RESPONSI

Oleh: Muhammad Afiful Jauhani Agnes Evelyn Rianto Pembimbing: dr. H. Usman Gumanti Rangkuti, Sp.S
LAB/SMF NEUROLOGI RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

Neurogenic bladder

innervasi
1. Persarafan parasimpatis (N.pelvikus) • Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari neuron preganglion parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S4. • Neuron preganglionik keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis pelvis. • Serabut postganglionik pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organ organ pelvis. Tak terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut postganglionik dan otot polos dari detrusor. Sebaliknya, serabut postganglionik mempunyai jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel dimana asetilkolin dilepaskan.

Persarafan simpatis (N. • Simpatektomi lumbal saja tidak berpengaruh pada kontinens atau miksi meskipun pada umumnya akan menimbulkan ejakulasi retrograd. Persarafan somatik (N.pudendus) • Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari traktus urinarius yang mendapat persarafan somatik.pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan ke sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. S3 dan S4 kedalam N.2. • Leher kandung kencing pria banyak mengandung mervasi noradrenergik dan aktivitas simpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan dari leher kandung kencing untuk mencegah ejakulasi retrograde 3.hipogastrik dan rantai simpatis sakral) • Kandung kencing menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis torakolumbal melalui a hipogastrik. • Serabut motorik dari sel-sel ini berjalan dari radiks S2. .

Persarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah • Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi kandung kencing tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi kandung kencing yang normal. serabut C yang tidak bermyelin dan serabut Aδ bermyelin kecil. Akson aferen terdiri dari 2 tipe.4. serabut pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik daripada sensorik murni. parasimpatis sakral dan pudendus) mengandung serabut saraf aferen. • Serabut aferen yang berjalan dalam n. • Ketiga pasang saraf perifer (simpatis torakolumbal. . ATP atau calcitonin gene-related peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot. • Karena banyak dari serabut ini mengandung substansi P.

Hubungan dengan susunan saraf pusat 1. Pusat Miksi Pons 2. Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons .

ANATOMI .

Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh antara pusat miksi pons dengan medula spinalis bagian sakral. sehingga tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan urine tidak mengalir keluar . • Selain akomodasi kandung kencing. distensi yang timbul ditandai dengan adanya aktivitas sensor regang pada dinding kandung kencing. Pada kandung kencing normal.fisiologi 1. tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active compliance dari kandung kencing. Pengisian urine • Pada pengisian kandung kencing. kontinens selama pengisian memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra.

• Pengosongan kandung kemih yang lengkap tergantung dari refleks yang menghambat aktifitas sfingter dan mempertahankan kontraksi detrusor selama miksi. Inhibisi tonus simpatis pada leher kandung kencing juga ditemukan sehingga tekanan intravesikal diatas/melebihi tekanan intra uretral dan urine akan keluar.2. • Mekanisme normal dari miksi volunter tidak diketahui dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi otot lurik dari sfingter uretra dan lantai pelvis yang diikuti dengan kontraksi kandung kencing. . rangsangan untuk miksi timbul dari distensi kandung kencing yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensitif terhadap regangan. Pengaliran urine • Pada orang dewasa yang normal.

FISIOLOGI .

.

Lesi supra pons • Pusat miksi pons merupakan pusat pengaturan refleksrefleks miksi dan seluruh aktivitasnya diatur kebanyakan oleh input inhibisi dari lobus frontal bagian medial.PATOLOGI GANGGUAN MIKSI 1. dilatasi kornu anterior ventrikel lateral pada hidrosefalus atau kelainan ganglia basalis. • Retensi urine dapat ditemukan secara jarang yaitu bila terdapat kegagalan dalam memulai proses miksi secara volunter . demyelinisasi periventrikuler. tumor. • Kerusakan pada umumnya akan berakibat hilangnya inhibisi dan menimbulkan keadaan hiperrefleksi. dapat menimbulkan kontraksi kandung kemih yang hiperrefleksi. ganglia basalis dan tempat lain. • Pada kerusakan lobus depan.

Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang-kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas. Pada keadaan DDS. hilangnya mekanisme inhibisi normal akan menimbulkan suatu keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume kandung kencing. relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi detrusor.2. Beberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah: a. Disinergia detrusor-sfingter (DDS) • Pada keadaan normal. b. terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor secara bersamaan. • Urine dapat keluar dri kandung kencing hanya bila kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine terputus-putus . Kandung kencing yang hiperrefleksi • Seperti halnya lesi supra pons. Lesi antara pusat miksi pons dansakral medula spinalis • Lesi medula spinalis yang terletak antara pusat miksi pons dan bagian sakral medula spinalis akan mengganggu jaras yang menginhibisi kontraksi detrusor dan pengaturan fungsi sfingter detrusor.

Kontraksi detrusor yang lemah • Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga pengosongan kandung kencing yang terjadi tidak sempurna. . Penderita mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.c. Peningkatan volume residu paska miksi • Volume residu paska miksi yang banyak pada keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume tambahan untuk terjadinya kontraksi kandung kencing. Keadaan ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan volume residu paska miksi d.

3. Lesi Lower Motor Neuron (LMN) • Kerusakan pada radiks S2-S4 baik dalam kanalis spinalis maupun ekstradural akan menimbulkan gangguan LMN dari fungsi kandung kencing dan hilangnya sensibilitas kandung kencing. • Proses pendahuluan miksi secara volunter hilang dan karena mekanisme untuk menimbulkan kontraksi detrusor hilang, kandung kencing menjadi atonik atau hipotonik bila kerusakan denervasinya adalah parsial. • Compliance kandung kencing juga hilang karena hal ini merupakan suatu proses aktig yang tergantung pada utuhnya persarafan. • Sensibilitas dari peregangan kandung kencing terganggu namun sensasi nyeri masih didapatkan disebabkan informasi aferen yang dibawa oleh sistim saraf simpatis melalui n.hipogastrikus ke daerah torakolumbal. • Denervasi otot sfingter mengganggu mekanisme penutupan namunjaringan elastik dari leher kandung kencing memungkinkan terjadinya kontinens. • Mekanisme untuk mempertahankan kontinens selama kenaikan tekanan intra abdominal yang mendadak hilang, sehingga stress inkontinens sering timbul pada batuk atau bersin.

Pemeriksaan neurologis
• Pemeriksaan neurologis harus meliputi pemeriksaan sensibilitas perianal untuk mengetahui ada tidaknya sacral sparing. Adanya tonus anal, refleks anal dan refleks bulbokavernosus hanya menandakan utuhnya konus dan lengkung refleks lokal. Didapatkannya kontraksi volunter sfingter anal menunjukkan utuhnya kontrol volunter dan pada kasus kuadriplegia, ini menandakan lesi medula spinalis yang inkomplit. Pada lesi medula spinalis, dalam hari pertama sampai 3 atau 4 minggu berikutnya seluruh refleks dalam pada tingkat di bawah lesi akan hilang. Hal ini biasanya dihubungkan dengan fase syok spinal. Dalam periode ini, kandung kencing bersifat arefleksi dan memerlukan drainase periodik atau kontinu yang cermat dan tes provokatif dengan menggunakan 4 oz air dingin steril suhu 4 C tidak akan menimbulkan aktifitas refleks kandung kencing. Tes air es dikatakan positif bila pengisian dengan air dingin segera diikuti dengan pengeluaran air kateter dari kandung kencing. Drainase kandung kencing yang adekuat selama fase syok spinal akan dapat mencegah timbulnya distensi yang berlebih dan atoni dari kandung kencing yang arefleksi.

o

Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan gangguan pengosongan kandung kemih dapat dilakukan dengan cara • Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi perianal • Kompresi eksternal dan penekanan abdomen, crede’s manoeuvre • Clean intermittent self-catheterisation • Indwelling urethral catheter

Propantheline.b. Penatalaksanaa operatif • Tindakan operatif berguna pada penderita usia muda dengan kelainan neurologis kongenital atau cedera medula spinalis. . imipramine. Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor • Bladder retraining (bladder drill) • Pengobatan oral. oxybutinin c.

Lesi kauda Ekuina • Penatalaksanaan pada pasien dengan lesi kauda ekuina memerlukan perhatian khusus. Pada umumnya ditemukan kandung kencing yang arefleksi (nonkontraktil) dan miksi dilakukan dengan bantuan manipulasi Crede atau Valsava. . • Pemeriksaan urodinamik mungkin menunjukkan sfingter uretral eksternal yang utuh danps demikian dengan lesi suprakonus mungkin mengalami kesulitan dalam miksi kecuali bila terdapat tekanan intravesikal yang penuh yang dapat mengakibatkan refluksi vesikoureteral.Penatalaksanaan gangguan fungsi miksi pada lesi medula a. Lesi umumnya inkomplit atau tipe campuran dan berpotensi untuk mengalami penyembuhan. Pada pasien ini didapatkan kerusakan pada persarafan parasimpatis dengan persarafan simpatis yang utuh atau mengalami reinervasi dimana leher kandung kencing mungkin tidak dapat membuka dengan baik pada waktu miksi.

. Disamping disfungsi neurologis yang berat dalam minggu-minggu pertama. Sindroma Medula Spinalis Sentral • Neurogenic bladder akibat lesi inkomplit seperti lesi medula spinalis sentral dapat diperbaiki pada lebih dari 50% pasien. DDS yang menetap. spastisitas yang berat dan hidronefrosis merupakan indikasi untuk tindakan sfingtertomi transuretral setalh mencoba penggunaan penghambat alfa. pemulihan fungsi kandung kencing dapat terjadi terutama karena serabut kandung kencing terletak perifer pada medula spinalis. • Keadaan inkontinens dapat ditimbulkan dengan reseksi sfingter transuretral dini. • Penatalaksanaan biasanya dgnkateterisasi intermiten danobat-obatan.b. antikolinergik dan pelemas otot skelet seperti baclofen.

untuk mengurangi inkontinens antara kateterisasi. . • Implant radix sakral untuk merangsang miksi baru dicoba pada pasien paraplegi dengan contactile bladder. dapat diberikan antikolinergik seperti oxybutinin 1-2 kali 5 mg perhari. Pasien dilatih untuk mengosongkan kandung kencing dengan menggunakan suprapubic tapping dan manuver Valsava secara periodik. • Tindakan bedah saraf seperti blok radis sakral dapat diindikasikan untuk mengubah keadaan reflex (contractile) bladder menjadi keadaan areflexic bladder yang penatalaksanaannya lebih mudah dengan tindakan Crede/Valsava. • Iritabilitas kandung kencing meningkat dengan adanya infeksi sehingga pengobatan infeksi adalah penting. Profilaksis jangka panjang untuk infeksi saluran kencing sangat direkomendasikan.• Pada lesi suprakonus dengan kandung kencing hiperrefleks. • Kegagalan dalam kateterisasi berkala biasanya memerlukan tindakan indwelling cathether jangka panjang.

SPONDILITIS TUBERCULOSA .

• Spondilitis TB atau Tuberkulosis tulang belakang merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan infeksi oleh kuman Micobacterium Tuberculosis yang menyerang tulang belakang. • Penyakit ini disebut juga penyakit Pott • Spondilitis ini sering ditemukan pada vertebra T8-L3 dan paling jarang pada vertebra c1-2 dan biasanya mengenai korpus vertebra .

sehingga sering disebut juga sebagai Basil/bakteri Tahan Asam (BTA))dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yg konvensional .Etiologi • Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg bersifat acid-fast non-motile ( tahan terhadap asam pada pewarnaan.

Etiologi… Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh. 5-95 % disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin ) dan 5.10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. .

.Etiologi. sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus urinarius. yg penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis. • Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas. .

• Spondilitis korpus vertebra dibagi menjadi 3 bentuk : 1. Bentuk sentral 2. Paradiskus 3. Anterior .

Infeksi TBC vertebra ditandai dengan proses destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body). Penyebarannya secara hematogen. . diduga terjadinya penyakit ini sering karena penyebaran hematogen dari infeksi traktus urinarius melalui pleksus Batson.Patogenesis Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya sekunder dari TBC tempat lain di dalam tubuh.

Sedangkan jaringan granulasi TBC akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses paravertebral yang dapat menjalar ke atas atau bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan posterior.Patogenesis… • Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuana menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk tuberculos squestra. • Sedangkan diskus intervertebralis karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi dan penyempitan karena dirusak oleh jaringan granulasi TBC. Kerusakan progresif bagian anterior vertebra akan menimbulkan kifosis .

Stadium destruksi awal terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan pada diskus. 2. . Stadium Implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang. bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. apabila daya tahan tubuh penderita menurun.Perjalanan Penyakit • Ada 5 stadium 1. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak pada daerah sentral vertebra. Proses ini berlangsungselama 3-6 minggu.

kolaps vertebra.3. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum dan kerusakan diskus intervertebralis. . Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses. yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif.

4. perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia yaitu: . Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi di daerah ini. Apabila terjadi gangguan neurologis. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis.

. • ii. Derajat II Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Pada tahap ini belum terjadigangguan saraf sensoris. Derajat I Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan jauh.• i.

Derajat IV Gangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan miksi. Paraplegia pada penyakit yang tidak aktif atau sembuh terjadi karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai dengan angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. • iv.TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Derajat III Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas penderita disertai denganhipoestesia atau anestesia.Pada penyakit yang masih aktif. .• iii. paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan.

Kifosis atau gibbus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang massif . Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi.• 5.

Tiga bentuk spondilitis TB • Berdasarkan lokasi infeksi awal pada lorpus vertebra: 1. 2.Terbanyak di temukan di regio torakal. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Sering terjadipada anak-anak.Terbanyak ditemukan di regio lumbal. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. . iskemia dan nekrosis diskus. Dapat menimbulkan kompresi. Peridiskal / paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior /area subkondral). Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra. Banyak ditemukan pada orang dewasa. terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor.

3. Anterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya.Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral. . Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji).

ataupun nyeri radix saraf. akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan dan nyeri. nafsu makan berkurang.Badan lemah/lesu.Paraplegia.Gambaran paraplegia inferior kedua tungkai bersifat UMN dan adanya batas deficit sensorik setinggi tempat gibus/lokalisasi nyeri interkostal .Pada awal dapat dijumpai nyeri interkostal yaitu nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke garis tengah keatas dada melalui ruang intercosta.Nyeri spinal yang menetap. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus karena proses destruksi lanjut berupa : • . • . paraparesis.Gambaran Klinis Gambaran Spondilitis Tuberkulosa antara lain : : • . • . • . Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.Suhu subfebril terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. berat badan menurun. terbatasnya pergerakan spinal. hal ini karena tertekannya radiks dorsalis ditingkat torakal • .

Adanya gibus dan nyeri setempat • .Spastisitas • .Batas deficit sensorik akibat mielitis transversa dan gangguan miksi jarang dijumpai .Pemeriksaan fisik • .Hiperreflesia tendon lutut/Achilles dan reflex patologik pada kedua belah sisi • .

tanda dan gejalanya dapat berupa : • Nyeri punggung yang terlokalisir • Bengkak pada daerah paravertebral • Tanda dan gejala sistemik dari TB • Tanda defisit neurologis.Diagnosis Penyakit ini berkembang lambat. terutama paraplegia .

kadar Hb rendah • Pemeriksaan imunologi dengan uji tuberkulin • Pemeriksaan bakteriologis • Rontgen • CT Scan dan MRI .Pemeriksaan Penunjang • Pemeriksan darah tepi. LED meningkat.

Tata Laksana • • • • Antituberkulosis Dekompresi medulla spinalis Menyingkirkan produk infeksi Stabilisasi vertebra dengan graft tulang .

terjadi karena perluasan tulang yang mempengaruhi kanalis spinalis atau fibrosis jaringan granulasi .Komplikasi • Paraplegia Pott yang dapat terjadi di awal dan akhir perjalanan penyakit • Paraplegia of active desease muncul lebih cepat. terjadi karena penekanan extradural atau keterlibatan langsung medulla spinalis oleh jaringan granulasi • Paraplegia of healed desease selalu muncul lebih lambat.

Prognosis • Bergantung pada cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasi neurologik. .

Kompresi medula spinalis • Kompresi akut medula spinalis merupakan masalah gawat darurat neurologi. Prognosis penderita kompresi medula spinalis jelas berkaitan antara keterlambatan saat timbul gejala dengan tindakan pengobatan. .

Gejala khas • • • • • Nyeri punggung Parestesia tungkai Perubahan pola kencing Kelemahan anggota gerak bawah Konstipasi .

Gejala Awal • Hilangnya sensasi nyeri (pinprick) atau perbedaan reaksi terhadap rangsang nyeri tusuk pada anggota gerak bawah • Hilangnya sensasi getar • Hiperefleksi ringan pada anggota gerak bawah Catatan: Refleks patologis sering tidak ditemukan dan refleks fisiologis menurun pada fase kompresi akut medula spinalis Nyeri pada kolumna vertebralis merupakan gejala yang membantu letak lesi .

Gejala Lanjut • • • • Kelemahan yang nyata Hiperefleksia Refleks Patologis Adanya batasan perubahan sensasi nyeri. suhu atau getar. tidak adanya refleks dinding perut. Periksa batas perubahan sekresi keringat. tidak adanya refleks bulbokavernosus . Pemeriksaan sensasi getar pada vertebra sering membantu menemukan letak lesi. • Hilangnya tonus otot sfingter ani.

Sebab Kompresi Medula Spinalis 1. spondilosis atau spondilolistesis Arthritis rheumatika .Tumor Metastasis (terutama dari paru dan payudara) Trauma Limfoma Mieloma multiple Abses/hematoma epidural Protrusio diskus intervertebralis servikal atau torakal. Kompresi Epidural .

2. Ekspansi Intrameduler -Glioma -Ependioma .Meningioma 3.Neurofibroma . Kompresi Intradural – Ekstramedular .Malformasi arteriovena .

Langkah Diagnostik • Peneriksaan neurologis dengan teliti. erosi tulang sekunder terhadap tumor dan kalsifikasi (meningioma) . Periksa residu urine • Periksa lokasi tumor primer • Pemeriksaan foto polos vertebra harus dikerjakan dan dapat menunjukkan kolaps vertebra. perkirakan lokasi lesi pada medulla spinalis.

• MRI vertebra dengan potongan sagital melalui vertebra terkait dan potongan aksial melalui daerah yang dicurigai • Cairan serebrospinalis dapat diperiksa pada saat pemeriksaan mielografi .

Pengobatan • Radioterapi • Operasi dekompresi .

COMPLETE SPINAL CORD TRANSECTION .

Medula Spinalis • Medula spinalis merupakan bagian dari susunan saraf pusat • Kendali untuk sistem gerak tubuh di bawah kepala • Kendali untuk berbagai organ viseral .

.

.

.

akibat hiperfleksi.Cedera Medula Spinalis • Merupakan gangguan pada susunan saraf dan vaskular • Diikuti oleh proses evolusi kejadian patologis sekunder ( trauma atau jejas sekunder pada MS) • Terjadi akibat patah tulang belakang dan terbanyak mengenai daerah servikal dan lumbal. kompressi. Daerah torakal tidak banyak terjadi karena terlindung dengan struktur toraks . hiperekstensi. atau rotasi tulang belakang.

.• Diklasifikasikan sebagai cedera komplet dan cedera inkomplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi • Pembagian ini penting untuk meramalkan prognosis dan penanganan selanjutnya.

sedangkan kerusakan pada sumsum tulang belakang berupa memar. hematom.Tipe Trauma Pada MS 1. atau komponen vertebra lainnya. Kompresi oleh pecahan tulang. Destruksi akibat trauma langsung 2. kompressi. dan dislokasi. diskus. Iskemia akibat kerusakan atau penjepitan arteri Fraktur berupa patah tulang sederhana. 3. . kominutif. atau perdarahan. contusio. laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah.

kecelakaan lalu lintas. mielitis.ETIOLOGI • Trauma  jatuh. dan multipel sklerosis • 80 % disebabkan oleh trauma . tekanan yang terlalu berat pada punggung • Non trauma  akibat dari patologi atraumatis seperti carcinoma. iskemia.

• Apabila trauma terjadi dibawah segmen cervical dan medula spinalis mengalami kerusakan berakibat terganggunya distribusi persarafan pada otot-otot yang disarafi dengan manifestasi kelumpuhan otot-otot intercostal. .PATOFISIOLOGI • Fraktur tulang belakang menyebabkan instabilitas tulang belakang adalah penyebab cedera MS secara tidak langsung. otot-otot abdomen dan otot-otot pada kedua anggota gerak bawah serta paralisis sfingter pada uretra dan rektum.

• Distribusi persarafan yang terganggu mengakibatkan terjadinya gangguan sensoris pada regio yang disarafi oleh segmen yang cedera tersebut. .

DEFINISI • Transeksi adalah kerusakan sebagian atau seluruh segmen tertentu dari sumsum tulang belakang. • Pembagian : – Transeksi sebagian – Transeksi total .

Transeksi tidak total/ sebagian • Penyebab : trauma fleksi atau ekstensi . • Gejala yang penting ialah tetap adanya sensibilitas di bawah trauma (pinprick perianal). • Yang paling sering terjadi adalah sindroma sentral berupa paralisis layu yang diikuti paralisis lower motor neuron anggota gerak atas dan paralisis upper motor neuron (spastic) dari anggota gerak bawah disertai kontrol kandung kencing dan sensibilitas perianal yang tetap baik. . • Dapat terjadi perdarahan pada sumsum tulang yang disebut hematomieli. terjadi pergeseran lamina di atap dan pinggir vertebra yang mengalami fraktur di sebelah bawah.

– Fase paralisis spastic Setelah itu secara perlahan – lahan paralisis layu berubah menjadi paralisis spastic.Transeksi total • Pada transeksi total biasanya terjadi akibat suatu trauma yang menyebabkan fraktur dislokasi yang disebabkan karena fleksi atau rotasi dan akan menyebabkan hilangnya fungsi segmen di bawah trauma. Ini merupakan gejala awal dari tahap syok spinal yang akan berlangsung beberapa hari atau beberapa minggu. • Pada transeksi total terjadi 2 fase: – Fase paralisis layu Dimulai dari paralisis layu disertai hilangnya sensibilitas yang total dan melemah/ menghilangnya refleks alat dalam. .

• Adanya refleks penis dan refleks anal disertai dengan hilangnya sensibilitas di bawah daerah trauma merupakan satu diagnostic untuk transeksi yang total. . • Tidak ada pemulihan sensibilitas dan kekuatan otot volunteer di bawah lesi.Tanda-tanda diagnosis lain dari transeksi yang total: • Pemulihan refleks dengan stimulasi yang ringan seperti refleks penis dengan sensasi yang ringan akan terjadi ereksi. juga terdapat refleks anal.

suhu) Propioseptif (joint position. vibrasi) Sacral Sparing Rontgen Vertebra MRI (Ramon.Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet Karakteristik Motorik Protopatik (nyeri. penelitian thdp 55 pasien. kompresi (25%). 1997. 28 komplet & 27 inkomplet) Lesi Komplet Menghilang di bawah lesi Menghilang di bawah lesi Menghilang di bawah lesi (-) Sering dgn fraktur. normal (15%) . kontusi (26%). kontusi (11%) Lesi Inkomplet Sering (+) Sering (+) Sering (+) (+) Sering normal Edema (62%). luksasi & listhesis Hemoragi (54%).

fungsi sensorik dan motorik masih terpelihara dan fungsional. fungsi motoris dan sensoris hilang sama sekali di bawah level lesi. • Frankel B = Incomplete. fungsi sensoris dan motorisnya normal tanpa deficit neurologisnya . fungsi motoris hilang sama sekali. • Frankel D = Incomplete.Klasifikasi derajat kerusakan MS • Frankel A = Complete. fungsi motoris dan sensoris masih terpelihara tetapi tidak fungsional. • Frankel E = Normal. • Frankel C = Incomplete. sensoris masih tersisa di bawah level lesi.

Gangguan motorik cedera medula spinalis yang baru terjadi. bersifat komplit dan terjadi kerusakan sel-sel saraf pada medula spinalisnya menyebabkan gangguan arcus reflek dan flacid paralisis dari otot-otot yang disarafi sesuai dengan segmen-segmen medula spinalis yang cedera .TANDA DAN GEJALA PARAPLEGI AKIBAT SPINAL CORD INJURY A.

• Awal kejadian akan mengalami spinal shock yang berlangsung sesaat setelah kejadian sampai beberapa hari bahkan sampai enam minggu ditandai hilangnya reflek dan flacid. Apabila lesi terjadi di mid thorakal maka gangguan refleknya lebih sedikit tetapi apabila terjadi di lumbal beberapa otot-otot anggota gerak bawah akan mengalami flacid paralisis • .

angsur pulih dan menjadi spastik. • Cedera pada medula spinalis pada level atas bisa pula flacid karena disertai kerusakan vaskuler yang dapat menyebabkan matinya sel – sel saraf . akan berangsur .• Setelah 6 minggu.

sering nyeri Cauda equine dan hiperestesia dalam distribusi dari akar saraf. . pupil miosis. paralisis kaki Antara T11 dan T12 Pada T12 sampai L1 Paralisis otot kaki atas dan di bawah lutut Paralisis di bawah lutut Hiporeflex atau areflex / parese pada ekstremitas bawah. kehilangan reflex biceps “jerk” Antara C7 dan C8 Pada C8 sampai T1 anhidrosis wajah).Lokasi trauma Pada dan diatas C5 Antara C5 dan C6 Dampak yang terjadi Paralisis respirasi dan kuadriplegia Paralisis pada kaki. lemah bahu abduksi. dan fleksi siku. pergelangan tangan. control miksi dan defekasi Pada S3 sampai S5 atau conus kehilangan lengkap kontrol fungsi miksi dan defekasi. dan tangan. horner’s syndrome (ptosis. pergelangan tangan dan tangan kesulitan Antara C6 dan C7 pergerakan bahu dan fleksi sikut mungkin terjadi. and selalu kehilangan Paralisis pada kaki dan tangan Dengan lesi melintang. kehilangan reflex brachioradialis Paralisis pada kaki.

Gangguan sensorik Pada kondisi paraplegi salah satu gangguan sensorisnya yaitu paraplegi pain ~ sel-sel yang ada di saraf pusat mengalami gangguan.B. karena terputusnya serabut-serabut saraf sensoris . Selain itu kulit dibawah level kerusakan akan mengalami anestesi.

Foto vertebra sesuai letak lesi .CT Scan/MRI jika dgn foto konvensional meragukan atau bila akan dilakukan tindakan operatif  EKG bila terdapat aritmia jantung .Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium • Radiologi .

5. 7.Tujuan pengobatan pada trauma MS 1. 4. 6. 3. Menjaga sel yg masih hidup agar terhindar kerusakan lebih lanjut Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis sekunder Mengganti sel yg rusak Menstimulasi pertumbuhan akson & koneksitasnya Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis Stabilisasi vertebra Neurorestorasi & neurorehabilitasi utk mengembalikan fungsi tubuh . 2.

Penanganan trauma medula spinalis • Airway : menjaga jalan nafas tetap lapang • Breathing : mengatasi gangguan pernafasan bila perlu dpt dilakukan intubasi endotrakeal atau pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat • Circulation : memperhatikan tanda2 hipotensi • Pasang foley catheter utk monitor hasil urine dan cegah retensi urine • Pasang NGT (hati-hati pada cedera servikal) utk dekompresi lambung pada distensi dan nutrisi enteral .

Penanganan trauma medula spinalis Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis : • Servikal : pasang kerah fiksasi leher atau collar • Torakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace) • Lumbal : lakukan fiksasi dgn korset lumbal .

cervical ortosis. yaitu 1. Soft collar minimal membatasi pergerakan leher. Biasanya hanya digunakan pada spinal yang stabil. Philadelphia collar biasanya digunakan untuk fraktur servikal tanpa pergeseran atau dengan pergeseran yang minimal. Collar ini membatasi gerakan leher lebih baik dibanding soft collar. . 2. • Ada 2 jenis collar neck. dan tape on forehead. bantal pasir. seperti pada spasme otot servikal.• Imobilisasi dapat dilakukan dengan backboard. Terutama membatasi pergerakan servikal bagian atas.

• Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal.25-1. Disusul 45 menit kemudian infus 5. Metilprednisolon bekerja menghambat peroksidase dan akan meningkatkan asam arakidonat • Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 0.4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. .0 gr/kgBB. Pemberian steroid harus sesegera mungkin • Bila cedera terjadi sebelum 8 jam. metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena perlahan selama 15 menit. kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI.

. • Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal.• Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. seperti dopamine atau dobutamin. merupakan indikasi perawatan di ICU. Akibatnya terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents. Bradikardi simptomatis dapat diberikan atropin.

• Tonus kandung kencing mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Dapat diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal.• Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. .

• Rehabilitasi untuk fraktur servikal memerlukan waktu yang lama.• Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah : – Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epidural – Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis – Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan – Vertebra yang tidak stabil. . bulan sampai tahunan.

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

ANATOMI

Epidemiologi
• Proses degenerative spinal  Herniasi diskus lumbalis • Insiden herniasi diskus lumbalis asimptomatik  >50% • Usia yang umum terjadi protrusi diskus  21-30 tahun pada laki-laki (31,88%) dan 31-40 tahun pada wanita (48,83%)

Etiologi • Faktor genetis • Perubahan pada hidrasi • Penurunan kolagen pada nucleus .

.

Patogenesis • Jumlah hidrasi dalam diskus berbanding lurus dengan stress yang didapat • Jumlah proteoglikan dan cairan berkurang pada degenerasi diskus • Degenerasi diskus kekurangan sulfasi kondroitin • Fibromodulin  perubahan structural • Perubahan pada suplai vascular • Respon inflamasi .

Diagnosis dan Pemeriksaan Fisik • Riwayat onset gejala dan perkembangan gejala • Evaluasi dipusatkan pada keluhan di punggung seperti nyeri menjalar • Postur pasien dan gaya berjalan • Ruang gerak harus dievaluasi • Prosesus spinosus dan ligament interspinosus harus dipalpasi kelembutannya .

.

.

.

Pemeriksaan Penunjang • Diagnosis dari herniasi diskus lateral dapat dilakukan dengan CT scan bila : – Fokus protrusi dari batas diskus lateral dari foramen intervertebralis – Displacement lemak dalam foramen intervertebral – Tidak ada deformitas kantong dural – Pada beberapa kasus. masa jaringan lunak lateral dari foramen intervertebral .

.

• Gold standard untuk melihat herniasi diskus adalah MRI .

Diagnosis Banding • Hyperostosis skeletal difus idiopatik • Tumor spinal seperti chondroma vertebra .

Penatalaksanaan • • • • Tirah baring adalah 2-7 hari NSAID  ibuprofen 800 mg/8 jam Tramadol 50 mg/4-6 jam Pasien dengan nyeri yang lebih berat  hydrocodoneacetaminophen 5mg/500 mg setiap 4-6 jam • Terapi fisik • Kegagalan terapi konservatif  injeksi steroid epidural .

• Injeksi trigger point dengan lidokain (Xylocaine) 1% sebanyak 1-2 ml tanpa epinephrine • Indikasi untuk pembedahan termasuk : – – – – Sindroma cauda equine Penurunan neurologis progresif Penurunan neurologis dalam Nyeri berat dan ketidakmampuan refraktori setelah terapi konservatif 4-6 minggu .

• Mikrodisektomi • Dekompresi sentral • Laminektomi .