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C/ Divina Pastora nº1, local. 47004 Valladolid Tel: 983 361 173 - Fax: 983 361 175 www.coaatva.es - coaatva@ coaatva.es

Expediente nº

NOTA-ENCARGO DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL
PROPIEDAD – CLIENTE / Autor del Encargo
Este documento se atiene a lo dispuesto por el Consejo General de Colegios Oficiales de Aparejadores y Arquitectos Técnicos en cumplimiento de la obligación impuesta por el Art. 6.3.j. de la Ley de Colegios Profesionales
Nombre: Domicilio: N.I.F. / C.I.F.: Código Postal: Localidad / provincia: Teléfono:

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre: Domicilio: N.I.F.: Teléfono: Fax:

Código Postal: Localidad / provincia:

APAREJADORES Y/O ARQUITECTOS TECNICOS
Nombre: Domicilio: Nº Coleg.: N.I.F.: Porcentaje:

OBJETO DEL ENCARGO
Tipo de intervención profesional: Denominación de la obra: Emplazamiento del encargo, calle o plaza: Autor del proyecto y/o Estudio de SyS: Superficie/Volumen/Valor: Titulación: Localidad: Arquitecto Director/Codirector: Presupuesto de ejecución material: Código Postal: Titulación:

m2
ESTADISTICAS (MINISTERIO DE FOMENTO Y MUSAAT) Tipo de intervención profesional: Tipo de obra: Destino principal: Clase de promotor: Número de edificios: Número de viviendas: De ellas tienen Protección Oficial: SUPERFICIE A CONSTRUIR O REHABILITAR: Total: Destinado a vivienda: Destinado a garaje: Destinado a otros usos: Pres. ejec. material: ,
(en miles de euros)

euros
Estudio geotécnico: m2 Control de calidad externo: Nivel de control de calidad:
No tiene Reducido Alto

Edificación sobre rasante: Número de plantas: Superficie: Edificación bajo rasante: Número de plantas: Superficie: Altura del edificio:
(sobre rasante)

SI SI

NO NO

m2 m.

Normal

Aseguramiento Responsabilidad Civil: 1º colegiado ..………………………………………………………… 2º colegiado …………………………………………………………. 3º colegiado …………………………………………………………. 4º colegiado …………………………………………………………. Aseguramiento del promotor: Compañía : ……………………………………………………………..

m2 m2 m2 m2 m2

Edif. entre medianeras Un lado Uso del edificio:
Venta Alquiler

SI

NO

Más de un lado
Autouso

Número de Visado Fecha Retirada Obra Oficial: SI NO Gestión de cobro a través del Colegio: SI NO Los firmantes solicitan el visado colegial de la intervención profesional y de la documentación sujeta a dicho trámite que se produzca como consecuencia de esta Nota-Encargo, manifestando haber formalizado el correspondiente contrato de prestación de servicios. Valladolid, a
EL/LOS ARQUITECTO/S TÉCNICO/S O APAREJADOR/ES Declara/n no estar afecto/s a incompatibilidad legal respecto de los trabajos objeto del encargo profesional

de
VISADO

de
EL CLIENTE

Esta Nota-Encargo carece de validez sin el visado del Colegio Profesional
Los datos personales proporcionados en el presente contrato de servicios son titularidad de las partes y su uso se limita a la gestión del servicio contratado. No obstante, con la única finalidad de cumplir con las funciones colegiales relacionadas con el visado, y conforme a la Ley 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que estos datos formarán parte de los ficheros titularidad de COAAT Valladolid. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose al Colegio en C/ Divina Pastora nº1. 47004 Valladolid.

F-02B