You are on page 1of 12

Sanitasi Gereja

Kuesioner Digunakan untuk pengelola pengurus Gereja A. Data umum 1. Nama lokasi 2. Alamat 3. Tahun berdiri 5. Jumlah kapasitas Gereja 6. Jumlah rata-rata jamaah a. Untuk anak-anak b. Untuk dewasa B. Data khusus 1. Apakah bila musim hujan halaman gereja digenangi air (becek)? 2. Jenis air bersih apa yang digunakan oleh Gereja tersebut? 3. Bagaimana kualitas air bersih yang tersedia? 4. Berapa kali alas seperti karpet, tikar dan plester dibersihkan? 5. Apakah pada Gereja tersebut terdapat fasilitas tempat cuci tangan, kamar mandi dan WC? 6. Apakah jumlah tersebut mencukupi kebutuhan pengunjung? 7. Jenis pencahayaan apa yang digunakan di dalam Gereja? 8. Apakah pada Gereja terdapat tempat sampah? jika Ya, apakah jumlahnya sudah mencukupi untuk menampung volume sampah yang dihasilkan? 9. Apakah pada Gereja terdapat saluran pembuangan air limbah dan air hujan? 10. Apakah ventilasi dalam ruangan Gereja sudah cukup? 11. Kegiatan apa saja yang dilakukan oleh Gereja? : : : : : :

4. Jumlah pengunjung rata-rata per minggu :

Penyediaan air bersih a.Inspeksi sanitasi Gereja Nama Gereja Alamat Tanggal pemeriksaan Kecamatan/kabupaten No. tidak berwarna dan jernih Cukup Tidak berbau dan memenuhi 2 syarat : : : : Bobot Kriteria Nilai Keterangan . Kuantitas 200 Baik Bila jumlah air yang tersedia melebihi kebutuhan para jemaah walaupun di musim kemarau Cukup Bila jumlah air yang tersedia sebanding dengan kebutuhan para jemaah walaupun di musim kemarau Kurang Bila jumlah air yang tersedia tidak dapat memenuhi kebutuhan para jemaah b. tidak berasa. Kualitas 100 Baik Bila secara fisik tidak berbau. Materi 1. I.

Kuantitas 90 Baik Bila jamban yang tersedia 1 jamban untuk 200 jemaah Cukup Bila jamban yang tersedia 1 jamban untuk 200-250 jemaah Kurang Bila jamban yang tersedia 1 jamban digunakan lebih dari 250 jemaah atau bahkan tidak ada b.yang lain Kurang II. Bebas dari serangga. lalat/kecoa c. Kualitas Baik a. Tidak leher angsa b. Jamban a. Cukup a. Leher angsa b. Perawatan Baik a. lalat/kecoa. Tidak berbau Berbau dan atau lebih dari 2 syarat tidak terpenuhi . Leher angsa b. Terdapat serangga. Tidak bebas serangga. lalat/kecoa Kurang a. 1. Tidak ada ceceran tinja/kotoran lain b. Tersedia air penggelontor dalam jumlah cukup c.

Tidak tersedia air penggelontor dalam jumlah cukup 2. Tidak berbau Kurang a. Kuantitas 90 Baik Bila jumlah peturasan yang tersedia melebihi kebutuhan jemaah Cukup Bila 1 peturasan tersedia untuk memenuhi 200 orang b. Ada saluran khusus ke peresapan b. Lantai tidak licin Kurang 3. SPAL 60 Tidak ada saluran khusus ke peresapan . Tidak berbau c. Tersedia air penggelontor dalam jumlah cukup c. Tersedia sabun Cukup a. Peturasan a.d. Tidak licin e. Kualitas Baik a. Tersedia cukup air untuk penggelontor d. Tidak ada ceceran tinja/kotoran lain b. Ada ceceran tinja/kotoran lain b.

saluran pembawa dalam keadaan kotor Kurang Tidak tersedia saluran pembawa permanen dan kedap air 4. Pembuangan air 20 hujan Kualitas Baik a. Mengalir secara gravitasi sehingga tidak tergenang c. Tersedia saluran pembawa permanen dan kedap air b. Tersedia bak kontrol c. Tersedia saluran pembawa permanen dan kedap air b.Kualitas Baik a. saluran pembawa dalam keadaan bersih Cukup a. Air mengalir dengan gravitasi sehingga tidak timbul . Bila tersedia saluran khusus ke saluran umum kota atau peresapan yang permanen b. Mengalir secara gravitasi sehingga tidak tergenang d.

Tempat pembuangan sampah a. Kualitas Baik Tidak permanen. Kuantitas Baik Bila satu tong sampah volume 20 liter untuk 100 jemaah Cukup Bila satu tong sampah volume 20 liter untuk 200 jemaah Kurang Bila satu tong sampah volume 20 liter untuk lebih dari 200 jemaah b.genangan air Cukup a. 50 . Bila tersedia saluran khusus ke saluran umum kota atau peresapan yang permanen b. Air mengalir dengan tidak gravitasi sehingga tidak timbul genangan air Kurang Bila tersedia saluran khusus ke saluran umum kota atau peresapan yang permanen III.

tertutup. lalat. Pengawasan serangga atau kepadatan vektor Cukup Kurang V. Penghawaan Kualitas 20 Baik Bila luas penghawaan minimal 20 % dari 80 Baik Tidak permanen dan terbuka Permanen atau tidak ada tong sampah Bila bebas jentik/nyamuk. Pencahayaan Kualitas 20 Baik Minimal 10 Fc atau masih dapat membaca dengan jelas pada tempat tergelap Cukup 5-10 Fc kurang jelas untuk membaca pada tempat tergelap Kurang Kurang dari 5 Fc atau tidak dapat untuk membaca pada tempat tegelap VI. mudah dibersihkan dan kedap air Cukup Kurang IV. kecoa dan tikus Bila bebas jentik/nyamuk Bila ada jentik/nyamuk .

kedap air dan atau tidak lembab Cukup Kurang Semi permanen dan atau tidak lembab Berdebu 30 Baik Kuat dan mudah dibersihkan Kuat.luas lantai bangunan Cukup Bila luas penghawaan 10-20 % dari luas lantai bangunan Kurang Bila luas penghawaan kurang dari 10% luas lantai bangunan VII. Kebersihan lantai Kualitas 40 Baik Cukup Kurang Penggunaan atau perawatan Cukup Kurang VIII. mengkilap Tidak berdebu dan tidak terdapat kotoran Berdebu dan ada kotoran lain . Kebersihan dinding/langit Kualitas Baik Permanen. tidak mudah dibersihkan Tidak kuat dan tidak mudah dibersihkan Tidak terdapat debu dan kotoran lain.

warna kusam Berdebu IX. Fasilitas P3K 20 Baik XI. tidak lengkap dan berfungsi Tidak ada X. Pengaturan barangbarang Penempatan 30 Baik Teratur di tempat yang sesuai dengan fungsinya dan tidak kotor Cukup Di tempat yang tidak sesuai dan tidak kotor Kurang Tidak teratur di sembarang tempat Ada. tidak berdebu dan masih utuh Cukup - Tidak berbau. berwarna kotor dan berdebu . tidak kotor. tidak kotor.- Penggunaan/ perawatan Baik Cukup Kurang - Warna terang/cerah. Kebersihan perlengkapan sembahyang Kualitas 80 Baik - Tidak berbau. tidak berdebu Tidak berdebu. tidak berdebu dan bahan tidak utuh Kurang - Berbau. lengkap dan berfungsi Cukup Kurang Ada.

Tidak sedang sakit mata atau kulit b. Karyawan/petugas/ pengurus gereja 1.. Bersih secara Cukup Kurang 2. No. 40 Kuantitas Cukup Baik fisik (penampilan) Tidak sedang sakit mata atau kulit Sakit mata dan kulit Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 6 bulan 1x dengan kartu status Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 1 Kurang tahun 1x dengan kartu status Tidak dilakukan pemeriksaan Jumlah 1000 Hasil inspeksi sanitasi bagian luar dan dalam GKI Martadiredja Purwokerto Tanggal : ………. Item yang diperiksa Bagian luar Bobot Nilai . 40 Kualitas Baik a.XII.

Baik = 336-480 = 240-335 = 5-339 = 168-240 Bagian dalam Gereja . 5. 2. 6. 7. Bagian luar Gereja Baik Cukup Kurang II.1. 2. 4. 4. 5. Jamban Peturasan SPAL Pembuangan air hujan Pembuangan sampah Pengendalian vektor dan serangga Jumlah Bagian dalam Pencahayaan Penghawaan Kebersihan lantai Kebersihan dinding Pengaturan barang Fasilitas P3K Perlengkapan sembahyang Jumlah 90 90 60 30 50 80 480 20 20 40 30 30 20 80 240 1. 3. 3. 6. Kriteria keadaan sanitasi I.

Cukup Kurang = 120-167 = 5-119 .