Patologie Sistemic

I.Patologia aparatului respirator

Pneumonia franc lobar (Fig. 2.3, 2.4, 2.5)
Definiie Pneumonia franc lobar este o inflamaie acut nespecific exsudativ a unuia sau mai muli lobi pulmonari. Etiologie Acest tip de pneumonie este cauzat de infecia cu pneumococ, streptococ, stafilococ, klebsiella. Splenectomia i alcoolismul constituie factori de risc pentru apariia acestei boli. Morfologie Plmnii afectai de pneumonia franc lobar prezint macroscopic lobii afectai crescui n dimensiuni, cu o consisten mrit. Crepitaiile sunt absente. Exist mai multe stadii n evoluia bolii i n funcie de acestea, plmnii au diferite particulariti: 1. n primul stadiu plmnii sunt congestivi (aprnd prehepatizarea). Consistena este crescut i se pot auzi raluri subcrepitante i crepitante. 2. n stadiul al doilea apare hepatizarea roie. Plmnii au consisten asemntoare ficatului i o culoare roietic. 3. n stadiul al treilea apare hepatizarea cenuie. Plmnii au de asemenea o consisten asemntoare ficatului dar culoarea este cenuie. 4. Stadiul al patrulea este stadiul de rezoluie al bolii, n care se pot auzi din nou raluri. O alt caracteristic a plmnilor afectai de pneumonia franc lobar este aspectul fin granular ce apare pe seciune datorit dopurilor de fibrina din fiecare alveol. Aspectul microscopic al plmnilor difer de asemenea n funcie de stadiul de evoluie al bolii. 1. n stadiul de congestie specific pentru microscopia optic apare alveolita serohemoragic. 2. n stadiul de hepatizare roie plmnii afectai prezint un aspect de alveolit fibrohemoragic. 3. n stadiul al treilea, de hepatizare cenuie, apare un aspect de alveolit fibrino-leucocitar, cu alveole distruse, capilare dilatate hiperemiate, rare celule alveolare descuamate cu nucleu excentric ovalar si citoplasm cu hemosiderin. 4. n stadiul al patrulea, de rezoluie, are loc vindecarea cu restitutio ad integrum.

Bronhopneumonia (Fig.2.2)
Definiie Bronhopneumonia este o infecie diseminat n plmn cauzat de o gam ntreag de bacterii ce conduc n final la o inflamaie acut. Etiologie La copii i btrni apare consecutiv unei bronite sau unei bronsiolite, dar mai apare i la persoane cu un reflex diminuat de tuse sau chiar absent ori la persoane imobilizate, prin aspiraie. Morfologie Se poate observa afectarea difuz a ambilor plmni, care sunt mrii de volum, cu o consisten crescut. Apar de asemenea i noduli bronhopneumonici de 2-3 cm, centrai de o bronhiol din care poate iei puroi. Uneori nodulii conflueaz i apare astfel bronhopneumonia n focare conglomerate. Acest lucru se ntmpl la persoane imunodeprimate.

Aspectul microscopic relev un polimorfism lezional accentuat. n centrul leziunii se observ bronhiola plin cu exsudat fibrino-purulent. mprejurul bronhiolei centrale apare alveolit de trei tipuri: fibrino-seroas fibrino-hemoragic fibrino-leucocitar n timp, la periferia focarului alveolele se cur i apare alveolita edematoas.

Pneumonia interstiial (Fig. 2.6)

Definiie: Pneumonia interstiial este o boal respiratorie febril acut caracterizat prin apariia de modificri de ordin inflamator n plmn, modificri ce apar numai la nivelul septelor alveolare i a interstiiului pulmonar. Nu exsit exsudat alveolar, aceast boal fiind de asemenea cunoscut i sub numele de pneumonie interstiial atipic. Etiologie: Pneumonia interstiial este cauzat de o varietate de organisme, cel mai frecvent ntlnit fiind Mycoplasma pneumoniae. Ali ageni etiologici sunt reprezentai de virui cum sunt virusurile gripale de tip A i B, virusurile respiratorii sinciiale (RSV), adenovirusurile, rinovirusurile, virusul rubeolei i virusul varicelei. n unele cazuri, cauza nu poate fi determinat. Morfologie: n formele sale cele mai grave, pneumonia interstiial poate implica lobi ntregi, unilateral sau chiar bilateral. Zonele afectate au o culoare rou violacee, congestionate i subcrepitante. Pleura este neted, afectarea acesteia aprnd destul de rar. Pattern-ul histologic depinde de severitatea bolii. Predominant este natura interstiial a reaciei inflamatorii, localizat n interiorul pereilor alveolari. Septurile alveolare sunt lrgite i au un aspect edematos, prezentnd de obicei un infiltrat inflamator mononuclear cu limfocite. Neutrofilele pot fi de asemenea prezente n cazurile acute. Alveolele pot s nu conin exudat, dar la unii pacieni exist un material proteic intra-alveolar, un exudat celular i n mod caracteristic exist i membrane hialine de culoare roz ce urmeaz conturul pereilor alveolari. Vindecarea bolii este urmat de reconstituirea arhitecturii pulmonare normale. Totui, unele virusuri cum sunt herpes simplex, varicela i unele adenovirusuri sunt asociate cu apariia necrozei la nivelul bronhiilor sau al epiteliului alveolar. Celule epiteliale gigante cu incluzii intranucleare sau intracitoplasmatice pot fi prezente n boala cu incluzii citomegalice.

Emfizemul (Fig.2.1)
Definiie Emfizemul const n dilatarea permanent a spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Acest lucru este rezultatul distrugerii peretelui alveolar. Exist 4 tipuri de emfizem pulmonar: centroacinar panacinar paraseptal neregulat Dintre acestea, primele dou sunt cele mai importante din punct de vedere clinic. Etiologie Cea mai plauzibil ipotez care explic distrugerea peretelui alveolar o reprezint ipoteza mecanismului proteaz antiproteaz. S-a observat c pacienii cu un deficit de 1 antitripsin (1 AT) au o tendin crescut ctre apariia emfizemului. 1 AT este un inhibitor al proteazelor (n special al elastazei) secretate de neutrofile n timpul inflamaiilor. Implicarea 1 AT n apariia emfizemului este amplificat de fumat. De aceea, principala intervenie terapeutic n tratamentul emfizemului const n ncetarea fumatului. Teoria proteaz antiproteaz susine c distrugerea peretelui alveolar apare datorit unui raport modificat ntre proteaze i antiproteaze n plmni. Elastaza secretat de neutrofile este capabil

s digere plmnul, acest lucru fiind mpiedicat de 1 AT. De aceea, emfizemul apare n condiiile unei activiti proteazice crescute, pe fondul unei cantiti de 1 AT sczute. Morfologie Plmnii afectai de emfizem panacinar sunt crescui de volum, adesea comprimnd cordul. Trsturile macroscopice ale emfizemului centroacinar sunt mai puin impresionante. Plmnii apar crescui de volum doar n cazul n care boala este extrem de avansat. n general, cele dou treimi superioare ale plmnului sunt afectate. Examinarea microscopic este necesar pentru vizualizarea fenestraiei anormale a pereilor alveolari, distrugerii complet a septurilor i distribuiei leziunilor n lobulul pulmonar. O dat cu avansarea bolii, alveolele adiacente fuzioneaz, formndu-se astfel spaii aerate anormale nc i mai mari. Adesea, bronhiolele respiratorii i vascularizaia plmnului sunt deformate datorit distorsionrii spaiilor aerate. Uneori pot aprea bronita sau broniolita.

Tuberculoza pulmonar (Fig.2.7, 2.8, 2.9, 2.10)

Definiie Tuberculoza pulmonar este o inflamaie cronic specific ce se manifest prin noduli de dimensiuni mici, ce apar n zonele aerate ale plmnului, subpleural, putndu-se calcifica. Etiologie Etiologia const n infecia cu Mycobacterium tuberculosis. Morfologie Plmnii afectai de aceast boal apar macroscopic ca fiind hiperemici, edematoi, cu aeraie redus, presrai pe toat ntinderea lor cu granulaii miliare de aproximativ 1 mm diametru, translucide sau cu un punct opac glbui n centru. Bacilii sunt inclui n macrofagele alveolare, stimulnd astfel o reacie inflamatorie local i recrutarea de noi macrofage. Bacilii sunt transportai ctre ganglionii limfatici locoregionali de ctre macrofage, care sunt astfel activate de limfocitele T CD4 pozitive, IFN i vitamina D3. n unele cazuri macrofagele activate sunt capabile s distrug micobacteriile, ns unele dintre acestea rmn totui viabile. Leziunea pulmonar focal este denumit focarul Ghon. Acest focar, mpreun cu limfadenopatia regional constituie complexul primar. n acest moment, bacilii pot circula ctre alte organe ale corpului n interiorul macrofagelor. n majoritatea cazurilor, rspunsul imun apare n ariile cu infecii focale, n care apar foliculi gigani. Aceti foliculi sunt alctuii din: - zon central de necroz cazeoas - celule gigante Langhans de origine macrofagic ce prezint citoplasm eozinofil, cu muli nuclei aezai in coroan, potcoav, etc. - celule epitelioide de origine macrofagic, cu nucleu cu aspect de picot, cu dispoziie radiar - limfocite dispuse n coroan la periferie Citokinele, cum sunt TNF alfa sunt importante pentru formarea foliculului. Majoritatea bacililor sunt distrui, dei unii rmn viabili n interiorul foliculului. La aproximativ 2 luni de la expunerea la bacil apare hipersensibilitatea ntrziat la antigenele micobacteriene, ceea ce constituie baza testului Mantoux. Reactivarea bolii poate aprea n orice moment i adesea manifestrile principale apar n zonele bine oxigenate ale apexului pulmonar, ducnd n final spre necroz cazeoas extensiv. Distrugerea tisular este mediat n parte de TNF, eliberat de macrofagele activate i duce la formarea de caviti n interiorul plmnilor. Datorit aportului abundent de oxigen, bacilul tuberculozei prolifereaz n pereii cavitilor formate, astfel cantiti impresionante de bacili pot fi expectorate n sput, infectnd eventual persoanele din jur.

Silicoza (Fig.2.11, 2.12)

Definiie Silicoza este o boal profesional pulmonar (pneumoconioz) produs de inhalarea pulberilor, ce ulterior nu mai pot fi eliminate si produc o reacie inflamatorie a plmnului. Etiologie Etiologia const n particule de dioxid de siliciu cristalin (quar) fagocitate de macrofag cu distrucia acestora i dispunerea n jur a unor lamele de colagen. 75% din pacienii cu silicoz au i tuberculoz pulmonar. Morfologie Silicoza este caracterizat n stadiile sale incipiente de existena unor noduli mici, abia palpabili, palizi sau cenuii (dac este prezent praful de crbune) n zonele superioare ale plmnului. Pe parcursul bolii, aceti noduli pot conflua formnd zone de cicatrici colagenice dure. Unii noduli pot prezenta central o cavitate. Acest aspect poate aprea datorit supraadugrii tuberculozei sau ischemiei. Parenchimul pulmonar poate fi comprimat sau expandat, aprnd un pattern n fagure de miere. Leziuni fibrotice mai pot aprea i n nodulii limfatici hilari i n pleur. Uneori apar straturi subiri calcificate n nodulii limfatici. Dac boala continu s progreseze, expandarea i confluarea leziunilor produce fibroz masiv progresiv. Histologic, leziunile nodulare constau n straturi concentrice de colagen hialinizat nconjurat de o capsul dens de colagen condensat. Examinarea nodulilor la microscopia cu lumin polarizat relev particulele de siliciu birefringente.

Carcinomul pulmonar (Fig. 2.13, 2.14, 2.15, 2.16, 2.17, 2.18)

Definiie Carcinomul pulmonar scuamos nekeratinizant este o tumor malign epitelial a plmnului, cu punct de plecare n epiteliul bronhiilor mari, frecvent la barbai. Se descriu histopatologic mai multe tipuri de carcinom pulmonar: cel mai frecvent tip e carcinomul bronic din epiteliul metaplaziat al broniei carcinom cu celule n bob de ovz (cu celule mici) cel mai agresiv adenocarcinom pulmonar la femei i la persoane cu cicatrici pulmonare carcinoid bronic Etiologie Fumatul este principalul factor etiopatogenic, peste 80% din cancerele pulmonare aprnd la fumtori. Ali factori incriminai sunt radiaiile, azbestul, poluarea aerului i factorii genetici. Incriminarea cicatricilor n patogenez (frecvent apar adenocarcinoame) s-a evideniat dup infarcte vechi, corpi strini metalici, rni, infecii granulomatoase (tuberculoz), de unde i denumirea de scar cancer sau cancer pe cicatrice (frecvent la adenocarcinom). Morfologie Tumorile maligne bronho-pulmonare se clasific din punct de vedere histopatologic (OMS) n: adenocarcinoame (acinar, papilar, mucinos, bronhiolo-alveolar), carcinoame scuamoase, carcinoame anaplazice cu celule mici (tipul n bob de ovz, tipul intermediar cu celule fusiforme i tipul combinat), carcinom cu celule mari (clare sau gigante), carcinoame ale glandelor bronice (muco-epidermoid, adenoid chistic) i tumori carcinoide. Clinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi centrale (cel scuamos i cel cu celule mici) sau periferice (adenocarcinoamele i cel cu celule mari). Clinic se manifest prin triada tuse, hemoptizie i dispnee.

Criteriile de prognostic favorabil n cancerul bronhopulmonar sunt: diametrul tumorii < 3 cm, distana > 2 cm de carina traheal, fr invazie n diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag, fr metastaze la distan, fr invazie ganglionar, fr efuziuni pleurale maligne, absena unei atelectazii sau pneumonii suprapuse. Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze n ficat, creier, oase (coaste i vertebre) i n suprarenal. Carcinomul scuamos are punct de plecare n epiteliul bronic al broniilor mari extinzndu-se apoi n parenchimul pulmonar. Apare frecvent la brbai, fumtori, pe o metaplazie scuamoas a epiteliului respirator, avnd forme att bine difereniate (cu perle keratozice), ct i forme slab difereniate. Este pe primul loc n statisticile privind mortalitatea de cauz tumoral (malign) la brbai. Are un model de cretere lent, cu timp de dedublare mare, iar tumora poate suferi n timp un process de necroz central, cu formarea unei caviti. Se nsoete de apariia unor sindroame paraneoplazice ca: hipercalcemia i osteopatia hipertrofic pneumic. Macroscopic, esutul malign este alb-gri, ferm, friabil. Broniile pot fi obstruate datorit propagrii tumorii spre periferie prin esutul peribronic i n lungul bronhiei i vaselor. Microscopic, tumora este constituit din celule pavimentoase mai mult sau mai puin atipice, amintind de cele ale stratului malpighian. Sunt prezeni numeroi nuclei monstruoi multilobai cu frecvente mitoze atipice. Celulele au uneori citoplasma vacuolizat prin prezena de picturi de keratin. Masa tumoral este separat prin benzi de fibroz i cuprinde zone de necroz i hemoragie.

II.Patologia aparatului cardiovascular

Endocardita valvular (Fig.1.7, 1.8, 1.9)
Definiie Endocardita valvular const n apariia unor leziuni inflamatorii situate n special la nivelul valvelor endocardice i mult mai rar la nivel parietal. Cea mai frecvent localizare este pe cordul stng. Etiologie Endocarditele sunt de 2 tipuri, bacteriene i abacteriene. Endocardita bacterian poate fi cauzat de orice bacterie. Cel mai frecvent grup ce st la baza apariiei endocarditei bacteriene l constituie streptococul viridans din flora oral. Alt cauz important a endocarditei o constituie Staphylococcus aureus mai ales n cazul celor care folosesc droguri intravenos.Un factor de risc pentru apariia acestei endocardite l constituie protezarea valvular. Endoteliul cardiac poate fi afectat de fluxul turbulent de snge, mai ales n zonele n care jetul de snge cu presiune ridicat se izbete de peretele cardiac. Astfel de condiii sunt ndeplinite n cazul stenozelor valvulare sau a regurgitrilor precum i n cazul unor defecte cardiace congenitale. O boal grav ce predispune la afectarea valvular i astfel duce la formarea unui flux turbulent este febra reumatic. Morfologie Aspectele macroscopice Endocardita verucoas se prezint macroscopic sub form de verucoziti de dimensiuni mici ce apar ca nite diniori de pete pe marginea liber a valvei afectate. Endocardita verucoas nu este emboligen. Endocardita acut are un aspect macroscopic diferit de cea verucoas. Ea apare sub forma unui proces ulcero-vegetativ murdar, friabil, de culoare cenuie. O alt caracteristic important a acestei endocardite este faptul c ntotdeauna produce emboli rezultnd infarcte septice n creier, rinichi i splin. Aspectele microscopice Endocardita verucoas

Din punct de vedere microscopic se pot observ zone cu necroz fibrinoid datorit apariiei de fenomene imune. Se mai pot observa i fibre de colagen rupte i dezintegrate. Endocardita verucoas are un aspect intens eozinofil. Granulomul apare rar, n cazurile de pancardit. Endocardita acut La microscopia optic se observ un infiltrat granulocitar, zone de necroz precum i coloniile microbiene ce au cauzat boala. Se mai poate observa de asemenea i apariia unui infiltrat inflamator ce este format din histiocite, limfocite i plasmocite, ns fr existena granulocitelor. Diagnosticul de endocardit valvular se pune pe baza unor criterii. Bolnavul este diagnosticat pozitiv dac sunt ndeplinite 2 criterii majore, 1 criteriu major i 3 criterii minore sau dac sunt ndeplinite 5 criterii minore. Criteriile majore sunt: 9Hemocultur pozitiv dupa o perioad de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru luate n interval de o or n puncte venoase diferite din localizri diferite. 9Dovezi ecocardiografice ale prezenei unei vegetaii, abces sau fisuri n proteza valvular cardiac. Criteriile minore sunt: 9Factorii predispozani (cum ar fi febra reumatic). 9Febr mai mare de 38 de grade Celsius. 9Microbiologie pozitiv (fr ns a ndeplini criteriul major) sau serologie pozitiv. 9Prezena fenomenelor periferice cum sunt pete Roth, noduli Ossler, plci Janeway, glomerulonefrit, hemoragii n achie. 9Alte semne ecografice de prezen a endocarditei, dar fr a ndeplini criteriul major.

Miocardita reumatismal (Fig.1.10, 1.11, 1.12)

Definiie Miocardita reumatismal este o inflamaie specific a miocardului ce apare n cursul febrei reumatismale. Etiologie Agentul etiologic l constituie streptococul hemolitic care ns nu e prezent n leziune. Inflamaia e aseptic i se produce prin mecanism autoimun. Morfologie Cea mai important caracteristic macroscopic a cordului afectat de miocardita reumatismal este dilatarea cardiac ventricular. n cazul afectrii endocardului valvular apare endocardita verucoas, iar n cazul afectrii pericardului apare pericardita fibrinoas. Elementul cel mai important pentru diagnosticul miocarditei reumatismale este granulomul Aschoff, pe care l putem gsi n interstiiul miocardic. Elementele constitutive ale granulomului Aschoff sunt urmtoarele: 1.celula Aschoff este o celul mare, cu nucleu mrit, cu mai muli nuclei sau cu nucleu lobat 2.celula Anicikov este de asemenea o celul mare, dar mai mic dect celula Aschoff, cu nucleu alungit, cromatin strans n jurul nucleolului, rezultnd un aspect asemntor cu al unei omide sau bar zimat. 3.limfocite 4.plasmocite 5.macrofage 6.necroz fibrinoid dat de alterarea fibrelor de colagen.

Miocardita Fiedler (Fig.1.6)

Definiie Miocardita Fiedler este o miocardit idiopatic, descoperit de obicei la efectuarea necropsiei. Etiologie Etiologia este idiopatic Morfologie Nu exist elemente macroscopice care s semnaleze prezena miocarditei Fiedler. La microscopia optic se observ un infiltrat inflamator difuz sau localizat, format din limfocite, plasmocite, histiocite i eozinofile. Rar se pot observa i celule gigante multinucleate. Se observ de asemenea fenomene degenerative ale miocardului, sub forma distrofiei granulo-vacuolare.

Infarctul miocardic (Fig.1.5)

Definiie Reprezint necroza ischemic acut provenit din obstrucia unui vas coronar. Etiologie Ateroscleroza coronarian (plac de aterom excentric, bogat n lipide i cu potenial mare de fisurare) i hipertensiunea arterial. Morfologie Majoritatea infarctelor transmurale intereseaz i o parte a ventriculului stng (inclusiv septul interventricular). ntre 15% i 30% dintre acelea care intereseaz peretele posterior liber i poriunea posterioar a septului se extind transmural ctre peretele adiacent al ventriculului drept. Infarctul izolat al ventriculului drept se ntmpl n doar 1-3% din cazuri. Infarctul atrial are loc n 5-10% din cazurile de infarct miocardic acut, cel mai adesea conjugat cu un infarct ventricular major postero-lateral. Infarctul transmural cuprinde de obicei ntreaga zon irigat de coronara ocluzat, dar poate interesa chiar i ntreaga circumferin a ventriculului stng. Aproape ntotdeauna exist o band subire (de aproximativ 0,1mm) de miocard subendocardic prezervat susinut de difuzia oxigenului i a nutrienilor din lumen. n cazul neobinuit n care arterele pot prea complet normale, chiar i la o analiz atent, se presupune c mecanismul cauzator al infarctului este constituit de un vasospasm sau de un trombus lizat. Frecvena trombozei i a ngustrii critice a lumenului fiecreia din cele 3 artere coronare principale i a locurilor corespunztoare leziunilor miocardice sunt prezentate n tabelul urmtor: Artera descendent anterioar stng Peretele anterior al ventriculului stng, n apropierea apexului; 2/3 anterioare ale septului interventricular Peretele inferior si cel posterior al ventriculului stng; 1/3 posterioar a septului interventricular; n unele cazuri, peretele posterior liber al ventriculului drept Peretele lateral al ventriculului stng

40%-50%

Artera coronar dreapt

30% - 40%

Artera circumflex stng

15%-20%

Se ntlnesc i alte localizri ale leziunilor critice cauzatoare de infarcturi, cum ar fi principalul stem stng al coronarelor sau ramuri secundare (Exemple: ramurile diagonale ale arterei coronare descendente

anterioare stngi, ramurile terminale ale arterei circumflexe). n contrast, nu se ntalnesc aproape niciodat ateroscleroza stenozant sau tromboza unei ramuri penetrante intramiocardic a trunchiurilor epicardice. Ocazional, observarea unor stenoze sau tromboze multiple n absena miocardului indic faptul c intercoronarele colaterale au asigurat cantitatea necesar de snge pentru a preveni necroza ischemic. Mai multe infarcturi de vrste diferite la aceeai inima se gsesc n mod frecvent. Necroza repetitiv a regiunilor adiacente indic extensia unui infarct individual pe o perioad de cteva zile pn la sptmni (stuttering infarct). Examinarea inimii n astfel de cazuri arat adesea o zon central a infarctului care este mai veche cu cteva zile pn la sptmni dect zona periferic, cu necroz ischemic mai recent. Infarctul iniial se poate extinde datorit propagrii retrograde a trombului, unui vasospasm proximal, unei modificri a funciei cardiace care face ca fluxul sangvin prin zone de stenoz moderat s devin insuficient, formarea de microemboli fibrino-plachetari sau apariia unei aritmii ce modific funcia inimii. i ariile defecte se porduc schimbri progresive constnd n necroza tipic ischemic-coagulativ, inflamaie urmat de reparaie care e asemntoare cu cea care are loc n alte locaii, necardiace. Aspectul unui infarct la autopsie depinde de timpul de supravieuire a pacientului dup producerea infarctului. Recunoaterea precoce a infarctelor miocardice acute de ctre anatomo-patologi constituie o problem, mai ales atunci cnd decesul a avut loc ntr-un interval de la cteva minute, pn la cteva ore dup declanarea leziunii ischemice, deoarece modificrile importante n diagnosticul morfologic au loc la diferite intervale de timp dup producerea leziunii propriu-zise. Acest lucru se observ n tabelul urmtor: Trsturi ultrastructurale de afectare ireversibil Fibre ondulate (wavy fibers) Defect de colorare cu tetrazoliu Necroz incipient Alterri macroscopice 20-40 minute 1-3 ore 2-3 ore 4-12 ore 12 -24 ore

Infarctele miocardice mai noi de 6-12 ore sunt adesea invizibile la examinarea macroscopic, dar este posibil adesea a se vizualiza aria de necroz datorit schimbrilor histochimice care devin vizibile la 23 ore de la producerea infarctului. Imersia feliilor de esut intr-o soluie de TTC (clorat de trifeniltetrazol) deceleaz un miocard neinfarctat, rou - crmiziu acolo unde dehidrogenazele au fost conservate. Deoarece dehidrogenazele dispar n zonele de necroz ischemic (de exemplu se scurg prin membrana celular afectat), o zon infarctat apare ca o zon nemarcat, palid (vizibil mai ales dup fixare, cnd miocardul nemarcat are o culoare maro deschis). Dup aceea, evoluia leziunilor se poate observa macroscopic. Dup 18-24 de ore, leziunile pot fi identificate n mod curent datorit att palorii ct i colorrii roii-violacee datorat sngelui care stagneaz. Progresiv dup aceea, infarctul devine o zon mai bine definit, glbuie, oarecum mai neted, care ntre 10 zile i 2 sptmni este mrginit de o zona hiperemic foarte bine vascularizat, cu esut granular. n sptmnile urmtoare, regiunea afectat evolueaz spre o cicatrice fibroas. Schimbrile histopatologice au i o secven mai mult sau mai putin predictibil. Folosind microscopia optic a seciunilor de esut marcate n mod obinuit, modificrile tipice ale necrozei coagulative nu sunt detectabile cel puin pentru primele 4 pn la 12 ore. O modificare ischemic adiional poate fi vazut la periferia infarctelor: aa-numita degenerarea vacuolar sau miocitoliza, coninnd spaii vacuolare mari n interiorul celulelor coninnd ap. Aceast alterare potenial reversibil este frecvent mai ales n zona subire de celule subendocardice viabile. Vacuolizarea miocitelor subendocardice poate fi prezent i n absena infarctului, denotnd o ischemie cronic sever. Muschiul necrotic prezint inflamaie acut (mai proeminent la 2-3 zile); dup aceea, macrofagele elimin miocitele necrotice (proeminen crescut la 5-10 zile), iar zona afectat este inlocuit progresiv cu un tesut de granulaie foarte bine vascularizat (proces proeminent mai ale la 2-4 sptmni), care treptat devine mai puin vascularizat i mai fibros. n majoritatea cazurilor, procesul de cicatrizare este foarte avansat pn la sfritul celei de-a 6-a sptmni, dar eficiena acestui proces depinde de dimensiunile leziunii iniiale. Un infarct major se poate

vindeca mai greu dect unul mai mic. O dat leziunea vindecat, nu i se mai poate aproxima vrsta. O leziune de 8 sptmni poate arta similar cu una de 10 ani. Morfologia infarctului subendocardic este analoag calitativ cu a leziunii transmurale. Prin definiie, ns, zonele de leziune sunt limitate la 1/3 interioar a peretelui ventricular stng. Leziunile pot fi multifocale, pot interesa un arc din circumferinta ventriculului stng, uneori chiar descriind un cerc complet. Succesiunea modificrilor macroscopice i microscopice deja descrisp pentru infarctul miocardic transmural este aceeai, cu deosebirea c modificrile n aspectul macroscopic pot fi mai puin definite dect n leziunile transmurale. Complicaiile morfologice ale unui infarct miocardic pot include ruptur cardiac, pericardit, tromboza mural i anevrism.

Pericardita fibrinoas (Fig.1.13, 1.14)

Definiie Pericardita fibrinoas este o inflamaie acut exsudativ a foiei pericardice a cordului. Pericardita fibrinoas este caracterizat de depozite fibrinoase i existena unui lichid serocitrin. Etiologie Agenii etiologici cei mai importani sunt reprezentai de infarctul miocardic, de fenomene inflamatorii [cum ar fi TBC] precum i de uremia crescut. Morfologie Pericardita fibrinoas are un aspect macroscopic vilos, cu depozite fibrinoase, acest aspect fiind asemnat cu limba de pisic, sau cu o tartin cu unt dezlipit. Pericardul are un aspect roiatic. Aspectul macroscopic al pericarditei fibrinoase const n existena unui exsudat fibrinos, nsoit de o reea dantelat de fibrin. Uneori apar i rare celule inflamatorii polimorfe i rare hematii. Sub pericard se afl esut granular, iar sub el miocardul apare hiperemic. Exist de asemenea i infiltrat inflamator.

Ateromul (Fig.1.3, 1.4)

Definiie Ateromul este o plac format dintr-o component fibroas ce acoper un centru lipidic moale i glbui. Se gsete n intima arterial i este un semn important al aterosclerozei. Etiologie Elementele predispozante pentru apariia ateromului l constituie ngroarea difuz a fibromuscularei intimei, apariia (nc din primul an de via uneori) a unor striuri lipidice, precum i existena unor leziuni gelatinoase (care sunt reversibile). Morfologie Din punct de vedere macroscopic se pot observa ngrori ale intimei de aspect cenuiu, albicios sau glbui, cu pstrarea intact a endoteliului. Pe seciune se poate observa miezul din material glbui, granular i moale, precum i suprafaa luminal care tinde s fie ferm i de culoare alb, constituind nveliul fibros. Plcile de aterom se pot fisura, rezultnd tomboza pe placa de aterom ce poate obstrua vasele de snge cauznd astfel infarcte n diverse organe; alte complicaii ale plcii de aterom este calcificarea i ulceraia. Din punct de vedere microscopic, plcile de aterom au trei componente principale: (1) celule, incluznd celule musculare netede, macrofage i alte leucocite; (2) matricea extracelular din esut conjunctiv format din colagen, fibre elastice i proteoglicani i (3) depozite lipidice intra i extracelulare. Aceste trei componente au pondere diferite n diverse tipuri de plci, dnd natere unui ntreg spectru de leziuni. Tipic, nveliul fibros este alctuit din celule musculare netede, cteva leucocite i un esut conjunctiv relativ dens. Aria celular aflat sub nveliul fibros precum i pe lateralele lui constituie umrul plcii i este constituit din macrofage, celule musculare netede i limfocite T. Miezul este profund i este alctuit dintr-o mas dezorganizat de material lipidic, colesterol, detritusuri celulare, fibrin, trombi n diverse stadii de organizare i alte proteine plasmatice.

Aortita luetic (Fig.1.1, 1.2) vezi i patologia general

Definiie Luesul (sifilisul) este o inflamaie proliferativ specific dat de Treponema pallidum. Etiologie Treponema pallidum uman nu poate fi cultivat n medii obinuite i este dificil de detectat n esutul afectat fr proceduri speciale (coloraii cu argint, imunofluorescen, examinare pe cmp ntunecat). Exist metoda Levaditi de a identifica treponema n preparat proaspt ntre lam i lamel, pe fond ntunecat. Morfologie Evoluia natural a sifilisului dobndit este n trei etape. Sifilisul teriar apare rar, dup o perioad de linite de 2-4 ani i pn la 30 de ani (sifilis latent) la bolnavii care au avut sifilis secundar. Muli bolnavi nu dezvolt niciodat sifilis teriar. Leziunile, atunci cnd apar, au dou forme: leziuni distructive localizate (goma) care apare n orice esut i leziuni difuze (infiltratul sifilitic sau plasmomul), exemplul tipic fiind aortita luetic. Indiferent de stadiul bolii i de localizare, marca histologic a reaciei inflamatorii este endotelita obliterant i infiltratul limfoplasmocitar. Leziunile evolueaz dinspre adventice spre medie cu dezorganizarea structurilor elastice ale mediei (mezaortita). Se produce o slbire i o dilatare progresiv a calibrului arterei aorte (formarea anevrismului), lrgirea cu incapacitate funcional (insuficien) a inelului valvular al arterei aorte i, fiind n vecintate ostiul coronarelor, ocluzia lui (boala cardiac luetic), ajungndu-se la o hipertrofie cardiac masiv: 6001000 g (cord bovin). Macroscopic, anevrismul aortic este localizat cu predilecie pe artera aort descendent (cros) (diagnostic diferenial cu ateromatoza aortei, care prefer aorta descendent i emergena vaselor mari). Anevrismului poate avea dimensiuni i aspecte variate: sacular, fusiform, cilindric, navicular. n zona lezat, tunica intern este foarte groas, cu o tent gri, nu exist striuri (ca n ateromatoz), ci zone mari, ridicate, brzdate. Din cauza cicatricilor mai mult sau mai puin profunde, intima are un aspect comparat cu coaja de copac. La seciune, peretele este ngroat, cartonat, chiar cartolaginos, i nu exist calcificri. Leziunile luetice favorizeaz ateromatoza. Adventicea este sclerozat, cicatricial, sudat cu esutul vecin, astfel c este aproape imposibil s se izoleze vasul. Microscopic, infiltratul inflamator pornete de la adventice, de la nivelul la care vasa vasorum prezint obliterarea lumenului i un infiltrat perivascular de limfocite i plasmocite. Acesta se continu n media aortei unde fibrele elastice i celulele musculare sunt dezorganizate, ntrerupte sau disecate de infiltrat inflamator plasmocitar i progresiv, transformate n esut de scleroz, ceea ce va favoriza n timp producerea anevrismului. Tunica intern se ngroa pe msur ce procesul inflamator se apropie de lumenul vascular.

III. Patologia aparatului digestiv Ulcerul gastric (Fig. 3.4, 3.5)

Definiie Ulcerul gastric reprezint o pierdere de substan la nivelul peretelui gastric pn la nivelul muscularei propria, datorit hiperaciditii. Eroziunea gastric definete o pierdere de substan ce nu depete muscularis mucosae. Etiologie Cel mai frecvent se datoreaz unui dezechilibru ntre factorii locali de aprare (mucus + bicarbonat, rezistena apical a celulei epiteliale i fluxul sanguin local) i cei de agresiune (HCl + pepsina, Helicobacter pylori, refluxul biliar).

Helicobacter pylori este un bacil Gram (-), ncurbat, spiralat, flagelat, ce produce ureaz, catalaz, oxidaz i se gsete la nivelul stratului neclintit de mucus de la nivelul polului apical al celulelor apiteliale gastrice. Este sensibil la eritromicin, metronidazol i tatraciclin. Morfologie Macroscopic, leziunea apare rotund/ovalar, cu margini netede n ulcerul acut i cu margini rigide n ulcerul cronic. Se observ de asemenea i un detritus alb-glbui, hemoragic.Pliurile mucoasei merg pn n ulcer. Imagistic este specific nia: pliurile care ajung pn n ulcer sunt un semn de benignitate. Dac pliurile nu ajung n ulcer, acesta este un semn de malignitate. Mucoasa din jurul eroziunii este edemaiat. Microscopic se observ zonele cu pierdere de substan. Mucoasa gastric de la marginile eroziunilor apare hiperplaziat sau chiar metaplaziat, cu transformarea epiteliului de tip gastric n epiteliu de tip intestinal. Se observ de asemenea celule cilindrice nalte i celule caliciforme. Fundul leziunii prezint 4 straturi: 1.Primul strat e reprezentat de un exsudat fibrino-leucocitar amestecat cu detritus celular 2.Al doilea strat e format din necroz de tip fibrinoid datorit apariiei unor mecanisme imune 3.Al treilea strat este format din esut de granulaie 4.Al patrulea strat apare doar n cazul ulcerului cronic, fiind un strat de fibroz.

Gastrita micotic (Fig. 3.1, 3.2, 3.3)

Definiie Gastrita micotic este o inflamaie a mucoasei i a submucoasei stomacului ce apare la tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, fr protecie antimicotic sau la cei imunosupresai. Este frecvent nsoit de enterit. Etiologie Factorul principal n apariia gastritei micotice l constituie tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, fr protecie antimicotic. Morfologie Macroscopic se pot observa mici eroziuni cu caracter difuz, n special la nivelul canalului piloric, care sunt acoperite cu detritus alb-glbui, grunjos. Microscopic se constat un infiltrat inflamator mixt, subacut (cu limfocite, plasmocite i PMN) i hife fungice identificabile prin coloraia PAS.

Enterita ulcero-necrotic (Fig.3.11, 3.12)

Definiie Enterita ulcero-necrotic este o inflamaie intestinal grav, ce apare n special la sugari. Ulceraiile constau n pierderi de substan dincolo de muscularis mucosae. Exulceraiile reprezint o pierdere de substan pn la muscularis mucosae. Etiologie Etiologia poate fi bacterian invaziv (Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigela), bacterian toxigenic (Clostridium botulinum, Stafilococ auriu, Escherichia coli), incompeten imunologic la prematuri i imunodeprimai sau idiopatic. Sindromul diareic se manifest n cadrul a dou categorii patogene: asocierea organismelor enteroinvazive cu apariia ulceraiei i sindromul diareic ca rezultat al endotoxinelor, neasociate cu ulceraii ale mucoasei. Morfologie Macroscopic, mucoasa este hiperemiat, edematoas, cu zona de ulceraie excavat i hiperplazia esutului limfoid. Uneori apar pseudomembrane alb-glbui pn la exudat hemoragic (Clostridium

botulinum). Disribuia leziunii este foarte variabil, n unele cazuri existnd o singur zon afectat. Cel mai frecvent apar leziuni multiple repartizate pe intestinul subire i colon, iar atunci cnd sunt dispersate, pot conflua denudnd arii largi. Suprafaa seroasei suprapuse leziunilor poate fi normal sau acoperit de exudat seros, fibrinos sau hemoragic. Microscopic, pe alocuri, mucoasa prezint o pierdere de substan pn la nivelul muscularis mucosae (caracter necrotic ulcerativ). n lumen se gsete detritus necrotic, leucocite i hematii. Vasele din paturile tubului digestiv ct i de la nivelul mezoului sunt puternic hiperemiate. Elementele celulare ale exudatului inflamator sunt discrete.

Carcinomul gastric mucipar (Fig.3.6, 3.7, 3.8, 3.9)

Definiie Carcinomul gastric mucipar este o tumor epitelial malign, situat pe mica sau pe marea curbur, fornix sau frecvent pe canalul piloric. Etiologie Persoanele cu risc crescut la cancerul gastric au o diet bogat n sare, carbohidrai din cereale i substane conservante (nitrai) i srac n grsimi i proteine animale sau legume i fructe. n antecedente, se mai pot decela boli care produc hipo- sau aclorhidria ca gastrite cronice tip A (gastrita fundic) sau B (gastrita cronic atrofic), anemia pernicioas, gastrectomii pariale i polipi gastrici asociai cu gastrite cornice. Morfologie Macroscopic sunt caracteristice trei forme ale carcinomului gastric mucipar. Prima este o form vegetant conopidiform care pe radiografie apare ca o lacun. A doua form este forma ulcerat, care radiografic apare sub form de ni. A treia form este forma infiltrativ sau stenozant infiltrativ. Din punct de vedere microscopic exist 2 tipuri de carcinom gastric mucipar: Prima form este forma intestinal, care este asemntoare cu adenocarcinomul ca form i dimensiuni ale lumenelor glandulare. A doua form este forma difuz, n care proliferarea celulelor se face n plaje, fiecare celul produce mucin i mping nucleul la periferie, lund aspect de celule n inel cu pecete. Aceste celule se pot distruge, rezultnd lacuri de mucus n care plutesc celule maligne. Uneori cele 2 tipuri pot coexista.

Boala Crohn (Fig. 3.13)

Definiie Boala Crohn este o boal inflamatorie granulomatoas cronic constnd n inflamarea transmural a intestinului cu afectri ale mucoasei i manifestri sistemice. Etiologie Boala Crohn este o inflamaie granulomatoas cu etiologie necunoscut. Se consider c exist o form de hiper-reactivitate imun la antigenele coninute n alimente, dar acest lucru nu a fost nc dovedit. Morfologie Din punct de vedere macroscopic, peretele intestinal apare ngroat, pe mucoasa intestinului subire i pe mucoasa intestinului gros apar ulceraii liniare. Leziunea care este prezent este segmentar, n pietre de pavaj. Uneori apar rigiditi segmentare i stenoze segmentare. Ulceraiile sunt superficiale. Mezenterul este afectat prin apariia edemului i fibrozei. Apar uneori i aderene cu alte organe precum i adenopatii satelite. Diagnosticul macroscopic se face analiznd puin 3 segmente din zone diferite. La microscop se poate vedea o inflamaie intens limfoplasmocitar cu forme de foliculi limfoizi ce sunt prezeni de la nivelul mucoasei pn la nivelul seroasei. Exist de asemenea i o infiltraie granulomatoas nespecific n

care apare granulomul, celule gigantice multinucleate, celule epiteliale i o coroan de limfocite. n mucoas este prezent o inflamaie difuz limfo-plasmocitar. Prezena inflamaiei transmurale implic i o afectare a seroasei, pacienii prezentnd din aceast cauz semne de peritonit. Aceast inflamaie transmural constituie de asemenea i cauza formrii de fistule ntre diferite segmente intestinale sau ntre intestin i alte organe, cum sunt vezica urinar sau vaginul. Boala Crohn poate afecta absolut orice segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucal i pn la anus. Afectarea intestinului subire, mai ales a ileonului presupune apariia sindromului de malabsorbie i a anemiei. Pacienii ce au boala Crohn prezint un risc de a dezvolta carcinom coloni, dar acest risc este mai scazut dect n cazul celor care au colit ulcerativ.

Apendicita acut (Fig.3.10)

Definiie Apendicita este o inflamaie exsudativ purulent a apendicelui vermiform. Poate fi cataral, flegmonoas sau gangrenoas. Etiologie Cea mai frecvent cauz a apendicitei acute o constituie obstrucia lumenului datorit coproliilor (materii fecale calcificate) sau, mai rar, viermilor i tumorilor sau pe cale hematogen la copil (frecvent dup pneumonii). Morfologie n stadiile incipiente poate fi observat doar existena unei cantiti foarte mici de exudat neutrofil n mucoas, submucoas i musculara propria. Vasele de sub nivelul seroasei sunt congestionate, adesea existnd un infiltrat perivascular neutrofil. Reacia inflamatorie transform seroasa normal ntr-o membran roietic. Acesta este semnul de apendicit acut n stadiu incipient. ntr-un stadiu mai avansat, un exudat neutrofil abundent genereaz o reacie fibrino purulent la suprafaa seroasei. O dat cu nrutairea procesului inflamator apare procesul de formare a abceselor n perete, concomitent cu ulceraiile i necroza supurativ n mucoas. Acesta este stadiul de apendicit acut supurativ. Avansarea i mai mult a bolii duce la apariia unor zone verzi de ulceraie hemoragic a mucoasei i a unor zone verzi negricioase de necroz gangrenoas ce se extind pn la seroase, crend apendicita acut gangrenoas, care este urmat n scurt timp de peritonita supurativ. Criteriul histologic pentru diagnosticarea apendicitei acute este reprezentat de infiltratul inflamator neutrofil din muscular. De obicei, neutrofilele i ulceraiile sunt prezente i n mucoas. Deoarece drenarea unui exudat n apendice n cazul unei infecii a tractului alimentar poate duce la apariia unui infiltrat inflamator neutrofil la nivelul mucoasei, prezena infiltratului la nivelul mucoasei este absolut necesar pentru diagnosticare apendicitei acute.

Adenocarcinomul de colon (fig. 3.14, 3.15, 3.16, 3.17)

Definiie Adenocarcinomul de colon este o tumor epitelial malign ntlnit la nivelul colonului i rectului. Etiologie Adenocarcinomul de colon poate fi familial, ca parte a sindromului FAP (familial adenomatous polyposis), sindrom Gardner sau HPNCC (hereditary non-polyposis colorectal carcinoma) sau poate fi sporadic. Factorii de risc includ modul de alimentaie, constipaia cronic precum i inflamaia de lung durat a intestinului. Morfologie Macroscopic, iniial, apare ca o mic protruzie sau o mic mas polipoid. Dac tumora crete, apare o plac ridicat, care crete n dimensiuni, avnd tendin s ncercuiasc peretele cea ce se produce n 1-2 ani, cu obliterarea n totalitate a lumenului. Ulceraia poate s apar la orice nivel. Ptrunderea tumorii n

straturile profunde se produce lent. Culoarea tumorii este gri-rozat, marginile sunt proeminente iar centrul are aspect de crater. n timp, prin ptrunderea n grsimea pericolonic i n ganglionii limfatici regionali, pot s apar abcese pericolonice sau peritonit. Microscopic, trecerea de la celulele mucoasei colonice la celulele tumorale este brusc, acestea din urm au tendin s se ordoneze n tubi predomin structura glandular de form i dimensiuni neregulate, ramificate, cu caracter invaziv, cu lumene att ngustate ct i ectaziate, ntotdeauna fr membran bazal. Celulele tumorale se dispun n mai multe straturi, sau formeaz n interiorul tubilor ectaziai vegetaii papilare, tahicromatice, cromatina fiind dispus relativ omogen. Exist numeroase atipii nucleare i mitoze. Proliferrile depesc musculara mucoasei i infiltreaz tot peretele intestinal. De asemnea pot apare structuri tubulare cu lumene secundare i pluristratificri, zone solide i invazie perineural.

Hepatita cronic agresiv (Fig.4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5)

Definiie i etiologie Hepatita cronic agresiv este reprezentat de leziuni inflamatorii ale parenchimului hepatic ca urmare a infeciilor virale acute, dup cum urmeaz: HAV (virusul hepatitic A): cronicizare absent HBV: apare la mai mult de 90% din nou-nscui i la 5 procente din adulii infectai, din care o ptrime vor avea ciroz. HCV: apare la mai mult de 50% din pacienii infectai, din care o jumtate vor progresa spre ciroz. HDV: apare rareori, doar n cazurile de coinfecie HDV/HBV; o hepatit cronic mai sever este rezultatul suprainfectrii cu HDV. HEV: nu produce hepatit cronic. Morfologie Macroscopic, ficatul apare roz palid, suprafaa micronodular i consisten crescut. Ficatul prezint i leziuni de 1 1,2 centimetri lungime i 0,2 0,3 centimetri lime. Diagnosticul de hepatit cronic agresiv se pune n baza a trei elemente care trebuie s fie concomitent prezente: 1. Primul element este reprezentate de infiltratul inflamator limfoplasmocitar i de prezena spaiului port lrgit. Infiltratul se extinde din spaiul port n parenchimul hepatic adiacent, asociindu-se cu necroza hepatocitelor. Mai poate exista de asemenea i inflamaia lobular, cu necroza focal a hepatocitelor. 2. Al doilea element este necroza, care este de 2 tipuri: a) necroza parcelar cunoscut n terminologia anglo-saxon sub numele de piece meal necrosis cu un aspect de ficat mncat de molii, aspect datorat apoptozelor celulare; b) necroza n punte (bridging necrosis), care unete spaiul port cu spaiul centrolobular. 3. Al treilea element const n apariia septurilor fibroase n parenchimul hepatic datorit procesului continuu de necrozare a hepatocitelor. Acest proces, nsoit de regenerarea hepatocitelor are ca rezultat apariia cirozei.

Ciroza hepatic (Fig. 4.6)

Definiie Ciroza este o distrugere ireversibil a arhitecturii hepatice prin fibroz i regenerare nodular. Etiologie Factorii de risc pentru ciroza hepatic includ abuzul de alcool, boli ale vezicii biliare, hepatit B i C i, mai rar, hemocromatoz, boala Wilson i deficitul de 1 antitripsin.

Morfologie Exist trei tipuri de ciroz din punct de vedere macroscopic: 1. Primul tip este reprezentat de ciroza micronodular. n acest tip de ciroz ficatul are un aspect de dimensiuni i volum mrite, culoare galben (cci coexist i steatoza hepatic), suprafaa e fin granular (nodular), cu prezena de noduli sub 3 mm. 2. Al doilea tip este ciroza macronodular n care ficatul apare mic, dar cu noduli mai mari de 3 mm, dimensiunea lor putnd ajunge pn la 7 cm. 3. Al treilea tip este ciroza mixt, n care coexist tipul micronodular cu cel macronodular. Exist dou caracteristici principale ale cirozei, care sunt fibroza i regenerarea nodular a parenchimului. Rezultatul final const n alterarea generalizat a parenchimului hepatic. Fibroza, o dat instalat, este ireversibil, avnd ca rezultat alterarea arhitecturii hepatice, ceea ce conduce la modificri ale fluxului sanguin n ficat. Fibroza apare fie sub form de benzi subiri sau sub form de cicatrici extinse i unete ntre ele spaii portale, vene centrolobulare sau vene centrolobulare cu spaii portale. Celulele hepatice sunt capabile s secrete colagen, dar principala surs de colagen n ciroz o constituie celulele Ito aflate n spaiile Disse. Depunerea de colagen n spaiile Disse este responsabil de pierderea fenestraiei n endoteliul sinusoidal. Alterarea arhitecturii parenchimatoase i vasculare este responsabil de creterea nivelului de bilirubin seric precum i de apariia hipertensiunii portale, a ascitei i a varicelor. Alte caracteristici ale cirozei sunt anemia, pierderea pilozitii corporale i atrofierea testicular ca rezultat al unui metabolism hormonal anormal. n stadiile finale ale bolii, pacienii pot dezvolta encefalopatie portal sistemic. La microscop, ciroza hepatic poate prezenta i hepatocite binucleate, celule multinucleate i uneori celule atipice.

Hepatomul (carcinomul hepatocelular) (Fig. 4.7, 4.8, 4.9)

Definiie Carcinomul hepatocelular este o tumor malign cu punct de plecare n celulele hepatice. Etiologie Carcinomul hepatocelular este strns corelat cu infecia cu HBV (virusul hepatitic B). Ali factori de risc includ ciroza (cuprinznd i toate cauzele cirozei cum sunt abuzul de alcool, deficitul de 1-antitripsin, etc.) i expunerea la aflatoxin, un produs al fungului Aspergillus flavus, care poate contamina grul depozitat. Morfologie Din punct de vedere macroscopic, exist trei forme ale carcinomului hepatocelular. 1. Prima form este forma unifocal, care este unic i are un aspect de culoare glbui-verzuie, prezentnd zone de hemoragie i zone de necroz. 2. A doua form este forma multifocal. Pentru diagnosticarea acestei forme de carcinom hepatocelular este foarte important diagnosticul diferenial cu metastazele hepatice. 3. Cea de-a treia form este forma difuz-infiltrativ, care este foarte frecvent n colangiocarcinom. O alt particularitate a sa este faptul c dezvolt mult esut. Formele de tumori hepatocelulare variaz de la forme bine difereniate pn la forme anaplastice, care sunt greu de difereniat ca celule hepatice. Formele bine difereniate au un pattern de cretere trabecular i pot forma structuri glandulare. Exist i o form fibrolamelar ce apare la un grup mai tnr de pacieni, cu vrste cuprinse ntre 20 i 40 de ani. Aceast form nu este asociat nici cu HBV i nici cu ciroza, avnd un pronostic mai bun dect carcinomul hepatocelular convenional. Carcinomul hepatocelular este frecvent ntlnit n Asia de Sud-Est i Africa, acest fapt fiind pus pe seama unei combinaii ntre infecia cu HBV, expunere la aflatoxin i a unui factor predispozant genetic. Infecia cu HBV n aceste zone se datoreaz adesea transmiterii verticale a virusului, rezultnd astfel o inciden crescut de carcinom hepatocelular la aduli. Exist de asemenea i forme slab difereniate ale carcinomului hepatocelular, n care se observ celule fusiforme, monstruase, cu muli nuclei i zone de

fibroz. Elementele de diagnostic pozitiv sunt: celule poligonale cu dispoziie trabecular sau acinar, vase cu caracter sinusoid i bila. Dg. dif. se face cu colangiocarcinomul i metastaze de adenocarcinoame ale tubului digestiv.

Colecistita acut
Definiie Colecistita acut este o inflamaie acut exsudativ a mucoasei vezicii biliare. Etiologie Colecistita acut este o inflamaie ce evolueaz ntotdeauna n pusee, foarte frecvent nsoit de o litiaz. n 90% din cazuri litiaza provine de la nivelul colului veziculei biliare sau din canalul cistic. n 10% din cazuri este o colecistit acut necalculoas (nelitiazic). Colecistita acut calculoas este una din complicaiile majore ale colelitiazei astfel c distribuia n populaie este asemntoare, dei patogeneza este lipsit de claritate. Afeciunea predomin la persoane femei obeze i, de obicei, n vrst. Reacia inflamatorie acut ncepe prin obstrucia veziculei biliare. Bacteriile (Rscherichia coli, enterococii, anaerobii) s-au identificat n bil n 80% din cazuri. Aceast invazie pare a fi secundar i nu cauza declanatoare. Tot in urma obstruciei se formeaz mediatori ai inflamaiei (prostaglandine), creterea prsiunii intraluminale concomitent cu o compromitere a reelei sanguine i iritarea chimic prin acizi biliari. Colecistita acut necalculoas, mai frecvent la brbaii peste 65 de ani i la copii, are drept factori predispozani att prezena tranzitorie n snge a agenilor microbieni (n cadrul traumatismelor severe, arsurilor, arteritelor sistemice poliarterita nodoas, diabetului zaharat i hiperalimentaiei intravenoase) ct i localizarea acestora n vezicula biliar (printr-un mecanism nc neclar obstrucia este prezent chiar i n lipsa colelitiazei). Morfologie Macroscopic, la nivelul mucoasei apar zone de necroz (albicioase), zone hemoragice (rou nchis) i zone brune (false membrane). Peretele este net ngroat demonstrnd existena unei leziuni inflamatorii cronice. Coninutul este reprezentat de o bil ngroat, filant cu puroi i chiar aspecte hemoragice. Microscopic, colecistita cataral se evideniaz printr-o inflamaie acut exudativ-alterativ specific mucoaselor (catar - scurgere) cu prezena de caviti de exudat cu celule descuamate epiteliale alterate n cantitate mare, fibrinogen redus i PMN. n cazul colecistitei acute flegmonoase coninutul cavitii este constituit din PMN, piocite, hematii, detritus necrotic, i mononucleare cu nucleu alterat. Mucoasa are soluii de continuitate pe suprafee mari iar musculara bogat n fibre de colagen este infiltrat de PMN. Seroasa evideniaz hiperemie important i sufuziuni sanguine. Pe suprafaa extern a mezoteliului peritoneal se vede o discret dantel eozinofil cu multe PMN. n colecistita gangrenoas, puroiul este prezent n lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei pn n seroas, sunt prezente false membrane de fibrin i are chemotactism pozitiv pentru marele epiploon, putnd aprea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice sau peritonite generalizate.

Colecistita cronic (Fig.4.10)

Definie Colecistita cronic este o inflamaie cronic nespecific a vezicii biliare. Etiologie Colecistita cronic are ca factor etiologic litiaza biliar. Morfologie Macroscopic, vezica biliar apare sub diverse aspecte, fiind fie hipertrofic, fie atrofic.

Hipertrofia apare datorit ngrorii tunicii musculare. n lumen exist bil i calculi, dar nu exist puroi, ceea ce demonstreaz caracterul cronic al infeciei. Vezica biliar atrofic este mic, are perei foarte subiri. n lumen nu exist bil, n schimb se remarc prezena unui lichid apos sau a calculului. Colecistita cronic se poate asocia cu colesteroloza (depuneri de cristale de colesterol n mucoasa vezicii biliare care-i dau aspectul de vezicul frag).

Citosteatonecroza pancreatic (Fig. 4.11)

Definie Citosteatonecroza pancreatic reprezint necroza esutului adipos determinat de lipazele pancreatice eliberate n cadrul unei pancreatite acute. Etiologie Factorul etiologic ce determin apariia citosteatonecrozei l reprezint pancreatita acut. Morfologie Caracteristica principal pentru citosteatonecroza pancreatic din punct de vedere macroscopic este reprezentat de existena unor pete albicioase, strlucitoare, creoase, numite pete de spermanet datorit asemnrii cu ceara de la lumnrile albe. Aspectul microscopic al citosteatonecrozei pancreatice relev zone de necroz a esutului adipocitar precum i umbre ale celulelor adipoase nconjurate de infiltrat inflamator. Pe lam se pot de asemenea observa zone granulare amorfe intens bazofile care sunt spunuri de calciu. Spunurile de calciu se formeaz datorit condensrii cu sruri de calciu a acizilor grai eliberai prin aciunea lipazelor pancreatice.

Mucoviscidoza (Fig. 4.12)

Definiie Mucoviscidoza (fibroza chistic) este o anomalie a secreiei mucoase a glandelor pancreatice. Etiologie Mucoviscidoza este o boal genetic autozomal recesiv. Morfologie Din punct de vedere macroscopic, pancreasul apare micorat de volum, nemodificat n stadiul incipient. n stadiul tardiv apare atrofic, mic, fibrochistic. Diagnosticul microscopic al mucoviscidozei difer n funcie de stadiul bolii. n stadiile incipiente se poate observa faptul c secreia glandelor exocrine devine foarte vscoasa i obstrueaz canalele excretorii. Secreia are caracter eozinofil. n stadiile tardive se poate remarca diminuarea parenchimului pancreasului exocrin, putndu-se observa doar prezena insulelor pancreatice endocrine.

IV. Patologia aparatului urinar

Glomerulonefrita proliferativ (Fig. 5.2, 5.3)
Definiie Glomerulonefrita proliferativ const n proliferarea foiei parietale a capsulei glomerulare Bowman pe seama proliferrii epiteliale si mezangiale. Etiologie Exist mai muli factori etiologici mplicai n apariia glomerulonefritei proliferative. Cei mai importani dintre ei sunt reprezentai de streptococi, tipuri nefritice fiind tipurile 2, 4 i 12. Ali ageni etiologici sunt reprezentai de unii ageni infecioi i de anumite boli imune cum ar fi lupusul.

Morfologie Glomerulonefrita proliferativ afecteaz simetric ambii rinichi. Acetia apar uor crescui de volum i prezint hemoragii peteiale la nivel cortical. La microscopia optic se poate observa o hipercelularitate glomerular dat de proliferarea celulelor epiteliale, mezangiale precum i un infiltrat inflamator cu granulocite, limfocite i monocite. Se poate observa de asemenea i existena unui edem al celulelor endoteliale, uneori determinnd obstrucia glomerulului. La microscopia electronic se pot observa depozite amorfe, electronodense pe versantul epitelial al membranei bazale, cu aspect de cocoa. Se pot observa de asemenea i depozite granulare aflate n mezangiu i de-a lungul membranei. Depozitele sunt formate din IgG i C3.

Glomerulonefrita amiloid (Fig.5.1)

Definiie Glomerulonefria amiloid este o nefropatie glomerular secundar sever, asociat cu sindrom nefrotic. Etiologie Glomerulonefrita amilod apare ca o boal secundar, frecvent n infecii cronice cum sunt tuberculoza, broniectazii, osteomielita. Glomerulonefrita amiloid apare secundar i unor tipuri de cancer. Morfologie Macroscopic, rinichii pot fi normali ca form sau mrii de volum, palizi spre cenuiu nchis, au consisten crescut, sunt duri, iar suprafaa este ondulat. Rinichiul poate fi retractat datorit stenozelor vasculare prin depunerea amiloidului n pereii vasculari. Microscopic, corpusculii Malpighi prezint ngrori ale bazalelor glomerulare care apar colorate omogen, membrana Bowman i bazalele tubilor renali apar i ele ngroate, pereii anumitor vase prezint omogenizri asemntor colorate, iar unii tubi conin cilindrii colorai acidofil.

Pielonefrita acut
Definiie Pielonefrita acut este o infecie bacterian nespecific a rinichiului. Etiologie Agenii etiologici implicai n apariia pielonefritei acute sunt reprezentai de bacili gram negativi (cum sunt E coli, Klebsiella i Proteus), coci gram pozitivi (Stafilococ, Streptococcus fecalis) i diveri fungi. Morfologie Semnele caracteristice pielonefritei acute sunt inflamaia interstiial supurativ i necroza tubular. Supuraia poate aprea sub forma unor abcese focale discrete ce afecteaz unul sau ambii rinichi sau sub forma unor zone mari, de supuraie coalescent sub form de semilun. Distribuia acestor leziuni este imprevizibil, dar n cazul pielonefritei asociate cu reflux, ele apar mai ales la polul inferior i la polul superior. n stadiile incipiente, prezena infiltratului inflamator se limiteaz la esutul interstiial. Curnd ns, reacia va implica tubulii i va aprea un abces caracteristic ce implic distrugerea tubulilor. Numeroase neutrofile ajung adesea n tubii colectori. Caracteristic, glomerulii par s fie rezisteni la infecii. Totui, arii ntinse de necroz sever distrug frecvent glomerulii, acetia fiind afectai de pielonefrita fungic. n condiii speciale sunt ntlnite trei complicaii ale pielonefritei acute. Necroza papilar este observabil mai ales la diabetici i la cei cu obstrucii ale tractului urinar. Necroza papilar apare de obicei

bilateral, dar poate aprea i unilateral. Pot fi afectate de la una pn la toate piramidele rinichiului implicat. Pe seciune, 2/3 distale ale piramidelor prezint necroz alb cenuie sau galben ce se aseamn cu infarctul. Microscopic, esutul necrotic seamn cu necroza specific infarctului, cu conservarea contururilor tubulilor. Rspunsul leucocitelor este limitat la zonele dintre esutul normal i cel distrus. Pionefroza se observ n cazurile n care exist o obstrucie complet sau aproape complet n special a tractului urinar superior. Supuraia n acest caz nu poate drena i astfel umple pelvisul renal, calicele i ureterele, producnd pionefroz. Abcesul perinefritic implic extensia inflamaiei supurative prin capsula renal ctre esutul perirenal.

Pielonefrita cronic (Fig. 5.4)

Definiie Pielonefrita cronic este o afeciune tubulo-interstiial n urma creia apar cicatrici cortico-medulare ce deformeaz rinichiul i miodific forma calicelor, acestea rmnnd boante. Pielonefrita cronic reprezint stadiul final al multor afeciuni renale. Etiologie Exist 2 forme de pielonefrit cronic. Prima form este pielonefrita cronic obstructiv, reprezentat de prezena unei obstrucii pe calea urinar. Aceast form de pielonefrit poate fi bilateral sau unilateral. A doua form este reprezentat de pielonefrita cronic de reflux ce se produce intrarenal sau vezico-ureteral. Morfologie Din punct de vedere macroscopic rinichiul apare sczut de volum, calicele apar dilatate i deformate. Se pot vedea de asemenea i cicatrici cortico-medulare deformante. Rinichii afectai de pielonefrita cronic prezint tubi dilatai, cu o substan intens eozinofil prezent n lumen, asemntoare cu coloidul tiroidian. Acest aspect al rinichiului se numete tiroidizarea rinichiului. Se pot observa de asemenea cilindri hialini, prezena unui infiltrat inflamator cronic n interstiiu precum i o fibroz periglomerular.

Tuberculoza renal (Fig. 5.6)

Definiie Tuberculoza renal este o form particular de pielonefrit cu evoluie insidioas. Etiologie Tuberculoza renal apare prin nsmnare hematogen secundar unei tuberculoze pulmonare. Morfologie Tuberculoza renal are dou faze, o faz nchis i una deschis. Macroscopic se observ c rinichiul afectat prezint noduli cenuii n cortical, iar pe suprafaa sa pot exista caverne. Se pot observa caverne n parenchimul renal i unele zone de necroz de cazeificare. Tuberculoza renal se diagnosticheaz prin prezena foliculului giganto - epitelioid Koster, care este format din urmtoarele elemente: 1.celula gigant Langhans de origine macrofagic ce se caracterizeaz prin citoplasma eozinofil, muli nuclei aezai n coroan, potcoav, etc. 2.celula epiteloid de origine macrofagicce are nucleu de diverse forme, cu muli nucleoli. 3.limfocite. Uneori celula gigant Langhans poate lipsi.

Scleroza renal (Fig. 5.5)

Definiie Scleroza renal este o nefroangioscleroz benign ce implic de asemenea i vasele renale. Etiologie Scleroza apare ca rezultat al leziunilor vasculare. Morfologie Aspectul macroscopic al rinichilor afectai poate fi normal ca dimensiuni, dar acetia pot aprea i micorai de volum. Suprafaa renal apare fin granular datorit infarctelor anemice cauzate prin obstrucia arterelor de calibru mic prin depuneri de hialin. Aspectul microscopic este caracterizat de prezena fibrozei interstiiale i a depunerilor de hialin n peretele arteriolelor glomerulare.

Tumora Grawitz (Fig. 5.7, 5.8)

Definiie Tumora Grawitz este un carcinom renal cu celule clare cu punct de plecare n epiteliul tubilor contori. Tumora Grawitz reprezint 85-90% din carcinoamele renale. Etiologie Factorii etiologici implicai n apariia tumorii Grawitz sunt reprezentai de fumat i de anomalii cromozomiale. Morfologie S-a crezut iniial ca tumora Grawitz este de origina suprarenal. Ea este o tumor de dimensiuni mari, ntre 3 i 15 cm, ce apare la polul superior renal. Are o culoare galben ofranie i prezint zone de hemoragie si necroz. Tumora Grawitz are un aspect pseudoncapsulat i un model de cretere lent. n vena renal se pot gsi trombi tumorali de dimensiuni mari. Tumora Grawitz se remarc prin prezena unor celule cu citoplasm clar, cu coninut crescut n glicogen, PAS pozitive, cu nuclei mici centrali. Aceste celule au un aspect asemntor cu al celulelor vegetale. Aspectul microscopic al tumorii relev de asemenea i existena unor septuri fine ce conin multe vase de snge. Tumora Grawitz disemineaz prin vena cav inferioar, ajunge n atriul drept i apoi n mica circulaie, dnd astfel metastaze n plmn. Ea mai poate da metastaze i n oase.

V. Patologia aparatului genital feminin

Hiperplazia simpl fr atipii de endometru (Fig. 6.2)
Definiie Hiperplazia simpl endometrial reprezint o proliferare hiperplazic adenomatoas a glandelor endometriale cu forme i mrimi diferite. Proliferarea glandular este nsoit de proliferarea stromei endometriale. Etiologie Exist 2 categorii de hiperplazie endometrial: 1. Simpl (glandulochistic) a.) fr atipii b.) cu atipii 2. Complex (adenomatoas) a.) fr atipii (foarte multe glande, strom sczut) b.) cu atipii

Cauza producerii acestor hiperplazii este creterea estrogenului absolut (creterea nivelului estreogenului propriu-zis) sau relativ (prin scderea nivelului progesteronului). Morfologie Macroscopic pot exista mai multe aspecte ale endometrului afectat de hiperplazie. Endometrul poate aprea nemodificat sau cu aspect de schweitzer, cu mici cheaguri. Alteori endometrul poate aprea ngroat difuz sau polipoid. Hiperplazia simpl, numit i hiperplazie glandulo-chistic, este caracterizat de prezena alterrilor arhitecturale ale ale glandelor de diferite dimensiuni, aprnd neregulariti n forma glandelor. Pattern-ul de cretere epitelial i citologia sunt asemntoare cu cele din endometrul proliferativ, dar mitozele nu sunt la fel de proeminente. Stroma dintre glande este uneori abundent. Aceste leziuni evolueaz n mod nespecific spre adenocarcinom; hiperplazia chistic evolueaz cel mai adesea nspre atrofie chistic, n care stroma i epiteliul sunt atrofice.

Adenomioza (Fig. 6.1)

Definiie Adenomioza const n prezena de esut ectopic endometrial (glande endometriale i strom) n locuri necaracteristice. Etiologie Au fost naintate trei teorii cu privire la apariia adenomiozei. n teoria metaplastic se presupune c adenomioza apare direct din epiteliul celomic embrionar. Teoria regurgitrii susine c exist menstruaie retrograd prin trompele uterine i o colonizare a suprafeei peritoneale cu esut endometrial. Teoria diseminrii pe cale sangvin sugereaz c esutul endometrial disemineaz pe cale vascular n plmn sau sistemul limfatic. Morfologie Adenomioza apare n ovare, pe suprafaa peritoneal, pe cicatrici laparoscopice, ombilic, vagin, vulv i apendice i rar n locuri aflate la distan cum sunt nodulii limfatici. Poate avea ca rezultat infertilitatea sau dismenoreea, pacientele prezentndu se ocazional cu dureri pelvine. Apare cel mai adesea la femei tinere, n a doua sau a treia decad de via. Morfologic, adenomioza se aseamn cu esutul endometric normal. Cnd adenomioza apare n ovar are ca rezultat hemoragia i producerea aa numitelor chiste ciocolatii. Hemoragiile recurente, mai ales asociate cu endometrioza preuterin, au ca rezultat fibroza i formarea de adeziuni ntre trompe, ovare i alte structuri aflate n cavitatea peritoneal. Microscopic este caracteristic prezena de esut glandular endometrial i strom.

Sarcina tubar (Fig.6.9)

Definiie Sarcina tubar const ntr-o grefare i dezvoltare a oului la nivelul trompelor. Etiologie Sarcina tubar se produce datorit aderenelor, a mobilitii sczute a trompelor, a existenei unor malformaii. Sarcina tubar se mai poate datora i unei endometrioze. Morfologie Trompa apare crescut n dimensiuni, acoperit de cheaguri i fibrin, cu existena unui orificiu de perforare. Lumenul este ngustat, remarcndu-se prezena unui cheag hematic cu resturi embrionare. Aspectul microscopic relev lumenul trompei plin cu cheaguri fibrino-hematice n care se gsesc viloziti coriale. Se observ de asemenea i transformarea decidual a corionului mucoasei cu secreie crescut. Apar de asemenea modificri de tip Arias-Stela la nivelul endometrului.

Mola hidatiform (Fig. 6.8)

Definie Mola hidatiform este un proces degenerativ distrofic al vilozitilor coriale nsoit de proliferare trofoblastic, ca urmare a decesului fetal in utero. Etiologie Importana molei hidatiforme const n faptul c aceasta este un precursor al coriocarcinomului. Apare mai frecvent la negri. Morfologie Mola hidatiform poate fi de 3 tipuri: 1. Prima form este mola hidatiform complet, form n care toat placenta e transformat i nu exist ft. 2. A doua form este mola hidatiform parial n care apare degradarea total, existnd i embrion. 3. Exist i o form de mol hidatiform invaziv care nu este prezent dect pe uter. Aspectul microscopic relev numeroase viloziti extrem de destinse, cu strom edemaiat, care nu conine vase de snge. Trofoblastul ce nconjoar prolifereaz circumferenial i difuz.

Carcinomul scuamos de col uterin (Fig. 6.3)

Definiie Carcinomul scuamos de col uterin este o tumor epitelial malign cu punct de plecare la nivelul jonciunii scuamo-cilindrice (zona de conflict biologic). Etiopatogenie Carcinomul scuamos este o proliferare malign epitelial, cu punct de plecare n jonciunea dintre epiteliul pavimentos i cilindric. In apariia lui este incriminat virusul papilomatozei umane (HPV) serotipurile 16 i 18; carcinomul scuamos este precedat de leziuni displazice cu evoluie progresiv (CIN I CIN II CIN III CIS carcinom microinvaziv). CIN = neoplazie intraepitelial cervical, CIS = carcinom in situ. Morfologie Exist 3 forme de carcinom scuamos de col uterin din punct de vedere macroscopic. Prima form este reprezentat de forma ulcerat / endofilic. A doua form este forma vegetant, iar a treia form este forma infiltrativ. Din punct de vedere microscopic, carcinomul scuamos de col uterin este compus, n marea majoritate a cazurilor (95%) din celule mari, cu pattern keratinizat (bine - difereniat) sau nekeratinizat (slab - difereniat). Restul de 5 % este constituit din tumori cu celule mici, cu pattern slab difereniat sau, extrem de rar, cu pattern nedifereniat (carcinoame neuroendocrine sau carcinoame cu celule mici). Cel din urm se aseamn cu carcinomul n bob de ovz al plmnului i are de obicei un prognostic rezervat, datorit diseminrii rapide pe cale limfatic i pe cale sangvin.

Chistadenom papilifer seros de ovar (Fig. 6.4)

Definiie Chistadenomul papilifer seros de ovar este o tumor benign ovarian cu punct de plecare n epiteliul de nveli ovarian. Etiologie Boala se datoreaz proliferrii epiteliului de suprafa al ovarului.

Morfologie Chistadenomul de ovar este o tumor unilateral sau bilateral de dimensiuni mari, care variaz ntre 15 i 30 de centimetri. Aspectul macroscopic poate fi unilocular sau multilocular n fagure de miere. Apar proliferri vegetante sesile sau pediculate, care pot fi endofitice (n chist) sau exofitice (la suprafa). Peretele chistic la periferie este alctuit din esut fibrocolagen, tapetat de epiteliu simplu cubocilindric. Apare o proliferare n ax, ca i la papilom, dar exist un singur strat de celule. Dac numrul straturilor depete 4 celule, tumora este clasificat ca border-line.

Mastoza Reclus (Fig. 6.6, 6.7)

Definie Mastoza Reclus (mastopatia fibrochistic) este o leziune degenerativ a glandei mamare. Etiologie Apariia mastozei Reclus este strns legat de creterea nivelului estrogenic. Mastoza poate fi bilateral sau unilateral. Morfologie Aspectul macroscopic relev existena unor formaiuni nodulare, n sac de alice care sunt chiste ntre 1 i 5 centimetri cu coninut lichidian (gelatinos) hemoragic. Exist de asemenea i zone de consisten crescut. La microscop se observ existena unor chiste formate din ducte galactofore dilatate precum i hiperplazia epiteliului ductal. Aspectul microscopic relev de asemenea i o metaplazie apocrin asemntoare epiteliului glandelor sudoripare. Mastoza Reclus prezint 3 elemente caracteristice: dilataii chistice ductale cu metaplazie apocrin, adenoza (proliferare hiperplazic a ductelor i acinilor glandulari) i fibroza.

VI. Patologia aparatului genital masculin i a sistemului limfoid

Adenomul de prostat (Fig. 7.1)
Definiie Adenomul de prostat reprezint o leziune benign ce const n hiperplazia glandelor prostatice i a stromei. Etiologie Adenomul de prostat este prezent la aproape toi brbaii ce au trecut de vrsta de 50 de ani. Cauzele bolii sunt necunoscute, dar s-a dovedit implicarea hormonal. Morfologie Prostata apare marit de 2 pn la 4 ori, cntrind pn la 200 de grame. Consistena este ferm elastic, iar culoarea este alb-cenuie, cu zone galbene. Prostata are un aspect microchistic datorat dilatrii glandelor. Apar de asemenea i zone negricioase cu consisten crescut ce formeaz simpexioni. Adenomul de prostat se prezint ca o proliferare glandular adenomatoas. Glandele sunt hiperplazice, unele prezint proliferri papilifere n lumen, fiecare gland fiind acoperit de un epiteliu cilindric, sub care exist un strat de celule cubice; de asemenea, prolifereaz stroma i fibre musculare netede, i poate fi prezent un infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar discret.

Seminomul testicular (Fig. 7.2)

Definiie Seminomul testicular este o tumor malign frecvent. Este o tumor a celulelor germinative din testicul i afecteaz brbaii cu vrsta ntre 15 i 45 de ani. Etiopatogenie Seminomul reprezint 50% din tumorile celulelor germinative testiculare. El este mai frecvent ntlnit n decadele a treia i a patra de via. Cauzele nu sunt cunoscute. Totui, se consider c anomalii n dezvoltarea celulelor germinale sunt importante n dezvoltarea seminomului. Astfel de anomalii se ntlnesc n criptorhidism i n sindroame ce au ca rezultat disgenezia testicular, cum sunt sindroamul Klinefelter sau feminizarea testicular. Morfologie Seminomul are un aspect tipic, lobular, o culoare alb-cenuie sau glbui roietic i se prezint sub form de nodul bine delimitat. Testiculul afectat de seminom poate atinge dimensiuni de pn la 10 ori mai mari dect normal. Au existat i cazuri n care au aprut hemoragii i necroze, dar acestea sunt rare. n general tumora este unilateral i frecvent nu invadeaz albugineea i epididimul. Nodulul este compus din celule tumorale poliedrice poligonale, cu citoplasm clar i nuclei rotunzi, mari poziionai central, nconjurate de spete conjunctive pline cu limfocite. Aceste celule sunt aezate n cuiburi separate de o strom fibrovascular ce conine numeroase limfocite. Valorile serice ale hCG sunt crescute la aproximativ o treime din pacieni, dar valorile AFP (alfa fetoproteina) rmn normale, n afar de situaia n care exist o component teratogen. Seminomul tinde s rmn localizat n testicul, iar atunci cnd totui se rspndete, o face pe cale limfatic. De obicei seminomul este sensibil la chemoterapie i la radioterapie, iar pacienii, n marea lor majoritate, sunt vindecabili.

Limfomul MALT
Limfoamele de zon B marginal (tip MALT) reprezint echivalentul neoplazic al celulelor din zona marginal a splinei i ganglionilor limfatici, dei originea lor este dificil de demonstrat. Singurul neoplasm de zon marginal recunoscut de clasificarea REAL este un limfom cu celule mici, ce apare n tractul gastrointestinal i n alte esuturi epiteliale glandulare extraganglionare, cunoscut sub denumirea comun de limfom MALT. Limfoamele MALT (mucose associated lymphoid tissue) deriv din limfocitele B asociate mucoaselor, ce invadeaz i distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelial), pe un fond reprezentat de un esut limfoid reactiv, n care sunt proemineni centri germinativi non-neoplastici. Limfoamele MALT tind s rmn localizate, ceea ce le confer un prognostic favorabil, dar se pot transforma ntr-un limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu mprtiere n ganglionii limfatici mezenterici i la distan.

Limfomul non-Hodgkin (LMNH) (Fig. 7.9, 7.10, 7.11, 7.12)

Definiie Limfomul non Hodgkin este o tumor aprut prin transformarea malign a limfocitelor B sau limfocitelor T. Etiopatogenie n marea majoritate a cazurilor, etiologia limfomului non Hodgkin nu este cunoscut. Totui, exist o serie de boli i factori de risc ascociai cu diferite subtipuri de limfoame non Hodgkin. Acestea includ diverse grade de imunodepresie, inflamaii cronice (mai ales tulburri autoimune), folosirea unor

medicamente (mai ales a chimioterapicelor folosite n tratamentul altor forme de cancer), factori de mediu cum sunt radiaiile ionizante precum i virusuri ca EBV (Epstein Barr) n cazul limfomului Burkitt. Morfologie Vor fi prezentate n continuare 2 din cele mai utilizate clasificri (clasificarea de la Kiel i clasificarea REAL), i vor fi descrise 5 din cele mai frecvente tipuri de limfoame: limfomul de centru folicular (centroblastic-centrocitic), limfomul cu celul mare B difuz (care mpreun au o frecven de apariie > 66 %), LMNH cu celule de manta, imunocitomul i limfomul Burkitt. Clasificarea de la Kiel (1974) a prof. Lennert i colab. este nfiat n tabelul de mai jos: Cu grad sczut cu celule B Limfocitic Limfoplasmocitic Plasmocitic Centroblasticcentrocitic Centrocitic Cu grad nalt cu celule B Centroblastic Imunoblastic Limfoblastic Limfom Burkitt Cu grad nalt cu celule T Limfocitic Pleomorf Cu celule mici cerebriforme : Imunoblastic Mycosis Fungoides, sindrom Sezary Limfoepitelioid Lennert Limfoblastic Angioimunoblastic Anaplazic Cu grad sczut cu celule T

Cu celule mari De zon T anaplazic Pleomorf, cu celule mici

Clasificarea REAL (1994), preluat de OMS (2000) mparte LMNH astfel: Limfoame cu celule B : Limfoame cu celule B precursoare Leucemie / limfom limfoblastic cu celule B Limfoame cu celule B periferice Limfom limfocitic, limfom cu limfocite mici Imunocitom / limfom limfoplasmocitic Limfom cu celule de manta Limfom de centru folicular Limfom de zon marginal Leucemia cu celule proase Plasmocitom / mielom Limfom difuz cu celule mari Limfoame cu celule T : Limfoame cu celule T precursoare Leucemii / limfoame limfoblastice cu celule T Limfoame cu celule T periferice Limfom limfocitic (cu celule mici) LGL (leucemia cu limfocite granulare mari) Mycosis fungoides / sindrom Sezary Limfoame cu celule T periferice, nespecific Limfom angioimunoblastic Limfom angiocentric Limfom de tip intestinal Limfom Burkitt Limfom / leucemie cu celule T ale adultului Limfom cu celule mari anaplazic

1) Limfomul de centru folicular (centroblastic-centrocitic) are urmtoarele caracteristici : - Morfologic : mixtur de centroblaste i centrocite - Imunologic : Igs, CD19, CD20, CD22, CD79a, bcl-2 - Genetic : t (14;18) ~ 75% cu rearanjamente ale bcl-2 - Clinic : aduli, evoluie lent (media de supravieuire ~ 7-9 ani) - Se descriu ~ 11 variante : cu component B monocitoid, varianta reversibil, tipul n inel cu pecete, cu nuclei cerebriformi, cu abundent precipitat eozinofilic, imunoblastic-plasmoblastic, cu formare de rozete, cu difereniere plasmocitar, varianta floral, varianta Castleman, varianta pleomorfic anaplazic. Limfomul de centru folicular este cel mai frecvent LMNH, cu punct de plecare n centrul germinativ i model de cretere folicular compus din: - centroblaste : celule de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu veziculos, cu 3-4 nucleoli adiaceni membranei nucleare - centrocite : celule de talie mic (comparativ cu hematia), cu nucleu clivat neregulat Se poate transforma ocazional n LMNH cu celule mari difuz (centroblastic). Imunoblastul este o celul de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu bazofil i un nucleol unic central 2) Limfomul cu celule B mari, difuz: Cuprinde limfomul centroblastic i imunoblastic din clasificarea Kiel i are urmtoarele caractere : - Morfologic : celule mari monomorfe, cu nucleoli proemineni i citoplasma bazofil - Imunologic : Igs +/-, CD19, CD20, CD22, CD79a - Genetic : t(14;18) ~ 30%, rearanjamente ale genei bcl-6 ~ 40% i / sau mutaii ~ 75% - Clinic : copii i aduli, evoluie agresiv, dar cu potenial curabil 3) LMNH cu celule de manta (sinonim cu LMNH centrocitic din clasificarea Kiel): Se caracterizeaz histopatologic prin prezena a 2 populaii celulare : - celule dendritice reticulare cu pattern dezordonat, difuz - celule centrocyte-like, cu model nodular Celulele centrocyte-like sunt de talie mic sau medie, cu nuclei neregulai, angulari. Imunohistochimic celulele sunt Igs (+), CD5 (+), ciclina D1 (+), iar molecular apare translocaia t (11;14) cu amplificarea genei bcl-1 i supraexpresia ciclinei D1. Clinic sunt afectai mai des adulii, cu o evoluie moderat agresiv. 4) Imunocitomul : Apare la aduli i are o evoluie clinic indolent. Histopatologic se constat o mixtur de limfocite, plasmocite (cu corpi Dutcher) i limfocite plasmocitoide. Corpii Dutcher reprezint incluzii intranucleare de IgM. Imunocitomul este un diagnostic de excludere; forma diseminat a bolii se numete macroglobulinemie Waldenstrom. Imunohistochimic celulele sunt pozitive la: IgMs, Igc, CD19, CD20, CD79a. 5) Limfomul Burkitt : Clinic apare la copii, cu localizare n mandibul, asociat cu infecia cu virusul Ebstein Barr, cu evoluie agresiv, dar curabil; este endemic n Africa. Histopatologic apare o proliferare de celule de talie medie, cu citoplasma vacuolar i rat mitotic nalt, amestecate cu macrofage cu detritusuri celulare, care dau n ansamblu aspectul de cer nstelat. Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la IgMs, CD19, CD20, CD79a, CD10, iar indicele Ki-67 > 85% ! Din punct de vedere molecular apare translocaia t(8;14) cu rearanjamente ale genei c-myc.

Boala Hodgkin (Limfomul Hodgkin) (Fig. 7.3, 7.4, 7.5, 7.7, 7.8)
Definiie Boala Hodgkin este o proliferare malign a esutului limfoid, care se caracterizeaz prin prezena celulelor Reed-Sternberg, ce l disting de alte limfoame (care sunt non - Hodgkin). Etiopatogenie Celulele Reed Sternberg i celulele Hodgkin sunt celulele maligne ale acestei boli, dei adesea sunt depite numeric de alte tipuri celulare cum ar fi limfocite, plasmocite, macrofage i esut fibros. n majoritatea cazurilor, celulele Hodgkin au incorporate n genomul lor virusul Epstein Barr. Este probabil ca efectele virusului EBV, care sunt tratate necorespunztor de o celul limfoid primitiv, sa fie responsabile de multe cazuri de boal Hodgkin. Morfologie Aspectul macroscopic al ganglionilor afectai relev nite ganglioni mrii de volum, cu o consisten crescut. Exist 4 forme de limfom Hodgkin: 1. cu predominan limfocitar 2. cu depleie limfocitar 3. cu celularitate mixt 4. cu scleroz nodular Tipurile histologice de boal Hodgkin se bazeaz pe reacia celular fa de celulele Hodgkin. Cel mai adesea apare o reacie de fibroz fa de prezena esutului cu celule Hodgkin, reacie ce are ca rezultat apariia unor benzi late de esut fibros ce se interconecteaz i ntretaie ariile cu o celularitate mai bogat ale ganglionului. Acest subtip este denumit boala Hodgkin cu scleroz nodular. Acest subtip este uneori mprit n subdiviziunile I i II, n funcie de morfologia celulelor Hodgkin prezente. O reacie alternativ, dar mai rar ntlnit, o reprezint infiltrarea unui numr mare de limfocite reactive, cum se ntmpl n boala denumit boal Hodgkin limfocitar predominant. Uneori, gradul de infiltrare ridic suspiciuni asupra naturii limfomului, care poate fi considerat limfom non Hodgkin. De obicei este prezent un infiltrat limfocitar. Cnd acesta lipsete, boala este clasificat ca boal Hodgkin cu depleie limfocitar. Limfomul Hodgkin cu celularitate mixt este compus dintr-o populaie celular heterogen ce cuprinde celule Reed-Sternberg, celule Hodgkin (rotunde, mari, mononucleate), eozinofile, plasmocite i limfocite. n general, acele subtipuri asociate cu existena unei reacii celulare n jurul celulelor Hodgkin variantele limfocitar predominant i sclerozant nodular au un prognostic mai bun. Elementul neoplastic esenial pentru diagnosticul de boal Hodgkin l reprezint celula Reed Sternberg (RS), care este o celul tumoral gigant. Ea se gsete n toate formele de limfom Hodgkin. Clasic, este descris ca fiind o celul cu dimensiuni variind ntre 15 i 45 de microni n diametru, cel mai adesea binucleat sau bilobat, cu dou jumti aprnd adesea ca imaginea n oglind una fa de cealalt. n alte cazuri apar nuclei multipli, sau exist un singur nucleu multilobat sau polipoid. Nucleul se gsete ntr-o mas abundent de citoplasm amfofil. Proemineni n interiorul nucleilor se afl nucleoli n ochi de bufni, nconjurai de un halo clar. n celulele RS clasice, nucleoli sunt acidofili sau cel mult amfofili. Au mai fost descries i alte subtipuri de celule RS cum sunt celulele uninucleate sau celulele gigante multinucleate, dar acestea nu au nici o valoare diagnostic. O alt variant, celula lacunar, a fost gsit n special n forma cu scleroz nodular a bolii Hodgkin. Celule RS like au fost descoperite i n alte boli dect n boala Hodgkin, aadar celula RS este un element necesar darn u i sufficient n stabilirea diagnosticului de limfom Hodgkin.

Stadializarea clinic a bolii Hodgkin (Ann-Arbor)

Stadiul clinic Afectarea I Unui singur grup anatomic de ganglioni limfatici II A dou sau mai multe grupuri anatomice de ganglioni, de o singur parte a diafragmei III Pe ambele pri ale diafragmului IV Rspndit i la esuturi non limfoide, cum sunt ficatul i mduva spinrii.

Leucemia limfoid cronic (Fig. 7.6)

Definiie Leucemia limfoid cronic (CLL) este cea mai indolent form de leucemie, fiind n relaie morfocelular cu LMNH tip limfocitic. Reprezint n jur de 25% din totalul cazurilor de leucemie n Statele Unite i Europa, afectnd persoane peste 50 de ani, brbaii fiind de 2 ori mai afectai dect femeile. Este foarte rar n Japonia i alte ri din Asia. Etiopatogenie CLL este o boal neoplazic a celulelor B, CLL cu celule T fiind foarte rar n SUA, dar mai des ntlnit n Japonia. Celulele B din CLL au urmtoarele caracteristici: Exprim CD19 i CD20, dar nu conin TdT i nici nu exprim CD10, astfel fenotipul lor fiind diferit de cel al limfoblatilor ntlnii n leucemia limfoid acut (ALL). Exprim CD5, un antigen asociat celulelor T care este exprimat pe un subset foarte mic al celulelor B normale. Exprim Ig de suprafa (IgM i IgD), dar numrul moleculelor de imunoglobuline este att de sczut, nct aceste celule pot aprea ca fiind Ig negative la imunofluorescen. Aceste celule exprim lanuri uoare sau , indicnd monoclonalitatea. Au o durat de via ndelungat, dar sunt incapabile de a se diferenia n celule secretoare de anticorpi in vivo. Se cunosc puine lucruri despre patogeneza molecular a CLL. Rearanjamente ale genei bcl 2 apar n 10 15% din cazuri, iar gena bcl 1 sufer mutaii n mai puin de 5% din cazuri. Deoarece supraexpresia bcl 2 mpiedic apoptoza, absena morii celulelor poate explica acumularea de celule B cel puin n unele cazuri. Aproximativ jumtate din pacienii cu CLL au un cariotip anormal, trisomia cromozomului 12 fiind cel mai frecvent, afectnd o treime din cazuri; anomaliile 13q sunt ntlnite la 25 40% dintre pacieni; mai rar apar anomalii alecromozomilor 14 i 6. Pacienii cu trisomia 12 au un prognostic rezervat, iar prezena anomaliilor 13q par a nu influena evoluia clinic. n general, totui, pacienii cu modificri citogenetice necesit un tratament precoce i au o durat de supravieuire sensibil mai mic. Morfologie Exist dou aspecte morfologice ale leucemiei: (1) detaliile citologice specifice ale celulelor leucemice ce se observ n sngele periferic i mduva osoas i (2) modificrile tisulare produse de infiltrarea celulelor leucemice. Modificrile tisulare produse de diverse tipuri de leucemii sunt asemntoare i pot fi separate n modificri primare, asociate direct cu creterea numrului i dimensiunilor leucocitelor i leziuni secundare, cauzate att de efectele distructive ale acestor celule ct i de relativa ineficien a acestora n protecia mpotriva infeciilor. Dei celulele leucemice pot infiltra orice esut sau organ, cele mai dramatice modificri se produc n mduva osoas, splin, ganglionii limfatici i ficat. n cazurile cele mai grave, mduva spinrii capt o culoare murdar, rou maronie, sau chiar gri albicioas, iar esutul normal este nlocuit difuz de mase de leucocite. Uneori, aceste infiltrate pot eroda chiar i corticala osului.

Splenomegalia n cazul CLL este moderat mrit de volum (~ 1000g), dect n alte tipuri de leucemii (cnd poate umple toat cavitatea abdominal). n acest caz splina prezint infiltrate leucemice focale, pe un fond de esut destul de bine conservat. Pulpa alb este n principal afectat. n cazul unor afectri mai severe, infiltratul devine difuz i distruge arhitectura splenic normal. n schimb, n cazul CLL ganglionii limfatici sunt foarte crescui de volum. Pe seciune, nodulii apar moi, gri albicioi, avnd tendina de a depi nivelul capsulei. Din punct de vedere microsopic, nodulii sunt invadai de celule neoplastice, care se pot gsi chiar i n capsul i esutul periganglionar. Tabloul histologic al CLL este identic cu cel al unui limfom cu celule mici. Microscopic, infiltratele limfocitare sunt strict localizate la nivelul spaiilor portale. n afara principalelor organe afectate, care sunt cele enumerate mai sus, i alte esuturi i organe mai pot fi infiltrate, cum sunt rinichii, glandele suprarenale, tiroida, miocardul i testiculele. Modificrile secundare apar n mare parte pancitopeniei care apare datorit inhibrii hematopoezei normale. Anemia i trombocitopenia pot aprea, dar sunt caracteristice formelor acute de leucemie. Infeciile sunt de asemenea frecvente.

VII. Patologia tiroidian i nervoas

Gua coloido-chistic (Fig. 8.1)
Definiie Gua este o mrire n volum i mas a glandei tiroide difuz sau nodular, netumoral i noninflamatorie, masa tiroidei depind 60 de grame. Este nsoit de hipo- sau hipertiroidism. Etiologie Factorii etiologici cei mai importani sunt reprezentai de deficitul sau excesul de iod i contactul cu substane guogene. Dou tipuri de gu sunt mai importante: gua simpl endemic, care este o distrofie endemic tireopat i gua simpl sporadic. Morfologie Gua parenchimatoas apare ca fiind difuz sau nodular, iar gua coloid (anizofolicular) are un coninut de coloid crescut, translucid, glbui-brun, strlucitor. Mrirea glandei este asimetric. Caracteristica microscopic a bolii este aspectul anizofolicular (foliculi de dimensiuni diferite) reprezentat de foliculi tapetai de un epiteliu cubic aplatizat, foliculi ce conin mult coloid eozinofil, foarte concentrat. Gua se poate nsoi de hipotiroidie.

Boala Graves Basedow (Fig. 8.2)

Definiie Boala Graves Basedow (gua exoftalmic) este o boal autoimun caracterizat de prezena n snge a anticorpilor anti-receptori TSH, fapt ce conduce la hipertiroidism. Etiologie Etiologia este imun, dat de o predispoziie genetic. Morfologie Macroscopic, tiroida este crescut simetric, de o culoare roietic, avnd o textur crnoas i prezentnd un desen vascular intens. Aspectele microscopice ale bolii Graves Basedow relev o hiperplazie folicular de dimensiuni mici, fiecare folicul fiind tapetat de epiteliu cilindric intens activ. Se remarc puin coloid, care este slab colorat. Apar de asemenea vezicule de hipersecreie. Se mai poate remarca i aspectul vacuolar spumos dantelat de la polul apical al tireocitelor. De asemenea apare i un infiltrat limfo-plasmocitar ce poate lua

aspecte nodulare. Clinic apare triada simptomatic: sindrom tireotoxic, gu, exoftalmie; uneori poate apare mixedem pretibial.

Tiroidita Hashimoto (Fig. 8.3)

Definiie Tiroidita Hashimoto este o inflamaie cronic a glandei tiroide, de obicei nsoit de creterea n volum a acesteia (gua). Etiologie Aceasta este o boal autoimun cu susceptibilitate genetic. Este asociat cu HLA DR4 i DR5 i este mult mai frecvent la femei dect la brbai. Sunt prezeni autoanticorpi antimicrozomiali i antitireoglobulin, precum i anticorpi ce stimuleaz creterea tiroidei. Morfologie Exist dou variante principale, o variant atrofic i una n care pacientii au i gu. n a doua form apare o mrire difuz a glandei. Parenchimul tiroidian este infiltrat difuz de celule inflamatorii cronice, ce includ limfocite, plasmocite i macrofage, cu formare de foliculi germinativi. Foliculii tiroidieni sunt supui unor schimbri oncocitice (se transform n celule Hurtle celule granulare, ce conin multe mitocondrii). n varianta atrofic apare un grad mai crescut de fibroz i un infiltrat inflamator mult mai puin nsemnat. Aproximativ 50% din pacieni prezint hipotiroidism, dei ocazional exist i cazuri de hipertiroidism. Pacienii cu tiroidit Hashimoto prezint un risc crescut de apariie a limfomului non-Hodgkin tip B (1/200).

Schwannomul (Fig. 8.7, 8.8)

Definiie Schwannomul este o tumor benign cu punct de plecare n celulele Schwann ale nervilor periferici. Morfologie Tumora are dimensiuni de 1 pn la 5 centimetri, un aspect lobulat, consisten ferm, elastic. Uneori apar zone chistice alb-cenuii sau glbui. Tumora este bine ncapsulat i se poate enuclea de pe fibr fr a o afecta. n literatura de specialitate se descriu 2 aspecte histologice de schwannom: 1. tipul Antoni A 2. tipul Antoni B Forma Antoni A prezint celule elongate, cu procese citoplasmatice aranjate n fascicule n zone cu celularitate moderat sau crescut, cu un matrix stromal sczut. Zonele libere de nuclei ale proceselor ce se afl ntre zonele cu cellule cu nuclei n palisad se numesc corpi Verocay. Forma Antoni B const ntr-un esut cu o densitate celular mai sczut, cu un aspect asemnntor cu cel al formei Antoni A, dar n care apar microchisturi i modificri mixoide. O serie ntreag de modificri degenerative pot aprea n cazul Schwannomului, incluznd polimorfismul nuclear, modificri xantomatoase i hialinizare vascular. Aceste modificri nu implic i nrutirea prognosticului. Modificrile maligne apar extreme de rar, dar recurena local poate aprea n urma rezecrii incomplete.

Poliomielita (Fig. 8.6)

Definiie i etiologie Poliomielita este o infecie cu virusul polio (care este un enterovirus) ce se rspndete prin contaminarea cu fecale a apei sau direct pe cale fecal oral.

Morfologie Virusul se multiplic n esutul limfoid al orofaringelui sau al intestinului subire i disemineaz pe cale sangvin. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate avea simptomele unei gripe uoare. Virusul se poate localiza n neuronii din creier sau mduva spinrii, n aceste cazuri pacientul prezentnd simptomele unei meningite aseptice, mergnd pn la paralizie. Virusul poliomielitei este un virus litic, iar dac sunt afectai neuronii din coarnele anterioare ale mduvei, atunci apare pierderea reflexelor i paralizia membrelor inferioare, precedat de dureri intense i fascicularea grupelor de muchi afectate. O form nc i mai sever de poliomielit o reprezint poliomielita bulbar, ce duce la paralizii ale nervilor cranieni, paralizie respiratorie sau la apariia unor tulburri autonome cum este hipertensiunea. Diagnosticul de laborator se face prin izolarea virusului sau prin serologie. Nu exist un tratament specific, dar poliomielita este acum pe cale de dispariie, datorit existenei nc din anii `50 a dou vaccinuri eficace, Salk i Sabin.

Encefalita viral (Fig. 8.5)

Definiie Encefalita este o inflamaie difuz a creierului care adesea se asociaz cu inflamarea meningelui, aceast asociere de boli purtnd numele de meningoencefalit. Etiologie Encefalita este n principal cauzat de virusuri. Cele care cauzeaz meningita pot cauza de asemenea i encefalita. Encefalita poate fi i o complicaie a virusurilor ce cauzeaz exantem. Encefalita este de asemenea o component principal n alte infecii virale importante (HIV, rabie, poliomielit, leucoencefalopatie progresiv multifocal, herpes simplex). Encefalita poate fi o complicaie a Listeriei meningitis i este o patologie predominant n trypanosomioza african (boala somnului). Morfologie Encefalita este caracterizat de un infiltrat inflamator, degenerare neuronala i hiperplazie microglial. Infiltratul inflamator este iniial format din neutrofile, dar ulterior apar i monocite i macrofage, adesea cu o localizare preivascular. Clinic, pacientul se prezint cu disfuncii cerebrale: semne neurologice focale, ameeli, vomic, crize, dezorientare, pierderi ale memoriei, cefalee, com nsoit de febr. Pacienii pot prezenta leucopenie sau leucocitoza nsoit de o limfocitoz periferic. Limfocitele sunt predominante n lichidul cefalorahidian, cu glucoz normal i o concentraie proteic normal sau uor crescut. Diagnosticul de laborator se pune prin izolarea agentului patogen, prin serologie sau prin PCR. Tratamentul variaz n funcie de agentul patogen. De obicei n tratament se folosete Acyclovir pentru encefalita cu herpes simplex.

Meningita acut (piogenic) (Fig. 8.4)

Definiie Meningita este o inflamaie a leptomeningelui ce ajunge pn la spaiul subarahnoidian. Etiologie Organismele cele mai des ntlnite printre cauzele apariiei meningitei acute variaz o dat cu vrsta. n cazul nou nscuilor, acestea sunt reprezentate de Escherichia coli i grupul B de streptococi. La copii, cauza este reprezentat de Haemophilus influenzae. La adolesceni i aduli tineri, cauza este Neisseria meningitidis, iar la btrni Streptococcus pneumoniae i Listeria monocytogenes. Cauzele meningitei acute la pacienii imunodeprimai pot fi altele, cum ar fi Klebsiella sau diverse organisme anaerobe, putnd aprea i manifestri atipice ale bolii.

Morfologie Din punct de vedere macroscopic lichidul cefalorahidian este tulbure, uneori chiar purulent; exudatul este evident n interiorul leptomeningelui. Vasele meningeale sunt dilatate i ies n relief. Localizarea exudatului variaz: n infecia cu H. Influenzae, de exemplu, localizarea este bazal, iar n meningita cu pneumococ exudatul este mai dens n zonele convexitilor cerebrale din zona sinusurilor sagitale. Cnd meningita este fulminant, inflamaia se poate extinde pn la nivelul ventriculilor, producnd ventriculit. Microscopic, neutrofilele umplu ntrgul spaiu subarahnoidian n zonele sever afectate, iar n celelalte zone se gsesc n jurul vaselor de snge leptomeningeale. n meningita netratat, coloraia Gram relev numere variate ale organismelor ce au cauzat boala. n meningita fulminant, celulele inflamatorii infiltreaz peretele venelor leptomeningelui, existnd posibilitatea extinderii inflamaiei la nivelul substanei cerebrale. Flebita mai poate duce i la ocluzie venoas, producndu-se infarctul hemoragic al esutului cerebral adiacent. Fibroza leptomeningeal poate fi o consecin a meningitei purulente, dei n cazul n care meningita este tratat precoce de obicei rmn puine semne ale existenei infeciei. n unele infecii,mai ales n cazul meningitei cu pneumococ, cantitile mari de polizaharid din capsula organismului produc un exudat gelatinos care conduce la formarea fibrozei arahnoidiene, rezultnd arahnoidita adeziv cronic.