SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS CON TARJETAS DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMA 014e-03 Fecha solicitud: 11/06/2012 Fecha de Impresión: 20/06/2012

N° SOLICITUD: 9254277

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 70e7db07410158e97349795d93b437ca

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO SILVAGNI CÉDULA DE IDENTIDAD V-16254045 ESTADO ANZOÁTEGUI SEGUNDO APELLIDO SANOJA ESTADO CIVIL SOLTERO(A) N° TELÉFONO 0281-2774283 / 0414-8204062 PRIMER NOMBRE RODOLFO N° PASAPORTE 055437680 CORREO ELECTRÓNICO rasilvagni@hotmail.com SEGUNDO NOMBRE ANTONIO CIUDAD BARCELONA

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA 2492049168362 N° BOLETO DE VUELTA 2492049168362 MONTO AUTORIZADO (USD) 2500 DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIÓN BOLETO IDA 01/05/2012 EMISIÓN BOLETO VUELTA 01/05/2012 FECHA IDA VIAJE 24/07/2012

EMPRESA DE TRANSPORTE SANTA BÁRBARA EMPRESA DE TRANSPORTE SANTA BÁRBARA FECHA VUELTA VIAJE 09/08/2012

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO AÉREO ESTADOS UNIDOS

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AÉREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 23/09/2012 NO POSEE

DEL OPERADOR CAMBIARIO
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO DEL OPERADOR N° DE TELÉFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N°: 9254277 Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. CÉDULA DE IDENTIDAD. Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios _________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal _________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario FORMACADIVI 356-03 .F. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: RODOLFO ANTONIO SILVAGNI SANOJA R. VISA. a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente. / C. igualmente autoriza a CADIVI o a quien éste designe.I: V-16254045 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014E-03).Fecha: ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR. PASAPORTE. PASAJE AÉREO. MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. OTROS DOCUMENTOS.I. son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante.

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