IDENTITAS PASIEN Nama Alamat

: :

Keluhan Utama

Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Status Tgl msuk RS

:

Tahun

Keluhan Tambahan

: Laki-laki / Perempuan : : : : Menikah / Belum / Janda / Duda :

Keluhan tambahan

Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit yang sama ( Hipertensi ( DM ( Asma ( ) ) ) ) )

Alergi Obat / Makanan ( Penyakit lainnya ( Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit yang sama ( Hipertensi ( DM ( Asma ( ) ) ) ) Riwayat Operasi ( ) ) )

Pernah dirawat sebelumnya (

)

Alergi Obat / Makanan ( Penyakit lainnya :

SI --/--.W-M --.( x/menit). CVA --- Hepar ( Membesar / ≠ ) Lien ( Membesar / ≠ ) VF ( Membesar / ≠ ) .( Epi. Ballotement --. Tympani / redup NL / NT --. G— EKSTREMITAS Akral hangat Oedem Sianosis Efloresesi TEMUAN KLINIS LAINNYA BU : -. KA.RCL --/--. Abdomen Supel / Df.. KB.Mus / Ri . Kki ) R -.RCTL --/-Thorax : SN : BJ : I / II regular . Kka. BB : kg Kesan Gizi : Riwayat Sosial Ekonomi Tampak Sianosis / Ikterik / Pucat / Sesak STATUS GENERALIS Mata : CA --/--.. mmHg S: ˚C Makanan Asin / Manis / Pedas Merokok ( N: ) x/m Riwayat Pengobatan : Isi Cukup / lemah : Equalitas / ≠ : Regular / irregular TB : cm.Riwayat Kebiasaan Narkotik ( Miras ( ) ) PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : TSR / TSS / TSB Kesadaran : CM / Ap / So / SK / Ko TV : TD : RR : / x/menit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful