You are on page 1of 5

STATUS GINEKOLOGI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 16 Maret 2013/ pk. 11.00 WITA No.RM : 07-70-29 Nama Dokter Muda / NIM : Andri Agustaria Wijaya / H1A003005

I.

IDENTITAS Nama Usia : Nn. Nurhayati : 36 tahun.

Pendidikan : SMA. Pekerjaan Agama Suku Alamat :: Islam. : Bima : Dompu

II.

ANAMNESA a. Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. b. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan dari Rumah Sakit Dompu dengan kista ovarium, di bawa ke Poli Ginekologi RSUP NTB jam 11.00 WITA (16 Maret 2013) dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. Benjolan disadari sejak 9 bulan yang lalu, disertai nyeri saat menstruasi. Pasien juga mengakui menstruasinya berlangsung lebih lama dari biasanya dan mengeluarkan darah lebih banyak sejak terdapat benjolan tersebut. Pasien mengaku sejak keluhan terdapat benjolan dan nyeri saat menstruasi pasien mengganggap sebagai hal yang biasa sehingga pasien baru pertama kali memeriksakan diri setelah keluhan dirasakan selama 6 bulan, pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit Kabupaten Dompu dan setelah di USG pasien dinyatakan menderita kista ovarium, sebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB.

1

: 36. pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi (-). diabetes mellitus (-). : Konjungtiva anemis (+/+). : S1S2 tunggal. Pasien mengaku belum pernah hamil sebelumnya. Pasien belum pernah menggunakan alat atau metode kontrasepsi apapun sebelumnya.7 ºC. asthma (-). : 20 x/menit. dan jarang disertai nyeri selama haid. rhonki (-/-). : 84 x/menit. Riwayat Obstetri: Pasien pertama kali haid pada usia 13 tahun. d. : Edema -/-. . Siklus haid selama ± 28-30 hari. murmur (-). maupun penyakit berat lainnya di keluarganya.  GCS  Nadi  Pernafasan  Suhu  Mata  Jantung  Paru  Abdomen  Ekstremitas b. e. dalam batas normal.c. terfiksir. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku ada keluarga yang pernah menderita seperti halnya pasien yaitu bibi pasien. asthma (-). Status Ginekologi:  Palpasi abdomen: teraba massa konsistensi padat pada perut bagian bawah. sclera ikterik (-/-). ukuran 8x10cm  Inspeksi: Perdarahan merembes (-)  Pemeriksaan Inspekulo: tidak dilakukan 2 : E4V5M6. lama haid ± 5-7 hari. diabetes mellitus (-). wheezing (-/-). PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis:  Keadaan Umum : Baik. maupun penyakit berat lainnya. Pasien belum menikah.  Tekanan Darah : 120/70 mmHg. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi (-). : Supel. : Vesikuler (+/+). Hari pertama haid terakhir (HPHT) pasien adalah pada tanggal 8 Maret 2013. gallop (-). III. namun pasien mengaku pernah malakukan hubungan intim pertamakali 5 tahun yang lalu an terakhir kali bulan februari sebanyak 2x. batas tegas.

kenyal.  Infus RL 28 tetes/menit  Tranfusi PRC 3 kolf  Lapor GP pro USG  Bila diagnosa mioma uteri telah ditegakkan pro laparatomi 3 .97 x 106/µL : 23 % : 57. cavum Douglas menonjol. pk 16. nyeri (+) IV. massa (-).9 fl : 16.30 WITA:  Hb  RBC  Hct  MCV  MCH  WBC  Plt : 6.7 g/dl : 3. RENCANA TINDAKAN.000/µL  HBsAg : (-) V. Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal sempit. DIAGNOSIS Suspect Myoma uteri dengan Anemia dd kista ovarium VI.1 g/dl : 8. Porsio licin. dilatasi (-).9 pg  MCHC : 29. nyeri goyang (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20/01/2012.15 g/dL : 693.

FOLLOW UP Time 16/03/13 11. disertai nyeri saat menstruasi. wheezing (-/-). murmur (-). batas tegas.00 WITA Subjective Pasien rujukan dari Rumah Sakit Dompu dengan kista ovarium. sklera ikterus (-/-)  Jantung: S1. hipertensi (-). gallop (-)  Paru: vesikuler (+/+). STATUS GYNECOLOGI  Palpasi: teraba massa konsistensi padat pada perut bagian bawah. asthma (-).7 °C STATUS GENERALIS  Mata: konjunctiva anemis (+/+).Riwayat pasien dan keluarga: diabetes mellitus (-). bekas luka operasi (-). di bawa ke Poli Ginekologi RSUP NTB jam 11. ukuran 8x10cm  Inspeksi: Perdarahan (-) Assessment Planning Susp. hepatitis (-). Mioma uteri dengan  Infus RL 28 tetes/menit  Tranfusi PRC 3 kolf Anemia dd kista ovarium  Lapor GP pro USG  Bila diagnosa mioma uteri telah ditegakkan laparatomi pro HPHT: 08 Maret 2013 4 . penyakit paru (-).  Ekstremitas: edema (-). Benjolan disadari sejak 9 bulan yang lalu. terfiksir. kelainan jantung (-). Objective Keadaan Umum: sedang GCS: E4V5M6 Tinggi badan: 157 cm Berat badan: 57 Kg Tek. ronkhi (-/-)  Abdomen: supel. Pasien juga mengakui menstruasinya berlangsung lebih lama dari biasanya dan mengeluarkan darah lebih banyak sejak terdapat benjolan tersebutsebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB.S2 tunggal regular.00 WITA (16 Maret 2013) dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. darah: 120/70 mmHg Nadi: 84 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36.

Riwayat KB: -  Pemeriksaan Inspekulo: tidak dilakukan  Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal sempit.7 g/dl  RBC: 3. kenyal. dilatasi (-).9 pg  MCHC : 29. cavum Douglas menonjol.1 g/dl  WBC : 8. nyeri goyang (-).9 fl  MCH : 16.97 x 106/µL  Hct: 23 %  MCV : 57.15 g/dL  Plt : 693. Porsio licin. nyeri (+) PEMERIKSAAN LAB  Hb : 6.000/µL  HBsAg : (-) 5 . massa (-).