POMR (Problem Oriented Medical Record) NURUL QOMARIYAH 201020401011142 Summary Of Data Base Identitas: - Tn.

K/ 57 th - Alamat: Ngadiluwih - MRS: 09-10-2012 Anamnesa: Keluhan Utama: Lemas RPS: Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas ± 5 hr yll. Mual (-), muntah (-), pusing (-), batuk (-). BAB berdarah, warna merah segar sudah lama, kumatkumatan, memberat 1 minggu ini. Darah kadang campur dengan kotoran, kadang kotoran dulu baru darah yg keluar. BAB kadang cair, kadang lembek. Pasien mengatakan tidak terasa mengganjal d daerah dubur, dan tidak terasa panas saat BAB. BAK terasa panas ± 1 bl ini, tapi Clue and Cue - ♂ 57th - Fatigue - Hematokez ia - Disuria - Anoreksia - Nokturi - Riwayat nephrolithi asis - Riw.HD - Riw.HT - Riw.Hemor oid - HT gr.II - Anemia - Rh -/- Azotemia - Hiperurise mia - Anemia hipokrom normositer - Proteinuri - GFR: 7,1 Problem List 1. - Fatigue - Anoreksia - Disuria - Nokturi - Riwayat nephrolithiasi s - HT gr.II - Azotemia - Hiperurisemia - Anemia hipokrom normositer - Proteinuri - GFR <15 Initial Dx 1. PGK e.c nephrolithi asis Dx Serum elektrolit (Na, K, Cl, Bikarbona t) Foto BOF USG ginjal Foto thorax PA EKG Tx - MRS - Diet TKRP - Prot 48gr/hr - Kal 2800 kcal/hr - Diet rendah kalium, fosfat, garam - Infus PZ 20 tpm - Nabic 100 meq Planning Mo - Keluhan - Vital Sign - Serum elektrolit - Kimia darah - Urin - BB Ed - Menjelaska n pada px dan keluarga mengenai diagnosa, Tx, komplikasi dan ES terapi - Membatasi konsumsi protein, kalium, dan cairan - Rutin minum obat

-

drip pada PZ

- Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dl - Valsartan 1x 80 mg - Captopril 1x25 mg - Pro HD - Konsul Sp.U 2. - Hemoroid interna - Angiodispl asia - Kolitis ulseratif

2. - Hematokezia - Riw. hemoroid - Anemia

-

RT FL Endoskopi Colon in loop

- Keluhan: BAB - VS - Vit.K 1 x 1 amp - Konsul Sp.B

GCS: 456 .RR: 20 x/mnt .TD: 220/140 mmHg . DM (-).t: 36. HT (+).KU: Cukup . RPK: (-) Pemeriksaan fisik: .lancar. cuci darah 2X sebelum operasi.N: 76x/mnt . Wh -/Cor: I: Ictus cordis tdk tampak P: Ictus cordis tdk angkat P: batas jtg kesan N A: S1S2 tunggal Abdomen : . Makan/minum: ↓ RPD: Batu ginjal kanan ±2 th yll. BAK tambah sering kalau malam hari.BB: ±80kg K/L: AICD: +/-/-/Pulmo: I: Simetris P: fremitus Normal P: sonor +/+ A: Rh -/-.1 °C .Kesadaran: CM. Ambeien (+).

86 mg/dl (↑) SGOT: 10 u/l SGPT: 11 u/l Albumin: 3.97 jt (↓) Hb: 5. nyeri tekan (-).96 (↑) Uric acid: 6.5% (↓) PLT: 239.4 g/dl (↓) HCT: 17.9 (↓) . nyeri ketok (-) P: timpani Ekstremitas : Akral hangat + + + + Edema .PMx penunjang: Kimia Darah: GDA: 95 mg/dl Cholesterol: 102 mg/dl TG: 57 mg/dl BUN: 96 mg/dl (↑) Creatinin: 12. H/L tdk teraba Ginjal: tidak teraba.10 g/dl HbsAg (-) DL: WBC: 6100 RBC: 1.4 pg MCHC: 30..000 MCV: 88.8 fl MCH: 27.I: flat A: BU (+) Normal P: supel.

HDT: Anemia hipokrom normositer UL: WBC (-) Ket (-) Nit (-) Bil (-) Protein +2 Glukosa (-) Blood (-) Leuko 3-4 lpb Eri 0-1 lpb .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful