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EX-11 Solicitud de autorizacin de residencia de larga duracin o de larga duracin-UE (LO 4/2000 y RD 557/2011)

1) N.I.E. 1er Apellido Nombre Fecha de nacimiento(2) Nombre del padre Nacionalidad Domicilio en Espaa Localidad Telfono Representante legal, en su caso. D/D S 2) NO Hijas/os a cargo en edad de escolarizacin en Espaa E-mail NIF/NIE Ttulo(4) Consiento la comprobacin de esta circunstancia C.P. Lugar Nombre de la madre Estado civil(3) S C V Piso Piso D Sp Pas DATOS DEL EXTRANJERO/A N PASAPORTE 2 Apellido Sexo(1) H M

Espacios para sellos de registro

N N
Provincia

DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD(5) NIF/NIE

Nombre/Razn Social Domicilio en Espaa Localidad Telfono 3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES E-mail C.P.

Piso Piso

Provincia

Nombre/Razn Social Domicilio C./Pl. Localidad Telfono mvil E-mail C.P.

NIF/NIE

N
Provincia

N Piso

Piso

4)

Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(6) TIPO DE AUTORIZACIN SOLICITADA RESIDENCIA LARGA DURACIN
(7)

RESIDENCIA LARGA DURACIN-UE

Titular de autorizacin de residencia por reagrupacin familiar cuando el reagrupante es titular o accede a residencia larga
duracin o larga duracin-UE (art. 58)

Supuesto general 5 aos de residencia continuada en Espaa, con recursos econmicos


y seguro de enfermedad (art. 152.1.a)

Supuesto general 5 aos de residencia continuada en Espaa (art. 148.1) Residente en Espaa en los 2 aos inmediatamente anteriores y 3 ms en otro EM, con tarjeta azul-UE (art. 148.1) Residente beneficiario de pensin contributiva de jubilacin (art. 148.3.a) Residente beneficiario de incapacidad permanente absoluta o gran invalidez (art. 148.3.b) Residente en los tres aos inmediatamente anteriores a la solicitud, >18 aos y nacido en Espaa (art. 148.3.c) Espaol de origen que haya perdido la nacionalidad espaola (art. 148.3.d) Residente tutelado por entidad pblica 5 aos consecutivos inmediatamente anteriores a la mayora de edad (art. 148.3.e) Aptridas o refugiados en territorio espaol reconocido el respectivo estatuto (art.148.3.f) Titular de autorizacin de residencia de larga duracin-UE en otro Estado miembro (art. 155) Familiar de titular de autorizacin de residencia de larga duracin-UE en otro Estado miembro (art. 156) Titular de autorizacin de residencia de larga duracin que ha cesado en tal condicin (art. 158) Menor nacido en Espaa hijo de titular de residencia de larga duracin (art.185) Otros....( especificar)

Residente en Espaa con autorizacin anterior de estancia por estudios, intercambio o


prcticas no laborales que computa al 50% (art. 152.1.a)

Residente en Espaa en los 2 aos inmediatamente anteriores y 3 ms en otro EM, con


tarjeta azul-UE (art. 152.1.a)

Titular de residencia de larga duracin-UE en otro Estado miembro que renuncia a la misma (art.
157 )

Titular de autorizacin de residencia de larga duracin-UE que ha cesado en tal condicin (art.
160)

Otros...( especificar)

CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos correspondientes)
....., a ..... de ...... de .
FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A .. PROVINCIA . EX - 11

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa) (3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor.. (5) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante (6) Conforme Ley 11/2004 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio. (7) Marque el cuadro que corresponda

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web: http://extranjeros.mtin.es Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas http://extranjeros.mtin.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/index.html

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin General de Inmigracin, la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin. Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Trabajo e Inmigracin http://extranjeros.mtin.es IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA EX - 11