CADERNO DE APRESENTAO

Maio de 2009
Este projeto uma parceria do CONASS com o Ministrio da Sade
OFICINAS DE P LANIFICAO DA ATENO
P RIMRIA SADE NOS ESTADOS
Copyright 2009 1 Edio
Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e a autoria.
CADERNO DE APRESENTAO: OFICINAS DE PLANIFICAO DA ATENO
PRIMRIA SADE NOS ESTADOS.
Tiragem: 3.000
Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
SUS 20 anos./ Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
Braslia: CONASS, 2009.
76 p.
Sistema de Sade. I. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. CADERNO
DE APRESENTAO: OFICINAS DE PLANIFICAO DA ATENAO
PRIMRIA SADE NOS ESTADOS.
NLM WA 525
CDD 20. ed. 362.1068
DIRETORIA DO CONASS 2009/2010
Presidente
Eugnio Pacceli de Freitas Colho (TO)
Vice-Presidente
Beatriz Dobashi (MS) - Regio Centro-Oeste
Joo Lyra (PE) - Regio Nordeste
Laura Rossetti (PA) - Regio Norte
Srgio Crtes (RJ) - Regio Sudeste
Luiz Eduardo Cherem (SC) - Regio Sul
Vice-Presidentes Adjuntos
Irani Ribeiro de Moura (GO)
Herbert Motta de Almeida (AL)
Milton Moreira (RO)
Luiz Roberto Barradas Barata (SP)
Gilberto Martin (PR)
Comisso Fiscal
Augustinho Moro (MT)
George Antunes de Oliveira (RN)
Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva (MG)
SECRETRIOS DE ESTADO DA SADE
Agnaldo Gomes da Costa (AM)
Anselmo Tozi (ES)
Assis Carvalho (PI)
Augustinho Moro (MT)
Augusto Silveira de Carvalho (DF)
Beatriz Figueiredo Dobashi (MS)
Eugnio Pacelli de Freitas Colho (TO)
George Antunes de Oliveira (RN)
Gilberto Martin (PR)
Herbert Motta de Almeida (AL)
Irani Ribeiro de Moura (GO)
Joo Ananias Vasconcelos Neto (CE)
Joo Soares Lyra Neto (PE)
Jorge Jos Santos Pereira Solla (BA)
Jos Maria de Frana (PB)
Laura Nazareth de Azevedo Rossetti (PA)
Luiz Eduardo Cherem (SC)
Luiz Roberto Barradas Barata (SP)
Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva (MG)
Milton Luiz Moreira (RO)
Osmar Terra (RS)
Osvaldo de Souza Leal Junior (AC)
Pedro Paulo Dias de Carvalho (AP)
Ricardo Murad (MA)
Rogrio Carvalho (SE)
Samir de Castro Haten (RR)
Srgio Luiz Crtes (RJ)
Secretrio Executivo
Jurandi Frutuoso
EQUIPE DE ELABORAO
Ldia Tonon
Lore Lamb
Mrcia Huulak
Maria Jos Evangelista
PRODUO
Projeto Grco
Id arteseventos
Direo de arte
Helma Katia
Capa
Jadson Alves
Designers
Felix Junior e Jadson Alves
Ilustrao
Helma Ktia, Felix Junior e Jadson Alves
Reviso Ortogrca
Id arteseventos

Sumrio
Apresentao
Contextualizo
Como o Conass vem enfrentando o desao de
transformar o discurso em prtica
Pacto pela Sade
As Redes de Ateno Sade
Objetivos Gerais das Ocinas
Metodologia
08
10
14
18
21
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Pblico Alvo
Ocina 1 - As Redes de Ateno Sade
Ocina 2 - A Ateno Primria Sade no Estado
Ocina 3 - Territorializao
Ocina 4 - A Organizao dos Processos de Trabalho em Sade
Ocina 5 - A Organizao da Ateno Sade na Unidade
Bsica de Sade
Ocina 6 - A Abordagem Familiar e o Pronturio Familiar
Ocina 7 - A Assistncia Farmacutica
Ocina 8 - Os Sistemas de Informao em Sade
Ocina 9 - Os Sistemas de Apoio Diagnstico, Sistemas
Logsticos e Monitoramento
Ocina10 - A Contratualizao das Equipes da APS
ANEXO I - Mapa Conceitual de Redes de Ateno Sade
ANEXO II - Reviso Bibliogrca sobre a Ateno
Primria Sade

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Os gestores estaduais estabeleceram dentre suas prioridades aquelas
relacionadas ao fortalecimento da ateno primria, a denio de fontes de
nanciamento adequado e o seu monitoramento e avaliao.
A Ateno Primria Sade (APS), organizada e exercendo o seu papel
resolutivo como coordenadora do cuidado dos usurios no territrio de sua
responsabilidade, fundamental para a conformao de redes de ateno sade.
Para que a Ateno Primria Sade (APS) exera de fato o seu papel estratgico,
o CONASS est propondo a sua planicao, aqui entendida enquanto um
processo de planejamento da ateno sade que leva em considerao todas as
suas etapas.
Em razo do exposto, apresentamos a proposta de capacitao para o processo
de Planicao da Ateno Primria Sade nos estados, que se dar por meio
da realizao de 10 ocinas presenciais, com o desenvolvimento de atividades de
disperso ao nal de cada uma. Essas atividades de disperso se constituiro, ao
nal do processo, em um plano de interveno da APS no mbito loco regional
e estadual.
A proposta metodolgica est organizada em duas partes: no primeiro
momento a equipe do CONASS capacitar equipes gestoras estaduais para a
realizao das ocinas no estado, no mbito das regies de sade; no segundo
momento a equipe estadual, a seu critrio, reproduzir as ocinas para as equipes
municipais.
Neste caderno apresentamos os objetivos propostos para cada ocina, assim
como as orientaes para a sua realizao no mbito das SES. Salientamos que
este um processo que dever necessariamente ser adaptado realidade de cada
estado.
O trabalho desenvolvido pelo CONASS foi baseado no processo em
implantao no estado de Minas Gerais, pela Secretaria Estadual de Sade,
das ocinas do Plano Diretor da Ateno Primria Sade. Nesse sentido, o
CONASS agradece a equipe da SES/MG e ao Secretrio Marcus Pestana, que
nos oportunizaram desenvolver essas ocinas para todas as SES do pas.
Este caderno representa uma ao do CONASS dentro da prioridade de
trabalhar pela sustentabilidade da Ateno Primria Sade por meio do apoio
tcnico s Secretarias Estaduais de Sade.
Apresentao
Eugnio Pacceli de Freitas Colho
Presidente do CONASS
8
Contextualizao
9
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) desde 2003
tem adotado a construo de consensos como estratgia para denir suas
prioridades e estabelecer as aes e propostas para a organizao, gesto e
nanciamento do SUS.
A Ateno Primria Sade uma das reas eleitas pelos Secretrios
Estaduais de Sade, desde ento, como prioritria, entendendo-a como eixo
fundamental para a mudana de modelo assistencial , para o alcance dos objetivos
de um sistema de sade equnime e universal, e para a melhoria dos indicadores
de sade da populao brasileira.
consenso entre os gestores estaduais que a gesto e a execuo das
aes e servios de Ateno Primria so responsabilidades inerentes gesto
municipal. As Secretarias Estaduais de Sade (SES) tambm entendem que
tem papel fundamental no apoio tcnico e nanceiro s equipes gestoras
municipais para a sua adequada organizao de acordo com os seus princpios
e as necessidades de sade da populao. A Ateno Primria Sade deve
ser orientada para o cidado e estimular a sua autonomia, para a famlia e a
comunidade e ser qualicada no sentido de tambm prover cuidados contnuos
para portadores de condies crnicas e portadores de necessidades especiais.
Por conseguinte, os secretrios deniram como responsabilidades da
gesto estadual na Ateno Primria Sade as macrofunes de formulao
da poltica, de planejamento, de co-nanciamento, de formao, capacitao e
desenvolvimento de recursos humanos, de cooperao tcnica e de avaliao,
no mbito do territrio regional e estadual
1
.
Para os gestores estaduais, so atribuies das Secretarias Estaduais de
Sade na Ateno Primria
2
:
co-nanciar a teno Primria, a partir de criterios e de plano de
in.estimento, denidos pela gesto estadual;
garantir a equidade na oferta de ser.ios de teno Primria;
promo.er cooperao tecnica com os municpios, com orientao para a
organi.ao dos ser.ios de teno Primria que considere a incorporao de
no.os cenrios epidemiolgicos;
1 - Conass, 2004. Ateno Primria - Seminrio do Conass para Construo de Consensos.
2 - Conass, 2003. 1 Seminrio para Construo de Consensos.
10
promo.er a capacitao e o desen.ol.imento de recursos humanos na
teno Primria, com nfase em:
X educao permanente;
X assessoramento aos municpios nas questes legais de contratao de
pessoal (discutir normas, salrios regionais, execuo de concursos);
reali.ar acompanhamento, a.aliao e regulao dos ser.ios de teno
Primria, .isando sua qualicao;
executar aes da teno Primria de forma suplementar ou transitria, nos
municpios que no desempenham sua responsabilidade na rea.
teno Primria e entendida como um conjunto de inter.enes de saude
no mbito indi.idual e coleti.o que en.ol.e: promoo, pre.eno, diagnstico,
tratamento e reabilitao. desen.ol.ida por meio do exerccio de prticas gerenciais
e sanitrias, democrticas e participati.as, sob a forma de trabalho em equipe,
dirigidas a populaes de territrios (territrio-processo) bem delimitados, das quais
assumem responsabilidade. Utili.a tecnologias de ele.ada complexidade e baixa
densidade, que de.em resol.er os problemas de saude de maior frequncia e rele.ncia
da populao sob sua responsabilidade. De.e ser o contato preferencial dos usurios
com o sistema de saude. Orienta-se pelos princpios da uni.ersalidade, acessibili-
dade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabili.ao, humani.ao,
.nculo, equidade e participao social. teno Primria de.e considerar o sujeito
em sua singularidade, complexidade, integralidade e insero scio-cultural e buscar
a promoo de sua saude, a pre.eno e tratamento de doenas e a reduo de danos
ou de sofrimentos que possam estar comprometendo suas possibilidades de .i.er de
modo saud.el.
Considerando o exposto, vrias atividades foram desenvolvidas pelo
CONASS no sentido de apoiar as equipes estaduais para a implementao
de aes e estratgias de aprimoramento da APS e promoo do debate com
relao APS que temos e a APS que queremos ter.
11
Como o CONASS vem enfrentando o desafio de
transformar o discurso em prtica
3 - CONASS, 2009. SUS 20 ANOS.
12
As iniciativas do CONASS para fortalecer a APS se deram, principalmente,
atravs das discusses com as Secretarias de Estado da Sade, Ministrio da Sade,
CONASEMS e tambm na busca incessante de novas parcerias internas e externas.
Foram realizas ocinas com os coordenadores estaduais de ateno bsica sobre
monitoramento e avaliao da APS, que contou com um diagnstico da estrutura das
SES visando o acompanhamento e avaliao da APS; identicao de documentos,
instrumentos e processos utilizados; monitoramento e avaliao com a disponibilizao
de textos de apoio para as equipes das SES elaborarem propostas de metodologia de
avaliao e acompanhamento.
Os gestores estaduais tm se empenhado no sentido de aumentar os recursos
destinados a APS. Nesse sentido, com base em dados trabalhados pelo CONASS por
meio de notas tcnicas, os secretrios estaduais conjuntamente com o CONASEMS
e Ministrio da Sade conseguiram no perodo de 2001 a 2009 um incremento de
89,94% nos recursos do oramento da Unio destinados a APS. Muitos estados tem
implantado diferentes formas de apoiar nanceiramente os municpios, direta ou
indiretamente, por meio da criao de incentivos, contratao de recursos humanos,
capacitaes, investimentos na melhoria das unidades de sade e equipamentos, entre
outros.
Ainda objetivando promover o debate em torno do modelo de ateno adotado
no pas, foram realizadas ocinas, em 12 estados, sobre Redes de Ateno Sade.
Essas ocinas promoveram a reexo das equipes gestoras sobre a necessidade de se
organizar a APS para dar conta do seu papel resolutivo, coordenador do cuidado e
ordenador do sistema, e por conseguinte a base para a implementao das redes de
ateno sade no SUS.
Destaca-se tambm a realizao da cooperao internacional para o fortalecimento
das equipes de APS nas SES. O Projeto de Fortalecimento da APS no Brasil e no
Canad: Um Projeto para o Intercmbio de Conhecimentos para a Equidade est sendo
viabilizado em quatro estados do Nordeste. Essa proposta apresenta um programa que
constri conhecimentos e habilidades para conceituar, programar, avaliar e sustentar
novas formas de gerenciar a APS, usando informao baseada em evidncias, gesto
baseada em resultados, criando espaos para as equipes de sade se impactarem
positivamente na sade da populao. Esse projeto desenvolvido de maneira conjunta
com o Ministrio da Sade e organizaes parceiras brasileiras e canadenses.
As evidncias demonstram que os sistemas de sade que estruturaram seus modelos
com base em uma APS forte, resolutiva e coordenadora do cuidado do usurio tm
resultados sanitrios melhores que os sistemas com APS frgil
4
. Portanto, necessrio
que o sistema de sade brasileiro avance nessa perspectiva e adote-a como uma estratgia
4 - HEALTH EVIDENCE NETWORK (2004) citado em MENDES, 2009.
5 - MENDES, 2009. Agora mais do que nunca. Uma Reviso Bibliogrca sobre a Ateno Primria Sade.
13
de reorganizao do sistema de sade
5
. Por conseguinte, preciso ampliar o acesso,
mas principalmente necessrio melhorar as estruturas fsicas dos pontos de ateno
da APS, capacitar os recursos humanos, incorporar novas tecnologias, e estruturar os
sistemas de apoio diagnstico e teraputico e os sistemas logsticos, para que a APS
possa ser mais eciente, efetiva e com mais qualidade.
H no pas algumas experincias exitosas nessa rea, estados e municpios que
se propuseram a reorganizar o modelo de ateno adotando a organizao de redes
de ateno e estruturado a APS para exercer seu papel na coordenao do cuidado,
integradora, e articuladora dos diversos pontos de ateno, adotando estratgias
combinadas de equipes de ateno primria e equipes de sade da famlia.
evidente que muitos so os desaos a serem enfrentados. Como exemplo cita-se
a questo relacionada aos recursos humanos, em muitos municpios no h prossio-
nais em quantidade suciente para atender toda a demanda, aliada a formao desses
prossionais voltada para atuar no atendimento focado nas condies agudas e na cura,
enquanto um estudo no Brasil nos mostra que 2/3 da carga da doena por condies
crnicas. Porm, consenso entre os gestores do SUS que temos condies de enfrentar
as diculdades com a implementao de um processo pactuado de responsabilidades
solidrias, de acordo com as diferentes realidades regionais e locais e o aumento de
recursos nanceiros para o setor.
Nesses ltimos vinte anos no se pode deixar de ressaltar que os avanos foram
imensurveis, contudo, as reexes em torno do legado da APS e suas estratgias dos
cuidados primrios de sade suscitam constantemente debates entre sujeitos e atores
sociais envolvidos nos rumos da Poltica Nacional de Sade e, conseqentemente,
emergem alguns questionamentos: As diferentes compreenses acerca das diversas
concepes evidenciadas na literatura sobre a APS foram incorporadas no contexto
nacional na organizao do sistema de sade? As inuncias decorrentes das variaes
conceituais e as diferentes interpretaes da APS esto inuenciando na organizao
dos modelos de sade? Observa-se que a APS vivenciada de forma diferente no
mesmo estado e at convive de forma diversa dentro de um mesmo municpio.
O Brasil um pas de grandes dimenses geogrcas, com especicidades locais
em termos de condies socioeconmicas, demogrcas e de governana que permeiam
a criao de variados sistemas locais de sade, o que pode contribuir para os diferentes
entendimentos e concepes da APS.
O sistema de sade brasileiro precisa dar respostas s necessidades de sade da
populao brasileira que anseia por um SUS justo, com uma APS organizada por um
contnuo de ateno, organizadora de uma rede polirquica, orientada para a ateno a
condies crnicas e agudas e proativa, cumprindo na ntegra o discurso e a prtica da
ateno integral sade, previstos na constituio brasileira.
14
P acto pela Sade
6 - CONASS, 2006. Nota Tcnica n. 6. Progestores.
15
O Pacto pela Sade publicado em 2006 foi resultado de inmeras
discusses e consensos entre os trs gestores do SUS. Nesse processo
de pactuao foi incorporado como um de seus eixos o Pacto pela Vida,
constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em
objetivos de processos e resultados e derivados da anlise da situao de
sade do pas e das prioridades denidas pelos governos federal, estaduais
e municipais. Signica uma ao prioritria no campo da sade que dever
ser executada com foco em resultados e com a explicitao inequvoca dos
compromissos oramentrios e nanceiros para o alcance desses resultados.
O Pacto pela Vida representa uma mudana radical na forma de
pactuao do SUS. Isso ocorre porque rompe com os pactos realizados em
variveis discretas de tempo, atravs de normas operacionais. A observao
da trajetria do SUS mostra que esse sistema pblico de sade vem sendo
mudado, de tempos em tempos, atravs de reformas incrementais que se
materializaram em normas operacionais (NOBs e NOAS). Essas normas
xavam-se, prioritariamente, em processos operacionais, distanciando-se de
compromissos com resultados sanitrios.
Assim, a instituio do Pacto pela Vida representa duas mudanas
fundamentais na reforma incremental do SUS. De um lado, substitui pactos
eventuais por acordos obrigatrios; de outro, muda o foco, de mudanas
orientadas a processos operacionais para mudanas voltadas para resultados
sanitrios. Desse modo, o Pacto pela Vida refora, no SUS, o movimento
da gesto pblica por resultados.
O Pacto pela Vida prev um processo permanente de monitoramento,
para que no se caia, uma vez mais, na formalizao de pactos meramente
burocrticos, com parcos resultados sanitrios. H tambm que se operar
mudanas nos mecanismos de pactuao. O pacto no termina no momento
de sua assinatura, mas ali comea. De outro lado, os objetivos e metas
pactuados devem servir de bssola para que os gestores orientem suas
decises estratgicas e focalizem a alocao dos recursos.
Nesse contexto torna-se imperativo adequar o modelo de ateno para
atender as necessidades de sade da populao e, portanto, dotar a APS para
que exera plenamente seu papel no sistema de sade.
16
As Redes de Ateno Sade
7 - Conass, 2006. Ocina de Redes de Ateno Sade no SUS.
17
Em 2005, o CONASS deu incio ao trabalho de elaborao da oci-
na sobre Redes de Ateno Sade, que tambm faz parte do elenco das
ocinas trabalhadas no fortalecimento da APS no mbito dos estados.
A ocina de Redes de Ateno Sade permite uma reexo sobre
o modelo de ateno vigente no SUS, que fragmentado e baseado
na oferta de aes e servios e desconhece as necessidades de sade
de uma populao que vive em determinado territrio, considerando
seus determinantes sociais, e que voltado para atender a demanda
espontnea, os eventos agudos; prope um alinhamento conceitual so-
bre redes de ateno, seus fundamentos e a estrutura operacional das
redes de ateno; e termina com um exerccio de modelagem de uma
rede de ateno.
A lgica de organizao dos servios de sade ao longo dos anos no
pas foi construda e implantada com base na oferta, sem o compromisso
com a escala adequada o que compromete a qualidade da prestao dos
servios. Seu modelo fragmentado afeta os resultados da ateno, pois
no h comunicao e integrao entre os diversos pontos de ateno
sade.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade as condies
crnicas tm aumentado em ritmo acelerado em todo mundo, e no
Brasil, cerca de 75% da carga de doena resultado das condies
crnicas. A tendncia de crescimento das condies crnicas nos pases
em desenvolvimento agravada pela persistncia das condies agudas.
Existe, portanto, no SUS uma grave crise do sistema de ateno
sade que determinada pela incoerncia entre uma situao
epidemiolgica marcada pela dupla carga da doena, com predominncia
relativa das condies crnicas, e um sistema de organizao dos servios
voltado para o privilegiamento das condies agudas.
Considerando as caractersticas distintas das condies agudas e
18
crnicas, h necessidade dos sistemas de sade organizarem-se de modo a
dar conta dessas diferenas. A reformulao do sistema de ateno voltado
para o atendimento das condies crnicas deve ser preocupao dos gestores
do sistema de sade, na busca pela ecincia, eccia e efetividade das aes
e servios de sade e no alcance dos resultados.
Para dar conta dessa misso necessrio que as Secretarias Estaduais de
Sade estejam embasadas terica e conceitualmente, como tambm possam,
a partir das realidades epidemiolgica, demogrcas e scio-econmicas,
coordenar a conformao das redes de ateno sade no mbito dos seus
estados. Nesse sentido, o CONASS desenvolveu uma proposta metodolgica,
a Ocina de Redes de Ateno Sade, para apoiar as equipes gestoras
estaduais na implantao das redes de ateno.
Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de tratamento
agudo no funciona... devem ser desenvolvidos os Cuidados Inovadores
para as Condies Crnicas. (OMS, 2003)
19
Objetivos Gerais
das Oficinas
20
Assessorar as SES na reorganizao do seu sistema de sade,
promovendo a integrao das aes e servios de sade, o fortalecimento da
APS e a conseqente implantao das redes de ateno sade;
Proporcionar s equipes das SES instrumentos, ferramentas e
tecnologias de planejamento da ateno sade, e formas de organizar o
processo de trabalho das equipes de APS nos seus municpios;
Capacitar equipes estaduais para adequao e reproduo loco -
regional das ocinas para os municpios.
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Metodologia
22
O CONASS prope SES a realizao de 10 ocinas de
trabalho presenciais, com carga horria de 16 horas cada, com
perodos de disperso de 35 a 45 dias em mdia. Cada estado
poder redenir os perodos de disperso e o nmero de ocinas
que deseja realizar, de acordo com as suas peculiaridades.
A proposta de construo coletiva de conhecimentos,
propiciando a apropriao de conceitos e ferramentas que
instrumentalizam a sua aplicao, adequados s caractersticas
da realidade dos participantes. Deste ponto de vista, pressupe-
se a relao do binmio facilitador/participante da ocina de
forma horizontalizada, prevalecendo a troca de informaes e
a construo coletiva de propostas.
Esta metodologia possibilita a participao dos dirigentes
e tcnicos que atuam nas regionais de sade e dos gestores
municipais e suas equipes.
As atividades das Ocinas compreendero: trabalhos
de grupo, exposies, debates, leitura de textos de apoio,
dramatizaes, exerccios e utilizao de roteiro para trabalho de
campo.
Entende-se que esse processo trabalha a capacitao de
equipes com um projeto de interveno na organizao da
ateno com foco na APS, e implica na adeso e compromisso
das instncias envolvidas.
Das responsabilidades institucionais:
Da Secretaria Executiva do CONASS:
1. Elaborar a proposta metodolgica das ocinas de
fortalecimento da APS para os estados;
2. Capacitar as equipes estaduais para a realizao das
ocinas no mbito dos estados;
3. Apoiar as equipes estaduais na adequao do material
instrucional realidade estadual;
4. Apoiar, se necessrio, a realizao das ocinas em cada
estado;
23
5. Disponibilizar material de apoio e assessoria s SES, quando
necessrio;
6. Acompanhar o processo de implantao das ocinas e o seu
impacto na organizao da ateno no mbito dos estados.
Das Secretarias Estaduais de Sade:
1. Solicitar ao CONASS o apoio realizao das ocinas no mbito
do estado;
2. Adequar o material instrucional sua realidade;
3. Denir uma equipe de conduo do processo e preparar os
facilitadores para a realizao das ocinas no mbito das regies de
sade, de acordo com o Plano Diretor de Regionalizao;
4. Denir um cronograma de execuo das ocinas e de acordo com
sua proposta de interveno na APS;
5. Prover os recursos necessrios para a organizao e execuo das
ocinas no estado;
6. Acompanhar o processo de implantao das propostas denidas
nas ocinas.
7. Monitorar e avaliar o impacto das ocinas na organizao da
ateno no mbito loco - regional.
Das Secretarias Municipais de Sade
1. Conhecer a proposta do plano de fortalecimento da APS;
2. Aderir e disponibilizar suas equipes para participar das ocinas;
3. Disponibilizar informaes necessrias para a realizao das
atividades das ocinas;
4. Assumir o compromisso de implementar as propostas elaboradas
pela sua equipe no processo de capacitao;
5. Monitorar e avaliar o impacto dessas propostas no mbito local.
24
P blico Alvo
Diretores, coordenadores e tcnicos da SES, no primeiro momento do
processo de capacitao;
Gestores municipais e suas equipes, no segundo momento da capacitao.
25
Oficina 1
As Redes de Ateno Sade
26
Esta primeira ocina oferece uma reexo sobre a situao de sade, os principais problemas de
sade a serem enfrentados e a necessidade de mudar o modelo de ateno para atender as necessidades
de sade da populao e melhorar os resultados desse sistema.
Objetivos
1. Compreender a signicao da situao de sade
2. Compreender os objetivos dos sistemas de ateno sade
3. Compreender os fundamentos que do base construo de redes de ateno sade
4. Compreender a estrutura operacional de uma rede de ateno sade
5. Compreender os modelos de ateno sade
6. Utilizar o processo de modelagem das redes de ateno sade
Objetivos especcos
1.1 Conceituar condio aguda e condio crnica;
1.1. Compreender que a situao de sade determinada pela situao epidemiolgica e situao
demogrca;
2.1 Conceituar sistema de ateno sade e denir seus objetivos;
3.1 Conceituar rede de ateno sade;
3.2 Enunciar os elementos constitutivos das redes de ateno sade;
3.3 Compreender porque o SUS deve organizar-se em redes de ateno sade.
3.4 Compreender o conceito de economia de escala;
3.5 Compreender o conceito de qualidade em sade;
3.6 Compreender a importncia do conceito de territrio sanitrio na conformao das redes;
3.7 Compreender o conceito de pontos de ateno sade;
3.8 Compreender os atributos da ateno primria sade e sua funo de centro de comunicao
das redes de ateno sade;
4.1 Compreender o conceito de sistemas de apoio s redes de ateno sade (sistema de apoio
diagnstico e teraputico, sistema de assistncia farmacutica e sistemas de informao);
4.2 Compreender o conceito de sistemas logsticos das redes de ateno sade (carto SUS,
pronturios familiares eletrnicos, centrais de regulao e sistema de transporte sanitrio);
5.1 Conceituar modelo de ateno sade
6.1 Descrever os momentos do processo de modelagem das redes de ateno sade;
6.2 Exercitar a modelagem de uma rede de ateno sade da mulher e da criana.
Trabalho de disperso
laborar a Matriz dc dcscnho da rcdc dc atcnao a gcstantc c a criana no municpio.

Problemas complexos requerem solues complexas e sistmicas. Eugnio Vilaa Mendes
27
Oficina 2
A Ateno Primria Sade no Estado
28
Esta ocina promove anlise da APS nos municpios, a sua forma
de organizao, a sua resolutividade, e permite aos participantes a
reexo da complexidade dos problemas que as equipes da APS tm
que enfrentar na sua rotina. Trabalha a importncia da mudana na
concepo da APS para a melhoria dos indicadores de sade, do acesso
aos usurios e dos resultados do sistema de sade.
Objetivos
1. Compreender e discutir a evoluo do conceito de Ateno
Primria em Sade - APS;
2. Compreender e discutir os elementos constituintes da Ateno
Primria em Sade - APS;
3. Compreender e discutir a realidade loco - regional visando o
fortalecimento da Ateno Primria em Sade nesta realidade.
Objetivos Especcos
1. Compreender e discutir o conceito de Ateno Primria em
Sade e sua evoluo ps Alma-Ata at os dias atuais;
2. Compreender e discutir o conceito de APS e sua articulao
com a Promoo Sade;
3. Conhecer, compreender, discutir e exercitar os elementos
constituintes da APS: primeiro contato, longitudinalidade,
integralidade da ateno, coordenao e centralidade na famlia;
4. Compreender e discutir a orientao comunitria e promoo
sade como elementos caractersticos da APS;
5. Compreender, discutir e exercitar proposta de fortalecimento
da APS em seu municpio frente sua realidade sanitria e aos
condicionantes existentes.
Trabalhos de disperso
1. Fazer a anlise da APS em seu municpio de acordo com os seus
elementos constituintes;
2. Elaborar um plano de fortalecimento da APS no seu
municpio;
3. Expor propostas de articulao da APS e as aes de promoo
sade nos municpios.
29
Oficina 3
Territorializao
30
Esta ocina tem o objetivo de discutir a territorializao e adscrio dos
usurios s UBS/ESF como estratgia de organizao da ateno e elemento
fundamental para a vinculao dos usurios s equipes de APS.
Objetivos
1 Compreender e discutir o conceito de territrio e sua utilizao em
sade;
2 Compreender e discutir o objetivo e a elaborao de anlise situacional
de sade frente APS;
3 Compreender e discutir a articulao da APS com a Vigilncia
Sade.
Objetivos Especcos
1. Compreender, analisar e discutir o conceito de territrio, sua evoluo
e utilizao em sade;
2. Compreender e discutir a utilizao do territrio como elemento
fundamental para a implantao da APS;
3. Compreender e discutir a articulao do conceito de territrio e risco
em sade;
4. Compreender, discutir e exercitar as ferramentas utilizadas tendo como
base o territrio delimitado, cadastramento familiar, diagnstico scio-
sanitrio, aplicao de critrios de risco;
5. Conhecer, compreender e discutir a importncia da anlise situacional
em sade e sua articulao com a APS;
6. Compreender e discutir os elementos componentes da anlise
situacional em sade tais como: anlise territorial-ambiental, demogrca,
scio-cultural-econmica, epidemiolgica e assistencial;
7. Compreender e discutir o conceito de Vigilncia a Sade e seus
componentes: Vigilncia Epidemiolgica, Sanitria, em Sade
Ambiental;
8. Compreender, discutir e exercitar a articulao entre territrio-
vigilncia sade - APS.
Trabalho de disperso
laborar c aprcscntar a tcrritorializaao das U8S/SF cm scu
municpio
31
Oficina 4
A Organizao dos Processos
de Trabalho em Sade
32
Esta ocina prope uma reexo sobre o processo de trabalho em sade e apresenta
metodologias e propostas para a melhoria do acesso e da resolutividade da ateno sade.
Objetivos
1. Conhecer as caractersticas denidoras do processo de trabalho em sade;
2. Conhecer e discutir os conceitos de humanizao dos processos de trabalho em sade e
seus principais dispositivos: acolhimento e classicao de risco;
3. Conhecer e discutir os conceitos que embasam a Gesto da Clnica, Diretrizes Clnicas e
Protocolos Clnicos;
4. Conhecer e discutir os elementos de planejamento da organizao demanda
programada;
5. Conhecer e discutir os elementos de planejamento da organizao demanda
espontnea;
6. Discutir as metas e indicadores estabelecidos no Pacto pela Sade frente realidade loco -
regional.
Objetivos Especcos
1. Conceituar o processo de trabalho em sade e seus determinantes;
2. Discutir as principais caractersticas do processo de trabalho em sade e suas implicaes
na organizao dos servios de sade, notadamente na implantao da APS;
3. Conceituar o processo de humanizao em sade, acolhimento e classicao de risco;
4. Discutir a articulao do processo de humanizao, acolhimento e classicao de risco
como um dos elementos ordenadores do processo de trabalho em sade frente APS;
5. Discutir e exercitar os mecanismos de Gesto da Clnica, diretrizes e protocolos clnicos
como ferramentas de organizao da prtica da APS;
6. Conceituar, discutir e exercitar os procedimentos de organizao demanda programada;
7. Conceituar, discutir e exercitar os procedimentos de organizao demanda espontnea;
8. Conhecer e discutir as metas e indicadores estabelecidos no Pacto pela Sade frente
realidade loco - regional.
Trabalho de Disperso
Rcalizar a lcitura da rcvisao bibliogrnca sobrc As vidcncias sobrc a Atcnao Primria a
Sade.
33
Oficina 5
A Organizao da Ateno Sade
na Unidade Bsica de Sade
34
Esta ocina apresenta os modelos de classicao de risco para as
condies agudas e crnicas, e permite aos participantes a compreenso da
necessidade de se incorporar mudanas no processo de trabalho dos pontos
de ateno para acolher adequadamente os usurios de acordo com as suas
necessidades.
Objetivo
Promovcr a rccxao das cquipcs dc sadc sobrc a importncia da
adoo de sistemas de acolhimento e classicao de risco na organizao
do processo de trabalho das unidades de sade ambulatoriais e
hospitalares.
Objetivos especcos
1. Conhecer as diretrizes e dispositivos de acolhimento e classicao de
risco do Ministrio da Sade;
2. Compreender o conceito de acolhimento e classicao de risco;
3. Conhecer os modelos de classicao de risco para atendimento as
urgncias e emergncias;
4. Elaborar propostas para a implementao do acolhimento com
classicao de risco nos servios de urgncia e emergncia na construo
de redes que garantam a continuidade do cuidado em sade.
5. Conhecer os modelos de classicao de risco para atendimento a
grupos de risco e ciclo de vida das pessoas;
6. Estimular a implementao do acolhimento com classicao de risco
na rede de ateno sade.
Trabalho de disperso
1 Elaborar uma proposta de programao da ateno a demanda
espontnea e de implantao de classicao de risco para a urgncia e
emergncia no municpio;
2 Elaborar a programao das UBS/ESF para a ateno no ciclo de
vida das pessoas e das condies crnicas mais prevalentes (diabetes e
hipertenso), com estraticao de risco.
35
Oficina 6
A Abordagem Familiar e o
Pronturio Familiar
36
Esta ocina permite a reexo sobre a incorporao de instru-
mentos de anlise da situao onde as pessoas vivem e trabalham e a
importncia de se adotar estes instrumentos no planejamento das aes
de sade na APS.
Objetivos
1. Desenvolver competncias para adoo dos instrumentos de
abordagem familiar e a implantao do pronturio familiar.
Objetivos Especcos
1. Conhecer o conceito de pronturio familiar, suas funes e os
aspectos ticos e legais;
2. Discutir o objetivo do pronturio familiar, sua funcionalidade e
estrutura;
3. Realizar o alinhamento conceitual sobre abordagem familiar;
4. Realizar o alinhamento conceitual sobre os instrumentos de
abordagem familiar;
5. Compreender a complexidade da relao equipe de sade,
indivduo e famlia;
6. Discutir a importncia da organizao da ateno por ciclos de
vida das pessoas;
7. Conhecer o instrumento de abordagem familiar genograma;
8. Compreender a importncia da adoo de instrumentos de
avaliao.
Trabalho de disperso
laborar uma proposta dc implantaao do pronturio lamiliar
nas UBS do municpio.
37
Oficina 7
A Assistncia Farmacutica
38
A ocina prope uma reexo sobre a organizao da assistncia
farmacutica no mbito da APS, o planejamento das aes relacionadas
ao ciclo da assistncia farmacutica e a importncia da sua estruturao
para a melhoria dos resultados da ateno sade.
Objetivos
Comprccndcr a importncia da cstruturaao da assistcncia
farmacutica na organizao da APS.
Objetivos Especcos
1. Realizar o alinhamento conceitual sobre a terminologia utilizada
na assistncia farmacutica;
2. Conhecer as ferramentas de planejamento das aes
relacionadas ao ciclo de assistncia farmacutica (seleo, aquisio,
armazenamento, distribuio e dispensao);
3. Compreender a importncia do prossional farmacutico nas
equipes da APS;
4. Compreender as responsabilidades das instncias gestoras com
relao assistncia farmacutica;
5. Compreender a importncia do acompanhamento frmaco-
teraputico na APS e a promoo do uso racional de medicamentos
na APS;
6. Apresentar o plano de assistncia farmacutica no estado.
Trabalho de disperso
laborar uma proposta dc plano anual para a assistcncia
farmacutica na APS.
39
Oficina 8
Os Sistemas de Informao em Sade
40
A ocina apresenta os sistemas de informao em sade e permite a reexo
sobre a importncia da alimentao e da utilizao das informaes para o
planejamento, programao e tomada de deciso, monitoramento e avaliao.
Objetivos
1. Apresentar os principais sistemas de informao utilizados no SUS;
2. Compreender a importncia dos sistemas de informao para o plane-
jamento, programao, monitoramento e avaliao das aes na APS.
Objetivos especcos
1. Apresentar os sistemas de informao (SIM, SINAN, SINASC, SIA,
SIH, SISCOLO, SISMAMA, SISHIPERDIA, SIAB, SISVAN, PNI,
GIL e SISPRENATAL);
2. Conhecer os instrumentos de coleta de dados;
3. Analisar as informaes geradas pelo SIAB e comparar com os demais
sistemas;
4. Discutir a importncia de coleta de dados e da alimentao dos diversos
sistemas de informao;
5. Realizar anlise das informaes geradas pelos sistemas citados;
6. Discutir a importncia da utilizao das informaes no planejamento e
programao das atividades das UBS e na tomada de deciso;
7. Conhecer e avaliar o pacto de indicadores do seu estado e/ou municpios
correlacionando com os indicadores do estado.
Trabalho de disperso
Rcalizar anlisc dos indicadorcs do scu municpio comparando as
informaes disponveis dentre os vrios sistemas de informao.
41
Oficina 9
Os Sistemas de Apoio Diagnstico,
Sistemas Logsticos e Monitoramento
42
A ocina trabalha os conceitos e os elementos referentes aos sistemas de
apoio diagnstico e logsticos e a compreenso da estruturao desses apoios para
a APS. Aborda tambm as metodologias de monitoramento e avaliao da APS.
Objetivos
1. Conceituar e compreender a importncia da estruturao dos sistemas de
apoio diagnstico e sistemas logsticos na organizao da APS;
2. Conhecer os sistemas de monitoramento e avaliao utilizados na APS.
Objetivos Especcos
1. Conceituar e discutir os elementos integrantes do sistema de apoio
diagnstico;
2. Discutir a estruturao do sistema de apoio diagnstico em sua realidade
local, tais como carteira de exames, coleta local, envio dos resultados e o uso
racional da patologia clnica;
3. Conceituar e discutir os elementos integrantes do sistema logstico;
4. Compreender a importncia da utilizao do conceito de economia de
escala no planejamento dos servios de apoio diagnstico e teraputico;
5. Conhecer o sistema do Carto Nacional de Sade (Carto SUS);
6. Conhecer sistemas informatizados de Pronturio Familiar;
7. Compreender a importncia da informatizao das UBSs para a
melhoria da integrao dos diversos pontos de ateno e do cuidado integral
ao usurio;
8. Compreender a importncia da organizao do sistema de apoio
diagnstico para a melhoria da resolutividade da APS;
9. Compreender a importncia da estruturao do sistema logstico para
garantir a integrao dos pontos de ateno;
10. Conhecer as metodologias de monitoramento e avaliao;
11. Conhecer e discutir as metodologias da qualicao da APS.
Trabalho de disperso
laborar um projcto municipal para os sistcmas dc apoio diagnstico c
logstico frente s necessidades da implantao da APS em seu municpio;
laborar um plano dc implantaao da AMQ nas U8S do municpio.
43
Oficina 10
A Contratualizao das Equipes da APS
44
Esta ocina introduz o instrumento de contrato de gesto e a
utilizao de incentivos para as equipes como instrumento de melhoria
da qualidade da ateno prestada, dos resultados da ateno e de est-
mulo s equipes.
Objetivos
1. Compreender a importncia da utilizao de sistemas de
incentivos e de avaliao para as equipes para a melhoria dos
resultados da ateno;
2. Realizar a avaliao das ocinas e do processo de implantao
dos trabalhos de disperso.
Objetivos especcos
1. Realizar o alinhamento conceitual sobre contratualizao e
contrato de gesto;
2. Compreender a importncia da avaliao de resultados para a
melhoria das aes e servios da APS;
3. Discutir as formas de contratualizao das equipes;
4. Conhecer experincias de implantao de contrato de gesto das
equipes da APS;
5. Avaliar o desenvolvimento da planicao da APS no estado;
6. Realizar uma sntese das atividades desenvolvidas durante as
ocinas;
7. Elaborar o plano de interveno da APS no mbito da regio de
sade.
45
8 - CONASS, 2006.
MAPA CONCEITUAL DE REDES
DE ATENO SADE Anexo 1
47
Anexo 2
48
Uma Reviso Bibliogrfica Sobre a
Ateno P rimria Sade
Agora Mais
Que Nunca
Eugnio Vilaa Mendes
49
Introduo
A ateno primria sade, seja na experincia nacional, seja na experincia
internacional, no tem a prioridade que deveria ter. As razes so vrias: a sua
decodicao como programa para regies e para populaes pobres, constitudo
por tecnologias simples e baratas; a sua baixa valorizao, tanto material quanto
simblica, que deriva de uma expresso ideolgica de uma ateno simplicada;
o conceito equivocado de que de baixa complexidade tecnolgica; a sua menor
densidade, o que afasta dela os interesses mais estruturados dos prestadores de servios
e do complexo industrial da sade; a sua menor valorizao pelos prossionais de
sade em funo do paradigma exneriano prevalecente; o seu distanciamento das
solues mais espetaculares que se do, especialmente, no nvel tercirio do sistema;
e a desconana de que a ateno primria sade no apresenta os resultados
propalados pelos seus defensores, em termos econmicos e sanitrios.
No Brasil, a introduo da ateno primria sade foi feita no incio do sculo
XX pelo Prof. Paula Souza, na USP, mas consolidou-se, no incio dos anos 90, com
a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF).
No obstante avanos inegveis vericados no PSF, em termos de estrutura,
processos e resultados, pode-se perceber um certo desencanto, de alguns setores do
SUS, com esse modelo de ateno primria sade. Algumas propostas ameaam as
conquistas indiscutveis do PSF como uma valorizao exagerada de solues com
base na ateno no programada em unidades de pronto-atendimento (UPAs),
as propostas de exibilizao do PSF, as tentativas de volta ao modelo da ateno
primria seletiva ofertando a ateno primria sade sem mdicos ou com mdicos
em tempo parcial, a incorporao de mdicos especialistas na equipe etc.
certo que o PSF tem problemas: a concepo hierrquica do SUS que leva
a uma banalizao da ateno primria sade; a infra-estrutura fsica inadequada;
o foco na ateno s condies e aos eventos agudos; as decincias dos sistemas
de assistncia farmacutica e de apoio diagnstico e teraputico; os problemas dos
recursos humanos: a fragilidade da graduao, a ausncia de polticas consequentes de
educao permanente e a precarizao das relaes de trabalho; e a ausncia de uma
prossionalizao da gesto. Como substrato desses problemas est uma diculdade
dos gestores do SUS em perceber que se h problemas inegveis de nanciamento
desse sistema pblico de ateno sade, os recursos seriam sucientes para dar
um choque de qualidade na ateno primria sade. Basta que esses gestores se
convenam de que investir no PSF produz ecincia alocativa no SUS e gera valor
para os cidados brasileiros.
50
As propostas que se fazem como alternativas ao PSF so frgeis por vrias
razes: baseiam-se em idias de senso comum que no encontram respaldo
nas evidncias sobre a ateno primria sade, como se conclui nesta reviso;
trazem a ameaa de volta ao falido modelo da ateno primria seletiva; e
agua o modelo fragmentado de ateno s condies e aos eventos agudos
que o cerne da crise mundial dos sistemas de ateno sade.
Diante de diculdades h sempre alternativas. Dentre elas, destacam-se
duas: a alternativa de andar para trs, a alternativa conservadora ou reacionria,
que busca o abandono de uma proposta que tem efeitos positivos inequvocos,
o PSF, e a volta a modelos de ateno primria seletiva ou de ateno no
programada s condies e aos eventos agudos que nunca geraram valor para
as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade, em nenhuma parte do
mundo. Outra, a alternativa de superao para frente, a alternativa progressista,
que reconhece os problemas do PSF, analisa-os desde uma perspectiva global
e prope um conjunto de solues integradas de radicalizao do modelo do
PSF. Essa alternativa assenta-se na convico de que problemas complexos
no podem ser resolvidos com solues simples; ao contrrio, exigem solues
complexas e sistmicas. Essa a soluo que o SUS deveria adotar.
Esse documento tem, propositadamente, o nome de agora mais que
nunca. Esta consigna a resposta da Organizao Mundial da Sade (OMS)
crise contempornea dos sistemas de ateno sade no mundo. A OMS
reconhece que esses problemas s sero superados se institurem sistemas de
ateno sade com base numa ateno primria sade forte e de qualidade
(World Health Organization, 2008).
Tambm no Brasil, a ateno primria deve ser reformada, num movimento
progressista, que reconhecendo os problemas do PSF ir buscar solues
potentes e integradas, aprofundando o modelo - um modelo nacional muito
criativo -, e no o descaracterizando por meio de propostas que no encontram
respaldo nas melhores evidncias produzidas, aqui e internacionalmente. Ser,
dessa forma, que se concretizar, no SUS, a convocao da OMS de uma nova
ateno primria sade que , tambm do Brasil, mais necessria agora que
nunca.
51
Reviso Bibliogrfica Sobre a Ateno
P rimria Sade
A reviso bibliogrca que se faz no sistemtica e no extensiva. feita sobre trabalhos relevantes
sobre a ateno primria sade que so apresentados numa srie cronolgica.
52
2.1. INSTITUTE OF MEDICINE (1994)
O termo ateno primria sade foi introduzido por White,
Williams e Greenberg, em 1961
9
, mas recebeu, ao longo do tempo,
vrias denies, a partir de categorias descritivas centrais que incluram:
a ateno a pessoas pobres de regies pobres por meio de tecnologias
de baixa densidade, a ateno primria seletiva
10
; a ateno voltada
promoo da sade e preveno das doenas
11
; o conjunto de servios
essenciais, acessveis a indivduos e famlias na comunidade a um custo
que o pas e a comunidade possam pagar
12
; a oferta de uma cesta bsica
de servios de sade
13
; os servios de ateno sade providos por certos
clnicos, generalistas ou de famlia; o cuidado provido atravs de uma
carteira de servios, destinada ao manejo das doenas mais comuns; o
primeiro nvel de ateno sade que funciona como porta de entrada
do sistema; um conjunto de atributos, tal como a denio do Instituto
de Medicina, em 1978
14
(acessibilidade, integralidade, coordenao,
continuidade e transparncia) ou de Stareld, em 1992
15
(primeiro
contacto, longitudinalidade, integralidade e coordenao); e a estratgia
para organizar o sistema de sade como um todo e que orienta a ateno
primria sade para a comunidade, que orienta os recursos para as
necessidades de sade de uma populao e que coloca menos nfase nas
tecnologias mais densas voltadas aos cuidados agudos, em especial em
hospitais
16
.
Uma das maiores diculdades na denio precisa da ateno
primria sade est na ambigidade do termo primrio que pode conotar
algumas signicaes distintas: simples ou primitivo
17
, ponto de primei-
ro contacto, ponto de triagem, ponto principal da ateno sade etc.
9 - WHITE, K.L., WILLIAMS, T.F. & GREENBERG, B.G. - Te ecology of medical care. New England Journal of Medicine, 265: 885-893,
1961.
10 - UNGER, J.P. & KILLINSWORTH, J. - Selective primary health care: a crystal view of methods and results. Sci. Medicine, 22: 1001-1013,
1986.
11 - LALONDE, M. - A new perspective on the health of Canadians. Ottawa, Ministry of National Health and Welfare, 1974.
12 - WORLD HEALTH ORGANIZATION - Primary health care. Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata,
6-12 september, 1978. Geneva, WHO, 1978.
13 - BANCO MUNDIAL - Invertir en salud: informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Washington, Banco Mundial, 1993.
14 - INSTITUTE OF MEDICINE - Primary care in medicine: a denition. In: INSTITUTE OF MEDICINE - A manpower policy for
primary health care: report of a study. Washington, National Academy Press, 1978.
15 - STARFIELD, B. - Primary care: concept, evaluation, and policy. New York, Oxford University Press, 1992.
16 - INSTITUTE OF MEDICINE - Community oriented primary care: a practical assessment. Volume I., Te Committee Report. Washington,
National Academy Press, 1984.
17 - TESTA, M. - Pensar em salud. Buenos Aires, OPS/OMS, 1989.
53
Tendo em vista o cenrio norte-americano de implantao de
sistemas integrados de sade, a ateno primria sade passou a
constituir uma parte intrnseca desses sistemas, seja na dimenso
vertical (ligando todos os nveis de ateno a uma populao, domic-
lios, mdicos generalistas, especialistas e hospitais), seja na dimenso
horizontal, integrando nveis similares de ateno como os hospitais.
A tendncia observada de constituio de verdadeiros sistemas
integrados de sade levou a uma nova denio de ateno primria
sade como a proviso de servios de sade, integrados e acessveis,
prestado por prossionais que so responsveis por atender s
necessidades de cuidados pessoais, desenvolvendo uma parceria
sustentada com os pacientes e exercitando sua prtica no contexto
das famlias e da comunidade. Essa denio introduz, em relao s
anteriores do Instituto de Medicina, trs novas dimenses: o paciente
e sua famlia, a comunidade e o sistema integrado de sade.
2.2. SALTMAN & FIGUERAS (1997)
Para esses autores europeus, o principal papel da ateno primria
sade nas reformas sanitrias europias est no crescente nmero de
pases que do, a ela, o controle sobre parte ou sobre a totalidade do
oramento do sistema de sade. O exemplo mais conhecido do Reino
Unido onde grupos de mdicos generalistas (general practitioners - GPs)
recebem recursos para se responsabilizarem por outros servios para
seus pacientes, como cirurgias eletivas, visitas domiciliares, assistncia
farmacutica ambulatorial e cuidados comunitrios, num processo
denominado de fundholding. Arranjos similares tm sido desenvolvidos
em relao ateno hospitalar na Finlndia, em algumas regies
suecas (especialmente em Dalarna), em algumas regies da Repblica
Russa (notavelmente em Kemarova) e em sistemas de seguro social
da Alemanha (caso de Berlim). A ateno primria sade, por esses
mecanismos, responsabiliza-se por 20% dos gastos em ateno hospi-
talar no Reino Unido e por 100% desses gastos na Finlndia e Sucia.
Esse movimento exige que a ateno primria sade, alm de sua
tradicional funo de resoluo de mais de 90% dos problemas de sade
mais comuns, desempenhe a funo de integrao do sistema de sade.
Cabe ateno primria sade integrar verticalmente os servios que,
normalmente, so ofertados, de forma fragmentada, pelos sistemas de
sade convencionais.
54
Esse papel integrativo da ateno primria sade manifesta-se
em trs planos: funcional, organizacional e educacional. A integrao
funcional implica a superao de uma viso estrita dos pacientes
doentes por uma abordagem integrada das necessidades de sade de
populaes e indivduos, de suas famlias e da comunidade. A integra-
o organizacional envolve a ateno primria como coordenadora da
ateno sade em todos os pontos de ateno, a integrao do cuidado
por equipes multidisciplinares e a integrao intersetorial, especialmen-
te com os servios de assistncia social. A integrao educacional visa a
desenvolver atitudes, conhecimentos e habilidades nos prossionais de
sade atravs de educao permanente e a mudar comportamentos nas
pessoas atravs da educao em sade.
Os processos de substituio - movimento forte nas reformas euro-
pias de 90 -, esto presentes na ateno primria sade. Observa-se,
em vrios pases, uma tendncia para delegar funes de especialistas
para generalistas. Isso deve ser feito em observncia s caractersticas
de cada qual. A tarefa diagnstica do especialista reduzir a incerteza,
explorar possibilidades e tornar os erros marginais. A tarefa diagnstica
do generalista diferente e consiste em aceitar a incerteza, explorar
a probabilidade e tornar marginal o perigo. Isso signica que o
deslocamento da ateno primria sade para os especialistas reduz a
continuidade dos cuidados e diminui a responsabilidade dos generalis-
tas sobre a sade dos pacientes. O que, segundo os autores, conrma a
hiptese de Stareld
18
, numa reviso da ateno primria sade em 11
pases, de que a restrio dos especialistas aos hospitais e seu pagamento
por salrio esto associados com melhor performance dos sistemas de
sade em relao populao como um todo.
2.3. ROBINSON & STEINER (1998)
Os autores discutem as evidncias sobre a funo de compra total
dos mdicos generalistas no Reino Unido, como extenso da funo de
fundholding. Isso guarda relao com a temtica das redes de ateno
sade porque essa experincia a mais avanada no desenvolvimento
da possibilidade da ateno primria sade exercitar o papel de
coordenao numa rede de ateno sade.
18 - STARFIELD,B. et al. - Te inuence of patient-practitioner agreement on the outcome of care.
American Journal of Public Health, 71: 117-123, 1981.
55
As opinies relativas ao fundholding so divididas. Seus defensores
dizem que a funo de compra de servios feita em pequena escala e de
forma descentralizada, um estmulo para as mudanas e tem levado
melhoria dos servios de sade. Seus crticos argumentam que o
grande nmero de pequenos contratos aumenta os custos de transao
e tem impacto negativo na equidade entre pacientes que tm e no tm
mdicos fundholders.
As evidncias contidas no livro sugerem que o fundholding teve
grande impacto nas mudanas organizacionais. Vrios estudos mostram
como os servios hospitalares se tornaram mais responsivos ateno
primria sade atravs de melhorias nos sistemas de informao,
no tempo de atendimento e no acesso. Em relao ecincia, h
evidncia de que os fundholders exerceram maior controle sobre os
medicamentos. Quanto equidade, os estudos mostram divergncias.
Tambm, em relao qualidade da ateno no h evidncia robusta
de que o fundholding produz melhoras substanciais.
No obstante a persistncia de algumas divergncias na anlise, a
poltica de fundholding tem sido apoiada pelo governo britnico. Uma
das iniciativas do governo foi propor a funo de compra total pelos
fundholders, o que signica que os mdicos generalistas deveriam
comprar todos os servios hospitalares e comunitrios de sua populao
adscrita.
Um projeto piloto de compra total foi realizado atravs de 53
experincias que envolveram uma populao de 1,75 milho de
pessoas.
2.4. COLIN-THOME (2001)
O livro trata de comparar a experincia americana privada da
ateno gerenciada e de vericar as possibilidades de sua aplicao no
sistema pblico do Reino Unido. Os novos encaminhamentos da aten-
o primria sade, no Reino Unido, so considerados, ento, como
uma prtica de ateno gerenciada.
As caractersticas principais da ateno primria sade, como
prtica de ateno gerenciada, so: a atuao de gatekeepers, a atuao
como coordenadores do cuidado, a atuao como gerentes da utilizao
dos servios, a atuao como gerentes do oramento de todo o sistema
56
e a responsabilidade por uma populao adscrita. Na Inglaterra, os
Grupos de Ateno Primria cumprem todas essas funes, mas
avaliaes feitas mostraram que esse mecanismos podiam estar
determinando desigualdades na ateno primria sade e no acesso
aos hospitais e aumentando os custos administrativos do sistema de sa-
de. Isso gerou a proposta de uma nova ateno primria sade para
consolidar os ganhos obtidos e poder responder s polticas nacionais
e s determinaes demogrcas e epidemiolgicas. Essa nova ateno
primria sade articula a prtica tradicional com um conceito amplia-
do de cuidados primrios, a nova sade pblica, com o movimento da
nova gesto pblica.
Da ateno primria sade tradicional herda a coordenao do
cuidado, a continuidade do cuidado, a longitudinalidade do cuidado e
a funo de porta de entrada, voltados para a ateno individual aos
pacientes. Mas essa concepo deve ser superada por um enfoque mais
amplo, em que o foco da ateno primria sade produzir mais
sade, ao menor custo para a populao; em que se oferte ateno
sade de alta qualidade, o que implica a adoo da governana clnica
a partir da medicina baseada em evidncias; em que a coordenao do
cuidado se faa de forma mais sistemtica e estruturada com clareza dos
papis e responsabilidades e forte monitoramento; em que a gerncia
da utilizao dos servios v alm da ateno primria sade para
atingir os outros nveis do sistema; em que as medidas de ateno
individual estejam integradas com aes coletivas sobre a populao
adscrita ateno primria sade, especialmente sobre os fatores
ambientais e de estilos de vida; em que uma nova gesto pblica faa-se
com foco em resultados concretos para a populao adscrita ateno
primria sade e com incentivos para resultados; e em que a integrao
do cuidado, sob a coordenao da ateno primria sade, atravs dos
diferentes nveis de ateno, congure uma proposta de organizao do
sistema em redes de ateno sade.
2.5. STARFIELD (2002)
A autora americana prope os quatro atributos da ateno
primria sade: primeiro contacto, longitudinalidade, integralidade
e coordenao.
O primeiro contacto implica a acessibilidade e o uso do servio para
cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se
57
procura o cuidado. A longitudinalidade requer a existncia do aporte regular
de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao logo do tempo, num
ambiente de relao colaborativa e humanizada entre equipe, pessoa usuria e
famlia. A integralidade supe a prestao, pela equipe de sade, de um con-
junto de servios que atendam s necessidades mais comuns da populao
adscrita, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno
sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos
e sociais que causam as doenas. A coordenao implica a capacidade de garan-
tir a continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com o reconhecimento
dos problemas que requerem seguimento constante.
Os quatro atributos so fundamentais para caracterizar a ateno prim-
ria sade nas redes de ateno sade. Contudo, o atributo da coordenao
tem uma importncia relativa maior nas redes de ateno j que, sem ele, o
primeiro contacto tornar-se-ia uma funo puramente administrativa, a
longitudinalidade perderia muito de seu potencial e a integralidade seria
dicultada. A coordenao um estado de estar em harmonia numa ao
ou esforo comum. pela coordenao da ateno primria sade que se
ordenam os uxos e os contrauxos das pessoas e das coisas nos diversos nveis
de uma rede de ateno sade.
2.6. MENDES (2002)
A ateno primria sade deve cumprir, nas redes de ateno sade,
trs funes: a funo de resoluo, a funo de ordenao e a funo de
responsabilizao. A funo de resoluo, intrnseca sua instrumentalidade
como ponto de ateno sade, consiste em solucionar a grande maioria dos
problemas de sade; a funo de coordenao, relacionada ao desempenho do
papel de centro de comunicao, consiste em organizar os uxos e contra-uxos
das pessoas e coisas pelos diversos pontos de ateno sade da rede; e a funo
de responsabilizao consiste em co-responsabilizar-se pela sade dos usurios
em quaisquer pontos de ateno em que estejam sendo atendidos.
2.7. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (2003)
Esse relatrio sobre a sade mundial reitera, como poltica central da
Organizao Mundial da Sade, a ateno primria sade desde a Declara-
o de Alma-Ata em 1978. Mas houve uma mudana de enfoque ao logo desses
anos.
Nos anos 80 predominou o conceito da ateno primria seletiva, onde o
foco estava em ofertar servios bsicos s regies e s pessoas pobres. Nos anos
58
90, com o estmulo do Banco Mundial, teve vigncia uma orientao da
oferta de cestas bsicas constitudas por um pacote de servios essenciais.
Os resultados so questionados, especialmente por crticas de que essa
proposta leva a iniqidades. Posteriormente, no bojo do movimento de
reforma do setor sade, as polticas de sade e da ateno primria
sade orientaram-se por critrios alheios sade como descentralizao,
reforma da administrao pblica e controle de gastos do Estado.
A rearmao dos princpios da ateno primria sade constitui
a proposta contempornea dos responsveis pela sade mundial que deve
predominar no incio do sculo XXI.
O relatrio prope um novo enfoque sistmico contido num
modelo de sistema de ateno sade baseado na ateno primria
sade. Esse modelo permite resolver o conito potencial entre a ateno
primria, entendida como nvel diferenciado de ateno, e sua acepo
como enfoque geral da prestao de servios responsivos e equitativos.
Assim, um sistema de ateno sade baseado na ateno primria: es-
tar baseado nos princpios de Alma-Ata de equidade, acesso universal,
participao da comunidade e ao intersetorial; se centrar nas questes
sanitrias gerais de mbito populacional, reetindo e reforando as fun-
es da sade pblica; criar as condies necessrias para assegurar
a oferta de servios aos pobres e excludos; organizar uma ateno
integrada e sem ssuras que vincular a preveno, a ateno s condies
agudas e crnicas em todos os servios de sade; e avaliar continuamente
a situao para procurar melhorar o desempenho do sistema.
Para lograr a ateno integrada que prev este sistema, com base
na ateno primria sade, necessrio intervir em todo o contnuo das
condies de sade. E para fazer frente carga crescente das condies
crnicas, tanto transmissveis quanto no transmissveis, requerem-se
atividades iniciais de promoo da sade e preveno das enfermidades
na comunidade e atividades nalsticas de manejo das condies de sade
estabelecidas nos servios de assistncia mdica.
O modelo de ateno integrada muda a ateno s condies
crnicas por meio dos cuidados inovadores s condies crnicas e
fortalece o modelo de sistema de ateno sade baseado na ateno
primria sade. As evidncias disponveis falam a favor da implantao
desses modelos integrados de ateno sade porque determinam uma
diminuio dos gastos sanitrios, uma diminuio no uso dos servios
de sade e um melhor estado de sade.
59
2.8. HEALTH COUNCIL OF THE NETHERLANDS
(2004)
O documento, do Ministrio da Sade da Holanda, dene a aten-
o primria sade como o elemento da ateno sade que engloba
vrias disciplinas, cada uma com suas especicidades em termos de
contedos educacionais, pesquisa, evidncias e atividades de cuidado
e que: normalmente o ponto de primeiro contacto no sistema de
ateno sade, provendo acesso aberto e ilimitado s pessoas usurias
e lidando com todos os problemas independentemente de idade, sexo e
outras caractersticas das pessoas; reconhece a responsabilidade pessoal
das pessoas usurias em relao natureza do cuidado e do processo
de prestao dos servios; faz uso eciente dos recursos atravs da
coordenao dos cuidados, da colaborao com outros campos da aten-
o sade e da advocacia das pessoas usurias; utiliza um enfoque
centrado nas pessoas, orientado para os indivduos, famlias e comuni-
dade; responsabiliza-se pela proviso longitudinal da continuidade do
cuidado, determinado pelas necessidades dos pacientes e baseado numa
clara comunicao entre pessoas usurias e prestadores de servios;
utiliza um processo decisrio baseado na situao epidemiolgica da
comunidade; maneja as condies agudas e crnicas; promove a sade
e utiliza medidas preventivas apropriadas; assume uma responsabilidade
especca sobre a sade da comunidade; e lida com os problemas de sa-
de nas suas dimenses fsica, psicolgica, social, cultural e existencial.
O documento faz um estudo extenso das evidncias do impacto
dos sistemas de ateno sade que apresentam forte ateno primria
sade em relao aos que apresentam fraca ateno primria sade
em termos de resultados sanitrios, custos, equidade e satisfao dos
pacientes
19
. A concluso que h evidncia de uma relao signicativa
entre uma ateno primria sade forte e melhores nveis de sade.
Alm disso, duas caractersticas que esto ligadas a uma ateno primaria
sade forte - o gatekeeping e o pagamento por lista de pacientes ads-
critos a um mdico generalista -, esto associadas a menores gastos dos
sistemas de ateno sade. Tambm, do ponto de vista da efetividade
e ecincia, o estudo comparativo mostra a superioridade dos sistemas
19 - As evidncias foram buscadas numa reviso bibliogrca robusta:
Institute of Medicine - Primary care: Americas health in a new area. Washington, IOM, 1996;
Atun, R.A. - What are the advantages and the disadvantages of restructuring a health system to be more
focused on primary care services? Copenhagen, WHO Europe, 2004;
60
com ateno primria sade forte. Contudo, no h evidncia da
mesma superioridade em relao s iniquidades relativas aos nveis de
renda da populao.
H que se fortalecer a ateno primria sade para enfrentar os
desaos do futuro e, para isso, o estudo faz algumas recomendaes:
desenvolver a ateno primria sade baseada em evidncias;
implementar diretrizes clnicas construdas com base em evidncias;
melhorar a comunicao com os pacientes; integrar a rede de cuidados
primrios e secundrios, com a ateno primria desempenhando
um papel explcito; dar acesso a mdico generalista, enfermeiro,
sioterapeuta, farmacutico, dentista, psiclogo e assistente social;
introduzir pronturios eletrnicos; dar cobertura fora dos horrios
de nanciamento normal das unidades de ateno primria sade,
especialmente na ateno s urgncias; trabalhar com populaes bem
denidas de mais ou menos 10 a 15 mil pessoas; coordenar a ateno
ao longo do contnuo de cuidados; e desenvolver um monitoramento
constante da ateno primria sade.
2.9. HEALTH EVIDENCE NETWORK (2004)
Este estudo apresenta a evidncia das vantagens e desvantagens
de reestruturar o sistema de ateno sade com base na ateno
primria sade. Est baseado numa reviso sistemtica de 107
trabalhos publicados na literatura internacional. Interessante notar que
os autores no acharam, na literatura, nenhum estudo que vericasse
as vantagens de estruturar os sistema de ateno sade com base na
ateno especializada.
Os sistemas baseados numa forte ateno primria sade esto
associados com melhores resultados sanitrios para a populao com
relao a todas as causas de mortalidade, a todas as causas de mortes
prematuras e a causas especcas de mortes prematuras por doenas
respiratrias e cardiovasculares. Alm disso, os sistemas com forte
ateno primria sade esto associados com maior satisfao das
pessoas usurias e com menor gasto agregado na ateno sade.
Estudos feitos nos pases desenvolvidos mostram que a orientao
para especialistas est associada a iniquidade no acesso. Os sistemas
de ateno sade nos pases com forte ateno primria sade, nos
pases de baixa renda, tendem a ser mais equitativos e mais acessveis.
No campo operacional, a maioria dos estudos que comparam servios
61
que deveriam ser providos, seja pela ateno primria sade, seja pela
ateno especializada, mostra que a utilizao dos cuidados primrios
reduz custos, aumenta a satisfao das pessoas usurias, sem determinar
efeitos adversos na qualidade do cuidado, seja nos resultados sanitrios.
A maioria dos estudos que analisa a substituio dos servios secundrios
por servios primrios mostra que esta mudana mais custo/efetiva.
A expanso dos servios primrios pode, nem sempre, reduzir custos,
porque identica as necessidades no atendidas de sade da populao,
melhora o acesso e expande a utilizao dos servios.
Contudo, o trabalho adverte que essas evidncias analisadas
necessitam de ser aprofundadas para torn-las universalmente
aplicveis.
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62
2.10. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (2005)
Desde o lanamento da meta de sade para todos, em 1978, pela
Organizao Mundial da Sade, a ateno primria sade mudou
radicalmente. O propsito da renovao da ateno primria sade
revitalizar a capacidade dos pases de construir uma estratgia coordenada,
efetiva e sustentvel para enfrentar os problemas de sade existentes, prepa-
rar para novos desaos sanitrios e melhorar a equidade.
H muitas razes para adotar a renovao da ateno primria sade,
o que inclui: o surgimento de novos desaos epidemiolgicos; a necessida-
de de superar fraquezas e inconsistncias presentes em alguns enfoques
da ateno primria sade; o desenvolvimento de novas ferramentas
e conhecimentos de boas prticas que a ateno primria sade pode
capitalizar para ser mais efetiva; o reconhecimento de que a ateno primria
sade um instrumento para reduzir as iniquidades em sade; e o cres-
cente consenso de que a ateno primria sade representa um poderoso
enfoque dirigido para superar as causas da m sade e das iniquidades.
A renovao da ateno primria tem como pano de fundo a situao
de sade das Amricas.
Muito se conseguiu na Regio: reduo da mortalidade infantil,
reduo da mortalidade geral, aumento da expectativa de vida, diminui-
o das taxas de mortalidade por doenas transmissveis, por doenas do
aparelho circulatrio e pelas condies perinatais. Contudo, alguns desaos
permanecem como na tuberculose e HIV/AIDS. A situao demogrca
signica um envelhecimento da populao. A presena de fatores de risco
da urbanizao e a deteriorao das estruturas sociais geram problemas de
sade como obesidade, hipertenso, doenas cardiovasculares, violncias,
adies de lcool, tabaco e outras drogas. Tudo isso ocorre num ambiente de
aumento das desigualdades. Por exemplo, 60% das mortes maternas ocor-
rem em 30% dos pases mais pobres.
Na dcada passada, os ajustes econmicos de corte neoliberal e as
presses da globalizao contriburam para as disparidades na riqueza e
no poder entre e dentro dos pases americanos e reforaram os impactos
negativos na sade.
Documentos recentes apontam para a necessidade da sade tornar-
se um ponto central nas agendas de desenvolvimento. Mas uma sade
entendida como uma capacidade humana bsica, um pr-requisito para que
os indivduos atinjam o autodesenvolvimento, um alicerce das sociedades
democrticas e um direito humano bsico.
63
Nas ltimas trs dcadas vrias reformas foram feitas nos pases
americanos, mas a despeito de altos investimentos, os resultados foram
limitados ou negativos em termos de melhorias sanitrias e da equidade.
neste contexto que se prope a renovao da ateno primria sade. Ela
no ser vista como uma prtica seletiva para regies e pessoas pobres, como
se entendeu e praticou, nem somente como o primeiro nvel do sistema de
ateno sade, o modelo dos cuidados primrios. Ela dever rearmar
os princpios de Alma-Ata: ser integrada e ofertada com integralidade e
desenvolver-se de acordo com os princpios da participao comunitria e
da coordenao intersetorial. Mas agregar elementos do enfoque da sade
e direitos humanos que compreendem a sade como direito humano e a
necessidade de enfrentar os determinantes sociais e econmicos da sade.
A posio da Organizao Pan-Americana da Sade que a ateno
primria sade deve ser uma parte integral dos sistemas de sade e que
o desenvolvimento de sistemas de ateno sade baseados na ateno
primria sade o melhor enfoque para produzir uma melhoria susten-
tvel e equitativa na sade dos povos das Amricas.
Para isso, a ateno primria sade denida como um enfoque de
organizao e operao dos sistemas de ateno sade que faz do direito
sade seu principal objetivo, ao mesmo tempo em que maximiza a equidade
e a solidariedade e dene como seus princpios a capacidade de dar respos-
tas, a orientao pela qualidade, a transparncia governamental, a justia
social, a sustentabilidade, a participao e a intersetorialidade.
Um sistema de ateno sade baseado na ateno primria sade
compe-se de um conjunto de elementos funcionais e estruturais que
garantem cobertura universal e acesso aos servios que sejam aceitveis para
a populao e que sejam equitativos. Ele prov a ateno integral e integrada
ao longo do tempo, enfatiza a promoo e a preveno e assegura o primeiro
contacto. As famlias e a comunidade so as bases para o planejamento e a
ao; e esse sistema desenvolve atividades intersetoriais.
A essncia da ateno primria sade renovada a mesma da
declarao de Alma Ata. Contudo, foca no sistema de ateno sade como
um todo; inclui os setores pblico, privado e terceiro setor; diferencia valo-
res princpios e elementos; fortalece a equidade e a solidariedade; incorpora
novos princpios tais como a sustentabilidade e a orientao para a qualidade;
e descarta a noo de ateno primria sade como um conjunto de ser-
vios realizados por recursos humanos especcos.
64
A ateno primria sade renovada assenta-se nos valores de: direito ao
mais alto nvel de sade atingvel; equidade; e solidariedade. E nos princpios
de: respostas s necessidades de sade das pessoas; orientao para a qualidade;
responsabilizao governamental; justia social; sustentabilidade; participao;
e intersetorialidade.
Os sistemas de ateno sade baseados na ateno primria sade so
compostos por elementos estruturais e funcionais. Eles so: cobertura universal e
acesso; ateno integral e integrada; nfase na promoo e na preveno; ateno
apropriada; orientao familiar e comunitria; mecanismos ativos de partici-
pao; organizao e gerenciamento timos; polticas e programas eqitativos;
primeiro contacto; recursos humanos apropriados; e aes intersetoriais.
As evidncias sobre os benefcios da ateno primria sade nos sistemas
de ateno sade so robustas.
Os estudos internacionais mostram que os sistemas de ateno sade
baseados numa forte orientao para a ateno primria sade apresentam
resultados melhores e mais equitativos, so mais ecientes, tm menores custos
e produzem mais satisfao para as pessoas usurias quando comparados com
sistemas de fraca orientao para a ateno primria sade. Esses sistemas
possibilitam liberar recursos para atender s necessidades do excludos. Eles
melhoram a equidade porque so menos custosos para os indivduos e mais
custo/efetivos para a sociedade. Eles asseguram maior ecincia dos servios
porque poupam tempo nas consultas, reduzem o uso de exames laboratoriais
e reduzem os gastos em sade. Eles liberam recursos para atender s necessidades
dos excludos. Eles empoderam grupos vulnerveis. Eles minimizam os gastos
diretos dos bolsos das famlias, que so mecanismos que geram iniquidades nos
sistemas de ateno sade, ao institurem a cobertura universal. As evidncias,
provindas especialmente de pases europeus, sugerem que os sistemas de ateno
sade baseados na ateno primria sade aumentam a ecincia e a efetivi-
dade. Estudos de hospitalizaes por condies sensveis ateno ambulatorial
mostram que os sistemas baseados na ateno primria sade que asseguram
acesso e primeiro contacto, melhoram os resultados sanitrios, beneciam outros
nveis do sistema e permitem reduzir internaes por condies tais como angina,
infeces urinrias, doena pulmonar obstrutiva crnica e infeces da garganta,
ouvido e nariz. Pessoas que tm uma fonte regular de ateno primria sade
durante sua vida esto mais satisfeitas com o sistema de sade, apresentam
menos hospitalizaes e utilizam menos as unidades e emergncia. Na Regio
das Amricas, as experincias da Costa Rica mostram que a reforma baseada
na ateno primria integral melhora os resultados sanitrios e a equidade;
65
para cada 5 anos adicionais aps esta reforma a mortalidade infantil foi reduzida em 13%
e a mortalidade de adultos foi reduzida em 4%, independente de melhorias em outros
determinantes da sade. As evidncias mostram que para a ateno primria sade
beneciar a populao, os servios devem ter boa qualidade tcnica
20
.
Uma perspectiva de futuro coloca alguns pontos para a ateno primria sade:
completar a implantao da ateno primria sade onde ela falhou; fortalecer a ateno
primria sade para enfrentar novos desaos; colocar a ateno primria sade nas
agendas mais amplas da equidade e do desenvolvimento humano. Para isso necessrio
aprender com as experincias passadas. Haver que superar algumas barreiras. Transitar de
um sistema curativo e baseado no hospital para outro baseado na preveno e na comunidade.
Superar a fragmentao do sistema de sade, a ausncia de informaes locais e a frgil
colaborao intersetorial. Capacitar os trabalhadores tanto nas competncias tcnicas
quanto humansticas. Reorientar para a promoo e a preveno e integrar os servios de
sade pblica e dos cuidados pessoais, com foco nas famlias e na comunidade.
preciso um plano estratgico para implementar a ateno primria sade renovada
que identique os atores sociais em situao: os apoiadores, os oponentes e os neutros.
Depois, haver que mudar as diferentes percepes desses atores, a partir de uma denio
clara dos objetivos gerais. A partir da devero ser criados novos apoiadores para o que se
pode utilizar a Declarao do Milnio.
20 - Essas evidncias mencionadas esto sustentadas por uma alentada reviso bibliogrca colocada no texto:
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66
2.11. STARFIELD, SHI, & MACINKO (2005)
Os autores utilizaram pesquisas sobre os efeitos da ateno primria
na sade por meio de estudos sobre a oferta de mdicos de famlia,
estudos de pessoas que identicaram um mdico de famlia como
sua fonte regular de ateno sade e estudos ligando a recepo de
cuidados primrios de alta qualidade com o estado de sade
21
. Para isso,
utilizaram trs revises sistemticas sobre ateno primria sade,
suplementadas pela compilao de artigos na literatura internacional de
lngua inglesa, com nfase nos Estados Unidos.
21 - Atun, R. - What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be
more focused on primary care services? London, Health Evidence Network, 2004; Engstrom,S., Foldevi,
M. & Borgquist,L. - Is general practice eective? A systematic literature review. Scandinavian J. Prim.
Care, 19: 31-44, 2001; Health Council of the Netherlands European primary care. Te Hague, Publ.
n 2004/20E, 2004.
67
Os estudos sobre as relaes entre a oferta de mdicos de ateno
primria e resultados sanitrios mostraram que: nos Estados Unidos,
os estados com maiores taxas de mdicos generalistas por populao
apresentaram menores taxas de mortalidade por doenas cardacas, por
cncer e por acidentes vasculares cerebrais, menores taxas de mortalida-
de infantil, menos casos de baixo peso ao nascer e menos autorreportado
pobre estado de sade; a oferta de mdicos generalistas est associada
com maior expectativa de vida; quando a oferta de mdicos de ateno
primria foi desagregada por mdicos de famlia, mdicos generalistas e
pediatras, somente a oferta de mdicos de famlia mostrou uma relao
signicativa com menor mortalidade; o incremento de 1 por 10 mil
mdicos de famlia est associado com uma queda da mortalidade de
0,65 por 100 mil; o incremento de um tero na oferta de mdicos de
famlia est associado com uma queda de 20% na mortalidade por cncer
cervical; na Inglaterra o aumento de cada um mdico generalista por 10
mil habitantes leva a uma queda de 6% na mortalidade; a maior oferta
de mdicos generalistas est associada a menor taxa de mortalidade por
todas as causas, mortalidade por infarto agudo do miocrdio, mortalidade
evitvel, internaes domiciliares agudas, gravidez em adolescentes; es-
ses resultados sugerem que 127.617 mortes poderiam ser evitadas, a cada
ano nos Estados Unidos, se aumentasse o nmero de mdicos de ateno
primria sade.
Uma segunda linha de evidncia de impacto positivo da ateno
primria na sade vem da comparao dos resultados sanitrios em
pessoas que tm e no tm os cuidados primrios como fonte regular
de ateno. As evidncias encontradas foram: os americanos que tm a
ateno primria como cuidado regular apresentaram taxas de morta-
lidade menores nos seguintes cinco anos aps a pesquisa; americanos
servidos por centros de ateno comunitria que se estruturam com forte
ateno primria so mais saudveis que as populaes comparveis
em estado scio-econmico que recebem cuidados de outros tipos de
mdicos; americanos servidos por centros de ateno comunitria que
se estruturam com forte ateno primria recebem mais atendimentos
preventivos que a populao em geral; avaliao da reforma da ateno
primria sade na Espanha mostrou que as taxas de mortalidade
associadas com hipertenso e acidentes vasculares cerebrais caram mais
nas reas onde a reforma foi inicialmente implementada e houve menos
mortes por cncer de pulmo nessas reas; no Canad pacientes operados
por referncia de mdicos de famlia tiveram menos complicaes ps-
68
operatrias, o que incluiu otites e problemas respiratrios; na Amrica
Latina, pases que enfatizaram a ateno primria sade, como Cuba
e Costa Rica, apresentam menores taxas de mortalidade infantil que os
demais.
Uma terceira linha de evidncia ligando a recepo de cuidados
primrios de alta qualidade com o estado de sade mostrou: a ateno
primria adequada est ligada a uma maior oferta de cuidados preventi-
vos como rastreamento de doenas, imunizao e aconselhamento;
adolescentes com uma fonte regular de ateno primria tm maior
probabilidade de receber cuidados preventivos e menor probabilidade de
necessitar de cuidados de emergncia; as pessoas que acessam regular-
mente os cuidados primrios apresentam menos 5% de um estado de sade
auto-avaliado como pobre e menos 6% de depresso; no Brasil, um estudo
comparativo mostrou que pessoas que tm melhor ateno primria
sade se autoavaliavam com melhor sade, mesmo aps ajustar por outras
caractersticas como idade, presena ou no de doena crnica, renda,
nvel educacional e tipo de unidade em que receberam ateno sade.
Um outro campo de levantamento de evidncia foi o das comparaes
internacionais. Os estudos mais slidos mostram que os pases com
ateno primria sade forte tinham populaes mais saudveis, bem
como certos aspectos da poltica eram importantes para gerar uma ateno
primria forte.
Um estudo clssico
22
comparou a associao da ateno primria
sade com resultados sanitrios em onze pases desenvolvidos. Cada pas
foi classicado de acordo com quatro caractersticas da ateno primria
sade: primeiro contacto, longitudinalidade, integralidade e coordenao
e de acordo com caractersticas polticas: equidade na distribuio dos
servios, cobertura universal ou quase universal garantida com recursos
pblicos, co-pagamento inexistente ou baixo, percentual de mdicos que
no eram mdicos de ateno primria e renda dos mdicos de ateno
primria em relao aos mdicos especialistas. Um resultado importante
foi que as caractersticas da ateno primria sade estavam associadas
com as caractersticas polticas; outro, tambm importante, foi que os pa-
ses com baixo escore para a ateno primria sade obtinham resultados
sanitrios mais pobres, mais notavelmente para indicadores da sade
22 - Stareld, B. - Primary care and health: a cross-national comparison. Journal of American Medical
Association, 266: 2268-2271, 1991.
69
infantil. Um estudo semelhante
23
, feito para treze pases, mostrou melhores
resultados sanitrios para os pases que tinham sistemas de sade orientados
pela ateno primria sade.
A contribuio positiva da ateno primria sade foi encontrada numa
anlise mais extensiva de dezoito pases industrializados.
24
Quanto mais forte
a orientao dos pases para a ateno primria sade, menores as taxas de
mortalidade por todas as causas, as taxas de mortalidade prematura por todas
as causas e as taxas de mortalidade prematura por asma, bronquite, ensema,
pneumonia e doenas do aparelho circulatrio. O estudo permitiu estimar
que aumentando o escore da ateno primria de um pas em 5 pontos, isso
permitiria reduzir a mortalidade prematura por asma e bronquite em 6,5% e
em 15% a mortalidade prematura por doenas do aparelho circulatrio.
Outra rea analisada foi do impacto da ateno primria sade na
reduo das disparidades em sade. Vericou-se que maiores taxas de mdicos
de famlia por populao esto associadas com melhores resultados sanitrios
em relao s populaes mais pobres. A oferta de mdicos de ateno primria
apresenta um maior impacto no baixo peso ao nascer e na mortalidade infantil
em reas de alta desigualdade social. A associao entre uma maior oferta de
mdicos de ateno primria e a diminuio da mortalidade total foi quatro
vezes maior na populao afro-americana que na populao branca. Uma boa
ateno primria sade est associada com redues nos efeitos adversos da
desigualdade de renda na sade. Estudos mostraram que uma adequada oferta
de mdicos de ateno primria sade reduziu as disparidades em sade em
grupos raciais e scio-econmicos. As amputaes de extremidades baixas por
diabetes, no Reino Unido, no se diferenciam entre negros e brancos, mas nos
Estados Unidos so duas a trs vezes maiores nos negros que nos brancos; em
boa parte esses resultados reetem a qualidade da ateno primria sade nos
dois pases. Estudos mostraram relaes consistentes entre a ateno primria
sade e melhorias na equidade da ateno em pases como Bolvia, Mxico e
Costa Rica. O mesmo se observou em pases africanos.
Uma outra rea explorada a associao da oferta de ateno primria
sade e os custos do sistema de ateno sade. Regies com maiores taxas de
mdicos de famlia por populao apresentam menores custos totais do que
regies com menores taxas, provavelmente por causa da maior oferta de cuidados
preventivos e da presena de menores taxas de hospitalizao. Um estudo feito
no programa Medicare americano mostrou uma queda linear nos gastos desse
23 - Stared, B. & Shi, L. - Policy relevant determinants of health: an international perspectives. Health Policy, 60: 201-218, 2002.
24 - Macinko,J., Stareld, B., & Shi, L. - Te contribution of primary care systems to health outcomes within organization for
economic cooperation and development. OECD countries, 1970-1998. Health Services Research, 38: 831-865, 2003.
70
sistema na medida em que aumentava a oferta de mdicos de famlia, bem como
uma melhoria da qualidade do cuidado; ao contrrio, a oferta de especialista estava
associada com maiores gastos e menor qualidade do cuidado. Estudos comparativos
internacionais mostraram que os pases com ateno primria sade mais frgil
tiveram custos mais altos.
Por m os autores relacionam os benefcios da ateno primria sade que
so: maior acesso aos servios necessrios; melhor qualidade do cuidado; maior
foco na promoo da sade e na preveno das doenas; a gesto precoce dos
problemas de sade; a contribuio acumulada da ateno primria sade a um
cuidado mais apropriado; e o papel da ateno primria sade na reduo da
ateno secundria desnecessria ou danosa propiciada por especialistas. Ademais,
identicam os grandes desaos da ateno primria sade: reconhecer e manejar
as co-morbidades; prevenir os efeitos adversos das intervenes mdicas; manter
a qualidade da ateno primria sade; e melhorar a equidade no acesso aos
servios de sade e nos nveis de sade.
2.12. MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006)
Os autores zeram, no Brasil, uma anlise ecolgica longitudinal usando dados
de fontes secundrias, de forma a relacionar a mortalidade infantil com acesso
a gua e saneamento, com a renda mdia, com a escolaridade da mulher, com a
fertilidade, com a oferta de mdicos e enfermeiras por dez mil habitantes e com a
oferta de leitos por mil habitantes.
Os resultados mostraram que o fator mais importante para a reduo da
mortalidade infantil no pas foi a escolaridade das mulheres. O estudo mostrou,
ainda, que um aumento de 10% na cobertura do Programa de Sade da Famlia foi
responsvel por uma diminuio de 4,6% na mortalidade infantil; que um aumento
de 10% no acesso a gua foi responsvel por uma diminuio de 3,0% na mortalidade
infantil; que um aumento de 10% nos leitos hospitalares foi responsvel por uma
diminuio de 1,35% na mortalidade infantil; e que a fertilidade e a renda per
capita apresentaram associaes modestas com as taxas de mortalidade infantil.
2.13. WORLD HEALTH ORGANIZATION (2008)
A Organizao Mundial da Sade, no seu relatrio sobre a sade do mundo
de 2008, prope mudanas radicais na ateno primria sade, como se observa
no quadro 1 ao lado.
71
Quadro 1: O sentido das mudanas na implementao da reforma da ateno primria sade
Fonte: World Health Organization (2008)
Esses sentidos de mudana da ateno primria sade
estruturam-se em quatro grandes grupos de intervenes que reetem
as convergncias entre as evidncias sobre: o que necessrio para uma
resposta efetiva aos desaos da sade no mundo de hoje; os valores da
equidade, da solidariedade e da justia social que dirigem o movimento
da reforma da ateno primria sade; e as expectativas crescentes
da populao nas sociedades modernas. Esses quatro grupos so: as
reformas em busca da cobertura universal para atingir a equidade em
sade; as reformas na prestao dos servios de sade para construir
um sistema de ateno sade centrado nas pessoas; as reformas na
liderana dos sistemas de ateno sade para tornar as autoridades
mais conveis; e as reformas nas polticas pblicas para promover e
proteger a sade das comunidades.
As reformas em busca da cobertura universal devem assegurar
que os sistemas de ateno sade contribuam para a equidade em
sade, para a justia social e para o m da excluso social movendo-
se, principalmente, na direo do acesso universal e da proteo social
em sade. As reformas na prestao de sade devem reorganizar
os servios de sade, especialmente a ateno primria sade, a
partir das necessidades e expectativas das pessoas, de modo a torn-
los socialmente mais relevantes, mais responsivos a um mundo
cambiante e capazes de produzir melhores resultados sanitrios. As
reformas na liderana devem procurar superar, de um lado, um estilo
de gesto centralizado, de tipo comando-controle, e, de outro, uma
destituio regulatria do Estado, construindo uma nova liderana
inclusiva, participativa e negociadora, requerida pela complexidade
dos sistemas de ateno sade contemporneos. As reformas nas
polticas pblicas devem articular a ateno primria sade com a
sade pblica e desenvolver uma integrao das polticas pblicas em
intervenes intersetoriais (World Health Organization, 2008).
73
Concluso
As evidncias, retiradas da literatura internacional, sobre os benefcios
da ateno primria sade nos sistemas de sade so robustas.
Os sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para
a ateno primria sade, analisados em relao aos sistemas de baixa
orientao para a ateno primria sade, so: mais adequados porque
se organizam a partir das necessidades de sade da populao; mais
efetivos porque so a nica forma de enfrentar a situao epidemiolgica
de hegemonia das condies crnicas e por impactar signicativamente os
nveis de sade da populao; mais ecientes porque apresentam menores
custos e reduzem procedimentos mais caros; mais equitativos porque
discriminam positivamente grupos e regies mais pobres e diminuem o
gasto do bolso das pessoas e famlias; e de maior qualidade porque colocam
nfase na promoo da sade e na preveno das condies de sade e
porque ofertam tecnologias mais seguras.
Entretanto, para que a ateno primria sade possa resultar em todos
esses benefcios necessrio que ela seja entendida como uma estratgia de
reorganizao dos sistemas de ateno sade e no como um programa
para pobres ou um nvel de ateno sade. Isso signica, na realidade
brasileira, superar o paradigma atual da ateno bsica e instituir, em seu
lugar, o da ateno primria sade.
Essa mudana paradigmtica signicar uma ateno primria sade
mais qualicada, com mais recursos e que, para isso, dever ser tomada como
uma efetiva prioridade pelos gestores do SUS, nas trs instncias federativas.
E que, certamente, ser mais cara, mas custo/efetiva.
O SUS no poder desconsiderar a convocao da Organizao Mun-
dial da Sade. Agora a hora, mais que em qualquer tempo, de aperfeioar
a ateno primria sade radicalizando a proposta do Programa de Sade
da Famlia (PSF).
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