S.C.

________________________
Nr______Data ________________

CERERE

Subsemnat (ul/a)___________________________________ domiciliat in ___________________
Str. _____________________________nr. _____, bloc____, scara_____, etaj____, ap.____, judet/sector
____________,

telefon________________,

act

identitate

______,

seria____,

nr_____________,

CNP _________________________ eliberat de _______________ la data_______________ in calitate

de

reprezentant legal al SC ______________________________ avand numar de ordine in registrul comertului
__________________, cod unic de inregistrare ______________ cu sediul

social in localitatea

______________________str.____________________ nr. _____, bloc____, scara_____, etaj____, ap._____,
judet/sector

____________

cod

postal

________________

telefon_________________,fax________________, e-mail________________,
autorizatia

sanitara

veterinara

pentru

mijlocul

de

transport

casuta

postala____________

va rog sa binevoiti a elibera
____________________________

seria_________________, capacitatea____________, nr. de înmatriculare (auto, avion, nava, vagon)
_____________________________________________________________________________________,
proprietatea__________________________________adresa

___________________________________

_____________________________________________________________________________________

I. Condiţii de temperatură:
1. fără regim termic
3. T de congelare
2. T de refrigerare
4. alt regim termic

II. Condiţii de transport:
1.agatat
3. ambalat
2. vrac
4. impachetat

Capacitatea de transport __________________________________________________

Achitat cu chitanta nr.______________
Data _____________

Semnatura si stampila ______________________

Rezultatul verificarii mijlocului de transport, in conformitate cu prevederile legislatiei in vigoare*:

*Se va completa de catre personalul sanitar veterinar de specialitate care efectueaza verificarea