SINDROAMELE MIASTENICE

1

Miastenia gravis
• este o boală autoimună relativ rară care afectează receptorii nicotinici postsinaptici de la nivelul plăcilor neuromusculare • din cauza producţiei de anticorpi anti-receptor, numărul de receptori diminuează, în timp şi acetilcolina eliberată în fanta sinaptică nu găseşte receptori disponibili pe care să acţioneze.

• aceasta se traduce clinic prin deficit motor care se instalează progresiv odată cu activarea repetată a muşchilor şi prin recăpatarea forţei musculare după repaus.
2

• Prevalenţa în Europa şi SUA este în jur de 20/100.000 de locuitori.
• Boala netratată avea o mortalitate de 50%, dar în prezent speranţa de viaţă a miastenicilor este apropiată de cea a populaţiei generale. • Afecţiunea - este mai frecventă la femei, raportul general femei/bărbaţi fiind1 de 3/2. • Debutul are două vârfuri de frecvenţă: unul în decada a treia, care afectează mai mult femeile şi în care este frecventă persistenţa timusului cu hiperplazie, şi un al doilea în decadele a şasea şi a şaptea care afectează mai mult barbaţii şi se asociază cu tumorigeneza timică (timoame).
3

alterează funcţia receptorilor de acetilcolină.Aceştia sunt detectaţi la 80-90% dintre pacienţii cu miastenia gravis generalizată care nu au primit tratament imunosupresiv.Studii recente au arătat un procent important dintre pacienţii seronegativi pentru anticorpii anti-receptor de acetilcolină sintetizează alt tip de anticorpi. anti-kinaza musculară specifică (anti-MuSK).Fiziopatologie. 4 . . . • Rolul autoanticorpilor. . grăbesc turnoverul acestora şi induc toxicitate mediată de complement îndreptată împotriva sarcolemei .Autoanticorpii circulanţi de tip IgG .

În forma oculară a miasteniei gravis. 5 .. printre care esenţială este aglomerarea receptorilor la nivelul versantului postsinaptic. în schimb sunt mai numeroşi cei cu anticorpi anti-MuSK. numărul de receptori disponibili scade.MuSK este o proteină transmembranară asociată receptorilor de acetilcolină. cu roluri multiple în organizarea şi menţinerea sinapselor neuromusculare. dacă MuSK nu se activează.Astfel. numai 50% dintre pacienţi sunt seropozitivi pentru anticorpii anti-receptor de acetilcolină. . .

în sângele periferic al pacienţilor putându-se identifica ambele tipuri limfocitare sensibilizate la structura receptorilor de acetilcolină.• Rolul timusului şi al limfocitelor T. şi limfocitele T joacă un rol în patogenia bolii . .Deşi autoanticorpii sunt produşi de către limfocitele B. declanşarea prezentării antigenului şi proliferarea limfocitelor B prin intermediul citokinelor.Celulele T helper (CD4 +) răspund la stimularea cu fragmente de receptor degradate enzimatic prin activare. . 6 .

. care exprimă receptori de acetilcolină şi care se presupune că declanşează răspunsul imun anormal. având loc o reacţie imună încrucişată.La examinarea histopatologică.O altă teorie susţine că acesta ar putea fi declanşat de infecţii cu virusuri ale căror antigene mimează structura receptorilor de acetilcolină. fie tumori). .La nivelul timusului se găsesc celule mioide (celule cu fenotip asemănător miocitelor). 7 .. la 75% dintre pacienţi se găsesc modificări ale timusului (fie hiperplazii.

8 . declanşat de efortul muscular şi care dispare după repaus. afectând musculatura extrinsecă a globilor oculari. cu distribuţie variabilă.Manifestările clinice • constau în deficit motor fluctuant. ceea ce defineşte o formă clinică aparte. miastenia oculară. primele semne sunt diplopia sau ptoza palpebrală. • În 15% dintre cazuri deficitul motor rămâne limitat la nivelul musculaturii extraoculare. • De multe ori. musculatura bulbară şi a extremităţilor. care pot fi asimetrice.

• Afectarea muşchilor inspiratori . 9 . • Cu timpul. tulburarea de deglutiţie şi disfonia. definind miastenia generalizată. cu voce nazonată. • Prin afectarea muşchilor bulbari .atrage după sine dificultatea de a tuşi şi riscul aspiraţiei lichidelor şi alimentelor. adesea gura şi ochii rămînând întredeschişi. în formele generalizate.apare dizartria. • Aproape întotdeauna apar tulburări de masticaţie şi mimică. deficitul motor se extinde la centuri şi extremităţi.• În restul cazurilor. ridicarea din scaun. ortostaţiunea şi mersul devin dificile.

facial.• Progresia deficitului motor în miastenie se face craniocaudal: ocular. trunchi şi centuri.este un element clinic cheie în recunoaşterea afecţiunii. • Fatigabilitatea . • Se bănuieşte că această ordine destul de strictă de afectare a diferitelor grupe musculare se explică prin densităţile diferite de receptori nicotinici în diferite zone (densitate mai mică în muşchii oculomotori. faciali şi masticatori şi mai mare în muşchii extremităţilor). membre. bulbar. 10 .

cum ar fi să privească repetat în sus sau să efectueze ridicări de braţe sau genuflexiuni • La examenul obiectiv. reflexele osteotendinoase sunt întotdeauna normaIe şi nu există tulburări de sensibilitate.• Severitatea simptomelor . 11 . • La examinarea neurologică aceasta poate fi pusă în evidenţă cerând pacientului să efectueze anumite exerciţii.este mai mare în partea a doua a zilei sau după efortul fizic.

sarcină. alteori cu fluctuaţii.sau hipotiroidia). căldură excesivă. uneori cu agravare progresivă în câteva luni. poliatrita reumatoidă. • Pe lângă tumorile timusului. 12 . hiper.• S-a constatat o asociere semnificativă dintre alte boli şi miastenia gravis. lupusul eritematos sistemic. deja menţionate. • Exacerbări ale simptomatologiei pot fi declanşate de infecţii. în această situaţie mai sunt afecţiunile tiroidei (guşa nodulară. polimiozita. stres. sindromuJ Sjogren. pemfigusul. şi anemia Biermer • Evoluţia cIinică a bolii netratate este variabilă. tulburări electrolitice şi medicamente care interferează cu transmiterea neuromusculară (vezi tabelul 4). menstră. hipertiroidie.

13 . Medicamente care pot exacerba simptomalogia miastenică.Tabel 4.

ptoză palpebrală. 14 .Criza miastenică şi criza colinergică. • Tratamentul acestora constă în intubare orotraheală. asistenţă ventilatorie. anxietate extremă. • Unul dintre factorii de confuzie în tratamentul miasteniei este ca lipsa medicaţiei. sindrom confuzional. caracterizate prin insuficienţă respiratorie. administrarea de anticolinesterazice. plasmafereză şi eventual administrarea de imunoglobuline intravenos. dizartrie. paloare şi tahicardie. disfagie. midriază. • Agravările survin mai frecvent în primul an de la debutul bolii şi pot duce la aşa-numitele crize miastenice. dar şi excesul de medicaţie pot determina tablouri clinice asemănătoare.

dizartrie. anxietate. • Tratamentul crizei colinergice constă în suport ventilator şi simptomatic (administrarea de bronhodilatatoare anticolinergice. supradozajul medicaţiei declanşează criza colinergică.• Astfel. fasciculaţii musculare. hipersalivaţie. • Diametrul pupilar şi frecvenţa cardiacă sunt semne care pot ajuta neurologul în estimarea statusului de stimulare colinergică. tenesme. în care pacienţii prezintă insuficienţă respiratorie. mioza. cianoză. diaree. disfagie. făcând astfel diferenţa între tipurile de crize. agitaţie. atropina) şi reducerea dozei de inhibitor de acetilcolinesterază 15 . diaforeză. uneori cu bronhospasm şi wheezing. incontinenţă urinară. bradicardie.

Clasificarea Osserman a miasteniei gravis în funcţie de severitate 16 .Tabelul 5.

Tabelul 6. Clasificarea Fundaţiei Americane pentru Miastenia Gravis în funcţie de severitate 17 .

Testul cu edrofoniu ( Tensilon. 10mg-ml ) • • este un inhibitor de scută durată şi cu acţiune rapidă al acetilcolinesterazei rapid. creşterea forţei la nivelul membreIor ) 18 . fiole de 1ml. în 1+5 minute • apare. dupa administrarea intravenoasă a unei fiole. normalizarea oculomotricităţii.Diagnosticul miasteniei gravis se bazează pe anamneză şi examen clinic descrise mai sus. ameliorarea neta a deficitului motor ( remiterea ptozei palpebrale. paraclinice şi de laborator 1. cât şi pe următoarele teste clinice.

Ia cardiaci. treptat şi în doze mici. • În caz de reacţii adverse severe (asistola. crampe abdorninale. • Reacţiile adverse care pot aparea sunt muscarinice (bradicardie. de aproximativ 90%.• Testul pozitiv are sensibilitate diagnostică înaltă. sincopa) se poate administra atropina. • Trebuie administrat cu grijă. diaree) sau nicotinice (crampe şi fasciculaţi musculare). 19 . sincopă. greaţă. mioză.

0.• Este de obicei primul test în evaluarea unui pacient suspectat de miastenie. (Miostin. ameliorarea simptomelor fiind evidentă în cazul testului pozitiv după 1-1 1/2 ore de la injectare. noi folosim în clinică un test similar cu neostigmina. • Poate da rezultate fals pozitive în sindromul EatonLambert (vezo în continuare). • Pentru că în Romania nu se comercializează edrofoniu. fiole de 1 ml. • Aceasta se injectează intramuscular (o fiola).5 mg/ml). 20 .

Dozarea titrului seric de anticorpi anti-receptori de acetilcolină • are sensibilitate de 80-90%. pentru detectarea miasteniei gravis generalizate.2. • Dozarea anticorpilor anti-MuSK a început să intre în practica diagnostică obişnuită pentru pacienţii seronegativi la prima determinare 21 .

Electromiografia • Demonstrează ca element patognomonic decrementul amplitudinii potenţialului de acţiune muscular la stimulare repetitivă. • Examenul electromiografic de fibra musculară unică are o sensibilitate de peste 90% pentru ambele forme de miastenie. de obicei dupa 5-6 stimulari apare scăderea amplitudinii.3. • Se stimulează seriat cu o frecvenţă de 3 Hz. Sensibilitatea examenului electric este de 80% pentru detectarea miasteniei generalizate şi de 30% pentru detectarea miasteniei oculare. 22 . • După administrarea de edrofoniu. apoi cu menţinerea unui platou. decrementul dispare.

au rolul de a identifica un eventual deficit la nivelul muşchilor inspiratori. întrucât frecvenţa asocierii tiroidopatiei este de 10% şi aceasta poate agrava sindromul miastenic. 23 . modificările structurii timusului având impact asupra atitudinii terapeutice. 6.4. Probele ventilatorii. 5. eventual înainte şi după adminislrarea de edrofoniu. Tomografia computerizată sau imageria prin rezonanţă magnetică mediastinală au rolul de a măsura dimensiunile timusului şi de a aprecia raporturile acestuia cu organele din jur. Evaluarea funcţiei tiroidiene e bine să urmeze diagnosticului de miastenie.

24 .Miastenia gravis trebuie deosebită în cadrul diagnosticului diferenţial de mai multe afecţiuni: • • dintre care sindromul miasteniform Eaton-Lambert. pareze izolate de nervi cranieni. • varianta Miller-Fisher a poliradiculonevritei acute. • tumori de fosă posterioară • scleroză multiplă.

25 . în doze de 120-600 mg/zi. în 3-6 prize.Tratamentul miasteniei gravis • Este medicamentos şi chirurgical. comprimate de 60 mg). se reduce degradarea acetilcolinei şi astfel se creşte disponibilul de neurotransmiţător la nivelul sinapselor. în doze de 75-300 mg/zi în 2-3 prize. • Prin inhibiţia acetilcolinesterazei. piridostigmina (Mestinon. astfel ca deficitul motor se ameliorează şi toleranta la efort creşte. • Tratamentul începe cu inhibitori de actilcolinesterază per os. sau neostigmina (Miostin. comprimate de 15 mg).

• Dacă răspunsul clinic nu este satisfacător. 26 . • În continuare. hiperglicemie. care trebuie începută în doza mică. pentru a evita exacerbările care apar la jumatate dintre pacienţii daca se începe cu o doza mare. ulcer gastro-duodenal. se poate tenta din nou reducerea lentă a dozei sau un regim alternativ de administrare. care sunt redutabile pentru tratamentele de lungă durată (hipertensiune arterială. osteoporoză. imunosupresie. episoade psihotice). pentru a evita complicaţiile tralamentului cortizonic. se adugă corticoterapia. până la ameliorarea semnificativă a simptomatologiei. • Doza iniţială de prednison recomandată este de 10-20 mg/zi şi se creşte cu 10 mg pe săptămână. surplus ponderal.

27 .• Marea majoritate a pacienţilor beneficiază de pe urma corticoterapiei. • Ameliorarea simptomatologiei începe la 2-4 saptămâni după debutul tratamentului şi este maximă dupa aproximativ un an de tratament.

printre care apariţia tumorilor maligne. tablete de 50 mg). în doza de 2. tablete de 25 şi de 50 mg) în doza de 2. • Inducerea efectului acestor medicamente durează mult.5 mg/kgc/zi. tratamentul trebuie suprapus iniţial peste corticoterapie.Imunosupresoarele • Au găsit un loc în schema de tratament a miasteniei cu scopul de a scuti pacienţii. de tratamente cortizonice cu doze mari sau de lungă durată • Dintre acestea. 28 . cele mai folosite sunt azatioprina (Imuran. pe cât este posibil. • Au reacţii adverse importante. apoi cu reducere treptată.5 mg/kgc/zi şi ciclosporina A (Sandimun.

• Aceasta produce ameliorări rapide.• Plasmafereza se efectuează cu scopul de a înlătura excesul de autoanticorpi din circulaţia periferică. dar tranzitorii ale simptomelor (de obicei 1-2Iuni). • Este indicată mai ales în criza miastenică şi pentru pregătirea timectomiei. 29 .

30 . • Au aceleaşi indicaţii ca şi plasmafereza. • Eficienţa este similară cu aceea a plasmaferezei.Imunoglobulinele • administrate intravenos sunt eficace în miastenie printrun mecanism care nu a fost demonstrat.4 g/kgc/zi). iar doza este de 2 g/kg repartizată în 5 zile(0. având un preţ mai mare dar şi avantajul că echipamentul sofisticat nu este necesar în acest caz.

31 . asigurând o rată de remisiune completă.Timectomia • Are o indicaţie absolută în cazul timoamelor (10% dintre cazuri). stabilă. • Intervenţia chirurgicală poate fi recomandată şi celorlalţi pacienţi cu forma generalizată şi cu vârsta de maximum 60 de ani. a simptomelor. având în vedere că aproximativ 80% dintre aceştia se ameliorează postoperator. • Metoda toracoscopică .mai puţin invazivă. de 60% la 6 ani postoperator. s-a dovedit la fel de eficientă ca şi chirurgia deschisă.

mai ales tipul cu celule mici ) 32 . • Acest sindrom este asociat unei boli maligne în 50% din cazuri ( de cele mai multe ori cancer bronho-pulmonar. • Pentru a se declanşa exocitoza veziculelor sinaptice acetilcolina în fanta sinaptică este nevoie de depolarizarea membranei presinaptice.Sindromul miastenic Eaton-Lambert • Acest sindrom este tot o afecţiune autoimună însă anticorpii specifici sunt direcţionaţi împotriva canalelor de calciu voltaj dependente de la nivelul versantului presinaptic al plăcii neuromusculare. • Din acest motiv. care se produce prin inactivarea canalelor de calciu voltaj-dependente. în sindromul Eaton-Lambert cantitatea de acetilcolină disponibilă la nivelul plăcii motorii diminuează secundar alterării funcţiei acestor canale.

ca în miopatii. 33 .• În unele cazuri. • Manifestările clinice cardinale sunt. dar poate afecta frecvent şi musculatura oculară şi bulbară. • Atunci când nu este asociat cancerului. • Acesta este distribuit predominant la nivelul centurilor pelvine. generând ptoza palpebrală. simptomatologia neurologică debutează înaintea celei tumorale. fatigabilitatea şi deficitul motor. diplopie sau disfagie. ca şi în miastenia gravis. se bănuieşte că etiologia este primar autoimună.

34 . • Alte simptome sunt: diminuarea reflexelor osteotendinoase. aceasta crescând la stimularea electrică repetitivă de frecvenţă mare (se dublează cel puţin). deficitul motor se ameliorează în timpul exerciţiului fizic. dar se agravează la scurt timp dupa aceea. astenia fizică.• Spre deosebire de miastenie. uscarea gurii şi impotenţa la barbaţi. • Diagnosticul este tranşat de obicei de către electromiograma. care gaseşte o amplitudine diminuată a potenţialului de acţiune muscular. depresia. paresteziile.

• Acest fenomen este denumit increment sau facilitare şi diferenţiază sindromul Eaton-Lambert de miastenia gravis. • • Diagnosticul diferenţial trebuie făcut mai ales cu miastenia gravis. Explorarea pulmonară atentă a acestor bolnavi este obligatorie (CT pulmonar şi bronhoscopie. • Titrul anticorpilor anti-canale de calciu este crescut la 90% dintre pacienţi. 35 . dar şi cu polineuropatia inflamatorie cronică demielinizantă (CIDP) şi miopatiile inflamatorii. chiar în cazurile în care radiografia pulmonară este normală).

imunoglobulinele intravenos şi uneori chiar corticoterapia pot fi şi ele utilizate. plasmafereza. care creşte eliberarea de acetilcolina. • Când e cazul.Tratamentul • se face cu inhibitori de acetilcolinesterază şi 3. în funcţie de starea pacientului 36 . • Imunosupresoarele.4diaminopiridină. terapia cancerului (chimioterapia) poate ameliora simptomele.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful