FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01.

UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM 2 6 4 0 9 8

ANAMNESIS
Nama lengkap Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat : By. Ny. S

Nama: By. Ny. S Umur: BBL

Ruang : Perinatologi Kelas :
Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu Diagnosis Masuk : Laki-Laki : BBL : 26 Tahun : SD : 22 Tahun : SMP : BBLR dengan malas minum

Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 18 Juli 2012 :Tn. H : Wiraswasta : Ny. S : IRT : Dkh Tempuran 02/01 Ds. Gandukepuh Kec. Sukorejo, Ponorogo Masuk RS tanggal : 18-07-2012

Dokter yang merawat : dr. Sudarmanto Sp. A Tanggal : 18-07-2012 KELUHAN UTAMA : Malas minum KELUHAN TAMBAHAN : lunglai, menangis merintih

Ko. Asisten : Ilham Ramadhanis S. Ked

1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien bayi baru lahir tanggal 18-07-2012 jam 05.30 rujukan dari bidan masuk ke RS Dr. Hardjono Ponorogo tanggal 18-07-2012 jam 17.30 dengan keluhan malas minum sejak jam 15.00. Pasien lahir secara spontan dari ibu GI usia kehamilan 39 minggu, berat badan 2250 gram, panjang 49 cm, Apgar Score 7-9, ketuban jernih, anus (+), tangis (+), gerak (+), ikterik (+), sianosis (-) Kesan : Neonatus aterm BBLR Obs. Neonatal infeksi

FAKULTAS KEDOKTERAN

RM.02.

Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang dapat) a. ibu pernah mual-mual pada bulan ke-3. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu hamil GIP0A0 berusia 22 tahun. selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. tapi tidak muntah berlebihan. Ibu pernah mendapat suntikan TT sebanyak 2 kali saat hamil.) Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Satu Rumah Kesan : Pasien tinggal satu rumah dengan ayah dan kakek nenek serta 2 saudara dari ibu. RM : 2 6 4 0 9 8 2. Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 2 bulan. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan di bidan luar setelah sebelumnya merasakan kenceng-kenceng pada perutnya yang semakin dirasa semakin sering saat kehamilannya berusia 39 Kemudian ibu melahirkan secara spontan. b.UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. . Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi dan asma : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu 3. Saat hamil. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis.03. FAKULTAS KEDOKTERAN minggu. RM. RIWAYAT PRIBADI 1. ditolong oleh bidan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat lahir. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal.

gerakan terbatas. panjang badan 49 cm. denyut jantung 100 kali/menit. kualitas dan kuantitas) Umur 0 bulan : susu formula dan ASI Kesan : Kualitas dan kuantitas kurang 3.Belum dapat dinilai Kesan : Perkembangan dan kepandaian belum dapat dinilai 4. kulit kemerahan. ekstremitas sedikit fleksi. PNC baik. Vaksinasi A. Riwayat penyakit dahulu : . Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang) Motorik kasar Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Motorik Halus Personal sosial . anus (+) dan ketuban jernih.04. menangis merintih. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang. berat 2250 gram.UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK c. RM : 2 6 4 0 9 8 5.Belum dapat dinilai Bahasa . UNIT PENYAKIT ANAK NO. 2. Apgar skor 7-9. Ibu hamil pada usia muda. Kesan : ANC baik. Riwayat paska lahir pasien NO. Dasar Hepatitis B : BCG : DPT :Polio : Campak : - Pada umur : 0 bulan Pada umur : Pada umur : Pada umur : Pada umur : di : Skar: di : di : di : B. RM : 2 6 4 0 9 8 Bayi laki-laki lahir. Ulangan Pada umur : Pada umur : Pada umur : Pada umur : Pada umur : Kesan : Pasien belum mendapatkan vaksin FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RM.

sendi normal Kesan : terdapat kelainan pada system integumentum. UNIT PENYAKIT ANAK NO.05. Ayah pasien merasa tidak mampu mencukupi kebutuhan keluarga dan membayar biaya perawatan di RS untuk pasien. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RM. Lantai rumah bertegel. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Demam (-). ruang tengah. Jarak dengan sumur > 10 m. Lingkungan: jarak rumah pasien dengan tetangga sekitar 2 meter. RM : 2 6 4 0 9 8 PEMERIKSAAN Nama : By. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. kejang (-). nafas grok-grok (-) : Perdarahan lambung (-). Kardiopulmoner : Sianosis (-). Terdiri dari ruang tamu. sianosis (-). Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien Kesan : Sosial ekonomi kurang dan lingkungan cukup 7. perut kembung (-). hepatomegali (-). S Ruang : Perinatologi Kelas : JASMANI Umur : BBL Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini .- Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal Riwayat trauma saat lahir Riwayat infeksi saat lahir Riwayat perdarahan : disangkal : disangkal : disangkal Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu 6. c. Pasien tinggal satu rumah dengan ayah dan kakek nenek serta 2 saudara dari ibu. b. Sosial ekonomi: ayah adalah wiraswasta dan rata-rata penghasilan/bulan sekitar 500. Ny. Sosial. Muskuloskeletal : Eutrofi. : BAK (+). batuk (-). dapur.000 rupiah. Ibu adalah seorang ibu rumah tangga. kamar mandi jadi satu dengan WC. warna jernih kekuningan : Ikterik (+). dan lingkungan: a. denyut jantung 100 kali/menit Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Integumentum : Sesak (-). dan 3 kamar. ekonomi. memiliki cukup jendela. Keluarga memakai sumur sebagai pemenuhan air minum. retraksi (-).

retraksi dinding dada (-). lemah : 160 x/menit : 36 oc : 34 x/menit Tipe : thorakoabdominal : Keadaan compos mentis. lemah Kesan status gizi : kecil untuk masa kehamilan Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi : eritem pada thorax. : bunyi jantung I-II irreguler. ketinggalan gerak (-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kesan : ictus cordis tidak tampak. bising jantung tidak ditemukan. tidak terdapat pembesaran limfonodi leher.KESAN UMUM Tanda utama Nadi Suhu badan Pernapasan Kesan Status Gizi Berat badan : 2250 gram Tinggi badan Lingkar dada kanan : 18 cm : 49 : 30 cm cm Lingkar Kepala : 33 cm Lingkar lengan atas (kiri) : 18 cm : CM. : ictus cordis tidak kuat angkat. UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : 2 6 4 0 9 8 . abdomen dan ekstrimitas : PKGB (-) : Eutrofi : tidak ada deformitas : Gerakan bebas Kesan : terdapat kelainan pada kulit (eritem) PEMERIKSAAN KHUSUS: Leher : Simetris. : Batas jantung normal dan suara jantung irregular FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RM. : dalam batas normal.06. tidak terdapat massa abnormal Thoraks : Simetris.

Kesan : Status neurologis dalam batas normal. cephal hematom (-). caput succedanum (-). reflek genggam (-). : Tak teraba membesar : Tak teraba membesar : Anus (+). eritem (+). Kepala Bentuk : Normochepal. Chadock (+). Brudzinsky I (-). Kernig (-). : Nyeri tekan (-). : Sulit dievaluasi Refleks patologis : Babinsky (+). Brudzinsky II (-). : Kaku kuduk (-). ukuran testis : testis sudah turun ke scrotum : Terdapat kelainan pada inspeksi abdomen : Akral dingin (+) Sianosis (-) Tungkai Lengan Kiri Bebas +N Eutrofi (-) kanan Bebas +N Eutrofi (-) Kiri Bebas +N Eutrofi (-) Kanan Bebas +N Eutrofi (-) Ekstremitas Gerakan Tonus Trofi Clonus Reflek fisiologis Meningeal Sign Sensibilitas : Patella (+). sikatrik (-). : Timpani. . massa abnormal (-). refleks hisap (-).Paru-paru KANAN Ketinggalan gerak (-) Depan Retraksi subcostal (-) Fremitus (N) massa (-) Sonor (+) Vesikuler (+) Ronkhi basah (-) Ketinggalan gerak (-) Fremitus (N) massa (-) Sonor (+) Vesikuler (+) PEMERIKSAAN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi KIRI Ketinggalan gerak (-) Retraksi subcostal (-) Fremitus (N) massa (-) Sonor (+) Vesikuler (+) Ronkhi basah (-) Ketinggalan gerak (-) Fremitus (N) massa (-) Sonor (+) Vesikuler (+) Ronkhi basah (-) Belakang Abdomen : Hati Limpa Anogenital Kesan Inspeksi Perkusi Palpasi Ronkhi basah (-) : Distended (-). Auskultasi : Peristaltik (N). : Mesochepal.

RM : PEMERIKSAAN 2 6 4 0 9 8 Nama : By. : Serumen (-). perdarahan gusi (-). reflek cahaya (+/+). sklera ikterik (-/-). Ny. : Mukosa hiperemis (-). UNIT PENYAKIT ANAK NO. nafas cuping hidung (-). stomatitis (-). S Ruang : Perinatologi . tidak menonjol.07. : Mukosa mulut basah (+). retraksi membran timpani (-). : Epistaksis (-). : Conjunctiva anemis (-/-). Pseudomembran (-). sekret (-). hiperemis (-). : Gigi belum tumbuh. lidah kotor (-).Ubun-ubun Mata Hidung Telinga Mulut Pharing Gigi : Bentuk datar. Kesan : dalam batas normal FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RM.

0 – 7.0 15.1 % 12.108 – 0.84 Satuan Mg/dl Mg/dl Nilai Rujukan 0 – 0.0 – 30.9 2.0 – 75.0 – 17.6 % 21.0 5.3 % 72.1 – 0.0 10 – 300 7.4 g/dl 6.1 fl 112 x 10^3/ul 9.8 – 4.0 0.08. 1 2 Parameter DBIL TBIL Jumlah 0.5 0. UNIT PENYAKIT ANAK NO.0 11.0 33.Umur : BBL Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap LABORATORIUM / PENUNJANG Kelas : Tanggal 19 Juli 2012 No.50 37.0 20.3 % 71.23 x 10^6/ul 67.0 – 15.0 – 36.2 x 10^3/ul 2.0 3.0 fl 16.109 % Satuan uL uL uL uL % % % g/dl uL % Femtoliter Pikograms g/dl % Femtoliter g/dl Femtoliter % Nilai Rujukan 9.0 – 40. RM : 2 6 4 0 9 8 RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI Nama : By.3 x 10^3/ul 15. Ny. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Parameter WBC Lymph # Mid # Gran # Lymph % Mid % Gran % HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT Jumlah 21.0 – 11.0 0.9 % 109.3 pg 31.1 35.2 – 1.5 – 22.0 – 50.1 fl 34.0 – 122.6 x 10^3/ul 15.50 – 5.0 50.5 g/dl 17.0 32. S Umur : BBL Ruang : Perinatologi Kelas : .282 No.1 x 10^3/ul 3.0 – 56.0 98.35 0.0 – 24.42 3.0 – 41.0 0.2 Kesan : Peningkatan total bilirubin baik bilirubin direk maupun indirek FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RM.0 14.

gerakan terbatas. tangis (+). panjang badan 49 cm. anus (+) dan ketuban jernih RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK Tanda utama Nadi Suhu badan Pernapasan Berat badan : CM. anus (+). lemah : 160 x/menit : 36 oc : 34 x/menit Tinggi badan Lingkar dada kanan : 18 cm : 49 : 30 cm cm minggu. Apgar skor 7-9. ikterik (+). gerak (+). menangis merintih. berat badan 2250 gram. berat 2250 gram. Apgar Score 7-9. ekstremitas sedikit fleksi. ditolong oleh bidan  Riwayat paska lahir pasien jenis kelamin laki-laki lahir.Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar RINGKASAN ANAMNESIS  Pasien lahir secara spontan dari ibu GI usia kehamilan 39 minggu. Kemudian ibu melahirkan : 2250 gram Lingkar Kepala : 33 cm Lingkar lengan atas (kiri) : 18 cm LABORATORIUM Peningkatan total bilirubin Daftar masalah (aktif dan inaktif)  Aktif:  Potensial nafas -> gagal nafas  Potensial infeksi  Potensial hipotermi # Inaktif : . ketuban jernih.sosioekonomi . kulit kemerahan. sianosis (-)  Dengan riwayat kehamilan ibu Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat lahir. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal  Riwayat persalinan ibu saat kehamilannya berusia 39 secara spontan. denyut jantung 100 kali/menit. panjang 49 cm.

 Problem pemberian makan Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :  Neonatus cukup bulan  Observasi neonatal infeksi  Berat bayi lahir rendah. rencana terapi. RM : 2 6 4 0 9 8 Rencana pengelolaan (rencana tindakan.09. kecil untuk masa kehamilan FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RM. dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada . pemeriksaan laborat dll. UNIT PENYAKIT ANAK NO.

.Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri. dan keluarga. Rencana tindakan Monitoring kondisi umum Pasang infus Pasang sonden Foto terapi b.Memotivasi untuk kontrol pasca perawatan di RS f.Quo ad vitam . Rencana terapi Infus cairan D10% 10 tpm (mikro) Antibiotik cefotaxim 2 x 150 mg Vit K : 1 x 1 mg d.Quo ad fungsionam : dubia. . GIT.Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga. kardiopurmonal. neurologis c. .Quo ad sanam : dubia. Rencana rehabilitasi .Menjelaskan cara menyusui yang benar. Prognosis: . kulit. Rencana edukasi .Belum diperlukan. .a. . Rencana evaluasi Keadaan umum Tanda vital Darah lengkap Bilirubin e. lingkungan. : dubia. Rencana penegakan diagnosis Anamnesis Pemeriksaan fisik : keadaan umum.

kembung(-). 39 minggu. ketuban jernih. aktivitas (+). LEMBAR FOLLOW UP VITAL SIGN U : 1 hari. R: 34x/menit. BB = 2250. A – S = 7 – 9. BB: 2250 gr.00 mulai malas minum. BAB/BAK (-). ikterik (+) muntah (-). jam 15. N: 160 x/menit. S: 36⁰C.30 dari ibuG1 uk. sianosis (-). TERAPI . tangis (+).SOAP 18 Juli 2012 S : PBL jenis kelamin laki-laki tanggal lahir 18 juli 2012 jam 05.

kembung(-). N: 160 x/menit. BAB/BAK (-). S: 36⁰C. PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi subcotal (-) P: fremitus (N) P:redup A:SDV +/+ Ronki (-) wheezing (-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I.2⁰C. S: 36.II reg. K/L : CH (-/-). BB: 2250 gr. CS (-/-). CS (-/-). ikterik (+) muntah (-). aktivitas (+).K/L : CH (-/-).II reg. SI (-/-). sianosis (-). BB: 2250 gr. Cefo 3 x 150 mg Sonde 6 x 10 cc Foto terapi . Cefo 3 x 150 mg SOAP 20 Juli 2012 S : tangis (+). PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi subcotal (-) P: fremitus (N) P:redup A:SDV +/+ Ronki (-) wheezing (-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I. TERAPI Inj. BAB/BAK (-). TERAPI Inj. R: 32x/menit. kembung(-). PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi subcotal (-) P: fremitus (N) P:redup A:SDV +/+ VITAL SIGN U : 3 hari. SI (-/-). R: 34x/menit.hepatomegali (-) Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat Sianosis (-) Edema (-) VITAL SIGN U : 2 hari. bising (-) ABDOMEN : I : darm contour (-) A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-).hepatomegali (-) Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat Sianosis (-) Edema (-) SOAP 19 Juli 2012 S : tangis (+). aktivitas (+). K/L : CH (-/-). sianosis (-). ikterik (+) muntah (-). N: 140 x/menit. CS (-/-). SI (-/-). bising (-) ABDOMEN : I : darm contour (-) A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-).

sianosis (-). spin (+) K/L : CH (-/-). CS (-/-). sianosis (-). aktivitas (+). aktivitas (+).II reg. Cefo 3 x 150 mg . bising (-) ABDOMEN : I : darm contour (-) A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-). BAB/BAK (-). kembung(-). BAB/BAK (-). ikterik (+) muntah (-). PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi subcotal (-) P: fremitus (N) P:redup A:SDV +/+ VITAL SIGN U : 5 hari. SI (-/-). TERAPI Inj. BB: 2250 gr. ikterik (+) muntah (-). R: 34x/menit. kembung(-). Cefo 3 x 150 mg Sonde 6 x 10 cc SOAP 22 Juli 2012 S : tangis (+). bising (-) ABDOMEN : I : darm contour (-) A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-).Ronki (-) wheezing (-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I. S: 36⁰C. CS (-/-). K/L : CH (-/-). R: 34x/menit.II reg.2⁰C. N: 150 x/menit. S: 36. N: 160 x/menit. TERAPI Inj. PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi subcotal (-) P: fremitus (N) P:redup A:SDV +/+ Ronki (-) wheezing (-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I.hepatomegali (-) Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat Sianosis (-) Edema (-) SOAP 21 Juli 2012 S : tangis (+).hepatomegali (-) Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat Sianosis (-) Edema (-) VITAL SIGN U : 4 hari. SI (-/-). BB: 2250 gr.

hepatomegali (-) Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat Sianosis (-) Edema (-) VITAL SIGN U : 6 hari. spin (+) K/L : CH (-/-). PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi subcotal (-) P: fremitus (N) P:redup A:SDV +/+ VITAL SIGN U : 7 hari. BAB/BAK (-). N: 160 x/menit.II reg. spin (+) K/L : CH (-/-). aktivitas (+).Ronki (-) wheezing (-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I. bising (-) ABDOMEN : I : darm contour (-) A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-). CS (-/-). ikterik (+) muntah (-). S: 36. SI (-/-). BB: 2250 gr. kembung(-). SI (-/-). Cefo 3 x 150 mg . ikterik (+) muntah (-). BB: 2250 gr. R: 32x/menit. TERAPI Inj. CS (-/-). TERAPI Inj. aktivitas (+).1⁰C. kembung(-). BAB/BAK (-). bising (-) ABDOMEN : I : darm contour (-) A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-).hepatomegali (-) Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat Sianosis (-) Edema (-) SOAP 23 Juli 2012 S : tangis (+). sianosis (-). R: 34x/menit. sianosis (-). Cefo 3 x 150 mg SOAP 24 Juli 2012 S : tangis (+). PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi subcotal (-) P: fremitus (N) P:redup A:SDV +/+ Ronki (-) wheezing (-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I.II reg. N: 140 x/menit. S: 36⁰C.

jam…….Ked (J 500 070 074) Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Tanggal …………………….:… Tanda tangan. Sp. S. ( Nama lengkap ) ( dr.. bising (-) ABDOMEN : I : darm contour (-) A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-). Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal……………………jam:……… Tanda tangan.II reg.Ronki (-) wheezing (-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I. A Nama lengkap ) . Sudarmanto..hepatomegali (-) Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat Sianosis (-) Edema (-) Nama dan tanda tangan Co Ass Ilham Ramadhanis.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.