You are on page 1of 2

tejpa hr

Plats fr Porto

Hkan Johnsson Ryssgrde Bergsgrden 201 311 65 Vessigebro

Vik och tejpa ihop

tejpa hr

Medlemsanskan till

Vnligen svara senast 2013-04-30.

Vessige Fiberfrening Ek. Fr.


Jag ansker hrmed om medlemskap i Vessige Fiberfrening Ek. Fr. Medlemskapet visar att jag vill ansluta min fastighet till fiberntet. ger Du, eller r delgare i, flera fastigheter skall Du skicka in en anskan fr varje fastighet som Du nskar ansluta. Saknar Du mjlighet att kopiera ber vi Dig att begra ytterligare blanketter. Blanketter kan ocks hmtas i Vessigeboden eller laddas ner frn hemsidan. OBS! Om Du vljer att inte ansluta Din fastighet skall Du kryssa rutan lngre ner i denna blankett. Insatsen r 100 kr per fastighet. Medlemsavgiften fr 2013 r 150 kr per fastighet. 250 kr betalas senast 2013-04-30 till Bankgiro nr 140-7089. Ange Ditt namn & Fastighetsbeteckning i meddelande s att vi kan identifiera vem som betalat.

OBS! En anskan och en inbetalning per fastighet. Om det finns flera fastighetsgare sker endast en medlemskap.

Fastighetsbeteckning:_____________________________________________________

VAR VNLIG TEXTA!

Namn:__________________________________ Personnummer:__________________ Adress:_________________________________________________________________ Postadress:_____________________________________________________________ E-postadress:___________________________________________________________ Telefon:______________________ Mobil-tel.: _________________________________ Ovanstende uppgifter kommer att registreras, lagras och anvndas i projektet i enlighet med lagen om anvndning och lagring av personuppgifter (PUL). OBS! Vessigebro samhlle rknas som ttort. (Minst 200 invnare samt hgst 200 m till nrmaste granne.) Vnligen markera om er fastighet ligger inom eller utom Vessigebro: Fastigheten ligger inom Vessigebro samhlle ( ) Fastigheten ligger utanfr Vessigebro samhlle ( ) ven om ni inte nskar att ansluta er fastighet ber vi vnligen att ni svarar p denna frfrgan genom att skicka in denna blankett med angivande av fastighetsbeteckning!

Jag/vi vljer att inte ansluta min/vr fastighet till fiberntet.


Ort / datum: ___________________________________ _____________________________________________ Fastighetsgarens underskrift.

Blanketten kan lggas i freningens postlda i Vessigeboden. Alternativt vikes den, frses med tape och porto och skickas till: Hkan Johnsson, Ryssgrde Bergsgrden 201, 311 65 Vessigebro.