Dia

Mes

Año

Permiso Nº

Hora

AUTORIZACIÓN DE EXCAVACIÓN
NOMBRE DEL PROYECTO:
Código de Obra: (WO) Excavación con Equipo: Excavación manual (Relación personal): Area responsable de la excavación ¿Se requiere Autorización para trabajar? SI NO Dpto. Permiso Nº Area SI NO Sección Responsable del Area ¿Se necesita Supervisor? SI NO Nombre Superv. Centro de costo: Nombre del Operador:

La excavación es un trabajo que se notificará al Dpto. de: Seguridad, A. Tensión, Planta Agua, Telecomunic. Y Sistemas Ubicación de la Excavación: Tamaño de Excavación Descripción del Trabajo: Profundidad

Largo

Ancho

Diseños Excav. (Ejemplo) Periodo de Excavación

Talud ( Fecha de Inicio )

Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.: ( Fecha de Término )

SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA
Cables de Energía Alta Tensión Cables de Luz Cables de Teléfono Cables de datos / Fibra Optica Drenaje para agua de lluvia Desague para afluentes Desague doméstico Tuberías para agua Tuberías para vapor Gases de procesos Otros Observaciones : Solicit. Por: 1 2 3 Nombre del Solicitante: Firma:

CROQUIS DE UBICACIÓN

Fecha

El Area y/o el Contratista no puede comenzar ningun relleno hasta que la persona responsable haya registrado todos los servicios necesarios con las dinmensiones "como están construidos" en el lugar - Plano Asbuilt. Es responsabilidad del Area y/o Contratista, protegerá los trabajos con barreras de seguridad e iluminación, las 24 horas del Dia si es necesario La persona responsable debe firmar este compromiso y devolverlo con los registros de los servicios "como se han construido" al proyectista y/o responsable del proyecto, dentro de los tres dias después de finalizar el Trabajo

TRABAJO DE SERVICIOS COMPLETADOS Y REGISTRADOS
(Use el reverso de la hoja de permiso para registrar las dimensiones. Etc. O adjunte copia de los planos del Diseño Marcados) Responsable de la tarea Nombre: Firma Fecha

REGISTROS COMO HAN SIDO CONSTRUIDOS RECIBIDOS POR EL PROYECTISTA Y/O RESPONSABLE DEL PROYECTO
Jefe de Area Nombre: Firma Fecha

REGISTROS COMO HAN SIDO CONSTRUIDOS RECIBIDOS POR EL PROYECTISTA Y/O RESPONSABLE DEL PROYECTO
Supervisor HSEC Nombre: Firma Fecha

FIRMA DE AUTORIZACION DE EXCAVACIONES Y DISTRIBUCION DE PERMISOS
1 4 7 Area donde se excav. Operador de Máquina T. Telecomunicaciones 2 5 8 Persona Responsable T. Alta Tensión Contratista 3 6 9 Seguridad Planta de Agua

CSS-SS-012-F-003

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