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PERMISO SEGURO DE TRABAJO EN ALTURAS ESTE PERMISO ES VALIDO SOLO DURANTE EL DIA Y LA HORA SEÑALADA SE DEBE DAR CUMPLIMIENTO

A LOS ASPECTOS RELACIONADOS EN SU RESPECTIVA LISTA DE CHEQUEO INFORMACIÓN GENERAL verificación SGR
FECHA: NOMBE DEL EJECUTANTE HORA DE INICIACION: HORA DE TERMINACIÓN:
SECCIÓN (PRESISAR SITIO)

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

NOMBRES DE PARTICIPANTES

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
SI(S) Equipo Anti Caídas (Arnés Eslinga) Botas con Puntera de Acero o Plástico Rígido Ascendedores(Según el caso) NO(N) Casco de Seguridad/ Barbuquejo/ Gafas de Seguridad Protectores Auditivos, Guantes (Obligatorios) Adaptador de Anclaje Retráctil

LISTA DE CHEQUEO PARA OTORGAR EL PERMISO
SI(S) Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea existen riesgo Químicos Mecánicos; Eléctricos y /o físicos junto con el proceso a realizar NO(N) Ha señalizado el sitio donde se realizara el trabajo; Balizado con cinta para evitar el paso de Personas Vehículos o Equipos. las personas encargadas de realizar la tarea están Capacitadas y Certificadas para el Trabajo seguro en Alturas

PERMISO SOLICITADO POR: NOMBRE CARGO

FIRMA

PERMISO AUTORIZADO POR: NOMBRE CARGO

Certifico que entiendo el trabajo a realizar, sus peligros o factores de Riesgos, me comprometo a instruir al personal a mi cargo, me responsabilizo por ellos, garantizo el cabal cumplimiento de las precauciones requeridas y según la normatividad colombiana y me comprometo a realizar una supervisión permanente

Certifico que he discutido con los encargados de desarrollar el presente trabajo, sus Peligros o factores de Riesgo y acordado con ellos los proc edimientos a seguir para la realización del trabajo en condiciones Seguras de acuerdo a la normatividad Colombiana, he revisado aprobado la lista de verificación de este permiso.

SUSPENCIÓN DEL PERMISO
Luego de una inspección general del Área y del trabajo en desarrollo, no se están cumpliendo las normas de seguridad establecidas en el formato del permiso de trabajo seguro en ALTURA por lo que se da por SUSPENDIDO el presente permiso de trabajo hasta no se tomen las medidas respectivas. El presente permiso se suspende por:

FECHA Y HORA DE CANCELACIÓN NOMBRE DE QUIEN CANCELA EL PERMISO

CARGO

FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
Ocurrió algún Incidente o Accidente de trabajo durante el desarrollo de la actividad? Se entrego el área de trabajo limpia y en completo orden? Fueron retirados los equipos, herramientas y materiales utilizados para el trabajo? Luego de terminados los trabajos, hemos revisado el área y constado que se encuentra libres de riesgo ordenada y aseada?

RECIBIDO POR:

ENTREGADO POR:

ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBE SER UBICADO EN LUGAR VISIBLE

ELABORADO Y APROBADO ENERO DE 2013

sus Peligros o factores r para la realización del trabajo en condiciones evisado aprobado la lista de verificación de rmato del permiso de trabajo seguro en se suspende por: FIRMA ABAJO AR VISIBLE ELABORADO Y APROBADO ENERO DE 2013 .COD: 001 AR CUMPLIMIENTO A LOS UEO SI NO NO APLICA (NA) NO APLICA (NA) FIRMA ollar el presente trabajo.

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