LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Agama Suku Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : Ny. P.K.M : 50 tahun : Perempuan : Jaten, Teter Simo, Boyolali : tidak bekerja : SMP : Menikah : Kristen : Jawa : 11 Januari 2013 : 16 Januari 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Didapatkan anamnesa terhadap pasien (autoanamnesis) maupun terhadap keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis dilakukan di bangsal Januari 2013 dengan Tn. S (suami pasien) yang tinggal serumah dengan pasien. A. Keluhan Utama Mengamuk memecahkan kaca-kaca yang ada dirumah B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Autoanamnesa Pasien seorang perempuan, berusia 50 tahun, berpenampilan sesuai usia dengan perawatan diri cukup baik. Saat ditanya mengenai identitasnya, pasien mengaku bernama Ny. P, berusia 50 tahun dan sudah menikah. Saat ditanya siapa yang mengantar ke RSJD Surakarta, pasien menjawab diantar oleh suaminya. Saat ditanya mengapa dibawa ke RSJ, Ny. P menjawab karena mengamuk memecahkan kaca-kaca, piring dan barang-barang dirumahnya.
1

RSJD

Surakarta pada tanggal 16 Januari 2013. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 17

pasien selalu minta maaf kepada suaminya setelah mengamuk. Kemudian pasien dengan nada keras menyuruh penanya harus percaya pada dirinya bahwa suaminya benar-benar selingkuh. Pasien mengatakan kalau suaminya dirumah diam-diam selingkuh dengan pembantunya. pasien menjawab sering melihat suaminya mengobrol dengan pembantunya dirumah.Ketika ditanya kenapa mengamuk memecahkan semua barang yang dirumah. tetapi pasien juga mengatakan bahwa akan baik sama orang-orang yang baik kepadanya. 2 . sehingga pasien terbangun dan menyuruhnya pergi sambil menutup telinganya. pasien menjawab pernah waktu pasien sendirian dirumah. pasien menjawab kalau dirinya disuruh oleh suara setan yang ada dirumahnya untuk mengamuk dan memecahkan barang-barang dirumah. Ketika ditanya selain suara yang berbisik ditelinga apakah pernah melihat bayangan-bayangan yang berwujud. Ketika ditanya apa yang dilakukan setan hitam itu ditubuhnya. Pasien takut setan hitam besar itu menyuruhnya mengamuk-mengamuk lagi. Pasien kemudian mengatakan biar saja dirinya pergi dari rumah agar suaminya senang dan bisa leluasa selingkuh dengan pembantunya dirumah tanpa terganggu oleh dirinya. Kemudian pasien mengatakan kalau dirinya akan memukul atau membunuh orang yang berani melawan dirinya. pukulpukul” ditelinga pasien. Ketika ditanya apakah setan hitam yang dirumah pernah memasuki tubuh. Pasien mengetahui hal itu sudah lama tetapi dipendam dalam hati. pasien mengatakan pernah melihat bayangan setan hitam besar dirumahnya yang setiap tengah malam sedang mendekatinya ketika pasien tidur. Ketika ditanya darimana tahu suaminya selingkuh dengan pembantunya. Pasien ingin memukul dan membunuh orang-orang yang jahat kepadanya. Pasien mengakui lebih terganggu dengan suara-suara setan hitam yang menyuruhnya mengamuk dengan berbisik “mengamuklah-mengamuklah. pasien juga mengatakan kalau dirinya sudah diperbolehkan suaminya untuk pulang ke NTT ke rumah saudaranya. Pasien juga mengatakan sebenarnya pasien menyesal setiap selesai mengamuk dan marah-marah. pasien menjawab ingin memukul dan membunuh suaminya yang selingkuh karena pikiran didalam dirinya merasa dikendalikan oleh setan hitam untuk memerangi orang-orang yang jahat pada dirinya.

Ketika ditanya perasaan pasien sekarang ini lagi sedih atau senang. Ketika ditanya tentang pekerjaan. bau ban dibakar dan rasa makanan. sehingga pasien dirumah kadang mencuci baju dan kadang memasak tetapi pasien mengatakan bahwa dirinya lebih sering mondar-mandir tidak bisa tenang dirumah sendirian. Pasien berencana kalau hewan peliharaannya sudah banyak akan menjualnya dipasar. Ketika ditanya tentang sakitnya. pasien menjawab tidak ada. pasien menjawab mengamuk karena obatnya habis. Ketika ditanya kenapa mondar-mandir. Ketika ditanya apakah rajin minum obat dan control. Ketika ditanya kenapa tidak ikut dengan anak-anaknya. Ketika ditanya keluar masuk RSJ karena apa. Pasien merupakan anak kelima dari delapan bersaudara. pasien menjawab sedih. Pasien kemudian bercerita tentang anjing peliharaanya yang dirumah ada dua harga satunya 3 juta. kemudian pasien bercerita tentang kuku jempol kakinya yang sebelah kanan telah dicabutkan karena sakit gulanya dan sekarang jempol kakinya diperban. pasien menjawab tidak ada. pasien menjawab bahwa dirinya sakit jiwa dan sakit gula.Ketika ditanya apakah ada yang merayap atau menjalar dibawah kulitnya. Tetapi kakak pasien yang pertama dan yang kedua sudah meninggal dunia karena sakit. Kemudian pasien bercerita bahwa dirinya berencana ingin menjual tanahnya yang di Bali dan uang hasil penjualan akan digunakan untuk hidup sendiri setelah diantarkan ke NTT. jengkel dan emosi terus tetapi ekspresi wajah pasien biasa saja. pasien menjawab suka saja karena kesepian. pasien menjawab sudah berkali-kali. Ketika ditanya apakah ada gangguan dengan indra penciuman dan indra pengecapan tentang bau-bauan yang aneh seperti bau bunga melati. pasien menjawab rajin minum obat dan control. Pasien juga mampu mengingat nama-nama saudaranya yang di 3 . Semua saudara pasien sudah berkeluarga dan bekerja. Pasien masih bisa makan. Daya ingat pasien cukup baik. pasien mengatakan bahwa dirinya hanya dirumah tidak diperbolehkan kerja diluar rumah oleh suaminya. dirinya tidak pernah mencium bauan yang aneh-aneh dan pasien juga merasa tidak ada gangguan dengan rasa makanan yang dimakan. pasien menjawab tidak ingin merepotkan anak-anaknya dan menantunya. anjingnya masih kecil-kecil lucu dan pasien juga punya peliharaan ayam Bangkok banyak dirumah. minum dan mandi sendiri. Ketika ditanya sudah berapa kali masuk RSJ.

S kemudian menikahinya dan membawanya ke Jawa. setelah pasien lulus SMP Tn.S mengantar pasien ke RSJD Surakarta karena pasien mengamuk memecahkan kaca-kaca. dikurangi 8 dan seterusnya dengan jawaban yang benar. Kontak mata pasien cukup dan ketika diajak bicara suara dan intonasinya keras jelas. Pasien juga aktif dalam kegiatan perkumpulan ibu-ibu RT seperti arisan dan lain sebagainya. Ketika ditanya apakah perbedaan dan persamaan antara meja dan kursi pasien menjawab dengan benar.8. Beliau tinggal serumah dengan pasien. Ketika ditanya apakah penanya bisa baca pikirannya. ngelantur. mengancam orang-orang. 2. Pasien mampu menghitung 100 . Tn. Pasien mengamuk memecahi barang-barang dirumah. pasien menjawab tidak bisa. S selaku suami pasien. berbicara kotor. panjang tangan dan tong kosong berbunyi nyaring”.NTT. Pasien juga bisa menjawab peribahasa seperti "air susu dibalas air tuba. mau memukuli suami dan anak-anaknya sendiri sejak 7 hari yang lalu. banyak teman dan baik kepada siapa saja. S menceritakan bahwa dulu sewaktu mengenal pertama pasien dan menikahinya. Tn. pasien merupakan seorang wanita yang ramah. Ketika ditanya apakah bisa baca pikiran penanya. Alloanamnesa Didapatkan Tn. pasien juga tidak pernah ada masalah dengan teman-temannya ataupun masalah dalam rumah tangganya. memukuli suami. pasien menjawab tidak tahu. Suami pasien tidak membenarkan perselingkuhan 4 . pasien juga pernah mengambil pisau dapur untuk mengancam orang-orang disekitarnya dan akan membunuh orang-orang yang melawannya walaupun itu anaknya sendiri. Tn. Suami pasien juga mengatakan pasien sulit diarahkan dan dikendalikan kalau dirumah. Pasien dikenalkan dengan Tn. Awalnya pasien seperti orang bingung mondar mandir saat dirumah.G membenarkan kalau pasien sudah berkali-kali masuk RSJD Surakarta sejak tahun 1987. piring dan barang-barang dirumah. S oleh saudaranya sewaktu bekerja di NTT.

Riwayat trauma kepala 3. 2. 2. Riwayat Penyalahgunaan Zat .Riwayat diabetes mellitus . Suami pasien juga mengakui kalau setelah pasien mengamuk selalu minta maaf kepadanya.Riwayat merokok . Riwayat Prenatal dan Perinatal Tidak ada informasi. Riwayat Gangguan Neurologik . Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Tidak ada informasi. 4.Riwayat penggunaan alkohol .Riwayat penggunaan NAPZA D. Riwayat Gangguan Medis . 3.Riwayat kejang . Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : diakui : disangkal : disangkal 5 . tetapi suami kurang tahu suara apa yang membisiki istrinya dan kurang tahu masalah istrinya yg sebenarnya hingga membuatnya berubah menjadi susah diarahkan dan dikendalikan. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien sudah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Tidak ada informasi.Riwayat alergi atau asma . Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Suami pasien mengatakan pernah diceritakan oleh istrinya kalau sering diganggu oleh suara-suara ditelinganya.Riwayat hipertensi . C. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya tidak patuh minum obatnya sehingga pasien kambuh lagi.Riwayat hilang kesadaran 4. Riwayat Penyakit Dahulu 1.yang dikatakan oleh pasien karena dirumah tidak ada pembantu.

Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum dan polisi.Pasien termasuk anak yang ramah. Riwayat Agama Pasien memeluk agama Kristen dan rajin berdoa di Gereja. d. Riwayat Aktivitas Sosial Sebelum sakit. h. Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah sampai bangku SMP. E. saudara-saudara pasien sudah berkeluarga dan tinggal bersama pasangan masing-masing ada yang di NTT dan di Jawa. Riwayat Kemiliteran Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran g. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja. Tidak ditemukan adanya riwayat gangguan serupa pada keluarga. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kelima dari delapan bersaudara. e. Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah. Impian. fantasi dan nilai Pasien hanya ingin cepat keluar dari RS agar bisa kembali ke NTT ketempat saudaranya. Riwayat Masa Dewasa a. 5. GENOGRAM 6 . c. banyak teman dan baik kepada siapa saja. pasien termasuk pribadi yang ramah dan baik kepada siapa saja. Pasien juga pernah mengikuti organisasi sosial di masyarakat. pasien tidak dapat melanjutkan sekolahnya karena menikah. Setelah lulus SMP. Pasien tinggal serumah bersama suaminya di Jawa. f. b.

Gambaran Umum a Penampilan Seorang perempuan berusia 50 tahun.Keterangan : : laki-laki : perempuan : laki-laki meninggal : perempuan meninggal : pasien III. perawatan dan kebersihan diri cukup. wajah sesuai umur. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor 7 . b. STATUS MENTAL A.

Alam Perasaan a Mood b Afek c Keserasian d Empati a Orientasi a. : disforia : tumpul : tidak serasi : tidak dapat dirasakan D. volume cukup. Fungsi Intelektual 8 . Personal: baik (mampu mengenali keluarganya. Waktu: baik d. Situasi: baik b Daya konsentrasi dan perhatian: baik.Normoaktif c. c Pikiran abstrak: baik. Kesadaran Kuantitatif : compos mentis GCS E4V5M6 Kualitatif : berubah C. Tempat: baik c. intonasi dan artikulasi jelas B. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif. kontak mata dengan pemeriksa baik. pemeriksa dan orang di sekitarnya) b.

Proses Pikir H. Pengendalian Implus Baik 9 . Gangguan Persepsi a b c d a b Halusinasi Ilusi Depersonalisasi Derealisasi Arus pikir Isi pikir : Halusinasi Auditorik dan Halusinasi visual :::: Asosiasi longgar : thought insertion delusion of influens delusion of control delusion of passivity waham curiga c a b c Bentuk pikir Daya nilai sosial Uji daya nilai Penilaian Realitas : non realistik : terganggu : baik : terganggu G. Tilikan Derajat 4: sadar bahwa penyakitnya adalah sebab dari sesuatu yang tidak diketahui pada dirinya I. Taraf Kepercayaan Informasi yang didapatkan dari pasien dapat dipercaya keseluruhan.d Daya ingat: 1) Jangka panjang 2) Jangka pendek 3) Jangka segera E. J. Daya Nilai : baik : baik : baik F.

Status Neurologis Pemeriksaan Kekuatan Gerakan Tonus Klonus Reflek Fisiologis Reflek Patologis Superior 555/555 Bebas/bebas -/+/+ -/Inferior 555/555 Bebas/bebas -/+/+ -/- Normotonus/Normotonus Normotonus/Normotonus C. compos mentis Tanda Vital : Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi nafas Suhu c d e f g Kepala Thorak Abdomen Urogenital Ekstremitas : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : terdapat perban diibu jari kaki kanan setelah cabut kuku. : 145/91 mmHg : 80 x/mnt : 22 x/mnt : 36.20 C B.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Pemeriksaan Penunjang: 10 . Status Interna a b Keadaan Umum : Baik.

6 79. Selain suara yang berbisik ditelinga pasien juga mengatakan pernah melihat bayangan setan hitam besar dirumahnya yang setiap tengah malam sedang mendekatinya ketika pasien tidur dan menyuruhnya mengamukmengamuk lagi.0 37. Perilaku normoaktif dengan mood disforik dan afek tumpul.0 31. pasien juga terdapat isi pikir berupa.7 4. delusion of control.0 26.6.3 12. berpenampilan sesuai usia dengan perawatan diri cukup baik. Dari status mentalis didapatkan seorang pasien perempuan usia 50 tahun dengan kesadaran kuantitatif compos mentis E4V5M6. delusion of passivity dan waham curiga.Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hb Hct MCV MCH MCHC GDS SGOT SGPT 15 Januari 2013 5.2 . piring dan barang-barang dirumahnya.0 80. dan kesadaran kualitatif berubah. pasien mengaku bernama Ny.89 12.51. Pasien memiliki halusinasi auditorik dan visual. berusia 50 tahun dan sudah menikah.0 . thought insertion.9 4.0 . Saat ditanya mengenai identitasnya. Pasien dibawa ke RSJ oleh suaminya karena mengamuk memecahkan kaca-kaca.7 38.0 .32.0 .0 .97.36. P.1 . berusia 50 tahun.0 32.0 <130 <31 <32 V. Pasien merasa dirinya dikendalikan oleh setan hitam untuk memerangi orang-orang yang jahat pada dirinya.9 278 26 24 Nilai normal 4. Ikhtisar Penemuan Bermakna Dari RPS didapatkan Pasien seorang perempuan. Formulasi Diagnosis 11 . keserasian serasi. delusion of influens. Pasien mengatakan kalau suaminya dirumah diam-diam selingkuh dengan pembantunya.18. VI. Pasien memiliki bentuk pikiran yang non realistik dengan arus pikir asosiasi longgar.0 26. Setan hitam yang dirumahnya juga pernah memasuki tubuh pasien waktu pasien sendirian dirumah.10.

ditambah thought echo. yaitu terdapatnya halusinasi auditorik dan visual. sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat adiktif dan psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. kualitatif berubah. Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran kuantitatif compos mentis GCS E4V5M6. Karena ditemukan kriteria umum dari skizofrenia. Dari berbagai jenis kriteria skizofrenia yang ada. pasien termasuk jenis skizofrenia paranoid karena halusinasi menonjol. ditemukan halusinasi auditorik dan halusinasi visual. thought insertion. thought insertion delusion of control. Berdasarkan data-data tersebut maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III untuk axis I dapat ditegakkan diagnosis F. tilikan derajat 4. Dengan diagnose banding F 20. kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini sehingga dapat disingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F00 – F09) Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya. Diagnosis Axis III Didapatkan DM dengan hipertensi stage I D. mood sedih. delusion of influens dan waham curiga. B.3 Skizofrenia Tak Terinci. Bentuk fikir non realistik. afek tumpul. delusion of influens dan delusion of control.A. Diagnosis axis IV 12 . Diagnosis Axis 1 Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada pasien ini berdasarkan data ini. Diagnosis Axis II Ciri kepribadian paranoid C. didapatkan gangguan isi pikir berupa thought echo.20.0 Skizofrenia Paranoid. Gejala tersebut telah berlangsung lama dan terdapat gangguan bermakna pada fungsi sosial.

Diagnosis Multiaksial 1.0 Skizofrenia Paranoid : Kepribadian paranoid : DM dengan hipertensi stage I : Ketidak patuhan minum obat. Arus fikir 3.3 Skizofrenia Tak Terinci IX . Diagnosis Banding F 20. delusion of influens : F. E Diagnosis axis V GAF 50-41 : Gejala berat (serious). Daftar masalah 1. Diagnosis Axis IV 5.20. : GAF 50-41 (Gejala berat (serious). delusion of control. Rencana Pengobatan A. Psikologik a. waham curiga c.Ketidak patuhan minum obat. Bentuk 2. Organobiologik : tidak ada 2. Diagnosis Axis V VIII. Psikofarmaka Clorpromazine 2 x100 mg Risperidon 3x2 mg Halloperidol 3 x tab 5 mg B. Gangguan proses fikir 1. Psikotherapy 13 . Gangguan kesadaran kualitatif : (Kesadaran berubah) b. disabilitas berat. Tilikan diri derajat 4 X . Diagnosis Axis III 4. Diagnosis Axis I 2. Isi fikir : non realistik : Asosiasi longgar : thought of insertion. Diagnosis Axis II 3. VII . disabilitas berat) dan delusion of passivity. Gangguan alam perasaan : halusinasi auditorik dan visual d.

Psikoedukasi 1 Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita. Prognosis No 1 2 3 4 5 Keterangan Onset Faktor pencetus jelas Perjalanan penyakit Riwayat social. C. XI. 3 Menyarankan kepada keluarga untuk lebih berpartisipasi dalam pengawasan pasien dalam meminum obat serta kontrol.1 Pengendalian terhadap penyakit dan efek samping pengobatan 2 Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol 3 Membantu pasien agar dapat kembali beraktivitas secara bertahap.pekerjaan.premorbid Mempunyai pasangan Meringankan Lambat Jelas Baik Memberatkan Kronis Sudah 14 . 2 Memotivasi keluarga pasien agar mendukung pasien dengan menciptakan suasana yang nyaman bagi pasien.

Qua ad vitam: bonam b. Qua ad fungsionam: dubia ad bonam 15 . Qua ad sanam: dubia ad malam c.6 7 8 9 10 11 12 Riwayat gangguan jiwa dengan keluarga System support Gejala Remisi dalam 3 tahun Relaps Riwayat trauma perinatal Tanda dan gejala neurologis Tidak ada Ada Positif Tidak ada Tidak ada Ada Ada - a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful