SURAT KETERANGAN

Nomor : …../…./….. Geuchik Gampong Serambi Indah Kecamatan Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan Agama Alamat

: : : : : :

Benar yang nama tersebut diatas adalah …………………………………….. yang bertempat tinggal dan berdomisili dialamat tersebut diatas

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dikeluarkan untuk keperluan Kelengkapan Administrasi .

…….., ………………… Lurah………………….. Kecamatan ………………….

……………………..