CURS NR 3

Traumatismul=agresiunea- lezare a organismului determinata de un schimb de energie cu mediul inconjurator, care depaseste rezistenta organismului Politraumatism- sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune este amenintatoare de viata, consecinta fiind o dereglare functionala sistemica, caracterizata de multiple tulburari fiziopatologice complexe (raspuns endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare, soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta evolutiva spre autointretinere si autoagravare.

Policontuzionat -situatie in care leziunile nu sunt amenintatoare de viata Frecvent sunt asociate cu traumatism cranioencefalic, toracic, pelvin-POLITRAUMATISM Ameninta viata prin: soc traumatic, hemoragia interna (intra/retroperitoneala), peritonita Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului

poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani - efectul este mai important dac musculatura este relaxat - o parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de perei osoi (torace inferior i bazin) - unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor n traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinul - orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale).
-

Frecvena = 10-14% - primul loc din punct de vedere al gravitii politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%) - sexul masculin (80,9%) - orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a

contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale abdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelor - funcie de structurile morfologice interesate sunt: - contuzii abdominale cu leziuni parietale; - contuzii abdominale cu leziuni viscerale; -contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale); plgi abdominale (traumatisme deschise, rni) - nepenetrante (peritoneu parietal integru) - penetrante (interesare i a peritoneului parietal) fiecare dintre cele dou variante poate fi - plag simpl (fr leziuni viscerale) - cu interesare visceral (ex. traumatismul renal).

A. contuziile abdominale - percuie: agentul vulnerant n micare lovete abdomenul sau abdomenul n micare e proiectat asupra agentului vulnerant; - compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel puin unul n micare; - lovitur indirect (prin frnare cu deceleraie brusc), contralovitur (n cderi de la nlime n picioare sau n ezut); - suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap; - explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale; - mecanisme complexe.

B. viscerele cavitare - predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire) - explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc) - smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline cu inerie mare). C. viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale: - zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant) - smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin contralovitur).

- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.); - accidente de munc (industrie, agricultur, construcii); - accidente de sport i joac; - accidente casnice; - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.); - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.; - tentative de sinucidere.

A. LEZIUNILE PARIETALE 1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominal): - agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal - alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale - nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central; puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage lichid sero-hematic.

2. Hematomul subaponevrotic: - localizat mai ales n teaca dreptului abdominal - apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne - tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului este intact - echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism. 3. Eventraia posttraumatic - existena unei soluii de continuitate musculoaponevrotice, cu sau fr ruptura peritoneului parietal - dac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii viscerelor herniate.

4. Plgile parietale nepenetrante. 5. Evisceraia posttraumatic - consecina plgilor penetrante abdominale - prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete.

1. Stomacul- rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace, 13% n timp de rzboi); leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale. Tipuri lezionale: contuzii ale stomacului: - localizate frecvent n regiunea antropiloric - de la simplu hematom intramural pn la ruptur parietal complet sau incomplet (cu mucoas intact), sau pn la adevrate dilacerri gastrice; plgi ale stomacului: - pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante (interesare att a peretelui anterior ct i a celui posterior al stomacului) frecvente cele penetrante (nepate sau mpucate)

Traumatisme gastrice :dup gravitate (SLA): - gradul I = lezarea unui singur perete gastric; - gradul II = prezena unei leziuni penetrante; - gradul III = distrucie parietal minor; - gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal; - gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din stomac.

2. Duodenul- este rar sediul unor leziuni traumatice (12%) - profund retroperitoneal. contuzie parietal simpl= echimoz n zona de edem, fr ntreruperea continuitii esuturilor hematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie intestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundare rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz numai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea duodenului); pot fi - intraperitoneale (cu peritonit) - retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale - pata Winiwater) plgi duodenale intra sau retroperitoneale

Traumatisme duodenale: dup gravitate (SLA): - gradul I = contuzie duodenal; - gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din circumferin; - gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25%, fr interesare a vascularizaiei; - gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul perete duodenal i circulaia nutritiv; - gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC.

3. Intestinul subire i mezenterul-cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismele abdominale nchise sau deschise. hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematom rupturi ale intestinului; plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos) pn la distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc - leziuni ale mezenterului: - hematom - rupturi : verticale, paralele cu intestinul (vitalitatea ansei este compromisa numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; ) rupturile situate lng baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalitii unei poriuni ntinse de intestin.

4. Colonul i mezourile sale - unele particulariti legate de: prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul asecndent i cel descendent) coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit. 5. Rectul - patologie traumatic particular: plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de regul asociaz leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului; traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenii ginecologice sau urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal alterat);

traumatisme rectale particulare: - corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase de pete sau pasre, etc.) - corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici

1. Ficatul -poate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale, precum i n traumatismele complexe toraco-abdominale. a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic: hematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei Glisson supraiacente; cele voluminoase se pot rupe secundar - ruptur hepatic n 2 timpi plgi i rupturi ale ficatului cavitatea central - leziune proprie ficatului, aprnd compresiunea circumferenial a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - zon de necroz central i hematom ce se evacueaz prin cile biliare determinnd hemobilie; smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatisme foarte puternice).

b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd: - elementele biliare (colecist, CBP) - elementele vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave). Traumatisme hepatice:dup gravitate (SLA) - gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu
-

adncime < 1 cm; gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic; gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plag penetrant central; gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob hepatic gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI

2. Splina - poate prezenta 3 tipuri lezionale importante: rupturi i plgi ale splinei; hematom subcapsular: poate evolua spre
vindecare prin fibroz i calcifiere (rar), constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu (cel mai frecvent), constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar ntr-un viscer din vecintate

RUPTURA IN 2 TIMPI

smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice

Traumatisme splenice:dup gravitate (SLA):

- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din

suprafa sau leziune capsular fr sngerare cu adncime parenchimal < 1 cm - gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10-50% din suprafa, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsular cu sngerare activ sau leziune cu adncime parenchimal de 13 cm care nu implic vasele trabeculare - gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu sngerare activ, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare - gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ, respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizri majore ( > 25% din splin) - gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu devascularizarea acesteia.

3. Pancreasul- frecventa 1-2% - agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i strivete pancreasul de coloana vertebral Clasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale n traumatismele pancreasului: contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice; ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale; ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului; zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular. Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea intra i/sau extraglandular a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice posttraumatice

Traumatisme pancreatice:dup gravitate (SLA): - gradul I = contuzie simpl; - gradul II = leziuni parenchimale superficiale; - gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal; - gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic; - gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i coledocului sau duodenului, sau ale ambelor.

D. Hematomul retroperitoneal - colecie hematic n spaiul celulo-grsos retroperitoneal rezultat din lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale Sursa sngerarii poate fi reprezentat de: - fracturi de bazin sau coloan vertebral - leziuni ale vaselor mari retroperitoneale; - leziuni ale glandelor suprarenale; - leziuni ale rinichiului.

E. Traumatismele rinichiului -cea mai frecvent surs de sngerare retro-peritoneal a) Leziuni ale parenchimului renal: fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare; fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal; zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentru hemostaz. b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd elementele vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.

investigarea funciilor vitale aprecierea gradului de contien examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan lezional politraumatism = examenul clinic trebuie s se desfoare concomitent sau dup executarea msurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitale obligativitatea examinrii bolnavului n dinamic la intervale scurte

1. ANAMNEZA de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitori i urmrete n general urmtoarele elemente: - timpul scurs de la accident - tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a acionat; - poziia corpului n momentul impactului; - momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, defecaia, miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena tipul i gravitatea leziunilor; - localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale spontane (accentuarea durerii la examinri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);

prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparintori: hematemez, melen, hematurie, rectoragii; - afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, care favorizeaz ruptura unor viscere: - splenomegalie - steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice, - chist de ovar, piosalpinx, etc.; - boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravani cu implicaii prognostice.
-

2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV Urmrete s evidenieze prezena i amploarea ocului leziunile peretelui abdominal prezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau de hemoragie intern). dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile abdominale i plgile nepenetrante. Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de: - asigurarea a cel puin unei ci venoase mari; - plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric; - sondajul vezical.

La sfritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se poat rspund ct mai corect la urmtoarele ntrebri: - dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc; - dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a acestora; - dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate.

a) Examenul general urmrete n primul rnd evidenierea OCULUI - ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge este mai mare de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie intensiv corect condus impune intervenia chirurgical; - ocul septic: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare i apare mai trziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat; b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis inspecie, palpare, percuie i auscultaie tueul rectal i / sau vaginal

a) Investigaii biologice: - grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii); - hemoleucogram: hemoglobina i hematocritul (urmrite n dinamic), hiperleucocitoza - nsoete de regul sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la valori care depesc 15000/mmc i n rupturile de ficat sau splin (95%); - examenul de urin: evideniaz hematuria - amilazele serice i urinare; - rezerva alcalin i gazele sangvine; - ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologic general.

b) Investigaii radiologice -radiografia abdominal simpl: pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecii lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin -radiografia toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele abdominale; - examenul gastroduodenal cu gastrografin -urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridic suspiciunea unei rupturi de rinichi; - cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical; - explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sau perineale.

c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj: se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei cu operaii abdominale multiple n antecedente Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc.

dac analiza lichidului de spltur evideniaz > 100.000 hematii/mmc > 500 leucocite/mmc > 100 U. amilaz/litru deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare.

PUNCIA LAVAJ este considerat pozitiv

Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i celelalte investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen

d) Alte investigaii: echografia abdominal; CTomografia arteriografia selectiv:util n rupturile n 2 timpi ale viscerelor parenchimatoase;poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz; scintigrafia; colecistocolangiografia; splenoportografia; laparoscopia: util n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena semnelor clinice de leziune visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologia abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni.

ASPECTE IMPORTANTE DE REINUT Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin calcularea Indicelui Traumatic Abdominal (ITA)- se nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesat n traumatism fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) i un factor de risc propriu fiecrui organ abdominal: V pentru dudoden i pancreas IV pentru ficat, colon i vase mari III pentru splin, rinichi i ci biliare extrahepatice II pentru stomac i intestin subire I pentru vezicula biliar

Exemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune major de splin, o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4). ITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor postoperatorii, n timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaii

A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la - locul accidentului - dispensarul medical - pe timpul transportului: obiective: - scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi; - evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor; - restabilirea i meninerea funciilor vitale pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu chirurgical calificat.

Mijloace terapeutice de prim ajutor: - asigurarea libertii cilor aeriene superioare; - hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile; - autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziie Trendelenburg; - perfuzia de snge, plasm sau substitueni; - oxigenoterapie pe sond nazal sau masc; - combaterea durerii cu antialgice obinuite (morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distan).

B. Tratamentul n serviciul de chirurgie:

- echip complex - stabilesc prioritatile terapeutice Tratamentul medical : - combaterea ocului -antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg, nceput precoce, n doze mari, indicat la: - toi bolnavii cu plgi penetrante abdominale - pt. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile -seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaii Tratamentul chirurgical urmrete - rezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzei de contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj) - rezolvarea sindromului hemoragic (hemostaz chirurgical). damage control surgery