You are on page 1of 31

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVA / STROKE INFARK

I.PENDAHULUAN. CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi. Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun. II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI. Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah. Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 : 1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :             Perokok. Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung ) Tekanan darah tinggi. Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia). Transient Ischemic Attack ( TIAs)

2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah : Usia di atas 65. Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke). DM. Keturunan ( Keluarga ada stroke). Pernah terserang stroke. Race ( Kulit hitam lebih tinggi ) Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam : 1. Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ). 2. Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ). 3. Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis. KLASIFIKASI : Secara klinis stroke di bagi menjadi : 1. Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ). 2. Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).

1

3. Stroke Hemoragik. 4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain. Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84. III.PATOFISIOLOGI. Faktor penyebab : Kualitas pembuluh darah tidak baik Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ). Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ). Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

Penurunan Blood Flow ke otak 6.Kecemasan ancaman Ischemia dan hipoksia jaringan otak kematian. 7.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi. Infark otak

EDEMA JARINGAN OTAK 8.Resiko injury 9.Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ). 10.Inkoninensia uri. 11.Inkontinensia alvi. 12.Resiko kerusakan integritas kulit. 13.Kerusakan komunikasi verbal. 14.Inefektif bersihan jalan nafas. 1.Jalan nafas tak efektif. 2.Resiko peningkatan TIK. 3.Intoleransi aktifitas (ADL ) 4.Kerusakan mobilitas fisik. 5.Defisit perawatan diri.

Kematian sell otak Kerusakan sistem motorik dan sensorik ( DEFICIT NEUROLOGIS )    Kelumpuhan / hemiplegi Kelemahan / paralyse

Penurunan kesadaran dan Dysphagia

(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363). IV.TANDA DAN GEJALA. 1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :      Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus. Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis. Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral. Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh. Keluhan kepala pusing.

2

Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan. 3.Penurunan penglihatan. 4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ). 5.Pelo / disartria. 6.Kerusakan Nervus Kranialis. 7.Inkontinensia alvi dan uri. V.PENATALAKSANAAN MEDIK. A.PEMERIKSAAN PENUNJANG. 1.LABORATORIUM.           Hitung darah lengkap. Kimia klinik. Masa protombin. Urinalisis.

2.DIAGNOSTIK. SCAN KEPALA Angiografi serebral. EEG. Pungsi lumbal. MRI. X ray tengkorak

B.PENGOBATAN. 1.Konservatif. a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus. b.Mencegah peningkatan TIK.        Antihipertensi. Deuritika. Vasodilator perifer. Antikoagulan. Diazepam bila kejang. Anti tukak misal cimetidine. Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan  2.Operatif. Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien. mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress

ulcer/perdarahan lambung. Manitol : mengurangi edema otak.

3

Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya. Hipertensi. VI. Aspirasi. Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.PENGKAJIAN BIODATA Pengkajian biodata di fokuskan pada : Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke. 4 . Mempertahankan kadar gula normal.3.Oleh karena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit. Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.ASUHAN KEPERAWATAN. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE. Kelainan Jantung. Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk. VI. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG. Hidrochepalus. Peningkatan TIK. Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun. Cegah obesitas. UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN. Perlu di kaji adanya riwayat DM. PENCEGAHAN : Kontrol teratur tekanan darah. Stoking anti embolisme. Diabetus insipidus.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita. Latihan fisik teratur. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU. Pernah TIAs. Atrial fibrilasi. Terapi fisik. A. KELUHAN UTAMA. Menghentikanmerokok.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :                  Terapi wicara. Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar. Paralitic illeus. Mencegah minum alkohol.

Perlu di kaji adanya :     Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk. Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total. Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis. Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. SOSIAL INTERAKSI. B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ). BI ( Bright / pernafasan).Periksa adanya pupil unilateral.Kekuatan otot. Catat jumlah dan rama nafas B2 ( Blood / sirkulasi ). B4 ( Bladder / Perkemihan ).Meliputi :      mandi makan/minum bab / bak berpakaian dan berhias aktifitas mobilisasi PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI. 5 . Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA. B5 ( Bowel : Pencernaan ) Tanda-tanda inkontinensia alvi. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama. Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan. Observasi tingkat kesadaran . Otak ) Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor. B3 ( Brain / Persyarafan. Tanda-tanda inkontinensia urin. klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya. penurunan kesadaran sampai koma. Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.

penurunan kesadaran. 1. Inkontinensia alfi berhubungan dengan neurologis. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia). Pneumonia ortostatik sekunder kesadaran. 13. hemiparese dan hemiplegi. 2. 11. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak . 3. Intoleransi aktifitas (ADL ) berhubungan dengan kehilangan kesadaran. 6.DIAGNOSA YANG MUNCUL. 7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 5.kelumpuhan. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi prognosis dan terapi. 10. parise dan paralise. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis. 4.B. kehilangan kerusakan mobilitas dan kerusakan 6 .Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi. salah interpretasi. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 9. 12. Resiko terjadinya : kekeringan kornea. 8. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori.

6. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK. sunyi dan Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena. Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva. EDEMA OTAK. Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA.  tekanan darah  nadi  GCS  Respirasi  Keluhan sakit kepala hebat  Muntah projectile  Pupil unilateral Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali 2. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan peningkatan tekanan intra kranial . klien tidak mengalami ISI RASIONAL Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:  Anti hipertensi.C.Hindari mengubah posisi dengan cepat. Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan. Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.  Pernafasan cheyne stokes  Muntah projectile.INTERVENSI KEPERAWATAN. 4.  Nadi melebar. Pencegahan TIK meningkat di laksanakan. fleksi ekstrem panggul dan lutut.  Menurunkan tekanan 7 . Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan.  Sakit kepala hebat. 5. Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1. Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :  Peningkatan tekanan darah. Pertahankan lingkungan pencahayaan redup. NO INTERVENSI Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK 1. tenang. 3. Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba. ada kontra indikasi. Intervensi.

Analgetika. Mengurangi nyeri. terjadinya defisit      Mencegah obstipasi. Vasodilator perifer. pengganti cairan  dan  darah. Mencegah trombus. Memperbaiki sirkulasi darah otak. Meningkatkan daya tahan tubuh. Pelunak feces. Mencegah cairan. Mencegah stres ulcer. Roborantia. Anti tukak. Terapi intra vena elektrolit.       Anti koagulan. 8 .

Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot 2. Ajarkan klien untuk melakukan  latihan gerak aktif pada pada  ekstrimitas yang tidak sakit Gerakan aktif memberikan massa. Tinggikan kepala dan tangan 6. INTERVENSI RASIONAL  Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan 1. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 9 .2. Ubah posisi klien tiap 2 jam akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 2. tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan Otot volunter akan kehilangan tonus dan 3. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Intervensi. Berikan ekstrimitas gerak pasif ekstrimitas yang sakit papan kaki pada posisi kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan dalam fungsionalnya 5.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil 1. Lakukan 4.

Kriteria hasil :  Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi   Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori INTERVENSI RASIONAL 1. Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh membedakan panas/dingin. rasa persendian kesadaran sensori. terhadap keseimbangan/posisi dan posisi bagian tubuh/otot. dengan tangan yang normal 5. 6.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI. Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal. kesesuaian mengganggu dari gerakan yang ambulasi. tajam/tumpul. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit. 3. Meningkatkan keamanan klien dan melakukan pemeriksaan terhadap suhu air menurunkan resiko terjadinya trauma. 3. 10 . Lindungi klien dari suhu yang berlebihan.3. kaji adanya lindungan yang berbahaya. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. sebagai penetapan rencana tindakan 2. meningkatkan resiko terjadinya trauma. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan 4. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. Tentukan kondisi patologis klien 1. kekuatan dari daerah yang terpengaruh. 5. ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh. Kaji seperti 2. meraba. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk 4. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit. latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit.

Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari integrasi stimulus. 7.6. Menurunkan ansietas dan respon emosi 7. persepsi dan 11 . Lakukan validasi terhadap persepsi klien yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.

Tentukan diri. adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri harga diri untuk dan mempertahankan meningkatkan pemulihan 4. dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi. Meningkatkan harga diri dan semangat melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh untuk berusaha terus-menerus 3. Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil 12 . Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi 5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN. tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil   Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan INTERVENSI kemampuan RASIONAL dan tingkat 1. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu 5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya 4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN. Membantu mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual dalam 1. Beri motivasi kepada klien untuk tetap 2. Hindari melakukan sesuatu untuk klien 3. kekurangan dalam melakukan perawatan 2.4. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan yang dapat dilakukan klien sendiri. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan mengidentifikasi penyokong khusus rencana terapi dan alat kebutuhan 5.

Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien. makan lunak ketika klien dapat menelan air mengendalikannya didalam mulut. Membantu dalam melatih kembali sensori menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan dan meningkatkan kontrol muskuler 4. Makan lunak/cairan kental mudah untuk setengah cair. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien mengunyah. Klien lingkungan yang tenang dapat berkonsentrasi makan tanpa pada adanya mekanisme distraksi/gangguan dari luar 6. dan strategi evaluasi. Anjurkan klien menggunakan sedotan 7.  Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan Hb dan albumin dalam batas normal 1. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika atau klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut makanan melalui selang Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam 8. Tentukan INTERVENSI kemampuan klien RASIONAL dalam 1. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada 2. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin program latihan/kegiatan dalam otak yang meningkatkan nafsu makan 9. dan anggota tim kesehatan lainnya. Menguatkan otot fasial dan dan otot meminum cairan menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak 8. Tujuan 13 . Untuk klien lebih mudah untuk menelan waktu. perawat. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan. Letakkan makanan pada daerah mulut 4. menurunkan terjadinya aspirasi 7. Mulailah untuk memberikan makan peroral 6. menelan dan reflek batuk 2. Memberikan stimulasi sensori (termasuk yang tidak terganggu rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan 5. Berikan makan dengan berlahan pada 5. patofisiologi. Kolaborasi memberikan dengan ciran tim dokter iv melalui untuk 9. selama dan sesudah makan karena gaya gravitasi dan 3. Stimulasi bibir untuk menutup membuka mulut secara manual dengan 3.

TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN . 3. W. 1990).1999. . 1996. EGC.ED. 4. 6. 1999. PUSTAKA. (Lismidar. Harsono ED.evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. 14 . EGC. ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING. KAPITA SELEKTA NEUROLOGI. Susan C. 2. Anna Owen . Gajah Mada UP.B SOUNDERS COMPANY. Lynda Jual C .dewit. 1997. 1. EGC.PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS.RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN. Marylin Doengus . Harsono. NEUROLOGI KLINIS. GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS. 1998 5. 2000.

Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas. menyebabkan frustasi. 1. tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. 6. Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Tahan napas selama 3 . 4.Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran. 7. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret. Lakukan napas ke dua . Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. 5. Lakukan pernapasan diafragma.5 detik kemudian secara perlahan-lahan. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar. Rencana Tindakan : INTERVENSI RASIONAL R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. 2. 3. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif. Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan 15 . Kriteria hasil :    Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara. Mendemontrasikan batuk efektif. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks. Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase Pemberian expectoran. radiologi dan fisioterapi. yang mengarah pada atelektasis. 8. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. 9.hidrasi yang adekuat. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter. meningkatkan mukus. 16 . Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya mendadak memberat. 2. II.Sutomo. Keluhan utama sebelumnya / saat ini Penurunan kesadaran.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S 1 ILMU KEPERAWATAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA MEDIKAL-BEDAH) Nama Mahasiswa NIM Ruangan Pengkajian diambil tanggal No Reg : Pukul IIDENTITAS PASIEN.Sutomo untuk menjalani perawatan. Hipertensi. 2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak didapatkan riwayat DM. Upaya yang telah dilakukan : : Di bawa ke RSUD dr.00 wib.06 pagi 17 . Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.I : 75 tahun : Laki-laki : Jawa / Indonesia : Subhan : 010030170 B : ICU GBPT : 12 Nopember 2002 : 10214370 : 09. Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Alamat dirawat : Islam : Pensiun PNS : SMA : Sidoarjo : ICU GBPT :Tn. merokok selama 60 tahun habis 12 pak perhari.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).Lalu di rujuk ke RSUD Dr.

: Sp O2 : 95 % 3.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ). kesadaran apatis.Body Sistem.5 Riwayat kesehatan lainnya : dan terjadinya mendadak. sebelumnya klien merasa Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.Keadaan umum 2.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK. 2. AKTIVITAS 0 Mandi Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah Keterangan : 0 1 2 3 4 : mandiri : dibantu sebagian : perlu bantuan orang lain : perlu bantuan orang lain dan alat : tergantung / tidak mampu 1 SKOR 2 3 4           III.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung. 1.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING). bunyi nafas 18 .ketika menyapu halaman lemah.Pergerakan dada simetris. 3.Refleks batuk lemah.Bibir terasa tebal. Bentuk dada normal.Tanda-tanda vital S N TD R HR : 26 : teratur : 37 ‘C : 88 x /m : 125/52 : tampak lemah.

Rossolimo 5.7 SISTEM ENDOKRINE. Reflek patologis. Mulai kemarin belum BAB. 3.Warna urine kuning. Konsep tentang penguasa kehidupan Sumber kekuatan danharapan di saat sakit. Mendel-Bechterene 8. Jenis Reflek Tungkai Kanan Kiri 1. 3. 3. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER). masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun ).Letak jantung normal. Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun. Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan. Terpasang kateter. Tak di temukan kelainan. Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun. Gonda + + + + + + + + + + + + + + + + + 3. teman.10 SOSIAL INTERAKSI. 19 . Chaddock 3. Schaefer 7.00 100 cc.Ictus cordis terlihat. Starnsky 9. 3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ). Oppenheim 4.Kaku kuduk -.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING). 3.Terpasang NG tube. 3.Reflek menelan menurun.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL). Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk. Kejang -.Produksi urine pukul 10. 3.ronkhi. Babinski 2.Memakai alat bantu nafas / ventilator. Gardon 6. gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN). Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada. Dukungan kelompok.

Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini : Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini : Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama : Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini : Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : Persepsi terhadap penyebab penyakit : PEMERIKSAAN PENUNJANG.45 35-45 80-100 MMOL/L MMOL/L % 0-20 mm/jam / l Perempuan 11.63 102.5 98-107 7.5-16 35-47 3-6 g/dl % juta/ l / l Satuan 20 .35-7.5 23.000 8.445 30.5-18 40-54 4.0 192 135-148 3.900 Hasil Harga Normal Laki 13.000 0-15 150.7 2.450.0 0.5-4.00011.000 HITUNG JENIS -/-/-/-/89/11/1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7 LED TROMBOSIT 85 166.6 63.8 94 138.5-6 4.000450.000 8/11 PH PCO2 PO2 HCO3 BE Sr O2 Na K Cl GDA 7. Tgl Jenis Pemeriksaan 8/11 HB PCV ERITROSIT LEKOSIT 14 43 4.

Pasang respirator SIM V 2. 1.5-6 4. Injeksi :  Nicholin 3 X 1 ampul  Maxipim 3 X 1 gram  cravit 1 x 500 mg IV  fluimycil 3 X 15 cc  sucralfat 3 X 15 cc  dopamin drip 3  observasi vital sign. Suqtion 7. Infus R D 5% 500cc / 24 jam.000450.5-16 35-47 3-6 g/dl % juta/ l / l HITUNG JENIS -/-/-/89/11/- 1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7 LED TROMBOSIT 45 0-15 150. Head up 4. Sonde entrasol 6 x 250 cc 10. Fi O2 40 % PEEP 3.450.000 0-20 mm/jam / l TERAPI. kesadaran. Juice buah 1 x 250 cc 12. 21 .6/11 HB PCV ERITROSIT LEKOSIT 14 43 4.900 13. Oral higiene 2 x/hari 8. Nebulizer 6. produksi urine.000 11. Sonde susu 1 x 250 cc 11. 9.00011.5-18 40-54 4.000 8. Fisioterapi dada 5.

0  Irama nafas : teratur  Frekuensi nafas : 26 X per menit  Terpasang ETT.6 PO2 63.ANALISA DATA DATA S :O: Penurunan kesadaran Bersihan jalan nafas ETIOLOGI MASALAH  Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung  Refleks batuk lemah  Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ) Akumulasi sputum di jalan nafas Penurunan reflek batuk  bunyi nafas ronkhi  gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level  Memakai alat bantu nafas / ventilator MODE SIMV  Konsentrasi O2 : 40 %  Blood gas analisa : PH 7.445 PCO 230.5 HCO 323.  22 .

S :O: Tirah baring lama Resiko kerusakan integritas kulit  Tampak tidur terlentang lebih 1 minggu  Kesadaran menurun  Terpasang ventilator Suplai darah + O2 turun Penekanan daerah penonjolan tubuh Ischemia jaringan Borok tirah baring S :O: Strees fisik sekunder thd penyakit Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  Tidak mampu makan per oral.  Reflek menelan menurun.  BB : 60 Kg  Albumin : belum diperiksa.  HB : 14 g/%  Turgor Kulit S: O: Penurunan reflek batuk Resiko pneumonia ortostatik Penurunan nutrisi tubuh Ketidakmampuan asupan nutrisi per oral Peningkatan metabolisme dan katabolisme 23 .  Terpasang NG tube.  Kesadaran menurun.

 Kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.nafas Akumulasi sekret  bunyi nafas ronkhi  gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level Infeksi jalan nafas (paru )  Memakai alat bantu nafas / ventilator  Kesadaran menurun  Terpasang ETT S :O: Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan Mobilisasi – Resiko kontraktur sendi  Kesadaran menurun. Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung  Refleks batuk lemah  Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ) Pyrogen masuk sal. Terbentuk jaringan fibrosis sendi Kontraktur sendi S :Resiko infeksi mulut 24 .

 Ketidakmampuan membersihkan mulut. eliminasi alvi. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran. Kelemahan ketergantungan PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN. 6. berpakaian.O: Penurunan reflek menelan dan batuk  Penurunan reflek menelan dan batuk. berdandan) berhubungan dengan penurunan kesadaran. 25 .  Kesadaran menurun. Resiko kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran. 3. 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi. Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran. 5.  Kelumpuhan tangan dan tungkai kanan. Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran. Pyrogen masuk Infeksi mulut dan sekitarnya S: O: Kesadaran menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi. 2. Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring lama.berdandan). eliminasi alvi. berpakaian. 4.

Diagnosa Keperawatan dan Hasil yang diharapkan. 26 . & No.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN. Rencana Tindakan Rasional Nama Perawat / Maha-siswa Tgl.

Pemberian antibiotika. Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase Pemberian expectoran. kateter penghisapan lendir. Kriteria hasil :    1. Ronchi tidak terdengar. 2. minimal 4-5 X pernafasan. Mempertahankan hidrasi yang adekuat. Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya. gunakan sarung tangan steril. meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.8’C) 12. Lakukan suqtion secara periodik setiap 3 jam sekali. 10. Perhatikan tehnik aseptik. Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100-120 mmHg. 11. Lakukan fisioterapi dada setiap 3 jam sekali. Tracheal tube bebas sumbatan. R/mengurangi obstruksi karena sputum 5. Bunyi nafas terdengar bersih. 3. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.12/11 I Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran. 27 . R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. 7. 4. 9. Masukkan kateter ke dalam selang endotracheal tube dalam keadaan tidak menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak lebih 10 menit. yang mengarah pada atelektasis. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus. radiologi dan fisioterapi. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah suqtion. 13. Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3 jam sekali. Konsul photo toraks. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih. 8. 9. 6. Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat ( 35 – 37. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter.

DX no : Hari/Tgl Pukul 12/11 07.00 Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) 28 .00 Memberikan terapi nafas : Suqtion Oral higiene Fisioterapi dada Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg S:O: Tindakan keperawatan Catatan Perkembangan dan Evaluasi.TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN.  Ronkhi –  Sputum tak tampak pada mulut dan hidung  SesakA : masalah teratasi P : dipertahankan Melakukan oral hygiene 08.

Melakukan fisioterapi nafas Memberikan injeksi :  Nicholin 1 ampul  Maxipim 1 gram  cravit 500 mg IV  fluimycil 15 cc  sucralfat 15 cc  dopamin drip 1 ampul Memberikan sonde susu entrasol 250 cc Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde 09.00 N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg 29 .00 Mengukur TTV S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C 10.

00 P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi dada Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt 13.00 N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt 12.00 P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 102 x/mnt P : 24 x/mnt 30 .Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Mengukur TTV : S : 37 C 11.

14.00 Memberikan terapi nafas :  Ronkhi –  Sputum tak tampak pada mulut dan hidung  SesakA : masalah teratasi P : dipertahankan Suqtion Oral higiene Fisioterapi dada 31 .00 T : 150/70 mmHg 13/11 S:O: 08.