KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO.POL. : Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian melalui suratnya tanggal, Nomor Polisi : yang ditandatangani oleh, Pangkat , Nrp dan diterima hari tanggal , maka dengan ini, saya, dr.Summy Hastry Purwanti, Sp.F, DFM sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari tanggal jam WIB, di ruang otopsi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetrasno Rembang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama, umur , jenis kelamin laki-laki, pekerjaan , alamat.

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH 1. Identitas umum jenazah a. Jenis kelamin b. Umur c. Panjang badan d. Warna kulit : laki-laki : kurang lebih dua puluh lima sampai tiga puluh tahun : seratus enam puluh tiga centimeter : terdapat beberapa bagian berwarna merah muda sebagian

lainnya mengalami pembusukkan e. Ciri rambut berwarna hitam f. Keadaan gizi g. Ciri-ciri lain 2. Identitas khusus jenazah a. Tattoase b. Jaringan parut : tidak ada : tidak ada : tidak dapat dinilai : tidak ada : panjang rambut delapan koma lima centimeter, lurus,

Terdapat lepuh pada wajah. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEMATIAN JENAZAH 1.Terdapat bengkak pada seluruh tubuh. Pembusukan : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukkan : sudah tidak ada : .Alat kelamin sudah dikhitan B. dada tengah hingga kiri.c. seluruh dinding perut.Terdapat pelebaran pembuluh darah pada bahu kanan dan kiri. lengan kanan atas. . Lain-lain : tidak ada . Pakaian : tidak ada : . seperti gambaran pohon gundul.Tidak terdapat tindikan pada kedua telinga . punggung atas.Memakai celana dalam berwarna coklat dengan merk adidas e. . bahu kiri.Memakai kaos lengan pendek berwarna hitam yang bergambar abstrak berwarna putih di bagian dada sebelah kiri . . .Lidah menjulur keluar.Tidak terdapat kumis dan jenggot .Kedua kantung buah zakar membesar.Bibir menonjol. . Ciri-ciri lain : tidak ada : . kulit kepala.Terdapat warna hijau kehitaman pada seluruh dinding dada. . 4.Kedua bola mata lunak dan menonjol. paha kanan dan kiri. Perhiasan f.Memakai celana training panjang berwarna biru dongker dengan garis merah di sisi luar kanan dan kiri celana . Kaku mayat 3. . Cacat fisik d. punggung tangan kiri. Lebam mayat 2. paha kanan dan kiri.

tidak terdapat jembatan jaringan. dasar tidak menembus tulang tengkorak. berbentuk elips dengan panjang dua koma lima centimeter. sudut luka lancip. Kepala  Daerah berambut : terdapat tanda-tanda kekerasan berupa empat buah luka terbuka. tidak ada jembatan jaringan. berbentuk elips. kedalaman nol koma lima centimeter. luka berbentuk tidak teratur. lima centimeter dari garis mata kiri. Luka memar di mata kanan berbentuk elips dengan ukuran panjang sebelas centimeter dan lebar empat centimeter. Pusat luka terbuka pertama terletak satu centimeter sebelah kiri garis tengah tubuh dan tujuh centimeter di atas garis mata kiri.  Wajah : terdapat pembengkakan. dasar luka tulang tengkorak. Bahu : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan di bagian leher. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR 1. tepi luka tidak rata teraba meninggi. kedalaman satu centimeter. luka pertama terletak dibagian puncak kepala berbentuk elips dengan ukuran panjang tujuh centimeter. Luka keempat terletak di kepala bagian belakang. lebar satu centimeter. tepi luka tidak rata. dasar luka tulang tengkorak. kedalaman nol koma lima centimeter. Pusat luka terbuka kedua enam centimeter dari garis tengah tubuh. Luka ketiga terletak empat centimeter dibelakang telinga kanan berbentuk bulat. Pusat luka terbuka ketiga terletak tujuh koma lima centimeter dari garis tengah tubuh dengan kedalaman nol koma delapan centimeter. tepi luka tidak rata. kedalaman satu centimeter. tidak terdapat jembatan jaringan.C. . terdapat belatung. tepi luka tidak rata. Leher c. Luka kedua terletak tiga centimeter diatas telinga kanan. lebar satu centimeter. lebar empat koma lima centimeter. terdapat tanda-tanda kekerasan berupa tiga buah luka terbuka di dahi dan satu buah luka memar di mata kanan. tepi luka rata. luka berbentuk tidak teratur. panjang satu koma lima centimeter. Permukaan kulit tubuh a. tidak ada jembatan jaringan. : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. tidak terdapat jembatan jaringan. dengan ukuran panjang lima centimeter. b. lebar dua centimeter. luka berbentuk tidak teratur.

: terdapat tinja. Dubur 7. Punggung 4. Telinga d.2. Lubang hidung : terdapat darah beku berwarna merah kehitaman. Selaput bening mata : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan. : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Dada dada bagian kiri. Pupil mata Pelangi mata : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan. Mulut   Bibir atas Bibir bawah e. : terdapat tanda-tanda kekerasan berupa luka memar di : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. :tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan pada empat 8. : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan. : terdapat luka memar di mata kanan berbentuk elips dengan ukuran panjang sebelas centimeter dan lebar empat centimeter. Hidung Bentuk hidung Permukaan kulit hidung : berwarna hitam kebiruan. : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. b. 3. : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan. Perut 5. Lidah f. Selaput biji mata : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan. Gigi geligi  Gigi rahang atas : gigi lengkap. jumlahnya enam belas gigi . Bokong 6. Selaput kelopak mata : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan. Mata            Alis mata Bulu mata Kelopak mata : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan. : : pesek. Anggota gerak anggota gerak. : tidak ada tanda-tanda kekerasan : : warna hitam kebiruan : warna hitam kebiruan : menjulur c. Bagian tubuh tertentu a.

perabaan lunak. Rongga kepala 2. Usus e. jumlahnya enam belas gigi : : terdapat pembengkakan.  Jantung : Tidak terdapat cairan dalam kandung jantung. Prostat : : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan. : sudah membusuk. Tulang tengkorak tahun. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM 1. Rongga perut a. Tulang punggung 5. 2. 3. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG . Rongga panggul a. Alat kelamin pria Pelir Kantong buah pelir Lain-lain D. Lambung d. : sudah membusuk. : : tidak dilakukan pemeriksaan. warnanya tampak kehitaman.  Paru-paru : Tampak menyusut. : tidak keluar darah pada lubang penis. Limpa c. Leher bagian dalam  Rongga dada : terdapat resapan darah di kulit kepala bagian dalam. Tulang belakang 3. TULANG – TULANG 1. g. jantung berwarna merah gelap. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : menunjukkan usia dua puluh lima sampai tiga puluh E. terdapat sisa makanan. Hati b.    Gigi rahang bawah : gigi lengkap. Tulang panggul 6. terdapat tiga bagian pada paru kanan dan dua bagian pada paru kiri. : tidak terdapat kelainan. Tulang dada 4. Pada pengirisan tidak terdapat buih darah. : : Tidak ada jendalan darah dan pelengketan organ. F. : terdapat pembengkakan. Oesophagus mulai membusuk. tepi tumpul. Apendiks 4. : tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan.

panjang badan seratus enam puluh tiga centimeter. dan bengkak diseluruh tubuh. dr.Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. Summy Hastry Purwanti. dapat disimpulkan bahwa dari pemeriksaan didapatkan jenazah seorang laki – laki umur kurang lebih dua puluh lima tahun sampai tiga puluh tahun. dengan lidah terjulur. Penyebab kematian adalah perdarahan di kepala. dan dada sebelah kiri. 28 Februari 2013 Dokter yang memeriksa. KESIMPULAN Dari fakta – fakta yang ditemukan. PENUTUP Demikianlah keterangan tertulis ini dibuat dengan sesungguhnya. Pada pemeriksaan luar terdapat tanda kekerasan benda tajam berupa tiga luka bacok di kepala dan terdapat tanda kekerasan benda tumpul berupa luka memar di mata kanan. dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter. Semarang. DFM . Sp.F.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful