A Sade Coletiva no curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina: reflexes iniciais

Community Health in the graduate medical course of the State University of Londrina: initial reflections
Joo Jos Batista de Campos1 Paulo Eduardo Mangeon Elias2

RESUMO
Este artigo analisa o enfoque da Sade Coletiva no desenvolvimento curricular na graduao em Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL), focalizando as diferentes vises de gestores, professores e
PALAVRAS-CHAVE

estudantes sobre o processo de ensino-aprendizagem, introduzindo a anlise da progresso do conhecimento em Sade Coletiva no curso mdico. Trata-se de um estudo qualitativo sobre a percepo dos entrevistados, tendo como populao de estudo quatro gestores, quatro professores e um grupo focal de estudantes. Os resultados evidenciaram uma importante vinculao das atividades docentes da rea junto rede de servios de sade. No entanto, constata-se que os temas da rea tm pequena insero no currculo atual (5%), no considerando os estgios do internato e a estratgia de ensino que vem sendo utilizada. Concluiu-se que os docentes do Departamento de Sade Coletiva sempre tiveram uma participao de vanguarda nos processos de mudana no curso de Medicina da UEL, havendo um grande esforo em tomar a realidade dos servios de sade de Londrina como eixo articulador do ensino em Sade Coletiva, na tentativa de contribuir para a formao de mdicos com maior conhecimento da realidade e comprometidos com o SUS.

Currculo. Educao Mdica. Sade Coletiva. Educao de Graduao em Medicina.

ABSTRACT
This qualitative study aims analyzing to which extent collective health is approached in the curriculum of the graduate course in medicine of the UE with special attention to the viewpoint of managers, professors and students regarding the teaching-learning process. To this purpose, four managers, four professors and a
KEY WORDS

Curriculum. Education, Medical. Public Health. Education, Medical, Undergraduate.

focal group of students were interviewed. The results revealed an important commitment of the teaching body in this area to the net of health services. However, internship and the teaching strategies in use apart, the subjects making part of this field participate with only 5% in the current curriculum. It was concluded that the professors of the Community Health Department have always held a vanguard position with regard to promoting changes in the medical course of the UEL and that there are strong efforts towards using the reality of the health services in Londrina as an articulating axle in the teaching of collective health so as to educate practitioners with greater awareness of the reality and commitment to the Unified Health System.

Recebido em: 10/07/2007 Reencaminhado em: 20/11/2007 Aprovado em: 25/11/2007

149

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

1 Universidade Estadual de Londrina, Paran, Brasil. 2 Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil.

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

INTRODUO
A primeira grande pergunta que se coloca para o professor de medicina quando se faz referncia ao ensino e aprendizagem da Sade Coletiva : qual a natureza desse objeto a ser ensinado ou aprendido? A Sade Coletiva tem sido definida como um campo de saber e de prticas que pressupe a compreenso da sade como um fenmeno eminentemente social, coletivo, determinado historicamente pelas condies e modos de vida dos distintos grupos da populao. O debate terico e epistemolgico que existe hoje no campo da Sade Coletiva contempla uma conceituao mais avanada da sade, enquanto objeto de conhecimento e de interveno, entendida como parte do complexo sade-doena-cuidado, que incorpora a historicidade das relaes que a determinam, inclusive a relao dos indivduos, grupos sociais e populaes com o sistema de servios de sade1. Ancorada nesta reflexo abrangente sobre a sade, a Sade Coletiva vem se configurando, especialmente no Brasil, como um campo de produo de conhecimentos e tecnologias, e como um mbito de prticas sociais2. Nesse sentido, a Sade Coletiva se articula com um conjunto heterogneo de movimentos ideolgicos de reforma do ensino e da organizao das prticas de sade, redefinindo conceitual e politicamente algumas propostas e incorporando outras a exemplo do que ocorreu com a Medicina Preventiva e com a Medicina Comunitria, nos primrdios da reflexo crtica na rea, nos idos de 197080 e, mais recentemente, o dilogo com a Sade da Famlia e o debate sobre as propostas e polticas de promoo da sade1. Na transio da dcada de 1980 para 1990 surgiu, numa reflexo de alcance internacional liderada pela OPS, uma abordagem do que se qualificou como crise da sade pblica, definida como a incapacidade da maioria das sociedades de promover e proteger sua sade, na medida em que suas circunstncias o requeiram3. Na tentativa de abrir novas perspectivas de orientao para a sade pblica/coletiva, no movimento da promoo da sade props-se a vertente conhecida como cidades saudveis. Ao mesmo tempo, a OMS promovia um debate sobre uma nova sade pblica, estimulando a reflexo no continente americano sobre a teoria e prtica da sade pblica4,5. Vale ressaltar os principais marcos da evoluo desse campo de saber e prticas, inicialmente denominado Medicina Preventiva e Social, que se converteu num movimento at 1970. Ao se instaurar o movimento preventivista, estabeleceu-se um projeto pedaggico diferente do at ento existente, que tivera seu principal modelo na formao de sanitaristas, via sade pblica. Re-

gistre-se que a criao de um programa de residncia mdica na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP, em 1962, pode ser citado como pioneiro na formao de um profissional com base na integrao das aes preventiva e curativa6. At o final dos anos de 1960 e incio de 1970, inclusive sob o impacto da Reforma Universitria (1968), apareceram outras iniciativas com o objetivo de reatualizar a formao de recursos humanos. Nessa dcada, alguns trabalhos estabeleceram uma contundente crtica s formulaes e s prticas que antes haviam se voltado contra o modelo mdico hegemnico; tambm se discutiram as diferenas entre Medicina Preventiva, Medicina Social e Sade Pblica7. O trabalho de Arouca apresentou uma profunda anlise crtica do projeto preventivista e assinalou: A medicina preventiva realiza um trabalho de delimitao que, por um lado, afirma a sua identidade e a diferencia da prpria medicina e, por outro lado, estabelece suas diferenas com a sade pblica e a medicina social. Nesta tese, o autor procurou, entre outros pontos, redefinir o campo de trabalho que, at ento, tratava indistintamente o preventivo e o social8. Em meados da dcada de 1970, as idias sobre a Medicina Social foram analisadas em um documento da Opas que assume como entendimento ser um campo de prticas e conhecimentos relacionados com a sade, cuja preocupao principal estudar a sociedade, analisar as formas correntes de interpretao dos problemas de sade e da prtica mdica9. Nesse sentido, o quadro conceitual que fornecia as bases para repensar esse campo de prticas era o de considerar que, em cada formao social concreta, a educao cumpre um papel fundamental na reproduo da organizao dos servios de sade e se cristaliza na re-atualizao e preservao das prticas especficas, tanto nas dimenses do conhecimento quanto nas tcnicas e no contedo ideolgico9. Em outro ponto destacava: a prpria estrutura da ateno mdica que exerce um papel dominante atravs da estrutura do mercado de trabalho e das condies que circunscrevem a prtica mdica9. Ao longo dos anos, a correta identificao da influncia do mercado de trabalho sobre o processo de formao profissional degenerou, em alguns casos, em determinismo estrutural10. Essa forma mecnica de determinao da prtica sobre o ensino merece ser questionada, como assinala Feuerwerker11, citando como exemplos a reforma do sistema de sade ingls, feita imediatamente no ps-guerra12, e o modelo de formao mdica adotado no Reino Unido, baseado no relatrio Dawson e no na orientao flexneriana13. Ou seja, existiria a possibilidade de fazer prevalecer referencial e valores distintos dos hegemnicos,

150

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

sem submeter a organizao do sistema de sade e da educao mdica lgica do capital ainda que na vigncia do capitalismo. No campo da sade, a consolidao do SUS no Brasil suscita novas e importantes questes diante da necessidade de oferecer ateno integral, resolutiva e de qualidade em todos os nveis do sistema. Por essa razo, o debate sobre formao e desenvolvimento dos profissionais de sade vem ganhando importncia crescente, j que o descompasso entre o perfil dos profissionais e as orientaes do sistema de sade identificado como fator crtico para a consecuo desses objetivos. Apesar de ter havido, na ltima dcada, um descompasso entre os setores da sade e da educao (o primeiro orientado por um movimento social democratizante, e o segundo orientado pelas diretrizes do estado mnimo), as novas diretrizes curriculares nacionais para os cursos universitrios da rea da sade indicam caminhos para enfrentar esses desafios. Essa confluncia tornou-se possvel por ser fruto de intensos debates e mobilizao dos movimentos por mudana na educao dos profissionais de sade, dos educadores, das associaes educacionais, do Conselho de Secretrios Municipais de Sade e do Conselho Nacional de Sade. Um dos aspectos principais das diretrizes curriculares a indicao de que na graduao deve haver maior vinculao da formao acadmica s necessidades sociais de sade, com nfase no SUS. Indicam que os cursos de graduao devem ter como eixo do desenvolvimento curricular o processo sade-doena em todas as suas dimenses e manifestaes considerando o cidado, a famlia e a comunidade, integrados realidade epidemiolgica e social. Entre as competncias gerais dos profissionais, ressaltam as diretrizes que os profissionais de sade, dentro de seu mbito profissional, devem estar aptos a desenvolver aes de preveno, promoo, proteo e reabilitao da sade, tanto em nvel individual quanto coletivo14. De acordo com essas diretrizes, a formao do profissional deve contemplar o sistema de sade vigente no pas, a ateno integral da sade num sistema regionalizado e hierarquizado de referncia e contra-referncia e o trabalho em equipe14. Em conseqncia da necessidade de mudanas na formao profissional, na organizao e nas prticas dos servios, surgiram vrias iniciativas orientadas construo de agenda comum entre gestores municipais e instituies formadoras, visando a uma cooperao maior entre as universidades e os servios de sade, bem como elaborao de projetos pedaggicos capazes de produzir perfis profissionais mais adequados ao sistema

de sade15. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem, articulao entre trabalho e aprendizagem, prtica ao longo de todo o curso e em todos os cenrios em que ocorre o processo sade-doena, compromisso com a resoluo de problemas da realidade passaram a ser alguns dos elementos fundamentais das novas propostas para a formao profissional16. Apesar do processo de construo do SUS ter alimentado diretamente o movimento por mudanas na educao dos profissionais de sade, de modo geral, a participao da Sade Coletiva na graduao mdica no tem sido objeto de reflexo sistemtica17. O grande esforo de constituio do campo da Sade Coletiva concentrou-se na ps-graduao e na produo de conhecimento. O lugar do ensino da sade coletiva nos cursos de graduao da rea de sade tende a reproduzir os eixos disciplinares da ps-graduao: a Epidemiologia, o Planejamento e Gesto em Sade, Cincias Sociais em Sade e Sade do Trabalhador. O que aparece quer como disciplinas especficas, quer como contedos embutidos em disciplinas mais gerais, ou como temticas ou prticas em mdulos interdisciplinares18. Especificamente quanto ao ensino desses contedos, as novas diretrizes curriculares nacionais enfatizam a necessidade de incorporao do enfoque epidemiolgico, populacional, na compreenso dos determinantes sociais, culturais, comportamentais, psicolgicos, ecolgicos, ticos e legais do processo sade-doena, estabelecendo que a estrutura do curso de graduao tenha como um dos eixos do desenvolvimento curricular as necessidades de sade dos indivduos e das populaes, como consta da resoluo aprovada pelo Conselho Nacional de Educao14. Uma oficina de trabalho sobre Sade Coletiva na graduao em Medicina, realizada pela Abrasco em dezembro de 2002 na Faculdade de Medicina da Santa Casa de So Paulo, revelou um importante desconhecimento dos professores de Sade Coletiva em relao aos movimentos de mudana e s diretrizes curriculares. Tambm foi constatada uma significativa heterogeneidade em relao aos contedos de Sade Coletiva atualmente presentes na graduao e um relativo afastamento do campo diante de questes e desafios concretos da rea de educao e da prpria construo do SUS19. Entre as iniciativas promovidas no Brasil para a introduo de novas prticas de formao profissional em sade, de profissionais tecnicamente preparados para prestar ateno integral sade e comprometidos com a soluo dos problemas sanitrios, destaca-se o Programa UNI, desenvolvido com o apoio da Fundao Kellogg em seis instituies de ensino superior brasileiras, em parceria com os sistemas locais de sade e com organizaes co-

151

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

munitrias, para a implantao de mudanas na formao, na organizao da ateno sade e na participao popular20. Particularmente em relao s experincias apoiadas pelo Programa UNI, ressalta-se a do municpio de Londrina (PR), que vem sendo reconhecida no Brasil e no exterior como potencialmente promotora de mudanas significativas na formao de mdicos. As novas propostas de orientao tm contemplado a interdisciplinaridade, a articulao entre ensino-servios-comunidade, a ampla utilizao de cenrios de ensino extra-hospitalares e a alterao dos contedos, processos e relaes. No cenrio das mudanas na graduao, essas experincias assumem um papel estratgico, justamente por trilharem os caminhos para consolidar os respectivos projetos de reforma na formao mdica. Nesse sentido, a anlise dos processos de implantao, a considerao das dificuldades enfrentadas, o estudo das alternativas propostas e, sobretudo, a avaliao dos primeiros resultados constituem focos de particular relevncia na busca de alternativas para a (re)configurao at mesmo da prpria crise da sade pblica21. Estas reflexes iniciais sobre os 40 anos de ensino da Sade Coletiva no curso de Medicina da UEL, particularmente dos ltimos dez anos de currculo integrado, so de fundamental importncia na identificao de estratgias que sirvam como subsdios para outras instituies que almejam fazer mudanas no campo da formao, validar alternativas de ensino para novos processos de formao e propor, com legitimidade, no mbito nacional, princpios norteadores para as polticas de formao de mdicos.

osa de um caso individual que explica a dinmica e a patologia de certa doena. Adaptado dessa tradio, o estudo de caso uma das principais modalidades de anlise das Cincias Sociais em Sade22. O caso estudado tipicamente o de uma organizao, que, neste contexto, foi o curso de Medicina da UEL. A populao de estudo incluiu quatro gestores: o coordenador e o vice-coordenador do curso de Medicina, a chefe do Departamento de Sade Coletiva e o diretor superintendente do Hospital Universitrio. Tambm abrangeu quatro professores identificados como pessoas-chave, sendo estes alguns dos responsveis pelas atividades mais diretamente relacionadas com a rea de Sade Coletiva e com intensa participao no curso. Finalmente, foi constitudo um grupo focal com cinco estudantes de todas as sries do curso, exceto da primeira, tambm identificados como pessoas-chave, entre eles a atual presidente do Centro Acadmico Samuel Pessoa (Casp). Foi utilizado um questionrio semi-estruturado para as entrevistas individuais com os gestores e professores selecionados, desenvolvido por meio de algumas questes norteadoras que tiveram trs objetivos: 1. Conhecer o projeto pedaggico do curso de Medicina da UEL em seu processo de constituio, seus princpios fundamentais, suas diretrizes e seus mecanismos de sustentao. 2. Delinear o papel dos mdulos mais diretamente relacionados com a Sade Coletiva no conjunto do curso, buscando apreender seu significado no processo de formao dos mdicos. 3. Caracterizar o perfil da rea de conhecimento da Sade Coletiva em suas dimenses estruturais, curriculares e pedaggicas, buscando apreender seus objetivos e sentidos. Em relao aos estudantes, foi utilizada a tcnica de grupo focal, que consistiu numa entrevista em grupo baseada em algumas perguntas norteadoras para a discusso, as quais envolveram a percepo dos estudantes nas vrias atividades de ensino-aprendizagem desenvolvidas ao longo do curso sobre a rea de conhecimento da Sade Coletiva. Alm disso, recuperaram-se todos os resultados dos testes de progresso dos estudantes de Medicina realizados desde o seu incio no curso, referentes s questes especficas de Sade Coletiva. Portanto, a pesquisa foi feita com base na anlise documental e nas entrevistas com os referidos personagens a partir de trs eixos de investigao: 1. A Sade Coletiva no contexto do curso mdico. 2. A compreenso da Sade Coletiva. 3. As dimenses de funcionamento da Sade Coletiva.

OBJETIVO
Este artigo analisa o enfoque da Sade Coletiva no desenvolvimento curricular na graduao em Medicina da UEL por meio das diferentes vises de gestores, professores e estudantes sobre o processo de ensino-aprendizagem desenvolvido no curso e aprofundando a anlise da progresso do conhecimento especfico da rea na graduao mdica.

METODOLOGIA
O trabalho foi realizado por meio de um estudo de caso, com base em entrevistas realizadas com gestores, professores do Departamento de Sade Coletiva e um grupo focal de estudantes do curso de Medicina, considerados estratgicos para o entendimento do processo de ensino e aprendizagem da Sade Coletiva na graduao da UEL. O conceito de estudo de caso adotado vem da tradio de pesquisa mdica e psicolgica, em que se recorre anlise minuci-

152

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

Aanlise desses dados se pautou pelo estabelecimento de categorias que emergiram da anlise do discurso, isto , pelo mapeamento e organizao das unidades de significado. Com base no posicionamento dos sujeitos, foi possvel estabelecer e confrontar, em cada eixo, diferentes dimenses da Sade Coletiva: o currculo planejado, o vivido e o analisado. Mais do que a mera compilao ou descrio dos dados coletados, o que se pretendeu foi a reconstruo dos focos de sentido (pontos de consenso e tenso, modos de trabalho e dinmicas de interveno, expectativas e frentes de mudana) inerentes rede discursiva, aspectos que, com certeza, podem traduzir a realidade em cada instituio.

relatrios de avaliao desses mdulos e os resultados dos testes de progresso da Medicina referentes ao perodo de 1998 a 2006, que forneceram subsdios para a avaliao do desempenho dos estudantes na rea de Sade Coletiva especificamente. Todo esse material ajudou a compor a histria do currculo atual do curso de Medicina da UEL.

RESULTADOS
Analisar as percepes dos professores, dos estudantes e dos gestores do curso pressupe captar os diferentes olhares desses sujeitos sobre as vrias caractersticas deste campo de saber e de prticas no curso de Medicina da instituio.

Biotica e coleta de dados

A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina atravs do Parecer no 002/06, tendo-se esclarecido a todos os participantes os objetivos gerais do estudo e assegurado o sigilo das informaes prestadas. No houve qualquer conflito de interesse dos autores. O grupo focal dos estudantes de Medicina foi realizado no Laboratrio de Prticas Profissionais do Curso de Medicina da UEL, com a participao do moderador da discusso do grupo, alm de duas observadoras. A preparao e a execuo das entrevistas individuais foram realizadas por um nico entrevistador, gravadas e transcritas, o que viabilizou a anlise dos dados utilizando-se a tcnica de anlise de contedo23 por meio da triangulao metodolgica24, na qual se empregam mltiplos meios de pesquisa para analisar o problema. Esta metodologia fundamental para verificar a propriedade das interpretaes originadas a partir dos dados qualitativos coletados. A utilizao desta estratgia na proposta de triangulao garante maior validade dos dados, pois os problemas e limitaes de determinado mtodo podem ser compensados pelo uso de outros mtodos. Desta forma, as falas dos atores devem ser contextualizadas para que seja possvel esclarecer e aprofundar alguns aspectos da realidade analisada25. A anlise documental do ensino da Sade Coletiva na graduao em Medicina da UEL se concentrou nos principais textos legais que dizem respeito ao projeto pedaggico do curso. Trata-se de algumas resolues das instncias de deliberao mais importantes da Universidade, que refletem os consensos construdos ao longo dos ltimos anos em torno das inovaes estruturais e metodolgicas aprovadas em 1997 e implantadas no decorrer dos ltimos 10 anos, de um curso que comemora em 2007, 40 anos de pleno funcionamento26. Alm destes, analisaram-se os documentos produzidos pelos mdulos relacionados com as temticas da Sade Coletiva, os

O professor e o ensino em Sade Coletiva na UEL

Dos quatro professores entrevistados, um homem e atua desde a criao da rea de Sade Coletiva h 37 anos em Londrina; os demais so mulheres que trabalham como docentes na instituio h mais de dez anos. Os quatro professores tm contrato em regime de tempo integral e dedicao exclusiva ao ensino, pesquisa ou extenso, sendo dois doutores e duas mestras em Sade Coletiva. Nos relatos, registrou-se que os professores de Sade Coletiva iniciaram suas atividades acadmicas em Londrina em 1969 e no ano seguinte se instalaram no Departamento de Medicina Preventiva, Higiene e Medicina do Trabalho da Faculdade de Medicina do Norte do Paran. Aps concurso para docente, foram contratados o professor Nelson Rodrigues dos Santos como chefe do Departamento e os professores Darli Antnio Soares e Maria Cristina Romariz Duarte. Aproposta original dos professores era desenvolver uma medicina integral, associando a medicina preventiva com a clnica por meio da organizao da ateno primria sade. No segundo semestre de 1970, o trabalho prtico se iniciou no primeiro Posto de Sade Perifrico, na Vila da Fraternidade, que passou a desenvolver no apenas aes de promoo de sade e preveno de doenas, como tambm ateno bsica de sade, sempre com a participao dos estudantes de Medicina desde a primeira turma do curso. O objetivo dos professores, naquele momento inicial, era provocar alteraes no ensino mdico e na organizao dos servios de sade nos nveis municipal e estadual, colaborando, assim, para mudanas em nvel nacional. As estratgias utilizadas foram o desenvolvimento de trabalhos prticos ao lado de reflexes tericas, procurando evitar o teoricismo, como tambm o desenvolvimento de atividades de forma integrada, para evitar o isolacionismo por meio de articulaes internas e externas Universidade.

153

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

Nestes quase 38 anos de trabalho, os professores assumiram diferentes inseres institucionais. Em 1972, iniciou-se a rea de Sade Coletiva, como Departamento de Medicina Preventiva, que logo depois passou a ter outra denominao: Departamento de Medicina Geral e Sade Comunitria. A partir de 1977, passou a se chamar Setor de Sade Comunitria do Departamento

Materno-Infantil e Sade Comunitria (Misc) e, finalmente em 2002, Departamento de Sade Coletiva (Desc). Na evoluo histrica da rea de Sade Coletiva da UEL, possvel identificar algumas caractersticas marcantes e comuns ao longo de sua trajetria poltico-institucional:

QUADRO 1 Evoluo histrica da rea de Sade Coletiva da UEL, 19692006.

Ano 1969 a 1971 1972 a 1976 1977 a 1981 1982 a 1986 1987 a 1990 Evoluo histrica Implantao de um campo de saber e prtica inovadora em Londrina Consolidao e desenvolvimento institucional da Sade Comunitria Desenvolvimento extra-institucional em nvel local em Londrina Desenvolvimento extra-institucional em nvel regional no estado do Paran Retomada do desenvolvimento institucional na UEL e criao do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (Nesco) e do Mestrado em Sade Coletiva Implantao do novo modelo de educao dos profissionais de sade (UNI) no Centro de Cincias da Sade da UEL Processo de consolidao do novo modelo de educao dos profissionais de sade associado construo de um novo modelo de ateno sade Mudana institucional com a criao do Departamento de Sade Coletiva Implantao efetiva do Departamento de Sade Coletiva na UEL no modelo racionalizador desenvolvido pelo Peses27. Igualmente, no se adaptam a propostas preventivistas, racionalizadoras ou terico-crticas. Os professores da Sade Coletiva da UEL estabeleceram, ao longo do tempo, um consenso em torno da finalidade de contribuir para o processo de transformao das instituies de ensino e de ateno sade, visando construo de um sistema social mais justo e inclusivo, por meio de mudanas nas formas de organizao e nas prticas e resultados das mesmas. Desde 1998, no novo currculo integrado de Medicina, os docentes do Departamento de Sade Coletiva passaram a atuar mais intensamente em quatro mdulos do curso, que, somados, representam 5% da carga horria total do curso:

1991 a 1993

1994 a 2000 2001 a 2002 2003 a 2006

De 1977 a 1986, os professores tiveram um papel fundamental no incio do processo de implantao das Unidades Bsicas de Sade em Londrina e desempenharam importante funo no desenvolvimento da proposta e das primeiras experincias, que foram se disseminando por toda a regio. Este fato histrico deve ser destacado na trajetria dos professores, pois, de certa forma, mudou a poltica de sade no estado do Paran. Os professores orientavam suas prticas acadmicas e polticas por um referencial metodolgico, nem sempre claramente explicitado. No entanto, o marco terico adotado serviu, em larga medida, para auxiliar na sobrevivncia institucional e no crescimento poltico do grupo, que era muito reduzido em seu incio, com menos de dez docentes. Como realidade concreta, as caractersticas do trabalho desenvolvido pelos docentes em Londrina no permitem um ntido enquadramento em qualquer das classificaes propostas na rea de Sade Coletiva. Em outras palavras, no se enquadram formalmente no modelo mnimo legal, ou no modelo liberal ou

Abrangncia das Aes de Sade, mdulo transversal de quatro

semanas que encerra a primeira srie dos estudantes do curso e tem por objetivos conhecer as relaes entre a sade e a organizao social, as disposies legais que orientam o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), analisar as contribui-

154

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

es da Epidemiologia para a compreenso dos processos da sade e da doena, alm de reconhecer as modalidades e condicionantes que existem na organizao da ateno sade26.

Apresentam tambm uma viso de que o Pronto Socorro do Hospital Universitrio lota porque a Sade Coletiva no cumpriu o seu papel antes do internato mdico, orientando a populao sobre as diferenas entre a Ateno Bsica, Secundria e o Hospital Tercirio, que acaba virando um posto. O modelo curricular do curso de Medicina foi apontado por todos como sendo centrado no estudante. No entanto, foi consenso que os instrutores de prtica dos mdulos de interao Ensino, Servio e Comunidade tm significativo papel no sucesso ou no fracasso da atuao dos grupos multiprofissionais nos territrios de suas respectivas Unidades Bsicas de Sade. Nas discusses que acontecem nos grupos tutoriais ao longo do curso, muitos tutores abortam os contedos de Sade Coletiva ou no problematizam adequadamente as discusses dos problemas de papel quando estes so trazidos da realidade, comentrio de um dos internos presentes no grupo focal. Outro aspecto apontado pelos estudantes a desvalorizao da Sade Coletiva pelos veteranos do curso em relao aos calouros. Isso contribui com uma viso negativa da rea, que, por outro lado, muito valorizada nos congressos de educao mdica e em outros eventos dos quais os estudantes participam durante a graduao e que interferem positivamente na construo de sua viso acerca da rea, no final do curso. Quando questionados sobre como obter maior insero do estudante no processo de trabalho das equipes de Sade da Famlia, todos se referiram ao mdulo de Prticas de Interao, Ensino, Servio e Comunidade 1 (PIN), desenvolvido em conjunto nas primeiras sries dos cursos de Medicina e Enfermagem da UEL. Todos argumentaram sobre a relevncia dos problemas estudados, a acolhida das equipes das Unidades Bsicas de Sade e o papel atribudo aos estudantes, entre outros aspectos. Ao final, uma estudante lanou uma sntese acolhida pelo grupo: a Sade Coletiva o PIN. Sobre o trabalho multiprofissional realizado especialmente na relao entre os estudantes de Medicina e Enfermagem, foi destacada a importncia do instrutor na construo da ponte entre eles. interessante observar que o grupo refere o papel ativo do estudante, viabilizado pelo currculo, mas contraditoriamente credita ao instrutor as parcerias construdas, a dinmica do grupo, a explicao sobre a importncia do SUS. Referem-se ao instrutor como o responsvel pela efetivao das aes e no valorizam seu prprio papel na constituio da equipe acadmica de sade que, inclusive, ir atuar por dois anos consecutivos naquele mesmo bairro da cidade de Londrina. Quanto questo da avaliao, segundo os estudantes, est centrada no professor-instrutor e circula entre o cognitivo e o atitudinal na primeira srie do curso, mas depois os estudantes s

Prticas de Interao Ensino, Servio e Comunidade I, mdulo

longitudinal desenvolvido ao longo de toda a primeira srie, s quartas-feiras tarde, que pretende que os estudantes vivenciem diferentes prticas do cuidado em sade aos pacientes cadastrados nas dez Unidades Bsicas de Sade selecionadas, com base na observao das condies de vida da populao do territrio, no enfoque da Sade da Famlia e com a construo de parcerias que respondam s necessidades de sade dos usurios26.

Doenas Resultantes da Agresso ao Meio Ambiente, mdulo transversal de quatro semanas que inicia a segunda srie do curso e tem por objetivo capacitar o estudante a reconhecer o impacto de alteraes ecolgicas, diretas ou indiretas, sobre a sade humana, decorrentes da interao entre os grupos sociais e destes com a natureza26.

Prticas de Interao Ensino, Servio e Comunidade II, mdulo longitudinal desenvolvido ao longo da segunda srie do curso, que tem por objetivo conhecer o sistema local de sade e as atividades em primeiro nvel de ateno no municpio de Londrina, avaliando o desenvolvimento de uma das aes programticas da Unidade Bsica de Sade26. No internato mdico, que se desenvolve nos ltimos dois anos do curso, com 24 meses de durao a partir da quinta srie, no existe uma atuao especfica dos docentes da Sade Coletiva como preceptores em nenhum dos 35 estgios supervisionados. No entanto, muitas outras prticas de Sade Coletiva so desenvolvidas nesta importante fase de formao dos estudantes, como apontam as Diretrizes Curriculares Nacionais.

O estudante e a aprendizagem em Sade Coletiva na UEL

Neste corpo de anlise, destacaram-se algumas discusses que pareceram mais significativas no grupo focal dos estudantes. Quando perguntada ao grupo sua opinio acerca da Sade Coletiva no curso, uma estudante enfatizou a necessidade de abordar, nos mdulos voltados para a prtica, problemas mais concretos relacionados profisso mdica que pudessem estimular os estudantes a procurarem esta rea em sua especializao ps-graduada. Durante o debate sobre onde foram trabalhadas mais intensamente as prticas de Sade Coletiva ao longo do curso, o grupo pareceu ter dificuldade em identificar os contedos da Sade Coletiva nos mdulos em que eles de fato acontecem. Citam o Centro Acadmico, entre outros, como espao de aprendizagem sobre o SUS.

155

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

referiram o cognitivo. Destacou-se a falta de devolutiva dos instrutores, gerando um grande debate sobre o conceito de avaliao. Alguns defendem que ela parte do processo de ensino-aprendizagem e deve ser contnua e permanente, incluindo as relaes que se estabelecem com a equipe e os usurios como parte desse processo. Outros, ao afirmarem que a matria dada deve ser avaliada no final do mdulo, porque o estudante s corre atrs quando cobrado, demonstram certa confuso entre o que seja avaliao cognitiva e formativa. Em sntese, no houve consenso em alguns assuntos, cada um deu sua opinio, e os resultados obtidos sugerem que as informaes obtidas foram suficientes para a caracterizao de um olhar importante do processo de formao do profissional mdico, na perspectiva da aprendizagem da Sade Coletiva.

cina, anterior reforma curricular introduzida em 1998. Os resultados de seu desempenho mostraram que a mdia de 48% de acertos foi discretamente superior nacional (43%) no teste inicial, mantendo-se superior de seus colegas no final, com 55%, sendo que a proporo mdia de acertos na rea especfica de Sade Coletiva para o Brasil foi de 51%28. O estudo evidenciou, por um lado, que o desempenho cognitivo mdio dos nossos estudantes em comparao com as outras escolas mdicas brasileiras era bom. No entanto, constatou-se uma ausncia de tradio e, conseqentemente, de estrutura para a avaliao de conhecimentos aplicados, habilidades e atitudes, sendo que o curso da UEL no aplicou a Ficha Estruturada de Avaliao Prtica proposta pela Cinaem28. Diante desta realidade, a Comisso de Avaliao, o Colegiado do Curso de Medicina e a Direo do Centro de Cincias da Sade da UEL, liderados pelo professor Kazuhiro Ito, decidiram aplicar, em 1998, o primeiro Teste de Progresso da Medicina (TPMed)29 a todos os estudantes da primeira sexta srie do curso. Essas questes do TPMed constituram o Teste de Qualificao Cognitivo Inicial da Cinaem, aplicado em 1996 apenas aos internos da quinta srie na UEL. Alm disso, introduziram a avaliao de habilidades clnicas por exame objetivo estruturado em estaes, com emprego de pacientes padronizados30, tendo sido realizadas, ao longo dos dez anos de currculo integrado, mais de 50 Osces (Objective Structured Clinical Examination)31 adaptadas ao nosso contexto. Os resultados dos testes de progresso da Sade Coletiva realizados de 1998 a 2006 esto apresentados na Tabela 1.

Avaliao dos Testes de Progresso da Sade Coletiva

O processo de avaliao do desempenho dos estudantes do curso de Medicina da UEL pode ser inicialmente estimulado por um projeto de pesquisa desenvolvido pela Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (Cinaem), caracterizado como um estudo multicntrico e chamado de Estudo de Coorte (avaliao dos formandos), realizado no incio de 1996 por meio do Teste de Qualificao Cognitivo Inicial (TQCI) e, no final de 1997, pelo Teste de Qualificao Cognitivo Final (TQCF) que contou com a participao de 42 escolas mdicas brasileiras. A pesquisa desenvolvida pela Cinaem foi muito importante para Londrina, pois os estudantes que participaram da investigao integravam a ltima turma do curso tradicional de Medi-

TABELA 1 Percentuais mdios de testes respondidos corretamente em Sade Coletiva por ocasio dos Testes de Progresso do Curso de Medicina da UEL de 1998 a 2006
Ano 1998 1999/1 1999/2 2002 2003 2004 2005 2006 1 srie 42,9 13,6 25,4 39,2 52,9 48,1 41,6 46,2 2 srie 37,6 23,4 40,0 48,4 61,6 66,6 49,1 46,9 3 srie 49,1 25,6 41,7 53,1 60,7 64,5 46,6 48,1 4 srie 51,5 40,6 41,7 53,1 64,9 64,8 47,0 49,1 5 srie 41,9 36,1 42,2 51,9 65,3 69,0 51,0 54,4 6 srie 48,0 32,3 58,8 63,8 74,0 72,6 59,1 60,3

156

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

Em 1998, a mdia da quarta srie no apresentou diferena estatisticamente significante em relao a terceira e a sexta sries, mas foi estatisticamente maior do que a quinta srie, e a mdia da sexta srie no diferiu da primeira srie. Em 2002, a primeira e a sexta sries diferiram de todas as demais, mas a segunda, a terceira, a quarta e a quinta sries no foram diferentes entre si. O melhor desempenho dos estudantes foi obtido no teste realizado

em 2003, fato que, aliado aos mais de 50% de acerto dos calouros, sugere que as questes apresentaram baixo grau de dificuldade29, o que se repete de certa forma em 2004. Em 2005, verifica-se uma pequena queda na terceira srie, e em 2006 mantm-se o padro de crescimento no teste elaborado e realizado em conjunto com outras dez escolas mdicas brasileiras articuladas entre si com o apoio da Abem.

FIGURA 1 Curvas de crescimento cognitivo dos Testes de Progresso do Curso de Medicina da UEL aplicados de 1998 a 2006.
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1 srie 2 srie 3 srie 4 srie 5 srie 6 srie 1998 1999/1 1999/2 2002 2003 2004 2005 2006

Como os distintos testes no foram elaborados seguindo um mesmo critrio e com igual grau de dificuldade, eles medem conhecimentos diferentes, ou seja, no existe uma clara tendncia em relao ao desempenho dos estudantes na rea de Sade Coletiva. Os diferentes nveis de adeso dos estudantes ao teste, as magnitudes dos crescimentos cognitivos e os tipos de crescimento das curvas dos oito testes realizados demonstram variaes nem sempre muito fceis de explicar. Aps alguns anos de estudos sobre o teste de progresso em Londrina, aprendeu-se que a anlise estatstica que pode ser feita apenas comparar o desempenho dos estudantes nas diferentes sries em um mesmo teste, mas no se pode fazer uma comparao entre os diferentes testes.

constitudas por um Colegiado Pleno de 96 professores, que elegem uma Comisso Executiva de oito membros, sendo que os estudantes indicam trs representantes, o que totaliza 11 pessoas. No curso de Medicina da UEL, diferentemente de outros cursos de graduao, existem quatro comisses de apoio: Avaliao, Educao Permanente Docente, Apoio Psicopedaggico do Docente e Discente, e Acompanhamento Curricular. Cada uma delas constituda por cinco docentes indicados pelos departamentos envolvidos com o curso e um estudante indicado pelo Centro Acadmico Samuel Pessoa. Elas assessoram a Comisso Executiva e trabalham junto com seus membros. A gesto do curso assumida em grande parte pelo Colegiado de Medicina, que vem consolidando uma infra-estrutura de apoio implementao das mudanas curriculares. Atualmente, os departamentos e a direo do Centro de Cincias da Sade tm acompanhado o processo sem direcionalidade. O coordenador do curso tem assento no Conselho do Centro de Cincias da

O gestor e o ensino em Sade Coletiva na UEL

Os quatro gestores entrevistados ocupam seus cargos h mais de um ano, tendo trajetrias profissionais variadas: trs possuem muita experincia administrativa e um vivencia sua primeira oportunidade de gesto. As atuais estruturas formais de gesto acadmica e administrativa do curso de Medicina da UEL so

157

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

Sade e na Cmara de Graduao, que uma das Cmaras do Conselho de Ensino, Pesquisa e Extenso da Universidade. Todos os entrevistados apontaram a atuao dos docentes de Sade Coletiva em Londrina como muito intensa e responsvel, porm se avanou pouco na discusso da integralidade do currculo como ferramenta para a operacionalizao de inovaes curriculares que pudessem ajudar a responder questes como: o que de fato integrao curricular para alm da integrao disciplinar nas metodologias ativas? Como integrar os saberes dos diferentes contedos com suas respectivas habilidades na perspectiva da integralidade no atendimento ao paciente?

REFERNCIAS
1. Teixeira CF. Ensino da Sade Coletiva na graduao. Boletim da Abem, v. 31, n.3, maio/jun. 2003. 2. Paim JS, Almeida Filho N. A crise da Sade Pblica e a utopia da Sade Coletiva. Salvador: Casa da Qualidade; 2000. 3. Organizacin Panamericana de la Salud. Sobre la teoria y prtica de la salud pblica: um debate, multiples perspectivas. Washington; 1993. 4. Organizacin Panamericana de la Salud. La crisis de la salud pblica: reflection para el debate. Washington; 1992. (Publicacin cientfica n 540). 5. Ferreira JR, Buss PM. O que o desenvolvimento local tem a ver com a promoo da sade? In: Zancan L, Bodstein R, Marcondes WB orgs. Promoo da sade como caminho para o desenvolvimento local: a experincia em Manguinhos RJ. Rio de Janeiro: Abrasco/Fiocruz; 2002. 6. Nunes, ED. Sade Coletiva: histria de uma idia e de um conceito. Sade e Sociedade 1994; 3(2): 5-21. 7. Garcia JC. La educacin mdica en Amrica Latina. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud; 1972. 8. Arouca ASS. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva. So Paulo; 1975 Tese [Doutorado] Universidade Estadual de Campinas. 9. Organizacin Panamericana de la Salud. Enseanza de la medicina preventiva y social: 20 aos de experiencia latinoamericana.Washington;1976. (Publicacin cientfica n 234). 10. Almeida MJ. Educao mdica e sade: possibilidades de mudana. Londrina: Eduel; Rio de Janeiro: Abem; 1999. 11. Feuerwerker LCM. Alm do discurso de mudana na educao mdica: processos e resultados. So Paulo: Hucitec; 2002. 12. Testa M. Pensamento estratgico e lgica de programao: o caso da sade. So Paulo: Hucitec/Abrasco; 1995. 13. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. New York: The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching; 1910. 14. Almeida MJ, Maranho E. Diretrizes curriculares nacionais para os cursos universitrios da rea da sade. Londrina: Rede Unida; 2003. 15. Rede Unida, Conasems. Construindo a agenda dos gestores municipais: cooperao entre as universidades e servios de sade. Belo Horizonte; 2003. (Oficina de trabalho). 16. Almeida MJ, Coord., Pereira LA, Turini B, Nicoletto SCS, Campos JJB, Rezende LR, Mello PL. Formao dos profissi-

CONSIDERAES FINAIS
Os docentes do Departamento de Sade Coletiva sempre tiveram uma participao de vanguarda nos processos de mudana no curso de Medicina da UEL. Associado a uma busca de estreita articulao com os docentes das reas clnicas e cirrgicas, isto contribuiu muito para que pudessem desempenhar um papel de liderana ao longo dos 40 anos do curso de Medicina, em especial nos ltimos dez anos do currculo integrado. Existe em Londrina uma concepo prpria de Sade Coletiva que em muito determinou essa situao, alm de muita habilidade poltica desses docentes, que nunca se isolaram, apesar de todas as diferenas de concepo de Medicina, de polticas de sade ou de divergncias ideolgicas sobre a poltica nacional. Pelo contrrio, eles tiveram sempre uma atitude gregria, preocupados em tomar parte das lutas comuns a todos, participando da criao do Sindicato dos Professores e se envolvendo com os clnicos e cirurgies nas questes referentes ao Hospital Universitrio, cujo diretor superintendente, reeleito, , inclusive, um dos docentes do Departamento de Sade Coletiva. Os estudantes reconhecem a presena e o desenvolvimento pouco convencional da rea de Sade Coletiva, uma vez que no existem disciplinas no currculo do curso e, sim, mdulos interdisciplinares, trabalho multiprofissional com prticas nas Unidades Bsicas de Sade desde o primeiro ano, o que tem possibilitado uma participao mais ativa dos alunos e a realizao de mudanas mais consistentes, com maior sustentao ao longo do tempo, apesar das dificuldades e instabilidades polticas que afligiram o curso nesta trajetria e da dependncia do professor referida no grupo focal. Uma das principais caractersticas deste currculo se traduz no grande esforo em tomar a realidade dos servios de sade de Londrina como eixo articulador do ensino em Sade Coletiva para formar, assim, mdicos conhecedores da realidade e potencialmente mais comprometidos com a soluo dos problemas da populao.

158

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008

Joo Jos Batista de Campos et al.

A Sade Coletiva no Curso de Medicina da UEL

onais de sade no Paran e a implantao das diretrizes curriculares nacionais. [Paran]; 2005. (Relatrio final do Projeto de Pesquisa financiado pelo CNPq no 47.4029/2003-4). 17. Forster AC, Passos ADC, Dall-Fabbro AL, Laprega MR. Transformation and trends in preventive and social medicine education at the undergraduate level in a Brazilian medical school. Gac Sanit. 2001; 15(6): 519-22. 18. Cyrino EG. Contribuies ao desenvolvimento curricular da Faculdade de Medicina de Botucatu: descrio e anlise dos casos dos cursos de Pediatria e Sade Coletiva como iniciativas de mudana pedaggica no terceiro ano mdico. So Paulo; 2002. Tese [Doutorado] Universidade Estadual Paulista. 19. Marsiglia RG, Feuerwerker LCM, Carneiro JrN. Oficina Nacional de Trabalho. O Ensino de Sade Coletiva na Graduao Mdica, So Paulo: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa; 2002. (Relatrio final). 20. Kisil M, Chaves M. Programa UNI: uma nova iniciativa na educao dos profissionais de sade. Battle Creek: Fundao W. K. Kellogg; 1994. 21. Campos JJB. Como abrir caminhos para a transformao do ensino mdico no Brasil. Rev. Bras. Educ. Med. 1999; 23(2/3): 11-20. 22. Becker HS. Mtodos de pesquisa em cincias sociais. So Paulo: Hucitec; 1997. 23. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70; 1977. 24. Minayo MCS. O desafio do conhecimento. So Paulo: Hucitec; 1992. 25. Pontes RHP. Reforma curricular no ensino mdico: estudo de caso de uma escola de medicina. So Paulo; 2001. Tese [Doutorado] Universidade de So Paulo. 26. Universidade Estadual de Londrina. Centro de Cincias da Sade. Colegiado do Curso de Medicina. Atos legais de

consolidao do currculo integrado / Colegiado do Curso de Medicina, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina. Londrina: Universidade Estadual de Londrina; 2006. 27. Peses. Programa de Estudos Scio-Econmicos em Sade (Peses): Investigao Nacional sobre o Ensino da Medicina Preventiva. Rio de Janeiro; 1978. (Relatrio de Pesquisa). 28. Piccini RX, Facchini LA, Santos RC. Preparando a transformao da educao mdica brasileira. Projeto Cinaem III Fase; 2000. (Relatrio 19992000). 29. Universidade Estadual de Londrina. Centro de Cincias da Sade. Colegiado do Curso de Medicina. Resultados dos Testes de Progresso da Medicina realizados no perodo de 1998 a 2002; 2003. 30. Troncon LEA et al. Implantao de um programa de avaliao terminal do desempenho dos graduandos para estimar a eficcia do currculo na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Rev. Assoc Med Bras. 1999; 45(3): 217-24. 31. Harden RM. Assessment of clinical competence using objective structured clinical examination. Br Med J. 1975; 1(5955): 447-51.

CONFLITOS DE INTERESSE
Declarou no haver.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Joo Jos Batista de Campos Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da UEL Rua Robert Koch, 60 Vila Operria 86038-350 Londrina Paran E-mail: jocampos@uel.br

159

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 32 (2) : 149 159 : 2008