Zbornik radova

Banja Luka, 19-22. septembar 2012. godine
Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

Banski dvor i Akademija nauka i umjetnosti Republike Srpske
1

Zbornik radova

4. Kongres fizijatarA Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem
Urednik: Slavica Jandrić Banjaluka, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina Banski dvor i Akademija nauka i umjetnosti Republike Srpske 19-22. septembar 2012. Organizatori Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka Udruženje fizijatara Republike Srpske i Udruženje fizijatara Federacije BiH PokroviteljI i sponzori Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”

Recenzenti:

Prof. dr Slavica Jandrić Prof. dr Gordana Stefanovski Prof. dr Goran Spasojević Ass. mr sc. Tatjana Nožica Radulović Ass. mr sc. Draško Prtina Mr sc. Nataša Tomić Prim. mr sc. Đurđica Stevanović-Papić Mr sc. Branislava Marijanović Prim. mr sc. Ljiljana Stojković-Topić Mr sc. Željko Jovičić

Tehnička podrška: Mr sc. Nataša Tomić Dr Dragana Dragičević-Cvjetković Radenko Malešević Izdavač: Udruženje fizijatara Republike Srpske ISBN broj 978-99955-744-0-6 Banjaluka, 2012.

Naučni odbor
Predsjednica Prof. dr Slavica Jandrić Članovi Naučnog odbora Prof. dr Xanthi Michail Prof. dr Nicolas Christodoulou Prof. dr Alain Delarque Prof. dr Branislav Bobić Prof. dr Kosta Savić Prof. dr Dejan Popović Prof. dr Milica Lazović Prof. dr Dušan Stefanović Prof. dr Gordana Devečerski Prof. dr Helena Burger Prof. dr Branislav Antić Prof. dr Milorad Jeftić Prof. dr Goran Spasojević Prof. dr Mihajlo Stefanovski Prof. dr Narcisa Vavra-Hadžiahmetović Prof. dr Ljerka Ostojić Prof. dr Suada Kapidžić-Duraković Prof. dr Nedima Kapidžić-Bašić Prof. dr Dijana Avdić; Prof. dr Ajša Meholjić Prof. dr Ešref Bećirević Prof. dr Ivana Petronić Prof. dr Ksenija Bošković Prof. dr Aleksandar Đurović Prof. dr Ljubica Konstantinović Prof. dr Laslo Švirtlih Prof. dr Stevan Jović Prof. dr Đurđica Naglić-Babić Prof. dr Gordana Stefanovski Doc. dr Mirsad Muftić Prof. dr Milan Petronijević Doc. dr Ksenija Miladinović Doc. dr Edina Tanović Doc. dr Ida Kovač Prof. dr Tatjana Bućma Dr sc. med. Tamara Popović Ass. mr sc. med. Tatjana Nožica Radulović

Dragi prijatelji i kolege, Imam veliku čast da vas pozdravim u Banjaluci na 4. Kongresu fizijatara Bosne i Hercegovine, koji se održava od 19-21.09. 2012. godine u Banskom dvoru i na Akademiji nauka Republike Srpske. Ove godine se Kongres održava u Banjaluci, u kojoj Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” obilježava 60 godina postojanja i rada. Ova Ustanova u čijem je sklopu i Banja Slatina je referentna zdravstvena ustanova iz oblasti fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije u Republici Srpskoj. Preteče medicinske rehabilitacije na ovim prostorima na nivou osposobljavanja primjenom rehabilitacionih pomagala, bili su sveštenici reda Trapista, koji su ih proizvodili za potrebe ranjenika iz Prvog svjetskog rata od 1915. do 1922. Uz pomoć eksperata OUN za rehabilitaciju, 1952. je formiran Centar za rehabilitaciju tjelesnih invalida u Banjaluci, današnji Zavod, čime počinje period organizovane, moderne medicinske rehabilitacije na prostoru RS. Paralelno sa razvojem fizikalne medicine i rehabilitacije u Zavodu, banjsko-klimatska lječilišta se razvijaju u moderne rehabilitacione ustanove, a otvaraju se i ambulante za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i CBR centri. Do sada su se svi kongresi fizijatara Bosne i Hercegovine uspješno održali u Federaciji BiH: u Tuzli (2005), Fojnici (2007) i Tuzli (2010). Fizijatri iz RS su učestvovali na mnogim međunarodnim kongresima, ali ove godine prvi put imaju čast da budu domaćini fizijatrima i drugim specijalistima iz mnogih zemalja i iznesu svoje bogato stručno i naučno iskustvo. Kongres pokriva mnoga područja iz Fizikalne medicine i rehabilitacije. Uvodna predavanja štampana u cjelini, posebno pružaju mogućnost da svi učesnici dobiju informacije o savremenim dešavanjima u svijetu nauke i medicinske prakse. Dugujemo veliku zahvalnost svima koji su pomogli u pripremi ovog kongresa i Zbornika radova. Dugujemo zahvalnost svima koji su nam poslali svoje radove i koji će doći u naš grad, koji plijeni svojim zelenilom, Vrbasom i svojim gostoprimstvom. Prof. dr Slavica Jandrić Predsjednica Naučnog odbora 4. kongresa fizijatara Bosne i Hercegovine, Banjaluka

Sadržaj

Sesija ORTOTIKA, PROTETIKA I ROBOTIKA U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI .................................................... 13 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 14 Usmene i video prezentacije......................................................................................................... 16 Poster prezentacije............................................................................................................................ 30

Sesija DEGENERATIVNI REUMATIZAM........................................................... 47 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 48 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 64 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 74

Sesija SAVREMENI PRINCIPI U LIJEČENJU I REHABILITACIJI ZAPALJENSKOG REUMATIZMA........................................... 87 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 88 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 106 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 112

Sesija DJEČIJA HABILITACIJA I REHABILITACIJA............................................ 121 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 122 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 148 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 170

Sesija MEDICINSKA REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH I PULMOLOŠKIH OBOLJENJA.................................. 193 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 194 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 208

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

9

Sesija OSTEOPOROZA..................................................................................... 223 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 224 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 242 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 252

Sesija BALNEOTERAPIJA................................................................................. 261 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 262 usmene prezentacije ....................................................................................................................... 272 Poster prezentacije............................................................................................................................ 278

Sesija MEDICINSKA REHABILITACIJA NEUROMIŠIĆNIH I CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA, KRANIOCEREBRALNIH I SPINALNIH POVREDA............................................. 293 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 294 Usmene prezentacije........................................................................................................................ 308 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 326

Sesija BOL U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI.................................. 357 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 358 usmene prezentacije......................................................................................................................... 380

Sesija FIZIKALNA MEDICINA U ORTOPEDIJI I TRAUMATOLOGIJI................ 387 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 388 Usmene prezentacije........................................................................................................................ 396 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 408 Sesija SLOBODNE TEME.................................................................................. 429 Plenarno predavanje......................................................................................................................... 430 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 440

10

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Sesija ORGANIZACIJA, EDUKACIJA I PERSPEKTIVE U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI..................................................... 451 Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 452 Usmene i video prezentacije......................................................................................................... 458 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 468

Sesija DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI ............................................................................ 479 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 480 Poster prezentacije............................................................................................................................ 492

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

11

Sesija ORTOTIKA, PROTETIKA I ROBOTIKA U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI 

PLENARNA PREDAVANJA

REHABILITATION FOLLOWING AMPUTATION
Helena Burger, University Rehabilitation Institute, Republic of Slovenia, Ljubljana, Slovenia

Rehabilitation of persons following limb amputation has to start immediately after the injury or even before amputation if amputation is an elected operation. Rehabilitation can be divided into several phases: 1. Preoperative 2. Acute postoperative 3. Pre-prosthetic 4. Prosthetic training 5. Long-term follow-up In all phases rehabilitation has to be orientated at all levels of person’s functioning and also on environmental and personal factors. It includes pain management, management of comorbidities, behavioural health, psychological and cognitive functions, residual limb management, patient education, prosthetic fitting and training, functional activities and ADLs, vocation, recreation, home evaluation, driver’s training and equipment. Rehabilitation has to be led by a specialist of physical and rehabilitation medicine and performed in a multidisciplinary team whose professionals have experience in rehabilitation of persons following amputation. Patient is an equal team member. Team has to write down realistic and achievable rehabilitation goals that have to be followed by appropriate outcome measures. References: 1. Burger H. Rehabilitacija ljudi po amputaciji. V: Burger H, Goljar N. Z dokazi podprta rehabilitacija. Rehabiltiacija 2010; 9 (suppl 1): 114 – 19. 2. Amputee and Prosthetic Rehabiltiation. Standards and Guidelines. 9. Standards and guidelines in amputee and prosthetic rehabilitation. British Society of Rehabilitation Medicine (BSRM) Working Party Report, October 2003: 61 – 7. Available on: http://www.bsrm.co.uk 3. VA/DoD Clinical practice guideline for rehabilitation of lower limb amputation. Avaiable on: http://www.healthquality.va.gov/lower_Limb_Amputation.asp

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

15

USmene i video prezentacije

PRIKAZ PROCESA PROTETIČKE REHABILITACIJE U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU “DR MIROSLAV ZOTOVIĆ” BANJALUKA
Biljana Majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljamaj@blic.net Dobrinka Živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Nataša Tomić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tomiceva@yahoo.com Snježana Mrđa, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Željko Marić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci je i formiran radi potreba za protetisanjem velikog broja veterana 2. svjetskog rata što svjedoči o dugoj tradiciji protetičke rehabilitacije u Zavodu. U periodu tokom i nakon rata u Bosni i Hercegovini najveći broj amputacija su bile posljedice traumatskih događaja te se uglavnom radilo o mladim i zdravim ljudima kod kojih je proces protetisanja prolazio bez većih komplikacija. U mirnodopskom periodu kao uzrok amputacija opet prevlada­ vaju dijabetes melitus i vaskularna oboljenja. Prema podacima Odsjeka za pro­ tetičku rehabilitaciju za 2010. i 2011. god. između 60 i 70% amputacija su bile posljedice dijabetes melitusa i vaskularnih oboljenja. Iz navedenog pro­­ izilazi da se radi o pacijentima sa izraženim komorbiditetom i da prva pro­ te­ tička rehabilitacija, kao visokospecijalizovani program rehabilitacije, zah­ tijeva prošireni i uigran tim koji će biti u stanju uraditi procjenu potencijala za protetisanje i zajedno sa pacijentom i porodicom proći kroz sve faze procesa protetičke rehabilitacije i reintegracije u porodicu i zajednicu. Fond zdravstvenog osiguranja RS je takođe svojim aktom potvrdio kompleksnost i značaj prve protetičke rehabilitacije te odredio da se ista provodi samo u Zavodu “Dr Zotović” koji ima kompetentan protetički tim. Cilj rada je prikazati proces protetičke rehabilitacije i osvijetliti aspekte timskog rada u Zavodu. Pacijenti iz Republike Srpske se nakon operativnog zahvata upućuju u Zavod, radi procjene na Protetičkom timu. Tim sačinjavaju: fi­ zija­ tar kao vođa tima, internista-kardiolog, fizoterapeut, radni terapeut, protetičar / ortotičar, medicinska sestra, psiholog, socijalni radnik te pacijent i porodica.

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

17

Tokom procesa protetičke rehabilitacije u Tim se uključuju po pot­ re­ bi i doktori drugih specijalnosti i supspecijalnosti: endokrinolog, angiolog, vaskularni hirurg, ortoped i dr. Opisani pregled / procjena se provode čim opšte stanje pacijenta dozvoli a pov­­­ re­ meno, za područje grada, protetički tim odlazi i u kuću pacijenta. Ele­ men­­ ti procjene su: lokalni nalaz, funkcionalni status, prisustvo komorbidite­ ta, uključujući mentalni i psihološki status. U periodu između protetičke procjene i prijema na Odjeljenje Zavoda, pacijent u kućnim uslovima, uz podršku porodice i tima porodične medicine provodi postupke kojima je edukovan tokom cjelodnevnog procesa protetičke procjene (njega bataljka, prevencija komplikacija i dr.) Odabir i preporuka za vrstu proteze te ostalih pomagala su u nadležnosti Tima. Pacijenti se primaju na rehabilitaciju kada je bataljak spreman za prihvatanje proteze i nalog za ortopedsko pomagalo ovjeren. Zavod ima vlastitu radionicu za izradu proteza i ortoza a sarađuje i sa drugim ugovornim proizvođačima ortopedskih pomagala koji poštuju i prate faze protetičke rehabilitacije i integrisani su u Protetički tim Zavoda. Danas, u procesu protetičke rehabilitacije pored tradicionalnog tima – fizijatra, medicinska sestra, fizioteraput, protetičar i radni terapeut - sve značajniju i aktivniju ulogu imaju i drugi članovi tima, prvenstveno psiholozi i socijalni radnici. Pored individualnog, zastupljen je i grupni psihosocijalni rad sa pacijentima (grupe samopomoći) gdje se pacijenti informišu o praktičnim aspektima, razmjenjuju iskustva i koriste podršku grupe. U saradnji sa organizacijama osoba sa amputacijama (npr., UDAS) i humanitarnim organizacijama, Tim Zavoda se trudi da pacijente umreži radi lakšeg uključivanja u društvo i poboljšanja kvaliteta života nakon amputacije. Zaključak: Kao referentna zdravstvena ustanova Zavod “Dr Miroslav Zoto­ vić” provodi visokospecijalizovane programe rehabilitacije kao što su prva protetička rehabilitacija i tokom koje se pacijent se nalazi u središtu interesovanja velikog broja stručnjaka. Lideri tima su fizijatri kod kojih postoji svijest o potrebi daljeg povezivanja sa kolegama hirurzima ali i sa kolegama fizijatrima i njihovim timovima u CBR centrima radi stvaranja što boljih preduslova za početak protetičke rehabilitacije ali isto tako i što boljih uslova za praćenja pacijenta nakon otpusta iz Zavoda. Ključne riječi: protetička rehabilitacija; timski rad.

18

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRIKAZ ORTOPROTETIČKOG ZBRINJAVANJA PACIJENTICE SA PROKSIMALNIM FOKALNIM FEMORALNIM DEFICITOM
Bojana Baroš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), bojana.krivokuca@gmail.com Biljana Majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljamaj@blic.net Dobrinka Živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dobrinka_zivanic@yahoo.com Nikola Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Simona Balaban, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Proksimalni fokalni femoralni deficit je kongenitalna anomalija koja podrazumijeva grešku u diferencijaciji. Javlja se kod 1 od 50 000 živorođene djece, češće kod djevojčica. Spojem protetike i ortotike, istovremenim nadomještajem dijela tijela koji nedostaje, a ujedno obuhvatajući i pozicionirajući postojeće strukture, nastaje zanimljiva i složena ortopedsko-tehnička disciplina: ortoprotetika. Prikaz pacijenta: Pacijentica S. J. 1983., primljena je u Zavod 26.12.2011. god. na fizio­ rehabilitacioni tretman i procjenu protetskog potencijala po preporuci or­ tope­ da. Od rođenja ima nedostatak lijevog kuka. Liječena je neope­ ra­ tivno. Prvi preg­ led ortopeda 27.08.1984. god.: Lijeva noga kraća od desne više od 20cm, sk­ raćenje se odnosi na kratak femur, kuk je luksiran, abdukcija kuka ja­ ko og­ ra­ ničena. RTG nalaz: vidi se teška hipoplazija desnog femura koji je sma­ njen na 1/3, postoji samo donji dio oko 3cm dijafize, displazija acetabulu­ ma, kuk iš­čašen. Na prijemu se žali na bolove u donjem dijelu leđa sa širenjem u desnu nogu do stopala. Tegobe izražene u posljednjih godinu dana. Bolovi u lijevoj nozi stalni. RTG snimak lijevog kuka i natkoljenice pokazuje aplaziju gornje polovine femura uz hipoplaziju preostalog dijela femura. Displastičan desni acetabulum. Hoda samostalno bez pomagala uz izraženo hramanje. Lijevi kuk i koljeno u položaju spoljašnje rotacije, natkoljenica, skraćena za 25 cm. Aktivnu fleksiju u lijevom kuku ne izvodi, abdukcija moguća oko 20 stepeni. Aktivan pokret fleksije u lijevom koljenu moguć do polovine amplitude

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

19

kao i dorzifleksija u lijevom skočnom zglobu. Pokreti u segmentima desne noge pune amplitude. Ortoprotetički tim: fizijatar, ortoped, fizioterapeut, medicinska sestra, ortopedski tehničar, pacijent i porodica, socijalni radnik, psiholog. Paci­ jen­ tica uključena u opsežan fiziorehabilitacioni tretman u sklopu kojeg je i ura­ đena adekvatna lijeva ortoproteza. Na otpustu: Šema hoda značajno korigovana uz lijevu ortoprotezu, hramanje lijevom nogom minimalno. Ortoproteza funkcionalno i estetski zadovoljava potrebe pacijentice. Womac index na prijemu 53, na otpustu 27 što govori u prilog dobre funkcije u aktivnostima svakodnevnog života. Ključne riječi: ortoprotetika; proksimalni fokalni femoralni deficit.

20

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PROPISIVANJE, IZRADA I APLIKACIJA ORTOPEDSKIH POMAGALA U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU ’’DR MIROSLAV ZOTOVIĆ’’ BANJA LUKA
Nevenka Jovičić, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska), shenduble@yahoo.com Đurđica Stevanović-Papić, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska); djurdjicapapic@yahoo.com Nataša Tomić, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Slavica Jandrić, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Miroslav Čađo, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Iskustvo u propisivanju, izradi i aplikaciji ortopedskih pomagala u Zavodu je dugo koliko i postojanje Zavoda. Godine 1952. u dijelu samostana “Marija Zvijezda” koji je osnovao red Trapista, okupljena je grupa majstora koji su po­ čeli proizvoditi ortopedska pomagala. Ubrzo se uvidjelo da sama ortopedska pomagala nisu dovoljna da bi omogućila pacijentima da se uspješno nose sa svojim teškoćama i stoga radionica 1954. god. prerasta u Centar za rehabilitaci­ju tjelesnih invalida a od 1970. god ustanova nosi ime “Dr Miroslav Zotović”, po cijenjenom vojnom hirurgu, narodnom heroju iz Drugog svjetskog rata i nacionalnom sekretaru Međunarodnog društva za rehabilitaciju onesposobljenih. Prema monografiji iz 1972. god., timovi u Zavodu su težili integralnoj re­ habilitaciji i nisu ispuštali iz vida što veću samostalnost u svakodnevnom životu kao jedno od mjerila uspjeha rehabilitacije. Uprkos iskušenjima tranzicijskog perioda a prvenstveno zahvaljujući svijesti o neophodnosti sprege ortopedske tehnike i rehabilitacije u Zavodu se održala i dalje se razvija Služba za izradu, aplikaciju i nabavku ortopedskih pomagala. Služba je danas koncipirana tako da podmiruje gotovo sve potrebe za ortopedskim pomagalima za ambulantne i stacionarne pacijente Zavoda. Rad Službe se može podijeliti u nekoliko segmenata i to: 1. Izrada (od uzimanja mjera, preko proizvodnje i učešća u aplikaciji) ortotičkih i protetičkih, privremenih i trajnih pomagala. Vlastitom proizvodnjom Služba opskrbljuje pacijente svim vrstama ortoza i proteza za gornje i donje ekstremitete (osim elektronskih proteza). Radi ilustracije, 2011. god je u okviru Službe je urađeno 57 proteza,

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

21

(34 potkoljene, 23 natkoljene), 270 ortoza (od ovog broja 118 Cheneau midera za skoliozu). 2. Nabavka i učešće u aplikaciji gotovih ortopedskih pomagala kao što su štake, štapovi i hodaljke, sve vrste invalidskih kolica, an­ tidekubitalni program, toaletni program i dr. 3. Raznovrsne i dosta brojne adaptacije već postojećih ortopedskih pomagala, prvenstveno dječijih kolica. Sam proces utvrđivanja medicinske indikacije i propisivanja ortopedskog pomagala počinje kliničkim pregledom doktora specijaliste ( fizijatar, ortoped, neurolog ) uz 1.postavljanje dijagnoze; 2.procjenu vrste i stepena tjelesnog oštećenja; 3. procjenu funkcionalnog ograničenja – onesposobljenosti; 4. procjenu preostalog funkcionalnog kapaciteta – potencijala za aplikaciju ortopedskog pomagala i procjenu aktivnosti i učešća. U cilju objektivizacije kliničke procjene i dobijanja potpunije dijagnoze strukturalnih nedostataka relevantnih za utvrđivanje potrebe i vrste ortopedskog pomagala koriste se i dodatne dijagnostičke tehnike: RTG, laboratorijske analize, EMNG, izokinetičko testiranje, analiza hoda, procjena kardiorespiratornog sistema i dr. Po utvrđivanju indikacije i propisivanju pomagala, pristupa se izradi / nabavci / adaptaciji i aplikaciji pomagala, timski, u saradnji sa ortotičarom / protetičarom, fizioterapeutom, radnim terapeutom i drugim članovima tima, po principu mulitiprofesionalnog pristupa u čijem centru je osoba sa invaliditetom. Nakon timske aplikacije i procjene ispravnosti i funkcionalnosti indikovanog pomagala vođa tima (fizijatar) dokumentuje proces u medicinskoj i drugoj dokumentaciji (obrazac Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske). Prema Pravilniku FZO RS, samo specijalizovani timovi u Zavodu, isključivo u bolničkim uslovima, vrše propisivanje sljedećih pomagala: prva proteza, trodjelni i četverodjelni Hessing aparata, Cheneau mider i elektromotorna invalidska kolica. U ovom procesu svaki specijalizovani tim radi po interdisciplinarnom modelu sa kontinuiranom horizontalnom međusobnom komunikacijom. Tim razmišlja holistički, u kontekstu biopsihosocijalnog pristupa, u cilju što većeg doprinosa rezultatima medicinske rehabilitacije kao sastavnog dijela integralne rehabilitacije. Prema Pravilniku Fonda zdravstvenog osiguranja RS omogućeno je i izuzetno utvrđivanje medicinske indikacije / prijedloga za propisivanje - nabavku i odobravanje nabavke pomagala koje se ne nalazi na Listi pomagala Pravilnika Fonda, a za koje postoji potreba zbog specifičnih, u prvom redu medicinskih razloga, kod pojedinih osoba sa invaliditetom. Za provođenje ovog postupka ovlašten je konzlijum Zavoda a u sastavu i radu konzilijuma u Zavodu učestvuje fizijatar, ortoped i neurolog. Prijedlozi Konzilijuma se dostavljaju Fondu na konačno odlučivanje. Zavod je i jedina ustanova u Republici Srpskoj gdje se vrši adaptacija invalidskih kolica za djecu. Utvrđivanje indikacije za kolica i adaptacija se provode timski

22

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

i sastavni su dio habilitacijsko-rehabilitacijskog tretmana i ciljeva terapije. Tim sačinjavaju dijete i roditelj, fizijatar, radni terapeut, tehničar ortotičar i fizioterapeut, a proces adaptacije kolica je dugotrajan, sa mnogo izmjena, proba i kontrola. Procjenjuje se stabilnost položaja i optimalna funkcija djeteta. Svako dijete sa smetnjama kretanja ima svoje specifične potrebe u adaptaciji sjedenja. Važan je aktivan prstup koji djetetu obezbjeđuje facilitaciju i stabilizaciju držanja, bilateralnu aktivnost ruku, poboljšanu koordinaciju usklađenu sa vizualnom kontrolom, najpovoljnije posturalne uslove za hranjenje i komunikaciju. U toku adaptacije obučavaju se dijete, roditelj i pomagač. Ključne riječi: ortopedska pomagala, timski pristup, funkcija.

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

23

INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH (ICF) IN PROSTHETICS AND ORTHOTICS
Helena Burger, University Rehabilitation Institute, Ljubljana, Republic of Slovenia, helena.burger@ir-rs.si

Abstract Rehabilitation of patients who need prosthesis and orthosis is performed by multidisciplinary team which consists of professionals with very different background. Because of this communication between them sometimes is a problem. The ICF covers all aspects and levels of human functioning and was developed as common a language (1). However, there is only one study published on ICF use in P&O clinical practice (2). Koehler and co-authors (3) wrote about core set development for people following amputation and two studies linked outcome measures to ICF (4, 5). From results of our studies (2, 6, 7) it can be concluded that patients have several problems on their functioning which can be well described by ICF (6). ICF can be used in every-day P&O clinical practice. List of all checked categories provides quick additional information. To be able to demonstrate the influence of P&O devices on person’s functioning, at least for activities and participation, one has to use qualifiers, or preferably include some other outcome measures (2). Prosthetist and orthotist found medical records with ICF codes helpful for their work (7). References: 1. International Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organization, Geneva; 2001. 2. Burger H. Can the international classification of functioning, disability and health (ICF) be used in a prosthetics and orthotics outpatient clinic? Prosthet Orthot Int 2011; 35: 302- 9. 3. Kohler F, Cieza A, Stucki G, Geertzen J, Burger H, Dillon MP, Schiappacasse C, Esquenazi A. Kistenberg RS, Kostanjsek N. Developing Core Sets for persons following amputation based on the International Classification of Functioning, Disability and Health as a way to specify functioning. Prosthet Orthot Int 2009; 33(2): 117-29. 4. Hebert JS, Wolfe DL, Miller WC, Deathe AB, Devlin M, Pallaveshi L. Outcome measures in amputation rehabilitation: ICF body functions. Disabil Rehabil 2009; 31(19): 1541-54.

24

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

5. Lindner HYN, Sjöqvist Nätterlund B, Norling Hermansson LM. Upper limb prosthetic outcome measures: Review and content comparison based on International Classification of Functioning, Disability and Health. Prosthet Orthot Int 2010; 34(2): 109-28. 6. Burger H, Kotnik Sa. Functioning of elderly lower limb amputees: patients’ perspective. V: Burger H (ur.). 5th Regional Central European ISPO Conference, Portorose, Slovenia, 19-21 September, 2008. Proceedings. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo: = Institute for Rehabilitation, Republic of Slovenia. Rehabilitacija 2008; 7(supl. 3): 94-95. 7. Mlakar M, Burger H. Pogled diplomiranega inženirja ortotike in protetike na Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF). Rehabilitacija 2012 accepted.

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

25

ORTOPEDSKA POMAGALA U FUNKCIJI REHABILITACIJE DJECE
Tatjana Dolenc Veličković, Osnovno zdravstvo Gorenjske, Razvojna medicina, Kranj, Slovenija, tatjana.velickovic@fov.uni-mb.si

Apstrakt Ortopedska pomagala stabiliziraju položaj djeteta za funkciju i komunikaciju. Sastavni su dio programa i ciljeva terapije. Kod uvođenja svih ortopedskih pomagala potrebno je uvažiti razvojni status djeteta i njegove potrebe. Svako pomagalo se uvodi kroz terapiju. Predodžba tijela u pomagalu je statična, zato nikada ne stavljamo dijete u pomagalo prije nego što je osjetilo kretanje. Upotreba ortopedskog pomagala treba da bude jednostavna, a traži se i estetski oblik svakog pomagala. Upotreba ortopedskog pomagala sa strane djeteta zahtjeva stalnu kontrolu i prilagođavanje jer postoji velika opasnost da se dijete prilagodi i upotrebljava pomagalo sa naopakim obrascima kretanja i držanja, što može dovesti do pogoršanja ili smanjenja funkcije koju bi pomagalo trebalo da podstakne i poboljša. Testiranje i aplikacija ortopedskog pomagala izvodi se u timskom pristupu (liječnik, terapeut, ortopedski tehničar). Od izuzetne je važnosti podučavati dijete, roditelje i sve profesionalne i neprofesionalne pomagače o ciljevima i upotrebi pomagala. Ključne riječi: ortopedska pomagala, djeca.

26

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRIKAZ PROCESA IZRADE ŠENO (CHENEAU) MIDERA
Đurđica Papić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), djurdjicapapic@yahoo.com Goran Talić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Predrag Stojanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Miroslav Budiša, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Milorad Praštalo, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” Banja Luka je osnovan 1952. godine. Od svog osnivanja Zavod se jednim dijelom nalazi u prostorijama Samostana Trapisti, gdje je grupa majstora započela proizvodnju ortopedskih pomagala. Kroz svoj razvoj Zavod je postao jedna od vodećih ustanova u regiji iz oblasti fizi­ kalne medicine i rehabilitacije. U sastavu Zavodu funkcioniše i Služba za proiz­ vodnju, nabavku i aplikaciju ortopedskih pomagala. Uz pomoć među­ narod­ne humanitarne organizacije HANDICAP INTERNATIONAL i Crvenog krsta Austrije tim u Zavodu je 1998. god. dobio opremu, prošao šetomjesečnu edu­ kaciju u Zavodu i jednomjesečnu u Francuskoj te stekao znanje i vještine neop­ hodne za propisivanje, izradu i aplikaciju midera za skoliozu tip “Šeno” (Cheneau) u liječenju pacijenata sa skoliozom. U cilju kvalitetnog liječenja pacijenata sa skoliozom i drugim deformitetima kičmenog stuba i grudnog koša, u Zavodu funkcioniše interdisciplinarni Tim za skoliozu, koji kroz svoj rad, dva puta sedmično koordiniše procesom dijagnostike - screeninga, RTG dijagnostike (filmovi 30 x 90, 30 x 60 cm), propisivanja, same izrade, te aplikacije midera. U Timu za skoliozu rade: doktori (specijalisti ortopedije i specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije), fizio i radni terapeuti, ortopedski tehničar, medicinska sestra, a po potrebi se uključuje psiholog i socijalni radnik. Liječenje skolioza Šeno miderom je dalo izvanredne rezultate. Tokom godina rada Tim za skoliozu i primjena Šeno midera su postali jedan od zaštitnih znakova rada Zavoda. U filmu se prikazuje proces izrade midera prema fazama – od uzimanja mjere do aplikacije:

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

27

1. Označavanje karakterističnih tačaka (dermografskom olovkom) na tijelu pacijenta; 2.Uzimanje gipsanog otiska (negativa); 3. Izrada i modeliranje gipsanog pozitiva; 3a.dubljenje konveksnih strana u omjeru na svakih 100 krivine – oko 1 cm dubljenja gipsa; 3b. dodavanje gipsa na konkavnim stranama; 4. Izlijevanje plastike ( polietilen 4-5 mm); 5. Isjecanje plastike na mjestima za ekspanziju; 6. Dodavanje pelota od pjenaste mase (plastazot); 7. Probe, centriranje i isporuka midera; 8. Aplikacija midera. Liječenje skolioze je u svim segmentima veoma zahtjevan i kompleksan proces u koji su aktivno uključeni svi članovi tima, upravo kako je ilustrovano u filmu. Ključne riječi: skolioza; Šeno mider; tim.

28

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

POSTER prezentacije

PROTETIČKA REHABILITACIJA U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU “DR MIROSLAV ZOTOVIĆ” BANJALUKA U PERIODU OD 01.01.2010 DO 31.12.2011.
Nikola Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), baggio@blic.net Biljana Majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Marica Kopanja, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojana Baroš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” je referentna ustanova u kojoj se provodi primarna i sekundarna protetička rehabilitacija kao visoko specijalizovano područje bolničke rehabilitacije. Cilj: Ukazati na porast broja protetisanih pacijenata nakon amputacije donjih ekstremiteta u Zavodu “Dr Miroslav Zotović”, na dominantnost dijabetes melitusa kao etiološkog faktora i na povećanje starosne dobi protetisanih pacijenata. Materijal i metode: Prospektivnom studijom je obuhvaćeno 229 pacijenta koji su kroz period od dvije godine (2010. i 2011.) prošli proces primarne protetičke rehabilitacije u Zavodu “Dr Miroslav Zotović”. Pacijenti su razvrstani po grupama, a s obzirom na pol, dob, nivo amputacije, etiologiju. Rezultati: Tokom 2010. godine primarno protetisano je 109 pacijenata, tokom 2011. godine 120 pacijenata. Etiološki je dominirao dijabetes u 69% slučajeva u 2010. i 63,4 % u 2011. godini. Prosječna starosna dob je iznosila 63 godine u 2010., 65 godina u 2011. godini. Zaključak: U navedenom periodu smo imali povećanje broja protetisanih pacijenata, povećanje prosječne starosne dobi tih pacijenata uz dominaciju dijabetesa kao etiološkog faktora. Ključne riječi: protetička rehabilitacija.

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

31

UTICAJ STAROSNE DOBI NA OCJENU MOBILNOSTI NAKON PROTETIČKE REHABILITACIJE
Biljana Majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljamaj@blic.net Bojana Baroš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), bojana.krivokuca@gmail.com Dobrinka Živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dobrinka_zivanic@yahoo.com Nikola Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Petrović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Amputacija dijela ekstremiteta ili ekstremiteta u cjelini je anatomski gubitak dijela tijela sa posljedičnim gubitkom funkcije, promjenom raspodjele tjelesne težine, poremećajem koordinacije i propriocepcije, poremećajem ravnoteže i psihosocijalnim poremećajem. Stepen mobilnosti nakon protetičke rehabilitacije u našoj ustanovi procjenjujemo Wood-Stanmore-ovom (W-S) skalom. Cilj rada: Pokazati korelaciju između starosne dobi pacijenata i ocjene mobilnosti po W-S skali nakon provedene protetičke rehabilitacije. Materijal i metode: Prospektivnom studijom je obuhvaćeno 69 pacijenata oba pola koji su u periodu od 1.1. do 31.5.2012. godine uspješno prošli proces protetičke rehabilitacije na odjeljenju IV naše ustanove. Pacijenti, životne dobi od 38 do 84 godina, su razvrstani u četiri starosne grupe te prema nivou amputacije. Svi pacijenti su ocjenjivani po W-S skali, ocjenama od 1-5, pri čemu je 5 najbolja ocjena i podrazumjeva da se pacijent kreće sa protezom bez drugog pomagala te samostalno savladava arhitektonske barijere. Ocjena 1 nije ušla u analizu rada jer se odnosi na pacijente koji nisu protetisani. Za statističku obradu podataka korišten je Spirmanov koeficijent korelacije ranga i koeficijent linearne korelacije. Rezultati: Od posmatranih 69 pacijenata, u starosnoj grupi do 50 godina bila je 1 žena i 5 muškaraca, sa prosječnom ocjenom 4,5. U grupi od 51 do 60 godina bilo je 2 žene i 9 muškaraca sa prosječnom ocjenom 4,09. U grupi od 61 do 70 godina bilo je 7 žena i 21 muškarac sa prosječnom ocjenom 3,71. U grupi od 71 do 85 godina bilo je 10 žena i 14 muškaraca sa prosječnom ocjenom 3,04.

32

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Najveći broj pacijenata bio je sa amputacijom na potkoljenom nivou (40) i njihova prosječna ocjena je bila 3,75. Sa amputacijom na natkoljenom nivou bilo je 19 pacijenata sa prosječnom ocjenom 3,37, dok je pacijenata sa obostranom amputacijom bilo 10 sa prosječnom ocjenom 3,5. Uzroci amputacije: Kod 54 pacijenta dijabetes, kod 9 ishemijska bolest, kod 4 trauma, kod 2 osteomijelitis. Primarno protetisanih 55, sekundarno 14. Zaključak: Prikazani rezultati govore u prilog negativne korelacije između strosne dobi i ocjene mobilnosti kod protetisanih pacijenata, tj. utvrđen je visok stepen zavisnosti između ocjene mobilnosti i starosne dobi. Zaključujemo takođe da i nivo amputacije utiče na ocjenu mobilnosti ali se u tom slučaju mora uzeti u obzir i uzrok amputacije. Ključne riječi: amputacija; Wood -Stanmore skala; protetička rehabilitacija.

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

33

POVEZANOST FAKTORA RIZIKA SA NIVOOM AMPUTACIJE
Bojana Baroš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), bojana.krivokuca@gmail.com Dobrinka Živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dobrinka_zivanic@yahoo.com Biljana Majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljamaj@blic.net Nikola Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Sanja Lolić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Amputacija dijela ekstremiteta ili ekstremiteta u cjelini je anatomski gubitak dijela tijela sa posljedičnim gubitkom funkcije, promjenom raspodjele tjelesne težine, poremećajem koordinacije i propriocepcije, poremećajem ravnoteže i psihosocijalnim poremećajem. Dijabetes kao najčešći uzrok amputacija donjih ekstremiteta prate brojni faktori rizika koji doprinose kako nastanku tako i progresiji osnovnog oboljenja. Cilj: Ispitati povezanost broja prisutnih faktora rizika sa nivoom amputacije. Materijal i metode: Studija obuhvata 59 pacijenta oba pola oboljelih od dijabetesa, koji su u periodu od 1.1. do 31.05.2012. godine prošli proces protetičke rehabilitacije (primarne ili sekundarne) na odjeljenju IV naše ustanove. Praćeni su pol, dob, nivo amputacije i prisustvo pojedinih faktora rizika (dijabetes, hipertenzija, pušenje, poremećaj lipidnog statusa, BMI, nasljedni faktor). Za statističku analizu je korištena analiza varijanse (ANOVA). Rezultati: Od posmatranih 59 pacijenata bio je 41 muškarac i 18 žena, prosječne životne dobi 65 godina. Sa amputacijom na potkoljenom nivou bilo je 40 pacijenata i najveći broj njih je imao 4 riziko faktora (35% pacijenata ) i 3 riziko faktora (33% pacijenata). Sa amputacijom na natkoljenom nivou bilo je 12 pacijenata, od toga 33% sa 2 riziko faktora i 25% sa 5 riziko faktora. Sa obostranom amputacijom bilo je 7 pacijenata, 43% pacijenta sa 4 riziko faktora i 43% pacijenta sa 3 riziko faktora. Od ukupnog broja pacijenata samo su 2 pacijenta (3,4%) imala jedan riziko faktor i dva pacijenta 6 riziko faktora, dok je sa 3 riziko faktora bilo njih 18 (31%), a sa 4 riziko faktora 19 pacijenata (32%). Sa 5 riziko faktora bilo je 10 pacijenata (17%).

34

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Zaključak: Iz svega navedenog zaključujemo da broj faktora rizika utiče na nivo amputacije, ali se mora uzeti u obzir i vrsta i dužina trajanja pojedinog faktora rizika i da je 4 kritičan broj faktora rizika. Ključne riječi: dijabetes; nivo amputacije; faktori rizika.

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

35

SPECIFIČNOST SAOBRAĆAJNOG TRAUMATIZMA U PROTETIČKOJ REHABILITACIJI
Borka Gavrilović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, nada.miklja@zop.rs Božidar Grujičić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Milka Kajganić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Tatjana Blagojević, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Biljana Vidaković Maksimović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs

Apstrakt Uvod: Amputacija predstavlja gubitak dela ili celog ekstremiteta izazvan traumom (traumatizam saobraćajni, traumatske povrede), vaskularnim pore­ me­ ćajima, metaboličkim i posebnu grupu predstavljaju urođeni nedostaci de­ la ekstremiteta ili celog ekstremiteta. Cilj: Da se prikaže uticaj saobraćajnog traumatizma na etiologiju amputacija pacijenata lečenih 2011. godine u Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku u Beogradu. Pacijenti i metode: U istraživanje je uključeno 30 pacijenata sa amputacija­ ma izazvanim saobraćajnim traumatizmom (4 pada pod voz, 6 pešaka, 12 au­­ tomobilskih nesreća, 2 bicikla, 6 pad sa motora) i kontrolna grupa pacije­ na­­ ta sa amputacijama vaskularne geneze. Praćeni su parametri tipa: nivo am­­ pu­ ta­ cije, vrsta povrede u saobraćajnom traumatizmu, pol, komplikacije, uzrast. Rezultati: Najveći broj pacijenata je bio muškog pola 65, žena 5. Uzrast 18 – 58 godina (prosečna starost 38 godina), natkolenih amputacija 24, potkolenih 6. Komplikacija: najveći broj povreda kostiju karličnog pojasa. Strana amputacije više levih 20, desnih 10. Period protetičke rehabilitacije: 0,5 – 2,5 meseci (prosečna dužina 1,5 mesec). Kontrolna grupa pacijenata: amputacije izazvane vaskularnom genezom, 16 muškaraca, 14 žena. Uzrast 40 – 80 (prosek 60 godina), natkolene 22, potkolenih 8, komplikacija na drugoj nozi kod 20 pacijenata. Protetička rehabilitacija trajala 2-7 meseci (prosečna dužina 4,5 meseca). Zaključak: Analizom dobijenih podataka utvrđeno je da je prisutna značajna razlika između protetičke rehabilitacije kod saobraćajnog traumatizma i amputacija u kontrolnoj grupi. Pacijenti iz grupe saobraćajnog traumatizma su

36

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

mla­ đe životne dobi, češće muškog pola, imaju komplikacije na kostima kar­ ličnog pojasa i brže se rehabilituju. Nema značajne razlike u nivou ampu­ ta­ cije između grupe saobraćajnog traumatizma i kontrolne grupe. Pacijenti povre­đe­ni saobraćajnim traumatizmom se brže rehabilituju u protetičkoj rehabilitaciji. Ključne riječi: saobraćajni traumatizam; protetička rehabilitacija.

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

37

TRETMAN VERUKOZNE HIPERPLAZIJE KOD OSOBA SA AMPUTACIJOM DONJIH EKSTREMITETA
Božidar Grujičić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Borka Gavrilović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Milka Kajganić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, milka.kajganic@zop.rs Igor Simanić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Tatjana Blagojević, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs

Apstrakt Uvod: Ovo kožno oboljenje se najčešće javlja kod korisnika proteze usled amputacije ekstremiteta. Vlažnost, stezanje, pritiskanje, loša higijena su uslovi koji dovode do ovog oboljenja. Cilj: Prikazati značaj mera predostrožnosti, dijagnostike i tretmana ovog kož­ nog oboljenja. Metod: 40-godišnji pacijent sa potkolenom protezom je došao na kontrolni pregled, žaleći se na “problem sa kožom na vrhu amp. patrljka i neprijatan miris odatle”. Primetio je da se problem javio po dobijanju te proteze. Na patrljku primećeno zadebljanje kože, sa hiperpigmentacijom i promene na­ lik na bradavice. Postavljena dijagnoza - VH. Propisana desetodnevna an­ ti­ biotska terapija, a pošto su se stekli uslovi, propisana i nova proteza sa no­ vim uloškom za ležište, koje je modifikovao kako bi smanjio teskobu proksimal­ no i poboljšao sveukupni kontakt patrljka sa protezom. Posle antibiotika pre­ po­ ručena upotreba kortikosteroidne kreme. Na kontroli, tri meseca kasnije, lo­ kal­ no stanje na koži znatno bolje i nije bilo neprijatnih mirisa. Diskusija: Predlog algoritma: dijagnostikovanje VH -> crvenilo na koži patrljka i neprijatan miris; zadebljanja na koži, ispucala i suva koža -> oralna tera­ pija antibioticima do deset dana; topična kortikosteroidna krema ili melem dva puta dnevno -> protetičar modifikuje protezu što podrazumeva adekva­ tan uložak i totalni kontakt; novo ležište po potrebi -> istaći značaj higijene patrljka, proteze i protetičkih delova -> poboljšanje simptoma VH; ako nema poboljšanja ni pogoršanja -> razmotriti biopsiju kože ili hiruršku ko­ rekciju.

38

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Zaključak: Koža na amputacionom patrljku (naročito donjih ekstremiteta) izložena je mnogim faktorima koji mogu da izazovu problem ili pogoršaju njeno stanje. Odgovarajući izbor materijala za ležište i uložak, redovno odr­ ža­ vanje proteze, njeno centriranje, kao i briga o ličnoj higijeni spadaju u naj­važ­ni­je mere predostrožnosti. Ukoliko tegobe perzistiraju treba postaviti pravu dijagnozu i započeti lečenje. Ključne riječi: verukozna hiperplazija; amputacija.

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

39

FUNCTIONAL PRESERVATION OF LOWER LEG AMPUTATION STUMP USING FREE FLAP
Ljubomir Panajotović, American School of Medicine at Belgrade, European University Belgrade, Srbija, panajotovic@gmail.com Marko Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicmarko@yahoo.com Rade Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicrade@gmail.com

Abstract Functional, stable knee joint and a durable below-knee amputation stump, long enough for prosthesis ambulation are a boon to the patient who suffers lower limb loss in the war. However, in some patients the injury is so close to the knee joint with insufficient local soft tissue for coverage. This circumstance has traditionally been treated by a higher amputation or by local or distant flap transfer. Twelve severe war wounded patients with acute and chronic traumatic belowknee amputation underwent free tissue transfer in our clinic to save or to augment their stumps. At the time of operation, tibia was 8 cm (6-9) long from the tibia tubercle to the top of the stump. Except in the case of urgent free flap the duration from amputation to free flap reconstruction was 7 months to 1, 5 year. In all patients we made Scapular skin free flap. In all of them we started with preparation of the stump for prosthesis 15th days after operation. Average time between operation and use of prosthesis was two months. The range of motion in the knee joint was 90-100 degree. Sensibility tests showed that touch sense was first detected 6 months and established 36 months after operation. Pain sensitivity was first detected 12 months after operation. The pattern of sensibility may indicate neurotisation from the peripheral skin. However in patients who have undergone free tissue transfer to below-knee stump, stump changes may be located anywhere on the stump. The problem of ulcerations was resolved by altering stump socks. Key words: lower leg amputation stump; functional preservation; free flaps.

40

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Radionica tokom 50-ih

Gipsani otisak bataljka

Postavljanje u idealan položaj

Izlijevanje - završni dio

Centriranje

Lajner sa pinom - kod protetisanja izuzetno kratkih bataljaka

Izrada ortoze

Ortoza u obradi

Protetisanje za dezartikulaciju kuka Kandaska korpa

Protetisanje za dezartikulaciju kuka Kandaska korpa

Nadlakatna proteza

Aplasio femoris

Ortoproteza

Aplikovana ortoproteza

Protetička rehabilitacija djece

Aplikovana ortoproteza

Tradicija protetičke rehabilitacije duga 60 godina

Podešavanje proteze

Škola hoda

Škola hoda

Škola hoda

Škola hoda

Proteza-štaka i natkoljena proteza

C-leg

Rad na gips modelu Cheneau midera

Rad na gips modelu za Cheneau mider

Izrada Cheneau midera

Dio protetičkog tima (1)

Dio protetičkog tima (2)

Program psihosocijalne podrške ima dugu tradiciju

Sesija Degenerativni reumatizam

PLENARNA PREDAVANJA

Degenerativna bolest lumbalnog diskusa (DBLD)
Slavica Jandrić, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović”, Banjaluka, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci, Republika Srpska

Apstrakt Degeneracija intervertebralnog diskusa, kao posljedica djelovanja različitih faktora, može dovesti do kliničkih simptoma hernijacije, sa bolom, radikulopatijom i drugim simptomima. Potrebna je dijagnostička i terapijska evaluacija svakog pacijenta.Većina pacijenata dobro reaguje na medikamentozno i fizikalno liječenje. Za konzervativno liječenje su date smjernice, koje bi ipak bilo potrebno dopuniti novim monodisciplinarnim smjernicama za fizikalno liječenje. Ključne riječi: Degeneracija, intervertebralni diskus, fizikalna terapija, rehabilitacija UVOD. Lumbalni sindrom podrazumijeva tegobe u vidu bolova, uz poremećaj funkcije lumbosakralnog dijela kičmenog stuba i zaštitnu mišićnu reakciju na bol, a često i simptome lumbalne kompresivne radikulopatije. Degenerativna bolest lumbalnog diskusa predstavlja kliničku manifestaciju degenerativnih promjena na intervertebralnom diskusu (1). Prevalencija. Bol u leđima je drugi po redu, odmah iza respiratornih infekcija, kao simptomatski razlog dolaska ljekaru (2). Oko 70% odraslih ima bol u donjem dijelu leđa, a samo 14% ima epizode koje traju duže od 14 dana, dok oko 1,5% ima epizode sa lumboischialgijom (3). Bol u donjem dijelu leđa je najčešći uzrok nesposobnosti kod osoba od 45 godina i mlađih. Nacionalne ekonomije gube više od 100 milijardi dolara godišnje i ovo je glavni uzrok smanjene produktivnosti (4). Uzroci bola u leđima su mišićnoligamentarne povrede, degenerativne promjene u intervertebralnom diskusu i fasetnim zglobovima, hernijacija nucleus pulposus-a sa iritacijom susjednog nervnog korjena, spinalna stenoza, anatomske anomalije kičmenog stuba, kao što je skolioza i spondilolisteza; sistemske bolesti, kao što je primarni ili metastatski karcinom, spinalna infekcija, ankilozantni spondilitis i visceralne bolesti koje nisu vezane za kičmu, uključujući bolesti pelvičnih organa, bubrega, gastrointestinalnog trakta i aorte. Najveći procenat pacijenata sa lumbalnim bolom je vezan za mišićnoligamentarne povrede ili degenerative promjene. Anatomski dokazi za hernijaciju diska su nađeni kod 20-30% imidžing testova(mijelografija, CT, MRI) kod zdravih, asimptomatskih

Sesija Degenerativni reumatizam

49

osoba. Dokaz za spinalnu kompresivnu frakturu ima oko 4%. spondilolistezu 3%, spinalne maligne neoplazme 0,7%, ankilozantni spondilitis (AS) 0,3%, spinalne infekcije 0,001% (5). Spinalna stenoza je češća kod starijih osoba. Hernija diskusa. Svi pokreti kičme su zbir pokreta koje omogućavaju vertebralni dinamički segmenti (VDS). VDS predstavlja prostor između dva pršlje­ na, a degeneracija se i dešava na ovom nivou. Intervertebralni diskus (IVD) je gra­ đen od nucleus pulposusa (NP) centralno, anulus fibrozusa (AF) periferno i kartilaginoznih ploča kranijalno i kaudalno. Postoje četiri koncentrična slo­ ja intervertebralnog diskusa: spoljašnji anulus fibrosus, fibrokartilaginozni unutrašnji AF, prelazna zona i centralni NP. Unutar NP obilje proteoglikana omo­ gućava apsorpciju vode. Kod zdravog diska, nukleus distribuira primi­ je­ njene sile jednako kroz anulus, a kod smanjene hidratacije, distribucija op­ te­ rećenja je asimetrična, što vodi u oštećenje. Kod teškog oštećenja, nucleus gubi sposobnost ublažavanja opterećenja što može voditi u hernijaciju diska.Istraživanja ukazuju da bi u DBLD mogli imati ulogu geni kodirani za kolagene I, IX i XI, interleukin 1 (IL-1), agrekan, vitamin D receptor, matriks metaloproteazu 3 (MMP-3) i druge proteine. Spoljašnji faktori mogu uticati na pojavu DBLD. Williams i Sambrook su 2011. našli da često savijanje ili uvr­ tanje kičme, kao i djelovanje vibracija na cijelo tijelo značajno utiče na poja­ vu DBLD. Pokazalo se da postoji udruženost između pušenja i DBLD. Udruženost aterosklerotskih lezija aorte i bola u leđima ukazuje na moguću vezu između ateroskleroze i DBLD (4). Spinalna stenoza Karakteristična anamneza je neurogena klaudikacija, koja predstavlja bol u nogama i povremeno neurološki deficit koji nastaje poslije hodanja. Nasuprot arterijalnoj ishemičnoj klaudikaciji, neurogena klaudikacija ima veću vjerovatnoću da nastane i bez kretanja, a može se pojačati kašljem i kihanjem i udružena je sa normalnim arterijskim pulsom. Povećanje bola prilikom ekstenzije je tipično za stenozu, dok je fleksija uglavnom bolna kod hernijacije diskusa. Sindrom Caudae equinae Masivna medijalna hernijacija može uzrokovati ovaj sindrom, koji zahtijeva neodložnu hiruršku intervenciju. Srećom, samo kod 1-2% svih lumbalnih hernija postoji sindrom kaude ekvine. Najčešći klinički nalaz je urinarna retencija sa senzitivnošću 0,9. Unilateralna ili bilateralna ishijalgija, senzorni i motorni deficit i pozitivan Lazarevićev znak su česti sa senzitivnošću od 0,8. Najčešće senzorni deficit postoji u području gluteusa, posterosuperiornom dijelu natkoljenice i perinealnoj regiji (anestezija sedla) sa senzitivnošću 0,75. DIJAGNOZA Najvažnije je odgovoriti na tri važna pitanja: (1) Da li se radi o ozbiljnoj sistemskoj bolesti koja uzrokuje bol? (2) Da li postoji neurološki problem koji bi mogao zahtijevati hiruršku evalua­ciju?

50

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

(3) Postoji li socijalni ili psihološki distres koji može pojačati ili prolongirati bol? Na ova pitanja se može odgovoriti samo na osnovu anamneze i kliničkog preg­ leda, a manjem broju pacijenata su neophodni dalji dijagnostički pregledi. Anamneza (1) Nekoliko pitanja može povećati vjerovatnoću za sistemsku bolest. Najvaž­ nije su godine starosti, anamneza karcinoma, neobjašnjivi gubitak tjelesne težine, trajanje bola i odgovor na prethodno primijenjenu terapiju. (2) Primjena intravenskih injekcija ili urinarna infekcija povećavaju sumnju na spinalnu infekciju. (3) Na Ankilozantni spondilitis (AS) upućuju pacijentove godine i pol ( češće su mlađi muškarci), ali mnogi klinički nalazi imaju ograničenu tačnost. (4) Izostanak popuštanja bola prilikom ležanja je senzitivan nalaz za sva sistemska stanja, mada nije specifičan. (5) Neurološki simptomi upućuju ili na ishijalgiju ili na pseudoklaudikaciju. Bol koji iradira distalno (ispod koljena) je vjerovatnije radikulopatija nego bol koji iradira samo duž zadnjeg dijela natkoljenice. Anamneza slabosti i ukočenosti u nogama dalje povećava vjerovatnoću neuroloških oštećenja. Istraživanje bi trebalo da uključi istraživanje o prisustvu sindroma kaude ekvine (disfunkcija mokraćne bešike, posebno retencija urina, anestezija u vidu sedla, a uz ishijalgiju i slabost, pareze). (6) Psihosocijalna anamneza pomaže da se utvrdi prognoza i plan terapije. Naj­ korisniji elementi anamneze su odsustvo terapijskog odgovora na pret­hod­no primijenjene terapijske procedure, zloupotreba supstanci i nespo­ sob­ nost za kompenzaciju. Kratki upitnici za depresiju mogu upućivati na važne terapijske mogućnosti. Klinički pregled (1) Osjetljvost kičmenog stuba je senzitivna, ali ne i specifična za infekciju. (2) Potrebno je palpirati procesus spinozuse i interspinozne ligamente i evaluirati obim pokreta. Bol tokom lumbalne fleksije upućuje na diskogeni bol, dok bol kod lumbalne ekstenzije upućuje na fasetnu bolest. (3) Osjetljivost mekih tkiva nedovoljno upućuje na patofiziološke procese. Istezanje ligamenata ili mišića može uzrokovati bol kada se pacijent savija kontralateralno. (4) Ograničena lumbalna fleksija nije visoko senzitivna ili specifična za AS ili dru­ ge dijagnoze. Ograničeni pokreti kičmenog stuba, međutim, mogu biti ko­ ristan podatak za planiranje fizikalne terapije i praćenje odgovora na terapiju. (5) Kod pacijenata sa ishijalgijom ili neurogenom klaudikacijom, Lazarevićev (Lasegue) znak bi trebalo ispitati obostrano. (6) Potrebno je ispitati motorne, senzorne i refleksne funkcije kako bi se odredio aficirani nervni korjen. Najčešća je hernijacija diska L4-5 i L5-S1 sa iradijaci-

Sesija Degenerativni reumatizam

51

jom bola ispod koljena. U težim slučajevima mogu se javiti motorni deficit, smanjenje refleksa i slabost. (7) Mišićna snaga se ispituje Manuelnim mišićnim testom i gradira od 0 (nema dokaza o kontraktilnosti) do 5 (kompletan obim pokreta protiv gravitacije, uz puni otpor). U neurološkom pregledu staviti naglasak na snagu dorzifleksora stopala i palca, kao i na senzornu komponentu pregleda. Potrebno je ispitati senzacije na bol u medijalnom lateralnom i dorzalnom dijelu stopala. (8) Kod hroničnog lumbalnog bola anatomski “neodgovarajući” znaci, pozi­ tiv­­ ni rezultati simulacionih testova, mogu biti korisni u identifikaciji psi­­ ho­­ loškog distresa kao rezultat uvećavanja simptoma lumbalnog bola. Mo­­ gu biti korisni u dijagnostici znaci površne osjetljivosti, izmijenjen Laza­ revićev znak i uočavanje pacijentove prekomjerne reakcije tokom ispitivanja. Indikacije za imidžing testove 1. Rana radiografija je neophodna samo kod neurološkog deficita, kod pacijenata starijih od 50 i mlađih od 20 godina, prisustva temperature, traume ili znakova neoplazme. 2. Radiografije u dva pravca su prvi izbor imidžing studija. One su važne za isključenje patoloških stanja kao što su deformiteti, frakture ili metastatski karcinom, kao uzrok lumbalnog bola i zajedno sa drugim imidžing modalitetima služe za evaluaciju znakova degeneracije. Nalazi kod degeneracije diska su suženje inetrvertebralnog prostora, skleroza pokrovnih ploha pršljena, “vakuum fenomen” unutar diska i osteofiti. Ako je suspektan instabilitet mogu se uraditi snimci u fleksiji i ekstenziji. 3. MRI ( magnetna rezonanca) je senzitivnija imidžing studija za evaluaciju DBLD i predstavlja zlatni standard za vizualizaciju hernijacije diskusa. Nalazi na MRI uključuju suženje intervertebralnog prostora, gubitak T2 signala unutar nukleus pulpozusa, promjene na pokrovnim plohama pršljena i znake unutrašnjeg deranžmana ili cijepanja diska. TERAPIJA Lumbalni bol i radikulopatija su česti uzroci nesposobnosti, ali najveći broj pacijenata ima dobar odgovor na simptomatsko i fizikalno liječenje (ogra­ ni­ čeno mirovanje, terapijske vježbe i u posebnim slučajevima, na injekcije). Manji broj ima potrebu hirurškim liječenjem ili specifičnom terapijom kod sistemskih oboljenja (karcinom ili diseminovana infekcija). PREPORUKE ZA DIJAGNOZU I LIJEČENJE LUMBALNOG BOLA Konzervativno liječenje 1. Objašnjenje za mirovanje je i u mehaničkom bolu i intradiskalnom pritisku u poziciji na leđima. Nema konsenzusa za optimalno trajanje mirovanja kod pacijenata sa hernijom diska, ali se obično preporučuje dva do sedam dana

52

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

mirovanja. Ekscesivno mirovanje može voditi u smanjenje kondicije, gubitak minerala u kostima i ekonomski gubitak. 2. Lijekovi su najčešće propisivana terapija za lumbalni bolni sindrom. Izazov u izboru farmakološke terapije je u tome što je svaka klasa lijekova udružena sa jedinstvenim balansom rizika i koristi. Lijekovi sa dobrim dokazom za kratkoročnu efikasnost za lumbalni bol su NSAIL, acetaminofen, skeletni mišićni relaksansi (za akutni lumbalni bol) i triciklični antidepresivi (za hronični lumbalni bol). Postoje osrednji dokazi da su opioidi, tramadol, benzodiazepini i gabapentin (za radikulopatiju) efektivni za popuštanje bola. Neki ljekari vjeruju da injekcije od 1 do 2 ml 1% lidokaina (Xylocaine) bez epinefrina u triger tačke mogu pomoći smanjenju lokalizovanih izvora bola. Epiduralne injekcije steroida mogu biti efikasne kod pacijenata sa hernijom diskusa i sa radikulopatijom, dok drugi izvještavaju o ograničenim vrijednostima ovih injekcija kod radikulopatije (6). 3. Preporučuju se različiti programi terapijskih vježbi. Tri najčešće prepo­ ru­ čena režima vježbi su: a) vježbe hiperekstenzije za jačanje paravertebralne muskulature, b) opšte “mobilizirajuće vježbe” za poboljšanje obima pokreta kičmenog stuba (7) i c) izometričke vježbe fleksije, dizajnirane za jačanje i abdominalne i lumbalne muskulature, koje stvaraju “mišićni korzet”. Vjeruje se da jačanje abdominalne i muskulature leđa može smanjiti simp­ tome, smanjiti težinu i ublažiti depresiju i anksioznost. Prvo se izvode vježbe ekstenzije i izometričke vježbe, a pošto se postigne dovoljna sna­ ga i smanji bol, dozvoljavaju se vježbe fleksije. Vježbe fleksije se odlažu jer pokreti fleksije imaju veće opterećenje na intervertebralni disk.Vjeruje se da je McKenziev program terapijskih vježbi jedan od najkorisnijih. Ovaj program je individualizovan prema pacijentovim simptomima i daje na­ gla­ sak na vježbe koje smanjuju ili centralizuju iradirajući bol (6). Royal College of General Practitioners je 2009. godine izdao u Londonu knjigu Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain u kojoj su date smjernice za dijagnostikui i terapiju nespecifičnog lumbalnog bola (8). 1. Fizička aktivnost i vježbe: Korisno je savjetovati osobama sa akutnim lum­ bal­ nim bolom da ostanu aktivne, kao i da vježbaju. Razmatrati program te­ ra­ pijskih vježbi individualno prilagođen do maksimalno osam sesija kroz pe­ riod od 12 nedjelja u grupi do 10 osoba. Individualni program vježbi se pre­ poručuje ako grupni program vježbi nije pogodan za određenog pacijenta. 2. Programi terapijskih vježbi mogu uključiti sljedeće elemente: aerobnu aktivnost, preporuke za kretanje, jačanje mišića, posturalnu kontrolu, vježbe istezanja. 3. Manuelna terapija: razmatrati preporuku za manuelnu terapiju, uključujući spinalnu manipulaciju, sa maksimum devet sesija kroz period od 12 nedjelja.

Sesija Degenerativni reumatizam

53

Druge terapijske procedure 4. Elektroterapijski modaliteti: ne preporučuje se laseroterapija, interferentne struje, niti terapijski ultrazvuk. 5. Transkutana nervna električna stimulacija (TENS): ne preporučuje se. 6. Lumbalna podrška (lumbalne ortoze): ne preporučuju se. 7. Trakcija: ne preporučuje se. 8. Invazivne procedure: razmotriti primjenu akupunkture do maksimalno 10 sesija kroz period od 12 nedjelja. Ne preporučuju se injekcije terapijskih supstanci u leđa za nespecifični lumbalni bol. 9. Kombinovani fizikalni i psihološki programi: razmotriti kombinovane fizi­ kal­ ne i psihološke terapijske programe koji uključuju oko 100 sati kroz maksi­ malno 8 nedjelja za ljude koji su imali najmanje jedan nisko intenzivan tretman a imaju visoku nesposobnost i/ili značajan psihološki distres. Programi bi trebalo da uključe kognitivni bihevioralni pristup i terapijske vježbe. 10. Farmakološka terapija: Savjetovati osobama da uzimaju Paracetamol, kao prvu medikamentoznu opciju. Ako Paracetamol ne obezbjeđuje popuš­ tanje bola, preporučuju se NSAIL i /ili slabi opioidi. Razmotriti individualni rizik od neželjenih pojava, pacijentove potrebe, posebno kod starijih osoba i osoba sa povećanim rizikom za neželjene događaje. Kod ljudi preko 45 godina starosti trebalo bi ih propisati sa inhibitorima protonske pumpe. Razmotriti preporučivanje tricikličnih antidepresiva ako drugi lijekovi nisu obezbijedili popuštanje bola i jake opioide samo za kratkoročnu upotrebu kod osoba sa velikim bolom. Indikacije za hirurško liječenje hernije lumbalnog diskusa Samo oko 2% osoba sa hernijom diska se liječe operativno. Odluka za hirurško liječenje bi trebalo da bude čvrsto zasnovana na kliničkim simptomma i potkrepljena rezultatima dijagnostičkih testiranja. Indikacije za hirurško liječenje su: sindrom caudae equinae, progresivni neurološki deficit, produbljivanje neurološkog deficita i teški, onesposobljujući bol refrakteran na četiri do šest nedjelja konzervativnog liječenja. Tradicionalni koncept liječenja degeneracije lumbalnog diskusa je simptomatsko ograničenje pokreta u lumbalnom segmentu. Artroplastika diska zamjenjuje intervertebralni disk sa protezom koja dozvoljava pokrete između segmenata. Nove strategije liječenja uključuju i stem ćelije, faktor rasta i gensku terapiju. Ovi načini liječenja imaju teorijski potencijal da preveniraju i uspore degeneraciju diska. Nove strategije liječenja degeneracije lumbalnog diskusa zahtijevaju dalju evaluaciju u pretkliničkim i kliničkim istraživanjima. ZAKLJUČAK Poslije analize smjernica, može se zaključiti da postoji potreba za nove, monodisciplinarne smjernice usmjerene na liječenje lumbalnog bola procedurama

54

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

fizikalne terapije.Ove smjernice bi se mogle bazirati na International Classification of Functioning of the World Health Organization. Smjernice za fizi­ kalnu terapiju bi se takođe mogle bazirati na novom sistemu klasifikacije nespecifičnog lumbalnog bola i rezultatima kliničkih istraživanja. LITERATURA 1. Jandrić S, Antić B. Low back pain and degenerative disc disease. Med Pregl 2006; 59(9-10):456-61. 2. Cypress BK. Characteristics of physician visits for back symptoms: a national perspective. Am J Public Health 1983;73:389-95. 3. Deyo RA, Loeser JD, Bigos SF. Herniated lumbarintervertebral disk. Ann Intern med 1990;112:598-603. 4. Fadi Taher et al.Lumbar Degenerative Disc Disease: Current and Future Con­cepts of Diagnosis and Management. Advances in Orthopedics 2012;1-7. 5. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268(6):760-5. 6. Humphreys SC, Eck JC. Clinical Evaluation and Treatment Options for Herniated Lumbar disc. Am Fam Physician 1999;59(3):575-82. 7. Deyo RA. Conservative Therapy for Low Back Pain. JAMA 1983;250:105762. 8. Savigny P et al. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General, London: Royal College of General Practitioners; 2009.

Sesija Degenerativni reumatizam

55

Prilog: Smjernice za kliničku praksu Američkog koledža ljekara i Američkog udruženja za bol su date u Tabelama 1 i 2. Tabela 1. Nivo dokaza i zbirni stepeni za neinvazivne intervenicje kod pacijenata sa akutnim lumbalnim bolom (trajanje bola je <4 nedjelje) Intervencija Acetaminophen NSAIL Skeletni mišićni relaksansi Površinska toplota Savjet da se ostane aktivan Benzodiazepini Opioidi I tramadol Knjige za samoedukaciju Terapija ljekovitim travama Spinalna manipulacija Savjet za mirovanje Terapijske vježbe Sistemski kortikosteroidi Aspirin Akupunktura Škola bola Interferentne struje Laser niske snage Lumbalna podrška Masaža Modifikovani posao KTD TENS Površinsko hlađenje Nivo dokaza Dobar Dobar Dobar Dobar Dobar Osrednji Osrednji Osrednji Osrednji Osrednji Dobar Dobar Osrednji Loš Loš Loš Loš Loš Loš Loš Loš Loš Loš Loš Korist Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Mala (nema značajne štete) Umjerena Umjerena Mala(nema značajne štete) Umjerena Mala do umjerena Nema koristi Nema koristi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Ne može se utvrditi Stepen B B B B B B B B B B/C D D D I I I I I I I I I I I

(Chou R,Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P,Owens DK. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-91. )

56

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Tabela 2. Nivo dokaza i zbirni stepeni za neinvazivne intervencije kod pacijenata sa hroničnim ili subakutnim lumbalnim bolom (trajanje bola je kod subakutnog bola 1-3 mjeseca, a hroničnog bola >3 mjeseca) Intervencija Acetaminophen Akupunktura Psihološka terapija Terapijske vježbe Interdisciplinarna rehabilitacija NSAIL Spinalna manipulacija Opioidi I tramadol Kratke edukativne intervencije Benzodiazepini Masaža Joga Triciklični antidepresivi Antiepileptični lijekovi Nivo dokaza Dobar Osrednji Dobar Dobar Dobar Dobar Dobar Osrednji Osrednji Osrednji Osrednji Osrednji Dobar Osrednji (za gabapentin) do loš za topiramat Osrednji Osrednji Osrednji Korist Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena (Viniyoga) Mali do umjeren Mala (gabapentin kod pacijenata sa radikulopatijom) Stepen B B B B B B B B B B B B B/C C

Škola bola Čvrst ležaj Trakcija

Aspirin Biofidbek Interferentne struje Laser male snage Lumbalna podrška KTD Mišićni relaksanti TENS Ultrazvuk

Loš Loš Loš Loš Loš Loš Loš Loš Loš

Mala C Nema koristi ni štete D Nema koristi (konD tinuirana ili intermitentna trakcija), mala do umjerena (autotrakcija za ishijalgiju) Ne može se utvrditi I Ne može se utvrditi I Ne može se utvrditi I Ne može se utvrditi I Ne može se utvrditi I Ne može se utvrditi I Ne može se utvrditi I Ne može se utvrditi I Ne može se utvrditi I

Sesija Degenerativni reumatizam

57

OSTEOPOROSIS I OSTEOARTRITIS: SLIČNOSTI I RAZLIKE
Dijana Avdić, Fakultet Zdravstvenih Studija, Univerzitet u Sarajevu, e-mail: dijana2007@gmail.com

Sažetak Osim što oba imena ovih oboljenja počinju s prefiksom “osteo”, osteoporoza i osteoartritis imaju malo toga zajedničkog. Osteoporoza jebolest kostijuu kojoj sekoličinai kvalitetkosti reducira, što može lako dovesti do prijeloma kosti. U kliničkoj slici osteoporoze nema značajnih bolova ili drugih simptoma, koji bi upućivali na promjene,osim akoje došlo do prijeloma. Osteoartritisje bo­ lest zglobova i okolnog tkiva. Kroz kliničku sliku, promjene mogu uzrokovati bol iograničenjepokretljivosti, a uzrok ovogbola inačin na kojise tretiraje različit. Osoba može imatiosteoporozui osteoartritisu isto vrijeme. Iako su ove bolesti više zastupljene kod žena nego muškaraca, mehanizmi koji dovode donjihmogu se preklapati. Osteoartritis i osteoporoza su senilno mišićno-koš­ta­ni poremećaji sa značajnim morbiditetom i mortalitetom, a klinička iskust­ va i epidemiološka istraživanja su pokazala da postoji negativna povezanost između njih. Ključne riječi: osteoporoza, osteoartritis, sličnosti, razlike Uvod Iako osteoporoza iosteoartritis imaju različitu etiologiju, patologiju, kao i kliničku sliku, čestosvojim nazivom djeluju zbunjujuće kako na ljekara tako i na pacijente. Osim što oba imena ovih oboljenja počinju s prefiksom”osteo”, osteoporoza i osteoartritis imaju malo toga zajedničkog. Osteoporoza je bolest kostiju u kojoj se količina i kvalitet kosti reducira, što može lako dovesti do prijeloma kosti. U kliničkoj slici osteoporoze, nema značajnih bolova ili drugih simptoma koji bi upućivali na promjene,osim akoje došlo do prijeloma.Osteoartritis je bolest zglobova i okolnog tkiva. Kroz kliničku sliku osteoartritisa, promjenemoguuzrokovati bol iograničenjepokretljivosti, a uzrok ovog bola inačin na kojise tretiraje različit. Osteoporoza je prihvaćena kao bolest kostiju, dok se osteoartritis općenito smatra da je bolest zglobne hrskavice.Broj uzrokakoji učestvuju u patofiziologiji osteoporozemogubiti uključeni i u patofiziologiju osteoartritisa subhondralne kosti. Liječenjeje dostupno zaobaoboljenja, i to može pomoći u smanjivanju simptoma oboljenja i poboljšanju kvalitetaživota.1,2 Ako osoba ima u isto vrijeme osteoartritis i osteoporozu, onda trebaprimijeniti planirani program liječenja za kontrolu promjena kod obje bolesti, zatim up-

58

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ravljati sa oba uvjeta i platiti posebnu pozornost na savjete ovježbi. Pre­ poručeni program liječenja redovnih planiranih vježbi kod osteoporoze, istoj osobi može biti teško slijediti program ako ima prisutneznačajne osteo­ ar­ tritične promjene na kuku ili koljenu, te se program vježbi mora prilagoditi i jednoj i drugoj promjeni. Šta je ostoporoza? Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) osteoporoza je bolest koja nastaje kao posljedica smanjenja koštane mase i poremećaja građe kostiju, zbog čega kosti postaju podložne prijelomima. Premapodacima Svjetske zdravstvene organizacije, osteoporoza je najčešće metaboličko koštano oboljenje.3,4 Danas je sve prisutnija, a najutjecajniji činilac je, svakako, savremeni način života i produženi životni vijek. Osteoporoza je stanje smanjene količine (mase) kosti ispod granice potrebne za očuvanje cjelovitosti skeleta. Vodeći znak bolesti je gubitak koštane mase, što ima za posljedicu lako lomljivu kost. Ćelije u kostima neprestano se obnavljaju, ali starenjem kost postaje mehanički manje vrijedna pa, kako bi očuvala mehanički kvalitet, pregrađuje se. Osteoporozaj ekarakterizirananiskomkoštanom masomzbogneravnoteže ukoristresorpcije kosti, što dovodi do promjenekoštane pregradnje.Osteoporozapredstavljapromjene, kako ukoštanojgustoći tako i ukvalitetu kosti, uključujući ne samo promjene u mikroarhitekturi, nego i promjene ukoštanoj pregradnji, remodeliranju mikropukotina i mineralizacije.5 Proces pregradnje traje 3-4 mjeseca, odnosno obnavlja se ista količina kosti koja je razorena. Cijela kost se obnovi za 10 godina. Kod osteoporoze razorena kost se ne obnavlja potpuno i koštana masa se smanjuje. Kosti postaju šuplje i pucaju prilikom najmanjeg udara.1 Patogeneza i patofiziologija osteoporoze je multifaktorijalna: od genetike, životne dobi, preko nedostatka estrogena, do prehrane i nedovoljne tjelesne aktivnosti. Osteoporozu prati otežana pokretljivost, bolovi u kostima i zglobovima, grčevi i slabost u mišićima, smanjenje tjelesne visine, povećan rizik od prijeloma kostiju, pa i spontani prijelomi. Više od 90% prijeloma kuka i kralješnice uzrokovano je osteoporozom, a u osteoporotičnim prijelomima 45% čine prijelomi kralješaka, 16% gornjeg dijela butne kosti (kuka), 16% distalne podlaktice, a 20-25% čine ostale lokalizacije prijeloma (zdjelica, nadlaktica, rebra).1 Šta je osteoartritis? Osteoartritis je najčešća reumatska bolest koja zahvata zglobove iako mogu biti zahvaćene i različite izvan zglobne strukture. Tegobe zbog osteoartritisa ima oko 10% populacije, uopće. Ova bolest posebno pogađa starije osobe, te se procjenjuje da više od 60% osoba starijih iznad 35 godina boluje od osteoartritisa. Oko 55% osoba s osteoartritisom ima poteškoće u obavljanju aktivnosti svakodnevnoga života, a oko 25% njih uopće ne može obavljati te aktivnosti. Samo osteoartritis

Sesija Degenerativni reumatizam

59

koljena uzrokuje onesposobljenost kao hronične srčane i plućne bolesti zajedno.5 Patogeneza i patofiziologija osteoartritisa je multifaktorijalna: prekomjerna tjelesna težina, procesi starenja, stres ili povreda zglobova, nasljedstvo, slabost mišića. Osteoartritis se često razvija na zglobovima u čijoj je blizini bio prijelom kosti. Često zahvata vratni ili slabinski dio kralješnice, kuk, koljeno. Oštećenje hrskavice kod osteoartritisa je rezultat neravnoteže enzima koji se otpuštaju iz ćelija zglobne hrskavice (matriks metaloproteinaze, agrekanaza i drugi enzimi). Kada su enzimi koji izgrađuju i razgrađuju hrskavicu izjednačeni, hrskavica se prirodno obnavlja, a kad se prekomjerno proizvode enzimi razgradnje, onda to dovodi do oštećenja hrskavice. Diferencijalne karakteristike redukcije mišićnih vlakana u osteoporoze i osteoartritisa. Osteoporoza je povezana s prisustvom mišićnih vlakana tipa II kod smanje­ nja mišićne mase, odnosno s mineralnom gustoćom kostiju te smanjenog nivoa AKT (protein kinaza B - PKB), kao glavnog regulatora mišićne ma­ se. Kod osteoartritisa, redukcija mišića je izražena u manjoj mjeri, a u di­ rekt­ nom je odnosu sa trajanjem bolesti i težinom kliničke slike. Osteoartritisi osteoporozasu povezanisa smanjenjem mišićne mase i mišićne snage, ali još uvijek nema morfoloških studija osmanjenju mišićnog tkiva, tako da osnovni mehanizmi smanjenja mišićne mase nisu još poznati. Cilj studije Terracciano C. i sar. bio je procijeniti vezuosteoporoza - osteoartritis sa smanjenjem mišićne mase i povezanost sa težinom bolesti. Mišićni nivo AKT proteina, komponentaIGF-1/ PI3K/Aktput, je glavni regulatormišićne mase. AKT je poznat kao protein kinaza B (PKB), to je serin/treoninskih specifična protein-kinaza koji igra ključnu ulogu u više ćelijskih procesa kao što su metabolizam glukoze, apoptoza, ćelijska proliferacija, transkripcije i ćelijske migracije. Izvršena je biopsija mišića u 15 žena s osteoporozom i 15 žena s osteoartitisom (raspon životne dobi, 60-85 godina). Prema statističkoj analizi, vlakna tipa II smanjenja mišićne mase su u korelaciji sa mineralnom gustinom kostiju (BMD) u grupi žena sa osteoporozom i Harris Hip Score (HHS), i trajanja bolesti u grupi žena sa osteoartritisom. HHS je alat za procjenu funkcionalnosti kuka nakon ugradnje endoproteze. Rezultati istraživanja su pokazali da kod žena sa osteoporozom tip II, vlakana kod mišićne atrofije obrnuto koreliraju s BMD. U grupi žena sa osteoartritisom, atrofija mišića je bila u manjoj mjeri, i bila je prisutna homogenost među vrstama vlakana, a odnosilo se na trajanje bolesti i HHS. Kod grupe žena sa osteoporozom, nivo AKT značajno je smanjen u odnosu na mišiće u grupi žena sa osteoartritisom. Ova studija pokazujeda je u osteoporozi, zastupljen difuznitip II vlakana atrofije mišića, proporcionalno stepenu gubitka koštane mase, dok je kod osteoartritisa,atrofija mišića pove­ za­ na s funkcionalnim oštećenjem uzrokovanim bolešću.7

60

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Osteoartritis i osteoporoze: klinički i istraživački dokazi o obrnutom odnosu Za osteoporozu i osteoartritis je zajedničko da su oboljenja povezana sa starenjem i da su multifaktorijalna. Iako je posebno važan odnos osteoporoze i osteoartritisa, kao inverzivne veze, ova dva oboljenja izučavaju se zadnjih 30 godina, i još uvijek je njihov odnos kontroverzan i poticajan za dalje izučavanje.Što se tiče antropometrijskih karakteristika kod osoba sa osteoartritisom u odnose na osobe sa osteoporozom su dobro uspostavljene. Osobe koje imaju osteoartritis imaju jaču građu tijela i više pretilosti, odnosno povećan BMD. Ovo povećanje BMD je vezano i uz veće vrijednosti koštane mase. Sa starenjem, gubitak kosti u osteoartritisu je niži, osim kada se mjeri u blizini zahvaćenih zglobova (ruke, kuk, koljeno). Manji stepen gubitka koštane mase sa starenjem se objašnjava manjom koštanom resorpcijom. Osobe sa osteoartritisom imaju veću stvarnu gustoću kosti, ali i šire geometrijske mjere skeleta, promjer dugih kostiju i trabekulama, što pozitivno pridonosi boljoj snazi i manjoj lomljivosti kosti. Kod osteoartritisa je nađen i povećan sadržaj faktora rasta, kao što su IGF i TGFbeta, koji su potrebni za regeneraciju kosti. Eksperimentalni dokazi su da osteoklasti imaju metaloproteinazu koja direktno ili indirektno iz matrice stvara preduslov za pogoršanje nalaza na hrskavici. Kapacitet osteoblastične regeneracije kosti u osteoporozi je ugrožen u poređenju sa osteoartritisom. Tvrdnja da lijekovi koji suprimiraju koštani promet u osteoporozi, kao što su bisfosfonati, mogu biti korisni za osteoartritis je netačna.8 Različitost distribucije adaptivnih mehanizama u vratu bedrene kosti kod osteoartritisa i osteoporotskog prijeloma Istraživanju Rubinacci A. i saradnici različitost distribucije adaptivnih mehanizama u vratu bedrene kosti kod osteoartritisa i osteoporotskog prijeloma, rađeno je pomoću komparativne analize kvantitativnom perifernom kompjutoriziranom tomografijom (pQCT) bedrene kosti kod 32 postmenopauzalne žene kojima je ugrađena endoproteza kuka zbog osteoartritisa ili osteoporotskog prijeloma bedrene kosti. Adaptivni mehanizmi koji su prisutni na zglobu, koji je zahvaćen osteoartritisom, dovode do smanjenja rizika za prijelom, unatoč prisutnosti osteoporoze, niske gustoće koštane mase te kosti. Nađeno je da je volumen kortikalne kosti i trabekularna debljina značajno (p <0,05) veći u skupini žena sa osteoartritisom od skupine sa prijelomom. Ova studija potvrđuje prisutnost kompenzacijskih mehanizama kod osteoartritisa u očuvanju mehaničke sposobnosti koštane strukture, bez obzira na nisku gustoću koštane mase kosti, te manji rizik za prijelome.9 Zaključak Osteoporoza i osteoartritis su dvije glavne zdravstvene tegobe modernog društ­­ va, i mogu uticati na kvalitet života, na različite načine. Budući dasu oba

Sesija Degenerativni reumatizam

61

oboljenja dio procesa starenja, treba preduzeti sve preventivne mjere i treba pre­ poz­ nati svaku bol u zglobovima, a u određenoj životnoj dobi ispitati gustoću kosti kako bi provjerili da li ima promjena koje bi upućivale na osteoporozu. Obje bolesti su složene bolesti mišićno-koštanog sistema, iako utiču na različita tkiva, obje utiču nakost. Osoba može imati osteoporozu i osteoartritisu isto vrijeme. Iako su ove bolesti više zastupljene kod žena nego muškaraca, mehanizmi koji dovode do nji hmogu se preklapati. Osteoartritis i osteoporoza su se­nilno mišićno-koštani poremećaji sa značajnim morbiditetom i mortalitetom, a klinička iskustva i epidemiološka istraživanja su pokazala da postoji negativna povezanost između njih. LiteraturaLajeunes 1. Avdić D, Buljugić E.: Kako spriječiti, kako liječiti osteoporozu. Tuzla: Off-set, 2008. 2. D. Lajeunes se, J.-P. Pelletier, and J. Martel-PelletierOsteoporosis and osteoart­ h­ ritis: bone is the common battleground. Medicographia. 2010;32:391-398 3. Rizzoli R, Bruyere O, Cannata-Andia JB, et al. Management of osteoporosis in the elderly. Curr Med Res Opin. 2009;25:2373-2387. 4. Watts NB, Lewiecki EM, Miller PD, Baim S. National Osteoporosis Foundation 2008 Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool (FRAX): what they mean to the bone densitometrist and bone technologist. J Clin Densitom. 2008;11:473-477. 5. Jang IG, Kim IY. Computational simulation of simultaneous cortical and trabecular bone change in human proximal femur during bone remodeling. J Biomech. 2010;43:294-301. 6. Sluka KA. Osteoarthritis and rheumatoid arthritis. In: Sluka KA, editor. Mechanisms and management of pain for the physical therapist. Seattle: IASP Press; 2009. p. 349–360. 7. Terracciano C, Celi M, Lecce D, Baldi J, Rastelli E, Lena E, Massa R, Tarantino U. Differential features of muscle fiber atrophy in osteoporosis and osteoarthritis. Osteoporos Int. 2012 Apr 26. 8. Dequeker J, Aerssens J, Luyten FP. Osteoarthritis and osteoporosis: clinical and research evidence of inverse relationship. Aging Clin Exp Res. 2003 Oct;15(5):426-39. 9. Rubinacci A, Tresoldi D, Scalco E, Villa I, Adorni F, Moro GL, Fraschini GF, Rizzo G. Comparative high-resolution pQCT analysis of femoral neck indicates different bone mass distribution in osteoporosis and osteoarthritis. Osteoporos Int. 2012 Jul;23(7):1967-75. Epub 2011 Sep 24.

62

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

USMENE prezentacije

KOMORBIDITET KRIŽOBOLJE
Ana Vidačak, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, SKB Mostar, BiH (Federacija BiH), anavidacak@gmail.com Vesna Miljanović-Damjanović, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, SKB Mostar, BiH (Federacija BiH) Goran Šimović, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, SKB Mostar, BiH (Federacija BiH) Dubravka Sajković, Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, Hrvatska

Apstrakt Uvod: Križobolja danas predstavlja jedan od najvažnijih javnozdravstvenih prob­ lema. Tegobe koje su prateće križobolji poput onesposobljenosti, smanje­ nja društvene aktivnosti, boli i psiholoških tegoba, razlog su što bolesnici s kri­ žo­ bo­ ljom troše skoro dva puta više zdravstvene njege u odnosu na opću populaciju. Cilj rada: Utvrditi spol, dob, zanimanje i osnovne tegobe u bolesnika s križo­ bo­ ljom, usporediti učestalost, vrstu i jačinu tegoba s podatcima iz lite­ ra­ ture, usporediti učestalost i vrstu pridruženih tegoba s referentnim vrijed­ nos­ tima dobivenim ispitivanjem zdrave populacije. Temeljem ovih podataka izračunati snagu povezanosti svake mjerene varijable sa simptomima križobolje te na taj način odrediti koji su čimbenici najvažniji za pojavu i od­ re­ đivanje težine kliničke slike križobolje. Metode: Istraživanje je koncipirano kao presječna studija. Ispitanici su podijeljeni u dvije skupine. Ispitnu skupinu čini 101 bolesnik pregledani i liječeni na Odjelu fizikalne medicine i rehabilitacije SKB Mostar u razdoblju od 01.01. 2010. do 01.01. 2011. godine. Kontrolnu skupinu čini 108 ispitanika, uposlenika tvrtke “Aliminij d.d.” Mostar, koji su nasumično izabrani. Iz istraživanja je isključeno 15 ispitanika koji nisu pristali dati informirani pristanak na sudjelovanje, 3 ispitanika koji su imali verificiran organski uzrok križobolje - od njih je jedan imao spinu bifidu, jedan tumor spinalnog kanala, a jedan perispinalni apsces mekih česti, te 5 ispitanika s ranije verificiranom i liječenom psihijatrijskom bolesti. Svi ispitanici su popunjavali Subjective health complaints (SHC) upitnik. Prije početka istraživanja dobivena je suglasnost etičkog povjerenstva SKB Mostar, te manegement-a tvrtke “Aluminij.d.d.” Mostar. SHC upitnik sastavljen je od 29 pitanja koja se odnose na subjektivne somatske i psihološke pridružene te­ go­ be, koje je bolesnik imao u zadnjih mjesec dana. Ozbiljnost tegoba bodovana je ljestvicom od 4 boda (bez tegoba, malo, nešto, oz­biljne tegobe). SHC upitnik ima 5 podljestvica - muskuloskeletnu bol, pseudo­ neurološki problemi, gastrointestinalne tegobe, alergije i gripa.

Sesija Degenerativni reumatizam

65

Rezultati: Dob ispitne skupine u ovom istraživanju je bila prosječno 62,0 [17,0] godina. Ispitna skupina na svim varijablama SHC upitnika imala je zna­ čaj­ no više vrijednosti od kontrolne skupine, a ženski spol značajno više vri­ jednosti od muškog spola. Vrijednosti varijabli SHC upitnika u osoba s lak­ šim fizičkim poslom bile su značajno više od vrijednosti druge dvije vrste posla (sjedeći i teški fizički poslovi). Komorbidne tegobe na svim ljestvicama SHC upitnika u ispitnoj skupini bile su izraženije u odnosu na kontrolnu skupinu, među kojima su najizraženije bile bol u nogama za vrijeme fizičke aktivnosti (76,2%:21,3%) i bol u ramenu (50,5%: 11.1%). Zaključak: Komorbidne tegobe mjerene SHC upitnikom bile su značaj­ no iz­ ra­ ženije u ispitnom uzorku u odnosu na kontrolnu skupinu, ali i blago izra­ ženije u odnosu na sličan uzorak bolesnika ispitivan u stranim istra­ ži­ va­ nji­ ma. Osim somat­ skih i psiholoških tegoba, istraživanje je pokazalo da učes­ ta­ lost te intenzitet križobolje moduliraju i čimbenici poput sociodemografskih čim­ benika (spol, dob, zanimanje..) Ključne riječi: križobolja; komorbiditet; Subjective Health Complaint Inventory.

66

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

REZULTATI REHABILITACIJE ŽENA I MUŠKARACA SA DIJAGNOZOM LUMBOSAKRALNOG SINDROMA
Jelena Stanković, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), jeci23ws@yahoo.com Nataša Nuždić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Nožica Radulović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Slavko Vujaković, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Lumbosakralni sindrom je skup simptoma i znakova vezanih za osjećaj bola u donjem dijelu leđa koji remete normalnu funkciju lumbosakralnog dijela kičme uz posljedično smanjenje radne sposobnosti i mogućnosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Smatra se da će 75-80 % stanovništa u nekom trenutku svog života doživjeti epizodu bola u donjem dijelu leđa. Muškarci i žene su podjednako obuhvaćeni. Cilj: Utvrditi postojanje razlike u pogledu ishoda rehabilitacije pacijenata ženskog i muškog pola sa verifikovanom dijagnozom lumbosakralnog sindroma nakon stacionarne rehabilitacije u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka. Materijal i metode: Prospektivnom studijom obuhvaćeno je 80 pacijenata oba pola (40 Ž, 40 M) prosječne životne dobi 53,39 (Ž 54,3; M 52,5) sa verifikovanim lumbosakralnim sindromom. Parametri praćenja bili su: zanimanje, stepen komorbiditeta, vizuelno analogna skala bola (VAS) na prijemu i otpustu, mjere segmentne gibljivosti L-S segmenta po Shoberu na prijemu i otpustu sa stacionarne rehabilitacije. Mjerni instrument procjene kvaliteta života je Oswestry score učinjen za svakog pacijenta na prijemu i otpustu sa stacionarne rehabilitacije. Za procjenu statističke značajnosti rezultata korišćen je Studentov t-test za nezavisne uzorke. Rezultati: Statistička analiza podataka pokazala je poboljšanje u obe grupe u svim domenima praćenja. Poređenjem rezultata dvije grupe (žena i muškaraca) na prijemu i otpustu sa rehabilitacije za domen bola i obim pokreta nije nađena statistički značajna razlika. U domenu kvaliteta života nađena je statistički značajna razlika u smislu lošijeg kvaliteta života u grupi ženskog pola: na prijemu statistička značajnost bila je na nivou p<0,01 dok je na otpustu ta razlika

Sesija Degenerativni reumatizam

67

bila nešto manje izražena ali i dalje statistički značajna (p<0,05). Zaključak: Postavlja se pitanje da li su žene sa lumbosakralnim sindromom ugroženiji pol u aktivnostima svakodnevnog života. Jasnog odgovora na to pitanje za sad nemamo ali je otvoren put za dalja istraživanja na tom polju. Ključne riječi: lumbosakralni sindrom; ženski pol; muški pol; Oswestry score.

68

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

SPINALNA MANIPULACIJA I/ILI FIZIKALNA TERAPIJA U LIJEČENJU HERNIJE DISKA LUMBALNE KRALJEŽNICE
Sead Ćebić, Privatna specijalistička ordinacija, BiH (Federacija BiH), manusead@bih.net.ba Džemal Pecar, Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), praxis@bih.net.ba Suad Sivić, Zdravstveni fakultet Univerziteta u Zenici, BiH (Federacija BiH), sivic01@hotmail.com Munevera Bećarević, JU Dom zdravlja Banovići, BiH (Federacija BiH) Muris Pecar, Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Poznato je da 75-80 % cijele populacije bar jednom u životu doživi lumbalnu bol. Tegobe se javljaju sa prevalencom između 30 i 50 godina života. Hernija diska (HD) može se definirati kao hernijacija nukleusa pulpozusa kroz fibrozne snopove anulusa fibrozusa. Poznato je da se 98 % svih hernijacija dešava  u lumbalnom dijelu kralježnice, a najčešće na nivou L4-L5 i L5-S1. Ciljevi istraživanja: Utvrditi i procijeniti efektnost i efikasnost spinalne manipulacije (SM) kod pacijenata sa lumbalnom HD. Uporediti i procijeniti rezultate liječenja SM i fizikalnom terapijom (FT) kod pacijenata sa HD lumbalne kralježnice. Metode: Istraživanje je analitičko, prospektivno-retrospektivno, a obuhvata sve pacijente sa lumbalnom HD koji su liječeni u dvije odvojene ambulante od 03.01. do 30.06.2012. godine. 180 ispitanika (pacijenata): 113 pacijenata liječenih SM i 67 pacijenata liječenih FT. Instrumenti su: vizualna analogna skala boli (VAS), dužina liječenja izražena u danima, u broju tretmana i broju procedura, ocjena kliničkog stanja nakon završene terapije (1-5). Rezultati: Broj muških pacijenata iznosi 93 (51,7%), a ženskih 87 (48,3%) X2 = 3,003; p > 0,05. Prosječna starost pacijenata iznosi 42,77 godina. Najveći broj ispitanika iz obje grupe su bili kancelarijski uposlenici (41,7%), a potom fizički radnici (35,6%) (X2 = 2,947; p > 0,05). U grupi liječenoj SM akutnih HD je bilo 28,3%, hroničnih 71,7%, dok je u grupi liječenoj FT akutnih bilo svega 1,5%, a hroničnih 98,5% (X2 = 20,217,  p < 0,05). Prosječna ocjena boli prije početka liječenja za grupu liječenu SM je 7,10, a za grupu liječenu FT je 7,30, dok je po završenom liječenju za grupu liječenu SM

Sesija Degenerativni reumatizam

69

iznosila 2,45 (t test = 17,63), a za grupu liječenu FT 4,06 (t test = 10,26) što je statistički značajno. Prosječna dužina trajanja liječenja za grupu liječenu SM je 19,62 dana, a za grupu liječenu FT je 26,61 dana (p < 0,05). Prosječna ocjena kliničkog stanja na završetku liječenja za grupu liječenu SM je 3,79 i značajno je  veća od ocjene za grupu liječenu FT, a koja iznosi 2,72 (p<0,05). Prosječan broj tretmana za grupu liječenu SM je 2, a za grupu liječnu FT je 15 (t = -19,095, p < 0,05). Prosječan broj procedura (usluga) kod pacijenata liječenih SM je 4, a kod pacijenata liječenih FT je 56 (t = -16,280, p < 0,05). Prosječna ocjena zadovoljstva pacijenata liječenih SM iznosi 4,73, a FT  3,21 (t = 8,271, p < 0,05). Zaključak: U liječenju hernije diska lumbalne kralježnice spinalna manipulacija ima prednost, jer  je efektnija i efektivnija u odnosu na fizikalnu terapiju, a ogleda se u skraćenju trajanja liječenja, manjem broju dolazaka u ambulantu, bržem funkcionalnom osposobljavanju i bržem osposobljavanju pacijenta za rad. Ključne riječi: spinalna manipulacija; fizikalna terapija; hernija diska.

70

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE AND HIP IN ASSOCIATION WITH OVERWEIGHT
Žani Banjanin, Dom zdravlja Laktaši, BiH (Republika Srpska), zana_banjanin@yahoo.com Gordana Stefanovski, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Žana Pećanac, Dom zdravlja Laktaši, BiH (Republika Srpska)

Abstract Objective: The aim was to examine the correlation between overweight and osteoarthritis (OA) of the hip and knee in the population of Banjaluka region. Material and Methods: Retrospective, population - based study included 865 patients (mean age 59,08) treated for symptomatic or radiographic OA from January, 2005. until September 2010. We assessed the percentage of overweight patients (as defined by body mass index (BMI) of greater than or equal to 30 kg/ m2) who had OA. Results: From 865 participants, 295 (34,1%) had OA of hip (199 or 67,46% female and 96 or 32,24% male). OA of the knee was found in 570 (65,9%) participants (376 or 65,96% female and 194 or 34,04% male). BMI >30 was found in 95 (30,6%) patients with hip OA (68,42% female and 31,58% male) and in 221 (69,94%) patients with OA of the knee (72,4% female and 27,6% male). OA of the knee was significantly associated with overweight (p>0,01). Conclusion: Overweight is significantly associated with OA of the knee (p>0, 01). Obesity increases the risk of developing hip OA, though the correlation is not as strong as it is with knee OA (p>0,05). Key words: osteoarthritis; overweight.

Sesija Degenerativni reumatizam

71

OPERATIVNO LIJEČENJE DEGeNERATIVNIH OBOLJENJA ZGLOBA KUKA
Željko Jovičić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Slavica Jandrić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), slavajandric@yahoo.com Tatjana Nožica Radulović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dragana Dragičević-cvjetković, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Goran Talić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Degenerativna oboljenja zgloba kuka spadaju u red najčešćih oboljenja lokomotornog aparata. Ova oboljenja mogu ugroziti integritet zgloba i znatno smanjiti životnu i radnu aktivnost u svim fazama života. Operativni postupci kao metode liječenja degenerativnog oboljenja zgloba kuka su sve brojniji i složeniji, a ortopedski hirurzi i pacijenti postavljaju sve veće zahtjeve u pogledu uspjeha liječenja. Operativno liječenje degenerativnog oboljenja zgloba kuka obuhvata: artroskopiju, osteotomije, artrodezu i artroplastiku. U sadašnjem vremenu dominiraju aloplastične zamjene vještačkim zglobom, dok je artrodeza skoro u potpunosti potisnuta kao metoda izbora. Donošenje odluke o pravovremenom operativnom liječenju pacijenta sa koksartrozom je “pitanje svih pitanja”. Valjanu odluku je moguće donijeti samo uz poznavanje četiri faktora: oboljenje, pacijent, ljekar, indikacija. Principijelno, sa neoperativnim liječenjem ne treba biti nerazumno uporan, dok kod operativnog liječenja hirurška tehnologija ne smije da trijumfuje nad hirurškim znanjem i vještinom. Mudra odluka je uvijek posljedica kritičkog promišljanja. Ključne riječi: koksartroza; artroplastika; artroskopija; artrodeza; osteotomija.

72

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

HIRURŠKI TRETMAN GONARTROZE
Slavko Manojlović, Zavod za OFMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), kuzmanovic.bojan@gmail.com Tatjana Nožica Radulović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dragana Dragičević-cvjetković, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Goran Talić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Sve bolne, artrotične promjene koje ne reaguju na neoperativno liječenje (me­ di­­­ kamentozno i fizikalno) zahtjevaju hirurški tretman na zglobu koljena. U os­ novi hirurški tretman se dijeli na: endoskopski (artroskopski), osteotomi­ je koljena, te implantacije parcijalne ili totalne proteze koljena, koje su i najčešći način liječenja. Cilj rada je prikazati indikacije za hirurški tretman gonartroza, odnosno granicu između neoperativnog i operativnog tretmana koljena. Artroskopski tretman podrazumjeva toaletu zgloba, odstranjenje nekrotične hrs­ kavice i degnerativno izmjenjenih meniskusa, te razne postupke provoci­ ranja nastanka vezivnog tkiva na mjestu hrskavičnog defekta. Osteotomije su najčešće visoke tibijalne osteotomije koje se rade kod varus angulacije koljena (vrlo rijetko i valgus), a koje se preferiraju kod pacijenata mla­đih od 60 godina. Danas se najčešće kao tretman uznapredovalih gonartroza koriste implantacije parcijalne i totalne endoproteze koljena. U radu ćemo prikazati naša indikaciona područja na implantiranih 1100 proteza koljena. Preciznije će biti pobrojane i uže indikacije u odnosu na kliničku težinu deformiteta, tegobe pacijenta, dužinu neoperativnog liječenja, kao i u odnosu na dob pacijenta. Uspješnost hirurškog tretmana zavisi isključivo od pravilno postavljene indikacije za hirurško liječenje, kao i pravilno izabrane metode hirurškog liječenja. Ključne riječi: gonartroza; artroplastika; artroskopija; osteotomija; varus/valgus koljena.

Sesija Degenerativni reumatizam

73

POSTER prezentacije

PRIMJENA OPŠTEG I SPECIFIČNOG KINEZITERAPIJSKOG PROGRAMA KOD PACIJENATA NAKON OPERACIJE DISKUS HERNIJE
Tatjana Bućma, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tatjana.bucma@gmail.com Igor Sladojević, BiH (Republika Srpska), igor.sladojevic@gmail.com Milada Nalesnik, BiH (Republika Srpska), milada.nalesnik@gmail.com Sandra Grubiša Vujasinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), gsandra@blic.net Dijana Gajić, BiH (Republika Srpska), elena.gajic@blic.net

Apstrakt Uvod: Gotovo da nema čovjeka koji, prije ili kasnije, bar jednom u životu nije osjetio bol u leđima. Uzrok bola u 30% slučajeva je diskus hernija, koja je u oko 90% slučajeva lokalizovana u donja dva nivoa, s tim da su one u nivou L5-S1 dva puta češće u odnosu na susjedni nivo. Samo 1 - 4% pacijenata će trebati hiruršku intervenciju, koja ne može da riješi promjene u strukturi i funkciji mišića, već može dodatno da nanese štetu mišićima i nervima, prouzrokujući postoperativno smanjenje snage mišića i malaksalost. Rehabilitacija predstavlja efikasnu metodu u postoperativnom tretmanu nefunkcionalnosti, koja se pojavljuje nakon operativnog zahvata i omogućava brz povratak pune pokretljivosti i samostalnog funkcionisanja pacijenta. Cilj rada je bio dokazati uspješnost primjene proprioceptivne neuromuskularne facilitacije (PNF) u rehabilitaciji pacijenata nakon operacije hernije diska slabinskog segmenta kičmenog stuba, te uporediti rezultate rehabilitacijskog programa koji uključuje PNF sa programom klasične kineziterapije kod pacijenata nakon operacije hernije diska slabinskog segmenta kičmenog stuba. Metode: U istraživanju je učestvovalo 60 pacijenata starosti 27 do 57 godina, oba pola, koji su podvrgnuti operativnom zahvatu zbog hernije diska na nivoima L4-5 i L5-S1 slabinskog segmenta. Pacijenti su podijeljeni u dvije grupe od po 30 pacijenata: grupu I su činili pacijenti kod kojih je, osim klasičnog kineziterapijskog programa, u terapiji primjenjen i program PNF-a i grupa II, u kojoj je primjenjen samo klasični kineziterapijski program u toku rehabilitacije. U istraživanju su korišćeni rezultati dobijeni mjerenjem GMS m. gluteus maximus-a, m. quadriceps femoris-a i m. tibialis anterior-a, te Vizuelna analogna skala i funkcionalni testovi (Roland- Morris i Oswestri test). Mjerenje je vršeno prije početka kineziterapijskog programa i zadnjeg dana terapije, prije otpusta.

Sesija Degenerativni reumatizam

75

Statistička analiza rezultata je obavljena softverom SPSS korišćenjem Wilcoxon-ovog testa ranga za procjenu GMS nabrojanih mišića, te T testom uparenih uzoraka i mješovitom analizom varijance za poređenje navedenih skala i funkcionalnih testova. Rezultati su pokazali da postoji statistički značajno povećanje mišićne snage na kraju terapije, kao i da je, kod obe ispitivane grupe, na kraju rehabilitacije došlo do smanjenja bola i poboljšanja funkcionalne sposobnosti pacijenata. Međutim, glavni efekti dva kineziterapijska programa (klasični kineziterapijski program sa i bez PNF-a) se ne razlikuju značajno. Zaključak: PNF u kombinaciji sa klasičnim kineziterapijskim programom se nije pokazao efikasnijim od klasičnog kineziterapijskog programa u rehabilitaciji pacijenata nakon operacije henije diska slabinskog segmenta. Ključne riječi: Kineziterapija; proprioceptivna neuromuskularna facilitacija; hernija diska.

76

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRISUSTVO DEPRESIVNOSTI KOD PACIJENATA NAKON OPERACIJE LUMBALNE DISKUS HERNIJE
Maida Zonić-Imamović, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), maidazo@yahoo.com Amela Čičkušić, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH) Suada Kapidžić-Duraković, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH) Emir Halilbegović, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Smatra se da određeni fiziološki, psihološki i socijalni faktori imaju uticaja u nastanku dugotrajnog hroničnog bola kao i da postoji relacija između stepena fizičke aktivnosti i prisustva ili odsustva depresije među pacijentima sa hroničnim bolnim sindromom leđa. Cilj rada je bio da se prouči depresivnost kod pacijenata nakon operacije her­ nije lumbalnog diska koji započinju rehabilitaciju u različitom vremenskom periodu nakon operacije, koristeći Beckovu skalu depresije. Metode: Istraživanje je bilo prospektivnog karaktera, uzorak je prikupljan konsekutivno tako da je svaki drugi pacijent bio uključen u grupu u kojoj se nakon operacije radila rana rehabilitacija. Analizirano je ukupno 60 pacijenata podjeljenih u dvije grupe od po 30 pacijenata od čega su 34 (56,6%) bili muškarci, a 26 (43,4%) žene. U grupi rane rehabilitacije bilo je 18 (60,0%) muškaraca i 12 (40,0%) žena, a prosječna dob bila je 43,9 (SD±8,2) godina. U kontrolnoj grupi bilo je 16 (53,0%) muškaraca i 14 (47,0%) žena, prosječna dob bila je 48,6 (SD±9,8) godina. Grupa rane rehabilitacije bila je podvrgnuta rehabilitaciji od prvog dana nakon operacije, dok je kontrolna grupa imala uobičajenu rehabilitaciju 3 sedmice nakon operacije. Psihometrijska procjena depresije rađena je upitnicima Beckove skale depresije (BSD) na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla kao dio rutinskog istraživanja na početku i završetku fizikalnog tretmana. Rezultati: Prosječna ocjena Beckove skale depresije prije rehabilitacije je u grupi rane rehabilitacije bila 11, a u kontrolnoj grupi 12 što predstavlja blago narušeno raspoloženje u obje grupe (p< 0,0292). Prosječna ocjena Beckove ska­ le depresije nakon rehabilitacije u grupi rane rehabilitacije je bila 9 što pred­ stavlja normalan nalaz, a u grupi uobičajene rehabilitacije 11 što predstavlja blago narušeno

Sesija Degenerativni reumatizam

77

raspoloženje (p<0,0003). Zaključak: Poređenjem depresije Beckovom skalom, utvrđeno je njeno signifikantno smanjenje u pacijenata obje grupe, ali je smanjenje izraženije u grupi rane rehabilitacije u odnosu na uobičajenu na nivou p<0.0003. U našim uslovima rijetki su primjeri rane aktivnosti pacijenata, rane mobilizacije i brzog povratka na posao. Rana rehabilitacija omogućila je operisanim pacijentima skoro potpunu aktivnost neposredno nakon operacije, sprečavajući pacijente da neposredno nakon operacije i dalje zabrinuto razmišljaju o svojoj bolesti. Ključne riječi: depresivnost; lumbalna diskus hernija; rehabilitacija.

78

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRIKAZ LIJEČENJA I REHABILITACIJE DVA PACIJENTA SA KOKSARTROZOM
Hava Bašić, CBR Doboj, BiH (Republika Srpska), havabasic@hotmail.com Jelena Bogdanić, Banja Vrućica, BiH (Republika Srpska) Vaso Lutovac, OB Doboj, BiH (Republika Srpska) Milojka Sjepanović, CBR Doboj, BiH (Republika Srpska), caka_ns@yahoo.com

Apstrakt Koksartroza je hronična degenerativna bolest kuka, sa kliničkom manifestacijom u petoj i šestoj deceniji života. Češće se javlja kod žena. Starenje tkiva je biološki proces poremećaja ravnoteže između trošenja i regeneracije tkiva i kod kuka vodi nastanku primarne koksartroze. Sekundarne koksartroze nastaju zbog nekog poznatog fizičkog faktora koji na neki način oštećuju zglob. U kliničkim manifestacijama dob, pol, zanimanje, genetika imaju ulogu. U ranom stadiju bolesti bol je rezultat ili se pojačava kretanjem, mirovanjem se smiruje. Napredovanjem bolesti, pri kretanju i u mirovanju je prisutna bol. Prvo se ograničava pokret unutrašnje rotacije i abdukcije a kasnije se smanjuju fleksija i addukcija. Hod je uz šepanje. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i RTG snimkom zdjelice sa kukovima. Liječenje koksartroze je operativno i konzervativno. Konzervativno liječenje koksartroza – medikamentozno (NSA, lok aplikacije GK), rasterećenje zgloba (korekcija posturalnih disfunkcija, upotreba štapa, smanjenje TT, prikladna obuća, odmor) i procedure fizikalne medicine i rehabilitacije. Cilj rada: Prikaz rehabilitacije dva pacijenta sa koksartrozom u periodu od 1994-2012. god. Rezultati i diskusija: Bračni par Ž, 55 god., i M, 62god., službenici, penzioneri. 1994. god. su prvi put došli na pregled. Suprug osjećao jake bolove u desnoj preponi pri kretanju. Pregledom nađena kontraktura desnog kuka u fleksiji, vanjskoj rotaciji i abdukciji sa bolnom fleksijom od 30 stepeni. RTG - uznapredovala koksartroza. Po preporuci ortopeda urađena implantacija endoproteze desnog kuka. Pacijent povremeno obavlja ambulantni fizikalni tretman, redovno izvodi medicinsku gimnstiku. Nema bola. Staza hoda oko 1.5 - 2 km. Pri prvom pregledu kod pacijentice bio je očuvan obim pokreta kukova, uz ogra­ ničenu unutrašnju rotaciju manje od 1/3 obima desno. Bol prema VAS 1 nakon dužeg kretanja. RTG početne degenerativne promjene. Pacijentica uključena u ambulantni fizikalni tretman- parafin, UZ, IFS, vježbe za održavanje i

Sesija Degenerativni reumatizam

79

povećanje obima pokreta po zglobovima GE i DE i segmentima kičme, vježbe za jačanje muskulature GE, DE i leđa kao grupne vježbe i individualne vježbe povećanja obima pokreta i jačanje muskulature ekstenzora desnog kuka. Savjetovana redukcija TT, nošenje obuće sa debljim mekanim gumenim đonom i preporučena hidroth - (tj. vježbe u rasteretnom položaju, viskoznost vode ima značenje izvođenja vježbi sa otporom, voda čini meka tkiva elastičnijim). Pacijentica tokom 18 godina smanjila tjelesnu težinu na 56 kg (80kg) /TV 160 cm. Redovno izvodi medicinsku gimnastiku, provodi hidroterapiju kontinuirano, najčešće 2x sedmično. Sada je desni kuk je u fleksionoj kontrakturi od 30 stepeni sa blokiranim rotacijama, hoda uz šepanje, staza hoda je do 1 - 2 km. Bol prema VAS poslije šetnje od 1 km oko 3. Oba pacijenta rijetko koriste analgetike. Zaključak: Motivisanost pacijenta u rehabilitaciji je uvijek bitna. Liječenje koksartroze nije samo medicinsko, obzirom da se radi o pacijentima starije životne dobi, nego se uklapa u ostale psihosomatske i socijalne probleme starije životne dobi i uvijek treba biti individualno. Oba pacijenta su samostalna uz pomagala (npr. za oblačenje čarapa) u ASŽ. S obzirom na dob, uz kontinuiranu medicinsku gimnastiku kvalitet života je očuvan. Ključne riječi: koksartroza; rehabilitacija; ograničeni pokreti; dob.

80

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

POVEZANOST OPTIMIZMA SA ZADOVOLJSTVOM KVALITETE ŽIVOTA PACIJENATA SA HRONIČNOM BOLI
Tanja Družić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), druzict@teol.net Dragana Popović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), draganap@yahoo.com Olja Haneš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), oljah2o@yahoo.co.uk

Apstrakt Uvod: “Kvalitet života se definiše kao percepcija pojedinaca o sopstvenom položaju u životu u kontekstu kulture i sistema vrijednosti u kojima žive, kao i prema svojim ciljevima, očekivanjima, standardima i interesovanjima...” (SZO). Zbog svega pomenutog postavlja se pitanje da li je kvalitet života osoba sa hroničnim bolom narušen i ako jeste od čega to zavisi. Hronični bol traje više od tri mjeseca i dovodi do promjena životnog stila, a od psihičkih reakcija često se javlja depresivnost, pasivne strategije za prevazilaženje i doživljaj male kontrole nad bolom. Očekivanje dobrog ishoda ili dispozicioni optimizam je u čvrstoj negativnoj korelaciji sa depresijom, anskioznošću, opštim stresom usled teških životnih situacija, uključujući oporavak od bolesti. Rezultati brojnih istraživanja ukazuju na neodvojivost načina na koji tumačimo sopstveni život sa jedne strane i njegovog kvaliteta sa druge. Istraživanja pokazuju da su optimisti proaktivni, uporno tragaju za rešenjem problema i lakše se prilagođavaju u situaciji. Cilj istraživanja je da se ispita povezanost optimizima sa zadovoljstvom kvalitetom života kod pacijanata sa hroničnom boli. Metod: Uzorak čine 62 ispitanika (21 muškarac i 41 žena), testirana skalom optimizma - pesimizma (O-P skala) i skalom zadovoljstva životom. Istraživanjem su obuhvaćeni svi pacijenti sa hroničnim tegobama na kičmenim stubu koji su liječeni tokom maja, juna i jula mjeseca 2012. godine na Odjeljenju za rehabilitaciju pacijenata sa reumatološkim oboljenjima. Na osnovu dijagnoze pacijenta napisane u terapijskom kartonu, fizioterapeuti su proslijeđivali pacijente psihologu, a pacijenti su sami popunjavali predviđene testove. U analizi podataka korišteni su: deskriptivna statistika, testovi značajnosti razlika između aritmetičkih sredina, korelacijske mjere i Kronbah alfa koeficijent pouzdanosti. Polazimo od pretpostavke da će optimističniji pacijenti biti zadovoljniji kavlitetom života iako trpe hroničnu bol.

Sesija Degenerativni reumatizam

81

Rezultati: Kod većine naših ispitanika visoko je vrednovano zadovoljstvo životom (M=3.65; SD=.71). Na subskali optimizma ispitanici postižu visok prosječni skor (M= 3.74; SD=.66), dok su te vrijednosti na subskali pesimizma (M= 3.39; SD=.56). Zadovoljstvo kvalitetom života u visokoj je pozitivnoj korelaciji sa optimizmom (r=.72; p<.01), dok je sa pesimizmom korelacija (r=. 92; p<.01). Razlike između muških i ženskih ispitanika nisu statistički značajne niti za jednu skalu. Zaključak: Naši ispitanici visoko vrednuju zadovoljstvo životom. Ispitanici postižu viši prosječan skor na skali optimizma u odnosu na pesimizam, gdje je prosječni skor nešto niži. S obzirom na dobijene korelacije možemo zaključiti da kod naših ispitanika nije nađena jasna distinkcija u pogledu povezanosti optimizma i pesimizma u odnosu na zadovoljstvo životom. Jedno od mogućih objašnjenja je uslovljenost kulturnim kontekstom i socijalnim dešavanjima u našem društvu, što se često manifestuje u sniženim kriterijumima za doživljaj zadovoljstva, tj. “dobro je i ovako, samo da ne bude gore”. Ključne riječi: hronična bol; zadovoljstvo kvalitetom života; optimizam.

82

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

STRATEGIJE SUOČAVANJA SA PROBLEMIMA KOD ŽENA SA CERVIKALNIM SINDROMOM
Jelena Tešanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), j_tesanovic@yahoo.com

Apstrakt Savremeni način života karakteriše nedovoljna fizička aktivnost, loše držanje tijela, prekomjerna tjelesna težina, a kada se tome doda brz tempo života, du­ go­ trajno obrazovanje, poslovna kompeticija, međuljudski odnosi i borba za egzistenciju jasno je da navedeni faktori predstavljaju kontinuirani izvor stresa i nerijetko dovode do smetnji u vidu cervikalnog sindroma, često sa prisustvom i drugih simptoma poput nesanice, anergije, razdražljivosti, depresije, anksioznosti. Lokus kontrole označava stepen u kome pojedinac vjeruje da uzroci onoga što mu se događa leže u spoljašnjim faktorima koje ne može da kontroliše (spoljaš­nji) ili stepen u kome vjeruje da je lično odgovoran za ono što mu se događa u životu (unutrašnji). Pored razlika u percipiranju stresa, postoje i in­ dividualne razlike u načinu suočavanja sa stresom. Lazarus je razlikovao dvije osnovne strategije suočavanja: suočavanje usmjereno na problem i suočavanje usmjereno na emocije. Kod prve, osoba nastoji da promijeni situaciju i da ukloni izvor stresa, dok se suočavanje usmjereno na emocije zasniva na ublažavanju efekata negativnih emocija koje stresor izaziva. Neki autori navode i treći način suočavanja – izbjegavanje. Izbjegavanje se odnosi na skretanje pažnje od izvora stresa ili nereagovanje na stresor. Veliki broj istaživanja potvrđuje da direktno konfrontiranje ima pozitivne efekte. Cilj ovog istraživanja je ispitati na koji način se pacijentkinje sa dijagnozom cervikalnog sindroma najčešće suočavaju sa životnim i zdravstvenim problemima, ako su kao kriterijumske varijable uključene coping strategije i lokus kontrole. Nalazi istraživanja koja se bave ovim i sličnim problemima mogu imati implikacije za psihološku i medicinsku praksu kroz edukaciju pacijenata o adekvatnim načinima suočavanja sa bolešću te ukazivanju na pozitivan uticaj internalnosti na prevenciju bolesti. U tu svrhu, istraživanje je sprovedeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” na uzor­ ku od 76 ispitanika ženskog pola sa dijagnozom cervikalnog sindroma. Najzastupljenija starosna kategorija ispitanica je od 50 do 60 godina (40.8%). Od primjenjenih instrumenata korišteni su Rotterova skala unutrašnjeg naprema vanjskom mjestu kontrole potkrepljenja ili RI-E skala i Upitnik suočavanja sa stresnim situacijama Endlera i Parkera (CISS – Coping Inventory for Stressful Situations).

Sesija Degenerativni reumatizam

83

Dobijeni rezultati pokazuju da je kod ispitanica u većini slučajeva dominantan spoljašnji lokus kontrole, preko 75% (M=.59; R=.48) te da se u stresnim situacijama često ili uvijek racionalno usmjeravaju na problem (M=3.78; SD=.40; R=2.06). Najizraženiji spoljašnji lokus kontrole je kod slobodnih ispitanica (M=.69; SD=.11) i udovica (M=.62; SD=.16) a razlike su na granici statističke značajnosti (p=.05). Utvrđeno je da ne postoje statistički značajne korelacije između lokusa kontrole i koping strategija, kao ni razlike u odnosu na sociodemografske karakteristike. Kod obe varijable uočava se izrazito pozitivno vrednovanje stavki. U kontekstu strategija suočavanja kod žena sa cervikalnim sindromom značajnom se pokazala i uloga socijalne podrške. Ključne riječi: cervikalni sindrom; lokus kontrole; koping strategije; stres; žene.

84

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

PLENARNA PREDAVANJA

TERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA
Branislava Glišić, Klinika za reumatologiju i kliničku imunologiju Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija

UVOD Reumatoidni artritis (RA) je hronična, zapaljenska bolest koja dovodi do razaranja zglobne rskavice, deformacije zglobova i invaliditeta (1). U prve dve godine 70-90% obolelih razvije erozije, čak 20% u prva 4 meseca. Radiografska progresija je opisana i u slučajevima gde nije bilo kliničkih niti biohemijskih pokazatelja aktivnosti sinovitisa. Posle 20 godina čak 60% obolelih je u III ili IV stadijumu bolesti. Kod bolesnika sa RA je povećana incidenca infekcija, kardiovaskularnih bolesti i limfoma, a očekivana životna dob značajno skraćena (2). Sva ova saznanja su uticala da se pristup lečenju poslednjih desetak godina korenito promeni. Optimalizacija primene sintetskih lekova koji menjaju tok bolesti (LMTB) i dostupnost bioloških LMTB povećali su procenat uspešno lečenih bolesnika (3,4). Samo ranim i aktivnim lečenjem se može izmeniti tok bolesti. Zbog toga lečenje treba započeti odmah po postavljanju dijagnoze. Cilj lečenja treba da bude remisija ili niska aktivnost bolesti. Dok se ovaj cilj ne postigne terapiju treba korigovati kroz striktne kontrole. LEČENJE REUMATOIDNOG ARTRITISA Lečenje RA obuhvata primenu lekova i nefarmakološke mere, kao što su fizi­kal­ na, radna i psihološka terapija. U upotrebi su tri grupe lekova: nesteroidni antiinflamtorni lekovi (NSAIL), glikokortikoidi (GK) i lekovi koji menjaju tok bolesti . NSAIL su u upotrebi više od jednog stoleća. Deluju antizapaljenski i analgetski ali ne sprečavaju strukturna oštećenja zglobova. Pri njihovoj upotrebi treba voditi računa o neželjenim efektima na gastrointestinalni trakt, bubreg i kardiovaskularni sistem. GK deluju antizapaljenski ali imaju i imunomodulatorna svojstva tako da mogu uticati na napredovanje strukturnih oštećenja zglobova (4). Oni su uvek dodatna korist. Dugotrajana primena je povezana sa rizikom od razvoja osteoporoze, šećerne bolesti, arterijske hipertenzije, psihičkih poremećeja i dr. U grupu LMTB spadaju sintetski i biološki lekovi. Sintetski lekovi su antimalarici, metotreksat, leflunomid i sulfasalazin. Soli zlata, azatioprin, ciklosporin A i ciklofosfamid se ređe koriste u ovoj indikaciji. U odsustvu kontraindikacija lečenje treba započeti metotreksatom (3). Biološki LMTB su genetskim inženjeringom razvijena antitela koja ciljano deluju na ključne faktore zapaljenja (TNF, interleukin 1 i 6), B limfocite i mole-

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

89

kule ko-stimulacije T limfocita. Blokatori TNF su adalimumamb, etanercept, infliximab, golimumab i certolizumab pegol. Ne blokatori TNF su abatacept, rituximab i tocilizumab. Smernice za terapiju reumatoidnog artritisa se razlikuju od zemlje do zemlje ali su svima okosnica preporuke ACR (American College of Rheumatology) i EULARa (European League Against Rheumatism) Izbor terapije uvek zavisi od stepena aktivnosti bolesti i prisustva faktora loše prognoze. Aktivnost RA se može procenjivati na različite načine. U literaturi se opisuje čak 63 sistema za procenu aktivnosti. Mi u svakodnevnoj praksi koristimo DAS28 (5). Faktori loše prognoze RA su visoke koncentracije reumatoidnog faktora i anti CCP antitela, prisustvo erozija, prisustvo vanzglobnih manifestacija Kod bolesnika bez faktora loše prognoze prednost treba dati monoterapiji (6,7). Ukoliko je bolest visoko aktivna lečenje se može započeti i kombinacijom antimalarika i metotreksata (Shema 1). Ako su kod bolesnika sa umereno ili visoko aktivnim RA prisutni fakto­ ri loše prognoze lečenje treba početi kombinacijom dva ili tri sintetska LMTB. Metotreksat se može kombinovati sa antimalarikom, leflunomidom ili sulfa­ sa­ la­ zinom. Moguća je kombinacija i sulfasalazina sa antimalarikom. Naj­ češ­ će pri­ menjivana trojna terapija je kombinacija metotreksata, antimalarika i sulfasalazina. Ukoliko je bolest visoko aktivna a prisutni su i faktori loše prognoze uz metotrexat se može primeniti blokator faktora nekroze tumora (TNF). Infliksimab se uvek kombinuje sa metotreksatom. Drugi anti TNF lekovi se mogu primeniti kao monoterapija. Kada se kod bolesnika koji je na monoterapiji sintetskim LMTB bolest pogoršava posle tri meseca lečenje treba nastaviti kombinacijom dva LMTB (6,7,8). Ukoliko izostane efekat kombinacije dva leka posle 3 meseca se može pokušati sa primenom trojne terapije ili blokatora TNF (Shema 2.) Kada se kod bolesnika sa faktorima loše prognoze posle tri meseca lečenja održava aktivnost bolesti postoje tri terapijske mogućnosti. Postojećoj terapiji se može dodati još jedan sintetski LMTB ili se može promeniti lek/lekovi. Umesto sintetskog LMTB postojećoj terapiji se može dodati blokator TNF ili se dalje lečenje može nastaviti monoterapija blokatorom TNF, abataceptom ili rituksimabom. Ukoliko se u toku primene blokatora TNF ispolji težak neželjeni efekat treba preći na biološki lek sa drugačijim mehanizmom delovanja. Ako izostane efekat ili se ispolji neželjeni efekat može se primeniti drugi blokator TNF ili lek sa drugačijim mehanizmom delovanja. Kod bolesnika sa dugotrajnom, stabilnom remisijom treba razmotriti moguć­ nost smanjivanja doze ili potpunog izostavljanja terapije. Sve odluke uvek treba donositi zajedno sa pacijentom.

90

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRIMENA BIOLOŠKIH LEKOVA KOD VISOKORIZIČNIH BOLESNIKA Kod bolesnika sa hepatitisom C, ukoliko postoji indikacija za primenu biološ­ kog leka, savetuje se primena etanercepta. U slučajevima sa nelečenim hroničnim hepatitisom B ili lečenim klase B po Child –Pugh klasifikaciji primena bioloških lekova se ne preporučuje. Posebnu pažnju zaslužuju bolesnici sa malignim bolestima. Ukoliko je od terapije solidnog malignog tumora ili karcinoma kože prošlo više od 5 godina primena bioloških lekova je bezbedna. U svim ostalim sličajevima preporučuje se samo rituximaba. Primena blokatora TNF se ne preporučuje kod osoba sa kongestivnom srča­nom slabošću, NYHA klase III/IV i ejekcionom frakcijom do 50%. TEST NA TUBERKULOZU Pre primene biološkog leka kod svih bolesnika sa reumatoidnim artritisom neophodno je obaviti testiranje na latentnu ili aktivnu tuberkulozu (9). Prvi korak su tuberkulinski kožni test (PPD) ili test oslobadjanja interferona gama (IGRA). IGRA test se savetuje kod prethodno vakcinisanih osoba. Ukoliko je test pozitivan treba uraditi radiografiju pluća. Ukoliko nema promena treba smatrati da pacijent ima latentnu tuberkulozu i da treba sprovesti terapiju. Biološki lek se može primeniti posle najmanje mesec dana lečenja. Ako postoje promene u plućima treba analizirati sputum na acidorezistentne bacile. Ako je nalaz negativan treba smatrati da pacijent ima latentnu tuberkulozu. Ukoliko je sputum pozitivan pacijent ima aktivnu tuberkulozu i treba sprovesti punu terapiju a zatim započeti lečenje biološkim lekom. VAKCINACIJA Zbog povećanog rizika od infekcije preporučuje se da svi bolesnici sa reumatoidnim artritisom pre ili u toku terapije budu vakcinisani protiv pneumokoka, influence, hepatitisa B i humanog papiloma virusa. U toku terapije biološkim lekovima ne treba primenjivati žive atenuisane vakcine. ZAKLJUČAK Remisija bolesti ili barem niska aktivnost bolesti su cilj savremenog lečenja reumatoidnog artritisa. Ranim postavljanjem dijagnoze, ranim započinjanjem lečenja, striktnim kontroloma i korigovanjem terapije u odnosu na aktivnost bolesti ovaj cilj je danas moguće postići.

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

91

Shema 1. ACR preporuke 2012. za lečenje ranog reumatoidnog artritisa

Shema 2. ACR preporuke 2012. za lečenje reumatoidnog artritisa koji traje duže od 6 meseci

92

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Literatura 1. Isomaki H. Long-term outcome of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1992; 95: 3-8 2. Wolfe F. The natural history of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996; 44: 13-22 3. Visser K, van der Heijde D. Optimal dosage and route of administration of metotrexate in rheumatoid arthritis: a systemic review of the literature. Ann Rheum Dis 2009; 68:1094-9 4. Svensson B, Boonen A, Albertsson K, et all. Low-dose prednisolone in addition to the initial disease-modifying antirheumatic drug in patients with early active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and increase the remission rate: a two-year randomized trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 3360-70 5. Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res 2012; 64:640-7 6. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et all. American College of Rheumatology 2008 recommendation for the use of nonbiologic and biologic disease. modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:762-84 7. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et all. 2012 Update of the 2008 American Ccollege of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care and Research 2012;64:625-39 8. Smolen JS, Landewe R, Breedveld B, et all. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologgical diseasemodifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75 9. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Mortal Morb Wkly Rep 2000; 49:1-51

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

93

TREATMEN OD RHEUMATOID ARTHRITIS
Branislava Glisic, Clinic of Rheumatology and Clinical Immunology Military Medical Academy, Belgrade, Serbia

Summary Rheumatoid arthritis is a chronic, inflammatory disorder. In the last decade, a shift in strategy toward the earlier institution of disease modifying drugs and the availability of new classes of medications have greatly improved the outcomes that can be expected by most patients. The goal of treatment now aims toward achieving the lowest possible level of arthritis disease activity and remission if possible, minimizing joint damage, and enhancing physical function and quality of life. The optimal treatment of rheumatoid arthritis requires a comprehensive program that combines medical, social, and emotional support for the patient.

TERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA
Branislava Glišić, Klinika za reumatologiju i Kliničku imunologiju Vojnomedicinska akdemija, Beograd, Srbija

Sažetak Reumatoidni artritis je hronična, zapaljenska bolest.. Unazad desetak godina se promenom strategije u ranom postavljanju dijagnoze, ranom započinjanju lečenja i dostupnošću novih lekova značajno poboljšala uspešnost lečenja. Cilj savremene terapije je postizanje što niže aktivnosti bolesti i remisije čime se smanjuju strukturna oštećenja zglobova, poboljšava funkcionalni status i kvalitet življenja obolelih. Optimalno lečenje reumatoidnog artritisa obuhvata farmakološke i nefarmakološke mere uključujući socijalnu i emocionalnu podršku obolelima.

94

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

REUMATOIDNI ARTRITIS DANAS ULOGA FIZIJATRA
Đurđica Babić-Naglić, KBC Zagreb, Hrvatska, dnaglic@kbc-zagreb.hr

Apstrakt Reumatoidni artritis (RA) je bolest koja prvenstveno zahvaća sinovijsko tkivo, narušava funkciju sustava za kretanje i kvalitetu života oboljelih. Zadnja dva desetljeća postignut je veliki kvalitativni pomak u farmakoterapiji i kliničkom pristupu bolesniku s RA. Suvremena strategija liječenja zasnovana je na načelu rane dijagnoze, rane diferentne terapije, jasno definiranom cilju liječenja te intenzivne kontrole bolesnika do postignuća zadanog cilja liječenja. Ipak, kronična nesposobnost i bol još uvijek su dio kliničke slike velikog broja bolesnika. Isti princip može se primijeniti na rano otkrivanje i liječenje nesposobnosti. Što se ranije primijeni ciljana fizikalna terapija i rezultati su bolji. Cilj fizikalne terapije/ rehabilitacije u bolesnika s RA je očuvanje punog ili funcionalnog opsega pokreta svih zglobova i normalne mišićne snage te tolerancija dnevnih opterećenja bez ili s podnošljivom boli. Vježbe su kruna fizikalne terapije, a sve ostale procedure su u funkciji pripreme zgloba za aktivni pokret. Formalna fizikalna terapija ima funkciju edukacije bolesnika koji bi trebao trajno aktivno sudjelovati u programu liječenja. Na početku RA ograničenje funkcije posljedica je upalne aktivnosti, a u kasnijim godinama razlog su kumulirana strukturna oštećenja organa za kretanje. Što je slabija kontrola upalne aktivnosti više je aficiranih zglobova, destruktivne promjene izraženije i pogubnije za funkciju zgloba. Gubitak funkcije može progredirati unatoč postignuća remisije i to zbog razvoja mišićne slabosti, kontraktura i inaktiviteta. U bolesnika s RA bol i opseg pokreta najvažniji su parametari koji utječu na ishod HAQ-a (Health Assesment Questionnaire) ( Žagar I, Kovač-Durmiš K, Ćurković B i sur. Association between Health Assessment Questionnaire (HAQ) disability index and range of motion in large joints and pain in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum 2009; 27: 706. Abstr.). Reumatološka rehabilitacija ima trostruku ulogu: liječenje strukturnih oštećenja i disfunkcije (terapijska strategija), kompenzacija nastale nesposobnosti i ograničene participacije (rehabilitacijska strategija) i prevencija novih simptoma i nesposobnosti (preventivna strategija) (Stucki G. Rehabilitation medicine in rheumatic diseases. Curr Opin rheumatol 2003; 15: 132-3.). Oko 97% bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA) ima indikaciju i provodi nefarmakološko liječenje (Li LC, Maetzel A, Pencharz JN i sur; Community Hypertension and Arthritis Project (CHAP) Team. Use of mainstream nonpharmacologic treatment by patients with arthritis. Arthritis Rheum 2004;51:203-9.).

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

95

Fi­ zijatrijsko rehabilitacijski postupci indicirani su kada bolesnici imaju bol, ograničenje opsega pokreta, oslabljenu mišićnu snagu ili gubitak opće kon­ di­ cije organizma. Rano prepoznavanje disfunkcije organa za kretanje jedna­ ko je važno kao rana dijagnoza i farmakološka terapija reumatske bolesti. Nefar­ ma­ ko­ loškom intervencijom može se poboljšati ukupni funkcionalni ishod. Pitanje je čini li se dovoljno u prevenciji trajne nesposobnosti i može li se ciljanim kliničkim traženjem disfunkcije poboljšati funkcionalni ishod u reumatskih bolesnika? Ključne riječi: reumatoidni artritis; rehabilitacija

96

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

NAJNOVIJE PREPORUKE ZA TRETMAN ANKILOZANTNOG SPONDILITISA
Nedima Kapidžić-Bašić, Reumatološko odjeljenje, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Univerzitetski klinički centar Tuzla

Sažetak Preporuke za menadžment Ankilozantnog spondilitisa su prvi puta objavljene 2005 god, a prvo osavremenjivanje je objavljeno 2010 god, a u skladu sa pravilima EULAR-a. Preporuke je radila široka grupa eksperata u koju su prvi puta uključeni i fizioterapeuti koji obavljaju značajan dio posla, kao i pacijenti. Za utvrđivanje preporuka je korišten sistematski pregled literature, tako da u njima nije moglo stojati ono što nije potkrepljeno dokazima, bez obzira na nečija pojedinačna dobra iskustva. Ključne riječi: Ankilozantni spondilitis, menađment, preporuka, tretman Abstract Recommendations for management of Ankylosing spondylitis were first published in 2005, and first update was published in 2010, according to rules of EULAR. Recommendations were done by a wide group of experts which included for the first time physical therapist as well as patients. For establishing recommendations they used systemic literature review, so they were evidence based, and separate expert opinion without evidence was not considered. Key words: Ankylosing spondylitis, management, recommendation, treatment Uvod Ankilozantni spondilitis (AS) je hronična inflamatorna reumatska bolest koju karakteriše inflamatorna bol u leđima kao posljedica sakroiliitisa i spondilitisa, formiranje sindesmofita i česta udruženost sa perifernim artritisom, entezitisom i prednjim uveitisom. Česta je povezanost sa HLA B27 antigenom1. Prevalenca ankilozantnog spondilitisa je različita kod različitih etničkih grupa. Od ove bolesti obolijeva 0,5-1% odraslih osoba bijele rase2,3. AS je dugo stvarao terapeutske probleme i dugo vremena je jedini izbor bila fizikalna terapija i nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAID), koji su davali vrlo skromne rezultate. Ni sada nema etiološke terapije AS. Cilj terapije je smiriti upalu i bol, očuvati funkcionalnu sposobnost bolesnika i usporiti ili zaustav-

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

97

iti strukturne promjene na kičmi i zglobovima (sindesmofiti, ankiloza). Pošto terapija ima više ciljeva, ona obuhvata: edukaciju, medikamentoznu i fizikalnu terapiju, hiruršku terapiju, ortotisanje po potrebi, kao i psihoterapiju po potrebi. Za optimalni menađment za ankilozantni spondilitis potrebna je kombinacija nefarmakološkog i farmakološkog tretmana4. Za praćenje toka bolesti i efekta terapije razvijeni su različiti instrumenti za mjerenja različitih aspekata bolesti. Opšte prihvaćeni su upitnici nastali u Bath centru za reumatologiju u Velikoj Britaniji. To su: BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index)-Upitnik za procjenu funkcionalne sposobnosti5, BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activiti Index)-Upitnik za procjenu aktivnosti bolesti6, BAS-G (Bath Ankylosing Spondilitis Global Assessment)-Upitnik za globalnu procjenu bolesti7, BASMI (Bath Ankylosing Spondilitis Metrology Index)-Upitnik za metrijsku procjenu8, BASRI-BASRIT (Bath Ankylosing Spondilitis Radiology Index i Radiology Total Index)-Upitnik za ocjenu radioloških promjena i radiološki totalni index9. Obzirom da postoje različiti pristupi u rješavanju AS kao i drugih reumatskih bolesti, ukazala se potreba da se sistematizuju objavljeni podaci i da se naprave preporuke koje će pomoći svim reumatolozima, kao i svima koji liječe ovu bolest, da se na najbolji mogući način tretira bolest. U prethodnoj dekadi Evropska liga za borbu protiv reumatizma (EULAR) uz učešće vodećih svjetskih eksperata je napravila preporuke za tretman pojedinih reumatskih bolesti bazirane na standardnim procedurama koje su ranije objavljene. Za rješavanje problema vezane za AS formirana je internacionalna radna grupa-ASAS (The ASsessment in AS) čiji je zadatak bio da napravi vodić za menadžment u AS. Ova grupa, zajedno sa EULAR-om, na osnovu pregleda naučne literature objavljene u Medine, Embase, CINHAL, PEDro i Cohraine library od 1966 do 2005 napravila je preporuke koje je prezentirala 2005, a objavljene su 2006 godine4. U tome je učestovalo 22 stručnjaka iz 14 zemalja uz saradnju sa EULAR-om. Svaki učesnik je dao 15 preporuka da bi Delfijevom tehnikom izabrano 10 preporuka. Da bi utvrdili slaganje sa ovim preporukama i barijere za njihovu primjenu poslat je upitnik reumatolozima u 10 zemalja, na koji je odgovorilo 1507 reumatologa. Saglasnost sa preporukama je bila vrlo visoka, mada su iskazane barijere kod primjene anti TNF lijekova, jer se ova grupa lijekova ne primjenjuje jednako u svim ispitivanim zemljama i povezana je sa ekonomskom moći zemlje10. Nakon 5 godina (2010 god), a prema standardnim procedurama EULAR-a je bilo potrebno osavremeniti te preporuke. Povećan je broj članaka u posljednje vrijeme, što je dalo osnovu za sistematski pregled literature o ovoj oblasti. U pravljenju novih preporuka izabrani su eksperti iz 16 zemalja, od čega je bio 21 internacionalni ekspert-reumatolog, 2 ortopeda, 4 pacijenta (od čega su bila 2 reumatolozi) i 1 fizioterapeut11. U prvoj verziji menadžmenta AS nije bilo učešća ni pacijenata, ni fizioterapeuta. Nove preporuke su razmotrene ako su

98

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

bile predložene od strane nekog od članova. Skorovanje je vršeno na osnovu 11 tačaka numeričke skale. Ciljna populacija su bili svi pacijenti koji su ispunjavali Njujorške kriterije, neovisno od ekstraartikularnih manifestacija. Uzeti su u obzir svi pacijenti bez obzira na godine, uključujući i djecu, kao i svi lijekovi i nefarmakološki postupci koji su korišteni. Nove preporuke su dopunjene, neke su izmještene na drugo mjesto, neke su dopunjene ili korigovane. Osavremenjene preporuke • AS je potencijalno ozbiljna bolest sa različitim manifestacijama i zahtjeva multidisciplinarni tretman uz koordinaciju reumatologa. • Primarni cilj tretiranja pacijenata sa AS je maksimalno poboljšanje kvaliteta života kontrolišući simptome i inflamaciju, prevenirajući progresiju struktu­ ralnih promjena, očuvanje funkcije, kao i učešća u društvenim zbivanjima. • Tretman AS treba da ima za cilj najbolju moguću skrb i mora biti zasnovan na zajedničkom dogovoru pacijenta i reumatologa. • Optimalni menadžment pacijenata za AS predstavlja kombinaciju farmako­ loš­ kih i nefarmakoloških principa. 1. Opšti tretman Tretman pacijenata sa AS treba da se napravi u skladu sa: • trenutnim manifestacijama bolesti (aksijalne, periferne, enteze, ekstra-artikularnim simptomima i znacima), • stepenom trenutnih simptoma, kliničkim nalazom i prognostičkim indikatorima, • opštim kliničkim statusom (starost, spol, komorbiditet, konkomitantna me­ di­ kacija, psihosocijalni faktori). • Ova tačka nije promjenjena i naglašava da postoji varijacija u prezentiranju pa­ cijenta sa AS kod reumatologa, tako da i menadžment tretmana može biti raz­ ličit, pa postoji potreba da se individualizira. 2. Monitoring bolesti Monitoring bolesti pacijenata sa AS treba da uključi: • pacijentovu istoriju (npr. upitnici), • kliničke parametre, • laboratorijske testove, • slikovne metode, Sve treba da je u vezi sa kliničkom manifestacijom bolesti i ASAS core setom. Frekvenca monitoringa treba biti individualna, u ovisnosti od: • tekućih simptoma, • ozbiljnosti i • tretmana.

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

99

Ova preporuka nije promjenjena i ostavlja odluku o frekvenci praćenja pacijenta reumatologu, jer tok bolesti može biti različit. Eksperti se slažu da spinalno rendgensko snimanje ne treba biti češće od 2 godine. Ova preporuka je bazirana na iskustvu iz kliničkih studija. 3. Ne-farmakološki tretman • Nefarmakološki tretman AS uključuje pacijentovu edukaciju i redovne vježbe. • Kućne vježbe su efikasne. Fizikalna terapija sa supervizijom vježbanja (sa fizio­ terapeutom), u sali ili u bazenu, individualna ili grupna, treba biti preferirana kao efektivnija u odnosu na kućne vježbe. • Mogu biti korisna udruženja pacijenata i grupe za samopomoć. U ovoj tački su napravljene neke izmjene prema preporukama fizioterapeuta i pacijenata koji su bili članovi radne grupe, jer je ranije bilo samo uopšteno rečeno da su korisne vježbe, a nije bilo dovoljno dokaza o efikasnosti kućnih vjež­ bi i vježbi sa fizioterapeutom. 4. Ekstra-artikularne manifestacije i komorbiditet • Ekstra-artikularne manifestacije (kao što je npr.psoriaza, uveitis, hronična inflamatorna bolest crijeva) treba tretirati u saradnji sa odgovarajućim specijalistima. • Reumatolog mora znati da postoji povećan rizik od kardiovaskularnih obo­ ljenja i osteoporoze. Ovo je nova preporuka u odnosu na preporuke iz 2005 god. Glavni argument je da su ekstra-artikularme manifestacije u AS česte i zahtjevaju multidiciplinarni pristup. Česte su i manifestacije koje zahtjevaju i povečanu pažnju reumatologa, kao npr osteoporoza i osteoporotične frakture, koje su češće u ovoj populaciji nego u opštoj populaciji. Još uvijek nema usaglašenosti o tretmanu osteopenije i osteoporoze kod pacijenata sa AS, jer nema dovoljno studija. Ako u državi ne postoji nacionalni vodič za menadžment kardiovaskularnog rizika, treba koristiti sistemsku evaluaciju koronarnog rizika (SCORE) i treba agresivno suprimirati inflamaciju, da bi se smanjio kardiovaskularni rizik. 5. Nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi (NSAID) • NSAID, uključujući Coxibe, se preporučuju kao prva linija medikamentoznog tretmana za pacijente sa AS sa bolom i ukočenošću. • Kontinuirani tretman sa NSAID se preporučuje za pacijente sa perzistentnom aktivnom bolešću. • Kardiovaskularni, gastrointestinalni i renalni rizik treba procijeniti kod propisivanja NSAID. U ovoj tački postoje izvjesne razlike u odnosu na 2005 god. Bilo je diskusija da li se trebaju NSAID uzimati kontinuirano, bez obzira da li postoji bol, da bi even-

100

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

tualno spriječili nastajanje novog okoštavanja, zatim da li je dugotrajna tera­ pija sigurna i da li se mogu registrovati pacijenti sa povećanim rizikom od nus efekata. Postoje dokazi da su NSAID efikasni u tretmanu bola i ukočenosti i u kratkotrajnom i dužem periodu, kao i da efikasnost ovisi od doze. Na osnovu procjene MRI jedne manje studije, nađeno je da nemaju efekta na spinalnu inflamaciju. Kontinuirana terapija može biti efikasna u sprečavanja novog okoštavanja. 6. Analgetici • Analgetici, kao paracetamol i opioidi mogu biti odlučujući za kontrolu bola u pacijenata kod kojih su NSAID insuficijentni, kontraindicirani ili se loše tolerišu. Ova tačka nije promjenjena. Neki su smatrali da se ova tačka treba izbaciti, ali većina se složila da ostane, jer smatraju da treba naglasiti da nije svaka bol u leđima inflamatorna. 7. Kortikosteroidi • Injekcije kortikosteroida direktno lokalno, u mjesto muskuloskeletne inflamacije mogu pomoći. • Sistemska terapija kortikosteroida za aksijalnu bolest nema dokaza da pomaže. Nije bilo promjena u ovoj preporuci. Nema novih radova u ovoj oblasti 8. Bolest modificirajući lijekovi (DMARD) • Nema evidencije za efikasnost DMARD, uključujući sulfasalasin i metotrexat za tretman aksijalne bolesti. • Sulfasalasin može biti koristan za pacijente sa perifernim artritisom. Nije bilo promjena u ovoj preporuci. Nakon prvih preporuka bile su dvije nove studije o sulfasalazinu, ali eksperti nisu našli razloge da naprave promjene u ovoj preporuci. Ne postoje jake preporuke za ovu terapiju. Podaci o metotrexatu su još uvijek limitirani i na osnovu dosadašnjih dokaza se ne mogu dati pozitivne preporuke. Bila je samo jedna studija u međuvremenu sa visokim dozama metotrexata subkutano i nije bilo nikakvog efekta na aksijalnu bolest. Većina reumatologa će dati DMARD pacijentima sa naglašenim perifernim artritisom na osnovu svog iskustva, ali to studije ne potvrđuju. 9. Anti-TNF tretman • Anti TNF terapiju trebalo bi dati pacijentima sa permanentnom visokom aktivnošću bolesti, koji ne reaguju na konvencionalni tretman u skladu sa ASAS preporukama. • Nema evidencije da obavezno pomaže DMARD prije ili zajedno sa anti-TNF tretmanom u pacijenata sa aksijalnom bolesti.

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

101

• Nema dokaza u razlikama efikasnosti različitih TNF inhibitora na aksijalne i artikularne manifestacije. U prisustvu inflamatorne bolesti crijeva potrebno je razmotriti uticaj TNF inhibitora i na gastrointestinalni trakt. • Kod pacijenata kod kojih nije bilo odgovora na jedan TNF blokator treba ga promjeniti i dati drugi što može biti korisno. • Nema dokaza za korištenje drugih bioloških agenata osim TNF inhibitora. Ove preporuke su dosta promijenjene u odnosu na one iz 2005, obzirom da je većina studija u posljednjih pet godina bila o efikasnosti bioloških lijekova na AS. Uz infliksimab i etanercept odobreni su i adalimumab i golimumab. Postoje dokazi o poboljšanju i kod pacijenata sa uznapredovalom bolesti, mada su najbolji efekti kod pacijenata u ranoj i vrlo ranoj bolesti. Najveći postotak remisije koji je objavljen je i do 50% nakon 16 sedmica u pacijenata sa inflamatornim bolom u leđima koji traje manje od 3 godine (median 15 mjeseci), i sakroileitisom dijagnostikovanim MRI, a ne radiografijom. Potrebno je naglasiti da većina ovih pacijenata nije ispunilo Njujorkške kriterije za AS. Spinalna inflamacija, procijenjena MRI, poboljšava se nakon anti TNF terapije. Radiografska progresija (uglavnom novo okoštavanje) ne izgleda da je inhibirano anti-TNF terapijom, ali također nema dokaza da je formacija sindesmofita ubrzana. Preporuke za promjenu lijekova su uključene prvi put, jer postoje nekoliko studija koji su sugerisali veliki uspjeh u tretmanu. Diskutovano je da formacija antitijela može biti involvirana u fenomenu gubitka odgovora (sekundarni non responderi) i da takvi pacijenti imaju veći potencijal za odgovor na drugi TNF blokator nego primarni non responderi. Izjava da ne postoje dokazi o efikasnosti drugih bioloških lijekova je također nova. Bazirana je na dvije studije koje su evaluirale rituksimab i abatacept, i oba nisu uspjeli poboljšati odgovor kod pacijenata koji nisu prethodno odgovorili na TNF blokatore. Odgovor na rituximab kod TNF naivnih pacijenata zahtjeva dalje istraživanje. Neki eksperti su naglasili važnost vježbi i regularne fizioterapije u pacijenata sa AS koji su na tretmanu sa TNF blokatorima, ali podaci u literaturi na ovu temu su oskudni. 10. Hirurgija • Totalna artroplastika kuka trebalo bi da se preporuči za pacijente sa refraktornim bolom ili nesposobnošću i radiološkom potvrdom strukturnih oštećenja neovisno od godina. • Spinalna korektivna osteotomija može biti korisne u pacijenata sa ozbiljnim deformitetima. • U pacijenata sa AS i akutnom vertebralnom frakturom treba konsultovati spinalnog hirurga.

102

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Ova preporuka je modifikovana u odnosu na onu iz 2005. Značaj involviranosti kuka je potvrđen skorašnjom multinacionalnom studijom. Heterotopska osifikacija nije problem u pacijenata sa AS. Spinalna korektivna osteotomija je tehnički zahtjevna operacija i vrši se samo u određenim centrima, ali pomaže pacijentima sa izraženom kifozom, koji su izgubili mogućnost horizontalne vizije. Spinalne frakture mogu dovesti do nestabilnosti kičme. To je često akutan klinički problem, koji može biti vezan uz neurološke simptome. 11. Promjene u toku bolesti • Ako se dese značajne promjene u toku bolesti, uzroci (kao što su spinalne frakture) trebaju se razmotriti i evaluirati slikovnim metodama. Ova preporuka nije bila ranije i ona želi da ukaže, da se promjene u toku bo­ les­­ ti trebaju pažljivo evaluirati, da se treba uraditi MRI, naročito kad se priroda bola u leđima mijenja. Potrebno je konsultirati iskusnog vertebralnog hirurga. Postoji i druga važna diferencijalno dijagnostička promjena o kojoj treba raz­ miš­ ljati, a to je infekcija kičme. Zaključak Saradnja ASAS i EULAR je bila uspješna i treba je nastaviti za slijedeći update. Nove preporuke za menadžment AS su proširene u odnosu na one iz 2005 god. za dvije nove preporuke, a odnose se na ekstra-artikularne manifestacije i na promjene u toku bolesti, dok je jedna tačka izmještena u uvodni dio. Nova verzija preporuka za menadžment AS je prezentirana na EULAR-ovom kong­ resu u Rimu, a objavljena 2011 u “Annals of the Rheumatic Disease”. Nakon toga je savjetovano da se treba prevesti i učiniti dostupnom svima koji rade sa AS, reumatolozima, fizijatrima, fizioterapeutima i drugim ljekarima. Postoji i potreba da se posebno razviju i preporuke za pacijente, obzirom na neophodnost nji­ hovog aktivnog učešća u tretmanu ove ozbiljne bolesti i učiniti ih dostupnim svi­ ma. Ovo je put da se svaki bolesnik tretira na najbolji i najracionalni mogući način. Literatura 1. Khan MA. HLA B27 and its subtypes in world population. Curr Opin Rheumatol 1995;7:263-269 2. Braun J, Bollow M, Remlinger G et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheuma 1998;41:5867 3. Johnsen K, Gran JT, Dale K, Hutsby G. The prevalence of ankylosing spondylitis among Norwegien Samis (Lapps) J Rheumatol 1992;19:1591-1594

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

103

4. Zochling J, Van der Heijde D, Burgos-Vargas R. et all. ASSAS/EULAR recommmendations for the managment of anylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65 (4):442-452 5. Calin A, Garett S, Jenkinson T et al. A new approch to defining functional ability in ankylosing sondilitis: the development of the bath Ankylosing spondilitis funktional index (BASFI). J.Rheumatol 1994; 21:2281-2285 6. Garrett S, Jenkinson T, Whitelock HC, Kenedy L, Gaisford PM, Calin A. A new approach to defining disease status in AS: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). J Rheumatol 1994; 21:2286-2291 7. Jones SD, Steiner A, Calin A. The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (BAS G). Br J Rheumatol 1996; 35:66-71 8. Jenkinson T, Maallore P, Whitelock HC, Calin A. et al. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis: The Bath AS metrology Index (BASMI). J Rheumatol 1994; 21:1694-1698 9. Mackay K, Mack C, Brophy S, Calin A. The Bath Ankylosing Spondilitis Radiology Index (BASRI). Arthritis rheum 1998;41:2263-2270 10. Gossec I, Dougados M, Phillips C et al. Dissemination and evaluation of the ASAS/EULAR recommendation for the mannagement of ankylosing spondylitis: results of a study among 1507 rheumtologist. Ann Rheum Dis 2008;67:782-788 11. Braun J, R van de Berg, X Baraliakos et al. 2010 update of the ASSAS/EULAR recommmendations for the managment of anylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70 (4):896-904

104

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

USMENE prezentacije

UTICAJ SMANJENJA JUTARNJE UKOČENOSTI I BOLA NA FUNKCIONALNU SPOSOBNOST BOLESNIKA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM NAKON PRIMJENE FIZIKALNE TERAPIJE
Šahza Kikanović, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), sahza.kikanovic@ukctuzla.ba Nedima Kapidžić-Bašić, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), nedima.kapidzic-basic@ukctuzla.ba Asja Hotić Hadžiefendić, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), asja.hotic-hadziefendic@ukctuzla.ba Azra Tunjić, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), azra.tunjic@ukctuzla.ba Asmir Konjić, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), asmir.konjic@ukctuzla.ba

Apstrakt Uvod: Reumatoidni arthritis (RA) je hronična progresivna bolest kod koje upalne promjene zgloba dovode do gubitka funkcije sa posljedičnom nesposob­ noš­ ću. Jutarnja ukočenost i bol reflektuju aktivnost bolesti i utiču na funkcionalnu sposobnost. Cilj rada je bio utvrditi uticaj fizikalne terapije (FT) na dužinu trajanja jutarnje ukočenosti, jačinu bola i funkcionalne sposobnosti bolesnika sa RA i njihovu međusobnu korelaciju. Materijal i metode: Istraživanje je provedeno na 80 bolesnika sa RA koji su liječeni u Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Fizikalna terapija (FT) je trajala 4 sedmice u toku kojih su bolesnici imali 20 tretmana. Od procedura fizikalne terapije korišteni su: kineziterapija, krioterapija, interferentne struje. Jutarnja ukočenost je mjerena u minutama, bol je ocjenjivana Visuelnom analognom skalom (VAS) od 0-100, za ispitivanje funkcionalnog statusa koristio se Upitnik za ocjenu funkcionalne onesposobljenosti bolesnika sa RA (Health Assessment Questionnaire-HAQ). Medikamentozna terapija nije mijenjana u toku ispitivanja. Statistička obrada je napravljena u programskom paketu SPSS 15.0 (Chicago, IL, USA). Korištena je neparametrijska Spearmanova korelacija za utvrđivanje postojanja signifikantnih veza između ispitivanih varijabli.

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

107

Rezultati: Medijana vrijednost jutarnje ukočenosti na prijemu kod ispitanika je iznosila 105 minuta, na otpustu je smanjena i ova vrijednost je iznosila 60 minuta. Jačina bola izražene kroz medijan su iznosile 90 mm, a na otpustu medijana vrijednost je iznosila 60 mm. Prosječna vrijednost HAQ-skora na prijemu je iznosila 2,10±0,48, a na otpustu 1,57±0,58. Smanjenje svih praćenih parametara bilo je signifikantno (p<0,0001). Utvrđena je korelacija bola i jutarnje ukočenosti sa funkcionalnom nesposobnosti i na prijemu i nakon provedene FT na nivou značajnosti p<0,01. Zaključak: Bol i jutarnja ukočenost su subjektivne procjene bolesnika. Reflektuju aktivnost bolesti i koreliraju sa funkcionalnom nesposobnošću. Fizikalna terapija je dovela do njihovog signifikantnog smanjenja, što je imalo uticaj na poboljšanje funkcionalne sposobnosti. Ključne riječi: jutarnja ukočenost; bol; funkcionalna sposobnost.

108

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

THE IMPORTANCE OF RADIATION PARAMETERS FOR THE EFFICIENCY OF LASER THERAPY IN INFLAMMATORY MUSCULOSKELETAL DISEASE. A PLACEBO CONTROLLED DOUBLE-BLIND INVESTIGATION
Olivera Ilić Stojanović, Institut za rehabilitaciju, Srbija, laserbod@gmail.com Milica Lazović, Institut za rehabilitaciju, Srbija, rehabilitacija.direktor@gmail.com

Apstrakt Reports on the effectiveness of low level laser therapy (LLLT) on musculoskeletal diseases are still insufficient and conflicting. The use of LLLT particularly in Rheumatoid arthritis (RA) patients has applied to only a relatively small number of studies, mainly inadequately designed. Therefore the Cochrane database conclusion considering the effectiveness of LLLT in RA patients recommended LLLT for short-term relief of pain and morning stiffness. After some years common opinion has been reached that power density and energy density are more important than the energy dose. In order to obtain better results in musculoskeletal pathology the energy density and energy per point could be decreased as partly confirmed in the last WALA dose regime recommendations. Of particular importance in musculoskeletal pathology are the application site and location-specific doses to ensure laser therapy efficiency. The Disease Activity Score (DAS28), extensively validated during clinical trials and daily clinical practice in RA patients, has never been used in LLLT studies. The aim therefore was to examine the effect of pulsed infrared LLLT in a randomised, placebo-controlled double-blind investigation on RA activity, by comparing the DAS 28 index with the functional activity score Health Assessment Questionnaire (HAQ). According to ACR criteria, 136 patients belonged to the elementary and 29 to the placebo-control group. LLLT parameters were applied in individually assesed doses for 10 consecutive days (λ=890nm, pulse power 7 W), exposure time (60-240 sec.per point). Dose per one treatment ranged from 0.035 J to 7.32 J and energy density from 0.008 J/cm2 to 0. 16 J/cm2 depending on the selected frequency pulse (80-1500Hz). The elementary group showed significantly decreased values of DAS 28 (p<0.01) whereas they increased in the placebo group (p<0.01).

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

109

LLLT had the greatest effect on RA patients with a high activity DAS28 score with numbers decreasing from 74 (54.4 %) to 20 (14.7%). Data showed a statistically significant improvement of HAQ outcome in the elementary (p<0.01) vs the placebo group ( p>0.05). 30% of patients in the elementary group had very mild and 23.5% severe functional disability. While the percentage doubled after LLLT therapy in patients with mild functional disability, it lessened to 6.6% in severe. HAQ level was positively correlated with the RA DAS28 score in all categories. This placebo-controlled investigation proved that LLLT, even in high activity RA patients, under optimal chosen irradiation parameters and application sites decreases the DAS28 score and improves functional activity. Key words: low level laser therapy; power density; energy density; application site; rheumatoid arthritis.

110

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

JONTOFORETSKA I INTRAVENSKA APLIKACIJE MELOXICAMA U SINOVIJALNU TEČNOST KOLENA
Slaviša Đurđević, VMA, Srbija, sdjurdjevic1@gmail.com

Apstrakt Cilj ovoga istraživanja je bio uporediti koncentraciju meloxicama (m) u sinovijalnoj tečnosti jatrogeno inflamiranog kolenog zgloba domaće svinje, unetog putem v. jugularis (iv.) i lokalno jontoforezom (EF). Materijal: Uzorak je obuhvatio 20 mužjaka domaće svinje starih 5 nedelja, prosečne telesne mase 3950 g, podeljene u 2 grupe (A i B) od po 10 životinja. Metod rada: Medikament je aplikovan iv. grupi A u jednoj dozi, u koncentraciji 0,015g u 5 ml (vodeni rastvor). Grupi B je u koleni zglob EF aplikovana ista doza leka sa anode p=7x9cm, dok je anoda bila p= 6x8 cm. Primenjena je struja srednje jačine 4,55 mA u trajanju od 20 min (90,10 mAmin).Četiri sata po aplikaciji leka urađena je aspiracija sinovijalne tečnosti kolena. Koncentracija leka u mikrogramima preparata po gramu tkiva određena je metodom tečnomasene spektrometrije (HPCL). Rezultati istraživanja: Koncentracija m unetog iv. u sinovijalnu tečnost kolena grupi A iznosila je X±SD=7,14±0,25, dok je kod grupe B, unetog EF iznosila X±SD=88,74 ±0,32, uz vrednosti t-testa 17,85 i p<0,001. Zaključak: Jontoforetskom aplikacijom leka postiže se visoko signifikantnija koncentracija COX2-inhibitora u lokalnom tkivu (sinovijalnoj tečnosti kolenog zgloba) u odnosu na iv. aplikaciju, uz snažnije jonsko delovanje in loco, duže zadržavanje i zaobilaženje sistemskih i neželjenih efekata, te se može predložiti kao metoda izbora kod artrita i šire u kliničkoj praksi. Ključne riječi: jontoforeza; artritis;meloxicam; intravenski unos.

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

111

poster prezentacije

POREĐENJE FUNKCIONALNOG OPORAVKA OPERATIVNO I NEOPERATIVNO LIJEČENIH PACIJENATA OBOLJELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA
Ljiljana Kuruzović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Brankica Đurašinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Biljana Milić-Krčum, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Reumatoidni artritis je hronično sistemsko zapaljensko oboljenje ve­ ziv­ nog tkiva nepoznate etiologije, koje najčešće zahvata male zglobove šaka i stopala, a rjeđe i velike zglobove kuka i koljena. Proces započinje u sinoviji, a kas­­ nije može dovesti do ankiloze i deformiteta zglobova sa smanjenjem funk­ ci­ je zglobova. Implantacija endoproteze kuka i koljena danas predstavlja veliki na­ predak u otklanjanju onesposobljenja. Cilj rada: Uporediti funkcionalni oporavak operativno i neoperativno lije­ čenih pacijenata oboljelih od reumatoidnog artritisa, nakon provedenog rehabilitacionog tretmana. Metode i ispitanici: Ispitivani su pacijenti stacionarno liječeni na Reumatološ­ kom odjeljenju Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjoj Luci u periodu od 2009 - 2012. godine. Ukupno 40 pacijenata je podjeljeno u dvije grupe. Prvu (A) grupu su predstavljali konzervativno liječeni pacijenti, a drugu (B) grupu oni kod kojih je urađena operacija na velikim zglobovima, implantacija endoproteze kuka i/ili koljena. Nisu obrađivani pacijenti kod kojih su urađene operacije na kičmenom stubu ili bilo koje druge operacije na donjim ekstremitetima (ortopedske, vaskularne i sl.). Prosječno trajanje rehabilitacije je iznosilo 21 dan. Protokol rehabilitacije je uključivao kinezi, balneo, elektro, termo i radnu terapiju. Parametri praćenja: godine života, dužina trajanja osnovnog oboljenja, HAQ upitnik na prijemu i otpustu, evidentirani su operisani zglobovi i vrijeme koje je proteklo od početka bolesti do urađene operacije. Upoređivani su rezultati na prijemu i otpustu unutar grupe, kao i razlike između A i B grupe. Rezultati: U A grupi (konzervativno liječeni pacijenti) uključeno je 16 žena i 4 muškaraca, prosječne dobi 63,55 godina (38-77 god.) sa prosječnim trajan-

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

113

jem bolesti od 8,65 godina (2-40 god.).Prosječna vrijednost HAQ upitnika na početku liječenja je iznosila 0,90, a na kraju liječenja 0,85, što odgovara fukcionalnom poboljšanju od 5,9%. U B grupi (operativno liječeni) uključeno je 15 žena i 5 muškaraca, prosječne dobi 64,5 godine (39 - 78 god.), sa prosječnim trajanjem bolesti od 14,9 godina (3 – 47 god.). Prosječna vrijednost HAQ upitnika na prijemu u B grupi je iznosila 1,66, a na kraju liječenja 1,55 što odgovara fukcionalnom poboljšanju od 7,1%. U ovoj grupi pacijenata urađena je implantacija endoproteze i to: kod 6- kuka, kod 6- koljena, kod jednog- oba kuka, kod 3- oba koljena, kod jednog- jednog kuka i jednog koljena, kod jednog- oba kuka i jednog koljena i kod 2- oba kuka i oba koljena. Prosječno vrijeme proteklo od postavljanja dijagnoze osnovnog oboljenja do operacije je iznosilo 10,2 godine (0-36 god.). Zaključak: Funkcionalni oporavak operisanih pacijenata oboljelih od RA je veći u odnosu na grupu konzervativno liječenih za 1,2% što ne predstavlja statistički značajnu razliku, a poboljšanje je u okviru iste grupe tako da operisani pripadaju grupi ozbiljnijeg oštećenja i veće nesposobnosti, a konzervativno liječeni grupi lagane nesposobnosti i ograničenja funkcija. Ključne riječi: HAQ upitnik; reumatoidni artritis; funkcionalni oporavak.

114

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

REHABILITACIJA PACIJENATA S MORBUS BECHTEREW
Emira Švraka, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), goldy_emi@yahoo.com Vildana Smailbegović, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH) Siniša Mlađen, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), sinisa@mladjen.com

Apstrakt Uvod: Morbus Bechterew (Ankilozantni spondilitis) je upalna, progresivna, hronična, reumatska bolest, koja spada u grupu spondiloartropatija. Ciljevi ovog rada su: utvrditi ukupan broj liječenih pacijenata s M. Bechterew, u CBR-u Doma zdravlja “Novi Grad” u Sarajevu u periodu od 25.08.2009. do 01.01.2012. godine; odrediti njihovu polnu i dobnu strukturu; prikazati vrste zani­ manja; prikazati vrste provedenih modaliteta fizikalne terapije i vježbi pro­ vedenih u liječenju. Metod: Studija je retrospektivna, podaci su preuzeti iz postojeće medicinske dokumentacije u CBR-u Doma zdravlja “Novi Grad” u Sarajevu. Rezultati: Broj liječenih pacijenata s Morbus Bechterew-om, u periodu 25.08.2009. do 01.01.2012. godine, je bio 13; 9 muškog pola i 4 ženskog pola, ži­­vot­ ne dobi od 24 - 67 godina. TENS je primijenjen kod 11, a interferentne st­­ruje kod 7 pacijenata. Medicinska masaža je primjenjena kod 10 pacijenata, so­ no­ foreza kod 6, magnetoterapija kod 2 pacijenata, a ultrazvuk 4. Toplotna pro­ cedura je pri­ mjenjena kod 1 pacijentice, a krioterapija kod 2 pacijenata muš­ kog pola. Kine­ zi­ te­ rapija je primjenjena kod 10 pacijenata. Jedan pacijent muškog pola vježbe je ra­dio u kućnim uslovima. Vježbe disanja su primjenjene kod 5 pacijenata, vježbe is­ tezanja i aktivne vježbe za cervikalni dio kičme kod 4 pacijenta, aktivne vježbe za torakalnu kičmu i vježbe po Reganu kod 3 pacijenta, dok vježbe jačanja PVM (pa­ ravertebralne muskulature) i aktivne vježbe za lumbosakralni dio kičme primjenjeno je kod 2 pacijenta. Aktivne vježbe za gornje ekstremitete je radio 1 pacijent. Zaključak: Najčešće primjenjivane procedure fizikalne terapije su kineziterapija, TENS i manuelna masaža. Kućna fizikalna terapija je metoda izbora za kontinuirano praćenje zdravstvenog stanja i edukaciju pacijenata s M. Bechterwom. Dom zdravlja “Novi Grad” u Sarajevu ne pruža usluge hidrokineziterapije, tako da pacijenti nastavljaju liječenje u Centrima za balneoklimatoterapiju. Ključne riječi: Morbus Bechterew; rehabilitacija.

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma

115

SAVREMENI PRISTUP LEČENJU BOLA U GIHTU
Biljana Vasić, Specijalna bolnica za reumatske bolesti, Novi Sad, Srbija, biljana.zarupskii@gmail.com Jelena Svorcan-Zvekić, Specijalna bolnica za reumatske bolesti, Novi Sad, Srbija Karmela Filipović, Specijalna bolnica za rematske bolesti, Novi Sad, Srbija

Apstrakt Uvod: Uratni artritis je metaboličko oboljenje koje podrazumeva taloženje soli mononatrijum urata u zglobovima i okolozglobnim tkivima. Napad gih­ ta, bilo da se radi o primarnom napadu ili ponovljenom ataku prćen je izuzetnom bolnošću i inflamacijom zahvaćene regije. Terapija se sastoji iz dve etape. Prva je smanjenje bola i inflamacije (nesteroidnim antiinflamatornim lekovima-NSAIL po tipu COX-2 inhibitora). Druga faza pod­ razumeva smanjenje koncentracije mokraćne kiseline u krvi urikozuricima. Cilj: Cilj rada je ukazivanje na pravilno lečenje akutnog napada gihta. Materijal i metode: Ispitivanje je sprovedeno tokom 2009-2011 god. pregledom medicinske dokumentacije pacijenata lečenih u Specijalnoj bolnici za reumatske bolesti u Novom Sadu. Studija je obuhvatila 108 pacijenata, oba pola, različite starosne dobi. Praćeni su svi oblici napada, mono ili poliartikularnog tipa. Svi pacijenti su bili metodom slučajnog izbora podeljeni u 2 grupe. Prva grupa pacijenata je bila lečena hladnim oblozima inflamatornog područja i konvencionalnim NSAIL, a druga grupa hladnim oblozima i NSAIL tipa COX-2 inhititora. Prosečna vrednost bola kod svih pacijenata prema VAS skali je iznosila 8,7. Lečenje je trajalo 7 dana uz savet za mirovanje i pridržavanje hipopurinske dijete. Rađene su 2 kontrole, prva nakon četvrtog dana, druga kontrola nakon desetog dana. Statistička obrada je rađena des­ krip­ tivnom metodom. Rezultati: Analizirano je 108 pacijenata, 91% (98/108) muškaraca, starosne dobi 38-78 godina i 9% (10/108) žena starosne dobi 60-75 godina. Na prvoj kontroli, u prvoj grupi kod 35% (19/54) ispitanika je registrovana redukcija bola, dok je u drugoj grupi poboljšanje zabeleženo kod 49% (27/54) ispitanika. Na drugoj kontroli, kod prve grupe je zabeleženo poboljšanje kod 60% (32/54) pacijenata, a kod druge grupe je iznosilo 82% (45/54). Zaključak: Akutni napad uratnog artritisa treba lečiti hladnim oblozima, primarno nesteroidnim antiinflamatornim lekovima tipa COX-2 inhibitora uz hipopurinsku dijetu i mirovanje. Ključne reči: giht; NSAIL; COX-2.

116

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Thera band

PNF

PNF

Fascija

Trakcija

Mulligan

Ekstenzomat

Bazen- individualni hidrokinezi

Hirdokineziterapija

Četveroćelijske kupke

UZV

Fototerapija

Laseroterapija

Radna terapija - usvajanje zaštitnih položaja

Obuvanje u zaštitnom položaju kičmenog stuba

Ortoza

Okupaciona terapija

Rad medicinske sestre

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

PLENARNA PREDAVANJA

ZNAČAJ PREVENTIVE U DEČIJOJ HABILITACIJI I REHABILITACIJI
Savić Kosta, Klinika za dečiju habilitaciju i rehabilitaciju, Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine Novi Sad

Uvod U ogromnom lancu problema vezanih za fizički i psihički oštećenu decu i omladinu, jedna od najvažnijih karika je preventiva, koja u borbi protiv etioloških i drugih faktora oštećenja ne sme biti oružje samo u rukama lekara i ostalih zdravstvenih radnika, nego i drugih članova i organizacija šire društvene zajed­ nice. Opšti cilj je da se lični i zajednički interesi usklade. Preventivni rad na suzbijanju brojnih vrsta invalidnosti nemoguć je bez angažovanja svih gra­ đana i masovnog zdravstvenog prosvećivanja. Mere za smanjenje pojave oš­ te­ ćenja i onesposobljenosti kod dece su od velikog značaja i zato je potrebno, kad god je to moguće, njima dati prioritetni značaj. U tom smislu su definisane i preporuke Svetske zdravstvene organizacije. Podela Preventiva oštećenja može se posmatrati sa dva aspekta: A. Prvi aspekt preventive predstavljaju mere koje se sprovode u tri vremenska perioda života deteta: 1. Prenatalnom periodu. 2. Perinatalnom periodu. 3. Postnatalnom periodu. 1. U prenatalnom periodu preventiva je povezana i isprepletena sa nizom metoda rane dijagnostike pomoću kojih se može verifikovati odstupanje od normalnog razvoja ploda, kao i njegova eventualna oštećenja. Preventivne mere kojima se mogu utvrditi odstupanja od normalnog razvoja ploda u perinatalnom periodu čini više metoda neinvazivne i invazivne prenatalne dijagnostike. Ultrazvuk se koristi u 6-8. nedelji gestacije (n.g.) kako bi se trudnoća dijagnostikovala. Između 11-13. nedelje gestacije meri se veličina nuhalnog nabora (nakupina tečnosti na zadnjoj strani vrata ploda), utvrđuje se prisustvo nosne kosti, meri se biparijetalni dijametar, dužina teme-trtica (CRL), dužina dugih kostiju ekstremiteta i traga se za raznim pokazateljima odstupanja normalnog razvoja ploda kao što je zaostajanje u rastu ploda, jedna arterija u pupčaniku ploda, omfalocela i drugi. Nuhalni nabor je povećan kod autosomnih trizomija,

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

123

Tarnerovog sindroma, i kod pojedinih kongenitalnih anomalija ploda kao što su teške srčane mane, dijafragmalna hernija, omfalocela, skeletne anomalije. Odsustvo nosne kosti postoji kod Daunovog sindroma i kod drugih autozomnih trizomija. Od 16-18. n.g. i od 24-28. n.g. ultrazvuk se koristi kao uobičajeni skrining za dijagnostiku kongenitalnih anomalija. Za prenatalno otkrivanje urođenih srčanih mana (USM) primenjuje se fetalna ehokardiografija u 24. n.g. kod rizičnih trudnoća npr. trudnica sa dijabetesom, zatim, kod izloženosti infekciji i teratogenima i ukoliko imaju u rodoslovu osobe sa USM. Analiziranje biohemijskih markera iz krvi majke se koristi kao skrining za procenu rizika od hromozomskih aberacija u dva navrata. Prvi skrining se sprovodi između 11-14. n.g. određivanje slobodnog β-humanog horionskog gonadotropina ( free βhCG) i plazmatskog proteina A povezanog sa trudnoćom (PAPP-A/pregnancy associated plasma protein A), a drugi skrining se obavlja u periodu 16-18. n.g. određivanje a-feto proteina (AFP), nekonjugovanog estiriola (uE3), inhibina A i humanog horionskog gonadotropina (ukupnog i slobodnog β). Odstupanje u ovim markerima može da ukaže na rizik od hromozomskih aberacija i pojedinih kongenitalnih anomalija. Tako npr. povišene vrednosti AFP mogu da ukažu na anomalije CNS-a, gastrošizu, omfalocelu i hidrops, a snižene vrednosti AFP na trizomiju hromozoma 21, 18, 13. Biohemijski skrining iz seruma trudnice radi se kod trudnica nerizične grupe da bi se mogao proceniti rizik od hromozomskih aberacija ploda neinvazivnim putem. Kada postoji rizik od hromozomskih aberacija sprovodi se invazivna prenatalna dijagnostika ploda. • Biopsija horionskih čupica (CVS – chorionic villi sampling) radi se u periodu između 11 i 12. n.g.. Iz ovog materijala mogu se vršiti citogenetske, biohemijske, virusološke, bakteriološke i analize DNK. • Vrlo rana amniocinteza (amniocinteza prvog tromesečja) radi se iz plodove vode u periodu između 11-14. n.g., kada postoji potreba za što ranijom prenatalnom dijagnostikom. • Rana amniocinteza (*klasična*, amniocinteza drugog tromesečja) obavlja se u periodu između 16-18. n.g. analizom plodove vode, radi kariotipizacije ploda i po potrebi drugih dijagnostičkih procedura, za biohemijske i analize DNK. • Kordocenteza se radi u periodu nakon 19. n.g. uzimanjem uzorka fetalne krvi iz pupčanika, radi kariotipizacije, određivanja titra antitela kod sumnje na infekciju ploda, dijagnostike hematoloških bolesti ploda kao i za dijagnostiku monogenskih oboljenja ploda putem PRC (polimerasa chain reaction). • Prenatalna biopsija kože radi se oko 20. nedelje gestacije u cilju dijagnostike pojedinih naslednih bolesti kože, a biopsija drugih tkiva (jetre i mišića) za dijagnostiku urođenih bolesti metabolizma, ali kako se u današnje vreme

124

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ove bolesti mogu dijagnostikovati molekularnogenskim analizama u ranoj dobi trudnoće, ove metode se ređe koriste. • Analiza blastomere pre implantacije se koristi kao visoko sofisticirana metoda izbora kojom se utvrđuje postojanje poremećaja kod in vitro fertilizacijom stvorenih embriona kako bi se izbegao transfer entiteta kod koga se pokaže prisustvo genetskog oboljenja. Kod svake trudnice postoji rizik da plod odstupi od normalnog razvoja. Pravovremenom primenom navedenih preventivno – dijagnostičkih procedura može se sprečiti rađanje deteta sa kongenitalnim anomalijama i sa hromozomskim aberacijama, kao i pojava nekih etioloških faktora u narednim trudnoćama. 2. U perinatalnom periodu sve preventivne mere usmerene su na izbegavanje, odnosno smanjenje dejstva faktora rizika kao što su anoksija, hipoksija, intrakranijalna hemoragija, hiperbilirubinemija, hipoglikemija, porođajna trauma i drugo. Akušer i neonatolog su u ovom periodu nosioci preventive koji svoje delovanje baziraju na znanju i iskustvu, a uz pomoć svih dostupnih savremenih medicinskih sredstava i pomagala. Oni mogu da učine mnogo da se oštećenja prouzrokovana dejstvom faktora rizika bitno smanje, odnosno da ovi ne pređu u simptome rizika. 3. U postnatalnom periodu uključuju se neuropedijatri i fizijatri koji dalje preuzimaju brigu i nadzor nad rizičnim detetom. U postnatalnu preventivu spadaju i mere koje se sprovode radi sprečavanja raznih akcidenata, ili smanjenja posledica istih kao što su trovanja, infekcije CNS-a i drugih organa, poremećaji elektrolita, neodgovarajuća ishrana, povrede u igri, školi i kući, saobraćajni traumatizam i mnogobrojne druge neželjene pojave vezane za detinjstvo i odrastanje. B. Drugi aspekt preventive obuhvata mere koje se primenjuju na tri nivoa. Prvi nivo čine mere koje prekidaju lanac između uzroka koji deluje i patoloških manifestacija koje taj uzrok izaziva, odnosno sprečavaju gubitak ili abnormalnost anatomskih struktura, fizioloških ili psihičkih funkcija. Na ovom nivou se, u stvari, preduzimaju mere u cilju sprečavanja nastanka oštećenja. Prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije one se odnose na sve aspekte života, a obuhvataju i zdravstveno prosvećivanje najširih slojeva stanovništva. One se odnose na: • Pravilnu ishranu (proizvodnja zdrave hrane, edukacija stanovništva pra­ vil­ nom pripremanju i distribuciji hrane, vitaminskih dopuna, jodiranje soli, fluorizacija vode). • Borbu protiv zaraznih bolesti (kontrola vode, vakcinacije, komunalna i lična higijena stanovništva). • Smanjenje saobraćajnog traumatizma (edukacija školske dece, pešaka i

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

125

• • • • •

vozača, izgradnja puteva, regulacija saobraćaja, oštrije kazne kod saobra­ ćaj­ nih prekršaja). Smanjenje nesreća na radu. Smanjenje nesreća u kući koje najčešće pogađaju dečiju populaciju. Zloupotrebu pušenja, alkohola i droge (edukacija od najranijeg školskog uz­ rasta, akcije odvikavanja i slične mere). Suzbijanje zlostavljanja dece. Genetska savetovanja roditelja uz mere prenatalne zaštite, koje se odnose na moguća oštećenja ploda pre začeća.

Drugi nivo čine mere koje prekidaju lanac između oštećenja i invalidnosti, odnosno, mere koje se preduzimaju da bi se sprečilo pretvaranje manifestacija bolesti u trajno oštećenje. One se odnose na: • Rano otkrivanje svih faktora rizika kao činilaca koji mogu biti potencijalni uzroci oštećenja, kao i na ranu dijagnostiku odstupanja od normalnog razvoja. Faktori rizika su prognostički nesigurni znaci i ne izazivaju uvek i simp­tome rizika, ali zahtevaju registraciju takve dece i njihovo praćenje kroz Registar rizične dece. • Odgovarajuće postupke u akutnom stadijumu bolesti da bi se izbegle komp­ li­ kacije i pojava invalidnosti (npr. stručno pružena prva pomoć, pra­ vil­­ no zbrinjavanje fraktura i rana rehabilitacija u svim stanjima). • Odgovarajuće postupke i negu u hroničnom stadijumu bolesti i podrazumevanje svih raspoloživih metoda da se smanji deficit funkcije. Gore navedene mere pripadaju primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ako su efikasne mogu smanjiti invalidnost za oko 20 – 30%. Treći nivo obuhvata mere koje prekidaju lanac između invalidnosti i hendi­ ke­ pa, odnosno mere kojima se nastoji umanjiti onesposobljenost. Na ovom ni­ vou koriste se sve procedure fizikalne medicine, savremene ortotike i proteti­ ke, mere edukacije osobe sa onesposobljenošću (kao i njene porodice), uz sve os­ tale aspekte medicinske rehabilitacije koje imaju za cilj njeno uključivanje u društvenu zajednicu. Zaključak Mere preventive mogu smanjiti pojavu hendikepa i do 50%, naročito ako su one primenjene kod novorođenčadi, dece i mladih, pri čemu se sprečava trajna onesposobljenost. Veliki broj mera primarne i sekundarne preventive, kao što su: dobra ishrana, sprečavanje nesreća i zaraznih bolesti (i sama rehabilitacija), mogu biti preduzete i na nivou opštine ili zajednice (Comunity Based Rehabilitation – CBR). Ova rehabilitacija podrazumeva dobro organizovan proces edu-

126

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

kacije volontera sa određenim intelektualnim nivoom i nivoom obrazovanja (npr. opštinski službenik, trgovac, sveštenik, domaćica, poglavica...) u najmanjim stambenim zajednicama (selo, salaš, pleme...) od strane stručnjaka – lekara, fizioterapeuta, socijalnih radnika, defektologa... Cilj ovakvog vida rehabilitacije je da se u najudaljenijim naseljima sprovode inicijalne i jednostavne procedure terapija kod osoba sa invaliditetom, od strane njihovih, za to obučenih sugrađana. Na ovaj način smanjuju se pogoršanja i posledice oštećenja, zbog nemogućnosti, ili zakasnelog odlaska u neki od udaljenih centara za rehabilitaciju i fizikalnu terapiju.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

127

DIJAGNOSTIČKE METODE I LEČENJE DECE SA POROĐAJNOM POVREDOM BRAHIJALNOG PLEKSUSA
Ivana Petronić-Marković, Univerzitetska dečja klinika, Beograd, Srbija, Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

Uvod Brahijalni pleksus predstavlja splet nerava koji nastaju iz korenova C5-Th1 i inervišu mišiće i kožu rameno-lopatične regije, ruke i šake. Oštećenja ovih nerava nastaju usled povrede brahijalnog pleksusa. Generalno sve povrede brahijalnog pleksusa se mogu podeliti na: obstetrikalne ili porođajne, i traumatske. Većina povreda brahijalnog pleksusa nastaje na rođenju, kao posledica trakcije ramena deteta što za posledicu ima istezanje ili prekid nerava iz spleta brahijalnog pleksusa. Oštećenje brahijalnog pleksusa može obuhvatati deo ili sve korenove spleta. Kod novorođenčadi sa slabom pokretljivošću ruke uzrok može da bude pored oštećenja brahijalnog pleksusa: porođajni prelomi (ključne i nadlakatne kosti), centralna oštećenja (monopareza, hemipareza), osteomijelitis (koji najčešće zahvata rameni zglob) i regionalna hipoplazija u okviru sindroma. Incidenca oštećenja brahijalnog pleksusa je značajno smanjena poslednjih godina. Ona varira u rasponu od 0,2% do 4% kod novorođene dece. Prema izveštaju Svetske Zdravstvene organizacije prevalenca varira od 1-2% u svetu. Faktori rizika: Do sada su opisani brojni faktori rizika koji se mogu dovesti u vezu sa oštećenjem brahijalnog pleksusa. U njih spadaju: cefalopelvična disproporcija, veliki plod, karlična ili potiljačna prezentacija tokom porođaja; prematurus usled fragilnosti; distocija ramena; neuropatije brahijalne regije koje su izazvane intrauterinim pritiskom, obzirom da se oštećenje može javiti i kod dece rođene carskim rezom; prvorotke; produženi porođjaj; pridružene anomalije. Klinička prezentacija: Kod pacijenata sa kompletnom lezijom brahijalnog pleksusa (C5-Th1) duboki tetivni refleksi su odsutni i Moro refleks je asi­ met­ ričan. Kod ove dece često je prisutan Hornerov sindrom. Klinički usled senzomotornog oštećenja izostaju pokreti u svim segmentima ruke i šake po tipu mlitave oduzetosti mišića gornjeg ekstremiteta i rameno lopatične regije sa skapulom alatom. Takođe je neophodan klinički pregled respiratornog statu­ sa pošto frenični nerv simultano može biti zahvaćen. Ukoliko su zahvaćeni korenovi C5-C6, onda se govori o gornjem tipu ili ErbDuchenne oštećenju brahijalnog pleksusa. Zahvaćena ruka je u adukciji i

128

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

unutrašnjoj rotaciji sa ekstenzijom u lakatnom zglobu i podlakticom u pronaciji sa oskudnim pokretima u regiji ramena i lakta. Postoji aktivna pokretljivost šake i prstiju. Kada su zahvaćeni korenovi C8-Th1, tada se govori o donjem tipu ili KlumpkeDejarinne oštećenju brahijalnog pleksusa. Klinički se uočava da je zahvaćeni ekstremitet u položaju supinacije sa slabošću mišića šake i prstiju. Cilj rada: Na osnovu rane i kompletne dijagnostike kada se radi o oštećenju brahijalnog pleksusa, potrebno je utvrditi nivo i stepen oštećenja na osnovu koga se sprovodi kontinuirana fizikalna terapija sa ciljem da se u što većoj meri povrati izgubljena funkcija lediranog ekstremiteta (snaga mišića, spreči atrofija mišića, pojava kontraktura i uspostavi bolja funkcija i koordinacija pokreta). Materijal i metode: Obzirom da slabija pokretljivost jedne ruke može da bude uzrok i drugih patoloških stanja neophodno je postavljanje tačne dijagnoze. Radi daljeg terapijskog pristupa uveden je dijagnostički protokol: 1. Anamneza i vreme javljanja na prvi pregled 2. Klinički i neurološki pregled 3. Funkcionalno ispitivanje 4. Radiografski snimak (oba ramena uporedno) 5. Laboratorijske analize 6. Neurofiziološka ispitivanja (elektromioneurografija (EMNG) i somatosenzorni evocirani potencijali (SEP)) 7. Imiging tehnike (CT i NMR) Funkcionalna ispitivanja podrazumevaiju merenje obima i dužine gornjih ekstremiteta (segmentne i ukupne), aktivan i pasivan obim pokreta i manuelni mišićni test (MMT). Radiografskim snimkom dijagnostikuje se postojanje preloma ključne kosti, prelom i epifizioliza humerusa, osteomijelitisa ramenog zgloba, što zahteva imobilizaciju i dalje lečenje od strane ortopeda. Pored neurološkog i funkcionalnog ispitivanja, elektrodijagnostičkim ispitivanjima naročito na osnovu elektromiografskog (EMG) nalaza u prvim danima i nedeljama života može se utvrditi da li se radi o centralnom ili perifernom nervnom oštećenju, nivou i stepenu oštećenja. Imiging tehnike (CT,NMR) se koriste u dijagnostici slučajeva sa nejasnom etiologijom i kod teških oštećenja kada postoji sumnja na prekid provodljivosti nerava ili avulziju korenova. Ove metode su značajne kod indikacija za neurohiruršku intervenciju u cilju dobijanja informacija o težini lezije i mogućem postojanju neurinoma i pseudomeningocele. U proceni oštećenja brahijalnog pleksusa koriste se tri vrste neurofizioloških ispitivanja: Elektromiografija (EMG), Elektroneurografija (ENG), Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP). Elektromioneurografija predstavlja metod ispitivanja funkcionalnog integriteta

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

129

mišića i da se utvrdi da li postoji oštećenje neuromuskularnog aparata, stepen i nivo lezije i tok reinervacije i uspeh lečenja (praćenje funkcionalnog oporavka) - prognostička vrednost. Vrednosti motornih brzina provodjenja (MBP) nerva kod dece posebno novorodjenčadi i odojčadi se razlikuju u odnosu na standardne vrednosti kod odraslih zbog rasta i procesa mijelinizacije. Za procenu se koriste standardi čije se vrednosti razlikuju izmedju svaka četiri meseca u prve 3 godine života. Somatosenzorni evocirani potencijali kod lezija pleksusa brahijalisa dobijaju se stimulacijom mešovitog nerva medijanusa i detekcijom odgovora na Erbovoj tački, iznad processusa spinozusa vratne kičme C6-C7 i na kortikalnoj tački parijetalno kontralateralno po Internacionalnom 10/20 sistemu.Patološki nalazi odsustva odgovora, izmenjene forme amplituda i latence kao i centralnog vremena provodjenja mogu se naći kod poremećaja aferentne provodljivosti na nivou perifernih nerava, pleksusa, spinalnih korenova, kičmene moždine, moždanog stabla, talamokortikalne projekcije i primarne somatosenzorne kore. Fizikalna terapija, modaliteti i vreme započinjanja: Rehabilitacija dece sa oštećenjem brahijalnog pleksusa treba da se započne odmah po postavljanju dijagnoze kod novrođenčeta tokom prve nedelje života i da se sprovodi kontinuirano do 3 godine uzrasta deteta. Kod starije dece vežbe se sprovode kroz igru i sport forsirajući bimanuelnu aktivnost (plivanje, košarka, gimnastika) U tabeli 1 prikazani su stadijumi rehabilitacije u odnosu na uzrast. Tabela 1. Stadijumi rehabilitacje u odnosu na uzrast kod oštećenja brahijalnog pleksusa Stadijum 1 Stadijum 2 Stadijum 3 Stadijum 4 Stadijum 5 Tokom prve 2 nedelje života Između 2 nedelje i 4 meseca života Između 4 do 6 meseci života Između 6 meseci do 1 godine života Između 1 do 3 godine života

U tabeli 2. prikazane su procedure koje se sprovode u sklopu fizikalne terapije kao i uzrast deteta kada se savetuje njihova primena.

130

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Tabela 2. Procedure fizikalne terapije kod oštećenja brahijalnog pleksusa Pozicioniranje Kineziterapija Odmah u porodilištu u fiziološkom položaju Od 8 dana starosti (facilitacija, blaga masaža, pasivne vežbe, Vojta, aktivno-poptomognute i aktivne vežbe, radna terapija, sport i rekreacija) Parafinoterapija (sa 2 nedelje starosti) Peloidoterapija (sa 2 godine starosti) Elektroterapija Od 2-3 nedelje starosti: longitudinalna galvanizacija, elektroforeza vazodilatatora, elektrostimulacija eksponencijalnim strujama Hubard (sa 12 meseci) Bazen (sa 2 godine) Ortoze Radijalna ortoza za šaku, ekstenziona ortoza za lakat, brahijalni aparat za adukcionu kontrakturu ramena i dr. U svim uzrastima kako bi se pojačala kontrakcija ili smanjio povišen tonus mišića

Termoterapija

Hidrokineziterapija

Kinezitaping

Analiza rezultata i diskusija: U kliničkoj praksi predominantno se sreće unilateralano oštećenje brahijalnog pleksusa u preko 90% sa nešto češćom zah­ vaćenošću desne strane. U najvećem broju slučajeva je utvrđeno oštećenje kompletnog brahijalnog pleksusa u oko 85%, a gornjeg tipa u oko 10% slu­ čajeva. Rezultati fizikalne terapije ukazuju da oko 5% slučajeva zaostaje trajni invaliditet dok je u ostalim slučajevima proporcionalno ishod bio dobar oporavak ili poboljšanje funkcije zahvaćenog ekstremiteta. Praćenje oporavka se vrši posle svake završene serije fizikalne terapije. radi odredjivanja i promene terapije i programa rehabilitacije. Prevashodno je cilj rehabilitacije poboljšanje snage mišića i obima pokreta, senzibiliteta i da se uspostavi što bolja šema pokreta, bolja funkcija, koordinacija i adapta­ ci­ ja pok­ reta oštećenog ekstremiteta kao i veštine koje odgovaraju uzrastu. Po­ red kliničkog

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

131

nalaza za procenu oparavka važno mesto ima i dijagnostičko prog­ nostički značaj neurofizioloških ispitivanja: 1. Pojava nascentnih polifaznih AMP do 3 meseca starosti je dobar dijag­ nos­ tički znak 2. Nepostojanje reinervacije i posle 3 meseca je loš prognostički znak 3. Prisutan SEP sa 3 meseca, 6 meseci i 9 meseci je dobar dijagnostički znak 4. Odustvo SEP-a posle 6-9 meseci starosti je loš prognostički znak Različiti autori su u svojim radovima izneli da elektromiografska ispitivanja treba uraditi kao prvu neurofiziološku metodu u prvom mesecu života i na kontrolnim ispitivanjima pratiti oporavak.Ograničenja ovih ispitivanja su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati zavisno od perioda povređivanja i vremena EMG ispitivanja nakon povrede. Značaj SEP-a je u tome što ova tehnika podrazumeva neinvazivnu i osetljivu metodu, nema ograničenja u odnosu na uzrast deteta (starijih od 2 meseca). Ovom metodom je moguće utvrditi stepen i nivo lezije aferentnih puteva. Koris­ ti se kao indikator maturacije CNS-a koja zavisi od stepena mijelinizacije i stepena sinapsogeneze. Takođe, diferencijalno dijagnostički pomaže u dis­ tink­ ciji centralnih od perifernih lezija. Poželjno je da roditelj ili staratelj prisustvuje terapiji u cilju edukacije za spro­ vo­ đenje određenih terapijskih veština kod kuće. Kod neadekvatno lečenih pacijenata sa oštećenjem brahijalnog pleksusa može doći do pojave kontraktura koje se klinički mogu manifestovati u jednom ili više zglobova. Ove kontrakture kao sekundarne komplikacije povrede mogu dovesti do deformiteta kostiju i dislokacije u ramenom i lakatnom zglobu. Oslabljen oslonac na lediranom ekstremitetu i usporen motorni razvoj. Zaključak: Dijagnoza lezije brahijalnog pleksusa je kompleksan proces koji zahteva primenu i analizu rezultata više različitih dijagnostičkih metoda. Dijagnostički postupak se obavlja sa ciljem planiranja konzervativnog ili hirurškog lečenja. Neurofiziološka dijagnostika i evaluacija je veoma dragocena i nezaobilazna metoda u diferencijalno dijagnostičkom pogledu, odredjivanju nivoa i stepena oštećenja i praćenju oporavka. Razne hirurške tehnike su sa jedne strane veliki izazov za neurohirurge, mikrohirurge, dečje traumatologe, a sa druge strane i velika nada nelečenih i neadekvatno lečenih pacijenata sa oštećenjem brahijalnog pleksusa za poboljšanje brojnih funkcija oštećene ruke. Oporavak dece sa oštećenjem brahijalnog pleksusa je vrlo specifičan i zavisi kako od stepena oštećenja tako i od rane i adekvatne fizikalne terapije. Program fizikalnog lečenja se odredjuje individualno uz kontinuirano praćenje i promenu programa primene fizikalnih procedura i rehabilitacije sve do završetka rasta i razvoja deteta.

132

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Literatura 1. Zafeiriou DI, Psychogiou K. Obstetrical brachial plexus palsy. Pediatr Neurol. 2008;38:235-242. 2. Gosk J, Rutowski R. Analysis of risk factors for perinatal brachial plexus palsy. Ginekol Pol. 2005;76:270-276. 3. Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD. Essentials of Physical Medicine and rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, and rehabilitation. 2nd edition, Saunders Elsevier. Philadelphia: PA; 2008. 4. Pitt M, Vredeveld JW. The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the newborn. Clin Neurophysiol. 2005;116:17561761. 5. Strömbeck C, Krumlinde-Sundholm L, Remahl S, Sejersen T. Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy I: functional aspects. Dev Med Child Neurol. 2007;49:198–203.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

133

RANO ZAPOČET HABILITACIONI TRETMAN DJECE SA ODSTUPANJIMA U POSTURALNIM REFLEKSIMA JE EFIKASAN TRETMAN!
Ajša Meholjić, Pedijatrijska klinika, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bosna i Hercegovina

Sažetak Odstupanja u posturalnim refleksima javljaju se kod simptomatski rizične djece i najčešće su posljedica oštećenja nezrelog mozga. Manifestuju se lakšim ili težim poremećajem motornog razvoja djeteta. Cilj rada: cilj rada je ukazati na značaj rane habilitacije djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima. Ispitanici i metode: Istraživanje je obavljeno na uzorku od 100 djece sa odstupanjima u posturalnim refleksima u dobi od 2 do 24 mjeseca koja su habilitirana na Odjelu za razvojnu habilitaciju i rehabilitaciju djece Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu u periodu od tri godine. Provedena studija je klinička i retrospektivna. Svako dijete je pregledano od strane fizijatra i nakon evidentiranja odstupanja u posturalnim refleksima djeca su uključena u program habilitacije. Tretman je započet u dobi od 2 do 9 mjeseci starosti, a kontrolni pregledi vršeni su na dva mjeseca. Rezultati: od 100 djece kod kojih su utvrđena odstupanja u pos­ turalnim refleksima, 55 je muške i 45 ženske djece. Kod 70% ispitivane grupe tretman je započet u ranoj životnoj dobi. Kod 25% djece tretman je započeo kasnije, a kod 5 % veoma kasno. Razlike u broju dojenčadi na početku terapije prema polu nisu statistički signifikantne što je potvrđeno Hi kvadrat testom. Da bi se postigla rotacija sa leđa na trbuh, prosječna dužina terapije bila je 3 mjeseca, a starosna dob 6 mjeseci uz statističku signifikantnost od p<0,001. Statički se dokazalo da je prosječna dob djece kada savladaju samoposjedanje, a kod kojih je terapija rano započeta, bila 10 mjeseci dok je kod djece kod kojih se sa tretmanom kasno krenulo samoposjedanje ostvareno sa 12 mjeseci. U skupini sa ranim početkom terapije puzanje je ostvareno sa prosječnom starošću od 11, dok je u skupini sa kas­ nim početkom terapije puzanje ostvareno sa 14 mjeseci. Samostalno prohodavanje u grupi sa ranim početkom ostvareno je sa 14 mjeseci dok je u grupi sa kasnim početkom to bilo sa 19 mjeseci. Razlika u prosječnom broju mjeseci terapije između dojenčadi sa ranim početkom terapije (3-5mj.) i dojenčadi sa kasnim početkom terapije (69mj.) je statistički visoko signifikantna. Vrijednosti “t” testa iz­nosi:t= 3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. Zaključak: rano započeta habilitacija djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima dovodi do bržeg motornog osposobljavanja u odnosu na kasno započet habilitacioni tretman.

134

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Ključne riječi: odstupanja u posturalnim refleksima, rana habilitacija. 1. UVOD Odstupanja u posturalnim refleksima nastaju kao posljedica oštećenja nezrelog mozga a što se manifestuje lakšim ili težim poremećajem motornog razvoja djeteta. Terminologija “cerebralni poremećaji kretanja” je preuzeta iz njemačke škole razvoja prema Vaclavu Vojti. Kod novorođenčadi i dojenčadi se odstupanje od normalnog razvoja pokazuje kao poremećaj napetosti mišića uz znatno smanjenu prirodnu raznolikost pokreta koja je zamijenjena oskudnim, istovrsnim pokretima ili pretjeranim pokretima izazvanim bilo kakvim podražajem. Uz to se može javiti pretjerana razdražljivost, poremećaj ritma budnosti i spavanja, prekomjerni plač, poteškoće hranjenja, a katkada uz povišenu temperaturu ili bez nje i konvulzije. (1) Klinička slika cerebralnih poremećaja kretanja zavisi od prisutnih simptoma rizika. To nije konačna slika motornog poremećaja. Nekada se za termin cerebralni poremećaji kretanja koriste termini simptomatski rizično ili neurorizično dojenče ili dijete. (2) Zavisno od toga gdje i kakvi simptomi se javljaju, cerebralne poremećaje kretanja možemo podijeliti na sljedeće obrasce: tetraparetski obrazac kada su simptomi rizika prisutni na sva četiri ekstremiteta, hemiparetski obrazac kada su prisutni na ruci i nozi jedne strane tijela, paraparetski (diparetski) obrazac kada su simptomi rizika su prisutni samo na rukama ili samo na nogama (znatno češći samo na nogama), distoni sindrom kada prevladavaju simptomi rizika u vidu distonije, atetoidni oblik kada su vidljiva crvolika izvijanja ruku ili nogu. (3,4) Važno je naglasiti da se cerebralni poremećaji kretanja ne smiju zamijeniti sa cerebralnom paralizom. Cerebralni poremećaji kretanja imaju nekoliko mogućih ishoda: normalizacija razvoja, sa urednim prohodavanjem djeteta uz eventualno kašnjenje motornog razvoja, zaostajanje manjih motoričkih smetnji (“nespretno dijete”, češći padovi, smetnje držanja, fine motorike, ravnoteže i dr.) i razvijanje kliničke slike cerebralne paralize koja može varirati u rasponu od blage koja gotovo graniči s manjim motoričkim smetnjama, do izuzetno teške koja vodi potpunoj ovisnosti djeteta. Kakav će ishod cerebralnih poremećaja kretanja biti zavisi od nekoliko faktora: od težine kliničke slike, od vremena započinjanja terapije i od kvaliteta terapije. (5,6) 2. CILJ ISTRAŽIVANJA Cilj rada je ukazati na značaj rane habilitacije metodom po Vojti kod djece sa cerebralnim poremećajima kretanja. 3. ISPITANICI I METODE Istraživanje je obavljeno na uzorku od 100 djece sa cerebralnim porećajem kretanja u dobi od 2 do 24 mjeseca koja su habilitirana na Odjelu za razvojnu habili­

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

135

taciju i rehabilitaciju djece Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu u periodu od tri godine. Preduslov za odabir djece bio je podatak da postoji cerebralni poremećaj kretanja. Provedena studija je klinička i retrospektivna. Svako dijete je pregledano od strane fizijatra i dijagnosticirani su cerebralni poremećaji kretanja, a potom uključeni u program habilitacije po Vojta metodi. Tretman je započet u dobi od 2 do 9 mjeseci starosti, a kontrolni pregledi vršeni su na dva mjeseca. 4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA Tabela 1. Spolna i starosna struktura ispitanika na početku terapije metodom po Vojti Starost djeteta na početku terapije u mjesecima Muški Broj djece % Ženski Broj djece % Ukupno Broj djece %

Veoma rani početak 2 3 5,5 3 3,0

Rani početak 3 4 5 Ukupno rani Hi2 12 13 11 36 21,8 23,6 20,0 65,4 0,057 Kasni početak 6 7 8 9 7 5 2 1 12,7 9,1 3,6 1,8 2 7 1 4,4 15,6 7,2 9 12 2 2 9,0 12,0 2,0 2,0 8 17 9 34 17,8 37,9 20,0 75,7 20 30 20 70 20,0 30,0 20,0 70

Nije signifikantno

136

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Ukupno kasni početak Hi2

15

27,3 1,000

10

22,2

25

25,0

Nije signifikantno

Veoma kasni početak 10 Ukupno Hi2 1 55 1,8 100,0 1,000 1 45 2,2 100,0 2 100 2,0 100,0

Nije signifikantno

Grafikon 1. Spolna i starosna struktura ispitanika na početku terapije metodom po Vojti

Ne postoji statistički signifikantna razlika po spolu i starosnoj strukturi u ispitivanoj grupi djece sa cerebralnim poremećajem kretanja na početku terapije metodom po Vojti.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

137

Tabela 2. Rotacije sa leđa na trbuh i obratno kod djece sa cerebralnim poreme­ća­ jem kretanja nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom početku terapije Dužina terapije u mjesecima Starost djeteta kada se okreće sa leđa na trbuh i obratno

Starost djeteta na početku terapije u mjesecima 2

Broj djece

3

4,7

0,47

6,7

0,47

Rani početak terapije 3 4 5 Ukupno rani početak 20 30 20 70 3,8 3,3 3,1 3,4 0,83 1,1 0,94 1,02 6,8 7,4 8,1 7,4 0,83 1,11 0,94 1,12

Kasni početak terapije 6 7 8 9 Ukupno kasni početak 10 UKUPNO 9 12 2 2 25 2 100 2,3 2.9 2,0 0,5 2,4 1,0 3,1 0,67 1,55 1,1 0,5 1,36 1,0 1,24 8,3 9,9 10,0 9,5 9,3 11,0 7,9 0,67 1,55 1,1 0,5 1,41 1,0 1,52

138

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Postoji signifikantna razlika u realizaciji okretanja sa leđa na trbuh i obratno u odnosu na vrijeme kada se počelo sa terapijom (p<0,001). Dužina terapije za starosnu dôb od 3 do 5 mjeseci trajala je 3,4 mjeseca, dok je starost dojenčadi kada su se okretali sa leđa na trbuh i obratno bila 7,4 mjeseca. Dužina terapije za starosnu dôb od 6 do 9 mjeseci trajala je 2,4 mjeseca, dok je starost dojenčadi kada su se okretali sa leđa na trbuh i obratno bila 9,3 mjeseca. Terapija je signifikantno duže trajala kod dojenčadi koja su imala terapiju u ranom početku (3-4 mjeseca) u odnosu na dojenčad sa početkom terapije u periodu od 6-9 mjeseci. Grafikon 2. Rotacije sa leđa na trbuh i obratno kod djece sa cerebralnim pore­ mećajem kretanja nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom početku terapije

Tabela 3. Samostalno posijedanje ispitivane djece nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom početku terapije Starost djeteta na početku terapije u mjesecima 2 Broj djece 3 Dužina terapije u mjesecima Starost djeteta kada se samostalno posjeda

6,33

0,943

8,33

0,943

Rani početak terapije 3 4 5 20 30 20 5,9 5,87 5,25 1,179 1,61 1,34 8,9 9,87 10,25 1,179 1,61 1,34

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

139

Ukupno rani početak t-test

70

5,7 6,780

1,45

9,70

1,52 Signifikantnost p<0,001

Kasni početak terapije 6 7 8 9 Ukupno kasni početak t-test 10 2 5,3 0,5 9 12 2 2 25 4,89 5,67 6,5 3,5 5,28 0,74 1,43 0,5 1,5 1,37 10,89 12,67 14,5 12,5 12,16 1,295 15,5 0,74 1,47 0,5 1,5 1,59 Nije signifikantno 0,5

UKUPNO 100 5,61 1,42 10,39 2,01 Pokazalo se da se samostalno posijedanje djece sa cerebralnim poremećajem kretanja, ranim tretmanom po Vojti postiže brže i sigurnije (p<0,001). Grafikon 3. Samostalno posijedanje riziko-dojenčeta nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom početku terapije

140

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Tabela 4. Djeca sa cerebralnim poremećajem kretanja i početak puzanja nakon terapije metodom po Vojti, sa ranim i kasnim početkom Starost djeteta na početku terapije u mjesecima 2 Broj djece 3 Dužina terapije Starost djeteta kada počinje u mjesecima puzati, u mjesecima

7,0

0,82

9,0

0,82

Rani početak terapije 3 4 5 Ukupno rani početak 20 30 20 70 7,15 7,2 6,5 6,98 1,35 1,74 1,32 1,55 10,15 11,2 11,5 10,98 1,35 1,74 1,32 1,66

Kasni početak terapije 6 7 8 9 Ukupno kasni početak 10 UKUPNO t-test t-test 9 12 2 2 25 2 100 6,67 7,17 10,0 5,0 7,04 7,0 7,0 0,167 7,197 0,94 1,28 10,0 1,0 1,54 0 1,5 12,7 14,2 18,0 14,0 13,92 17,0 11,78 0,94 1,28 1,00 1,0 1,79 0 2,238 Nije signifikantno Signifikantnost p<0,001
141

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

Pokazalo se da se puzanje kod djece sa cerebralnim poremećajem kretanja, sa ranim početkom terapije, postiže brže nego kod djece sa kasnim početkom terapije. Grafikon 4. Djeca sa cerebralnim poremećajem kretanja i početak puzanja nakon terapije metodom po Vojti, sa ranim i kasnim početkom

Tabela 5. Samostalni hod djece sa cerebralnim, poremećajem kretanja nakon Vojta terapije, sa ranim i kasnim početkom Starost djeteta na početku terapije Broj dojenčadi 3 Prosječan broj mjeseci trajanja terapije Prosječna starost djeteta na kraju terapije u mjesecima

2

10,3 Rani početak

1,25

12,3

1,24

3 4 5 Ukupno rani početak

20 30 20 70

10,1 10,7 10,4 10,4 Kasni početak

1,2 2,13 1,19 1,69

13,1 14,7 15,4 14,3

1,20 2,13 1,19 1,89

142

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

6 7 8 9 Ukupno kasni početak 10 UKUPNO t-test

9 12 2 2 25 2 100

11,1 11,8 15,0 12,5 11,8 12,5 10,8 3,237

1,52 1,42 3,00 1,5 1,93 1,50 1,83

17,1 18,8 23,0 21,5 18,7 21,5 15,6

1,52 1,42 3,00 1,5 2,39 1,50 3,10 Signifikantnost p<0,001

Razlika u prosječnom broju mjeseci trajanja terapije između djece sa ranim početkom terapije (3-5 mj.) i djece sa kasnim početkom terapije (6-9 mj.) je statistički visoko signifikantna. Vrijednost “t” testa iznosi: t=3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. Značajna razlika ide u korist grupe djece sa cerebralnim ketnjama sa ranijom primjenjenom terapijom po Vojta metodi. Grafikon 5. Samostalni hod djece sa cerebralnim, poremećajem kretanja nakon Vojta terapije, sa ranim i kasnim početkom

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

143

6. DISKUSIJA Cerebralni poremećaji kretanja nastaju kao posljedica oštećenja nezrelog mozga a što se manifestuje lakšim ili težim poremećajem motornog razvoja djeteta. Terminologija “cerebralni poremećaji kretanja” je preuzeta iz njemačke škole razvoja prema Vaclavu Vojti. Kod novorođenčadi i dojenčadi se odstupanje od normalnog razvoja pokazuje kao poremećaj napetosti mišića uz znatno smanjenu prirodnu raznolikost pokreta koja je zamijenjena oskudnim, istovrsnim pokretima ili pretjeranim pokretima izazvanim bilo kakvim podražajem. Uz to se može javiti pretjerana razdražljivost, poremećaj ritma budnosti i spavanja, prekomjerni plač, poteškoće hranjenja, a katkada uz povišenu temperaturu ili bez nje i konvulzije. (1) Cerebralni poremećaji kretanja imaju nekoliko mogućih ishoda: normalizacija razvoja, sa urednim prohodavanjem djeteta uz eventualno kašnjenje motornog razvoja, zaostajanje manjih motoričkih smetnji (“nespretno dijete”, češći padovi, smetnje držanja, fine motorike, ravnoteže i dr.) i razvijanje kliničke slike cerebralne paralize koja može varirati u rasponu od blage koja gotovo graniči s manjim motoričkim smetnjama, do izuzetno teške koja vodi potpunoj ovisnosti djeteta. Kakav će ishod cerebralnih poremećaja kretanja biti zavisi od nekoliko faktora: od težine kliničke slike, što je veće odstupanje od fiziološkog motornog razvoja, prognoza je lošija; od vremena započinjanja terapije - što je terapija ranije započeta, prognoza je bolja i od kvaliteta terapije. (5,6) U ovom radu praćeno je 100 djece kod kojih su utvrđeni cerebralni poremećaji kretanja od kojih je 55 (55%) muških i 45 (45%) ženske djece. Kod 70% ispitivane grupe tretman je započet u ranoj životnoj dobi od čega je 36 muške i 34 ženske djece. Kod 25% djece tretman je započeo kasnije gdje je bilo 15 muške i 10 ženske djece, a kod 5 % veoma kasno gdje je bio isti broj muške i ženske djece. Hi kvadrat testom je dokazano da razlike u broju dojenčadi na početku terapije prema polu nisu statistički signifikantne. Da bi se postigla rotacija sa leđa na trbuh, prosječna dužina terapije bila je 3 mjeseca, a starosna dob 6 mjeseci uz statističku signifikantnost od p<0,001. Statički se dokazalo da je prosječna dob djece kada savladaju samoposijedanje, a kod kojih je terapija rano započeta, bila 10 mjeseci dok je kod djece kod kojih se sa tretmanom kasno krenulo samoposjedanje ostvareno sa 12 mjeseci. Gajewska E i suradnici su ispitivali motorni razvoj 57 djece sa cerebralnim poremećajem kretanja starosti do tri godine pri čemu su za evidentiranje odstupanja koristili Vojta dijadnostiku i Minhensku funkcionalnu dijagnostiku razvoja, a tretman je bio metodom po Vojti. Utvrdili su da su znatno bolji rezultati postignuti sa ranijim uključivanjem djece u habilitacioni tretman. (7,8) U skupini sa ranim početkom terapije u ovom istraživanju, puzanje je ostvareno sa prosječnom starošću od 11, dok je u skupini sa kasnim početkom terapije puzanje ostvareno sa 14 mjeseca.

144

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Samostalno prohodavanje u grupi sa ranim početkom ostvareno je sa 14 mjeseci dok je u grupi sa kasnim početkom to bilo sa 19 mjeseci.Razlika u prosječnom broju mjeseci terapije između dojenčadi sa ranim početkom terapije (3-5mj.) i dojenčadi sa kasnim početkom terapije (6-9mj.) je statistički visoko signifikantna. Vrijednosti “t” testa iznosi:t= 3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. Samatha P i Hayasi M, u toku više godina ispitivali motorni razvoj djece sa cerebralnim poremećajem razvoja. Dojenčad su pregledana i svrstavana u grupe kao dojenčad sa vrlo laganim motornim poremećajem, umjerenim motornim poremećajem, dojenčad sa težim motornim poremećajem, sa sumnjom na mogućnost razvijanja cerebralne paralize. Djeca su bila u dobi o 2 mjeseca do godinu dana. Sva djece uključena u su u tretman metodom po Vojti. Nakon godinu dana došli su do zaključka da je u značajnom broju povećan broj djece sa normalnim motornim razvojem u grupi gdje se rano krenulo sa habilitacionim tretmanom po Vojta metodi.(9,10) Novija istraživanja kojima se bave mnogi autori idu u prilog zaključku da je kod djece sa cerebralnim poremećajem razvoja veoma bitno rano započeti habilitacioni tretman kako bi motorički razvoj djeteta išao u pravcu fiziološkog ili kako bi odstupanja bila što manje izražena, što se potvrdilo i ovim is­tra­ži­va­njem.(11,12) 7. ZAKLJUČAK Rano započeta habilitacija djece sa cerebralnim poremećajima kretanja dovodi do bržeg motornog osposobljavanja u odnosu na kasno započet habilitacioni tretman. Znatno ranije se postižu fiziološki motorni obrasci kao što su okretanje sa leđa na trbuh i obratno, samostalno posijedanje, puzanje i hod. Vojta metod je veoma koristan habilitacioni tretman u motornom osposobljavanju ukoliko se blagovremeno primijeni kod djece sa cerebralnim poremećajima kretanja, tako da se može očekivati normalizacija razvoja, sa urednim prohodavanjem djeteta uz eventualno kašnjenje motornog razvoja ili zaostajanje manjih motoričkih smetnji u smislu “nespretno dijete”, češći padovi, smetnje držanja, fine motorike, ravnoteže i dr. 8. LITERATURA 1. Robertson CM, Watt MJ, Yasui Y. Changes in the prevalence of cerebral palsy for children born very prematurely within a population-based program over 30 years. JAMA 2007;297(24):2733-40. 2. Deon LL, Gaebler-Spira D. Assessment and treatment of movement disorders in children with cerebral palsy. Orthop Clin North Am. 2010 Oct;41(4):50717. 3. Robertson CM, Watt MJ, Yasui Y. Changes in the prevalence of cerebral palsy for children born very prematurely within a population-based program over 30 years. JAMA 2007;297(24):2733-40.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

145

4. Gajewska E, Samborski W. Application of Vojta’s method for early detection of developmental disturbances in very low birthweight infants with regard to Apgar score and asymmetric body positions; Annales Academiae Medicae Stetinensis 2006; 52 Suppl 20:101-4. 5. Charkaluk ML, Truffert P, Fily A, Ancel PY, Pierrat V. Neurodevelopment of children born very preterm and free of severe disabilities: the Nord-Pas de Calais Epipage cohort study. Acta Paediatr. 2010. May;99(5):684-9. 6. Futagi Y, Toribe Y, Ogawa K, Suzuki Y. Neurodevelopmental outcome in children with intraventricular hemorrhage. Pediatr Neurol. 2006. Mar;34(3):219-24. 7. Gajewska E, Sobieska M, Samborski W. Correlates between Munich Functional Development Diagnostics and postural reactivity findings based on seven provovoked postural reactions modus Vojta during the first period of child’s life. Annales Academiae Medicae Stetinensis 2006; 52(3):67-70 8. Costi GC, Radice C, Raggi A, Kron AM, Angrisano A, Busato E. Vojta’s seven postural reactions in the detection of neuromotor disorders in infants. Experience with 2382 subjects. Medical And Surgical Pediatrics [Pediatr Med Chir] 1993.5(1-2):59-65. 9. Samatha P, Maiya P. Predicting Neuro-Developmental Outcome at 3 Months of Age in babies with Hypoxic Ischemic Encephalopathy by Vojta’s Neurokinesiological Examination. Indian Pediatrics 1999;36:171-173. 10. Hayasi M, Arizono Y. Experience of very early Vojta therapy in two infants with severe perinatal hypoxic encephalopathy.Division of Pediatric Neurology, Yokohama Rihabilitation Center. 1999;31(6):535-41 11. Sarkar S, Bhagat I, Dechert R, Schumacher RE, Donn SM. Severe intraventricular hemorrhage in preterm infants: comparison of risk factors and short-term neonatal morbidities between grade 3 and grade 4 intraventricular hemorrhage. Am J Perinatol. 2009 Jun;26(6):419-24. Epub 2009 Mar 6. 12. Hielkema T, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Drijver-Messelink M, Bos AF, Hadders-Algra M.Does physiotherapeutic intervention affect motor outcome in high-risk infants? An approach combining a randomized controlled trial and process evaluation. Dev Med Child Neurol. 2011;53(3):e8-e15.

146

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Usmene prezentacije

KLIJENUT BRAHIJALNOG SPLETA U DJECE SA ASPEKTA SEKUNDARNE PREVENCIJE
Milena Stojčević Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, apolovina@yahoo.com Andrea Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska Svetislav Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska Tajana Polovina Prološčić, OFMIR KBC Osijek, Hrvatska

Apstrakt Uvod: Pod klijenuti brahijalnog spleta u djece podrazumijevamo klijenut brahijalnog spleta u djece vidljivu odmah po rođenju. Ako se radi o nekoj drugoj vrsti oboljenja brahijalnog spleta u djece to treba posebno naznačiti. Cilj rada: Prikazati učinkovitost sekundarne prevencije u postizanju normalizacije motornog razvoja u djece s klijenuti brahijalnog spleta. Metoda rada: Retrospektivnom analizom prikazati rezultate rehabilitacijskog tretmana u 140 djece sa klijenuti brahijalnog spleta koja su rehabilitacijski tret­ man započela u prva tri mjeseca života i to s aspekta postizanja normalne lo­ komocije. Rezultati: Evidentirano je postignuće normalizacije lokomocije u promatranoj skupini djece od oko 40 %. Zaključak: Pravovremena dijagnoza i pravovremeni kompleksni rehabilitacijski tretman mogu pomoći u ublaženju kliničke slike u djece sa klijenuti bra­hi­jalnog spleta, a u oko 40% njih može se postići i normalizacija motornog raz­ voja. Ključne riječi: klijenut brahijalnog spleta; sekundarna prevencija; rehabilitacija.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

149

SCHOOL SCREENING FOR SPINE DEFORMITY WITH CLINICAL EXAMINATION, POZITIVE AND NEGATIVE SIDES
Elizabeta Popova Ramova, High Medical school-Bitola, Makedonija, betiramova62@yahoo.com Milica Lazovic, Institute for Rehabilitation, Belgrade, Srbija, direktor@gmail.com Biljana Angelovska, High Medical School, Makedonija, biljana_angelovska@hotmail.com

Abstract Background: The school screening for spine deformities is an important health activity where a large numbers of health workers, it burden with the cost of the activity itself, and the education of the staff. Bad postures are frequent last decades, because are increasing long bad positions and physical non activity by adolescents. The aim of our investigation was to determinate the bad posture level among school children by clinical examination tests. Material and method: Examination included 840 children age 6-15 years in nine classes of basic school, with examination of 4 clinical tests by standard way. Results: Test was the most positive in class 2, and test 1 was positive by 75% of population. The frequency of positive tests by classes was not significant p>0.05. Conclusion: Tests for School screening are only qualitative measurement and is not used for condition evaluation. Key words: school screening; spine deformity.

150

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

EFEKTI KOMBINOVANOG PROGRAMA VJEŽBI U VODI I KOREKTIVNIH VJEŽBI NA POBOLJŠANJE POSTURE DJECE PREDŠKOLSKE DOBI
Mirsad Muftić, CBR Novi Grad DZ, BiH (Federacija BiH), mhs@bih.net.ba Sabina Sarić, CBR Novi Grad DZ, BiH (Federacija BiH) Milan Mioković, CBR Novi Grad DZ, BiH (Federacija BiH) Aldvin Torlaković, Olimpijski bazen, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Problem posturalne insuficijencije djece predškolskog i školskog uzrasta je u porastu i predstavlja dio problematike zdravstvenog i obrazovnog sistema. Na osnovu statističkih pokazatelja i izvještaja Centara za rehabilitaciju Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je podržalo projekat kombinovanog programa tjelesnih vježbi u vodi i korektivnih vježbi na suhom u smislu poboljšanja posture djece. Cilj rada je utvrditi pozitivne efekte transformacijskih procesa pod uticajem kombinovanog programa vježbi u vodi i korektivnih vježbi na suhom na posturu djece predškolskog uzrasta. Metode: U istraživanju je sudjelovalo 80 djece oba spola, 39 ženske djece (n=39; prosječna starost 5,4 ± 0,7 godina; prosječne visine115± 7cm; prosječne težine 21,3kg ± 4,4kg.). 41 muško dijete (n=41; prosječna starost 5,3 ± 0,7 godina; prosječne visine115 ± 6cm; prosječne težine 21,6kg ± 4,5kg.). Prije početka programa je urađena procjena posturalnog statusa po metodi Wolanskog, a procjena osnovnih elemenata i vještina potrebnih za kretanja u vodi prema skali od 1-3 (ne plivač, plutač, poluplivač). Kombinovani program korektivnih vježbi na suhom, vježbi u vodi je realiziran u periodu 14 sedmica, dva puta sedmično po 60 minuta. Rezultati: Rezultati t-testa za zavisne uzorke su pokazali da su djeca u finalnom testiranju imali statistički značajne pozitivne promjene u procjeni tjelesnog držanja, dinamici učenja osnovnih vještina potrebnih za kretanje u vodi. Zaključak: Koordinisani program korektivnih vježbi na suhom nadopunjen igrama i vježbama u vodi u znatnoj mjeri dovodi do pozitivnog efekta na trans­ formacijske procese poboljšanja posture djece predškolskog uzrasta. Ključne riječi: posturalna insuficijencija; kombinovani program vježbi.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

151

PRAĆENJE PLUĆNE FUNKCIJE KOD DJECE TOKOM LIJEČENJA SKOLIOZE ŠENO MIDEROM
Đurđica Stevanović Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), djurdjicapapic@yahoo.com Snežana Kutlešić-Stević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Zoran Bjelogrlić, Klinički centar, Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Nešić, Specijalistička ordinacija “Aura Medik” 3, BiH (Republika Srpska) Vera Keković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Skolioza se definiše kao kompleksni strukturalni deformitet kičme u kojem postoji abnormalna krivina kičmenog stuba u sve tri prostorne ravni. Mideri koji se koriste u tretmanu skoliotičnih krivina moraju djelovati na principu 3D sila, kako bi se postigla korekcija u sve tri anatomske ravni. Na tom principu djeluje termoplastični Šeno mider, koji se izrađuje i kontroliše u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci. Mider se izrađuje individualno na hiperkorigovanom gipsanom otisku sa 3D efektima bez značajnih distrakcionih sila. U toku liječenja mider se nosi 22 sata dnevno i podrazumijeva očuvanu plućnu funkciju. Cilj rada: Pokazati očuvanu plućnu funkciju kod djece sa aplikovanim Šeno miderom. Materijal i metode: Istraživanje je provedeno je na Dječijem odjelu Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci. Obuhvaćeno je 41 dijete u dobi od 10 do 15 godina koja se liječe Šeno miderom duže od 6 mjeseci, sa uglom primarne krivine veće od 20 stepeni. Plućna funkcija je praćena spirometrijskim testiranjem koje je učinjeno bez midera i u mideru u toku fizikalne terapije. Rezultati: Analizirani su parametri plućne funkcije: vitalni kapacitet (VC), forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), omjer forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi i forsiranog vitalnog kapaciteta (Tiffnov index FEV1/FVC). Dobijeni rezultati u mideru pokazuju odstupanja manja od 10%, koja ne dovode do poremećaja plućne funkcije. Vitalni kapacitet kod testirane djece u mideru i bez midera je u okviru referentnih vrijednosti.

152

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Zaključak: Šeno mider prati generalnu korekciju, detorziju u sagitalnoj ravni, normalizaciju, koja ima efekte na korekciju u frontalnoj i transverzalnoj ravni i rezultira elongacijom kičmenog stuba, bez poremećaja plućne funkcije. Ključne riječi: skolioza; Šeno mider; plućna funkcija.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

153

MOTORIČKE FUNKCIJE KOD DJECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM UZ UPOTREBU ORTOPEDSKIH POMAGALA
Azra Delalić, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), azradelalic@hotmail.com Lejla Aščerić, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH) Emir Halilbegović, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Motorički poremećaji su karakteristični za kliničku sliku cerebralne paralize (CP). Primjenom različitih terapijskih metoda podstičemo motoričke funkcije, a kod stajanja i hodanja uz kineziterapiju koristimo različita ortopedska pomagala. Cilj: Utvrditi da li se upotrebom ortopedskih pomagala kod djece sa CP mogu poboljšati motoričke funkcije. Metode: U istraživanje je uključeno 20 djece sa CP liječene na Klinici za fizikalnu medicinu i rehablitaciju Univerzitetsko-kliničkog centra Tuzla. Osnovni kriterij koje je trebalo zadovoljiti je dijagnostikovana CP i korištenje ortopedskih pomagala za donje ekstremitete. Procjena motoričkih funkcija je urađena prema Gross Motor Function Measure 88 (GMFM - 88) testu, odnosno područjima ovog testa koji se odnose na faze stojanja i hodanja (GMFM D i GMFM E). Procjena je urađena bez i sa upotrebom ortopedskog pomagala. Rezultati: U ovom istraživanju došlo je do poboljšanja motoričkih funkcija u fazi stajanja i hodanja sa upotrebom ortopedskih pomagala, tako da je median i interquartil range (IQR) ciljanih testova za faze stojanja i hodanja (GMFM D i GMFM E) iznosio 24,95 (IQR od 8,195 do 45,00) bez upotrebe i 33,25 (IQR od 13,06 do 51,33) sa upotrebom ortopedskih pomagala (p<0,0001). Zaključak: Upotrebom ortopedskih pomagala mogu se značajno poboljšati motoričke funkcije u fazi stajanja i hodanja kod djece sa CP što doprinosi i povećanju stepena nezavisnosti djeteta tokom svakodnevnim aktivnosti. Ključne riječi: cerebralna paraliza; ortopedsko pomagalo; motoričke funk­ cije.

154

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

RANO ZAPOČET HABILITACIONI TRETMAN DJECE SA ODSTUPANJIMA U POSTURALNIM REFLEKSIMA JE EFIKASAN TRETMAN !
Ajša Meholjić, Pedijatrijska klinika KCUS, BiH (Federacija BiH), meholjić.ajsa@gmail.com

Apstrakt Uvod: Odstupanja u posturalnim refleksima javljaju se kod simptomatski rizične djece i najčešće su posljedica oštećenja nezrelog mozga. Manifestuju se lakšim ili težim poremećajem motornog razvoja djeteta. Cilj rada: Cilj rada je ukazati na značaj rane habilitacije djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima. Ispitanici i metode: Istraživanje je obavljeno na uzorku od 100 djece sa odstupanjima u posturalnim refleksima u dobi od 2 do 24 mjeseca koja su habilitirana na Odjelu za razvojnu habilitaciju i rehabilitaciju djece Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu u periodu od tri godine. Provedena studija je klinička i retrospektivna. Svako dijete je pregledano od strane fizijatra i nakon evidentiranja odstupanja u posturalnim refleksima djeca su uključena u program habilitacije. Tretman je započet u dobi od 2 do 9 mjeseci starosti, a kontrolni pregledi vršeni su na dva mjeseca. Rezultati: od 100 djece kod kojih su utvrđena odstupanja u posturalnim refleksima, 55 je muške i 45 ženske djece. Kod 70% ispitivane grupe tretman je započet u ranoj životnoj dobi. Kod 25% djece tretman je započeo kasnije, a kod 5 % veoma kasno. Razlike u broju dojenčadi na početku terapije prema polu nisu statistički signifikantne što je potvrđeno Hi kvadrat testom. Da bi se postigla rotacija sa leđa na trbuh, prosječna dužina terapije bila je 3 mjeseca, a starosna dob 6 mjeseci uz statističku signifikantnost od p<0,001. Statistički se dokazalo da je prosječna dob djece kada savladaju samoposjedanje, a kod kojih je terapija rano započeta, bila 10 mjeseci dok je kod djece kod kojih se sa tretmanom kasno krenulo samoposjedanje ostvareno sa 12 mjeseci. U skupini sa ranim početkom terapije puzanje je ostvareno sa prosječnom starošću od 11, dok je u skupini sa kasnim početkom terapije puzanje ostvareno sa 14 mjeseci. Samostalno prohodavanje u grupi sa ranim početkom ostvareno je sa 14 mjeseci dok je u grupi sa kasnim početkom to bilo sa 19 mjeseci. Razlika u prosječnom broju mjeseci terapije između dojenčadi sa ranim početkom terapije (3 - 5 mj.) i dojenčadi sa kasnim početkom terapije (6 - 9 mj.) je statistički visoko signifikantna. Vrijed-

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

155

nosti “t” testa iznosi: t= 3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. Zaključak: Rano započeta habilitacija djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima dovodi do bržeg motornog osposobljavanja u odnosu na kasno započet habilitacioni tretman. Ključne riječi: odstupanja u posturalnim refleksima; rana habilitacija.

156

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

UVOĐENJE VOJTA TERAPIJE NA DJEČIJE ODJELJENJE ZAVODA ZA FMIR “DR MIROSLAV ZOTOVIĆ”
Vladimira Šolaja Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), vladimira@blic.net Đurđica Stefanović Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Gabriela Mirković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Branislava Marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Jedna od terapijskih mogućnosti u habilitaciji neurorazvojnih poremećaja je i Vojta princip. Vojta princip ili terapiju refleksnom lokomocijom je utemeljio češki neurolog i neuropedijatar prof. Vaclav Vojta. Osim terapijski pristup, detaljno je opisao i definisao idelanu motoriku zdravog dojenčeta i sve dijelove njenog motoričkog obrasca. Idealna motorička ontogeneza predstavlja polazište za Vojta dijagnostiku i Vojta terapiju. U Vojta terapiji primjenjuju se urođeni koordinacijski kompleksi koji se aktiviraju refleksno. Za svaki koordinacijski kompleks refleksne pokretljivosti koji je pohranjen u centralnom nervnom sistemu tačno su definisani početni položaji, zone pritiska i trodimenzionalni smjer pritiska. Odgovor je uvijek globalan i traje tokom podražaja. Vojta terapijom utičemo na motoriku, ali i na vegetativne funkcije, glatku i intervertebralnu muskulaturu. Iz tog razloga ona predstavlja prikladnu metodu za podsticanje razvoja jer su neurorazvojni poremećaji praćeni kompleksnom problematikom. Vojta terapija ima za cilj aktivaciju urođenih obrazaca refleksnog pokretanja koji sadrže dijelove obrazaca idealne motoričke ontogeneze koji djeci sa naurorazvojnim poremećajima nisu dostupni, te ih se refleksnim pokretanjem želi aktivirati. Kako bi se omogućilo provođenje terapije u ispravnoj “dozi” terapeut provodi edukaciju roditelja koji terapiju rade kod kuće. U Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” tim – fizijatar i fizioterapeut su završili edukaciju iz Vojta terapije pod vodstvom instruktora sa Vojta instituta iz Njemačke. Edukacija traje 320 sati sa određenim zadacima koji se provode kod kuće. Edukacija se sastoji iz više faza: Vojta A, B, C i D tečaj. Već nakon Vojta A tečaja stiče se osnovni nivo znanja dovoljan da se Vojta terapija može započeti

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

157

samostalno provoditi uz superviziju instruktora i dalje usavršavanje na ostalim tečajevima (B,C i D tečaj). Terapiju smo prvo počeli da primjenjujemo kod sve novorođenčadi koja su se javila u našu ustanovu zbog porođajne lezije plexus brahijalisa, te kod fiksirane cerebralne paralize. Nakon B tečaja područje indikacija za terapiju smo proširili i na neurorizičnu dojenčad i sva ostala stanja gdje je indikovana Vojta terapija. Naši planovi za budućnost odnose se na edukaciju fizijatara iz područja Vojta dijagnostike i povećanje broja edukovanih fizijatara i fizioterapeuta iz Vojta terapije. Ključne riječi: Vojta terapija; Vojta dijagnostika; edukacija.

158

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

UTICAJ SISTEMA KLASIFIKACIJE MANUELNE SPOSOBNOSTI (MACS) NA IZBOR TERAPIJSKIH INTERVENCIJA
Dobrinka Dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), vedran_d@blic.net Đurđica Stevanović Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vladimira Šolaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Gabriela Mirković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Branislava Marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: MACS (Manual Ability Classification System – sistem klasifikacije manuelne sposobnosti) kroz pet nivoa opisuje načine na koje djeca sa cerebralnom paralizom (CP) rukuju predmetima u aktivnostima svakodnevnog života. Korištenjem MACS klasifikacije mogu se usmjeriti, planirati i opservirati intervencije u zavisnosti od sposobnosti djeteta da koristi svoje ruke. Cilj rada: Prikazati značaj MACS klasifikacije u izboru terapijskih intervencija i njihov uticaj na promjene kvalitet aktivnosi i funkcije djece sa cerebralnom paralizom. Materijal i metode: U istraživanje je uključeno 44 djece, koja boluju od različitih tipova CP-a, uzrasta od 4 do 16 godina, a liječe se na Dječijem odje­ljenju Zavoda. Potrebne informacije iz djetetovog okruženja prikupljene su putem intervjua roditelji, radni i fizio terapeuti, medicinske sestre, učitelji, vaspitači, psiholozi, logopedi, prijatelji. Nakon kliničke fizijatrijske procjene i rezultata MACS klasifikacije zajednički su definisani ciljevi terapije i planirane intervencije. Provedene intervencije su bilježene i praćene kroz funkciju i aktivnost (hranjenje, oblačenje, igra i škola). Zabilježene su sve promjene u aktivnostima djece nakon planiranih i provedenih intervencija (nova klinička procjena, MACS klasifikacija, ponovljeni intervju). Rezultati: Prema MACS klasifikaciji 61% djece je imalo potrebu za određe­ nim stepenom pomoći i podrške okoline kako bi bolje koristila svoje ruke u svakodnevnim aktivnostima. Za različite nivoe manuelnih aktivnosti primjetno je: poboljšanje vještine izvođenja kod djece na nivou MACS I, veća sigurnost pri izvođenju određenih

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

159

aktivnosti kod djece na nivou MACS II, postizanje samostalnosti u nekim aktivnostima kod djece na nivou MACS III, u nekim situacijama sada je potrebna manja pomoć kod djece na nivou MACS IV i nešto veći repertoar smislenih pokreta kod djece na nivou MACS V. Zaključak: Klasifikacija manuelnih aktivnosti (MACS) kod djeteta sa cerebralnom paralizom višestruko je korisna za pacijenta i za njegovo okruženje, prvenstveno za porodicu. Predstavlja mnogo više od procjene funkcije ruku, pomaže u komunikaciji, postavljanju ciljeva i procesu istraživanja. MACS pruža mogućnost procjene dostignuća i upućuje nas na postupke koji doprinose aktivnijem učešću pojedinca i utiču na kvalitet života pacijenata i porodice. Ključne riječi: klasifikacija manuelnih aktivnosti; intervencije; funkcija.

160

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

UVOĐENJE TESTA GRUBIH MOTORIČKIH FUNKCIJA (GMFM) I KLASIFIKACIJSKOG SISTEMA (GMFCS) NA DJEČIJEM ODJELJENJU ZAVODA ZA FMIR DR MIROSLAV ZOTOVIĆ
Gabriela Mirković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), mirkovic.gabriela@gmail.com Đurđica Stevanović Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vladimira Šolaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Samra Pjanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: GMFM je standardizovani opservacijski instrument namijenjen i prilagođen mjerenju grubih motornih funkcija, prvenstveno kod djece sa cerebralnom paralizom. Opisuje postojeće stanje motoričkih funkcija, kratkoročno i dugoročno planiranje terapije, planiranje upotrebe pomagala, procjenu rezultata tretmana i pomoć u komunikaciji sa porodicom. Pri određivanju pet nivoa klasifikacijskog sistema grubog motornog funkcionisanja cilj je smislenost u svakodnevnom životu. GMFCS naglašava koncepte prisutne u ICF-u, daje podršku korisnicima i pokazuje kako lični faktori i faktori okoline utiču na doživljaj i zadatke koji se zadaju djeci i omladini. Naglasak je na uobičajenom načinu izvođenja radnji u kući, školi i zajednici, a ne na njihov kapacitet. Cilj: Prikazati proces uvođenja GMFM-a kao realnog i validnog instrumenta za ocjenu rezultata tretmana djece koja boluju od različitih tipova cerebralne paralize (CP). Materijal i metode: U periodu od septembra 2009. do maja 2012. testirano je 55 djece sa cerebralnom paralizom uzrasta od 7 do 17 godina. Od ukupnog broja testiranih kod 31 % djece rađen je retest. Rezultati: Prvi pokušaji uvođenja testa na našem Odjeljenju su zabilježeni 2001. godine sa varijantom GMFM 88. Testiranje nije zaživjelo zbog malog broja obučenih stručnjaka. Značajniji napredak je zabilježen 2009. godine sa obukom većeg broja terapeuta sa istom varijantom. Od septembra 2011. godine uvodi

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

161

se GMFM 66 i kompjuterski program. Tokom uvođenja testa nailazilo se i na tehničke probleme i na problem neujednačenosti u testiranju i dobijanju rezultata. Zaključak: Problemi uvođenja novog mjernog instrumenta su prevaziđeni ve­ ćim praktičnim radom koji podrazumijeva duži period primjene i veći broj ponavljanja uz povećan broj edukovanih i sertifikovanih stručnjaka. Ključne riječi: testiranje grubih motornih funkcija; klasifikacijski sistem; CP.

162

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ULOGA RODITELJA U REHABILITACIJI DJECE S CEREBRALNOM PARALIZOM – RAZLIČITI STAVOVI
Andrea Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, apolovina@yahoo.com Sanja Jurišić, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska Tajana Polovina Prološčić, OFMIR KBC Osijek, Hrvatska Tomislav Đapić, Klinika za ortopediju KBC Zagreb, Hrvatska Tamara Crnković, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuHrvatska

Apstrakt Dvije najzastupljenije metode rehabilitacije djece s cerebralnom paralizom su neurorazvojna terapija (Bobath) i Vojta metoda. U odnosu na ulogu roditelja u rehabilitacijskom procesu vrlo su različite. U neurorazvojnoj terapiji glavni nositelj rehabilitacije je stručnjak, educirani terapeut. Sama terapija se provodi različitom učestalosti, više ovisno o mogućnostima ustanove nego o precizno definiranoj potrebi za istom. Smatra se da je glavna uloga roditelja upravo u tome da bude roditelj, ali ipak dobiva određene smjernice o načinu skrbi za dijete tijekom dana. Uloga roditelja u Vojta metodi je potpuno suprotna. Jedno od glavnih načela metode je višekratno svakodnevno provođenje terapije, raspoređeno kroz cijeli dan. Stoga je ključni nositelj rehabilitacije upravo roditelj, a zadatak terapeuta je u odabiru odgovarajućeg načina provođenja rehabilitacije i u edukaciji roditelja istoj. U Hrvatskoj se razvija i već dugi niz godina provodi i istražuje učinkovitost meto­­ de prema Stojčević Polovina. Radi se o najintenzivnijoj metodi u rehabilitaciji djece s cerebralnom paralizom jer se rehabilitacija provodi tijekom cijelog dana, obično od 3 sata na više. Da bi to bilo moguće, nužno je educirati roditelja za provođenje iste uz redovite kontrole radi nadzora rehabilitacije i adaptacije tretmana napretku djeteta. Smatramo da se ne smiju podcijeniti roditelji. Mnogo roditelja se želi aktivno uključiti u rehabilitacijski tretman svog djeteta i isto im treba biti omogućeno u skladu s njihovim željama i mogućnostima. Smatramo da uz odgovarajuću edukaciju neadekvatna stručnost što se često stavlja kao glavni razlog neuključivanja roditelja, prestaje biti argument za roditeljsko izostavljanje, te da u nekim slučajevima roditelj može postati izvrstan terapeut vlastitog djeteta bez da istovremeno prestane biti roditelj. Ključne riječi: roditelj; rehabilitacija; cerebralna paraliza.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

163

PROTOKOL LIJEČENJA SKOLIOZE PO METODI SCHROTH
Arifa Zubović, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH), zubovicarifa@bih.net.ba Adis Adilović, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH) Sevda Bećirović, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Skolioza je jedan od najčešćih deformiteta kičmenog stuba dječije dobi. Protokol pristupa i analize ovog oboljenja olakšat će procjenu toka i terapije. Cilj i metode: 1. Anamnesa - saznati bitne elemente koji utiču na tok (starost, druga oboljenja, menarha, nošenje korzeta) 2. Inspekcija - prosuđivanje statike, simetrija u frontalnoj, sagitalnoj i transverzalnoj ravni. 3. Specifični testovi i mjerenja: test pretklona, skoliometrijsko mjerenje, palpacija položaja zdjelice (crista iliaca, SIPS, SIAS), mobilnost u sve tri ravni, dopunska mjerenja: Schober (S1 10+5). Ott (C7 30+3) FBA (lat.flex). 4. Klasifikacija Schroth /3B, 3BH, 4B, 4BH/, King/I-V/, te ovisno o visini apexa skoliotične krivine cervikotorakalna /Th1-5/, torakalna /Th7-9/, torakolumbalna /Th12,L1/, lumbalna /L2, L3/. 5. Postavljanje jedne standardne skice položaja tijela, smjera disanja, korektivnih podloški za startni leđni, potrbušni i bočni položaj. 6. Rendgenska skica toka kičmenog stuba sa oznakama početnog i završnog kralješka, apexa, veličine skolioze. 7. Program vježbi imajući u vidu koja je zakrivljenost primarna i šta očekujemo od pojedine vježbe. Iz tog programa odrediti 3 - 4 vježbe u kućnim uslovima. Zaključak: Pristup svakom djetetu i svakoj skoliozi je individualan. Poštujući pravila tog pristupa uspjeh u liječenju skolioze će svakako biti veći. Ključne riječi: skolioza; program; Schroth; dijete.

164

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

REPRESENTATION OF FLATFOOT (PES PLANUS) IN THE PERIOD FROM 2008-2011 AMONG THE SCHOOL POPULATION IN PRILEP
Biljana Angelovska, High Medical School Bitola, Makedonija; biljana_angelovska@hotmail.com Elizabeta Popova Ramova, High Medical School Bitola, Makedonija Maja Blazeska, High Medical School Bitola, Makedonija

Abstract Background: Frequency of occurrence of acquired flatfoot increases with the development of civilization. The reason appears to be reduced mobility, which is common in children which are living in cities because they are walking on flat and hard surfaces. This condition might be prevented and treated conservatively. Objectives: The aim of our study was to determinate the presence of flatfoot deformity in children in primary school, high school and college students in Prilep. Material and methods: This research used data from systematic reviews made by the medical center of Prilep among students from primary and secondary education and students from the Faculty of Economics. The data are grouped regarding to calendar year examination, gender, educational group and place of residence. Results: In the primary education, coverage of flatfoot is higher in males and urban population. In secondary education, coverage is higher in females, and among students population is equalized by gender. Conclusion: The prevalence of flatfoot in the experimental population ranges from 44 %-61%, whereas in primary education is highest, indicating that physical activity and genetic factors are common causes for flatfoot deformity. Key words: flatfoot; school population.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

165

DIJAGNOSTIČKI I PRAKTIČNI PROBLEMI U REHABILITACIJI JUVENILNE MOYAMOYA BOLESTI - PRIKAZ SLUČAJA
Dubravka Radulović, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, dubravkar@yahoo.com Mirjana Bošković, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, office@sbcprn.com Sanja Ostojić, SBCP i RN, Srbija, office@sbcprn.com Snežana Gajić-Jovanović, SBCP i RN, Srbija, office@sbcprn.com

Apstrakt Uvod: Juvenilna moyamoya bolest je retko cerebrovaskularno oboljenje koje dovodi do progresivne stenoze i okluzije krvnih sudova arterije karotis interne i stvaranja nove abnormalne vaskularne mreže na bazi mozga. Klinička slika može biti raznolika: jedan ili više ishemičnih i/ili hemoragičnih insulta, konvulzije, TIA, senzorni i kognitivni ispadi. Cilj rada je da se prikaže dijagnostička i praktična kompleksnost u rehabilitaciji juvenilne moyamoya bolesti. Metodologija - prikaz slučaja: Radi se o 14-godišnjem dečaku, sa bihemiparezom, oštećenjem vida i govora, kognitivnim oštećenjem i epilepsijom. Dijagnostika zahteva sofisticirane imaging tehnike vaskularnog sistema mozga, te celokupne moždane mase (DSA, CT, MR, MRA, PET), laboratorijske analize pri čemu ne možemo zanemariti i genetski faktor. Praktični problemi se svode na to kako da primenimo adekvatno timsko lečenje i rehabilitaciju da bi obezbedili što bolji kvalitet života i što bolju prognozu u odnosu na njegove godine. Rehabilitacija pre svega zavisi od stepena i vremena nastanka oštećenja. Rehabilitacija je neophodna i podrazumeva timski pristup: fizikalna terapija, radna terapija, logopedski i defektološki tretman, psihološko praćenje, kao i adekvatnu edukaciju. Zaključak: nadamo se da ćemo prikazom ovoga slučaja pomoći da se utvrde čvrste smernice u dijagnozi, diferencijalnoj dijagnozi, lečenju i rehabilitaciji juvenilne moyamoya bolesti i ovoga pacijenta posebno. Ključne riječi: juvenilna moyamoya bolest; rehabilitacija; dijagnostika

166

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

SINDROM AMNIONSKIH BRIDA KAO TERAPIJSKA DILEMA - PRIKAZ SLUČAJA
Branislava Marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), fedor@teol.net Đurđica Stevanović Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Gabriela Mirković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vladimira Šolaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Sindrom amnionskih brida (Streeter) je rijedak sindrom u grupi kongenitalnih anomalija nastalih obuhvatanjem dijelova fetusa od strane fibroznih amnionskih traka tokom intreuterinog života, što može dovesti do amputacije, konstrikcijskih prstenova i drugih anomalija ekstremiteta. Dijagnoza se postavi ultrasonografskim (UZ) pregledom prenatalno i postnatalno kliničkim pregledom. Materijal: U radu je prikazan dječak koji je upućen u našu ustanovu zbog tortikolisa. Dijete iz I uredne trudnoće, porod u terminu, završen prirodnim putem, PT 3650/54, AS 9/10. Tokom trudnoće majka redovno išla na ginekološke preglede i UZ pregledom nisu zapažene malformacije fetusa. Odmah po porodu u donjoj trećini lijeve podlaktice i ručnog zgloba prisutna dva konstrikcijska prstena, konsultovan ortoped. Na prvom pregledu u dobi od 40 dana lijeva podlaktica i šaka nešto otečene, šakicu zatvara, lijevi sternokleidomastoidni mišić skraćen sa većim tumefaktom. Sa mamom obavljen savjetodavni rad, pokazano pozicioniranje, redovno dolazili na kontrole. U dobi od 11 mjeseci sam se postavio u četvoronožni položaj, puzao sa reciprocitetom što je dovelo do kliničkog pogoršanja sa otjecanjem l. podlaktice i šake. 23.12.2010. na IMD Bgd. urađen je operativni zahvat: Excisio bridae amnioni reg.antebrachii sin, preporučena elastična rukavica, uključen u fizikalni tretman zbog i dalje otoka dorzuma šake, funkcija očuvana. Zbog zaostalog edema korjena šake 9.3.2012 ponovo urađen op.zahvat: Excisio bridae amnini reg. radiocarpalis sin et reconstructio cum “Z” plasticam. Uključen u terapiju uz elastičnu rukavicu, edem podlaktice i dorzuma znatno manji, funkcija šake uredna. Zaključak: U zaključku možemo reći da je ovaj rijedak sindrom kod ovog djeteta sa minornim malformacijama (dva konstrikcijska prstena) u spontanom

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

167

motoričkom razvoju doveo do pogoršanja kliničkog stanja što je zahtijevalo hiruške zahvate. Ključne riječi: brida amnioni; motorički razvoj; habilitacija.

168

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

THE EFFECT OF CONSERVATIVE TREATMENT IN CHILDREN WITH DYSPLASTIC HIPS
Maja Blazeska, High Medical School Bitola, Makedonija Elizabeta Popova Ramova, High Medical School Bitola, Makedonija Biljana Angelovska, High Medical School Bitola, Makedonija

Abstract Background: The etiology of congenital dysplasia of the hips is not sufficiently known. It is the result of many mechanical and physiological factors, from the mother and from the child. Early detection by examination and ultrasound diagnosis is important in reducing the operational treated children and the complications from this anomaly. Objectives: The aim of our study was to present the results of conservative treatment of dysplastic hips, diagnosed with ultrasound. Material and methods: The data are taken from the ambulance log in Clinic for orthopedic diseases in Skopje during 2009 year. Results: In terms of gender, female are represented with 64,1%. In terms of age at diagnostics, the diagnosis is established for 0-3 months in 74%. In terms of conservative treatment, were treated 94% of them, and only 6% with surgical treatment. Most of them were treated with abduction pants 73%, with strap 13%, and 8% with appliances. Conclusion: Successfully implemented prevention with ultrasound examination in the first three months of life of the child, reduces the percentage of children treated operatively. Key words: dysplastic hips; conservative treatment in children.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

169

poster prezentacije

PREPORUKA ZA DIJAGNOSTIČKI I TERAPIJSKI POSTUPAK KOD DECE SA SIMPTOMATSKI RIZIČNIM RAZVOJEM (SRR)
Snezana Gajic-Jovanovic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, sgajic67@yahoo.com Dubravka Radulovic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, dubravka.radulovic@sbcprn.com Mirjana Boskovic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, office@sbcprn.com Sanja Ostojic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, sanja.ostojic@sbcprn.com

Apstrakt Uvod: Simptomatski rizičan razvoj kod odojčadi podrazumeva istovremeno postojanje poremećenog mišićnog tonusa i posturalnog reaktibiliteta i kašnjenje u psiho/motornom razvoju. Cilj rada je da postavi smernice za dijagnostički i terapijski postupak kod dece sa simptomatskim rizičnim razvojem sa ciljem rane dijagnoze cerebro-paretične ugroženosti, odnosno cerebralne paralize. Metodologija: Radna dijagnoza SRR se postavlja na osnovu 1. anamneze i 2. kliničkog-neurokineziološkog pregleda. Anamnezom se otkrivaju i selektuju tzv. anamnestički rizična deca na osnovu: porodične anamneze, podataka o trudnoći, porođaju, perinatalnom periodu, kao i daljem psihomotornom razvoju - ovisno o uzrastu deteta/odojčeta na prvom pregledu. Klinički pregled obuhvata: 1. procenu spontane motorike, 2. procenu mišićnog tonusa i tetivnih refleksa, 3.prisustvo-odnosno odsustvo primitivnih refleksa, 4. ispitivanje posturalnih reakcija, 5. nivo i kvalitet motornog razvoja. Od dodatnih dijagnostičkih procedura potrebno je uraditi: Iz CNS-a, neurofiziološka ispitivanja- EEG, VEP, SEP i pregled neurooftalmologa. U cilju diferencijalne dijagnoze nekad je potrebno uraditi EMNG, genetska ispitivanja, metabolički skrining. Po utvrđivanju dijagnoze SRR dete je potrebno uključiti u timski habilitacioni tretman, timsko praćenje i kontrolisati ga. Timski habilitacioni tretman ima za cilj uspostavljanje pravilnih obrazaca/ shema motornog razvoja i podrazumeva: fizikalni tretman, radnu terapija, logopedsko praćenje, a kod dece starije od 2 godine i defektološki tretman, te psihološko praćenje. Redovne kontrole daju uvid u procenu neuromotornog razvoju i prognozu u kom pravcu ide razvoj deteta: 1. u pravcu normalizacije 2.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

171

pravcu- MCD 3. pravcu cerebroparetične ugroženosti. Kontrole se odvijaju na 6-8 nedelja do normalizacije PMR kod dece koja ostaju u grupi SRR. Deca koja spadaju u grupu MCD i CP, zahtevaju praćenje do polaska u školu. U 4. godini se radi reevaluacija dg i definitvina klinička i funkcionalna klasifikacija. Zaključak: rana dijagnoza SRR, tretman i redovno praćenje ove dece omo­ gu­ ćuje ranu dijagnozu i blagovremeni tretman CP ugrožene dece. Ključne riječi: simptomatski rizični razvoj; cerebralna paraliza; dijagnos­ tički postupak.

172

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ZNAČAJ MULTIDISCIPLINARNOG PRISTUPA U DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOSTICI DJECE SA POREMEĆAJEM KRETANJA
Iva Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); iva.papic@yahoo.com Đurđica Stevanović Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); djurdjicapapic@yahoo.com Vera Keković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Djeca koja dolaze na procjenu i tretman danas imaju potrebu i pravo na sveobuhvatnu habilitaciju/rehabilitaciju zasnovanu na biopsihosocijalnom modelu za čije provođenje je potrebna saradnja različitih zdravstvenih radnika i saradnika, pedagoških radnika, adekvatna medicinska oprema i prostor s ciljem uspostavljanja maksimalnih aktivnosti i participacije u svim aspektima života. Multidisciplinarni oblik timske saradnje karakterističan je po lakoći komunikacije, čime se obogaćuje i pospješuje uspješnost rada cijelog tima. Cilj: Prikazati značaj timskog pristupa u procjeni i procesu diferencijalne dijagnostike radi određivanja adekvatnog terapijskog plana. Prikaz slučaja: Djevojčica S. Š. u dobi 3,5 godine došla je na pregled u Zavod na inicijativu majke zbog nespretnog hoda i čestog padanja. Prije dolaska u Zavod djevojčica je pregledana kod fizijatra, ortopeda i neurologa. Nalazi su bili uredni, nije preporučena dalja dijagnostička obrada i terapija. Iz sveobuhvatne timske procjene, izdvajamo psihološke procjene iz kojih se zaključuje da je djevojčica urednih intelektualnih sposobnosti. Pažnja je distraktibilna. Socio-emocionalna kontrola je snižena. Procjenom senzorne integracije (baseline, upitnik za roditelje screening test senzorne integracije) zaključuje se da postoje teškoće u obradi i integraciji senzornih informacija (posebno proprioceptivnih i vestibularnih) te takvo stanje za posljedicu ima dispraksiju, distraktibilnu pažnju i teškoće u socio-emocionalnom reagovanju. Procjenom praksije zaključuje se da se teškoće ispoljavaju u svim komponentama (ideje, motorno planiranje i izvršavanje). Ovakvi nalazi su uticali na samu terapiju. Akcenat je stavljen na učenje motornog planiranja i poboljšavanje sekvencioniranja. Pažnja je posvećena i načinu transfera znanja u svakodnevne aktivnosti. Uporedo majka je bila uključena u savjetodavni rad. Majci su pokazani načini i ideje na koje može obogatiti igru i svakodnevne aktivnosti.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

173

Zaključak: Senzorna integracija i poremećaj iste do sada nisu bili u fokusu pažnje medicinskog dijela rehabilitacionog tima i stoga su često i previđeni u procesu dijagnostikovanja, posebno kada se radi o poremaćajima kretanja. Ovaj slučaj ukazuje na veliki značaj multidisciplinarnog pristupa i radu sa djecom koja ispoljavaju teškoće u kretanju ali i potrebu za intenzivnijim informisanjem o konceptu senzorne integracije među svim članovima tima. Ključne riječi: Multidisciplinarni tim; diferencijalna dijagnoza; terapijski plan.

174

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

TERAPIJA SENZORNE INTEGRACIJE U POLIVALENTNOJ REHABILITACIJI DJECE OMETENE U RAZVOJU
Tamara Crnković, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, tamara.crnkovic@mail.inet.hr Svetislav Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, poliklinika@zg.t-com.hr Dajana Bulić, Centar za rehabilitaciju, Zagreb, Hrvatska

Apstrakt Senzorna integracija je sposobnost pojedinca da registrira odnosno zapazi podražaj iz okoline, modulira ga i preradi u svom živčanom sustavu i “proizvede” prilagođeni odgovor koji se očituje kroz primjereno motoričko ponašanje. Dobra senzorna integracija omogućuje nam učinkovitu interakciju sa okolinom i ljudima. Ova sposobnost bitna je djeci za igranje, kretanje, učenje i socioemocionalno ponašanje. Simtomi poremećaja senzorne integracije u dojenačkoj dobi su zaostajanje u motoričkom razvoju, asimetrično držanje tijela, neobično velike smetnje spavanja i hranjenja, odbijanje maženja i dodirivanja i dr. Navedeni simtomi često se mogu uočiti kod djece s ranim oštećenjem mozga. Terapiju senzorne integracije u poliklinici provodimo kao nadopunu i potporu vlastitoj rehabilitacijskoj metodi sa zajedničkim ciljem: djelovati na SŽS normalnim anatomskim obrascima pokreta i time potaknuti cjelokupan razvoj djeteta. Ključne riječi: senzorna integracija; terapija.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

175

NEUROMUSKULARNI TEJPING U FUNKCIJI ORALNE KONTROLE - PRIKAZ SLUČAJA
Gabriela Mirković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); mirkovic.gabriela@gmail.com Đurđica Stevanović Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vladimira Šolaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Branislava Marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vera Keković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Neuromuskularni tejping kao nova, dopunska, nefarmakološka, neinvazivna tehnika je našao primjenu u liječenju hipersalivacije i poremećaja govora kod djece oboljele od cerebralne paralize. Pravilno postavljena elastična traka poboljšava funkciju mišića, vaskularnog i nervnog sistema. Cerebralnu paralizu pored poremećaja motorike karakterišu i usporeni razvoj govora i drugi problemi povezani s govorom, pojačano slinjenje, mentalna retardacija, poremećaji hranjenja, ponašanja, smetnje senzibiliteta, smetnje pona­ šanja, epilepsija i dr. Pojačano slinjenje je problem sa kojim se suočava veliki broj stručnjaka, fizijatar, fizio i radni terapeut, logoped, medicinska sestra i drugi. Dječak (D. B.) u dobi od 10 godina, obolio od cerebralne paralize, u sklopu osnovnog oboljenja ima izraženu salivaciju i poremećaj govora. Na našem odje­ ljenju primijenili smo tehniku lijepljenja trake u obliku lepeze na prednju stranu vrata. Baza trake je postavljena 2 cm preko manubrijuma grudne kosti, a sa druge strane se završavala na donjoj ivici donje vilice. Jedna aplikacija trajala je 4-5 dana, a period aplikacije je trajao 4 mjeseca. Kao rezultat smo imali regulisano slinjenje, poboljšano žvakanje, gutanje, glasniji i jasniji govor. Zaključak: Neuromuskularni tejping kao pristupačna i jeftina tehnika daje pozitivne efekte u tretmanu hipersalivacije i poremećaja govora. Naši rezultati otvaraju vrata neuromuskularnom tejpingu u multidisciplinarnom tretmanu djece oboljele od cerebralne paralize. Ključne riječi: Neuromuskularni tejping; cerebralna paraliza; hipersalivacija.

176

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PARAPAREZA UZROKOVANA ARTERIOVENSKOM MALFORMACIJOM KRVNIH SUDOVA KIČMENE MOZDINE
Dragana Marić, Opšta bolnica Šabac, Srbija, drmaric@yahoo.com Mirjana Durutović Mozetić, Opšta bolnica Šabac, Srbija, mdmozetic@ yahoo.com

Apstrakt Uvod: Arteriovenska fistula (AVF) je patološka komunikacija arterije i vene (spinalne). Posledice AVF su edem, kongestija, mijelopatija i kompresija kičmene moždine. One za posledicu mogu imati različitu neurološku simptomatologiju u zavisnosti od nivoa AVF. Rano otkrivanje i adekvatna terapija smanjuju sekvele. Cilj rada je da prikaže nesvakidašnji redak uzrok oboljenja, da ukaže na značaj ranog otkrivanja, adekvatnog lečenja, rehabilitacije i praćenja parapareze, sprečavanje sekvela. Metode: Dečak L. B. Star 3 godine upućen je prvi put fizijatru 2003. zbog otežanog kretanja i nespretnosti. Klinički nalaz: spastična parapareza sa življim MTR, fleksionim kontrakturama kukova i kolena, hiperlordozom i nemogućim hodom na petama. Senzibilitet očuvan, sfinktere kontroliše.U daljoj dijagnostici učinjena je MR koja verifikuje AVF nivoa Th5 do Th9. Neurohirurg indikuje konzervativno lečenje i praćenje. Započeta rehabilitacija: kinezi i radna terapija. Rezultati: Posle 6 meseci klinički nalaz je poboljšan. Kontrolna MR ukazuje na regresiju AVF bez mijelopatije sa blagim pritiskom na mijelon Th7 do Th9. Nastavljeno je sa rehabilitacijom uz hidroterapiju i termoterapiju. Do danas se dečak redovno kontroliše, vežba, pliva. Aktuelni klinički nalaz: hod na petama moguć, lako do umereno skraćene zadnje loze D. E., postura korektnija, hod spretniji, izdržljiviji. Odličan je učenik petog razreda uz individualno prilagođen program fizičkog vaspitanja. Zaključak: Zahvaljujući ranoj dijagnostici i prepoznavanju retkog uzroka parapareze započeto je rano i adekvatno lečenje uz praćenje motornog razvoja. Time je poboljšan funkcionalni status i sprečen nastanak sekvela. Fizijatrijsko praćenje i lečenje će se nastaviti. Ključne riječi: arteriovenska fistula, parapareza, fizioterapija.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

177

ZNAČAJ FIZIKALNOG TRETMANA KOD DECE NAKON TRAUME- PRIKAZ SLUČAJA
Goran Galetić, Klinika za dečju habilitaciju i rehabilitaciju, IZZZDiOV, Srbija; gorangaletic@gmail.com Kosta Savić, Klinika za dečju habilitaciju i rehabilitaciju, IZZZDiOV, Srbija Aleksandar Knežević, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KCV Srbija Predrag Živanović, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KCV Srbija Čila Demeši-Drljan, Klinika za dečju habilitaciju i rehabilitaciju, IZZZDiOV, Srbija

Apstrakt Trauma je najveći uzrok smrtnosti u dečijem uzrastu, a predstavlja i veoma značajan uzrok invaliditeta. Klasifikacija oštećenja nerva prema Seddonu ima tri stepena od kojih je najteži oblik neurotmesis. Kod neurotmesis dolazi do oštećenja ili presecanja svih elemenata nerva te je oporavak malo verovatan bez hirurškog lečenja. Dete uzrasta 9 godina primljeno na Kliniku za dečju hirurgiju 29. 09. 2011., nakon povrede levog ručja. Nakon kliničkog pregleda i RTG dijagnostike konstatovana potpuna sekcija ulnarne arterije i ulnarnog nerva leve šake, tetive ulnarnog pregibača ručja, tetive opružača III-V prsta, kao i multifragmentarni prelomi III-V metakarpalne kosti. Indikovan je operativni tretman gde je urađena anastomoza ulnarne arterije, neurorafija ulnarnog nerva, tendinorafija i osteosinteza metakarpalnih kostiju sa tri Kirschner-ove igle. Nakon operativnog tretmana postavljena je imobilizacija u trajanju od 3 nedelje nakon čega je pacijent upućen na Kliniku za dečiju habilitaciju i rehabilitaciju gde započinje rehabilitacioni tretman. Pri prijemu leva šaka je otečena, bolna, prisutna krustozna rana na dorzumu šake i na volarnoj strane leve šake u predelu ručnog zgloba i tenara. Nema aktivne pokretljivosti u levom ručnom zlgobu i prstima, osim minimalne u pravcu volarne fleksije. Registruje se hipestezija u inervacionom području n.ulnarisa i n.medianusa. Fleksija u levom lakatnom zglobu zadovoljavajuća iz pronatonog položaja, ekstenzija zaostaje oko 20 stepeni, supinacija moguća do neutralnog položaja. Urađen je i EMNG pregled koji potvrđuje klinički nalaz. U toku hospitalizacije sprovođen je fizikalni tretman koji se sastojao od: krioterapije, laseroterapije, termoterapije, kineziterapije, radne funkcionalne terapije, elektroterapije i elektrostimulacije mišićnih struktura. Pacijent je na Klinici za dečju habilitaciju i rehabilitaciju zbog ozbiljnosti povrede hospitalizovan u tri navrata. Na kraju tretmana pasivno je moguća fleksija

178

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

svih zglobova od I do V prsta leve šake. Dorzifleksija u ručnom zglobu moguća do 50st aktivno i do 75st pasivno, volarna fleksija do 80st pasivno, pronacija i supinacija su urednih amplituda. Radijalna i ulnarna devijacija moguće do 20st aktivno. Pokreti u palcu su punih amplituda. Fleksija u II prstu iznosi u MCP zglobu 90st aktivno, 110st pasivno, u PIP zglobu 95st aktivno, 110 pasivno, u DIP zglobu 95st aktivno, 110st pasivno. U III prstu fleksija iznosi u MCP zglobu 85st aktivno, 90st pasivno, u PIP zglobu 90st aktivno, 110st pasivno, u DIP 70st aktivno, 90st pasivno. U IV prstu fleksija u MCP zglobu iznosi 65st aktivno, 80st pasivno, u PIP zglobu 85st aktivno, 100st pasivno, u DIP zglobu 60st aktivno, 85st pasivno. Fleksija u V prstu iznosi u MCP zglobu 40st aktivno, 55st pasivno, u PIP zglobu 55st aktivno, 80 pasivno, u DIP zglobu 50st aktivno, 80st pasivno (-25st ekstenzija). Prema manuelnomišićnom testu na kraju hospitalizacije snaga ispitivanih mišića je u odnosu na početak poboljšana za 2 do 3 ocene, tako da iznosi ocenu 5 za mišiće nadlaktice i za sve mišiće palca, ocenu 4 za fleksore i ekstenzore šake i prstiju, lumbrikalne i interosealne mišiće prstiju, a ocenu 1 za m.opponens digiti quinti. Povreda pacijenta je veoma teška, a rehabilitacioni tretman dugotrajan i kompleksan. Adekvatnim fizikalnim tretmanom uspeli smo da kompletno funkcionalno osposobimo pacijenta u aktivnostima dnevnog života. Imajući u vidu otežavajuće aspekte povrede rezultat je veoma dobar. Ključne riječi: trauma; fizikalni tretman; neurotmesis.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

179

VOLKMANNOVA KONTRAKTURA KOD ODOJČETA - PRIKAZ SLUČAJA
Vera Keković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); verakekovic@yahoo.com Vladimira Šolaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH; vladimira@blic.net Đurđica Stevanović Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); djurdjicapapic@yahoo.com Dobrinka Dragić Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); vedran_d@blic.net Branislava Marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); fedor@teol.net

Apstrakt Volkmannova kontraktura je neurovaskularna komplikacija nastala kao posljedica težih povreda/kompresije mekih tkiva, najčešće u regiji lakta i gornje trećine podlaktice. Opisani su rijeđi slučajevi ovog stanja kod novorođenčadi. Među mogućim uzrocima navode se perinatalna povreda brahijalnog pleksusa, prelom klavikule ili humerusa, kompresija intrauterino kao što je omotan pupčanik oko nadlaktice, ili čak kod blizanačke trudnoće pritisak od strane uginulog ploda na preživjeli. Prikaz slučaja četvoromjesečne bebe N.M. primljene na habilitacioni tretman zbog kontaktura u desnom ručnom zglobu i sitnim zglobovima šake. Na desnoj podlaktici prisutne ožiljne promjene sa jasnom demarkacionom linijom prema zdravom tkivu, bez aktivnih pokreta u ručnom zglobu i zglobovima prstiju. Rođena je u 36 nedelji gestacije sa buloznim promjenama desne šake i podlaktice i znacima respiratornog distres sindroma. Dobijen anamnestički podatak o omotanom pupčaniku oko nadlaktice. Po stabilizaciji opšteg stanja u drugoj nedelji po rođenju u dva navrata rađena nekrektomija kože i dijela mišićnog tkiva. Po prijemu u našu ustanovu multidisciplinarno obrađena, uključena u habilitacioni tretman po principima Bobath koncepta, te elektro i radnu terapiju, izrađena korektivna ortoza za podlakticu. Majka obučena terapijskim postupcima koje je potrebno provoditi u kućnim uslovima. Lokalno tretirane promjene na koži cikatrizantima. Pri otpustu uočen diskretno mekše ožiljno tkivo na podlaktici, preostali lokalni nalaz na podlaktici stacionaran. Ukoliko se pravovremeno, u prvih nekoliko sati od početka simptoma, ne

180

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

otkloni uzrok kompresije te uspostavi cirkulacija zahvaćenog krvnog suda, ovo stanje se rezultuje ireverzibilnim promjenama distalnog segmenta ekstremiteta. Kao takvo predstavlja težak funkcionalni poremećaj sa visokim stepenom invalidnosti. Ključne riječi: Volkmannova kontraktura; odojče.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

181

UTICAJ TEŽINE ĐAČKE TORBE NA LOKOMOTORNI SISTEM UČENIKA U OSNOVNOŠKOLSKOM UZRASTU
Miodrag Femić, Opšta bolnica Bijeljina, BiH (Republika Srpska); miodragfmc2@gmail.com Dragan Đorđić, Opšta bolnica Bijeljina, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Osnovni cilj ovog rada je da se primjenom komparativnog pristupa istraži – uticaj težine đačke torbe na lokomotorni sistem učenika drugog, četvrtog i osmog razreda, posmatrano u osnovnim školama “Vuk Karadžić” i “Jovan Dučić” u Bijeljini. Radi što kompleksnije analize datog problema sagledavaju se i analiziraju uzroci koji dovode do smetnji u praćenju nastave i deformiteta kod učenika u ovom uzrastu i iniciraju se aktivnosti radi poboljšanja opšteg stanja učenika. U radu je sprovedenom statističkom analizom dokazano da težina đačke torbe prelazi dozvoljeno opterećenje. Kao posledica nošenja prekomjerne težine đačke torbe prisutan je poremećaj posturalnog stava, kifoza, pad ramena i skolioza na kičmenom stubu, pad svoda stopala, ravna stopala I, II i III stepena Ključne riječi: lokomotorni sistem učenika; tjelesna masa; kičmeni stub; stopala; fizička aktivnost; đačka torba.

182

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

NESRAZMJER IZMEĐU KLINIČKOG I RTG NALAZA KAO UZROKA OTEŽANOG ORTOTISANJA
Samra Pjanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), samra.pjanic@hotmail.com Goran Talić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Đurđica Stevanović-Papić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Gabriela Mirković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Kongenitalna skolioza predstavlja deformitet kičmenog stuba progresivnog toka. Pripada grupi strukturalnih skolioza i nastaje kao posljedica urođenih promjena u strukturi i morfologiji pršljenova. Iako se prema literaturi kongenitalne skolioze ne liječe miderom, naša dugogodišnja praksa i dobri rezultati nas opredjeljuju da kod pojedinih pacijenata sa kongenitalnom skoliozom indikujemo i aplikujemo Šeno mider. U ovakvim slučajevima prvenstveni cilj je zaustavljanje progresije sekundarnih krivina i korekcija disbalansa trupa. Cilj rada: Prikazati poteškoće u liječenju pacijentice sa kongenitalnom skoliozom, ilustrovane kroz diskrepancu između kliničkog i RTG nalaza i posljedične poteškoće prilikom uzimanja mjere i aplikacije Šeno midera. Opis slučaja: Djevojčica u dobi od 11,5 godina sa multiplim kongenitalnim anomalijama lumbalnog dijela kičmenog stuba (CT verificata) i posljedičnom strukturalnom torakolumbalnom skoliozom se od marta 2010. god. liječi u Zavodu, na Timu za skoliozu, operativno liječenje nije indikovano. U oktobru 2010. god., propisan je i aplikovan Šeno mider, uz redovno praćenje na Timu, klinički svaka 2,5 mjeseca, a RTG praćenje svakih 3 do 6 mjeseci (zbog očekivane progresije krivine). Klinički, mider je omogućio dobro uravnoteženje trupa dok se očekivano i dalje održavala desnostrana torakalna skolioza sa desnostranim rebarnim gibozitetom. Međutim, RTG kontrole su ukazale na promjenu strane konveksiteta skolioze (iz desne u lijevu), na promjene stepena krivine i promijenjen odnos primarne i sekundarne krivine ali bez značajne progresije sekundarnih krivina. U periodu od godinu dana aplikovana su tri Šeno midera zbog brze promjene skoliotičnih krivina verifikovanih RTG snimkom.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

183

Zaključak: S obzirom da nije došlo do značajne progresije sekundarnih krivina i da se trup dobro balansirao pomoću midera, primarni cilj liječenja Šeno miderom je postignut. Individualna izrada midera na hiperkorigovanom gipsanom otisku zasniva se na RTG snimku bez obzira na klinički nalaz, ali uz neophodnu čestu kliničku kontrolu jačine pritiska i RTG kontrolu visine / nivoa pristiska a zbog očekivanih brzih promjena kod kongenitalnih skolioza i opasnosti da pojačan pritisak u predjelu konveksiteta brzo pređe u konkavitet. Iz priloženih nalaza /od marta 2010. do juna 2012./ uočava se kompleksnost u liječenju kongenitalne skolioze, posebno otežano ortotisanje zbog nesrazmjera između kliničkog nalaza i RTG snimka. Ključne riječi: kongenitalna skolioza; Šeno mider; RTG i klinički nalaz.

184

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

UČESTALOST SKOLIOZA KOD DECE ŠKOLSKOG UZRASTA KOJA SE BAVE SPORTOM
Snezana Milutinovic Matić, Dom zdravlja, BiH (Republika Srpska); snezana68@blic.net

Apstrakt Uvod: Idiopatska adolescentna skolioza je postranično iskrivljenje kičme koje može da se pojavi u inače zdrave osobe u dobi od 10 godina do koštane zrelosti i koje iznosi više od 10 stepeni po Cobbu mereno na rendgenskoj slici učinjenoj u stojećem položaju. Relativno je česta u adolescentnoj dobi i trebalo bi je razlikovati od skoliotičnog “lošeg”držanja. Cilj: Utvrditi učestalost skolioze kod dece koja se bave sportom i da li sport pomaže ili ne u očuvanju građe i funkcije kičmenog stuba. Ispitanici i metode: Istraživanje je obavljeno u sklopu sistematskog pregleda dece u Osnovnoj školi “Ivo Andrić” u Banja Luci. U periodu od 13.03. do 20.03. 2012. godine pregledana su deca koja pohađaju sedmi i deveti razred. Pregledane su 103 devojčice i 93 dečaka. Kriterij je bio da se bave nekim sportom duže od jedne godine i da su još uvek aktivni u tom ili nekom drugom sportu. Dijagnoza je postavljena na osnovu anamneze, kliničkog pregleda (Adamsov test ili test preklona, kod koga se primećuje asimetrija položaja rebara). Rezultati: Od pregledanih dečaka sportom se bavi njih 64 (62,13%), desnostranu skoliozu ima 20 (31,25%), a levostranu 3 (4,68%) dečaka. Od ove dece 41 dečak (64,06%) se bavi sportom, i nema verifikovanu skoliozu. Od pregledanih dečaka 39 (37,86%) njih se ne bavi sportom. 21 (53,84%) nema verifikovane skolioze dok 15 (38,46%) ima desnostranu a 3 (7,69%) levostranu skoliozu. Od 93 pregledane devojčice sportom se bavi njih 47 (50,53), od kojih 18 (38,29%) ima desnostranu a 4 (8,51%) levostranu skoliozu. 25 (26,88%) devojčica nema verifikovanu skoliozu i bave se sportom. 46 (49,46%) devojčica se ne bavi spotrom, 27 (58,69%) njih ima verifikovanu desnostranu skoliozu a 3 (6.52%) levostranu. Deset devojčica (21,7%) nema vidljive skoliose. Od ukupno pregledane dece 86 (43,87%) ih je bilo upućeno fizijatru, od toga 37 (43,02%) dečaka i 49 (56,97%) devojčica, u cilju dalje dijagnostičke obrade i obnove fizikalnog tretmana. Samo je troje dece sa značajnom skoliosom > od 20 stepeni, (devojčica koja se bavi plesom više od pet godina, druga je manekenka i dečak /nije sportski tip/), i nisu predhodno bili pod kontrolom fizijatra. Period u kom su se deca bavila sportom kretao se od jedne godine u konkretnom sportu ali su deca često menjala discipline i tražila se. Košarka, karate i

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

185

folklor su bili najduže trenirani sportovi (8 godina), a plivanje, tenis, folklor i košarka su bili najbiraniji sportovi. Zaključak: Postoji statistički značajna razlika u zastupljenosti skolioza kod dece koja se bave sportom i onih koja se ne bave. Korist koju ova deca imaju postignuta je zahvaljujući poboljšanju funkcionalnog statusa kičme, kao i smanjenju bolova u leđima. Treba takođe misliti i o prevelikom fizičkom opterećenju dece koja žele trenirati, ali i o koristi koju donose zdrave navike za budućnost. Ključne riječi: idiopatska adolescentna skoliosa; lečenje; sport.

186

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

DEFORMITETI GRUDNOG KOŠA I KIČMENOG STUBA UČENIKA SREDNJE ŠKOLE CENTRA ZA SLIJEPU I SLABOVIDNU DJECU I OMLADINU U SARAJEVU
Emira Švraka, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), goldy_emi@yahoo.com Siniša Mlađen, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), sinisa@mladjen.com Vildana Smailbegović, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Najčešći deformiteti grudnog koša su pectus excavatum (udubljene grudi) i pectus carinatum (ispupčene ili kokošije grudi), a kičmenog stuba sko­ lioza i kifoza. Cilj: Prikazati učestalost koštano-mišićnih deformiteta grudnog koša i kič­ menog stuba u odnosu na pol, dob, smjer srednje škole i stepen senzornog ones­ po­ sobljenja učenika Srednje škole Centra za slijepu i slabovidnu djecu i omla­ dinu u Sarajevu u školskoj 2011./2012. godini. Metod rada: Retrospektivna, deskriptivna i analitička. Podaci su preuzeti iz postojeće školske i medicinske dokumentacije Centra. Uzorak: 35 učenika, 16 ženskog pola i 19 muškog. Rezultati: Najviše slijepih učenika se školuje za poslovne sekretare, njih 4, a najviše slabovidnih učenika, njih 13 su budući fizioterapeuti. Jedan učenika muškog pola ima pectus excavatum, 4 učenika skoliozu, 1 muškog pola i 3 žen­ skog pola, kifozu ima 9 učenika, 5 učenika ženskog pola i 4 učenika muš­ kog pola. Od ukupnog broja učenika s deformitetima njih 11 su slabovidne osobe a 3 učenika su slijepe osobe. Od 11 slabovidnih osoba 8 učenika je s kifo­ zom, 2 učenika s skoliozom i 1 učenik s pectus excavatum. Od 3 slijepe oso­be 2 učenika su s skoliozom a 1 učenik s kifozom. Zaključak: Senzorna onesposobljenja imaju uticaj na nastanak koštanomišićnih deformiteta grudnog koša i kičmenog stuba. Ključne riječi: deformiteti grudnog koša i kičmenog stuba; senzorna onesposobljenja.

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija

187

LIJEČENJE SKOLIOZE PO METODI SCHROTH U CBR NOVI GRAD SARAJEVO (PRIKAZ SLUČAJA)
Arifa Zubović, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH), zubovicarifa@bih.net.ba Adis Adilović, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH) Sevda Bećirović, JU Domovi Zdravlja K.S SarajevoBiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Kineziterapija je osnovni vid liječenja skolioza, bilo da je jedina terapija (skolioze manje od 20°), ili u kombinaciji sa nošenjem korzeta (skolioze veće od 20°). Cilj: Napraviti paralelu dosadašnjih kineziterapijskih procedura i vježbi po metodi Schroth. Metode: Djevojčica B. A. rođena 1998. godine upućena na fizikalni tretman 2008. godine po preporuci ortopeda sa dijagnozom: loše držanje. Uključena je u program simetričnih, korektivnih vježbi. RTG urađen 2009. godine ukazuje na sinistrokonveksnu skoliozu lumbalne kičme 15° po Cobbu, te se u nastavku terapije uključuju asimetrične vježbe. U januaru 2012. godine na pregledu se uočava: naglašeno prominiranje desnog kuka, asimetrija Lorenzovih uglova i PVM koja je desno oslabljena. Skoliometrijsko mjerenje koje ukazuje na rotaciju koja iznosi 10°. Pacijentica se uključuje u program terapije po metodi Schroth: vježbe mobilizacije, vježbe forme i vježbe jačanja. Primarno se pažnja obraća na jačanje m. Iiopsoasa i m. Qadratus lumborum u cilju derotacije i defleksije kičme. Sve vježbe izvode se u sinergiji sa ciljanim asimetričnim disanjem. Kontrolnim pregledom obavljenim nakon devet sedmica smo ustanovili da je uspostavljena gotovo potpuna simetrija PVM i Lorenzovih uglova, zatim da je prominiranje desnog kuka minimalno, a pri testu pretklona skoliometrijsko mjerenje pokazuje maksimalno 5°. Zaključak: U kineziterapiji skolioza prednost dajemo Schroth metodi u odnosu na dosadašnje kineziterapijske metode. Ključne riječi: kineziterapija; simetrične vježbe; asimetrične vježbe; Sch­ roth metoda.

188

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Pregled kod fizijatra

NRT Bobath

Polaznici i tutori NDT Bobath kursa

Tim za skoliozu

Cheneau mider

Cheneau mider

Vježbe u Cheneau mideru

Individualni kinezitretman

Grupni psihosocijaoni tretman

Montessori terapija

Halliwick - terapijsko plivanje

Detalj sa Odjeljena

Radna terapija

Tretman logopeda

Igraonica

Izlet sa djecom u Slatini

sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

PLENARNA PREDAVANJA

ZNAČAJ I ULOGA MEDICINSKE REHABILITACIJE KOD BOLESNIKA SA KARDIOVASKULARNIM BOLESTIMA
Gordana Devečerski, Klinički centar Vojvodine, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad, Srbija

Sažetak: Medicinska rehabilitacija je sastavni deo savremenog koncepta lečenja kardiovaskularnih bolesnika. Kontinuirana, pravilno dozirana fizička aktivnost u kombinaciji sa adekvatnim bihevioralnim i farmakološkim merama dovodi do smanjenja ukupnog i kardiovaskularnog morbiditeta, redukovanja glavnih faktora rizika, stagniranja progresije i redukovanja postojećih aterosklerotskih promena na koronarnim krvnim sudovima. Psihosocijalnom evaluacijom bolesnik se vraća na radno mesto, odnosno u svoju društvenu sredinu gde treba nastaviti sa sprovođenjem naučenih aktivnosti i obrazaca ponašanja kako bi se zadržali i unapredili postignuti rezultati. Medicinska rehabilitacija je naučno najprihvatljiviji i socijalno najisplativiji način za unapređenje kvaliteta života kod kardiovaskularnih bolesnika. Ključne reči: rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika, fizička aktivnost, kva­ litet života. Uvod: Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrti u razvijenim zemljama sveta i u mnogim zemljama u razvoju, poput Srbije. Sve veća prisutnost kardiovaskularnih oboljenja u opštoj populaciji sa jedne strane i razvijenih modernih grana medicine, prvenstveno kardiologije, sa druge strane, koje produžavaju život ovih bolesnika, rezultovali su porastom broja bolesnika sa kardiovaskularnom patologijom (1). Oduvek prisutnom zdravstvenom značaju ovih bolesti, poslednjih decenija dominantno se nameće njihov socioekonomski aspekt. Utrošena finansijska sredstva na medikamentno i hirurško lečenje ovih bolesnika ponekad ne daju ohrabrujuće rezultate, gledano u daljoj vremenskoj perspektivi. Zato moderna kardiologija smatra medicinsku rehabilitaciju obaveznim delom tretmana bolesnika sa stabilnom anginom pektoris, preležanim akutnim infarktom miokarda, intervencijama na koronarnoj/im arteriji/ama, hirurškom revaskularizacijom miokarda, operacijama srčanih zalistaka, hroničnom srčanom insuficijencijom i transplantacijom srca (2). Rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika ima za cilj sprovođenje programa doziranih vežbi i mobilizaciju kroz kontrolisanu fizičku aktivnost i čitav niz aktivnosti i edukacija, koji obuhvataju kliničku potporu, intervenisanje u kontroli simptoma bolesti, evaluaciji kardiovaskularnih rizika (programi odvikavanja od

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

195

pušenja, programi regulacije telesne težine, lečenje hipertenzije, šećerne bolesti i hiperlipoproteinemija), psihološku potporu i psihosocijalnu evaluaciju (3). Svetska zdravstvena organizacija je kardiološku rehabilitaciju definisala kao skup mera i postupaka sa svrhom postizanja najboljeg mogućeg fizičkog, psihičkog i socijalnog stanja, tako da bolesnici nakon akutne epizode kardiovaskularne bolesti, znatnim delom svojim ličnim snagama, očuvaju, odnosno ponovno zauzmu mesto u zajednici i nastave s dotadašnjim aktivnim životom (4). Još uvek ni jedna kontrolisana studija nije dokazala direktan efekat medicinske rehabilitacije kod ovih bolesnika. Međutim, mnoštvo epidemioloških i metacentričnih studija su ukazale na značajne razlike između grupa bolesnika koji su bili uključeni u njene programe i bolesnika iz kontrolnih grupa. Nekoliko autora je pre dve decenije u velikoj meta-analitičoj studiji pokazalo da je grupa bolesnika koja je nakon preživljenog infarkta miokarda bila uključena u program medicinske rehabilitacije imala niži opšti i kardiovaskularni mortalitet u odnosu na kontrolnu grupu bolesnika. Tačnije, sniženje ukupnog za 27% i kardiovaskularnog mortaliteta od 31% kod bolesnika (5, 6). Centralno mesto u medicinskoj rehabilitaciji i kod ovih bolesnika predstavlja idividualno dozirana kineziterapija, aplikovana kroz različite vidove fizičke aktivnosti posebno prilagođenih za stanje njihovog kardiovaskularnog i ostalih organskih sistema. Za ove bolesnike su najprihvatljivije izotonične mišićne kontrakcije u okviru aerobnih aktivnosti jer tad postoji adekvatan transport kiseonika prema mišićima bez stvaranja kiseoničnog duga. Pre otpočinjanja fizičke aktivnosti neophodno je uraditi test opterećenja kod svih bolesnika starijih od 35 godina. Na osnovu dobijenih rezultata, određuje se intenzitet, trajanje i učestalost aktivnosti. Intenzitet aktivnosti treba biti takav da održava srčanu frekvenciju u opsegu do 65% do 85% frekvencije postignute na kraju testa opterećenja i sve vreme bolesnik mora da se oseća prijatno. Trajanje treninga je između 30 i 60 minuta, a učestalost najmanje četiri puta nedeljno (6,7). Fizička aktivnost ima direktne povoljne efekte na srce kroz poboljšaje perfuzije miokarda i autonomne kontrole srčanog ritma (8,9). Molekularna objašnjenja ovih pojava se baziraju na aktivnosti endotelne azotoksid sintetaze i ekstracelularne superoksid dismutaze, koje oslobađaju vazodilatorne supstance, kao što su azotoksid, prostaciklin i endotelijum hiperpolarizacioni faktor sa povoljnim dejstvom na vaskularni endotel (10). Fizička aktivnost deluje na endotelne matične ćelije kostne srži koje se vezuju za stimulaciju neoangiogeneze i inhibiciju apoptoze endotelnih ćelija, dovodeći do popravljanja funkcije endotela, ubrzavanja angiogeneze, inhibiranja procesa ateroskleroze i popravljanja funkcije miokarda posle infarkta. Niebauer sa nekoliko drugih istraživača je ukazao da redovna, pravilno dozirana fizička aktivnost uz korigovanje faktora rizika dovodi do stagniranja i regresije angiografski verifikovanih aterosklerotskih promena u srčanim arterijama (11). ETICA studija ukazuje na uspeh rehabiltacije za sman-

196

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

jenje broja rehospitalizacija, poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i kvaliteta života kod bolesnika sa intervencijama na srčanim krvnim sudovima (12,13). Efekti fizičke aktivnosti poput boljeg regulisanja arterijskog pritiska, boljeg metabolizma glukoze sa smanjenjem rezistencije na insulin, sniženja serumskih triglicerida i LDL-holesterola sa istovremenim povećanjem HDL-holesterola povoljno deluje na rad kardiovaskularnog sistema. Značajan efekat na sniženje vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska u odnosu na sedantnu grupu bolesnika se postižu samo redovnom aeorobnom fizičkom aktivnošću umerenog intenziteta, kao što je hodanje i trčanje (6,14). Naglašava se značaj pravilnog doziranja fizičkog opterećenja ovih bolesnika. Česta je pojava neopravdanog subdoziranja fizičke aktivosti, naročito kod bolesnika gerijatrijske dobi (15,16). Odvikavanja od pušenja i redukcija povećane telesne težine se zasnivaju na multifaktorijalnom pristupu koji uključuje pored fizičke aktivnosti, edukaciju o ishrani, savetovanje, psihološko potporu i farmakološki tretman. Ovakav oblik delovanja na promenljive faktore rizika za kardiovaskularne bolesti je označen kao delotvoran, čak i kod bolesnika starijih od 75 godina. Dokumentovano je značajno smanjenje BMI (17). Pojedini autori ukazuju na značajniji porast vrednosti serumskog HDL-holesterola i sniženje indeksa ateroskleroze, nego smanjenje vrednosti triglicerida i LDL-holesterola (18). Međutim, postoje i istraživanja koja potvrđuju začajno smanjenje triglicerida i ukupnog holesterola (19). Psihološka potpora je nezaobilazni segment rehabilitacije ovih bolesnika zbog motivisanja, vraćanja samopouzdanje u sopstvene fizičke mogućnosti i otkrivanja potencijalne dobiti sprovođenja programa rehabilitacije. Važno je prepoznati simptome i znake anksioznosti i depresije, a zatim ih adekvatno terapijski tretirati. Ponekad, ovim bolesnicima treba vratiti želju za životom. Opšte kognitivno-bihevioralne tehnike u trening grupama poboljšavaju raspo­ loženje bolesnika i daju dobre rezultate u savladavanju stresa, odvikavanju od pušenja i smanjenju prekomerne telesne težine (20). Psihosocijalna evaluacija je završna karika u procesu uspešnog vraćanja kardiovaskularnog bolesnika u društvo. Neophodna je analiza kako subjektivnih i objektivnih karakteristika samog kardiovaskularnog bolesnika, tako i profesionalnog, odnosno socijalnog miljea u koji ga je potrebno vratiti. Međutim, ovde se proces rehabilitacije ne završava, već se nastavlja u novu, praktično doživotnu fazu rehabilitacije ovih bolesnika u kojoj se postignuti rezultati održavaju i unapređuju a naučeni obrasci ponašanja primenjuju. Zaključak: Zbog uspešnog redukovanja faktora rizika za pojavu kardiovaskularnih bolesti, značajnog smanjenja ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta, povećanja funkcionalnog kapaciteta, poboljšanja raspoloženja i drugih benefita kod kardiovaskularnih bolesnika, sprovođenje programa medicinske rehabilitacije predstavlja terapijski najefikasniji i socioekonomski najisplativiji način za poboljšanje njihovog kvaliteta života.

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

197

Literatura 1. Ignasyewski A, Lear SA. Cardiac rehabilitation programs. Can J Cardiol. 1999;15 (SupplG), 110G-113G 2. Thompson PD. Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine. Exercise Prescription and Proscription for Patients With Coronary Artery Disease Circulation. 2005;112:2354-63. 3. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. The effect of exercise training on endothelial function in cardiovascular disease in humans. Exerc Sport Sci Rev.2004; 32: 129–134. 4. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO Comittee. World Health Organ Tech Rep Ser 1993; 831: 1 – 122. 5. Sherman SE, D Agostino RB, Cobb JL, Kannel WB, Physical activity and mortality in women in the Framingham Heart Study. Am Heart J, 1994; 128: 879-84. 6. Oldridge, NB, Guyatt GH, Fisher ME, Rimm AA, Cardiac rehabilitation after myocardial infarctin. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA1988; 260:945-50. 7. Fagard RH. The role of exercise in blood pressure control: supportive evidence. J Hypertens 1995;13:1223-7. 8. Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C. et al. Regular physical exercise corrects endothelial dysfunction and improves exercise capacity in patients with chronic heart failure. Circulation 1998; 98: 2709 – 15. 9. Lucini D, Milani RV, Constantino G, Lavie CJ, Porta A, Pagani M. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on autonomic regulation in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2002; 143: 977 – 83. 10. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S, Schoene N, Schuler G. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med.2000; 342: 454–460. 11. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T. et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years multifactorial risk intervention: role of physical execise.Circulation 1997; 96: 2534 – 41. 12. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, Piva R, Georgiou D, Purcaro A. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001;37: 1891-900. 13. Belardenelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A Randomized, controlled Trial of long-term moderate exercise in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life and clinical outcome. Circulation 1999:99:1173- 1182. 14. Anton M, Cortez-Cooper M, DeVan A. Neidre D, Cooka J, Tanaka H. Cigarette smoking, regular exercise, and peripheral blood flow. Atherosclerosis 2006; 185:201–5.

198

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

15. Stahle A, Mattsson E, Ryden L, Unden A, Nordlander R. Improved physical fitnessand quality of life following training of elderly patients after acute coronary events. A 1year follow-up randomized controlled study. Eur Heart J 1999; 20: 1475 - 84. 16. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs in patients > or = 75 years of age. Am J Cardiol 1996; 78: 675 - 7. 17. Lavie CJ. Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation programs in very elderly patients ≥75 years of age. Am J Cardiol 2007; 78: 675-77. 18. Petrović D, Ilić S, Deljanin-Ilić M, Đinđić B, Ilić B, Petrović K, Nikolić Lj, Karanikolić V. Efekat kardiovaskularne gojaznosti na stepen gojaznosti i lipidne faktore rizika u odnosu na starosnu dob bolesnika. Acta Medica Medianae 2009;48(4):17-21. 19. Đinđić B, Janković R, Savić T, Bojanić V. Antilipemična terapija i problem niskog holesterola. Acta Medica Medianae 2004;43(1):43-7. 20. Lazovic M, Kocic M, Lazovic MV. The role of early exercise testing in rehabilitation of post myocardial infarction patients. Disability and rehabilitation, Aninternational, multidiscipl J, 2000; 1: 20-4.

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

199

SPECIFIČNOSTI FIZIČKOG TRENINGA U REHABILITACIJI KARDIOLOŠKIH BOLESNIKA
Milica Lazović, Institut za rehabilitaciju, Beograd, Srbija, rehabilitacija.direktor@gmail.com

Apstrakt Uvod: Kardiovaskularna (KV) rehabilitacija je prihvaćena kao sastavni deo sveobuhvatnog tretmana KV bolesnika i kao takva se preporučuje kao korisna i efikasna sa nivoom dokaza Ia. KV rehabilitacija uključuje: kliničku potporu i intervencije u kontroli simptoma bolesti, evaluaciju kardiovaskularnih rizika, psihosocijalnu evaluaciju i psihološku potporu, kao i programirani i kontrolisani fizički trening (FT). FT predstavlja osnovnu metodu rehabilitacije, tako da nam je zadatak da omogućimo “bezbedne“ preporuke vežbi, smanjujući rizik KV komplikacija na minimum uz ostvarenje optimalnog funkcionalnog statusa bolesnika. Programirani rani i kontrolisani fizički trening: Pre nego što se otpočne sa FT mora da se razmotri: životno doba, pol, medikamenti koje bolesnik uzima, integritet koštano-mišićnog sistema, prethodne bolesti i što je najvažnije, funkcijsko stanje srca. Prema iskustvu velikog broja autora FT ne ugrožava bolesnika, već pre način na koji se izvodi, koji može kvalitativno ili kvantitativno da preoptereti bolesnika. Osobe starije životne dobi (≥ 65, odnosno 75 godina) često se nedovoljno opterećuju i neopravdano se ne uključuju u programe kardiološke rehabilitacije iako rezultati brojnih studija ukazuju da su ti programi sigurni i da izazivaju brojne pozitivne efekte i kod osoba unutar ove dobne grupe. Ne treba zaboraviti da znatan deo bolesnika nakon akutnog koronarnog događaja ili kardiohirurškog zahvata trpi od različitih oblika anksio-depresivnih psihičkih poremećaja što često produžava oporavak i troškove lečenja, a što se takođe dobrim delom može promeniti merama i postupcima tokom rehabilitacije, posebno redovnom fizičkom aktivnošću i FT uz praćenje edukovanog osoblja. Kod starijih osoba neophodno je uskladiti aerobne vežbe i vežbe sa otporom (resistance) sa kliničkim karakteristikama bolesnika. Trening izdržljivosti sprečava gubitak mišićne mase i poboljšava kordinaciju pokreta, što je od posebnog značaja za žene gde je često mišićna snaga limitirajući faktor, a što sve zajedno dovodi do poboljšanja kvaliteta života. Veliki broj studija je pokazao da se FT, dovoljnog intenziteta da se postignu pozitivne fiziološke adaptacije, kod pažljivo odabranih bolesnika sa ventriklular-

200

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

nom disfunkcijom, može izvoditi bezbedno po bolesnike, bez povećanja rizika dešavanja značajnih komplikacija tokom FT. Pokazano je da FT može da dovede do povećanja funkcionalnog kapaciteta bolesnika sa značajno narušenom ventrikularnom funkcijom. Nađeno je da je povećanje maksimalne telesne potrošnje kiseonika pod uticajem FT prvenstveno posledica adaptacije perifernih mehanizama (povećanje arteriovenske razlike kiseonika, stabilizacije simpatičkog nervnog tonusa sa nižim vrednostima srčane frekvencije i krvnog pritiska i u mirovanju i u fizičkom naporu) i da se može ostvariti i u situacijama kada je teško očekivati poboljšanje narušene srčane funkcije. Nije nađeno da korektno doziran FT (dovoljan za postizanje pozitivnih fizioloških adaptacija) dovodi do pogoršanja srčane funkcije, ili ima uticaja na kasniji srčani mortalitet. Zaključak: Pravilno indikovan, dobro doziran, kontrolisan FT je bezopasan za bolesnike starije životne dobi kao i za bolesnike sa znacima disfunkcije leve komore (bez kongestije) i dovodi do značajnog poboljšanja funkcionalnog kapaciteta i kvaliteta života. Ključne riječi: kardiološka rehabilitacija; fizički trening; disfunkcija leve komore

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

201

DILEME U FIZIJATRIJI-NASTAVITI ILI PREKINUTI FIZIKALNO LIJEČENJE PACIJENATA KOJI OBOLE OD DUBOKE VENSKE TROMBOZE
Suada Kapidžić-Duraković, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Univerzitetskog kliničkog centra Tuzla

Sažetak Duboka venska tromboza (DVT) se često javlja nakon opsežnih hirurških operacija, moždanog udara i može dovesti do plućne embolije koja može završiti i smrću pacijenta. Kada se primjeni adekvatna antikoagulantna terapija i nakon inicijalnog perioda mirovanja, postavlja se dilema pred svakog fizijatra: Kada nastaviti sa mobilnošću pacijenta? Da bismo izbjegli pojavu kontraktura, rekurentne DVT i ostalih posljedica neaktivnosti, fizijatri bi trebali donijeti jedinstven stav o vremenskom periodu kada početi sa mobilnošću kod pacijenata koji imaju DVT i adekvatne ostale vidove liječenja. Ključne riječi: duboka venska tromboza, pokretljivost, dileme Abstract Deep venous thrombosis (DVT) often occurs after extensive surgical operations, a stroke and can lead to pulmonary embolism, which can end in death of the patient. When the application of adequate anticoagulant therapy after an initial period of rest, there is a dilemma every physiatrist: When you continue with the mobility of the patient? To avoid the occurrence of contractures, recurrent DVT and other consequences of inaction, physiatrists should adopt a unified position on the time period when you start with the mobility of patients with DVT and other appropriate forms of treatment. Key words: deep vein thrombosis, mobility, dilemmas Uvod Stvaranje krvnog ugruška u sistemu dubokih vena naziva se duboka venska tromboza (DVT). Nekada DVT može biti asimptomatska, ali u većini slučajeva

202

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

kao klinički znaci se pojavljuje otok, bol, promjena boje kože od ružičaste do cijanotične koja se javlja kod potpune opstrukcije, preosjetljivosti kože na palpaciju, dilatacije površnih vena, povišene temperature kože donjeg ekstremiteta, jer su najčešće oni zahvaćeni (1). Venska tromboza, ukljućujući DVT i plućni embolizam (PE) javlja se kod 1-ne na 1000 osoba starije populacije (2). Riziko faktori Riziko faktori za nastanak DVT se mogu podijeliti na one na koje se može uticati i na one na koje se ne može uticati. U prvu grupu riziko faktora spadaju: • Prekomjerna tjelesna težina; • Povišene vrijednosti homocisteina; • Dugotrajne hospitalizacije; • Operativni zahvati ili trauma; • Nepokretnost koja traje duže od 4 dana • Karcinomi • Duža putovanja • Oralni kontraceptivi. Riziko faktori na koje se ne može uticati su: • Starija životna dob • Stanja poslije prethodno preboljele DVT • Genetski faktori gdje ubrajamo osobe sa koagulopatijama (hemofilija i hiperkoagubilni sindrom). U istraživanjima Mary Cuchman (3) naveden je potencijalno novi riziko fak­ tor za duboku vensku trombozu a to je povezanost fizičke aktivnosti i trom­ boze. U longitudinalnoj studiji koja se bavila procjenom nivoa fizičke aktivnosti i povezanosti sa rizikom od nastanka tromboze, i koja je rađena na uzorku od 21.690 muškaraca i žena starosne dobi od 45 do 100 godina, nije bilo povezanosti između fizičke aktivnosti u slobodnom vremenu i rizika od buduće venske tromboze (4). Po drugim autorima vježbe srednjeg intenzi­ te­ ta smanjuju mogućnost pojave tromboze (5), a neki sugerišu da dugotrajno sje­ denje dovodi do veće incidence tromboze (6). Dijagnoza DVT Za postavljanje dijagnoze DVT osim simptoma bolesti koriste se Color duplex ultrasonografija i flebografija venskog sistema. Wellsov klinički zbir (7) omogućava kliničaru podjelu pacijenata na one sa niskim, srednjim i visokim rizikom za duboku vensku trombozu.

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

203

KLINIČKI PARAMETRI Aktivni karcinom (tretman u toku ili u predhodnih 6 mjeseci, palijativna th) Paraliza, pareza ili imobilizacija

SCORE 1 1

Hospitalizacija duže od 3 dana ili veći hirurški zahvat u protekle 4 1 sedmice Lokalizirana osjetljivost uduž dubokog venskog sistema Oticanje cijele noge Oticanje lista za 3 ili više cm (mjereno 10 cm ispod tuberosistas tibie) Tjestasti edem na simptomatičnoj nozi Ranije potvrđena DVT Kolateralne superficijalne vene (nevarikozne) Druge dijagnoze (veće vjerovatnosti nego DVT UKUPNI ZBIR (SCORE) Velika vjerovatnoća Srednja vjerovatnoća Mala vjerovatnoća >= 3 1 ili 2 <=0 1 1 1 1 1 1 -2

Od laboratorujskih pretraga za dijagnozu DVT se koristi odredjivanje D dimera (pokazatelja koagulacije i zgrušavanja krvi) Postoje i pojednostavljene smjernice za dijagnozu DVT: • Prema Wellsovom "scoru" za DVT podjela pacijenta se vrši u 2 grupe: malesrednje vjerojatnosti (DVT score <2) ili srednje-velike vjerojatnosti za DVT (DVT score >2). • Negativni rezultati D-dimera u prvoj grupi pacijenta(score<2) isklučuju DVT.

204

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

• Svi bolesnici sa pozitivnim rezultatima D-dimera te oni sa DVT score>2 zahtijevaju Color duplex UZV. • Pacijente sa "score" >2 te sa pozitivnim UZV nalazom liječe se kao DVT. • Pacijenti sa negativnim UZV nalazom te sa "score"<2, čak i kada su D-dimeri povišeni, nemaju DVT. • Pacijenti sa "DVT score" >2 i negativnim nalazom Duplex UZV zahtijevaju prema nekih autorima venografiju, a prema većini smjernica ponovnu kliničku procjenu i UZV duplex za sedam dana. Negativni D-dimeri sa negativnim UZV nalazom isključuju DVT. Terapija DVT U terapiji DVT se koristi antikoagulantna terapija, trombolitička terapija, ili hi­ rurška, a od opštih mjera se preporučuje mirovanje sa podignutim ekstremite­ tom za 20-40 cm, lagano flektiranim u koljenu i traje od 7-10 dana uz upotrebu kompresivnih čarapa. Dileme u fizijatriji-nastaviti ili prekinuti fizikalno liječenje pacijenata koji obole od duboke venske tromboze Kada se pacijenti nakon opsežnih hirurških zahvata kao što je ugradnja endoproteze kuka ili koljena, ili operativnih zahvata na kičmenom stubu, premjeste na Fizijatrijsku kliniku, dešava se često da im se neposredno po prijemu otkrije i dijagnosticira DVT. Slično se događa i sa pacijentima koji su imali cerebrovaskularni inzult. Takvi pacijenti pod kontrolom vaskularnog hirurga dobiju adekvatnu terapiju i mirovanje od 7 do 10 dana, a nakon toga na kontrolnom nalazu vaskularnog hirurga mirovanje se predloži najčešće jos 3 mjeseca do sljedeće kontrole. Pitanja za fizijatre su: 1. Da li takvog pacijenta otpustiti kući i educirati kako da se dalje rehabilituje u kućnim uslovima? 2. Ili, ostaviti ga na Klinici za fizijatriju i poslije inicijalnog mirovanja od 3 do 5 dana nastaviti sa fizikalnim liječenjem i rehabilitacijom? Nema dovoljno validnih istraživanja koja bi ukazivala na rehabilitaciju zasnovanu na dokazima u ovoj oblasti. Istraživanja na manjem uzorku od 45 pacijenata sa DVT gornjih ekstremiteta su pokazala da se simptomi DVT brže smanjuju kod mobilnih pacijenata uz upotrebu kompresivnih čarapa nego kod onih koji su mirovali i imali kompresivne čarape. Obje grupe su bile pod terapijom niskomolekularnim heparinom i kod obje grupe nije došlo do značajnog povećanja rizika za nastanak plućne embolije (8). Depenbrock PJ u svom istraživanju kod atleta sa DVT, savjetuje da se rade aktivnosti svakodnevnog života istog dana kada se započinje sa antikoagulantnom terapijom, a strukturirani povratak u trening program preporučuje nakon naučenih aktivnosti svakodnevnog zivota

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

205

uz postepeno povećanje aktivnosti vježbanja. Povratak sportu se savjetuje nakon završenog antikoagulantnog liječenja (9). Zaključak Da bismo izbjegli pojavu kontraktura, rekurentne DVT i ostalih posljedica neaktivnosti, fizijatri bi trebali donijeti jedinstven stav o vremenskom periodu kada početi sa mobilnošću kod pacijenata koji imaju DVT i adekvatne ostale vidove liječenja. Literatura 1. W Peter Gorman, Karl R Davis, and Richard Donnelly. Swollen lower limb—1: General assessment and deep vein thrombosis. BMJ. 2000 May 27; 320(7247): 1453–1456. 2. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107:I-4–I-8. 3. Cushman M. Epidemiology and Risk Factors for Venous Thrombosis. Semin Hematol. 2007 April; 44(2): 62–69. 4. Tsai AW, Cushman M, Rosamond WD, Heckbert SR, Polak JF, Folsom AR. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology. Arch Intern Med. 2002;162:1182–1189. 5. van Stralen KJ, Blom JW, Doggen CJ, Rosendaal FR. Strenuous sport activities involving the upper extremities increase the risk of venous thrombosis of the arm. J Thromb Haemost. 2005;3:2110–2111. 6. Beasley R, Raymond N, Hill S, Nowitz M, Hughes R. eThrombosis: the 21st century variant of venous thromboembolism associated with immobility. Eur Respir J. 2003;21:374–376. 7. Anand SS,Wells PS, Hunt D et al. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 1998Apr 8;279(14): 1094-1099. 8. Partsch H, Blätter W. Commpression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg. 2000 Nov; 32 (5):861-869. 9. Depenbrock Pj. Tromboembolic disorders: guidance for return-to-play. Curr Sports Med Rep.2011 Mar-Apr;10(2):78-83.

206

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

USMENE prezentacije

ZNAČAJ RANE REHABILITACIJE U POBOLJŠANJU KVALITETA ŽIVOTA PACIJENATA NAKON AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA
Biljana Stević Guzijan, OB Gradiška, BiH (Republika Srpska), biljanastevic@yahoo.com Fahir Baraković, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), fahir.barakovic@gmail.com Slavica Jandrić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), slavajandric@yahoo.com Miloš Guzijan, OB Gradiska, BiH (Republika Srpska), milosguzijan@yahoo.com

Apstrakt Uvod: Akutni infarkt miokarda (AIM) je akutni klinički oblik koronarne bolesti srca koji nastaje pri okluziji koronarne arterije. Karakteriše ga trajno oštećenje, funkcionalni i anatomski gubitak srčanog tkiva, što narušava kvalitet života. Kvalitet života obuhvata četiri dimenzije: fizičko zdravlje, funkcionalni status i aktivnosti svakodnevnog života, mentalno zdravlje i socijalno zdravlje. Fizička aktivnost predstavlja osnovnu metodu rehabilitacije kardioloških bolesnika. Cilj: Primarni cilj liječenja oboljelih od AIM je poboljšanje kvaliteta života. Svrha istraživanja je bila da se utvrdi kvalitet života pacijenata mjesec dana nakon AIM i rane rehabilitacije. Ispitanici: Izvedena je prospektivna studija na uzorku od 80 pacijenata sa postavljenom dijagnozom AIM. Uslov za uključenje u studiju je bio da su ispitanici imali AIM minimalno prije mjesec dana. U praćenom razdoblju nije došlo do osipanja uzorka te je sveukupno u studiju ušlo 80 osoba. Pacijenti su tretirani standardnom medikamentnom i reperfuzionom terapijom, te je kod svih provedena rana kardiološka rehabilitacija. Metode: Procjena kvaliteta života vršena je pomoću SF-36 savremene ankete zdravlja, s rezultatima prikazanim na dva načina: a) procjena osam dimenzija zdravlja i b) dvije sumarne mjere zdravstvenog statusa: fizičko i mentalno zdravlje. Rezultati: U studiji je dokazano da od AIM obolijevaju češće muškarci (X²=0,99; df-2; p=0,009). Pojava AIM je češća u srednjoj životnoj dobi, pros­ ječne dobi 62,08 (±8,53) godina. Kvalitet života pacijenata nakon AIM mjeren SF-36 anketom je narušen (X²=54,38; df-2; p<0,0001). Oboljeli od AIM imaju značajnije narušenu dimenziju mentalnog zdravlja (X²=47,06; df-2; p<0,0001) u odnosu na dimenziju fizičkog zdravlja (X²=45,93; df-2; p<0,0001) mjerenu SF-36 anketom.

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

209

Zaključci: Status fizičkog zdravlja kod oboljelih od AIM je povoljniji u odnosu na status mentalnog zdravlja. U borbi za poboljšanje kvaliteta života ovih bolesnika važan je nastavak kontinuirane i dozirane fizičke aktivnosti u kombinaciji sa predloženom medikametnom terapijom i promjenom načina života. Ključne riječi: akutni infarkt miokarda; rana rehabilitacija; kvalitet života.

210

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

POSTTROMBOTSKI SINDROM - FIZIKALNA TERAPIJA U MULTIDISCIPLINARNOM LEČENJU
Dragica Rondović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju “Gamzigrad” Gamzigradska banja, Srbija, dragica.rondovic@gmail.com Rade Kostić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju “Gamzigrad” Gamzigradska banja, Srbija Žaklina Damnjanović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju “Gamzigrad” Gamzigradska banja, Srbija

Apstrakt Uvod: Posttrombotski sindrom predstavlja skup patoloških stanja izazvanih hemodinamskim poremećajima i progresivnim venskim zastojem sa posledic­ nim zapaljenskim i trofičnim promenama u subfascijalnim, potkožnim i kož­ nim strukturama donjih ekstremiteta. Cilj rada: Ukazati na kompleksnost zbivanja u potkožnim strukturama nogu izazvanih hroničnim venskim zastojem i potrebi multidisciplinarnog lečenja u njegovom dugotrajnom toku. Materijal i metod: U periodu od 1.1.2010.g. do 1.1.2011.g. od 358 bolesnika sa kliničkim znacima hroničnog venskog zastoja, bilo je 135 bolesnika sa znacima posttrombotskog sindroma sa kliničkim promenama od C3-C6 oblika hronične venske insuficijencije po CEAP klasifikaciji. Hemodinam­ ska i morfološka zbivanja, kao i evaluacija rezultata lečenja praćeni su ehosonografski-color duplex scan-om, sondom od 7,5 MHz. U lečenju manifestacija posttrombotskog sindroma primenjivana je medikamentozna terapija: antiagregaciona sredstva, Flavonoidi, antibiotici kod celulitisnih upala, graduisana kompresivna elastična bandaža i fizikalna terapija (vacusac, vaskulator, magneto, kinezi, laser i hidro terapija) kao i primena hiperbarične ok­si­genacije. Rezultati: Dejstvom fizikalnih agenasa na stimulisanje venskog pr­ otoka u njegovom fiziološkom i funkcionalnom pravcu, poboljšanjem ve­nske drenaže, do­ lazi do smanjenja venske hipertenzije, smanjenja edema, poboljšanja miknifestacija, smanrocirkulacije, što dovodi do značajne redukcije klinič­ k ih ma­ jenja fleboskleroznih plaža, smanjenja potkožnih in­ filtrata, poboljšanja trofike kože i stimulisanja zarastanja venskih ulkusa. Zaključak: Pokretanjem venske hemodinamike u njenom fiziološkom smeru, otklanjanjem štetnih agenasa hronične venske staze, primenom medikamen-

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

211

tozne, kompresivne i fizikalne terapije kao udruženog oblika lečenja, značajno se ubrzava proces lečenja i poboljšava kvalitet života. Ključne riječi: Posttrombotski sindrom; rehabilitacija.

212

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

EDUKATIVNO-PREVENTIVNI PROGRAMI I REHABILITACIJA PACIJENATA SA LIMFEDEMOM U CBR-SARAJ POLJE 2011G.
Sabina Sarić, KJU Dom Zdravlja Sarajevo CBR-Saraj Polje, BiH (Federacija BiH), sabinasaric@bih.net.ba Mirsad Muftić, KJU Dom Zdravlja Sarajevo, BiH (Federacija BiH), mhs@bih.net.ba

Apstrakt Uvod: Limfedem je manifestan otok jednog ili više ekstremiteta ili dijela tijela, nastao usljed urođene insuficijencije limfnog sistema (primarni limfedem) ili kao posljedica bolesti, najčešće onkološke (sekundarni limfedem). Cilj: Cilj ovog rada je prikazati modalitete rehabilitacije pacijenata sa limfedemom kao i učestalost zahtjeva za rehabilitacijom pacijenata sa limfedemom u CBR-Saraj Polje u 2011 g. Materijal i metode: Od ukupnog broja pacijenata uključenih u rehabilitacio­ni treman (2669) u CBR-Saraj polje u 2011 g. njih 122 (5 %) rehabilitirano je zbog simptomatologije limfedema. Protokol Kompleksne Dekongestivne Fizikalne Terapije (KDFT) je bio primijenjen kod 69 (57%) pacijenata, koji su imali limfedem I, II i III stepena. U navedenoj grupi pacijenata njih 65(94%) je imalo limfedem uzrokovan karcinomom, dok njih 4(6%) je imalo primarni i limfedem nekarcinomskog porijekla. Najčešći limfedem uzrokovan karcinomom je postmastektomični unilateralni limfedem ruke (55 pacijenata – 85%). Najčešći limfedem nekarcinomskog porijekla je posttraumatski limfedem – 2 pacijenta 3%. Protkol Dekongestivne Fizikalne Terapije (DFT) je bio primijenjen kod 15 pacijenata (12%). Najčešće tretirani limfedem ove skupine je posttraumatski limfedem 9 pacijenata (60%). Protokol Edukatiovno – preventivnog programa je primijenjen kod 38 pacijenata (31%) koji su imali latentni limfedem – nultog stepena. Svi pacijenti ove skupine su bili onkološki pacijenti, a njih 35 (92%) nakon liječenja karcinoma dojke. Pacijenti liječeni KDFT i DFT su praćeni u odnosu na redukciju limfedema (mjerenje obima ekstremiteta prije i nakon tretmana), nelagodnost i bol su praćeni Vizuelnom Analognom Skalom (VAS) prije i nakon tretmana. Kod onkoloških pacijenata kvalitet života praćen je standardiziranim upitnikom Evropske Organizacije za Istraživanje i Tretman Karcinoma QLQ- C30, dok je kod pacijenata sa karcinom dojke praćen kvalitet života i specifičnim QLQ-BR23, prije i nakon tretmana. Rezultati: Kod pacijenata liječenih KDFT potpuna dekongestija postignuta je kod 11 pacijenata (16%) dok je kod 56 (81%) postignut dekongestivni plato

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

213

različitog stepena, a kod 2 (3%) pacijenta nije došlo do redukcije limfedema. Nelagodnost i bol bili su potpuno eliminirani već na početku tretmana kod svih pacijenata. Kod onkoloških pacijenata, na osnovu analize QLQ-C30 (procjene funkcionalnih skala i skale opšteg zdravstvenog statusa/kvaliteta života) poboljšan je kvalitet života, kao i kod pacijenata liječenih od karcinoma dojke (QLQ-BR23 – analiza skale procjene budućih perspektiva, skale simptoma ruke). Kod pacijenata liječenih DFT potpuna dekongestija postignuta je kod 7 (58%) pacijenata dok je kod 5 (42%) pacijenata postignut dekongestivni plato. Bol i nelagodnost bili su eliminirani na početku tretmana kod svih pacijenata. Svi pacijenti koji su bili uključeni u edukativno-preventivni program su uspješno usvojili znanja i primijenili elemente protokola. Zaključak: Postmastektomični limfedem je najčešće tretirani limfedem. KDFT je najčešće primjenjivani modalitet liječenja i kontrole limfedema. Usljed sve učestalijih zahtjeva za liječenjem i kontrolom limfedema, edukacija zdravstvenih profesionalaca o rehabilitaciji onkoloških pacijenata treba biti integrirana u obrazovne programe za kadrove multidisciplinarnih timova koji pružaju usluge ovoj kategoriji pacijenata. Ključne riječi: Limfedem; modaliteti liječenja; kontrola; prevencija.

214

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

RESPIRATORNA REHABILITACIJA KAO PRAVOVREMENI ODGOVOR NA PLUĆNU DISFUNKCIJU KOD DJECE SA DEFORMITETIMA KIČMENOG STUBA I PRSNOG KOŠA
Džana Šačić, JU Dom zdravlja KS, BiH (Federacija BiH), h.sacic@bih.net.ba Merima Pašić, JU DZ KS, BiH (Federacija BiH) Nedžla Kreso, JU DZ KS, BiH (Federacija BiH) Enes Šačić, JU DZ KS, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Respiratorna rehabilitacija je multidisciplinarni program koji je individualno skrojen i dizajniran da optimizira fizikalni i socijalni izgled, te automomiju pacijenta. Formulacija problema: Edukacija disanja je specijalan vid kineziterapije koja kao cilj ima postizanje sinhrone pokretljivosti grudnog koša i abdomena kao i poboljšanje posture cijelog organizma. Definicija problema: Nisu definisani specifični nalazi plućnih funkcija koji bi bili kriterij za indiciranje plućne rehabilitacije. Postavlja se pitanje da li treba kod svih pacijenata pogotovo djece u razvoju, sa bilo kojim stepenom deformiteta prsnog koša i kičmenog stuba, indicirati i plućnu rehabilitaciju? Cilj istraživanja: Cilj ovog istraživanja je ukazati na značajan stepen oštećenja plućne funkcije, kod djece sa verificiranim deformitetima prsnog koša i kičmenog stuba, prije pojavljivanja subjektivnih tegoba zbog kojih bi se tek eventualno razmišljalo o indikaciji plućne rehabilitacije. Ispitanici i metode: Uzorak je ispitivanjem obuhvatio 50 djece školske dobi sa klinički i RTG verificiranim deformitetima prsnog koša i kičmenog stuba kod kojih je spirometrijski ispitana plućna funkcija. Istraživanje je provedeno u Centru za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Doma zdravlja Ilidža. Rezultati istraživanja: Od ukupnog broja ispitanika u odnosu na deformitet kod 68% je bila zastupljena scoliosa, 18% pectus karinatum, 10% pectus ekscavatum, 4% kifosa, a u odnosu na plućnu funkciju 66% je imalo određeni oblik i stepen plućne disfunkcije. Od ukupnog broja ispitanika sa deformitetom tipa scoliosa djevojčice su bile zastupljene sa 70,5%, u odnosu na dob 50% je bilo u dobnoj skupini 11-15g., 23,5% 6-10g., a 26,5% preko 15g. U odnosu na stepen krivine kod 50% ispitanih scoliosa je iznosila 11-15 stepeni, 29% 5-10 stepeni, 3% 16-20 st., 12% 21-25 st., dok je 6% imalo krivinu veću od 25 stepeni. Od

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

215

ukupnog broja ispitanika sa skoliosom 56% je imalo plućnu disfunkciju. Promatrano prema stepenu krivine, kod ispitanika sa scoliosom 5-10 stepeni 70% je imalo normalan spirometrijski nalaz, u skupini 11-15 stepeni 47% je imalo normalan spirometrijski nalaz dok u skupinama 16-20, 21-25 i preko 25 stepeni svi ispitanici su imali plućnu disfunkciju. Kod ispitanika sa deformitetom pectus carinatum 55% je imalo normalan spirometrijski nalaz, kod kifosa 50%, dok je kod pectus ekscavatum tek 20% imalo normalan spirometrijski nalaz. Zaključak: Respiratorna rehabilitacija ima važnu i nezaobilaznu ulogu u tretmanu djece sa deformitetima kičmenog stuba i prsnog koša ali i ostalim poremećajima lokomotornog sistema te oboljenjima disajnih puteva. Pri postavljanju indikacija za provođenje respiratorne rehabilitacije, kao i za izbor metoda i postupaka, važno je poznavati zdravstveno stanje, fizikalni status, i kontraindikacije kod svakog djeteta. Preporučuje se praćenje učinaka respiratorne rehabilitacije kako bi studijski bio potvrđen njen značaj.

216

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

INTREPETACIJA PRIMJENE TESTA 6 MINUTA HODA KOD PACIJENATA SA COPD
Snežana Kutlešić-Stević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), skutlesic@yahoo.com

Apstrakt Uvod: Postoji dilema oko interpretacije u promjenama kod testa 6 minuta distance hoda (6MWD), kod plućne bolesti hroničnog (COPD) pacijenata i da li postoje ikakve važne razlike (MID) za ovaj ishod mjerenja. Podaci uzeti iz pet proba upisujući široki spektar COPD pacijenata sa 6MWD u osnovi i praćenje, upotrebljeni su kad se odrede početne vrijednosti za značajne promjene kod 6MWD upotrebljavajući tri distribucije baziranim metodama. Bazirane metode su bile takođe procjenjivane u određivanju MID. Cilj: Pokazati uticaj primjene fizikalne terapije i 6MWD po Guyatt-u na poboljšanje rezultata plućne funkcije kod pacijenata sa CODP. Metode: U studiju je uključeno 30 pacijenta koji su hospitalizovani zbog komplikacija šećerne bolesti i dijagnostikovane polineuropatije. Svi pacijenti su imali i COPD (II stepen), a podjeljeni su po spirometrijskom nalazu, respiratornim tegobama i BORG skali. Svi pacijenti su imali fizikalni tretman u trajanju od 21 dan (opšte kondicione vježbe,vježbe disanja i relaksacije i program vježbi za cirkulatorne smetnje). Korišten je test 6MWD po Guyatt-u. Od bolesnika je traženo dana označenom koridoru dugom 30 metara pređu što veću razdaljinu u toku 6 minuta. (U prilogu: Formular anamnestičkih podataka sa evidencijom treninga i pisani pristanak pacijenta). Za vrijeme testa notirani su puls i O2 saturacija. Na početku i kraju terapije mjereni su FEV1, 6MWD i BORG skala. Rezultati: Ukupno u pet proba su obezbjeđeni dokazi (činjenice) za obe analize. U svim probama pacijenti su nakon respiratornog programa rehabilitacije što je uključivalo fizičke vježbe kao glavnu komponentu, zajedno sa obukom pacijenta, vježbe disanja i vježbe opuštanja. 30 pacijenata su imali prosječnu dob 58,9 ± 8,3 godine, 71% su bili muškarci. Na početku mjerenja FEV1 je, u prosjeku, bio 39,2 % od predviđenog, a na kraju testiranja 53,1% (poboljšanje od 14 %). Srednja vrijednost 6MWD u početku je bio 361 m, dok je na kraju testiranja iznosio 473 m (poboljšanje od 27%). BORG skala je pokazala poboljšanje od oko 30%, subjektivnih tegoba pacijenta. Zaključak: Pacijenti uključeni u studiju su, nakon respiratornog programa rehabilitacije što je uključivalo fizičke vježbe kao glavnu komponentu, zajedno sa obukom pacijenta, postizali poboljšanje rezultata u 6MWD, FEV1 i BORG

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja

217

skali. Plućna funkcija je pod optimalnom terapijom ireverzibilno ograničena, mišićnu funkciju je moguće popraviti. Fizikalna terapija dovodi stoga do poboljšanja fizičkih sposobnosti pacijenta, te je poželjno uključiti je u tretman pacijenata sa COPD. Ključne riječi: COPD; FEV1;distanca hoda; BORG skala.

218

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Pregled

Mjerenje Doppler index-a

Transkutana oksimetrija

Mjerenje klaudikacione distance

Karbotretman

Vaskulator

Hiperbarična komora

Grupna psihosocijalna podrška

Detalj iz kinezisale na Odjeljenju

Detalj iz kinezisale na Odjeljenju

Primjena neuromuskularnog tejpinga kod limfedema

Kratkoelastična bandaža

Manuelna limfna drenaža

Tretman venskog ulkusa

Previjanje rane Tretman venskog ulkusa

Sesija Osteoporoza

PLENARNA PREDAVANJA

PHYSICAL MODALITY IN THE TREATMENT OF OSTEOPOROSIS
Bošković K (1), Tomašević-Todorović S (1), Zvekić-Svorcan J (2), Jandrić S (3) (1). Clinical center of Vojvodina, Clinic for medical rehabilitation, Novi Sad, (2). Special hospital for rheumatology diseases Novi Sad (3) Clinic for physical medicine and medical rehabilitation, Banja Luka

Abstract Osteoporosis, a disease characterized by the progressive loss of bone tissue, is one of the most common complications of aging. Physical therapy in the treatment of osteoporosis requires a multidisciplinary and multimodal therapeutic approach, including medicament therapy. An explanation of the therapeutic action of the applied physical agents (physical activity, low-intensity pulsed ultrasound, pulsed electromagnetic fields, high-frequency, low-magnitude mechanical stimuli) is based on the theory of control and modulation of bone loss, muscle strenght, coordination and balance. Physical activity is very effective in reducing sclerostin—a known inhibitor of bone formation. In addition, physical training enhances IGF-1levels, which have a very positive effect on bone formation.The goals of menagement of patients with osteoporosis are to reduces risk of falls and risk for fractures, as its minimize consequences the disability, improve the quality of life, and educate the patient about his or her role in the management team. Key words: osteoporosis, physical therapy

Sesija Osteoporoza

225

FIZIKALNE PROCEDURE U LEČENJU OSTEOPOROZE
Bošković K (1), Tomašević-Todorović S (1), Zvekić-Svorcan J (2), Jandrić S (3) (1) Klinički centar Vojvodine, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad (2) Specijalna bolnica za reumatske bolesti Novi Sad (3) Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ‘’Dr M. Zotović’’ Banja Luka

Osteoporoza je bolest koju karakteriše progresivni gubitak koštane gustine, što je praćeno mnogobrojnim komplikacijama sa starenjem. Fizikalna tereapija u lečenju osteoporoze podrazumeva multidisciplinarni i multimodalni terapijski pristup, uz uključenu medikamentu terapiju. Učinak terapijskog dejstva primenjenih fizikalnih agenasa (fizička aktivnost, pulsni ultrazvuk malog intenziteta, pulzirajuće elektromagnetno polje, visokofrekventne mehaničke stimule male snage) je osnova za teoriju kontrole i modulacije gubitka koštane gustine, mišićne snage, koordinacije i balansa. Fizička aktivnost veoma efikasno smanjuje nivo sklerostina za koji znamo da je inhibitor koštane izgradnje. Isto tako, fizički trening podiže nivo faktora rasta sličnog insulinu (IGF-1), što ima veoma dobar pozitivni efekat na formiranje kosti. Cilj lečenja pacijenata sa osteoporozom je upravo smanjenje rizika od pada kao i rizika za nastanak frakture, odnosno da prouzrokovanu onesposobljenost svede na minimum, poboljša kvalitet života i obuči pacijenta o njegovoj ili njenoj ulozi u terapijskom timu. Ključne reči: osteoporoza, fizikalna terapija Uvod Osteoporoza predstavlja progresivno sistemsko metaboličko oboljenje košta­ nog sistema koje se karakteriše poremećajem čvrstine kosti, tj. smanjenjem kvantiteta (mineralne koštane gustine - BMD) i kvaliteta kostiju (mikroar­ hi­ tek­tonskim oštećenjima). Masovnost oboljevanja je takva da čak oko 10% svjetske populacije boluje od osteoporoze, a svaka druga žena i svaki peti muškarac stariji od 55 godina boluju od ove bolesti. Odatle proizilazi zaključak da je osteoporoza jedan od najvećih javno zdravstvenih problema u razvijenim zemljama sveta. Mnogo je razloga za to - svetska populacija postaje sve starija, ishrana sve siromašnija vitaminima i mineralima a fizička aktivnost je sve manja. Sama osteoporoza nema tipičnih simptoma, a prelomi kuka i kompresivni pre­ lomi kičmenih pršljenova, koji su tipični za osteoporozu, su ustvari komplikacije, a ne simptomi bolesti. Osteoporotični prelomi su glavna posledica oboljenja

226

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

i ona je uzrok većine preloma u starijoj populaciji. Medjutim, kod oko 50% žena sa osteoporozom nije uopšte identifikovano da boluju od ove bolesti, a samo oko 20% obolelih se leči. Prema dostupnim podacima, kod žena bele rase starih 50 i više godina, rizik od preloma u preostalom životnom periodu je oko 40%, od čega 15,6% za prelom pršljena, 16% za prelom ručja i 17,5% za prelom kuka. Ovo može imati značajne posledice, jer su osteoporotični prelomi, pre svega prelomi kuka, značajan uzrok invalidnosti i mortaliteta. Tako posmatrajući posledični zdravstveno ekonomski aspekt, razumljiva je borba za jače, gušće, čvršće i kvalitetnije kosti, koja traje tokom celog života – do dvadesete godine života, u mladosti je ona u pravcu što bolje izgradnje kosti, u odrasloj dobi sa ciljem očuvanja koštane mase, a u starosti sa ciljem sprečavanja gubitka kosti. U prevenciji nastanka ove bolesti bitnu ulogu ima pravilna ishrana i način života, ali najvažnija mera kako prevencije tako i lečenja osteoporoze je svakako adekvatna i svakodnevna FIZIČKA AKTIVNOST, vežbanje, šetnje, bavljenje sportom... Preporučuju se aerobne vežbe i vežbe sa opterećenjem, zatim vežbe koordinacije i balansa, kao i pojedine vežbe na spravama. Fizička aktivnost veoma efikasno smanjuje nivo sklerostina za koji znamo da je inhibitor koštane izgradnje. Isto tako, fizikalni trening podiže nivo faktora rasta sličnog insulinu (IGF-1), što ima veoma dobar pozitivni efekat na formiranje kosti. Terapijske vežbe se sprovode individualno, dozirano uz postepeno povećanje opterećenja. Potrebno je uvesti vežbe sa gravitacionim opterećenjem kosti, uz napomenu da se izbegavaju vežbe sa antefleksijom trupa! Za metabolizam kostiju veoma su pogodne vežbe sa opterećenjem i vežbe uz otpor, vežbe sa tzv.“Thera band“ trakom različitih boja, koje se mogu prilagoditi svakom bolesniku ponaosob u zavisnosti od njegove kondicije i stanja skeletnog sistema. Velika korist ovih vežbi ispoljava se preko jačanja mišića, poboljšanja mišićne funkcije i povećanja koštane mase. Sve to dovodi do sprečavanja padova i smanjenja rizika od nastanka osteoporotičnih preloma. Naučno je dokazano da je primena sistema drevne azijske tehnike vežbi “Tai-či“ i “Tae do” temeljenih na principima korejske borilačke veštine Taekwondo, značajna u prevenciji osteoporoze, nastanka padova i osteoporotskih preloma. Posljednjih nekoliko godina se fizikalno liječenje se posebno fokusira na potencijalno efikasno lečenje hiperkifoze vezane za godine starosti kod senilne osteoporoze. Sveobuhvatna Inovativna Aktivna Rehabilitacija Osteoporoze (ICARO) stra­ te­ gija obuhvata: • Povećanje koštane mase pomoću vibracija platforme (VBV), odnosno po­ mo­ ću primene visokofrekventnih vertikalnih mehaničkih stimulusa male snage. • Smanjenje rizika od pada, jačanje snage mišića, poboljšanje ravnoteže i koordinacije pokreta. Primena kinestetičkih senzacija uz korišćenje op­ re­ me

Sesija Osteoporoza

227

za biofeedback (platforme za balansiranje) i nestabilne podloge. • Uklanjanje bola primenom različitih fizikalnih modaliteta, poboljšanje kva­ liteta života (magnetostimulacija, elektroterapija, laser terapija, sono­ the­ rapija i krioterapija). • Poboljšanje opšteg stanja primenom šetnji uz pomoć nordijskih štapova i vežbi u vodi. • Psihološku edukaciju u vidu grupnih sastanaka sa psihologom, u cilju pove­ ćanja motivacije za fizičke vežbe. • Monitoring terapijskih efekata na osnovu testova BMD. • Integraciju pacijenata uz potenciranje međuljudskih kontakata što doprinosi boljem socijalnom funkcionisanju (i na taj način povećava kvalitet života). • Naučne i razvojne studije sa ciljem da se procene efekti uvedenih inicijativa, da ih menjaju (u cilju povećanja njihove efikasnosti) i da se usavrši tehnička oprema radi postizanja što boljih rezultata. Primena različitih modaliteta fizikalne terapije osim fizičke aktivnosti u prevenciji i kontroli osteoporoze usmereni su takodje na dejstvo na kost, kontrolu bola, usporavanje razvoja torakalne kifoze, takodje sa krajnjim ciljem prevencije padova i smanjenja rizika za nastanak preloma. Fizikalni agenasi se primenjuju sa ciljem suzbijanja bola i kao uvod u kineziterapiju, ali posebno treba naglasiti da ovdje ne treba primenjivati toplotne procedure. Posebno se razmatra dejstvo fizikalnih agenasa na metabolizam kosti i mišića, i bez obzira što je nedovoljno studija koje obradjuju ovu problematiku kako bi se potvrdile pretpostavke o efikasnosti istih uvažavajući principe medicine zasnovane na dokazima, jasno su izdvojena istraživanja u pravcu dejstva pulzirajućeg elektromagnetnog polja, terapijske nuklearne magnetne rezonance, pulsnog ultrazvuka malog intenziteta, visokofrekventnih mehaničkih stimulusa male snage. Pulzirajuće elektromagnetno polje (PEMP) Pulsirajuće elektromagnetno polje (PEMP) predstavlja specifično elektromagnetno polje (EMP), koje se sastoji od niza niskofrekventnih impulsa ili niza niskofrekventnih “paketa“ visokofrekventnih impulsa. Osnovna frekvencija je podeljena u pakete impulsa (Burst/sec), koji traju 60 mikrosekundi (μs), sa promenljivom pauzom 1000–10 000 μs, što se ponavlja 5–640 puta. Sa terapijskog stanovišta, PEMP objedinjuju korisne efekte niskofrekventnog i visokofrekventnog EMP. Niskofrekventne komponente stvaraju transmembranske potencijale, koji normalizuju izmenjen membranski potencijal ćelije. Visokofrekventne komponente omogućavaju efikasnije unošenje elektromagnetne energije u organizam i življe kretanje čestica. Primenom PEMP može se smanjiti resorpcija kostiju koja nastaje kao posledica inaktiviteta ili ublažiti već postojeća. Frekvencije PEMP od 100 Hz niskog intenziteta vrši supresiju osteoklasta u kulturi ćelija kičmene moždine. In vitro dobijeni rezultati potvrđeni su studijama

228

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

in vivo, gde je dokazano da PEMP inhibiše osteopeniju i progresiju osteonekroze. Koristeći jedan sat dnevno PEMP niske frekvencije i intenziteta, registrovan je maksimalni osteogeni efekat za polje 0,01– 0,04 Tesla. On se manifestovao uticajem na intrakorteksno remodelovanje, inhibiciju endosalne resorpcije i stimulisanje i endosalnog i periostalnog formiranja kosti. Istraživanja ukazuju na rezultate da kratkotrajno izlaganje EMP može biti najefektnije za stimulaciju osteogeneze. Ovo može biti osnova buduće terapijske primene EMP kod bolesnika u toku imobilizacije, žena sa postmenopauznom osteoporozom i astronauta prolongirano izloženih mikrogravitaciji. Pulsni ultrazvuk malog intenziteta Zahvaljujući piezoelektricitetu koštanog tkiva moguće je korišćenje i drugih fizičkih metoda kao što je mehanička vibracija, ultrazvuk ili električno polje u cilju stimulisanja formiranja kosti, a ove tehnike se dalje razvijaju i usavršavaju sa ciljem što efikasnije prevencije i terapije osteoporoze u budućnosti. Piezoelektrični efekat se javlja kako kod izloženosti neorganskih materijala mehaničkom pritisku koji uzrokuje nastanak deformacije istog, tako i kod živih bića: kosti deluju kao senzori za silu. Kada se izlože sili, kosti proizvode električni naboj proporcionalan unutrašnjem opterećenju. Ovaj naboj stimuliše nagomilavanje koštanog materijala, što prouzrokuje ojačanje koštane strukture na tim mestima gde je interno pomeranje (deformacija) bila najveća. Ovako nastaju strukture sa optimalnim odnosom mase i opterećenja. Za osteocite se veruje da su oni odgovorni mehanoreceptori koji prenose signale površinskim osteoblastima i njihovim progenitornim putem mreže kanalića u slučaju oštećenja. Stimulacija koštanog tkiva pulsnom ultrazvučnom energijom malog intenziteta podstiče osteogenezu, stimuliše razvojni put osteoblasta preko povećavanja aktivnosti specifičnog transkripcionog faktora CbfA1, formiranja koštanih gredica i kalcifikacije novostvorene kosti. Visokofrekventni vertikalni mehanički stimulusi male snage Metoda je razvijena od strane ruskih naučnika sa ciljem jačanja mišićne snage i kvaliteta kostiju vrhunskih sportista tokom Olimpijade 1970 godine, a potom korišćeno za kosmonaute u oporavku nastalih oštećenja koštanog i mišićnog tkiva u bestežinskoj sredini. Ova otkrića su postavila temelj primene visokofrekventnih vertikalnih mehaničkih stimulusa male snage u prevenciji i lečenju osteoporoze. Vibracije su stimulans koji ne postoji u prirodnom okruženju, pod uslovima koji omogućavaju njegovu upotrebu. Efekti vibracija na našem telu nisu dovoljno istraženi i predmet su mnogih studija. Studije na pacovima sa veštački izazvanim deficitom estrogena (uklanjanje jajnika) su pokazale efektivnost vibracionog treninga u sprečavanju koštane mase. Studije sprovedene na ljudima

Sesija Osteoporoza

229

su potvrdile blagotvorno dejstvo vibracionog treninga na koštanu masu. Verschueren je u svom radu pokazao povećanje koštane mase ilijačne kosti (0,44%), u šestomesečnoj studiji. Damijan je ispitivao uticaj vibracija (frekvenciju od 3,5 Hz, vreme od 20 minuta, i amplitudi 4.0-5.5 mm) na povećanje koštane mase na nivou lumbalnih pršljenova. Von Stengel je primetio ne samo gustinu lumbalne kičme, već i uticaj vibracija na rizik od pada. Dokazan je uticaj vibracija na povećanje mišićne mase i snage, poboljšanje protoka krvi kroz mišiće, kao i na endokrine žlezde. Terapijska nuklearna magnetna rezonanca (MBST) Terapijska nuklearna magnetna rezonanca (MBST) je jedina metoda kojom se elektro-magnetnom energijom koja nastaje u našem tijelu podstiče formiranje nove kosti odnosno regeneriše hrskavica. Prednost ove metode je da gotovo nema kontraindikacija, te nikakvih negativnih propratnih pojava, jer se radi o energiji koja nastaje aktivacijom naših vlastitih atoma vodonika. Ova metoda koristi principe lečenja energijom, tj. delovanje bio-energije na aktivaciju ćelija. Mada je odavno poznato da je promjena električnog napona na ćelijskoj membrani ključna za aktivaciju ćelije, te da je za život ćelije neophodno stalno održavanje tog napona za što je potrebna energija koja se stvara u mitohondrijima, ćelijskim organelima koje predstavljaju svojevrsne energane, nije postojala metoda kojom bi se direktno, korištenjem bio-energije djelovalo na aktivaciju ćelije i normalizaciju ćelijske aktivnosti. MBST se temelji na principima nuklearne magnetske rezonance, dakle na onom istom principu na kojem se temelji i dijagnostička magnetska rezonanca. Elektro-magnetskom energijom iz spoljnog izvora aktiviraju se jezgra atoma vodonika koje počinju emitovati energiju. Ta se energija usmerava da aktivira hondrocite, odnosno osteoblaste što zavisi od programa koji želimo primeniti. Zaključak Primena različitih fizikalnih modaliteta u sklopu multidisciplinarnog pristupa problemu osteoporoze i multimodalne terapije, ima za cilj u mladosti što bolje izgradnje kosti, u odrasloj dobi očuvanja koštane mase, a u starosti sprečavanja gubitka kosti, smanjenje rizika od pada kao i rizika za nastanak frakture, odnosno, da prouzrokovanu onesposobljenost svede na minimum, poboljša kvalitet života i obuči pacijenta o njegovoj ili njenoj ulozi u terapijskom timu. Literatura 1. Lord S, Menz H, Tiedemann A. A Physiological Profile Approach to Falls Risk. Assessment and Prevention Physical Therapy 2003;83(3):237-52 2. Sara Cuccurullo (ed). Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. New York: Demos Medical Publishing; 2004.

230

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

3. Huang T, He C.The update progress of physical treatment for osteoporosis. Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. 2011;28(5):1057-60. 4. Arnold CM, Busch AJ, Schachter CL, Harrison L, Olszynski W. School of Phy­ sical Therapy, College of Medicine, University of Saskatchewan, Cana­ da. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2005;35(7):452-460 5. Cangussu LM, Nahas-Neto J, Petri Nahas EA, Rodrigues Barral AB, Buttros Dde A, Uemura G. Evaluation of postural balance in postmenopausal women and its relationship with bone mineral density- a cross sectional study. BMC Musculoskelet Disord 2012; PMID:22248040 6. Smulders E, van Lankveld W, Laan R, Duysens J, Weerdesteyn V. Does osteoporosis predispose falls? A study on obstacle avoidance and balance confidence. BMC Musculoskelet Disord 2011; PMID:21199576 7. Angle SR, Sena K, Sumner DR, Virdi AS. Osteogenic differentiation of rat bone marrow stromal cells by various intensities of low-intensity pulsed ultrasound. Ultrasonics. 2011;51(3):281-8. 8. Wu S, Kawahara Y, Manabe T, Ogawa K, Matsumoto M, Sasaki A, Yuge L. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates osteoblast differentiation and promotes bone formation in an 9. osteoporosis rat model. Pathobiology 2009;76(3):99-107. 10. Takayama T, Suzuki N, Ikeda K, Shimada T, Suzuki A, Maeno M, Otsuka K, Ito K. Low-intensity pulsed ultrasound stimulates osteogenic differentiation in ROS 17/2.8 cells. Life Sci 2007;80(10):965-71. 11. Grote V, Lackner H, Kelz C, Trapp M, Aichinger F, Puff H, Moser M. Short-term effects of pulsed electromagnetic fields after physical exercise are dependent on autonomic tone before exposure. Eur J Appl Physiol 2007;101(4):495-502. 12. Fini M, Giavaresi G, Setti S, Martini L, Torricelli P, Giardino R. Current trends in the enhancement of biomaterial osteointegration: biophysical stimulation. Int J Artif Organs. 2004;27(8):681-90. 13. You L, Cowin SC, Schaffler MB, Weinbaum S 2001 A model for strain amplification in the actin cytoskeleton of osteocytes due to fluid drag on pericellular matrix. J Biomech 34:1375–1386. 14. Rubin C, Recker R, Cullen D, Ryaby J, McCabe J, McLeod K. Prevention of Postmenopausal Bone Loss by a Low-Magnitude, High-Frequency Mechanical Stimuli: A Clinical Trial Assessing Compliance, Efficacy and Safety. J Bone Miner Res 2004;19:343–51. 15. Deszczyński J, Bronikowski A, Nagraba Ł, Mitek T, Solarczyk A. Innovative, Comprehensive, Active Rehabilitation of Osteoporosis with a new strategy of treatment and prophylaxis. Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(3-4): 29-35

Sesija Osteoporoza

231

16. Kerschan-Schindl K, Grampp S, Henk C et al: Whole-body vibration ex­ ercise leads to alterations in muscle blood volume. Clinical Physiology, 2001; 21(3): 377–82 17. Damijan Z: Trening wibracyjny w rehabilitacji osteoporozy. Balneologia, Polska, 2009; LIV: 264–73 18. von Stengel S, Kemmler W, Engelke K, Kalender WA: Effects of whole body vibration on bone mineral density and falls: results of the random­ ized controlled ELVIS study with postmenopausal women. Osteoporosis International, 2011;22(1):317–25 19. Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P et al: Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review. J Bone Miner Res, 2004;19(8): 1208–14 20. Beaudreuil J: Nonpharmacological treatments for osteoporosis. Ann Readapt Med Phys, 2006;49(8): 581–88

232

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

SAVREMENA DIJAGNOZA I TERAPIJA osteoporoze
Milan Petronijević, Medicinski fakultet VMA, Univerziteta odbrane, Beograd

Osteoporoza je sistemsko skeletno oboljenje koje se karakteriše smanjenom čvrstinom kosti usled čega je povećan rizik za prelom. Prelom u osteoporozi podrazumeva prelom kosti prilikom minimalne traume (na pr. usled pada iz stojećeg položaja ili usled traume manjeg intenziteta). Čvrstinu kosti određuju dve komponente: kvalitet i kvantitet. Kvalitet kosti uslovljavaju brojni parametri: veličina i geometrija kosti, mikroarhitektura koštanog tkiva (raspored, debljina i povezanost trabekula i lamela), veličina, oblik, starost i distribucija kristala minerala, sastav matriksa, struktura koštanih proteina, vitalnost koštanih ćelija, adipocita i ćelija kostne srži, vaskularizacija i inervacija kosti... Kvalitet kosti je odgovoran za 20-40 % koštane čvrstine. Kvantitet kosti predstavlja stepen mineralizacije po jedinici površine odnosno zapremine kosti i drugačije se naziva mineralna koštana gustina (Bone Mineral Density, BMD) i odgovoran je za 60-80 % koštane čvrstine. Osteoporoza je zdravstveni problem pandemijskih karakteristika, sa naroči­ tom zastupljenošću kod postmenopauznih žena, osoba oba pola starijih od 65 godina i osoba koje imaju pridružene bolesti ili uzimaju lekove za lečenje drugih bolesti pri čemu bolest ili lekovi utiču na metabolizam koštanog tkiva. Izračunato je da je 2010. godine u svetu bilo 25% žena i 4% muškaraca starijih od 50 godina sa osteoporozom. Pretpostavlja se da će se na svakih deset godi­ na u 21. veku broj obolelih uvećavati za 30%. Osteoporoza se ispoljava u dva klinička oblika: smanjenje koštane čvrstine bez simptoma i smanjenje koštane čvrstine praćeno prelomima kostiju pri čemu su najčešći prelomi kičmenih pršljenova, vrata butne kosti, vrata nadlaktice i kostiju podlaktice. Prvi oblik bolesti je podmuklog toka, čvrstina kosti se progresivno smanjuje, a bolesnik obično nije svestan te činjenice. Najčešći simptomi, ukoliko se uopšte ispolje, su smanjenje telesne visine, kifoza, neodređeni bolovi u leđima mišićnog porekla. Zato se osteoporoza često naziva “klinički nema bolest“ ili “tihi kradljivac kostiju“. Prelomi kičmenih pršljenova su do 70-te godine života najčešći prelomi u postmenopauznoj osteoporozi i mogu da predstavljaju prvu manifestaciju bolesti. Verovatnoća nastanka vertebralnih preloma kod žena posle 50-te godine života je 40%, prevalenca je oko 24% i starenjem raste, u 50-toj godini je 5%, a u 85-toj godini 50%. Vertebralni prelomi često nastaju i bez pada pa čak i tokom uobičajenih dnevnih aktivnosti. Oni mogu biti praćeni intenzivnim

Sesija Osteoporoza

233

bolom, ali je samo jedna trećina vertebralnih preloma simptomatska. Mogu se pret­ postaviti ukoliko postoje značajno smanjenje telesne visine za 4 do 5 cm, kifoza praćena naglo nastalim akutnim bolom, ali su najčešće asimptomatske. Prema meta-analizama, pokazano je da postojanje jednog vertebralnog preloma povećava rizik od nastanka novog vertebralnog preloma 4,4 puta, od preloma vrata butne kosti 2,3 puta, od preloma podlaktice 1,4 puta, a od drugih preloma 1,9 puta. Povećanje rizika od nastanka novih vertebralnih preloma zavisi i od njihovog stepena i iznosi 3,0 puta kod umerenih i 12,7 puta kod teških, a zavisi i od broja postojećih vertebralnih preloma: 3,1 puta ukoli­ ko postoji prelom samo jednog pršljena i 10,6 puta ukoliko postoji prelom tri ili više pršljena. Ukoliko je vertebralni prelom praćen posledičnim deformite­ tom kičme, značajno se smanjuje i preživljavanje. Najvažniji prediktor vertebral­ nih fraktura je smanjenje BMD, za razliku od nevertebralnih fraktura, kod kojih je sklonost padovima podjednako važan prediktor. Posle 70-te godine života nevertebralni prelomi, a posebno prelomi kuka, su češ­ ći od vertebralnih preloma. Za razliku od vertebralnih preloma, one su posledica pada i praćene su u većini slučajeva bolom, značajnim poremećajem lo­ kal­ ne ili opšte pokretljivosti i deformacijama. Najteže posledice ima prelom kuka, jer 24% ovih osoba umire u prvoj godini posle preloma zbog kompli­ ka­ cija, najveći broj ostaju invalidi, a manje od 20% bolesnika se potpuno oporavi. Prelom kosti posle male traume je glavna odrednica osteoporoze, zbog čega su i dijagnostički i terapijski ciljevi usmereni ka prelomu. Klinička dijagnoza osteoporoze odnosi se pre svega na procenu rizika od preloma, što se u praksi postiže na dva načina: merenjem BMD metodom osteodenzitometrije i sagledavanjem faktora rizika za osteoporozu. Suverena dijagnostička metoda u osteoporozi je DXA (Dual X-ray Apsorptiometry) osteodenzitometrija. Metoda je razvijena u drugoj polovini 80-tih godina prošlog veka, a od 90-tih godina je u širokoj upotrebi. DXA osteodenzitometrija meri BMD na mestima najpodložnijim prelomima: lumbalnoj kičmi, vratu butne kosti i podlaktici. Dobijene vrednosti BMD upoređuju se sa “pikom“ BMD, odnosno maksimalnim vrednostima koje se postižu tokom života - vrednostima BMD zdrave osobe starosti 20-40 godina istog pola, rase i građe na osnovu populacionih baza u softveru osteodenzitometra i izražavaju kao T-skor. Dobijeni rezultati na taj način pokazuju koliko je pregledana osoba izgubila BMD od pretpostavljene maksimalne BMD koju je imala. Ako je to 25% ili više, onda je T-skor manji ili jednak -2,5 i prema definiciji SZO definiše se kao osteoporoza. Ova definicija se odnosi na postmenopauzne žene i muškarce starije od 50 godina. Smanjenje T-skora za 1,0 (10-12% BMD) povećava rizik za prelom 2-2,4 puta. Kada su u pitanju deca, adolescenti, premenopauzne žene i muškarci mlađi od 50 godina, izmerena BMD se upoređuje sa pretpostavljenim normalnim vrednostima za tu životnu

234

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

dob zdrave osobe istog pola, rase i građe i životne dobi na osnovu populacionih baza u softveru osteodenzitometra i izražava kao Z-skor. Ako je to Z-skor manji ili jednak -2,0, osoba ima bar za 20% nižu BMD za svoje godine i prema definiciji SZO definiše se kao osteoporoza. Za dijagnozu osteoporoze i odluku o daljem lečenju ponekad je dovoljno sagledati faktore rizika za osteoporozu. Pojedini autori danas smatraju da su faktori rizika za osteoporozu podjednako značajni kao i osteodenzitometrijski rezultat i čak daju prednost ovom postupku u odnosu na osteodenzitometriju. Faktori rizika mogu biti nepromenljivi (ženski pol, genetska predispozicija – podatak o prelomima kod roditelja ili srodnika, menopauza, starenje, bela rasa, postojanje ranijih preloma) i promenljivi (nedostatak vitamina D i estrogena, neadekvatna ishrana, pušenje, konzumiranje alkohola, postojanje oboljenja i uzimanje lekova koji utiču na metabolizam kosti). Postoje faktori rizika za osteoporozu koji nose visok relativni rizik (starenje, rana menopauza, nedostatak vitamina D, hipogonadizam, raniji prelom, prelom kod roditelja, uzimanje kortikosteroida, malapsorpcija, Anorexia nervosa, gracilna konstitucija - BMI < 18, dugotrajna imobilizacija, hronična bubrežna insuficijencija) i oni koji nose umeren relativni rizik (unos kalcijuma < 500 mg/d, primarni hiperparatiroidizam, reumatoidni artritis, ankilozirajući spondilitis, primena antikonvulziva i metrotreksata, hipertireoidizam, pušenje, alkohol, depresija). Na Univerzitetu u Šenfildu je napravljen FRAX indeks koji individualno, na osnovu prisustva najznačajnijih kliničkih faktora rizika (konstitucija, godine života, menopauza, raniji prelomi, prelomi u porodici, upotreba kortikosteroida, pušenje, konzumiranje alkohola, reumatoidni artritis), procenjuje desetogodišnji rizik od preloma sa ili bez rezultata osteodenzitometrije. Prema FRAX indeksu, koji se koristi «on line“, desetogodišnji rizik za prelom kuka veći od 3% i veći od 20% za druge frakture (kičmeni pršljenovi, podlaktica, nadlaktica) smatra se velikim i takve osobe treba lečiti bez obzira na rezul­ tat osteodenzitometrije. Nedostatak FRAX indeksa je što ne izračunava jednogodišnji ili petogodišnji rizik, niti se pomoću njega može proceniti rizik kod osoba mlađih od 40 godina i starijih od 80 godina, a faktori rizika su neprecizni i nepotpuni. Posebna pažnja se posvećuje genetskim faktorima jer su BMD, distribucija minerala i arhitektura kosti pod strogim genetskim uticajem, pa je nastanak osteoporoze po uticajem više gena koji izazivaju velike varijacije u građi kosti. Genetska predispozicija se procenjuje na osnovu podataka o prelomima kod roditelja i srodnika. Među novijim i izgleda značajnim faktorima rizika za osteoporozu ističu se pojedini antipsihotici (risperidon), inhibitori aromataze (steroidni i nesteroidni), tiazolinidioni, levotiroksin. Posebna pažnja se posvećuje neuroendokrinoj regulaciji metabolizma koštanog tkiva, posebno ulozi serotonina, leptina, neuromedina U i grelina u kontroli mineralne koštane gustine.

Sesija Osteoporoza

235

Jedna od novina u dijagnostici osteoporoze je rano utvrđivanje asimptomatskih vertebralnih preloma metodom vertebralne morfometrije. Često odsustvo simptoma kod vertebralnih preloma ima za posledicu izostanak njihove pravovremene dijagnoze. Klinički značaj ranog prepoznavanja vertebralnih fraktura je veliki, jer tokom prve godine posle nastanka vertebralne frakture, incidenca nove vertebralne frakture je najveća i iznosi 20%. Uobičajena metoda za dijagnozu vertebralnih preloma je kvalitativna, konvencionalna PA i lateralna radiografija torakalne i lumbalne kičme. Međutim, prema multicentričnoj IMPACT studiji izvedenoj na više od 2000 pacijenata vertebralni prelomi se na ovaj način ne dijagnostikuju u 29-46% pacijenata a subjektivnost metode je velika. Vertebralna morfometrija omogućava identifikaciju vertebralnih preloma na osnovu merenja visine (vertikalnih dimenzija) i/ili oblika kičmenih pršljenova prilikom merenja BMD osteodenzitometrijom, dodatnim snimanjem sa lateralne strane, uz minimalnu ekspoziciju x-zračenju (oko sto puta manja u odnosu na lateralnu radiografiju), pri čemu se pored podatka o BMD dobije i podatak o postojanju vertebralnih preloma i to istovremenim snimanjem torakalne i lumbalne kičme odjednom, bez pomeranja pacijenta. Ovu mogućnost imaju fan-beam DXA osteodenzitometri gde upotreba paralelnih x zraka eliminiše efekte superponiranih projekcija usled različitih uglova x zraka na radiografijama ili pencil-beam DXA osteodenzitometrima. DXA vertebralna morfometrija može da ustanovi postojanje vertebralnih preloma na dva načina: semikvantitativnom ili kvantitativnom metodom. Genant-ov semikvantitativni metod se zasniva na proceni smanjenja vertikalne visine pršljenskog tela i na identifikaciji radioloških karakteristika preloma na osnovu položaja i oblika pokrovnih ploča pršljenskih tela. Procena smanjenja vertikalne visine pršljenskog tela je standardizovana, tako da se vertebralni prelom definiše smanjenjem visine pršljenskog tela za više od 20%. Prelomi se razvrstavaju u tri stepena (1-blagi, 2-umereni, 3-teški) prema procentu smanjenja visine pršljenskog tela za 20-25%, 25-40% odnosno za više od 40%. Prelomi se takođe klasifikuju prema položaju i obliku pokrovne ploče pršljenskog tela kao klinasti (“wedge“), bikonkavni i “crush “ prelomi. Genantov semikvantitativni metod je “zlatni standard“ identifikacije vertebralnih preloma ali zadržava određeni stepen subjektivnosti, posebno kod blagih (stepen 1) preloma. Kod umerenih i teških preloma senzitivnost i specifičnost su znatno veće – 92%, odnosno 96%. Kvantitativna vertebralna morfometrija uključuje precizno merenje visine pršljenskih tela softverom osteodenzitometra. Najčešće korišćeni metod je upotreba šest tačaka na lateralnom “skenu“ svakog pršljena (četiri u uglovima i dve na sredini gornje i donje pokrovne ploče). Na osnovu obeleženih tačaka softver izračunava visinu pršljenskog tela i odnose visina u te tri sagitalne ravni. Dalje unapređenje kvantitativne DXA vertebralne morfometrije su ASM

236

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

(Active Shape Model) i AAM (Active Appearance Model) koji ne koriste princip šest tačaka, već prate pun oblik pršljena i precizno, automatski utvrđuju postojanje preloma. Prelom kostiju posle minimalne traume ispoljava se kod 50% osoba koje osteodenzitometrijom nemaju smanjenje BMD koje zadovoljava kriterijume za osteoporozu. Razlog je slab kvalitet kosti koji se DXA osteodenzitometrijom ne može ustanoviti. Promena kvaliteta kosti u osteoporozi manifestuje se istanjivanjem trabekula, pojavom perforacija i ruptura u trabekulama, nakupljanjem mikroskopskih oštećenja kosti i oštećenjem kolagenskih veza, kao i poroznošću korteksa. Noviji osteodenzitometri imaju mogućnost merenja “trabekularnog skora“ (Trabecular Bone Score, TBS) koji pruža izvesne informacije o mikroarhitekturi kosti. Kvalitet kosti, stanje trabekula i stepen njihovog oštećenja mogu se proceniti novim vizuelnim tehnikama kao što si mikrokompjuterizovana tomografija i trodimenzionalna kompjuterizovana tomografija. Ove metode su još uvek u povoju i u razvijenim zemljama. Metabolizam koštanog tkiva, kao jedna od odrednica kvaliteta kosti, može se procenjivati određivanjem specifičnih markera osteoblastne i osteoklastne aktivnosti, ali se zbog nepreciznosti metoda ne preporučuje u dijagnostici osteoporoze. Mogu se koristiti za praćenje efekta lečenja. Uprkos teškim posledicama osteoporoze, realna pretpostavka je da se u svetu samo 19% žena sa osteoporozom leči, 15% bolesnika sa osteoporozom se ne leči, dok kod 66% bolesnika sa osteoporozom dijagnoza nije ni postavljena. To je uglavnom posledica asimptomatske bolesti, zanemarivanja procene faktora rizika i vezivanja dijagnostike i terapije za DXA osteodenzitometriju čija dosupnost i u razvijenim zemljama ne prelazi 30%. Već je napomenuto da je osnovni cilj prevencije i lečenja osteoporoze sprečavanje preloma. Osnov prevencije i lečenja osteoporoze je adekvatna suplementacija kalcijuma i vitamina D. U svakodnevnoj praksi često se sreću pogrešne preporuke i predrasude lekara i pacijenata o povećanoj incidenci urolitijaze, ateroskleroze i njenih komplikacija kod adekvatne suplementacije kalcijumom i vitaminom D. Kalcijum je neophodan za održavanje koštane čvrstine, rast kostiju i zarastanje preloma. Važeća preporuka je unos kalcijuma od najmanje 1200 mg dnevno podeljenih u nekoliko manjih doza, najbolje putem ishrane, mada se mogu korisiti i suplementi. Neophodan dnevni unos vitamina D je najmanje 800 i.j. dnevno. Hipovitaminoza D je danas najrašireniji metabolički poremećaj u svetu. Na osnovu multicentričnih studija je pokazano da deficijenciju vitamina D ima dve trećine postmenopauznih žena i jedna trećina žena mlađih od 50 godina. Kod postmenopauznih žena, najveća zastupljenost deficijencije vitamina D je na Srednjem istoku (preko 80%), Aziji (preko 70%) i Australiji (preko 60%), dok je u Evropi i latinskoj Americi između 50 i 60%. Prema našim neobjavljenim

Sesija Osteoporoza

237

rezultatima, učestalost deficijencije vitamina D u Srbiji prelazi 80% kod žena svih životnih dobi. Najčešći razlozi za ovako visoku učestalost hipovitaminoze D su smanjeno izlaganje suncu, neadekvatna ishrana i loša saradnja bolesnika u svakodnevnoj primeni suplemenata vitamina D. Deficijencija vitamina D je direktno povezana sa nastankom osteoporoze i visokom učestalosti preloma. Optimalna suplementacija vitamina D i normalna koncentracija vitamina D smanjuju učestalost preloma i zahvaljujući efektima vitamina D na mišiće smanjuju rizik od pada za 19%. Normalna koncentracija vitamina D (> 75 nmol/L) je dovoljna da obezbedi maksimalnu resorpciju kalcijuma iz digestivnog trakta i spreči pojačanu sekreciju parathormona a istovremeno je neophodna za ispoljavanje efekata terapije za osteoporozu. Poseban problem predstavlja visoka učestalost hipovitaminoze D u dečjem i adolescentskom uzrastu, koja prema istraživanjima iznosi preko 50%. To onemogućava dostizanje visokih vrednosti “pika BMD” između 20-te i 30-te godine života, pa je i mogućnost nastanka osteoporoze u kasnijem životnom dobu veća. U svetu se dosta pažnje poklanja ovom problemu pa se u kampanjama ističe da je “primarna postmenopauzna i senilna osteoporoza – pedijatrijska bolest”. Najčešće primenjivani lekovi za osteoporozu su bisfosfonati, sintetski analozi pirofosfata koji ispunjavaju sve uslove efikasne terapije osteoporoze: brzo se i sa visokim afinitetom vezuju za koštano tkivo (i do 80% apsorbovane doze), obezbeđuju dugotrajnu prevenciju preloma (dokazano smanjuju rizik od preloma), mogu se uzimati peroralno i parenteralno, ne metabolišu se u organizmu i imaju visok stepen bezbednosti. Iako sintetisani još 1897. godine, njihova medicinska primena počinje od 1967. godine u različitim indikacijama, a u lečenju osteoporoze najpre su registrovani etidronat 1980. godine i alendronat 1995. godine. Mehanizam dejstva ovih lekova otkriven je 1998. godine kada je pokazano da aminobisfosfonati (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat) u osteoklastima inhibiraju farnezil-pirofosfat sintazu, enzim neophodan za prenilaciju malih signalnih proteina koji su neophodni za funkcionisanje ćelije i njeno preživljavanje, dovodeći do apoptoze osteoklasta i delujući antiresorptivno. I pored sinteze novijih, potentnijih bisfosfonata, alendronat ostaje »zlatni standard« među bisfosfonatima koji posle godinu dana primene smanjuje rizik od nastanka vertebralnih preloma za 59% i pouzdano smanjuje rizik od preloma kuka za oko 55% posle 18 meseci. Uobičajeno je da se terapija osteoporoze započinje bisfosfonatima ianjihova kontinuirana upotreba ne bi trebalo da bude duža od pet godina. S obzirom da je stepen privrženosti (komplijanse) u lečenju osteoporoze oko 25% (što je manje od terapije drugih asimptomatskih stanja kao što je nekomplikovana hipertenzija u kojoj je stepen privrženosti 50-70%), bisfosfonati, zahvaljujući svojoj farmakokinetici, imaju mogućnost efikasne primene i jednom nedeljno, jednom mesečno, jednom tromesečno ili jednom godišnje.

238

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Selektivni modulatori estrogenskih receptora (raloksifen i bazedoksifen) su raz­ vijeni sa ciljem podržavanja efekata estrogena u nekim tkivima (koštano tki­vo) bez izazivanja neželjenih efekata estrogena u drugim tkivima (endomet­ rijum). Ovi lekovi dokazano smanjuju rizik od nastanka vertebralnih preloma, dok njihovi efekti na učestalost nevertebralnih preloma nisu dokazani. Rekombinantni 1-34-parathormon (teriparatid, rPTH) je genetskim inženje­ rin­ gom sintetisan fragment molekula parathormona koji intermitentnom primenom velikih doza jednom dnevno pokazuje osteosintetsku i antiresorptivnu aktivnost. Stimulacijom različitih proteina u osteoblastima među kojima je i efronB2 parakrino se inhibira osteoklastogeneza i autokrino se stimuliše proliferacija osteoblasta što vodi anaboličkom efektu na koštano tkivo. Pored toga intermitentna primena rPTH uklanja inhibitorni efekat LRP5 u Wnt signalnom putu, glavnom regulatornom putu proliferacije osteoblasta. Stroncijum ranelat je agonista kalcijumskih receptora na osteoblastima. Sti­ mu­ lacijom ovih receptora preko odgovarajućih signalnih puteva stimuliše pro­ li­ feraciju osteoblasta i osteosintezu. Stimuliše sintezu trabekularne i kor­ ti­ kalne kosti, povećava debljinu korteksa, smanjuje incidencu vertebralnih i ne­vertebralnih preloma. Centralnu ulogu u diferenciranju osteoklasta, njihovom aktiviranju i preživlja­ vanju ima molekul RANKL (aktivator receptora nuklearnog faktora kapaB ligand). RANKL potiče iz osteoblastnih prekursora a ciljna ćelija je osteoklast. Vezivanje RANKL za svoj receptor RANK (aktivator receptora nuklearnog faktora kapaB) aktivira signalne puteve što vodi diferenciranju i aktivaciji osteoklasta. Osteoprotegerin, solubilan RANKL antagonista ključni je endogeni regulator RANKL-RANK homeostaze. Humano monoklonsko antitelo klase IgG2, denosumab se sa velikim afinitetom i specifičnošću vezuje za RANKL oponašajući endogene efekte osteoprotegerina. Denosumab primenjen jednom u šest meseci inhibira resorpciju kosti i smanjuje učestalost preloma. Povećano razumevanje molekularnih mehanizama koji regulišu broj i aktivnost osteoklasta i osteoblasta dovešće do razvoja agenasa za prevenciju i lečenje osteoporoze. Perspektivu u lečenju osteoporoze imaju inhibitori ka­ tep­ sina K, proteolitičkog enzima, cistein proteaze koja potiče iz osteoklasta i razlaže kolagen tipa I. Njihov predstavnik, odanakatib je u trećoj fazi kliničkih ispitivanja i smanjuje resorpciju kosti. Potencijalni budući lekovi u terapiji osteoporoze mogu biti inhibitori molekula koji sprečavaju diferenciranje i proliferaciju osteoblasta: sklerostina (protein poreklom iz osteocita), LRP5 molekula (inhibitor Wnt signalnog puta), PYK2 tirozin kinaze... Literatura 1. Miller PD. A review of the efficacy and safety of denosumab in postmenopausal women with osteoporosis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2011; 3(6):271-82.

Sesija Osteoporoza

239

2. McCloskey E, Kanis JA. FRAX updates 2012. Curr Opin Rheumatol 2012; 24(5):554-60. 3. Ringe JD. The effect of Vitamin D on falls and fractures. Scand J Clin Lab Invest 2012; 243:73-8. 4. Khosla S, Bilezikian JP, Dempster DW, et al. Benefits and risks of bisphosphonate therapy for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(7):2272-82. 5. Wright NC, Saag KG. From fracture risk prediction to evaluating fracture patterns: recent advances in the epidemiology of osteoporosis. Curr Rheumatol Rep 2012; 14(3):205-11. 6. Link TM. Osteoporosis imaging: state of the art and advanced imaging. Radiology 2012; 263(1):3-17. 7. Dadiboyena S. Recent advances in the synthesis of raloxifene: a selective estrogen receptor modulator. Eur J Med Chem 2012; 51:17-34. 8. Lee J, Vasikaran S. Current recommendations for laboratory testing and use of bone turnover markers in management of osteoporosis. Ann Lab Med 2012; 32(2):105-12. 9. Cooper C, Reginster JY, Cortet B, et al. Long-term treatment of osteoporosis in postmenopausal women: a review from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the International Osteoporosis Foundation (IOF). Curr Med Res Opin 2012; 28(3):475-91. 10. Han SL, Wan SL. Effect of teriparatide on bone mineral density and fracture in postmenopausal osteoporosis: meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Clin Pract 2012; 66(2):199-209. 11. Baron R, Hesse E. Update on bone anabolics in osteoporosis treatment: rationale, current status, and perspectives. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(2):311-25.

240

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

USMENE prezentacije

STATUS VITAMINA D KOD POSTMENOPAUZALNIH ŽENA SA OSTEOPOROZOM I POVEZANOST SA RIZIKOM ZA PAD
Vera Aksentić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), aksenticvera@teleklik.net Nela Rašeta, Medicinski fakultet Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Danijela Štrkić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), danijelastrkic@yahoo.com Sandra Grubiša Vujasinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Vitamin D ima važnu ulogu u metabolizmu kalcijuma i fosfora, koštanoj homeostazi te mišićnoj snazi i ravnoteži. Status vitamina D određen je serumskom koncentracijom (25-OH) D. Gubitak mišićne snage i ravnoteže povećava rizik za pad. Postmenopauzalne žene sa osteoporozom su u većem riziku za pad i prelom koji je i najteža komplikacija osteoporoze. Cilj rada je bio ispitati status vitamina D kod postmenopauzalnih žena sa osteoporozom i utvrditi njegovu povezanost sa rizikom za pad. Materijal i metode: Prospektivno ispitivanje je provedeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka od januara do juna 2012. godine. Ispitivanjem je obuhvaćeno 58 postmenopauzalnih žena sa dijagnozom osteoporoze ( DXA), prosječne starosti 65,57 ± 7,18 (54 - 82) god. Serumska koncentracija vitamina D (25-OH) određena je svim ispitanicama na aparatu Cobas e 411. Optimalna koncentracija je > 75 nmol/L), insuficijencija < 75 nmol/L, deficit < 50 nmol/L), teški deficit < 25 nmol/L). Rizik za pad procjenjen je testovima: Tandem Standing za ravnotežu (< 10 sec visok rizik), brzine normalnog hoda (< 1m/sec visok rizik), Chair Rising Test za mišićnu snagu ( > 10 sec visok rizik), Timed-Up & Go Test za hod i mišićnu funkciju (> 12 sec rizik). Za obradu podataka korišten je analitičko statistički paket SPSS 20. Rezultati: Prosječna koncentracija vitamina D (25-OH) u serumu bila je 55,36 ± 20,01 nmol/L (16,20 – 95,03 nmol/L). Optimalnu koncentraciju vitamina D imalo je 11 (19%) ispitanica, insuficijenciju 21 (36,2%), deficit 26 (44,8 %) ispitanica od čega je 4 (6,9%) imalo teški deficit. Visok rizik za pad u testu ravnoteže imalo je 15 (25,8%) ispitanica, brzini normalnog hoda 45 (77,5%), mišićne snage 37 (63,7%) ispitanica, a u testu hoda i mišićne funkcije rizik za pad imalo je 38

Sesija Osteoporoza

243

(65,5%) ispitanica. Ne postoji statistički značajna razlika (p>0,05) u statusu vitamina D i u ispitivanim testovima rizika za pad. Zaključak: Većina postmenopauzalnih žena sa osteoporozom ima smanjen nivo vitamina D i povećan rizik za pad. Smanjenje nivoa vitamina D povećava rizik za pad. Ključne riječi: vitamin D; rizik za pad; postmenopauza; osteoporoza.

244

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

EFFECT OF ALENDRONATE AND KINESITHERAPEUTIC PROCEDURES ON PARATHORMONE SERUM LEVEL IN PATIENTS WITH CHRONIC SPINAL LESION
Ksenija Miladinović, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), k.miladinovic@yahoo.com Narcisa Vavra-Hadžiahmetović, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba Amra Ibrulj-Mahmutagić, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), mahmutagic1@bih.net.ba Damir Čelik, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju BiH (Federacija BiH), damir.celik@gmail.com

Abstract Introduction: Parathyroid hormone (PTH) plays an important role in bone metabolism. It is one of the causes of secondary osteoporosis in chronic phase of spinal cord lesion. Objective: To compare levels of serum PTH before and after therapy with alendronate and kinesitherapeutic procedures in patients with chronic spinal cord lesion (SL). Methods: This prospective, longitudinal, clinical, comparative study included 36 patients with chronic SL (24 or 67% males and 12 or 33% females) and secondary osteoporosis diagnosed by DEXA densitometry of lumbar spine and proximal femur. The average patients age were 41.7±10.9 years and median of SL occurrence was 12 years (IQR=11 to 13). Before and after the treatment program for osteoporosis, which consisted of weekly alendronate tablet of 70 mg and kinesitherapeutic procedures, passive standing and exercises, lasting 18 months, levels of serum PTH was measured and compared. After treatment period there were 4 subgroups for statistical analysis: (I) those who performed complete treatment program (n=12); (II) those who were not performing passive standing (n=5); (III) those who took only alendronate (n=14); (IV) those who interrupted program in the last quarter of treatment period (n=5). A P value<0.05 was considered as significant. The following statistical tests were used: KolmogorovSmirnov test, Independent-Samples T Test, Wilcoxon Signed Rank Test. Results: Before joining the therapeutic program 33% of patients had increased serum 0.05).<PTH level, average value of 63.16 pg/ml, and after performed program 20% of patients had increased levels of PTH, average value of 49.74 pg /ml; (P There was statistically significant difference in median PTH level in males be-

Sesija Osteoporoza

245

fore (Me=51.8 pg / ml, IQR 40.1 to 68.9) and after the treatment (Me=39.7 pg/ml, IQR =27.0 to 61.5) (Z=-2.257, P=0.023), and in female before (Me=53.9 pg/ml, IQR=42.6 to 79.3) and after the treatment.(Me=41.0 pg/ml; IQR=28.4 do 61.3) (Z=-2.981; P<0.01). In the age group of 20-44 years (n=22) median PTH level before treatment was 44.7 pg/ml (IQR=35.1 to 63.8), while after the treatment was 31.6 pg / ml (IQR=26.5 to 45.6), and the difference is highly statistically significant (Z=-3.685, P<0.001). In the age group ≥ 45 years (n=14), median levels of serum PTH was 64.3 pg/ml (IQR=50.2 to 99.9) before the treatment, while after the treatment was 64.8 pg/ml (IQR=44.3 to 75.8), and the difference was not statistically significant (Z=-1.287, P=0.217). The significant decreasement of serum PTH level had subgroups I (t=2.27; P=0.04). and IV (t=3.37; P=0.04). Conclusion: Alendronate and kinesitherapeutic procedures led to a significant decreasement of serum PTH levels in patients with chronic SL and induced osteoporosis, especially in the age group of 20-44 years, and in patients who peformed passive standing. Key words: spinal lesions; osteoporosis; parathormone.

246

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

OSTEOPOROZA IZ UGLA ORTOPEDA
Aleksandar Jakovljević, Medicinski fakultet, BiH (Republika Srpska), jakab@teol.net Predrag Grubor, KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Marinko Domuzin, KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Milorad Maran, KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Osteoporoza je metaboličko oboljenje kostiju, koje je progresivno i sistemsko. Karakterišu je gubitak koštane mase, usljed povećane mobilizacije kalcijuma iz kostiju, odnosno redukcije koštane mase, što smanjuje čvrstinu koštanog tkiva i povećava poroznost kostiju što za posljedicu ima povećan rizik od nastajanja preloma. Imajući u vidu da je jedan od prvih kliničkih znakove ove bolesti poznate i kao “tihi kradljivast kosti” prelom pršljena, palčane kosti na tipičnom mjestu ili prelom vrata butne kosti jasno je da se tada pred ortopedom postavlja dodatni zahtjev za liječenje. Pitamo se nekada kako izvanredno pozicioniran osteosintetski materijal ili proteza kod žena u menopauzi ima loš rezultat a iskreno rijetko kad pomislimo na osteoporozu. Materijal i metodi: U radu prikazujemo naše rezultate određivanja koštane gustine metodom ultrazvučne osteodenzitometrije aparatom Sonost 3000. Rezultati: U periodu 01.01.2011. do 30.06.2012. godine ukupno smo pregledali 856 žena, prosječne starosti od 56,7 godina (30 - 87) od čega smo uredan nalaz sa T skorom do -1,0 imali kod 489 ili 57,2% pregledanih, T score vrijednosti -1,0 do – 2,5 ili osteopeniu kod 303 ili 35,4% pregledanih, a vrijednosti T skora niže od -2,5 što je govorilo u prilog osteopoze kod 64 ili 7,4%. Prosječna starost obo­ lje­ lih od os­­ teoporze bila je 63,1 godinu (34-87). Pacijentice sa vrijednostima T skora nižim od -2,5 upućivali smo na DEXA osteodenzitometriju. Od ukupno 64 pregledane sa vrijednostim na nivou osteoporoze 27 ili 42% je imalo neki od osteoporotskih pre­loma. Diskusija: Osteoporoza postavlja velike zadatke pred ortopede te je prevencija jedna od najboljih metoda kojom možemo broj oboljelih smanjiti. Ultrazvučna osteodenzitometrja predstavlja jednu od dobrih, u svijetu priznatih metoda u screening-u ovog oboljenja. Zaključak: U prevenciji i liječenju osteoporoze je neophodan multidisciplinarni pristup u kome su uključeni fizijatar, internista, ortoped, ljekar porodične medicine i socijalni radnik čiji se rad svodi na smanjivanje faktora rizika što bi uz

Sesija Osteoporoza

247

rutinsku suplementaciju vitaminom D3 i kalcijumom kod žena starijih od 50 godina dalo dobar krajni funkcionalni rezultat nakon preloma. Ključne riječi: osteoporoza; prelomi; prevencija.

248

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

MAGNETOTERAPIJA I HOMEOSTAZA KOSTI
Tamara Popović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tamaralukac@yahoo.com Gordana Stefanovski, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), gordanastefanovski@gmail.com

Apstrakt Uvod: Magnetoterapija je jedna od najstarijih metoda liječenja i u dvadesetom vijeku je zahvaljujući naučnim istraživanjima prešla put od alternativne medicine do zvanične metode. Otkriće piezoeletričnog i bioelektričnog potencijala koštanih ćelija doprinosi širokoj primjeni magnetoterapije u liječenju koštanih oboljenja i preloma. Cilj rada: Na osnovu dostupne literature i vlastitih istraživanja ispitati efekte magnetoterapije na osteogenezu kod preloma kosti i osteoporozu. Materijal i metode: Korištena je dostupna strana, domaća literature i vlastita istraživanja iz magnetobiologije. Napravljen je pregled rezultata in vitro, in vivo i kliničkih ispitivanja o efektima elektromagnetnog polja na prelom kostiju i osteoporozu. Rezultati: Elektromagnetno polje djeluje na koštane ćelije samo u okviru “bioloških prozora”. Efekti EMP-a zavise od njegovih biotropnih parametara intenziteta, frekvencije, gradijenta, lokalizacije, ekspozicije, kao i od karakteristika biološkog objekta zrelosti ćelije, ćelijskog ciklusa, pola, opšteg stanja organizma, neurovegetativne stabilnosti, stadija oboljenja. Pulsno elektromagnetno polje inhibira resorpciju kosti, smanjuje TNF-α, IL-1β, IL-6, smanjenje RANKL mRNA ekspresiju i povećanje OPG mRNA. EMP-e povećava proliferaciju i diferencijaciju osteoblasta, povećava formiranje hidroksiapatita i sintezu vanćelijskog matriksa, osteokalcin mRNA kao i  koštanu alkalnu fosfatazu. Najveća primjena magnetoterapije je u liječenju pseudoartroza i loše zaraslih preloma, kod endoproteza i postmenopauzalne osteoporoze. Zaključak: Magnetoterapija ima značajno mjesto u regulisanju homeostaze kosti i evidentne efekte u tretmanu koštanih preloma i osteoporoze. Dobro vođen klinički protokol, ispravno doziranje, dužina ekspozicije kao i poštovanje kontraindikacija su neophodni za uspješnost kliničke primjene elektromagnetne stimulacije osteogeneze. Na budućim istraživanjima je da razjasne precizne mehanizme djelovanja ove efikasne i perspektivne terapije. Ključne riječi: magnetoterapija; osteogeneza; osteoporoza.

Sesija Osteoporoza

249

DIJAGNOSTIČKE I TERAPIJSKE USLUGE ZA PACIJENTE SA OSTEOPOROZOM U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU “Dr MIROSLAV ZOTOVIĆ”
Vera Aksentić, Slavica Jandrić, Biljana Krčum, Sandra Grubiša-Vujasinović, Danijela Štrkić, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju”Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, RS/BiH

Osteoporoza je hronična bolest kostiju koja dovodi do smanjenja koštane čvrstine i povećanog rizika za prelom. Predstavlja značajan medicinski, ekonomski i socijalni problem cijelog društva zbog masovnosti obolijevanja, porasta broja preloma koji vode u onesposobljenost i povećavaju stopu smrtnosti. Liječenje osteoporoze i njenih posljedica je dugotrajno i zahtijeva znatna materijalna izdvajanja porodice i društva. Put pacijenta do konačne dijagnoze i liječenja često je dug i mukotrpan. Mnogi na tom putu ne istraju. Prevenciji ove podmukle, nijeme bolesti još uvijek ne posvećujemo potrebnu pažnju. U Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” 2005. godine je osnovan Kabinet za osteoporozu. Djelokrug rada Kabineta je prevencija osteoporoze, rana dijagnoza, pravovremeno liječenje i rehabilitacija, edukacija pacijenata i psihološka podrška. Osnovni princip rada u Kabinetu je multidisciplinarni timski rad u kome učestvuju fizijatar, reumatolog, endokrinolog, ortoped, ginekolog, spec.medicinske biohemije, medicinska sestra, fizioterapeut, radni terapeut, rendgen tehničar, psiholog, socijalni radnik i majstor ortotičar. Kabinet za osteoporozu sa Kabinetom za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju i Odjeljenjem za liječenje i rehabilitaciju pacijenata sa reumatooškim oboljenjima, posttraumatskim i postoperativnim stanjima uz korištenje balneofaktora čini funkcionalnu cjelinu što je značajan doprinos u liječenju i rehabilitaciji pacijenata. U Kabinetu se pružaju usluge za pacijente iz Republike Srpske i regiona. Kabinet raspolaže kompletnom opremom za ranu dijagnozu osteoporoze i praćenje pacijenata. Osteodenzitometar (DXA) nove generacije omogućava standardno mjerenje koštane mineralne gustine (BMD g/cm2) centralnog i perifernog skeleta, a posjeduje i ortopedski i pedijatrijski softver. Do sada je urađeno 12.000 pregleda. Savremeno opremljeni biohemijski laboratorij predstavlja značajnu podršku u dijagnostici i evaluaciji terapijskog odgovora. Osim rutinskih rade se specifične imunohemijske pretrage: biohemijski markeri koštanog metabolizma u krvi (Osteocalcin i β crosslaps), paratireoidni hormon (PTH), vitamin D (25-OH). Značajna pomoć u svakodnevnom kliničkom radu je softver za praćenje pacijenata koji sadrži osnovne podatke o pacijentima,

250

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

upitnik sa faktorima rizika za prelom, indeks tjelesne mase (BMI), DXA nalaz, specifične biohemijske i imunohemijske pretrage. Postoji i mogućnost izbora ciljane farmakološke terapije. U planiranom naučno-istraživačkom radu ovaj softver će nam biti neophodna podrška. Pacijente u Kabinet za osteoporozu upućuju doktori porodične medicine i drugih specijalnosti. Nakon iscrpno uzete istorije bolesti, procjene faktora rizika za frakturu i kliničkog pregleda pacijent se upućuje na osteodenzitometriju (DXA). Odluka o prevenciji, liječenju ili drugim dijagnostičkim postupcima donosi se nakon sveukupne analize. Prije donošenja konačne odluke o protokolu za liječenje osteoporoze potrebno je uraditi kompletnu krvnu sliku, ureu, kreatinin, transaminaze, alkalnu fosfatazu, kalcijum i fosfor u krvi i 24-satnom urinu da se isključe sekundarni uzroci nastanka osteoporoze. Određivanje markera koštane pregradnje može biti od značajne pomoći kod sumnje na sekundarnu osteoporozu ( hiperparatireoidizam, hipertireoza, rana menopauza i dr.), za procjenu rizika za prelom, praćenje terapijskog odgovora i komplijanse pacijenata. Određivanje statusa vitamina D je značajno prije početka ciljanog liječenja osteoporoze. Samo optimalna koncentracija vitamina D smanjuje rizik od preloma. Protokol u terapiji pacijenata sa osteoporozom koji smo usvojili podrazumijeva farmakološku terapiju i program fizikalne terapije i rehabilitacije. Provodi se specifični program vježbi i drugi modaliteti fizikalne terapije. Kao značajan segment terapije je grupna i individualna psihološka podrška. Za terapijski uspjeh potrebna je saradnja pacijenata, privrženost i istrajnost u terapiji što podrazumjeva uzajamno povjerenje između pacijenata i članova tima, stručnost i vještinu u izboru terapije, edukacija pacijenata o prirodi oboljenja i posljedicama te o značaju terapije. Sastavni dio programa rehabilitacije pacijenata sa osteoporozom su i edukativni programi koje provodimo u radnoj terapiji, a podrazumjevaju usvajanje novih posturalnih obrazaca, zaštitne položaje i prevenciju pada. Značajnu pažnju, putem prigodnih brošura poklanjamo i edukaciji pacijenata o značaju pravilne ishrane, obimu i vrsti fizičkih aktivnosti u prevenciji i liječenju osteoporoze. Zadovoljstvo naših pacijenata siguran je pokazatelj da samo kroz sveobuhvatan pristup u prevenciji, dijagnostici i terapiji osteoporoze možemo poboljšati kvalitet života. Ključne riječi: osteoporoza, dijagnostika, liječenje, prevencija.

Sesija Osteoporoza

251

poster prezentacije

KVALITET ŽIVOTA I DEPRESIJA KOD POSTMENOPAUZANIH ŽENA SA OSTEOPOROZOM
Sandra Grubiša-Vujasinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), gsandra@blic.net Nela Rašeta, Medicinski fakultet Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vera Aksentić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Bućma, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Danijela Štrkić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: SZO je 1994 god. definisala postmenopauzalnu osteoporozu u odnosu na koštanu masu. Prema njoj, osteoporoza se označava koštanom masom koja je 2,5 standardne devijacije ispod srednje koštane mase mladih odraslih osoba. Postmenopauzalna osteoporoza smatra se najozbiljnijom posljedicom postmenopauze jer duboko narušava zdravlje i često dovodi do staračke nemoći. Cilj: Procjeniti utcaj osteoporoze na kvalitet života kod žena u postmenopauzi. Ispitanici i metode: Ispitivanjem su obuhvaćene 82 žene u postmenopauzi. Osteodenzitometrijski kod 39 žena postavljena je dijagnoza Osteoporoza, dok su 43 žene imale urednu mineralnu koštanu gustinu (BMD). Pregledane su u Kabinetu za osteoporozu u Zavodu za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ u Banja Luci u periodu od 4 mjeseca. Prosječna starost ispitanica sa urednom BMD je 54,14 (52,16-56,12) godina, dok je prosječna starost ispitanica sa osteoporozom 60,56 (58,45-62,67) godina. Percepcija kvaliteta života ocjenjivana je pomoću dva standardizovana međunarodno i nacionalno validna upitnika: SF 36 za kvalitet života i Zungov test za depresiju. SF36 originalni upitnik sadrži 36 pitanja grupisanih u 8 dimenzija kvaliteta života bolesnika od kojih četiri definišu fizički aspekt, a ostala četri mentalni aspekt kvaliteta života bolesnika. Odgovori na svako pitanje su bodovani od 0 - 100, tako da veće vrijednosti pokazuju bolje rezultate. Zungova skala za samoprocjenu depresije sadrži 20 pitanja, svako sa 4 stepena procjene ozbiljnosti (manji dio vremena, ne toliko često, dobar dio vremena, većinu vremena). Rezultati variraju na skali od 25 do 100. Rezultati: Rezultati su pokazali da nema statistički značajne razlike u fizičkom i mentalnom skoru kod žena u postmenopauzi sa osteoporozom i urednom BMD. Mentalni skor je u prosjeku veći za 70 bodova od fizičkog skora za sve

Sesija Osteoporoza

253

ispitanice (n82) i statistički je značajno veći od fizičkog skora (p0,05). Zaključak: Percepcija kvaliteta života nije značajno promijenjena kod žena sa novootkrivenom osteoporozom. Žene sa osteoporozom nisu imale izraženije depresivno stanje. Istraživanje bi trebalo nastaviti u pravcu uključivanja postmenopauzalnih žena koje su u terapijskom protokolu za osteoporozu kao i žena koje su imale frakturu. Ključne riječi: Osteoporoza; postmenopauza; kvalitet života; depresija.

254

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PROBLEM OSTEOPOROZE NA PODRUČJU GRADA DOBOJA
Željka Popović, Dom zdravlja Doboj BiH (Republika Srpska), zeljkapopovic982@gmail.com Hava Bašić, Dom zdravlja Doboj BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Osteoporoza je najčešće koštano oboljenje kod ljudi. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) definiše osteoporozu kao bolest koja se karakteriše niskom koštanom masom i oštećenjem mikroarhitekture koštanog tkiva, sa posledičnim uvećanjem lomljivosti kosti i uvećanjem rizika za prelome. Prema procjenama oko 20 % postmenopauzalnih žena ima osteoporozu, a oko 50 % nis­ ku koštanu gustinu. Cilj rada: Utvditi osnovni profil pacijenata koji boluju od osteoporoze sa područja grada Doboja, tj. utvrditi prosječnu starost, način postavljanja dijag­ no­ ze, osnovne faktore rizika, procenat fraktura, vrstu terapije, dosljednost u spro­ vođenju terapije, postojanje i vrstu dodatnih oboljenja. Istraživanje je tako­ đe obuhvatilo poznavanje samog pojma osteoporoze kod mladih. Metodologija: Istraživanje je provedeno u Domu zdravlja Doboj. Istraživanje obuhvata period od 01.10.2010. do 30.09.2011. godine. Istraživanjem su obuhvaćeni svi pacijenti na teritoriji opštine Doboj koji u svom kartonu posjeduju dijagnozu osteoporoze. Za istraživanje su korišteni podaci dobijeni iz elektronskih kartona i anketom. Istraživanje je obuhvatilo i 105 učenika završnih razreda Osnovne škole Sveti Sava Doboj. Dobijeni rezultati prikazani su grafički. Rezultat: Na području grada Doboja, u datom vremenskom periodu, bilo je ukupno 329 pacijentica sa dijagnozom osteoporoze. Prosječna starost naših pacijentica je bila 65 godina. U najvećem procentu slučajeva (77%) dijagnoza je postavljena na osnovu DEXA nalaza. Osnovni faktor rizika je životna dob, oboljenja endokrinog sistema kao i reumatološka oboljenja. Frakturu ima 17% naših pacijentica - fraktura podlaktice 40%, fraktura pršljenova 22%, fraktura femura 11% i 26% ostale frakture. U pogledu terapije velika prednost je data bisfosfonatima. Samo 33 % pacijenata redovno pije terapiju. Od dodatnih oboljenja najčešće su hipertenzija 42%, reumatološka i lokomotorna oboljenja 38,7%, endokrinološka oboljenja 16,7 % i karcinomi 3,2%. Od ukupnoj broja ispitanih učenika završnih razreda osnovne škole “Sveti Sava” (ukupno 105 učenika) njih 70% je znalo odgovor na postavljeno pitanje “Šta je to osteoporoza?” dok je njih 30 % dalo netačan odgovor.

Sesija Osteoporoza

255

Zaključak: Najveći broj pacijentica pripada starijoj životnoj dobi. Kod najvećeg broja pacijentica dijagnoza je postavljena na osnovu DEXA nalaza. Kod velikog broja postoji značajna neredovnost u pijenju preporučene terapije. Osnovni faktor rizika je životna dob i bolesti štitne žlijezde. Ključne riječi: osteoporoza; DEXA; fraktura.

256

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Pregled u kabinetu za osteoporozu

Pregled u Kabinetu za osteoporozu

Dijagnostika - Laboratorija

Rad sestre u Kabinetu

Dijagnostika - DXA

Kinezi terapija na lopti sa otporom

Vježbe balansa

Radna terapija - zaštitni položaj kod ustajanja

Radna terapija pravilno držanje

Psihološka podrška grupi žena sa osteoporozom - rad u grupi

Dio tima Kabineta za osteoporozu

Sesija BALNEOTERAPIJA

PLENARNA PREDAVANJA

BALNEOTHERAPY IN OUR REGION (RS): SCIENTIFIC EVIDENCE FOR THE EFFICACY
Gordana Stefanovski, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“, Banja Luka Mihajlo Stefanovski, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Banja Mlječanica“, Kozarska Dubica

Abstract Introduction: Throughout the ages the interest in the use of water in medicine has fluctuated from century to century and from nation to nation. The (medical) world has viewed it with different opinions, from very enthusiastic to extremely critical, and from beneficial to harmful. Today, balneotherapy is receiving renewed attention from many medical specialties and health tourists, and having a revival. However, the exact therapeutic potential of balneotherapy still remains largely unknown. Better and more profound scientific evidence for its efficacy is therefore warranted, in particular for its effects on the musculoskeletal system. Objective: To present a brief history and recommendations for use of balneotherapy; to present scientific evidence for the efficacy of mineral waters from the relevant literature; to review studies about effects of mineral waters in Republic of Srpska ; to point out difficulties in conducting research in balneology (in our region) and give recommendations for future work in this field. Key words: balneology, balneotherapy, mineral water Sažetak Uvod: primjena mineralnih voda u prevenciji i liječenju, od antičkog doba do sada, opisana je od brojnih autora (1,2). Voda je bila sastavni dio terapije još kod Hipokrata, Asklepiusa, Galena, Celziusa (1). Interes za mineralne vode se kroz vjekove mijenjao od nacije do nacije. Mišljenja su se također mijenjala od izraženog entuzijazma do potpunog negiranja vrijednosti mineralnih voda u medicini.Danas balneoterapija ponovo dobija značaj u terapiji i rehabilitaciji, a i u zdravstvenom turizmu.Isto se dešava i u našem regionu, koji je bogat mineralnim vodama (3). Tačan terapijski potencijal balneo-faktora još uvijek nije dovoljno poznat. Neophodni su validni naučni dokazi za efikasnost specifične mineralne vode kroz pravilno dizajnirane, randomizirane, kontrolisane studije, posebno kod stanja koja se najčešće tretiraju balneoterapijom.

Sesija Balneoterapija

263

Cilj: Prikazati kratak istorijat upotrebe mineralnih voda i preporuke za primjenu balneoterapije; iznijeti naučne dokaze za efikasnost mineralnih voda, ko­ riseći relevantnu literaturu; prikazati pregled radova o efektima mineral­ nih voda u Republici Srpskoj; istaći poteškoće u provođenju istraživanja iz bal­ neologije (u našem regionu) i predložiti, kroz diskusiju, preporuke za budu­ ći rad u ovoj oblasti. Ključne riječi: balneologija, balneoterapija, prirodne mineralne vode A brief history of balneotherapy Ancient Greece and the Roman Empire: Taking the waters used to be a popular treatment in classical times. The Greeks preferred baths in fresh water from natural resources.(1, 2) By the time of Hippocrates (460–370 bc), bathing was considered healthy and beneficial for most diseases.(3) Hippocrates proposed the hypothesis that the cause of all diseases lay in an imbalance of the bodily fluids. Influenced by the Greeks, the Romans built their own thermal baths at mineral and thermal springs. Asclepiads(c 124 bc), a Greek physician who practiced in Rome, introduced general hydrotherapy and drinking cures as treatments.(4) Pliny the Elder (ad 23–79) and Galen (ad 131–201) advocated the use of water for the treatment of a variety of diseases. (5) In Rome, with the introduction of aqueducts, the public baths developed into huge edifices (thermae) with a capacity for thousands of people. The Roman legions built their own baths at mineral and thermal springs in the newly conquered lands. (2, 4) Examples are found all over Europe. The Dark and middle Ages: With the fall of the Roman Empire in 476 and the rise of Christianity, the bathing culture fell into disrepute and bathing was officially prohibited. “People abstained from bathing, sometimes for years” From the 13th century onwards, baths gradually came into re-use, particularly in southern Europe under the influence of the Moors. (6, 7) Renaissance: In the 16th century the image of the public baths again deteriorated in many countries. They were considered to be a source of contagious diseases such as syphilis, plague, and leprosy, and the baths became dangerous meeting places for political and religious dissidents. (8) Taking the waters was now increasingly prescribed under medical direction. (9) In 1553 an encyclopedic work, De balneis omniae qua extant, was published, containing an overview of ancient and modern literature on the use of medicinal water. In 1571, Bacci published De thermis, in which he taught the art of the baths from Galen and the Aristotelians. According to Bacci, taking the waters was not a matter of empiricism, but a sound discipline with its own rationale, institutes, and doctrine, which the learned physician alone was qualified to understand. (9) Minardo published in 1594 a compendium on the two baths of Caldiero in Verona. By the turn of the 17th century, many spas were rediscov-

264

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ered in France. Two types of spas existed: hot springs for drinking and bathing, and cold springs for drinking cures only. (10) Around 1800 interest in the bathing culture grew. Further attempts to analyze the mineral water were made.(11) Doctors were convinced that for each disease Mother Nature possessed an appropriate medicinal spring, which could be discovered through chemical analysis of the waters.(6) Priessnitz and Kneipp further developed the principles of balneotherapy and hydrotherapy (immersion of the body in thermal water for therapeutic purposes).(6,12) Individual treatments were prescribed, based on the composition and temperature of the water. In the past decades, a large change in the use of mineral water for the treatment of several diseases has taken place in continental Europe.(7) The medical significance of mineral waters is now acknowledged, by many rheumatologists, dermatologist and other specialist’s doctors. Bathing is usually combined with many other treatments. The spa resorts are differentiated according to their chemical composition of their mineral water. (12-16) Each spring has its own characteristics and related therapeutic properties. (16) Scientific evidence for the efficacy of balneotherapy Balneology is the division of medical science that studies the origin and physicochemical properties of mineral waters, methods of using them externally and internally for therapeutic and prophylactic purposes, and medical indications and contraindications for their application. According to the classification, balneology, balneotherapy and climatotherapy are considered parts of health resort science. Balneology includes balneotherapy, balneotechnics, and balneography (the description of health resorts). Balneology is closely related to other disciplines such as physical therapy, hydrogeology, meteorology, physics, chemistry, biology, physiology, clinical medicine, and architecture. (17) Balneotherapy means external treatment of the human body with mineral waters. Mineral waters affect the body by means of temperature, chemical composition, and hydrostatic pressure. In addition, nerve receptors are subject to stimulation by gases (CO2, H2S, and NO2) and radioactive substances (radon) that reach the blood through the skin, mucous membranes, and respiratory passages. Mineral waters are used in baths to treat diseases of the cardiovascular system and other internal organs, of the nervous system, of the organs of motion and support, and of the skin.(18) Contraindications for balneotherapy are blood circulation disturbances more serious than those of the first or second stage, the acute stages of infectious diseases, malignant tumors, the active stage of tuberculosis, cirrhoses of the liver, chronic kidney disease, the acute stages of blood diseases, and severe general cahexia.(17) All the best-known mineral waters were reduced to common types; seven basic balneological groups of mineral waters were distinguished and divided into subgroups on the basis of their gas composition and into classes according to

Sesija Balneoterapija

265

their anionic and cationic composition and their general mineralization.(18, 19) This classification was adopted by the Fourth Coordinating Meeting of Institutes of Balscientists have obtained new data on the composition of mineral waters and on the presence in them of organic substances and numerous, diverse micro flora.( 20) The physiological and balneological effects of these elements in mineral waters have been studied in detail. Applied externally, mineral water acts directly on the skin and changes its permeability. (21) Experimental research has demonstrated the permeability of the skin to carbon dioxide and other gases. Used internally, mineral water acts through its temperature and its mineral and gas content on the mucous membrane of various parts of the gastrointestinal tract; this explains the varying effect of the use of mineral water. When it is drunk, mineral water undergoes changes and causes changes in the acid-base balance in colloidal systems of the organism. The combination of unconditioned reflexes stimulated by the mineral water and conditioned reflexes stimulated by the environment is very important. (22) In the past decade several randomized controlled trials have studied the effects of balneotherapy in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. (23-25) Patients were randomly allocated to receive balneotherapy or sham/no therapy. The authors of a recent systematic review on the effects of balneotherapy in rheumatoid arthritis and osteoarthritis stated that a definite judgment about its efficacy is impossible because of methodological flaws in these studies. (25) Overall, the results showed positive effects lasting for three to nine months. Recently, a randomized controlled trial has shown that spa therapy is clearly effective in ankylosing spondylitis.(26) Two intervention groups followed a three week course of balneotherapy at two different spa resorts, and were compared with a control group who stayed at home and continued standard treatment consisting of anti-inflammatory drugs and weekly group physical therapy. Significant improvements in function, pain, global wellbeing, and morning stiffness were found for both intervention groups until nine months after spa therapy. Recommendations for balneotherapy (on the basis of randomized trials) Balneotherapy is recommended by HAS for chronic lower back pain, rank B and for stabilized rheumatoid arthritis, rank C. In ankylosing spondylitis, EULAR classifies spa therapy along with physiotherapy, rank A. In fibromyalgia, EULAR recommends hot-water balneology, rank B, based on five RCTs, of which three were carried out in thermal springs. Randomized controlled studies indicated a persistent improvement (at least twelve weeks) in pain, analgesic and non-steroidal anti-inflammatory drug consumption, functional capacity and/or quality of life, in the following indications: chronic lower back pain, knee osteoarthritis, hand osteoarthritis, fibromyalgia, ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. (27)

266

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Balneotherapy of different diseases in Republic of Srpska: a systematic review Aim: Our region has a lot of thermal and mineral springs and is looking back on a still vivid tradition of spa therapy and balneotherapy, applied especially for the treatment of rheumatic diseases. This tradition is predominantly empiric and intuitive, however, it has assumed some important aspects of modern balneotherapeutic methods as well. This article is aimed at presenting the characteristics of traditional and modern balneological therapy forms in our region (RS) and review of studies about effects of natural mineral waters in our region. Method: The studies which have been conducted between 1990 and 2012 in different spas in RS on the efficacy and effectiveness of balneotherapy for different diseases have been searched and analyzed independent of their design. Results: A total of 15 studies (seven published) have been found and analyzed. The investigations have been carried out in 3 different spa resorts in RS: Mlječanica, Slatina and Vrućica. In these studies the effectiveness and efficacy of different balneological and physical therapies on a variety of rheumatic diseases (from osteoarthritis to fibromyalgia and from rheumatoid arthritis, osteoporosis to low back pain), neurological, gynecological and dermatological diseases could be shown. Nearly all studied balneotherapeutic modalities were applied as bathing cures. Only in one study peloid therapy was applied. Balneotherapy was applied in a modern and traditional way, and both open and stationary spa therapy forms were used at the same time. Two studies showed decrease of high blood pressure after 14 days of bathing in sulfurous mineral water. The effect remained at the three month follow up (28). Positive effects of sulfurous mineral water on patients with polytrauma and applied external fixators are demonstrated in the PhD thesis and studies of Stefanovski M. (29-33). Good effects are obtained in patients after ischemic stroke by means of decrease in spasticity and pain and increase of motor control in affected upper limb. (34, 35) One experimental research of the effects of sulfurous mineral water on bone of ovariectomized rats was carried out in the Institute “Mlječanica”. The results demonstrated positive effects on biochemical, histological and biomechanical properties of tibia, significantly better in comparison with control group (36, 37). Conclusions: The review has shown the effectiveness of the investigated balneotherapy. It could be concluded that nearly all forms of balneotherapy used for the treatment of rheumatic diseases in our region are effective. Sulfurous water showed efficiency in rehabilitation of patients after stroke, especially in decreasing the spasticity and pain in affected limbs. This water could be useful and cost effective in treatment of postmenopausal osteoporosis and posttraumatic conditions. A definitive conclusion, however, is not possible because of the heterogeneity of the study designs, methodology and the publication bias. In future good quality randomized controlled trials are needed.

Sesija Balneoterapija

267

Obstacles to performing good clinical trials in balneology (questions to be answered trough the trials) Inspite of the expansive research, we are not aware of the exact mode of action of the different natural mineral waters. Only few countries have specific regulations or acts in this field. Based upon the regulations of CE countries, a simple analytical study is enough for qualification as “mineral water” (20). However, medical observation is also needed for qualification as “medicinal water”, which means that a specific therapeutic effect should be proved in a comparative study, by using treated and placebo groups of patients (20, 27).The law of the CE countries declares that medicinal waters should be mineral waters, but mineral waters are not definitely medicinal ones. There are difficulties in conducting such studies, especially making those double-blind and obtaining appropriate placebo controls. It is not easy to separate the effects of balneotherapy from the combination of physical therapies applied in spa. The influence of dose (temperature, duration of a single bath, the number of baths in the row, way of application), comorbidities, makes it difficult to compare the results of studies. Placebo effect and the influence of spa ambient, diet, walks trough the parks, serenity, change of community, social activities, should not be ignored. Financial support for such studies remains a big problem in our region. References 1. Jackson R. Waters and spas in the classical world. Med Hits Suppl1990; 10:1–13. 2. Schadewalt H. The history of Roman bathing culture [in Dutch]. Integraal1989; 4:25–35. 3. Calin A. Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, Bath. A 250th birthday party [editorial]. J Rheumatol1988; 15:733–4. 4. Schadewalt H. The history of Roman bathing culture [in Dutch]. Integraal1989; 4:25–35. 5. Looman J, Pillen H. The development of the bathing culture [in Dutch]. Integraal1989; 4:7–24. 6. Croutier AL. taking the waters: spirit, art, sensuality. New York: Abbeville Publishing Group, 1992. 7. 7. Routh HB, Bhowmik KR, Parish LC, Witkowski JA. Balneology, mineral water, and spas in historical perspective. Clin Dermatol1996; 14:551–4. 8. Palmer R. “In this our lightye and learned tyme”: Italian baths in the era of the Renaissance. Med Hist Suppl 1990; 10:14–22 9. Porter R. The medical history of waters and spas. Introduction. Med Hist Suppl 1990; 10:7-12.

268

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

10. Brockliss LW. The development of spa in seventeenth-century France. Med Hist Suppl1990;10:23-47. 11. Coley NG. Physicians, chemists and the analysis of mineral waters: “the most difficult part of chemistry”. Med Hist Suppl1990; 10:56–66 12. van Wijk R. From the old towards the new Kneipp-cure [in Dutch]. Integraal1989; 4:36–8. 13. Benedetto AV, Millikan LE. Mineral water and spas in the USA. Clin Dermatol1996; 14:583–600. 14. Tsankov NK, Kamarashev JA. Spa therapy in Bulgaria. Clin Dermatol1996;14:675–8. 15. Titzmann T, Balda BR. Mineral water and spas in Germany. Clin Dermatol1996; 14:611–1 16. Andreassi L, Flori L. Mineral water and spas in Italy. Clin Dermatol1996; 14:627–3217. 17. G. GOL’DFAIL’ and D. G. OPPENGEIM The Great Soviet Encyclopedia, 3rd Edition (1970-1979). © 2010 The Gale Group, Inc 18. Ivanov, V. V., and G. A. Nevraev. Klassifikatsiia podzemnykh mineral’nykh vod. Moscow, 1964. 19. Tišma R., Stefanovski G., Stefanovski M. Monografija: Prirodna ljekovita sumporna voda Instituta Mlječanica. Kozarska Dubica, 2005. 20. Csaba Varga Problems with classification of spa waters used in balneology. Health 2010; Vol.2, No.11, 1260-1263. 21. O’Hare JP, Heywood A, Summerhayes C, Lunn G, Evans JM, Walters G, et al. Observations on the effect of immersion in Bath spa water. BMJ1985; 291:1747–51. 22. Iliuta Alexandru, SULPHUROUS MINERAL WATERS Balneo-Research Journal Vol.2, Nr.3, 2011 23. Sukenik S, Neumann L, Flusser D, Kleiner Baumgarten A, Buskila D. Balneotherapy for rheumatoid arthritis at the Dead Sea. Isr J Med Sci1995; 31:210–14. 24. Franke A, Reiner L, Pratzel HG, Franke T, Resch KL. Long-term efficacy of radon spa therapy in rheumatoid arthritis- a randomized, sham-controlled study and follow-up. Rheumatology (Oxford) 2000;39:894–902. 25. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Knipschild PG. Balneotherapy for rheumatoid arthritis and osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochraine Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001. 26. Altan L, Bingol U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol . 2006;35:283289. 27. Françon A, Forestier R.Spa therapy in rheumatology. Indications based on the clinical guidelines of the French National Authority for health and the

Sesija Balneoterapija

269

European League Against Rheumatism, and the results of 19 randomized clinical trials. 2009 Jun;193(6):1345-56; 28. S.Marković, M.Stefanovski, T.Erceg: Effects of sulphate-sulphide mineral water “Mlječanica” on patients with hypertension. 17TH EUROPEN CONGRESS, VENICE,23-27 may, 2010. 29. Stefanovski M: Balneoterapija kontraktura zglobova donjih ekstremiteta nastalih usljed eksplozivnih povreda. Scripta Medica, Banja Luka, 1995. g., 26 (1-4):9-12. 30. Stefanovski M, Stefanovska G., Sladojević S: Efekti primjene balneofizikalnog kompleksa u tretmanu posttraumatskih kontraktura koljenog zgloba. Fizikalna terapija, 1996. 2(4):10-14. 31. Stefanovski M, Stefanovski G.: Balneo-physical complex in rehabilitation of politraumatic persons. 33rdWorld Congress of the International Society of Medical Hydrology and Climatology. Karlovy Vary October 4-11, 1998. 32. Stefanovski M: Primjena mineralne vode “Mlječanica” u rehabilitaciji osoba sa ratnim povredama. Banja Luka, 1996.g., Ibid., 157-158 33. Stefanovski M, Stefanovski G.: Effects of Balneo-Physical Complex in Early Rehabilitation of Persons with External Fixators. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. W.B. Saunders Company, Chicago 1999; 80 (9):1165 34. Stefanovski G., Stefanovski M.: Balneoptherapy with sulphurous meneral water in rehabilitation of patients after stroke. International Sociiety of Physical and Rehabilitation Medicine – ISPRM. Edited by HAIM RING and NACHUM SORKER. 2003 by Monduzzi Editore S.p.A. – MEDIMOND Inc., 2003. str. 63-69. 35. M.Stefanovski, G. Stefanovski, T. Erceg: Balneotherapy in treatment of spastic upper limb after stroke. 17th EUROPEAN CONGRESS, 23-27 may, 2010. VENICE, ITALY 36. Stefanovski G, Stefanovski M, Škrbić R, Lukač T, Avram-Šolaja S, Popara V:THE INFLUENCE OF SULPHUROUS MINERAL WATER ON EXPERIMENTAL OSTEOPOROSIS. 6th MEDITERRANEAN CONGRESS OF PRM, 18-21.october 2006, Portugal, str.57 37. Stefanovski G, Lukač T, Stefanovsk M, Škrbić R, Šuščević D: Comparison between biochemical and biomechanical parameters in treatment of experimental osteoporosis with sulphurous mineral water and PEMF. In: Osteop Intl, (2007)18 (Suppl 2):S195;

270

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

usmene prezentacije

CHONDROGENIC EFFECT OF THE SULPHURIC PELOID FROM BANJA KOVILJACA IN REMODELING OF THE FEMORAL HEAD IN CHILDREN WITH M. PERTHES
Negosava Stojković, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljača, Srbija, lekari@banjakoviljaca.rs Nada Jevtić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljača, Srbija, lekari@banjakoviljaca.rs Nikola Sremčević, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljača, Srbija, lekari@banjakoviljaca.rs Dušan Abramović, Univerzitetska dečija klinika, Srbija, lekari@banjakoviljaca.rs

Abstract Introduction: Perthes disease is characterized by osteonecrosis of the femoral head in a child in development. The disease may affect epiphyseal plate and metephysis, resulting in the secondary changes of acetabulum. It occurs at the age of 3 - 12, more often in boys (4:1), and the most possible cause is generalized disorder of the skeletal maturity. Aims: The aim of this study was to present chondrogenic effect of the sulphuric peloid from Banja Koviljaca in remodeling of the femoral head in children with M. Perthes in during the 22 years time period of observation. Materials and methods: In the time period between 1989 and 2011, at the Children’s Department of the Specialized Rehabilitation Hospital, 1,136 children were treated after being operated on for Morbus Perthes. There were 892 boys and 244 girls. Most children were operated on for M.Perthes, and 8 children had bilateral M. Perthes, Catterall groups III et IV. The sulphuric peloid from Banja Koviljača was applied in all children admitted for the physical treatment and paraffin was applied in the control group, where application of peloid was contraindicated (sma, traum. paraplegia, myotonia) 12 in total. After the physical treatment: 1. Most children (1,104) were allowed to gradually lean on the operated leg completely; 2. The motion range was increased in all directions to full; 3. The circumference of the limbs was increased for 2.5 cm on average in comparison to the healthy leg; 4. The muscle strength according to MMT was increased to the

Sesija Balneoterapija

273

score being 4 to 4+ on average; 5. The radiology report indicated remodeling of the femoral head cartilage, and the sites of osteotomy completely healed up. Conclusions: 1. Application of the sulphuric peloid in M.Perthes has significant chondrogenic effect in remodeling of the femoral head, being observed empirically, because it is very complicated for proving it “in vivo”; 2. The treatment should be started immediately after the surgical treatment; 3. The treatment has to be long enough in order to achieve remodeling of the femoral head; 4. Remodeling of the femoral head was not achieved for a longer time period, up to one year, in cases where the sulphuric peloid was not applied on the operated hip; 5. Therefore, the authors plead for using sulphuric peloid in M.Perthes in order to achieve much faster remodeling of the femoral head, and to rehabilitate children for walk and everyday activities as soon as possible. 6. Some scientific research has been initiated in this direction, and we shall publish the results.

274

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

KONSTANTNOST KONCENTRACIJE UGJENDIOKSIDA I VODONIKSULFIDA U MINERALNIM VODAMA SRBIJE
Mojsije Andjić, Institut za rehabilitaciju, Srbija, mojsijean@gmail.com Olivera Ilić, Institut za rehabilitaciju, Srbija, laserbod@gmail Gordana Popović, Institut za rehabilitaciju, Srbija Milica Lazović, Institut za rehabilitaciju, Srbija

Apstrakt Uvod i cilj: Mineralne vode predstavljaju posebnu grupu podzemnih voda koje, zahvaljujući svojim fizičkim osobinama i hemijskom sastavu, povoljno deluju na ljudski organizam, te mogu da se koriste za profilaksu i lečenje. One se dugo godina koriste kao terapijsko sredstvo u lečenju bolesnika sa neurološkim, reumatskim, kardiološkim, plućnim, gastrointestinalnim, hematološkim oboljenjima kao i u postraumatskim stanjima. Cilj je utvrditi da li postoji konsantnost koncentacije lekovitih gasova mineralnih voda u desetogodišnjem vremenskom periodu, kako bi utvrdili konzistentnost njihove terapijske vrednosti. Metode: U ovom radu analizirane su mineralne vode sledećih banja na teritoriji Republike Srbije: Junaković, Kanjiža, Niška, Bečej, Prolom, Kuršumlijska, Mataruška, Vranjska, Badanja, Koviljača, Palanački kiseljak, Bukovička, Gamzigradska, Selters, Bogutovačka. Na samom izvoru ili bušotini iz koje se dobija mineralna voda urađena je terenska analiza. Merena je koncentracija lekovitih gasova: ugljen dioksida (CO₂) i vodonik sulfida (H₂S). Ispitivanja su vršena svake treće godine u desetogodišnjem periodu. Rezultati: Ugljen dioksid (CO₂), tokom desetogodišnjeg vremenskog perioda nije menjao svoju vrednost (p>0,05). U terapijski značajnoj koncentraciji preko 1gr/l zabeležen je samo u Bukovičkoj banji izvor CB6 1,564 gr/l a izvor CB 8 1,22 gr/l. Vodonik sulfid (H₂S), nije menjao vrednost u ovom ispitivanju (p>0,05). U terapijskoj koncentraciji od 1mg/l zabeležen je u banjama: Bečej (0,0014 gr/l); Vranjska (0,00122gr/l); Badanja (0,005 gr/l), Koviljača (0,2112 gr/l); Mataruška (0,01 gr/l); Bogutovačka (0,001 gr/l). Utvrđena je konstantnost koncentracije CO₂ u toku tri merenja u desetogodišnjem periodu što je omogućilo konzistentnost terapijskih indikacija u ovim banjama: obliterirajuća oboljenja perifernih arterija, povećanje ventilacije pluća, pojačavanje sekrecije i motorike želuca. Takođe nije se menjala vrednost koncentracije H₂S a time i konzistentnost terapijskih indikacija: inhibicija sekrecije i motorike želuca, poboljšanje ekspetoracije disajnih puteva i poboljšanje periferne cirkulacije.

Sesija Balneoterapija

275

Zaključak: Tokom tri merenja u desetogodišnjem praćenju, koncentracija leko­­ vitih gasova CO₂ i H₂S mineralnih voda u 15 banja Srbije nije se značajno pro­­ menila. Konstantna vrednost koncentacije lekovitih gasova utiče i na kon­ zis­ tentnost indikacija za njihovu upotrebu. Ključne riječi: mineralne vode; ugljen dioksid; vodonik sulfid.

276

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ZNAČAJ BALNEOKOMPLEKSA VILINA VLAS KOD POSTDISKOTOMNOG SINDROMA
Dušana Bukvić, RH centar Vilina Vlas –Višegrad, BiH (Republika Srpska), dusanabukvic@gmail.com Milorad Jevtić, Hirurška klinika KBS Foča, KC Istočno Sarajevo, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Oko 80% ljudi u svijetu, bar jednom tokom života, osjeti bolove u lumbalnom dijelu kičmenog stuba. Lumbalni sindrom je značajan zbog svoje učestalosti i osobine da recidivira, što ovom zdravstvenom problemu daje i jedan socio-ekonomski značaj. Hernijacija lumbalnog i.v. diska može pritiskati spinalne nerve i uzrokovati bol, slabost, otupjelost i trnjenje nogu, što nazivamo išijalgijom. Ovo je jedan od najčešćih razloga hirurške intervencije lumbalnog segmenta kičmenog stuba, iako objašnjava tek oko 5% od ukupne pojave lumbalnog sindroma. Metode rada: Prospektivnom studijom je obuhvaćeno 35 ispitanika, koji su operativno liječeni od lumbalne diskus hernije u KCIS - KBS Foča. Svi pacijenti su prvu postoperativnu rehabilitaciju sproveli u RC Vilina vlas, prema istom, ranije ustanovljenom, terapijskom protokolu. Obilježja posmatranja su evidentirana i upoređena prije i poslije primjene balneoterapije, a VAS bola i preoperativno. Rezultati: Statističkom obradom dobijenih podataka (VAS bola, procjena posture, procjena pvm, procjena pokretljivosti po Schoberu, MMT, Lazarevićev znak) dobijene su statistički značajne razlike vrijednosti prije i poslije balneoterapije. Zaključak: Dokazano je, statistički značajno, smanjenje subjektivnih smetnji uz poboljšan funkcionalni status lumbalnog segmenta, što omogućava brži povratak profesionalnoj aktivnosti, kao i bolji kvalitet života ovih pacijenata. Ključne riječi: balneoterapija; lumbalni sindrom; diskus hernija.

Sesija Balneoterapija

277

POSTER prezentacije

BALNEO-FIZIKALNE TERAPIJE U LIJEČENJU GONARTOZA
Ratomir Tišma, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Mlječanica” – Kozarska Dubica, BiH (Republika Srpska), doktortisma@sbb.rs Siniša Marković, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Mlječanica” – Kozarska Dubica, BiH (Republika Srpska) Aleksandar Tišma, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Mlječanica” – Kozarska Dubica, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Gonartoze su najčešće artroze u grupi degenerativnih reumatskih oboljenja. Nastaju zbog starenja organizma, metaboličkih i hormonalnih poremećaja (klimakterijum), pogrešnih statičkih opterećanja (genua valga et vara), povreda, zapaljenskih procesa koji oštećuju zglobne hrskavice, postoperativnih stanja, gojaznost, varikoziteta i kod mnogih zanimanja koja opterećuju koljena. Sa vremenom intenzitet bolova sa povećava, naročito kod sinovitisa. Danas se za liječenje najčešće koriste antireumatici, ređe kortikosteroidi. Za smanjenje bolova i otoka najbolji rezultati se postižu balneo-fizikalnim terapijama i vježbama. Cilj rada: Prikazati balneofizikalne terapije i rezultate kod gonartoza. Materijal i metode: Pratili smo 167 bolesnika sa kompenzovanim gonartozama, koji su liječeni tokom 2011. godine. Bolesnici su praćeni po: polu, dobnim grupama, zanimanju, bolovima (VAS), obimu pokreta, obimu muskulature, MT i tjelesnoj težini. Koristili smo fizikalne procedure: magnetoterapiju, parafango, laser, UZ, individualne i grupne vježbe i kalcijum-magnezijum-sulfidnosulfatnu mineralnu vodu sa 136 mg/l ukupnog H2S, temperature 34 – 36 0C za banjanje i plivanje u trajanju od 15 – 20 minuta. Terapije su provedene u toku 14 dana, a mjerenja i ocjene izvršena su na početku i kraju liječenja. Rezultati: Obradili smo 93 žene i 74 muškarca sa gonartrozama. U četvrtoj deceniji bilo je 16 (9,6%), petoj 38 (22,7%), šestoj 62 (37,1%) i sedmoj 51 (30,5%) bolesnika. Imali smo 55 (32,9%) penzionera, 49 (29,3%) fizičkih radnika, 3 (19,8) zanatlija i 30 (17,9%) službenika. Obostranu gonartozu imala su 83 (49,7%) bolesnika u šestoj i sedmoj deceniji života, lijevostranu 41 (24,5%) i desnostranu 43 (25,7%). Žene su imale prosečno 81 kg, a muškarci 72 kg. Prosječna ocjena bolova (VAS 0-10) prije terapije u mirovanju bila je 3, a poslije terapije 1, pri izvođenju pokreta 5, a poslije terapije 1 i pri hodanju prije terapije ocjena je bila 8, a poslije 2. Nakon terapija došlo je do statistički značajnog smanjenja bolova na nivou p = 0,001. Aktivna fleksija koljenja prije terapije iznosila je 850, a poslije

Sesija Balneoterapija

279

terapije 1250, što je statistički značajno, p = 0,03. MT za m.quadriceps prije terapije iznosio je 2, a poslije 3,5. Obimi muskulature nadkoljenica poslije liječenja popravljeni su za 1 cm. Zaključak: Prikazali smo rezultate liječenja 167 bolesnika sa gonartozama, 93 žene i 74 muškarca. Primjenjena je sulfidna mineralna voda sa fizikalnim terapijama i vježbama. Poslije terapije bolovi su statistički značajno smanjeni, kao i pokreti u koljenima. Ključne riječi: gonartroze; sulfidna mineralna voda; fizikalne terapije.

280

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

TERAPIJSKI UČINCI TERMOMINERALNE VODE BANJE SLATINA KOD PACIJENATA OBOLJELIH OD GONARTROZE
Dragica Savičić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dragicasavicic@gmail.com Tamara Popović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojan Trninić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Brankica Đurašinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Svjetlana Popeskov, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Gonartroza je degenerativno oboljenje koljena. To je primarno nezapaljenska, hronična i lagano progresivna bolest. Bol je prvi simptom oboljenja, kasnije dolazi do ograničenja pokreta, otežanog hoda što bitno utiče na kvalitet života oboljelog. Često je uzrok nesposobnosti ljudi za rad i samozbrinjavanje. Balneofizikalna terapija, kao nefarmakološki način liječenja, zauzima važno mjesto u liječenju degenerativnih oboljenja. Cilj rada: Ispitati dejstvo termomineralne vode banje Slatina na subjektivne tegobe oboljelog od gonartroze (bol), na obim pokreta u zglobu, te mišljenje pacijenta o sopstvenom stanju nakon provedene balneofizikalne terapije. Materijal i metode: Ispitivanje je provedeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” Banja Luka u vidu prospektivnog praćenja pacijenata oboljelih od gonartroze, izabranih metodom slučajnog uzorka, u periodu od maja 2010. godine do novembra 2011. godine. Analizom je obuhvaćeno 40 ispitanika podijeljenih u dvije grupe od kojih je eksperimentalna grupa od 20 ispitanika koristila termomineralnu vodu. Prosjek godina starosti eksperimentalne grupe iznosi 64,65 (min 60 - max 72 god.). Kontrolna grupa prosjek godina starosti 65,94 (min 60 – max 71god.). U eksperimentalnoj grupi je bilo 6 muškaraca (30 %), žena 14 (70%). Kontrolna grupa 7 muškaraca (35 %), žena 13 (65 %). Od 40 ispitanika bilo je 22 penzionera (55%), domaćica 9 (22,5%) i ostalih zanimanja 22,5 %. Obilježja posmatranja praćena su prije početka primjene terapijskih procedura i nakon provedene terapije.Procjena jačine bola praćena je VAS skalom bola, numeričkom skalom od 0 - 10. Obim pokreta u zglobu mjeren je uglomjerom.

Sesija Balneoterapija

281

Na kraju tretmana pacijenti su dali mišljenje o sopstvenom stanju: 1. Stanje nepromjenjeno, 2. Poboljšanja: a) umjereno b) srednje c) izrazito 3. Pogoršanje Rezultati: U obe grupe postoji statistički značajna razlika u strukturi oboljelih prema polu, učešće ženskog pola je veće (eksperimentalna grupa χ2 = 4,4636; df=1 ; p<0,05, kontrolna grupa χ2 = 3,9531; df=1 ; p<0,05). U obe grupe ne postoji statistički značajna razlika u strukturi oboljenih u odnosu na životno doba (eksperimentala grupa, t=0,823; df=18; p=0,4167>0,05, kontrolna grupa t=0,631; df=18; p=0,5363>0,05). Prosječna jačina bola mjerena VAS skalom eksperimetalne grupe se statistički značajno smanjila (muškarci t=4,1344; p=0,00101; df=10. p<0.05, žene (t=7,9433; df=26; p=0, p< 0,05). Kod kontrolne grupe: kod muškaraca, ne postoji statistički značajna razlika (t=1,683; df=12; p=0,0591 > 0,05); kod žena, postoji statistički značajna razlika (t=2,6225 ; df=24; p=0,00746 < 0,05). Obim pokreta u koljenu, eksperimentalna grupa, statistički značajno povećenje (fleksija: desnog koljena t=-3,177; df=38; p=0,0029<0,05; lijevog koljena t=2,526; df=38; p=0,0079<0,05). Kontrolna grupa, nije bilo statistički značajnijeg povećanja obima poketa u koljenu (fleksija: desnog koljena t=-0,532; df=38; p=0,5979>0,05; lijevog koljena t=-0,119; df=38; p=0,9058>0,05). Mišljenje pacijenta o sopstvenom stanju na kraju terapije: eksperimentalna grupa, srednje poboljšanje (60%), kontrolna grupa, stanje nepromjenjeno 52,63. Zaključak: Korištenje termomineralne vode banje Slatina značajno smanjuje bol u oboljelom koljenu, značajno utiče na poboljšanje funkcije zgloba, te poboljšava stanje pacijenta po njihovom sopstvenom mišljenju. Primjena termomineralne vode sa ostalim fizikalnim procedurama ima pozitivan efekat kod pacijenata sa gonartozom. Ključne riječi: gonartroza; balneoterapija.

282

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRIMJENA PELOIDA U LIJEČENJU BOLESNIKA SA GONARTROZOM
Biljana Milić-Krčum, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljanakrcum@gmail.com Jelena Nikolić-Pucar, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Kuruzović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Nataša Nuždić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Sonja Krčum, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Gonartroza je degenerativno oboljenje koljena koje karakteriše progresivna destrukcija zglobnih hrskavica, a klinički se manifestuje bolom koji se pojačava pri pokretu, te progresivnom funkcionalnom onesposobljenošću. Cilj: Utvrditi efekat peloidoterapije na funkcionalnu sposobnost, pokretljivost i jačinu bola kod pacijenata sa gonartrozom. Materijal i metode: Istraživanje je obuhvatilo 40 pacijenata, od kojih su 31 žene a 9 muškarci, koji su nasumično raspodijeljeni u eksperimentalnu i kontrolnu grupu, koje su brojale po 20 pacijenata. Kod svih pacijenata radiološki je potvrđena dijagnoza gonartroze, a liječeni su na Reumatološkom odjeljenju Zavoda za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka u prvoj polovini 2012. god. Prosječna starost bila je 68.80 ± 8.83 godine. Pacijenti u eksperimentalnoj grupi su imali terapiju peloidom, jednom dnevno u trajanju od 20 minuta, 21 dan. A pored peloidne terapije imali su kineziterapiju, hidro terapiju (termomineralnu vodu) i elektroterapiju. Pacijenti iz kontrolne grupi su imali  kineziterapiju, hidro terapiju (termomineralnu vodu) i elektroterapiju. Od medikamentozne terapije za analgeziju korišten je Paracetamol. Statističko poređenje eksperimentalne i kontrolne grupe je vršeno Studentovim T-testom. Nezavisna varijabla bila je primjena terapije peloidom, a WOMAC indeks, VAS skala bola i obim pokreta fleksije i ekstenzije uzeti su kao zavisne varijable. Rezultati: Sa sigurnošću od 99 % (p=0.01, t=5.33, DF=38) možemo tvrditi da postoji statistički visoko značajna razlika u percepciji promjene bola prije i poslije terapije mjerenoj VAS skalom i WOMAC indexom kod pacijenata tretiranih peloidom. Sa sigurnošću od 95 % (p=0.05, t=-2.18, DF=38) možemo tvrditi da postoji statistički značajna razlika u promjeni obima pokreta kod fleksije oba koljena prije i poslije terapije.

Sesija Balneoterapija

283

Zaključak: Kod pacijenata kod kojih je primijenjen peloid došlo je do značajnog poboljšanja funkcionalne sposobnost, kao i smanjenja bola i ukočenosti u koljenima. Ključne riječi: gonartroza; peloid; Womac index; VAS.

284

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

MINERAL WATER “LJEŠLJANI”: PRESENTATION OF BALNEOLOGICAL CHARACTERISTICS
Mihajlo Stefanovski, Bolnica za FMR, BiH (Republika Srpska) Tatjana Erceg-Rukavina, Bolnica za FMR, BiH (Republika Srpska) Gordana Stefanovski, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Abstract Thermal waters with high alcality (pH > 11), have very specific chemism and genesis, and therefore present real rarity, almost a nature phenomenon. The common characteristic of known waters with high alcality is the low containment of minerals (less than 1g/l), so they are classified as oligomineral waters. These waters are called nitrogenous, because they contain mostly nitrogen, and high alkality does not allow C02 to emerge and stay in these waters. Mineral water “Lješljani” - Novi Grad (Republika Srpska) with pH 11, 85, temperature of 32, 5ºC and mineralisation of 2390 mg/l is very rare mineral water. Taking into consideration chemical & physical analyses, this water is classified as: sodium-chloride - high alkaline homiothermal water (Kurlov formule). To confirm or reject the balneologic characteristics of this water, it is ultimate to investigate it through the clinical and pharmacological study by Good Clinical Practice (GCP) methodology. By the comparison with the other known waters “per analogiam” this water may be successfully used in the treatment of dermatological diseases, urological disorders, rheumatic diseases and posttraumatic conditions. Key words: high alkaline mineral water; Kurlov formule.

Sesija Balneoterapija

285

EFEKTI TERMOMINERALNE VODE BANJE SLATINA KOD PACIJENATA SA HRONIČNIM LUMBALNIM SINDROMOM
Dragana Janković, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dragajana@gmail.com Ostoja Savić, Klinika za neurohirurgiju KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojan Trninić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojan Šarić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Lumbalni sindrom ili bol u leđima obuhvata grupu različitih oboljenja i poremećaja čiji je zajednički simptom bol u lumbalnom ili lumbosakralnom predjelu sa ili bez iradijacije duž noge. Ovaj sindrom predstavlja jedno od najčešćih bolnih stanja savremenog čovjeka koji pogađa gotovo svaku osobu u nekom periodu života. Prema epidemiološkim podacima u našoj urbanoj populaciji najveća učestalost lumbalnog sindroma je između 50 - 59. godine života. Procjenjuje se da je ovaj bolni sindrom čest uzrok radne nesposobnosti kod više od 25% osoba mlađih od 45 godina. S obzirom na masovnost pojave, hroničan tok sa čestim recidivima koji su razlog povremene ili trajne nesposobnosti, kao i zbog ogromnih troškova liječenja i rehabilitacije, ovo oboljenje predstavlja veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem. Studije pokazuju da termalne vode znatno smanjuju bol u leđima, povećavaju mobilnost kičme, smanjuju napetost mišića duž kičmenog stuba. Poboljšanje nastupa ranije, remisija traje duže i to statistički značajno. Cilj: Procijeniti efekte termomineralne vode banje Slatina kod pacijenata sa hroničnim lumbalnim sindromom koji su se rehabilitovali u periodu mart maj 2012. godine. Metode: Pratili smo grupu od 30 pacijenata kod kojih je hronični bol u leđima posljedica narušenih odnosa u dinamičkom vertebralnom segmentu uzrokovanog degenerativnim procesom. Kod ovih pacijenata radilo se o hernijama, prolapsima ili protruzijama diskusa međupršljenskih prostora u lumbalnom segmentu kičmenog stuba koje su verifikovane nuklearnom magnetnom rezonancom, sa komprimiranjem korijena koji uslovljava radikularne manifestacije duž noge/u. Pacijenti su razvrstani prema dobi, polu. U terapijskom protokolu osim procedura fizikalne terapije primjenjivan je i hidrokinezitretman u termomineralnoj vodi banje Slatina u trajanju 15 terapijskih dana. Parametri praćenja

286

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

su mjereni na početku terapijskog protokola, nakon 7 - 10 dana (zbog eventualne balneološke reakcije) i nakon 15 terapijskih dana. Praćen je intenzitet bola prema vizuelnoj analognoj skali (VAS), obim pokreta prema Schober indexu, Lazarevićev znak i kvalitet života prema Osvestri indexu. Rezultati: Od ukupno 30 pacijenata koji su ispitivani, 17 pacijenata tj. 57% su pacijenti muškog pola, a 13 ženskog pola tj. 43% (nema statistički značajne razlike prema polu p=0,551>0,05). Ne postoji statistički značajna razlika u godinama prema polu p=0,701>0,05 (prosječne godine starosti ispitanika su 45,93 +/- 1,82). Prema VAS-i bola postoji statistički značajno smanjenje bola prije i poslije terapijskog protokola kod ispitanika muškog pola p=0,002<0,05, kod ženskog pola p=0,0014< 0,05, kao i u ukupnom broju ispitanika p= 0<0,05. Kod ispitanika muškog pola ne postoji statistički značajno poboljšanje pokretljivosti prema Schober indexu p=0,1877>0,05 prije i poslije terapijskog protokola, dok kod ispitanika ženskog pola postoji statistički značajno poboljšanje pokretljivosti prema Schober indexu p=0,0403<0,05, što utiče da u ukupnom broju ispitanika postoji statistički značajno poboljšanje pokretljivosti prema Schober indexu p=0,0252<0,05. Svim ispitanicima se statistički značajno poboljšao kvalitet života prema Osvestry indexu mjerenom prije i poslije terapijskog protokola p=0,045<0,05. Zaključak: Hidrokinezitretman u termomineralnoj vodi banje Slatina je doveo do značajnog poboljšanja kvaliteta života bolesnika sa hroničnim lumbalnim sindromom. Ključne riječi: hronični lumbalni sindrom; termomineralna voda; balneo­ loška reakcija.

Sesija Balneoterapija

287

Mineralna kupatila

Slatinsko vrelo - zimska idila

Bazeni za zrenje peloida

Bazeni za zrenje peloida

Pelodi pred aplikaciju

Aplikacija peloida

Aplikacija peloida

Aplikacija peloida

Hidrokineziterapija u bazenu sa termomineralnom vodom

Podvodna masaža

Slatina

Sesija Medicinska rehabilitacija neuromišićnih i cerebrovaskularnih oboljenja, kraniocerebralnih i spinalnih povreda

PLENARNA PREDAVANJA

ROBOTIKA U NEUROREHABILITACIJI
Laslo Švirtlih, Klinika za rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“ Beograd, Srbija

Sažetak. Sredinom prošlog veka razvoj robotike doveo je do primene dos­ tig­ nuća u razvoju robotičarskih sistema i u neurološkoj rehabilitaciji. Taj razvoj je bio prvenstveno orijentisan u smislu razvoja trajnih pomagala – aktivnih ortoza, egzoskeleta, za oduzetosti gornjih ili donjih ekstremiteta [1]. Zadnjih decenija razvoj robotičarskih sistema u neurološkoj rehabilitaciji usmeren je pretežno ka terapijskoj primeni, kao dopuna klasičnih terapijskih metoda. U ovom radu dat je pregled dostignuća u primeni robotike u restoraciji pokreta pružanja i hvatanja kao i restoracije funkcije hoda. Uvod. Posledice oštećenja centralnog nervnog sistema karakterišu se sindromom poremećaja neurokontole što podrazumeva: 1. Poremećaj motor­ nih funkcija (sindrom oštećenja gornjeg motornog neurona; poremećaj koor­ dinacije sa cerebelarnom ili spinalnom ataksijom i nevoljni pokreti kao tremor, horea, atetoza); 2. Poremećaj površnog i dubokog senzibiliteta; 3. Poremećaj vegetativnih funkcija (srca, mokraćne bešike i creva itd.) i 4. Oštećenje kognitivnih funkcija,komunikacije i psihički poremećaji. Kliničke karakteristike poremećene motorne kontrole: spasticitet (povišen tonus mi­ ši­ ća, pojačani tetivni refleksi, širenje refleksnog odgovora na ekstenzore i klonus); dezinhibicija fleksornih odgovora (znak Babinskog, masivne sinergije); gubitak dešnjaštva; slabost (generisanje neadekvatne sile i sporost pokreta); gubitak selektivne kontrole mišića i segmenata ekstremiteta kao i reološke promene spastičnog mišića (tvrdoća, kontrakture, fibroza i atrofija mišića. Savremeni terapijski pristup podrazumeva primenu kineziterapijskih tehnika (specifični kineziterapijski programi kao što su Bobat, Proprioceptivna Neuromišićna Facilitacija ili Brunstrom, koncepcijski i po tehnikama se razlikuju ali zajedničko im je korišćenje aferentne stimulacije rezidualnih i promenjenih elemenata neurokontrole), kao osnovu uz korišćenje infiltracija spastičnih mišića botulinum toksinom radi modulacije spasticiteta, a funkcionalne električne stimulacije (FET) i robotičarskih sistema za restoraciju pokreta. Primena robotike u restoraciji pokreta gornjih ekstremiteta. Saradnja kliničara i inžinjera na razvoju raznih robotičarskih sistema za poboljšanje motornog i funkcionalnog oporavka nakon neuroloških oštećenja bazirala se na saznanju i dokazima da intenzivna, u visokom stepenu ponovljiva i funkcion-

Sesija Neurološka rehabilitacija

295

alno relevantna terapija je preduslov za uspešni oporavak motornih funkcija. Roboti koji se koriste u rehabilitaciji omogućuju intenzivnu, u visokom stepenu ponovljivu terapiju za poboljšanje stepena motornog i funkcionalnog oporavka koji se konvencionalnim terapijskim metodama teško postiže [2]-[4]. Roboti koriste kompjuterske programe koji sprečavaju nepravilne pokrete i pomažu u izvršavanju programiranih specifičnih motornih zadataka koji mogu da se menjaju u skladu sa napretkom pacijenta u izvršavanju sve složenijih motornih zadataka. Radi poboljšanja egzekucije traženih motornih zadataka u terapiju se mogu uvesti igre koje služe kao povratna informacija pacijentu o rezultatu njegovog napora i poboljšava motivaciju pacijenta za aktivnim učešćem u terapiji. Sa oporavkom pacijenta zadaci se mogu usložnjavati. Promene motorne kontrole se mogu jednostavno pratiti i dokumentovati što možemo koristiti za evaluaciju uspešnosti terapija i praćenja oporavka motornih funkcija. Razvijeni su brojni sistemi za paretične gornje ekstremitete. Prvi sistem koji se koristio u rehabilitaciji za hemiparetični gornji ekstremitet je bio tkz. MIT-MANUS. On je imao dva stepena slobode koji je omogućavao pokrete pokazivanja i crtanja u horizontalnoj ravni pokretanjem ramena i lakta. Dokazana je njegova efikasnost u restoraciji funkcije pružanja ruke kod akutnih i subakutnih hemiplegija. Kasnije su razvijeni brojni sistemi koji su imali više stepeni slobode kretanja, pokrete u tri dimenzije kao i bilateralne sisteme gde se pokreti neoštećenog ekstremiteta preslikavaju kao u ogledalu na paretični ekstremitet. Pored statičkih sistema razvijani su i sistemi po tipu egzoskeleta koji omogućavaju veću slobodu pokreta kao što je Myomo e 100 [5]. Ovaj robot stavlja se na oštećeni ekstremitet kao aktivna ortoza. Kombinovan je sa FET koji se aktivira na osnovu EMG signala sa ruke i pripomaže aktivnu ekstenziju u laktu. Pored robota koji su pretežno osmišljeni za restoraciju funkcije pružanja razvijeni su i sistemi za uvežbavanje funkcije hvatanja. Na primer, Cyberglove je robot u vidu rukavice sa ciljem da se poboljša obim pokreta i snaga prstiju repetitivnim stereotipnim pokretima. Sve je više sistema u razvoju koji u kombinaciji sa FET treba da omoguće istovremeno uvežbavanje funkcija pruženja i hvatanja. Terapija robotima se pokazala efikasna u restoraciji funkcija gornjih ekstremiteta nakon oštećenja CNS u brojnim studijama [6]. Jedino nije dobijena značajna razlika izmedju terapije robotima i konvencionalne terapije u domenima aktivnosti dnevnog života. Pored toga oni nam omogućuju egzaktnije praćenje promene pojedinih parametra motornog oporavka i uspešnosti terapijskog programa. Primena robotike u restoraciji hoda. Otkrićem spinalnog centra za hod i mogućnošću njegove aktivacije proprioceptivnom stimulacijom otvoreno je novo područje u terapijskom pristupu osposobljavanja za hod u neurološkoj rehabilitaciji. Sistemi koji se koriste sastoje se od dva osnovna elementa:

296

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

I. Mehanička konstrukcija koja omogućava uspravan položaj pacijenta (pacijent ima pojas koji je u vezi trakama sa mehaničkom konstrukcijom iznad glave pacijenta i pored uspravnog stava omogućava i dozirano rasterećenje težine oslonca na stopala) II. Pokretna podloga (pokretne trake i sl.) na kojoj se individualno podešava brzina kretanja. Ritmički pokreti nogu i ritmička opterećenja stopala imaju za cilj da aktiviraju centralne generatore hoda i na taj način ubrzaju i poboljšaju oporavak funkcije hoda. Ova tehnika pokazala se kao efikasna u poboljšanju kvaliteta oporavka ho­ da, brzini hoda kao I ranoj stabilizaciji trupa pri stajanju I hodanju [7]. Omo­ gućuje I paralelan trening balansa I hoda tako da se sa treningom hoda ne mora čekati na stabilan balans u stojećem položaju. Brže se dobija I bilateralna simetrija hoda. Ritmičnim proprioceptivnim nadražajem aktivira se centralni generator hoda u kičmenoj moždini zahvaljuljući kome imamo brži I pravilniji oporavak raznih elemenata hoda: posture, balansa, prenosa težine sa noge na nogu I koordinacije [8],[9]. Uprkos obećavajućim rezultatima koji su dokazali da primenom ove tehnike dobijamo brži oporavak I efikasniji hod kod pacijenata nakon oštećenja CNS, ova tehnika nije široko prihvaćena u klinićkoj praksi. Bazična oprema nije skupa ali priprema pacijenta za terapiju zahteva dosta vremena, a zahteva I učešće dva do tri fizioterapeuta kako u fazi pripreme pacijenta I opreme, tako I za sve vreme terapije, jer terapeuti kontrolišu opremu, podešavaju parametre i asistiraju pri pokretima trupa I nogu obezbeđujući ritmični proprioceptivni nadražaj. Zbog svega navedenog konstruisani su brojni robotičarski sistemi koji obezbeđuju ritmične recipročne pokrete donjih ekstremiteta po zadatim parametrima od početka do kraja predviđenog tretmana. To podrazumeva i značajno smanjeno fizičko opterećenje fizioterapeuta i angažman pretežno u smislu kontrole zadatog terapijskog programa. Dva robotičarska sistema za restoraciju hoda se izdvajaju zadnjih godina po broju objavljenih kliničkih studija na nepokretnim i pokretnim neurološkim bolesnicima: Lokomat® (Hocoma, Inc., Švajcarska) i GaitTrainer®. Lokomat je robot u vidu egzoskeleta koji pokreće kukove i kolena oba donja ekstremiteta u sagitalnoj ravni. Primenjena sila i brzina kretanja se individualno podešava i može se menjati u toku tretmana. Primenjena sila, promena uglova i ugaone brzine se dokumentuju i mogu se pratiti tokom procesa rehabilitacije. Negativna strana sistema je da pacijent ne učestvuje aktivno u treningu zbog čega se razvija dodatak na sistem u vidu ekrana na kom će pacijent moći da prati proces tretmana. Gait Trainer je robotičarski sistem gde su stopala fiksirana na dve odvojene platform u obliku skija koje se pomeraju gore-dole i recipročno napred-nazad i na taj način se izvode pokreti hoda. Kod ovog sistema se može

Sesija Neurološka rehabilitacija

297

podesiti I ugao platforme tako da dobijemo uslove hoda uzbrdo ili nizbrdo. U toku tretman sa Gait Trenerom može se primeniti i funkcionalna elektrostimulacija (FET). I kod ovog sistema se prate primenjena sila i ugaone brzine radi kontrole oporavka. U većini kliničkih studija dokumentovana su poboljšanja određenih parametara lokomocije u odnosu na grupe pacijenata koji su tretirani tradicionalnim terapijskim metodama [10]-[15]. Uprkos dokazanoj efikasnosti robota u restoraciji hoda kod neuroloških bolesnika cena koštanja ovih sistema onemogućava njihovu širu primenu. Oni su po svemu sudeći isplativi samo ustanovama gde postoji manjak terapeuta. Zbog svega navedenog, naši saradnici, stručnjaci Mašinskog i Elekrotehničkog fakulteta u Beogradu pristupili su razvoju mehaničkog sistema koji će obezbediti: • mogućnost početka osposobljavanja za hod paralelno sa savladjivanjem ba­ lan­ sa u stojećem položaju, • omogućiti dozirano rasterećenje težine tela pri osloncu • hod koji će biti rezultat potpomognutog kretanja pacijenta a ne kretanja podloge i • imati cenu pristupačnu našim ustanovama. Razvijena je robotizovana hodalica na točkovima Walkaround koja omogućava hod sa slobodnim rukama, obezbedjuje posturalnu stabilnost uz isključenu mogućnost pada zahvaljujući ergonomskom pojasu koji je suspenzorskim sistemom vezan za čvrstu konstrukciju hodalice. Susupenzorski system je tako konstruisan da se pomoću njega može dozirati rasterećenje oslonca pri stajanju I hodu. Sistem je snabdeven sa dva motora kojima se kontroliše brzina i smer kretanja. Kontrolu kretanja hodalice vrši terapeut pomoću “joystick” navigatora i može da menja brzinu I pravac u toku terapije. Sa ovim sistemom vežbe hoda mogu da se vrše i u spoljnoj sredini [14]. Za razliku od prethodnih robotičarskih sistema sa ovim sistemom bolesnici se kreću u prostoru svojim nogama. Radi bržeg i pravilnijeg oporavka hoda u kombinaciji sa Walkaroundom može se primeniti i FET. Walkaround je prvenstveno namenjen za rano osposobljavanje za balans u stojećem položaju I osposobljavanju za hod osoba sa hemiplegičnim sindromima. Preliminarna klinička istraživanja pokazala su da osposobljavanje za hod sa Walkaroundom daje bolje rezultate u mnogim parametrima hoda od konvencijalnih metoda osposobljavanja za hod osoba sa akutnim I subakutnim hemiplegičnim sindromom. Zaključak. Roboti u neurološkoj rehabilitaciji, u kombinaciji sa ostalim terapijskim postupcima, pokazali su se kao korisni I efkasni u kompleksnom procesu osposobljavanju motornih funkcija neuroloških bolesnika. Možemo očekivati dalji razvoj ove oblasti I nadati se da će kliničke studije definisati indikacije I metodologiju primene terapije robotima u neurološkoj rehabilitaciji.

298

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Literatura 1. Popovic, D., L.Schwirtlich and S.Radosavljevic, Powered hybrid assistive system, in D.Popovic (ed.) Advances in external control of human extremities X, Nauka, Belgrade, pp.176-190, 1990 2. Krebs HI, Hogan N, Aisen ML, Volpe BT. Robot-aided neurorehabilitation, IEEE Trans Rehabil Eng 1998;6:75-87 3. Hesse S, Werner C, Pohl M, Rueckriem S, Mehrholz J, Lingnau ML. Computerized arm training improves the motor control of the severely affected arm after stroke: a single-blinded randomized trial in two centers. Stroke 2005;36:1960-6. 4. Brewer BR, McDowell SK, Worthen-Chaudhari LC. Post-stroke upper extremity rehabilitation: a review of robotic systems and clinical results. Top Stroke Rehabil 2007;14:22-44. 5. Stein J, Narendran K, McBean J, Krebs K, Hughes R. Electromyographycontrolled exoskeletal upper-limb-powered orthosis for exercise training after stroke. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:255-61. 6. Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Robotbased hand motor therapy after stroke. Brain 2008;131:425-37. 7. Finch L, Barbeau H, Arsenault B. Influence of body weight support on normal human gait: development of a gait retraining strategy. Phys Ther 1991;71:842-55. 8. Barbeau H, Visintin M. Optimal outcomes obtained with body-weight support combined with treadmill training in stroke subjects. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1458-65. 9. Dietz V, Wirz M, Colombo G, Curt A. Locomotor capacity and recovery of spinal cord function in paraplegic patients: a clinical and electrophysiological evaluation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;109:140-53. 10. Husemann B, Muller F, Krewer C, Heller S, Koenig E. Effects of locomotion training with assistance of a robot-driven gait orthosis in hemiparetic patientsafter stroke: a randomized controlled pilot study. Stroke. 2007;38:349–354. 11. Tong R, Ng M, Li L. Effectiveness of gait training using an electromechanical gait trainer, with and without functional electric stimulation, in sub-acute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:1298–1304. 12. Peurala S, Tarkka I, Pitkanen K, Sivenius J. The effectiveness of body weight-supported gait training and floor walking in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1557–1564. 13. Israel J, Campbell D, Kahn J, Hornby T. Metabolic costs and muscle activity patterns during robotic and therapist-assisted treadmill walking in individuals with incomplete spinal cord injury. Phys Ther. 2006;11:1466–1478.

Sesija Neurološka rehabilitacija

299

14. Veg A, Popović DB. “Walkaround®: Mobile Balance Support for Therapy of Walking.” IEEE Trans Neur Syst Rehab Eng, 2008;TNSRE-16(3): 264-269. 15. D. J. Reinkensmeyer, D. Aoyagi, J. Emken, J. Galvez, W. Ichinose, G. Kerdanyan, et al., “Robotic gait training: Toward more natural movements and optimal training algorithms,” in Proc 26th Annual Intern. Conf. of the Eng. Med. Biol. Soc., 2004 Sep 1–5; San Francisco, CA. New York: IEEE, 2004, vol 7, pp. 4818–4821.

Sl 1. Vježbanje hodanja po pokretnoj traci uz asistenciju terapeuta

Sl 2. Roboti koji se primjenjuju za asistenciju hodanja Lacomat®

300

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Sl 3. Roboti koji se primjenjuju za asistenciju hodanja Advanced Gaid Trainer®

Sl 4. Kontrola položaja tela u toku hoda. Primena veštačkih mišića koji generišu pomeranje pojasa koji je u prisnopmkontaktu sa pacijentom

Sl 5. Novi pristup vežbanju hoda: Motorizovana hodalica
Veg A, Popovic DB. "Walkaround®: Mobile Balance Support for Therapy of Walking” IEEE Trans Neur Syst Rehab Eng, TNSRE-16(3): 264-269, 2008.

Sesija Neurološka rehabilitacija

301

REHABILITACIJA PACIJENATA SA KOGNITIVNIM POREMEĆAJIMA POSLE MOŽDANOG UDARA
Stevan Jović, Klinika za rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“, Beograd, Srbija

U procesu koji kod ljudi ostvaruju delatnosti na najvišem nivou spada spoznaja (kognicija) ili umna (intelektualna) delatnost. Kognitivni deficiti u sklopu neuroloških bolesti imaju višestruki značaj za obolelog i šire. Kada se utvrde poremećaji kognitivnih funkcija pažnje, pamćenja, vizuospacijalne orijentacije, jezičkih disfunkcija i egzekutivnih funkcija sprovode se sistematske neurorehabilitacione tehnike utemeljene u koordiniranom timskom radu. Rešenje motornog, kognitivnog i neuropsihološkog deficita se nudi kroz tri modela kao jedinstvena celina u procesu neurorehabilitacije. To su: fizička, kognitivna i neuropsihološka rehabilitacija. Početkom 1970-tih i 1980-tih godina jedini model rada sa pacijentima koji su imali povredu glave gde je u kliničkoj slici dominirala kognitivna disfunkcija bio je holistički model čiji su tvorci Ben Yishay i Diller. Prigatano, 1980, ukazuje na obavezni segment neuropsihološke rehabilitacije i psihoterapije kognitivnih funkcija. Od 1900-2000 ova oblast napreduje najviše na terenu neuropsihološke rehabilitacije. Tokom narednih godina razvijaju se brojne tehnike kognitivne rehabilitacije za poremećaje pažnje, pamćenja, vizuospacijalnih poremećaja, jezičkih disfunkcija (Johnstone i Stonnington 2001, Ponsford 2004). Današnji trend je aplikacija neuronauka na polje kognitivne i uopšte, neurorehabilitacije. Rehabilitacija kognitivnih deficita treba da bude zasnovana na čvrstim naučnim osnovama, sa jasno definisanim ciljevima i merljivim ishodima. Prema stavovima bazičnih neuronauka, moždani oporavak je posledica tri mehanizma: • smanjenja dijashize • kompenzacije i • adaptivnog plasticiteta. Savremene preporuke sugerišu da se rehabilitacija kognitivnih deficita sprovodi kroz sveobuhvatan model, koji nije zasnovan samo na neuronaukama, već na svim oblastima ljudskog funkcionisanja. Sa rehabilitacijom treba početi odmah, odnosno, pošto je bolesnik u medicinski stabilnom stanju. U akutnoj fazi oporavka primenom terapijskih vežbi smanjujemo dijashizu, podstičemo kompenzatorne procese i adaptivni plasticitet mozga. Adaptivni plasticitet i naučene kompenzacije zahtevaju nepo-

302

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

sredno uvežbavanje. to su promene koje se ne događaju pasivno u mozgu, već su posledica aktivnog uvežbavanja određene aktivnosti, a samim tim i vreme potrebno za elaboriranje naučenih veština. Pre više decenija u hroničnoj fazi oporavka posle moždanog oštećenja uvedene su metode neuromišićne stimulacije (Kabat, Bobat, Signe Brunnstrom i druge) i metode Biofeedback-a. Ove metode koncepcijski i po tehnikama primene su različite, ali zajedničko im je korišćenje aferentne stimulacije rezidualnih i promenljivih elemenata neurokontrole. Facilitatorne tehnike baziraju se na kompleksnim senzomotornim mehanizmima uključujući sve nivoe nervnih struktura. Metode Biofeedback-a poboljšavaju motornu reedukaciju. Metoda je zasnovana na senzomotornom jedinstvu i njom se omogućuje stvaranje motornih uzoraka. Pri ovoj metodi pacijent može da uvidi postignute rezultate. Vizuelni i akustični signali, dobijeni pri mišićnoj reakciji ili njihovo odsustvo pri mišićnoj relaksaciji predstavljaju informaciju za pacijenta u kojoj je meri prisutna voljna motorna kontrola. Danas se, radi kortikalne stimulacije testiraju efekti dva poznata modaliteta: transkranijalna magnetna stimulacija i direktna transkranijalna električna stimulacija sa ciljem rehabilitacije kognitivnih deficita. Precizni efekat ovih uticaja se još ne zna, ali se predpostavlja da je vezan za stimulaciju oštećenih puteva ili inhibiciju maladaptivnih odgovora. Radnom terapijom podstičemo i održavamo zdrave funkcije i suzbijamo što je poremećeno – bolesno. Rad omogućuje razvijanje i održavanje osećaja realnosti, jer zahteva uspostavljanje svesne kontrole, angažovanje pažnje, pamćenja, volje, percepcije, intelektualnih i emocionalnih potencijala. Neuropsihološka rehabilitacija je sistematizovan i naučno zasnovan holistički metod. Svrha neuropsihološke rehabilitacije je funkcionalno osposobljavanje bolesnika sa aspekta aktivacije, govorno-jezičkih sposobnosti, praksije, gnozije i adaptivnih funkcija koje mogu biti oštećene u manjem ili većem stepenu. Danas u kreiranju individualnog pristupa pacijentu koristimo senzornu sobu. Rad u senzornoj sobi zasniva se na multi senzornim stimulacijama – aktivacijom sluha, vida, dodira, mirisa i ukusa – i uspostavljanjem emocionalnog balansa. Ova integrativna metoda, između ostalog, koristi se kod kognitivnih poremećaja. Duhovna sfera čoveka je skriveni potencijal čijom stimulacijom možemo, preko poslanika vere, podstaći oporavak fizičkih, psihičkih i kognitivnih funkcija. Kao alternativa klasičnoj rehabilitaciji danas se nudi telerehabilitacija, lečenje uz pomoć računara. Uz pomoć virtuelne realnosti, odnosno računarske stimulacije, stvara se utisak stvarnog trodimenzionalnog okruženja, uz pojačano učenje mehanizama slanjem informacija u središnji nervni sistem preko au-

Sesija Neurološka rehabilitacija

303

dio-vizuelne povratne veze o bolesnikovim pokretima. Virtuelna stvarnost pobuđuje iste fiziološke i psihološke reakcije i emocije kao u stvarnim stimulacijama i tako one mogu biti korišćene da modifikuju percepcije i biheviour kod pacijenata u stvarnim situacijama. Danas se u okviru rehabilitacionih ustanova pravi virtuelna klinika – Cyber Clinic. Cyber rehabilitacioni sistem nudi fizičku, psihološku i kognitivnu rehabilitaciju kao jedinstven sistem. Zahvaljujući kontrolisanom radu i mogućnostima ponavljanja pacijent u virtuelnoj stvarnosti oporavlja se brže i ne zahteva veći broj osoba u timu. U telerehabilitaciji kognitivnih poremećaja učestvuje teleterapeut koji se nalazi u centralizovanom prostoru opremljenom računarima sa softverom specijalizovanim za telerehabilitaciju i bolesnikom koji se nalazi u sopstvenoj kući. Najveću dobit od ovakvog načina lečenja imaju bolesnici sa kognitivnim i komunikacijskim poremećajima a očuvanim pamćenjem. U kreiranju neurorehabilitacije kod pacijenata sa oštećenjem mozga fizička, kognitivna i neuropsihološka rehabilitacija čine jedinstven proces zasnovan na individualnom pristupu uvažavajući specifičnosti svakog pacijenta. Krajnji cilj je povratak aktivnostima svakodnevnog života i samostalnost do optimalnog nivoa.

304

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

REHABILITACIJA OSOBA SA NEUROMUSKULARNIM BOLESTIMA: OČEKIVANJA I KLINIČKA REALNOST
Kovač Ida, Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala KBC Zagreb

U tretmanu većine bolesnika sa neuromuskularnim bolestima (NMB), zbog nedostatka etiološke terapije, značajnu ulogu ima kompleksna rehabilitacija (medicinska, psihološka i socijalna) koja je holistički orjentirana, a realizira se kroz interdisciplinarni i timski rad. Mišićna slabost sa posljedičnim funkcionalnim insuficijencijama su dominantna klinička obilježja NMB, ali je različit i stupanj i distribucija ne samo kod pojedinih vrsta NM bolesti nego i kod pojedinih bolesnika sa istom NM bolesti. Sekundarne komplikacije mišićne slabosti na muskuloskeletnom sustavu su skraćenja tetiva i kontrakture zglobova, skolioza, respiratorni i kardijalni problemi. Medicinska rehabilitacija je planirana i usmjerena individualno, a cilj joj je usporiti progresiju tjelesnih oštećenja i funkcionalnih nesposobljenosti. Obuhvaća primjenu različitih postupaka i metoda fizikalne terapije, radne terapije, ortoza kao i drugih ortopedsko- tehničkih pomagala. Često se kombinira sa kirurško-ortotskim zahvatima rješavanje kontraktura na udovima koji omogućavaju bolju mobilnost bolesnika ili sa stabilizacijskim zahvatima na kralježnici radi skolioze. Postupci fizioterapije su načelno slični u pojedinim stadijima bolesti za različite vrste NM bolesti i to obzirom na funkcionalno stanje bolesnika: 1. stadij - održanog samostalnog hodanja, 2. stadij- otežanog hoda uz povremenu primjenu invalidskih kolica te 3. stadij- trajne pokretljivosti pomoću invalidskih kolica ili nepokretnosti. Radi slabosti mišića zdjeličnog pojasa i natkoljenične muskulture u kombinaciji sa razvojem skraćenja tetiva i kontrakturama zglobova, dolazi do postupnog poremećaja posture i otežane pokretljivosti koji često rezultira gubitkom samostalnog hoda pa čak i nepokretnošću. Prema lokalizaciji, najčešće su kontrakture kukova (fleksijsko abdukcijske), koljena (fleksijske) te kontrakture gležnjeva (najčešće equinovarus kod mišićne distofije i neuropatija. Kontrakture na rukama se rjeđe razvijaju, i to najčešće na laktovima, a zatim na šakama i ramenima. Slabost muskulature gornjih udova, sa ili bez kontraktura, značajno smanjuje manipulativne sposobnosti ruku, odnosno šaka. Kinezioterapija je glavna terapijska metoda za tretman mišićne slabosti kao i tretman kontraktura. Planira se i provodi individualno, na temelju dijagnoze, kliničko-funkcionalne evaluacije i adekvatnih mjerenja. Iako je uloga kinezioterapije neosporno pozitivna, postoje još uvijek dileme o intenzitetu i dužini

Sesija Neurološka rehabilitacija

305

trajanja vježbi kod pojedinih vrsta neuromuskularnih bolesti. Za mišićne distrofije još je uvijek vodeće načelo provedba aktivnih, aerobnih vježbi, vježbi sa manjim tj. submaksimalnim otporom i to dozirano, do osjećaja umora kao i aerobnih aktivnosti ( hodanje, plivanje u vodi ili vožnja bicikla). U uznapredovalim stadijima se provode asistirane ili samo pasivne vježbe. Za prevenciju ili tretman već razvijenih kontraktura, kinezioterapija je, također, metoda izbora i to dominantno vježbe istezanja sa lokalnom primjenom ter­ mo­ terapije i hidroterapije, koje se često kombiniraju i sa primjenom ortoza. 1. Kod uznapredovalih, fiksiranih kontraktura je fizioterapija neučinkovita pa je indicirano kirurško liječenje odnosno tenotomije okozglobnih mišića. Kombinacijom operacijskih zahvata sa primjenom ortoza za stabilizaciju donjih udova zglobova produžuje s faza samostalne mobilnosti bolesnika. Ortoze se mogu primijeniti i kod mišićne slabosti ( bez op. zahvata) radi poboljšanja hoda, odnosno bolje stabilizacije nogu. Kod slabosti dorzalnih i plantarnih fleksora stopala je indicirana primjena ortoza za stabilizaciju stopala i gležnja AFO (Ankle Foot orthosis) dok se kod slabosti nogu koja ohuhvaća i mišiće natkoljenica koriste ortoze tipa KAFO (Knee Ankle Foot orthosis) koje stabiliziraju zglobove koljena i stopala i gležnjeva. 2. Uspjeh kirurškog liječenja se ocjenjuje različito pa se po Rideau i sur. (1996) tim se zahvatima produžuje faza samostalnog hoda bolesnika s miopatijama za cca 2-4 godine dok Manzur i suradnici (1992.) zaključuju da rana operacijska terapija kontraktura nije bila uspješna kod bolesnika s DMD. Po novijim kliničkim stavovima kirurško liječenje kontraktura je indicirano samo kod određenih bolesnika, prvenstveno kod onih s hereditarnom senzomotornom neuroptijom, ali da je potrebno strogo individualna procjena za svakog bolesnika. Respiratorna fizioterapija (vježbe disanja) je nužni dio rutinskog programa fi­ zio­ terapije, a rezultati studija o njihovom učinku se međusobno razlikuju u rasponu od negativnih (Smith PEM,1988.) do pozitivnih (Estrup C, 1986). Liječenje skolioza s kineziterapijom kao i spinalnim (TSLO) ortozama je ocijenjeno neuspješnim jer ne zaustavlja progresiju skolioze, pa je metoda izbora operativna terapija (spondilodeza). Za poboljšanje kvaliteta življenja i bolju psihosocijalnu reintegraciju značajna je primjena suvremenih tehničko rehabilitacijskih pomagala koja uključuju pomagala za kretanje, pomagala za obavljanje aktivnosti svakodnevnog življe­ nja (higijene, pripreme hrane, oblačenja i sl), komunikacije, obavljanja profesionalnih i okupacijskih aktivnosti (prvenstveno primjenom adaptiranih računalnih sustava). Isto tako je vrlo važna prilagodba stambenog i poslovnog prostora sa tehničkim adaptacijama koje okolinu optimalno prilagođavaju mogućnostima korištenja bolesnika. Također se edukacijom neuromuskular­ nih bolesnika, primjenom reha pomagala te radne terapije i psihološke podrške

306

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

po­ mo­ ći bolesniku ostvaruje konačni cilj rehabilitacije da pacijent sa neuromuskularnom bolesti, sa postojećim stanjem i nesposobljenošću, ima što bolju kvalitetu življenja. Literatura 1. Barišić N. Pedijatrijska neurologija. Medicinska naklada. Zagreb, 2009. 2. Swash M, Schwarz M S. Neuromuscular Diseases. Springer Verlag, London, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, 1988. 3. Bushby K, et al. The Diagnosis and Management of Duchenne Muscular Dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care, Lancet Neurology 2010, 9 (2) 177-189. 4. Lewis M, Rushanan S. The role of physical therapy and occupational therapyin the treatment of amyotrophic lateral sclerosis. Neurorehabil 2007; 22: 451-61. 5. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ et al. Practice Parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: Drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009a;73:1218-1226. 6. Rideau Y, Duport G, Delaubier A, Guillou C, Bach J, Bianchi C, Forst R, Nigro G, Politano L, Riccio E. Correction precoce des inegalites musculaires dans la myopathie- analyse internationale. U: Les maladies neuromusculaires. De la genetique a la readaptation ur. Pellisier J, Urtizberea J A. Masson Paris, 1996: 156-170. 7. Manzur AY, Hyde SA, Rodillo E, et al. A randomized controlled trial of early surgery in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 1992; 2: 379-87. 8. Lord J, Behrman B, Varzos N, et al. Scoliosis associated with Duchenne muscular dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 13-7. 9. Velasco MV, Colin AA, Zurakowski D, Darras BT, Shapiro F. Posterior spinal fusion for scoliosis in Duchenne muscular dystrophy diminishes the rate of respiratory decline. Spine 2007; 32: 459-65. 10. Estrup C, Lyager S, Noreaa N, Olsen C. Effect of respiratory muscle training in patient with neuromuscular diseases and in normals. Respiration 1986; 50: 36-43. 11. Smith PEM, Coakley JH, Edwards RHT. Respiratory muscle train ing in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve 1988; 7: 784-5. 12. Kovač I. Rehabilitacija i fizikalna medicina bolesnika s neuromuskularnim bolestima. Izdavač: Savez društava distrofičara Hrvatske. Tisak EDOK Samobor, 2004. 13. Edwards S. Neurological Physiotherapy. A problem– solving approach. Second ed. Churchill Livingstone. Edinburg. Harcourt Publishers Limited, 2002.

Sesija Neurološka rehabilitacija

307

USMENE prezentacije

UČESTALOST SEKUNDARNIH KOMPLIKACIJA I NJIHOV UTICAJ NA REHABILITACIJU PACIJENATA NAKON MOŽDANOG UDARA
Narcisa Vavra-Hadžiahmetović, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, h.vemi@bih.net.ba Damir Čelik, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, damir.celik@gmail.com Dževad Vrabac, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, dzeki21@yahoo.com Aldijana Kadić, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, aldijanakadic@gmail.com

Apstrakt Uvod: Kod pacijenata nakon moždanog udara (ICV), rehabilitacijski postupci započinju već u jedinici intezivne njege, prvog ili drugog dana liječenja, odmah nakon sprovedene hitne dijagnostike i hitnih medicinskih intervencija. Međutim, rehabilitacija je značajno usporena, ukoliko dođe do pojave sekundarnih komplikacija. Cilj rada: Prikazati učestalost pojave sekundarnih komplikacija i njihov uticaj na program rehabilitacije kod pacijenata nakon moždanog udara. Metode: Sprovedena je retrospektivna studija, koja je obuhvatila 101 ispitanika sa ICV, hospitalizirana na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu (KCUS) u periodu januar 2011– decembar 2011. godine. Kao izvor podataka korištena je postojeća medicinska dokumentacija. Ispitanici su podijeljeni u dvije skupine: grupa I - sa sekundarnim komplikacijama (36/101) i grupa II – bez sekundarnih komplikacija (65/101). Ishodišne varijable posmatranja su bile: dužina hospitalizacije, Barthel index na prijemu i na otpustu. Postavljen je nivo značajnosti α=0,05. Od statističkih testova su korišteni Kolmogorov-Smirnov test, Chi-square test, Fisher’s Exact test, Mann-Whitney U test i Wilcoxon Signed Rank test. Rezultati: Medijana starosne dobi za grupu I iznosi 67,0 godina (IQR=61,3 do 78,0), a za grupu II iznosi 67,5 godina (IQR=57,0 do 74,0). Ne postoji statistički značajna razlika u medijani starosne dobi između dvije posmatrane grupe (U=994,5; Z=-1,245; P=0,213). Najčešće sekundarne komplikacije u grupi I su bile: uroinfekt (28/36 ili 77,8%), pseudomembranozni kolitis (Clostridium difficile) kod 3/36 ili 8,3%, te u po jednom slučaju (2,8%) pneumonija, tromboembolija, bronhitis, edem pluća, i hematohezija. Postoji statistički značajna

Sesija Neurološka rehabilitacija

309

povezanost pojave sekundarnih komplikacija sa prisutnim komplikacijama na prijemu: učestalo i bolno mokrenje (OR=9,13; 95% CI 3,3 do 25,2; P<0,001), plasiran trajni kateter (OR=6,22; 95% CI 2,4 do 16,3; P<0,001), dvije ili više stolica dnevno (OR=15,45; 95% CI 1,8 do 131,4; P<0,01), srčano oboljenje (OR=4,21; 95% CI 1,2 do 15,5; P=0,022), psihoorgansko oboljenje (OR=12,12; 95% CI 2,5 do 59,1; P<0,001), te istorija konzumacije alkohola (OR=2,78; 95% CI 1,1 do 7,1; P=0,015). Medijana dužine hospitalizacije ispitanika grupe I iznosi 36,0 dana (IQR=25,0 do 49,8), a kod grupe II iznosi 28,0 dana (IQR=21,0 do 36,5), te je razlika statistički signifikantna (U=869,0; Z=-2,136; P=0,033). Postoji visoko statistički značajna razlika u medijani Barthel indexa na prijemu između grupe I (Me=4,0; IQR=2,0 do 7,5) i grupe II (Me=11,0; IQR=6,0 do 15,5) (U=451,0; Z=5,108; P<0,001), na otpustu između grupe I (Me=9,5; IQR=3,5 do 14,0) i grupe II (Me=16,0; IQR=12,0 do 19,0) (U=606,5; z=-4,006; P<0,001), te na prijemu i otpustu unutar grupe I (Z=-4,550; P<0,001) i unutar grupe II (Z=-6,337; P<0,001). Zaključak: Sekundarne komplikacije predstavljaju veliki zdravstveni problem koji utiče na dužinu i tok rehabilitacije, te na cijenu koštanja liječenja pacijenata nakon ICV. Ključne riječi: moždani udar (ICV); sekundarne komplikacije; rehabilita­ cija.

310

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ZNAČAJ JEDINICE ZA MOŽDANI UDAR U PROGNOZI OBOLJELIH
Amela Čičkušić, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), c-amela@hotmail.com Maida Zonić-Imamović, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH (Republika Srpska) Suada Kapidžić- Duraković, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Liječenje u jedinicama za moždani udar je neophodan oblik liječenja koji pokazuje redukciju smrtnosti za akutne bolesnike i pozitivan dugoročni efekat na preživljavanje i smanjenje invaliditeta, što je najobjektivniji parametar uspješnosti liječenja. U okruženju i vremenu u kojem su materijalni i bolnički resursi veoma ograničeni i u kome rehabilitacijski programi nažalost nisu prioritet društva, prepoznavanje i definisanje faktora koji mogu pomoći u tretmanu oboljelih od moždanog udara, poboljšati i ubrzati njihovu resocijalizaciju, može voditi poboljšanju kvaliteta ukupnog tretmana ove grupe pacijenata. Cilj rada je bio da se utvrdi ishod ranog rehabilitacionog tretmana oboljelih od moždanog udara liječenih u jedinici za moždani udar u odnosu na stepen neurološkog deficita i funkcionalne onesposobljenosti. Ispitanici i metode: U istraživanje je uključeno 100 pacijenata sa moždanim udarom. Svi pacijenti su testirani na prijemu i otpustu iz bolnice.Vršena je procjena stepena neurološkog deficita NIHSS skalom, a funkcionalna onesposobljenost Rankin skalom onesposobljenosti i Barthel indeksom za procjenu aktivnosti dnevnog života. Rezultati: Rani rehabilitacioni tretman oboljelih od moždanog udara je povezan sa značajnim oporavkom neurološkog deficita; prosječni NIHSS skor se značajno smanjuje kod svih oboljelih na otpustu u odnosu na prijem (t=13,64;¬¬ p<0,001). Rezultati ove studije pokazuju da je razlika interkvartilnog raspona Rankin skale na prijemu (4-5) i otpustu (3-4) za sve ispitanike bila statistički signifikantna (Wilcoxon test Z=8,1;p<0,001). Postoji značajna povezanost ranog rehabilitacionog tretmana i poboljšanja stepena aktivnosti dnevnog života oboljelih. Barthelov indeks je značajno veći nakon provedenog ranog rehabilitacionog tretmana (Wilcoxon test Z =6,65;p<0,001). Zaključak: Pravilna primjena algoritma rehabilitacijskih postupaka čija je baza primjena “veoma rane i rane rehabilitacije”, svih postupaka njege i prevencije sekundarnih komplikacija u jedinici za moždani udar je indikator kvaliteta

Sesija Neurološka rehabilitacija

311

kojim se mogu evaluirati postupci savremene rehabilitacije nakon moždanog udara. Rani rehabilitacioni tretman oboljelih od moždanog udara je značajan za funkcionalni oporavak, poboljšanje motoričke funkcije i smanjenje neurološkog deficita. Ključne riječi: jedinica za moždani udar; rana rehabilitacija.

312

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ZNAČAJ DETEKCIJE EKSTRAKRANIJALNE STENOZE KAROTIDA NAKON MOŽDANOG UDARA
Draško Prtina, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Slavica Jandrić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Teodora Talić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Moždani udar (MU) je na prvom mjestu uzroka trajne onesposobljenosti. Klasična podjela moždani udar razvrstava u dvije vodeće kategorije: ishemijski i hemoragijski. TOAST klasifikacija (Trial of Org 10172 Acute Stroke Treatment) klasifikuje ishemijski MU u pet osnovnih kategorija vođenih kliničkim simptomima i uzrokom MU. Infarkti zbog aterotromboze ili embolije velikih krvnih žila (engl. LAA- large artery atherosclerosis) predstavljaju jedan podtip navedene podjele i najčešće su uzrokovani stenozom karotida. Procjenjuje se da je 25 do 50% svih MU uzrokovano ovim promjenama. Pacijenti i metode: Poštujući etičke norme, u studiju su uključeni ležeći pacijenti Zavoda za rehabilitaciju ‘Dr Miroslav Zotović’ oboljeli od MU (prvog ili rekurentnog), 90 dana od nastanka, neovisno o stepenu neurološkog deficita. Doppler ultrazvukom (DUZ) su pregledane obe karotide, i obzirom na stepen stenoze nalazi su grupisani u uredan, stenozu do 50%, stenozu od 50 do 75%, stenozu od 75 do 99% i okluziju. Za procjenu težine MU korišten je NIHSS skor, dok su od glavnih faktora rizika praćene masnoće u krvi, visok krvni pritisak i pušenje. Rezultati: Tokom istraživanja, 93 pacijenta su podvrgnuta DUZ skriningu za karotidnu stenozu, srednja starost pacijenata je bila 65.4 godine (SD 8.4), 51 (54.83%) su bili muškog pola. 79% je bilo ishemijskih MU. Zabilježena je srednja vrijednost NIHSS skora 7.62, srednja vrijednost ukupnog holesterola u krvi 6.48, triglicerida 1.99. Postotak pušača je 32.25% (30), hipertoničara 78.49% (73). Kod 29 pacijenta (31.2%) je registrovan uredan nalaz na karotidama, 26 (27.9%) stenoza do 50% (19 na simptomatskoj, 7 na asimptomatskoj strani), 21 (22.5%) stenoza od 50 do 75% (16 na simpt., 5 na asimpt. strani), 11 teških stenoza od 75 do 99% (9 na simpt. i 2 na asimpt. strani) te 6 okluzija, sve na simptomatskoj

Sesija Neurološka rehabilitacija

313

strani. Nije zabilježena statistički značajna povezanost pojedinih kategorija karotidnih stenoza sa NIHSS skorom i zabilježenim faktorima rizika. Zaključak: Zbog učestalosti teških stenoza karotida, sve veće dostupnosti DUZ pregledu te mogućnosti medikamentoznog i operativnog tretmana, DUZ istih bi trebao biti obavezna skrining metoda za rizične kategorije pacijenata. Ključne riječi: moždani udar; karotidna stenoza; doppler ultrazvuk.

314

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

NAŠA ISKUSTVA U PRIMJENI CHEDOKE ARM AND HAND ACTIVITY INVENTORY (CAHAI) TESTA U PROCJENI FUNKCIJE GORNJEG EKSTREMITETA NAKON MOŽDANOG UDARA
Teodora Talić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), teodorat@teol.net Draško Prtina, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Stojković Topić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Rajka Šukalo, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Narušena funkcija gornjeg ekstremiteta (GE) igra važnu ulogu u stepenu onesposobljenja ljudi koji su imali moždani udar. Stoga je veoma značajna procjena funkcionalnog oporavka GE nakon moždanog udara. The Chedoke arm and hand activity inventory (CAHAI) je način mjerenja funkcije GE koji koristi sedmodijelnu kvantitativnu skalu za određivanje funkcionalnog oporavka ruke nakon moždnog udara. Svrha mjerenja je procjena funkcionalne sposobnosti hemiplegične ruke i šake u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života poticanjem pacijenta na korištenje obje ruke. Cilj: Pokazati primjenjljivost CAHAI testa kao značajne mjere procjene funkcije GE nakon moždanog udara. Ispitivani pacijenti i metod rada: Studija je obuhvatala 30 pacijenata nakon moždanog udara koji su rehabilitovani u Zavodu za fizikalnu medicinu “Dr Miroslav Zotović” u Banja Luci u periodu od 01.05. do 30.06. 2012. godine. Kod svih pacijenata je registrovan pol, dob, zahvaćena ruka, tip moždanog udara. Svi ispitanici su bili na prvoj rehabilitaciji nakon CVI i kod svih je primijenjen standardni rehabilitacioni protokol. CAHAI test obuhvata 13 aktivnosti iz svakodnevnog života. Pacijentima se daju nalozi da određenu aktivnost izvedu korištenjem obje ruke. Pri tome se registruje aktivnost koju obavlja zahvaćena ruka. Ocjenjivanje se vrši na skali od 1-7 (1 - nemogućnost obavljanja aktivnosti, 7 - maksimalna nezavisnost). Ukupna vrijednost skora se kreće od 13 - nefunk-

Sesija Neurološka rehabilitacija

315

cionalnost ruke do 91 - potpuna funkcionalna samostalnost ruke. Pacijent je svaku aktivnost mogao da ponovi maksimalno dva puta. Vrijeme potrebno za testiranje je od 20 - 25 minuta. Pacijenti su testirani 2 puta - na dan započinjanja rehabilitacije te po završetku. Rezultati: Od ukupnog broja ispitivanih pacijenata 18 je bilo muških a 12 ženskih osoba sa prosječnom starošću 67 godina. 83% pacijenata je bilo nakon ishemijskog, a 17% nakon hemoragijskog CVI. Kod 53% pacijenata je bila zahvaćena desna ruka a kod 47% lijeva ruka. 28 pacijenata je imalo parezu ruke, a 2 pacijenta plegiju. Prosječna dužina trajanja rehabilitacije je iznosila 5 nedelja. Poboljšanje je registrovano kod svih pacijenata. Najveći broj (70%) pacijenata je imao poboljšanje za 1 nivo. 16.7% pacijenata je bilo na istom funkcionalnom nivou, ali je do poboljšanja došlo jer su nakon terapije bili bliže većoj brojnoj vrijednosti unutar istog nivoa. Kod 6,7% pacijenata je došlo do poboljšanja za 2 funkcionalna nivoa. Značajno poboljšanje je zabilježeno i kod 2 pacijenta sa plegijom koji su od nivoa nefunkcionalnosti ruke došli do nivoa srednjeg stepena zavisnosti. Početna prosječna vrijednost testa je iznosila 35,9 što odgovara srednjem stepenu funkcionalne zavisnosti ruke, a krajnja prosječna vrijednost je 55.7 (nizak stepen funkcionalne zavisnosti ruke). Na ukupnom uzorku ispitanika utvrđeno je statistički značajno poboljšanje funkcionalnosti ruke (p<0.01) od trenutka prijema M=35,9 do trenutka otpusta M=55,7 koje u prosjeku iznosi 19,8 prema CAHAI testu odnosno 55%. Zaključak: Test se pokazao kao značajna mjera procjene funkcionalnog opravka ruke kod pacijenata nakon moždanog udara. Ne zahtijeva previše vremena za izvođenje, niti skupu opremu, pacijentima je interesantan, motivisani su za njegovo izvođenje jer predstavlja dio aktivnosti svakodnevnog života, a to je za pacijenta od centralnog značaja. Sljedeći koraci našeg istraživanja su veći broj pacijenata i detaljna statistička analiza dobivenih rezultata. Ključne riječi: CAHAI; ruka; procjena; moždani udar.

316

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

SPOSOBNOST IMENOVANJA PACIJENATA SA PRISUTNIM GOVORNO JEZIČKIM OŠTEĆENJEM NAKON MOŽDANOG UDARA
Goran Savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), sakogo@blic.net Ljiljana Rakić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Nataša Stjepanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Jelena Šatara, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Rajka Šukalo - Todorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Oštećenja mozga nakon moždanog udara (MU) približno su jednako zastupljena na lijevoj i desnoj strani mozga, manjim dijelom obostrano. Analogno tome neurološki deficiti su podjednako prisutni na lijevoj i desnoj strani tijela. Istraživanja pokazuju da značajno govorno jezičko oštećenje ima oko trećine svih pacijenata pogođenih moždanim udarom, u pravilu su posljedica oštećenja lijeve velikomoždane hemisfere. Cilj rada je utvrditi povezanost neurološkog deficita strane tijela nakon doživljenog moždanog udara, odnosno povezanost lokacije neurološkog oštećenja mozga sa sposobnošću imenovanja ovih bolesnika. Metodologija istraživanja: Istraživan je uzorak bolesnika sa prisutnim govorno jezičkim poremećajima nakon moždanog udara i završenog neurološkog liječenja, veličine 106 ispitanika. Pacijenti su testirani subtestovima sposobnosti imenovanja Bostonskog dijagnostičkog testa za afazije (BDAE), tokom prva dva mjeseca nakon insulta. Rezultati i diskusija: Uzorak prosječne starosti 65,51 godina je testiran u prosjeku 32,39 dana nakon doživljenog MU. U najvećem broju slučajeva MU su prethodila dva i više oboljenja, najčešće kombinacija srčanih oboljenja, arterijske hipertenzije i dijabetes melitusa. Najčešći tip MU je bio ishemijski. Kod 58,49% uzorka, lezije su locirane na lijevoj strani mozga, obostrano kod 29,24% uzorka (što znači i oštećenje lijeve strane mozga), nepoznata lokacija je kod 7,54%, a na desnoj strani mozga kod 4,71 % uzorka. Na subtestu imenovanja BDAE, prosjek uspješnosti imenovanja nakon postavljenih pitanja je bio 56,66%; imenovanja slika 54,85%; kategorijalnog imenovanja životinja 51,88% za cijeli uzorak. Sve

Sesija Neurološka rehabilitacija

317

lijevostrane lezije mozga imale su ispod prosječne rezultate imenovanja u odnosu na cijeli uzorak, desnostrane su postizale dobre rezultate imenovanja. Analogno tome svi pacijenti sa desnostranim neurološkim deficitima tijela imali su ispodprosječne a sa lijevostranim neurološkim deficitima tijela nadprosječne rezultate, u odnosu na prosjek cijelog uzorka. Najlošije rezultate imali su pacijenti sa lezijama lijeve frontoparijetotemporalne, frontotemporalne, frontoparijetalne, parijetotemporalne regije, regije opisane kao područje irigacije lijeve ACM i dr. Pacijenti sa lezijama desne moždane hemisfere u pravilu su postizali dobre rezultate u odnosu na pacijente sa lijevostranim lezijama. Zaključak: Pacijenti sa lijevostranim lezijama mozga su postizali ispod­prosječne rezultate a pacijenti sa desnostranim lezijama mozga su postizali nadprosječne rezultate imenovanja u odnosu na cijeli uzorak. Analogno tome pacijenti sa neurološkim deficitima desne strane tijela su po uspjehu na testovima imenovanja, bili lošiji u odnosu na pacijente sa lijevostranim deficitima tijela. Ključne riječi: moždani udar; govorno oštećenje; imenovanje; lokacija lezije; lateralizacija.

318

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRIMENA P300 POTENCIJALA U PROCENI KOGNITIVNOG STANJA NAKON ISHEMIČNOG MOŽDANOG UDARA
Tanja Grujić, VMC, Novi Sad, Srbija Mirjana Dejanović, Institut za fiziologiju, Medicinski fakultet Srbija, mirjana.dejanovic@gmail.com Zorica Stanojević, Institut za farmakologiju, Medicinski fakultet, Srbija

Apstrakt Uvod: Procena kognitivnog statusa nakon ishemičkog moždanog udara pruža mogućnost rane dijagnostike vaskularnog kognitivnog oštećenja i blagovremenog uvođenja potrebnog farmakoterapijskog tretmana i neuropsihološke rehabilitacije. Cilj rada je bio primena varijabli P300 potencijala (latence i amplitude) u proceni kognitivnih funkcija bolesnika sa ishemičkim moždanim udarom. Metod rada: Istraživanjem bilo je obuhvaćeno 40 bolesnika sa prvim klinički verifikovanim ishemičkim moždanim udarom i 30 zdravih ispitanika oba pola, starosti do 65 godina, ujednačeni prema kriterijumima starosti, pola sa eksperimentalnom grupom.Verifikacija ishemijskih lezija ostvarena je CT ili MR pregledom endokranijuma, pri čemu je kod šest bolesnika dijagnoza postavljena korišćenjem MR pregleda endokranijuma. Sva ispitivanja obavili smo u neurofiziološkoj labaratoriji Zavoda za fiziologiju Medicinskog fakulteta u Novom Sadu. Električnu aktivnost mozga registrovali smo pomoću srebrohlorid elektroda postavljenih na centralnoj liniji skalpa (Cz, Fz i Pz) prema internacionalnom sistemu “10-20”. Koristili smo oddball paradigmu sa 80% neciljnih i 20% ciljnih auditivnih stimulusa. Za procenu kognitivnog statusa koristili smo i neuropsihološki test (MMSE) Mini Mental State Examination (Mala skala za procenu mentalnog statusa). Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna (r–0.47, p<0.01) negativna korelacija između vrednosti latence P300 i rezultata male skale za procenu mentalnog statusa. Pacijenti sa ishemičkim moždanim udarom su imali statistički značajno ( p<0.01) dužu latencu P300 u odnosu na zdrave subjekte. Analizom dobijenih vrednosti amplituda zapaženo je da su u grupi ispitanika sa inzultom vrednosti amplituda nešto kraće iznad ispitivanih regiona mozga ali ove razlike međutim nisu statistički značajne. Reakciono vreme bolesnika sa inzultom je duže nego u kontrolnoj grupi a razlike su statistički značajne (p<0.05).

Sesija Neurološka rehabilitacija

319

Zaključak: Latenca P300 potencijala izdvaja se kao veoma dobar pokazatelj kognitivnog oštećenja nakon ishemičnog moždanog udara. Ključne riječi: moždani udar; latenca P300.

320

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

LEZIJE PERIFERNIH NERAVA KOD PACIJENATA SA KRANIOCEREBRALNIM POVREDAMA
Srbislav Stevanović, Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotović, Srbija, dr.srba@gmail.com Svetlana Ostojić, Ortopedija UNA, Srbija, svetlanao@sezampro.rs

Apstrakt Uvod: Traumatske povrede mozga najčešće se javljaju kod osoba mlađih od četrdeset godina starosti, duplo više kod muškaraca nego žena, a saobraćajni udesi motornim vozilom su najveći pojedinačni uzrok. Prognoza onih pacijenata koji prežive akutnu fazu lečenja nakon povrede je povoljna. Neurološki oporavak može biti produženog toka, ali će kod većine pacijenata biti dobar ishod. Povrede perifernih nerava kod ovih pacijenata su često previđene iz razloga nemogućnosti da oni skrenu pažnju na svoj problem. Drugi čest razlog je polazno tumačenje kliničara da su prisutni neurološki deficiti posledica povrede centralnog nervnog sistema. Cilj istraživanja: Utvrditi incidencu perifernih lezija kod pacijenata sa kraniocerebralnim povredama i elemente od značaja u njihovoj kliničkoj proceni. Materijal i metode: Retrospektivna studija je obuhvatila 134 pacijenta sa kraniocerebralnom povredom, koji su u raznim fazama neurološkog oporavka primljenih na stacionarni rehabilitacioni tretman. Klinička procena podrazumevala je period akutnog lečenja (critical illness), komplikacije tokom akutnog lečenja (potenciranje ili provokacija periferne lezije), period od povrede do prvog elektrodijagnostičkog ispitivanja (dužina trajanja prikrivene lezije), pridružene traume koštano-zglobnog sistema (potencijalni uzrok periferne lezije), razloge upućivanja na elektrodijagnostički pregled (subjektivne tegobe, klinički nalaz) i elektrodijagnostički nalaz (opravdanost elektrofiziološkog pregleda). Rezultati: Prosečan period akutnog lečenja bio je 37,6 dana. Prosečan period od povrede do prvog elektrodijagnostičkog ispitivanja iznosio je 64,1 dan za pacijente na stacionarnoj rehabilitaciji, odnosno 21,9 meseci za pacijente koji su ambulantno praćeni. Kriterijumi za upućivanje na elektrodijagnostičko ispitivanje podrazumevali su subjektivne tegobe pacijenta koji mogu odgovarati postojanju periferne lezije i oni su registrovani kod 69,4% pacijenata, kao i kliničke opservacije ordinirajućeg lekara, koje su bile suspektne na perifernu leziju kod 30,6%. Neposredno pre elektodijagnostičkog ispitivanja kliničke znake suspektne lezije perifernih nerava imalo je 69.4% pacijenata, a sigurne 33,6%. Od ukupno 134 ispitana pacijenta, kod 84 (62,7%) je elektrofiziološki nalaz bio poziti-

Sesija Neurološka rehabilitacija

321

van. U najvećem procentu se radilo o fokalnim neuropatijama (22,4%), potom o difuznim neuropatijama (21,6%). Zaključak: Rezultati ovog istraživanja su pokazali da postojanje bilo kog znaka suspektnog na postojanje periferne lezije treba da bude dovoljan razlog za upućivanje pacijenta sa kraniocebralnom povredom na elektrodijagnostički pregled radi objektivizacije, što potencijalno može uticati na tok i ishod rehabilitacije. Ključne riječi: kraniocerebralna trauma; periferni nervi; povrede.

322

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

HYPERACTIVITY OF DETRUSOR: DIAGNOSIS, COMPLICATIONS AND TREATMENT
Marc Le Fort, Klinika za polivalentnu funkcionalnu reedukaciju “Saint Jaques”, Nant, Francuska, mlefort@sfr.fr

Abstract Overactive bladder (OAB) is characterized by storage symptoms of urgency, with or without urge incontinence, often associated to urinary frequency and nocturia. Clinical symptoms linked to OAB may be observed in various pathological conditions in man and reproduced in animal models of similar disease. These models share common features of altered function of urothelium, innervations and derisory smooth muscle and may partly rely on various growth factors that supply neuroplasticity. Many chemical substances may therefore provide pathological mechanisms for a neocommunication between nerves, smooth muscle and urothelium. Key words: overactive bladder, diagnosis, treatment.

Sesija Neurološka rehabilitacija

323

ZNAČAJ URODINAMIKE U OTKRIVANJU NEUROGENE BEŠIKE KOD PACIJENTKINJA UPUĆENIH POD DIJAGNOZOM STRES INKONTINENCIJE
Biljana Jovanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drjovanovicbiljana@gmail.com Tatjana Bućma, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Stojković Topić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Sara Kisin-Jovanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Svjetlana Zrnić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Urodinamsko ispitivanje (UD) funkcije bešike i uretre je steklo široku primjenu u ginekologiji, urologiji, i neurologiji. Ponekad postoji više od jednog faktora koji dovodi do urinarne inkontinencije, što otežava dijagnozu i terapiju. Uspješan tretman urinarne inkontinencije se mora odrediti prema uzroku. Cilj rada: Ukazati na značaj urodinamskog ispitivanja u otkrivanju neurogene bešike kod pacijentkinja sa uputnom dijagnozom stres inkontinencija. Materijal i metode: Istraživanje je urađeno kod 263 osobe ženskog pola prosječne životne dobi od 56 god. koje su upućene na UD ispitivanje u periodu od 2006. - 2011. godine pod uputnom dijagnozom stres inkontinencije. Pretraga je rađena na Medtronic aparatu, po utvrđenom protokolu, pod istim uslovima za sve pacijentkinje. Urodinamska dijagnoza je postavljena na osnovu cistometrije i UPP-a. Rezultati: Kod 148 (56,27%) pacijentkinja je UD potvrđena uputna Dg. stres inkontinencije. Kod 64 (24,33%) nije dokazana inkontinencija što sa aspekta UD znači da su nepotrebno upućene na ispitivanje. Kod 51 (19,39%) je UD dijagnostikovana neurogena bešika kao uzrok inkontinencije što zahtijeva dodatnu neuroradiološku obradu. Zaključak: Poremećaj funkcije donjeg urinarnog trakta (DUT) se ispoljava nejasnim, nepouzdanim i nespecifičniim simptomima. Moguće je da poremećaj mokrenja ugrozi funkciju gornjeg urinarnog trakta (GUT) a da bolesnica ne registruje nepravilnosti u mokrenju. Suprotno, ima bolesnica sa izraženim smetnjama pri mokrenju kod kojih se nikakav objektivni poremećaj ne može

324

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

dokazati. Međutim, pravilno usmjerena anamneza i urodinamsko ispitivanje signifikantno doprinosi brzoj i tačnoj dijagnozi. Ključne riječi: urodinamika; inkontinencija.

Sesija Neurološka rehabilitacija

325

POSTER prezentacije

ZNAČAJ URODINAMSKOG ISPITIVANJA U PREVENCIJI KOMPLIKACIJA GORNJEG URINARNOG TRAKTA KOD PACIJENATA SA SPINALNIM LEZIJAMA
Slavica Šakota-Marić, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), slavica_mrc@yahoo.com Narcisa Vavra-Hadžiahmetović, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Evaluacija veziko-sfinkterne funkcije putem urodinamskog pregleda kod pacijenata sa spinalnim lezijama je neophodna radi otkrivanja rizika od nastanka komplikacija gornjeg urinarnog trakta. Među urodinamskim parametrima poseban značaj ima određivanje komplijanse neurogene bešike. Bešična komplijansa opisuje odnos između promjene u bešičnom volumenu i promjene u detrusor pritisku. Računa se dijeljenjem promjene volumena sa promjenom detrusor pritiska u toku te promjene u bešičnom volumenu (delta V/delta P). Izražava se u ml/cmH2O. Komplijansa mjehura je odraz sposobnosti bešike da se prilagodi rastućim volumenima punjenja. Cilj: Dokazati vezu između urodinamskih nalaza i komplikacija gornjeg urinarnog trakta (GUT) kod pacijenata sa spinalnim lezijama. Materijal i metode: Retrospektivna studija uključuje 42 pacijenta sa spinalnim lezijama hospitalizirana na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Kliničkog centra Univerziteta Sarajevo. Od toga su 32 muškarca i 10 žena, prosječne životne dobi 29,4 godine (14 - 48 godina): 3 tetraplegije, 27 torakalnih paraplegija, 8 lumbalnih paraplegija i 4 sindroma kaude ekvine. Kod iste grupe pacijenata evaluirani su podaci o urološkim komplikacijama nakon prosječno 7 godina od spinalne lezije: nefrolitijaza 24%, hidronefroza 5%, hronični pijelonefritis 5%, pijeloektazije 21%, divertikuloza mokraćne bešike 10%, kalkuloza mokraćne bešike 10%. Asimptomatska bakteriurija je nađena kod 80% pacijenata. Urodinamski pregled (20 ml/min) realizovan kod ove grupe pacijenata izdvaja pažnju na parametre: komplijansa i detrusor aktivnost. Rezultati: 1. Urodinamski parametri: Niska komplijansa kod 26 (64%), Detrusor aktivnost: hiperaktivnost kod 22, hipoaktivnost kod 19 pacijenata. Relacija komplijansa-detrusor aktivnost: komplijansa <20 ml/cmH2O prisutna kod 20 hiperaktivnih bešika i kod 6 hipoaktivnih bešika. 2. Komplikacije GUT i detrusor aktivnost: Komplikacije prisutne kod 10 pacijenata od ukupno 22 sa

Sesija Neurološka rehabilitacija

327

hiperaktivnom bešikom, kod 7 pacijenata od 19 sa hipoaktivnom bešikom. 3. Komplikacije gornjeg urinarnog trakta i komplijansa: Kod 17 pacijenata sa komplikacijama GUT, srednja vrijednost komplijanse je 13,07 ml/cmH2O, a kod 24 pacijenta bez komplikacija GUT srednja vrijednost komplijanse je 23,98 ml/cm H2O p<0,05. 4. Relacija komplijansa-detrusor aktivnost: U grupi hiporefleksnih bešika, nastanak komplikacija je vezan za vrijednost komplijanse: 18,17 ml/cmH2O kod onih sa komplikacijama, 37, 32 ml/cmH2O bez komplikacija p<0,01. U grupi hiperaktivnih bešika ne nađe se nikakav uticaj komplijanse na postojanje komplikacija. Zaključak: Praćenje i održanje komplijanse mokraćne bešike je jedan od najvažnijih zadataka u tretmanu neurogene bešike i prevenciji komplikacija GUT. Ključne riječi: spinalna lezija; komplijansa mokraćne bešike; komplikacije gornjeg urinarnog trakta.

328

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

UČESTALOST KOMPLIKACIJA U AKUTNOJ FAZI LEČENJA I U TOKU REHABILITACIJE KOD PACIJENATA SA POVREDOM KIČMENE MOŽDINE
Saša Miličević, Klinika za rehabilitaciju Dr M. Zotović, Srbija, rsmilicevic@gmail.com Aleksandra Nikolić Karadžov, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija Rade Babović, Klinika za rehabilitaciju Dr M. Zotović, Srbija Vladimir Piščević, KBC Zvezdara, Srbija

Apstrakt Uvod: Sekundarne komplikacije u akutnoj fazi lečenja i za vreme rehabilitacije imaju veliki uticaj na zdravlje i kvalitet života kod osoba sa povredom kičmene moždine. Cilj rada: Ispitati učestalost i vrstu komplikacija pre i u toku rehabilitacije kod pacijenata sa povredom kičmene moždine. Metode: Ovaj rad predstavlja retrospektivnu studiju koja je obuhvatila 419 ispitanika sa povredom kičmene moždine koji su rehabilitovani u Klinici za rehabilitaciju “Dr M. Zotović” u Beogradu u periodu od januara 2000. do decembra 2009. godine. Za dobijanje podataka o vrsti i učestalosti komplikacija pre i u toku rehabilitacije korišćene su otpusne liste i druga dostupna medicinska dokumetacija. Za testiranje hipoteza o razlici učestalosti korišćen je hi-kvadrat test. Rezultati: Od ukupnog borja ispitanika 310 (74.0%) je bilo muškog, a 109 (26.0%) ženskog pola. Prosečna starost ispitanika je iznosila 63.95±11.46 godina. Komplikacije pre rehabilitacije je imalo 84 (20.0%), a komplikacije u toku rehabilitacije je imalo 309 (73.7%) ispitanika. Najčešće komplikacije pre rehabilitacije su bile: dekubitalni ulkusi 32 (7.63%), respiratorne komplikacije 28 (6.68%), urinarne infekcije 16 (3.81%), duboka venska tromboza 13 (3.1%) i psihički poremećaji kod 12 (2.86%) ispitnika. Najčešće komplikacije u toku rehabilitacije su bile: urinarne infekcije 259 (61.81%), spasticitet 249 (59.42%), dekubitalni ulkusi 62 (14.79%), kontrakture 16 (3.81%) i kalkuloza bubrega i bešike kod 15 (3.57%) ispitanika. Zaključak: Sekundarne komplikacije predstavljaju klinički izazov jer mogu uticati na dužinu akutne faze lečenja, mortalitet u akutnoj fazi lečenja i pojavu komplikacija u toku rehabilitacije. Komplikacije u toku rehabilitacije mogu uticati na dužinu rehabilitacije kod osoba sa povredom kičmene moždine.

Sesija Neurološka rehabilitacija

329

Adekvatna nega može smanjiti učestalost komplikacija kod osoba sa povredom kičmene moždine. Ključne riječi: povrede kičmene moždine; sekundarne komplikacije; rehabilitacija.

330

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ZNAČAJ MULTIDISCIPLINARNOG PRISTUPA U KOMPLEKSNOJ REHABILITACIJI PACIJENTICE SA SPINALNOM POVREDOM PRIKAZ SLUČAJA
Jelena Protić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), j.protic@hotmail.com Nina Pupić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), ninapupic@live.com Lena Topić-Arambašić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), lena.topic@yahoo.com Ljiljana Stojković-Topić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Multidisciplinarni pristup podrazumijeva timski rad stručnjaka raz­ ličitih profila (fizijatar, medicinska sestra, fizioterapeut, radni terapeut, majstor ortotičar i medicinski saradnici) u provođenju dijagnostičko-terapijskih procedura u sklopu rehabilitacionog procesa. Kompleksna rehabilitacija, pored medicinskog pristupa uključuje i rad stručnjaka iz oblasti psihosocijalne i edukativne rehabilitacije. Cilj rada je prikazati značaj multidisciplinarnog pristupa u rehabilitaciji pacijentice sa spinalnom povredom sa aspekta rada socijalnog radnika, defektologasomatopeda i psihologa. Zajednički cilj socijalnog radnika, defektologa-somatopeda i psihologa je bio da se osmisle načini za jačanje i razvijanje potencijala pacijentice u cilju profesionalnog usmjeravanja. Pacijentica, M. I., 1991. godište, sa Dg. Paraplegia post fracturam verth.th 12 je u toku osmomjesečne rehabilitacije u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” bila uključena u dijagnostičko-tretmanske procedure kroz individualni i grupni rad. Tretman je bio fokusiran na praćenje rehabilitacionog toka, podršku u adaptaciji na novonastalo stanje i pripremu za pravovremenu socijalnu reintegraciju kroz ciljane posebne intervencije članova multidisciplinarnog tima. Rezultati se ogledaju u aktivnom učešću pacijentice u rehabilitaciji; zatim kroz umrežavanje sa vaninstitucionalnim sistemima podrške kao što je škola slikanja Udruženja amputiraca (UDAS) iz Banjaluke koju je pacijentica pohađala i učešće na Prvoj likovnoj koloniji žena sa invaliditetom. Rezultati dugoročno postavljenih ciljeva i preduzetih intervencija su upisivanje Akademije umjetnosti u Trebinju i zapošljavanje u Udruženju amputiraca UDAS Trebinje po povratku u svoju sredinu.

Sesija Neurološka rehabilitacija

331

Zaključak: Značaj multidisciplinarnog pristupa u rehabilitaciji pacijenata sa spinalnim povredama, koje za posljedicu imaju trajno fizičko onesposobljenje, se ogleda u prepoznavanju i jačanju potencijala u cilju profesionalnog usmjeravanja i reintegracije. Ključne riječi: timski rad; profesionalno usmjeravanje; reintegracija; um­ re­­ žavanje.

332

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

HEMIPAREZA - PROCJENA PACIJENTA PREMA BOBATH KONCEPTU
Branka Babić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), brankahem2000@yahoo.com Stanislava Markez, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), brankahem2000@yahoo.com Ljiljana Stojković Topić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), brankahem2000@yahoo.com

Apstrakt Uvod: Bobath koncept predstavlja procjenu - tretman specifične za funkcionalne probleme pacijenta. Cilj rada: Prikaz slučaja odraslog muškarca sa dijagnostikovanom hemiparezom desnih ekstremiteta nakon moždanog udara i procjene – tretmana prema Bobath konceptu. Metode i materijali rada: Korišteni su anamnestički podaci i procjena – tretman. Prikaz slučaja: Pacijent J. Ć., 69 godina, primljen na rehabilitacioni tretman zbog slabosti desnih ekstremiteta nakon moždanog udara. Tegobe počele 30.05.2012. naglo, pri kretanju, sa slabošću u desnoj ruci, praćeno utrnulošću desne polovine tijela te otežanim govorom. Liječen na Neurološkoj klinici KC-a, Banja Luka, a od 14.06.2012. u Zavodu. Dugogodišnji hipertoničar pod terapijom, bivši pušač. U djetinjstvu imao povredu desnog oka, 1986. operisan - ima protezu. Klinički nalaz: svjestan, orijentisan, afebrilan, uobičajene osteomuskularne građe, koža i vidljive sluzokože slabije prokrvljene. CT nalaz (11.06.2012.): mikrovaskularne ishemijske lezije paraventrikularno frontalno, obostrano i simetrično. Procjena (21.06.2012.): Samostalno pokretan. Iz ležećeg položaja samostalno prelazi u sjedeći - urednog balansa, te iz sjedećeg u stojeći. Postura narušena, sinistrokonveksna skolioza i izražena paravertebralna muskulatura desnog hemitoraksa. U stojećem ne održava balans zatvorenih očiju i razmaknutih nogu, ali održava isti otvorenih očiju. Ne izvodi stajanje na jednoj nozi, obostrano. Čučanj ne izvodi. Pokreti u zglobovima po segmentima, urednih amplituda. Oslabljena gruba motorna snaga desne šake. Hod izvodi sa nepotpunim prenosom težine na zahvaćenu stranu i ograničenom dorzifleksijom desnog skočnog zgloba. Probe koordinacije ne izvodi uredno, kao ni tandem hod. U Rombergu nestabilan sa zatvorenim očima. U položaju po Mingazzini-u, tone desna noga. MTR pojačani desno. Hipoestezija na desnom donjem ekstremitetu. Babinski pozitivan desno.

Sesija Neurološka rehabilitacija

333

Urađena sljedeća mjerenja proaktivnog balansa: step test (izvodi u 15 sec.) desno 12x, lijevo 7x. Up and Go test: izvodi za 13,5 sec.; 10 m test izvodi za 12 sec. Stajanje na jednoj nozi ne izvodi obostrano. Hod na prstima i petama ne izvodi. Hod uz i niz stepenice izvodi. Okretanje za 360 stepeni ne izvodi uredno. Funkcionalni cilj: poboljšati balans u stojećem i pri hodu kao i prenos težine na zahvaćenu stranu. Ojačati oslabljenu muskulaturu, naglasak na desnu šaku i dorzifleksiju desnog skočnog zgloba, kako bismo dobili što bolju kondiciju pacijenta za obavljanje aktivnosti dnevnoga života. Urađene vježbe: snage, balansa, koordinacije i brzine. Procjena (25.06.2012.): step test (u 15 sec.) - desno 15x, lijevo 14x, Up and Go za 12,91 sec.; 10 m test za 10 sec. Stajanje na desnoj nozi izvodi kratko, na lijevoj stoji 20 sec. Hod na prstima i petama izvodi, okretanje za 360 stepeni izvodi sigurnije, čučanj izvodi djelimično, ustaje sa različitih visina, tandem hod izvodi, u Rombergu stabilan sa zatvorenim očima (30 sec). Ojačana snaga desne šake kao i dorzifleksija desnog skočnog zgloba. Senzibilitet gotovo ujednačen. Zaključak: Zajedničkim postavljanjem cilja te aktivnim učešćem pacijenta i ostalih članova tima, možemo ostvariti njegovo funkcionalno poboljšanje što je i značaj Bobath koncepta. Ključne riječi: Bobath koncept; procjena; tretman.

334

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

THE LEVEL OF STROKE MANAGEMENT IN OUR SOCIETY
Elizabeta Popova Ramova, High Medical School Bitola, Makedonija, betiramova62@yahoo.com Milica Lazovic, Institute for Rehabilitation, Belgrade, Srbija Snezana Stoilova, High Medical School Bitola, Makedonija, snezana_stoilova@yahoo.com Biljana Angelovska, High Medical School Bitola, Makedonija, biljana_angelovska@hotmail.com

Apstrakt Introduction: Stroke rehabilitation is the process by which patients with disabling strokes undergo treatment to help them return to normal life as much as possible by regaining and relearning the skills of everyday living. There are some management planes for stroke rehabilitation. The aim of our study was to determine the level of stroke management in our society. Material and method: We heve made an inquiry for 20 physiatrics from one meeting of their association. Positive responses were used to assess the implementation of rehabilitation in the Republic of Macedonia: 0-5 very low level, 6-10 low level, 11-15 intermediate level, 16-20 intermediate high level, 21-27 high level. The inquiry content refers to the perceptions of people interviewed for applicability of rehabilitation process for persons with stroke in Republic of Macedonia, and it is made according to the management plan for rehabilitation for persons with stroke from the U.S. and Australian Association website for stroke treatment. Results: positive responses for given activity in our health system from 27 questions are 14 (52%). Among respondents, 14 (52%) answeres were significantly positive, while T=0.24, p> 0.05, which is not significant according to all answers from 27 questions. Negative responses are not significantly represented too. Discussion: Standards for stroke managements is definite in 2008, the last guidelines for stroke from 2010 year, included previous standards plus community rehabilitation and software use, and healthy life with physical activity. In Republic of Macedonia there are no protocols by the Ministry of Health that will control patient’s procedures with stroke. Reforms in the Health system are working on introduction of these standards from Great Britain. Conclusion: We have medium level of stroke management. Ključne riječi: stroke management; level of health care.

Sesija Neurološka rehabilitacija

335

POBOLJŠANJE KVALITETA HODA PRIMJENOM ORTOZE GLEŽANJ - STOPALO KOD OSOBE NAKON MOŽDANOG UDARA - PRIKAZ SLUČAJA
Zijada Kudumović, Univerzitetski klinički centar Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), zijada.kudumovic@yahoo.com N. Osmanović, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Upotreba ortoza za donje ekstrmitete u rehabilitaciji osoba nakon moždanog udara nije dovoljna, kao što bi trebala biti. 2003. godine internacionalnim konsenzusom donesena je odluka da bi se upotreba ortoza trebala podrazumijevati u menadžmentu osoba nakon moždanog udara. Cilj rada je pokazati značaj primjene ortoze gležanj-stopalo kod osoba nakon moždanog udara. Primarni uloga ortoze gležanj-stopalo (AFO) je poboljšanje položaja gležnja, korekcije prekomjerne PF stopala te varusa prednjeg dijela stopala, što u fazi njihanja omogućava da stopalo ne zapinje za podlogu, a u fazi oslonca bolje prihvatanje opterećenja i poboljšanje stabilnosti pacijenta. Prikazom sljedećeg slučaja želim pokazati da se primjenom ortoze gležanjstopalo poboljšava kvalitet hoda, brzina hoda pacijenta sa posljedičnim umanjenjem utroška energije. Pacijent muškog spola, starosti 48 godina imao ishemijski cerebrovaskularni inzult sa posljedičnom spastičnom slabošću lijevih ekstremiteta. Nakon provedenog rehabilitacionog tretmana pacijent je osposobljen za hod, te je preporučena ortoza za stopalo, koja se napravljena po mjeri pacijenta. Primjenom ove ortoze korigovao se spastični deformitet stopala što je dovelo do poboljšanja kvaliteta i brzine hoda, a samim time i smanjnje utroška energije za hod. Pacijent je udaljenost dužine 10 metara prešao bez ortoze za minut i 15 sekundi, a sa ortozom za 30 sekundi. Ključne riječi: ortoza gležanj-stopalo; kvalitet hoda.

336

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

LOKACIJA LEZIJE I RAZUMIJEVANJE GOVORA BOLESNIKA NAKON MOŽDANOG UDARA
Goran Savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Amela Iriškić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dijana Đurić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Govorna oštećenja uzrokovana moždanim udarom (MU) umanjuju spo­ sob­ nost izražavanja i razumijevanja jezika te čitanja i pisanja. Dokazana je pove­ za­ nost stepena govorno jezičkog oštećenja u odnosu lokaciju moždanog ošte­ će­ nja nakon MU. Oštećenja lijeve donje frontalne regije koreliraju sa teškoćama jezičke fluentnosti, gramatičnosti i sintakse a oštećenja lijeve hemisfere temporalne regije koreliraju sa teškoćama razumevanja reči. Neuroanatomska osnova jezičkog razumijevanja i produkcije govora je složena, uključujući auditivni ulaz, jezičko dekodiranje u temporalnom režnju, analize u parijetalnoj regiji, sklapanju izraza u frontalnom režnju, silazeći preko kortikobulbarnog puta, kapsule in­ terne i moždanog stabla, uz modulatorne efekte bazalnih ganglija i malog mozga. Cilj je utvrditi povezanost lokacije lezije mozga nakon MU sa sposobnošću razumijevanja govora kod bolesnika oštećene govorne komunikacije. Metodologija: Analizirana je sposobnost razumijevanja govora i jezika kod 135 bolesnika, u periodu prva dva mjeseca nakon MU, na neurološkom odjeljenju Zavoda ‘’Dr Miroslav Zotović’’ u Banja Luci. Korišteni su subtestovi za ispitivanje razumijevanja govora iz Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE). Rezultati: Prosječna starost ispitanika je 66,77 godina. U uzorku je zastupljeniji muški pol. Lezije mozga su raspoređene na 35 različitih lokacija, za 8,9% uzorka nije bilo podataka o lokaciji lezije. Najbrojnije su multifokalne žarišne lezije. Slijede ljevostrane lezije parijetalne, frontoparijetalne, temporalne, parijetotemporalne, frontoparijetotemporalne, para i/ili supraventrikularne i drugih regija mozga. Prosječno auditivno razumijevanje govornog materijala za uzorak se kretalo za auditivno razumijevanje riječi sa prosjekom od 61,5%; 66,55% za auditivno razumijevanje dijelova tijela; 59,11% za razumijevanja naloga i 51,91% za razumijevanje kompleksnog ideacionog materijala.

Sesija Neurološka rehabilitacija

337

Prosjek razumijevanja cjelokupnog testovnog materijala je bio 60,93 %. Lezije lokacija lijeve velikomoždane hemisfere su imale ispod prosječne rezultate auditivnog razumijevanja govora u odnosu na cijeli uzorak. Lezije lokacija desne velikomoždane hemisfere su imale nadprosječne rezultate auditivnog razumijevanja govora u odnosu na cijeli uzorak. Naročito slabe rezultate auditivnog razumijevanja imali su pacijenti sa lezijama lijeve hemisfere na lokacijama: frontotemporalno, frontoparijetotemporalno, parijetotemporalno, temporalnoj, zona irigacije ACM, temporookcipitalno, frontoparijetalno, frontalno, insula itd. Zaključak: Pacijenti sa lezijama lijeve velikomoždane hemisfere su u pravilu imali ispod prosječne rezultate, a sa lezijama desne hemisfere nad prosječne rezultate razumijevanja govora u odnosu na cijeli uzorak. Rezultati auditivnog razumijevanja govora i jezika zavisili su od lokacije moždane lezije. Ključne riječi: afazija; moždani udar; lokacija moždanog oštećenja; teškoće razumijevanja.

338

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ORALNA SPRETNOST KOD PACIJENATA SA GOVORNO JEZIČKIM POREMEĆAJIMA NAKON MOŽDANOG UDARA
Ljiljana Rakić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), ljiljana_rakic@yahoo.com Goran Savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Nataša Stjepanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Biljana Jovanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Kod moždanog udara često dolazi do neuromotornog deficita koji za posljedicu ima poremećaj oralne spretnosti. Spretnost tokom izvođenja govornih pokreta može biti poremećena u obimu, brzini, snazi i vremenu. Cilj rada je sagledati sposobnost oralne spretnosti pacijenata sa govorno jezičkim oštećenjima nakon doživljenog moždanog udara. Oralnu spretnost sagledati u odnosu na neurološke deficite pogođene strane tijela. Metodologija istraživanja: Istraživanje je obavljeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, na Neurološkom odjeljenju. Istraživan je uzorak veličine 106 pacijenata upućenih na logopedsku procjenu i tretman, u periodu prvih 60 dana, nakon doživljenog moždanog udara. Analiziran je pol, starost, obrazovna struktura, etiologija moždanog udara, komorbiditet, neurološki oštećena funkcija strane tijela. Oralna spretnost je testirana subtestovima Bostonskog dijagnostičkog testa za afazije (BDAE). Dobijeni rezultati su statistički obrađeni, tabelarno prikazani i obrazloženi Rezultati istraživanja: Uzorak je prosječne starosti 65,51 godina. Oba pola su jednako zastupljena. Najviše su zastupljeni nekvalifikivani radnici. U najvećem broju slučajeva dva i više oboljenja su prethodila moždanom udaru, slijede pacijenti sa arterijskom hipertenzijom itd. Najčešće zastupljen je bio ishemijski tip moždanog udara. Desnostrani neurološki deficiti tijela su zastupljeni sa 87,7 %, lijevostrani sa 7,5 %, obostrani sa 1,9 % i bez značajnih deficita je bilo 2,8 % uzorka. Subtest neverbalne spretnosti je prosječno realizovan sa 45 % uspjeha. Subtest verbalne spretnosti je prosječno realizovan sa 48,57 % uspjeha. Subtest govornih automatizama je prosječno realizovan sa 54,12 % uspjeha. Subtest recitovanja, pjevanja i ritma je prosječno realizovan sa 39, 66 % uspjeha. Pacijenti

Sesija Neurološka rehabilitacija

339

sa desnostranim neurološkim ispadima tijela su imali lošije rezultate u odnosu na prosječan uspjeh cijelog uzorka na svim subtestovima oralne spretnosti. Pacijenti sa lijevostranim neurološkim ispadima su postigli značajno bolje rezultate na testiranju oralne spretnosti. Zaključak: Svi pacijenti sa prisutnim govorno jezičkim poremećajima nakon moždanog udara su imali probleme oralne spretnosti, što je potvđeno rezultatima testiranja. Najlošije rezultate su postigli pacijenti sa desnostranim neurološkim deficitima tijela. Bolji rezultati su bili kod pacijenata sa neurološkim deficitima lijeve strane tijela. Ključne riječi: oralna spretnost; govorno jezički poremećaji; moždani udar.

340

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

SPOSOBNOST ČITANJA U ODNOSU NA NEUROLOŠKI OŠTEĆENU STRANU TIJELA KOD PACIJENATA SA GOVORNO JEZIČKIM POREMEĆAJIMA NAKON MOŽDANOG UDARA
Nataša Stjepanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), stjepanovicnatasa@ymail.com Goran Savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), sakogo@blic.net Ljiljana Rakić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Teodora Talić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Moždani udar umanjuje sposobnost izražavanja i razumijevanja jezika, čitanja i pisanja. Dosadašnja istraživanja ukazuju na povezanost težine i obima sposobnosti čitanja naglas i razumijevanja pročitanog u odnosu na funkcionalno oštećenu stranu tijela kao posljedicu moždanog udara. Cilj rada je sagledati sposobnost čitanja naglas i razumjevanja pročitanog kod pa­ci­jenata sa govorno jezičkim oštećenjima nakon doživljenog moždanog udara. Metodologija istraživanja: Istraživan je uzorak veličine 106 pacijenata Neu­ ro­ loš­kog odjeljenja Zavoda “Dr Miroslav Zotović” u Banja Luci, upućenih na logopedsku procjenu, u periodu prvih 60 dana nakon doživljenog moždanog udara. Analiziran je pol, starost, obrazovna struktura, etiologija moždanog udara, komorbiditet, neurološki oštećena funkcija strane tijela. Uzorak je testiran subtestom čitanja Bostonskog dijagnostičkog testa za afazije (BDAE) koji obuhvata čitanje naglas i razumjevanje pročitanog. Dobijeni rezultati su statistički obrađeni, tabelarno prikazani i obrazloženi. Rezultati istraživanja: Uzorak je prosječne starosti 65,51 godina. Testiranje je izvršeno u prosjeku nakon 31, 39 dana od doživljenog moždanog udara. Oba pola su jednako zastupljena. U uzorku su najviše zastupljeni nekvalifikovani radnici. U najvećem broju slučajeva dva i više oboljenja su prethodila moždanom udaru, slijede pacijenti sa arterijskom hipertenzijom itd. Ishemijski moždani udar je najčešće bio zastupljen u uzorku. Desnostrani neurološki deficiti su zastupljeni sa 87,7 % uzorka, lijevostrani sa 7,5 %, obostrani sa 1,9 % i bez značajnih deficita je bilo 2,8 %. Subtest razumjevanja simbola je prosječno

Sesija Neurološka rehabilitacija

341

realizovan sa 44,4 % uspjeha. Subtest čitanja riječi je prosječno realizovan sa 43,96 % uspjeha. Subtest čitanja rečenica je prosječno realizovan sa 38,96 % uspjeha. Subtest fonetskih asocijacija je prosječno realizovan sa 41,62 % uspjeha. Subtest usaglašavanja pisanih riječi i slika je prosječno realizovan sa 40,94 % uspjeha. Subtest razumijevanja pročitanih rečenica i pasusa je prosječno realizovan sa 32,54 % uspjeha. Pacijenti sa desnostranim neurološkim ispadima tijela su imali ispodprosječne rezultate u odnosu na cijeli uzorak na svim subtestovima čitanja i razumijevanja pročitanog. Pacijenti sa lijevostranim, obostranim i bez neurološki značajnih ispada su u pravilu, postigli nadprosječne rezultate u odnosu na prosjek cijelog uzorka. Statistički je dokazana vrlo visoka korelacija između razumijevanja pročitanih rečenica i pasusa sa sposobnošću čitanja rečenice naglas kao i između čitanja riječi naglas i usaglašavanja pisanih riječi sa slikama. Dobijeni rezultati su statistički značajni na nivou p=0,000. Zaključak: Prisutna je statistički značajna povezanost lokalizacije neurološ­ kog ispada i težine i obima poremećaja čitanja i razumjevanja pročitanog. Sta­ tistički se uočava veoma visoka korelacija postignuća na zadacima čitanja rečenica naglas i razumjevanja pročitanih rečenica i pasusa, te na zadacima čitanja riječi naglas i usaglašavanja pisanih riječi i slika. Ključne riječi: moždani udar; čitanje; razumijevanje pročitanog; strana neuro­ loškog ispada

342

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

AFAZIJA KAO POSLJEDICA MOŽDANOG UDARA DESNE MOŽDANE HEMISFERE PRIKAZ SLUČAJA
Jelena Šatara, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), jelenasatara23@gmail.com Goran Savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Stojković Topić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Afazija kao posljedica moždanog udara (MU) desne hemisfere mozga je manje učestala u odnosu na moždane udare sa posljedičnim lezijama lijeve hemisfere u kojoj su kod većine ljudi smješteni centri za govor i jezik. Knecht i sar. su istraživali dominaciju ruke i govorno jezičku hemisfernu moždanu dominaciju kod zdravih ljudi. Procjenu lateralizacije su vršili direktno primjenom funkcionalne transkortikalne Doppler sonografije kod 326 zdravih ispitanika. Nađeno je da se incidenca desnohemisferne jezičke dominacije linearno povećava sa stepenom ljevorukosti: kod 4% izrazito desnorukih; kod 15 % ambidekstera i 27% izrazito ljevorukih. Odnos između dominantne ruke i jezičke dominantnosti nije proizvod cerebralne patologije već prirodnog fenomena. Cilj rada: Procjeniti govorno jezičke sposobnosti pacijenta P. J. koji je ljevoruk i kao posljedicu prvog i ponovljenog moždanog udara ima senzomotornu afaziju. Metodologija: Izvršena je kvantitativna procjena govorno jezičkih sposobnosti pacijenta nakon prvog i ponovljenog moždanog udara. Procjena je provedena putem Bostonskog dijagnostičkog testa za afazije (BDAE). Rezultati: P. J. je 13. 02. 2011. god. doživio MU sa posljedičnom “masivnom subakutnom ishemijskom lezijom parasagitalno desno, koja zahvata girus frontalis superior et girus precentralis. Parijetalno desno kortikosubkortikalno se vidi manja ishemijska lezija dijametra 32 mm. Parijetalno parasagitalno desno dijametra 25 mm’’. Nakon završetka neurološkog liječenja u Doboju uključen u rehabilitaciju u Zavod u periodu od 25. 03. – 12. 05. 2011. god. U tom periodu uključen u logopedski tretman nakon procjene govorno jezičkog statusa i konstatovane senzomotorne afazije. Na subtestovima BDAE postiže rezultate: a) razumijevanja riječi u rasponu od 0 do 20%; b) oralne spretnosti u rasponu od 0 – 57,14%; c) ponavljanja riječi i rečenica u rasponu od 25-60%; d) imenovanja u rasponu od 0 do 55,26%; e) čitanje riječi (60%) uz odsutno razumijevanje pročitanog; f) sposobnost pisanja odsutna. Nakon provedene rehabilitacije go-

Sesija Neurološka rehabilitacija

343

vorno jezički status se značajno poboljšao, da bi se MU ponovio 05. 06. 2012. god. Liječen na Neurološkom odjelu OB u Doboju tokom 22 dana pod dg: ICV recidivans, Hemiparesis sin. cum dysphasio sensomotoria, Sy psychoorganicum. Tokom druge hospitalizacije nije bilo CT nalaza. Ponovo uključen na rehabilitacioni i logopedski tretman u naš Zavod. Na subtestovima BDAE postiže rezultate: a) razumijevanje riječi u rasponu od 20 do 50% ; b) oralne spretnosti u rasponu od 0 – 57,14%; c) ponavljanja riječi i rečenica u rasponu od 37-90%; d) imenovanja u rasponu od 27,77 do 94,73 %; e) čitanje riječi (70%) i proste rečenice (30%) uz odsutno razumijevanje pročitanog; f) sposobnost pisanja odsutna. U toku je rehabilitacija ovog pacijenta. Zaključak: Ljevostrane hemipareze, odnosno lezije desne hemisfere mozga kod izrazito ljevorukih često rezultiraju afazijom, što se potvrdilo i u slučaju pacijenta P. J.  Ključne riječi: moždani udar; senzomotorna afazija; ljevostrana hemipareza.

344

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA (ALS) - PRIKAZ PACIJENTA
Draško Prtina, Zavod Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Teodora Talić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Rajka Šukalo, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je fatalno progresivno neurodegenerativno oboljenje koje nastaje usled selektivnog oštećenja motornih neurona moždane kore, moždanog stabla i kičmene moždine (Leigh, 1991). Ovo je najteži i najčešći oblik adultne forme iz grupe bolesti motornog neurona. Prosječna godišnja stopa incidencije 0,5–3:100000 (Hand, 2000). Prosječna dužina trajanja bolesti je od 26 do 43 mjeseca. Tipično, bolest počinje asimetričnom mišićnom slabošću u fokalnoj oblasti. Opisuje se trijas: atrofija i slabost ruke (šake i podlaktice), laka spastičnost nogu i generalizovana hiperefleksija (Adams 2001). Bolesnici primećuju sušenje mišića i njihovo poigravanje (“igranje mesa ispod kože”). Karakterističan je i položaj viseće glave (head drop) zbog slabosti aksijalnih trunkalnih mišića. U 20% pacijenata slabost počinje u mišićima inervisanim donjom grupom kranijalnih nerava te se manifestuje bulbarnim simptomima (bulbarna forma). Dijagnoza ALS je fundamentalno klinička. Znaci lezije GMN se identifikuju samo kliničkim pregledom. Znaci lezije DMN mogu se utvrditi kliničkim pregledom, na osnovu elektromioneurografskog pregleda ili mišićne biopsije. Pacijent i metode: Pacijent M. D., iz Blatine kod Novog Grada, penzioner, oženjen. Liječen u bolnici Prijedor zbog vrtoglavice i krize svijesti u periodu 10 - 20. 12. prošle godine. Otpusna dg: ICV, Hemiparesis alterna, HTA. CT glave 10. 12. uredan nalaz. MR endokranijuma 31. 01. Atrophia cerebri. Primljen u našu ustanovu u februaru 2012. god. Klinički nalaz na prijemu: naglašena simetrična pretežno distalna slabost GE i u manjoj mjeri DE, simetrično življi MTR, očuvan senzibilitet, pozitivan znak Babinskog. EMNG nalaz: SM brzine provođenja uredne, u mišićima oba ramena, nadlaktice, podlaktica i posebno šaka hronična neurogena lezija, nije registrovana spontana denervaciona aktivnost. Postavlja se radna dg. ALS-a, ddg. Cervikalna milopatija. Rezultati: Pacijent rehabilitovan u našoj ustanovi te otpušten na kućno liječenje uz preporuke za neurološko kliničko ispitivanje.

Sesija Neurološka rehabilitacija

345

Zaključak: Iako je ALS neizlečiva bolest, neophodno je pravovremeno pos­ ta­ viti dijagnozu, započeti efikasan terapijski plan, što obuhvata uklju­ či­ va­ nje multidisplinarnog tima: neurologa, fizijatra, logopeda, psihoterapeuta. Primena lijekova u ranoj fazi bolesti efikasnija u odnosu na primenu iste u kasnoj fazi bolesti. Ključne riječi: ALS; EMNG.

346

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PROGRESIVNA SUPRANUKLEARNA PARALIZA - PRIKAZ PACIJENTA
Draško Prtina, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Daliborka Tadić, Univerzitetski Klinički Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Popović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Progresivna supranuklearna paraliza je idiopatska degenerativna taupatija koja primarno zahvata sivu supstancu u subkortikalnim dijelovima mozga i pripada skupini atipičnog parkinsonizma. Učestalosti je 1.4 na 100 000, ravnomjerna je polna zahvaćenost i najčešće se javlja oko 65-te, tipično između 55 i 75-te godine života. Zajedničke karakteristike svih Parkinsonizam plus sindroma su: bradikineza i rigor, izostanak tremora, rani poremećaj govora i posture te slab odgovor na levodopu. Klinička slika PSP: Otežan hod, nestabilnost, rani gubitak posturalnih refleksa, pojava padova; Rigidnost mišića trupa i vrata sa retrokolisom i distonijom mišića lica - izraz začuđenosti i iznenađenja; Supranuklearna oftalmoplegija: nemogućnost voljnog vertikalnog pogleda, češće pogleda prema dole /znak kravate/; Simptomi pseudobulbarne paralize: slabost mišića lica, dizartrija, disfagija, pojačan mandibularni refleks; Pseudobulbarni afekt: patološki smijeh ili plač, glas sličan robotskom; Simptomi oštećenja čeonog režnja: palilalija, apraksija otvaranja i zatvaranja očiju, blefarospazam, znak aplauza. Cilj: Prikazati tok bolesti pacijenta sa tipičnom kliničkom slikom PSP. Pacijent i metode: Pacijent D. P., 58 godina starosti, majstor iz Banja Luke, liječen od jula 2009. god. Kao Stanje post ICV, Vertigo, dva MR endokranijuma, 13 ambulantnih pregleda neurologa (nestabilnost i padovi), četri nalaza oftalmologa (paraliza abducensa, insuff konvergencije), dva nalaza psihijatra (smije se bez povoda, inkontinencija afekta), dva nalaza fizijatra (usporen hod, spastična parapareza, pozitivan Babinski, življi MTR, pareza abducensa). U januaru ove godine rehabilitovan u našoj ustanovi gdje se na osnovu kliničke slike i toka bolesti postavi radna dg. PSP i pacijent uputi na Neurologiju BL. Rezultati: Pacijent hospitalizovan na Neurološkoj klinici UKC BL, gdje je potvrđena dg PSP i uključen adekvatan tretman.

Sesija Neurološka rehabilitacija

347

Zaključak: Potrebno je selektivno odvojiti više vremena za pacijente u toku ambulantnog specijalističkog rada ali je potrebna i bolja komunikacija između ljekara različitih specijalnosti. Ključne riječi: progresivna supranuklearna paraliza; taupatija, parkinsonizam.

348

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

EFEKTI REHABILITACIONOG TRETMANA KOD PACIJENTICE SA TRANSVERZALNIM MIJELITISOM - PRIKAZ SLUČAJA
Rajka Šukalo-Todorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), sukalo.rajka@teol.net Slavica Jandrić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Stojković-Topić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Teodora Talić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Transvertzalni mijelitis predstavlja infektivno i neinfektivno zapaljenje kičmene moždine koje je prošireno na cijeli poprečni presjek moždine, sa posljedičnom utrnulošću u donjim ekstremitetima, koje prelazi u potpuni gubitak senzibiliteta za sve kvalitete ispod segmenta lezije, uz istovremeni razvoj pareze donjih ekstremiteta. Česti su poremećaji sfinktera. Cilj: Prikazati rezultate rehabilitacije kod pacijentice sa transverzalnim mijelitisom. Metod: U radu je prikazana pacijentica u životnoj dobi od 52 god., pod DG: Paraparesis post myelitidem, sa naglo nastalom slabošću u nogama od 3.4.2011. god. Bolest je počela trnjenjem u desnoj nozi a potom i u lijevoj. Nakon pola sata je nekontrolisano mokrila i defecirala, da bi poslije 3 sata došlo do potpune slabosti i nemogućnosti izvođenja pokreta u obje noge. MR kičme: “u području konus medularisa pristuna lezija veličine 9x9x20 mm, centralno lokalizovana, koja ekspandira isti. Slična lezija pristuna je u posteriornom aspektu mijelona u nivou Th10-Th11-TH12 iv diska, dimenzije 6x8x14mm”. Liječena je u Klinici za neurologiju KC Banja Luka do 21.04.2012. i primila sljedeću terapiju: Longacef 2g dnevno/10 dana, Lemod Solu a 1000 mg / 7 dana uz antiulkusnu zaštitu i preparate kalija te Clivarin, OHB12 amp i analgetike. Po dolasku u našu ustanovu u kliničkom nalazu: Nepokretna. Glava i vrat: b.o.; KN: konvergentni strabizam desnog oka (kongenitalno), ostali nalazi: b.o. Gornji ekstremiteti bez neuroloških ispada. U položaju po Mingazzini-u ne održava donje ekstremitete, evidenta mlitava pareza. Aktivno izvodi pokrete u lijevoj nozi, u većem stepenu ograničeno, vukući nogu po podlozi. Desnom

Sesija Neurološka rehabilitacija

349

nogom minimalno se opire o podlogu, bez aktivnog pokreta dorzalne fleksije u desnom skočnom zglobu. U desnom kuku i koljenu aktivni pokreti su mini­ malni. RPT i RAT se nisu izazivali. Javlja gubitak senzibiliteta od nivoa umbilikusa distalno i duž oba donja ekstremiteta. Ne kontroliše sfinktere. Plan terapije: Kinezi th., radna th., elektro th., mehano th., psiho-socijalna podrška. Rezultati: Nakon obavljenog rehabilitacionog tretmana u trajanju od 6 mjeseci došlo je do poboljšanja. Pokretna je uz pomoć dvije podlakatne štake na kraće relacije, šema hoda narušena, hod usporen, oslonac na pete. U transferima samostalna. Ojačana i tonizirana muskulatura trupa i donjih ekstremiteta. Povremeno se javlja spazam muskulature na nogama. U položaju po Mingazzini-u održava oba donja ekstremiteta. Mišićno tetivni refleksi na donjim ekstremitetima se ne izazivaju. Javlja hipoestezije pubične regije i oba DE. Pokrete u segmentima donjih ekstremiteta aktivno izvodi uz minimalnu reduciranost i slabiju koordinaciju. Zaključak: Nakon iznenada nastale bolesti sa teškom kliničkom slikom, uključivanjem u kompleksan rehabilitacioni tretman postigli su se dobri rezultati u motornom i psiho-socijalnom aspektu, sa ciljem nastavka rehabilitacionog tretmana. Ključne riječi: transverzalni mijelitis; rehabilitacija.

350

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PODMUKLI IMITATOR - HRONIČNA INFLAMATORNA DEMIJELINIZIRAJUĆA POLIRADIKULONEUROPATIJA PRIKAZ PACIJENTA
Draško Prtina, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Teodora Talić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Alma Prtina, Medicinski Fakultet, Univerzitet u Banja Luci, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Polineuropatije nastaju usled difuznog oštećenja perifernog nervnog sistema i karakteriše ih postojanje bilateralnog simetričnog poremećaja funkcije perifernih živaca. Postoje dve osnovne grupe neuropatija, genetski determini­ sane i stečene neuropatije. Hronična inflamatorna demijelinizirajuća polira­ di­ kulopatija (CIDP) je imunski posredovana stečena polineuropatija koju karak­ te­ riše progresivni razvoj mišićne slabosti u periodu od najmanje dva meseca. Di­ jagnoza CIDP-a se prije svega zasniva na kliničkim i elektrofiziološkim kri­ terijima. Pouzdani anamnestički podaci o vremenu nastanka prvih tegoba kao i detaljan klinički pregled su od presudnog značaja za donošenje pravilnih dijag­ nos­ tičkih zaključaka. Elektrodijagnostika-elektromiografija /EMG/ - je ključna dijagnostička procedura kod bolesnika kod kojih se sumnja na neuropatiju. Cilj: Prikazati tok bolesti pacijenta sa CIDP-om i dugim putem do postavljanja dijagnoze. Pacijent i metode: Pacijent Ž. M. iz Kulaša, 54 godine starosti, zaposlen u pekari kao vozač, oženjen, otac troje djece. Prve senzitivne tegobe u vidu bola i neprijatnosti u predijelu slabinske kičme u julu 2011. god. Od tada tri pregleda neurologa, dva fizijatra, jedan dermatologa, jedan interniste, tri UZ abdomena, MR abdomena, RTG vratne kičme, hospitalizacija na Endokrinologiji te Gastroenterologiji UKC BL, u našu bolnicu primljen 10. 02. 2012. god., pri prijemu nepokretan, izražena slabost i atrofija proksimalne i distalne muskulature obe noge, MMT od 2 do 3, te umjerena klinička slabost obe ruke uz ispad senzibiliteta za sve modalitete. Drugi dan po prijemu uradi EMNG DE i GE- cjelokupan nalaz ide u prilog postojanja hronične inflamatorne demijelinizirajuće poliradikuloneuropatije CIDP veoma izražene na DE i umjereno na GE. Odmah

Sesija Neurološka rehabilitacija

351

premješten na Neurologiju BL gdje se uradi kompletna obrada pacijenta i potvrdi uputna dijagnoza. Dodatni EMNG nalaz radi potvrde dijagnoze urađen i u Beogradu ambulantno kod dr Trikić R. Pacijentu uključena imunosupresivna terapija (Imuran) te je upućen ponovo u našu ustanovu. Rezultati: U toku dvomjesečne kompleksne i sveobuhvatne rehabilitacije i uz jednu kuru pulsne terapije Methilprednisolonom u našoj ustanovi, pacijent doveden do nivoa samostalnog hoda uz pomoć štapa. Zaključak: U slučaju nedovoljno pouzdanih anamnestičkih podataka, atipične kliničke slike te usljed prisutnih komorbiditeta, lako je moguće zakasniti sa dijagnozom i izgubiti dragocijeno vrijeme za pravovremene i tada efikasne terapijske postupke. Potrebno je bolje upoznavanje ljekara svih specijalnosti sa ovom bolešću. Ključne riječi: Neuropatija; CIDP; EMNG.

352

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Ljekarski pregled

Početak ljekarskog pregleda

Vizita na Odjeljenju

Zdravstvena njega

Fizioterapija po Bobath-u

Fizioterapija po Bobath-u

PNF u ineziterapiji

Fizioterapija rad na balansu

Vertikalizacija na oscilatornom stolu

Tredmil u kineziterapiji

Radna terapija - buka i pomoć pri transferima

Korištenje privremenih pomagala u rehabilitaciji

Radna terapija uz FES

Prilagođeni pribor za jelo

Prilagođeni pribor za brijanje

Tim za psihosocijalno-edukativnu rehabilitaciju odraslih

sesija BOL U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI

PLENARNA PREDAVANJA

HIRURŠKO LEČENJE HRONIČNOG BOLA
Branislav Antić, Vojnomedicinska akademija, Klinika za neurohirurgiju, Beograd

Prema definiciji SZO, bol je neprijatno senzitivno i emocionalno iskustvo udruženo sa postojećim ili pretećim oštećenjem tkiva. U odnosu na etiopatogenezu, bol se deli na somatski i neuropatski (neuralgični). Somatski nastaje kao posledica aktivacije receptora za bol (nociceptora), a neuro­ patski usled direktne lezije nervnog tkiva (Dijagram 1). Prema trajanju, bol se deli na akutni i hronični. Akutni je kratkotrajan, javlja se kao simptom nekog oboljenja, upozorava na oštećenje tkiva i kao takav ima odbrambenu ulogu. Hronični je dugotrajan, nema odbrambenu ulogu i pred­ stav­ lja zasebno oboljenje.

Dijagram 1. Etiopatogenetska podela bola

Lečenje hroničnog bola Prema pojedinim mišljenjima, hronični bol se ne može izlečiti, već samo kontrolisati. Veliki je broj načina za njegovu kontrolu (lečenje), počev od medikamentoznog i fizikalnih procedura, pa do sofisticiranih neurohirurških operacija (Dijagram 2). Hronični bol uvek angažuje psihu. Bol snižava raspoloženje, a sniženo raspo­ lo­ ženje pojačava osećaj bola. Na taj se način između bola i raspoloženja zatva­ ra začarani krug iz koga je nekad teško izaći. Antidepresivi zbog toga imaju važ­ nu ulogu u kontroli hroničnih bolova.

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

359

Dijagram 2. Najčešći načini lečenja hroničnog bola

Hirurgija bola Pod hirurgijom bola se podrazumevaju operacije koje imaju za cilj otklanjanje hro­ ničnih bolova. Mogu se podeliti u tri grupe: anatomske, ablativne i augmentativne. Anatomskim operacijama se otklanja uzrok bola. Eliminacija uzroka je najbolji način lečenja ali, u najvećem broju slučajeva, uzrok ili nije moguće iden­ tifikovati ili ga je nemoguće hirurški rešiti. Tipičan primer anatomskih ope­ racija je mikrovaskularna dekompresija. Trigeminalna, glosofaringealna i inetermedijus neuralgija, kao tipični predstavnici neuropatskih (neuralgičnih) bolo­ va, najčešće su uzrokovane vaskularnom kompresijom odgovarajućeg ner­ va u zadnjoj lobanjskoj jami (arterija naleže na nerv, komprimuje ga, izaziva lokalnu demijelinizaciju, transaksonsku ekscitaciju vlakana za bol i parok­ siz­ me bola). Mikrovaskularna dekompresija podrazumeva odmicanje arterije od nerva i postavljanje tampona između njih (komadić mišića ili veštačkog ma­terijala), čime se otklanja uzrok bola (1,2,4). Lumbalna mikrodiscektomija, kao jedna od najčešćih operacija u neurohirurgiji, se najčešće radi isključivo u cilju otklanjanja lumboišijalgičnog bola, te se i ona može smatrati anatomskom operacijom iz domena hirurgije bola. Ablativne oparacije čine hirurgiju bola u užem smislu reči. Radi se o preseca­ nju puteva za bol, čime se onemogućava prolazak bolnog impulsa ka mož­ da­ nim centrima u kojima se formira i doživljava osećaj bola. Bol se prese­ ca na raz­­ ličitim nivoima, počev od nociceptora, pa do moždane kore. Što je prese­ ca­­ nje bliže mozgu, kontrola bola je bolja i trajnija, ali su i intervencije kompli­

360

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ko­ vanije i rizičnije. Putevi za bol se mogu presecati klasičnim operativnim tehnikama ili različitim perkutanim metodama. Najčešće operacije iz ove grupe su periferna neurektomija, senzitivna rizotomija, DREZ-tomija, hordo­ to­ mija, i sterotaksična talamotomija. Ablativnim procedurama se najčešće le­ če neuralgije kranijalnih i drugih perifernih nerava(5). U augmentativne metode (neuromodulacija) spadaju neurostimulacija i intratekalna aplikacija opijata. Od neurostimulatiornih tehnika, najčešće se ko­ risti spinalna neurostimulacija(3). Potkožno implantirani neurostimulator je povezan sa epiduralno plasiranom elektrodom iznad segmenta kičmene mož­ di­ ne odgovornog za inervaciju bolne regije. Neurostimulator šalje električne signale odgovarajuće jačine i frekvencije koji blokiraju bolne impulse, tako da pacijent umesto bola oseća prijatno peckanje. Spoljašnjim programatorom preko kože, jačina i frekvencija električnih impulsa se mogu po potrebi podešavati. Najčešče indikacije za spinalnu neurostimulaciju su neuropatski bo­ lovi nastali usled oboljenja ili povreda nervnog sistema (postherpetična neu­ ralgija, postavulzioni bol, fantomski bol, paraplegijski bol). Programabilne morfinske pumpe kontinuirano u spinalni likvorni prostor ubacuju zadatu dozu morfina ili nekog drugog leka, čime se postiže celodnevna kontrola bola. I u ovom slučaju se, spoljašnjim programatorom preko kože, doza leka mo­ že jednostavno korigovati. Kontinuirana intratekalna aplikacija morfina se uglavnom koristi za lečenje kancerskog bola, ali i nekih benignih bolnih sind­ ro­ ma, koji se ne mogu kontolisati na druge načine. Neuromodulacija je elegantan i efikasan način kontrole hroničnih bolova. Jedina mana je visoka cena, posebno za naše uslove.

Slika 1. Rtg snimak: Pacijent sa implantiranom morfinskom pumpom

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

361

Literatura 1. Antic B, Perić P. Posterior fossa exploration in treatment of trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis.Surg neurol 2009 Apr;71(4):419-23; 2. Antić B, Perić P, Ivanović S, Spaić M. Neuralgije donje grupe kranijalnih nerava: mikrohirurška zadnjelobanjska eksploracija. Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):39 3. Kellner CP, Kellner MA, Winfree CJ. Spinal nerve root stimulation. Prog Neurol Surg. 2011;24:180-8 4. Sindou M,  Leston J,  Howeidy T,  Decullier E,  Chapuis F. Micro-vascular decompression for primary Trigeminal Neuralgia (typical or atypical). Long-term effectiveness on pain; prospective study with survival analysis in a consecutive series of 362 patients. Acta Neurochir (Wien).  2006 Dec;148(12):1235-45 5. Spaić M, Ivanović S, Slavik E, Antić B. DREZ (Dorzal root entry zone) operacija u lečenju postherpetične inerkostalne neuralgije. Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):53-

362

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Savremeni modaliteti lečenja bola u FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI
Konstantinović Ljubica,1,2 Dragin Aleksandra,1,2 Milovanović Nenad,1 Mitrović Sindi,1 Jeremić Aleksandra1 1 Klinika za rehabilitaciju ‘’dr Miroslav Zotović’’, Beograd 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd Srbija Kontakt osoba: ljkonstantinovic@yahoo.com

Rezime Interes za efikasnim tretmanom bola porastao je u svim granama medicine a posebno u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije (FMR) zbog niskog rizika od neželjenih dejstava kao glavne karakteristike terapijskih metoda. Sastavni deo postupka lečenja u FMR je identifikacija vrste bola odnosno mehanizama bola kao i kvantifikacija bola i funkcionalnosti. Glavni metod lečenja je i dalje farmakološki iako su metode FMR sve prisutnije u kliničkoj praksi, mada bez nedovoljno dokazane efikasnosti. Visok stepen preporuke postoji za primenu lasera male snage, vežbi i radne terapije. Srednji stepen preporuke u redukciji bola postoji za primenu TENS-a, lasera male snage, akupunkture, krio i termoterapije, aerobnih vežbi i radne terapije. Dalja istraživanja usmerena su ka boljem poznavanju mehanizama i povezivanju sa kliničkim simptomima i znacima kako bi tretmani bili uspešniji; kao i na poboljšanju kvaliteta studija u oblasti FMR. Ključne reči: bol, tretman bola, fizikalna medicina i rehabilitacija, fizikalni agensi. Uvod i cilj: Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo koje je povezano sa aktuelnim ili pretećim oštećenjem. U oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije bol je prisutan u mnogim oblastima poput mišićnoskeletne, neurološke, sportske i gerijatrijske rehabilitacije. Obično je klasifikovan unutar osnovnog patološkog procesa. Bol se na osnovu predominantnog mehanizma nastanka deli na nocioceptivni, neuropatski i kombinovani. Nocioceptivni bol je zaštitni a lokalni mehanizmi u njegovom nastanku podrazumevaju hiperekscitabilnost nociceptora u sklopu periferne senzitizacije i u senzornim neuronima dorzalnih ganglija kičmene moždine. On je najčešće akutan ali može biti i hroničan kod ponavljanih lezija. Neuropatski bol se javlja kao direktna posledica lezije ili

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

363

bolesti koja oštećuje somatosenzorni sistem, nema svoju biološku opravdanost i svrhu i uzrokovan je aberantnom obradom signala u perifernom i centralnom nervnom sistemu, takodje može biti akutan i hroničan. Kombinovan bol je kada postoje obe vrste bola.(1) Kod bolnih stanja u oblasti FMR prisutna su sve tri grupe bola: nocioceptivni bol, neuropatski bol i kombinovani bol. U poslednjih 15 godina enormno su narasla saznanja iz oblasti poznavanja neurofiziološke matrice bola, mehanizama delovanja glavnih terapijskih intervencija u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije, kliničke efikasnosti tretmana, kao i mehanizama povezanosti bola i funkcionalnosti pacijenata. Razumevanje mehanizama je preduslov uspešne terapije.(2) Terapijske intervencije u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije mogu da utiču na mehanizme aktuelnog bolnog stanja u svim etapama procesuiranja bola (tab.1), ali malo ima podataka o njihovoj kliničkoj efikasnosti. (3,4) Tab 1: Mehanizmi delovanja terapijskih metoda FMR po etapama procesuiranja bola Etapa procesuiranja bola Terapijski meha- Terapijske nizam intervencije Redukcija oštećenjapoboljšanje cirkulacije Smanjenje ekscitabilnosti nociorectora Zaštitni položaji, vežbe koje redukuju artikularni stres i obnavljaju funkciju, krioterapija, LMS, ultrazvuk, ECWT, elektroterapija

Transdukcija-proces konverzije energije mehaničke, termičke ili hemijske bolne draži u električnu energiju receptora za bol, nociceptora.

Transmisija-proces prenosa nocio draži kroz sprovodne puteve (A-delta i C vlakna) koji obuhvataju spinalne ganglije, zadnji rog kičmene moždine, spinotalamičke puteve i talamo-kortikalne puteve.

Kompeticija ( TENS, masaža, “gate control“) toplota, LMS, Smanjenje trans- akupunktura misije (smanjenje hipekscitabilnosti na nivou SG i ZR kičmene moždine

364

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Percepcija-jačina, kvalitet i afektivni doživljaj odvija se u kortikalnim i subkortikalnim strukturama Modulacija-inhibitorno dejstvo descendentnih puteva mozga na neurone ZR kičmene moždine

Kognitivni uvid Informacija, Motivacioni-emo- edukacija, tivni procesi podrška Jačanje DIS Informacija, edukacija, podrška, vežbe, akupunktura elektroterapija,

Cilj rada je da u sistemskom revijalnom prikazu determiniše efikasnost metoda FMR u lečenju bola. Metod i rezultati: Metod upotrebljen u izradi ovog rada je pretraživanje sistema baze podataka MEDLINE, EMBASE, Cohrane database of systematic reviews, po sledećim kljućnim rečima: bol, tretman bola, fizikalna medicina i rehabilitacija, fizikalni agensi. Kvalifikacija preporuka data je u skladu sa sa sledecim standardima: preporuka visokog stepena (A nivo) proističe iz meta analiza ili više randomiziranih kliničkih studija, preporuka srednjeg stepena (B nivo) proističe iz jedne randomizirane studije ili više konzistentnih kliničkih studija i preporuka niskog stepena (C nivo) iz više nekonzistentnih kliničkih studija.(5) Literatura iz oblasti bola deli tretmane na farmakološke i nefarmakološke metode. Nefarmakološki tretmani (NFT) su nekoheherentna grupa različitih terapijskih intervencija koje se u literaturi bez jasne podvojenosti upotrebljavaju za dve glavne grupe tretmana: 1. svih tretmana bez lekova (hiruške, anesteziološke, psihološke metode, fizikalni agensi, komplementarna medicina i herbalna terapija) 2. ili usko vezano za komplementarne (integrativne, alternativne) metode lečenja u koje spadaju akupunktura i srodne tehnike, hiropraksa i homeopatija, terapija dodirom i sl). U oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije koriste se metode iz svih grupa tretmana. Farmakološki tretman obuhvata nekoliko grupa lekova različitog mehanizma delovanja. Efikasnost farmakoloških tretmana je kompromitovana mnogobrojnim neželjenim i uzgrednim efektima poput kardiovaskularnih komplikacija, poremećaja hoda, oštećenja bubrežne i jetrine funkcije, posebno kod starije populacije. Najčešće korišćene metode FMR su TENS, laser male snage (LMS), krioterapija, toplota, vežbe, radno-okupaciona terapija, kao i ultrazvučna terapija, a u novije vreme ekstrakorporalna šok talas terapija (Extracorporeal Shock Wave Therapy – ESWT) i neuromodulatorne metode poput transkranijalne

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

365

magnetne stimulacije (TMS). Prisutne su u kliničkoj praksi i metode poput manuelne terapije, akupunkture, mezoterapije, terapije Botoxom, kognitivno bihejvioralna terapija (KBT) i neke u potpunosti alternativne metode lečenja poput Reiki metode. Pregled literature pokazuje veliki broj studija ali veoma mali kvalitetnih randomiziranih studija i mali broj meta-analiza. Od 124 studije primene TENS-a kod hroničnih bolnih stanja ni jedna nije ispunila kriterijum za ulazak u meta-analizu. Iako je identifikovano 1775 studija o primeni TENS- kod akutnih bolnih stanja, svega 12 kvalitetnih studija sa ukupno 919 participanata je analizirano. Medjutim zbog nekonzistentne metodologije nije mogao biti donet zaključak o efikasnosti ni posle 30 godina kliničke primene.(6) Od 2224 studija samo 14 je analizirano za primenu IFS, ali je zaključak autora da su IFS efikasne samo kao suplementarna terapija u mišićnoskeltnim bolnim stanjima.(7) Galvanska struja nije efikasna za bol u vratu, a minimalnu efikasnost pokazuje PMFT.(8) Visokim stepenom dokaza označeno je da manipulativna terapija nema prednost nad ostalim vidovima terapije.(9) Takodje primena lumbalnih ortoza za redukciju bola kod nestabilnosti KS usled različitih oboljenja nije pokazala opravdanost primene. Preporuke visokog stepena postoje za laseroterapiju za veliki broj bolnih sindroma, za vežbe, i radnu terapiju kod određenih bolnih stanja. Stepen preporuke iz pregledanih studija dat je u tabeli 2. Tab 2: Stepen preporuke za FMR metode u lečenju bola (10-15) Stepen Metode FMR preporuke Visok LMS za bol u ramenu i vratu Radna terapija kod bol u RA Vežbe za bol u vratu LMS bol kod OA, bol u RA i sva bolna stanja IFS za OA, mišićni bol Aerobne vežbe za bol u krstima Radna terapija za bol u krstima i kod OA Akupunktura: postoperativni bol, bol u vratu i hronična bolna stanja kod starijih KBT hronični lumbalni bol Botulinum toksin za miofascijalne bolove Srodne metode

Srednji

366

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Nizak

TENS hronični bol u vratu i ledjima UZ i toplota u RA Vežbe za bol u vratu i krstima Taping za OA i PF sindrom

Manuelna terapija za akutni bol u ledjima i vratu i hronični bol u ledjima Akupunktura kod glavobolja, mišićnoskeletnih bolova i neuropatskih bolova Reiki (terapija dodirom)

**Ispitivani su a nisu dobili preporuku: taping za ostale indikacije sem navedene, ECWT za bol u laktu, galvanska struja i ortoze za bol u vratu i ledjima, radna terapija za bol u vratu.

Diskusija: Velika prednost metoda FMR je manji broj neželjenih efekata (“low risk“). I pored široke kliničke upotrebe malo je dokaza o njihovoj efikasnosti u kliničkim studijama, pre svega zbog malog broja randomiziranih studija, neujednačene metodologije i niskog kvaliteta. Glavne preporuke za poboljšanje kliničkih randomiziranih studija su da se poštuju isti principi dijagnoze, izbor terapija vrši u skladu sa preporukama u akutnom i hroničnom bolu, eventualno u kombinaciji sa farmakološkim metodama uz striktno poštovanje postupaka randomizacije izbora parametara i razvijanje specifičnih instrumenata istraživanja-obuka praktičara i prevazilaženje teškoća u “blindiranju”. Kod ispitivanja metoda FMR situacija je složena jer uglavnom imaju polimodalno delovanje a prisutna je interakcija terapeut i specifičan postupak, što nameće potrebu da se razvijaju specifični instrumenti u randomiziranim studijama koje bi dodatno obuhvatile i ove varijable. (16) Pojava neželjenih efekata i populacije bolesnika koje imaju ozbiljan komorbiditet, kao i pacijenti kod kojih farmakološki pristup nije dao zadovoljavajući efekat su potencijalni kandidati za primenu u načelu nisko-rizičnih FMR i drugih nefarmakoloških metoda. (17) Nedostatak dokaza za sada ne odbacuje ove metode već nalaže ozbiljnija i revnosnija klinička istraživanja. Zaključak: Metode FMR uglavnom sa srednjim stepenom i niskim stepenom preporuke primenjuju se u većem broju bolnih sindroma, ali zahtevaju dalja istraživanja u klinički randomiziranim studijama. Reference: 1. Merskey HBM. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle, WA: IASP Press, 1994. 2. Wolf, C. M. (2001). Mechanism-based pain diagnosis. Anesthesiology 2001: 95, 241-249.

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

367

3. Low JR. Electrotherapy explained principles and practise.Oxford: Butterworth Heinemann. 2000. 4. Kaptchuk, T. (2002). Acupuncture: theory, efficacy, and practice. Ann Intern Med 2002; 136:374–83. 5. Oxford Centre for Evidence-based Medicine. (n.d.). Levels of evidence and grades of recommendation. 2006 sa www.cebm.net/levels_evidence.asp. 6. Walsh DM, Howe TE, Johnson MI, Moran F, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane DB Syst Rev 2009; 2: CD006142. 7. Fuentes JP, Olivo SA, Magee DJ, Gross DP. Effectiveness of Interferential current therapy in the management of musculoskeletal pain: A systematic review and meta-analysis.  Phys Ther 2010; 90 :1219-1238.  8. Kroeling P, Gross A, Goldsmith CH, Burnie SJ, Haines T, Graham N, Brant A. Electrotherapy for neck pain. Cochrane DB Syst Rev 2009; 4:CD004251. 9. Rubinstein SM, Van Middelkoop M, Assendelft WJJ, De Boer MR, Van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: An update of a Cochrane review. Spine 2011; 36:E825-846.  10. Fulop AM, Dhimmer S, Deluca JR, Johanson DD, Lenz RV, Patel KB, et al. Meta-analysis of the efficacy of laser phototherapy on pain relief. Clin J Pain 2010; 26:729-736.  11. Haldeman S, Carrol L, Cassidy JD., Schubert J, Nygren A. The bone and joint decade 2000-2010. Task force on neck pain and its associated disorders: executive summary. Spine 2008; 15:S5–7. 12. So PS, Jiang Y, Qin Y. Touch therapies for pain relief in adults. Cochrane DB Syst Rev 2008; 4:CD006535. 13. Callaghan MJ, Selfe J. Patellar taping for patellofemoral pain syndrome in adults. Cochrane DB Syst Rev 2012; 4:CD006717. 14. Soares A, Andriolo RB, Atallah ÁN, da Silva EMK. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane DB Syst Rev 2012; 4:D007533. 15. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Assendelft WJJ, Barnsley L, Smidt N. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane DB Syst Rev 2005; 4:CD003524. 16. Lewith G, Jonas WB, and Walach H. Balanced research strategies for complementary and alternative medicine In Clinical Research in Complementary Therapies: Principles, Problems, and Solutions L. London: Churchill Levingstone, 2002. 17. Dworkin RH, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132:237-251.

368

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PHARMACOLOGY FOR SPASTICITY WITH PARTICULAR FOCUS ON INTRA THECAL BACLOFEN USE AND BOTULIN TOXIN INJECTIONS
JF Mathé, J Rome Saulnier, A Stefan, A Chenet, M Le Fort, B Perrouin-Verbe, CHU Nantes, France

I. Presentation. Each member of any team involved in the rehabilitation of patients with neurological disorders has as a goal to improve the spasticity but also to restore movement for the improvement of volitional activity, posture and gait and provide an opportunity to reduce disability and thus also handicaps, increasing access to leisure or work activities. « Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes, with exaggerated tendon jerks, resulting from hyper excitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome » (Lance 1980). This hypertonia, more or less permanent increases with the movement and opposes its performance. The spastic hypertonia remains a positive deficiency which adding to the negative, weakness of muscle and loss of the central sensorimotor control compromises the execution of the movement. It is also responsible for problems for hygiene, self and nursing care, pressure sores, joints ankylosis, muscles contractures and for the most distressing symptoms, such as pain. II. Historic. The terms « spasms » and spasticity have been an important subject of medical literatures for a long time. In a «  short historical review of spasticity and its therapy », D Dralle (1988) relates that the development of the medical knowledge of these terms dating from Hippocrates (« de nominibus spasmorum græcis et latinis »). In 1678 Schneider writes «Liber de spasmorum… ». S Hales (1730) performed basic experiments demonstrating the role of spinal cord for muscle contraction. Unzer in 1771 was the first to use in an assay the term « reflex », defined in more details by M Hunt (1843). Several clinicians as Brown-Sequard and Babinski at XIX and XXth century studied the motor patterns after a lesion of the spinal cord and of the brain. Sir Sherrington 1908 produced « spasticity » after section of the brain stem and discovered the myotatic reflex in the dog then described « excitatory-inhibitory » organization in the spinal cord. (Nobel Prize 1932). The individualization of excitatory and inhibitory neurons and the knowledge of their mediators allowed the production and the use of different drugs which were able to enhance as suppress their different pathologic effects. If surgeons have realized

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

369

the first therapeutic success, the evolution of techniques and knowledge allowed performing new interventions underlying on neurophysiological and neuropharmacological basis established during the XXth century. Nowadays the increase in our understanding of the normal and disordered functioning of the motor system has provided a number of clinically useful medical and surgical treatments of varying efficacy and invasiveness. Surgically or pharmacologically, these treatments should be used in conjunction with physiotherapy. A relatively recent advance in spasticity management has been, on one hand the administration of baclofen by the intrathecal route using an implanted pump and on the other hand by focal injection with botulinum toxin. It will be the matter of our presentation. III. Clinical features. It remains some important principles to promote a goal and a procedure. First is clinical rating of spasticity. A lot of consequences have to be related by the patient : pain, deficits of sensation, functional limitations in mobility, positioning, care, comfort and many activities of the daily living. The clinical features can to be classified in 7 groups: 1) enhanced tonic stretch reflexes - 2) static stretch reflexes - 3) tendon hyperreflexia and clonus - 4) clasp-knife phenomenon - 5) flexor spasms - 6) extensor spasms -7) co-contraction. Each of them underlying upon specific mechanisms and can occur spontaneously or in response to various stimulations. Clinical examination has to be practiced in passive conditions on rest, bedside, as in dynamic ones standing, walking, activities of the daily living and to appreciate the risks of complications. The Ashworth scale is the reference for spasticity rating scale (0-4) with mention upon the velocity and localization. Although the Ashworth scale is not perfect, when combined with the patients’ accounts of their symptoms and the effects of the spasticity on their motor function it can provide an useful information. The spasm frequency scale of Penn is easy to use and count how many spontaneous or induced spasms occurring per hour. So keep in your mind : 1) the intensity of spasticity is increased in standing and walking position; 2) the intensity of spasticity can to vary with temperature; 3) a distinction is necessary between spasticity and muscular contractures, irreversible shortening of a muscle ; 4) if spasticity is more often noxious in some conditions and for some activities it can to be useful and must be conserved. 5) in some circumstances it will be useful to practice a nervous block or anesthesia to difference spasticity from contracture. An other step in management strategy is identification of any factors which may aggravate spasticity: urinary tract infection, bowel impaction, skin ulcerations, ingrown toe nail, increased sensory stimuli from clothes or orthoses, deep venous thrombosis, undetected fracture or hypertrophic ossification. Note incidence on installation, hygiene and comfort, transfers and daily living activities, pain. Video and EMG recordings if necessary after nerve block

370

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

or intrathecal test allow a best understanding of the trouble and of its incidence upon activities of patients and self regard on the post operative result. For example we organized 15 years ago in PMR Department in Nantes CHU, 2 multidisciplinary (Physiatrist, Neurosurgeon, Neuroorthopedist and Physiotherapist) weekly consultations for patients with problems of spasticity. The experienced clinical team may define the best procedure (neurotomy, DREZ, pump,…) and decide if aggressive measures are need early on ; alternatively they may decide that progressive to more invasive measures will not improve the patient’s function. Treatment decisions must take into account the patient’s entire clinical and social situation and should include consideration of the following factors : 1) Chronicity –2) Severity –3) Distribution – 4) Locus of injury –5) Co-morbidities. IV. Pathophysiology The knowledge of the different mechanisms underlying the different features of UMN lesion, allows to understand what type of treatment could be useful. If we consider actual knowledge on spasticity we only to show on some simple schemes. A increased stretch reflex may occur because the alpha motoneuron at the segmental level is hyperexcitable. Two mechanisms are responsible for increase of excitations or decrease of inhibition. The motoneuron pool is considered hyperexcitable if less than standard excitatory input suffices either to bring motoneurons to the firing threshold or to increase their firing frequency. This hyperexcitability may be generated by a change in the balance of excitatory and inhibitory inputs to the motoneuron pool. In an upper motoneuron lesion, it is theorized that inhibitory inputs are reduced, thereby generating hyperexcitability. In a general way, it is clear from the work of Sherrington and many others that the exaggerated motor response of the spastic patient originates from the changes in the way in which segmental spinal cord circuitry handles information from a variety of sources including proprioceptive, exteroceptive, and supra-segmental descending input. So the treatment can to consist to decrease or suppress these over activity of the MNa : by pharmacological on the MNa itself, site of the neuromuscular junction or on activity of interneurons or by surgical procedures by section of the peripheral motor nerve, and on the afferent nervous fibers afferent for intra spinal reflexes. - Spasticity = enhanced tonic stretch reflex with linear velocity dependence response to stretch, «  tonic stretch reflex  ». It is unlikely dependant of the sensitivity of the muscle spindle, (controlled by the fusimotor MNg), neither of the intrinsic excitability of the MNa. The interneuronal processing of the Ia afferent input within the spinal cord is enhanced, i.e. more excitable. So the processing of the afferent information within the spinal cord that is enhanced and thus when balance of supra spinal control is tipped in favor of excitation by UMN lesion, stretch reflex are enhanced producing tendon hyperreflexy and spasticity.

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

371

- Static stretch reflex = a muscle contraction can to remain when the stretch is maintained, even though movement has stopped. This suggest the presence of an enhanced «  static stretch response  ». Static responsive spindle endings, Group II, whose firing is length dependent and transmission under a monoaminergic control from brainstem, possibly mediate this response. - Flexor spasms = reflex contractions occurring spontaneously or in response to a variety of nociceptive sensory stimuli. These predominantly sensory driven motor phenomena can be problematic to patients and legitimate objects of treatment. For example, bladder stones in the urinary tract, or pressure sores in a paraplegic patient can trigger severe and unwanted flexor spasms that interfere with activities of the daily living. Spinal cord lesions removed inhibitory influences on segmental polysynaptic pathways with the likely result that primary afferent discharges from the muscle spindle were transmitted through multi-synaptic chains of the interneuronal pool. In the spinal model, afferent activity, be it from muscles spindles or from Flexor Reflexes Afferents (FRAs), enters the cord at one level but ascends or descends without inhibition to other levels of the cord, resulting in muscle responses many limb segments removed from the afferent generators originally stimulate. These effects are mediated by the FRAs, which are ‘multi-modal’ and include Group II spindle afferents and Group II, III and IV no encapsulated mechanoreceptors in muscles and joint. FRAs connections to the motoneurones are polysynaptic and under supraspinal control. On one hand DRT, MRT and VST mediate for FRAs inhibition on the other hand rubrospinal and corticospinal tracts for facilitation. We can easily to understand the differences following different spinal or supra spinal lesion. - Extensor spasms = leg extension spasms elicited by non-painful cutaneous stimuli or body movement. They are observed mainly in incomplete paraplegia. Partial spinal lesion may destroy the DRT but spare the MRT and VST. If all three tend to inhibit FRAs, thr latter two also facilitate extensor motoneurones. This figure of an upright posture is assumed by increase of vestibulospinal drive to antigravity muscles. In the cerebral model of spasticity sinusoidal stretching of calf muscles results in a rapid build-up of reflex activity, suggesting that the transmission of primary ending spindle discharges occurs largely through monosynaptic pathways. Patients often demonstrate recognizable antigravity postural patterns (flexors in the upper limb and extensors in the lower limb. Antigravity muscles are typically spastic to passive examination, but it is not entirely clear whether their postural attitude reflects mishandling of peripheral afferent drive in spinal circuits or results from inappropriate descending signals. Sectioning dor-

372

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

sal roots does not necessarily abolish the posture or its associated activity in antigravity muscles. (Herman 1973) - Co-contractions = simultaneous contraction of agonist and antagonist are required for many normal human movements. In UMN syndrome agonist and antagonist muscles may co-contract inappropriately and be dysfunctional. Modulation of co-contraction is actived-desactived at a cortical level but also occurs at a spinal level by a process of Ia reciprocal inhibition  ; Ia spindle afferent activity inhibits, via interneurone, the MNaof the antagonist, Renshaw cell regulation is also involved. This segmental activity is under supraspinal control and impaired in spasticity. - Abnormal postures = in patient with UMN lesion muscles contractions continue in the absence of movement and are not abolished by dorsal root section. It may be considered as a form of efferent muscle hyperactivity, dependent upon continuous supraspinal drive to MNaand initiated at a high cervical level by propriospinal neurons. - Soft tissue changes and contractures = soft tissue changes in the muscle, tendons ligaments and joints can contribute to the hypertonia of the UMN syndrome. This component of hypertonia is biomechanical with a decreased compliance of these tissues. Biomechanical hypertonia is not velocity dependent and may restrict movement even at slow angular velocities. Contractures arise from prolonged maintenance of a muscle in a shortened position and may owe as much or more to poor positioning of a weakened limb as to spasticity or flexor spasms. To conclude, many mechanisms interfere to control muscle stretch reflex and other movement functions. Their dysfunction can originate in supra spinal controls, intra spinal networks and possibly at muscular level itself. It is possible to eliminate a g fusimotor hyperactivity and a decreased recurrent inhibition. A dysfunction of three mechanisms has been observed: decreased presynaptic inhibition of Ia terminals, decreased Ib inhibition and decreased of inhibition of the excitatory II fibers. It remains to confirm MNahyperexcitability, and what happens for facilitation in polysynaptic spinal circuits. Abnormal descending controls on spinal pathways are evident and we well known the particular features between different UMN lesions as in paraplegics versus hemiplegics. So the last point is now to show how these phenomena are linked by neurotransmission. The neurobiochemical substratum of spasticity is highly complex and remains poorly understood. The tables on the slide highlight the main knowledge upon the neurochemistry of the UMN syndrome. However, it is possible to throw some light on it using data from function and neuroanatomy and pharmacological studies on antispastic drugs. At the segmental level and for the control of motor neurons activity, motor neurons are under local influence of Ia fib-

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

373

ers innervating the muscle spindle, interneurons and Renshaw cells. For the Ia fibers neurotransmitter is possibly GABA, for the excitatory interneurones of FRAs the Glutamate and the inhibitory interneurons mainly glycinergic, some GABAergic. GABAergic interneurons have a presynaptic inhibitory action on primary afferent fibers Renshaw cells are glycinergic interneurons, some times GABAergic. We know well target cells of most of the descending pathways as LRSt, RSt and LVSt but only a few of reticulo-spinal tracts have been neurochimically characterized as “noradrenergic fibers” from locus cœruleus and “serotonic fibers” from raphe nuclei. These “monoaminergic pathways facilitate the MN activity. The ideal treatment of spasticity will have to first redress the balance inside spinal circuits without unbalancing supraspinal circuits; second decrease the reflex activity of motor neurons with simultaneously faciliting their voluntary activity. All these problems cannot be resolved. V. Treatment of spasticity with intrathecal Baclofen (ITB) administration. In 1967, a specific GABA-B receptor agonist Baclofen, or 4-amino-3-p-chlorophenyl-butyric acid was introduced as an effective treatment of spasticity. Baclofen hardly penetrates the blood-brain barrier, therefore, penetration into the cerebrospinal fluid (CSF) is poor with oral administration.. With oral doses of 100mg the CSF concentration varied between undetectable and 95ng/ml. As many as 30% of patients with severe spinal spasticity are unresponsive to oral baclofen and/or the increase of the doses causes side effects. To get round this obstacle, R Penn and J.S. Kroin, in 1984, were the first to report good results with continuous intrathecal Baclofen infusion with help from pump device and to avoid daily intrathecal injection. So the concentration in CSF reaches 4/1 above oral administration. Indeed after lumbar administration, Baclofen migrates upwards but the concentration decline along the neuraxis so that the lumbar/cisternal ratio is approximately 4/1 and on the other hand the systemic passage is less than 1%. The main effect of Baclofen is to enhance presynaptic inhibition and thus inhibit monosynaptic and polysynaptic reflexes and overall decrease of motor neuronal excitability. The GABA-B receptors, located by autoradiography, are present in high concentration in laminae I, II, III and IV of the dorsal horn, quickly reached by the drug (slide). Baclofen binds mainly to pre- and post-synaptic GABA receptors within the brainstem, the dorsal horn of the spinal cord and other central nervous system sites. The slides show the half-life, 1h, the disappearing of H reflex 1h and the effects on monosynaptic and polysynaptic reflexes. Selections of patients and goal setting have to be precised by multidisciplinary team. It must be taken in count: importance of spasticity on clinical examination but mainly its functional incidence. So patients can be divided into 2 large functional groups depending on whether they have or not lost the ability

374

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

to walk but spasticity results in severe functional disability or pain. Analysis of the gait is necessary for the first, quality of sitting, comfort and hygiene for the second. For each of them the oral medication is ineffective or with intolerable side-effects. Patients and caregivers are capable of practically dealing with the pump and understanding the risks. Spinal cord injuries, multiple sclerosis and cerebral palsy are the main indications for ITB. The next step is the screening test of intrathecal Baclofen administration through lumbar puncture or after introduction of an intradural catheter that may connected to a subcutaneous reservoir. If possible we have to choose lumbar puncture more than an access port catheter. Test dose start at 25 or 50 mg and is repeated with an increase to 200 mg. The test is considered as positive when a decrease of 2 points on the Asworth Scale is achieved for at least 2 hours. Considering the high inter-individual variability in the response to Baclofen progressive increase of the test doses seems safe and probably avoids false “nonrespondents”. If the functional goals that have been set before the test are achieved, the patient is referred for implantation and the patient must understand that the intrathecal Baclofen therapy is only a part of the picture. So if some surgical interventions are possible it is better to wait to realize. On an other hand, patient as to understand that physiotherapy will be necessary after the process. Around the pump, the first is to choose in relationship with the volume of the reservoir and the conditions of infusion. The devices presently used are programmable pumps and can be set to continuous infusion mode or complex modes including period of different dosage and bolus. Today the choice is mainly for a capacity of 40ml and a electronically programmable pump. (slide). Implantation is usually performed under local anesthesia and the pump is placed in a subcutaneous pocket in the abdominal wall. A catheter is inserted via a Tuohy needle, the tip in low thoracic region and the other part connected to the pump. A catheter loop is left to avoid catheter dislodgment during movements. The pump is filled via the septum which can be located by palpation or using a guide. With most adult patients, initial dosing is set at 100 mg/day with a Baclofen concentration of 500 mg/ml and when the daily dose of baclofen reaches over 200 mg/day the concentration can be increased. Dose increases of 10-20% initially until a therapeutic level is reached or the patient shows unacceptable side effects such as drowsiness or urinary retention. Some doses of oral baclofen may be necessary until a therapeutic intrathecal dose is reached. Filling is necessary every four to sixteen weeks, depending of the volume of the reservoir and the daily dose, which varies from 50 to 1000 mg/ day. The pump is programmed via external software. It must be replaced after 4-8 years. The pumps have two separate alarms, one for the reservoir volume and the other for the battery empty.

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

375

For post operative follow up two kinds of circumstances have to be considered. The first is “filling visits” that must be well programmed to avoid circumstances of lack of Baclofen and to adapt the dose in regard of improvement and side effects. Special alarm informs when the reservoir becomes empty. In other circumstances some incidents or accidents can occur and imply a particular attention because for some of them a vital incidence. Baclofen withdrawal syndrome may lead to the death. It appears, after initial pruritis, as increased spasticity, decrease level of consciousness, hallucinations, seizures, vegetative dysfunction (hyperthermia, labile blood pressure/ hypotension, tachycardia). The clinician must be able to evaluate the pump/ catheter system in a timely and efficient manner so that the delivery of the intrathecal Baclofen can be restituted at the earliest possible moment. Plain X-ray or fluoroscopy can be used to assess the pump and catheter and reveal disconnects, kinks, gross fractures or catheter migration. Overdosage of ITB can cause rostral progression of hypotonia, respiratory depression, coma and occasionally seizures. Treatment is symptomatic with ventilatory support until Baclofen is eliminated. Superficial or deep infections have decreased with the use of refill kits, including bacteria filters. General considerations: ITB is a very efficient treatment to decrease muscular tone in lower and also upper limbs and pain to allow a better comfort and functional activity; Use of a team of therapists well trained changes following ITB placement increase as the security than efficiency of the technique; Patients and caregivers have to be “educated” upon the functional goals of treatment, possible incidents and necessity of regular follow-up. Further progress specially in standardized evaluations, development of specific clinics, developments of implanted devices; Other additional treatments are necessary (physiotherapy, occupational therapy, speech therapy,…) and treatment for focal spasticity as Botulin Toxin are essential for achieve the result. VI. Treatment of spasticity with focal injection of Botulin Toxin. Beside diffuse effects for diffuse spasticity and in these cases use of a systemic treatment, we often need for a focal treatment of motor neuron hyperactivity. Peripheral neurotomy first introduced by Lorenz (1887) then Stoffel (1912) remained at this time the only manner to reequilibrate the tonic balance between agonists and antagonists creating a paralytic inactivation for the second. Inactivation by a chemical block was used by the French neurologist G Tardieu (1964) using alcohol (45°) injections to motor points of the muscle. It was to inactivate mainly the g fusimotor fibers. From the end of XIXth century we know effects of botulinum toxin (BTX) produced by an anaerobic bacterium Clostridium botulinum. The clinical sign of botulism include limb paralysis, facial weakness, ophtalmoplegia, dysarthia, dysphagia, dyspnea progressing to respiratory arrest, constipation progressing to ileus, and uri-

376

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

nary retention. The discovery by Burgen (1949) that BTX block neuromuscular transmission laid to the theoretical foundation for the development of the toxin as a therapeutic tool. Since its introduction in the late 1970s for strabismus and the focal dystonia, blepharosspasm, BTX-A has been used increasingly in the treatment of numerous other muscular disorders characterized by excessive or inappropriate muscular contraction. FDA only approved it for cervical dystonia in 2000. The primary effect of BTX on the neuromuscular junction is to inhibit the release of acetylcholine, and in turn causes muscle relaxation (M.F. Brin Allergan). There are three steps involved in toxin-mediated relaxation (slide): binding, internalization, and inhibition of neurotransmitter release. The heavy chain is responsible for neuron specific binding. Internalization is via receptor-mediated endocytosis. Once internalized and within vesicle, the light chain translocates across the vesicle membrane and is released into the neural cytoplasm. The light chain is a zinc-dependent protease, whose the substrate is one of the fusion proteins responsible for docking and ultimately exocytosis of the acetylcholine-containing vesicle. Each serotype light chain cleaves a specific residue of one of the proteins which make up the vesicle docking complex, called the SNARE ( soluble NSF (N-ethyl malleimide-sensitive factor)-attachment protein receptor) complex. Cleavage by botulinum toxin impedes the function or formation of this SNARE complex, and hence, prevents neurotrasmitter exocytosis (slide). Exposure to toxin causes reversible denervation atrophy without fibrosis. An initial phase of reinnervation occurs through sprouting. De Paiva showed that newly formed sprouts, but not the parent terminal, would elicit muscle contraction with nerve stimulation at 28 days; therefore, only sprouts were responsible for stimulated nerve transmission during this early phase of recovery. A second phase followed, with a return of vesicle turnover to the original terminals, accompanied by loss of exocytosis activity from the sprouts and gradual synaptic function to the original neuromuscular junction associated with elimination of the sprouts. As for other treatments of spasticity, evaluation of clinical problem has to be made by a multidisciplinary approach. First step is identification of the problem: restriction of movement, excessive or inappropriate movement, pain. (Slide shows basic forms of motor overactivity treated with BTX). Clinical analysis with a video record before and after local anesthesia allow to define for the team and understand for the patient what happens after treatment. The very basic level one treatment goal of BTX is to produce an adequate, but not excessive, weakening of the muscle and reduction in tone. Common botulinum toxin treatment goals are shown on the slide. By producing short-term weakness of the overactive muscles, BTX produces a short-term gain, allowing lengthening that is contributed to and then maintained by physical therapy.

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

377

Because each botulinum toxin formulation is unique, it is critical that treating physicians note which product is being utilized. Botox is available in a vial that contains 100 U of toxin. The product is stored in the freezer at -5°C and will be reconstituted with 0,9% non-preserved sterile saline to various concentrations, depending on the indication and the injection of the diluent into the vial should be performed gently. For most indications, a suggested concentration range of 2.5-10 Units/0.1mL is used. Dysport is available in a vial that contains 500 U of toxin. The product is stored in the refrigerator at 2-8°C. Injection procedure requires precisions on muscle to inject, dosage of BTX, on locate the site to inject. Clinical analysis, videotape and post local anesthesia allow to define the muscle (s) for injection and functional result for the patient. Then the dilution, with normal saline, of Dysport 200 MU/ml (2,5 ml) and Botox 50 MU/ml (2ml) is injected with special device which allows stimulation for a better placement of the toxin. (film) For There are a number of issues regarding the injection technique, including optimal dilution of toxin, site of injection and number of injection sites per muscle. Common doses are shown on the slide several points are useful for big muscles, and maximum dose could be Dysport 2000 MU and Botox 500 MU. The physician has to be well experimented and the patient informed upon side effects. Contraindications are myasthenia gravis and ALS, pregnancy, and the use of antibiotic aminosides is forbidden. The muscular weakness doesn’t occur before 2 weeks after injection and can to remain for 3 months. In practice very few side effects, other than temporary weakness, are seen. The risk for an antibodies synthesis is low for low doses and a delay of 3 months between the injections. Other indication for toxin botulinum is the bladder over activity. It will be the subject of M Le Fort. This paper is together too long and to short. Different schemas, tables and figures for a better comprehension must illustrate it for oral lecture and bibiography. Keep in your mind that treatment of spasticity is not easy and require a knowledge of basic phenomenon’s, a clinical experience, a technical practice for installation and follow up of different devices as baclofen pump and toxin botulin injections.

378

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

usmene prezentacije

MANAGEMENT OF PAIN: MIGRAINE COMBINATION TREATMENT BASED ON ALGINA AND THEREPENIC AETHEROLEUM THERAPY
Adanela Musaraj, University “Aleksander Moisiu” Durres, Medicine Department, Albanija, adanela.musaraj@yahoo.fr

Abstract Introduction: With apologies to Nietzsche, who once said “that which does not kill us makes us stronger,” sometimes that which does not kill weakens us so the next blow will beeven more difficult. Chronic pain of different etiologies, especially migraine, has been characterized as a disease affecting brain structure and function. The management of migraine is the nowadays most challenging topic on the neurology rehabilitation. In Albania, there are reported 38% of the population is suffering from migraine. Aim: To study the current evidence for efficacy and safety of topically applied rubefacients in acute and chronic painful migraine crises, combined or not with an algina. Methods: The type of participants was adult ones, with acute or chronic pain of at least moderate intensity resulting from any cause. They were 30 adult volunteers, males and females, 50-60 years old, with frequent chronic migraine crises were divided in three groups. The first group was treated only with algina, 500 mg tablets, twice per day, for the pain caused by migraine crisis. The second group was treated with algins, 500 mg tablets, twice per day, and Capsicam ointment neck massage (5 mg applied on the skin each time, with two application/day). The third group was treated only with Capsicam (5 mg applied on the skin each time, with two application/day). For the application, all the patients used 30 g of Capsicam (Dimethylis sulfoxidum, Camphor racemica, Terebinthini aetheroleum, Benzylis nicotinis, Nonivamidum) with two application/day. Results: The pain of the migraine, at the first group disappeared after 12-36 h, in the second group the pain disappeared after 30 minutes and in the third group the disappeared after 90 minutes. Discussion and Conclusions: As mentioned above, Capsaicin has been included in topical treatments aimed at relief of different neuropathic pain conditions, although it can produce skin irritation. It is apparently a good alternative for pain relive in patients who do not respond to other therapies, be it when ad-

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

381

ministered alone or together with other treatments. We recommend the use of NSAIDs therapy combination with Capsicam ointment neck massage combating the migraine pain in chronic crises. Key words: migraine; algina; neurology; capsicam.

382

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Akupunktura

Laseropunktura

Laseroterapija

Krioterapija

Fototerapija i neurmuskularni tejping

TENS

rESWT (šok vejv) u liječenju teniskog lakta

rESWT (šok vejv) u tretmanu bola u ramenu

rESWT (šok vejv) u tretmanu bolne pete

Kinezitejping

Kinezitejping

Apoteka

Tretman fascijalnog oslobađanja

Magnetoterapija

sesija FIZIKALNA MEDICINA U ORTOPEDIJI I TRAUMATOLOGIJI

PLENARNA PREDAVANJA

KOMPLEKSNI REGIONALNI BOLNI SINDROM
Bobić Branislav, Medicinski fakultet, Univerzitet Novi Sad, WorldWide Clinical Trials Beograd

Rezime: Kompleksni regionalni bolni sindroma / KRBS / je zajednički naziv za mnoga bolna stanja koja nastaju u okviru ili nakon drugih patoloških stanja. Dugo vremna unazad pa sve do danas ovaj bolni regionalni sindrom predstavlja, dijagnostički i terapijski medicinski problem. S obzirom da traje od nekoliko meseci do više godina, a bitno menja trenutnu radnu spsobnost ovo stanje predstavlja i svojevrsni socio-ekonomski problem. Danas postoje, kon­ sezusom, prihvaćeni opšti dijagnostički kriterijumi, ali još uvek ne postoje terapijski protokoli, što se ogleda u raznolikosti terapijskih postupaka. U ovom tekstu, pokušali smo ukazati na potrebu donošenja protokola u lečenju kompleks­ nog regionalnog bolnog sindroma. Klinička iskustva u korelaciji sa mnogobrojnim radovima na temu kompleks­ nog regionalnog bolnog sindroma / KRBS/ ukazuju na, ne mali broj obolelih, uz poteškoće u dijagnostikovanju i lečenju ovog sindroma. Postoji veliki broj kliničkih opisa ovog sindroma, sa preko 30-tak naziva, koji opisno žele defini­ sati problem, pronaći kriterijume za postavljnaje dijagnoze te postaviti proto­ kol za lečenje ovog stanja. Pokušaćemo sumirati iskustva i saznanja, po ko zna koji put, kako bi se lekari lakše snašli pri rešavanju ovog problema. Razni nazivi ovog kompleksnog kliničkog entiteta od algodistrofičnog sindro­ ma, preko kauzalgije i Sudekove bolesti do u traumotologiji utemeljnog naziva postraumatska ili postoperativna osteoporoza,od 1994. na predlog među­ na­ rod­ nog udruženja za proučavanje bola /ISAP/ nosi naziv kompleksni regionalni bolni sindrom, za koji mogu reći, iako, ponajbolje oslikava kliničku sliku ovog stanja, nije udomaćen u medicinskoj terminologiji. Sa historijskog aspekta neophodno je pomenuti nekoliko velikana medicine, zaslužnih za rasvetljavanje ovog problema. John Hunter /1776 /je prvi dao naslutiti dalekosežne posledice povreda kostiju i mišića.Silas Weir Mitchel prvi govori o kauzalgiji a Jean Martin Charcot o paralizi vazomotornih živaca. Dakako da je Paul Herman Martin Sudeck najzaslužniji za objašnjenje ovog sindroma pa se, ne tako retko,u medicinskoj literaturi ovo stanje opisuje kao Sudekova bolest. Tačni epidemiološki podaci ne postoje ni u svetskim epidemiološkim centri­ ma, naravno ni kod nas, jer često lokalizovani oblici ovog sindroma ne bivaju verifikovani, pa kad se govori o epidemiologiji misli se samo na čiste ili klasične slučajeve, a oni su različiti u zavisnosti od osnovne bolesti koja do­vo­di do KRBS. Pa tako, ovaj sindrom je opisan u 4 % svih povreda perifernih živa­

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

389

ca, u 11 % pacijenata sa prelomom radijusa, u 20 % pacijenata sa ishemijom miokarda, te u 12 % pacijenta sa cerberovaskularnim insultom. Treba istaći da nije pošteđeno nijedno geografsko područije, nijedna rasa i da podjednako obo­ levaju oba pola, u svakoj životnoj dobi. Patogeneza ovog sindroma nije ni do danas u potpunosti jasna, postoje raz­ ne teorije zasnovane na iskustvu i pretpostavkama koje pokušavaju objas­ni­ti nastale probleme, no ipak svi autori su saglasni da značajnu ulogu u nastanku ovog sindroma imaju poremećaji u autonomnom nervnom sistemu. Abnoraml­ ni odgovor nervnih vlakana, na različite uzroke, provociraju pa­ to­ loš­ ki refleks, koji preko supstanci oslobođenih iz lokalnih simpatičkih nerava povećavaju osetljivost aksona na iste / epinefrin /. Lediran živac je veoma oset­ ljiv na pritisak i simpatičke amine, te impulsi na debela, mijelinizirana A i tanka nemijelinizirana C nervna vlakna koji nisu simpatičkog porekla, mogu biti stalni izvor nadražaja na slobodne nervne završetke, što obezbeđuje kontinuiran poremećaj aktivnosti pre svega na dodir. Bilo koji faktor može uticati na periferni vaskularni poremećaj preko simpatičkog nervnog sistema, što ukazuje da je u nastanku bolesti od većeg značaja poremećaj venskog sistema od arterijskog. Treba napomenuti da medularni i kortikalni centri umaju modulacionu ulogu za bol i vazomotornu aktivnost. Kako postoji uska veza između simpatičnih nervnih vlakana koja polaze sa koronarnih arterija i aorte sa spinalnim nervima, kako u samoj kičmenoj moždini, tako i u simpatičnim ganglionima, moguće je shvatiti pojavu kliničke slike KRBS kod infarkta miokarda ili angine pektoris. Glavna veza između srčanih nerava, od­ nosno simpatičkih vlakana sa jedne strane sa pleksusom brahijalisom i pet inter­ kostaslnih nerava sa druge strane, nalazi se u segmentima od C5-Th5 kič­ mene moždine. Simpatička aktivnost preko noradrenalina i upalnih prostaglandina senzi­ bi­ li­ še periferne nociceptore što menja prag osetljivosti na mehaničke i hemij­ ske stimuluse, a to rezultira hiperalgezijom. Oslobađanje neuropeptida oz­ na­ če­ nog kao supstanca P i aktiviranje C vlakana utiče na stvaranje inflamacije, pove­ ćanje protoka krvi i na pojavu edema, te ima uticaja i na nastanak sinovitisa. Početna aktivacija nociceptora od kojih polaze C vlakna ka neuronima zadnjeg roga kičmene moždine, gde ti neuroni mogu biti podraženi i proprioceptivnim impulsima, što ukazuje na značaj alodinije u nastanku bola. Za ovaj proces odgovarana je interakcija između ekcitatornih aminokiselina i Nmetil-aspartat receptora i neuropeptida. Periferna osteoporoza se objašnjava hiperemijom epifizealnih vena i uticajem neuropeptida na metabolizam kostiju. Mnoga istraživanja u zadnje vreme nedvojbeno ukazuju na značajnost povezanosti produkata simpatičkog nervnog sistema i perifernih receptora za bol- nociceptora u nastanku ovog bolnog satnja. Kliničkom slikom dominiraju polimorfni simtomi i klinički znaci u zavisnosti od regionalne zahvaćenosti, distribucije bola, progresivnosti, te od kliničkog

390

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

stadijuma bolesti. Karakteristični klinički znaci su bol, otok, vazomotorni poremećaji, hiperesetzije, hiperalgezija, mišićna hipotonija, slabost mišića, atrofija, promene na koži, promene na mišićima i kostima. Najkarakteristčniji simptom je bol, koji se pogoršava na dodir i koji ne prati nervnu distribuciju, a najjači je u periartikularnom tkivu. KBRS prolazi kroz tri kliničke faze . Prvi klinički stadijum ili stadijum upale traje do tri meseca, a njime dominira bol, pojačana osetljvost na pritisak i otok u akutnom kliničkom obliku. Prisutne su vazomotorne promene. Bol se razvija iznenada, brzo, može biti izazvan i najmanjim pokretom ekstremiteta, često spontano nastaje u toku noći. Karakter ovog bola može biti raznolik, od trgajućeg bola do osećaja paljenja i žarenja. Intenzitet bola u ovoj fazi može biti u različitom rasponu i to od podnošljivog do ne tolerišućeg bola. Bol je provocirajući na pokret, ali ga ne smanjuje mirovanje ili imobilizacija i često je rezistentan na analgetike i nesteroidne antireumatike. Edem koji nastaje u ovoj fazi je difuzan, testast, mekan, minimalno se smanjuje elevacijom ekstremiteta i na pritisak prst upada u otok. Po pravilu traje dugo. Kao posledica vazomotornih poremećaja i to zbog vazokonstrikcije dolazi do promene u kvalitetu kože, pojavljuje se cijanoza, hladna koža, ili kao posledica vasodilatacije, suva i topla koža. Koža u prvoj stadijumu je napeta, glatka, hladna ili topla, crvenkastolividna, praćena pojačanim znojejenjem. Primećeno je da dlake brže rastu u aficiranom predelu. Druge kožne promene kao površne erozije, teleangiektazije ili celulitis ređe se viđaju U ovom stadijumu dolazi do gubitka funkcije zahvaćenih zglobova. U ovom stadijumu se na RTG snimku može videti demineralizacija kosti,difuzna ili mrljasta. Moguće je isceljenje u ovomn stadijumu spontano ili kao rezultat terapijskog postupka. Drugi klinički stadijum ili stadijum algodistrofičkog sindroma traje od tri do šest meseci. U ovom stadijumu dominira razvitak atrofije subkutanog tkiva, gubitak mišićne mase, zadebljanje zglobe čaure, pojava kontraktura, induracije kože / koža bleda i tanka / Bol se i u ovom stadijumu pogoršava na pokret. Otok je manji, može da se smanji elevacijom. Ekstremitet postaje hladan i cijanotičan. Treći klinički stadijum ili stadijum atrofije karakterističan je po trofičnim promena, kontrakturama, atrofijom kože. Koža je slabo prokrvljena, suva i bleda, sjajna i hladna. Postoji funkcionalno nezadovoljavajuće stanje pokreta u zahvaćenim zglobovima. Bolovi su manji i u ovoj fazi postoji tkz. kliničko smirivanje bolesti. Na radiološkim snimcima se vidi izražena lokalana osteoporoza. Dijagnoza KBRS se postavlja na osnovu amanemstičkih podataka, objketivnog kliničkog pregleda te dopunske dijagnostike. Pod dopunskom dijagnostikom se smatraju laboratorijske analize krvi, radiološki snimci, termografija, scintigrafija, EMNG, UZ dijarnostika i MRI nalaz.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

391

Hematološke i biohemijske analize seruma se nalaze u referentnim granicama i ne daju nikakve karakteristične abnormalnosti. Rade se u cilju diferncijalne dijagnostike. Dakako da su od najvećeg dijagnostičkog značaja metode vizuelizacije, pa tako običan RTG snimak je od značaja za postavljanje dijagnoze. Tipični radiološki znaci se razvijaju tek nakon nekoliko nedelja, pa i meseci. Radiološkom slikom dominira demineralizacija kosti koja se može videti i u nekih drugih kliničkih stanja, / mirovanje /,stoga osteopenija ili pak osteporoza ukazuje na nespecifičan radiološki znak. Ipak karakterističan radiološki znak je mrljasta osteoporoza, koju je još Sudeck opisao 1990 g. je posledica nepravilne resorpcije kosti. Stepen demineralizacije varira od veoma blage do gotovo potpune apsorbcije kosti. Klinička iskustva su pokazala da scintigrafski nalaz predstavlja najsenzibilniju pretragu u procesu dijagnostikovanja KRPS. Trovremenski scintigram kosti daje nam dovljno podatka o stanju kosti u ovom sindromu. Prvo vremensko snimanje predstavlja angioscintigram, koji se dobije u toku prve minute nakon injiciranja radio izotopa. Drugo vremensko snimanje je nakon 10 minuta i ono daje tkz. statički scintigram koji pokazuje tkivnu fazu. Treće vremensko snimanje, ili kasno snimanje / 3-4 h nakon davanja kontrasta / pokazuje aktivnost kosti. Kod klasične slike KRBS scintigram je pozitivan u svim vremenskim snimanjima. Treba uzeti u obzir i mogućnost lažnog pozitivnog nalaza, koji se vidi najčešće pri infekcijama ili šećernoj bolesti. Kontrast se nakuplja tamo gde je došlo do povećanja protoka krvi i remodulacije kosti. Termografija je od koristi u procesu dijagnostike ovog sindroma, pre svega što se metoda jednostavno izvodi, nema ubrizgavanja kontrasta, već se mere samo toplotna zračernja. Treba napomenuti da povišena loklna temperatura može biti uzrokovana raznim drugim patološkim stanjima. U cilju dalje dopunske dijagnostike koriste se i vaskularna istraživanja u vidu oscilometrije, kapilaroskopije i ultrazvučne dijagnostike. Elektro-mio-neurografija može ponekada da ukaže na degenartivne promene na mišiću, koje se viđaju u sklopu ovog sindroma. Magnetna rezonanca kao dijagnostička metoda jasno ukazuje na koštane abnor­ malnosti i može ponajviše dati podatka, ali je metoda skupa i teško dos­ tup­ na za ovu patologiju. Treba napomenuti i da merenje gustine kosti, odnosno denzitometrija može dati podatak o stanju koštane građe. Svi anamnestički podaci, klinički nalaz, te nalazi dopunske dijagnostike mogu se svrstati u nekoliko razreda dijagnostičkih kriterijuma. Sve više autora ukazuje na pet grupa dijagnostičkih kriterijuma, koji pomažu u postavljanju dijagnoze. Još 1994 god. u Orlandu IASP je prihvatio dijagnostičke kriterijume, koji su 2005 g. u Budimpešti,u okviru IASP, modifikovani, i od tada su u kliničkoj upotrebi. I ako se KRBS razvije u punom kliničkom obimu, nije teško postaviti dijagnozu, ali nepotpuni klinički oblici mogu praviti diferencijalno dijagnostički problem. Iako je bolest nerazjašnjene etiopatološke geneze, iako su dijagnostičke metode

392

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

brojne, indirektne,sa mogućnošću lažnih pozitivnih rezultata, čini se da su terapijski postuci najraznovrsniji i dovode do zbunjujuće neopravdano velike palete teapijskih postupaka. Naime kako još nema konsenzusa o terarapijskim postupcima, često se daju razni lekovi,čak i oni za koje nama dovljno podatka o statičkoj značajnosti sa aspekta željenog terapijskog efekta. Nažalost doktrina lečenja zavisi od ustanove u kojoj se oboleli leči, ili čak od lekara koji ga leči. Primer za to je diskusija razvijena na sesiji o bolu na zadnjem kongresu fizijatra Srbije / 2012 / Pokušaćemo ukazati na bitne terapijske momente. Kao i uopšte u medicini tako i ovom slučaju prevencija je od najveće koristi, koja se na žalost iz više subjektivnih, a manje objektivnih razloga ne provodi. Neophodno je nakon traume odmirovati, ali preporučeno vreme, nositi imobilizaciju optimalno vreme / najkraće vreme potrebo za zacelenje / te ne dozvoliti nestabilnost ulomaka i kupirati bol. Rana mobilzacija nakon traume, insulta mozga ili infarkta srca je od značaja. Nadalje u terapiji ovog bolnog sindroma je bitno rano postavljanje dijagnoze, što zahteva adekvatno tumačenje ranih kliničkih i radioloških znakova. Prevashodni terapijski cilj je otkloniti ili smanjiti bol, smanjiti stazu, te sprečiti nastanak kontraktura i funkcionalnog ispada u obolelim zglobovima. Lekovi koji se primenjuju su: NSAIL, analgetici, antiepileptici, neromodulatori, calcitonin, antidepresivi, kortikosteroidi, alfa blokatori, blokatori Ca kanala, bisfosfonati. Simultana primena fizikalanog lečenja sa medikamentnom terapijom čini se daje nabolji terapijski rezultat. U prvom kliničkom stadijumu primena krio terapije ukazuje na zadovoljavjuće terapijske efekte uz primenu elerktro terapijskih procedura, dijadinamičkih struja, interferentne struje i primena metoda hiperstimulacione analgezije/ TENS i akupunktura /. Vrlo česta primena pojedinih oblika dijadinamičkih struja u cilju blokade određenog gangliona / npr. ganglion stellatum / . Drugi stadijum karakteriše primena termoterapijskih procedura, foto terapije, visokofrekventne struje. U trećem stadijumu se primenju elektro, foto, lasero, magneto terapija, te ultrazvučna terapija uz intenzivnu primenu kineziterapijskih postulata / Jackins-ove vežbe /i hidroterapije u cilju funkcionalnog očuvanja. U zaključku se treba konstatovati da primenjena medikamentna i fizikalna terapija mogu uticati na evoluciju bolesti, da simultana primena ovih terapijskih postupaka skraćuje dužinu bolesti,te smanjuje funkcionalne posledice, ali treba ukazati i naglasti da i nelečeni pacijenti bez posebnih posledica dolaze do ozdravljenja. U ovim slučajevima spontano izlečenje može da traje i nekoliko godina. Statistički podaci ukazuju da lečenje KRBS nije uvek uspešno i da čak u 50 % obolelih, klinički tok bolesti je isti sa primenjenom terapijom ili bez nje. Čini se da primenjena terapija ima najveći terapijski efekat kada se počne rano, u prvom stadijumu bolesti.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

393

Abstract Complex regional pain syndrome / KRBS / is the common name for many painful conditions that arise within or upon other pathological conditions. For a long time past to the present regional pain syndrome, this makes diag­ nos­ tic and therapeutic medical problem. Since last from several months to several years, a great influence on the current working abilities, and this condition is a kind of social-and economic problem. There are today, consensus, ack­ nowledged as a general diagnostic criteria, but still no therapeutic protocols, which is reflected in the variety of therapeutic procedures. In this paper, we tried to point out the need to adopt the protocol in the treatment of complex regional pain syndrome. Literatura 1. Kozin F.The painfulschoulder and reflex sympathetic dystophy. In Mc Carthy DJ.Koopman WJ, ed Arthritis andAllieds Conditions. Philadelphia: Lea and Febiger 1993 ; 1463- 1676 2. Schwartzman RJ.Kerrigan J. The movement disorder of refelx sympathetic dystrphy Neurol 1990, 57-61 3. Schwartzman RJ. Refelx sympathetic dystrophy. Curr Opinions in neural neursrg 1993, 6:531.536 4. Koizin F.,Ryan LM.čCarrera GF et all. Thge reflex sympathetic dystophy syndrome III. Scintigraphfic studies, further evidence for the therapetic efficacy of systemic corticoids and proposed diagnostic criteria. Am.journal med. 1981 ; 70-23.26 5. Bachman D. Resnick D. Radiological atlas of rheumatological disease. Basel Rocher 1994. 6. Dory P.Algodystophy: refelx simpatehetic dystophy syndrome. Clin. Reheumat. 1988 ; 7: 173 – 180 7. Bonica JJ. Causalgia And other reflex sympatetic dystophyes. In Bonica jj. Managment of pain: Lea and Febiuger; 19900: 220-243. 8. Lee WW, Kim TU, Kim TH, Jung CY, Moon JH. Usefulness of threephasebone scan in young male patients suspected of post-traumatic reflex sympathetic dystrophy syndrome. Korean J Nucl Med 2001; 35:35-6 9. Bahk YW. Vascular bone disorders. In: Bahk YW, Combined scintigraphic and radiographic diagnosis of bone and joint diseases. Berlin Heidelberg New York: Springer 2000; 178-82. 10. Jajić I. Jajić Z . Algodistrofični sindrom; M Zagreb Medicinska naklada Zagreb: 2003. 11. Harden RN. Bruehi SP. Diagnostic criteria: the statistical derivation of the four criterion factors.In Wilson R. Stanton-Hicks M.Harden R. ed. CRSP: Current diagnosis and therapy. Seattle WA IASP press 2005. 45-48.

394

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

USMENE prezentacije

OBIM POKRETA KOLENA NAKON IMPLANTACIJE TOTANE ENDOPROTEZE KOLENA
Kocić Mirjana, Dimitrijević L, Stankovic I, Spalevic M, Stanković A, Krstovic A, Klinički centar Niš, Klinika za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku, kontakt osoba: kocicm60@gmail.com

Apstrakt Uvod: Prema podacima iz literature najznačajniji prediktor postoperativnog obima pokreta fleksije kolena nakon implantacije totane endoproteze kolena je preoperativni obim pokreta fleksije. Cilj rada: Cilj rada je bio da u našem uzorku pacijenata sa totalnom endoprotezom kolena utvrdimo da li postoperativna pokretljivost kolena zavisi od preoperativne pokretljivosti kolena. Metode:Prospektivna klinička studija je obuhvatila 40 pacijenata sa primarnom cementnom totalnom endoprotezom kolena, koji su operisani na Klinici za ortopediju i imali primarnu rehabilitaciju na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Nišu, od januara 2008.- juna 2010. god. Kod svih pacijenata je ugrađen isti tip endoproteze i operisala su ih tri ortopeda. Kriterijum za ukljčivanje: pacijenti sa osteoartrozom kolena III i IV stepena po KellgrenLawrence-ovoj skali kod kojih je preoperativna fleksija bila ispod 110o; da nakon operacije nije rađena manipulacija pod anestezijom radi povećanja obima pokreta operisanog kolena, kao i da do kontrolnog pregleda godinu dana od operacije nije došlo do komplikacija, kao što su: duboka venska tromboza, infekcija, aseptično razlabavljenje, heterotopične osifikacije. Uzeti su u obzir samo pacijenti koji su se javili na kontrolni pregled 6 meseci i godinu dana nakon operacije. Kriterijum za iskuljčivanje: pacijenti koji su imali prethodne operacije na tom kolenu; pacijenti kod kojih nije radiografski postignut neutralan položaj komponenata endoproteze. Kod svih pacijenata je meren obim pokreta operisanog kolena preoperativno, na otpustu sa primarne stacionarne rehabilitacije (u proseku 4 nedelje nakon operacije) i na kontrolnim pregledima 6 meseci i godinu dana nakon operacije. Obim pokreta dobijen godinu dana od operacije se smatra konačnim obimom pokreta. Rezultati: Prosečna starost je iznosila 68.92, u opsegu od 55 do 79 godina. Bilo je 29 žena i 11 muškaraca.Prosečan obim pokreta F kolena je iznosio preoperativno 91.5o, na otpustu sa stacionarne rehabilitaacije 86.2o, 6 meseci nakon

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

397

operacije 97.1o i godinu dana nakon operacije 97.2 o. Preoperativno je fleksorna kontraktura bila prisutna u 18 pacijenata (srednja vrednost 10.8 o). Na otpustu sa primarne rehabilitacije je fleksorna kontraktura bila prisutna kod 6 pacijenata (srednja vrednost 9.1o), nakon 6 meseci i nakon godinu dana od operacije je bila prisutna u 3 pacijenta (srednja vrednost 6.6o). U odnosu na fleksornu kontrakturu je utvrđena statistički značajna razlika. Zaključak: Nije dobijeno statistički značajno poboljšanje kada se radi o obimu pokreta fleksije u kolenu, dok je značajno smanjen broj pacijenata sa fleksornom kontrakturom kolena. Postoperativno prisutan obim pokreta fleksije u kolenu značajno zavisi od preoperativne pokretljivosti. Kod ovih pacijenata bi trebalo sprovesti intenzivnu preoperativnu rehabilitaciju s ciljem postizanja što većeg obima pokreta fleksije u kolenu. Ključne riječi: obim pokreta, totalna endoproteza koljena.

398

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRELOMI KUKA- ZNAČAJ EVIDENCIJE KLINIČKOG PUTA I INDIVIDUALNOG REHABILITACIONOG PLANA NA ISHOD LIJEČENJA
Jadranka Nuić Skenderija, Klinički Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), jadranka.nuic@kc-bl.com Maja Latinčić, Klinički Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), maja.latincic@yahoo.com Nikola Bojić, Klinički centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), nikola.bojic@kc.bl-com Jelena Mitrić, Klinički Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), jelena.mitric82@yahoo.com

Apstrakt Uvod: U svakodnevnoj kliničkoj praksi evidentno je povećanje učestalosti pacijenata sa prelomima kuka. Pored visoke stope mortaliteta, prisutan je i visok rizik teških funkcionalnih ograničenja, morbiditeta, prolongiranog liječenja, neophodnosti tuđe njege i pomoći, što nameće ogromne materijalne troškove i zajednice i pojedinca. Savremeni standardi liječenja preloma kuka podrazumijevaju multidisciplinarni timski pristup sa definisanim dijagnostičko- terapijskim postupcima kliničkog puta, te individualni rehabilitacioni plan uz evidenciju funkcionalnog odgovora pacijenta. Cilj rada: Cilj rada je procjena prednosti implementacije ranog rehabilitacionog protokola i evaluacija ishoda liječenja u odnosu na rezultate prije uvođenja definisanog kliničkog puta. Materijali rada i metode: Provedeno je retrospektivno - prospektivno istraživanje na uzorku od 66 pacijenata (Grupa II) prosječne starosti 73,74 godine odabranih primjenom tablice slučajnih brojeva. Pacijenti su liječeni na Klinici za traumatologiju Univerzitetsko - kliničkog centra u Banja Luci u periodu od 01.01.2010.- 30.06.2011. Istraživački upitnik formiran je na osnovu registrovanih podataka kliničkog puta liječenja preloma kuka. Mjesto i način produžene rehabilitacije, postotak preživljavanja unutar 3 mjeseca i godinu dana, te sadašnji funkcionalni status registrovan je putem telefonskog intervjua. Dobijeni podaci su upoređeni sa podacima ranije provedene pilot studije na uzorku od 62 pacijenta (Grupa I) liječenih prije evidencije kliničkog puta. Rezultati: Podaci dobijeni deskriptivnim statističkim metodama pokazali su da je prosječan broj bolesničkih dana za Grupu I iznosio 13,65, a za Grupu II 12,60. Smrtni ishod unutar prva 3 mjeseca u Grupi I imalo je 22,58%, a u Grupi

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

399

II 18,18% pacijenata. Unutar godinu dana od povrede u Grupi I preživjelo je 74,19%, a u Grupi II 72,73% pacijenata. Nastavak rane rehabilitacije u kućnim uslovima u Grupi I proveden je kod 58,70% pacijenata, u stacionarnoj rehabilitacionoj ustanovi kod 34,80% pacijenata, a u gerijatrijskom centru 6,50% pacijenata dok je u Grupi II liječeno u kućnim uslovima 87,50%, u stacionarnoj rehabilitacionoj ustanovi 8,33% i u gerijatrijskom centru 4,17% pacijenta. Pri otpustu samostalan transfer uz štake u Grupi I postiglo je 54,35%, u Grupi II 33,34% pacijenata, transfer uz nadzor u Grupi I postigla su 30,40%, u Grupi II 64,58% pacijenata, dok je nepokretnih u Grupi I bilo 13,04% a u Grupi II 2,08%. Nakon godinu dana od inicijalne traume samostalan transfer bez pomagala u Grupi I saopštilo je 30,44%, u Grupi II 39,58% pacijenata, transfer uz korištenje štapa u Grupi I 45,65%, a u Grupi II 54,17% pacijenata. Nepokretnih i potpuno ovisnih o tuđoj pomoći u Grupi I saopštilo je 24,81% a u Grupi II 6,25% pacijenata. Zaključak: Uvođenje ranog rehabilitacionog protokola u okviru kliničkog puta liječenja preloma kuka, uz svakodnevnu evidenciju individualnog odgovora pacijenta, ukazuje na pozitivne efekte u kliničkoj praksi. Primijenjeni rehabilitacioni plan sa uključenjem članova porodice doprinosi većoj samostalnosti pacijenata preživjelih unutar godinu dana od traume, i u pogledu mobilnosti, i u smanjenju ovisnosti o tuđoj pomoći. Ključne riječi: prelomi kuka; klinički put; rana rehabilitacija; funkcionalni ishod.

400

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

KVALITET ŽIVOTA PACIJENATA SA OBOSTRANIM TOTALNIM ENDOPROTEZAMA KUKOVA I PACIJENATA SA OBOSTRANIM TOTALNIM ENDOPROTEZAMA KOLJENA
Tatjana Nožica Radulović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), tatjananozica@gmail.com Jelena Stanković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Nataša Nuždić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Modernog čovjeka odlikuje težnja ka boljem kvalitetu života. Kvalitet života predstavlja subjektivni osjećaj i zapažanje pacijenata o stepenu fizičkog, emocionalnog i socijalnog dobrog zdravlja. Mjerenje kvaliteta života je važno radi donošenja pravovremene odluke o načinu liječenja i preduzimanja svih mjera za očuvanje kvaliteta života. Cilj rada: Cilj ove studije je da se istraži postojanje razlike u kvalitetu života pa­ cijenata sa obostranim totalnim endoprotezama kukova i pacijenata sa obost­ ranim totalnim endoprotezama koljena po prijemu na postoperativnu stacionarnu rehabilitaciju i otpustu sa iste. Materijal i metode: Prospektivnom studijom su obuhvaćena 123 pacijenta oba pola (93ž, 30m) prosječne životne dobi (61,76) sa dijagnozom stanja nakon implantacije totalne endoproteze oba kuka (n=68) i stanja nakon implantacije totalne endoproteze oba koljena (n=55) po prijemu na stacionarnu postoperativnu rehabilitaciju i otpustu sa iste u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “ Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka. Prosječna životna dob pacijenata iz grupe obostranih totalnih endoproteza oba kuka bila je 58,98, a pacijenata iz grupe obostranih totalnih endoproteza oba koljena bila je 65,2. Mjerili smo kvalitet života po prijemu na stacionarnu rehabilitaciju i otpustu sa iste Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC) za svakog pacijenta. Ostali parametri praćenja su: profesija, dužina trajanja rehabilitacije i stepen komorbideta. Za utvrđivanje statističke značajnosti koristili smo Student T-test i t-test za nezavisne uzorke za utvrđivanje postojanja razlike između pacijenata sa artroplastikom kukova i koljena.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

401

Rezultati: WOMAC index score je podjednako dobar za obe grupe pacijenata te ne postoji statistički značajna razlika između pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama kukova i pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama koljena (p>0,05) ni na prijemu ni na otpustu sa liječenja. Zaključak: Dobar kvalitet života pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama kuka i pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama koljena ukazuje na imperativ provođenja neposredne postoperativne rehabilitacije, a WOMAC indeks bi mogao da ima veliki značaj u planiranju liječenja pacijenata sa uznapredovalim degenerativnim bolestima kuka i koljena. Ključne riječi: kuk; koljeno; obostrana endoproteza; WOMAC.

402

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

ARTROSKOPSKO LIJEČENJE POVREDA KOLJENA
Siniša Bijeljac, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Nožica Radulović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Biljana Majstorović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dragana Dragičević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Goran Talić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Povrede koljena su značajan uzrok morbiditeta, pretežno u osoba mlađe životne dobi, a mogu biti i uzrok prekida uspješnih sportskih karijera. Povrede mogu da budu najrazličitijeg tipa, od lakih kontuzija i distorzija, preko složenih povreda ligamentarnog aparata i meniskusa, do iščašenja i preloma. Sve povrede ko­ je ne mogu biti zbrinute konzervativnim liječenjem (mirovanje u imobilizaciji, različite procedure fizikalne terapije) zahtjevaju hirurški tretman, koji može biti endoskopski (artroskopski) i klasični (artrotomija). Artroskopska hirurgija predstavlja dijagnostičko-terapijsku proceduru kojom se posebnom opremom i instrumentima kroz male otvore vrši pregled i ispitivanje svih struktura unutrašnjosti zgloba i preduzimaju potrebni terapijski zahvati. Naj­ češ­ će strukture koje se zbrinjavaju artroskopski su meniskusi, ukršteni ligamenti koljena i zglobna hrskavica, a od procedura najčešće se izvode: šivanje me­ nisku­ sa, parcijalne i totalne meniscektomije, ligamentoplastike (anatomska rekonstrukcija LCA i LCP), debridman. Ukoliko se povrede ne liječe ili se neadekvatno liječe, imaju veliki uticaj na dalji život, mogućnost profesionalnog ili rek­ reativnog bavljenja sportom kao i ubrzan razvoj degenerativnih promjena. Pred­ nosti artroskopskih procedura u dijagnostici i terapiji povreda koljena se prvenstveno ogledaju u: minimalno invazivnom pristupu zglobu, egzaktnoj dijagnostici koja je omogućena direktnom vizualizacijom oštećenih struktura, skraćenom vremenu hospitalizacije, ubrzanom postoperativnom oporavku, smanjenju troškova liječenja, kao i ranijem uključivanju u fizio-rehabilitacioni tretman. Napominjemo da je za sve to neophodna moderna tehnička oprema kao i obučenost operatora. Ključne riječi: sportski traumatizam; artroskopija; meniscektomija; ligamentoplastika.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

403

IZOKINETIČKO TESTIRANJE NAKON REKONSTRUKCIJE PREDNJEG UKRŠTENOG LIGAMENTA KOLJENA – POTREBA ILI TREND?
Dragana Dragičević-Cvjetković, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), dragicevicdr@gmail.com Siniša Bijeljac, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) LJiljana Tatić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Aleksandar Aksentić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Slavko Manojlović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: U rehabilitaciji pacijenata nakon rekonstrukcije prednjeg ukštenog ligamenta koljena koriste se različiti protokoli. Izokinetičko testiranje kao objektivan način evaluacije dinamičke stabilnosti koljena omogućava procjenu kvaliteta ishoda rehabilitacije nakon rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta. Ispitanici i metode: Prospektivnom studijom obuhvaćeno je 40 ispitanika muškog pola (prosječne starosti 27,53±7,25 godina, prosječne visine 183,13±5,92 cm i prosječne tjelesne mase 86,11±9,02 kg) koji su podijeljeni u kontrolnu i eksperimentalnu grupu, gdje svaku grupu čini po 20 ispitanika. Eksperimentalnu grupu (n1=20) predstavljali su rekreativci 6 mjeseci nakon rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta metodom ST-gracilis koji su proveli rehabilitaciju prema važećem protokolu, a kontrolnu grupu (n2=20) činili su zdravi rekreativci. Kod svih ispitanika napravili smo bilateralno koncentrično/koncentrično izokinetičko testiranje kvadricepsa i hamstringsa na izokinetičkom sistemu Biodex 4 Pro na dvije ugaone brzine (60º/sekundi i 180º/sekundi). Parametri praćenja bili su PT (peak torque), PT/BW (peak torque to body weight), prosječna snaga, prosječan rad i klasični omjer agonista/antagoniosta (HQ indeks). U statističkoj obradi korišten je Studentov t-test. Rezultati: Statistički značajne razlike (p<0.01) nađene su u vrijednostima PT (peak torque) za ekstenzore koljena između kontrolne (M=1,48±10,46) i eksperimentalne grupe (M=14,62±15,14) pri testiranju na ugaonoj brzini 60º/ sekundi (DF=38, t= -3,195). Utvrđeno je da postoji statistički značajna razlika (p<0.01) za peak torque/BW između operisane i neoperisane noge. Poredeći vri-

404

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

jednosti prosječne snage utvrđeno je da postoji signifikantna razlika u deficitu iste u rezultatima testiranja ekstenzora koljena (p<0.01) pri brzini od 60 deg/sec između kontrolne (M=-1,44±15,58) i eksperimentalne (M=13,45±18,82) grupe (DF=38, t= -2,725). Vrijednosti prosječnog deficita izvršenog rada ekstenzora koljena na obe mjerene ugaone brzine statistički se značajno razlikuju (p<0.01) između kontrolne (M=-0,72±14,46 - 60º/sekundi; M=-1,26±19,12 - 180º/sekundi ) i eksperimentalne (M=14,69±14,79 - 60º/sekundi; M=9,55±10,56 - 180º/ sekundi) grupe (DF=38, t= -3,331 - 60º/sekundi; DF=38, t= -2,211-180º/sekundi). Poredeći prosječne vrijednosti HQ indexa pri ugaonoj brzini 60º/sekundi postoji statistički značajna razlika (p<0.05) između eksperimentalne (M=71,78±8,55) i kontrolne (M=69,93±11,86) grupe (DF=38, t=-0,694). Eksperimentalna i kontrolna grupa se statistički razlikuju prema vrijednostima praćenih parametara, ali su u eksperimentalnoj grupi prosječne vrijednosti PT/BW, izvršenog rada, prosječne snage i HQ indexa veće što ukazuje na dobar ishod rehabilitacije. Međutim, uzimajući u obzir da su i bilateralni deficiti praćenih mišićnih parametara veći u eksperimentalnoj grupi primjena izokinetičkog testiranja i vježbanja značajno doprinosi konačnom ishodu rehabilitacije bolesnika nakon rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta koljena. Zaključak: Izokinetičko testiranje dinamičkih stabilizatora koljena pokazalo se kao potreba u dijagnostici i terapiji u cilju bržeg i preciznog otklanjanja nađenog deficita mišićnih parametara. Neosporan je značaj izokinetičkog testiranja i vježbanja u ishodu rehabilitacije nakon rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta. Ključne riječi: izokinetika; rekonstrukcija prednjeg ukrštenog ligamenta; rehabilitacija.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

405

FUNKCIJSKA REHABILITACIJA ŠAKE KOD DISTROFIJSKE BULOZNE EPIDERMOLIZE
Ljubomir Panajotović, American School of Medicine at Belgrade, European University Belgrade, Srbija, panajotovic@gmail.com Rade Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicrade@gmail.com Marko Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicmarko@yahoo.com

Apstrakt Hereditarna distrofična bulozna epidermoliza (EBHD) je relativno retko nasledno oboljenje koje karakteriše ponavljano stvaranje bula na koži i sluzokožama posle traume. Šake su, zbog svog čestog kontakta, posebno izložene ponovljenim epizodama stvaranja bula i ožiljavanja, što ima za posledicu kontrakture prstiju i cele šake različitog stepena. Kod 21 bolesnika obolelog od EBHD (14 muškog i 7 ženskog pola) obavljena je korektivna hirurgija kontrakture šaka i prstiju i razdvajanje sraslih prstiju. Bolesnici su praćeni i tretirani (hirurški i konzervativno) u šestogodišnjem periodu. Uspostavljanje elementarnih pokreta šake postignuto je hirurškim oslobađanjem kontraktura palca i prstiju, a razdvajanjem prstiju dobijena je nezavisna pokretijivost prstiju i poboljšan izgled šake. Kompletnom hirurškom korekcijom deformacija šake, primenom akrilatnih rukavica kao splintova u dužem posloperativnom periodu, kombinovano sa fizioterapijom, aktivnom upotrebom šaka, zaštitom od povredivanja i negom kože produžava se period između recidiva kontrakture. Ključne riječi: Kontraktura šake; distrofična bulozna epidermoliza; lečenje; rehabilitacija.

406

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

POSTER prezentacije

RANA ISKUSTVA U REHABILITACIJI NAKON ARTROSKOPSKE STABILIZACIJE RAMENA
Dragana Dragičević-Cvjetković, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dragicevicdr@gmail.com Siniša Bijeljac, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Stanislav Palija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Tatić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Artroskopska stabilizacija ramena kao vodeća metoda u liječenju prednje nestabilnosti ramena uvedena je u našoj ustanovi krajem 2010. godine. Dobar ishod liječenja bolesnika sa nestabilnim ramenom zavisi kako od dobrog rezultata operativnog liječenja tako i od pravovremeno započete rehabilitacije, dakle od timskog, multidisciplinarnog pristupa u liječenju. Cilj rada je prikazati početne rezultate u rehabilitaciji bolesnika nakon artroskopske stabilizacije ramena. Pacijenti i metode: Prospektivnim istraživanjem pratili smo 15 pacijenata nakon artroskopske stabilizacije prednje nestabilnosti ramena u periodu od septembra 2010. godine do juna 2012. godine. Rehabilitacija kod svih pacijenata započeta je prvi postoperativni dan i provedena je prema važećem protokolu u 4 faze ukupnog trajanja od 6 mjeseci. Parametri praćenja bili su VAS skala bola, obim pokreta u zglobu ramena, Rowe-Zarinsov skor. Rezultati: Kod 11 pacijenata ishod rehabilitacije je bio vrlo dobar (73,3%), dobar rezultat je postignut kod 3 pacijenta (20%), dok je kod 1 pacijenta (6,6%) rezultat bio zadovoljavajući. Zaključak: Početna iskustava ohrabruju i pokazuju neophodnost rehabilitacije nakon artroskopske stabilizacije ramena koja mora biti na vrijeme započeta i stručno provedena. Nameće se potreba konstantne evaluacije i po potrebi modifikacije elemenata protokola rehabilitacije od strane operatera i rehabilitacionog tima. Ključne riječi: rame; artroskopska stabilizacija; rehabilitacija.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

409

REZULTATI REHABILITACIJE PACIJENTA NAKON REKONSTRUKCIJE BANKART LEZIJE RAMENA – PRIKAZ SLUČAJA
Ljiljana Popović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), popovic.ljiljana60@gmail.com

Apstrakt Uvod: Rame je najpokretljiviji zglob u našem telu. Zbog specifičnosti svoje građe, rame je zglob sa najčešćim luksacijama. Smatra se da svaki 75-ti čovek bar jednom u životu iščaši rame. U 98% slučajeva radi se o prednjoj luksaciji ramena. Studije su pokazale da čak preko 80% pacijenata koji prvu luksaciju ramena dožive pre dvadesete godine života, isto rame će iščašiti ponovo. Kod onih kod kojih se prva luksacija desi posle četrdesete godine, ponovna se isčašenja događaju u oko 30%. U periodu adolescencije najčešće do luksacije dolazi tokom sportskih aktivnosti, pri pokretima bacanja lopte, tj. pri pokretima u kojima je ruka u spoljašnjoj rotaciji. Ponavljane luksacije povećavaju učestalost fraktura (Hill Sacsova lezija 54-76%, Bankhartova lezija 15%) i oštećenja ligamentarnih struktura ( rupture rotatorne manžetne 35-86%, SLAP lezija tetive bicepsa), što dalje može biti komplikovano ozbiljnim neuro-vaskularnim oštećenjima. Cilj rada je prikaz rezultata rehabilitacije pacijenta, kod koga je zbog habitualnih luksacija ramena učinjena artroskopska rekonstrukcija i prednja stabilizacija zgloba. Metodologija: Pacijent T.G., star 26 godina, po zanimanju profesor fizičkog vaspitanja, primljen je na stacionarni fiziko-rehabilitacioni tretman uz primjenu balneo faktora nakon artroskopske stabilizacije desnog ramena. Stacionarni fizikalni tretman je započet 4 nedelje nakon hirurške intervencije. Primenjen je protokol rehabilitacije nakon rekonstrukcije Bankart lezije ramena u trajanju od 4 nedelje, individualno prilagođen pacijentu. Efekat rehabilitacije je praćen merenjem obima pokreta u desnom ramenu, merenjem mišićne snage pomoću MMT-a, procenom funkcije pomoću DASH I Rowe – Zarkinson-ovog skora. Rezultati: Na početku tretmana obim pokreta u desnom ramenu iznosio je 20 stepeni za pokrete abdukcije, fleksije, ekstenzije i 0 stepeni za pokrete unutrašnje i spoljašnje rotacije. Nakon primene protokola rehabilitacije, došlo je do povećanja obima pokreta u desnom ramenom zglobu (abdukcija 100 stepeni, fleksija 115 stepeni, ekstenzija 40 stepeni, unutrašnja rotacija 35 stepeni, spoljašnja rotacija 25 stepeni). MMT je pokazao povećanje snage m. serratus ant., m. trapeziusa, m. deltoideusa, m. pectoralis majora i m. latissimus dorsi desno od 2- do 3, kao i m. triceps brachii, m. biceps brachii, supinatora i prona-

410

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

tora desne podlaktice od 3- do 4. DASH score je na početku tretmana iznosio 62 (loša funkcija), a na kraju tretmana 38 (zadovoljavajuća funkcija). Rowe – Zarkins-onov score je takođe pokazao poboljšanje funkcije porastom vrednosti od 30 (jako oslabljena funkcija), do 85 ( blaga do umerena ograničenost u radu) na kraju tretmana. Zaključak: Adekvatna postoperativna rehabilitacija uz učešće celog tima je neophodna za brz funkcionalni oporavak pacijenta. Potrebno ju je pravovremeno otpočeti i individualno prilagoditi pacijentu. Ključne riječi: artroskopska rekonstrukcija; Bankart lezija; rehabilitacija.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

411

REZULTATI LIJEČENJA KOMPLEKSNOG REGIONALNOG BOLNOG SINDROMA PACIJENTKINJE NAKON INTRAARTIKULARNOG PRELOMA PALČANE KOSTI
Nataša Nuždić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), natasamajstorovic@gmail.com Tatjana Nožica Radulović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Jelena Stanković, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Slavko Vujaković, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Alida Pejić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Kompleksni regionalni bolni sindrom je hronično bolno stanje za koje se vjeruje da je rezultat disfunkcije autonomnog nervnog sistema. Tipična klinič­ ka slika se sastoji od dramatičnih promjena boje i temperature kože ozlije­ đe­ nog ekstremiteta ili dijela tijela, udružena s intenzivnim žarećim bolom, osjet­ lji­ vošću, pojačanim znojenjem i otokom kože. Iako je liječenje ovog stanja često nezadovoljavajuće, multidisciplinarni pristup u liječenju može dovesti do zna­ čaj­ nog pobljšanja ili remisije. CILJ: Prikazati rezultate liječenja pacijenta nakon intraartikularnog preloma palčane kosti komplikovanog nastankom kompleksnog regionalnog bolnog sindroma. MATERIJAL I METODE: Pacijentkinja A. J., životne dobi 63 godine je zadobila in­ tra­ artikularni prelom desne palčane kosti padom na istom nivou. Li­ ječena konzervativno gipsanom imobilizacijom u trajanju od dva mjeseca. Po ski­ danju gips imobilizacije verifikuje se komplikacija u smislu kompleksnog regionalnog bolnog sindroma. Provedena fizikalna ambulantna terapija u nad­lež­ nom CBR centru u trajanju od mjesec dana, bez značajnijeg poboljšanja. Po prijemu na stacionarnu fizikalnu terapiju su dominirali simptomi izraženog bola u ramenu i šaci ozlijeđene ruke, a u kliničkom nalazu su se evidentirale promjene boje i temperature kože ručja i šake, sa izraženim crvenilom, pojačanim znojenjem, hipotonijom muskulature i kontrakturama težeg stepena u svim zglo-

412

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

bovima desnog gornjeg ekstremiteta. Uključena je u program fizikalne terapije koji je obuhvatao: 1. individualni kinezi program uz primjenu tehnika PNF-a i kineziotaping-a; 2. elektroterapiju: DDS df modul na ganglion stelatum 6 min; magnetna poluprostirka 50 Hz, 55 % jačine, 1x30 min; IFS 90-100 Hz; 3. hidroterapiju uz hidrokineziterapiju: bazen temperature do 32 st C; 4. radnu terapiju: funkcionalna za desni gornji ekstremitet. Osim navedenog uključena je i medikamentozna th (analgetici, sedativi, vazoaktivne supstance) i suportivni tretman psihologa. Zbog kompleksnosti liječenja provedena je produžena fizikalna terapija u trajanju od 43 dana. Na prijemu i otpustu praćeni su obimi pokreta po zglobovima desne ruke. Bol i aktivnosti svakodnevnog života su procjenjeni DASH upitnikom. Rezultati: Po završenom liječenju došlo je do značajnog smanjenja subjektivnih tegoba. U kliničkom nalazu došlo je do normalizacije boje i temperature kože ručja i šake, poboljšanja trofike muskulature i značajnog povećanja obima pokreta po zglobovima desne ruke. DASH upitnik je pokazao smanjenje osjećaja boli i poboljšanje u vršenju aktivnosti svakodnevnog života. Zaključak: Pravovremeno prepoznavanje i istrajnost u multidisciplinarnom pristupu u liječenju kompleksnog regionalnog bolnog sindroma može dovesti do značajnog poboljšanja funkcionalnog statusa i kvaliteta života pacijenata. Ključne riječi: kompleksni regionalni bolni sindrom; multidisciplinarni pristup; DASH.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

413

UTICAJ ANTROPOMETRIJSKIH KARAKTERISTIKA NA FUNKCIONALNI OPORAVAK GERIJATRIJSKIH BOLESNIKA SA PRELOMOM KUKA
Dragica Mitrović, KBC Zvezdara, Srbija, mitdragica@gmail.com Ljubica Konstantinović, Klinika za rehabilitaciju “dr Miroslav Zotović”Srbija

Apstrakt Uvod: Prelom kuka predstavlja veliki i rastući zdravstveni, socijalni, ekonomski problem starije populacije širom sveta. Tome doprinosi: povećanje populacije starije od 65 godina, povećanje incidencije osteoporoze i povećanje sklonosti ka padovima u starosti. Cilj rada: Da se ispita uticaj antropometrijskih karakteristika (BMI) na funkcionalnu osposobljenost starih osoba sa operativnim lečenjem preloma kuka. Materijal i metode: Materijal i metode: Istraživanje pripada prospektivnim randomiziranim pre/posle kliničkim longitudinalnim studijama. Ukupno je bilo 29 gerijatrijskih bolesnika sa frakturom kuka, srednje starosne dobi 77. 97 (SD=8.023), lečenih hirurški - implantacijom hemiartroplastike. Kod svih bolesnika je primenjen standardni rani kinezi terapijski program. Od svih koji su pre terapije bili pothranjeni, nakon terapije ih je 25% ostalo pothranjenih, a 75% postalo normalno uhranjenih. Postoji statistički značajna i jaka povezanost ove dve varijable (p=0.001). Postoji tendencija ka statistički značajnoj korelaciji nakon rehabilitacije između BMI i funkcionalne aktivnosti dnevnog života – hodanja (p=0.239). Zaključak: Niže vrednosti Body Mass Index-a su u pozitivnoj korelaciji sa povećanom incidencijom preloma kuka, ali su i dobar prediktor funkcionalnog oporavka starih bolesnika sa operativnim lečenjem preloma kuka. Ključne riječi: BMI; prelom kuka; gerijatrijska populacija.

414

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

REHABILITACIJA PACIJENATA NAKON PRELOMA PROKSIMALNOG OKRAJKA FEMURA
Nikola Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), baggio@blic.net Jelena Stanković, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Marica Kopanja, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Biljana Majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Prelom proksimalnog okrajka femura je kompleksan zdravstveni problem koji zahtijeva timski pristup zbog svoje učestalosti i pratećih komplikacija. Ova patologija je karakteristična za stariju životnu dob. Cilj svake rehabilitacije je što prije osposobiti pacijenta i vratiti ga aktivnostima svakodnevnog života. Kod pacijenata starije životne dobi od presudnog značaja su vertikalizacija i rana mobilizacija. Cilj: Prikazati ishod stacionarne rehabilitacije pacijenata sa prelomom proksimalnog okrajka femura. Materijal i metode: Prospektivnom studijom obuhvaćeno je 110 pacijenata koji su nakon preloma proksimalnog okrajka femura primljeni na rehabilitaciju na Odjeljenju IV Zavoda za FMR “Dr M. Zotović” Banjaluka u periodu oktobar 2010 - oktobar 2011. godine. Kod svih bolesnika vršena je analiza po polu, dobi, trajanju rehabilitacije, načinu liječenja, tipu endoproteze, prisustvu komorbiditeta. Evaluacija uspjeha rehabilitacije u pogledu kvaliteta života prikazana je skorom bodova Womac Indexa. Za numeričku obradu podataka korištene su metode deskriptivne analize. Rezultati: Od 110 (28 m,82 ž) pacijenata, kod 20 pacijenata je došlo do prekida rehabilitacije. Prosječna starost pacijenata bila je 74,6 godina, a trajanje rehabilitacije 24,9 dana. Način liječenja: endoproteza (62), osteosinteza (21) i neoperativno (7). Analizom rezultata Womac indexa dobili smo poboljšanje kvaliteta života kod 55% (endoproteza), 43 % (ostesinteza) i 57% (neoperativ­ no liječeni) pacijenata.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

415

Zaključak: Kroz organizovanu i individualnu stacionarnu rehabilitaci­ ju pacijenata starije životne postižu se dobri rezultati u smislu poboljšanja po­ k ret­ ljivosti i poboljšanja kvaliteta života pacijenata. Ključne riječi: prelom proksimalnog okrajka femura; rehabilitacija.

416

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

DVOGODIŠNJE PRAĆENJE PACIJENTA OBOLELOG OD OSTEOPETROZE PRIKAZ SLUČAJA
Dragana Mitić, Zdravstveni centar Kruševac, Srbija, miticdrdragana@gmail.com

Apstrakt Uvod: Osteopetroza je retka hereditarna metabolička bolest kostiju, prouzrokovana insuficijencijom osteoklasta. Zbog smanjene aktivnosti osteoklasta poremećen je proces remodelovanja kosti što dovodi do osteoskleroze trabekularne kosti i hiperostoze kortikalne kosti. Kosti su guste, sklerotične i krhke, a medularni prostor je sužen. Rad predstavlja prikaz slučaja pacijenta N. B. starog 42 god., po zanimanju metalostrugar. U ambulantu dolazi zbog bola u lumbalnom delu kičme, levom kuku i preponi, duž leve noge i trnjenja sedalnog predela. Nakon kliničkog pregleda i radiološke obrade lumbalne kičme i karlice (polja razređenja i zgušnjenja karličnih kostiju) upućen na IOHB “ Banjica “ gde je urađena biopsija leve bedrene kosti i potvrđena patohistološka dijagnoza: osteopoikilozis (benigna osteosklerotična displazija). Od ostalih dijagnostičkih procedura urađena je osnovna laboratorija, PTH,markeri koštanog metabolizma osteokalcin i Beta crosslaps, DEXA (lumbalni deo KS: BMD 1,398g/cm², T- score L1-L4 + 2,1SD, Z- score +2,3SD, desni kuk: BMD 1,482g/cm²,T- score +2,9SD, Z- score+ 3,0SD) i EMNG donjih ekstremiteta. Metodologija: Pacijent je uključen u intenzivan fizikalni tretman: magnetoterapija, elektroterapija, mehanoterapija i kineziterapijski program u 6 navrata tokom dvogodišnjeg praćenja. Prvi i drugi put u trajanju od 20 i 15 dana sa pauzom od mesec dana, a potom su ponavljani tretmani na 6 meseci po 15 dana. Praćenje efekata fizikalne terapije vršeno je merenjem intenziteta bola vizuelnom analognom skalom, merenjem obima pokreta u lumbalnom delu kičmenog stuba i koksofemoralnim zglobovima i manuelnim mišićnim testom. Merenje je obavljeno na početku lečenja, nakon mesec dana i nakon narednih tretmana. Rezultati postignuti nakon 6 meseci su se nadalje održavali u sledećim merenjima. Cilj: Ovaj rad prikazuje značaj efikasnosti primenjenih fizikalnih procedura, redovne obnove fizikalne terapije u određenim vremenskim razmacima, kao i edukacije pacijenta u procesu lečenja. Rezultati: Primenjena fizikalna terapija je uslovila statistički značajnu redukciju bola, povećanje obima pokreta u merenim segmentima i jačanje mišićne snage trbušnog midera, pelvifemoralne i pelvitrohanterične muskulature kao

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

417

i kvadricepsa. Redovno obnavljanje fizikalne terapije produžava trajanje remisije. Zaključak: Fizikalna medicina i rehabilitacija pruža velike mogućnosti u poboljšanju funkcionalnog statusa i kvaliteta života pacijentima sa raritetnim bolestima koji su na lečenju simptomatskom medikamentnom terapijom. Ključne riječi: osteopetroza; osteopoikilozis; fizikalni tretman.

418

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

EFEKTI UGRADNJE ENDOPROTEZE KUKA U PACIJENATA SA OSTEOARTRITISOM KUKA NA BOL I FUNKCIONALNU SPOSOBNOST
Asja Hotić-Hadžiefendić, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), asja.hotic-hadziefendic@ukctuzla.ba Nedima Kapidžić-Bašić, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), nedima.kapidzic-basic@ukctuzla.ba Šahza Kikanović, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), sahza.kikanovic@ukctuzla.ba Azra Tunjić, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), azra.tunjic@ukctuzla.ba

Apstrakt Uvod: Bol i funkcionalna onesposobljenost su glavne karakteristika uznapredovalog osteoartritisa kuka, što je i najvažniji razlog operacije ugradnje endoproteze (TEP). Većina dosadašnjih istraživanja je ispitivala efekat ugradnje endoproteze nakon kraćeg perioda, odmah nakon ugradnje, a malo je radova koji su pratili taj efekat i nakon 6 mjeseci. Cilj ovog rada je ispitati dugoročni uticaj ugradnje TEP na bol i funkcionalnu sposobnost u bolesnika sa osteoartritism kuka. Ispitanici i metode: Ispitivanje je bilo prospektivno i konsekutivno i obuhvatilo je ispitanike oba spola. Za ocjenu intenziteta boli korištena je Likertova numerička skala (1-5). Za ocjenu funkcionalne sposobnosti korišten je Lequesne upitnik za osteoartritis kuka. Statističke metode: U statističkoj obradi podataka korištene su standardne metode deskriptivne statistike, korelacija, a za testiranje statističke značajnosti korišten je parametrijski (Studentov t test) i neparametrijski testovi (hi-kvadrat test). Statistička signifikantnost je određena na nivou p<0.05. Rezultati: Analizirano 33 ispitanika, prosječne dobi od 61±11 godina (raspon 35-80 g). Medijana dužine trajanja osteoartritisa je iznosila 3 godine, sa interkvartilnim rasponom od 2 do 5 godina i sa pravim rasponom (minimummaksimum) od 1 do 20 godina. Kod najvećeg broja ispitanika (67%) je prošlo 12-24 mjeseca od operacije, kod 21% ispitanika je prošlo 6-12 mjeseci, a kod 12% ispitanika više od 24 mjeseca od operacije. Rehabilitacijski tretman nakon operacije je imalo 31 (93,9%) ispitanika, dok 2 ispitanika nisu imala nikakav postoperativni rehabilitacioni tretman, jer im nije bio neophodan. Medijana vrijednost bola po Likertovoj skali prije operacije je iznosila 5 sa interkvartilnim rasponom od 4 do 5. Postoperativni medijan bola je iznosio 2 sa interkvar-

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

419

tilnim rasponom od 1 do 2. Zabilježen je pad vrijednosti u sva 33 ispitanika, uz statistički signifikantnu razliku (Wilcoxon; Z=5,01; p<0,0001). Funkcionalna onesposobljenost je mjerena Lequesne upitnikom. Komparirane su vrijednosti funkcionalne onesposobljenosti prije i nakon operativnog zahvata. Prosječna vrijednost (SD) Lequesne upitnika preoperativno je iznosila 18,52 (4,55), dok je postoperativno ista iznosila 6,38 (4,55). Postojala je razlika u vrijednostima od 12,14 (%95 CI=10,05-14,22), a koja je bila statistički visoko signifikantna (t=11,87; df=32; p<0,0001). Početak pojave boli kod kretanja je značajan podatak kod ocjene težine bolesti. Prije operacije nije hodalo zbog bola 5 (15%) pacijenata, minimalno i samo po kući 15 (45%), dok se samo kod 2 bolesnika nije javljao bol ni nakon 0,5 h. Nakon operacije nije bilo pacijenata koji zbog bola nisu hodali, a 23 (70%) nisu imali bola ni nakon pola sata. Rađena je korelacija između smanjenja boli i starosti ispitanika. Spearmanovom korelacijom je utvrđena inverzna, statistički signifikantna i srednje izražena korelacija, tj., što su pacijenti bili stariji, to je pad vrijednosti bola bio manji, (-0,415;p=0,018). Analogno ovome, kalkulisana je razlika u vrijednostima Lequesne upitnika i nije nađena statistički signifikantna korelacija. Zaključak: Ugradnja endoproteze kuka u bolesnika sa uznapredovalim osteoartritisom kuka je pokazala puno opravdanje jer je postignuto smanjenje po pacijenta najznačajnijih tegoba, boli i funkcionalne onesposobljenosti, koje je bilo značajno i nakon dužeg perioda. Ključne riječi: endoproteza kuka; bol; funkcionalna nesposobnost; Le­ quesne upitnik.

420

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PYOGENIC ARTHRITIS OF THE HIP AS A COMPLICATION OF PRESSURE ULCER
LJUBOMIR PANAJOTOVIĆ, American School of Medicine at Belgrade, European University Belgrade, Srbija, panajotovic@gmail.com RADE PANAJOTOVIĆ, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicrade@gmail.com MARKO PANAJOTOVIĆ, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicmarko@yahoo.com

Apstrakt Trochanteric pressure ulcers differ from sacral and ischial ulcers in their propensity to develop sinus tracts, penetrate bursa, enter joint cavities through destruction of the joint capsules and cause septic arthritis or joint destruction and dislocation. We present seventeen posttraumatic paraplegic patients with septic arthritis of trochanteric joint we treated. Five patients had bilateral localization of pyarthrosis. All of them had systemic signs of sepsis. Each patient underwent Girdlestone resection of proximal part of the femur. We obliterated dead space with vastus lateralis muscle flap and defect closure was made with tensor fasciae latae transposition flap. The current irrigation drainage system was applied under the flaps. We started with systemic administration of antibiotics prior to surgery and continued with them following surgery. Most flap wounds healed within an average of 6 weeks. In two cases with pyoarthros of trochanteric and knee joint we made above-knee amputation, filleted and used the entire thigh for flap coverage. In one patient the great problem was femoral pistoning. It was needed repeated operations, antispasmodic medication and strict immobility of the leg after operation. Regardless of surgery and antibiotics one patient with quadriplegia and multiple pressure sores died in sepsis. Ključne riječi: pressure ulcer of the hip; complication; pyogenic arthritis; treatment.

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji

421

Nekad

Učitelji

Danas

Svakodnevnica

Koljeno

Koljeno

UZ kukova

Kuk

Artroskopija

Rame

Brand

Menadžment

Kinezi sala

Rezultati

Kongresi

Relaksacija

Primjena TNM-a kod postoperativnog edema

Primjena neuromuskularnig tejpinga kod aposttraumatskog edema

Kinetek (CPM)

Mobilizacija patele

PNF

Kineziterapija uz elemente PNF-a

Statički bicikl

Vibraciona platforma

Elektrostimulacija

Trening propriocepcije

Trening propriocepcije

Biofeedback škola hoda

Korištenje pomagala tokom rehabilitacije posttraumatskih stanja

Rehabilitacija pacijenta sa politraumom

Izokinetičko testiranje i trening

Sesija Slobodne teme

PLENARNO PREDAVANJE

KLINIČKA ANATOMIJA CERVIKALNOG SINDROMA
Goran Spasojević, Zavod za anatomiju, Medicinski fakultet, Banja Luka, RS, BiH.

Apstrakt Vratni sindrom (Sy cervicale) predstavlja smetnje u području vrata praćene bolom, hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa, ograničenim pokretima te ponekad vegetativnim smetnjama u području glave, vrata i gornjih ekstremiteta. Uzroci vratnog sindroma mogu biti različiti a najznačajni su: degene­ ra­ tivne promjene vratne kičme i intervertebralnih diskusa, povrede vratne kičme,reumatoidni artritis, osteoporoza, ankilozirajući artritis, psorijatični art­ ritis, fibromijalgija, brahijalni neuritis, metastaze tumora i slično. Znaci i simptomi vratnog sindroma se mogu klasifikovati u 4 osnovne grupe: 1) neurogeni, radikularni, dermatomski znaci i simptomi, 2)sklerotomski, miogeni simp­ tomi i znaci, 3) vegetativno distrofični simptomi i znaci i 4) medularni, mije­ logeni simptomi i znaci. Navedeni simptomi i znaci vratnog sindroma mogu se međusobno miješati kod jednog istog oboljenja što otežava diferencijal­nu dijagnostiku cervikalnog sindroma. Vratna kičma ima posebne klinič­ ko-anatomske karakteristike čije poznavanje predstavlja osnovu za tač­ nu dijagnostiku i uspješnu terapiju. Ključne riječi: cervikalni sindrom, anatomija vrata,vratni bol, bolesti kičme

CLINICAL ANATOMY OF THE CERVICAL SYNDROME
Goran Spasojević, Department of anatomy, Medical faculty of Banja Luka, RS, BiH

Abstract Cervical syndrome is a disturbance in the neck followed by pain, muscle hypertonus of the neck and shoulders, limited motion and sometimes vegetative disorders of the head, neck and upper extremities . Causes of cervical syndromes may be different and the most important are: degenerative changes of

Sesija Slobodne teme

431

the cervical spine and intervertebral discs, cervical spine injury, rheumatoid arthritis, osteoporosis, ankylosing arthritis, psoriatic arthritis, fibromyalgia, brachial neuritis, tumor metastasis, etc. Signs and symptoms of cervical syndrome can be classified into four main groups 1) neurogenic, radicular, dermatoms signs and symptoms. 2) myogenic symptoms and signs 3) Vegetative dystrophy symptoms and signs 4) spinal cord injury symptoms and signs. These signs and symptoms of cervical syndrome can be mixed together in one and the same disease which makes the differential diagnosis of cervical syndrome. Cervical spine has a special clinical and anatomical features whose knowledge is the basis for accurate diagnosis and successful treatment. Key words: cervical syndrome, neck anatomy, neck pain, diseases of the spine Savremeni način života koji se odlikuje nedovoljnim kretanjem tijela, izlože­ nos­ ti stresu, nepravilnom položaju tijela pri radu sa kompjuterom kao i sve češće saobraćajne povrede kičme, daju poseban značaj vratnom sindromu u savremenoj medicini. Vratni sindrom (Sy cervicale) predstavlja smetnje u području vrata praćene bolom, hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa, ograničenim pokretima te ponekad vegetativnim smetnjama u području glave,vrata i gornjih ekstremiteta (1,2,3). Uzroci vratnog sindroma mogu biti različiti a najznačajni su: Degenerativne promjene vratne kičme i intervertebralnih diskusa, povrede vratne kičme,reumatoidni artritis, psorijatični artritis, osteoporoza, ankilo­ zi­ ra­ jući artritis, fibromijalgija, brahijalni neuritis, metastaze tumora, Mb. Paget i sl . Vratni sindrom se klinički dijeli u 4 tipa (3), to su: 1. Cervikalni sindrom (Sy cervicale): prati ga bol u srednjem dijelu vratne kicme koji se širi prema ramenima, lopaticama i prednjegornjem dijelu grudnog koša. 2. Cervicocephalični sindrom(Sy cervicocephalea): karakteriše ga bol u gornjem, stražnjem dijelu vrata, koji se širi u sljepoočnice i prema čelu, javlja se šum u ušima ili smetnje ravnoteže (N.VIII), bol u podrucju lica (N.V), zamagljen vid, dvoslike (N.III). 3.Cervicobrachialni sindrom (Sy cervicobrachiale): bol koji se širi u ramena i ruke, bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama, najjace u prstima šaka, hipoestezije u dermatomima C4-C8. 4.Vertebrobazilarni sindrom (Sy vertebrobasilare): glavobolje, praćene muč­ ni­ nom i povraćanjem, vertigo, smetnje sa sluhom i vidom, poremećaji gutanja, mogu se javiti pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje praćene anksioznošću.

432

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

A. Kliničko -anatomske karakteristike vratne kičme - U vratnoj regiji su skoncentrisane mnoge strukture na malom topografskom prostoru tako da patološki proces može zahvatiti više struktura sa izazivanjem simptoma na mjestu oštećenja (lokalno ) ili udaljeno od njega (npr.radikularni znaci) - Vratna kičma ima najveći stepen pokretljivosti ali i relativno kratke i horizontalno postavljene spinalne korjenove što uslovljava i lakše povređivanje nervnih struktura (2, 4,5). - Vratni pršljenovi su prema morfologiji i funkcijama podijeljeni u gornju funkcionalnu jedinicu koju čini prvi (atlas) i drugi vratni pršljen (axis s.epistropheus) i donju funkcionalnu jedinicu koju čine ostali vratni pršlje­ novi (od C3 doC7) . - Prvi vratni pršljen je građen od prednjeg i zadnjeg luka (arcus anterior et posterior) i dve bočne mase (massae laterales) a drugi vratni pršljen ima zubni nastavak (dens axis) koji se zglobljava sa prednjim lukom atlasa. Prvi i drugi pršljen su povezani snažnim vezama (syndesmosis occipitoepistrophica ) sa potiljačnom kosti (os occipitale). - Poprečni nastavci vratnih pršljenova imaju otvore za prolaz arterije i vene vertebralis a oko arterije se nalazi simpatički splet -plexus vertebralis. Promjene na pršljenovima ili krvnim sudovima mogu izazvati poremećaj toka krvi (insuffitientio vertebrobasilaris) kao i podražaj vratnog simpatikusa. - Na gornje-bočnim stranama tijela pršljenova od C3-C7 nalaze se koštani nastavci (processus semilunaris s.uncinatus) koji učestvuju u formiranju Luškinih zglobova a oni često predstavljaju mjesta nastanka artroze tkz. unkartroze (uncarthrosis). - Vratni pršljenovi imaju veće opterećenje po kvadratnom centimetru u odnosu na druge pršljenove ( opterećenje iznosi na nivou C5 -C6 11,5 kg / cm² a na S1 je 9,5 kg /cm² (2). B. Znaci i simptomi vratnog sindroma se mogu klasifikovati u sledeće grupe: 1. Neurogeni, radikularni,dermatomski znaci i simptomi 2. Sklerotomski,miogeni simptomi i znaci 3. Vegetativno distrofični simptomi i znaci 4. Medularni,mijelogeni simptomi i znaci 1. Neurogeni, radikularni, dermatomski simptomi i znaci Javljaju se kada dođe do kompresije ili oštećenja cervikalnih kičmenih korjenova. Javlja se bol koji se širi po poznatoj dermatološkoj šemi a bol je često praćen motornim i senzitivnim deficitima. Oštećenje prednjeg korijena izaziva motorni deficit bez oštećenja senzibiliteta. Mišićni refleksi su sniženi ili ugašeni a nastupa i hipo ili atrofija mišića. Oštećenje zadnjeg korijena spinal-

Sesija Slobodne teme

433

nog živca daje sliku senzorne neuropatije, ugašene mišićne reflekse a brzina motorne provodljivosti je normalna. Lezija na nivou pršljena C2-C3 može dovesti do lezije C3 korijena . U kliničkoj slici imamo bol u vratu sa osjećajem otečenosti jezika i teškoće pokretanja hrane u ustima. Lezija na visini pršljena C3-C4 može dovesti do lezije C4 korijena što u klinič­ koj slici daje znake oštećenja N.phrenicus-a. Pacijent ima bolove u gornjim dijelovima ramenog pojasa i u predjelu srca, često ima meteorizam i štucanje usled promjene tonusa dijafragme. Lezija na visini pršljena C4-C5 dovodi do lezije C5 korijena koji dovodi do pojave bola u vratu koji se širi prema ramenu i nadlaktici, atrofira m.deltoideus i pojavljuje se hipoestezija spoljašnje površine ramena. Lezija na visini pršljena C5-C6 može dovesti do lezije C6 spinalnog korijena. Bol se širi duž spoljašnje strane nadlaktice i podlaktice, koji doseže do palca i kažiprsta. Javlja se hipoestezija u tim područjima uz hipotrofiju i gubitak refleksa m. tricepsa. Lezija na visini pršljena C6-C7 može dovesti do lezije C7 spinalnog korijena što dovodi do bola i hipoestezije duž zadnje strane nadlaktice, podlaktice i srednjeg prsta šake. Nalazi se hipotrofija i gubitak refleksa tricepsa. Lezija na visini pršljena C7-C8 može dovesti do lezije C8 spinalnog korijena, zbog čega imamo bol i hipoesteziju duž medijalne strane nadlaktice, podlaktice i četvrtog i petog prsta. Dolazi do hipotrofije interosealne muskulature i bolova u Erbovim tačkama. Pojačanje bola kod povreda u donjim dijelovima vratne kičme javlja se pri laterofleksiji vrata ka bolesnoj strani - Spurlingov znak i smanjenje bola pri laterofleksiji vrata suprotno od bolesne strane Scovilleov znak (2). 2. Sklerotomski,miogeni simptomi i znaci Kod nekih pacijenata javljaju se iradirajući bolovi (udaljeni od mjesta patološkog procesa) ali koji nisu distribuirani u okviru dermatoma odnosno inervacionog područja jednog nerva,odnosno korijena. Ovi bolovi se nazivaju sklerotomski odnosno referentni iradirajući bolovi (2,5). Ovi bolovi se objašnjavaju zajedničkim embrionalnim porijeklom pojedinih dijelova kičmenog stuba sa nekim udaljenim mišićnim i drugim strukturama koji mu pripadaju. U toku daljeg razvoja strukture se odvoje i udalje jedne od drugih ali se u senzitivnoj kori girusa postcentralisa ne izvrši potpuna diferencijacija pa se bolovi koji potiču iz kičmenog stuba osjećaju u regijama koje imaju zajedničko embrionalno porijeklo i vice versa. Npr. zajedničko embrionalno porijeklo imaju distalni dijelovi vratne kičme i mišići: m. levator scapulae, m.rhomboideus major et minor jer potiču iz istog somita, odnosno odgovarajućih sklerotoma i miotoma. Zbog toga ako pacijenti imaju leziju na nivou C4,5 i C6 pršljena mogu se žaliti na bolove duž unutrašnje ivice lopatice gdje se nalaze m.levator

434

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

scapulae, m.rhomboideus major et minor. (2, 6). U prenosu sklerotomskog, miogenog bola uključen je sino-vertebralni nerv (n. meningeus s.n. reccurens) koji u svom sastavu ima spinalna i simpatička vlaka. Grančice ovog nerva pre­ nose bol iz: tijela pršljenova, prednjeg i zadnjeg uzdužnog ligamenta, površnih fibrila anulusa fibrozusa, prednje površine lamina, krvnih sudova kičmenog kanala i ovojnice (dura mater spinalis). Bolne draži iz pomenutih struktura se prenose sinu-vertebralnim nervom do zadnjeg korijena a zatim u kičmenu moždinu i preko interneurona na prednje rogove kičmene moždine. Iz prednjih rogova preko motornih vlakana i prednjih korijenova do mišića u kojima se razvija spazam koji izaziva lokalni bol (6). 3. Vegetativno distrofični simptomi i znaci Vegetativno distrofični simptomi i znaci se javljaju zbog iritacije kompleksa vratnog simpatikusa i lokalizovani su u tkz. zoni cervikalne vegetativne iritacije: vrat, glava, gornja polovina trupa, ruke (Reischauerov kvadratni sind­ rom). Može se manifestovati senzitivnim, motornim, vaskularnim i trofičkim po­ remećajima kao i psihičkom labilnošću bolesnika. Bol kod ovih bolesnika se razlikuje od radikularnog bola jer ne ide po odgovarajućim dermatomskim še­ mama. Pacijenti se žale na osjetljivost i bol na mjestima pripoja mišića, tetiva,fascija i ligamenata. Osjetljivost u periartikularnim strukturama mo­ že dovesti do kontrakture i rigidnosti u zglobovima i pojave vaskularno-tro­ fičkih promjena na distalnim dijelovima ekstremiteta. Tipična oboljenja iz ove grupe su Barre-Lieou-ov sindrom i kardijačni sindrom (angina cervicalis). Syndroma Barre–Lieou nastaje zbog iritacije cervikalnog simpatikusa. Naj­ češće su uzrok osteoartrotične degenerativne promjene vratne kičme, posebno unkartroza, zatim hiperekstenzione povrede usled istezanja prevertebralnog simpatičkog lanca vrata, zapaljenski procesi, tumori, adenomi štitne žlijezde, tromboza a. vertebralis i drugo (2). Pojava simptoma može nastati draženjem glavnog simpatičkog stabla u vratu ali i simpatičkih vlakana oko a.vertebralis. Najprihvatljivi patofiziološki mehanizam i mišljenje je da usljed prenadraženosti pojedinih simpatičkih vlakana dolazi do spazma malih arterija koje dovode do ishemije tkiva u irigacionom području tih arterija i zato nastaje ishemična bol. Barre –Lieouov sindrom može biti usled nadražaja spleta simpatikusa oko a. vertebralis –što predstavlja zadnji cervikalni simpatički sindrom i/ili nadražaj vlakana oko karotidne arterije kada nastaje prednji cervikalni simpatički sindrom. Klinička slika najčešće ima bol u okcipitalnom predjelu, sa širenjem u pravcu orbita, vertigo, poremećaji sluha (zujanje,buka, slabljenje sluha), poremećaji vida, parestezije na podlakticama i šakama, psihičke promjene (strah i depresija). Kod nekih pacijenata mogu se javiti bolovi u prekordijalnom dijelu pa se može posumljati na anginu pectoris. Zato se ovaj kompleks simptoma koji je vezan za iritacije cervikalnog simpatikusa sa bolnim smetnjama u predjelu srca naziva angina

Sesija Slobodne teme

435

cervicalis. Angina cervicalis se diferencira od prave angine pectoris jer nema karakterističnih EKG promjena, rezistentna je na nitroglicerin i bol se mijenja pri promjeni položaja glave (2). 4. Medularni, mijelogeni simptomi i znaci Oštećenja vratnog dijela kičmene moždine su rjeđa a nastaju direktnim ili indi­­ rektnim oštećenjem kičmene moždine. Najčešče su posljedica stenoze spi­ nalnog kanala usled osteoartrotičkih promjena kao i oštećenja krvotoka. Klinička slika zavisi od visine (segmenta) lezije kao i dijela poprečnog presjeka kojima su oštećeni bočni, prednji ili zadnji snopovi bijele mase, prednji ili zadnji rogovi sive mase (1, 2,5,7). Prema visini povrede razlikujemo: - Povreda prva 2-3 vratna segmenta je smrtonosna zbog blizine vazomotornih i respiratornih centara produžene moždine. - Povreda IV segmenta izaziva poremećaj disanja zbog paralize dijafragme. - Povreda V-VI vratnog segmenta izaziva paralizu gornjih ekstremiteta (gornji tip paralize plexus brachialis-a. - Povreda VII vratnog segmenta izaziva paralizu m.triceps brachii i ekstenzora šake i prstiju. - Povreda VIII vratnog i I grudnog segmenta izaziva atrofičnu paralizu fleksora ručja i prstiju i malih mišića šake a može postojati i Hornerov sindrom. Povrede piramidalnog puta (tractus corticopyramidalis) iznad intumenscencije cervicalis daju istostranu hemiplegiju sa svim osobinama lezije centralnog motornog neurona( pojačani refleksi, spasticitet, pozitivan Babinski). Lezija u visini intumescencije cervicalis daće mlitavu paralizu ruke i spastičnu paralizu noge. Povreda ispod intumescencije cervicalis daće samo spastičnu paralizu noge (7). Prethodno navedeni simptomi i znaci cervikalnog sindroma mogu se me­ đusob­ no miješati kod jednog istog oboljenja što otežava diferencijalnu dijagnostiku cervikalnog sindroma. C. Najznačajni uzroci i sindromi bola u vratu 1. Osteoarthrosis cervicalis (spondylosis et spondiloarthrosis) je degenerativno oboljenje vratne kičme nastalo usljed degeneracije zglobnih hrskavica sa sklerozom subhondralnih koštanih struktura i njihovim prekomjernim rastom koji dovodi do formiranja osteofita koji mogu vršiti kompresiju vratnih struktura (2,3,7,8). Prema lokalizaciji procesa u vratu imamo sledeće oblike: Osteoarthrosis cervicalis anterior(spondylosis cervicalis,discarthrosis cervicalis), Osteoarthrosis cervicalis posterior(spondyloarthrosis) Osteoarthrosis cervicalis lateralis (uncarthrosis) . 2. Discus hernia cervicalis je lezija vratnih diskusa koja je predstavljena rupturom anulusa fibrozusa i protruzijom nukleusa pulpozusa . Najčešće se sreće na nivou C5-7 i C6-C7 . Ruptura diskusa se dešava obično u dorzolateralnim

436

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

dijelovima i vrši pritisak na spinalni korijen izazivajući radikularne simptome i znakove oštećenja (2,7). 3. Syndroma a.vertebralis (insufficientia vertebrobasilaris ) nastaje kada okluzivne arterijske bolesti redukuju krvotok u vertebralnim arterijama pa se razvijaju cerebralni simptomi pri rotaciji i hiperekstenziji vrata. Najčešći cerebralni simptomi su vrtoglavica, nistagnus, kolabiranje, glavobolja, dizartrija, zamagljivanje vida. Incident traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta a provocira ga pokret rotacije i hiperekstenzije u vratu. Na pršljenovima obično se nalaze izražene osteoartrotične promjene (2,3). 4. Sindromi opstrukcije gornjeg torakalnog otvora (Thoracic outlet syndrom ) označava lezije koje redukuju cervikotorakalni izlazni prostor i dovode do pojave simptoma usled kompresije neurovaskularnih elemenata ( 9,10 ).U ovaj složeni sindrom neki autori ubrajaju: Syndroma musculi scaleni, syndroma costae cervicalis, syndroma aperturae costoclavicularis, syndroma hiperabductionis (2, 8). Simptomi i znaci su mješovitog porijekla ;vaskularnog i neurološkog. Vaskularni simptomi nastaju kompresijom a.subclaviae a neurološki deficit kompresijom vlakana plexus brachialis-a. 5. Syndroma foramen ovale (sy. ponticulus posticus) nastaje usled morfo­ loških varijacija zadnjeg luka atlasa sa formiranjem koštanog luka koji zatvara sulcus a.vertebralis i može izazvati pritisak i simptomatologiju sindroma a.v ertebralis 6. Syndroma scapularis superior nastaje kao posljedica kongenitalnih ili stečenih promjena na gornjoj ivici lopatice usled kompresije elemenata koji prolaze kroz incizuru skapule (n.suprascapularis, supraskaluparni krvni sudovi). Pored bolova u području spine skapule može biti atrofija m.supraspinatusa i m.infraspinatus-a. 7. Syndroma musculi trapesoidei predstavlja bolna stanja sa polpatornom bolnom osjetljivošću u području zadnje strane vrata i gornjih regija ramena,obično snopovi m.trapesius-a. na pripojištu na grebenu lopatice. Nalaze se bolni noduli,mijalgične tačke . 8 . Syndroma Pancoast-Hare. Ovaj sindrom je opisao Pancoast 1924 godine kod pacijenta sa karcinomom plućnog vrha. Pacijenti imaju bol u supraspinalnoj jami i supraklavikularnoj regiji vrata usled infiltracije struktura gornjeg torakalnog otvora sa tumorskim tkivom (2). Pored opisanih sindroma bolnog vrata uzroci mogu biti i: povrede vratne kičme, reumatoidni artritis, osteoporoza, ankilozirajući artritis, brahijalni neuritis, metastaze tumora i slično. Zaključak: Cervikalni sindrom predstavlja kompleksan klinički problem od kojeg sve češće boluje savremeni čovjek. Znaci i simptomi cervikalnog sindroma se

Sesija Slobodne teme

437

mogu klasifikovati u 4 osnovne grupe: 1) neurogeni, radikularni,dermatomski znaci i simptomi, 2) sklerotomski,miogeni simptomi i znaci, 3) vegetativno distrofični simptomi i znaci i 4) medularni,mijelogeni simptomi i znaci. Navedeni simptomi i znaci vratnog sindroma mogu se međusobno miješati kod jednog istog oboljenja što otežava diferencijalnu dijagnostiku cervikalnog sindroma. Poznavanje posebnih kliničko-anatomskih karakteristika vratne regije predstavlja osnov tačne dijagnostike i adekvatne terapije. Reference 1. Moore Keith L., Dalley Arthur F. Clinicaly Oriented Anatomy,Fifth edition, Philadelphia:Williams&Wilkins 2006. 2. Simić P. Bolesti kičme, prvo izdanje, Beograd: Novi dani, 1999. 3. Jandrić S.Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije,Banja Luka, 2009. 4. Crossman R.A., Neary D. Neuroanatomy,Third edition, Manchester: Churchill-Livingstone, 2005 . 5. Malobabić S., Krivokuća D.,Puškaš L. Osnovni principi funkcionalne neuroanatomije,prvo izdanje, Beograd:QUARK, 2007. 6. Cloward R.B.: The Clinical significance of the sinuvertebral nerve Of The cervical spine in relation to cervical sick sindrome. J.Neurol.Neurosurg. Psychiat.1960 ; 23: 321-326. 7. Radojičić B: Bolesti nervnog sistema,Medicinska knjiga Beograd –Zagreb, 1985. 8. Elisha Ofiram,1,2 Timothy A. Garvey,1 James D.at al. Cervical degenerative index: a new quantitative radiographic scoring system for cervical spondylosis with interobserver and intraobserver reliability testing, J Orthop Traumatol. 2009 March; 10(1): 21–26. 9. Sanders RJ, Hammond SL Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrome J Vasc Surg. 2002 Jul;36(1):51-6. 10. Lee JH, Choi HS, Yang SN, et al.True Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Following Hyperabduction during Sleep - A Case Report,Ann Rehabil Med. 2011 Aug;35(4):565-569.

438

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

usmene prezentacije

UTICAJ INFEKCIJE CLOSTRIDIUM DIFFICILE NA REHABILITACIJU PACIJENATA
Edina Tanović, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), tanovicedina@hotmail.com Damir Čelik, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), damir.celik@gmail.com Aldijana Kadić, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), aldijanakadic@gmail.com Dževad Vrabac, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), dzeki21@yahoo.com

Apstrakt Uvod: Clostridium difficile je gram-pozitivan, anaerobni bacilus odgovoran za nastanak dijareja. Ovo oboljenje se klinički pokazuje različito, od blaže forme do srednje i vrlo teških dijareja sa ili bez temperature, do vrlo komplikovanih kolitisa koji mogu dovesti i do smrtnog ishoda. Cilj rada je pokazati uticaj infekcije Clostridium difficile na rezultate rehabilitacije pacijenata koji su liječeni u rehabilitacionoj ustanovi. Metode: Sprovedena je retrospektivno-prospektivna studija, koja je obuhvatila ispitanike hospitalizirane na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu (KCUS) u periodu maj 2011– maj 2012. godine. Kao izvor podataka korištena je postojeća medicinska dokumentacija. Analizirali smo spol, dob, rezultate rehabilitacije po Barthel indexu, dužinu hospitalizacije kao i vrijednosti albumina u krvi. Postavljen je nivo značajnosti α=0,05. Od statističkih testova su korišteni Kolmogorov-Smirnov test, Mann-Whitney U test i One Sample Wilcoxon Signed Rank test. Rezultati: Kod 7/448 ispitanika (1,6%) potvrđena je infekcija uzrokovana sa Clostridium difficile. Od sedam ispitanika, četiri su ženskog spola, dok su tri ispitanika muškog spola. Medijana starosne dobi iznosi 58 godina (IQR=52.0 do 77.0 godina). Postoji statistički značajna razlika u medijani Barthel indexa na prijemu (Me=4,0; IQR=1,0 do 6,0) i na otpustu (Me=8,0; IQR=4,0 do 8,0) (Z=-2,120; P=0,047). Postoji statistički značajna razlika u medijani dužine hospitalizacije ispitanika (Me=43,0 dana; IQR=37,0 do 54,0), u odnosu na testiranu medijanu od 28,8 dana (Z=2,282; P=0,015). Postoji statistički značajna razlika u medijani vrijednosti albumina u krvi (Me=29,0 g/L; IQR=26,0 do 31,0) u odnosu na testiranu donju granicu raspona referentnih vrijednosti albumina u krvi (53,0-64,0 g/L) (Z=-2,281; P=0,016).

Sesija Slobodne teme

441

Zaključak: Pacijenti koji su imali infekciju sa Clostridium difficile su rehabilitirani duže vrijeme, rehabilitacija je bila otežana, a rezultati rehabilitacije su bili lošiji. Ključne riječi: infekcija; Clostridium difficile; rehabilitacija.

442

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

UTICAJ STRESNIH DOGAĐAJA I NASLJEDNOG FAKTORA NA POJAVU DIJABETESA MELITUSA TIP II
Dijana Đurić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), milaco@inecco.net Dragan Mitrović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Sanja Lolić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Živanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Marica Kopanja, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Dijabetes melitus tip II predstavlja oboljenje koje je u ekspanziji zadnjih decenija. Brojna istraživaja pokušavaju utvrditi faktore značajne za razvoj i tok ove bolesti. Među faktorima koji su se pokazali značajnim u pojedinim istraživanjima su nasljeđe i stresni životni događaji. Cilj rada: Ispitati povezanost nasljednog faktora i stresnih događaja sa nastan­ kom dijabetes melitusa tip II. Metod: Istraživanje je provedeno na uzorku od 101 pacijenta koji se liječe u Zavodu za FMiR “Dr Miroslav Zotović”, Banja Luka, na stacionaru ili kroz Dnevnu bolnicu. Primjenjen je upitnik koji obuhvata sociodemografske karakteristike (pol, dob, obrazovni, profesionalni, porodični i materijalni status), prisustvo drugih oboljenja, nasljedni faktor (oboljenje prisutno kod roditelja, ili braće i sestara) i postojanje jednog ili više stresnih događaja nakon kojih su se u roku od dva mjeseca javili prvi simptomi i postavljena dijagnoza. U obradi podataka su korištene mjere deskriptivne statistike i hi-kvadrat test. Rezultati: Starosna struktura uzorka se kreće u rasponu od 41 do 80 godina, prosječna starost ispitanika je 66,77 godina (63,49 godina muškarci i 70,05 godina žene). Druga somatska oboljenja su registrovana kod 63,4 % ispitanika, najčešće se radi o kardiovaskularnim oboljenjima. Najveći broj ispitanika, njih 54,5 % ima srednjoškolsko obrazovanje, 60,4 % su u penziji, 68,3% su prosječnog materijanog statusa, 69,3% su u braku i 89,1% ima djecu. Od ukupno 57 muških ispitanika njih 42, odnosno 73,7%, navodi uticaj stresnih događaja na pojavu osnovnog oboljenja. Nasuprot tome, kod 21 ženskog ispitanika od ukupno 44, odnosno 47,7%, evidentan je uticaj stresnih događaja.

Sesija Slobodne teme

443

Rezultat hi-kvadrat testa, odnosno vrijednost Jejtsove korekcije (p=0.014<0.05) nam govori da je utvrđena razlika između muških i ženskih ispitanika statis­ tički značajna na nivou 0.05. Drugim riječima, muški ispitanici su u značajno većem procentu bili izloženi stresnim događajima. Vrijednost fi koeficijen­ ta (phi=0.27<0.3) ukazuje da je utvrđena korelacija između pola i stresnih događaja značajna i srednje jačine. Zaseban uticaj nasljednog faktora zastupljen je kod 14% pacijenata oboljelih od dijabetes melitusa tip II. Nasuprot tome, kod značajno većeg broja pacijenata (43%), evidentan je zaseban uticaj stresnih događaja. Interakcija uticaja nasljednog faktora i stresnih događaja zastupljena je kod 19% ispitanika, dok 24% ispitanika negira postojanje nasljednog faktora i uticaj stresnih događaja. Distribucija stresnih događaja ukazuje da je najveći procenat ispitanika, njih 31,7%, bio izložen ratnim djejstvima, a zatim slijede negativan uticaj izbjeglištva 11,9% i životne ugroženosti ispitanika 11,9%. Zaključak: Negativan uticaj stresnih događaja potvđen je kod ukupno 62% ispitanika, što je značajno više u odnosu na zastupljenost nasljednog faktora 33%. Ključne riječi: dijabetes melitus; stresni događaji; nasljedni faktor.

444

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

HIPERBARIČNA OKSIGENOTERAPIJA U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU “DR MIROSLAV ZOTOVIĆ” BANAJALUKA
Aleksandar Gajić, Zavod za FMR “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka, agajic@inecco.net Snežana Kutlešić-Stević, Zavod za FMR “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka Đorđe Ćejić, Zavod za FMR “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka

Apstrakt Uvod: Hiperbarična oksigenoterapija je naučno utemeljena metoda liječenja pri kojoj pacijent udiše 100%/ kiseonik u uslovima povišenog ambijetalnog pritiska. Terapija se provodi u posebno konstruisanim hiperabaričnim komorama.Udisanje hiperbaričnog kiseonika ne utiče na vezivanje kiseonika za hemoglobin (okihemoglobin), ali može značajno povećati vrijednosti kiseonika rastvorenog u plazmi ( i do 20 puta). Tearpija hiperbaričnim kiseonikom se u Zavodu “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka provodi od 2005. godine. Cilj rada: Prikazati dosadašnja iskustva i rezultate u radu Centra za hiper­ baričnu medicinu i tretman hroničnih rana. Materijal i metode: Od 2005. godine do sada provedeno je oko 38 000 terapijskuh procedura i liječeno oko 3000 pacijenata. Najveći broj pacijenata (80%) liječen je zbog dijabetesnih angiopatija različitog stepena težine, koji su za posljedicu imali bolove, ulceracije i gangrene. Oko 16% pacijenta liječeno je zbog ishemijskih promjena u okviru vaskularnih oboljenja, dok je oko 4% pacijenata liječeno zbog iznenadne nagluvosti, sistemskih oboljenja, infekcija, ronilačkih incidenata i sterilteta vaskularnog porijekla (adjuvantna terapija u okviru pripreme za VTO). Terapija je provođena u dvije jednomjesne komore na pritisku od 2.0-2.2 ATA (apsolutne atmosfere) u trajanju od 60 minuta. Prosječan broj procedura bio je 13. Rezultati: Kriterijumi za procjenu uspješnosti liječenja bili su smanjenje bola, produženje klaudikacione distance, zaustavljanje lokalne infekcije te početak granulacije i epitelizacije kod rana. Kriterijum za procjenu uspješnosti liječenja kod iznenadne nagluvosti je audiometrijski nalaz nakon provedene terapije te UZ verifikacija povećanja visine endometrijuma kod liječenja steriliteta vaskularnog porijekla. Kod 86% pacijenata došlo je do poboljšanja lokalnog i kliničkog nalaza. Kod 9% pacijenata došlo je do progresije lokalnog nalaza te

Sesija Slobodne teme

445

su upućeni na dalje hirurško liječenje, a kod 5% pacijenta nije došlo do promjene u odnosu na početak liječenja. Zaključak: Pravovremeno i adekvatno primjenjena hiperbarična oksigenacija predstavlja značajan terapijski modalitet u liječenju ishemijskih i hipoksičnih stanja, prvenstveno u liječenju dijabetesnih angiopatija i infekcija ekstremiteta, ali i modalitet u terapiji bola vaskularnog porijekla. Ključne riječi: hiperbarična oksigenoterapija; angiopatija; bol

446

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Whirpool

Termomineralne kupke

Prostor za masažu i aromaterapiju

Manuelna masaža

Masaža vulkanskim kamenjem

Sauna

Aromaterapija

Aromaterapija

Prostor za relaksaciju i razne vrste masaža

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

plenarna predavanja

ORGANIZACIJA REHABILITACIJE I EDUKACIJE IZ OBLASTI FIZIKALNE MEDICINE I REHABILITACIJE NA PODRUČJU FBIH
Narcisa Vavra Hadžiahmetović, Medicinsku fakultet, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba Mirsad Muftić, Fakultet zdravstvenih studija, BiH (Federacija BiH), mhs@bih.net.ba

Apstrakt “Fizikalna medicina i rehabilitacija je priznata medicinska specijalizacija u cijeloj Europi. Ona je ključna u prevenciji, dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji osoba s onesposobljavajućim bolestima i stanjima. Specijalisti te struke moraju imati holistički pristup bolesnicima s akutnim i kroničnim bolestima i stanjima, kao što su mišićnokoštane ili neurološke bolesti i ozljede, amputacije, kardiorespiratorne bolesti, disfunkcije organa u području male zdjelice ili onesposobljenost zbog kronične boli ili tumora. Oni rade u različitim uvjetima, od bolnica do zajednice. Koriste se specifičnim dijagnostičkim alatima i provode liječenje koje uključuje lijekove, fizikalne, tehničke, edukacijske i vokacijske intervencije, preferabilno u sklopu multidisciplinarnog tima”. Bijela knjiga fizikalne i rehabilitacijske medicine u Europi je knjiga temeljnih znanja i vještina, opis kliničkog konteksta rada i prirode edukacije i treninga, što je osnova definiranja ove specijalnosti prema drugim područjima medicine. Poštivanje pravila i smjernica datih u Bijeloj knjizi je ne samo obaveza svih fizijatara nego i potreba. Zasnovano na ovim, već poznatim, principima razvijala se i razvija se ova specijalnost i u našim uslovima i to kao samostalna medicinsku specijalnost koja se bavi poticanjem tjelesnih i kognitivnih funkcija, aktivnosti, participacijom i prilagodbom ličnih i okolinskih faktora. Stoga je odgovorna za prevenciju, dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju osoba s onesposobljenjem i komorbiditetom u svim dobnim skupinama. Kao prepoznatljiva medicinska disciplina, morala bi imati i prepoznatljive parametre mjerenja zbog moguće bolje komunikacije među fizijatrima sa jedne strane i bolje komunikacije sa ostalim zdravstvenim radnicima sa druge strane, a sve u cilju postizanja što boljih rezultata liječenja. Počeci fizikalne medicine i rehabilitacije datiraju iz 1950. godina, kada je počeo sa radom prvi rehabilitacioni centar na našim prostorima (Rehabilitacioni centar “Ilidža” Sarajevo), kojega je osnovao akademik Prof. dr Marko Ciglar, a koji je kasnije prerastao u Institut za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Kontinuitet naučnog i stručnog djelovanja je omogućila Prof. dr Nadežda

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

453

Zjuzin formirajući 1993. godine Kliniku za fizijatriju na lokalitetu Kliničkog centra Koševo u Sarajevu. Rehabilitacija na području FBiH je organizirana na više razina: 1. Rehabilitacija u okviru bolnica (Klinički centar Sarajevo, bolnica “Dr Abdulah Nakaš” Sarajevo, Klinički centar “Tuzla”, Klinički centar “Mostar”, Klinika Zenica). Rehabilitacija sekundarnog i tercijarnog nivoa je usmjerena na stacionarne pacijente, kao rana rehabilitacija, preoperativna rehabilitacija i postoperativni rehabilitacijski tretman. Osim gore navedene grupe pacijenata korisnici usluga su dijelom i vanjski pacijenti. 2. Rehabilitacija u okviru banjskih lječilišta (“Reumal” Fojnica, “Aquaterm” Olovo, “Banja Ilidža Gradačac”, Lječilište “Gata” Bihać, “Banja Terme” Sarajevo). Ova rehabilitacija djeluje kontinuirano sa težištem na pozitivnim efektima termalnih voda i hidrokinezi terapijskih procedura. 3. Rehabilitacija u okviru centara za fizikalnu i psihosocijalnu rehabilitaciju (Centri za rehabilitaciju u zajednici – CBR centri). Ovaj koncept je organiziran kroz 38 centara raspoređenih na nivou FBiH i uključen u primarnu zdravstvenu zaštitu. Ovaj koncept je počeo sa radom 1996.god. i predstavlja najznačajniji segment rehabilitacije u smislu broja pacijenata uključenih u fizikalni tretman (70-80% svih pacijenata se rehabilitira kroz ove centre) 4. Rehabilitacija u okviru Zavoda zdravstvenih zaštita radnika (Sarajevo, Zenica). Rehabilitacija u ovim Centrima je usmjerena na rehabilitaciju radno aktivnog stanovništva i profesionalnu rehabilitaciju). 5. Rehabilitacija u okviru privatne prakse (Sarajevo, Mostar, Zavidovići, Cazin, Zenica). Ova rehabilitacija je zasnovana na Ugovorima sa osigura­ va­ ju­ čim kućama, privrednim subjektima i direktnoj participaciji pacijenata. Uloga gore navedenih centara je osim rehabilitacije kao primarne uloge i edukacija učenika srednje fizioterapeutske škole, Fakulteta zdravstvenog studija – smjer fizioterapija i studenata Medicinskog fakulteta. Učenje je savremeni i najvažniji dio rehabilitacijskog procesa. Specijalisti mo­ ra­ ju znati načela i razumjeti teorijsku pozadinu poučavanja i učenja. Poznavanje načela pomaže u osmišljavanju strategija poboljšanja krajnjeg rezultata i izbjegavanju neprilagođenosti. Specijalisti fizijatri u BiH su doktori medicine čija specijalizacija tra­ je četiri go­­ dine i osmišljena je da pokrije sva područja djelovanja ove specijalnosti. Na­­ žalost, broj mladih specijalizanata je jako mali I na tom problememu se mo­ ra ubzano raditi. Studenti Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu od ove akademske godine slušaju nastavu iz Fizikalne medicine i rehabilitacije po reformisanom kurikulumu, sa predviđenih ECTS kredita od 4 boda. Cilj predmeta Fizijatrija i rehabilitacija je upoznati studente sa načelima teorije i prakse savremene

454

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

fizijatrije i rehabilitacije. Svrha predmeta je usvajanje postupaka iz dome­ na fizijatrije i rehabilitacije u cilju liječenja oboljenja i povreda i prevencije nastanka sekundarnih komplikacija i onesposobljenja pacijenata. Program će se provesti kroz 6 modula. Takođe, od ove akademske godine, uveden je i izborni predmet Rehabi­ li­ tacija pacijenata sa spinalnom lezijom. Predmet je zastupljen sa 2 boda ECTS kredita. Cilj predmeta je upoznati studente sa načelima teorije i prak­ se savremene rehabilitacije pacijenata sa spinalnom lezijom. Svrha pred­ meta je usvajanje postupaka iz domena rehabilitacije u cilju liječenja obolje­ nja i povreda i prevencije nastanka sekundarnih komplikacija i ones­ posob­ ljenja pacijenata sa spinalnom lezijom. Predviđena su 4 modula. Prim­ jena ICF klasifikacije bi trebala postati rutinskom, jer daje izvanredne mogućnosti praćenja rezultata programa rehabilitacije. Zbog toga je planirano da se i studenti medicinskog fakulteta upoznaju sa ovom klasifikacijom. Zaključak Rehabilitacija je multidisciplinarna aktivnost, ovisna o dobroj komunikaciji između osoblja i individualnim vještinama uključenih profesionalaca. Za uspjeh tima moraju postojati jasni rehabilitacijski ciljevi za pacijenta, u čemu pacijent i njemu važne osobe trebaju potpuno sudjelovati. Uspjehu timskog rada pridonosi dijeljenje znanja i radnog opterećenja.Upučivanje u znanja iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije mora da počne od programa do­ dip­ lomske nastave i da bude nastavljeno preko usmjerene specijalizacije i cje­ lo­ ži­ votnog učenja. Ključne riječi: Rehabilitacija; organizacija; edukacija

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

455

EUROPEAN SCHOOL MARSEILLE ON MOTOR DISABILITIES (ESM) FROM 2000 TO 2012, MORE THAN 600 PRM TRAINEES WELCOMED
Delarque Alain*, Jean-Michel Viton, Laurent Bensoussan, Guillaume Lotito, André Bardot, Medical School-University of the Mediterranean, University Hospital of Marseille, France *Corresponding author: Pr Alain Delarque, service de MPR, CHU Timone, 13 385 Marseille, France, alain.delarque@ap-hm.fr

There has been a dramatic increase in the number of people with motor disabilities during the last decades and this topic is a major concern in the field of PRM. European School on Motor Disabilities in Marseille (ESM)M has been created to teach this important topic to PRM trainees. This high level summer school was set up by the department of PRM, Medical School-University of the Mediterranean, University Hospital of Marseille, France (Pr André Bardot, Pr Jean-Michel Viton, Dr Laurent Bensoussan and Pr Alain Delarque) in the frame of the Erasmus Socrates Intensive Teaching Programs for higher education of the European Union (EU). A network of EU Universities was involved in this program during the five first years. Such a teaching program on motor disabilities is difficult to organize at national level. It has been an opportunity to reach recent knowledge in the field, for trainees from the European Union, America, the Mediterranean area, Middle East and Africa. The support At EU level, the European School Marseille on Motor Disabilities benefited during the five first years from the European Union support, within the Erasmus Socrates program for higher education*, later from the UEMS PRM Board founding. At French national, regional and local level, ESM has been supported by he French ministry for Education and Research. The Academic college of PRM specialists (Pr Pierre-Alain Joseph), le Conseil Général des Bouches du Rhône, la Région Provence Alpes Côte d’Azur, the Medical School-Aix Marseille University and the University Hospital of Marseille. The will of the organizing committee is to run every year, during the two first weeks of July, a high level, intensive teaching program, dedicated to PRM trainees. To fit two targets of the World Action Plan for Initial Education (WAPIE) adopted by the Committee for Education (Pr Marta Imamura) of the Interna-

456

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

tional Society of PRM (ISPRM) on proposal of the Union of European Medical Specialists, Section and Board of Physical and Rehabilitation Medicine (PRM Board of the UEMS) to give PRM trainees access to evidence based knowledge and to make them be enthusiastic about research. Main Topics Motor Disabilities are studied with respect to: their neurobiological basis, the tools and methods to assess persons with motor disabilities with a special mention for the use of the International Classification on Functioning, Disability and Health (ICF), the research programs and the ethics in the field of motor disabilities,. Lecturers This high level teaching program is assumed every year by 60 lecturers, university professors from France and foreign countries, heads of research laboratories. All lecturers have an expertise in teaching on motor disabilities. The list of the lecturers is available on the website of the European School Marseille. Two university professors from the organizing committee are on site all along the teaching program. Trainees Fifty trainees participate every year in this program, coming from the EU, the Mediterranean area, the Middle East, Africa and America. The list of the trainees is available on the website of the European School Marseille. Free The trainees benefit from free registration, free accommodation and free lunches on working days. Two evening events are organized with the trainees and the lecturers in order to facilitate contacts. The evaluation of the teaching program by the trainees has always been very positive. The theoretical knowledge of the trainees does improve at the end of the program with respect to their pre and post test results. Website: http://esm.univmed.fr/ *The Erasmus Programme (EuRopean Community Action Scheme for the Mobility of University Students), a.k.a. Erasmus Project is a European Union (EU) student exchange programme established in 1987. It forms a major part of the EU Lifelong Learning Programme 2007–2013, and is the operational framework for the European Commission’s initiatives in higher education.

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

457

USMENE i video prezentacije

ЕДУКАЦИЈА И НАУЧНОИСТРАЖИВАЧКИ РАД У ФИЗИКАЛНОЈ МЕДИЦИНИ И РЕХАБИЛИТАЦИЈИ У РЕПУБЛИЦИ СРПСКОЈ
Славица Јандрић, Завод за физикалну медицину и рехабилиатцију “Др Мирослав Зотовић“, БиХ (Република Српска), slavajandric@yahoo.com Наташа Томић, Завод за физикалну медицину и рехабилиатцију “Др Мирослав Зотовић“, БиХ (Република Српска), tomiceva@yahoo.com

Апстракт Увод. Физикална медицина и рехабилитација (ФМР) у Републици Српској (РС), као самостална медицинска специјалност, у РС има дугу традицију и углед у стручним медицинским круговима и на међународном нивоу. Циљ рада. Циљ рада је био да се покаже организација едукације кадрова и научно-истраживачког рада из области ФМР у РС. Методе. Додипломске студије. Развој ФМР у РС прати и одговарајући едуковани кадар: велики број специјалиста из ФМР (око 91 и 37 љекара на специјализацији, едуковани физио и радни терапеути, медицинске сестре и др.). Овај кадар је било могуће обезбиједити захваљујући организованој додипломској и послиједипломској едукацији на Медицинском факул­ те­ т у Универзитета у Бањалуци и Високој медицинској школи (ВМШ) у Приједору. Медицински факултет Универзитета у Бањалуци има тра­­ дицију од 34 године, а ВМШ у Приједору 15 година. ЗФМР “Др М. Зотовић“ је наставна база ових високошколских институција. Катедра за ФМР Медицинског факултета има једног редовног и два ван­ редна професора и 4 виша асистената. Настава из ФМР на овом фа­ кул­ тету је организована на нивоу додипломске и послиједипломске наставе. Предмет “Физикална медицина и рехабилитација“ се слуша на Општем и Одсјеку стоматологије, а “Медицинска рехабилитација“ на Одсјеку здравствене његе. Такође се може бирати предмет “ФМР у реу­ма­тологији”. Послиједипломске студије. Медицински факултет обавља и специјалис­ тич­ ке, магистарске и докторске студије, али и разне облике иновације знања и стручног образовања и усавршавања. Специјалистичке студије на Медицинском факултету трају 3 године (у току је процедура за четверогодишњу специјализацију). До сада је специјалистички испит из ФМР положило на бањалучком фа­ кул­ тету 46 љекара. У оквиру специјализације студенти су оба­ вез­ ни да присуствују двосеместралној специјалистичкој нас­ та­ ви и да током специјализације положе 6 колоквијума.

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

459

Континуирана медицинска едукација (CME). Она је произашла из пот­ ребе сваког љекара да буде увијек добро информисан и да има увид у нова достигнућа на пољу дијагнозе, лијечења и рехабилитације пацијената са обољењима или повредама. Комисија Коморе доктора медицине РС бодује одговарајуће активности сваког љекара на основу Правилника. Сматра се да љекар има потребни ниво стручности, ако је у протеклом периоду од пет година стекао 100 бодова. Резултати. Часописи. Друштво доктора медицине има властити стручни часопис “Scripta Medica“, а Комора доктора медицине публикацију КОД. CME у установама за медицинску рехабилитацију. Континуирана меди­ цин­ ска едукација се такође проводи унутар здравствених установа. У ЗФМР “Др Мирослав Зотовић“, CME се проводи кроз различите обли­ ке едукације љекара, физио и радних терапеута, медицинских сестара и других чланова тима, кроз курсеве за усвајање практичних вјештина, теоријских знања, стицања нових информација из ове области медицине у самој установи и ван ње. Научно-истраживачки рад. Стручњаци из ове области су публиковали мноштво научних и стручних чланака, чак и у престижним страним медицинским часописима (Developmental rehabilitation, American Journal for Physical Medicine and Rehabilitation, JAMA, Annals of the rheumatic diseases), који су запажени и цитирани у свијету. Богато искуство у подручју медицинске рехабилитације је изњедрило и уџбеник из ФМР и неколико монографија. Закључак. ФМР у РС има богату традицију, коју прати и развој висо­ ко­ школских институција, на којима се проводи додипломска и пос­ ли­ једипломска едукација, као и запажен научно-истраживачки рад. CME, за коју се може рећи да је етичка обавеза сваког љекара, прати инсти­ т у­ цио­ налну едукацију из ФМР, као модерне гране медицине у РС. Кључне ријечи: едукација; специјализација; физикална медицина и реха­­билитација; CME

460

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

FIZIKALNA MEDICINA I REHABILITACIJA U REPUBLICI SRPSKOJ
Nataša Tomić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tomiceva@yahoo.com Đurđica Stevanović-Papić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Milan Latinović, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Mreža ustanova i usluga iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije u Republici Srpskoj je u posljednjih deset godina znatno ojačana funkcionisanjem mreže centara za rehabilitaciju u zajednici (CBR centri), razvojem visoko specijalizovanih programa rehabilitacije u Zavodu “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci te povećanjem obima usluga rane, intrahospitalne rehabilitacije u kliničkim centrima i opštim bolnicama. Zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici su najvažniji pojedinačni preduslov za pružanje usluga koje će sadržajem i kva­ li­ tetom odgovoriti potrebama pacijenata i korisnika i omogućiti razvoj u fizi­ kal­ noj medicini i rehabilitaciji. Cilj rada je prikazati broj i vrstu ustanova u kojima se pružaju usluge fizikalne me­­ dicine i pružanje rehabilitacije u Republici Srpskoj, kao i kadrove (ljudske resurse) - broj fizijatara, specijalizanata, fizioterapeuta, radnih terapeuta i me­ di­ cinskih sestara te zdravstvenih saradnika. Materijal i metode: Poznati podaci o ustanovama su upotpunjeni podacima iz dokumentacije Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS. Putem telefonskih intervjua sa fizijatrima u RS dobijeni su podaci o stanju kadrova u ustanovama obuhvaćenim istraživanjem, te o saradnji sa zdravstvenim saradnicima. Podaci o fizijatrima i specijalizantima upoređeni su sa podacima Udruženja fizijatara RS i sa Katedrom za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Univerziteta u Banjaluci. Rezultati: U Republici Srpskoj se usluge fizikalne medicine i rehabilitacije pružaju u ukupno 42 ustanove: – jedna (1) referalna ustanova za visoko specijali­ zovane programe fizikalne medicine i rehabilitacije – Zavod “Dr Miroslav Zotović”, dva (2) klinička centra (Banjaluka i I. Sarajevo – rade na četiri lokacije), šest (6) opštih bolnica, jedna (1) specijalna bolnica, jedan (1) zdravstveno-turistički centar sa programom kardiorehabilitacije, dvadeset pet (25) CBR centara, dvije (2) ambulante za FMiR i četiri (4) banje. Ukupan broj fizijatara u RS je 91 od čega ugrubo jedna trećina (32 /35,2%) fizijatara rade u Zavodu “Dr Miroslav Zotović”; jedna trećina (31 /34%) u CBR centrima i ambulantama, 12 ili 13,1 % u opštim

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

461

bolnicama, osam odnosno 8,8% u spec. bolnici i ZTC, dva odnosno 2,2 % fizijatra rade na Medicinskom fakultetu, jedan (1,1%) u FZO i pet (5,5%) u banjama. Ukupan broj specijalizanata FMiR u RS je 37, od čega je 18 (48,6%) specijalizanata Zavoda, pet (13,5%) specijalizanata Bolnice Mlječanica, četiri (10,8%) Kliničkog centra Banjaluka, šest (16,2%) specijalizanta za CBR centre i po jedan specijalizant za opšte bolnice, ZT Centara, za banju i za privatnu ordinaciju (4 ili 10,8%). Od ukupno 232 diplomiranih i viših FT u ustanovama u RS, u Zavodu radi 88 (37,9%), u CBR centrima 66 (28,4%), u KC Banjaluka 20 (8,6%), KC I. Sarajevo (kliničke službe Foča) rade tri (1,3%); u opštim bolnicama 21 (9%), u SB Mlječanici 20 (8,6%), u ZTC Teslić radi osam (3,5%) i u banjama šest (2,6%). Od ukupnog broja fizioterapeuta sa SSS koji iznosi 160, u Zavodu radi 60 a u CBR centrima 50 a preostalih 50 rade u drugim ustanovama. Pored zaposlenih fizioterapeuta u Zavodu trenutno propravnički staž provodi 35 fizioterapeuta, od kojih su 30 sa visokom i višom školom. U Zavodu su na mjesta radnih tera­ pe­ uta trenutno raspoređena 42 viša radna terapeuta i 35 viših i visokih FT koji su interno doedukovani. Ukupan broj zdravstvenih saradnika u Zavodu je 22, od toga je 10 psihologa, 5 socijalnih radnika, 5 logopeda, 1 defektolog i 1 vas­ pi­­ tač. U više od polovine domova zdravlja pri kojima funkcioniše CBR centar, funk­­ cionišu i centri za mentalno zdravlje (CMZ) sa zaposlenim psihologom a u svim opštinama u centrima za socijalni rad su zaposleni socijalni radnici. Prema prikupljenim podacima u rehabilitaciji rade i 184 medicinske sestre, od čega su 114 medicinske sestre u Zavodu, 24 u CBR centrima, 39 u Mlječanici i Tesliću i 7 u banjama. Zaključak: Kao specijalizovana i referentna ustanova Zavod “Dr Miroslav Zotović” ima očekivano najveći broj fizijatara u Republici Srpskoj ali i polovina sadašnjih specijalizanata su specijalizanti Zavoda. Napredak u organizovanju rane rehabilitacije jeste sadašnji broj specijalizanata u KC Banjaluka – četiri (4), ali je broj specijalizanata za OB zabrinjavajuće mali – samo jedan (1). Postojeći broj zdravstvenih saradnika u Zavodu omogućuje timski rad u punom kapacitetu. Iako u više od polovine domova zdravlja gdje funkcionišu CBR centri, funkcionišu i CMZ-e, prema podacima dobijenim od fizijatara, još uvijek je u začetku nastajanje funkcionalnih interdisciplinarnih timova. Sa svojom ekspertizom u oblasti timskog rada i razvoja integralnog modela rehabilitacije, Zavod “Dr Miroslav Zotović” je neprocjenjiv resurs u facilitaciji ovog procesa. Prema sadašnjim podacima iz ustanova te prema podacima o pripravnicima fizioterapeutima u Zavodu, za očekivati je da broj fizioterapeuta sa 180 i 240 ECTS bodova raste a broj srednjih terapeuta opada.Takođe, odustvo radnih terapeuta u drugim ustanovama i veliki broj fizioterapeuta koji u Zavodu rade na poslovima radnih teapeuta ukazuje na urgentu potrebu kvalitetnog školovanja nekoliko generacija radnih terapeuta. Ključne riječi: fizikalna medicina i rehabilitacija; ustanove; kadrovi.

462

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

SPROVEDBA DRG (DIAGNOSIS RELATED GROUPS) REFORME U ZDRAVSTVU: NAŠA ISKUSTVA
Narcisa Vavra-Hadziahmetović, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), h.vemi@bih.net.ba Aldijana Kadić, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), aldijanakadic@gmail.com Damir Čelik, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), damir.celik@gmail.com

Apstrakt Uvod: Projekat Reforme finansiranja sekundarne zdravstvene zaštite u Bosni i Hercegovini finansiran je od strane Europske Unije, a opći cilj projekta je postavljanje temelja za sistem plaćanja bolnica temeljen na rezultatima i budući razvoj zdravstvenih informacijskih mogućnosti u bolnicama, te izrada čvrstih temelja za glavnu reformu plaćanja bolnica. Cilj rada: Prikazati prednosti i nedostatke u primjeni DRG reforme u KCUS - Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju u odnosu na raniji period. Metode: Pregledom istorija bolesti 41 pacijenta liječenog u periodu 1.4.2012. do 1.5.2012. godine u KCUS dobiveni su podaci od važnosti za DGR koji su statistički obrađeni. Rezultati: U grupi pacijenata sa moždanim udarom ranije dijagnostičkoterapeutske procedure (DTP) koje su se šifrirale su: pasivne vježbe, hod uz pomagalo, balans, okupaciona terapija i galvanizacija. Kod pacijenata sa moždanim udarom (n=19) korištene su slijedeće DTP prema DRG-u: biomehanička procjena (19 ili 100%), aktivnosti svakodnevnog života ASŽ (19 ili 100%), uzimanje krvi za dijagnostiku (16 ili 84,2%), terapija vježbanjem-rameni zglob (4 ili 21,1%), terapija vježbanjem-mišići grudnog koša i abdomena (1 ili 5,3%), terapija vježbanjem-mišići leđa i vrata (2 ili 10,5%), terapija vježbanjemmišići ruku (6 ili 31,6%), terapija vježbanjem-zglob lakta (3 ili 15,8%), terapija vježbanjem-mišići šaka, ručnog zgloba i zglobova prstiju ruke (1 ili 5,3%), terapija vježbanjem-zglob kuka (2 ili 10,5%), terapija vježbanjem-mišići dna zdjelice (3 ili 15,8%), terapija vježbanjem-mišići nogu (6 ili 31,6%), terapija vježbanjem, mišića stopala, skočnog zgloba i nožnih prstiju (4 ili 21,1%), treniranje vještina u aktivnostima koje se odnose na položaj tijela/pokretljivost/kretanje (21,1%), treniranje vještina u aktivnostima koje se odnose na premještanje /kade, kreveta, stolice, toaleta, vozila/ (1 ili 5,3%), terapija vježbanjem-respiratorni sistem /disanje/ (7 ili 36,8%), treniranje vještina upotrebe pomoćnih ili adaptivnih

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

463

naprava, pomagala i opreme /stavljanje zavoja i bandaža, trening pokretljivosti sa pomagalima/ (3 ili 15,8%), terapija vježbanjem, cijelo tijelo /opća terapija vježbanjem/ (10 ili 52,6%), pokretno kontinuirano snimanje EKG- a (1 ili 5,3%), holter pokretno kontinuirano snimanje EKG- a (1 ili 5,3%), ultrazvuk srca /M-mode i 2-dimenzionalni ultrazvuk srca u realnom vremenu/ (1 ili 5,3%), terapija toplinom /hipertermička terapija/ (2 ili 10,5%), stimulacijska terapija / EMS, FES, IFT, TENS/ (5 ili 26,3%), terapija vježbanjem, mišići lica/temporomandibularni zglob (1 ili 5,3%), terapijska masaža ili manipulacija vezivnog ili mekog tkiva (1 ili 5,3%). U grupi pacijenata sa diskus hernijom ranije DTP koje su su šifrirane: ASŽ, izometrijske vježbe, elektroprocedure, dok je kod pacijenata (n=17) prema DRG-u korišteno ukupno 17 DTP koje su šifrirane. U grupi pacijenata s amputacijom potkoljenice ranije šifrirane DTP su: bandažiranje, aktivne vježbe za bataljak uz otpor, vježbe hoda, dok je kod pacijenata (n=5) prema DRG-u korišteno ukupno 10 DTP. Zaključak: Novo šifriranje kroz program DRG-a daje bolje mogućnosti šifriranja usluga, a time i bolju naplatu učinjenih procedura, što vodi dobrom praćenju efektivnosti bolnica i boljem vrednovanju rada bolničkog sektora u cjelini. Ključne riječi: reforma u zdravstvu; Diagnosis Related Groups (DRG); rehabilitacija.

464

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

REZULTATI RADA SLUŽBE ZA FIZIKALNU MEDICINU I RANU REHABILITACIJU OPŠTE BOLNICE “SVETI APOSTOL LUKA” DOBOJ
Aleksandra Hadžiavdić, Služba za ranu rehabilitaciju i fizik. med. hospitalizovanih bolesnika Opšta bolnica Doboj, BiH (Republika Srpska), aleksandradr@yahoo.com Nikola Gavrić, OB Doboj, BiH (Republika Srpska) Nataša Vajić, Bolnica za rehabilitaciju KVB, BiH (Republika Srpska) Dragica Bekanović, CBR centar, DZ Doboj, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: U savremenom konceptu liječenja u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji smatra se da rehabilitacija mora biti pravovremena, doktrinarna i kontinuirana. Prva faza procesa rehabilitacije jeste rana (akutna) rehabilitacija koja podrazumijeva započinjanje rehabilitacionog tretmana odmah po hospitalizaciji, pa i u jedinicama intenzivne njege internističkih i hirurških odjeljenja. Cilj rada je da prikaže rezultate troipogodišnjeg rada Službe za fizikalnu medicinu i ranu rehabilitaciju hospitalizovanih pacijenata Opšte bolnice “Sveti apostol Luka” Doboj. Materijal i metode: Rađena je retrospektivna studija za period od 1.1.2009. godine do 30.6.2012. godine. Korišten je protokol pacijenata obuhvaćenih programom rane rehabilitacije u navedenom periodu. Rezultati: U ispitivanju koje je obuhvatilo period od tri i po godine (od 1.1.2009. do 30.6.2012.) programom rane rehabilitacije bilo je obuhvaćeno ukupno 5638 pacijenata na liječenju u našoj ustanovi. Broj pacijenata koji su prošli program rane rehabilitacije stalno je rastao tako je u 2009. godini taj broj iznosio1395 (24,74 %) pacijenata, u 2010. godini je to bilo 1613 (28,61 %) pacijenata, u 2011. godini programe rane rehabilitacije su prošla 1873 (33,22%) pacijenta, dok je u prvoj polovini 2012.godine taj broj iznosio 757(13,43%) pacijenata. Zastupljenost po organizacionim jedinicama u našoj ustanovi iznosio je: ortopedija i traumatologija 1708 (30,29 %) pacijenata, hirurgija 313 (5,55 %) pacijenata, neuropsihijatrija kao zajednička organizaciona jedinica 998 (17,70 %) pacijenata. Po odvajanju: neurologija 778 (13,80%) pacijenata, a psihijatrija 128 (2,27 %) pacijenata. Na internom odjeljnju programom rane rehabilitacije bilo je obuhvaćeno 979 (17,36 %) pacijenata, pedijatrija 61 (1,08 %) pacijenata i ostale službe ukupno 80 (1,42 %) pacijenata. Značajan broj pacijenata liječenih u našoj službi bili su i zaposleni bolnice koji su činili 593 (10,53 %) pacijenata. Zaključak: Osnovni cilj primjene postupaka rane, akutne, rehabilitacije je da

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

465

u prvoj fazi oporavka spriječi ili umanji nastanak mogućih komplikacija, prije svega respiratornih, vaskularnih i koštanozglobnih i spriječi razvoj kasnih posljedica kao i da skrati boravak bolesnika u ustanovi koja ga je primarno zbrinula. Fizikalna medicina i rehabilitacija, posebno dio rane rehabilitacije, postale su nezaobilazni dio savremenog koncepta liječenja pacijenata u našoj ustanovi. Tome u prilog govori i činjenica o stalnom porastu broja pacijenata koji su obuhvaćeni programima rane rehabilitacije. Ključne riječi: rana rehabilitacija; prevencija komplikacija.

466

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRIKAZ RAZVOJA JEDNAKIH MOGUĆNOSTI ZA SVE U LOKALNOJ ZAJEDNICI
Vaso Lutovac, Opšta Bolnica Doboj, BiH (Republika Srpska), lutovacvaso42@hotmail.com Hava Bašić, CBR Dom Zdravlja Doboj, BiH (Republika Srpska), havabasic@hotmail.com

Apstrakt Rehabilitacija je multidisciplinarni pristup invalidnoj hendikepiranoj osobi, sa ciljem da se zadovolje njene, fizičke, psihološke, obrazovne i stručne potrebe, pomažući joj da vodi što samostalniji život u granicama invalidnosti, uz maksimalno korištenje svih preostalih sposobnosti. (D. Andrejević 1992 Beograd). Inicijativom Udruženja paraplegičara oboljelih od dječije paralize i ostalih tjelesnih invalida regije Doboj, kao cijele Republike Srpske, dolazi do stvaranja zakonske regulative 2003. godine, koje obavezuju da se za lica sa umanjenim sposobnostima pri gradnji objekata ostvare uslovi koji omogućavaju pristup i kretanje. Od tada nastupaju značajnije promjene u našoj lokalnoj zajednici. Ovim radom smo željeli prikazati kako je lokalna zajednica pristupila rešavanju problema sa barijerama, sa kojima se susreću lica sa umanjenim sposobnostima. Analizom su obuhvaćena sva arhitektonska rešenja u gradu Doboju, koja olakšavaju kretanje osoba sa umanjenim sposobnostima. Podaci su prikupljeni u saradnji sa Udruženjem paraplegičara regije Doboj. Utvrdili smo da je centar grada Doboja u potpunosti prilagođen, kao i put do Centra za socijalni rad. Prilaz i ulaz u Opštinu, kao i prilagođen prilaz i prizemlje sa toaletom u svim školama i obrazovnim institucijama. Prilaz i rampu imaju i zgrade CIPS-a, Telekoma, Doma kulture, suda, željezničke i autobuske stanice, tržni centri, nekoliko stambenih zgrada, jednim djelom su obilježena parkirna mjesta u gradu. Dom zdravlja ima uređen prilaz samo do prizemlja, u toku je inicijativa japanskoj vladi za izgradnju lifta. U bolinici samo neka odjeljenja kao oftalmološko i transfuzija nemaju uređen prilaz. Može se zaključiti da je u zadnjoj deceniji učinjen značajan pomak u rešavanju prilaza i arhitektonskih barijera u gradu i gotovo svim ustanovama od značaja za zajednicu. Prezentacija arhitektonskih barijera će biti na video prikazu. Ključne riječi: rehabilitacija; arhitektonske barijere; lica sa umanjenom spo­ sob­ nošću.

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

467

POSTER prezentacije

ODNOS ČLANOVA TIMA ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU
Emira Švraka, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), goldy_emi@yahoo.com Siniša Mlađen, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), sinisa@mladjen.com Vildana Smailbegović, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Fizikalna terapija osoba s onesposobljenjima obavlja se u RUZ/CBR ambulantama Domova zdravlja (Rehabilitacija u zajednici/Community-Based Rehabilitation), bolnicama, institutima za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i centrima za rehabilitaciju (balneoklimatoterapijskim centrima). Do 1992. godine, medicinska rehabilitacija u Bosni i Hercegovini provodila se institucionalno u specijalističkim zdravstvenim ustanovama, gdje je bilo zaposleno preko 80 % profesionalaca u rehabilitaciji. Cilj rada je prikazati zastupljenost i odnos članova tima za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Kantonu Sarajevo. Metod rada: Korišteni su podaci Registra zdravstvenih radnika i zdravstvenih saradnika zaposlenih u Kantonu Sarajevo, prema dokumentaciji Zavoda za javno zdravstvo Kantona Sarajevo i Ministarstva zdravstva, 2008. Rezultati: Od ukupno 812 srednjih tehničara zaposlenih u JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo, fizioterapeuta sa srednjom spremom je 79 (9,73%); od 138 viših medicinskih tehničara, 21 (15,22%) su viši fizioterapeuti; od 377 zaposlenih doktora medicine, 15 je fizijatara (3,98%). Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra je 6,67. Diplomiranih fizioterapeuta nema. Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra u Kliničkom centru Univerziteta u Sarajevu je 2,04. 2008. godine diplomiranih fizioterapeuta nije bilo. U drugim institucijama Kantona Sarajevo/2008, (srednje škole, FZS, Opća bolnica, hitna...) broj fizioterapeuta na 1 fizijatra: 4,08. Bilo je zaposleno četvoro diplomiranih fizioterapeuta. Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra: 52:200 = 3,85 u Kantonu Sarajevo. Zaključak: Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra u rehabilitacionim timovima zdravstvenih i edukacionih ustanova Kantona Sarajevo je neujednačen i kreće se od 2 do 7 na jednog fizijatra. Ključne riječi: rehabilitacioni tim; fizijatar; fizioterapeut.

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

469

ULOGA RADNOG TERAPEUTA I SOCIJALNOG RADNIKA U SOCIJALNOJ REINTEGRACIJI PACIJENATA ZFMR “DR MIROSLAV ZOTOVIĆ”
Jelena Protić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), j.protic@hotmail.com Jelena Jeličić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Slobodanka Radukić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), bobanaradukic@yahoo.com Rajka Šukalo-Todorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Milana Utješanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Rehabilitacija osoba u produktivnom i trećem životnom dobu podrazumijeva multidisciplinarni pristup koji obuhvata zadovoljavanje fizičkih, psiholoških, profesionalnih i drugih socijalnih potreba. Rehabilitacija i resocijalizacija pacijenta sa neurološkim oboljenjima, oštećenjima i posttraumatskim stanjima odvija se kroz niz socioterapijskih postupaka. Cilj rada je da se prezentuju specifične aktivnosti radnog terapeuta i socijalnog radnika i značaj multidisciplinarnog pristupa u procesu kompleksne rehabilitacije. Radni terapeuti kroz individualan i grupni rad sa pacijentima koriste različite okupacije (aktivnosti) u svrhu promovisanja zdravlja i blagostanja. Primarni cilj radne terapije je da omogući pacijentima da uspješno učestvuju u aktivnostima samozbrinjavanja i aktivnostima svakodnevnog života. Kao krajnji cilj radne terapije postavlja se resocijalizacija, odnosno maksimalno osposobljavanje i razvijanje preostalih psihofizičkih mogućnosti za vraćanje u životnu, radnu i socijalnu sredinu. Socijalni rad se fokusira na holistički pristup, odnosno interakciju između čovjeka i njegove okoline. Ovaj pristup vidi ljude kao agente sopstvenih promjena kojima su potrebni resursi (lični i društveni), znanja i podrška da bi bili u stanju da izaberu načine produktivnijeg funkcionisanja u svojoj okolini. Cilj rada socijalnog radnika u zdravstvenoj ustanovi je da usmjerava i podstiče resurse u pojedincu, porodici i zajednici, sarađuje u rješavanju problema i otklanjanju prepreka koje ometaju zadovoljavanje socijalnih potreba. Fokus socijalnog rada je osnaživanje pacijenta i porodice da povećaju adaptivne sposobnosti.

470

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Metode rada radnog terapeuta su funkcionalno osposobljavanje, obučavanje aktivnostima samozbrinjavanja (ASZ), obučavanju svakodnevnim aktivnostima (ASŽ), ortotičko – protetička metoda, arhitektonsko – tehničke adaptacije i adaptacije sredstava za rad. Prema planu rehabilitacije koji propisuje fizijatar, radni terapeuti pomoću Bartel Index-a, FIM test-a, Womac Index-a i Dash upitnik-a vrše funkcionalnu procjenu (evaluaciju) stanja pacijenta na početku tretmana, predlažu ciljeve osposobljavanja i određuju metode radne terapije. Na terapeutskim, timskim vizitama provodi se re-evaluacija, te praćenje napretka pacijenta u osposobljavanju. Dobra objektivizacija stanja pacijenta i optimalno korištenje postojećih znanja u tretmanu, uz usklađeno djelovanje sa ostalim članovima rehabilitacionog tima, rezultira maksimalnom realizacijom preostalih funkcionalnih potencijala pacijenta. Metode rada socijalnog radnika su opservacija i nestandardizovani intervju sa pacijentom i porodicom i socijalna anketa u porodici i zajednici. Rad se odvija kroz individidualni, grupni i savjetodavni rad sa pacijentom, savjetodavni i suportivni rad sa porodicom i zastupanje (lobiranje) u lokalnoj zajednici. Saradnja se odvija i prepliće u svim fazama rehabilitacionog procesa. Nadležni fizijatar, radni terapeut i socijalni radnik u saradnji sa porodicom, na osnovu interesovanja i sposobnosti samog pacijenta procjenjuju uslove u porodičnoj sredini, opremljenost domaćinstva, arhitektonsko – tehničke barijere u stanu (okolini) i predlažu odgovarajuća rješenja za lakše odvijanje procesa resocijalizacije. Na osnovu rezultata dobijenih primjenjenom ciljanih testova od strane radnog teraputa, socijalni radnik obavlja savjetodavni rad sa pacijentima i porodicom i preduzima aktivnosti zastupanja i umrežavanja sa relevantnim organizacijama i institucijama u lokalnoj zajednici kako bi se primijenio sistemski pristup podrške. Krajnji cilj multidisciplinarnog pristupa je sveobuhvatna socijalna i porodična reintegracija, adaptacija životnih navika i adekvatna uključenost u zajednicu. Ključne riječi: timski rad; reintegracija; resocijalizacija; adaptacija.

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

471

STAVOVI I MIŠLJENJE FIZIJATARA I BUDUĆIH FIZIJATARA O VLASTITOJ SPECIJALNOSTI
Nataša Tomić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tomiceva@yahoo.com Slobodanka Trebovac-Šormaz, Opšta bolnica Prijedor, BiH (Republika Srpska) Vera Aksentić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Osnovni zadaci specijalističkih udruženja su definisanje djelokruga rada vlastite specijalnosti, jačanje i promovisanje specijalnosti te organizovanje kontinuirane medicinske edukacije. Udruženje fizijatara Republike Srpske (UFRS) je formirano 2000. god. i okuplja fizijatre i specijalizante fizikalne medicine i rehabilitacije (FMiR). Udruženje je posvećeno prethodno navedenim ciljevima, ali i poboljšanju dostupnosti usluga FMiR. Za rad Udruženja u budućim godinama značajno je znati i stavove i mišljenja članstva o pitanjima vezanim za vlastitu specijalnost. Cilj rada je ustanoviti kako fizijatri i budući fizijatri u Republici Srpskoj percipiraju vlastitu specijalnost i njenu poziciju, šta misle o samom procesu specijalizacije te prednostima specijalnosti u odnosu na druge specijalnosti. Materijal i metode: Istraživanje je provedeno uz korištenje anonimnog upitnika koji je sadržavo uglavnom otvorena pitanja. Direktno su distribuirana ili poslana poštom 102 upitnika a vraćen je popunjen 81 upitnik, odnosno stopa odgovora je bila 79,5%. Provedena je kvantitativna i kvalitativna analiza odgovora i sadržaja otvorenih pitanja. Rezultati: 49 (60,5 %) ispitanika misli da FMiR ne zauzima mjesto koje zaslužuje kao medicinska specijalnost, 28 (34,6 %) misli da zauzima a 4 (4,9 %) ispitanika nije imalo odgovor. Od 49 NE odgovora, obrazloženja 47 ispitanika se ugrubo mogu svrstati u tri grupe: 1. Drugi su odgovorni jer ne poznaju našu specijalnost (30 odgovora) gdje je zajednička nit da “kolege drugih specijalnosti ne poznaju dovoljno mogućnosti FMiR i djelokrug rada fizijatra” i da “tokom specijalizacije ne prolaze dio staža tokom kojeg bi naučili o FMiR”; 2. Fizijatri su odgovorni (10 odgovora) gdje je zajednička nit “nedovoljno promovisanje rezultata rada fizijatara kao i mogućnosti FMiR” uz “nedovoljna prisutnost rezultata FMiR u javnosti i struci”; 3. U preostalih 7 odgovora navode se uslovi rada u teškoj ekonomskoj situaciji. 80,2 % ispitanika smatra sa specijalizacija

472

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

FMiR treba da traje četiri godine. Odgovori na pitanja o specijalizaciji FMiR su bili iscrpni ali najčešće teme unutar konteksta i jakih i slabih karika procesa su: mentorstvo specijalizanata, stručna literatura/nedostatak sveobuhvatnih udžbenika, organizacija kliničke prakse, sticanje praktičnih znanja i vještina, učenje timskom radu, a čest odgovor je “dobra kombinacija prisustva Katedre za FMiR i dovoljnog broja iskusnih ljekara specijalista na jednom mjestu (Zavod Zotović )”. Kao prednosti FMiR u odnosu na ostale specijalnosti najčešći odgovori su “timski pristup liječenju i rehabilitaciji te holistički, cjelovit pristup pacijentu; poboljšanje kvalitet života pacijenta, socijalizacija i resocijalizacija” i “integrisano znanje različitih grana medicine” te “mogućnosti za promociju zdravlja i prevenciju bolesti “. Zaključak: Visoka stopa odgovora te iscrpni odgovori i argumentovani stavovi upućuju da su fizijatri i budući fizijatri zainteresovani za sudbinu vlastite specijalnosti, uz aktivan stav prema unapređenju i jačanju pozicija iste. Dobijene informacije jačaju platformu za smislen i efikasan rad Udruženja, dajući legitimitet radu na prioritetnim pitanjima za specijalnost FMiR. Ključne riječi: fizikalna medicina i rehabilitacija; stavovi; udruženje.

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

473

Radni sastanak dijela Katedre za FMiR

Edukacija studenata Medicinskog fakulteta u Banjaluci

Rad sa specijalizantima fizikalne medicine i rehabilitacije

Polaznici specijalističke nastave 2010 god

Specijalistički ispit

Opuštanje poslije specijalističkog ispita

Zajednička edukacija svih članova tima

Detalj sa PNF 3B kursa

Učesnici IBITA Bobath kursa

Obuka upravljanja invalidskim kolicima

Detalj sa kursa Theraband akademije

Polaznici ECPD kursa laseroterapije

Zajednički stručni sastanak Udruženja fizijatara RSi Udruženja fizio i radnih terapeuta

Kurs miofascijalnog oslabađanja

Stručni sastanak UMSIT-a BL; Sekcija sestara u reumatologiji

Jedna od brojnih zajedničkih edukacija

Sesija DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI

USMENE prezentacije

PRIMJENA ELEKTROMIONEUROGRAFIJE U VERIFIKACIJI UPUTNE DIJAGNOZE OBOLJENJA PERIFERNOG NEURONA
Emina Brbović, KCUS, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba Šefika Smajić, KCUS, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba Narcisa Vavra - Hadžihmetović, KCUS, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba Damir Čelik, KCUS, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba

Apstrakt Uvod: Elektromioneurografija (EMNG) je jedna od najpouzdanijih dijagnos­ tičkih metoda u dijagnostici oštećenja perifernog, motornog i senzitivnog neurona. Cilj rada: Prikazati mogućnost verifikacije uputne dijagnoze (UD) oboljenja perifernog neurona pomoću EMNG-a. Metode: Sprovedena je retrospektivna studija, koja je obuhvatila 124 pacijenta, hospitalizirana na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu (KCUS). Pacijentima je EMNG urađen u periodu april 2010. - april 2011. godine, koristeći aparat Synergy EMG System. Za neurograme su korištene kutane elektrode, a za miograme koncentrične iglene jednokratne elektrode. Kao izvor podataka korištena je postojeća medicinska dokumentacija. Kontinuirane varijable koje su normalno distribuirane, prikazane su uz pomoć aritmetičke sredine i standardne devijacije, kvalitativne varijable su prikazane uz pomoć relativne frekvencije i procenta. Od statističkih testova su korišteni Chi-square test, Fisher’s Exact test, Independent Samples T-test. Postavljen je nivo značajnosti α = 0,05. Rezultati: Od ukupnog broja ispitanika (n=124), njih 69/124 (55,6%) je ženskog spola, dok je 55/124 (44,4%) muškog spola. Prosječna starosna dob za žene iznosi 52,2±14,8 godina, za muškarce 52,5±14,6 godina. Ne postoji statistički značajna razlika u prosječnoj starosnoj dobi između ispitanika ženskog i muškog spola [t(122)=0,11, P>0,05]. Najčešće UD su: radikulopatije (61/124 ili 49,2%), druga bolna stanja (26/124 ili 21,0%), polineuropatije, metaboličke neuropatije i demijelinizirajuće neuropatije 22/124 (17,7%), te fokalne neuropatije i pleksopatije (15/124 ili 12,1%). Ne postoji statistički značajna povezanost između spola i UD [χ2(3)=0,632, P>0,05]. U starosnom intervalu između 10-29 godina najučestalija UD je fokalna neuropatija i pleksopatija (5/11 ili 45,5%), između 3049 godina (24/40 ili 60,0%), i 50-69 godina (32/57 ili 56,1%) najučestalije su radikulopatije, te između 70-90 godina najučestalija su druga bolna stanja (7/16 ili

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

481

43,8%). Postoji visoko statistički značajna povezanost između starosne skupine i UD [χ2(9)=31,478, P<0,001]. Od ukupnog broja pacijenata (n=124), EMNGom je utvrđeno da su elektrofiziološki potencijali bili uredni kod njih 28/124 (22,6%). Od ukupnog broja pacijenata sa UD radikulopatija (n=61), primjenom EMNG-a, radikulopatija je verifikovana kod njih 51/61 (83,6%), od ukupno 13 pacijenata sa UD fokalna neuropatija, EMNG-om je verifikovana kod 11/13 (84,6%), od ukupno 6 pacijenata sa UD metabolička neuropatija, EMNG-om je verifikovano 5/6 (83,3%), od ukupno 4 pacijenta sa UD demijelinizirajuća neuropatija, EMNG-om je verifikovano 2/4 (50%), od ukupno 2 pacijenta sa UD pleksopatija, EMNG-om je verifikovano 1/2 (50%), od ukupno 12 pacijenata sa UD polineuropatija, EMNG-om je kod 7/12 (58,3%) verifikovana senzomotorna polineuropatija. Od ukupno 26 pacijenata sa UD druga bolna stanja, EMNGom je kod 5/26 (19,2%) otkrivena radikulopatija, kod 2/26 (7,7%) fokalna neuropatija, te u po jednom slučaju (3,8%) metabolička neuropatija, polineuropatija nepoznate etiologije i senzomotorna polineuropatija. Zaključak: EMNG je metoda izbora u dijagnostici oštećenja perifernog, motornog i senzitivnog neurona. Ključne riječi: Elektromioneurografija (EMNG); oboljenja perifernog neurona.

482

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PROCJENA SPECIFIČNOSTI I SENZITIVNOSTI KLINIČKIH TESTOVA KROZ ELEKTROFIZIOLOŠKU DIJAGNOZU ISCHIALGIJE
Draško Prtina, Zavod Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Slavica Jandrić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Biljana Prpić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Ischialgia se definiše kao bol u distribuciji ishijadičnog nerva prouzrokovana patološkom promjenom samog nerva. Klinički kardinalni znaci ischialgije su bolan potisak pršljena (Bell), ograničena antefleksija (Schober), bolno podizanje opružene noge (Lazarević), ispad dermatoma, miotoma ili refleksa. EMNG donjih ekstremiteta je objektivna i visoko pouzdana dijagnostička metoda ispitivanja suspektnih ischialgia. Cilj rada: Pojedinačno definisati kliničke testove koji ukazuju na postojanje ischialgije, dijagnostikovane EMNG pregledom. Pacijenti i metode: Osnovni uzorak je činilo 100 pacijenata, oba pola, starosti između 20 i 65 godina. Inkluzioni parametri za učešće u studiji su bili jak bol u donjem dijelu leđa sa širenjem u jednu ili obe noge u trajanju od jednog do tri mjeseca i klinička slika koja jasno sugeriše postojanje radikularne lezije. Klinički pregled je obavljan neposredno prije elektrofiziološkog ispitivanja, što je i uobičajena praksa. Elektrofiziološka potvrda akutne ischialgije je podrazumijevala registraciju akutne denervacije u ispitivanim mišićima te dugih polifaznih potencijala motornih jedinica u procentu većem od 30%. Rezultati: Uzorak je, bez prethodne namjere, ujednačen po polu (50 žena, tj. 50%). Što se tiče starosti ispitanika, srednja vrijednost je bila 50.9 (SD 10.7) godina. EMNG ispitivanjem je kod 64 pacijenta elektrofiziološki dokazana akutna radikulopatija. Najučestaliji klinički znaci u ukupnom uzorku pacijenata sa kliničkom slikom ischialgije su Shober-ov znak (61%) i Lazarevićev znak (57%). Tri klinička testa su se kroz statističku obradu pokazala značajna u odnosu na elektrofiziološki verifikovanu ischialgiju: pozitivan test Lazarevića, pareza određene mišićne grupe, te odsustvo ili redukcija patelarnog ili Ahilovog refleksa. Pozitivnost četiri i više kliničkih testova predstavljala je statistički

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

483

gledano najbolju graničnu vrijednost, sa specifičnošću od 67% i senzitivnošću od 56%. Zaključak: Dijagnoza ischialgije je prije svega klinička i zasniva se na ka­ rak­ terističnim kliničkim testovima. Ključne riječi: Ischialgia; EMNG; klinički testovi.

484

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

UČESTALOST SINDROMA KARPALNOG KANALA KOD PACIJENATA SA ELEKTRODIJAGNOSTIČKIM NALAZOM CERVIKALNE RADIKULOPATIJE
Marija Hrković, Institut za rehabilitaciju, Srbija, hrkovicm@yahoo.com Milica Lazović, Institut za rehabilitaciju, Srbija Snezana Kostić, Institut za rehabilitaciju, Srbija Olivera Ilić-Stojanović, Institut za rehabilitaciju Ljubica Nikčević, Specijalna bolnica za cerebrovaskularna oboljenja mozga “Sveti Sava”, Srbija

Apstrakt Uvod: Sindrom karpalnog kanala (SKK) i cervikalna radikulopatija (CR) su najčešći uzrok simptoma senzorimotorne disfunkcije na gornjim ekstremitetima. CR je jedna od najčešćih dijagnoza upućenih u elektrofiziološki kabinet. Korenovi C6 i C7 su najčešće zahvaćeni, zbog najveće mobilnosti vratne kičme u ovim nivoima. SKK uzrokovan kompresijom n.medianus-a u predelu zgloba ručja je najčešća kompresivna neuropatija kod odraslih. U kliničkoj praksi, ova dva stanja je često teško razlikovati, a često se ova dva stanja javljaju udruženo, na osnovu čega je predložena teorija “double crush syndrome” (DCS). Više studija je procenilo učestalost istovremenog prisustva SKK i CR kod 22-70%. Cilj: Cilj rada bio je da utvrdimo učestalost SKK kod pacijenata sa elektrodijag­ nostičkim nalazom CR, kao i korelaciju izmedju učestalosti SKK i nivoa CR. Materijal i metod: Analizirana je medicinska dokumentacija 69 pacijenta (19/27.54% muškaraca i 50/72.46% žena) prosečne starosti 53.0 ± 12.0 godina, kojima je u Institutu za rehabilitaciju u Beogradu u periodu od 1.1.- 30.4.2011. elektrodijagnostičkim ispitivanjem (EMNG) postavljena dijagnoza CR. Svima je izvršeno standardno ispitivanje brzina provodljivosti motornih i senzitivnih vlakana n.medianus-a i n.ulnaris-a, kao i elektromiografsko ispitivanje iglenom elektrodom reprezentativnih mišića za miotome C6, C7 i C8. Iz studije su isključeni pacijenti sa podatkom o povredama ili operacijama na gornjim ekstremitetima i bolestima koje mogu da uzrokuju perifernu neuropatiju. Za statističku analizu korišćen je SPSS paket 17.0. Hi-kvadrat test je korišćen za poređenje učestalosti neparametarskih obeležja, a vrednost verovatnoće (p) manja od 0.05 je smatrana značajnom. Rezultati: Od 69 pacijenata sa EMNG verifikovanom CR, kod 47 (68.1%) pacijenata prosečne starosti 51.13±12.00 godina je postavljena dijagnoza izolovane

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

485

CR, a kod 22 (31.9%) pacijenata prosečne starosti 55.09±8.93 godina je postavljena dijagnoza istovremenog prisustva i SKK i CR (DCS). Češće prisustvo DCS je utvrdjeno kod žena (15/68.2%) u odnosu na muškarce (7/31.8%) (p< 0.05). Zahvaćenost cervikalnog korena po učestalosti bila je: C7 (41/59.42%), C6 (21/30.4 %) i C8 (7/10.2%). Učestalost SKK u radikulopatijama C6, C7 i C8 bile su 15.5%, 16.4% i 21.7%, bez statistički značajne razlike (p>0.05). Zaključak: U kliničkoj praksi uz cervikalnu radikulopatiju često je prisustvo pridruženog sindroma karpalnog kanala, pri čemu nema korelacije između učestalosti SKK i nivoa radikulopatije. Obzirom na različit pristup lečenju ovih stanja neophodna je precizna dijagnostika, što je moguče postići upućivanjem pacijenata sa simptomima cervikalne radikulopatije na elektrodijagnostiku. Ključne riječi: cervikalna radikulopatija; double crush sindrom; elektromioneurografija.

486

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PROCJENA ZA TUĐOM POMOĆI I NJEGOM OSOBAMA NAKON TEŠKE TRAUMATSKE OZLJEDE MOZGA
Žarko Bakran, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska, zarkobakran2917@gmail.com Dubravko Tršinski, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska Martina Varjačić, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska Marija Jeršek, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska Ivana Kern, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska

Apstrakt Cilji: Procjena potreba za tuđom pomoći i njegom nakon rehabilitacije, osobama s teškom traumatskom ozljedom mozga. Sudionici i metode: Istraživanje je provedeno u 100 pacijenata s početnom teškom traumatskom ozljedom mozga prema Glasgowskoj ljestvici kome (GCS). Procjena stanja i potreba pacijenata je dobivena na osnovu kliničkog pregleda, Glasgowske ljestvice kome (GCS) i pokazatelja funkcionalne neovisnosti (FIM) pacijenata. Istraživanje je provedeno na početku rehabilitacije, na kraju rehabilitacije i 3 do 5 godina nakon traumatske ozljede mozga. U statističkoj smo analizi koristili ANOVA i Duncan-v test, a statistički značajnom su bile vrijednost p<0,05. Rezultati: Pacijenti su bili uglavnom muškarci (88%), stari u prosjeku 34 godine. Najčešći uzrok traumatskih ozljeda mozga su bile prometne nesreće (70%), najčešći neuromotorni deficit je bio tatrapareza (44%), hemipareza (44%) i ataxia (31%). Registrirana je statistički značajna razlika prosječnog FIM indeksa u aktivnostima svakodnevnog života u periodu od početka i kraja bolničke medicinske rehabilitacije (p<0,01). Nije bilo statistički značajne razlike kognitivnih funkcija u razdoblju od završetka bolničke medicinske rehabilitacije i na kontroli koja je provedena 3-5 godina nakon traumatske ozljede mozga (p>0,05). Konačni je oporavak kognitivnih funkcija evaluirano FIM indeksom bio u prosjeku lošiji (4,4) od oporavka motornih funkcija (5,3). Zaključak: Glavni razlog zbog kojeg osobe s početnom teškom traumatskom ozljedom mozga trebaju pomoć druge osobe u obavljanju aktivnosti svakod-

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

487

nevnog života nakon završetka liječenja i rehabilitacije je nezadovoljavajući oporavak neurokognitivnih aktivnosti i zaostale bihevioralne smetnje. Ključne riječi: aktivnosti svakodnevnog života; FIM indeks; traumatske ozljede mozga.

488

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PROCJENA EFEKATA KOMBINOVANE PRIMJENE ALFA LIPOINSKE KISELINE, KINEZI TERAPIJE I HIPERBARIČNE OKSIGENACIJE NA ZARASTANJE NEUROISHEMIJSKIH RANA DIJABETESNOG STOPALA
Đordje Ćejić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), djordje.cejic@gmail.com Snježana Kutlešić Stević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Aleksandar Gajić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Dijabetesno stopalo sa neuroishemijskom ranom je teška komplikacija šećerne bolesti. Mnoge studije procjenjuju terapijske modalitete koji će stimulisati mikrocirkulaciju, periferni senzibilitet, djelovati na bakterijsku floru rane, a u cilju ubrzanja zarastanja i smanjenja mogućnosti infekcije koja može dovesti do nove hirurške intervencije. Cilj rada: Cilj rada je procjena efekata kombinovanog djelovanja alfa lipoinske kiseline, kinezi terapije i hiperbarične oksigenacije na ubrzavanje zarastanja neuroishemijskih rana dijabetesne etiologije. Postavljene su dvije hipoteze: H0: Razlika u dijametru neuroishemijske rane kod dijabetesnog stopala prije i poslije kombinovane terapije nije statistički značajna, a ako i postoji, slučajna je. H1: Razlika u dijametru neuroishemijske rane kod dijabetesnog stopala prije i poslije kombinovane terapije je statistički značajna i vjerovatno je posljedica djelovanja sveobuhvatne terapije. Materijal i metode: U studiju je uključeno 90 pacijenata koji su imali neuroishemijsku ranu kao komplikaciju dijabetesnog stopala (61 je muškog pola, 29 ženskog pola). Najmlađi pacijent je imao 31 godinu, a najstariji 78 godina (prosječno 54,5). Svi su bolovali od šećerne bolesti duže od 12 godina, 42 pacijenta su bili inzulin ovisni, dok je 48 pacijenata bilo na oralnim antihiperglikemicima. U studiju su uključeni pacijenti sa neuroishemijskim ranama koje su trajale duže od 3 mjeseca. Pacijenti su liječeni stacionarno u ZZFR “Dr M.Zotović” u trajanju od 21 dan. Alfa lipoinska kiselina je aplikovana i.v. kod svih pacijenata u trajanju od 21 dan. Kinezi tretman podrazumijeva svakod-

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

489

nevno provođenje ciklusa vježbi po Birgeru, vježbi za očuvanje obima pokreta po segmentima donjih ekstremiteta u trajanju od 21 dana, a u cilju sprečavanja kontraktura i stimulisanja cirkulacije. Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) podrazumjeva udisanje 100% kiseonika u uslovima povišenog ambijetalnog pritiska, većeg od 1 bara u specijalnim uređajima, tzv. hiperbaričnim komorama. Svi pacijenti su proveli 10 terapijskih procedura, pri ambijentalnom pritisku od 2,0 ATA u trajanju od 60 minuta po seansi. Kod pacijenata je mjeren dijametar rana centimetarskom trakom, neposredno prije početka liječenja i nakon završenog liječenja. U studiji je korišten Studentov Te test. Zaključak: Empirijska vrijednost Studentovog Te testa govori da je razlika u dimenziji rane prije i poslije terapije visoko statistički značajna, pri čemu je vjerovatnoća nulte hipoteze p 0,01. Kombinovanim terapijskim djelovanjem postiže se zarastanje u prosjeku od 0,5 cm za period terapijskog djelovanja od 21 dana što je dva do tri puta brže u odnosu na normalno fiziološko zarastanje. U studiji je 66% pacijenata bilo mlađe od 60 godina dok je 34% bilo starije od 60 godina. Neuroishemijska rana dijabetesne etiologije je znatno učestalija kod osoba muškog pola. Diskusija: S obzirom na rezultate primjena alfa lipoinske kiseline u kombinaciji sa kinezi tretmanom i hiperbaričnom oksigenacijom u liječenju neuroishemijskih rana dijabetesnog stopala predstavljaju dobar način liječenja. Ključne riječi: Dijabetesno stopalo; ulkus; kombinovana terapija.

490

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

POSTER prezentacije

EFEKTI VAKUUM-KOMPRESIVNE TERAPIJE KOD PACIJENATA SA DIJABETESNOM POLINEUROPATIJOM
Marica Kopanja, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), maricak2003@yahoo.com Dobrinka Živanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Sanja Lolić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Suzana Šipka, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Biljana Majstorović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Vakuum-kompresivna terapija (VKT) je fizikalna mehano-terapijska metoda koja se koristi za terapiju simptomatologije dijabetesne polineuropatije. Za funkcionalnu procjenu ovih pacijenata  može se koristiti upitnik za procjenu bola - Brief Pain Inventory (BPI ) kao i mjerenje distance hoda tokom 6-minutnog testa hoda. Cilj rada: Pokazati efekte VKT kod  pacijenata sa dijabetesnom polineuropatijom. Metode: Prospektivno istraživanje obuhvatilo je 25 pacijenata sa dijabetesnom polineuropatijom, prosječne starosne dobi 67 godina, od kojih je 14 muškaraca i 11 žena. Svi učesnici su stacionarno liječeni u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci u periodu februar - juli 2012. godine. Posmatrana je efikasnost primjenjene medikamentne (Berlithion amp.) i fizikalne terapije (kinezi, elektro, vakuum-kompresiona), mjerenjem skorova BPI upitnika (Pain Severity Score i Pain Interference Score) i distance hoda tokom 6-minutnog testa hoda,   prije i poslije primjenjene terapije. VKT  je primjenjivana za donje ekstremitete sa dvije vrste parametara, zavisno od toga da li su palpabilne arterijske pulsacije (-35mmHg/30sek,+30mmHg/35sek) ili su oslabljene i nepalpabilne u potpunosti (-50mmHg/35sek, +25/15sek) u trajanju od 20 min. Svi ispitanici su uradili 6 min test hoda, a BPI upitnik 8 ispitanika. Za obradu podataka korišćen je Studentov t- test. Rezultati: Nakon 15 VKT tretmana, primjenjenih uz ostale navedene procedure u periodu od 1 mjeseca, došlo je  do porasta vrijednosti distance hoda tokom 6-minutnog testa hoda  nakon terapije i postojala je statistički visoko značajna

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

493

razlika (p<0.01) u vrijednostima prije i nakon terapije. Nakon 15 VKT tretmana došlo je do poboljšanja  vrijednosti skorova BPI upitnika bez statističke značajnosti. Zaključak: Pravovremeno preventivno i terapijsko djelovanje na simptomatologiju dijabetesne polineuropatije, usporavaju njen tok i razvoj. Primjena kompleksne terapije, uključujući i VKT, skraćuje trajanje hospitalizacije, produžava životni i radni vijek oboljelog,  smanjuje pojavu komplikacija dijabetes melitusa, a sve zajedno pozitivno utiče na kvalitet života bolesnika. Ključne riječi: dijabetesna polineuropatija; vakuum-kompresiona terapija.

494

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

KARBO TRETMAN U TERAPIJI DIJABETESNE POLINEUROPATIJE
Sanja Lolić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), lolic.sanja@gmail.com Bojana Baroš, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), bojana.krivokuca@gmail.com Dragan Mitrović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), multimitar@gmail.com Vladimir Knežević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Živanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), dobrinka_zivanic@yahoo.com

Apstrakt Uvod: Dijabetesna neuropatija je najučestalija komplikacija Diabetes mellitusa (DM) i najčešći oblik neuropatije u zemljama razvijenog svijeta. Često se javlja kao distalna i simetrična senzorimotorna polineuropatija. Karbotretman (suva CO2 kupka) se koristi u terapiji zbog farmakodinamičkih osobina ugljen-dioksida. Direktna vazodilatacija nastaje djelovanjem čistog CO2 na kožu i male krvne sudove u koži i potkožnom tkivu, dok se indirektno djelovanje odvija preko receptora u koži koji, zbog podražaja sa CO2, dovode do vazodilatacije. Cilj rada: Pokazati uticaj karboterapije na simptome dijabetesne polineuropatije. Metode: Prospektivnom analizom je obuhvaćeno 20 pacijenata, muškog pola 13, ženskog pola 7, svi sa simptomima dijabetesne polineuropatije. Starosna struktura uzorka se kreće u rasponu od 39 do 81 godinu, 70% uzorka čine ispitanici stariji od 60 godina. U ispitivanju smo koristili Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) i Diabetic Neuropathy Examination (DNE) scores, monofilament test i hodnu distancu. Ispitanici su bili pacijenti Dnevne bolnice na Angiološkom odjeljenju Zavoda za FMiR “ Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci. Kod njih je proveden karbotretman po uobičajenoj shemi (40 minuta, 1 puta dnevno, 20 tretmana). Sva mjerenja vršena su tri puta (na prijemu, nakon 10 CO2 tretmana i nakon 20 CO2 tretmana). U obradi podataka korišten je postupak kombinovane analize varijanse. Rezultati: Podaci dobijeni na ukupnom uzorku ispitanika pokazuju da su distance hoda nakon primjene 10 i 20 CO2 tretmana značajno veće u odnosu na inicijalna mjerenja (p=.001<.01), dok razlike u srednjim vrijednostima između 10 i 20 CO2 tretmana ne postižu statističku značajnost (p=.720>.05). Vrijednosti Vilksovog pokazatelja lambda (.36; p<.01) i eta kvadrata (.639) govore o

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

495

značajnom i veoma velikom uticaju CO2 tretmana na porast srednjih vrijednosti u distanci hoda. Nasuprot tome, uticaj interakcije varijabli POL i CO2 (p=.373>.05), te zaseban uticaj varijable POL (p=.559>.05) na veličinu srednjih vrijednosti nije statistički značajan. Mjerenja koja su vršena DNS, DNE i Monofilament testom ukazuju na konstantnu i statistički značajnu (p<.01) redukciju skorova između inicijalnih i kontrolnih mjerenja, odnosno nakon primjene 10 i 20 CO2 tretmana. Vrijednosti eta kvadrata govore o veoma velikom uticaju CO2 tretmana na redukciju simptoma polineuropatije, i kreću se u rasponu od.79 na Monofilament testu do.85 na DNS testu. Pol kao faktor razlika pokazao se značajnim u slučaju DNE testa, gdje je utvrđeno da, sa porastom CO2 tretmana dolazi do značajno veće redukcije skorova kod muških ispitanika u odnosu na žene (Vilksov lambda=.16; p=.04<.05; eta kvadrat=.21). Nasuprot tome, uticaj interakcije varijabli POL i CO2 na redukciju DNS, DNE i Monofilament skorova nije statistički značajan (p>.05). Zaključak: Karbotretman se preporučuje kao fizikalni modalitet u terapiji dijebetesne polineuropatije. Ključne riječi: karbo tretman; dijabetesna polineuropatija; hodna distanca.

496

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

MOGUĆNOSTI JONTOFOREZE U LEČENJU ZUBNIH PROCESA LETAČA
Slaviša Djurdjević, VMA, Srbija, sdjurdjevic@gmail.com Slavica Kaličanin, Zdravstveni centar Toplica, Srbija, sdjurdjevic@gmail.com Miroslav Pavlović, VMA, Srbija, sdjurdjevic@gmail.com Stojan Stojanov, VMA, Srbija, sdjurdjevic@gmail.com

Apstrakt Cilj rada je bio sanacija sub i periapikalnih procesa mandibularnih inciziva jontoforezom u cilju prevencije apikalne amputacije. Uzorak je obuhvatio 20 pacijenata oba pola, starosti od 24-50 godina sa sub i periapikalnom afekcijom inciziva mandibule, verifikovanih ciljanom radiografiom i klinički, podeljenih u dve grupe po 10 pacijenata. Metode rada: Prvoj grupi u kanalikularni sistem aplikovan je 1ml  10% rastvora KJ i u njega uvedena katoda u vidu igle za instrumentaciju kanala korena, dok je sa anode natopljene fiziološkim rastvorom aplikovana doza od 100 mg metaciklina submandibularno. Intenzitet struje je prema individualnoj osetljivosti bio u X vrednostima 0,85mA u trajanju od 12min. tj. u X biodozi  10,2 mAmin. sukcesivno 12 puta na treći dan. Drugoj grupi je na treći dan naizmenično aplikovan u kanalikularni sistem Jodoformom sol.Chlumsky  i Ca(OH)2 pasta 12 puta. Rezultati su na kraju sagledani radiološki i simptomatski internom skalom bola od 1-5. Rezultati istraživanja: Radiloško rasvetljenje je u prvoj grupi opalo u dijametru X±SD od 9,7mm na 3,5mm sa vrednostima t testa 4,58 i p<0,005. Bol po internoj skali od 1-5 opao je X±SD = 4,85 na X±SD=1,84 i vrednostima t =3,45 i p<0,005. U drugoj grupi  nije zapažena signifikantna razlika rasvetljenja niti bola za biomedicinski istraživane pojave. Zaključak: Jontoforetski tretman sub i priapikalnih putridnih procesa dovodi do signifikantne regresije patološkog substrata mandibularnih inciziva, te se može predložiti kao adjuvantna metoda u kliničkoj praksi. Ključne riječi: electrophoresis; odontogenic infections ;structural prevention.

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

497

EFEKTI SONOFOREZE 2.5% KETOPROFENOM KOD PACIJENTKINJA SA GONARTROZOM
Nataša Vajić, Bolnica za KV rehabilitaciju Banja Vrućica, BiH (Republika Srpska), natasa.vajic@yahoo.com Aleksandra Hadžiavdić, Opšta bolnica Sveti apostol Luka, BiH (Republika Srpska), aleksandradr@yahoo.com

Apstrakt Uvod: Gonartroza je degenerativno oboljenje koljenog zgloba koje se odlikuje oštećenjem i gubitkom hrskavice, zgušnjavanjem kosti neposredno ispod hrskavice i hipertrofijom kosti na rubovima zgloba. Češće oboljevaju žene nego muškarci. Cilj: Dokazivanje efikasnosti liječenja gonartroze sonoforezom 2,5% ketoprofenom. Materijal i metode: Ova studija je obuhvatila 67 pacijentkinja starosne do­ bi od 50-70 godina, sa dijagnostikovanom gonartrozom oba koljena. Dijagnoza je postavljena na osnovu anamneze, kliničkog pregleda i RTG snimke. Kao terapiju koristili smo: ultrazvučnu terapiju-sonoforezu 2,5% ketoprofena, direktnom labilnom metodom. Kontaktni medijum gel-2,5 ketoprofen. Jačina doze-srednja jačina 0.7-1W/cm2. Broj terapijskih procedura iznosio je deset. Jačina bola prema numeričkoj skali za bol (od 0 do 10, gdje je “0” stanje bez bola, a “10” osjećaj najjačeg bola) praćena je prvog, petog i desetog dana. Rezultat: Vrednovanje rezultata prema skali za bol: prvi dan: prosječna ocjena za bol je bila 8,24. Smanjenje bola postignuto 5. dan iznosilo je, prema numeričkoj skali, 5,39, te 10. dan terapije prosječna ocjena bola u koljenima iznosila je 2,39. Kod jedne pacijentkinje nije došlo do poboljšanja tegoba u odnosu na početak terapije. Kod tri pacijentkinje je došlo do potpunog obezboljavanja u koljenima. Zaključak: Primjena ketoprofena sonoforezom dovela je do značajnog smanjenja jačine bola kod velikog procenta pacijentkinja koje liječe gonartrozu, te je opravdana i preporučljiva njegova primjena u terapiji degenerativnog reumatizma. Ključne riječi: gonartroza; sonoforeza; ketoprofen; ultrazvuk.

498

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

PRAĆENJE TERAPIJSKOG EFEKTA SONOFOREZE DEEP RELIEF GELOM KOD PACIJENTA SA CERVIKALNIM SINDROMOM – PRIKAZ SLUČAJA
Svjetlana Popeskov, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), svjetlanapopeskov@zotovicbl.com Biljana Milić-Krčum, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dragica Savičić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Brankica Đurašinović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Tamara Popović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: Ultrazvuk je efikasna fizikalna terapija, kratko traje, prijatna je za pacijenta i jednostavna za aplikaciju. Dovodi do pozitivnog analgetskog efekta, manje napetosti PVM, te bolje pokretljivosti vrata. DEEP RELIEF gel, čija je osnovna ljekovita supstanca ibuprofen, često se primjenjuje u liječenju cervikalnog sindroma. Cilj rada je da se prikaže efekat sonoforeze DEEP RELIEF gelom kod pacijenta sa cervikalnim sindromom. Metode i ispitanici: Praćenje je rađeno na Reumatološkom odjeljenju Za­ voda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci. U ra­ du je prikazan pacijent M.N., star 55g, po zanima­ nju službenik. Prve tegobe su počele prije nekoliko godina, lije­ če­ nje započeto pod kontrolom porodičnog doktora, uglavnom lijekovima iz grupe NSAIL. Tegobe su nakon kratkotrajnog uzimanja lijeka ublažene. Prije tri mjeseca, kako navodi, pri dužem radu u povijenom položaju, pacijent je osjetio jak bol u vratu, praćen “ukočenošću, bolnom i ograničenom pokretljivošću vrata”. Pacijent je upućen na pregled fizijatru. Na prvom pregledu, od subjektivnih tegoba, imao je intenzivan bol u vratu. U kliničkom nalazu, bol na palpaciju Valleix-ovih tačaka, tonus PVM pojačan, pokretljivost vratne kičme ograničena. Od procedura je primijenjena ultrasonoforeza DEEP RELIF gelom, rađena Ultrasound aparatom, proizvođač Electronic Design. Tehnika primjene: kontinuirani ultrazvuk snage 0,5 W /cm 2 – duž PVM, poštujući kontraindikacije, vremensko trajanje procedure pet minuta, primijenjivana je jednom dnevno. Osim ultrasonoforeze su primijenjeni: indi-

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

499

vidualni kinezitretman i edukacija pacijenta. Trajanje tretmana je 21 dan. Parametri praćenja: VAS bola, subjektivno i na palpaciju Valleix-ovih tačaka, tonus PVM, obim pokreta u vratu. Mjerenja su rađena na početku i na kraju tretmana. Prvi dan tretmana: subjektivno bol u vratu (VAS = 7), u kliničkom nalazu bol na palpaciju Valleix-ovih tačaka (VAS =8), tonus PVM pojačan, obim pokreta u vratnoj kičmi smanjen (Šober =6). Rezultati: Dvadesetprvog dana tretmana: subjektivne tegobe pacijenta ublažene, bol u vratu (VAS =1) klinički nalaz poboljšan, bol na palpaciju Valleix-ovih tačaka (VAS=2), PVM normotonična, povećan obim pokreta u vratnoj kičmi (Šober =9). Zaključak: Primjena ultrasonoforeze DEEP RELIEF gelom dovela je do značajnog oporavka pacijenta u smislu smanjenja bola, normalizacije tonusa PVM i povećanja pokretljivosti vrata. Procedura je jednostavna za provođenje, kratko traje i ekonomična je, te se preporučuje kod ovakvih stanja. Ključne riječi: cervikalni sindrom; ultrasonoforeza; DEEP RELIEF gel.

500

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

NAŠA ISKUSTVA U PRIMJENI RHEUMON GELA A 5 % UNIJETOG SONOFOREZOM
Damir Jaganjac, J.U.Centar za medicinsku rehabilitaciju “Fojnica” Fojnica, BiH (Federacija BiH) Elvedin Kapo, J.U.Centar za medicinsku rehabilitaciju “Fojnica” Fojnica, BiH (Federacija BiH) Šejla Imamović, J.U.Centar za medicinsku rehabilitaciju “Fojnica” Fojnica, BiH (Federacija BiH)

Apstrakt Uvod: Bol može biti akutna i hronična. Ako je akutna onda je to opominjući znak, a ako je hronična, to je več klinički simptom. Zbog toga je neophodno: 1. Utvrditi i dijagnosticirati uzroke njenog nastanka i 2. Na bol treba što prije djelovati i ukloniti je. Cilj rada: Ovim radom smo pokušali dokazati učinak Rheumon gela a 5% unešenog sonoforezom na oboljelo mjesto lokomotornog aparata u svrhu uklanjanja bola i otklanjanja zapaljenja segmenta koji smo tretirali, te dokazati analgetski i antiinflamatorni učinak Rheumon gela a 5%. Metode rada: Koristili smo aplikaciju Rheumon gela a 5% sonoforezom na aparatu Sonopuls 590. Koristili smo ultrazvučnu glavu površine 7 cm2, po sistemu 1 cm gela, 1 MHz, 0,8W/cm2,10’, 7X na 66 pacijenata sa upalnim i degenerativnim promjenama na lokomotornom aparatu. Rezultati rada: Od 66 pacijenata koje smo tretirali, evidentirano je poboljšanje kod njih 64 ili 93,9%, kod 2 pacijenta ili 6,1 % stanje je bilo bez bitnijeg efekta ili onakav rezultat kakav bi se dobio primjenom samog ultrazvuka bez ljekovite supstance-Rheumon gela a 5%. Napominjemo da nije bilo alergijskih ili drugih reakcija na lokalno tkivo niti opšteg alergijskog sindroma ni kod jednog ispitanika. Zaključak: Ovim radom smo dokazali da Rheumon gel a 5% ima dobro antiinflamatorno i analgetsko dejstvo na lokomotorni sistem, sa posebnim afinitetom prema zapaljenskom tkivu. Ključne riječi: Rheumon gel, sonoforeza, bol.

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

501

PROCJENA POSTURE PUTEM UREĐAJA FORMETIC-PEDOSCAN U MANUALNOJ MEDICINI
Vesna Budišin, Poliklinika Medikol, Hrvatska, vesna.budisin@medikol.hr Stipan Ramljak, Poliklinika Medikol, Hrvatska, stipan.ramljak@medikol.hr Denis Kovačić, Poliklinika Medikol, Hrvatska, denis.kovacic@medikol.hr

Apstrakt Svrha rada: Prikazati mogućnost primjene formetric-pedoscan uređaja u manualnoj medicini jer je njime moguće pokazati objektivno mjerljive ulazne i izlazne parametre o liječenju i ishodu liječenja. Metode: Uređaj formetric je optičko stato-dinamički sistem analize kralježnice i posture, te predstavlja objektivnu i racionalnu metodu mjerenja, analizu posture osoba sa poremećajima zakrivljenosti kralješnice (funkcionalnim i strukturalnim). Formetric sistem mjerenja je specijalno razvijen za brzo, bez kontaktno i neradijacijsko statičko i dinamičko mjerenje kralješnice. Daje analizu posture, forme kralješnice i funkcijskih parametara te vizualizira (3D) jedinstvenu rekonstrukciju kralješnice. Pedoscan je sastavni dio formetrica i može se koristiti za mjerenja različitosti u opterećenju nogu kao i njihove manifestacije na posturu i posturalnu kontrolu. Posturalna kontrola je sposobnost održavanja ravnoteže i kontrole tijela u prostoru. Kod bolesnika sa funkcionalnim poremećajima na lumbosakralnoj kralješnici standardna radiološka dijagnostika (RTG, CT, MR) ne pokazuje patološki supstrat, vidljive strukturalne promjene. Primjena uređaja formetrica omogućuje procjenu posture kralješnice uz statičko i dinamičko mjerenje kliničkih parametara (skolioze, kifoze, lordoze). Prikaz bolesnika: Prikazujemo šezdestogodišnjeg bolesnika sa ugrađe­ nim totalnim endoprotezama oba kuka koji se javio radi tupe svrdlajuće boli u donjem dijelu leđa sa širenjem u oba kuka. Bol je prisutna una­ zad tri godine, a posebno je izaziva ustajanje sa stolice i pokušaj istezanja. Stan­dardna obrada sa RTG- om ne pokazuje posebne patološke promjene. Liječenje masažom u kombinaciji sa analgeticima dalo je tek krat­ ko­ ročno poboljšanje. U kliničkom statusu pokreti ekstenzije u kombi­ na­ ciji sa rotacijom (konvergencija) izrazito provociraju bol u razini lumbosakralne kralješnice. Nije bilo znakova radikularne iritacije, Laseque (Lazarević) test je negativan. Test pokretljivosti (zglobna igra) L5 kralješka u posteriorno-anteriornom pravcu je tvrd u završnom osjetu, te izaziva bol. Na temelju anamneze i kliničke slike postavljena je radna hipoteza, funkcionalne blokade L5 kralješka u posteriorno- anteriornom pravcu. Za dopunu radne hipoteze uradili smo formetric-pedoscan snimanje prije i nakon provedene manualne terapije,

502

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

te smo potvrdili da je došlo do ponovnog uspostavljanja normalne posture. Segmentalna disfunkcija, u našem slučaju ograničena pokretljivost L5 kralješka u posteriorno-anteriornom pravcu može godinama perzistirati i bitno narušiti posturu, te voditi ka kroničnom stanju. Zaključak: Prednost formetric-pedoscana je da se radna hipoteza o funkcionalnoj blokadi može dopuniti, odbaciti, ali i pratiti ishod liječenja u manualnoj medicini. Kako je formetric-pedoscan uređaj novijeg datuma, još uvijek nemamo njegovu dostatnu primjenu u svakodnevnoj kliničkoj praksi kao i u manualnoj medicini. U perspektivi je potrebno svakako uraditi daljnja istraživanja, odnosno randomiziranu kontroliranu studiju. Ključne riječi: fometric-pedoscan; postura; manualna terapija.

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

503

AKUPUNKTURA I SRODNE TEHNIKE U LEČENJU BOLNIH STANJA - PRIKAZ METODE
Dragana Petrović, Klinika za rehabilitaciju dr. Zotovic, Srbija, perisic.dr.dragana@gmail.com

Apstrakt Uvod: Ubod igle i transdukcija su biološki relevantan i terapijski potentan signal koji se zasniva na centralnim vezama perifernih tačaka. Cilj ovog rada je prikazati akupunkturu i srodne tehnike kao metodu koja je izuzetna u lečenju bolnih stanja. Metoda: Akupunkturne tačke su refleksogene zone, biološki aktivne tačke.To su polja veličine 2-5 mm koje se razlikuju od neposredne okoline po sledećim osobinama: imaju manji otpor, veći kapacitet, na akupunkturnim tačkama su gušće raspoređeni nervni i sudovni elementi, bogatije prisustvo ćelija sa gapjunction i drugim oblicima neposrednog prenosa, 80 akupunkturnih tačaka su i motorne tačke i imaju direktne veze sa neurotomima. Selekcijom mesta uboda po principu tradicionalne dijagnoze (dualistička priroda materije i zakonitosti kretanja energije u prirodi, pojam vitalne energije, jin jang relacije, fiziologija organizma, tipovi energetskih disharmonija), u konceptu relativiteta pojava i bez dihotomije terminologije, tradicionalne recepture (cookbook) - mehanička primena, trigger tačke, segmentne tačke - segmentna akupunktura - (lokalne i distalne tačke koje imaju preklapanje na istom segmentnom nivou kao i regija koja je zahvaćena poremećajem-dermatom miotom sklerotom ili viscerotompo Gray-u), heterosegmentalne relacije, po principu microsistema, jedna tačka jedan simptom, minimalistička akupunktura se rešava problem poremećaja vitalne energije. Selekcija tehnike je veoma važna i postoji iglena (superficijalna tehnika, intramuskularna stimulacija, periostalna stimulacija), elektro, laser, bez manipulacije, sa manipulacijom. Rezultati i relevantni dokazi: Oslobađanje adrenokortikotropnog hor­ mona i konsekventno glukokortikoidnih hormona (Pomeranz); prenos analgetskog efekta CSF (Han); inhibicija analgetskog efekta naloksonom Involviranost neurotransmitera i andrenkortikotropnog hormona; frekventno zavisna ekspresija gena za određene neuropeptide u CNS-u; 2hz-beta endorfin i metenkefalin 100hz dinorfin; (Mayer) i intratekalnim injekcijama antiopioidnih antitela; inhibicija analgetskog efekta inhibicijom monoaminske aktivnosti; morfogeneza; interćelijska signalizacija Zaključak: U prilog sve većoj integraciji akupunkture govori 425 miliona po-

504

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

seta (19% ukupne populacije) (USA), 34% primarnih zdravstvenih centara, 37% bolnica i 84% centara za bol (UK) koristi tehnike akupunkture, Banermanova lista (SZO, 1979) sa preporukom za akupunkturu. Preporuke za primenu akupunkture (Američki nacionalni institut, 1997): postoperativni bol, mučnina posle hemioterapije, nauzeja u trudnoći, postoperativni dentalni bol. U literaturi prisutno dosta radova čiji dokazi idu u prilog akupunkturi i signifikantno značajnijim rezultatima u odnosu na elektroprocedure pri lečenju bolnih stanja muskuloskeletnog sistema. Akupunkturu i srodne tehnike obavlja licencirana osoba u određenim indikacijama kao komplementarnu tehniku u savremenom lečenju: bolnih stanja (bol u leđima), bolesti zavisnosti, glavobolja, menstrualnih smetnji, fibromialgije, astme, moždanog udara, depresije, anksioznosti i postraumatskog stresnog poremećaja, spinalne spastičnosti. Ključne riječi: akupunktura; tehnike lečenja; bolna stanja; tretman bola.

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

505

UPOREDNI EFEKTI LOKALNE TERAPIJE LASEROPUNKTUROM I KLASIČNOM AKUPUNKTUROM U TRETMANU RADIJALNOG EPIKONDILITISA HUMERUSA
Dragana Petrović, Klinika za rehabilitaciju dr. Zotović, Srbija, perisic. dr.dragana@gmail.com

Apstrakt Uvod: Radijalni epikondilitis ili teniski lakat je najčešće obolenje lakta. To je tendoperiostitis polazišta ekstenzorne muskulature podlaktice sa lateralnog epikondila humerusa. Veći je broj navoda u literaturi o lečenju ovog obolenja niskoenergetskim laserima sa kontradiktornim rezultatima. Pretpostavke o delovanju lasera i klasične akupunkture ukazuju na više mogućih mehanizama analgetskog efekta. Metod: Prospektivnom studijom obuhvaćeno je 28 bolesnika sa radijalnim epikondilitisom humerusa. Pacijenti su jednostruko slepom metodom podeljeni u tri grupe: prva grupa N 13 pacijenata tretirana je laseropunkturom po akupunkturnim tačkama Li4, Li11, Sci5, Si8 laserom niske snage 780nm, frekvence 10Hz, druga grupa N10 tretirana je klasičnom akupunkturom iglicama po istim akupunkturnim tačkama, a treća grupa kombinacijom prethodne dve metode. Evaluacija efekata terapije praćena je merenjem intenziteta bola, Scot Huskinson vizuelnom analognom skalom, pre i nakon desetodnevne terapije. Statistička obrada podataka vršena je Studentovim T testom, za značajnije vrednosti uzete su p 0,005. Rezultati: Na prvom kontrolnom pregledu, nakon deset terapijskih dana od početka terapije, pokazali su da su statistićki slični rezultati bili evidentirani u obe grupe, a da je statistički signifikantno bolji efekat zabeležen u trećoj grupi. Zaključak: Bolji analgetski efekat postignut je u poređenju sa laseropunkturom i klasičnom akupunkturom, kombinacijom obe metode lečenja. Ključne riječi: akupunktura; tretman bola; laseropunktura; epikondilitis; teniski lakat.

506

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

FUNKCIONALNA ASIMETRIJA HEMISFERA MOZGA I ODREĐIVANJE P300 KEP
Mirjana Dejanović, Institut za fiziologiju Medicinski fakultet, Srbija, mirjana.dejanovic@gmail.com Vesna Ivetić, Zavod za fiziologiju Medicinski fakultet Novi Sad, Srbija Vladimir Lukić, DZ Sremska Mitrovica, Srbija

Apstrakt Uvod: P300 izazvani potencijal smatra se objektivnim pokazateljem nivoa kognitivnih mehanizama. Svoje mesto analiza ovog potencijala nalazi u izučavanju cerebralne asimetrije a time i motorne lateralizovanosti. Cilj rada: Utvrditi da li postoji povezanost stepena lateralizovanosti ruku i vrednosti latence i amplitude P300 kognitivnog potencijala. Cilj istraživanja je usmeren na ispitivanje parametara KEP P300 kao jednog od mogućih indikatora funkcionalne asimetrije hemisfera mozga. Metod rada: U istraživanje je uključeno 90 zdravih ispitanika starosne dobi od 20 do 56 godina. Za procenu upotrebne lateralizovanosti ruku korišten je test Čordića i Bojanina sa 10 proba. Procena gestualne lateralizovanosti ruku vršena je probama po Berges-u (1986). Desnorukost je jasno izražena ako je desna strana prevagnula u više od šest probi (D/L = 9:0, 8:1.,7:2). Ako se ispoljava u vidu 6:3 i 5:4, govori o slabo i srednje izraženom stepenu laterali­ zo­ va­ nosti, a ukoliko je prevagnula leva ruka osoba je označena kao gestaulno levoruka osoba koje ja lizacija). Za dobijanje naučena da se koristi desnom rukom (prevežbana late­ ra­ P300 KEP korištena je “oddball” paradigma sa 80% standardnih tonova od 1000 Hz i 20% ciljnih tonova od 2000 Hz. Registrovana je moždana aktivnost iznad frontalnih (Fz) i centralnih (Cz) regiona mozga pomoću srebro-hlorid elektroda koje su postavljane prema standardnom “10-20 međunarodnom sistemu”. Rezultati: Svi ispitanici u ovoj studiji su na testovima upotrebne lateralizovanosti pokazali da su desnoruki. Na osnovu rezultata gestualne lateralizovanosti formirane su tri grupe ispitanika: Jasno izražena desnorukost bila je kod 32 ispitanika (35.55%), slabo i srednje izražen stepen lateralizovanosti ruku imalo je 55 ispitanika (61.11%) dok je 3 ispitanika (3.33%) bilo sa prevežbanom lateralizacijom. Vrednosti latenci P300 potencijala registrovani nad Fz i Cz arealima su statistički značajno kraće u prvoj grupi ispitanika u odnosu na drugu i treću grupu ali samo za dominantnu ruku. Amplitude su bile statistički značajno veće u prvoj grupi ispitanika, u odnosu na drugu i treću grupu i to samo kada su koristili dominantnu ruku. Analizom rezultata P300 parametara u grupi sa snažno izraženim stepenom lateralizovanosti ruku zapaženo je da postoji

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

507

statistički značajna razlika u vrednostima latenci P300 (p< 0.01) i u vrednostima amplituda P300 (p< 0.05), u zavisnosti od korištene ruke. S druge strane nema statistički značajne razlike u vrednostima latencija i amplituda P300, između dominantne i nedominantne ruke u grupi sa slabo i srednje izraženim stepenom lateralizovanosti kao ni u grupi sa prevežbanom lateralizacijom. Zaključak: Sa većim stepenom gestualne lateralizacije ruku latenca P300 talasa je značajno kraća, a amplituda P300 značajno veća. Samo kod jasno izražene desnorukosti postoje razlike u vrednostima latenci i amplituda P300 u zavisnosti od korištene ruke. Ključne riječi: lateralizovanost ruku; P300.

508

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

TRETMAN STRES INKONTINENCIJE METODAMA UROGENITALNE REHABILITACIJE
Sara Kisin-Jovanović, Klinički centar Banjaluka, BiH (Republika Srpska), sara.kisin@gmail.com Biljana Jovanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Bućma, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Boškić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Svjetlana Zrnić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

Apstrakt Uvod: U osnovi urinarne stres inkontinencije leži poremećaj statike pelvičnih organa, te je anatomska repozicija najuspješniji način ponovnog uspostavljanja kontinencije. Konzervativni, nehirurški tretman se primjenjuje kod lakših oblika urinarne inkontinencije, kao preoperativna priprema u cilju jačanja mišića karličnog dna, kao i kod mješovite urinarne inkontinencije, gdje je uz medikamentoznu terapiju program urogenitalne rehabilitacije od prvorazrednog značaja. Cilj rada: Prikaz naših iskustava urogenitalne rehabilitacije indikovane urodinamskim ispitivanjem kod pacijentkinja sa stres inkontinencijom. Materijal i metode: Tokom 2011.godine izvršeno je urodinamsko ispitivanje kod 95 pacijentkinja, prosječne dobi 56 godina. Urodinamska dijagnoza stres inkontinencije je postavljena kod 51 pacijentkinje, od kojih je 45 dobilo prijedlog za urogenitalnu rehabilitaciju, a 25 rehabilitovano. Protokol urogenitalne rehabilitacije sadrži program kineziterapijskih procedura poluindividualnog tipa, elektrostimulacije mišića karličnog dna preko vaginalne sonde na Urostym aparatu u seriji od 10 procedura, sa nastavkom elektrostimulacija u kombinaciji sa Biofeedback-om u trajanju od još 10 procedura. Dnevnik mikcije i urofloumetrija sa stop testom su urađeni prije i nakon tretmana. Rezultati: Na osnovu urofloumetrije sa stop testom ustanovljeno je značajno povećanje vremena voljnog prekida mikcije (prosječno 16.5s). Na osnovu dnev­ nika mikcije uočeno je smanjenje učestalosti dnevne i noćne mikcije i epizoda umokravanja.

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

509

Zaključak: Primjena elektrostimulacija kod pacijentkinja sa stres inkontinencijom dovodi do smanjena učestalosti dnevne i noćne mikcije i epizoda umokravanja. Ključne riječi: urodinamika; inkontinencija, urogenitalna rehabilitacija.

510

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Rad u hematološkom, biohemijskom i imunohemijskom laboratoriju

Kabinet za EMNG ispitivanja

Kabinet za ultrazvučnu dijagnostiku

Kabinet za ultrazvučnu dijagnostiku

Kabinet za osteoporozu

Kabinet za urodinamska ispitivanja

Funkcionalna radna terapija

Radna terapija Škola bola u leđima

Kinetek

Kineziterapija

Kineziterapija

Vibraciona platforma

Galvanska kupka

Ultrazvučna terapija

Elektrostimulacija

Neuromuskularni tejping

Hidroterapija

Hiperbarična oksigenoterapija

Dio fizioterapeuta Službe za prijem, dijagnostiku i terapiju

ZAVOD ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU “DR MIROSLAV ZOTOVIĆ” BANJALUKA, REPUBLIKA SRPSKA / BOSNA I HERCEGOVINA
Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” je specijalizovana ustanova iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije, ortopedske hirurgije i baromedicine u Republici Srpskoj u kojoj se u okviru bolničke i vanbolničke zdravstvene zaštite pružaju usluge sekundarnog i tercijarnog nivoa. U sadašnjem trenutku Zavod “Dr Miroslav Zotović” funkcioniše na tri lokacije. Glavna zgrada Zavoda se nalazi uz rijeku Vrbas u dijelu grada koji se popularno zove Trapisti dok se druga polovina kapaciteta Zavoda nalazi u mjestu Slatina, nadomak Banjaluke. Na Odjeljenju u Slatini se u liječenju i rehabilitaciji pacijenata koriste i balnofaktori (termomineralna voda i peloid) Banje Slatine. U centru Banjaluke Zavod ima ambulantnu fizikalnu terapiju, čime su usluge Zavoda dodatno približene pacijentima. Misija Zavoda je da kroz proces sveobuhvatnog liječenja i rehabilitacije pobolj­ ša­va kvalitet života pacijenata i njihovih porodica, uz stalno stremljenje zaposle­ nih da Zavod, u oblastima svoje djelatnosti, i dalje bude lider na stručnom, nauč­ nom i edukativnom planu. U Zavodu se primjenjuju savremeni pristupi liječenja i rehabilitacije, na principima dobre kliničke prakse i medicine zasnovane na dokazima. Pored kliničkog rada, važna područja djelatnosti Zavoda su dodiplomska i postdiplomska edu­ kacija, naučno-istraživački rad i kontinuirana medicinska edukacija za sve medicinske profile i zdravstvene saradnike u Zavodu. Zavod je nastavnonauč­ na baza Medicinskog fakulteta Univerziteta u Banjaluci te drugih srodnih visokoškolskih ustanova. Većina članova Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju je zaposlena u Zavodu. Zavod ima tradiciju dugu 60 godina tokom kojih je bilo mnogo promjena, ali su osnovne vrijednosti na kojima počiva funkcionisanje Zavoda ostale iste – pacijent je i dalje u središtu interesovanja ljekara i drugih članova tima, vrednuju se znanje, profesionalnost, posvećenost, timski rad, dobra komunikacija i ljubaznost osoblja. Crtice iz istorije Zavoda Godine 1952. u dijelu samostana Trapističkog reda “Marija Zvijezda“, okupljena je grupa majstora koji su počeli proizvoditi ortopedska pomagala. Ubrzo se uvidjelo da sama ortopedska pomagala nisu dovoljna da bi omogućila pacijentima da se uspješno nose sa svojim teškoćama. Radionica 1954. god. prerasta

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

513

u “Centar za rehabilitaciju tjelesnih invalida“ koji je postao reprezentativna zdravstvena ustanova. U proljeće 1959. Centar je posjetila delegacija Svjetske zdravstvene organizacije a dr Frank Staffort, ekspert SZO u svom izvještaju navodi “Centar za medicinsku rehabilitaciju u Banjaluci je odličan demonstrativni centar u kome se provodi moderna rehabilitacija“. Značajna promjena u radu Centra je nastupila 1969. godine kada je Banjaluku pogodio snažan zemljotres. Zgrada u kojoj su tada bila 363 pacijenta je pretvorena u ruševine. Nakon obnove, 29.decembra 1970. godine Centar je preimenovan u Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“. Od tada Zavod sa ponosom nosi ime cijenjenog vojnog hirurga, narodnog heroja iz Drugog svjetskog rata i nacionalnog sekretara Međunarodnog društva za rehabilitaciju onesposobljenih. Iako hirurg, dr Miroslav Zotović je dao ogroman doprinos razvoju medicinske rehabilitacije na prostorima bivše Jugoslavije. Zavod je 1991. godinu dočekao u nesaniranim objektima u kojima se ponovo moralo raditi u vanrednim uslovima. U vrijeme proteklog rata, 1991-1995. Zavod je nastavio da obavlja gotovo sve svoje dotadašnje funkcije, usprkos zna­ čaj­ nom osipanju kadra, nedostatku savremenije opreme i otežanim uslovima rada. U prvoj deceniji 21. vijeka Zavod dožiljava intenzivan razvoj - sanirani su sta­­ ri objekti i izgrađeni novi, posebno na lokaciji Zavoda u Slatini. Nabavljena je nova, savremena medicinska oprema za dijagnostiku i terapiju. U proteklih de­ set godina u Zavod je primljeno preko 400 radnika – prvenstveno doktora, me­ dicinskih radnika i saradnika svih profila, ali i nemedicinskog osoblja u pratećim službama. Značajna sredstva su uložena u formalnu i kontinuiranu edukaciju svih članova rehabilitacionog i hirurškog tima. Višestruko su povećani broj i raznovrsnost medicinskih i drugih usluga iz domena medicinske rehabilitacije, ortopedske hirurgije, baromedicine, balneologije. Multidisciplinarni timovi Zavoda kontinuirano razvijaju visokospecijalizovane medicinske i rehabilitacijske programe za djecu i odrasle pacijente. Djelokrug rada Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“ Tim za integralnu habilitaciju/rehabilitaciju na Dječijem odjeljenju se bavi kompleksnim liječenjem djece sa oboljenima i oštećenjima nervnog i lokomotornog sistema od rođenja do punoljetstva. Tim čine stručnjaci sa dodatnom edukacijom iz oblasti razvojne rehabilitacije kao što su Bobath koncept, Vojta terapija, PNF, Halliwick-terapijsko plivanje, neuromuskularni tejping, Montessori i Marte Meo terapija, alternativna komunikacija, senzomotorna integracija i dr. Pored liječenja i rehabilitacije, djeci je objezbjeđeno osnovno, redovno i specijalno školovanje, kao i pretprofesionalno usmjeravanje. Kompleksno liječenje odraslih pacijenata obuhvata dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju reumatoloških, neuroloških i angioloških pacijenata, rehabilitaciju

514

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

pacijenata sa ortopedskim i posttraumatskim stanjima i poslije amputacije ekstremiteta. Proces rehabilitacije djece i odraslih je znatno olakšan činjenicom da se u Zavodu proizvode savremena ortopedska pomagala, a Šeno mider je jedan od zaštitnih znakova proizvodnje ortopedskih pomagala u Zavodu. Upravo zbog kvalitetnog multidiciplinarnog protetičkog tima, Zavod je referentna ustanova za primarno protetičko zbrinjavanje nakon amputacija ekstremiteta. U Zavodu se primjenjuje i liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom i provodi savremeni tretman hronične rane. Ambulante i kabineti za dijagnostiku i terapiju su savremeno opremljeni i pružaju usluge pacijentima iz Republike Srpske i regiona. U Zavodu funkcionišu biohemijski, hematološki i imunohemijski laboratorij, EMNG kabinet, UZ dijagnostika krvnih sudova, mekih tkiva i zglobova djece i odraslih; DEXA i RTG kabinet, urodinamska dijagnostika djece i odraslih, izokinetičko testiranje i trening; dijagnostička i terapijska artroskopija i dr. Odjeljenje za ortopedsku hirurgiju je u Zavodu konstituisano 1955. godine. Od 2003. godine, doživljava veliki uspon nakon rekonstrukcije i kadrovskog popunjavanja. Odjeljenje je lider u BiH u endoprotetici kuka i koljena, te artroskopskim rekonstrukcijama ligamenata koljena i ramena, sa značajnom regionalnom pozicijom. Sve više ortopeda iz regije dolazi u Zavod na trening i obuku za ovu vrstu hirurgije. Značajna je sprega sa programom rehabilitacije operisanih pacijenata. U prošloj godini broj zahvata je prešao 1000, sa tendencijom rasta. Odjeljenje u Slatini se bavi pacijentima sa reumatološkim, posttraumatskim i postoperativnim stanjima. Posljednjih godina Odjeljenje je preraslo u savremeno izgrađenu i opremljenu jedinicu Zavoda u kojoj se uz medicinsku rehabilitaciju razvijaju balneologija i welness programi. Po svojim fizičko-hemijskim osobinama voda u Banji Slatini je dobro mineralizovana (2,4 gr/l), Ca, Mg, hidrokarbonatna, sulfatna, ugljenokisela (Ph vrijednost 6,3) hiperterma, sa temperaturom od 400C-42,30C. Prije pet godina izgrađena su blatna kupatila i usvojena italijanska tehnologija pripreme, zrenja i prerade ljekovitog blata ( mineralni peloid) što Slatinski kompleks čini jedinstvenim u regionu. Napori na očuvanju tradicije i njegovanju Slatine kao bisera zdravstvenog turizma donijeli su Zavodu, odnosno Slatini 2007. god. Zlatnu turističku ružu BiH u kategoriji “Priznanje za najuspješniji turistički projekat“. Organizacija Zavoda i zaposleni u Zavodu Zavod je organizovan u deset medicinskih jedinica (odjeljenja, službe, centri), uz pripadajuće odsjeke, kabinete, ambulante te u četiri administrativne službe.

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

515

Medicinske jedinice Zavoda su: • Služba za prijem, dijagnostiku i terapiju; • Odjeljenje za neurorehabilitaciju; • Odjeljenje za habilitaciju i rehabilitaciju djece i omladine sa smetnjama lokomotornih funkcija; • Odjeljenje za liječenje i rehabilitaciju angioloških pacijenata, protetičku rehabilitaciju i rehabilitaciju pacijenata sa komplikacijama posttraumatskih stanja; • Odjeljenje za liječenje i rehabilitaciju pacijenata sa reumatološkim oboljenjima, posttraumatskim i postoperativnim stanjima, uz primjenu balneofaktora; • Odjeljenje za ortopedsku hirirgiju; • Služba za proizvodnju, aplikaciju i nabavku ortopedskih pomagala; • Služba za psihosocijalno-edukativnu rehabilitaciju odraslih; • Centar za hiperbaričnu oksigenoterapiju i tretman hroničnih rana; • Služba za medicinsko snabdijevanje i bolnička apoteka. Ukupan broj bolesničkih kreveta u Zavodu je 565, a prosječna popunjenost kapaciteta Zavoda već godinama iznosi 98%. Pored hospitalizovanih pacijenata, u ambulantama, kabinetima i terapijskim prostorima Zavoda se svakodnevno liječi između pet i šest stotina ambulantnih pacijenata i pacijenata u dnevnoj bolnici. Danas Zavod ima 700 zaposlenih: 70 doktora, od toga: 34 fizijatara, šest ortopeda, dva anesteziologa i internista-kardiolog; zatim supspecijalisti: fizijatarreumatolog, fizijatar-angiolog, fizijatar-neurolog, četiri fizijatra NRT Bobath terapeuta (2 EBTA tutora), jedan fizijatar Vojta terapeut, ortoped-supspec. baromedicine i pulmolog-supspec.baromedicine, a uskoro Zavod dobija i dva balneoklimatologa. Tri magistra farmacije daju kvalitet više timskom radu u Zavodu. Po potrebi se u timove Zavoda uključuju i vanjski konsultanti. Zavod ima četiri doktora nauka (tri univerzitetska profesora) i sedam magistara medicinskih nauka. Dva doktora su magistri menadžmenta i kvaliteta u zdravstvu. Na specijalizaciji iz fizikalne medicine i rehabilitacije, ortopedije, interne medicine, kliničke farmakologije se nalaze 23 doktora i farmaceuta. Od ukupnog broja fizijatara u Republici Srpskoj, trećina radi u Zavodu, a od ukupnog broja specijalizanata fizikalne medicine i rehabilitacije, polovina specijalizira za Zavod. Broj od 146 medicinskih sestara (26 visokih i viših, 120 srednjih) u Zavodu omogućava kvalitetnu zdravstvenu njegu u hirurgiji i rehabilitaciji te sestrinsku edukaciju pacijenata i njihovih porodica. Medicinske sestre se kontinuirano edukuju i integralan su član multidiciplinarnih, specijalizovaih hirurških i re-

516

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

habilitacionih timova (tim za hroničnu ranu, protetički tim, tim za edukaciju pacijenata sa dijabetesom, tim za osteoporozu, dijagnostički timovi za EMNG, DEXA, artroskopiju i dr. Fizioterapiju u Zavodu provodi 148 fizioterapeuta (100 visokih i viših, 48 srednjih) od kojih su devet IBITA Bobath terapeuti, 16 NRT Bobath terapeuti, 41 terapeut u svom radu primjenjuje PNF tehniku, 20 terapeuta ima Therband certifikate, 27 KTH i TNM certifikate, a manji broj terapeuta vlada i tehnikama Mulligan, Fascia, McKenzie i Vojta. Halliwick terapijsko plivanje se u rehabilitaciji djece primjenjuje unazad tri godine. Fizioterapeuti su dio tima za izokinetičko testiranje i trening. Pored standarnih procedura fizikalne terapije u Zavodu se primjenjuju i KDFT, karbotretman, kineziterapija na vibracionoj platformi i termomineralna voda i peloid Banje Slatine. Trenutno pripravnički staž u Zavodu provodi 35 fizioterapeuta po novom programu u trajanju od 12 mjeseci. Zavod je takođe nastavna baza za provođenje praktične nastave za Srednju medicinsku školu (fizioterapetski tehničari) tokom cijele školske godine. Radna terapija, koja uključuje i okupacionu terapiju, u Zavodu ima mjesto koje zaslužuje u rehabilitaciji što ilustruje broj od 42 radna terapeuta. Radni terapeuti su takođe edukovani u NDT i IBITA Bobath konceptu, PNF-u, KDFT-i i Theraband tehnikama. Osam radnih terapeuta su treneri za personalne asistente. Zavod je takođe jedinstven po broju zdravstvenih saradnika – u multidisciplinarnim timovima radi 10 psihologa, 5 socijalnih radnika, 5 logopeda, te defektolog, somatoped i vaspitač. Među njima su dva magistra, pet mastera i jedan doktorant, jedan specijalizant klničke psihologije i jedan doktorant. Jedan psiholog je terapeut senzorne integracije (SI), Marte Meo i Montessori terapeut. U radionici za izradu ortopedskih pomagala u kojoj se proizvode proteze, spinalne i druge ortoze, te radi adapatacija invalidskih kolica, radi osam proteičara i ortotičara. Klinički rad u Zavodu se u potpunosti uklapa u savremeni koncept zdravstva, a to je visoka tehnologija i najveći nivo saradnje sa pacijentom (high tech - high touch). Dosadašnji rad i pristup liječenju i rehabilitaciji sigurno ne bi bio moguć bez podrške i dobre saradnje sa Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite RS, Fondom zdravstvenog osiguranja RS te brojnim drugim vladinim i nevladinim partnerima. Menadžment Zavoda i svi zaposleni su posvećeni unapređenju kvaliteta usluga u Zavodu, uz stav da je kvalitet svakodnevna obaveza i stremljenje a ne nešto što se dešava povremeno i odvojeno od svakodnevnog kliničkog rada. Kvalitet u zdravstvu upravo i nastaje u direktnom radu sa pacijentom i porodicom i stoga je prvenstvena obaveza menadžmenta Zavoda da bude u funkciji podrške kliničkim timovima.

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

517

Osnovni principi u radu Pored znanja, stručnosti i profesionalnosti u oblastima djelatnosti Zavoda, osoblje Zavoda je tradicionalno poznato po posvećenosti i dobroj komunikaciji sa pacijentima i njihovim porodicama te po međusobnom poštovanju i njegovanju kolegijalnih odnosa. U Zavodu je odavno prihvaćen stav da se osobe s invaliditetom ne gledaju kroz nedostatke ili kroz ono što ne mogu uraditi, nego kroz sposobnosti koje posjeduju i podržavanje istih u cilju poboljšanja funkcije. Fokus rehabilitacije i jeste na poboljšanju funkcije, na omogućavanju aktivnosti i učešća u društvu i ove principe su prigrlili timovi u Zavodu. Princip milosrđa je odavno zamijenjen principom stvaranja i promovisanja jednakih mogućnosti i prilika za sve ljude. Sa brojnim vladinim i nevladinim partnerima timovi Zavoda rade na uklanjanju arhitektonskih barijera, na stvaranju boljih uslova za obrazovanje i na podizanju svijesti o značaju integracije svakog pojedinca u zajednicu, bez obzira na stepen sposobnosti koji posjeduje. U izradi teksta korišteni: S. Jandrić: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“ Banjaluka; odrednica za Maticu Srpsku, 2012, M. Marković, Zavod za rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“ Banjaluka 19521972, Banjaluka 1972, 6-64:

518

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Index
A Abramović Dušan 273 Adilović Adis 164, 188 Aksentić Aleksandar 404 Aksentić Vera 243, 250, 253, 472 Andjić Mojsije 275 Angelovska Biljana 150, 165, 169, 335 Antić Branislav 359 Aščerić Lejla 154 Avdić Dijana 58 B Babić Branka 333 Babić-Naglić Đurđica 95 Babović Rade 329 Bajić Nikola 19, 31, 32, 34, 415 Bakran Žarko 487 Balaban Simona 19 Banjanin Žani 71 Baraković Fahir 209 Bardot André 456 Baroš Bojana 19, 31, 32, 34, 495 Bašić Hava 79, 255, 467 Bećarević Munevera 69 Bećirović Sevda 164, 188 Bekanović Dragica 465 Bensoussan Laurent 456 Bijeljac Siniša 403, 404, 409 Bjelogrlić Zoran 152 Blagojević Tatjana 36, 38 Blazeska Maja 165, 169 Bobić Branislav 389 Bogdanić Jelena 79 Bojić Nikola 399 Boškić Tatjana 509 Bošković K 225, 226 Boskovic Mirjana 171 Bošković Mirjana 166

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

519

Brbović Emina 481 Bućma Tatjana 75, 253, 324, 509 Budiša Miroslav 27 Budišin Vesna 502 Bukvić Dušana 277 Bulić Dajana 175 Burger Helena 15, 24 Buzadžija Vojo 313, 315, 337, 349, 351 C Chenet A 369 Crnković Tamara 163, 175 Č Čađo Miroslav 21 Čelik Damir 245, 309, 441, 463, 481 Čičkušić Amela 77, 311 Ć Ćebić Sead 69 Ćejić Đorđe 445, 489 D Damnjanović Žaklina 211 Dejanović Mirjana 319, 507 Delalić Azra 154 Delarque Alain 456 Demeši-Drljan Čila 178 Devečerski Gordana 195 Dimitrijević L 397 Dolenc Veličković Tatjana 26 Domuzin Marinko 247 Dragić Dobrinka 157, 159, 161, 167, 180, 183 Dragičević-Cvjetković Dragana 72, 73, 403, 404, 409 Dragin Aleksandra 363 Družić Tanja 81 Durutović Mozetić Mirjana 177 Đ Đapić Tomislav 163 Đorđić Dragan 182

520

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Đurašinović Brankica 113, 281, 499 Đurđević Slaviša 111, 497 Đurić Dijana 337, 443 E Erceg-Rukavina Tatjana 285 F Femić Miodrag 182 Filipović Karmela 116 G Gajić Aleksandar 445, 489 Gajić Dijana 75 Gajić-Jovanović Snežana 166, 171 Galetić Goran 178 Gavrić Nikola 465 Gavrilović Borka 36, 38 Glišić Branislava 89, 94 Grubiša Vujasinović Sandra 75, 243, 250, 253 Grubor Predrag 247 Grujičić Božidar 36, 38 Grujić Tanja 319 Guzijan Miloš 209 H Hadžiavdić Aleksandra 465, 498 Halilbegović Emir 77, 154 Haneš Olja 81 Hotić Hadžiefendić Asja 107, 419 Hrković Marija 485 I Ibrulj-Mahmutagić Amra 245 Ilić Olivera 109, 275, 485 Ilić Stojanović Olivera 109 Imamović Šejla 501 Iriškić Amela 337 Ivetić Vesna 507

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

521

J Jaganjac Damir 501 Jakovljević Aleksandar 247 Jandrić Slavica 4, 7, 21, 49, 55, 72, 209, 225, 226, 250, 313, 349, 438, 459, 483 Janković Dragana 286 Jeličić Jelena 470 Jeremić Aleksandra 363 Jeršek Marija 487 Jevtić Milorad 277 Jevtić Nada 273 Jovanović Biljana 324, 339, 509 Jovičić Nevenka 21 Jovičić Željko 72 Jović Stevan 302 Jurišić Sanja 163 K Kadić Aldijana 309, 441, 463 Kajganić Milka 36, 38 Kapidžić-Bašić Nedima 97, 107, 419 Kapidžić-Duraković Suada 77, 202, 311 Kapo Elvedin 501 Keković Vera 152, 173, 176, 180 Kern Ivana 487 Kikanović Šahza 107, 419 Kisin-Jovanović Sara 324, 509 Knežević Aleksandar 178 Knežević Vladimir 495 Kocić Mirjana 397 Konjić Asmir 107 Konstantinović Ljubica 363, 414 Kopanja Marica 31, 415, 443, 493 Kostić Rade 211 Kostić Snezana 485 Kovačić Denis 502 Kovač Ida 305 Krčum Biljana 250 Krčum Sonja 283 Kreso Nedžla 215 Krstovic A 397 Kudumović Zijada 336

522

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Kuruzović Ljiljana 113, 283 Kutlešić-Stević Snežana 152, 217, 445, 489 L Latinčić Maja 399 Latinović Milan 461 Lazović Milica 109, 150, 200, 275, 335, 485 Le Fort Marc 323 369, 378 Lolić Sanja 34, 443, 493, 495 Lotito Guillaume 456 Lukić Vladimir 507 Lutovac Vaso 79, 467 M Majstorović Biljana 17, 19, 31, 32, 34, 403, 415, 493 Manojlović Slavko 73, 404 Maran Milorad 247 Marić Dragana 177 Marić Željko 17 Marjanović Branislava 157, 159, 167, 176, 180 Markez Stanislava 333 Marković Siniša 279 Mathé JF 369 Meholjić Ajša 134, 155 Miladinović Ksenija 245 Miličević Saša 329 Milić-Krčum Biljana 113, 283, 499 Miljanović-Damjanović Vesna 65 Milovanović Nenad 363 Milutinovic Matić Snezana 185 Mioković Milan 151 Mirković Gabriela 157, 159, 161, 167, 176, 183 Mitić Dragana 417 Mitrić Jelena 399 Mitrović Dragan 443, 495 Mitrović Dragica 414 Mitrović Sindi 363 Mlađen Siniša 115, 187, 469 Mrđa Snježana 17 Muftić Mirsad 151, 213, 453 Musaraj Adanela 381

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

523

N Nalesnik Milada 75 Nešić Ljiljana 152 Nikčević Ljubica 485 Nikolić Karadžov Aleksandra 329 Nikolić-Pucar Jelena 283 Nožica Radulović Tatjana 67, 72, 73, 401, 403, 412 Nuić Skenderija Jadranka 399 Nuždić Nataša 67, 283, 401, 412 O Osmanović N. 336 Ostojić Sanja 166, 171 Ostojić Svetlana 321 P Palija Stanislav 409 Panajotović Ljubomir 40, 406, 421 Panajotović Marko 40, 406, 421 Panajotović Rade 40, 406, 421 Papić Đurđica 27 Papić Iva 173 Pašić Merima 215 Pavlović Miroslav 497 Pećanac Žana 71 Pecar Džemal 69 Pecar Muris 69 Pejić Alida 412 Perrouin-Verbe B 369 Petronić-Marković Ivana 128 Petronijević Milan 233 Petrović Dragana 504, 506 Petrović Ljiljana 32 Piščević Vladimir 329 Pjanić Samra 161, 183 Polovina Andrea 149, 163 Polovina Prološčić Tajana 149, 163 Polovina Svetislav 149, 175 Popeskov Svjetlana 281, 499 Popova Ramova Elizabeta 150, 165, 169, 335 Popović Dragana 81

524

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Popović Gordana 275 Popović Ljiljana 347, 410 Popović Tamara 249, 281, 499 Popović Željka 255 Praštalo Milorad 27 Protić Jelena 331, 470 Prpić Biljana 483 Prtina Alma 351 Prtina Draško 4, 313, 315, 345, 347, 351, 483 Pupić Nina 331 R Radukić Slobodanka 470 Radulović Dubravka 166, 171 Rakić Ljiljana 317, 339, 341 Ramljak Stipan 502 Rašeta Nela 243, 253 Rome Saulnier J 369 Rondović Dragica 211 S Sajković Dubravka 65 Sarić Sabina 151, 213 Savić Goran 317, 337, 339, 341, 343 Savičić Dragica 281, 499 Savić Kosta 123, 178 Savić Ostoja 286 Simanić Igor 38 Sivić Suad 69 Sjepanović Milojka 79 Sladojević Igor 75 Smailbegović Vildana 115, 187, 469 Smajić Šefika 481 Spalevic M 397 Spasojević Goran 4, 431 Sremčević Nikola 273 Stanković A 397 Stankovic I 397 Stanković Jelena 67, 401, 412, 415 Stanojević Zorica 319 Stefan A 369

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

525

Stefanović Papić Đurđica 157 Stefanovski Gordana 4, 71, 249, 263, 285 Stefanovski Mihajlo 263, 285 Stevanović-Papić Đurđica 21, 152, 159, 161, 167, 173, 176, 180, 183, 461 Stevanović Srbislav 321 Stević Guzijan Biljana 209 Stjepanović Nataša 317, 339, 341 Stoilova Snezana 335 Stojanović Predrag 27 Stojanov Stojan 497 Stojčević Polovina Milena 149 Stojković Negosava 273 Stojković-Topić Ljiljana 4, 315, 324, 331, 333, 343, 349 Svorcan-Zvekić Jelena 116 Š Šačić Džana 215 Šačić Enes 215 Šakota-Marić Slavica 327 Šarić Bojan 286 Šatara Jelena 317, 343 Šimović Goran 65 Šipka Suzana 493 Šolaja-Koščica Vladimira 157, 159, 161, 167, 176, 180 Štrkić Danijela 243, 250, 253 Šukalo Rajka 315, 317, 345, 349, 470 Švirtlih Laslo 295 Švraka Emira 115, 187, 469 T Tadić Daliborka 347 Talić Goran 27, 72, 73, 183, 403 Talić Teodora 313, 315, 341, 345, 349, 351 Tanović Edina 441 Tatić Ljiljana 404, 409 Tešanović Jelena 83 Tišma Aleksandar 279 Tišma Ratomir 279 Tomašević-Todorović S 225, 226 Tomić Nataša 4, 17, 21, 459, 461, 472 Topić-Arambašić Lena 331

526

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Torlaković Aldvin 151 Trebovac-Šormaz Slobodanka 472 Trninić Bojan 281, 286 Tršinski Dubravko 487 Tunjić Azra 107, 419 U Utješanović Milana 470 V Vajić Nataša 465, 498 Varjačić Martina 487 Vasić Biljana 116 Vavra-Hadžiahmetović Narcisa 245, 309, 327, 453, 463, 481 Vidačak Ana 65 Vidaković Maksimović Biljana 36 Viton Jean-Michel 456 Vrabac Dževad 309, 441 Vujaković Slavko 67, 412 Z Zonić-Imamović Maida 77, 311 Zrnić Svjetlana 324, 509 Zubović Arifa 164, 188 Zvekić-Svorcan J 225, 226 Ž Živanić Dobrinka 17, 19, 31, 32, 34, 415, 443, 493, 495 Živanović Predrag 178

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

527

ISBN broj 978-99955-744-0-6

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful