SAUNDERS

Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 145–164

CLÍNICAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS DE NORTEAMÉRICA

Parto normal: mecanismo y duración
John B. Liao, MD; Catalin S. Buhimschi, MD, y Errol R. Norwitz, MD, PhD*
Division of Reproductive Sciences, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Yale University School of Medicine, 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520, USA

El parto es la cadena de eventos fisiológicos que permiten que un feto lleve a cabo su viaje desde el útero hasta el mundo exterior. La duración media de un embarazo único es de 40,0 semanas (280 días), contados desde el primer día del último período menstrual. Se considera embarazo a término entre las 37,0 semanas (259 días) y las 42,0 semanas (294 días). El presente artículo se centra en el inicio, progresión y mecanismos del parto normal a término. No se tratan temas como el parto prematuro (antes de las 37 semanas), postérmino (después de las 42) y el trabajo de parto y expulsivo patológicos, que se abordan en detalle en otros artículos de este número.

Diagnóstico
El trabajo de parto es un diagnóstico que se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas, que aumentan en frecuencia e intensidad, asociándose con un progresivo borramiento y dilatación de cérvix. Más específicamente, se asocia con un cambio en el patrón de contractilidad miometrial desde las «contracturas» irregulares (actividad de larga duración y baja frecuencia) a las «contracciones» regulares (actividad de alta intensidad y alta frecuencia) [1]. Es importante constatar que las contracciones uterinas, por sí solas, en ausencia de cambios cervicales, no son suficientes para establecer el diagnóstico. La expulsión de mucosidad sanguinolenta (tapón mucoso) puede preceder en varios días el inicio de parto, pero no es un prerrequisito para el diagnóstico. En el parto normal a término, parece existir una relación temporal entre los cambios bioquímicos en el tejido conjuntivo del cérvix, que preceden a las contracciones uterinas, que, a su vez, preceden a la dilatación cervical. Las membranas fetales se rompen clásicamente durante el curso del parto. Sin embargo,

El Dr. Liao es un Berlex-NICHD Scholar del Reproductive Scientist Development Program, subvencionado por la beca del NIH #5K12HD00849 y la Fundación Berlex. *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: errol.norwitz@yale.edu (E.R. Norwitz). 145

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JOHN B. LIAO ET AL

ocasionalmente, pueden romperse antes del inicio del mismo, lo que se manifiesta por la pérdida de líquido amniótico.

Inicio del parto
El parto a término debe entenderse, desde el punto de vista fisiológico, como un evento iniciado por la desaparición de los efectos inhibitorios que el propio embarazo ocasiona sobre el miometrio, más que como un proceso activo controlado por estimulantes uterinos [1]. Por ejemplo, los estudios in vitro han demostrado que muestras de miometrio quiescente obtenidas de úteros gestantes a término y colocadas en solución isotónica se contraen vigorosamente de manera espontánea, sin requerir estímulos añadidos [2,3]. In vivo, sin embargo, es probable que sean importantes ambos mecanismos [4]. Se distinguen cuatro fases fisiológicas a la hora de considerar cómo se regula la actividad uterina durante la última parte del embarazo y el parto (fig. 1) [4]. Durante el embarazo, el útero se mantiene en un estado de quiescencia funcional (Fase 0) mediante la acción integrada de uno o más agentes inhibidores, entre los que se incluyen la progesterona, prostaciclina, relaxina, óxido nítrico, péptido relacionado con la paratohormona, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, adrenomedulina y péptido intestinal vasoactivo. Antes del término, el útero experimenta un proceso de activación (Fase 1) y de estimulación (Fase 2). La activación se produce como respuesta a una o más uterotropinas (como los estrógenos) con una expresión incrementada de una serie de proteínas asociadas con la contracción (incluidos los receptores miometriales para las prostaglandinas y la oxitocina), activación funcional de canales iónicos específicos e incremento de la conexina-43 (un elemento clave de las gap junctions). Después de la activación, el miometrio ya primado es sensible a la acción de los uterotónicos, como la oxitocina y las prostaglandinas estimulantes (E2 y F2␣). Puesto que no se ha demostrado ningún factor único como el responsable primario, resulta más acertado referirse a los

Contractilidad uterina

Inhibidores Progesterona Prostaciclina Relaxina Óxido nítrico Péptido relacionado con la parathormona ¿Hormona liberadora de corticotropina? ¿Lactógeno placentario humano?

Uterotropinas Estrógenos ¿Progesterona? ¿Prostaglandinas? ¿Hormona liberadora de corticotropina?

Uterotoninas Prostaglandinas Oxitocina

Involución Oxitocina ¿Trombina?

Tiempo Fase 0 (quiescencia) Fase 1 (activación) Fase 2 (estimulación) Parto Fase 3 (involución)

Fig. 1. Regulación de la actividad uterina durante el embarazo y el parto. (Adaptado de Callis JRG, Gibb W. Control of parturition. Prenat Neonat Med 1996;1:283; Taylor and Francis Ltd. http://www.tandf.co.uk/journals; con permiso.)

así. la placenta humana no contiene 17␣-hidroxilasa/17. aún no existe suficiente evidencia para sugerir que uno de estos factores sea crítico en el inicio del parto en los seres humanos. Control endocrinológico del parto Existe considerable evidencia a favor de que es el feto el que controla el momento del parto. La infusión de un inhibidor de la aromatasa. por la trombina. Este cambio en la proporción progesterona:estradiol conduce a la producción de prostaglandinas uterinas y al inicio del parto [6. Los eventos de la Fase 3 (involución uterina) se producen después del parto. mediada por los glucocorticoides. demostraron que la duración del embarazo era la media entre las correspondientes a las especies parentales. procesos que no pueden ser investigados de forma directa en los seres humanos. probablemente un proceso común en todas las especies vivíparas. en gran parte. permanece la idea de que el feto desempeña un papel central en el inicio del parto. Aunque se ha abandonado este concepto simple y mecánico del parto. La administración de este precursor estrogénico –pero no del estrógeno en sí mismo– es capaz de inducir el parto prematuro en el mono rhesus gestante [13]. Aunque varía la señal concreta de partida.20-liasa inducible por glucocorticoides [7]. lo que sugería un papel crítico del genotipo fetal al determinar el inicio del parto y la duración de la gestación [7]. concepto que encuentra soporte en datos experimentales obtenidos en otras especies de mamíferos vivíparos [5.PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIÓN 147 factores que promueven. el camino hacia el parto parece ser la activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal fetal.8. Por ejemplo. podía propulsarse empujando con sus piernas contra el fondo del útero y. los mecanismos mediante los cuales el feto dispara el parto a término se han elucidado de forma clara. que cataliza la conversión de progesterona a 17␤-estradiol. se ha visto que la secreción de la proteínaA del surfactante desde los pulmones hacia el líquido amniótico al final del embarazo es un factor esencial para el inicio del parto en el modelo murino [10]. y están mediados primariamente por la oxitocina y. y se han demostrado que dependen de la activación.20-liasa. de una enzima placentaria.12]. se creía que la razón por la que el feto se presenta de cabeza era que. la 4-hidroxiandrostendiona.9]. En los humanos. Lamentablemente. el principio del parto. pasar por el canal del parto. la activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal fetal resulta en la liberación de un esteroide C-19 (deshidroepiandrostendiona).6]. que actúa como un precursor esencial para la producción de estrógenos (estriol) por la placenta [11. El lento progreso en nuestra comprensión de los procesos bioquímicos implicados en el curso del parto en los seres humanos refleja. lo que demuestra que la conversión de este precursor a estrógeno a nivel de la unidad fetoplacentaria es fundamental para el inicio del parto. Por ejemplo. la dificultad de extrapolar los mecanismos de control endocrinológico de diferentes modelos animales a la naturaleza paracrina/autocrina del parto en la mujer. más que inician. De manera similar. En los rumiantes domésticos. bloquea este efecto [14]. . los experimentos de cruzamiento de caballos y burros realizados en la década de 1950. posiblemente. En la época de Hipócrates. de ese modo. 17␣-hidroxilasa/17. como las ovejas y vacas.

estableciendo una sincronía eléctrica en el interior del miometrio. 2). con permiso. Sin embargo. de la desaparición de los mecanismos que mantienen la quiescencia uterina y la incorporación de factores que actúan promoviendo la actividad uterina. desde ser un órgano en reposo a encontrarse en situación de actividad contráctil. 3). En este modelo. La regulación del mecanismo contráctil del útero es. principalmente. 2. et al. El aumento de las gap junctions permite que los potenciales de acción se propaguen entre las células miometriales adyacentes [15]. a diferencia del músculo liso vascular.18]. los mecanismos fetales.18-20]. las contracciones miometriales están producidas por la interacción de la actina con la miosina dependiente del ATP. En otras publicaciones se ha detallado el análisis completo de las secuencias paracrinas/autocrinas implicadas en el proceso del parto [1. Forces of labor. y depende de factores intrínsecos en el interior de las células miometriales [4]. humoral. que permite la coordinación efectiva de las contracciones [7. decidua y cérvix uterino) que se producen de forma gradual en un período que oscila entre días y semanas. a término. placentarios y maternos están interconectados a muchos niveles. lo que garantiza que un desarreglo único no produzca la activación prematura de la cascada [4. Fetal and Maternal Medicine Review 2003: 14(4):273-307. (De Buhimschi CS. se produce por el reclutamiento y comunicación de las células miometriales a través de las gap junctions (fig. las células miometriales tienen escasa inervación. aumenta con el inicio del parto [17].) . que es la responsable. Se ha demostrado que un componente clave de las gap junctions. el parto es un evento fisiológico multifactorial que integra una serie de cambios en el interior de los tejidos maternos (miometrio. el camino final común para el parto acaba en los tejidos uterinos maternos. un aumen- Fig.16]. que todavía se reduce más durante el embarazo [15]. y se requiere su incorporación secuencial. Brevemente.148 JOHN B. Es probable que en los seres humanos se produzca la «cascada del parto» (fig. y se caracteriza por el desarrollo de contracciones fásicas regulares. Microscopia electrónica de una gap junction entre células miometriales. Como en otros músculos lisos. La transición que experimenta el útero. el ARNm para conexina-43. Estos cambios incluyen (pero no se limitan a) un incremento de la síntesis y liberación de prostaglandinas dentro del útero. LIAO ET AL Independientemente de si la señal para el parto se inicia en la madre o en el feto.

(Modificado de Norwitz ER. Robinson JN. Curr Probl Obstet Gynecol Fertil 1999. Repke JT.PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIÓN 149 16-OH DHEAS de la glándula suprarrenal fetal FETO PLACENTA / MEMBRANAS FETALES Feedback ¿ / - MADRE Cortisol ? Colesterol 11β-HSD Cortisol Cortisona ∆5-pregnenolona Hipotálamo 17α−hidroxilasa/ 17.20-desmolasa Sulfatasa placentaria Progesterona Hipotálamo CRH dehidroandrostendiona 3β-HSD Hipófisis anterior ∆4-androstendiona Aromatasa Hipófisis posterior estrona 17-óxido-reductasa Estrona 17β-estradiol ACTH 17β-estradiol 16-hidroxilasa OT Glándula suprarrenal Desde la zona fetal de la glándu la suprarrena l + back Feed estriol (16-OH estradiol) ESTRIOL OT placentaria Desde la corteza al suprarren definitiva Fosfolípidos de membrana PLA2 OT PGs PGF2α decidual Receptores PG Receptores OT Gap junctions AA COX. The initiation of parturition: a comparative analysis across species. con permiso.22:4. Propuesta de «cascada del parto» de las hormonas paracrinas/autocrinas responsables de las contracciones uterinas en el parto espontáneo.) .2 PGE2 PGF2α DHEAS 15-OH PGDH PGEM (PGFM) CORTISOL Inhibida por progesterona que actúa a través de receptores para glucocorticoides PGF2␣ úteroplacentaria Útero CRH placentaria Hígado fetal Prepara los órganos fetales para el parto Vasodilatación placentaria Rotura de las membranas PARTO 16-OH DHEAS a la placenta/membranas fetales Fig.20-desmolasa 17α-hidroxipregnenolona 17α−hidroxilasa / 17. 3.

LIAO ET AL to de la formación de gap junctions miometriales y una regulación al alza de los receptores miometriales para la oxitocina. intensidad y duración. y alcanzan hasta entre +60 y +65 mmHg en el segundo estadio del parto [16].150 JOHN B. La habilidad del feto para negociar su paso con éxito a través de la pelvis depende de la compleja interacción de tres variables: las fuerzas.22]. Cuando el cérvix y el miometrio se han preparado adecuadamente. mediante la distensión mecánica (estiramiento) del útero. para que ésta sea efectiva. el pasajero y el pasaje. Otras variables que pueden influir en la fuerza de las contracciones . el feto no es meramente el receptor pasivo de estas fuerzas. Sin embargo. el número de células miometriales reclutadas para ponerse en acción simultáneamente. y a través de la secreción de hormonas neurohipofisarias y otros estimuladores de la síntesis de prostaglandinas. Mecánica del parto normal Las contracciones uterinas tienen dos funciones principales: dilatar el cérvix y empujar el feto a través del canal del parto. Los más importantes son los canales del calcio y del potasio [23-26]. Sin embargo. Las células autónomas marcapasos del útero tienen un potencial de reposo más alto que las otras células musculares. Ello determina. no existen datos que den soporte a esta afirmación. Generalmente. Los potenciales de acción en el útero se producen en forma de salvas. se considera que cuanto mayores sean estas fuerzas mayores serán las probabilidades de un resultado exitoso. por su parte. Debe tenerse en cuenta que la frecuencia de la contracción no refleja necesariamente la fuerza de la misma. La generación de potenciales de acción de entre +12 y +15 mV desde un potencial de reposo normal de entre –65 y –80 mV en las células miometriales del útero grávido depende del paso rápido de iones a través de los canales iónicos de la membrana celular [21. El feto puede coordinar este cambio en la actividad miometrial a través de su influencia en la producción placentaria de hormonas esteroideas. De igual manera que en otros tipos de contracción muscular. los potenciales de acción deben ser generados y propagados de forma coordinada en un proceso denominado acoplamiento electromecánico [15. desde las contracciones de BraxtonHicks hasta la contracciones verdaderas (estimulación uterina). Las características que describen la contracción son su frecuencia. y pueden iniciar potenciales de acción de forma espontánea [27]. Las correspondientes a la fase temprana tienen un pico de intensidad que oscila entre +25 y +30 mmHg. Las fuerzas Este concepto hace referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante la contracción.). La fuerza de las contracciones depende de la fase del parto. los factores paracrinos/autocrinos de la unidad fetoplacentaria producen un cambio en el patrón de actividad miometrial. De este modo. la actividad eléctrica se convierte en fuerzas mecánicas que se ejercen sobre el contenido uterino de una forma sincrónica (fig 4. y la fuerza de las contracciones depende de su frecuencia y duración.17].

y se han descrito lesiones uterinas (perforación) y una incidencia aumentada de infección intrauterina. Forces of labor. y requiere poca experiencia para su medición e interpretación. La actividad uterina puede determinarse cualitativamente por la simple observación de la madre y la palpación de fondo uterino a través del abdomen o mediante tocodinamometría externa. por lo que no es capaz de determinar con precisión el tono intrauterino basal. Actividad eléctrica uterina detectada en dos localizaciones diferentes. con permiso. Durante la dinámica activa. No existe evidencia de que uno de los métodos sea significativamente mejor que el otro [32]. los pulsos eléctricos son sincrónicos con las elevaciones de la presión medida con un catéter intrauterino. Éste es un procedimiento invasivo. de manera no invasiva.31]. a partir de la superficie abdominal. . Fetal and Maternal Medicine Review 2003. y la administración exógena de oxitocina y analgésicos (incluida la anestesia peridural). La colocación de un catéter de presión intrauterina permite la medición objetiva de la actividad uterina. algunos investigadores han propuesto utilizar una fórmula integrada que utiliza el área bajo la curva de contracciones [30. La actividad uterina también puede ser evaluada cuantitativamente con la medición directa de la presión intrauterina a través de manometría interna o transductores de presión. esta fórmula no tiene en consideración la tensión de la pared uterina [29] ni la duración de la contracción [28]. Por estas razones. La tocodinamometría externa es no invasiva. las condiciones del cérvix. sólo puede realizarse tras la rotura de las membranas. 4. Mide la contracción uterina indirectamente a través de los cambios en la forma de la pared abdominal. Las unidades Montevideo (calculadas multiplicando la intensidad media de los picos de las contracciones en mmHg por el número de contracciones en 10 minutos) constituyen el método más utilizado para medir la fuerza de las contracciones uterinas [28].) incluyen la paridad.14(4):273-307. (De Buhimschi CS. et al.PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIÓN 151 27 semanas 37 semanas no dinámica uterina 39 semanas dinámica uterina activa Trabajo de parto a término 38 semanas Fig. S1 y S2. Sin embargo.

lo que se conoce como presentación funicular. lo que se produce en el 95% de los partos espontáneos a término [4]. es importante entender que. la presentación es usualmente cefálica (vértice). se utiliza el término de «presentación compuesta». En presencia de factores desfavorables (como una malposición). podálica o de hombro. el parto vaginal sólo debe considerarse en las situaciones longitudinales. • Actitud. Se requiere una flexión adecuada (mentón en contacto con el pecho) para que se enfrente a la pelvis el menor diámetro posible de la presentación cefálica. Cuando se presenta más de una parte fetal en la cavidad pelviana. no están claros los criterios para considerar adecuada una determinada actividad uterina durante el parto. De modo infrecuente. La posición fetal hace referencia a la relación entre el llamado «punto guía» de la presentación con una determinada localización de la pelvis materna . Con una situación longitudinal. La macrosomía fetal. la situación puede ser longitudinal.500 g [34]. ello no es garantía de un parto vaginal exitoso. suele considerarse una dinámica adecuada si está entre 200 y 250 unidades Montevideo [28]. la deflexión puede corregirse por la arquitectura del suelo de la pelvis y las contracciones uterinas. En una serie retrospectiva. El pasajero El pasajero es el feto. Sin embargo. Clásicamente. Utilizando un monitor de presión interna. • Posición. Aproximadamente el 5% de los embarazos únicos a término tienen una presentación anómala en el curso del parto. La situación fetal hace referencia a la relación entre el eje mayor del feto y el eje longitudinal del útero. la existencia de contracciones adecuadas no evita la desproporción pelvicefálica y la necesidad de una cesárea [4]. • Presentación. • Situación. puede presentarse el cordón umbilical. 15-20% a término). En los estadios iniciales del parto. que se define por el American Collage of Obstetricians and Gynecologist como un peso fetal estimado (no peso neonatal) superior o igual a 4. La actitud fetal describe el grado de flexión o extensión de la cabeza fetal en relación con su columna vertebral. se ha considerado una dinámica adecuada la presencia de entre tres y cinco contracciones en cada período de 10 minutos. La presentación fetal hace referencia a la parte del feto que contacta con el estrecho superior de la pelvis. y un 40% llegaron a las 300 unidades [33]. LIAO ET AL A pesar de los avances tecnológicos. debido a la desproporción cefalopélvica. Diferentes variables fetales pueden influir el curso del parto y la expulsión: • Tamaño fetal. En la gestación única. La determinación del peso fetal estimado puede realizarse tanto por exploración clínica (maniobras de Leopold) o por ecografía. el 91% de las mujeres en trabajo de parto espontáneo alcanzaron una actividad contráctil superior a las 200 unidades Montevideo. aunque ambos métodos están sujetos a errores significativos (aproximadamente. se asocia con un riesgo incrementado de cesárea. aunque alcanzar este nivel de actividad uterina proporciona al clínico una mayor confianza en la evolución del parto.152 JOHN B. transversa u oblicua.

.. anterior o izquierda transversa se considera una malposición. occipitoilíaca derecha anterior). el punto guía utilizado como referencia es. se determina de forma clínica mediante tacto vaginal. • Número de fetos. clásicamente. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. OS: occipitosacra. 5. (Adaptado de Norwitz ER. OIIP: occipitoilíaca izquierda posterior. ej. OIDT: occipitoilíaca derecha transversa. con referencia a las espinas isquiáticas. OIDA: occipitoilíaca derecha anterior. The initiation and management of labor.PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIÓN 153 (fig. En: Seifer DB. Repke JT. The physiologic basis of gynecology and obstetrics. 2000. • Presencia de anomalías fetales. el occipucio (p. • Plano. 5). Cualquier posición fetal que no sea occipitoilíaca derecha transversa. Las anomalías pueden producir obstrucción del parto (p. Robinson J. Clásicamente. Por ejemplo.. teratoma sacrococcígeo). En una presentación de nalgas se utiliza el sacro fetal como punto guía (p. en una presentación cefálica. El plano define hasta qué punto ha descendido el vértice óseo de la presentación fetal dentro de la cavidad pelviana materna. Samuels P. 422. OIDP: occipitoilíaca derecha posterior. ej. OP: occipitopúbica. situándose el 0 al nivel de las espinas isquiáticas) ha sido sustituido por una clasificación más reciente que cuantifica el plano en centímetros desde las espinas isquiáticas (–3 a +5 cm). sacroilíaca derecha anterior). OIIA: occipitoilíaca izquierda anterior. El sistema arbitrario antiguo (de –3 a +3. Kniss DA.) . OIIT: occipitoilíaca izquierda transversa. p. ej. OIIA OIIT OIIP OIDA OIDT OIDP Fig. Presentaciones y posiciones fetales en el parto. con permiso. editors.

Sus límites anatómicos están constituidos por el promontorio sacro. se describen cuatro variedades de pelvis femenina: ginecoide. Las exploraciones radiológicas y la TC no se realizan por lo general en las embarazadas cuando no van a proporcionar una información con utilidad clínica. mientras otros argumentan que el principal determinante es la presión que ejerce la cabeza fetal. incluyendo el estrecho superior o entrada a la pelvis. La extendida creencia de que la amniotomía (rotura artificial de la bolsa de las aguas) incrementa esta presión ha sido discutida en recientes estudios que han medido objetivamente la presión entre la cabeza fetal y el cérvix. Clásicamente. Por dichas razones.47] han mostrado que el óxido nítrico puede ser un mediador importante de . antropoide. que pueden dar lugar a grados variables de resistencia a la expulsión fetal.154 JOHN B. pero también pueden estar implicados otros. LIAO ET AL El pasaje El pasaje a través del cual debe pasar el feto durante el parto normal está constituido por la pelvis ósea y las partes blandas del canal del parto (cérvix. la pelvimetría ha sido reemplazada. Mediante técnicas de imagen se han definido la media y los valores límites críticos para las diferentes medidas de la pelvis ósea [37. y la clasificación no ha demostrado un valor predictivo consistente de parto vaginal. antes y después de la amniotomía [42]. colágeno. el tejido conjuntivo del cérvix presenta cambios bioquímicos preparatorios que incluyen modificaciones en la composición de agua. plasticidad y resistencia a la tensión. Están poco clarificados los factores responsables del borramiento y dilatación cervical en el curso del parto. la línea arcuata del ilion. la clasificación tiene una utilidad clínica escasa. la línea pectínea del pubis y la sínfisis púbica. Algunos investigadores han sugerido que los factores primarios que ocasionan la dilatación cervical son las fuerzas de tracción de las contracciones miometriales. Sin embargo. los estudios en animales [43-46] y en seres humanos [43-45. elastina y proteoglucanos. Por ejemplo. Durante varias semanas antes del parto. androide y platipeloide. Sin embargo. en la práctica. la excavación y el estrecho superior o salida de la pelvis. musculatura del suelo pélvico) también ofrecen una resistencia a la progresión del parto. La pelvis ósea está formada por la pelvis mayor y la pelvis menor. y por ello son variables importantes que condicionan el éxito del parto vaginal. La pelvis ósea se evalúa mediante pelvimetría (medición cuantitativa de la capacidad pelviana). dados los riesgos teóricos de las radiaciones ionizantes sobre el feto [41]. TC. cuya división se encuentra en la línea innominada. la forma de la pelvis refleja un espectro continuo más que una categoría concreta. por la prueba clínica de la pelvis (una «prueba de parto»). Esta clasificación se designó para separar las configuraciones más favorables para un parto vaginal exitoso (ginecoide y antropoide) de las menos favorables [35]. las alas anteriores del sacro. que puede realizarse clínicamente [4] o mediante estudios de imagen (radiografía. en gran parte. Tomados en su conjunto. Las partes blandas del canal del parto (cérvix. estos datos sugieren que ambos factores pueden ser importantes [16]. musculatura del suelo pélvico). estas mediciones tienen un valor clínico limitado.38]. La pelvis verdadera puede considerarse dividida en unos planos que deben ser atravesados por el feto en su descenso. Por estas razones. RM) [36-39]. puesto que no son capaces de predecir consistentemente qué mujeres presentan riesgo de desproporción pelvicefálica [40]. Estos cambios provocan modificaciones de las propiedades físicas de elasticidad.

Las características de la curva del parto no difieren entre los diferentes grupos étnicos ni raciales [51. en las descripciones originales se incluía una fase de descenso en el primer estadio [50-52]. y empieza generalmente a los 2-4 cm de dilatación [50-53]. La fase activa se subdivide en una subfase de aceleración. 6): 1. El descenso fetal coincide usualmente con el segundo estadio del parto. Friedman [50-52] determinó la duración media para cada estadio del parto en estos dos grupos de parteras. Estadios y duración del parto normal Aunque el parto es un proceso continuo.54]. lo que ocasiona que el 95% de los niños que se presentan de vértice se desprendan en la variedad de posición más favorable (occipitopúbica) [48]. de acuerdo con los grados de dilatación cervical (fig. Esta fase se asocia con una progresión más rápida de la dilatación. En el segundo estadio del parto. No obstante. mientras que el mismo agente durante el parto. Fase latente. pero estas subdivisiones no suelen usarse en la práctica. 2. En estudios clásicos. Primer estadio El primer estadio hace referencia al intervalo entre el inicio del parto y la dilatación completa. facilitando la rotación y la flexión de la cabeza fetal al pasar por el canal del parto. pero existen diferencias significativas entre las curvas de las nulíparas y las multíparas [51. definiéndola por las dos desviaciones estándar . calculando la duración máxima de cada estadio. 3. una subfase de máxima progresión y una subfase de desaceleración. puede promover la contractilidad uterina y el borramiento cervical. la musculatura del suelo de la pelvis es el principal elemento de las partes blandas causante de resistencia al descenso fetal y al expulsivo.54]. Se caracteriza por una dilatación lenta. Se supone que estos músculos desempeñan un papel importante. Sin embargo.52. se sabe que la rotación interna se produce cuando la cabeza fetal desciende hasta el nivel del suelo de la pelvis. Fase activa. Hace referencia al período entre el inicio del parto y el punto en el cual se produce un cambio en la pendiente de progresión de la dilatación cervical [50-52]. tradicionalmente se ha dividido en tres estadios para facilitar su estudio y organizar su manejo clínico.PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIÓN 155 la quiescencia uterina y de la competencia cervical antes del parto. actuando sobre la vía de transducción de la señal del monofosfato de guanosina cíclico (CMPc). y tiene una duración variable. Se ha subdividido en tres fases [50-53]. por ejemplo por la relajación de la musculatura del diafragma pelviano ocasionada por la aplicación precoz de analgesia epidural puede asociarse con una mayor probabilidad de malposición fetal [49]. su existencia no está aceptada universalmente.52. Por ejemplo. Fase de descenso. La interferencia con este proceso.

la sensación de presión en el recto. 2. los patrones anormales pueden identificarse con facilidad. Segundo estadio El segundo estadio del parto hace referencia al intervalo entre la dilatación completa (10 cm) y el nacimiento del niño. para la paciente nulípara. la sensación de ganas de empujar con cada contracción.. Norwalk (CT): Appleton-Century-Crofts. es posible detectar patrones anormales de progresión e identificar los partos con riesgo de una mala evolución. LIAO ET AL Dilatación cervical (cm) Fase de aceleración Fase latente Fase decelerativa Segundo estadio Fase activa Fase de máxima pendiente Tiempo (horas) Fig. y la aparición de náuseas y vómitos pueden ser síntomas indicadores del inicio del segundo estadio. y culmina con la expulsión del feto. lo cual permite tomar las decisiones adecuadas en cada momento. El aumento de las pérdidas sanguíneas. De este modo.ª ed. Curva de dilatación cervical para el parto de la nulípara.) desde la media (tabla 1). la mínima progresión de dilatación es de 1. La madre asume un .156 JOHN B. que es una representación gráfica de la curva de parto. 1978. Mediante la comparación de la curva de dilatación cervical de una paciente con el perfil normal descrito por Friedman.2 cm/h y representa dos desviaciones estándar por debajo de la media de la progresión de la dilatación en multíparas (que es de 3 cm/h). Por ejemplo. 6. (De Friedman EA. Este trabajo puede facilitarse con el uso del partograma [55]. Labor: clinical evaluation and management. acompañada del deseo de defecar. Se caracteriza por el descenso de la presentación a través de la pelvis materna.

respectivamente [56].7 h 117. 2.2 cm/h 30. tiempos más prolongados que los citados no se han asociado con una morbilidad incrementada. con elevación de la altura uterina. La pérdida media de sangre en el momento del parto se esti- .0 cm/h 5.5 min 4. que indica la separación de la placenta de la pared uterina.ª ed.8 h 5. editors. si existe una progresión continuada y no hay evidencia de afectación fetal. 2001.ª ed.5 h 18. con datos de Friedman EA. Repke JT. p.5 cm/h 30.2 h 8.PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIÓN 157 Tabla 1 Progresión del parto espontáneo a término Parámetro Nulíparas Duración total del parto (horas) Estadio del parto Duración del primer estadio (horas) Duración del segundo estadio (minutos) Duración de la fase latente (horas) Ritmo de progresión de la dilatación durante la fase activa (cm/h) Duración del tercer estadio (minutos) Multíparas Duración total del parto (horas) Estadio del parto Duración del primer estadio (horas) Duración del segundo estadio (minutos) Duración de la fase latente (horas) Ritmo de progresión de la dilatación durante la fase activa (cm/h) Duración del tercer estadio (minutos) Media Percentil 5 10. 1978. Robinson J.6 h 1. Obstetrics: normal and problem pregnancies. Niebyl JR. se considera aceptable que la paciente nulípara puede estar pujando hasta 2 horas. Norwalk (CT): Appleton-Century-Crofts.0 min De Norwitz ER. Para la multípara.5 h 24. la recomendación es de 1 y 2 horas. New York: Churchill-Livingstone. que pasa de discoide a globular.0 min 6. Sin embargo. que continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad materna.7 cm/h 5. Labor and delivery. 4.5 min 20. en caso de no llevar una anestesia epidural (3 horas en los casos de anestesia locorregional) antes de optar por una intervención obstétrica [56].5 min 13.1 h 9.0 min 19. En: Gabbe SG.8 h 46. papel más activo en este momento. y 3) un cambio en la forma del fundus uterino. Siempre que exista un patrón de frecuencia cardíaca fetal normal.4 h 3. Simpson JL. 353-400.0 min 25.6 h 1.0 min 6. Labor: clinical evaluation and management. La principal complicación asociada con este período es la hemorragia. puesto que empujará para ayudar al descenso del feto.7 h 33.0 h 8. Tercer estadio El tercer estadio del parto corresponde al tiempo que transcurre desde el nacimiento del bebé hasta la separación y expulsión de la placenta y las membranas fetales. 2) una bocanada de sangre por la vagina. Los tres signos clásicos del desprendimiento de la placenta son: 1) elongación del cordón umbilical.

En el embarazo a término. El encajamiento significa el paso del mayor diámetro de la presentación fetal a nivel inferior al plano del estrecho superior de la pelvis. El descenso hace referencia a la progresión descendente de la presentación a través de la pelvis. Aunque en la mayoría de los fetos existe una actitud en flexión. • Encajamiento. extensión. • Descenso. La mayor progresión descendente se produce durante la fase de deceleración del primer estadio y durante el segundo estadio del parto. flexión. La flexión de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a medida que ésta desciende. Movimientos principales en el parto Hacen referencia a los cambios en la posición de la cabeza fetal durante su paso a través del canal del parto. lo que . el feto presenta el menor diámetro de su cabeza (diámetro suboccípito-bregmático). sin embargo. En la primípara. antes del parto. rotación externa o restitución. y estar preparados para intervenir. En la presentación cefálica correctamente flexionada. El encajamiento es un hito clínico importante en la progresión del parto. descenso.7). No existe un criterio uniforme acerca de la duración normal del tercer estadio del parto. La Organización Mundial de la Salud define la placenta retenida como aquella que no ha sido expulsada una vez transcurridos 60 minutos después del parto [57]. la retención de la placenta durante más de 30 minutos es el criterio utilizado habitualmente para decidir la intervención. El descenso no es un proceso continuo y progresivo.158 JOHN B. el diámetro más amplio es el bitrocantéreo.5 cm). el diámetro transverso mayor es el biparietal (9. Estas rotaciones son necesarias para que el feto negocie con éxito su descenso por la pelvis. debido a la forma de la pelvis ósea y a la resistencia de las partes blandas del suelo pelviano. si no se ha producido alrededor de las 36 semanas. El encajamiento puede confirmarse clínicamente mediante palpación abdominal de la presentación (cuando sólo son palpables dos quintas partes de la cabeza) o por tacto vaginal (confirmando la altura de la presentación al nivel o por debajo de las espinas isquiáticas). de mayor o menor grado. LIAO ET AL ma en alrededor de 500 ml. que permite el paso óptimo a través de la pelvis. y expulsión (fig. transversa con respecto al canal del parto) a una posición anteroposterior durante su paso a través de la pelvis. La rotación interna es la que realiza la presentación desde su posición original (usualmente. con frecuencia es un signo temprano de desproporción pelvicefálica [4]. puesto que demuestra que la pelvis ósea es adecuada para permitir el paso de la cabeza fetal. En las mujeres multíparas el encajamiento puede producirse en cualquier momento después de las 36 semanas. • Flexión. incluso en ausencia de hemorragia activa. clásicamente. • Rotación interna. En la presentación podálica. dada la asimetría existente entre la forma de la cabeza fetal y la pelvis ósea materna. Estos siete movimientos son: encajamiento. Los obstetras y las comadronas deberían estar alerta ante la eventualidad de una pérdida hemática excesiva. la flexión completa usualmente sólo se produce durante el curso del trabajo de parto. Este cambio. da lugar a que el occipucio rote hacia la sínfisis púbica a medida que desciende. si es preciso. rotación interna. Con la cabeza completamente flexionada.

con permiso. Antes del encajamiento B. Encajamiento. extensión temprana E. Simpson JL. rotación D.PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIÓN 159 A. Restitución G. 2001. Descenso. (De Norwitz ER. New York: ChurchillLivingstone. Rotación completa. Labor and delivery. Principales movimientos del parto. 353-400.) . En: Gabbe SG. Niebyl JR.ª ed. Obstetrics: normal and problem pregnancies. descenso C. Parto del hombro anterior H. Parto del hombro posterior Fig. Extensión completa F. 4. Robinson J. 7. flexión. p. Repke JT. editors.

sugiriendo que debe diferirse entre 1 y 2 horas para permitir que descienda la presentación [62-64]. Después de que la cabeza fetal deflexione (se extienda). LIAO ET AL conduce a que el eje mayor de la cabeza fetal se alinee con el eje mayor del pasaje pelviano. no está claro si facilita o abrevia el expulsivo [58. • Rotación externa (restitución). Recientes estudios sugieren que la mayor parte de la presión intrauterina incrementada en el segundo estadio del parto resulta de las contracciones uterinas. principalmente. realiza una rotación a la posición correcta anatómica en relación con el torso fetal. la rotación interna es un movimiento pasivo que resulta de la forma de la pelvis y de la resistencia que ofrece la musculatura del suelo de la pelvis. el canal del parto se incurva hacia delante. Este descenso lleva a contactar la base del occipucio con el margen inferior de la sínfisis púbica. tras lo cual suele salir el resto del cuerpo fetal sin ninguna dificultad. el grosor miometrial [30]. aunque ella no sienta la urgencia de hacerlo. • Expulsión. Las fuerzas responsables de este movimiento son las fuerzas descendentes aplicadas sobre el feto por las contracciones uterinas y por los esfuerzos maternos. la posición materna [60] y la estimulación oxitócica [61] (pero no la paridad [61]). Varios estudios prospectivos y aleatorios recientes han cuestionado la práctica de animar a empujar al principio del segundo estadio del parto. Pujos maternos en el parto Los movimientos cardinales son el resultado. un gran (n = 1. con frecuencia recomienda que la parturienta empiece a empujar coordinadamente con cada contracción. el descenso subsecuente lleva el hombro anterior al nivel de la sínfisis púbica. Éste se desprende bajo la sínfisis. pero ello se corrige posteriormente en la mayoría de los casos.59]. el peso fetal [30]. apoyándose en la base de la sínfisis púbica. mediado por el tono basal de la musculatura fetal. Al igual que la flexión. según la orientación del feto. con sólo una pequeña aportación de los esfuerzos expulsivos maternos. La curvatura del sacro materno ocasiona que la cabeza fetal descienda inicialmente de forma asinclítica. Varios factores pueden influir sobre la eficacia del pujo materno. De nuevo se trata de un movimiento pasivo que resulta de la liberación de las fuerzas ejercidas sobre la cabeza fetal por la pelvis ósea materna y su musculatura. La extensión se produce una vez que el feto ha descendido hasta el nivel del introito. A pesar de tratarse de una práctica muy generalizada. Las mujeres con lesiones medulares espinales y cuadriplejía. a las que se suman las fuerzas ascendentes ejercidas por los músculos del suelo de la pelvis. Como ejemplo.862) . La práctica obstétrica en Estados Unidos. hacia la derecha o hacia la izquierda. La expulsión se refiere a la salida del cuerpo del feto. • Extensión. Después del parto de la cabeza y de la rotación externa. En este punto. La cabeza fetal se desprende por extensión. son capaces de parir por vía vaginal sin dificultad. una vez que el cérvix llega a la dilatación completa (10 cm). incapaces de empujar voluntariamente. incluso en condiciones óptimas [30].160 JOHN B. como el índice de masa corporal [30]. Se ha debatido el momento adecuado de iniciar los pujos maternos. de las contracciones uterinas y de la acción pasiva de la musculatura pelviana y las partes blandas sobre la cabeza fetal descendente.

la duración del segundo estadio (alrededor de 54 minutos). existe una gran variabilidad biológica para este parámetro. El efecto principal se realizó sobre las intervenciones operatorias vaginales mediopelvianas (fórceps medio) (RR 0.93). Bibliografía . 95% IC. Aunque existen datos que describen la duración media del parto. 95% intervalo de confianza [IC] 0.55-0.66-0. El pujo diferido incrementó.79. y continúan siendo investigados. Los factores responsables del inicio y mantenimiento del trabajo de parto normal a término son poco conocidos. pero no se detectó ninguna diferencia en la morbilidad neonatal global.95) [63]. 0.72. como se suponía. así. Resumen El parto es un proceso fisiológico y continuo. La tendencia será hacia un abordaje más individualizado del parto de cada mujer. Una mejor comprensión de las causas y mecanismos del parto mejorará la habilidad de los clínicos para distinguir el parto normal del anormal e intervenir puntual y eficazmente para. asegurar un resultado favorable. 0. y resultó en pH de sangre de cordón umbilical más bajos.PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIÓN 161 estudio aleatorio y multicéntrico documentó que diferir el pujo 1 hora era un medio efectivo de reducir los «partos dificultosos» en las mujeres nulíparas (riesgo relativo [RR].

162 JOHN B. LIAO ET AL .

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIÓN 163 .

LIAO ET AL .164 JOHN B.

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