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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA SESAB

Apostila de Toxicologia Bsica


REALIZAO Centro de Informaes Antiveneno da Bahia CIAVE AUTORES Daisy Schwab Rodrigues Daniel Santos Rebouas Ana Maria Souza Teles Jucelino Nery da Conceio Filho Cesar Roberto Rocha Guimares Osvaldo Aurlio Magalhes de Santana Gustavo Mustafa Tanajura Soraya Carneiro Carvalho Rigo COLABORAO Sonia Helena Jesus dos Santos

NDICE
Captulo I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII Assunto Introduo Toxicologia Atendimento Inicial ao Intoxicado Agudo Condutas de Enfermagem nas Intoxicaes Agudas Antdotos O Laboratrio nas Intoxicaes Intoxicaes por Domissanitrios e Raticidas Intoxicaes por Pesticidas Intoxicaes por Medicamentos Intoxicaes por Plantas Ofidismo Escorpionismo Aranesmo Acidentes Causados por Outros Animais Bibliografia Plantas fotos coloridas Animais Peonhentos fotos coloridas Acidentes fotos coloridas Animais Marinhos fotos coloridas Salvador Bahia Agosto de 2009 Pgina 3 11 16 22 29 31 34 37 40 43 51 53 56 61 64 66 68 70

INTRODUO TOXICOLOGIA
O Centro de Informaes Antiveneno CIAVE foi inaugurado em agosto de 1980 pela Secretaria da Sade do Estado da Bahia - SESAB, sendo o segundo implantado pelo Sistema Nacional de Informaes TxicoFarmacolgicas - SNITF (hoje SINITOX), dos 37 Centros atualmente existentes no pas. nico na Bahia, o CIAVE o Centro de Referncia Estadual em Toxicologia. Est ligado SESAB atravs da Superintendncia de Ateno Integral Sade - SAIS, ao SINITOX (Fiocruz) e Gerncia Geral de Toxicologia - GGTOX da ANVISA, como membro da Rede Nacional de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica RENACIAT. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS Normatizao, regulao e controle de atividades ligadas Toxicologia em todo o Estado da Bahia. Orientao toxicolgica para preveno, diagnstico e tratamento de intoxicaes exgenas para servios de sade pblicos e privados, assim como populao em geral, em plantes permanentes 24 horas. Orientao toxicolgica para preveno, diagnstico e tratamento de intoxicaes exgenas em pacientes veterinrios. Atendimento mdico de urgncia e acompanhamento de pacientes intoxicados. Identificao, investigao e preveno dos riscos txicos em todos os nveis, visando o controle destes riscos nas comunidades, atravs dos Programas de Toxicovigilncia. Capacitao de recursos humanos em Toxicologia para profissionais, estudantes e demais agentes de sade em todo o Estado, atravs do seu Ncleo de Estudos e Pesquisas - NESPEC. Divulgao dos riscos txicos e medidas preventivas de intoxicao, com a elaborao e distribuio de folhetos, cartazes, cartilhas, etc. atravs do NESPEC. Descentralizao e apoio rede estadual de sade nas atividades ligadas Toxicologia. Consulta e acompanhamento psicolgico de pacientes com distrbios de conduta, especialmente tentativas de suicdio. Preveno e acompanhamento ambulatorial de pacientes com depresso, atravs do seu Ncleo de Estudo e Preveno ao Suicdio NEPS, para a rede pblica de sade. Realizao de anlises toxicolgicas de urgncia em pacientes atendidos pelo CIAVE e demais unidades da rede pblica de sade. Manuteno de banco de antdotos especficos e utilizao destes em pacientes intoxicados atendidos pelo CIAVE e outras unidades de sade pblica. Coordenao do Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peonhentos no Estado da Bahia e distribuio de soros para as Diretorias Regionais de Sade. Manuteno do Laboratrio de Animais Peonhentos e do Jardim de Plantas Txicas para fins didticos, auxlio diagnstico e orientao populao. REQUISITOS ESSENCIAIS PARA FUNCIONAMENTO DOS CENTROS ANTIVENENO: Profissionais experientes Plantes permanentes de 24 horas Bancos de dados toxicolgicos completos CONCEITOS BSICOS Toxicologia a cincia que estuda a natureza e o mecanismo das leses txicas nos organismos vivos expostos aos venenos. Segundo definio de Casarett: Toxicologia a cincia que define os limites de segurana dos agentes qumicos, entendendo-se como segurana a probabilidade de uma substncia no produzir danos em condies especiais. Veneno toda substncia que incorporada ao organismo vivo, produz por sua natureza, sem atuar mecanicamente, e em determinadas concentraes, alteraes da fisico-qumica celular, transitrias ou definitivas, incompatveis com a sade ou a vida. Paracelso, no sculo XVI j estabelecia o aforismo bsico: Todas as coisas so venenosas, a dose que transforma algo em veneno. Intoxicao Exgena ou Envenenamento: o resultado da contaminao de um ser vivo por um produto qumico, excluindo reaes imunolgicas tais como alergias e infeces. Para que haja a ocorrncia do envenenamento so necessrios trs fatores: substncia, vtima em potencial e situao desfavorvel. Toxicidade a capacidade de uma substncia produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo.

FASES DA TOXICOLOGIA A Toxicologia tem sido caracterizada atravs dos sculos por circunstncias que podem situ-la em trs fases: a) Descoberta dos txicos na natureza: alimentos, plantas e animais; b) Fins primitivos e homicidas: arsnico, cianeto, estricnina, etc; c) Toxicologia Moderna: Intoxicaes profissionais, alimentares, iatrognicas, etc. CINCIAS DA TOXICOLOGIA A Toxicologia busca o conhecimento das manifestaes produzidas pelos venenos no organismo e tudo que se relaciona aos mesmos. Por suas variadas reas de interesse uma cincia multidisciplinar, pois integrada por vrias cincias: Qumica Toxicolgica: Estrutura Qumica e Identificao dos Txicos. Toxicologia Farmacolgica: Efeitos Biolgicos e Mecanismos de Ao. Toxicologia Clnica: Sintomatologia, Diagnstico e Teraputica. Toxicologia Ocupacional: Preveno, Higiene do Trabalho. Toxicologia Forense: Implicaes de Ordem Legal e Social. Epidemiologia das Intoxicaes. Toxicologia Ambiental. Toxicologia dos Alimentos. Estas cincias interessam, portanto, aos profissionais de vrias reas: mdicos, sanitaristas, farmacuticos, ecologistas, veterinrios, bilogos, psiclogos, etc., cada um visualizando o veneno por uma determinada tica. PROGRAMAS DE TOXICOVIGILANCIA Centros Antiveneno tm como misso e responsabilidade o controle, a preveno, o diagnstico e o tratamento das intoxicaes exgenas, e para isto devem desenvolver aes de toxicovigilncia permanentes. AES DE TOXICOVIGILNCIA

1. Identificao de problemas: estudos epidemiolgicos, avaliao de riscos; 2. Medidas de controle dos produtos: proibio, restrio, uso controlado; 3. Desenvolvimento de aes conjuntas com rgos de Sade, Vigilncia e Meio Ambiente pblicos e
privados, Justia, rgos de Classe, etc.;

4. Capacitao de profissionais em Toxicologia; 5. Conscientizao da populao: campanhas educativas, divulgao das medidas de preveno e controle.
EPIDEMIOLOGIA DAS INTOXICAES Os produtos qumicos so indispensveis para o desenvolvimento das atividades do homem, preveno e cura das doenas e ao aumento da produtividade agrcola. Entretanto, o uso inadequado e abusivo tem causado efeitos adversos sade humana e integridade do meio ambiente, ocasionando acidentes individuais, coletivos e de grandes propores: as catstrofes qumicas. A ocorrncia de envenenamentos um grave problema de sade pblica em todos os pases do mundo, tendo duplicado nos ltimos 10 anos, devido principalmente grande quantidade de produtos qumicos lanados, anualmente, no mercado para consumo das populaes. Nos pases desenvolvidos pode atingir a 2% da populao e naqueles em desenvolvimento a 3%. Os Estados Unidos estimam a ocorrncia anual de 4 milhes de exposies txicas, sendo registrados cerca de 2 milhes, 50% em menores de 5 anos. No Brasil, as estimativas so de 3 milhes de intoxicaes anuais, a maioria sem registro devido subnotificao e s dificuldades de diagnstico. As estatsticas variam em funo dos padres culturais, sociais e econmicos. Nos pases desenvolvidos h maior ocorrncia de intoxicaes por produtos qumicos e medicamentos e nos pases em desenvolvimento, alm desses agentes, por animais peonhentos, plantas venenosas e pesticidas agrcolas. O Brasil, sendo um grande plo industrial tem elevado percentual de intoxicaes por produtos qumicos em todas as fases: fabricao, manipulao, transporte, e descarte. grande consumidor de medicamentos sendo estas intoxicaes provocadas por automedicao,

superdosagens, iatrogenias, acidentes e tentativas de suicdio. Nosso pas tambm grande consumidor de pesticidas, e estas intoxicaes ocorrem devido ao uso excessivo e indiscriminado destes produtos, desconhecimento dos trabalhadores rurais dos perigos dos mesmos, falta de equipamento de proteo individual (EPI) e principalmente pelo uso domstico de pesticidas de elevado potencial txico, fabricados exclusivamente para fins agrcolas. H tambm elevada ocorrncia de acidentes por animais peonhentos representando para alguns estados do Brasil o maior percentual de envenenamentos registrados. ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAES E SUAS CARACTERSTICAS Medicamentos: Tipo mais freqente de intoxicao em todo o mundo, inclusive no Brasil. Ocorre frequentemente em crianas e em tentativas de suicdio. Domissanitrios: Produtos de composio e toxicidade variada, responsvel por muitos envenenamentos. Alguns so produzidos ilegalmente por fbricas de fundo de quintal, e comercializados de porta em porta. Geralmente tem maior concentrao, causando envenenamentos com maior freqncia e de maior gravidade que os fabricados legalmente. Inseticidas de uso Domstico: So pouco txicos quando usados de forma adequada. Podem causar alergias e envenenamento, principalmente em pessoas sensveis. A desinsetizao em ambientes domiciliar, comercial, hospitalar, etc., por pessoa ou empresa no capacitada pode provocar envenenamento nos aplicadores, moradores, animais domsticos, trabalha-dores e principalmente em pessoas internadas, ao se utilizarem produtos txicos nestes ambientes. Pesticidas de Uso Agrcola: So as principais causas de registro de bitos no Brasil, principalmente pelo uso inadequado e nas tentativas de suicdio. Raticidas: No Brasil, s esto autorizados os raticidas base de anticoagulantes cumarnicos. So grnulos ou iscas, pouco txicos e mais eficazes que os clandestinos, porque matam o rato, eliminam as colnias. A utilizao de produtos altamente txicos, proibidos para o uso domstico tem provocado envenenamentos graves e bitos. Animais Peonhentos: Constitui o grupo de maior nmero de casos registrados em nosso Estado. Isto se deve a alguns fatores. A Bahia um Estado com extensa rea rural, onde a ocorrncia de acidentes por animais grande. Alm de registrar os casos de atendimento direto e telefnico que realiza como Centro de Referncia Estadual em Toxicologia, o CIAVE o rgo estadual responsvel pelo Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peonhentos do Ministrio da Sade, recebendo das Unidades de Sade de todo o Estado, as notificaes dos casos de acidentes por animais peonhentos, atravs do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN), uma vez que so de notificao obrigatria, conforme portaria n 1.234 de 29/07/2004. Nmero de acidentes por animais peonhentos notificados ao CIAVE atravs do SINAN. Ano de Ocorrncia 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 N de Casos 5.614 6.510 7.403 8.205 8.407 9.951 8.494 7.413 9.854

Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN Verifique outros dados epidemiolgicos a seguir.

ESTATSTICAS DE INTOXICAES EXGENAS BRASIL FIOCRUZ - Sinitox Figura 1 - Casos Registrados de Intoxicao Humana, de Intoxicao Animal e de Solicitao de Informao por Grupo do Agente Txico. Brasil, 2007.

BAHIA: Atendimentos Registrados pelo CIAVE - BAHIA Figura 2 N de Atendimentos segundo Ano de Ocorrncia Bahia 1995 2008
8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0

1995

1996

1997

1998

1999

2000 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Atendim entos 4.973 5.221 4.421 4.793 5.078 6.122 7.176 7.464 7.125 6.946 6.844 6.930 7.065 7.133

Figura 3 - Casos Registrados de Intoxicao Humana, de Intoxicao Animal e de Solicitao de Informao por Grupo do Agente Txico. CIAVE Bahia, 2007. Agente Medicamentos Agrotxicos/Uso Agrcola Agrotxicos/Uso Domstico Produtos Veterinrios Raticidas Domissanitrios Cosmticos Prod. Qumicos Industriais Metais Drogas de Abuso Plantas Alimentos An. Peonhentos/Serpentes An. Peonhentos/Aranhas An. Peonhentos/Escorpies Outros animais pe./venenosos Animais no Peonhentos Desconhecido Outro Total Fonte: SESAB / CIAVE-BAHIA _____Vtima_____ Solicit. de Total Humana Animal Informao N % 1.526 2 6 1.534 21,71 192 4 3 199 2,82 157 4 1 162 2,29 103 1 104 1,47 654 39 2 695 9,84 379 1 380 5,38 64 64 0,91 470 16 6 492 6,96 17 1 1 19 0,27 115 1 116 1,64 135 3 1 139 1,97 25 25 0,35 910 17 19 946 13,39 124 8 132 1,87 820 2 17 839 11,88 207 2 7 216 3,06 658 2 25 685 9,70 261 5 2 268 3,79 46 2 2 50 0,71 6.863 101 101 7.065 100,00

Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia

Figura 4 - Casos Registrados de Intoxicao Humana. Circunstncias mais freqentes. CIAVE Bahia, 2007.
Us o Te rap utico 1% Auto-M e dicao 1% Outras 2%

Erro de Adm inis trao 2% Acide nte Cole tivo 2% Ignorada 4% Ocupacional 7%

Abus o 1%

Te ntativa de Suicdio 22%

Acide nte Individual 58%

Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia

Figura 5 - Casos Registrados de Intoxicao Humana, segundo Faixa Etria e Sexo. CIAVE Bahia, 2007. Faixa Etria <1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos ou + Ignorada Total % Fonte: SESAB / CIAVE-BAHIA Sexo Masculino 52 657 319 265 297 791 438 354 212 130 55 25 24 3.619 52,7 Total Feminino 38 506 216 248 381 750 445 296 183 82 43 22 19 3.229 47,1

Ignorado 5 1 1 3 1 2

2 15 0,2

N 95 1.164 535 513 679 1.544 884 650 397 212 98 47 45 6.863 100,0

% 1,4 17,0 7,8 7,5 9,9 22,5 12,9 9,5 5,8 3,1 1,4 0,7 0,7 100,0

Figura 6 Intoxicaes Humanas Nmero de bitos segundo Grupo do Agente. CIAVE Bahia, 2007. Raticidas
Agrotxicos / Uso Agrcola Escorpies Serpentes Medicamentos Ignorado Aranhas Produtos Qumicos Industriais Outros Animais Peonhentos Drogas de Abuso Agrotxicos / Uso Domstico Plantas 2 1 1 1
Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia

33

15 9 8 7 3 3 3

os Anim ais ogas de2007 Abus o Figura 7 Percentual de bitosOutr segundo Grupo de Agentes. CIAVE Dr Bahia, Dom s tico Ignorado Pe onhe ntos 2% 3% Aranhas 3% 1% 1% Plantas 1%

Agrotxicos / Us o

Pr odutos Qum icos Indus tr iais 3% M e dicam e ntos 8% Se r pe nte s 10%

Raticidas 39%

Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia

Es cor pie s 11%

Agr otxicos / Us o Agr cola 18%

Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peonhentos Notificaes via SINAN Estado da Bahia Figura 8 Casos Notificados, segundo Ano e Tipo de Animal. Bahia 1995 - 2008.
10.000

9.000

8.000

7.000

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

0 Serpentes Escorpies Aranhas

1995 1.679 856 34

1996 1.487 912 26

1997 2.016 981 19

1998 1.723 1.131 28

1999 1.843 2.345 78

2000 3.350 6.146 120

2001 5.130 7.292 145

2002 5.978 8.951 165

2003 5.408 7.920 266

2004 3.499 5.758 193

2005 2.558 6.123 146

2006 2.065 4.321 157

2007 2.243 4.989 183

2008 2.728 6.899 227

Figura 9 N de Casos segundo Evoluo e Tipo de Animal. Bahia, 2003 2008.


60.000

50.000

Cura

bito

Outra

IGN

Total

40.000

30.000

20.000

10.000

0
Cura bito Outra IGN Total

Serpente 1 3.21 3 93 4 1 .960 1 5.270

Aranha 906 2 0 1 1 4 1 .022

Escorpio 29.786 92 2 2.005 31 .885

Abelha 775 5 0 97 877

Outros 542 2 0 56 600

IGN 840 4 1 4.561 5.406

Total 46.062 1 98 7 8.793 55.060

Figura 10 Nmero de casos segundo Diretoria Regional de Sade (DIRES) e Ano de Ocorrncia. Bahia, 2003 - 2006. DIRES Ano do Acidente N e Municpio Sede 2003 2004 2005 2006 20 - Vitria da Conquista 805 923 1.143 730 13 - Jequi 792 960 1.013 772 24 - Caetit 840 616 1.010 903 18 - Itaberaba 451 449 706 615 26 - Santa Maria da Vitria 413 424 555 506 02 - Feira de Santana 322 428 486 429 07 - Itabuna 487 443 394 319 25 - Barreiras 309 452 460 319 29 - Amargosa 285 335 410 373 27 - Seabra 245 264 383 320 14 - Itapetinga 334 263 289 301 19 - Brumado 194 274 303 273 15 - Juazeiro 192 165 266 321 09 - Teixeira de Freitas 233 259 237 205 03 - Alagoinhas 234 241 222 200 21 - Irec 195 173 251 268 23 - Boquira 183 178 207 207 08 - Eunpolis 191 190 173 172 06 - Ilhus 316 185 120 93 17 - Mundo Novo 144 149 173 219 16 - Jacobina 144 173 179 164 04 - Sto. Antnio de Jesus 160 194 145 136 05 - Gandu 162 149 195 127 30 - Guanambi 209 132 143 131 01 - Salvador * 107 129 96 68 12 - Serrinha 69 90 114 108 31 - Cruz das Almas 13 38 129 76 22 - Ibotirama 59 52 46 65 28 - Senhor do Bonfim 45 39 55 36 11 - Ccero Dantas 40 32 19 15 10 - Paulo Afonso 32 8 29 23 Total 8.205 8.407 9.951 8.494 Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN TOTAL 3.601 3.537 3.369 2.221 1.898 1.665 1.643 1.540 1.403 1.212 1.187 1.044 944 934 897 887 775 726 714 685 660 635 633 615 400 381 256 222 175 106 92 35.057

Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN

Figura 11 Nmero de Ampolas Notificadas, segundo o Tipo de Soro Antipeonhento. Bahia, 2003 - 2006. TIPO DE SORO Soro Antibotrpico Soro Antiescorpinico Soro Anticrotlico Soro Antibotrpico-Laqutico Soro Antibotrpico-Crotlico Soro Antiaracndico Soro Antielapdico Outros/Ignorado Total N 54.271 21.827 4.842 1.227 798 650 447 192 84.254

Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN

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ABORDAGEM INICIAL AO INTOXICADO AGUDO


A Toxicologia como cincia que estuda a natureza e o mecanismo das leses txicas nos organismos expostos aos venenos, tem nos seus primrdios a descoberta dos txicos na natureza, representados pelos alimentos nocivos e animais venenosos. Posteriormente, ampliou-se o conhecimento e o desenvolvimento dos venenos com finalidades punitivas e homicidas, principalmente no perodo da Idade Mdia. Desta fase adveio o conceito errneo de que somente algumas das substn-cias so venenosas como por exemplo o cianeto, o arsnico e o cido sulfrico. Como conseqncia disto, h at os dias atuais um enorme descaso em relao ao potencial de causar envenenamento da grande maioria das substncias, plantas e mesmo animais. Atualmente, a Toxicologia tem se desenvolvido em vrias reas do conhecimento humano, adquirindo novas caractersticas, com implicaes de natureza social, profissional, ambiental, etc. Neste contexto, semelhante ao que ocorreu em outras reas da cincia, em todo o mundo houve progressivamente a necessidade da criao de Centros Especializados que pudessem armazenar e disponibilizar informaes sobre os agentes txicos em geral, assim como capacitar pessoal, visando universalizar os procedimentos que permitissem diagnosticar e tratar de forma eficaz, eficiente e em local mais prximo possvel de onde tenha ocorrido o envenenamento, visando diminuir a ocorrncia de casos graves e bitos, combatendo tambm a Iatrogenia Antitxica, to comum entre ns. De uma maneira geral, o atendimento a uma pessoa intoxicada representa um momento diferenciado numa Unidade de Sade, especialmente em situaes agudas. Independentemente da origem e do agente causador, o envenenamento agudo costuma estar acompanhado de intensa carga emotiva no s dos pacientes, acompanhantes e familiares, mas tambm da equipe de sade. Toda essa presso recai principalmente sobre o mdico - emergencista, que se v aflito pela falta de informao sobre o agente responsvel pela intoxicao, aliada ao seu pouco conhecimento bsico sobre Toxicologia, as substncias txicas, seus efeitos no organismo, diagnstico, teraputica , etc. ALGUNS CONCEITOS BSICOS Intoxicao exgena ou envenenamento: Cientificamente os dois termos significam a mesma coisa: o resultado da contaminao de um ser vivo por uma substncia qumica, excluindo as reaes imunolgicas, como alergias, e infeces. Para que ocorra um envenenamento so necessrios trs fatores: substncia, vtima em potencial e situao desfavorvel. Veneno: toda substncia que incorporada ao organismo vivo, por sua natureza, sem atuar mecanicamente e em determinadas concentraes, produz alteraes transitrias ou definitivas da fsico-qumica celular incompatveis com a sade ou com a vida. Toxicidade: Capacidade que uma substncia tem de produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo. Fatores que interferem na toxicidade: dose, via de contato, distribuio no tempo, fatores relativos s substncias (composio qumica, quantidade e concentrao, durao de exposio, solubilidade, estado de disperso, etc) e fatores relativos ao organismo (idade, sexo, gravidez, idiossincrasia, hbito, tolerncia, etc.) Grupos de alto risco: Crianas menores de 05 anos, idosos, alguns trabalhadores, deficientes e doentes mentais, analfabetos, portadores de doenas agudas ou crnicas e os animais. Agentes: Grupos Classificao utilizada pelo Sistema Nacional de Informaes Txico-farmacolgicas (SINITOX): Medicamentos, Agrotxicos (Agrcola/Domstico), Produtos Veterinrios, Raticidas, Domissanitrios, Cosmticos, Produtos Qumicos Industriais, Metais, Drogas de Abuso, Plantas, Alimentos, Serpentes, Aranhas, Escorpies, Outros Animais Peonhentos, Animais No Peonhentos e Outros Agentes. Apesar da grande variedade de agentes txicos, alguns grupos so responsveis pela maioria dos casos. Historicamente, em todo o mundo, os medicamentos so as substncias mais envolvidas em intoxicaes (25%). No Brasil, segundo o SINITOX, os acidentes por animais peonhentos ocupam o 2 lugar em n de casos (20%), seguidos dos raticidas, domissanitrios, agrotxicos e produtos qumicos em geral. Menos freqentes so os registros de intoxicaes por plantas, drogas de abuso, cosmticos e produtos veterinrios. Apesar desta distribuio, alguns agentes txicos merecem destaque, seja por suas caractersticas toxicolgicas ou principalmente pelo potencial de causar leses graves, irreversveis ou mesmo o bito. So exemplos: os raticidas clandestinos, os gases txicos, as substncias custicas, os derivados de petrleo, as mltiplas picadas por abelhas e vespas, dentre outras. O maior nmero de bitos tem sido causado pelos agrotxicos, raticidas, medicamentos e animais peonhentos.

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Etiologia das intoxicaes - alguns exemplos: 1. Acidental: medicamentos e domissanitrios em crianas. Animais peonhentos em adultos; 2. Iatrognica: alergias, superdosagem -AAS, xaropes; 3. Ocupacional: animais peonhentos, agrotxicos, produtos industriais; 4. Suicida: medicamentos, agrotxicos, raticidas; 5. Violncia: homicdios e maus tratos; 6. Endmica gua, ar e alimentos: metais, poeiras, resduos; 7. Social: Toxicomanias: tabaco, lcool, maconha, cocana, crack; 8. Gentica: falhas genticas, dficits enzimticos; 9. Esportivas: doping; 10.Ambiental: gases e vapores industriais, transporte de cargas qumicas, contaminaes da gua e alimentos. Diagnstico Para o diagnstico de envenenamento existem em geral trs hipteses: 1. Exposio a um veneno conhecido; 2. Exposio a alguma substncia desconhecida que pode ser veneno; 3. Agravo de causa desconhecida, onde o envenenamento deve ser considerado para o diagnstico diferencial; Nas trs situaes, o diagnstico baseia-se em: a) Investigao: histria da exposio e manifestaes, roupas, recipientes, possvel exposio; b) Informaes: manifestao inesperada de doena, passagem brusca de estado de sade para intensos distrbios; c) Relacionar quadros obscuros: ambiente, situaes, profisses; d) Aparecimento simultneo em vrias pessoas; e) Achados clnicos de envenenamento; f) Amostras: contedo gstrico, urina e sangue. Escala de REED, para estado de conscincia - Mais adequada que a de Glasgow para casos de intoxicao: GRAU 0 1 2 3 4 ACHADOS CLNICOS Acordado, responde a perguntas Comatoso, reflexos intactos, retira o membro ao estimulo doloroso. Comatoso, reflexos intactos, no retira membro ao estmulo doloroso, sem depresso respiratria ou circulatria. Comatoso, reflexos ausentes, sem depresso respiratria ou circulatria. Reflexos ausentes, com depresso respiratria ou circulatria

Diagnstico laboratorial: Os exames laboratoriais so importantes no atendimento a um paciente intoxicado. Os principais objetivos so: afastar ou confirmar uma intoxicao, avaliar o grau de agresso que o agente txico est causando no organismo e auxiliar na avaliao do tratamento. Eles fornecem importantes subsdios para um diagnstico e acompanhamento mais seguros destes pacientes. Vale ressaltar que nem sempre estes exames so imprescindveis para o diagnstico e/ou tomada de deciso. Podemos classific-los assim: 1.Anlises Clnicas: a) Gerais: hemograma, glicemia, eletrlitos, uria, creatinina, bilirrubinas, CPK, aminotransferases, hemogasometria arterial, sumrio de urina, etc. b) Especficas: tempo de protrombina, tempo de coagulao, ferro srico, etc. 2.Anlises Toxicolgicas: anlise do agente qumico propriamente dito e/ou de seus produtos de biotransformao. A existncia de um Centro de Referncia em Toxicologia com recursos laboratoriais d um suporte melhor ao atendimento de pacientes intoxicados. As solicitaes de exames de triagem (screening) toxicolgicos no devem ser feitas de forma indiscriminada, pois tem um alto custo e pouco valor prtico. importante que o mdico indique a sua suspeita diagnstica, dose ingerida, tempo decorrido entre a exposio e o atendimento, sinais e sintomas, uso de antdotos ou outros medicamentos. Nos casos mais complexos, importante que haja um contato direto com o analista, para que se possa concluir qual a amostra que melhor represente a biodisponibilidade, a eliminao ou o efeito do toxicante no organismo, a tcnica a ser utilizada e quais anlises a serem realizadas permitindo a obteno de resultados com maior agilidade. Nas intoxicaes agudas, o sangue (soro e plasma) e a urina so as amostras mais usadas; lquido de lavagem gstrica, vmitos, restos de alimentos e medicamentos encontrados junto ao

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paciente tambm so importantes. A urina empregada como amostra de escolha tanto para o controle da dopagem quanto para o da dependncia a drogas. Algumas manifestaes em intoxicaes Taquicardia: atropina, anfetamina, corante, antidepressivos tricclicos; Bradicardia: digitlicos, beta-bloqueadores, espirradeira, barbitricos; Hipertermia: anfetaminas, atropina e AAS; Hipotermia: barbitricos, sedativos e insulina; Hiperventilao: salicilatos e teofilina; Depresso respiratria: morfina, barbitricos, antidepressivos e sedativos, lcool; Hipertenso: anfetaminas e fenciclidina; Hipotenso: barbitricos antidepressivos, sais de ferro e teofilina; Rubor da pele - atropina, plantas txicas; Midrase - atropina e anfetaminas; Miose: orgnofosforados e carbamatos, pilocarpina, .fenotiaznicos; Hemorragia oral: anticoagulantes, sais de ferro, acidentes ofdicos; Delrios e alucinaes:anfetaminas, atropina, salicilatos, plantas, lcool, cocana, maconha Distrbios Visuais - metanol, ofdismo; Convulso: organoclorados, anti-histaminicos, estricnina, cianetos, anfetaminas, nicotina. Etapas bsicas na ateno ao intoxicado agudo: 1) Avaliao do estado geral do paciente - sinais vitais 2) Anamnese cuidadosa - Verificar se o paciente apresenta distrbios que representem risco de morte iminente e procurar corrigi-los: Respiratrios: obstruo das vias areas, apnia, frequncia respiratria, estertores; Cardiocirculatrios: TA, frequncia e ritmo; Neurolgicos: escala de REED; Bioqumicos/metablicos; Sanguneas. 3) Estabelecimento do diagnstico; 4) Procedimentos teraputicos - Diminuir a exposio do organismo ao txico (Descontaminao), aumentar a excreo do txico j absorvido (diurese forada, exsanguneo-transfuso, dilise peritoneal e hemodilise) utilizar antdotos e antagonistas (tabela), alm do tratamento de suporte, sintomtico e das complicaes.

PRINCIPAIS SNDROMES TOXICOLGICAS Nome Anticolinrgica Colinrgica Quadro Clnico Boca seca, pele seca, rubor facial, midrase, leo paraltico, desorientao, hipertermia, reteno urinria Lacrimejamento, sia-lorria, miose, sudore-se, broncorria, incon-tinncias, vmitos, bradicardia, tremores. Ansiedade, vmitos, taquicardia, tremores, convulso, midrase, sudorese. Coria, atetose, hiper-reflexia, hipertonia, trismo, opisttono, rigidez, tremores. Depresso respirat-ria, coma, miose, bradicardia,hipotermia Confuso, estupor, depresso respiratria, delirium, letargia, disartria, hipotermia. Causas Anti-histamnicos, atropina, escopolamina, antidepressi-vos tricclicos, vegetais beladonadas e outros. Carbamatos, fosforados, fisostigmina e alguns cogumelos. Cocana, teofilina, pseudo-efedrina. anfetamina,

Simpaticomimtica Extrapiramidal Narctica Hipnticosedativa

Haloperidol, fenotiaznicos. Herona, codena, propoxifeno. Benzodiazepnicos, anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos, etanol, fentanil,

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opiceos.

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Cuidados gerais imediatos: 1. Procurar identificar o veneno - Toxinas conhecidas em provveis quantidade e concentrao Epidemiologia; 2. Verificar a via de penetrao (cutnea, inalatria, ocular, oral, parenteral, etc); 3. Verificar o tempo de exposio e o decorrido; 4. Guardar qualquer tipo de material para posterior anlise: comprimidos, embalagem de produtos, garrafas, seringas, plantas, vmitos, etc; 5. Interrogar sobre sintomas prvios apresentados 6. Interrogar sobre medidas tomadas: vmitos, diluio com gua ou leite, etc; 7. Interrogar sobre condies clnicas prvias; 8. Verificar leses de boca (queimaduras/manchas indicam ingesto de comprimidos ou qumicos); 9. Verificar sinais de injees em msculos e veias (Toxicomanias); 10. Retirar o paciente transportando-o do local; 11. Retirar as roupas contaminadas e lavar abundantemente na contaminao drmica protegendo-se com luvas impermeveis; 12. Nunca provocar vmitos em crianas menores de 2 anos, grvidas no 3 trimestre, paciente inconsciente ou que tenha ingerido substncias corrosivas ou derivados de petrleo; 13. Provocar vmitos ou realizar lavagem gstrica at 4 horas. Em alguns casos, at 24 horas: salicilatos, tricclicos e barbitricos; 14. Observar instrues para venenos especficos; 15. Ateno especial s drogas de efeito retardado: Tempo mximo dos primeiros sintomas: Paracetamol-36 dias, Rcino-4d, Salicilatos-12 d, Tlio-4 d, Metalaldedo-48 h, Paraquat-48 h, Metanol - 48 h, Arsina-24 h, Cogumelos - 12 h, Vapores de Metais - 8 h, EtilenoGlicol - 06 h. PRODUTOS DE BAIXA TOXICIDADE - NO EXIGEM TRATAMENTO Canetas esferogrficas; Tinta (azul, preta, vermelha) Lpis , giz, massa de modelar Jornal Sabo em pedra Desumificadores Brinquedos de Banheira Graxa de sapato (ocasionalmente anilina) Xampu - espuma de banho Superfcie de riscos de caixa de fsforos Pintura para olhos - batom Edulcorantes (sacarina, ciclamato) Loo e creme para mos ou para barba Anis de borracha para dentio Sach, Pasta de dentes Termmetro (Mercrio) Velas, Aditivos para aqurios Detergentes aninicos Bateria (seca) Maioria das plantas - folhas e flores TRATAMENTO DE URGNCIA - C O N C O M I T A N T E M E N T E
1) a) A FAVOR DO ENFERMO: Imediato Reanimao das funes vegetativas, choque, apnia e fibrilao ventricular; b) Mediato - Busca de possveis complicaes: metablicas, infecciosas, funcionais. Profilaxia integral (estudo do meio interno) - Proteo antecipada segundo a ao do veneno (nefrotxico, hepatotxico, etc.) Absteno de iatrogenia antitxica. c) Tardio Reabilitao Psicoterapia Clnica Geral. 2) a) b) CONTRA O VENENO: Descontaminao gasosa Ventilao e Assistncia respiratria. Descontaminao cutneo-mucosa Lavagem prolongada banho, Mudana de roupas e Antdotos locais. c) Descontaminao digestiva Esvaziamento Gstrico: Vmitos e Lavagem Gstrica, Carvo Ativado e Laxantes. d) Antdotos Por competio (B.A.L.), por quelao (E.D.T.A.) e Enzimologia. e) Eliminao do Txico Diurese forada, Quelantes, Alcalinizao ou acidificao do meio interno. Exsanguneo-transfuso, dilise peritoneal e hemodilise- Condies: (1) Quando o veneno no reconhece tratamento especfico e muito txico. (2) Quando o enfermo se agrava - hemlise, hipercalemia, uremia, cianose, ictercia. (3) Quando o txico dialisvel.

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Alguns antdotos e antagonistas e principais intoxicaes em que so usados: Antdoto/antagonista lcool Absoluto Atropina Azul de Metileno a 2% Biperideno Carvo Ativado Desferoxamina Dimercaprol (BAL) EDTA Clcico Flumazenil n-Acetilcistena Agente txico Metanol e Etilenoglicol Organofosforado e Carbamato Metahemoglobinizantes Fenotiaznicos, e Butirofenonas Vrias substncias Ferro Arsnico, Chumbo e Mercrio Chumbo e Urnio Benzodiazepnicos Acetaminofen (Paracetamol)

Produtos que exigem tratamento, se ingeridos em grande quantidade: Loo aps barba, suavizantes corporais, colnia, desodorantes, spray para cabelo, tintura para cabelo, tnico para cabelo, gua de Toalete, bronzeadores, amaciadores de tecidos, marcadores indelveis e fsforos (mais de 20 fsforo de madeira ou 2 caixas de papel); ESVAZIAMENTO GSTRICO - Emese e Lavagem Gstrica Na literatura consultada, persistem as controvrsias quanto ao melhor mtodo de esvaziamento gstrico, levando-se em conta a variedade de situaes encontradas nos envenenamentos por ingesto, principalmente em relao ao tempo decorrido mximo para realizao das medidas, tipo de agentes envolvidos, eficcia e riscos das principais tcnicas, etc. Habitualmente, no ambiente hospitalar realizamos a LAVAGEM GSTRICA: At 4 horas da ingesto. Maior tempo em alguns casos. Contra-Indicaes (relativas): Crianas com menos de 2 anos, Vtima inconsciente, Vtima em convulso, Ingesto de substncias custicas, Ingesto de derivados de petrleo. Volume Total. Recm-Nascido: 500 ml, Lactentes: 2 a 3 litros, Pr-Escolares: 4 a 5 litros, Escolares: 5 a 6 litros. Adultos: 6 a 10 litros. Soluo utilizada: Soro Fisiolgico a 0,9%. Volume por Vez: Crianas: 5ml/Kg e Adultos: 250ml. CARVO ATIVADO Indicaes: Descontaminao gastrintestinal de agente txico com ao prolongada, re-secreo gstrica ou com circulao entero-heptica (doses mltiplas) Mecanismo de ao: Adsoro da maioria das substncias. Restries: No so adsorvidos - cidos, lcalis, lcoois, metais, derivados de petrleo, sulfato ferroso, cido brico, ltio, cianeto e malathion. Contra-indicaes (algumas relativas): Em recm-nascidos, gestantes ou pacientes muito debilitados, na ingesto de corrosivos, pacientes com cirurgia abdominal recente e diminuio da motilidade intestinal e nos casos de necessidade de administrao de antdotos por via oral (Ex. N-acetilcistena) Efeitos adversos e complicaes: Vmitos, aspirao, constipao, abraso ocular, obstruo intestinal e Infeco Respiratria. Doses: Crianas: 1g/Kg/dose Adulto: 30g/dose. Diluio: Adultos SF a 0,9% ou gua - 250ml. Crianas: SF a 0,9% - 5 a 8 ml/Kg. Via: Sonda Nasogstrica ou Oral. Nmero de doses: nica (maioria dos agentes) ou Mltipla (12, 24, 72h). A 1 dose logo aps a lavagem gstrica. Subsequentes, de 4/4 horas at 12h e depois de 6/6 h at 72 h, se necessrio. Algumas substncias em que est indicado o uso de carvo em doses mltiplas: Carbamatos-Chumbinho (12h) e benzodiazepnicos (24h). Outros podem usar at 72h: cido valprico, amiodarona, amitriptilina, atrazine, carbamazepina, ciclosporina, cloroquina, clorpromazina, clorpropamida, dapsona, digitlicos, diltiazen, disopiramida, dotiepina, doxepin, etanol, fenilbutazona, fenitona, fenobarbital, gentamicina, imipramina, meprobamato, metotrexate, nadolol, nortriptilina, organofosforados, piroxican, plantas contendo glicosdeos cardiotxicos, porfirinas, propoxifeno, proscilaridin, qunidina, quinina, salicilatos, sotalol, teofilina e vancomicina, dentre outros. LAXANTES SALINOS - Nos casos em que se far uso de carvo ativado por mais de 12 horas, associa-se uma dose de Sulfato de Sdio ou de Magnsio diludo em 100 a 200ml de SF ou gua, VO ou via SNG, aps a

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primeira dose diria do Carvo. Doses: Crianas 7g e Adultos 15g. Recomenda-se ateno para a ocorrncia de distrbios hidro-eletrolticos.

CONDUTAS DE ENFERMAGEM NAS INTOXICAES AGUDAS


As intoxicaes exgenas so responsveis por uma parcela importante dos atendimentos realizados nos servios de emergncia. Na Bahia, um nmero cada vez maior de pessoas procura esses servios, vtimas de envenenamentos agudos causados por variados grupos de agentes txicos. Em 1990, o Centro de Informaes Antiveneno CIAVE registrou 2.326 casos de intoxicao humana. Em 2006, este nmero foi de 6.670 casos. A tabela a seguir mostra esses nmeros por grupo do agente:
Grupo do Agente Txico Medicamentos Serpentes Escorpies Raticidas Animais No Peonhentos Domissanitrios Produtos Qumicos Industriais Ignorado Outros Animais Peonhentos Plantas Nmero 1.585 957 675 614 502 475 387 239 216 177 Grupo do Agente Txico Aranhas Agrotxicos / Uso Agrcola Drogas de Abuso Agrotxicos / Uso Domstico Alimentos Outro Cosmticos Produtos Veterinrios Metais Total Fonte: CIAVE-BA Nmero 156 152 139 139 72 62 62 41 20 6.670

Os Animais Peonhentos so responsveis pelo maior percentual de casos registrados. Esto includas neste grupo as serpentes perigosas, principalmente as do gnero Bothrops, os escorpies, as aranhas peonhentas, as abelhas, vespas e outros animais peonhentos ou venenosos. Em segundo lugar est o grupo dos Medicamentos, sendo mais freqentes as intoxicaes por benzodiazepnicos, fenobarbital, carbamazepina e haloperidol. Os Raticidas vm assumindo posio crescente nas estatsticas do CIAVE, particularmente nos ltimos anos. Esses envenenamentos, na sua maioria, so causados por produtos convencionalmente chamados de raticidas clandestinos, fabricados ilegalmente a partir de vrios agrotxicos e outros produtos qumicos que, no mercado informal, recebem nomes populares como Chumbinho, Mil Gatos, ltima Ceia, Pingo de Ouro, dentre outros, e so responsveis por muitos casos graves com elevado percentual de bitos. Os dados de 1990 registram o total de 148 casos, e em 2006 o nmero foi de 614 casos. Dos demais grupos, ressaltamos as intoxicaes por produtos de higiene pessoal e limpeza domstica os domissanitrios - que alm de serem responsveis por um expressivo nmero de casos, suas vtimas so principalmente crianas menores de cinco anos exigindo cuidados especiais no tratamento. A Toxicologia no faz parte do currculo das Escolas de Enfermagem. A sua abordagem vista no contexto geral das atividades de curriculares, e voltada principalmente para noes gerais dos envenenamentos por animais peonhentos, citados sempre em pequenos captulos da bibliografia bsica. Desta forma, mesmo estando preparado para atuar em Unidades de Emergncia, o enfermeiro se depara algumas vezes com a carncia de conhecimentos especficos quando se v diante de um paciente, vtima de envenenamento. O envenenamento agudo se caracteriza pelo acometimento de mal sbito e em geral exige hospitalizao da vtima, gerando grande carga emocional associada ao sofrimento fsico. Nos casos onde a origem do envenenamento por tentativa de suicdio, este quadro se acentua e sempre extensivo aos familiares. Atitudes exacerbadas de pena ou de reprovao podem resultar em grandes obstculos recuperao do paciente. A equipe deve ter a perfeita compreenso desta realidade.

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Estabelecer desde o momento da admisso uma relao de confiana a melhor conduta para um bom atendimento ao paciente intoxicado. A nossa inteno reunir nesse captulo os principais elementos terico-prticos, que possam servir de subsdios no atendimento de emergncia a este grupo de paciente. As palavras Intoxicao e Envenenamento so sinnimos, embora grande parte das pessoas tenha dvida em como us-las de forma correta. Alguns autores costumam referir-se a veneno e envenenamento, aos acidentes causados por toxinas animais, e usam o termo Intoxicao somente para aqueles casos em que o agente causador uma substancia qumica, como por exemplo, o arsnico. Conceitualmente, ambas so aplicadas indiscriminadamente por se referirem ao ato que resulta da contaminao de um individuo por uma substncia, seja ela de origem biolgica ou no. Nos Servios de Emergncia, freqente ouvirmos da pessoa vtima de intoxicao ou seus familiares a informao de que a sua condio de sade estava boa e de repente algo o faz correr risco de vida. Devemos levar em considerao que, na maioria dos casos de intoxicao aguda, esse relato verdadeiro e o paciente estava hgido at o momento da exposio txica. No entanto, muitos deles podem apresentar manifestaes clnicas graves em curto espao de tempo e , por esta razo, que o primeiro atendimento deve priorizar as manifestaes que ofeream potencial risco, antes de aceitar um diagnstico mais benigno da doena. Nesses casos, as medidas prioritrias devero estar voltadas para o suporte de vida e consistem inicialmente da avaliao rpida e eficiente das funes vitais e quando necessrio, de medidas de ressuscitao simultneas, para posteriormente uma avaliao secundria mais detalhada. PROCEDIMENTOS GERAIS Manuteno das funes vitais: procedimento bsico inicial visando identificar situao de risco vida do paciente e com a finalidade de restabelecer a sua normalidade, evitar o agravamento das condies gerais, oferecer maior conforto ao paciente e prevenir o aparecimento de complicaes. Verificao dos Sinais Vitais: procedimento que indica se o paciente apresenta distrbios que representem risco iminente de vida, para que possam ser corrigidos: Freqncia respiratria (FR) Presso Arterial (PA) Freqncia cardaca (FC) Temperatura (T) Aparelho Respiratrio: Algumas intoxicaes podem alterar a funo respiratria exigindo medidas imediatas com o objetivo de promover a permeabilidade das vias areas: Aspirar s vias areas e cavidade oral Instalar cnula de Guedel Retirar prteses dentrias e resduos Preparar material para intubao. Freqncia Respiratria (FR) - observar e avaliar os movimentos respiratrios de inspirao e expirao: Colocar o paciente em posio confortvel, facilitando a permeabilidade das vias areas superiores. Lateralizar e flexionar a cabea promovendo expanso orotraqueal Instalar oxmetro de pulso Instalar oxigenioterapia, conforme prescrio mdica. Aparelho Cardiovascular: Os cuidados imediatos devem constar da mensurao da freqncia cardaca atravs das pulsaes perifricas e da Presso Arterial, alem da instalao de aparelhos de monitorao cardaca. As intoxicaes por medicamentos e por pesticidas so exemplos de situaes que podem levar a alteraes circulatrias. Temperatura Corporal: Sinais de alterao da temperatura so freqentemente observados nos primeiros cuidados ao paciente intoxicado. A elevao da temperatura, hipertermia, pode ocorrer nas intoxicaes agudas por anfetaminas, atropina e outros agentes. Tambm pode estar relacionada a infeces secundrias, como a pneumonia qumica aspirativa e a infeco cutnea nos acidentes botrpicos (ao proteoltica) Avaliao do Nvel de Conscincia: estando normal o paciente poder informar dados e circunstncias da intoxicao como agente, quantidade, tempo decorrido, etc. As alteraes podem variar de sonolncia at coma profundo. A escala de REED (pgina 14) tem se mostrado mais simples e melhor para avaliar casos de intoxicao que a de Glasgow. MEDIDAS DE DESCONTAMINAO Nos envenenamentos, de uma maneira geral, a descontaminao da vtima um procedimento que est sempre indicado. A forma de executar essa prtica varia de acordo com a via de exposio ao agente. Na maioria das intoxicaes acidentais por produtos qumicos, a contaminao ocorre por exposio drmica ou de mucosa (pele, olhos, couro cabeludo). Esses produtos atravessam facilmente roupas e calados criando reas de depsito que, quando permanecem muito tempo em contato com o corpo da vtima, podem contribuir para o agravamento do acidente.

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Em outras circunstncias, como nos casos dos envenenamentos por tentativa de suicdio, a ingesto dessas substncias provoca uma contaminao do trato gastrointestinal, exigindo medidas de descontaminao mais rigorosas. A descontaminao, quando realizada precocemente e com tcnicas adequadas, constitui medida eficaz para um bom prognstico das intoxicaes. Descontaminao Drmica: Grande variedade de substncias qumicas presentes no ambiente domstico e em boa parte dos locais de trabalho podem causar acidentes txicos. Embora na sua maioria de baixa toxicidade, so responsveis por grande nmero de envenenamentos infantis. So em geral os sabes, detergentes, desinfetantes, saneantes e inseticidas de uso domstico, que por uso inadequado ou falta de cuidado na guarda dos mesmos, favorecem a ocorrncia desses acidentes. O contato destas substncias com a pele, determina dor, irritao, queimaduras e dermatites, que podem ser tratadas com medidas simples indicadas para cada caso. Algumas plantas, por serem txicas, tambm causam sinais e sintomas semelhantes quando em contato direto com pele e mucosas. Entretanto, outras substncias como os solventes qumicos; os produtos de ao corrosiva; os inseticidas e outros compostos industriais; alem de causarem intoxicao cutnea deve se considerar a possibilidade da absoro transcutnea, podendo mesmo atravs da pele ntegra causar uma intoxicao sistmica. Dentre esses agentes txicos citamos como exemplo os inseticidas organofosforados. Tcnica de Descontaminao. Proteo individual com uso de EPIs Rpida remoo de roupas e calados contaminados essencial. Lavar totalmente toda a rea corporal atingida com gua em abundncia. As normas tcnicas de Higiene e Segurana determinam a instalao nas Unidades de Emergncia de chuveiro de descontaminao; O uso de sabo est indicado sempre que o agente contaminante for uma substancia oleosa ou graxas em geral e nas picadas de animais; O uso de bucha contra indicado. Obs. No recolocar roupas e calados at que eles tenham sido adequadamente descontaminados. Descontaminao ocular Fazer irrigao copiosa dos olhos durante o tempo necessrio at ausncia de resduos do agente txico. Alguns autores recomendam o tempo mdio entre 10 a 15 minutos. Usar preferencialmente Soluo Fisiolgica a 0,9% ou gua corrente limpa. Equipamentos de lavagem ocular devem ser instalados em pias de salas de higienizao corporal para facilitar esse procedimento. Descontaminao Gstrica A maioria dos casos de exposio a venenos, em todas as idades representada pela ingesto de substncias txicas ou potencialmente txicas. A remoo do agente txico do trato gastrointestinal evita a absoro e reduz os efeitos sistmicos, potencialmente graves. Na literatura persistem as controvrsias quanto ao melhor mtodo de esvaziamento gstrico, levando-se em conta a variedade de situaes encontradas nos envenenamentos por ingesto, principalmente em relao ao tempo decorrido mximo para realizao das medidas, tipo de agentes envolvidos, eficcia e riscos das principais tcnicas. Habitualmente, no ambiente hospitalar orientamos a lavagem gstrica. LAVAGEM GSTRICA Tempo: At 4 horas da ingesto, maior em alguns casos. Contra-indicaes: 1. Paciente inconsciente ver escala de REED: em pacientes com alterao do nvel de conscincia, est indicada a entubao endotraqueal prvia. Nestes casos, introduzir sonda orogstrica aps entubao. 2. Paciente em convulso; 3. Ingesto de substncias custicas; 4. Ingesto de produtos derivados do petrleo: nos casos de ingesto de derivados de petrleo, deve-se atentar para o critrio mdico de indicao - apenas quando na ingesto de grandes volumes (superior a 200ml do produto) ou do risco iminente de morte, devido toxicidade do produto, ou ainda da associao de agentes fazendo com que um se sobreponha ao outro em gravidade. 5. Crianas < 6 meses: indicao discutvel, sempre relacionada alta toxicidade do agente.

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Soluo utilizada: Soluo Fisiolgica a 0,9 % Volume por vez: Crianas 5 ml/Kg, Adultos 250ml Volume total: Recm-nascidos: 500 ml, Lactentes: 2 a 3 litros, Pr-escolares: 4 a 5 litros, Escolares: 5 a 6 litros e Adultos: 6 a 10 litros. Tcnica para a lavagem gstrica Informar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e a sua necessidade. Colocar o paciente em decbito lateral esquerdo. Usar Sonda Nasogstrica (SNG) de grosso calibre, devidamente umidificada. Medir o comprimento da parte da SNG que ser introduzida, posicionando-a da ponta do nariz ao lbulo da orelha e at o apndice xifide do paciente - posio de L invertido. Marcar o local na sonda, com um pequeno pedao de esparadrapo. Introduzir a Sonda pela narina suavemente. Observaes: Ao introduzir a SNG, solicitar ao paciente que colabore, quando possvel, com movimentos de deglutio para facilitar o procedimento. Pacientes com obstruo nasal ou com sangramento nasal importante, introduzir sonda orogstrica. Teste de segurana - Insuflar uma pequena quantidade de ar (3 a 5 ml) atravs de seringa e fazer a ausculta sobre a regio epigstrica (usar estetoscpio). A ausculta da entrada do ar no estmago assegura o bom posicionamento da sonda. Aspirar com o auxlio de seringa ou deixar fluir por gravidade, maior quantidade possvel de resduo gstrico (armazenar para uma possvel anlise toxicolgica). Iniciar lavagem gstrica introduzindo lentamente soluo fisiolgica atravs da sonda. Observar volume por vez e volume total de lquido indicado na prescrio mdica. Retirar o maior volume de lquido possvel, em quantidade aproximada da introduzida. Repetir o processo at atingir o volume total ou retorno limpo. Fixar a sonda na pele da face, na testa ou lateralmente. Complicaes Apesar de pouco freqentes, algumas complicaes, como nusea, vmito ou epistaxe, decorrem da condio do paciente no momento. A aspirao pulmonar pode ocorrer por posicionamento indevido da sonda na traquia. CARVO ATIVADO (C.A.) Substncia adsorvente que se liga maioria dos agentes txicos, formando um composto estvel que no absorvido pelo trato intestinal, sendo eliminado pelas fezes. Est indicado no auxlio da descontaminao gastrintestinal. Caractersticas: P muito fino, obtido a partir do carvo vegetal submetido a processos especiais de ativao, de colorao preta, inodoro, sem sabor, insolvel e de fabricao manipulada. Vide captulo ANTDOTOS. Apresentao: Potes com 30 gramas. Formas de utilizao: Dose nica ou doses mltiplas. Doses e diluio: Em adultos, usa-se a dose de 30 gramas de Carvo diludos em 250ml de lquido (gua, Soluo Fisiolgica a 0,9% ou Glicosada a 5%). Em crianas, a dose recomendada de 1 a 2 gramas de Carvo por quilo de peso, diludos em 5 a 8 ml de lquido por quilo de peso. Vias de administrao: O C.A. pode ser administrado por via oral (VO) ou atravs de Sonda Nasogstrica (SNG). Caso o paciente realize a lavagem gstrica prvia, o carvo deve ser introduzido logo aps o trmino da mesma. Preparao e uso: Informar ao paciente sobre o procedimento e sobre o produto a ser utilizado. A soluo somente deve ser preparada no momento do uso. Adicionar cuidadosamente a dose prescrita do C.A. soluo lquida indicada e misturar at obter uma suspenso uniforme. Para uso oral, a mistura deve ser ingerida de uma s vez embora no tenha cheiro ou sabor, sua colorao preta e consistncia arenosa habitualmente causam repugnncia no paciente, principalmente em crianas. Para uso por SNG, a soluo j preparada deve ser introduzida lentamente, misturando-se de forma continuada para evitar a sedimentao, a formao de grumos e a obstruo da sonda. Aps a administrao, introduzir pequeno volume de lquido, suficiente para lavar a sonda, que dever permanecer fechada evitando o retorno. Recomendaes: Avisar ao paciente que o escurecimento das fezes aps o uso de C.A. uma ocorrncia esperada. Recomendamos observar e registrar a eliminao. O principal efeito adverso a intolerncia seguida de vmito. Tambm podem ocorrer: abraso ocular, constipao, obstruo intestinal e aspirao com infeco respiratria.

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ADMINISTRAO DOS SOROS ANTIVENENO Princpios Gerais da Soroterapia Os soros heterlogos antivenenos so concentrados de imunoglobulinas obtidos por sensibilizao de diversos animais, sendo mais utilizados os de origem eqina. No Brasil, os laboratrios que produzem esses imunoderivados para a rede pblica so: Instituto Butantan (So Paulo), Fundao Ezequiel Dias (Minas Gerais) e Instituto Vital Brazil (Rio de Janeiro). O soro disponvel para uso tem apresentao lquida em ampolas, que devem ser conservadas em geladeira, temperatura de 2 a 8 graus centgrados positivos, devendo-se evitar o congelamento. Sua validade , em geral, de dois a trs anos. O Instituto Buitant j desenvolveu soro antipeonhento na forma liofilizada, mas ainda encontra-se em testes. No Quadro 1 (abaixo) consta a relao dos antivenenos para o tratamento dos acidentes por ofdios e aracndeos, assim como o nmero de ampolas indicado nos tratamentos especficos. Todavia, deve-se levar em conta que as doses dos soros capazes de neutralizar o veneno circulante tm sido revistas nos ltimos anos, havendo uma tendncia progressiva para utilizao de doses menores, principalmente nos acidentes botrpicos. Estas recomendaes baseiam-se em estudos clnicos da neutralizao dos venenos pelos soros na circulao sistmica e na reverso das alteraes de coagulao.

Indicaes e Doses A soroterapia antiveneno (SAV), quando indicada, um passo fundamental no tratamento adequado dos pacientes picados pela maioria dos animais peonhentos. A dose utilizada deve ser a mesma para adultos e crianas, visto que o objetivo do tratamento neutralizar a maior quantidade possvel de veneno circulante, independente do peso do paciente. Quadro 1. Nmero de ampolas de Soros Antipeonhentos , por tipo de acidente:
Animal causador Bothrops (jararaca) Crotalus (cascavel Micrurus (coral) Lachesis (surucucu) Tityus (escorpio) Phoneutria (armadeira) Loxosceles (aranha-marrom) Latrodectus (viva-negra) Classificao e N de ampolas Leve Moderado Grave 2-4 48 12 5 10 20 10 10 20 23 4-6 24 5 - 10 5 10 1 2 Tipo de Soro* SAB, SABC ou SABL SAC ou SABC SAE SABL SAES ou SAAR SAAR SAAR SALAT

Fonte:MS/FUNASA. * - SAB Soro antibotrpico; SABC S.antibotrpico-crotlico; SABL S.antibotrpico-laqutico; SAC S. anticrtalico; SAE S. anti-elapdico; SAES S. anti-escorpinico; SAAR S. antiaracndico; SALAT S.antilatrodtico. A aplicao dos Soros Antipeonhentos (heterlogos) s deve ser realizada em ambiente hospitalar. A via de administrao recomendada a endovenosa (EV), exceto no caso de Soro Antilatrodtico, que usado por via intramuscular. Pela via EV o soro deve ser diludo e infundido em 20 a 60 minutos, sob estrita vigilncia mdica e da enfermagem. A freqncia de reaes soroterapia parece ser menor quando o antiveneno administrado desta forma. A diluio pode ser feita, a critrio mdico, na razo de 1:2 a 1:5, em Soluo Fisiolgica a 0,9% ou Glicosada a 5%, infundindo-se na velocidade de 8 a 12 ml/min, observando-se, entretanto, a possvel sobrecarga de volume em crianas e em pacientes com insuficincia cardaca. Habitualmente, dilui-se em 100ml de Soluo Fisiolgica a 0,9 % ou Glicosada a 5%. Reaes Soroterapia Podem ser classificados em precoces e tardias. Reaes precoces (RP): ocorrem nas primeiras 24 horas e podem manifestar-se sob a forma leve at a extremamente grave. Os sinais e sintomas mais freqentemente observados so: urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. Mais raramente so observadas reaes precoces graves, semelhantes reao anafiltica ou anafilactide. A reao anafiltica mediada pela imunoglobulina do tipo E (Ig E) e ocorre em indivduos previamente sensibilizados aos produtos derivados do cavalo, entre eles a carne, o plo e os prprios soros heterlogos. possvel detectar esta reao, pelo menos teoricamente, pela prova intradrmica.

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A reao anafilactide no implica em sensibilizao anterior, podendo surgir com a aplicao da primeira dose de antiveneno. Seu mecanismo est relacionado com a ativao do sistema complemento pela via alternada, sem a presena de anticorpos. Nesse caso, ocorre a liberao de C3a e C5a, denominados anafilatoxinas, que so capazes de degranular mastcitos e basfilos, por meio de receptores especficos. A conseqncia a liberao dos mesmos mediadores farmacolgicos, responsveis pela instalao de um quadro clnico semelhante ao da reao anafiltica. Preveno das Reaes Precoces (RP) A soroterapia antiveneneo no um procedimento isento de riscos, havendo possibilidade do aparecimento de reaes precoces, semelhantes reao anafiltica. Baseados em experincias, alguns autores indicam o pr-tratamento com antagonistas, dos receptores H1 da histamina e corticosterides, embora estas drogas no previnam a liberao de histamina e ativao de complemento. Aconselha-se a seguinte rotina antes da administrao dos soros antivenenos: a)Garantir um bom acesso venoso. b)Deixar preparado e de fcil acesso: laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade, frascos de Soro Fisiolgico e/ou de Ringer Lactato, frasco de soluo aquosa de adrenalina (1:1000) e aminofilina (10 ml=240 mg). Caso seja feita a opo da pr-medicao, deve-se administr-la 10 a 15 minutos antes de iniciar a soroterapia: 1) Drogas anti-histamnicas (antagonistas H1 e H2) por via parenteral: Antagonistas H1: Maleato de dextroclorofeniramina na dose de 0,05 mg/kg por via intramuscular (IM) ou intravenosa(IV)-aplicar no mximo 5mg; ou Prometazina dose de 0,5 mg/kg IV ou IM - usar no mximo 25 mg. Antagonistas H2: Cimetidina na dose de 10 mg/kg, mximo de 300 mg, ou Ranitidina na dose de 3 mg/kg, mximo de 100 mg, IV lentamente. 2) Hidrocortisona na dose de 10 mg/kg IV. Aplicar no mximo 1.000 mg. Reaes Tardias: So, em geral, benignas e ocorrem de 5 a 24 dias aps a administrao do soro. Quadro clnico: febre, urticria, dores articulares, infartamento ganglionar e, raramente, comprometimento neurolgico ou renal. Esta reao, tambm conhecida como Doena do Soro, tratada de acordo com a sua intensidade, atravs da administrao de corticosterides, analgsicos ou anti-histamnicos. Teste de Sensibilidade: A indicao do teste de sensibilidade para soro heterlogo ainda controversa. Vrios estudos tm sido realizados e a maioria concluiu pela contra-indicao devido perda de tempo precioso, uma vez que o teste no preditivo nem suficientemente sensvel. ROTINA DE TRATAMENTO DOS ACIDENTES OFDICOS 1. Colocar o paciente em repouso absoluto no leito, com elevao da regio atingida pela picada (posio de drenagem de edema); 2. Lavagem do local atingido com gua e sabo e/ou soluo anti-sptica; 3. Remover anis, pulseiras, roupas ou quaisquer objetos constrictivos; 4. Caso haja presena de garrote, no retir-lo imediatamente (risco de choque). recomendvel puncionar uma veia e instalar um Soro (SF ou SG), em gotejamento lento. A retirada do garrote dever ser feita de forma gradual e lenta, levando-se em conta o nvel de isquemia da extremidade. 5. O paciente deve ficar em dieta zero, at 2 ordem. 6. SOROTERAPIA: Verificar na prescrio o tipo e quantidade do soro. 7. Puncionar veia de mdio calibre (antebrao/brao). No puncionar no membro afetado. 8. Realizar profilaxia contra reaes anafilactides, com a administrao prvia, 10 a 15 minutos, de antihistamnico e corticide conforme prescrio. 9. As ampolas devero ser diludas em 100ml de SG 5% e infundidas, via EV, com gotejamento rpido; 10. Observar possveis reaes precoces durante a infuso, com vigilncia permanente at 2 h aps o trmino. 11. Caso seja observada urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, rubor facial ou prurido, interromper imediatamente a infuso do soro e informar ao mdico assistente, para a conduta especfica. A soroterapia poder ou no ser reiniciada a critrio mdico; 12. Manter o paciente com venclise basal; 13. Realizar balano hdrico rigoroso, mantendo hidratao adequada para diurese entre 30 a 40 ml/hora em adultos e 1 a 2 ml/kg/h em crianas. 14. Manter controle de sinais vitais.

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15. O paciente deve ser internado, no mnimo 24 horas, a depender do quadro apresentado.
CONCLUSO Os acidentes por serpentes ocorrem com maior freqncia no meio rural, onde alguns hbitos e crendices populares ainda persistem, tais como usar alho, querosene e outros produtos no local da picada, assim como tratar a vtima com beberagens, misturas de lcool com ervas ou partes do animal agressor. Estas condutas, assim como o uso do garrote ou torniquete, outro hbito comum, esto formalmente contra-indicados, visto que no ajudam ao tratamento e aumentam as complicaes locais. Salientamos que, em relao aos acidentes por animais peonhentos, somente a partir de uma ampla divulgao das medidas de preveno e de primeiros socorros junto populao em geral, poder haver uma reduo significativa do nmero destes acidentes e de suas conseqncias.

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ANTDOTOS
INTRODUO Antdotos so medicamentos ou produtos qumicos que atuam sobre o veneno ou se opem aos seus efeitos, atravs de diferentes mecanismos. Alguns autores utilizam uma definio mais restrita, considerando apenas aqueles antdotos mais especficos e excluindo outros, como o carvo ativado. Aqui, consideraremos o conceito mais amplo. O prognstico do paciente intoxicado depende da exatido do diagnstico, alm da rapidez e eficcia de condutas teraputicas. importante ressaltar que, na grande maioria das vezes, a antidototerapia no a primeira conduta a ser adotada e sim a manuteno das funes vitais. Apenas em algumas situaes, a utilizao de antdotos especficos se torna imprescindvel, como nas intoxicaes por cianeto. A avaliao da necessidade de sua indicao deve ser acompanhada por uma utilizao correta, pela preveno de possveis riscos e pela adoo de precaues devidas. Vale ressaltar que alguns destes medicamentos possui elevada toxicidade, sendo necessrio pesar o risco/benefcio antes da sua administrao. Tudo isto requer um bom conhecimento da natureza dos prprios antdotos. Alm disso, devem ser avaliadas a sua eficcia e contra-indicaes. Algumas vezes se faz necessrio realizar uma monitorizao constante do uso destes produtos, coletando-se e comparando-se dados de forma a permitir a avaliao da sua eficcia e efeitos adversos. PROBLEMTICA DOS ANTDOTOS NO BRASIL Infelizmente, o nmero de antdotos disponveis muito pequeno quando comparado com a diversidade de venenos existentes. Alm disto, h uma grande dificuldade na obteno de determinados antdotos, at mesmo por centros especializados em Toxicologia. No Brasil, assim como em outros pases, estas questes passam por problemas de ordem cientfica, tcnica, econmica e administrativa. As indstrias farmacuticas no demonstram interesse em produzir estes medicamentos em virtude da pequena demanda de mercado. Assim sendo, os centros de informaes e atendimento toxicolgico (CIATs) muitas vezes tem que recorrer s farmcias de manipulao para a sua obteno. Por outro lado, poucas so estas farmcias que manipulam injetveis, no existindo nenhuma no Estado da Bahia. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), sensibilizada com a situao, vem trabalhando junto rede nacional de CIATs para solucionar o problema, atravs da elaborao de um programa de aquisio e distribuio de antdotos. CLASSIFICAO DOS ANTDOTOS O veneno, assim como os frmacos, para agir no organismo necessita ser absorvido, distribudo a um ou vrios locais do organismo, sofrer uma biotransformao e posterior excreo. Assim sendo, o antdoto pode agir contra o veneno em qualquer uma destas fases, atravs de diferentes mecanismos, sejam aes fsicas ou qumicas. De uma forma didtica, podemos classificar os antdotos de acordo com o seu mecanismo de ao: 1. INIBIDORES DA ABSORO DO TXICO Neste grupo, temos os antdotos que agem por adsoro. So utilizados com o objetivo de prevenir ou reduzir a absoro do agente txico pelo organismo quando o contato se d por via oral, facilitando a sua excreo por via intestinal. So trs os produtos utilizados com esta finalidade: a)Carvo ativado constitui-se num material em forma de p, finamente dividido, obtido da polpa da madeira. Esta submetida a elevada temperatura (800C a 1000C), sob controle, para que no ocorra a queima total, de forma que seja mantida sua estrutura porosa. Em seguida, passada por um processo de tamisao, para obteno de uma granulometria finssima e grande rea superficial. Todo este processo lhe confere alta capacidade de adsoro, de maneira que 1g equivale a mais de 1m2 de rea adsorvente. Graas a essa intensa e extensa ao adsorvente, sua administrao considerada por muitos como conduta mais adequada que o emprego de emticos ou lavagem gstrica. fundamental, contudo, que seja bem preparado e administrado precocemente. realmente eficaz na preveno da absoro de numerosas substncias, quando administrado na primeira hora aps a ingesto do txico. O seu efeito protetor diminudo aps perodos mais prolongados, na dependncia de uma srie de fatores relacionados ao paciente e molcula txica. Assim como qualquer medicamento, o carvo ativado tambm possui contra-indicaes. Desta forma, no deve ser utilizado na intoxicao por acetaminofen - quando tratada com acetilcistena - para evitar que esta seja tambm adsorvida, com o consequente prejuzo da sua ao teraputica. No possui capacidade de adsoro sobre metais, cido brico, sulfato ferroso, cianetos, derivados de petrleo e malation. No deve ser utilizado tambm nos casos de ingesto de cidos ou bases custicas.

A sua administrao feita por via oral ou atravs da sonda de lavagem, em suspenso aquosa adequadamente preparada, evitando a formao de grumos. A posologia recomendada para adultos de 50g/dose at de 4/4 horas em suspenso aquosa. Em crianas, utiliza-se 1g/ Kg/dose at de 4/4 horas em suspenso aquosa. Sua administrao em doses mltiplas deve ser seguida de um laxante salino, como o sulfato de sdio. O CIAVEBA utiliza em seus protocolos a dose de 30g para adulto, baseado na sua experincia e eficcia da dose. No mercado nacional, o carvo ativado s obtido em farmcias de manipulao, no sendo produzido pela indstria farmacutica. b)Bentonita e Terra de Fller - so argilas compostas principalmente de silicatos de alumnio e magnsio, que adsorvem leos e gorduras, dificultando a sua absoro pelo organismo e aumentando a excreo intestinal. Administra-se 1 litro de suspenso a 30%, V.O., na intoxicao por herbicidas, como o Paraquat, e a seguir um laxante salino. Repetir posteriormente, 200-300ml da suspenso a cada 2 horas no 1 dia e a cada 4 h. no dia seguinte. No Brasil, estes produtos no esto disponveis comercialmente. Atualmente, a Terra de Fller produzida pela ZENECA, para uso prprio, em embalagem de 60g. A sua obteno pode ser feita atravs desta indstria. 2. DE AO QUMICA - os antdotos que constituem este grupo reagem quimicamente com o agente txico, formando um produto de difcil absoro pelo organismo e facilitando a sua excreo. a)Cloreto de sdio utilizado no tratamento de envenenamento por sais de prata, formando cloreto de prata que insolvel (deve-se ter ateno para o risco da intoxicao por sal, especialmente em crianas). A dose de 1 colher de sopa para 1 litro de gua. b)Hexacianoferrato frrico de potssio (Azul da Prssia) - empregado na intoxicao por tlio com o qual forma um quelato inabsorvvel no intestino, facilitando a sua excreo fecal. Administrado por sonda duodenal em doses de 250 mg/kg/24 horas, em 2-4 vezes, junto com manitol a 15%, at que os nveis urinrios de tlio estejam abaixo de 0,5 mg/dia. c)Amido neutraliza o iodo, formando um precipitado. Administra-se em soluo, utilizando 80 g em 1 litro de gua, para lavagem gstrica. 3. AGEM IMPEDINDO A FIXAO NO LOCAL DE AO - o exemplo clssico de agentes deste grupo so os antdotos utilizados no tratamento da intoxicao ciandrica. Os cianetos agem no organismo fixando-se ao ferro trivalente (frrico) de enzimas respiratrias celulares (citocromo oxidase) provocando assim uma hipxia citotxica. Os antdotos empregados so os agentes metahemoglobinizantes como: a)Nitrito de amila, Nitrito de sdio e Tiossulfato de sdio: estas trs substncias so utilizadas em conjunto, sendo denominada por alguns profissionais como kit cianeto. O objetivo do uso dos nitritos de amila e de sdio a produo de taxa alta de metahemoglobina, que possui ferro frrico (trivalente, HbFe+++) e que tem maior afinidade pelo cianeto que a citocromo oxidase. A ampola de nitrito de amila rompida e o contedo despejado em uma gaze, atravs da qual o paciente far uma inalao durante 20 a 30 segundos a cada minuto. Concomitantemente, prepara-se a soluo de nitrito de sdio para administrao endovenosa, 300mg em adultos (10mL da soluo a 3%) em trs a cinco minutos e 4,5 a 10,0mg/Kg - de acordo com o nvel de hemoglobina (Quadro I) - em crianas. Deve-se tomar cuidado no uso dos nitritos, pois quando administrados de forma rpida podem resultar em hipotenso arterial grave por serem potentes vasodilatadores. Caso necessrio, utilizar nova ampola de nitrito de amila a cada trs minutos enquanto no se administra o nitrito de sdio. Reao 1:
hemoglobina

HbFe++ + NO2 -
nitrito

HbFe+++
metahemoglobina

A metahemoglobina formada compete com a citocromo-oxidase (Cit-Fe+++) pelo on cianeto formando a cianometahemoglobina (HbFeCN). Reao 2: HbFe+++ + CN- HbFeCN + Cit-Fe+++
metahemo- cianeto globina cianometahemo- citocromo globina oxidase

A desintoxicao real ento conduzida pela administrao de Tiossulfato de sdio - na dose de 12,5mg em adultos (50mL de soluo a 25%, IV) e 0,4mg/Kg at o mximo de 12,5 mg/Kg em crianas - em que reage com o on cianeto formando tiocianato, substncia relativamente atxica que prontamente excretada na urina. Reao 3: Na2S2O3 + CNtiossulfato cianeto

SCN-oxidase rodanese

SCNtiocianato

Esta reao final lentamente reversvel por ao da tiocianato-oxidase. Isto explica porque os sintomas s vezes reaparecem aps o tratamento inicial. Quando do reaparecimento dos sintomas, o processo de tratamento descrito deve ser repetido, em doses fracionadas. O grau de metahemoglobina pode ser maior que o desejado para a desintoxicao. Haver necessidade de se administrar, lentamente, Azul de Metileno a 1%, 1 a 2mg/Kg IV, quando atingir valores > 30%. b)4-Dimetilaminofenol (4-DMAP) antdoto excepcionalmente ativo na rpida destruio da ligao entre ons cianeto e o ferro da citocromo-oxidase, consistindo numa alternativa para o tratamento da intoxicao pelo cianeto. A utilizao do 4-DMAP no organismo permite atingir um nvel elevado de metahemoglobina em poucos minutos. O 4-DMAP apresenta uma baixa toxicidade e facilmente excretado do organismo. A dose recomendada de 3-4 mg/Kg por via intravenosa, seguida de 100-500mg de tiossulfato de sdio/Kg. No comercializado no Brasil. c)Hidroxicobalamina - alguns relatos clnicos referem ter a hidroxicobalamina (vitamina B12) mostrado resultados aparentemente satisfatrios no tratamento da intoxicao ciandrica, tendo como vantagem a no produo de metahemoglobinemia ou hipotenso arterial. Combina-se com o on cianeto formando cianocobalamina (forma ativa da vitamina B12), atxica, que excretada pela urina. Teoricamente, seria necessria uma relao equimolar para neutralizao do cianeto pela hidroxicobalamina (52 mg de hidroxicobalamina para 1 mg de cianeto). Em outros pases, como a Frana e Austrlia, est sendo utilizada uma dose de 50 mg/Kg de peso ou 4 a 5 g para adultos. No Brasil, as apresentaes comerciais possuem baixas concentraes (5 e 15 mg) no possibilitando a administrao da dose recomendada para tratamento. Apesar disto, a hidroxicobalamina vem sendo utilizada na dose de 15 a 25mg (apesar de no existir comprovao de eficcia com a utilizao desta dose), E.V., como medida inicial antes da administrao dos nitritos. Tambm deve ser associada ao hipossulfito de sdio, devido ao sinergismo de ao. A hidroxicobalamina comercializada no Brasil sob o nome de Rubranova). d)Edetato dicobltico (Kelocyanor) - na Europa, utiliza-se o edetato dicobltico associado hidroxicobalamina no tratamento das intoxicaes por cianetos. So considerados antdotos mais seguros que a combinao de nitrito de sdio / tiossulfato de sdio. um agente quelador que tem a propriedade de formar complexos relativamente pouco txicos com o cianeto, que so rapidamente eliminados por via renal. e)Fragmento Fab-antidigoxina (Digibind) usado no tratamento da intoxicao por digitlicos em virtude da maior afinidade do digitlico pelo anticorpo do que pelos stios de ligao tecidual. obtido de anticorpos especficos submetidos digesto com papana. O complexo formado por sua ligao ao frmaco eliminado por via renal. O seu uso deve ser reservado apenas para os casos mais graves onde no h resposta ao tratamento convencional. produzido sob o nome de Digibind, em frasco-ampola com 40mg. No comercializado no Brasil. 4. AGEM IMPEDINDO A BIOTRANSFORMAO - Algumas substncias s se tornam txicas ou mais txicas aps serem metabolizadas no organismo, como o caso do Paration e o Metanol ou lcool metlico. Os antdotos deste grupo impedem a biotransformao desses agentes e o seu conseqente aumento de toxicidade. Aqui temos como exemplo o etanol: a)Etanol (lcool etlico) o etanol o antdoto utilizado no tratamento da intoxicao por metanol. O lcool metlico apresenta grande toxicidade orgnica devido sua metabolizao em cido frmico e aldedo frmica. O etanol, por sua vez, compete pela mesma via oxidativa do metanol, atravs da lcooldesidrogenase, impedindo a sua transformao em metablitos mais txicos. Como a metabolizao do metanol muito lenta, cerca de 1/7 do tempo levado pelo lcool etlico, o antdoto deve ser administrado por vrios dias seguidos. Com base neste mesmo princpio, tambm se utiliza o etanol na intoxicao pelo etilenoglicol. O etanol pode ser administrado por via oral ou endovenosa. Para uso endovenoso, utiliza-se soluo a 5% em soro glicosado no seguinte esquema: dose de ataque: 8,8 mL/Kg da soluo a 10% em soro glicosado (em pacientes diabticos, utilizar o soro fisiolgico), I.V.; dose manuteno: 1,4 mL/Kg/h da soluo I.V. Para o uso oral, recomenda-se 0,5 mL/Kg de soluo a 50% de hora em hora. Pode-se utilizar bebidas alcolicas de graduao conhecida. Por exemplo: usque com graduao alcolica de 40% - dilui-se metade com gua destilada, administrando-se 1 a 1,5 mL/Kg de hora em hora. O objetivo manter uma alcoolemia entre 100 e 150 mg/dL. Para isto, a administrao do etanol dever ser acompanhada pela determinao

peridica da alcoolemia. A terapia deve ser mantida at que a acidose metablica seja corrigida e os nveis sricos de etilenoglicol/metanol no sejam mais detectveis. 5. ANTDOTOS QUE AGEM CESSANDO A AO FARMACOLGICA so assim classificados os seguintes antdotos: a)Oximas - so utilizadas no tratamento da intoxicao por inseticidas organofosforados, nos casos de moderada ou alta gravidade. Estes antdotos tm a propriedade de reativar a colinesterase de modo muito mais rpido que a regenerao espontnea por hidrlise. A velocidade de reativao depende do tipo de fosforado responsvel (como exemplo, temos em ordem decrescente: dimeti, dietil, diisopropil) e do chamado processo de envelhecimento da enzima fosforilada, que se torna totalmente resistente ao reativador. A administrao deve ser precoce e, de preferncia, aps as doses iniciais de atropina. A primeira dose para adultos de 200-400 mg, lentamente, por via intravenosa. A injeo muito rpida pode levar fraqueza, distrbios visuais, cefalia, nuseas e taquicardia. A seguir, 200-400 mg em infuso contnua, at atingir um mximo de 1-2 g nas primeiras 24 horas. Doses excessivas podem ter um efeito inibidor da colinesterase. As doses peditricas no esto bem definidas. Sugere-se 20-40 mg/Kg, por via intravenosa, repetidas vrias vezes, sem ultrapassar as doses de adultos. As oximas se combinam com o tomo de fsforo eletroltico formando um complexo oxima-fosforado que liberado, deixando a colinesterase regenerada. No Brasil, s temos disponvel o sulfoxilato de N-metil-piridilaldoxima (pralidoxima) comercializado sob o nome de Contrathion. O seu uso deve ser sempre associado atropina. Existe hoje um grupo de profissionais no Brasil sugerindo o seu uso tambm no tratamento por aldicarb, os quais tem referido melhoras no quadro clnico de pacientes intoxicados e atendidos pouco tempo aps a ingesto deste potente carbamato. Contudo, ainda no existe um consenso na sua utilizao para este fim. b)Azul de metileno e vitamina C - so indicados em metahemoglobinemia txica produzida por anilina e derivados, sulfona, piridium, nitratos e nitritos. Provocam, como redutores, regenerao do ferro frrico (Fe ++ + ) em ferroso (Fe++), o que em outras palavras significa que transforma a metahemoglobina em hemoglobina. O azul de metileno age na enzima NADPH-redutase e convertido em leucoazul de metileno (Figura 1), produzindo uma colorao azul-esverdeada na urina e nas fezes. A dose recomendada de 1 a 2 mg/Kg em infuso venosa lenta (cinco minutos) e pode ser repetido de 12 em 12 horas, se necessrio. Nos casos em que haja persistncia da cianose e dos sintomas, pode-se fazer dose complementar de 1mg/Kg uma hora aps a dose inicial. A sua administrao via oral produz distrbios gstricos e por via subcutnea pode provocar necrose no local. A administrao de doses excessivas ou em pacientes com deficincia de G-6-PD pode provocar o aumento dos nveis de metahemoglobina ou anemia hemoltica.

Figura 1 Reao da metahemoglobina a hemoglobina pelo azul de metileno. (Fonte: Adaptado de Larini,1997)

c)Flumazenil - utilizado em intoxicaes por benzodiazepnicos. Consiste num antagonista altamente


especfico, exercendo seus efeitos por interao competitiva nos stios receptores deste grupo de medicamentos. Aps administrao intravenosa sua meia-vida inferior a 1 hora. A dose inicial usual de 0,2-0,3 mg por via intravenosa em 15 segundos. Repete-se com intervalos de 1 minuto at obteno do grau desejvel de conscincia ou at um total de 2 mg. Em adultos com intoxicao diazepnica confirmada, pode-se administrar dose inicial de 1mg seguida, se necessrio, por infuso contnua de 0,5mg/hora, diluda em soro glicosado a 5% ou soro fisiolgico. A administrao intravenosa rpida em paciente sob tratamento prolongado com um benzodiazepnico pode precipitar sndrome de abstinncia. comercializado sob o nome de Lanexat. ANTDOTOS QUE AGEM SOBRE O TXICO OU SEUS METABLITOS - Neste grupo de antdotos, encontram-se os chamados antagonistas dos metais pesados, isto , aquelas substncias que tm a propriedade de se ligar a metais prevenindo ou revertendo a ligao com molculas celulares. Estas drogas tambm so chamadas de agentes quelantes, entendendo-se por quelao a formao de complexos qumicos estveis em anel, a partir da ligao de eltrons do metal com par de eltrons do composto orgnico.

a)Edetato dissdico de clcio (CaNa2EDTA Versenate) - um agente quelante eficaz, que forma com
metais polivalentes compostos rapidamente solveis, praticamente no ionizados e no txicos. Sua utilidade como antdoto , no entanto, limitada queles metais que so ligados mais fortemente que o clcio, como o caso do chumbo, ferro, zinco, mangans e berlio. O EDTA dado sob a forma de um quelato de clcio, no sentido de prevenir a rpida remoo do clcio orgnico. Na presena do chumbo, este quelato troca rapidamente clcio pelo chumbo, permitindo ento a detoxicao e excreo. A sua administrao por via endovenosa e desaparece rapidamente da circulao, apresentando meia-vida de 20 a 60 minutos. A droga se localiza no plasma com excreo de mais de 95% atravs da urina em 24 horas. A administrao intramuscular leva a uma boa absoro, contudo, produz dor intensa no local. Na encefalopatia saturnnica e aumento da presso intracraniana, usa-se o EDTA por via intramuscular. Quando esta via for a escolhida, recomenda-se a associao com lidocana a 2%. pouco absorvido pela mucosa gastrointestinal e parece no ser metabolizado pelo organismo. O EDTA na sua forma sdica (Na2EDTA) provoca tetania hipocalcmica. Por este motivo, ele utilizado como edetato dissdico de clcio no tratamento da intoxicao por metais, desde que estes tenham maior afinidade pelo quelante do que o on de clcio. Apresenta como reaes adversas com dor e abscesso no local da injeo: nuseas, vmitos, dores musculares, febre, taquicardia, hipertenso arterial, convulses e coma. O seu uso pode provocar, ainda, necrose tubular renal. No est disponvel comercialmente no Brasil. Nos Estados Unidos, comercializado sob o nome de Versenate em ampolas de 5mL de 200 mg/mL.

b)2,3-dimercaptopropanol (BAL - British Anti-Lewisite) - um agente quelador que apresenta dois grupos
sulfidrila em sua molcula que competem com os grupos sulfidrila das enzimas e protenas teciduais na combinao com metais (Figura 2). Assim sendo, no age em certas intoxicaes como as por urnio, pois este metal no afeta enzimas contendo radicais sulfidrila. o medicamento de escolha no tratamento da intoxicao por arsnico e ouro. Mostrou relativa eficcia no tratamento da intoxicao por antimnio, crmo, nquel e tungstnio. Apresenta efeitos discutveis ou contraditrios na intoxicao por tlio, mercuriais ou bismuto. Est disponvel comercialmente em ampolas de 1 mL na concentrao de 100 mg/mL, em substncia oleosa. Deve ser sempre administrado por via intramuscular profunda. A dose usualmente recomendada de 5mg/Kg, a intervalos de 4 horas nos primeiros dois dias; no terceiro e quarto dias 2,5 a 3,0 mg/Kg a cada 6 horas e, a seguir, duas doses por dia (12/12 h) at o 10 dia. Na encefalopatia saturnina, aps a primeira dose de 4mg/Kg, aplica-se 3-4 mg/Kg cada 4 horas juntamente com EDTA-clcico durante alguns dias. Nas intoxicaes por mercrio, a dose de 5mg/Kg, IM, a cada 8-12 horas no 1o dia. Depois 2,5-3,0 mg/Kg, IM, a cada 12-24 horas, at completar 10 dias. Os efeitos colaterais como nuseas, vmitos, dores abdominais, cefalia, lacrimejamento, rinorria, salivao, sensao de queimao na boca, lbios e garganta, ansiedade, hipertenso e taquicardia so comuns. Estes sintomas so agudos e, geralmente, desaparecem em 30 a 90 minutos. A injeo dolorosa e pode ocorrer abscesso no local. Pode ocorrer hipertermia em crianas aps a segunda ou terceira dose e persistir durante todo o tratamento. O BAL tambm nefrotxico, podendo determinar, embora com pouca frequncia, necrose tubular e insuficincia renal aguda. O dimercaprol no deve ser utilizado na intoxicao por ferro ou selnio, pois o complexo formado mais txico que o prprio metal. O seu mecanismo de ao pode ser assim entendido:

Figura 2 Mecanismo de ao do dimercaprol. (Fonte: Larini, 1997)

c)Deferoxamina medicamento utilizado na teraputica da intoxicao por ferro e alumnio. Comercializado


sob o nome de DESFERAL (Novartis) na concentrao de 500 mg. A deferoxamina quela o on ferroso, formando o complexo quelador-ferro (ferroxamina) que eliminado pela urina a qual adquire uma colorao avermelhada. A persistncia desta cor indica a necessidade de se continuar o tratamento.

Pode tambm se ligar aos ons trivalentes de alumnio formando a aluminoxamina. A sua eficcia depende do momento da sua utilizao. No caso do ferro, a sua ao principal ocorre atravs da ligao com o ferro livre circulante. Desta forma, Sabe-se que o efeito teraputico da deferoxamina ser bastante reduzido quando administrada aps 24 horas da ingesto do metal, uma vez que a maior parte do ferro livre j ter se depositado nos tecidos, causando a toxicidade. Recomenda-se a sua administrao em todos os pacientes sintomticos com nveis de ferro sanguneo superiores a 350 g/dL. O esquema teraputico varia de acordo com o quadro clnico e os nveis de ferro. No existe consenso em relao melhor via de administrao e durao do tratamento. Quando os nveis sanguneos forem superiores a 500 g/dL, preconiza-se a administrao por via intravenosa. A via intramuscular no muito recomendada porque dolorosa e menos eficaz que a intravenosa, apesar de oferecer menos riscos. A sua diluio deve ser feita com 100 mL de soro fisiolgico. Administra-se atravs de infuso contnua a 15 mg/Kg/h (mximo de 90mg/h em 8h), por via I.V. Em pacientes em choque, iniciar com 1g, seguido de duas doses de 500mg cada 4 horas. A via intramuscular pode ser utilizada, com 90 mg/Kg a cada 8 horas (mximo de 1g/dose). A dose mxima no deve passar de 6 g/dia (dose capaz de se ligar com 500 mg de ferro, equivalente a 2,5 g de sulfato ferroso) e a velocidade de infuso no deve ultrapassar a recomendada sob o risco de levar hipotenso devido liberao de histamina. Por via oral, seus resultados so discutveis. Pode ser usada na soluo de lavagem gstrica, considerando que 1g de deferoxamina quela cerca de 85 mg de ferro frrico e 41 mg de alumnio.

d)d-Penicilamina trata-se de um agente quelante graas aos grupos NH2 e SH que apresenta. absorvida
por via oral, atingindo concentraes sanguneas mximas em 1-2 horas. A sua metabolizao ocorre no fgado e excretada atravs da urina. O seu uso est indicado nas intoxicaes por metais pesados, como chumbo, cobre e mercrio. administrado por via oral, de preferncia em jejum para evitar interferncia de outros metais da dieta. A dose mdia recomendada para crianas de 20 a 40 mg/Kg/dia e para adultos 250 mg de 6/6 horas. comercializado como CUPRIMINE (Merck Sharp & Dohme), em cpsulas de 250 mg.

e)n-Acetilcistena (NAC) medicamento utilizado normalmente como mucoltico, fluidificante e


expectorante, comercializado no Brasil sob o nome de FLUIMUCIL, tambm indicado nas intoxicaes por acetaminofen (paracetamol). Interfere no metabolismo desta droga, substituindo o glutation e desta forma poupado-o, na preveno da formao de metablitos txicos do acetaminofen ou na preveno da necrose do hepatcito, principal efeito txico do antitrmico. A eficcia do tratamento maior quando iniciada entre oito e dezesseis horas aps a ingesto. Administra-se uma dose inicial de 140 mg/Kg por via oral em 200 mL de soro glicosado a 5%, ou em veculo de sabor agradvel, como suco ou refrigerante, para torn-lo mais palatvel. A seguir, 70 mg/Kg, cada 4 horas, durante trs dias, tambm por via oral. A administrao pode ser feita atravs de sonda nasogstrica em pacientes que se encontrem comatosos ou no consigam ingerir o medicamento. Alternativamente, pode-se utilizar a via endovenosa: 1) Regime de 20 horas (adotado para casos at 9 horas aps a ingesta): dose inicial de 150mg / Kg em 200mL de soro glicosado (SG) 5% para correr em 15 minutos. Em seguida, 50mg/Kg em 500mL de SG 5% para correr em 4 horas. Posteriormente, 100mg/Kg em 1 litro de SG 5% para correr em 16 horas. (Dose total: 300mg/Kg nas 20 horas). 2) Regime de 48 horas (adotado para casos de atendimento 10 a 24 horas aps a ingesta): Dose inicial (ataque): 140mg/Kg em SG 5% para correr em 1 hora. Em seguida, iniciar administrao de 12 doses consecutivas de 70 mg/Kg, diludas em SG 5%, para correr em 1 hora, com intervalo de 4 horas entre o incio de cada administrao. (Dose total: 980mg/Kg ao longo de 48 horas). Em crianas, a dose do medicamento igual, variando-se apenas o volume da soluo de acordo com seu peso corporal. Os principais efeitos colaterais so as ocorrncias de nuseas e vmitos.

6. ANTAGONISTA FARMACOLGICO - Os antdotos que agem por antagonismo farmacolgico tm o


seu ponto de ao nos receptores em que age o veneno. Nestes locais, a ao do veneno diminuda ou anulada por um antagonista. Ocorre, ento, diminuio do efeito provocado por uma dose txica.

a)Atropina - utilizada em altas doses na intoxicao por organofosforados e carbamatos, antagonizando as


3 provocada pela inibio da colinesterase. aes da acetilcolina Figura em excesso, A atropina bloqueia os efeitos muscarnicos da acetilcolina. (Fonte: Larini,1997).

Recomenda-se a administrao em bolus (3 a 4 vezes) de 1 a 2 mg a cada 10 a 15 minutos em adultos e 0,01 a 0,05 mg/Kg em crianas, uso endovenoso, com monitorizao da frequncia cardaca, at surgirem sinais de atropinizao (rubor facial, taquicardia, boca seca, midrase, diminuio da secreo brnquica, entre outros). A manuteno ser de acordo com o quadro clnico e/ou resposta teraputica, observando-se as limitaes, principalmente decorrentes do aumento excessivo da frequncia cardaca. A dose sugerida de 0,02 a 0,08 mg/Kg/hora, equivalente a 2 a 8 mL/Kg/hora de uma soluo obtida com a diluio de 20 ampolas de atropina 0,25mg em 250mL de soro, soluo com concentrao de 0,01 mg/mL.

b)Naloxona (Narcan) utilizada na depresso respiratria causada pelos opiceos/ opiides, dando
imediata proteo s vias areas e agindo sobre outros sinais e sintomas como sonolncia, vasodilatao perifrica, melhorando o dbito cardaco. A naloxona desloca os opiides dos seus stios receptores se ligando a eles imediatamente. Nos pacientes com depresso respiratria a dose inicial de 2 a 4 mg em bolus para adultos e crianas. Dentro de 1 a 2 minutos, aps injeo intravenosa, surgem os primeiros efeitos. Isto no ocorrendo, deve ser repetida a dose inicial a cada 2 a 5 minutos at 20 mg, no mximo. Nas intoxicaes por metadona (opiides de longa durao), a infuso contnua recomendada tendo em vista a meia-vida curta da naloxona (20 a 60 minutos). As convulses induzidas pelos opiides so revertidas pela naloxona, excetuando-se nos casos de intoxicao por meperidina onde pode haver agravamento do quadro. Neste caso, usa-se benzodiazepnicos, tendo-se precauo devido ao risco de se potencializar a depresso dos sistemas respiratrio e nervoso central.

c)Vitamina K1 (Fitomenadiona) - ope-se aos efeitos das cumarinas e inandionas. O tempo de protrombina
o parmetro para dosagen de vitamina K1 e durao do tratamento. A administrao feita por via I.M. profunda ou subcutnea. A via endovenosa restrita para os casos muito graves em virtude do risco de reao anafiltica, no devendo exceder a dose de 1 mg/minuto. A dose para adultos de 5 a 20 mg, enquanto em crianas usa-se 1 a 5 mg, podendo repetir a cada 6 a 8 horas, se necessrio. Nos casos mais severos, necessrio administrar doses elevadas: adulto at 50 mg e crianas (at 12 anos) 0,6 mg/Kg. Quando necessrio utilizar a via endovenosa, diluir a vitamina K em gua destilada e administrar lentamente. O incio da sua ao acontece 6 horas aps a administrao, com pico de ao em 24 horas. No se recomenda o uso profiltico em pacientes sem sangramento e/ou alterao de protrombina, uma vez que ele altera o tempo de protrombina (TP), inviabilizando o uso deste parmetro para avaliar o grau de gravidade da intoxicao passadas 48 horas da ingesto do cumarnico.

O LABORATRIO DE TOXICOLOGIA NAS INTOXICAES


O Laboratrio de Anlises Toxicolgicas constitui elemento de grande importncia nos centros de assistncia toxicolgica, pois auxilia o clnico no diagnstico da intoxicao, fornecendo subsdios para a utilizao de uma teraputica especfica, monitorizao de intoxicaes mais graves e avaliao da teraputica. Desta forma, para atingir estes objetivos necessita dispor de uma infra-estrutura apropriada, mtodos analticos especficos e analistas treinados. Entretanto, a sua instalao requer recursos financeiros elevados. Por este motivo, poucos so os laboratrios de toxicologia existentes, principalmente que atendam em regime de emergncia. A integrao entre o clnico e o analista um fator essencial para se obter bons resultados, permitindo direcionar a anlise e dispor no menor tempo possvel, o resultado esperado: confirmando, estabelecendo ou excluindo a suspeita de intoxicao. ANLISES TOXICOLGICAS Nos casos de intoxicao onde no existem dvidas em relao ao agente txico envolvido e quando o resultado da anlise no modificaria a teraputica, os pacientes podem ser tratados sem a realizao de nenhuma anlise toxicolgica, bastando exames simples de rotina como hemograma e testes bioqumicos. Por outro lado, sempre que se torna necessrio esclarecer ou confirmar uma intoxicao, avaliar o grau de agresso que o agente txico est causando no organismo ou auxiliar na avaliao do tratamento do paciente, estas anlises so requeridas. Fornecendo, assim, importantes subsdios ao clnico para um diagnstico e acompanhamento mais seguros destes pacientes, principalmente quando a teraputica requer o uso de substncias com toxicidade elevada, como o dimercaprol, que nefrotxico. Estas finalidades so atingidas atravs da realizao de uma srie de procedimentos ou tcnicas (amostragem, tratamento da amostra, identificao qualitativa e quantitativa dos analitos). A este conjunto denominamos mtodo analtico, que deve ser orientado em funo da concentrao do agente txico, na sua forma inalterada e/ou biotransformado, numa determinada amostra. A caracterstica fundamental da anlise toxicolgica reside no fato da substncia qumica de interesse se apresentar, quase sempre, na ordem de traos (p.p.m.- partes por milho, por exemplo) e ligada a uma matriz biolgica (saliva, vmito, lavado gstrico, urina, sangue ou ar expirado). Esta ligao, muitas vezes, no uma simples mistura, mas sim um complexo de componentes que podem interferir no processo, mascarando ou alterando o resultado. O mximo de informaes colhidas durante os exames clnicos deve ser repassado ao analista a fim de eliminar etapas analticas, permitindo que a obteno do resultado se faa de forma mais rpida. A troca de informaes entre o mdico e o analista deve ser a mais perfeita possvel, pois dela depende a segurana diagnstica e o xito teraputico. Quatro perguntas, obrigatoriamente feitas antes do trabalho analtico, definem outras caracte-rsticas: Para qu? (finalidade), O qu? (agente txico), Onde? (amostra) e Como? (mtodo). FINALIDADE - questo inicial a ser respondida, pois a finalidade orienta o planejamento analtico. As anlises podem ser solicitadas para esclarecer ou confirmar intoxicaes agudas ou no. No primeiro caso, elas so chamadas anlises toxicolgicas de urgncia e sua principal caracterstica a exigncia de ser realizada num prazo de 4 a 24 horas, no mximo. No segundo caso, quase sempre o pedido se prende a um diagnstico diferencial; a suspeita de que os sinais e sintomas manifestados pelo paciente possam ser de etiologia exgena fundamenta o pedido da anlise. Nos dois casos a anlise pode ser dirigida para a pesquisa de substncia conhecida ou para a confirmao e/ou quantificao de um agente txico. Alm da anlise do agente qumico propriamente dito e/ou de seus produtos de biotransformao, a avaliao de indicadores bioqumicos ou biolgicos, tambm , muitas vezes, solicitada. AGENTE TXICO - necessrio saber se a anlise deve ser dirigida apenas ao agente qumico precursor e/ou a um de seus produtos de biotransformao, ou tambm, se h necessidade de avaliar algum indicador que aponte o efeito do agente txico no organismo, ou seja o indicador de efeito. Para isto, necessrio conhecer a toxicocintica e toxicodinmica do agente txico. Teremos, portanto, trs classes de objeto de anlise ou avaliao: substncias qumicas inalteradas, produtos do metabolismo do agente txico e parmetros bioqumicos e hematolgicos. importante ressaltar que, no organismo, os agente txicos se encontram ligados s protenas e, na maioria das vezes, presentes em quantidades diminutas (g/g e g/mL).

AMOSTRA - Uma vez definida a finalidade da anlise e a natureza da substncia ou indicador que se pretende reconhecer ou quantificar, necessrio selecionar a amostra que melhor represente a biodisponibilidade, a eliminao ou o efeito do agente txico no organismo. Se a solicitao da anlise for para esclarecimento de intoxicao letal, a matriz ser proveniente do material de necrpsia (tecidos, fluidos e rgos). Nas intoxicaes agudas, o sangue (soro e plasma) e/ou a urina so as amostras mais usadas; lquido de lavagem gstrica, vmitos, restos de alimentos e medicamentos encontrados junto ao paciente tambm so importantes. Amostras de lquido de dilise so indicados para acompanhar o tratamento do intoxicado. Algumas vezes, amostras alternativas so utilizadas para a pesquisa de um agente txico especfico: ar expirado (etanol), unha (As e Pb), cabelo (As, Pb e Hg), tecido adiposo (pesticidas organoclorados), tecido do septo nasal (Cr) e leite materno (pesticidas organoclorados e hipnticos) so exemplos. As amostras utilizadas para o controle da exposio ambiental e ocupacional a agentes qumicos so, principalmente, o sangue e a urina; para o controle teraputico, o soro ou o plasma. A urina empregada como amostra de escolha tanto para o controle da dopagem quanto para o da dependncia a drogas. Grande ateno deve ser dada amostra quanto ao horrio e vasilhames da coleta; quanto ao uso de conservadores, ao tempo e temperatura de conservao; e ainda, quanto ao tipo de anticoagulante usado, no caso de se tratar de sangue. A quantidade ou o volume da amostra determinado pela concentrao nela esperada do agente txico e deve representar, quantitativamente, uma poro mdia do universo considerado. A no observncia destas condies pode inviabilizar o procedimento analtico. MTODO - O conjunto das respostas anteriores direcionar escolha do mtodo mais indicado em cada tipo de anlise. Trs exigncias so necessrias a qualquer mtodo de anlise toxicolgica: exatido (propriedade que se refere concordncia entre a natureza e o valor real de um composto e o encontrado), preciso (regularidade na execuo verificada pela concordncia entre medidas replicadas) e alta sensibilidade (devido baixa concentrao do agente txico ou de seu produto de biotransformao na amostra). Os mtodos analticos em hospitais de poucos recursos, para que possam atender emergncia, precisam ser rpidos, simples e de baixo custo. Geralmente, no levam a um diagnstico especfico e sim a um grupo ao qual pertence o agente (p. ex.: benzodiazepnicos). No h necessidade de serem muito sensveis, uma vez que as concentraes dos agentes txicos, ou seus metablitos, so significativas. So os chamados mtodos. Para confirmar e/ou quantificar agentes txicos e avaliar indicadores so usados mtodos especiais. A identificao e a quantificao do analito, depois de extrado do material biolgico, devem ser feitas por meio de uma tcnica cuja sensibilidade seja compatvel com o seu teor na amostra. As tcnicas cromatogrficas sobre camada delgada (CCD) e a gs (CG, detetor de ionizao de chama) so as mais usadas em mtodos qualitativos; a espectrofotometria na regio do ultravioleta tambm bastante empregada. Em mtodos quantitativos, a cromatografia a gs (detetor de captura de eltrons) e a cromatografia a lquido de alto desempenho (HPLC) so largamente utilizadas e de grande sensibilidade. As tcnicas espectrofluorimtricas e as de imunoensaio tambm encontram largo emprego nos laboratrios de anlises toxicolgicas. CUIDADOS COM A AMOSTRA Alguns cuidados devem ser tomados com relao coleta e conservao das amostras. A coleta deve ser feita em frascos limpos, secos e devidamente identificados. Quando no for possvel proceder a anlise imediatamente aps a coleta, a amostra deve ser conservada em refrigerador, evitando-se a sua deteriorao ou perda da substncia que se deseja pesquisar ou quantificar. importante se registrar a data e hora da coleta, de forma a permitir uma melhor interpretao dos resultados, considerando-se a cintica de cada substncia.

INTOXICAES POR DOMISSANITRIOS E RATICIDAS


O nosso lar, local onde habitamos e tambm hoje local de trabalho para muitos, encerra um grande nmero de produtos e agentes. Os acidentes com estes produtos, de diferentes formas e composies, e de variada expresso toxicolgica, tm assumido um destaque no cenrio das intoxicaes em geral. A segurana de um produto de uso domstico poderia ser definida, de um modo geral, como a possibilidade de se manusear ou consumir este produto, de maneira correta ou incorreta, sob qualquer apresentao ou em qualquer tipo de exposio, sem a induo de efeitos lesivos diretos sobre o organismo ou indiretos sobre o meio ambiente e seus constituintes. Evidentemente, esta definio poderia ser considerada uma utopia e at certo ponto ilgica. J se admitiu, de um modo pragmtico, que qualquer substncia em contato com o organismo determina uma resposta cuja intensidade, natureza e conseqncias podem ser extremamente variveis. Destacamos alguns produtos com reconhecida expresso clnica e importncia toxicolgica, como os hipocloritos, o querosene e os custicos. Os raticidas representam cerca de 10% do total de intoxicaes, sejam acidentais ou intencionais, sendo responsveis por um grande nmero de casos de intoxicao no ambiente domiciliar. As intoxicaes domsticas caracterizam-se por: 1. Intoxicaes do tipo acidental e elevada ocorrncia em crianas. 2. Crescente diversidade e abundncia de produtos disponveis no mercado. Os produtos de uso domstico so, por sua prpria natureza, destinados ao consumo por grandes populaes, nas quais o uso correto no pode ser adequadamente controlado. Dentro destes produtos, podemos encontrar agentes em vrios estados fsicos, como gases, lquidos e slidos, diferentes composies qumicas e usos, como agentes de limpeza, produtos de beleza, produtos de uso profissional - tintas, raticidas e medicamentos estes estudados em mdulo especfico deste curso. Os produtos qumicos de uso domstico participam em cerca de 12% do total de casos atendidos pelo CIAVE. Mesmo comportamento se observa no total das intoxicaes em todo o pas. Desse total, as crianas de at 2 anos so as principais vtimas sendo a segunda causa de acidentes txicos nessa faixa etria, superada apenas pelas intoxicaes medicamentosas. HIPOCLORITOS Caractersticas: Solues de hipoclorito so encontradas em um nmero considervel de produtos de limpeza, geralmente em concentraes inferiores a 5%. Na fabricao destes produtos, em vista das solues de hipocloritos serem instveis, adicionam-se pequenas quantidades de cloro, podendo elevar o pH para 11. Vrios produtos (Hipoclorito de Na a 5%). Principal efeito: irritao e corroso de pele e mucosas (ao oxidante do cloro livre e dos agentes alcalinos). Cloro livre = atividade corrosiva. A mistura com agentes contendo amnia pode ser perigosa pela formao de cloraminas que em contato com as mucosas midas produzem o cido hipocloroso irritante mais persistente. A mistura com agentes contendo solues cidas libera cloro sob forma gasosa que um poderoso irritante da via respiratria e mucosa ocular. Quadro clnico: Est relacionado com a quantidade ingerida, concentrao de hipoclorito e doena prvia. Dores na boca, esfago e/ou estmago disfagia, vmitos distrbios hidroeletrolticos, hipotenso, esofagite ulcerativa e estenose de esfago. Contato com os olhos causa conjuntivite com lacrimejamento, congesto fotofobia e edema de plpebras. Gravidade: 1. Hipoclorito de Sdio Industrializado; 2. Hipoclorito de Sdio caseiro - Concentrao desconhecida; 3. Hipoclorito de Sdio + amnia. Complicaes: Aspirao Tratamento: Casos graves, tratar como custico (vide adiante). Em casos leves a diluio controversa. Repouso gstrico. Demulcentes, Analgsicos. Antibioticoterapia, s/n. Corticides (controverso). QUEROSENE Composio: Mistura de hidrocarbonetos alifticos, olefnicos, naftnicos e aromticos. Usos: Industrial (combustvel, solventes) e Domstico (limpeza e aquecimento) Largo uso em famlias de baixa renda. Recipientes inadequados e venda a granel (garrafas de refrigerantes, latas de leite, etc.) so os principais responsveis pelos acidentes txicos na infncia. Absoro: Digestiva e Inalatria. Quadro clnico: Leso das cels. endoteliais alteraes da permeabilidade edema, petquias, hemorragias. Afinidade pelo SNC sonolncia, torpor, coma. Manifestaes gastrintestinais: nuseas,

vmitos. Manifestaes respiratrias: taquipnia, estertores (pneumonite de variada intensidade, alteraes radiolgicas precoces) Tratamento: 1) A lavagem gstrica est em geral contra-indicada. Na ingesto de grandes quantidades (>1 ml/Kg), tem sido recomendada, com entubao traqueal prvia. 2) Lavagem brnquica (?). 3) Assistncia ventilatria e tratamento de suporte. 4) Radiografar os pulmes. Antibiticos e corticides, se necessrio. 5)Correo dos distrbios hidro-eletrolticos. CUSTICOS - CIDOS E LCALIS FORTES Produtos de uso domstico que apresentam concentraes elevadas de substncias alcalinas ou cidas que determinam quadros geralmente graves: cido sulfrico, cido clordrico, hidrxido de sdio (soda custica). Entre as aplicaes mais comuns temos: desentupidores, detergentes de mquina de lavar, limpadores de fornos, solues de limpeza. Os cidos causam necrose de coagulao, enquanto os lcalis determinam necrose de liquefao, mais intensa. Quadro clnico: O quadro clnico depende do tipo de exposio, volume e concentrao. Inicialmente semelhante, seja a exposio aos lcalis ou cidos, havendo algumas diferenas quanto sintomatologia e tratamento. Logo aps a ingesto aparece dor intensa com espasmo reflexo da glote podendo determinar morte por asfixia. Vmitos, desidratao, edema e inflamao da boca, lngua e faringe. Produtos slidos determinam com maior freqncia leses na boca, esfago e parte superior do estmago. Contato com a pele produz grave queimadura: edema, vesculas e necrose. No contato com os olhos, a exposio rpida promove lacrimejamento, hiperemia conjuntival e fotofobia. Nos casos mais graves ocorrem dores intensas, edema de conjuntiva e de plpebras e ulceraes de crnea. Complicaes: Destruio anatmica, perfurao de vsceras, tosse, estridor, dispnia, cianose, esofagite custica, estenoses. Tratamento: A princpio no descontaminar, ou seja: O PACIENTE NO DEVE VOMITAR NEM SER SUBMETIDO A LAVAGEM GSTRICA. No neutralizar. No alimentar. O uso de corticosterides bastante controverso. Tratamento de suporte, hidratao, antibiticos, internamento hospitalar e analgsicos. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA), cuidadosa, deve ser feita de preferncia nas primeiras 12 a 24 horas. RATICIDAS E VENENOS DE RATO Denominam-se praguicidas as substncias qumicas naturais ou sintticas, destinadas a matar, controlar, ou de qualquer modo combater as pragas em seu sentido mais amplo, que atacam lesam ou transmitem enfermidades s plantas aos animais e ao homem. Como pragas, neste sentido amplo, consideram-se: insetos, carrapatos, caros, fungos, aracndeos, parasitas de plantas, roedores, etc. O controle de roedores em nosso pas um grave problema de sade pblica, atingindo as zonas urbana e rural das grandes e pequenas cidades. Vrios fatores tm sido apontados como determinantes do aumento na proporo rato/habitante nos ltimos anos, como urbanizao acelerada, deficincia nos servios pblicos como limpeza em geral e coleta de lixo, falta de poltica especfica, etc. No Brasil somente esto autorizados os raticidas anticoagulantes, compostos derivados da hidroxicumarina ou da indandiona. So antagonistas da Vitamina K na sntese de fatores da coagulao. A toxicidade seletiva para roedores e baixa para outros animais, inclusive o homem. A ingesto pode causar vmitos inicialmente e hemorragias locais e sistmicas, devido ao anticoagulante, sendo mais comuns as nasais, gastrointestinais, cutneas e urinrias. O Centro de Informaes Antiveneno da Bahia - CIAVE tem registrado um crescente nmero de atendimentos por ingesto de raticidas. Este fato vem sendo relatado em diversas regies do Brasil e do mundo j h algum tempo. Acredita-se que o principal fator determinante seja a fcil aquisio no mercado informal, aumentando a disponibilidade de produtos altamente txicos no ambiente domstico, apesar da grande disponibilidade tambm dos cumarnicos. Algumas destas ocorrncias se devem ao uso de raticidas proibidos, como estricnina, fluoracetato de sdio e tlio. A maioria, no entanto, deve-se aos chamados raticidas clandestinos ou ilegais, geralmente base de agrotxicos, como o Aldicarb, fosforados, arsenicais, misturas e outros de composio ignorada. RATICIDAS ANTICOAGULANTES Caractersticas: Uso domiciliar e comercial, derivados cumarnicos (4-hidroxicumarina)-anticoagulantes de uso oral, toxicidade seletiva e capacidade de driblar o rato. Toxicologia: Inibio do mecanismo de coagulao. Bloqueio de fatores da coagulao vitamina K dependentes, fatores II, VII, IX e X. Absoro varivel - ao em horas - perodo de latncia (meses). Interao com outras drogas: Salicilatos, fenilbutazona, difenilhidantona, inibidores da MAO, menor oferta de Vitamina K (febre, antibiticos, hepatopatias), fenobarbital, meprobamato, griseofulvina, anticoncepcionais. Dose que diminue a protrombina (ratos) 0,1mg/kg.

Quadro clnico: Na maioria dos casos a sintomatologia leve. Nuseas, vmitos, dor abdominal; Epistaxe, sangramento, hemoptise, hematria, equimose. Hemorragias, hipoprotrombinemia, e diteses hemorrgicas. Hemorragia intracraniana: Brodifacoum. Neurotoxicidade, cardiotoxicidade: ratos. Tratamento: Geral - Internamento/Repouso; Descontaminao: A EMESE EST CONTRA-INDICADA, PELO RISCO DE HEMORRAGIA INTRACRANIANA. Lavagem gstrica precoce. Carvo ativado Geralmente 1 dose. Especfico: Vitamina K: Sangramento ou Atividade de Protrombina <60%. Hemotransfuso nos grandes sangramentos. Laboratrio: Controle da Ativid. Protrombina 72h. ARSNICO Fontes: Mineral, queima do carvo, atividades industriais, alguns alimentos (animais marinhos, porco, vsceras) alguns tipos de solo, rochas. Uso: Pesticidas, tintas, papel de parede, vidros, medicina. O Arsnico como raticida, p branco, proibido. No entanto vendido a granel ilegalmente. Toxicologia: Interfere na oxidao celular (grupos sulfidrila intracelulares-sistema piruvato-oxidase. Ao em mltiplos rgos: intestinos, rins, bao e fgado. Dose letal: adultos 50 a 300mg. Absoro: Digestiva, sintomas de 30 min. a horas (alimentos); cutnea; respiratria, ocular, parenteral e outras. No plasma liga-se hemoglobina, leuccitos e protenas plasmticas. Eliminao rpida - rim, bile, suor e 5% em fezes (95% absorvido pelo trato GI). Exposio crnica - pele (unhas e pelos). Quadro clnico: Aps ingesto incio dos sintomas em 30 a 60 minutos. Gosto metlico, odor aliceo na respirao, vmitos, dor abdominal, diarria, distrbios hidro-eletrolticos que podem levar ao choque e bito (dano vascular e no por ao local), o bito geralmente ocorre em 24h precedido por convulso e coma. Cardiovascular: hipotenso ou hipertenso, arritmia, taquicardia, colapso, alteraes do ECG (QT, T). Renal albuminria, hematria, oligria; Heptica ictercia, hepatomegalia; Cutnea: Erupes. Inalao: Dor torcica, tosse, dispnia. Laboratrio: Arsnico urinrio. Tratamento: Geral Na ingesto: Descontaminao: Lavagem gstrica, Carvo ativado 1 dose. Correo hidro-eletroltica. Admisso em Unidade Semi-intensiva: Monitorar sinais vitais (hipotenso e choque). Olhos e Pele remoo, irrigao. Especfico: Dimercaprol (BAL) via IM por 10 dias - Caso moderado - 2,5mg/Kg/dose. Caso grave 3,0mg/Kg/dose. Outros: D-Penicilamina, DMSA. Hemodilise precoce (IRA). ESTRICNINA Altamente txico - estimulante do SNC. Lquido sem odor, sabor amargo/ p branco cristais. Absoro rpida (5 min) digestiva, respiratria (nasal), parenteral. Dose letal: 5 a 10mg / Kg (crianas) e 30 a 100mg / Kg (adultos). Toxicologia: Bloqueia a ao da Glicina e do GABA. Quadro Clnico: Dores musculares, espasmos, tremores, convulses, hipertenso, taquipnia. Estimulao auditiva, ttil, etc. Complicaes: febre, acidose, IRA. Morte por insuficincia respiratria ou cardaca. Sobrevivncia > 12h (meia vida de 10horas). FLUORACETATO DE SDIO Altamente txico. Lquido azulado (p branco). Dose letal estimada em 5mg/Kg. Absoro rpida, sintomas em 15 a 30 min. Exposio: oral, cutnea, respiratria. Toxicologia: Fluorocitrato - competio metablica. Interfere no metabolismo oxidativo celular. Quadro Clnico: Nuseas, vmitos, diarria. Convulses, coma, insuficincia respiratria. Hipotenso, taquicardia, fibrilao. Acidose, hipocalcemia, hiperglicemia. Choque + IRA + Acidose = Risco. Tratamento Estricnina e Fluoracetato Descontaminao: Imediatamente aps ingesto: Emese, lavagem gstrica, carvo ativado, catrticos, hidratao parenteral. Controle das convulsees: Diazepam. Tratar a hiperreatividade neuromuscular (estricnina). Repouso. Tratamento de suporte. CARBAMATOS CHUMBINHO Fabricado como agrotxico usado como raticida clandestinamente. Composio: Aldicarb. So encontradas misturas e falsificaes. Exposio: Acidental e Intencional (tentativas de suicdio e homicdio). Pele e Olhos Quadro local. A principal via de exposio a oral. Toxicologia: Bloqueia a enzima acetilcolinesterase, com acmulo de acetilcolina nas sinapses. Quadro Clnico: Sndrome colinrgica - sintomas neurolgicos indicam gravidade. Sinais e sintomas mais freqentes: Miose, fasciculaes, tremores, sudorese, sialorria, nuseas, vmitos, broncorria, dispnia, insuficincia respiratria, ansiedade, fraqueza, hipotenso, taquicardia, desorientao, torpor, agitao, hipertenso, bradicardia, diarria, dor abdominal, coma, cianose e hipotermia. Laboratrio: Colinesterase srica ou eritrocitria.

Tratamento Geral: Descontaminao cutnea, liberar vias areas: aspirao, oxignioterapia, ventilao mecnica; hidratao parenteral; controle de convulses (Diazepam); descontaminao digestiva: lavagem gstrica, carvo ativado: at 4 doses. A 1 logo aps a lavagem e 3 subsequentes, 1 a cada 4 horas. Especfico: ANTAGONISTA: Atropina 0,25mg EV. Indicao: Broncorria ou bradicardia severa (Casos moderados e graves); Dose: Bolus - Adulto 1 a 2 mg. Crianas 0,01 a 0,05 mg/Kg; Freqncia: cada 10 a 15 min (3 a 4 vezes); Se necessrio, infuso contnua - Soluo Padro: 20 ampolas em 250 ml de SF ou SG; Infundir 1 a 4 ml/Kg/h ou 1 a 4 microgotas/Kg/minuto; Dificuldade/limites: Cianose, taquicardia e hipertenso. Complicaes: Acidose, broncoaspirao e intoxicao atropnica.

INTOXICAES POR PESTICIDAS


Pesticidas, Praguicidas, Defensivos ou Agrotxicos: So nomes genricos para uma variedade de agentes, classificados mais especificamente com base no padro de uso e tipo do organismo a ser destrudo. Estima-se que ocorram no mundo anualmente 3 milhes de casos de intoxicaes agudas e severas, e cerca de 200 mil mortes por ano. Na Bahia, o controle do produto de comercializao, uso, consumo, transporte e armazenamento de agrotxicos, seus componentes e afins, regulado pela Lei Estadual N 6.455/93 e pelo Decreto Estadual N 6.033/96. As intoxicaes por agrotxicos suspeitos ou confirmados so de notificao compulsria, conforme estabelecido pela Portaria Estadual N 2.867/97. Essa notificao feita utilizando-se o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao SINAN, atravs de Ficha de Investigao. Existem vrias denominaes para pesticida. As mais comuns so: praguicida, defensivo agrcola, qumico agrcola, agroqumico e principalmente agrotxico. A Lei Federal n 7.802, de 11 de julho de 1989, regulamentada atravs do decreto n 98.816 define: Agrotxico- Produtos e componentes de processos fsicos, qumicos, ou biolgicos destinados ao uso nos setores de produo, armazenamento e beneficiamento de produtos agrcolas, nas pastagens, na proteo de florestas nativas ou implantadas, e de outros ecossistemas, e em ambientes urbanos, hdricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composio da flora e da fauna, a fim de preservla da ao danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como substncias empregadas como desfolhantes, dessecantes, inibidores e estimuladores de crescimento. Componentes - Os princpios ativos, os produtos tcnicos, suas matrias primas, os ingredientes inertes e aditivos usados na fabricao de agrotxicos e afins. Afins - Produtos e os agentes de processos fsicos e biolgicos que tenham a mesma finalidade dos agrotxicos, bem como outros produtos qumicos, fsicos, e biolgicos, utilizados na defesa fitossanitria e ambiental. Deve-se ressaltar que, s vezes, as substncias transportadoras, aditivos e impurezas so mais perigosas do que o produto original. CLASSIFICAO: Os pesticidas podem ser classificados de diversas maneiras. As mais utilizadas so: 1. Quanto ao organismo alvo: Acaricida combate a caros, formicida combate a formigas, fungicida a fungos, herbicida a ervas daninhas, inseticida a insetos e larvas, molusquicida combate a moluscos, nematicida a nematides, rodenticida ou raticida a roedores, etc. 2. Quanto ao grupo qumico: Organofosforados, Organoclorados, Carbamatos, Piretrides, Derivados do Ac.fenxiactico, Dinitrofenis, Dipiridlicos,Tiocarbamatos, Cumarnicos, etc. 3. Quanto formulao: Comprimidos, Concentrado Emulsionvel e Solvel, Emulso Concentrada, Granulado, Microgranulado, Grnulos auto-dispersveis, leo emulsionvel, P molhvel, P seco, P solvel, Pasta, Pastilha, Soluo aquosa e no-aquosa, etc. 4. Quanto ao grau de toxicidade em humanos: Classe I II III IV Grau Extremamente Txico Altamente Txico Medianamente Txico Pouco Txico Cor da faixa Vermelha Amarela Azul Verde

TIPOS DE INTOXICAO Aguda - Rpido aparecimento dos sintomas, exposio nica ou por curto perodo a produto extremamente ou altamente txico. Pode ser acidental, ocupacional ou intencional. Sub-aguda - Surgimento lento dos sintomas. Decorre de exposies intermitentes ou continuadas, horas por dia ou por perodo longo a substancias altamente ou medianamente txicas - sintomas so vagos e subjetivos tais como cefalia, fraqueza, mal estar, dor abdominal e sonolncia . Geralmente so intoxicaes ocupacionais.

Crnica - Surgimento tardio de sintomas, decorrentes de exposio ao longo de meses ou anos a produtos medianamente ou pouco txicos, ou a mltiplos produtos. Ocasionam danos irreversveis, tais como leses hepticas, renais, neuropatias e neoplasias. Geralmente ocupacional ou ambiental. Vias de Contato - Drmica, Inalatria ou Respiratria, Ocular, Oral ou Digestiva e Outras.Usos - Os agrotxicos so utilizados principalmente no setor agropecurio (85%), sendo 50% nas culturas de algodo, trigo, cevada, milho e arroz. Nas campanhas de sade pblica chega a 10%, e os 5% restantes usados em gros armazenados, edificaes, atividades domsticas, veculos de transporte e reas de uso pblico. O uso de pesticidas bastante difundido tambm como medicamento humano e veterinrio. Alguns agrotxicos tm sido usados ilegalmente como raticidas clandestinos, principalmente alguns carbamatos e organofosforados. TOXICOLOGIA DOS PRINCIPAIS GRUPOS 1. FOSFORADOS E CARBAMATOS Mecanismo de ao: So inibidores da colinesterase no sistema nervoso central, nos glbulos vermelhos, plasma e em outros rgos. Inibem a ao da enzima acetilcolinesterase (Ache), responsvel pela destruio e trmino da atividade biolgica do neurotransmissor acetilcolina. Com o acmulo da acetilcolina livre nas terminaes (sinapses) de todos os nervos colinrgicos, h um estmulo contnuo da atividade eltrica, resultando em estmulo de receptores muscarnicos do S.N.Autnomo Parassimptico e bloqueio de receptores nicotnicos, incluindo gnglios com divises simptica e parassimptica do SNA. A principal diferena entre os dois grupos, est na velocidade da reversibilidade da inibio. Enquanto no grupo dos carbamatos a velocidade de decarbamilao rpida, inibio reversvel, nos fosforados a velocidade de defosforilao pode ser to lenta, que a enzima frequentemente considerada como irreversivelmente inibida. No se acumulam no organismo. possvel o acmulo de efeitos. Ocorrem efeitos neurotxicos retardados com certos fosforados. Exemplos: Fosforados - Folidol, Malathion, Diazinon, Nuvacron, Tamaron, Rhodiatox, DDVP. Carbamatos Carbaril, Temik, Zectram, Furadam, Sevin, Propoxur. Quadro Clnico: Intoxic.aguda-PRIMEIRAMENTE-Sudorese abundante, sialorria, fraqueza, lacrimejamento, tonturas, dor abdominal, viso turva. DEPOIS Miose, vmitos, dificuldade respiratria, choque, bradicardia ou taquicardia, tremores musculares, convulses e coma. Tratamento a. Descontaminao: Drmica - remoo de roupas, banho demorado com gua corrente; Ocular: lavagem dos olhos com gua corrente; Digestiva - Lavagem Gstrica (entubao traqueal prvia em casos de coma), com sonda nasogstrica e soro fisiolgico at retorno claro; Carvo Ativado 30 g (1g/Kg/dose em crianas) diludos em 200 ml de gua via SNG ou VO, de 4/4h nas primeiras 12 horas (4 doses). Em organofosforados, continuar de 6/6h at 72 horas. b. Atropina: 1 a 4 mg EV, em intervalos de 10 a 15 min, com monitorizao cardaca, at atropinizao leve. Em crianas - 0,02 a 0,04 mg/Kg/dose. Manter conforme quadro clnico e/ou resposta teraputica. Observar limitaes, decorrentes do aumento excessivo da freqncia cardaca e/ou hipertenso. c. Pralidoxima - Contrathion: USO DEFINIDO SOMENTE EM ORGANOFOSFORADOS: Endovenoso, diludo em soro fisiolgico, mnimo de 20 ml por frasco-ampola. Dose de Ataque: 400 mg. Manuteno: 200 mg de 4/4 h ou 400 mg de 6/6 h. Usar por 72 horas, mximo de 5,2 gramas. d. Medidas de suporte: Repouso absoluto, assistncia respiratria - aspirao, oxignio mido sob cateter ou mscara, entubao s/n. Controle de convulses/ ansiedade - Diazepam 5 a 10 mg EV. Controle de dados vitais - TA, FC, temperatura, dieta zero enquanto utilizar o carvo ativado (mx. 72 h). Correo de distrbios hidroeletrolticos e cido-base. CONTRA-INDICADO o uso de aminofilina, morfina e digitlicos, pois podem precipitar arritmias graves. 2.INSETICIDAS PIRETRIDES Compostos sintticos de estrutura semelhante Piretrina, existente nas flores do Crysanthemun cinerariaefolium. Bem absorvido por todas as vias. Mecanismo de ao - estimulantes do sistema nervoso central e perifrico, so muito alergizantes. Em altas doses podem produzir leses duradouras ou permanentes no sistema nervoso perifrico. So classificados em dois grupos, com base na presena ou no do grupo alfaciano na molcula: Piretrides tipo I Sem grupo alfa-ciano: Piretro, Piretrina, Tetrametrina, Resmetrina, Bioresmetrina, Aletrina, Permetrina e D-fenotrina. Piretrides tipo II - Com grupo alfa-ciano: Alfa-Cipermetrina, Cipermetrina, Cialotrina, Deltametrina, Cifenotrina fenfopantrin e fenvalerato. Quadro clnico: Intoxicao aguda: PRIMEIRAMENTE, formigamento nas plpebras e lbios, irritao das conjuntivas e mucosas. Espirros. DEPOIS - Prurido intenso, manchas na pele, secreo e obstruo nasal, reaes agudas de hipersensibilidade, excitao e convulses. Tratamento: Medidas sintomticas e de suporte, no havendo tratamento antidotal especfico. 3.ORGANOCLORADOS

Compostos clorados de lenta degradao no meio ambiente (vrias dcadas) e em seres vivos, contaminando o homem diretamente ou atravs da cadeia alimentar. No so permitidos no Brasil desde 1985. Exemplos: DDT, DDD, Dicofol, Aldrin, Dieldrin, Endossulfan, BHC, Heptacloro, Lindano. Modo de Ao: Estimulante do sistema nervoso central. So armazenados no tecido adiposo, em equilbrio dinmico com a absoro. Em altas doses so indutores das enzimas microssomiais hepticas. Quadro clnico: Intoxic. Aguda PRIMEIRAMENTE, Irritabilidade, cefalia, cansao e mal-estar. DEPOIS tontura, nuseas e vmitos, colapso e convulses. Tratamento: Descontaminao geral e tratamento de suporte, controle do quadro convulsivo com Diazepam 0,3 mg/Kg e/ou Fenobarbital 15 mg/Kg IV. 4.FUNGICIDAS So derivados de uma variedade de estruturas simples, at derivados metlicos do cido carbmico. So aplicados nas folhas e no solo aps a colheita. a. Tiocarbamatos e Ditiocarbamatos: Modo de Ao: NO INIBEM A COLINESTERASE. So bastante irritantes para pele e mucosas. A presena de Mangans em alguns compostos pode determinar parkinsonismo por sua ao no Sistema Nervoso Central. A presena de etileno-etil-uria (ETU) como impureza pode estar relacionada ao cncer. Exemplos: Maneb, Nabam, Zineb, Mancozeb. Quadro clnico: Na intoxicao aguda: dermatite, faringite, bronquite, conjuntivite. Efeito antabuse com o lcool. Tratamento: Medidas sintomticas e de suporte, no havendo tratamento antidotal especfico. b. Pentaclorofenol e Dinitrofenis: Utilizados em larga escala como BIOCIDA no tratamento de couros, na preservao de madeira, indstria de papel e celulose, pinturas, etc. Foi eliminado temporariamente devido descoberta que muitas formulaes comerciais estavam contaminadas por dibenzodioxinas e dibenzofuronas, produtos persistentes no ambiente e cancergenos. Modo de ao: aumento da atividade metablica, produo insuficiente de ATP, gerao de cido ltico e calor. No se acumulam no organismo, mas as exposies repetidas causam uma acumulao de efeitos. Quadro clnico: Intoxicao aguda - PRIMEIRAMENTE dificuldade respiratria, hipertermia e fraqueza. DEPOIS, convulses e perda da conscincia. Tratamento: Medidas sintomticas e de suporte, no havendo tratamento antidotal especfico. 5.HERBICIDAS Utilizados no combate a ervas daninhas, tem produo mundial crescente, substituindo a mo de obra na capina, na zona rural. a. Fenoxiacticos: Os dois principais representantes so: o 2,4 D (cido diclorofenoxiactico) e o 2,4,5 T (cido triclorofenoxiactico). Bem absorvido por todas as vias. Exemplo: Tordon. Modo de Ao desconhecido. Baixa ou moderada toxicidade aguda para mamferos. Leses degenerativas hepticas e renais. Leses do sistema nervoso central. Neurite perifrica retardada. Quadro clnico: Intoxicao Aguda PRIMEIRAMENTE, anorexia, irritao da pele, nuseas, vmitos e diarria. DEPOIS vmitos, dor torcica e abdominal, fasciculao, fraqueza, convulses e coma. Tratamento: Medidas sintomticas e de suporte, no havendo tratamento antidotal especfico. b. Dipiridlicos: Herbicidas no seletivos. O Paraquat (Gramoxone) considerado como um dos agentes de maior toxicidade especfica para os pulmes. O outro representante o Diquat, menos txico. Absoro digestiva, drmica e respiratria. Quadro clnico: Na intoxicao aguda: Leses irritativas na pele e mucosas, unhas quebradias, epistaxis e conjuntivite. Mal-estar, fraqueza. LESO TARDIA: aps 7 a 14 dias comea a haver alteraes proliferativas e irreversveis no epitlio pulmonar. Morte por insuficincia respiratria, renal e heptica. Tratamento: Medidas gerais, sintomticas e de suporte. Recomendado uso de Terra Fuller inicialmente. Internar em UTI. c. Glifosato: Tem toxicidade em humanos a partir de 0,5 mg/kg. Produto comercial (Round-Up) contm 41% de glifosato, 15% do surfactante polioxietilenoamina e 44% de gua. Tem absoro oral e drmica. A toxicidade do surfactante 3 (trs) vezes maior que o glifosato. Quadro clnico: Na intoxicao aguda: Dermatite de contato, conjuntivite, queimor na boca e garganta; Disfagia, epigastralgia, vmitos, diarria e melena; Hipotenso, choque, tosse, dispnia, oligo-anria; Acidose metablica, cefalia e coma. Tratamento: Medidas sintomticas e de suporte, no havendo tratamento antidotal especfico. 6.FUMIGANTES So utilizados para combater insetos, nematides, ervas daninhas e fungos, principalmente em locais de armazenagem de cereais, vegetais, frutas e roupas. So compostos volteis e bem absorvidos pelas vias respiratria, cutnea e digestiva. Podem ser encontrados no estado lquido, slido ou gasoso. a. Fosfina (PH3): Gs txico por seu efeito asfixiante. Forma-se pela ao da gua ou da umidade do ar

sobre os fosfetos metlicos. Interfere com enzimas na sntese protica e exerce citotoxicidade direta sobre as clulas pulmonares. Exemplo: Gastoxin conhecido como COMPRIMIDO DE FEIJO. Quadro clnico: Na intoxicao aguda: Fadiga, sonolncia, tremores, dor abdominal, vmito, diarria, ictercia, cefalia, midrase, opresso torcica e hipotenso arterial. Tratamento: Medidas gerais, sintomticas e de suporte, principalmente respiratrio. Internar em Unidade de Terapia Intensiva. Altamente letal em intoxicaes agudas. b. Brometo de Metila: Gs incolor associado cloropicrina, da ser lacrimognico e provocar odor intenso. Alta toxicidade acarreta depresso do sistema nervoso central e leses dos tbulos renais. Exemplo: Bromex, Brometila Quadro clnico: Na intoxicao aguda: Edema pulmonar, insuficincia circulatria e perturbaes nervosas (trade caracterstica). Tratamento: Medidas gerais, sintomticas e de suporte. Internar em UTI.

INTOXICAES POR MEDICAMENTOS


Historicamente, em todo o mundo, os medicamentos so as substncias mais envolvidas em intoxicaes. As causas mais freqentes das intoxicaes por medicamentos so os acidentes por descuido, principalmente em crianas, e as tentativas de suicdio em mulheres jovens. Tambm ocorrem as tentativas de aborto, erros de administrao, prescrio mdica inadequada e o abuso de substncias psicoativas. Pouco estudadas, as interaes medicamentosas deveriam ser mais valorizadas, pela importncia que podem ter em diversas situaes, principalmente nos pacientes com doenas crnicas, que usam vrios medicamentos. Diversos fatores tm contribudo para um elevado nmero de intoxicaes por medicamentos. Destacamos: a) A falta de conhecimento da populao quanto ao uso correto e os riscos que estes produtos podem oferecer; b) As irregularidades na comercializao, permitindo a prtica ilcita de automedicao e do abuso, inclusive com produtos constantes na portaria 344/98 do Ministrio da Sade - os medicamentos controlados; c) A falta de uma poltica rigorosa na dispensao de medicamentos a pacientes psiquitricos e neurolgicos, principalmente nas unidades de sade pblica, quando grandes quantidades de medicamentos so entregues, favorecendo a ocorrncia de superdosagens acidentais ou intencionais; d) A falta de segurana nas embalagens, permitindo o fcil acesso de crianas ao seu contedo. As intoxicaes em crianas tm elevada freqncia e tm como principais agentes os medicamentos. Os pais ou cuidadores (babs, parentes, etc.) so os grandes responsveis por deixar ao acesso das crianas, principalmente nas residncias, uma grande variedade de produtos perigosos, inclusive os medicamentos. Crianas pequenas at 5 anos, em sua fase de explorao do mundo, costumam levar tudo que encontram boca. Contribuem para isto alguns aspectos atraentes de certos produtos, como embalagens coloridas, odor e sabor agradveis, muitas vezes realados pelo adulto criana, com frases como toma que bom, toma remedinho gostoso, etc. O CIAVE tem registrado que as intoxicaes medicamentosas representam cerca de 23 % dos casos atendidos e alguns grupos de medicamentos esto mais freqentemente envolvidos. Destacamos aqui os agentes com maior freqncia, ou que possuem aspectos toxicolgicos e/ou clnicos peculiares ou relevantes. CIDO ACETIL SALICLICO (AAS) Analgsico, antitrmico e antinflamatrio. Bem absorvido VO. Meia-vida varivel conforme a dose ingerida, de at 30 horas. Crianas > de 3 anos so mais sensveis. Os sintomas podem ser tardios. Quadro clnico: Vmitos, hiperpnia, Tinnitus e letargia. Alcalose respiratria e acidose metablica. Na intoxicao severa: coma, convulses, hipoglicemia, hipertermia e edema agudo de pulmo. Tratamento: Lavagem gstrica. Em grandes ingestas, at tardiamente. Carvo ativado em mltiplas doses, at 72 horas, se necessrio. Laxante salino 1 vez ao dia. Monitorar funo respiratria, renal e equilbrio hidro-eletroltico. A hemodilise, a hemoperfuso e a alcalinizao da urina so eficazes. AMINOFILINA Libera Teofilina livre no organismo. Broncodilatador. Meia-vida varivel, conforme metabolismo e interaes, elevada em neonatos, idosos e superdosagens (at 50h). Toxicidade aguda e crnica. Quadro clnico: Efeito s no SNC, cardiovascular e digestivo. Taquicardia, arritmias e convulses. Tratamento: Assistncia respiratria, controle de convulses e monitorizao cardaca. Contra-indicado provocar vmitos. Superdosagem aguda: lavagem gstrica e carvo ativado em mltiplas doses. Tratamento sintomtico e de suporte. AMITRIPTILINA Antidepressivo tricclico, potente sedativo. Rpida absoro. Acima de 1.000 mg = caso grave. 41

Quadro clnico: Excitao seguida de coma, depresso respiratria, hiporreflexia, hipotermia e hipotenso. Efeitos anticolinrgicos marcantes midrase, boca seca, etc. Tratamento: NO INDUZIR VMITOS. Lavagem gstrica, carvo ativado em mltiplas doses e laxantes. Tratamento de suporte respiratrio e cardiovascular. CARBAMAZEPINA Anticonvulsivante, de uso bastante freqente. Quadro clnico: Ataxia, nistagmo, oftalmoplegia, midrase e taquicardia sinusal e outras arritmias. Quadros graves com convulses, coma, e PCR. Tratamento: Lavagem gstrica (at tardia), carvo ativado em mltiplas doses e laxante. Tratar convulses com diazepam; assistncia respiratria; monitorizao cardaca e tratamento das arritmias. Pacientes assintomticos, observar por 6 horas, no mnimo. Hemodilise ineficaz. No h antdoto. DIAZEPAM Benzodiazepnico de ao longa, depressor do SNC, amplamente utilizado. Meia-vida: 20 a 50 horas; prolongada em neonatos, idosos e pacientes com doena heptica ou renal. Uso contnuo pode causar tolerncia e dependncia. Quadro clnico: sedao em graus variados, ataxia, e relaxamento muscular. Coma e depresso respiratria. Pode causar reaes paradoxais de hiperexcitabilidade. Tratamento: Assistncia respiratria, monitorar dados vitais. Paciente consciente: lavagem gstrica, carvo ativado em mltiplas doses (24h) e laxante. Paciente inconsciente, em superdosagens fazer entubao endotraqueal prvia. Hipotenso: flidos EV ou vasopressores, se necessrio. Antdoto: Flumazenil (LANEXAT) reverte sedao, com melhora parcial dos efeitos respiratrios. Suporte. DIGOXINA o digitlico mais usado. Meia-vida de 36 a 48 h. Ingesta aguda de 1 mg em crianas ou 0,07 mg/kg e 2-3mg em adultos saudveis podem intoxicar. Doses txicas e teraputicas muito prximas. Quadro clnico: Nuseas, vmitos, diarria, neurolgicas, cardacas e hipercalemia. Extrassstoles e distrbios da conduo. Tratamento: Nas superdosagens, emese at 30 minutos e lavagem gstrica at 2 horas. Havendo alguma manifestao txica nesse perodo, esses procedimentos so contra-indicados. Carvo ativado em mltiplas doses. Monitorizao de dados vitais, eletrlitos e ECG. Assistncia respiratria. Tratar alteraes do potssio. Taquiarritmias: lidocana ou fenitona. Bradicardia: atropina e/ou marcapasso. Anticorpos antidigital so efetivos nas manifestaes graves. FENOBARBITAL Barbitrico de ao prolongada, de largo uso. Hipntico, anticonvulsivante, depressor do SNC. Toxicidade quando dose hipntica excedida 5-10vezes. Dose hipntica em adultos: 100-200 mg; crianas: 5-8 mg/kg. Dose letal 5 a 10 gramas em adultos. Uso contnuo causa tolerncia, dependncia e sndrome de abstinncia. Quadro clnico: Depresso do SNC, comas em graus variados (1 a 4), hipotermia, depresso respiratria central. Hipotenso e choque. Tratamento: Monitorizao respiratria e cardiovascular. Lavagem gstrica (at 24h), carvo ativado em mltiplas doses e laxante. Se depresso do SNC e respiratria, fazer entubao endotraqueal previamente descontaminao digestiva. Alcalinizao urinria aumenta excreo. Hemodilise e hemoperfuso para casos graves. HALOPERIDOL Neurolptico (butirofenonas). Toxicidade no SNC e cardiovascular. Maioria das manifestaes tardia. Quadro clnico: No SNC: rigidez e espasmos musculares, distonias, discinesia tardia persistente (liberao extrapiramidal). Agitao ou depresso, cefalia e confuso. Relato de Sndrome Neurolptica Maligna. No aparelho cardiovascular: hipotenso, taquicardia, prolongamento de QT. Hipertermia; Tratamento: Inicialmente: esvaziamento gstrico e carvo ativado. Monitorizar dados vitais e tratamento de suporte. Na hipotenso, fluidos EV, manobras posturais ou vasopressores (noradrenalina). Arritmias: lidocana/ fenitona. Convulses: diazepam. Extrapiramidalismo: biperideno IM ou EV. Mioglobinria: alcalinizar a urina (previne NTA). Hemodilise, hemoperfuso ou diurese forada no so eficazes. NAFAZOLINA Amina simpaticomimtica, com ao alfa-adrenrgica. Vaso-constrictor, diminui congesto nasal e ocular. Em crianas, hipertensos, diabticos e hipotireoidismo no recomendado. Quadro clnico: Depresso do SNC, hipotermia, bradicardia, nuseas e vmitos. Tratamento: No provocar vmitos. A lavagem gstrica e o carvo ativado, mesmo em ingestas recentes, no tm eficcia comprovada e so de uso discutvel. Monitorizar sinais vitais, suporte ventilatrio e hemodinmico.

PARACETAMOL Analgsico e antipirtico. Dose txica: 6 a 7,5 g em adultos e 140 mg/kg em crianas. Quadro clnico: Inicialmente, nuseas, vmitos, anorexia, diarria, sudorese e dor abdominal (1s 24 horas). Aps 2 a 4 dias, podem aparecer alteraes hepticas graves, com sndrome hepato-renal, seguida de morte. Tratamento: Esvaziamento gstrico, carvo ativado, catrtico. Antdoto: N-acetilcistena (FluimucilR). Deve ser usado se a ingesta tiver atingido a dose txica e/ou a dosagem srica de paracetamol estiver elevada (nomograma). Mais efetivo se iniciado at 12 horas aps ingesta. Uso oral ou EV. Doses: ataque 140 mg/kg, 1 dose, e manuteno 70 mg/kg, a cada 4 horas, 17 doses. Hemoperfuso pode ser til. Monitorizar hemograma, glicemia, eletlitos, provas de funo heptica e renal e Tempo de Protrombina.

SALBUTAMOL Simpaticomimtico com ao broncodilatadora. Em superdosagem, desaparece a seletividade em receptores B2, ocorrendo efeitos sistmicos e ao cardaca. Quadro clnico: Hipotenso, taquicardia, angina, arritmias ventriculares, tremores, agitao, tonturas, nuseas, vmitos, midrase, pele quente e sudorese. As crianas so mais susceptveis, com importantes alteraes cardiovasculares e metablicas. Tratamento: Assistncia respiratria. Ingesto: lavagem gstrica at 6 horas, carvo ativado e laxante. Monitorizar ECG e dados vitais, no mnimo at 6 horas da exposio e/ou regresso dos sintomas. Hipotenso: hidratao parenteral. Se resposta inadequada, usar B-bloqueador com cautela, por risco de broncoespasmo. Monitorizar hipocalemia e hiperglicemia. Medidas sintomticas e de manuteno. SULFATO FERROSO Risco toxicolgico pelo teor de ferro elementar. Efeitos a partir de 20 mg/kg. Pode ser letal acima de 60 mg/kg. Quadro clnico: Inicialmente ao local corrosiva em mucosas. Posteriormente, efeitos sistmicos com ao txica celular. Na superdosagem, apresenta fases. 1 FASE (30min-6h): vmitos, diarria e sangramento. 2 FASE (6-24h): melhora clnica. 3 FASE (12-48h): quadro sistmico severo, choque, acidose, convulses, coma, insuficincia heptica e renal. 4 FASE (2-8 semanas): estenoses cicatriciais, dano heptico. Tratamento: Inicialmente: esvaziamento gstrico indicado com dose ingerida maior que 20 mg/kg de ferro elementar. EMESE somente at 1 hora aps ingesta. Se mais tempo, lavagem gstrica (risco de eroso de mucosas). CONTRAINDICADO O USO DO CARVO ATIVADO. Solues contendo sulfato podem causar hiponatremia, hiperfosfatemia e hipocalemia letal. Convulses: diazepam. Manter vias areas e respirao. Antdoto: DEFEROXAMINA (Desferal): casos selecionados, com nveis sricos de Ferro elevados , acima de 350 g/ml.

INTOXICAES POR PLANTAS


Os efeitos teraputicos e txicos das plantas so conhecidos desde as pocas mais remotas, sendo um captulo importante da Toxicologia. Atualmente muitas pesquisas so realizadas buscando conhecer os princpios ativos das plantas para fins teraputicos. Muitas dessas plantas podem determinar quadros txicos a depender da quantidade, parte da planta utilizada, forma do contato, cutneo ou ingesto, dentre outros fatores. No Estado da Bahia, o CIAVE registrou no perodo 1997-1999, 336 envenenamentos por plantas, representando apenas 2,35 % do total de casos, com 2 bitos, causados por Nerium oleander (espirradeira), largamente encontrada nos jardins de residncias, e Manihot utilssima (mandioca-brava), tambm muito comum em nossa regio. As crianas de at 9 anos foram as maiores vtimas - 54,43%. Em 2006 registrou 185 casos, representando 2,8% dos casos. Com dados to pouco expressivos, fica evidenciada a importante subnotificao dos casos, principalmente daqueles que envolvem as toxicomanias. O desconhecimento das potencialidades txicas das espcies vegetais e a sua utilizao inadequada so as principais causas dos acidentes. As tentativas de aborto e suicdio tambm so freqentes. Medidas Preventivas: Cuidados gerais a serem tomados para evitar intoxicao por plantas: 1. No cultive plantas txicas ou desconhecidas nas residncias; 2. Mantenha as plantas txicas fora do alcance de crianas e animais domsticos; 3. Conhea as plantas txicas existentes em sua regio pelo nome e caractersticas; 4. Ensine s crianas, o mais cedo possvel, a no colocar plantas na boca, assim como a no utiliz-las como brinquedos (fazer comidinhas, tirar leite, etc.), alertando sobre os perigos em potencial; 5. No coma folhas, frutos e razes desconhecidas. Lembre-se que no h regras ou testes seguros para distinguir as plantas comestveis das venenosas. Nem sempre o cozimento elimina a toxicidade da planta; 6. No prepare remdios e chs caseiros com plantas, sem orientao profissional adequada; 7. Tome cuidado ao podar plantas que liberam ltex, o qual pode provocar irritao na pele e principalmente nos olhos, podendo levar cegueira. Evite deixar os galhos em qualquer local onde possam vir a ser manuseados; 8. Use sempre luvas e lave bem as mos quando lidar com plantas. Podemos caracterizar quatro diferentes formas de exposio na toxicologia das plantas:

a)Intoxicao aguda: geralmente ocorre aps contato nico cutneo, ocular ou por ingesto. Pode ser
acidental, principalmente em crianas, ou intencional como nas tentativas de aborto e suicdio. So os casos que geralmente aparecem nas estatsticas

b)Intoxicao crnica: por contato continuado, em geral por ingesto acidental ou intencional de certas
plantas, esto relacionadas muitas vezes a fatores culturais. Como exemplo, podemos citar o costume da ingesto de certas espcies de Crotalaria na Jamaica, levando a cirrose heptica;

c)Exposio crnica: nos casos de exposio contnua, em geral com manifestaes cutneas, em
atividades industriais ou agrcolas;

d)Abuso: utilizao de certas espcies vegetais, sob variadas formas, visando principalmente efeitos
alucingenos ou entorpecentes. No presente, abordaremos alguns aspectos referentes s intoxicaes agudas por plantas. Estas intoxicaes podem assumir caractersticas diferentes, conforme a regio estudada, determinadas pela ocorrncia das espcies, assim como por fatores culturais. Muitas classificaes tm sido propostas para o estudo sistemtico da toxicologia das plantas, levando-se em conta geralmente os seus principais efeitos locais e sistmicos, forma de uso, etc. Na Bahia, as plantas responsveis pela maioria dos casos so: Chapu-de-napoleo, Coc, Comigo-ningumpode, Coroa-de-cristo, Espirradeira, Graveto-do-co, Mamona, Mandioca, Pinho-roxo e Zabumba. Algumas caractersticas destas espcies so apresentadas a seguir: (fotos no final da apostila pgina 77)

CHAPU-DE-NAPOLEO Foto 1 Nome Cientfico: Thevetia nerifolia Jussieu. Parte Txica : Toda a planta. Sintomas: Nuseas, vmitos, clicas, diarria, alteraes cardacas (intoxicao digitlica) e neurolgicas, podendo levar morte. COC Foto 2 Nome Cientfico: Colocasia antiquorum Schott. Parte Txica: Toda a planta. Sintomas: Irritao da mucosa, edema labial, salivao, clicas, nuseas, vmitos e diarria. COMIGO-NINGUM-PODE Foto 3 Nome Cientfico: Dieffenbachia picta Schott. Parte Txica: Toda a planta. Sintomas: Irritao de pele e mucosas, dor, edema, salivao, dificuldade para engolir e asfixia. COROA-DE-CRISTO Foto 4 Nome Cientfico: Euphorbia milii L. Parte Txica: Ltex e espinhos. Sintomas: A seiva leitosa (ltex) custica. Se ingerida causa leses de mucosa, salivao, dor abdominal, nuseas e vmitos. ESPIRRADEIRA Foto 5 Nome Cientfico: Nerium oleander L. Parte Txica: Toda a planta. Sintomas: Nuseas, vmitos, clicas, diarria, alteraes cardacas (intoxicao digitlica) e neurolgicas, podendo levar morte. GRAVETO-DO-CO Foto 6 Nome Cientfico: Euphorbia tirucali. Parte Txica: Toda a planta ltex. Sintomas: A seiva leitosa custica. Se ingerida causa leses de mucosa, com salivao, dor abdominal, nuseas e vmitos. MAMONA Foto 7 Nome Cientfico: Ricinus communis L. Parte Txica: Toda a planta, principalmente sementes. Sintomas: Nuseas, vmitos intensos, clicas abdominais, diarria, convulses, coma e morte. MANDIOCA-BRAVA Foto 8 Nome Cientfico: Manihot utilissima Pohl. Parte Txica: Toda a planta. Sintomas: irritao de mucosas e intoxicao ciandrica. Nuseas, vmitos, dispnia, taquicardia, cianose, agitao, convulses e coma, podendo levar morte em tempo relativamente curto. PINHO-ROXO / BRAVO Foto 9 Nome Cientfico: Jatropha curcas L. Parte Txica: Sementes, folhas, pelos e espinhos. Sintomas: Dor abdominal, nuseas, vmitos, diarria, distrbios respiratrios e neurolgicos, pode levar morte.

ZABUMBA ou SAIA-BRANCA Foto 10 Nome Cientfico: Datura s.uaveolens. Parte Txica: Toda a planta. Sintomas: Pele quente e seca, nuseas, vmitos, taquicardia, midrase, agitao, confuso mental, coma e morte. TRATAMENTO DAS INTOXICAES AGUDAS POR PLANTAS A abordagem clnica para o diagnstico e a teraputica das intoxicaes agudas causadas por plantas, no difere muito daquela adotada para outros grupos de agentes txicos. Obedece a certas normais gerais, variando, no entanto, de acordo com os componentes txicos de cada espcie ou gnero de planta. O tratamento deve seguir as seguintes rotinas bsicas: Descontaminao cutnea, ocular e esvaziamento gstrico, inativao do componente txico e tratamento geral de suporte e sintomtico. DESCONTAMINAO Nas alteraes cutneas causadas por plantas alguns cuidados devem ser seguidos, qualquer que seja a espcie envolvida. Alm de identificar a espcie envolvida e proteger contra novas exposies, deve-se evitar tratamentos muito enrgicos, pois na maioria das vezes as leses so autolimitadas e de evoluo benigna. tambm de grande importncia a adoo de medidas higinicas, com limpeza cuidadosa das leses cutneas. Nas leses mecnicas, limpar os ferimentos e remover possveis fragmentos dos vegetais e usar solues antispticas suaves ou antinflamatrias, com por exemplo soluo de permanganato de potssio 1:20.000 a 1:40.000, sob a forma de compressas, duas vezes ao dia. Nas leses alrgicas tratar de forma habitual, conforme a extenso e a intensidade, com anti-histamnicos, ou mesmo corticides e adrenalina por via subcutnea nos casos graves. Nas leses orais, a lavagem ou bochecho deve ser realizado com cuidado, quando possvel. Podem ser utilizados tambm anti-spticos suaves e demulcentes, como leo de oliva e leite. O uso de antialrgicos e antinflamatrios discutvel. No contato ocular, lavar cuidadosamente com gua limpa abundante ou Soro Fisiolgico. Se o agente causador possuir intensa ao irritante ou custica, aps os primeiros cuidados encaminhar para avaliao e tratamento oftalmolgico imediato. Esvaziamento gstrico: Medidas provocadoras de vmito (Emese) e lavagem gstrica (LG). Na literatura consultada, persistem as controvrsias quanto ao melhor mtodo de esvaziamento gstrico, levando-se em conta a variedade de situaes encontradas nos envenenamentos por ingesto, principal-mente em relao ao tempo decorrido mximo para realizao das medidas, partes envolvidas, eficcia e riscos das principais tcnicas, etc. No entanto, consenso que estas medidas quando realizadas em servios bem equipados, por pessoal experiente e, principalmente, em momento oportuno, seus resultados so bastante satisfatrios. As principais contra-indicaes para o esvaziamento gstrico, de uma maneira geral so: crianas menor de 2 anos, vtima inconsciente ou em convulso, ingesto de substncias custicas ou derivados de petrleo. Emese: Apesar de em muitos casos de ingesto de plantas txicas, os vmitos ocorrerem com grande freqncia, as medidas provocadoras de vmitos so recomendadas particularmente quando a espcie ingerida conhecida e muito txica, e decorreu pouco tempo da ingesto. Deve-se, no entanto, ter o cuidado de posicionar o paciente de forma a evitar aspirao do material vomitado, pois possvel a presena de fragmentos slidos e sementes, que podero causar srios problemas obstrutivos. Nos casos em que o vmito j tenha ocorrido precoce e intensamente, o esvaziamento gstrico estaria contra-indicado, sendo necessrio em muitos casos o uso de antiemticos. Lavagem gstrica: Indicada quando a emese no for eficaz ou para reforar seus resultados. Usar sondas de maior calibre possvel, que permitam retirar os fragmentos das plantas, desde que no represente perigo para o paciente. Carvo ativado: De uso bastante restrito, no deve ser usado na ingesto de plantas com ao local irritante ou custica, por piorar as leses da mucosa. Entre as plantas, deve-se usar nos casos de ingesto daquelas com glicosdeos digitlicos (Espirradeira, Chapu-de-napoleo) por at 72h. INATIVAO DO COMPONENTE TXICO procedimento de grande importncia, principalmente quando se tratar de intoxicao por plantas com ao sistmica, como as que possuem glicosdeos cianogenticos (mandioca-brava). Na ingesto de mandiocabrava, a hidrlise do glicosdeo libera o cido ciandrico, cujo radical cianeto ao combinar-se com enzimas celulares, como a citocromo-oxidase, bloqueia o aproveitamento do oxignio pelos tecidos. O objetivo inicial do tratamento, segundo o esquema clssico, a produo de metahemoglobinemia atravs do uso de nitrito de amila e de sdio, a qual tem maior afinidade com o cianeto, formando a ciano-metahemoglobina e liberando a citocromo-oxidase. Em seguida, utiliza-se o hipossulfito de sdio para formar o tiocianato, que pouco txico e ser eliminado rapidamente. Protocolos atuais tm utilizado a HIDROXICOBALAMINA (vitamina B12) em altas doses 50 a 100 mg/Kg, por via endovenosa, com bons resultados. Observao: No Brasil dispomos de hidroxicobalamina em apresentaes comerciais variadas, sendo a maior de 25 mg em ampolas com 2ml Rubranova.

TRATAMENTO GERAL DE SUPORTE E SINTOMTICO Consiste em todos os cuidados bsicos de suporte vida e correo dos distrbios cido-bsico, hidroeletroltico e calrico, variando conforme o quadro clnico da intoxicao. Quando bem realizados, influenciam significativamente e de forma positiva o prognstico do paciente intoxicado. Vegetais beladonados: tratar a hipertermia por meios fsicos, como compressas frias, banhos frios e bolsas de gelo. Os antitrmicos habitualmente so ineficazes. Nos casos de hiperexcitabilidade, os diazepnicos por via IM podem ser utilizados, porm com cautela devido ocorrncia de depresso posterior, nos casos mais graves. Plantas com glicosdeos cardiotxicos: combater as manifestaes digestivas, corrigir os distrbios hidroeletrolticos, tratar a intoxicao digitlica de forma habitual, inclusive as arritmias, como bradicardia, bloqueios atrioventriculares e extrassistolias. Plantas com efeito local irritativo ou custico: tratar as leses de pele como habitualmente; nas ingestes, deve-se usar protetores de mucosa e em muitos casos antihistamnicos e corticides por via sistmica so necessrios para diminuir as reaes. Os analgsicos, antiespasmdicos e antiemticos so indicados nos casos de dor, clicas e vmitos intensos

OFIDISMO
O ofidismo o principal acidente por animais peonhentos e constitui-se em importante problema de sade pblica. Dos 75 gneros existentes, apenas quatro tm importncia mdica. Anualmente, so registrados em todo o mundo cerca de 100.000 bitos por acidentes ofdicos, sendo a letalidade de 0,45%. No Brasil so notificados anualmente cerca de 20.000 acidentes com coeficiente de 2.63 por 100.000 habitantes e letalidade de 0,43%. O CIAVE registra anualmente cerca de 3.068 acidentes ofidicos em todo o Estado da Bahia atravs da Coordenao do Programa de Controle dos Acidentes por Animais Peonhentos e realiza a distribuio de Soros Antipeonhentos para todas as DIRES obedecendo ao critrio de reposio de acordo com as notificaes recebidas. Este Programa coordenado no Ministrio da Sade, pela Secretaria de Vigilncia Sade (SVS), atravs do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Existem quatro gneros principais de serpentes de importncia mdica na Amrica Latina: Bothrops: responsvel por 90% dos acidentes Crotalus: responsvel por 8 % dos acidentes Lachesis: responsvel por 1,5 % dos acidentes Micrurus: responsvel por 0,5 % dos acidentes Algumas espcies da Famlia Colubridae podem provocar acidentes embora a grande maioria seja inofensiva. Cerca de 70% das picadas ocorre com indivduos do sexo masculino, na faixa etria de 15 a 49 anos caracterizando o acidente de trabalho. A maioria das picadas, cerca de 70%, atinge p e perna, e cerca de 13% mo e antebrao. Auxlio diagnstico nos acidentes ofdicos Quando o paciente no traz a serpente para identificao, algumas condutas so importantes para o diagnstico diferencial entre os acidentes causados por serpentes peonhentas e no peonhentas, que ocorrem com freqncia. A pesquisa de anticorpos antiveneno atravs de mtodos imunodiagnsticos tem sido proposta e empregada como auxilio diagnstico, sendo a tcnica de Elisa a mais utilizada os dados apresentam alguns resultados positivos, entretanto um nmero consideravel de pacientes responderam negativamente aos testes. Preveno de acidentes ofdicos 1.Usar botas de cano alto no trabalho. 2.Usar luvas de couro nas atividades rurais e de jardinagem. No colocar as mos em buracos na terra, ocos de rvore, cupinzeiros. 3.Examinar calados antes de usar, pois serpentes podem refugiar-se dentro dos mesmos. 4.Limpar as proximidades das casas, evitando folhagens densas, tijolos, pedras, etc. 5.Vedar frestas, buracos em paredes e assoalhos. 6.Preservar inimigos naturais (raposa, gamb, gavies e corujas), criar aves domsticas, que se alimentam de serpentes. 7.Evitar a presena de roedores, alimento preferido das serpentes.

Primeiros Socorros: Orientao geral para os acidentes ofdicos, que devem ser divulgados populao, principalmente no meio rural: 1.Lavar o local da picada com bastante gua limpa e sabo; 2.Manter o acidentado calmo, em repouso absoluto, elevando a parte afetada; 3.Transport-lo para a Unidade de Sade mais prxima com extrema urgncia, levando, se possvel, o animal agressor para auxiliar na identificao e diagnstico. A utilizao do soro especfico poder ser o nico tratamento eficaz nos acidentes por animais peonhentos. ATENO: Os soros antipeonhentos so distribudos pelo Ministrio e pelas Secretarias de Sade. Esto disponveis em todas os hospitais pblicos de emergncia, e so de uso gratuito. Medidas erradas tm sido recomendadas no tratamento dos acidentes causados por animais. Geralmente estas medidas no ajudam no tratamento, e podem agravar o caso. Portanto, recomendamos: No amarre, no fure, no corte e no sugue o local da picada. No coloque sobre o local da picada alho, caf, fumo, esterco, castanha, pimenta, etc.; No tome ou d bebida alcolica, querosene, leo diesel, ch ou remdios milagrosos. Observao: A vtima pode beber gua vontade. ACIDENTE BOTRPICO As serpentes do Gnero Bothrops, pertencentes Famlia Viperidae, so responsveis por 80 a 90% dos acidentes ofdicos na Amrica Latina. Popularmente so conhecidas como jararaca, jararacuu, jararacapintada, jararaca-do-rabo-branco, jararaca-da-seca, jararaca-cinzenta, cotiara, urutu, caiaca, combia, surucucu-de-patioba e cobra-de-papagaio. Ao do Veneno: So descritas trs atividades fisiopatolgicas para o veneno botrpico: 1.Ao proteoltica: durante muito tempo as leses locais como edema, dor, bolhas e necrose foram atribudos ao proteoltica. Estudos mais recentes demonstraram a ao decorrente da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberao de mediadores do processo inflamatrio, da ao das hemorraginas sobre o endotlio vascular e da ao prcoagulante do veneno. 2.Ao Coagulante: semelhante trombina converte o fibrinognio em fibrina com formao de trombos. Ativa tambm o fator X e a protrombina produzindo freqentemente incoagulabilidade sangnea. 3.Ao Hemorrgica: Ao das hemorraginas, que atuam lesando a membrana basal e destruindo o endotlio capilar, associada a alteraes de coagulao e plaquetopenia. Quadro Clnico: 1. Local: Presena (ou no) de ferimento punctiforme (1 ou 2), dor de intensidade varivel, edema precoce e progressivo, alcanando todo o membro afetado. Em poucas horas podem ocorrer bolhas, equimoses, necrose e linfadenopatia ganglionar. 2.Sistmico: pode ocorrer gengivorragia, epistaxes, hematria, hematmese e sangramentos em ferimentos pr-existentes. Complicaes: Infeco local, abscesso e necrose, sndrome compartimental, dficit funciona, choque de instalao precoce nos casos graves, insuficincia renal aguda. bito devido a hemorragias, digestiva e do Sistema Nervoso Central. Laboratrio: Coagulao: O tempo de coagulao (TC) pode estar prolongado ou incoagulvel (>30 min), sendo importante para confirmar o diagnstico e para controle da soroterapia; Nveis reduzidos de protrombina e formao de trombina fisiolgica intra-vascular; Hemograma: anemia discreta, leucocitose com neutrofilia, desvio esquerda e plaquetopenia; Sumrio de urina: proteinria, hematria, leucocitria. Tabela 1. Acidente Botrpico - Gravidade Manifestaes Leve Classificao Moderado Grave Alterado Intensas Presentes SABO 12 amp.

Tempo de coagulao Normal ou Alterado Normal ou Alterado (TC) Locais Discretas Evidentes Sistmicas Ausentes Ausentes SABO* SABO Soroterapia 4 ampolas 8 amp. * - SABO=Soro Antibotrpico

Tratamento Geral: Manter o paciente em repouso com o membro elevado; No garrotear ou fazer incises no local da picada. Lavar com gua e sabo; Hidratao e monitorizao dos sinais vitais e volume urinrio; Uso de analgsicos; Antibiticos, quando houver infeco (cloranfenicol, se necessrio associao de clindamicina com aminoglicosdeo); Fasciotomia precoce, se houver sndrome compartimental; Drenagem de abcessos, debridamento e cirurgia quando necessrio; Profilaxia do ttano.

Tratamento Especfico: Soro Antibotrpico: caso leve 4 ampolas, caso moderado 8 e casos graves 12 ampolas. Pode ser utilizado o soro antibotrpico-crotlico ou antibotrpicolaqutico se no houver o soro especifico. Complementar a soroterapia com mais 4 ampolas, se no houver reverso dos sintomas e normalizao do TC, 12 horas aps a soroterapia. Prognstico: A letalidade de 0,3%. Podem ocorrer seqelas anatmicas ou funcionais. ACIDENTE LAQUTICO Os acidentes laquticos so pouco descritos na literatura representando cerca de 1% dos acidentes ofdicos na Amrica Latina. So popularmente conhecidas como surucucu, pico-de-jaca, surucutinga, etc. As serpentes do gnero Lachesis so consideradas as maiores serpentes peonhentas do Novo Mundo, existindo relato de exemplares de 3,7 a 4 metros. Aes do veneno: 1.Ao proteoltica: proteases que causam necrose celular com destruio de tecidos e leso do endotlio vascular, d origem a endovascularite necrotizante; 2. Ao hemorrgica: a presena de hemorraginas produziu, experimentalmente, intensa ao hemorrgica; 3.Ao coagulante: obtida a caracterizao parcial do veneno com atividade tipo trombina; 4.Ao neurotxica: no foi isolada nenhuma frao especifica para esta atividade. Quadro Clnico: Manifestaes locais: Dor e edema progressivos que ocorrem 1 ou 2 horas aps o acidente. Equimose extensa, sangramento, flictenas de contedo seroso ou serosanguinolento, nas primeiras 5 horas. Infartamento ganglionar. Existem algumas diferenas na ocorrncia dos sintomas que podem estar relacionados variao da composio do veneno devido ampla distribuio geogrfica de Lachesis. Manifestaes sistmicas semelhantes s do veneno botrpico, porm algumas manifestaes neurotxicas por excitao vagal como bradicardia, hipotenso, vmitos, clicas abdominais e diarria, auxiliam no diagnstico diferencial pois so muito raramente registradas nos envenenamentos por outras serpentes. A sndrome cardiocirculatria ocorre cerca de 15 aps a picada, diferentemente do acidente botrpico em que aparece cerca de 10 h aps e causada por hipovolemia devido a hemorragias e diminuio ou consumo de diferentes fatores de coagulao (Haad). Na maioria dos casos, aumento do TC ou incoagulabilidade sangunea pelo consumo de protrombina e fibrinognio. Leucocitose, hemoconcentrao, elevao de hematcrito e hemoglobina, nveis de creatino-quinase (CK) aumentados e elevao de transaminase. Menos freqentes: Sangramento em ferimentos antigos, gengivorragia, epistaxes, hemoptise, hematria, oligria e anria e enterorragia. Taquipnia, taquicardia, sudorese, cefalia, tonturas, viso turva, agitao e ansiedade e torpor, ocorrem nos casos graves. Complicaes: Locais: so descritas necrose (mais comumente encontrados o Clostridium alm da Escherichia coli e bacilos gram negativos), infeco secundria, abcesso e sndrome compartimental com seqelas, como dficit funcional e amputaes. Sistmicas: Insuficincia renal aguda e choque. Laboratrio: Tempo de coagulao prolongado, hemograma, glicemia, uria, creatinina e eletrlitos. Tratamento: Geral: antisepsia local, repouso com o membro picado elevado, analgsicos, hidratao e antibioticoterapia quando houver infeco (penicilina, cloranfenicol ou aminoglicosdeos). Tratamento Especfico: Soro antibotrpico-laqutico (SABL) por via endovenosa, diludo, precedido de medicaes para profilaxia de reaes anafilactides (vide Soroterapia adiante). Nos casos moderados so utilizadas 10 ampolas e nos casos graves 20 ampolas. O soro antibotrpico tem sido utilizado nestes acidentes, porm tem se mostrado ineficaz, sem regresso das manifestaes clnicas. Pode ser usado o Sulfato de Atropina para bradicardia, at normalizar a presso arterial, antiespasmdicos para alivio das clicas intestinais e transfuses, se necessrio. Complicaes: Debridamento de reas necrosadas, drenagem de abcesso; Fasciotomia na sndrome compartimental; Cirurgias reparadoras. Tabela 2. Acidente Laqutico Gravidade Classificao Moderado Grave Tempo de Coagulao (TC) Alterado Alterado Discretas ou Locais Intensas evidentes Ausentes ou Sistmicas Presentes presentes SABL* SABL Soroterapia 10 ampolas 20 ampolas * - SABL=Soro Antibotrpico-Laqutico Manifestaes ACIDENTE CROTLICO

Quadro Clnico: Manifestaes locais: Pouco significativas; no h dor, pode ocorrer parestesia, eritema e edema discreto. A freqncia de acidentes crotlicos relativamente baixa quando comparada ao acidente botrpico, mas a mortalidade elevada chegando a 72% nos casos no tratados com o soro anticrotlico (SACR) e 11% nos casos tratados na maioria das vezes por insuficincia renal aguda ( Barraviera, 1989). Aes do veneno 1. Ao Neurotxica: a principal frao a crotoxina, responsvel pela alta toxicidade. Tm ao prsinaptica e atua nas terminaes nervosas motoras incluindo a liberao de acetilcolina, fator responsvel pelo bloqueio neuromuscular e pelas paralisias motoras. 2. Ao Miotxica: a ao miotxica local, segundo alguns autores, provocada pela crotamina e pela crotoxina. Ainda no foi identificada a frao responsvel pela ao miotxica sistmica. O veneno produz leses de fibras musculares esquelticas (rabdomilise) liberando enzimas e mioglobina, que excretada pela urina, foi anteriormente interpretado como ao hemoltica. 3. Ao Coagulante: a atividade tipo trombina provoca incoagulabilidade sangnea, em alguns casos pela converso do fibrinognio em fibrina, sem reduo do nmero de plaquetas. Manifestaes sistmicas: Gerais: mal-estar, nuseas, vmitos, sudorese, prostrao, sonolncia. Neurolgicas: ptose palpebral, fcies miastnicas, oftalmoplegia, midrase, viso turva, diplopia. Manifestaes menos freqentes: Paralisia velopalatina com dificuldade de deglutio, alteraes do olfato e paladar. Dores musculares generalizadas. Raramente insuficincia respiratria aguda. Distrbios de coagulao: Ocorrem em 40% dos pacientes, sendo os sangramentos restritos s gengivas. Complicaes: A mais freqente a insuficincia renal aguda (IRA) nos casos graves. Ocorre oligria com urina escurecida e anria podendo ocorrer nas primeiras 48 horas, necrose tubular aguda (NTA). A excreo da mioglobina associada a hipovolemia, urina cida e ao nefrotxica direta do veneno, so responsveis pelas leses renais. Laboratrio: Sangue: valores elevados de uria, creatinina, cido rico, fsforo e potssio e diminuio do clcio quando h oligria ou anria. Valores sricos elevados de creatinoquinase(CPK), desidrogenase ltica(LDH), TGO, TGP, e aldolase. Tempo de coagulao (TC) prolongado, principalmente nos casos graves. Leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda, podendo ocorrer granulaes txicas. Urina: Presena de mioglobina, podendo ocorrer proteinuria discreta. Biopsia muscular: Comprova a atividade miotxica sistmica do veneno crotlico. Tabela 3. Acidente Crotlico - Gravidade Manifestaes Neurotxicas Mialgia Urina escura Oligria / anria Tempo de Coagulao (TC) Leve Ausentes ou tardios Ausente ou discreta Ausente Ausente Classificao Moderado Discretos Discreta Ausente ou discreta Ausente Normal ou alterado SACR 10 amp. Grave Evidentes Intensa Evidente Ausente ou presente Normal ou alterado SACR 20 amp.

Normal ou alterado SACR* Soroterapia 5 amp. * - SACR=Soro Anticrotlico

Tratamento Geral: Hidratao adequada, utilizando, se necessrio, soro glico-fisiolgico e diurticos para preveno de IRA., mantendo o fluxo urinrio de 1 a 2 ml/kg/hora em crianas e 30 a 40 ml/hora em adultos. Utilizao de Manitol a 20% afim de provocar diurese osmtica e alcalinizao. Bicarbonato de sdio a 10% IV ou a 5% V.O. controlando a gasometria sangnea para manter a urina alcalina, ph de 6,5 (urina cida potencializa o efeito nefrotxico da mioglobina ). Tratamento Especfico: A evoluo do paciente est diretamente correlacionada com a soroterapia precoce com o soro anticrotlico (SACR) ou antibotrpico-crotlico (SABC). A dose varia de acordo com o critrio de avaliao inicial da gravidade do quadro, que pode ser classificado em moderado 10 ampolas (neutralizam 150 mg de veneno) ou grave 20 ampolas (neutralizam 300 mg de veneno). Prognstico: Bom nos pacientes atendidos nas primeiras horas, nos casos leves e moderados. Reservado quando ocorre necrose tubular aguda e IRA, podendo ocorrer bito 1 ou 2 semanas aps. a picada.

ACIDENTE ELAPDICO As serpentes do Gnero Micrurus, conhecidas como corais, no so agressivas e os acidentes so raros (0,4 % dos acidentes por serpentes peonhentas). Aes do veneno: so as neurotoxinas (NTX) que atuam ao nvel da juno neuromuscular. Na maioria das espcies brasileiras tm ao ps-sinptica, porm em algumas espcies a ao pr-sinaptica. Devido ao baixo peso molecular, as NTX so absorvidas rapidamente para a circulao sistmica e tecidos ocasionando a precocidade dos sintomas. As neurotoxinas ligam-se aos stios receptores de acetilcolina na placa motora terminal produzindo paralisia muscular com efeitos semelhantes aos do curare e na Miastenia Gravis. Em algumas espcies como a M. corallinus as neurotoxinas tem ao pr-sinptica bloqueando a liberao de Ach pelos impulsos nervosos. A neurotoxidade exclusivamente perifrica. Quadro Clnico: Local: Podem ou no ocorrer leses pelos dentes das serpentes, dor local, edema e parestesia. Geral: O quadro caracterstico constitudo por ptose palpebral bilateral oftalmoplegia, diplopia e fcies miastemica ou neurotxica, mialgia generalizada, fasciculaes musculares, dificuldade de deambulao, e paralisia dos membros. Associadas a estas manifestaes podem ocorrer paralisia da musculatura velopalatina, da mastigao e deglutio e vmitos. Nos casos graves pode ocorrer paralisia da musculatura torcica havendo evoluo para insuficincia respiratria, apnia e bito. Laboratrio: No ha exames especficos. Tratamento Geral: Manter o paciente adequadamente ventilado. Usar anticolinesterasicos nos acidentes cujo veneno tenha ao pos-sinptica para reverso da sintomatologia respiratria ( os anticolinestersicos no antagonizam as NTX de ao pre-sinptica ). Utilizar Neostigmina como teste de resposta aos anticolinestersicos e/ou como teraputica nas seguintes dosagens: Teste: 0,05 mg/kg em crianas e 01 ampola em adultos por via I.V. A resposta, com melhora do quadro neurotxico, ocorre em cerca de 10 minutos. Teraputica: a dose de manuteno de 0,05 a 0,1 mg/kg de 04 em 04 horas por via I.V. Preceder sempre a utilizao da Neostigmina por Atropina que exerce antagonismo competitivo aos efeitos muscarnicos da Ach (hipersecreo e bradicardia). O cloridrato de edrofnio ( Tensilon, 1 ml = 10 mg ) recomendado pela OMS como teste de eficcia da anticolinesterase no acidentes elapdico Tratamento Especfico: Usar 10 ampolas do soro antielapdicoSAEL (neutralizam 150 mg do veneno), por via intravenosa, diludas em Soro Glicosado a 5% ou Fisiolgico. Todos os acidentes com manifestaes clnicas so considerados potencialmente graves, pelo risco de Insuficincia Respiratria Aguda. Tabela 4. Anticolinestersicos-Esquema Teraputico Medicamento Crianas Adultos

Atropina 0,05 mg/kg IV 0,5 mg IV (amp 0,25 mg) Neostigmina 0,05 mg/kg IV 0,05 mg/kg IV (amp 0,5 mg Tensilon 0,25 mg/kg IV 10 mg IV (amp 10 mg) FONTE: Manual do Min. da Sade/FNS, 1988. Prognstico: Favorvel quando o paciente precoce e adequadamente tratado. SOROTERAPIA: A soroterapia o nico tratamento eficaz nos envenenamentos por serpentes peonhentas. O soro deve ser aplicado por via intravenosa diludo em 100 ml de Soro Glicosado a 5% ou Fisiolgico 0,9%, durante 15 a 30 minutos em dose nica. sempre necessria a utilizao prvia de terapia profiltica de reaes anafilactides vide adiante. A necessidade da administrao de doses adicionais s recomendadas inicialmente deve ser avaliada de acordo com o quadro clnico e pelo Tempo de Coagulao (TC). As doses utilizadas para adultos e crianas so idnticas. A soroterapia deve ser efetuada sob superviso mdica, em ambiente hospitalar, preparado para uma eventual ocorrncia de reaes anafilticas.

Teste de Sensibilidade: A indicao do teste de sensibilidade para soro heterlogo ainda controversa. Vrios estudos tm sido realizados e a maioria concluiu pela CONTRA-INDICAO, devido perda de tempo precioso uma vez que o teste no preditivo nem suficientemente sensvel. Reaes adversas: As reaes adversas soroterapia podem ser precoces e tardias. Reaes precoces: Ocorrem nas primeiras 24 horas e podem manifestar-se desde a forma leve at extremamente grave. Existem trs mecanismos conhecidos na produo destas reaes: pirognico, anafiltico e anafilactide. A reao pirognica causada pela interao do soro ou de endotoxinas bacterianas existentes no soro, com os macrfagos do doente. Estes liberam a interleucina-1(IL-1) que ir atuar sobre o hipotlamo anterior produzindo febre. Clinicamente, o doente manifesta inicialmente arrepios de frio e posteriormente calafrios, culminando com a febre. Tratamento da reao pirognica: dependendo da gravidade da reao diminuir o gotejamento do soro ou parar a infuso; Verificar se o paciente no est recebendo outro tipo de soro concomitante que possa estar contaminado com toxinas bacterianas. Administrar Dipirona 2 a 4 ml pela I.V. (em crianas utilizar 10 a 15 mg por quilo de peso corporal). A reao anafiltica mediada pela imunoglobulina do tipo E (Ig.E) e ocorre em indivduos previamente sensibilizados aos produtos derivados do cavalo, entre eles a carne, o plo e os prprios soros heterlogos. Tratamento das reaes anafilticas: 1)Adrenalina aquosa a 1:1.000 na dose de 0,3 a 1 ml (0,01 mg/Kg de peso) pela via subcutnea. Em caso de parada cardaca, utilizar via I.V. e/ou intracardaca; 2)Anti-histamnicos, tipo prometazina, na dose de 0,1 a 0,5 mg/Kg de peso, via IM ou IV. 3)Aminofilina: Nos casos de broncoespasmos, 7 mg/Kg de peso (0,3 ml/kg de peso). Instalar cateter de oxignio para amenizar a hipxia; 4)Corticosterides, tipo hidrocortisona: 7 mg/Kg de peso corporal diludos em 100 ml de soluo glicosada a 5% e aplicar pela via intravenosa a cada 6 h. A reao anafilactide no implica em sensibilizao anterior, podendo surgir com a aplicao da primeira dose de antiveneno. Seu mecanismo est relacionado com a ativao do sistema complemento pela via alternada, sem a presena de anticorpos. Nesse caso, ocorre a liberao de C3a e C5a, denominados anafilatoxinas, que so capazes de degranular mastcitos e basfilos, por meio de receptores especficos. A conseqncia a liberao dos mesmos mediadores farmacolgicos, responsveis pela instalao de um quadro clnico semelhante ao da reao anafiltica. As reaes anafilactides no so detectadas pela prova intradrmica. Profilaxia de reaes anafilactides: O Manual do Ministrio da Sade para o tratamento dos acidentes por animais peonhentos preconiza, 15 a 20 minutos antes da aplicao do soro, o uso das seguintes medicaes, para se prevenir as reaes imediatas: Dextroclorfeniramina: Utilizar 0,08 mg/Kg de peso na criana e 5 mg no adulto pela via intravenosa ou Prometazina 0,5 mg/kg de peso via intramuscular (mximo de 25 mg). Hidrocortisona: Aplicar 10 mg/Kg de peso na criana e 500 mg no adulto pela via IV; Cimetidine: Utilizar 10 mg/Kg de peso na criana e 300 mg no adulto pela via intravenosa. Aplicar o soro antipeonhento por via intravenosa, diludo em 100 ml de soro glicosado a 5% ou em soro fisiolgico, durante 15 a 30 minutos, sob vigilncia mdica contnua. As drogas para o tratamento das reaes devem estar ao alcance imediato. Reaes Tardias: So, em geral, benignas e ocorrem de 5 a 20 dias aps a administrao do soro. Caracterizam-se por febre, urticria, dores articulares, aumento de gnglios e, raramente, comprometimento neurolgico ou renal. Esta reao, conhecida como Doena do Soro, tratada de acordo com a sua intensidade, atravs da administrao de corticosterides, analgsicos ou anti-histamnicos.

IDENTIFICAO DE SERPENTES PEONHENTAS


FOSSETA LOREAL SIM

NO

Cauda lisa

Cauda com escamas eriadas Lachesis Surucucu

Cauda com chocalho Crotalus Cascavel

Com anis coloridos (pretos, brancos e vermelhos) Micrurus Coral Verdadeira

Bothrops Jararaca

DIAGNSTICO DIFERENCIAL NOS ACIDENTES OFIDICOS


DOR E EDEMA LOCAIS SIM Com ou sem sangramento, com ou hipotenso Diarria, dor abdominal, sem bolhas. Sem fcies neurotxica e bradicardia (sintomas vagais) NO Parestesia local e fcies neurotxica Mialgias, urina escura, oligria ou anria SIM Lachesis SURUCUCU NO SIM Bothrops JARARACA Crotalus CASCAVEL Micrurus CORAL VERDADEIRA NO

TRATAMENTO DO ACIDENTE BOTRPICO


Caso Leve SABO ou SABC ou SABL 04 ampolas Caso Moderado SABO ou SABC ou SABL 08 ampolas Antibioticoterapia Caso Grave SABO ou SABC ou SABL 12 ampolas Antibioticoterapia, fasciotomia, desbridamento e drenagem de abscessos

Complementar a soroterapia com mais 4 ampolas, se no houver reverso dos sintomas e normalizao do TC (12h aps). SABO : Soro antibotrpico SABC : Soro antibotrpico-crotlico SABL : Soro antibotrpico-laqutico

TRATAMENTO DO ACIDENTE LAQUTICO


Caso Moderado SABL SABL - 10 ampolas 10 ampolas simpaticomimticos e Atropina, Atropina, simpaticomimticos e antiespasmdicos, se necessrio. antiespasmdicos, se necessrio. Caso Grave SABL - 20 ampolas Antibioticoterapia, fasciotomia, desbridamento e drenagem de abscessos.

SABL: soro antibotrpico-laqutico

TRATAMENTO DO ACIDENTE CROTLICO


Verificar Sinais Vitais HIDRATAAO

Exames de Laboratrio

Caso Moderado 10 ampolas de SACR ou SABC

Caso Grave 20 ampolas do SACR ou SABC

SACR: soro anticrotlico SABC: soro antibotrpico-crotlico

Diurese osmtica ( Manitol a 20% ) Alcalinizao (Bicarbonato de sdio) com controle gasomtrico. Hemodilise precoce se houver Insuficincia Renal Aguda Verificar Sinais Vitais

TRATAMENTO DO ACIDENTE ELAPDICO


Manter Ventilao Adequada 10 ampolas do Soro Antielapdico

OBS: Todos os casos devem ser considerados potencialmente graves, pelo risco de Insuficincia Respiratria Aguda Esquema Teraputico Medicamento Atropina (amp 0,25mg) Neostigmina (amp 0,5 mg) Tensilon (amp 10mg) Crianas 0,05 mg / kg IV 0,05 mg / kg IV 0,25 mg / kg IV Adultos 0,5 mg IV 0,05 mg / kg IV 10 mg IV

FONTE: Manual do Ministrio da Sade / FNS

ESCORPIONISMO
Os escorpies so como as aranhas artrpodos da classe dos aracndeos, existentes h milhes de anos. Existem vrios gneros e espcies (cerca de 1500) na maioria das regies do Planeta, porm para o Brasil, o gnero de importncia mdica o Tityus que possui trs espcies: o T. serrulatus que provoca os acidentes mais graves, o T. bahiensis e o T. stigmurus, o mais freqente no Estado da Bahia, principalmente em Salvador. A ocorrncia de acidente no Pas muito freqente cerca de 10.000 casos anuais (Ministrio da Sade), tendo sido a Bahia responsvel pelo registro de 3.500 casos em 2001 (CIAVE). Desde ento, o nmero de casos registrados tem aumentado a cada ano, com o registro de 6.123 casos em 2005 (Fonte; SINAN-Bahia). Os acidentes so mais freqentes nos meses quentes e chuvosos, ocorrem principalmente noite dentro das residncias, aonde o escorpio vai em busca do seu alimento preferindo as baratas. Ocorre em todas as faixas etrias, sendo os casos graves e bitos mais freqentes em crianas de 01 a 07 anos. A maioria das picadas ocorre nos membros superiores e dorso. Aes do Veneno: A toxina escorpinica provoca efeitos complexos nos canais de sdio produzindo despolarizao das terminaes nervosas ps-ganglionares do Sistema Simptico e Parasimptico com liberao de catecolaminas e acetilcolina que ocasionam o aparecimento das manifestaes orgnicas. Quadro Clnico: Local: dor com ou sem parestesia. A dor pode ser leve ou intensa com irradiao at a raiz do membro picado. A dor inicialmente leve pode torna-se intensa e at insuportvel dentro de poucas horas. Os pontos de picada podem ou no ser visualizados e a hiperemia e o edema quando ocorrem, so discretas. Geral: Sudorese abundante acompanhada na maioria das vezes de hipotermia , sialorria, rinorria e lacrimejamento. Pode ocorrer priaprismo. Nuseas e vmitos so freqentes e esto relacionados com a gravidade do quadro. Podem ocorrer clicas e diarria. Alguns autores descrevem pancreatite aguda por ao direta do veneno. Agitao e tremores seguidos de astenia e sonolncia. As convulses representam mau prognstico. Taquipnia, dispnia e, na fase final, bradicardia e edema pulmonar agudo. Hipertenso ou hipotenso, arritmias cardacas, insuficincia cardaca congestiva e choque. Quadros graves e os bitos esto associados aos acidentes com crianas provocados pelo Tityus serrulatus. Interferem ainda na gravidade o tamanho do escorpio, a quantidade de veneno inoculado, a sensibilidade individual e a massa corprea. A administrao precoce do soro e a manuteno das funes vitais so muito importantes para o prognstico. Complicaes: choque e edema pulmonar agudo. Exames Complementares: o eletrocardiograma pode mostrar alteraes semelhantes s observadas no infarto agudo do miocrdio. Estas alteraes podem desaparecer em trs dias ou persistir por mais de sete dias. Ocorre hiperglicemia precoce e amilosemia, leucocitose e neutrofilia e elevao da creatinofosfoquinase nos casos graves. A hipopotassemia e a hiponatremia so freqentes. Podem ocorrer proteinria, glicosuria e cetonuria. O Raio X, nos casos graves evidencia aumento da rea cardaca e edema agudo. TRATAMENTO

Local: infiltrao de lidocana a 2% sem vasoconstrictor 1 a 2ml para crianas, 3 a 4 ml para adultos podendo ser repetida at 3 vezes com intervalos de 60 minutos (se a dor no ceder usar dipirona ou meperidina IV). O combate dor na maioria dos casos leves e moderados (em adultos), o nico tratamento necessrio. Sintomtico: hidratao parenteral, metoclopramida para os vmitos. Nos casos graves so indispensveis os cuidados em unidade de terapia intensiva para manuteno das condies vitais. ESPECIFICO: O nmero de ampolas do soro, antiescorpinico ou antiaracndico, varia de acordo com a gravidade do caso e com a espcie do escorpio. EM SALVADOR A maioria dos acidentes causada por Tityus stigmurus, T. brasilae, T. matogrossensis e outros. Quase sempre casos leves, sem necessidade de soroterapia. Sem sintomas ou dor local leve: observao de 6 a 12 h. Dor local moderada ou intensa: bloqueio com lidocana sem vasoconstrictor - at 3 vezes Manifestaes sistmicas e/ou dor persistente: Soroterapia com Soro antiescorpinico (SAES) ou Antiaracndico (SAAR) 2, 4 ou 6 ampolas.

NOS DEMAIS MUNICPIOS DA BAHIA: A maioria dos acidentes com potencial de gravidade causada por Tityus serrulatus. Crianas at 7 anos Mesmo sem sintomas: Soroterapia com SAES ou SAAR 2 ampolas. Manifestaes locais ou sistmicas: Soroterapia com SAES ou SAAR 4 ou 6 ampolas. Crianas maiores de 7 anos e adultos Sem sintomas ou dor local leve - Observao de 6 a 12 h. Dor local moderada ou intensa - Bloqueio com lidocana sem vasoconstrictor - at 3 vezes Manifestaes sistmicas e/ou dor persistente - Soroterapia com SAES ou SAAR 4 ou 6 ampolas. Prognstico: bom nos casos leves e moderados. As complicaes e bitos ocorrem nas primeiras 24 horas.

ESCORPIONISMO - Classificao quanto Gravidade Manifestaes Leve Locais Sistmicas Dor local e parestesia Moderado Dor intensa Sudorese, sialorria, nuseas e vmitos discretos, taquipneia, taquicardia, agitao. Classificao Grave Dor intensa

As manifestaes presentes nos casos moderados esto intensificadas. Ocorre ainda prostrao, convulso, coma, bradicardia, insuficincia cardaca, edema pulmonar agudo e choque. Prognstico: bom nos casos leves e moderados. As complicaes e bitos ocorrem nas primeiras 24 horas.

ARANESMO
As aranhas so artropodos da classe dos aranedeos que habitam em todas as regies da Terra. O Ministrio da Sade registrou de 1990 a 1993, 5324 acidentes aranedicos., com 18 bitos ( coeficiente de incidncia de 1,5 casos por 100.000 habitantes em todo o Pas. No Brasil existem trs gneros de interesse mdico: Phoneutria (armadeira), Loxosceles (aranha-marrom) e Latrodectus (viva-negra). As caranguejeiras e as lycosas (aranhas de grama) no oferecem perigo. Na Bahia so raramente diagnosticados os acidentes por aranhas sendo mais freqentes os causados pela viva negra. So notificados anualmente cerca de 150 acidentes. ACIDENTES POR Phoneutria Nome popular: armadeira ou aranha das bananeiras. Os acidentes ocorrem em reas urbanas, nos domiclios e peridomiclios, principalmente com adultos. A maioria das picadas atinge as mos e os ps. Aes do Veneno: O veneno atua sobre os canais de sdio, induzindo a despolarizao das fibras musculares e das terminaes nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autnomo. A liberao de neurotransmissores do sistema nervoso autnomo, principalmente catecolaminas e acetilcolina, originam as manifestaes sistmicas nos casos mais graves. Quadro Clnico: Local: Dor de intensidade varivel que pode irradiar-se at a raiz do membro, edema, eritema, parestesia, sudorese local e marcas de dois pontos de inoculao do veneno. Sistmico:Taquicardia, hipertenso, sudorese, agitao psicomotora, viso turva, sialorria, vmitos, dor abdominal e priapismo. Complicaes: Vmitos profusos, bradicardia, hipotenso, insuficincia cardaca, arritmias, insuficincia cardaca, choque, dispnia convulses, coma, edema pulmonar agudo. Exames Complementares: Em acidentes graves com crianas pode ocorrer leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia, acidose metablica e, raramente, taquicardia sinusal. Tratamento: Imerso em gua morna do local picado ou uso de compressas; infiltrao local ou troncular com lidocana a 2% sem vasoconstrictor. Antiemticos, Dipirona e Meperidina para dor intensa; Nos casos graves necessrio internamento em UTI para crianas. Caso Leve: Sintomticos. Caso Moderado: 2 a 4 ampolas de soro antiaracndico (SAAR). Crianas ou quando houver manifestaes sistmicas. Caso Grave: 5 a 10 ampolas de SAAR. ACIDENTES POR Latrodectus Nome popular: Viva-negra, flamenguinha. As aranhas do Gnero Latrodectus so conhecidas popularmente como vivas-negras. No Brasil so mais encontradas em reas peridomiciliares, nos jardins, parques, gramados, sob pedras, madeiras, nas cascas de cocos, e no interior das residncias em frestas e ambientes escuros. Os acidentes ocorrem com maior freqncia nos meses quentes e chuvosos (de maro a maio), no sexo masculino, e na faixa etria de 10 a 40 anos. Os locais de picadas mais freqentes so os MMII seguidos dos MMSS e dorso. Aes do Veneno: O veneno uma neurotoxina com ao difusa sobre o Sistema Nervoso Central. Seus principais componentes qumicos so protenas e enzimas proteolticas (Frontali e Grascof, 1964). A alpha-

latrotoxina, frao potencialmente letal o principal componente txico da peonha da Latrodectus. Sua atuao sobre terminaes nervosas sensitivas e no local da picada, provoca quadro doloroso. Alm disso, apresenta atividade no sistema nervoso autnomo, levando liberao de neurotransmissores adrenrgicos e colinrgicos. Os mecanismos de ao sobre a juno neuromuscular ocorrem por uma alterao prsinptica na permeabilidade dos ons sdio e potssio conseqente ao direta do veneno dando origem ao quadro clnico caracterstico: a Sndrome do Latrodectismo. Quadro Clnico: Local: Dor fina, aguda, tipo alfinetada, de intensidade varivel que reaparece em 10 a 15 minutos aps a picada, com sensao de queimadura alcanando maior intensidade em 1 a 3 horas, podendo persistir at 48 hs; presena de 1 ou 2 orifcios com 1 a 2 mm de distncia; pequena rea eritematosa com edema e hiperestesia; sudorese; dentre outros. Sistmico: Dores musculares e cibras de 30 minutos a 2 horas so caractersticas; fasciculaes musculares; rigidez generalizada; priapismo; dor migratria importante para membros, principalmente inferiores, dorso e abdmen intensificada; taquicardia ou bradicardia; cefalia e tontura; ansiedade, movimentao incessante; dificuldade de deambulao; sudorese profusa; opresso precordial; fcies latrodectsmica. Exames Complementares: ECG: arritmias, bloqueios, fibrilao. Urina: albuminria, hematria, leucocitria, cilindrria, glicosria. Sangue: hemoconcentrao, leucocitose (neutrfilos), hiperglicemia, hiperfosfatemia, hiponatremia. Tratamento Sintomtico: Antissepsia local; Gelo e gua morna no local, alternadamente; Benzodiazepnicos - 5 a 10 mg EV ( 4/4 h ou 6/6h ) Crianas menores que 5 anos - 0,2 a 0,5 mg; Gluconato de clcio a 10 % - 10 mL EV lento (de 4/4 h), crianas 50 mg/Kg; mxima 500 mg/Kg/24 h; Analgsicos (se necessrio: Meperidina ou morfina); Prostigmine, Clorpromazina; Fenobarbital; Observao mnima: 24 horas. Tratamento Especifico: Soro anti-latrodtico: 1 a 2 ampolas, 2 ml IM (30).Repetir, se necessrio, aps 4 h. ACIDENTES POR Loxosceles Nome popular: Aranha-marrom Medem apenas 1 cm de corpo sem as pernas e costumam esconder-se em roupas, sapatos e atrs de mveis e cortinas. So as aranhas responsveis pelos acidentes mais freqentes no Sul do Brasil. H poucos casos registrados na Bahia. As picadas ocorrem com mais freqncia em adultos do sexo feminino. As picadas geralmente atingem coxa, tronco ou brao. Aes do veneno: O principal componente do veneno a enzima esfingomielinase D que atua sobre os constituintes das membranas das clulas principalmente do endotlio vascular e hemcias. So descritas trs aes: proteoltica, hemoltica e coagulante. Quadro clnico: Apresenta-se sob dois principais aspectos: forma cutnea e forma cutneo-visceral Forma cutnea: Ocorre em mais de 95% dos casos. Dor, edema e eritema locais, pouco valorizados pelo paciente. A dor se intensifica nas primeiras 12 a 36 horas e comparada a queimadura de cigarro. Podem surgir reas hemorrgicas mescladas com reas de isquemia, placa marmrea e necrose seca, aps 7 a 12 dias evoluindo para ulcera de difcil cicatrizao em 03 a 04 semanas. Pode ocorrer hipertermia, cefalia, astenia e exantema. Forma cutneo-visceral: Anemia, ictercia e hemoglobinria decorrentes da hemlise intravascular podem ocorrer nas primeiras 24 horas. H registros de coagulao intravascular disseminada (principal causa de bito) e ocorrncia de petquias e equimoses. Complicaes: Locais infeco secundria, perda tecidual e cicatrizes extensas. Sistmicas insuficincia renal aguda. Exames complementares: No so especficos. Na forma cutnea ocorre leucocitose e neutrofilia. Na forma cutneo-visceral podem ocorrer plaquetopenia, hiperbilirrubinemia indireta, anemia aguda e elevao dos nveis sricos de potssio, creatinina e reia, alm de alteraes do coagulograma. Tratamento: Compressas frias e limpeza da ferida frequentemente; Antisspticos; Analgsicos; Antihistamnicos; Corticosterides; Antibiticos; Remoo de escaras uma semana aps o acidente; Cirurgia reparadora, s/n. Caso Leve: sintomticos. Caso Moderado: 5 ampolas de Soro anti-aracndico (SAAR). Caso Grave: 10 ampolas de SAAR.

ACIDENTE POR Phoneutria (armadeira) Classificao quanto a Gravidade Classificao Manifestaes Leve Locais Discretas Moderado Evidentes Grave Intensas

Sistmicas

Ausentes ou Discretas

Evidentes

Intensas com complicaes

TRATAMENTO DO ACIDENTE POR Phoneutria (armadeira) Imerso em gua morna do local picado ou uso de compressas; Infiltrao local ou troncular com lidocana a 2% sem vasoconstrictor 3 a 4 ml em adulto, 1 a 2 ml em crianas repetindo aps 60, se necessrio; Anti-emeticos, Dipirona e Meperidina para dor intensa; Caso Leve Sintomticos Caso Moderado 2 a 4 ampolas de SAAR. Crianas ou quando houver manifestaes sistmicas

Caso Grave 5 a 10 ampolas de SAAR

SAAR = Soro anti-aracndico

ACIDENTES POR Latrodectus (viva-negra) Tabela 1. Latrodectismo: classificao dos acidentes quanto gravidade. Classificao Leve Moderado Grave Local Presente Intenso Intenso Quadro Clnico Sistmico Presente Evidente Intenso

TRATAMENTO DO ACIDENTE POR Latrodectus (viva-negra) Antisepsia local, gelo, gua morna local Benzodiazepinicos, Analgsicos, Gluconato de clcio e Clorpromazina.

Caso Leve 1 ampola de Soro Antilatrodtico (SALT) Via Intramuscular

Caso Moderado 1 ampola de SALT Via Intramuscular Prostigmina, Clorpromazina

Caso Grave 1 ou 2 ampolas de SALT Via Intramuscular. Prostigmina, Clorpromazina Fenobarbital e Morfina, se necessrio.

ACIDENTES POR Loxosceles (aranha-marrom) Classificao quanto gravidade: Classificao Leve Moderado Sintomas Leso no caracterstica, sem alteraes clnicas ou laboratoriais. necessria a identificao da aranha. Leso sugestiva ou caracterstica que pode ser acompanhada de

Grave

alteraes sistmicas como cefalia, ostemia, hipertermia e rush cutneo. Leso caracterstica, anemia aguda, ictercia, hemlise intravascular. Evoluo rpida.

TRATAMENTO DO ACIDENTE POR Loxoscesles (aranha-marrom) Compressas frias e limpeza da ferida frequentemente Antisspticos, Analgsicos, Anti-histamnicos, Corticosterides e Antibioticoterapia Remoo de escaras uma semana aps o acidente. Cirurgia reparadora.

Caso Leve Sintomticos

Caso Moderado 5 ampolas do Soro Antiaracndico (SAAR), I.V.

Caso Grave 10 ampolas do Soro Antiaracndico (SAAR), I.V.

OUTROS ANIMAIS PEONHENTOS E VENENOSOS


Um total de 94.561 casos de intoxicao humana ocorreu no pas, no ano de 2001, registrados por 32 Centros de Controle de Intoxicaes. Os animais peonhentos foram responsveis por 21.362 notificaes, representando juntos cerca de 22,6% do total de casos. Difcil se ter uma idia precisa sobre a dimenso dos acidentes por animais peonhentos como abelhas, formigas, lagartas e peixes, separados do grupo de serpentes, escorpio e aranhas, pois existe uma grande subnotificao por parte do sistema de sade, que os consideram acidentes sem importncia. Sabemos que isso no verdadeiro j que a ocorrncia destes so em reas muito prximas das residncias ou mesmo dentro dos centros urbanos, e que os sintomas dependera da sensibilidade prvia e da quantidade de veneno envolvido. Devemos reconhecer sua apresentao clinica e a epidemiologia para melhor entendimento e preveno. ACIDENTES POR HIMENPTEROS Pertencem ordem Hymenoptera os nicos insetos que possuem ferres verdadeiros, existindo trs famlias de importncia mdica: Apidae (abelhas e mamangavas), Vespidae (vespa amarela, vespo e marimbondo ou caba) e Formicidae (formigas). Acidentes por abelhas O veneno das abelhas uma mistura complexa de substncias qumicas com atividades txicas como: enzimas hialuronidases e fosfolipases, peptdeos ativos como melitina e a apamina, aminas como histamina e serotonina entre outras. As manifestaes clnicas podem ser alrgicas (mesmo com uma s picada) e txicas (mltiplas picadas). Aps uma ferroada, h dor aguda local, que tende a desaparecer espontaneamente em poucos minutos, deixando vermelhido, prurido e edema por vrias horas ou dias. O edema flogstico evolui para endurao local que aumenta de tamanho nas primeiras 24-48 horas, diminuindo gradativamente nos dias subseqentes. Menos de 10% dos indivduos que experimentaram grandes reaes localizadas apresentaro as reaes sistmicas de anafilaxia, com sintomas de incio rpido, onde podem estar presentes sintomas gerais como cefalia, vertigens, calafrios, agitao psicomotora, sensao de opresso torcica, entre outros, e sintomas localizados em aparelhos e sistemas, como: 1) na pele: prurido generalizado, eritema, urticria e angioedema; 2) nas vias respiratrias: rinite, edema de laringe e rvore respiratria, trazendo como conseqncia dispnia, rouquido, estridor e respirao asmatiforme; 3) na via digestiva: prurido no palato ou na faringe, edema dos lbios, lngua, vula e epiglote, disfagia, nuseas, clicas abdominais ou plvicas, vmitos e diarria; 4) no sistema cardiocirculatrio: hipotenso (manifestando-se por tontura ou insuficincia postural at colapso vascular total), palpitaes e arritmias cardacas e, quando h leses preexistentes (arteriosclerose), infartos isqumicos no corao ou crebro. Nos acidentes provocados por ataque mltiplo de abelhas desenvolve-se um quadro txico generalizado denominado de Sndrome de Envenenamento, por causa da quantidade de veneno inoculada. H dados indicativos de hemlise intravascular e rabdomilise. Alteraes neurolgicas como torpor e coma, hipotenso arterial, oligria/anria e insuficincia renal aguda podem ocorrer. Distrbios graves hidroeletrolticos e do

equilbrio cido-bsico, anemia aguda pela hemlise, depresso respiratria e insuficincia renal aguda so as complicaes mais relatadas. No h exames especficos para o diagnstico. A gravidade dos pacientes dever orientar os exames complementares, como, a determinao dos nveis sricos de enzimas de origem muscular, como a CK, LDH, aldolases , ALT e AST e as dosagens de hemoglobina e bilirrubinas. Tratamento: Nos acidentes causados por enxame, a retirada dos ferres da pele dever ser feita por raspagem com lmina e no pelo pinamento de cada um deles, pois a compresso poder comprimir a glndula ligada ao ferro e inocular no paciente o veneno ainda existente. O tratamento de escolha para as reaes anafilticas o uso por via subcutnea de soluo aquosa de adrenalina. Os glicocorticides e anti-histamnicos no controlam as reaes graves (urticria gigante, edema de glote, broncoespasmo e choque), mas podem reduzir a durao e intensidade dessas manifestaes. Para o alvio de reaes alrgicas tegumentares, indica-se uso tpico de corticides e uso de anti-histamnicos. Manifestaes respiratrias asmatiformes podem ser controladas com oxignio nasal, inalaes e broncodilatadores. Manuteno das condies do equilbrio cido-bsico, assistncia respiratria, balano hidroeletroltico e a diurese. O choque anafiltico, a insuficincia respiratria e a insuficincia renal aguda devem ser abordados de maneira rpida e vigorosa. Mtodos dialticos e de plasmaferese devem ser instituidos, se necessrio, em casos de Sndrome de Envenenamento. Pacientes vtimas de enxames devem ser mantidos em UTI, em razo da alta mortalidade observada. Acidentes por vespas As vespas so tambm conhecidas como marimbondos. A composio de seu veneno pouco conhecida. Seus alrgenos apresentam reaes cruzadas com os das abelhas e tambm produzem fenmenos de hipersensibilidade. Ao contrrio das abelhas, no deixam o ferro no local da picada. Os efeitos locais e sistmicos so semelhantes, porm menos intensos, e podem necessitar esquemas teraputicos idnticos. Acidentes por formigas De interesse mdico so as formigas da subfamlia Myrmicinae, como as formigas-de-fogo ou lava-ps e as formigas savas. As formigas-de-fogo tornam-se agressivas e atacam em grande nmero se o formigueiro for perturbado.. A ferroada extremamente dolorosa, fixa suas mandbulas na pele e ferroa repetidamente em torno desse eixo, o que leva a uma pequena leso dupla no centro de vrias leses pustulosas. O veneno produzido em uma glndula conectada ao ferro e cerca de 90% constitudo de alcalides oleosos. Menos de 10% tm constituio protica, com pouco efeito local mas capaz de provocar reaes alrgicas. Imediatamente aps a picada, forma-se uma ppula urticariforme. A dor importante, mas, com o passar das horas, esta cede e o local pode se tornar pruriginoso. Cerca de 24 horas aps, a ppula d lugar a uma pstula estril, que reabsorvida em sete a dez dias. Acidentes mltiplos so comuns em crianas, alcolatras e incapacitadas. Pode haver infeco secundria das leses, causada pelo rompimento da pstula pelo ato de coar. Processos alrgicos podem ocorrer, sendo inclusive causa de bito. O tratamento deve ser feito pelo uso imediato de compressas frias locais, seguido da aplicao de corticides tpicos. Acidentes macios ou complicaes alrgicas tm indicao do uso de prednisona. Anafilaxia ou reaes respiratrias do tipo asmtico so emergncias que devem ser tratadas prontamente. ACIDENTES POR LEPIDPTEROS Os acidentes causados por insetos pertencentes ordem Lepidoptera, dividem-se em: Dermatite urticante; Periartrite falangeana por pararama e a Sndrome hemorrgica por Lonomia sp. A quase totalidade dos acidentes com lepidpteros decorre do contato com lagartas, recebendo esse tipo de acidente a denominao de erucismo (erucae = larva), onde a lagarta tambm conhecida por taturana ou tatarana, denominao tupi que significa semelhante a fogo. As principais famlias de lepidpteros causadoras de erucismo so Megalopygidae, Saturniidae e Arctiidae. Os megalopigdeos so popularmente conhecidos por sau, lagarta-de-fogo, chapu-armado, taturanagatinho, taturana-de-flanela. As lagartas de saturndeos apresentam espinhos ramificados e pontiagudos de aspecto arbreo, com glndulas de veneno nos pices. Apresentam tonalidades esverdeadas, exibindo no dorso e laterais, manchas e listras, caractersticas de gneros e espcies. Muitas vezes mimetizam as plantas que habitam. Nesta famlia se incluem as lagartas do gnero Lonomia sp, causadoras de sndrome hemorrgica, popularmente conhecidas por orugas ou rugas (Sul do Brasil), beijus-de-tapuru-de-seringueira (norte do Brasil). A famlia arctiidae inclue as lagartas Premolis semirufa, causadoras da pararamose. Somente as fmeas adultas (mariposas-da-coceira) do gnero Hylesia sp apresentam cerdas no abdome que, em contato com a pele, causam dermatite papulo-pruriginosa. Dermatite urticante causada por contato com lagartas de vrios gneros: Acidente comum em todo o Brasil, resulta do contato da pele com lagartas urticantes sendo, em geral, de curso agudo e evoluo benigna. Fazem exceo os acidentes com Lonomia sp. No se conhece exatamente como agem os venenos das

lagartas. As manifestaes so predominantemente do tipo dermato-lgico, dependendo da intensidade e extenso do contato. Inicialmente, h dor local intensa, edema, eritema e prurido local. Existe infartamento ganglionar regional caracterstico e doloroso. Nas primeiras 24 horas, a leso pode evoluir com vesiculao e, mais raramente, com formao de bolhas e necrose na rea do contato. O quadro local apresenta boa evoluo, regredindo no mximo em dois/trs dias sem maiores complicaes ou seqelas. Tratamento: lavagem da regio com gua fria; infiltrao local com anestsico tipo lidocana a 2%; compressas frias; elevao do membro acometido; corticosterides tpicos e anti-histamnico oral. Dermatite urticante provocada por contato com mariposa: Mariposas de Hylesia sp tm causado surtos de dermatite papulopruriginosa. As mariposas, atradas pela luz, invadem os domiclios e, ao se debaterem, liberam no ambiente as espculas que, atingindo a superfcie cutnea, causam quadros de dermatite aguda. Leses ppulo-pruriginosas acometendo reas expostas da pele so observadas aps o contato com as cerdas. Acompanhadas de intenso prurido, as leses evoluem para cura em perodos variveis de 7 a 14 dias aps o incio dos primeiros sintomas. O uso de anti-histamnicos est indicado para o controle do prurido, alm de tratamento tpico com compressas frias, banhos de amido e, cremes base de corticosterides. Periartrite falangeana por contato com pararama: A pararamose ou reumatismo dos seringueiros uma forma de erucismo que ocorre em seringais cultivados, restritos Amaznia, as vtimas, em quase sua totalidade, so homens que se acidentam durante o trabalho de coleta da seiva das seringueiras. causada pela larva da mariposa Premolis semirufa, vulgarmente chamada pararama. Mais de 90% dos acidentes comprometem as mos. Diferindo do modelo usual de acidente agudo e transitrio, a pararama determina leses crnicas que comprometem as articulaes falangeanas, levando a deformidades com incapacidade funcional. Os sintomas imediatos se caracterizam por prurido, dor e sensao de queimadura, seguidos de rubor e tumefao. Para alguns acidentados, persiste o edema na rea lesada, habitualmente a face dorsal dos dedos, que progride a ponto de provocar tumefao das articulaes interfalangeanas. H limitao transitria dos movimentos articulares dos dedos atingidos, com incapacitao funcional temporria na maioria dos acidentados. Nesse limitado grupo de indivduos, ao edema crnico segue-se fibrose periarticular que imobiliza progressivamente a articulao atingida, levando ao quadro final de anquilose, com deformaes que simulam a artrite reumatide. No h conduta teraputica especfica. No ps-contato imediato o tratamento segue o descrito para dermatite por contato com larvas urticantes. Sndrome hemorrgica por contato com Lonomia : O contato com lagartas do gnero Lonomia sp. pode desencadear sndrome hemorrgica, que vem adquirindo significativa importncia mdica em virtude da gravidade e da expanso dos casos, principalmente na regio Sul do Pais. O mecanismo pelo qual a toxina da Lonomia sp induz sndrome hemorrgica no est esclarecido. O quadro clnico constitui a forma mais grave do erucismo. Alm do quadro local de dermatite urticante, presente imediatmente aps o contato, manifestaes gerais e inespecficas podem surgir mais tardiamente, tais como: cefalia holocraniana, mal-estar geral, nuseas e vmitos, ansiedade, mialgias e, em menor freqncia, dores abdominais, hipotermia, hipotenso. Aps um perodo que pode variar de uma at 48 horas, instala-se um quadro de discrasia sangnea, acompanhado ou no de manifestaes hemorrgicas que costumam aparecer 8 a 72 horas aps o contato. Equimoses podem ser encontradas podendo chegar a sufuses hemorrgicas extensas, hematomas de aparecimento espontneo ou provocados por trauma ou em leses cicatrizadas, hemorragias de cavidades mucosas (gengivorragia, epistaxe, hematmese, enterorragia), hematria macroscpica, sangramentos em feridas recentes, hemorragias intra-articulares, abdominais (intra e extraperitoniais), pulmonares, glandulares (tireide, glndulas salivares) e hemorragia intraparenquimatosa cerebral. No existem exames e mtodos diagnsticos especficos. O tratamento do local segue as mesmas orientaes para a dermatite urticante provocada por outros lepidpteros. Nos acidentes com manifestaes hemorrgicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se traumas mecnicos. A correo da anemia deve ser instituda por meio da administrao de concentrado de hemcias. J fabricado no Brasil o Sro Antilonmia, que tem sido utilizado em casos graves, principalmente nos Estados da regio Sul do pas. ACIDENTES POR COLEPTEROS Vrios gneros de colepteros podem provocar quadros vesicantes. A compresso ou atrito destes besouros sobre a pele determina um quadro dermatolgico, decorrente da liberao, por parte do inseto, de substncias txicas de efeito custico e vesicante. O contato ocorre, muitas vezes, nas proximidades de luz artificial para a qual so forte-mente atrados. J foram registrados surtos epidmicos. O gnero Paederus (pot, trepa-moleque, pla-gua, fogo-selvagem) compe-se de pequenos besouros de corpo alongado, medindo de 7 mm a 13 mm de comprimento. A hemolinfa e a secreo glandular do pot contm uma potente toxina de contato, denominada pederina, de propriedades custicas e vesicantes. Alguns pacientes experimentam sensao de ardor contnuo, no momento do contato. O quadro clnico varia de intensidade, podendo o acidente ser classificado, em: a) Leve: discreto eritema, de incio cerca de 24 horas

aps o contato, que persiste por, aproximadamente, 48 h. b) Moderado: marcado eritema, ardor e prurido, tambm iniciando-se algumas horas aps o contato. Segue-se um estdio vesicular, as leses se alargam gradualmente at atingirem o mximo de desenvolvimento em cerca de 48 h. Surge, depois, um estdio escamoso: as vesculas tornam-se umbilicadas, vo secando durante uns oito dias e esfoliam, deixando manchas pigmentadas que persistem por um ms ou mais. c) Grave: em geral mais extensos devido ao contato com vrios espcimes, contam com sintomas adicionais, como febre, dor local, artralgia e vmitos. O eritema pode persistir por meses. As leses so tipicamente alongadas, pela esfregadela do inseto sobre a pele. As vesculas podem ser claras ou pustulizadas por infeco secundria. As reas mais expostas do corpo so as mais afetadas. As palmas das mos e as plantas dos ps parecem poupadas. Os dedos que friccionaram o inseto podem levar a toxina a outras reas, inclusive mucosa conjuntival, causando dano ocular (conjuntivite, blefarite, ceratite esfoliativa, irite). O diagnstico diferencial deve ser feito com a larva migrans cutnea, herpes simples, dermatite herpetiforme, zoster, pnfigo, acidente de contato com lagartas, fitofotodermatite e outras afeces. Se o paciente esfregar inadvertidamente contra a pele um espcime de pot, deve lavar imediatamente as reas atingidas, com abundante gua corrente e sabo. Nas leses instaladas, utilizar banhos anti-spticos com permanganato (KMnO4) em soluo 1:40.000. Alguns autores recomendam o uso de corticosterides tpicos. Antibiticos sistmicos podem ser usados para controle da infeco secundria. Em caso de contato com os olhos, deve-se lavar o local com gua limpa e abundante. ICTISMO Acidentes humanos provocados por peixes marinhos ou fluviais so denominados de ictismo. Algumas espcies provocam acidentes por ingesto (acidente passivo), enquanto outras por ferroadas ou mordeduras (acidente ativo). Os acidentes ativos ocorrem quando a vtima invade o meio ambiente destes animais ou no seu manuseio. Pouco se conhece sobre os rgos produtores e os venenos dos peixes brasileiros. Os acidentes acantotxicos (arraias, por exemplo) so de carter necrosante e a dor o sintoma proeminente. O veneno das arraias composto de polipeptdeos de alto peso molecular. Os acidentes sarcotxicos ocorrem por ingesto de peixes e frutos do mar. Os baiacus (Tetrodontidae) produzem tetrodontoxina, potente bloqueador neuromus-cular que pode conduzir a vtima paralisia consciente e bito por falncia respiratria. Peixes que se alimentam do dinoflagelado Gambierdiscus toxicus podem ter acmulo progressivo de ciguatoxina nos tecidos, provo-cando o quadro denominado ciguatera (neurotoxicidade). Acidentes escombrticos acontecem quando bactrias provocam descarboxilao da histidina na carne de peixes malconservados, produzindo a toxina saurina, capaz de liberar histamina em seres humanos. Acmulo de metil-mercrio em peixes pescados em guas contaminadas podem produzir quadros neurolgicos em humanos, quando houver ingesto crnica. Os vulnerante ou traumatognico o acidente causado por ferroadas ou mordeduras de peixes no peonhentos. No acidente por peixe peonhento ou acantotxico pode haver um ferimento puntiforme ou lacerante acompanhado por dor imediata e intensa, durando horas ou dias. O eritema e edema so regionais, em alguns casos acomete todo o membro atingido. Nos casos graves seguese linfangite, reao ganglionar, abscedao e necrose dos tecidos no local do ferimento. As leses, quando no tratadas, podem apresentar infeo bacteriana secundria, levando semanas para curar e deixando cicatrizes indelveis. Podem ocorrer manifestaes gerais como: fraqueza, sudorese, nuseas, vmitos, vertigens, hipotenso, choque e at bito. No existem exames especficos. No acidente traumatognico ou acantotxico o tratamento deve objetivar o alvio da dor, o combate dos efeitos do veneno e a preveno de infeco secundria. O ferimento deve ser lavado com gua ou soluo fisiolgica. Em seguida, imergir em gua quente (temperatura suportvel entre 30 a 45 graus) ou colocar sobre a parte ferida compressa morna durante 30 ou 60 minutos. Esta tem por finalidade produzir o alvio da dor e neutralizar o veneno que termolbil. Fazer o bloqueio local com lidocana visando no s tratar a dor como a remoo de epitlio do peixe e outros corpos estranhos. Deve-se deixar dreno e indicar corretamente a profilaxia do ttano, antibiticos e analgsicos, quando necessrio. As complicaes so: abscessos, lceras de difcil cicatrizao, infeces bacterianas secundrias, inclusive gangrena gasosa e ttano. Podem provocar amputaes de segmentos do corpo. Na ingesto de peixes txicos o tratamento de suporte. Podem ser indicadas, como medidas imediatas, lavagem gstrica e laxante. Insuficincia respiratria e o choque devem ser tratados com medidas convencionais. Nos acidentes escombrticos, a sintomatologia assemelha-se muito intoxicao causada pela histamina. Apresenta-se com cefalia, nuseas, vmitos, urticria, rubor facial, prurido e edema de lbios, est indicado anti-histamnico. A ingesto continuada de peixes contaminados por metil-mercrio pode levar doena de Minamata, de alteraes principalmente neurotxicas, com distrbios sensoriais das extremidades e periorais, incoordenao motora, disartrias, tremores, diminuio do campo visual e auditivo, salivao, etc.

Nos acidentes acantotxicos e traumatognicos o prognstico, de um modo geral, favorvel, mesmo nos casos com demora da cicatrizao, com exceo dos acidentes provocados por arraias e peixes escorpio, cujo prognstico pode ser desfavorvel. Nos acidentes tetrodontxico e ciguatxico o prognstico reservado e a taxa de letalidade pode ultrapassar 50% e 12%, respectiva-mente. Nos acidentes escombrticos o prognstico bom. ACIDENTES POR CELENTERADOS O filo Coelenterata composto por animais simples, de estrutura radial, apresentando tentculos que se inserem em volta da cavidade oral. Esses tentculos capturam presas e apresentam clulas portadoras de um minsculo corpo oval chamado nematocisto, capaz de injetar veneno por um microaguilho que dispara quando a clula tocada. Compreende 3 classes: a) Classe Anthozoa: anmonas e corais; b) Classe Hydrozoa: so as hidras (plipos fixos) e colnias de plipos de diferenciao maior (caravelas ou Physalias); c) Classe Scyphozoa: medusas, formas livres, popularmente conhecidas como guas-vivas. Acidentes com anmonas e corais so pouco freqentes e de pouca gravidade: o contato rpido e existem poucos nematocistos. Corais podem produzir cortes e introduzir fragmentos calcrios. Os acidentes mais importantes ocorrem devido s classes Hydrozoa (caravelas) e Scyphozoa (guas-vivas). As caravelas apresentam um balo flutuador de colorao azul-purprica, de onde partem inmeros tentculos. A freqncia dos acidentes maior no vero, quando podem atingir a praia em grande nmero, provocando centenas de acidentes. As medusas tambm provocam acidentes, preferem guas de fundo arenoso e esturios de rios, recolhendo-se em guas profundas nas horas mais quentes do dia. O veneno de celenterados uma mistura de vrios polipeptdeos que tem aes txicas e enzimticas na pele humana podendo provocar inflamao extensa e at necrose. Outra ao importante a neurotoxicidade que provoca efeitos sistmicos, desorganiza a atividade condutora cardaca levando a arritmias srias, altera o tnus vascular e pode levar insuficincia respiratria por congesto pulmonar. As manifestaes locais so as mesmas para todos os celenterados, ocorrendo ardncia e dor intensa no local, que podem durar de 30 minutos a 24 horas. Placas e ppulas urticariformes lineares aparecem precocemente, podendo dar lugar a bolhas e necrose importante em cerca de 24 horas. Neste ponto as leses urticariformes dos acidentes leves regridem, deixando leses eritematosas lineares, que podem persistir no local por meses. Nos casos mais graves h relatos de cefalia, mal-estar, nuseas, vmitos, espasmos musculares, febre, arritmias cardacas. A gravidade depende da extenso da rea comprometida. A ingesto de celenterados pode levar a quadros gastrintestinais alrgicos e quadros urticariformes. Podem aparecer urticrias e erupes recorrentes, a partir de um nico acidente, alm de reaes distantes do local do acidente. O bito pode ocorrer por efeito do envenenamento (insuficincia respiratria e choque) ou por anafilaxia. O diagnstico clnico. O padro linear edematoso muito sugestivo, se acompanhado de dor aguda e intensa. Tratamento: a) Fase 1 - repouso do segmento afetado; b) Fase 2 - retirada de tentculos aderidos: a descarga de nematocistos contnua e a manipulao errnea aumenta o grau de envenenamento. No usar gua doce para lavar o local (descarrega nematocistos por osmose) ou esfregar panos secos (rompe os nematocistos). Os tentculos devem ser retirados suavemente levantando-os com a mo enluvada, pina ou bordo de faca. O local deve ser lavado com gua do mar; c) Fase 3 - inativao do veneno: o uso de cido actico a 5% (vinagre comum), aplicado no local, por no mnimo 30 minutos inativa o veneno local; d) Fase 4 - retirada de nematocistos remanescentes: deve-se aplicar uma pasta de bicarbonato de sdio, talco e gua do mar no local, esperar secar e retirar com o bordo de uma faca; e) Fase 5 - bolsa de gelo ou compressas de gua do mar fria por 5 a 10 minutos e corticides tpicos duas vezes ao dia aliviam os sintomas locais. A dor deve ser tratada com analgsicos. LACRAIAS Os quilpodos, conhecidos popularmente como lacraias e centopias, possuem corpo quitinoso dividido em cabea e tronco articulado, de formato achatado, filiforme ou redondo, permitindo fcil locomoo. As lacraias esto distribudas por todo o mundo em regies temperadas e tropicais. As lacraias que costumam provocar acidentes com maior frequncia pertencem a trs gneros a saber: Cryptops, Otostigmus e Scolopendra. Devido dificuldade em coletar quantidades adequadas de veneno, pouco se conhece sobre o mecanismo de ao, sugerindo-se atividade exclusivamente local. ALGORITMO: Picadas de Inseto Paciente consciente ?

Sim

No

Formiga Informa ? Vespa Abelha Sintomas locais Poucas picadas Sintomas alrgicos sistmicos Adrenalina Corticosterid es Tratamento sintomtico

Diagnstico diferencial com causas de perda de conscincia

Muitas picadas

1. 2.

Avaliar funo renal, hemograma e enzimas musculares Hidratao parenteral Corrigir distrbios hidro-eletroltico e acido-bsico Avaliar possibilidade de UTI B IBLIOG RAFIA

ALCNTARA, H. R., Toxicologia Clnica e Forense. So Paulo. Andrei, 1985. AMARAL CFS, DIAS MB, CAMPOLINA D et al. Children with adrenergic manifestations of envenomation after T. serrulatus scorping stinga are protected from early anaphylactic antivenom reactions. Toxicon 32: 211-5. 1993 3. AMARAL CFS, REZENDE NA, FREIRE-MAIA L. Acute pulmonary edema after Tityus serrulatus scorpion sting in children. Am J Cardiol 71: 242-5. 1993. 4. ANDRADE FILHO, A.; CAMPOLINA, D.; DIAS, M.B. Toxicologia na Prtica Clnica. Ed. Folium, Belo Horizonte, 2001. 347 p. 5. ARAJO, CL & SOUZA, IM. Estudo Clnico e Comparativo do Latrodectismo na Bahia. Rev. Soc. Bras. de Toxicologia. 1 (1/2): 53-55;1988. 6. ASSAKURA MT, DA GRAA SALOMO M et al. Hemorrhagic, fibrinogenolitixc and edema-forming activities of the venom of the colubrid snake Philodryas olfersii (green sanke). Toxicon 30(4): 427-38. 1992. 7. ASTOLFI, E., Toxicologia de Pregrado. Buenos Aires. Lopes, 1982. 8. AZEVEDO-MARQUES MM, CUPO P, COIMBRA TM et al. Myonecrosis, myoglobinuria and acute renal failure induced by South American Rattlesnake (Crotalus durissus terrificus) envenomation in Brazil. Toxicon 23 (4): 631-6. 1985. 9. AZEVEDO-MARQUES MM, HERING SE, CUPO P. Evidence that Crotalus durissus terrificus (South American Rattlesnake) envenomation in humans causes myolisis rather than hemolysis. Toxicon 25: 1163. 1987. 10. BAHIA, SECRETARIA DA SADE. Relatrio Anual do Centro de Informaes Antiveneno da Bahia. Salvador: Governo do Estado da Bahia, 1999. 22 p. 11.BAHIA. Manual de Normas e Procedimentos para Vigilncia em Sade dos Trabalhadores. CESAT.2002. 12.BANERJEE RN, SAHNI AL, CHACKO KA. Neostigmine in the treatment of Elapidae bites. In OHSAKA A, HAYASHI K, SAWAI Y eds Animal, Plant and Microbial Toxins 2: 475-81. Plenum Press. New York. 1974. 13. BARD, R. et al. Ineficcia do Antiveneno Botrpico na Neutralizao da Atividade Coagulante do Veneno de Lachesis muta muta. Relato de Caso e Comprovao Experimental. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo, v. 36. P.77-81, Janeiro/Fevereiro, 1994. 14. BARRAVIERA, B. Venenos Aspectos Clnicos e Teraputicos dos Acidentes por Animais Peonhentos. 1 ed. Rio de Janeiro: EPUD, 1999. 387p. 15. BISMUTH, C.; BAUD, F.J.; CONSO F.; GARNIER R. Toxicologie Clinique 16.BOLAOS R. Aspectos biomdicos de cuatro casos de mordedura de serpiente por Lachesis muta (Ophidia: Viperidae) en Costa Rica. Rev. Biol Trop 30(1): 53-8. 1982. 17. BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos. Braslia: Fundao Nacional de Sade, Coordenao de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos, 1999. 131 p. 18. BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Manual de Vigilncia da Sade de Populaes Expostas a Agrotxicos, Braslia.1990 19. BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Ofidismo: anlise epidemiolgica.. Braslia: 49p. 1991. 20. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Manual de Diagnstico e Tratamento por Animais Peonhentos. Braslia: Fundao Nacional de Sade- CENEPI, 1992. 58p. 21. BRITO FILHO, D., Toxicologia Humana e Geral. So Paulo. Ateneu, 1988.

22.BUCARETCHI F, BARACATT EC, NOGUEIRA RJN, et al. Severe scorpion envenomation in children: a
comparison study between Tityus serrulatus and Tityus bahiensis. Rev. Inst Med Trop So Paulo 37: 331-6. 1995.

23.BUCARETCHI F. Anlise das principais diferenas clnicas e epidemiolgicas dos acidentes por escorpies das
espcies T. serrulatus e T. bahiensis, e por aranhas do gnero Phoneutria, atendidos no CCI-HC-UNICAMP, no perodo de janeiro de 1984 a julho de 1988. Dissertao de mestrado, UNICAMP. 1990. 24. BURCKLEY, EE; DEULOFEW. Venenous animals and their venenous. Academic Press Vol. III, 707p; 1968. 25.CALDAS, L.Q.A. e cols. Intoxicaes Exgenas Agudas por Carbamatos, Organofosforados, Compostos Bipiridlicos e Piretrides. CCIn. Niteri. 2000. 40p. 26. CALDAS, L.Q.A.; PACHECO, A. Intoxicaes Agudas Bases do Diagnstico Clnico-Laboratorial de Urgncia. Livraria e Editora Revinter Ltda., 2001. 27. CAMPBELL, J. A.; LAMAR, W. W. The Venomous Reptiles in Latin AMERICA. Cornell University Press, New York, 445 p. 1989. 28. CAMPOS J, COSTA DM, OLIVEIRA JS. Acidentes por animais peonhentos. In: MARCONDES E. ed Pediatria bsica. Savier. So Paulo, 1985. 29.CAMPOS J, SILVA OA, LPEZ M et al. Signs, symptoms and treatment of severe scorpion poisoning in children. In: EAKER D, WALDSTRON T eds Natural Toxins. Pergamon Press Oxford: 61-8. 1980. 30.CARDOSO JLC, FRANA FOS, EICKSTEDT VRD et al. Loxoscelismo: estudo de 242 casos (1980-1984). Rev Soc Bras Toxicol 1 (1&2): 58-60. 1988. 31. CASARETT, Doull. Toxicology-The Basic Science of Poisons.1996 32. CIT / RS / FIOCRUZ / ATOX. Monografias em Toxicologia de Urgncia. Porto Alegre, 1998-2000. Volumes 1 a 6. 33.COELHO LK, SILVA E, ESPOSITTO C, ZANIN M. Clinical Features and Treatment of Elapidae Bites: Report of Three Cases. Human Exp Toxicol 11: 135-7. 1992. 34.CUPO P, AZEVEDO-MARQUES MM. HERING SE. Clinical and laboratory features of South American rattlesnake (Crotalus durissus terrificus) envenomation in children. Trasn R Soc Trop Med Hyg 82: 924-9. 1988. 35.CUPO P, JURCA M, AZEVEDO-MARQUES MM et al. Severe scorpion envenomation in Brazil. Clinical, laboratory and anatomopathological aspects. Rev. Inst Med Trp So Paulo 36(1): 67-76. 1994. 36. DE BIASI, P. Variaes em aranhas do complexo Latrodectus mactans Latrodectus curacaviensis ( Araneae Teridiidae ). Rev. Bras. Biol. 30(2): 233-244; 1970. 37.DOS SANTOS MC, MARTINS M, BOECHAT AL et al. Serpentes de Interesse Mdico na Amaznia. Manaus: ABEU, 70p. 1995. 38. ELLENHORN, M.J. Ellenhorns Medical Toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. 2a. ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. 2047 p. 39. FERNCOLA, N.A.G.G.; JAUGE, P. Nociones Basicas de Toxicologia 40. FIOCRUZ / CICT / SINITOX. Estatstica Anual de Casos de Intoxicao e Envenenamento. Brasil, 1998. Rio de Janeiro, 1999. 80 p. 41. FIOCRUZ / CICT / SINITOX. Estatstica Anual de Casos de Intoxicao e Envenenamento. Brasil, 1999. Rio de Janeiro, 2000. 80 p. 42. FIOCRUZ / CICT / SINITOX. Estatstica Anual dos Casos de Intoxicaes e Envenenamento. Brasil, Rio de Janeiro. 1998. 43.FREIRE-MAIA L, CAMPOS J, AMARAL CFS. Approach to the treatment of scorpion envenoming. Toxicon 32: 1009-14. 1994. 44. FRUCHTENGARTEN, L.V.G., Antdoto, Boletim Informativo do Centro de Controle de Intoxicaes/PMSP, n 11. So Paulo, 1994. 45. GARCIA, E.G. Segurana e Sade no Trabalho Rural com Agrotxicos. Contribuio para abordagem mais abrangente. Dissertao de Mestrado. So Paulo. 1996 46.GUIMARES, C.R.R. Toxicologia dos Raticidas. Bahia, 2002. 7 p 47.HAAD, J.S. Acidentes Humanos por las Serpientes de los Gnero Bothrops y Lachesis. Memrias do Instituto Butantan, So Paulo, v. 44/45. P 403-423, 1980/81. 48. HABERMEHL, GG. Venenous animals and their toxins. Springer Verlag. New York 195p; 1981. 49. HARDY, D.L.; HAAD, J. J. S. A Review of Venom Toxinology and Epidemiology of Envenenoming of the Bushmaster ( Lachesis ) with Report of a Fatal Bite. Bulletin of the Chicago. Herpertological Society, v. 33. N.6. p. 113-112, Junho, 1998. 50.JORGE MT, RIBEIRO LAR. Acidentes por Serpentes Peonhentas do Brasil. Rev. Assoc Med Bras 36(2): 66-77, 1990. 51.JORGE, M.T. et al. Snakebite by the Brushmaster ( Lachesis muta ) in Brazil: Case Report and Review of the Literature. Toxicon, v.35 n. 34. P545-543, 1997. 52. JNIO, A.M.C. Acidentes Ofdicos por Surucucu ( Lacheis muta rhombeata ). Cincia, Cultura e Sade, Paraba, v. 13. p. 11-13, julho/setembro, 1994. 53.KAMIGUTI AS, CARDOSO JLC. Haemostatic Changes Caused by the Venoms of South American Snakes. Toxicon 27: 955-63. 1989. 54. KLAASEN, C. D., WATKINS III, J.B. Toxicologia de Casarett & Doulls A Cincia Bsica dos Txicos. 5a.ed., Ed. McGraw-Hill, Portugal, 2001, 864p. 55.LARINI, L. Toxicologia. So Paulo. Manole. 1997

56. LIMA, A. O. et al. Mtodos de Laboratrio Aplicados Clnica Tcnica e Interpretao. Rio de Janeiro, 7a. ed., Ed.
Guanabara Koogan, 606 p., 1992.

57.LIRA DA SILVA, R. Estudo Retrospectivo de Latrodectismo na Bahia, Brasil. Rev Soc Bras. Med. Trop. 1995. 58.MACHADO O. Latrodectus mactans, sua ocorrncia no Brasil. Bol Inst Vital Brazil V (4): 153-60. 1948. 59.MAGALHES RA, RIBEIRO MMF, RESENDE NA et al. Rabdomilise secundria a acidente ofidico crotlico
(Crotalus durissus terrificus). Rev. Inst Med Trop So Paulo 28: 228. 1986. 60. MARETIC, Z; GONZALEZ-LOURENZO, D. Carater profesional del Latrodectismo en paises mediterraneos, com especial referencia a experiencia en Yugoslavia y Espaa. Rev. Clinica Espaola.Tomo 160(4): 225-228; 1981. 61.MARTINO, OA; MATHET, H; MASINI, RD; GRASSO, AI; THOMPSON, RM; GONDELL, C & BOSCH, JE. Emponzoamento humano provocado por venenos de orgem animal. Estudo Epidemiolgico, clnico y experimental. Sector Educacion para la Salud. Argentina 240p.; 1979. 62. MC CRONE, JD & LEVI, WD. North American widow spiders of Latrodectus curacaviensis group.(Araneae: Theridiidae) Psyche. 71 (1): 12-27; 1964. 63. MICROMEDEX - Healthcare Series. Disc A Acute Care/Toxicology Information. Thomson Healthcare. Vol. 111, 2002. 3 CD-Roms. 64. MORAES, A.C.L. Contribuio para o estudo das intoxicaes por Carbamatos. O caso do chumbinho no Rio do Janeiro. Tese de Mestrado em Sade Pblica ENSP. Rio de Janeiro. 1999 65. MORAES, E.C.F., SZNELWAR, R.B., FERNICOLA, A.G.G, Manual de Toxicologia Analtica, So Paulo. Roca. 1991. 66. MOREIRA, A.H.P., CALDAS, L.Q.A., Intoxicaes Agudas Bases do Diagnstico Clnico-Laboratorial de Urgncia. Rio de Janeiro. Revinter. 2001, 248 pgs. 67. MULDER, G.J., DENCKER, L. Pharmaceutical Toxicology. London. Pharmaceutical Press. 2006. 257p. 68. OGA, S. Fundamentos de Toxicologia. So Paulo, Ed. Atheneu. 1996, 515 p. 69. QUERINO, L.; PACHECO, A. Intoxicaes Agudas Bases do Diagnstico Clnico-Laboratorial de Urgncia. Livraria e Editora Revinter Ltda., 2001. 70. REBOUAS, D. S. Toxicologia dos Agrotxicos - Alguns Aspectos. Bahia, 2001. 12p. 71. REBOUAS, D. S. Toxicologia dos Agrotxicos e Raticidas - Alguns Aspectos. Bahia, 2002. 11p. 72.REZENDE NA, DIAS MB, CAMPOLINA D et al. Efficacy of antivenom therapy for neutralizing circulation venom antigens in patients stung by Tityus serrulatus scorpions. Am J Trop Med Hyg 52: 277-80. 1995. 73. RIBEIRO LA, JORGE MT. Epidemiologia e quadro clnico dos acidentes por serpentes Bothrops jararaca adultas e filhotes. Rev.Inst Med Trop So Paulo 32(6): 436-42. 1990. 74. RODRIGUES, D. S.. Introduo Toxicologia. Bahia, 2001. 9p. 75. RODRIGUES, D.S & NUNES, TB. Latrodectismo na Bahia. Rev Bahiana de Sade Pblica. 12: 38-43; 1985. 76.RODRIGUES, D.S. Ofidismo na Bahia Um Problema de Sade Pblica. Rev. Soc. Bras Toxicol. 1988. 77.RODRIGUES, D.S. Poisonous Animals A Study of Human Accidents in the State of Bahia, Brazil. Vet. Hum Toxicol. 29 (2). 1987. 78.RODRIGUES, D.S. Poisonous Animals: A Study of Human Accidents in the States of Bahia Brasil. Cong Mund Toxicol. 1986. 79. RODRIGUES, D.S.; GONTIJO, M.A.F.; SANTOS, S.H.J.; MENEZES,V.M. Jardim de Plantas Txicas do CIAVEBA. Anais do 12 Congresso Brasileiro de Toxicologia. Porto Alegre. 2001. 80. SAMPAIO, RML & SILVA, LLC. Levantamento da Araneofauna da rea de abrangncia dos municpios de Salvador, Camaari, Simes Filho e Candeias. Res XVII Cong. Bras. Zool. Londrina. 1990. 81. SCAVONNE, O.; PANIZZA, S. Plantas Txicas. So Paulo. 1981. 129 p. 82. SCHVARTSMAM, S. Plantas Venenosas e Animais Peonhentos. 2ed. So Paulo: Sarvier, 1992. 228p 83. SCHVARTSMAN, S. - Produtos Qumicos de uso Domiciliar. Almed. So Paulo. 1980 84. SCHVARTSMAN, S. Intoxicaes Agudas. So Paulo, 4a. ed. Ed. Sarvier, 1991, 355 p. 85. SCHVARTSMAN, S. Plantas Venenosas e Animais Peonhentos. Ed. Sarvier, So Paulo, 1992. 86. SCHVARTSMAN, S., Antdotos, Antagonistas e Medicamentos teis em Toxicologia. So Paulo. ANDEF, 1989. 87. STILES, AD. Priaprism following a black widow spider bites. Clinical Pediatric. March, 1982. 88.THEAKSTON, R. D. G. et al. Treatment of Snake Bites by Bothrops Species and Lachesis muta in Ecuador: Laboratory Screening of Candidate Antivenenous. Transactions of the Royal Society of tropical Medicine and Hygiene, v.89. p. 550-554, 1995. 89.TRAP, A.Z. O caso dos Agrotxicos. IN ROCHA e cols. Isto Trabalho de gente ? Vida, doena e trabalho no Brasil. Petrpolis. Vozes. 1993 90.WATT G, THEAKSTON RDG, CURTIS G et al. Positive response to edrophonium in patients with neurotoxic envenoming by cobras (Naja naja philippinensis). A placebo controlled study. N Engl J Med 315: 1444-8. 1986. 91. WONG, A., Hidroxicobalamina como Antdoto nas Intoxicaes Ciandricas, Anais do VIII Congresso LatinoAmericano de Toxicologia. Rio Grande do Sul, 1992. 92.WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA. Progress in characterization of venoms and standardzation of antivenenoms. 1981. 93. ZANINI, A.C. & OGA, S., Farmacologia Aplicada. So Paulo. Atheneu, 1985.