Glandele salivare

Exista trei perechi de glande salivare principale: 1. Glanda parotid, 2. Glanda submaxilar, 3. Glanda sublingual. n plus mai sunt de la 700 pn la 1000 de glande salivare minore, izolate, repartizate n deosebi n mucoasa cavitii bucale i a faringelui. Embriologia ,structura, anomaliile i malformaiile congenitale. Glandele salivare principale se dezvolta din insulile celulare eczodermice, dense din intestinul anterior, ntre a patra i a asea sptamn a vieii embrionare. Canalele apar n curs de 22 sptmni. Poate exist o aplazie a uneia sau a mai multor glande. ns absena complet a glandelor salivare principale este extrem de rar ntlnit. Diverticulile i dilataiile canalului Stenon poate fi cauza parotiditei. esutul glandular eczotopic poate fi prezent n ganglionii limfatici cervicali, n urechea medie i n mandibul. Glandele accesorii sunt anexe a glandelor salivare principale (mai des a glandei parotide) ele au canule excretoare i sunt funcionale. Glanda parotid , este cea mai voluminoas din glandele salivare principale. Este situat n regiunea retromandibular, n spaiul sub-cutanat, nconjurat de un esut conjunctiv dens care formeaz o capsul. Aceast pseudocapsul este foarte groas ndeosebi la suprafa. Aceasta explic apariia durerii prin compresiune datorit tumefaciei parotidiene. Exist n partea inferioar a glandei esut conjunctiv cu lacune prin care infecia i tumorile pot penetra n fosa pterigopalatin i n spaiul parafaringian. Limitele anatomice Polul superior: n fa margina anterioar a ramurii montate a mandibulei; n posterior conductul auditiv extern. Polul inferior: este situat ntre unghiul mandibulei i apofiza mastoidian. Limita inferioar este format de marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian i a pntecelui posterior a m. digastric. Constatare: adenoma pleomorf a polului inferior poate s se dezvolte n iceberg ctre orofarinx. Canalul stenon, care are aproape 6 cm lungime, las margina anterioar a glandei concrete cu m. maseter, traverseaz m. buccinator i mucoasa bucal. Orificiul se afl alturi de al doilea molar superior. Nervul facial iese de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian i penetreaz parenchima glandei parotide printr-un trunchi scurt (0,7-1,5 cm lungime). El se mparte n 2 sau 3 ramuri principale care i ele dau ramurile sale terminale: frontal, zigomatic, bucal i cervical.

Ramurile zigomatice i bucale fac mpreun numeroase anastomoze .Ramura frontal i mandibular inf. (ram.mentonier pentru buza inf.) .Nervul facial inerveaz toi m. mimicii i m. pieloi. n interiorul nervului se afl ramuri a arterei carotide externe(a. transvers a feei maxilar intern, auricular posterioar). Drenajul venos se face spre v. jugular intern. Remarc: Locul cel mai sigur pentru descoperirea n. Facial n chirurgie conservatoare (de ex: adenomul pleomorf) este trunchiul su. Drenaj limfatic: n i n jurul glandei se afl civa ganglioni limfatici de la care limfa este drenat spre ganglionii submaxilari sau direct spre ganglionii jugulari superiori. Controlul vegetativ al secreiei salivare: Fibrele preganglionare provin din nucleul salivar inferior. Ele urmeaz n. glosofaringian pn la trunchiul posterior, prsesc nervul la nivelul ganglionilor Andersch pentru a urma n. Jacobson care d natere plexului timpanic al urechii medii i n. mic petros profund. n final fibrele ajung la ganglionul otic n care fac releu . Fibrele parasimpatice post ganglionare . Urmeaz n. auriculotemporal pentru a ajunge la gland . Fibrele simpatice provin din plexul pericarotidian i cotroleaz circulaia sanguin n gland, prin vasoconstricie . Ele au o mic influen asupra secreiilor salivare.

Glanda submandibular
: este inclus n trunchiul submaxilar care are urmtoarele limite: n faza m. digastric, posterior ligamentul stilomandibular, n sus mandibula. Canalul excretor Canalul Wharton cu o lungime de aproximativ de 5 cm se dirijeaz n faa submucoas planeului bucal pentru a se deschide n cavitatea bucal de partea frenului limbii la nivelul caroncului (sosocec) submaxilar i sublingual. Concluzia clinic: Infecia poate s se rspndeasc dea lungul glandei care are forma a U pn la cavitatea bucal n partea posterioar a planeului bucal dnd natere la flegmon i abces a planeului bucel. Canalul ecscretor trece alaturi (en dehors) i deasupra nervului lingual .dac canalul este deschis atunci cu o zond pe cale bucal nu prezint nici un pericol pentru nervul respectiv. Inervaia vegetativ: Se face prin n. lingual care fibre parasimpatice preganglionare care provin din coarda timpanului . Sinapsele cu fibrele postganglionare se prefac n ganglionii submaxilari. Fibrele simpatice ale ganglionului cervical superior controleaz mai ales vascularizaia. Glanda sublingual Este mai mic dect celelalte glande salivare principale i este situat sub mucoasa planeului bucal. Extremitatea sa posterioar este n contact cu extremitatea anterioar a glandei submaxilare. Canalul excretor de regul se unete cu canalul glandei submaxilare la nivelul caronculilor (papilei). Inervaia este comun cu cea a glandelor salivare principale. Constatare (nsemntatea clinic) o tumoare sublingual La grenauillette este un chist prin retenia glandei sublinguale ori a canalelor de exoretie. Ca rezultat i n dependen de mrimea sa, ea poate antrena

tulbureri de deglutiie i de vorbire (pronunare) prin diminuare mobilitii de limb. Tratamentul este chirurgical. Glande salivare minore Ele sunt desiminate in mucoasa n mucoasa bucal , orofaringian nazal , sinusal , laringian i traheal. Exist insulile glandulare pe faa intern a buzelor , palatului i a obrajilor. Ele produc 5-8% di volumul salivar total, dar asigur o unitate suficient a mucoasei n caz de insuficien a unei sau mai multor glande salivare principale. Dac funcia secretorie este suprimat (de ex. dup radioterapie) se produce o xerostomie. Constatri clinice: Tumorile glandei salivare minore sunt frecvent maligne(carcinoame adenoidocistice, tumori cu celule acinoase), mai rar benigne (adenoame pleomorfe). Tabelul 7.1 Structurile morfologice i funcionale ale glandelor salivare. Uniti funcionale Acini Funciile Au funcia de a forma saliva primar, enzime proteice, sialomucin. Canalele salivare: canalele intercalare; canalele striate; canalele excretoare. Mezenchim Au funcia de reglare hidroelectrolitic, formarea componentelor secretoare. Au funcia de a face un element de susinere, are rol n transportul substanelor cu transmiterea influxului; secret IgA. Formarea i funciile salivei Muli factori psihici, chimici i/sau fizici acioneaz asupra secreiei salivare. Cantitatea produs zilnic variaz ntre 1000-1500 ml constituit n proporia de 99,5% din ap. Restul este format din substane neorganice, organice i material celular. Fiecare tip de gland are o contribuie variabil la o cantitate global de ser. (Tabelul 7.2). Prelevarea salivei: canalele excretoare ale glandelor parotide i submaxilare pot fi catetirizate selectiv cu un cateter din polivenil cu vid extern 1 mm i vid intern de 0,5 mm. Cateterul se introduce aproximativ cu 2 cm n canal, apoi este fixat de comisura labial de o band adeziv. Secreia este recoltat ntr-un tub de centrifug. Se preleveaz 2 eantioane: unul corespunde secreiei de repaos timp de 10-20 minute (n funcie de secreie), altul dup stimulare (de exemplu cu pilocarpin) timp de 5 minute. Prin acelai cateter se poate practica apoi sealografia. Secreia se produce n dou etape: secreia primar produs n acini este Elementele constituitive Sunt formate din reticul endoplazmatic, aparat Golgi, granule de secreie, vacuole de mucus. Sunt formate din membrane celulare, mitocondrii, ATP. Este format din fibre de esut conjunctiv, mucopolizaharide, vase limfatice i sanguine, fibre nervoase, imunocite.

ulterior rezurbit i modificat n cursul pasajului su n canalele excretoare (analogice cu funcia renal, Tabelul 7.3). Tabelul 7.2 Proporiile i compoziia salivei produs de diferite glande salivare Cantitatea se saliv produs n condiii de repaos Glande parotide aproximativ 30% Glande submaxilare 55-65% Glande sublinguale aproximativ 5% Glande minore 5-8% Compoziia Seroas Mixt, seromucoas Mucoas Mixt, cu predominare mucoas.

Proporia de saliv produs de parotid crete dup o stimulare puternic. Rolurile fiziologice ale salivei: 1. Protecia mucoasei bucale i ale cilor respiratorii superioare prin curarea mecanic i aprarea imunologic (proteinele care vehiculeaz lizosomul, imunoglobuline, mai ales IgA). 2. Excreia produilor autogeni i exogeni n particular: iodul, factori de coagulare, alcaloizi, virusul Epstein-Barr, a polimielitei, al rujeolei, al hepatitei, virusurile Coxackies i citomegalovirui. Excreia produilor constituitivi ai grupelor sanguine n saliv poate avea importan n medicina legal. 3. Funii diverse prin lubrifierea alimentelor i nceputul digestiei amidonului de ctre amilaze. 4. Protecia dinilor. Constitueni organici i neorganici (de exemplu fluor) al salivei sunt importani formarea i protecia emalului dentar. Saliva intervine n prevenirea depozitelor bacteriene. 5. Rolul gustativ prin splarea papilelor gustative. Compoziia salivei depinde printre altele, de cantitatea secretat, de ritmul circodian, de sezon i alimentaie. Tabelul 7.3 Compoziia secreiei salivare parotidiene Secreie de repaos Volumul secretat Electrolii: Na+ K+ Ca++ Proteine totale Amelaz IgA Fosfataza acid Lizozimi Calicrein Inhibitor de tripsin 0,03-0,1 ml/min 2-8 meg/l 25-30 meg/l 1-5 meg/l 2-10 mg/ml 150-600 U/ml 0,03-0,3 mg/ml 1,5-6,0 mU/ml 16-520 mg/ml 8-48 mU-ml 5-18 mU/ml Secreie stimulat 0,2-1,2 ml/min 20-65 meg/l 20-30 meg/l 1-5 meg/l 2-10 mg/ml 100-700 U/ml 0,01-01 mg/ml 1,0-4,0 mU/ml 8-60 mg/ml 5-20 mU/ml 0,5-10 mU/ml

Principalii anioni ai salivei parotidiene sunt Clouel, fosfatul i bicarbonatul. Principalii cationi sunt Mg, Fe, Cu, Se, Pt. Ali autori sunt Fl, Br, I, triocianatul i nitraii.

Imunoglobulinele G i IgM cresc n cursul leziunii inflamatorii. Tulburri ale secreiei: a) Xerostomia este un simptom foarte penibil. Ea se poate datora leziunilor centrale n afectarea inervaiei autonome a glandelor salivare, sau unor leziuni proprii ale glandelor, sau unei deshidratri prin diaree sau vrsturi datorit radioterapiei sau datorit bolilor sistemice cum ar fi sol. Gougerot-Sjogren. b) Sialoreea este o cretere a produciei salivare. Cauzele sunt afeciunile mucoasei bucale i linguale, afeciunile durtare, factori psihici. c) Ptialismul este o scurgere salivar anormal, afar din gur n cursul unor afeciuni neurologice, a bolii Parkinson, epilepsiei, paraliziei muchilor deglutiiei. Secreia salivar este influenat i de unele boli generale i de unele medicamente (Tabelul 7.4). Metode de explorare: Bolile glandelor salivare sunt frecvent diagnosticate pe baza analizei, a vrstei pacientului i a sistemului semnelor clinice: tumefacie, consisten, mobilitate, vitez de cretere, durere, funcia n. facial. Exemple: 1. Crize dureroase, intense, repetate orienteaz spre o litiaz salivar. 2. O afeciune bilateral orientat spre o sialadenoz oreion. 3. Sexul: sialadenit mioepiteliar (sindromul Gougerot-Sjogren) nu exist practic dect la femei. 4. Durerea paralizia facial, ganglioni regionali, o ulceraie cutanat ne orienteaz spre o malignizare. Afeciuni n relaie cu vrst: 1. Hemangioamele i limfangioamele congenitale se vd la noi nscui. 2. Oreionul i parotidele cronice recidivante ne orienteaz ctre copilul de vrst colar. 3. Adenoamele i sialadenozele sunt afeciuni ale adultului. 4. Proporia afeciunilor maligne crete cu vrsta. n mod normal, numai faa superficial a glandei submaxilare poate fi palpat, sub stratul fin cutanat, n triunghiul submaxilar. Glanda parotid nu este vizibil dect atunci cnd ea crete n volum. Semnele clinice caracteristice pot fi regsite la palparea bimanual comparnd cele 2 pri i la palparea bimanual cervical i intrabucal. Remarc: Hipertrofia uni sau bilateral a maxilarilor este frecvent confundat cu o afeciune parotidian. Glanda poate individualizat de muchi, cernd pacientului s strng tare dinii ceea ce face ca muchiul s ias n relief. Trebuie notat: talia (n cm), consistena aspectului superficial, mobilitatea, sensibilitatea, semnele inflamatorii ale tegumentelor, la fel roeala i tumefacia orificiilor canalelor excretoare, aspectul salivei (clar, floculant, purulent, cu tent sang. Calculii canalului Stenon i mai ales cei ai canalelor Wharton sunt adesea palpabili. Diagnosticul radiologic: Radiografiile simple tangenial i de profil ale planeului bucal ale glandei submaxilare i parotide nu sunt utile dect n caz de calcul din calcium. Calculele radiotransparente pot fi

evideniate prin sialografie care vizualizeaz o imagine rotungit care ia contact. Calculii mici multiple nu sunt evideniate prin substan de contrast. Tehnica sialografiei: n canalul excretor al glandei parotide sau submaxilare se ntroduce un cateter plastic cu o canul. Substana de contrast este injectat lent, n cantiti mici. Radiografiile se fac n 2 planuri diferite. Remarc: Salografia este contraindicat n cursul infeciilor acute. Imagini sialografice relativ tipice sunt obinute n sialadenitele cronice recidivante, care arat aspectul de arbore n floare cu dilataia acinelor i a canalelor n partea lor distal i excretoare. Tumorile benigne se prezint ca o mas sferic sau ncurbat, care refuleaz canalele opacifiate cu substan de contrast. Tumorile maligne pot deplasa canalele al cror calibru este ngustat, se pot rupe i pot atenua o extravazare a substanei de contrast. n sindromul Gougerot-Sjogren aspectele sunt variabile: la debut, sistemul canolicular preyint fine ramificaii cu o opacifiere punctuat a parenchimului glandular (aspect arbore acoperit cu chiciur (promoroac)), mai trziu aspect de arbore mort cu rarifierea canalelor i atrofia parenchimului. Scanografia parotidei a ctigat importan, mai ales cnd este asociat cu sialografia. Ea permite aprecierea taliei i extensia evocat n profunzime a tumorilor parotidei, mai ales cele ale lobului profund. Aceast tehnic permite i deosebirea tumorilor dezvoltarea plecnd de la gland de cele care invadeaz glanda plecnd de la alte structuri, de exemplu: metastaze, tumori parafaringiene. Scintigrafia glandelor salivare cu Th 99 este de res mic importan, leziunile circumscrise (tumori) neputnd fi evideniate dect de la o dimensiune de 1 cm. Acest examen este util i n leziunile atrofice i/sau difuze, exemplu dup radioterapie. Biopsia. Diagnosticul histologic este cheia tuturor afeciunilor glandelor salivare. Pe baza ei se precizeaz decizia de a opera sau de a o trata medical (de exemplu: sialadenoza, sindrom GougerotSjogren). Puncia biopsie se poate face la consultaie. Rezultatele punciei nu au valoare n caz de pozitivitate dect dac sunt interpretate de un citolog experimentat. Biopsia cu acul care prelev carotte (esanion) de esut este mai util, chiar dac valoarea sa este nde.. n tumorile chistice. Lezarea n. facial este evitabil, dar colonizarea de celule tumorale de-a lungul acului este posibil. Biopsia unei leziuni ulcerate este uoar. Dac pielea este intact, cel mai bun loc pentru biopsia parotidei este anterioar de tragus, ceea ce permite evitarea lezrii n. facial. Dac semnele clinice ne orienteaz spre o tumor salivar, parotidian, superficial sau ale glandei submaxilare realizeaz n acelai timp o biopsie i tratamentul tumorilor benigne. Examenul histologic extemporaneum preoperator perm decizia ntre parotidectomie superficial i total de a lrgi interneia. Clinic Leziuni inflamatorii (vezi tabelul 7.5) p.361.

Simptome a Infeciilor bancteriene acute Uneori apare o tumefacie dureroas a glandei salivare. n cazul unei infecii parotidiene exist o deplasare n spate a pavilionului urechii, mai bine vizibil. Tabelul 7.5 Leziuni inflamatorii ale glandelor salivare Acute - Bacteriene: 1) Sialadenita acut a parotidei i a glandei submaxilare. - Virale: 1) Oreion 2) Infecie cu citomegalovirui 3) Infecie cu Coxsackie. - Alergice: 1) Secundare medicamentelor Cronice 2) De vecintate (foarte rare) Sialadenite cronice sclerozante a glendei submaxilare. Parotid cronic recidivant. Sindromul Goujerot-Sjogren (sialadenita mioepitelial. Afeciuni granulomatoase. Sialadenita celulelor epiteliale (sarcoidoza: sindromul Heerfordt = febra uveopotidias). Tugerculoza Sifelisul Actinomicoza. dac stm n spatele bolnavului. Pielea poate fi roie i fluctuant n caz de supuraie. Poate exista o deschidere spontan la piele sau n CAE. Orificiul canalului excretor este rou i tumefiat cu scurgere spontan sau dup mesajul glandei. Exist i trismus. Remarc: Prezena unei paralizii faciale trebuie s fac foarte ndoielnic etiologia infecioas a bolii. Etiologie: Scderea fluxului salivar este o condiie favorizant important a infeciei bacteriene de origine Canalicular. Parotiditele postoperatorii care erau frecvente dup chirurgia abdominal a devenit rar dup folosirea antibioticelor, a reechilibrrii hidroelectrolitice i dup ngrijirea postoperatorie a gurii. Totui se constat infecii purulente acute n cursul diabetelor neechilibrate, al insuficienei renale cu deshidratare i tulburri electrolitice, n prezena cariilor dentare i a unei igiene bucale deficitare. Diagnosticul: Anamneza: boala preexistent, intervenie chirurgical. Clinic: mas palpabil, examenul secreiilor. Diagnosticul diferenial: Principalele diagnostice diferenciate sunt: Limfadenita n raport cu un furuncul al C. Abcesul obrazului de origine dentar, un dinte inclus, un chist sebaceu infectat, un abces zigomatico otogen la copil.

Tratament: Antibioterapie parenteral n doze mari, activ pe germenii Gram negativ, eventual modificaia n funcie de rezultatul culturilor de antibiogram; reechilibrare hidroelectrolitic, administraia de sialagoge (pilacarpin 0,2%, vitamina C), ameliorarea igienei dentare. Radioterapia n doze antiinflamatorii poate fi utilizat numai la 00. n caz de abces, incizia trebuie s fie prudent i s respecte n. facial. Acelai tratament se aplic i infeciilor purulente ale glandei submaxilare. Cauzele cele mai frecvente sunt obstrucia canalicular de calcul sau de o cauz dentar. Infecii virale Oreion Simptome: Principalele simptome sunt tumefacia pe..tidian, tumefacia i nroirea canalului Stenon cu o secreie salivar nepurulent. Pavilionul urechii este ncurbat n spate. Febra este absent n 30% duin cazuri. Cale 2 glande sunt afectate n 75% de cazuri, afectare bilateral aprnd dup 4-5 zile. Pot fi interesate i glandele submaxilare i sublinguale, dar excepional fr participarea parotidian asociat. Virusul neurotrop poate antrena o leziune ireversibil celei de-a VIIIa pereche de nervi cranieni, cauz de surditate uni sau bilateral. Poate exista i o afectare pancreatic, testicular, ovarian sau a SNC contemporanic sau secundar afectri salivare, sau izolat, fr afectare salivar. Etiologie: Infecia se datoreaz unui paramicsovirul. n cree i coli se dezvolt epidemii. Perioada incubaiei este de 20 zile (t10). Imunitatea este dobndit, probabil pentru toat viaa. Diagnosticul: Evidenierea direct a virusului nu este posibil dect n faza iniial a bolii (de la cteva ore pn la cteva zile). Virusul poate fi izolat n saliv, LCR sau urin. Este evideniat prin cultur pe rinichi de maimue sau celule de pui sau de porc. Testele serologice sunt reacia de fixare a complementului i inhibiiile hemaglutinrii. Repetarea acestor teste dup 2-3 sptmni confirm primele rezultate. Un nivel de anticorpi multiplicat cu patru este o dovad de infecie urlian. Creterea nivelului amilazei n snge i urin este maxim n ziua a 3a-4a de boal. Remarc: Adesea, surditatea unilateral nu este observat n timpul copilriei, nici de ctre copil, nici de ctre prini. Deci, examenul ac... metric din cursul bolii sunt importante. Diagnosticul diferenial: Adenopatii cervicale, parotidite supurate, parotidit recidivant cu litiaz salivar. Infeciile dentare sunt uor de eliminat, clinic i serologic. Tratamentul: Tratamentul cauzal nu este nc posibil. Sunt recomandate imunoglobulinile antiurliene. Tratamentul simptomatic cuprinde: analgezice i uneori antipiretice ca i antiinflamatorii. Trebuie administrate buturi n cantiti mari. Infecia cu citomegalovirus

Este o boal n special a sugarului i copilului mai mic de 2 ani. Infecia congenital este benign i nu are simptome caracteristice. Formele severe se nsoesc de icter, peteii, hepatosplenomegalie, trombocitopenie, anemie hemolitic, corioretinir retard psihomotor i mental. Infecia dobndit a adultului nu se nsoete de obicei de semne caracteristice. Etiologie: Virusul este transmis traversnd bariera placentar i prin picturi salivare sau n condiii igienice precare (proaste). Chiar dac este vorba de o boal general glandele salivare sunt preferenial afectate. Diagnosticul: Serologia evideniaz anticorpi. Histologia regsete aspectul de oeil de chouette (ochi de bufni) a insulelor celulare i a incluzurilor celulare n produse de centrifugare urinar i salivar ca i n esuturile glandelor salivare. Tratament: Actual nu exist nici un tratament specializat, se face tratament simptomatic. Evoluie: Mortalitatea este crescut la nou-nscui. Infecia cu Coxsakies Simptome: Tumefacia parotidian cu gingivit, adesea precedat de herpes. Etiologie: Infecie cu un virus provenind din mucoasele faringiene i intestinale. Diagnosticul: Date epidemiologice i teste serologice. Tratament: Simptomatic i tratament local al mucoasei. Inflamaii cronice Sialadenitele cronice sclerozante a glandelor submaxilare Simptome: Creterea de volum i a consistenei glandei, adesea, greu de difereniat de o tumoare. Durerea este minim. Etiologie: Histologia arat o inflamaie cronic a glandei cu distrugerea acinilor seroi, infiltraia limfocitar a esutului conjunctiv, interstiial, scleroz pericanalicular i dup o lung evoluie un aspect de ciroz salivar prin metaplazia parenchimului glandular i a esutului conjunctiv. Factorii etiologici sunt nc necunoscui. Probabil este o boal autoimun. Diagnostic i tratament: Exereza chirurgical. Parotidita cronic recidivant Simptome: Semnele clinice sunt cel mai frecvent unilaterale sau alterante, chiar dac tumefacia parotidian poate fi uneori bilateral, alte ori foarte dureroas. Boala afecteaz mai ales copilul. Saliva este lptoas, granuloas sau purulent, cu gust srat. Adesea exist trismus. Crizele survin la intervale variabile cu perioade subiectiv asimptomatice, dar parotida rmne n general permanent indurat. Etiologie: Necunoscut. O dilataie canalicular congenital este un probabil factor predispozant. Diagnostic: Bazat pe anamnez i evoluia clinic. Sialografia arat un aspect de copac nfrunzit cu dilataii canaliculare n perle i uneori n mici n ciorchin de strugur. n cazurile dubioase trebuie efectuat un examen histologic.

Tratament: Nu exist tratament etiologic. Antibiotice pe cale general pot diminua aceste dureri acute. Instilaia cu antibiotice n canalul Stenon este dureroas i contraindicat n faza acut. I se recomand pacientului s-i maseze glanda. Igiena bucal i sialagoge. Ligatura canalului Stenon ca i rezecia plexului timpan sunt uneori eficace. Parotidectomia cu conservarea n. facial se utilizeaz n cazurile foarte dureroase i frecvent recidivante. n aceste disecia glandei este dificil. Evoluie: Dup o evoluie lung, secreia salivar poate seca prin distrucie fibroas cicatricial a parenchimului glandular. Atunci simptoamele dispar. Simptoamele dispar adesea la pubertate. Sindromul Gougerot-Sjogren (sialadenita mioepitelial). Simptome: Domin xerostomia cu uscciunea mucoasei cilor aeriene superioare. Practic exist ntotdeauna o tumefacie parotidian bilateral cu atrofie glandular n cazurile avansate. Alte simptome: Keratoconjonctivit uscat, artropatie cronic recidivant, purpur reumatoid, periartrit nodoas sclerodermie. Etiologie: Exist o relaie evident cu bolile reumatismale. Reacia patologic autoimun antreneaz o atrofie a parenchimului glandular, o infiltraie limfocitar interstiial i o proliferare mioepitelial. Diagnosticul: Tabloul clinic complet al bolii este tipic clinic, dar formele frustre sunt frecvente. Se caut o disproiteinemie, o cretere a VSH-ului, semne de lupus eritematos (LES). n cazurile avansate, sialografia arat aspectul de copac mort. Examenul histologic sprijin diagnosticul clinic. Tratament: Deficit pentru c etiologia este necunoscut. Necesit cooperare cu mediul internist. Uscciunea bucal este combtut prin prize frecvente de mici cantiti de ap sau lapte sau saliv artificial. Stimularea salivar poate fi stimulat (secreia) cu clorhidrat de policarpin 0,2 ml adugate la ap distilat g.s.p. 2 ml: 10 picturi de 3 ori pe zi ntr-un pahar cu ap. Soluia este nti inut n gur, apoi nghiit. n azurile severe se pot administra corticoizi sau imunosupresoare. Sindromul Mikulicz: Termenul de boal Mikulicz utilizat adesea n trecut, este superflu nefiind bazat histologic. Sub acest termen (descriind o tumefacie simetric a glandelor lacrimale i salivare) se pot include: adenopatiile din leucemia limfatic cronic, metastazele ganglionare ale tumorilor de la baza craniului, foselor nazale i sinusurilor, metastazele hematologice, limformele hodgchiniene i nehodgchiniene, adenopatiile tuberculoase. Biopsia este necesar pentru stabilirea diagnosticului. Sialadenita cu celule epitelioide (sindromul Heerfordt, febr uveoparotidian). Simptome: Tumefacie simetric, uneori dureroas a parotidelor i/sau a glandelor lacrimale asociate unei uveite. Se poate observa o paralizie facial, o meningoencefalit, o surditate senzorial. Secreia salivar este redus ca i secreia de amilaz. Afeciunea este predominant feminin. Etiologie: Este vorba de o manifestare extrapulmonar a sarcoidozei. Diagnosticul: Evidenierea manifestrilor sarcoide n parenchimul glandular sau n ganglionii intra sau periglandular, i excluderea unei tuberculoze.

Tratamentul: Corticoizi. Tuberculoza Simptome: Tumefacie relativ indolor cu sediul mai ales la nivelul parotidei sau al glandei submaxilare. Infecia debuteaz practic ntotdeauna n ganglionii peri i intraglandulari. Actual, cazeificarea, infiltrarea parenchimului glandular i a esuturilor vecine, fistulizarea i TBC cutanat sunt mult mai rare. Etiologie: Afectarea iniial pe cale limfatic a devenit mai rar. Extensia post primar pe cale hematogen la ganglionii limfatici ai glandei salivare este n prezent forma cea mai frecvent. Diagnosticul: Ganglionii limfatici afectai intra sau periglandulari, sunt foarte greu de deosebit prin palpare de o tumor a glandei salivare. Examenul radiologic poate arta calcificri, calcani salivari, o extravazare la sialopatie. Trebuie cutate alte localizri TBC, n special pulmonare. Se face examenul histologic, cultur bacteriologic. Boala este declaraia obligatorie. Tratamentul: Bazat pe antituberculoase i exereza adenopatiilor sau glandei salivare afectate, respectnd n. facial. Remarc: Numai interveniile chirurgicale cu biopsie poate evita marile erori de diagnostic, n special n ceea ce privete tumorile maligne. Sialadenita radic Simptome: Manifestarea iniial este scderea debitului salivar, urmat de o hiposialee asociat unei hipoghezii sau aghezii. n formele complete poate exista o xerostomie sever n funcie de cmpurile de iradiere i de doze. Etiologie: Radioterapia tumorilor maligne ale capului i gtului antreneaz la nivelul glandelor salivare principale i minore alterri ale nucleilor i organelor intracelulare pentru doze mai mari de 10-15 Gy (grei). Aceste leziuni provoac o fibroz interstiial a elementelor secretoare. Aceste leziuni sunt ireversibile pentru doza mai mari de 40-50 Gy. (grei). Diagnosticul: Antecedente de radioterapie. Tratamentul: Simptomatic, stimularea secreiei prin tinctur de Jaborandi, 30 picturi x 30 clorhidrat de pilocarpin 1 % 10 pic x 3 ori/zi pe zatr nlocuind saliva artificial i bnd adesea mici cantiti de ap sau lapte. Evoluie: Uneori, dup mai multe luni sau ani se poate observa o ameliorare a secreiei salivare i o revenire la normal a gustului. Litiaza salivar Simptome: Sunt declanate de alimentaie sau de stimulri gustative psihologice care au neaz o tumefacie mai mult sau mai puin important adesea foarte dureroase a glandei salivare afectate. Tumefacia prin retenie salivar persist un timp variabil. Etiologie: Ea este sigur secundar unei tulburri a secreiei de electrolii salivari. Creterea vscozitii salivare cu producere de dopuri de mucus antreneaz modificri ale canalelor, ceea ce agraveaz perturbarea secreiei. Aceasta formeaz granuzi alctuite din substane organice mucopurulente.

Substanele organice se depun n jurul acestui nucleu central la fel ca foile de ceap. Mineralizarea rezult din factori mecanici: dilatarea canalelor, stenoze, inflamaie localizate, corpi strini, inclui (de exemplu: pr de periu de dini, buci de lemn, fragmente dentare), i din disfuncii nunohumorale. Straturile depuse n jurul nucleului neorganic sunt alctuite din fosfat de calciu i carbonat de calciu (sub form de apatite). Calculii pot fi mici, dar cel mai adesea sunt multipli i variaz de la dimensiunea unui vrf de ac pn la cea a unui smbure de cirea. Litiaza salivar este mai frecvent la brbai (2/1) i mai frecvent la adult. n general este afectat o singur gland. n 85% din cazuri calculul se formeaz n glanda submaxilar i n 15% din cazuri n parotid. Aceasta se explic prin diferenele fluxului salivar. Saliva submaxilar se scurge n sus, mpotriva gravitaiei i este mai vscoas, pentru c are mai multe mucocine. Diagnosticul: Calculul este adesea palpabil n planeul bucal sau n obraz. ntroducerea unei sonde n canalul excretor d senzaia de scrit. Dac calculul este suficient calcificat el poate fi vizibil pe rediografiile simple. Calculii radiotranspareni sunt evideniai indirect printr-un defect al sialogramei. (f.7.56, p.560). Diagnostic diferenial: Flebolit facial, ganglion tuberculos, calcificat tumora intraglandular. Tratamentul: Ablaia calculului secionnd canalul ecretor pe o sond face ca durerea s dispar. Trebuie urmrit evoluia, recidivel fiind frecvente. Formarea repetat a calculilor i obstrucia canalicular antreneaz o afectare parenchimatoas inflamatorie cronic care duce la exereza glandei. Sialadenoza Simptome: Tumefacie indolor, bilateral, recidivant sau adesea permanent, interesnd mai ales parotida. Sialadenozele dureroase se vd n cursul tratamentului antihipertensive. Etiologie: Afeciunea glandelor salivare cu tumefacie a acinelor, leziuni degenerative ale celulelor mioepiteliale, tumefacie edematoas a axoplasmei fibrelor nervoase vegetative, putnd s vad n cursul bolilor endocrine i metabolice ca diabetul, tulburrile de metabolism lipidic, sarcina pubertate, menopauz, afeciuni suprarenaliene, avitaminoze, carene proteice, inaniie, alcoolism, n cursul disfunciilor SNC i a sistemului vegetativ i ca efecte secundare ale unor medicamente antihipertensive, furosemid, guabetin, clonidium. Diagnosticul: Cuprinde bilanul metabolic i endocrin. Iniial sialografia este negativ, mai trziu ea arat o ngustare a canalelor cu aspect de copac mort. Exemplu: histologic i microscopia electronic pun n eviden leziuni particulare ale sistemului nervos vegetativ i a parenchimului glandular. Tratament: Corectarea tulburrilor metabolice i endocrine, oprirea sau modificarea tratamentului antihipertensiv. Traumatisme Leziunile nervilor, canalelor excretoare i fistule salivare: O leziune nervoas (n. facial n regiunea parotidei, sau n. lingual, sau matele hihoglas n regiunea submaxilar) trebuie tratat imediat. (p. 170).

Leziuni ale canalelor excretoare: Numai leziunile canalelor principale trebuie reparate. Se realizeaz o sutur microchirurgical termino-terminal, dup ntroducerea unui cateter fin din plastic. n caz de pierdere de substan din canal poate tenta o chirurgie reconstructiv sau reimplantarea canalului crend un nou orificiu n mucoasa bucal. Fistule salivare: Tratamentul fistulelor parenchimatoase este de obicei uoar cu condiia c sistemul canalicular principal trebuie respectat. O fistul parenchimatoas extern se cicatrizeaz spontan n majoritatea cazurilor. Este necesar uneori suprimarea temporar a secreiei cu atropin sau radioterapie. n caz de eec, fistula trebuie excizat i esuturile moi (n particular capsula) trebuie nchis plan cu plan. 2. Sindromul Frey (sindromul auriculotemporal). Simptome: Pacientul se plnge de o transpiraie cu roea a pielii din regiunea preauricular, nainte, n timpul i dup mese. Durerea este rar. Formele fruste sunt mai frecvente dect cele complete cu transpiraie abundent, foarte nesuportabil de pacient. Semnele se dezvolt lent i nu apar adesea dect dup cteva luni de la traumatism sau inflamaia responsabil. Etiologie: Cel mai frecvent este secundar unui traumatism, unei intervenii, rar dup o parotid. Este vorba de o regenerare aberant anastosom fibrelor nervoase parasimpatice periganglionare care inerveaz glanda cu fibrele simpatice mergnd n nervul auriculotemporat, inervnd pielea. Rezult o hipersensibilitate a glandelor sudoripare cutanate la stimulrile colinergice. Tratament: Aplicaii locale de pomad care conin 1% bromur de glicopironin: secionarea plexului timpanic n urechea mijlocie, interpoziie subdermic de dura mater liofilizat sau a unei lame aponevrotice. Tumori salivare 90% din toate tumorile salivare sunt de origine epitelial. Restul este format din tumori neoepiteliale: hemangioame, limfangioame, limfoame maligne tumori periglandulare. 1. Tumori benigne 2. Adenomul Aspectul clinic al diferitelor adenoame este foarte asemntor. O evoluie lung, o cretere lung, absena metastazelor, infiltrare cutanat i ulceraia, integritatea n. facial sunt n favoarea unei tumori salivare benigne. Exemplu: histologic al piesei operatorie aduce dovada. Toate adenoamele trebuie tratate chirurgical. Adenomul pleomorf Simptomul: Parotida este sediul de predilecie (80% cazuri). Cel mai adesea unilateral, el se dezvolt lent, n mai muli ani. Debutul semnelor clinice se face dup 5-6 ani, dar unii pacieni mai neglijeni pot avea o evoluie de peste 20 de ani. Femeile sunt mai des afectate dect brbaii. Tumoara este dur, uneori nodular, indolor. Nu exist o afectare a n. facial chiar n frecvena unor tumori voluminoase atta timp ct ele rmn benigne. Se poate vedea o jen mecanic la deglutiie n caz de extensie tumoral faringian (tumor bilolat) p.563, sau de adenomele glandelor salivare minore ale palatului sau faringelui.

Etiologie: Originea epitelial a ademonului pleomorf este singur. Aproximativ 2/3 se dezvolt din lobul superficial al parotidei. Formele histologice sunt foarte pleomorfe. n funcie de diferitele tipuri de strom se poate stabili un prograostic clinic de transformare malign. n aproximativ jumtate din cazuri adenomul este nconjurat de o capsul: n alte cazuri nu exist limite nete ntre mumor i esutul glandular. Tumorile realmente multiloculare sunt rare. Adenoamele multiloculare sau recidivante rezult cel mai adesea dintr-o tehnic chirurgical necorespunztoare (simpl enucleere). Diagnostic: Diagnostic preoperator se sprijin pe sialografie i puncie biopsie; i exemplu histologic extemporaneu, diagnostic intraoperator. Diagnosticul definitiv pe histolog ntregii piese oper. Tratamentul: Tumorile parotidiene sunt tratate prin parotidectomie a lobului superior ca conservarea n. facial, iar cele submaxilare prin exereza lrgit a esuturilor vecine sntoase. Prognostic: n principiu foarte bun. Transformarea malign a adenomului pleomorf se observ n aproximativ 3-5% din cazuri, dar aceasta frecvent este mai crescut n recidivele dup tratament chirurgical insuficient i n evoluiile foarte lunge. Tabelul 7.7. Clasificarea tumorilor salivare benigne: Adenomul pleuromorf (veche tumor mixt) Adenoamele monomorfe: Cistadenolimfomul (tumora Warthin) Adenoame oxifile Alte tipuri de adenoame Cistadenolimfomul (tumor Warthin) Simptome: Tumefacie cel mai frecvent unilateral, dar bilateral n 10% din cazuri, renit mobil, indolor 85% din cazuri apar la brba, cel mai frecvent ntre 60 i 70 de ani. Etiologie: Aceast tumor chistic se dezvolt n general la polul inferior al parotidei. Ea deriv sigur din segmentele canalelor salivare ncluse, n timpul perioadei embrionale n ganglionii limfatici, intra sau extraglandular. Examenul histologic arat o strom limforeticular dens cu foliculi limfoizi ntre plagole epiteliale glandulare. Diagnosticul: La scintigrafia salivar exist o fisur de Th99. Citopuncia sau biopsia cu ac sunt de mic interes pentru aceast tumor chistic. Diagnosticul se pune pe examenul histologic al piesei operatorii. Tratament: Este n funcie de sediul leziunii: enuclesie sau parotidectomie superficial cu conservarea n. faciale, exereza glandei submaxilare. Prognostic: Foarte bun, transformarea malign este rar. Tumori maligne: 25-30% din cazuri de tumori salivare sunt maligne. Principalele semne de malignitate: 1. cretere rapid sau n pusee, cu excepia carcinomului adenoid chistic, care crete foarte lent. 2. durere. 85% 15%

3. infiltraia dur, uneori ulceraie cutanat sau mucoas, o mixt mobilitate a tumorii pe planurile profunde. 4. metastaze ganglionare cervicale. 5. paralizie facial n tumorile parotidei. Remarc: Supravieuirea este redus la pacienii cu o paralizie facial i/sau cu metastaze ganglionale. Tabelul 7.8. Clasificarea tumorilor salivare maligne: Tumori cu celule acinoase Tumori mucoepidermoide Carcinoame: adenoid chistic adenocarcinomul carcinomul malpighien carcinomul de adenom pleomorf alte carcinoame (canelar, sebaceu, cu celule clare, nedifinit) Tumori cu celule acinoase Simptome: n raport cu extensia local a tumorii. Diagnostic: Pus pe exemplul histologic. Celulele tumorale seamn cu celulele acinoase. Tratament: Parotidectomie total, numrul recidiv dup intervenia limitat fiind foarte crescut. Decizia de a sacrifica n. facial sau din ramurile sale este luat n funcie de semnele clinice (paralizie) sau de constatri intraoperatorii. Evitarea cervical nu se face dect n de ganglioni palpabili. Evoluie i prognostic: Este vorba de tumori maligne al cror prognostic este mai bun dect al carcinoamelor. Metastazele regionale i la distan sunt rare i pot uneori s apar tardiv. Glanda parotid este sediul pra exclusiv. Maxim de frecven este ntre 30 i 60 d supravieuirea dup 5 i 15 ani este de 75% i o. Tumori mucoepidermoide Simptome: Tumorile cu malignitate redus se dezvolt lent pe ct vreme cele cu malignitate crescut evolueaz foarte repede fiind nsoite de durere i/sau de paralizie facial i de metastaze ganglionare regionale n 40-50% din cazuri. Metastazele la distan cale hematogen sunt la fel de frecvente n aceast ultim grup. Etiologie: Tumorile bine difereniate (cu me zare redus, 75% din ac) trebuie diferenciate de tumorile nedifereniate (cu malignitate crescut, 25% din cazuri). Gradul de malignitate este determinat de raportul dintre celulele epidermoide i mucoase. Tumorile care au n special celule mucoase au cel mai bun prognostic. Lacurile tumorale cele mai frecvente sunt parotida i glandele salivare minore ale palatului. Vrsta cea mai frecvent este ntre 40 i 50 de ani, chiar tumora poate fi observat i la copil. Diagnosticul: Este histologic. Tratamentul: Parotidectomia este regula, completate de evidare ganglionar cervical n tumora cu malignitate crescut. Exereza n. facial este decizia n funcie de particularitile fiecrui caz. 15% 30% 35% 10% 10% 20% 25%

Prognostic: Supravieuirea la 5 ani n jurul de 90% pentru tumorile cu malignitate redus n tumorile cu malignitate crescut mai mic. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). Simptome: 1. Creterea este cel mai frecvent foarte lent, totui uneori poate exista o evoluie exploziv. 2. Dureri sau parastezii. 3. Paralizie facial (25% din cazuri). 4. Afectarea nervilor cranieni n particular prin extensie la baza craniului (V-VII, IX-XII). 5. Metastaze ganglionare regionale la primul examen n aproximativ 15% din cazuri. Metastazele la distan pe cale hematogen (plmni, schelet) sunt frecvente (pn la 20% din cazuri). Etiologie: Histologic, aceast tumor deriv din epiteliul canalelor i celulele mioepiteliale care dau natere la insule celulare, glandulare chistice (cribriforme) i la formaiuni trabelare dense. Vechea denumire de cilindrom pentru aceast tumor a condus la o substimare a gravitii sale i nu trebuie din aceast cauz de a fi utilizat. Trebuie considerat ca maligne n funcie de modul su de cretere cu o important infiltraie local difuz perivascular i perinervoas. Carcinomul adenoid chistic se dezvolt relativ frecvent n glandele salivare minore, mai ales cele ale palatului, mai rar n a sublinguale, submaxilare i parotide, vrsta medie a pacienilor este de 55 (+-10) ani. Diagnosticul: Se pune pe tabloul clinic, scaner i sialografie. Confirmarea este dat de histologie. Tratament: Metastazele pe cale sanguin (plmni, schelet) trebuie excluse nainte de operat. Intervenia primar, radical n funcie de locul tumoral, d singura ans de vindecare. N. facial trebuie rezecat n cazul unui carcinom adenoid chistic de parotid. Rolul radioterapiei este controversat. Prognosticul i evoluie: Prognosticul cel mai pro este dat de infiltraia lo regional, de metastazele precoce regionale i la distan (plmni, creier i schelet) i de ineficacitatea redus i chimioterapie. O evoluie ndelungat de mai mare de 10 ani chiar n prezena metastazelor la distan nu este exc ional. Evoluarea obinuit a supravieuirii la 5 ani nu este aplicabil datorit caracterelor particulare ale carcinomului adenochistic varietatea de adenom pleomorf srac n strom. Transformarea malign se face n aproximativ 3-5% din toate adenoamele pleomorfe i frecvena crete cu durata evoluiei. Aceti pacieni sunt din aceast cauz mai btrni n medie cu 10 ani dect n purttori de adenoame pleomorfe benigne. Diagnosticul: Pus pe anamnez, semne clinice (n. facial, metastaze ganglionare regionale) exemplu histologic cu un eventual examen extei raniu preoperator. Tratament: Parotidectomie total cu evidare ganglionar cervical n monobloc. Prognostic: Nesigur. Principii de tratament Prima intervenie chirurgical determin practic ntotdeauna evoluia ulterioar a unei tumori (adenom pleomorf) sau ansele de supravieuire ale unui pacient purttor al unei tumori maligne (carcinom adenoid chistic).

Redioterapia tumorilor epiteliale benigne nu pune pe nici o baz radiologic. Rezultatul iradierii tumorilor salivare epiteliale maligne sunt inferioare celor chirurgicale. Iradierea are indicaii n tumorile inoperabile, n carcinoamele a cror exerez este incomplet i mai ales n limfoamele maligne. Intervenia chirurgical ine cont de histologie, de sediul i de extensia tumoral i de organele de vecintate n. facial, n. hipoglos, n. lingual, faringe, marele vase ale lui, CAE, baza craniului, mandibul, ganglionii limfatici, piele. Principalele procese ale chirurgiei parotidei vin din tehnicile de conservare i de construire a n. facial prin grefe nervoase autologe. Consideraii medico-legale: naintea oricrei operaii pe parotid pacientul trebuie s tie de riscul lezrii n. facial i a consecinelor sale. Aceste explicaii trebuie s figureze n foaia de observaie. Remarc: Metastazele ganglionare ale tumorilor primitive ale ochiului (de exemplu melanom/sau al altor regiuni de drenaj al capului pot simula o tumor a glandelor salivare principale, particular glandei parotidei, mai ales dac tumora primitiv, carcinom malpighian cutanat de exemplu a fost tratat anterochirurgical sau (radiologic) radioterapie, i dac cicatricea sau radiodermita sunt ascunse de pr. Evidarea ganglionar cervical este indicat n carcinoamele adenoide chistice, carcinoame, tumorile mucoepidermoide cu malignitate crescut, carcinoamele pe adenom pleomorf i metastazei ganglionare parotidiene ale tumorilor cutanate ale feei i scalpului. Ganglionii intra i periglandulari parotidieni i submaxilari formeaz primele relee ale metastazei ganglionare, urmate de ganglionii jugulari profunzi. Metastazele la distan pe cale sanguin sunt rar gsite n momentul tratamentului, cu excepia carcinomului adenoid chistic. Remarc: Extensia prin continuitate de-a lungul nervilor i vaselor este att de important mai ales n carcinomul adenoid chistic nct prognosticul rmne incert dup o chirurgie extensiv. Principii chirurgicale de baz 1. Parotidectomie superficial cu conservarea n. facial pentru tumorile benigne (f.7.10 i 7.11) Incizie cutanat n form de S sau Y, nainte i dup ureche, mergnd n jos pn la m. sternocleidomastoidian. Cutarea trunchiului facial i a ramurilor sale care iau natere la 5 mm sub vrful triangular al cartilajului CAE. De asemenea se poate gsi trunchiul n. facial ncepnd desecia la nivelul fisurii timpanonidiene i mergnd 6-8 mm n profunzime. Ramurile nervului sunt desecate spre periferie utiliznd ochelari-lup sau microscopul. Uneori este util pentru identificarea ramurilor utilizarea intraoperatorie a unui stimulator nervos. Limitele interveniei sunt n funcie de sediul i talia tumorii. Parotidectomia poate fi superficial sau total cu conservarea n. facial. 2. Parotidectomie total pentru tumorile benigne. Importana interveniei este determinat de sediul i extensia tumorii. Astfel, poate fi necesar o mandibulectomie, o rezecie de stnc, o rezecie a nata i o evidare ganglionar cervical. Rezecia n.

facial este indispensabil n caz de paralizie parial sau complet. Datorit faptului c cele maligne n mod particular n carcinomul adenomochistic invadeaz teaca nervoas, exereza nu este aproape ntotdeauna necesar, chiar dac exist semne clinice de paralizie facial. Paralizia facial dup intervenia pentru cancer poate fi tratat prin plastie muscular aponevrotic sau gref nervoas. 3. Exereza glandei submaxilare (f. 7.7, p. 569) Incizia cutanat este paralel cu marginea inferioar a mandibulei, 2 cm sub ea. Desecia trece sub gland, ncepnd din spate. Ramul mentonier al n. facial este respectat pentru a conserva inervaia bazei inferioare relevnd artera i vena facial dup ce sunt secionate i ligaturate. Nervii hipoglos i lingual sunt respectai printr-o disecie atent a capsulei i la nevoie reparndu-i. Canalul excretor este ligaturat nainte de eliberarea glandei. Principiile descrise pentru parotidectomie total sunt valabile pentru tumorile maligne ale glandei submaxilare.