You are on page 1of 136

Patologia cardiovasculara

Embolia pulmonară :

se datorează trombozei venelor membrelor inferioare (în special poplitee şi

femurală) embolii mici se opresc în ramurile periferice ale arterei pulmonare şi produc

infarct pulmonar (uneori însoţit şi de pleurezie) embolii mari se opresc în ramurile principale ale arterei pulmonare sau la

bifurcaţia trunchiului pulmonarei (embol “calaret”) şi produc trombembolism pulmonar masiv cu moarte subită un embol pulmonar mic (ce produce infarct) poate fi urmat de un embol pulmonar

Infarctul

mare care este fatal (embol “premonitor”)

reprezintă necroza ischemică a unui ţesut, consecutiv obstrucţiei unui vas sangvin

cauza cea mai frecventa este tromboza pe placa de aterom fisurata

infarctul arterial apare prin obstrucţia bruscă a unei artere ce irigă un organ (ex.:

miocardul) infarctul venos apare prin obstrucţia bruscă şi îndelungată a unei vene ce drenează un organ

Placa de aterom :

afectează intima arterelor sistemice, nu şi a venelor

placa de aterom este compusă din macrofage, celule musculare netede, lipide şi

colagen factorii de risc majori sunt HTA, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia

complicaţiile sunt scăderea fluxului sangvin, tromboza, anevrismul

 

Factori de risc crescut

Factori de risc scazut

 

LDL crescut

HDL crescut

VLDL crescut

Estrogeni

Trigliceride crescute

Alcool (<30mg/zi)

Alti factori de risc sunt: HTA, diabetul zaharat, fumatul, hipercolesterolemia

Sunt afectate in special arterele mari (elastice, de conductanta). Artera pulmonara nu este afectata decat in cazul unei hipertensiuni pulmonare !

Insuficienţa cardiacă :

1

insuficienţa cardiacă stângă produce edem pulmonar acut

cauzele principale ale insuficienţei cardiace stângi sunt : infarctul miocardic,

HTA, bolile valvulare (ex.: stenoza mitrală) insuficienţa cardiacă dreaptă cauzează congestie venoasă, edeme periferice şi

hepatomegalie de stază cauzele principale ale insuficienţei cardiace drepte sunt cordul pulmonar cronic şi

insuficienţa cardiacă stângă îndelungată insuficienţa cardiacă congestivă este o insuficienţă biventriculară

Cardiopatia ischemică produsă de ateroscleroza coronariană determină 4 sindroame :

angina stabilă, angina instabilă, infarctul miocardic şi moartea subită cardiacă.

Bolile cardiace necianogene cu şunt stânga-dreapta au debit pulmonar crescut şi sunt reprezentate de :

defectul septal atrial de tip ostium primum, ostium secundum sau sinus venos

defectul septal ventricular de tip muscular sau membranos

persistenţa de canal arterial sau canal atrio-ventricular

Bolile cardiace necianogene fără şunt stânga-dreapta:

stenoza aortică valvulară, supra- sau subvalvulară

coarctaţia de aortă preductală sau postductală

Bolile cardiace cianogene cu şunt dreapta-stânga au debit pulmonar crescut şi sunt reprezentate de :

transpoziţia de mari vase, atrezia tricuspidei şi prezenţa unui ventricul cardiac

unic !! excepţie tetralogia Fallot - flux pulmonar scăzut şi se caracterizează prin :

dextropoziţie de aortă (aorta “călare” pe sept), stenoză de arteră pulmonară, defect septal ventricular şi hipertrofie ventriculară dreaptă

Bolile cardiace cianogene fără şunt dreapta-stânga sunt rare şi sunt reprezentate de stenoze pulmonare izolate

Reumatismul articular acut

Cardita reumatismala Apare în cadrul unui reumatism articular acut secundar unei infecţii amigdaliene cu streptococ beta hemolitic de grup A şi este o pancardită ce cuprinde toate structurile morfologice ale inimii (boala “linge” articulaţiile şi “muşcă” inima

2

Criteriile lui Jones pentru diagnosticul reumatismului articular acut I) Criterii majore : ∑ ∑ ∑ ∑
Criteriile lui Jones pentru diagnosticul
reumatismului articular acut
I) Criterii majore :
cardita
coreea minor Sydenham
artrita
eritemul marginat Maynet
noduli subcutanaţi
II) Criterii minore :
Clinice : febra, artralgii
Laborator : VSH crescut, proteina C reactivă prezentă, intervalul PR > 0.21s pe
EKG (bloc atrioventricular grad 1)

Diagnosticul pozitiv se face când sunt îndeplinite 2 criterii majore sau 1 criteriu major şi 2 minore, cu titrul ASLO > 300 U.I.

Endocardita reumatismala

Se caracterizează printr-o valvulită “verucoasă” şi prin depozite de fibrină pe peretele posterior al atriului stâng (petele Mac Callum) cu aspect de “dinţi de peşte”.

Macroscopic, vegetaţiile valvulare sunt verucoase, aderente, nefriabile, cu localizare pe marginile libere şi comisurile valvulare ale valvelor mitrală şi aortică (ducând la stenoză mitrală sau aortică).

Microscopic vegetaţiile sunt alcătuite din fibrină, limfocite, macrofage şi plachete; ele apar în urma unei reacţii de hipersensibilitate de tip II prin mimetism antigenic (structuri sarcolemale similare antigenului M streptococic).

Vegetatiile verucoase determina sudura comisurilor valvulare, fibroza cu retractia si micsorarea cordajelor tendinoase, care dau in ansamblu un aspect “in palnie”, iar valva mitrala are aspect de “gura de peste“ (fish-mouth)

Miocardita reumatismala

Se caracterizează prin prezenţa nodulilor Aschoff, localizaţi interstiţial şi perivascular (reacţie de hipersensibilitate de tip IV – granulomatoasă).

3

Microscopic, nodulul Aschoff este constituit în centru dintr-o zonă de degenerescenta colagenica, mergand pina la necroză fibrinoidă, iar la periferie prezenţa de celule Aschoff (gigante, uneori multinucleate), celule Anicikov (celule alungite, cu nucleu în “bară zimţată” sau “omidă”), macrofage şi limfocite. Leziunea se poate însoţi de fibroză.

Pericardita reumatismala

Este o pericardită fibrinoasă, caracterizată prin depunerea unei reţele de fibrină albicioase pe pericardul visceral şi parietal, care îi dă aspectul de “tartină de unt deslipită” sau “limbă de pisică” (Laenec).

Endocardita bacteriana

Se caracterizează printr-o valvulopatie ulcero-vegetantă, cu necroza si perforaţii valvulare ducand la incompetenta aparatului valvular.

Vegetaţiile sunt friabile, neaderente, în zonele cu flux turbulent şi presiune scăzută : pe faţa atrială a valvei mitrale şi faţa ventriculară a valvei aortice.

Iniţial se formează o serie de vegetaţii trombotice non-bacteriene, care apoi se infectează cel mai frecvent cu stafilococ sau streptococ (75%).

Cea mai frecventă poartă de intrare este cea dentară şi apoi cea digestivă.

La toxicomani, endocardita bacteriană se localizează pe valva tricuspidă şi este cu fungi, Stafilococi şi germeni Gram negativi.

Endocardita acută este de etiologie stafilococică, apare pe proteze valvulare sau pe valve native, frecvent pe valva aortică, la persoane relativ tinere. Evolutia este spre insuficienta cardiaca acuta.

Endocardita subacută este de etiologie streptococică, apare pe valve lezate anterior (in cadrul RAA) şi la persoane mai în vârstă.

In evoluţie, endocardita bacteriană subacuta se poate complica cu abcese de inel valvular, apariţia unor anevrisme micotice în creier, prezenţa nodulilor Osler (roşii, dureroşi, în pulpa degetelor), petelor Janeway (macule eritematoase palmo-plantare), petelor Roth (exsudate retiniene “vătoase”), splenomegalie, anemie, sufluri aortice diastolice variabile.

Diagnosticul de endocardită valvulară se pune pe baza criteriilor lui Durack et al. (1994, modificat)

Criteriile majore:

Hemocultură pozitivă dupa o perioadă de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru, luate în interval de o oră în puncte venoase diferite din localizări diferite.

4

Dovezi ecocardiografice ale prezenţei unei vegetaţii, abces sau fisuri în proteza valvulară cardiacă.

Criteriile minore:

Factorii predispozanţi (cum ar fi febra reumatică).

Febră mai mare de 380 C.

Microbiologie pozitivă (fără însă a îndeplini criteriul major) sau serologie

pozitivă. Prezenţa fenomenelor periferice: pete Roth, noduli Ossler, plăci Janeway,

glomerulonefrită, hemoragii în aşchie. Alte semne ecografice de prezenţă a endocarditei, dar fără a îndeplini criteriul major.

Bolnavul este diagnosticat pozitiv dacă sunt îndeplinite 2 criterii majore/1 criteriu major + 3 criterii minore sau dacă sunt îndeplinite 5 criterii minore.

Alte endocardite

Endocardita marantica – la cei cu carcinoame metastatice sau boli consumptive cronice (depozite mici, nodulare, de fibrina pe marginile libere valvulare)

Endocardita Liebmann-Sachs – in lupusul eritematos sistemic (prin prezenta de auto Ac anti-cardiolipina, ce produc agregare plachetara si depunerea unor vegetatii mici, trombotice, non-bacteriene pe cordajele tendinoase)

Miocardite

Poate fi: infectioasa (cu virusuri Cox A / B, Tripanosoma Cruzi), toxin -mediata (difterie), imun mediata (in reumatismul articular acut), idiopatica (miocardita Fiedler)

Cardiomiopatii

Cardiomiopatia hipertrofica

Cardiomiopatia hipertrofică (obstructivă) - este o afecţiune autosomal dominantă, caracterizată prin hipertrofia miocitelor şi dezorganizarea fibrelor musculare, datorita dezorganizarii miofibrilelor.

Poate fi de 3 tipuri:

forma simetrică (caracterizată prin hipertrofie ventriculară stângă)

forma asimetrică (hipertrofia septului interventricular cu stenoză aortică

subvalvulară, ce determina angina pectorala si sincopa) forma japoneză (hipertrofia apexului inimii).

5

In CMH apar 3 tipuri de mutatii: mutatia punctiforma a genei ce codifica lanturile grele de miozina (~ 50% cazuri), si mutatii ale genelor ce codifica troponina T si tropomiozina.

In CMH apar 3 tipuri de mutatii: mutatia punctiforma a genei ce codifica lanturile grele deDiagrama cu diverse tipuri de cardiomiopatii: A - miocard normal, B - cardiomiopatie dilatativa, C - cardiomiopatie hipertrofica, D - cardiomiopatie restrictiva Cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia dilatativă (congestivă) – se caracterizează printr-un defect de contractilitate şi dilatarea ventriculului stâng, cu insuficienţă cardiacă. Are etiologie virală, alcoolică sau idiopatică şi se asociază cu tromboza murala. Histopatologic se caracterizeaza prin miocardofibroza de inlocuire subendocardica, cu extensie in miocardul subjacent si atrofia cardiomiocitelor. Cardiomiopatia restrictiva Cardiomiopatia restrictivă – se caracterizează printr-o rigiditate anormală a miocardului cu restricţia contracţiei. Se datorează unui infiltrat interstiţial cu amiloid sau fibroelastozei endocardice la copil. Vasculite Microscopice : Caractere generale ∑ proliferare intimală, ∑ necroză fibrinoidă a mediei, ∑ infiltrat inflamator leucocitar perivascular, ∑ fibroză perivasculară. 6 " id="pdf-obj-5-4" src="pdf-obj-5-4.jpg">

Cardiomiopatia dilatativa

Cardiomiopatia dilatativă (congestivă) – se caracterizează printr-un defect de contractilitate şi dilatarea ventriculului stâng, cu insuficienţă cardiacă. Are etiologie virală, alcoolică sau idiopatică şi se asociază cu tromboza murala.

Histopatologic se caracterizeaza prin miocardofibroza de inlocuire subendocardica, cu extensie in miocardul subjacent si atrofia cardiomiocitelor.

Cardiomiopatia restrictiva

Cardiomiopatia restrictivă – se caracterizează printr-o rigiditate anormală a miocardului cu restricţia contracţiei. Se datorează unui infiltrat interstiţial cu amiloid sau fibroelastozei endocardice la copil.

Vasculite

Microscopice :

Caractere generale

proliferare intimală,

necroză fibrinoidă a mediei,

infiltrat inflamator leucocitar perivascular,

fibroză perivasculară.

6

Pot fi vasculite necrotizante (neutrofilice) sau granulomatoase (limfocitare).

Vasculitele necrotizante

Se caracterizează printr-un infiltrat cu PMN perivascular, afectează vasele mici şi medii şi apare în urma unei reacţii de hipersensibilitate de tip III.

Exemple : poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener, purpura anafilactică Henoch- Schonlein, boala Kawasaki (vasculita adenopatică cutaneo-mucoasă).

Vasculitele granulomatoase

Se caracterizează printr-un infiltrat limfo-plasmocitar perivascular, afectează vasele mari, şi apare în urma unei reacţii de hipersensibilitate de tip IV (granulomatoasă).

Exemple: boala Takayasu, boala Horton (arterita temporală cu celule gigante), sindromul Churg-Strauss.

Granulomatoza Wegener

Granulomatoza Wegener se caracterizează prin 3 elemente :

granuloame necrotizante cu aspect în “hartă geografică” în nas şi plămâni

vasculită renală

anticorpi c-ANCA (auto Ac anti-neutrofil citoplasmici dirijati impotriva proteinazei 3)

Sindrom Churg-Strauss

Sindromul Churg – Strauss (angeita alergică şi granulomatoasă) se caracterizează prin :

astm bronşic + vasculită + eozinofilie

granuloame nodulare cu celule epitelioide şi celule gigante multinucleate, fără necroză

Trombangeita obliteranta (boala Buerger)

Trombangeita obliteranta (boala Buerger) – afecteaza arterele de calibru mic si mediu, de la nivelul gambelor, cu tromboza si inflamatia peretelui vascular (uneori cu microabcese), la barbati tineri, fumatori; se caracterizeaza clinic prin claudicatie intermitenta

7

Poliarterita nodoasa

Vasculita neutrofilica sistemica, cu leziuni focale pe vase mici si medii ce produc necroze in organele afectate

Auto Ac p-ANCA (perinucleari) dirijati impotriva mieloperoxidazei

Se asociaza cu hepatita cronica cu virus B (1/3)

Rinichi → IRA

Nn. periferici → mononevrita multiplex

Tub digestiv → ulceratii

Inima → insuficienta cardiaca

Arterita temporala cu celule gigante (boala Horton)

Frecvent femei > 50 ani

Cefalee, ameteli, malaise

Complicatia majora: afectarea arterei oftalmice cu orbire

Se asociaza cu polimialgia reumatica

Granuloame cu limfocite T, histiocite, celule gigante multinucleate, ca raspuns la distructia fibrelor elastice

Bridgingul coronarian

Bridging-ul coronarian defineste existenta unei portiuni de artera coronara intramurala (frecvent a. interventriculara anterioara, ramura din a. coronara stanga), datorita unei punti musculare miocardice peste vas.

Frecventa este de ¬ 5-25%. La adulti cu cardiomiopatie hipertrofica, bridging-ul apare la 30-50% din indivizi. Bridging-ul reduce diametrul vascular cu ~ 40% (22-58%) in diastola si cu ~ 85% (70-95%) in sistola.

8

Portiunea lunga de bridging (> 1.5 cm) si localizarea profunda (> 2-3 mm) sunt semnificative in explicarea unei morti subite la adultul tanar.

Bridging-ul predispune la o dezvoltare accelerata a ateromatozei si a unei miocardofibroze timpurii (mai intensa la nivelul septului interventricular) in conditiile unei hipoxii ischemice cronice intermitente.

Hipertensiunea arteriala

Hipertensiunea arteriala primara (esentiala) – idiopatica:

Sunt afectate mai frecvent femeile, iar dupa 40 de ani sunt afectate in mod egal

ambele sexe Asociata cu consum crescut de sare si mutatii ale genei ce codifica canalele ionice

de Na+ Este lent progresiva

Afecteaza:

o

-Inima – HVS concentrica; coronarele → cardiopatie ischemica →

o

insuficienta cardiaca stanga -Aorta → placi de aterom

o

-Rinichii → nefroangioscleroza cu ischemie

o

-In creier → infarcte lacunare

Hipertensiunea arteriala secundara:

De cauza renala: stenoza a. renala, feocromocitom

Alte cauze: coarctatie de aorta, preeclampsie

Preeclampsie = Hipertensiunea arteriala + edeme + proteinurie la femei insarcinate; eclampsie = preeclampsie + convulsii

Hipertensiunea arteriala moderată (benignă) se caracterizează prin hiperplazia intimei, hipertrofia mediei şi lipohialinoză.

Hipertensiunea arteriala malignă (> 220 / 130 mmHg) se caracterizează prin necroza fibrinoidă a mediei şi apariţia unor microanevrisme cu anemie hemolitică microangiopatică.

In Hipertensiunea arteriala secundara renala se activeaza sistemul renina – angiotensina - aldosteron.

9

Ateroscreloza

Placa de aterom :

afectează intima arterelor sistemice, nu şi a venelor

placa de aterom este compusă din macrofage, celule musculare netede, lipide şi

colagen factorii de risc majori sunt HTA, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia

complicaţiile sunt scăderea fluxului sangvin, tromboza, anevrismul

 

Factori de risc crescut

Factori de risc scazut

 

LDL crescut

HDL crescut

VLDL crescut

Estrogeni

Trigliceride crescute

Alcool (<30mg/zi)

Alti factori de risc sunt: HTA, diabetul zaharat, fumatul, hipercolesterolemia

Patogeneza

Sunt afectate in special arterele mari (elastice, de conductanta). Artera pulmonara

nu este afectata decat in cazul unei hipertensiuni pulmonare !

Ipoteze:

 

Ipoteza trombogenica – factor principal = trombocitul

Ipoteza proliferarii clonale – factorul principal = celula miointimala

Ipoteza oxidarii lipidice – factorul principal = macrofagul ce fagociteaza LDL

oxidat Ipoteza raspunsului la injurie – factorul principal – endoteliul lezat

Ipoteza infectioasa – factorul principal = Chlamydia Pneumoniae

Teoria unificata:

Adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial este urmata de eliberarea PDGF,

ce stimulează proliferarea celulelor miointimale, ce se transforma in miofibroblaste, cu sinteză de colagen Lezarea endoteliului permite difuzia proteinelor plasmatice în intimă, cu oxidarea

LDL, urmată de atracţia macrofagelor, ce vor ingera LDL prin receptori “scavenger”, cu formarea celulelor spumoase (“foamy cells”) Atracţia leucocitelor (monocite) la nivelul endoteliului se face prin creşterea expresiei VCAM-1, datorită dietei bogate în colesterol

10

aterom

Etapele dezvoltarii placii de aterom:

Diagrama ce infatiseaza formarea placii de

Striurile lipidice (fatty streaks) – caracterizate prin depunerea de macrofage

spumoase (foamy cells) în intima vasului Placa de aterom propriu-zisă - are un acoperiş fibros format din fibroblaste,

colagen şi intimă, centrul lipidic (lipid core) compus din lipide (cristale de colesterol), calciu, detritusuri celulare şi macrofage spumoase şi o medie distrofică Placa de aterom complicată – se poate complica prin fisurare cu tromboză, calcificare, subţierea peretelui vascular cu anevrism (dilatare) sau disectie.

Anevrismele pot fi morfologic de tip fusiform (în aorta abdominală), sacciform (în aorta toracică) sau tubular.

Anevrisme

Clasificare

Aorta Micotic Sifilitic Berry ('mura') Aterosclerotic Tipul cerebrale Artere abdominala Orice artera Localizare Subtierea peretelui prin
Aorta
Micotic
Sifilitic
Berry ('mura')
Aterosclerotic
Tipul
cerebrale
Artere
abdominala
Orice artera
Localizare
Subtierea peretelui prin
ateroame
Distrugerea mediei prin
Etiopatogenie
Defecte de dezvoltare a
tunicii mediei
infectie bacteriana
Aorta toracica Distrugerea mediei

Efectele rupturii

Hemoragie masiva retroperitoneala si

intraperitoneala

Hemoragie subarahnoidiana

Hemoragie mediastinala

Hemoragie
Hemoragie

11

Microanevrism Creier, retina
Microanevrism
Creier, retina

Hipertensiunea arteriala,

diabet zaharat

Hemoragii cerebrale sau

retiniene

Disectia de aorta

Se referă la ruptura peretelui, cu apariţia unui plan de clivaj, ce delimitează un lumen fals între 2 foiţe: internă şi externă.

Foiţa externă cuprinde adventicea şi 1/3 externă a mediei, foiţa internă cuprinde 2/3 internă a mediei şi intima, iar falsul lumen se găseşte între cele 2 foiţe şi conţine sânge şi trombi.

Clasificarea De Bakey:

disecţie proximală (de tip I – cuprinde aorta ascendentă şi crosa sau de tip II –

numai aorta ascendentă) disecţie distală (ce cuprinde numai aorta descendentă).

Alte afectiuni ale aortei si vaselor mari

Medio-necroza chistica a aortei – fragmentarea fibrelor elastice si acumularea de muco- polizaharide acide intre fibrele musculare cu aparitia unor fante si spatii chistice la nivelul mediei (se poate asocia cu sindromul Marfan)

Scleroza calcificanta a mediei (boala Moenckeberg)

Aortita sifilitica – infiltratul gomos perivascular in jurul vasa vasorum din adventice, cu extensie la nivelul mediei (mezaortita sifilitica) si degenerescenta intimei

Sindromul Marfan - mutatie punctiforma a genei ce codifica fibrillina – FBN1, care duce la dezorganizarea microfilamentelor si laxitatea tesutului elastic

Infarctul miocardic

Caracteristici generale

Infarctul miocardic reprezintă necroza ischemică a muşchiului cardiac. Cauza cea mai frecventă este tromboza coronariană pe o placă de aterom fisurată, excentrică şi bogată în lipide.

Biologic apare o creştere a enzimelor CPK-MB, LDH şi GOT. Pe EKG apare unda Q (> 0,04s), supradenivelarea segmentului ST şi unda T inversată, simetric.

12

Morfologic, infarctul poate fi transmural (este localizat şi apare prin obstrucţia completă a unei coronare), subendocardic (circumferenţial, apărut prin obstrucţia incompletă a unei ramuri coronariene) sau subepicardic. Expresia morfologică a cardiopatiei ischemice este cardiomioscleroza.

Macroscopic, în infarctul acut, miocardul este palid, uşor proeminent, în cel subacut este gălbui murdar, cu lizereu hemoragic, iar cel vechi (sechelar) se caracterizează printr-o cicatrice albicioasă.

IMA poate fi evidentiat in primele 6 ore prin reactia cu SDH (enzima care transforma sarurile de tetrazoliu in formazan – violet, in miocardul normal); absenta colorarii arata lipsa activitatii enzimatice in zona de necroza.

Microscopic, clasic se descriu 3 elemente : zona de necroză miocitară, infiltratul leucocitar şi lizereul hemoragic.

Evolutia infarctului miocardic acut

La 30 de minute scad rezervele de glicogen, apare balonizare mitocondrială şi dezorganizarea miofibrilelor

La 4-6 ore apare necroza miocitelor, care au citoplasmă eozinofilă intensă, nucleu picnotic sau dispărut şi pierderea miofibrilelor. Miocitele pot fi oprite în sistolă (necroza cu benzi de contracţie) sau în diastolă (necroza de coagulare)

La 2 zile apar PMN-urile

La 4 zile apar macrofagele ce curăţă zona necrozată

La 1 săptămână apar angioblastele cu formarea ţesutului de granulaţie

Cicatricea fibroasă se formează după 1 lună (6-8 săptămâni) şi conţine fibroblaste şi colagen.

Localizarea infarctului miocardic acut

Localizarea infarctului se face funcţie de artera obstruată :

obstrucţia descendentei anterioare stângi determină infarct al peretelui anterior al

VS, 2/3 anterioare ale septului şi apexul obstrucţia circumflexei determină infarct lateral al VS

obstrucţia coronarei drepte distal determină infarct inferior al VS şi 1/3 inferioară

a septului obstrucţia coronarei drepte proximal determină infarct al ventriculului drept

13

In apropierea zonei de infarct se găseşte o porţiune de miocard viabil ce poate fi hibernant sau siderat.

Miocardul hibernant este un miocard viabil, cu funcţie diminuată şi flux coronar de rezervă.

Miocardul siderat (stunned myocardium) este un miocard viabil, nefuncţional, cu flux coronar normal.

Aceste tipuri de miocard pot fi salvate de la necroză în primele 6 ore de la infarct dacă se face tromboliză.

Obstructia a. interventriculare anterioare stangi :

IMA perete anterior VS + 2/3 anterioare sept + apex

EKG: Q in V1-V4

Obstructia a. circumflexe:

IMA perete lateral VS

EKG: Q in D1 si AVL

Obstructia a. interventriculare posterioare distal:

IMA perete inferior VS + 1/3 inferior sept

EKG: Q in DII, DIII, AVF

Obstructia a. interventriculare posterioare proximal:

IMA VD;

EKG: R in V1 + Q in V6

Biochimic: GOT, LDH, CPK-MB

Complicatii

anevrismul

tromboza murală cu embolie

aritmiile : salve de extrasistole ventriculare, ce pot determina fibrilaţie

ventriculară, tahicardie paroxistică atrială, bloc de ramură stângă insuficienţa ventriculară stângă cu şoc cardiogenic

extensia infarctului

ruptura : de perete liber (cu tamponadă cardiacă), de sept, de muşchi papilari

14

pericardita post infarct = sindromul Dressler (pericardita autoimună la 3 săptămâni postinfarct cu Ac anti fibră miocardică)

Tumori cardiovasculare

Sunt rare şi sunt reprezentate de:

mixomul atrial şi rabdomiom la nivelul cordului

hemangiom (capilar sau cavernos) şi hemangiosarcom la nivelul vaselor.

Mixomul atrial (~ 50% din totalul tumorilor cardiace primitive) este sferic, moale, sub forma unei mingi, care prolabează în orificiul mitral şi-l poate obstrua, dând sincope. Microscopic este compus din ţesut conjunctiv lax, ce are mucopolizaharide, bogat vascularizat şi înglobează capilare, celule stelate şi fibroblaşti

Metastaze la nivelul cordului - sunt rare (cel mai frecvent de la melanoame maligne, carcinoame anaplazice)

Boala carcinoida a inimii (carcinoid heart disease) – se caracterizeaza prin fibroza endocardica a VD si valvei pulmonare, datorata eliberarii in sange a serotoninei, la bolnavii cu tumori neuroendocrine intestinale, cu metastaze hepatice.

Patologia aparatului respirator

Cavitati nazale, sinusuri, nazofaringe

Caile aeriene superioare:

cavitatea nazala

sinusurile nazale

nazofaringe

laringe

trahee

Histologic

mucoasa

epiteliu pavimentos stratificat sau

epiteliu inalt cilindric pseudostratificat (de tip respirator)

zonal epiteliu de tip tranzitional

submucoasa

glande sero-mucoase

tesut limfoid dispersat sau aglomerat (amigdala palatina, amigdala Gerlach la deschiderea trompei Eustachio)

15

Principalele procese patologice

malformatii

leziuni circulatorii

infectii

reactii de hipersensibilitate

boli infectioase de etiologie incerta

tumori

Malformatii

Modificari de forma – nas in sa “socratic” , in sifilisul congenital Anomalii osoase (deviatii de sept cu ingustarea unei cavitati) Anomalii de rezorbtie sau fuziune (imperforarea coanelor, fisuri intre mugurii nazali si maxilari: cheiloschizis = buza de iepure; gnatocheilo-palatoschizis = gura de lup)

Leziuni circulatorii

Hiperemia mucoasei – acuta sau cronica : ingrosarea mucoasei datorita dilatarii vasculare; coloratie rosie, suprafata lucioasa

Hemoragii

la nivelul cavitatilor nazale – epistaxis (hipertensiune arteriala, malformatii

vasculare, modificari hormonale ciclice) petesii – pe intreaga mucoasa in sindroame hemoragipare (evidentiabile fibroscopic)

Edem inflamator (de vecinatate) de staza venoasa

Inflamatia

Inflamatiile frecvente – acute, cronice (specifice, nespecifice) Inflamatii acute = rinite Rinita catarala – coriza: etiologie virala, bacteriana sau alergica (noxe profesionale, sensibilizare) Macroscopic: - hiperemie si edem al mucoasei, hipersecretie, initial seroasa, apoasa, apoi mucoasa fluida, incolora filanta si in final, muco-purulenta, cu o bacterie piogena dominanta Microscopic: - hipersecretie, descuamare, hiperemie, inflamatie Complicatii:

Sinusita maxilara → empiem sinusal

Sinusita frontala si etmoidiana

Extremitatea trompei Eustachio → inflamatia timpanului cu perforare

16

Mastoidita

Tromboflebita sinusurilor de la baza craniului

Rinita pseudomembranoasa cu streptococ - exsudat fibrinos la suprafata si necroza superficiala subjacenta Erizipel: streptococ → aripa nasului → dermita streptococica → propagare spre venele faciale → tromboflebita de sinus cavernos → leptomeningita purulenta Furunculele: stafilococ auriu → aripa nasului → inflamatie necrotizanta +/- tromboza sinus cavernos

Inflamatiile cronice nespecifice:

Purulenta hiperplazica

Purulenta atrofica = ozena – in apropierea zonei olfactive: ulceratii, cruste, puroi In particular, la bărbaţi tineri poate apare angiofibromul nasofaringian, compus din vase capilare şi stroma densa cu fibroblaste.

Tumori maligne nazofaringiene

Carcinomul scuamos keratinizant / nekeratinizant Carcinomul nediferentiat (limfo-epitelial):

cu celule mari sau cu celule mici

asociat cu infectia cu virusul Epstein-Barr (EBV)

tipul Schmincke (difuz)

tipul Regaud (nodular)

metastaze in ganglionii latero-cervicali

Adenocarcinomul papilar Carcinomul adenoid chistic Limfoame maligne non-Hodgkin (frecvent cu celule B) Melanomul malign

17

Insufucienta respiratorie

Apare când presiunea parţială a oxigenului PaO2 < 60 mmHg (normal PaO2 = 80-100 mmHg; PaCO2 = 35-45 mmHg). Sunt descrise 2 tipuri :

tipul I (hipoxic -normocapnică) în care PaO2 < 60 mmHg şi PaCO2 – normal

tipul II (hipoxic-hipercapnică) în care PaO2 50 mmHg.

Insuficienţa respiratorie cronică determină hipoxemie cronică şi apariţia hipertensiunii pulmonare prin vasoconstricţie (şi consecutiv hipertrofia ventriculară dreaptă cu aparitia cordului pulmonar cronic).

De asemenea, apare şi policitemie cu creşterea vâscozităţii sangvine şi tromboză. Hipoxemia determină cianoză centrală, iar hipercapnia determină tremor, puls “căţărător” - Mahler, confuzie , comă.

Trombembolismul pulmonar

TEP masiv apare când ~ 90% din patul vascular pulmonar este obstruat şi duce la colaps cardio-vascular cu disociere electromecanică (inima “bate”, dar nu “împinge” sângele) şi deces subit .

TEP major apare când sunt obstruate arterele de dimensiuni medii şi determină infarct pulmonar (dispnee + junghi + hemoptizie). Poate fi urmat de un TEP masiv, în lipsa tratamentului (embol “premonitor”).

TEP minor recurent apare prin obstrucţia recurentă, îndelungată a vaselor mici, cu embolii mici repetitive şi obliterarea patului vascular cu hipertensiune pulmonară

Consecintele:

18

creşterea presiunii arteriale pulmonare prin barajul embolic al inimii drepte

ischemie cu mismatch : zone ventilate şi neperfuzate

Tuberculoza

este cauzată de Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)

este o reacţie de hipersensibilitate de tip IV (întârziată, mediată celular)

semnul histologic caracteristic este granulomul cazeos (foliculul Koster)

principalul organ infectat este plămânul

infecţia pulmonară în copilărie produce complexul primar TBC : afectul primar,

limfangita şi adenopatia satelită hilară infecţia pulmonară la adult produce focare Assmann (focare bronhopneumonice

TBC în lobii superiori) diseminarea sangvină produce TBC miliară

diseminarea bronhogenă produce bronhopneumonia TBC

reactivarea focarelor primare se face în condiţii de imunosupresie şi produce TBC secundar

Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)

Bacil alcool-acid rezistent (BAAR) ce prezintă un perete cu conţinut bogat în

acizi micolici Are un genom format din 39 perechi de baze, fără plasmide şi cu transpozoni

Genomul e bogat în Guanina=Citozina, care-i conferă rezistenţă în mediu

Boala se transmite aerian prin picături expulzate în urma tusei de către o persoană infectata cu apariţia unor leziuni exsudative (nespecifice, sub forma unui exsudat seros cu PMN), leziuni alterative (necroza de cazeificare) şi proliferative (foliculul tuberculos).

Bacilul Koch (B.K.) este preluat de macrofagele alveolare, cu apariţia unei inflamaţii locale şi recrutarea altor macrofage. Bacilii sunt transportaţi în ganglionii regionali de către macrofagele stimulate de limfocitele T CD4+ si IFNγ. In unele cazuri macrofagele activate distrug B.K., dar unele bacterii rămân viabile. In acest stadiu, B.K. poate circula spre alte organe (creier, rinichi, os) în interiorul macrofagelor.

In majoritatea cazurilor apare un răspuns imun protector sub forma unor granuloame cazeoase; după 2 luni de la expunere apare o reacţie de hipersensibilitate întârziată de tip IV la antigenele M. Tuberculosis.

Reactivarea se poate face oricând, cu predilecţie în segmentele apicale ale lobilor

superiori, ducând la necroză cazeoasă extensivă. Eliminarea cazeumului duce la formarea unei caverne în pereţii căreia se dezvoltă o circulaţie vasculară bogată (anevrisme Rassmussen) ce se poate rupe în timpul tusei, dând hemoptizie.

Complexul primar TBC:

19

  • - Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa – aspect poligonal, subpleural cu calcificare sau fibrozare)

  • - Limfangita de legatura

  • - Adenopatia satelita hilara, APOI poza cu Patogeneza infectiei cu BK

TBC pulmonara primara

Microscopic, granulomul TBC (foliculul Koster) este format de la centru spre periferie din:

zona centrală de necroză cazeoasă

una sau mai multe celule gigante Langhans (cu nuclei “în potcoavă”)

celule epitelioide, aşezate radiar

o coroană limfocitară la periferie

granuloamele TBC au tendinţa la confluare şi devin policiclice.

diagnostic diferential cu sarcoidoza

TBC pulmonara secundara:

Macroscopic există 3 tipuri de leziuni : nodulare, difuze şi ulcerative. Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaţiei miliare, nodulul simplu, nodulul acinos sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf. Leziunile difuze apar în plămâni şi pe seroase sub forma pleureziilor şi peritonitelor sero- fibrinoase sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativă cu focare confluente de bronhopneumonie cazeoasă). Leziunile ulcerative apar la nivelul pielii şi mucoaselor şi au margine anfractuoasă, cu fond neregulat, murdar; în plămân apare caverna TBC. Tuberculoza pulmonară secundară se poate prezenta clinic ca :

pleurezie sero-fibrinoasa

tuberculoza infiltrativa

tuberculoza nodulară

tuberculoza cazeos-circumscrisă - tuberculomul (diagnosticul diferenţial se face

cu nodulul solitar pulmonar), tuberculoza cazeos extensivă

tuberculoza miliară

tuberculoza cavitară (caverna)

Caverna conţine germeni cu densitate mare şi ritm rapid de multiplicare (2n/24 h). Diviziunile bacilului Koch sunt nesincrone şi ritmul multiplicării inegal, ceea ce duce la un mozaic histopatologic de leziuni pulmonare

Pneumonii

20

In pneumonia lobară infecţia se răspândeşte în alveole prin porii Cohn şi implică un întreg lob Bronhopneumonia apare prin răspândirea unei infecţii traheobronşice în lobulii pulmonari Pneumonia atipică produce inflamaţie interstiţială limfo-plasmocitară Pneumoniile cu germeni comunitari, din mediu (în afara spitalului) cuprind pneumococul şi Haemophilus Influenzae Pneumoniile cu germeni de spital (nosocomiale) cuprind Gram (-) şi anaerobi Expunerea la antigene neobişnuite din mediu duce la apariţia psittacozei (boala crescătorilor de păsări), boala legionarilor (pneumonie atipică cu manifestări digestive în infecţia cu Legionella Pneumofila) sau pneumonii fungice (Aspergillus) Pneumonia de aspiraţie produce leziuni mixte : chimice şi infecţioase infecţiile oportuniste afectează pacienţii imunosupresaţi şi includ mycobacteriile, virusuri, fungi şi protozoare

Etiopatogenic pot fi:

Comunitare (community acquired) – Streptcoccus Pneumoniae, Haemophillus

Influenzae, Legionella Pneumphila Nosocomiale (hospital acquired) – Stafilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,

Pseudomonas Aeruginosa, Serratia Atipice (interstitiale), cu virusuri: influenza, adenovirusuri, citomegalovirus,

rujeola sau cu microorganisme intracelulare: micoplasme, chlamydii, ricketsii (Coxiella Burnetti) Pneumonii chimice de aspiratie

Pneumonii la imunosupresati: Pneumocystis Carinii, Mycobacterium Avium Intracellulare, Criptococcus, Aspergillus

Pneumococul este un coc Gram (+), aerob, încapsulat, dispus in diplo, care se transmite aerian şi diseminează în alveole prin porii lui Cohn producând pneumonia francă lobară. Haemophillus Influenzae - frecvent la copil Klebsiella Pneumoniae - frecvent la alcoolici Stafilococul auriu (coc Gram (+), aerob, dispus in gramezi) produce pneumonii necrotizante, cu abcese şi pneumatocele şi evoluţie spre empiem şi piopneumotorax; în evoluţie pot apare metastaze septice pe valva tricuspidă. Alti germeni: Micrococ cataral, Streptococ piogen

Etapele pneumoniei:

Faza de congestie

Faza de hepatizatie rosie

Faza de hepatizatie cenusie

Faza de rezolutie

21

Pneumonia se poate complica cu evoluţia spre abces (hepatizaţie galbenă), spre organizare şi fibroză (carnificare) sau apariţia de metastaze septice frecvent pe valva aortică. Complicatii:

Pulmonare - carnificare; abcese

Extrapulmonare - pericardite fibrinoase, peritonite (copii), septicemii, endocardite

valvulare ulcero-vegetante, meningite pneumococice, artrite, osteomielite, supuratii. Moarte prin cord pulmonar acut – insuficienta cardiaca dreapta; asfixie (in forme bilaterale)

Pneumonia lobara

Inflamatia parenchimului pulmonar – aerogena Etiologie bacteriana Localizare: un lob sau un plamin Procesul patologic evolueaza in etape Monomorfism lezional / etapa Apare prin depasirea mecanismelor de clearance pulmonar:

Diminuarea reflexului de tuse

Leziuni ale aparatului muco-ciliar

Diminuarea activitatii fagocitare a macrofagelor alveolare

Congestie pulmonara si edem

Acumularea de secretii prin obstructia bronsica si suprainfectie (e.g. in bronsiectazii secundare fibrozei chistice sau sindromului Kartagener)

Clinic – de obicei adulti tineri, sex masculin, debut brusc – junghi, tuse, expectoratie hemoptoica (sputa ruginie), in raport cu densitatea fibrinei, febra in platou, evolutie ciclica, rezolutie in criza

Pneumonia – leziuni asociate

Pleurezia parapneumonica (fibrinoasa) sau metapneumonica (fibrino-purulenta)

→ cloazonare (inchistare) → empiem pleural Adenite supurate (mediastin)

Staza viscerala

Maduva osoasa – leucocitoza

Pneumonia - complicatii

  • - Pulmonare - carnificare; abcese

  • - Extrapulmonare - pericardite fibrinoase, peritonite (copii), septicemii, endocardite valvulare ulcero-vegetante, meningite pneumococice, artrite, osteomielite, supuratii.

  • - Moarte prin cord pulmonar acut – insuficienta cardiaca dreapta; asfixie (in forme bilaterale)

22

Pneumonia cronica organizata cu bronsiolita obliterativa (BOOP) Este o forma particulara de pneumonie cronica focala, caracterizata prin:

- Obstructie brohiolara prin tesut de granulatie

- “Ghemuri” (whorls) de fibroblaste si leucocite inconjurate de benzi de fibroza dispuse concentric in alveole - Obstructia cailor aeriene duce la acumularea de surfactant, care este fagocitat de macrofage, cu aparitia unei pneumonii lipidice endogene

Bronhopneumonia

Apare prin răspândirea unei infecţii traheobronşice în lobulii pulmonari prin bronhiolele lobulare La copii şi bătrâni (cu un reflex diminuat de tuse) poate aparea consecutiv unei bronşite sau bronsiolite, iar la persoane imobilizate, prin aspiraţie 2 tipuri:

bronhopneumonia cu focare diseminate

bronhopneumonia cu focare confluente

Microscopic apare un polimorfism lezional : zone afectate alternand cu zone de parenchim normal Leziunea consta dintr-o alveolita exsudativa sero-fibrinoasa sau fibrino-leucocitara centrata de o bronhiola plina cu puroi, care macroscopic se prezinta sub forma unor focare diseminate, proeminente, galbui, de 2-3 cm, care pot conflua

Pneumonia interstitiala Pneumonii interstitiale idiopatice:

Pneumonia interstitiala cronica comuna

Pneumonia interstitiala descuamativa

Pneumonia interstitiala limfocitara

Pneumonii interstitiale virale:

Virusul Influenzae

Adenovirus

Citomegalovirus

Pneumonia interstitiala atipica:

23

Este cauzată de o varietate de organisme, cum ar fi virusuri, Mycoplasma pneumoniae, chlamidii. Virusuri: virusurile gripale de tip A şi B, virusul respirator sinciţial, adenovirusuri, rinovirusuri, virusul rujeolei şi virusul varicelei Predominantă este natura interstiţială a reacţiei inflamatorii, localizată în interiorul pereţilor alveolari. Septele alveolare sunt lărgite şi prezinta, de obicei, un infiltrat inflamator limfo- plasmocitar si macrofagic, insotit de vasodilatatie capilara si staza. Au evolutie autolimitata cu restitutio ad integrum La docimazia hidrostatica, fragmentele plutesc “intre 2 ape” Pneumonia virală este dată cel mai frecvent de virusul Influenzae (ce produce gripa) şi se caracterizează prin edem alveolar, necroză alveolara focală, si prezenta membranelor hialine. Se complica prin suprainfectia cu stafilococ auriu si bronhopneumonie. Adenovirusurile sunt asociate cu apariţia necrozei la nivelul bronhiolelor si aparitia bronsiolitei obliterative. În infecţia cu citomegalovirus, apar incluzii nucleare cu halou in celulele epiteliale, cu aspect de “ochi de bufniţă”, când virusul produce efecte citopatice. Rujeola - pneumonia cu celule gigante (Warthin – Finkeldey) Pneumocystis Carinii este un fung evidenţiabil prin coloraţie argentică Grocott, care produce o pneumonie interstiţială cu plasmocite şi un edem alveolar bulos (“bubble”). In ganglioni, splină şi ficat produce granuloame .

Sdr. Obstructiv

Bronsita cronica Emfizemul pulmonar Astmul bronsic Bronhopneumopatia obstructiva cronica:

Tipul A (don Quijote) – predomina emfizemul; clinic: pacienti “pink puffer”

Tipul B (Sancho Panza) – predomina bronsita cronica; clinic: pacienti “blue bloaters”

Sindromul pulmonar obstructiv :

bronşita cronică şi astmul bronşic produc îngustarea căilor respiratorii; emfizemul

produce scăderea elasticităţii şi complianţei pulmonare astmul se caracterizează prin spasmul pereţilor căilor aeriene inferioare pe un

fond de hiperreactivitate bronşică spasmul muscular, dopurile de mucus şi edemul submucoasei determină

obstrucţia căilor aeriene emfizemul este cauzat de proteazele secretate de celulele inflamatorii, ce distrug

ireversibil pereţii alveolari bronşita cronică se manifestă clinic prin tuse şi expectoraţie matinală zilnică 3 luni / an, 2 ani consecutiv. Histologic, apare o hiperplazie glandulară cu hipersecreţie de mucus

24

Bolile pulmonare obstructive (bronşita cronică, astmul, emfizemul) produc hipertensiune pulmonară şi insuficienţă cardiacă dreaptă !

Bronsita cronica

Sindrom obstructiv cronic manifestat clinic prin tuse şi expectoraţie matinală zilnică 3 luni pe an an, 2 ani consecutiv. Microscopic se caracterizează prin hipersecreţie de mucus, hiperplazie glandulară, hipertrofie musculară + metaplazie pavimentoasă, infiltrat limfo-plasmocitar şi uneori, fibroză în submucoasă. Indicele Reid (IR) = grosimea glandelor bronşice / grosimea peretelui (normal IR ~ 0,44). In bronşita cronică IR > 0,52. Bronsita cronica + Emfizem pulmonar = Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC)

Emfizemul pulmonar

Dilatarea permanentă şi anormală a căilor respiratorii inferioare distal de bronhiola terminală prin ruperea septelor alveolare, cu formarea unor spatii aeriene chistice. Ca urmare scade elasticitatea şi complianţa pulmonară şi creşte capacitatea reziduală funcţională Emfizemul centrolobular apare în lobii superiori şi este asociat fumatului Emfizemul panacinar apare în lobii inferiori şi este asociat deficitului de alfa1- antitripsină. Scleroemfizemul pulmonar localizat paraseptal apare frecvent la tineri, subpleural, în lobii superiori, asociat cu vezicule pulmonare (“blebbs”) şi se poate rupe dând pneumotorax spontan. Emfizemul neregulat este asimptomatic, asociat cu cicatrici si atelectazii la varstnici

Alfa 1 antitripsina este un inhibitor de proteaze sintetizat in ficat si codificat de gena MM (fenotipul normal este PiMM ~90% din populatie). Statusul homozigot PiZZ si heterozigot PiZM duce la aparitia unui emfizem simptomatic prin diminuarea alfa 1 antitripsina la ~ 80% din populatie.

Dezechilibrul mecanismului proteaza (elastaza ce distruge fibrele elastice din septele alveolare) – anti proteaza (alfa 1 antitripsina, inhibitor de proteaze, sintetizat in ficat.)

Astmul bronsic

Prototipul este o reactie de histosensibilitate tip I Interleukina-4 – rol in mecanismul de “switching isotype“ de pe IgG pe IgE Interleukina-5 – rol in recrutarea eozinofilelor, cu secretia prostaglandinei PGF2, tromboxanului TxA2, leucotrienelor LTC4, D4, E4 care formeaza SRSA (slow reacting substance of anaphylaxis) si secretia PAF (factorul activator plachetar)

25

La patogeneza mai contribuie si sistemul adrenergic prin eliberarea substantei P, ce determina hiper-secretie de mucus Alergen -> hiperreactivitate bronsica -> bronhoconstrictie -> VEMS ↓

Clinic - triada dispnee paroxistica expiratorie, wheezing, tuse cronica Poate fi extrinsec (de cauza alergica) sau intrinsec (de cauza neurogena)

Microscopic se constată hipertrofie şi hiperplazie musculară, invaginaţii epiteliale, cu înlocuirea epiteliului cu celule mucinoase mari, hipersecreţie de mucus şi infiltrat cu eozinofile.

In spută se găsesc corpi Creola, cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschmann. In sânge apare eozinofilie şi creşterea IgE serice, Probele ventilatorii arată VEMS (volumul expirator maxim pe secundă) scăzut, PEF (debitul expirator de vârf) scăzut şi indicele Tiffneau (IT) scăzut; IT = VEMS / CV (CV = capacitatea vitală).

Sdr. Restrictiv

Sindromul pulmonar restrictiv :

cuprinde boli ce afectează interstiţiul pulmonar cu fibroză

răspunsul pulmonar iniţial este sub forma unor leziuni alveolare difuze

SDRA (sindromul de detresă respiratorie acută) este o formă acută de leziuni

alveolare difuze determinată de sepsis şi şoc Fibroza interstiţială progresivă duce la apariţia plămânului “în fagure de miere”

(honey-comb lung) Alveolita alergică extrinsecă se datorează hipersensibilităţii la alergenele

inhalate (ex.: plămânul fermierului la fân) Pneumoconiozele (boli profesionale pulmonare) sunt exemple de fibroză

interstiţială produsă de praf şi minereuri inhalate; Pneumoconioza minerului la cărbune are 2 forme : fibroza simplă şi fibroza masivă progresivă Azbestoza predispune la fibroză interstiţială şi mezotelioame pleurale

Sarcoidoza şi bolile de colagen (ex.: sclerodermia) determină fibroza interstiţială a plămânului

Bolile pulmonare restrictive scad complianţa plămânului prin distrugerea difuză a pereţilor alveolari, cu evoluţie în 3 faze :

Hemoragie şi exsudat proteic intra-alveolar cu formare de membrane hialine

(fibrină, proteine şi celule deteriorate) Edem şi inflamaţie interstiţială

Fibroză interstiţială

Pot fi acute, cum ar fi SDRA (hipoxemie refractară la oxigen + opacităţi difuze bilaterale în ambele câmpuri pulmonare + scăderea complianţei pulmonare) sau cronice, cum ar fi

26

fibroza interstiţială progresivă cronică, din scleroza sistemica progresiva (plămânul “în fagure de miere”, caracterizat prin spaţii chistice aeriene alternând cu zone de fibroză).

Alveolita alergică extrinsecă apare prin infecţia cu bacterii termofile de tipul Actinomyces şi evoluează în 2 faze :

expunerea acută la antigen determină o reacţie de hipersensibilitate de tip III cu

remisiune în 24 de ore expunerea cronică la antigen determină o reacţie de hipersensibilitate de tip IV cu

fibroză interstiţială Exemple de alveolita alergica extrinseca: plămânul fermierului (la fân), plămânul crescătorului de păsări (porumbei), bagasoza (la cei ce cultivă trestie de zahăr).

Sindromul de detresa respiratorie acuta (SDRA)

La adult este un edem pulmonar acut non-cardiogen, ce apare cel mai frecvent în septicemii şi şocuri, se manifestă ca sindrom restrictiv şi nu răspunde la oxigen.

Caracteristica histologică o reprezintă formarea membranelor hialine (compuse din fibrină, proteine şi detritusuri celulare) ce tapetează pereţii alveolari, leziuni ale membranei alveolo-capilare, cu transsudat alveolar, necroza pneumocitelor

La nou născut SDRA apare prin lipsa surfactantului (pneumocite tip II imature), ce determină atelectazie, cu necroza epiteliului bronhiolelor respiratorii şi acoperirea cu membrane hialine.

Boala apare frecvent la nou-născuţi prematuri, cu mame diabetice. Complicaţiile SDRA la nou-născut sunt:

hemoragia cerebrală

displazia bronho-pulmonară

enterocolita necrotizantă

persistenţa canalului arterial.

Mortalitatea este de ~ 50% la cei cu o greutate < 1000 g.

Alveolita alergică extrinsecă

Alveolita alergică extrinsecă apare prin infecţia cu bacterii termofile de tipul Actinomyces şi evoluează în 2 faze :

expunerea acută la antigen determină o reacţie de hipersensibilitate de tip III cu remisiune în 24 de ore

27

expunerea cronică la antigen determină o reacţie de hipersensibilitate de tip IV cu fibroză interstiţială

Exemple de alveolita alergica extrinseca: plămânul fermierului (la fân), plămânul crescătorului de păsări (porumbei), bagasoza (la cei ce cultivă trestie de zahăr).

Cancerul bronho-pulmonar

Cancerul bronho-pulmonar :

are printre cauzele importante factori de mediu cum ar fi fumatul şi radiaţiile

ionizante (radonul), cu vârful incidenţei între 40-70 de ani există 4 tipuri principale: carcinomul cu celule scuamoase, cu celule mici, cu

celule mari şi adenocarcinomul tumorile pot fi centrale (scuamoase şi cu celule mici) sau periferice (adenocarcinoame şi carcinomul cu celule mari)

Adenocarcinoame

acinar

papilar

mucinos solid

bronhiolo-alveolar

Carcinoame scuamoase Carcinoame anaplazice cu celule mici

tipul în “bob de ovăz”,

tipul intermediar – cu celule fusiforme

tipul combinat

Carcinoame ale glandelor bronşice (muco-epidermoid, adenoid chistic) Tumori carcinoide

Criteriile de prognostic favorabil în cancerul bronho-pulmonar sunt :

diametrul tumorii < 3 cm

distanţa > 2 cm de carina traheală

fără invazie în diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag

fără metastaze la distanţă

fără invazie ganglionară

fără efuziuni pleurale maligne

absenţa unei atelectazii sau pneumonii suprapuse

Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze în ficat, creier, oase (coaste şi vertebre) şi în suprarenală Carcinomul bronhiolo-alveolar este o formă specială de adenocarcinom.

28

Carcinoamele cu celule mici sunt tumori neuroendocrine, foarte agresive şi cu multe sindroame paraneoplazice endocrine supravieţuirea globală este de 5-30% / 5 ani, dependentă de tipul şi stadiul neoplasmului Clinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi :

centro-hilare (cel scuamos şi cu celule mici) sau

periferice (adenocarcinoamele şi cel cu celule mari).

Clinic se manifestă prin triada tuse, hemoptizie şi dispnee. Invazia structurilor anatomice adjacente determina o serie de sindroame:

Invazia ganglionului stelat → sd. Horner Claude Bernard: ptoza + mioza +

enoftalmie + anhidroza ipsilaterala Compresia venei cave superioare → sd. venei cavei superioare: edem “in

pelerina” + cianoza + circulatie colaterala pe trunchi Invazia plexului brahial → sd. Pancoast Tobias: disfonie (afectarea n. laringeu recurent) + nevrita brahiala (durere) + fatigabilitate la nivelul bratelor

Invazia pleurei determina pleurezie Molecular:

Deletii ale Rb si p53

Mutatii punctiforme ale genei ras

Supraexpresia receptorului factorului de crestere epidermal

Carcinomul scuamos

Carcinomul scuamos are punct de plecare în epiteliul bronşic al bronşiilor mari. Apare frecvent la bărbaţi, fumători, pe o metaplazie scuamoasă a epiteliului respirator, având forme atât bine diferenţiate (cu perle keratozice) cât şi forme slab diferenţiate. Are un model de creştere lent, cu timp de dedublare mare, iar tumora poate suferi în timp un proces de necroză centrală, cu formarea unei cavităţi. Se însoţeşte de apariţia unor sindroame paraneoplazice, cum ar fi : hipercalcemia (secretie de PTH-like) şi osteoartropatia hipertrofiantă pneumică (degete in “bat de tobosar”)

Carcinomul cu celule mici

Carcinomul cu celule mici are punct de plecare în celulele Kulchitzky (ce aparţin sistemului neuroendocrin difuz APUD). Este un cancer central, ce prezintă o formă limitată (la un hemitorace) şi una extensivă (în ambele câmpuri pulmonare). Are model de creştere rapid, cu metastaze frecvente pe cale sangvină, în creier. Celulele sunt mici, rotund-ovalare, dispuse în plaje, cu aspect în “bob de ovăz” (oat-cell). Este radio- şi chimiosensibil. Imunohistochimic se pot evidenţia markeri neuroendocrini (TB-01 / Leu-7, chromogranina şi synaptofizina), hormoni polipeptidici (ACTH), neuropeptide (endorfine)

29

Electrono-microscopic se pot evidenţia granule dense neuro-endocrine inconjurate de o membrana. Este însoţit de o serie de sindroame paraneoplazice : secreţia ectopică de ACTH (sindromul Cushing), secreţia “inapropriată” de ADH cu hipo-natremie si intoxicatie cu apa (sindromul Schwartz-Barter), sindromul miastenic Eaton-Lambert, afectare cerebeloasa cu ataxie.

Carcinomul cu celule mari

Este un cancer periferic, compus din celule mari, rotund - poligonale, cu aspect polimorf, uneori cu celule gigante sau clare, dispuse în plaje, cu atipii şi mitoze (“figuri mitotice”).

Cuprinde formele nediferentiate de adenocarcinom si carcinom scuamos.

Adenocarcinoame

Adenocarcinomul are punct de plecare în epiteliul bronşic din bronhiile mici. Apare mai frecvent la femei, asociat cu cicatrici vechi, periferice, subpleurale (infarcte pulmonare vechi sau leziuni de TBC). Are model de creştere lent cu forme de la bine diferenţiat la slab diferenţiat.

Carcinomul bronhiolo-alveolar

este o variantă de adenocarcinom cu punct de plecare în epiteliul bronhiolo-

alveolar muco-secretor si celulele Clara. are model de creştere intra-alveolar, compus din celule înalte, cubo-cilindrice, ce delimitează şi înlocuiesc pneumocitele si se extind de-a lungul septelor alveolare “ca fluturii pe gard” (lepidic fashion); 2/3 din aceste tumori sunt mucosecretoa

Carcinomul pulmonar

Carcinoidul bronsic

Apare în bronhiile proximale sub forma unor mase polipoide cu model de creştere endobronşică.

Sunt tumori local invazive, cu grad scăzut de malignitate, ce dau metastaze în ganglionii regionali. Sunt compuse din celule mici, rotunde, aşezate în cuiburi, cordoane sau acini, ce aparţin sistemului APUD şi conţin granule neuroendocrine. Poate fi tipic sau atipic (cu necroza centrala si mitoze)

Metastazele pulmonare

Metastazele pulmonare se pot prezenta sub 3 forme :

nodulul solitar pulmonar

metastaze multiple nodulare

limfangita carcinomatoasă (de tip reticulonodular sau micronodular)

Criteriile de benignitate pentru un nodul solitar pulmonar sunt : vârsta mai mica de 35 ani, calcificări prezente şi lipsa creşterii tumorale în ultimii 2 ani.

Pneumoconioze

Pneumoconiozele colagene se caracterizează prin leziuni ireversibile datorită distrugerii structurilor alveolare şi a unei reacţii interstiţiale colagenice (ex.: silicoza, azbestoza).

30

Pneumoconiozele necolagene au leziuni reversibile, structura alveolară rămânând intactă, iar reacţia interstiţială este de tip reticulinic (ex.: antracoza).

Silicoza

Silicoza apare prin expunerea la dioxid de siliciu cristalin sau quartz (~ 5μm). Specific este nodulul silicotic format dintr-o zonă centrală areactivă (ce conţine fascicule fibrohialine concentrice) şi o zonă periferică reactivă (compusă din macrofage, limfocite, plasmocite, fibroblaşti). In lumină polarizată se observă cristale de dioxid de siliciu în centru şi la periferia nodulului.

Azbestoza

Azbestoza apare prin expunerea la fibre de azbest cu lungime > 8 μm. Există 2 categorii

de azbest : alb (crisotil) şi albastru (crocidolit). Specific apare fibroza interstiţială colagenă şi corpii azbestozici – fibre de azbest învelite într-o manta proteică ce conţine Fe şi mucopolizaharide, care se găsesc şi în macrofage şi în interstiţiu.

Antracoza

Antracoza apare prin expunerea la cărbune superior (antracit, huilă, grafit). Specific este macula de cărbune alcătuită din fibre de reticulină aşezate radiar, care prind ca într-o plasă aglomerările de macrofage ce au fagocitat cărbune şi care se găsesc peribronhiolar.

Patologia pleurei

Pleurezia

Pleurezia serofobrinoasa este o inflamaţie exsudativă fibrinoasa a pleurei. Pleurezia poate insoti boli pulmonare ca: tuberculoza, pneumonie (pleurezia meta- sau parapneumonica), infarct pulmonar, abcese pulmonare, bronşiectazii, boli sistemice ca:

artrită reumatoidă, lupus eritematos diseminat, uremie, infecţii sistemice difuze sau unele afecţiuni ca metastazele postiradiere în terapia tumorilor pulmonare şi de mediastin.

Patogenic în fazele recente apare un exsudat seros sau serofibrinos redus; de cele mai multe ori reacţia serofibrinoasă este minimă şi exudatul se resoarbe, ducand la rezoluţie, alteori poate apare o organizare a componentelor fibrinoase.

Macroscopic, leziunea interesează pleura viscerală care are aspect eritematos, cu luciu şters, de culoare roşu închis. Uneori apar depozite fibrinoase, ca nişte false membrane alb-gri sau alb-roşii, cu aspect reticulat sau vilos, asemanatoare cu limba de pisică sau cu o “tartină cu unt, dezlipită”.

Microscopic, mezoteliul de suprafaţă este alterat. Stroma conjunctivă este intens hiperemiată şi acoperită cu un depozit de filamente de fibrină eozinofilă cu aspect de reţea plexiforma, pe alocuri realizând mase compacte, între care se găsesc rare limfocite.

Mezoteliomul

Este o tumoră bifazică cu punct de plecare în mezoteliu, ce poate apare prin expunerea la azbest după o perioadă de latenta de 20-25 de ani.

31

Are o componentă sarcomatoasă sub forma unor celule fusiforme dispuse în benzi şi o componentă epitelială sub forma unor structuri glandulare delimitate de celule epiteliale.

Lipsa uneia dintre componente atrage denumirea de mezoteliom monofazic (celule epiteliale columnare, ce delimitează fante şi formează papile ce protruzionează în interior).

Imunohistochimic este pozitiv la citokeratină, antigenul de membrana epiteliala, vimentină, calretinină, mezotelină.

Mezoteliomul secretă acid hialuronic (glicozaminoglican), vizibil în celulele tumorale sub formă de vacuole cu coloraţii speciale (PAS +)

Patologia tubului digestiv

Cavitatea orala

Cele mai frecvente malformaţii sunt palatoschizisul şi cheiloschizisul (“buza de

iepure”). Alte malformatii din zona capului si gatului cuprind chistul de canal tireoglos si chistul branhial

Stomatitele infecţioase se pot datora infecţiei cu : virusurile Herpex Simplex 1,

Epstein-Barr, Coxsachie A sau fungi de genul Candida Albicans. Epulisul este un granulom inflamator la nivelul gingiei.

Ranula reprezintă un chist mucinos de retenţie pe planşeul cavităţii bucale

Patologia orala Caria dentară apare ca rezultat al distrugerii smalţului şi dentinei de acidul format de bacteriile din placa dentară – tartru; in mod normal, acidul este neutralizat de secreţia alcalină a salivei.

Densitatea plăcii bacteriene împiedică saliva să ajungă la smalţ, iar acidul dizolvă hidroxiapatita de calciu şi pătrunde în grosimea dintelui decalcificându-l şi producând o cavitate numită carie.

Bacteriile pătrund în continuare în dentină şi canalele dentinale pe care le demineralizează şi le lichefiază şi ajung în cavitatea centrală producând 2 complicaţii :

pulpita acută şi abcesul periodontal sau apical.

Parotidita epidemica

Parotidita epidemica este o inflamaţie acută exsudativă (sialadenita parotidiană) dată de virusul urlian (paramixovirus) care de obicei afectează glandele salivare mari (în special glandele parotide).

32

Virusul are chemotactism pozitiv pentru pancreasul exocrin, testicule, ovare

Între acini şi canale interstiţiul prezintă hiperemie şi exudat abundent seros, slab colorat, acidofil, cu elemente inflamatorii limfo-histiocitare, uneori cu fibroza

Amigdalita cronica hipertrofica

Amigdalita acuta:

Parenchimatoasa (hiperemie + exsudat albicios)

Foliculara (pultacee)

Consecintele amigdalitei acute:

Abcesul peri-tonsilar

Abcesul retrofaringian

Angina Ludwig (flegmon al gatului)

Amigdalita cronica – hiperproductie de keratina la nivelul criptelor amigdaliene (colonizate cu Actynomices care intretin procesul inflamator) si hiperplazie limfoida foliculara reactiva

Tumori ale cavitatii orale

Carcinomul scuamos al cavităţii orale apare mai frecvent la bărbaţi, cu varsta mai mare de 65 de ani, cu localizare la buza inferioară, pe zone expuse la soare sau traume repetate si limbă (2/3 antero-laterale); poate apare pe focare de displazie. Tumorile sunt de obicei bine diferenţiate, cu keratinizări, infiltrare locală şi metastaze în ganglionii latero-cervicali

Ameloblastomul (adamantinomul) apare în mandibulă şi se caracterizează prin prezenţa de cuiburi de celule stelate incluse în ţesut conjunctiv lax, delimitate la periferie de celule fusiforme. Tumora derivă din epiteliul fetal odontogenic (“reticul stelat”) şi formează chiste, cu distrugerea substanţei osoase. Poate avea câteva forme histologice, mai frecvente fiind forma foliculară, achantomatoasă şi plexiformă Tumora Abrikosov (mioblastom) este o tumora cu celule granulare la nivelul limbii, cu originea în celulele Schwann (S-100 pozitive)

Tumorile glandelor salivare

Tumorile glandelor salivare apar cel mai frecvent în parotidă şi pot fi benigne (marea majoritate) sau maligne. Cea mai frecventă tumoră benignă este adenomul pleomorf (tumora mixtă) ce poate apare în orice glandă salivară, urmată de tumora Warthin (adenolimfomul) ce apare numai în parotidă

33

Adenomul pleomorf se caracterizează printr-o proliferare adenomatoasă însoţită de metaplazie condroidă, mixoidă sau osoasă a stromei Tumora Warthin (adenolimfomul / cystadenoma papiliferum lympho-matosum) se caracterizează prin prezenţa unor structuri limfoide foliculare incluse într-o proliferare adenomatoasă cu aspect chistic, în care structurile limfoide sunt delimitate de un epiteliu cubo-cilindric de tip oncocitic

Cea mai frecventă tumoră malignă este carcinomul adenoid chistic, caracterizat printr-o proliferare epitelială cu aspect cribriform, cu model de creştere lent, potential local distructiv crescut şi diseminare perineurală

Carcinomul scuamos poate apare la nivelul glandelor salivare, având forme de la bine diferenţiate (cu perle orto- sau parakeratozice) până la forme slab diferenţiate (nekeratinizant) Carcinomul cu celule acinare este o tumora rara, cu formarea unor structuri tubulare, cu celule cubo-cilindrice, palide, fin granulare, cu nuclei mici, asezati apical (polarizare inversa) Alte tumori ale glandelor salivare sunt: carcinomul muco-epidermoid, adenocarcinomul cu celule bazale, carcinom pleomorf, carcinoma ex- pleomorphic adenoma

Adenom pleomorf

Macroscopic: nodul incapsulat, bine delimitat, pe sectiune cu aspect albicios, ce determina tumefierea zonei parotidiene, deasupra unghiului mandibulei

Poate prezenta zone extinse in tesutul parotidian inconjurator si poate afecta nervul facial

Are structura histologica bifazica, iar lipsa componentei mezenchimale atrage denumirea de adenom monomorf; se poate transforma malign in cazurile netratate, dupa un timp indelungat (carcinoma ex pleomorphic adenoma) ~ 2% din cazuri

Esofagul

Anomalii congenitale:

Fistula traheoesofagiana

Sd. Plummer – Vinson (retea membranoasa mucoasa la nivelul esofagului

cervical) Inelul lui Schatzki (diafragm ce ingusteaza esofagul in portiunea distala)

Achalasia (insuficienta relaxare a sfincterului esofagian inferior – cardiospasm – si absenta peristalticii esofagiene, prin lipsa celulelor ggl. din plexul mienteric Auerbach) -> megaesofag

Esofagita:

De reflux (cel mai frecvent datorita unei hernii gastrice transhiatale)

34

Chimica (ingestie de alcaline – NaOH, sau acide H2SO4)

Infectioasa (Candida, Herpes, Citomegalovirus)

Hernia hiatala (prin alunecare, prin rostogolire sau mixta)

Diverticulii esofagieni (de pulsiune, de tractiune, epifrenic)

Sindromul Mallory – Weiss (hemoragia digestiva dupa varsatura, ca urmare a rupturii mucoasei jonctionale esogastrice, asociata alcoolismului acut si cronic; complicatia majora o reprezinta ruptura esofagului – sd. Boerhaave)

Diverticulii esofagieni

Expansiunea peretelui esofagian sub forma unei “pungi”, care contine toate straturile morfologice.

Diverticul de pulsiune Zencker (rotund, 1/3 superioara, la nivelul cartilajului

cricoid) Diverticul de tractiune (triunghiular, 1/3 medie a esofagului, cauzat frecvent de

infectii tuberculoase, prin aderenta fibroasa la ggl. mediastinali) Diverticul epifrenic (neregulat, 1/3 inferioara, datorat achalaziei, insotit de reflux gastro-esofagian); o cauza freventa de achalasie este boala lui Chagas determinata de Tripanosoma Cruzi

Varicele esofagiene

Vene dilatate la nivelul submucoasei ce apar in cursul sindromului de hipertensiune portala (splenomegalie, ascita, circulatie venoasa colaterala) din cadrul cirozei hepatice, susceptibile la rupturi si hemoragie.

Clasificare:

mici (evidentiabile prin manevra Valsalva)

largi (ocupa 1/4 din esofag)

mari (ocupa 1/2 din esofag)

pseudotumorale (ocupa 3/4 din esofag)

Esofagite

Post-caustica

Esofagita de reflux

Se caracterizează prin leziuni esofagiene datorate regurgitării sucului gastric în porţiunea inferioară a esofagului.

35

Aceasta se realizează prin relaxarea anormală a sfincterului esofagian inferior datorită unei hernii hiatale sau ingestiei unor alimente iritante (sucuri acidulate, alcool, ciocolată, ţigări, condimente, alimente grase).

Clinic se caracterizează prin pirozis si disfagie progresivă mai întâi la solide apoi la lichide

O cauza obisnuita de disfagie o reprezinta globus pharyngeus, la femei tinere, datorat spasmului mm. cricofaringian, de cauza psihosomatica, manifestat subiectiv prin prezenta unui “nod in gat” (fara existenta unei esofagite de reflux)

Macroscopic se descriu 5 tipuri de esofagite de reflux (clasificare după Savary-Miller, 1989, actualizată) :

tipul 1 : eroziune pe un pliu esofagian

tipul 2 : eroziune pe mai multe pliuri, cu tendinţă la confluenţă

tipul 3 : eroziune circulară

tipul 4 : ulcer esofagian

tipul 5 : esofag Barrett

Microscopic se caracterizează prin :

infiltrat inflamator cu polimorfonucleare

hiperplazia zonei bazale a epiteliului (> ? din grosime)

alungirea papilelor corionului

parakeratoză

fibroză în corion

celule epiteliale balonizate

Esofagita mai poate fi determinata de infectii cu Candida Albicans, virusuri (Herpetic, Citomegalic – la cei cu SIDA), in boli autoimune (sd. Behcet) sau dupa iradiere

Esofagul Barrett

Reprezintă metaplazia columnară a epiteliului esofagian la mai mult de 3 cm de linia Z

(ce separă esofagul de stomac), datorată unei esofagite de reflux îndelungate.

Macroscopic poate fi de 3 tipuri : Barrett insular, Barrett “în flacără”, Barrett circumferenţial. Microscopic, metaplazia poate fi cu epiteliu de tip intestinal, de tip joncţional sau fundic. Prezenţa celulelor caliciforme reprezintă un element de diagnostic definitoriu pentru mucoasa Barrett (“no goblet, no Barrett”).

Esofagul Barrett poate evolua în timp spre un adenocarcinom.

36

Tumorile esofagiene

Sunt frecvent maligne, cele mai importante fiind carcinomul scuamos şi adenocarcinomul dezvoltat pe esofag Barrett. Macroscopic pot avea forme vegetante, ulcerate sau infiltrative ce determină stricturi esofagiene. Microscopic, carcinomul scuamos poate prezenta forme de la bine diferenţiate (cu perle orto- sau parakeratozice) până la forme slab diferenţiate. Evoluţia se face prin contiguitate (din aproape în aproape) de-a lungul esofagului în mediastin sau prin continuitate (fistule traheo-esofagiene sau erodarea unui vas mare:

aorta toracica, vena cava superioara), şi cu metastaze în ganglionii cervicali, mediastinali sau gastrici. Tumorile benigne sunt rare si sunt reprezentate de papiloame, leiomioame si schwannoame

Stomacul

Anomalii congenitale:

Diverticuli

Situs inversus

Pancreas heterotopic in peretele gastric ->adenocarcinom

Atrezia gastrica

Stenoza hipertrofica congenitala de pilor

-Gastrite acute si cronice -Ulcerul gastric -Cancerul gastric

Gastrita acuta

Gastritele sunt inflamaţii ale mucoasei gastrice şi pot fi acute sau cronice.

Cele acute pot fi non-erozive (congestive), erozive, corozive (prin acizi sau alcaline) şi flegmonoase (purulente).

Gastrita acută erozivă şi hemoragică apare prin ingestia de AINS (aspirină, indometacin), cortico-steroizi, alcool sau prin leziuni ischemice micro-circulatorii datorate şocului sau sepsisului.

Toate acestea duc la diminuarea factorilor de apărare cum ar fi scăderea producţiei de mucus, de prostaglandine şi scăderea ratei de reînnoire epitelială.

Gastrita acută se caracterizează prin eroziuni şi peteşii hemoragice confluente la nivelul mucoasei şi submucoasei Gastrita acuta coroziva este determinata de ingestia de acizi (care produc necroza de coagulare) sau de alcaline (care produc necroza de lichefactie)

37

Gastritele mai pot fi si de cauza infectioasa : Candida Albicans sau citomegalovirus (la imunosupresati)

Gastritele cronice

Pot fi nespecifice, specifice sau forme speciale.

Gastritele nespecifice sunt reprezentate de

tipul A (autoimună, fundică),

tipul B (bacteriană – cu H. Pylori, cu localizare antrală) şi

tipul C (gastrita chimică de reflux la cei cu anastomoze gastro- duodenale tip Billroth I sau II).

Gastritele specifice sunt gastrite granulomatoase ce apar în sifilis, tuberculoza, boala Crohn, sarcoidoză. Formele speciale de gastrită sunt reprezentate de gastrita limfocitară, gastrita eozinofilică şi gastrita Menetrier (hipertrofică, hiperplazică şi hipersecretorie)

Toate tipurile de gastrită cronică se caracterizează prin :

infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar,

metaplazie intestinală şi

atrofie glandulară.

Când infiltratul inflamator este limitat numai la nivelul corionului se numeşte gastrită cronică superficială. Gastrita atrofică se referă la atrofia mucoasei gastrice, în timp ce atrofia gastrică reprezintă atrofia întregului perete, însoţită de fibroză şi infiltrate limfocitare nodulare.

In gastrita cronica antrala, tipul B, prezenta H. Pylori poate fi evidentiata prin 4 metode:

Testul respirator la uree (uree radioactiva -ureaza bacteriana (rol in alcalinizarea

mediului) -> NH3 + CO2 radioactiv) Serologic (anticorpi anti H. Pylori)

Histochimic (col. Giemsa)

Cultura

Prezenţa polimorfonuclearelor în infiltratul inflamator semnifică o gastrită cronică activă. De asemenea prezenţa polimorfonuclearelor intraepitelial sau în mucoasa gastrică, precum şi infiltratele limfocitare nodulare uneori, reprezintă un semn indirect de H. Pylori (+).

Metaplazia intestinală din cadrul gastritei cronice poate fi completă sau incompletă.

Cea completă se însoţeste de prezenţa celulelor caliciforme, celulelor Paneth şi a unei mucine neutre (PAS +).

38

Metaplazia incompletă se însoţeşte de absenţa celulelor Paneth, prezenta celulelor mucinoase şi prezenţa unor mucine acide (sialomucine sau sulfomucine – pozitive la coloratia alcian blue pH = 2,5).

Gastrita cronică autoimună se datorează prezenţei unor autoanticorpi anti-celulă parietală (dirijati impotriva H+- K+ \ ATP-azei) şi anti factor intrinsec şi se însoţeşte de anemie pernicioasă (anemie megalo-blastică, datorată malabsorbţiei vitaminei B12, în lipsa factorului intrinsec), vitiligo, tiroidite, boală Addison.

Ulcerele acute

Ulcerul Curling – la arsi

Ulcerul Cushing (de stress) – in accidente vasculare cerebrale sau traumatisme

cranio-cerebrale (frecvent hipotalamice) Ulcere acute in stari de soc sau sepsis

Ulcerul cronic gastro-duodenal

Reprezintă pierderea de substanţă ce interesează mucoasa, submucoasa şi musculara propria prin secreţie gastrică acidă. Cel mai frecvent se datorează unui dezechilibru între factorii locali de apărare (mucus + bicarbonat, rezistenţa apicală a celulei epiteliale şi fluxul sangvin local) şi cei de agresiune (HCl + pepsina, H. Pylori, refluxul biliar).

H. Pylori este un bacil Gram (-), incurbat, spiralat, cu flageli, microaerofilic, ce produce urează, catalază, oxidază şi se găseşte la nivelul stratului “neclintit” de mucus de la nivelul polului apical ale celulelor epiteliale gastrice; este sensibil la eritromicină, metronidazol, tetraciclină.

Ulcerul gastric se asociază cu grupul sangvin AII, apare frecvent pe curbura mică, are un aspect rotund ovalar, cu pliuri convergente, porţiunea proximală fiind alungită, netedă, iar cea distală are un aspect “în terasă” (în trepte), datorită peristaltismului.

Ulcerul gastric

Microscopic se caracterizează prin : detritus necrotic cu PMN, necroză fibrinoidă, ţesut de granulaţie şi fibroză cicatricială.

Funcţie de localizarea anatomică există clasificarea lui Johnson H., care împarte ulcerele în 3 tipuri :

tipul I – pe curbura mică, mai sus de unghiul gastric

tipul II – asociază şi un ulcer duodenal (frecvent bulbar)

tipul III – ulcer prepiloric

39

Complicatiile ulcerului cronic

Perforatia in peritoneu -> peritonita chimica

Penetrarea in pancreas -> pancreatita acuta necrotico-hemoragica

Erodarea a. lienale -> hemoragie

Stenoza pilorica (prin fibroza)

Degenerarea neoplazica

umorile benigne gastrice

Polipii non-neoplastici:

Hiperplastic (prin regenerarea mucoasei, la marginea unui ulcer cronic peptic)

Hamartomatos (in polipoza Peutz-Jeghers)

Retentiv chistic (in zona fundica, la femei)

Fibroid inflamator (granulom eozinofil)

Polipii neoplastici:

Adenomatosi

Vilosi

Leiomioame

Schwannoame

Cancerul gastric

Frecvent in tarile scandinave, Japonia, America de sud; B > F, peste 50 ani Asociat cu consumul de alimente conservate prin afumare si sarate, gastrita cronica atrofica si grupul sangvin AII Are 2 modele macroscopice de apariţie: cancerul gastric precoce (early gastric cancer) şi avansat (advanced gastric cancer).

Cancerul gastric precoce (noţiune introdusă de şcoala japoneză de endoscopie) se caracterizează prin desfăşurarea procesului neoplazic în mucoasă şi submucoasă, indiferent de invazia ganglionară sau prezenţa de metastaze şi are 3 forme:

tipul protruziv

tipul superficial (supradenivelat, plat şi subdenivelat)

tipul escavat

Cancerul gastric avansat (Borrmann) se caracterizează prin invazia muscularei propria şi a subseroasei şi are 4 forme macroscopice :

vegetant

ulcerat

ulcerat-infiltrativ

40

∑ infiltrativ difuz
infiltrativ difuz

Diagrama cancerului gastric avansat

Studiile moleculare în cancerul gastric au arătat :

în adenocarcinoamele bine diferenţiate activarea proto-oncogenei c-met (ce

codifica HGFR = scatter factor) şi inactivarea antioncogenei p53 în adenocarcinoamele slab diferenţiate amplificarea genei Her-2/neu şi a genei k- sam (ce codifica receptori tirozin kinazici)

Tipuri histopatologice de adenocarcinom gastric

41

Clasificarea OMS a cancerului gastric îl împarte în :

adenocarcinoame cu formele:

o

o

o

o

tubular

papilar

mucinos

cu celule “în inel cu pecete”

carcinom adenoscuamos

adenoacantom

carcinom cu celule scuamoase

carcinom nediferenţiat.

Clasificarea clinico-epidemiologică a lui Lauren

- tabel

Tipul intestinal

Tipul difuz

Bine diferenţiat

Slab diferenţiat

Asociază metaplazie intestinală

Nu asociază metaplazie intestinală

Metastaze hepatice

Metastaze peritoneale

Mucus puţin

Mucus abundent

Prognostic relativ favorabil

Prognostic defavorabil

Supravieţuirea în cazul cancerului gastric precoce este de 99% la 5 ani în afectarea strict mucoasă şi de 91% la 5 ani în afectarea mucoasei şi submucoasei.

Placarde de carcinom “in situ” se extind în continuare invizibile în jurul tumorii vizibile = “fenomenul plăcii continue”.

Evoluţia de la cancer gastric precoce la cancer gastric avansat necesită aprox. 8 ani.

Supravieţuirea la 5 ani este de 50%, fără prinderea seroasei, fără metastaze hepatice sau peritoneale şi cu ganglioni limfatici regionali liberi. Supravietuirea post-chirurgicala este de 20% la 10 ani in cazul cancerului gastric avansat si de 90% la 10 ani in cazul cancerului gastric precoce.

Adenocarcinom gastric

Diseminarea pe cale limfatică se face în ganglionii regionali (gastrici, celiaci), iar la distanţă determină o serie de semne caracteristice : adenopatia supraclaviculară stângă (semnul Virchow-Troisier), adenopatia axilară stângă (semnul Irish), metastaza din ombilic (semnul sister’s Joseph).

42

Diseminarea hematogena se face in ficat si in ovare (tumori Krukenberg) Diseminarea transcelomica determina ascita neoplazica

Intestinul subtire si gros

Anomalii de dezvoltare Sindroamele de malabsorbţie sunt reprezentate de boala celiacă, boala Whipple şi giardioza Bolile infecţioase cele mai frecvente sunt tuberculoza intestinala, febra tifoidă şi dizenteria bacilară sau amoebiană Bolile inflamatorii non-infecţioase: boala Crohn si colita ulcerativa Tumori: epiteliale (benigne – polipi, maligne – adenocarcinoame), tumori gastrointestinale stromale (GIST), LMNH de tip MALT Leiomioamele, schwannoamele si lipoamele sunt cauza de intussusceptie (telescopare), la adult, cu necroza intestinala

Anomalii de dezvoltare

Atrezia intestinala Duplicatii intestinale Anus imperforat Omfalocelul – prezenta anselor intestinale in afara abdomenului la nastere, datorita nerevenirii acestora in cavitatea abdominala, secundara herniei fiziologice fetale Diverticulul Meckel – reminiscenta a sacului vitelin Yolk, sub forma unei “pungi” ce prezinta toate cele 3 straturi ale peretelui intestinal; poate avea mucoasa cu epiteliu de tip intestinal, gastric sau tesut ectopic pancreatic; se poate complica cu ulcere prin hipersecretie acida sau se poate inflama, simuland o apendicita acuta Boala Hirschprung (megadolicocolonul congenital)

Sindroamele de malabsorbţie

Boala celiacă (enteropatia gluten senzitivă) este un sindrom de malabsorbţie datorat sensibilităţii epiteliului intestinal la gluten (porţiune insolubilă din făina de grâu).

Se caracterizează histologic prin atrofia vilozităţilor, infiltrat limfo-plasmocitar în corion şi hiperplazia reactivă a criptelor. Bolnavii au risc mare de a face un limfom non-Hodgkin cu celule T. Bolnavii prezintă în ser anticorpi anti-gliadină, anti-endomisium şi asociază genotipul HLA-B8.

Boala Whipple (lipodistrofia intestinală) este un sindrom rar de malabsorbţie ce afectează bărbaţii între 30-40 de ani şi este produsă de un bacil din familia Actinomyces.

Histologic se caracterizează prin vilozităţi distorsionate, turtite (“blunt vili”), infiltrat cu macrofage spumoase şi granulare în corion şi dilatarea vaselor limfatice din mucoasă şi submucoasă ce sunt pline cu mucus şi lipide; macrofagele sunt PAS (+), iar bacilii sunt vizibili electrono-microscopic în lizozomi.

43

Scorul Marsh pentru aprecierea severitatii bolii celiace

Tipul 0 – cripte normale, arhitectura viloasa, < 40 LIE / 100 enterocite

Tipul 1 – cripte normale, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite

Tipul 2 – hiperplazia criptelor, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite

Tipul 3 – hiperplazia criptelor, atrofia vilozitatilor, > 40 LIE / 100 enterocite

Bolile infecţioase intestinale

Tuberculoza intestinala

Apare prin ingestia laptelui infectat cu bacil Koch sau a sputei, afectând cel mai

frecvent zona ileocecală (90%). Leziunile sunt circulare de tip ulcerativ, hipertrofic sau mixt (ulcero -hipertrofic).

Microscopic, caracteristic este granulomul tuberculos.

Febra tifoidă

Apare prin ingestia apei sau alimentelor infectate cu Salmonella Typhimurium, cu

localizare ileală la nivelul plăcilor Payer. Evolutia este in etape: primul septenal – tumefierea encefaloida a mucoasei, al

doilea septenal – necroza placilor Payer cu ulceratie si perforatie, al treilea septenal – faza reparatorie Macroscopic leziunile sunt longitudinale sub forma unor ulcere ovalare.

Microscopic se formează un granulom nespecific cu celule Rindfleisch

(macrofage spumoase). Boala asociaza splenomegalie (75%) si macule eritematoase cutanate (50%)

Bolnavii pot ramine purtatori cronici asimptomatici prin cantonarea bacilului la nivelul vezicii biliare

Dizenteria (bacilara – Shigella Disenteriae, amoebiana – Entamoeba Histolitica – se hraneste cu hematii) Apare prin ingestia apei contaminate si se caracterizeaza prin ulceratia focala a mucoasei insotita de un traiect fistulos ce se termina cu un microabces criptic (leziune “in buton de camasa”).

Apendicita acuta

Afectiunile apendicelui :

apendicita acuta

mucocelul apendicular

carcinoidul apendicular

44

In mucocelul apendicular apare hiperplazia celulelor caliciforme, cu hiper- secretie de mucus si obstructia lumenului cu dilatarea chistica a apendicelui

Apendicita acută apare prin obstrucţia lumenului (cel mai frecvent cu fecoliti) sau hematogen la copii, adolescenţi şi adulţi tineri. Poate apare secundar unui cancer de cec prin invazia apendicelui, la varstnici Are 3 forme : catarală (edem + hiperemie), flegmonoasă (purulentă) şi gangrenoasă

Complicatii: perforatie cu peritonita si soc toxico-septic, plastronul apendicular cu abcedare, diseminare pe cale portala cu abcese pileflebitice hepatice

Infarctul mezenteric

Infarct rosu determinat de obstructia rr. jejunale sau / si ileale ale a. mezenterice superioare cu necroza ischemica a intestinului subtire. Peretele intestinal este subtiat, negricios, cu lumenul plin cu sange; se poate rupe cu aparitia peritonitei si soc toxico-septic. Microscopic vilozitatile sunt necrozate si desprinse in lumen, iar peretele este inundat cu sange

Cauzele sunt: embolia, tromboza arterei mezenterice superioare, hernie incarcerata cu strangulare, volvulus, intussusceptie (telescopare) Angiodisplazia colonica

Tumorile neuroendocrine (carcinoide)

Au punct de plecare în celulele sistemului difuz APUD

Histopatologic pot fi :

tumori bine diferenţiate (carcinoide tipice), compuse din celule mici, rotunde

dispuse în insule, trabecule sau microacini tumori mediu diferenţiate (carcinoide atipice), compuse din insule de celule

rotunde, cu necroză centrală de tip comedo şi mitoze atipice tumori slab diferenţiate (carcinoame cu celule mici şi carcinoame cu caractere neuroendocrine)

Carcinoidele din stomac, intestin subţire şi colon au model de creştere lent, sunt multicentrice şi dau frecvent metastaze hepatice şi în ganglionii regionali.

Carcinoidele din apendice şi rect cresc rapid, produc obstrucţie şi nu dau metastaze.

Tumorile neuroendocrine ce produc serotonină (5-hidroxi-triptamină) determină clinic sindromul carcinoid : flush, bronhospam, diaree şi hipertensiune arteriala.Precursorul

45

serotoninei este triptofanul, iar produsul ei de metabolism este acidul 5- hidroxiindolacetic, detectabil in urina. Histochimic, celulele pot fi detectate prin coloraţia Grimelius.

Imunohistochimic sunt pozitive la:

TB-01 (Leu-7, CD57) – marker pan-neuroendocrin nespecific

cromogranina, synaptofizină – markeri neuroendocrini specifici

NSE (enolaza neuron specifica).

Sindromul Zollinger – Ellison se caracterizează prin ulcere gastro-duodenale rezistente la tratament, diaree cu malabsorbţie şi creşterea gastrinei serice; este produs de un gastrinom cu localizare pancreatică.

Bolile inflamatorii non-infecţioase

Colita ulcerativă este o boală autoimună apărută pe un fond genetic susceptibil şi se caracterizează clinic prin diaree cu mucus, puroi şi sânge. Macroscopic, leziunile sunt continui, difuze, la nivelul mucoasei şi implică numai colonul şi rectul. Leziunile sunt sub formă de ulceraţii, hemoragii şi edem al mucoasei.

Tratamentul se face cu salazopirina (derivat de acid 5 – amino salicilic)

Microscopic, inflamaţia este limitată numai la mucoasă, sub forma unui infiltrat cu polimorfonucleare (PMN), de tip abces criptic (PMN în criptele colonice) sau criptită (PMN lângă cripte). Pot apare atipii epiteliale cu displazie. In evoluţie, mucoasa se regenerează şi dă naştere unor excrescenţe numite “pseudopolipi inflamatori”. Bolnavii au risc crescut de a face un adenocarcinom pe zonele de displazie.

Colita ulcerativă poate evolua în 3 moduri :

boală activă acută (criptită + abces criptic)

boală activă fulminantă (disectia muscularei propria, cu evoluţie spre un

megacolon toxic) boală cronică silenţioasă (când este tratată şi se caracterizează prin ramificări glandulare, infiltrat inflamator discret şi diminuarea celulelor caliciforme)

Complicaţiile colitei ulcerative pot fi : spondilita ankilozantă, eritemul nodos, artropatii, pioderma gangrenosum şi iridociclita

Alte tipuri de colite

Colita colagenică (caracterizată printr-o bandă fibroasă de colagen sub

membrana bazală şi un infiltrat inflamator cronic nespecific) Colita limfocitară microscopică

46

Colita pseudomembranoasă cu Clostridium Difficile, secundara antibioterapiei

(necroza mucoasei, cu exsudat fibrinos abundent pseudomembranar, cu aspect microscopic “de vulcan”) Yersinia Pseudotuberculosis produce limfadenita mezenterica la copil, cu o

colita nespecifica, ce mimeaza apendicita acuta Colita ischemica cu fibroza

Boala Crohn

Boala Crohn este o enterită regională ce afectează cel mai des ultima ansă ileală. In apariţia bolii sunt enumerate cauze genetice, autoimune şi factori de mediu.

Leziunile sunt discontinui (“skip” lesions), transmurale şi prind tot tubul digestiv.

Macroscopic, iniţial apare o ulceraţie “aftoidă”, sub forma unor pierderi de substanţă rotunde cu aspect “ştanţat”. Ele devin longitudinale, se interconectează şi vor delimita o serie de arii de mucoasă normală, cu aspect de “piatră de pavaj”. Lumenul se îngustează prin fibroză şi peretele intestinal devine rigid.

Microscopic apare un infiltrat inflamator cronic transmural, fibroză şi prezenţa unor granuloame sarcoid-like (~ 50%), ce au în centru o degenerescenţă hialină, înconjurată de celule epitelioide, celule gigante şi limfocite. Bolnavii au un risc de 3 ori mai mare de a face cancer decât ceilalţi indivizi.

Complicatiile bolii Crohn sunt: fibroza cu stricturi si stenoza, perforatii secundare fisurilor, fistule perianale cu abcese

Polipii intestinali

Se prezintă ca nişte proliferări adenomatoase sub forma unor excrescenţe, pediculate sau sesile, unici sau multipli. Pot fi non-neoplastici sau neoplastici.

Polipii non-neoplastici pot fi:

hiperplastici : prezenţa de glande în “tirbuşon” şi celule caliciforme proeminente,

ce dau în ansamblu un aspect “în dinţi de fierăstrău” (adenoma serrata defineste un polip hiperplazic cu zone displazice de novo) juvenili : glande dilatate chistic, cu inflamaţie cronică şi ulceraţie

hamartomatos (Peutz-Jeghers): benzi musculare netede, printre glande, dând

aspect de “ramură de copac” limfoid : foliculi limfoizi în grosimea mucoasei, cu protruzia mucoasei

hiperplaziate regenerativ în colita ulcerativă (pseudopolip inflamator)

Polipii neoplastici pot fi adenomatoşi, viloşi sau micşti.

47

Polipii adenomatoşi au o proliferare glandulară uniformă, cu nuclei uniformi,

hipercromi, aglomeraţi la polul bazal, cu puţină stromă interglandulară şi fără celule caliciforme. Polipii viloşi se prezintă sub forma unor proiecţii papilifere delimitate de celule cilindrice aşezate pe un ax conjunctivo-vascular.

Polipoza colonică familială defineşte o afecţiune autosomal dominantă, ce afectează frecvent bărbaţi sub 20 de ani, caracterizată prin prezenţa a sute de polipi adenomatoşi colonici, ce se transformă neoplazic până la vârsta de 40 de ani în proporţie de 100%.

Cancerul colo-rectal

Clinico-epidemiologic poate fi :

Cancer asociat cu polipoza adenomatoasa colonică familială,

Cancer ereditar non-polipozic sau

Cancer sporadic.

Cancerul colorectal ereditar non-polipozic se asociază cu adenocarcinoame de stomac, ovar şi endometru (sindromul Lynch) şi prezintă 4 mutaţii ale genelor de reparare a DNA (mis-match DNA), din care 2 sunt mai importante: hMSH2 (Cz 2p) şi hMLH1 (Cz 3p).

Imunohistochimic este pozitiv la citokeratina 20, CEA (antigen carcinoembrionar) , MUC2 (mucina 2)

Cancerele colonice produc obstrucţie cu colici abdominale, distensie cu vomă, hemoragii oculte cu anemie.

Ca localizare, 50% apar în rect şi sigmoid, 30% în cec şi colonul drept (formele vegetante) şi 20% în colonul stâng şi transvers (formele ulcerate şi infiltrative).

Mutatia APC duce la acumularea beta-cateninei cu activarea transcriptionala a ciclinei

D1.

Macroscopic are 3 forme : vegetant, ulcerat sau infiltrativ Microscopic sunt adenocarcinoame ce prezintă proliferări epiteliale în tubi sau papile cu diferite grade de diferenţiere; pot secreta mucus şi pot prezenta focare de metaplazie scuamoasă. Mai sunt descrise carcinoame adenoscuamoase (carcinom scuamos + adenocarcinom) şi adenoacantoame (adenocarcinom cu focare de metaplazie scuamoasă). Adenocarcinoamele mucinoase prezinta mucus mai mult de 50% din tumora

Cancerul colonic diseminează:

prin contiguitate dând carcinomatoză peritoneală

prin continuitate dând fistule (in vezica urinara sau vagin)

diseminează limfatic cu metastaze în ganglionii regionali

48

sangvin în ficat, plămân sau ovar (tumori Krukenberg = metastaze ovariene de carcinom mucinos gastro-intestinal)

Stadializarea Dukes a cancerului colorectal modificată

stadiul A : interesează mucoasa şi submucoasa

stadiul B : penetrează musculara, cu 2 substadii : B1 – nu depăşeşte seroasa; B2 –

depăşeşte seroasa stadiul C : interesează ganglionii regionali, cu 2 substadii : C1 - 4 ganglioni

stadiul D : metastaze la distanţă

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)

Îşi au originea în celulele interstiţiale Cajal, cu funcţia de “pacemaker” al motilitaţii gastrointestinale.

Celulele sunt fusiforme sau stelate, uneori epitelioide, incluse într-o stromă conjunctivă, iar în funcţie de origine, pot prezenta diferenţiere: predominant musculară netedă, predominant neurală, dubla diferentiere sau fara diferentiere.

Imunohistochimic, celulele Cajal sunt pozitive la vimentină (difuz), CD34 (~ 75%), CD117 / c-kit (> 85%). Uneori tumora poate prezenta imunoreacţie pentru S-100 (în diferenţierea neurală) sau actină (în diferenţierea musculară).

Limfoamele de zonă B marginală (tip MALT)

Reprezintă echivalentul neoplazic al celulelor din zona marginală a splinei şi ganglionilor limfatici

Limfoamele MALT derivă din limfocitele B asociate mucoaselor, ce invadează şi distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelială), pe un fond reprezentat de un ţesut limfoid reactiv, în care sunt proeminenţi centri germinativi non-neoplastici.

Limfoamele MALT tind să rămână localizate, ceea ce le conferă un prognostic relativ favorabil, dar se pot transforma într-un limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu împrăştiere în ganglionii limfatici mezenterici şi la distanţă.

Imunohistochimic sunt pozitive la CD20 (L26), bcl-2, bcl-6

Patologie hepatica non-tumorala

spermă Sânge, salivă, Transmisie Fecal - oral Hepatită Hepatită acută cronică Da Nu Da 5-10% Tipul
spermă
Sânge, salivă,
Transmisie
Fecal - oral
Hepatită
Hepatită
acută
cronică
Da
Nu
Da
5-10%
Tipul
viral
HAV
HBV
Observaţii
Observaţii

Autolimitantă, uşoară

Transmisie sexuală, transfuzii, ace

contaminate

49

Fecal - oral Sânge, salivă, spermă Sânge, salivă, spermă Da Da Da 50% Da Nu HCV
Fecal - oral
Sânge, salivă,
spermă
Sânge, salivă,
spermă
Da
Da
Da
50%
Da
Nu
HCV
HDV
HEV
Transfuzii
Transfuzii

Numai în asociere cu HBV

Autolimitantă, uşoară; fulminantă la

~ 5% din femeile însărcinate

Hepatitele acute

Hepatita A este produsă de un enterovirus cu genom ARN, ce face parte din familia picornaviridae. Clinic se caracterizează prin greaţă, anorexie, subfebră, malaise, uneori debut pseudogripal. La 1 săptămână de la debutul simptomelor apare icterul şi hepatomegalie dureroasă. Biochimic creşte bilirubina directă, cresc transaminazele (AST şi ALT) ce denotă necroză hepatocelulară, fosfataza alcalină creşte uşor şi creşte şi timpul de protrombină. Serologic apar anticorpi anti-HAV iniţial de tip IgM, apoi IgG.

Hepatita B este produsă de un hepadnavirus cu genom DNA. Sunt descrise 5 modele de infecţie : hepatită acută auto-limitată, hepatită acută fulminantă, hepatită cronică (5-10%), purtător asimptomatic cronic, infecţie asimptomatică subclinică. Inainte de perioada de stare apare Ag HBs, care arată că bolnavul este infecţios. In perioada de stare apar: Ag HBe (care arată replicarea virală activă), Ac antiHBc şi HBV-DNA sau DNA polimeraza detectabile prin PCR. Pacienţii cu AgHBe (+) beneficiază de tratament cu interferon-a pentru seroconversie :

apariţia Ac anti-HBe, scăderea titrului de Ag HBe şi creşterea transaminazelor. După perioada de stare apar Ac anti-HBs ce arată vindecarea şi care persistă indefinit.

Hepatita D este produsă de un viroid (virus defectiv ARN). Se poate manifesta în 2 moduri: ca suprainfecţie (infecţie HBV urmată de infecţie HDV) sau coinfecţie (infecţie concomitentă HBV şi HDV). In > 60% din cazuri evoluează spre ciroză. Serologic apar IgM anti-D + IgM anti-HBc + HDV-ARN. Hepatita C este produsa de un flavivirus cu genom ARN Se asociaza cu artrita si agranulocitoza Multi pacienti sunt asimptomatici si se cronicizeaza in peste 50% din cazuri, cu evolutie spre ciroza sau cancer Serologic: Ac anti HCV + HCV-RNA (PCR)

Histopatologic, hepatita acută se caracterizează prin:

infiltrat inflamator cronic în spaţiul port (limfocite şi macrofage)

leziuni hepatocelulare:

o

balonizare celulară

50

 

o

o

prezenţa corpilor acidofili Councilman = corpi apoptotici

necroza focala

hipertrofia şi hiperplazia celulelor Kupffer

Hepatita cronică

Este un sindrom clinico-patologic, cu etiologii multiple, caracterizat prin leziuni inflamatorii cronice, necroză hepatocelulară şi un grad variabil de fibroză, ce evoluează fără ameliorare > 6 luni. Hepatitele cronice pot avea mai multe cauze :

virale : hepatita B, C, D

autoimune : hepatita autoimună (lupoidă cu Ac anti-Sm şi Ac anti-nucleari),

ciroza biliară primitivă (Ac anti-mitocondriali) şi colangita sclerozantă primitivă toxic / metabolice : medicamentoasă, boala Wilson (degenerescenţa hepato- lenticulară), deficitul de a1-antitripsină, hemocromatoza.

Diagnosticul unei hepatite cronice virale se face de obicei în 3 situaţii :

pacientul aflat sub supraveghere medicală după un episod de hepatită virală acută

nu se recuperează şi prezintă nivele crescute ale transaminazelor > 6 luni. pacientul dezvoltă semne şi simptome nespecifice: anorexie, greaţă, scădere în

greutate, malaise şi prezintă teste hepatice serologice anormale (AST / ALT crescute) care durează > 6 luni pacientul este complet asimptomatic şi este descoperit întâmplător la un examen de rutină

Histopatologic, hepatita cronică virală se caracterizează prin :

infiltrat inflamator cronic în spaţiul port (limfo-plasmocitar şi macrofagic)

leziuni hepatocitare de 3 tipuri : spotting necrosis (focare necrotice multiple intra-

lobulare), piece-meal necrosis (necroză periportală la nivelul plăcii limitante), bridging necrosis (necroză confluentă “în punte”) de tip porto-portal sau porto- central grade variate de fibroză

Infecţia cu diferite tipuri virale determină o serie de leziuni caracteristice :

în infecţia cu HBV, hepatocitele au citoplasma în “geam mat” (ground-glass) şi

nuclei “nisipoşi” în infecţia cu HCV apar steatoză micro- şi macroveziculară, agregate limfoide portale şi leziuni degenerativ necrotice ale ductelor biliare

Aprecierea severităţii unei hepatite cronice se face prin evaluarea leziunilor necro- inflamatorii (grading) şi a fibrozei (staging) după un scor semicantitativ.

51

Grading-ul si staging-ul hepatitelor cronice

Gradul leziunilor necro-inflamatorii

Portal
Portal
Lobular
Lobular
Absent
Absent
Absent
Absent

Inflamaţie portală

Inflamaţie fără necroză

Necroză uşoară a hepatocitelor periportale

Celule necrozate focal cu corpi acidofili

Necroză moderată a hepatocitelor

periportale

Leziuni celulare severe

Necroză severă a hepatocitelor periportale

Necroză în punte între tracturile portale

Stadiul fibrozei (staging)

Scor 0 1 2 3 4
Scor
0
1
2
3
4
Severitate
Severitate
Absent
Absent

Fibroză în spaţiu port mărit

Fibroză extinsă periportal

Fibroză în septe fără distorsionarea arhitecturii hepatice

Fibroză cu distrugerea arhitecturii hepatice (ciroză)

Abcesele hepatice

Cele bacteriene pot fi colangitice (pe cale ductală), pileflebitice (pe cale portală – abcesul Chauffard), caz în care sunt multiple intraparenchimatoase (ficatul “în burete”), sau subcapsulare (pe cale arterială).

Pot apare si in urma unei septicemii, ducand la insuficienta hepatica acuta Pot fi cu Gram (-), Leptospira (boala Weil), Treponema Pallidum (sifilisul tertiar, cu necroze gomoase si fibroza hepatica – ficatul “legat in sfori”), TBC (granuloame cazeoase)

Abcesele pot fi produse si de protozoare:

Entamoeba histolytica – abcese necrotice cu aspect de “pasta de ansoa”, ce pot

perfora diafragmul sau se pot rupe in cavitatea peritoneala Leishmania – abcese inconjurate de celule Kupffer, ce contin corpii Donovan

Plasmodium vivax / ovale - malaria

52

Chistul hidatic hepatic

Echinococcus Granulosus, vierme lat cu un cap – scolex (cu 4 discuri de suctiune si 2 randuri de carlige) si un corp numit strobila ce contine 3 segmente numite proglote (una matura, una imatura si una gravida). Produce chiste uniloculare in plamani, ficat si creier, delimitate de o membrana anhista, care contin un lichid limpede “ca apa de izvor” si nisip hidatic. Are ca gazed intermediare caninele si ierbivorele

Clasificarea icterelor hepatice

Bilirubina totala > 2 mg% (N [BD + BI] = 1 mg%); depunere de-a lungul fibrelor elastice in derm, sclera, mucoase Bilirubina indirecta – neconjugata, circula legata de albumina; Bilirubina directa – conjugata (sulfo- / glucurono conjugare) este excretata in bila

Prehepatice – icterul hemolitic

Hepatice :

hepatocelular (hepatite acute, cronice, ciroze),

o

o

prin deficit enzimatic

de conjugare : sindrom Crigler-Najjar

sau de secreţie : sindrom Rotor

colestaza intrahepatică

Posthepatice – icterul mecanic

Colestaza intrahepatica

Microscopic se observă arhitectura lobulară păstrată, în spaţiul port canaliculele biliare conţin bilă de culoare brun-verzui, denumită impropriu “trombi biliari” iar hepatocitele conţin granule brun-verzui în citoplasmă

Este o distrofie pigmentară cu acumularea intrahepatică de pigment biliar, consecutivă obstrucţiei căilor biliare (prin litiază biliară, hepatică, paraziţi, inflamaţii) sau prin compresie externă (ciroză biliară, cancer de cap de pancreas)

Steato-hepatita alcoolică

In stomac, alcoolul etilic este inactivat de catre alcool dehidrogenaza In ficat: CH3-CH2-OH › CH3-CH=O › CH3-COOH (dubla oxidare)

Steatoza alcoolică se caracterizează prin steatoză micro- şi macroveziculară (“in ploaie”) şi fibroză perivenulară.

53

Hepatita alcoolică se caracterizează prin necroză hepatocitară, corpi hialini Mallory, infiltrat cu PMN şi fibroză perisinusoidală. Corpii Mallory contin citokeratina si ubiquitina

Ciroza alcoolică este o ciroză hipertrofică şi micronodulară, caracterizată histologic prin hepatocitoliză, noduli de regenerare şi fibroză; (ciroza posthepatitică este o ciroză atrofică şi macronodulară).

Ciroza hepatică

Cele mai frecvente etiologii sunt cea alcoolică şi virală. In patogeneza cirozei rolul cel mai important îl joacă celula Ito (celulă stelată din capilarul Disse, cu rol de rezervor de vitamina A). Celula Ito sub acţiunea EGF (factorul de creştere epidermal) se transformă în miofibroblast (imunohistochimic este actina +), ce secretă colagen I şi III cu apariţia fibrozei. Pe de altă parte, celula Ito activată, secretă o serie de proteaze ce remodelează matricea extracelulară.

Hepatocitele restante proliferează şi formează noduli de regenerare, delimitaţi de benzi de fibroză

complete sau incomplete

active (contin limfocite) sau inactive (nu contin limfocite)

La periferia nodulilor de regenerare apar vase de neoformaţie, care se anastomozează cu vasele intrahepatice şi determină hipertensiune portală (prin suntarea circulatiei intrahepatice).

Sindromul de hipertensiune portală se caracterizează prin splenomegalie, ascită şi circulaţie colaterală

de tip porto-cav : varice esofagiene şi hemoroizi sau

de tip cavo-cav : “capul meduzei” periombilical.

Histopatologic, ciroza hepatică se caracterizează prin 3 elemente:

fibroza : benzi groase de colagen (complete sau incomplete) şi fibroblaste ce

înconjoară grupe de hepatocite, vase, ducte biliare, cu sau fără prezenţa unui infiltrat limfo-plasmocitar (septe active / inactive) noduli de regenerare : sub formă de insule, plaje sau cordoane

distorsionarea arhitecturii hepatice : prin compresia dată de noduli şi fibroză, cu compromiterea vascularizaţiei (prin suntarea circulatiei sinsusoidale intrahepatice

54

şi sinusoide cu structură anormală), însoţită de proliferare biliară ductală si colestază

Pentru diagnosticul de ciroză hepatică sunt necesare 2 elemente: fibroza şi nodulii de regenerare (macronoduli > 3-5 mm, sau micronoduli < 3-5 mm).

Atenţie : poate exista fibroză fără noduli în schistosomiază, sau pot exista noduli fără fibroză în hiperplazia nodulară focală. Nici una dintre ele nu este ciroză !

Clinic: icter, stelute vasculare (angioame arahneiforme), ginecomastie, atrofie testiculara, edeme (datorita hipo-albuminemiei), hipertensiune portala, tulburari de coagulare (prin insuficienta sinteza a factorilor de coagulare dependenti de vitamina K: II, VII, IX, X), encefalopatie portal-sistemica cu asterixis.

Boli hepatice autoimune

Ciroza biliară primitivă este o boală autoimună ce apare frecvent la femei de vârstă medie, ce prezintă :

anticorpi anti-mitocondriali (~ 90%),

creşterea titrului enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamma-glutamat

transpeptidaza şi 5-nucleotidaza) şi asociază şi alte boli autoimune: tiroidite, gastrită atrofică

leziunea primară o reprezintă distrucţia ductelor biliare printr-un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar periductal (leziuni floride ale ductelor mari şi medii).

Hepatita cronica autoimuna (lupoida):

Frecvent la femei intre 25-40 de ani

Se asociaza cu auto Ac anti-Sm (smooth muscle) si anti-nucleari si infiltrat cu

limfocite T citotoxice CD8+ Se asociaza cu sindromul Sjogren (xerostomie, xeroftalmie si artrita)

Alte afectiuni hepatice non tumorale

Colangita sclerozanta primitiva apare frecvent la barbati (25-40 ani) si prezinta:

Asociere cu colita ulcerativa (60%)

Afecteaza ductele biliare intra- si extrahepatice, ce prezinta dilatatii si stricturi, cu

aspect de “margele insirate pe ata” la colangiografia endoscopica retrograda Histologic apare fibroza concentrica periductala, cu infiltrat inflamator limfo-

plasmocitar Au risc crescut de a face colangiocarcinom

Afectiuni vasculare ale ficatului:

55

Hepatomegalia de staza, in insuficienta cardiaca dreapta

Infarctul rosu portal al lui Zahn, in tromboza venei porte

Sindromul Budd-Chiari, in tromboza venelor suprahepatice

Colangita acuta supurativa (bacteriana)

Ficatul polichistic

Afectiune autosomal dominanta asociata cu rinichiul polichistic Chisti serosi sau cu bila de marimi si dimensiuni variabile Poate determina hipertensiune portala.

Patologie biliara

Litiaza biliară

Apare prin precipitarea sărurilor de calciu în jurul unei matrici organice formate din celule necrozate, colonii bacteriene şi propagarea lor cu formarea unui calcul (piatră).

Calculii biliari conţin calciu, bilirubină şi colesterol. Ei pot fi de 4 tipuri : colesterolici, pigmentari (apar în anemii hemolitice), calcici şi micşti (apar în infecţii biliare). Complicaţii produse pot fi :

obstrucţie cu stază şi colecistită acută

migrare şi producerea unei pancreatite acute

fistule bilio-biliare sau bilio-intestinale

degenerare neoplazică : carcinom scuamos sau adenocarcinom

Colecistitele pot fi acute (catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă) sau cronice (atrofice, hipertrofice sau mixte).

Colecistoze

Colesteroloza colecistică apare prin depunerea colesterolului în mucoasă sub

forma unor cristale numite achene. Macroscopic, pe mucoasă apar nişte depuneri proeminente, gălbui : “vezicula fragă”. Microscopic se constată prezenţa unor macrofage spumoase în corion (ce au fagocitat esteri de colesterol). Diverticuloza intramurală reprezintă prezenţa unor mici cavităţi în peretele vezicii biliare, pline cu bilă şi microcalculi, prin invaginări şi dilataţii ale mucoasei (sinusurile Rokitansky-Aschoff). Poate asocia proliferare musculară la nivelul fundului vezicii (adenomiom fundic) sau difuză a întregului perete (adenomiomatoză).

Cancerele vezicii biliare sunt reprezentate de adenocarcinom şi carcinomul scuamos apărut pe zone de metaplazie scuamoasă prin iritare mecanică.

56

Colecistita acuta

Este o inflamaţie acută exsudativă a mucoasei vezicii biliare, ce evoluează în pusee, foarte frecvent însoţită de litiază (90% din cazuri ). Microscopic, colecistita acuta catarală se caracterizeaza printr-o inflamaţie acută exsudativ - alterativă (“catar” - scurgere), cu celule epiteliale alterate descuamate în cantitate mare, şi rare PMN. Mucoasa este hiperemica si edematiata. În cazul colecistitei acute flegmonoase, conţinutul cavităţii este constituit din piocite, hematii şi detritus necrotic. Mucoasa are soluţii de continuitate, iar musculara propria este infiltrată cu PMN. Seroasa evidenţiază hiperemie importantă şi uneori sufuziuni sanguine. În colecistita gangrenoasă, puroiul este prezent în lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei până în seroasă, sunt prezente false membrane de fibrină şi apar perforatii ale seroasei cu evolutie spre peritonita. Pot apărea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice

Clinic apare durerea in hipocondrul drept cu iradiere in umarul drept, greata, febra. In coledocita apare triada Charcot: durere + icter + febra “in turnulete”

Patologie tumorala hepatica

Tumorile benigne hepatice

Adenomul hepatic – noduli bine delimitati, la femei tinere, ce utilizeaza contraceptive orale pe baza de estrogen; histologic recapituleaza structura hepatica, dar fara prezenta spatiilor porte; se pot complica prin ruptura si hemoragie Adenoame de ducte biliare – hamartoame, localizate sub capsula hepatica, compuse din ducte biliare proliferate intr-o stroma colagena densa Hemangiomul cavernos hepatic subcapsular Complexul von Meyenburg

Tumorile maligne epiteliale hepatice - tabel

Caractere
Caractere

Carcinom hepatocelular

Colangiocarcinom

Celula de origine

Hepatocitul
Hepatocitul

Celula ductală biliară

Distribuţia geografică

Frecvent în Africa sub-sahariană şi Asia de

SE

Tot globul
Tot globul

Media de vârstă

Adulţi (> 33 ani)

Sex

Frecvent bărbaţi

Prezenţa cirozei

Frecvent

Displazia hepatică

Poate fi prezentă

Alfa-fetoproteina

Prezentă

Vârstnici
Vârstnici

Egal ambele sexe

Rar
Rar
Absentă
Absentă
Absentă
Absentă

57

Producţia de bilă

Secreţia de mucus

macroscopic Aspectul
macroscopic
Aspectul
Diseminare
Diseminare

Prezentă

Absentă

Absent

Prezent de obicei

Moale, hemoragic, verde

Ferm, alb

Venoasă

Limfatică

Hepatocarcinomul

Poate avea macroscopic 2 forme :

precoce (early, < 2 cm)

tardiv (cu 3 subtipuri : nodular, difuz, masiv).

Microscopic se caracterizează prin :

proliferarea unor celule poligonale cu dispoziţie în trabecule sau acini

prezenţa bilei

prezenţa unui pattern sinusoid caracteristic.

OMS-ul descrie 5 forme histologice : trabecular, pseudoglandular, compact, fibrolamelar şi schiros şi 5 forme citologice : hepatocyte-like, pleomorf, cu celule clare (au glicogen), oncocite (au mitocondrii) şi sarcomatoide (fusiforme).

Imunohistochimic este pozitiv la alfa - fetoproteina, p-CEA (canalicular), OCH1E5 (specific hepatocitar), CD34 (pentru capilarele sinusoide), albumina, h-TERT (telomeraza).

Aspecte histopatologice ale hepato-carcinomului uman

Forma trabeculară prezintă celule asemănătoare hepatocitelor, cu dispoziţie în cordoane (trabecule), cu atipii nucleare, citoplasmă eozinofilă, despărţite de spaţii sinusoidale proeminente (pattern-ul sinusoidal reprezintă o cheie de diagnostic pozitiv şi diferenţial cu colangiocarcinomul). În forma acinară celulele tumorale sunt dispuse în acini, ce conţin bilă (bila poate fi şi intra- şi extra-celular, o altă caracteristică importantă de diagnostic), cu puţină stromă în jur; de reţinut în continuare pattern-ul sinusoid care este prezent. Aceste 2 tipuri sunt forme bine diferenţiate şi trebuie distinse de ciroza cu atipii şi de hiperplazia adenomatoasă atipică, mai ales în situaţia unei biopsii cu ac fin.

Forma solidă este compusă din celule slab diferenţiate, uneori nediferenţiate, dispuse în plaje solide, fără stromă. Celulele sunt pleomorfe, cu numeroase figuri mitotice, nucleoli proemineţi, citoplasmă bazofilă; uneori celulele pot fi gigante multinucleate, altele pot fi sarcomatoide, cu aspect fusiform, iar altele mici, anaplazice.

58

Carcinomul fibrolamelar apare cu o incidenţă crescută la ambele sexe, la tineri (20-40 ani), nu se asociază cu ciroza, HBV sau alte leziuni hepatice şi are un prognostic mai bun.

Are un model de creştere lent, prezentându-se ca o masă mare, solitară, fermă, alb- cenuşie, frecvent în lobul stâng hepatic şi cu o rată de supravieţuire de 50% la 5 ani.

Pe secţiune, prezintă o serie de septuri fibroase radiare ce converg către o cicatrice centrală stelată.

Microscopic, se observă celule poligonale mari, eozinofile, cu citoplasmă granulară, cu caracter oncocitic, cu nuclei veziculoşi şi nucleoli proeminenţi, aranjate în cordoane sau cuiburi şi separate de lamele paralele de fibre dense de colagen. Cea mai importantă trăsătură microscopică este fibroza aranjată într-un model lamelar între hepatocitele neoplazice.

Colangiocarcinomul

Poate fi macroscpoic de 2 tipuri : periferic sau centro-hilar (cu 3 subtipuri : periductal sclerozant, intraductal papilar, infiltrativ nodular). Este ferm, albicios, cu reacţie desmoplazică intensă, uneori cu ombilicare centrală, fără hemoragii şi necroză. Microscopic se constată celule columnare dispuse în tubi, fibroză şi mucus. OMS-ul recunoaşte următoarele tipuri histologice: tubular / glandular (~ 90%), trabecular, mucinos, cu celule “în inel cu pecete”, adenoscuamos, mucoepidermoid, sarcomatoid. Imunohistochimic este pozitiv la m-CEA, citokeratina 7, citokeratina 19, PTHrP. Tumora Klatskin este un adenocarcinom ce apare la unirea canalului hepatic stâng cu canalul hepatic drept. Metastazele apar prin insamantare hematogena, pe calea venei porte din adenocarcinoame colonice si gastrice, pe cale limfatica din cancere pulmonare si mamare; mai pot da metastaze limfoamele si leucemiile.

Patologia pancreasului

Pancreatita acută

Reprezintă inflamaţia pancreasului exocrin secundară unor leziuni ale celulelor acinare. In patogeneză sunt implicate 2 procese majore : obstrucţia ductelor pancreatice şi leziuni ale celulelor acinare. Obstrucţia se poate realiza prin calculi, tumori, spasm al sfincterului Oddi sau fibroză chistică; leziunile celulelor acinare sunt produse de alcool, virusuri (v. urlian), droguri, hipercalcemie.

Sunt descrise 3 tipuri de pancreatită acută :

interstiţială (infiltrat cu polimorfonucleare şi edem interstiţial)

59

supurativă (purulentă)

necrotico-hemoragică

Refluxul bilei în canalul Wirsung, duce la activarea enzimelor pancreatice, cu necroza ţesuturilor şi hemoragii prin erodarea pereţilor vasculari şi autodigestia glandei.

Lipaza duce la dezintegrarea ţesutului adipos peritoneal, glicerolul se resoarbe, iar acizii graşi în prezenţa sărurilor de calciu formează săpunuri, sub forma de plăcuţe proeminente albicioase, ca “petele de spermanţet” (pete de citosteatonecroză).

Complicaţiile pancreatitei acute sunt reprezentate de : abcesul pancreatic, pseudo-chistul, sechestrul sau infecţia cu germeni Gramm (-).

Pancreatita acuta necrotico-hemoragica

Clinic: durere intensa “in bara”, dintr-un flanc in celalalt al abdomenului (“marea drama abdominala”), bolnav in stare de soc, cu cresterea amilazei serice si urinare

Pancreatita cronică

Reprezintă distrucţia progresivă a pancreasului acompaniată de fibroză şi inflamaţie cronică. Anatomo-patologic apare pancreatita cronica sclero-atrofica de tip calcificant (90%) şi / sau obstructiv. Consumul abuziv de alcool duce la precipitarea proteinelor în ducte, cu formarea unei matrici numită nidus; iniţial matricea conţine celule descuamate prinse într-o reţea reticulară, în jurul căreia se depun prin acreţie proteine, formând un agregat laminar. Pe el se depune calciu şi apar atacuri mici, intermitente de pancreatită acută urmate de o perioadă de linişte cu cicatrizare fibroasă. Pancreasul devine mic, fibrozat, cu ducte dilatate, ce conţin numeroşi calculi.

Mucoviscidoza (fibroza chistica a pancreasului)

Afectiune autosomal recesiva, datorata mutatiei genei CF ce codifica CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance reglator), cu rol de canal ionic pentru clor Pancreasul apare micşorat de volum, atrofic, fibrochistic; microscopic – ducte dilatate chistic pline cu un material proteinaceu telescopat; acini atrofici fara inflamatie

Tumorile pancreasului exocrin

Tumorile benigne au localizare în corp sau coadă, sunt multiloculare şi cu potenţial de transformare malignă, si sunt reprezentate de :

chistadenomul seros (cu punct de plecare în epiteliul ductelor mici)

chistadenomul mucinos (cu punct de plecare în epiteliul ductelor mari)

60

neoplasmul papilar mucinos intraductal (proliferări epiteliale papilare şi cribriforme multicentrice).

Tumorile maligne sunt reprezentate în principal de adenocarcinoame cu localizare în capul pancreasului (~ 60%).

Macroscopic, tumorile pot fi nodulare sau difuze, invadează perineural şi în ganglionii regionali, se extind prin contiguitate în stomac si duoden

Clinic produc :

Obstrucţia prin compresie a coledocului cu acumularea bilei în colecist, ce poate

fi palpat sub rebordul costal, la un bolnav icteric şi fără dureri (semnul Courvoisier-Terrier). Tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau)

Dureri difuze cu iradiere in spate, scadere in greutate

Din punct de vedere histopatologic pot fi :

adenocarcinoame ductale (punct de plecare in ductele pancreatice)

carcinoame cu celule acinare (punct de plecare acinii pancreatici)

Cancer de pancreas

Tumorile pancreasului exocrin

Adenocarcinoamele pancreatice ductale sunt pozitive imuno-histochimic la mucina 1, mucina 2, antigen carcinoembrionic, şi prezintă o serie de variante histologice:

chistadenocarcinoame mucinoase (~ 75%),

chistadenocarcinoame seroase

carcinom adenoscuamos

carcinoame anaplazice

Din punct de vedere citologic se descriu:

varianta cu celule clare (PAS pozitive)

varianta oncocitară (contin multe mitocondrii)

tipul sarcomatoid (cu celule fusiforme)

tipul cu celule gigante sau cu celule mici

Carcinoamele cu celule acinare sunt compuse din celule cubo-cilindrice cu nuclei bazofili la polul bazal, ce formează micro-lumene şi sunt pozitive la CD30, alfa-fetoproteina, KL1 (pancitokeratina).

Patologia aparatului urinar

61

Sindromul nefrotic

Se manifestă clinico-biologic prin:

proteinurie

hipoproteinemie (scăderea albuminei plasmatice) şi edeme

lipidurie cu hiperlipidemie (creşterea colesterolului).

Pacientii sunt predispusi la infectii (prin pierdere de IgG) si tromboze vasculare (prin cresterea nivelului de fibrinogen) Cauzele sindromului nefrotic la adult:

diabetul zaharat

lupusul eritematos sistemic

amiloidoza (~ 40%)

glomerulonefrita membranoasă (~ 20%)

glomerulonefrita proliferativă (~ 15%)

Cauzele sindromului nefrotic la copil:

glomerulonefrita cu leziuni minime (~ 60%)

glomerulo-scleroza focală (10%)

glomerulonefrita proliferativă (10%)

Histopatologic sindromul nefrotic se poate exprima sub 3 forme :

  • 1. nefroza lipoidă (sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime – la MET: vacuolizari ale epiteliului tubular si fuziuni ale proceselor podocitare)

  • 2. glomeruloscleroza focală şi segementală, cu hialinizare

  • 3. nefropatia membranoasă (depozite in membrana bazala glomerulara, de IgG şi C3 de tip “lumpy-bumpy”)

Nefropatia membranoasă apare frecvent la adulţi prin depunerea complexelor imune circulante în membrana bazala glomerulara. Membrana bazală este îngroşată şi hiperpermeabilă; 50% din cazuri dezvoltă insuficienţă renală cronică (IRC). Marea majoritate a cazurilor însă (80-90%) sunt idiopatice (nu au o cauză aparentă).

Sindromul nefritic

Se manifestă clinico-biologic prin:

hematurie microscopică

cilindri eritrocitari

hematii dismorfice

proteinurie minimă cu edeme şi hipertensiune arteriala.

62

Histopatologic, sindromul nefritic se exprimă sub 4 forme :

glomerulonefrita proliferativă difuză acuta poststreptococica

glomerulonefrita lupica

glomerulonefrita membrano-proliferativă

glomerulonefrita proliferativă focală şi segmentală

Etiologii: infecţioase, autoimune, idiopatice.

Glorerulonefrita

Glomerulonefrita post streptococica Este produsă prin depunerea complexelor imune în glomeruli, consecutivă unei infecţii în antecedente cu Streptococ beta hemolitic de grup A, tulpini nefritigene (Griffith). O mare parte se recuperează, dar o parte progresează spre insuficienţă renală acută sau cronică. Histopatologic se caracterizează prin:

proliferare mezangială, prin secretie autocrina de factor de crestere derivat din

trombocite depozite subepiteliale de complexe imune IgG si C3 (“humps”), ce activeaza

complementul → inflamaţie glomerulară difuză cu polimorfonucleare → leziuni minime de

membrana bazala glomerulara → proliferare endoteliala

leziuni intinse de membrana bazala glomerulara cu depozite de fibrina, cu formare de “semilune”

Cu timpul apare hialinizare segmentala si focala

Glomerulonefrita lupica

Se caracterizează prin:

hipercelularitate mezangială

depozite subendoteliale de IgG, IgM, IgA, C1, C3 (“full-house”) →

capilare “în sârmă” (“wire loops”)

“semilune” (“crescents”) fibroase – prin depunerea de fibrina si proliferarea

celulelor parietale ale capsulei Bowmann îngroşarea membranei bazale

După OMS (1999), există 4 tipuri de glomerulonefrită lupică :

mezangială

focal proliferativă

difuz proliferativă

membrano-proliferativa.

63

Glomerulonefrita membrano-proliferativa Apare frecvent la adolescenţi şi adulţi tineri, putând cauza un sindrom mixt nefritic / nefrotic. Histopatologic se caracterizează prin :

proliferare mezangială

reduplicarea membranei bazale (aspect de “sina de tramvai” – tram track)

“lobulaţia” glomerulului

Poate fi de 2 tipuri :

tipul I (idiopatic ~ 90%, cu depunere de complexe imune şi fara complement)

tipul II (~ 10%, cu depozite dense de complement – C3, în membrana bazală, fără complexe imune şi evoluţie spre insuficienţă renală).

Glomerulonefrita focala si segmentara

Poate avea 2 cauze:

Cauze primare: boala Berger, sindromul Goodpasture Cauze secundare: endocardite, vasculite Boala Berger (nefropatia hemoragică cu IgA mezangiale) este autoimuna, apare frecvent la adulti si se caracterizează histopatologic prin :

hematurie şi proteinurie cu IgA

îngroşarea mezangiului, cu hipercelularitate