Universitatea de Medicina si Farmacie Gr T Popa Iasi

ROLUL CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE IN TRATAMENTUL INSUFICIENTEI CARDIACE

Referat in cadrul modulului de chirurgie cardiovasculara

Coordonator, Prof. Dr. Gr Tinica Referent, Dr. Meda Maria Anghelus

2010

Insuficienta cardiaca definitie

Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic complex care apare secundar unor anormalitati structurale sau functionale ale cordului, genetice sau dobandite, ce impiedica ventricolul stang sa se umple sau sa isi exercite corect functia de pompa si care reuneste : Simptome tipice de insuficienta cardiaca : dispnee de efort si de repaos, oboseala, fatigabilitate. Semne tipice de insuficienta cardiaca : tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat pleural, presiune crescuta la nivelul venelor jugulare, hepatomegalie, edeme periferice. Obiectivarea unor anormalitati structurale sau functionale ale cordului in repaos : cardiomegalie, Z3, modificari ale traseului electric, sufluri cardiace si cresterea concentratiei de peptid natriuretic.2 In incercarea de a explica acest sindrom clinic complex de-a lungul timpului s-au utilizat mai multe teorii ( cardiorenala si cardiocirculatorie / hemodinamica ). Teoria cardiorenala se bazeaza pe retentia excesiva de apa si sodiu cauzata de anomalii ale fluxului renal in timp ce teoria cardiocirculatorie (hemodinamica) porneste de la modificari ale functiei de pompa si vasoconstrictie periferica excesiva. Teoria cardiorenala explica rolul tratamentului judicios cu diuretice in ameliorarea simptomatologiei insuficientei cardiace in timp ce teoria cardiocirculatorie explica rolul drogurilor inotrop pozitive si respectiv al vasodilatatoarelor periferice in cresterea debitului cardac, dar nici una nu reuseste sa explice progresia lenta si inexorabila a acestui sindrom. In acest context, in prezent se pune din ce in ce mai mult accentul pe activarea neurohormonala si remodelarea ventriculara ca factori determinanti ai progresiei insuficientei cardiace. Multe dintre semnele si simptomele tipice de insuficienta cardiaca nu pot fi atribuite direct tulburarilor secundare cordului ci sunt secundare organelor tinta (ex. rinichi) si in plus nu pot fi explicate in totalitate prin perfuzia insuficienta a acestora, sugerand astfel ca un alt proces sistemic de tipul activarii neurohormonale contribuie la sindromul de insuficienta cardiaca.

Tratamentul insuficientei cardiace

Tratamentul actual, modern al insuficientei cardiace include tratamentul medicamentos optim, procedurile elecrtrofiziologice de resincronizare ventriculara si implantare de defibrilaror , precum si tratamentul chirurgical. In ciuda marii varietati de strategii ale tratamentului medicamentos si interventional, in practica intalnim frecvent pacienti tratati maximal care continua sa fie simptomatici si la care prognosticul este rezervat.

Acesti pacienti pot beneficia de tehnici chirurgicale de tratament al insuficientei cardiace precum bypass-ul aorto-coronarian la pacientii cu cardiomiopatie ischemica si rezerva contractila, chirurgia valvulara , tehnici de reconstructie ventriculara in vederea reducerii dezavantajelor mecanice secundare remodelarii ventriculare , implantarea sistemelor de asistenta ventriculara si golden standardul tratamentului insuficientei cardiace terminle, transplantul cardiac. Aceste tehnici pot fi aplicate si in combinatie (chirurgia valvei mitrale si a tricuspidei in timpul interventiei chirurgicale de revascularizare miocardica intro cardiomiopatie ischemica sau anevrismectomia efectuata in cursul aceleiasi interventii de revascularizare miocardica).

Intre tehnicile noi, in curs de evaluare, putem aminti tratamentul cu celule stem asociat tehnicilor chirurgicale clasice mai sus amintite iar dintre acestea tratamentul cu celule stem in cardiomiopatia ischemica asociata bypassului aortocoronarian are in prezent cele mai multe dovezi.

Tratamentul modern al insuficientei cardiace este multidisciplinar date fiind multiplele alternative ale transplantului cardiac in tratamentul insuficientei cardiace terminale si cere o stransa colaborare intre cardiologi si chirurgi cardiaci.

1.Tratamentul medicamentos

Dupa ce injuria miocardica duce la o afectare structurala a cordului, scopul tratamentului insuficientei cardiace este de a scadea mortalitatea, de a limita evolutia bolii si de a impiedica scaderea calitatii vietii.

Prima linie in tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace include : tratamentul diuretic scade presiunea diastolica cu scaderea consecutiva a stressului parietal si optimizarea perfuziei subendocardice. Doua diuretice economizatoare de potasiu (spironolactona si eplerenona) au fost utilizate in studii prospective demonstrand faptul ca efectele lor benefice in tratamentul insuficientei cardiace se datoreaza in special efecului lor antagonist de aldosteron decat actiunii diuretice. Studiile RALES (Randomized Evaluation aldactone Evaluation Study) si EFHESUS (Eplerenone Post-AMI Heart Failure Eficacy and Survival) au demonstrat o scadere semnificativa a mortalitatii in tratamentul cardiomiopatidei dilatative si respectiv la pacientii cu cardiomiopatie post infarct miocardic acut. Sistemul renina angiotensina joaca un rol critic in patogeneza insuficientei cardiace. Inhibitorii Enzimei de Conversie a Angiotensinei ( IECA) prin impiedicarea conversiei angiotensinei I in angiotensina II contracareaza efectele acesteia din urma asupra rezistentei periferice, retentiei de sodiu si mecanismelor neurohormonale implicate in patogeneza insuficientei cardiace. Cateva mari trialuri clinice de insuficienta cardiaca au demonstrat ca tratamentul cu IECA la pacientii cu insuficienta cardiaca a ameliorat simptomatologia si capacitatea functionala, scazand astfel rata spitalizarilor si mortalitatea. Bblocantele reprezinta un punct cheie in tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace actionand prin contracararea activitatii excessive a sistemului nervos simpatic. Bblocantele scad consumul de oxigen contribuind la ameliorarea simptomelor, cresterea capacitatatii functionale, hemodinamicii si scaderea mortalitatii la pacientii cu ICC. O atentie speciala trebuie acordata initierii cu prudenta a tratamentului Bblocant la pacientii cu insuficienta cardiac, luand in considerare potentiala reducere a functiei sistolice a ventricolului stang avand drept consecinta agravarea statusului clinic. Astfel in cazul unui episod de insuficienta cardiaca decompensata, este preferabil sa se initieze tratament cu IECA in vedera obtinerii unei stabilitati hemodinamice inainte de debutul in doze progresiv crescande al tratamentuilui Bblocant odata ce pacientul este compensat.
4

 Antagonistii de receptori ai angiotensinei blocheaza efectul angiotensinei la nivelul receptorilor de angiotensina asigurand astfel un blocaj mai complet al sistemului renina angiotensina decat IECA . Deasemeni sunt mai bine tolerati nefind asociati cu manifestarile ce pot fi produse prin potentarea bradikininei (tuse seaca si angioedem). Studii compararive ale blocantilor de receptori ai angiotensinei si IECA nu au evidentiat diferente semnificative privind necesitatea de respitalizare si mortalitate intre pacientii cu insuficienta cardiaca tratati cu cele doua clase de medicamente.

A doua linie de tratament la pacientii cu insuficienta cardiaca cuprinde : Tratamentul digitalic, duce la scaderea numarului de spitalizari si la ameliorarea simptomatolgiei, fara a avea efect asupra mortalitatii. Studii recente demonstreaza ca beneficiul tratamentului cu digoxin in insuficienta cardiaca se datoreaza unor efecte neurohormonale de inhibitie a fluxului simpatic de le nivelul sistemului nervos central, scaderea nivelului plasmatic al norepinefrinei si crestera activitatii parasimpatice. A existat un interes crescut privind rolul statinelor in tratamentul insuficientei cardiace, rolul lor potential benefic fiind legat de proprietatile antiatherogene si abilitatea de a imbunatati functia endoteliala si stabilizarea placii ceea ca ar putea reduce riscul de eveniment coronarian pe un cord cu o functie deja afectata. Studii recente privind utilizarea statinelor in tratamentul insuficientei cardiace nu au evidentiat beneficii clinice ale acestuia.

2. Tratamentul interventional 2.1 Stimulatorul classic, bicameral DDD

In 1990 s-a observat ameliorarea semnificativa a simptomatologiei la o parte din pacientii cu insuficienta cardiaca la care s-a implantat un stimulator bicameral, ulterior demonstrandu-se faptul ca acesta are un rol in ameliorarea simptomatologiei doar la pacientii cu interval PR lung, cu intarzierea conducerii atrioventriculare, neavand nici un rol la ceilalti pacienti.

2.2 Terapia prin resincronizare

In 1994 Cazau in Franta si Bakker in Olanda descriu primele cazuri de stimulator atriobiventricular implantat la pacienti cu insuficienta cardiaca severa refractara la
5

tratament conventional si fara indicatie de PM clasic . Acest concept avea la baza faptul ca la pacientii cu insuficienta cardiaca seveara s-a remarcat un grad inalt de intarziere in conducerea intraventriculara, multi dintre ei avand BRS si o durata a complexului peste 120ms. Mai mult, la acesti pacienti s-a putut remarca si alungirea conducerii atrio-ventriculare ( PR lung pe electrocardiograma de suprafata)

Pozitionarea sondelor de stimulare in cazul stimulatorului tricameral

Alungirea conducerii intraventriculare agraveaza disfunctia sistolica la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica conducand la asincronismul de contractie al ventricolului stang, la redistributia fluxului cardiac si la metabolismul neuniform la nivelul VS. Intarzierea conducerii la nivelul nodului atrio-ventricular influienteaza mecanica contractiei atrio-ventricularemodificand timpul de umplere ventriculara, debitul cardiac si avand un rol in regurgitarea mitrala presistolica. Astfel disincronismul intaventricular si atrio-ventricular reprezinta in sine un proces fiziopatologic care afecteaza functia ventriculara ducand la insuficianta cardiaca si remodelare ventriculara. Initial, criteriul de selectie al pacientilor pentru resincronizare cardiaca era asincronismul electric ( QRS >120ms). Ulterior s-a remarcat ca nu exista o corelatie directa intre magnitudinea asinconismului electric si mecanic. Astfel in prezent criteriul este cel mecanic pus in evidenta prin tehnici de Doppler tisular care pot masura cu exactitate intervalul intre contractia peretilor VS. Din punct de vedere hemodinamic s-a observant ca stimularea biventriculara creste debitul cardiac si reduce presiunea de umplere ventriculara. In plus, resincronoizarea a fost asociata cu reducerea activarii sistemului nervos simpatic si scaderea nivelului de BNP. De remarcat este faptul ca resincronizarea creste debitul cardiac fara a creste consumul de oxigen, spre deposebire de drogurile inotrop pozitive.

2.3 Defibrilatorul implantabil (DEF)

6

Daca terapia prin resincronizare cardiaca are indicate la pacientii cu insuficienta cardiaca severa refractara la tratament, cu disfunctie sistolica ventriculara stanga, cord dilatat si alungirea conducerii AV si intraventriculare in scopul ameliorarii simptomatologiei, a tolerantei la efort, a calitatii vietii, defibrilatorul implantabil este utilizat in scopul scaderii mortalitatii. DEF este indicat in preventie secundara la pacientii cu stop cardiac resuscitat prin aritmii ventriculare sau in preventie primara la pacientii cu FEVS<30-35%,de obicei in combinatie cu terapia de resincronizare.

3. Proceduri chirurgicale in tratamentul insuficientei cardiace

3.1 Revascularizarea miocardica 3.1.1.Cardiomiopatia ischemica

Termenul de cadiomiopatie ischemica defineste disfunctia miocardica aparuta secundar bolii coronariene. In prezent cardiomiopatia ischemica este recunoscuta drept cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca. Cardiomiopatia ischemica poate fi descrisa prin trei procese fiziopatologice interrelationate: hibernarea miocardica (prezenta unei disfunctii contractile persistente in repaos cauzata de reducerea fluxului miocardic si care poate fi partial sau total regresiva prin revascularizare miocardica), siderare miocardica ( disfunctie contractila la nivelul miocardului viabil prelungita dar tranzitorie postischemica, cauzata de eliberarea radicalilor liberi de oxigen in momentul reperfuziei si de pierderea senzitivitatii filamentelor contractile la calciu) si moartea celulara ireversibila ducand la remodelere ventriculara si disfunctie contractila.

3.1.2.Bypass-ul aorto-coronarian

Nu exista trialuri clinice randomizate care sa evalueze rezultatele revascularizarii miocardice la pacientii cu cardiomiopatie ischemica severa. Toate marile trialuri care au comparat CABG cu tratamentul medicamentos (Veteran Administration Cooperative Study, European Coronary Surgery Study, Coronary Artery Surgery Study), au exclusi pacientii cu insuficienta cardiaca si disfuncie ventriculara stanga severa. In absenta datelor certe rezultate din trialuri clinice, decizia terapeutica la pacientii cu cardiomiopatie ischemica s-a bazat pe analiza datelor retrospective cu privire la pacientii tratati prin cele metode, favorizand in mod evident revascularizarea miocardica.

Primul trial clinic care evalueaza revascularizarea miocardica in tratamentul cardiomiopatiei ischemice a fost fondat in 2002 de catreI Institutul National de Sanatate din Statele Unite. Studiul STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) a fost conceput pentru a evalua in principal 2 ipoteze fundamentale pentru strategia terapeutica a pacientului cu cardiomiopatie ischemica: I Ipoteza revascularizarii miocardice care sustine ca ameliorarea perfuziei miocardice prin bypass Ao-coronarian combinat cu tratamentul medicamentos creste supravietuirea pe termen lung in comparatie cu tratementul medicamentos singur. II Ipoteza reconstructiei ventriculare stangi : la pacientii cu akinezie de perete anterior optimizarea formei si dimensiunilor ventriculare stagi prin reconstructie ventriculara combinata cu CABG si tratament medicamentos , amelioreaza supravietuirea pe termen lung in comparative cu CABG si tratament medicamentos fara reconstructie miocardica.

Criteriile de includere in studiul STICH sunt fractia de ejectie sub 35% si anatomia coronarelor care se preteaza revascularizarii chirurgicale. In prezent rezultatele studiului STICH sunt in curs de evaluare.
CIC FE<35% Indicatie de tratament medical DA Indicatie de reconstructie ventriculara RVS NU Indicatie de reconstructie ventriculara RVS

NU 1350 pacienti

DA 225 pacienti

DA 850 pacienti

NU exclusi din studiu

MED 675p

CABG 675p

MED 75p

CABG75p CABG+RVS75p

CABG 425p CABG+RVS 425p

Schema strategiei terapeutice in studiul STICH

3.1.3.Selectia pacientilor pentru bypass aorto coronarian

Selectia pacientilor cu cardiomiopatie ischemica pentru CABG se face pe baza criteriilor clinice (prezenta anginei, severitatea simptomelor de insuficienta cardiaca, dimensiunile VS si gradul de degradare hemodinamica), criteriilor tehnice ( anatomia arterelor coronare) si nu in ultimul rand prezenta miocardului viabil. Absenta anginei nu exclude indicatia de revascularizare chirurgicala existand date care arata ca pacienti cu insuficienta carerdiaca si zone de miocard viabil dar fara istoric de angina pot ameliora simtitor functia miocardica dupa revascularzare. Un rol important in selectia pacientilor cu cardiomiopatie ischemica severa pentru revascularizare chirurgicala il are prezenta comorbiditatilor sistemice precum boala pulmonara cronica, insuficienta renala severa, hemodializa, cancerul sau diabetul avansat. Insa cel mai important rol il are prezenta miocardului viabil. Tehnicile ce pot fi utilizate pentru identificarea miocardului viabil (hibernat /siderat) pot fi : = tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu fluorodeoxiglucoza, metode limitata de costurile inalte ;
9

= rezonanta magnetica cu gadolinium, cea mai promitatoare metoda putand diferentia cicatricea de miocardul viabil ;

= echocardiografia de stress cu dobutamina cea mai ieftina, reproductibila, neinvaziva si de departe cea mai utilizata in practica metoda de evidentiere a miocardului viabil ; raspunsul miocadului la dobutamina este unul bifazic, caracterizat printr-o initiala crestere a contractilitatii la doze mici de dobutamina ulterior cu o scadere a acesteia la doze mai mari.

Atat miocardul hibernant cat si cel siderat contribuie la progresia disfunciei sistolice, a remodelarii si a dezvoltarii insuficientei cardiace. Procesul de remodelare evolueaza in timp, posibilitatea de a inversa procesul parand a fi dependenta de timp, fapt ce aduce in centrul atentiei importanta revascularizarii precoce.

3.1.4.Evaluarea riscului revascularizarii chirurgicale la pacientul cu insuficienta cardiaca

Mortalitatea in cazul revascularizarii chirurgicale la un pacient in varsta de peste 70 ani cu FE normala a fost evaluata in SUA la 0,9% in timp ce mortalitatea la un pacient de aceeasi varsta dar cu FE 20% a fost evaluata la 1,6%. Mortalitatea perioperatorie
10

creste odata cu scaderea functiei sistolice, inregistrand o crestere substantiala daca FE scade sub 20% si daca insuficienta cardiaca e decompensata. Studiul SHOCK ( Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaires for Cardiogenic Shock?) comparand revascularizarea miocardica versus tratament medicamentos la pacientii cu soc cardiogenic post infarct miocardic a evidentiat clar mortalitate mai mica in cazul revascularizarii chirurgicale comparative cu tratamentul medicamentos desi in ambele situatii mortalitatea a fost ridicata ( 42% respective 56% la 30 zile si 56% respectiv 75%) Unele studii recente au evidentiat scaderea motalitatii postoperatorii in cazul utilizarii in timpul interventiei chirurgicale a balonului de contrapulsatie si a agentilor inotrop pozitivi precum levosimendan . Alti factori de prognostic negativ sunt reprezentati de varsta avansata, sexul femin si comorbiditatile (diabet, boala cerebrala si pulmonara cronica, insuficienta renala) . O alta optiune in tratamentul pacientilor cu cardiomiopatie ischemica in special a celor cu functie ventriculara stanga sever deprimata sau cu comorbiditati importante o reprezinta bypassul aorto-coronarian pe cord batand care evita riscurile consecutive bypassului cardiopulmonar, reduce pierderile de sange in perioada perioperatorie si afectarea miocardica, in acest fel avand o mortalitate inferioara bypassului aortocoronarian clasic, fara a exista insa sudii clinice publicate care sa ateste aceast lucru. O atentie speciala trebuie acordata selectarii pacientilor petru by-pass aortocoronarian pe cord batatnd avand in vedere faptul ca studii recente confirma faptul ca revascularizarea completa scade mortalitetea de cauza cardiaca pe termen lung. Un studiu publicat de Hausmann si colaboratori a studiat pacientii cu cardiomiopatie ischemica si functie ventriculara stanga sever afectata in vederea stabilirii indicatiilor de bypass versus transplant cardiac. Loturile de studiu au fost reprezentate pe de o parte de 225 pacienti potentiali candidati la transplant cardiac si la care s-a practicat bypass aorto-coronarian pe baza identificarii tesutului viabil la evaluarea preoperatorie si respectiv 231 pacienti cu cardiomiopatie ischemica la care s-a practicat transplant cardiac in aceeasi institutie, in aceeasi perioada. In primul grup de studiu mortalitatea perioperatorie a fost de 7,1%, iar supravietuirea la 6 ani de 78,9% ; in al doilea drup de studiu mortalitatea operatorie a fost de 18,2% iar supravietuirea la 6 ani de 68,9%. Concluzia studiului a fost ca detectarea la echografia de stress a unei zone de miocard viabil de minim 20% din masa cardiaca totala face preferabila optiunea tratamentului chirurgical prin bypass aortocoronarian. Tendinta actuala privind tratamentul pacientilor cu cardiomiopatie ischemica la care se poarte pune in evidenta miocard viabil si cu pat arterial distal graftabil, este de a alege revascularizarea chirurgicala ca principala optiune de tratament chirurgical.
11

3.1.5.Beneficiul revascularizarii chirurgicale la pacientii cu cardiomiopatie ischemica

Efectul benefic al revascularizarii chirurgicale rezulta din ameliorarea fluxului coronarian in teritoriul hipoperfuzat dar viabil avand drept consecinta o ameliorare in functia sistolica a ventricolului stang si ameliorarea simptomatologiei. Prin inlaturarea zonei ischemice poate diminua astfel si tendinta proaritmica reducand astfel incidenta mortii subite. In consecinta revascularizarea miocardica amelioreaza statusul clinic al pacientilor cu insuficinta cardiaca si in acelasi timp scade mortalitatea. Beneficiile revascularizarii chirurgicale trebuie conrabalansate riscului interventiei chirurgicale care poate fi substantial la unii pacienti cu cardiomiopatie severa sau patologie asociata. Cele mai multe studii au aratat crestera FEVS cu 8 pana la 10 procente dupa revescularizarea chirurgicala iar aceasta modificare se insoteste de ameliorare clinica si prognostica. In contrast, daca zona de miocard viabil lipseste sau este foarte redusa, volumul VS continua sa creasca dupa bypass datorita continuarii procesului de remodelare ventriculara. Un alt aspect important de prognostic il reprezinta dilatarea majora a ventriculului stang preoperator. Chiar daca exista o zona importanta de miocard viabil dar ventricolul stang este sever dilatat (volumul telesistolic depaseste 130ml), ameliorarea functiei sistolice a VS dupa revascularizare chirurgicala va fi minora iar prognosticul pe termen lung rezervat. Limita de viabilitate a miocardului peste care este indicata revascularizarea chirurgicala nu este stabilita insa se sugereaza procentul de 20-25% din masa miocardului vetricular stang.

3.2 Chirurgia valvulara in insuficienta cardiaca 3.2.1 Valva aortica

12

Valva aortica tricuspa in diastola-sectiune echografica parasternal ax scurt- vase mari

Stenoza aortica

13

Stenoza aortica severa- Doppler color si continuu

Stenoza aortica, prin suprasolicitare de presiune a ventriculului stang, duce la hipertrofie ventriculara stanga iar in absenta chirurgiei poate duce la disfunctie diastolica si ulterior sistolica progresiva cu instalarea semnelor de insuficienta cardiaca. Rolul tratamentului chirurgical in stenoza aortica este unanim acceptat. Problema in abordarea strategiei terapeutice o reprezinta pacientii cu stenoza aortica severa, fractie de ejectie sever afectata si gradient transvalvular mediu redus datorita disfunctiei sistolice la care riscul operator este ridicat si prognosticul rezervat. Disfunctia sistolica ventriculara stanga poate fi secundara evolutiei prelungite a stenozei aortice cu fibroza miocardica, bolii coronariene extensive sau antecedentelor de infarct miocardic, situatie in care probabilitatea reversibilitatii disfunctiei ventriculare stangi este redusa. Evaluarea prin echocardiografie de stress cu dobutamina poate identifica pacientii a caror disfunctie ventriculara este secundara afectarii valvulare de cei a caror disfunctie ventriculara stanga se datoreaza cardiomiopatiei restrictive sau ischemice. Astfel pacientii din prima categorie pot beneficia de tratament chirurgical de inlocuire a valvei aortice avand un potential important de recuperare a functiei ventriculare stangi dupa operatie, cu o mortalitate perioperatorie acceptabila si o ameliorare semnificativa a calitatii vietii.

Regurgitarea aortica

14

Regurgitare aortica parasternal long axis

Regurgitatarea aortica determina o hipertrofie ventriculara excentrica, compensatorie, ce evolueaza spre fibroza miocardica, dilatare si insuficienta cardiaca. Indicatia de inlocuire a valvei aortice exista pentru pacientii cu insuficienta cardiaca clasa III sau IV NYHA si functie ventriculara stanga prezervata sau pentru cei asimptomatici / paucisimptomatici cu dilatare progresiva de VS sau disfunctie moderata de VS.

In privinta pacientilor cu ICC NYHA III sau IV cu regurgitare aortica severa si disfunctie sistolica de VS importanta, strategia terapeutica recomandata este inca in discutie. Nu exista studii publicate care sa compare rezultatele tratamentului medicamentos cu cela ale chirurgiei valvei aortice sau ale transplantului cardiac.

Studii mici atesta insa ca in prezent tratamentul medical de ultima generatie bazat pe IECA si Bblocante neutralizeaza riscul operaror inalt dat de disfunctia ventriculara stanga severa, astfel interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice la pacientii cu regurgitare aortica severa si cardiomiopatie valvulara devine o optiune valabila alaturi de transplantul cardiac.

3.2.2 Valva mitrala

15

Una din problemele frecvente in evolutia insuficientei cardiace de orice cauza o reprezinta regurgitarea mitrala functionala de grade variate care apare uzual in stadiile finale ale cardiomiopatiei, indiferent de etiologia acesteia. Pacientii cu regugitare mitrala functionala reunesc un un grup heterogen de mecanisme precum dilatarea inelului mitral, diminuarea contractilitatii inelului mitral , modificarea geometriei si contractilitatii muschilor papilari rezultata din dilatarea importanta a ventricolului stang si nu in ultimul rand disfunctia de muschi papilar posterior prin ischemie postero inferioara in cardiomiopatia ischemica, realizand regurgitare mitrala excentrica.

Alterarea formei ventricolului stang prin insuficienta mitrala accentueaza dilatarea si disfunctia ventriculara, creste presarcina si stressul parietal. Astfel regurgitarea mitrala functionala reprezinta un factor independent de prognostic pentru pacientii cu insuficienta cardiaca.

Chirurgia valvei mitrale la pacientii cu insuficienta cardiaca si-a castigat un rol important in strategia terapeutica a acestor pacienti, inlaturarea leziunii valvulare (plastie sau inlocuire valvulara) putand incetini procesul de remodelere ventriculara. Initial solutia chirurgicala pentru regurgitarea mitrala o reprezenta inlocuirea completa a valvei mitrale cu proteza biologica sau mecanica. Ulterior s-a observat ca inlaturerea aparatului subvalvular duce la cresterea mortalitatii. Cateva studii au aratat ca prezervarea continuitatii anulo-papilare obtinuta prin plastie de valva mitrala prezerva functia sistolica si diastolica a VS si amelioreaza geometria VS si stressul parietal.

16

Tehnicile chirurgicale utilizate variaza in functie de mecanismul regurgitarii mitrale : anuloplastie mitrala cu inel flexibil posterior , inel partial rigid sau total rigid, anuloplastie prin tehnica reducerii inelului mitral sau in cazul afectarii foitelor mitrale se practica rezectii trunghiulare sau quadrunghiulare, scurtare de cordaje. Nu s-au obiectivat diferente in evolutia clinica a pacientilor legate de modelul de inel mitral utilizat.

17

Anuloplastia mitrala

In ciuda evidentelor legate de rolul chirurgiei in tratamentul regurgitarii mitrale din insuficienta cardiaca, studii retrospective recente nu au demonstrat o scadere in mortalitatea pe termen lung la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga severa si regurgitare mitrala importanta la care s-a practicat corectia chirurgicala a valvulopatiei. Aceasta demonstreaza caracterul heterogen al afectiunii de baza si faptul ca afectarea miocardica reprezinta factorul principal si determinant al prognosticului la pacientii cu cardiomiopatie dilatativa si insuficienta mitrala functionala. In concluzie, corectia regurgitarii mitrale functionale in insuficienta cardiaca prin anuloplastie determina ameliorarea partiala a remodelarii ventriculare insa beneficiul pe termen lung al acestei proceduri ramane sa fie demonstrat prin studii randomizate ce compara tratamentul medical optimal cu chirurgia valvei mitrale.

3.2.3 Valva tricuspida

Indicatia de tratament chirurgical in regurgitarea tricuspidiana este reglementata in Ghidul Societatii Europene de Cardiologie stabilind ca indicatie de clasa I repararea valcei tricuspide la pacientii cu regurgitare tricuspidiana severa care
18

sunt supusi interventiei chirurgicale de reparare/ inlocuire a valvei mitrale. In privinta pacientilor cu regurgitare tricuspidiana secundara din insuficienta cardiaca nu sunt insa recomandari clare. Ca si tehnica chirurgicala se utilizeaza plicatura inelului valvular (anuloplastie si bicuspidizarea tricuspidei), anuloplastia semicirculara (tehnica De Vega-Cabrol) si anuloplastia cu inel rigid (Carpentier-Edwards) si flexibil.

Anuloplastia De Vega

3.3 Reconstructia ventriculara

Reconstructia ventriculara in insuficienta cardiaca imbreca doua aspecte atat din punctul de vedere al tehnicii operatorii cat si al rezultatelor postoperatorii : reconstructia ventriculara in cardiomiopatia ischemica si reconstructia ventriculara in scopul reducerii volumului ventricular din cardiomiopatia primitiva.

3.3.1 Reconstructia ventriculara in cardiomiopatia ischemica

Prognosticul pe termen lung dupa un infarct miocardic depinde de modificarea formei VS si a functiei contractile. Consecinta a remodelerii ventriculare post infarct miocardic este schimbarea formei VS de la cea normala, eliptica la una sferica ducand la cresterea strssului parietal si a disfunctiei VS. O cascada de procese fiziopatologice nefavorabile este astfel declansata : cresterea consumului miocardic de oxigen secundara stressului parietal crescut, intensificarea activitatii neurohormonale,
19

cresterea nivelelor de citokine si hipoperfuzia subendocardica. Astfel reconstructia ventriculara indepartand zona infarctata amelioreaza forma VS, reduce stressul parietal, scade activitatea neurohormonala, consumul miocardic de oxigen. In 1967, Klein si colaboratorii sai au demonstrat ca daca mai mult de 20% din ventricolul stang este infarctizat, legile lui Starling si Laplace vor duce la hipokinezie globala, progresiva a VS. Zona de miocard neinfarctizata este initial normala, ulterior hipertrofiata pentru a compensa lipsa de contractilitate a peretelui necrotic iar in final se va dilata prin actiunea fortelor mecanice. Dilatarea duce la cresterea debitului sistolic si initial amelioreaza indexul cardiac (legea Starling) dar stresul parietal crescut determina scaderea contractilitatii miocardice (legea Laplace). Aceasta explicatie fizica si mecanica a dilatarii ventriculare progressive post infarct miocardic cunoscuta sub termenul de remodelare ventriculara are la baza un proces inflamator si neurohormonal complex care in realitate este reactia organismului la lipsa de contractilitate a unei zone de miocard atunci cand miocardul restant nu reuseste sa compenseze prin mentinerea debitului cardiac. Criterii clare care sa stabileasca indicatia de reconstructie ventriculara nu sunt inca formulate. Rareori reconstructia ventriculara se regaseste ca indicatie unica de tratament chirurgical la pacientii cu insuficienta cardiaca. In majoritatea cazurilor acesta se asociaza bypassului aorto-coronarian sau chirurgiei valvulare.

Tehnica operatorie

Tratamentul chirurgical al anevrismului cardiac a fost initial descries in 1955 de Likoff si Bailey si in 1958 de Cooley. Tehnica clasica a anevrismectomiei consta in rezectia si exteriorizarea tesutului cicatriceal urmata de o sutura lineara, lunga. Desi tehnica clasica este usoara si sigura, studii publicate de Fraelich si Cohen arata rezultate dezamagitoare din punct de vedere hemodinamic si a geometriei ventriculare. Tehnicile actuale, imbunatatite sunt reunite sub termenul de tehnici de reconstructie ventriculara, evitandu-se termenul de remodelare ventriculara, acesta din urma fiind in mod traditional atribuit modificarii spontane a formei ventricolului infarctat.

O tehnica mult mai fiziologica a fost descrisa in 1985 de Jatene si tot in 1985 Dor descrie tehnica de plastie endoventriculara circulara cu patch EVCPP (endoventricular circular patch plasty) , urmata in 1989 de tehnica de endoanevrismorafie a lui Coley.
20

Tehnica cea mai utilizata in prezent o reprezinta EVCPP : Vava mitrala este initial examinata prin echografie transesofagiana. Bypass-ul aorto-coronarian se realizeaza intr-o prima etapa. Ulterior se deschide VS in central zonzi infarctizate. Se indeparteaza trombii, iar zona de cicatrice endomiocardiaca este indepartata in special daca este calcificata sau daca a fost documentata prezenta aritmilor ventriculare inductibile sau spontane. In aceasta situatie se poate practica crioablatia la capetele rezectiei. Daca valva mitrala este incompetenta, va fi examinata in vedrerea alegerii tehnicii de plastie mitrala. Reconstructia ventriculara incepe printr-o sutura care se practica in tesut sanatos, la marginea dintre miocardul cicatriceal si cel viabil. Strangand capetele acestei suturi se reface forma initiala a VS, insa, pentru a evita micsorarea excesiva a volumului ventricular stang cu risc de incomplianta diastolica imediata sau tardiva, sutura se strange cu un balon intraventricular umflat la capacitatea diastolica teoretica a VS (50ml/m suprafata corporala). Aceasta manevra da forma si dimensiunea patchului care va inchide VS. Se poate folosi un patch sintetic sau tesut autolog : fie o zona semicirculara din tesutul cicatriceal daca nu este calcificat sau cu trombi, fie o bucata de pericard autolog.

In caz de infarct posterior sau postero-lateral se foloseste un patch in forma triunghiulara cu baza fixata pe inelul mitral si varful la baza muschiului papilar posterior, reconstruindu-se astfel geometria mitrala normala. Daca cicatricea include si muschiul papilar posterior, valva mitrala va fi inluicuita prin abord transventricular.

La pacientii cu zone mari de akinezie, aceasta se coreleaza cu insuficienta cardiaca congestiva severa, presiunea in capilarul pulmonar >25mmHg, fractie de ejectie ventriculara stanga scazuta (> 30%), ventricol dilatat cu VTDVS >150cm si VTSVS>100cm. In aceasta situatie tehnica chirurgicala este partial modificata. Daca toata zona akinetica ar fi exclusa, s-ar obtine un ventricol foarte mic cu risc crescut de disfunctie diastolica. Pentru a evita aceasta situatie sutura nu se face in tesut sanatos ci in zona tranzitionala, de granita intre miocardul cicatriceal si cel viabil. Balonul intraventricular este esential iar patch-ul in aceasta situatie are dimensiuni mai mari decat de obicei (3-4 cm). O atentie speciala trebuie acordata aritmiilor ventriculare foarte fecvent prezente la acesti pacienti.

21

Left ventricular reconstruction. (A) Antero-septoapical aneurysm. (B) Endoventricular purse-string suture. (C) Curvature restoration and balloon sizing. (D) Endoventricular patch reconstruction. S, septum; L, lateral wall.

22

Technique for posterior and posterolateral localization. (A) Primary incision. (B) Endocardial resection. (C) Mitral valve replacement (as needed). (D) Triangular patch repair.

23

Technique of left ventricular reconstruction for large akinetic segments. (A) Cryoablation at the limit of endocardial resection. (B) Endoventricular suture and the balloon to check the diastolic volume. (C) Patch anchoring. (D) Resection and folding of excluded areas.

24

In concluzie, reconstructia ventriculara stanga prin EVCPP in combinatie cu revascularizarea miocardica si eventual cu plastia mitrala amelioreaza performanta VS in cardiomiopatia ischemica prin: 1. Obtinerea unei geometrii ventriculare mai apropiate de normal rezultate prin excluderea miocardului cicatriceal ; Prevenirea remodelerii ventriculare si scaderea stress-ului parietal ameliorand astfel contractilitatea regionala Mentinerea unui volumului diastolic al VS si al geometriei ventriculare fiziologice in contrast cu tehnica clasica

2.

3.

Rezultatul poate fi pus in evidenta prin ventriculografie pre si postoperatorie subliniaza restabilirea formei VS cat mai apropiate de cea normala. Deasemeni au fost puse in evidenat beneficii hemodinamice masurabile, in special ameliorarea FE cu aproximativ 10-15% . Patients With Preoperative CI <2.0 L/min/m2 and EF <30% (N = 40)
CI (L/min/m2) EF (%) Preoperative 1.7 0.2 22 6 Postoperative 2.2 0.5 40 7 1 year postoperative p 2.5 1.5 <0.001 38 7 <0.001

CI, cardiac index; EF, ejection fraction. Mortalitatea perioperatorie variaza in limite aceptabile in functie de experienta echipei operatorii. Astfel Dor si colaboratorii sai raprteaza intre 1984 si 2000 o mortalitate de 7,5% iar dupa 2000 motalitatea perioperatorie a scazut la 4,8%. Unii pacienti cu zone mari de akinezie si dilatare globala la care s-a practicat reconstructia ventriculara au dezvoltat RM recurenta si hipertensiune pulmonara la distanta postoperator. Mecanismul nu este clar: pe de o parte procesul de remodelare ventriculara nu poate fi intrerupt mai ales daca intervalul intre infarct si interventia chirurgicala este mare (>40 luni), pe de alta parte poate fi incriminata disfunctia diastolica, cu atat mai mult cu ca dupa 1998, odata cu folosirea pe scara larga a balonului intraventricular si a practicarii anuloplastiei mitrale, recurenta regurgitarii mitrale si a hipertensiunii pulmonare a scazut de la 25 la 10%. Insa remodelarea ventriculara continua pentru alte motive decat cele mecanice (procese neurohormonale) astfel ca tratamentul medical cu Bblocante si IECA trebuie continuat minim un an postoperator si poate fi intrerupt cand se remarca stabilitate hemodinamica exprimata prin FE si VTDVS.
25

In ceea ce priveste supravietuirea la distanta a pacientilor la care s-a practicat reconstructie ventriculara nu exista rezultate clare ale unor trialuri mari exceptand studiul STICH care este in prezent in desfasurare si care are ca scop primar demonstrarea rolului reconstructiei ventriculare stangi la pacentii cu infarct anterior alaturi de revascularizare cardiaca si de tratament medicamentos adecvat. Insa studii mici, localizate, raporteaza rezultate incurajatoare, cu o supravietuire comparabila cu transplantul cardiac si mult mai buna decat a pacientilor la care s-a practicat doar revascularizare miocardica.

1.

Reconstructia ventriculara in cardiomiopatia primva

Numarul pacientilor cu insuficienta cardiaca congestiva este foarte mare si in crestere odata cu cresterea sperantei de viata si cu imbatranirea populatiei iar mortalitatea la 5 ani se apropie de 100% in ciuda tratamentului medicamentos corect condus. Aproximativ jumatate dintre acesti pacienti au insuficienta cardiaca de cauza idiopatica, infectioasa sau valvulara, fara a fi legata de boala coronariana. Transplantul cardiac reprezinta speranta acestor pacienti, dar din pacate un numar mic dintre acestia beneficiaza de transplant, cea mai mare parte confruntandu-se cu o supravietuire limitata . In incercarea de a ameliora simptomatologia si supravietuirea la acesti pacienti s-au incercat cateva tehnici inovative dintre care cea mai cunoscuta este tehnica Batista de reducere a volumului VS la pacietii cu cardiomiopatie dilatativa idiopatica, boala Chagas si cardiomiopatie valvulara, tehnica publicata in 1994 de Randos Batista.

1.

Tehnica Batista

Ideea lui Batista se bazeaza pe legea lui Laplace ( stress parietal = presiunex R/2 x grosimea peretilor) unde stressul parietal este dependent de diametrul VS. A observat deasemenea ca pe cordul normal masa ventriculara este proportionala cu R. A postulat ca o crestere in diametru VS ar necesita o crestere in masa musculara pentru a mentine normala functia VS . Ventriculectomia partiala stanga incearca sa refaca diametrul VS prin excizia unei portiuni din peretele lateral, de obicei intre muschii papilari iar uneori cu sectiunea acestora si reimplantare ulterioara. Procedura este de obicei acompaniata de plastie sau protezare mitrala. Desi procedura a fost bine definita, in prezent tehnica operatorie variaza de la o echipa operatorie la alta iar in plus geometria variata a VS duce la excizia unei zone variabile de tesut.
26

The partial left ventriculectomy is performed by a wedge-shape excision of myocardium, usually between papillary muscles. However, it often leads to a variable amount of excised myocardium

Primele incercari ale acestei proceduri au fost grevate de o mortalitate perioperatorie ridicata. Primele cazuri ale lui Batista in Brazilia nu au avut o urmarire adecvata pentru a putea trage concluzii viabile, insa in 1997 rezultate combinate din Brazilia si New York raporteaza 120 pacienti cu ventriculectomie partiala la care mortalitatea precoce ( 30 zile ) a fost de 22% si supravietuirea la 2 ani de 55%. Desi toti pacientii erau in clasa NYHA IV preoperator, postoperator 57% erau in clasa NYHA I si 33% in clasa NYHA II. In aceslasi an, Clinica Cleaveland din Ohio raporteaza 53 pacienti la care s-a aplicat tehnica ventriculectomiei partiale avand ca rezultate 1 deces perioperator (mortalitate 1,9%), 15% dintre pacienti au necesitat implantatrea sistemelor de asistenta ventriculara. La 11 luni procentul pacientilor care nu au mai necesitat transplant cardiac a fost de 72%. Intre pacientii externati35% erau in clasa NYHA I si 32% NYHA II. Membrii grupului RESTORE ( Reconstructive Endoventricular Surgery returning Original Radius Elliptical shape to the left ventricle) au raportat 82 pacienti care au beneficiat de ventriculectomie partiala la care motalitatea pe perioada spitalizarii a fost de 20%. La patru ani supravietuirea a fost de 53%. Supravietuitorii au ramas cu NYHA I si II si doar un pacient a necesitat asistenta ventriculara stanga in asteptarea transplantului. Desi unii pacienti la care se aplica aceasta interventie au beneficii notabile, mortalitatea perioperatorie ridicata si rezultatele imprevizibile au temperat entuziasmul initial si au limitat larga raspandire a acestei tehnici.

3.3.2.2. Sisteme noi de reconstructie ventriculara (Accorn cardiac device si Myosplint)

Pornind de la aceeasi idee a reducerii volumului VS in cardiomiopatia dilatativa nonischemica, alte 2 sisteme au fost descrise: 1. Accorn cardiac suport device- incearca sa previna intinderea fibrelor miocardice
27

2.

Myosplint se incearca o remodelare a VS fara inlaturarea miocardului viabil

Accorn cardiac suport device este o mesa care imbraca ambii ventriculi si care se plaseaza chirurgical in cursul interventiei de plastie mitrala sau by-pass aortocoronarian. Fabricat dintr-un material flexibil, acest sistem ofera complianta necesara activitatii normale a cordului, limitand in acelasi timp dilatarea excesiva a cordului. Dupa ce studiile preclinice au avut rezultate favorabile, datele despre pacientii cu cardiomiopatie dilatativa la care s-a implantat sistemul Accorn sunt limitate avand in vedere timpul scurt de la punerea in practica a acestei proceduri, insa rezultatele partiale par a fi favorabile, sistemul Accorn stopand procesul de remodelare ventriculara si dilatare cardiaca, fara a fi raportate cresterea mortalitatii si morbiditatii legate de implantarea acestui sistem. Un trial clinic prospectiv privind rezultatele sistemului Accorn este in curs in Europa, SUA si Australia.

The Acorn cardiac support device is a custom-made meshlike polyester jacket surgically placed around the ventricles of the heart.

Myosplint a fost construit pentru a schimba geometria VS si pentru a scadea stressul parietal si a ameliora hemodinamica. De obicei cele 3 Myosplint-uri sunt plasate pe cord batand din peretele lateral al VS prin septul posterior. Ulterior splinturile sunt stranse pentru a ceea o forma bilobulara. Dupa rezultate favorabile pe cordul animal, primele raportari au fost 7 pacienti cu insuficienta cardiaca NYHA III si IV la care DTDVS era intre 72 si 102mm. Regurgitarea mitrala era medie la 3 pacienti si moderata la 4 pacienti; la 4 pacienti s-a practicat reconstructia mitrala in timp ce ceilalti 3 au beneficiat doar de implantul Myosplint. La 3 luni la un singur pacient s-a agravat
28

insuficienta cardiaca atribuita regurgitarii mitrale severe la care nu se practicase plastie mitrala.Ceilalti pacienti au beneficiat de ameliorarea simptomatologiei iar 2 dintre ei au fost indepartati de pe lista de transplant.Rezultae pe termen lung in privinta tratamentului chirurgical cu Myosplint sunt in curs de evaluare.

The Myosplint consists of two epicardial pads and a transventricular tension member. The two pads are located on the surface of the heart with the load-bearing tension member passing through the ventricle connecting the pads and drawing the ventricular walls toward one another. The three Myosplints are tightened to create a bilobular ventricular shape

3.3.2.3 Cardiomioplastia dinamica tehnica cu interes mai mult istoric care avea
ca scop cresterea fortei de contractie a miocardului ventricular folosind muschi scheletic autolog. Muschiul Latissimus dorsi era mobilizat in jurul pediculului vasculonervos, introdus in cavitatea toracica printr-o mica toracotomie si infasurat in jurul inimii in idea cresterii contractiei ventriculare si ameliorarii functiei sistolice VS. In ciuda rezultatelor promitatoare pe cordul animal, rezultatele la pacientii cu insuficienta cardiaca sunt inconstante, limitand raspandirea ei.

1.

Sistemele de asistenta ventriculara

LVAD ( left ventricular asiste devices) au devenit standardul tratamentului la pacientii cu insuficienta cardiaca severa, refractara la tratament si care sunt potentiali candidati la transplant cardiac. De la aparitia acestor sisteme s-au facut progrese tehnice dar si in abordarea clinica, iar indicatiile pentru LVAD s-au largit. Exista o plaja larga de sisteme de asistenta ventriculara, unele dj utilizate in practica altele in curs de perfectionare si testare preclinica, de la sistem atrioventricular percutanat pana la cord artificial total implantabil (TAH- total artificial heart). Atat alegerea sistemului cat si selactia pacientilor are un mare impact.
29

3.4.1 Indicatii
Indicatia traditionala pentru VAD a fost insuficienta cardiaca cronica decompensata la pacientii aprobati pentru transplant. Sfera pacientilor cu indicatie de VAD s-a largir de la cei cu insuficienta cardiaca cronica la cei cu insuficienta cardiaca acuta. Desi exista studii care atesta rezultate mai bune la pacientii cu insuficienta cardiacxa cronica fata de cei cu insuficienta cadiaca acuta, rezultatele procedurii de urgenta au fost acceptabile in cadrul tratamentului insuficientei cardiace acute. Indicatiile VAD : 1. socul cardiogenic post cardiotomie 2. socul cardiogenic din IMA 3. decompensarea acuta a insuficientei cardiace cronice 4. miocardita 5. insuficienta cardiaca severa la candidatii pentru transplant 6. aritmiile ventriculare 7. chirurgia cardiaca cu risc inalt Pacientii cu soc cardiogen post cardiotomie pot avea avantaje semnificative in urma asistentei ventriculare stangi la pacientii identificati si tratati de urgenta. Pacientii cu soc cardiogen post infarct miocardic acut (6% din IMA) au o mortalitate de 80%, chiar si in conditii de revascularizare precoce mortalitatea ramane de 50%. Multi dintre acesti pacienti au fie zone mari de miocard cicatriceal , fie o anatomie a arterelor coronare care nu permite revascularizarea. Asistenta ventriculara poate fi singura terapie valabila pentru acesti pacienti in asteptarea recuperarii sau a transplantului cardiac. Pacientii cu insuficienta cardiaca cronica pot suferi decompensari acute determinate fie de un nou episod ischemic, de aritmii sau infectii. De obicei acesti pacienti sunt dj pe lista de transplant iar sistemele de asistenta ventriculara stanga reusesc sa echilibreze pacientul inainte de transplantul cardiac. Sistemele de asistenta ventriculara stanga din miocardita acuta la pacienti de obicei tineri, fac trecerea de obicei spre recuperare si rar spre transplant cardiac. Avand in vedere evolutia de obicei favorabila a acestor pacienti, se folosesc sisteme de asistenta
30

ventriculara pe termen scurt, cu posibilitatea de a trece la sisteme de asistenta ventriculara pe termen lung. Pacientii cu aritmii ventriculare maligne sunt diferiti prin faptul ca pe langa tulburare a de ritm functia ventriculara poate sa nu fie sever afectata. Daca terapia medicamentoasa si DEF au esuat, se pot folosi sisteme de asistenta ventriculara stanga. Pacientii care sunt supusi chirurgiei cardiovasculare cu risc inalt pot avea nevoie de sisteme de asistenta vetriculara stanga daca procedura chirurgicala nu are succes. De obicei aceste proceduri se fac cu sistemul de asistentra ventriculara stanga in stand-by.

3.4.2. Selectia pacientilor

Procesul de selectie a pacientilor trebuie sa faca o balanta intre pacientii cu risc foarte mare si mortalitate mare chiar si i coditiile utilizarii sistemelor de asistenta ventriculara stanga si o abordare prea conservatoare lasand deoparte pacienti care ar avea un real beneficiu prin folosirea sistemelor de asistenta ventriculara. Folosirea judicioasa a sistemelor de asistenta ventriculara este importanta avand in vedere semnificatia sociala si financiara implicata.

3.4.3. Tipuri de pompe Extracorporeal

1. Pompa centrifugala avand ca aplicatie principala pacientii cu soc cardiogen post cardiotomie. Principala complicatie o reprezinta hemoliza excesiva iar principalul dezavantaj il reprezinta fluxul nonpulsatil. Cele mai folosite sisteme sunt Biomedicus Bio-Pump (Medtronik) si Sarns/3M Centrifugal System (Sarns/3M). Este folosita ca system de asistenta de scurta durata. Pompe centrifugale de ultima generatie, in prezent in teste preclinice sunt proiectate pentru asistenta de lunga durata cu implantare partiala sau totala.

The centrifugal Biomedicus Biopump. Blood enters the pump apically (top connector) and exits peripherally (lower left connector). (Courtesy of Medtronic Inc., Minneapolis, MN.)

31

2.

ABIOMED BVS 5000 system de asistenta uni- sau bi- ventriculara pe termen scurt alcatuit dintr-o pompa si o consola de control. A fost initial aprobat in 1992 pentru suportul postcardiotomie. Ulterior indicatiile s-au largit incluzand IMA, miocardita in asteptarea recuperarii sau transplantului. Acest sistem a deveint cel mai utilizat sistem de asistenta ventriculara pe termen scurt si singurul aprobat de FDA pentru toti pacientii cu insuficienta cardiaca potential reversibila. Dezavantajul sistemului il reprezinta necesitatea tratamentului anticoagulant, mobilitatea limitatata comparativ cu sistemele implantabile si necesitatea de a fi urmarit in unitatea de terapie intensiva. Debitul cardiac este deasemanea limitat comparativ cu alte sisteme ajungand la un debit max de 6l/min care poate sa nu fie suficient pentru pacientii septici sau pentru cei cu suprafata corporala mare. Desi a fost folosit si pentru perioade de 90 zile, este indicat pe o periada de maxim 7 zile.

The Abiomed BVS 5000. Both the pumps and drive console are external. (Courtesy of Abiomed Cardiovascular Inc., Danvers, MA.)

3.

Sistemul THORATEC este format dintr-o pompa externa, pneumatic, pozitionata subcoastal conectata la o consola centrala ; este capabil de asistenta uni- sau bi- ventriculara si are un debit de 7l/min. A fost utilizat initial in 1982 la pacientii in asteptarea transplantului dar ulterior a primit aprobare atat pentru pacientii in asteptarea transplantului cat si pentru cei in asteptarea recuperarii. Cel mai important avantaj al sistemului Thoratec este posibilitatea de a fi utilizat pe termen lung, fapt din ce in ce mai util odata cu cresterea intervalelor de asteptare pentru transplant. Principalele dezavantaje le reprezinta mobilitatea redusa si necesitatea anticoagularii permanente.

32

4.

ADULT ECMO asigura suport cardiac uni- sau bi- ventricular si suport pulmonar. Cu o experienta favorabila la nou-nascut, la adulti rezultatele sunt mixte. Cea mai importanta indicatie este necesitatea asistentei ventriculare cand insuficienta cardiaca e complicata cu insuficienta respiratorie. Dezavantajele sunt reprezentate de necesitatea sedarii si a miorelexarii si de prezenta unui perfuzionist care sa supraveghieze in permanenta functionarea aparatului. Avantajul e reprezentat de posibilitatea canularii periferice.

Thoratec ventricular assist device. Both the pumps and drive console are external. (Courtesy of Thoratec Laboratories Corp., Pleasanton, CA.)

5.

Berlin Heart ( Meiport Kardiotechnik) =system de asistenta uni- sau biventricular, folosit in Europa din 1988, de marimi variate, permite si folosirea pediatrica.

Necesita sternotomie pentru implantare. Avand in vedere ultimile modele cu dimensiuni mici si performante crescute, pacientul poate pleca acasa pe perioada asistentei ventriculare care este de regula in jur de 2 luni dar se poate ajunge pna la 500 zile. Necesita anticoagulare si antiagregare plachetara in tot acest interval.

Intracorporeal

33

1.

Balonul de contrapulsatie aortica folosit inca din 1960, reprezinta in prezent cel mai comun sistem de asistenta ventriculara. Se bazeaza pe cresterea fluxului coronar diastolic prin contrapulsatia aortica. Odata cu plasarea lui percutana in 1980 a crescut mult utilizarea acestuia. Este cel mai folosit sistem de asistenta ventriculara in socul cardiogen din infarctul acut, refractar la tratament. Preoperator este folosit pentru stabilizarea pacientilor cu ischemie miocardica inaintea revascularizarii. S-au observant beneficii de supravietuire prin folosirea balonului de contrapulsatie preoperator in special la pacientii cu fractie de ejectie sub 25%. Intraoperator se foloseste la pacientii la care nu se reia activitate a cardiaca si nu pot fi desprinsi de pe circulatia extracorporeala in ciuda medicatiei maximale. Utilizarea balonului de contrapulsatie intra- sau postoperator reprezinta un predictor independent de mortalitate, in timp ce folosirea acestuia preoperator s-a asociat cu cresterea supravietuirii.

2.

Thoratec Heart Mate = sistem implantabil univentricular de asistenta cardiaca pe termen lung. Prima utilizare clinica a fost in 1986 iar mecanismul a fost perfectionat de-a lungul timpului astfel ca in prezent pacientul nu mai este nevoit sa fie spitalizat pe perioada suprtului ventricular stang.

The HeartMate LVAD. Implantable pump and external drive console. VE, vented electric. (Courtesy of Thoratec Laboratories Corp., Pleasanton, CA.)

NOVACOR N1000PC = sistem de asistenta ventriculara mobil, cu pompa implantabila, tub de ventilatie extern si punct de comanda cu baterii. Fluxul de intrare vine de la apexul VS iar cel de iesire prin aorta ascendenta. Succesul procedurii este legat de selectia pacientilor ; sunt exclusi pacientii cu tulbrari de coagulare, cu valve macanice precum si cei cu o cutie toracica prea mica ( suprafata corporala <1,5m) nepermitand impantul sistemului.
34

Necesita anticoagulare si antiagregare plachetara si chiar si in aceste conditii rata evenimentelor embolice este mare (25%)

The Novacor N1000PC. Implantable pump and external drive console. (Courtesy of Baxter Healthcare Corp., Berkeley, CA.)

3.

Total Artificial Hearts = sistem alcatuit din 2 camere sferice din poliuretan, membrane din poliuretan, si conducte de iesire si intrare din Dacron cu valve Medtronic-Hall. Inceputurile au fost anevoioase in anii 80, primul trial clinic a fost in 1993 aratand o rata de supravietuire de 93%. Ulterior a fost aprobat in SUA pentru pacientii in asteptarea transplantului .

4.

Axial Flow Pumps reprezinta unul dintre sistemele de asistenta ventriculara de ultima generatie. Ele pot asigura suport ventricular cu o pompa de mici dimensiuni. Dezavantajul consta in flux nepulsatil existand studii care arata modificari metabolice si neurohormonale comparative cu fluxul pulsatil. Studii clinice pe termen lung nu au aratat insa diferente de supravietuire intre pompele cu flux pulsatil sau nepulsatil.

5.

Sisteme de copresie cardiaca= sistem de compresie epicardica a cordului insuficient. A fost folosit initaial in 1965 ca sistem de masaj cardiac in stopul cardio-respirator. Acest prim system nu avea insa capaciteea de a se sincroniza
35

cu ciclul cardiac. Sistemele mai noi sunt formate dintr-o cupa pneunatica dispusa in jurul ventricolilor, un senzor care genereaza compresie in functie de electrocardiograma si o consola de control. Dezavantajul consta in scaderea compliantei ventriculare cu disfunctie diastolica si cresterea presiunilor de umplere ventriculara.

3.4.4 Alegerea sistemului de asistenta ventriculara este invariuabil

influientata de disponifilitate si de experienta chirurgului. Cateva date clinice sunt deasemeni importante in alegerea sistemului : timpul estimat de asistenta ventriculara, necesitatea suportului biventricular si a celui pulmonar, riscurile legate de fiecare sistem in parte asociate caracteristicilor pacientului.
Ventricular Assist Device Considerations 1. Transplant candidate 2. Hemodynamic variables a. Cardiac index <2 L/min/m2 b. Systolic blood pressure <80 mmHg c. Pulmonary capillary wedge pressure >20 mmHg d. On maximized medical therapy 3. Cardiac factors a. Right ventricular function b. Valvular disease/prosthetic valves c. Ischemia/bypass grafts d. Arrhythmias 4. Noncardiac factors a. Neurological function b. Infectious diseases c. Prolonged prothrombin time d. Oliguria e. Blood urea nitrogen f. Bilirubin g. Pulmonary disease h. Body surface area <1.5 m2

Pacientii care necesita asistenta ventriculara pot fi impartiti in 3 mari categorii: 1. 2. 3. Socul profund, precum cel postcardiotomie, cu insuficienta multiorganica Insuficienta cardiaca cronica decompensata la pacienti care sunt candidati la transplant cardiac Pacientii care nu sunt candidati la transplant si au un miocard cu potential de recuperare.

3.5.Transplantul de celule
36

Un concept nou in tratamentul insuficientei cardiace terminale este utilizarea celulelor stem pentru ameliorarea functiei ventriculare. Transplantul de celule se bazeaza pe teoria conform careia celulele stem se pot diferentia in celule miocardice si celule endoteliale si astfel pot inlocui miocardul insuficient. In prezent sunt studiate mai multe tipuri de celule incluzand myoblastele muschiului scheletic, celulele stem medulare (mezenchimatoase sau hematopoetice), adipocite, celule endoteliale. Toate aceste tipuri de celule sunt folosite ca tratament adjuvant in cursul chirurgiei de revascularizare miocardica in cardiomiopatia ischemica.

Primele celule studiate in acest scop au fost celulele satelite izolate din muschiul scheletic. Aceste celule cresc usor in vitro , au o mare rezistenta la ischemie si nu au risc de transformare tumorala. Muschiul scheletic este capabil sa se regenereze dupa o leziune deoarece contine aceste celule satelite (myoblaste) care au capacitatea de a se diferentia in celule musculare scheletice functionale. Rezultatele studiilor au aratat ca celulele satelite sunt capabile sa se treansforme in celule musculare dar nu sunt capabile sa se transforme in cardiomiocite. Ele nu se cupleaza din punct de vedere electrofiziologic cu miocardul gazda pentru ca nu exprima proteinele de jonctiune specific cardiace N cadherin si conexina 43.

Au fost realizate si raportate studii mici, limitate la centre de chirurgie cardiovasculara folosind implantul miocardic de celule satelit din muschiul scheletic. Un studiu recent (Menasch) raporteaza rezultate mai bune postrevascularizare miocardica la pacientii la care s-a folosit terapie adjuvanta cu celule satelite in cursul interventiei de revascularizare miocardica, constand in ameliorarea clasei NYHA (2,7 preoperator la 1,6 postoperator) si ameliorarea functiei ventriculare de la 24 la 32%. Problema principala o reprezinta faptul ca implanturile de celule myoblastice pot reprezenta un substrat aritmogenic, avand in vedere absenta cuplarii electrofiziologice cu restul miocardului. De altfel aceasta teorie este sustinuta de faptul ca 4 din 10 pacienti in studiul Menasch la care s-a practicat implant de celule myoblastice s-a raportat tahicardie ventriculara sustinuta necesitand defibrilator implantabil. O alta sursa de celule stem pentru tratamentul insuficientei cardiace terminale o reprezinta celulele medulare. De altfel, in urma cu aproximativ 6 ani studii experimentale si clinice au aratat ca aceste celule ar putea recupera zone importante de miocard ischemic, creeiand un entuziasm general in jurul acestui subiect. Celulele stem medulare au fost utilizate si in tratamentul infarctului acut prin injectare intracoronariana, cu rezultate functionale favorabile. In studiul BOOST (BOne marrow transfer to enhance ST elevation infarct regeneration) pacientii cu infarct acut au primit, in cursul angioplastiei, un transfer de cellule medulare autologe. Concluzia a fost ca la 6 luni postinfarct s-a observat o ameliorare semnificativa a functiei
37

ventriculare stangi in special prin ameliorarea contractiei miocardice la marginea infarctului, fara a fi pusa in evident o reducere semnificativa a zonei de infarct.

Studiul TOPCARE-AMI ( The Transplantation Of Progenitor Cels And Regeneration Enhancement in Acute Myocardial Infarction) a comparat eficienta si siguranta utilizarii celulelor mononucleare nediferentiate de la nivelul maduvei osoase cu celulele stem circulante fara a reusi sa demonstreze vre-o diferenta intre cele doua categorii.

Numeroase studii clinice au sustinut avantajele injectarii intramiocardice a celulelor stem medulare in cursul by-pass-ului aorto-coronarian la pacientii cu insuficienta cardiaca si si cardiomiopatie ischemica . Aceste studii au aratat ca tehnica este sigura si determina efecte favorabile insa efectele pe termen lung sunt urmeaza a fi evaluate. Deasemeni mecanismul prin care celulele medulare actioneaza asupra functiei miocardice ramane a fi demonstrat.

Celulele stem mezenchimatoase din maduva osoasa exprima numerosi factori de crestere care favorizeaza hemetopoeza atat in vivo cat si in vitro. S-a demonstrat ca aceste celule se pot transforma intr-o multitudine de tesuturi mezenchimatoase ca os, cartilaj, tesut gras si tesut conjunctiv. In plus capacitatea celulelor stem mezenchimale din maduva osoasa de a se transforma in cardiomiocite a fost demonstrata inca din 1999. Capacitatea lor de a recupera miocardul infarctat ramane sa fie demonstrata.

3.6.Transplantul cardiac
Transplantul cardiac continua sa fie gold standardul tratamentului insuficientei cardiace severe refractare la tratament. Succesul clinic al transplantului cardiac a crescut in mod constant odata cu stabilirea criteriilor se selectie a pacientilor care beneficiaza de transplant, cu o buna gestionare a cordului donor si cu introducerea ciclosporinei in tratamentul posttransplant in anii 1980,care a revolutionat managementul tratamentului imunosupresor si rejetul allogrefelor.

3.6.1 Selectia cordului donator.

Selectia cordului donator este influientata de mai multi factori, incluzand prezenta bolilor cardiace, compatibilitatea de grup sangvin, compatibilitatea intre dimensiuni donator-recipient si prezenta bolilor transmisibile.

Ghid pentru selectia donatorilor in transplantul cardiac

38

Varsta <55 ani Fara antecedente de traumatism sau afectiune cardiaca Fara istoric de hypotensiune prelungita sau hipoxemie Criterii hemodinamice MAP> 60mmHg CVP 8-12mmHg Suport inotrop sub 10g/kg/min dopamina sau dobutamina EKG normal Echocord normal Coronarografie normala Serologie negativa pentru HBsAg, HVC si HIV

Pentru a identifica afectarea cordului potential donator se foloseste EKG, echocord si angiografia arterelor coronare (la barbatii peste 45 ani si femeile peste 50 ani). Donatorii cu antecedente de tumori maligne, exceptand carcinomul celulelor bazale squamoase ale pielii si cateva tumori cerebrale, sunt exclusi deoarece exista o mare probabilitate de a transfera celule tumorale maligne unui pacient imunosupresat. Pentru a evita transmiterea bolilor infectiase, serologia pentru HIV, HVC si HBV trebuie sa fie negativa, desi unele centre accepta potrivirea intre donatori si primitori seropozitivi. Un studiu recent utilizand Registrul American de Transplant a sugerat ca pacientii care primesc cordul de la donatori seropozitivi pentru virusul C au o mortalitate crescuta la 1 an ( 16,9% fata de 8,2%) si la 5 ani (41,8 fata de 18,5%). Pacientii expusi au o probabilitate mai mare de a deceda de insuficienta hepatica si mai mica de a deceda de insuficienta cardiaca. Cresterea mortlitatii secundara prezentei virusului C la donator a fost semnificativa numai la pacientii peste 39 ani si a fost independenta de prezenta virusului C la primitor. Diferentele de inaltime si greutate de pana la 20% pot fi tolerate intre donator si primitor. In cazul pacientilor cu hiprtensiune pulmonara se prefera donatorii cu cel putin aceleasi dimensiuni cu primitorul pentru a scadea probabilitatea insuficientei cardiace drepte. Avand in vedere dificultatile in gasirea donatorilor care sa corespunda criteriilor stabilite , exista o tendinta de liberalizare a criteriilor de selectie , incluzand cordul de la donatorii mai in varsta, timp de ischemie mai lung, acceptatea cordului cu cateva anomalii structurale pecum valvulopatii de severitate medie sau boala coronariana sau
39

chiar realizarea corectarii cordului donator prin chirurgie valvulara sau by-pass Aocoronarian. Pacientii la care se practica transplant de la donatori mai in varsta au o mortalitate mai mare ( x 2 pentru cei >40ani si x 4 pentru cei peste 50 ani) insa supravietuirea pacientilor la care s-a practicat transplantul este mai mare decat la cei care nu au fost niciodata transplantati. O alta directie nou acceptata in transplantul cardiac este utilizarea cordului de la donatori care au fost supusi unui timp indelungat de ischemie. Desi ghidurile actuale spun ca timpul de ischemie cu cea mai mica rata a disfunctiei cordului transplantat este sub 4 ore, sunt centre de chirurgie CV care au raportat rezultate favorabile si in cazul unui timp de ischemie de peste 4 ore, fara a reusi insa sa stabileasca care este timpul maxim de ischemie care poate fi acceptat. Compatibilitatea de grup sangvin reprezinta o cerere absoluta, intrucat in cazul in care transplantul se face fara a tine cont de grup poate aparea rejetul acut in decurs de cateva minute.

3.6.2.Selectia candidatilor pentru transplant cardiac

Indicatiile si contraindicatiile pentru transplant au evoluat . Criteriile actuale au ca scop identificarea pacientilor cu insuficienta cardiaca terminala care vor avea cel mai mare beneficiu in urma transplantului cardiac. Cel mai important criteriu ramane prezenta insuficientei cardiace ce nu poate fi tratata medical, interventional sau chirurgical altfel dacat prin transplant. Pacientii care sunt considerati potentiali candidati pentru transplant au insuficienta cardiaca NYHA IV, consumul de O <12-14 ml/kg/min (<50% din valoarea prezisa) si afectare hemodinamica (Index cardiac scazut, presiuni de umplere crescute) In ceea ce priveste contraindicatiile, in prezent sunt putine contraindicatii absolute. Multe probleme considerate initial contraindicatii, precum varsta inaintata, boala vasculara periferica sau cerebrala, istoricul de tumori maligne, hipertensiunea pulmonara ireversibila si problemele psihice care afecteaza complianta la tratament sunt in prezent acceptate in centrele de transplant cardiac cu experienta si cu o selectie adecvata a pacientilor. Criteriul de varsta a fost initial rigid, insa de-a lungul timpului s-a observat ca poate exista o discrepanta intre varsta cronologica si cea fizica. Au existat cateva rapoarte de supravietuire excelenta posttransplant la pacientii mai in varsta dar cu o selectie adecvata. Majoritatea centrelmor de transplant nu au stabilit o varsta limita pentru transplant insa varsta inaintata reprezinta un factor de risc privind saderea supravietuirii posttransplant.

40

Desi diabetul in sine nu mai reprezinta o contraindicatie pentru transplant, un pacient cu diabet si neuropatie, arteriopatie si nefropatie diabetica ar fi exclus de pe lista de transplant in majoritatea cenrelor. In privinta istoricului de tumora maligna, instaurarea imunosupresiei posttransplant poate favoriza recurenta sau crestera gradului de agresivitate ale unei tumori remise sau prezente. In cazul in care este vorba despre o tumora cu progresie lenta sau la care probabilitatea recurentei sub tratament imunosupresor este greu de evaluat, o consultatie oncologica pentru evaluarea prognosticului poate fi necesara.

O alta problema foarte importanata o reprezinta infectia sistemica. Dintre pacientii cu infectii sistemice, cei la care punctul de plecare il reprezinta sistemul de asistenta ventriculara au fost transplantati cu succes avand in vedere ca se indeparteaza sursa de infectie, se debrideaza extensiv mediastinul si se practica antibioterapie.

Disfunctia de organ reprezinta un alt aspect important in evaluarea pacientilor cu indicatie de transplant cardiac. La unii pacienti disfunctia renala este secundara fluxului scazut si se va rezolva dupa transplant. Pe de alta parte, un nivel cresut al creatininei serice pe termen lung, in special la pacientii cu proteinurie poate fi ireversibil. Tranplantul multiplu de organe (cord-rinichi sau cord-ficat) poate fi luat in condideratie la acesti pacienti.

Problemele psihilogice, cu antecedente de lipsa de complianta la tratament in contextul abuzului cronic de alcool sau tutun in ciuda consilierii si incercarilor repetate de sevraj, arata ca pacientul probabil nu va fi compliant la tratamentul imunosupresor complex pe care va trebui sa il urmeze posttransplant cardiac. Adolescentii sunt recunoscuti pentru intreruperea sau diminuarea tratamentului imunosupresor cu rezultate dezastruase. Acesti pacienti au nevoie de ajutor si de evaluarea unui asistent social, psiholog sau chiar psihiatru pentru a ii pregati sau a evalua posibilitate efectuarii transplantului.

Hipertensiunea pulmonara ireversibila, cu o rezistznta vasculara pulmonara fixa peste 4 unitati Wod, a fost mult timp considerata o contraindicatie la transplantul cardiac. Reversibilitatea hipertensiunii cardiace la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica este bine cunoscuta si se considera ca daca reversibilitatea ei poate fi demonstrata cu manevre farmacologice acelasi efect va fi obtinut posttransplant cardiac. Exceptand hipertensiunea pulmonara severa si fixa, hipertensiunea pulmonara reprezinta astazi o contraindicatie relativa pentru transplant cardiac iar riscul postransplant este dependent de gradul HTAP si de reversibilitatea ei. In plus postoperator hipertensiunea
41

pulmonara postoperator poate fi tratata cu inhibitori de fosfodiesteraza,oxid nitric inhalator si administrarea prelungita de sildenafil. In orice caz, hipertensiunea pulmonara severe si ireversibila reprezinta un criteriu de excludere a potentialilor candidati la transplant cardiac exceptand situatiile unde se ia in considerare varianta transplantului combinat cord-pulmon.

Indicatiile de transplant cardiac Prezenta : Insuficienta cardiaca severa necesitand suport inotrop continuu Insuficienta cardiaca severa (clasa NYHA III/IV) cu prognostic pe termen scurt rezervat in ciuda medicatiei maximale AP refractara cu ischemie miocardica documentata sub tratament maximal, la care revasculariizarea chirurgicala nu se poate realiza si cu un prognostic pe termen scurt rezervat Aritmiile ventriculare recurente si refractare sub tratament medical sau ICD Cardiopatiile congenitale cu insuficienta ventriculara (sistemica sau venoasa) progresiva si la care nu se mai poate practica repararea chirurgicala sau percutana Sindromul de hipoplazie ventriculara stanga Tumori miocardice fara metastaze si care nu pot fi rezecate Absenta: Varsta avansata Boala vasculara severa periferica sau cerebrala Disfunctie ireversibila ale unui alt organ Istoric de tumora maligna cu probabilitate de recurenta Incapacitatea de complianta la tratamentul medicamentos Hipertensiune pulmonara ireversibila(>4 U Wood) Infectie sistemica activa

42

1.

Transplantul cardiac- tehnica operatorie

Tehnica transplantului cardiac are la baza doua abordari diferite : ototopica (cordul donor se plaseaza in locul cordului primitor) si heterotopica (cordul donor se plaseaza alaturi de cordul recipientului, in toracele drept). Se incerca mentinerea tipului de ischemie miocardica sub 4 ore pentru a evita disfunctia cardiaca posttransplant, dar avand in vedere complexitatea interventiei si eventualele aderente secundare chirurgiei anterioare fac uneori dificil acest deziderat.

In prezent se utilizeaza 2 tehnici ortotopice: 1. 2. Tehnica clasica Shumway-Lower (biatrial) in care atriul drept al primitorului este atasat atriului drept al donatorului Tehnica bicava din ce in ce mai utilizata, in care vena cava superioara si inferioara sunt atasate separat

Tehnica clasica Shumway-Lower biatrial

43

Tehnica bicava descrisa de Dreyfus : ablatia totala a atriului drept si conservarea fundului fundului atriului stang

Tehnica clasica biatriala determina o disproportie a geomeriei normale a atriului stang, cresterea disproportionata a dimensiunilor atriului stang, scaderea contributiei atriale la umplerea ventriculara, disfunctie ventriculara dreapta, regurgitare tricuspidiana si disfunctie de nod sinusal. Cele mai multe centre au renuntat la tehnica clasica in favoarea tehnicii bicave care, desi necesita un timp de ischemie mai lung, prezerva dimensiunea atriului drept, cu o mai mica incidenta a tahiaritmiilor supraventriculare si a regurgitarii tricuspide. In ciuda utilizarii pe scara larga a tehnicii bicave, regurgitarea tricuspidiana ramane o problema posttransplant cardiac. Se considere ca realizarea anuloplastiei tricuspidiene pe cordul transplantat ar scadea incidenta acestei complicatii. Un alt dezavantaj al tehnicii bicave il reprezinta riscul de stenoza de vena cava superioara. Se recomanda folosirea judicioasa a suportului inotrop preoperator, utilizarea oxidului nitric inhalator, a epoprostenoluluiintravenos, a prostaglandinelor in aerosoli si o ingrijire atenta postoperatorie. Transplantul heterotopic efectuat pentru prima data de Barnard in 1974, implica plasarrea cordului donator in hemitoracele drept inferior alaturi de cordul primitor care ramane intact. Tehnica este putin utilizata astazi avand ca indicatii hipertensiunea pulmonara severa la care incapacitetea VD al donatorului de a contrabalansa presiunea mare din artera pulmonara poate duce la insufivienta cardiaca dreapta posttransplant sau la pacientii la care exista o diferenta mare de dimensiuni intre donator si primitor. Transplantul combinat cord-pulmon poate fi considerat in cazul hipertensiunii pulmonare fixe.
44

3.6.4.Fiziologia cordului transplantat

Cordul transplantat este complet denervat astfel incat nu este capabil de a creste ritmul cardiac corespunzator necesitatilor in timpul efortului. Astfel cresterea debitului cardiac la efort pe cordul transplantat se bazeaza pe legea lui FrankStarling consecutiv cresterii returului venos la debutul efortului. Ulterior cresterea nivelelor circulante de catecolamine determina un raspuns cronotrop pozitiv intarziat. Scaderea frecventei cardiace postefort se face in acelasi mod intarziat, odata cu scaderea nivelului circulant de catecolamine iar scaderea debitului cardiac se bazeaza pe reversul mecanismului Frank-Starling odata cu scaderea intoarcerii venoase. Astfe, posttransplant pacientii pot efectua efort limitat la activitatile uzuale. Exista cateva opinii conform carora se poate produce reinernervatia cordului transplantat la distanta, cu o ameliorare semnificativa a capacitatii de adaptare la efort.

3.6.5.Imunosupresia
Transplantul intre membrii aceleiasi specii este cunoscut drept allotransplant. Alloantigenele transplantate sunt recunoscute ca nonself de catre sistemul imun al recipientului. Astfel tratamentul imunosupresor se impune pentru a evita distrugerea allogrefei de catre sistemul imun al primitorului. Aparitia ciclosporinei in anii 80 a reprezentat un moment important in transplantul de organe si a inlocuit asocierea de steroizi in doze inalte cu azatioprina. Tacrolimus este un agent imunosupresor descoperit mai recent care inca nu si-a demonstrat superioritatea fata de ciclosporina prin studii clinice insa are cateva avantaje : 3. 4. 5. Reprezinta medicatia de salvare in episoadele de rejet la pacientii tratati cu ciclosporina Creste nivelul seric de acid miocrofenolic care ii potenteza actiunea imunosupresoare Nu manifesta efectele secundare ale ciclosporinei (hirsutism si hiperplazie gingivala) Sirolimus si derivatul sau everolimus au trei avantaje majore
45

6. 7. 8.

Pot fi folosite in tratamentul rejetului refractor Au efect synergic cu inhibitorii de calcineurina Inhiba proliferarea muschiului neted si celulelor endoteliale, prevenind dezvoltarea arteriopatiei la pacientul care a beneficiat de transplant

1.

Rejetul in transplantul cardiac

Rejetul allogrefei cardiace este un proces imunologic care lasat netratat poate duce la distrugerea grefei. Diagnosticul de rejet se pune histologic sau pe baza schimbarii parametrilor clinici : alterare hemodinamica sau scaderea functiei sistolice a VS. Exista 3 categorii de rejet : rejet hiperacut, mediat de anticorpi si acut celular. Rejetul hiperacut apare in cateva minute pana la ore si este determinat de anticorpii preexistenti in sangele recipientului. Rejetul mediat de anticorpi se manifesta histologic si printr-o disfunctie inexplicabila a allogrefei. Rejetul acut celular este cel mai frecvent intalnit. Este diagnosticat prin biopsie endomiocardica si gradata conform recomandarilor Societatii Internationale de Transplant Cardiac si Pulmonar in 4 categorii : 0 R- absenta rejetului, 1 R rejet mediu, 2 R rejet moderat si 3 R rejet sever. In absenta modificarilor clinice, rejetul mediu nu necesita schimbarea tratamentului in timp ce rejetul moderat sever necesita tratament chiar si in absenta manifestarilor clinice.

Complicatii pe termen lung ale transplantului cardiac

1.

Boala coronariana a cordului transplantat

Pacientii care beneficiaza de transplant cardiac sunt predispusi sa dezvolte o boala coronariana rapid progresiva cunoscuta drept vasculopatia arterelor coronare (CAV) care este si factorul principal care limiteaza succesul pe termen lung al transplantului cardiac.
46

Afectarea arterelor coronare este evident angiographic la 1an posttransplant la 10% dintre pacienti si la 50% la 5 ani. Cauza vasculopatiei arterelor coronare implica factori imunologici si nonimunologici. Factorii de risc includ varsta avansata a donorului si primitorului, nepotrivire de antiden uman leucocitar, hiperlipidemie si cresterea rezistentei la insulina. Un inhibitor de HMG-CoA utilizat posttransplant sa demonstrat a fi eficient in reducerea incidentei CAV. Avand in vedere ca cordul transplantat este denervat, pacientul nu resimte durerea caracteristica cunoscuta clinic ca angina pectorala. La acesti pacienti ischemia se manifesta prin aritmii care pot culmina cu moarte subita si disfunctie progresiva de ventricol stang. Caracterul difuz al bolii coronariene la acesti pacienti face ca tratamentul de revascularizare prin angioplastie sau chirurgical sa fie mai putin eficient.

2.

Malignitatea

Aparitia cu o frecventa mai mare a bolilor maligne la pacientii aflati intr-un program de imunosupresie este bine cunoscuta. Dintre acestea bolile limfoproliferative au frecventa cea mai mare, fiind in cele mai multe cazuri aparute la pacientii care sunt purtatori de virus Epstein-Barr. Tratamentul in aceasta situatie este reprezentat de reducerea imunosupresiei, tratament antiviral si chemo si radio terapie. Tumorile cutanate pot fi deasemeni frecvent intalnite la pacientii imunosupresati post trsnsplant . Nu se cunoaste inca efectul favorabil al diminuarii tratamentului imunosupresor. La fiecare control anual este important de facut un scrining al celor mai frecvete tumori intalnite la pacientii imunosupresati

3.

Infectiile

Utilizarea imunosupresiei pentru a preveni rejetul allogrefei creste susceptibilitatea de infectii la pacientii post transplant cardiac. Infectiile nozocomiale apar de obicei precoce iar ulterior, dupa ce pacientul se reintgreaza in viata sociala infectiile oportuniste devin predominante.

4.

Hipertensiunea si insuficienta renala

47

Hipertensiunea apare la aproximativ 70% dintre pacientii transplantati datorita efectelor secundare ale ciclosporinei si steroizilor precum si a conditiilor preexistente. Insuficienta renala apare la aproximativ 50% dintre pacientii cu transplant cardiac iar la 5 ani aproximativ 5% sunt in hemodializa sau beneficiaza de transplant de rinichi. Desi la unii pacienti insuficienta renala poate fi legata de leziuni preexistente, majoritateasunt dobandite. Ciclosporina si tacrolimus sunt ambele nefrotoxice in timp ce sirolimus este mai putin nefrotoxic.

5.

Osteoporoza

Riscul de osteoporoza este mare la pacientii cu transplant cardiac datorita inactivitatii prelungire di repaosului la pat. Deasemeni se poate pierde maduva osoasa datorita tratamentului prelungit cu heparina si corticosteroizi.

Bibliografie :
48

1.

E. Braunwald, P. Libby, R. Bonow, D. Mann, D. Zipes, Braunwalds Heart Disease, A textbook of cardiovascular medicine , 8-th edition, 2008

2.

James C Fang, Gregory S. Cooper, Surgical management of congestive heart failure Humana Press 2005

3.

The rationale and design of the surgical Treatement for Ischemic Heart Failure (STICH) trial, The Journal of Thoracic and cardiovascular Surgery, 2007;134: 1540-1547

4.

Francisco Nicolini, Tiziano Gherli Alternatives to transplantation in the surgical therapy for heart failure European Jurnal of Cardio Thoracic Surgery , vol 35, pg 214-228

5.

Hunt SA. American College of Cardiology/American Heart Association task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:111643.

6.

Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Goldstein S, Gregoratos G, Jessup ML, Noble RJ, Packer M, Silver MA, Stevenson LW, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith Jr SC. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heat Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2001;38:210113.

7.

Bittner V, Weiner DH, Yusuf S, Rogers WJ, McIntyre KM, Bangdiwala SI, Kronenberg MW, Kostis JB, Kohn RM, Guillotte M. Prediction of mortality and
49

morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction: SOLVD investigators. JAMA 1993;270:1702-1707.

8.

Langenburg SE, Buchanan SA, Blackbourne LH, Scheri RP, Sinclair KN, Martinez J, Spotnitz WD, Tribble CG, Kron IL. Predicting survival after coronary revascularization for ischemic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 1995;60:11931196.

9.

Eighteen-year follow-up in the Veteran Affairs Cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for stable angina. The VA Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. Circulation 1992;86:12130.

10.

Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, Kaiser GC, Corley SD, Schaff H, Taylor HA, Chaitman BR. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995;91:2335-2344.

11.

Pitt M, Lewis ME, Bonser RS. Coronary artery bypass surgery for ischemic heart failure: risks, benefits, and the importance of assessment of myocardial viability. Prog Cardiovasc Dis 2001;43:373-386.

12.

Sawada S, Bapat A, Vaz D, Weksler J, Fineberg N, Greene A, Gradus-Pizlo I, Feigenbaum H. Incremental value of myocardial viability for prediction of longterm prognosis in surgically revascularized patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2003;17(42):2106-2108.

13.

Pagano D. Hibernating myocardium in post-ischaemic heart failure: pathophysiology, identification and revascularisation. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:236-242.

14.

Ghesani M, Depuey EG, Rozanski A. Role of F-18 FDG positron emission tomography (PET) in the assessment of myocardial viability. Echocardiography 2005;22:165-177. 50

15.

Flack 3rd JE, Cook JR, May SJ, Lemeshow S, Engelman RM, Rousou JA, Deaton DW. Does cardioplegia type affect outcome and survival in patients with advanced left ventricular dysfunction? Results from the CABG Patch Trial. Circulation 2000;102(Suppl. 3):III84-III89

16.

Raja SG, Rayen BS. Levosimendan in cardiac surgery: current best available evidence. Ann Thorac Surg 2006;81:1536-1546.

17.

Darwazah AK, Abu Shama RA, Hussein E, Hawari M, Ismail H. Myocardial revascularization in patients with low ejection fraction <35%: effect of pump technique on early morbidity and mortality. J Card Surg 2006;21:22-27.

18.

Suzuki T, Asai T, Matsubayashi K, Kambara A, Ikegami H, Kinoshita T, Nishimura O. Early and midterm outcome after off-pump coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular function compared with patients with normal function. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2008;56:324-329.

19.

Goldstein DJ, Beauford RB, Luk B, Karanam R, Prendergast T, Sardari F, Burns P, Saunders C. Multi-vessel off pump revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:72-80.

20.

Kleisli T, Cheng W, Jacobs MY, Mirocha J, Derobertis MA, Kass RM, Blanche C, Fontana GP, Raissi SS, Magliato KE, Trento A. In the current era, complete revascularization improves survival after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1283-1291.

21.

Hausmann H, Topp H, Siniawski H, Holz S, Hetzer R. Decision making in end stage coronary artery disease; revascularization or heart transplantation?. Ann Thorac Surg 1997;674:1296-1302.

22.

Carabello BA. Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002;346:677-682.

51

23.

Paradoxical low flow and/or low gradient severe aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: implications for diagnosis and treatment Eur. Heart J., February 1, 2010; 31(3): 281 - 289.

24.

Vaquette B, Corbineau H, Laurent M, Lelong B, Langanay T, de Place C, FrogerBompas C, Leclercq C, Daubert C, Leguerrier A. Valve replacement in patients with critical aortic stenosis and depressed left ventricular function: predictors of operative risk, left ventricular function recovery, and long term outcome. Heart 2005;91:1324-1329.

25.

Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Bailey KR, Steward JB, Tajik AJ. Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice. A long-term follow-up study. Circulation 1999;99:1851-1857.

26.

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons, Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, OGara PT, ORourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 2006;114:e84231.

27.

Bhudia SK, McCarthy P, Kumpati GS, Helou J, Hoercher KJ, Rajeswaran J, Blackstone EH. Improved outcomes after aortic valve surgery for chronic aortic regurgitation with severe left ventricular dysfunction. JACC 2007;49:1465-1471.

28.

Carpentier A. Cardiac valve surgery the "French correction". J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:323-337.

52

29.

Patel JB, Borgeson DD, Barnes ME, Rihal CS, Daly RC, Redfield MM. Mitral regurgitation in patients with advanced systolic heart failure. J Card Fail 2004;10:285-291.

30.

Lancellotti P, Gerard PL, Pierard LA. Long-term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005;26:15281532.

31.

Cohn LH, Kowalker W, Bhatia S, DiSesa VJ, St John-Sutton M, Shemin RJ, Collins JJ. Comparative morbidity of mitral valve repair versus replacement for mitral regurgitation with and without coronary artery disease. Ann Thorac Surg 1995;60:1452-1453.

32.

Kouris N, Ikonomidis I, Kontogianni D, Smith P, Nyhoyannopoulos P. Mitral valve repair versus replacement for isolated non-ischemic mitral regurgitation in patients with preoperative left ventricular dysfunction. A long-term follow-up echocardiographic study. Eur J Echocardiogr 2005;6:435-442.

33.

Spoor MT, Geltz A, Bolling SF. Flexible versus nonflexible mitral valve rings for congestive heart failure: differential durability of repair. Circulation 2006;114:I67-I71.

34.

Haan CK, Cabral CI, Conetta DA, Coombs LP, Edwards FH. Selecting patients with mitral regurgitation and left ventricular dysfunction for isolated mitral valve surgery. Ann Thorac Surg 2004;78:820-825.

35.

Nicolini F, Zoffoli G, Cagnoni G, Agostinelli A, Colli A, Fragnito C, Borrello B, Beghi C, Gherli T. Mitral valve annuloplasty and myocardial revascularization in the treatment of ischemic dilated cardiomyopathy. Heart Vessels 2006;21:2832.

53

36.

Reimer KA, Jennings RB. The "wavefront phenomenon" of myocardial ischemic cell death. II. Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk) and collateral flow. Lab Invest 1979;40:633-644.

37.

Buckberg GD. Ventricular restoration a surgical approach to reverse ventricular remodelling. Heart Fail Rev 2004;9:233-239.

38.

Cooley DA, Collins HA, Morris Jr. GC, Chapman DW. Ventricular aneurysm after myocardial infarction; surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. J Am Med Assoc 1958;167:557-560.

39.

Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:321331.

40.

Dor V. Left ventricular aneurysms: the endoventricular circular patch plasty. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997;9:123-130.

41.

Batista RJ, Verde J, Nery P, Bocchino L, Takeshita N, Bhayana JN, Bergsland JN, Graham S, Houck JP, Salerno TA. Partial left ventriculectomy to treat end-stage heart disease. Ann Thorac Surg 1997;64:634-638.

42.

Franco-Cereceda A, McCarthy PM, Blackstone EH, Hoercher KJ, White JA, Young JB, Starling RC. Partial left ventriculectomy for dilated cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:879-893.

43.

Athanasuleas CL, Stanley Jr. AW, Buckberg GD, Dor V, DiDonato M, Blackstone EH, RESTORE group Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled ventricle after anterior myocardial infarction. Reconstructive endoventricular surgery, returning torsion original radius elliptical shape to the LV. J Am Coll Cardiol 2001;37:1199-1209.

44.

Athanasuleas CL, Buckberg GD, Stanley Jr. AW, Siler W, Dor V, Di Donato M, Menicanti L, Almeida de Oliveira S, Beyersdorf F, Kron IL, Suma H, Kouchoukos NT, Moore W, McCarthy PM, Oz MC, Fontan F, Scott ML, Accola KA, RESTORE group Surgical 54

ventricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to postinfarction ventricular dilation. J Am Coll Cardiol 2004;44:1439-1445.

45.

Joyce D, Loebe M, Noon GP, McRee S, Southard R, Thompson L, Skrabal C, Youker K, Torre-Amione G. Revascularization and ventricular restoration in patients with ischemic heart failure: the STICH trial. Curr Opin Cardiol 2003;18:454-457.

46.

Kass D, Baughman K, Pak P, Cho PW, Levin HR, Gardner TJ, Halperin HR, Tsitlik JE, Acker MA. Reverse remodelling from cardiac myoplasty in human heart failure: external constraint versus active assist. Circulation 1995;91:2314-2318.

47.

Oz MC, Konertz WF, Kleber FX, Mohr FW, Gummert JF, Ostermeyer J, Lass M, Raman J, Acker MA, Smedira N. Global surgical experience with the Acorn cardiac support device. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:983-991.

48.

Blom AS, Mukherjee R, Pilla JJ, Lowry AS, Yarbrough WM, Mingoia JT, Hendrick JW, Stroud RE, McLean JE, Affuso J, Gorman RC, Gorman 3rd JH, Acker MA, Spinale FG. Cardiac support device modifies left ventricular geometry and myocardial structure after myocardial infarction. Circulation 2005;112:1274-1283.

49.

Starling RC, Jessup M, Oh JK, Sabbah HN, Acker MA, Mann DL, Kubo SH. Sustained benefits of the CorCap cardiac support device on left ventricular remodelling: three year follow-up results from the Acorn clinical trial. Ann Thorac Surg 2007;84:12361242.

50.

McCarthy PM, Takagaki M, Ochiai Y, Young JB, Tabata T, Shiota T, Qin JX, Thomas JD, Mortier TJ, Schroeder RF, Schweich Jr. CJ, Fukamachi K. Device based change in left ventricular shape: a new concept for the treatment of dilated cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:482-490.

51.

Fukamachi K, McCarthy PM. Initial safety and feasibility clinical trial of the myosplint device. J Card Surg 2005;20:S43-S47.

55

52.

Bakker PF, Meijburg HW, de Vries JW, Mower MM, Thomas AC, Hull ML, Robles de Medina EO, Brede JJ. Biventricular pacing in end-stage heart failure improves functional capacity and left ventricular function. J Interv Card Electrophysiol 2000;4:395-404.

53.

Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J, MIRACLE study group Multicenter InSync randomized clinical evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-1853.

54.

Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, Huth C, Schondube F, Wolfhard U, Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H. Pacing therapies in congestive heart failure. Long-term benefit as a result of pacing resynchronization in congestive heart failure: results of the PATH-CHF trial. J Am Coll Cardiol 2002;19:2026-2033.

55.

Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K, Multicentre InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trails Investigators Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillator in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003;289:2685-2694.

56.

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Manci DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, Antman EM, Smith Jr. SC, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Chest Physicians; International Society for Heart and Lung Transplantation; Heart Rhythm Society ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2005;112:e154-e235.

57.

Holman WL, Davies JE, Rayburn BK, McGiffin DC, Foley BA, Benza RL. Treatment of endstage heart disease with outpatient ventricular assist devices. Ann Thorac Surg 2002;73:1489-1493.

56

58.

Strauch JT, Spielvogel D, Haldenwang PL, Correa RK, deAsia RA, Seister PE, Baran DA, Gass AL, Lansman SL. Recent improvements in outcome with the Novacor left ventricular assist device. J Heart Lung Transplant 2003;22:674-680.

59.

Holman WL, Davies JE, Rayburn BK, McGiffin DC, Foley BA, Benza RL. Treatment of endstage heart disease with outpatient ventricular assist devices. Ann Thorac Surg 2002;73:1489-1493.

60.

Slaughter MS, Tsui SS, El-Banayosy A, Sun BC, Kormos RL, Mueller DK, Massey HT, Icenogle TB, Farrar DJ, Hill JD, IVAD Study Group Results of a multicenter clinical trial with the Thoratec implantable ventricular assist device. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1573-1580.

61.

Frazier OH, Myers TJ, Westaby S, Gregoric ID. Clinical experience with an implantable, intracardiac, continuous flow circulatory support device: physiologic implications and their relationship to patient selection. Ann Thorac Surg 2004;77:133-142.

62.

LaRocca GM, Shimbo D, Rodriguez CJ, Stewart A, Naka Y, Weinberger J, Homma S, Pizzarello R. The Impella recover LP 5.0 left ventricular assist device: a bridge to coronary artery bypass grafting and cardiac transplantation. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:468.e5-468.e7.

63.

Schchinger V, Erbs S, Elssser A, Haberbosch W, Hambrecht R, Holschermann H, Yu J, Corti R, Mathey DG, Hamm CW, Suselbeck T, Assmus B, Tonn T, Dimmeler S, Zeiher AM, REPAIR-AMI Investigators Intracoronary bone marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:1210-1221.

64.

Nygren JM, Jovinge S, Breitbach M, Sawen P, Roll W, Hescheler J, Taneera J, Fleischmann BK, Jacobsen SE. Bone marrow-derived hematopoietic cells generate cardiomyocytes at a low frequency through cell fusion, but not transdifferentiation. Nat Med 2004;10:494-501.

57

58