STATUS PSIKIATRI

PEMBIMBING : dr. H. Fuadi Yatim, Sp.KJ

Di Susun Oleh : Agung WidyaLaksono 110.2007.058

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER MARET – APRIL 2013

mengamuk dan melempar barang tanpa sebab yang jelas. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke RSIJ Klender diantar oleh keluarga pasien dikarenakan pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas. keluhan lainya 1 . Keluhan Utama Pasien tidak mau makan.‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬ STATUS PSIKIATRI A. IDENTITAS PASIEN ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Nama Jenis Kelamin Tempat & tgl lahir Usia Suku Agama Alamat Pendidikan Status Pekerjaan Masuk RS : Tn.00 (dengan ibu pasien via telpon) 1. 2 Januari 1977 : 36 tahun : Betawi : Islam : Jakarta Selatan : MAN : Belum menikah : Tidak bekerja : 22 Maret 2013 Riwayat Perawatan Rawat inap Rawat jalan : pasien sudah 6 kali dirawat di RSIJ Klender : jarang kontrol B. J : Laki-laki : Jakarta. 2. Selain itu pasien tampak seperti gelisah. RIWAYAT PSIKIATRIK ▫ ▫ Autoanamnesis Alloanamnesis : Tanggal 30 dan 1 Maret 2013 : Tanggal 02 Maret 2013 pukul 11. Pasien jika mengamuk dan suka melempar barang yang ada dirumah.

pasien dirawat dikarenakan pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas.dirasakan seperti bicara kacau dan perilaku tidak tenang. Kadang pasien juga dapat melihat mahkluk gaib. emosi nya meningkat ketika ibu nya sedang memarahi dia. Pasien sering mendengar suara.suara yang menyuruh dia untuk bunuh diri tetapi tidak ada wujud. Pasien sering mendengar suarasuara yang menyuruh dia untuk bunuh diri tetapi tidak ada wujud nya. Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat Gangguan Psikiatri Menurut pasien. suara-suara yang terdengar dari telinganya semakin sering sehingga pasien merasa terganggu. Selain itu pasien tampak seperti gelisah. 2 . suara-suara yang terdengar dari telinganya semakin sering sehingga pasien merasa terganggu. Pasien merasa membeli segala sesuatu sendiri. dan orang lain tidak mendengar. Pasien jika mengamuk suka melempar barang yang ada dirumah. Pasien pernah dirawat di RSIJ klender sejak tahun 2007. Pasien sering mengumpulkan uang untuk membeli sesuatu. sudah sejak tahun 2007 (6 tahun yang lalu). Suara tersebut merupakan suara orang yang tidak dikenal. Pasien sering keluar rumah dan tidak pulang bila tidak dicari. Namun. 4. keluhan lainya dirasakan seperti bicara kacau dan perilaku tidak tenang. Namun.. Pasien jarang minum obat. Sebelumnya pasien tidak mau makan dan susah tidur. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien memiliki riwayat pengguna zat psikoaktif waktu pasien kuliah. 3. pasien sering marah dan memukul ibunya jika permintaan pasien tidak di turutin. Kadang pasien juga dapat melihat mahkluk gaib. hilang timbul. hilang timbul. Sebelumnya pasien tidak mau makan dan susah tidur.masing bagian. Pasien menggunakan jenis sabu-sabu.. tetapi keluarga tidak mau membagi harta warisan. keluarga nya termasuk orang kaya. Suara tersebut merupakan suara orang yang tidak dikenal. Hingga sekarang pasien sudah keluar masuk RSIJ klender sudah sebanyak 6 kali. dan orang lain tidak mendengar. Pasien lebih dekat dengan ibu nya yang sering dipanggil umi. Pasien lebih senang keluar rumah dan naik motor tanpa tujuan jika emosi nya meningkat. Menurut pasien. Padahal saudara nya mendapatkan masing. Perubahan perilaku ini sudah dirasakan keluarga sejak tahun 2007.

Pasien merupakan anak yang kelahirannya diinginkan oleh kedua orang tuanya. Masa Pubertas dan Remaja Pasien termasuk orang yang mudah teman dan dapat bergaul dengan temantemannya. Grafik Perjalanan Gangguan Penyakit ’77 2007 2009 2011 jan maret (2013) 6. penyakit jantung. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit • Riwayat Prenatal dan Perinatal Saat pasien di dalam kandungan. Hubungan sosial dan lingkungan baik. Hubungan dengan keluarga baik. Pasien lahir normal di bantu bidan. Pasien pernah berpacaran sejak Madrasah Aliyah. Riwayat Penyakit Medik Pasien tidak pernah mengalami kejang. 3 . asma. • Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya dan mendapat asupan ASI lengkap. Saat pasien duduk dibangku Sekolah Dasar pasien merupakan anak yang dapat bergaul dengan teman-temannya. diabetes mellitus. ibunya tidak mengalami hal-hal yang aneh dan gizi ibu saat mengandung terbilang cukup. epilepsi. Dan orangtuanya sangat senang kehadirannya • Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien tumbuh seperti anak-anak seusuianya tak ada kesulitan dan masalah. Pasien tidak pernah terlibat perkelahian.5. penyakit paru dan penyakit lainnya yang mengharuskan pasien minum obat terus menerus dalam waktu yang lama.

akrab dengan teman- Riwayat Pendidikan Formal Menurut pasien pendidikan terakhir pasien adalah mahasiswa disalah satu Universitas swasta diJakarta jurusan ekonomi manajemen perhotelan. Dalam perkembangan fisik pasien terlihat sesuai dengan usianya. kadang-kadang menceritakan masalah pribadinya kepada keluarga. Pasien dapat menyelesaikan SD dengan tepat waktu. Perkembangan emosi pasien baik walaupun akhir-akhir ini sering marah-marah. Pasien tergolong orang yang terbuka. Pasien mau bersosialisasi dengan teman-teman di lingkungan sekitar. Gangguan Emosi dan Fisik Menurut ibu pasien.Hubungan Sosial Hubungan pasien dengan ibu dan saudara-saudara pasien cukup baik. Selama masa sekolah tidak ada perilaku pasien yang melanggar norma-norma sekolah. meskipun pernah sesekali pasien bertengkar dengan adik laki-lakinya. pasien termasuk orang yang mudah bergaul dengan lingkungan yang sudah ia kenal.sabu lalu pasien dirawat. Tapi pasien tidak menyelesaikan kuliah dikarenakan pasien ketika itu menggunakan narkotika jenis sabu. SMP tepat waktu sedangkan SMA pasien pernah turun kelas lalu pindah sekolahan. Perkembangan Motorik dan Kognitif Dalam perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak mengalami gangguan. Pasien pernah tinggal kelas waktu SMA lalu pasien dipindahkan kesekolah lain. Pasien termasuk orang yang manja terhadap ibu nya dan menuruti semua omongan ibu nya. Pasien cukup baik dengan lingkungan yang sudah dikenalnya. Kalau pun terjadi perselisihan dengan anggota keluarga itu pun hanya ucapan saja dan tidak ada rasa dendam. Pasien cukup teman kuliahnya. namun setelah itu baik kembali. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah mengalami masalah dengan pihak berwajib (polisi) 4 .

Pasien menyukai sesama jenis ( laki-laki). saudara kandung. Riwayat Keagamaan Pasien mengikuti agama yang dianut oleh orang tua pasien yaitu seorang muslim. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap. 5 . 7. Anggota keluarga pasien cukup taat beragama.tetapi kadang-kadang membantu menjaga warung ibu nya. Pasien tinggal bersama ibu nya. Riwayat Aktivitas Sosial dan Situasi Kehidupan Sekarang Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik. Pasien bekerja mengantar jemput ibu pasien kemajelis taqlim. Pasien tidak bekerja. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang pendidikan terhadap agamanya cukup. Pasien termasuk taat dalam beribadah. Pasien kadang-kadang pernah meninggalkan shalat lima waktu dan mengaji di rumah. Pasien sempat menjalin hubungan dengan lawan jenis nya. sehingga kehidupannya ditanggung oleh kakak-kakak pasien dan ibu. Pasien menikah hanya berlangsung kurang lebih satu tahun.000 . b.30. Riwayat Pernikahan Pasien pernah menikah tapi pernikahan nya hanya berlangsung 1 tahun lalu pasien cerai dengan istri nya. Setiap mengantarkan ibu pasien selalu diberikan uang biasa nya Rp. Beberapa tahun ditinggal istri pasien pernah melalukuan perilaku seks yang menyimpang. Istri pasien meninggalkan dan meminta cerai kepada pasien dikarenakan istri pasien merasa tidak tercukupi masalah ekonomi. Masa Dewasa a. c.Riwayat Psikoseksual Pasien telah bercerai dengan istri nya.

tidak ada perselisihan diantara mereka. Berpenampilan tampak sesuai dengan usia. Sistem Penilaian • • Mimpi Pasien tidak bermimpi buruk akhir-akhir ini. Riwayat Keluarga . berusia 36 tahun. 6 .8. dengan postur tubuh tinggi dan berbadan sedang. Ayah pasien bekerja sebagai juru ketik.Pasien merupakan anak ke 6 dari 9 bersaudara. Deskripsi Umum a. Riwayat gangguan mental yang sama dalam keluarga disangkal. sedangkan ibu pasien bekerja sebagai pengisi ceramah. berkulit sawo matang. STATUS MENTAL ( 1 maret 2013) 1. Khayalan. C. Penampilan Pasien seorang laki-laki. Sistem Penilaian Dapat membedakan hal baik dan hal buruk. Keterangan : : perempuan : laki-laki : pasien : meninggal Mimpi. Hubungan pasien dengan kedua orang tua maupun adik-adik pasien baik.

Pada saat pemeriksa meminta kepada pasien untuk diwawancara. Kontak mata cukup baik. Pasien sedang duduk. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor o Sebelum wawancara. b. Bicara      Volume Irama Artikulasi Intonasi Kelancaran : keras : teratur : jelas : baik : lancar 4. pemeriksa dapat menggali pertanyaan. Dan kadang pasien juga diam saja tidak menjawab pertanyaaan dari pewawancara perhatian cukup baik mendengarkan setiap pertanyaan yang diajukan. c. pasien duduk di samping pemeriksa dan bersikap tenang. o Sesudah wawancara. Gangguan Persepsi 7 . namun kadang pasien juga mengalihkan pandangannya ke arah yang lain. namun sesekali mengalihkan pandangan. Namun terkadang pasien melihat pemeriksa dengan sikap yang mencurigakan.Mempunyai rambut pendek. Memakai baju berbahan kaos dan celana pendek yang tampak bersih. 2. pasien membalas ucapan terima kasih dari pemeriksa dan kembali ke kamarnya. Mood dan Afek ▫ ▫ ▫ Mood Afek Keserasian : eutym : luas : serasi 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif. o Selama wawancara. pasien bersedia diwawancara. Kadang pasien menatap mata pemeriksa.

Visual 3. Olfaktorius 4. Pikiran a. Pikiran ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Preokupasi Obsesi Kompulsi Fobia Gangguan isi pikiran Waham Ideas of reference 6. Auditorik bunuh diri) 2.▫ Halusinasi 1. Proses atau Bentuk Pikiran ▫ ▫ Produktivitas Kontinuitas  Blocking  Inkoherensi  Word salad  Neologisme b. Fungsi Kognitif dan Sensorium ▫ ▫ Kesadaran : compos mentis : tidak ada : tidak ada : keinginan keluar dari RSIJ dan menikah : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Tidak ada  Assosiasi longgar : ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : miskin ide Orientasi 8 . Taktil : ada ( pasien melihat mahluk gaib) : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada :ada (terdengar suara yang sering menyuruh untuk ▫ ▫ ▫ Ilusi Depersonalisasi Derealisasi 5.

Waktu : baik (pasien dapat menyebutkan hari.5 c 9 . : dapat dipercaya D.1. Segera : baik (mampu mengingat 3 benda yang disebutkan di awal wawancara). 7. Daya Nilai ▫ ▫ Daya nilai Sosial Uji Daya Nilai : baik : baik (bila pasien menemukan dompet milik orang lain. Orang : baik (pasien mengetahui tempat ia berada) : baik (pasien mengetahui bahwa ia diwawancarai oleh dokter muda). ia akan mencari alamat yang ada di dompet tersebut). STATUS FISIK a. RTA 9. Pemikiran Abstrak :Baik (pasien dapat mengartikan peribahasa “panjang tangan”).tanggal. Taraf dapat dipercaya : terganggu : derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit). Kemampuan Visuospasial : Baik (pasien dapat membuat jam analog dengan benar). serta dapat membedakan siang dan malam) 2. Status Internus Keadaan umum Tekanan darah Suhu : Compos mentis : 120/80 mmHg : 36. ▫ Daya Ingat    Jangka Panjang : baik (pasien mengetahui tempat tinggal waktu pasien kecil) Jangka Pendek : baik(mampu mengingat menu makan siang). 8. Tempat 3. ▫ ▫ ▫ ▫ Konsentrasi dan perhatian : baik (bias menghitung pengurangan 100-7 terus menerus sampai 6 kali) Intelegensia dan Pengetahuan Umum :Baik (pasien mengetahui negara tempat pasien tinggal). Tilikan 10.bulan dan tahun dengan benar.

RCL/RCTL +/+. CA -/-. H/L tidak teraba membesar Ekstremitas : Akral hangat. oedem -/Kulit : lesi (-) b. nyeri tekan (-). trakea ditengah. isokor : +/+ : tidak ada 10 . SI -/: Bibir tidak kering. distribusi merata : Pupil bulat isokor. Status neurologis   Gangguan rangsang meningeal Mata  Gerakan  Bentuk pupil  Rangsang cahaya  Motorik       Tonus Turgor Kekuatan Koordinasi Refleks Keahlian khusus : baik : baik : baik : baik : baik : tidak ada : baik ke segala arah : bulat. tiroid tidak terasa membesar Torax : Vesikuler.Nadi Kepala Mata Mulut THT Leher : 88 X/menit : Normocephali. BU (+). sianosis -/-. rhonki -/- Abdomen :Supel. wheezing -/-. : Dalam batas normal : KGB tidak teraba. Rambut hitam.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA • • • • • • • • • Kesadaran Mood Afek Keserasian : compos mentis : eutthym : luas : serasi (saat mendengar lelucon. pasien senyum) Gangguan persepsi Gangguan proses pikir Gangguan isi pikir Daya nilai realitas Tilikan : ada (halusinasi audiotorik dan visual) : terbatas (miskin ide) : tidak ada : RTA terganggu : derajat I 11 .

Pasien sendiri mengakui emosinya yang kadang meluap-luap.70-79) dapat disingkirkan. Keluarga mengatakan bahwa emosi pasien sangat labil.60. Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas.20. • Diagnosis Aksis I Pada status mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik. Mengarahkan ciri kepribadian pasien pada gangguan kepribadian emosional tak stabil (F. Pasien masih mudah marah tanpa sebab. Dengan mempertimbangkan onset pasien lebih dari 1 bulan. maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pasien ini F.FORMULASI DIAGNOSIS Pada pasien ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klini bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan ( distress) dan hendaya ( disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan. Pada status mentalis didapatkan gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan visual sehingga pasien masuk golongan psikotik. neurologis. 12 .1 yaitu skizofrenia hebefrenik. pasien memiliki intelegensia yang baik sehingga Retradasi mental (F. • Diangnosis Aksis II Pada pemeriksaan tidak didapatkan adanya suatu gangguan perkembangan mental yang terhenti dan tidak lengkap. penurunan realita yang terganggu dan gejala tersebut menimbulkan perubahan perilaku pribadi secara keseluruhan maka pasien memenuhi kriteria skizofrenia. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.3) • Diangnosis Aksis III Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna. Perubahan prilaku saat remaja dimana pasien sering marah dan mengamuk tanpa sebab dan pernah dirawat diRSIJ klender.

Pasien tidak memiliki perkerjaan tetap.• Diagnosis Aksis IV Masalah pekerjaan dan keluarga. disabilitas ringan dalam sosial. disabilitas sedang) GAF 1 tahun belakangan : 70-61 (gejala sementara&dapat diatasi. fungsi secara umum baik) 13 . • Diagnosis Aksis V Skala GAF saat ini: 60-51 (gejala sedang atau moderate.

dan fungsi sosialnya masih baik) Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1 dan pasien menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit). Memiliki riwayat premorbid yang baik dalam sosial dan pekerjaan Faktor yang memperburuk prognosis : 1. Gangguan sudah berlangsung lama 14 . • PROGNOSIS Quo ad vitam : Ad bonam (pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri atau orang lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan mental organik) Quo ad functionam : Ad bonam (pasien masih dapat menjalankan kegiatan sehari-hari. Mempunyai sistem support yang baik yaitu keluarga pasien yang mendukung pasien untuk sembuh.EVALUASI MULTIAKSIS Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia heberfrenik : Gangguan kepribadian emosional tak stabil : Tidak ada diagnosis : Masalah pekerjaan dan keluarga : GAF saat ini: 60-51 GAF 1 tahun belakangan : 70-61 • DAFTAR MASALAH Organobiologik Psikologik : Tidak ditemukan kelainan organik maupun faktor herediter : Ditemukan halusinasi auditorik dan visual. Faktor yang meringankan prognosis : 1. 2.

3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpatisipasi dalam pengbatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur. Menyarankan kepada keluatga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien. Perawatan diri. seperti perbaikan gizi dan kebersihan tubuh. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. 2.5mg 1x 1 tab tiap malam  Psikoterapi 1. 2. manfaat pengobatan.  Psikoedukasi Kepada keluarga : 1. Memanfaatkan waktu senggang dengan melakukan hobi atau mengerjakan pekerjaan sederhana dan bermanfaat. 4. efek samping pengobatan.  Psikososial ▫ ▫ ▫ Menganjurkan pasien untuk tidak sering melamun dan tidak menyendiri. Menambah kegiatan ketrampilan yang dimiliki. Pengenalan terhadap penyakitnya. Membantu pasien agar dapat menerima realita dan menghadapinya.  Pasien ada riwayat perceraian Pasien tidak memiliki pekerjaan Terjadi banyak relaps RENCANA TERAPI ▫ ▫ ▫  Psikofarmakologi Risperidone 2mg 2 x 1 tab Trihexypenidil 2 mg 2 x 1 tab Luften 0. 3. cara pengobatan. 4. 3.2. 15 . Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. 5.

 RENCANA REHABILITASI • • • • Terapi kelompok Menjalankan sholat berjamaah Olahraga senam Keterampilan membuat kerajinan tangan 16 . Psikoreligius Membimbing pasien agar selalu menjalankan shalat 5 waktu. berpuasa. membaca AlQuran. berdzikir dan tidak pernah bosan berdoa.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful