Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 : Hal.

213 - 216

I S S N . 1 6 9 3 - 2 5 8 7

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007

214

Jurnal Oftalmologi Indonesia

JOI

DIPLOPIA BINOKULER AKIBAT PARESIS

JOI

DIPLOPIA BINOKULER AKIBAT PARESIS N III, IV DAN VI DI RS MATA DR. YAP YOGYAKARTA
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran diplopia binokuler akibat parese nervus cranialis III, IV, VI, parese gabungan dan penyebabnya di Rumah Sakit Mata Dr. Yap Yogyakarta periode 1 Januari 2005 sampai dengan 31 Desember 2006. BAHAN DAN METODE Desain penelitian ini adalah studi deskriptif. Metode penelitian adalah dengan cara mengambil data secara retrospektif dari rekam medik pasien rawat jalan di Poliklinik Mata Rumah Sakit Mata Dr. Yap periode 1 Januari 2005 sampai 31 Desember 2006. Data meliputi umur, jenis kelamin, diagnosis dan etiologi parese nervus kranialis. Kriteria inklusi adalah pasien dengan keluhan diplopia binokuler yang disebabkan oleh parese nervus kranialis III, IV, VI dan parese gabungan. HASIL Data yang didapatkan adalah sebanyak 119 pasien yang didiagnosis diplopia binokuler akibat parese nervus kranialis III, IV, VI dan gabungan. Lakilaki sebanyak 62 orang (52,1%) dan wanita sebanyak 57 orang (47,9%). Usia termuda adalah 4 tahun dan tertua 77 tahun dengan usia rata-rata 45,6 tahun.
Tabel 1. Persentase Penyebab Diplopia Binokuler di RS Mata Dr. Yap Yogyakarta periode 1 Januari 2005 sampai 31 Desember 2006.

Muhammad Ali Faisal, Hartono Bag./SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

vertikal atau tepatnya oblik akibat kelumpuhan otot vertikal. Pada diplopia horisontal obyek akan tampak dobel di kanan dan kiri dan penyebabnya adalah kelumpuhan muskulus rektus medialis atau 5,6,7,8 lateralis.
Tabel 2. Etiologi Parese Nervus III, IV, VI dan Gabungan di RS Mata Dr.Yap Yogyakarta Periode 1 Januari 2005 sampai 31 Desember 2006.

ABSTRACT Purpose: To describe the pattern of patients with diplopia caused by cranial nerve III, IV, VI palsies at Dr Yap Eye hospital Yogyakarta. Methods: A retrospective, descriptive study. Data were collected from medical records of patients with diplopia caused by cranial nerves III, IV, VI palsies who visited Dr. Yap Eye Hospital from January 2005 to December 2006. The data consisting of sex, age, clinical diagnosis, and etiology were collected. Results: There were 119 patients. Sex distribution was males 62 (52.1 %) and females 57 (47.9 %). Age distribution was 477 years, mean age was 45.6 years old. The clinical diagnosis consisted of partial palsy of cranial nerve III was 12 (10%), sparing pupil cranial nerve III palsy was 9 (8%), total palsy of cranial nerve III was 11 (9%), cranial nerve IV palsy was 10 (8%), cranial nerve VI palsy 74 (62%) and the combined palsy of cranial nerve III, IV and VI was 3 (3%). The etiologies of the cranial nerves III, IV, VI palsy were micro vascular 72 (60.5 %), trauma 42 (35.3 %), neoplasm 2 (0.6 %), increase of intracranial pressure 2 (0.6 %) and congenital 1 (0.8 %). Conclusion: The majority cause of diplopia was cranial nerve VI palsy and the most common etiology was micro vascular lesion. Keywords: diplopia, cranial nerves III, IV, VI palsy, micro vascular lesion. Correspondence: Muhammad Ali Faisal, c/o: Jl. Lariangon CT VIII RT. 04 No.14 Karang Gayam Depok, Sleman, Yogyakarta Telp. (0274) 7189137.

No. Diagnosis 1. Parese nervus III parsial 2. Parese nervus III sparing
pupil

Etiologi

Mikrovaskuler Trauma Mikrovaskuler

Jumlah % 8 6,7 4 3,3 9 7,5

3. Parese nervus III total 4. Parese nervus IV 5. Parese nervus VI

6. Parese gabungan II,IV,VI Total

Mikrovaskuler 4 3,3 7 5,8 Trauma Mikrovaskuler 7 5,8 3 2,5 Trauma Mikrovaskuler 43 36,1 26 21,8 Trauma 2 1,6 Neoplasma 2 1,6 Peningkatan 1 0,8 TIK Kongenital Mikrovaskuler 1 0,8 2 1,6 Trauma 119 100

PENDAHULUAN Diplopia merupakan salah satu keluhan tersering yang dikeluhkan saat datang ke subdivisi neuro-oftalmologi. Diplopia dalam hal ini diplopia binokuler adalah suatu keadaan penglihatan ganda yang menghilang bila pasien menutup salah satu mata. Hal ini terjadi akibat tidak sejajarnya kedua aksis visual yang menyebabkan kedua retina secara serentak melihat obyek atau area yang berbeda, satu bayangan jatuh tepat di fovea sedangkan bayangan pada mata lainnya jatuh di luar fovea. Etiologi diplopia binokuler bervariasi dari parese ringan nervus kranialis yang menginervasi otot penggerak bola mata sampai dengan kelainan intrakranial yang mengancam jiwa. Dari seluruh keluhan diplopia yang dikeluhkan pasien 25% adalah diplopia monokuler dan 75% adalah diplopia

binokuler. Penyebab diplopia binokuler adalah 39% kelainan infranuklear, 26% kelainan mekanik (otot dan traumatik), 14% karena deviasi/konvergens /defisit akomodatif, 8% kelainan supranuklear, 3% intoleransi kacamata, dan 10% tidak diketahui.1,2 Pada diplopia binokuler pasien akan mengatasi diplopia dengan cara menutup salah satu mata atau dengan mengubah posisi kepala dengan menoleh (turning), memiringkan kepala (tilting), menunduk (chin chest position) atau mendongak. Dengan cara ini kedua bayangan akan disatukan sehingga tidak terjadi diplopia. Kadang-kadang posisi kepala mengadakan kompensasi berlawanan dengan keadaan di atas sedemikian rupa sehingga bayangan palsu akan jatuh di perifer sehingga tidak mendapat perhatian dan pasien tidak mengeluh diplopia.1,2

No.
1. 2. 3. 4. 5. 6. Total

Diagnosis
Parese nervus III parsial Parese nervus III sparing pupi Parese nervus III total Parese nervus IV Parese nervus VI Parese gabungan III,IV,VI

Jumlah
12 l9 11 10 74 3 119 8 9 8

%
10

62 3 100

DISKUSI Diplopia binokuler adalah diplopia yang akan hilang bila salah satu mata ditutup. Diplopia dapat horisontal akibat kelumpuhan otot horisontal, dan

Diplopia homonim disebabkan oleh pareses muskulus rektus lateralis, sedangkan diplopia heteronim (silang) disebabkan oleh pareses muskulus rektus medialis. Pada penelitian ini penyebab terbanyak pada kejadian diplopia binokuler adalah akibat dari kelumpuhan muskulus rektus lateralis karena parese nervus kranialis VI yaitu sebanyak 62%. Etiologi parese nervus kranialis VI sebanyak 36,1% karena mikrovaskuler, 21,8% karena trauma, 1,6% karena neoplasma, 1,6% karena peningkatan tekanan intrakranial dan 0,8% karena kelainan kongenital. Parese nervus kranialis VI pada penelitian ini adalah yang terbanyak. Hal ini terjadi karena nervus VI lebih rentan terhadap proses-proses intrakranial dibandingkan dengan saraf okulomotor yang lain karena nervus VI adalah yang terpanjang dan berjalan di basis kranium yang berbenjol-benjol

213 1

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007

215

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007

216

DIPLOPIA BINOKULER AKIBAT PARESIS

JOI

DIPLOPIA BINOKULER AKIBAT PARESIS

JOI

sehingga rentan terhadap gangguan.1,5,6,7 O'Donnell (2006) melaporkan studi terbaru berbasis populasi yang mendapatkan 137 pasien parese nervus VI selama 15 tahun. Terdapat 35% pasien menderita hipertensi dan atau diabetes melitus, 26% tidak dapat ditentukan, 5% menderita neoplasma dan 2% terdapat aneurisma. O'Donnell juga melaporkan penelitian Scott (1985) tentang hasil dari 59 pasien dengan parese nervus cranialis VI akibat kelainan mikrovaskuler, 86% mengalami kesembuhan komplit dan 8 pasien kesembuhannya 3 inkomplit. Dua dari 8 pasien tersebut asimptomatik. Patel (2004) melaporkan studi berbasis populasi pasien dengan paresis nervus VI non traumatik yang tidak dicurigai adanya kelainan sistemik lain selain mikrovaskuler, ditemukan hubungan yang kuat antara diabetes melitus dan koeksistensi diabetes melitus dengan hipertensi, tetapi tidak pada hipertensi yang berdiri sendiri.13 Pada diplopia oblik vertikal, obyek akan tampak dobel dimana bayangan terletak diatas bayangan lainnya dan agak diagonal. Diplopia oblik disebabkan oleh kelumpuhan otot oblikus atau otot rektus superior dan inferior.1,5,6 Pada penelitian ini parese nervus kranialis III menempati urutan ke 2 sebanyak 10% dan banyak diantaranya adalah bersifat parsial dan sparing pupil. Parese demikian paling sering disebabkan oleh lesi mikrovaskuler akibat diabetes melitus, hipertensi, hiperlipidemia dan aterosklerosis.1,2,4 Penyebab parese nervus III parsial pada penelitian ini adalah 66,6% karena lesi mikrovaskuler dan 33,3% karena trauma. Penyebab parese nervus III sparing pupil 100% adalah mikrovaskuler dan penyebab parese nervus III total adalah 63,3% karena trauma dan 27,3% karena lesi mikrovaskuler. Parese nervus III jarang terjadi pada anak.9 Pada penelitian ini hanya ada 1 kasus parese nervus III parsial bilateral yang terjadi pada anak berusia 6 tahun akibat trauma. Parese nervus kranialis IV pada penelitian ini menempati urutan ke 3 sebagai penyebab diplopia binokuler. Pada penelitian ini ditemukan 10% dan penyebabnya adalah lesi mikrovaskuler (70%) dan trauma (30%). Nervus kranialis IV letaknya berbeda dengan nervus kranialis lain karena dia berjalan di punggung batang otak, sehingga sangat rentan

terhadap cedera kepada tertutup bahkan yang ringan sekalipun.1 Penyebab lain diplopia binokuler vertikal adalah trauma langsung dan toksisitas obat anestesi retobulber.10 Bansal (2006) melaporkan 1 kasus diplopia vertikal yang disertai nyeri akibat tumor hypophysis Blake (1995) menganjurkan dilakukannya pemeriksaan MRI pada pasien dengan parese nervus kranialis III parsial dengan atau tanpa disertai sparing pupil yang tidak ada riwayat diabetes dan atau hipertensi untuk menyingkirkan kemungkinan perdarahan subarachnoid, lesi infiltratif, atau proses intraparekim.12 Paresis gabungan nervus kranialis III, IV dan VI pada penelitian ini hanya 3% kasus. Penyebabnya adalah lesi mikrovaskuler sebanyak 66,6% dan trauma sebanyak 33,3%. KESIMPULAN Didapatkan 119 pasien yang mengalami diplopia binokuler di Rumah Sakit Mata Dr. Yap Yogyakarta selama 2 tahun dari Januari 2005 sampai dengan Desember 2006. Penyebab diplopia yang terbanyak adalah paresis nervus kranialis VI yaitu sebanyak 74 pasien (62%). Etiologi paresis nervus kranialis VI adalah lesi mikrovaskuler 36,1%, trauma (21,8%), neoplasma (1,6%), peningkatan tekanan intrakranial (1,6%) dan kongenital (0,8%).

4. Newman SA, et al. The Patient With Diplopia in: Neuro Ophthalmology AAO. San Fransisco 2004. p. 221-47. 5. Kanski JJ. Third nerve, Fourth nerve and Sixth nerve. Clinical Ophthalmology A Systematic Approach 5th ed. p: 631-8. 6. Langston D. Cranial Nerves Palsy. E-Book Manual of Ocular Diagnosis and Therapy 5th ed, Little Brown 2002; 20-21. 7. Donahue S. Nuclear and Fascicular Disorders of Eye Movement. E-Book Ophthalmology 2nd ed. Mosby 2003; 1315-1321. 8. Miller N, Lee A. Adult-onset Acquired Oculomotor Nerve Paresis With Cyclic Spasms: Relationship to Ocular Neuromyotonia. Am J Ophthalmology 2004; 137: 70-6. 9. Yvonne, Lyons C. Oculomotor Nerve Palsy in Childhood. Can J Ophthalmology 2005; 40: 645-

53. 10. Han S, Kim J, Hwang J. Persistent Diplopia After Retrobulber Anesthesia. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2004; 30: 1248-53. 11. Bansal S, Mandal K, Kamah A. Painful Vertical Diplopia As a Presentation of a Pituitary Mass. BMC Ophthalmology 2007; 7: 1-4. 12. Blake P, Mark A, Kattah J, Kolsky M. MR of Oculomotor Nerve Palsy. Am J Neuroradiology 1995; 16: 1665-72. 13. Patel S, Mutyala S, Leske D, et al. Incidence, Associations, and Evaluation of Sixth Nerve Palsy using a Population-Based Method. Ophthalmology 2004; 111: 369-75. 14. Scott A, Kraft S. Botulinum Toxin Injection in The Management of Lateral Rectus Paresis. Ophthalmology 1985; 92: 676-83.

DAFTAR PUSTAKA 1. Hartono. Patologi Gerak Bola Mata. Sari Neurooftalmogi.Yogyakarta.Pustaka Cendikia Press ; 2006; 48-59. 2. The Differential Diagnosis of Diplopia. Available a t h t t p : w w w . o p t o m e t r y. c o . u k / f i l e s /2c8b0cc4c7b2636385085b3991c91c9f03e finlay20001006.pdf. Accessed March 29, 2007. 3. O'Donnell T, Buckley E. Sixth Nerve Palsy. Clinical Practice. Comprehensive Ophthalmology Update 2006; 7: 215-21.