Dia Mes

Año

ANEXO 4

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA INFORMACION GENERAL

Permiso Nº

Hora

NOMBRE DEL PROYECTO: Area de Trabajo: Ubicación / Edificio: DESCRIPCION DEL TRABAJO (BREVE) 1.2.3.4.5.6.7.1) Responsable de Trabajo/Contratista: Vigencia Autorizada del Permiso: Del: Hasta:

OT Firma:

NOMBRE(S) DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1.- PERSONAL 1.1. 1.2. 1.3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 7.- PRECAUCIONES ESPECIALES 7.1. 7.2. Equipo de Rescate Disponible Asesor de Seguridad Presente SI NO Autorizado Comunicación (Radio) Señalero SI NO Aplicación de procedimientos de bloqueo Si no es Aplicable el Bloque desconectar Aplicación de PETS correspondientes Parte inferior del trabajo señalizada Limpio y Ordenado SI NO Cables Estrobos Grilletes Ganchos Técles Escaleras, Escalas, Andamios Herramientas sujetadas SI NO N/A 2.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP) 2.1. 2.2. 2.3. 4.1 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. N/A 6.- EQUIPO DE APOYO 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. N/A 8.- OTROS 8.1. 8.2. Grúa Puente Grúa Móvil Camión Grúa Camión Telescópico Grupo Electrógeno Compresora Máquina de Soldar Retroexcavadora Cargador Frontal SI NO N/A SI NO N/A Equipo de Protección Especial EPP requerido (Ver Pets correspondiente) Arnés de Seguridad y línea de vida SI NO N/A Desenergizado Limpio SI NO N/A

3.- LUGAR DE TRABAJO

N/A 4.- EQUIPOS

5.- EQUIPOS ACCESORIOS

6.10. Otro

AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaución descritas en la Tarjeta de Control de Precauciones Requeridas han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo sera efectivo cuando se completen las firmas abajo necesitadas.

1) Supervisor de la Tarea Nombre: Fecha: Firma:

2) Jefe de Area Nombre: Fecha: Firma:

3) Supervisor HSEC Nombre: Fecha: Firma:

BHP Billiton
CSS-SS-012-F-004
Superintendencia General de Seguridad Salud y Medio Ambiente Superintendencia de Ingenieria Permiso de Trabajo en Altura Rev.B 26/06/2003

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