ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, & PEMBUATAN STATUS PASIEN

Pembimbing : dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

Oleh : Muhammad Afiful Jauhani Arindra Prasetya

SMF PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOEBANDI JEMBER
NAMA DM : Muhammad Afiful Jauhani Arindra Prasetya

I.
  

IDENTITAS PENDERITA
Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Pekerjaan Alamat No. Rekam Medik Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan :Ny. S :Perempuan :63 tahun :Menikah :Jawa :Islam :Ibu rumah tangga :Jalan Pangandaran 2/1 Link Krajan Antirogo Sumbersari :420935 :24 Januari 2013 :28 Januari 2013


      

II. ANAMNESIS
anamnesis dilakukan terhadap pasien dan anak pasien.

KELUHAN UTAMA penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pada hari kamis(24 Jan 2013) pukul 19.00 WIB pasien sedang mencuci alat masak,
pada saat pasien mencuci tiba-tiba pasien menghentikan pekerjaanya karena tangan kirinya tiba-tiba lemas. Pasien langsung terduduk. Setelah itu pasien ingin ke kamar mandi oleh anaknya pasien dibopong, pada saat dibopong ternyata kaki kiri pasien juga lemas. Kemudian pasien didudukkan. Anak pasien melihat mulut ibunya miring ke kiri. Bicaranya pelo, tapi masih bisa menjawab pertanyaan. Pasien tidak muntah tidak kejang. Pasien tidak terjatuh. Sebelum sakit pasien memang sering mengeluhkan kaki dan tangannya kesemutan. Pasien juga sering mengeluhkan kepalanya pusing, tapi hilang jika diminumi obat nyeri kepala. Pada pukul 21.00 WIB pasien mulai susah diajak bicara, jawabannya ngelantur dan ingin tidur terus. Oleh keluarga pasien dipanggilkan mantri, pasien kemudian diukur tekanan darahnya, ternyata tekanannya 210/130 mmHg. karena pasien semakin lemas dan lebih suka tidur (seperti orangg tidak sadar) pasien dibawa ke RSD dr Subandi.

nyeri kepala  .Pada saat pemeriksaan pasien mengeluhkan tangan kaki kiri masih tidak bisa digerakkan.

Hipertensi disangkal DM disangkal    Stroke disangkal . RIWAYAT PENYAKIT DAHULU    HT (+) (sering memeriksakan tekanan darah -> 130/90mmHg)) DM disangkal Trauma kepala disangkal  RIWAYAT PENGOBATAN  Pasien sering minum obat sakit kepalaPasien sering minum jamu pegal linu  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang sama seperti pasien.

STATUS INTERNA SINGKAT KEADAAN UMUM        Kesadaran:Kompos mentis Tensi : 200/90mmHg Nadi :72 x/menit Suhu :36.3 oC RR :24 x/menit TB : tidak dilakukan BB : tidak dilakukan .III.

 KEPALA  Bentuk  Mata  Sklera  Konjungtiva  Telinga/Hidung Mulut  Lain-lain LEHER  Struma  Bendungan vena  Lain-lain  :bulat lonjong :ikterik (-/-) :anemis (-/-) :telinga :sekret (-) hidung :sekret (-) : sianosis (-) :dbn :tidak ditemukan :tidak ditemukan :dbn  .

/ -. murmur (-) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Lain-lain :simetris + / + :gerak napas simetris. THORAK  Jantung    Inspeksi Palpasi Perkusi  :ictus cordis tidak tampak :ictus cordis teraba normal :redup di D : ICS IV PSL D. Rhonki : . kesan: ukuran jantung dbn Auskultasi :S1 S2 tunggal. S : ICS V MCL S. fremitus raba +/+ :sonor + / + :Vesikuler + / +.Wheezing : ./ :dbn  Paru-paru      .

edema ./ -./ -.  EKSTREMITAS   . ABDOMEN    Hepar : tidak teraba Limfe : tidak teraba Lain-lain : dbn Superior : akral hangat + / +. edema . Inferior : akral hangat + / +.

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek  Proses Berpikir  Bentuk  arus  Isi  Kecerdasan  Pencerapan  Kemauan  Psikomotor  Ingatan  :adekuat :realistis :koheren :waham (-) :dbn :dbn :dbn :dbn :dbn .

STATUS NEUROLOGIK  Kesadaran  Kwalitatif :kompos Mentis  Kwantitatif :GCS 4 5 6  Pembicaraan  Disartria  Monoton  Scanning  Afasia :+ :::Motorik:Sensorik:Amnestik/anomik:- .V.

Kepala Asimetri :tidak ditemukan Sikap Paksa :tidak ditemukan Tortikolis :tidak ditemukan Lain-lain :dbn Muka Mask Myopatik Full Moon Lain-lain :tidak ditemukan :tidak ditemukan :tidak ditemukan :dbn .

PEMERIKSAAN KHUSUS 1.LASEQUE TEST: - . A.RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku Kuduk Kernig :Brudzinski I :Brudzinski II :+ :- B.

SARAF OTAK  N.2. II  Kanan Kiri Visus : 6/60 6/60 dalam ruang terbatas posisi : dbn : dbn : tdl dbn dbn tdl terlentang  Yojana Penglihatan  Melihat warna  Funduskopi . I  Kanan : : : Kiri -   Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi  N.

VI Kanan Kiri  Kedudukan bola mata : sentral sentral  Pergerakan bola mata  Ke nasal : + +  Ke temporal atas : + +  Ke bawah : + +  Ke atas : + +  Ke temporal bawah : + +  Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan  Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak ditemukan  Pupil Kanan Kiri  Bentuk : reguler reguler  Lebar : 3 mm 3 mm  Perbedaan lebar :  Refleks cahaya langsung : + +  Refleks cahaya konsensual: + + . III. IV.N. N. N.

V Kanan  Cabang Motorik  Otot masseter : normal normal  Otot temporal : normal  Otot Pterygoideus int./ext. : normal normal  Kekuatan otot saat menutup mulut : normal normal  Cabang Sensorik: I :dbn  II :dbn  III :dbn  Refleks kornea langsung :+  Refleks kornea konsensual :+ Kiri normal dbn dbn dbn + + . N.

 N.  VII Waktu diam  Kerutan dahi : simetris  Tinggi alis : simetris  Sudut mata : simetris  Lipatan nasolabial : simetris  Waktu gerak  Mengerutkan dahi : normal  Menutup mata : normal  Mencucu / bersiul : kiri lebih rendah  Memperlihatkan gigi: sudut mulut kiri lebih rendah  Pengecapan 2/3 depan lidah : +  Hyperakusis : -/ Sekresi air mata : normal .

 N.  VIII Vestibular  Vertigo  Nystagmus ke  Tinitus aureum  Tes kalori Kochlear  Weber :  Rinne :  Schwabach  Tuli konduktif  Tuli perseptif Kanan Kiri :::: tidak dilakukan Kanan Kiri tidak ada lateralisasi tidak ada lateralisasi + + : sama dengan pemeriksa ::-  .

N. X Bagian motorik  Suara biasa/parau/tak bersuara  Kedudukan arcus pharynx  Kedudukan uvula  Pergerakan arcus pharynx/uvula  Detak jantung  Menelan  Bising usus Bagian sensorik  pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks-refleks  Refleks oculo-cardiac  Refleks carotico-cardiac  Refleks muntah  Refleks palatum-molle : parau : sebelah kanan lebih rendah : normal : tertarik ke sebelah kanan : 72 x/menit :+ :+ : normal : 72-70x/mnt : tidak dilakukan : (+) : (+)  .  IX. N.

XII  Kedudukan   lidah : deviasi ke kanan : terdorong ke arah kiri waktu istirahat waktu gerak  Atrofi  Fasikulasi/tremor  Kekuatan : Kanan : : Kanan : : menurun Kiri : Kiri : normal lidah pada bagian dalam pipi: . XI  Mengangkat Kanan :+ Kiri + bahu  Memalingkan kepala  :+ + N. N.

mioedem : . Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5  M. miotonik : ./ . SUPERIOR     Inspeksi :atrofi (-).3. EXTREMITAS A.. konsistensi kenyal Perkusi :pekak. hipertrofi (-).deformitas (-) Palpasi :nyeri tekan (-). Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 5  Fleksi sendi pergelangan tangan : 5  Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5  Membuka jari-jari tangan : 5  Menutup jari-jari tangan : 5  Tonus otot : dbn  Refleks fisiologis : BPR : (+N) TPR : (+N)  Refleks patologis : Hofman : (-) Trommer Kiri 1 1 1 1 1 1 1 : (-) . Biceps (Fleksi lengan bawah) : 5  M./ Motorik  Kekuatan otot  Lengan Kanan  M.

 Sensibilitas  Eksteroseptik  Rasa nyeri superficial  Rasa suhu (panas/dingin)  Rasa raba ringan  Propioseptik  Rasa getar  Rasa tekan  Rasa nyeri tekan  Rasa gerak dan posisi  Enteroseptik  Refered pain  Rasa kombinasi  Stereognosis  Barognosis  Graphestesia  Sensory extinction  Loose of body image  Two point tactile discrimination Kanan : normal Kiri normal : normal : normal : normal : normal : normal : normal :- normal normal normal normal normal normal - :+ :+ :+ ::+ + + :+ + .

/ .. mioedema .B. coxae (tungkai atas) :5 1  Extensi artic.deformitas (-)  Palpasi :konsistensi kenyal. hipertrofi (-). INFERIOR  Inspeksi :atrofi (-).nyeri tekan (-)  Perkusi :pekak./  Motorik  Kekuatan otot Tungkai Kanan Kiri  Fleksi artic. coxae (tungkai atas) Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari :5 :5 :5 :5 :5 1 1 1 1 1     . miotonik .

 Tonus otot fisiologis: KPR :Normal normal Kanan  Refleks Kiri : +N +N APR  Refleks  : +N : (+) (+) : (+) : (+) (-) (-) : (-) (-) +N patologis: (+) (+) Babinsky  Chaddock  Openheim  Gordon  Gonda  Schaeffer : (-) : (-) .

 Sensibilitas  Kanan : normal : normal : normal : normal : normal : normal : normal ::+ :+ :+ :+ ::+ Kiri normal normal normal normal normal normal normal + + + + + Eksteroseptik    Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Refered pain Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination  Propioseptik      Enteroseptik   Rasa kombinasi       .

4.nyeri tekan (-)  Kedudukan diafragma :Gerak : simetris Istirahat : simetris    Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal Motorik  Gerakan cervical vertebrae     Fleksi Ekstensi Rotasi Lateral Deviation :+ :+ :+ :+ .Hipertrofi (-). BADAN   Inspeksi deformitas(-) Palpasi  : Atrofi (-). Otot perut : konsistensi kenyal.nyeri tekan (-)  Otot pinggang : konsistensi kenyal.

Gerakan dari tubuh Membungkuk : tidak dilakukan Ekstensi : tidak dilakukan Lateral Deviation : tidak dilakukan Refleks-refleks Refleks dinding abdomen :(+) Refleks interskapula :tdl Refleks gluteal :tdl Refleks cremaster :tdl Refleks anal :tdl .

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN              Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-jari tangan Tapping dengan jari-jari tangan Tapping dengan jari-jari kaki Jalan di atas tumit dilakukan Jalan di atas jari kaki Tandem walking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki Romberg test :+ :+ : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan .

6.FUNGSI LUHUR       Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Fingeragnosia Membedakan kanan dan kiri ::::::+ .

7. REFLEKS PRIMITIF Graps refleks :Snout refleks :Sucking refleks :Palmo mental refleks : - .

8. SISTEM VEGETATIF Miksi Defekasi Sekresi keringat : + via DC :+ :+ .

penggunaan otot bantu pernafasan (-). HT (+). kaki dan rangan kiri lemah pada saat bekerja. suara nafas vesikuler. Dari pemeriksaan didapatkan : Status Interna : Tekanan darah 200/90 mmHg. Wheezing (-). murmur (-) Status Psikiatri : normal . suara jantung S1S2 tunggal. sering nyeri kepala. anemis (-). Ronchi (-). KESIMPULAN Pasien wanita 63 thdatang dengan keluhan penurunan kesaadaran.VI. pasien sering minum obat nyeri kepala dan jamu pegal linu. tidak kejang. ikterik (-). tangan dan kaki sering kesemutan. Dada simetris. Trauma kepala disangkal. cyanosis (-).3 C. Tidak muntah. bicara pelo. RR: 24 x/menit. dispneu (-). T: 36. N: 72 kali/menit.

reflek cahaya +/+. meningeal sign kaku kuduk (+). kedudukan bola mata simetris. chaddock. oppenheim positif Autonom BAK (+)via DC. pupil reguler. refleks patologis babinski. Pemeriksaan sensorik dalam batas normal.Status Neurologik: GCS 4 5 6. Pemeriksaan motorik KO: TO 555 111 +N +N +N +N 555 111 Reflek fisiologi dalam batas normal. 3/3 mm. pemeriksaan nervus cranialis : parese N VII dextra dan N XII dextra tipe sentral. BAB (+) . pergerakan bola mata ke segala arah (+).

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Strain Otot  Spondilolistesis  Stenosis Lumbal  Infeksi Pada Tulang Belakang  .VII.

2 237 Faal ginjal Kreatinin serum BUN Urea Asam urat GDA 1.9 144 . PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOTIUM Darah lengkap Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Faal hepar Sgot sgpt Elektrolit Natrium Kalium Klorida Calsium Magnesium Fosfor 139.21 103.21 13 29 4.01 29 19 11.VIII.2 1.1 3.7 32.79 1.98 0.1 7.

 - RADIOLOGI Thoraks foto dalam batas normal .

hipokalsemia) . paralisis N VII sinistra tipe sentral dan N XII sinistra tipe sentral  Diagnosa topis : korteks  Diagnosa etiologi : *)suspek stroke hemoragik *) Hipertensi grade 2  *) Electrolite imbalance    (hipokalemia. DIAGNOSA Diagnosa klinik : hemiplegi sinistra. kakukuduk +.IX.

Ranitidin 2x1 a  Inj.Citikolin 2x1 a  Inj. Norages 1x1 a  Mecobalamin 3x1 a  Ca glukonas 2x1 a  Inj.PENATALAKSANAAN KHUSUS Terapi farmakologi:  Inf RL 20 tpm  Inj.Piracetam 3x3 gr  Inj kalnex 3x500mg  KCl 1 flash /hari . Cefotaxime 3x1 gr  Inj.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful