You are on page 1of 2

LEMBAR KUESIONER

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner 1. Bacalah dan pahami setiap pernyataan di bawah ini. 2. Isilah data yang masih kosong pada tempat yang disediakan. 3. Isilah lembar di bawah ini dengan menyilang (X) atau memberi check list (√) sesuai petunjuk yang diberikan. 4. Setiap orang dapat mempunyai pendapat berbeda, pilihlah jawaban yang paling sesuai menurut anda sendiri karena dalam hal ini tidak ada penilaian yang baik atau buruk, juga tidak ada yang benar atau salah. B. Kuisioner I. Data Umum 1. Nama responden (inisial) : ……… 2. Usia responden….. a. Di bawah 20 tahun b. 20-30 tahun c. Di atas 30 tahun 3. Jumlah anak responden….. a. 1 orang anak b. 2 orang anak c. 3 orang anak d. Lebih dari 3 orang anak II. Faktor Pendapatan 4. Pendapatan/penghasilan responden….. : < Rp 1.350.000 : > Rp 1.350.000 Tanda tangan: ………

Kerugian lainnya bisa menyebabkan komplikasi ringan seperti perdarahan dan infeksi 4. aman. 7. dan angka kesakitan rendah 3. Vasektomi tidak menurunkann hubungan seksual Vasektomi tidak dipilih karena ada efek samping Angka kegagalan untuk vasektomi rendah kurang dari 1% Kunjungan ulang vasektomi pertama sekali adalha 2 minggu setelah pembedahan 10 Untuk selanjutnya kunjungan ulang vasektomi dilakukan pada 1 bulan.III. Pertanyaan Vasektomi adalah tindakan pemotongan saluran mani pada pria untuk menurunkan transportasi sperma dari testi ke vagina 2. Ya Tidak . 8. Faktor Pengetahuan No 1. 3 bulan dan 1 tahun setelah operasi. Vasektomi dapat mencegah kehamilan. Umur yang dianjurkan untuk vasektomi adalah untuk suami diatas 30 tahun 5. Yang tidak boleh melakukan vasektomi adalah penderita diabetes mellitus dan jantung koroner 6. 9.