacin de complemento, inhibicin de la hemoaglutinacin o ELISA. El hallazgo de clulas gigantes en exudado nasal en la fase preexantemtica es de ayuda para el diagnstico inicial.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento es sintomtico, con indicacin de reposo durante el perodo exantemtico febril. El manejo es domiciliario en las formas comunes, que tienen buen pronstico. Los casos complicados o atpicos deben internarse. El uso de antibiticos es ineficaz y puede seleccionar microorganismos resistentes; por ello su indicacin slo se reserva ante la evidencia clnica o microbiolgica de infeccin bacteriana agregada. 5.2. Las medidas de prevencin son de gran importancia para el control de la enfermedad. La vacuna, que es muy efectiva, consiste en una cepa de virus vivo atenuado (cepa Edmonston) y se administra por inyeccin subcutnea en dosis nica al ao de edad. Los adultos no necesitan ser inmunizados por cuanto la mayora son inmunes. Puede indicrsela como vacuna antisarampionosa exclusiva o como vacuna triple viral, junto con la antirubola y anti fiebre urliana. La vacuna puede producir una infeccin modificada en personas susceptibles, con fiebre leve y erupcin atenuada que ceden espontneamente. Las principales contraindicaciones de la vacuna son la tuberculosis activa no tratada, alergia al huevo, inmunosupresin teraputica o radioterapia, infecciones febriles activas, embarazo. (ver en Inmunizaciones). La inmunizacin pasiva puede concretarse son gammaglobulina humana hiperinmune, reservada solamente para la profilaxis de contactos recientes sin vacuna previa y especialmente susceptibles. Es efectiva slo si se aplica dentro de la primera semana despus de la exposicin (0,2 ml/kg. de peso). Cuando la enfermedad se encuentra establecida su efecto es menor y se requieren dosis mayores. Cundo considera que una persona est infectada por HIV? Describa el cuadro clinico de la hepatitis A.

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Captulo 18

RUBOLA
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia:
La rubola es una infeccin viral exantemtica aguda y benigna. Su importancia actual radica en la produccin de severas malformaciones congnitas cuando se adquiere durante el embarazo. El mdico general debe conocer los mtodos preventivos y el modo de diagnosticar la enfermedad en la mujer gestante.

1.2. Clasificacin
Debe distinguirse principalmente la rubola del adulto (rubola posnatal) y la rubola congnita por infeccin transplacentaria en el primer trimestre del embarazo. Ambas formas tienen presentacin diferente: exantema febril con adenopata en el adulto y diversas malformaciones congnitas en el recin nacido.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico:
El virus pertenece al gnero Rubivirus, del grupo de los Togavirus. (Familia Togaviridae). Es de tipo ARN; se multiplica en cultivos celulares sin producir efecto citoptico. El hombre es el nico husped.

2.2. El husped:
La infeccin adquirida se contagia por va respiratoria durante el perodo prodrmico y exantemtico. La infeccin congnita se concreta por va transplacentaria. El recin nacido con infeccin congnita puede contagiar por secreciones respiratorias y por la orina durante varios meses despus del nacimiento. La inmunidad adquirida por la infeccin natural dura toda la vida. La reinfecciones por reexposicin son raras pero posibles an en sujetos vacunados. A diferencia de la primoinfeccin, no provocan viremia y suelen ser asintomticas. A partir de su ingreso por la va respiratoria, el virus se multiplica en el tejido linftico y pasa a la sangre (viremia). Los anticuerpos especficos pueden demostrarse al producirse el exantema. Las lesiones orgnicas sistmicas provocadas por el virus slo se observan en la forma congnita. En el exantema participaran fenmenos inmunolgicos.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente:

La epidemiologa de la rubola se ha modificado con la aplicacin masiva de la vacuna, a partir de 1969. En las poblaciones vacunadas no se registran brotes epidmicos importantes; slo se constatan casos espordicos en grupos susceptibles, particularmente adolescentes y adultos jvenes. En nuestro medio se detectan brotes espordicos en nios y adultos no vacunados. El contagio de la rubola es menor que el del sarampin. Se propaga por va respiratoria, a partir de las secreciones de personas infectadas. La transmisin es mayor durante el perodo exantemtico, pero tambin se concreta con anterioridad al mismo (hasta 10 das previos) y luego de su desaparicin (hasta 2 semanas despus).

3.- CUADRO CLNICO

En la rubola posnatal, la clnica se presenta despus de una incubacin de 3 semanas. El prdromo puede ser leve (febrcula, decaimiento) o estar ausente. El exantema es maculopapular, de elementos pequeos, no confluente; predomina en tronco y cede en 24-48 horas. Se acompaa de fiebre poco elevada y adenopatas constantes, principalmente en la regin suboccipital. Es un dato caracterstico. El cuadro se completa con manifestaciones leves de faringitis y conjuntivitis. No hay compromiso importante del estado general. La principal complicacin es un sndrome de artritis, comn en mujeres jvenes, con compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones. Una complicacin infrecuente es la meningoencefalitis que, a diferencia del sarampin, no es desmielinizante. Tambin se han referido cuadros de hepatitis y sndromes hemorragparos por trombocitopenia. La rubola congnita se produce por infeccin materna durante el primer trimestre del embarazo. El virus alcanza la placenta a partir de la viremia materna y de ese modo lesiona al feto. La enfermedad en la madre puede presentarse con el cuadro clnico descripto precedentemente o cursar de modo asintomtico. Se calcula que la infeccin adquirida en los 2 primeros meses tiene un 40-60% de probabilidad de provocar enfermedad congnita. En el 3 y 4 mes la

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probabilidad de dao en el recin nacido desciende al 9% y 4% respectivamente. Tambin puede provocar aborto espontneo. Las principales lesiones de la rubola congnita son: cardiopata, alteraciones oculares (catarata, microftalmia), neurolgicas (meningoencefalitis), respiratorias (neumona intersticial), hepatoesplenomegalia etc. La clnica de la infeccin congnita puede ser de aparicin precoz o tarda, con retraso motor, sordera y compromiso ocular. Es caracterstica la persistencia prolongada del virus en el nio infectado: ha sido aislado de distintos sectores orgnicos hasta el ao de vida, lo cual constituye una fuente de contagio.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico clnico-epidemiolgico es slo orientador. Se basa en el hallazgo del exantema asociado a adenopata en persona sin vacuna previa y con antecedente de contacto reciente. Debe diferenciarse de otros exantemas virales, en especial de la mononucleosis y los sndromes relacionados (citomegalovirosis, toxoplasmosis, Chagas agudo). 4.2. El citolgico revela leucopenia o leucocitos normales, con aumento de linfomonocitos y presencia de clulas plasmticas y de irritacin (tipo Downey). 4.3. El diagnstico especfico se hace, en la prctica, mediante la deteccin de anticuerpos por prueba de inhibicin de la hemoaglutinacin. Con ello es posible determinar principalmente la presencia de IgG. El ttulo igual o superior a 1/8 es indicativo de infeccin pasada. Los mtodos de ELISA disponibles actualmente tienen mayor sensibilidad. Para conocer si la infeccin es pasada o reciente, debe estudiarse la conversin serolgica mediante una segunda muestra tomada 2-3 semanas despus: se constata un incremento de 4 veces o ms el ttulo inicial. La infeccin reciente en el adulto (primoinfeccin), nica con riesgo teratognico, se demuestra con la deteccin de IgM especfica, til tambin para el diagnstico de rubola congnita del recin nacido. La serologa es el recurso ineludible en la mujer embarazada con exantema sospechoso de rubola. El objetivo es diagnosticar la infeccin reciente, con viremia y riesgo teratognico. Ello se concreta mediante la demostracin de la conversin serolgica en 2 muestras sucesivas o la presencia de IgM.

5.- CONDUCTA MDICA

Esta circunscripta bsicamente a la prevencin de la infeccin, puesto que las medidas a adoptar en caso de enfermedad declarada son exclusivamente sintomticas. El reposo es conveniente durante el perodo exantemtico. La artritis rubolica responde a la aspirina. La prevencin se logra con la vacuna antirubelica constituida por virus vivo atenuado. Se administra en dosis nica subcutnea a los 12 meses de edad o como integrante de la triple (antisarampin y anti fiebre urliana). La indicacin de la vacuna puede extenderse a mujeres jvenes susceptibles (IHG negativa) en edad frtil, particularmente a los agentes de salud en dicha condicin. No debera administrarse en el embarazo, por lo cual debe asegurarse la no concepcin durante tres perodos menstruales consecutivos despus de su aplicacin. Aunque an se mantiene esta recomendacin, es de destacar que no han sido descriptos trastornos fetales provocados por el virus vacunal. La vacuna puede producir rash febril y artralgias de poca consideracin. (Ver en Inmunizaciones). La inmunoglobulina indicada precozmente en caso de exposicin podra prevenir la enfermedad clnica pero no la viremia. Se discute su utilidad en la mujer embarazada. Tratamiento de la brucelosis aguda: Drogas-Dosis-Tiempo. Diagnstico de laboratorio de fiebre Tifoidea

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Captulo 19

VARICELA-ZOSTER
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e Importancia
La varicela y el herpes zoster son dos enfermedades de presentacin clnica distinta pero producidas por el mismo virus. La varicela es una infeccin exantemtica aguda y generalizada, que predomina en la infancia y se debe a la primoinfeccin por el virus en una persona susceptible. El zoster es una infeccin localizada, ms frecuente en adultos. Representa una reinfeccin endgena por la persistencia del virus contrado por un episodio anterior de varicela. La importancia de estas virosis deriva de su frecuencia en la infancia (varicela), donde se la incluye en el grupo de enfermedades exantemticas y por la posibilidad de ocasionar infecciones graves en el husped inmunocomprometido (zoster). Actualmente la varicela puede prevenirse con una vacuna especfica.

1.2. Clasificacin
En la varicela zoster es til considerar diversas alternativas en cuanto a modalidades de presentacin y evolucin clnica: De acuerdo al tipo de husped afectado: Normal Inmunocomprometido. De acuerdo a la modalidad evolutiva: Varicela simple Varicela complicada: Por localizaciones viscerales del virus Por infeccin cutnea sobreagregada Zoster: Localizado, Generalizado

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
El virus (Familia Herpesviridae, tipo DNA) pertenece al grupo de los herpes virus, junto al virus del herpes simple, citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr, agente de la mononucleosis infecciosa. La principal caracterstica de este grupo es su tendencia a producir infecciones latentes. Se destaca su labilidad a los agentes fsicos y qumicos y su escasa persistencia en el medio ambiente.

2.1.2. Modo de accin:

El virus tiene efecto citoptico directo, provocando lesiones celulares (citonecrosis) en los sectores comprometidos. Las clulas tienen inclusiones nucleares eosinfilas. Hay un solo serotipo y no se registran cambios importantes en su capacidad antignica.

2.2. El husped:
El contagio inicial de la varicela se producira por va respiratoria y la conjuntiva ocular. El virus se replica en las clulas de la mucosa, desde donde alcanza la circulacin (viremia inicial a los 4-6 das de la infeccin) afectando a distintos rganos, donde se replica (en particular hgado y bazo). A partir de all se producen episodios de viremia secundaria (10-14 das de la infeccin). Son intermitentes y coinciden con la aparicin de nuevos brotes exantemticos. Los anticuerpos circulantes aparecen 1-4 das despus del inicio del exantema, con lo cual cesa la viremia. Las lesiones drmicas consisten en alteraciones celulares de la capa basal y espinosa, con acmulo de lquido y elevacin consiguiente de la capa crnea. Ello determina la formacin de la vescula caracterstica, en cuyo interior se encuentra el virus. En pacientes inmunocompetentes hay un promedio de 300 lesiones vesiculares cutneas. En los rganos comprometidos se producen lesiones tisulares de tipo focal con inclusiones eosinoflicas y dao vascular (trombosis capilar y hemorragia). En el sistema nervioso hay desmielinizacin, similar a la encefalitis del sarampin. En el pulmn pueden formarse lesiones nodulares que tienden a calcificarse.

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El virus se ubicara en las terminaciones cutneas de los nervios sensitivos desde donde alcanzara los ganglios radiculares para persistir en estado de latencia. (Races nerviosas dorsales y nervio trigmino). La reactivacin ulterior dara lugar al herpes zoster cuya presentacin es facilitada por condiciones especiales del husped: inmunodepresin por enfermedad maligna, diabetes, corticoterapia, tratamiento radiante, traumatismos, etc. Las lesiones del zoster se producen en los ganglios nerviosos afectados (inflamacin y necrosis) lo cual explica el dolor; y en la piel, donde ocasiona las vesculas caractersticas. La viremia es excepcional y puede acompaarse de un exantema generalizado, similar al de la varicela.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

La varicela es muy contagiosa. Se disemina por gotitas aerotransportadas y por el contacto directo con las lesiones cutneas. La contagiosidad se extiende desde el primer da previo al exantema, hasta una semana despus de su inicio. Las costras no son contagiosas. La inmunidad dura toda la vida para la varicela, pero los sujetos que la contrajeron pueden padecer zoster. Los episodios de zoster, en cambio, pueden repetirse, especialmente en el husped comprometido. Los brotes epidmicos de varicela se producen en invierno y primavera. El zoster no tiene prevalencia estacional. No se ha demostrado el contagio de zoster por contacto con una persona con varicela o herpes zoster. No obstante, los pacientes con zoster son infecciosos (hay presencia del virus en las vesculas), aunque en menor grado que varicela. O sea que las personas expuestas al zoster pueden adquirir varicela. La eliminacin del virus a partir de la lesiones zosterianas puede durar ms tiempo que en la varicela.

3.- CUADRO CLNICO

En el husped inmunocompetente: La varicela tiene un perodo de incubacin promedio de 15 das. A continuacin hay un perodo breve, con fiebre, malestar general, cefalea y mialgia. El perodo exantemtico se caracteriza por la erupcin tpica que se inicia en tronco y cuero cabelludo. Consiste en maculoppulas pequeas que en 24 horas se transforman en vesculas, pstulas y costras. Es llamativo el predominio en tronco (centrpeto) y el hallazgo de elementos en distintos perodos evolutivos en un sector cutneo determinado (polimorfismo regional). Las vesculas presentan umbilicacin central y tienen un halo eritematoso. Las costras pueden persistir varias semanas. Hay prurito local. El exantema dura 5-7 das constatndose brotes peridicos de nuevos elementos, que coinciden con los perodos de viremia. El compromiso de las mucosas (boca, vagina, conjuntiva) es frecuente y origina la formacin de lceras dolorosas. La fiebre coincide con el exantema y aumenta al presentarse cada brote. La persistencia de la temperatura despus de la primera semana, debe motivar la sospecha de complicaciones. Las localizaciones viscerales son raras en el husped inmunocompetente. La ms frecuente es la neumona varicelosa, por lesin pulmonar directa. Es posible la impetiginizacin bacteriana por rascado de los elementos cutneos (Staphylococcus sp, Streptococcus sp). Tambin se describen complicaciones neurolgicas: ataxia cerebelosa y encefalitis El zoster se caracteriza por la aparicin de mculo-ppulas, vesculas y costras en el sector cutneo inervado por los nervios sensitivos afectados. El dolor local es un sntoma constante y significativo. Puede preceder al exantema y persistir mucho tiempo despus de su desaparicin (neuralgia post herptica). Es posible la aparicin de fiebre y el hallazgo de adenopata regional. La localizaciones ms frecuentes son a nivel intercostal, cervical y lumbar. El compromiso de los pares craneales, en particular el trigmino (rama oftlmica) es frecuente. En estos casos se complica con lesiones ulcerativas en la crnea. La afectacin de otros sectores del sistema nervioso (meningoencefalitis) es rara en el husped inmunocompetente. En el husped inmunocomprometido: Este grupo incluye pacientes con diversas enfermedades que afectan el sistema inmune. En particular, se destacan por su frecuencia, los nios con leucemia, personas con corticoterapia prolongada, infecciones por HIV y transplantes de mdula sea. La varicela puede presentarse con un exantema hemorrgico y tendencia a la necrosis, con gangrena de las lesiones locales. Hay una mayor extensin de los elementos drmicos y franca tendencia a la progresin. Otra forma posible en estos pacientes es el exantema bulloso y el sndrome de Reye. Las localizaciones viscerales por diseminacin del virus son frecuentes: alcanzan al pulmn, sistema nervioso central (meningoencefalitis) hgado, miocardio, articulaciones, etc. El zoster en estos enfermos tiene mayor duracin y puede adoptar tambin la forma hemorrgica o el exantema generalizado. La diseminacin visceral del virus es posible. Se destaca por su frecuencia, la aparicin del herpes zoster en pacientes HIV, donde presenta una mayor duracin y tiende a la aparicin de formas recurrentes. En el embarazo: Puede provocar malformaciones fetales en el primer trimestre y complicaciones maternas severas (neumona) con alta mortalidad. La enfermedad en el ltimo trimestre y en particular en los dias previos al parto puede determinar infeccin neonatal grave.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

La varicela y el herpes zoster son afecciones de diagnstico clnico, puesto que los sntomas y signos suelen ser suficientes para reconocer la enfermedad en la mayora de los casos. El valor predictivo de estos datos se incrementa ante el antecedente del contacto y en un paciente inmunocompetente. Deben diferenciarse de otros exantemas virales

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(enterovirus, herpes simple), piodermitis, picaduras de insectos, reacciones alrgicas, etc). No obstante, en las formas atpicas, propias del husped inmunocomprometido, puede ser necesaria la comprobacin por laboratorio, por cuanto el patrn caracterstico del exantema es infrecuente.. El citolgico no muestra cambios significativos. En varicela hay leucocitos normales o tendencia a la leucopenia. La leucocitosis importante, con neutrofilia, debe hacer pensar en infeccin bacteriana asociada. El hallazgo de clulas gigantes multinucleadas con inclusiones eosinfilas intranucleares en el material de vesculas (Frotis de Tzanck) o en biopsias de rganos afectados, es caracterstico de las infecciones por herpes virus incluyendo el herpes simple. Tambin pueden encontrarse estas clulas en el esputo, en caso de neumona varicelosa. El aislamiento del virus o de la demostracin de sus antgenos puede hacerse en el lquido vesicular o en el LCR. La serologa consiste en demostrar los anticuerpos especficos IgG, IgM, IgA, contra componentes del virus, mediante distintas tcnicas. Estas pruebas son de menor utilidad en zoster; donde hay reacciones cruzadas con herpes simple. Se encuentra en estudio una reaccin de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa).

5.- CONDUCTA MDICA

El tratamiento especfico es posible con aciclovir, un antivrico inhibidor del DNA. Se lo reserva para las formas graves de varicela y zoster, en pacientes inmunocomprometidos. La administracin endovenosa debe ser manejada por personal especializado, con el paciente internado. Es una droga de alto costo y ya se describen cepas de virus resistentes. Tambien se dispone de velaciclovir y famciclovir, drogas de reciente introduccin clnica. En el zoster del inmunocompetente la administracin oral de los antivricos citados puede evitar la aparicin de la neuralgia posherptica, en particular si se los indica en los primeros 3 dias de la erupcin. El tratamiento sintomtico, tendiente a paliar los sntomas locales y la fiebre, consiste en prescribir talcos mentolados, locin de calamina, antihistamnicos y analgsicos-antipirticos. Es importante conservar las uas cortas y limpias para evitar la infeccin por el rascado en varicela. El reposo debe extenderse hasta el cese de nuevos brotes exantemticos. Los antibiticos slo se indican en piodermitis secundarias. Es de eleccin inicial una cefalosporina de primera generacin, porque cubre Staphylococcus sp y Streptococcus sp. Los corticoides no deben indicarse en las formas comunes de varicela. Si el enfermo ya estaba recibindolos antes de contraer la infeccin, no se deben suspender bruscamente sino intentar un descenso paulatino. Las medidas bsicas de prevencin de varicela incluyen el aislamiento del paciente en habitacin sola si est hospitalizado; los casos comunes pueden atenderse en domicilio. La vacuna a virus atenuados se encuentra disponible en nuestro medio. Se dispone, adems, de una gammaglobulina especfica, reservada para pacientes de alto riesgo. (Ver en Inmnunizaciones) Neumonia estafilocccica: Cuadro clnico y radiolgico Erisipela: Descripcin clinica-Agente etiolgico.

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Captulo 20

OTROS EXANTEMAS VIRALES

1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
En este Captulo se incluye un conjunto de enfermedades de etiologa vrica, cuyo denominador comn es el exantema. Su conocimiento ha sido posible con el perfeccionamiento de las tcnicas de diagnstico virolgico. Tambin se las denomina exantemas "no clsicos", para diferenciarlos de las enfermedades exantemticas "comunes", como sarampin, rubola, varicela, escarlatina, etc. Estos procesos deben considerarse en el diagnstico diferencial con los exantemas clsicos.

1.2. Clasificacin
Desde el punto de vista etiolgico es posible reconocer las siguientes enfermedades vricas donde el exantema es una hallazgo clnico posible: Enterovirus: Coxsackie - ECHO. Adenovirus. Mononucleosis infecciosa. Citomegalovirosis. Influenza. Hepatitis B. Virus respiratorios. Parvovirus B19 Herpesvirus-6 En este Captulo se har referencia a los exantemas producidos por (subrayados): enterovirus, adenovirus, parvovirus B19 (agente etiolgico del megaloeritema) y herpesvirus-6 (agente del exantema sbito o rosola infantil), por cuanto las afecciones restantes sern motivo de anlisis en los Captulos respectivos.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico
El gnero enterovirus comprende los poliovirus, virus Coxsackie A y B y ECHO. Los dos ltimos son capaces de producir exantemas clnicos. De los Coxsackie se destaca el serotipo A 16 (exantema o sndrome mano-pie-boca) y de los ECHO el serotipo 9 y 16, porque dan lugar a exantemas caractersticos. Los adenovirus son virus ADN. Incluyen varios serotipos que originan distintos sndromes clnicos. El parvovirus B 19 es un virus DNA descubierto recientemente e identificado como causa de anemia aplstica. En 1985 se lo relaciona con la etiologa del eritema infeccioso infantil. Ultimamente este virus tambin fue aislado de casos con artritis, anemia crnica en Sida, enfermedades neurolgicas, cardacas, etc. El herpes virus humano 6 fue descripto en 1986 e identificado como el agente del exantema sbito en 1988. Tambien produce casos de encefalitis, hepatitis y meningitis.

2.2. El Husped
El mecanismo de estas infecciones vricas es poco conocido. El exantema sera el resultado de la invasin cutnea directa por el virus, despus de un perodo de viremia. Tambin se ha involucrado un mecanismo inmunolgico, con depsito de complejo inmune en los capilares. En el husped normal, los exantemas por enterovirus y adenovirus constituyen afecciones benignas y autolimitadas. No obstante, en algunos casos es posible la localizacin viral en otros sectores como sistema nervioso, tracto respiratorio superior, pulmn, intestino, etc. Herpesvirus y parvovirus B19 pueden afectar tambin al husped inmunocomprometido (SIDA, linfomas), provocando diversos cuadros orgnicos, adems de las enfermedades exantemticas caractersticas

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

Estos virus se contagian de persona a persona, preferentemente por va respiratoria. El predominio estacional es franco para los enterovirus, cuya mayor incidencia es en los meses de verano. Lo mismo acontece en las adenovirosis que pueden dar exantemas, en particular la fiebre faringo-adeno-conjuntival. En los convivientes familiares o laborales del paciente puede registrarse el antecedente de una enfermedad exantemtica o de un proceso respiratorio alto o una diarrea aguda previa. ES posible la presentacin en brotes epidmicos, con afectacin de importantes sectores de la poblacin. (parvovirus), en particular en el mbito escolar.

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Adems, estos virus puede transmitirse por transfusiones de sangre. La seroprevalencia del herpesvirus 6 en dadores ha sido estimada en un 80%

3.- CUADRO CLNICO

Los enterovirus pueden ocasionar exantemas de distinto tipo, pero resulta difcil distinguirlos clnicamente de otros exantemas virales. Un tipo de exantema comn es el rash rubeoliforme de algunos echovirus (particularmente el serotipo 9) que se presenta en nios y adultos jvenes. Es muy similar a rubola con la cual se lo confunde en la prctica. El rash se presenta con fiebre y se inicia en la cara, con extensin ulterior a tronco y extremidades. No hay prurito ni descamacin; tampoco se observan adenopatas significativas como en rubola. Otros virus ECHO (serotipos 2,4,11,19 y 15) tambin pueden dar exantemas similares, con presentacin en brotes epidmicos. ECHO 16 produce un exantema caracterstico denominado "exantema de Boston"; es de tipo maculopapular y se acompaa de tos, coriza y faringitis. Predomina en cara y tronco y dura 1-5 das. El exantema se presenta al declinar la fiebre, que puede llegar a 38-39C. Los virus Coxsackie tipo A (en particular A 16) producen exantemas vesiculares con ubicacin caracterstica: el sndrome mano-pie-boca, ms comn en nios menores de 10 aos. Este interesante sndrome est integrado con faringitis, fiebre elevada y estomatitis vesicular que toma la mucosa oral y la lengua. Las vesculas tienen contenido claro y estn rodeadas de un halo eritematoso. Pueden ulcerarse y propagarse a la piel, con predominio en los miembros: manos y pies. Deben diferenciarse de las lesiones del herpes simple y de la varicela-zoster. Erupciones vesiculares generalizadas tambin han sido descriptas en otras coxsackiosis (A9) y en virus ECHO. Un exantema purprico-petequial puede presentarse en ECHO 9 y Coxsackie. Su importancia deriva de la confusin posible con meningococcia. Los datos clnicos asociados al exantema son tiles para la sospecha etiolgica y deben buscarse en todos los casos. Es importante el compromiso respiratorio alto (rinitis, faringitis). En adenovirus, es frecuente la conjuntivitis y la adenopata cervical, configurando un sndrome caracterstico denominado fiebre faringo adeno conjuntival asociada al exantema. Tambin provocan cuadros de diarrea aguda, neumona y cistitis hemorrgica en nios. Las coxsackiosis se acompaa de intensas mialgias y deposiciones diarreicas. Es posible el compromiso meningoencefaltico, que tambin caracteriza a algunas infecciones por virus ECHO. En las infecciones por virus Coxsackie puede encontrarse adems pleuritis, miopericarditis y estomatitis (Herpangina). El sndrome urmicohemoltico, descripto en nios, ha sido relacionado con el virus Coxsackie A tipo 4. En todos los casos de estos exantemas virales, la evolucin es autolimitada y se completa en 1-2 semanas. El pronstico depende del compromiso de sectores orgnicos vitales, como sistema nervioso y corazn. El exantema sbito (rosola infantil) afecta a nios pequeos o recin nacidos. Hay fiebre elevada durante 3-5 das seguida de un exantema maculopapular en tronco y cuello. Es caracterstica esta disociacin entre la fiebre y el exantema. Pueden encontrarse sntomas respiratorios y adenopata cervical. El cuadro es benigno y autolimitado. Ocasionalmente provoca convulsiones y meningoencefalitis. En adultos este virus puede originar una enfermedad similar a la mononucleosis infecciosa. Rara vez produce cuadros sistmicos graves. Es posible su transmisin por el transplante de rganos. El eritema infeccioso o megaloeritema por parvovirus B19 se caracteriza por una erupcin facial tpica (aspecto de mejilla abofeteada), asociada a un exantema de tronco y extremidades, fiebre y cefalea. El cuadro es benigno y remite en una semana. Este virus tambin ha sido relacionado con otros trastornos: crisis aplsticas, artritis, otros exantemas febriles, sndromes purpricos, miocarditis, etc.

4.- MTODOS DE DIAGNSTICO

El laboratorio comn es de poca ayuda para el diagnstico de estas virosis. Es habitual la leucopenia o cifras de leucocitos normales, con tendencia a la linfomonocitosis y eritrosedimentacin normal o baja. Debe recordarse que estos datos son inespecficos. El diagnstico virolgico o serolgico no est al alcance del mdico general. No obstante, es til para descartar algunas virosis con presentacin similar, como rubola, mediante las tcnicas serolgicas correspondientes. El diagnstico serolgico se basa en el estudio de las IgG e IgM especfica, lo cual permite diagnosticar la infeccin reciente. No obstante su utilidad est limitada por el elevado nmero de agentes virales existentes en un determinado grupo (por ejemplo enterovirus).

5.- CONDUCTA MDICA

El diagnstico de estos exantemas virales se fundamenta en su conocimiento y en el hallazgo de una erupcin febril en nio o adulto joven, con datos epidemiolgicos positivos (otros casos similares en los meses de verano) y signos clnicos asociados: respiratorios, digestivos, neurolgicos, etc. Deben distinguirse de los exantemas clsicos por la confrontacin clnico-epidemiolgica correspondiente. El manejo es domiciliario, con indicacin de reposo pocos, das mientras se mantiene el cuadro febril y en ausencia de complicaciones. La medicacin es sintomtica y no estn indicados los antibiticos. Es importante precisar el estado inmune en personas donde se sospechan infecciones por parvovirus B19 y herpesvirus. Debe considerarse adems, el potencial riesgo de transmisin por transfusiones de sangre y transplantes de rganos, hechos an no previstos en los controles vigentes actualmente para la seleccin de dadores.

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Captulo 21

INFECCIONES POR VIRUS HERPES SIMPLE

1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
El virus herpes simple (VHS) puede producir en el hombre distintos tipos de infecciones en cuanto a localizacin y gravedad. Muchas de ellas, como el herpes genital adquieren un carcter invalidante; otras, como la encefalitis herptica ponen en peligro la vida del husped. La disponibilidad actual de un tratamiento antivrico especfico ha renovado el inters por estas infecciones. El mdico general debe conocer los fundamentos del diagnstico clnico y serolgico de las principales localizaciones de las infecciones herpticas.

1.2. Clasificacin
Las infecciones por el virus herpes simple pueden clasificarse del siguiente modo: Segn el tipo de virus: Tipo I y II Segn localizacin predominante: orofarngeo, genital y enceflico. Segn el tipo de husped Husped normal: * congnita o neonatal * del adulto Husped inmunocomprometido: SIDA, trasplantes, leucemias, linfomas.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico
El virus herpes simple (VHS) pertenece a la familia Herpetoviridae, junto al citomegalovirus, virus de la varicelazoster, virus de Epstein-Barr. Son virus ADN y su replicacin se lleva a cabo en el ncleo celular. En 1986 se aisl otro herpes virus que difiere de los 5 miembros citados: herpesvirus humano 6, o virus linfotrpico b humano, encontrado en neumonitis de pacientes con linfomas malignos y leucemias asociados a Sida. Recientemente se ha informado el descubrimiento del herpesvirus humano 8 como agente asociado al sarcoma de Kaposi. El virus herpes simple habitual en pacientes inmunocompetentes incluye 2 tipos: VHS 1 y VHS 2, que tienen diferencias clnicas y epidemiolgicas, tal como se muestra en el siguiente cuadro:

DIFERENCIAS ENTRE VHS 1 Y VHS 2 CARACTERSTICAS HEPES SIMPLE HERPES SIMPLE CLINICOTIPO 1 TIPO 2 EPIDEMIOLGICAS Transmisin primaria Extragenital Genital Infeccin genital Poco frecuente Muy frecuente Infeccin orofarngea Muy frecuente Poco frecuente Queratitis Si No Encefalitis Si No Infeccin neonatal Poco frecuente Muy frecuente

2.2. El Husped
La infeccin se contagia de persona a persona por el contacto con secreciones mucocutneas contaminadas. El virus se replica en el epitelio local donde produce cambios inflamatorios iniciales que originan, en pocos das, la vescula caracterstica de la lesin herptica. Es posible demostrar la presencia de clulas multinucleadas con inclusiones intracelulares, similares a las determinadas por el virus de la varicela-zoster. La infeccin permanece confinada a la lesin local cutneo-mucosa en la mayora de las personas enfermas. No obstante, en casos de depresin inmunolgica a nivel humoral y celular, puede haber viremia e infeccin generalizada.

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El cuadro descripto corresponde a la primoinfeccin herptica o infeccin primaria. A posteriori, el virus se acantona en los ganglios de los nervios regionales, en donde permanece en estado de latencia. A partir de all se producen reactivaciones ulteriores, con pasaje del virus a la piel y mucosa a travs de los nervios sensitivos.De ese modo se reproducen las lesiones vesiculares caractersticas. Esta reinfeccin o infeccin recurrente ocurre tanto para VHS 1 como para VHS 2 y es tpica de la familia Herpetoviridae.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

La distribucin de esta virosis es mundial, sin mostrar un predominio estacional. La transmisin de VHS 1 se concreta por medio de secreciones orofarngeas y la de VHS 2 por secreciones genitales. Tambin es posible el contagio a partir de personas infectadas sin datos clnicospresentes. (excretores asintomticos). La transmisin de VHS 2 puede hacerse de la madre infectada al recin nacido y entre parejas homosexuales, a travs de la mucosa anorectal. El contagio profesional es posible en aquellas personas que manipulan secreciones orofarngeas y respiratorias: odontlogos, mdicos, enfermeras, bioqumicos. La recurrencia de la infeccin inicial reproduce la misma lesin y en idntico sitio: gingivoestomatitis (VHS 1) o compromiso genital (VHS 2). No obstante, tambin pueden afectarse otros sectores.

3.- CUADRO CLNICO

Es conveniente describir las manifestaciones correspondiente a la infeccin primaria y aquellas propias de las reactivaciones o infecciones recurrentes. En la infeccin primaria se distinguen las siguientes localizaciones: 3.1. Orofarngea (VHS 1): Esta localizacin del virus determina la gingivoestomatitis herptica en nios y adultos. La incubacin es corta: 7 das promedio. Hay fiebre alta, compromiso general y lesiones orofauciales ubicadas en toda la mucosa, incluyendo paladar, lengua, encas, mucosa yugal, aunque con predominio por los sectores anteriores de la boca. La lesin bsica consiste en un conjunto de vesculas rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que dejan al romperse pequeas lceras superficiales con fondo fibrinoide. Hay adenopata submaxilar y cervical. La evolucin se completa en 8-10 das y la remisin espontnea es la regla. La extensin de la infeccin a otros sectores de la piel y mucosas es posible por autoinoculacin por las manos. 3.2. Ocular (VHS 1): Se caracteriza por una queratoconjuntivitis aguda que a veces se acompaa de compromiso cutneo circundante. Las vesculas se ubican en prpados, crnea y conjuntivas. En crnea se produce una ulceracin caracterstica que provoca una cicatriz, con la afectacin visual concomitante. Puede haber evolucin crnica y recurrencias. 3.3. Genital (VHS 2): La incubacin es de 2-7 das. Las lesiones vesiculares se localizan en el glande o cuerpo del pene en el varn y en vulva, muslos, crvix y vagina en la mujer. En estas dos ltimas localizaciones hay flujo vaginal. En la lesin peneana y vulvar hay adenopata inguinal dolorosa. Las vesculas pueden romperse dando lugar a pequeas ulceraciones dolorosas cubiertas por exudado fibrinoide. El compromiso uretral puede acompaarse de disuria y retencin urinaria. En homosexuales la lesin primaria asienta en regin perianal y mucosa rectal, produciendo dolor, tenesmo y secrecin anorectal. La persistencia en el tiempo de este cuadro de proctitis debe hacer sospechar en SIDA. En todos estos casos puede haber fiebre y sntomas generales. 3.4. Meningoencefalitis: El compromiso neurolgico se produce por lesin viral directa. El virus llega al SNC por va nerviosa ya sea en la infeccin primaria como en las recurrencias. Los agentes pueden ser VHS 1, o menos frecuentemente, VHS 2. El sndrome clnico corresponde a la meningitis con LCR claro y a la encefalitis seudotumoral, para cuya descripcin se remite a los textos correspondientes. 3.5. Otras localizaciones: La infeccin perinatal puede concretarse en el tero (infeccin congnita) por invasin placentaria a partir de la infeccin genital materna. Tambin se adquiere durante el nacimiento, por contagio en el canal del parto. Las consecuencias para el recin nacido son peores si la madre sufre un cuadro de primoinfeccin herptica. Hay compromiso cutneo, infeccin sistmica y encefalitis grave. La muerte fetal se produce en un alto nmero de casos. Otras localizaciones menos frecuentes del virus son: nervios perifricos, mdula espinal, miocardio, retina, pulmn, esfago. La infecciones recurrentes se evidencian principalmente en labios (herpes labial), en ojos y en genitales. Reproduce las lesiones de la infeccin primaria presentando sntomas similares. El herpes labial es una de las recurrencias ms frecuentes. Afecta principalmente el labio inferior, donde produce las vesculas caractersticas que evolucionan a la formacin de costras en pocos das. Hay dolor local y puede acompaarse de adenopata regional y fiebre. Las lesiones desaparecen espontneamente en 8-10 das. En la recurrencia genital hay dolor, prurito, ardor, pero la duracin de la lesin es menor que la primoinfeccin. En las mujeres estos episodios son ms llamativos y se extienden por perodos mayores. El herpes ocular recurrente puede producir queratitis, iridociclitis o uveitis. La prdida visual, por lesin irreversible, es frecuente. En la queratitis se producen lesiones ulcerativas y afectacin del estroma corneal. Este cuadro se agrava con la aplicacin tpica de corticoides. En el husped inmunocomprometido (leucemias, linfomas, SIDA, trasplante de rganos) las infecciones herpticas pueden adquirir una inusitada gravedad. Las lesiones mucocutneas se hacen extensas y diseminadas y es posible el compromiso orgnico sistmico. Se observan en estos pacientes cuadros de esofagitis, neumona, hepatitis. En enfermos de Sida el virus herpes simple puede provocar infecciones perianales, intestinales y neurolgicas. Tambin complica a los portadores de quemaduras extensas.

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4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico clnico es posible en la mayora de los casos de infeccin primaria orofaucial y genital y en la recurrencia labial. Las lesiones vesculo-eritemato-ulcerosas dolorosas son caractersticas, pero deben diferenciarse en su localizacin bucal, de las aftas recidivantes y de la herpangina por virus Coxsackie. Estas ltimas se ubican casi siempre en el sector posterior: (vula y faringe). La lesin genital debe distinguirse de otras afecciones venreas como sfilis primaria y chancro por H. ducreyi. El virus de varicela-zoster puede producir queratitis similar al VHS. 4.2. El diagnstico citolgico consiste en la demostracin de las clulas gigantes con las inclusiones intranucleares, en material obtenido por raspado de las lesiones cutneo mucosas. Se utiliza la coloracin de Giemsa o Papanicolau, pero no es posible diferenciar estas clulas de las que se encuentran en varicela-zoster. 4.3. La determinacin de anticuerpos sricos sirve para el diagnstico de la infeccin neonatal: la presencia de IgM especfica define la infeccin reciente. En adultos, esta tcnica es de menor utilidad prctica. Debe demostrarse la seroconversin para diagnosticar una infeccin aguda. 4.4. El aislamiento de virus puede hacerse en las lesiones, demostrndose el efecto citoptico caracterstico en 24-48 hs. El diagnstico virolgico rpido se alcanza mediante la bsqueda de antgenos virales por tcnicas de inmunofluorescencia o por visualizacin de partculas virales por microscopa electrnica.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. La terapia antiviral especfica es posible mediante el empleo de distintas drogas: acyclovir, famciclovir y valaciclovir. La va oral es la de eleccin en las infecciones comunes. La forma endovenosa se reserva para infecciones graves y requiere un manejo especializado. La indicacin de estos frmacos es dudosa en las formas recurrentes de gingivoestomatitis y herpes genital en el husped inmunocompetente. No obstante, en algunos casos de herpes genital recurrente se han comunicado xitos con tratamiento supresor a largo plazo. Debe considerarse la aparicin de resistencia viral a esta droga en tratamientos prolongados o mal manejados, en particular ante el uso indiscriminado de las preparaciones locales (cremas y pomadas) En pacientes inmunodeprimidos, en particular con infeccin por HIV, se prenoniza el tratamiento an de las formas mucocutneas no complicadas. 5.2. Las medidas de prevencin bsicas incluyen: evitar el contacto directo con las lesiones, empleo del preservativo en el herpes genital, aislamiento del paciente con lesiones extensas. En la mujer embarazada con herpes genital o cervical, se indicar cesrea para prevenir la infeccin del recin nacido. Sindrome gastrointestinal en el paciente HIV: Principales agentes-Cuadro clnico Describa los sintomas y signos locales de una celulitis anaerbica.

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Captulo 22

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La mononucleosis infecciosa (MI) es una infeccin sistmica comn en adultos jvenes producida por el virus de Epstein-Barr (VEB), del grupo herpesvirus. Su importancia para el mdico general depende de su frecuencia y la confusin posible con otras enfermedades de presentacin clnica similar (linfomas, leucemias, difteria, toxoplasmosis, etc.).

1.2. Clasificacin
De acuerdo al compromiso orgnico predominante, la MI puede clasificarse del siguiente modo: Forma comn: Con manifestaciones farngeas predominantes. Con compromiso linfoganglionar destacable. Con hepatitis significativa. Forma asintomtica: sin manifestaciones clnicas Forma complicada: Meningoencefaltica Con alteraciones hematolgicas Con ruptura esplnica Otras.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico
El virus Epstein-Barr (VEB) pertenece al grupo herpesvirus. Es un virus DNA y ha sido aislado en sangre, faringe, ganglios linfticos y cultivos de linfocitos de enfermos con MI. El virus tiene especial tropismo por los linfocitos y el epitelio bucal. Su ciclo presenta un estadio de latencia y otro de replicacin activa. En el linfocito se produce la latencia y en la clula epitelial la replicacin activa que provoca la destruccin celular.

2.2. El Husped
La infeccin se adquiere habitualmente por va respiratoria a travs de secrecin farngea y saliva. El virus tiene un marcado tropismo por el tejido linftico, donde se encuentra las lesiones principales de la enfermedad. Las mismas consisten en hiperplasia linftica, con aparicin de linfocitos atpicos y clulas plasmticas. La arquitectura folicular no est afectada. En el hgado hay infiltrado mononuclear. El compromiso linftico se extiende al bazo, placas de Peyer, ganglios profundos, etc. Hay marcada proliferacin inicial de linfocitos B y aumento ulterior de linfocitos T. La infeccin viral se acompaa de una respuesta humoral, con aparicin de anticuerpos especficos frente al VEB que confieren inmunidad duradera.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

El contagio respiratorio es a travs de la saliva o secrecin farngea y se incrementa por el contacto mnimo ("enfermedad del beso"). La incidencia de la infeccin aumenta en condiciones de hacinamiento y dficit sanitario: es ms comn en nios y adultos jvenes. El contagio por utensillos, bebidas y comidas tambin es posible. El virus puede encontrarse durante largos perodos en sujetos infectados y se ha demostrado su excrecin intermitente. La MI puede transmitirse por transfusin de sangre.

3.- CUADRO CLNICO

3.1. El perodo de incubacin es variable: 5-7 semanas. El comienzo es insidioso, con malestar general, cefalea y fiebre. Al 4 - 5 da aparece una faringitis con adenopatas, que constituyen los datos ms constantes de la enfermedad. El cuadro febril puede extenderse 1-2 semanas o ms, alcanzando 39-39,5C. La faringitis se presenta con una congestin difusa e hiperplasia amigdalina o, ms frecuentemente, con angina seudomembranosa similar a la difteria. La seudomembrana cubre la faringe, amgdalas y puede extenderse al velo del paladar y laringe. El edema local es llamativo, determinando a veces dificultad deglutoria y respiratoria.

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La adenopata se ubica en distintos sectores: cervical, occipital, axilar, inguinal. Se caracteriza por ganglios de tamao variable, no adherentes, indoloros o discretamente dolorosos. La duracin del agrandamiento ganglionar puede alcanzar varias semanas. 3.2. Otros datos clnicos de hallazgo habitual son la esplenomegalia, hepatomegalia y un exantema fugaz en tronco de tipo maculopapular. Este rash es frecuente en los pacientes que recibieron ampicilina. No representara un fenmeno alrgico y se desconoce la causa de esta asociacin. En los pacientes HIV el virus de Epstein Barr participa en la etiologa de la leucoplasia vellosa que se presenta en la mucosa lingual 3.3. La evolucin natural de la enfermedad se completa en 3-4 semanas y el pronstico es favorable en la mayora de los casos. Las complicaciones son poco frecuentes: se cita la ruptura del bazo, la meningoencefalitis grave, el sndrome de Guillain Barr, parlisis facial, anemia hemoltica, miocarditis. Recientemente se ha descripto una infeccin crnica por el virus de Epstein Barr. Se debera a la reactivacin de poblaciones virales latentes alojadas en los linfocitos B, partida y orofrinx. Ello se concreta en los pacientes inmunosuprimidos (SIDA, linfomas, neoplasias), al igual que otros herpes virus. El "Sndrome de fatiga crnica", tambin estudiado en los ltimos aos en relacin a este virus, tendra relacin con dichas reactivaciones endgenas. Es significativa la asociacin de este virus con tumores malignos de distinto tipo: linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo, linfomas de clulas B, etc.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico clnico de MI debe sospecharse en todo adulto joven con poliadenopata febril y faringitis. El diagnstico diferencial debe hacerse con angina estreptocccica, difteria, toxoplasmosis linfoganglionar, citomegalovirosis y hemopatas malignas. 4.2. El hemocitolgico proporciona el criterio diagnstico inicial para la sospecha de MI. Los leucocitos pueden estar normales o con leucopenia leve al comienzo de la enfermedad, pero luego viran a la leucocitosis con linfomonocitosis caracterstica. La suma de linfocitos y monocitos puede superar el 50% de los leucocitos. Es frecuente el hallazgo de clulas de irritacin o de Downey en una proporcin destacable (> 10% de los linfomocitos). Son linfocitos de mayor tamao, con citoplasma vacuolado y bsfilo, con ncleos segmentados y excntricos. Deben diferenciarse de los elementos inmaduros propios de las hemopatas malignas. Estas clulas no son patognomnicas de MI, dado que tambin se las encuentra en toxoplasmosis, citomegalovirosis, Chagas agudo, rubola, hepatitis. Se ha demostrado que las clulas de Downey son linfocitos T. El citolgico tambin revela neutropenia, con leve desviacin a la izquierda. 4.3. Es comn el incremento de las enzimas hepticas: GOT, GPT y fosfatasa alcalina. Se debe al compromiso heptico por el virus del EB. Esta hepatitis es de buen pronstico y de menor duracin que las hepatitis virales clsicas. Tambin es frecuente el hallazgo de trombocitopenia. 4.4. En MI es caracterstico el hallazgo en el suero del paciente de anticuerpos heterfilos, presentes en el 90% de los casos.. Son aglutininas tipo IgM que reaccionan con glbulos rojos de otras especies animales: carnero, caballo, bovino. La deteccin de dichos anticuerpos puede hacerse con las clsicas pruebas (en tubo) de Paul-Bunnell y de Paul-Bunnell-Davidson. Los anticuerpos heterfilos tambin se encuentran en personas normales y en otras afecciones como hepatitis, Chagas, enfermedades linfoproliferativas. En la prctica, hoy se utilizan pruebas comerciales en placa de ms fcil realizacin que las clsicas clsicos citadas. 4.5. El diagnstico etiolgico firme de MI puede realizarse mediante la deteccin de anticuerpos especficos frente a distintos componentes antignicos del VEB. En la clnica pueden investigarse los anticuerpos contra el antgeno de la cpside del virus (IgM anti ACV). A posteriori aparecen los anticuerpos anti antgeno nuclear. Las tcnicas empleadas son inmunofluorescencia y ELISA.

5.- CONDUCTA MDICA.

5.1. La terapia antiviral especfica an se encuentra en etapa experimental. Las drogas ensayadas son el aciclovir, cido fosfonoactico, interfern, adenina-arabinosa. Los antibiticos no estn indicados en MI. 5.2. El reposo relativo y la dieta adecuada se indican en todos los casos; ambas medidas se mantienen mientras subsistan alteradas las pruebas funcionales hepticas. 5.3. El tratamiento sintomtico se basa en la indicacin de antipirticos (aspirina-indometacina). Los corticoides se reservan para situaciones especiales: meningoencefalitis, cuadro de faringitis con seudomembrana invasiva o edema local importante con obstruccin area, anemia hemoltica, miocarditis. 5.4. El aislamiento estricto del paciente no es necesario, pero est indicado el cuidado de las secreciones orofauciales y el lavado de manos como medidas bsicas de bioseguridad en el manejo del enfermo. Hay posibilidades de una vacuna, que se encuentra en etapa experimental. Cite 3 infecciones neurolgicas en un enfermo HIV. Describa el resultado fisicoquimico habitual en LCR de la meningitis tuberculosa.

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Captulo 23

CITOMEGALOVIROSIS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
Las infecciones por citomegalovirus (CMV) han adquirido importancias en los ltimos aos, al demostrarse distintos sndromes clnicos relacionados con esa etiologa. Este virus es capaz de producir infecciones sistmicas en el adulto previamente sano y en el husped inmunocomprometido. Adems, es causa de infeccin neonatal. La tasa de infeccin en la poblacin general es elevada, pero la enfermedad es un hecho infrecuente. Esta diferencia entre infeccin y enfermedad tiene importancia en la prctica. Tambien debe diferenciarse a la infeccin primaria (primoinfeccin) de la reinfeccin o infeccin secundaria.

1.2 Clasificacin
Puede reconocerse las siguientes formas clnicas de infeccin por CMV: Infeccin congnita. Infeccin adquirida: En husped inmunocompetente: Cuadro similar a mononucleosis ("monosndrome") En husped inmunocomprometido: SIDA , trasplante de rganos, otros.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico:
El CMV pertenece al grupo de los herpesvirus, al igual que el virus de Epstein-Barr, herpes simple y varicela zoster. Como todos los integrantes del grupo, puede ocasionar infeccin persistente, con perodos de latencia y de reactivacin o recurrencia. De tal modo, provoca infecciones oportunistas que se reactivan cuando la condicin inmunolgica del husped est deprimida. Es un virus ADN.

2.2. El Husped
La infeccin se adquiere por contagio interpersonal (va respiratoria, orina, saliva, contacto sexual) o por transfusin de sangre y trasplante de rganos. El virus se replica lentamente en las clulas afectadas, que aumentan de tamao y presentan tpicas inclusiones intracelulares. Los rganos afectados pueden ser mltiples, en funcin de la forma clnica de la infeccin. En pulmn es comn la neumona intersticial; en hgado la hepatitis granulomatosa; en sistema nervioso provoca cambios inflamatorios a nivel central y perifricos, incluyendo calcificaciones en el recin nacido; en ojo lesiones de coriorretinitis, etc. Otros rganos, igualmente afectados son rin, corazn, mdula sea y ganglios linfticos.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

La infeccin por CMV tiene incidencia mundial, pudindose adquirir a edades variables, desde el nacimiento hasta la vida adulta. La prevalencia de anticuerpos sricos puede alcanzar al 100% de los grupos poblacionales estudiados en pases subdesarrollados. La persona infectada puede eliminar el virus por distintas vas: orina, leche materna, saliva, semen, heces, secrecin uterina. El contagio requiere un contacto ntimo (saliva, contacto sexual genital o anal, secrecin cervical en el parto). Tambin se transmite por la transfusin de sangre y el trasplante de rganos. El virus puede estar presente en el cuello uterino y en el semen de las personas infectadas, en particular si tienen conductas promiscuas. De acuerdo a lo expuesto, se concluye que los perodos etarios de mayor riesgo de contraer la infeccin son la etapa perinatal y la etapa reproductiva, posiblemente en relacin con el contagio venreo. Ello es particularmente frecuente en los adultos homosexuales. El recin nacido infectado puede eliminar el virus por va respiratoria y orina durante largo tiempo, transformndose as en un importante vehculo de contagio.

3.- CUADRO CLNICO

Es diferente, de acuerdo a la forma clnica de infeccin por CMV. 3.1. La infeccin del recin nacido es ms probable cuando la madre no es inmune al virus y adquiere la infeccin primaria durante el embarazo En esta eventualidad, produce un espectro amplio de situaciones clnicas, incluyendo malformaciones de severidad variable o infeccin sistmica mortal. Es comn la microcefalia con calcificaciones cerebrales, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica. Las alteraciones mnimas del sistema nervioso pueden ser inaparentes al nacer, evidencindose durante el desarrollo y el aprendizaje. La adquisicin de la infeccin perinatal se concreta en el canal del parto (secreciones cervicales), por la leche materna

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o por contagio en las nurseries con otro beb enfermo (infeccin perinatal). La infeccin intrauterina (congnita) es menos frecuente. 3.2. En el husped adulto inmunocompetente puede presentarse como un sndrome clnico similar a la mononucleosis infecciosa ("monosndrome"). El paciente presenta fiebre, adenopata generalizada y esplenomegalia. Hay compromiso heptico, con incremento srico de las enzimas respectivas. En sangre, es comn la leucocitosis, con linfomonocitosis y linfocitos atpicos. A diferencia de la infeccin por el virus de Epstein-Barr, en el "monosndrome" por CMV no hay compromiso faringoamigdalino. 3.3. Cuando la infeccin por CMV sigue a una transfusin de sangre o ciruga cardaca, la presentacin clnica se caracteriza por fiebre prolongada que se inicia a las 3-6 semanas de la misma. Habitualmente el estado general no se modifica y salvo la fiebre, el paciente no se siente enfermo. El examen clnico puede ser normal. Es caracterstico el citolgico (similar a mononucleosis) y puede encontrarse elevacin de las enzimas hepticas. 3.4. En el paciente inmunocomprometido la infeccin por CMV tiene mayor gravedad, por cuanto el dficit inmunitario facilita la diseminacin del virus. En estos casos (Sida, trasplante de rganos, enfermedades malignas) se constatan cuadros graves, con compromiso de mltiples rganos y sistemas: pulmn (neumona), hgado, (hepatitis granulomatosa), miocardio (miocarditis), sistema nervioso (encefalitis). Puede provocar lesiones mucosas en esfago e intestino. Hay una estrecha correlacin entre CMV y HIV. En pacientes de SIDA las infecciones por CMV son frecuentes y graves. Se citan: diarrea crnica, esofagitis, neumona, hepatitis, encefalitis, neuritis. En estos enfermos, con bajo nivel de CD4 es posible un cuadro de coriorretinitis severa, que puede llevar a la prdida de la visin. 3.5. Otras situaciones descriptas en relacin a este virus son: hepatitis granulomatosa, neumona intersticial, Sndrome de Guillain Barr, trombocitopenia y anemia hemoltica, etc.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. La infeccin por CMV debe sospecharse en toda persona con un cuadro de adenopata febril, particularmente si sigue a una transfusin de sangre, trasplante o hay una situacin de inmundepresin. En la prctica, el diagnstico diferencial debe hacerse con las enfermedades que cursan con "monosndrome": mononucleosis infecciosa, Chagas agudo, toxoplasmosis, rubola, infeccin aguda por HIV. 4.2. El laboratorio comn brinda orientacin inicial, al revelar el clsico cuadro hematolgico de linfomonocitosis superior al 50%, con clulas de irritacin tipo Downey en un porcentaje mayor al 10%. 4.3. El aislamiento del virus puede lograrse por cultivo de tejidos, en distintos materiales: sangre, orina, LCR. Requiere un laboratorio virolgico especializado. La deteccin de antgenos virales tempranos en neutrfilos circulantes mediante anticuerpos monoclonales posibilita un diagnstico rpido. Tambin es posible el empleo de tcnicas de PCR. 4.4. El diagnstico serolgico, de ms fcil ejecucin en la prctica, consiste en la deteccin de anticuerpos IgG e IgM mediante distintas tcnicas: inmunofluorescencia, fijacin de complemento, ELISA. Debe demostrarse la conversin serolgica o la presencia de IgM especfica para el diagnstico de infeccin reciente.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento antivrico para las infecciones por CMV puede concretarse actualmente mediante el Ganciclovir. Una nueva droga, el Foscarnet, se encuentra disponible para las formas graves de coriorretinitis por este virus, dirigida al paciente inmunocomprometido. Las recadas son frecuentes, por lo que el tratamiento es permanente. En estos casos se encuentra disponible un mtodo de implante intraocular de aciclovir. Otra droga de prxima disponibilidad para el tratamiewnto del CMV es el cidofovir. 5.2. Las medidas de sostn a aplicar en adultos incluye el reposo durante la fase febril, la prescripcin de antitrmicos y corticoides, cuya indicacin es similar que para mononucleosis. 5.3. El aislamiento en pacientes hospitalizados debe incluir las medidas de precaucin con las secreciones. La habitacin exclusiva no es obligatoria. Debe evitarse el contacto del enfermo con personas inmunosuprimidas y embarazadas. Se encuentra en estudio una vacuna especfica y est disponible la gammaglobulina hiperinmune. (Ver Inmnunizaciones). Describa el cuadro clnico de la meningitis meningocccica Sfilis terciaria: Qu lesiones produce y dnde se ubican?

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Captulo 24

FIEBRE URLIANA
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La fiebre urliana o parotiditis epidmica es una enfermedad viral aguda producida por un paramixovirus, que se caracteriza por el compromiso predominante de las glndulas salivales, el pncreas y las gnadas. Su importancia actual depende de la posible localizacin neurolgica y de su relacin potencial con la infertilidad. Puede prevenirse con una vacuna especfica.

1.2. Clasificacin
Puede esquematizarse del modo siguiente, atendiendo a las modalidades clnicas de la enfermedad. Forma comn: con afectacin predominante de las glndulas salivales. Forma sistmica: con compromiso de gnadas, pncreas, sistema nervioso

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico:
El virus pertenece al gnero paramixovirus (RNA). Se aplica en diversos cultivos celulares y es termolbil. Su inactivacin se logra a los 55-60 durante 20 minutos.

2.2. El Husped
La infeccin humana se concreta por va respiratoria. Hay replicacin vrica local y viremia consecutiva, con invasin secundaria de mltiples rganos: glndulas salivales, pncreas, testculos, ovarios, tiroides, corazn. Las lesiones histopatolgicas en los tejidos afectados son mnimas: consisten en infiltrado mononuclear, edema local y alrededor de los conductos excretores glandulares, descamacin celular y dilatacin ductal. Los cambios patolgicos no son caractersticos, por lo cual no permiten el diagnstico anatomopatolgico certero. La infeccin viral induce la formacin de anticuerpos especficos: IgM inicial y a posteriori IgG. Pueden detectarse por tcnicas serolgicas apropiadas.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

La fiebre urliana es una enfermedad endmica, con incidencia durante todo el ao. La transmisin se concreta por la saliva (gotas de Flugge) y requiere un contacto ntimo. Predomina en la infancia, entre los 5 y 10 aos. Es poco frecuente en nios menores de 1 ao. Es posible la infeccin asintomtica hasta en el 40% de los infectados, lo cual ampla las posibilidades de transmisin y explica las dificultades prcticas para su control mediante el exclusivo aislamiento de los enfermos. La inmunidad adquirida por la enfermedad es duradera, incluyendo los casos de infeccin subclnica o asintomtica.

3.- CUADRO CLNICO

El perodo de incubacin es de 14-21 das. A continuacin sobreviene una etapa prodrmica breve, con cefaleas, decaimiento y fiebre. La afectacin de las glndulas salivales es precoz y se caracteriza por la tumefaccin dolorosa de las partidas (uni o bilateral), afectando tambin a las submaxilares y sublinguales. Su duracin oscila entre 2 y 7 das, con remisin total. Se acompaa de fiebre elevada. El examen clnico permite comprobar los cambios descriptos. El agrandamiento parotdeo se caracteriza por la tumefaccin del sector preauricular y el borramiento consiguiente del surco retromaxilar. Hay marcada congestin y edema en la desembocadura del conducto de Stenon, ubicado junto al segundo molar superior. El compromiso de las glndulas submaxilares y sublinguales tambin provoca agrandamiento doloroso detectable clnicamente por palpacin. Deben diferenciarse de adenopatas regionales. La orquiepididimitis se presenta pocos das (5-7) despus del compromiso salival. Puede ser uni o bilateral y se caracteriza por repunte febril, dolor y tumefacin significativa del testculo. El examen revela el agrandamiento testicular y del epiddimo, con marcada sensibilidad local. La remisin del cuadro se constata en 5-7 das, con restitucin total. La atrofia testicular consecutiva es muy rara, por lo cual actualmente es discutible si la esterilidad puede originarse a partir de la fiebre urliana. Tampoco esta enfermedad provoca impotencia sexual. En mujeres, es posible la ooforitis, de menor frecuencia clnica. Se presenta como un sndrome doloroso en la fosa ilaca correspondiente. La pancreatitis se caracteriza por dolor epigstrico, fiebre y vmitos. Es una localizacin frecuente, pero autolimitada, con remisin espontnea en 2-7 das. Si bien se ha comprobado la replicacin viral en las clulas beta del pncreas, no se demostr su relacin con diabetes sacarina consecutiva.

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El compromiso neurolgico se expresa por un cuadro de meningoencefalitis cuya frecuencia es alta: hasta el 65% de los pacientes con afectacin parotdea. La clnica es similar a otras meningoencefalitis vricas: hay cefalea, vmitos, rigidez de nuca y signos menngeos al examen. Cuando predomina la localizacin enceflica (encefalitis) hay deterioro del sensorio y convulsiones. En estos casos es posible un desenlace fatal o la aparicin de secuelas neurolgicas tardas, en particular sordera por afectacin del VIII par. El LCR muestra los cambios caractersticos de las meningoencefalitis vricas: aspecto claro, pleocitosis mononuclear, leve aumento de protenas y glucosa normal. Otras manifestaciones posibles, pero mucho menos frecuentes en fiebre urliana, son: poliartritis, miocarditis y tiroiditis. La fiebre urliana en el embarazo puede provocar muerte fetal cuando se adquiere en el primer trimestre, como as tambin nacidos de bajo peso y malformacin fetal en raros casos. Se ha relacionado esta infeccin con la fibroelastosis endocrdica en el recin nacido.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico de fiebre urliana debe sospecharse en todo nio o adulto joven no vacunados, con tumefaccin aguda de las glndulas partidas, de los testculos o ante un cuadro de meningoencefalitis con LCR claro. El diagnstico diferencial de la localizacin parotdea deber hacerse con otras parotiditis vrica (virus Coxsackie) y bacterianas, con la litiasis del Stenon, tumores de partida y el compromiso parotdeo de enfermedades sistmicas (leucemias, cirrosis, diabetes, linfomas). 4.2. El laboratorio comn: Proporciona algunos datos de inters diagnstico: los leucocitos estn normales o descendidos, con tendencia a la linfomonocitosis. Hay aumento de amilasa y lipasa sricas como consecuencia del compromiso pancretico. El LCR revela los cambios propios de las meningitis vricas cuando hay afectacin neurolgica. 4.3. La confirmacin etiolgica: Requiere la realizacin de estudios especficos, pero esto no es imprescindibles en la prctica asistencial. El diagnstico serolgico es posible con tcnicas de fijacin de complemento, que miden la respuesta a dos antgenos virales: el nucleoproteico o soluble (S) y el antgeno de superficie viral (V). Los anticuerpos contra el antgeno S son ms precoces; tardan 2-3 das en su aparicin y duran 8-9 meses, con un pico mximo de 10 da. Los anticuerpos anti V, en cambio, aparecen ms tardamente (10 da de la infeccin) y persiste durante varios aos. Con el estudio comparativo de ambos ttulos de anticuerpos es posible establecer el diagnstico de una infeccin reciente. El aislamiento viral puede hacerse en cultivos celulares a partir de distintos materiales clnicos: sangre, saliva, LCR, orina, leche humana.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. No se dispone de tratamiento especfico contra la fiebre urliana. Los antibiticos no se justiofican. Las medidas bsicas consisten en reposo durante el perodo agudo y medicacin sintomtica dirigida a calmar el dolor local y la fiebre. El empleo de corticoides ha sido preconizado en algunas formas de orquitis, pero los resultados son controvertidos. Es til, en estos casos, mantener los testculos elevados (suspensores) y aplicar hielo local. 5.2. La prevencin es posible mediante el uso de la vacuna especfica, en base al virus vivo y atenuado. Puede indicarse sola o asociada a las vacunas contra el sarampin y rubola (vacuna triple viral). La primovacunacin se indica al ao de edad, pero puede hacerse en personas susceptibles de cualquier edad superior del ao. Se hace una dosis por va subcutnea. No debe indicarse a menores de 1 ao, por cuanto los anticuerpos maternos pueden impedir la seroconversin. Se dispone de una gammaglobulina hiperinmune como medio de inmunizacin pasiva, pero su utilidad prctica es discutida. (Ver en Inmunizaciones). Estomatitis por virus del Herpes imple: Cuadro clnico y diagnstico diferencial. Mononucleosis infecciosa: Describa el cuadro clnico

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Captulo 25

INFLUENZA (Gripe)
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La influenza o gripe es una enfermedad infecciosa aguda provocada por un virus y que se caracteriza por presentarse en brotes epidmicos y pandmicos de amplia distribucin mundial y casos espordicos durante los meses invernales. Su importancia actual surge de los siguientes hechos prcticos: a) Su alta frecuencia; b) Las complicaciones que puede producir en grupos de riesgo; c) La posibilidad de su prevencin con una vacuna especfica, pero cuya implementacin presenta dificultades debidas a la complejidad y variabilidad antignica del virus.

1.2. Clasificacin
Segn modalidad epidemiolgica: Influenza pandmica. Influenza epidmica. Segn el sector afectado: Respiratorio alta. Pulmonar. Extrapulmonar.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
El virus pertenece a la familia Orthomyxoviridae. Deben considerarse tres gneros: virus de la influenza A, B y C, que presentan diferencias antignicas propias. La estructura viral tiene componentes cuyo conocimiento tiene inters prctico. La cubierta externa es una capa lipdica que incluye proyecciones glucoproteicas superficiales de 2 clases: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N), de gran importancia en la actividad del virus. La hemaglutinina es la encargada de la unin del virus a los receptores celulares, mientras que la neuraminidasa libera el virus de dichos receptores si no se concreta su penetracin en la clula. Una caracterstica importante del virus es su variacin antignica constante, que afecta a los componentes citados.

2.1.2. Modo de accin

La hemaglutinina y neuraminidasa tienen, adems, capacidad antignica especfica, induciendo la formacin de los anticuerpos correspondientes: los anti H (neutralizan la capacidad infectante del virus y determinan la inmunidad) y los anti N (disminuyen la replicacin viral y atenan la gravedad de la infeccin). Los conceptos expuestos se resumen en el cudro siguiente:

VIRUS INFLUENZA
Ortomyxovirus (RNA) 9 GNEROS: INFLUENZA A, B, C (diferencias antignicas) 9 ANTGENOS DE SUPERFICIE:
Hemaglutininas (H) Neuraminidasa (N)

9 TIPOS Y SUBTIPOS DEL A:

HUMANOS: A(H1N1), (H1N2), (H3N2) GRIPE AVIAR: Influenza A(H5N1) GRIPE PORCINA: Influenza A(H1N1)

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2.2. El husped
La infeccin se adquiere por va respiratoria a travs del contagio interhumano. La primera barrera defensiva que se opone a la invasin viral es el mismo epitelio respiratorio, mediante la produccin de anticuerpo secretor especfico y el efecto mecnico mucociliar. Superada esta instancia, el virus penetra en las clulas e inicia su replicacin, que se concreta en 4-6 horas. A posteriori se produce la liberacin viral y el ataque consecuente a otras clulas respiratorias, produciendo la muerte celular. El compromiso pulmonar es frecuente en los casos graves. La diseminacin del virus ocurre por va sangunea (viremia), lo cual explica los datos clnicos de enfermedad sistmica y el compromiso de otros rganos. La produccin de anticuerpos tiene escasa importancia como mecanismo defensivo. El interfern, cuya presencia puede demostrarse en suero y mucosa respiratoria, actuara favoreciendo la recuperacin de la infeccin. Las principales lesiones histopatolgicas se ubican en la mucosa respiratoria y en pulmones, donde puede encontrarse hemorragia, infiltrado polinuclear y membranas hialinas. La infeccin bacteriana sobreagregada agrega las alteraciones propias de la neumona: supuracin, necrosis, etc. La aparicin de anticuerpos se detecta despus de la segunda semana de infeccin, con un mximo nivel a la 4a. semana y su deteccin tiene valor diagnstico. Son de tipo neutralizante, de inhibicin de la hemoaglutinacin, antineuraminidasa y de fijacin del complemento.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente:

2.3.1. La importancia epidemiolgica actual de la influenza est ligada, en parte, a su persistencia epidmica en el mundo. Ello depende de la capacidad del virus para cambiar peridicamente su estructura antignica. Estas modificaciones afectan los antgenos H y N, siendo ms importante la primera. 2.3.2. La variacin antignica apuntada puede ser de dos tipos: la deriva antignica o variacin mayor y el desplazamiento antignico o variacin menor. Su importancia prctica esta circunscripta al virus A. Los virus B y C sufren cambios muchos menos trascendentes. La deriva antignica o variacin mayor afecta principalmente al antgeno H y en menor medida al N. Consiste en modificaciones estructurales a nivel de la disposicin de aminocidos debido a un reordenamiento gentico. Ello determina un nuevo antgeno H o N, que cambia profundamente la capacidad antignica del virus. Este fenmeno ha determinado la aparicin de 5 antgenos diferentes en lo que va del siglo (H 3 y N 2). Por dicha razn se originan pandemias, al aparecer prcticamente un nuevo virus (subtipos) en una poblacin altamente susceptibles, porque no ha tenido exposicin previa. El desplazamiento antignico o variacin menor se debe a cambios genticos (mutaciones del ARN) del virus, que determinan en cada subtipo modificaciones en pocos aminocidos, estableciendo escasas diferencias con el virus anterior. Ello determina brotes epidmicos, pero no hay pandemias por cuanto la infeccin encuentra a una poblacin con una cierta respuesta inmunolgica. 2.3.3. De acuerdo a la explicacin anterior, puede entenderse la sigla que se emplea internacionalmente para designar al virus de la influenza responsable de un brote epidmico en un momento y lugar dados. A continuacin se presenta a modo de ejemplo una denominacin antigua, que no corresponde al ao en curso:

A/Victoria/75 (H3 N2)

A: Designa al tipo de virus Victoria: Ciudad donde se detecta el desplazamiento antignico o variacin menor 75: 1975, o ao en que se detect el cambio menor. H3: Deriva antignica del antgeno H N2: Deriva antignica del antgeno N 2.3.4. Las epidemias de gripe se inician bruscamente en los meses invernales, con una rpida extensin que se completa en 6-8 semanas. Afecta a muchos individuos, nios y adultos, produciendo un marcado ausentismo laboral y escolar e incremento de las internaciones por complicaciones respiratorias en los grupos de riesgo (ancianos, bronquticos crnicos, fumadores). Las pandemias pueden afectar hasta el 50% de la poblacin. Se recuerda la pandemia de 1918 que adquiri el carcter de catstrofe mundial por la gran cantidad de enfermos. La ltima pandemia del siglo 20 ocurri en 1977 y la primera del siglo 21 en 2009 (Virus A H1N1). Se han descripto brotes intrahospitalarios de influenza. Por tal motivo, en casos de epidemia, el personal de salud debe vacunarse y se proceder al aislamiento correspondiente de los enfermos con estricta aplicacin de las medidas de bioseguridad. En casos puntuales, puede indicarse quimioprofilaxis a los contactos.

3.- CUADRO CLNICO

Es variable en cuanto a los datos provenientes del enfermo y su intensidad. 3.1. El comienzo es brusco y preciso: el enfermo puede indicar incluso la hora del mismo. El perodo de incubacin previo no alcanza a las 48 hs. En la etapa inicial o de invasin los datos clnicos son inespecficos: fiebre con escalofros, cefaleas, anorexia, mialgias y artralgias. La fiebre,alcanza 40-41C y es de carcter continuo. Tiene 3-4 das de duracin. Puede mostrar una curva bifsica al 4 da. Tambin hay mialgias, particularmente en zona lumbar, donde se destacan por su intensidad. Los sntomas oculares son frecuentes: dolor al movimiento, fotofobia, lagrimeo,

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sensacin urente. Hay conjuntivitis franca. El examen de la mucosa orofarngea y nasal revela congestin difusa. Puede encontrarse poliadenopata y roncus o sibilancias dispersas. En ocasiones, hay bradicardia relativa. A continuacin aparecen los sntomas respiratorios: tos seca, molestias farngeas, coriza, ronquera; cuyo incremento se evidencia al pasar los das. Por ltimo, pueden aparecer los sntomas y signos propios de las complicaciones pulmonares y extrapulmonares. Es raro el hallazgo de un sndrome de condensacin pulmonar franco 3.3. Las complicaciones ms frecuentes son: la infeccin bacteriana pulmonar (neumona por estafilococo, neumococo, Haemophilus influenzae), neumona viral por el mismo agente de la influenza y el sndrome de Reye. Este ltimo es una complicacin comn en influenza: consiste en la afectacin del hgado y del sistema nervioso central en nios de 2-16 aos. Se evidencia por un sndrome de confusin mental, delirio, convulsiones y coma, acompaado de hepatomegalia y datos humorales de compromiso heptico. La histopatologa muestra degeneracin grasa del hgado. Su aparicin se ha asociado con el consumo previo de aspirina.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. La enfermedad debe sospecharse en situacin epidmica (varios casos similares que aparecen de modo simultneos) atendiendo a los datos clnicos mnimos: comienzo hiperagudo de un cuadro febril, con severo compromiso general y mialgia seguido de cuadro catarral respiratorio alto. Debe diferenciarse la influenza de otras virosis respiratorias (entero y adenovirus) que producen cuadros similares, pero de menor gravedad. 4.2. El laboratorio comn revela leucocitos normales, con tendencia a la linfocitosis. La eritrosedimentacin est normal o poco acelerada. La radiografa de trax proporciona los datos caractersticos del compromiso intersticial pulmonar, mostrando un patrn micro-retculo-nodulillar hiliofugal bilateral. 4.3. El diagnstico etiolgico se logra mediante el aislamiento del virus de la secrecin nasofarngea o del esputo en los 2-3 primeros das de la enfermedad. El cultivo en un medio celular puede mostrar el efecto citoptico caracterstico a los 3-4 das. En las mismas muestras puede detectarse el antgeno viral mediante ELISA o tcnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos marcados. Los mtodos serolgicos para la deteccin de anticuerpos no son tiles para el diagnstico temprano, dado que su positividad se comprueba a la segunda semana y se requiere la demostracin de la conversin sexolgica con una segunda muestra. Tienen inters para estudios epidemiolgicos y en casos de epidemia. Se emplea la tcnica de fijacin de complemento.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. La amantadina, un antivrico, puede acortar el curso evolutivo si se lo administra en los primeros 2 das de la enfermedad. La dosis es de 100-200 mg/da por va oral durante 3-5 das. En pacientes ancianos no debe excederse la dosis de 100 mg por da, por la incidencia de toxicidad neurolgicas (delirio, alucinaciones y convulsiones), en especial en pacientes ancianos o con insuficiencia renal. La rimantadina se encuentra disponible en nuestro medio para idnticos fines. ltimamente se disponen de drogas inhibidoras de la neuraminidasa: zanamivir (aplicable por va respiratoria) oseltamivir (va oral), que demostraron su eficacia en influenza A y B No estn indicados los antibiticos en los casos no complicados. 5.2. El tratamiento sintomtico puede hacerse con analgsicos, antipirticos, antitusgenos. No se recomienda utilizar aspirina, por cuanto se ha relacionado a este medicamento con el sndrome de Reye. 5.3. Los casos con compromiso pulmonar e insuficiencia respiratoria progresiva deben internarse y manejarse en terapia intensiva, con hidratacin y apoyo respiratorio. En estos pacientes se deber solicitar la bacteriologa en esputo y por hemocultivo, por la posibilidad de infeccin agregada. La medicacin antibitica emprica inicial debe cubrir estafilococo, neumococo y Haemophilus. 5.4. La prevencin puede hacerse mediante la vacuna especfica (Ver en Inmunizaciones) y quimioprofilaxis con amantadina, que es eficaz frente al virus A. La dosis es de 200 mg/da en adultos. Est indicada como coadyuvante de la vacuna, cuando su administracin es tarda respecto al inicio del brote epidmico. Debe cubrir 14 das posexposicin Protege hasta que se inicia la formacin de los anticuerpos inducidos por la vacuna. La rimantadina y los nuevos antivirales , de mejor tolerancia tambin puede indicarse en la profilaxis. El virus puede desarrollar resistencia a las drogas citadas. Anote 3 medidas inmediatas a adoptar en caso de accidente percutneo Anote la definicin de: ropa sucia, ropa contaminada, ropa limpia

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Captulo 26

DENGUE
1. INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
El dengue es una infeccin viral aguda, transmitida a travs de la picadura de la hembra de un mosquito del gnero Aedes, generalmente Aedes aegypti, que acta como vector de la enfermedad. El virus del dengue pertenece a la familia Flavivirus. Tiene importancia su reconocimiento, ya que puede producir cuadros clnicos de diferente severidad, como fiebre hemorrgica y compromiso del sistema nervioso central. Adems, constituye un serio problema de Salud Pblica. Intervienen en el aumento de su incidencia: el cambio climtico; el aumento de viajes y migraciones; el crecimiento desorganizado de la poblacin en reas urbanas; el almacenamiento de agua en recipientes habitualmente descubiertos; la inadecuada recoleccin de residuos y la existencia de gran nmero de elementos que sirven como criaderos de los mosquitos; la falta de control de los vectores y de una vacuna para prevenir la enfermedad.

1.2. Clasificacin
A. Segn lugar de adquisicin de la infeccin: Autctono: la transmisin se produce en el rea de residencia del paciente o de diagnstico, indica la presencia del vector infectado en ese lugar. Importado: el paciente adquiri la enfermedad en un rea distinta de la que reside o se hizo el diagnstico. B. Segn la forma clnica: (Organizacin Mundial de la Salud; estudio internacional DENCO-Dengue Control) Dengue o Sin sntomas de alarma o Con sntomas de alarma Dengue grave

2. MECANISMO DE LA INFECCIN 2.1. El Agente Etiolgico

2.1.1. Caractersticas
Al ser una infeccin transmitida por vectores, se har la descripcin del virus (agente etiolgico) y del mosquito (vector). El virus del dengue (DENV) es un Arbovirus, pertenece a la familia Flaviviridae. La partcula viral tiene una cadena simple de ARN, dentro de una cpside y rodeada por una envoltura lipdica externa. Existen cuatro serotipos, relacionados antignicamente: DEN-1, 2, 3 y 4, distribuidos en las regiones tropicales y subtropicales. Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido vinculados con las evoluciones ms graves y muertes. El principal vector es el mosquito Aedes aegypti, es un artrpodo de la familia Culicidae y subfamilia Culicinae, que incluye los gneros Aedes (Aegypti y Albopictus) y Culex. Son de color castao oscuro o negro con rayas blancoplateadas. Miden aproximadamente 5 mm de largo, siendo los machos de menor tamao. El ciclo de vida consta de 4 estados: huevo - larva - pupa - adulto. Los tres primeros son estados inmaduros. Las larvas y pupas son acuticas y los adultos son terrestres. El ambiente acutico donde viven y se desarrollan las formas inmaduras, se denomina criadero. Los huevos son alargados, pequeos y son colocados en las paredes de recipientes que contengan agua, por encima del nivel de esta. La temperatura del medio ambiente influye en el desarrollo embrionario, en pocas clidas, el perodo es corto, 2-3 das. Hay que destacar que los huevos embrionados pueden resistir la desecacin y temperaturas extremas, mantenindose viables de 7 meses a 1 ao. La larva es acutica, con gran movilidad. La duracin de este perodo es variable, entre 8 a 10 das. El estado de pupa es de transicin, se produce el cambio del hbitat acutico por el terrestre. Los mosquitos adultos, de hbitos domsticos y urbanos, generalmente se alojan en lugares hmedos y sin corrientes de aire. El perodo de vida de las hembras es aproximadamente de 2 a 4 semanas en clima templado. Son antropfilas, es decir, prefieren picar a las personas, durante el da. Una hembra puede poner entre 80 a 100 huevos luego de ingerir sangre, pudiendo realizar varias ingestas antes de oviponer; realiza varias ingestas a lo largo de su vida y puede depositar en consecuencia una cantidad importante de huevos. Los machos se alimentan de jugos

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de las plantas. El ciclo completo de huevo a adulto, en ptimas condiciones de temperatura y alimentacin, ocurre en aproximadamente 10-15 das.

2.1.2. Modo de accin

El virus es inoculado por el vector en el espacio subcutneo o intradrmico, donde se produce inicialmente la replicacin viral en las clulas del sistema retculo endotelial o fibroblastos. Contina en los ganglios linfticos regionales, se produce la viremia y la diseminacin viral a otros tejidos. Los efectos virales fundamentalmente son la induccin de la produccin de diferentes citoquinas y activacin del complemento, lo que favorece el aumento de la permeabilidad capilar y hemorragias.

2.2. El hesped
El ser humano es el principal reservorio del virus. La inmunidad conferida es serotipo-especfica, por lo que la infeccin con un serotipo determinado da inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homloga), y slo por unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heterloga). Los anticuerpos anti virales manifiestan reactividad contra las plaquetas, favoreciendo la hemorragia. El factor ms importante para desarrollar formas graves es padecer una segunda infeccin por un serotipo diferente. Los anticuerpos generados en la primera infeccin tienen reactividad cruzada pero no neutralizante contra el virus de la nueva infeccin, se unen a l y facilitan el ingreso de los mismos a los monocitos y macrfagos. Esto produce una liberacin de citoquinas y activacin del complemento, que ocasiona disfuncin endotelial, destruccin plaquetaria y consumo de factores de la coagulacin, con la consiguiente extravasacin plasmtica y manifestaciones hemorrgicas. La severidad de este proceso depende tambin de la viremia y serotipo, edad y antecedentes genticos del paciente.

2.3. Epidemiologa
Las infecciones por el virus del dengue, son actualmente la principal causa de infecciones por Arbovirus en el mundo. Aproximadamente ocurren 100 millones de infecciones/ao, con una mortalidad cercana a 25.000 pacientes/ao. Esta enfermedad se ha reportado en ms de 100 pases, mayoritariamente de Asia. En Amrica Latina hubo una expansin geogrfica importante desde los aos 80 y solo ha sido demostrada la transmisin del dengue a travs del gnero A. Aegypti. En Argentina, este mosquito, se distribuye desde el norte del pas hasta Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. El comportamiento del dengue es epidmico, y ocurre en los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo). El ltimo brote se registr entre enero y mayo de 2009, se confirmaron 25.989 casos autctonos en 14 provincias. Hasta el momento (2010) no se han notificado casos de dengue autctono producidos por el serotipo 4. Mecanismo de transmisin El dengue se transmite por la picadura de un mosquito hembra infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en perodo de viremia. Existen algunas evidencias de la transmisin viral entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisin vertical en los vectores. Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes y hasta seis das posteriores a la aparicin de la fiebre (tiempo intrnseco de transimibilidad). Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. El virus se multiplica en su epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glndulas salivales (tiempo de incubacin extrnseco, entre 7 a 14 das). El vector permanece infectado y asintomtico toda su vida, con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La enfermedad no se transmite de persona a persona, a travs de objetos, ni por va oral, respiratoria o sexual. Es muy infrecuente, pero estn descriptas la transmisin durante el embarazo y la va transfusional.

3. CUADRO CLNICO
Segn la Organizacin Mundial de la Salud las formas clnicas del Dengue son: Dengue: Sin sntomas de alarma Con sntomas de alarma 2. Dengue grave: criterios diagnsticos (S 95%, E 97%): Extravasacin grave de plasma, clnicamente choque hipovolmico, y/o dificultad respiratoria por sobrecarga pulmonar; Hemorragias severas o afectacin de rganos: hepatitis, encefalitis, miocarditis. El perodo de incubacin oscila entre 5 a 7 das. Es una enfermedad sistmica y muy dinmica, en la que en pocas horas un paciente puede evolucionar de un cuadro leve a otro grave, aunque esto no puede predecirse. La infeccin puede ser asintomtica (alta proporcin de personas infectadas) o puede causar una enfermedad de variada intensidad. Las infecciones sintomticas pueden variar desde formas leves: cuadro febril agudo, autolimitado; o asociado a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias y exantema (50%). Algunos enfermos pueden evolucionar a formas graves: manifestaciones hemorrgicas, aumento de la permeabilidad vascular, extravasacin plasmtica, derrame pleural y/o pericrdico, ascitis, lo que puede conducir al choque. Como ya fue explicado esta evolucin suele presentarse en personas que ya padecieron dengue y se infectan nuevamente con un serotipo

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diferente, puede ocurrir hasta muchos aos despus de la primera infeccin, pero no implica necesariamente que toda infeccin secundaria conduzca a dengue grave. Es infrecuente la afectacin especfica de un rgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopata, nefropata. Las manifestaciones clnicas pueden dividirse en tres etapas: Etapa febril Etapa crtica Etapa de recuperacin La etapa febril, es de duracin variable (entre 3 a 7 das), se asocia a la viremia, existe alta posibilidad de transmisin si la persona es picada por un mosquito vector. El paciente puede tener adems de la fiebre, artralgias y mialgias, cefalea, astenia, exantema, prurito, y sntomas digestivos: dolor abdominal, diarrea. En algunos casos se presentan manifestaciones hemorrgicas leves: epistaxis, gingivorragias, petequias, prpuras o equimosis (no corresponde a dengue grave). Cuando se produce la cada de la fiebre y hasta 48 horas despus, es el momento en el que el paciente mejora o pueden presentarse complicaciones: choque y/o hemorragias importantes: hematemesis, melena y otras. Prevenir el choque es prevenir las grandes hemorragias. El empeoramiento es precedido por uno o ms signos clnicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del choque, estos son: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido; 2. Vmitos persistentes; 3. Derrame seroso, hipoalbuminemia; 4. Sangrado de mucosas; 5. Cambio en el estado mental; 6. Hepatomegalia; 7. Aumento del hematocrito con plaquetopenia. Identificarlos permite iniciar precozmente la reposicin de lquidos y as prevenir el choque, con la consecuente disminucin de la mortalidad. La etapa crtica, se caracteriza por las manifestaciones del choque hipovolmico: piel fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin, aumento del hematocrito, plaquetopenia (los dos ltimos datos sirven para el monitoreo evolutivo). Tiene una duracin breve, pero puede ser prolongado o recurrente. Estos casos se asocian a complicaciones graves como hemorragias masivas, falla multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada. Los pacientes que llegan a esta etapa sin diagnstico ni tratamiento adecuado tienen una mortalidad entre el 30 al 50%. En cualquier etapa evolutiva pueden manifestarse compromiso de algn rgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, as como insuficiencia renal. En la etapa de recuperacin se hace evidente la mejora del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen o infeccin bacteriana sobreagregada. Puede aparecer un exantema tardo entre el 6 y 9 da, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies y se asocia a intenso prurito.

4. MTODOS DIAGNSTICOS
Los exmenes complementarios generales que se solicitarn pueden dividirse en: Obligados: hematocrito y recuento de plaquetas (antes de iniciar la hidratacin) y Facultativos: coagulograma, protenas totales, albmina, ionograma, gasometra, urea, creatinina, transaminasas, radiografa de trax, ecografa abdominal, ecocardiograma. La confirmacin del diagnstico puede realizarse a travs de distintos estudios especficos, segn en el momento evolutivo que se obtienen las muestras: Antes del 5 de enfermedad: aislamiento del virus o identificacin de sus antgenos o cidos nucleicos en el suero del paciente o en muestras de necropsia o la demostracin de seroconversin (aumento de 4 veces o ms en los ttulos de IgG) en sueros pareados con intervalo de 14 a 21 das. A partir del 5 da de enfermedad: deteccin de IgM especfica en suero con la presencia de una situacin clnica y epidemiolgica compatible.

5. CONDUCTA MDICA
Ante la sospecha de dengue, fiebre de menos de 7 das sin afeccin de las vas areas superiores y sin etiologa definida y con 2 ms de los siguientes: cefalea; dolor retroorbitario; mialgias/artralgias; erupcin cutnea; manifestaciones hemorrgicas leves; anorexia y nuseas; leucopenia, plaquetopenia; petequias o prueba del torniquete positiva (*); diarrea, vmitos se debe evaluar al paciente. De esa evaluacin surgen las diferentes condiciones clnicas y el manejo sugerido para cada una de ellas. No existe tratamiento antiviral especfico; como antipirtico usar paracetamol; pueden ser necesarias transfusiones de plasma y/o glbulos rojos. Condiciones co-existentes o de riesgo social: embarazo, edad < de 3 meses, > de 70 aos, obesidad, diabetes, cardiopatas, otras patologas crnicas descompensadas, inmunodeprimidos; vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza. Resumen: 4 categoras. o DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI CO-MORBILIDAD: Sin signos de alarma ni condiciones coexistentes o de riesgo Tolera adecuados volmenes de lquidos por va oral, y Diuresis normal. Manejo: ambulatorio, control estricto. o DENGUE CON CO-MORBILIDAD: Condiciones co-existentes, o de riesgo social (+). Manejo: internacin en Sala General. Hidratacin endovenosa. Controles peridicos. o DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: Uno o ms de los signos de alarma presentes. Manejo: internacin en Sala General. Hidratacin endovenosa. Controles peridicos. o DENGUE GRAVE: Uno o ms de los criterios de definicin presentes. Manejo: internacin en sala de Cuidados Intensivos. Hidratacin endovenosa. Controles peridicos.

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Prueba del torniquete: insuflar el manguito del tensimetro a un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos y luego desinflar, esperar que la piel vuelva a su color normal y contar el nmero de petequias visibles en un rea de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias indica una prueba positiva. Medidas de prevencin: no existe vacuna que prevenga la enfermedad. El control del vector est en general a cargo de organismos estatales, quienes deben realizar tareas de bloqueo mediante la aplicacin de larvicidas y la fumigacin con insecticidas. A nivel familiar y de la comunidad: brindar informacin sobre el mosquito y su proliferacin, el modo de transmisin y los mtodos de prevencin de la enfermedad, estimular la adopcin de hbitos y prcticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos como la eliminacin de los potenciales criaderos, el uso de mosquitero y repelentes. El aislamiento entomolgico consiste en evitar que los pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles. Recomendaciones para el uso de repelentes: o Aquellos que contengan DEET (N-N dietil-toluamida). Aplicar sobre la piel descubierta. o Aerosoles con concentracin de 15% de DEET (OFF naranja): renovar cada 3-4 horas. o Aerosoles con concentracin de 25% de DEET (OFF verde): renovar cada 5-6 horas. o Spray y cremas con concentracin entre 5% - 7,5% de DEET: renovar cada 1-2 horas. o La Sociedad Argentina de Pediatra recomienda en menores de 2 aos utilizar aquellos con citronella y entre los 2 y 12 aos los que contengan DEET con concentracin hasta 10%. Concepto de instrumental mdico segn desinfeccin o esterilizacin: instrumental no crtico, instrumental crtico, instrumental semicrtico Cmo clasifica a Brucelosis de acuerdo a presentacin clnica?

(*)

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ENFERMEDADES PARASITARIAS
Captulo 27

ENFERMEDAD DE CHAGAS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La enfermedad de Chagas es una parasitosis debida a un protozoario de reproduccin tisular: Trypanosoma cruzi, que puede afectar distintos rganos, particularmente miocardio, tracto digestivo y sistema nervioso central. En la transmisin natural interviene un insecto vector cuyo agente ms importante es el Triatoma infestans, conocido como vinchuca. La importancia de esta enfermedad, para el mdico general est centralizada en varios hechos: 1. Constituye una de las principales endemias nacionales y regionales; afecta a grandes reas geogrficas del pas y se extiende prcticamente desde el norte hasta la provincia de Santa Cruz. El sector comprometido incluye la mayor parte de la poblacin argentina. No obstante, la principal repercusin de la endemia chagsica se verifica en zonas rurales y subdesarrolladas de las provincias del centro y del noroeste: Crdoba, Santiago de Estero, Catamarca y San Luis. 2. La persistencia de la endemia chagsica es un marcador socioeconmico del subdesarrollo, ligado a bajo nivel cultural de la poblacin, analfabetismo, falta de vivienda adecuada y bajos ingresos. 3. La poblacin urbana, alejada del rea de mayor riesgo, no est totalmente exenta de la infeccin chagsica. Ello se verifica ocasionalmente a travs de dos vas adicionales de contagio: la transfusin de sangre y el trasplante de rganos. 4. El incremento de las personas con inmunosupresin teraputica (corticoides, citostticos) o adquirida (Sida), agrega otro factor a considerar, dado que la enfermedad de Chagas puede presentarse en ellos como una infeccin oportunista. En estos casos, el mdico debe reconocer el proceso a partir de cuadros clnicos atpicos o incaractersticos. Por todo ello, el mdico general que ejerza su profesin en la Argentina, sin distincin de rea geogrfica, debe tener informacin bsica que le permita diagnosticar la enfermedad de Chagas y orientar al paciente para su manejo especializado.

1.2. Clasificacin
Pueden utilizarse los siguientes criterios: Segn evolucin: Forma aguda Forma latente Forma crnica Segn fuente de contagio: Natural (por el vector) Transfusional Congnita Por trasplante de rganos Segn tipo de husped: Inmunocompetente Inmunocomprometido

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1 Caractersticas:
Trypanosoma cruzi es un protozoario que se presenta en tres formas evolutivas: forma flagelada (tripomastigote), aflagelada (amastigote o leishmania) y transicional (epimastigote). La forma flagelada se encuentra en la sangre del hombre infectado, mientras que el amastigote se ubica en los tejidos. La primera adopta una forma elongada, de 20 micras de largo y presenta movimientos rpidos. La segunda tiene forma oval o redondeada, con 2-4 micras de dimetro. El epimastigote se encuentra en el intestino del vector.

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2.1.2. Modo de accin:

El agente provoca lesiones por accin directa en los tejidos que parasita, donde es posible demostrar los nidos de amastigotes. Actuaran componentes enzimticos del Trypanosoma y una reaccin inflamatoria local, lo cual se comprueba principalmente en la etapa aguda. Adems, se han postulado mecanismos de neurotoxicidad directa y por hipersensibilidad o inmunolgicos (inmnunocomplejos) para explicar la lesiones de la fase crnica, cuando no se encuentra el parsito en el tejido. Se han encontrado anticuerpos contra el endotelio e intersticio vascular.

2.2. El Husped
El hombre se infecta por las deyecciones contaminadas del vector o por va sangunea, mediante transfusin de sangre, trasplante de rganos o contagio transplacentario. Tambin es posible el contagio por accidente de laboratorio y se ha propuesto la va digestiva. El parsito circulante accede rpidamente a los tejidos, provocando lesiones caractersticas. Bajo la forma amastigote se multiplica activamente dentro de las clulas, cuya estructura distorsiona por la formacin de seudoquistes. La ruptura ulterior de estos quistes, por distensin mecnica, libera los parsitos, que son fagocitados por los macrfagos del intersticio. Algunos alcanzan nuevamente la circulacin donde adoptan la forma de Tripanosoma (Tripomastigote). Las formas celulares pueden permanecer en estado de latencia durante largos perodos para retornar a la actividad cuando las condiciones inmunobiolgicas del husped son favorables. Entonces, pueden verificarse parasitemias y lesiones orgnicas por otras localizaciones parasitarias, particularmente en el miocardio, sistema nervioso y tracto digestivo. Las lesiones histopatolgicas de los rganos afectados consisten en infiltrado inflamatorio, formacin de granulomas y hallazgo de nidos de amastigotes. La respuesta inmunolgica ante la agresin parasitaria tiene expresin a nivel humoral (aparicin de inmunoglobulina especfica tipo IgM e IgG) y celular (accin de los linfocitos T y desarrollo de la capacidad fagocitaria de los macrfagos). Las IgM predominan en la etapa aguda y las IgG en la crnica.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

Este eslabn de la historia natural es de importancia decisiva para entender de modo integral la enfermedad de Chagas.. En la cadena epidemiolgica interviene un vector (insecto del gnero triatoma, especie ms importante es el T. infestans) que es el responsable principal de la transmisin al hombre. Es un insecto domiciliario y antropoflico: prefiere la sangre humana. De ese modo, el Chagas es una enfermedad metaxnica. (transmitida por artrpodos). El contagio se produce por la deyeccin del vector que se concreta al picar y succionar sangre del husped (hbito hematfago). El ingreso de la forma infectante a travs de la piel se lleva a cabo por arrastre mecnico (rascado). El insecto tiene costumbres peculiares, de inters epidemiolgico: es un hematfago de hbitos nocturnos, se desarrolla fcilmente en las condiciones encontradas en las viviendas tipo rancho (paredes de adobe con mltiples recovecos, techos de paja, piso de tierra, etc.). El hombre infectado constituye un reservorio natural, pero tambin cumplen este papel varias especies animales: perros, gatos, hurn, zorro, comadreja, tat, mulita, quirquincho, etc. Los cazadores pueden contagiarse al eviscerar animales infectados. Las aves son refractarias a la infeccin, pero tienen importancia como fuente de alimentos para las vinchucas. El medio ambiente favorable para el vector es el clima clido y seco propio de la zona endmica. Es importante conocer los hbitos de vida de las personas expuestas, en especial sus pautas antropolgicas y culturales, dado la trascendencia que revisten para un adecuado control de la endemia chagsica. En 1980 la tasa de notificados de enfermedad de Chagas en Argentina fue de 20,1/10.000 habitantes y en el rea endmica 28,6/10.000. El porcentaje de serologa positiva en donantes de sangre alcanz en 1981 el 8,7%. Se estima en alrededor de 3.000.000 la cantidad de personas infectadas en Argentina. De estos, el 25-30% hacen lesiones cardacas. En 1995, estudios serolgicos en dadores de sangre en Crdoba revelaron cifras que oscilaron entre el 2.9% (Centro privado) hasta el 10% (Hospital pblico). El 15-20% de la poblacin rural estara afectada.

3.- CUADRO CLNICO

La clnica de la enfermedad de Chagas difiere en la fase aguda y en la fase crnica. 3.1. Chagas agudo: A partir del ingreso del parsito hay un perodo de incubacin asintomtico de 4-10 das (una semana trmino medio en la forma vectorial). En la mitad de los casos se presenta el clsico complejo oftalmoganglionar de Romaa, que constituye la puerta de entrada ms frecuente de la infeccin. Sus datos principales son: edema bipalpebral, eritrociantico, indoloro, acompaado de adenopata satlite (preauricular) y dacrioadenitis o tumefaccin de la glndula lagrimal de ese lado. Su duracin es estimada en 4-8 semanas, y desaparece espontneamente.

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Cuando la puerta de entrada se ubica en otro sector cutneo, es posible observar el chagoma de inoculacin que se caracteriza por una ppula de tamao variable, poco dolorosa, con signos inflamatorios y con adenopata satlite. Puede confundirse con celulitis bacteriana. En el lactante se observa el lipochagoma geniano, que es doloroso y asienta en la bola adiposa de Bichat. La enfermedad aguda ya instalada, que es ms comn en nios, incluye como datos clnicos relevantes: fiebre, adenopatas perifricas, edema generalizado, hepatoesplenomegalia. Pueden encontrarse manifestaciones cutneas eritematopapulosas (tripanosomides o chagomas metastsicos). El compromiso cardaco se caracteriza por una miocarditis aguda, con cardiomegalia y arritmias, pero cuya evolucin es generalmente favorable. Una manifestacin infrecuente pero grave de la forma aguda es la meningoencefalitis, descripta en lactantes y en el husped inmunocomprometido. La infeccin chagsica postransfusional muestra algunos datos caractersticos: la fiebre comienza a las 4 semanas de la transfusin. Hay adenopatas sistmicas y se presenta de modo similar a la mononucleosis infecciosa. 3.2. En la forma crnica se destacan como hechos clnicos relevantes, la cardiopata y las visceromegalias. La cardiopata chagsica crnica adopta la forma de una miocardiopata, que tiene importancia para el pronstico de la enfermedad. Se presenta en el 15-20% de los infectados, despus de un perodo asintomtico de larga duracin. Puede presentarse clnicamente con arritmias o insuficiencia cardaca de grado variable. En algunas personas es asintomtica y se descubre casualmente por ECG o radiografa de trax, que muestra una cardiomegalia significativa. El ECG revela como datos tpicos: bloqueo de rama derecha completo o incompleto; asociado a hemibloqueo anterior de la rama izquierda, bloqueo AV, extrasistolia ventricular, cambios de la repolarizacin. Pueden producirse aneurismas de la punta y trombos murales. La cardiopata evoluciona, lenta pero inexorablemente, a la insuficiencia cardaca congestiva. Es posible la muerte sbita por sncope cardaco, arritmia o embolias a partir de la trombosis mural. El trasplante cardaco sera una opcin a considerar en estos pacientes, pero hay riesgo de reactivacin de la enfermedad por la inmunosupresin teraputica necesaria para evitar el rechazo, lo cual hara desaconsejable esta medida. Las visceromegalias de mayor trascendencia son el megaesfago y el megacolon. En el megaesfago hay disfagia persistente y progresiva. La lesin se comprueba con el estudio radiolgico correspondiente. Puede llegar al dolicomegaesfago, con severa incapacidad funcional para la deglucin. El megacolon es menos frecuente en nuestro medio. Se presenta con cambios del ritmo evacuatorio (constipacin), con la posible formacin de un bolo fecal. El diagnstico es tambin radiolgico. Otras visceromegalias descriptas son en urter, vejiga, coldoco, bronquios, etc. 3.3. La fase de latencia o indeterminada es asintomtica y con aparente curacin clnica. Pueden detectarse arritmias y alteraciones subclnicas en el ECG. 3.4. Un comentario especial merece la enfermedad de Chagas en pacientes inmunodeprimidos, donde esta. afeccin muestra caractersticas especiales en cuanto a gravedad y evolucin clnica, en particular en los enfermos de Sida y en personas sometidas a trasplantes de rganos. En estos casos, la infeccin latente se reactiva por el fallo inmunolgico celular, dando lugar a diversas manifestaciones cuya evolucin es desfavorable. Se citan la miocarditis y la meningoencefalitis agudas como las formas clnicas ms frecuentes. El cuadro neurolgico puede presentarse como una encefalopata focal, con imgenes tumorales a la tomografa, que no se diferencian de otros procesos localizados del sistema nervioso central (Tumores, granulomas). En los enfermos de Sida se lo confunde con toxoplasmosis, micosis y tuberculosis cerebral. El diagnstico en estos casos se alcanza con el estudio histopatolgico del material quirrgico o por biopsia cerebral. Tambin es posible el hallazgo del Tripanosoma en el LCR. 3.5. En el embarazo debe considerse siempre el diagnstico de Chagas, por la posibilidad concreta de la transmisin placentaria que puede contagiar al recin nacido. El estudio serolgico se impone rutinariamente en todo control de la mujer embarzaada, dada la alta prevalencia en nuestro medio de la infeccin latente. La transmisin placentaria de la parasitosis ha sido demostrada reiteradamente, tanto en el terreno experimental como clnico. Puede provocar una infeccin congnita con manifestaciones sistmicas (hepatoesplenomegalia), neurolgicas (meningoencefalitis) y miocrdicas. En el recin nacido de madre con serologa positiva debe investigarse sistemticamente la enfermedad de Chagas mediante la deteccin de la IgM especfica y por hemocultivos seriados (la parasitemia es muy frecuente), por cuanto es posible implementar en el nio un tratamiento antiparasitario efectivo, con negativizacin de la parasitemia. Es importante el estudio histopatolgico de la placenta, donde pueden encontrarse las lesiones especficas de la enfermedad.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. Los datos clnicos y epidemiolgicos son suficientes, en la mayora de los casos, para la sospecha de Chagas agudo. El complejo oftalmoganglionar debe diferenciarse de picaduras de insectos comunes, reacciones alrgicas y celulitis bacteriana. El chagoma de inoculacin puede confundirse con una infeccin pigena. En Chagas postransfusional debe establecerse la diferencia con mononucleosis, tifoidea, brucelosis, toxoplasmosis, citomegalovirosis, infeccin aguda por HIV, todas causa del monosndrome. En Chagas crnico el diagnstico clnico se basa en el hallazgo de una miocardiopata, con severa cardiomegalia, arritmias e insuficiencia cardaca en un adulto joven procedente del rea endmica y en ausencia de otra etiologa demostrable. 4.2. El laboratorio comn es de poca ayuda, salvo en Chagas agudo postransfusional, donde el citolgico revela leucopenia con linfomonocitosis significativa y clulas de irritacin.

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4.3. El diagnstico etiolgico puede hacerse con mtodos directos o por serologa. Los mtodos directos consisten en demostrar Trypanosoma cruzi en sangre. Ello puede realizarse por las siguientes tcnicas: gota gruesa(de poco uso actual por su baja sensibilidad), mtodo de Strout (concentra los parsitos de la muestra por centrifugacin), hemocultivo (cuyo resultado se positiviza en 10-15 das). La demostracin del parsito tambin puede alcanzarse por xenodiagnstico (lectura a los 30-60 das) y por hallazgo de antgenos circulantes (tcnicas de contra inmunoelectroforesis, ELISA). La serologa consiste en la titulacin de los anticuerpos especficos frente a componentes antignicos de Trypanosoma cruzi. Las tcnicas disponibles son inmunofluorescencia indirecta (de positividad precoz, detecta IgM e IgG), fijacin de complemento, hemaglutinacin indirecta, aglutinacin directa con y sin 2 Mercaptoetanol (para la deteccin de IgM). Recientemente se ha introducido el test ELISA. En nuestro medio se acepta como valor normal para las reacciones de aglutinacin directa, hemaglutinacin indirecta e inmunofluorescencia, ttulos hasta 1/32, 1/64. Es aconsejable realizar un mnimo de 3 pruebas simultneas y obtener positividad en 2 de ellas para efectuar el diagnstico de Enfermedad de Chagas. 4.4. Otros recursos complementarios tambin son tiles para completar el diagnstico. Se cita el ECG y la radiografa de trax, el estudio radiolgico de esfago y de colon, y la anatoma patolgica. La tomografa computada y la resonancia nuclear magntica son tiles en las formas meningoencefaliticas. Se encuentra en estudio un mtodo por PCR (reaccin en cadena de la polimerasa, an en etapa experimental.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El mdico general debe agotar los recursos para el diagnstico de la enfermedad de Chagas, determinando adems si se trata de una forma aguda o crnica y el grado de compromiso orgnico, como asimismo su repercusin funcional, en particular de la cardiopata. De acuerdo a ello, se establecer el tratamiento sintomtico correspondiente: antiarrtmicos, cardiotnicos, etc. 5.2. El tratamiento etiolgico se hace con una de las siguientes drogas; cuya disponibilidad es restringida: Nifurtimox (Lampit) 8-10 mg/kg./da durante 30-60 das; Benznidazol (Radanil) 5 mg./kg./da, durante 30-60 das. Ambas drogas estn dirigidas a eliminar la parasitemia, por lo cual son indicadas en las formas agudas, con Tripanosoma circulante. Los efectos txicos son comunes: hipersensibilidad cutnea, neuritis, intolerancia digestiva, prdida de peso; por ello es recomendable su manejo especializado. 5.3. Las medidas de prevencin y control conforman un problema de Salud Pblica, con esfuerzos coordinados a nivel regional y nacional. Consisten bsicamente en erradicar el vector, controlar su difusin, mejorar la vivienda y modificar las pautas culturales que ayudan a mantener las condiciones de la endemia chagsica en Argentina (Educacin Sanitaria). Es importante, adems, un adecuado control de los dadores de sangre y de donantes de rganos en el medio urbano. Cmo est constitudo un granuloma tuberculoso? Quimioprofilaxis en TBC: Cmo y cuando la indica.

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Captulo 28

TOXOPLASMOSIS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La toxoplasmosis es una parasitosis (antropozoonosis) producida por un protozoario (Toxoplasma gondii). Si bien la prevalencia de infeccin es alta en la poblacin general, la enfermedad humana es poco frecuente. Es importante conocer los fundamentos del diagnstico en distintas situaciones clnicas que demandan consulta mdica: adenopatas, embarazo, trastornos oculares, husped inmunodeprimido. Es una enfermedad oportunista en el enfermo de Sida.

1.2 Clasificacin
En la actualidad es posible clasificar la toxoplasmosis de acuerdo a distintas variables: Segn tipo de husped: Inmunocompetente Inmunodeprimido. Segn modo de presentacin clnica: Congnita Adquirida: linfoganglionar, ocular, sistmica Segn mecanismo y evolucin: Aguda, crnica, latente De primoinfeccin, de reinfeccin.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
Toxoplasma gondii es un protozoario que se presenta bajo 3 formas evolutivas: Trofozoito: Forma proliferativa que interviene en la fase aguda e invade las clulas, donde se reproduce. Quiste: Formacin que contiene un gran nmero de parsitos dentro de una pared celular que los protege de los mecanismos defensivos. Interviene en las formas crnicas y se ubica en distintos rganos y tejidos. Ooquiste: forma exclusiva del gato. Tiene importancia para explica la difusin de la enfermedad.

2.1.2. Modo de accin:

El parsito acta de modo directo invadiendo las clulas mediante factores de penetracin de naturaleza proteica. Es importante destacar su capacidad de persistencia y multiplicacin intracelular, con produccin consiguiente de una respuesta inflamatoria local caracterstica en los tejidos afectados. Cuando se trata de rganos importantes (sistema nervioso, ojo, placenta, miocardio), dichas alteraciones estructurales provocan distintos grados de compromiso funcional, a veces con riesgo vital para el paciente.

2.2. El Husped
2.2.1. El hombre adquiere la infeccin por ingestin de los quistes (va oral) que se encuentran en carnes de distintos animales herbvoros (ternera, oveja, cerdo), en particular cuando son poco cocidas (los quistes se destruyen a temperatura de 60C). Tambin es posible la ingestin de ooquistes por contacto directo con gatos, que son los huspedes definitivos del parsito. La va transplacentaria explica el contagio madre-feto. La transfusin de sangre total o de leucocitos pueden transmitir la enfermedad, al igual que los accidentes de laboratorio con sangre. En el tubo digestivo, se produce la digestin de la pared qustica y la liberacin de los trofozoitos. Estos invaden en primera instancia las clulas de la mucosa intestinal y a partir de all a distintos rganos y sistemas por va linfohemtica. Los trofozoitos afectan de modo sucesivo a nuevas clulas y producen su necrosis, con la respuesta inflamatoria consiguiente. En el sistema linftico hay marcada hiperplasia folicular con proliferacin de clulas epiteloides. En ocasiones, es posible el hallazgo de los trofozoitos intra y extracelulares. En el feto, las lesiones neurolgicas pueden ocasionar calcificaciones caractersticas.

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En el ojo hay reaccin granulomatosa en retina y coroides, con compromiso del humor vtreo. En el paciente inmunodeprimido se han demostrado lesiones sistmicas en otros rganos, con hallazgo de trofozoitos y dao tisular en corazn, pulmn, pncreas, hgado, etc. 2.2.2. La agresin parasitaria induce una respuesta defensiva de tipo humoral y celular; que tiende a controlar la infeccin. Algunos parsitos pueden permanecer bajo la forma qustica en distintos rganos durante toda la vida. Ello explica la posible reactivacin con liberacin de nuevos trofozoitos cuando las condiciones defensivas del husped son desfavorables (toxoplasmosis crnica o latente). La respuesta humoral consiste en la produccin de anticuerpos tipo IgM e IgG, cuya deteccin por mtodos serolgicos permite el diagnstico de la enfermedad. La inmunidad celular es de gran importancia. Produce cambios en los linfocitos T que pueden detectarse mediante una intradermorreaccin. La depresin inmunitaria celular, propia de las neoplasias, linfomas, Sida, administracin de drogas inmunosupresoras, explica las formas de reactivacin endgena con los cuadros graves y sistmicos de toxoplasmosis que pueden encontrarse en estos pacientes.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

La difusin de esta parasitosis es muy amplia, y afecta a distintos animales (aves y mamferos; herbvoros y carnvoros). No obstante, debe destacarse el papel del gato y otros flidos, que se constituyen en huspedes definitivos de la enfermedad. El contagio humano es accidental y se produce por la ingestin de los quistes provenientes de animales infectados. El consumo de carne cruda o con escasa coccin, de verduras contaminadas con deyecciones de animales infectados y el contacto con gatos (eliminan ooquistes en heces) son modalidades frecuentes de adquisicin de la toxoplasmosis humana. El gato infectado elimina ooquistes en sus heces, que producen la infeccin accidental de animales herbvoros (bovinos, porcinos). En ellos los quistes ingeridos liberan trofozoitos que producen nuevos quistes en msculos y vsceras. En el gato se verifica as el ciclo asexuado ya descripto y otro ciclo sexuado en su epitelio intestinal: trofozoito > macro y microgametocitos > zigote > ooquiste. Los ooquistes expulsados por heces sufren un proceso de esporulacin, en condiciones ambientales adecuadas de humedad y temperatura. De tal modo, se origina la forma infecciosa del parsito para los animales herbvoros, completando el ciclo biolgico. La prevalencia de infeccin asintomtica en el ser humano es muy alta, alcanzando al 80% de la poblacin general. Sin embargo, la posibilidad de enfermedad clnica es comparativamente reducida y depende de las condiciones inmunolgicas del husped y de la magnitud del inculo parasitario.

3.- CUADRO CLNICO

La presentacin clnica de la toxoplasmosis depende del estado inmunolgico del husped y el momento biolgico que adquiere la infeccin. Estas dos variables dan lugar a las siguientes formas clnicas que pueden observarse en la prctica: 3.1. Toxoplasmosis linfoganglionar: es la forma ms comn de presentacin clnica de la toxoplasmosis en el adulto inmunocompetente (90% de los casos). El paciente es un adulto joven que consulta por un cuadro febril prolongado, con aparicin de adenopata generalizada. Los ganglios son blandos, indoloros, sin periadenitis. Se ubican preferentemente en regiones cervicales pero tambin pueden afectar grupos axilares, inguinales, pectorales, epitrocleares. Pueden durar semanas o meses. Son excepcionales la hepatoesplenomegalia u otras manifestaciones sistmicas. Es posible el compromiso ganglionar profundo (retroperitoneal, mesentrico). El estado general est conservado. La ausencia de angina diferencia a esta forma clnica de la mononucleosis infecciosa, con la cual comparte datos clnicos y hematolgicos ("monosndrome"). 3.2. Toxoplasmosis congnita: la infeccin fetal prenatal se produce por va transplacentaria cuando hay infeccin materna adquirida durante el embarazo. La repeticin del episodio en nuevos embarazos es excepcional. El resultado de dicha infeccin puede ser variable: muerte fetal, aborto ocasional, o toxoplasmosis del lactante. En este ltimo caso (infeccin del 3 trimestre) produce un cuadro de encefalitis con micro o hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, alteraciones del LCR, compromiso ocular (corioretinitis) y manifestaciones sistmicas (ictericia, neumona intersticial, hemorragias). La expresin clnica de la enfermedad congnita puede ser tarda: a los 2 o 3 aos de vida, cuando se comprueba retardo mental, convulsiones, ceguera. La transmisin transplacentaria es menos probable en los primeros dos trimestres del embarazo, pero es posible el aborto espontneo. 3.3. Coriorretinitis toxoplsmica: La coriorretinitis es congnita o, ms raramente, adquirida. Las consecuencias se evidencian a los 20-30 aos y puede ser uni o bilateral. El paciente manifiesta dolor y afectacin de la visin en los casos agudos. Hay turbidez del vtreo. En las formas crnicas puede encontrarse al fondo del ojo la lesin caracterstica, de aspecto blanquecino-grisceo, con bordes bien netos y reas hiperpigmentadas. La coriorretinitis adquirida es unilateral, en cambio, la forma congnita tiende a ser bilateral. 3.4. Toxoplasmosis en husped inmunodeprimido: esta forma clnica se verifica en pacientes con inmunodepresin teraputica (corticoides, citostticos) o con enfermedad de base: neoplasia, linfoma o leucemia, Sida). Es posible en trasplantados. En estos casos la enfermedad es grave y a menudo letal si no se hace tratamiento especfico. Es comn el hallazgo de compromiso sistmico, en particular del sistema nervioso central (meningoencefalitis). La encefalitis toxoplsmica es la causa ms comn de masa expansiva intracerebral en pacientes con Sida. Es debida a la reactivacin de una infeccin latente crnica. El cuadro clnico incluye diversos sndromes neurolgicos focales con o sin alteracin del LCR. La tomografa computada puede revelar lesiones enceflicas nicas o mltiples. Para el diagnstico definitivo se requiere la biopsia enceflica.

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4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El laboratorio comn es til en la forma linfoganglionar adquirida; hay cambios hematolgicos similares a la mononucleosis infecciosa, con aparicin de linfomonocitosis y linfocitos de irritacin tipo Downey. 4.2. La serologa es el principal recurso de diagnstico. Consiste en la deteccin de anticuerpos tipo IgM e IgG por distintas tcnicas de laboratorio. El estudio cuali y cuantitativo y su seguimiento evolutivo permiten detectar la presencia de infeccin toxoplsmica y el grado de actividad de la misma. Las tcnicas serolgicas ms utilizadas en la actualidad son inmunofluorescencia indirecta y la hemaglutinacin. Tambin puede emplearse el mtodo ELISA y la fijacin de complemento. Las inmunoglobulinas IgM son de aparicin precoz: 5-7 das, con un mximo en la 2 semana. Permiten el diagnstico de la infeccin aguda (toxoplasmosis activa). Se negativizan en pocas semanas y no son detectables despus del primer mes de la infeccin. Es el nico anticuerpo vlido para el diagnstico en el recin nacido, por cuanto no atraviesa la placenta. Se lo estudia en sangre del cordn. La IgG aparece ms tardamente: 1-2 semanas, y persiste elevadas durante ms tiempo y con ttulos bajos, an durante toda la vida. En la prctica, tiene valor un ttulo 1/1024 para inmunofluorescencia standard (IgG e IgM), con demostracin de conversin serolgica en 2-3 semanas (elevacin de 4 veces el ttulo inicial). En casos especiales donde es importante demostrar infeccin activa (mujer grvida), debe solicitarse determinacin de IgM por inmunofluorescencia. En el paciente inmunodeprimido y en la coriorretinitis no se encuentra elevacin significativa de los anticuerpos descriptos. 4.3. Hallazgo del parsito: Es excepcional en la prctica. Puede hacerse por visualizacin de los trofozoitos en material histopatolgico o por aislamiento mediante inoculacin intraperitoneal en cobayos. La anatoma patolgica del ganglio linftico y otros tejidos (placenta) proporciona datos caractersticos, an en su ausencia del parsito. La investigacin de antgenos en sangre por tcnicas de ELISA o PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa), promete agregar en el futuro otros recursos diagnsticos de mayor rapidez y especificidad. 4.4. Otros recursos de diagnsticos: Se citan: el fondo de ojo, de importancia decisiva en las formas oculares, la tomografa computada y el anlisis de LCR en las formas meningoencefalticas, el test de Sabin Feldman (deteccin del IgG), hoy de poca utilizacin prctica, la ecografa prenatal, etc.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El mdico general debe considerar esta enfermedad en el diagnstico diferencial de adenopatas en el adulto joven, cuando es consultado por una afeccin ocular, en el embarazo y recin nacido y en la inmunodepresin. En la prctica, la sospecha clnica debe motivar el pedido de estudios serolgicos: anticuerpos totales por IMF en 2 determinaciones con 3 semanas de intervalo; y en casos especiales, dosaje de IgM especfica. 5.2. El tratamiento especfico consiste en la administracin de pirimetamina asociada a sulfadiazina durante 4 semanas. El manejo de pirimetamina implica riesgos de toxicidad hematolgica (aplasia medular) y teratognesis, por lo que su indicacin est reservada para el especialista. Otras drogas tiles son las espiramicina y la clindamicina. ltimamente ha sido ensayada la azitromicina con resultados promisorios. Las nicas formas pasibles de tratamiento mdico son la toxoplasmosis activa durante el embarazo (slo se trata cuando se demuestra infeccin reciente en el curso de la gestacin), la enfermedad congnita, la coriorretinitis activa con compromiso de la visin y las formas en el husped inmunodeprimido (en particular las neurolgicas). Es discutible el tratamiento de la linfadenitis toxoplsmica en husped normal. En la coriorretinitis se emplean los corticoides. 5.3. La prevencin se concreta vigilando serolgicamente a las mujeres embarazadas cuando se comprueban ttulos negativos al comienzo de la gestacin. Este grupo es el de mayor riesgo por cuanto estn expuestas a adquirir infeccin aguda con peligro de transmisin fetal. En cambio, las mujeres con ttulos positivos verificados previo al embarazo, no tienen riesgo significativo. Debe advertirse acerca del consumo de carne sin la coccin adecuada y el contacto con gatos domsticos. De igual modo, se insistir en el lavado minucioso de frutas y verduras para eliminar los ooquistes. Estas medidas de prevencin son de rigor en pacientes HIV positivos con bajo nivel de CD4 que presentan serologa negativa para toxoplasmosis en el momento de la evaluacin inicial. Describa los principales sntomas y signos de la endocarditis por streptococcus viridans Describa el citolgico, eritrosedimentacin y orina de un enfermo de Fiebre Hemorrgica Argentina

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Captulo 29

INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (CARINII)

1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e Importancia
Las infecciones por este protozoario, cuya denominacin ha sido modificada recientemente, prcticamente estn limitadas a la localizacin pulmonar, donde produce una enfermedad aguda cuyo pronstico es muy grave: la neumocistosis. Su importancia se basa en el incremento actual de estas infecciones en los pacientes inmunocomprometidos: es una de las infecciones oportunistas ms frecuentes en pacientes son Sida. Considerando que la sobrevida depende en gran parte de un diagnstico precoz, el mdico debe tener la informacin mnima que le permita acceder a esta instancia en su prctica profesional. Actualmente se cuenta con tratamientos efectivos, tanto para la profilaxis como para la teraputica de esta temible infeccin.

1.2. Clasificacin
Puede establecerse de acuerdo a la epidemiologa en dos grandes formas: Epidmica o infantil Espordica o de los inmunodeprimidos. SIDA Otras afecciones subyacentes: (leucemias, linfomas, etc.).

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
Pneumocystis carinii es un protozoario, aunque recientemente se tiende a clasificarlo como hongo de acuerdo a nuevos estudios genticos. Su actual denominacin es Pneumcystis jiroveci Puede adoptar tres formas: trofozoito (forma trfica), prequiste (estado intermedio) y quiste. El trofozoito se divide por fisin binaria (asexual) y puede identificarse en el exudado bronquial o el tejido pulmonar mediante la tincin de Giemsa. El quiste, que se divide sexualmente, presenta una membrana gruesa que se colorea con metenamina plata o azul de toluidina y posee componentes antignicos especficos de importancia en el diagnstico microbiolgico.

2.1.2. Modo de accin

El microorganismo tiene capacidad de adherir a las clulas del husped mediante factores de adherencia que se unen a receptores celulares especficos. De ese modo parasita a las clulas (macrfagos alveolares), provocando su destruccin. Su poder patgeno es escaso; por ello es importante un estado previo de inmunodepresin para que se desarrolle la enfermedad. En tal sentido, tendran importancia las alteraciones en la inmunidad humoral y celular. En estas condiciones favorables, el microorganismo alcanza el parnquima pulmonar ubicndose en el alvolo donde se multiplica activamente originando un exudado y la formacin de membrana hialina, edema y fibrosis intersticial. Hay aumento en la permeabilidad alvolo-capilar, alteracin en la difusin de gases con hipoxemia significativa (descenso de la PO2). Como consecuencia hay marcada alteracin de la capacidad vital y alcalosis respiratoria.

2.2. El husped
Es habitual la inmunodepresin. Las enfermedades ms frecuentes como condicin de terreno en estos pacientes son: la leucemia linfoblstica (en nios), el linfoma de Hodgkin, leucemia linftica crnica y el trasplante renal (en adultos). El SIDA es en la actualidad la situacin donde esta infeccin oportunista se describe con mayor frecuencia, hasta el punto que todo diagnstico confirmado de pneumocistosis en un adulto debe motivar sistemticamente la pesquiza de infeccin por HIV. La infeccin se concreta por va respiratoria aergena, con penetracin del parsito al tejido pulmonar en cuyas clulas permanecen en estado latente mucho tiempo (primoinfeccin), hasta que se produce la reactivacin por el estado de inmunodepresin. La exposicin al microorganismo y la primoinfeccin son muy frecuentes en la niez y es asintomtica. La lesin pulmonar consiste en reas de consolidacin, descamacin de clulas alveolares y presencia de abundantes parsitos, tanto quistes como trofozoitos. En nios, hay predominio de clulas plasmticas en el intersticio. El exudado predominante es de tipo mononuclear, con linfocitos y macrfagos. No suele haber otros sectores orgnicos comprometidos.

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2.3. Epidemiologa y medio ambiente

El contagio de persona a persona sera posible por va aergena, lo cual explicara la transmisin en pacientes hospitalizados y los brotes epidmicos nosocomiales en grupos de pacientes oncolgicos, particularmente peditricos. Tambin hay casos descriptos por contagio intrafamiliar. La difusin de la infeccin por este parsito en animales es alta; sin embargo, su papel en la transmisin humana no es importante. La incidencia de la infeccin demostrada por estudios serolgicos es significativa en la poblacin general, sobre todo en nios. No obstante, es una minora la que hace enfermedad pulmonar; lo cual apoya el concepto de latencia asintomtica con reactivaciones ante un dficit inmunolgico. No obstante, an subsisten aspectos desconocidos acerca del mecanismo y la epidemiologa de esta enfermedad.

3.- CUADRO CLNICO

El sndrome clnico es casi exclusivamente respiratorio, con inicio insidioso en los pacientes con Sida. Hay tos seca, taquipnea, disnea y fiebre. En otro tipo de inmunosupresin (oncolgicos, nios leucmicos) el comienzo puede ser ms agudo. El cuadro es rpidamente progresivo y se complica por insuficiencia respiratoria severa con aparicin de cianosis. Los hallazgos al examen fsico del aparato respiratorio son mnimos (solamente algunos rales) o estn ausentes, por cuanto la lesin pulmonar es de tipo intersticial: hay disociacin clnico-radiolgica. El enfermo presenta taquipnea, taquicardia, aleteo nasal y tiraje intercostal. En los pacientes con SIDA la evolucin es lenta, con una mayor duracin del estadio prodrmico. La mortalidad es alta; an con el tratamiento especfico supera el 50%. En estos enfermos, en particular cuando no recibieron profilaxis, se han demostrado localizaciones extrapulmonares: ganglios, bazo, hgado, suprarrenales, riones, tiroides, ojos, etc. La historia natural de la enfermedad pulmonar se caracteriza por el curso progresivo, con agravamiento de la insuficiencia respiratoria que lleva a la muerte en corto plazo. El pronstico depende del grado de hipoxemia y de la aparicin de otras infecciones oportunistas.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico clnico de neumocistosis deber sospecharse en cualquier paciente inmunocomprometido, en particular en personas HIV positivas con un cuadro clnico radiolgico de neumona intersticial. 4.2. La radiografa de trax es el estudio inicial de mayor valor para aproximarse al diagnstico. El patrn ms caracterstico revela un compromiso bilateral, de tipo microreticulonodulillar o "en vidrio esmerilado" de ubicacin parahiliar, tpico de la lesin intersticial. Los vrtices suelen estar respetados. En raros casos pueden encontrarse imgenes nodulares y derrame pleural. Es preciso conocer que la radiografa puede ser normal an en presencia del cuadro clnico de insuficiencia respiratoria, en particular en las etapas iniciales de la afeccin. 4.3. La determinacin de gases en sangre es de ayuda diagnstica: hay marcado descenso de la P02 arterial, lo cual traduce la dificultad en el intercambio gaseoso pulmonar. En sangre aumenta la lacto dehidrogenasa (LDH) debido a la lesin pulmonar. 4.4. El diagnstico etiolgico consiste en el hallazgo del parsito. Ello puede hacerse en secreciones bronquiales, esputo expectorado o inducido, material de lavado broncoalveolar por broncoscopia, aspiracin de secreciones. El esputo inducido en manos expertas tiene un rendimiento del 50-90%. La broncoscopa con lavado broncoalveolar es el mtodo de mayor empleo en la prctica. Presenta una sensibilidad del 80-90%. No obstante, a veces es preciso recurrir a la biopsia pulmonar, ya sea por toracotoma mnima o por puncin transbronquial o percutnea. El material estudiado tiene que procesarse con coloraciones especiales (metenamina argntica o Giemsa). Los tests serolgicos tendientes a demostrar el incremento de anticuerpo sricos an no estn disponibles para la prctica asistencial. Se encuentran en estudio mtodos de inmunofluorescencia, ELISA, fijacin de complemento y una prueba de PCR.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento quimioterpico de eleccin es la asociacin TMP-SMX (trimetoprima 20 mg/kg./da, sulfametoxazol 100 mg./kg./da), por va oral o EV, en dosis fraccionadas cada 6-8 horas, durante 2-4 semanas. Una alternativa es la pentamidina, droga ms txica y menos efectiva. Hay formas de este medicamento para su administracin en aerosol. 5.2. En pacientes HIV se impone una conducta profilctica indicando TMP-SMX a dosis bajas de por vida. Esta profilaxis primaria tiene indicacin cuando el nmero de CD4+ es inferior a 200/mm3 y/o haya sntomas constitucionales (en particular candidiasis orofarngea). Tambin en estos enfermos se indica profilaxis secundaria permanente, cuando han padecido de un episodio previo de neumocistosis. La profilaxis tambin se hace (alternativa a la anterior) con aerosol de pentamidina o con dapsona. La quimioprofilaxis ha diminuido significativamente la prevalencia de esta enfermedad en los pacientes con Sida. Trabajos recientes parecen apoyar la posible suspensin de la quimioprofilaxis en pacientes HIV que reciben triple esquema antiretroviral y mantienen niveles no detectables de carga viral y recuperacin de los CD4+. 5.3. La internacin en terapia intensiva y la asisitencia respiratorioa mecnica son de rigor en los enfermos con marcada insuficiencia respiratoria. El paciente hospitalizado debe ser sometido a las medidas de aislamiento y precauciones respiratorias, dado la posibilidad de contagio interhumano y aparicin de brotes de infeccin nosocomial.

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5.4. En los ltimos aos se han ensayado otros regmenes teraputicos, incluyendo pentamidina en aerosol, dapsonatrimetoprima, clindamicina-primaquina, atovaquona, etc. El principal inconveniente de todos los tratamientos propuestos es la intolerancia y toxicidad medicamentosa. Se discute el empleo de corticoides. Rabia: mtodos de profilaxis Vacuna de toxoide doble: Composicin, aplicacin

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Captulo 30

OFIDISMO
1. INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
La mordedura accidental de un ofidio venenoso en el hombre provoca un cuadro a veces grave, que puede llevar a la muerte en horas o das. De all la importancia en conocer las especies peligrosas de ofidios, diferenciar las caractersticas clnicas de cada accidente, comprender su historia natural y realizar un tratamiento oportuno.

1.2. Clasificacin
Hay dos familias de ofidios, con diversas especies, que afectan al hombre en nuestro medio:

FAMILIA Crotalidae

GNERO Bothrops

Crotalus Micrurus

Elapidae

ESPECIES Bothrops neuwiedi diporus (Yarar chica, de la Cruz) Bothrops alternatus (Yarar grande, de la Cruz) Bothrops ammoditoydes (Yarar ata) Crotalus durissus terrifico (Vbora cascabel) Micrurus corallinus Micrurus frontalis (Vbora de Coral)

OFIDIOS VENENOSOS Cabeza triangular Pupilas elpticas Cuello marcado Cola fina Escamas speras, carenadas OFIDIOS NO VENENOSOS Cabeza oval Pupilas redondas Sin cuello marcado Cola imperceptible Escamas lisas, suaves

2. MECANISMO DE LA INFECCIN
2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas
Es conveniente la identificacin del ofidio responsable del accidente, por cuanto esta informacin es til para el diagnstico clnico y la decisin teraputica. En la prctica, la persona accidentada puede describir al ofidio o traerlo directamente al realizar la consulta. De acuerdo a estas contingencias, el mdico debe realizar un diagnstico diferencial de la especie atacante. En primera instancia, es preciso establecer las diferencias entre ofidios venenosos y no venenosos. En una segunda instancia, debe recopilarse informacin que permita orientarse a la especie venenosa responsable del accidente. Ello se logra conociendo algunas caractersticas morfolgicas de los principales ofidios venenosos.

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La Familia Elapidae, gnero Micrurus (vbora de Coral) tiene un largo de 120 cm y un dimetro de 2-3 cm. Presenta anillos rojos, negros, blancos o amarillos, completos en la coral verdadera. La cabeza es oval, con ojos pequeos, pupilas redondeadas. La boca es pequea, las escamas son lisas y suaves al tacto. La Familia Crotalidae, Gnero Crotalus (vbora de Cascabel) se caracteriza por la gran abertura de la boca con desarticulacin de mandbula, aparato inoculador de veneno, fosita loreal (especie de radar). Alcanza hasta 150 cm de largo y 7 cm de dimetro. En el dorso presenta dibujos romboidales de color marrn-terroso por dentro y amarillo claro por fuera. En su extremo caudal poseen una formacin crnea quitinosa de canutos aplastados, que al ser agitados emiten un sonido caracterstico, como el de una chicharra. La Familia Crotalidae, Gnero Bothrops, especies de Yarar tienen un largo de 110 cm y un dimetro de 4 cm. Su color es castao grisceo, con dibujos castao oscuro, simulando tringulos unidos por sus vrtices en la lnea media dorsal. La especie de la Cruz es de mayor largo: hasta 150 cm por 8 cm de dimetro. El color es castao claro con dibujos ms oscuros de la misma tonalidad, que adoptan una disposicin arrionada, como en granos de caf. Sobre el crneo presentan una lnea blanca que semeja una cruz o ancla.

2.1.2. Modo de accin

La accin patgena para el hombre depende de sustancias venenosas, cuyo efecto difiere segn el tipo de ofidio. El veneno de la vbora de Coral presenta accin neurotxica predominante. Su bajo peso molecular facilita la rpida difusin linfohemtica, especialmente por la red vascular perineuronal. En la vbora Cascabel, a la accin neurotxica se agrega un efecto hemoltico de tipo lecitinasa. El veneno se fija a las 4-6 horas. En la vbora Yarar y de la Cruz el veneno tiene un alto peso molecular, presentando un efecto coagulante por aglutinacin de plaquetas y glbulos rojos que provocan trombosis. Adems, mediante mecanismos enzimticos, hay lesin tisular que lleva a la necrosis. En una segunda etapa se presenta un cuadro hemorragparo local y sistmico.

2.2. El husped
El riesgo est relacionado con la actividad o profesin de la persona expuesta al ofidismo. Los obreros rurales, afectados a diversas tareas como cuidados de animales, hacheros, corraleros, alambradores, etc., los turistas inclinados al campamentismo, los nios que juegan en caminos o en montes, personal militar, comerciantes de depsitos de lea o madera, etc. se incluyen entre las personas con mayor riesgo de sufrir un accidente ofdico. Tambin debe incluirse en esta lista a los trabajadores en serpentarios que manipulan directamente los venenos ofdicos. Las zonas del cuerpo ms expuestas son brazos, manos, piernas y pies.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

En nuestro pas la mayora de los accidentes ofdicos se deben al gnero Bothrops neuwiedi diporus (yarar chica). En la provincia de Crdoba dicha especie predomina en el norte, como representante prcticamente nico de los ofidios venenosos. Otra especie encontrada, aunque con menor frecuencia en la zona, es B. alternatus. Se estima que el 80% de accidentes corresponde a Yarar, el 18% a vbora de la Cruz y solo el 2% a cascabel. El accidente por coral es excepcional en nuestro medio. Los accidentes ofdicos tienen un horario predominante durante el da, ubicado entre las 8-12 horas y entre las 1620 horas. Este horario est relacionado con las costumbres de los ofidios, que se movilizan en bsqueda de alimentos cuando disminuye la temperatura ambiente y es menor la exposicin vertical a los rayos solares. Ello coincide con el horario habitual de trabajo del personal expuesto.

3. CUADRO CLNICO
El cuadro clnico difiere de acuerdo a la especie involucrada en el accidente, por cuanto los sntomas y signos que presenta el enfermo tienen relacin, en gran medida, con el mecanismo de accin del veneno en el organismo. En el accidente elapdico (vbora de Coral), los datos locales son escasos. Solo se observa la huella de los colmillos separados por 3-8 mm, sin edema significativo. El paciente solo acusa un leve ardor en el sitio de la mordedura. El cuadro general revela compromiso nervioso, producto del efecto neurotxico del veneno, que se fija en los tejidos en 3-4 horas. A los 4-5 minutos del accidente hay dolor y ardor local que se extiende a todo el miembro, con sensacin de agrandamiento del mismo. A los 15-30 minutos hay parestesias, adenomegalia dolorosa regional y un efecto curarizante por compromiso de la placa mioneural. Se observan trastornos de los reflejos culo-motores, con ptosis palpebral, diplopa, palabra entrecortada, desregulacin de los centros cerebrales. A los 60 minutos la facies es inexpresiva, hay aleteo nasal, taquipnea, taquicardia, sudoracin profusa, palidez. La curarizacin perifrica alcanza a los msculos intercostales y el diafragma. Se acenta el compromiso del sensorio, con tendencia al sueo, arreflexia total y muerte a las 4-6 horas por curarizacin completa. En el accidente crotlico (Vbora de cascabel), el cuadro local incluye la visualizacin de las huellas de colmillos, con una mayor separacin: alcanza los 20 mm y un leve edema rosado que no progresa. La difusin del veneno es rpida, favorecida por su bajo peso molecular. El cuadro general se caracteriza por una primera etapa neurotxica, con dolor local, parestesias y hormigueos en labios, nariz, mentn. La visin es borrosa, hay vmitos, cefalea y sueo. A los 60 minutos se generalizan las parestesias, hay mialgias, sudoracin, palidez y sed intensa. Se constatan fenmenos neurovegetativos. A las 3-4

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horas los reflejos profundos estn abolidos, se encuentran trastornos oculares en la acomodacin, diplopa y prdida del reflejo culomotor. Se agregan trastornos del habla, mioclonas, excitacin alternando con sopor, coma y muerte dentro de las 8-10 horas. Es posible un cuadro convulsivo por impregnacin txica cerebral. Si el enfermo supera esta etapa, sobreviene un segundo estadio caracterizado por un cuadro hemoltico agudo, con insuficiencia renal precoz. En el accidente botrpico (Vbora yarar y de la Cruz), hay un franco predominio del cuadro local. El veneno se fija en 8-12 horas. Las huellas de los colmillos aparecen separadas por 25 mm. El dolor es significativo y rpidamente se instala un edema ciantico y caliente, que se inicia a los 5-15 minutos, progresando a razn de 5-20 cm por hora. A los 30 minutos se puede instalar una fase coagulante, provocada por el efecto del veneno en los capilares, con adhesin plaquetaria, acmulo de hemates y trombosis consiguiente. Hay accin de fracciones enzimticas histotxicas, coagulantes y proteolticas. A posteriori sobreviene una etapa fibrinoltica que deriva en un sndrome hemorragparo agudo. El sangrado se evidencia en los orificios de la mordedura, en la piel y mucosas (equmosis, prpura) y en distintos sectores orgnicos. Es posible un estado febril provocado por mecanismos txico-alrgicos. La muerte por hemorragias viscerales puede acontecer en las primeras dos semanas.

4. MTODOS DE DIAGNSTICO
4.1. El diagnstico de accidente ofdico se basa en los antecedentes proporcionados por el paciente y los datos epidemiolgicos correspondientes. El mdico debe agotar las instancias clnicas (interrogatorio, examen inicial a nivel local y general) para dilucidar si el ofidio responsable ha sido una especie venenosa o no. Esto se facilita si la persona expuesta trae al animal a la consulta. Adems, deber aproximarse a la identificacin de la especie venenosa causante, por cuanto esta informacin tiene trascendencia en la teraputica. 4.2. Los estudios complementarios estn dirigidos a evaluar la repercusin anatomo-funcional del veneno en los diferentes sectores orgnicos. En la mordedura por vbora de Coral el laboratorio comn es de poca ayuda, dada la accin neurotxica predominante del veneno. En el accidente por Cascabel, debe evaluarse el sndrome hemoltico (hematocrito, bilirrubina) y la funcin renal (creatininemia, uremia, orina, electrolitos). En la mordedura de Yarar o por vbora de la Cruz interesa estudiar las coagulacin mediante lasa respectivas pruebas de hemostasia, la funcin renal y el estado hidroelectroltico y cido-base. 4.3. El resto de los estudios complementarios dependern del respectivo compromiso anatmico y funcional de otros sectores orgnicos, ya sea por accin del veneno en juego o de las complicaciones que se pueden presentar tardamente: estudios radiolgicos, tomogrficos, hematolgicos, metablicos, etc.

5. CONDUCTA MDICA.
5.1. El tratamiento especfico se basa en la administracin precoz del suero antitxico correspondiente a la especie responsable del accidente. Debe recordarse que el suero empleado en los accidentes ofdicos es de tipo heterlogo y de origen equino. La indicacin ser por va endovenosa, por goteo, diluido en soluciones parenterales y en dosis nica La va intramuscular es de efecto tardo. No se recomiendan las infiltraciones perilesionales, por cuanto pueden agravar el edema. DOSIS DE SUERO ANTIOFDICO Suero antiofdico Bothrpico bivalente (Yarar chica, grande, de la Cruz): 3-4 frascos de 10 cc EV. Suero anticrotalus monovalente (Cascabel): 5-10 frascos de 10 cc EV. Suero antielapdico monovalente (Coral): 3 frascos de 5 cc EV. 5.2. La administracin de corticoides y antihistamnicos es til para controlar las eventuales consecuencias secundarias del suero heterlogo. Tambin sirven para contrarrestar ciertos efectos de las toxinas venenosas. En algunas personas puede presentarse la enfermedad del suero a las 2-3 semanas de la aplicacin. Consiste en un cuadro febril, con poliartritis, adenopatas y exantema. Se trata con corticoides. 5.3. Como recomendaciones complementarias se destacan las siguientes: Debe contraindicarse el empleo de torniquetes, quemaduras, cortes o succiones en el sitio de la mordedura. No deben ingerirse derivados de carne equina, para prevenir las acciones secundarias a la administracin de suero heterlogo. En caso de necrosis, esperar que sta se delimite, evitando las amputaciones precoces. El paciente debe permanecer en reposo, con elevacin del miembro en 45 para prevenir el edema. El sitio de la mordedura debe lavarse con abundante agua y jabn. Es recomendable la internacin del accidentado en todos los casos. Se aconseja la profilaxis antitetnica, (vacuna, gammaglobulina especfica), de acuerdo al estado inmune previo del paciente. (Ver en Inmunizaciones) Anote las indicaciones de los siguientes recursos de proteccin: Barbijo, camisoln plstico, antiparras Anote modo de proteccin a adoptar ante: extraccin de sangre en HIV positivo, examen fsico en HIV positivo, rehabilitacin respiratoria en TBC

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INFECCIONES MICTICAS
Captulo 31

CANDIDIASIS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e importancia
Bajo la denominacin de candidiasis se incluyen un conjunto de procesos con distintas localizaciones, provocados por hongos del gnero Candida. La candidiasis es una micosis muy frecuente en la prctica, en especial en su forma superficial o cutneo mucosa. Adems, es la micosis oportunista ms comn en enfermos con afecciones malignas, con terapia inmunosupresora y con tratamiento prolongado con antibiticos. Por otra parte, constituye una modalidad habitual de presentacin en pacientes con Sida y es uno de los agentes encontrados con frecuencia en ciertas infecciones hospitalarias.

1.2. Clasificacin
Mucocutnea: Mucosa: Oral, digestiva, genital Cutnea: Piel, anexos Sistema locomotor: sea Articular Visceral: Aislada Sistmica Candidemia

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico
El gnero Candida incluye ms de 150 especies, pero en las infecciones humanas solo 10 tienen importancia clnica. La ms comn es Candida albicans; no obstante se sealan tambin infecciones por C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, etc. Desarrollan en medios de cultivo comunes y crecen por gemacin (carecen de reproduccin sexual). La accin patgena de Candida se lleva a cabo mediante factores de virulencia ubicados en las hifas. Se destacan los mananos, que actan protegiendo al hongo de la fagocitosis. Tambin es importante su capacidad de adherencia a los plsticos y otros biomateriales de empleo clnico habitual.

2.2. El Husped
C. albicans se encuentra en la piel y mucosas del husped normal, formando parte de su flora habitual. Tambin est presente en el mbito hospitalario, incluyendo el medio ambiente y el instrumental mdico. La patogenicidad e invasividad del hongo est relacionada con 2 factores: los cambios en la composicin de la flora normal y la inmunodepresin. El equilibrio ecolgico de la flora del tubo digestivo y del tracto genital femenino es de gran importancia en la fisiologa del husped normal. Los cambios impuestos por lesiones locales (efracciones, maceraciones), cuerpo extrao y muy especialmente la administracin de antibiticos de amplio espectro, contribuyen a la proliferacin de Candida en forma desmedida. Ello determina en primera instancia una lesin mucosa (muguet) o cutnea circunscripta. La depresin inmunitaria del organismo, ya sea debido a enfermedad subyacente o a administracin de drogas, permite el paso del hongo a la circulacin y la invasin de distintos rganos. Ello es favorecido por fallas en la fagocitosis, mecanismo muy importante para bloquear el avance y proliferacin del microorganismo. Actan los neutrfilos circulantes, eosinfilos y macrfagos tisulares. Por ello, la enfermedad sistmica es frecuente en los pacientes neutropnicos. No obstante, tambin la fagocitosis efectiva del hongo se cumple en los tejidos por accin de los macrfagos, que junto a los linfocitos conforman el sistema de la inmunidad celular. Este es el principal mecanismo de destruccin del agente patgeno. Las inmunoglobulinas y el complemento tambin participan al facilitar la fagocitosis. Los linfocitos T permiten la destruccin del hongo porque activan a los macrfagos, lo cual explica la frecuencia de esta micosis en el Sida donde aqullas clulas estn disminuidas. La presencia de cuerpos extraos, incluyendo material protsico permanente o transitorio, particularmente en enfermos hospitalizados, es tambin una condicin predisponente a las infecciones por Candida. En este sentido, se

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citan catteres endovenosos de polietileno, donde este hongo es uno de los contaminantes ms frecuentes. De igual modo suceden con sondas vesicales, tubos de drenaje, etc. La alimentacin parenteral favorece la infeccin del catter y la aparicin de candidemia. Se ha postulado la presencia de sustancias anti-candida en la sangre de sujetos normales, cuyo nivel disminuira significativamente en el paciente inmunosuprimido.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

La presencia del hongo en la flora normal del husped es el hecho ms importante desde el punto de vista epidemiolgico. Candida se encuentra en orofarinx, intestino (es normal en la materia fecal), vagina y a veces en la piel. Por ello, los informes microbiolgicos de material provenientes de dichos sectores deben interpretarse con precaucin: es preciso diferenciar el estado de colonizacin de la enfermedad por el hongo. En los hospitales, Candida es agente de infeccin nosocomial, a partir de enfermos infectados, del personal (portadores de candidiasis crnica) y del medio ambiente hospitalario (sondas, catteres, frascos de soluciones electrolticas, etc.). No es un contaminante comn en los materiales de laboratorio. La transmisin de persona a persona es posible: ejemplos son la infeccin del recin nacido (muguet) a partir de vaginitis candidisica materna y la balanitis por contacto sexual desde el mismo foco.

3.- CUADRO CLNICO

La presentacin clnica de las candidiasis difiere de acuerdo a la localizacin predominante de la infeccin. 3.1. Candidiasis mucocutnea: Puede afectar distintos sectores. En la piel las lesiones ms frecuentes son el intertrigo, la candidiasis perianal e interdigital y las infecciones del paal. Consisten en reas eritematosas extensas, a veces con pequeas vesculas y habitualmente pruriginosas. En ocasiones, las manifestaciones pueden extenderse a otros sectores, con preferencia por los pliegues cutneos (axilares, inguinales e interdigitales). En la candidiasis cutnea diseminada hay lesiones maculopapulares en toda la piel. Puede coexistir con candidemia. En los dedos producen paroniquia (lesin subungueal inflamatoria con cada de la ua) y onicomicosis. En la boca se origina el tpico muguet. Son placas blanquecinas, poco adherentes, extendidas a toda la mucosa orofaucial. Al raspado dejan una superficie sangrante y dolorosa. La lesin bsica es una seudomembrana constituda por clulas epitelales, leucocitos, bacterias y queratina. En la boca tambin se encuentran otras lesiones propias de esta micosis, como atrofia de lengua, queilitis angular (inflamacin de las comisuras labiales) y leucoplasia. La progresin descendente ocasiona la esofagitis por Candida que se presenta con disfagia y dolor retroesternal. Hay cambios radiolgicos caractersticos, cuyas imgenes semejan las originadas por vrices esofgicas. El diagnstico se comprueba por endoscopa. Es frecuente en enfermos neoplsicos y con Sida. En genitales debe citarse la balanitis (lesin en glande y prepucio muy parecida al muguet) y la vaginitis (cursa con prurito vulvar, leucorrea y placas blanquecinas adheridas a la mucosa). Ambas se transmiten por contacto sexual y son comunes en diabticos. La candidiasis mucocutnea descripta puede adquirir en algunos pacientes una evolucin crnica. Ello se debe generalmente a la existencia de un trastorno inmunolgico a nivel de los linfocitos T. 3.2. Candidemia: El hallazgo de Candida en hemocultivo es bastante comn, an en pacientes asintomticos o que presentan sepsis por otros microorganismos. La mayora de las veces slo representan candidemias sin significado patolgico donde no es obligatorio el tratamiento antimictico.Esta situacin es habitual en pacientes hospitalizados y sometidos a cateterizaciones venosas prolongadas. En otras ocasiones, la candidemia ser la expresin de una candidiasis especialmente con foco endocrdico, pero que tambin puede comprometer otros rganos (hgado, pulmn) y que casi siempre debe tratarse con antimicticos. Es importante diferenciar en la prctica la candidemia de la candidiasis, por cuanto la conducta teraputica en ambas alternativas es diferente. 3.3. Candidiasis viscerales: Puede afectar distintos sectores orgnicos. En general son expresiones de localizaciones metastsicas de candidemias originadas de un foco mucocutneo en un paciente susceptible, con las condiciones de terreno ya descriptas. Son candidatos frecuentes los enfermos con hospitalizacin prolongada, diabticos, con linfomas, antibioticoterapia prolongada y con catter endovenoso y alimentacin parenteral. Tambin es comn en neutropnicos y en trasplantados. Las principales localizaciones viscerales son: a) Endocardio: origina la endocarditis por Candida (la ms frecuente de las micticas). Tiene mal pronstico dado el gran tamao de las vegetaciones que originan fenmenos emblicos. Es comn en drogadictos y en vlvula protsica. Requiere casi siempre tratamiento quirrgico. b) Sistema nervioso: los pacientes con shunt ventricular son particularmente susceptibles c) Ojo: da lugar a la endoftalmitis por candida, producto de una candidiasis diseminada hematgena. Se presenta como una coriorretinitis que puede llevar a la ceguera d) Pulmn: origina una neumona bilateral, con patrn micro retculo nodulillar propio del compromiso intersticial. El hallazgo de candida en el esputo no siempre representa una infeccin pulmonar, por cuanto puede provenir de la flora orofarngea nomal. e) Rin: la infeccin es hematgena o ascendente, como complicacin de la sonda vesical permanente. Puede originar abscesos renales o masas seudotumorales en la via urinaria. f) Otras localizaciones: peritonitis, artritis, osteomielitis, pericarditis, etc.

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4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. El diagnstico de candidiasis debe sospecharse en cualquier paciente con las lesiones tpicas en la piel y mucosas, cuyo reconocimiento clnico no presenta dificultades. En la consulta ambulatoria la condicin subyacente ms comn es la diabetes y el consumo prolongado de antibiticos de amplio espectro. En hospitalizados estas infecciones son muy frecuentes en los enfermos neoplsicos y en aqullos sometidos a corticoterapia o inmunosupresores. Una mencin especial cabe para el paciente ambulatorio que consulta por candidiasis mucocutnea y donde no se encuentran las situaciones comunes de terreno ya citadas. En estos casos debe investigarse Sida. 4.2. La confirmacin microbiolgica se hace mediante el examen directo y el cultivo de diversos materiales, de acuerdo al asiento de la infeccin. La interpretacin del resultado siempre debe estar condicionada a la clnica, porque el hallazgo del hongo como colonizante es muy comn en boca, esputo, vagina y an en los hemocultivos. 4.3. Los estudios serolgicos son complementarios. Pueden concretarse mediante deteccin de anticuerpos (contra inmunoelectroforesis, difusin en agar-gel, radioinmunoensayo), de antgenos (radioinmunoensayo) o mediante la investigacin de productos metablicos (arabitol-manosa por ELISA). Los estudios histopatolgicos (biopsia) son tiles por cuanto permiten el hallazgo del hongo mediante coloraciones especiales (piel, pulmn). 4.4. Otros recursos complementarios aproximan al diagnstico de modo indirecto: fondo de ojo en endoftalmitis, ecocardiograma en endocarditis, cistoscopa y ecografa en va urinaria, radiologa contrastada en esofagitis, tomografa en candidiasis heopatoesplnica, etc.

5.- CONDUCTA MDICA

5.1. El tratamiento puede ser tpico y sistmico. El primero es de eleccin para la candidiasis mucocutnea. En el muguet son tiles los lavados frecuentes con agua bicarbonatada y con suspensin de nistatina en forma de buches. El mismo producto deglutido sirve en la esofagitis. La nistatina puede indicarse en la forma de vulos (vaginitis) o cremas (dermatitis, balanitis). Se encuentran dsponibles en el mercado mltiples productos para la aplicacin tpica en distintas formas farmacuticas: cotrimazol, bifonazol, miconazol, clobetazol, econazol, terbinafina, ketoconazol, etc. El tratamiento sistmico se realiza con anfotericina B o fluconazol por va endovenosa, con la salvedad de sus efectos txicos. Debe hacerse en pacientes hospitalizados. Otras drogas tiles son el ketoconazol y el fluconazol oral. Nuevos antimicticos han ampliado el arsenal teraputico contra estas infecciones: voriconazol y caspofungina, micafungina. 5.2. Las medidas de prevencin bsicas de esta micosis incluye el cuidado local de la piel en las zonas particularmente expuestas a la humedad y a la maceracin en personas susceptibles (surco submamario, pliegue anal, axilas), extraccin precoz de catteres endovenosos, evitar los antibiticos de amplio espectro durante tiempo prolongado, etc. Como procede para descartar una aguja despus de utilizada ? Anote 3 indicaciones de aislamiento en habitacin individual

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Captulo 32

HISTOPLASMOSIS
1.- INTRODUCCIN
1.1. Concepto e Importancia
La histoplasmosis es una micosis producida por el Histoplasma capsulatum, que compromete frecuentemente al pulmn, pero que tambin puede ocasionar una enfermedad generalizada. Su importancia actual se debe a su relativa frecuencia en nuestro medio (incidencia regional) y a su confusin habitual con la tuberculosis. En el Sida se ubica como infeccin oportunista frecuente.

1.2. Clasificacin
De acuerdo al mecanismo: de primoinfeccin e histoplasmosis de reinfeccin. Segn localizacin predominante: pulmonar, endocrdica, heptica, diseminada. Segn modalidad evolutiva: Aguda y crnica Segn tipo de husped: en husped normal y en husped inmunocomprometido.

2.- MECANISMO DE LA INFECCIN

2.1. El agente etiolgico

2.1.1. Caractersticas:
H. capsulatum es un hongo dimrfico que puede desarrollarse en los medios de cultivo habituales para hongos, pero crece mejor en medios enriquecidos. En el medio adopta la forma de micelio y en el husped la de levaduras. Estas ltimas tienen localizacin intracelular en los fagocitos. Para su visualizacin deben emplearse coloraciones especiales (metenamina plata, PAS).

2.1.2. Modo de accin:

El agente infectante es la espora que se transmite por el aire. Una vez en el organismo se ubica a nivel alveolar. Es capaz de producir cambios importantes en la inmunidad celular, con formacin de granulomas. Promueve una actividad macrofgica intensa, y persiste dentro de estas clulas durante perodos prolongados.

2.2 El husped
La penetracin del hongo en el organismo se hace por va respiratoria, mediante inhalacin. Despus de alcanzar el pulmn y los ganglios mediastinales se disemina por va hematgena y se ubica en lo macrfagos del SRE. La respuesta celular es similar a lo que sucede en tuberculosis, con formacin de granulomas, a veces con necrosis caseosa, tendencia a la fibrosis y la calcificacin. El granuloma desempea un papel importante al bloquear la extensin de la enfermedad, retardando su diseminacin. Cuando la formacin del granuloma es defectuosa, hay progresin sistmica e invasin de otros rganos. Esto sucede en los pacientes inmunocomprometidos. Los cambios en la inmunidad celular se evidencian por la positivizacin de la intradermo reaccin con histoplasmina. La inmunidad humoral tiene importancia secundaria en histoplasmosis.

2.3. Epidemiologa y medio ambiente

El hongo tiene una amplia difusin en la naturaleza. Se lo encuentra como saprfito en el suelo y en diversos animales, en especial aves (plumas) y murcilagos. El contagio es posible por inhalacin de polvo contaminado en cuevas (hbitat de murcilagos), demoliciones de construcciones viejas y abandonadas, bodegas, etc. El agente es altamente infeccioso. El gran contenido de nitrgeno del suelo (favorecido por las deyecciones de aves y murcilagos) y la humedad, facilitan el crecimiento del hongo. No ha sido descripto el contagio interhumano.

3.- CUADRO CLNICO

Los datos clnicos difieren de acuerdo al rgano afectado y a la modalidad evolutiva. Tambin tiene importancia la magnitud del inculo y si se trata de una primoinfeccion (primer contacto) o reinfeccin (exposicin previa al hongo).

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3.1. Histoplasmosis pulmonar aguda: La exposicin primaria a un inculo masivo da lugar a una neumona aguda, con disnea intensa, fiebre y afectacin general. El compromiso pulmonar suele ser bilateral. En ocasiones, el proceso es subclnico o se lo confunde con neumona viral y pasa desapercibido. Si la enfermedad progresa, puede provocar lesiones pulmonares extensas, con adenopata mediastinal llamativa. Es posible el derrame pleural y pericrdico. En personas previamente expuestas la enfermedad es ms leve. No hay adenopata ni compromiso pleural. 3.2. Histoplasmosis pulmonar crnica: Se presenta generalmente en personas con neumopata crnica previa, enfisematosos, bronquticos. Las lesiones pulmonares tienden a la cavitacin, fibrosis y compromiso ganglionar, simulando la tuberculosis. Hay tos, hemoptisis, fiebre y afectacin significativa del estado general. 3.3. Histoplasmosis diseminada: La localizacin del hongo en mltiples rganos es consecuencia de la diseminacin hematgena, con fallas asociadas en la inmunidad celular (neoplasias, linfomas y leucemias, terapia inmunosupresora, Sida). Se presenta como un cuadro febril prolongado, con compromiso general. Es comn el hallazgo de hepatoesplenomegalia, lceras mucosas en el tracto digestivo, poliadenopata, compromiso seo, neurolgico, etc. Se destacan algunas formas por su trascendencia clnica: la afectacin suprarrenal que se presenta como una enfermedad de Addison (se confunde con tuberculosis de la glndula), la endocarditis, por su extrema gravedad, el granuloma larngeo (similar a neoplasia) y la lcera trpida en la mucosa oral o nasal. La enfermedad sistmica habitualmente se debe a una reactivacin de lesiones latentes, consecuencia de una infeccin pasada. En el inmunodeprimido, en particular enfermos de Sida y transplantados, la histoplasmosis se comporta como una infeccin oportunista de curso grave y es debida casi siempre a una reactivacin endgena. Es comn el hallazgo de hemocultivos positivos y el compromiso orgnico sistmico, incluyendo la afectacin ocular (coriorretinitis), endocrdico y cutneo-mucoso. En estos pacientes la enfermedad se presenta de modo insidioso, con fiebre alta, prdida de peso y sntomas respiratorios (tos, disnea). La radiografa de trax puede ser normal o mostrar cambios mnimos al inicio de la infeccin. Las lesiones ms frecuentes son imgenes nodulares uni o bilaterales e infiltrados intersticiales. La histoplasmosis progresiva es una complicacin frecuente en el paciente HIV y puede sealar, como nica infeccin oportunista, el comienzo del Sida. En estos casos hay compromiso multiorgnico, con hepatoesplenomegalia, diarrea crnica, adenopatas y alteraciones hematolgicas (anemia, trombocitopenia, leucopenia). La positividad del hemocultivo o del cultivo de mdula sea se verifica en un gran nmero de casos.

4.- MTODOS DIAGNSTICOS

4.1. Los datos clnicos motivarn la sospecha, en especial cuando corresponden a formas anatmicas caractersticas de la enfermedad. Deber pensarse en histoplasmosis ante toda neumopata de evolucin similar a la tuberculosis y sin respuesta al tratamiento de esta enfermedad, en el diagnstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal crnica (enfermedad de Addison), los tumores larngeos, las lceras trpidas del orofarinx, la endocarditis de gran vegetacin y tendencia embolizante, etc. 4.2. De los estudios comunes, debe considerarse la radiografa de trax para el diagnstico de histoplasmosis pulmonar. En la forma pulmonar aguda, hay compromiso bilateral de tipo intersticial o miliar. En la forma crnica se destacan la localizacin apical con lesiones cavitadas, fibrticas, adhesivas, con adenopata mediastinal y calcificaciones. 4.3. El diagnstico etiolgico se concreta mediante el hallazgo del hongo o por estudio serolgicos. La bsqueda del histoplasma puede hacerse por examen de esputo, mdula sea, biopsia de tejido, etc. Es posible el cultivo en medios especiales. El hemocultivo puede ser positivo en la infeccin es sistmica. Es posible la deteccin de componentes antignicos del hongo mediante diversas tcnicas. La serologa consiste en la prueba de fijacin de complemento y el test de inmunodifusin. La prueba cutnea con histoplasmina da resultados positivos en personas expuestas, por lo cual no sirve para el diagnstico de la enfermedad. No obstante, tiene valor para el pronstico como ndice de inmunidad celular.

5.- CONDUCTA MEDICA

La histoplasmosis se trata con anfotericina B o ketoconazol. ltimamente se han introducido el fluconazol, el itraconazol y la anfotericina liposomal, con buenos resultados, an en las formas progresivas del inmunodeprimido. La terapia con estas drogas requiere un manejo especializado. Presentacion clinica de la infeccin por Candida en piel y mucosas.

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SEGUNDA PARTE: ANTIBITICOS PRESENTACIN

Esta parte del MANUAL DE INFECTOLOGA contiene la informacin mnima y necesaria para prescribir antibiticos, orientada preferentemente al estudiante de medicina y al mdico dedicado a la atencin primaria de la salud de adultos. La informacin exhaustiva acerca de cada droga deber buscarse en los textos especializados y en las recomendaciones proporcionadas por las empresas fabricantes. Los datos aqu suministrados constituyen una sntesis de la recopilacin bibliogrfica y de la experiencia clnica del autor en el manejo de antibiticos. Las situaciones particulares y las numerosas excepciones propias del quehacer mdico, debern ser evaluadas por el profesional y en caso necesario, motivar la consulta especializada. Los antibiticos estudiados son las drogas antibacterianas. Se han omitido expresamente los frmacos con accin antivrica, antimictica y antiparasitaria. En la medida que la informacin para el manejo de estos medicamentos cumpla con los objetivos de esta obra, se considerar su paulatina incorporacin en ediciones sucesivas,.

INTRODUCCIN
La era antibitica ya cuenta con ms de seis dcadas, desde el ao 1942, cuando comenz el empleo clnico en gran escala de la penicilina descubierta por Fleming en 1928. A partir de ese hito histrico, la teraputica de las enfermedades infecciosas se ha enriquecido con un notorio incremento del arsenal antimicrobiano. El mdico de hoy tiene dificultades para ubicarse en este frondoso campo de nuevas drogas, cuya oferta creciente pone a prueba su capacidad de decisin. La receta de antibiticos se ha transformado, por imposicin de los hechos, en un verdadero desafo para el profesional no especializado. El estudiante de medicina, por otra parte, se encuentra ante una informacin extensa, de difcil abordaje y complejo entendimiento. La necesidad de modelos concisos y claros, que presenten los datos necesarios para la prctica asistencial, se ha transformado en un imperativo para quienes pretenden prescribir antibiticos con responsabilidad y conocimiento. Estas premisas nos llevan a definir los objetivos de esta Parte del MANUAL DE INFECTOLOGA: 1. Proponer un ordenamiento sistemtico de la informacin acerca de los antibiticos, con nfasis en el razonamiento dirigido a una prescripcin adecuada. 2. Proporcionar la informacin indispensable, que sea til al estudiante y al profesional no especializado, en particular al mdico generalista o de familia. 3. Presentar el problema con un enfoque clnico preponderante sobre lo estrictamente farmacolgico. Con este material pretendemos aportar una modesta ayuda para recetar mejor. Ello implica una prescripcin eficaz para el enfermo, al menor costo posible y con el mnimo riesgo de efectos adversos. Los distintos antibiticos se abordan de modo similar. Esta sistemtica de estudio tiene una razn pedaggica, por cuanto intenta presentar el problema de modo razonado, mediante interrogantes que debe formularse y responder quien pretenda alcanzar una prescripcin racional. De acuerdo a los objetivos propuestos, se ha dejado de lado premeditadamente toda la informacin accesoria o compleja que resulte prescindible para la receta. Aqu solo deben buscarse conceptos elementales dirigidos a dicha premisa fundamental: prescribir correctamente los antibiticos. Los antibiticos o grupos se presentan siguiendo el mismo ordenamiento, con seis interrogantes y un comentario final. Cada pregunta apunta a la mnima informacin que no puede ignorar quien receta el producto: 1. Qu droga es? Aqu se proporcionan conceptos genricos para ubicar qumicamente el frmaco y su grupo original. No se incluyen frmulas qumicas. 2. Cmo acta? Apunta a la informacin acerca de la farmacodinamia de la droga y su modo de afectar a la bacteria: Estos conceptos son tiles para comprender los mecanismos de resistencia bacteriana, cuya trascendencia en la receta diaria es cada vez ms relevante. 3. Cules son los microorganismos susceptibles? En este punto se hace una enumeracin sinttica de las bacterias sensibles al antibitico estudiado (espectro microbiano). Tambin se mencionan los microorganismos resistentes. 4. Cules son las indicaciones clnicas? Se incluyen aqu las principales enfermedades o sndromes clnicoinfectolgicos que pueden tratarse con xito con cada antibitico.. 5. Cmo se lo receta? Comprende los conceptos bsicos de farmacologa clnica aplicada a la prescripcin mdica. Se proporciona la informacin elemental del producto, su va de administracin, dosificacin, farmacocintica, (difusin, excrecin), etc. 6. Cules son los efectos indeseables? Se resean los principales efectos adversos, poniendo nfasis en su reconocimiento clnico y en las normas para su prevencin. 7. Comentarios: En una breve sntesis, se destacan los aspectos relevantes de cada droga y se transmite la experiencia del autor con su empleo clnico Prevencion del ttanos ante una herida cortante en una persona sin vacunacin previa. Cite los principales esquemas de tratamiento antibiotico de la angina estreptacoccica.

Captulo 33

ANTIBITICOS: CONCEPTOS BSICOS

Qu es un antibitico?
El concepto clsico de antibitico designa toda sustancia proveniente de microorganismos vivos, con actividad antimicrobiana. Los primeros antibiticos, aislados de hongos, conforman un buen ejemplo de esta definicin. No obstante, el progreso cientfico permiti obtener frmacos de sntesis con idnticas propiedades farmacolgicas, lo cual invalid en cierta medida el concepto anterior. En la actualidad definimos como antibitico a toda sustancia qumica, natural o sinttica, capaz de inhibir o destruir a las bacterias y otros microorganismos. El advenimiento de frmacos con actividad antivrica, antiparasitaria y antimictica apoya el concepto anterior, porque da una idea de mayor amplitud. Algunos proponen entonces el trmino antimicrobianos para dar cabida unitaria a todos estos frmacos. En la prctica, antibitico, quimioterpico y antimicrobiano se usan de modo indistinto, mantenindose tambin las denominaciones apuntadas en funcin de la naturaleza del agente infeccioso cubierto por la droga: antivrico, antiparasitario, antimictico.

Cmo est constituida una bacteria?

La comprensin del modo de accin de los principales antibiticos exige una informacin elemental previa: la constitucin de una bacteria tipo. Las principales estructuras bacterianas pueden agruparse del modo siguiente: I. La envoltura bacteriana, conformada por tres componentes fundamentales: la membrana externa, la pared y la membrana citoplasmtica. La pared proporciona forma y rigidez a la bacteria. Est constituida por peptidoglicano, con algunas diferencias entre las bacterias Gram positivas y Gram negativas. En stas, la pared es de mayor complejidad: hay dos capas separadas por el espacio periplsmico. En la parte externa se encuentran las porinas, verdaderos canales proteicos de comunicacin con el medio exterior. La membrana citoplasmtica incluye las PBP (Penicillin binding protein: Protenas que se unen a penicilinas). Tienen actividad enzimtica e intervienen en la sntesis de la pared. Muchos antibiticos inactivan las PBP, interfiriendo la formacin de la pared bacteriana. Para ello, las drogas deben atravesar la membrana externa penetrando por los canales pornicos sin ser inactivados previamente. II. Un sistema gentico, constituido por el ADN cromosmico, los plsmidos (ADN extracro-mosmico) y los transposones, o material gentico extracromosmico "mvil". En los plsmidos y transposones se encuentran los genes que pueden transmitirse entre bacterias, posibilitando de esta manera la transferencia de la resistencia entre especies microbianas idntica o an diferentes.

La resistencia bacteriana
La resistencia bacteriana puede definirse como la capacidad de desarrollo del microorganismo en presencia de concentraciones de antibiticos en suero y/o tejidos consideradas crticas para su destruccin y que pueden lograrse en el curso de la terapia. Es un fenmeno esencialmente gentico, que implica cambios en el ADN de la bacteria. De acuerdo a la ubicacin de los genes de la resistencia bacteriana, pueden admitirse tres modalidades genticas: resistencia cromosmica, plasmdica y por transposones. La resistencia cromosmica se produce como consecuencia de cambios espontneos o mutaciones en el ADN, que determinan la resistencia a varios antibiticos, como meticilina, rifampicina, isoniacida, cido nalidxico, algunos beta lactmicos, etc. La mutacin es capaz de producir alteraciones en distintas estructuras de la bacteria: las PBP, la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, la pared, etc. La resistencia por plsmidos incluye la mayor parte de los fenmenos de resistencia bacteriana. Ha sido demostrada para los aminoglucsidos, beta lactmicos, cloranfenicol, eritromicina, lincomicina, etc. Una clase especial de plsmidos, denominados factor R, son responsables de la transmisin de los genes de la resistencia entre bacterias Gram negativas. La resistencia por transposones en posible por la rpida transmisin gentica entre una amplia variedad de plsmidos o entre plsmidos y cromosomas de determinadas especies bacterianas. De acuerdo a lo expuesto, puede afirmarse que la resistencia bacteriana es un fenmeno transferible entre las bacterias, ya sea mediante plsmidos, transposones o bacterifagos (virus). Ello hace que todas las bacterias sean potencialmente susceptibles a adquirir esta importante caracterstica biolgica.

Mecanismos de resistencia bacteriana.

Una vez codificados los genes de la resistencia mediante las modalidades expuestas, la bacteria adquiere la capacidad de resistir el efecto de un antibitico determinado y de transferir dicha propiedad a otras bacterias. Ello es posible por complejos mecanismos qumicos, que pueden simplificarse en cuatro variantes:

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a) Por restriccin de la permeabilidad de la pared al antibitico. La resistencia se concreta mediante el cierre de los canales pornicos, con lo cual el antibitico no alcanza las PBP para interferir la sntesis de la pared. De ese modo, no se afecta la integridad del peptidoglicano y la bacteria logra subsistir. Este mecanismo es causa de resistencia a los antibiticos beta lactmicos, cloranfenicol, tetraciclinas. b) Por bloqueo en la fijacin del antibitico a las PBP: en estos casos, la droga atraves la membrana externa, pero no se concreta su unin a las estructuras fijadoras all ubicadas y encargadas de la sntesis parietal. Este mecanismo sera responsable de la meticilino resistencia del estafilococo y de la resistencia del neumococo a penicilina. c) Por liberacin de enzimas inactivadoras, de las cuales las de mayor importancia prctica son las beta lactamasas. De acuerdo al tipo de antibitico que inactivan, estas enzimas se denominan penicilinasas o cefalosporinasas. d) Por inhibicin del sistema autoltico enzimtico responsable de la destruccin bacteriana cuando se emplean antibiticos bactericidas. Este tipo particular de resistencia se denomina tolerancia y ha sido descripto en algunas cepas de estafilococos. En estos casos, el antibitico logra inhibir el desarrollo bacteriano, pero no se concreta la bacteriolisis por fallas en las enzimas autolticas Describa las principales lesiones orgnicas del Chagas crnico. Describa una infeccin por Pseudomas en un paciente inmunodeprimido.

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Captulo 34

PENICILINAS NATURALES
1. Qu drogas son?
El vocablo "penicilina" incluye un conjunto de drogas con diversas caractersticas farmacolgicas y teraputicas que derivan de un ncleo qumico comn: el cido 6 amino penicilnico. El frmaco inicial del grupo, la penicilina G, fue el primer antibitico descubierto (Alexander Fleming, 1928). Se aisl a partir de un hongo: Penicillum notatum. A posteriori, se obtuvieron numerosos productos por modificaciones qumicas del ncleo bsico original. La penicilina G comenz a utilizarse clnicamente en 1942, inaugurando as la era antibitica. De tal modo, se ha conformado un verdadero grupo de antibiticos beta lactmicos, denominados "Grupo penicilina", que incluye drogas con propiedades farmacolgicas diferentes. Esta clasificacin de las penicilinas se expone al iniciarse este captulo. En este punto se har referencia nicamente a las penicilinas naturales, conocidas tambin como penicilina G o bencilpenicilina; y productos derivados para cambiar la farmacodinamia, aunque conservando el mismo espectro de accin (grupo I). De este modo, se har referencia simultnea a: Penicilina G acuosa (bencilpenicilina): uso parenteral. Penicilina benzatnica: De accin prolongada. Fenoximetilpenicilina: Uso oral.

2. Como actan?
Penicilina G tiene accin bactericida, al igual que el resto de los integrantes del Grupo penicilina. Este efecto se ejerce por interferencia en la formacin de la pared bacteriana: el frmaco altera la sntesis del mucopptido que otorga la estructura a la pared, protegindola de la ruptura osmtica. Este fenmeno es de naturaleza enzimtica: la penicilina inhibe las PBP (protenas que se unen a penicilina = penicillin binding proteins), principalmente transpeptidasas, carboxi-peptidasas, endopeptidasas, que normalmente promueven la sntesis de la pared bacteriana. La bacteria, con su pared ya defectuosa, entra en lisis osmtica, destruyndose (= efecto bactericida). Adems, la penicilina es capaz de activar el sistema autoltico endgeno de la bacteria (autolisinas), que inicia la muerte del microorganismo.

3. Microorganismos susceptibles?
Las penicilinas naturales son antibiticos de espectro limitado. Los principales microorganismos sensibles se exponen a continuacin: Cocos Gram positivos aerobios: Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae (neumococo), Streptococcus bovis. Son inactivas, en cambio, frente a la mayora de los estafilococos y poco activas, como droga nica, contra Streptococcus faecalis (enterococo). Algunas bacterias Gram negativas: Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, Pasteurella multocida. Entre las bacterias anaerobias muestran sensibilidad: cocos anaerobios, Clostridium sp y Actynomices israelii (actinomicosis). Bacteroides fragilis, un anaerobio no esporulado, es habitualmente resistente. Otros microorganismos que tambin se incluyen en su espectro de accin son: Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis. La resistencia a las penicilinas naturales es un fenmeno frecuente. Se destaca la resistencia por produccin de beta lactamasas, que destruyen el ncleo qumico del antibitico. Es un mecanismo posible en muchas cepas de estafilococos. Tambin hay resistencia por cambios en los PBP, que ocasionan una menor afinidad bacteriana por el antibitico (neumococo).

4. Cules son las indicaciones clnicas?

Las penicilinas naturales, en particular penicilina G, son antibiticos de eleccin para un nmero importante de infecciones de la prctica clnica: sfilis, en sus distintas formas clnicas, faringitis estreptocccicas y profilaxis de la fiebre reumtica, endocarditis por Streptococcus viridans y enterococo (aqu asociada a aminoglucsido), erisipela, escarlatina, piodermitis estreptocccicas, infecciones anaerbicas de tejidos blandos, meningitis neumocccicas y meningocccicas, neumona neumocccicas, infecciones por Listeria.

5. Cmo se lo receta?
En el comercio existen 3 preparados de penicilinas naturales, con diferencias farmacodinmicas que es preciso conocer.

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La penicilina G sdica se expende en frascos con concentraciones variables (1 a 24.000.000 u). Se la indica por va endovenosa o intramuscular en dosis repartidas cada 4 horas, de acuerdo a la gravedad clnica del proceso y a la susceptibilidad de los microorganismos. Por ejemplo, en infecciones leves o moderadas (neumona neumocccicas no complicada, erisipela) bastar con 2-6 M/da. En cambio, en procesos de mayor gravedad, ser necesario alcanzar 18-24 M/da (endocarditis, meningitis). Dosis superiores a los 30 M/da son discutibles y casi siempre innecesarias, pudiendo determinar efectos txicos (neurotoxicidad). La penicilina benzatnica es una sal insoluble de depsito, que le confiere al antibitico una accin prolongada (hasta 3-4 semanas) por liberacin lenta del frmaco. Es preciso conocer que debido a dicho efecto, los niveles sricos que se obtienen son reducidos. Por ello, este preparado debe reservarse para infecciones provocadas por microorganismos muy sensibles a penicilinas: sfilis (primaria, secundaria y latente), faringitis estreptocccica y la profilaxis secundaria de la fiebre reumtica. En las dos primeras se administran dosis nicas. En la profilaxis de la fiebre reumtica la misma dosis se repite mensualmente durante perodos prolongados. Se expende en frascos con 1.200.000 u (para faringitis y profilaxis) y 2.400.000 u (para sfilis). La penicilina oral (fenoximetilpenicilina), conocida tambin como penicilina V, es resistente a la degradacin gstrica y se absorbe por va digestiva. Una dosis de 250 mg de penicilina V equivale a 400.000 u de penicilina G. Se expende en comprimidos de 500.000, 1.000.000 y 1.500.000 u y en jarabe (600.000 u/10 ml). Debe indicarse con intervalo de 6 horas. Esta forma puede recetarse en faringitis estreptocccica y piodermitis (imptigo). Tambin es til para completar otros esquemas teraputicos iniciados por va parenteral. La penicilina G no debe indicarse por va oral, por cuanto su absorcin es insuficiente. La difusin tisular de la penicilina es satisfactoria, alcanzando la mayora de los sectores orgnicos. Se concentra en el LCR (30 % del nivel srico y solo con meninges inflamadas). La eliminacin es predominantemente renal, hecho a considerar si el paciente recibe altas dosis y presenta insuficiencia renal. En estos casos debe reducirse la dosis y/o espaciarse los intervalos de acuerdo a los valores del clearance de creatinina. La adicin de probenecid, una droga uricosrica, permite retardar la excrecin renal de penicilina y lograr as niveles sricos ms elevados y de mayor duracin.

6. Cules son los efectos indeseables?

En general, las penicilinas naturales son drogas bien toleradas y con escasas reacciones indeseables. Las principales se exponen a continuacin. Las reacciones alrgicas y por hipersensibilidad son las de mayor importancia en la prctica. Se producen en el 1-10% de las personas que reciben penicilinas, pudiendo determinar la muerte en un nmero muy reducido de casos (0.002 %). En general, la alergia a penicilina es de naturaleza compleja. Est relacionada con la liberacin de aminas vasoactivas (histamina) con el dao consecutivo en vasos y tejidos. Hay reacciones inmediatas (2-30 minutos) caracterizadas por shock anafilctico y/o laringo o broncoespasmo; reacciones aceleradas (1-72 hs.), que se presentan como rash urticariano o angioedema; y reacciones tardas (2-4 semanas) tipo enfermedad del suero (adenopata, fiebre, artritis, exantema). En algunos casos puede constatarse eosinofilia significativa. La fiebre medicamentosa es comn con penicilinas. Tiene una base alrgica y se presenta en personas susceptibles. Puede determinar valores trmicos elevados, cediendo al suspenderse el antibitico. La neurotoxicidad se ve raramente con altas dosis, que superan los 30M/da o en ancianos y pacientes con insuficiencia renal. Se expresa con mioclonas y convulsiones. La administracin endovenosa puede producir flebitis en el sitio de la inyeccin. La inyeccin intramuscular es causa potencial de absceso glteo, en particular con los preparados de accin prolongada.

7. Comentarios.
En la actualidad existen indicaciones electivas de las penicilinas naturales, donde an no han sido superadas por otros antibiticos. Es la mejor opcin teraputica en sfilis, endocarditis estreptocccica, meningitis y neumonas neumocccicas. Tambin es eficaz en el tratamiento de infecciones anaerbicas del pulmn y la cavidad abdominal, con predominio de cocos y bacilos Gram positivos anaerobios (gnero Clostridium). Se debe considerar el nivel til de penicilina en sangre cuando se programa el intervalo/dosis. Debe recordarse que a las 4 hs. disminuye ostensiblemente el nivel teraputico. de penicilina G. Esta informacin es importante en el manejo de las infecciones graves. Vacuna anti coqueluche: contraindicaciones y efectos adversos Anote el principal mecanismo de contagio accidental de: clera, hepatitis C, varicela

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Captulo 35

AMINOPENICILINAS.
1. Qu drogas son ?
Este grupo pertenece a las penicilinas de amplio espectro, junto a las carboxi y ureidopenicilinas, que se describirn posteriormente. Las aminopenicilinas (AP) tambin se denominan "penicilinas de segunda generacin". Incluyen a dos drogas principales: ampicilina y amoxicilina, que se estudiarn en conjunto. Otros agentes del grupo, de menor inters prctico, slo se mencionan: pivampicilina, bacampicilina, hetacilina, etc.. Se obtienen agregando un grupo amino a la molcula bsica de bencilpenicilina.

2. Cmo actan ?
Son antibiticos bactericidas, pero no son resistentes a la accin de la penicilinasa producida por los estafilococos y pueden inactivarse ante las betalactamasas de los bacilos Gram negativos. Muestran una gran afinidad por las PBP y una buena penetracin a travs de la membrana bacteriana externa.

3. Microorganismos susceptibles ?
El espectro es prcticamente similar para ambos frmacos, salvo una diferencia: ampicilina es ms efectiva contra Shigella sp, mientras que amoxicilina es mejor frente a Salmonella sp. Las aminopenicilinas cubren los mismos microorganismos que penicilina G, aunque con espectro ampliado sobre los Gram negativos. Son eficaces frente al enterococo, Haemophilus influenzae, muchas cepas de E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, otras Salmonellas, Shigella sp y Listeria monocytogenes. Tambin actan sobre cepas de Neisseria gonorrhoeae y de Moraxella catharralis no productoras de betalactamasas. La actividad contra estreptococos (no enterococos) y neumococos es menor que penicilina G. Algunos anaerobios (principalmente Peptostreptococcus sp) tambin son sensibles. Es preciso destacar la ineficacia de la AP frente algunas enterobacterias (Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp), Pseudomonas sp y estafilococos betalactamasas positivos. Hay un incremento de la resistencia de E. coli en pacientes ambulatorios con infecciones urinarias y de H. influenzae en infecciones respiratorias.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

El empleo clnico de las AP se extiende a mltiples patologas, propias en su mayora de la prctica mdica ambulatoria. Las infecciones respiratorias altas (amigdalitis, otitis, sinusitis, laringitis, bronquitis) provocadas por Neumococos, Moraxella, estreptococos, H. influenzae, responden al tratamiento emprico, a condicin que las cepas involucradas no sean productoras de betalactamasas. Las infecciones urinarias debidas a E. coli y Proteus sensibles (en ambulatorios), infecciones gastrointestinales por Salmonella y Shigella, neuroinfecciones (neumococo, Listeria, H. influenzae), algunos casos de uretritis gonocccica y en sepsis abdominal como antibitico asociado para cubrir enterococo, son los principales ejemplos de la indicacin actual de las aminopenicilinas. En fiebre tifoidea y brucelosis son antibiticos electivos en el embarazo, porque no tienen riesgo teratognico. En infecciones biliares (colangitis, colecistitis) son tiles por cuanto se excretan activos por dicha va. En infecciones intestinales por Shighella sp ampicilina es ms efectiva que amoxicilina. Tambin se emplea amoxicilina en la profilaxis de la endocarditis bacteriana, en personas expuestas que son sometidas a extraccin dentaria.

5. Cmo se lo receta ?
Ampicilina y amoxicilina pueden recetarse por va oral (de eleccin) y parenteral (IM o EV). Hay diferencias farmacolgicas entre ambos preparados. En sntesis, amoxicilina tiene ventajas significativas: mejor absorcin digestiva, mayor concentracin en orina y esputo y mejor nivel sanguneo. Estas propiedades justifican el mayor empleo de amoxicilina en la prctica. La dosis por va oral vara con la gravedad de la infeccin a tratar y el peso del paciente. En nios es usual una dosis de 20-40 mg/kg./da de amoxicilina repartidas en 3 tomas. La ampicilina debe fraccionarse cada 6 horas. En adultos se indican 2-3 g/da por dicha va. Por va parenteral, la dosis oscila entre 4-12 g/da para adultos, segn la infeccin que se trate. En meningitis se indican 2 g de ampicilina cada 4 horas. En pacientes con insuficiencia renal severa se requiere espaciar el intervalo/dosis en 8-12 horas. En la profilaxis de la endocarditis bacteriana, se receta una dosis de 2 g de amoxicilina oral 1 hora antes del procedimiento odontolgico. En el tratamiento de uretritis gonocccica (betalactamasa negativo) se indica una

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dosis nica de 3 g de amoxicilina con el agregado de 1 g de probenecid. Actualmente, el incremento de cepas productoras de beta lactamasas hace necesario modificar este esquema teraputico, prefirindose otros antibiticos.(Ver en Infecciones por Neisseria).

6. Cules son los efectos indeseables ?

En general son drogas con escaso margen de toxicidad. Pueden provocar reaccin alrgica similar a penicilina G (rash) y molestias gastrointestinales leves (gastritis, diarrea). La amoxicilina tiene mejor tolerancia digestiva. La indicacin endovenosa repetida puede causar flebitis local. En enfermos con mononucleosis infecciosa, la administracin de ampicilina puede provocar una erupcin, cuya causa se desconoce.

7. Comentarios.
Amoxicilina y ampicilina son antibiticos seguros, de fcil manejo y amplia gama de indicaciones clnicas en medicina ambulatoria. El tratamiento emprico de infecciones respiratorias altas, infecciones urinarias y uretritis/cervicitis gonocccica ha sido exitoso la mayora de las veces. No obstante, debe alertarse sobre la aparicin de bacterias resistentes, en particular H. influenzae, Moraxella catharralis, Neisseria y E. coli. Esta resistencia, con un rpido incremento en los ltimos aos, es debida principalmente a la produccin de betalactamasas que inactivan a las aminopenicilinas. La incorporacin de los modernos inhibidores enzimticos (sulbactam, clavulanato) en preparados asociados, ha permitido recuperar actualmente el valor clnico de estos antibiticos (Ver en los Captulos respectivos). Cite las principales infeccines oportunisatas (agente etiolgico y localizacin) del SIDA

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Captulo 37

PENICILINAS ANTIPSEUDOMONAS.
1. Qu drogas son ?
Estos grupos de penicilinas son derivados semisintticos de la ampicilina por cambios qumicos introducidos en su ncleo bsico, resultando los siguientes compuestos: Carbenicilina, Mezlocilina, Ticarcilina, Piperacilina. El nico disponible actualmente es la Piperacilina.

2. Cmo actan ?
Al igual que todo el grupo penicilina, son agentes bactericidas. Con respecto a otras penicilinas se destaca su mayor penetracin a travs de la pared bacteriana y su afinidad por las PBP.

3. Microorganismos susceptibles ?
Los cambios qumicos introducidos en la molcula de ampicilina permitieron extender el espectro de estas penicilinas a los bacilos Gram negativos resistentes al antibitico original. Debe sealarse en particular la actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, pero tambin son efectivas contra enterobacterias: Proteus indol positivos, Enterobacter, Morganella y Providencia sp. Algunas bacterias anaerobias (Clostridium sp, peptostreptococcus, Fusobacterium sp) tambin pueden ser susceptibles a estas penicilinas. La Piperacilina tienen mayor efectividad contra Pseudomonas y especies de enterobacterias. Los estafilococos y H. influenzae productores de betalactamasa no son sensibles a este grupo. Tampoco son de eleccin frente a Klebsiella y algunas especies de Serratia. El efecto contra enterococo es reducido, aunque las ureidopenicilinas son ms activas contra ese microorganismo que las carboxipenicilinas.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

Estas penicilinas de amplio espectro son antibiticos de uso electivo en pacientes hospitalizados y con infecciones severas. Las principales indicaciones clnicas son: tratamiento emprico de pacientes neutropnicos (asociadas a aminoglucsido), sepsis abdominal, infecciones por Pseudomonas de distinta localizacin (quemaduras, escaras, neumonas, infecciones urinarias, etc.), bacteriemias por enterobacterias sensibles de diverso origen, neumona hospitalaria, osteomielitis por Gram negativos.

5. Cmo se lo receta ?
Piperacilina slo est disponible para el uso parenteral. La va de eleccin es endovenosa. Puede utilizarse la va intramuscular cuando se emplean dosis reducidas. La dosis recomendada para adultos depende de la severidad de la infeccin a tratar. La corta vida media obliga a la administracin repetida: 3-4g cada 4-6 horas. La dosi apuntada son para el tratamiento de las infecciones severas. En algunas situaciones clnicas pueden indicarse dosis menores, aunque siempre respetando el ritmo diario de administracin cada 4-6 horas. En la insuficiencia renal debe procederse al ajuste de este esquema de dosificacin, ya sea reduciendo las mismas o aumentando el intervalo de la indicacin. Esta penicilina no debe indicarse como droga nica, ya que desarrolla resistencia rpidamente. En general se la receta asociadas a otros antibiticos, en particular aminoglucsidos. De tal modo es posible lograr asociaciones sinrgicas y de mayor eficacia teraputica frente a Pseudomonas y otras bacterias Gram negativas. En la actualidad se dispone de asociaciones de piperacilina con inhibidores de betalactamasas (Piperacilina + tazobactam,), cuya indicacin principal son las infecciones graves por bacterias Gram negativas productoras de dicha enzima.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Las reacciones alrgicas son comunes a todo el grupo penicilina. El uso prolongado ha sido asociado con cuadros hemorrgicos, por alteracin plaquetaria. De igual modo, los tratamientos de larga duracin pueden determinar super infecciones por Candida sp y por enterobacterias resistentes. Los aminoglucsidos pueden inactivar a estas penicilinas si se los mezcla en la misma solucin. Deben administrarse por separado.

7. Comentarios.
Las infecciones por Pseudomonas constituyen una indicacin primaria de este frmaco. Puede ser inactivada por las betalactamasas. El agregado de un inhibidor enzimtico (tazobactam), permite superar dicho inconveniente y recuperar el efecto antibacteriano.

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Ello hace que sean drogas tiles en los tratamientos empricos de las infecciones graves, en particular en pacientes neutropnicos. Vacunacion antirubeola: Composicin-Indicaciones-Cundo la indica y cmo la aplica. Cite y describa 3 exantemas por enterovirus

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Captulo 38

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN.

1. Qu drogas son ?
Los principales antibiticos de este grupo pueden administrarse por va oral y parenteral, con un espectro antibacteriano similar. El primer agente empleado fue la cefaloridina. Debido a su toxicidad ha sido abandonado, por lo cual no se lo incluye en el Cuadro siguiente:

Cefalosporinas de primera generacin Va oral Va parenteral Cefalexina Cefadroxilo Cefalotina Cefazolina

2. Cmo actan ?
Al igual que todas las cefalosporinas, son antibiticos bactericidas. Inhiben la sntesis de la pared bacteriana, afectando al peptidoglican. El grupo amida del anillo beta lactmicos es similar al peptidoglican, por lo cual la bacteria "confunde" al antibitico y lo toma como sustrato normal. Para concretar su accin, el antibitico inactiva a las PBP, que son enzimas bacterianas (carboxipeptidasas, transpeptidasas, endopeptidasas) ubicadas en la membrana celular y responsables de la biosntesis y unin del peptidoglican. Para llegar a esta instancia, debe superar la accin de las betalactamasas bacterianas, que pueden hidrolizar el frmaco.

3. Microorganismos susceptibles ?
En trminos generales, este grupo tiene accin predominante sobre estreptococos y estafilococos. Son los agentes de eleccin primaria en infecciones estafilocccicas producidas por cepas meticilinosensibles, an cuando sean productoras de penicilinasas. El espectro tambin se extiende a E. coli, Proteus indol negativos y algunas especies de Klebsiella y Enterobacter. Por el contrario, no son activas frente a enterococo, Pseudomonas y la mayora de las enterobacterias. La actividad contra H. influenzae es escasa, al igual que frente a bacterias anaerobias. La resistencia bacteriana puede desarrollarse frente a las cefalosporinas de primera generacin. Se destacan los mecanismos de defensa de las bacterias Gram positivas, en particular estafilococos y neumococos. Estos microorganismos pueden modificar las PBP, disminuyendo su afinidad por el antibitico. Este mecanismo es propio de las cepas de Staphylococcus MR. Tambin pueden producir distintos tipos de betalactamasas (cefalosporinasas), que hidrolizan el anillo beta lactmicos. No obstante, las cefalosporinas I son, en general, estables frente a las betalactamasas estafilocccicas.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

La indicacin primaria de estas cefalosporinas son las infecciones estafilocccicas producidas por cepas meticilino-sensibles, situacin habitual en las infecciones contradas en la comunidad. Tambin son tiles en infecciones estreptocccicas y por Diplococcus pneumoniae. No obstante, en stas se prefiere las penicilinas naturales por su menor costo y mayor eficacia. Otra indicacin posible son algunas infecciones urinarias por bacterias sensibles (E. coli, Proteus sp) en pacientes ambulatorios.

5. Cmo se lo receta ?
La va oral es de eleccin en pacientes ambulatorios con infecciones leves o moderadas. La droga de eleccin es cefalexina, a dosis de 500-1000 mg cada 6 horas. Tambin puede indicarse cefradina a dosis similar. El cefadroxilo tiene una mayor vida media, posibilitando su administracin cada 8-12 horas. Los 2 frmacos orales poseen el mismo espectro antimicrobiano. La va parenteral se emplea para infecciones severas, habitualmente en pacientes internados. Las drogas de eleccin son cefalotina y cefazolina. Ambos frmacos tienen un espectro similar, con una leve ventaja de cefalotina frente a estafilococos por cuanto es ms estable ante las betalactamasas.. En cambio, cefazolina es ms efectiva contra E. coli y Klebsiella sp. Tambin hay diferencias en cuanto a la vida media: cefazolina puede indicarse cada 812 horas, mientras que cefalotina debe recetarse cada 4-6 horas. La dosis de cefalotina es de 6-12g/da, y de cefazolina de 2-4g/da. La va endovenosa es preferible, por cuanto la inyeccin intramuscular es dolorosa. La cefradina parenteral no ofrece ventajas sobre las drogas descriptas precedentemente. La difusin tisular de estas cefalosporinas es buena, alcanzando casi todos los sectores orgnicos. No logran niveles tiles en el LCR. La eliminacin es renal, con mnimas modificaciones en la insuficiencia renal leve.

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La cefazolina es uno de los antibiticos ms utilizados en la profilaxis quirrgica (ciruga abdominopelviana y cardiovascular). Se la indica a razn de 1g EV 1 hora previa a la intervencin, complementndose en caso necesario con 1-2 dosis en el posoperatorio.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Las cefalosporinas I son en general, frmacos de excelente tolerancia, con mnimos efectos adversos. Pueden indicarse con seguridad en el embarazo. La hipersensibilidad o reacciones alrgicas constituyen el inconveniente ms comn. Se manifiesta como rash, urticaria y otros exantemas pruriginosos (1-3% de los casos). La alergia puede ser cruzada con las penicilinas. Deben evitarse las cefalosporinas cuando hay antecedentes de anafilaxia a las penicilinas. La administracin endovenosa repetida puede ocasionar flebitis local. Otros efectos indeseables posibles son: fiebre medicamentosa, eosinofilia, intolerancia gstrica, etc..

7. Comentarios.
Este grupo de cefalosporinas debe ubicarse como drogas antiestafilocccicas de primera eleccin, en pacientes ambulatorios y como terapia emprica inicial. Se las indica en infecciones de tejidos blandos, respiratorias altas y urinarias de la comunidad. En infecciones graves de enfermos hospitalizados, cabe sospechar la presencia de cepas meticilinoresistentes, por lo cual es probable prever un fracaso teraputico en un nmero apreciable de casos. Por ello es recomendable un estudio de sensibilidad previo.

Citomegalovirus: Cuadro clnico y contagiode la infeccin congnita. Cardiopatia chagasica crnica: Cuadro clnico-Rx y ECG

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Captulo 39

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN.

1. Qu drogas son ?
Incluye un grupo reducido de antibiticos para indicacin oral y parenteral, con espectro microbiano e indicaciones distintos al anterior:

Cefalosporinas de segunda generacin

Va oral Cefuroxime axetil Cefaclor Cefprozil Va parenteral Cefuroxime Cefoxitin

2. Cmo actan ?
El modo de accin es similar al descripto para las cefalosporinas de primera generacin. Tambin son agentes bactericidas. Las modificaciones qumicas introducidas en este grupo, permiten extender su espectro de accin hacia bacterias Gram negativas y anaerobios.

3. Microorganismos susceptibles ?
Estos antibiticos son efectivos frente a H. influenzae, Enterobacter sp, Proteus indol positivos, Moraxella catharralis, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli. Tambin son activos contra Diplococcus pneumoniae y otros estreptococos. El espectro puede variar de acuerdo a la droga. Cefoxitin se destaca por accin anti anaerbica, incluyendo Bacteroides fragilis. Cefuroxime puede mostrar leve efecto antiestafilocccico, pero en general las cefalosporinas II no son utilizadas en estas infecciones. Cefprozil es ms activo contra Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes y algunas enterobacterias. Ninguna de estas drogas es eficaz contra Pseudomonas y enterococos. Muchas cepas de enterobacterias son resistentes, por produccin de betalactamasas. Estas cefalosporinas son efectivas contra H. influenzae y M. catharralis resistentes a ampicilina (betalactamasa positivos).

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

Las infecciones respiratorias constituyen una importante indicacin primaria de este grupo. En infecciones respiratorias altas (sinusitis, otitis, bronquitis) puede indicrselas empricamente en nios y adultos, por cuanto cubren el espectro microbiano habitual en dichos procesos: H. influenzae, M. catharralis, D. pneumoniae. Es destacable su accin sobre las cepas resistentes a la ampicilina. En neumonas de la comunidad, el cefuroxime por va parenteral es una buena opcin emprica inicial, por cuanto neutraliza los patgenos estadsticamente predominantes, incluyendo algunas cepas de estafilococos. Las infecciones urinarias ambulatorias no complicadas y algunas infecciones de tejidos blandos tambin pueden tratarse con estos antibiticos, en especial en el embarazo (Cefaclor). Las infecciones abdominopelvianas son una indicacin del cefoxitin, por cuanto es efectivo frente a bacterias Gram negativas y anaerobios involucrados habitualmente en estos procesos. Puede indicrselo como monoterapia o asociado a aminoglucsidos. Por dicha razn, tambin este frmaco se incluye en los esquemas antimicrobianos indicados empricamente en la enfermedad inflamatoria plvica. La cefoxitina puede emplearse tambin en la profilaxis de la ciruga colnica.

5. Cmo se receta ?
La va oral es posible con cefaclor y cefuroxime. La dosis es de 250-500 mg cada 8-12 horas en adultos con funcin renal normal. Esta va es de eleccin en infecciones respiratorias altas, infecciones urinarias y de tejidos blandos. La va parenteral (IM, EV): se emplea con cefuroxime en neumonas ambulatorias, a la dosis media de 750 mg cada 8 horas, aunque pueden indicarse dosis mayores. En nios: 75-100 mg/kg./da. El cefoxitin se usa por va endovenosa o intramuscular, a la dosis de 1-2g cada 4-6 horas, segn la gravedad de la infeccin. El cefuroxime tiene buena difusin al LCR, por lo cual puede resultar til en el tratamiento de ciertas meningitis bacterianas debidas a bacterias sensibles. En la insuficiencia renal severa debe ajustarse el intervalo dosis cuando se utiliza la va endovenosa.

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6. Cules son los efectos indeseables ?

Son comunes a todo el grupo cefalosporina (Ver captulo anterior). El cefoxitin produce flebitis local y, ocasionalmente, elevacin de enzimas hepticas y prueba de Coombs positiva. Los productos por va oral rara vez dan diarrea y molestias digestivas. Todos los antibiticos del grupo pueden provocar reacciones alrgicas. En general no estn contraindicados de modo absoluto en el embarazo.

7. Comentarios.
Las cefalosporinas de segunda generacin tienen su indicacin primaria en infecciones respiratorias de la comunidad, donde es necesario cubrir empricamente los procesos por H. influenzae y M. catharralis resistentes a la ampicilina. En este grupo de pacientes se incluyen especialmente los bronquticos crnicos con exacerbaciones peridicas, sinusitis crnica con mltiples tratamientos previos, laringitis en nios, etc. En infecciones urinarias, en especial aquellas ubicadas en el tracto urinario inferior, que afectan a pacientes ambulatorios, pueden indicarse estas cefalosporinas por va oral. Esta opcin es til en el embarazo y en pacientes aosos, con dficit de la funcin renal que dificulta el empleo de otros antibiticos. Tambin se destaca el papel del cefoxitin en las infecciones mixtas abdominopelvianas, (aprovechando su efecto anti anaerbico) y en la profilaxis quirrgica. Con todos estos agentes debe evaluarse cuidadosamente la relacin costos/beneficios, a fin de hacer una prescripcin racional. Tuberculosis miliar: Concepto-Cuadro clnico-Radiologia Fiebre tifoidea: Cuadro clnico

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Captulo 40

CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIN.

1. Qu drogas son ?
En estos grupos se incluyen, a partir de 1981, a las cefalosporinas que se caracterizan por su mayor espectro y actividad antimicrobiana. En aos recientes se incorporaron las de IV generacin: cefepime y cefpirome, lo cual hace necesario un estudio en conjunto.

Cefalosporinas III y IV
Va parenteral Cefotaxima (*) Cefoperazona (*) Ceftriaxona (*) Ceftazidima (*) Cefepime (**) Va oral Cefixime (*)

(*) III Generacin (**) IV Generacin

2. Cmo actan ?
Lo expuesto con respecto a las cefalosporinas de primera generacin tambin es vlido para este grupo. Es importante considerar los mecanismos de resistencia de los bacilos Gram negativos, por cuanto conforman la mayor parte del espectro cubierto por estas drogas. Estos microorganismos pueden desarrollar cambios en los PBP, alteraciones de las porinas y produccin de beta lactamasas inactivadoras (cefalosporinasas). Los mecanismos posibles para estas modalidades de resistencia incluyen alteraciones cromosmicas o mediadas por plsmidos, de particular trascendencia en enterobacterias y Pseudomonas. Los componentes de la IV generacin tienen una mayor estabilidad frente a las beta lactamasas. Con Cefepime se incrementa la penetracin a travs de las porinas de las bacterias Gram negativas.

3. Microorganismos susceptibles ?
Este grupo extiende su espectro de manera significativa a las bacterias Gram negativas: enterobacterias y Pseudomonas. Es de especial inters el efecto frente a este ltimo microorganismo, lo cual permite distinguir, en ese grupo a las drogas con accin antipseudomonas de aquellas con escasa o nula actividad ante ese germen. Por otra parte, en cada uno de estos antibiticos, pueden encontrarse diferencias de importancia prctica en la cobertura de determinadas especies de Gram negativos. Se destaca su actividad frente a enterobacterias productoras de beta lactamasas. En general, el espectro antimicrobiano de estas cefalosporinas alcanza a Enterobacter sp, C. freundii, Morganella morgagnii, P. vulgaris, Serratia sp, A. calcoaceticus. Tambin Pseudomonas sp son sensibles, en particular, a ceftazidima y cefoperazona. Las nuevas cefalosporinas, como cefepime tienen cobertura frente a Staphylococcus meticilino sensible y Pseudomonas. Debe destacarse la escasa o nula actividad frente a enterococos y estafilococos. De igual modo, su accin es pobre contra las bacterias anaerobias y Listeria monocytogenes. Ceftizoxima es la droga que muestra algn efecto anti anaerbico. Neisseria gonorrhoeae y N. meningitidis son sensibles, en especial a ceftriaxona, al igual que H. influenzae.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

Las infecciones graves en pacientes hospitalizados, provocadas fundamentalmente por enterobacterias y Pseudomonas resistentes a otras drogas, constituyen la indicacin primaria de este grupo. En dichas situaciones, se las indica como tratamiento emprico inicial o de acuerdo a los resultados de estudios de sensibilidad in vitro. Los ejemplos clnicos de procesos tributarios del tratamiento con cefalosporinas III y IV son numerosos: neumona hospitalaria, bacteriemia, infecciones urinarias complicadas, infecciones graves en huesos y tejidos blandos, neutropnicos febriles. Una mencin especial merecen las neuroinfecciones (meningitis de la comunidad o en pacientes internados), donde estos frmacos encuentran una indicacin precisa, por su espectro y nivel til en LCR. Cefotaxima y ceftriaxona se indican como tratamiento emprico inicial en meningitis purulenta de nios y adultos, debidas a Neumococo, Haemophilus y meningococo. Tambin se las indica en meningitis por enterobacterias y Pseudomonas. Ceftriaxona se emplea en el tratamiento en monodosis de las infecciones por N. gonorrhoeae (uretritis, cervicitis). Ceftazidima es til en infecciones del gran quemado y en la fibrosis qustica del pncreas. Cefoperazona resulta efectiva en infecciones de la va biliar, sepsis abdominales, tocoginecolgicas y respiratorias

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en enfermos hospitalizados. Se encuentra disponible una asociacin de cefoperazona con sulbactam, que cubre las cepas bacterianas productoras de beta lactamasas. Cefepime se indica con xito en infecciones severas por bacilos Gram negativos, ya sea como monoterapia o asociada a otros antibiticos. Se emplea para el tratamiento de sepsis en neutropnicos, neumonas hospitalarias, sepsis abdominal, etc. Los agentes orales (cefixime) tienen indicacin en infecciones respiratorias altas, infecciones urinarias, gonococcia genital, cubriendo un espectro similar a las cefalosporinas orales de segunda generacin. No son buenas drogas contra neumococo, estafilococos y Pseudomonas.

5. Cmo se recetan ?
La va oral es eleccin en la consulta ambulatoria, para tratar las infecciones leves o moderadas del tracto respiratorio superior, infecciones urinarias y algunas de tejidos blandos. Puede indicarse Cefpodoxime (200 mg cada 12 horas), Cefixime (400 mg por da), Ceftibuten (200 mg cada 12 horas o 400 mg por da). La va parenteral es obligatoria en infecciones graves. Se recurre a la administracin EV o IM, con una dosificacin que vara con el producto recetado y la gravedad de la infeccin a tratar. A modo de orientacin, se exponen las siguientes: Cefotaxima: 1-2g cada 4-6 horas. Cefoperazona: 1-2g cada 12 horas. Ceftriaxona: 1-2g cada 12-24 horas. Ceftazidima: 1-2g cada 8 horas. Cefepima 1-2g cada 12 horas.

Es importante destacar que la vida media de estos antibiticos puede ser variable, posibilitando en algunos casos la administracin ms espaciada. En este sentido se destaca ceftriaxona, cuyo nivel sanguneo prolongado permite indicarla cada 12 o an cada 24 horas. Esta propiedad hace a este frmaco til para el tratamiento parenteral domiciliario de algunas infecciones severas que clsicamente requeran una internacin prolongada: osteomielitis, artritis, neumonas, endocarditis, etc. Otro aspecto farmacocintico relevante es la va de excrecin. Por ejemplo, cefoperazona se elimina activa por va biliar, hecho de valor para el tratamiento de colecistitis y colangitis. En la infeccin gonocccica es suficiente una nica dosis de 250 mg de ceftriaxona por va IM o de 400mg de cefixime oral al enfermo y su pareja. En la insuficiencia renal se modificar la dosificacin habitual y/o el intervalo-dosis. Para ello debe consultarse en publicaciones especializadas. La cefoperazona constituye una excepcin, dada su excrecin biliar predominante. Por esa misma razn, debe dosificarse con prudencia en la insuficiencia heptica.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Las reacciones alrgicas de distinto tipo son comunes a todas las cefalosporinas, pudiendo existir reacciones cruzadas entre los preparados de cada grupo. Las cefalosporinas III pueden provocar trastornos hemorrgicos, en particular la cefoperazona: es causa de hipoprotrombinemia que cede con vitamina K. La administracin parenteral de estos frmacos puede producir flebitis local. La nefrotoxicidad es posible cuando se asocian aminoglucsidos. Se ha referido positividad de la reaccin de Coombs y, en raros casos, cuadros de anemia hemoltica. Cefoperazona puede tener efecto disulfiram, por lo cual debe proscribirse el alcohol durante su administracin. No se han descripto efectos indeseables significativos en el embarazo, aunque se recomienda evitar su empleo en el primer trimestre.

7. Comentarios.
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin constituyen grupos de antibiticos de gran utilidad en la prctica, por cuanto incluyen frmacos de notable actividad antibacteriana y gran eficacia clnica. Sin embargo el mdico debe manejar con prudencia estas drogas, ajustando su prescripcin a indicaciones precisas. De lo contrario, su uso irracional aumentar el riesgo de generar resistencia bacteriana, con la prdida consiguiente de su valor clnico. En ese sentido, deben destacarse algunas reglas prcticas: Los tratamientos empricos con cefalosporinas deben fundamentarse con criterios clnicos y estadsticos, que ajusten la receta al espectro bacteriolgico ms probable en esa infeccin. Siempre que sea factible, deber asegurarse el diagnstico bacteriolgico y el estudio de sensibilidad in vitro (antibiograma). Salvo excepciones bien fundamentadas, debe evitarse el empleo de cefalosporinas III en la profilaxis quirrgica. En infecciones hospitalarias graves, debe evitarse su indicacin emprica como droga nica. La asociacin con otros antibiticos (Vgr. aminoglucsidos) puede incrementar su eficacia e impedir la resistencia bacteriana.

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Deben recordarse siempre pautas microbiolgicas mnimas de estos antibiticos: no cubren enterococo y la accin sobre estafilococo y Pseudomonas dependen del grupo y de la droga. En todos los casos de potencial indicacin de cefalosporinas III y IV debe establecerse la relacin costos/beneficios. Son drogas de alto costo y solo deben usarse en infecciones graves, cuando no se disponga de otra opcin ms econmica y efectiva.

Tuberculosis: Cite y describa los mtodos de diagnsticos Escarlatina: Cuadro clnico

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Captulo 41

INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA (IBL)

1. Qu drogas son ?
En este grupo se incluyen drogas con escaso o nulo efecto antimicrobiano intrnseco, pero capaces de inactivar las beta lactamasas bacterianas. De tal modo, al asociarse con antibiticos beta lactmicos que son destrudos por dichas enzimas, permiten lograr asociaciones con efectividad teraputica. En nuestro medio se encuentran 3 compuestos IBL: sulbactam (con ampicilina, amoxicilina y cefoperazona), clavulanato (con amoxicilina y ticarcilina) y tazobactam (con piperacilina).

2. Cmo actan ?
Las betalactamasas son enzimas producidas por las bacterias Gram positivas y negativas, capaces de inactivar a las penicilinas y cefalosporinas por hidrlisis del anillo beta lactmico. De tal modo, el antibitico se une a la enzima liberada en el espacio periplsmico, que bloquea de ese modo su llegada a las PBP impidiendo su accin deletrea sobre la pared bacteriana. Existen ms de 20 tipos de beta lactamasas reconocidas en la actualidad. Se diferencian por su sustrato, la localizacin del ADN y su perfil enzimtico. Se destacan 6 tipos fundamentales. Los de mayor importancia clnica se encuentran en el tipo 3, presentes en la mayora de las enterobacterias. La produccin bacteriana de beta lactamasa puede transmitirse por genes cromosmicos o mediante plsmidos. Los inactivadores de estas enzimas (IBL) son sustancias qumicas con escasa actividad antimicrobiana intrnseca. Pero unido al antibitico beta lactmico correspondiente le permite recuperar su efecto frente a las bacterias beta lactamasa positivas. Los IBL disponibles actan como inhibidores "suicidas": penetran en la estructura de la enzima, que es similar al antibitico, y se unen a sus sitios activos. Dicha unin es irreversible, llevando a la ulterior destruccin de la enzima y del inactivador.

3. Microorganismos susceptibles ?
Son aquellas bacterias cuyo principal mecanismo de resistencia es la produccin de beta lactamasas. Se destacan especies de Staphylococcus (no MR), enterobacterias (Klebsiella, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Serratia spp), anaerobios (Bacteroides sp), Haemophilus influenzae, Neisseria sp, Moraxella catharralis. Frente a todos ellos, la asociacin de IBL a un beta lactmico puede ser efectiva. Sin embargo hay diferencias entre los IBL en cuanto a su sustrato enzimtico. Clavulanato no inhibe beta lactamasas Clase 1, en especial de especies de Pseudomonas, Serratia, Enterobacter y Citrobacter. Sulbactam, en cambio, muestra escaso poder sobre Clase 3, que son inhibidas por clavulanato.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

En infecciones respiratorias altas, con participacin de cepas productoras de beta lactamasas (Haemophilus sp, Moraxella sp), son tiles las asociaciones ampicilina/sulbactam y amoxicilina/clavulanato. Se los indica en sinusitis, otitis, bronquitis, traqueitis, etc. En infecciones de piel y tejidos blandos, de etiologa estreptocccica y estafilocccica, tambin tienen indicacin emprica. En enfermedades de transmisin sexual son una alternativa til para cubrir las cepas de Neisseria resistentes y cuyo incremento actual es notorio. En infecciones hospitalarias la asociacin con IBL encuentra su principal indicacin en cuadros de neumona nosocomial, sepsis abdominal y bacteriemias provocadas por distintas especies de enterobacterias. En los casos de sepsis abdominopelviana resulta destacable la cobertura contra Bacteroides sp resistentes. En todos estos casos se las asocia con penicilinas antipseudomonas o con cefoperazona. Tambin son indicaciones posibles las infecciones urinarias complicadas y las infecciones del sistema nervioso central. Estas asociaciones han sido empleadas con xito, por ltimo, en osteomielitis y en lesiones de partes blandas debidas a mordeduras humanas y de animales.

5. Cmo se las receta ?

Se encuentran disponibles: ampicilina y sulbactam (sultamicilina) oral y parenteral; amoxicilina y sulbactam, amoxicilina y clavulanato (oral), cefoperazona/sulbactam (parenteral) y piperacilina/tazobactam. (Parenteral). Ampicilina/sulbactam se presenta en comprimido de 375 mg (relacin 2:1) de sultamicilina, indicndoselo 1-2 comprimidos cada 8 horas. Amoxicilina clavulanato (250 o 500 mg de amoxicilina ms 125 mg de clavulanato) se emplea cada 8 horas. Piperacilina/tazobactam se expende en frascos de 2 y 4 g de piperacilina ms 250 y 500 mg

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respectivamente de tazobactam. Se administra 1 frasco EV o IM cada 6-8 horas. Cefoperazona/Sulbactam se presenta en frascos de 1,5 g para administracin parenteral. (1 g de cefoperzona + 0.5 g de sulbactam).

6. Cules son los efectos indeseables ?

Deben diferenciarse los efectos adversos de las penicilinas (ya descriptos en captulos anteriores) de los provocados por estos inhibidores enzimticos. Los tres frmacos son en general bien tolerados. Se describen reacciones cutneas, molestias digestivas, en particular diarrea con el empleo de piperacilina/tazobactam y amoxicilina/clavulnico. Es posible una elevacin transitoria de las enzimas hepticas, trombocitopenia, neutropenia y positivizacin de la prueba de Coombs. Rara vez se producen alteraciones hemorrgicas, en particular con el empleo de cefoperazona. Debe considerarse el aporte de sodio cuando se indica ticarcilina. El empleo en el embarazo est discutido.

7. Comentarios.
Con el empleo de los IBL fue posible recuperar antibiticos beta lactmicos atxicos y de amplio espectro, dejados de lado por el fenmeno de la resistencia bacteriana enzimtica. De este modo, se logran combinaciones con amplia aplicacin en la prctica ambulatoria y en algunas situaciones de infecciones graves hospitalarias. La investigacin en este campo contina y es probable que en el futuro se introduzcan nuevos IBL, asociados a otros antibiticos beta lactmicos. Describa las principales pruebas de laboratorio para el dignostico de sifilis. Psitacosis: Describa el cuadro clnico y radiolgico.

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Captulo 42

MONOBACTAMS
1. Qu drogas son ?
El aztreonam es el primer miembro de una nueva clase de antibiticos clasificados como monobactmicos en 1981. Estos agentes fueron originalmente aislados del Chromobacterium violaceum. El aztreonam es un antibitico bactericida totalmente sinttico, con actividad contra un amplio espectro de grmenes patgenos gramnegativos aerobios. Otro integrante del grupo, el carumonam, se encuentra actualmente bajo investigacin

2. Cmo acta ?
El aztreonam tiene un grupo cido sulfnico, que le permite unirse a la transpeptidasa, una de las enzimas (PBP) que interviene en la formacin de la pared bacteriana. De ese modo, la droga bloquea la sntesis de la pared, comportndose como bactericida. Esta afinidad enzimtica es selectiva para las bacterias Gram negativas. No ocurre con las Gram positivas ni con los anaerobios, lo cual explica la inefectividad de esta droga contra dichos microorganismos. El aztreonam no es hidrolizado por las beta lactamasas bacterianas, ya sean mediadas por plsmidos o por genes cromosmicos.

3. Microorganismos susceptibles ?
Es efectivo contra la mayora de las enterobacterias. No obstante, se ha demostrado una accin escasa frente a Acinetobacter, Alcaligenes y Flavobacterium spp; C. freundii, E. aerogenes, E. cloacae. Tambin posee efecto contra H. influenzae y Neisseria sp, aunque sean productores de beta lactamasas. Pseudomonas sp pueden ser sensibles. Los aerobios Gram positivos (estafilococos, estreptococos) y las bacterias anaerobias son habitualmente resistentes al aztreonam.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

Esta droga posee un espectro similar a los aminoglucsidos. Por ello, sus indicaciones son superponibles, con ventajas para el aztreonam, por su menor toxicidad y una mejor tolerancia. En infecciones urinarias por bacterias resistentes a penicilinas, cefalosporinas y aminoglucsidos, puede indicarse aztreonam como droga nica. Tambin se lo preconiza en uretritis y cervicitis gonocccica en dosis nica de 1g IM. No es efectivo frente a Chlamydia. En infecciones abdominopelvianas, aprovechando su cobertura frente a bacilos Gram negativos, se lo emplea en esquemas asociados con clindamicina o metronidazol, al igual que en algunas infecciones de tejidos blandos en pacientes hospitalizados. En osteomielitis por bacilos Gram negativos y en septicemias por dichas bacterias tambin ha demostrado eficacia. En neutropnicos febriles se ha empleado aztreonam asociado a vancomicina. Las neumonas hospitalarias, cuyos agentes ms comunes son enterobacterias, Pseudomonas y anaerobios tambin pueden tratarse empricamente con aztreonam asociado a aminoglucsidos y lincosaminas. En neuroinfecciones el aztreonam es una alternativa a considerar para el tratamiento de meningitis por patgenos comunes y enterobacterias, por cuanto muestra una buena penetracin en el LCR. Ha sido preconizado por va oral como decontaminante intestinal selectivo en pacientes inmunocomprometidos, aprovechando su capacidad de preservar la flora anaerbica y su escasa absorcin digestiva.

5. Cmo se la receta ?
La va oral no es efectiva por cuanto la flora intestinal inactiva al antibitico. Se lo indica por va parenteral (EV, IM) en dosis de 0,5-1 g cada 8-12 horas. La excrecin principal se hace por va urinaria, motivo por el cual la dosis debe ajustarse en presencia de insuficiencia renal. La difusin de la droga a los compartimientos orgnicos es satisfactoria, alcanzando tambin al LCR cuando las meninges estn inflamadas y se lo indica a dosis altas. No obstante, su utilidad clnica en estas infecciones sera inferior a la comprobada con las cefalosporinas de tercera generacin. En infecciones urinarias se ha sugerido una dosificacin inferior: 0,5 g cada 12-24 horas por va IM.

6. Cules son los efectos indeseables ?

La incidencia de efectos adversos es baja con este antibitico, a diferencia de los aminoglucsidos, drogas con las que tiene un espectro compartido. En algunos pacientes puede provocar rash, diarrea, nuseas y vmitos. El compromiso renal es excepcional. Es posible una leve reaccin local en el sitio de la inyeccin. En algunos casos puede ocasionar la elevacin transitoria de las enzimas hepticas. Se registra muy baja incidencia de reacciones alrgicas con el

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aztreonam y no habra alergia cruzada con penicilinas y otros beta lactmicos. No se ha establecido la seguridad y la eficacia en el tratamiento de infeciones en nios y lactantes.

7. Comentarios.
Aztreonam es un agente til para el manejo de algunas infecciones clnicas donde puede estar indicado un aminoglucsido, pero cuyo riesgo txico es preciso evitar. Un ejemplo en la prctica est dado por los pacientes ancianos o aquellos que padecen de una afeccin renal previa. Describir los datos clnicos del complejo de Romaa y enumerar otros procesos que lo pueden simular Describir las caractersticas microbiolgicas del bacilo de Koch, estableciendo una correlacin con el mecanismo de la enfermedad

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Captulo 43

CARBAPENEMS.
1. Qu drogas son?
Este grupo de beta lactmicos incluye tres antibiticos disponibles en nuestro medio: imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem. Imipenem deriva de la tienamicina, un carbapenem producido por Streptomyces cattleya. El imipenem es la N formimidoil thienamicina, un compuesto de mayor estabilidad y apto para la teraputica. Es rpidamente inactivado por una enzima presente en el tbulo renal: la dihidropeptidasa. Por ello, y para lograr un mejor nivel del antibitico, fue necesario asociarle un inhibidor enzimtico denominado cilastatin, que no posee actividad antibacteriana intrnseca. Es as que el producto comercializado se denomina imipenem-cilastatin Meropenem, por su mayor estabilidad frente a la dehidropeptidasas renal, no requiere el agregado del inhibidor enzimtico citado. Ertapenem puede administrarse en una dosis diaria, mayor por su vida media Doripenem (el ms nuevo del grupo) presenta mayor potencia antibacteriana (Pseudomonas aeruginosa) , mayor estabilidad frente a las enzimas beta lactamasas y mejoras farmacocinticas.

2. Cmo acta?
Los carbapenems, al igual que los dems beta lactmicos, actan como drogas bactericidas. Se unen a los PBP (peptidasas) responsables de la sntesis de la pared bacteriana. De ese modo, inhibe su formacin, provocando la muerte y lisis de la bacteria. El acceso al espacio periplasmtico del microorganismo es favorecido por su pequeo tamao molecular, que le permite un fcil pasaje a travs de las porinas (canales de la membrana). Las drogas son estables frente a las beta lactamasas elaboradas por un grupo amplio de bacterias Gram positivas y Gram negativas.

3. Microorganismos susceptibles?
El imipenem es el antibitico de mayor espectro disponible para el empleo clnico, puesto que es activo contra la mayora de las bacterias Gram positivas y Gram negativas. El espectro microbiolgico incluye enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia spp), Pseudomonas aeruginosa, Neisseria sp, Haemophilus influenzae. Tambin acta contra S. faecalis (enterococo), Listeria y Staphylococcus no MR. Los anaerobios (B. fragilis, Fusobacterium, Cocos anaerobios) son muy sensibles al imipenem. Adems se ha destacado el efecto frente a Nocardia, Brucella y Actynomices. El meropenem y ertapenem presentan espectro similar, destacndose su mayor eficacia frente a cepas de Pseudomonas resistentes, Haemophylus influenzae y algunas enterobacterias y especies de anaerobios. Las bacterias habitualmente resistentes son: S. faecium, Corynebacterium (Grupo JK), Pseudomonas cepacia y Xantomonas maltophilia. Esta resistencia es debida a la alteracin de las PBP y produccin de beta lactamasas. Las cepas de Staphylococcus MR muestran una sensibilidad variable No es activo contra Chlamydia y Micoplasma. Meropenem presenta mayor estabilidad ante las beta lactamasas de los Gram negativos y sera ms activo frente a Staphylococcus sp.

4. Cules son las indicaciones clnicas?

Considerando el amplio espectro microbiolgico de estos antibiticos, puede deducirse que su campo de aplicacin clnica tambin es extenso. No obstante, su empleo debera restringirse a situaciones muy concretas y donde sea la nica alternativa vlida, debido a su alto costo y a la necesidad de preservar su eficacia antimicrobiana. La principal indicacin primaria est dada por las infecciones graves de pacientes hospitalizados, donde se sospecha una etiologa polimicrobiana, con riesgo vital manifiesto (criterio de emergencia) y con el objetivo de lograr la mejor cobertura emprica posible durante las primeras 48-72 horas de tratamiento hasta disponer de los estudios bacteriolgicos. En ese momento podr sustituirse el imipenem por otras drogas efectivas y de menor costo para continuar el tratamiento. Otra eleccin inicial vlida sera el paciente con infeccin grave documentada por bacterias multiresistentes (Vgr. Pseudomonas, enterobacterias), donde el antibiograma seale a imipenem o meropenem como la mejor droga in vitro contra dichos patgenos. Considerando estas premisas, la gama de situaciones clnicas pasibles de tratamiento con carbapenems alcanza a: sepsis abdominal, infecciones ginecoobsttricas, endocarditis, infeccin urinaria complicada, infecciones de tejidos blandos, neumona nosocomial grave, osteomielitis, neutropenia febril, bacteriemia polimicrobiana, etc. En algunas infecciones mixtas, ha sido preconizado el empleo de imipenem como droga nica, aprovechando su amplio espectro. No obstante, an subsisten dudas para recomendar rutinariamente esa conducta.

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Tampoco se aconseja utilizarlo en el tratamiento de las meningitis por sus efectos indeseables en el sistema nervioso (convulsiones) En infecciones por Staphylococcus MR y enterococo resultara til en combinacin con glucopptidos. Meropenem, en cambio, ha sido empleado con xito y buena tolerancia en el tratamiento de meningitis por H. influenzae, S. pneumoniae y meningococo. De tal modo, esta droga sera una alternativa til, en especial en infecciones por neumococo resistente a penicilina. Ertapenem, por la comodidad de su administracin en una dosis diaria intramuscular o endovenosa, es til para el tratamiento ambulatorio y domiciliario de infecciones severas. En la fibrosis qustica del pncreas, que predispone a las infecciones por Pseudomonas, tambin se han reportado xitos teraputicos de carbapenems en esquemas asociados con aminoglucsido.

5. Cmo se lo receta?
Las 4 drogas se utilizan solamente por va parenteral, disponindose de preparados para la va EV e IM. La eliminacin predominante es renal y su distribucin tisular es amplia, con escasa concentracin en LCR. La dosis habitual de imipenem y meropenem es de 500 mg cada 6-8 horas. En infecciones graves puede indicarse hasta 4 g/da, lo cual es excepcional en la prctica. En pacientes neutropnicos y en meningitis se han empleado hasta 6g/da de meropenem. La administracin endovenosa debe hacerse en forma lenta (30 minutos de infusin) para evitar la flebitis local. Ertapenem se indica en dois de 1g cada 24 hs. En la insuficiencia renal deben ajustarse las dosis y su intervalo. Para ello, consultar publicaciones especializadas.

6. Cules son los efectos indeseables?

La reaccin adversa ms comn es la flebitis local en el sitio de la inyeccin. Este efecto sera menor con meropenem. Tambin han sido descriptas: reacciones alrgicas de distintos tipos (fiebre, prurito, exantema), sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarrea), cambios hematolgicos (neutropenia, anemia, eosinofilia). Las alteraciones neurolgicas (convulsiones) son posibles con altas dosis de imipenem o en pacientes con insuficiencia renal o con enfermedad previa del sistema nervioso. Este efecto indeseable no ha sido demostrado con meropenem En tratamientos prolongados se han observado superinfecciones bacterianas y micticas.

7. Comentarios.
EL descubrimiento del imipenem y ltimamente del meropenem y doripenem significa un notorio avance en la teraputica antimicrobiana. El mejor homenaje que el mdico puede brindar a este logro cientfico es el manejo prudente y racional de estos antibiticos. Para ello es necesario destacar dos premisas bsicas ya mencionadas, que deben regir la prescripcin: Infeccin de gravedad inusual, con riesgo de muerte y criterio de emergencia, sin etiologa bacteriana confirmada y para cubrir las primeras 48-72 horas, hasta disponer del resultado microbiolgico. Infeccin por bacterias multiresistentes a otros antibiticos "comunes", con documentacin de la misma por los estudios de sensibilidad. Respetando estos criterios, la prescripcin se ajustar a pautas racionales, lo cual permitir mantener durante mucho tiempo reconocida eficacia clnica de este grupo de antibiticos El uso masivo e indiscriminado debe ser evitado. Anotar 3 sndromes clnicos con los que puede debutar la brucelosis humana Describir los principales hallazgos radiolgicos de la espondilitis brucelar

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Captulo 44

AMINOGLUCSIDOS.
1. Qu drogas son?
Este grupo incluye antibiticos bactericidas, introducidos en la teraputica en 1944, con el descubrimiento de la estreptomicina. A este primer aminoglucsido actualmente se lo reserva como tuberculosttico, pero otros antibiticos relacionados se descubrieron ulteriormente. De tal modo, es posible establecer la siguiente enumeracin: Estreptomicina (1944). (Tuberculosttico) Neomicina (1949). (Solo para uso local) Kanamicina (1957).(Txico. Tuberculosttico) Gentamicina (1963). Tobramicina (1968). (No disponible para uso sistmico) Sisomicina (1970). (No disponible) Netilmicina (1975). (No disponible para uso sistmico) Amicacina (1972) Arbekacina (1986) (No disponible) (En negrita y subrayado: nicas drogas disponibles en la actualidad para uso sistmico) La estreptomicina es estudiada junto a los dems tuberculostticos, la neomicina es muy txica y solo se la emplea localmente y la kanamicina, su uso ha sido restringido por sus efectos adversos. Se la reserva como tuberculosttico de segunda lnea. Los aminoglucsidos de uso clnico por va prenteral disponibles en la actualidad son: gentamicina y amicacina, , por lo cual sern descriptos en este captulo. La estreptomicina, neomicina, kanamicina y tobramicina derivan de especies de Streptomyces, mientras que gentamicina, sisomicina y netilmicina se originan de especies de Micromonospora. Amicacina y netilmicina son productos semisintticos, derivados de otros aminoglucsidos (Kanamicina y Sisomicina respectivamente). Arbekacina deriva de la dibekacina o dideoxikanamicina

2. Cmo actan?
Los aminoglucsidos son antibiticos bactericidas. Atraviesan la pared y la membrana de la clula bacteriana, unindose con los ribosomas y provocando alteracin de la sntesis proteica, por lectura errnea del cdigo gentico. Es posible la existencia de otros mecanismos de accin an no del todo conocidos.

3. Microorganismos susceptibles ?
El espectro antibacteriano incluye principalmente a los bacilos Gram negativos aerobios. Las principales especies sensibles son E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia spp, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Pseudomonas aeruginosa. Tambin son drogas efectivas contra Staphylococcus aureus y cepas de enterococo (accin sinrgica con penicilina). El efecto sobre determinadas especies bacterianas puede variar sensiblemente si se considera a cada antibitico del grupo en forma aislada. Es de destacar la accin de arbekacina sobre cepas de Staphylococcus aureus y epidermidis meticilino resistentes, enterococo y otros bacilos Gram negativos habitualmente resistentes como Pseudomonas sp, Klebsiella pneumoniae y Serratia sp La resistencia bacteriana a los aminoglucsidos constituye un fenmeno de inters clnico, por cuanto impone los criterios de eleccin de estas drogas en la prctica asistencial. El mecanismo de resistencia es complejo e incluye varias alternativas. El ms frecuente es la inactivacin de los antibiticos por sistemas enzimticos especficos que se transmiten por plsmidos entre bacterias de diferentes especies (factor R). Hay varias enzimas identificadas como responsables de esta resistencia, que tienen una alta especificidad por determinados substratos qumicos de cada frmaco. Es posible la resistencia cruzada de una bacteria a varios aminoglucsidos. La prevalencia de cada sistema enzimtico inactivador vara segn el tiempo y el lugar donde estas drogas se prescriben. Ello da lugar a cambios peridicos de los perfiles de resistencia de determinadas bacterias frente a los aminoglucsidos. No obstante, resulta muy difcil predecir en la clnica las caractersticas y la naturaleza de estos cambios, siendo necesarios practicar casi siempre los estudios de sensibilidad in vitro mediante el antibiograma. Las bacterias anaerobias son particularmente resistentes a todos los aminoglucsidos. Tampoco estas drogas son eficaces frente a Haemophilus influenzae. Por otra parte debe destacarse, como sensibilidad selectiva, la de Mycobacterium a estreptomicina y kanamicina, de Brucella a estreptomicina, de Nocardia a amicacina, de Neisseria gonorrhoeae a espectinomicina.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

El empleo clnico de los aminoglucsidos debe condicionarse a situaciones muy precisas, dado su escaso margen txico/teraputico. En general y siempre que sea posible, se trata de sustituirlos por antibiticos menos txicos (por ejemplo beta lactmicos), ante infecciones por bacterias sensibles a ambos grupos.

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En la actualidad los aminoglucsidos son indicados en infecciones graves por bacilos Gram negativos en pacientes hospitalizados, habitualmente asociados a otros antibiticos (por ejemplo beta lactmicos). De tal modo, se los incluye en esquemas empricos en pacientes con neumona nosocomial, sepsis abdominal, infeccin urinaria complicada, bacteriemia y septicemia hospitalaria. Son particularmente tiles en endocarditis por enterococo, combinados con penicilina. Tambin se los receta, siempre asociados a beta lactmicos, en neutropnicos febriles y en diversas infecciones clnicas provocadas por Pseudomonas aeruginosa (quemaduras, escaras, bacteriemia, otitis externa maligna, etc.). Arbekacina puede emplearse en infecciones por cepas de estafilococos meticilino resistentes. Por ltimo, se mencionan otras situaciones clnicas, tributarias tambin del tratamiento con aminoglucsidos: micobacteriosis (estreptomicina, kanamicina), peste (estreptomicina), infecciones por Yersinia enterocoltica, brucelosis y tularemia (estreptomicina).

5. Cmo se las receta ?

La va de administracin de la mayora de los aminoglucsidos es parenteral (endovenosa o intramuscular). La excepcin es la neomicina, indicada por va oral en regmenes de esterilizacin intestinal (coma heptico) o como componente de productos de uso local (gotas ticas u oftlmicas y productos dermatolgicos). Otros, como tobramicina y gentamicina, tambin se emplean bajo la forma de colirios para el tratamiento local de infecciones oculares. El rgimen habitual de prescripcin se basa en 2-3 dosis diarias de gentamicina o amicacina. No obstante, actualmente se preconizan, en infecciones comunes, esquemas con una dosis diaria (1g) de amicacina, que logran picos ms altos y efectivos, disminuyendo la toxicidad. Esto es posible por el prolongado efecto posantibitico de la amicacina. La difusin tisular es aceptable desde el punto de vista teraputico en la mayora de los sectores orgnicos. No obstante, debe sealarse su escasa concentracin en LCR. Ello los hace poco eficaces en el tratamiento de las meningitis si no se aplica la va intratecal o intraventricular. La dosificacin de los aminoglucsidos constituye un problema de trascendencia clnica, dado el escaso margen txico-teraputico que existe con estas drogas. Por otra parte, la efectividad de un tratamiento tambin depende de otras variables del paciente: edad, peso, estado de hidratacin, fiebre, etc., que inciden notablemente en el clculo de la dosis. Hay situaciones particulares que son del manejo especializado. A continuacin se expondrn algunos conceptos bsicos al alcance del mdico generalista. Se excluye la dosificacin en pediatra y en pacientes sometidos a dilisis. 5.1. El rgimen de dosificacin standard o emprico es el ms simple, aunque resulta inexacto para las infecciones graves o en pacientes en situaciones especiales. Se calcula la dosis de acuerdo al peso y se la administra segn la funcin renal. En general, se prefiere indicar una dosis de carga y a continuacin, dosis de mantenimiento. Cuando la funcin renal es normal, la dosificacin habitual de los principales aminoglucsidos es la siguiente: Droga Gentamicina Amicacina Dosis de carga Mantenimiento 1,5-2 mg/kg. 1,2-1,7 mg/kg. 7,5-8 mg/kg. 7,5 mg/kg. Intervalo 8 hs. 12 hs.

En presencia de insuficiencia renal, estas dosis deben modificarse. Para ello se procede a disminuir la dosis o aumentar el intervalo/dosis. Un mtodo prctico, aunque grosero, de calcular el intervalo es multiplicar la creatinina srica por una constante: 8, para gentamicina, netilmicina y 9 para amicacina. Ejemplo: =Creatinina srica = 2 mg % 2x8= 16 (16 horas es el intervalo/dosis). Para reducir la dosis, se divide la dosis habitual calculada por la creatinina srica, mantenindose el intervalo. Ejemplo: La dosis de gentamicina segn peso es de 136 mg (1,7x80 kg.). 136 dividido 2,5 (creatininemia)= 54,4 mg cada 8 horas. 5.2. El empleo de nomogramas de dosificacin apunta a dosificar de modo ms ajustado estos antibiticos. Presentan las dosis y los intervalos/dosis con funcin renal normal o en presencia de insuficiencia renal, considerando principalmente los valores de filtracin glomerular. Para ello debe realizarse el clearance de creatinina, condicionando a su valor la dosificacin del antibitico. Una forma prctica de obtener dicho resultado es aplicando la siguiente frmula: (El resultado es el clearance de creatinina) (140 - edad) x peso en Kg. 72 x creatinina srica (mg / dl) 5.3. La monitorizacin del antibitico, mediante su determinacin cuantitativa en suero, constituye el mtodo ms seguro de dosificacin. Es importante en ancianos y cuando hay cambios en el estado de hidratacin, obesidad o insuficiencia renal. Es el mtodo de eleccin para dosificar aminoglucsidos en pacientes graves.

6. Cules son los efectos indeseables?

Todos los aminoglucsidos presentan efectos txicos significativos que es preciso conocer para prevenirlos o diagnosticarlos a tiempo.

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La ototoxicidad es uno de los principales. Puede afectar a ambas ramas del VIII par y puede ser irreversible. La alteracin de la funcin auditiva (rama coclear) puede detectarse clnicamente o, mejor an, mediante estudios audiomtricos. Hay destruccin selectiva de las clulas del rgano de Corti. El dao es frecuente en ancianos, particularmente en presencia de insuficiencia renal. La ototoxicidad puede ser de aparicin tarda, an despus de suspender el antibitico, pero tambin puede presentarse despus de las primeras dosis. Este fenmeno ha sido descripto con todos los antibiticos del grupo, pero sera menor con netilmicina. La funcin vestibular alterada tambin es posible con esas drogas. Se expresa clnicamente por vrtigo, nuseas, vmitos, nistagmo e inestabilidad en la marcha. La nefrotoxicidad da lugar a insuficiencia renal y necrosis tubular, con proteinuria y aumento de creatinina srica. Puede revertir al suspender la droga. El incremento de creatinina srica constituye, en la prctica, el primer indicador til de nefrotoxicidad. Debe recordarse que en los pacientes ancianos la reduccin de la masa muscular puede provocar un menor nivel de creatinina an en presencia de insuficiencia renal significativa. La parlisis neuromuscular es otro efecto indeseable, aunque de menor incidencia. Se presenta cuando la dosis de aminoglucsido se inyecta rpidamente por vena o cuando el paciente recibe simultneamente succinilcolina o curare. Es reversible. Tambin se han descripto reacciones de hipersensibilidad, hepatotoxicidad, eosinofilia, etc. Los aminoglucsidos y la espectinomicina no deben indicarse en el embarazo.

7. Comentarios.
Los aminoglucsidos conforman un grupo de antibiticos utilizados desde antao en el tratamiento de diversas infecciones. No obstante, an hoy, mantienen su vigencia en la teraputica. El mdico general debe condicionar su eleccin a distintos factores, por cuanto son drogas de difcil manejo. En ese sentido es preciso puntualizar lo siguiente: Indicacin en pacientes con infecciones severas, habitualmente hospitalarias. No emplearlos como droga nica sino en esquemas asociados. Identificar a los pacientes con riesgo a desarrollar efectos txicos (manejo especializado) La eleccin de un determinado aminoglucsido depende del costo, la toxicidad y el perfil de resistencia de algunas cepas de Gram negativos. La gentamicina, por su bajo costo, constituye el aminoglucsido de referencia en la prctica, an cuando es notoria la aparicin de resistencia en distintos microorganismos. En algunas infecciones "comunes" y en tratamientos empricos de enfermos con infecciones de la comunidad, todava mantiene su valor. La amicacina representa la droga con mayor estabilidad frente a la resistencia enzimtica de los Gram negativos. Por ello es de eleccin en infecciones graves por cepas resistentes, en particular Pseudomonas. Es preferible indicarlo en una dosis diaria, por cuanto hay menos toxicidad y mejor tolerancia. Describir los principales datos radiolgicos que caracterizan a las neumonas bacterianas y vricas Definir los pasos a seguir para prevenir las infecciones hospitalarias

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Captulo 45

MACRLIDOS Y KETLIDOS.
1. Qu drogas son ?
Los macrlidos conforman un grupo de antibiticos con un ncleo qumico semejante (anillo lactona). El primer integrante fue la eritromicina, aislado en 1952 del Streptomyces erythreus, pero mediante cambios qumicos introducidos en el ncleo fundamental, se sintetizaron posteriormente otros compuestos. En la actualidad los macrlidos comprenden los siguientes antibiticos: Los ketlidos constituyen un nuevo grupo de antibiticos relacionados con los macrlidos. Se cita la telitromicina como integrante de ese grupo, no disponible en nuestro medio.

Antiguos macrlidos
Eritromicina Espiramicina

Nuevos macrlidos
Roxitromicina Claritromicina Azitromicina

Ketlidos
Telitromicina

La eritromicina, principal droga del grupo, ser tomada como modelo en este estudio. Las diferencias farmacolgicas y microbiolgicas con las nuevas drogas sern puntualizadas en la descripcin.

2. Cmo actan ?
Los macrlidos actan a nivel de los ribosomas bacterianos inhibiendo la sntesis proteica. De tal modo, se comportan como bacteriostticos, aunque en algunas situaciones pueden hacerlo como bactericidas, en funcin del tipo de bacteria, la concentracin de la droga y la magnitud del inculo bacteriano. Se destaca en particular su capacidad de penetracin intracelular, concentrndose electivamente en los macrfagos y leucocitos PMN, hecho de inters para el tratamiento de infecciones por microorganismos que acantonan dentro de estas clulas. Esta propiedad se ha incrementado con los nuevos macrlidos: azitromicina y roxitromicinaa.

3. Microorganismos susceptibles ?
El espectro antimicrobiano es amplio. Son activos contra bacterias Gram positivas (estreptococos, neumococos, estafilococos, Listeria) y Gram negativas (Neisseria, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis), incluyendo cepas betalactamasas positivas. Se destaca en particular su accin sobre Mycoplasma y Chlamydia, donde son drogas electivas. Son tambin sensibles: Legionella, Campylobacter, Treponema pllidum, algunos anaerobios, Rickettsia y algunas micobacterias. Son resistentes en cambio, la mayora de las enterobacterias y Pseudomonas. Pueden existir diferencias significativas en el espectro de los macrlidos. La espiramicina muestra actividad frente a algunos parsitos, como Criptosporidium y Toxoplasma. Azitromicina ha sido ensayada tambin en el tratamiento de la toxoplasmosis. Los nuevos macrlidos tienen mayor efecto frente a H. influenzae y Moraxella catharralis, dos patgenos comunes en las infecciones respiratorias. Tambin revelan actividad contra algunas cepas de Staphylococcus y Helicobacter. Telitromicina es activo frente a neumococ, incliuyendo cepas resistentes a penicilina, micoplasma, Haemophilus y Chlamydia. La resistencia a los macrlidos es de mecanismo complejo, incluyendo cambios en la permeabilidad bacteriana, mutaciones que provocan alteraciones ribosomales e hidrlisis enzimtica.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

Los macrlidos y ketlidos son antibiticos muy utilizados en medicina ambulatoria, por cuanto constituyen drogas de excelente tolerancia y escasos efectos adversos. Las infecciones respiratorias son una de las principales indicaciones clnicas. En los procesos altos y de la va area (sinusitis, faringitis, amigdalitis, otitis, bronquitis) se los receta aprovechando su espectro antimicrobiano. Los nuevos macrlidos, al ampliar su accin a los Gram negativos, han incrementado la eficacia clnica de este grupo farmacolgico. La azitromicina, que alcanza una elevada concentracin en los macrfagos, permite acortar el tratamiento de anginas y amigdalitis por bacterias susceptibles. Las neumonas bacterianas de la comunidad, provocadas por neumococos, Mycoplasma o Chlamydia, pueden tratarse con macrlidos y ketlidos. En el sndrome de neumona atpica (patrn radiolgico intersticial con disociacin clnico-radiolgica) son las drogas de eleccin en el manejo emprico inicial, dado que la mayora de las

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bacterias responsables de este sndrome son sensibles a estos antibiticos. Adems, son agentes electivos en la enfermedad de los Legionarios y en la coqueluche. En enfermedades de transmisin sexual tambin se los indican: linfogranuloma venreo, uretritis no gonocccica y sfilis (aqu la eritromicina es una opcin vlida en pacientes alrgicos a penicilinas que no toleran las tetraciclinas). Las infecciones genitales por Neisseria y Chlamydia pueden tratarse con una dosis nica de 1g de azitromicina. Otras indicaciones clnicas son: diarrea por Campylobacter, conjuntivitis por Chlamydia, profilaxis de la fiebre reumtica, difteria, enfermedad gastroduodenal por Helicobacter pylori, enfermedad por araazo de gato, etc.. En algunas infecciones de tejidos blandos, como piodermitis estreptocccica y estafilocccica, tambin pueden recetarse. Los nuevos macrlidos (claritromicina) son drogas tiles en las infecciones por micobacterias atpicas y M. leprae. En paciente con Sida e infecciones sistmicas por complejo avium-intracelulare se ha empleado con xito la azitromicina o la claritromicina en esquemas asociados con etambutol, quinolonas, rifampicina o amicacina.

5. Cmo se los receta ?

La va de eleccin de los macrlidos es oral, pero tambin se dispone de una forma parenteral de claritromicina para uso endovenoso. La eritromicina se expende en comprimidos y jarabe, bajo distintas sales qumicas cuya absorcin es diferente. El estearato (Pantomicina) es interferido por los alimentos, lo cual no sucede con el estolato (Ilosone) y el etilsuccinato (Eritrocina). Los nuevos macrlidos, en cambio, han mejorado substancialmente su absorcin digestiva, incrementando su tolerancia y eficacia. La dosificacin para el adulto es de 1-2 g de eritromicina por da, repartidos cada 6-8 horas. La roxitromicina (300 mg/da), claritromicina (500 mg/da) pueden administrarse cada 12 horas. La azitromicina se emplea a 1-2 dosis diarias en tratamientos acortados de 3 das para el tratamiento de faringoamigdalitis por bacterias sensibles. La eritromicina tambin puede emplearse localmente, bajo la forma de pomada oftlmica (conjuntivitis) y locin (acn). La telitromicina se indica en una dosis de 800 mg por da, en una toma. La difusin tisular de los macrlidos es satisfactoria, destacndose su capacidad de penetracin intracelular (fagocitos) y su eliminacin heptica. No tienen concentracin til en el LCR. La vida media plasmtica es mayor con los nuevos macrlidos, lo cual permite indicarlos en una o dos dosis diarias. La azitromicina por su acmulo intracelular, tiene una mayor concentracin tisular en relacin a la plasmtica. No se requiere ajuste de la dosis en la insuficiencia renal, pero deben dosificarse con precaucin en la insuficiencia heptica.

6. Cules son los efectos indeseables ?

En general, los efectos secundarios son mnimos. La intolerancia digestiva (nuseas, vmitos, dolor epigstrico) propia de algunos preparados de eritromicina, ha sido superada con los nuevos macrlidos, que tambin tienen mejor absorcin y alcanzan un mayor nivel srico. La hepatitis colestsica por hipersensibilidad ha sido descripta en adultos que reciben estolato de eritromicina. No obstante, esta toxicidad heptica no se registra en nios, donde esta sal es mejor tolerada y absorbida. Por lo apuntado, el estolato debe evitarse en el embarazo. Algunos macrlidos presentan interacciones medicamentosas de inters prctico. La eritromicina interfiere el metabolismo heptico de ciertas drogas, en especial la teofilina. Es decir que el uso simultneo de ambos frmacos puede provocar niveles txicos de teofilina si no se reduce su dosis. El mismo concepto es vlido para warfarina (anticoagulante), ciclosporina (inmunosupresor), prednisolona, carbamazepina, ergotamina. Tampoco deben asociarse con lincosaminas y cloranfenicol, porque ocasionan resistencia cruzada.

7. Comentarios.
Los macrlidos son antibiticos muy tiles en pacientes ambulatorios con infecciones comunes de la va respiratoria y algunas de transmisin sexual, con un amplio margen txico-teraputico y con empleo posible en nios y en el embarazo. Las nuevas drogas sintetizadas recientemente han mejorado la farmacocintica, permitiendo mayor comodidad de administracin y seguridad clnica. Explicar la fisiopatogenia de la colitis asociada a antibiticos Explicar el mecanismo de alergia a penicilina

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Captulo 46

LINCOSAMINAS
1. Qu drogas son ?
Bajo esta denominacin se incluyen dos antibiticos: lincomicina y clindamicina. El primero fue aislado en 1962 del hongo Streptomyces lincolnensis, mientras que la clindamicina comienza a utilizarse en 1970. En la actualidad, esta ltima es la droga de eleccin del grupo, por sus ventajas farmacocinticas y microbiolgicas. No obstante, en nuestro medio existen ambos productos, lo cual justifica su estudio en conjunto. La clindamicina deriva de la lincomicina, por cambios introducidos en su frmula qumica.

2. Cmo actan ?
Su efecto principal es la inhibicin de la sntesis proteica a nivel ribosomal por un mecanismo enzimtico (transpeptidacin). De tal modo, ambos agentes se comportan habitualmente como bacteriostticos, aunque a veces lo hacen como bactericidas, de acuerdo a la bacteria y a la concentracin de la droga. La concentracin de clindamicina es alta en los macrfagos y neutrfilos PMN. La presencia de esta droga en heces puede ser prolongada, aun 2 semanas despus de su suspensin, debido a la circulacin enteroheptica. Ello explica los cambios persistentes de la flora intestinal consecutivos al uso de clindamicina.

3. Microorganismos susceptibles ?
Las lincosaminas tienen su espectro principal en las bacterias anaerobias, Gram positivas y Gram negativas: Clostridium sp, Bacteroides sp (incluyendo Bacteroides fragilis) y cocos anaerobios. Tambin son sensibles los cocos aerobios Gram positivos (Staphylococcus y Streptococcus spp). No son activas frente a enterococos. La mayora de los bacilos Gram negativos aerobios son resistentes a estos antibiticos. Se excluyen de su espectro las cepas de Staphylococcus MR. En los ltimos aos se han reportado cepas de Bacteroides resistentes. Clindamicina tambin muestra actividad in vitro frente a Toxoplasma y Plasmodium. En algunos casos de coriorretinitis toxoplsmica severa en pacientes inmunodeprimidos (Sida) se ha ensayado con xito la clindamicina endovenosa. La resistencia bacteriana a este grupo es de mecanismo complejo y est relacionada con modificaciones en los sitios de unin en la clula bacteriana. Alcanza en la actualidad a especies de Staphylococcus. Algunas cepas de Bacteroides fragilis son resistentes por mecanismos mediados por plsmidos. Puede haber resistencia cruzada con eritromicina.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

La indicacin primaria de las lincosaminas son las infecciones anaerbicas ubicadas en la cavidad abdominopelviana, tejidos blandos y orofarinx. Aprovechando su cobertura anti anaerbica, se las indica en esquemas asociados con aminoglucsidos para cubrir el espectro de las infecciones polimicrobianas. En infecciones estafilocccicas por cepas sensibles tambin son una opcin vlida. En particular, se cita la osteomielitis (por ejemplo en el pi diabtico), por su buena penetracin sea. En personas alrgicas a los beta lactmicos, cuando padecen infecciones a cocos Gram positivos (estafilococos, neumococos, estreptococos), puede emplearse clindamicina. Deben exceptuarse de estas indicaciones las infecciones graves que requieran un agente bactericida (vgr. endocarditis). En infecciones severas del orofarinx (absceso periamigdalino, flemn de Ludwig, angina de Vincent), donde es posible una flora mixta, con predominio de anaerobios, tambin se indican en la prctica. De igual modo, constituyen una alternativa a la penicilina en las infecciones pulmonares por anaerobios (absceso pulmonar, empiema y sndromes broncoaspirativos) y en las infecciones odontognicas. En las vaginosis (infeccin vaginal por bacterias anaerobias del gnero Mobiluncus y Gardnerella vaginalis) se puede emplear clindamicina en crema local. El empleo tpico tambin es posible en el tratamiento del acn. El empleo de la clindamicina para el tratamiento de la toxoplasmosis ocular y el paludismo (P. falciparum) son otras alternativas posibles en la teraputica.

5. Cmo se lo receta ?
En todas las situaciones clnicas citadas, la clindamicina es la droga de eleccin. La dosis utilizada por va parenteral (EV, IM) es de 600 mg cada 6-8 horas. Pueden utilizarse dosis mayores en infecciones graves: hasta 2700 mg/da. La va oral est disponible para ambas drogas, pero no se la recomienda para lincomicina por su escasa absorcin digestiva. La clindamicina, en cambio, se absorbe satisfactoriamente por esa va. Tambin se dispone de clindamicina para uso tpico (crema y ungento dermatolgico y crema de uso vaginal).

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La principal va de eliminacin y metabolizacin es heptica, por lo cual deben dosificarse con precaucin en presencia de enfermedad severa del hgado. No es necesario, en general, ajustar las dosis en la insuficiencia renal. La concentracin en la va biliar en presencia de obstruccin y en el LCR no son satisfactorias.

6. Cules son los efectos indeseables ?

El principal efecto adverso es la colitis seudomembranosa, denominada tambin colitis asociada a antibiticos (CAA). Si bien otros antibiticos tambin han sido involucrados en esta entidad, la clindamicina es uno de los ms importantes. El cuadro, que puede presentarse varias semanas despus de suspender el antibitico, consiste en una diarrea severa y sostenida, debido a la toxina producida por Clostridium difficcile, que se multiplica en el intestino cuando se administran lincosaminas (10 % de los casos). Hay lesiones mucosas blancoamarillentas caractersticas, que pueden detectarse por endoscopa. Es posible comprobar el diagnstico por anatoma patolgica (biopsia endoscpica) o mediante la identificacin de la toxina en heces. La CAA puede ser fatal en casos extremos. Por ello, ante la aparicin de diarrea en pacientes medicados con lincosaminas, debe suspenderse de inmediato el antibitico. La administracin de vancomicina oral o metronidazol es efectiva para erradicar el C. difficcile e impedir la produccin de enterotoxina. Estn contraindicadas las drogas que frenan la peristalsis intestinal (difenoxilato, loperamida). La administracin endovenosa rpida de lincomicina puede provocar hipotensin y paro cardiorespiratorio. Hay antagonismo entre clindamicina y eritromicina, por lo cual debe evitarse su indicacin simultnea. Otros efectos adversos demostrados son: hipersensibilidad (rash morbiliforme), flebitis local, dao heptico transitorio, etc. No ha sido demostrada su inocuidad en el embarazo y es eliminada por la leche materna.

7. Comentarios.
Las lincosaminas son drogas tiles para el tratamiento emprico de infecciones intra - abdominales y ginecolgicas, asociadas a aminoglucsidos. Se las receta frecuentemente en pacientes con sepsis abdominal, aborto sptico, absceso pelviano, endomiometritis puerperal. La relacin costo/beneficio resulta muy favorable, por cuanto son antibiticos econmicos que pueden indicarse en 3-4 inyecciones diarias con buena tolerancia y escaso margen de toxicidad. Por razones farmacocinticas y microbiolgicas, debe preferirse la clindamicina a la lincomicina. Tambien se destaca su utilidad en el tratamiento inicial de algunas infecciones de tejidos blandos provocadas por Stphylococcus, Streptococcus y anaerobios, y en infecciones seas (osteomielitis) por microorganismos sensibles. Vacuna anti meningocccica: composicin, indicaciones, aplicacin Anote 3 recursos de profilaxis en caso de accidente percutneo

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Captulo 47

QUINOLONAS.
1 Qu drogas son ?
Este grupo de antimicrobianos es de reciente introduccin en la teraputica infectolgica. Si bien el primer integrante, cido nalidxico, se utiliza desde 1962, los nuevos derivados qumicos sintetizados recientemente (fluoroquinolonas) han ampliado significativamente el espectro clnico de las quinolonas. Los compuestos primitivos, indicados casi exclusivamente para infecciones urinarias por su escasa difusin sistmica son: cido nalidxico, cinoxacina, cido pipemdico, cido oxolnico. Solo se los cita por su valor histrico, por cuanto ya no se los utiliza en la prctica cnica. Los nuevos compuestos (segunda y tercera generacin) , derivados en su mayora del ncleo quinolona, tienen un tomo de flor incorporado al mismo (fluoroquinolonas). Son los antibiticos empleados actualmente para las infecciones sistmicas. Si bien existen muchos compuestos en etapa experimental y otros ya en uso en otros pases, podemos citar las siguientes quinolonas de inters clnico: QUINOLONAS Segunda Generacin Ciprofloxacina (1987) Ofloxacina (1991

Primera Generacin Acido nalidxico (1960) Norfloxacina (1986)

Tercera generacin Levofloxacina (1997) Gatifloxacina (1999) Moxifloxacina (1999)

2. Cmo actan ?
Son drogas bactericidas. Inhiben las enzimas ADN girasa, afectando la sntesis del ADN bacteriano y su replicacin.

3. Microorganismos susceptibles ?
Las quinolonas son antibiticos de amplio espectro. Si bien todas presentan una cobertura antimicrobiana similar, se sealan diferencias que tienen trascendencia clnica. Las enterobacterias muestran sensibilidad a la mayora de estos agentes, en particular E. coli, Proteus mirabilis y P. vulgaris, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Salmonella sp, Shigella sp, Citrobacter sp. Tambin son muy sensibles otros Gram negativos, como H. influenzae, Moraxella catharralis y Neisseria gonorrhoeae, incluyendo las cepas beta lactamasa positivas. Pseudomonas aeruginosa es sensible a las nuevas quinolonas. Las bacterias Gram positivas tambin responden a estas drogas, aunque con menor sensibilidad. Las fluoroquinolonas inhiben muchas cepas de Staphylococcus meticilino sensibles. Las meticilinoresistentes tienen una escasa respuesta en la actualidad. El gnero Streptococcus puede ser sensible, no obstante, los enterococos y neumococos suelen ser resistentes. Tambin tienen actividad frente a Chlamydia, Legionella, Brucella, Micobacterias y Listeria. Los anaerobios, en general, son resistentes, aunque se han encontrado algunas especies sensibles a ciprofloxacina. Levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina de reciente introduccin, es particularmente efectiva frente a Diplococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, alunos anaerobios. La resistencia bacteriana a estos nuevos frmacos ha sido documentada reiteradamente, en especial en el grupo enterobacterias y Pseudomonas. Dicha resistencia puede ser cruzada entre todas las drogas del grupo. En su mecanismo intervienen mutaciones genticas que afectan la ADN girasa y la permeabilidad bacteriana. No sera comn la resistencia mediada por plsmidos.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

Considerando el amplio espectro de accin de las quinolonas, sus indicaciones clnicas tambin son mltiples. En las infecciones urinarias su advenimiento signific un progreso importante, por cuanto permite la curacin de procesos complicados y debidos a bacterias resistentes a otros frmacos. Pueden indicarse como dosis nica, en cistitis simple en mujeres no grvidas, en tratamientos acortados (3 das en infecciones bajas), tratamiento convencional (10-15 das) y tratamiento crnico supresor a largo plazo en infeccin crnica recurrente. Su alta concentracin prosttica las convierten en drogas electivas para el tratamiento actual de las prostatitis. Se las emplea tambin con xito en infecciones urinarias nosocomiales, producidas por bacterias resistentes a otros antibiticos. En estos casos, la posibilidad de la va oral permite completar los tratamientos iniciados por va parenteral. Ello implica mayor comodidad para el paciente y una sensible reduccin de los costos.

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Las enfermedades de transmisin sexual tambin son tributarias del tratamiento con quinolonas. Las uretritis y cervicitis gonocccicas pueden curarse con una nica dosis de Ciprofloxacina (250 mg) o de ofloxacina (400 mg). En uretritis no gonocccica la teraputica debe extenderse 8-14 das para erradicar Chlamydia. En infecciones respiratorias sus indicaciones son ms restringidas por su escasa actividad contra neumococo y anaerobios. Se las emplea en neumonas hospitalarias por enterobacterias y Pseudomonas. Tambin resultan tiles en las exacerbaciones de infecciones broncopulmonares de los pacientes con fibrosis qustica. Son activas frente a infecciones por Chlamydia pneumoniae. La introduccin de las quinolonas de tercera generacin. significa un avance en el manejo de estas infecciones, por cuanto se ha revelado eficaz frente a los principales patgenos respiratorios, incluyendo, D. pneumonioae, H. influenzae y M. catharralis. No obstante debe sealarse su alto costo. En infecciones gastrointestinales se emplean como alternativa a TMP-SMX, en diarreas invasivas producidas por E. coli, Shigella y Salmonella spp. Vibrio cholerae tambin es sensible, al igual que S. tiphy. En fiebre tifoidea la Ciprofloxacina indicada durante dos semanas, elimina el estado de portador. En infecciones de tejidos blandos y en osteomielitis las quinolonas encuentran indicaciones precisas. Se destaca en particular su utilidad en las infecciones seas, por su concentracin en huesos y la posibilidad de indicarlas en tratamientos prolongados por va oral. Otras situaciones tributarias del tratamiento con quinolonas son: sepsis abdominal (combinadas con drogas anti anaerbicas), neutropnicos febriles, vaginitis, meningitis, micobacteriosis atpicas, etc. Se ha preconizado su empleo en la decontaminacin intestinal selectiva de pacientes neutropnicos, por su capacidad de preservar la flora anaerbica. Tambin se las incluyen en colirios para el tratamiento tpico de infecciones oculares. En algunas infecciones por micobacterias, incluyendo tuberculosis por cepas multirresistentes y lepra, han sido ensayadas con resultados promisorios.

5. Cmo se las receta ?

La va de eleccin es oral. En el mercado existen tambin preparados de ciprofloxacina para uso endovenoso (fleboclisis). La dosis depende de la gravedad de la infeccin y de su localizacin predominante. En general se recomienda: Norfloxacina: 800 mg/da Ciprofloxacina: 500-1000 mg/da Ofloxacina: 400 mg/da Levofloxacina 250-500 mg/dia Moxifloxacina: 400 mg/da Gatifloxacina: 400 mg/da Las dosis apuntadas deben fraccionarse cada 12 horas, excepto para Levofloxacina, Moxifloxacina y Gatifloxacina que pueden dosificarse cada 24 horas. La absorcin intestinal es excelente en todos los frmacos del grupo. Es posible destacar algunas diferencias farmacocinticas, cuyo conocimiento es til en la prctica. La Ofloxacina es la de mayor concentracin urinaria. Las de 3. Generacin tienen concentracin destacable en el tejido pulmonar. La absorcin digestiva de las quinolonas es retrasada por los anticidos con hidrxido de magnesio y de aluminio y por los bloqueantes H2 (ranitidina). La difusin tisular es amplia, alcanzando casi todos los sectores orgnicos. Se destaca su concentracin en secreciones bronquiales, lquidos orgnicos, esputo, saliva, hueso. Es variable el nivel que pueden lograr en LCR. Es de especial inters clnico su capacidad de penetracin intracelular, con concentracin en los fagocitos (neutrfilos y macrfagos) que resultan aptas para erradicar bacterias intracelulares: Chlamydia, Brucella, Micobacterium, Listeria, Salmonella. En la insuficiencia renal deben ajustarse las dosis de quinolonas que se eliminan predominantemente por dicha va (ofloxacina y ciprofloxacina).

6. Cules son los efectos indeseables ?

Los efectos adversos se presentan en el 1-10 % de los pacientes que reciben quinolonas. Los trastornos digestivos son los ms comunes: nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia. Pueden provocar aumento transitorio de las enzimas hepticas, pero el dao heptico importante con ictericia es raro. Algunos enfermos presentan exantemas de distinto tipo: rash, erupcin maculopapular, prurito, fotosensibilidad.. El compromiso neurolgico es el ms relevante; puede determinar convulsiones, cefaleas, alucinaciones. Se presenta con dosis altas, en personas con dao renal, epilpticos y ancianos. Las quinolonas pueden afectar el cartlago de crecimiento en animales de experimentacin. Por ello se recomienda evitarla en nios menores de 14 aos. Tampoco deben indicarse en el embarazo y la lactancia. Los niveles de teofilina srica aumentan con la administracin simultnea de quinolonas. Lo mismo es vlido para ciclosporinas y anticoagulantes orales.

7. Comentarios.
Las nuevas quinolonas constituyen un aporte importante al arsenal de antimicrobianos, por cuanto presentan ventajas destacables en diversas situaciones clnicas. La eficacia frente a bacterias de difcil control

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(enterobacterias, estafilococos, Pseudomonas aeruginosa), la comodidad de la va oral en 1-2 tomas diarias y la utilidad en el manejo de infecciones severas otorgan a estos frmacos una posicin teraputica muy favorables en la relacin costo/beneficios. El tratamiento ambulatorio de infecciones severas, patrimonio de la hospitalizacin casi obligada, ha reducido el costo en el manejo de diversas afecciones, como osteomielitis, neumonas, prostatitis, infeccin urinaria complicada, etc. No obstante, debe advertirse al profesional acerca de los riesgos del empleo masivo e indiscriminado, por cuanto el desarrollo de la resistencia bacteriana constituye un fenmeno cuya incremento es progresivo. Por otra parte, es necesario conocer los grupos de riesgo donde los efectos adversos son ms probables. En ese sentido, se destacan: nios, ancianos, mujeres embarazadas y en lactancia, pacientes con insuficiencia renal y aquellos que reciben otra medicacin (teofilina, anticoagulantes). Por ltimo debe insistirse que, si bien las quinolonas son eficaces en varias infecciones clnicas, en otras la relacin costo/beneficios resulta desfavorables si se las compara con otros antibiticos. Ejemplos claros estn dados por las infecciones de tejidos blandos, infecciones respiratorias altas, infecciones urinarias no complicadas, diarrea aguda, neumona ambulatoria. En todas estas afecciones, la eleccin de otros antibiticos seguramente tendr un resultado similar con menor costo y una incidencia reducida de efectos adversos. Por lo expuesto, las quinolonas tampoco deberan indicarse en la profilaxis quirrgica. Anote los pasos a seguir con la ropa contaminada Como esteriliza o desinfecta: guantes de ltex, broncoscopio, bistur

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Captulo 48

GLUCOPEPTDICOS
1. Qu drogas son ?
En este grupo se incluyen dos drogas: la vancomicina, un antibitico aislado en 1956 del hongo: Streptomyces orientalis, y la teicoplanina, derivada del Actinoplanes teichomyceticus y de introduccin ms reciente.

2. Cmo actan ?
Ambas drogas son bactericidas. Inhiben la sntesis de la pared bacteriana afectando la formacin del peptidoglicano. Adems producen alteraciones en la membrana celular y afectan la sntesis del ARN. El efecto sobre el peptidoglicano se lleva a cabo en un sitio distinto al de los beta lactmicos. La teicoplanina demuestra una mayor penetracin celular y tisular por su liposolubilidad.

3. Microorganismos susceptibles ?
El espectro de estas drogas es reducido. Las bacterias particularmente sensibles son Staphylococcus aureus y epidermidis incluyndose dentro de su espectro los estafilococos MR.. A pesar del uso prolongado de vancomicina frente a dichos microorganismos, an no se ha generado una resistencia significativa. Los estreptococos (S. pyogenes, Streptococcus Grupo B y enterococos), neumococos, Listeria monocytogenes y algunas especies de Corynebacterium y Clostridium difficcile tambin son sensibles. Los enterococos pueden ser resistentes a la vancomicina utilizada como droga nica, pero responden a la asociacin con aminoglucsidos. El espectro anti estafilocccico, de la teicoplanina es similar al de vancomicina, aunque se ha sealado una mejor accin contra algunas especies de Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Este grupo de antibiticos no actan frente a bacterias Gram negativas ni hongos.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

La indicacin primaria de estos frmacos son las infecciones estafilocccicas severas, en particular provocadas por cepas meticilinoresistentes. En estos procesos (sepsis, endocarditis, artritis, neumona, peritonitis posdilisis) se los asocia a otros antibiticos anti estafilocccicos (rifampicina, aminoglucsidos), para prevenir la resistencia y lograr un efecto sinrgico. Son drogas electivas en las infecciones protsicas de distinto tipo: prtesis cardaca, vascular, articular, shunt de derivacin del LCR, etc., debidas a Staphylococcus aureus y epidermidis. Tambin se las indica en infecciones por enterococo cuando no puede utilizarse la penicilina. Es conveniente en estos casos, asociarlas a aminoglucsidos. En la colitis asociada a antibiticos, la vancomicina (por va oral 500 mg cada 6 horas) es la de eleccin, aunque la teicoplanina tambin es efectiva por esa va, con la ventaja de su administracin en 2 dosis diarias de 100 mg cada una. Recordar que la prescripcin de metronidazol oral tambin es efectiva, con menor costo. En pacientes alrgicos a penicilina, cuando no puede indicarse cefalosporinas, se receta vancomicina o teicoplanina.

5. Cmo se lo receta ?
Estos antibiticos son de uso parenteral (preferentemente endovenoso). La indicacin oral solo est reservada para el tratamiento de la colitis seudomembranosa. La dosis habitual de vancomicina es de 500 mg cada 6-8 horas, diluido y en goteo lento. Tambin puede indicrsela a razn de 1 g EV cada 12 horas, respetando la misma tcnica. La teicoplanina se diferencia por su vida media plasmtica ms prolongada, lo cual permite indicarla por va EV o IM en una dosis diaria (200-400 mg/da). La inyeccin endovenosa puede hacerse en 5 minutos a modo de bolo o en goteo. Ello permite el manejo ambulatorio de ciertas infecciones severas, luego del alta hospitalaria. La concentracin de estos frmacos en LCR es variable. Se ha demostrado niveles tiles en pacientes con neuroinfecciones, pero a veces es necesario complementar con la va intratecal o intraventricular. La difusin al resto de los sectores orgnicos es satisfactoria. Las dosis deben ser ajustadas en la insuficiencia renal, por cuanto la eliminacin principal es por esa va. Hay nomogramas ya establecidos para calcular dicha dosificacin. La vancomicina y la teicoplanina no se eliminan por hemodilisis ni por dilisis peritoneal. Ello permite tratar infecciones severas con una dosis semanal (promedio) en pacientes sometidos a hemodilisis.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Estos antibiticos son drogas potencialmente txicas, por lo cual deben manejarse con precaucin. La infusin rpida puede producir taquicardia, sofocones y enrojecimiento de la cara, cuello y trax ("Sndrome del

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hombre rojo"). Es un efecto simil-histamina, que se previene indicando cada dosis el goteo en un lapso superior a los 30 minutos. No ha sido descripto con teicoplanina. La ototoxicidad es posible. Se manifiesta por la prdida de la audicin y se produce cuando los niveles sricos son elevados. Es comn cuando no se ajusta adecuadamente la dosis en la insuficiencia renal. La nefrotoxicidad se presenta con mayor frecuencia cuando se asocian aminoglucsidos.

7. Comentarios.
Vancomicina y teicoplanina son antibiticos de eficacia demostrada en dos grupos de infecciones severas: las provocadas por estafilococos resistentes y por cepas de enterococo. En estas situaciones, su empleo puede resultar salvador, por cuanto su eficacia microbiolgica frente a estos patgenos la hace muchas veces irreemplazable en la teraputica. Con el advenimiento de teicoplanina, es posible el manejo ambulatorio de algunas infecciones graves, aprovechando sus propiedades farmacocinticas que permiten una nica dosis diaria. De ese modo, puede lograrse una relacin costo/beneficio favorable, por cuanto se reduce la internacin hospitalaria. Vacuna anti influenza: Indicaciones y aplicacin Anote los pasos a seguir ante salpicadura de sangre desconocida en el piso

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Captulo 49

ANTISPTICOS URINARIOS.
1. Qu drogas son ?
En este grupo se incluyen frmacos antibacterianos cuya accin predominante se ejerce en el tracto urinario, donde se concentran de modo electivo. De acuerdo a esa propiedad, se los emplea casi exclusivamente en el tratamiento de las infecciones urinarias, por cuanto su escaso nivel plasmtico los hace ineficaces en las infecciones sistmicas. Se har referencia en este captulo a un clsico antisptico urinario; la nitrofurantoina (compuesto sinttico derivado del nitrofurano). Las quinolonas (norfloxacina y nuevas quinolonas) se estudian en el captulo correspondiente.

2. Cmo actan ?.
La nitrofurantona acta por inhibicin de sistemas enzimticos bacterianos, alterando el ADN y los sistemas de respiracin celular.

3. Microorganismos susceptibles ?
La nitrofurantona cubre principalmente bacilos Gram negativos tales como E.. coli, proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp. Tambin son sensibles cepas de estafilococo y enterococo. El desarrollo de resistencia con este producto es excepcional en la prctica.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

La indicacin clnica primaria y casi exclusiva de esta droga es el tratamiento de las infecciones urinarias en sus distintas localizaciones y modalidades evolutivas. Los criterios de eleccin varan en funcin del tipo de infeccin urinaria a tratar y del microorganismo responsable. De acuerdo a estas premisas, se la indica en el tratamiento de infecciones bajas (cistitis) y altas (pielonefritis). Tambin pueden utilizarse en planes de profilaxis a largo plazo, a dosis reducidas, en infecciones recurrentes. Estos regmenes son de eleccin en pacientes con obstruccin urinaria, vejiga neurognica, como esquemas de profilaxis o "tratamiento crnico supresor" por cuanto casi no inducen resistencia en terapias prolongadas. En mujeres con cuadros de cistitis pos coito, una dosis de 100 mg de nitrofurantona administrada despus de la relacin sexual puede prevenir la infeccin.

5. Cmo se lo receta ?
La nitrofurantona se presenta en cpsulas de 100 mg y en suspensin. La dosis es de 300-400 mg/da en el tratamiento pero pueden indicarse dosis menores (hasta 100 mg/da) en regmenes de profilaxis a largo plazo. La forma macrocristalina ("MC") disponible en la actualidad presenta mejor absorcin digestiva y tolerancia. La absorcin digestiva es satisfactoria. En general, no se acumula en los tejidos, concentrndose solo a nivel renal. Las dosis deber ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.

6. Cules son los efectos indeseables ?

La nitrofurantona produce intolerancia digestiva. Nuseas, vmitos, anorexia son sntomas comunes en pacientes que reciben este medicamento a largo plazo. Se han descripto tambin cuadros de hipersensibilidad: erupcin, prurito, artritis, fiebre. En raros casos puede ocasionar infiltrados pulmonares de tipo intersticial, que se presentan como una neumona aguda o crnica. Este cuadro se ha descripto en ancianos y tendra un sustrato inmunolgico. Por ltimo se mencionan alteraciones hematolgicas (leucopenia, anemia), dao hepatocelular y colestasis, polineuropata perifrica, etc. En el embarazo se la clasifica como Categora B: puede utilizarse, pero se recomienda no hacerlo en el estado a trmino, por cuanto puede provocar en el neonato anemia hemoltica por alteracin enzimtica..

7. Comentarios.
El agente descriptos en este captulo tienen un lugar importante en la terapia antimicrobiana de las infecciones urinarias. En esta situacin, pueden representar una alternativa inicial vlida en pacientes ambulatorios con infecciones urinarias no complicadas, aprovechando su concentracin electiva y su escasa accin sistmica. La baja incidencia de resistencia durante el tratamiento con nitrofurantona hace a esta droga til para la indicacin prolongada, en pacientes con infecciones recurrentes. Por otra parte, la relacin costo/beneficio puede resultar muy favorable cuando se la compara con otros antibiticos de uso sistmico.

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Captulo 50

AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS.
1. Qu drogas son ?
En este grupo se estudian los frmacos contra las micobacterias, incluyendo el M. tuberculosis, M. leprae y las micobacterias "atpicas". .Clasificacin en el cuadro siguiente DROGAS ANTI MICOBACTERIANAS Grupo Efecto Drogas Grupo Tuberculostticos de primera lnea: Drogas Isoniacida 1: con accin bactericida predominante Estreptomicina (excepto etambutol), con mxima eficacia Rifampicina microbiolgica-clnica y mnimos efectos Etambutol adversos. Pirazinamida Grupo Tuberculostticos de segunda lnea: Drogas cido para 2: predominantemente bacteriostticas, con amino saliclico menor eficacia clnica y efectos adversos Kanamicina destacables. Cicloserina Amicacina Etionamida Capreomicina Grupo Agentes recomendados para el tratamiento Isoniacida 3: de las infecciones por "Micobacterias Rifampicina atpicas". (Micobacterias atpicas: M. avium Rifabutina intracellulare, M. Kansasii, M. fortuitum, M. Aminoglucsidos ulcerans, M. marinum) Quinolonas Macrlidos Grupo 4: Agentes utilizados para el tratamiento de la lepra. Dapsona Clofazimina Sulfoxona Tiacetazona Rifampicina Etionamida

De acuerdo a los objetivos de este Manual, solo se estudiarn en este captulo los agentes del Grupo 1, por cuanto son las drogas al alcance del mdico general, para el tratamiento de la tuberculosis en la atencin primaria. La informacin de los dems frmacos deber consultarse en los textos especializados. La descripcin de estreptomicina y rifampicina se hace en los captulos correspondientes. La isoniacida es un agente sinttico derivado del cido nicotnico, introducido como tuberculosttico en 1952. La pirazinamida, tambin un producto sinttico, es anlogo de la nicotinamida. El etambutol, por ltimo, es un compuesto sinttico introducido en 1961. En 1998 fue aprobada una nueva droga: la rifapentina (no disponible en nuestro medio) , cuya mayor vida media permite administrarla 1-2 veces por semana.

2. Cmo actan ?
La isoniacida y la pirazinamida, al igual que rifampicina y estreptomicina, se comportan como drogas bactericidas para el bacilo de Koch. En cambio etambutol, lo hace como bacteriosttico. Es importante considerar el efecto predominante de estos frmacos sobre las distintas poblaciones de M. tuberculosis, de acuerdo a su localizacin lesional y a su modalidad de crecimiento. Hay poblaciones de crecimiento rpido, ubicadas principalmente en las cavidades pulmonares, cuya concentracin de O2 es mayor. Otras micobacterias, localizadas en las lesiones caseosas y dentro de los macrfagos, son de crecimiento lento, por cuanto encuentran menor concentracin de O2 local y un pH ms cido, hechos desfavorables para su reproduccin. Los agentes que actan principalmente sobre las poblaciones extracelulares, en replicacin activa, son estreptomicina, rifampicina y etambutol. Las poblaciones intracelulares, de crecimiento lento (bacilos persistentes), son afectadas en especial por pirazinamida, isoniacida y rifampicina. La estreptomicina pierde su actividad frente a estas bacterias, debido al pH cido del medio intracelular. La rifampicina es la droga que mejor acta sobre los bacilos ubicados en el caseum. La pirazinamida no muestra actividad sobre las poblaciones extracelulares en replicacin rpida. El modo de accin de estas drogas sobre el bacilo de Koch es diferente. isoniacida inhibe la sntesis de cido miclico, un componente esencial de la pared bacteriana. rifampicina inhibe la RNA polimerasa-ADN

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dependiente. El etambutol afectara la sntesis de ARN. El mecanismo de accin de la pirazinamida no se conoce con precisin.

3. Microorganismos susceptibles ?
Mycobacterium tuberculosis es la especie particularmente susceptible a estos frmacos. Tambin pueden actuar, algunas de ellas frente a cepas "atpicas", en especial isoniacida y rifampicina. El bacilo de la tuberculosis desarrolla resistencia rpidamente a estas drogas cuando son indicadas como monodrogas en la teraputica, debido a la seleccin de poblaciones naturalmente resistentes an en personas vrgenes de tratamientos previos (un bacilo en 106 para el caso de isoniacida). Este fenmeno constituye uno de los fundamentos que contraindican la monoterapia en tuberculosis, apoyando los tratamientos asociados. La aparicin de microoganismos resistentes a las drogas de primera lnea es un fenmeno creciente en la actualidad. Se define como multiresistencia a la resistencia simultnea a isoniacida y rifampicina. Es posible la transmisin interpersonal de estas cepas, provocando una enfermedad de muy difcil tratamiento y de pronstico incierto.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

La indicacin primaria de estas drogas es el tratamiento de la tuberculosis, en todas sus formas clnicas y localizaciones. En la tuberculosis pulmonar, en pacientes que no han recibido tratamientos previos, se recomienda en la actualidad el siguiente esquema de tratamiento "acortado": las cuatro drogas de primera lnea asociadas durante dos meses, continuando con isoniacida y rifampicina hasta completar seis meses (Fase de consolidacin). En las formas extrapulmonares se recomienda prolongar este perodo de consolidacin durante 8-10 meses. Actualmente tiende a sustituirse la estreptomicina por etambutol, para evitar la va parenteral. El tratamiento en pacientes medicados previamente que suspendieron las drogas (abandono) o que sufrieron recadas, debe consultarse en publicaciones especializadas. Estos casos, al igual que el manejo de micobacteriosis atpicas, son del resorte del especialista. En la quimioprofilaxis de la tuberculosis se emplea la isoniacida durante 6 meses. Se excluyen de estas pautas los enfermos del Sida, donde la profilaxis es ms prolongada. (Ver Captulo Tuberculosis en la primera parte)

5. Cmo se los receta ?

Los frmacos descriptos estn disponibles por va oral (isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) y para uso parenteral (rifampicina, estreptomicina). La dosis habitual empleada para el tratamiento de tuberculosis pulmonar se expone a continuacin: Isoniacida: 5-10 mg/kg./da (sin exceder los 300 mg/da). Rifampicina: 600 mg/da (adultos), 10-20 mg/Kg./da (nios). Estreptomicina: 15 mg/kg./da. Pirazinamida: 15-25 mg/kg./da. Etambutol: 15-25 mg/kg./da. La isoniacida se encuentra disponible en comprimidos de 100 y 300 mg. La rifampicina de expende en cpsulas de 300 mg y en jarabe. Existe un producto que asocia ambos frmacos (Rifinah), a razn de 150 mg de isoniacida y 300 mg de rifampicina por comprimido. Tambin se dispone de una asociacin de isoniacida, rifampicina y pirazinamida (Rifater). La pirazinamida se comercializa en comprimidos de 500 mg, el etambutol en comprimidos de 400 mg y la estreptomicina en frasco-ampolla de 1 g. Con excepcin de la estreptomicina, la absorcin oral es satisfactoria, distribuyndose ampliamente por el organismo, alcanzando concentracin til en LCR cuando las meninges se encuentran inflamadas. El metabolismo heptico es predominante para isoniacida, rifampicina, pirazinamida. En cambio, estreptomicina y etambutol tienen eliminacin renal significativa, por lo cual debe ajustarse la dosis en la insuficiencia renal. La indicacin parenteral de isoniacida (forma farmacutica de acceso restringido) y rifampicina se reserva para pacientes graves que no pueden recibir indicacin oral y para el tratamiento de la meningitis tuberculosa. En los regmenes descriptos en el punto 4, las tomas de los medicamentos pueden hacerse en una sola administracin diaria. Hay experiencias con tratamientos intermitentes supervisados (dosis semanales o en dias alternos) que pueden consultarse en los textos especializados.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Todos estos frmacos presentan efectos adversos importantes que el mdico debe conocer para prevenirlos y diagnosticarlos precozmente. La isoniacida tiene toxicidad heptica, que puede expresarse por un moderado incremento de las enzimas hepticas o por cuadros de hepatitis severa. La hepatotoxicidad se presenta habitualmente 1-2 meses posteriores al inicio de su administracin y es mayor en personas con enfermedad del hgado previa. Esta droga es capaz de producir, adems, neuropata perifrica que puede prevenirse mediante la administracin simultnea de piridoxina (vitamina B6). Tambin se describen otros efectos adversos a nivel neurolgico, tales como neuritis ptica, convulsiones y manifestaciones psicticas. Este frmaco, por ltimo, es responsable en raros casos, de cuadros por hipersensibilidad, entre lo que se destaca un sndrome "simil-lupus".

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La pirazinamida es predominantemente hepatotxica, sobre todo a dosis alta. Tambin produce reacciones de fotosensibilidad y diversos tipos de exantemas. El etambutol tiene su principal efecto adverso en el sistema nervioso: produce neuropata perifrica, en particular una neuritis retrobulbar, con alteracin del campo y agudeza visual. Por ello, es obligatorio controlar en los pacientes que reciben esta droga durante perodos prolongados (en especial en ancianos), el campo visual y la percepcin de los colores. Puede provocar ceguera. La rifampicina es hepatotxica, en especial cuando se la asocia a la isoniacida. Tambin produce alteraciones inmunolgicas, exantemas, fiebre, etc. La estreptomicina se destaca por su toxicidad vestibular, tal como se describe en el captulo sobre aminoglucsidos.

7. Comentarios.
Los agentes antimicobacterianos comprenden un grupo muy amplio de frmacos, de distinto origen qumico e indicaciones clnicas. El mdico generalista debera familiarizarse con el manejo de los tuberculostticos de primera lnea, analizados en este captulo. En este sentido, se recomienda acopiar la informacin bsica que le permita acceder al tratamiento de las formas pulmonares de tuberculosis vrgenes de tratamiento previo. En estos casos, un manejo racional de los 5 frmacos disponibles, lograr la curacin clnica y bacteriolgica en la gran mayora de los casos. El monitoreo clnico y de laboratorio para detectar precozmente la toxicidad potencial de las drogas es trascendente a los fines del tratamiento seguro. Actualmente se preconiza el tratamiento directamente observado, a fin de evitar los abandonos teraputicos, cuya frecuencia en nuestro medio supera al 30%, con el incremento consiguiente de la resistencia bacteriana. La teraputica de las micobacteriosis atpica, de notoria actualidad en pacientes con SIDA o con inmunosupresin de otro origen y el manejo de la lepra, podrn motivar una atencin especializada. Diarrea aguda por estafilococo: Cmo se contagia y como se presenta clinicamente. Cite los recursos disponibles para prevenir y tratar la influenza

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Captulo 51

TETRACICLINAS.
1. Qu drogas son ?
Las tetraciclinas conforman un grupo de antibiticos de amplio espectro, aislados inicialmente de hongos y producidos luego en forma semisinttica. Los compuestos actualmente disponibles en nuestro medio son los siguientes: DROGA Oxitetraciclina Tetraciclina Doxiciclina Minociclina AO 1950 1953 1962 1967 ACCIN Corta Corta Prolongada Prolongada

2. Cmo actan ?
Las tetraciclinas son antibiticos bacteriostticos. Penetran en las bacterias susceptibles atravesando su membrana externa por difusin pasiva y la membrana interna por transporte activo, unindose a los ribosomas e impidiendo as la sntesis proteica.

3. Microorganismos susceptibles ?
Gran parte del espectro bacteriano es cubierto por estos antibiticos. Son sensibles los cocos Gram positivos aerobios (muchas cepas de Staphylococcus y Streptococcus spp son resistentes) y los aerobios Gram negativos como E. coli, H. influenzae y Neisseria sp. Se destaca particularmente la sensibilidad de Brucella y Vibrio cholerae. En cambio, Pseudomonas sp y muchas especies de enterobacterias (en especial provenientes de infecciones hospitalarias) son resistentes. Algunos anaerobios, como Clostridium y Actinomyces, pueden ser sensibles. En cambio, ciertas cepas de Bacteroides son resistentes. Otros microorganismos que habitualmente responden a las tetraciclinas son Mycoplasma, Chlamydia, espiroquetas y Rickettsia. Tambin son tiles frente a algunos parsitos, como Plasmodium y amebas. Las nuevas tetraciclinas, como minociclina, son activas contra Staphylococcus aureus y S. pneumoniae La resistencia bacteriana a tetraciclinas es habitualmente mediada por plsmidos (Factor R). Este es el mecanismo descripto en Staphylococcus, Streptococcus y la mayora de los bacilos Gram negativos.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

Las tetraciclinas, a pesar de su antigedad, son an antibiticos tiles en determinadas infecciones clnicas. Se emplean en infecciones por Mycoplasma y Chlamydia, ya sea con localizacin respiratoria (neumona atpica, psitacosis) o genital (uretritis no gonocccica, linfogranuloma, enfermedad inflamatoria plvica). Son de uso prioritario, adems, en brucelosis y clera. Otras indicaciones posibles son en infecciones respiratorias y urinarias por bacterias sensibles (actualmente desplazadas por los beta lactmicos y macrlidos, de menor toxicidad), en el acn, prostatitis y sfilis (como alternativa a penicilina en alrgicos). En el acn se aprovecha la liposolubilidad de minociclina y su accin sobre el Propionibacterium acnes. Tambin pueden indicarse en leptospirosis, actinomicosis, nocardiosis, etc.

5. Cmo se lo receta ?
Hay diferencias farmacocinticas entre los distintos componentes. En general, las drogas de accin prolongada son las preferidas, por su mayor actividad antibacteriana y mejor tolerancia. Los frmacos disponibles en nuestro medio solo pueden emplearse por va oral. La dosis para un adulto de 70 kg. son las siguientes: Tetraciclina: 500 mg cada 6 horas. Oxitetraciclina: 500 mg cada 6 horas. Doxiciclina: 100 cada 12 horas. Minociclina: 50-100 mg cada 12 horas o 100 mg cada 24 horas (accin prolongada) En nios mayores de 8 aos la dosis de oxitetraciclina es de 20-40 mg/kg./da. En pacientes con insuficiencia renal se aconseja evitar el uso de tetraciclinas. En situaciones extremas, se prefiere la doxiciclina, espacindose el intervalo/dosis. Se dispone de una forma de minociclina de accin prolongada que puede administrarse cada 24 horas

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La penetracin tisular depende, en gran parte, de la lipofilia de estos frmacos: es decir, de su solubilidad en los lpidos de las membranas biolgicas. Minociclina posee la mayor liposolubilidad del grupo. La va urinaria constituye el principal modo de eliminacin. No registran buen pasaje al LCR, pero atraviesan la placenta y alcanzan la leche materna. La absorcin digestiva es mejor si el preparado se ingiere lejos de las comidas (1 hora antes o 2 horas despus). La leche y los anticidos que contienen calcio, hidrxido de aluminio y magnesio afectan la absorcin de las tetraciclinas, por formacin de quelatos. El mismo efecto se alcanza con el empleo de cimetidina. Es de inters destacar que las tetraciclinas se concentran en el hgado y son eliminadas activas por la bilis. La insuficiencia heptica provoca un incremento significativo de los niveles sricos, hecho a considerar para evitar su empleo en estos casos.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Las tetraciclinas causan efectos adversos que el mdico debe conocer. Los principales se describen a continuacin. Los trastornos del crecimiento seo y de la denticin: en los dientes producen decoloracin o coloracin marrn cuando se los indica durante la denticin. Por esta razn estos antibiticos estn proscriptos antes de los 8 aos de edad. Las reacciones alrgicas y por hipersensibilidad consisten en exantemas, urticaria, edema angioneurtico. Pueden ocasionar reacciones de fotosensibilidad: erupcin cutnea ante la exposicin a la luz solar. Las manifestaciones de intolerancia digestiva son muy frecuentes. Consisten principalmente en vmitos, nuseas, diarrea. Estn descriptas lceras esofgicas. Las alteraciones hepticas son importantes, por cuanto pueden provocar degeneracin grasa que lleva a la insuficiencia heptica grave, en particular en mujeres embarazadas. Se citan por ltimo: alteraciones de la funcin renal, del equilibrio y episodios de vrtigos (minociclina), etc. Hay interacciones medicamentosas indeseables que conviene conocer, adems de las comentadas en prrafos anteriores: anticonvulsivantes, barbitricos, anticoagulantes, anticonceptivos orales, hierro, anticidos gstricos, y laxantes. Puede contribuir al desarrollo de candidiasis oral. Se recomienda no asociarlos con antibiticos betalactmicos (penicilinas o cefalosporinas) ya que puede afectarse su actividad antimicrobiana

7. Comentarios.
A pesar de su antigedad y de los efectos adversos potenciales, las tetraciclinas an conservan un lugar en la teraputica antimicrobiana. En algunas infecciones son todava antibiticos de primera opcin: brucelosis, clera, uretritis no gonocccica y psitacosis. En otras situaciones, donde su empleo tambin es posible, tienen una indicacin ms restringida, por cuanto han sido reemplazadas por otros antibiticos igualmente efectivos pero menos txicos. El mdico debe considerar obligatoriamente los efectos adversos de las tetraciclinas. En este punto se destaca su prohibicin durante todo el embarazo, lactancia, nios menores de 8 aos y personas con afecciones hepticas o insuficiencia renal. Anote 3 mtodos de proteccin de barrera Qu recursos de prevencin aplicara ante una epidemia de meningitis meningocccica

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Captulo 52

GLICILCICLINAS
1. Qu droga es ?
En este grupo, relacionado qumicamente con las tetraciclinas (poseen estructura similar) , se incluye un antibitico de reciente introduccin en la teraputica: la tigeciclina

2. Cmo acta ?
Es un antibitico de amplio espectro que inhibe la sntesis proteica bacteriana.

3. Microorganismos susceptibles ?
Es activo contra bacterias Gram positivas, incluyendo cepas de Staphylococcus y Streptococcus sp. Se destaca su efecto en Staphylococcus aureus y epidermidis MR y enterococcus faecalis. Las bacterias Gram negativas sensibles son: Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter, E. Coli, Serratia. otras enterobacterias. En cambio, Pseudomonas aeruginosa es habitualmente resistente. Otras bacterias cubiertas son algunos anaerobios (incluyendo Bacteroides fragilis). No se ha descripto resistencia cruzada con otros antibticos.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

Las principales indicaciones primarias de este antibitico estn dadas por infecciones graves en pacientes hospitalizados, donde sea necesario una mxima cobertura del espectro bacteriano con una indicacin emprica. En estas situaciones, puede ser una alternativa til frente a varios esquemas de asociaciones de antimicrobianos. Ejemplos clnicos lo constituyen las sepsis abdominales polimicrobianas (abscesos intraabdominales, peritonitis, colecistitits, apendicitis, perforacin de vsceras huecas, etc.), en particular en pacientes re laparotomizados y con internaciones prolongadas, donde sea frecuente la resistencia bacteriana, en particular de enterobacterias y enterococo. Tambin constituye una opcin vlida en infecciones severas de tejidos blandos, neumonias hospitalarias, infecciones graves intrahospitalarias, etc.

5. Cmo se lo receta ?
La va de eleccin es endovenosa. La dosis media para el adulto de 70Kg es de 100mg como dosis de ataque, seguido de 50 mg cada 12 horas, administrados en forma lenta (30-60 minutos). No es necesario ajustar la dosis en presencia de insuficiencia renal, pero puede necesitarse una reduccin en casos de insuficiencia heptica severa.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Son similares a los provocados por las tetraciclinas: fotosensibilidad, pancreatitis, disbacteriosis intestinal, reacciones de hipersensibilidad en personas susceptibles. Se la contraindica en el embarazo (dao fetal posible) y en nios hasta los 8 aos (alteracion de la denticin)

7. Comentarios.
Este antibitico de amplio espectro proporciona, ante infecciones severas que ponen en riesgo la vida, una oportunidad de actuar con una droga frente a bacterias de reconocida resistencia, en particular enterobacterias, Staphylococcus y enterococcus sp. Vacuna anti coqueluche: contraindicaciones y efectos adversos Anote el principal mecanismo de contagio accidental de: clera, hepatitis C, varicela

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Captulo 53

CLORANFENICOL.
1. Qu droga es ?
Este viejo antibitico, introducido en la clnica en 1949. Fue aislado del Streptomyces venezuelae en 1947 y posteriormente producido por sntesis en gran escala. A pesar de su toxicidad medular, el cloranfenicol an se utiliza en algunas enfermedades infecciosas, donde su eficacia permanece vigente. La aparicin de cepas de Haemophilus influenzae resistente a la ampicilina ha renovado el inters por este antibitico. En consecuencia, es preciso conocer los fundamentos para su empleo racional, ya que sus indicaciones han sido revisadas y mejor definidas en los ltimos aos.

2. Cmo acta ?
El cloranfenicol es habitualmente bacteriosttico, actuando por inhibicin de la sntesis proteica a nivel ribosomal. No obstante, frente a algunas bacterias (H. influenzae, Neisseria meningitidis, Salmonella tiphy) puede comportarse como bactericida. El efecto inhibitorio sobre la sntesis proteica es de naturaleza enzimtica, por supresin de la peptidiltransferasa.

3. Microorganismos susceptibles ?
Es un antibitico de amplio espectro. Es activo contra bacterias Gram positivas, incluyendo cepas de Staphylococcus y Streptococcus sp, pero no es efectivo en infecciones por Staphylococcus MR y enterococo. Las bacterias Gram negativas sensibles son: Neisseria sp, H. influenzae, Salmonella sp y Salmonella tiphy, Shigella sp, Brucella sp, algunas enterobacterias. En cambio, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp son habitualmente resistentes. Otras bacterias cubiertas por el cloranfenicol son algunos anaerobios (incluyendo Bacteroides fragilis), Chlamydia, Rickettsia y Listeria. Las bacterias Gram negativas desarrollan resistencia al cloranfenicol por mecanismos enzimticos mediados por plsmidos (produccin de acetiltransferasa) y transferibles a otras especies (Factor R).

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

En la actualidad es posible circunscribir el empleo del cloranfenicol a las siguientes infecciones clnicas: La fiebre tifoidea an constituye una de las principales indicaciones, si bien ya fueron descriptas cepas resistentes de S. tiphy (Mxico 1972). Asimismo es efectivo en otras salmonelosis "no tficas". En las neuroinfecciones tambin tiene una indicacin posible, debido a su buena difusin al LCR. Se lo receta como terapia emprica de las meningitis bacterianas (en esquemas asociados con ampicilina o penicilina) y en el absceso cerebral pigeno. Las infecciones anaerbicas todava tienen un lugar destacado en las indicaciones de este antibitico. Puede resultar til asociado a aminoglucsidos en sepsis abdominal y en infecciones gineco-obsttricas (aborto sptico). Las infecciones oculares pueden beneficiarse cuando son debidas a bacterias sensibles, por la buena penetracin de la droga en el humor vtreo y acuoso. Por ltimo, en otras infecciones "exticas" tambin es un antibitico de eleccin: tifus, fiebre Q, melioidosis, rickettsiosis, etc.

5. Cmo se lo receta ?
El cloranfenicol puede prescribirse por va oral y endovenosa. La va intramuscular no es recomendable por cuanto no provee niveles sricos confiables, particularmente en fiebre tifoidea. La va oral (cpsulas, jarabe) se emplea en fiebre tifoidea, a dosis mxima de 50 mg/kg./da, comenzando con dosis menores para prevenir el efecto Herxeimer. Las dosis diarias deben fraccionarse cada 6 horas. No debe sobrepasarse la dosis de 30 g en todo el tratamiento. La va endovenosa se indica para infecciones graves, particularmente meningitis, absceso cerebral y sepsis abdominal. La dosis en nios es de 50-100 mg/kg./da, tambin dividida cada 6 horas. En el adulto, no son necesarias dosis superiores a los 3-4 g/da. Con estos valores, no se requiere habitualmente ajuste en la insuficiencia renal. La principal va de excrecin y metabolizacin del cloranfenicol es hepatobiliar. Por lo tanto, debe emplearse con precaucin cuando el paciente padece de insuficiencia heptica. Adems, es ineficaz en las infecciones de la va biliar, por cuanto sufre inactivacin heptica. Por dicha razn, no resulta til para eliminar el estado de portador biliar de Salmonella tiphy. La elevada liposolubilidad del frmaco lo hace muy difusible a casi todos los sectores orgnicos. Se destaca, en especial, su concentracin en el LCR, donde alcanza el 30-50 % de la concentracin srica. La penetracin intracelular del antibitico es relevante, hecho de inters clnico en tifoidea, rickettsiosis e infecciones por Chlamydia.

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6. Cules son los efectos indeseables ?

El principal efecto txico es a nivel de mdula sea, lo cual ha restringido el uso del cloranfenicol en la prctica asistencial. Hay dos alternativas: La primera consiste en un efecto irreversible, que lleva a la aplasia medular grave. Es de tipo idiosincrsico y tiene casi siempre una evolucin fatal. No depende de la dosis, es poco frecuente y puede aparecer tardamente. La segunda es una accin reversible, que se expresa como anemia, leucopenia o trombocitopenia. Es ms frecuente y depende de la dosis utilizada:: ms de 4 g/da o presencia de insuficiencia heptica. El dao revierte al suspenderse la droga. Puede detectarse precozmente practicando examenes hematolgicos de control peridico en toda persona que reciba tratamientos prolongados. En nios prematuros, con funcin heptica y renal inmaduras, el cloranfenicol puede acumularse provocando un cuadro grave denominado sndrome del nio gris, caracterizado por vmitos, disnea, shock, distensin abdominal y un color gris caracterstico de los tegumentos. Hay una insuficiente inactivacin heptica por dficit de la glucoroniltransferasa. La neuritis ptica, con prdida de agudeza visual, ha sido descripta en tratamientos prolongados. Debe advertirse, por ltimo, que el cloranfenicol prolonga la vida media de otros frmacos, como tolbutamida, clorpropamida, ciclofosfamida y warfarina.

7. Comentarios.
El cloranfenicol an es un antibitico til en la prctica clnica. No obstante, su potencial toxicidad hematolgica lo califica como droga de uso restringido. No debe indicrselo empricamente en infecciones comunes (anginas, bronquitis, celulitis, etc.) El conocimiento de las pocas indicaciones actuales de este antibitico y la informacin de sus reacciones adversas son imprescindibles para prescribir en forma racional dicho frmaco. Describa el cuadro clnico de un enfermo de sarampion. Describa el cuadro clnico de la rubola adquirida.

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Captulo 54

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL
1. Qu droga es ?
Las sulfamidas fueron los primeros agentes antimicrobianos conocidos. Con su empleo clnico se inaugur la "era de la quimioantibitico-terapia" en 1932. El prontosil, un producto derivado de la industria de los colorantes, fue la droga inicial con actividad antimicrobiana, por su grupo qumico sulfanilurea. A partir de all se sintetizaron nuevos agentes de ese grupo, la mayora de los cuales tienen solo un valor histrico. Actualmente un representante de las sulfamidas an tiene empleo clnico corriente en nuestro medio: el sulfametoxazol. Esta droga, ubicada como sulfamida de efecto prolongado, se la asocia a la trimetoprima, obtenindose un producto combinado de accin sinrgica. (TMP-SMX). La trimetoprima es un derivado pirimidnico, con escasa actividad antibacteriana intrnseca. Otras sulfamidas, como la sulfadiazina, sulfasalazina, sulfadoxina, etc. solo se mencionan, por cuanto su uso es restringido y son de difcil disponibilidad en la prctica. La sulfadiazina tiene indicacin precisa en el tratamiento de la toxoplasmosis.

2. Cmo acta ?
El sulfametoxazol es primariamente bacteriosttico: interfiere con la sntesis de cido flico bacteriano y bloquea el crecimiento de la bacteria por alteracin del ADN. La trimetoprima tambin inhibe la sntesis del cido flico, pero en un paso bioqumico ulterior. Este bloqueo secuencial en la formacin de dicho cido afecta de modo significativo la formacin del ADN bacteriano. Es as que la asociacin quimioterpica se comporta como bactericida. En la asociacin TMP-SMX, tambin denominada cotrimoxazol, la relacin entre ambos frmacos es de 1:5 respectivamente.

3. Microorganismos susceptibles ?
La TMP-SMX cubre un amplio espectro microbiolgico. Los cocos Gram positivos aerobios, incluyendo Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y viridans, S. pneumoniae son habitualmente sensibles. No sucede lo mismo con enterococo. Las bacterias Gram negativas del grupo enterobacterias (Salmonella, Shigella, E. coli, Proteus mirabilis), H. influenzae, Neisseria sp, Moraxella catharralis, tambin responden bien a esta asociacin. Pseudomonas aeruginosa es casi siempre resistente. Los anaerobios no son sensibles, al igual que Mycoplasma, Treponema y Mycobacterium. Adems del espectro microbiolgico expuesto, cabe citar especialmente la sensibilidad de Pneumocystis carinii, donde constituye la droga de eleccin. La resistencia a cotrimoxazol se ha incrementado en los ltimos aos, particularmente entre las enterobacterias. Es de mecanismo complejo, particularmente de tipo enzimtico y mediada por plsmidos.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

En virtud del amplio espectro antimicrobiano, la TMP-SMX tiene an indicaciones clnicas importantes en la prctica mdica ambulatoria. En las infecciones respiratorias altas (sinusitis, otitis, traquetis, bronquitis) encuentra su mayor utilidad, por su bajo costo y la cobertura bacteriana, incluyendo cepas productoras de beta lactamasas (Moraxella, H. influenzae). En infecciones urinarias ambulatorias todava es un frmaco til, aunque su eficacia se ha reducido por la aparicin de cepas de E. coli resistentes. No obstante, an se indica en infecciones bajas no complicadas en distintos regmenes teraputicos: monodosis, tratamientos acortados, terapia convencional de 10-14 das o en esquemas de profilaxis a largo plazo en infecciones recidivantes. Su buena concentracin en prstata la hace til para el tratamiento de las prostatitis bacterianas, aunque ltimamente ha sido sustituido por las quinolonas. En las diarreas bacterianas agudas no toxignicas, provocadas por Shigella sp, Salmonella sp y E. coli, el cotrimoxazol es eficaz. Puede indicrselo empricamente en casos de diarrea aguda hasta disponer del diagnstico bacteriolgico. Tambin es til en la fiebre tifoidea, donde es droga de segunda opcin. Elimina el estado de portador por su activa excrecin biliar. El V. cholerae puede ser sensible. En enfermedades de transmisin sexual tambin tiene aplicacin prctica: es til en uretritis gonocccica, en gonorrea faringea, chancro blando, linfogranuloma venreo. No acta en sfilis. Otras infecciones con eficacia documentada: neumona por Pneumocystis carinii (tratamiento de eleccin), brucelosis, colecistitis, osteomielitis aguda, nocardiosis, etc.

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5. Cmo se lo receta ?
La TMP-SMX se encuentra disponible para uso oral (comprimidos, jarabe) y por va endovenosa. Los comprimidos se presentan como dosis simple (1 comprimido = TMP 80 mg+SMX 400 mg) o como dosis doble (doble concentracin). En el jarabe, 5 ml equivalen a 1/2 comprimido de dosis simple. Para uso endovenoso se expende en ampollas con 80 mg de TMP y 400 mg de SMX. La dosificacin habitual en infecciones comunes es de 2 comprimidos de dosis simple (o 1 comprimido de dosis doble) cada 12 horas. En profilaxis a largo plazo puede indicarse 1/2 a 1 comprimido de dosis simple por da (infeccin urinaria recurrente). En la neumona por Pneumocystis carinii (comn en pacientes con SIDA) se emplean dosis mayores y por perfusin endovenosa: TMP 20 mg/kg. y SMX 100 mg/kg. y por da repartidos cada 6 horas. En la insuficiencia renal deben ajustarse las dosis cuando el clearance de creatinina es menor a 30 ml/minuto. En la insuficiencia heptica tambin se modifican las dosis. La penetracin en el LCR alcanza al 40 % de los niveles sricos, lo cual lo hace til en el tratamiento de algunas meningitis, pero a altas dosis y por va endovenosa.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Las reacciones de intolerancia, si bien poco frecuentes, pueden originarse por los dos componentes de la asociacin. Los sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarrea) son comunes pero pasajeros. El exantema es frecuente: adopta la forma de la toxidermia sulfamdica, alcanzando a veces notoria magnitud, con tendencia a la descamacin. Se han descripto algunas reacciones hematolgicas, como plaquetopenia y neutropenia. En pacientes con bajo nivel de folatos (desnutridos, alcohlicos, ancianos) puede producir anemia megaloblstica. En los portadores de deficiencia de glucosa 6 fosfato puede provocar hemlisis. No debe indicarse en comienzo del embarazo (teratognesis en animales) y durante el ltimo trimestre (kerncterus). Est contraindicado en nios lactantes, tambin por riesgo de kernicterus.

7. Comentarios.
El cotrimoxazol es un producto de gran utilidad a pesar del tiempo transcurrido desde su introduccin en el arsenal quimioteraputico. Su bajo costo, tolerancia aceptable y amplio espectro antibacteriano lo hacen apto para su prescripcin por el mdico general en la prctica ambulatoria. El auge actual de las infecciones por Pneumocystis carinii en pacientes con Sida, ha renovado el inters por esta antigua combinacin. Cmo se transmite la infeccin por citomegalovirus? Toxo plasmosis congnita: Describa las principales alteraciones.

Captulo 55

METRONIDAZOL.
1. Qu droga es ?
El metronidazol aislado de especies de Streptomyces, es una droga empleada a partir de 1959 en el tratamiento de las infecciones por Trichomonas vaginalis y otros parsitos (Ameba, Giardia). En la dcada del 80 se extiende su utilizacin a la teraputica de las infecciones bacterianas, al descubrirse sus propiedades como agente anti anaerbico. Qumicamente esta droga es un nitroimidazol. Comparte propiedades farmacolgicas y teraputicas con otros integrantes del grupo: ornidazol y tinidazol. El primero de ellos se expende en nuestro medio en forma oral e inyectable. Comparte el espectro microbiolgico y las indicaciones clnicas del metronidazol, por lo que se los describe en conjunto.

2. Cmo acta ?
El mecanismo de accin de esta droga es complejo. Una vez que penetra en el microorganismo, el metronidazol sufre un proceso de reduccin por las enzimas bacterianas. Esta reduccin es mayor cuando el potencial redox es bajo, caracterstica de los anaerobios. Como consecuencia, se originan intermediarios qumicos que resultan txicos para la bacteria, por accin deletrea a nivel del ADN. Se comporta como bactericida.

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3. Microorganismos susceptibles ?
El efecto del metronidazol se circunscribe a un grupo de parsitos (protozoarios anaerobios) y a las bacterias anaerobias. Las principales especies de parsitos sensibles son Trichomonas sp, Amebas y Giardias. Las bacterias anaerobias susceptibles son los Gram positivos (cocos anaerobios, Clostridium sp) y los bacilos Gram negativos (Fusobacterium sp, Bacteroides sp). No es eficaz frente a Propionibacterium y Actynomices. Las bacterias aerobias tampoco son, por lo general, sensibles al metronidazol. Tambin es efectivo contra Helicobacter pylori. Es importante destacar que constituye la droga con mayor accin bactericida contra Bacteroides fragilis, an cuando ya en la actualidad se encuentran algunas cepas resistentes.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

Como agente antibacteriano, el metronidazol tiene indicaciones precisas en las infecciones anaerbicas de distinta localizacin. Es muy til en el tratamiento de sepsis abdominal, infecciones ginecolgicas (combinado con antibiticos que neutralicen la flora aerbica asociada), infeccin de tejidos blandos y neumona por anaerobios (absceso pulmonar, empiema). Tambin se lo indica en la profilaxis de la ciruga colnica. Es efectivo en el absceso cerebral secundario a foco otomastoideo o sinusal, por cuanto la mayora responden a la etiologa anaerbica y por su excelente concentracin en el LCR. Puede indicrselo en la colitis asociada a antibiticos, como alternativa eficaz y ms econmica respecto a la vancomicina oral (eficaz contra Clostridium difficcile). En cambio, no es efectivo en la actinomicosis y el acn. En vaginitis inespecfica (vaginosis), donde estn involucrados los anaerobios junto a Gardnerella vaginalis, hay buena respuesta al tratamiento oral y local con metronidazol u ornidazol. A modo de profilaxis, puede indicrselo en la preparacin preoperatoria de la ciruga del colon, junto a cefalosporinas de tercera generacin. Como agente antiparasitario se emplea en infecciones intestinales por Giardia lamblia, en la amebiasis intestinal, en el absceso amebiano heptico y en las infecciones ginecolgicas por Trichomonas. Es uno de los antimicrobianos tiles en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica gastroduodenal por H. pylori.. Se han comunicado resultados favorables con metronidazol en paciente con ttanos.

5. Cmo se lo receta ?
Se encuentra disponible para uso oral y parenteral. En general, en el tratamiento de infecciones anaerbicas severas, se emplea la va endovenosa (por fleboclisis). La dosis inicial del metronidazol es de 15 mg/kg., seguida por 7.5 mg/kg. cada 6 horas. El ornidazol puede indicarse a razn de 1g EV cada 24 horas, por cuanto tiene una vida media ms prolongada. La va oral puede utilizarse para completar el tratamiento parenteral o para tratar infecciones leves o moderadas. La dosis depende del cuadro clnico: en general 1-2 g/da repartidos cada 6 horas. En vaginitis es suficiente 500 mg dos veces al da durante 7 das. La difusin tisular del frmaco es amplia, alcanzando al sistema nervioso central, lquidos orgnicos y lesiones supuradas. El principal sitio del metabolismo es el hgado, por lo que debe dosificarse con precaucin en pacientes con hepatopata previa.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Las principales reacciones adversas descriptas son a nivel del sistema nervioso: convulsiones, ataxia, neuropata perifrica, etc.. Presenta efecto disulfiram ante el alcohol, provocando un cuadro de nusea, vmitos, cefalea y rash. Son posibles los cuadros de intolerancia digestiva (nuseas, vmitos, diarrea), erupciones, neutropenia reversible. Se ha descripto una accin carcinogentica en animales de experimentacin. Potencia el efecto de la Warfarina, aumentando el tiempo de protrombina. Provoca un sabor metlico caracterstico cuando se lo administra por va oral. No debe indicrselo en el embarazo.

7. Comentarios.
El metronidazol tiene un importante lugar en la quimioterapia antimicrobiana debido a su peculiar accin sobre la flora anaerbica, que alcanza a las especies ms resistentes a otros antibiticos (Vgr. Bacteroides fragilis). Por otra parte, sus propiedades farmacolgicas permiten su inclusin entre las drogas tiles para el tratamiento de muchas infecciones del sistema nervioso central con participacin de anaerobios. Esofagitis por Candida en el paiente HIV: diagnstico clnico y radiolgico. Primoinfeccion tuberculosa: Cuadro clnico-Radiolgico.

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Captulo 56

RIFAMPICINA.
1. Qu droga es ?
La rifampicina es un antibitico semisinttico derivado de la rifamicina, producto aislado en 1957 del hongo Streptomyces mediterranei. Utilizado inicialmente como droga tuberculosttica, hoy su empleo clnico se ha extendido a otras infecciones bacterianas. Por ello, la rifampicina ocupa un lugar relevante en la antibitico-terapia moderna.

2. Cmo acta ?
Tiene efecto bactericida por inhibicin de la sntesis del ARN bacteriano. Acta sobre la ARN polimerasa.

3. Microorganismos susceptibles ?
Este antibitico tiene un espectro bastante amplio. Es una de las principales drogas tuberculostticas, pero tambin es activo frente a otras micobacterias: M. leprae, M. kansasii, M. avium. Hay cepas resistentes, en especial M. intracellulare y M. fortuitum. Es activa frente a Staphylococcus aureus y S. epidermidis. De hecho, se comporta como uno de los principales agentes antiestafilocccicos disponibles en la actualidad. Otros cocos Gram positivos tambin pueden ser sensibles (Streptococcus sp) y algunas bacterias Gram negativas (Neisseria sp y H. influenzae). Por el contrario, es ineficaz frente a la mayora de las enterobacterias y Pseudomonas sp. Debe mencionarse, por ltimo, su eficacia en infecciones por Legionella, Chlamydia trachomatis y Brucella. Tambin se ha referido una accin antiviral y antitumoral, desconocindose su aplicacin clnica. El desarrollo de resistencia a la rifampicina es un hecho frecuente. En general, es debida a mutaciones que provocan cambios en la ARN polimerasa. Esta resistencia es de rpida aparicin en Micobacterium tuberculosis y Staphylococcus sp, en especial cuando se indica el antibitico como droga nica.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

La incorporacin de la rifampicina como tuberculosttico de primera lnea ha permitido acortar los regmenes teraputicos e incrementar su eficacia. Tambin se la indica en el tratamiento de las micobacteriosis atpicas y de la lepra.(ver captulo respectivo). En infecciones estafilocccicas constituye uno de los principales antibiticos disponibles en la actualidad. Se lo utiliza en infecciones leves o moderadas (tejidos blandos) o infecciones graves (meningitis, endocarditis), siendo efectivo an en cepas meticilino resistentes. En los cuadros severos, donde son necesarios tratamientos prolongados, se asocia a otros antibiticos (vancomicina, aminoglucsidos) para prevenir la aparicin de resistencia. Tambin se lo emplea para reducir la colonizacin nasal por Staphylococcus en portadores que sufren forunculosis recidivante y en la profilaxis de la meningitis meningocccica y por H. influenzae. Su excelente penetracin tisular, incluyendo los tejidos supurados, lo hace til en el tratamiento de la osteomielitis, abscesos de variada localizacin y artritis estafilocccica. Es droga de primera lnea en el tratamiento de la brucelosis, asociada a las tetraciclinas. Por ltimo, la rifampicina ha sido indicada, con resultados variables, en otras infecciones, incluyendo legionelosis, neuroinfecciones, uretritis, chancro blando, etc.

5. Cmo se lo receta ?
La rifampicina est disponible en el comercio para uso oral (cpsulas, jarabe) y parenteral (fleboclisis). La va oral es de eleccin para el manejo de infecciones leves o moderadas por bacterias sensibles y para el tratamiento de la tuberculosis. La dosis usual para el adulto es de 600 mg/da repartidos cada 12 horas. En nios se indica 10 mg/kg./da. En los regmenes de profilaxis de meningitis se dan dosis mayores: 1200 mg/da (o 20 mg/kg./da en nios), divididos en dos tomas durante 48 horas. La va endovenosa se reserva para las infecciones severas. Se administra rifampicina en fleboclisis en forma lenta y diluida, en soluciones dextrosadas o fisiolgicas. Los alimentos grasos retardan la absorcin digestiva del antibitico. La droga alcanza una excelente difusin tisular, logrndose concentraciones tiles en casi todos los rganos. Tiene un metabolismo heptico importante, hecho a considerar en los pacientes con enfermedades de esa glndula. El nivel de LCR es apto para la teraputica de las meningitis por bacterias sensibles. Tambin se destaca su capacidad de concentrarse en los tejidos supurados. La droga muestra una alta liposolubilidad y una especial afinidad por los fagocitos, donde se concentra electivamente, logrando as atacar a los patgenos con ubicacin intracelular. En general, no se requiere ajustar la dosis en la insuficiencia renal.

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En nuestro medio se expende una asociacin de Rifampicina (300 mg) con trimetoprima (80 mg) para administracin oral). El objetivo es ampliar el espectro antimicrobiano y retardar la aparicin de resistencia. Tambin se dispone de preparados de uso local (lquido, ungento) con rifamicina (un precursor de la rifampicina), utilizado en piodermitis y otras infecciones superficiales. Puede ocasionar resistencia cruzada con rifampicina.

6. Cules son los efectos indeseables ?

Los sntomas gastrointestinales son posibles, pero de escasa trascendencia clnica. La orina del paciente que recibe rifampicina adquiere una tonalidad rojiza. En personas sensibles puede producir exantema maculopapular leve, pero en algunos casos han sido descriptas erupciones de mayor gravedad. La medicacin produce una coloracin naranja rojiza de la orina, heces, saliva, sudor y lgrimas. Se deber evitar la ingestin de bebidas alcohlicas. La accin hepatotxica es una de las ms importantes. Puede manifestarse como elevacin transitoria de las enzimas hepticas o como hepatitis txica grave. Este efecto es mayor cuando se asocia a isoniacida. Se ha descripto un sndrome "tipo influenza" en personas que reciben rifampicina en forma intermitente o en altas dosis. Es de naturaleza inmunolgica y se presenta con fiebre, mialgia, dao renal, hemlisis y shock. Otros efectos indeseables referidos son: compromiso neurolgico, inmunosupresin, colitis seudomembranosa. Debe usarse con precaucin en el embarazo. Puede producir llagas en la boca o en la lengua. Por su accin en el hgado (sistema citocromo p450), la rifampicina disminuye la vida media de varias drogas: rednisona, ketoconazol, anticonceptivos orales, hipoglucemiantes, warfarina. No debe asociarse a los antiretrovirales inhibidores de proteasa. Evitar el uso simultneo con salicilatos.

7. Comentarios.
La rifampicina tiene dos posiciones firmes en el arsenal antimicrobiano actual: como droga antituberculosa y como agente antiestafilocccico. Pero es preciso recordar la estrecha relacin que existe entre su indicacin nica en forma prolongada y la rpida aparicin de resistencia bacteriana. Este fenmeno limita en parte el empleo masivo de rifampicina y hace necesaria su prescripcin racional. Brucelosis aguda y crnica: Describa el cuadro clnico. Faringitis estreptocccica: describa el cuadro clnico

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Captulo 57

COLISTIN
1. Qu droga es ?
El colistin es un viejo antibitico, perteneciente al grupo de las polimixinas, polipptidos introducidos en 1947. La Polimixina B, el primer componente disponible, ya no se utiliza en clnica por su alta toxicidad. El colistin o polimixina E, descubierto en 1952, an se expende en nuestro medio. No presenta los efectos txicos de la polimixina B y puede indicrselo por va parenteral.

2. Cmo acta ?
El colistin acta alterando la membrana celular de la bacteria a nivel de los fosfolpidos. De ese modo, se comporta como droga bactericida, por cuanto el incremento de la permeabilidad de la membrana afecta la integridad osmtica de la bacteria.

3. Microorganismos susceptibles ?
El espectro de accin de este frmaco est circunscripto a los bacilos Gram negativos. Es activo frente a Enterobacterias (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella sp, Enterobacter sp) y Pseudomonas. Algunas cepas pueden ser resistentes, como Proteus, Providencia, Serratia, Neisseria, H. influenzae. Tampoco son sensibles los cocos Gram positivos ni las bacterias anaerobias. Se ha sealado un efecto sinrgico del colistin con otros antibiticos frente a determinadas bacterias. Por ejemplo, asociado a la rifampicina es efectivo contra infecciones por Serratia y junto a TMP/SMX ante infecciones por Pseudomonas multiresistentes. No se ha descripto resistencia cruzada con otros antibiticos.

4. Cules son las indicaciones clnicas ?

El empleo actual de colistin es muy limitado, al disponerse de otras drogas menos txicas para indicaciones similares. No obstante, an es posible definir algunas indicaciones clnicas. Las infecciones por bacilos Gram negativos resistentes a los antibiticos beta lactmicos y aminoglucsidos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, pueden responder al tratamiento con colistin. Se destacan, en particular, las infecciones urinarias, con o sin bacteriemia, donde puede obtenerse buen resultado con colistin parenteral. Algunos autores recomiendan el empleo de soluciones con polimixina para el lavaje continuo vesical en pacientes sondados, para prevenir la infeccin. Tambin es posible el uso local del antibitico para el tratamiento de infecciones superficiales ubicadas en piel, conjuntiva, odo externo, etc.. Para ello, se disponen de preparados locales bajo la forma de gotas ticas, colirios, cremas, ungentos, etc. Por ltimo, tambin existen preparados de uso oral para el tratamiento de las enterocolitis bacterianas.

5. Cmo se lo receta ?
El colistin se expende en ampollas con 100 mg, bajo la forma de metansulfonato. Se lo indica por va IM o EV. La dosis es de 2.5-5 mg/kg./da, administrados en 3 inyecciones diarias, en personas con funcin renal normal. La difusin tisular es limitada. Alcanza con dificultad la pleura, sinovial y tejidos supurados. Su concentracin en LCR es reducida, por lo cual es obligatoria su indicacin intratecal para el tratamiento de la meningitis. La principal va de excrecin es urinaria. La va oral es posible para el tratamiento de algunas infecciones intestinales, puesto que la absorcin digestiva es casi nula. El empleo tpico (principalmente polimixina B) se lleva a cabo con diversas formas farmacuticas, asociado a bacitracina o neomicina.

6. Cules son los efectos adversos?

El colistin puede ocasionar reacciones adversas importantes a nivel renal y neurolgico. La nefrotoxicidad potencial exige un cuidadoso monitoreo de la funcin renal cuando se lo indica en tratamientos prolongados. Este efecto se potencia cuando se asocian aminoglucsidos. El dao neurolgico se expresa por ataxia, parestesias, vrtigo, confusin y bloqueo neuromuscular por efecto curare. Es causa, adems, de reacciones alrgicas y molestias locales en el sitio de la inyeccin. No debe indicarse en el embarazo. Las dosis elevadas pueden condicionar bloqueo neuromuscular.

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7. Comentario.
El colistin tiene actualmente un uso limitado, debido a su escasa difusin tisular y su alta toxicidad. No obstante, en situaciones clnicas puntuales, puede transformarse en una opcin vlida, particularmente en aquellas infecciones hospitalarias debidas a bacilos Gram negativos multiresistentes, donde los dems antibiticos pueden resultar inefectivos. Anote modo de proteccin a adoptar ante puncin lumbar en leucmico, reanimacin en meningitis, aspiracin de secreciones en intubado Sindrome retroviral agudo: Concepto y descripcin.

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Captulo 58

OXAZOLIDONAS.
1. Qu droga es ?
En este nuevo grupo de antibiticos se incluye una droga: linezolid, que ser abordado en el presente captulo

2. Cmo acta ?
Se comporta como bactericida, pero inhibiendo la sntesis proteica a nivel ribosomal

3. Microorganismos susceptibles?
El espectro electivo (de modo similar a los glucopptidos) est dado por los cocos Gram positivos, en particular Staphylococcus sp y Enterococcus faecalis y faecium.

4. Cules son las indicaciones clnicas?

Infecciones severas por los grmenes citados, con distintas localizaciones: tejidos blandos, neumona, septicemias, endocarditis, sepsis abdominal.

5. Cmo se lo receta?
Se disponen de preparados para la va parenteral y oral. Las dosis son de 600 mg cada 12 horas

6. Cules son los efectos indeseables?

Hay buena tolerancia en general. Puede provocar sntomas digestivos (nuseas, vmitos, dispepsia), toxicidad heptica, colitis asociada a antibiticos. Se aconseja restrigir su uso en el embarazo y la lactancia. No se debe asociar linezolid a aminas vasopresoras (efedrina y similares) por cuanto puede potenciar su efecto hipertensor. Puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad.

7. Comentarios.
Esta droga permite tratar infecciones por cocos Gram positivos an resistentes a otros antibiticos. La va oral, posible con este frmaco, permite completar tratamientos prolongados iniciados con glucopptidos. De ese modo pueden ser tratados en forma domiciliaria pacientes que antes requeran internaciones prolongadas.Su principal inconveniente es el alto costo en nuestro medio.

TERCERA PARTE: INMUNIZACIONES

HOMENAJE
A Eduardo Jenner, mdico ingls, quien descubri en 1796 la vacuna antivarilica, culminando una brillante aplicacin del mtodo cientfico, que nos asombra y conmueve an en nuestros das. Observ un fenmeno: las ordeadoras de vacas que presentaban pstulas no contraan la viruela. Desarroll una hiptesis para explicarlo. Reprodujo el hecho y procedi a verificar su hiptesis: inocul el material pustuloso a un nio de 8 aos y luego le inyect el virus de la enfermedad. Resultado: logr prevenir la viruela. Este acontecimiento inaugur la era de las inmunizaciones humanas, que proporcion a millones de personas los beneficios de la prevencin de muchas enfermedades infecciosas. En 1801 Jenner pronostic que.".... el resultado final de la vacunacin ser la aniquilacin de la viruela, el ms temido azote del gnero humano". Como corolario histrico, 184 aos despus, en 1980, la Organizacin Mundial de la Salud declar al mundo libre de viruela. Se concret, de modo definitivo, la erradicacin planetaria de este flagelo. (Declaracin de la 33a. Asamblea Mundial de la Salud). La vacuna descubierta por Jenner ya no se utiliza ms en la inmunizacin humana. Ello justifica su exclusin de este MANUAL DE INFECTOLOGA. Gracias a su genio creador, el gnero humano alcanz un anhelo ancestral: vencer y eliminar totalmente una enfermedad ! Hepatitis virales: Cite el modo de contagio de cada una. Describa la tecnica e interpretacion de la intradermoreaccin a la tuberculina.

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Captulo 59

GENERALIDADES
Introduccin
Las inmunizaciones, mediante diversos recursos especficos, constituyen un objetivo primordial en la lucha contra las enfermedades infecciosas. Esta estrategia se ha transformado, por imposicin de los logros alcanzados, en una poltica sanitaria prevalente en todo el orbe. La prevencin desplaza as al tratamiento en las prioridades ideales cuando se planifica el control de una enfermedad determinada. Este enfoque doctrinario de la salud tiene implicancias en la formacin de los recursos humanos en el rea y una importancia considerable en los costos correspondientes. El descubrimiento incesante de nuevas vacunas e inmunoglobulinas ha incrementado notoriamente el arsenal de la moderna inmunoprofilaxis de las infecciones. La informacin necesaria para acceder a estas innovaciones es cada vez ms frondosa y de alcance dificultoso para el mdico no especializado. En esta Parte del MANUAL DE INFECTOLOGA se propone una recopilacin sistematizada y actualizada acerca de las inmunizaciones humanas de relevancia para el ejercicio profesional. Su objetivo prioritario es estimular una mayor utilizacin de estos recursos preventivos y proporcionar un marco de referencia til para acceder a una prescripcin racional de los inmunofrmacos disponibles. Los Captulos sobre VACUNAS han sido abordados siguiendo un ordenamiento comn, que tiene un sentido didctico y est orientado a facilitar su prescripcin. A continuacin se explica brevemente el contenido de cada uno de estos cinco puntos.

Importancia. Constitucin
En este punto se destaca la trascendencia de la enfermedad motivo de la inmunizacin, proporcionndose una breve resea epidemiolgica regional y nacional. Adems, se describe la constitucin qumica y microbiolgica de cada vacuna, por cuanto su conocimiento es primordial para prever las contraindicaciones y eventuales efectos adversos del producto. En ese sentido, conocer si la vacuna contiene microorganismos vivos, atenuados, toxoides, componentes microbianos o sus fracciones, resulta de inters para el profesional actuante.

Indicaciones
Aqu se describen los grupos en riesgo, a quienes se pretende beneficiar con la prctica de la inmunizacin. La mayora de las vacunas tienen una indicacin precisa que debe conocerse. Algunas son de aplicacin masiva, motivando Programas y Normas de alcance nacional, otras, en cambio, se indican de modo selectivo a determinados individuos o en situaciones particulares. El mdico debe conocer si la indicacin es obligatoria, selectiva o restringida. Con ello podr establecer una adecuada relacin costo/beneficio y condicionar as su receta.

Aplicacin
Se expone aqu la informacin prctica para la aplicacin de la vacuna en el paciente: va de administracin, dosis iniciales, refuerzos, conservacin del frmaco, respuesta inmune en el husped, etc. Estos conceptos debern explicarse al receptor, para asegurar el adecuado cumplimiento de la medicacin prescripta.

Contraindicaciones. Efectos adversos

Se describen las situaciones particulares en funcin de la edad, gestacin, enfermedad subyacente, etc. que pueden hacer riesgosa la aplicacin de la vacuna. Tambin se citan los principales efectos indeseables, ya sea a nivel local o sistmico. Ello debe conocerse para informar al consumidor y asegurar su consentimiento para la indicacin del frmaco.

Comentarios
Finalmente, se exponen conceptos prcticos y recomendaciones tiles para el manejo de cada vacuna.

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INMUNIZACIONES: CONCEPTOS BSICOS

Las inmunizaciones comprenden un conjunto de recursos mdicos utilizados en la prevencin de las enfermedades infecciosas o para su atenuacin y la reduccin consiguiente de las complicaciones. Con estos medios se induce, de modo artificial la inmunidad en el husped, alcanzndose as la proteccin contra una infeccin determinada. La inmunizacin puede ser activa y pasiva. La inmunizacin activa consiste en lograr que el propio organismo produzca los anticuerpos necesarios contra un determinado agente patgeno. Se logra por medio de las vacunas, que son antgenos especficos que estimulan el sistema inmune del husped. La inmunizacin pasiva consiste en la administracin a una persona de anticuerpos pre-elaborados en otro husped (origen exgeno), a fin de proporcionarle una proteccin transitoria contra el agente agresor. La inyeccin de inmunoglobulinas y la transmisin transplacentaria de anticuerpos son ejemplos de inmunidad pasiva. Se define como vacuna a una suspensin de microorganismos (bacterias, virus); vivos, atenuados o muertos o fracciones obtenidas a partir de ellos (polisacridos capsulares, componente antignico viral), capaces de provocar una respuesta inmunolgica en el husped. En general, se considera que los organismos vivos producen una mejor respuesta que los muertos. Otra posibilidad para inducir la formacin de anticuerpos es la administracin de toxoides (incluidos tambin, por costumbre, bajo la denominacin de vacunas). Un toxoide es la toxina bacteriana inactivada por medios fsicos o qumicos, de modo tal que, perdiendo su poder txico, conserva su capacidad antignica. Los principales toxoides provienen de exotoxinas bacterianas (tetnica, diftrica, etc.). Las antitoxinas son los anticuerpos especficos inducidos en el organismo por la administracin de toxoides. Las vacunas para uso clnico se indican habitualmente por va parenteral (subcutnea o intramuscular). Algunas tambin se emplean por va oral. Una vacuna se compone por lo general de las siguientes sustancias: El agente inmunizante o vacuna propiamente dicha El lquido de suspensin o vehculo: puede ser agua o sustancias del medio de cultivo (huevo, protenas, etc.). Estos elementos son capaces de provocar reacciones alrgicas en el husped susceptible. Sustancias conservadoras o estabilizantes: habitualmente son antibiticos o antispticos que previenen la contaminacin bacteriana de los medios de cultivo. Tambin pueden originar reacciones alrgicas. Sustancia adyuvante para incrementar la respuesta inmune: sales de aluminio, protenas, toxoides. Puede ser causa de reacciones locales en el sitio de la inyeccin. La respuesta inmune ante la aplicacin de una vacuna es variable en cuanto a cantidad, calidad y tiempo. Depende de las caractersticas fsico quimicas del antgeno, la va de administracin, su farmacocintica, la condicin gentica del husped, su edad, estado inmune previo, etc. La primera aplicacin del antgeno provoca una respuesta inmune despus de un perodo de latencia de varios das, donde no hay proteccin especfica. La segunda aplicacin determina una respuesta incrementada, de aparicin ms rpida que la anterior.(Efecto "booster"). Es posible medir la respuesta inmunolgica frente a una vacuna, mediante la titulacin de los anticuerpos especficos en el suero del receptor. Los valores as obtenidos por diversas pruebas de laboratorio, constituyen un ndice del grado de proteccin conferido por el antgeno vacunal.

INFORMACIN MDICA
Cuando el profesional decide indicar un medio de inmunizacin activa o pasiva, debe acopiar una informacin mnima sobre el receptor, para que su prescripcin resulte efectiva y libre de efectos secundarios. A continuacin se destacan algunos conceptos prcticos:

1. Historia clnica
La historia tiende a recabar el estado inmunitario previo del candidato a la vacunacin. Debe interrogarse acerca de un eventual padecimiento de la enfermedad en cuestin, recordando que algunas dejan inmunidad natural permanente y otras no. Asimismo es importante preguntar acerca de las vacunaciones anteriores (dosis, fechas), actividad desarrollada (por ejemplo el servicio militar cumplido asegurara la recepcin de la dT), exposicin reciente a enfermos, contactos, etc.

2. Registro de vacunaciones
Es importante que el mdico anote en la historia del paciente la indicacin cumplida de la vacunacin indicada. Es aconsejable proporcionar un certificado escrito para control del interesado, debindose consignar el tipo de vacuna, dosis, va de administracin, sitio de la inyeccin, fecha. En organismos oficiales, la certificacin escrita deber proveerse obligatoriamente. En instituciones pblicas o privadas (hospitales, clnicas), deberan registrarse tambin los accidentes laborales por contacto o percutneo (cortes, pinchazos con agujas, etc) sufrido por el personal con exposicin a la sangre humana. En cada caso se aclararn los procedimientos de profilaxis indicados con motivo del accidente. (hepatitis B, HIV). (Ver Cuarta Parte: Bioseguridad)

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3. Reacciones adversas y contraindicaciones

Esta informacin deber proporcionarse al paciente empleando un lenguaje claro y accesible, para facilitar la consulta oportuna en caso necesario.

4. Consentimiento
Es conveniente que el profesional recabe, en lo posible, el consentimiento verbal o escrito del receptor de la inmunoprofilaxis, previa explicacin de los eventuales riesgos. Esta precaucin es de particular trascendencia en la mujer grvida y en el husped inmunodeprimido.

5. Estado clnico general del candidato

Es preciso conocer, mediante la historia y el examen, la presencia de afecciones previas que puedan condicionar el empleo de la vacuna o su eficacia: antecedentes de alergia (a determinados antibiticos incluidos en el preparado, al huevo del medio de cultivo de algunas vacunas a virus), enfermedad inmunodepresora, hbito de vida, tratamiento con corticoides, enfermedad febril actual, etc.

6. Situaciones particulares
Estas situaciones, que condicionan la aplicacin de vacunas, se citan a continuacin. La explicacin de cada una ser proporcionada en el texto al estudiar cada producto en particular. Nios sanos. Adultos sanos. Mujeres embarazadas. Contactos recientes en el medio familiar o domiciliario. Grupos humanos segn actividad. (especificar mbito institucional y mbito ocupacional): estudiantes, soldados, personal del equipo de salud, personal que presta servicios esenciales, personal de laboratorio, personal encargado del cuidado de animales, inmigrantes y refugiados. Grupos humanos segn hbitos de vida: homosexuales y bisexuales, drogadictos, prostitutas. Exposiciones accidentales: heridas, mordeduras, ofidismo, accidente percutneo, contacto con sangre humana. Personas con inmunodeficiencias. Pacientes con infeccin por HIV. Viajeros internacionales . Otros: hemodializados, ancianos, lactancia, etc.

7. Presentacin y conservacin del producto

El mdico debe saber, para informar correctamente, donde conseguir el producto recetado (mbito oficial o privado ), la presentacin farmacutica y las condiciones de temperatura ambiente para conservarlo sin que pierda su actividad. Muchas vacunas fracasan por no cuidarse la cadena de fro necesaria para su mantenimiento.

8. Educacin para la salud

Todo profesional que brinda servicios en la medicina asistencial pblica o privada debe informar permanentemente a sus pacientes y a la comunidad de los beneficios de un programa adecuado de inmunizaciones e influir para lograr cambios de conducta que orienten hacia estas prcticas preventivas. Esta tarea es de especial relevancia para los profesionales que se desempean en el mbito de la medicina generalista o familiar, pediatra, tocoginecologa. Debe aprovecharse cualquier situacin que motive una consulta mdica para proponer las vacunas ms comunes. Porqu puede fracasar un programa de vacunacin ?. En general, las principales razones por las cuales la gente no se vacuna se ubican en algunas de las siguientes: El pblico no accede a la atencin mdica, carece de informacin suficiente, el mdico desconoce el programa o no aprovecha las oportunidades para promover la vacunacin, hay fallas en el sistema de salud, con escasos recursos o mala organizacin. Los factores apuntados debern ser tenidos en cuenta por el profesional a fin de actuar como un agente sanitario eficiente y un verdadero promotor de la salud. Otro elemento a considerar entre aqullos que limitan de modo injustificado la vacunacin masiva, est dado por las contraindicaciones errneas de las inmunizaciones. Son conceptos falsos, arraigados en la gente y an en los mdicos, que impiden o limitan la aplicacin de una determinada vacuna. Las ms comunes de estas creencias injustificadas en la prctica son los siguientes:

Enfermedad respiratoria o diarrea leve Administracin previa de antibiticos Prematurez Embarazo

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Exposicin reciente a una enfermedad infecciosa Lactancia: El nico virus aislado de la leche materna es el de la rubola. Alergia inespecfica o a las penicilinas: No estn incluidas en las vacunas

EL MDICO GENERALISTA Y LAS INMUNIZACIONES

El mdico general debe manejar la informacin mnima que le permita indicar y controlar en su prctica profesional las principales vacunas disponibles. A modo de sntesis, esta responsabilidad se apoya en los siguientes puntos: Conocer vacunas disponibles Composicin Conservacin Colocacin Contraindicaciones y efectos adversos Aprovechar oportunidades para vacunar Consulta ambulatoria Control de embarazo Control HIV Consulta de ancianos Seleccionar candidatos para vacunar: la historia inmunolgica Qu vacunas se coloc ? Qu enfermedades padeci ? Grupo de riesgo ? Exposicin ? Promocionar e implementar planes individuales y familiares: educacin para la salud Ayudar a desestimar falsas contraindicaciones Aplicar los esquemas con flexibilidad:

Una oportunidad = vacunas simultneas y combinadas

INMUNIZACIONES EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

Los adultos y adolescentes constituyen un grupo poblacional donde determinadas vacunas deben promoverse en diversas situaciones de la prctica mdica general. Los principales se exponen a continuacin: Adulto inmunocompetente segn historia inmnunitaria Husped inmunodeprimido: HIV Agentes de salud (Riesgo ocupacional) Embarazo Varones homosexuales. Drogadictos Situaciones de riesgo previsible: Ancianos, EPOC, esplenectomizados, mordidos Viajeros internacionales Grupos cerrados en convivencia prolongada No obstante, resulta difcil en la prctica, implementar programas de vacunacin en adultos y adolescentes. Las principales causas son: Escaso conocimiento y toma de conciencia por parte de la poblacin Dudas acerca de eficacia y seguridad de las vacunas La vacunacin, al ser selectiva y no universal debe indicarse a grupos determinados Esquemas difcil de completar, por cuanto hay menos oportunidades para vacunar Escasos programas pblicos y privados, con magro incentivo econmico para el mdico Las principales vacunas que deben indicarse en dichos grupos etarios son: Antineumocccica (**) Hepatitis A Hepatitis B (*) (**) BCG (*) Influenza (*) (**) Varicela (*) Antimeningocccica (*) Rabia dT (*) (**) Rubola (*) Sarampin (*) Fiebre Hemorrgica Argentina (*) en agentes de salud (**)seguras en el embarazo

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Captulo 60

VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG)

Importancia. Constitucin
La tuberculosis es una enfermedad endmica en los pases subdesarrollados. Su incidencia se encuentra en estrecha relacin con el deterioro de las condiciones de vida y la cada del nivel socioeconmico de la poblacin. En las naciones industrializadas, el avance tecnolgico y la elevacin del nivel de vida tuvo como consecuencia un paulatino control de esta enfermedad, que mostr una franca tendencia declinante hasta la dcada del 80. El advenimiento del SIDA provoc un dramtico cambio epidemiolgico en esta situacin. La tuberculosis aflor nuevamente, ahora como una infeccin oportunista en estos enfermos inmunocomprometidos. Actualmente se han incrementado las infecciones por bacterias resistentes, extendindose el riesgo de contagio al personal de salud y a pacientes hospitalizados. La prevencin sigue asociada, en gran medida, a la superacin de los problemas sociales y econmicos. En ese sentido, la tuberculosis en nuestro medio todava constituye una enfermedad social. No obstante, tambin se disponen de otros recursos mdicos efectivos para la profilaxis: las drogas tuberculostticas y la vacunacin con BCG. La vacuna BCG est constituida por una cepa atenuada de Mycobacterium bovis (bacilos de Calamette-Guerin vivos). La atenuacin se logra por mltiples pases a medios de cultivo con bilis de buey y papa glicerinada. La cepa as obtenida se conserva en forma liofilizada, manteniendo una actividad biolgica estable. A pesar que la eficacia de esta vacuna ha sido cuestionada, hay trabajos que apoyan an su empleo masivo, por cuanto impide la diseminacin de la enfermedad y evita de ese modo la aparicin de formas graves, como la tuberculosis miliar y menngea.

Indicaciones
En nuestro pas la BCG es de aplicacin obligatoria y masiva en el recin nacido, pero tambin se la aplica en nios mayores, al inicio de la escolaridad, y adolescentes, para evitar las formas bacilferas. Para su indicacin rutinaria no se requiere la reaccin de Mantoux previa. Hay grupos especiales con alto riesgo de enfermar, en quienes tambin se propicia la vacunacin: poblaciones indgenas, inmigrantes, agentes del equipo de salud, etc. Es importante reiterar que la vacuna no previene la infeccin tuberculosa, pero s sus manifestaciones clnicas graves, al limitar la reproduccin bacilar en los focos orgnicos e impedir, en cierto modo la diseminacin hematgena. La proteccin as entendida alcanza al 80% y tendra una duracin estimada en 15 aos. En personas con vacuna BCG pueden observarse resultados positivos de la intradermo reaccin de Mantoux, pero en general y salvo una vacunacin muy reciente, no superan los 10 mm de induracin. En consecuencia, salvo en aplicacin muy reciente, una BCG previa no afecta la interpretacin de la intradermoreaccin en el adulto.

Aplicacin
La BCG est disponible en una forma lquida y otra liofilizada, prefirindose esta ltima por su mejor conservacin. La vacuna se indica durante la primera semana de vida, inyectndose 0.1 ml. del producto recientemente reconstituido por va intradrmica (jeringas y agujas especiales), en la cara exterior del brazo izquierdo, a 2 cm. del hombro en el recin nacido y a 4 cm. en el escolar, punto que corresponde a la regin deltoidea. La revacunacin puede hacerse al ingreso escolar, a los 12 y a los 18 aos, en quienes presenten la intradermo reaccin negativa. Actualmente hay tendencia a revacunar sin realizar la Mantoux previamente. En el sitio de la inyeccin se forma inicialmente una pequea vescula que desaparece a las 24 o 48 horas. A posteriori (2 a 4 semanas), aparece un ndulo, que aumenta de tamao lentamente hasta reblandecerse y supurar, dando lugar a una pequea ulceracin que deja una cicatriz queloide (< 10mm) en 6 a 12 semanas. La vacuna lquida debe conservarse entre +2 y +5C (heladera, sin congelar) y protegida de la luz. El periodo de validez alcanza a 21 das. Es muy sensible a la luz y al calor. La forma liofilizada tambin debe conservarse en heladera, pero su duracin es mayor: 12 a 24 meses, segn el laboratorio fabricante. La potencia inmunizante del producto dura hasta una semana fuera de la heladera. Despus de reconstituida, debe utilizarse dentro de la jornada y deshecharse el sobrante. La BCG puede aplicarse, de modo concurrente pero en distintas partes del cuerpo, con cualquier otra vacuna disponible.

Contraindicaciones. Efectos adversos

Las principales contraindicaciones de la BCG son: recin nacido de bajo peso (inferior a 2000 g), lesiones eczematosas en piel, inmunodeficiencia evidente o tratamiento inmunosupresor. En los nios HIV positivos se recomienda vacunar, en especial si residen en zonas endmicas de tuberculosis y no presentan evidencia de Sida enfermedad.

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En los adultos HIV positivos o con Sida establecido se aconseja no indicar BCG y preferir la quimioprofilaxis. Estos criterios todava son motivo de controversia, por cuanto no se disponen de estudios suficientes para definir la cuestin. Las afecciones febriles leves no constituyen una contraindicacin. Las reacciones adversas pueden ser locales y generales. Las locales consisten en la exageracin o prolongacin de los cambios descriptos en el punto anterior: ulceracin persistente, supuracin. Puede aparecer adenopata axilar que, en algunos casos, tiende a fistulizarse. La cicatriz queloide de mayor tamao (> 10mm) ha sido descripta como complicacin en individuos predispuestos. Como complicaciones generales se describe, raramente, un cuadro de ostetis, un ao despus de la vacunacin y la becegetis o diseminacin de la vacuna en inmunodeprimidos, que en algunos casos puede mostrar una evolucin grave. En las personas con tuberculosis activa se constata una reaccin local acelerada cuando se inyecta BCG: El ndulo se completa y evoluciona a la supuracin en una semana. Esta vacuna no debe aplicarse en la mujer embarazada.

Comentarios
La vacuna BCG, cuya eficacia ha sido discutida, demostr su utilidad en el empleo masivo en reas subdesarrolladas, donde la tuberculosis constituye una enfermedad endmica. En nuestro pas forma parte del Programa Nacional de Vacunaciones y es de aplicacin obligatoria en el recin nacido. Al juzgar su efectividad clnica debe considerarse que, si bien no previene la infeccin tuberculosa, protege de los efectos graves de la enfermedad y puede evitar sus principales complicaciones: la bacilemia y la meningitis tuberculosa. Actualmente se trabaja para mejorar esta vacuna, mediante el empleo de antgenos micobacterianos con mayor capacidad inmunognica o introduciendo cambios en la cepa vacunal a partir de tcnicas de ingeniera gentica. Influenza: Cuadro clnico y radiolgico Vaginitis: Principales agentes etiolgicos-Descripcin

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Captulo 61

VACUNA ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Importancia. Constitucin
Haemophilus influenzae, un bacilo Gram negativo aerobio, es causa de infecciones de distinta gravedad en nios y adultos. Un grupo de estas afecciones, tales como meningitis, epiglotitis, bacteriemia, representan un riesgo vital, por cuanto son provocadas por cepas invasoras del microorganismo. (cepas tipo b). Hoy se sabe que la inusual gravedad de estos procesos est relacionada con la presencia en las cepas b de un polisacrido capsular, compuesto por poliribosil-ribitol-fosfato (PRP), verdadero factor de virulencia que provoca una alteracin inmunolgica con freno en la fagocitosis y una mayor predisposicin al desarrollo de infecciones graves. La mayor susceptibilidad a padecer estas infecciones se da en nios con bajo nivel de anticuerpos contra el PRP. En 1985 comenz a utilizarse una vacuna a base de PRP purificado, proveniente de cepas tipo b de Haemophilus influenzae. La formacin de anticuerpos frente a dicho compuesto incrementa la actividad bactericida del suero contra el microorganismo, mejorando la opsonizacin y la fagocitosis. Pero pronto se advirti que el PRP era poco efectivo en nios menores de 18 meses, por escasa produccin de anticuerpos. La conjugacin del PRP con protenas "transportadoras" posibilita un notorio incremento de la respuesta inmunolgica debido al aumento de las clulas T helpers. Las protenas empleadas con este objetivo son el toxoide tetnico y diftrico; y fracciones bacterianas provenientes de especies de Neisseria y Corynebacterium. De ese modo se obtienen distintos preparados vacunales para el empleo clnico: PRP-D (con toxoide diftrico), PRP-T(con toxoide tetnico), PRP-OMP (con protena meningocccica). Adems, se han elaborado combinaciones con la vacuna triple (DTP), que permiten una proteccin simultnea contra cuatro enfermedades con una sola aplicacin.

Indicaciones
La vacuna Hib tiene indicacin general en nios a partir de los 2 meses de edad. El grupo etario con mayor riesgo de contraer infecciones severas o invasivas se ubica entre los 6 y 12 meses, por cuanto en estos nios se encuentran los niveles ms bajos de anticuerpos. La aplicacin en nios menores a la edad consignada no es recomendable, por cuanto la respuesta inmunolgica en ellos es reducida. A partir de los 5 aos se desarrolla la inmunidad natural contra el Haemophilus b, debido al estado de portador nasofarngeo o por infecciones padecidas con anterioridad. Los nios menores de 2 aos que han padecido infecciones severas por Hib, deben recibir la vacuna en la convalecencia, porque la proteccin debida a la infeccin natural puede resultar insuficiente. La eficacia de la vacuna se extiende a pacientes con afecciones inmunolgicas, tales como leucemias, asplenia e infecciones por HIV. En estos ltimos la proteccin varia con el estadio de la enfermedad.

Aplicacin
Se encuentran disponibles comercialmente la vacuna conjugada PRP-D y PRP-T. La aplicacin es por va intramuscular. Se indican 3 dosis con un intervalo de 1-2 meses entre las mismas. Puede indicrsela sola o asociada a la DTP. Tambin se cuenta con un preparado que asocia DTP y PRP-D (cudruple) y DTP+Hib+VPI (quntuple, incluyendo el toxoide tetnico, diftrico, antipertusis, Hib y antipoliomielitis inactivada). Se recomienda una dosis de refuerzo a los 12-15 meses de vida. En lo posible es aconsejable completar la primovacunacin con el mismo tipo de vacuna conjugada. En los nios mayores no vacunados, pueden aplicarse 2 dosis (12 a 14 meses) o una dosis si superan los 5 aos. A partir de 1997 esta vacuna forma parte del Calendario Nacional, indicndosela a los 2-4-6 meses y un refuerzo a los 18 meses.

Contraindicaciones. Efectos adversos

La principal contraindicacin de esta vacuna est dada por las personas con anafilaxia conocida a una dosis previa. Debe postergarse la vacunacin en los nios con enfermedades severas. Las infecciones leves sin fiebre (resfro comn), no constituyen una contraindicacin. Los efectos adversos pueden ser locales o generales. En el primer grupo se incluyen molestias leves, como dolor en el sitio de la inyeccin, tumefaccin, enrojecimiento. Se los encuentra en el 5-30% de los casos. Los efectos sistmicos son raros: fiebre, irritabilidad, decaimiento. Estas molestias pueden deberse a los componentes de la DTP aplicada simultneamente, en particular la antipertussis. Los nios inmunodeprimidos pueden recibir la vacuna conjugada de igual modo que los sanos. En los HIV positivos debera vacunarse si hay riesgo definido de infeccin por Haemophilus, pero teniendo en cuenta que la respuesta inmune en estos casos puede ser insuficiente.

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Las vacunas conjugadas descriptas pueden aplicarse concurrentemente con otras vacunas, como DTP, MMR, anti influenza, anti hepatitis B. Debe recordarse que los toxoides conjugados en la vacuna Hib no protegen contra la difteria y el ttanos.

Comentarios
La eficacia de la vacuna conjugada tiene demostracin clnica e inmunolgica. Mediante su aplicacin es posible prevenir un conjunto de infecciones graves de la infancia, algunas con evolucin fatal y otras con secuelas severas (meningitis). Los datos epidemiolgicos disponibles revelan una disminucin de hasta el 50% de infecciones por Hib en nios entre 6 meses y 2 aos de edad, grupo etario de mayor riesgo. Esta informacin apoya el empleo rutinario de esta vacuna en los nios menores de 2 aos. Adems, debe tenerse presente el incremento actual de las cepas resistentes a los antibiticos, lo cual dificulta cada vez ms el tratamiento de las infecciones ya establecidas. Debe recordarse, por ltimo, la quimioprofilaxis con rifampicina (en nios: 10mg/kg/da durante 2 dias) en los contactos cercanos del enfermo con infeccin invasiva por Haemophilus (meningitis) Pielonefritis aguda: Cuadro clnico y de laboratorio. Bacilo de Koch: Mtodos de coloracin. Medios de cultivo. Constitucin qumica bsica

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Captulo 62

VACUNA ANTINEUMOCCCICA
Importancia. Constitucin
El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un agente de infeccin respiratoria alta (otitis, sinusitis, faringitis) y neumona en nios y adultos. La mayora de estos procesos son de evolucin benigna y no requieren internacin. No obstante, esta bacteria tambin puede provocar bacteriemia y dao visceral de mayor gravedad, tales como endocarditis y meningitis, cuyo pronstico es incierto. La mortalidad en meningitis neumocccica puede superar el 25-30%. En personas inmunodeprimidas (alcoholismo, asplenia, mieloma mltiple, linfomas y leucemias), la septicemia neumocccica presenta una alta tasa de mortalidad, estimada en un 35-65% para los pacientes con meningitis y bacteriemia. Estas cifras no se han modificado substancialmente en los ltimos aos con el empleo del tratamiento antibitico. Adems, la aparicin de cepas resistentes a penicilina G, ha complicado ms an el manejo teraputico de estos enfermos. Se conocen 90 serotipos diferentes de Streptococcus pneumoniae, pero la prevalencia de las cepas vara segn las regiones. La vacuna antineumocccica hoy disponible se emplea desde 1983. Est constituda por el polisacrido capsular proveniente de 23 tipos de neumococo encontrados en el 85-90% de las bacteriemias. Reemplaza a una preparacin anterior que inclua 14 antgenos y que fue introducida en 1979. Actualmente se dispone, adems de la vacuna clsica citada, una forma pentavalente conjugada con toxoide diftrico para la poblacin peditrica. La respuesta inmunolgica inducida por la vacuna es de tipo humoral, con incremento de los niveles de IgG, que favorece la opsonizacin y aumenta la fagocitosis. Los anticuerpos producidos son especficos para cada antgeno que integran el complejo polisacrido vacunal. El nivel protector de anticuerpos con la vacuna clsica alcanza una duracin estimada en 7-10 aos. Este efecto inmunolgico tambin se detecta en algunas personas inmunodeprimidas, como diabticos, cardiopulmonares crnicos, cirrticos; aunque con menor duracin. En los esplenectomizados (que son particularmente susceptibles a las infecciones neumocccicas graves), la eficacia de la vacuna es mayor si se la aplica antes de la extirpacin del bazo.

Indicaciones
La vacuna clsica se aconseja para poblaciones de alto riesgo, particularmente expuestas a las infecciones neumocccicas graves o complicadas. Se destacan los siguientes grupos: Cardipatas, pulmonares y bronquticos crnicos; esplenectomizados, renales crnicos, diabticos, cirrticos, alcohlicos, portadores de leucemias y linfomas; pacientes con sndrome nefrtico y anemia drepanoctica; personas con prdida crnica de lquido cfaloraqudeo (rinorrea) consecutiva a ciruga o traumatismo de crneo. Tambin se incluyen en los grupos en riesgo a las personas mayores de 65 aos, los sometidos a hemodilisis crnica y algunos casos de transplante de rganos y enfermos neoplsicos en tratamiento quimioterpico. Los infectados con el HIV deben ser vacunados, aunque en ellos cabe esperar una menor respuesta inmunolgica. Los nios menores de 2 aos tampoco tienen una buena rplica humoral de anticuerpos. La vacuna conjugada se reserva para la poblacin peditrica (lactante y nios de corta edad), orientada a la prevencin de infecciones neumocccicas invasivas (neumona, otitis, meningitis) debidas a las cepas cuyos antgenos estn includos en la vacuna.

Aplicacin
La vacuna antineumocccica clsica y la conjugada se aplican por va intramuscular. La clsica en una dosis nica de 0.5 ml. Es importante la oportunidad de su administracin para conseguir un resultado satisfactorio: debe indicarse 2 semanas previas a la esplenectoma electiva o a la quimioterapia planificada. Es til, a modo de recordatorio, planificar la aplicacin conjunta con la vacuna anti influenza, pero hacindolo en diferentes partes del cuerpo. En general no se requieren refuerzos, aunque se aconseja revacunar cada 5-6 aos a los adultos de alto riesgo (transplantados, asplnicos) y a los nios menores de 10 aos con anemia drepanoctica. La vacuna conjugada puede aplicarse en msculos del muslo (lactantes) o deltoides (nios mayores). Se la indica en 3 dosis iniciales separadas por un intervalo de 2 meses, a partir de los 2 meses de vida. A los 12-15 meses se aplica un refuerzo.

Contraindicaciones. Efectos adversos

No se conocen contraindicaciones formales para la aplicacin de estas vacunas. Las reacciones adversas locales, manifestadas como dolor y eritema, son comunes pero de escasa trascendencia. Las reacciones generales, como fiebre, exantema, malestar, son menos frecuentes, pero el antecedente de reacciones de hipersensibilidad a algun principio activo o excipiente contraindica la vacuna.

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En el embarazo no se registran cambios indeseables importantes. No obstante, se aconseja esperar el segundo o tercer trimestre para la vacunacin. Las personas inmunodeprimidas, incluyendo a los infectados por el HIV, pueden vacunarse, aunque conviene realizar una revacunacin cada 6 aos para asegurar niveles adecuados de anticuerpos.

Comentarios
Hoy se considera que la vacuna clsica (23 valente) es efectiva para reducir la incidencia de neumona y bacteriemia neumocccica en personas sanas particularmente expuestas. Sin embargo, debido al reducido nmero de pacientes estudiados, an se discute su real valor en los inmunodeprimidos, donde la respuesta de anticuerpos est comprometida. Esta situacin requiere nuevos estudios, encaminados a mejorar el efecto protector de la vacuna disponible. La vacuna conjugada agrega otro recurso preventivo de las infecciones graves en lactante y nios, pero su indicacin rutinaria debera considera la relacin riesgo/beneficio y costo/beneficio. La eficacia depende de la inclusin en su constitucin de los antgenos correspondientes a las cepas prevalentes en una regin determinada. Vacuna anti hepatitis B: Composicin, aplicacin Sifilis primaria: Cuadro clnico.

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Captulo 63

VACUNA ANTITFICA
Importancia. Constitucin
La fiebre tifoidea es una infeccin septicmica producida por Salmonella tiphy, de la cual el hombre es el nico reservorio. La principal va de contagio es oral, por ingestin de agua o alimentos contaminados. En nuestro medio, esta enfermedad es endmica, con brotes estacionales espordicos. La informacin acerca de esta enfermedad se proporciona en la Primera Parte de este MANUAL. La vacuna antitfica clsica est constituda por una suspensin de bacterias muertas (S. tiphy), por calor y fenol. Su proteccin inmunolgica ha sido estimada en un 50-70% en reas endmicas, con una duracin de 3 aos. Actualmente se dispone una vacuna constituda por el antgeno polisacrido capsular Vi, factor de virulencia de S. Typhi. Tambin se dispone de una vacuna oral constituda por bacterias atenuadas que se administra en 3 dosis en base a cepas obtenidas por mutagnesis carentes de antgeno Vi, incorporadas a cpsulas gastroresistenes.

Indicaciones
La indicacin de la vacuna est actualmente restringida a grupos en riesgo y en situaciones especiales. No es de aplicacin obligatoria ni rutinaria. En casos de catstrofes, con peligro de contaminacin del agua de consumo (terremotos, inundaciones, campos de refugiados), puede considerarse la aplicacin de esta vacuna a la poblacin expuesta. De igual modo, se vacuna a los viajeros a zonas endmicas, a los contactos familiares de portadores crnicos de fiebre tifoidea y al personal militar. No debe aplicarse a nios menores de 6 meses de edad.

Aplicacin
La vacuna antitfica clsica se aplica por va subcutnea. La primovacunacin consta de dos dosis de 0.5 ml cada una, con un mes de intervalo entre ambas. Puede indicarse un refuerzo cada 3 aos si hay una exposicin prolongada a S. tiphy. En los nios (6 meses hasta 10 aos) se aplica la mitad de la dosis. En caso de emergencia, pueden indicarse 3 dosis con una semana de intervalo. El preparado debe conservarse a +2+10C (heladera), evitando la congelacin. De ese modo, conserva su potencia durante 18 meses. Para la vacuna a base del polisacrido Vi, una sola aplicacin sera suficiente La inmunidad aparece aproximadamente 2 a 3 semamas despus de la inyeccin. La duracin de la proteccin es como mnimo de tres aos. La vacuna oral se indica en 3 dosis en dias alternos, aconsejndose la revacunacin cada 5 aos..

Contraindicaciones. Efectos adversos

La vacuna no debera administrarse en personas con antecedentes de reacciones severas ante una dosis previa ni en pacientes portadores de procesos agudos o que comprometan el estado general. La forma oral est contraindicada en pacientes HIV y otros individuos inmunocomprometidos. El antecedente de convulsiones febriles en la infancia puede ser una contraindicacin. No se recomienda su empleo durante una epidemia de poliomielitis, salvo en personas con vacunacin antipoliomieltica completa. Las reacciones adversas son comunes en la vacuna clsica con clulas enteras: hay fiebre, malestar y reaccin local (dolor, rubor, tumefaccin) que persiste 1-2 das. Son provocadas por la endotoxina vacunal. En la forma polisacrida Vi los efectos secundarios son mnimos, limitndose a una respuesta febril leve y signos inflamatorios locales en el sitios de la inyeccin. La vacuna oral puede provocar leves trastornos digestivos. En el embarazo, dado que el riesgo no se conoce actualmente, conviene evaluar bien el beneficio esperado en funcin de la situacin epidemiolgica.

Comentarios
Si bien la efectividad de la vacunacin antitfica parece demostrada, en nuestro medio hay muy pocas situaciones que justifiquen el empleo de la misma. La indicacin restringida y la posibilidad de reacciones adversas, hacen aconsejable un manejo especializado. Histoplasmosis diseminada: Cmo se presenta en el inmuno deprimido

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Captulo 64

VACUNA ANTI MENINGOCCCICA

Importancia. Constitucin
Las infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo) pueden presentarse en forma endmica, como casos aislados, o como brotes epidmicos peridicos en varios pases del mundo. Las epidemias, habitualmente estacionales, son provocadas por los grupos A, B, C, Y, y W135, con una incidencia relativa variable segn la poca del ao. En general, hay predominio de los grupos A y C, pero este patrn epidemiolgico es cambiante. Actualmente se reporta un incremento de los casos debidos al grupo B en Estados Unidos. De todos modos, el 80-90% de las epidemias en el mundo se deben a los grupos A, B y C. Los brotes epidmicos de mayor importancia mundial se ubican en frica, donde predomina el grupo A ("cinturn de la meningitis"), destacndose tambin las epidemias en Brasil y Cuba. En Argentina el ltimo brote epidmico de importancia data del ao 1973. En la actualidad, en nuestro pas solo se registran casos espordicos de este tipo de meningitis. En Latinamrica predomina el grupo C. Hay un vacuna cuadrivalente que contiene polisacridos de los grupos A, C, Y y W135. Tambin se dispone de un preparado bivalente, con antgenos A y C solamente. En Cuba y Noruega se investig y desarroll una vacuna contra el grupo B, presentado en nuestro medio en un preparado doble (bivalente), que incluye antgenos B y C. La inmunidad y proteccin proporcionada por la vacuna cuadrivalente parece segura para los grupos A y C, pero es discutida para los dos restantes.

Indicaciones
Esta vacuna no es de uso rutinario ni obligatorio en condiciones epidemiolgicas habituales. Su aplicacin est restringida a personas con alto riesgo de contraer estas infecciones por presentar fallas inmunolgicas especficas, en especial hipocomplementemia, asplenia anatmica o funcional inmunodeficiencias primarias de tipo humoral. Tambin se la recomienda para los viajeros a reas con epidemia debidas a los mismos serogrupos incluidos en la frmula de la vacuna. En algunos grupos humanos ubicados en ambientes cerrados (colegios, cuarteles), puede resultar til su aplicacin ante la deteccin de casos aislados de meningitis en la comunidad. En situaciones de alta endemicidad puede vacunarse a la poblacin general. Debe tenerse en cuenta que los anticuerpos protectores aparecen a los 5-7 das de la vacunacin. Se destaca, por ltimo, que la proteccin conferida por la vacuna es solamente vlida contra los grupos antignicos incluidos en su frmula.

Aplicacin
La vacuna doble B y C se aplica por va intramuscular en la regin deltoidea, en dos dosis de 0,5ml cada una, separadas por 6 a 8 semanas. La vacuna cudruple y la doble A y C se aplica por va subcutnea. Se presenta en forma de liofilizado para su dilucin en 0.5 ml de diluyente. La indicacin es de una dosis nica, pero en personas en riesgo continuo se aconseja revacunar cada 3 aos. La respuesta inmunognica, determinada por la seroconversin de anticuerpos contra cada antgeno polisacrido, alcanza al 92-97. 5%. La vacuna liofilizada debe conservarse a +2+8C, alcanzando 2 aos de duracin. Una vez reconstituida se mantiene hasta 1 mes a 4C. Debe protegerse de la luz. La vacuna con antgenos B y C incluye protenas B purificadas y polisacrido C, adsorbidos en hidrxido de aluminio. Se la indica por va intramuscular (regin deltoidea) en dos dosis, con un intervalo de 6-8 semanas.

Contraindicaciones. Efectos adversos

No se refieren contraindicaciones significativas, aunque no se ha establecido su seguridad en el embarazo. Se aconseja no indicarla en presencia de enfermedades neurolgicas convulsivas, prpuras, vasculitis o estados febriles importantes. Tampoco en caso de antecedentes de efectos adversos sistmicos con la aplicacin de alguna dosis previa de las vacunas antimeningoccicas o con otras vacunas bacterianas. Las reacciones adversas ms frecuentes son las molestias locales en el sitio de la inyeccin. Rara vez puede provocar fiebre de escasa duracin y episodios de cefalea, hipotensin, exantema, y taquicardia con pulso filiforme. No se recomienndan estas vacunas en nios menores de 2 aos, (salvo que viajen a zona epidmica), por cuanto no se verifica una debida respuesta inmune.

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Comentarios
La meningitis meningocccica todava configura un problema sanitario de magnitud en muchos pases del mundo. En Argentina se registran casos espordicos, pero el riesgo potencial de brote epidmico persiste. La vacuna en nuestro medio no encuentra, en dicha situacin, una indicacin masiva en la poblacin general. Sin embargo, determinados grupos en riesgo pueden beneficiarse con este recurso protector ante hechos definidos. La quimioprofilaxis con antibiticos (rifampicina es la droga de eleccin), puede indicarse en los contactos cercanos al caso ndice, complementndose as la prevencin disponible frente a esta enfermedad. Pedido e interpretacion infectolgica del flujo genital. Hepatitis B: Cuadro clnico y principales complicaciones

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Captulo 65

VACUNA ANTICOLRICA
Importancia. Constitucin
El clera es una enfermedad diarreica aguda debida a una potente exotoxina producida por Vibrio cholerae. Su importancia actual se debe a la progresin de la pandemia al continente americano, donde no se registraba desde haca casi un siglo. En Argentina, los primeros casos fueron detectados en la provincia de Salta a principios de 1992. (Ver Clera en la primera parte de este MANUAL) La vacuna anticolrica parenteral se compone de una suspensin de V. cholerae muertos por fenol e incluye los serotipos OGAWA e INABA. Si bien la vacuna induce una respuesta de anticuerpos demostrable, su eficacia para el control de la enfermedad es discutida. Ello es debido a la corta duracin de la inmunidad, inconveniente que trata de superarse con las nuevas vacunas de uso oral. Actualmente se encuentra disponible en nuestro medio una vacuna oral, cuya informacin se proporciona en el ltimo punto (Comentarios) del presente Captulo.

Indicaciones
Esta vacuna no se exige de rutina para los viajeros a zonas endmicas, de acuerdo a las disposiciones de la Organizacin Mundial de la Salud. No obstante, algunos pases an mantienen este requerimiento para los viajeros internacionales. En ese sentido, se argumenta que el empleo masivo de la vacuna parenteral en las regiones afectadas por el clera, puede crear una falsa sensacin de seguridad y distraer recursos de mayor eficacia para el verdadero control de la enfermedad. Tambin se advierte sobre el riesgo de transmisin de la hepatitis B y el HIV por el empleo de la va parenteral en reas subdesarrolladas (campaas de vacunacin masivas con practicas de inoculacin poco confiables).

Aplicacin
La vacuna anticolrica actualmente disponible se aplica por va subcutnea o intramuscular, en 3 dosis de 0.5 ml con una semana de intervalo. Tambin es posible emplear la va intradrmica, a menor dosis: 0.2 ml. Se recomiendan refuerzos cada 6 meses, dado que el tiempo de cobertura inmunolgica logrado por la vacuna es exiguo.

Contraindicaciones. Efectos adversos

Se aconseja evitar esta vacuna en la mujer embarazada y en nios menores de 6 meses. Como reaccin adversa ms importante, se seala la presencia de dolor y tumefaccin en el sitio de la inyeccin, que dura 1-2 das. En algunos casos, hay reaccin general, con fiebre, decaimiento y cefalea.

Comentarios
La amplia difusin mundial del clera y su prevalencia en reas muy pobladas del globo, ha estimulado la investigacin para alcanzar su prevencin mediante vacunas eficaces. Con ello se pretende incrementar la proteccin inmunolgica, que, como ya se explic, es escasa y efmera con la vacuna parenteral hoy disponible. Se estudian actualmente diversas alternativas con vacunas orales, de las cuales se mencionan dos cuya eficacia parece demostrada: La vacuna oral viva atenuada, que se encuentra disponible en nuestro medio, incluye una mutante de V. cholerae lograda (cepa CVD 103), que solo elabora la subunidad B de la toxina, que es atxica pero inmunognica, por cuanto la subunidad A ha sido eliminada por tcnicas de ADN recombinante. La cepa de la vacuna es capaz de producir una respuesta inmune local intestinal y humoral contra el vibrin y la toxina colrica. Se aplica en 1 dosis y sus resultados parecen promisorios. La proteccin comienza a ser efectiva alrededor de 10 das despus de su administracin y persiste por lo menos 6 meses. En caso de realizar un viaje desde reas no endmicas a reas endmicas, se recomienda un refuerzo de la dosis cada 6 meses. La vacuna oral muerta con subunidad B recombinante (SBL), que contiene V. Cholerae 01 inactivados (Inaba y Ogawa) asociados a la subunidad B de la toxina colrica, que tendra un 50% de eficacia, con una proteccin inmunolgica de hasta 3 aos. Se la indica en dos dosis separadas por un intervalo de 2 semanas. Monosndrome: Concepto-Cite 3 ejemplos clnicos. Paciente con mordedura canina. Qu conducta adopta?.

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Captulo 66

VACUNAS ANTITETNICA Y ANTIDIFTRICA

Introduccin. Constitucin
Estas vacunas previenen dos enfermedades txicas, habitualmente graves. Son de indicacin obligatoria y se emplean asociadas en la inmunizacin rutinaria de nios y adultos. En cuanto a su constitucin, ambas son toxoides, es decir las respectivas toxinas tetnica y diftrica inactivadas por formaldehdo, pero con capacidad para producir respuesta de anticuerpos en el husped. El preparado para empleo clnico se presenta adsorbido al hidrxido de aluminio, para incrementar la capacidad antignica. La concentracin de toxoide diftrico es menor en el preparado doble destinado a adultos que en el que se indica en nios. Esto tiene por objeto disminuir las reacciones locales atribuibles al mismo.

Indicaciones
La inmunizacin contra difteria y ttanos (DT) debe practicarse obligatoriamente a todos los nios sanos, como parte del esquema de vacunacin rutinaria. En los adultos su indicacin depender del grado de exposicin a ambas enfermedades y del estado inmunolgico previo del husped. La eficacia de estas vacunas es muy alta, alcanzando casi al 100% cuando se las indica correctamente. La vacunacin constituye, sin lugar a dudas, la proteccin ms efectiva contra estas enfermedades.

Aplicacin
En la prctica, se puede aplicar el toxoide tetnico en forma aislada (vacuna antitetnica) o asociado al toxoide diftrico (vacuna doble: DT en nios, dT en adultos ) y a la vacuna antipertusis ( vacuna triple: DTP o cudruple cuando se le adiciona la vacuna Hib). En el esquema de vacunacin inicial se emplea la DTP al segundo mes de vida, completando 3 dosis (4 y 6 mes ), segn normas nacionales. Se recomienda un primer refuerzo a los 18 meses de edad y otro al ingreso escolar. A posteriori es conveniente aplicar una dosis de toxoide tetnico cada 10 aos. En los nios mayores de 10 aos, se prefiere la dT. En los adultos, la indicacin est condicionada al estado inmunolgico previo y a la situacin de riesgo. Ello es particularmente destacable con respecto al ttanos, donde la vacuna tiene un papel importante en la prevencin de la enfermedad. Una gua para decidir la indicacin de vacuna y/o gammaglobulina se expone en el cuadro siguiente::

Inmunizacin previa < 3 dosis o desconocida 3 o ms dosis

INMUNIZACIN ANTITETNICA Herida Herida no tetangena tetangena Td si Ig si Td si Ig no Td no Ig no Td si (> 5 aos) Td no Td si (>10 aos) Ig no

TTANOS: CLASIFICACIN DE HERIDAS CLINICA TETANGENA NO TETANGENA > 6 hs. < 6 hs. 1. Tiempo evolutivo Atriccin. Lineal 2. Aspecto Estrellada > 1cm < 1 cm 3. Profundidad Proyectil Cuchillo, vidrio 4. Mecanismo Mordedura Aplastamiento Quemadura Presente Ausente 5. Tejido desvitalizado Presente Ausente 6. Contaminantes (Polvo, saliva)

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El toxoide se aplica por va intramuscular. Se presenta en el comercio como toxoide tetnico exclusivo o asociado al toxoide diftrico (DT: vacuna doble ) y a la vacuna antipertussis (vacuna triple). No hay toxoide diftrico exclusivo. Se reitera que en las combinaciones citadas, dicho toxoide se presenta en dos concentraciones: una para el empleo en nios ( hasta el 7 ao de vida ) y otra para nios mayores y adultos (DT y dT respectivamente) La doble se prefiere en adultos y en nios con contraindicacin para recibir la vacuna contra la tos convulsa. La dT debe reforzarse cada 10 aos.

Contraindicaciones. Efectos adversos

Las contraindicaciones son poco frecuentes: antecedentes de hipersensibilidad al toxoide diftrico, compromiso importante del estado general. Las infecciones leves, como el resfro comn, no constituyen una contraindicacin. Los efectos adversos que pueden provocar ambos toxoides son mnimos; la tolerancia es excelente en casi todos los casos. Solo se describen molestias locales en el sitio de la inyeccin, en particular dolor y tumefaccin transitorios, hechos excepcionales si se emplea la va intramuscular profunda. En algunos casos se registra malestar general y fiebre efmera. Como complicacin rara se anotan reacciones de hipersensibilidad leves ante la aplicacin de toxoide diftrico. En algunas personas que han recibido dosis repetidas a intervalos cortos del toxoide tetnico, se han descripto reacciones locales graves, interpretadas como un fenmeno tipo Arthus. Por ello, se aconsejan los refuerzos solo cada 10 aos. Cualquiera de los toxoides aqu estudiados, puede aplicarse de modo concurrente con las dems vacunas disponibles, pero inyectndolas en distintas partes del cuerpo. El embarazo no constituye contraindicacin. Por el contrario, en esta situacin la aplicacin del toxoide tetnico es una medida eficaz para la prevencin del ttanos neonatal. Se indican 2 dosis a partir del quinto mes, con un mes de intervalo si no hubo una correcta inmunizacin previa. En ese caso, basta una dosis al sexto mes. En personas inmunodeprimidas o portadoras de infeccin asintomtica por HIV, la vacunacin antitetnica se indica sin cambios, incluyendo la forma de vacuna triple (DTP). No obstante, en caso de terapia inmunosupresora, se aconseja diferir la vacuna antipertussis por 3 meses . Estas vacunas deben conservarse a temperatura de heladera (+2 +10C), evitando la congelacin. De ese modo, conservan su eficacia durante 24 meses. Debe tenerse en cuenta que la formacin de anticuerpos inducida por el toxoide tarda alrededor de 3 semanas en alcanzar niveles protectores. Ese lapso deber cubrirse, en situaciones de alto riesgo, con la inmunizacin pasiva correspondiente (inmunoglobulina antitetnica o suero anti diftrico).

Comentarios
Las vacunas descriptas son de alta eficacia en la prevencin de dos enfermedades graves y potencialmente letales, como ttanos y difteria. La primera de ellas constituye un riesgo permanente, en mltiples situaciones de la vida diaria que pueden provocar accidentes traumticos: heridas, golpes, ciruga, inyectables, etc. Esta contingencia alcanza tambin al recin nacido si la madre no fue inmunizada previamente. Tambin debe puntualizarse, con respecto al ttanos, que la enfermedad no deja inmunidad permanente una vez padecida. En consecuencia, an en estos casos la vacunacin es obligatoria si se desea alcanzar una proteccin adecuada. La difteria, enfermedad casi desconocida en la Argentina en las ltimas dcadas, ha provocado recientes brotes en reas subdesarrolladas del pas cuya poblacin no recibi la vacunacin necesaria (Misiones). En Crdoba se ha notificado un caso de difteria infantil en Enero de 1994. Por todo lo expuesto, el mdico generalista debe conocer y promover el empleo masivo de estas vacunas, constituyndose as en un agente de educacin sanitaria y promocin de la salud en la comunidad donde acta. Tambin debe aprovechar cualquier motivo de consulta en la prctica clnica, en especial aquellas que conlleven riesgo de ttanos, para indicar la profilaxis correspondiente. Ejemplos en ese sentido son: las lceras trpidas en miembros inferiores, preoperatorio, embarazo, accidente ofdico, gangrena traumtica, etc. Tuberculosis extrapulmonar: Principales localizaciones. Brucelosis aguda: diagnstico de laboratorio.

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Captulo 67

VACUNA ANTICOQUELUCHE
Importancia. Constitucin
La coqueluche (tos convulsa) es una infeccin respiratoria aguda infantil, muy contagiosa, provocada por Bordetella pertussis. La enfermedad puede ser grave en nios menores de 1 ao, donde la mortalidad alcanza al 1%. La vacuna, si bien no confiere una inmunidad completa o permanente, es un recurso til para prevenir la enfermedad en nios. Su eficacia ha sido estimada en un 80%. La vacuna clsica (celular) utilizada a partir de la dcada del 50, consiste en una suspensin de bacterias (B. pertussis) inactivadas (microorganismos muertos enteros). An se desconoce cual es el componente antignico especfico que produce la inmunidad. Actualmente se dispone de una vacuna acelular proveniente de lquido de cultivo de Bordetella pertussis debidamente purificado. Esta vacuna tiene mejor tolerancia que la clsica y se ha logrado su elaboracin por tcnicas de ingeniera gentica. Contiene varios elementos antignicos del microorganismo (hemaglutinina, toxina y pertactina) que son altamente inmunognicos. En nuestro medio la vacuna anti pertussis se presenta asociada a los toxoides tetnico y diftrico, bajo la forma de vacuna triple, no disponindose del preparado monovalente.

Indicaciones
La vacuna anticoqueluche se aplica, en el preparado triple, obligatoriamente en nios sanos menores de 7 aos. Se prefiere las combinaciones triples que incluyen la vacuna antipertusis acelular. En nios mayores y adultos no es aconsejable su empleo, por cuanto da lugar a reacciones adversas importantes.

Aplicacin
La aplicacin de la vacuna triple se hace por va intramuscular profunda (regin deltoidea), inicindose a los 2 meses de vida (primera dosis), completndose la primo vacunacin a los 4 y 6 meses (segunda y tercera dosis). Se recomienda un refuerzo a los 18 meses y otro al iniciar la escolaridad (4-6 aos de edad). No debe indicarse, salvo condiciones especiales, a personas de mayor edad, porque el riesgo de adquirir la enfermedad es mnimo en dicho grupo, incrementndose la posibilidad de efectos secundarios.

Contraindicaciones. Efectos adversos

Esta vacuna tiene contraindicaciones y efectos adversos que es preciso conocer. En principio, las mismas contraindicaciones se formulan para ambos tipos de vacunas: a bacterias muertas y acelular, aunque los efectos adversos son menores con la ltima modalidad.. Las reacciones locales ( dolor, tumefaccin ) en el sitio de la inyeccin son comunes, pero de escasa magnitud. A nivel general puede provocar fiebre alta, convulsiones e hipotensin significativa y shock. En raros casos se ha reportado dao cerebral permanente, reacciones anafilcticas y episodios de llanto inusual y prolongado en nios pequeos. La vacuna se contraindica cuando hay antecedentes de intolerancia a una dosis anterior o en presencia de encefalopata o cualquier enfermedad neurolgica en evolucin. Asimismo no debe prescribirse a los nios con antecedentes de convulsiones severas. Los antecedentes familiares de convulsiones no contraindican la vacunacin. En el caso de brotes epidmicos de poliomielitis, debe interrumpirse la vacunacin antipertussis. No debe vacunarse durante el embarazo, por lo expuesto con respecto a los adultos en general y porque en dicha situacin no se ha demostrado el pasaje placentario de anticuerpos. Esta vacuna debe conservarse al fro, en heladera comn, evitando la congelacin. De ese modo, mantiene su eficacia durante 18 meses. Las teraputicas con drogas inmunosupresoras pueden reducir la respuesta inmunolgica a la DTP. Por tal motivo, conviene posponer su aplicacin en enfermos que reciban dichos medicamentos.

Comentarios
La vacuna antipertussis tiene efectividad comprobada en el seguimiento longitudinal de muchos casos. Ello justifica plenamente la aplicacin rutinaria a la poblacin infantil susceptible. No obstante, debe advertirse al mdico de los efectos secundarios en funcin de la edad y de situaciones especiales, que limitan en determinados pacientes, la indicacin de la vacuna triple. Esta reacciones han sido reducidas en la actualidad con el empleo de la vacuna acelular. Vacuna antirubola: Composicin, indicaciones, modo de aplicacin Vacuna antineumocccica: principales indicaciones y forma de aplicacin

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Captulo 68

VACUNA ANTISARAMPIN
Importancia. Constitucin
El sarampin es una enfermedad exantemtica aguda muy contagiosa propia de la infancia, pero que tambin puede afectar a los adultos susceptibles en pocas de epidemia. El contagio interhumano es posible desde los 2 dias previos al inicio clnico y se mantiene hasta 4 dias despus del comienzo del exantema. Su importancia deriva de las complicaciones que puede provocar, en particular a nivel respiratorio y neurolgico, con posibilidades de secuelas invalidantes y an la muerte (Ver Sarampin en la Primera Parte del MANUAL). Esta situacin es particularmente destacable por la frecuencia del sarampin en poblaciones subdesarrolladas, donde se registran altos ndices de desnutricin infantil. En Argentina, se detectan brotes espordicos de esta enfermedad, motivo por el cual se ha renovado el inters en su profilaxis. Se encuentran casos en poblaciones no vacunadas, lo cual significa que el problema en nuestro pas dista an de estar controlado. Por otra parte, en el embarazo el sarampin incrementa el riesgo de parto prematuro, aborto espontneo y nacimiento de nios de bajo peso. En el primer trimestre tambin puede provocar malformaciones congnitas. En consecuencia, es ineludible promover una adecuada prevencin, mediante el empleo masivo de la vacuna especfica que tiene una eficacia demostrada. La vacuna antisarampin contiene virus vivos atenuados, obtenidos en cultivos de tejidos de embrin de pollo (cepa Schwartz). Provoca una infeccin leve no transmisible, con desarrollo de anticuerpos en el 95% de los casos. La vacuna a virus muertos utilizada hasta 1963 fue abandonada, por cuanto los sujetos vacunados desarrollan una forma severa de sarampin atpico. La vacuna actual se encuentra disponible como monovalente o combinada con las vacunas anti rubola (MR) y anti parotdea (MMR), prefirindose esta ltima para los esquemas de vacunacin habituales.

Indicaciones
Esta vacuna est indicada en todos los nios de 1 ao de edad, como parte obligatoria del Calendario Nacional de Vacunaciones y en todo individuo considerado no inmune o susceptible. Las personas nacidas antes de 1957 se infectaron naturalmente, por lo cual son consideradas inmunes. En cambio, son susceptibles a la enfermedad los nacidos con posterioridad a esa fecha, que no recibieron vacuna a virus vivo previa despus del ao de vida y no padecieron sarampin. Debe vacunarse a las personas que fueron vacunadas antes del ao de edad o que recibieron vacuna inactivada o un producto de composicin desconocida entre 1963 y 1967. Es importante asegurar la vacunacin de la poblacin susceptible de estudiantes secundarios y universitarios, por el riesgo de brote institucional. De igual modo, se consideran en riesgo a los integrantes del equipo de salud y a los viajeros a zonas con epidemia. Es recomendable la aplicacin de esta vacuna a los nios HIV positivos, indicndosela a los 15 meses de edad. Es controvertido el empleo en los nios y adultos HIV sintomticos. No obstante, en algunos nios con infeccin por el virus salvaje, se ha observado una evolucin acelerada de la enfermedad por HIV, lo cual afirmara la necesidad de la vacunacin A modo de sntesis, exponemos a continuacin los grupos considerados inmunes frente a la enfermedad y aqullos susceptibles, que deben vacunarse:

Personas inmunes frente al sarampin

Nacidos antes de 1957. Quienes padecieron la enfermedad. Con evidencia de laboratorio de inmunidad: ttulo de IHG (Inhibicin de la hemaglutinacin) mayor o igual a 1/4. Vacunacin correcta con vacuna a virus vivos.

Personas susceptibles que deben vacunarse.

Los nios mayores de 15 meses de edad, adolescentes y adultos susceptibles cuando no hay contraindicacin. Los vacunados con virus vivo antes de los 12 meses de edad, por menor ndice de seroconversin de la vacuna en ese grupo etario . Los vacunados por virus muerto, por cuanto tienen riesgo de desarrollar sarampin atpico. Las personas susceptibles expuestas, dentro de las 72 horas de la exposicin. Los viajeros a reas de riesgo. En ellos, puede ser til una evaluacin serolgica previa.

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Aplicacin
La vacuna puede indicarse sola o asociada, como vacuna doble (MR) o triple (MMR). La va es subcutnea, en la cara externa del brazo, en una dosis nica a los 12 meses de edad o a los 15 meses como vacuna viral triple de acuerdo al Cronograma Nacional de Vacunaciones. Algunos recomiendan actualmente una segunda dosis a los 12 aos, a fin de asegurar la seroconversin. Los nios menores pueden no responder al antgeno vacunal, por la presencia de anticuerpos maternos. La vacuna se presenta en forma liofilizada, con una jeringa descartable pre-llenada con el solvente correspondiente. Previo a su reconstitucin debe conservarse en heladera (+2+8C ). Una vez reconstituida, tambin debe guardarse en heladera y protegida de la luz. En estas condiciones, debe utilizarse antes de las 8 horas de la reconstitucin. Para la dilucin, debe inyectarse todo el contenido de la jeringa en el frasco con el liofilizado, agitndose cuidadosamente para mezclar bien. La inyeccin se hace con la misma jeringa. El producto liofilizado puede mantenerse activo hasta 2 aos a la temperatura de heladera ya consignada. Las revacunaciones son, por lo general, innecesarias. No obstante, no hay riesgo en repetir las dosis en las personas que ya recibieron la vacuna o han padecido la enfermedad. La inmunidad dura de por vida. Ante brotes de sarampin en instituciones, deben vacunarse tambin todos los adultos jvenes.

Contraindicaciones. Efectos adversos

Hay contraindicacin absoluta en las mujeres embarazadas por riesgo terico de infeccin fetal y en personas con antecedentes de alergia al huevo (la vacuna se cultiva en embrin de pollo), y a la neomicina (utilizada como preservativo). Tampoco se la indica en personas con la inmunidad severamente comprometida por enfermedad o tratamiento previo. En personas que reciben gammaglobulinas, debe aguardarse 3 meses antes de aplicar la vacuna, por cuanto cabe esperar en ellas una respuesta humoral alterada. De igual modo, debe respetarse un perodo mnimo de 2 semanas antes de indicar gamma globulina a quien es vacunado La tuberculosis activa no tratada tambin sera una contraindicacin. Es conveniente evitar el embarazo durante los 3 meses ulteriores a la vacunacin. Los efectos secundarios son poco frecuentes. Puede presentarse fiebre al sexto da en el 20% de los casos, con una duracin de 5 das. En el 5% de los casos se registran exantemas transitorios y, ocasionalmente, catarro respiratorio y ocular. En raros casos se ha descripto un cuadro de trmbocitopenia transitoria y convulsiones de tipo febril. Es sumamente raro un cuadro de encefalopata posvacunal. (1 caso en 1.000.000 de dosis ). De todos modos, se considera que los efectos adversos posvacunales son muy reducidos en relacin a las eventuales complicaciones que puede provocar la enfermedad natural. La vacuna antisarampin puede producir anergia transitoria ante la intradermo reaccin de Mantoux, cuya duracin alcanza a las 4-6 semanas.

Comentarios
Considerando el alto ndice de efectividad de esta vacuna, su seguridad y el riesgo que la enfermedad natural tiene para la poblacin infantil, el mdico debe promover decididamente el empleo masivo de este recurso de inmunizacin activa. Se estima que el sarampin ocasiona 1.500.000 muertes por ao en el mundo. (OMS). En Argentina esta enfermedad registra un cambio epidemiolgico, constatndose situaciones epidmicas desde 1991, con afectacin de personas de todas las edades. Ello justifica la incentivacin de las campaas de vacunacin y de las medidas conducentes a proporcionar este recurso a toda la poblacin susceptible. Se encuentra en estudio una nueva vacuna anti sarampin, para su administracin en aerosol por va respiratoria, con resultados alentadores. Paciente HIV con un infiltrado pulmonar bilateral: diagnstico diferencial. Hepatitis C: Modo de contagio-Cuadro clnico-Complicaciones.

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Captulo 69

VACUNA ANTI RUBOLA

Importancia. Constitucin
La rubola es una enfermedad exantemtica benigna y comn en la infancia. La infeccin es endmica en la poblacin general, pero se registran exacerbaciones epidmicas cada 7-9 aos. En la mujer embarazada este virus es capaz de provocar, con una frecuencia estadstica significativa, malformaciones fetales, causa de secuelas invalidantes de distinto tipo en el recin nacido. Esta eventualidad otorga trascendencia mdica y epidemiolgica a la rubola, justificando la necesidad de su prevencin sistemtica. (Ver Rubola en la Primera Parte del MANUAL). La vacuna anti rubola ha determinado una sensible disminucin de la enfermedad infantil. No obstante, an persiste una endemicidad apreciable en los adultos jvenes, constatndose brotes espordicos en colegios, universidades, cuarteles, etc. Se estima que el 10-20% de las personas mayores de 15 aos son susceptibles. Por ello es de relevancia la vacunacin en ese grupo etario, adems de la poblacin infantil. El principal objetivo de la vacunacin es la prevencin de las alteraciones fetales propias del sndrome de rubola congnita. La vacuna contiene virus vivos atenuados, obtenidos de cultivos en clulas diploides humanas. Se presenta como vacuna monovalente o asociada a la del sarampin (MR) y a la antiparotdea (MMR), tal como se describiera en el captulo anterior. Una dosis nica de vacuna desarrolla anticuerpos protectores de por vida en el 95% de los vacunados.

Indicaciones
Debe enfatizarse que el objetivo prioritario de un programa de vacunacin antirubola no es la prevencin de la enfermedad, sino la prevencin del sndrome de rubola congnita. El principal grupo en riesgo son las mujeres en edad frtil, que no padecieron la enfermedad o no recibieron vacunacin con anterioridad. Las nias pre pberes conforman el subgrupo prioritario. No obstante, tambin deben vacunarse las mujeres despus de la pubertad, siempre y cuando haya una exclusin segura del embarazo. La vacunacin rutinaria en los nios pequeos puede evitar las epidemias de la enfermedad, con una disminucin consiguiente del sndrome de rubola congnita. Se recomienda que la poblacin expuesta al mayor riesgo sea vacunada rutinariamente ante cualquier visita mdica, ginecolgica, de planificacin familiar, previo al otorgamiento del certificado prenupcial o en el posparto inmediato. El personal de salud en contacto con pacientes infectados o embarazadas tambin debera recibir la vacuna. El estudio serolgico rutinario, tendiente a determinar el estado inmune, no se requiere para decidir la vacunacin, porque incrementa los costos innecesariamente.

Aplicacin
La vacuna se aplica en una sola dosis, proporcionando inmunidad duradera en el 95% de los casos El producto se presenta en forma liofilizada, con el disolvente en una ampolla-jeringa por separado, que tambin sirve para hacer la inyeccin. La dosis es la misma en todos los casos, independientemente del peso y la edad del paciente. La vacuna reconstituda debe conservarse a +2+8C y protegida de la luz. Es necesario proceder a su aplicacin antes de las 8 horas de su reconstitucin. Se la recomienda a los 12-15 meses de edad, como integrante de la vacuna triple (MMR). La revacunacin no es necesaria.

Contraindicaciones. Efectos adversos

El embarazo constituye una contraindicacin absoluta, por los riesgos tericos para el feto. Por ello es imprescindible la exclusin de dicha situacin antes de proceder a la vacunacin y evitar la gestacin durante 3 meses ulteriores a la misma. No obstante esta precaucin, parece demostrado que el riesgo de malformacin fetal por la vacuna es muy reducido (mximo riesgo terico de rubola congnita en esta situacin sera del 1.6%), por lo cual no hay indicacin fundamentada de aborto ante la vacunacin inadvertida en una mujer embarazada. No se han documentado casos de rubola congnita en hijos de mujeres que recibieron la vacuna durante el embarazo. En personas alrgicas a la neomicina (antibitico includo en la frmula del preparado vacunal), puede presentarse una reaccin anafilctica. La vacuna debe evitarse en enfermos inmunosuprimidos por enfermedad o tratamiento previo. En los adultos con infeccin por el HIV se desconocen an los efectos de la vacunacin. No obstante, en los nios infectados o con manifestaciones de SIDA se la debera aplicar normalmente. Las principales reacciones adversas estn dadas por un sndrome posvacunal similar a la enfermedad, que se presenta hasta en el 40% de los casos. Consiste en fiebre, artralgia o artritits transitoria, poliadenopata y erupcin fugaz, dentro de las 2 semanas siguientes a la vacunacin. En muy contados casos, se ha descripto un cuadro de neuritis perifrica, con parestesias y dolor en miembros.

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Comentarios
El sndrome de rubola congnita es el verdadero riesgo de esta virosis. Las malformaciones fetales que provoca son graves, con riesgo vital o de invalidez permanente, a nivel sensorial y neurolgico (Ver en la primera parte del MANUAL). Es necesario que el mdico comprenda que hoy es posible la prevencin total de esta desafortunada contingencia mediante la vacunacin masiva de la poblacin expuesta. Por ello, el profesional que se desempea en la medicina generalista, pediatra, tocoginecologa, salud pblica, etc. debe promover activamente la vacunacin de nios y adultos, aprovechando para ello cualquier contingencia que demande una consulta mdica. Enfermedad de Chagas: Diagnstico de laboratorio. Cuadro clnico de la meningococcemia fluminante

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Captulo 70

VACUNA ANTI PAROTIDITIS

Importancia. Constitucin
La parotiditis o fiebre urliana es una infeccin vrica que afecta a nios en edad escolar y, ocasionalmente, a adolescentes y adultos jvenes. Si bien esta enfermedad es considerada habitualmente como de naturaleza benigna y autolimitada, en algunos casos puede provocar complicaciones severas e invalidantes. Ejemplos en ese sentido estn dados por la orquitis (20-30%), meningoencefalitis (10%) y la lesin del VIII par con sordera consiguiente. Tambin el virus urliano puede lesionar otros sectores orgnicos, dando lugar a cuadros de pancreatitis, miocarditis, hepatitis, etc. La esterilidad, considerada en una poca como una complicacin frecuente de esta enfermedad, se comprueba excepcionalmente en la prctica. Algunos la cuestionan. Todas las complicaciones consignadas, son de mayor severidad en los pacientes adultos. La vacuna, que confiere inmunidad duradera, est constituida por virus vivos atenuados. Se la prepara en cultivos celulares de embrin de pollo. El producto se encuentra disponible como preparado monovalente o asociada a las vacunas contra el sarampin y la rubola, constituyendo la vacuna triple (MMR), que es el preparado de eleccin para la primovacunacin en nios.

Indicaciones
Esta vacuna se indica rutinariamente a toda persona susceptible mayor de 1 ao de edad. En los nios se la aplica, a dosis nica, como vacuna triple. Tambin puede vacunarse a los adultos nacidos despus de 1957, por cuanto se considera que antes de esa fecha han padecido la infeccin natural. Es de especial inters la poblacin de adolescentes y adultos jvenes, que no han tenido la enfermedad ni recibieron vacunacin previa, porque dicho grupo etario es particularmente receptivo ante los brotes de fiebre urliana. Se considera innecesario el estudio serolgico de rutina como paso previo a la vacunacin. Las tcnicas de laboratorio disponibles para ello son de difcil alcance en la prctica. En los nios menores de 1 ao no se recomienda la vacunacin, porque tienen anticuerpos maternos neutralizantes que pueden alterar la respuesta inmune natural ante el antgeno vacunal.

Aplicacin
La vacuna se aplica en una dosis nica al ao o a los 15 meses de edad en la triple viral. Se expende en forma liofilizada, debiendo conservarse a +2+8C, previo a su reconstitucin. Una vez realizada la dilucin, deber aplicarse dentro de las 8 horas subsiguientes. El preparado no debe exponerse a la luz. La va de inyeccin es subcutnea, en la cara externa del brazo. La dosis es la misma en todos los casos. No son necesarias dosis de refuerzo.

Contraindicaciones. Efectos adversos

La vacuna analizada no debe indicarse en el embarazo ni en pacientes con alergia severa y demostrada a la neomicina o al huevo, considerando el modo de preparacin de la vacuna. Los efectos adversos son mnimos. En algunos casos puede registrarse dolor local, tumefaccin parotdea leve, fiebre, exantema fugaz, prurito y an orquitis. Todos estos sntomas son autolimitados y de corta duracin. Si la persona ha recibido gammaglobulina, sangre, o productos derivados, la vacuna deber postergarse 3 meses. Tambin se recomienda posponer su aplicacin en presencia de procesos febriles importantes. En los pacientes inmunodeprimidos, en general, es prudente evitar la vacunacin. An no se dispone de informacin suficiente acerca de la conducta en pacientes adultos HIV positivos. No obstante, no se recomienda realizar la serologa rutinaria discriminatoria antes de decidir la aplicacin de la vacuna. Los nios HIV positivos pueden vacunarse sin riesgos, de acuerdo a la experiencia actualmente disponible. No se ha demostrado la transmisin de fiebre urliana de los vacunados a los contactos susceptibles. Esta vacuna produce anergia a la reaccin de la tuberculina, por lo cual puede provocar una falsa respuesta negativa.

Comentarios
Si bien la fiebre urliana es una enfermedad benigna y autolimitada, la posibilidad de complicaciones invalidantes hacen recomendable su prevencin rutinaria en todos los nios, junto a la del sarampin y la rubola. Por otra parte, deber seleccionarse la poblacin en riesgo entre los adultos jvenes susceptibles, dado que en dicho grupo la incidencia de localizaciones extra parotdeas del virus est aumentada. En ellos se prefiere el preparado monovalente.

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Captulo 71

VACUNA ANTI INFLUENZA

Importancia. Constitucin
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda febril de origen viral, que puede afectar al pulmn provocando una neumona severa, en especial en ancianos y personas debilitadas. Se presenta en brotes epidmicos estacionales y pandemias de difusin mundial, con elevados ndices de morbilidad y un incremento consiguiente en la demanda de atencin mdica, prdida de horas laborales y alto ausentismo escolar. En 2009 se registr la primera pandemia del siglo 21. Hay grupos donde el riesgo de complicaciones est aumentado, pueden requerir hospitalizacin y presentan mayor mortalidad: ancianos, embarazadas, cardipatas, etc. El virus de la influenza (Orthomyxovirus) se clasifica en 3 serotipos: A, B y C. El tipo C no tiene la importancia epidemiolgica de los 2 primeros. Uno de los principales problemas para el control de esta enfermedad es la constante variacin antignica de este virus, particularmente el tipo A. Estos cambios provocan infecciones para las cuales la poblacin no tiene resistencia. El virus A modifica sus dos antgenos principales de superficie: antgeno H (hemaglutinina) y antgeno N (neuraminidasa). Hay cambios mayores, ubicados en las protenas de superficie de ambos antgenos, debidos a recombinaciones genticas; y cambios menores o derivaciones antignicas. De ese modo, se conforman subtipos del virus A, reconocindose 3 de hemaglutinina (H1, H2, H3) y dos de neuraminidasa (N1, N2), de acuerdo a estos cambios mayores. Los cambios menores, que tambin tienen importancia inmunolgica, se identifican mediante la designacin del lugar y del ao del aislamiento del virus modificado. Por ejemplo, la denominacin: INFLUENZA A /Aichi/68 H3 N2, identifica un virus de la influenza A, del subtipo H3 N2, aislado en la ciudad de Aichi (Japn), en el ao 1968. Tipos y subtipos del virus A: HUMANOS: A(H1N1), (H1N2), (H3N2) GRIPE AVIAR: INFLUENZA A(H5N1) GRIPE PORCINA: INFLUENZA A(H1N1) El virus A, causa de recientes epidemias (Gripe A H1N1), contiene genes de las 3 especies: humana, porcina y aviar. La infeccin por un subtipo confiere escasa o nula proteccin contra otro subtipo viral. El virus B registra una mayor estabilidad antignica que el virus A, pero los cambios tambin son posibles en ese tipo. La vacuna presentada cada ao es diferente a la empleada en los aos anteriores, por lo cual stas no deberan utilizarse para la prevencin de una epidemia reciente. La OMS procede anualmente a renovar la composicin antignica, de acuerdo al estudio virolgico de muestras aisladas en ms de 100 laboratorios de referencia de todo el mundo. La eficacia de la vacuna es del 70-80% para la prevencin de la influenza. La vacuna anti influenza se elabora con virus inactivados, cultivados en huevos embrionados. Contiene virus A y virus B, representando los subtipos de reciente circulacin en Estados Unidos. Cada ao, la vacuna incluye 3 cepas virales: 2 del tipo A y 1 del B. Recientemente se cuenta con una vacuna contra virus A (H1N1) causa de la ltima epidemia. Adems del preparados con virus inactivados enteros, se dispone de vacunas de virus fraccionados (por ruptura del lpido de la membrana) y de subunidades antignicas, para el empleo en nios, por cuanto presentan menores efectos secundarios.

Indicaciones
La vacuna se reserva para grupos poblacionales con alto riesgo donde la enfermedad puede presentar una evolucin grave o potencialmente letal. Por ello, se considera prioritaria su aplicacin en los siguientes casos: personas mayores de 65 aos, enfermos respiratorios crnicos (bronquitis, enfisema, asma bronquial), renales crnicos, diabetes, anemia severa, inmunosupresin. Tambin es importante su indicacin en residentes de asilos y otras instituciones que alojan enfermos crnicos y en nios en tratamiento con aspirina durante largos perodos. (recordar que los pacientes que consumen aspirina estn expuestos al sndrome de Reye en caso de contraer influenza) En la poblacin general, podr vacunarse, adems, a aqullas personas que prestan servicios especiales a la comunidad y cuya actividad sea imprescindible en poca de epidemia. Las mujeres grvidas incluidas en algunos de los grupos ya citados, tambin deben vacunarse, por cuanto la vacuna se considera segura en el embarazo. Algunos recomiendan precaucin en el primer trimestre del embarazo, salvo una indicacin especfica. En personas infectadas por el HIV, la vacunacin es recomendable para prevenir la influenza o atenuar sus complicaciones. Sin embargo, en casos de Sida establecido, la respuesta de anticuerpos puede resultar insuficiente. Por ello, en estos paciente es recomendable la profilaxis concurrente con amantadina en casos de epidemia por el virus A. En nios pequeos, sin exposicin previa al virus en circulacin, se aconseja aplicar 2 dosis con 1 mes de intervalo.

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En caso de epidemia, el personal de salud que trabaja en instituciones donde se internan enfermos, debe ser vacunado y recibir amantadina durante 2-3 semanas. Igual conducta cabe, en dicha situacin, para los pacientes internados por enfermedades subyacentes consideradas de alto riesgo. Los pacientes con insuficiencia renal crnica tambin deben recibir una vacunacin anual.

Aplicacin
La vacuna antigripal disponible en nuestro medio se presenta en ampollas de 0.5 ml, conteniendo una dosis de antgenos extrados de virus de la influenza A y B, con los cambios antignicos recomendados para ese ao, purificados e inactivados por formaldehido. Los adultos reciben una dosis por va intramuscular en el msculo deltoides. No debe hacerse endovenosa. A los nios se indica la mitad de dicha dosis en la cara ntero lateral del muslo. La aplicacin de la vacuna debe realizarse en los meses de otoo (Marzo, Abril). Es conveniente proceder a la revacunacin anual con el preparado recomendable en ese momento. La respuesta de anticuerpos se verifica a los 10-14 das posteriores a la aplicacin. La conservacin se lleva a cabo en heladera (+2+8C), sin congelar. Una vez abierta la ampolla, el producto debe utilizarse de inmediato.

Contraindicaciones. Efectos adversos

Las principales contraindicaciones de la vacuna antigripal son: las enfermedades agudas febriles o crnicas supurativas y antecedente cierto de alergia al huevo con cuadros de anafilaxia. El resfro comn, sin fiebre, no constituye una contraindicacin. Como efectos adversos se describen dolor e induracin local, fiebre y malestar general y mialgia. Son poco frecuentes y tienen corta duracin. Dado que la vacuna est constituda por componentes antignicos virales, de naturaleza no infecciosa, no puede provocar influenza ni sntomas respiratorios. En 1976 se ha descripto, como situacin excepcional y en relacin a esta vacuna, el sndrome de Guillain-Barr en personas de 18-64 aos. No se observ esta complicacin en vacunaciones posteriores. Esta vacuna puede administrarse concurrentemente con otras, tales como anti neumocccica, MMR, anti Haemophilus, Sabin oral, DTP, aunque en diferentes partes del cuerpo.

Comentarios
Esta vacuna constituye un buen ejemplo de inmunoprofilaxis selectiva en grupos con riesgo definido de enfermar de influenza o presentar sus complicaciones. Si bien la efectividad est demostrada, subsisten hoy algunos problemas que condicionan una valoracin segura de la eficacia a largo plazo y el impacto de las campaas de vacunacin en la epidemiologa de la enfermedad. En ltima instancia, la efectividad de la vacuna depende del grado de similitud entre los componentes virales includos en su frmula y las cepas virales circulantes en la poca de influenza. La profilaxis antiviral con amantadina constituye un recurso complementario de la vacunacin y tambin una alternativa teraputica. Esta droga solo es efectiva frente al virus A, previniendo la enfermedad si se la indica precozmente en personas expuestas. Su administracin es recomendable cuando se aplica la vacuna durante los brotes de influenza, con el objeto de cubrir el periodo necesario para la formacin de los anticuerpos inducidos por la misma. Tambin es til como recurso preventivo exclusivo en casos de contraindicacin de la vacuna. Otro antivrico, la rimantadina, se encuentra disponible con idnticos fines y mejor tolerancia. Se ha demostrado su utilidad en la profilaxis y el tratamiento de la infeccin ya establecida por el virus A. Neoplasias asociadas a la infeccin por HIV: Cite y describa. Colera: Cuadro clnico.

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Captulo 72

VACUNA ANTI HEPATITIS B

Importancia. Constitucin
La hepatitis por virus B (HVB) es una enfermedad de amplia difusin mundial y cuya evolucin puede determinar secuelas hepticas invalidantes (formas de hepatopata crnica, cirrosis) y an la muerte (hepatitis fulminante, carcinoma hepatocelular). Algunas personas infectadas por el virus se transforman en portadores crnicos (estimados en el 5% de la poblacin mundial), hecho de gran importancia epidemiolgica en el mantenimiento y transmisin de esta enfermedad. El modo de contagio de esta afeccin (parenteral, sexual, transplacentario, transfusional) la convierten en un grave problema de salud pblica, por cuanto los grupos humanos en riesgo se incrementan notoriamente, alcanzando al equipo de salud, homosexuales, drogadictos, hemodializados, recin nacidos de madres portadoras, etc. Por todo lo expuesto, las medidas de prevencin de la hepatitis B son de conocimiento y aplicacin obligatorias en mltiples instancias de la prctica mdico-asistencial. Las vacunas disponibles actualmente son de dos tipos: la plasmtica y la recombinante producida por ingeniera gentica. La primera vacuna fue preparada en 1982, a partir del plasma de portadores, sometido a tcnicas de inactivacin para eliminar los virus (incluyendo HIV), aislndose as el antgeno de superficie (AgHBs), constituyente final de la vacuna. En 1986 y 1989 se obtuvieron nuevas vacunas mediante tcnicas de ADN recombinante, a partir de una levadura, (Saccharomyces cerevisiae) en la cual se inserta un plsmido que contiene el gen que codifica el AgHBs. Esta vacuna ha reemplazado prcticamente a la anterior en el empleo clnico. La eficacia inmunolgica de las nuevas vacunas es comparable a la de origen plasmtico. Solo contienen el antgeno de superficie altamente purificado y carecen de cualquier componente humano. El producto se presenta adsorbido en hidrxido de aluminio y conservado en timerosal. Hay una dosificacin para adultos (20 g de AgHBs purificado) y otra peditrica (10 g de AgHBs purificado). Una nueva vacuna elaborada tambin por ingeniera gentica (de tercera generacin), incluye, adems, el antgeno pre s (Ag HB pre s) que tambin forma parte de la envoltura del virus e induce con mayor precocidad la produccin de anticuerpo especfico.

Indicaciones
La inmunizacin activa mediante estas vacunas est indicada en grupos humanos con riesgo definido de contraer la enfermedad, por pre o pos exposicin al contagio. Debe destacarse que el producto comentado solo ejerce proteccin especfica contra el virus B, careciendo de efecto frente a los otros agentes virales de hepatitis (A, C, D, E). No obstante, como la hepatitis D provocada por el agente delta no se establece en ausencia del virus B, cabe esperar, adems, un resultado protector indirecto en dicha forma etiolgica. Los principales grupos que deben recibir la vacuna se exponen a continuacin. 1. Trabajadores del equipo de salud: dentistas, cirujanos, mdicos expuestos, enfermeras, personal paramdico en contacto estrecho con pacientes en unidades de hemodilisis, oncologa y hematologa, personal de laboratorio que maneja sangre, personal de morgue, de bancos de sangre, de limpieza en hospitales, de ambulancias, etc. 2. Personas que reciben mltiples transfusiones de sangre o productos derivados (factores de coagulacin), enfermos hemodializados, cirrticos, hemopticos, etc. 3. Personal residente en instituciones y expuestos al contagio con grupos de alto riesgo: crceles, enfermos mentales. 4. Personas con riesgo elevado debido a su conducta y prcticas sexuales: promiscuidad, parejas mltiples, prostitutas, varones homo o bisexuales, enfermedades de transmisin sexual reciente, etc. 5. Drogadictos con empleo de drogas inyectables, nios nacidos de madres infectadas, viajeros a reas de alta endemicidad y sus contactos ntimos, contactos domiciliarios y sexuales con enfermos de hepatitis B, inmigrantes y refugiados en reas endmicas, etc. 6. Otros candidatos a la vacunacin son: personal policial y militar, bomberos y otros expuestos rutinariamente o circunstancialmente al contacto con sangre humana. 7. Tambin se la aplica, como indicacin postexposicin, a los hijos de madres HBeAg positivas, a las personas que han tenido contacto con lquidos corporales contaminados (accidentes punzocortantes) y a los contactos familiares de portadores crnicos y de hepatitis aguda. En general, para decidir la vacunacin sin conocimiento previo del estado inmune, debe considerarse la relacin costo/beneficio entre el riesgo o susceptibilidad a la infeccin y el costo de las pruebas serolgicas correspondientes. La realizacin de estos estudios podr justificarse en los grupos con mayor riesgo (homosexuales, personas en contacto reiterado con sangre); y ser prescindibles en aquello con baja exposicin al contagio. Es recomendable el estudio serolgico rutinario de las mujeres embarazadas, a fin de controlar la transmisin perinatal de hepatitis B mediante la deteccin del AgHBs. De ese modo, se podr identificar a los nios candidatos a la profilaxis con vacuna y gammaglobulina especfica.

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Aplicacin
Se propugna la inmunizacin universal de nios recin nacidos (2 y 3 dosis a los 2 y 6 meses de la primera) y adolescentes. La vacuna se aplica por va intramuscular, de preferencia en el msculo deltoides, puesto que en los glteos el producto puede acumularse en el tejido graso y retrasar la respuesta inmune. En nios pequeos, la inyeccin debe hacerse en la cara anterolateral del muslo. En las personas con hemofilia podr indicarse por va subcutnea. Nunca debe prescribirse por va endovenosa. En adultos y adolescentes se indican 3 dosis de la vacuna recombinante (preparado de eleccin): la segunda al mes y la tercera a los 6 meses de la primera. Cada dosis contiene 20 g en 1 ml de suspensin. La vacuna proveniente de plasma se reserva para las personas alrgicas a hongos, hemodializados e inmunodeprimidos. En estos dos grupos se aconseja duplicar la cantidad prevista en cada dosis. El estudio serolgico pos vacunacin no es necesario como medida rutinaria: la respuesta de anticuerpos ha sido demostrada en el 98% de los vacunados con las 3 dosis. Las vacunas descriptas deben conservarse a +2+8C, evitndose la congelacin. En estas condiciones se conserva hasta 3 aos. (Ver fecha de vencimiento en el producto). La proteccin lograda con la primovacunacin completa alcanzara los 7 aos como mnimo, aunque ese perodo se extendera en algunos casos. Por lo expuesto, actualmente no se recomienda la revacunacin, a excepcin de los pacientes en hemodilisis. En ellos, es conveniente realizar peridicamente la deteccin de anticuerpos y revacunar si sus niveles descienden. Algunos recomiendan, para dicho grupo, un esquema distinto de vacunacin, con la segunda dosis al mes, la tercera a los 2 meses y una cuarta a los 6 meses. En los nios menores de 10 aos se emplea una dosificacin menor: 10 g en 0.5 ml de suspensin. En casos especiales de riesgo inmediato de infeccin, la tercera dosis puede indicarse a los 2 meses de la primera, manteniendo igual la segunda. Se dispone un preparado vacunal que combina las vacunas anti hepatitis B y A

Contraindicaciones. Efectos adversos

Estas vacunas no presentan contraindicaciones. Ninguna de ellas (plasmtica o recombinante) es capaz de producir infeccin por el HBV, por cuanto incluyen solo el AgHBs. Pueden aplicarse en el embarazo si la portadora est en situacin de riesgo. Sin embargo, el efecto del preparado sobre el desarrollo fetal an es desconocido. Las reacciones locales, que se manifiestan por dolor y eritema, son relativamente comunes y desaparecen al 2 da. A veces pueden detectarse sntomas generales, como fiebre, decaimiento, artromialgias, cefalea, nuseas y exantema fugaz. Las reacciones anafilcticas son excepcionales. Debe recordarse que en algunos pacientes la infeccin por HBV puede estar ya establecida, en su perodo de incubacin, al momento de administrarse la vacuna. En estos casos, no cabe esperar un efecto protector de la vacunacin. En presencia de enfermedad febril aguda o debilitante debe postergarse la administracin de la vacuna. Una infeccin trivial (resfro comn) no la contraindica. Las personas HIV positivas presentan una menor respuesta inmunolgica, por lo cual se recomienda en ellas la determinacin del anti AgHBs y revacunar con 2-3 dosis adicionales a quienes no responden satisfactoriamente.

Comentarios
La vacuna contra la hepatitis B debe indicarse a los grupos de riesgo enumerados al comienzo de este captulo. Para alcanzar este objetivo, es preciso concientizar a la poblacin y a los mdicos que brindan servicios a estas personas expuestas, para promover dicha prctica preventiva. Tambin existe una responsabilidad indelegable en los organismos de salud pblica, servicios de medicina laboral, entidades dedicadas a la asistencia de drogadictos, crceles, etc. Los trabajadores de la salud en riesgo deben exigirla en las distintas instituciones donde prestan servicios. Debe enfatizarse la trascendencia que tiene en esta enfermedad una adecuada ubicacin de las polticas y programas de vacunacin, dado el constante incremento de su difusin mundial. De igual modo, resulta oportuno insistir en el control serolgico de las mujeres embarazadas para el tratamiento y prevencin adecuada en el recin nacido. El empleo concomitante de la inmunoglobulina especfica completa el esquema de profilaxis de la hepatitis B. Ser estudiada en el Captulo correspondiente de este Manual. En los casos de exposicin documentada (accidente percutneo) se indicar una dosis de 0.06 ml/kg. de gammaglobulina en las primeras 24 horas y se iniciar el esquema de vacunacin correspondiente. Herpes Zoster: Cuadro clnico-Complicaciones. Neumonia por Chlamydia pneumoniae: cuadro clnico y radiolgico.

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CAPTULO 73

VACUNA DE LA HEPATITIS A
Importancia. Constitucin
La Hepatitis A tiene una alta incidencia, principalmente en relacin con condiciones sanitarias deficientes, falta de agua potable, higiene defectuosa y hacinamiento. La transmisin es de persona a persona por va fecal-oral. La exposicin en reas endmicas es elevada, por lo cual la mayora de estas poblaciones tienen una seroprevalencia alta de anticuerpos, en particular antes de los 6 aos de edad. Las personas que se trasladan a estas regiones, presentan riesgo de enfermar si son susceptibles a la infeccin. La vacuna est constituda por virus inactivados por formaldehido y obtenidos de cultivos tisulares de clulas diploides humanas. Cada dosis contiene el antgeno viral inactivado en una concentracin de 720 UE (Unidades ELISA) en 0.5 ml. Para adultos se emplean 1440UE por dosis. Tambin se presenta en concentraciones de 360 UE y 720 UE para uso peditrico. El producto incluye hidrxido de aluminio como adsorbente y 2 fenoxietanol como conservante.

Indicaciones
Los candidatos a recibir esta vacuna son las personas en contacto con nios infectados (familiares, personal de guarderas), viajeros a reas endmicas, personal militar, nios residentes en instituciones cerradas (orfanatos, deficientes mentales), agentes de salud, personas que manipulan alimentos (personal de cocina, empacadores de alimentos). Tambin se incluye a las personas jvenes (10-15 aos de edad), portadores de hepatopatas crnicas, con conducta homosexual o promiscua y drogadictos. En casos de exposicin reciente a enfermos de hepatitis A, ya sea en casos de brotes o en viajeros a zonas endmicas, la administracin de gamaglobulina standard es el recurso de eleccin, por cuanto tiene eficacia demostrada en las primeras semanas y representa menor costo que la vacuna.

Aplicacin
La vacuna debe conservarse a +2-+8C, sin congelar y protegida de la luz. El producto comercial tiene una duracin de 2 aos. Se expende en una jeringa pre llenada con una dosis de 0.5 ml. En nios (1-15 aos de edad) se la indica en 3 dosis de 0.5 ml (360UE) por va intramuscular exclusivamente (regin deltoidea): una dosis inicial y dos dosis sucesivas a los 30 das y a los 6 meses de la primera. Se recomienda un refuerzo a los 12 meses Tambin puede seguirse otro esquema de vacunacin, que consiste en administrar una dosis de 720 UE repitindola a los 6 y 12 meses despus.Con ello se logra un alto ndice inmunognico (estimado en el 95%) durante 10 aos. La inmunizacin primaria para adultos consiste en una sola dosis de 1440 UE/ml. y un refuerzo a los 6 a 12 meses despus de la vacunacin primaria. En las personas con sistema inmune deficiente, la respuesta inmune puede ser inadecuada tras la inmunizacin primaria y requerir, en consecuencia la administracin de dosis adicionales de vacuna

Contraindicaciones. Efectos adversos

Las contraindicaciones principales son la hipersensibilidad a los componentes de la vacuna y enfermedades febriles agudas. Entre los principales efectos secundarios se citan: reacciones locales (dolor, induracin y eritema; y generales (fiebre, alteraciones del sueo y el apetito, molestias digestivas). En raros casos puede detectarse un incremento leve de las enzimas hepticas. Se desconoce an su efecto en el embarazo. La vacuna puede indicarse junto a otras vacunas inactivadas, incluyendo la de Hepatitis B. La indicacin de inmunoglobulina puede hacerse simultneamente, pero en sitios diferentes. Se encuentra disponible un preparado comercial que combina las vacunas anti hepatitis A y B para su aplicacin en mayores de 15 aos La vacuna no es efectiva si el receptor estuviera incubando la Hepatitis A en el momento de su aplicacin. En hemodializados e inmunosuprimidos pueden necesitarse dosis adicionales. No hay experiencia suficiente para recomendar esta vacuna en el embarazo y la lactancia. Tampoco se dispone de informacin acerca de los resultados con esta vacuna en personas HIV positivas.

Comentarios.

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Esta vacuna permite la proteccin de grupos en riesgo definido para el contagio de la Hepatitis A, en particular cuando deben trasladarse a reas endmicas y tienen predisposicin reconocida por su actividad, conducta sexual o enfermedades hepticas pre existentes. En llos, la vacuna ofrece un recurso preventivo interesante, que el mdico deber considerar e indicar segn el caso. Que es un toxoide y como se lo obtiene? Cite 3 enfermedades infecciosas que pueden prevenirse con inmunoglobulina especfica o hiperinmune

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Captulo 74

VACUNA DE LA VARICELA
Importancia. Constitucin
Esta enfermedad de alta prevalencia, presenta un curso habitualmente benigno en nios inmunocompetentes, pero puede determinar complicaciones graves en adultos o en individuos inmunodeprimidos. En el embarazo la varicela puede provocar alteraciones fetales cuando se adquiere en las primeras 20 semanas (Sndrome de la varicela congnita), infeccin neonatal si se presenta en los ltimos das de la gestacin (5 das previos al parto y 2 das despus) o complicaciones graves maternas (neumona, mortalidad) en el ltimo trimestre. La vacuna permite evitar la varicela y reducir los riesgos de las alternativas evolutivas adversas que la caracterizan. El producto disponible contiene virus vivos atenuados, cultivados en clulas diploides humanas. En su frmula se incluye la neomicina como conservante.

Indicaciones
Para la poblacin sana, se preconiza su indicacin rutinaria en nios de 12-18 meses, que no padecieron la enfermedad como indicacin universal, en dosis nica (primovacunacin). En nios mayores de 18 meses y hasta los 13 aos, tambin se la indica si no padecieron la enfermedad o no fueron inmunizados previamente. Se calcula que una poblacin importante de adolescentes permanece susceptible a la varicela por no haberla contrado en la infancia. En consecuencia, deberan vacunarse prioritariamente. En mayores de 13 aos se indican 2 dosis separadas por 4-8 semanas de intervalo, por cuanto la enfermedad en este grupo etario puede ser de mayor gravedad. Tambin interesa la poblacin en riesgo de padecer formas graves o complicadas de varicela, incluyendo inmunodeprimidos, embarazadas, etc. En mujeres no inmunes la vacuna debera administrarse considerando futuros embarazos, en virtud de los riesgos de la varicela durante la gestacin. En los pacientes con leucemia y otras enfermedades inmunodepresoras se la ha indicado con xito en la prevencin, atenuacin y profilaxis de las complicaciones de la varicela. Se recomienda su aplicacin en los contactos con inmunodeprimidos que no hayan padecido la enfermedad. La aplicacin de esta vacuna debe considerarse en especial en nios con leucemia linfoblstica aguda, que han permanecido en remisin por la quimioterapia durante 1 ao, con valores estables de linfocitos (> 1200/mm3) y plaquetas previo a la vacunacin, con suspensin de la quimioterapia una semana antes y una semana despus de la vacunacin. En HIV positivos pero asintomticos la contraindicacin es relativa, no recomendndose la serologa rutinaria para HIV para decidir la vacunacin. El personal de salud debe recibir la vacuna si se demuestra susceptibilidad a la varicela por serologa previa, al igual que el personal que se desempea en escuelas, institutos, jardines, etc. Tambien sera de utilidad en nios candidatos a transplante, aplicndosela 3 meses previos al mismo. En ancianos mayores de 60 aos la vacuna previene las formas graves o complicadas de varicela y consecutivamente la aparicin de herpes zoster.

Aplicacin
La va electiva de aplicacin es subcutnea. La dosis recomendada es 0.5 mL del preparado liofilizado Debe conservarse en fro (entre +2 y+8 C). Una vez reconstituda debe usarse dentro de los 30 minutos para evitar prdida de actividad. La proteccin contra la enfermedad alcanzara al 70%, pero en un 95% se evitan las formas graves de varicela. Se aplica en dos dosis, separadas por un intervalo de 30-60 das en mayores de 13 aos y en una dosis los menores de esa edad. Esta vacuna puede administrarse junto a la MMR, pero en sitios separados. Si la administracin no es simultnea, se recomienda esperar 1 mes entre ambas aplicaciones. Se considera que tambin puede aplicarse simultneamente con DTP, hepatitis B, Salk, anti Haemophilus. En el futuro, esta vacuna se administrar combinada con la MMR, constituyendo la MMRV.

Contraindicaciones. Efectos adversos

La vacunacin est contraindicada en inmunocomprometidos (inmunodeficiencias congnitas, discrasias sanguneas, leucemias que no cumplan los requisitos apuntados precedentemente, linfomas, HIV sintomticos, neoplasias en tratamiento con terapia inmunosupresora. En personas que reciben corticoides, la vacuna debe evitarse si la dosis supera a los 2 mg/kg./da de prednisona. En estos casos debe esperarse 3 meses luego de la suspensin de la corticoterapia antes de vacunar. El embarazo es contraindicacin, por cuanto se desconoce los efectos sobre el feto. La mujeres vacunadas deben evitar el embarazo durante 3 meses despus de la aplicacin. La lactancia no impide la vacuna antivaricela.

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Los efectos adversos son mnimos: rash variceliforme leve, dolor local transitorio, sntomas respiratorios altos, cefalea y fatiga. Se ha descripto un sndrome smil-zoster en algunos nios que recibieron la vacuna contra la varicela. La propagacin del virus vacunal a contactos sanos es posible, pero no se describieron casos de varicela clnica en dichas personas; solo erupciones atenuadas en pacientes con leucemia. Esta transmisin es ms frecuente cuando se produce un rash pos vacunal. No obstante, el virus permanece atenuado en el husped contagiado. Otras contraindicaciones son: alergia a la neomicina, enfermedad febril intercurrente, administracin reciente de inmunoglobulina humana (esperar 5 meses). Se recomienda la abstencin de salicilatos durante las 6 semanas siguientes a la vacunacin por la posibilidad de sndrome de Reye, tal como se demostr en la infeccin natural.

Comentarios
La vacuna contra la varicela permite, por primera vez, prevenir una enfermedad infecciosa que representa riesgos de formas graves o complicadas en una proporcin significativa de la poblacin expuesta. El mdico generalista debe promover su empleo en grupos especiales, incluyendo nios, adolescentes y mujeres a cualquier edad que no hayan padecido la enfermedad. Qu recursos conece para prevenir el sarampin? Mononucleosis infecciosa: Diagnstico de laboratorio.

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Captulo 75

VACUNA ANTIPOLIOMIELTICA
Importancia. Constitucin
La poliomielitis es una enfermedad prcticamente inexistente en nuestro pas, debido a las campaas de vacunacin implementadas en los ltimos aos. La tendencia mundial apunta a su erradicacin, sin embrago an persisten focos importantes en algunos estados asiticos, en particular India, Pakistn y Bangladesh, donde se ubican el 75% de los casos del mundo de poliomielitis. En el continente americano la enfermedad es considerada oficialmente erradicada desde 1994, habindose demostrado el ltimo caso en Per en 1991. En Argentina el ltimo caso registrado de poliomielitis fue en 1984. La vacuna contra la poliomielitis fue introducida en 1955, logrndose con su empleo masivo una dramtica disminucin en la incidencia de la enfermedad. En esa poca se utiliz una vacuna con virus inactivados (vacuna Salk - VPI) y a partir de 1963 comenz a emplearse la vacuna oral (Sabin.-VPO). Ambas vacunas contienen las 3 cepas de poliovirus (poliovirus hominis tipos 1, 2, 3), siendo de eleccin en la actualidad el preparado oral, por su inmunidad duradera y facilidad de administracin. Los virus vacunales se cultivan en rin de mono, aunque en la actualidad se emplean cultivos de clulas diploides humanas. Hoy tambin se dispone de una vacuna inactivada trivalente de mayor potencia para uso parenteral, que induce una mejor respuesta de anticuerpos que la VPI clsica. (VPI de potencia incrementada). En nuestro medio se comercializa una vacuna quntuple, constituda por: anti diftrica, antitetnica, anticoqueluche, anti haemophilus influenza y anti poliomielitis.

Indicaciones
La vacunacin antipoliomieltica es obligatoria y forma parte del Calendario Nacional de Vacunaciones. Se indica la vacuna oral en 3 dosis con 2 meses de intervalo, inicindose el esquema al segundo mes de vida. A posteriori, se hacen 2 refuerzos: a los 18 meses y al ingreso escolar. En situaciones de epidemia puede iniciarse la vacunacin al mes, sin interferencia de los anticuerpos maternos. La VPO es de eleccin, por cuanto induce inmunidad intestinal local (IgA secretora) y permite la difusin viral entre vacunados y contactos, con la inmunizacin consiguiente de stos ltimos. La VPI es de eleccin en adultos mayores de 18 aos, mujeres embarazadas e inmunocomprometidos. Tambin se la recomienda en personas HIV positivas y en adultos no inmunizados o parcialmente inmunizados en contacto con nios que reciben la vacuna oral. El preparado VPI-PI (de potencia incrementada) tiene una efectividad del 100% con 2 dosis. Un esquema de aplicacin propuesto en la mujer embarazada incluye una primera dosis al 5 mes y una segunda 2 meses despus. Los adultos no vacunados previamente, con riesgo de exposicin al virus salvaje (viajes al extranjero), deben recibir una primovacunacin con VPI-PI. El personal de salud debe ser vacunado ante el inicio de un brote epidmico.

Aplicacin
De acuerdo al tipo de vacuna elegida, la administracin ser oral o parenteral. La administracin oral se hace por medio de un frasco gotero, evitando su contacto con la boca para impedir la contaminacin. La va parenteral electiva es subcutnea. La inmunidad alcanzada con la VPO es de por vida si se ha completado el esquema bsico. La proteccin efectiva contra la enfermedad aparece a los 3-5 das de colocada la vacuna. El intervalo entre las 2 primeras dosis puede extenderse hasta 1 ao sin prdida del poder inmunizante. Los frascos cerrados con el producto a inocular deben conservarse a -10C (en el congelador). Una vez descongelada no debe volverse a congelar y conservarse a +4C. De ese modo, conserva su potencia durante una semana.

Contraindicaciones. Efectos adversos

La vacunacin debe evitarse en presencia de procesos febriles agudos, cuando hay vmitos y diarrea persistente (se impide la implantacin y desarrollo del virus vacunal en intestino), y en poca estival. La administracin concurrente es posible, por ejemplo con DTP, BCG, antisarampin. No se describen reacciones adversas de importancia. La vacuna VPI contiene neomicina y estreptomicina, hecho a tener en cuenta en personas alrgicas a alguno de estos antibiticos. En situaciones de excepcin se han constatado casos de parlisis en adultos vacunados o en sus contactos despus de la administracin de la primera dosis de vacuna. Tambin se ha registrado esta complicacin en personas inmunocomprometidas. Estos efectos no ocurren con la VPI, por lo cual algunos recomiendan indicar 2 dosis de VPIPI en los adultos en lugar de VOP. La VPO no debe indicarse en inmunodeprimidos, incluyendo las infecciones por HIV. En estos casos se prefiere la VPI de potencia incrementada. Igual conducta cabe para los familiares cercanos de dichos pacientes y para el personal de salud en contacto estrecho con estos enfermos.

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Estos contactos deberan esperar 1 mes antes de atender a los pacientes si inadvertidamente recibieron la vacuna oral. (Perodo de mxima excrecin del virus vacunal).

Comentarios.
La vacunacin antipoliomieltica ha logrado controlar una neuroinfeccin severa e invalidante. Su obligatoriedad en los nios y un correcto esquema de primovacunacin son medidas imprescindibles para mantener dicha situacin epidemiolgica. De lo contrario, siempre existe el riesgo latente de reaparicin de la enfermedad en la poblacin general. Actualmente se discute si la VPI de potencia incrementada debe reemplazar a la VPO en los programas rutinarios de vacunacin antipoliomieltica, con el propsito de evitar los muy pocos casos anuales de parlisis asociada a la vacunacin oral. Una estrategia propuesta es administrar las dos primeras dosis, a los 2 y 4 meses de edad, con vacuna VPI parenteral y completar las dosis siguientes con vacuna oral. No obstante, la vacunacin oral sigue constituyendo la base para aspirar a la erradicacin mundial de la poliomielitis. Genero Micoplasma. Cite las principales infeccines humanas. Urocultivo: Tecnica e interpretacin.

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Captulo 76

VACUNA ANTIRRBICA
Importancia. Constitucin
La rabia humana constituye una forma grave de encefalitis viral que se transmite del animal al hombre o de animal a animal mediante mordedura. El agente de la enfermedad es un virus ARN con accin neurotropa y su mortalidad es cercana al 100%. Actualmente se la considera erradicada en nuestro medio (Crdoba, Argentina), donde no se registran casos desde hace ms de dos dcadas. Ello ha sido posible por los Programas de vacunacin en animales. No obstante, en otras reas de nuestro pas an se registran contagios espordicos de origen canino y algunos focos endmicos significativos (provincia de Misiones). Los accidentes provocados por mordeduras de perros y otros animales domsticos son motivo frecuente de consulta en la practica mdica. Ello hace necesario conocer los elementos bsicos de prevencin de la rabia, a fin de mantener el control de esta grave enfermedad, para la cual an no se dispone de tratamiento satisfactorio. Los recursos de inmunizacin disponibles son eficaces para evitar esta virosis del sistema nervioso, que, una vez establecida, es fatal en todos los casos. Las vacunas puede ser de origen animal (cultivo viral en tejido nervioso de animales recin nacidos o adultos o en embrin de pato), o de cultivos en clulas humanas. Las primeras vacunas utilizadas se obtenan de tejido nervioso de ratn y provocaban con cierta frecuencia efectos adversos importantes, en particular a nivel neurolgico. Esto se solucion en parte con la vacuna preparada en embrin de pollo, aunque reducindose su capacidad inmunognica. El desarrollo reciente (1980) de una vacuna libre de tejido nervioso, en clulas diploides humanas y en base a protenas de la envoltura viral, permiti eliminar los efectos adversos citados. Se encuentran en desarrollo diversos trabajos de investigacin orientados a la obtencin de nuevas vacunas con mejor tolerancia y alta respuesta inmunolgica.

Indicaciones
La profilaxis antirrbica puede concretarse antes de la exposicin al virus (profilaxis pre-exposicin) o despus de accidentes de riesgo, tales como mordeduras (profilaxis pos-exposicin). La profilaxis pre-exposicin con la vacuna se realiza en personas con riesgo definido de infectarse por mantener un contacto reiterado con el virus salvaje: personal de laboratorio, veterinarios, viajeros con larga permanencia en reas endmicas, personas en contacto reiterado con animales potencialmente infectados (gatos, zorros, zorrinos, murcilagos, etc.) tales como guardabosques, cazadores, el personal de los mataderos, los taxidermistas, los cuidadores de animales, los agricultores etc. La profilaxis pos-exposicin est dirigida a las personas que han tenido ya el contacto con la fuente sospechosa del virus (por ejemplo, mordeduras de perros y gatos).

Aplicacin
En nuestro medio se utiliza la vacuna inactivada en cerebro de ratn lactante (vacuna Fuenzalida-Palacios), provista por la Divisin Rabia de la Provincia de Crdoba. Se prefiere en la actualidad utilizar la, la vacuna preparada en clulas diploides humanas, disponible desde 1982, porque tiene mayor potencia y menos efectos secundarios. La vacuna inactivada se aplica por va subcutnea o intramuscular (msculo deltoides) en 5 dosis (das 0-3-7-1430) para la profilaxis pos-exposicin. En la pre-exposicin bastan con 3 dosis (dias 0, 7 y 28) y un refuerzo anual, aconsejndose controlar los ttulos de anticuerpos. En distintas situaciones de accidentes por mordeduras se recurre al tratamiento combinado con el suero o la inmunoglobulina, aplicados en sitios diferentes. Estos productos confieren inmunidad pasiva y cubren as el perodo necesario para la produccin de anticuerpos estimulada por la vacuna, lo cual se estima en aproximadamente 14 dias.

Contraindicaciones. Efectos adversos

Los efectos adversos a la vacuna pueden ser locales (dolor, inflamacin) y generales (algias, adenopatas, fiebre, vmitos). Se los registra hasta en un 20-25% de los casos. Se han descripto complicaciones neurolgicas, incluyendo polineuritis, encefalitis, mielitis. Estos efectos son muy raros con la vacuna diploide, por cuanto, en gran medida, son provocados por el tejido nervioso de origen animal utilizado en los cultivos. La vacuna debe utilizarse con prudencia en casos de alergia a la estreptomicina o a la neomicina, integrantes de la vacuna.

Comentarios
El mdico general debe tener conocimientos mnimos de la profilaxis antirrbica pos-exposicin a mordeduras de animales, hecho muy frecuente en la consulta ambulatoria.

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La Divisin Rabia, dependiente del Departamento de Atencin Primaria y Zoonosis de la Provincia de Crdoba ha confeccionado las Normas para la Vacunacin antirrbica humana en nuestro medio. Parte de ese material se transcribe a continuacin, por considerarlo de inters prctico: Ante toda mordedura proceder de la siguiente manera: Lavar la herida con abundante agua y jabn, localizar y capturar al animal mordedor y concurrir a la consulta especializada. (*). Si el animal es desconocido: se har tratamiento preventivo completo, consistente en la aplicacin inmediata de 6 dosis de vacuna (una dosis diaria) y una dosis de refuerzo a los 10, 20, 90 das. Si el animal es sospechoso de rabia, se iniciar el tratamiento y se observar al animal. Si muere dentro de los 10 das de observacin, se contina el tratamiento y se enva material del animal (tejido nervioso) para su estudio correspondiente. (*) Si el animal muerde y muere (por accidente o sacrificado), se debe iniciar el tratamiento antirrbico y enviar el material para su estudio (*). En los casos que la inmunofluorescencia practicada en el tejido estudiado sea negativa, se suspender el tratamiento. Los informes debern requerirse semanalmente, para determinar la conducta a seguir.(*) En caso de mordedura en cara, cuello, manos, cabeza o mltiples, iniciar el tratamiento antirrbico y la observacin del animal. Si ste muere en el perodo de observacin, se proceder de acuerdo a lo descripto precedentemente. Para el envo del material para estudio histopatolgico, se lo colocar en bolsa de polietileno bien cerrada, sin agregados y en un recipiente de "Telgopor" lleno de hielo. Este recipiente, convenientemente tapado, deber enviarse junto con los datos del mordido y del animal mordedor (*). (*).DIVISIN RABIA: Santiago Cceres 2085 (barrio Cceres). TE 4605893. (5000) CRDOBA. Cuadro clnico del accidente botrpico (Vibora Yarar) Diarrea aguda por Shighella: Cuadro clnico-Diagnstico. Tratamiento

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Captulo 77

VACUNA ANTI AMARLICA

Importancia. Constitucin
La fiebre amarilla es una virosis endmica en reas tropicales y subtropicales. El agente etiolgico pertenece a los Flavivirus y se transmite por un mosquito-vector: Aedes aegypti. Existen focos selvticos en Amrica del Sur, frica y Asia. En Argentina no se registran casos autctonos desde hace 3 dcadas. No obstante existe la posibilidad de casos aislados en viajeros a zonas endmicas de Brasil y Bolivia. En estos pases se han detectado ltimamente cambios epidemiolgicos significativos en la frecuencia y modo de propagacin de esta enfermedad. La fiebre amarilla puede determinar complicaciones severas en personas no inmunizadas. Se presenta un cuadro febril agudo, con complicaciones hepticas, renales y hemorrgicas. La vacuna disponible est constituda por virus vivos atenuados, que se cultivan en embrin de pollo. Para ser aprobada oficialmente, la vacunacin antiamarlica debe ser registrada en un Certificado Internacional, firmada y convalidada por un centro acreditado.

Indicaciones
Los candidatos a la vacunacin son, en nuestro medio, solamente las personas que viajan a las zonas en riesgo. Algunos pases exigen un Certificado Internacional para los visitantes extranjeros que provienen de dichas reas endmicas. El Certificado de vacunacin es vlido por 10 aos. Tambin puede vacunarse el personal de laboratorio expuesto al virus.

Aplicacin
La vacuna se indica por va subcutnea, en dosis nica de 0.5 ml, y un refuerzo cada 10 aos. Debe conservarse en congelacin, por cuanto el virus es muy lbil a la temperatura. El manejo de esta vacuna est reservado para centros especializados, dotados de una infraestructura adecuada. En Argentina solo es aplicada por organismos oficiales.

Contraindicaciones. Efectos adversos

La vacuna est contraindicada en inmunodeprimidos, infectados por HIV, embarazo (contraindicacin relativa), antecedentes de alergia al huevo y en nios menores de 4 meses por riesgo de encefalitis. En algunos casos se describen: cefalea, febrcula, mialgias y reacciones de hipersensibilidad.

Comentarios
Es una vacuna de uso muy restringido, para ser manejada por personal especializado y destinada fundamentalmente a ciertos viajeros internacionales. La presencia del vector en reas del norte argentino y la vecindad con focos selvticos de pases limtrofes hacen necesario un alerta permanente para evitar la propagacin de esta enfermedad.

CALENDARIO NACIONAL VACUNACIONES 2011 http://www.msal.gov.ar/gripe2011/camp2011/calendario-vac.pdf

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Captulo 78

INMUNOGLOBULINAS
Conceptos generales
Las inmunoglobulinas (Ig) son protenas, con funciones de anticuerpos, elaboradas por los linfocitos B y plasmocitos. Forman parte de los mecanismos defensivos normales del husped, constituyendo una parte importante de la inmunidad humoral frente a la infeccin. Las Ig actan en el reconocimiento y fijacin del antgeno. Junto al complemento intervienen en la opsonizacin, facilitando la fagocitosis. Las Ig sricas se dividen en cinco clases: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE. La IgG es la de mayor importancia cuali y cuantitativa en la inmunidad humoral. Su vida media plasmtica alcanza a los 25 das y se encuentra distribuda en el suero y los tejidos. Esta IgG atraviesa la placenta y confiere inmunidad pasiva al recin nacido. La IgM es la primera en aparecer en respuesta al estmulo antignico. La IgA se ubica preferentemente en las superficies mucosas (respiratoria, digestiva), calostro y leche. La IgE participa principalmente en las reacciones de hipersensibilidad. La IgD no tiene an un papel totalmente conocido. Los productos que se emplean en la clnica contienen IgG como elemento predominante, y solo pequeas cantidades de IgA. La indicacin de las Ig en las infecciones tiene por objetivo lograr una inmunizacin pasiva, mediante el incremento de los anticuerpos sricos en el sujeto expuesto. La proteccin inmune alcanzada con este recurso es ms rpida que la proporcionada por la vacuna, pero de menor duracin. De acuerdo al origen, en general se consideran dos tipos de inmunoglobulinas en funcin de la teraputica: Las de origen animal, conocidas tambin como sueros heterlogos. Su empleo actual est muy restringido por cuanto provocan reacciones secundarias de hipersensibilidad (enfermedad del suero, anafilaxia). Los sueros todava disponibles para uso clnico son: antidiftrico, antiofdico, antirrbico, antilatrodectus, antibotulnico. Las de origen humano, denominadas tambin sueros homlogos. Son las de mejor tolerancia y constituyen, cuando se los dispone, los preparados de eleccin para la inmuno- profilaxis. Segn su procedencia, las Ig humanas se dividen en dos tipos: a) Inmunoglobulina "standard", proveniente de plasma de grandes lotes de dadores. Estos preparados contienen cantidades variables de anticuerpos contra hepatitis A y B, sarampin, difteria, etc. Se expende en el comercio en concentraciones de 160 mg/ml, en frascos de 2, 5 y 10 ml. para el uso intramuscular. Las Ig para la va endovenosa tienen una preparacin especial y se presentan en frascos de 500, 2500,5000,7500 mg. etc. segn la empresa fabricante. b) Inmunoglobulinas hiperinmunes: estn dirigidas a la proteccin contra infecciones especficas y provienen de dadores previamente inmunizados contra esa enfermedad o son extradas en la convalecencia de la misma. Tambin estos preparados se presentan para uso intramuscular y endovenoso, segn el tipo. Los preparados de inmunoglobulinas disponibles en la actualidad, ya sea para la va intramuscular como endovenosa, son altamente purificados, libres de contaminacin bacteriana y vrica (HIV, hepatitis B), y de excelente tolerancia. Hasta el ao 1981 el empleo clnico de las Ig estuvo prcticamente restringido a la va intramuscular, por cuanto la administracin endovenosa era mal tolerada con los primeros preparados. A partir de esa fecha fueron introducidas nuevas IgG para la inyeccin endovenosa, con mejor tolerancia y ms altos niveles de anticuerpos en el receptor. En 1982, un comit de la Organizacin Mundial de la Salud estableci las pautas para la elaboracin segura de estos productos, a fin de garantizar su eficacia, tolerancia y ausencia de riesgos de transmisin de infecciones.

Inmunoglobulinas en enfermedades infecciosas

A continuacin se ofrece al lector, en una apretada sntesis, las principales indicaciones de las inmunoglobulinas disponibles en nuestro medio para la prevencin y el tratamiento de infecciones especficas.

Hepatitis A
En estos casos se emplea la IgG standard por va intramuscular. Est indicada en los contactos familiares, brotes en instituciones y grupos cerrados, viajeros a zona endmica. La dosis recomendada es de 0.02 a 0.06 ml/kg. en aplicacin nica. La indicacin podr repetirse a intervalos de 4-6 meses si el perodo de riesgo de contagio es prolongado. El preparado endovenoso, a la dosis de 0.2 ml/kg. tambin constituye una opcin vlida. La administracin de IgG deber hacerse lo antes posible despus de la exposicin, por cuanto su efectividad en la prevencin disminuye si dicho plazo se extiende ms de 7-14 das. No se considera necesario la indicacin en los contactos lejanos o circunstanciales del enfermo.

Hepatitis B
Se disponen de dos preparados de IgG especfica contra el AgHBs de la hepatitis por virus B: uno por va intramuscular (IgG IM) y el otro por va endovenosa (IgG EV). La indicacin est limitada a los casos de exposicin por accidente percutneo o contacto de mucosas con sangre, recin nacidos de madres AgHBs positivas y contactos sexuales con enfermos o portadores.

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En el primer grupo en riesgo (personal de salud), las dosis recomendadas son : 0.06-0.1 ml/kg. para la va intramuscular, que equivale a 3ml a 5ml. (IgG IM) y de 0.12-0.2 ml/kg. para la va endovenosa (IgG EV). En ambos casos, se iniciar concomitantemente la vacunacin especfica, tal como ya ha sido expuesto en el captulo correspondiente. En el recin nacido de madre AgHBs positiva, la dosis es de 0.5 ml dentro de las 12 horas posteriores al parto, junto con la vacuna.

Sarampin
En el sarampin se emplea la gammaglobulina standard casi siempre por va intramuscular y con el objetivo de prevenir o atenuar la enfermedad. Se dispone, adems, de un preparado hiperinmune. En la seroprevencin, se indicar a los contactos de casos recientes (no ms de 6 das de la exposicin), que no hayan recibido vacuna previa y con riesgo aumentado por inmunodepresin. La dosis en estos casos es de 0.2 ml/kg. (mximo 15 ml) por va IM. En la seroatenuacin, despus del plazo anotado precedentemente, se recomienda el doble de la dosis anterior. En enfermos con inmunodepresin severa (Sida), la inmunoglobulina deber indicarse rutinariamente, sin tener en cuenta la vacunacin previa, empleando una dosis mayor: 0.5 ml/kg. (mximo 15 ml).

Ttanos
La IgG especfica (hiperinmune) se obtiene de personas vacunadas contra la enfermedad, por cuanto el ttanos deja escasa inmunidad natural. Acta neutralizando la toxina circulante. En la prevencin se emplea el preparado por va IM, junto al toxoide, para proporcionar inmunidad pasiva inmediata en personas cuyo estado inmunitario ante el ttanos sea nulo o incompleto. La dosis recomendada es de 250-500 U en una sola aplicacin. En el tratamiento del ttanos ya establecido se administran dosis mayores (3000 U), prefirindose la va endovenosa.

Rabia
La Ig humana antirrbica se presenta en jeringas de 2 ml, con 300 UI antirrbicas. Se la indica, junto a la vacuna, a las personas expuestas a animales rabiosos o presuntivamente rabiosos, en los primeros 8 das del accidente. Debe inyectarse lo ms rpidamente posible luego de la exposicin. La dosis propuesta es de 20 UI/kg. por va IM. Este producto se obtiene de personas inmunizadas contra la enfermedad. La mitad de la dosis propuesta puede inyectarse por infiltracin, localmente alrededor de la herida o mordedura. El producto se presenta en ampollas de 2 ml con 300 UI. La va intravenosa est contraindicada (riesgo de shock).

Varicela-Zster
La Ig especfica para varicela-zster, tiene una indicacin precisa en personas inmunocomprometidas y expuestas a esta infeccin. Estos pacientes tienen una particular predisposicin a padecer formas graves de varicela, por lo cual es de inters proporcionar una seroprevencin especfica. El producto en cuestin debe administrarse antes del cuarto da de la exposicin para la prevencin o en los primeros das de la enfermedad para atenuar sus efectos. La dosis recomendada es de 15-25 u/kg.

Citomegalovirus
La Ig anti citomegalovirus (CMV) es una alternativa til para la profilaxis de esta temible infeccin en personas con transplante de mdula sea y de otros rganos, en particular cuando el receptor es negativo y el donante es positivo.Se indica a razn de 0.15-1g/Kg/Semana, segn severidad de la enfermedad.

Otros preparados disponibles

Se disponen en el comercio de las siguientes IG hiperinmunes: antirubola, antipertussis, antiparotiditis, antisarampin. Todas ellas se indican por va intramuscular, pero su real utilidad e indicaciones son motivo de controversia.

Inmunoglobulinas: anotaciones clnicas

1. La dosificacin de las Ig por va endovenosa an no cuenta con parmetros firmes. Los niveles sricos dependen de mltiples variables, incluyendo la calidad del producto administrado, su vida media y la dosis utilizada. En general, se estima que la dosis habitual se ubica entre los 100 y 150 mg./kg. En el tratamiento de las inmunodeficiencias primarias se han propuesto dosis mayores (400 mg/Kg/dosis). 2. La posibilidad de transmitir infecciones por HIV y hepatitis B-C por la administracin de gamma globulina humana es muy remota a partir de 1985, debido a los criterios de seleccin de donantes y al procesamiento tcnico de los productos destinados al uso clnico. No obstante, se ha descripto un brote de hepatitis C en receptores de IgG humana (MMWR) 3. Los efectos adversos consecutivos a la administracin de Ig son raros. La inyeccin intramuscular puede provocar molestias locales sin mayor trascendencia. La administracin endovenosa produce, en algunos casos, esca-

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lofros, cefalea, artralgias, mareos, vmitos, dolor abdominal. Estas molestias no son significativas y ceden con la indicacin de aspirina. En persona con dficit de IgA se han descripto reacciones anafilcticas, debido al desarrollo en estos pacientes de anticuerpos anti IgA. Los sntomas incluyen: disnea, cianosis, enrojecimiento facial, ansiedad, hipotensin, nuseas y vmitos. Este cuadro se presenta luego de minutos u horas despus de la infusin EV y es mediado por IgE. 4. El empleo de gamma globulina endovenosa, asociada a antibiticos, ha sido preconizado en el tratamiento de septicemias graves, con resultados variables. En sepsis neonatal se han comunicado algunos resultados favorables, en la prevencin y en el tratamiento. El desarrollo de Ig EV hiperinmune anti Pseudomonas aeruginosa o contra determinadas fracciones de la pared de bacilos Gram negativos, pretende alcanzar un mejor resultado teraputico en las septicemias graves por dichos agentes. An no se disponen resultados concluyentes con estos tratamientos, aunque cabe destacar que la neutralizacin de endotoxinas bacterianas mediante una Ig especfica motiva incesantes estudios y ya hay logros alentadores con algunos preparados ensayados. Tambin se ha propuesto la administracin de Ig EV en pacientes con Sida, particularmente nios. En esta situacin, habra un dficit en la formacin de anticuerpos especficos, aun cuando las cifras totales de gammaglobulinas sricas estn elevadas. Se han comunicado resultados favorables con altas dosis de Ig EV (400 mg/kg. por mes) en nios HIV positivos, para prolongar los perodos libres de infeccin oportunista. 5. El empleo intratecal de inmunoglobulinas EV ha sido propuesto para el tratamiento coadyuvante de las infecciones graves del sistema nervioso, incluyendo meningitis y encefalitis vricas; asociadas a la indicacin endovenosa. Todava no se cuenta con una experiencia definitoria para recomendar sistemticamente este tratamiento. 6. Otras indicaciones de las Ig incluyen: la enfermedad de Kawasaki, la prpura trombocitopnica idioptica, las quemaduras graves, etc. La IgG Rh es un preparado hiperinmune destinado a madres Rh negativas que conciben nios Rh positivos, con el objeto de prevenir la enfermedad hemoltica del recin nacido o eritroblastosis fetal. 7. La aplicacin correcta de las Ig exige respetar estrictamente la va parenteral indicada: intramuscular o endovenosa. El producto presentado para uso IM puede provocar reacciones de intolerancia severas si se lo inyecta por va EV. Cuando se indica la va IM y se aplica concomitantemente la vacuna especfica correspondiente, las inyecciones deben hacerse en sitios distintos a fin de no interferir la formacin activa de anticuerpos. En algunos casos (vacuna MMR) es necesario un intervalo mnimo de 6 semanas entre ambas aplicaciones. Esta precaucin es innecesaria cuando se indica la vacuna antipoliomieltica oral o vacunas a base de toxoides. 8. La indicacin de Ig puede alterar la respuesta a algunas vacunas a virus vivos (anti sarampin, anti rubola) administradas concomitantemente. Por tal motivo debe respetarse cierto lapso (3-5 meses ) entre ambas aplicaciones 9. El empleo clnico de sueros hiperinmunes de origen animal se encuentra cada vez ms restringido, por cuanto la mayora han sido reemplazados, con ventajas indiscutidas, por las inmunoglobulinas humanas. Sin embargo, en algunas situaciones el mdico deber apelar todava a estos viejos recursos, por no disponerse de gammaglobulinas especficas. Los sueros heterlogos hoy disponibles para la teraputica o la prevencin son: antidiftrico, antirrbico, antibotulnico, antilatrodectus, antiofdico (Botrops, Crotalus, Elapdico ). Estos productos provienen, en general, de suero de caballos previamente inmunizados con el antgeno correspondiente. La aplicacin de un suero heterlogo casi siempre implica el riesgo de efectos adversos en el receptor. El ms grave es la reaccin anafilctica, con cuadros severos de shock e insuficiencia respiratoria en casos extremos. Esta contingencia exige una especial seleccin previa de candidatos y una tcnica de aplicacin del suero cuidadosa, que permita un reconocimiento precoz de la complicacin y su manejo oportuno. El mtodo de "desensibilizacin paulatina" resulta til en la prctica para prevenir la complicacin apuntada. Consiste en inyectar dosis crecientes del suero, inicialmente intradrmica, luego subcutnea y por ltimo intramuscular o endovenosa. Es preciso disponer de adrenalina, antihistamnicos y corticoides para actuar de urgencia ante un eventual accidente anafilctico. En algunos casos, se produce un sndrome tardo (a las 3-4 semanas de la inyeccin), constituido por fiebre, adenopatas, exantema y poliartritis, denominado "enfermedad del suero". Criterios para definir sepsis ( no severa).

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CUARTA PARTE: BIOSEGURIDAD INFECTOLGICA

INTRODUCCIN
Esta parte incluye la informacin bsica sobre bioseguridad infectolgica para el agente de salud. Su objetivo prioritario es poner al alcance del trabajador y del estudiante en su etapa formativa los elementos necesarios para crear y desarrollar la conciencia de la bioseguridad, requisito hoy ineludible para un correcto desempeo profesional y laboral. Cuando se disea una norma de bioseguridad, deben considerarse dos etapas cuyas connotaciones son diferentes para evaluar el resultado final: la primera es su elaboracin, que constituye un proceso eminentemente tcnico. La segunda, es su aplicacin prctica, lo cual implica un profundo cambio de mentalidad, que apunta a una modificacin sustancial del comportamiento. La primera fase es relativamente sencilla. La segunda conforma una sucesin de actos complejos y delicados, donde influyen hechos emocionales, afectivos y psicolgicos inherentes a la conducta humana. Por ello, consideramos que el xito de todo intento de normalizacin siempre depender, en gran medida, de acciones docentes y educativas, que promuevan en el individuo nuevos hbitos de conducta en su tarea cotidiana. De ah nuestra especial preocupacin por el estudiante de las ciencias de la salud y por el profesional recin egresado, por cuanto se encuentra en una etapa particularmente receptiva, para asimilar y aplicar esta medidas convenientemente. Los riesgos de contagio de una enfermedad infecciosa tiene una incuestionable vigencia en la prctica profesional. La infeccin por HIV, tuberculosis, hepatitis B y C, constituyen algunos ejemplos de patologas transmisibles que el mdico debe conocer. El cuidado personal y la aplicacin de una normativa de proteccin constituyen una responsabilidad personal indelegable.

BIOSEGURIDAD: UNA DEFINICIN NECESARIA

El concepto de bioseguridad implica la adopcin de medidas de proteccin para reducir al mnimo el riesgo del dao potencial derivado del cuidado de la salud humana. Esta idea sera incompleta si no se tuvieran en cuenta otros factores que ataen al acto profesional en s y que lo condicionan. Atento a ello, proponemos la siguiente definicin integral de bioseguridad:

La bioseguridad incluye un conjunto de normas de proteccin, que apuntan a un cambio de la conducta, implementadas en el marco de una realidad (nuestra realidad), con una relacin costo beneficio aceptable, con profundo respeto a la tica profesional y a los derechos humanos de quienes confian en nosotros: los pacientes
Se har referencia exclusivamente a la proteccin del agente de salud con riesgo de contagiarse una enfermedad infecciosa en su tarea cotidiana, aclarando que otros accidentes (por agentes qumicos, fsicos, etc.) tambin pueden provocarle dao de diverso tipo.

COMO ENFOCAR EL PROBLEMA ?

A los fines prcticos y con un sentido didctico, consideraremos nueve variables involucradas en la bioseguridad, que sern analizadas en los puntos subsiguientes.

1. EL PACIENTE
El paciente constituye la fuente directa del contagio potencial de una enfermedad infecciosa hacia el agente de salud. Tambin debe recordarse que, adems de contagiar, el paciente puede ser contagiado por el agente de salud, sus visitas y familiares, con riesgo de adquirir un infeccin grave si sus mecanismos defensivos se encuentran alterados.

Modos de contagio
Es importante conocer los diferentes modos que dicho contagio puede concretarse, para lograr una proteccin ms segura. A fin de presentar mejor el problema del paciente, trataremos de responder a dos preguntas bsicas: Qu contagia ? Cmo contagia ?

Que contagia ?
En principio es conveniente admitir que todo material orgnico o biolgico que provenga de un paciente es potencialmente contagioso. Desde un aspecto prctico, puede hacerse la siguiente enumeracin 1.Sangre 2.Orina 3.Heces

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4.Lquidos orgnicos 5.Secreciones 6.Descamacin

La sangre es el vehculo de contagio principal y el ms peligroso.

Los lquidos orgnicos son aqullos ubicados en cualquier rgano o cavidad: lquido cfalo-raqudeo, pleural, pericrdico, articular, asctico, etc.

Cmo contagia ?
Pueden describirse tres mecanismos bsicos de contagio: contacto, inhalacin, deglucin. Por dichas vas, puede ingresar un microorganismo a la persona expuesta. El contacto consiste en la exposicin de la piel o mucosas a un material orgnico o biolgico proveniente de un paciente. El contacto con la piel puede establecerse sin lesin o herida previa (piel previamente sana) o a travs de una lesin, que puede ser punzante (pinchazo) o cortante (herida). Por supuesto que es de mayor riesgo un contacto cuando hay una lesin cutnea, por cuanto la piel sana es una barrera muy eficaz para impedir el paso de los microorganismos. Este tipo de contacto se denomina accidente percutneo. El contacto con las mucosas tiene mayor riesgo que con la piel. Es ms frecuente en la mucosa ocular (conjuntiva) y oral. Se lleva a cabo por salpicaduras del material contaminado. La inhalacin consiste en el ingreso de partculas de material contaminado por la va respiratoria. De ese modo, puede alcanzar a los pulmones de la persona expuesta. Para alcanzar el pulmn, la partcula debe tener un tamao adecuado (microscpico) y debe existir una proximidad y tiempo de exposicin suficiente entre el paciente y el agente. Esta situacin es posible ante enfermos con problemas respiratorios, con tos y expectoracin importante, cuya atencin requiera un manejo continuado y prximo. (Por ejemplo, secreciones respiratorias, aspiracin, kinesioterapia). Tambin pueden inhalarse partculas provenientes de descamacin de enfermedades de la piel (por ejemplo varicela), sobre todo al sacudir la ropa de cama del enfermo. La deglucin consiste en tragar partculas o material proveniente del enfermo, cuando inadvertidamente o por accidente stas llegan a la boca del agente. Es el mecanismo de contagio menos frecuente. La va ms comn de deglucin es indirecta, a travs de las manos del agente, cuando no tiene el hbito de su lavado sistemtico despus de tocar al paciente. Tambin puede ser la consecuencia de un accidente de laboratorio (pipeteo). Conociendo que contagia y como contagia, ya tenemos la informacin mnima para protegernos de determinados accidentes cuando manejamos al paciente en nuestra tarea cotidiana. No obstante, es posible aumentar el grado de seguridad mediante dos conceptos adicionales:

Infeccin diagnosticada Exposicin anticipada.

Si sabemos cual es la infeccin que padece el enfermo poseemos una informacin valiosa para conocer mejor el modo de proteccin. El conocimiento de las manifestaciones que presenta el paciente con respecto a su enfermedad, donde est ubicada y como contagia, nos permite anticipar una determinada exposicin o contacto, y as protegernos mejor. Por ejemplo, sabemos que el paciente tiene tuberculosis y es tosedor con expectoracin abundante. En tal caso, anticipamos una exposicin inhalatoria ante una infeccin ya conocida. Si el enfermo padece de clera, pondremos especial cuidado en la va deglutoria, porque hay riesgo de contagio oral por el ingreso de material contaminado proveniente de nuestras manos. Es importante aclarar que, si bien el conocimiento de estos dos hechos son de gran ayuda, su desconocimiento (eventualidad muy comn en la prctica) obliga a cuidarnos siempre y en todos los actos, mediante la aplicacin sistemtica de las normas bsicas de bioseguridad.

Situaciones
Distintas situaciones en el manejo de un enfermo en la tarea asistencial diaria implican riesgos diferentes, variando en consecuencia las medidas de proteccin. A). En el examen ordinario de un paciente sin lesin externa o secrecin visible, no son necesarias medidas adicionales de proteccin, siempre y cuando las manos del examinador se encuentren indemnes.

El lavado previo y ulterior de las manos es recomendable como prctica rutinaria

El manipuleo de ciertas regiones anatmicas (genitales, ano), requerir la proteccin con guantes de ltex o manoplas no estriles y descartables.

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B). En situaciones con exposicin anticipada, las medidas de proteccin estarn dirigidas a minimizar dicho riesgo. Por ejemplo, para extraccin de sangre, bastar con utilizar guantes no estriles, pero si el enfermo presenta tos, se encuentra intubado o con traqueostoma, ser necesario, adems, el uso de bata protectora, mscara buconasal y gafas o antiparras para la proteccin ocular. De igual modo, esta proteccin est indicada ante el riesgo de salpicaduras de sangre o de otros lquidos orgnicos, provocadas por intervenciones menores (punciones, endoscopias). Si la exposicin es de mayor magnitud, puede ser necesario adicionar delantal de plstico a la bata protectora (problemas de coagulacin con sangrado abundante, rehabilitacin respiratoria, atencin del parto). En casos de reanimacin, debe evitarse el contacto boca a boca. (Usar dispositivos o bolsas de resucitacin).

2. EL AMBIENTE
El ambiente fsico es el lugar donde se encuentra el enfermo. Puede ser una sala comn (con o sin sectorizacin), una habitacin individual o la unidad de terapia intensiva. En el ambiente tienen importancia las medidas de aislamiento y las medidas de limpieza.

Medidas de aislamiento
En algunas enfermedades es necesario poner en prctica medidas de aislamiento, que varan en funcin de los riesgos para el agente, el paciente o su entorno. Es preciso aclarar que las medidas de aislamiento deben aplicarse siguiendo rigurosas normas cientficas, de acuerdo a la epidemiologa de la enfermedad y su modo de contagio, evitando la adopcin de medidas emocionales derivadas de temores injustificados.

El concepto actual es que debe aislarse la enfermedad y no al paciente. En ningn caso el aislamiento debe significar marginacin.
El objetivo bsico del aislamiento es proteger a un paciente inmunolgicamente deprimido para que no se contagie y proteger al agente de salud y a otros pacientes de un contagio.

Cuando se decida un aislamiento es preciso conocer: Cul es la la enfermedad ? Cmo se transmite ? Cul es el riesgo para el agente, otros pacientes, los familiares ? Cul es el riesgo para el paciente.?
Actualmente se tiende a concretar un aislamiento funcional, extremando las precauciones y medidas de proteccin en el manejo del enfermo, evitndose as el aislamiento fsico estricto en habitacin individual, por razones psicolgicas, afectivas y econmicas. Una alternativa intermedia es la sectorizacin del paciente en la sala comn, para facilitar su manejo adecuado por el equipo de salud. La habitacin individual se reserva para situaciones muy definidas, tales como infecciones cutneas de alta contagiosidad (herpes, varicela), hepatitis A, diarrea infecciosa en nios, agranulocitosis o inmunodepresin extrema, quemaduras extensas, etc. En la actualidad, la tuberculosis pulmonar constituye la causa ms importante para el aislamiento en habitacin individual, provista de sistemas de ventilacin adecuada que aseguren una correcta renovacin del aire.

La limpieza y decontaminacin
La limpieza del ambiente, ya sea de la habitacin individual o la sala comn, cumplir determinados requisitos.

Deber seguirse un orden en la limpieza: siempre desde el rea limpia hacia el rea sucia.
En general, se recomienda la tcnica del doble balde-doble trapo (lavado con detergente y enjuague por sistemas separados). No se debe mezclar la solucin con el detergente (limpieza propiamente dicha) con la solucin que incluye el hipoclorito (desinfeccin). Ello tiene como objetivo evitar la prdida del efecto desinfectante del hipoclorito al mezclarse con el detergente. Las salpicaduras de sangre u otros materiales contaminados en una determinada superficie (mesadas, pisos, paredes), deben someterse a un tratamiento especial.

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En estos casos, se recomienda cubrir la superficie afectada con solucin de hipoclorito al 0.1-0.5% (ver forma de preparacin en Apndice), colocando luego una toalla descartable o papel absorbente. Se deja actuar 30 minutos y se recoge el papel con guantes, procediendo a continuacin a la limpieza habitual y eliminando los papeles contaminados como residuo patgeno.

3. LA ROPA
La ropa del paciente (personal y de cama) puede constituir un vehculo para la transmisin de infecciones. Para evitarlo, deben adoptarse medidas de proteccin en su recoleccin, transporte, lavado y almacenamiento en el hospital.

De acuerdo al riesgo de infeccin, la ropa puede clasificarse en 3 categoras, cada una de las cuales requiere un manejo diferente.
La ropa sucia es la que utiliz un enfermo comn, est seca al retirarla de la cama y no presenta manchas visibles por exposicin a sangre o secreciones. La ropa contaminada es aqulla que se encuentra humedecida con sangre, secreciones o excretas provenientes de un enfermo comn (orina, heces, exudados, esputo).

La ropa proveniente de enfermos con Sida o hepatitis siempre se considera contaminada.

La ropa limpia es la que proviene del lavadero y ha sido sometida a las medidas habituales de lavado y decontaminacin. La recoleccin de la ropa sucia o contaminada debe hacerse con precaucin, evitando sacudirla y utilizando proteccin (manoplas, guantes) cuando est contaminada. Debe acondicionarse en bolsas de polietileno rotuladas o identificadas convenientemente (material contaminado) para su traslado al lavadero. Es recomendable la tcnica de la doble bolsa para la recoleccin de la ropa contaminada

En el lavadero, el personal que manipula la ropa siempre debe utilizar guantes o manoplas y botas, procediendo al lavado de manos antes y despus de colocar dicha proteccin.
La ropa sucia se lava con el mtodo habitual, utilizando agua caliente y jabn. La ropa contaminada debe decontaminarse previamente al lavado, colocndola en una solucin de hipoclorito al 0,1% en agua caliente durante 30-60 minutos o pasandola por un ciclo de autoclave a una atmsfera de presin durante 15 minutos. Una vez completado este procedimiento de decontaminacin, puede realizarse el lavado comn descripto para la ropa sucia. La ropa limpia debe trasladarse en bolsas, utilizando guantes al manipularla a fin de evitar su contaminacin. Al guardarse, deber protegerse adecuadamente del polvo y contaminacin ambiental. En casos especiales (Gran quemado, lesiones extensas y expuestas, etc.) podr requerirse de ropa estril.

No es necesario incinerar ropa.

Los colchones y almohadas deben protegerse con telas impermeables. As podrn lavarse con agua caliente y jabn o solucin de hipoclorito al 1%.

4. LOS RESIDUOS
Es importante identificar convenientemente a los residuos contaminados o patgenos, por cuanto son los que presentan el mayor riesgo de transmitir infecciones. Se considera que un residuo es patgeno cuando contiene microorganismos productores de enfermedad humana y potencialmente contagiantes En la prctica, la clasificacin de un residuo patgeno se hace por la inspeccin del mismo (contaminacin del residuo con sangre, excretas o secreciones provenientes de un enfermo) y por el sentido comn. Los residuos patgenos ms comunes son los siguientes: Apsitos, vendas, algodones, restos quirrgicos, material descartable en contacto con sangre y secreciones, (guantes, barbijos), residuos de laboratorio, residuos de unidades de dilisis, material de autopsias. Estos residuos patgenos deben ser sometidos a una manejo especial en su recoleccin, transporte y procesamiento.

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Existen normas y una legislacin vigente en el mbito municipal de la ciudad de Crdoba que rigen el manejo de los residuos patgenos. La recoleccin debe hacerse en bolsas de polietileno identificadas convenientemente (distinto color o rtulos bien visibles). Las bolsas debern tener un espesor mnimo de 0.02mm; de lo contrario se usar doble bolsa.

El material descartable punzante o cortante (agujas, hojas de bistur, etc.) deber colocarse en solucin de hipoclorito al 5% y a continuacin en contenedores rgidos antes de su eliminacin en las bolsas (Cajas de cartn resistente, estuches de plstico, etc). Estos recipientes no deben llenarse demasiado.
La incineracin es el mtodo de eleccin para eliminar este tipo de residuos. De no contarse con ello, se proceder al enterramiento, asegurndose que el material haya sido previamente decontaminado.

Es importante tomar las bolsas por el extremo superior y no por el fondo, a fin de evitar eventuales accidentes por material punzante o cortante ubicado en su interior.
Las bolsas solo debern llenarse hasta los 2/3 de su capacidad y atarse convenientemente. Es conveniente que el personal encargado del manejo de los residuos patgenos tenga proteccin de guantes de goma, botas y guardapolvos

Siempre deber proceder a un cuidadoso lavado de manos, an usando guantes.

Si se produce la rotura accidental de una bolsa, con derramamiento del contenido, deber efectuarse de inmediato la limpieza y eventual decontaminacin del sector afectado. El procesamiento final de los residuos patgenos podr hacerse en base a la incineracin en hornos especiales evitando la contaminacin ambiental o al enterramiento. Los residuos lquidos podrn eliminarse por las vas cloacales habituales despus de su decontaminacin.

5. LA VAJILLA Y UTENSILLOS
La vajilla deber ser de uso exclusivo del enfermo. Se proceder a su lavado habitual con agua caliente, jabn o detergente. No son necesarios otros cuidados especiales con la vajilla y los utensillo personales del paciente, salvo que estuvieran manchados con sangre u otros lquidos corporales. En tal caso se seguirn las mismas medidas de desinfeccin ya descriptas, previo a su lavado.

6. LAS MUESTRAS CLNICAS

Se incluye bajo esta denominacin a todos los materiales provenientes del paciente y que estn destinados a estudios de laboratorio (Sangre, esputo, lquidos orgnicos, exudados, orina, materia fecal, tejidos u rganos, etc.) Toda muestra clnica es potencialmente contagiosa y siempre debe manejarse siguiendo rigurosamente las normas de bioseguridad.

En el manejo de la muestra clnica debe considerarse: la obtencin, el transporte, el procesamiento y la eliminacin.

La obtencin se har adoptando precauciones especiales si se trata de extraccin de sangre u otros lquidos por puncin. Para llo se recomienda seguir los siguientes pasos: a) Lavado cuidadoso de manos con agua, jabn y antisptico antes y despus de la toma de muestra. b) Empleo de medios de proteccin: guantes (de rutina), camisoln (recomendable) y barbijo (solo si el enfermo o el agente presentan tos). c) Seguir de modo cuidadoso los pasos tcnicos de la extraccin o puncin. Emplear material descartable. d) Rotular la muestra con los datos del paciente. Si hay sospecha o comprobacin de infeccin transmisible (Sida, hepatitis), colocar en el rtulo: Precaucin: Material contaminado. e) Emplear envases de plstico o vidrio irrompible, con cierre hermtico (preferentemente tapn a rosca). Envolver el recipiente con la muestra en una bolsa de polietileno si el material es contaminado para proceder a su transporte. f) El material descartable (algodn, gasas, guantes, barbijos, etc.) se colocar en bolsas de polietileno convenientemente rotuladas, y ser tratado como residuo patgeno (ver tema). g) Las muestras contaminadas (heces, orina, esputo) debern colocarse en frascos de plstico con tapa a rosca o a presin.

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h) En caso de ruptura o derramamiento del material transportado, debern seguirse estrictamente los pasos de limpieza descriptos en la seccin correspondiente. Si hubiere vidrios rotos, stos debern recogerse con cuidado, usando siempre guantes resistentes (de goma), escoba y pala recogedora; y eliminados en recipientes rgidos.

7. EL INSTRUMENTAL
En este apartado se describen las tcnicas de desinfeccin y esterilizacin del instrumental mdico utilizado para la asistencia del enfermo durante su permanencia en el hospital. Previamente, es preciso definir algunos conceptos a los fines de entender mejor las tcnicas que se aplican en la prctica. La esterilizacin significa la destruccin de todos los microbios, incluyendo sus formas vegetativas o esporas, mediante recursos fsicos o qumicos. Puede llevarse a cabo por vapor en autoclave o por calor seco, de acuerdo al instrumental que se trate. La desinfeccin consiste en la eliminacin incompleta de los microorganismos. Puede ser intensiva (eliminacin de microbios pero no de esporas), intermedia o moderada. El instrumental mdico de uso clnico (estetoscopios, tensimetros, electrodos de electrocardiograma) se denomina instrumental no crtico: puede ser sometido a una desinfeccin intermedia mediante el lavado con agua y jabn y posterior decontaminacin con alcohol. Los termmetros clnicos deben lavarse con agua y jabn y mantenerse en alcohol de 70. El tensimetro (manguito) se lava con agua y jabn cuando hubiere manchas de sangre u otros productos orgnicos. El instrumental que debe atravesar tejidos humanos y contactar con reas normalmente estriles (bistur, agujas) se denomina instrumental crtico: deber ser esterilizado cada vez que sea utilizado. El instrumental que se pone en contacto con las mucosas sin penetrar en ellas (laringoscopio, espculos vaginales) se denomina instrumental semicrtico: debera ser esterilizado, pero si ello no fuera posible ser sometidos a una desinfeccin intensiva. La desinfeccin intensiva puede hacerse por ebullicin o mediante productos qumicos.

La ebullicin o hervido debe alcanzar los 20 minutos. Es un mtodo sencillo y seguro para destruir la mayor parte de los microorganismos, incluyendo el HIV.
Los productos qumicos o desinfectantes pueden fracasar en diversas circunstancias, por lo cual deben indicarse con precaucin. Muchos de ellos se inactivan en presencia de sangre o materia orgnica y pueden perder potencia cuando no se los guarda convenientemente.

Por ello, siempre debe realizarse una limpieza previa y proceder a un riguroso secado del instrumental antes de la desinfeccin qumica.
Los mtodos a emplear en cada circunstancia dependen fundamentalmente del material o elemento que se desee tratar y de su empleo mdico. Debe tenerse en cuenta que ciertos productos qumicos pueden deteriorar el instrumental quirrgico (hipoclorito) Ejemplos de desinfectantes qumicos que se usan en la desinfeccin intensiva son el glutaraldehido al 2%, dnde deber colocarse el instrumental durante 30 minutos. La manipulacin de este producto exige el uso de guantes y bozal Por ejemplo, para esterilizar el instrumental metlico es de eleccin el calentamiento (vapor o calor seco). Si la esterilizacin no fuera posible, debe realizarse una desinfeccin intensiva por ebullicin. La desinfeccin qumica solo se debe utilizar como ltimo recurso. En cambio, para los instrumentos de plstico o ltex se emplea el hipoclorito (desinfeccin qumica). Los instrumentos endoscpicos (fibroscopios) se desinfectan con glutaraldehido al 2%.

A los fines prcticos, debe recordarse que el HIV se inactiva fcilmente por el calor a 56 durante 30 minutos. (Calor seco, lavado de ropa con agua caliente). En autoclave, es suficiente una atmsfera de presin durante 15 minutos. En ebullicin debe mantenerse durante 30 minutos, para destruir adems el virus de la hepatitis B. En cambio, son ineficaces para destruir el virus la formalina, las radiaciones gamma y las ultravioletas.

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8. EL AGENTE DE SALUD
El agente de salud tiene una doble responsabilidad con respecto a las medidas de bioseguridad: la aplicacin de las normas de proteccin y la conducta personal en caso de accidente.

La aplicacin de las normas de proteccin por parte de quienes se ocupan del cuidado y atencin del enfermo se fundamenta en dos principios bsicos: la precaucin universal y la precaucin rutinaria.
La precaucin universal implica el cumplimiento de las normas de bioseguridad con todos los pacientes. Est demostrado que un cuidado selectivo aplicando pautas especficas para determinadas situaciones de riesgo conocido y no en otras, no sirve a los objetivos formativos ya enunciados. Ello no quita que las medidas de bioseguridad pueden extremarse cuando, por conocimiento previo de la enfermedad, el profesional puede anticipar el riesgo. La precaucin rutinaria significa que en todos los actos y en todo momento debern aplicarse las normas de bioseguridad. Es el nico modo de automatizar el acto volitivo y lograr su cumplimiento permanente.

Cuales son las normas bsicas de Bioseguridad ?

Pueden sintetizarse del siguiente modo: A) Proteccin de barrera: Con el objetivo de prevenir la exposicin a la sangre y otros productos orgnicos capaces de transmitir infecciones. Deben cubrir los sitios ms expuestos: manos (guantes, manoplas), mucosa buconasal (barbijos, mscaras) y ojos (antiparras). Los guantes de ltex sern estriles en procedimientos que puedan contaminar al enfermo (procedimientos invasivos) y de primer uso en maniobras quirrgicas (la reesterilizacin puede provocar pinchaduras mnimas y no detectables). En caso de rotura, cambiar inmediatamente los guantes. En operaciones de alto riesgo anticipado (ciruga cardiovascular, traumatolgica, ginecolgica en HIV positivo) puede requerirse el uso de doble o triple guante. Para el contacto con el paciente, con manipuleo de sangre o secreciones y sin riesgo de contaminacin al mismo, podrn emplearse guantes sin esterilizar. Las manoplas de polietileno, de menor costo, podrn utilizarse para el cambio de ropa de cama, control de signos clnicos, higiene del enfermo, etc.

No tocarse con las manos enguantadas los ojos, la nariz, otras mucosas ni la piel descubierta ! No abandonar el lugar de trabajo ni pasearse con los guantes puestos !
Recordar que el uso de guantes solo suplementa pero no sustituye el lavado correcto de las manos, que deber hacerse antes de colocarlos y despus de su extraccin. El barbijo podr ser descartable, de mltiples capas y tableado, por cuanto ello aumenta su resistencia a las salpicaduras. Debe usarse cuando hay riesgo anticipado de salpicaduras de sangre u otros lquidos. La exposicin a enfermedad respiratoria con sospecha de tuberculosis exige el empleo de mscaras o respiradores especiales que aseguren un correcto filtrado de los agentes patgenos. (Mscara 3M, Modelo 1814 ). El barbijo comn de ciruga es ineficaz en estos casos. Las antiparras (protector ocular) deben cubrir de modo adecuado los ojos, para prevenir contaminacin por salpicaduras. Su empleo es obligatorio en ciruga, intubacin, atencin del parto, aspiracin de secreciones, siempre junto al barbijo. En algunas situaciones podr incorporarse el uso de bata o delantal, en particular cuando hay riesgo definido de grandes salpicaduras de sangre o lquidos corporales (ejemplo: atencin de parto, traumatismos con sangrado importante, etc.). En casos extremos estar indicada la proteccin con un delantal de plstico adicional, colocado debajo del camisoln de tela. La eleccin de estos mtodos de barrera depender del acto mdico a realizar en el paciente y del riesgo anticipado.

La norma mnima de bioseguridad, universal y rutinaria, expresa que no deben tocarse la sangre ni las secreciones o lquidos orgnicos sin guantes; y que ante un procedimiento invasivo mnimo (puncin, extraccin de sangre) debe agregarse proteccin mucosa.

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De igual modo, para la prctica de una endoscopa debern utilizarse siempre las antiparras. B) Lavado inmediato posexposicin: Esta norma bsica es de gran importancia prctica. El simple uso de agua y jabn comn constituyen medidas eficaces de prevencin primaria. Ello es de rigor despus de examinar a cualquier paciente y obligatorio cuando se hayan tocado su sangre o secreciones. C). Manejo de agujas y material cortante: El pinchazo inadvertido con agujas descartables es el principal accidente de riesgo en la tarea cotidiana, en especial para el personal de enfermera.

Las agujas no deben doblarse ni tocarse en la punta, procedindose a su descarte en contenedores rgidos apropiados y ubicados cerca del lugar de trabajo, para evitar trasladarse con la aguja en mano. Jams se debe re-encapuchar la aguja en su capuchn de plstico, por cuanto est demostrado que en ese acto se producen la mayora de los accidentes por pinchazos.
Durante los procedimientos quirrgicos, debe evitarse el paso mano a mano de material cortante, ajustando los tiempos operatorios y reduciendo al mnimo el empleo de agujas en el campo quirrgico y el acceso a la sala de operaciones. Evitar remover las hojas de bistur con los dedos. Utilizar protector.

El riesgo relativo de contagiarse Sida por un accidente percutneo ha sido estimado en un 3,36%, mientras que para hepatitis B sera del 35%
C) Ante una lesin cutnea propia, an cuando sea mnima, es preciso abstenerse de tocar a los pacientes. D)

No comer ni fumar en el rea de trabajo !!!

El accidente es un acontecimiento imprevisible. La correcta aplicacin de las normas de proteccin lograr, reducir su incidencia, pero jams eliminarlo totalmente. Por ello, el agente debe conocer los pasos a seguir en caso de accidente. El accidente por contacto simple en piel o mucosas sanas tiene poco riesgo de contagio. No obstante, en todos estos casos deber procederse a un cuidadoso lavado de la zona expuesta con agua y jabn (piel) o con solucin fisiolgica (conjuntiva) El accidente de mayor riesgo est dado por el contacto percutneo con material punzante o cortante, por cuanto constituye un riesgo definido de contagio si la fuente est contaminada (por ejemplo la sangre de un paciente con hepatitis o Sida). En esta situacin se recomienda provocar sangrado abundante de la herida, lavar con agua y jabn y proceder a: A) Denunciar el accidente y asegurar su debido registro: a tal efecto, las instituciones de salud deben implementar un sistema organizado de denuncias y registros de accidente con material potencialmente contaminado. B) Evaluar la severidad del contacto: para determinar el tipo de accidente y su potencial gravedad a los fines de un eventual contagio. C) Solicitar un estudio de laboratorio al paciente, identificado como la fuente del material que provoc el accidente y en funcin de la sospecha clnica. Por ejemplo, el estudio serolgico para hepatitis B, C o HIV. Este estudio solo podr solicitarse con el consentimiento previo del paciente, en lo posible expresado por escrito. D) Solicitar un estudio base en el agente accidentado (o vctima), dirigido a la patologa cuyo riesgo de contagio se sospecha y para descartar una infeccin previa.(Esto tiene importancia mdico-legal). E) Aplicar las medidas de profilaxis (vacunas, inmunoglobulinas, quimioprofilaxis), y el correspondiente control serolgico peridico segn los casos. Para la infeccin por HIV (Fuente positiva o desconocida), por ejemplo, puede estar indicado la administracin de drogas antiretrovirales (2 o 3 drogas de acuerdo a la categorizacin del accidente) durante 4 semanas. En hepatitis B debe indicarse la vacuna y la Inmunoglobulina especfica segn los casos. Adems, deber revisarse la profilaxis antitetnica en cada caso.

Todo el personal que lleva a cabo tarea de riesgo (cirujanos, enfermeras, anestesistas, hemoterapeutas, personal de hemodilisis, laboratoristas, etc). debe vacunarse contra la hepatitis B

Manual de Infectologa Sptima Edicin

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9. EL CADVER
El manejo del cadver tambin exige la aplicacin de normas de Bioseguridad, por cuanto es fuente potencial de contagio. El conocimiento de la enfermedad causal del fallecimiento podr motivar mayores precauciones, pero las normas mnimas son de observacin rutinaria en todos los casos. Para su traslado a la morgue, el cadver deber colocarse en una bolsa de polietileno apropiada. La salida del cadver de la Institucin deber hacerse con el fretro cerrado cuando se trata de infeccin por HIV. En caso de realizarse la autopsia, el personal encargado de la misma deber cumplir estrictas normas de bioseguridad si el diagnstico es Sida o hepatitis B. El empleo de bata de tela, delantal impermeable, bozal, antiparras, botas y guantes de ltex es obligatorio. Los rganos y muestras antomo-patolgicas deben colocarse en formol antes de su procesamiento. Osteomielitis aguda estafilocccica: Cuadro clnico-Principales localizaciones. Principales causas infecciosas de eosinofilia.