INSTITUTUL ONCOLOGICBUCURESTI SECTIA DE CHIMIOTERAPIE

CAZ CLINIC NR.1 Perioada de ingrijire 22.02.2002 - 28.02.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Perceperea starii de sanatate Antecedentele Medicale Domnui P.C., în vârstă de 65 ani, cu domiciliul în Tulcea se internează la data de 22.02.2002 la Clinica medicală. (sectia chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de : Ƈ Tumora malignă pulmonară lob inferior stâng, cu Ƈ Metastaze în lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1) Pentru examene complementare şi tratament de specialitate Bolnavul acuza : - durere toracică continuă (postero-latero stângă) de intensitate medie - dispnee pronunţată la eforturi rnici - tuse iritativăînsoţită de spută sero-sangvinolentă redusă - inapetenţă - scădere ponderală semnificativă (aproximativ 10 kgîn 3 luni) astenie fizicăşi psihică marcată stare febrilă - transpiraţii nocturne Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se intalneste cu cercul sau de prieteni. domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant §i rabdator.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : - tatal a decedat de cancer - sora de cancer de san Antecedentele personate : - bronsite dese - cardiopatie ischemica tinuta sub tratament Nu prezinta alergii medicamentoase Istoricul Bolii Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare deoboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie ÄMarius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate (chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.

Protocolul medical actual
Examen fizic general o starea generala - moderat alterata o tip constitutional - stenic o stare de nutritie - deficitara (inapetenta) o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 luni o tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital o sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, faraedeme Aparatul respirator o dureri la nivelui hemitoracelui stang o tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvine o voce bitonata o dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang Aparatul cardio- vascular o soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm regulat o AV 70/minut o Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg Aparat digestiv Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasa Aparat urinar o Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite nete ROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice o Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral) BRONHOSCOPIE Peretele interlobar §i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza §i stenozeaza aceasta bron§ie. MEDULOGRAMA (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena. ECHOGRAFIE ABDOMTNALA

Ficat moderat marit. Examen sumar urina .uree 25 mg % creatinina 0. AXID 1 f i.Piafen1 f*3/zi Antiemetice .v.Calmant forte IV cp/zi . II zi PARAPLATIM (50 mg) i.15 % .I.D .v. Illzi GEMZAR 1 g i.000 /mmc . fara mase abdominale. 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.200 / mmc -Nn-72% Ns .Hb 12.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %) Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi Antialgice .v.Mo 8 % VSH 75 mm/1 ora Biochimie sangvina glicemie llOmg/ml . glucoza .v.1200.Lf.zilnic.6 g % .Algocalmin 1 f*3/zi . albumina.trombocite 150. DEXAMETAZONA 4 mg i.9 mg% .v. fara leziuni in focar.absent sediment fara elemente patologice Tratamentul chimioterapeutic Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie I zi ELDESIME 1 mg i.leucocite 6.Metoelopramid 1 f*3/zi Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani Imunoterapie Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) .v. ecogenitate neomogena.2 % . + KYTRIL 3 mg i.3 % . .TGP 24 U.Eo . in PEV cu ser glucozat 5%.I. 3 satamani .TGO 20 U. EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma .

* Voniisniente alimentare . pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara.apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. baie. necesita observatie atenta continua. pacientul fund complet autonom. trogficitatea este u§or modificata. Exista riscul potential crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic. educatie medico-sanitara . observatii directe. imbracat/dezbracat) este partial autonom.prin apetit diminuat (diminuarea gustului pentm alimente). regulat * Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) . perne de sustinere). are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit * Tegumentele §i mucoasele sunt integre. * Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand starea de confort. * Eliminarea urinara este in limite normale. P periferic 78/min. 150/70 mmHg.Aprecierea nursing Analizand si sintetizand datele culese pecientul P. prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie. Exista risc de perturbare (constipatie. schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate. intre 20. interviul cu pacientul şi echipa medicala de ingrijire. fara dificultate. inograma sangvina pentru controiul electrolitilor. Prezinta control sfincterian pastrat. necesita sustinere in deplasari mici §i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice) * Are un aspect mgrijit. reiese capacientul prezinta: * Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic. eliminarea intestinala. * Somnul este modificat. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi. tinand cont de evaluarea starii tegumentelor. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima.. starii de anxietate §i a mediului intraspitalicesc. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. aspect omogen emis spontan.C. bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune. diureza buna 1200 ml/zi. hiperglucidic. bolnavul reuseste sa doarma u§or insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii. respiratie superficiala tahipneica. curat cu tinuta buna.bilantul ingestie/excretie zilnic. alimentatie si hidratare parenterala) * Eliminarea intestinala este in limitele normale. fapt ce se repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale. oxigenoterapie.25 r/min. cantitatea vomismentelor §i raportul talie-greutate. obtinute din documente medicale. diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie. necesita mgrijiri preventive (masaj u§or cu lotiuni emoliente. Necesita supraveghere sj ajutor permanent. exercitii de respiratie. * TA este in limite normale. Necesita supraveghere. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi. Necesita monitorizare zilnica. ajutor de sustinere. un scaun pe zi de consistenta crescuta. Necesita ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic. tratament medicamentos antalgic §i anxiolitic * Mobilitatea este afectata. asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele stang.

a suportat relativ bine terapia. . sa scrie. durere) manifestata prin tahipnee. * Din punct de vedere al sistemului de relatie. Comunica empatic cu echipa medicala. Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica. eruptii cutanate. oboseala Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie. manifestata prin aspect neangrijit . tuse cu expectoratie serosanghinolenta. In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie * Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres. tahiaritmie. cefalee. este un luptator. este capabil sa ia decizii singur. tuse si sudoratie Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi. are incertitudine fata de rezultatul tratamentului. colaboreaza bine la programul terapeutic. durere manifestata prin oboseala. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire. Financiar nu exista probleme majore. are insa o capacitate de concentrare rnai redusa §i prezinta un grad mediu de anxietate. transpiratii Nevoia de a fi curat Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta. si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare. isi cunoaste diagnosticul.anxietate. reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa (prognosticul sever al bolii). sa comunice. durere si mediu de spital manifestata prin insomnie. sudoratie siaport hidric insuficient Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismuluiintestinal secundar chimioterapeie Nevoia de a dormi si a se odihni Perturbarea modului de somn legata de starea de criza. Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. receptioneaza corect mesajele. anxietate.* Prezinta orientare temporo-spatiala buna. efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie. il viziteaza si-l sustin.anxietate. durere. * Adaptarea si toleranta la stres este redusa. adinamie. este revoltat pentru starea actuala. Nevoia de a se mobiliza Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare. Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare. Deficit in mentinerea sanatatii. starea sa generala amelioranduse usor la sfarsitul internarii. este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea psihica. Are insa o puternica dorinta de viata. reusese sa faca fata situatiei. Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici Nevoia de a elimina Alterarea starii de confort legata de voma. sa inteleaga. este capabil sa citeasca. raspunde adecvat laintrebari.

sudoratie. voma. secundar tratamenrului chimioterapic. .Nevoia de a se hrani si hidrata Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderalaimportanta Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata.

sprijinit pe peine) -adm.care favorizeaza expansiunea pulm.sa prezinte ofunctie resp.cresterea capacit resp.coresp.prin process tumoral evolutiv obstructive bronsic -diminuarea cutiei toracice indusa de durere -anxietate.resp.de hipoxie a muschiului cardiac.Codeina 5 cp/zi. ev.pt .situatie de criza (durere toracica) -obiceiuri daunatoare.durere |i tuse . ventilatie fara curenti de aer.Pac.si obstrucfia bronsica tumorals -circula|ie inadecvata legata de st.frecv.med.gen.continuu -3 1/mm umectat.si-1 asist la ex.evofutia dup5 invest.controlul resp.si suprav.O cu control permanent al inst.FV. investigatii -suprav. amplitudinii ?i free v. in vederea ameliorarii -ex.pac.tuse cu frecv. pt.sa fie echil.a csuportat bine interv.teg.(sezand..resp.ritm regulat. cardiace -tahiaritmie (P 108/min. si umiditate constanta.psihic sa afirme o st.semisezand.neregulat) -stare de neliniste Diagnostic nursing -modde respiratie inefficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stress. ritmului si frecv.prescrise obs.linistit TA 150/70 mmHg -durere si anxietate min.fara complicatii . tabagism.ca adopte poz.redusa (tuseste mai putin -pac. 1500-2000 ml/zi -preg. anxietate Sursa de dificultate -scaderea capacitatii pulmonare indusa de alterarea parenchimuM puim.de relaxare pt. hidratare insuficienta Manifest [ri de deoendenta -modif. se tree In FO -ajut pac.gen -R 18/min. cul. aerisire continua -hidratez pac.diureza. intermittent 10715' pauz& -adm.resp.Tusomg 3 ling/zi. -educ pac.satisfac atoare in limitele premise bolii in eel mai scurt timp .a preveni accesele de dispnee Evaluare -functia resp.sa-si dozeze eforturile in activ.scurte si superficiale) -tuse iritativa cu expectorate redusa serosangvinolenta -transpiratii nocturne abundente -modif.dispiieei.st. anxietate. de bine.Nevoia Probleme de denendenta 1. durere) Objective .ameliorata -semnele vitale stabilite in limitele premise st.durata.zilnice pt. (tahipnee 25/min) hiperventilatie (resp.si diminuarea anxietafii -repaos inainte si dupa mese (sieste lungi) -educ pac.gr.efectul lor : calmante pt.Bronhexini 6cp/zi -asigur un climat favorabil cu temp. de confort Interventii aiitonome si delegate eval. stress.imprejurarilelncarea aparat -monit. pac. Nevoia de a respira si a avea o buna circulati e -dispnee de efort legata de st.

-pac.la fel si frecv.a senzatiei de grata. curate si uscate prin igiena.HE letad de prez. biliare evac. Sa-si pSstreze teg.un tranz. iar cu cealalta susfine tavita sub barbie.fi de raportol I/gr.linisteste pac.sa resimta o dim. Suporta bine chimioterapia Nevoia Problema de dependenta Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare . gelatinoasa (striuri sangvinolente) in cantit.sa inspire profound pe nas. (dureri abd. Mici. suparator -alterarea st. in timpul varsaturilor.de dep. pac. sudoratis si hidratare insuficienta rise pot.il ajuta in timpul vSrsitur. HE -sa prez. frectiuni §i masaje -rehidratare parenterala prin PEV p orala in cantit. il arat medicului -recoltez probe biochimice orescrise -urmaresc tabloul clinic pt. sprijinindu-i frantea cu o mana.cefalee expect.este lucid nu sunt semne de dezhidratare si dezechilibni -tranzit normal -anxietate diminuata. sudoratie si tuse anxietate teama legata de trat.de tulb.semisez.2.) si prongnostic -rise potent Crescut de aparitia compile.incet cu lichide reci. -ajut pac.toxica -varsaturi frecvente in cantit.de greata se remite -pac. tahicardie.integer. normal far5 colici . -sa fie echil.varsaturi apoase frecv. cantitate ~500ml/24 h.igiena gurii dupa varsatura. de confort legata de prez.a depista eventualele semne de dezh. Psihic -sa nu prezinte compli. vars. colectez lichidul eliminat.st.mici (30ml/24 h -transpiratii nocturne generalizate. il ajuta sa adopte poz.protejeaza lenjeria -ed. conduits terapeutica cu med. numeroase.per os dar insufficient -se continua trat.si dezec.intest. obs.pac. Metab.rosie.psihic.mci.si demoralizare care ar putea surveni prin perturbarea ech.H-E) Indus de exacebarea manif. de greaf a expectoratie diaforeza -rise potential de dezhidratare si dezechil. apoase.H-E -monitorizez FV.caract. Nevoia dea elimina . vomei.ofer pahar pt. precedate de st. §i agentii chimici toxici medic. oferite cu lingurita -suprav. fac bilantul aport ingestie/excretie in funet.rniros penetrant.. insotite de greats salivatie. colici) -voma se reduce cant.se hidrat. (eitostatice)efecte secundare proces neoplazic evolutiv varsaturi sudoratie hidratare insuf.sec.a transit.de conf.scunul si daca acuza simp. s8 nu mai vomite si sa declare o ameliorare a st. legat de efectele secundare ale chimioterapiei -excitatie bulbar produsa de talb.cu effort. (dezhidrat. si il monitorizez. (ef.si ingrijirea pac.

med. de activitate diurna -se face evaluarea somnului. facies palid. neadaptarea la mediul de spital -insoinnie -somn afitat.declara ca reu§este sa doarma continuu 6 ore/noapte -se simte odihnit. expiicind necesitatea hidratarii -asigur lenjerie curata. temp. anxietate.incepe sa scada.lichidele preferate suplimentand pierderile. atenfie diminuata -perturbarea modului de somn legat de st.pulmona ra sec.a reduce efortul de a resp. peste limitele normale 37. neliniste. transpirafii cu rise de dezhidratare polipnee. odihiia in aer liber sieste nu mai lungi de 90'. anxietate) si mediul de spital -asigurarea confortului psihic -diminuarea stresului psihologic -planificarea unui program. suscita atenfia -in urma interventiilo r acordate. masaje frictiuni ale reg. seara/diminea|a -supraveghez starea generala -se face bilanful hidric dintre ingestie/excretie -ofer pac.calde. durerile s-au diminuat in intensitate si frecvenfa. cautand factorii perturbatori -eliminarea dureri prin adm. de confort adecvat -frecfionez tegumentele cu apa alcoolizata. Nevoia dea menfine temperatura corpului in limitele normale -hipertermie -proces evolutiv de metaplaziere imunodepresie chimioterapie aport hidric insufficient -cresterea temp. de a se culca in poz.de criza (durere.algocalmin 1 f-i. teama -lipsa de cunostinfe a mijloacelor de relaxare. transpirafii.procesul ui obstractive -alterarea metabolica sec.m. cu treziri frecvente oboseaia.cu sedative usoare -orar prescris de culcare si trezire.de respirafie si relaxare trat.838*C -cefalee teg.dorsale -igiena inainte de culcare -eliminarea surselor de distragere -ex. -se monitorizeaza temp. antitermic (acid salicylic 1 cp seara+antialgice .5*C transpiratiil e nocturne se diminua -se continua trat si supraveglier ea . lectura usoara. iar anxietate este mult diminuata 4.de subfebrilitat e 37. se usuca prin tamponare se aeriseste camera. tahicardie oboseaia -alterarea starii de termoreglar e legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze). stress.semisezanda. crispat iritabilitate.3.de analgesic cu 30'inainte de culcare -pozitie confortabila-rec. se schimba frecvent. senzatia sentimentului ca nu este odihnit cearcane profunde. sprijinit pe pem2 pt. contacte sociaie care stimuleaza interesul. pac. o posibila inf. fara curenfi de aer -se admiral. uscata.terapiei chimioterap ice -reducerea factorilor perturbatori -asigur confortul -sa fie echilibrat H-E -sa prezinte o st. persists insa o st. Nevoia de a -somn dormi si a se insuficient §i odilini neodihnitor -durere.

Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele mucoasele -pac. masaj cu creme emoliente -respect intimitatea pac.Nevoia Problema de dependenta -dificuitate de autoingrijire -a se imbraca /dezbraca si a-si efectua ingrijirile necesare de ingiena zilnicS singur -rise potential crescut de alopegie.pt a nu-1 obosi.la indemana mat. anxietate si stress deficit in mentinerea starii de sanatate Obiective Interventii autonome §i delegate evaluare 5. aspectul fanerelor -acord timp suficient pentm manevrele de dezbracare/spalare/imbracare -susfin pac.im aspect ingrijit sa fie echilibrat psihic.necesare pt.calmante pt.de dificuitate in functie de st. neputinta.baie -asigur dispozitive de sustinere -inspectez st. san.teg. declare ca se simte satisfacut in urma ingrijirilor acordate.sau a eruptiilor cutanate Pac.de bine.sa aibe o st. nesiguranp in forfele proprii mediu de spital efecte se. dupa baie se usuca tegumentele . sa accepte fara revolta noua situatie -adm.suprimarea dureri cu 30'inaintea interventiilor -evaluez gr. are aspect ingrijit . -folosesc produse de toaleta cu pH neutru -discut cu pacientul despre posibila aparitie a alopegiei.si mucoaselor. eraptii cutanate Sursa de dificuitate -intoleranfa la effort fizic -durere -sires. a eritemului teg.le poate executa zifnic -organizez un plan de interventii preventivepreg. care din activ.post chimioterapeuti ce Manifestari Diagnostic nursing de _Jej2endenta__ -aspect neingrijit -incapacitatea partiala -necesita puf in ajutor -diminuarea autonomiei in mgrijirile personate cotidiene legata de starea de neputinfa.

si-sj accepte in liniste limitele fizice (inclusive suferiirfa) -sa efite depresia si autoizolarea -ajut pac.de revolta sau metenie fara sa1 contrazic -ascult atent.apropiate din viafa pacientului -realizez un cadru de intimitate familiaia neiasandu-1 sa se izoleze social Nevoia Probieme de deoendenta Sursa de dificultate Mamifestari de Diagnostic nursing Objective deoendenta Interventii autonome si delegate Evaluare . teama -stabilesc o relatie de incredere cu pac. pastrez permanent contactul vizual respectand spatiul vital si intimitatea. capacitate de concentrare redusa -durere.Nevoia de a -comunicare conumica ineficienta la nivel afectiv -prognostic sever (teama) anxietate. -dau informatii exacte -incurajez vizitele per. il ascult empatic.6. oboseala -condirita terapeutica agresiva -revolts altemand cu mutenie (vorbeste din cand in cand) tendinfa la izolare socialfi perturbarea imaginii de sine prin neputinta -alterarea comunicarii legate de afectarea starii de sanatate manifestata prin izolare sociala -pac. stress.sa-si reduca anxietatea oferindu-I sustinere fara a-1 judeca. in vat pac. acceptandu-I st.sa-si exprime ce gandeste si sa-si verbalizeze nelinistea.

-se monleaza PEV in ritm de 45 pic/min (branuia) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza.citostatic dau pac.capacit.a putea educa pac.i.Ringer 500 ml.E. intoleranta. Si-a reluat apetitul .anchiloz e. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm. stress . nu sunt semne de compiicatii -pac.despre necesitatea unui program de ex.de amplitudine(flexie. masticatia..sale de san.m.C.ua cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §s le servesc conform schemei prescrise de med.. continua -anxietate.A.sa fie echilibrat nutritional si H-E -pac.7 Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura -imobilitate partiaia legata de starea avansatS de oboseaia.alimente preferate. (apetitul.pt.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac. HHC 2f. regim hiposodat <5g/zi -greturile fi voma se diminua fara pericol de dezhidratare §i tulburari H-E -pac.nutritionaia (obiceiuri alim. duree.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei §i mediiilui de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzafiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se.trat.st.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt.mentinerea mobilitatii art.de scaune. escarelor 8. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei si al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasivS -absenta contracturilor.i.depresie §i osteoporoza) -pac. sorbitonl 1 fi.D.il susfinfi-l ajut in timpul varsaturilor..apetitului scazut manifestat prin scadere ponderala rise de dezhidratare legata de voma fi sudorafie sec.adductie.abductie. il invat sa respire profound -aplic trat medic. anxietate. alergii la alim. stare dureroasB de dezechilibru -stare de criza §i anxietate.trat. stress -consum de medicamente (analgezice. de mobilizare pt. extensie.ev. daca are proteze bine adaptate) -poz. saruri minerale si oligoelemnte.dificultatea de a se -intoleranp la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesita susfinere) dispnee.gen.se observa st.in vederea ameliorSrii tonusului muscular -ex. a orelor de masa) -examinez pac. voma -durere de intensitate medie. anchilozei. sol.mod de preparare.a suportat bine actuala eura citostatica.se fac ex. frecventa meselor. Sa nu prezinte complicate -eval.in a-sj controla dozarea efortului -discut cu pac.palpitatii oboseaia -facies crispat -pozifie antalgica (semi§ezand) -motivatia pac.Metoclopramid lf.pac.m.a se deplasa -mentinerea foitei si rezistentei musculare -mentinerea mobilitatii articulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.a pac.adaptate st. Nevoia dease hidrata §i a sehrani -alterarea starii de nutrifie prin deficit -rise potential crescut de dezhidratare ?i aparitia Tulburarilor H-E -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de grea|a. nr.chimiote rapic . ser glucozat 5% 250 ml.dispnee postura inadecvata legatfi de prezenta dureri -scaderea tonusului si foitei musculare induse de boala lipsa interesului pentra mifjeare.ceaiuri in catitafi satisfacatoare.pac.deglutitia.C 3f. -aport crescut de vit. gr.vit. Antiemetic prescris : Osetron lf. alternativ.

durere localizata in hemiabdomenul stang.28.12 kg in 3 luni) ‡ Astenie fizica §i psihica ‡ Anxietate medie. vaduva de 2 ani. are 1 fata casatorita.01. ‡ Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines §i mucos (uneori sange amestecat cu fecale) ‡ Scadere ponderala Importanta (10 . in conditii foarte bune.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina.SPITALUL CLINIC COLENTINA BUCURESTI SECTIA DE CHIRURGIE CAZ CLINIC NR. actualmente pensionara..2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Percepera starii de sanatate Anteeedentele medicale Istoricul bolii actuale Doamna S.C. in varsta de 68 de ani. cu diagnosticul de : Suspiciune tumora colon sting Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical Bolnava acuza la internare : .01. insomnie Doamna S.2 Perioada de ingrijire 11. se interaeaza la data de 11. Locuie§te singura intr-un apartament 2 camere. prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluia§i spital. cu iradiere in flancul §i fosa abdominal stang. este de profesie educatoare. . cu domiciliul in Bucuresti.01.2002 .

are cuno§tinte medicale. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat. Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente blastocistis hormonis.sistem ganglionar limfatic .murmur vezicular . scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni. minime. Bolnava prezinta §i o anemie secundara cu hiperleucocitoza.Talie 16o cm/G 50 kg . VSH crescuta.sugerand posibilitatea metastazelor hepatice. cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu.AV 80/minut .stare de nutritie . Heredocolaterale .stare generala± mediocra .fara importanta semnificativa Personale . Nu consuma alcool.prezent bilateral Aparatul cardio-vascular . nu fumeaza.Torace emfizematos . stare de oboseala la eforturi mici. nu intelege prea bine starea de boala in care se alia.TA110/60 mmHg .12 kg in 3 luni.Zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv . scadere ponderala importanta 10 .Pacienta este cooperanta §i rabdatoare. alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti.constipatie cronica alternand cu diaree In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie. Examenul fizic general Protocol medical actual in sectia de chirurgie Pregatire preoperator .sistem osteoarticular integru morfofunctional Aparat respirator . obiceiurile de somn §i repaus eficace.12 kg / 3 iunie . la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta . se instituie tratament cu Metronidazol §i simptomatic si se decide trasferul in sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor §i tratamentul chirurgical. s-a internal cu : paloare accentuata. are o tolerant! la stres redusa.superficial nepalpabil .scadere ponderala 10 .este in observatie medicala §i tratament pentru tulburari de tranzit .pacienta slaba . astenie fizica marcata. iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie.Abdomen mobil cu respiratia. i§i dore§te recuperarea starii de sanatate §i exteraarea cat mai repede.usoarapolipnee R21 resp/min .

care ocupa.marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept. CBP . marginea inferioara 4 cm sub rebord costal.Hemoglobina Trombocite .GPT .LS-10 cm. care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul.Leucocite . diaree scaune intestinale apoase si mucoase . Rinichi echo normal.000 37 . O dinopatie in dreptul capului pancreatic.400 g/dl /mmc /UL % mg/dl U/L U/L U/L mg/dl .000 .Fosfataza alcalina Coagulare .0.50 2-8 65-110 10-50 10-50 40-120 200 . Splina ax lung de 9 cm. omogena.genital .9. cu edern de perete. EXAMENE BIOCHIMICE : Hemograma : .Hematocrit VSH Biochimie sangvina Glicemie . aproape intreaga arie hepatica.1 377. Investigatii efectuate pe timpul interaarii: ECHOGRAFIE ABDOMINALA Ficat LD -13.vegetanta. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise.5cm.Fibrinogen lonograma Valori normale 10. In fosa iliaca stanga colon cu perete ingro§at.000 19. multiple.GOT .000 4.600 30.Tranzit intestinal prezent. Colecist cu peretele gros.5 . Formatiuni solide nodulare mobile.. COLONOSCOPIE : Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere . sangeranda la atingere. frecventa diurna.Hepatosplenomegalie importanta . splina palpabila in fosa iliaca stanga Aparat uro .Mictiuni fiziologice emise spontan .9 54 mm / 1 ora 70 93 39 288 469 12-16 130-370.

a suportat u§or interventia..Sodiu 134 134-140 mEg/1 . B. In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi: .5 mEg/l Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice.escretie zilnic.i. tinand cont de eliminarea intestinal! Ź Pacienta are un aspect ingrijit. Puis periferic palpabil.i. Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi. prezinta scaune diareice apoase sj mucoase Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune Tegumentele si mucoasele sunt integre.1 g la 12 ore . Necesita supravegherea bilantului ingestie . 80 / minut. diureza buna 1300 ml/zi.Potasiu 3. Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire. fiind ingrijorata de starea sa actual! Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii §i tratament.m.in perfuzie Cefobid2 g / zi .seara Aprecierea nursing : Analizand datele culese despre pacienta S. este dezhidratata datorita scaunelor diareice. starea general! ameliorandu-se u§or.12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat. pacienta fiind complet autonoma. Romergan11/zi . cu tinut! placuta Ź Din punct de vedere al sistemului de relatie. curat. Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala : Aminosten500 ml/ 24 ore Intralipid500 ml / 24 ore Ser glucozat 5% 2000 ml/24 ore Ser fiziologic500 ml/24 ore Fragmin2500 u .3 3. obtinute din documente medicale (FO. hiperglucidic) Transzitul intestinal este accelerat. paraclinice si de laborator. regulat Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 .in perfazie ZantacIf/ 12 ore . reiese ca pacienta prezinta : Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min TA in limiteie normale 110/60 mmgH. Metronidazol Tramol2 f / zi . Bolnava va fi operata peste 5 zile. pacienta este vizitata zilnic de fiica sa.v. tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii Eliminarea urinara este in limite normale.1 f . examene clinice. §i este permanent alaturi de ea.i.m.Transfer). necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic. observatii directe. Piafen2 f / zi .

de a se deplasa 1.lipsa interesuiui pentru Manifestari De dependeta .Nevoia de a elimina Ź alterarea starii de confort legata de diaree Ź dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree Ź dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient Nevoia de a se hrani §i hidrata Ź dezhidratare masiva legata de diaree. slabieiurte. manifestata prin scadere ponderala Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura Ź intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare. . de a se alinienta. durere si mediu de spital manifestat prin insomnie. rise de deficit de volum lichidian S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree. oboseala TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE Nevoia Problema de Dependenta Surse de dificultate Fizica.sc&derea tonusului muscular §i fortei inuscuiare induse de boala Psinic. Nevoia dease mobiliza si a avea o buna postura . durere Ź deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare Nevoia de a comunica Ź comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a dormi §i a se odihni Ź perturbarea modului de somn legat de starea de criza.stare de slabiicmie .incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice. anxietate si dureri abdominale Nevoia de a evita pericolele Ź anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre Ź diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta.mers instabil (necesM sustinere) .imobilizare parti ala legata de starea de oboseala.oboseala Diagnostic nursing . anxietate.

pentru a-si conserva energia. lipsa de for|a -deficit in mentinerea starii de sanatate -incapacitatea de a se adapta la starea de boala -atingerea integrMtii fizice 2.stare dureroasa de dezechilibru . o ajut . manifestata prin adenamie -dureri abdominale. tenesme spontane -neliniste datorita evolutiei bolii -oboseala datorita slabichinii fizice -dezhidratarea predispun teg.durere . Nevoia / de a evita / pericolele / / / / // / / / / vulnerabilitat e faf a de pericole -afectarea fizicS §i psihicS -anxietate si ameninfari legate de evenimente -dificultate in mentinerea echilibrului H-E -rise crescut de dezhidratare -stare de depresie -neadaptare la criza situationala -afectarea mucoasei intestinale ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare -pacienta sa fie Autonoma in asigurarea .stare de criza si anxietate Sociallipsa de cunostinte .capacitate redusa de mobilizare legata de intoleranfa la effort.postura neadecvata legata de prezenfa dureri miscare.pacienta se ingrijeste in mod autonom .ajuta pacienta in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului. anxietate. ia leuare fatigabilitate manifestata prin sl&bire fizica.

mobilizeaza paciente la 2 ore cu schmibarea pozifiei .este pregatitS.a vedea daca tolereaza anestezia -recoltprobele biochimice pt. Operatic -probele effectuate indica toleranfa pac.ingrijirilor personale in 7 zile .bilanfului preoperator -hidratez pac.mobilizez pacienta treptat si-1 incurajez sasi reia independent in satisfacerea nevoii -sa-si diminueze semnele de anxietate cat mai repede -sa-si exprime acceptarea tratamentului -sa-si ia niedicatia regulat -st. favorizand adaptarea la noul mediu -creez mediu optim pt. fizic si psihic pt. pacaccepta interventia.ca pac.rinichilor.de anxietate este diminuata.stabileste un program de mobilizare -sigur conditii de mediu adecvat.asigura repausul la pat a pacientei .protejeaza tegumentele de leziuni .asigurarea unui confort adecvat .stabilirea unui program de mobilizare sa se alimenteze .pt. aratandu-I exercitii de mobilizare pentru recapatarea independenfei . sangeiui -ajut pacta efectuarea investigatiiler paraclinice nec. linistit.sa-§i recunoasca anxietatea -furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate -invaf pac.educa pacienta.nevoile -ajutpac.ameliorarea sanatatii -pac. infelege necesitatea ei pt. anestezie si interventie .testarea ficatului.parenteral cu PEV sol glucozat 5% -monitorizez functiiie vitale .tehnici de relaxare -fa bilanf preoperator pt.apreciaza daca au aparut edeme la membrele inferioare . sa-si poata exprima emotiile.

Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestarile de dependents Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate evaluare .

v.simucoasele perianale curate si integer -urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventa scaunelor -asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore.3. a stresuiui.este echilibrata H-E -prezinta scaune normale . Nevoia de -alterarea starii Fizic-prin a se hrani si de mitritie -rise dezechilibru hidrata potential datorita durerii crescut de prin dezhidratare cu dezechilibre aparitia metabolice Psihietulburariior H-E anxietate.mediu de spital necunoscut. cefalee. gris.branza de vace.pt. Glucozat 5% 2000ml/24h ser.preoperator -se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si cele eliminate -se asigura regim hidric.examenul endoscopic -hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml. nu prezinta semne de dezhidratare -diureza 2000 ml/24 ore -drenaj 300ml -pac. piele uscata. oua moi.fiziologic 500ml/24ore -se monitorizeaza zilnic f.sa prezinte eliminari intestinale normale intr-o saptamana -se supravegheaza f. psiho-social -pac. apoi supe de zarzavat. Nevoia de -scaune diareice a elimina -rise potential crescut de dezhidratare si aparifia tulburariior H-E FizicS-alterarea mucoasei intestinale prin diaree Psihicanxietate. dupa fiecare scaun.pe cale orala §i prin PEN. apetitul. -se supravegheaza scaunele cantitativ si caracteristicile lui -pacienta este echilibrata nutritional. sec. necunoasterea prognosticului bolii -scaune diareice cu aspect gelatines si mucos -contractu dureroase. se cantare§te zilnic pac.stress Social .solutiile perfuzabile prescrise: ser. letargie si stare de somnolenta -pac.apetitului scazut manifestata prin scadere ponderaia -rise potential de dezhidratare legata de alterarea tranzitului intestinal manifestata prin scadere ponderaia.corporala -se pregateste pac.sa prezinte transit intestinal in limitele normale pac.. aplica creme protectoare -se hidrateaza pac. devine normal -nu sunt semne de dezhidratare H-E 4. semne de dezhidratare. ser glucozat 5% 2000 ml/ora -surata si usuca regiunea anala. involuntare ale mu^chilor abdominali -stare de slabiciune -tranzit intestinal alterat datorita afectiunilor nervoase.sa fie echilibrata volemic si nutritional in decurs de 5 zile pac. ceai neandukit. mucoasa uscata.v. si diureza. scaune si gr. sodat si regim hipercaloric in caz de denutritie in perioada de liniste -se adm. urmarind inlocuirea pierderilor de apa si electrolifi -se recolteaza sange pentru hemocultura si scaun pentru coprocultura -se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV si pe cea eliminata -tranzitul intestinal se diminua. turgor flasc.piure de morcovi -dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa -pregateste pac. orez.stress Social-lipsa de cunostinte.sa aibe teg. lipsa de cunoastere a evolutiei bolii -apetit scazut scadere ponderaia iniportanta -rise de dezliidratare -deficit nutritional prin aport insufficient.

afectiv dezechilibra H-E. ineficienta la nivel sclabiciune. sanatateasa -este impBcata cu noua situatie. prescrisa de medic : -antidepresive.Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare 5. dau informatii exacte cu privire la evolutia bolii -pac. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate.stress necunoaperea prognosticului boiii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenintatoare perturbarea imaginii de sine priii neputintS -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociaia -pac. Nevoia dea comimica -comunicare -teama. liniste -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. surmenaj anxietate. Adm. a inteles importanta trat.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau exteme -linistesc pac.med.pt. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma .

suprimarea durerii §i diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.manevrele de imbracat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac..delcara ca se simte satisfacuta in urma ingrijirilor acordate. trat. neceita putin ajutor -diminuarea -pac..stress.de dificultate in fimctie de starea san.med. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reusepe sa doarmft continuu 6 ore/noapte.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de autoingrijire. -fumizeaza pac. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt. anxietate. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza si mediul de spital -pac. somn superficial.ne putinta. sa se ridice din pat cateva minute.pac.trat.sa aibe o stare de autonomiei in bine.Nevoia dea -somn dormi §i a inefficient §i se odihni neodihnitor -anxietate -stres. . stres -se adm. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme.ex. se simte odihnita. apoi sa se culce din nou -identifies niveau si cauza anxietatii la pac.cunostinte de boala. are aspect ingrijit 7.calmante pt.care din activitate le poate execnta zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor. nesiguranta in fortele proprii mediu de spite] -incapacitatea partiala de a-p satisface nevoia.resp.de intretinere p alimentafia pe care trebuie s& o respecte -pac.sa citesca.pt.6.cu insomnie -intocmeste un program de odihna corespunzator organismului -adm.dupa baie se usuca bine teg. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputinta. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati .a n-o obosi. de a-p efectua ingrijirile de igienfi zilnic smgura -rise potential de eraptii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere.sa atraga atentia asupra normelor de viaja care trebuiesc respectate si in spital -pac.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea.masaj cu creme emoliente -invata pacienta sa practice tehnici de relaxare. de a se imbraca §i dezbraca.

E. cu diagnosticul de : Tumora CBP operata.blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent Doamna M.2002 Prezentarea cazului Motivele Intemarii Profilul Pacientului Perceperea Starii de Sanatate AntecedenteleMedicale IstoriculBolii Protocol Medical Doamna M. cu domiciliu in jud.3 Perioada de ingrijire 5. cu drenaj biliar extern Äa la Buriui" permanent. blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern.Ilfov. OTS (termen scurt) Tegumente si mucaose . Doamna M.Se interneazapentru control si reluarea drenajului axial. in varsta de 68 ani. se intemeaza pe data de 5. isi doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica.icterice.11. au un mariaj echilibrat armonios.moderat alterata Starea de nutritie . Este pensionara. in ceea ce priveste starea de boala in care se afla. Dren axial extern partial obstruat.02. Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP. in conditii modeste.icter sclerotegumentar .prezenta. locuieste impreuna cu sotui im mediu rural. Bolnava acuza la internare : . Starea generala .SPITALUL CLINIC COLENTINA BIJCURESTI Sectia CHIRURGIEII CAZ CLINIC NR.02.2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina.pacient slab Talie 165cm G 55 kg Stare de constienta . Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoasecunoscute.02.2002 . neaga antecedente heredocolaterale cunoscute.dureri in hipocondru drept . se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare. Este ingrijorata de starea sanatatii sale. Are cunostinte medicale minime. culoar de dren a drenajului biliar . dureri in hipocondru drept.

constitutional Aparat respirator . frison Sistem osteoarticular ± integru .Mictiuni prezente spontan .Diureza normala Sistem nervos .2 cm. neomogen cefal .Dureri la palpare in hipocondru drept §1 epigastru Cat biliare . Pneumobilie LS Pancreas dimensiuni u§or crescute.Stare subfebriia.TA 110/60 mmHg . Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica (metastaze). CBI dilatate predominant LS.torace enfizematos .Abdomen supiu asimetric cu respiratia .ROT prezent bilateral si simetric Bine orientat temporo-spatial Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii ECHGRAFiE ABDOMTNALA Ficat LS-7cm LD-12. Tub prezent in peduculul biliar drept.dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila.amplitudine respiratorie simetrica . fiind obstruat Apartul urogenital .murmur vezicular bilateral Aparatul cardio-vascular .AV 80/min Aparatul digestiv .

4 200 .1 mg/dl 501 mg/dl 12.8 g/dl 11000UL 35.5 .1.1 g la 12 ore HHC100 mg 1000 ml/24 ore 1000 ml/24 ore 0.8 mg/dl 3.1 % 143000 UL 80 mm la 1 ora 148 mg/dl 118 U/L 148 U/L 13.2 cm omogena RS corticala neomogena Calculi conglomerati In calicele superior COLANGIOGRAFIE .4 ml -If Ŷ"» ^ 2g/zi .fibrinogen 11.pentru dren axial .RD eco-normal Spiina 10.400 Tratamentul medicamentos o o o o o o o o ser fizologic ser glucozat 5% clexan scobutin algocalmin .la nevoie cefrom cefobid2 g .2 0-0.50 130-370000 2-10 65-110 10-50 10-50 15-45 0.5-=16 4000 -9000 37 .9 mg/dl 3.se dezobstrueaza drenul axial EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma o Hemoglobina o Leucocite o Hematocrit o Trombocite VSH Biochimia sangvina o Glicemie o GOT o GPT o Uree o Bilirubins totala o Bilirubins directa Coagulare .

isi cunoaste diagnosticul. este partial autonoma. pacienta fiind complet autonoma. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi. fi este frica de viitor §i de efectele secundare bolii Ƈ Din punct de vedere al sistemului de relatie familial. a suportat bine tratamentul sj investigatiile. Prezinta control sfincterian pastrat. o igiena adecvata. este partial autonoma. necesita ajutor Ƈ Adaptarea si toleranta la stres este redusa. diureza buna Ƈ Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor Ƈ Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata. anxietate.Aprecierea nursing : Anaiizand datele din anamneza. pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire. dureri abdominale Ƈ Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ Ƈ Eliminarea urinara este in limitele normale. P periferic 80/minut Ƈ Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj. anxietate. In urma datelor culese sia observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura Ƈ Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale §i starii de slabiciune legata de starea de boala Nevoia de a manca si a se hidrata Ƈ Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren. dureri abdominale Nevoia de a comunica Ƈ Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente amenintatoare Ƈ Perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre Ƈ Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta : Ƈ Respiratia in limitele normale 18/min Ƈ TA in limitele normale 110/60 mmHg. starea generala s-a ameliorat §i imbunatatit. necesita ajutor Nevoia de a dormi si a se odihni j Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare .

DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE-TABEL .

nutritionaia(obiceiuri alirn.capacit.m. anchilozei.in a-si controla dozarea efcrtului -discut cu pac..D.se observa st.palpitatii oboseala -fades crispat -pozitie antalgica (semisezand) 2. ser glucozat 5% 250 ml.depresie si osteoporoza) -pac.. stress Manifestari de deoendenta Diagnostic nursing Gbiective -motivatia pac. de mobilizare pt.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt.trat.Nevoia de a se mobiliza fi a avea o buna postura Probleme de dependents -imobilitate parfialS Iegata de starea avansata de oboseala. extensie.adaptate st.st. duree.chimiote rapic .Metoclopramid lf.adductie.. Antiemetic prescris : Osetron lf. voma -durere de intensitate medie.Ringer 500 ml.trat.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac.pac. sol.C 3f. saruri minerale si oligoelenmte. stress -consum de medicamente (analgezice.mod de preparare. intoleranta.se fac ex. Sa nu prezinte complicatii Intervenfii autonome si delegate -eval. HHC 2f. alternativ.de amplitudine(flexie.apetitului scazut manifesto prin scadere ponderala rise de dezhidratare Iegata de voma sj sudoratie sec. escarelor .m. gr.ceaiuri in catitati satisfacatoare.Nevoia 1 . continua -anxietate.despre necesitatea unui program de ex.vit.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor.a pac. (apetital.a suportat bine actuala cura citostatica.a se deplasa -mentinerea fortei si rezistentei muscuiare -mentinerea mobiiit&tii artieulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.in vederea ameliorarii tonusului muscular -ex. -aport crescut de vit. nu sunt semne de complicatii -pac.i al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasiva Evaluare -absenta contracturilor. §i-a reluat apetitul . -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm. frecventa meselor.C J±.pac.ev.citostatic dau pac. Nevoia de a -alterarea starii de se hidrata si a nutritie prin se hr&ni deficit -rise potential crescut de dezhidratare §i aparitia Tulburarilor H- -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de greata.alimente preferate.i. daca are proteze bine adaptate) -poz.gen. a orelor de masa) -examinez pac. il invat sa respire profound -aplic trat medic.dificultatea de a se -intoleranta la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesitS sustinere) dispnee. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei s.de scaune. stare dureroasa de dezechilibra -stare de criza si anxietate.un cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §i le servesc conform schemei prescrise de med.abductie.i. anxietate.a putea educa pac.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei fi mediului de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzatiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se.pt.sale de san.E. mentinerea mobilitatii art.anchiloz e. masticatia. alergii la alim. nr.sa fie echilibrat nutritional §i H-E -pac. sorbitonl 1 11 -se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min (branula) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza.dispnee postura inadecvata Iegata de prezenfa dureri Swrsa de dificultate -scaderea tonusului si fortei muscuiare induse de boala -lipsa interesului pentru mi§care.deglutitia. regim hiposodat <5g/zi -greturile §i voma se diminua fira pericol de dezhidratare si tulburari H-E -pac.

ineficienta la nivel sclabieiune.stress necunoa§terea prognosticului bolii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente ameninfatoare perturbarea imaginii de sine prin neputinfa -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociala -pac. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma .med. prescrisa de medic : -antidepresive. afectiv dezechi libra H-E. Nevoia dea comunica -coimmicare -teama. surmenaj anxietate.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau externe -linistesc pac. dau informatii exacte cu privire la evohuia bolii -pac. a uvfeles importanta trat. sanatatea sa -este impacata cu noua situatie.Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependent Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare 3. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac.pt.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate. finite -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. Adm.

de intre|inere si alimentafia pe care trebuie sa o respecte -pac.pt.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de automgrijire.pac.4..calmante pt. are aspect ingrijit 5.resp. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza §i mediul de spital -pac.de dificultate in funcfie de starea san. apoi sa se culce din EOU -pac.sa aibe o stare de autonomiei in bine. -furnizeaza pac.cu insomnie -intocme§te un program de odihna corespunzator organismului -adm.cuno^tinte de boaia. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt. trat.suprimarea durerii si diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr. anxietate. stres -se adm.trat.med. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme.care din activitate le poate executa zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor..ne putin|a. somn superficial. neceita putin ajutor -diminuarea -pac. se simte odihnita. nesiguranfa in fortele proprii mediu de spital -incapacitatea parfiala de a-s. sB se ridice din pat cateva minute.manevrele de imbraeat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac. de a-§i efectua ingrijirile de igiena zilnic singurB -rise potential de erupfii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere.sa citesca.stress.a n-o obosi.dupa baie se usuca bine teg.masaj cu creme emoiiente -invafa pacienta sa practice tehnici de relaxare.delcaraca se simte satisiacuta in urma mgrijirilor acordate.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reu§e§te sa doaimB continuu 6 ore/noapte..sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn.i satisface nevoia.Nevoia -somn dea dormi inefficient si neodihnitor §i a se odihiii -anxietate -stres. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputin|a.ex. s5 atraga atentia asupra normelor de via|a care trebuiesc respectate §i in spital -identifica nivelul si cauza anxietatii la pac. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati . de a se imbraea si dezbraca.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful