KUESIONER KERAWANAN TBC

Pewawancara Wawancara :

Hari/Tgl. Wawancara : Paraf Tutor :

Lama

A. IDENTITAS RESPONDEN Nama :(L / P) : : SD/ SMP/ SMA/ Universitas/ tidak sekolah : Tempat, tanggal lahir :.... Usia Pendidikan Pekerjaan A. Merokok a. Apakah di rumah anda ada yang yang merokok ? a Ya b. Tidak Orang

b. Ada berapa orang yang merokok ? c. Apakah anda pernah merokok ? a. Ya b. Tidak

10. Pada umur berapa anda mulai merokok ?

Tahun

11. Apakah anda masih merokok sampai sekarang ? a. Ya b. Tidak

12. Apakah anda merokok setiap hari ? a. Ya b. Tidak

13. Berapa banyak rokok yang anda isap setiap harinya ? a. < 10 batang b. > 10 batang

B.

Riwayat Kontak

14. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengalami gejala tuberculosis paru seperti : batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun ? a, Ya b. Tidak

15. Jika ya, apakah anda serumah dengan penderita tersebut ? a. Ya b. Tidak

16. Apakah anda mempunyai teman atau tetangga yang mengalami gejala tuberkulosis paru seperti : batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun ? a. Ya b. Tidak

17. Apakah anda pernah berhubungan atau kontak langsung dengan penderita ? a. Ya b. Tidak

B. KELUARGA (TINGGAL SERUMAH) Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah a. Usia < 12 tahun : :.... b. Usia 13 60 tahun :.... c. Usia > 60 tahun

1. Jumlah kepala keluarga (KK) dalam satu rumah? a. 1 b. > 1 2. Adakah anggota keluarga yang terkena TB/Flek? a. Ya b. Tidak 3. Penderita TB? a. Anak b. Dewasa 4. TB pada orang dewasa? a. BTA (+) b. BTA (-),Rontgen + 5. Sudah pernah terapi TB,berapa lama?

a. < 2bulan b. > 2 bulan 6. Bagaimana dengan terapinya ? Dalam masa terapi Terapi teratur Tidak teratur DO

7. Ada yang mengawasi penderita minum obat teratur/ada PMO? a. Ada,Siapa? b. Tidak ada,kenapa? 8. Jika ada apakah Anda sering beraktivitas intim dengan anggota keluarga tersebut? a. Ya b. Tidak

C. KONDISI RUMAH 1. Luas Luas Rumah :. Luas kamar tidur :. 2. Keadaan dinding bangunan rumah tersebut dari Bambu/Gedhek Papan kayu Setengah tembok Tembok 3. Keadaan lantai rumah tersebut dari Tanah Semen/plester Tegel Keramik 4. Keadaan atap rumah tersebut dari Anyaman bambu Seng Asbes Genting 5. Apakah Anda mempunyai ventilasi (lubang angin)

Ya Tidak 6. Apakah Anda mempunyai jendela Ya Tidak 7. Jika Ya, apakah sering di buka setiap pagi Ya Tidak 8. Apakah ventilasi dalam rumah Anda sering dibersihkan Ya Tidak

9. Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah Anda? (Observasi) Ya Tidak 10. Bagaimana pencahayaan dalam rumah Anda (Observasi) redup cukup terang sangat terang

11. Apakah Anda menggunakan kamar tidur khusus/bergabung dengan penderita? Ya Tidak Tidak terdapat kamar tidur 12. Berapa jumlah penghuni setiap kamar tidur dalam rumah Anda 1-2 orang 3-4 orang 5-6 orang

13. Berapa Jarak antara rumah Anda dengan Fasilitas kesehatan D. PENGETAHUAN (tinggal serumah/tidak tinggal serumah) 1. Apakah Anda tahu tentang TBC? Ya Tidak 2. Apabila ya, apakah penyakit TBC itu?

............

Jawab:

3. Anda mengetahui TBC dari siapa? Keluarga Saudara Puskesmas atau balai pengobatan Media cetak / elektronik Tetangga Lain-lain .................. 4. Menurut Anda apakah penyakit TBC itu berbahaya? Ya Tidak 5. Jika Ya, Kenapa ? Sulit disembuhkan Menyebabkan kematian tidak tahu 6. Menurut Anda apakah penyakit TBC dapat kambuh kembali? Ya Tidak Tidak tahu 7. Menurut Anda penyakit TBC disebabkan oleh apa? Bakteri Virus Jamur Cacing tidak tahu 8. Menurut Anda TBC itu ditularkan melalui apa? Tahu (dahak udara) Tidak tahu

9. Apakah ada anggota keluarga Anda yang memiliki gejala seperti ini Seperti gejala yang tertera diatas? Batuk lama lebih dari 2 minggu Batuk darah Sesak nafas Nyeri dada Badan lemah

Turun berat badan Demam ( subfebril ) / ngelemeng Nafsu makan menurun Tidak tahu

10. Apa yang Anda lakukan jika anggota keluarga jika anggota keluarga ada yang menderita gejala seperti ? Diberi banyak minum Dikompres Diberi penurun panas Dibawa Kepelayanan Kesehatan Dibawa ke Dukun Dibiarkan Lainnya (sebutkan ). 11. Menurut Anda, apakah TBC bisa dicegah ? Ya Tidak 12. Apakah Anda tahu vaksin untuk mencegah TBC itu apa? Ya (BCG) Tidak 13. Apakah Anda pernah mendapatkan vaksin tersebut? Ya Tidak E. PERILAKU KESEHATAN 1. Apakah Anda pernah didiagnosis TBC? Ya Tidak 2. Oleh siapa Anda didiagnosis ? Dokter Bidan desa Mantri 3. Jika ya, Anda menderita TB sejak kapan? Kurang dari 6 bulan yang lalu Lebih dari 6 bulan yang lalu 4. Apakah selama menderita TB Anda mendapatkan terapi?

Ya Tidak 5. Jika ya, dimana Anda mendapatkan terapi? Puskesmas Swasta Rumah Sakit 6. Jika ya, apakah terapi yang dilakukan selesai? Ya Tidak 7. Apabila tidak selesai, mengapa terapi tidak selesai? Efek samping Drop out 8. Apakah Anda suka membuang ludah di sembarangan? Ya Tidak 9. Bagaiamana perilaku Anda dalam batuk ? Ditutup dengan tangan Ditutup dengan sapu tangan/ tisu Dibiarkan saja tanpa ditutup 10. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok? Ya Tidak 11. Apabila ya, berapa batang dalam sehari? Kurang dari 20 batang sehari Lebih dari atau sama dengan 20 batang sehari F. PELAYANAN KESEHATAN 1. Adakah pemberi layanan kesehatan di desa Anda? a. Ada b. Tidak

2. Kalau ada, siapakah yang memberikan pelayanan kesehatan tersebut? Dokter Dokter Gigi Bidan Desa Perawat

Mantri Dukun Lainnya

3. Apakah Anda puas dengan pelayanan penyedia layanan kesehatan? a. Ya, karena b. Tidak, karena

---0O0---