You are on page 1of 217

Robert L. Leahy _ Bilisel Terapi ve Uygulamalar Kitaplar, uygarla yol gsteren klardr. UYARI: www.kitapsevenler.

com Kitap sevenlerin yeni buluma noktasndan herkese merhabalar... Cehaletin yenildii, sevginin, iyiliin ve bilginin paylald yer olarak grdmz sitemizdeki tm e-kitaplar, 5846 sayl kanun'un ilgili maddesine istinaden, engellilerin faydalanabilmeleri amacyla ekran okuyucu, ses sentezleyici program, konuan "Braille Not Speak", kabartma ekran ve benzeri yardmc aralara, uyumlu olacak ekilde, "TXT", "DOC" ve "HTML" gibi formatlarda, tarayc ve OCR (optik karakter tanma) yazlm kullanlarak, sadece grme engelliler iin, hazrlanmaktadr. Tmyle cretsiz olan sitemizdeki e-kitaplar, "engelli-engelsiz elele" dncesiyle, hibir ticari ama gzetilmeksizin, tamamen gnlllk esasna dayal olarak, engelli-engelsiz yardmsever arkadalarmzn youn emei sayesinde, grme engelli kitap sevenlerin istifadesine sunulmaktadr. Bu e-kitaplar hibir ekilde ticari amala veya kanuna aykr olarak kullanlamaz, kullandrlamaz. Aksi kullanmdan doabilecek tm yasal sorumluluklar kullanana aittir. Sitemizin amac asla eser sahiplerine zarar vermek deildir. www.kitapsevenler.com web sitesinin amac grme engellilerin kitap okuma hak ve zgrln yceltmek ve kitap okuma alkanln pekitirmektir. Ben de bir grme engelli olarak kitap okumay seviyorum. Sevginin olduu gibi, bilginin de paylaldka pekieceine inanyorum. Tm kitap dostlarna, grme engellilerin kitap okuyabilmeleri iin gsterdikleri abalardan ve yaptklar katklardan tr teekkr ediyorum. Bilgi paylamakla oalr. Yaar Mutlu LGL KANUN: 5846 sayl kanun'un "Altnc Blm-eitli Hkmler" blmnde yeralan "EK MADDE 11" : "ders kitaplar dahil, alenilemi veya yaymlanm yazl ilim ve edebiyat eserlerinin engelliler iin retilmi bir nshas yoksa hibir ticar ama gdlmeksizin bir engellinin kullanm iin kendisi veya nc bir kii tek nsha olarak ya da engellilere ynelik hizmet veren eitim kurumu, vakf veya dernek gibi kurulular tarafndan ihtiya kadar kaset, CD, braill alfabesi ve benzeri formatlarda oaltlmas veya dn verilmesi bu Kanunda ngrlen izinler alnmadan gerekletirilebilir."Bu nshalar hibir ekilde satlamaz, ticarete konu edilemez ve amac dnda kullanlamaz ve kullandrlamaz. Ayrca bu nshalar zerinde hak sahipleri ile ilgili bilgilerin bulundurulmas ve oaltm amacnn belirtilmesi zorunludur. Bu e-kitap grme engelliler iin dzenlenmitir. Kitap taramak gerekten incelik ve beceri isteyen, zahmet verici bir itir. Ne mutlu ki, bir grme engellinin, dzgn taranm ve hazrlanm bir e-kitab okuyabilmesinden duyduu sevinci paylaabilmek tm zahmete deer. Sizler de bu mutluluu paylaabilmek iin bir kitabnz tarayp, kitapsevenler@gmail.com adresine gndermeyi ve bu isimsiz kahramanlara katlmay dnebilirsiniz. Bu kitaplar, size gelene kadar verilen emee ve kanunlara sayg gstererek, ltfen bu aklamalar silmeyiniz. Siz de bir grme engelliye, okuyabilecei formatlarda, bir kitap armaan ediniz... Teekkrler.

Ne Mutlu Bilgi iin, Bilgece yaayanlara. Tarayan: Yaar Mutlu www.kitapsevenler.com www.yasarmutlu.com e-posta: kitapsevenler@gmail.com Robert L. Leahy _ Bilisel Terapi ve Uygulamalar Bilisel Terapi ve Uygulamalar ROBERT L. LEAHY LITERA YAYINCILIK 2 Robert L. LEAHY, Ph.D. Elinizdeki kitabn editr olan Robert L. Leahy, ABD'deki Yale niversitesinde ald eitimden sonra Pennsylvania niversitesi Tp Fakltesindeki Bilisel Terapi Merkezinde, Bilisel Terapinin kurucusu Dr. Aaron Beck ile alt ve onunla ortak yaynlar yapt. ABD'nin deiik niversitelerinde dersler veren Leahy, yakn bir gemite "Uluslararas Bilisel Psikoterapi Topluluu"nun bakan seilmitir. Ayrca New York'ta bulunan Amerikan Bilisel Terapi Enstits'n kurmu olup, halen ABD'de Cornell niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri Blm'nde psikoloji profesr olarak grev yapmaktadr. Bilisel terapi ile ilgili bir ok alma yapm olan Leahy 'in baz eserleri unlardr. Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications; Practicing Cognitive Therapy; Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders (Holland'la birlikte); Overcoming Re^istaflBBf-in live Theiipyraid hKj v i i I a i ~i1fefiflj Snces nvmtve MRlCTCOr HppT-et BidejJ ambptjM ierapy BLSEL TERAP VE UYGULAMALARI -Tedavi Mdahaleleri N BR KlLAVUZRobert L. LEAHY Litera - 8 Psikoterapi - 04 Bilisel Terapi ve Uygulamalar, Tedavi Mdahaleleri in Bir Klavuz, Derleyen: Robert L. LEAHY, Ph.D. zgn Ad: Practicing Cognitive Therapy, A Guide to Interventions by Robert Leahy, 1997. Dizi Editr: Tahir zakka, MD., PhD eviri: Hasan Hacak-Muhittin Macit-Ferruh Ozpilavci Dzelti: Harun Kulu Dzen: Harun Tak Kapak Tasarm: P.A. Bask: Yaylack Matbaaclk Yaylack Matbaaclk San. Tic. Ltd. ti. Litros Yolu Fatih San. Sitesi No: I2/I97-203 Topkap-stanbul Tel. 02I2 567 80 03 Copyright 1997 by Jason Aronson Inc. Published by arrangement with Paterson Marsh Ltd. Copyright Litera Yaynclk Ltd. ti. 2003 Bu eserin Trke eviri haklan Jason Aronson Inc. le anlamal olarak Litera Yaynclk'a aittir. Yayncnn izni olmakszn tmyle veya ksmen yaynla-namaz, ksmen de olsa fotokopi, film vb. tekniklerle oaltlamaz ve elektronik ortamlarda yaynlanamaz. stanbul-2007 2. Basm stanbul-2004 i. Basm cadiye-Balarba Yolu 59/3 cadiye 34674 skdar-stanbul Tel: 0(216) 492 43 92-Fax: O (216) 341 59 92 web: www.literayayin.com

e-mail: litera@literavayin.com KTPHANE BLG KARTI Library of Congress Cataloging in Publication Data Leahy, Robert L. Bilisel Terapi ve Uygulamalar 1. Psikoterapi 2. Bilisel Terapi 3. Psikoloji 4. Psikiyatri ISBN 978-975-6329-37-5 BLSEL TERAP VE UYGULAMALARI -Tedavi Mdahaleleri N BR KlLAVUZDerleyen Robert L. LEAHY, Ph.D. Dizi Editr: Tahir ZAKKA M.D., Ph.D. eviri: Hasan Hacak-Muhittin Macit-Ferruh zpilava LTERA YAYNCLK LTERA YAYINCILIK STANBUL - 2007 Tarayan: Yaar Mutlu NDEKLER Sunu NSZ II Teekkr Katkida Bulunanlar BRNC BLM TEKNKLER ve KAVRAMLATIRMA 1. Bilisel Terapi Mdahaleleri Robert L. Leahy 2. Bilisel-Geliimsel Terapide Hipnozun Kullanm E. Thomas Dowd 3. Bilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu Michael A. Tompkins 4. Diren ve Kendini Ketlemc Robert L. Leahy KNC BLM PSKYATRK BOZUKLUKLARDAK UYGULAMALARI 5. Depresyon I05 Ruth L Greenberg 6. Panik Bozukluk 125 Mary Ann Mercier 7. Genellemi Anksiyete Bozukluu John H. Riskind 8. Obsesif-Kompulsif Bozukluklar Stephen]. Holland 9- Hipokondriya 189 Mark Sisti 6 Bilisel Terapi ve Uygulamalar 10. Travma Sonras Stres Bozukluu Mervin R. Smucker 11. Madde Kullanm Cory F. Newman NC BLM ZELLK GSTEREN GRUPLAR ve SORUNLARI 12. Evlilik atmas Norman Epstein 13. Cinsel lev Bozukluklar Jerry M. Friedman 14. Snr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu Mary Anne Laiden 15. Psikotik Bozukluklar Rhonda S. Karg ve Brad A. Alford 16. HIV Riski Davran

7 15 17 23 41 57 79

14i 169

213 239 267 295 3*3 333 359

Scott A. Cohen 17. Bedensel Engellilik 39i Cynthia L. Radnitz ve Dennis D. Tirch 18. Btncl Bilisel Terapi 47 Stephen]. Holland 19. Aile Terapisi 423 Frank M. Dattilio 20. Bilisel Terapi zerine Dnceler 4^9 Robert L. Leahy DZN 485 Sunu nsann, varl ve varlk ierisinde kendini anlama ve anlamlandrma ura kendisi kadar eskidir. Dnce tarihinde bu anlam aray ilk olarak d dnyadaki nesneler zerinden yorumlar yaplarak yrtlmtr, insann kendini anlayabilmesi, kendini anladktan sonra dnyay anlamlandrmas zihinsel bir ilemdir. Ancak, anlam araylar son yllara kadar zihnin nasl alt yeterince bilinmeden srdrlmtr. Belki son elli ylda yaplan, insan zihninin bilgiyi nasl ilemledii konusundaki aratrmalar, bulgular ve almlar, dnce tarihinde nemli bir dnm noktas oluturabilecek deerde ve kymette olmasnn yan sra insana anlam aray serveninde de yeni ufuklar amtr. nsanlarn dnceleri, duygular ve davranlar zihinlerin-deki bilgiyi ilemleme prosedrlerine gre ekillenmektedir. nsann neyi dnecei, nasl dnecei ve nasl bir karmda bulunacana birok faktr etiu etmektedir. Bu faktrlerin banda bir insann biyolojik materyali gelmektedir. Birtakm biyolojik etmenler (hormonlar, beyindeki nrotransmiterler vd.) insann dncelerini, duygularn ve dolaysyla da davranlarn etkilemektedir. Buna ilaveten insann yaad corafya, iklim, aile, toplum, sosyo-kltrel yap, sosyo-ekonomik yap ve siyasi yap gibi etkenler dncenin oluum srecine eticide bulunan dier nemli faktrlerdir. Bu faktrlerin bu srete nasl ilediini bize gsteren bilimsel almalar biliin (kognitif yaplarn) neden ve niinlerini aa karmaya almlardr. Bu almalarn psikiyatri ve psikoterapi literatrne girmesi Beck tarafndan 1960'h yllarda ortaya atlan bilisel depresyon kuram vastasyla olmutur. Bilgi ilemleme srecinin nasl alt ile ilgili Beck'le balayan bilimsel aratrmalarn ortaya kard veriler, insann dncesini, duygusunu ve davrann anlamlandrmada bize ok yeni almlar salamtr. Birok akademisyen ve klinisyen bu sa8 Bilisel Terapi ve Uygulamalar hada almalar yaparak insann her trl dnce, duygulanm ve davrannn bilisel (kognitif) srelerini epigenetik bir materyal gibi aklamaya gayret etmilerdir. Bu kitapta kognitif kuram erevesinde psikolojik bozulduklarn nasl olutuu ve bu bozukluklarn nasl tedavi edildiini vaka rnekleriyle birlikte greceksiniz. nsan ok bilinmeyenli bir denklemdir. Bu denldemin bir tarafnda biyolojik yaps, bir tarafnda dinamik geliimi, bir tarafnda kendilik yaplandrlmas, bir tarafnda davran renme, bir tarafnda da kognitif yaplandrmalar bulunmaktadr. Bu yaklamlardan her biri insann bir ynne ayna tutarak o ksm aydnlatmaya almakta ve insan daha iyi anlamaya araclk etmektedir. Son dnem bilimsel gelimeler btncl bir insan anlay, btncl bir psikoloji-psikoterapi balamna doru bir trend izlemektedir. Bu kitapta kendi sahalarnda uzman klinisyenlerin eidi psikolojik bozukluklarda bilisel terapiyi hastalarna baarl bir ekilde nasl uyguladklar anlatlmaktadr. Bu klinisyenler kognitif yaklam esas almakla birlikte insan anlatan deiik bilimsel gelimeleri, bilisel yaklama entegre edebilecek bir esneldie sahiptirler. Zaten bilisel terapi herhangi bir teorinin veya ideolojinin dar kalplaryla, kendini ve bu yaklam kullanan uzmanlarn snrlandrmaz. Bilisel terapiler Beck'in depresyon modelinde baladktan sonra klinisyenler tarafndan hzla yaylm, anksiyete bozukluklarna, yeme bozukluklarna, cinsel ilev bozulduklarna, uyum bozukluklarna, kiilik bozukluklarna, e

terapilerine ve aile terapilerine kadar yaygnlatrlm, hatta psikotik hastalarda dahi uygulanabilirliini klinik olarak kandamtr. Biyolojik-farmakolojik bir tedavi anlaynn egemen olduu gnmzde ilalarn etkilerinin hastalklar zerinde istatistiksel olarak gsterilebilmesi, psikoterapilerin nispeten desteksiz bir ekilde kenarda kalm gibi bir izlenim dourmaktadr. zellikle dinamik psikoterapi'nin yaygn olduu dnyamzda bu psikoterapiler, hasta ile hekim arasndaki znelliinin, vaka odakl almasnn modern bilimin getirmi olduu istatistiksel veriSunu 9 lere dntrlmesi ve tedavi strateji ve prosedrlerinin standardize edilmesi noktasnda bir takm zorluklar yaamaktadr. Bu, dinamik psikoterapilerin bilimsel hviyetierini kazanama-malar ve bilim dna itilmeleri sonucunu dourmutur. Bu balamda dinamik psikoterapiler, egemen olan bilim dnyasnn dnda kendi jargonunu ve kendi yaam alann retmitir. Bu da kr ve sarlar diyalogunu oluturmutur. Ama Aaron Beck'in getirmi olduu kognitif tedavi strateji ve programlar standardize edilebilme zelliini haiz olmas, karlatrmal almalarn yaplabilmesine imkn vermesi ve birok kltrde uygulanabilir olduunun gsterilmesi ve birok almada ilala tedaviye stnlnn kantianm olmas, psikoterapilerin nn am ve egemen olan biyolojik hegemonyay bir nebze de olsa krmtr. Hastalara ok ey vaat ettiine inanlan ila tedavilerinin zaman zaman, belki de ou zaman uzun vadede yetersiz kaldn almalarnda gzlemleyen klinisyenler, bilim tarafndan onanm alternatif bir atlm beklerken karlarnda kognitif-davran psikoterapi programlarn bulmulardr. Bu alternatif alma klinisyenler byk bir ilgi gstermi, dnyann drt bir yannda bilisel terapi uygulayan klinisyenlerin says ksa srede artmtr. Bu, psikoterapi yapan hekimler iin umut vadeden bir gelime olmutur. Ancak lkemizde her sahada olduu gibi bilim sahasnda da her eyi geriden takip etme anlay hala geerliini srdrmektedir. Bilgi ve bilim a olarak nitelendirilen bu an temel nitelii bilginin akcl ve annda ulalabilir olmasdr. Ne yazk ki statkoyu devam ettirmeye alan geleneksel jargona sla skya sarlan ve egemen organiki terapi tekniklerinden baka bir alan tanmayan bilim anlay bu tip psikoteraptik gelimeleri Trkiye'ye tamakta isteksiz davranm ve ardan almtr. Buna ramen bu konuya cokuyla eilmi gen bilim adamlar bu konunun zorluklarna katlanarak mcadele vermiler ve bu konuda belirli bir noktaya gelerek dnyadaki bilimsel gelimeleri klinisyenlere ve aydnlarmza tantmaya balamlardr. Klinisyenlerimiz ve toplumumuzun, bu bilgi ve beceriler kenIO Bilisel Terapi ve Uygulamalar dilerine verildiinde olaya ne kadar sahip kt gzlemlenmitir. Bilisel terapinin Trkiye'de tannabilmesi ve klinisyenlerimizce uygulanabilmesi, bu etkinliklerin srdr-lebilmesiyle mmkndr. Litera Yaynclk yetkililerinin bir seri olarak, ortak hazrlamay teldif ettii bilisel-davran psikoloji ve terapiler, dinamik terapiler ve btncl terapilerle ilgili bir dizi yayn gndemimize aldk ve bununla ilgili youn bir alma periyoduna girdik. Bu almalarn oluabilmesi iin youn gayrederini ve destelderini esirgemeyen Litera Yaynclk'n kurucusu Muhittin Macit Bey ile bu projeyi onunla birlikte yrten Hasan Hacak ve Ferruh zpilavc Beyler'e ncelikle meslekten biri olarak kranlarmz ne kadar arz etsek azdr. Kymei okuyucularm bu kitapla balayan ho bir servene davet ediyorum. Bir rpda okuyup bitirdiim zihnimde yeni almlar yarattna inandm bu gzel eseri btn klinisyen arkadalarma ve psikoloji ile ilgilenen herkese tavsiye ediyor ve bu kitab baularnda bir el kitab olarak bulunduracaklarna inanyorum. Yeni kitaplarda buluma midiyle. Tahir zakka MD., PhD. Psikiyatrist-Psikoterapist nsz Otuz be yl nce gelitirilen bilisel terapi, bugn depresyon tedavisinin tesinde birok alanda baaryla uygulanmaktadr. Artk, panik bozukluk, travma sonras stres bozulduu, madde bamll, paranoid bozukluk, evlilik

atmas, cinsel ilev bozukluklar, bir dizi duygudurum ve anksiyete bozulduklar ile kiilik bozukluklarnda etkili bir ekilde kullanlmaktadr. Bu alma, lkedeki (ABD) nde gelen bir takm uygulayclarn, uzman olduklar tedavi yntemlerini gstererek, bilisel terapi uygulamasndaki nemli gelimelere iaret etmektedir. Pennsylvania Universitesi'nde bilisel terapiyi gelitirmeye baladmz ilk yllarda, alma arkadalarm ve ben; hastann olumsuz yorumlarn belirlemesi ve test etmesine yardm edildiinde, depresyonun ou kez hafifletilebildiini fark ettik. Balangta, bize gre ie yarayan bir eyin bakalarna gre ie yaramaz bulunabileceini dnerek, bu yaklam genelletirme konusunda temkinli davranmamz gerektiini hissediyorduk. Depresyonun tedavisinde klinisyenlere bir rehber salamak amacyla i97<p'da bilisel terapinin yararllna ynelik sonu incelemelerinde kullanlabilecek bir tedavi elkitab olan Cognitive Therapy of Depression adl kitab yaymladk. Bilisel terapinin deneysel incelemeleri, bu tedavi yaklamnn kullanmyla, depresyonun, ilala tedavi olmakszn, nispeten ksa dnemde nemli lde azaltldn gsterdi. Bunun sonucunda, bu tedavi yaklamn dier ruhsal problemlere nasl uygulayabileceimizi aratrma konusunda cesaredendik. Bu nemli almalara katkda bulunanlar disiplini bu yeni alanlara doru ilerletti. Bugn, bilisel terapi, balangta bu metoda tedavi edilebileceini nceden tahmin etmediim bir dizi psikiyatrik bozukluklar iin bile etkili bir tedavi yntemi olduunu kantiamtr. 12 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Balangta bizimle beraber Bilisel Terapi Merkezi'nde alan yaratc ve retken uygulayclara, bu almada yer verilmektedir. Onlar, ou uygulayc iin terapi mdahaleleriyle tedavi edilemez denilen bir dizi zor problemi inceleyip tedavi ederek, bilisel terapi yaklamn yeni ufuklara tadlar. Elinizdeki alma, bilisel terapinin, psikiyatrik sorunlarn ouna uygulanabilirlii ile ilgilenen klinisyenlere paha biilmez, nemli ve benzersiz bir katk salamaktadr. Her blm, ak, zl ve etkili tedavi betimlemeleri ve mdahaleleriyle, bilisel terapi uygulayclar arasnda nde gelen bir klinisyen tarafndan yazlmtr. Okuyucu her blmde, metodun nasl alt ve klinik uygulamann zorluklarnn nasl alabilecei konularyla ilgilenen bir uygulayc iin deerli olacalc zengin klinik detaylar bulacaktr. Farkl eilimlerden klinisyenler baz bilisel terapistlerin, bilisel ereve iinde alrken, dier teorik ynelimlerden nasl yararlandklar konusuyla zellikle ilgileneceklerdir. Robert Leahy tarafndan yazlan i. Blm, "Bilisel Terapi Mdahaleleri", bu yaklamn temellerini anlamaya ynelik gzel bir balang olacaktr ve bu blm Leahy'nin Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications ve Judith Beck'in Cognitive Therapy: Basics and Beyond kitaplarn okuyarak desteklenebilir. Elinizdeki alma, nemli ksma ayrlmtr: "Teknikler ve Kavramlatrma," "Psikiyatrik Bozukluklardaki Uygulamalar" ve "zellik Gsteren Gruplar ve Sorunlar." Birinci Ksm, okuyucuya birok bozukluk iin kullanlan tekniklerin temellerini ve ak betimlemelerini, ayrca vaka formlasyonu ve tedaviye kar diren konular iin detayl ve yaratc yaklamlar sunmaktadr, ikinci Ksm madde bamllnn yan sra, duygudurum bozukluklar ve anksiyete bozukluklarnn ounu iermektedir. Burada okuyucu klinik uygulamada grlen ou yetikinlik devresi bozukluklarnn tedavisi iin kusursuz klavuzlar bulacaktr. Son olarak nc Ksm, bilisel terapinin evlilik atmas, cinsel ilev bozukluklar, paranoid hastalar, bedensel engelli bireyler, HIV-risk davran, snr durum nsz 13 (borderline) kiilik ve dier nemli gruplar ile nasl kullanldna ynelik betimlemeler salamaktadr. Bu nemli eserde yer alan almalarn ierdii bilginin genilii ve derinlii olaanstdr. Bu klinisyenlerin, bilisel terapi modelini hasta bireylerin gereksinimlerine uyarlarken her bireyin zel ve farld olduunun bilincinde olmalar ve tekniin uygulamasndaki elastikiyetleri olduka etkileyicidir. Bu esneklik hibir okurun gznden kamayacaktr. Her bir yazar, insan gruplarna ynelik basit

genellemeler yapmaktan ziyade bireylere odaklanarak, terapinin nasl bireye zg hale getirilii hakknda okuyucuya paha biilmez bir fikir vermektedir. Umudum o ki her merakl okuyucu bilisel terapiyi okuduka bu yaklamda deneyim ve eitim kazanmaya ynelecektir. u an dnyann her yerinde grlen kusursuz atlye almalar vardr ve ou byk metropolitan alanlar artk denetime tbi bilisel terapi eitimi veren merkezler ve enstitlere sahiptir. Bu esere katkda bulunanlar, bilisel terapiyi nasl kullanacan renmek isteyenler iin nemli bir kaynak sunmaktadrlar. Son olarak, eittiim birok kiinin bu yaklam kendilerine zg hale getirdilderini grm olmamn benim iin kiisel bir zevk olduunu belirtmek isterim. Onlar kendi ilerine, her birini esiz birer terapist ve kii yapan zek, insanlk, yaratclk ve igr kattlar. Hepsi birer bilisel terapist olmalarna ramen, onlar hastalarna kendilerine zg tutumlaryla yaklatlar ve bu yaklamn, teknikler ieren bir yemek kitab olmadn, aksine, almann hem terapistin hem de hastann kiiliiyle btnletirilmesi gerektiini yansttlar. Aaron T. Beck Teekkr Bu kitab yazma fikri, Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications kitabnn metni zerinde alrken dodu. Arkadam ve meslektam, Carol Spero, (Cornell niversitesi Tp Fakltesi) bilisel terapiye yabanc olan okurlarn, terapistlerin nasl altklarna bir lde vakf olmalar iin bir takm somut vaka rnei sunmann faydal olacan nerdi. Carol'a bu nemli teklifi yapt iin teekkr etmek istiyorum. Ayrca, bilisel terapinin kurucusu Aaron "Tim" Beck ve Feeling Good: The New Mood Therapy ve The Feeling Good Handbook gibi tannm kitaplarn yazar David D. Burns ile alm olmak benim iin ayr bir zevk ve byk bir ans oldu. Bizim gibi Tim ile birlikte alacak kadar talihli olanlar iin, onun analitik ve Sokratik yaklam dinik rneldere uyarlama ustaln gzlemlemek heyecan vericiydi. Kendisinin psikolojilc rahatszlklar alanna olaanst bir katks olmutur. Fakat bu onun bitmek bilmeyen renme merak ve kendilerine doru sorular sorabilecek kadar talihli olmamz halinde bize bu ii retenlerin hastalarmz olduunu kabul ve bunda da srar etmesinin sonucudur. 20. yzyln ikinci yarsnda psikiyatri alannda Aaron Beck isminin egemen olduunu iddia etmek abart olmaz. Zira, onun gelecek yzyla uzanan bir kpr kurmu olduu herkesin malumudur. Bu esere katkda bulunanlarn tm dorudan Beck veya onun rencileri tarafndan yetitirilmitir. Bu yzden bu kitab minnettarlmzn bir ifadesi olarak ona ithaf ediyoruz. Meslektam ve arkadam David Burns terapiyi uygulama tarzm ve dncemde byk bir edci yapt. Onun deerli kitaplarnn milyonlarca okuyucusu problemlerinin zmnde David'in terapiye getirdii aydnlatc, pratik ve candan yaklamndan istifade etmilerdir. Kendisini niin bilisel terapi tekniklerinin uzman olarak grdmz ispatiam olan 16 Bilisel Terapi ve Uygulamalar David'in nezaretinde alm olmak benim iin byk bir anst. David'in tarz enerjik, cokulu ve iyimserdir. Bilisel terapi hakkndaki atlye almalarna katlan binlerce insan onun sunduu kusursuz rol modelinin ahididir. New York'ta bulunan Amerikan Bilisel Terapi Enstit-s'ndeki alma arkadalarma teekkr etmek istiyorum. Bir enstit ats altnda almann avantaj yelerin kendi n yargl fikirlerine kar karak birbirlerinden ok ey renmeleridir. Bu almaya katkda bulunanlarn birou ya halen Enstit kadrosunun yesi ya da eski yeleridir. Haftalk vaka konferanslarmz ve retici toplantlarmz, ayrca dzenlediimiz dersler ve atlye almalar karlkl olarak tevik ediciydi. Alfabetik srayla, Mudita Bahudar, Scott Cohen, Jerry Friedman, Steve Holland, Lynn Marcinko, Mary Ann Mercier, Laura Oliff ve Mark Sisti'ye saladklar kusursuz ibirlii iin teekkr etmek istiyorum. Ayrca, giri koordinatrmz Marge Beddow'un teorilerimizi gn na karmamzda yapt katk takdire ayand. Ben dahil bu esere katkda bulunanlar olarak hepimiz hastalarmzn, terapi hakknda bize ok ey rettiklerini ve yeterince dikkatli olduumuz takdirde,

onlarn fikirlerini kullanp kendi fikirlerimiz olduklarn iddia edebileceimize inandklarn biliyoruz. Birok seansta oturup hastalarn depresyon ve anksiyete teorilerini tanmlamalarn ve verdikleri mantkl cevaplar o kadar ok dinledim ki; keke u fikirler benden ksayd dediim anlar oldu. Belki de her teorinin kendilerine yardm etmemizde bize yol gsteren ve bizim gerek ortaklarmz olan isimsiz hastalara kran borcu vardr. Yardm ettiim tm insanlara "Bana yardm ettiiniz iin teekkr ederim" demek istiyorum. Arkadalarm Bili Talmadge ve.. Dave Wolf a btn teebbslerimde beni tevik ettikleri iin kiisel olarak kran borluyum. Ayrca, eim Helen'e bu proje boyunca verdii destek ve gsterdii anlaytan tr teekkr etmek istiyorum. Onun igrs, yaratcl, iyi yreklilii ve deneyimi benim esiz ve hatta en mkemmel kaynam oldu. Katkida Bulunanlar Brad A. Alford, Dr., ABPP, Scranton niversitesi'nde yardmc psikoloji profesrdr. Bilisel terapi zerine yazlan yaptlara srekli katkda bulunan Dr. Alford, Beck ile birlikte, The Integrative Power of Cognitive Therapy kitabn yazmtr. Aaron T. Beck, Tp Dr., Pennsylvania Universitesi'nden emeldi psikiyatri profesr ve Beck Bilisel Terapi Enstit-s'nn bakandr. (Rush, Shaw ve Emery ile birlikte) Cognitive Therapy of Depression, (Emery ve Greenberg ile birlikte) Anxiety Disorders and Phobias ve (Alford ile birlikte) The Integrative Power of Cognitive Therapy kitaplarnn yazardr. Scott A. Cohen, M.A., C.A.C., New York niversitesi'nde klinik psikoloji doktora programndadr. Cornell niversitesi Tp Merkezi'nin HIV Klinik Aratrma Program'nda proje koordinatr ve Amerikan Bilisel Terapi Enstits'nn kadrolu terapistidir. u an HTV'li insanlarn vcut grntlerindeki deiikliklerin psikolojik etkisini almaktadr. Frank M. Dattilo, Dr., ABPP, Pennsylvania niversitesi Tp Fakltesi'ne bal Bilisel Terapi Merkezi'nde yardmc klinik psikiyatri profesrdr. Yaynlad eserler: Cognitive-Behavioral Strategies in Crisis Intervention, Cognitive Therapy with Children and Adolescents: A Casebook for Clinical Practice ve Integrative Cases in Marriage and Family Therapy: A Cognitive-Behavioral Perspective. E. Thomas Dowd, Dr., ABPP, Uluslararas Bilisel Psikoterapi Kurumu'nun seilmi bakan ve Journal of Cognitive Psychotherapy dergisinin editrdr. Dr. Dowd, Golden ve Friedberg ile birlikte Hypnotherapy: A Modern Approach ve Case Studies in Hypnotherapy kitaplarn yazmtr. Kent State ni18 Bilisel Terapi ve Uygulamalar versitesi'nde danma psikolojisi blmnde profesrlk ve yneticilik yapmaktadr. Norman Epstein, Dr., College Park, Maryland niversitesi Aile ncelemeleri blmnde profesrdr. Baucom ile birlikte yazd Cognitive-Behavioral Marital Therapy ve Cognitive-Behavioral Therapy with Families kitaplar onun kapsaml yaynlar arasnda yer alr. Jerry M. Friedman, Dr., SUNY-Stony Brook Psikiyatri B-lm'nde yardmc doent, Amerikan Seksoloji Odas'ndan diplomal ve New York'taki Amerikan Bilisel Terapi Enstit-s'nde klinik eitim blmnn yneticisidir. Ruti L. Greenberg, Dr., Pennsylvania niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri Blm'nde ders vermektedir. Ayrca yllardr Bilisel Terapi Merkezi'nde grev almaktadr. Anxiety Disorders and Phobias kitabnn yazardr. Stephen J. Holland, Psi. Dr., Maryland'deki Columbia Danma Merkezi kadrosunda yer almaktadr. Ayrca Columbia niversitesi, retmenler Koleji'nde klinik psikoloji yksek lisans programnda yardmc faklte yesidir. u an entegratif psikoterapi hakknda bir kitap zerinde almaktadr. Rhonda S. Karg, M.A., Alabama'daki Auburn niversite-si'nde doktora programndadr. lgi alanlar ciddi ve kronik psikolojik rahatszlklar, ar madde kullanm ve bamllk konularn iermektedir. Mary Anne Layden, Dr., Pennsylvania niversitesi Tp Fa-kltesi'nin Psikiyatri Blm'nde Bilisel Terapi Merkezi'nin eitim mdrdr. Newman, Freeman ve

Morse ile birlikte Cognitive Therapy of Borderline Personality kitabn yazmtr. Robert L. Leahy, Dr., Cornell niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri Blm'nde klinik psikoloji doenti ve Newyork'taki Amerikan Bilisel Terapi Enstits'nn kurucusu ve mdrdr. Dr. Leahy imdiye kadar Cognitive Therapy: Basic Principles Katkda Bulunanlar 19 and Applications, The Child's Construction of Social Inequality ve The Development of Self kitaplarn yazmtr. Journal of Cognitive Psychotherapy dergisinin editrdr. Mary Ann Mercier, Dr., Columbia niversitesi Psikiyatri Blm'nde grev yapmaktadr. Newyork'taki Amerikan Bilisel Terapi Enstits'nde gzlemci psikolog olarak almaktadr. Cory F. Newman, Dr., Bilisel Terapi Merkezi'nde klinik mdr ve Pennsylvania niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri Blm'nde yardmc psikoloji profesrdr. Layden, Freeman ve Morse ile birlikte Cognitive Therapy of Borderline Personality ve Beck, Liese ve Wright ile birlikte Cognitive Therapy of Substance Abuse kitaplarnn yazardr. Cynthia L. Radnitz, Dr., New Jersey Rutherford'daki Fairleigh .Dickinson niversitesi'nde yardmc psikoloji profesrdr. Bronx Veterans Affairs Medical Center'da kadrolu psikologdur. u anda bedensel engelli insanlarn biliseldavran terapileri hakknda bir kitap zerinde almaktadr. John H. Riskind, Dr., George Mason niversitesi'nde psikoloji profesr; Greater Washington Bilisel Terapi Enstits'nde eitim mdr; ve Kuzey Virginia Bilisel Terapi Merkezi'nin mdrdr. Son olarak Looming and Loss: Cognitive Mechanisms in Emotion Dysfunction kitabn yaymlad. Anksiyete ve depresyonun zel bilisel ierii Dr. Riskind'in inceleme alanna girmektedir. Mark Sisti, Dr., Columbia niversitesi Psikiyatri Blm ve Amerikan Bilisel Terapi Enstits Korkudan Kurtulu blmlerinde kadrolu terapisttir. New York Brooklyn'deki Bilisel Terapi Merkezi'nin mdrdr. Mervin R. Smucker, Dr., Milwaukee Bilisel Terapi Enstits'nn mdr ve Wisconsin Tp Fakltesi Psikiyatri Blm'nde yardmc profesrdr. u an ocukluk dneminde cin20 Bilisel Terapi ve Uygulamalar sel tacize uram olanlarn betimleme yazlarn ieren bir kitab tamamlamaktadr. Dennis D. Tirch, Farleigh Dickinson niversitesi Psikoloji Blm'nde doktora rencisidir. Michael A. Tompkins, Dr., California, Oakland'deki Bilisel Terapi Merkezi'nde profesyonel eitim yesi ve mdrdr. Dr. Tompkins, u an sorumluluk alma korkusu zerine bir kitap yazmaktadr. I. Teknikler ve Kavramlatirma I Blsel Terapi Mdahaleleri Robert L. Leahy Yirmi yl nce bilisel terapi, sadece depresyon tedavisi olarak tanmlanyordu. Aaron Beck'in 1970'lerdeki yeni ufuklar aan almas (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, 1976), depresyonun, kendilerini, bugnk yaantlarna ve geleceklerine olumsuz ve ktmser bakan depresyon hastalarnn bilinli olumsuz dncelerinin bir sonucu olduunu ileri srd. Beck, her psikiyatrik bozuklukta onu dierlerinden ayrt eden belirli bir bilisel ierik bulunduunu ve terapinin amacnn ise hastann dncesindeki arptma ve nyarglar ve hastann kendisine zg bilisel emalarn tanmlamak ve deitirmek olduunu ne srd. Bilisel modele gre nevrotik ileyi, hastann kendiliinden tamamlanan olumsuz bilgi ilemlemesi ile korunur veya ktleir. Benzer bir ynelim ile Abramson ve alma arkadalar (1978) depresyonun, olaylara olumsuz aklama getirmenin sonucu olduunu ne sren yorumlama modelini gelitirdiler. Aratrmaclar, depresif optimizm ve zgven eksiklii olan kiilerin, olumsuz olaylar ve yaadklar baarszl dier yaantlara ve gelecekteki olaylara genelleyerek kendilerini hasta ettiklerini gzler nne

serdi. Beck'in bilisel modeline benzer ekilde yorumlama modeli, depresyonlu bireylerin bilinli dnce srelerine vurgu yapyor, hastann baar ve baarszlk iin nedensellik yorumlamalarna ve hastann olumsuzluldar farld durum ve zamanlara genelleme eilimine odaklanyordu. 24 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Beck ve alma arkadalar (1979) sadece klinisyenlere hastalarn tedavisi iin detayl ynergeler salamakla kalmayp, ayrca aratrmaclara da depresyonun bilisel terapisinin sonu incelemeleri iin standartlatrlm bir tedavi tutana da salayan Cognitive Therapy of Depression adl el kitabn yaymladlar. Bu el kitabnn yaymlanmasndan bu yana, yaplan ok saydaki sonu incelemesi, bilisel terapinin depresyonun tedavisinde en az ilala tedavi kadar eddli olduunu ve uzun dnemde de nleyici avantajlarnn olabileceini kantlamtr. Depresyonun bilisel modeli, tedavi modeli iin nemli lde deneysel destek vermesinin yan sra, geni bir deneysel destek de grd. Bu depresyon modeli, ille olarak Beck ve alma arkadalarnn ileri srd ekilde, depresyonun bilgi ilemlemesindeki arptmalar ile kendisini gsterdiini ortaya koymaktadr.1 Beck'in psikolojik rahatszlklarla ilgili bilisel modeli hibir zaman belli bir tehis kategorisiyle snrlanmad. Daha dorusu, bilisel model, deiik psikolojik rahatszlklarla ilgili artlarn belirli bilisel emalarda kendini gsterdiini ne srmektedir. Bylelikle depresyon baarszlk, kaybetme ve boluun olumsuz emalar ile badatrlmakta; anksiyete tehdit, yakn tehlike ve ekinceler ile karakterize edilmekte; paranoya ise gvensizlik, bask ve aldatlmaktan korkma temalar ile gsterilmektedir. Duygudurum ve anksiyete bozulduldarnn ematik modeli, Beck ve Freeman tarafndan (1990), kiilik bozulduldarnn belli bir ematik ierii ve baa kma tarzlar olan btn kiilik bozukluklar ile incelenmesine doru geniletildi. Bundan u kyor; btn psikiyatrik bozukluklar iin 'tek' tip bir bilisel terapi yoktur. rnein, depresyonun bilisel terapi modeli ve tedavisi, panik bozukluk modeli ve tedavisinden nemli lde farkldr.2 Benzer ekilde, paranoid bozulduun Dobson, 1989; Hollon vd., 1996. Bu almadaki Grcenberg ve Mercier tarafndan yazlm blmlere baknz. Bilisel Terapi Mdahaleleri 25 bilisel terapisi, narsistik kiilik bozukluunun bilisel terapisinden farkldr.1 Bilisel terapi, tek bir kalb her duruma uydurmaya alan basidetirici ve indirgemeci bir yaklam deildir. Aksine, bu kitapta da aka grlecei gibi, tedavi edilebilen bir yn hastalk iin birok bilisel terapi versiyonu vardr. Bilisel terapinin "ille gnleri"nde, yani 1970'lerde, Beck, modelini depresyonun dndaki bozukluklara genelleme hususunda olduka ihtiyatlyd. Sistematik, aklc, zenli ve drst bir tarz olan Beck, iddialarn doal olarak kandanm sonularla snrlandracakt. Bugn, bilisel terapi yaklamnn, problemlere geni bir yelpaze iinde baaryla uygulanyor olmas bence Beck iin de bir srprizdir. Bilisel terapi sayesinde sadece anksiyete bozukluklar deil, madde bamll, snr durum kiilik, paranoid bozulduk, evlilik atmas ve fke gibi bozukluklar da etidli bir ekilde tedavi edilmektedir. bilisel Terapinin Temel lkeleri Bilisel model bir yn genellemeye vurgu yapmaktadr. Bilisel terapisder genellikle bugnn davran ve dnceleri ile bilinli bilgi ilemlemesi zerinde durmaktadrlar. Fakat biz hastann onu depresyon, anksiyete ve fkeye ynelten temel varsaymlarn, yani hastann kurallar ve deerlerini aa kartma abasndayz. Bu kurallarn tipik rnelderi unlardr: "Kusursuz olmalym," "Herkes tarafndan sevilmeliyim," "Benim deerim bakalarnn tasdik ettii kadardr," "Gvenilir olmam gerekiyor" ve "Eim, ben ona sylemek zorunda kalmadan ihtiyalarm anlamal ve karlamal." Her bireyin kendine ait zel durumlara ilikin kurallar ve varsaymlar olduunu gz nnde bulundurmak terapist iin ok nemlidir. Bilisel terapisderin uygulad inceleme ve sorgulama sreci hasta-

Bkz., Alford, 1986; Karg ve Alford, bu kitap ve Leahy, 1995. 26 Bilisel Terapi ve Uygulamalar nn temel varsaymlarn aa karmada faydal olacaktr. rnein, ciddi bir depresyon geiren bir kadnn kendisini, bedensel olarak hareketsiz hale getirebildiinde lmeden nce kronik fel geiren babasna daha ok yaklaabileceini dndn rendiimde olduka armtm. Asla hastann temel inanlarn ondan daha iyi bildiimizi dnmemeliyiz. Bildiimiz tek ey onlar cevaplarna gtrecek sorular nasl soracamzdr. Ayrca bilisel terapisder hastann "otomatik dnceleri"ne veya "bilisel arptmalar"na, yani olumsuz duygudurumla badaan bilinli ve kendiliinden (spontane) dncelerine odaklanrlar. Bizim iin bu arptmalar, nyarglar veya mantksal eksiklikleri bakmndan kategorize etmek sradan bir itir. rnekleri unlardr: "Benim bir geri zekl olduumu dnyor" (beyin okuma), "Testi geemeyeceim" (falclk), "Ben baarszn telciyim" (etikedeme), "Buna dayanamyorum, berbat bir ey" (felaketilik), "Baarlarm nemsiz" (olumlu eyleri nemsememek), "Her eyde baarsz oluyorum" (ya hep ya hi dncesi), "Bunu baaramazsam dierlerini de baaramayacam" (ar genelleme) ve "Boanmak tamamen benim ha-tamd" (kiiselletirme). Otomatik dncelerin bazen doru veya ksmen doru olduunun farknda olmak ok nemlidir. Belki partideki adam gerekten baarszn teki olduunu dnyordur, belki 'arptma' kelimesinin kullanm doru deildir, yani belki de bunun yerine dncedeki 'nyarglar' demeliyiz. Ne de olsa depresyon ve anksiyete hastalar ou kez hakl kyor, yani kt eyler olacak. Otomatik dnce arptmalar Tablo 'de gsterilmektedir. Tablo -, Bilisel arptmalar1 i. Beyin okuma: Kiilerin size ynelik dnceleri hakknda yeterli deliliniz olmad halde onlarn ne dndklerini bildiinizi varsayarsnz. "Benim baarszn teki olduumu dnyor." Leahy'dcn 1996, Telif hakk Jason Aronson Inc.'e aittir ve izin alnarak yeniden baslmtr. Bilisel Terapi Mdahaleleri 27 %, Falclk: Gelecei tahmin edersiniz, her ey daha kt olacak veya yaknda tehlikeli bir ey olacak gibi. "Bu snav geemeyeceim" ve "Bu ii alamayacam." 3. Felaketilik: Olmu veya olacak olan eylerin dayanamayacanz kadar korkun ve ekilmez olduuna inanrsnz. "Baaramazsam ok feci olacak." 4. Etiketleme: Baz genel olumsuz zellikleri kendinize veya bakalarna yklersiniz. "Ben istenilmeyen birisiyim" veya "O ahlakszn biridir." 5. Olumlu eyleri nemsememe: Sizin veya bakalarnn sahip olduu olumlu eylerin nemsiz olduunu iddia edersiniz. "Bu zaten elerin yapmas beklenen bir ey, dolaysyla eimin bana iyi davranmas, dikkate alnmas gereken bir ey deil." "Bu baarlar ok kolay, dolaysyla da nemsiz." 6. Olumsuz filtre: Olumsuz eyleri ayrarak hemen her zaman onlara odaklanrsnz ve nadiren olumlu eyleri fark edersiniz. "Beni sevmeyen u insanlarn tmne bir bak". 7. Ar genelleme: Tek bir olay zerinden genel olumsuz eyleri alglarsnz. "Bu bana her zaman oluyor. Birok eyde baarsz olacam galiba." 8. ki utan birinde dnme: Olaylara veya insanlara ya hep ya hi terimleriyle bakarsnz. "Herkes tarafndan reddedildim" veya "Bu tamamen zaman kaybyd". 9. Olmas gerekenler: Her eyi, basite ne olduunu anlamaya odaklanmak yerine, nasl olmas gerektii asndan yorumlarsnz. "ok iyi yapmalym. Yapamazsam, baarszm demektir." 10. Kiiselletirme: Olumsuz olaylar byk oranda kendinize atfedersiniz ve belli olaylara bakalarnn da sebep olduunu gremezsiniz. "Evlilik benim baarszlmdan dolay sona erdi." 11. Sulama: Olumsuz dncelerinizin kayna olarak bir bakas-

n grrsnz ve kendinizi deitirme sorumluluunu almay reddedersiniz. "u anki hislerimin sorumlusu tamamen o" veya "Btn sorunlarma annem ve babam sebep oldu." 28 Bilisel Terapi ve Uygulamalar 12. Haksz mukayese: Olaylar gereki olmayan standartlar asndan deerlendirirsiniz; rnein ncelikle sizden daha iyi yapm olanlara odaklanrsnz ve kendinizi onlarla karlatrarak aalk grrsnz. "O benden daha baarl" veya "Dierleri snavda benden daha iyi yapt." 13. Pimanlk yneltme: u an daha iyi olarak ne yapabileceiniz yerine gemite neyi daha iyi yapabilirdiniz fikrine odaklanrsnz. "Urasaydm daha iyi bir iim olabilirdi." "Bunu sy-lememeliydim." 14. Ya yle olursa?: Srekli olarak 'ya yle olursa?' tarznda sorular sorarsnz. Aldnz cevaplarn hibirisi sizi tatmin etmez. "Evet, ama ya bunalma girersem?", veya "ya nefesimi tuta-mazsam?" 15. Duygusal muhakeme: Duygularnzn gerei yorumlamanza rehberlik etmesine izin verirsiniz. rnein, "Canm sklyor, demek ki evliliim iyi gitmiyor." 16. Kurtulma yetersizlii: Olumsuz dncelerinizle atabilecek her trl kant veya argman reddedersiniz. rnein, "Ben sevilmeyen biriyim" dncesine sahipseniz, insanlarn sizi sevdiine dair her delili alakasz diyerek reddedersiniz. Sonuta, dnceniz reddedilemez. "Asl sorun bu deil, daha derin problemler daha baka faktrler var." 17. Yarg odaklanmas: Bakalarn veya olaylar basite tarif etmek, kabul etmek veya anlamak yerine kendinize iyi-kt veya stn-aa deerlendirmeleri asndan bakarsnz. Srekli olarak kendinizi ve bakalarn yetersiz bularak, yapay standartlara gre deerlendirirsiniz. Kendiniz hakkndaki yarglarnz kadar bakalarnn yarglarna da odaklanrsnz. "Kolejde iyi bir performans gstermedim" veya "Tenise balasam da, baarl olamam." Fakat bireyi depresyona iten, temel varsaymlar ve kiisel emalardr (hastann hassasiyetleri). rnein, ben Susan'n beni sevmedii otomatik dncesine sahipsem, Susan'm onayna ihtiyacm olduuna inanmadka veya bu benim baarszn teki ve sevilmeyen birisi olduuma dair temel emam (veya dnBilisel Terapi Mdahaleleri 29 cemi) harekete geirmedike muhtemelen bunalma girmem. Bilisel terapist olumsuz olaylarn zerinde "niin" bu kadar derin anlamlarn olduuyla ilgilenmesi bakmndan davran terapistten ayrlr. rnein, bir ilikinin sona ermesi birok insan iin zc olsa da, ona yklediimiz anlam bakmndan birbirimizden ayrlrz. Hastann emalar (veya hassasiyet konular) onu, ayrlk kelimesine terkedi, liyakatsizlik, aresizlik, boluk veya sevilmezlik gibi farkl sayda anlamlar yklemeye sevk edebilir. Hatta zgrlk veya bamszlk gibi olumlu emalar da harekete geirebilir. emalar, varsaymlar ve otomatik dnceler arasndaki iliki Tablo -2'de gsterilmitir. Bu kitap boyunca birok farkl terapistin benzer teknikleri kullandn greceksiniz. Bilisel terapistier, korkulan uyarcyla yzletirme, model verme ve davransal prova, rahatlama (relakzasyon) eitimi, aktivite listelemesi, dereceli grev tahsisleri, girikenlik eitimi, iletiim ve dinleme teknikleri, kendilik pekitirmeleri gibi konularda davran terapi uygularlar. Bilisel terapist bilisel modelden alnan bir takm gl tekniklere sahiptir. Bunlarn arasnda dnce dinlemesi, olumsuz dnceleri snflandrmak, dikey ini, temel varsaym ve emalar belirleme, ifte standart teknii, bir inancn kr ve zararn incelemek, terapistle birlikte rol yapmak, dncenin zt ynnde hareket etmek, baa kma ifadelerini ve yeni uyum salayc varsaymlar gelitirmek. Bu davran ve bilisel tekniklerin rnekleri Tablo 1-3'te gsterilmitir. Tablo 1-2. emalar, Varsaymlar ve Otomatik Dnceler Arasndaki likiler ema Varsaym Otomatik Dnceler Sevilmeyen nsanlar etkilersem, beni severler. nsanlar beni tanmak isterlerse, benim baarszn teki olduumu sanacaklar. Beni sevmiyor. Reddedileceim. Ben skc birisiyim. 3 O Bilisel Terapi ve Uygulamalar

aresiz Birileri bana yardm etmezse yaayamam. Kendi bamn aresine bakamam. Hibir eyi doru yapamyorum. Hata yaparsam, her ey dalacak. Terk edilme Sabit bir gvenirlik kazanmazsam, terk edileceim. Kendi bama mutlu olmam imknsz. Beni terk edecek. Yalnz kalmak ok korkun bir ey. Her zaman yalnz kalacam. Ben kaybetmeye mahkmum. Tablo 1-3. Davran ve Bilisel Teknikler Davran Teknikler rnekler Davransal hedefler Hastann deitirmek istedii somut davranlar. rnekleri: Egzersiz dakikalarnn miktar, denetleme, elleri ykama, ev devi yapma. Yzletirme Korkulan bir uyarcyla karlamak. rnek: Obsesif-kompulsif hastann ellerini kirli suya soktuktan sonra ykamaktan kanmasnn istenmesi. Uyarc-Tepki hiyerarisi Yzletirme halinde kullanlan tepkilerin veya durumlarn en fazla korkulandan en az korkulana doru sralanm bir listesi. rnek: Hasta ve terapist hastann korktuu durumlarn ve davranlarn en ok korkulandan en az korkulana doru sralanm bir listesini yaparlar. Hastann asansr korkusu en az korkulan "bir asansr dnmek", en ok korkulan "asansrle yksek bir binann tepesine kmak" eklinde derecelendirilir. Bilisel Terapi Mdahaleleri 31 Model verme Terapist istenilen tepkiyi gsterir. rnek: Terapist seansta hastann sonradan taklit etmesi iin hastaya uygun giriken tepkiyi gsterir. Taklit Hasta, terapistin tepkisini taklit eder. rnek: Hasta baka bir kiide gzlemledii davran "kopyalar" ve canlandrr. Davransal prova Hasta terapi dnda uygulamak istedii davran seansta canlandrr. rnek: Hasta seansta patronuna nasl kacan gsterir. Relakzasyon eitimi Srasyla farkl kas gruplarn gevetmek; rahatlatc grntleri hayal etmek; yava nefes alp verme uygulamas. rnek: Terapist hastann kademeli olarak farkl kas gruplarn gevetip germesini salar. Dinlendirici manzaras olan bir imajla bitirir. Aktivite listelemesi Gn boyunca aktiviteleri izlemek ve onlar zevk, hkimiyet duygusu, anksiyete, mutsuzluk, korku veya dier duygular eklinde snflandrmak. rnek: Hasta ruh hallerini ve aktivitelerini izlemek iin saatlik bir liste kullanr. Dereceli grev tahsisleri Zevk ve stnlk oluturmas beklenen davranlar planlamak ve canlandrmak. ou kez bu davranlar terapistle hastann oluturduu bir dl mensnden seilir. rnek: Hasta depresyona girmeden nce megul olduu davranlarn bir listesini karr ve bu aktiviteleri en kolaydan en zora doru kademeli olarak yapacan kabul eder. 32 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Girikenlik eitimi Birisine zevkini veya kendine gvenini arttracak meru ricalar nasl yapacan retmek. rnek: Terapist hastaya bakasnn davrann deitirmek iin gerekli olan sorumlu ricalar nasl yapacan retir. Daha sonra hasta seanslarn dnda giriken davranlar uygular. letiim eitimi Bakalaryla konuurken "Ben'li ifadeler" kullanma alkanln ortadan kaldrmak. rnek: Terapist hastaya, kar taraf sulamayan ifadeler kullanmaya, "Ben'li ifadeler"e ve hastann sahip olduu tercihlere ilikin cmlelerin zerinde durarak, sakin konumay retir. Aktif dinleme eitimi Sorgulama, ifadeyi baka trl syleme, empati kurma ve onaylama alkanln retmek. rnek: Hasta bakalarnn duygu ve dnceleri hakknda nasl daha fazla bilgi alacan renir (sorgulama). Hasta duyduu ifadeyi deitirerek syler ("Diyorsunuz ki..."), hasta muhatabnn sahip olduu duyguyu gsterir ("Sinirlisin...") ve hasta muhatabnn konumasndaki doru ifadeleri bulmaya alr ("Niin bunu sylediini anlyorum, nk..."). Bilisel Terapi Mdahaleleri 33 Kendini dllendirme stenilen davranlar arttrmak iin kendini dllendirmeyi veya somut pekitirmeleri kullanmak. rnek: Hasta kendini maddi olumlu sonularla (yemek, sinema, hediye veya gzel bir davran) veya olumlu ben

cmleleriyle ("Denediim iin kendimle gurur duyuyorum") dllendirir. Bilisel Teknikler Olumsuz dnceleri belirleyin. Hasta depresyon, anksiyete ve fke ile ilikili dnceleri yanstr. rnek: Hasta daha kt hissettiinde ne dnyor olduunu kendisi yanstr. "Kendimi bunalmda hissettiimde baarsz olacam dnyorum." Dncedeki inan derecesini ve inanla badaan duygu derecesini deerlendirin. Hasta olumsuz duygularn (r., mutsuz, sinirli, fkeli) belirledikten sonra, her bir duyguyla hangi dncelerin badatrldn belli eder. Daha sonra ne kadar mutsuz olduuna ve olumsuz dncesine ne kadar inandna (o'dan oo'e kadar) bir deer verir. rnek: "Beni sevecek birini asla bulamayacam dndmde kendimi % 85 orannda mutsuz hissettim. Bu dnceye % 90 orannda inanyorum." 34 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Olumsuz dnceyi tasnif edin. Hasta dnceyi, dnce tarafndan rneklendirilen dnme (bili) arptmalarna gre snflandrr. Bu arptmalarn rnekleri falclk, beyin okuma, yanl etiketleme, felaketilik, ki-iselletirme, ya hep ya hi tarznda dnme, olumlu eyleri nemsememe ve ar genellemedir. Dnce doru olsayd ne anlama gelirdi? (Dikey ini)Terapist sorar: "Eer (dnceniz) doru ise, bu sizin iin ne anlam ifade eder? Bu niin bir sorun olsun? Ne olacak?" Bu sorular verilen her cevap iin sorulur. rnein, "Eer partide reddedilseydiniz, bunun sizin iin ekici olmadnz anlamna geleceini sylediniz. ekici olmasaydnz ne olurdu?" Gizli varsaym nedir? Terapist hastann gizli kurallarn inceler. rnein, hastann "yle ise byle" veya "meli mal" cmleleri. rnein, "Eer biri beni sevmiyorsa, o halde bu benim sevilmeyen biri olduum anlamna gelir." Dncenin zarar ve faydalar nelerdir? Terapist hastadan dncenin kendisi iin avantajlarn ve dezavantajlarn listelemesini ve avantajlar ile dezavantajlar arasnda oo puan belirlemesini ister. Bu hastann dnceyi deitirmeye olan motivasyonunu gsterir. Bilisel Terapi Mdahaleleri 35 Kantlar nedir? Hasta dncesini destekleyen veya reddeden kantlar listeler. Kantlar ne kadar ar basyor? Kantn nitelii nedir? Olay bak anza aln. Hastadan olay o'dan oo'e kadar aralksz bir btnlk boyunca incelemesi istenir. Olay gerekleirse aslnda ne olur? Sonuta daha kt ve daha iyi ne olur, ne ayn kalr? Olay gereklese bile, hala yaplabilecek olan ey nedir? ifte standart Terapist hastaya sorar, "Ayn standard bakalarna da uygular msn? Niin evet (veya niin hayr)?" Dnceyi tartmaya geri dnn. Terapist ve hasta, hastann olumsuz dncelerine kar kmasnn istenmesinde rol alrlar. Roller deiebilir. Mantkl analiz Hasta haksz sonular kartyor mu? rnein, "Eer snavda baarsz olursam, ben baarszn biriyim demektir?" Bilgi eksiklii Hasta, sonuca varmak iin gerekli olan tm bilgiye sahip mi? rnein, hasta gslerinde bir ikinlik farkeder ve kanser olduu sonucuna varr. Bir doktor ona daha fazla (doru) bilgi verebilir mi? 36 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Alternatif bir aklama var m? Hastadan mmkn olduu kadar ok alternatif sebepler ve sonular, zellikle daha az olumsuz olan alternatifleri incelemesi istenir. zlecek bir sorun var m? Hasta sorununa bir sorun zc olarak yaklaabiliyor mu? Sorun nedir; ama ne olacak; ilgili kaynaklar, bilgiler, yetiler ve hareketler nelerdir? Hasta sorunu zmek iin ne tr planlarn gerektiine inanyor? Kabul Hastann, dzeltmeye veya onunla atmaya almaktan ziyade, kabul etmeyi renebilecei bir gereklik var m? Bu kitabn blmlerinin ou Beck'in almasndan kan sonulara dayanyorsa da, yazarlar "teorik olarak btnletirici" almann yan sra bilisel ve

davran modellerden de karmlar yapmaktadr. Davran modeller Foa, Lazarus, Lewinsohn, Bandura, O'Leary, Jacobson ve Rehm'in almalarn ieriyor. Bilisel ve bilisel-davran modeller Ellis, Burns, Barlow, Linehan, Mahoney ve Meichenbaum'un almalarn ieriyor. Holland'n bilisel ve psikoanalitik grme zerine yazd blmde ve benim bilisel teoriyi sosyal psikoloji, mikroekonomik teori ve Piagetci yapsalclk ile btnletirmeye altm diren (resistance) zerine yazdm blmde bir teorik btnlk grlmektedir. Tecrbeli bilisel terapist her hastaya ayn zm dolu antayla yaklamaz. Terapist, hastann zel durumlara ait bilisel emalarn, baa lana tarzn ve toplumsal realiteyi1 gz nnde tutarak, bir vaka kavramlatrmas gelitirmeye alr. Bkz., Tompkins, bu kitap; Persons, 1989. Bilisel Terapi Mdahaleleri 37 Bilisel terapi ille olarak bir diren (resistance) modeline sahip olmad iin eletirilmitir. Bu eletiriler, birok yazar tarafndan kiilik bozukluklarn deerlendirirken (Beck ve Freeman) ve kendini ketleme stratejilerini incelerken1 dile getirilmitir. Ayrca, bilisel terapistler, bilisel emalar harekete geirmek, dnce ve duygudurumu deitirmek iin, davran teknikleri, hipnozu ve betimsel sonu karma ve yeniden yaplandrmay btnletirirler.2 Aslnda, ister depresyonlu hastay harekete geirmek (Greenberg), ister panik veya obsesif-kompulsif bozukluklarda yzletirme tekniklerini kullanmak (Mercier ve Holland), isterse de eler arasndaki etkileim, cinsellik ve iletiim yaplarn deitirmek (Epstein ve Friedman) iin olsun, davran teknikleri kullanmadan bilisel terapiyi uygulamay dnmek ok zordur. Bilisel terapi, uygulanmas kolay bir terapi deildir. Terapist aktif, ilgi ekici, bilgili ve etkili olmaldr. Baz stajyerlerin benim bir bilisel terapi diyaloundaki ekici tavrlarm gzlemlerken gsterdikleri aknlktan sk sk etkilenirim. David Burns'n nezaretinde edindiim tecrbeden hatrlyorum da acaba hastaya ne tr sorular soracam nasl renmitim? Geri kapsaml bir denetimin ve eitimin alternatifi yoktur, ama bilisel terapide yeni olan terapist, temel tekniklerin ve sorularn bazlarn abucak renip buradan balayarak ilerleyebilir. Bilisel terapiyi uygulamaya baladm ilk aylarda her seansta Beck'in depresyon hakkndaki tedavi el kitabn bir yol haritas olarak kullanrdm. Terapistler kendi terapi uygulama tekniklerini zamanla gelitirirler. Eminim ki bu esere katkda bulunanlarn terapi srecine ynelik farkl tarzlar ve kavramla-trmalar vardr. Bunlarn tm etkili ve deiiktir. Yeni terapist kendi kiiliine uygun bir tarz ve metot bulacaktr. Stajyerlerime diyorum ki "Bu benim tarzm, fakat bu size daha iyi uyacak olan baka biimlerde de yaplabilir." Leahy, 1996; ayrca bu kitap. Bkz., Dowd, Mercier, Riskind ve Smucker, bu kitap. 38 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Sadece bir bilisel terapi olduunu dnmek ok dar fikirlilik olur. Albert Ellis, David Barlow, Peter Lewinsohn, Arnold Lazarus ve Neil Jacobson gibi bilisel-davran tera-pisderin deerli katklarna hepimiz borlu olduumuz gibi oumuz da bunlar kullanyoruz. stelik birok bilisel terapist dier psikolojik modelleri kendi ileriyle btnletirmektedir. rnein Guidanno ve Liotti, Bowlby'nin sevgi hakkndaki almasnn hastann emalarn ve deiime kar direncini anlamamza yardmc olurken zorlu hastalarla yaplan tm almalarmz desteklemi oldular. Bilisel-davran terapi kendini, entelektel blgesellik veya elitizm yoluyla deil, dier teorik ve tedavi modellerinin nemli yaptlaryla entegre olarak gelitirir. Fakat u da ilgintir ki psikologlara hangi modeli kendi yaklamlarna entegre etmeye altklar sorulduunda, en sk verilen cevap bilisel terapi oluyor.1 Bu kitaba katkda bulunanlar lkenin nde gelen bilisel terapistlerinden birkadr. Birou dolayl olarak Beck veya Beck'in rencileri tarafndan yetitirilmitir. Beck'in onuruna verilen bir akam yemeine katldmda, onunla alan birok insan zerinde ne denli kalc bir etki brakt gereini aknlkla gzlemledim. Biroumuz deiik ktalara yaylm

durumdayz, yine de birbirimizle olan ilikilerimizi yllardr koruyup gelitirmeyi baardk. Yine biroumuz bilisel modelin terapistlerini yetitirmekteyiz. Bugn Amerika'daki byk ehirlerin ounda ve Londra, Tokyo, Roma gibi dnyadaki birok byk ehirde insanlarn terapi eitimi alabilecei merkezler ve enstitler bulunmaktadr. Bu kitabn yazarlarnn birou ya Pennsylvania niversitesi'ndeki Bilisel Terapi Merkezi'nde ya da New York'taki Amerikan Bilisel Terapi Enstits'nde aktif olarak almaktadrlar. Umuyoruz ki bu kitap, bunun yan sra benim kitabm Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications, okuyucuyu bilisel terapiyi kendi uygulamas ile btnletirmeye tevik edecektir. Alford ve Beck, 1997; Alford ve Norcross, 1991. Bilisel Terapi Mdahaleleri 39 REFERANSLAR Abramson, L.Y., Seligman, M. E. P. ve Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology 87: 102-109. Alford, B. A. (1986). Behavioral treatment of schizophrenic delusions: a single-case experimental analysis. Behavior Therapy 17:637-644. Alford, B.A. ve Beck, A. T. (1997). Cognitive Therapy: An Integration of Current Theory and Therapy. New York: Guilford. Alford, B.A. ve Norcross, J. C. (1991). Cognitive therapy as integrative therapy. Journal oj Psychotherapy Integration 1(3): 175-190. Beck, AT. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press. Beck, AT. ve Freeman, A. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Guilford. Beck, AT., Rush, A. J., Shaw, B.F. ve Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford. Dobson, K.S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 57:414-419. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J. ve Evans, M. D. (1996). Cognitive therapy in the treatment and prevention of depression. Frontiers of Cognitive Therapy, ed. P.M. Salkovskis, s. 293-317. New York: Guilford. Leahy, R.L. (1995). Cognitive development and cognitive therapy. Journal of Cognitive Psychoterapy: An International Quarterly 9:173-184. ....... (1996). Cognitive Therapy: Basic Principles and Applicapy: Basic Principles and Application. Persons, J. (1989). Cognitive Therapy in Practice: A Case Formulation Approach. New York: Norton. 2 Blsel-Gelmsel Terapide hipnozun kullanm E. Thomas Dowd Bilisel terapi, nispeten yeni olmasna karn, nemli bir gelime kaydetmitir. Balangta Albert Ellis, Aaron Beck ve Donald Meichenbaum tarafndan psikolojik bozukluklarn temelini oluturduu dnlen arpk dnce yaplarn tanmlama ve deitirme yolu olarak gelitirilen bilisel terapi, artk olduka esnek ve ok ynl bir tedavi prosedrleri koleksiyonu halini almtr. Ellis, Beck ve Meichenbaum muhtemelen kendi kiiliklerinden ve teorilerinden kaynaklanan kendilerine ait metotlara sahip olmalarna ramen, yaklamlarnda ortak olan drt temel varsaym vardr. Bunlarn ilki, psikolojik bozulduklarn yetiler, kendini beenmilik veya davran ile ilgili bir olumsuz otomatik dnceler kmesi ile ilikili olduu varsaymdr. Bu otomatik dnceler (bililer), her zaman var olmasa da, strese yol aan durumlarda ekin hale gelecekti.1 kincisi, bu olumsuz otomatik dncelerin yapsal anlamda nispeten gemie ilikin deerlerinin olmad varsaymdr. Bireylerin u an dndkleri ile terapiste sylediklerinin gemitekiler-den daha nemli olduu deerlendirildi. Benzer ekilde, bu olumsuz otomatik dncelerin niin var olduuyla ok az ilgilendiler; onlara gre u an iin salt bunlar deitirmeye younlamak yeterliydi. Duygusal huzur ancak bu ekilde elde edilirdi. ncs, her sistem

bir ekilde farld prosedrlere vurgu yapsa da, temel vurgu olumsuz otomatik dnceleri nlemeye Beck, 1987. 42 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ynelikti. Her teorisyen, yine kiisel tarzn en az teori kadar temelde durduu, farkl bir kar eylem sreci kullanmtr. Ellis dorudan tartmaya gveniyor; Beck kart delilin sunumunu kullanyor; Meichenbaum ise yeni baa kma stratejileri gelitiriyordu. Drdncs, olumsuz otomatik dncelerin, en azndan terapistten gelen yardmla, bilin dzeyinde ulalabilir olduuna ilikin bir varsaym mevcuttu. Bilin dzeyine ulama imkn olmayan otomatik dnceler kavram (yani duygularn bastrlmas) daha nceleri davran terapisinin ncleri tarafndan bilisel terapiden karlmt. Grld gibi bu varsaymlarn bazlarnn psikoanalitik dnceye kar bir tepki oluturduu grlebilir. Yakn bir gemite Dowd (henz baskda olan kitabnda) bilisel terapilerin evrimini anlatt ve imdiye kadar bilisel ve davran terapi literatrnden uzaklatrlan belirli psikodinamik kavramlarn geri dndne dikkat ekti. Bunlarn iinde gemi olaylarn sregelen etkisi, insan geliiminde anne-baba gibi ille bakclarn oynad nemli rol, temel emalarn geliiminde insan bilgisinin yapsal doas ve bilind bilginin insann otomatik dncesindeki rol yer alyor. Dowd ve Courchaine (1996) bilind bilginin ve rtl renmenin ileyi biimini ve bilisel terapinin uygulan iin kanlmaz sonularn ortaya koydu. Toparlarsak, bu olaylar insann otomatik dncesi ve bilgi ilemlerinin aamal yapsal geliiminin, daha nce ihmal edilen nemini, yani bilisel-geliimsel modeli ne karmaktadr. Bilisel-geliimsel yaklamda, bilisel faaliyet bireylerin zaman iinde evreleriyle srekli etkileimleri yoluyla aamal olarak olumu ve farkllam olarak kabul edilir. Bu etkileimler sayesinde, emalar denilen dzenli bilgi yaplar, anlam salayan ve dzenleyen bilind kurallar ve srmekte olan deneyim iin bir tr tutarllk oluur.1 emalar yaamn balangcndaki ilk nemli insanlar ve olaylar tarafndan ekillenirler. ekillenDowd ve Pace, 1989 Bilisel'Geliimsel Terapide Hipnozun Kullanm 43 dikten sonra olduka somut olandan olduka soyut olana doru hiyerarik bir srayla dzenlenirler ve genellikle gelen duyum verilerini varolan ema ile tutarl bir biimde kstlama ve sevk etme ynnde hareket ederler. Fakat bazen gelen bilgiler o denli gl ve emayla o derece tutarszdr ki ema deiimi hemen hemen zorunlu hale gelir ve bu da derin psikolojik deiim ve bazen de dzensizlik ile sonulanr. Dikkat edilmelidir ki bu kavramlar Jean Piaget'nin1 asimilasyon-uyum (assimilation-accommodation) kavramnn yan sra Vittorio Guidano'nun (1987) kiisel bilisel organizasyon (PC Org) kavram ile de tutarldr. Grld gibi emalar veya dzenleyici bilisel kurallar insan faaliyetinin ynetici etmenleridir. Bunlar aamal olarak daha dzenli olduka ve yapsal olarak farkllatka, yeni duyum verilerinin varolan bilisel kategorilere uygun olarak yorumlanmasn gittike artan oranda kstlarlar.2 Buradan da insanlarn yeni olaylar daha nce bildikleri ve inandklar vastasyla yorumlama eiliminde olduklar nermesi kyor. Aslnda, insanlar emaya uymayan olaylar hibir surette farkedemeyebilirler de. Karlkl biimde, bu yorumlamalar varolan emay destekleyici yeni bilgiler salarlar. Varolan bilisel yap sadece yinelenen ve etkili uyumsuzluk hallerine kar koyamayabilir ve bu durum da ou kez nemli bir psikolojik bozuldua yol aar. Bylelikle, emalar devam eden anlamll ve kiisel kimlii koruyan tutucu bilisel yaplar olarak grev yaparlar. Bilisel etkinliin ou doas gerei, bilind/szsz veya rtldr.3 Ayrca bilind/szsz bilgi daha zengin ve daha detayl olduundan, terapistin yardm olsa bile, szl yntemlerle ona kolayca ulalamaz. Szl psikoterapiler ounlukla ak ve kesin bilgi ile kullanlmak iin gelitirilmitir ve ancak Rosen, 1989.

Dowd ve Courchaine. Dowd ve Courchaine, 1996. 44 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bu bilgi ile en iyi biimde alrlar. Oysaki bilindna veya rtl bilgiye ulamak daha zor olduu gibi onu deitirmek de daha gtr. Bu iki otomatik dnce sreci birbirinin ztt kutuplar olarak deil birbirini tamamlayan sabit edtileimdeki sreler olarak grlmelidir. Her ikisi de yaam sresince ayrm ve farkllam bir hale gelir. Yukardaki tartmadan eidi sonular kmaktadr, ille olarak, bilind bilginin ve rtl renmenin deiimi en iyi ekilde szl yntemin dndaki yntemlerle salanabilir. Szl olmayan terapiler imajinasyon (hayal) almas, duygusal ileyi, beden terapileri ve hipnotik (kart) koullamay ierir. Bu tr bilind bilgi aslnda kesin bilgiden daha zengin ve daha detayl olduu kadar ulalmas da daha gtr. Ayrca bu szl olmayan teknikler zellikle bilisel-geliimsel terapide nemli yer tutarlar. ikincisi, insann psikolojik faaliyetinin rahatsz edici yan rnlerinden biri olmayan diren (resistance), bilisel ileyiin gereldi bir ynn gstermektedir. Dowd (1993a) bir diren seldi olan tepki (reactance)'nin bireyden bireye farkllk gsteren ve deiken aral bir teraptik sre ve sonu olduuna dair birtakm deliller ortaya koydu. Direnli bireylerin zgr, bamsz ve egemen olma ihtimalleri daha fazla olduundan terapiye alnmalar daha zordur. Terapistin ardk direktiflerine direnebilirler. Daha ok seans karabilir ve terapiyi daha erken sonlandrabilirler. Yine de, diren, bilisel sistemi psikolojik dzensizlie ve temel kimlik ve kendilik kavram yaplarnn kaybolmasna neden olan ok hzl deiimden korumak iin gereldi olabilir. nemli psikolojik deiikliklere kar yava ve ll yaklam savunan teraptik nerme muhtemelen iyi kurulmutu. Bu bilisel direnten dolay kk ve yinelenen admlar byk ve bir kez yaplan mdahalelerden daha etkili olabilir. zellikle Eriksoncu hipnoterapisder hipnoteraptik metotiarn geici (bypassing), boaltc (discharging) veya yer Bilisel-Geliimsel Terapide Hipnozun Kullanm 45 deitirici (displacing) direnlerde daha faydal olduunu ileri srmekteler.1 ncs, dorudan kimlik, kendilik-kavram ve bilind kurallarn temel emalarna ynelik olan mdahaleler, daha nemsiz davranlara ve tavrlara ynelik olanlardan daha edd-li olabilirler. Fakat burada iki sorun ortaya kyor; temel emalar belirleme ve onlar deitirecek mdahaleleri gelitirme. Bu blm her iki soruna ynelik hipnoteraptik metotlara odaklanyor. Temel bilisel emalarin Belirlenmesi emalar, tam tanmyla, bilind bilisel yaplar olduklarndan, terapist destei olsa bile, bilince ulamaya kolayca izin vermezler. Gerekten, danann veya hastann nemli ema deiimine ynelik direnci, temel kimlik yaplarn korumak iin, genellikle onlarn kolayca tespit edilmesini engeller. Yine de tedaviye devamllk ve hasta ibirlii ile emalar belirlenebilir. zellikle yararl aralardan birisi Jeffrey Young (1990) tarafndan gelitirilen ema Anketi'dir (Schema Questionnaire). Young otonomi (autonomy), balanmtk (connectedness), deerlilik (worthiness) ve snr ve standardar (limits and standards) gibi drt alanda onbe tane "Erken Dnem Uyumsuz emas (Early Maladaptive Schemata)" tespit etti. Ayrca, Young ema sreci de belirledi: ema muhafazas, ema iptali ve ema telafisi. rnein, snr durum olan danann veya hastann, ballk alannn bir paras olan terk edilme-kaybetme emas (bireyin nemli eyleri kaybetme ve duygusal olarak yalnz kalma korkusu) olabilir. Bu ema onu terk etmeye meyilli arkadalar seerek muhafaza edilebilir, arkada evresini Dowd, 1993 b. 46 Bilisel Terapi ve Uygulamalar dikkatli bir biimde snrlayarak iptal edilebilir ve varolan arkadalaryla olan ar ilgi alanlarn deitirerek telafi edilebilir. ema Anketi'nin dnda bilisel-geliimsel hipnoterapistle-rin bilind bilgiyi tespit etmek iin kullanabilecei baka metotlar da bulunmaktadr. Bunlardan birisi hipnotik transta gdml imajinasyonlarn kullanmdr.

rnein, sosyal iticilik (deerlilik alannda) emasna sahip grnen bir hastadan kendisini sosyal bir toplantda yabanclarla sohbet ederken hayal etmesi istenebilir. Genellikle, oluturulan imajinasyonun seviyesi ne kadar yksekse, bir ana emann kapsnn tklatlmas ihtimali o kadar bylenir.1 Bylece, emalar hipnotik imajinasyon boyunca tespit edilen duygudurumun iddetine gre hiyerarik srayla dzenlenebilir. Golden ve Friedberg (1986) hipnoterapide 'anmsatc imajinasyon' denilen ilgili bir teknik tanmladlar. Hastadan kendisi asndan stresli bir ortam tahayyl etmesi ve buna ilikin dnce ve duygulara odaklanmas isteniyor. rnein, stresli bir i ortamnn imajinasyonu bir yetersizlik-baarszlk emasnn (deerlilik alannda) dnce ve duygularn harekete geirebilir. Kontroll hayalin (hipnodrama) aksine, anmsatc hayal terapist tarafndan ynetilmez. Erken dnem uyumsuz emalar belirleme ve deerlendirmeye ynelik baka bir hipnotik teknik de ya geriletmesidir. Ya geriletmesi zellikle hipnoza girme yetenei daha yksek olan hastalar iin yararl olduu iin, herkes iin uygun olmayabilir. Fakat hipnoza girme ihtimali ok yksek olmayan hastalar trans halindeyken gemi hatralarn kendiliinden tekrar canlandrlmasndan faydalanabilirler. rnein, zarar ve hastalk emasna (otonomi alannda) hassasiyeti olan bir hasta aamal olarak zellikle hassas olduu bir yaa geri gtrlp hastadan ortam ayrntl olarak tasvir etmesi istenebilir. Bu da terapiste hipotezini deerlendirmek iin materyal salayacaktr. Gemi olaylar gzden geirirken, terapist hastaya trans halinYoung, 1990. Bilisel-Geliimsel Terapide Hipnozun Kullanm 47 deyken basite hayatnda nemli bir rol oynadna inand gemie ait olaylar veya insanlar hayal etmesini isteyebilir. Serbest arma benzerlik aka grlmelidir. ou kez, yaamn ille yllarndaki bu olaylarn belirlenmesi spontane olarak gelien, emann yeniden deerlendirilmesi srecine balamak iin yeterli olabilir. Fakat hasta, emann lehine ve aleyhine olan kandan incelerken ounlukla, yaamn ille yllarndaki bu emalarn deitirilmesi mevcut gereklikle tekrar tekrar yaplacak bir mukayese gerektirir. Temel bilisel emalarin Deitirilmesi Freeman ve alma arkadalar (1990) ve ayrca Young (1990) temel varsaymlar ve temel emalar deitirmek iin eidi mdahaleler tanmladlar. Hipnoteraptik metodar bunlarn bazlar iin zellikle yararl olabilirler. Bu metotiarn nemli bir snf zihinsel imajinasyon teknikleridir.1 Bunlar hipnoteraptik adaptasyonlar ile birlikte aada tartlmaktadr. Deitirme ve Baa kma majinasyonu Birok skntl hasta problemli durumlarda otomatik ilev d hayaller grrler. ou kez bu hayaller o kadar ksa srelidir ki hastalar onlarn farkna neredeyse hi varmazlar. Hipnoz bu hayalleri ortaya karmak ve deitirmek iin ideal bir aratr. rnein, topluluk iinde konuma korkusu olan bir hastadan trans halinde kendisini bir meclisin nnde konuurken hayal etmesi istenir, bu srada kendisine korkusu da sorulur. Daha sonra bu hayali yavaa ve aka konutuu baka bir hayalle deitirmesi istenir ve giderek azalan korkusu yine soFreeman vd., 1990. 48 Bilisel Terapi ve Uygulamalar rulur. Deitirme ve baa kma imajinasyonu belki ya ilerletmesi denilen teknikle daha salam kurulabilir. Ya geriletmesi hastay gemi bir olaya gtrrken, ya ilerletmesi hastay varsaylan bir gelecee veya gerek bir olaya gtrr. Hastaya trans halindeyken kendisini yalanda gerekleeceini bildii, bir topluluk huzurunda konuma ortamna gtrmesi ve kendisini aka ve etkili konuan, kendine gvenen biri olarak hayal etmesi sylenebilir. Hipnoterapist hastann imajinasyonunu u ekilde ynlendirebilir: "Sizden kendinizi emin admlarla ve sorumluluk duygusuyla yavaa bir podyuma doru yrrken hayal etmenizi istiyorum. Konuyu iyi bildiinizi biliyorsunuz, doru mu? Seyircilerin sizi dinlemek iin can attklarn gryorsunuz. Konumaya baladnzda bir anlk bir endie duyuyorsunuz, fakat kendinize konuya hkim olduunuzu hatrlatyorsunuz. Ayrca kendinize hi olmad kadar yava konumanz ve sile sk duraklamanz gerektiini hatrlatyorsunuz,

biliyorsunuz ki bu ekilde seyirciler sizi daha iyi anlayacaktr. Ve konutuka kendinize gveniniz artyor, kendinize gveniniz arttka daha iyi konuuyor ve anksiyetenizin yava yava azaldn hissediyorsunuz." Duyarszlatrma ve Tarma (Flooding) majinasyonu Sistematik duyarszlatrma ve tarma birok adan hipnotik tekniktir. Sadece hastann trans halinde birok kez ra-hadatlmas deil, ayrca terapist tarafndan tasarlanp uygulanan hiyerariler de hipnotik telkin kalplarna ok benzemektedir. Temel olarak, kullanlan tedavinin esaslar bakmndan ve duyarszlatrma ve tarmann amalarnn daha snrl olmas asndan farkllk gsterirler. Bu teknikleri hipnoza uyarlamak iin gerekli olan ey prosedr hipnotik olarak tekrar tanmlamak ve planlanm bir anksiyete hafifletmesi nermektir. Bilisel-Geliimsel Terapide Hipnozun Kullanm 49 Bilisel Prova Burada hasta kendisini, setii bir konuda farkl ve daha uyumlu bir ekilde davranrken hayal eder. rnein, bir bayandan randevu isterken daha ak seik olmay isteyebilir. Gstermek istedii yeni davran belirledikten sonra, hasta, hipnotik bir transta, kendisinin randevu isterken bu ekilde davrandn hayal edebilir. Ayrca, kendisinden bu yeni davrann ona hissettirdiklerini gzlemlemesi, belirlemesi ve daha sonra bu durumu gerek randevu olaylarnda hissettii olaan duygularla karlatrmasn isteyebilir. Hipnotik rutin u ekilde yaplandrlabilir: "Karen'e doru yrdnz hayal edin, karsnda dimdik duruyorsunuz ve gzlerinin iine bakyorsunuz ve ona Cumartesi gecesi dansa gitmeyi teklif ediyorsunuz. Tepkisini gzlemleyin ve neler hissettiinize dikkat edin. imdi bu durumu yapmak istediiniz farld seeneklerle kafanzda tekrar canlandrn, olmas gerektii gibi olduuna emin olana kadar bunu srdrn." Young (1990) emalar deitirmek iin drt eit mdahale tanmlad: Duygusal teknikler, kiileraras teknikler, bilisel teknikler ve davran teknikler. Hipnoterapi zellikle birinci alanda yararl olabilir. Aslnda, Young'a gre ema odakl bilisel terapi sadece oculduktan gelen sorunlara daha fazla odaklanarak belirlenemez, ayrca duygusal teknikleri daha ok kullanr. Hayali Diyaloglar Yaratma Bu teknik, hastann hayatnda daha nce yer alm nemli bir kii ile diyalog yaratmak iin kullanlabilir. Young (1990) diyalogun hastann gzleri kapal olarak uygulanmasn tavsiye ediyor; bu sadece hipnotik transtaki diyalogu uygulamadan nceki kk bir admdr. Hastalar isterse kendilerini, isterlerse nemli bir kiilii canlandrabilirler veya ikisi arasnda gidip ge50 Bilisel Terapi ve Uygulamalar lebilirler ya da iki bireyden birinin roln terapist oynayabilir. Hastadan, normalde yapt gibi deil, yapmak istedii gibi cevaplar vermesi istenir. rnein, bir keresinde bir hastam olmutu; kendisi, bykbabasna (onun hayatndaki nemli bir kii) bir hoakal bile diyemeden adam aniden lm. Bir transta onun varln hayal edebildi ve ona daha nce hi yapmad bir ekilde veda etti. Hipnotik telkin kalb yle bir eydi: "imdi bykbabanz yaarken olduu gibi karnzda dururken hayal edin. Orada olduunu biliyorsunuz, fakat orada ok fazla kalmayacan da biliyorsunuz. Ona sizin iin ne kadar nemli olduunu, onu ne kadar sevdiinizi ve ne kadar zleyeceinizi syleyin." Bu kalbn ve varyasyonlarnn birka kez tekrarndan sonra, hasta kendisini ok rahatlam hissettiini bildirdi ve sonunda bu nemli lme bir nihayet vermeyi baard. Duygusal Katarsis (Boalm) Getalt terapistieri, bitmemi duygusal iten doan strab azaltacak olan boalma duygudurumunun nemini uzun uzun vurgulamlardr. Fakat bu, ou kez olumsuz olan duygudurumun ifade edilmesi gl duygudurumlarn ifadesine kar olan kltrel ve ailev yaplar tarafndan engellenebilir. Hipnoz, bu tr ifadelerin direncini azaltarak, hastann imdiye kadar kendisine yasaklanan eyleri ifade etmesine izin verebilir. rnein, babasna olan sinirini ifade edememi (zememi) olan bir hasta trans halindeyken babasyla konumaya tevik edilebilir. Hipnotik katarsis (boalm) geici bir duygusal rahatlk

salayabilecekse de, byle bir zme ynelik fke ve davran aamalarnn var olan gereklikteki reel durumunun incelenmesi gerekir. Bylece olumsuz duygudurumun ifade edilmesi glendirilmeyecektir. Olumsuz duygudurumun ifade edilmesinin teviki, katartik prensip yoluyla duygudurumun Bilisel-Geliimsel Terapide Hipnozun Kullanm 51 gelecekte ktye gitmesini deil, destekleme prensibi ile iyiye gitmesini salar. Ya Geriletmesi ve Gemi Anlarn Gzden Geirilmesi Ya geriletmesi temel bilisel emalar belirlemenin yan sra onlar deitirmek iin de kullanlabilir. Daha nce belirtildii gibi, ya geriletmesi ile tespit edilen temel bilisel emalar, hipnotik yollar dnda bugnn ardar ve realitesi nda tekrar deerlendirilebilir. Fakat bir temel emann tekrar deerlendirilmesi hipnotik olarak da balatlabilir. Dowd (1992) bunun nasl yaplabileceinin rneini vermitir. Dowd hipnoterapiyi ar karanlk korkusu olan bir hastada kulland. Ya geriletmesi yoluyla, hastadan sorunu iin nemli olan bir aya veya yla geldiinde geriye gitmeyi brakmasn isteyerek, hastann yandaki korkusuna uzanld. Ardndan hastann ocukluuna ait duygu ve dncelerini bir yetikin balamnda tekrar yaplandrmak iin aadaki hipnotik telkin kalbn kulland: "ocuklar, kk ve zayf; yetikinler ise onlara gre ok daha fazla gl grndklerinden, kendilerini aresiz ve korkak hissederler... Bella siz de byle hissediyorsunuz... Yamz arttka daha byk, daha gl ve daha kuvvetli oluruz. Fakat ou kez, eski korku duygularmz kalc olur; belki siz de byle hissediyorsunuz. Bazen, en sonunda byyp bir zamanlar bize ok byk ve nemli grnen kii kadar olduumuzun farkna bile varmayz, yle deil mi? Yine de hala korkak ve aresiz bir ocuk gibi hissederiz... Fakat yetikinler olarak ocuklarn korktuklar eylerden korkmamamz gerekir." Bu hipnotik telkin kalb yinelendike ve aama aama de-taylandrldka, bu son cmle bir nakarat gibi kullanlr. Ya geriletmesinin ve gemi anlarn gzden geirilmesinin dier rnekleri Dowd (1996) ve Smith (1996)'^ almalarnda grlebilir. Dowd'un almasnda, ana-baba ilikilerine ynelik 52 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bilind otomatik dnceleri tekrar yaplandrmak ve hastaya altn slatma problemine ynelik yeni bir dolayl-rtl renme salamak iin Erikson'un tarzna benzer bir hipnotik kalp kulland. Smith'in almasnda ise daha travmatik olaylar hakkndaki, yaamn ilk yllarndaki anlarn aa kartmak iin kullanld ve bu olaylardan daha sonra hipnoz yntemi kullanlmakszn gl bilisel emalar deerlendirmede yararlanld. Gemi Anlarn Deitirilmesi Son zamanlarda gemi anlarn doruluu hakknda, zellikle cinsel tecavz alannda ok youn tartmalar yaplmaktadr. Fakat ne tr anlarn deiip hangilerinin deimeyecei ok belirgin olmamasna ramen, anlarn zaman getike, ounlukla kendilik-gelitirici ynde deimesi olasdr. Bunun iin sava gazilerinin ayrntl sava anlarnda yllar getike kendilerini hareketin merkezine daha fazla koymaya baladklarm hatrlamak yeterli olur. Fleming ve alma arkadalar (1992) annn sbjektif deneyimini maniple eden deiken olduunu gsteren deliller sundular: Balam, dikkat ve olayn hatrlanma says. Balam, hastann asl renmenin gerekletii ortamlara benzer ortamlarda daha iyi renebileceini veya hatrlayabileceim gsteriyor. Dikkat annn dikkatin blnmesi veya odaklanmas durumlarnda farkl farkl olduunu gsteriyor. Olayn hatrlanma says daha sklkla hatra gelen olaylarn daha az anmsandn fakat daha tandk, ayrntl ve belirgin olduunu gsteriyor. Bilisel-geliimsel hipnoterapinin uygulanmasnda nemli tedavi ierikleri bulunmaktadr. Birincisi, hastalar erken bir zamana gtrmek iin ya geriletmesini kullanarak, nemli bilgilerin hatrlanmas balamsal benzerlik sayesinde arttrlabilir. Ayrca yeni renmeler de bylelikle arttrlabilir, ikincisi, yaygn olarak Eriksoncu hipnoterapide yapld gibi, blnm dikkati kullanmak, hastalar hipnotik mesajn kaynan terapistBilisel-Geliimsel Terapide Hipnozun Kullanm 53

ten ziyade kendilerine atfettikleri iin, direncin azalmasna sebep olabilir. Aratrmalar ayrca gsterdi ki hipnoz deneycinin verdii mesajlarn hatrlanmamasn etkileyebilir. Bu, zellikle hipnotize edilebilme ihtimali daha yksek olan denekler iin telaffuz edilen bir fenomendir. ncs, hastalarn anlar tera-pisder tarafndan, hipnotik bir transta nemli olaylarn yinelenerek hatrlanmas yntemini kullanarak ekillendirilebilece-inden, "yineleme prensibi" zellikle nemli olabilir. rnein, kendisinin de ihmalkarlk sonucu sorumlu olduu bir tecavz hatrlayan bir hastann, terapistin belki de onun bundan sorumlu olmad ve herhangi bir katksnn bulunmadn hatrlatmak iin terapist tarafndan ynlendirilerek olay tekrar tekrar hatrlamas yoluyla kendisini sulama duygusunu azaltmasna yardmc olunabilir. Bu teknik zaten gittike birok psikote-rapik ve hatta sradan konumalarn konusunu oluturmaya balad (tabi pek olumlu bir dorultu da deil!). Fakat psikolojik adan salkl yntemlerle any ekillendirmek iin hipnotik tavsiyelerin ihtiyatl bir tarzda kullanmyla bu teknii gelitirmek mmkndr. Alloy ve Abramson'un (1988) belirttii gibi, depresif hastalar ortamlar depresif olmayanlardan daha realistik olarak alglayabilir ve kendilik-gelitirici bilisel nyarglar daha hafif depresyonla badatrlabilir. Az miktarda bilisel arptma yararl olabilir! Hipnotik (Kart) Kouama Koullama veya kart koullama, uzun zamandr terapide kullanlan aralarn bir parasdr. Balangta bir davran teknik olarak gelimi olsa da, bilisel terapi literatrne gizli duyarllatrma ve koullama1 olarak girdi. Tekniin z, stresli bir durumun genellikle relakzasyon (rahaama) gibi zdd bir tepki ile eletirilmesidir. Psikolojik adan ac veren erken yaanm bir olay veya durum, hipnoteraptik varyantnda, hasta trans halinde iken kendisine hatrlatlr, daha sonra transla baCautela, 1975. 54 Bilisel Terapi ve Uygulamalar daan bir relakzasyon ile eletirilir. Hipnotik trans relakzasyon gerektirmese de, hipnotik kart koullamada sorunlu imaj hatrlatlmadan nce hastann iyice rahatladndan emin olmak zellikle nemlidir. rnein, ar sinirli patronuyla ba belada olan bir hastadan, patronunun ona yapt bir hatadan tr, barrken grntsn hatrlamas istenir. Daha sonra, zihninde bu grnty gelitirirken yava yava rahadamas istenerek transa geirilir. Daha sonra, geliimsel olarak, bu grnt yaamn ilk yllarndaki sinirli anne-baba veya baka bir nemli bakc ile yaanan olas glklerle badatrlabilir. Bu yaklam ve birok standart imaj, Kroger ve Fetzler (1976) tarafndan bol bol tarif edilmektedir. Br Uyari Deinilmesi gereken bir konu daha var. Bu blmdeki rnekler ve hipnoterapi ile ilgili dier yazlar okuyucuya bir se-anslk hipnoz mdahalelerinin, hastann sorununu zmek iin yeterli olduu izlenimini verebilir. Dier btn psikoterapi mdahalelerinde olduu gibi hipnoterapi de birka, belki de birok seansta ayn eyleri tekrarlamay gerektirir. yice yerlemi emalar hibir mdahaleye kolayca boyun emez! Dolaysyla, hipnoterapistin, zellikle bilisel-geliimsel bir yaklam takip eden bir hipnoterapistin, birbirini takip eden grmelerde ayn rutinleri kullanmaya hazr olmas ok nemlidir. Bunu yaparken kalplarn, hem kendisi hem de hasta asndan skc olmamas iin gerektii gibi deitirmelidir. Hipnozun bilisel-geliimsel terapiye kazandraca ok ey vardr. Hastann tedaviye direncini azaltarak veya deitirerek temel gizli emalara ulamaya yardmc olabilir. Hastalarn hala mevcut otomatik dnce ve davranlarnda nemli bir rol olan yaamlarnn ilk yllarndaki anlarna erimelerine ve onlar tekrar biimlendirmelerine yardmc olabilir. fade edilen diBilisel-Geliimsel Terapide Hipnozun Kullanm 55 renci azaltc yntemlerle, varolan bilisel emalara gl klar salayabilir. Son olarak, hastalara ve bakalarna birok problemle baa karken kullanabilecekleri nemli bir kendini kontrol etme stratejisi salayabilir. Referanslar

Alloy, L. B. ve Abramson, L.Y. (1988). Depressive realism: four theoretical perspectives. Cognitive Processes in Depression kitabnda, ed. L. B. Alloy. New York: Guilford. Beck, A.T. Cognitive models of depression. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 1:5-38. Cautela, J.R. (1975). Covert conditioning in hypnotherapy. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis 23: 15-27Dowd, E.T. (1992). Hypnotherapy. Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy kitabnda, ed. A. Freeman ve F. M. Dattilo, s. 277-283. New York: Plenum. .....- (1993a). Motivational and personality correlates of psychological reactance and implications for cognitive therapy. Psi-cologla Conductual 1:131140. ........ (1993b). Cognitive-developmental hypnotherapy. Handbook of Clinical Hypnosis kitabnda, ed. J.W. Rhue, S.J. Lynn ve I. Kirsch, s. 215-232. Washington, DC: American Psychological Association. --------(Baskda). La evolucion de las psicoterapias cognitivas (The evolution of the cognitive therapies). Manual de psicoterapias cognitivas: Estada de la cuestion y proceso terapeutico (Handbook of cognitive psychotherapies), ed. I. Caro. Barcelona: Editorial Paidos, S.A. Dowd, E.T. ve Courchaine, K.E. (1996). Implicit learning, tacit knowledge, and implications for stasis and change in cognitive 56 Bilisel Terapi ve Uygulamalar psychotherapy. Journal ojCognitive Psychotherapy: An International Quarterly 10:163-180. Dowd, E.T. ve Pace, T.M. (1989). The relativity of reality: second order change in psychotherapy. Comprehensive Handbook of Cognitive Therapy, ed. A. Freeman, K.M. Simon, L. E. Beutler ve H. Arkowitz, s 213-226. New York: Plenum. Fleming, K., Heikkinen, R. ve Dowd, E.T. (1992). Cognitive therapy: the repair of memory. Journal oj Cognitive Psycho therapy: An International Quarterly 6:155-173. Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. ve Simon, K.M. (1990). Clinical Applications oj Cognitive Therapy. New York: Plenum. Golden, W.L. ve Friedberg, F. (1989). Cognitive-behavioral hypnotherapy. Cognitive-Behavioral Approaches to Psychotherapy, ed. W. Dryden ve W. Golden, s. 290-319. London: Harper & Row. Guidano, V. F. (1987). Complexity oj the Selj. New York: Guilford. Kroger, W. S. ve Ferzler, W. D. (1976). Hypnosis and Behavior Modijication: Imagery Conditioning. Philadelphia: Lippincott. Rosen, H. (1989). Piagetian theory and cognitive therapy. Comprehensive Handbook oj Cognitive Therapy, ed. A. Freeman, K.M. Simon, L.E. Beutler ve H. Arkowitz, s. 189-212. New York: Plenum. Smith, W.H. (1996). When all else fails: Hyonotic exploration of childhood trauma. Casebook oj Clinical Hypnosis kitabnda, ed. S.J. Lynn, I. Kirsch ve J.W. Rhue, s. 113-130. Washington, DC: American Psychological Association. Young, J. E. (1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A SchemaFocused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. 3 Blsel-Davranii Terapide Vaka formlasyonu Michael A. Tompkins Vaka formlasyonu veya kavramlatrmas, bir hastann sorunlarnn devamna yol aan veya onlar muhafaza eden temel psikolojik mekanizmalar hakknda bir hipotezdir. Vaka formlasyonlar terapistlerce terapiyi ynlendirmek ve odaklamak iin kullanlrlar ve zellikle, hastann skntlar ok fazla ve kark olduu, hastann tedavi tavsiyelerine uymad veya terapist-hasta ilikisinin sorunlu olduu durumlarda olduka yararldr. Bir vaka formlasyonu genellikle teori merkezlidir, yani sorunlar veya psikolojik rahatszlklar, zel bir psikolojik teorinin yaplar ve srelerini temele alarak aklanr. Ne yazk ki, bilisel-davran terapi hakknda ok az ey yazlmtr.1 Bu blm bilisel-davran terapide vaka formlasyonunun roln aklyor, bir bilisel-davran vaka formlasyonu modeli tarif ediyor, bu modeli bir klinik

vakaya uyguluyor ve klinik kararlar vermek ve mdahaleler yapmak iin vaka formlasyonunun nasl kullanldn gsteriyor. Persons (1989), Turkat (1985), Turkat ve Maisto (1985) gibi yazar ve eserleri bunun dnda tutulmaldr. 58 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bilisel-davran Vaka Formlasyonunun Rol Vaka formlasyonunun merkezi rol tedavi sonularn da olumlu olarak etkilemektedir. Bu anlamda terapist, bir formlasyonun niteliini oluturmak iin bir ilevsel yaklam benimser.1 Terapistin tedavi eklini semesine yol gstermek, terapistin bu tedavi ekli ile ne tr mdahale stratejileri uygulayacan semesine yardmc olmak, terapiste hastalar iin ev devleri oluturma ve ev devine itaatsizlilc durumlar ile eddli bir biimde alma hususlarnda rehberlik etmek, terapiste teraptik ilikiyi tehdit eden veya tedaviyi zora sokan hasta davranlarn anlama ve bunlara uygun biimde mdahale etmesinde yardmc olmak ve hastann ilgili uyumsuz yaplarnn hastann yaamnda ve terapi srasnda kendilerini ne ekilde gsterdilderi hakknda daha iyi bir anlay kazanmak vaka formlasyonunun dier ilevleridir.2 bilisel-davran Vaka Formlasyonu Modeli Burada tarif edilen vaka formlasyonu modeli Persons'un (1989, 1993), Persons ve Tompkins'in (1997) ve Beck'in (1976) bilisel terapisinden ve Nelson ve Hayes'in (1986) tanmlad ilevsel analizden kardklar almalarna dayanmaktadr. Beck'in bilisel psikopatoloji modeline gre sorunlar ve semptomlar, gizli temel inanlarn yaanan stresli olaylar yznden aktif hale gelmesinden kaynaklanr. Bilisel terapi sorunlu davranlara sebep olan ve/veya onlar srdren bilisel yaplar ve Hayes vd., 1987. 2 Persons, 1993. Bilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu 59 srelerin deitirilmesine odaklanr. Uyumsuz davranlar ynlendiren ve/veya muhafaza eden ilevsel ilikilerle ilgilenen ilev analizi, aka sorunlu davranlarn belirlenmesi, bu davranlar1 srdren ve ynlendiren tutarszlklar ve davranlarn, tedavi sonucunun objektif lmlerindeki rolne odaklanr. Bu iki teorinin bilisel-davran vaka formlasyonuna yaptklar katklar aadaki vaka formlasyonu taslann (Tablo 3-1) yapsnda aka grlmektedir. Vaka formlasyonunun bileenlerinin tanm ve daha sonra bu modelin klinik bir uygulamas (Tablo 3-2) bunu takip edecektir. Problem Listesi Problem listesi, sorunlu davrann ve/veya ruh halinin srmesinden sorumlu olduu dnlen bililerin (otomatik dncelerin) bir tanmn ieren basit ve dz bir dille anlatlan hasta problemlerinin kapsaml bir listesidir. Tablo 3-1. Bilisel-Davran Vaka Formlasyonu Tasla Bilgileri belirleme Problem listesi Temel ve koullu inanlar Kaynaklar Tetikleyici ve aktive edici durumlar Geerli bir hipotez Amalar Mdahaleler Tahmini tedavi engelleri Problem listesindeki her problemin Beck'in modelinin anahtar bileeni asndan tanmlanm olmas bakmndan, Bilisel-davran vaka formlasyonu ile Beck'in bilisel teorisi arasndaki iliki ok aktr. Bu bileenler; sorunlu davran ve/veya ruh hali, gizli temel inanlar ve bunlar etidnletiren ya6o Bilisel Terapi ve Uygulamalar sanm olaylardr. rnein, "alma Gllderi" en iyi ekilde i ortamndaki sorunlu davranlar veya ruh halleri, (ile ilgili grevlerden kanma, sinirli taknlklar, anksiyete gibi); ilgili otomatik dnceler ("Bunu yapamam", "Bana daha iyi davranmallar" gibi); ve aktive edici olaylar (bir i ortandan gelen eletiri gibi) ile aklanr. Ayrca, bu problemleri mmkn olduunda gzlenip llebilecek bir formda tarif etmek ok nemlidir. Bu yolla problem, izlenebilen ve kaydedilebilen bir ak tedavi amacna yol gsterebilir. rnein,

hastann problemi panik atak ise, bu durumda ataklarn grlme skl ve sresi kaydedilebilir. Benzer ekilde, eer problem listesindeki problemlerden biri depresif semptomlar ise, 'Beck Depresyon Envanteri' gibi bir objektif lm depresyonun tedavi ncesindeki seviyesini belirlemek ve tedavi boyunca bu seviyeyi izlemek iin kullanlabilir. Temel ve Koullu inanlar Bilisel-davran teoriye gre, otomatik dnceler sorunlu davranlarn ve ruh hallerinin srdrlmesinde merkezi bir role sahiptir. Temel inanlar terapistin, hastann kendisini, bakalarn ve sorunlu davran ve semptomlarn yneten veya srdren, dnyay nasl grd ile ilgili varsaymlardr. rnein, anksiyete hastalar genellikle kendilerinin zayf ve aresiz, dnyann ise tehlikeli ve gvenilemez olduuna inanrlar.1 Ayrca, Beck ve alma arkadalar (1990) hastalarn semptomlarna kadcda bulunan koullu (yleysebyle) inanlara sahip olabileceklerini ortaya koydular. rnein, sosyal anksiyetesi olan hastalarn yaygn olarak koullu inanlar vardr; mesela "Eer hata yaparsam, bu durumda insanlar beni sevmez" veya "Eer bakalar beni knarsa, bu durumda ona el sremem." 1 Bcck vd., 1985. Bilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu 61 Tetikleyiciler ve Aktive Edici Durumlar Bunlar problemleri ve semptomlar reten, gizli temel inanlar aktifletirmekten sorumlu olduklar dnlen da ait durumlar ve olaylardr. Yadanlk hastann gizli temel inanlarn onun baa kma yetilerini eddsiz hale getirecek ve ona ac verip semptomatik bir hale sokacak kadar aktifletiren bir durumdur. Genellikle, yatknlkta sorunun aktive olmas hastay tedaviye gtren bir durumdur. te yandan, aktive edici durumlar ise hasta tarafndan rahatszlk ve sorun dourduu anlalabilen zgn olaylardr. rnein, bir tp uzman uzmanlnn balangcndan beri panik ataklar geirdiini ve ar alkol itiini kaydetmiti (tetildeyici). Her gn nemli kararlar vermek zorundayd ve hocalar veya dier renciler onu izlerken bir hastasyla grme yaptnda daha ok kayglanyor ve korkuyordu (aktive edici durum.) Kaynaklar Bu blmde terapist, hastann uyumsuz temel ve koullu inanlarnn gelimesinden sorumlu olduu dnlen yaamn ilk yllarndaki olaylar veya durumlardan bir iki tanesini tanmlar. Beck'in bilisel modeli temel inanlarn ocukluk dneminin balarndaki temel tecrbeler, zellikle anne-baba veya dier bakclar ile yaanan tecrbeler tarafndan ekillendiini belirtir. nemli yetileri renmek iin modellenen davranlar veya baarszlklar da bu snfta deerlendirilebilir. rnein, eletirici ve beklentileri fazla olan bir baba ile pasif ve ar ita-aticr bir anne tarafndan yetitirilen bir hastaya, yetiirken uygun bir giriken davran modeli grmedii iin, bakalaryla ilikilerinde srarc olmak zor gelebilir. Geerli Bir Hipotez Geerli bir hipotez bilisel-davran dzenlemenin zdr ve problem listesindeki problemleri (temel ve koullu inanlar 62 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ve aktive edici olaylar) bir araya getirir. ou klinisyen bir vaka formlasyonu yapmay dndnde geerli bir hipoteze bavurur. Geerli bir hipotez tedavileri ynlendirir ve terapideki ileyii ve sorunlar aklar. Geerli hipotez, tedavinin seyrine bal olarak srdrlr, deitirilir veya terkedilir. Eer hasta tedaviye iyi yant vermezse, hipotez gzden geirilir ve dzeltilmi bir tedavi plan gelitirmek iin kullanlr. Bu srecin yinelenen yaps (formlasyon, formlasyona bal tedavi, gzlenen sonu ve sonuca bal gzden geirilen formlasyon) tedavinin tek vakal deneysel bir alma olarak grld davran vaka formlasyonunun kalitesini belirler.1 Tedavi Plan Tedavi plan (tedavi amalar ve mdahaleleri) iyi tanmlanm bir problem listesi ve geerli bir hipotezden geer. Tedavi plan kendi bana formlasyonun bir paras deilse de, formlasyona dayanr. rnein, eer bir terapist hastann test anksiyetesinin "Bunu yapamam" gibisinden bir uyumsuz temel inancn aktiflemesinden kaynaklandn varsayarsa, tedavi plan bilisel tekrar

yaplandrmay ierecektir. Veya terapist anksiyetenin "Baaramazsam, cezalandrlrm" gibisinden bir uyumsuz koullu inancn aktiflemesinden kaynaklanyor olmasndan pheleniyorsa, bu durumda bu varsaym test etmek iin hastayla terapist birlikte davran almalar gelitirebilirler. Tahmin Tedavi Engelleri Bilisel-davran vaka formlasyonunun bu blmnde teraptik ilikide ve tedavinin dier ynlerinde ortaya kabilecek olan potansiyel glkler listelenir. Teraptik iliki ve tedavinin parametreleri bir hastann sorunlu inanlarn aktifletire-bilir. rnein, "Kusursuz bir performans gstermezsem, dierBarlow vd., 1984. Bilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu 63 leri bana kzar ve beni reddeder," diye dnen bir hasta, terapistin verdii ev devini yapma konusunda, yapt devin terapisti tatmin etmeyebileceinden korktuu iin devi yapmakta isteksiz davranabilir. Vaka formlasyonu terapistin terapi esnasnda ortaya kacak olaylar nceden tahmin etmesine ve bylelikle tedavinin erken bitmesi veya verimsiz terapi-hasta etkileimlerini nlemesine olanak salar. bilisel-davran Vaka Formlasyonunun Kullanimi Bu blm vaka formlasyonunun terapide nasl kullanlabileceine dair somut yollar (ibirlii salama, mdahale noktalarn seme ve sorulara rehberlik etme, mdahale stratejilerini seme, ev devlerini seme ve itaati temin etme) gstermektedir. Vaka Jill 42 yanda, 14 yandaki kzyla beraber yaayan dul bir Fizik asistandr. Jill'in temel ikyeti birlikte alt ve beklentileri fazla olan bir fiziki ile yaad olaydan sonra depresyona girmi olmas ve "kendisine zor insanlarla zorlanmadan iletiim kurmasnda yardm edecek bir sosyal ko" aryor olmasyd. Jill ciddi bir depresyondayd (Beck Depresyon Envanteri skoru 22 idi) ve temel depresif semptomlar mutsuzluk, bir zamanlar zevk ald aktivitelerden zevk almamas, yorgunluk, i yapmada zorluk, zeletiri ve uzun sren periyotlarla alamasyd. Jill zamannn ounu yalnz geirdiini sylemekteydi. Arkadalar veya i arkadalar tarafndan dar arldnda, "nsanlara verecek fazla bireyim olduunu sanmyorum" diyerek onlar reddediyordu. Annesi ve iki kz kardei Jill'e yakn bir yerde yayordu, fakat onlarn kendisini desteklemeyen ve eletirel yaklamlarna maruz kaldndan nerdeyse onlar hi grmyor64 Bilisel Terapi ve Uygulamalar du. Jill onu tedavi etmeye almalarna nadiren kar kyordu, kar ktnda, annesi bu davrann grmezden geliyordu. Jill ayrca kzyla olan ilikisi ve iyi bir anne olup olmad hakknda da endieliydi. Jill kznn mantksz isteklerine "hayr" dediinde ve bu yzden tarttklarnda ok zldn sylyordu. Seansta iken, kznn ona "Beni yalnz brak, senin yannda nefes alamyorum" diye barmasndan sonra, Jill'in kendi odasna koup bir saat veya daha fazla alad bir olay hatrlad. Jill'in yetikinlikte balayan uzun bir depresyon gemii vard. Dokuz ocuun en by ve zamannn ounu kendine ok az vakit ayrabilerek kardelerinin bakmyla geirdiini hatrlyor. Jill babasnn kaba ve eletirici birisi olduunu ve kardelerini verken ona sk sk "iman" ve "tembel" dediini anmsyor. Jill annesinin kendisini bir "kiralk yardmc" gibi grdn ve Jill'in bir partiye gitmek veya arkadalar ile vakit geirmek istedii zamanlarda srekli ondan ikyet ettiini hatrlyor. birlii Salama Bilisel-davran terapistler, hastalarnn ruh hallerini, dncelerini ve davranlarn izlemek ve kaydetmek, onlarn inanlarn test etmek iin deneyler hazrlayp uygulamak ve terapistin stratejileri ve tavrnn etkisi hakknda geribildirim salamak amalaryla hastalardan terapilerine aktif olarak katlmalarn beklerler. Vaka formlasyonu terapistin terapiye veya kendisinin aktif katlmn gerektiren bir terapi modeline yabanc olabilecek bir hastayla ibirlii salamasna yardmc olur. J. S. Beck (1995) iyi bir hasta-terapist ilikisi iin gerekli olan bileenleri tanmlamtr. Bunlarn iinde tedavi mdahalelerinin ve ev devlerinin

nedenleri ve zerinde anlalan terapi amalar yer alr. Vaka formlasyonu terapiste bu bileenleri terapiye katmasnda yardmc olabilir. rnein, bilisel-davran terapist, terapinin banda formlasyonu hastayla Bilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu 65 paylaarak ibirlii salayabilir. Formlasyon, hastann skntlarnn nasl irdeleneceini, tedavi mdahalelerinin nasl yaplacan ve ev devlerinin nasl verileceini belirler. Terapist: (Birka dakika dinleyip empati kurduktan sonra): Jill, bugn arabana zarar verildii ve terapi seansna gelmek dhil hereyi kendi bana yapmak zorunda kaldn iin ok sinirli grnyorsun. Bu durum bana tandk gibi geliyor. Jill: Nasl yani? J: ey, ikimizin birlikte senin bireyleri tek bana yapmak zorunda kaldn zamanlarda niin sinirlendiinin sebeplerini belirlemeye altmz hatrlyor musun? J: (Duraksyor): Ha! Evet. nsanlar beni umursamad iin gerekten ok sinirlendiimi mi? T: Evet. Bu olayn dier bir paras da u ki bazen kendi bana olmann deersiz olmakla ayn anlama geldii inancna kaplyorsun. Bu tartmay hatrladn m? J: Evet (hasta alamakl oluyor). Biraz deerim olsayd hayatmda btn bunlarda bana yardmc olacak birisi olurdu. T: Ben de byle hatrlyorum. Ne dnyorsun, sence bunun, bu zel olayn seni niye bu kadar sinirlendirdii ile bir balants olabilir mi? J: Evet, sanrm yle. T: Peki sana gre u dnce "Biraz deerim olsayd, hayatmda birisi olurdu," dncesi doru ve yararl bir dnce mi? J: Gerekten dndmde pek deil. T: O halde sen ve ben bu durum zerinde biraz daha konuup daha yararl dnceler bulalm, ne dersin? J: Gzel, zaten bu ekilde hissetmekten nefret ediyorum. Bunun hakknda konutuumuzda, hibir anlam olmadn grebiliyorum. Hastay bilisel model hakknda bilgilendirme tedavi iin gereke salamann yan sra, bilisel-davran vaka formulas66 Bilisel Terapi ve Uygulamalar yonu tedavinin ak amalarn da ierir. Daha nce zikredildii gibi, tedavinin amalar ve mdahaleleri dorudan kapsaml bir problem listesi ve geerli hipotezden gelmektedir. Bu amalar hasta ile birlikte gelitirilir ve terapi ilerledike gncelletirilir. Amalar formlasyonun bir paras olduundan, hasta, tedavinin kendisine zel skntlara ve kendi problemlerinden sorumlu olduu dnlen temel bilisel yaplara ve srelere dayal olduunu aka grebilir. Mdahale Noktalarn Seme ve Sorulara Rehberlik Etme Terapist hangi sorunlu davran zerinde alacan, terapide hangi uyumsuz inanc ele alacan, bir sorunu hemen mi yoksa terapinin sonraki bir aamasnda m ele alacan nasl belirler? Bilisel-davran vaka formlasyonu terapistin bu kararlar vermesine ve seans hastann temel skntlar ile en yakndan ilgili problem zerine odaklamasna yardm eder. rnein, "Eer arzu ettiim eyi istersem, bu durumda ya grmezden gelineceim ya da reddedileceim," inancna ve bakalarna kar srarc olamayacak bir yapya sahip olan Jill, beni arayp normal randevu zamanna uymasn g hale getiren sorumluluklarndaki yeni bir deiiklikten dolay yine ge kalacan syledi. Seansa onbe dakika ge ve panik halinde geldi. Oturur oturmaz bir i arkadayla yaad yeni bir olay tartmaya balad, fakat niin ge kaldndan veya randevu saatine uymay g hale getiren eyden bahsetmiyordu. Vaka formlasyonuna uyarak, ona bu gln ne olduunu ve niin benimle randevu zamannn deime ihtimalini konumadn sormam gerektiini biliyordum. Vaka formlasyonu ayrca terapiste bir durum veya olay ile ilgili soraca sorulara da rehberlik eder. rnein, "Hi dikkate alnmyorum," inancna sahip olan Jill, terapi seansna u cmleyle balad: "Bugn konumak istediim birka ey vard, fakat artk benim iin ok nemli grnmyorlar." Vaka

BilisehDavran Terapide Vaka Formlasyonu 67 formlasyonuna bal kalmay dnmeseydim, bu cmleye, ie yarayacan umarak yle cevap verebilirdim: "ey, niin ev devini gzden geirmiyoruz, belki beraber hareket edersek o zaman bazlarn hatrlarsn." Fakat vaka formlasyonuna bal kalarak, Jill'e birka saniye nce kendisi iin nemli olan eyleri imdi nemsememesi kararn sorup onunla bunu tartarak biraz zaman harcamam gerektiini biliyordum. Belki de JilPin "Bu nemli deil" veya "Onu niye bu nemsiz eylerle skaym" gibi dnceleri var ve bunlar onun iin nemli olan baz konular nemsiz grmesine sebep oluyor. Sonuta, vaka formlasyonu olmasayd, terapideki nemli bir frsat karacaktm. Mdahale Stratejilerini Seme Terapist bilisel-davran vaka formlasyonunu en uygun mdahale stratejisini semek iin kullanr. ou kez, terapist uyumlu ileyii (yeti eitimi gibi) arttran davranlara m yoksa sorunlu davran veya ruh halini srdren otomatik dncelere mi odaklanacana karar vermek zorunda kalr. rnein, Jill bir terapi seansna kendisinin "kronik erteleme" diye tanmlad bir eyden dolay sinirlenmi olarak geldi. Hesabnda para olmasna ramen, faturalarn her ay zamannda yatramadn sylyordu. Bu noktada Jill'in ertelemesinin onun yetenek eksikliinden kaynaklandn varsayp ona "Pekl, hadi imdi bu greve yaklamnn ne olduuna bir gz atalm" dedikten sonra kendisinin zaman ynetimi ve organizasyon yeteneklerini beraber gzden geirebilirdik. Fakat Jill'in vaka formlasyonuna bal kalarak, sk sk, kendi kendine "Ben deersizim" dedii iin, yetenekli olduu baz durumlarla baa kabilme kabiliyetini kmsediini ve bunun bamsz olarak tek bana hareket edemeyeceini hissettii durumlarda aktif hale geldiini ve Jill'in grevden kamasna sebep olduunu hatrladm. Vaka formlasyonuna gre, Jill'in mutsuzluunu ve faturalarn zamannda demekten kanma eklindeki sorunlu 68 Bilisel Terapi ve Uygulamalar davrann destekleyen dnceleri belirleyecek bir "dnce tutana" hazrlamann hem Jill ve hem de benim iin daha iyi bir mdahale yntemi olacan ngryordu. Baka bir zaman Jill, tedavi srecine sinirlenmi olarak seansa geldi ve kendisine daha fazla ev devi verilmesi gerektiinde srar etti. Sebebi sorulduunda, "Yeterince sk almyorum. Eer daha fazla ev devim olsayd daha az depresyona girerdim," dedi. Jill'in istei biraz anlamlyd. Kendisinin ev devini yapmak iin son ana kadar bekleme eilimi vard ve birka kez devini tamamlamamt. Ayrca, Jill'in ruh hali biraz iyilemiti. (Beck Depresyon Envanteri skoru 12 olmutu). Fakat hala alama eilimi vard. Bu mlahazalara ramen, ben "Bunun iyi bir fikir olduundan emin deilim, senin sk almadn dndn biliyorum, fakat bazen ok sk alyorsun. Sen ne dnyorsun? ok sk alma ansn var m?" eklinde bir cevap verdim. Byle bir tavsiye vermemin sebebi, Jill'in problemi yorumlamaya devam etmesindense ok sla alabilme ihtimalinin olmas myd? Cevap, tabi ki vaka formlasyonundayd. Vaka formlasyonuna gre, Jill'in ev devi performansn ar eletirmesi ve olumsuz ruh halini srdrmesinin, kendisinin "Mkemmel bir ey yapmazsam, bu hatal olduum anlamna gelir" eklindeki koullu inancndan kaynaklandn varsaydm. Jill'in ev devi performansna daha fazla odaklanmasn salamak iyi bir strateji olmayabilirdi. Eer Jill'in kendisine yerletirdii hatal istelder ve kendisini ne denli depresyonlu hissettii arasnda bir iliki varsa, bu ilikiyi grmesine yardmc olmak daha iyi bir strateji olabilirdi. Jill ve ben olay tarttk ve Jill yeterince sk alp almadnn en iyi delilinin ruh halindeki bir deiiklik olacan kabul etti. Daha az ev devi yaptnda ruh halinin ktleeceini anlad ve her hafta bir saat daha az ev devi yapp bir etkisinin olup olmadn grmek iin ruh halinin dzenli bir gnln tutmay kabul etti. Vaka formlasyonunu takip ederek, Jill'in olumsuz ruh halinin ev devinin nitelik veya niceliinden daha ok onun mkemmeliyetilik ve z-eletiri eilimi ile balantl Bilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu 69 olduunu anlamasna yardmc oldum. ok ilgintir ki, bu mdahale Jill'in ruh halini iyiletirdi. Hlbuki Jill'in nerdii mdahale mkemmeliyetiliini ve zeletiri eilimini pekitirecekti.

Ev devlerini Seme Ev devi vermek bilisel-davran terapideki basit bir grev deildir. ou kez, terapist ev devi vermeden nce hastann ve terapinin, birok ynn gz nnde bulundurmak zorundadr. rnein ev devinin, zerinde allan sorunla ilikisi ve hastann genel zeks, yetenek seti ve motivasyonu dnldnde realistik olup olmad gz nnde tutulmaldr. Bir bilisel-davran vaka formlasyonu terapistin uygun ev devleri vermesine yardmc olur. rnein, Jill'in "Eer arzu ettiim eyi istersem, bu durumda ya grmezden gelineceim ya da reddedileceim" eklindeki inanc onu arkadalar veya tandklaryla yapmak istedii akti-viteler hakknda planlamalar yapmaktan alkoymaktayd. Sonuta, neredeyse hi yeni arkadalklar kurmad. Sevmedii bir aktivite iin bir arkada onu dar ardnda, Jill bunu reddediyor ve bir alternatif bulmaktansa bir akam daha tek bana geiriyordu. Bu ekilde kendisini soyutlamas onun "Ben deersiz ve nemsizim" inancn pekitirdi. Jill'in vaka formlasyonu, onun arzu ettii eyi istediinde reddedilecei varsaymn test etmek iin uygun bir ev devinin verilmesi gerektiini neriyordu. Sonunda, Jill ve ben bir strateji gelitirdik. Jill, bu strateji ile gelecek hafta iinde yirmibe kiiden istedii bir eyi yapmasn istediinde sonulanacak olan "kabul-red" orantsn tahmin etti. Daha sonra Jill ve ben onun bir ey isteyebildii birok durumu rol yaparak canlandrdk. Ayrca reddedildiinde uygulayaca bir baa kma plan gelitirdik. hafta sonra, Jill tahmin ettiinden ok daha az reddedildiini kaydetti ve daha nce ryasnda bile grmedii giriken isteklerde bulunmaya balad. Ayrca Jill, "JO Bilisel Terapi ve Uygulamalar zellikle ald ok sayda kabuln nda, istekleri reddedildiinde ok daha az zldn belirtti. birlii Salama Bilisel-davran vaka formlasyonu zellikle hastann tedavi tavsiyelerine, ev devlerine ve olumlu bir sonu kmas olasln arttran dier ynlere uygun hareket etmesini temin etmede ok yararldr. Bundan baka, biliseldavran terapinin baars, terapist ile hasta arasndaki ibirliinin niteliine baldr. Terapistin ikilemi hasta ile olan bu ibirliini srdrrken tedaviye uyumu nasl temin edeceidir. Linehan (1993) tedaviyi zorlatran davranlar terimini, belirlenmedii takdirde terapi ile atarak bir tedavi baarszlna yol aacak olan hasta davranlar eklinde tanmlyor. Terapiyle atan harekeden uygun bir ekilde tespit etmek iin, Linehan terapistin, davrann hastaya salad ilevi anlamak zorunda olduuna inanr, yani terapistin bir formlasyonu olmaldr. Ev devi itaatsizlii tedaviyle atan davranlarn yaygn olanlarndan biridir. Bilisel-davran vaka formlasyonu terapistin ev devi itaatsizliinin muhtemel sebeplerini anlamasna ve onunla baa kmak iin stratejiler belirlemesine yardmc olur. rnein, terapinin banda Jill bir ev devini tamamlamay baaramad. Ev devini Jill ile tarttktan sonra, ondan beklenenlerin ve ev devinin gerekesini anladndan emin oldum. Ona ait bilisel-davran formlasyon zerinde dndm ve ev devini yapmaya alm olabileceini, fakat "Mkemmel bir ey yapmazsam, bu hatal olduum anlamna gelir," eklindeki koullu inancnn devi tamamlamasn veya onu seansa getirmesini engellemi olabileceini varsaydm. Bu varsaym test etmek iin, Jill'den zerinde alm olmasa da, ev devini dnd bir an hatrlamasn istedim. Daha sonra bir "dnce tutana" hazrladk ve Jill ev devini "kusursuzca" yapma konusunda ar endieli olduunu ve bu korkuBilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu 71 nun onu terapi dndaki ou eyi yapmaktan alkoyduunun farkna vard. Jill'in ilk nce ev devini yapmasna, daha sonra ev devine deil kendisine bir not vermesine ve bunu devi bitirmeden nce yapmasna karar verdik. Bundan baka, Jill'in "Ev devimi mkemmel yapmak zorundaym, yoksa ikinci snf birisi olurum," eklindeki inancn zayflatmak iin hazrlanm olumlu cmlelerin listelendii bir baa lana program tasarladk. Bu yolla Jill ve ben terapiyi durdurabilecek olan bir problem zerinde alm olduk. Bilisel-davran vaka formlasyonu ayrca teraptik ilikiyi korumaya da yarar. Jill ile seans boyunca bir ocukluk olayn anlatt ilk seanslardan

birinde, daha fazla somut bilgi almak iin szn kestim. Daha sonra yzn evirip gzlerinin dolduunu farkettim. Vaka formlasyonuna bal kalarak, Jill'in "Hi dikkate alnmyorum," eklindeki kendisini azarlanm ve zgn hissetmesine yol aan inancnn aktiflemi olabileceini varsaydm. Ondan yzn evirdiinde aklndan ne getiini bana sylemesini istedim. Jill, "Hibir ey dnmyordum, sanrm ar hassasm," dedi. Ben srar edince "Sanrm, sizi sylediklerimi dikkate almyormu gibi grnce, kendimi reddedilmi hissettim," diye yandad. Bu bilgi benim varsaymm dorulad. Benim isteimle, Jill terapistin onu dikkate almad inancn destekleyecek baka deliller arad. ok az ey bulunca, bu frsat ona bilisel modeli aklamak iin kullandm. Terapinin iinde ve dnda, kiiler aras belirli olaylar onun kendisini deersiz ve mutsuz hissetmesine yol aan bozuk inanlar nasl aktifletirebilir. zellikle ona, ikimizin bir takm olarak birlikte etkili bir biimde alabilmemiz iin, ben veya terapi hakkndaki gelecek dncelerini iyi tutmasn salk verdikten sonra, Jill seanstan gvenini tazelemi olarak ayrld. Eer bir vaka formlasyonuna bal kalmay dnmeseydim, bu nemli an gzmde byterek ona vaktinden nce gven verebilir ve gelecekteki teraptik ibirliine zarar verebilecek olan hasta-terapist etkileimi iin bir sahne kurma frsat olan bu an iyi deerlendirmemi olurdum. 72 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Tablo 3-2. Jill iin Bilisel-Davran Vaka Formlasyonu Tasla Bilgileri Belirleme: Jill, zeki, ak szl, 42 yanda, 14 yandaki kzyla beraber yaayan dul bir pratisyen hekim asistandr. "Onu kaybettikten" ve beklentileri fazla olan bir fiziki ile yaad tartmann ardndan gzyalar iinde ii braktktan sonra tedavi olmak istedi. Problem Listesi: 1. Depresyon-JilPin Beck Depresyon Envanteri'ndeki skoru 22 idi, bu da ciddi bir depresyon seviyesi olduunu gsteriyor. Jill, "Ben ikinci snf biriyim, hibir ie yaramyorum," gibi dncelerin eliinde ou kez alamakl ve zgn. Ar duyarl ve iine konsantre olmakta glk ekiyor. Bir zamanlar zevk ald aktivitelerden artk holanmyor ve ar yorgunluk ve bireyler yapmakta glk ekme ikyetleri var. Kendisini ar eletiriyor ve zamanla yaamnn dzeleceinden de umutsuz. 2. Toplumsal yalnzlk-Jill'in ok az yakn arkada var ve onlar lesiye istiyor. Profesyonel bir kurumun yesi (ve bir memur), fakat kurumda tant insanlarla ilikilerini srdrmyor. arkadalar tarafndan dar davet edildiinde "Benim insanlara verecek bireyim yok" veya "Niin benim etrafmda olmak istesinler ki?" diye dnerek ou kez onlar reddediyor. Jill bir erkek arkada olsun istiyor, fakat itici ve yal olduunu dnd iin eline geen frsatlar deerlendirmiyor. 3. Erteleme-Jill evde ve ite yapmas gereken nemli ileri erteliyor. rnein, paras olmasna ramen,'faturalar ou kez ge dyor. "Beni dikkate alan kimse yok. Hereyi tek bama yapmalym," gibi dncelerin eliinde mutsuz olduu iin ek yazmaktan kanyor. 4. teki skntlarJill kendisini iinde yetersiz hissediyor ve bilmedii veya yaplmas zor ileri baaramayacandan korktuu iin yapmakta isteksiz davranyor. Buna karn patronlarnn beklentileri gittike artyor. Jill de bunu onlarn beklentilerini Bilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu 73 yerine getiremeyeceinin delili olarak yorumluyor. Jill, "Onlar benden ok daha iyi. Niin bouna aba gstereyim ki?" dncelerinin eliinde performansn srekli i arkadalar ile karlatryor. Bu dnceler Jill'in ona daha fazla sorumluluk ve gelir getirecek frsatlar reddetmesine sebep oluyor. Sonuta, kariyeri tkanm durumda ve bu da devamnda onun "deersiz" olduuna dair inanlarn pekitiriyor. 5. Annesi ve kardeleriyle olan ilikisindeki skntlarJill annesine kzgn, fakat annesinin kk kz kardelerini tercih etmesine ramen, onun onayn alma konusunda srar ediyor. rnein, Jill'in annesi hava alannda onu karlamasn istemi. Halbuki almayan ve hava alanna yakn bir yerde oturan baka bir kardeinden de isteyebilirdi. Jill, bunun iin ii erken brakmak

zorunda kalacan, dolaysyla annesinden kz kardeini aramasn istediinde, annesi "yle mi, sen bu kadar megul olamazsn. Doktor veya onun gibi bir ey deilsin," diye ya-ndam. Jill, "Hi dikkate alnmyorum. Beni hi dikkate almyor," dncelerinin eliinde ok zlm ve alam. 6. ocuunu yetitirmedeki skntlarJill yeterince iyi bir anne olmad konusunda endieleniyor. "Beni sevmeyecek" veya "O kadar da nemli deil, bunu kendim de yapabilirim," gibi dncelerinin eliinde, kznn mantksz isteklerine "hayr" demede veya kznn onun zalim ve zensiz olduunu dneceinden korktuu iin ona ev devlerini yapmas konusunda srar etmede sknt yayor. Jill ve kz ok samimiler, nk Jill zevkli aktiviteleri tek bana yapmada sknt yayor. Kz kendisine zaman ayrmak iin izin istediinde, Jill, "Beni dikkate almyor. yi bir anne deilim," dncelerinin eliinde mutsuz ve alamakl oluyor. Temel inanlar: Ben deersiz ve nemsizim. Hi dikkate alnmyorum. Bakalar benden daha iyi ve daha nemliler. Dnya tehlikeli ve insafsz. Koullu inanlar: Mkemmel bir ey yapmazsam, bu hatal olduum anlamna gelir. Eer arzu ettiim eyi istersem, bu durumda ya grmezden gelineceim ya da reddedileceim. 74 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Kkenler: Jill dokuz ocuun en byyd ve kk kardelerinin gnlk bakmlarn yapyordu. Bu abalarna karn ya annesi tarafndan grmezden geliniyor veya babas tarafndan eletiriliyordu. Bu tecrbesinden tr Jill deersiz olduu sonucuna varm olabilir. Jill'in babas disiplinli ve ne zaman ne yapaca belli olmayan alkolik bir muvazzaf subayd. Sk sk Jill'i dver ve ona "iman" ve "irkin" diyerek alay ederdi. Jill'in annesi bu suistimalleri grmezden gelme eilimindeydi ve ona "Sen bunu haketmi olmalsn" diyordu. Jill zeki biri olmasna ramen, anne-babas "Sende bunu yapacak yetenek yok" diyerek, onu okulda ykselmeye veya kariyer yapmay dnmeye tevik etmediler. Fakat erkek kardelerine iyi bir eitimin frsatlar sunuldu ve bir koleje devam etmeleri istendi. Sonuta Jill'in kendi yeteneklerine kar gven eksiklii var ve baarlarnda kendi etkisi olduunu dnmyor. Tetikleyiciler ve Aktive Edici Durumlar: Jill tedaviye, iyerindeki bir style yapt bir tartmadan sonra balad. st Jill'in profesyonel bir kararn eletirip ona "Senin neyin var?" diye barm. Jill buna son derece zlm ve birka hafta a-lamam. Jill iin aktive edici durumlar unlardr: (i) kendisini yalnz ve tek bana hissettii durumlar (mesela, faturalarn derken, bir ilikinin sonunda); (2) eletirildii durumlar; (3) bakalarnn ihtiyalarna kar kendi ihtiyalarnda srar etmek zorunda kald durumlar. Geerli Bir Hipotez: Jill'in inanlar, "Ben deersizim," veya "Hi dikkate alnmyorum" gibi bakalar tarafndan eletirildii veya yalnz ve desteksiz hissettii bir durumda onun kendini depresyonda, yetersiz ve tesellisiz hissetmesine sebep oluyor. Bu inanlar ve "Bakalar benden daha nemli," inanc onun arkadalarna ve alma arkadalarna kar srarsz davranmasna sebep olabilir. Belki bu yzden, iinde daha az baarl, daha az arkada var. Ayrca, evde ve ite yapmas gereken ileri Bilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu 75 erteliyor, bu da "Ben deersizim" inancn pekitiriyor veya kendi ihtiyalarn bakalarnn ihtiyalarnn lehine bir tarafa brakmasnn sonucu olarak hayata ksm olabilir. Bu yzden sulu olduunu hissettii eylere kzgn olabilir ve bu da "Ben deersizim" inancn pekitiriyor olabilir. Zamanla Ji deersizlik hislerinin stesinden gelebilir ve girikenlik kazanabilir, fakat girikenlikte deneyimsiz olduu iin, istekleri, sinirli veya ar beklentili grlebilir, sonunda eletirilebilir veya istediini almay baaramayabilir, bu da kendisinin bir sorunu olduu ve hibir eyi haketmedii inanlarn pekitirebilir. Tedavi Plan: Amalar: 1. Depresif semptomlar azaltn (depresyonu Beck Depresyon Envanteri ile haftalk olarak izleyin). 2. arkadalar, arkadalar, ailesi ve terapiste kar olan srarc davrann arttrn.

3. Elenceli aktiviteleri arttrn. 4. Toplumsal yalnzl azaltn. 5. Bakalarnn eletirisi veya isteklerine kar geri ekilmesini azaltn. Tedavi Mdahaleleri: 1. Vaka formlasyonunu retin; Jill'e ruh hallerinin ve davranlarnn, kendisinin deersiz veya ikinci snf biri olduunu dnp dnmemesine bal olduunu gsterin. Z. Beceri kazandrma ve rol yapma yoluyla, bakalarnn ihtiyalarna kar kendi ihtiyalarnda daha iyi srar edebilmesi iin Jiil ile birlikte aln. 3. Bakalarnn eletirisi veya knamasna kar srarc bir ekilde nasl mcadele edeceini rol yaparak gsterin. 4. Uyumsuz dncelerin bilisel tekrar yaplandrlmas ("Dnce tutanaklarnn" ve seans dndaki olumlu gnlklerinin kullanmyla). 76 Bilisel Terapi ve Uygulamalar 5. JilPe "Ben nemsizim" veya "Hi kimse dikkate almyor" gibi inanlarnn, onun belli grevlerden kamasnda (erteleme) ve buna bal olumsuz ruh hali zerinde oynad rol retin. Bu dnce ve duygularla baa kmann alternatif yollarn renmesine yardm edin ve gerekirse zaman ynetimi yetisini retin. 6. ocuunu daha uygun bir ekilde yetitirmesinde onunla birlikte aln, bylelikle bir anne olarak kendi haklarn ve kznn yalnz bana veya arkadalaryla harcamak iin zamana ihtiyac olduunu anlasn. 7. Arayabilecei ve balanabilecei daha fazla arkada kazanmasnda Jill'e yardmc olun. 8. Annesi ve kardelerine kar daha srarc olmasnda Jill ile birlikte aln. Ona ailesiyle kendisinin deerli, zaman ve ilgilerinin nemli olduu konularnda nasl iletiim kuracan retin. Tedaviye Ynelik Tahmini Engeller: 1. Jill, terapist grmeyi ynlendirirken nemli bilgileri, deiimleri veya konular unutursa, kendini reddedilmi veya nemsiz hissedebilir. 2. Jill terapide, zellikle kendi ihtiyalar ile terapistin ihtiyalar arasnda bir seim yapmak zorunda hissederse, terapi seanslarnda giriken olmayabilir. 3. Jill ev devlerini yerine getirme, seansn gndemini oluturma veya yanl olabilecei ya da bir ekilde baarsz olaca korkusundan dolay terapiste tavsiyelerde bulunma konularnda isteksiz davranabilir. Sonu Persons'un (1989) belirttii gibi, bilisel terapi, terapiste ruh halinin deien otomatik dnceler ve davranlar tarafndan deitirilebileceini sylemesine karn, terapistin terapinin Bilisel-Davran Terapide Vaka Formlasyonu 77 zel bir annda zel bir problem iin ne tr bir mdahale seeceini sylemiyor. Bir vaka formlasyonu, terapistin problemle ilgili hazr stratejiler retmesine veya terapiye uyum salayabilecek ya da teraptik ilikiyi zayflatabilecek problemleri tahmin etmesine yardmc olur. Standartlam tedavi protokolleri genellikle az motive olmu hastalarla veya bakalaryla sorunlu yollarla iliki kuran hastalarla almak zorunda olan klinik uzmanlarna rehberlik salamazlar. Byle bir rehberliin yolduunda, tedavi ibirliini srdrmek iin hastalar kandrmak veya onlara nutuk ekmek yollarna bavurabilir. Aratrmaclarn standartlam protokollere olan ihtiyac ile klinisyenlerin esneklie olan ihtiyalar arasndaki ak atmay belirlemek iin u an yaplmakta olan baz almalar bulunmaktadr. rnein, Eifert (1995) standardam bileenleri, bireye zg hale getirilmi tedavi iine yerletirerek, protokole uygun tedavi ile bireyselletirilmi tedavinin birletirilebileceini ne srd. Standardam tedavilere kar bireyselletirilmi tedavilerin yararn, etkisini, ayrcaln ve tekerrr oranlarn belirlemek iin acilen aratrmalar yaplmasna ihtiya vardr. Referanslar

Barlow, D.H., Hayes, S.C. ve Nelson, R.O. (1984). The Scientist Practitioner: Research and Accountability in Clinical and Educational Settings. New York: Pergamon. Beck, A.T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press. Beck, A.T., Emery, G. ve Greenberg, R. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books. 78 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Beck, A.T., Freeman, A. ve Arkadalar (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Guilford. Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy: Basic and Beyond. New York: Guilford. Eifert, G.H. (1995). Why we need to match treatments to clients and not to labels - at least some of the time. World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, Copenhagen, Denmark, July. Hayes, S.G., Nelson, R.O. ve Jarrett, R.B. (1987). The treatment utility of assessment: a functional approach to evaluating assessment quality. American Psychologist 42:963-974. Linehan, M.M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford. Nelson, R.O. ve Hayes, S.C. (1986). The nature of behavioral assessments. Conceptual Foundations of Behavioral Assessment, ed. R.O. Nelson ve S.C. Hayes, s. 3-41. New York: Guilford. Persons, J.B. (1989). Cognitive Therapy in Practice: A Case Formulation Approach. New York: Norton. ........ (i993)' Case conceptualization in cognitive-behavior therapy. Cognitive Therapy in Action: Evolving Innovative Practice, ed. K.T. Kuehlwein ve H. Rosen, ss. 33-53. San Francisco: Jossey-Bass. Persons, J.B. ve Tompkins, M.A. (1997). Cognitive-behavioral case formulation. Handbook of Psychotherapy Case Formulation, ed. T.D. Eells. New York: Guilford. Turkat, I.D., ed. (1985). Behavioral Case Formulation. New York: Plenum. Turkat, I.D. ve Maisto, S.A. (1985). Personality disorders: application of the experimental method to the formulation and modification of personality disorders. Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual, ed. D.H. Barlow, ss. 502-570. New York: Guilford. 4 Tedaviye Kari Diren ve Kendini Ketleme Robert L. Leahy Bilisel terapi, depresyon ve anksiyete iin ou kez etkili ve dorudan bir tedavi yntemi olmasna karn, hastalarn terapistin nerilerine direnmesi olduka yaygndr. Baz terapistler, dirence kar bir 'mteri modeli' benimseyip, hastann deime istei yoksa bu durumda terapistin de etkili bir biimde mdahale edemeyeceini veya etmesine gerek olmayacan iddia edebilirler. Hastalar terapisti takip etmek istedikleri veya istemedikleri amalara ynelten mteriler gibi kabul edilirler. Terapist, "Eer hasta deimeye istekli deilse, o halde terapiye hazr deildir," grn benimseyebilir. Son seimin hastaya bal olduunu kabul ediyor olmama ramen, bu balamdaki mteri modelinin yetersiz olduunu dnyorum. nk bu modelde terapistin hastaya, depresyon veya anksiyete tedavisinin bir paras olan direnci analiz etme ve deerlendirmede yardm edebilme potansiyeli gz ard edilmektedir. Ayrca terapist hastann direnci depresyon veya anksiyetesinin tedavisinin bir paras olarak analiz etme ve deerlendirmesine yardmc olabilir. Hasta modeli, terapistin bu potansiyelini kabul etmiyor. Bu blmde, bilisel modele doru genileyen ve hastalara kendini ketleme yaplarn anlama ve deitirmeye yardmc olmada yararl olduunu kantlam olan bir sosyal bilisel diren modelini inceleyeceim. 8o Bilisel Terapi ve Uygulamalar Uyum Salama (Adaptasyon) Tarzi Olarak Depresyon Birok depresyon modeline rehberlik eden yaygn bir varsaym, depresyonun hasta asndan bir 'baarszlk' veya 'ilev bozulduu' olduudur. Biyolojik modeller depresyonun hastann biyokimyasal ileyiindeki yetersizliklerin bir sonucu olduunu ne srmekte; davran modeller depresyonun istenmeyen deneyimlerdeki dller veya arlklardaki eksikliklerden kaynaklandn ileri srmekte; beceri kazanma modelleri, girikenlik, sosyal yetiler ve sorun

gidermedeki eksiklikler zerinde durmakta ve geleneksel bilisel model dnme veya uyumsuz varsaymlardaki arptmalara iaret etmektedir. Bu modellerin hepsi geerli olsalar da, deiime kar direnli baz hastalarn grlebilir srarl direnlerini aklayamamaktadrlar. rnein, depresyonlu bir adam niin terapistin istedii 'mantkl cevaplar'a direnmekte veya gl bir ekilde kar kmaktadr? Hasta verecei mantkl cevaplarn veya nerilen baka bir alternatifin, mitsizliini ve zeletirisini sona erdireceini ve ona depresyonunu ortadan kaldrma frsat salayacan anlamyor mu? Benim burada sunduum gr, depresyonun eidi ekillerde anksiyete, fke, saldrganlk ve fobi gibi, birok canl trnde grlen evrensel bir fenomen olduudur. Bu evrensellik dorultusunda, organizmann evriminde, depresyona uyum salayc bireylerin olup olmad merak edilebilir. rnein, harareti bir hastalk semptomu olarak grrz, fakat hararetin hastalkla mcadele etmek iin bir adaptasyon olarak grlmesi daha iyidir. Baz vakalarda harareti ortadan kaldrmak hastal uzatabilir.1 eidi hastalklarn, zellikle zihinsel hastalklarn, (artk mevcut olmayan) ilkel bir realiteye adapte olma abalar olduu gr, evrimsel psikiyatri alanndaki birok yazar taraNesse ve Williams, 1994. Tedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 81 fndan dile getirilmitir.1 Ylanlardan, karanlktan, ykseldikten, yalnz kalmaktan, kpeklerden ve kapal alanlardan korkma gibi korkular, baz ilkel ortamlarda adaptif deere ynelebilecek korkulardr.2 Bowlby depresyon, protesto ve tekrar balln (reattachment) sevilen bir nesnenin kaybedilmesine (ve ona kavuulmasna) kar olan evrensel tepkiler olduunu belirtmitir. Ayrca bu tepkilerin yabani hayvanlardan korunmak, yiyecee ulamak, reme ilevi ve trlerin sosyallemesi iin gereldi olan ballk ipini glendirmeye yardm ettiini savunmutur.3 Yalan zamanda kayp, baarszlk ve ktin yaand bir ortamda depresyonun semptomlarndan bazlarnn muhtemelen uyum salamaya ynelik olduunu dnn. Enerji kayb, itah kayb ve hareket azalmas, bir kdk ortamnda, kalori ihtiyacn azaltr. Sekse ilginin kaybolmas, (yanl da olsa) partnerinin kendisini terk edeceini dnen partnerler arasndaki cinsel rekabeti azaltr. Dahas cinsel ilginin kaybolmas, eer yiyecek, koruyucular ve barnma ortamlar yetersiz ise uyum salayc olabilir. zeletiri kaybolan davran durdurmak ve kendini dzeltmeyi renmek iin yararl bir yol olabilir. Umutsuzluk, aslnda ok fazla risk alan veya ulalabilir kaynaklar az olan bireyler iin yararl bir geici kendini ketieme yolu olabilir. Gerekten bazlarna gre, depresiflerin zgn bir yz ifadesi ile uysal uysal durmalar, stnlk hiyerarisinde daha yksekte olanlar sakinletirmek veya baz durumlarda, depresifn eksikliini hissettii kaynaklar salayabilecek olan kimselerdeki eitici yardmsever tepkileri aktifletirmek iin bir aba olabilir. Ben, herkesin bir stratejik ktmserlik vakas oluturabileceini savunuyorum. Direnli depreirler, amac daha ileri depresyonu nlemek olan bir bilisel, davran ve kiileraras strateji benimser. Birok depresifn inancna gre artan umut daha Wenegrat, 1990. Bowlby, 1969; Marks, 1987. Bowlby, 1969,1980. 82 Bilisel Terapi ve Uygulamalar byk risklere ve daha byk yzlemelere ynelebilir. Mevcut ve gelecek kaynaklarn veya mallarn ksd olduu inanc varsa rislderden kanacaktrlar. Depresif hasta, bunun kendisini daha ileriki kayplardan koruyacana inand iin, ktmser bir strateji benimseyebilir. Depresyon, bu modele gre sadece depresif hastann olumsuz emalarnn bir ilevi deil, ayrca maliyetleri kontrol etme abasdr. Depresyon bir risk ynetimi stratejisidir. Depresif Portfyler Bu diren modelini gelitirmek iin, fnans teorisindeki mikroekonomik karar verme modellerinden istifade ettim.1 Ben, depresiflerin paralaryla nasl yatrm yaptklar veya borsada nasl oynadklar ile deil zamanlar, gayretleri, statleri ve dier kiisel kaynaklar ile ne tr yatrm yapacaklarna dair gnlk kararlarn nasl verdikleri ile ilgileniyorum.

Bireylerin, sahip olduklar portfy teorilerine gre farkllk gsterdikleri dnlebilir. Portfy teorisi, u an sahip olduunuz ve gelecekte sahip olacanz eyler, yatrmdaki amacnz (sahip olunan eyleri korumak, bymek), yatrm sresinden ne anladnz (ksa dnem mi, uzun dnem mi), risk toleransnz (risk kart, tarafsz ya da risk yanls), yatrm replikasyonlar ve gelir ve giderlere ilikin deer hakkndaki grnzdr. Depresif bireyler, bir minimizasyon stratejisi izlerler. Yani, daha ileriki kayp olasln en aza indirgemek isterler. ok az eye sahip olduklarna, mevcut kayplarn gelecekteki 'kazanlarla telafi edilmesi ihtimalinin az olduuna, kazanlarnn dk deerde olduuna (zevk alamaz olduklar iin), kayplarn toplam maliyetinin yksek olduuna inanrlar. Depresiflerin kayb gzlerinde fazla bytmeleri, kayplardan 1 Becker, 1976; Leahy, 1996,1997 a, b; Tomassi ve Ierulli, 1995. Tedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 83 ne pahasna olursa olsun kanlmas gerektiine inanmalarndan kaynaklanyor. Ama kayplardan kanmak olduu iin, depreirler kendileri iin daha fazla kayb nleyici dzenlemeler yaparlar. rnein, depresif kaybetmeye balayacan anlarsa (veya tahayyl ederse), 'brakr' ve vazgeer. Bu, tabi ki 'renilmi aresizlik', yani baarszlkla karlanca vazgeme ile uyuur, fakat birok depresif iin aklc ve faydac bir ilevi vardr: Daha fazla kayplar engeller. Niin vazgeip, eksik de olsalar elindekilerle ye-tinmeyesin? Gerekten baz depreirler iin, bir kaybn balamas, bir kayplar alayannn habercisidir. Yani kayplar, azalmakszn, artan bir hzla devam edecektir. Kayplar bir kez balad m, depresif, onlarn durdurulamayacana inanabilir. Bu zarar elaleleri kayplarn, artan bir ivme ile bir baarszlk, boluk ve ykm darboazna doru seyrinin habercisidir. rnein terapist hastaya "Bu grevi baaramasaydn bu seni niin rahatsz edecekti?" diye sorabilir. Depresif, bir grevdeki baarszln, bir yaama sebebinin kaybna neden olarak hayatnn geri kalanndaki dier baarszlklarn balangcna iaret ettiine inanabilir. Bu yzden kayplar nceden grlmeli, onlardan kanlmal ve mmkn olduunca fasa tutulmaldr. Daha fazla kayb nleyici dzenleme, fad, baarszl ve tkenmeyi ngren olumsuz emalar sayesinde aklc grnrler. Daha mutsuz fakat daha tedbirli olmak, hereyi kaybetmekten daha iyidir. Depresif risk ynetimi Tecrbeli bir klinisyen, kendisini bunun mmkn olanlarn en iyisi olduunu tartmaya sevkedecek bir aldatc arptmayla karlatnda Polyannac bir iyimserlik gstermekten kanmak ister. 'lerleyici' yirminci yzyl zerine stnkr bir okuma yapan herhangi bir insan bile bundan daha iyi birok 84 Bilisel Terapi ve Uygulamalar dnyann mmkn olduuna ahitlik edebilir. Depresifler geici, muhtemelen kontrol edilemez, ktla dayal, rekabeti ve hatta tehlikeli olarak grdkleri bir dnyada daha fazla kayplar nlemek iin risk-ynetimi stratejilerini adapte edebilirler. Gerekten insanlk tarihinin byk lde geiciliin, kontrol edilemezliin, ktln ve tehlikenin tanm olduu herkese grlebilir. Teselli olarak insanlar, batl inan, bamllk, anlk zevlder (ou kez alkol) ve acsz bir lm beklentisi gibi konulara ynelmitir. Kyametin sesiymi gibi grnmek istemem, ama ne de olsa insanlk tarihi bir tepenin stndeki k fenerini takip eden bir ehrin hikyesidir. Depresifler, daha fazla kayb nleyen dzenlemeleri benimseyerek, olas zararlara kar tedbir alarak, kazanlar azaltarak ve beklentiye ynelik kararsz bir pozisyon alarak rislderini ynetmeye ve onunla baa kmaya alrlar. Depresifler daha fazla kayb nleme kriterini, hayal krklnn veya baarszln ilk sinyallerinden sonra vazgeip geri ekilirken kullanrlar. Nadiren tm gayretlerini bir amaca yneltirler; genellikle bekleyerek, gzleyerek ve kayp tahmininde bulunarak geri dururlar. Beklentiler hakknda kararszdrlar, nk beklentileri yksek tutmay, ar iyimser olma, ok fazla ans alma ve ar yzleme riski olarak grrler. Btn bunlar depresyondaki kiiyi gelecekteki savunulamaz ve ykc grlen kayplarla ar yzlemeden korumak anlamna geliyor. Daha nce gsterildii gibi, depresif, alglanan bir izgisel aa eilimin yol aaca zarar

elalelerinden kanmak iin erken vazgeer. Kendisine hereyi riske etmediini temin eden bireye gvenebilsin diye bir ayan ierde, dierini darda tutarak tedbirini alr. Bu tedbir hareketleri, ufukta pozitif bir eyler olup olmadn, dllerin derhal gelip gelmediini grmek iin yaplan sondajlar gibidir; daha sonra depresif ke-pengi indirir ve geri ekilir. Depresifler kazanlarn azaltrlar, nk dnyann muhtemelen tehlikeli ve dllerin kt olduunu dnrler. Kazanlar, gelecek kazanlarn habercisi veya bireyin olumlu eyler retme potansiyelinin gstergesi olarak Tedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 85 grlmezler. Depresyonun olumsuz emalarnda, bir sapma gibi kiiyi beldentiye ve bylece daha byk bir yzleme riskine ynelten bir rasdant gibi kabul edilirler. Sonuta depresifler genelde beklenti konusunda kararszdrlar: Optimizmle badaan bir iyiletirilmi ruh halini yaamak isterler, fakat daha fazla eyle yzleme riskinden korkarlar. Kazanlar, yerekiminin ykn tayor gibi addedilirler. Depresife gre havaya ykselen herey nerdeyse her zaman yere aklr. Dolaysyla depresif, tahmin ettii balta bana dmeden, ufak bir kazanla geri ekilmeye karar verir. Kendni Ketleme Stratejileri Depresiflerin korunmaya altklar kayplardan ikisi, kendine gvenin kaybolmas ve onurun kaybolmasdr. Depresifn kulland stratejilerden birisi yanl yorumlamadr (disattribution). rnein, kendi balarna ev devlerini yapamayan depresifler bunu dllerin eksikliine, gayretin eksikliine veya terapistin baarszlna yorabilir. Bildiimiz gibi, depresifler biraz gayret gsterip bir ie kalkp sonra da baarsz olduklarnda, bu baarszlklarn yeteneklerinin eksikliine yorup, bylece "Baaramadm, nk yeteneksizim, ben baarszn biriyim" deme konusunda nyargldrlar. Stratejileri olan veya direnli depresifler bu istenmeyen yorumdan kanabilirler, bunun iin aba sarfetmeyi reddedip, "Baarl olmadm, nk bunu hi denemedim bile" eklindeki onuru koruyucu otomatik dncenin arkasna snabilirler. Dolaysyla biz depresifn gerekten 'yeteneksiz' olup olmadn bilmeyiz, belki de deneseydi baarl olacakt. Bella potansiyeli vardr. Bu f-nansal metaforda depresifn denemek zerine bir 'opsiyon' ald sylenebilir ve gelecekte her zaman bunu deneyebilir. Dier bir yanl yorumlama stratejisi, hastann gayretsizliinden dolay terapisti sulamasdr: "yiye gitmiyorum, nk 86 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bana yardm etmiyorsun" veya "Beni dikkate almyorsun." Bu da hem hastann hem de terapistin dikkatini, hastann kendi bana i yapmama konusundaki tercihlerinden ziyade bamllk ve empati konularna yneltiyor. Hasta, kendini deerlendirme ile yzlemekten kanmaya alabilir: Terapisti sulayarak veya terapiyi sabote ederek problemini da vurmasnn ve kendini kedemesinin ardndan artk ne kadar kendine gveni kalmsa onu koruyabilir. Direnli depresif kendi kendine "Hereyi yzde yz sylemez ve terapisti sulayabilirsem, kendimin doru olarak deerlendirilmesinden kanabilirim" eklinde dnebilir. Baz hastalar, (gelecekte eriebilecekleri) ideal bir narsistik kendilik imajlarn korumalarna izin verecek olan imknsz amalar belirleyerek kendilerini kstlayabilirler. rnein, bir hastann kusursuz bir partner ihtiyac iin olaanst bir gr vard: Ona gre bu kusursuz partner isteini terketmesi, sylediine gre kendisinin 'sradan' biri olduu anlamna gelirdi. Sradanlk gr, onun deer sisteminde deerlilik kalitesine edeerdi. Dolaysyla, partneri iin mkemmeliyeti bir amac olduu mddete, potansiyelini idealletirmeye devam edebilirdi. Kusursuz bir partner bulamazsa, bu zaten baka hi kimsenin baaramayaca bireyi onun da baaramam olduu anlamna gelecekti. Byk korku, kusursuzdan daha az bir partneri amalamak ve bunun bile eriilmesi g bir ey olduunu anlamak korkusudur. Dier bir kendini ketleme stratejisi, kiinin kendilik yatrmn, dierlerinin onun hakknda sahip olduu kendilik idealine yapmasdr. Yani onu vgye deer bulanlarn beklentilerine gre yaamaya almasdr. dealletirilmi kendilie yatrm yaparak, hasta zel bir statye sahip olma veya zel biri olma hayalini korur ve "Bu depresyonu bir atlatrsam, istediim hereye sahip olacam," inancn terketmek zorunda kalmaz. Baz hastalar, daha azn kabul etmenin

bakalarnn gznde onlarn statsn azaltacana inandklar iin deimeye kar direnirler. rnein, zengin bir aileden gelen bir bayan hasta, Tedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 87 bipolar (ift kutuplu) bozukluundan dolay alamadn iddia etmiti. Gerekte alma yetenekleri azd ve sadece stats, ailesi veya arkadalarnnkinden daha az olan ilerde almay umabilirdi. Terapisti onu 'yksek stat'deki bir grupla gnll olarak almaya tevik etti. Buna iki yl boyunca, haftada yirmi drt saat alarak dzenli bir ekilde devam etti. Ancak nihayetinde yapabildii bunu dk statl bir i olarak deil, gnll bir i olarak yeniden yorumlayabilmekti. Bunun sonucu olarak, tm yapabildii, kendisinin bipolar (fakat zel) ve (daha 'prestijli' ileri yapmakta yeteneksiz olduunu itiraf etmek yerine) gnll alt eklinde anlalmaz bir yoruma ulamakt. Baz direnli depreirler, bakalarnn (mesela terapist gibi) kendilerinden beklentileri artnca anksiyeteye kaplrlar. Terapist ve hastann arkadalar bu beklentileri destekleyici olarak nitelendirseler dahi, hastalar birok nedenden tr anksiyete yaratrlar. Bu nedenleri yle belirtebiliriz: Birincisi, hastann arkadalar ve terapist, hastann baarszlk riskini almak ve baarszlkla yaamak zorunda olduunu hissetme dzeyini ykseltirler, ikincisi, hastay iyimser olmaya tevik ederler, bylece ar yzleme riskini iletirler. ncs ise bakalarnn artan beklentileri, hastann arama eklindeki risk ynetimi stratejisiyle eliir. Sonuta hastay yeteneinin ispatna ynelten terapist, ou kez hastay terapistin hayal bile edemeyecei kadar yeteneksiz olduunu iddia ederken grr. Dier bir kendini kedeme stratejisi problemleri bakalarna aktarmaktr. Problemin bu ekilde el abukluu ile karya aktarm evlilik atmasnda yaygndr. Kendi fkesiyle ilgili bir problemi olduunu itiraf eden koca, problemi kendisinin fkeli padamalarndan eini sorumlu tutarak transfer eder. Bu durumda kocann problemi artk einin baarszldr. Benzer ekilde, risk almaktan korkan depresyonlu hasta, iyiye gitmemesinden tr terapisti ve bakalarn sular. Hastaya gre, direncinin stesinden gelmek iin yle bir deiildik yapma yolu bulmaldr ki bu onun, niin bu deiiklii daha nce yapmad diye aptal olarak grlmesine sebep 88 Bilisel Terapi ve Uygulamalar olmasn. Baz hastalar bir 'paralel (edeer) sknt' modeli benimserler. "On yldr depresyondaym, o halde iyilemem iin de on yl gerekir. Eer on haftada iyileseydim, bu daha nce bunu niye yapmadm iin bir aptal olduum anlamna gelirdi." Paralel sknt modeline sadk kalan hastalar teraptik tedaviler yerine biyolojik tedavileri tercih edebilirler, nk biyolojik tedavi iyileme eksikliklerinde daha az kiisel sorumluluklar olduu anlamna gelir. Buraya kadar depresyonun bir tr daha fazla kayptan kanma stratejisi olarak grlebileceinden bahsettim. Depreirler kendine gvenlerinin ve onurlarnn daha fazla kaybolmamas iin kendilerini kstlayabilecekleri bir risk ynetimi stratejisi benimseyebilirler. Bu blmn geri kalan ksmnda, bu diren kavramlatrmasnn depresyona girmi ve bana gre kendisinin 'varolusal zindan'na kilitlenmi olan, ar direnli bir erkek hastann tedavisinde nasl yararl olduunu gstereceim. Varolusal Zindan Tom 45 yanda evli bir erkek. On yllk bir depresyondan sonra tedaviye geldi. Tom anksiyete, depresyon, kararszlk, erteleme, kendine gven azl, yalnzlk, korkular, hareketsizlik, zeletiri ve evlilik problemlerinden ikyetiydi. Mutsuzluk, umutsuzluk, zeletiri konular, tatmin eksiklii, ilgi kayb, kendini bir eyler yapmaya itme ihtiyac gibi konularda art vard ve Beck Depresyon Envanteri'ndeki skoru 20 idi. SCL joR'deki depresyon, anksiyete ve obsesiflik skorlar ykselmiti. SCID II anketi ve mlakatnda kompulsif (zorlamal), kendini ketleyici ve narsistik kiilik kantlarna rastiand. Tom'un depresyonunun izleri on yl ncesine gidiyordu. Bu da hanmnn kariyer baarsndaki arpc art ve boanmasyla rtyordu. Tom'un depresyonu terapiye giriten alt yl nceki bir kariyer deiikliinden dolay daha da ktlemiti. Tom, irketi faaliyederini baka bir ehre tamadan nce kontTedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 89

ratnn satn kabul etmi olan orta dereceli bir yneticiydi. Bir mteebbis olmay planlamt. Bir ynetici olan ei ekonomik olarak iyi durumdayd, bu yzden o da zerinde parasal adan bir bask hissediyordu. Tom'un danmanlk ii gelir getirmedi. Bu da onun zeletiri dncelerine sebep oldu: "Ben satta iyi deilim," "Hibir ey yapmyorum," "Hayatm tamamen boa geti," "Daha fazla mteri arasam da reddedileceim," "yi deilim," "Hibir yere ait deilim." Tom'a gre baarl biri olmas, finansal adan baarl olmasna balyd. Einin finansal baars onda kark duygular yaratt. Olumlu taraftan bakldnda, bu ona finansal gvenlik ve onun iddiasna gre eine i sorunlarnda danmanlk yapt iin dolayl yoldan ksmi bir kredi salad. Olumsuz taraf ise kendini eine nazaran 'baarszn teki' gibi hissetmesiydi. Bu da kendisini baml ve 'muhta' biri gibi hissetmesine neden oldu. Tom ii snfna mensup bir ailede yetitiini kaydetti. Akranlarna nispeten ksa olan boyu yznden, genellikle kendini aalk hissediyordu. Bu eksildiini, maoluk, kabadaylk ve arkadalarn korkutacak atlgan ve fkeli patiamalarla telafi ediyordu. Tom genellikle entelektel adan eiti olan kzlarn (veya ilerde kadnlarn) peine komaktan kandn belirtti, nk onlardan korkuyordu. Eiyle tantnda 20 yanda, ei ise 18 yandayd. ki yl sonra evlenmilerdi. lk oniki yl boyunca Tom, daha fazla para kazand iin ve ei onun 'i konusundaki stn bilgisine' boyun eer gzkt iin ilikilerinde hlam bir rol oynuyor gzkyordu. Tedavi Mdahaleleri Balang mdahaleleri hastann ksa dnem ve uzun dnem hedeflerini belirlemeye ve (1) danmanlk iini devam ettirme isteini, (2) zeletirisini ve (3) evliliini srdrme isteini ino Bilisel Terapi ve Uygulamalar celemeye odakland. Akas Tom olduka iyi bir ibirlii iinde ve terapiye istekli grnyordu. Beraberce 'kk ve baarl bir i' kurmann avantajlarn ve dezavantajlarn irdeledik. Avantajlarn syle belirtti: "para; boandmzda bununla baa kmama yardm etmek, kendimi megul tutmak, bir yere ait olduumu hissetmek ve kendimi retken hissetmek." Dezavantajlarn ise "prestijli deil, gvenli deil, gelir aknn belirsizlii" olarak tanmlad. Tom, kk bir i kurmann, einin kazanlarndan pay alma konusundaki onun 'hakl' yedusini olumsuz etkilediini ima ediyordu. Ona gre bu pay, eine destek olduu iin, ksmen ona aitti. Tom eine ynelik uzun dnemli hedefler belirleyemedi. Ei hakkndaki dnceleri, "Ben evde beslenen bir hayvanm," "Hibir hakkm yok," "Ben ona balym," "Ben aldatldm," gibi eylerdi. Boanmay dnmt, fakat hala srdrebileceklerine inandndan dolay bunu kabul edilemez bularak reddetti. Uzun bir gemileri vard ve boandnda ekonomik olarak daha kt bir duruma decekti. Ekonomik istekleri onun bamllk ve baarszlk hislerinin merkezinde yer ald iin, ylda 70.000$ yerine 150.000$ kazanmann zararlarn ve faydalarn tarttk. "Baarl bir iten bekledikleri ile beklentisi az olan fnansal amalar gtmek arasndaki fark."1 Daha az paraya sahip olmann sonularn inceleme esnasnda Tom, ok iyi bir arabasnn olmayacan, fnansal gvenliin eksik olacan ve insanlar pahal restoranlara gtremeye-ceini syledi. Ayrca daha az paraya sahip olmann zel biri olmamak, kendini 'aptal' hissetmek, yoksul olma (en sonunda ii snf mahallesine dnmek) korkularyla edeer olduuna inanyordu. Fakat Tom fnansal amalarn irdeledike, genellikle ok fazla para harcamadn ve daha ucuz eylerle tatmin olduunu farketti. Gerekten, nceleri eini memnun etmek iin daha pahal giysiler satn alyordu. Kendi basma kalnca, Bkz., Tablo 4-1. Tedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 91 ona gre sradan giysileri ve daha abartsz bir yaam tarzn tercih ediyordu. Tablo 4-1. Yllk 150.000 $ gereksinimi Avantajlar Dezavantajlar Buna ulaabilirim (eimle beraber) Gerek d olabilir

Kendime gvenimi arttrr. Hayal krkl Kadnn gelirine baml olmak Beni daha mutlu yapacak olan eyleri gzden karmak Deiime Diren Tom daha az parayla yaayabilmenin onu daha az baml hissettireceini ve baka ileri takip etmeyi semesine izin vereceini kabul etti. Fakat konutuumuz hereyin bir anlam olduunu belirtmesine ramen deimek iin ok az ey yapt ve seans aralarnda nadiren terapi hakknda dnd. Bu noktada terapide kendine zg olarak Tom bilisel kanmay anksiyeteye kar temel savunma olarak kulland. Ben Tom'a, be faktre odaklanarak bir diren kavramla-trmas saladm: 1. Sknt geitirme: Onu huzursuz yapacak olan i kontratlarndan kand, tpk hanmna kar giriken olmaktan kand gibi. Benzer ekilde seanslar arasnda terapi hakknda dnmekten ve problemleri ile beraber eiyle karlamaktan kand; 2. Yetki: Einin baarsnn bir parasnn kendine ait olduuna ve 'ho ve iyi' birisi olduu iin, ortalama bir insandan ok daha fazlasn hakettiine inanyordu; 3. stikrar beklentileri: Hereyin ayn kalmas gerektiine inanyordu. Hanm onu boamamalyd ve onu fnansal olarak desteklemeye devam etmeliydi; 92 Bilisel Terapi ve Uygulamalar 4. Uzlama isteksizlii: Daha az paray kabul etmenin mahrumiyete yol aacana inanyordu. Bir eyde, zellikle de iinde ok baarl olma konusunda uzlamaya varmann gerekli olmadna inanyordu. Eer ok baarl olmasayd daha azn kabul etmezdi; 5. Utangalk: Gn boyu evde olduu zaman, niin 'isiz' olduunu merak etmesinler diye insanlardan kayordu. Kariyerinde yapaca deiikliklerin ailesinin ve einin akrabalarnn onu baarszn teki olarak grmelerine neden olaca fikri ile srekli kafas meguld. Tom'dan btn bu sorunlarn avantajlarn ve dezavantajlarn listelemesini istedim.1 Tablo incelendiinde anlalaca zere, dezavantajlarn avantajlardan ar bast grlr. Tablo 4-2. Direncin Boyudan Sknt Geitirme Avantajlar Dezavantajlar Kavga yok Yumuak olmak Kolay bir yaam Sorunlarn tahammlszl Problemlerle boumak zorunda deilim Sorunlarla nasl uraacam 'unutmak' renme frsatlarm karmak Gerek hayattan soyutlanmak yi ve kt eylerden kanmak Yetki Avantajlar Dezavantajlar (yok) Zayf hissetmek... ev kedisi gibi Kendime gvenmemek Yanl gvenlik Ya baml olduum insan baarsz olursa? Kendimden nefret etmek 1 Tablo 4-2. Tedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 93 Ayn Kalan eyler Avantajlar Dezavantajlar Tahmin edebilme Asla yeni eyler denememek Gvenlik Skc Hereye ilginin azalmas Daha Azn Kabul Etmeme - Uzlamama Avantajlar Dezavantajlar Daha fazlasn elde edebilme Karlan frsatlar Utangalk - Bakalarndan Kanmak Avantajlar Dezavantajlar Bakalar tarafndan baar- Sahte bir hayat yaamak zoszn teki olarak grlmerunda kalmak mek Muhtemelen gereksiz Bakalar gerekten dikkate almaz Kim olduumu unutmak

Birok depresyonlu hasta kendilerinin sorunlarn stesinden gelebileceklerini anlamakta glk yaadklar iin Tom'dan hayatnda engelleri baarl bir eldlde getii ve kanmak ya da sknt geitirmek yerine kendi hedeflerine odakland bir dnemi anlatmasn istedim. Tom, depresyona girene kadarla yetikinlik yaamnn ounda hedeflerine ar derecede odaklandndan bahsetti. Koleje girmeyi nasl baardn, yksek lisans programn onur derecesiyle bitiriini ve ite elde ettii gelirleri anlatt. Para tek ama haline geldiinde, depresyonun balamasyla beraber amalarna ulamak onu eskisi gibi tatmin etmez oldu. Bu karlatrmalarn herbirinden anlalaca gibi, Tom'un, diren gstermedii takdirde, yani sknt geitirme, yetki, istikrar, uzlama isteksizlii ve utangalk-kanma stratejilerini uygulamamas halinde daha iyi olacana dair gl bir destek 94 Bilisel Terapi ve Uygulamalar vard. Ayrca Tom'un terapiye olan motivasyonu, onun direncini analiz etmemizle birlikte arpc biimde artt. Direncinin altnda yatan emalar analiz ettikten sonra direncini srdren ilci nemli sorunu belirlemeye gereksinim duyduk. Birincisi, onun gelecee ynelik risk ve yatrm anlayn deitirmek gayesiyle, Tom'un 'portfy teorisi'ni incelemek istedik, ikincisi, iinde baarsz olduktan hemen sonra kaybettiini itiraf ettii sosyal itibarn srdrmesini salayacak olan bir onur-koruyucu strateji bulmak zorundaydk. Gemiini bir yana brakp ilerlemesi iin toplumca kabul edilebilecek bir strateji ve bir gereke bulmak zorundayd. Tom'un Direncinin Portfy Teorisi Bu noktada Tom'un alternatiflerine ve sahip olduu eylere ne gzle baktn analiz etmek iin yeterince bilgiye sahibiz. Daha nce tanmlanan portfy teorisine dnersek, Tom'un pesimistik direncini nasl deitirebileceini ve nasl daha olumlu, riske ynelik bir byme portfy gelitireceini analiz edebiliriz. Tom'un Pesimistik Portfy Teorisi Mevcut malvarl (Sunabilecek neyi var?): Tom insanlara verecek hemen hemen hibir eyi olmadn dnyordu. ok az paras olduuna inanyor ve kadnlar iin ekici biri olduundan phe ediyordu. (Dk) Gelecekteki malvarl (Ne kazanabilir?): iinde hibir zaman baarl olamayacana ve gn getike cazibesinin azalacana inanyordu. (Dk) Kazammlann faydas (Kazan veya dllerdeki artlarn deeri nedir?): Gelecekteki tm kazanlarnn vergilerle geri alnacana ve gereken ekstra bir iin bunu yararszlatracana inanyorTedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 95 du. stelik meydan okuma, renme veya bymenin deerinin az olduunu kabul ediyordu. (Dk) Potansiyel zarar (Stats ve kendisine olan gvenindeki muhtemel azalma nedir?): Tom'un dncesine gre deiim, baarszlk riski, toplumsal yzleme ve kk drme yollaryla kendine gven konusunda nemli kayplara yol ama riski tayordu. (Yksek) Risk tolerans (Ne kadar risk alabilirdi?): Risklerden kanmak istiyordu, nk deiimin tehditkr olduuna ve bir yn daha fazla kayba sebebiyet vereceine inanyordu. (Dk) eitlilik (Ka farkl dl kaynana sahipti?): Finansal destek asndan eine ok fazla baml ve bu iliki dndaki dl kaynaklarnn ve yeteneinin ok az olduunu hissediyordu. (Dk) Zaman dilimi (Ksa dnemde mi yoksa uzun dnemde mi bu iin iindeydi?) dllerini grmedeki zaman dilimi uydu; demeyi derhal almalyd aksi halde iin devam etmeye deer olmadn dnmekteydi. Hayat iin uzun dnemli bir yatrm yapmamt. (Dk) Pimanlk ynelimi (Yapt hatalardan tr kendisini eletiriyor muydu?) Deiimin zararl olma ihtimali yksekti, nk iler iyi gittnedii takdirde kendisini eletirirdi. (Yksek) Daha fazla kayb nleme (Olumsuz sonular olutuunda, ii ne kadar abuk brakabilir?): Hsran veya skntyla karlatnda abucak cayabilirdi.

Deiim hakknda dnmek bile ho birey deildi, bu yzden daha ok endielenmesin diye deiimi dnmekten abucak vazgeebilirdi. (Yksek) Tedbir (Bir ayan ierde bir ayan darda tutuyor mu?): Tom bir ayan evliliinde dierini, pek iyi devam etmeyen danmanlk iinde tutuyordu. Ne zaman birine veya tekine daha fazla ballk gsterse, aksi istikamete doru ekiliyordu. Her ikisine de potansiyelinin %100'n harcamyordu. (Yksek) Tom'un deiime kar direncini kavramlatrrken, Tom'un portfy teorisindeki her bir elementi deitirmek gerekli idi. 9 6 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Bu sorunlar belirlerken onun deime potansiyelini, daha fazla varla, gelecek kazanlara, daha uzun zaman dilimlerine ve eitlilie vurgu yaparak, pozitif bir perspektiften ele aldk. Bu aada belirtilmitir. Pozitif Bir Portfy Teorisi Mevcut malvarl: nemli lde sermayesi, zeks, i tecrbesi ve kiisel yetenekleri vard. (Yksek) Gelecekteki malvarl: Mevcut varlklarnn birou zamanla artabilirdi. Ayrca o da biraz daha eitim ve yetenek edinebilirdi. (Yksek) Kazanmalarn faydas: Daha fazla gelirin marjinal faydasna olduka odaklanmt. renme, meydan okumalar, yenilik ve kiisel geliim gibi yeni bir dl snflandrmas yapabilirdik. (Yksek) Potansiyel zarar: Depresyonda olduu iin, depresyondan baka kaybedecek bir eyi yoktu. Eer ei kalacaksa, baz deiiklikler yapmak zorunda kalabilirdi. Eer boanacaksa, yeni ynlere ynelmesi gerekecekti. (Dk) Risk tolerans: Statkoyu korumann riskli olacan kabul etmek zorundayd, nk bu depresyonunu salamlatrr ve yksek alternatif maliyet dourabilirdi. 'Risk' kelimesini, pozitif bir k tutarak 'beceriklilik' eklinde tekrar nitelendirebilirdik. (Orta) eitlilik: Mevcut danmanlk iine ve fnansal varlklarn ynetmesine ilaveten neler yapabileceini inceleyerek alternatiflerini arttrabilirdik. (Orta) Zaman dilimi: Hereyi hemen zebilecek sihirli bir denee olduka odaklanmt. Uzun bir zaman diliminde zerinde alaca deiiklikleri irdeleyebilirdik. (Orta) Pimanlk ynelimi: Deiiklik yapmaya, risk almaya ve kendisini risk almayanlardan farkl olarak grmesine verecei deeri arttrmaya odaklanabilirdik. Eer iler iyi gitmezse, bu sadece onun bir 'oyuncu' olduu anlamna gelecekti. (Dk) Tedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 97 Daha fazla kayb nleme: Bir hamle yapmadan brakmaktansa renmenin, yeniliin ve meydan okumalarn asl dllerine odaklanabilir ve deiimleri ini ve klar olan yatrmlar olarak grebilirdik. (Dk) Tedbir: Her zaman bir deiiklik yaparken kendini bir para geride tutuyordu. Tatminin ballkla beraber gelecei fikrine odaklanmamz gerekiyordu. Deiiklikler yapmak iin fnansal bamllnn gvenliini riske atabileceini kabul etmek zorundayd. (Dk) Yeni pozitif portfy teorisi Tom'a karar verme stratejisini, glendirilmi bir grle nasl greceinin kavranlatrmasn salayacakt. Bu gre gre birok varla sahipti, dller e-idenebilirdi ve kendisini deiimi uzun dnemli bir ballk olarak grmeye tevik edecek olan bir yatrm stratejisi belirleyebilirdi. Varlklarn eitlendirerek gelecek kazanlarn bytebilirdi. rnein okula (hukuk fakltesi veya lisansst eitime) geri dnmeyi dnyordu. Parann dnda yeni dller tespit ettik. rnein; renmenin, meydan okumann, yeniliin, insanlara yardm etmenin ve ara sra kendine vakit harcamasnn onun iin nasl yeni dller olabileceini irdeledik. Son olarak, yaamnn ille yllarnda grevlerini baaryla yerine getirdii dnemlerde dncesinin nasl olduunu inceledik. Bunun iinde sk alma istei, zor konulan renebilme yetisi, insanlara kar srar edebilme yetenei ve zamanla bir yatrm stratejisi belirleme becerisi vard. Bu gemiteki baarl hususiyetler, onun mevcut 'varlklar' ve kiisel kaynaklarna eklendi. Kiisel varlklar kim olduundan ziyade neye sahip olduuna daha az bal oldu. Kendini Ketlemeyi Yenmek Tom'un alternatiflerinin incelenmesi onu tevik etmi grnyordu, fakat hala hangi dersi alacana karar verme konu98 Bilisel Terapi ve Uygulamalar

sunda sknt yayordu. Bu srada irket ii, hukuk fakltesi veya eitim zerinde dnyordu. Tom kendini rahatsz eden bir ryasn aktard: "Anaokulu snfndaydm. (Belirsizlikle dolu) Byk bir binaya gitmekten korkuyordum. Bunaltcyd. Snftaki herkes benim gibi yetikindi. retmen alfabe ile ilgili bir test verdi. Ben yapamadm. Ortalama bir not aldm. Odadan ktm, fakat lavaboyu ararken yolumu kaybettim." Bu ryay onun geri gitme, baarszlkta aalanma korkusu ve ynlendirme eksildii olarak yorumladk. Tom'a gre artk en byk korkusu, kendisini baarl bir danman olarak gren insanlarn artk onu daha az hatrlamasyd. Onun bu bakalarnn beklentileri ile dorudan karlama korkusunu, ailesine Tom'un gerek i durumunu anlatarak inceledik. Tom bunun avantajlarn: "Kendim olma zgrlm olmal, birilerini taklit etmek zorunda kalmamalym, tekrar gen hissedebilirim" eklinde, dezavantajlarn ise "hakkmda daha az dnrler, beni baarszn teki gibi grrler," eklinde aklad. Tom'a bir varolusal zindanda yaadn ve buradan ayrlmasn engelleyen gardiyann da kendisi olduunu belirttim. Ona Sartre'n 'No Exit' oyununu okumas grevi verdim. Oyun, kendilerini daha sonradan cehennem olduunu farkettikleri bir odada bulan birka karakter arasndaki ikilem ve etkileimi anlatyor. Herbiri kendi hayatn anlattka, oday terkedip cehennemden kmak yerine kendilerini birbirlerine kar temize karmay yeliyorlar. Ba oyuncu bir kap kefettiinde, odada kalp kendisi hakkndaki tartmalarna devam etmeyi tercih ediyor. Sartre'n varolusal oyununun Tom'un karar vermede yaad ikilemi idrak etmesine yardmc olacan dndm. Yani Tom, kendisini, varolusal zindann, iine kurduu apartmandan kartmak yerine, kendisine ve bakalarna kar haldi karmak fikri ile meguld. Tom bir sonraki grmede istekli grnyordu. Beraberce "Cehennem dier insanlarn senden beklentileridir," kararna vardk. Tom, kendi seimi olan bir varolusal zindanda kilitli olduunu ve kendisini bir trl dar salmayan gardiyann da Tedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme 99 yine kendisi olduunu dorulad. "Onurunu kurtarmak" iin kullanaca birok strateji inceledik. Birincisi, ile ilgili problemlerini "durgunluk" eklinde yeniden yorumlayabilirdi. kincisi, sorunu normalletirebilirdi: "Btn danmanlarn sorunlar oluyor." ncs, bakalarnn beklentilerini, danmanlk iini brakacan dndn ima ederek azaltabilirdi. Bunu ailesine ve hanmnn akrabalarna akladnda onlarn, kendisinin bir deiiklik yapma fikrini onayladklarn grnce ok ard. Tom, en iyi alternatifin tamamen yeni bir alan bulmak olacana karar verdi; bir terapist olmak. Ama olarak finansal baary grmesini bir yana brakp insanlara yardm ederek ve tamamen yeni beceriler kazanarak "baar kriterini ykseltmek" zerinde altk. Sonraki alt ay iinde, alma plann takip ettike Tom'un depresyonu tamamen ortadan kalkt. Kendi kendini koyduu varolusal zindanndan kmann yolunu buldu. Artk herkese krkl yalarnn sonuna doru eski iinden vazgetiini ve tamamen yeni bir yol izleyeceini, yani terapist olmak istediini sylerken kendini huzurlu hissedebiliyordu. Tom'dan geen yl boyunca nasl deitiini deerlendirmesini istedim. Cevaplar Tablo 4-3'te grlyor. Daha nce belirtildii gibi bu hasta, direncini analiz ettiimiz zaman terapiye daha fazla motive oldu. Hastann direncini kavramlatrmasn, yani yetki hakkndaki varsaymlar ve emalar, istikrar beklentilerini, sknt geitirmesini salayarak, tercih teorisini, portfy teorisini deerlendirerek incelemesine yardm ederek onu depresyon ve hareketsizlikten kurtarp zgr brakacak olan kararlar beraberce alarak vermeyi baardk. IOO Bilisel Terapi ve Uygulamalar Son Yorumlar Tom'un depresyonu tamamen giderilmiti. Bir yl sonra artk mutsuzluk, umutsuzluk ve zeletiriden bahsetmiyordu. Ara sra bulumaya devam ettik, yeni alma plann cokuyla anlatyordu. ronik olarak, herkese danmanlk iinin iyi yrmediinden bahsetmi olsa da, yeni mteriler bulmaya balad ve hem okulu hem de danmanlk iini bir arada yrterek bir ekilde kendine ar yklenmi hissetti. Eiyle ayr yaamaya karar verdi. Hafta sonlar onu grmeye

gidiyordu. Onu evlilik sorunlaryla yzletirmeye ynelik abalarma ramen, o hala evlilik konusunu kendi haline brakabileceini dnyordu. sorunlarnda sknt geitirme ve hereyin ayn kalmas hayalini kulland gibi, bu stratejileri ayrca evlilikten kanmada da kulland. Fakat bu, onun tercih ettii bir yoldu. Tablo 4-3. Hastann Deiim zeti Konular Geen sene Bugn Kendini ketleme Kariyerimi bitirdiimi dnyordum. Deiime direndim "Dnyay bile ynetebilecek" gibi hissediyorum. Yeni olanaklar beni heyecanlandryor Sknt geitirme Ne pahasna olursa olsun skntdan kanrdm ou sknty yerinde karlyorum. Yetki Tamamen yetkindim. Kayp bana urayamazd. Hala biraz yetkin hissediyorum, fakat kayp gerekleirse onunla ba edebilirim Hereyin ayn kalmas beklentisi Hibir eyin deimemesini istiyordum. Hereyin deimesini istiyorum. Para kayb (ve ihtiyac) ok para olmadan yaayamazdm. Hala onsuz yaayamam. Fakat servet artk dnlemez. Tedaviye Kar Diren ve Kendini Ketleme IOI Bu vaka, hastann direncini dorudan analiz etmenin deerini, portfy teorisi ve kendini ketieme stratejilerine dayanan bir kr-zarar kullanm modeli perspektifinden gsteriyor. Terapistin grevi geleneksel bilisel terapi tekniklerinin tesine geerek hastann deimeye direnteki srarn onunla beraber deerlendirmekti. Kullanlan kavramlar, tedbir ve kendini ketleme gibi, hastann aktif olarak deiime nasl direndiini ve deiimin kendisini kavramlatrmasn salad. Ksmen mantkl yararc modelle alma yetenei, ksmen de adaptasyon asndan tanmlanan diren sayesinde deiimin fayda ve kendini kedeme modelleri bu hastaya hitap ediyordu. Bu ona mantkl ve daha az aalayc geldi. Fakat direncini anlamas, onu deitirmesi ve kendisi iin anlaml bir i ve kabul edilebilir bir rol ngrmesi sayesinde depresyonu giderildikten sonra artk karsna kan bu sorunlar evlilikle daha az ilikilendirmeye balad. Yaamnn bu aamasndaki devam eden direnci deiimin zararlarnn faydalarndan ar bastn, dnmesine sebep oldu. Referanslar Becker, G. S. (1976). The Economic Approach to Human Behavior. Chicago: University of Chicago Press. Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss: I. Attachment. New York: Basic Books. (1980). Attachment and Loss: III. Loss: Sadness and Depression. London: Hogarth. Leahy, R. L. (1966). An investment model of depressive resistance. Paper presented at meetings of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November. I02 Bilisel Terapi ve Uygulamalar (1997a). Depression and resistance: An investment model of decision-making. Behavior Therapist 20:3-6. (1997b). An investment model of depressive resistance. Journal of Cognitive Psychotherapy, baskda. Marks, I. M. (1987). Fear, Phobias, and Rituals: Panic, Anxiety and Their Disorders. Oxford: Oxford University Press. Nesse, R. N. ve Williams, G, C. (1994). Why We Get Sick The New Science of Darwinian Medicine. New York: Random House. Toniassi, M. ve lerulli, K., eds. (1995). The New Economics of Human Behavior. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Wenegrat, B. (1990). Sociobiological Psychiatry: A New Conceptual Framework. Lexington, MA: Lexington Books. II. Psikiyatrik bozuklukl ardaki uygulamalar 5

Depresyon Ruth L. Greenberg Sahne aldnda, bilisel terapist depresyona girmi hastay, kendisini yiyip bitiren derder ana yakalanm bir ekilde bulur. O, depresyon semptomlarnn penesine dm ve kendi kiilik zelliklerinin tuzana yakalanmtr. Biyolojik gler ve kiisel vasflar, evresel basklar, gemi deneyimler ve gncel ikilemler gibi psikolojik glerin merhametine kalmtr. Bella az da olsa kendini bu bataktan ekip karma midi var, belki kendi gcnn farknda fakat z kaynaklarn seferber edemiyor ve belki de belirgin bir deiimden korkuyor. Bella' de sahne arkasnda, hastay bu talihsiz vaziyetten kurtarmaya yardm eden bir dier atma meydana gelmitir: Tedavi olmasnn gereklilii ile tedaviyi arzu etmeye ynelik isteklilii arasndald atma. Bella de sadece son bir umut ve baka alternatif olmamas hissi hastay sonunda terapistin ofisine sevk etmitir. Bilisel terapist ise, hastaln tedaviden sonra yeniden nksetmesini nlemek amacyla hasta iin uzun vadede yararl olacak uygun bir tedavi meydana getirmeyi umarak, hastann kendisini karmak durumdan kurtarmasna yardm etmek iin bir takm belirli prensipler uygulayacaktr. IO Bilisel Terapi ve Uygulamalar Depresyonun bilisel Terapisi Depresyonun ksa dnemli yapsal bir tedavi yntemi olarak bilisel terapi, Beck (1970) tarafndan tanmlanan depresyon modelinden elde edilir. Beck'in modeline gre depresyon duygu, bili, motivasyon ve fizik yap ile ilgili semptomlar ierir. Fakat depresyonun bilisel ynlerinin, sendromun belirlenmesinde eksen rol oynad kabul edilir. Depresyonlu hastann dnme tarznn, 'bilisel l' tarafndan ynlendiriliyor olduu dnlr. [Bu l unlardr: a) kendine ynelik olumsuz dnce yaplar, b) dnya (hastann deneyimleri) ve c) gelecek] . Terapist, d gzlemciye olduka bozulmu gibi grnse de hastaya makul grnen, dnme ve mantk d ortaya kan olumsuz 'otomatik dnceler' ynyla karlar. Bu dncelerin, ruh hali ve motivasyon zerinde dorudan etkili olduu kabul edilir. Mesela, hastann otomatik dnceleri, abalarnn baarszla mahkm olduuna dair kanaatler ieriyorsa, kendisine yararl olacak bir harekette bulunma cesaretini krlm hisseder. Beck (1970), depresyonda olumsuz dnce yaplarnn, kiiye zel gizli emalarn etkin hale gelmesinden kaynaklandn da ne srmektedir. Bu emalar, "organizmay etkileyen uyarcy perdelemek, kodlamak ve deerlendirmek gayesini tayan" yaplar olarak tanmlar.1 levsel emalar, bireyin zamana ve mekna almasna, deneyimleri deerlendirmeye ve anlam yklemeye msade ederken, baz emalar, potansiyel olarak uyumsuz (maladaptive) bir ekilde geliir. Bu emalar genel olarak ieriklerine, temsil boyutuna, kendi ile alalcal olumsuz genellemelere gre nitelenmektedir. rnein, "Ben aptalm", "Ben toplumsal olarak kabul edilemez bir iiyim". Uyumlu emalar gibi uyumsuz emalar da, d dnyadan bilgiyi szmekte ve bireyin deneyimi yorumlama tarzn belirlemektedir. Daha 1 Beck, 1970, s. 283. Depresyon 107 uyumlu emalarn aksine bunlar yeni bilgiye kar nispeten kat ve kapaldrlar. Uzun zaman potansiyel olarak bekleyen bu uyumsuz emalar, depresyon eklinde aktif hale gelirler ve bu srete olumsuz ierik hastann dnmesini ve ileyiini ynetir. Depresyonun bilisel terapisi, bu olumsuz emalarn gcne kar koymaya ve bylece hastann ruh hali ve bak asn dzeltmeye almaktadr. Terapi, kendilik, dnya ve gelecek hakknda arptlm inanlar deitirmek iin dzenlenmi teknikler btnn kapsamaktadr. Beck ve alma arkadalarnn klasik bir ekilde tanmladklar zere terapi, bir problem listesi yapmak, her seans iin bir ajanda oluturmak ve seanslar arasnda yaplacak ileri programlamak iin kullanlarak, terapiyi ak bir ekilde yaplandrmak yoluyla depresyonlu hastann acizliine ve aresizliine meydan okumaya alr. Bilisel terapinin mant hastaya aklanr ve grme olumsuz 'otomatik dnceler'i aa kartmak ve tanmlamak amacyla yaplr. Hasta spesifik problemleri tanmladnda zmleri ortaya kartmak amacyla bu problemlere

ynelinir. Davran deneyimleri hastann olumsuz varsaymlarnn deneysel testleri olarak kullanld gibi, hastann depresyonlu ruh halini yenmesine yardmc olacak ekilde onun zgvenini artrr ve haz almasna yardm eder. Hasta, olumsuz otomatik dnceleri tanmlamay rendiinde, ondan bu dnceleri kaydetmesi ve seanslar arasnda onlarla mcadele etmesi istenir. Bu otomatik dncelerin ve dier verilerin esas zerine terapist, rtl inanlar hakknda bir hipotez gelitirir ve bu hipotezi hasta ile paylar. Daha sonra hastay bu hipotezi tanmlamaya tevik eder. Yanl inanlarn geerlilik durumu daha sonra deerlendirilebilir. Terapi boyunca, terapist hasta ile ibirliki ilikiyi srdrr. Dncelerin ve inanlarn gerekliine, ders anlatr ve nasihat eder bir tarzda deil de daha ziyade Sokratik tarzda sorgulama yoluyla kar klr. Terapinin sonunda, hastann kendi tedavisi iin sorumluluk almasna yardm anlamnda, tedavinin seyri boyunca tipik bir ev devi belirlenir, bylece hasta tedavinin bandan sonuna kadar terapiye Io8 Bilisel Terapi ve Uygulamalar hazrlanr. Benim grme gre, bilisel terapinin ana prensiplerinin basitlii, hastalarn bu prensipleri kolaylkla anlayabilmeleri ve onlar kendileri zerinde uygulamalar konusunda nemli bir avantajdr. lk olarak tanmlandndan beri,1 bilisel terapinin alanna ve repertuarna birok yazar ve klinisyen katkda bulunmutur. Kiilik bozukluklarnn tedavisi hakknda ortaya kan eserler depresyonun tedavisi ile ilgili yenilikler arasndadr. Her ne kadar Beck (1970) nceleri depresyonu ema gelimesiyle iliki-lendirmi olsa da Beck ve alma arkadalar (1990) ve Young (1990) kiilik bozulduklarnn devamlln ve ekillenmesini, uyumsuz emalarn ilemesiyle ilikilendirmitir. Bu yazarlar, d ile gerek arasnda ocukluk deneyimlerini yeniden ortaya karmak ve seansta deneyimi, uyumsuz emalarn ileyii ile ilgili tavr ve davran canlandrmak ve deitirmek iin kullanmak gibi metodlar gelitirmilerdir. Dierlerine gre dayanld ve kendini yenen modeller, depresyonlu hastalar topluluunda nadiren bulunduu iin, bu teknikler, John vakasyla gstermeye alacam gibi, ounlukla depresyonun tedavisi ile btnletirilmitir. ifte Depresyon John 'ifte depresyon', yani kronik distimiye (depresyon eilimli ruh hali) bal yinelenen bir genel depresyon hastasyd. DSM-IV (1994) daha byk depresif kriterlerini, be veya daha fazla semptom listeleyerek, ksaca zedenecei gibi tanmlamaktadr. Bu semptomlar unlardr: Depresyonlu ruh hali, aktivitelere olan ilginin ve zevkin kaybolmas, belirgin bir ekilde kilo kaybetme veya alma, uykusuzluk veya ar uyku hali, psikomotor ajitasyon veya gerilik, bidnlik veya enerji kayb, Mesela bkz., Kuehlwein ve Rosen, 1993. Depresyon 109 deersizlik veya sululuk duygusu, konsantre olma veya karar verme yeteneinin kaybolmas ve sreldi lm dnceleri. Semptomlar, ya depresyonlu ruh halini ya da ilgi ve zevk kaybn iermelidir. Ayn durum iki-haftalk periyot boyunca devam etmeli ve daha nceki ileyie gre bir deiildik gstermelidir. Depresyon eilimli (distimik) hasta, devam eden depresyonlu ruh halinin yan sra, itah, uyku, enerji, zsayg, konsantrasyon veya karar verme ve aresizlik hissi ile ilgili problemlerle de karlar. Fakat tehis koymak iin ilave semptomlardan sadece ilci tanesi gereklidir. Bununla birlikte, semptomlar en az iki yl boyunca periyodik olarak grlmelidir. Bu periyodik sre ierisinde, semptomlar en fazla iki ay kadar grlmeyebilir. ekingen ve baml kiilik zelliklerinin tamam John'un tedavisini daha da karmaklatran etkenlerdir. D5M-IVn kriterlerine gre, John, kendisini mesela "toplumsal olarak uygunsuz, kiisel olarak zevksiz ve aalk biri" grmt ve "projelere balamakta ve kendisine ait ve kendisi iin bir eyler yapmakta zorluk"l ekmiti. John Vakasi John, geen bir ka hafta boyunca ne ok fazla bir ey yemi ne de uyumu bir hasta olarak adeta arplm grntsyle ofisime gelmiti. yerinde her gn gergin ve endieliydi. Eve geldiinde hibir ey yapamayacan hissediyor, sadece televizyon izliyor ve dnmemeye, hissetmemeye alyordu. Arkadalarnn faydas olmadn dnyor, onlar grmeyi reddediyor ve hi

kimse ile balant kuramayacan sylyordu. John, ac ve mutsuzluktan, arzu ve inisiyatifinin azlndan, sadece yetersiz gelirini devam ettirmek iin bir eyler yapmak 1 DSM-IV, 1994, s. 665, 668. IIO Bilisel Terapi ve Uygulamalar zorunda olmasndan ikyet ediyordu. Bana, kendisi ile ilgili birok eyin yanl olduundan bahsetti. inde birok hata yapmt, ncelikle bir eyler renme konusunda baarszd ve rendiklerini muhafaza edemiyordu, iinde daha etkili olabilmek iin geceleri almas gerektiini bilse de her akam kendisini ktrml hissediyor ve bir sonraki gn kendisini tamamen knyordu. John, bizzat kendisini, etrafndaki insanlar ve 'genel olarak her eyi'; sanat, kltr, politikay, ii ve kariyeri iin beklentilerini eletirirken, "her eyden nefret ediyorum." diyordu. 23 yandayken, intihara meyilli deildi, fakat bovermi, mitsiz ve yalnzd. Geen birka hafta iinde karlat problemlerin olaandan daha ciddi ve muhtemelen i stresinden kaynaklandn kabul ettiinde, bana bu problemlerin uzun sredir devam ettiini syledi. ocukluundan beri iine kapal olduunu ve sosyal olabilme yeteneine ramen, dier insanlarla asla geinemediini ve dolaysyla onlarla sk iliki kurmaktan kandn sylyordu. "Dier insanlar umursamyorum. Onlar benim canm skyor. Onlarla ancak grlt yaparak oynuyorum veya oradan uzaklayorum." Kz arkadalar da olmutu, fakat onlarla olan ilikilerinin sorunlu olduundan bahsediyordu: "Bir kz arkadam olduunda, ondan hi ayrlmak istemiyorum, fakat her an onun iin ldryor olduumdan ilikim hemen bitiyor." John'un en ok yaknd bu ikyetler, Beck'in bilisel lsne, yani kendisi, deneyimleri ve gelecei ile ilgili olumsuz grlerine iaret ediyordu. John'un gemii trajikti. Ailesi gmendi. 8 yanda, babasnn lmne kadar lkede byk zorluklarla karlamlard. Annesinin tekrar evlilii, drt yl sonra lmle sonulanan bir trafik kazasyla son bulmutu. John 12 yanda iken sert ve otoriter bir vey babann elinde kalmt, derdini paylaaca bir kardei de yoktu. Fakat John'a gre bu durumun baz avantajlar vard. vey baba bir fabrika iisiydi, geceleri alyordu, dolaysyla John zamannn ounu yalnz geiriyordu. Ne bir niversite hedefi, ne de vey babasnn fabrikaya giden yoluna Depresyon III bakmaktan baka, meslekle ilgili bir dncesi vard. Lise hayat boyunca zamannn ounu, kontrol edilmeksizin, birbirine benzeyen babo arkadalarla geirmiti. Gnn birinde, geici bir hevesle yerel bir niversiteye bavurmu ve kabul edilmiti. niversiteden yksek onur derecesiyle mezun olmutu. Snavlardan nce ve dev hazrlarken, gszletiren anksiyete, kusma ve titreme gibi sorunlarna ramen bu statye ulamt. Aka grlyor ki, John'un kendisini apak bir ekilde yeteneksiz ve noksan grmesinde bilisel arptmalarn eddsi vard. John'un gemii ayrca u gerei de ortaya koymaktayd: Olumsuz kendilik emalar, onun ekingen ve baml kiilik zelliklerinin altnda gizleniyor, ilikilerini, honutsuzlua ve kabiliyetsizlie itiyordu. Tedavi Balyor Nerede balad? Depresyonlu bir hastay tedaviye baladm zaman, ilk mdahalemin onun aresizliine darbe vurmak ve acizlik duygusunu hafifletmek olmasn istemiimdir. John'a, ksa vadeli problemleri iin yardm etmeyi nerdim. Dolaysyla, uzun vadeli sorunlar da bu problemlerle balantl olarak zamanla zeceimize dair mantkl bir gvence verdim. Her terapist iin ilk mdahaleyi semek g bir grevdir ve ben klasik bilisel-davran zm metodunu kullandm: Hastadan belli hedefler koymasn istedim. John ilk olarak, ktrmlk duygusu ve iinde yaad zorluklar zerine almay seti. Ancak, ibirlii yaparak problemleriyle mcadelede baarl olamayacana inanmasna ramen, bu sorunlar ilerleyen zamanlarda tartmay kabul etti. John'un kendisine faydal olma hissini glendirmek olduka nemliydi, dolaysyla, bir 'baar deneyimi' ortaya kartacak kk bir grev aradm. John, her gece bilgisayar programlar zerinde almas sayesinde, gn

boyunca muhasebecilik mesleinin sorumluluklarn daha donanml bir ekilde yerine getirdiine 112 Bilisel Terapi ve Uygulamalar inanmaktayd. Kendisini mkemmeliyeti grd zamanlarda ve mkemmeliyeti olma dorultusunda aba sarfettiinde tkenme ve yorgunluktan ac ekiyordu. Bu durum onu, hem olumsuz otomatik dnceler biriktirmek hem de daha gereki standardar oluturmakla megul ediyordu. "Bu projeye zaman ayrmaya karar verdikten sonra, gece eve gidince neler hissettiini merak ediyorum." "Bilmiyorum, sadece televizyonu aarm." "Televizyon izlemezsen ne olur?" " Sanrm kendimi kt hissederim." "Aklndan neler geiriyorsun? Hangi dnceler? Hangi grntler?" "Bunu yapamyorum, hayamda deiiklik yapmay yeterince renemiyorum." "Belki de, ne kadar baarl olacan ve bunun ne derece anlaml olaca konusunda tahmin yapyorsun." John'u sorgulamaya devam ederek, kanlmaz ille seans manevralarn yerine getirmeyi baarmtm.1 John'u, birok olumsuz otomatik dncelerle karlatna ve bu dncelerin, bir ynyle arptlm, bir ynyle de makul olma ihtimaline ve ayrca ruh hali ve davranlar zerine etkileri olduuna ikna etmitim. Ona, 'bilisel model'i akladm ve biraz tarihinden bahsettim. Her gece saat olarak belirlemi olduu devini, iki ya da gecede bir yarm saat ya da bir saate kadar azaltmasnda baarl oldum. John'un bu almann, sadece, iindeki yeteneksizlik hissinin stesinden tamamen gelebilecek olduu iin zahmete deer olduuna dair, sze dkmedii var-saymlaryla mcadele etmesini saladm. stemeyerek de olsa, bunun faydal olabilecei dncesini kabul etmiti. Tekrar klasik tarzda devini, basit ve 'eksiksiz' olmas iin dikkatli bir ekilde tanmladm. devini yerine getirmeli veya en azndan te1 Beck vd., 1979. Depresyon 113 levizyonu, onu durduran olumsuz dncelerin farknda olmaya alabilecei kadar bir sre boyunca kapal tutmalyd. Sonu olarak, John'a bilisel modelin aratrc bir metod olduunu akladm. Sonraki seanslarda, arkadalk ve yakn ilikiler hakkndaki duygularn, gelecekle ilgili phelerini ve sklkla yreini azna getiren, korkun performans anksiyetesini aa karmaya alacaktk. Bir Ka Seans Sonras: John'u tekrar grdmde, ruh halinin biraz sakinletii aka belliydi; kendisini daha ok kontrol edebildiini belirtmiti. Akamki devi iin iki saat zaman ayrmt ve neden daha fazla yapmadn dndnde, artk tamamen kmazda olmadn fark etmiti; zira devini yerine getirerek biraz stnlk hissi kazanmt. Bununla beraber, bilisel terapinin pheciliini ajandasndaki problemlere, yani iinde yeteneksizlik dncelerine eklemek istiyordu. teyken, endieli, depresyonlu ve sinirli grnyordu. Kendisine bir grev verildiinde, hemen, "ben bu ii yapamam" gibi otomatik dnceler aklna geliyordu. Bir kiiden yardm istediinde, yardm edilmezse sinirleniyor ve yeniden "kimse benimle ilgilenmiyor" gibi otomatik dncelere bouluyordu. Bu noktada, ii kendisi yapmaya alyor, fakat bu sefer de, "onlar bunun nasl yapldn biliyor," "benim yaptm doru olamaz," "bunun nasl yaplacan nceden renmeliydim," "benim bir sorunum var" gibi kendini eletirici dnceler y-nyla karlayordu. Aslnda, i arkadalar, John'un bu youn taleplerini reddederek, ona daha fazla yardm etmi oluyorlard. John, yardm istemesinin, probleminin bir paras olabileceini kabul etmiti. Bir ii baaryla tamamladnda, o ii i arkadalarnn yardmna atfediyordu ve dolaysyla hi kiisel beceriklilik dncesi hissetmiyordu. Bunun zerine, ben ikili yaklam nerdim. lk olarak, "ben yeteneksizim" inancn, so114 Bilisel Terapi ve Uygulamalar mut kantlara dayandrarak deerlendirmeye alacaktk. John derhal, en son iinde yapm olduu hatalarn listesini oluturmaya balad ve heyecanl bir ekilde bu hatalara, yeteneksizlik ve "kusur"un neden olduunu belirttiklerini iddia etti. Fakat bu hatalarn nemsiz olduunu ve dahas, bu hatalarn dk

konsantrasyon, depresyon semptomlar ve anksiyeteden kaynaklanyor olabileceini de kabul etmek istiyordu. (ncelikle, duygusal kntsnn sakinletirilmesi zerinde anlamaya vardk ve yeteneksizliin ne olduu sorusunu yeniden deerlendirecektik.) Bu inancn aleyhine olan kantlar olduka oktu ve benim sorgulamam, onun zihninde gizlenen blgeleri aa kard. Gnlk iinde bile mesela, i arkadalarnn cevap veremedii baz sorunlarn zmnde baarl oluyordu. Parlak bir karta, John'un sonu cmlesini: "benim bu ii yapabilme yeteneim var" eklinde yazdk ve bu cmleyi destekleyen kantlar da yanna ekledik. kinci stratejimiz ev devlerini ieriyordu. Bir hafta boyunca John, grevleri iin yardm istemekten kanacakt. Bunun yerine, her grevi bir not defterine kaydedecek, bir grevi ne kadar salam bir ekilde yapabileceine inandn, %o ile %oo arasnda bir izelgede gsterecekti. Eer grev bykse, onu kk aamalara ayrp her bir aamay lecekti. Daha sonra, her bir grevi ve aamay nasl yaptn lecekti. Bu egzersiz, ona, "ben yeteneksizim" inancn test etmeye yardm edecek baz bilgiler salayacakt. Daha sonra, iyi bir ey olarak grmeye balad anksiyeteyi ve eskiden kalma, bamllk ve kendinden phelenme zelliklerini azaltmaya baladn belirten iareti, yeniden dzenledim. Ayrca bu tarz anksiyeteler hakknda biraz tolerans gstermeye baladn dnmesini nerdim. Bir sonraki seansta, John'un depresyonu ve bununla birlikte phecilii biraz hafiflemiti. Performans oranlar mkemmeli-yetiliini yanstyor olsa da, beklenenden daha yksekti ve i iin megul kimselerden yardm istemeye almann yaratt gerilimden biraz kurtulmutu. Bulgularnn, yeteneksiz olduDepresyon 115 una dair dncesi zerindeki phesinden daha salam olduunu kabul etmiti. Bu lmlere sonraki hafta boyunca da devam etmesi konusunda anlatk. Bir sonraki hafta, John olduka sakin ve suskundu. Her zamankinden daha az konukand. Neden kayglandn, sylemek zorunda olduu eye kar kt tepki vereceimi dnp dnmediini ve gzlerinin kenarnda biriken gzyalarn sordum. "Bilmiyorum. Sanrm, sadece kt hissediyorum." John daha nce buna benzer belirsiz, anlamsz aklamalarda bulunmutu, fakat bu sefer ille defa, duygularn tanmlamaya, fark etmeye, nitelendirmeye ve bunlardan daha ok, onlar aa karttka gvende hissetmeye almakta olduunu anladm. Daha sonra, onaylad bu dnceleri onunla paylatk ve duygularn ailesine rahat bir ekilde ap aamadn sorarak devam ettim. Yapamadn syledi: "Niin byle olduundan emin deilim." Annesi scakkanlyd ve komu ocuklar tarafndan tannyordu. Fakat annesinin etrafnda devaml kendini "dlanm" hissediyordu. Asla onu rahatsz etmeyi dnmemiti. Babasn ok az hatrlyordu, vey babas yanna yaklalamaz biriydi. John artk daha rahata konuuyordu. nceleri alamaya baladnda neler hissettiini sordum ve tereddtl bir ekilde yalnzlndan bahsetmeye balad. Arkadalaryla beraber geirdii zamana dnd, fakat kendisini onlardan uzak hissetti. Alayc ve kmseyen grlerinden dolay onu sevdiklerinden, eer onu gerekten tanm olsalard sevmeyeceklerinden emindi. Alayc ve kmseyici grleri tamamen mantksz gelmiyordu: "Sadece, onlarn sorunlarnn aptalca olduunu dnyordum. Benim ne yapmaya altm hakknda hibir fikirleri yoktu. Kafalar kartnda onlara yardm edecek aileleri vard. Tuhaf korkular hissettiklerinde senden duygularn paylaman bekliyorlard." John, hala kendisi ile ilgili bir sorun Il6 Bilisel Terapi ve Uygulamalar olduunu dnyordu: "Benim empati yeteneim yok. insanlarla ilgilenmeliyim, ama olmuyor." nsanlara kar bu olumsuz duygularna ramen John, i yerindeki gen bir kadnn kendisini cezbetmeye baladn syledi. Yine biraz tereddt ederek, ona yaklamaktan korktuunu ve bu korkunun olas bir reddedilmekten deil de, olas baardan ve bylece ykc yaplarnn tekrar otaya kabilecei korkusundan kaynaklandn syledi. "Bir kz ile beraber olduumda, ona kar

kaba veya aptalca davranyorum ve bu beni ldrtyor. John, bazen kz arkadalarnn yaknndayken hissettii ekimin, onu iddetli bir ekilde bir iliki arzu etmeye sevkediyordu. Evde tek basnayken, sklkla sinirli ve rahatsz olduunu; ev devlerinde baarl olmasnn bunu engelleyemeyeceini, pasif ve 'mekanik' olan olaylara odaklanmakta sorun yaadn iddia ediyordu. (Televizyon izleyebiliyor veya amar ykayabiliyor, fakat rahatlkla kitap okuyamyordu.) John, birdenbire niversitedeki performans anksiyetesini ve mevcut 'irade felcini' yalnz bana bir ey yapamyor olmasna balad. Kendi anksiyetemin yaratt ani bir hznle, hastamn geleceinin, aka olan yeteneinin ve baarma kapasitesinin bu ikilemlerin zmlenmesine bal olduunu fark ettim. John, kederli, bitkin ve savunmaszlk duygusuna kaplm gibi grnd. Kklemi nanlarn Tanmlanmas Kendine ynelik hangi inanlar, hangi gler veya hangi mekanizmalar onu byle davranmaya zorluyor olabilirdi? John'a, kz ve erkek arkadalarna kar kaba ve aptalca davrandnda neler hissettiini sordum. "Bilmiyorum. Ne olduunu anlamyorum. Bana gerekten ilgi duyduklarn sanmyorum, dolaysyla onlardan kayorum." "Neden sana ilgi duymadklarn dnyorsun?" Depresyon 117 "Sanrm, dier insanlardan farklym." yleydi de. O dnemde niversite eitimli, orta snfa mensup olan arkadalar onun mtevaz arka plann ve ihmal edilmi gemiini paylayor gibi grnmyordu. Fakat John nceki yllarda bile kendini dlanm hissetmiti. "Kendini kt bir ekilde dlanm ve farkl gryorsun." "Doru." "yleyse, duygularn ok fazla dile getiremiyorsun." "Evet." "Ya kzlarn hareketlerinden lgna dnme duygusu, neler hissediyorsun?" "Bilmiyorum. Onlarn yaptklarn sevmiyorum ve buna tahamml etmek zorundaym." Birok "bilmiyorum"lar! Ben bunlar, duygularn aa vurmaya almam olmasnn ve belki de onlarn, atlacak, anlamn yitirecek, yanl anlalacak olabilecei korkusunun ilave semptomlar olarak yorumladm. Cevaplar seyrek ve geici olmaya devam etse de, baz temel inanlarnn, tutumlarnn ve telafi edici mekanizmalarn ne olabileceini yava yava belirtmeyi baarmt. John'a u zeti sundum: "Ben yeteneksizim ve tek bama bir ey yapamam, fakat ben toplumsal olarak kabul edilemez ve farkl biriyim. Dayanacak birilerine ihtiyacm var, fakat onlar beni gerekten tansalar sevmeyecelder. Dolaysyla, kiisel dncelerimi, duygularm ve tercihlerimi ok az da vuruyorum, aslnda onlar alay, hakaret ve maskaralk yaparak gizliyorum. Fakat kendimi onlardan souk hissediyorum ve bazen beni daha iyi tanmadklar ve anlamadklar iin krgn hissediyorum." John, bu zetin kendisini ok iyi tanmladn kabul etti. Ev devi olarak, rahat olmad zamanlar, arkadalarnn yannda aklna gelen otomatik dncelere dikkat etmeye alacakt. Ayrca, bir terapide, o gen kadndan randevu istemeyi dnmeye tevik ettim, uyumsuz gidiatn yanstma ve deiIl8 Bilisel Terapi ve Uygulamalar tirme olana olacakt. Ve tabi ki, iinde daha bamsz davranmaya devam etmeye alacakt. Otomatik Dnceler, Otomatik Davranlar John'un uykuculuu ve itah o sralarda dramatik bir ekilde artmt ve dier depresif semptomlar ise hafiflemiti. Arkadalarnn yanndayken ve randevular srasnda gzlemledii duygularn kk bir listeye kaydetmiti. Bir gn bir arkada onu sinemaya yabanc bir film izlemeye davet etmiti. Hastayd ve gidememiti; arkada yine de tek bana sinemaya gitmiti ve heyecanl bir ekilde filmin harika blmlerinden bahsetti. John'un tepkisi dorudan alaycyd: "Tamam, sen ok zelsin? Sinemaya gidiyorsun." Alay normaldi (John'un otomatik davran), fakat bu sefer duygularn ve otomatik dncelerini not etmemiti. zgn ve biraz sinirli hissetmi ve "o gidiyor, ben gitmiyorum" diye dnmt.

Bu, bana bir "yanl dnce kayd" oluturma imkan salamt. nk artk elimde, bu durum ve John'un duygulan ve otomatik dnceleri hakknda bir John kayd vard. Fakat John'un kaydettii otomatik dnceler sadece olayn bir ak-lamasyd; olayn olumsuz anlamn henz belirtmemiti. 'Dikey ini' tekniini gsterdim,1 John'un 'otomatik dnce'sinin altna, yn aada olan bir ok izdim ve ona sordum: "Onun sinemaya gitmesi ve senin gitmemen ne anlam ifade etmiti?" "Onun iin yeterince nemli olmadm anlamna geliyordu." Bu aklamay okun altna yazmtm. John kolayca, bu anlayn, "ben toplumsal olarak kabul edilemez bir kiiyim" inancyla ilgili olduunu kabul etti. Bu kkl inanlarn ve emalarn, alglarn nasl filtre ettiini ve dolaysyla d dnyay bu inanlarla algladn kabul etti.2 Bu eBums, 1980. Beck vd., 1990; Young, 1990. Depresyon 119 kilde szlm baz bilgileri terk etmesine gayret etmek bizim grevimizdi. "yleyse, hadi u dnceyi ele alalm: Ben arkadam iin yeterince nemli deilim." John, bu dncesini destekleyen kant olduunu dnyordu, ne de olsa kendisini arkada iin nemli hissetmemiti. Fakat bu bir 'duygusal muhakeme' idi,1 byle dnmesinin, ne kadar salam olursa olsun, bu dnceyi dorulamadn akladm. Onun bu dnce aleyhinde nemli bir kant da vard. rnein, arkada John, onu defalarca bandan defetmeye alm olsa da, depresyonunun en kt anlar boyunca John'u aramaya devam etmiti. John ortaya kmakta olan sonucu kabul etmeye gnlszd ve ineleyici ve iren bir ekilde glmeye balad. "Evet, doru, ben onun iin nemliyim." "Belki, farkl bir eye inanmak zor. Belki bu dnceler dorunun zn ieriyor: Onu bandan defetmezsen, duygularn paylamasna izin verirsen ona daha yakn olursun. Fakat olumsuz dnceleri eletirmeden kabul etmeye devam edersen, srekli bu sorunlar tekrar ortaya karrsn." Bununla birlikte, John u 'rasyonel cevab' kaydetmeyi kabul etti: "Kantlar gsteriyor ki, ben onun iin nemliyim." Ardndan arkadann onunla ilgilendiini gsteren iaretleri listeye ekledi. John'un kaydettii ikinci gzlem, randevu istedii gen kadnla ilgiliydi. John'un tahmin ettii gibi bu i arkada randevuyu kabul etmiti ve bir restoranda beraber akam yemei yemilerdi. Yemekte iddedi bir depresyon hissetmiti ve "Bu kadn beni neden sevsin, ben skc biriyim." dncesini tanmlamaya almt. Burns, 1980. I20 Bilisel Terapi ve Uygulamalar John'un bu defa ok az itirazyla, "yanl dnce kaydn" bu dnceyi test etmek iin ana ereve olarak kullandk. Artk dnce kaydnn faydasn anlamt ve bunu ona dev olarak verdim. John bunu rahatsz edici duygular ve otomatik dnceleri kaydetmek iin kullanacakt. Kaydettii otomatik dnceler olayn olumsuz anlamn gstermezse, seansta yaptmz gibi, 'dikey ini' tekniini kullanacakt. Daha sonra, tipik ilevsiz-bozulmu davrann, duygularn ve otomatik dncelerini fark etmek iin, ie dnk bir iaret olarak kullanacakt. Bununla beraber, sonraki seanslarda, rasyonel cevaplar gelitirmeye alacaktk. Stratejimizin yiletirilmesi John, duygularn tanmlamada ve dnce kaydn kullanmada yetenek kazanmaya baladka, depresyonlu ruh hali daha da azalmt. Ne mutlu ki, gen kadnla olan randevular devam ediyordu ve bu bo zamanlar iin ho bir meguliyetti. Depresyonunun kronik derecesi ve dk kendilik deeri yalanda 'normale dnecekti'. Artk kendisiyle alakal ok fazla olumsuz aklamalarda bulunmuyordu. Fakat ilikilerinin aslnda uyumsuz rneklerle dolu olduu artarak gze arpyordu. Kz arkadann onu sevip sevmediini test etmek iin ona kaba davranyordu. Geirdii zamann kontroln kaybetmesine sinirlenmeden, beraber nasl vakit geirdiklerini gz nnde bulundurarak nerdeyse hi teklifte bulunmuyordu. Eer gl depresyon, John'un kendisi ile ilgili olumsuz

inanlarn gsteren bir bytece dnseydi, greceli bir ekilde dingin olan ruh hali, kiiler aras davranna ynelik baka dnrd. John depresyondan uzun bir sre kurtulabilseydi, baml davranlarn ve samimiyetten kanmasn, dahas, mkemmeliyetili-ini ve baarszlk korkusunu da deitirebilecektik. Bilisel terapinin tipik ibirliki tarznda, John'a kayglarm akladm. Bu yolla, sralad problemleri hakkndaki duygularn birletirdi. "Ben gerekten dzensizim," dedi. Fakat onlar Depresyon 121 aka dile getirmekten memnundu. ki eit davran eklini hedeflemeye karar verdik. John daha iyi bir i aramak istiyordu, bu hedef dorultusunda basamaklar aarak daha zerk olacakt ve dahas, baarszlk korkusuna kar gs gerebilecekti. kincisi, duygularn ve tercihlerini ve dolaysyla samimiyetini aa kartmann frsatlarn kollayacakt. Her hafta bu grevlerde birer basamak ilerleyebileceini dnyordu. Onu desteklemek iin, bozuk dnce kaytlarn, anksiyete toleransn ve ona retmeye sz verdiim anksiyete giderme becerilerini kullanacakt. Sonraki bir ka seans, skntlarn irdelemeye ayracaktk ve her grevinin bir sonraki basaman aka belirtmeye alacaktk. Fakat her seans John'un kanma problemini irdelemekle geiyordu. Rahatlama altrmalarnn, ema ile ilgili dnce ve davranlarn tanmlamaya almada bir etkisi grlmyordu. Kldemi temel inanlarnn onun zerinde daha gl bir etkisi vard ve devam etmek iin onlara daha iddetii bir ekilde saldrmalydk. ocukluk deneyimlerini tartmay, ailesini kaybetmesinin etkisini anlamay ve bu olaylarn, emalarnn geliiminde nasl etkili olabildiini kavramay istedim. Fakat John'un ocukluk hatralar ok azd; onlar hakknda soru sorduumda omzunu silkiyor, ok az hatrlyordu. stemeyerek de olsa bu metodu verimsiz olduu iin terk ettim. Fakat bu dnceler beni terapinin ileyi sreci zerinde iyice dnmeye sevk etti. Problemleri ve hedefleri tanmlama konusunda normalden daha glydm. John, neye ihtiya duyduunu belirtmekten ve bakalarnn kendisine yn gstermesinden kanmt. Bu ekilde, sregelen aklanmam bir kararszlk veya kzgnlkla hareket ediyor ve ibirlii yapmyordu. John'un, hedeflerini aktif bir ekilde benimsemeye ihtiyac olduuna karar verdim. Sonraki seansta, bu amaz, algladm ekliyle anlattm. Fakat problemi tanmlayacak veya zmesine yardm edecek drtye kar ktm. Moral bozucu otuz dakika sonra, artan anksiyete ile mcadele ettiini izlerken, "Sanrm 122 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bu problem hakknda sorumluluk almyorum. Gerekten bu konu hakknda konumamay ve i aramaya balamay istiyorum" dediini duydum. Bu seanstan sonra John iiyle ve ilikileriyle ilgili hedeflerini daha aktif bir ekilde takip etmeye ve kendisine yararl olmas iin bilisel teknikleri uygulama konusunda daha yaratc ve daha bamsz olmaya balad. Kklemi temel inanlaryla daha fazla mcadele edebiliyor ve 'yeni inanlar' ak olarak ifade edebiliyorduk. Belki de, bende terapi srecindeki artan rahatlktan dolay, John baz ocukluk hatralarn paylamaya balamt. Hayal kurma sayesinde, gemite yalnz -ve ihmal edilmi ocuk haline az da olsa bir efkat duygusu gelitirebildi ve 'ocuun' dierlerinden daha deersiz olduu inancyla mcadele etmesine yardm edebildi. Depresyonunun daha fazla zmlenmesiyle ve arkadalarma ve yaknlarna ynelik duygu ve davranlarnda belirgin bir deiim ortaya kmasyla seanslarn sildiini azaltmay ve sonunda tedaviyi bitirmeyi baarmtk. Tavsiyelerimi antidepresan ila tedavisi hakknda kk fakat vazgeilmez bir notla bitirdim. John ila tedavisi olmadan almay seti ve ben onun tercihini destekledim. Bununla beraber, inanyorum ki, terapist, depresyonlu hastann sadece ila tedavisi opsiyonunun farknda olup olmadn deil, ayn zamanda olas avantajlar ve dezavantajlar hakknda eitimli olup olmadn da soruturmak zorundadr. Terapistin grne gre, hasta ihtiyac olduu farmakoterapiyi reddediyorsa, terapist dier bozuk inanlarla mcadele edecei gibi, hastaya tedaviye kar tutumunu deerlendirmesinde yardm da etmelidir.

lgin gelebilir, fakat unu da belirtmeliyim ki birok hasta terapi esnasnda zaten ila tedavisi de grmekte olduklar iin, klasik bilisel terapinin, daha ok depresyonun zayflatc semp-tomlaryla baa kmaya ynelik tekniklerden bazlar gz ard edilebilir. Dolaysyla kiilik bozukluklarna ynelik bilisel terapiden alnan teknikler depresyonun bilisel terapisinin de olduka nemli bir bileeni yaplabilir. Kiilik bozukluuna yol Depresyon 123 aan emalar kanlmaz olarak depresyon durumunda etkin hale gelecekleri iin, her trl durumda depresyonun tedavisi kanlmaz olarak kiilik sorunlarnn tedavisiyle ilgili olacaktr. bilisel Terapinin Etkisi Bilisel terapi uzun zamandr, depresyon iin etkili bir psiko-sosyal tedavi olarak grlmektedir.1 Birok almada bilisel terapi, farmakoterapi dahil dier benzer tedaviler kadar veya daha iyi sonular vermektedir. Buna ek olarak, kantlar gsteriyor ki, bilisel terapi, tedavi bittikten sonra semptomlarn tekrar ortaya lana ansn da azaltabilmektedir. Bununla birlikte, Hollon ve alma arkadalar 1993'teki eletirilerinde, literatrde tarihe ynelik metodolojik snrlamalar vurgulamlar; ve yle bir sonuca varmlardr: Bilisel terapi "zellikle gelecek vadeden, fakat henz tam olarak kantlanmam, klinik bir mdahaledir".2 Bu uyarlara ramen bilisel terapi, en azndan birok hasta iin, sadece depresyon semptomlaryla mcadele etmekte deil, hayatn gidiat zerine potansiyel olarak depresyon oluturabilecek zorlayclara kar tepkilerini deitirme konusunda da gl bir eitim vermektedir. Mesela bkz., Hollon vd., 1991; Shapiro vd., 1994. Hollon vd., 1993, s. 274. 124 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Referanslar Beck, A. T. (1970). Depression: Causes and Treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. Beck, A. T., Freeman, A., and Associates (1990). Cognitive Theraphy of Personality Disorders. New York: Guilford. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw. B.F., and Emery, G. (1979)- Cognitive Therapty of Depression. New York: Guilford. Burns, D. (1980). FeelingGood. New York: Signet. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (1994). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. Hollon, S. D., Shelton, R. C, and Davis, D. (1993). Cognitive Theraphy for Depression: conceptual issues and clinical efficacy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 61:270275. Hollon, S. D., Shelton, R. C, and Loosen, P. T. (1991)-Cognitive theraphy and pharmacotheraphy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59:88-99 Kuehlwein, K. T., and Rosen, H., eds. (1993)- Cognitive Therapies in Action. San Fransisco: Jossey-Bass. Shapiro, D. A., Barkham, M., Rees, A., vd. (1994)- Effects of treatment duration and severity of deprssion on the effectiveness of cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal psychotheraphy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62:522-534. Shea, M. T., Pilkonis, P. A., Beckham, E., vd. (1990). Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treathment of Depression Collaborative Research Program. American Journal of Psychiatry 147:711-718. Young, J. E. (1990). Cognitive Teraphy for Personality Disorders: A ShemaFocused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. 6 Pank Bozukluk Mary Ann Mercier Pank Bozukluun Tanimi Panik bozukluk, Amerikan Psikiyatri Birlii'nin Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders'm 3. Basksnda,1 yeni bir tansal kategori olarak tantldndan beri, panik bozulduk kriterleri, genel zellikleri hakknda

bilgimiz arttka deimitir. Panik bozulduk ilk olarak, on iki semptom'un en az drdn barndran belirli bir korku veya anksiyete sresinin ardndan yaanan ve hafta iinde en az kere tekrar eden panik atak olarak tanmlanmtr. DSM-lll-R'de (1987), on semptomdan drdn barndrmas, yaanan panik ataklarn drt haftada drt kere tekrar etmesi ve beklenmedik bir ekilde birden balamas gerektii belirlendi. Panik atan birden balamas, on dakika iinde en iddetli seviyeye ulamas anlamna gelmektedir. Fakat Barlow ve alma arkadalar (1994) kriter olarak be dakika kullanmann panik atan doasn bize daha iyi gstereceini savunmaktadr. Atan aniliinin net bir tanm, panik ata dier anksiyete durumlarndan ayrtrabil-memiz iin gereklidir. Panik ataklarn anksiyete bozukluklar yznden ortaya ktnn anlalmas zerine, Amerikan Psikiyatri Birlii, panik atak tanmn DSM-ZV (i994)'n 'Anksiyete Bozukluklar' b1 DSM, III, 1980. 126 Bilisel Terapi ve Uygulamalar lmnn bana koymutur. Ayrca panik ataklarn bir tipolo-jisinin kartlmasn salamtr: Beklenmedik, duruma baml ve durumdan etkilenen. Beklenmedik oluu, panik bozukluu panik ataklarn olutuu dier anksiyete durumlarndan ayrlmasn salayan en nemli faktrdr. Belirgin fobilerde (eskiden basit fobi olarak tanmlanrd) yaanan panik ataklar, korkulan uyarc ile karlaldnda yaanr. rnein hayvan fobisi olan birisi bir kpek grdnde panik atak yaayabilir, ama frtna olduunda bir bozukluk yaanmaz. Benzer ekilde sosyal fobisi olan birisi, bir topluluk nnde yarm saatlik bir konuma yapaca sylendiinde panik atak geirebilir, ama bo bir park alannda bir sorun yaamaz. Her ikisi de duruma bal ve durumdan eddlenen panik ataa rnektir. Hastann korkusu, iinde bulunduu durumdan, yani kpek, ya da topluluk nnde konuurken yaayabilecei utantan kaynaklanr ve tek bana panik atan sebebi deildir. te yandan, panik bozuklukta korkunun sebebi, panik atak geirmektir. Panik ataklarn beklenmeden gelmesi, panik atak korkusu yaratr. Agorafobili panik bozukluklarda, hasta gemite panik atak geirdii durumlarla yz yze geldiinde, korkusunun nedeni, iinde bulunduu durum deil, panik atak geirmektir. Rapee ve alma arkadalar (1992) beklenmedik panik atak geirenlerin semptomlar ile panik atak geirmeyen, ama anksiyete bozulduu olan hastalarn semptomlarn karlatrd ve panik bozukluu olanlarda u semptomlarn ortak bulunduunu belirledi: lm korkusu, kontrol kayb veya delirme korkusu, parestezi (uyuma), ba dnmesi, gszlk, gerekliin kaybolmas ve nefes alamamak. Bilisel iki semptom, lm ve delirme korkusu, panik atan sonularndan duyulan korkuyu gsterir. Her ne kadar ikisi de panik bozukluu tanmlamak iin gerekli olmasa da, ikisi de panik bozukluu dier anksiyete bozukluklarndan ayrtrmamzda yardmc olur. "Bylece, biPanik Bozukluk 127 lisel semptomlar panik deneyiminde balang belirtileri olarak grlebilir".1 DSM-lVn panik bozukluk tanm, panik ataklarn sildii ve says zerinde durmaz, fakat ataklarn etkileri zerine younlar. Bylece panik bozukluklarn balca zelliklerini geri plana atar. u anda ise panik bozukluk srekli yinelenen bozukluk olarak tanmlanmaktadr ve aadakilerden en az birinin panik ataktan sonra bir ay iinde yaanmas lazmdr: Sonradan ortaya kan, sreldi, panik atak geirme korkusu; panik atan sebep ve sonularndan duyulan anksiyete (kontrol kayb, kalp krizi korkusu, delirmek); atan sonucu olarak davranlarn deiimi (atan yaand blgeden ve durumlardan uzaklamaya abalamak). Panik bozukluk agorafobi (ak alan korkusu)yznden veya harici olarak yaanabilir. Agorafobi, ak alan, ev d ortamlar, tren veya arabayla seyahat korkusudur. Bu durumlarn her birinde kamak zor veya utan verici olabilir, ya da hasta ata geirdii anda yardm edecek birisi olmayabilir.2 Tedavi Yntemleri Panii dier anksiyete durumlarndan ok daha farkl olarak gren biyolojik teoriler, birok aratrmann yaplmasna yol amlardr, zellikle de

laboratuar ortamnda paniin provoke edilmesi uygulanmtr.3 Biyoloji arlkl uzmanlarn uygulad yntem, beklenilecei gibi, ilala tedavidir. Psikolojik bir teori, paniin uygunsuzca oluan korku yznden ortaya ktn savunur. Bylece hasta, bana gelebilecek dier panik ataklardan ve kontrol kaybetmekten korkmaya balayacaktr.4 Barlow vd., 1994, s. 557. 2 DSM, IV, 1994. Liebowitz vd., 1985. Barlow, 1988; Barlow vd., 1994. 128 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Paniin bilisel modellerinde hastann, anksiyete semptomlarn ve bedensel fonksiyonlar yanl anlayarak panik ataa yormas, sklkla rastlanlan bir durumdur.1 rnein, "lyorum," "deliriyorum." Bu gibi felaket artran szlerin tekrarlanmas, fiziksel semptomlarn artmasna ve genellikle panik atakla sonulanmasna sebebiyet verir. Bilisel tedavi bu gibi semptomlarn tannmasn ve yanl anlalmamasn amalar. Yeni tanmlamalarn doruluunu, korkulan durumlarla karlaldnda, agorafobi sz konusu ise nceden karlalan ve korkulan durumun tekrar salanmaya allr.2 Vakann Tanm Tom 29 yanda bekr bir uak teknisyeniydi ve on drt senelik gemii olan anksiyete ataklarndan ikyeti olarak klinie geldi. Be ocuun ikincisi, iki kz iki erkek kardei vard ve ailesiyle beraber kentsel bir yerde yayordu. ikyetin Tanm Tom'un en byk ikyeti alt ay nce, sevgilisinden ayrldktan sonra ciddileen, anksiyete durumuydu. Eskisinden daha tembel, mtemadiyen dengesini kaybedecek gibi, genellikle nefes nefese olduunu ve srekli olarak bann dndn sylyordu. Gnlk anksiyete krizleri artk normal olmutu. Senelerdir orta dzey fobi gstergesi olarak yrmektense taksiye binmeyi tercih etmi olsa da, havaalan asfalt gibi ak alanlarda tek bana durmaktan nefret eder hale gelmiti. Yrmek, gerek geni sokaklarda olsun, gerek havaalan hangarlarnda olsun, her an dme veya baylma korkusu yznden onu rahatsz etmeye balamt. 1 Beck, 1988; Clark, 1986. 2 Clark, 1986,1989. Panik Bozukluk 129 Hastann Gemii Tom'un ilk panik ata 15 yanda okula giderken gerekleti. Her ne kadar sadece iki- dakika srm olsa da bittiinde kendisini baylacak gibi ve idrarn tutmaktan aciz hissetmi ve nefesinin tkendiine ahit olmutu. Sonraki panik ataklar dzenli olarak tekerrr ettii halde, okula gitmemesi sz konusu deildi. nemli olarak, Tom'un ille panik ata ille alkol ald zamanlara rast gelir. Bu bilgi sonradan Tom'un bamllk kriterine uyduunu gsteriyor. Bir gen olarak Tom kendini alkolle yattrabildii srece, her trl etkinlie katlabiliyordu. Liseden mezun olduktan sonra bir devlet niversitesinde iki sene okuyup, Amerikan ordusuna katld. Orduda geirdii drt sene ierisinde Tom neredeyse her gn panik ataklara maruz kald, fakat ok az fobik kamma sergiledi. teki taraftan alkol kullanm artt. Yine de, grnd kadaryla grevini yeterince iyi yerine getirdi ve onurlu bir ekilde ordudan ayrld. Ordudan ayrlp, sivil olarak uak teknisyenliinde almaya baladktan sonra Tom'un panii yksek lde artt. Her ne kadar bir uak zerinde alrken hibir panik atak geirmemi olsa da, geni park alanlarnda yrmek ve hangarlarda dolamak zellikle scak ve nemli gnlerde gittike zorlayordu. Anksiyete durumuyla uzlaabildii tek yol gittike artan alkol kullanmyd. Baz gnler bir kasa biray tek bana itii oluyordu. e girdikten yl sonra tamamen alkole baml hale gelmiti. Sonraki iki sene ierisinde be kere detoksifkasyon (alkol brakma) tedavisi geirdi. Beincisinden sonra hi alkol kullanmad, fakat marihuana ve kokain kullanmaya balad. Tedavi iin geldii zaman alkol dahil her trl uyuturucudan iki senedir uzakt. Gemiinde depresyon gibi bir anksiyete bozulduu yoktu. Bir akcier mtehasss dahil birok doktora gitmesine ramen nemli bir tbbi sorunu da yoktu. 130 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Deerlendirme

Tom bana on haftalk, psiko-eitim, farmakoterapi ve bilisel terapi programnn bir paras olarak bavurdu. Programa balarken, program koordinatr ve psikiyatristinin tavsiyesi ile programa alnd. DSM-1U (SCID)'ye gre dzenlenmi bir klinik grme uyguland. 15 yanda ilk panik atan geirmeden nce, Tom hayatnda hibir zorlukla karlamadn syledi. O zamandan beri, eer binlerce deilse de, yzlerce panik atak geirdiini belirtti. Panik atakla ba etme yntemleri e ayrlyordu. lle nce alkolle kendi kendini tedavi etmeye alt. En son ve en uzun geen arnma (detoxification) operasyonundan sonra, alkole balamasndan beri on bir yl getii halde, akamdan kalma olmann panik ataklar iin zemin hazrladn anlad. Alkol tedavisi esnasnda yoga teknikleri de rendi. Her gn karlat sorunlarda bunun yararn grse de panik ataklarnn skln ve iddetini azaltmyordu. Hatta bir rahadama almas esnasnda birden bir panik atak yaadn bile kaydetmiti. Yaad panik atan zellikleri de tam anlamyla rahadama yoluyla ortaya kan panik ataa uyuyordu. Ne marihuana, ne de kokain, durumuna yardmc olamaynca, uyuturucu kullanmay brakt. Tom genellikle panik atakla ve korkularyla yzlemeyi seti, okula ve ie gidip, darya karak, fakat yine de geni alanlardan olabildiince uzak durmaya alt. Mmkn olduunca, ierin ve duvarlarn yanndan yryp, park edecei zaman binalara yakn park ederek, problemini gizlemeye alt. i ve zel hayat iin gerekli olan aktivitelere katlmaktan kanmad, ama bann dnecei ya da bir dier panik atak geirecei durumlardan uzak kalmaya alt. Kz arkadandan ayrld iin zlm olsa da onda ne bir depresyon belirtisi ne de ruh halinde bir bozukluk grlmt. Panik Bozukluk 13 i Panik Ataklar Tom'un panik ataklarnn deerlendirmesi Clark (1989) tarafndan belirtilen srece gre yapld. Bu srece gre son geirdii panik ataklar hakknda bir grme yapld ve bir panik atak gnl tutmas istendi. kisinin birleiminden anlald kadaryla en sk ortaya kan semptomlar, baylacak gibi olmak, ba dnmesi, nefessiz kalmak, gs ars ve gereklii hissedememekti. Kimi zamanlar bulant, lm korkusu ve kontroln kaybetme korkusu da yayordu. Genellikle ataklar birden balayp dakikay amayan srelerde yaanyordu. Semptomlarn says ve belirginsizlii DSM-IV panik atak kriterlerine uyuyordu. Gnlk yaanan panik ataklar 'kronik' klasmanna giriyordu. Tom'un gsterdii tm semptomlar, gs ars hari, Rapee ve alma arkadalarnn belirttii zelliklere uymaktadr. Her ne kadar duruma bal panik ya da durumsal tetildeme ieren panik olarak grlse de, Tom'un asl korkusu bir panik atak daha geirmekti. Her ak alanda kald zaman bu panik ataklar gereklemiyordu, ayrca ne zaman bir atan gerekleeceini nceden sezemiyordu. Zamanlamann bilinmezlii ve bir panik atan er ya da ge gerekleecei bilgisi, 'beklenemedik ekilde oluma' kriterlerine uymaktayd. Kanma abalar ve yntemleri panikten ne kadar korktuunu gsteriyor. zetle Tom'a u tehis konulmutu: Eksen I: On drt senelik ak alan korkusuna bal panik bozukluk; orta dzeyde fobik kanma; alkol bamll remisyonda (hafifleme/azalma); alkol, esrar ve kokain kullanm (remisyonda) Eksen II: Yok. Eksen III: Yok. Eksen IV: Hafif (Kz arkadandan ayrlma) Eksen V: 61-70 132 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Tedavi Seimi Tedaviye balamadan nce Tom'a tedavi seenei sunuldu: Psiko-eitim, farmakoterapi ve bilisel terapiden oluan birletirilmi bir program; farmakoterapi ve psiko-eitim; ve bilisel terapi. O birletirilmi program tercih etti. Tedavinin Seyri Tom'la ille grmem tedavi baladktan iki hafta sonra oldu. O zamana kadar be blmlk psiko-eitim programnn ilcisine katlm ve panik bozulduklarn

tedavisinde etkili bir an-ti-depresan olan imipramine (50 mg.) almaya balamt. Panik ataklarn sildii azalm olsa da her gn en az bir tane yayordu. Seans 1 lle seansmzda paniin bilisel yntemi anlatlmt. Yntem, vcut duyumlarnn yanl alglandn vurgulad iin, isel ve ngrlen seziler, tetikleyen uyarc olarak alnd. Ak alanlar, Tom iin belirgin bir d etkendi. Tom'u, semptomlarn sras hakknda sorguladmz zaman, her ne kadar ba dnmesinden ok ikyeti olsa da, panik atan ille semptomunun atan balamasndan birka saniye nce nefesinin daralmas olduu ortaya kt. Bunun muhtemelen isel edeen olduu konusunda anlatk. Nefesinin darald anda, bunu bir tehdit olarak alglyor ve gittike daha da korkmaya balyordu. Byyen bu korku, bulant, ba dnmesi, gs ars gibi anksiyete semptomlarnn ortaya kmas ile sonulanyordu. iddedi ataklarda lmden, kontroln kaybetmekten, delirmekten korkuyordu, fakat genellikle en byk korkusu baylmakt. Baylacandan emin olduu anda anksiyetesi olduka artyordu. Tom, her ne kadar modeli ilgin bulmu olsa da ona uyduundan tam emin deildi. Paniini izlemeye devam etmesi gePanik Bozukluk 133 rektii ve ak alanlarda nefesine dikkat etmeye balamas ve bilisel terapiye devam etmesi konusunda hemfikir olduk. Ayrca gemiini inceleyip, rahadamadan dolay balayan bir panik atak geirdiinden emin olduktan sonra, grup lideriyle grp, rahadama terapisini panik atak geirme olasln en aza indirecek ekilde ayarlamas konusunda anlatk. Gzlerini kapatmak yerine, odada bir noktaya odaklanmasn ve kontrol kaybettii hissine kapld zamanlar parmaklarn kprdatmasn ngrdk. Seans % lk seanstan bir hafta sonra ikinci seansmz gereldeti. Allmn dnda scak bir hafta olmutu ve normalden daha fazla bann dndn belirtti. Nefesini izlemesi, genellikle nefesini tuttuunu, sonra sk ve derin nefes aldn ve sonuta nefessiz kald ortaya kt. Baylma korkusunu anlatrken bile yz solmutu. Tom psikolojik olarak olaya mantkl yaklaamyordu. Bilisel teknikleri uygulamaktan ekiniyordu, sorulduu zaman, kontroln kaybetmekten endie duyduu iin panik atak geirmekten korktuunu syledi. Bu yzden nefes dzeninin etkisini gstermek iin bir deney yapmaya karar verdim. Bylece panik modelini, ona anlaml gelebilecek belirgin terimlerle aklayabildim. Srecin ilk basama olarak ritimli nefes almaya baladk. lle nce yavaa e kadar sayarken nefes alacak, sonra da tekrar e kadar sayarken nefes verecekti. Bunu tamamladktan sonra gnll bir ekilde ar nefes alma almas yaptk. lle nce hzl bir ekilde nefes alp hemen geri vereceini, sonra tekrar cierlerini doldurup devam etmesi gerektiini ksaca ona gstererek anlattm. Birka saniye iinde Tom kendi an nefes alma yntemini kullanmaya balama. Sonra ondan, odann ortasna, duvarlardan ve eyalardan uzaa gemesini istedim. Bunu duyunca 134 Bilisel Terapi ve Uygulamalar birden benzi soldu ve terlemeye balad, fakat istediimi yapt. "Aferin", "te byle" eklinde ona destek verdiim halde, zorlanmasna ramen ar nefes almaya devam etti. Her ne kadar, Clark ve Salkovskis (1987) ar nefes almann iki dakika boyunca srmesini nerseler de Tom on, on be saniye iinde belirti gsterebilir duruma gelmiti. Nasl hissettiini sordum. Cevab, baylacak gibi, terli, nefessiz ve baylma korkusu iinde olduunu syledi. Bu deneyimin panik ataklarna benzerliini sorduum zaman, tpk onlara benzediini ama korkmadn nk yannda olduumu ve ona bir ey olmasna izin vermeyeceimi syledi. Yaad deneyimin, nceden geirdii panik ataklara benzerlii dolaysyla, her ne kadar cevabn bilsem de u anda baylmamak iin ne yaptn sordum. Hazr ol'a gemi, dizlerini kenetlemi, kollar sert bir ekilde vcudunun iki tarafnda ve yumruklar sklmt. Fiziksel durumunun byle olduunu itiraf edince, dizlerini krp ban yuvarlak bir harekede evirmesini istedim. steimi gerekletirirken, yznn rengi bembeyaz oldu. Yz terden srlsklam

bir halde kalnca tam bir panik atak geirdiini anlamtm. Sonra ondan belini bkerek ba ve vcuduyla daireler izmesini istedim. Sylediim hareketleri yapacak olursa yzde yz baylacan syledii halde baylmamt. Baylmayacandan emin olduu zaman, yavaa e kadar sayarak tekrar ritimli nefes almasn saladm. Tm deney iki dakika almt. Nefesi normale dnd zaman tekrar yerine oturmasn istedim. Paniin bilisel modelini tekrar inceledik, onun davranlarn dngdeki boluklara yerletirdiimizde, ona uygun bir model olduunu kabul etti. Tom'un hafta ii., devi, ar nefes almay brakt zaman, ba dnmesinin devamn izlemekti. Korktuu zaman ritimli nefes alabileceine gvenmedii iin, ellerini azna dayayp avu iine nefes alp vermesini syledim ve evde rahat bir ekilde otururken, ritimli nefes almay almasn istedim. Not: Her ne kadar bu davran deney hastalarmn birounda belirgin bir anksiyete yaratsa da, bu durum yaand Panik Bozukluk 135 boyutlarla zeldi. Birok panik atak geiren, an nefes almann panik atakla ayn ey olmadn ama benzerlikler tadn syler. Terapistler genellikle semptomlarn ne olduunu renebilmek iin birok soru sormak zorunda kalrlar, nk birok hastann semptomlar Tom'unkiler kadar belirgin deildir. Baz psikologlar bu gibi davran deneylerinin anti-panik tedavisinde imipramine ve benzodiazepine gibi ilalar kullanan hastalarda ie yaramayacan savunurlar. Benim deneyimlerime gre deney srasndaki hastann gsterdii semptomlarn says ve iddeti panik atanki kadar olmasa da balantnn gzkmesi iin yeterince ciddidir. Seans 3 Bir sonraki bulumamz iki hafta sonra gerekleti. O zamana kadar Tom paniinde byk bir ilerleme kaydetti. ki haftada alt tane panik atak geirmiti ve hepsi orta iddetteydi. Bu gelimenin sebebinin bilisel terapi mi, yoksa ilala tedavi (100 mg. imigramin) mi olduu belirsiz bir durumdayd. Ancak Tom nefesini yavalatmann ba dnmesine iyi geldiini syledi. Panik atak geirdii anlarda ise, yaad eyin farknda olduunu ve gemesini beklediini belirtti. Duvarlara yakn durmann haricinde, tek fobik kanmas olan yrmek yerine taksi tutmay sadece ok scak iki gnde tercih etti. Dier zamanlarda ise, yrrken ba dnerse, semptomlar yok oluncaya kadar nefesine konsantre olup admlarn yavalatyordu, daha sonra normal bir ekilde yrmeye devam ediyordu. Seans 4 ki hafta sonra tekrar bir araya geldik. O zamana kadar Tom'un psikiyatristi ilacnn dozajn 200 mg'a kadar kartmt. Grmediimiz iki hafta ierisinde drt panik atak geirmiti ve biri hari hepsi hafif dzeyde gereklemiti. Ancak parklarn etrafndan yrmek yerine ortalarndan yryordu. Ayrca geni hangarlarn ortasnda yrrken duvara ne kadar 136 Bilisel Terapi ve Uygulamalar yalan olduunu dnmyordu. Tek fobik saknmas yorgun dt bir gnn akam eve giderken taksiye binmek olmutu. Her ne kadar terapi ve ilacn etkilerini ayrtrmak imknsz olsa da, davranlarndaki deiiklikler, panik ataklara kar yapc bir ekilde tepki verdiini gsteriyordu. Avu iine nefes alp vermesi ve ritimli nefes alabilmesini davranlarna rnek olarak verebiliriz. Bu seansmzda hayatndaki stresli olaylardan bahsetmeyi istedi. yerinde terfi edilmesi dnlyordu ve ailesine evlerini geniletmek iin yardm ediyordu. yerinde terfi etmesi durumunda finansal adan elde edecei geliri bilisel bir yntemle anlatmaya altm. Seansn odak noktas ise normal anksiyeteyi tanmlamakt. Uzun sreler panik bozukluk geiren hastalarda bu durum ciddi bir sorun oluturur. ok yksek seviyede anksiyete durumlar geirdikleri iin, insanlarn anksiyete durumlarnda ok az endielendiini ya da hi endielenmediini zannederler. Bu yzden genellikle normal bir anksiyete durumunda duyulacak anksiyete dzeyi hakknda belirgin bir fikirleri olmaz. Anksiyeteyi yz zerinden bir lekle deerlendirmeyi kararlatrdk, bylece 90-100 aras iddedi bir panik atak olarak deerlendirilecekti. devi ailesine ve yakn arkadalarna, farkl durumlarla karlatklarnda ne kadar

endielendiklerini sormakt. Ayrca terfi etmeyi de kabul edecekti. Bir ay sonra tekrar bulumaya karar verdik. Seans 5 Bir ay nce en son seansmzda grtmzden beri terfi edip eitim seminerlerine katld halde sadece bir panik atak yaadn ve onun da on saniye iinde yok olduunu syledi. Bu ksa atan sonucu olarak hibir panik atak beklentisi ierisinde olmadn ve fobik saknma gstermediini belirtti. On hafta sonunda Tom'un panik bozulduu iyileiyordu. Panik Bozukluk 137 Bu sre ierisinde, Tom yrmenin rahadamak iin gzel bir yntem olduunu kefetmiti. Ayn zamanda yrdke, geni alanlarda endielenmeyeceini fark etmiti. Aamal rahatlama egzersizlerini (ki bunlar 1. seansta bahsedilen deiikliklerden sonra panie yol amyordu) ve dinlenirken kalp ritminden biraz daha yava tempoda mzik dinlemesini de kapsayan dier rahadama tekniklerini konutuk. Hayatnn deiik aamalarnda zevk ald eddnlikleri listeledik ve artk panik atak anksiyetesi iinde olmad iin bunlar da ska yapmay kabul etti. Son seansmz olduu iin paniini durdurmakta kullandmz tekniklerin bir analizini yaptk. ki ay sonraya bir tekrarlama seans koyduk. Ne yazk ki, hasta tekrarlama seansna katlmad. Her ne kadar belirgin ve hzl tedavisi yznden mteekkir olsa da, bilisel tekniklerin ilacn yanndaki edesinden emin deildi. Yaklak bir buuk sene kadar daha devam etti, brakrsa panik ataklarn devam edeceinden korkarak. Bu sre iinde onunla alma imknm olsayd, ila tedavisini sona erdirmek iin yapabileceim birka ey olurdu: 1) e yarayan teknikleri hatrlatmas iin bir 'strateji kart' ok ie yarayabilirdi. 2) u anda anksiyete yaad durumlar tanmladktan sonra, normal ve olaan olup olmadklarn tartp nasl ba edebileceimizi konuurduk. 3) Tom bir panik atak daha geirecek olsa da nemli olmadn bilmesi gerekirdi. Bilisel ya da davran yaklamdan yola karak buna varabilirdik. Tom, bir ka eit rasyonel tepki gelitirerek, panik atak hakkndaki felaket artran yanl kanaaderini ve "zayfm", "duygularm kontrol edemiyorum" gibi kendisi hakkndaki gvensiz yorumlarn azaltabilirdi. Seanslarda sklkla ar nefes almasn salayarak, ar nefesin panik ataklardaki nemi aklanabilirdi. Bu, hem scak ve nemli gnlerde panik ataklarnn artn hem de panik ataklarn doasn gsterdii iin, ataklardan korkmamasn salard. Bu bilgiyi rendikten sonra psikiyatristinin gzetimi altnda dozaj azaltabilirdi. 138 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Tom'un terapisi hakkndaki kiisel kanaatim, ila kullanmnn renme ve iyileme dnemini hzlandrd ynnde. Dozaj azaltma korkusu, davranlar deitii halde, dncelerinin deimediini gsteriyor. Psikolojik bak asnn olmamas, onbe senedir panik bozukluk ekmesi ve sadece be seansa katlmas dnldnde bu ok da artc deil. Bedensel duyularn felaket artran eyler olarak yorumlamadka, hastalnn tekrar edecei kansnda deilim. Tedaviden iki yl sonra Tom ilacn dozajn 50 mg'a drmt ve ok nadir panik atak geirmekteydi. ok az fobik saknma gsteriyordu ve genel olarak tedaviden ve sonularndan memnundu. Referanslar Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its Disorders. New York: Guilford. Barlow. D. H., Brawn, T. A., and Craske, M. G. (1994). Definitions of panic attacks and panic disorder in the DSM-IV: implications for research. Journal of Abnormal Psychology 103:553-664. Beck, A. T. (1988). Cognitive approaches to panic disorder: theory and theraphy. In Panic: Psychological perspectives, ed. S. Rachman and J. D. Maser. s. 91-109. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behavior, Research, and Theraphy 24:461-170. (1989). Anxiety states: panic and generalized anxiety. In Cognitive Behaviour Theraphy for Psychiatric Problems, ed. K. Hawton. P. M. Salkovskis, J. Kirk, vd., s. 52-96. Oxford University Press.

Panik Bozukluk 139 Clark, D. M., and Salkovskis, P. M. (1987). Cognitive treatment of panic attacks: therapist's manuel. Unpublished manuscript, Oxford. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-lll) (1980). 3rd ed. Washington. DC: American Psychiatric Assosi-ation. (DSM-lll) (1987). 3rd ed. rev. Washington, DC: American Psychiatric Assosiation. (DSM-IV) (1994). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Assosiation. Klein, D. F. (1981). Anxiety reconceptualized. In Anxiety: New Research and Changing Concepts, ed. D. F. Klein and Rabkin. New York: Raven. Liebowitz, M. R., Gorman, J. M., Fyer, A. J., vd. (1985). Llactate provocation of panic attacks II: biochemical and physiological findings. Archives of General Psychiatry 42:709-719. Rapee. R. M., Sanderson, W. C, McCauley, P. A., and DiNardo, P. A. (1992). Differences in reported simptom profile between panic disorder and other DSM111-R anxiety disorders. Behavior, Research, and Theraphy 30:45-52. 7 Genellemi Anksiyete Bozukluu John H. Riskind GR Genellemi anksiyete bozukluu (GAB) nispeten yeni bir tehis kategorisidir. Genellemi anksiyete tehisi, ille olarak 1980'de DSM-1I1 tarafndan, tehis sisteminin iinde, 'serbest dolaan' anksiyete veya 'anksiyete nevrozu'na iaret eden fenomen olarak tantlmt. Bugn DSM-1V (i994)'te, genellemi anksiyete bozukluunun kategorisi, "(i ve okul performans gibi) aktiviteler ve bir takm olaylar hakknda, ar anksiyete ve en az 6 ay sresince devam eden kayg" olarak aklanmtr. "Birey, anksiyete ve kaygy kontrol etmekte zorlanr, huzursuzluk, kas gerilmesi, konsantrasyon zorluu, alnganlk ve uyku bozulduu gibi ilave semptomlardan ac eker". Gnmzde tehis, dier anksiyete bozukluklar grubuna girmeyen kronik anksiyete ve kayg hastalar grubu hakknda konulan tany yanstmaktadr. GAB ille bata DSM-UFte rezidel (artakalan) kategori olarak nitelendirilmiti. nk hastada panik bozukluk, fobiler veya obsesif-kompulsif bozulduldar bulunduunda GAB tehisi konulmuyordu. Dolaysyla GAB aslnda 'gereksiz' bir kategoriydi. GAB'nin bu belirsiz ve ikincil stats, ona birincil tehis kategorisi (rezidel olmayan) stats veren DSM-III-R (1987) tarafndan kaldrlmtr. DSM-IVn kaygy bozulduun nemli zelliklerden biri olarak tanmlamas, GAB tehisi hak142 Bilisel Terapi ve Uygulamalar knda yaplan bir dier nemli dzenlemedir. DSM'de yaplan bu deiiklikler bozukluun temelde bilisel doasn vurgulamaktadr. Grlmektedir ki, GAB'nin kayg gibi1 bilisel zellikleri bozulduun tanmlayc zellikleridir, fakat unutulmamaldr ki, bu bilisel zellikler bozukluu tek balarna tanmlayamazlar. rnein, kronik kaygnn bulunmas GAB teriisini gerektirmez.2 te yandan, bu kaygnn bulunmamas bozukluun olmadn garanti eder. Dahas, Sanderson ve Barlow, kronik kaygs olan bir hastann GAB hastas olma ihtimalinin dier zgl anksiyete bozukluklar ihtimalinden ilci kat daha fazla olduu sonucuna varmlardr. Albany Stres ve Anksiyete Bozukluklar Merkezi'ndeki verileri unu belirtmektedir: Kronik kayg GAB'de belirgin bir ekilde dier anksiyete bozukluklarndan daha yksektir. Bunun yan sra, kayg anksiyete bozukluklarnn bir dier kategorisi olarak da kabul edilir. GAB'lerde ikincil bir tehis olarak da youn bir sosyal fobi ortaya kmtr.3 Bu gibi bulgular, sosyal deer hakkndaki kayglarn sklkla GAB'nin genel temalar arasnda olduunu gstermektedir. Fakat GAB tehisini dorulamak iin, bu temalarn dier kayg temalaryla birlikte ortaya km olmas gerekmektedir. Sonu ncelemeleri GAB tedaviye 'kar koyan' bir bozulduk olarak nitelendirilmi olsa da gnmzdeki birok alma bilisel-davran terapinin GAB hastalar iin yararl olduunu ortaya koymak-

Borkovec vd., 1991. Sanderson vc Barlow, 1990. Sanderson ve Barlow 1990. Genellemi Anksiyete Bozukluu 143 tadr.1 Bu almalar tedavi kazanmlarnn nispeten istikrarl olduunu vurgulamaktadr.2 Bununla birlikte, Butler ve Booth'un inceledikleri gibi, bu almalarn birou bilisel tedavi trlerinin, davran terapi dahil dier terapi trlerinden daha stn olduunu gstermektedir. Bilisel terapi genelde faydal olmasna karn, birok GAB hastalan tedaviye yant vermez. Bu almalarda bilisel tedavi on iki veya daha az seanstan olumaktadr. Seanslarn az sayda olmas, daha gelimi bilisel tedavinin ilk etapta tepki vermeyen hastalarda etkili olma ihtimalini ak brakmaktadr. Bunun yan sra, baz tedavi almalarnda, bilisel tedavi gurubundaki GAB hastas tedavi ncesindeki ileyi derecelerini ok fazla artramamlardr.3 Bilisel terapinin on iki seansnn daha yksek sayda seansa ihtiyac olan hastalar iin az derecede faydal olmas gelecekteki aratrmalar iin bir dier problemdir. Bu hastalar, uzun sredir en yksek derecede anksiyete problemi olan, Buder ve Mathews'iin 'yorum anketleri' (1983) ile deerlendirildii gibi, belirsiz bilgilere korkutucu anlam yklemeye meyilli hastalardr. Butler ve Booth, GAB hastalarnn tedavisinde bilisel modelin yaratc bir ekilde kullanlmasnn gereini vurgulamaktadr. Basit fobinin aksine, "deiime neden olan somut bir takm aamalar nerildiinde", GAB'de "iyilemeye gtren metot daha bulank ve daha az farkldr."4 Buder ve Booth, bozukluun deiik ve karmak yapsnn ve GAB hastalarnn anksiyetelerini azaltmak iin kullanlabilecekleri yntemlerin eitliliinin bir takm tedavi aamalarn hastaya uygulama konusunda esnek ve yaratc bir yaklam gerektirdiini savunmaktadrlar. Barlow vd., 1984; Blowers vd., 1987; Borkovic vd., 1987; Buder vd., 1987,1991; Durham ve Turvey, 1987; Power vd., 1989. Bulter ve Booth, 1990. Buder ve Booth, 1990. Butler ve Booth, 1990, s. 205. 144 Bilisel Terapi ve Uygulamalar GAB hastalarna ynelik 'rahatlama kaynakl (relaxation-induced)' anksiyete fenomeni esneklie ve yaratcla olan ihtiyaca iaret etmektedir.1 Bu, GAB hastalarnda anksiyete fenomeninin rahatlama altrmalarndan sonra arttn belirtmektedir. Rahatlama altrmalaryla tetiklenen anksiyete, birok GAB hastalarnn kiisel kontrol eksikliine baladklar kiiye zg (idiyosinkratik) anlam ve belki de gergin durumlara baladklar kiiye zg kontrol yanstabilir. Anksiyete, her bir hastann kendi farkl artlarnda deerlendirilmesine, hastalarn kendi balarna alabilecekleri mdahale yntemlerinin ekillendirilmesine ve deitirilmesine ihtiya duymaktadr. ANKSYETENN BLSEL MODEL Bilisel modele gre anksiyete, bir durumun tehlikeli olduu hakknda ezamanl yarglardan kaynaklanmaktadr.2 Lazarus ve Folkman'dan (1983) esinlenerek Beck ve Emery, ilk yarg ve ilk deerlendirmenin, durumun tehlikesini belirttiini ve potansiyel zararn olasln, yaknln ve derecesini ltn ne srmektedirler. Bir sonraki yarg, ikinci deerlendirme, zarara kar koyma, tehlikeyi etkisizletirme ve onunla mcadele etme yetenei konusunda ngrde bulunmay salar. Sonu olarak, maksimum anksiyete, hastann tehlikeyi kontrol etme ve onunla mcadele etme yeteneini kaybetme arasndaki kararszlk ve tehdidin bir arada bulunduu durumun tanmlanmasndan kaynaklanr. Beck'in bilisel modelinin 'hiyerarik' yapsna gre, bilisel fenomenlerin, eidi seviyelerde, anksiyete dahil psikolojik problemlerin kaynaklarna katld anlalmaktadr. Deiik seviyeler bir piramide benzetilebilir. Pramidin tepesinde bilin Borkovec vd., 1987. Beck, 1976; Beck ve Emery, 1985. Genellemi Anksiyete Bozukluu 145 kognisyonlar ve otomatik dnceler (ani rahatszln blmleri ve problemin epizotu) bulunmaktadr. Aa inildiinde, piramitin ortasnda, depresyondaki umutsuzluk hissine kar olarak, anksiyete durumunda, hakim kiisel hassasiyet gibi daha dayankl kavramsal temalar bulunmaktadr. Bu temalar geici kognisyonlardan ayr bir bilisel fenomen snf olarak dnlr.

Piramidin geni tabannda kklemi yanl inanlar, kavramlar ve tutumlar, gizlenen ablonlar ve bilisel teorinin k noktas olan bilisel emalar bulunmaktadr. emalar bilisel ablonlarn trleri ve bireyin btn olaylarn, hafzasn, inanlarn ve tutumlarn organize eden zihinsel bilgi yaplardr. emalar ayrca, bireyin belirsiz tehdit senaryolar hakknda nasl dndn ve onlar neye dayandrdn da belirler. rnein, emalar bireye tehdit iaretlerini yorumlama ve hakknda ok az bilgi olsa bile bir durumun nemi veya kiisel anlam hakknda ngrde bulunma konusunda yardm ederler. emalar, bilgi ilemeyi ekillendiren psikolojik bozukluklar-daki temel bilisel mekanizmalardr. Dnce armlarna, belirsiz durumlarn yorumlarna veya karmlara iaret eden emalar her zaman gncel olarak aktif emalardr. Bu emalar, bireyin her an devam eden bilin ynnda veya alan hafzasnda ani veya aktif bir ekilde temsil edilmeyen, depolanm, kklemi ve organize edilmi dier emalardan farkllk gsterirler.1 Aktive edildii veya kullanma hazrland an, sz konusu bireyin kiiye zg ema kmesi, bireyin, bozukluu ve semptomlar snflandrd dncelerini ekillendirir. Genellemi anksiyete bozukluunda, bireyin inanlarn ve kiisel tehlike kavramlarn dzenleyen tehlike emalar nerdeyse srekli aktiftir. Sonu olarak, birey minimal iaretierle nceden tanmlanm karmlara ("Tehlikedeyim", "Hayatta kalmam ve muduluumu tehdit eden bir ey var") ular, olumsuz ngrlerde bulunur ve felakedi senaryolar hakknda kayglanr. Mesela bkz., Riskind ve Rholes, 1984. 146 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Beck'e (1967) gre, emalar uyarcy snflandrmak iin trne gre tasnif edilmi karmak sistemler iermekle beraber, ncllerden, varsaymlardan hatta kusursuz kyaslardan oluan yapsal ve mantksal unsurlar da kapsamaktadr. rnein, arka plannda anksiyete barndran bili emalar, durumlarn tehlikesini ve dahas varsaymlar ("ya yle olursa") ve olumsuz kyaslan ("yleyse, byle"...) tanmlamak iin taksonomi sistemleri ierebilmektedir. Bu emalar aktif veya ileyebilir hale geldiklerinde, bireyin neye dikkat edip odaklandn, eksik bilgilerin aralarna neler doldurduunu etkileyen ve objektif olsun olmasn uyarcy tehlike sinyalleri olarak alglama ihtimalini arttran bilisel filtreler olarak grev yaparlar. Aratrmalar bilisel formlasyonun genel erevesini desteklemektedir. rnein, incelemelere gre GAB hastalar, tehdit edici bilgiye nem vermeye1 ve tehdit edici yorumlar belirsiz uyarclara dayandrmaya2 dier deneklerden daha meyillidirler. Ayrca sklkla tehdit edici nesne iin hafzalarnda bir nyarg olutururlar.3 Klinik Model GAB'nin bilisel klinik modeli tedavi iin net prensipler salamaktadr. lk ama anksiyeteyi normalktirmek ve hastaya semptomlarn anlamas iin yardm etmektir. Dolayl ama ise hastalar terapide ibirliine hazrlamak ve onlara tedavi modelini sunmaktr. Bilisel terapistin zgl hedefi farkl anksiyete semptomlarn hastann tek tip olarak grmesine, normalletirmesine ve aklamasna yardm etmektir. Hastalar sklkla sahip olduklar farkl iddederdeki semptomlarn okluundan Mathews ve MacLeod, 1985. Butler ve Mathews, 1983; Davey vd., 1992. Greenberg ve Beck, 1989. Genellemi Anksiyete Bozukluu 147 korkarlar (korkma korkusu). Ayrca semptomlar dier bozukluklarn iaretleri eklinde yanl yorumlayarak anksiyetelerini iddedendirirler. Dahas semptomlar tek tip olarak grmeye ve normalletirmeye yardm etmek iin aadaki aklamann sunulmas faydaldr: Tehlikeden endielenmek ve korkmak insanlarn doal tepkileridir. Hepimizde potansiyel olarak anksiyete ve korku problemi vardr. Anksiyete hepimizde bulunan bir alarm sistemi gibidir, insan olmann bir parasdr. Sende bulunan deiik semptomlar (fke, gerilim, uyku bozukluu, dikkat dalmas) anksiyete semptomlardr. ok deil, tek bir problem var, o da anksiyete. Anksiyete tatszlatnda, arka planndaki temel etkenler kontrol edilebilir. Anksiyete ounlukla tehdit edici dncelerden ortaya kar. Tehdit edici

dnceleri ve abartlm veya arptlm olsalar bile ou zaman kayglar olan bir kii endieli hisseder. Biz, sizler gibi birok anksiyete hastalarna, endielenmeye neden olan dnceleri tanmlamaya ve onlarla mcadele etmeye yardm ederek faydal olmay baardk. Genel tedavinin bir sonraki amac, fiziksel ve sosyal tema veya psikolojik tehlike ile ilgili tehdit edici otomatik dnceleri hedefleyerek anksiyeteyi deerlendirmek ve ona kar koymaktr. Bu ama, hastann, arptlm bir dnce ile megul olduunda, tehditlerin varl ve onlarla mcadelede ise ar karamsar olduunu fark etmesini salamaktr. Ayrca, yeteneklerini dncelerine kar koymak ve onlar yalanlamak iin kullanmay hastaya retmeyi de iermektedir. Daha sonraki ama ise, hastann tehlike ve anksiyete hakknda arptlm dncelere neden olan uyumsuz bilisel emalar ve inanlarn olumsuz, dahili atsnn farknda olmasn salamaktr. Standart bilisel terapi protokol1 dnce gnlklerini, rol oynamay, hipotez testini ve bilisel-davran egzersizlerin e-idiliini kullanmay iermektedir. Beck ve Emery'nin belirttii Mesela bkz., Beck ve Emery. 148 Bilisel Terapi ve Uygulamalar gibi, hayal egzersizleri de faydaldr. Bunlar tehdit ve kar koyma potansiyeli hakkndaki ar karamsarl yeniden yaplandrmak iin kullanlabilir. Bilisel terapinin bir dier zellii de, hastann, anksiyete ile mcadele etmesine yardm edecek bireysel kar koyma tekniklerini, kart argmanlar ve dier materyalleri gelitirmesini salamaktr. Buradaki bireysellik vurgusundan kast, hastann (bedensel egzersiz, dnce gnl, belirli kart argman trleri) gibi prensiplere tek bana almasdr. Kayg bu standart bilisel tekniklere eklenebilir -uyarcy kontrol prosedrleri.1 rnein, kayg problemi olan hastalar, yeri ve zaman nceden belirlenmi yarm saatlik dzenli kayg seanslar programlayabilirler. Hastalar, banyo ederken bu tr kayg seanslaryla ilgilenmelerinin ounlukla faydal olduunu dnyorlar. Bu koullar altnda tekrar kayglandklarnda, olumsuz fikirlere kar koymak iin dnce gnlklerini kullanabilirler. Bilisel terapist ayrca, anksiyete hastalarnda grlen gizli kanmay da lebilir. rnein, gnlk yaamlarnda hastalarn ho olmayan konular hakknda dnmeme ve kar koymama eilimleri gibi (Butler ve Booth). Yukarda anlatld gibi, standart bilisel klinik model GAB hastalan iin faydaldr. Fakat 'Sonu ncelemeleri' blmnde deinildii gibi, bilisel tedavinin birok faydasna karn ou hasta tedaviye yant vermemektedir. Bundan dolay, standart klinik model daha fazla tartlmaldr. Bu, bilisel yaklamn temelde geersiz olduu anlamna gelmez. Fakat bilisel iskelet, maksimum derecede etkili bir mdahaleye daha gl bir altyap salamak iin yeniden dzenlenmeli veya gelitirilmelidir. Borkovec vd., 1983. Genellemi Anksiyete Bozukluu 149 DER MODELLER: ABARTILI HASSASYET MODEL En azndan baz hastalar iin, anksiyetenin standart bilisel modelinin ie yararll hakknda muhtemel bir snrlama vardr. Bu snrlama, korkuya neden olan bilisel olaylar statik bir resimle gsterir: Sanki anksiyete hastas donuk bir manzaray, sonsuzluu ve deimeyen mekn gzetler bir ekildedir. Abartl hassasiyet modeli bir dier bilisel formlasyondur. Bu model, normal bilisel modelin, aslnda, tehlike durumunda devam eden olaylar yn hakknda bireyin bililerini, belirli bir andaki statik enstantane deerlendirmelerin iinde zmlediini vurgulamaktadr. Standart bilisel modelin aksine abartl hassasiyet modeli, zamann oran veya tehlikeli durumdaki deiimin hz hakkndaki bililerin nemini vurgular; gerekleme boyunca mantkl bir ekilde dorulanm olaylar serisinin etkisiyle tehlike her an ilerlemektedir. Bu modele gre, anksiyetenin deien oranlar, son noktaya kadar zaman ve meknda her an hzla ilerleyen ve zamana baml bir ekilde deerlendirilen tehlike durumundan kaynaklanmaktadr. Yava bir ekilde ilerleyen, yava bir 'delta'ya sahip olan tehlike minimum anksiyeteye neden olur. Hzl art, tehlikenin zamana ball ve abartl hassasiyet hissi, anksiyete durumunu tetikleyen temel bilisel ierik olarak grlr. Bununla birlikte,

abartl hassasiyet hissi dier tehlike lmleriyle (tehlikenin ihtimali, yaknl ve kontrol edilebilirlii gibi) karlatrldnda onlarla bir benzerlik gstermemektedir. Depresyona kar anksiyetede olduu gibi duygusal ilevsizliin iindeki belirli bilisel farkllamalar inceleyebilmek iin standart bilisel deerlendirmeler ve veriler ok kapsaml ve geneldir. Olumsuz olaylarn olasl ve onlarla mcadele etme yetenei konusunda ar karamsar davranmak anksiyete 150 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ve depresyonun genel zellikleridir.1 Gncel bilisel modellerin birbiriyle rtmesi bir bakma ok genel ve ok statik gizli bir tehlike konseptinden kaynaklanyor olabilir. lediimiz konuya uygun olarak, abartl hassasiyet modelinin, GAB hastalarnn tedaviye yant vermelerine katk salad dnlebilir. Bir vaka incelemesinden nce, anksiyetede abartl hassasiyet hakkndaki baz gemi aratrmalar ksaca incelemek faydal olacaktr. Standart bilisel modelin statik olarak nitelendirilmesi bilisel emalarn yapsal balamda kullanmyla ilgilidir. Normal trdeki emalarn gizli bir uzamsal organizasyonu vardr ve ileyiteki hzl deiimi gstermelerini salayacak akkanl ve dinamik zelliklerini kaybederler. Kavramsal hiyerariler dahi uzamsaldr. Buna karn, abartl/hayali hassasiyet modeli zelletirilmi bir ema formunu (bilisel senaryo), deiimin gsterilmesine uygun biimde kullanr.2 Senaryolar geici olarak organize edilir ve olaylarn akndaki seri deiimi gstermek iin faydaldr. rnein, (1) bir doum gn partisi, birisi hediyeler verir, pasta alr, hediyelerin aldn grr, vb. (2) bir restoran, birisi menye bakar ve sonra yemek smarlar; (3) isiz kalaca hakknda korkutucu fanteziler gelitiren birisi vb. durumlarla ilgili seri olaylar. Senaryolar sraldr (rnein, birisi yemek smarlamadan nce garsonu veya meny grmelidir). Dolaysyla GAB hastalar felaket senaryolarn olutururken olaylar, her bir olayda duyduklar kaygya gre, hafif olaylardan felaket verici olaylara doru sralarlar. Bundan tr, yetersizliinden dolay isiz ve dolaysyla evsiz ve sonunda yoksul kalacan dnen hasta iinde ciddi hatalar yapar. Mesela bkz., Butler ve Mathews, 1983; Riskind, 1997 (Metinde 'baskda' diye geen eserler, bu kitabn ngilizce metninin basld tarih olan '1997' olarak verilmitir. ev.) Riskind, 1997. Genellemi Anksiyete Bozukluu 15i ALIMALARIN GZDEN GERLMES Abartl hassasiyet modeli bamsz bir model olarak ne srlm olsa da, gemiteki almalar gstermektedir ki, kk hayvan fobileri olan bireyler fobik uyarclarn beden hareketlerini abartmaktadrlar.1 Bununla birlikte abartl hassasiyet modelini dorudan test eden almalar, fobileri olan bireylerin genellikle, zerlerine doru gelen ve onlara olduklarndan daha byk grnen fobik uyarclar abarttklarn dorulamaktadr.2 Bu almalar, anksiyete almasyla geliimsel ve etolojik gzlemleri yaknlatrmaktadr. Kk ocuklar3 ve hayvan trleri4 hzla yaklamakta olan nesnelere kar korkuyla tepki verirler. rnein, Schiff ve alma arkadalar, yengelerin, civcivlerin, insanlarn, kaplumbaalarn ve Hint maymunlarnn, gzlerinde byttkleri nesnenin grsel deneyimine neden olan sahnede gzlerinde byttkleri (looming) bir siluetle karlatklarnda korkarak tepki verdiklerini gstermilerdir. Hint maymunlar, sekiz aydan kk olanlar da dhil, gzlerinde byttkleri nesneye tepki vermekten hzlca kanmlar, yksek sesler kararak kafesin arka tarafna sramlardr. Dier almalar, dier hayvan trlerinin, tavuklarn,5 farelerin,6 balklarn7 ve maymunlarn (kk ve yetikin olanlar dahil),8 gzlerinde byttkleri veya optik olarak bymekte olan uyarclara kar otomatik bir ekilde odaksal korku ve defansif davranlarla (geri kamak, eilmek, saklanmak gibi) tepki gsHekmat, 1987; Rachman ve Cuk, 1992; Weerts ve Lang, 1978. Riskind ve Maddux, 1993, 1994; Riskind ve Wahl, 1992; Riskind vd., 1992,1995. 3 Reingold ve Eckerman, 1973. Schiff vd., 1962. Evans vd., 1993.

Westby, 1990. Dill, 1990. King ve Cowey, 1992. 152 Bilisel Terapi ve Uygulamalar terdiklerini ortaya koymulardr. Dier trlere benzer bir ekilde, yetikin ve yetikin olmayan insanlar bilmedikleri, onlara yaklaan (veya hzla byyen) nesnelere kar korkuyla, salnarak ve defansif kafa hareketleriyle kanarak tepki vermilerdir.1 Bununla birlikte, ocuklar kendilerine hzla yaklaan tanmadklar insanlara kar daha byk 'yabanc anksiyetesi' gstermilerdir.2 Genel davran teorisi ile tutarl olarak, ayn temel prensipleri, tehdit ve korku tepkisinin alglanan byme orannn nceki ve sonraki faktrleriyle ilikilendirerek insanlardaki ge-nellemi anksiyeteye uygulamak ve genelletirmekten phelenmekteyiz. Bundan dolay, GAB hastalarnn olaylar srekli, hzla deien ve byyen tehlikenin karmak olma eilimini anmsatan bir dnyada yorumlamalar mmkndr. Aslnda, GAB hastalar kaplumbaalar, yengeleri, balklar, kurbaalar ve maymunlar etkileyen ayn temel prensiplere tepki vermektedirler. Korkunun neden olduu durumlarn ayrntlar, uyarc olaylarnn kavramsal soyutluluunun tehditler olarak algland oranda deiildik gstermektedir. Fakat tehdit ve korku tepkisinin art orann ayndr. Bir nceki alma GAB hastas olan birok bireyin tehditleri byle yorumlamaya ynelik kronik eilimleri olduunu iddia etmekteydi ve bu eilime abartl uyumsuz bir tarz olarak deinilmiti. rnein, bu tarzda anksiyete hastalar otobanda araba srerken hzla geliebilecek bir tehlike endiesine kaplabilirler (motor bloklarnn hzla paralanmas, lastik tabanlarnn birden anmas, pervane kaynn aniden kopmas vb.). Benzer bir ekilde, bu tarz anksiyete hastalar, ypranp hzla dalacaklarn dnerek ilikileri hakknda kayglanabilirler. Genelde, bu abartl uyumsuz tarz alglanan dnyay renklendirir ve anksiyete eilimli kiiye, hzla deimekte olan limitte nesnelerin sendeledii, kayd ve teh-diderin dinamik bir ekilde artt izlenimini verir. Ball ve Vurploot, 1976; King vd., 1992. Reingold ve Eckerman, 1973; Trause, 1977. Genellemi Anksiyete Bozukluu 153 eidi inceleme sonular, abartl hassasiyetin, bir durumun tehlikesinin, bilinen dier bilisel deerlendirmelerle (olaslk, yaknlk, kontrol edilemezlik ve tahmin edilemezlik gibi) deitirilemediini gstermektedir. Abartl hassasiyet modeline gre, abartl/hayali hassasiyet (veya tehlikenin hzla gelien ve dinamik 'abartl' olarak yorumlanan doas) dier bilisel deerlendirmelerle (zararn olasl ve yaknl gibi) ilikilen-dirilebilir. Bunun yan sra abartl hassasiyet kavramsal olarak farld bir deer unsurunu ele alr ve anksiyeteyi aktive eden bilisel temeli tanmlamada daha eddlidir. Aka grlyor ki, abartl hassasiyet anksiyete hakknda daha etidli bir ngrde bulunduu varsaymn destekleyen sonular karlatrmal iki almadan elde edilmitir.1 rmcein neden olabilecei bir tehlikeye kar belirli bir abartl hassasiyet hissinin, rmcek korkusu hakknda tek bana ngrde bulunmas tutarl grlrken, deneklerin rmcein neden olaca zararn olasl, yaknl ve tahmin edilemezlii hakkndaki deerlendirmeleri tutarl grlmemektedir. Benim iki almam da,2 daha fazla genelletirilmi 'abartl uyumsuz tarz' ile anksiyete deneyimine yatknlk arasndaki ilikinin netlii ile ilgili hipotezi desteklemektedir. Bu sonu, abartl tarzn genellemi anksiyete durumlar iin gelitirilmi anket yoluyla lmdr. Abartl uyumsuz tarzn lm hala srarla ksmi depresyondan sonraki anksiyete ile ilikilendiril-mektedir, ksmi anksiyeteden sonraki depresyonla deil.3 almamda (1996) zedediim dier almalar, (1) abartl hassasiyet hissinin bir sonraki kanma davran hakknda ngrde bulunduunu (tehdider beklendiinde kanma durumlar gibi), (2) abartl hassasiyet hissinin ayrca, endienin, dmanln, korkunun ve zntnn sklndaki alt haftalk art ngrdn gstermektedir. Yksek derecede abartl hassaRiskind vd., 1992. Riskind ve Wahl, 1992; Riskind vd., 1992.

Riskind vd., 1992. 154 Bilisel Terapi ve Uygulamalar siyeti olan deneklerin, kayglarnda, korkularnda, anksiyete-lerinde, dmanlklarnda ve abartl hassasiyet hislerinin lld andaki duyum derecelerinin ardnda kalan dier olumsuz duygularnda art gzlenmitir. Dier almalar abartl hassasiyetin, Beck'in bili katalogundaki otomatik dncelerin yan sra tedbirli davranla ilgili tipik anksiyeteyi de aktive ettiini gstermektedir. Dahas abartl hassasiyet, zararl olaylarn meydana gelme olasl gibi standart tehdit verileri olmadnda, GAB hastalarn depresiflerden ve psikopatolojiye gerek duymadan kontrol edilebilen hastalardan ayrmaktadr. Tedav erikleri Abartl hassasiyet modelinin, anksiyeteyi bu bozuldua neden olan bir faktrler zinciri nerdiinden, zincirin her parasn anksiyeteye mdahale iin gz nnde bulundurmas gerekmektedir. Muhtemel ilev bozulduuna Sokratik sorgulama ("Tehlikenin hzla bydn gsteren kant nedir?") ile mdahale edilebilir. Terapist, hastay, problemlerin olabildiince hzl geliebileceine dair varsaymlarnn doruluunu test edecek mantkl izahlar bulmaya ynlendirebilir. Standart bilisel terapide olduu gibi pasif davranlardan hareketle aktif problem zmne gitmek incinebilirlik hissini azaltabilir. GAB'nin tedavisinde yararl olabilecek dier bir ihtimal de imajinasyondur (imgeleme). Abartl hassasiyet paradigmas hzla byyen tehlike hissinin kritik olduu ngrsnde doruysa, tehlikenin kayna hakknda endielenen bir kii tehlikenin hzla byd hissini azaltmak iin imajinasyonu kullanarak anksiyetesini ve korkusunu byk lde azaltabilir. Abartl/hayali hassasiyet teorisine gre, hastann, tehdidin hzla byme orann durdurmak iin imajinasyon yoluyla korkusunu azaltabilmesi mmkndr. Genellemi Anksiyete Bozukluu 155 Gnmzdeki eitli almalarda bu muhakemeyi deneklere iren sahneler ieren (r., tuvaleder, p tenekeleri) video-teypleri izleterek test ettik. Sonrasnda, deneysel yntemi imgeleme talimadarn kullanarak deneklerin videoya kar bilisel perspektiflerini ynlendirdik. Deneklerin yars normal olarak kirli halk tuvalederi gibi iren sahneler ieren videoklipleri izlemek zere ayrld (Kontrol Grubu). Dier yars, 'donma' (Deney) grubu, videaklipleri kirleticilerin donuk olduu ve ya-ylamayaca talimatiaryla izleyeceklerdi. Kirlenmenin yaylmasn 'dondurmak' iin imgelemeyi kullanan deney grubundaki denelder daha az korku ve tehdit hissetmilerdi.1 Beklendii gibi belirli bir biimde, kirliliin yaylmasn dondurmak iin talimadara ynelmeleri istendiinde katlmclar iren sahneler ieren videoklipler hakknda daha az endieli ve kayglydlar. En ilgin baz bulgular fobik kanma davrannn gstergelerinin kullanlmasyla elde edilmiti. Donma imgesini denemi olan denekler, iren bir yere (kirli bir tuvalet) daha yakn durmak istiyorlard ve byk bir p tenekesinin yaknndaki bir tepsiden kurabiye almaya daha meyilliydiler. Bu almalardan elde edilen bulgular abartl/hayali hassasiyet teorisi tarafndan retilen ngrlerle tutarllk gstermektedir. Artk gerek klinik hasta vakasn inceleyebiliriz. 'GAB' HASTASININ TANIMLANMASI GAB hastas 34 yanda bekar bir kadn. Kendisi bu tekniklerin bazlar kullanlarak tedavi edilmiti. lle ikyetleri kronik kayg, krlganlk, anksiyete, sinirlilik hisleri ve iddetii ift hastalkl depresyondu. Nianlsna sinirlendiini, krldn ve onunla attn da belirtmiti. ncelikli kaygs daha ok, ilikide srekli baarszlk korkusuna ve nihai reddedilmeye odakRiskind vd., 1997. 156 Bilisel Terapi ve Uygulamalar lyd. Kiisel ve cinsel yeterlilik, iindeki statsnn gvenlii, iki kz kardei ve annesinin gvenlii, finansal gelecei, yatrm yetenei, hastalanma riski hakknda ve souk aldnda hastal arkadalarna bulatrma riski gibi basit sorunlar hakknda ikincil kayglar ve korkular da vard. lle etapta kendisini, deitirmek istedii 'olumsuz, ktmser tutumu' olan bir kii olarak sunmutu ve hereyin gerekte dndnden bile daha kt

olabileceini belirtmiti. Ayn zamanda, kendisini ok fazla endielenen ve 'kriz reticisi' olarak tanrftlamt. Hasta, eletiriye ok duyarl olduunu, zgvenini kaybettiini ve yapmak istedilderi konusunda kararsz olmaktan ac ektiini belirtmiti. Depresif zellik gstererek, engelleri alamaz olarak algladn sylemiti. Aktif bir ekilde depresyon periyotlaryla karlat zamanlarda, "Umut veren bir ey yok", "Kendi bama hibir eyi deitiremem", "Bir ey zerinde almak iin hibir neden yok" gibi dncelerle bouuyordu. Dolaysyla, bilisel teori tarafndan ngrld gibi, bekledii baarszln kendi iindeki deiemez kiisel kusurlardan kaynaklandn belirtmiti. Fakat depresif kavrama yetisi standart bilisel mdahalelere cevap vermekteydi. Hastann Gemii Hasta, Debbie, kz kardein en kyd. Maryland eyaletinin Columbia blgesinde domutu. Fakat ailesi ocukluk dneminde Ohio eyaletine tanmt. Babas ciddi salk problemleri olduundan dokuz sene boyunca Columbia blgesinde kalmt. Babasn her ziyaret etmeye gittiinde bir daha onu asla gremeyeceini dnyordu. Babasnn yolduu onda ilgisizlik hissine neden olmutu. Annesinin "ok olumsuz ve insanlardan nefret eden" biri olduunu belirtmiti. Annesinin olumsuzluu hastann bugnk anksiyetesini etkileyen bir faktrd. rnein, annesi "Seninle beraber yaamay isteyecek, Larry gibi gzel bir delikanly nasl bulabildin? (Halbuki,) sen ok krc ve irensin." diyordu. Genellemi Anksiyete Bozukluu 157 Lise hayatnda mudu deildi, garip bir aile gemii olduu iin ve annebabasnn ok problemli bir evlilikleri olduunu dnd iin kendisini kusurlu gryordu. ok olumsuz alayc bir mizah anlay gelitirmiti. Kendisini "zgveni olmayan, ar depresif," acl ve ekingen bir kii olarak tanmlamaktayd. lk defa 20 yanda niversitedeyken biriyle p-mt. Erkeklerden korkuyordu. lk klinik tedavisinde "olduka canayakn" biri olduunu ve "kayp zamann telafi etmek istediini" sylemiti. niversitede mkemmel nodar almt, fakat haftada iki gn almak zorundayd. Dolaysyla, sosyal hayat neredeyse hi yoktu. lk defa 24 yandayken gerek bir iliki yaamt ve Pittsburgh'a (Pennsylvania eyaletinde bir blge) gitmiti. Sylediine gre, bu "tam bir felaket"ti. Erkek arkadann ilk bata "ekici" olduunu ve daha sonra "alak ve sinsi" bir kii olduunu belirtmiti. likisi sresince, asla gerek bir cinsel ilikiye girmemiti ve seks hakknda tedirgindi. Erkek arkada ile ilikisini bitirmesinin ardndan erkekler hakkndaki anksiyetesi artmt. Bu olaydan bir ka yl sonra babas lm ve Debbie depresyona girmiti. Babasnn, kendisini aslnda hi sevmediini ve hibir erkein kendisini istemediini dnmeye balamt. Dolaysyla, bu acl deneyimler onun anksiyeteye kar ilk bilisel hassasiyetini etkilemekte ve glendirmekteydi. Nianl olduu ve bir ka aydr beraber yaad erkek arkadayla Virjinya'da halka ak bir dans kulbnde karlamt. ok olumsuz olduu iin Larr^nin ona sreldi sinirlendiine inanyordu. Erkek arkada iin bir "yk" ve "mesuliyet konusu" olmaktan ve erkek arkadann onun yannda olmaktan nefret ettiini fark etmesinden korkuyordu. Ayrca, pazarlama asistanl mesleinden hi memnun deildi ve i kariyerinde daha yksek bir seviyeye kmak istiyordu. Fakat bunu nasl yapacan kestiremiyordu, yeni bir i bulma veya iini koruma konusundaki yetenei hakknda yinelenen pheleri vard ve bundan dolay kendini kmsyordu. ("Daha fazlasn yap158 Bilisel Terapi ve Uygulamalar mak iin yeterince akll deilim," "Dier insanlar benden daha akll.") Tipik Otomatik Dnceler Debbie'nin tipik otomatik dnceleri, anksiyeteyi ve ift hastalkl depresyonu balatan ve iddedendiren deiik dnme tarzlarn iermekteydi. Bilisel teorinin ngrd gibi, bu dncelerin ou, olmas yakn felakederle ilgili korkun vehimlere neden olmaktayd. Bu yinelenen dnce temalarnn rnekleri aada aklanmaktadr: Tipik Anksiyete Dnceleri

"Birok eyin iyi gittiinden pheliyim. Yanl giden bireyler var. Birok eyi sabote etmeye alyorum. Mutlu olamyorum." "yi gideceini dndm gemiteki ilikilerim hep baarsz oldu." "Bamzda byk bir felaket var." "Larrynin kz kardei benim kstah biri olduumu dnyor." "ok hassasm ve sorumluluk riski altndaym." [Nianlanmay.kabul ettiinde.] "Larry, anksiyetemden dolay beni terk edebilir." "Mudu olamyorum; birlikteliim zarar grebilir." "Anksiyetelerim evlenmek hakknda." "Kanser olan bir arkadama frijit bulatrsam ne olur ki? O zaten lecek." "Deliriyorum. St. Elizabethan yerine kaydolmak zorunda olacam. Deli gmlei giyip aklm oynatmak zorunda kalacam." [iddetli anksiyete ve genel sinirlilik hissettiinde.] Genellemi Anksiyete Bozukluu 159 "Bak ite, ben baarszn biriyim." [Kendisine sinirlendiinde] . Yukardaki baz dnce rneklerinden anlald gibi, hastann otomatik dncelerinin ou sadece tehlike kaygsyla deil ayn zamanda hzla gelien tehlike hissi ve abartl hassasiyet hissiyle ekillenmitir, (r., "Bamzda byk bir felaket var.") Ayrca, Debbie'nin ift hastalkl depresyonu ve kark anksiyete ve depresyon semptomlar tipik otomatik dncelerle balantlyd. Bilisel teorinin ngrd gibi, bu dncelerin birou kendini aalama ve umutsuzlukla ekillenmiti. "Larry beni tamamen kabullenmeden nce, daha iyi ve daha dnceli bir kii olmam bekliyor. Sanki ben cilacym." "Ben onun iin bir ykm. Bende ona iyi grnecek bir ey yok. likimiz bitecek." "Her eyde baarsz oluyorum. imde mutlu deilim. imde iyi deilim ve iimden nefret ediyorum. Cinsel hayatmz hakknda endieliyim. Derslerimde geri kalyorum. Hayatm kontrol edemiyorum. Yalandm hissediyorum" [Ona btn baarszlklarn hatrlatan doum gnlerinde.] Sakl nanlar Debbie'nin sakl inan sistemi aadaki genellemeler ve karmlar iermekteydi: "Baarl bir iliki yaama yeteneim yok." "anssz biriyim. Frsatlar deerlendiren biri deilim." "Kusurluyum." "Tm ilikilerimi sabote ediyorum." "Sonunda herkes ekip gidecek." l6o Bilisel Terapi ve Uygulamalar "ok iyi kalpli ve sevecen olmalym yoksa Larry beni terk edecek." "Kendimi savunamaz ve birinin bana yaknlamasna izin verirsem incindiimde kendimi sularm." "Evliliin nasl srdrleceini bilmiyorum." Davranlar Debbie'nin problemli davranlar ar hassasiyet ve nianl-syla yaknlktan kanmann gizli yollarn iermekteydi. Bu yollar arasnda kendini yaknlk tehdidi altnda hissettiinde ni-anlsyla atmak da vard. Bundan baka cinsel arzuya ket vurmak da bu yollardan biriydi. Seksten asla gerekten zevk almadn belirtmiti. Vaka Kavramlatmas Debbie'nin uyumsuz inan sistemi onu, nianlsyla ilgili birok olaan, hatta olumlu durumlar tehdit edici olarak yorumlamaya sevkediyordu. Debbie gemiten kard genellemelerden ilham alyordu ve dolaysyla, erkeklerle iliki kurma konusunda yeteneksiz olduunu ve kanlmaz bir ekilde onu terk edeceklerini dnmekteydi. Anksiyete reten tehlike emasnn temelini ekillendiren bu uyumsuz inanlar, ocukken yaad, babas tarafndan terk edilme hissinde gl bir ekilde yerlemiti. Kiisel kusurluluk ve nihai baarszlk ihtimali hakkndaki inanlar, nianlsyla olan samimiyetini byk bir tehdit olarak

grmesine neden oluyordu. Ayn inanlar, iinde ve dier durumlardaki yetersizlii ile ilgili olumsuz otomatik dncelere temel oluturmaktayd. Debbie, olumsuz bililerinin neden olduu anksiyeteyle mcadele etmek iin savunmac ve telafi edici inanlar gelitirmiti. rnein, "ktn kii seni tanmlamamak," 'Tam olarak baml olmamalsn" ve "Bir kii seni krarsa ok fazla ypranrsn" gibi. Ayrca, hassas olmaya kar isteksizlilii nianlGenellemi Anksiyete Bozukluu l6l sini eletirmeye, onunla atmaya sevk ediyor ve dahas, cinsel arzusuna ket vuruyordu. Btn bu alanlarda Debbie, falclk ("Bir ie yaramayacak"), ar genelleme ("Erkekler beni hep terk ederler"), etiketleme ve kiiselletirme ("Kusurluyum") ve duygusal muhakeme ("Deersiz hissediyorum ve bu doru olmal") gibi birok bilisel hatalar yapmt. Bu gibi bilisel hatalar, deneyimlerini yorumlamada kulland snrsz genellemelerin tabiatnda var olan arptmalar yanstmaktadr. Hedefler Debbie'nin acil hedefleri aka, anksiyetesini azaltmay ve daha iyi kontrol edilebilir hale getirmeyi iermekteydi. Ayrca, ilikisini gelitirmek, cinsel arzularna ket vurmayla ilgili zorluklaryla mcadele etmek ve daha iyi bir ite almak istiyordu. Tedavi Plan Tedavi balangta, Debbie'ye yinelenen olumsuz otomatik dncelerini tanmlamasna ve onlarla baa kabilecek etkili yntemleri bulmasna yardm etmeyi ieren standart bilisel modeli takip etmiti. Felaket yorumlarn azaltc teknik etkili bir ekilde kullanlmt.1 Ayrca, dier bilisel tekniklerin bir ksm da faydal olmutu. rnein, bir takm egzersiz grubu Debbie 'nin, reddedilemez gereklerle beklenmedik ya da en azndan gereklememi ihtimaller ("O beni terk edecek") arasnda ayrm yapmay denemesini salamt. Sokratik sorgulama ve ev devleri, olumsuz varsaymlar ("Kendimi ok baml ve hassas olmaktan alkoyamam," "Cinsel olarak kusurlu olabilirim") ve Larry ile cinsel zevkini engelleyen otomatik dnceleriyle mcadele etmek iin baarl bir ekilde kullanld. Zevkindeki azln, kendisinde veya ilikideki herhangi bir enBeck ve Emery. 162 Bilisel Terapi ve Uygulamalar gelleyici kiisel kusurdan daha ok, fkesinden ve olumsuz dnmesinden kaynaklandn anlamasn salamak iin yeniden yorumlama teknii kullanld. Benzer bir ekilde, Debbie, nceki baarsz ilikileriyle Larry ile olan ilikisi arasndaki nitelik farklar hakknda dnmeyi faydal bulmutu. Bu mantksal analizler sayesinde, nceki ilikilerinin baarl olmasn istemediini fark etmiti. Bu, onda daha gl bir kontrol hissi uyandrmt. zsaygsn artrmasn salayan bir dier mdahale yntemi de kendisini deerlendirmek iin kulland bilisel dayanaklarn ve referans noktasn deitirmekti: Kendisini olmasn istedii idealin yerine en aa noktayla karlatrmay denedi. rnein, cinselliinden zevk aldn, cinsel zevkini yaamay umduu ideal tabloyla karlatrmaktan daha ziyade, sfr noktasna kar deerlendirdiinde daha iyi fark edecekti. zellikle standart mdahalelere az yant verdiinde abartl hassasiyet modelinden elde edilen eidi bilisel mdahaleler de onun iin faydal oluyordu. Debbie hayatnda meydana gelen deiiklikleri temelde olumsuz ve hzla gelimekte olarak grmeye meyilli olduunu anlamt. Deiim, yeni i aramasnda ve ilikilerinde mesafe kat etmesinde bir sorundu. ("Bu bir felaket olabilir. Bu daha kt olabilir.") Deiimin temel olumsuz karakteri ve ok hzl gelien doas hakkndaki inanlaryla mcadele etmesine yardm etmek iin Sokratik sorgulama yntemi kullanld. rnein, gemiindeki deiimlerin sreldi olumsuz olduu ve devaml uyum salayabileceinden daha hzl bir ekilde gelitii hakkndaki dncelerinin lehine ve aleyhine olan kandan incelemeyi faydal bulmutu. zellikle yksek anksiyete ve endie hisleriyle ilgili seansa baladnda imajinasyon temelli bir mdahale yntemi uygulanmt. Okula geri dnmek iin iini brakmak ve evlendikten sonra para kazanamayaca gibi endieleri vard.

Dahas, az gelirinin kocasnn onu terk etmesine neden olmasndan endieleniyordu ("35 yama geldiimde hala birikmi hi param olmayacandan endie ediyorum. Sanrm, yalanda evleneceim. Genellemi Anksiyete Bozukluu 163 tempomu azaltacam ve yine param olmayacak ve Larry de beni terk edecek"). Debbie'den her anksiyete grubunu, belaya gtren felakedi basamaklar zinciri olarak hayal etmesi istendi. Onlar "raylarda hzla giden bir trene" benzetti. Ondan, zihnindeki felaketler zincirini kendisinde hzla giden bir tren olarak canlandrmas istendi. Kendisini anksiyeteli (oo'lk puan leinde 90) ve kaygl (oo'lk puan leinde 95) olarak lt. Daha sonra, Debbie'den felakeder zinciri veya treninin kendisinde ok kk artlarla hareket ettiini dnmesi istendi. (rnein, felakederi her on dakikada bir in yavalayan bir trene benzetmesi gibi). Sonrasnda, "Kendimi daha ok kontrol edebiliyorum" dedi. Anksiyete ve kayg oranlar, oo'lk puan leinde, srasyla 90 ve 95'ten 5'e kadar indi. Bir dier senaryoda, ondan felaketierin hz veya gemekte olan sahnelerini abartmas istendi. Bu abartma kendisini, "ok hzl gemiyorlar" diyerek aa vurmasn salam ve ona daha gl bir kontrol hissi vermiti. Sonu Ksaca yukardaki mdahalelerden sonra Debbie'nin anksiyetesi arpc bir ekilde dzeldi. Terapinin sonunda artk anksiyetesini daha iyi kontrol edebildiini hissediyordu. Tera-pisde beraber byk lde dzeldiine karar vermilerdi. Standart bilisel mdahalelerin, dzelmesine nemli katk salad halde, korkularnn "gznde bymesini" azaltmaya dayal mdahalelerin zellikle faydal olduunu hissetmiti. 164 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Referanslar Ball, W. A. ve Vurploot, E. (1976). Perception of depth in infants. AneePsychologique 2:83-399. Barlow, D. H., Cohen, A. S., Waddell, M. T., vd. (1984)- Panic and generalized anxiety disorders: nature and treatment. Behavior Theraphy 15:431-449. Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, Experimental, and Theoretical Aspects. New York: Hoeber. (1976). Cognitive Theraphy and Emotional Disorders. New York: International University Press. Beck, A. T. ve Emery, G. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books. Beck, A. T., Epstein, N. ve Harrison, R. (1983). Cognitions, attitudes and personality dimensions in depression. British Journal of Cognitive Psychotheraphy 1:1-16. Blowers, C, Cobb, J. ve Mathews, A. (1987). Generalized anxiety: a controlled treatment study. Behevior Research and Theraphy 25:493-502. Borkovec, T. D., Mathews, A. M., Chambers, A., vd. (1987). The effects of relaxation training with cognitive theraphy or nondirective theraphy and the role of relazation-included anxiety in the treatment of generalized anxiety. Journal oj Consulting and Clinical Psychology 55:883-888. Borkovec, T. D., Shadick, R. Ve Hopkins, M. (1991). Teh nature of normal and pathological worry. In Chronic Anxiety: Generalized Anxiety Disorder and MixedAnxiety Depression, ed. R. M. Rapee ve D. H. Barlow. New York: Guilford. Borkovec, T. D., Wilkinson, L., Folensbee, R. ve Lerman, C. (1983). Stimulus control applications to the treatment of worry. Behevior Research and Theraphy 21:247-251. Butler, G. ve Booth, R. G. (1990). Developing psychological teratments for generalized anxiety disorder. In Chronic Anxiety: Generalized Anxiety Disorder and Mixed-Anxiety Depression, ed. R. M. Rapee ve D. H. Barlow. New York: Guilford. Genellemi Anksiyete Bozukluu 165 Butler, G., Cullington, A., Hibbert, G., vd. (1987). Anxiety management for persistent generalized anxiety. British Journal of Psychiatry 151:535-542. Buder, G., Fennell, M., Robson, P. ve Gelder, M. (1991). A comparison of behavior theraphy and cognitive-behavior theraphy in the treatment of

generalized anxiety didorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59:167-175. Buder, G. ve Mathews, A. (1983). Cognitive processes in anxiety. Advances in Behavioral Research and Theraphy 5:51-62. Davey, G. C, Hampton, J., Farrell, J. ve Davidson, S. (1992). Some charcteristics of worrying: evedence for worrying and anxiety as separate constructs. Personality and Indivudual Differences 13:133-147. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-U1) (1980). 3. bask. Washington. DC: American Psychiatric Assosiation. (DSM-III-R) (1987). 3. bask. rev. Washington, DC: American Psychiatric Assosiation. (DSM-IV) (1994). 4. bask. Washington, DC: American Psychiatric Assosiation. Dill, L. M. (1990). Distance-to-cover and the escape decisions of an African cichlid fish. Environment, Biology, and Eish 27:147-152. Durham, R. C. ve Turvey, A. A. (1987). Cognitive theraphy vs. Behavior theraphy in the treatment of choronic general anxiety: outcome at discharge and at six month follow-up. Behavior Research and Theraphy 25:229-234. Evans, C. S., Macedonia, J. M. ve Marler, P. (1993). Effects of apparent size and speed on the response of chickens, Gallus gallus, to computer-generated simulations of aerial predators. Animal Bhevior 46(i):i-ii. Greenberg, M. S. ve Beck, A. T. (1989). Depression versus anxiety: a test of the content-specificity hypothesis. Journal of Abnormal Psychology 98:9-13. Hekmat, H. (1987). Origins and development of human fear reactions. Journal of Anxiety Disorders 1:197-218. l66 Bilisel Terapi ve Uygulamalar King, S. M. ve Cowey, A. (1992). Defensive responses to looming visual stimuli in monkeys with unilateral striate cortex ablation. Neuropsycjologia 30:10171024. King, S. M., Dykeman, C, Redgrave, P. ve Dean, P. (1992). Use of a distracting task to obtain defensive head movements to looming visual stimuli by human adults in a laboratory setting. Perception 21:245-259. Lazarus, R. S. ve Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer. Mathews, A. ve MacLeod, C. (1985). Selecting processing of threat cues in anxiety states. Behavior Research and theraphy 23:563-569. Power, K. G., Jerrom, D. W. A., Simpson, R. J., vd. (1989). A controlled comparison of cognitive-behavior theraphy, diazepam and placebo in the treatment of generalized anxiety. Behavioral Psychotheraphy 17:1-14. Rachman, S. J. ve Cuk, M. (1992). Fearful distortions. Behavior Research and Theraphy 30:583-589. Reingold, H. ve Eckerman, C. O. (1973). Fear of a stranger: a critical examination. In Advances in Child Deevelopment and Behavior, c.8, ed. H. W. Reese. New York: Academic Press. Riskind, J. H. (baskda). Looming vulnerability to threat: a cognitive paradigm for anxiety. Behavior Research and Theraphy. Riskind, J. H., Hohman, A. A., Moore, R., vd. (1991). The relation of generalized anxiety disorder to depression in general and dysthymic disorder in particular. In Chronic Anxiety: Generalized Anxiety Disorder and Mixed-Anxiety Depression, ed. R. M. Rapee ve D. H. Barlow. New York: Guilford. Riskind, J. H., Kelly, K. ve Moore, R., vd. (1992). The looming of dangers: Does it discriminate focal phobia and general anxiety from depression? Cognitive Theraphy and Research 16:1-20. Riskind, J. H. ve Maddux, J. (1993). Loomingness, helplessness, and fearfulness: an integration of harm-looming and self-efficacy models of fear and anxiety. Journal oj Social and Clinical Psychology 12:73-89. Genellemi Anksiyete Bozukluu 167 (1994). Loomingness and the fear of AIDS: perceptions of motion and menace. Journal oj Applied Social Psychology 24:432-442. Riskind, J. H., Moore, R. ve Bowley, L. (1995). The looming of spiders: the fearful perceptual distortion of movement and menace. Behavior Research and Theraphy 33:171-178.

Riskind, J. H. ve Rholes, W. S. (1984). Cognitive accessibility and the capacity of cognitions to predict future depression: a theoretical note. Cognitive Theraphy and Research 8:1-12. Riskind, J. H. ve Wahl, O. (1992). Moving makes it worse: the role of rapid movement in fears of psychiatric patients. Journal of Social and Clinical Psychology 11:349-364. Riskind, J. H., Wheeler, D. ve Pacerno, M. Effects of freeze imagery and loom imagery on obsessional fears of contamination. Behavior Research and Theraphy. Sanderson, W. C. ve Barlow, D. H. (1990). A discription of patients diagnosed with DSM-III-Revised generalized anxiety disorder. Journal oj Nervous and Mental Disease 178:588-591. Schiff, W., Caviness, A. ve Gibson, J. J. (1962). Persistent fear responses in rhesus monkeys in response to the optical stimulus of "looming." Science 136:982-983. Trause, M. A. (1977). Stranger responses: effects of familiarity, stranger's approach, and sex of infant. Child Development 48:1657-1661. Weerts, T. C. ve Lang, P. J. (1978). Psychophysiology of fear imagery: differences between focal phobia and social performance anxiety. Journal oj Consulting and Clinical Psychology 46:1157-1159. Westby, G. W. M. (1990). Output pathways from the rat superior colliculus mediating approach and avoidance have different sensory properties. Experimental Brain Research 81: 626-638. 8 Obsesif Kompulsf Bozukluklar Stephen J. Holland Obsesif-kompulsif bozukluklar (OKB) Birleik Devlet-ler'deki en yaygn drdnc psikiyatrik tehistir. Her krk yetikinden biri hayatnn bir noktasnda OKB kriterlerini karlar.1 OKB'nin tedavisi iin genellikle 'yzletirme' ve 'tepki n-leme'yi ieren davran tedavi tercih edilir. OKB hastalarnn yaklak yzde yetmi bei davran tedavi ile belirgin gelimeler gstermektedirler.2 Bu kazanmlar genellikle tedavi bittikten sonra da korunur. Dahas Anafranil, Prozac ve Paxil gibi seratonin agonistlerinin de OKB tedavisinde etMli olduklar grlmtr. Ancak ila tedavisinin durdurulmasndan sonra eer ayrca davran tedavi kullanlmaz ise hastaln nksetme oran yzde seksen dokuz gibi yksek bir oran olabilir.3 Son yllarda OKB'nin bilisel tedavileri zerine henz kk ancak bymekte olan bir literatr bulunmaktadr. Son zamanlarda yaplan inceleme, bilisel ya da rasyonel duygu terapisinin, yzletirme ve tepki nleme4 kadar etlcili olduu bulgusunu ortaya koymaktadr. Salkovskis (1989) OKB'nin davran tedavisine bilisel unsurlar eklemenin tedaviyi brakma olasln azalttn ve tedavinin etkinliini artrdn bildirmektedir. Karno vd., 1988. Steketee, 1993. Steketee, 1993. 4 Van Oppen ve Arntz, 1994. 170 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Bu blm OKB'nin srmesine neden olduu varsaylan emalar belirlemek iin hem bilisel hem de davransal teknikleri kullanan bir tedavi tanmlamaktadr. Okb'nn Klinik Seyri DSM-IV (1994) kriterlerine gre bir hastaya OKB tehisi konulabilmesi iin bu hastann obsesyon (taknt) veya kompulsiyonlar (zorlama) olmas gerekir. Obsesyonlar tekrar tekrar nkseden ve skntya neden olan dnce, gd veya imgelerdir. Riteller olarak da bilinen kompulsiyonlar ise hastay bu sknty azaltmaya iten ve srekli yinelenen davranlar ya da zihinsel eylemlerdir. Aslnda birok hastada hem obsesyonlar (taknt) hem de kompulsiyonlar (zorlama) bulunur. Yine birok OKB hastas obsesif korkular ve/veya kompulsif eylemleri tetikleyebilecek ortam veya durumlardan nemli lde kanrlar. OKB'NN DAVRANII MODEL OKB'nin davran modeli, bozukluun devam etmesinde koullanmann roln vurgular.1 Aratrmalar normal insanlarn yzde sekseninin, zaman zaman OKB

hastalarm rahatsz eden dncelere benzeyen zorlayc dncelere kapldklarn gstermektedir.2 Ancak OKB hastalarnn bu dncelerden zellikle rahatsz olduklar grlmektedir. Bu dnceler sk sk derin inan ve deerlerle atrlar. Duygusal olarak sknt yaayan hastalar klasik koullanma vastasyla bu skntlar sonuSteketcc, 1993. Barlow, 1998. Obsesif Kompulsif Bozukluklar 17i ta dncelerle balantl bir durumda hissederler. Esasen hastalar, bu dncelerin vuku bulduu her an sknt duyduklar iin kendi dncelerinin sard fobisini kendileri gelitirmi olurlar. Hastalar dnmekten kanmaya alarak sk sk obsesif dnceleriyle baa kmaya yeltenirler. Dahas onlar belirli eylemlerle megul olarak anksiyetelerini azaltmaya alrlar. rnein, kirlenmeden korkarak srekli ellerini ykarlar. Yine bunlar obsesif dnceleri tetikleyecek durumlardan kanrlar. Bu tr eylemler genelde anksiyeteyi geici olarak azaltr ve fakat sonrasnda obsesif davrann glenmesini salarlar. Bu kanma ve telafi edici davranlarla ilgili iki problem vardr. Birincisi, bir ey hakknda dnmemeye almak, bakasnn onu dnecek olma ihtimalini arttrr.1 Baka bir ifadeyle OKB hastalar obsesif dncelerinden saknmaya almakla, bu dnceleri daha sk gndeme tam olurlar. kincisi, telafi edici eylemler ile salanm olan rahatlamalarn geici rahadamalar olmasdr. Dnceler akla hcum edince eylemlerin tekrarlamas da kanlmaz olur. Sonuta OKB hastalar kanma teebbs, kompulsif (zorlamal) davran ve tekrarlayan obsesif dnce eklinde ksr bir obsesif dnce dngs iinde urap dururlar. OKB'nin standart tedavisi bu sard tepkilerin krlmas iin tasarlanmtr ve iki unsurdan olumaktadr: Birincisi, korkulan dncelerle yzletirmedir, ikincisi de allm kanma tepkilerinin veya kompulsiyonlarn nlenmesidir. Yzletirme, hastalarn korkulan dncelerden kanmak yerine onlar zerine odaklanlr ise bu durumda olumsuz hibir sonu ortaya kmayacan ve en sonunda aksiyetenin yok olacan kefetmesini salar. Hastalar yzletirmeye elik eden anksiyeteden kanma ve etkisini azaltma iin rimellerini kullanabileceklerinden tepki nleme zorunlu olur. Aratrmalar ne yzletirmenin ne Wegner, 1989. 172 Bilisel Terapi ve Uygulamalar de tepki nlemenin tek bana, birlikte kullanldklar zamanki kadar etkili olmadn gstermitir. OKB'NN BLSEL MODELLER Salkovskis (1989), Van Oppen ve Arntz (1994) OKB'nin benzer bilisel modellerini nermilerdir. Bunlarn ikisi de istenmeden gelen dnceleri normal olarak kabul ederler. Dnceleri rahatszlk verici klan ve OKB dngsnn balangc yapan, hastann irade d dnceler hakkndaki inancdr. Hastalar u hususlar abartma eilimindedirler: 1- Olumsuz olaylarn meydana gelme ihtimali. 2- Sonuta ortaya kabilecek zarar. 3- Yklenecekleri sorumluluk derecesi. 4Sorumlu tutulmann neticeleri. Baka bir ifadeyle OKB sknts ekenler ar derecede aktif sorumluluk ve tehlike emalarna sahiptirler. Guidano ve Liotti (1983) OKB hastalarnn gvenlik de dahil olmak zere btn her eyde mkemmeliyeti bir kesinlie ihtiyalar olduu konusunu srarla vurgularlar. OKB hastalarnn bilisel terapisi, dncelerin kendilerini deil hastalarn obsesif dnceleri hakkndaki inanlarn hedefler. rnekVaka Bu vaka iin uygulanm olan bilisel-davran tedavi modelinin aamas vardr. Birinci aama; durum deerlendirmesi, hastann eitilmesi ve tedavi hazrlndan oluur, ikinci aama ise, yzletirme ve tepki nlemeden oluur. nc aamann ise n aktr ve hem OKB'nin semptomlarn ve hem de hastann hayatnn farkl rollerindeki zorluklar muhafaza eden emalar hedef alr. Yzletirme ve tepki nleme sreleri baka bir yerde youn olarak tasvir edildii iin (r., Obsesif Kompulsif Bozukluklar 173 Steketee 1993), bu blm tedavinin nc aamasna younlamaktadr.

Arka Plan Benim Robert ile ille balantm annesinin bir telefonu ile oldu. Annesi bana bu grmede, yirmi be yandaki olunun yllardan beri OKB'den muzdarip olduunu syledi. Yakn bir zamanda onu bir psikiyatriste gtrm ve doktor Prozac ilac yazmt. Ancak Robert ilacn yan etkilerini zellikle de mide bulants yaptn okuyunca ilac kullanmay kesmiti. Robert'n annesi uzun yllar anksiyete ektiini ve kendi annesinin de OKB hastas olduunu bildirmiti. Benimle grmesinden sonra benim bilgi ve tecrbe birikimimi de dikkate alarak olu iin bir randevu ayarlad. Robert birinci seansta yakkl, ince yapl ve olduka skntl, cana yakn gen bir adam grnmndeydi. Bana on yandan itibaren yaad obsesif korkular ve zellikle tekrarlayan eylemleri dahil olmak zere rimellerinin tarihesini anlatt. Son iki yl ierisinde durumunun daha da ktletiini syledi ve bunu fotoraf olarak kariyerine balamas zerine hissettii anksiyeteye balad. imdilerde gnn birok saatini obsesif riteller ile geirmekteydi. rnein bir saat boyunca ve gece yarsna dek pantolonunu giyip karmakla geirebilirdi. Bunun yannda; i yerinde bilgisayar dosyalarn ap kapama, karanlk odada obsesif dncelerden kurtuluncaya kadar bir fotorafn srekli basksn yapma, bir odadaki deiik nesneleri birbirine balama gibi karmak davran kalplar ve bir dizi banyo ritelleri ieren ynla riteli vard. Onun bu davranlar tekrarlamalar yzlerce defa olabi- lirdi. Robert'n obsesif korkular; kusmak, 13 says, bir trafik kazasmda yznn paralanmas, bir uak kazasnda lme ve ailesinden birinin lmesi gibi korkulard. Otobslerden, teknelerden ve uaklardan iddetie kanrd. Yine obsesif dnceleri artracak belirli caddelerde yrmekten, uak kazasnda len mzisyenlerin CD'sini satn almaktan ve kendini hasta yapaca korkusuyla belirli yiyecekleri yemekten kanrd. 174 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Robert'in yukar orta snf bir banliydeki bir evde byd sylenmiti. Anne ve babas be yl nce boanmt ve kendisinden iki ya byk bir ablas vard. Babas bir avukatt ve Robert babasn silik bir figr olarak ortaya koymutu. Annesiyle ise yalan ve gvenli bir iliki iinde olduunu sylemiti. Ancak yine annesinin olduka slantl ve oculdarndan birinin bana bir eyler gelmesinden srekli korkan biri olduunu da sylemiti. rnein, ortaokula kadar onlar kendi elleriyle okula gtrmt. imdilerde ikisinin de yirmili yalarnda olmasna ramen onlarn tam olarak nerede olduklarn bilmek ve her an onlara ulaabilecei bir telefon numarasna sahip olmak konusunda srarcdr. Robert annesi ve ablasyla birlikte yaamtr. Kendine ait bir daireye tanma konusunu atnda annesi ona evleninceye kadar beklemesini sylemiti ki byle bir ey yaadklar toplumun bir normu deildi. Robert ticari fotoraf olarak kariyer yapmay hedeflemiti ancak imdilik kk bir irkette yneticilik yapyordu. Fotoraflk adna fazla bir ey yapmamt. yl nce okuldan bir kz arkada obse-sif (takntl) ritelleri sebebiyle Robert' terketmiti. O zamandan beri baka kz arkada olmam ve fazla bir iliki de kurmamt. Aama i: Hazrlk Seans 1-9: Ana hadaryla yukarda ortaya konulan bilgilerin toplanmasndan sonra Robert OKB konusunda eitilmeye baland. Kendisinden Obsesyonu Durdurma isimli1 kitab okumaya balamas istendi. Yine ona bir ka geveme teknii retildi. Ev devi olarak, obsesif ritellerini daha fazla yapmaz ise hayatnn nasl daha iyi olabileceini btn ynleriyle yazmas istendi. Bu yzletirme ve tepki nlemenin avantaj ve dezavantajlarnn bir listesini oluturmak iin kullanlyordu. Bu uygulamadan sonra Robert byk bir istekle tedaviye devam edeceini ifade etti. Daha sonra Roberftan bir hafta boyunca obsesif Fao ve Wilson, 1991. Obsesif Kompulsif Bozukluklar 175 rimellerinin gnle kaydedilmesi istendi ve gnlk neredeyse ritelleri sreldi olarak aa kard. Robert bu kendini gzlemleme altrmas sayesinde obsesif davranlarnda baz azalmalarn olduunu ve bundan ok memnun kaldn bildirdi. Bunlardan sonra Robert'tan obsesif ritellerini ya onlar yaparken ar davranarak ya ift rakamlardan ok sadece tek rakamlar tekrarlayarak ya da bu davranlar erteleyerek bozmas istendi. Bir riteli birka dakika

erteledii zaman bile davran yapmadaki aceleciliin gitmi olmasn kefetmesi Robert' ok artmt. Sonunda gelecek hafta iin, yzletirme ve tepki nleme iin bir program yaptk. Bu programa gre, haftann ilk gnlerinde Robert'in obsesif korkularyla imgesel olarak yzleecei doksan dakikalk bir seans yaplacakt. Sonraki bir gnde de gelimeleri deerlendirerek ve kanma durumlar ve yzlemeye kendini ynlendirme plan yaplacak krk be dakikalk bir seans vard. Roberta yzletirme almas bir defa balad zaman obsesif davrann durdurmas gerektii sylendi ve btn ritellerini bir defada m yoksa biz yzletirmeyi ilerlettike, herbir obsesif korkuya elik eden riteli kademe kademe brakmak m isteyeceini dnmesi istendi. Aama 2: Yzletirme ve Tepki nleme Seans 10-14: Ertesi seansn banda Robert ritellerden anszn kurtulduunu ve son birka gn iinde hibir obsesif riteli olmadn bildirdi. Bu durum iin vg alan Robert yine de riteUerin nksetmesinin muhtemel olduu ve nksettii zaman cesaretinin krlmamas konusunda uyarld. mgesel yzletirme uygulanrken, hastann sz konusu durumda kendisini hayal etmesi istendiinde terapist hastaya onun korkularn ieren bir senaryo anlatr. Hastann sahneyi gznde canlandrmas ve duygusal olarak sahneye katlmasna yardm etmek iin hastadan hangi duygular ve bedensel duyumlar tecrbe ettii veya ne trden eylemler arzu ettii gibi detaylar hikyeye ek176 Bilisel Terapi ve Uygulamalar lemesi istenir. Senaryonun bandan sonuna kadar, hastaya o'dan % oo'e (maksimum anksiyete) kadar skntsn oranlamas istenerek onun anksiyetesinin derecesi izlenir. Senaryo hastann tekrar dinleyebilmesi iin teybe kaydedilir. Hasta tekrar tekrar teybi dinledike tipik olarak nce seansta sonrada evde, tepkisel anksiyete derecesi der. Bu altrma obsesif dnce ile anksiyete arasndaki artlanma bann zayfladn gsterir. Robert'n obsesyon listesindeki birinci e bir araba kazasnda yznn paralanmasyd. Balamadan nce korkunun detaylar hakknda inceleme yaptm. Robert en ok bir i bulma konusunda beceriksiz olabilecei ve hibir kadnn kendisiyle kmayaca konusuyla ilgili olduunu bildirdi. Sonra ben ona bir kaza yaptn ve hastanede gzlerini at zaman yznn paralandn farkettiini sonuta da bir i bulma ve yaklat herhangi bir kadn tarafndan kabul edilme imknnn kalmadn ieren bir senaryo anlattm. Robert'n anksiyete oran hi yzde krkn zerine kmad ve abucak duruma alt. Sonra onun ikinci korkusu olan kusma konusuna getik. Ne yazk ki bu yzletirmenin ortasnda Robert'n anksiyetesi aniden zirveye kt ve tam olarak duruma almas iin ona verebileceim yeterli zaman yoktu. Anksiyete oran yzde doksandan yzde altma dt ve fakat seans bitmeden nce anksiyetesini azaltmak iin ofisteki nesneleri tasvir etmesini istemek gibi dikkati datma tekniklerini kullanmak gerekmiti. ki gn sonraki seansta Robert nceki seanstan sonra anksiyetesinin arttn ve baz obsesif rimellerinin tekrarladn bildirdi. Teypten kendini dinleyememiti. Ona normal planlanm yzletirme programn devam ettirmek yerine kusma korkusu programn yeniden yapmay tavsiye ettim. Anksiyete dzeyinin dmesine yetecek kadar zaman olutuundan emin oluncaya kadar seans uzatmay teklif ettim ve Robert da bu plan kabul etti. Ancak senaryoyu tekrar anlattm zaman Robert'n anksiyetesi % 25'in zerine hi kmad ve o bu duObsesif Kompulsif Bozukluklar \~]~] ruma ok ard. Roberta bu durumun alkanlk kazanmann bir sonucu olduunu akladm. Bunun zerine Robert kanma durumlar listesinden birinci e zerinde kendi kendine yzletirme almalarna balamak zere ev devi yapmaya karar verdi. Balangta tehdit edici olarak hissettii anksiyetesinin bu kadar hzl bir ekilde azalm olmas tecrbesi Robert' cesaretlendirdi ve tedaviye devam etmesine motivasyon salad. Sonraki iki hafta boyunca obsesif korkular listesinin geri kalan eleri zerinde hareket ettik ve Robert bunlarn hepsinde hzlca alkanlk kazand. Robert kendini kirli hissettirdii iin, seanslar arasnda yzletirme kasetlerini dinleme konusunda biraz isteksizlik gsterdiyse de ben bunlarn bir tr kanma tarz olduunu syledim ve gnlk olarak

kasederi dinlemesi hususunda onu cesaredendirdim. Sonrasnda Robert kanma durumlaryla yzleme almalarna devam etti. Planlanan haftalk yzletirme ve tepki nleme programnn sonunda Robert dikkate deer ilerlemeler gstermiti. Obsesif dncelerinden daha az rahatszlk duyuyordu. Her gn saaderi bulan obsesif ritelleri hafta boyunca sadece birka kk vukuata dek azalmt. Otobse binmek, sokakta dolamak ve satn almaktan korktuu CD'leri satn almak gibi daha nce yapmaya g yeti-remedii eyleri yapabilecek duruma gelmiti. Robert tedavinin hedefleri arasnda bulunmayan alanlarda da gelimeler kaydettiini bildirmiti. rnein kendisinde sululuk hissetmeksizin annesinin dncelerine katlmayabiliyor ve iinde daha az zr diliyordu. Buna ilaveten fotoraflk iine de balamt. Roberfla elde ettii kazanmlarn iyice keskinletirilmesi ve nksetmeleri nleme almas iin fazladan birka seans daha yapma ve daha sonra tedaviyi bitirme konusunu biraz mzakere ettik. Ancak ikimiz de terapinin devam etmesiyle onun hayatnn birok alannda kazanmlar elde edeceini dndk. Tedavinin ynn, kariyerinde ykselme korkusu, duygusal ve cinsel katlm eksiklii ve de annesinin evinden ayrlma konusunda atmalara sahip olduu konularna evirmeye karar 178 Bilisel Terapi ve Uygulamalar verdik. Bunun zerine haftada bir kere seanslarda bulumaya karar verdik. Aama 3: ema Odakl Terapi Seans 15-52: Mteakip yedi seans boyunca tedavinin geriye kalan ksmnda derinliine ele alnacak olan birok konu ortaya kt. Robert annesinin isteklerine kar gelmeyi, srekli olarak ktlemekle eletirdiini ve bunun kusmak gibi, kt bir eylerin olmasna yol aacandan korktuunu bildirmiti. Robert annesiyle uzlamazln ifade etmeyi deneyimlemeye balad ve bir ritel olarak srekli zr dilemesinin, herhangi bir olumsuz sonucu savuturmak anlamna geldiini tehis etti. "Ben anneme kar srekli iyi olmalym. Eer o mutiu olursa ben ancak o zaman mutlu olabilirim" eklindeki dncesini bana iletmi olan Robert, birka seans sonra annesiyle bir konuyu tarttn ve aniden "neden artk lmyorsun" dncesine kapldn belitti. Bunun akabinde kendini ok sulu hissetmi ve (obse-sif) ritellere balamt. Robert i kariyerinde baz ilerlemeler kaydetmeye balad. Fotoraflk konusunda bir asistanlk iine atand ancak bu konuda anksiyete duyuyordu. Amacnn fotoraf ekerken anksiyete duymamak olduunu syledii zaman ben ona bunun gereki bir ama olmadn syleyerek daha uygun bir amacn anksiyeteyi kabul etmekle olaca tavsiyesinde bulundum. Anksiyete ve performans arasndaki iliki tartldktan sonra Robert'a zirvede bir performansn lman bir anksiyete ile olabilecei sylendi. Robert kendi fotoraf portfy zerinde almaya baladysa da 'mkemmel olma zorunluluu' sebebiyle iini tamamlamada glk ektiini bildirdi. Bu dnceye kar bir duru oluturuldu ve mkemmeliyetin eriilemez dier hedef olmas konusu tartld. Ertesi seansta Robert fotoraflarn tamamladn ve bunlar potansiyel iverenlere gstermek iin randevular ayarlamaya altn bildirdi. Robert bunun dnda bir kz arkada edinmek istemesi konuObsesif Kompulsif Bozukluklar 179 sunu tartt. Ancak kendisinin ekici olmadna inandn, bir eylerin yanl gittiini ve kimsenin kendisiyle arkada olmak istemediini ifade etti. Yine kendisinin biriyle kma teklifi yapmak iin inanlamaz rislderi gze almas gerektii gibi bir duyguya sahip olduunu syledi. Bu seanslar srasnda Robert yzletirme ve tepki nleme altrmalarna devam etti. Bir haftasn ritellerden kurtularak baz fotoraflarn basksn yapmaya tahsis etti ve sonraki hafta iin bitiine dek ok iyi gittiini ancak son anda bir yudum almak iin soda kutusuna uzandn bu davrannda kendisinin ok yapt bir ritel olduunu bildirdi. Robert sonra yudumlad soday yere dkm ve bir dizi fotoraf tahrip etmiti. Bu olay meydana gelmeden hemen nce Robert 'gvenlik iin sadece bir tane' diye dnm olduunu syledi. Sonra Robert'tan gvenlik iin sadece bir ritel yapmann avantaj ve dezavantajlarn yazmas istendi. Robert tek avantaj olarak anksiyetede geici azalma meydana geldiini; dezavantajlarn ise, zaman ve efor kayb, muhtemel kazalar ve OKB'nin semptomlarnn glenmesi de dhil olmak zere ok daha fazla bir yekn tuttuu sonucuna vard.

Birka ay sonra, Robert kendi hesabna alan fotoraf sanats olarak kk bir i alm olduunu bildirdi. ok heyecanlyd ve fakat biraz da anksiyetesi vard. "Anksiyete atana girip bu ii yapamam" veya "onlar benim mkemmel ve ok nitelikli bir fotoraf olmadm dnecekler" gibi dnceleri bulunduunu syledi. Sonraki birka seans boyunca ilerleme salayan kas gevetme, olumsuz dncelere aklc cevap verme, elindeki ie younlama, anksiyeteyi kabul etme ve anksiyetesi olduunu bakalarna itiraf edebilme de dhil olmak zere anksiyete kontrol teknikleri zerinde altk. Robert bu teknikleri ok yararl buldu ve birka hafta sonra iin ok iyi gittiini bildirdi. Ancak o baka bir fotoraf ii ald zaman haftalar ncesinden bu durumun anksiyetesini yaayacandan ve bu ii baaramayacandan korktuunu da syledi. Onun 180 Bilisel Terapi ve Uygulamalar dncesi, "bir iten yalnzca bir iki saat nce anksiyete yaayabilirsin aksi takdirde durum normal saylamaz" eklindeydi. Sonraki birka oturumda biz bu korkular inceledik ve Roberfn anksiyetesinin tecrbeye bal olarak azalacana iaret ettik. Sonra ondan, insanlar iin kariyerlerinde anksiyetenin normal olup olmadn dnmesi istendi ve ev devi olarak dier insanlarn benzer durumlarda anksiyete hissedip hissetmediklerini sorup aratrmas sylendi. Robert herhangi birine bu soruyu sormaktan korkuyordu, fakat tannm kiilerin bu tr anksiyeteler yaadklarn duyduunu bildirdi. Ben de ihtisasa balarken aylarca devam eden kendi anksiyete tecrbelerimi onunla paylatm. Bir noktada Robert; "btn bunlar ok gzel fakat hi kimse anksiyete yaamak istemez" diye itiraz edince ben de ona "eer bu doru ise neden arpan otolar ve korku filmleri gibi eyler var" dedim. Robert bu soru karsnda ard ve sonra anksiyetesinin kariyerine balama heyecannn bir paras olabileceini ve biraz anksiyete olmadan da meydan okuma gibi bir duygunun olamayaca dncesini deerlendirmeye balad. Sonraki birka ay boyunca bir dizi serbest i balants yaparken Robert heyecan duygularna daha fazla younlarken anksiyetesine daha az younlat. Bu seanslar srasnda Robert terapi ncesinde varolan kompulsif davranlarna hi benzemese de bir takm obsesif rimeller konusunda baz skntlarn arttn belirtti. Alaca fotoraf ileriyle ilgili rimellerini yapmama konusunda bazen dindar tavr taknsa da yapmad zaman anksiyetesi ortaya kar ve iini mahveder korkusuyla bazen dier baz obsesif dncelerinin ritelini yerine getirirdi. Yine bazen fotoraf ekmeden nce anksiyetesini artrr korkusuyla yzletirme altrmalarna kar isteksizlik gsterirdi. Gerek u ki, Robert ob-sesyonlarn tekrarlamad zaman geici olarak kendini daha endieli hissediyordu. Fakat rimellerini kontrol edebildiinde genel anksiyete dzeyinin dt ve obsesif dncelerinin sildiinin azald grlmekteydi. Bu nedenle Robert yzletirme ve tepki nleme altrmalarna devam etme konusunda Obsesif Kompulsif Bozukluklar l8l srekli cesaredendirilmi ve sonuta obsesif rimellerin azald grlmtr. Robert ok dzenli olmayan serbest iler almaya balaynca yeni bir tema ortaya kt: Sululuunu rimelle telafi etmedike, aile yelerinden birinin lmesi gibi korku ve gvensizlik hissettiren baz felaketlerin meydana gelebilecei aklna taklyordu. Bu durum deiik yollarla kendini gstermiti. Birincisi, yaratc alanlarda olsalar da hala rpnan arkadalar varken kendisi iinde baary tecrbe etmeye balamt. Buna ilaveten daha ok altka yaratc kararlar zerine birlikte alt insanlarla baz normal atmalar yaamaya balamt. Ancak fkelenme ve bakalaryla kararlarnn uyumamas konusunda son kararlar aka kendi veriyor olsa bile kendini ok sulu hissediyordu. rnein u tarz dncelerini nakletmiti; "btn bu olanlar ben hak etmiyorum", "bakalarn yzde yz mutlu etmeyecek hibir ii yapmak istemiyorum", "insanlara olumsuz eyler sylemek hi de ho bir ey deil. Eer rimelleri yapmaz isem kt bir eyler olacak" gibi. Bu korkular bilisel teknikler kullanlarak yeniden incelendi ve u durumlara iaret edildi: i) Birok insan uak kazasnda ailelerini kaybetmeksizin de kt eyler yaparlar. 2) Kendi mutluluu hakknda, dier insanlarn kendi mutluluklar hakknda hissettikleri kadar sorumluluk duygusu hissetmiyordu. 3)

Kendi grlerini ortaya koymadka ve insanlardan belli dzeyde yaamalarn istemedike iini yapm olmayacakt. Daha sonra Roberfa birka hafta boyunca deiik durumlarda kendi iddiasn ortaya koyma pratikleri yapmak zere ev devleri verildi. Bir sre sonra Robert ite ve arkadalarnn arasnda iddial olma hususunda baar ve gveninin arttn bildirdi. Baarl olma ve kendi isteklerini ileri srme konusunda sululuk duygusunun ilk ortaya kmaya balad zaman, ncekinden daha youn olmak zere Robert yine rimellerinde bir artma olduunu bildirdi. Bir keresinde, bir bilgisayar dosyasnda kazara uak resmiyle karlatktan sonra bir saat boyunca ritellerini tekrarlayp durmutu. Bu son ritel nbetini kontrol l8 Bilisel Terapi ve Uygulamalar etme gayretini tartrken, Robert'n gnler ve haftalar boyu mahrum kalmay amalayarak tepki nleme zerine durmu olduu ve bu zaman zarfnda yzlemeden tamamyla kand aa kt. Bu probleme iaret edildikten sonra seans srasnda, kendini bir uak kazasnda lrken hayal ettii bir senaryo da dhil olmak zere baz ilave imgesel yzlemeler yaptk. Bundan sonra Robert'tan bana danmadan evde yapaca yzleme devini planlamasn istedik. Bunu, yzleme devini benim onaymla yapmasndaki eilimini en dk seviyeye indirerek sorumluluk ve anksiyete duygularnn azalmasn salamak iin yaptk. Robert bu tarz mdahalelere rimellerinde dikkate deer bir azalma gstererek tepki verdi. Tepki nlemenin tek bana yeterli olmadn anlamaya balayan Robert bir keresinde; "yzleme hayatmn geri kalannda kendisine yaslanacam bir diree benziyor. Ben gerekten buna hi aldrmyorum". Bundan sonra o hibir zaman yzletirme devlerine direnmedii gibi birka kk ritelden baka olumsuz bir eyi de bizlere rapor etmedi. Hatta bu sralarda Robert terapiyi brakmay bile dillendirmeye balamt. OKB'sini kontrol etmekteki yeteneinin kendisini daha ok gvende hissettirdiini bildirmi ve "bu biraz evi terketmeye benziyor, neticede gitmek zorunda kalacam" demiti. Sonraki iki ay iinde terapiyi sonlandrmak zere deneme amal bir hedef zerinde karar verdik. Robert'n uma korkusuyla yzlemesi baka bir ilgin tartmaya yol at. Robert annesinin srekli "lm kabullenmeyi reddediyorum" dediini bize bildirdi. Bunun zerine kanlmaz olan kabullenmemenin avantaj ve dezavantajlar hakknda konutuk. Ben onun uma korkusunun bir ksmnn, kendinin ya da ailesinin lmden bir ekilde ebediyen kanma dncesiyle balantl olduuna iaret ettim. lmn kanlmaz olduu dncesini ok faydal bir dnce olarak grdn bildirdi. Obsesif Kompulsif Bozukluklar 183 Seanslar boyunca yukarda anlatlan kz arkada konusu periyodik olarak gndeme geldi. Robert kadnlarla karlaaca sosyal etkinliklere daha ok katlyordu ve fakat kadnlarn ona ilgisini gsteren ak kantlar olmasna ramen herhangi bir trden ilerleme kaydettiinde anksiyetesi olduka artyordu. Judi adnda kendisini de ekici bulan bir kadndan ska sz etmeye balamt. Sonra "Onu elde etmeye gcm yetmez" ve "reddedilmeyi gze alamam" eklindeki dncelerini belirtmeye balad. Bunun zerine bir risk almadan nce mutlak kesinlik araynda olmann avantaj ve dezavantajlarn tarttk. Robert' ilgisi olduunu sylemenin ve flrtn bir yzleme formu olarak alglamas iin cesaretlendirdik. Robert'n, boandktan sonra hi kimseyle bir ilikisi olmayan annesinin artk bir ilikisi olduunu bildirmesinden sonra cinsellik ve kart cinsle iliki problemi alevlenmiti. Robert annesine kzgn olduunu ve onun aptalca hareket ettiini dndn syledi. Sonraki seansta daha nce amad bir korkusundan bahsetti. Robert cinsellik organnda genital siiller olarak dnd baz ikinliklerin olduunu sylemiti. Alt doktora gitmi ancak hepsi siillerin normal olduuna gvence vermiti. Biyopsi sonular negatifti. Robert doktorlara gvenme konusunda emin deildi ve bir dizi tp kitabna bavuruyordu. Dncelerini, "ben talihsizim ve evlenemem. Eer bir kzla birlikte olursam, o bu illeti grecek ve benimle olmak istemeyecektir. Cilt tamamen temizlenmedike ben asla rahat edemeyeceim. Ben mkemmel deilim ve yetersizim" eklinde ortaya koyuyordu.

Muhtelif seanslar boyunca bilisel teknikleri kullanarak bu dncelere gndermeler yaptk. Ancak, Robert'n anksiyetesinde ani azalmalar bildirdike anksiyeteler sreldi geri dnyordu. Daha sonra, yedinci bir doktora dannca Robert'a ilikler hakknda anormal bir durum olmad bir daha tekrar edildi. Tam bu noktada ben ona cinsellik organ korkularn OKB'nin baka bir formuyla kavramlatrmay teklif ettim. O aralar Robert daha ok Judi ile vakit geiriyordu 184 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ancak Judi'nin ona kar romantik ilgileri olup olmad ok ak deildi. Judi ile ilikilerinin nasl geliecei konusunda anksiyete duyduu zaman onun bu konudaki korkularnn daha ktye gittiini syledim. Korkularyla uramak iin yzleme ve tepki nleme almalarna balamay nerdim. Onun ev devi tp kitaplarna bakmaktan uzak durmak veya daha baka doktorlara bavurmamak ve bir kadnla yataa girip de iliklerden dolay reddedilmeyi ieren bir yzleme senaryosunu teybe kaydetmesi oldu. Ertesi hafta Robert seks yapt haberini verdi. Partneri birka yldr tand ve onu ekici bulan bir kadnd. Robert ok memnundu ve cinsel organyla ilgili obsesif dncelerinde keskin bir azalma vard. Hereyin risk almaya dayandn ve baz eylerin risk almaya deer olduu gereini farkettiini syledi. lgin bir ekilde Robert kadnn gslerinde baz lallarn olduunu farketmiti ve herkesin baz kusurlarnn olabilecei sonucuna ulamt. Bu seanslar srasnda bir keresinde acil bir durum sebebiyle Robert'la olan bir randevumu iptal etmitim. Sonra Robert bu durumla baedebildiini ve kendi bana olmaya hazr olduunu belirtti. Her ikimiz de zerinde allacak baka konularn olduunu teyit ettilc. Robert hala annesinin evinde yayordu ve henz devam eden romantik bir ilikiye girmemiti. Ancak o OKB'sini kontrol edebileceini hissediyordu. leri iyi gidiyordu. Zaman ve parasn iine younlatrmak istiyordu. Onun herhangi bir zaman geri dneceinden ve terapiye devam edeceinden emin olduum iin imdilik tedaviyi sonlandrmay kabul ettim. Son seansmzda Robert bir gn sonras iin nceden bana hi bahsetmedii serbest bir i aldn syledi. Bu gelimeyle ilgili olarak anksiyete hissetmemiti. "Deiimin nedeni nedir" diye soruduum zaman; "anksiyeteyi kabullenmek" diye cevap verdi. Robert artk sosyal etkinliklerde aktif olarak kadnlarla buluuyor ve onlarn birounun ilgisini ekiyordu. Bu arada Judi ile ilikisini nedetirmek iin ona yaknlatnda hala sknt duyduunu itiraf etti. Ayrca annesinin de yeni bir ie baObsesif Kompulsif Bozukluklar 185 lyor olmasnn, onun kendi ilikisini sululuk duymadan srdrmesini nasl kolaylatrdn da ayrca tarttk. ay sonra Robert' yeniden takibe aldm zaman iindeki kariyerinin ok iyi devam ettiini ve ritellerinin hala minimum dzeyde olduunu belirtmekteydi. nemli bir anksiyete duymakszn bir uakla yolculuk yapmt. Ve nihayetinde imdi Judi ile zel bir iliki iinde bulunuyordu. Ancak hala ona kar anksiyete ve kskanlk duygular olduunu da itiraf ediyor ve terapiye yeniden dnmeyi dnyordu. Deerlendirme Robert terapiye orta iddette bir OKB'yle balad. Balangta yzletirme ve tepki nleme gibi standart Davran terapi hedeflenmiti. Robert'n iyi tepkilerine ramen hayatn deiik alanlarndaki fonksiyon bozulduklar devam etti. lerleyen srete onun OKB'si ve genel tutumuyla balantl eidi temel varsaymlar ve emalar ortaya kt: 1. Her trden anksiyete ktdr, bu nedenle ondan kanlmaldr. 2. Bir eyleri kabul etmek iin bu eylerin mkemmel olmas gerekir. 3. Btn risklerden kanlmaldr ve kii bir ey yapmadan nce o eyin yzde yz gvenli olduundan emin olmaldr. 4. Eer kendi istek ve ihtiyalarm bir bakasndan nce ortaya koyacak olursam bu beni kt eder ve sonuta kt eyler ortaya kar. 5. Bakalarnn bana gelen kt eylerin sorumlusu benim. 6. Bende bireyler yanl gidiyor. Ben yetersiz ve kabul edilemez biriyim.

Hem yzletirme, hem de bilisel teknikler kullanlarak bu emalar hedef alnd. Robert'n, obsesif korkulan ile yzlel86 Bilisel Terapi ve Uygulamalar mekten kand ortaya kncaya dek ritellerinin periyoduyla ilgili baz problemleri devam etti. Yzletirmenin nemini fark ettikten sonra semptomlar ile baa kma konusunda kendini daha gvende hissetti. Robert'n baz emalarnn, OKB'nin geleneksel pisi-kanalitik formlasyonuyla, yani ritellerin kzgnlk gibi kabul edilemez drtlerle karlaldnda savunmac bir yok etme aracn temsil etmesi ile rttn belirtmek ilgin olacaktr. Cinsellik ve kart cinsle arkadal konularndaki atmalarnda Robert'n annesiyle ilikileri kesin olarak rol oynamtr. Ancak bu tedavide Robert'n hastalk emas, hem OKB semptomlarn azaltacak, hem de onun sosyal hayattaki ilevlerinde esasl ilerlemeler salayacak dorudan ve yapsal yaklamlar kullanlarak onun hastalk emas ele alnmtr. Referanslar Barlow, D. H. (1988). Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. New York: Guilford. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (1994). 4. bask Washington, DC: American Psychiatric Association. Foa, E. B. ve Wilson, R. (1991). Stop Obsessing: How to Overcome Your Obsessions and Compulsions. New York: Bantam. Guidano, M. F. ve Liotti, G. (1983). Cognitive Processes and Emotional Disorders: A Structural Approaches to Psychotheraphy. New York: Guilford. Karno, M., Golding, J. M., Sorenson, S. B. ve Burnam, M. A. (1988). The epidemiplogy of obsessive-compulsive disorder in Obsesif Kompulsif Bozukluklar 187 five U.S. communities. Archives of General Psychiatry 45: 1094-1099. Salkovskis, P. M. (1989). Obsessions and compulsions. In Cognitive Theraphy in Clinical Practice: An Illustrative Casebook, ed. J. Scott, J. M. G. Williams ve A. T. Beck, s. 50-77. London: Routledge. Steketee, G. S. (1993). Treatment oj Obsessive Compulsive Disorder. New York: Guilford. van Oppen, P. ve Arntz, A. (1994). Cognitive theraphy for obsessive-compulsive disorder. Behavior Research and Theraphy 32(1)79-87. Wegner, D. M. (1989). White Bears and Other Unwanted Thoughts: Suppression, Obsession and Psychology of Mental Control. New York: Viking. 9 HPOKONDRYA1 Mark Sisti GR Sosyolojik aratrmalar hipokondriyann (hasta olduuna inanma, hastalk hastal) toplumda bir dnem nem kazanp daha sonra bu nemini nasl yitirdiini gstermektedir. Bu trden karmak, somatik ve psikolojik semptomlarn varl bir zamanlar hekimlerin temel geim kaynaklarndand. Modern bat tbb mikroorganizma paradigmasn kefettikten sonra, bu tr karmak psikobiyolojik sendromlar kavramlatrp tedavisinde uzmanlam ve bunlar artk karmaklktan karak somut ve belirli olma zellii kazanmtr. Tarihsel olarak, hipokondriya sanatsal duyarllk veya mizala ilikili grldnden, nceleri bir tr kltrl ve elit tabaka hastal olarak bilinirdi. Ancak gnmz toplumunda etkili olduu kesim nerdeyse tamamen deimitir. Artk gnmzde kronik somatizasyon hastalar genellikle, salk uzmanlarn aresiz brakmaktadrlar ve ounlukla ben-merkezci kurbanlar ya da srekli ikyet eden tiplerdir. u an toplumdaki deerini yitirmi olsa bile hipokondriya semptomlar her yerde grlmektedir. Helcimler, herhangi bir hastala sahip insanlarn yzde ellisinde hipokondriya semptomlarnn bulunduunu tespit etmilerdir. Bu alma Hipokondriya: Yeni tedavi stratejileri adyla Amerikan psikiyatri konvansiyonunda tebli olarak sunulmutu, 26 Mays 1994. IO Bilisel Terapi ve Uygulamalar

Kanlmaz olarak hepimiz, bazen gereinden ok fazla olsa dahi, salmz hakknda uzun uzun dnrz. Zamanmzn ne kadarn salmz hakknda dnmeye ayrdmz ve gerektii zaman bu dncelerden syrlabilme yetimiz, bizi hipokondriya tehisi konmu birinden ayran ilk faktrlerdir. Pratisyenlere bavuran hastalarn yzde 30 il 60'nn "iyi olduklar halde tasalanan", yani ciddi bir tbbi rahatszl olmayan hastalar olduklar tahmin ediliyor.1 Hipokondriya olduka yaygn bir hastalk olmasnn yan sra bireyde ska dier hastalklarla e zamanl olarak da grlebilmektedir. Hipokondriyann bireyde sk sk dier hastalklarla beraber bulunmas belki de bu bozukluu, karmaklatran, gizleyen ve onun tam olarak anlalmasn engelleyen tek byk faktrdr. Tm karmaklna, ounlukla baka hastalklarla birlikte seyretmesine ve gemite ok fazla tedavi edilememi olmasna ramen, Hipokrat'tan beri bilinen apayr bir sendrom olarak kabul edilmitir. Hastalklarn toplumda dalm oranlaryla ilgili kapsaml aratrmalar yaplmamasna ramen, nfusun yaklak yzde ikisinin klinik olarak hipokondriya hastas olduu tahmin edilmektedir. Hastane raporlarndan alnan bilgilere gre hipokondriyann yzde 6 il 9 arasnda deien oranlarda grldn dikkate alrsak, bu tahminlerin hastal byk lde hafife aldn gsterir. Hastaln ille grlme ya genel olarak yirmili yalarn balardr. Her ne kadar zamanla ini k gsterse de, er ge kronik seviyeye ulaacak bir seyri vardr. Hasta yalandka semptomlarn grlme skl genellikle artar. Birok aratrma hastalar aras cinsiyet dalmnn eit olduunu gsterse de, somatizasyon bozulduunu da iine alan daha geni tehis kriterleri, kadn hastalarn daha yaygn olduunu gsterir. u anda D5M-IV (1994) oklu, i ie tehise msaittir, (r., Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB), hipokondriya ve MDP). DSM-IVn oklu i ie tehise msait 1 Baur, 1988. Hipokondriya 19i hale getirilmesi, hastann semptomlarna daha gereki bir tanm getirse de hipokondriyann doasn aklamamza ve netletirmemize pek yardmc olmamtr. TANIMLAYICI VE AYIRICI KRTERLER Hipokondriya hastalarnn % 79'u ayn anda baka bir hastalkla da tehis edilirler d bunlarn en yaygn depresyon ya da anksiyete bozulduklardr.1 Literatrdeki birincil (salt) ve ikincil (komorbid) hipokondriya arasndaki ayrm, ikincil hastalklarn daha yksek oranda bulunmas yznden belirsizlesin Gerek u ki hipokondriya tek bana nadiren ortaya kar. Hipokondriyay deiik hastalk tehis gruplarnda deiik iddet derecelerinde bulunan bir bozukluk olarak grmek daha gereki olsa bile, baz hastalar gerek hipokondriya semptomlarn o kadar iddei ve sklkla gstermektedirler ki, bunlar mstakil bir tan kategorisinde ele almak ve tedaviyi buna yneltmek zorunlu hale gelir. kincillik sorununa ramen kimi hastalarda salkla ilgili obsesyonlarn (taknt) grlme skl, younluu ve sresinin basknl, hastann yaam kalitesini etkileyen merkezi semptomlardandr. Klinisyenlerin nemli bir ksm ou kez hastann semptomlarn sosyal veya psikolojik olarak deerlendirme ve yorumlama yanlna dmektedirler. Bu durum, hipokondriya hastalarndaki obsesif-kompulsif (ta-kntl-zorlamal) septomlarn uygulamada gz ard edilmesine yol amtr. Yerinde bir tehis, vakay kavramlatrmak ve sonraki aamalarda hastaya uygun geri bildirim ve tedavi salamalc iin arttr. DSM-IV hipokondriyay u temel-birincil kriterlerle tanmlar: 1) Hastann sanr derecesinde olmamak kaydyla ciddi bir hastala sahip olduu inanc, (bu inancn aslsz bir inan olduBarsky vd., 1992. 192 Bilisel Terapi ve Uygulamalar u rahatlkla anlalabilir) 2) kesin tbbi karara ramen hastalk inancnn devam etmesi, 3) alt ay devam etmesi. Somatizasyon bozukluunu hipokondriyadan ayrmak iin, hastann zihninin belirli bir hastala sahip olma korkusuyla m, yoksa somatizasyon bozulduunda olduu gibi bir hastaln semptomlar ve yaratt rahatszlkla m megul olduunun belirlenmesi gerekir. Hipokondriyay OKB'den veya genel anksiyete bozulduundan ayrmak iin, hastann sal hakkndaki tasalarnn dier genel (r., ailevi,

ekonomik) tasalarna oranla grlme sildii ve sre bakmndan ne kadar youn olduunun deerlendirilmesi gerekir. OKB'yi hipokondriyadan ayrmak iin ise bir hastala yakalanma ile o hastala sahip olma arasndaki ayrmn yaplmas gerekir. Bir kiinin belirli bir hastala yakalanma saplants varsa bu kii bir OKB hastas olabilecei gibi bu saplant hastalk fobisi olarak da deerlendirilebilir, (r., ADS'e, kansere yakalanma korkusu.) Eer kii gerekten hastala sahip olduuna inanyorsa, hipokondriya tehisi geerlidir. Eer hastala ynelik inan (youn sanr durumunda ve hastann hibir phe duymad bir durumda) abartlm ise somatik trde bir kuruntulu (delusional disorder) bozukluk gerek tehis olacaktr. KAVRAML ATIRMA Pilowsky (1967) tarafndan, hipokondriya zerine yaplan ufuk ac bir aratrmann sonucunda, faktr analizi ilkesel boyutu gzler nne sermitir: 1. Bedensel meguliyet, 2. Salkl olduuna dair gvence verilmesine ramen, hasta olduuna inanmak, 3. Hastalk fobisi. Bu faktrlerdeki greceli vurguyu deitirmek klinisyenin ie yarar bir kavramlatrma elde etmesine yardmc olabilir. Bu boyutlarn deiik kombinasyonlarna yaplan vurguyu azaltp oaltmak, klinisyenin somatik tehisler arasndaki kk farklar netietirmesini salar. BeHipokondriya 193 densel meguliyet arttka, somatizasyon bozukluu ortaya kar. Hasta olduuna duyduu inan arttka kii, hipokondriya ya da kuruntulu bozukluklara yaknlar. Hastala yakalanma korkusu artarsa ve inan zayflarsa OKB kavramlatrmas veya hastalk fobisi ortaya kar.1 Bir kiiye ayn anda hem hipokondriya hem de anksiyete bozukluu (r., OKB) tehisinin konulmas ya da bu tehislerin vurgusunun ayn hastada zaman getike deimesi yaygndr. Vaka i Bay A. obsesif (takntl) bir ekilde ADS'le ilgisi olan herkesten ve her eyden saknan ve her gn saatlerce ADS'e yakalanaca iin tasalanan orta yal adamd. Tedaviye balamadan nceki aylarda HIV virs kaptna inanmaya balad. O zamandan beri gnde drt saatini ve uykusunun byk blmn (geceleri sadece 2 ya da 3 saat uyuyordu) ADS olduunu aklna takarak yayordu. HIV testi hari birok tbbi teste girmiti. HIV testine girmemesinin nedeni yzde yz ADS olduunu grrse lgna dneceinden veya iddetli depresyon geireceinden korlanasyd. Ama neredeyse kesin olarak ADS olduuna inanyordu. Ne de olsa, terleme, kronik boaz ars, halsizlik, zayflam baklk sistemi, vb. semptomlara sahipti. Emin olabilmek iin birok salk yetkilisine, terapiste ve arkadalarna danmt. Terapi boyunca, ADS olduuna dair yksek derecedeki bir kesinlik inancndan vazgeip, ADS olduuna dair geri kalan tm phelerini tamamen ortadan kaldrmaya almaya balad. AIDS'li olmadna dair duyduu pheleri yok edecek bilgiyi bulabilmek iin kapsaml planlar yapmaya balad. Fallon vd., 1993. 194 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Hastann bilileri ve davranlarnn seyri u ekilde olabilir: Balangta hastalk fobisi, (r., "Kansere yakalanmamak iin elimden geleni yapmalym," "u adama dokunmamalym, bilim adamlar nasl bulatndan tam olarak emin deiller,") sonrasnda 'hasta oldum' inancna (r., "Berbat bir hayatm var, kanser oldum," "Teste giremem, bu sadece en byk kbusumun gerek olduunu gsterir ve hayat yaamaya deer olmaz") ve muhtemelen buradan da zihni somatizasyon bozukluunun semptomlaryla megul etmeye kadar uzanabilir, (r., "Kanser olmadn biliyorum, ama gsmdeki kistle yaayamam," "Bu kadar rahatszken keyif alamam, o zaman neden darya kaym d".) Tedavi esnasnda veya tedavi dndaki zamanlarda, hastalar bu deiik inan ve odaklanma aamalarndan geebilirler. Bu aamalardan her biri klinisyene hastayla ibirlii kurma ve tedaviye gemeye ynelik farkl alternatifler sunar. Tedavinin ilerleme aamalarnda, klinisyen, hastann bu kavramlatrmalar deitirme olaslna kar hazrlkl olmaldr. Hastalarn tm bu ekilde deiim gstermez, ou sabit bir tansal kavramlatrma iinde kalrlar. Ayrca, tedavi ilerledike saplantnn sresi, tekrar etme sildii ve ona duyulan inanta azalma olmas umut edilir.

Literatr, gittike artan bir ekilde, artk inanc belirli bo-zukluklardaki sabit derecelerine gre deil, snrsz bir srerlikteki ve kesinlik spektrumundaki seviyelerine gre kavramla-trmaktadr. DMS-1V klinisyenlerden, OKB hastalarnn igr dzeylerini not etmelerini isteyerek bu olguyu tasdik etmeye balamtr. Byle bir spektrumun en ucunda, yani tasavvurun irrasyonel yapsna ynelik igrnn dk ve dolaysyla inancn en st dzeyde olduu yerde, somatik trden ciddi kuruntulu bozulduk yer alr. Sz konusu snrsz srerliin en u noktasnda ise hastalk fobileri ve somatizasyon bozulduu yer alr. Bu inan spektrumu kavram ayrca literatrn bir obsesif-kompulsif benzeri bozukluklar (OKBB) spektrumunu desteklemesine katkda bulunur. Bir hastala yakalanma obsesyonuy-la (OKB), bir hastala sahip olma obsesyonu (hipokondriya) Hipokondriya 195 ya da belli bir bedensel uzuv zerine obsesyon sahibi olmak arasndaki benzerlik, daha kesin tan farkllklarna meydan okur. OKBB'nin daha kapsaml tansal deerlendirmeleri ise, trikotilomani (patolojik, saplantl sa ekme bozukluu), yeme bozulduklar, cinsel drtler ve kumar drtlerini iermektedir. Bu ad geen tanlardan bazlarnn ayrca drt kontrol bozukluu olarak tanmlanmas olasl problemi daha da bytmektedir ve bu zerinde henz zlmemi ve olduka karmak bir teorik elikidir.1 Her ne kadar hastalk oranlarnn toplumda dalm ile ilgili (epidemiyolojik) hibir test OKB hastala-rndaki hipokondriya yaygnlk orann tam olarak lmemise de, bir inceleme OKB hastalarnn yaam srelerinin te birinde hipokondriyaya sahip olduunu gstermitir.2 OKB ve hipokondriya arasndaki bir dier temel benzerlik ise elbette ki davran benzerliidir. Her iki grup hasta da aktif (ritelleri olan) ve pasif (sakma) kompulsif davranlarda bulunma gds hissettiini ifade ederler. Bu davran gdleri unlardr: Deiik tipleri denetlemek, emin olma istei, oldu tbbi testler, kompulsif olarak tbbi metinleri deneeme, bedenini denetleme, zihinsel olarak gven veren szleri tekrarlama, kompulsif olarak bir testten kanmak, kompulsif olarak konumaktan kanmak, filmler, lm ya da hastalkla ilgili benzeri eyler ve kompulsif olarak hastalkla ilgili yerlerden, nesnelerden ve akti-vitelerden kanmak. Bir hasta hipokondriyak dnce ve davrann iine girdii anda klasik bir ekilde kendini yineleyen ve kendini arttran bir OKBB dngsnn iine girer. Bu dng ierisindeki temel nokta unlardr: 1) iten ya da dardan gelen bir uyarc ile karlama (r., bedensel duyumlar veya deiiklikler, hastalkla ilgili bilgi) 2) fizyolojik olarak aktifleme ve obsesyonlarn aktiflemesi, (r., hassasiyet ve kusursuzluk, pheye yer vermeme, her eyi tehlikeye yormalc, kendini bedensel ve ruhsal saldrlara Hollander, 1993. Hollander, 1993. i6 Bilisel Terapi ve Uygulamalar kar krlgan hissetmek, ar ihtiyatta bulunulmas gerektii inanlarna ynelik bilisel emalara eriim) 3) Zorlamann (komplsiyon) aktif ve pasif formlar, (r., denedeme, tekrarlama, saknma, ar dikkatli beden incelenmesi). Bu dng klasik anlamda kendini yineleyen bir dngdr. Bu dngde kompulsif ve saknmac davranlar hastaya birdenbire gelen bir dl sunabilir; anksiyete zaman zaman ise hastaya gven veren bir bilgi sayesinde geici olarak kaybolur. Bu hastalktan geici kurtulu ve geici rahatlamann kompulsif biimlerinin zaman getike ok daha fazla baa klamaz hale gelme eilimi bu dngy en sonunda kendini yok eden bir dng haline getirir. Byle bir dngnn kendini artrc doas, kendini dorulayan geribildirim ile devamlln salar. Geribildirim dngsne hipokondriyann en nemli stratejisi olan hastann sal hakkndaki phelerini ar dercede dikkate almas ve tetikte beklemesi yoluyla ulalr. Ar tetikteliin altnda yatan varsaym u olabilir: 'Tm bedensel deiimlerimden ve duyularmdan haberdar olup bir eyler yapmalym". Ar derecede tetikte beldeme olgusu ekstra fizyolojik aktivite yaratr (fiziksel semptomlar kztran veya oluturan zamanlarda) ve bilisel olarak uygunsuz bilgiyi belirleyemeyen zihinsel fltreleme yanlglar anlamna gelen bir seici dikkat problemine yol aan -her ne kadar- bu tr bir onaylayn bilisel nyargnn hipokondriya hastalarnda bulunduu gerekte deneysel olarak ispatianmamsa da, eldeki bilgiler ve ruh haliyle uyumlu ileyen nyargnn

anksiyete ve depresyon hastalarnda genellikle bulunduu ispatianmtr.1 Sonu olarak, bir hasta bedenini denedeme esnasnda bedensel maniplasyon uygularsa, byle bir denetleme ou kez etkilenen blgeyi fiziksel olarak kkrtr ve bu da hastann hastalk phelerini tasdik eder. 1 Teasdale ve Russell, 1983. Hipokondriya 197 Vaka 2 Bayan B. srekli olarak kanser olma olasl zerinde endielenen bir hasta olarak karmza kmt. Gsnden iyi huylu fakat dzensiz bir kist aldrm ve birok biyopsi ve aspirasyon ileminden gemiti. Tedavi iin geldii zaman, gsndeki pheli baka bir kistini aldrmak iin bir ka cerrahla konumaktayd. Gslerini dzenli olarak ayda bir kez gerektiinde kontrol ettiini belirtmesine ramen, daha sonraki deerlendirmede "pheli bir kisti izlediini" sylediinde bunun deitiini grdk. phelenmesi, gsn gnde bir ka kez inceleyip hareket ettirmesini hakl klyordu. Yaklak bir ay sonra, acyan ve tahri olmu, bu nedenle de bykl deiebilecek olan anormal bir kistin varln zihninde "kesinletirdi". Kistten phelenen ve alnmas gerektiini dnen birini bulana dek birok doktora danmaya devam etti. Bu noktada beklemesini neren doktorlarn tavsiyelerine uymad. Hipokondriya hastalarna ynelik bilisel-davran terapinin (BDT) en etkin tedavi yntemlerinden birisi, obsesif inanlara ve zorlamalara alternatifler nererek, hastalar bu kendini sonsuzlatran, kendini bylten ve en sonunda kendini yok eden dng hakknda bilgilendirmek ve bu dngdeki eidi balantlar zayflatmaktr. Bu makale, doas gerei bilisel-davran bir ama gtt iin, burada bahsedilen hastalarda bulunan uyarlm bamsz durumlar yerine biyolojik kavram-latrmalardan bahsetme yoluna gitmez. Yukardaki dng, BDT terimleri ile hipokondriya semptomlarnn devamlln, sonsuzluunu ve kkrtlmasn ifade eder. Bireyleri bu tr dnglere iten muhtemelen, gelime dneminde yaadklar eidi olaylar ile biyolojik arka planlarnn etkileimidir. Eer hipokondriya gerekten bir OKBB ise bu durumda o zaman elimizdeki bilgiler ve aratrmalarn nda obsesif-kompulsif semptomlarn nceden genlerde var olduu ve byme ve gelime esnasmda karlalan durumlarn tetiklemesiyle ortaya kt sylenebilir. 198 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Tedavi Bu blmde bahsi geen bilisel-davram tedavi, hipokondriyann obsesifkompulsif benzeri bozukluk olduunu ne sren daha nceden tanmlanm olan bir teoriye dayanmaktadr. Bu kavramlatrma, herhangi bir anksiyete bozukluunun temel semptomlarn hedef alan bilisel davran tedaviler ile teorik ve pratik olarak uyumludur. Bu tedaviler, anksiyeteyi duyarszlatrma (desensitizasyon) yoluyla hafifletme, davransal zorlamalar sndrme yoluyla azaltma ve saplantlar (obsession) bilisel yeniden yaplandrma yoluyla azaltmadr. Bu stratejik unsurlarn her birinin yararlar, hepsi birbirini tamamlayc bir tarzda rtr. Herhangi bir OKBB'yi tedavi ederken, tedavinin esaslarn hastaya sunma aamasnda bamsz ar etkinlii (anksiyete) 'yakt' olarak; kompulsif davranlar ise anksiyeteyi azaltmak iin kendini feda eden abalar olarak tanmlamak ou kez yararl olur. Anksiyeteyi azaltmak iin kendini feda eden bu abalarn yerini aada tanmlanan u iki temel yntem alabilir: i) Yeni bilisel-davram baa kma becerileri, 2) ve buna bal yzletir-me-duyarszlatrma stratejileri. Tedavinin ana aamas ana hadaryla unlardr: 1) Terapiye kabul etme ve deerlendirme, 2) beceri kazandrma ve yeniden yaplandrma, 3) yzletirme ve destekleme. Bilisel-davram terapiye aama esasna gre yaklamak, Meichenbaum'un (1985) stresle baa kma eitimine (SBE) ok benzemektedir ve birok ksa dnemli BDT protokollerinde yaygndr. Hastann becerilerindeki gsz ve gl ynlere bal olarak ve ikincil zorluklara bal olarak, byle bir yaklamn kapsam daha nemli hastalk unsurlarna (mevcut durumun belirgin glkleri, oklu tehisler) doru geniletilebi-lir. Tedavi aamalara ayrlm olsa da, gerekte bunlar birbiriyle iiedir ve kesinlikle tekynl deildirler. Hipokondriya 199 Terapiye Kabul Etme ve Deerlendirme

Terapinin ilk aamasnn nemli hedefi vardr: 1) alma ortakl kurmak, 2) bilisel ve davran deerlendirmenin hem hasta hem de terapist tarafndan srdrlmesi, 3) hastann BDT esaslarna ve kavramlatrmasna altrlmas. Ne yazk ki somatik bozuklua sahip hastalarla tedavi ibirlii salamak byk bir problemdir. Eer hasta tedaviyi engelleyen bir ekilde hi gerei yokken fiziksel semptomlara odaklanmaktan bir trl vazgemiyorsa, terapist sonunda ileden kabilir. Hasta ile doktor arasndaki, hangi 'semptomlar'n tedavinin gerek amac olmas gerektii konusundaki anlamazlk, psikologlar ve hekimlerin hastay yanl anlalm ve tedavi edilememi hipokondriasyla ba baa brakp baka eylere younlamalarna yol aabilir. Bu senaryoya bakldnda byle bir hastann, tedavi iin bir akl sal uzmanna danma (ki ou hasta, bu uzmanlarn kendilerine bir terapiste grnmeleri gerektii tavsiyesine uymamaktadr) konusunda neden bu denli isteksiz davrand anlaabilmektedir. Ancak yine de, bilisel-davram terapistler, (somatizasyon bozukluu gibi) hastalkla ilgili fiziksel ikyederi de gz nnde tutarak halen dorudan hipokondriyay tedavi etmeye ynelik teknikler gelitirme abalarn srdrmektedirler. lk ayrc tehis grmesinden sonra bilisel davran bir terapist, potansiyel OKBB hastalarna, geirdikleri hastaln obsesyonlar, anksiyeteler ve kompulsif davranlardan ve onlarn fiziksel semptomlarndan kaynaklandn ve iki ynl bir dngde artmaya devam ettiini mantkl bir ekilde aklamak zorundadr. Hastalara fiziksel (somatik) ikyetierinin aslsz veya tamamen duygusal olduu sylenmez. Eer bir hasta fiziksel ikayeti olmakszn hipokondriya ikyeti ile gelirse, o zaman OKBB'nin mant ve kavramlatrlmas ok daha kolay olur, yani psikolojik semptomlar (obsesyonlar, kompulsiyonlar, anksiyete) azaltmak ana hedef olur. Elbette hastalara obsesyonlarn ve kompulsiyonlarn nasl ortaya ktZOO Bilisel Terapi ve Uygulamalar n anlatmak lazmdr. Hastalk fobisi (OKB) ieren hipokondriyay tedavi etmek iin var olan fiziksel semptomlar zmeye deil bu tr semptomlarn olumas korkusuna odaklanmak gerekir. Hastalk fobisine yakalananlarn, tahmini olarak ruh sal uzmanlar ile daha gl bir ba olabilir, bunun nedeni daha geni i grye sahip olmalardr. Bilisel-davran terapinin en temel ilkeleri ilk seanslarda verilir: Dnceler, davranlar ve duygular arasndaki karlkl iliki; bir kiinin duygusal durumunu ve davranlarn seebilir olduu; bunu yapmak iin aba sarfetmek gerektii. OKBB/BDT'nin hipokondriya yaklamnn baka bir temel ilkesi ise, ar denetlemenin kendini yok edici olduu ve hafifletilmesi gerektiidir. Kompulsif denetlemenin sadece ksa vadeli faydalar olabilir. Kompulsiyonlarn kendiniyokedici yaps hastalarn saplantl olma derecelerine gre deiir. Birok hasta iin denetleme doktor tarafndan srekli kontrol edilerek azaltlabilir. Ayrca, kompulsiyonlarn kendini yok edici ve anksiyete yaratan saplantlar beslediinin de hastaya aklanmas gerekir. Hasta kompulsiyon drtlerini yerine getirmedike, dayanlmaz anksiyete hissedip hissetmeyeceini ya da korktuu durumlarn bana gelip gelmeyeceini bilme ansna sahip deildir. Hastann bu gibi inanlarn arlkl olarak bakalarnn etkisiyle oluturduu kendisine belirtilmelidir. Hastann bu dnce ve davranlara sahip olmas ok uzun zaman iinde olutuu iin bunlar unutmas devaml ve sistematik alma ile belli bir zamanla salanabilir. Dahas, kompulsif drtlere uyulmad iin ortaya kabilecek olan anksiyete sadece balangta dayanlmaz gelecektir. Hasta balarda etkisinde kald anksiyetenin ileride onunla baetme yollarn rendike azalacan bilmelidir. Terapinin beceri kazandrma aamas, hastalarn tipik anksiyete tetikleyicileriyle dzeyi gittike artan bir ekilde yzlemelerini, kompulsif drtlerine hakim olmalarn ve desensitizasyonun (duyarszlatrma) olumasn amalar. Hastann ve terapinin zaman aralna bal olarak, hastann bu ve Hipokondriya 201 dier ana BDT tedavi kavramlarn alglamas dogmatik yntemden ok Sokratik yntemle aklanabilir. Hastann pheleri ibirliki deneycilik balamnda incelenir, yani hastann tam olarak inanmad dnceler bir ekilde test edilir. rnein, "Belirli bir durumla tekrar tekrar yzleme, hem anksiyeteyi ve

hem de denetieme drtsn azaltacaktr." Bu rnekte olduu gibi snmekte olan bir inanca sklkla meydan okunur ve bu esnada hastaya uygulanacak hipotez testinin deneysel olmas gerektii tavsiye edilmesi iin iyi bir frsat oluturulmu olur:1 Modern bir anksiyete hastas sein ve ona, anksiyetenin tkenmesi iin iki saat ve/veya birka kez anksiyeteye neden olan durumla yzlemesi gerektiini syleyin. Dier phelere, benzer bir yaklamla baklabilir ve bunlarla ilgili kandar bulunabilir. Hastann ve terapistin amalar arasndaki uyumun denetlenmesi sonradan kabilecek glkleri nleme asndan nemlidir. Baarl olmas muhtemel amalar unlardr: Hastala bal anksiyete, hastalk hakknda dnmeye verilen zamann azalmas, sosyal ve mesleki edcileimi artrmak, hastala bal davranlarn azalmas, ho aktivitelere ayrlan zamanda art, fiziksel semptomlarn azalmas (somatizasyon bozukluunda grld gibi). Yukarda belirtilen, tedaviye ait ibirliinin genel noktalarnn yan sra, deerlendirme ilemi ilk tansal deerlendirmenin tesine gider. Bilisel ve davran bir ilev analizi uygulamaya ynelik sreldilik gsteren abalarn daima terapinin gidiatna rehberlik etmesi ve hastadan sreldi olarak geri bildirim alnmas gerekmektedir. Hastaln nedeni ve tehise ynelik kanlmaz sorular hakkndaki temel bilginin eksiklii, tedavinin banda hastaya anlk bilgi verilmesi ile giderilir. Balangtaki bu bilgi aktarmnn bir paras olarak, hasta OKBB'de kullanlan ilalar hakknda da bilgi edinmelidir. Hasta bilgiye terapistin rehberliinde ulamaldr ve terapistin ynlendirmeleri ile hastann kendini izlemesi birbirleriyle Beck vd., 1979. 202 Bilisel Terapi ve Uygulamalar uyumlu ve tamamlayc olmaldr. Bu hem terapistin deerlendirmesini kolaylatracak hem de terapiste, hastann terapinin mantn anladndan emin olma ansn kazandracaktr. Kendini izleme unlar iermelidir: iTetikleyiciler: Anksiyete ve/veya kompulsif drtlere yol aan evresel ve/veya somatik tetikleyiciler. (r., ayrc uyarc, ilgili duyular, somatik deiiklikler, tbbi bilgi, hastalk ipular ile karlama vb.) z- Bililer: Duyulara ynelik yorumlamalar ve onlar yok etme yollar. Kompulsiyon drtlerine uymamann getirecei felaket inanlar, hassasiyet/gvenlie ilikin temel varsaymlar, kendine yararllk ve risk almaya ilikin inanlar. (Bu bililere ilikin inanc derecelendirmek -'le oo aras- de yardmc olabilir.) 3- Son olarak, kendini izleme, davranlar da iermelidir. Saknma, tekrar etme, denetleme ve emin olma gibi kompulsif drtlerin yan sra, pasiflik gibi saknma formlar da gzden kamamaldr. Kendini izleme, tbbi sorunlar zerinde ne kadar zamanda kendini denedediini ve bunu yapmann saysz yollarndan hangilerini kullandn da iermelidir (izlemeye ayrlan zaman; kendi gvenliini salama; tbbi yazlar okumak; bakalarndan gven verici szler beldemek; bir hekime gitme, bekleme ve muayene olma istei). Gnmz terapistleri tetikleyicilerin, davranlarn ve bililerin bir analizini kartmaldrlar. Eer baar salanrsa, br yandan hasta da, biliseldavran terapinin temel ilkeleri ile tanacak ve kendisini yok edici inanlara meydan okuma yollarn renecektir. Balardaki bu birka seans sonrasnda, hasta kendini saygdeer bir katlmc olarak grmeye balayacak; nndeki problemin sunumunu ve olas tedavi yollarn daha iyi bir ekilde anlayabilecek; seans d devlerini yapmaya balam olacak; ve terapinin uzun vadeli yararlarnn hatrna geici anksiyete artlarna hazrlkl olacaktr. Beceri Kazandrma ve Yeniden Yaplandrma Beceri kazandrma ve yeniden yaplandrma aamasnn odak noktas, ibirlii aamasnda kabaca anlatlan ve sunulan becerilerin provasnn yaplmasdr. Bu aamann amalar, obHipokondriya 203 sesif dnceleri ve kompulsif davranlar yeniden yaplandrmadr. Bilisel yeniden yaplandrma bu aamada otomatik dncelerin yerine alternatiflerini sunmakla kalmaz, ideal olarak hastann bu alternatiflere olan inancn derinletirir. Tbbi testlerin nemi ve ciddi bir rahatszln mevcut olma ihtimali gibi konulara ynelik yeni bir perspektif kazanmalar iin aba gstermeleri gerektii hastalara hatrlatlmaldr. Terapinin bu noktasnda

hasta devlerini (kendini izleme) yapmaya balamtr ve seanslar aras almalarn nemi gerektii biimde vurgulanmtr. Bu aamann mant genel olarak BDT terimleri ile aklanmtr. Ayrca, kendini izleme ve devam eden deerlendirmeler sayesinde kiisel terimlerle de aklanabilir. Hasta, verilen stratejileri seans sresince ve zellikle de seanslardan sonra uygulamaya devam etmesini gerektirecek dzeyde kav-ramlatrmann mantna inandrimaldr. Eer hasta korkularn ve kompulsiyonlarn yeniden ekillendirme konusunda kararsz ise u alternatifler gsterilebilir: BDT mantn kavramak iin daha ok zaman harcamak ve bylece motivasyonu potansiyel olarak daha da kuvvedendirmek (hastay dnme aamasndan eylem aamasna tama); kompulsif alkanlklar durdurmaya almakszn derin kas rahatlatmas gibi stratejilerle rten genel stresle baa kma stratejilerini takip etmek veya ileri bir zamanda bakalar tarafndan ona baka zmler denemesi gerektii sylendiinde bunlar dinlemeyip tekrar terapiye dnmesinin istenmesi. Terapist bylece hastann, psiko-farmakoterapi (ila tedavisi) ve BDT'den oluan ikili terapi yaklamn tekrar dnmesi iin zaman salar. Dolaysyla, her iki yntemden de maksimum derecede faydalanma imkn doar (ncelci seanslarda bu tedavi seenei hakknda ksa bir aklamann da yaplmas da gereklidir). Eer bu yntemlerin yeterince tantldklar gzlenirse, genel baa kma stratejilerinin provasna ve daha fazla tantmna devam edilir. Genel anksiyete azaltma stratejileri ilk nce ideal olan uygulama ortamlarnda denenmelidir. Daha sonra, kompulsif alkanlklar deitirmeyi balatabilecek git204 Bilisel Terapi ve Uygulamalar tike zorlaan ortamlarda denenmelidir. BDT stratejilerinden herhangi birini veya tmn ieren genel baa kma stratejileri, kompulsiyonlara neden olan ve onlarda bulunan, ar uyarlm fizyolojik durumlar hedef almasnda hastaya yardmc olur. Bu beceri ve stratejiler aadakileri iermekle birlikte bunlarla snrl da deildir: Honuduk planlamas, girikenlik eitimi, dikkat dalmnn ardndan dnce durdurulmas, progresif kas rahatlatmas (PKR), nefes alp verme eitimi (NE, ritimli veya diaframdan), ipucu-kontroll rahadama (KR), rasyonel tepki verme ve z kontrol. PKR, NE ve KR fizyolojik aktivitenin azaltlmasna ynelik altrmalardr ve byle olduklar anlatlmaldr. Hastalara bu uygulamalara her gn bir kere en az bir ay boyunca devam etmeleri, yoksa anksiyete durumlarnda eski otonomik reaksiyonlarn tekrar oluma ihtimali bulunduu sylenmelidir. Dolaysyla, pratik yapmak son derece gereklidir.1 Bu becerilerden hangilerinin seilip vurgulanaca, hastann yetersizlikleri ve gl ynleri deerlendirilerek hangi beceri eitiminin hastaya uygun olduu tespit edilerek ve ayrca ilgili tetikleyiciler analiz edilerek belirlenir. Sz konusu vakann ille etaptaki tansal kavramlatrlmasnn yan sra hipokondriya dncelerine yol aan tetikleyicilerin doasn incelemek de faydal olacaktr. Hastalk korkusu olanlar (ki bunlarn tetikle-yicileri genellikle hastalkla ilgili bilgilerle yzyze gelmektir), yzleme ve duyarszlatrma ile ilgili tetikleyici stratejilerden daha fazla yarar salayacaklardr. Somatik hastalarnn tetikleyi-cileri ise daha genel stres formlaryla ilgili grnd iin, kart koullama ve/veya alkanlk deitirme stratejilerine daha ok ihtiya duyabileceklerdir. Bilinen genel stres yapclar arasnda gzlemlenen temalar, bu tip durumlarda mdahale eidinin seiminde yardmc olabilir. Bu ekildeki, daha genel somatik hastalara, stres zamanlar ve tetikleyicilerdeki yaplar tespit etmeyi retmek, somatizasyonlarn yanl ynlendirilAd geen stratejiler hakknda detayl bilgi iin bkz., Barlow ve Cerny, 1988; Jacobson, 1938; McMullin, 1986. Hipokondriya 205 mi ve bir stres tepkisine ynelik abartlm yorumlar ierdii kanaatini itiraf ettiren ve bu kanaati yeniden yorumlatan bir durum ortaya karr. Bu stres tetikleyicilerine nasl tepki verileceini, dnsel olarak eski tepkilerle karlatrlamayacak kadar yeni olan yollarla renmek buradaki amatr. (Alkanlk deiimi). Bu daha genel somatizasyon hastalar iin, tetikleyiciler sklkla bo zamann yeterince deerlendirilememesi, dnce ve davranlarn deitirememe ve/veya dk sosyallik ve girikenlik becerileri barndrabilir. Beceri kazanma uygulamalar srp gittike, sadece ideal koullar olutuunda

hasta kompulsif baa lana abalar yerine BDT baakma becerilerini kazanmaya tevik edilir. Bu abalarn arasnda bir tr de-nedeme veya kendini gvenceye alma yntemine kar koyma abalan da yer alr. Genellikle kompulsif drtler bu ille kar koyma denemelerini engeller. Bu ilk aama hastann drtlerine kar koyma zamann geciktirdiini gsterir. Bu durum hastann tepki nleme stratejisinin sadece orta basamadr. Hipokondriya hastalar kendilerini genellikle aile, arkada ve/veya hekimler yoluyla denededii iin bu denedeyiciler hakknda da bir takm tartmalar vardr. Bu ilikileri tanmak ve bamszla ve kendini yattrmaya ynelmek ok nemli bir adm olabilir. Hipokondriya hastalar ounlukla yalnlarna, hekimlere ve onlarn gven verici szlerine ok bamldrlar. Gven arama davrannn grlme skln, gven alma denemeleri arasndaki zaman ve gven veren kiilerin saysn deitirmek balangtaki tepki-geciktirme ve tepkiazaltma mdahalelerinin genellikle en gereki hedefleridir. Doktor deitirmeyi engellemek ve sadece bir tane tbbi uzmanla almay salamak da nemli bir adm olabilir. Hastann, bu bireylerle kendisini aka ifade ederek konumasn salamak da nemli bir admdr. Tedavinin amac hastalklarla ilgili, hastann tm z denetimlerini makul llerde asgariye indirmektir. Ylda ya da iki ylda bir tbbi bir uzmana grnmenin salk asndan normal olduu, dier tm kendi kendine yaplan denedemelerin gereksiz olduu mantkl bir dille 2o6 Bilisel Terapi ve Uygulamalar aklanmaldr. Kadnlar iin elbette, aylk gs kontrol yaptrmalar normal davran snrlar iinde deerlendirilmelidir. Gnmzdeki koruyucu hekimlik ardar dikkate alndnda anksiyeteli-obsesif hastalarn tbbi testieri gz nnde bulundurmalar bir zorunluluktur. amzn inanlmaz derecede detaya inmi koruyucu test yntemleriyle hastalar 'dikkatle bek-leme'yi tevik eden testier hakknda srekli olarak bilgilenmeli-dirler. Eer koruyucu test kayda deer bir ey bulamayp, durumu tehlike saan eyin gerekte mevcut olup olmadn ak-layamazsa, hasta srekli endieli bir bekleyiin iinde kalacaktr. Tbbi bilgileri bu koruyucu balam iinde incelemek; modern tbbi testlerin duyarll, salk/hastalk konusunda yeni oluan kltrel cazibe, yanl uygulamalar ve hekimden hastaya geribildirimde sadakat gibi konular hakknda yeni tartmalar ortaya koyabilir. Bedensel ypranmann ve beraberinde getirdii rahatszlklarn olaanlnn ve saln, statik, semptomsuz bir durum olmadnn aklanmas bilisel yeniden yaplanmann amalarndandr. Terapist ve hasta tarafndan karlkl oluturulan ve hastann kendini -kompulsif tarzda- denetleyip durmasna direnmesini salayan dier rasyonel tepkilerin de bilisel stratejilerde nemli bir rol vardr. Bu noktada terapistler kompulsif denetlemenin engellenmesini (sadece ertelenmesini deil) tevik ederler ve burada baa kma teknikleri ile yzletirme stratejileri iice gemeye balar. Terapinin bu blmnde odak noktas yzletirme ve tepki engelleme (YTE) olur ve yeni baa kma becerileri zerine allmaya devam edilir. YZLETRME VE DEVAMLILIK Daha nce bahsettiimiz gibi tedavinin aamalar i iedir, bu yzden terapinin bu blmne gelene kadar bir hayli yzletirme trnden birok almann yaplm olmas lazmdr. Hipokondriya hastalarna uygulanan yzletirme teknii en Hipokondriya 207 ok, hastalk fobisi olan yani belirli bir hastala yakalanmaktan korkan hastalarda ie yarar. Bu hastalar OKBB formatnda terapiye en uygun olan hastalardr ve bu blm onlar iin son derece nemlidir. Ancak bu stratejiler dier somatik hastalar iin de nem tar. Hastalk korkusu tamayan hastalar iin, yzletirme teknii, dier becerilerini yksek stres altnda kullanabilecei, tm tedavi paketinin bir paras olarak grlmelidir. Hastalar terapinin bu son blmnde son bir kez daha aba sorumluluu ile yksek anksiyete riskine hazr olmaldr. Terapist ve hasta izleme izelgeleri, tanmlanm tetikleyici-lerin genel unsurlarn ortaya koymak iin bir kez daha kullanlr. izelgedeki tetikleyiciler u ekilde derecelenir: Belirli hastalklar (ADS, kanser, vs.);

ortamlar/olaylar (hastaneler, lm, tbbi tartmalar/bilgiler, testler, doktorlar, hasta insanlar ya da eletiri, sosyal atma, vs. gibi daha genel tetikleyiciler), duyumlar (arpnt, ba dnmesi, ac/yaralanma, kzgnlk, vs.) ya da eylemler (zorlanmalar, spor, yutkunma, belirli trde yemek yeme, belirli hareketlerde bulunma, vs.) etrafnda yaplanrlar. Yzletirme-tepki engelleme (YTE) altrmalar terapi iinde ve dnda srecek ekilde dzenlenmitir. Bu aratrmalar kompulsif tepkilerle ilgilenmeksizin yzletirmeyi hiyerarik tetikleyicilere ve tepki nlemeye (saknma, kama, dikkatini ar biimde datma, gven veren szler iitme arzusu, vb.) balamlardr. Bu trden canl yzletirme almalar imgesel yzletirme ile de desteklenebilir. mgesel yzletirme ise, hastalarn canl olarak karlaamayacaklar veya karlamalar hibir ekilde mmkn olmayan eylere kar duyarszlamasn salayabilir. Kansere yakalanmak, doktorun pozitif bulguya rastladn duymak, bunun gibi bir haberle yaamak, ailesinin byle bir haberle yaadn dnmesi, hatta lm bunlara verilebilecek rnelderdir. imgesel yzletirme, ilgili imgeyi ieren video veya ses kasetleriyle de salanabilir. Tekrarlanan ifadelerle ya da belirli sahneleri tasvir eden hazrlanm szl senaryolarla doldurulmu bir ses kaseti hastann evde yapaca imgesel yzlemeye katla salayabilir. lgili grntler ve temalarn 2o8 Bilisel Terapi ve Uygulamalar kaydedildii bir video kasedi de yararl olabilir. Hasta ve terapist ilgili temalar ieren tbbi ktphaneleri, hatta yeni kan filmleri taramaldr. Gerek ya da imgesel olarak yzleilen sahnelerden sonra sbjektif sknt nitesi (SS) seviyesi ('den oo'e kadar) deerlendirilmesi yaplmaldr. YYE sresince SS puanlamalar, terapistierin hastalar ne kadar zorlamas gerektii (60 il 70 arasnda almaya uran) ve bir st basamaa kmas gerektii zaman belirlemesi hususlarnda klavuzluk edecektir. Terapist ve hasta bu yzletirme almas boyunca srekli olarak birbirlerini dengede tutarlar. Bu da hastann, eidi baa kma tekniklerini ara ara prova ederek, yzletirme telkinlerine tam olarak uymasn salar. Bu ilcisi arasnda bir denge kurmak, hastann ibirlii yapmasn kolaylatrr. Rasyonel tepkiler ise hastann bir sonraki yzleme uygulamasndan aniden kanmas veya kompulsif davranlar sergilemesine ynelik gdlerinin aa kmasna neden olabilir. Drtlerin engellenmesi de kompulsif baa lana yntemlerine ("Bir acm olduu zaman hemen doktora gitmezsem ciddi bir eyi karm olurum"; "Bu pheyle yaayamam, hemen bir doktora grnmem lazm") teslim olmamaya ynelik felaket varsaymlarn belirleme ve ortadan kaldrma frsatdr. Hastaya, alkanlk haline gelmi obsesif dncenin ve kompulsif davranlarn yeniden ortaya kmasna sile sk neden olan tetikleyicilerle baa kmas iin uygulanan YYE'nin mant aklanmaldr. YYE'nin bir uzants da yeniden nksetmeye hazrlkl olmaktr. Yeniden nksetmeyi nleme hakknda aklayc bir inceleme yaplmal ve gelecekte karsna kabilecek stresli bir durumu ngrmeye ve hastay buna hazrlamaya almaldr. Hastalar zaman iinde yeniden nksetmenin sezin-lenebileceinden, fakat buna karn drtlerine boyun ememeleri gerektiinden haberdar edilmelidirler. Bu tarz yeniden nksetmenin gereldemesi baarszlk deil, aksine yeni renilen davranlarn ve dnme yolunun tekrar denenmesi iin iyi bir frsat olduu hastaya bildirilmelidir. Hastalar "yeniden nksetme" yaamadan nce baa kma becerilerini ve ara yzHipokondriya 209 letirme almalarn uygulamaldrlar. Bunlarn sadece kriz anlar iin uygulanmadn anlamaldrlar. Daha dk seviyedeki anksiyeteli durumlarnda uygulamadan, yksek anksiyete durumlarnda bu becerileri ve davranlar kullanmay denerlerse genellikle baarsz olurlar. Hastaya gereki tedavinin bu gibi anksiyete durumlarn ortadan kaldrmay amalamad, ama sresini, skln ve younluunu azaltmay hedefledii anlatlmaldr. Son olarak, zellikle zor ortamlarla baa kmaya ynelik desteldeyici seanslar yaplmaldr. Sonu Hipokondriyann bilisel-davran terapisi hakknda hala yaplmas gereken olduka fazla aratrma olduu halde, daha nce yaplan aratrmalar ortaya tatminkr sonular koymutur.1 Doktora gitme sildiinin azalmas, hastann

sal hakknda dnd zaman sresinin azalmas, kompulsif davranlarn azalmas gibi eidi alardan gelime kaydedilmitir. Her ne kadar bu konuda kontroll gruplar zerinde aratrma yaplmamsa da Grup BDT'si hipokondriya hastalar iin yararl olabilecek baka bir olaslktr.2 Son olarak, somatizasyon hastalarnn BDT'si dnya apnda yaygnlk kazanmaktadr. Mesela fiziksel semptomlar olan Hollandal bir denek zerinde yzde 73 gelime olduu kaydedilmitir (kontrol grubunda yzde 59). BDT obsesif inanlar ve bunlarla balantl kompulsif rutinleri yoketmeye ve bu tr rutinlerin yerine daha salkl alkanlklar kazandrmaya odaklanmtr. Bylelikle hasta ve terapist hipokondriyann genel artma ve azalma eilimleriyle tanma ve sonuta yetersizlik derecesini (gerekte olduu ya da algbkz., Fallon vd., 1988. 2 Barsky vd., 1988. 2IO Bilisel Terapi ve Uygulamalar land ekliyle) azaltmaya alma frsat bulmulardr. BDT'nin hipokondriya hususundaki ana varsaymnn temelinde iinin hayatn (kiinin snrlar dahilinde), bir fiziksel ar, duygusal sknt ve rahatszlk olmadka veya btn bunlara ramen, dolu dolu yaamas gerektii varsaym yatmaktadr. BDT'nin hipokondriyaya ynelik genel amac ise, bu hastalarn etkinliklerinin eitliliini artrmalarna; fiziksel, sosyal, mesleki manevi ve sanatsal etkinliklere aktif olarak katlmalarna; ve ayrca hayadarnn hastalkl olarak geirecekleri dneminin en ksa ve salkl olarak geirecekleri dneminin ise en uzun olmasna yardmc olmaktr. Referanslar Barlow, D.H. ve Cerny, A.C. (1988). Psychological Treatment oj Panic, New York; Guilford. Barsky, A.J., Geringer, E. ve Wool, C.A. (1988). A cognitive-educational treatment for hypochondriasis. General Hospital Psychiatry 10:322-327. Barsky, A.J., Wyshak, G. ve Klerman, G.L. (1992). Psychiatric comorbidity in DSM III-R. Archives oj General Psychiatry 49:101-108. Baur, S. (1988). Hypochondria, Woeful Imaginings. Berkeley: University of California Press. Beck, A.T., Rush, J.A., Shaw, B.F. ve Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders QDSM-IV) (1994). 4. bask. Washington, DC: American Psychiatric Association. Hipokondriya 211 Fallon, B.A., Klein, B.W. ve Liebowitz, M.R. (1993). Hypochondriasis: treatment strategies. Psychiatric Annals 23:374-381. Hollander, E., vd. (1993). Obsessive-Compulsive-Related Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. Jacobson, E. (1938). Progressive Relaxation. Chicago: University of Chicago Press. Marton, K.I., vd. (1996). Treating patients with unexplained physical symptoms. Journal Watch for Psychiatry 2(2):i5. Mavissakalian, M., Turner, S.M. ve Michelson, L. (1985). Obsessive-Compulsive Disorder: Psychological and Pharmacological Treatment. New York: Plenum. McMullin, R.E. (1986). Handbook of Cognitive Therapy Techniques. Ontario: Penguin. Meichenbaum, D. (1985). Stress Inoculation Training. Elmsford: Pergamon. Pilowsky, I. (1967). Dimensions of hypochondriasis. British Jour-nalofPsychiatry 113:89-93. Teasdale, J.D. ve Russell, M.C. (1983). Differential effects of induced mood on recall of positive, negative, and neutral words. British Journal of Clinical Psychology 22:163-171. IO Travma SONRASI Stres Bozukluu Mervin R. Smucker GR TSSB Semptomlan

Travma sonras stres bozulduu: Bir klinik sendrom olarak (TSSB) bilimsel literatrde nemli bir yer tutmaktadr. Amerikan Psikiyatri Birlii'nin yaynlad Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders'n drdnc basksnda (DSM-IV 1994), TSSB'nin olaan yaantlarn dnda, psikolojik travma yaratan bir olayn sonrasnda olutuu belirtilmektedir. Bir TSSB sendromunun karakteristik semptomlar unlardr: 1) Genellilde youn duygusal skntyla birlikte, rnein sreldi grlen geriye dnler, hayaller, kbuslar gibi travmatik olayn tekrar ve rahatsz edici ekilde hatrlanmas; 2) Travmay artran ilgili uyarclardan saknmak veya genellilde tepki veya karlk vermemek; 3) Ar uyarlma hali, rnein ar tetikte olma, ar rkme, dzensiz uyku, alnganlk gibi. TSSB, rnein, cinsel taciz, fiziksel ikence, sava, tecrit kamplar gibi dorudan bireye ynelik olaylardan kaynaklandnda genellikle daha uzun srmektedir. kinci Tiplere Kar Birinci Tip Travmatik Olaylar TSSB'nin deerlendirilip tedavi edilmesinde, bu sendromu yaratan stresin birinci mi yoksa ikinci tip travma m olduunu 214 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bilmek nemlidir.1 Ksaca aklayacak olursak, birinci tip travma, tecavze uramak, fiziksel saldr, doal afet veya endstriyel kaza gibi beklenmeyen, ksa sreli ve tekrarlanmayan bir travmatik olaydr ve hzl bir iyileme beklenilebilir. Karlatrmal olarak, ikinci tip travma ise doas gerei daha kalcdr ve olumas iin ocuklukta devaml cinsel veya fiziksel tacize uramak gibi bir travmatik olaylar zinciri gerekir ve hastann dnyaya ve kendisine olumsuz bir gzle bakmasna neden olur. kinci tip travmalar sklkla, yksek dozda madde kullanm, yeme bozukluklar, ruh hali bozukluklar, depresyon ve anksiyete, panik bozukluklar, kronik iliki problemleri ve uzun sreli kiilik geliimi ile ilgili rahatszlklar; duygusal engellenmeler, kendine kar davranlar ve intihara eilim gibi dier psikiyatrik durumlarla ilikili daha karmak ve daha kronik TSSB' ye neden olurlar.2 Tssb'nin Bilisel Kavramsallatirilmasi Bilisel sre perspektifinden baktmzda, TSSB'nin olduka duygusal bir travmatik olaylar srecinden kaynakland grlmektedir. TSSB semptomlar, zerinde yeterli derecede ya da baarl bir ekilde duygusal srelendirme gerekletirilirse sona erer.3 TSSB sendromunu yaratan unsur travmatik olayn kendisi deil, bireyin travmatik olaya kar tepkisidir. Benzer ekilde, tedavi srecini de bireyin TSSB semptomlarna olan tepkisi belirler. Meichenbaum, 1994; Terr, 1991. Komorbidite ve TSSB ile e zamanl hastalklar hakknda geni bilgi iin bkz., North vd. 1994. Foa ve Kozak, 1986; Horowitz, 1986; Smucker vd., 1995. Travma Sonras Stres Bozukluu 215 Duygu lemleme Gstergeleri Son zamanlarda kimi teorisyenler, duygusal ilemlemenin doasn ve nasl engellenebileceini ya da kolaylatrlabilece-ini ayrnt olarak belirtmilerdir. Horowitz'e gre (1986), travma kurbanlarnn birou travmalarnn yaratt skntdan ve 'bilgi yknden' kamak iin reddetme, hissizleme, amnezi ve dier datc (disosiyatif) stratejileri kullanr. Her ne kadar bu tr bilisel ve etkili tepki yollarn kullanmak travmatik oluma aamasnda hayati bir nem tasa da, ilerleyen travma sonras kullanmlar, duygusal ilemlemeyi nleyen veya geciktiren bir saknma stratejisi olarak grlr. Duygusal ilemlemeyi, duygusal tepkileri azaltan bir sre olarak tanmlayan Rachman (1980), korkunun duygu ilemlemenin baarsnn kiinin hibir sknt veya rahatszlk duymadan duygusal olaylardan bahsetme, bu tr olaylar grme, dinleme ve hatrlama yeteneinden anlalabileceini belirtir.1 Horowitz (1986), Piaget'in uyum teorisini aklayarak, bilisel emalarn yeni bilgilere uyum salayp onlar kabul eder hale getirmesiyle travmaya yol aan unsurlarn ortadan kaldrlabileceini belirtmektedir. Horowitz TSSB kurbanlarnda bir eit 'sonlandrma eilimi' gzlemledi. Buna gre rnein, yinelenen geriye dnler, tekrar eden kbuslar gibi rahatsz edici travmatik hatrlamalar, travmaya yol aan unsurlar tam olarak ilemlenmedike devam edecektir. Her ne

kadar reddetme ve hissizleme baarl bir duygu ilemlemesini geciktirse de, Horowitz TSSB ataklar ile reddetme hissizletirme tepkileri arasnda gelgitlerin travmaya yol aan unsurlarnn tam olarak entegrasyonundan nce normal bir durum olduunu syler. Foa ve Kozak (1986), duygusal srelendirmeyi 'duygularn altnda yatan bellek yaplarnn deitirilmesi' olarak tanmlarlar.2 Ayrca travmaya yol aan unsurlarn baarl bir duygu Rachman, 1980, s. 51-52. Foa ve Kozak, 1986, s. 20. 2l6 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ilemlemesinden geirilebilmesi iin iki koulun salanmas zorunludur: i) Bilisel, duyusal ve duyusal uyarclar dahil btn korku anlarnn aktive edilmesi ve 2) mevcut korkunun travmatik unsurlar ile uyumas imknsz olan 'dorulayc' bilginin kullanlmas. Van der Kolk ve Van der Hart (1989), yinelenen travmatik anlarn grsel, iitsel, dokunsal ve devinduyumsal (kinesthetic) gibi birincil duyumsal duygular ierdiini ve bunlarn varolan zihinsel emalara sokulup uygun bir ekilde ilemlenmeden nce dile getirilmesi gerektiini savunur. Bu yazarlar travmatik anlarn ilenmemi yaplarn yle tanmlarlar: Travma, zaman durdurur ve travmay yaratan any bellek ve hayal gcnde sabitler. Bu tr travmatik anlarn zamanla bellekten silinmesine pek rastlanmaz. Bu travmatik anlar sabitleir ve doal ileyileri youn ve iddetli duygularla engellenir. Bu travmatik anlar szel bir balamda organize edilmemilerdir.1 Travmatik Olmayan Anlara Kar Travmatik Anlar Travmatik anlarn doas, travma iliikli unsurlarn terapi balamnda nasl ilemlendii ve bunlara nasl ulalaca hakknda bize bilgi verir. Van der Kolk ve Van der Hart'a gre (1989, 1991) travmatik anlar, travmatik olmayan anlara gre daha farkl bir ekilde hafzaya alnp kodlanmlardr. Anlatmsal anlarn aksine travmatik anlar; 1) szel anlatmdan ve balamdan yoksundurlar, 2) durum bantldrlar, 3) sadece dilsel aralarla eriilemeyecek canl duyumlar ve imgeler biiminde kodlanmlardr, 4) btnletirilmeleri ve sindirilmeleri son derece zordur, nk farld ekillerde depolanmlar ve ou defa bilinli farkndalktan ve istemli kontrolden ayrmlardr ve 5) sk sk orijinal formlarmda sabit kalrlar ve zamann alayla da deimezler. Hart, 1989, s. 447. Travma Sonras Stres Bozukluu 217 Benzer ekilde Vardi ve alma arkadalar (1994), tecavz ve ensest kurbanlarnn travmatik anlarnda grsel, devinduyumsal ve iitsel gibi birincil duyu uyaranlarnn, travmatik olmayan anlarna gre daha fazla olduunu belirlemilerdir. Ayrca ensest kurbanlarnn travmatik anlarnn, tecavz kurbanlarna gre daha paral ve daha az devaml olduunu belirlemilerdir. Bundan yola karak travmatik anlarn doasnn, travmann birinci veya ikinci tip olmasna gre deiebileceini syleyebiliriz. Travmaya Neden Olan emalar ikinci tip travma madurlarnda, zellikle travma ocukluk dneminde yaanmsa, TSSB semptomatolojileri genellikle travma temelli emalar iine sokulmulardr.1 Bu emalar bilisel ablonlar olarak zihinlerin ileyilerini filtreleyip dzenler ve zellikle sonraki olaylarn alglanmasn, yorumlanmasn, ifrelenmesini ve tekrar hatrlanmasn dorudan etkiler. Travmaya neden olan bu emalarn gszlk, deersizlik, sululuk, sevi-lemezlik gibi biimlerde srekli bulunuu ve aktive oluu, olayn son bulmasndan ok sonra bile madurun alglarnda srekli bir kurban edilme durumu yaratr ve kronik TSSB send-romunun geliim temellerinde sreldi bir ekilde yer alr. kinci tip travma madurlarnda, zellikle travmaya bal 'gszlk emas' onlarn TSSB sendromlarnn ekirdeini ekillendirmektedir. Buna bal olarak onlar genellikle bir 'ilevsel fel' durumu yaarlar. Ve gnlk yaamn 'darbeleriyle' byk duygusal krizlere girmeden ba etmekte son derece zorlanrlar. Bu yzden, TSSB hastasnn gszlk duygusundan strap duymas, bilisel terapinin bu grup hastalar iin birincil hedefi haline gelir. Smucker ve Niederee, 1995.

2l8 Bilisel Terapi ve Uygulamalar geniletilmi bir bilisel Tedavi Paradigmasi Bilgi ilem ve ema teorisinin iinde bulunduu aka belli olmakla birlikte, TSSB'nin bilisel terapisi, kavramsal olarak balanma ve nesne ilikileri teorisi iinde de yerleik olarak bulunur. Geniletilmi bir bilisel terapi paradigmasnda, salam bir teraptik gven temeli oluturmada, besleyici ie dnk deiimde, travma bantl birincil duyusal uyarclar deitirmede ve yine birincil ve ikincil ilem dzeyinde ematik deiiklikleri ayarlamada imge mdahalesi kullanlr. Balanma Teorisi ve Bilisel Terapi Balanma teorisinde psikoterapi, hastann kendisi ve balanma figrleri hakkndaki uygunsuz, ilevsiz ve geri kalm ematik modellerini yeniden deerlendirme ve yeniden yaplandrmada kullanlr.1 'Gvenli bir temel' hazrlanmas, merkezi bir teraptik ilem olarak grlr. Buradan yola karak hastalar, isel alma modellerini aratrma ve yeniden yaplandrma yoluna gidebilirler.2 Benzer ekilde bilisel terapistin birincil grevi TSSB hastalarna 'gvenli bir temel' ya da 'gvenli bir alan' yaratmasdr. Buradan yola klarak hastann ac veren travma unsurlar baarl bir ekilde yeniden ilenebilir. Terapist, bilisel ve duygusal deiiklikleri bu gvenli temelden travmatik unsurlara doru ileri geri ynlendirebilir. Bu prosedr Wolpe'un hastalar rahadatp, korkulan uyarcyla yzletirdii ve sonradan tekrar rahatlamasn salad sistematik duyarszlatrma tedavisine benzemektedir. 1 Bowlby, 1988. 2 Bretherton ve Waters, 1985. Travma Sonras Stres Bozukluu 219 Nesne likileri Teorisi, ealmlar ve Bilisel Terapi Nesne ilikileri teorisinin temel bir ilkesiyle uyumlu olarak, travma kurbanlar iin bu gvenli temelin bir 'olumlu terapist iealm' gelitirilerek iselletirilmesi teraptik bir amatr. Gelitirilen bu yntem, hastann yeni bir ematik ablon yaplandrmasnda odak noktas olarak hizmet eder. Her ne kadar iealm terimi geleneksel olarak psikodinamik bir balam iinde kullanlm olsa da, ayn zamanda hastann daha nceden ald tedaviyi ematik olarak nasl ie aldn aklayan bilisel bir yapdr. Ayrca gnmzde bireyin kendini nasl grdn ve kendine nasl davrandn da anlamamz salar. ealm ileminin ekillenmesinde ilk tedavide bulunanlarn katklar kritik nem tasa da, iealmlar mr boyu srecek daha ileri geliim ve deiime aktr.1 Hasta tarafndan harekete geirildii zaman ya da "arld zaman", terapistin grsel ya da iitsel olan bu isel bilisel sunumu, zellikle duygusal sknt yaand zamanlarda hastann ruh halini sakinletirme etkisine sahip olabilir. Sonu olarak bu yeni terapist iealm, hastann kendisine ynelik isel ematik yaps ile btnleebilir. mge ve Bilisel Terapi2 TSSB hastalarnn tedavisinde, birincil teraptik etken olarak imge kullanm bilisel terapinin nemli bir bileenidir.3 Van der Kolk ve Van der Hart (1991) tarafndan belirtildii gibi, travmatik anlar ve onlarla ilikili anlamlar, ska dilsel yollarla eriilemeyecek, canl imgeler ve duyular olarak ifrelenirler. Travmatik anlarla balantl rnein, yinelenen geriye dHenry vd., 1990. Bilisel terapide imgenin klinik kullanm hakknda bilgi iin bkz., Anderson, 1980; Beck ve alma arkadalar, 1985 ve Edwards, 1990. Birok bilisel merkezli klinisyen travmatik anlan ve anlamlarn yeniden ekillendirme amal travmatik imgeyi deitirme srecini tartmtr (Beck ve Freeman, 1990; Peterson vd., 1991; Smucker vd., Smucker ve Niederee, 1995; Staton, 1990. 220 Bilisel Terapi ve Uygulamalar nler, tekrar eden kbuslar gibi birok bilisel rahatszlk travmatik imgelerde ikin olduklar iin, dorudan TSSB hastasnn rahatsz edici imgelerine mdahalede bulunup ekillendirmek, 'dorulayc' bilginin salanmasnda ve travmatik unsurlarn ileyiinde gl bir aratr. Bilisel terapide, imge odakl mdahaleler bu ekilde, TSSB semptomlarnn hafifletilmesinde ve gszlk gibi travmaya bal inanlarn ve emalarn

ekillendirilmesinde birincil teraptik aralar olarak kullanlr. mgesel yzletirme yani, travmann grsel ve etkin canlandrlmas sonucu 'korku ansn' aktifletirme, rnein travmatik imgeleri daha ho bir sonu elde etmek iin deitirmek gibi imgesel senaryolatrma ile beraber kullanlr. mgesel senaryolatrmann amac kurban olma imgelerini stnlk imgeleri ile deitirmektir. Hastalar travma sahnesinde kendilerini gsz bir kurban durumunda 'donmu' olarak grmek yerine gl yetikinler olarak grmeye balar. Grsel senaryolatrma srecinde travmatik imgeler deitirilir ve travmaya yol aan inanlar tanmlanp azaltlmaya allr. Bilisel Terapide Birincil ve kincil Bilisel lemleme TSSB'nin bilisel terapisinde, birincil ve ikincil bilisel ilemleme arasndaki nemli bir ayrm belirtmek gerekir. 'Birincil bilisel ilemleme' ve 'ikincil bilisel ilemleme' Freudyen terimler olan 'birincil sre' ve 'ikincil sre'in uzantlardr ve ruhsal ilevselliin farkl ilci temel eklini belirtmek amacyla kullanlmlardr. Freud birincil sreci, zihinsel olann en erken, en ilkel ve mantk d formu olarak grp; bunlar, yaps gerei ikonik, zamansal boyutu olmayan ryalar ve fanteziler olarak dnmtr. Buna karn ikincil sreci, gereklik ilikili mantkl bir dnce olarak alglam ve buna rnek olarak ertelenmi sevinmeyi ve aktif sorun zme aktivitelerini vermiTravma Sonras Stres Bozukluu 221 tir.1 Travmatik unsurlarn baarl bir ekilde duygusal ilemlendirmeden geirilmesinde bu iki dzeyin i ie gemesinin hayati bir nemi vardr. Ksaca imgelerin aktifletirilip yeniden yaplandrlmas 'birincil bilisel sre' olarak grlr; tpk szel ve dilsel olmayan ve yaps gerei iitsel ve grsel olan zihinsel aktiviteler gibi. Buna karn, rnein konuma veya yazyla kiinin biliini dillendirmesi gibi bir olay hakkndaki dncelerin ve duygularn dilsel ilemlenmesi 'ikincil bilisel sre' olarak grlr. TSSB'nin bilisel terapisinde, baarl duygusal ilemlerin olumas iin her iki dzeyde de travmatik unsurlarn ilenmesi ok byk bir nem tar. Terapi seansnda birincil bilisel ilem, imge aktifletirildiinde ilemeye balar. Halbuld ikincil bilisel ilem genellikle ezamanl olarak ortaya kar. Seansta travmatik imgeleri ve grntleri anlatmak bal bana ikincil bilisel ilem formudur. Bilisel terapide imge almalarnda hasta ve terapist zaman zaman grnty 'dondurur' ve tecrbe edilen imgenin uyandrd dnceleri ve duygulan dilsel sreten geirirler. Bu olaydaki gibi hasta ve terapist seansta sreldi olarak imgeyi tekrar yaamak gibi birincil bilisel ilem ile imge hakkndaki duygularn ve dncelerini dile getirmek gibi ikincil bilisel ilem arasnda gidip gelirler. Her bir imge-letirme seans sonunda hastadan imge hakkndaki dncelerini ve duygularn dile getirmesi istenir. rnein, birincil ilem unsuru ikincil ilem dzeyinde yeniden deerlendirilir. Bu birincil ve ikincil bilisel ilem, hastann devi olarak terapi seansnn tesine tanr, hastadan verilen kasederi izlemesi, dinlemesi ve tepkilerini not etmesi istenir. Moore ve Fine, 1990. 222 Bilisel Terapi ve Uygulamalar lk Tedavi Grmesi Tedaviye alnmadan nce; hastann o anki hayat durumu, aile gemii, travmatik deneyimlerinin gemii, o anki psikolojik uyumu, tbb gemii, alkol ve uyuturucu kullanm, depresyon ve TSSB semptomlarnn iddeti hakknda bilgi alnr. lk klinik grme zellikle acil sorunlar, bunlarn gnlk yaama etkileri, hastann sosyal evresinin tepkileri ve hastann semptomlar ile ba etme yollar zerinde odaklanr. Rahatsz edici travmatik anlarn, datc (disosiyatif) geri dnlerin ve kbuslarn varl, skl ve younluu hakknda belirli sorular sorulur. Bunlar sorgularken hastann duygusal durumuna kar duyarl olrnak nemlidir. Tedavinin bitiminde veya tekrarnda kullanlmak zere klinik deerlendirme lmleri verilir.1 Travma geirmi hastalarda ortaya kan travma sonras stres semptomlarnn iddeti deiken olduu iin, hastann tm TSSB kriterlerine uyup uymadn incelemek klinisyen iin nemli bir grevdir. Bu durumda TSSB'nin birincil veya ikincil klinik tan olup olmad ya da hastann, travma sonras ortaya kan ksm stres belirtilerinin rahatsz edici dnceler mi olduuna yoksa sendromu

engelleyici mi olduuna karar verilir. Bylece tedavinin hedefledii semptomlar; zel tedavi amalar ve seilmi mdahalelerle hangi travma sonras stres semptomlarnn en can skc, en gze arpan ve en ilevsiz olarak belirleneceine ve bunlardan hangilerinin bilisel saknma ya da duygusal saknma stratejisi olarak kullanlacana bal olacaktr. TSSB klinik deerlendirme lmlerinin bir dkm iin bkz., Stamm, 1996. Travma Sonras Stres Bozukluu 223 Tedavi Uygulamasi Bu blm, en arpc ve olduka yaygn olan, grsel ve duygusal olarak tekrar travma yaamay ieren TSSB sendromla-rndan ac eken hastalarn bilisel terapi uygulamalarn ierir. Belirgin Tedavi Hedefleri TSSB sendromundan ac eken hastalarda bilisel terapinin genel hedefi, travmalarnn duygusal ileyilerini baarl bir ekilde kolaylatrmak iken somut tedavi hedefleri ise yle sralanabilir: 1) Fizyolojik uyarlmay azaltmak, 2) yinelenen geri dnler, tekrar eden kbuslar gibi rahatsz edici travmatik anlar elemek, 3) travmaya imgeleri ile glendirici imgeleri yer deitirmek, 4) travmatik imgeleri anlatm diline evirmek, 5) travmaya yol aan inanlar ve emalar deitirmek, 6) gnlk hayattaki skntlarla ba etmek iin daha etkili stratejiler gelitirmek, 7) zellikle duygusal sknt annda gl bir kendini sakinletirme ve rahatlatma yetisini gelitirmek. Tedavi Mantn Aklamak Mdahale edilecek belirli rahatsz edici travmatik anlar seildikten sonra, hastaya tedavi hakknda yle bir aklama yaplabilir: "Bu terapi, travmatik anlarn ilemen ve alt edebilmen, ayn zamanda hayatn daha fazla kontrol edebileceini hissetmende sana yardmc olmak iin tasarlanmtr. imizin byk ksmn imge kullanmak oluturuyor. Bundan kastmz bir geri dn annda ya da kbusta hissettiin travmatik imgeleri, dnceleri ve duygular tekrar ya-amandr. Bundan sonra daha iyi bir sonu elde etmek iin travmatik grntleri deitireceiz. Amacmz kendini bir kurban deil olaya hakim olarak grmen ve bunun yannda travma karsnda kendini bir kurban gibi 224 Bilisel Terapi ve Uygulamalar hissetmektense, gl bir birey gibi kendini alglamandr. Tabi ki bu, gerekte travmatik olay deitirmez ama travma hakkndaki inanlarn, dncelerini, imgelerini ve duygularn deitirecektir. Baka bir ey sormak ister misiniz;' Hastalar, travmatik imgeler hatrland zaman oluabilecek olas duygusal skntlardan ve yksek uyarlma durumundan haberdar olmal ve gerek olursa onlara seans srasnda terapistie grebilecekleri hatrlatlmaldr. Bir terapi seansnda travmatik any yeniden yaamak, hastann normal hayatnda yaadndan ok daha farkldr. ncelikle, seans srasnda travma gerekten yaanmaz. Ayrca terapistin sesi ve destekleyici varl imajinasyon seans boyunca "teraptik bir ba" kurulmasn salar. SS'ye Giri Hastaya tedavi tanmlamasndan sonra, yaad sknt veya rahatszl tanmlamas iin birden yze kadar znel sknt nitesini kullanmas retilir. Terapist yle aklayabilir: "Bu tedavi, sende sknt ve anksiyete yaratabilecek birka any ve sahneyi tekrar yaaman gerektirecek. Senden yaadn sknty izlemeni ve birden yze kadar bir skalada deerlendirmeni isteyeceim. oo, son derece sknt duyduunu ve hayatnda bu kadar sknt duymadn gsterecektir. Sfr ise hi rahatsz olmadn anlamna gelecektir. Bu lye gre u anda ne kadar sknt duyuyorsun?" imgesel Yzletirme Bundan sonra hastadan travmatik any tekrar grmesini ve imdiki zamanda, sanki u anda gerekleiyormu gibi sesli olarak anlatmas istenir, gzleri kapak olursa daha iyi olur. Eer hasta birden fazla rahatsz edici geri dn yaadn veya kbus grdn belirtirse, en ok rahatszlk veren zerinde Travma Sonras Stres Bozukluu 225

younlalr. Hastann bu dnemde imajinasyon seanslar hakkndaki tm sorular, gven verici bir ekilde az ve z olarak cevaplandrlmaldr. majinasyon seanslarnda terapistin rol, ynlendirici deil, yardm edici olmaldr. Terapistin mdahaleleri, taciz sahnelerinin detayn istemek ya da belirli duygu ve dnceler hakknda ayrnt istemekten teye gitmemelidir. mgesel yzletirmede grsel, duygusal, devinduyumsal uyarclar dahil, tm 'korku ann' aktiflemesi ok nemlidir. Travmatik annn szl anlatm bittii zaman, terapist yle sorabilir: 'Travmatik anda yer alan baka bir ey var m?" Hastann tm travmatik any yeniden yaad kesinleince, imgesel yzletirme sona erer.1 stnlk mgesi Hasta imgesel yzleme blmn bitirdikten hemen sonra terapist stnlk aamasn yle anlatabilir: "Senden tekrar travmatik ann balangcn hayal etmeni ve imdiki oluyormu gibi olanlar anlatman isteyeceim. Fakat bu sefer daha iyi bir sonu elde etmek iin travmatik imgeleri deitireceiz. Balamaya hazr msn?" Hastann bu noktada sorabilecei sorular bu aamann sonuna ertelemek daha iyidir. Hasta hazr olduunu syledii zaman, terapist yle devam edebilir: "Hazr olduun zaman, travmatik an tekrar gznn nne getirmeye ve yaadklarn detaylaryla anlatmaya balayabilirsin." rnein doal afetler, i kazalar, hatta baz durumlarda tecavz veya saldr gibi yetikin olarak maruz kalnan baz birinci tip travmalarda imgesel yzletirme ilemi yeterlidir. Her ne kadar ampirik olarak dc-nenmemise de klinik kantlar ve geni bir kliniksel evreden toplanan geri bildirimler, ikinci tip travmalarn tedavisinde travmatik imgenin imgesel yzletirmeden hemen sonra deitirilmesinin ok nemli olduunu ve birinci tip travmalarda da ok ie yaradn nermektedir. 226 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Balangta stnlk imgesi aamas, imgesel yzletirme aamasna ok benzer. Ancak, travmatik an tepe noktasna ulat zaman, terapist hastadan bir yetikin olarak u anki haliyle kendisini o sahnede grmesini ister. Deiik bir teknikle hastadan kendisinin ayn sahnede travmatik olaya kar daha deiik bir tepki verdiini hayal etmesi istenir. Terapist bunu u gibi sorularla kolaylatrabilir: "u an bir yetikin olarak travma sahnesinde kendini hayal edebiliyor musun? Sen bir yetikin olarak travma sahnesine girdiin zaman ne oluyor? Bir yetikin olarak sen, u an ne yapmak isterdin? Ve kendini bu istediini yaparken grebiliyor musun?" stnlk imgeleminin zel amac, kurban imgesi ile ba edebilecek dier bir imgenin yer deitirmesini salamaktr. Hastalar, kendilerini o sahnede egemen olarak hayal etmeyi be-ceremiyorlarsa, yardm iin sahneye dardan destek verebilecek insanlar ararak 'deney1 yapabilirler. mge deitirmesi srasnda bilisel terapist, 'sokratik imgelemeyi'1 uygularken ynlendirmeli imgelem deil daha ok rehberlik edici bir kefetme yaklam iindedir. Yeniden anlatlan ve deitirilen senaryoyu nasl deitirmesi gerektiini sylememeye ve neler olabileceini nermemeye dikkat edilmelidir. Terapistin rol ncelikli olarak, hastann kendisinin stnlk imgelemi aamasnda hangi imgeleri ve ba etme stratejilerini kullanacana karar vermesinde ona yardmc olmaktr.2 mge deitirilmesinde kullanlan Sokratik imgeleme, genel olarak Sokratik sorgulamay kapsar. Travma kurbanlarna ba etme/stnlk imgelerini terapist tarafndan nerilmesi yerine, kendilerinin bulmalarn ngrr. Bylece daha salkl imgeler kabilir. Sokratik imgelemin daha detayl klinik uygulamalar iin bkz., Smucker ve Niederee, 1995. Travma Sonras Stres Bozukluu 227 Kendilii Besleyen imgeler stnlk imgeleminin tamamlanmasndan sonra terapist, yetikinin dorudan travma geirmi kendiliiyle etkileime gemesini cesaretlendirecek kendilii besleyen imgelemi tevik eder. Terapist ve hasta, hastann travma geirmi haline 'ocuk', 'yaral kendilik' ya da ayn anlam ifade edecek uygun baka herhangi

bir szckle karlk bulabilirler. Terapist, una benzer sorularla hastaya yardmc olabilir: "Sen, bugnk yetikin halinle, travma geirmi kendiliin hakknda ne syler, ne yaparsn?... Kendini bunu yaparken ya da sylerken dnebiliyor musun? Travma geirmi kendiliin nasl tepki veriyor? Peki, sen bugnk yetikin halinle nasl bir tepki vermek isterdin? Sen, bugnk yetikin olarak travma geirmi kendiliinin gzlerine baktn zaman ne gryorsun?" Kendilii besleyen imgelem dnemi bugnk yetikinin, travma geirmi haline yeterince besleme yapana kadar devam eder. Ne zaman hasta imgeyi sonlandrmaya hazr olduunu gsterirse, hastadan imgeyi yavaa uzaklatrmas ve gzlerini amas istenir. leyi ve Hastadan Bilgi Alma mge almasndan sonra, hastann tepkileri tartlr ve ilenir. lemeye yardmc olmak iin terapist: "Bu, senin iin nasld? u anda nasl hissediyorsun? Yaptmz alma hakkndaki duygularn ve dncelerin nelerdir?" gibi sorular sorabilir. 228 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Seans bitmeden nce hastaya, duygularna hakim olmas iin yeterli zaman verilmesi nemlidir. Ayrca terapist hastann zellikle zgn olduu zamanlarda uygulad kendilii yattrma ve besleme becerileri hakknda bilgi almaldr. Bundan sonra seanslar arasnda almas iin terapist, kendilii yat-trmabesleme teknikleri hakknda bilgi verir. Eer hasta gemiinde kendine zarar veren hareketlerde bulunmusa gvenlik anlamas yapmak ok nemlidir. dev Hastann devlerini yle belirtebiliriz: i) Tamamlanan imajinasyon seansnn kasederini1 gnlk olarak dinlemek ve dinlemeden nce ve sonra SS seviyelerini not etmek. 2) Kaseti dinledikten hemen sonra anlatc formunda sbjektif tepkilerini yazmak. 3) Yaad aclara kiisel anlam ykleyen travmatik anlar tekrar ekillendirmek. 4) zellikle zgn olduu zamanlarda uygulad kendilii yattrma-besleme abalarn not etmek. 5) Terapi seanslar arasnda yaanan geri dnlerin younluunu ve skln 1 il 100 arasndaki bir lekte kaydetmek. 6) Eer travma bir insan yznden gereklemise ve su ilenmise, haftada en az bir kere suu ileyene sulu hakkndaki duygu ve dncelerin yazld gnderilmeyecek bir mektup yazlmas. 7) Gvenlik anlamas yapmak. Her ne kadar verilen dev hastadan ok ey ister gibi gzkse de, devlere sadk kalmak ok iyi sonular vermekle beraber travmatik unsurlarn duygusal ileminde son derece yardmc olduu da grlmektedir. Saknma davranlarnn sona ermesi ve TSSB semptomlarnn belirli bir ekilde azalmas veya yok olmas ile kanrdanm baarl bir duygusal ilem gerekleinceye kadar, ya da hastann kalan TSSB semptomlaryla terapi yardm olmakszn baa kabileceinden emin olununcaya kadar bilisel terapi devam Tm imgesel yzletirme ve yeniden ekillendirme seanslar kasetlere kaydedilir ve hastaya zerinde almas iin verilir. Travma Sonras Stres Bozukluu 229 eder. Birinci tip travmalarda bilisel terapi genellikle be-on seans kadar srer, fakat ikinci tip travmalarn terapisi biraz daha uzun srer. evresel Travma-Sonrasi Stres semptomlarnn tedavisi Tedavi olmaya gelen travma hastalarnn TSSB semptomlarna benzer baka semptomlar gstermesi nadir bir olay deildir. Ancak bu semptomlar TSSB sendromunun ekirdei olarak grlen travmatik olayn yinelenen bir ekilde grlmesini iermezler. Bu blmde bunun gibi travma sonras stresin ikincil semptomlarnn rnekleri incelenecek, bilisel terapi ierisinde kavramlatrlmalar ve tedavilerine ilikin ana noktalar gsterilmeye allacaktr. An Uyarlma Hali Ar uyarlmtk semptomlar kimi zaman klinik semptomlar arasnda en ok gze batanlardr. Mesela, ar dikkat, abartlm rkme tepkileri, kronik uyku

dzensizlii, genellenmi korku/anksiyete vb. her ne kadar rahatsz edici olsalar da bunun gibi tepkiler tamamen aktifiememi bir TSSB sendromunun yan etkileri olabilir ve travmatik anlar, geri dnleri ve bunlara bal dier etmenleri snrlyor olabilir. Her ne kadar ar uyarlmlk semptomlar, travmayla balantl uyarclar hastann bilin seviyesinden uzak tutsa da; bu durumdaki hastalar 'decek bombay' bekledikleri iin, ar ekilde krlgan, sert, korkak ve endieli grnrler. Bilisel terapi bu gibi hastalarda balang olarak hastann ikyette bulunduu belirli sorunlara odaklanr ve beraberce zerinde anlalan tedavi yntemlerini uygulamaya alr. Eer tedavinin amac ar uyarlma semptomlarn azaltmak veya 230 Bilisel Terapi ve Uygulamalar yok etmek ise, hastaya bunun ksa dnemde TSSB semptomlarn arttracan, fakat bu semptomlarn ortaya kmasnn, travmann duygusal srecini balattn ve bu yzden uzun srete hastaya faydal olduunu anlatmak gerekir. Eer hasta tereddt gsterirse, hastayla beraber bir kr-zarar analizi yapmak ie yarayabilir. Ar uyarlma belirtilerinin ortadan kalkmas ve kalkmamas durumunda artlar ve eksiler deerlendirilebilir. Eer hasta ar uyarlma belirtilerini azaltmay seerse, ift yollu bir yaklam izlenilebilinir. Ar uyarlma belirtilerinin arkasndaki inanlarn ve gszlk, hassaslk gibi emalarn tanmlanmas ve onlara mdahale edilmesinin yan sra hastaya gnlk olaylarla baa kabilmesi iin yeni stratejiler verilebilir. Bylece bilisel terapist, standart bilisel terapi, fonksiyonsuz dnce kaydar, rahatlama eitimi, sakinletirici imge almalar, kontroll nefes almalar, beceri kazanma almalar, vcut elektriini azaltma almalar gibi stresle ba etme eitimi mdahaleleri1 ve farmakolojik mdahalelerin yannda ema odakl mdahalelerde de bulunabilir. Deiimden korkan ve 'zrhlarn' karmak istemeyen hastalarla karlaldnda, teraptik hedeflerin ak ve mantkl bir ekilde sylenmeden bilisel terapiye geilmesi mazur grlemez. Dalma (Disosiyasyon) Baz travma hastalarnda sk sk gerekleen datc (disosiyatif) olaylarn ardndan daha genel bir ruhsal kkenli amnezi grlr. Her ne kadar dalma, travma annn ac veren anlarndan ve gnlk hayatn stresi ve gerginliiyle gelen naho etkilerinden hastay korusa da ayn zamanda bu durumlarn yapc etkilerini de engeller. rnein bireyleri ilerini veya elerini kaybetme riski ile yzletirebilir. Ei veya patronu datc Stres alama almalarnn detayl bir aklamas iin bkz., Foa vd. (1991) veMeichenbaum (1993). Travma Sonras Stres Bozukluu 231 olaylara artk kadanmak istemeyebilir veya bireyin verimsizliini ho grmeyebilir. Datlm hasta ile bilisel tedavi, ilk nce dalmann doasn ve ileyiini anlatarak balar. Travma annda ne sklkla uyumlu baa kma tepkisi olabilecei, uzayan bir TSSB send-romunun paras olduu zaman ne kadar uyumsuz ve ilevsiz olabilecei anlatlr. Dalmann hastann gemiini incelemek iin olduka faydal bir strateji olabilmesi konusunda karlkl olarak alldktan sonra, terapist hastadan kendini dalmann yarar ve zararlarn deerlendirmesini ister. Uyuturucu bamllar ile alrken olduu gibi, tedavinin ie yaramas iin hastann iyilemeyi istemesi gerekir. Her eyden nce hasta, kendiliinin dalmaya devam etmesinin uzun vadeli zararlarnn ksa vadeli faydalarndan daha baskn olduunu grmesi gerekir. Dahas, hastann kendiliinin dalmadan vazgetii zaman youn bir ekilde ac ekecei ve bazen bu acnn dayanlmaz bir hal alabilecei bildirilmelidir. Doktor, hastann dalmay brakmak istediinden emin olunca, bilisel tedavi balayabilir. Odak noktas olarak hastann duygusal acyla ba edebilme becerisini arttrmann yannda, dalma anlaryla yer deitirecek baka stratejiler gelitirilir. Bylece eer somut tedavi hedefleri unlar ise; 1) hastann kendiliinin dald anlar fark edilir bir ekilde azaltmak ve yok etmek, z) kadanabilecei duygusal ac eiini arttrmak ki bunlar bir tedavi iin son derece iyi hedeflerdir, bu durumda deneme yanlma yoluyla birok

bilisel mdahale yaplabilir. Uzatmal yzletirme1, duygusal dayankllk almalar, kontroll nefes alma, rahatlama almalar, beceri kazanma almalar ve vcut elektriini darya verme almalar; farmakolojik mdahaleler ve gnlk fiziksel almalar bu bilisel mdahalelerin iinde gsterilebilir. TSSB'den ikayeti tecavz kurbanlarnda uzatmal yzletirmenin tedavilerde kullanm, teorisi ve mant hakknda geni bilgi iin bkz., Foa ve Kozak (1986) ve Foa vd. (1993). 232 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Eer hasta dalm halinden vazgemek istemiyorsa, bilisel terapi, ak ve mantkl tedavi hedefleri belirleninceye ve hasta bu hedeflere ulamay gerekten isteyinceye kadar ertelenebilir. Genel Duygusal Duyarszlatrma Baz travma hastalan travmalarna ilikin acdan saknmak iin duygusal olarak kendilerini duyarszlatrmay seerler. Eer duygusal olarak herhangi bir ey hissederlerse negatif etkilerle tamamen yok olacaklarn dnrler. Bunun gibi duygusal korunma stratejileri travma kurbanlarn, travmann negatif etkilerinden 'korusa' da, onlar travma annda 'takl' brakr. Normal insani duygularn hissetmelerini engelleyip, insanlarla ba kurmalarn engeller ve yalnz bir hayat srmelerine yol aar. Bu gibi hastalarn tedavisinde yardm istenilen sorunlarn tekrar akla kavuturulmas ve tedavi hedeflerinin yeniden tanmlanmas ok nemlidir. Eer hastann tedavi edilmesinin amac, duygusal olarak tekrar canlanma ise, terapist iin hastann neden ve nasl bu karara vardn anlamak nemlidir. Ayrca hastann, tedaviden nce duygusal canlanmann TSSB semptomlarn arttracan ve yksek negatif etki yaratabileceini bilmesi gerekir. Eer hasta hala devam etmek isterse, birok bilisel ve davransal mdahale uygulanabilir. Deneme yanlma temelli bu mdahaleler gibi seans iinde ve sonrasnda duygusal younlama egzersizleri gibi duygusal tolerans arttrma ve bakalar ile iletiimi gelitirme odakldr. Dier yandan hastann direnci yok olmaya balayp hasta ar duygusal ykleme ile karlarsa, hastann terapiden ne bekledii akla kavuturulmaldr. rnein hasta tm duygularndan arnmak iin daha etkili stratejiler isterse, hastaya travma olayn atlatabilmesi iin duygusal bir sreten gemesi gerektii, bu sreten gemezse srekli olarak bu durumda kalaca, travmay atlatabilmesi iin travmann yol at acya Travma Sonras Stres Bozukluu 233 katlanmas gerektii anlatlmaldr. Tekrar bilisel terapi aka tanmlanm tedavi hedefleri balamnda en iyi bir ekilde kullanlabilir. Ksmi Mdahaleli maj Oluturma TSSB mdahaleleri ve reddetme/uyuma tepkileri arasnda gidip gelen veya ksmen travma anna ilikin geri dnler gerekletiren hastalar, duygusal olarak ele almaya ekindikleri travmatik anlarn ac veren ksmlarn gizliyor olabilirler. Uzatlm imgesel yzletirme, tm travmatik 'korku an' aktifle-tirmede ve travmatik srecin hzlandrlmasnda kullanlabilir. Travmatik olaylarn anlamsz veya belirsiz anlarn gren hastalarda terapist ok ynlendirici ve nerici olmamaldr. Emin olmak iin, bilisel terapist 'yanl anlar' retebilecek bir ilem olan 'bellei yeniden ekillendirme' srecine girmemelidir. Benzer ekilde, 'hafza tazelemek' iin uygulanan hipnoz yntemi etkili veya gvenilir bulunmakla beraber'bilisel tedavide kullanlmaz. Vaka rnei Maria 19 yandayken bakcln yapt ocuklarn bykbabas tarafndan tecavze uram 40 yandaki bir bayand. Her ne kadar bu birinci tip travmaya girse de, aradan geen 21 senede nerdeyse her hafta travma an hakknda kbuslar grmt. Her kbusunun ayn ekilde gerekletiini ve her kbusunda tekrar tecavze uradn hissettiini sylyordu. Birincil tan olarak TSSB rahatszlnn yan sra, Maria ayn zamanda kronik uyku dzensizlii, anksiyete ve depresyon da yayordu. Yllardr psikiyatrik tedavi grmesine ramen, kbuslarnda bir deiim olmamasndan ikyetiydi. 234 Bilisel Terapi ve Uygulamalar

Maria bilisel tedaviye psikiyatristi tarafndan ynlendirilmiti. O zamanlarda hastanenin dolu olan psikiyatri nitesinde kalyordu. Eyalet dnda oturduu ve yalan zamanda evine dnecei iin terapist, klinik almalar iin pek fazla zamana sahip deildi. Seans esnasnda, Maria'dan imge almas yapmaya gnll olup olmayaca soruldu. mrnn byk bir blmn, bu kbuslardan rahatszlk duyarak geirdii iin her eyi yapmaya hazr olduunu belirtip, kabul etti. Maria'dan gzlerini kapatp, tecavz/kbus sahnesinin ban hayal etmesi ve detayl bir ekilde anlatmas istendi. Byk bir duygusal skntyla, Maria kbus/tecavz sahnesini anlatmaya balad, imgesel yzletirme aamas bittiinde, imgesel deitirme aamas balad. Bu aamann banda Maria tecavz sahnesini tekrar batan anlatmaya balad. Travmatik imge doruk noktasna eritii zaman, Maria'ya bu noktada ne yapmak istedii soruldu. Cevab; sulunun kasklarna tekme atmak istedii, ama bunu yapmaya korktuu eklinde oldu. Terapist bu imgeyi denemek ister misin diye sordu ve Maria kabul etti. Sonra Maria'dan kendisini, onun kasklarna teleme atarken hayal etmesi istendi ve bunu kolaylkla yapt. Sonra, sulunun bu duruma nasl bir tepki verdii soruldu ve Maria yantlad: "Yerde acyla kvranyor ve eliyle kasklarn tutuyor." Bu Maria iin 'glendii' bir an oldu, nk yerdeki suluyu birka kez daha hayali olarak tekmeledi. Sonra Maria kendisini, suluya kar nasl savunduunu, onun hakknda dndklerini, onun 'vahi' davranlar yznden yllarca nasl ac ektiini anlatrken dnd. Byle bir eyi daha nce hi dile getirmemiti. Seansn sonunda Maria'nn duygusal durumu kesinlikle deimiti. Glmsemekle kalmyor ayn zamanda, kendisini hafiflemi hissediyordu. O gece ayn kbusu tekrar grd, fakat bu sefer sulu karsnda seanstaki gibi glyd ve seansta hayal ettiklerini kbusta uygulayabilmiti. Her ne kadar baka terapi seans yaplamam olsa da, terapisti ilerleyen aylarda telefonla kbus grp grmediini sordu. Her defasnda Maria arTravma Sonras Stres Bozukluu 235 tk kbus grmediini syledi. Terapistin Maria'yla en son balants seanstan alt ay sonra gerekleti ve Maria hala kbus grmyordu. Her ne kadar bu rnek, bilisel terapinin TSSB'li bir hastada ksa vadeli kullanmn gsterse de, bilisel mdahalelerin snrl durumlarda ne kadar etkili olabileceini gstermektedir. Bilisel bir ereve iinde Maria'nn duygusal skntsn ele alrsak, bilisel terapinin en temel prensibini grrz. Duygusal ac dorudan negatif/zc bilie baldr ve negatif biliin ortadan kalkmas ya da deitirilmesi sz konusu duygusal skntnn rahatlamasna yol aar. Maria'nn konumunda hedeflenen bili, kbuslarndaki 'madur olma' imgesiydi. Terapist 'teraptik adan gvenli ortam' yaratarak, Maria'nn bir seansta gszlk emas ile kar karya gelmesine ve tecavze bal 'maduriyet' hissini gllk hissi ile deitirmesine yardmc olmutur. Sonra Maria bu yeniden yaplandrlm senaryoyu kbuslarndaki madurluk imgesi ile deitirebilmi ve kbuslarn tamamen ortadan kaldrabilmitir. Referanslar Anderson, M.P. (1980). Imaginal processes: therapeutic applications and theoretical models. Psychotherapy Process: Current Issues and Future Directions iinde, ed. J.J. Mahoney, New York: Plenum. Beck, A.T., Emery, G. ve Greenberg, R.L. (1985). Anxiety Disorders and Phobais: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books. Beck, A.T., Freeman, A. ve alma arkadalar (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Basic Books. 236 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Bowlby, J. (1988). A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. New York: Basic Books. Bretherton, I. ve Waters, E., eds. (1985). Growing Points of attachment. Monographs of the society for Research in Child Development. 50(1-2) Seri 209. Cashdan, S., (1988). Object Relations Therapy: Using the Relationship. New York: Norton. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-1V) (1994). 4. Bask Washington DC: American Psychiatric Association. Edwards, D.J.A. (1990). Cognitive therapy and the restructuring of early memories through guided imagery. Journal of Cognitive

Psychotherapy: An Intenational Quarterly 4:33-51. Foa, E. B. ve Kozak, M.J. (1986) Emotional processing of Fear: exposure to corrective information. Psychological Bulletin 99:20-35. Foa, E. B., Rothbaum, B.O., Riggs, D.S. ve Murdock, T.B. (1991). Treatment of post-traumatic stress disorder in rape victims: a comparisin between cognitive-behavioural procedures and counselling. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59:715-723-Foa, E. B., Rothbaum, B.O. ve Steketee, G.S. (1993). Treatment of Rape Victims. Journal of Interpersonal Violence 8:256-276. Henry, W.P., Schlacht, T.E. ve Strupp, H.H. (1990). Patient and therapist introject, interpersonal process, and differential psychotherapy outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology 58(6):768-774. Horowitz, M.J. (1986). Stress Response Syndromes, 2. Bask. Northvale, NJ: Jason Aronson. Meichenbaum, D.A. (1993). Stress inoculation training: a twenty year update. Principles and Practices of Stress Management Travma Sonras Stres Bozukluu 237 iinde, ed. R.L. Woolfolk ve P.M. Lehrer. New York: Guilford. (1994)- A clinical Handbook/Practical Therapist Manual. For Assessingand Treating Adults with Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). Waterloo, Ontario: Institute Press. Moore, B.E. ve Fine, B.D. (1990). Psychoanalytic Terms and Concepts. New Haven, CT: Yale University Press. North, C.S., Smith, E.M. ve Spitznagel, E.L. (1994). Violence and the homeless: an epidemiologic study of victimization and aggression. Journal of Traumatic Stress 7:95-110. Peterson, K.C., Prout, M.F. ve Schwartz, R.A. (1991). Post-Traumatik Stress Disorder: A Clinician's Guide. New York: Plenum. Rachman, S. (1980). Emotional processing. Behaviour Research and Therapy 18:51-60. Smucker, M.R., Dancu,C.V., Foa, E.B. ve Niederee, J.L. (1995). Imagery rescripting: a new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from post-traumatic stress. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 9(i):3-i7. Smucker, M. R. ve Niedere, J. L. (1995). Treating incest-related PTSD and pathogenic schemas through imaginal exposure end rescripting. Cognitive and Bhavioral Practice 2:63-93. Stamm, B. H., ed. (1996). Measurement of Stress, Trauma, and Adaptation. Lutherville, MD: Sidran. Staton, J. (1990). Using nonverbal methods in the treatment of sexual abuse. Violence Hits Home: Comprehensive Treatment Approaches to Domestic Violence iinde, ed. S. M. Stith, M. B. Williams, and K. Rosen, New York: Springer. Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. American Journal of Psychiatry 148:10-20. 238 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Van der Kolk, B. A. ve Van der Hart, o. (1989)- Pierre Ja11" and the breakdown of adaptation in psychological trauma. Ameri-canjournal of Psychiatry 146:15301540. (1991). The intrusive past: the flexibility of memory and the engraving of trauma. American Imago 48:425-454. Vardi, D. J., Filer, R. E., and Koenen, K. (1994). Qualitative aspects of traumatic and nontraumatic memories: a preliminary study. Post session presented at the 10th annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, Chicago, November. Young, J. (1994). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Press. II Madde Kullanimi Cory F. Newman Bilisel terapi, yirmi yl akn bir sredir madde kullanm bozukluklarnn tedavisinde uygulanmaktadr.1 Fakat yaklak 1990 ylna kadar madde kullanmnn tedavisinde, bilisel model pek az biliniyordu. Uygulanan nemli

tedavi metodlar daha ok, farmakoterapi,2 oniki-aama gruplar (r., Alcoholics Anonymous, 1955), karlkl 'gereklik' terapisi3 ve sosyal renme yaklamlaryd.4 Ulusal Uyuturucu Madde Bamll Enstits tarafndan yaplan kapsaml ve kolektif bir alma sonucu, psiko-sosyal tedavilerin madde bamlna faydasnn incelenmesi ve bununla birlikte kapsaml bir tedavi klavuzunun yaynlanmas bilisel terapiyi daha ok n plana karmtr.5 Bilisel terapi, hastalarn zararl ve bamllk yapan maddelerden saknma ile ilgili nihai hedefleri dorultusundaki gayretlerine ve yeni yaam becerileri edinmelerine yardm etmeyi hedefleyen olduka aktif bir tedavi metodudur. rnein, uzun bir sredir madde bamls olan hastalarn ou, problem zme, iletiim kurma, organizasyon, zaman kontrol etme, kendini ifade etme ve gzlemleme yeteneklerini verimli ve doyurucu bir yaam iin yeterli olabilecek seviyede gelitirememilerdir. Bkz., Beck ve Emery, 1977. Bkz., Jaffe, 1995; Ksten vd., 1992. Glaser, 1981. Bkz., Abrams ve Niaura 1987, Sobell vd. 1988 Beck vd., 1993. 240 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Bilisel terapi, hastalarn z yeterliliklerini yeniden ina edip yaam stresini azaltmak, dolaysyla da problemin dngsel ekilde tekrar nksetme ihtimalini zayflatmak iin, daha ok bu gibi yeteneklerin hastalara kazandrlmasna odaklanmaktadr. Blsel Terapinin Der Madde Kullanimi Tedavileriyle likisi Bilisel terapi, yukarda ad geen dier tedavi modelleriyle uyumlu ve onlar tamamlaycdr. Pennsylvania niversitesi Bilisel Terapi Merkezi'nde, hastalarn bireysel bilisel terapi, methadone1 bakm ve oniki-aama destek gruplar gibi oklu tedavilere daha iyi yant verdikleri gzlemlenmi ve bu tedavilerin bir arada kullanlmasnn zellikle daha etkili olabilecei ispatlanmtr.2 Bununla birlikte, oklu ve e zamanl tedavilerin madde kullanmna uygulanmasnda karlalan en byk engeller ekonomik imknszlk ve kendi tedavi metodlarnn sk savunucusu olan baz terapistlerin, hastalarn dier zm ekillerini arama azmini kran kat grleridir. Bilisel terapistler madde kullanclar iin sosyal destein neminin farknda olduklar iin onlar oniki-aama oturumlarna katlmaya tevik etmektedirler. Ayn ekilde uygun olduunda ve tbben denedendii zaman genel ilala psikiyatri tedavilerinden kimyev agonist ve antagonistlere3 kadar farmakolojik tedaviler de salk verilir. Yetenek kazanmna gl vurgusundan dolay bilisel terapinin, hastalara uzun vadede teraptik kazanmlarn srdrmelerine yardmc olmada zelMorfin yerine kullanlan sentetik uyuturucu. Onken vd., 1995. Agonist: Dorudan doruya "dopamin" alclarn uyararak sinir iletici etkinliini artran psikoaktif bir madde. Antagonist: Bir sinir alcnn aktivasyonunu nleyen ila, hormon veya sinir iletici. Madde Kullanm 24i likle etkili olduu ne srlmektedir. Madde kullanm tekrar nkseden bir bozukluk olduu iin bu fayda yeteri kadar belirgin bir ekilde vurgulanamamaktadr. Tanisal Sorunlar Madde kullanm ve bamllnn tanisal alanlar aslnda olduka genitir.1 Standart, planl tanisal grmelerde deneyimli olanlar madde kullanm tehisi koyabilmek iin ne kadar zaman ayrlabileceini bilirler. Fakat tam olarak hangi tip davranlarn madde kullanmna yol at ve hangi mdahalelerin ksm gerileme, tam gerileme ve tekrar nksetme kriterlerini karlayaca zerinde uzlama salanmas olduka gtr. Bu tanisal sorunlarn tam bir aklamas bu blme smaz. Fakat kimyev maddelerin kullanlmasnn kayda deer zararlara sebep olduu ve bunlarn aile, i, salk ve toplumsal kurallara uyum gibi hayatn nemli ilgi alanlarn etkiledii fikrini oluturan, madde kullanmnn btn kriterlerini gsteren

genel bir payda zerinde almak retici olmakla birlikte baml bireyler, maddeyi kullanmaya srarla devam etmektedirler. Bu ablon daha ar madde kullanm eklinde kt sonular vermekte ve sk sk daha ciddi hayat problemlere neden olmaktadr. En sonunda, kullanc krize girer ve pek de kesin olmamakla birlikte bundan sonra tedavi devreye girer. Aile yllklar ve tbb kaytlar, madde kullanm problemlerinin tedavisini kabul etmeden mezara giden insanlarn talihsiz hikayeleriyle doludur. Madde kullanclarn tedavi eden terapistler, ncelikli klinik amacn hastaya ciddi bir problemi olduu gereini kabul ettirmek olduunu bilirler. Aslnda, bu blmle ilgili biNot: Uygunluk amacyla, bu blmde madde kullanm terimi fizyolojik bamllk fenomenini de kapsamna alacaktr. 242 Bilisel Terapi ve Uygulamalar lisel terapinin temel hamlesi bu amaca nasl ulalacan gstermek olacaktr ki ilave mdahaleler yaplabilsin. Madde Kullanimi ve Tekrar nksetmesinde uygulanan bilisel model Genel itibariyle, madde kullanmnn bilisel modeli hastalk nedenleri ile ilgilenen bir model deildir. Madde kullanmnn temel nedenleri oklu, deiik ve karlkl iliki iindedir.1 Madde kullanmnn balamasnda; kaltsal yatknlk, hcresel uyum, ebeveynlerin ve akranlarn model alnmas, sosyoekonomik faktrler, yatlarn basklar, maddelerin etMeri hakknda yanl inanlar, zayf kendilik imaj, maddeler zerinde bireysel hkimiyet konusunda abartl grler, maddelere ulaabilmenin kolayl, kendi bana ila alarak skntlardan kama ve dier birok etkenler saylabilir. Bununla birlikte, bilisel model, madde kullanm davranlarnn devam etmesini, yeniden nksetme eilimini ve yaplabilecek teraptik mdahale alanlarn anlayabilmek iin zellikle retici kavramsal bir sistemdir. Bilisel model madde kullanm fenomenini yedi eye ayrr. Her bir e problematik davran srekli klan olaylar zincirinde bir halkay temsil eder ve teraptik mdahale iin potansiyel bir alan nerir. i. Yksek Risk Uyarclar: Bunlar, oniki-aama gruplarnn iaret ettii 'insanlar, meknlar ve nesneler' gibi dsal uyarclar iermektedir. Yeni gelen deiik bir maddeyi isteyip istemediini sormak iin telefon aan uyuturucu satcs, kokain hazrlamak ve ekmek iin kulland ilk el aynas, televizyonda reklam yaplan bir bira, uyuturucu satn almay baard cadde kesi ve bunun gibi kendi haricindeki dier uyarclar rWoody vd., 1992. Madde Kullanm 243 nek olarak gsterilebilir. Baarl planlama ve uyank dikkade bu uyarclarn oundan kanabilinse de tam bir kanma pratik olarak mmkn deildir. Dolaysyla, madde kullancsnn kendisini korumasn srdrebilmesi iin baka pek ok mdahaleler de gerekmektedir. Yine de, yukarda bahsedilen uyuturucu trleri ile yzlemedeki azalma itidalli olmak iin olumlu bir aamadr. sel yksek risk uyarclar duygusal ve fizyolojik haller tarafndan temsil edilmektedir. Bu durumlar, madde kullanclarna nceden altklar zamanlar hatrlatmann yan sra, anksiyete duygularn yok etmeye almak gibi isel durumu engelleme ya da cinsel bir deneyimi byk gsterme gibi isel durumu gelitirme yoluyla bilinlerini dntrme arzusunu canlandrmaktadr. Onikiaama gruplar, 'a, kzgn, yalnz ve yorgun' olma yksek risk uyarclarn temsilen bunlarn ba harflerinden oluan ksaltmalar kullanrlar. Hastalar ounlukla mit etseler de bu isel durumlar sonsuza dek engellemeyi beklemezler. Onlar bunlarla aktif bir ekilde baa kmay renmelidirler. Bilisel terapi zellikle bu alanda ok etkilidir. 2. Uyuturucular Hakknda Yanl nanlar: Bunlar, birok madde kullanclarnn maddeler ve alkanlklar hakknda srdregeldikleri yanl bak alardr. Bazen bu inanlar yanl bilgilendirmeden kaynaklanr ki, bu durumda psikoeitime ihtiyalar vardr. Bazen de madde kullancsnn uyuturucu kullanm davrannn zararl etkilerini inkr etmeye devam etmesini salayan kendini besleyici sylencelerden kaynaklanr. Bu durumda ise onlarn kendini gzlemleme ve inanlarn mantksal bir ekilde yeniden deerlendirme yeteneklerini renme ve uygulamaya ihtiyalar vardr.

Bu inanlarn ou uyuturucunun retecei rahatlama duygularna odakldr ve yaygn olarak bilinen sonularn gz ard etmeye yneliktir; "iten sonra rahadamak iin biraz kokaine ihtiyacm var" rneindeki gibi. Dier inanlar uyuturucunun gl ekicilii ile ilgilidir; rnein, "uyuturucu kullanmak istediini hissettiinde, seni durduracak hibir ey yok244 Bilisel Terapi ve Uygulamalar tur". Dier yanl inanlar ise; "Ben istediim kadar bira iebilirim, nk bira gerekte alkol deildir," ya da "kokaini koklayarak ektiim srece problem yok, nk kokain ancak onu sigara gibi iersen ya da bir vuru yaparsan bamllk yapar ve tehlike tar" gibi uyuturucularn etkileri hakknda doru olmayan varsaymlardr. Uyuturucular hakknda bir baka yanl inan grubu da, dier psikolojik bozulduklarla ilgili inan trlerinden kaynaklanan ve onlarla etkileim iinde olanlardr. rnein, sosyal fobisi olan bir kii una inanabilir: "nsanlarla duygusal bir gerilime girmeden iliki kurabilmem iin uyuturucu kullanmam (kafay bulmam) lazm". Benzer bir ekilde, depresyondan veya daha ciddi bir ekilde snr durum kiilik bozukluundan ac eken bir kii yle inanabilir: "Ben zaten iyi bir hayat hak etmiyorum, yleyse devam edebilirim ve gittike ktletiini anlarda bana az da olsa rahatlk veren ilalarla yava yava kendimi ldrebilirim." Genellikle oklu tehis konulmu hastalar bu tr inanlara sahiptirler ve bu inanlar bilisel terapide gl bir mdahale alann gstermektedir. 3. Otomatik Dnceler: Bunlar hastalarn, psiko-aktif kimyasallar kullanmaya olan fizyolojik arzu ve drtlerini bytme snrnda rettikleri anlk dnce ve hayallerdir. Terapistler genellikle hastalarnn, uyuturucu kullanma arzularn ve niyetlerini alevlendirme balangc olarak kendi kendilerine, gemie bakarak, "S...et!" ya da "Ne olduunu umursamyorum" dediklerine ahit olurlar. Dier, sklkla deerlendirilen otomatik dnceler, ilk 'vuru' hayallerini, 'parti zaman' veya 'hadi yapalm unu' gibi cmleleri ve 'yce'1 olma deneyimi hakknda beklenen dnceleri iermektedir. Bu spontane dnceler madde kullancsnn uyuturucular kullanmaya karar vermesine yol amaktadr. Argoda, uyuturucunun tesiri altnda olmak anlamnda kullanlan bir terim (ev.). Madde Kullanm 245 Bilisel terapisder, hastalara, bu dnceleri gzlemlemeyi, bu dncelerin fiziksel duyular ve uyuturucu kullanmaya karar verme sreleri zerindeki etkisinin daha ok farknda olmay retir. Hastalarn bu otomatik dncelerin ilk/grnr deerini kabul etmeyip aksine geerliliini ve ok ynlln sorgulamay renmeleri hayat bir nem tamaktadr. 4. iddetli Arzular ve Drtler: Bunlar madde kullanclarnn, kendilerini rahatsz hissetmelerine yol at ve uyuturucuyu kullanmamaya karar vermelerini zorlatrd eklinde ifade ettikleri fizyolojik duyulardr. Hastalarmzn ou, iddetli arzular bastrmann tek yolunun uyuturucu kullanmak olduu eklindeki yanl inanc srdrrler. Kimyasaln vcuda girdiinde fizyolojik geri ekilme semptomlarnn geici olarak hafifledii konusunda bir balama hakllar. Fakat bu sadece hastann uyuturucuya olan bamlln ve gelecekteki daha youn arzu ve drtlerini iddetlendirmektedir. Bilisel terapisder hastalarn iddetli arzularn dngsel doas; aslnda, genel olarak insan arzularnn dngsel doas hakknda bilgilendirirler. Hastalarn, bu arzular srasnda uyuturucu kullanmay ertelemeyi denemelerini salarlar. Bylece arzular dorultusunda hareket etmezlerse duyularnn yatacan renirler. Bilisel terapi hastalar, dikkaderini iddetli arzularndan baka yne evirmeyi ve uyuturucuyu kullanma drtleri ile gerekteki araylar arasna bilinli bir erteleme periyodu eklemeyi renirler. Bu biraz zaman alr ve tahrik edici uyuturucunun nerdeyse tamamen 'bilinsiz' doasn ounlukla bozar, rnein; "Ne olduunu bilmiyorum, Doktor! Ben iyiydim, fakat bildiim dier ey, bir bardaydm ve tamamen mahvolmutum." 5. Uyuturucu Kullanmay Normalletirici Dnceler: Daha geleneksel psikoterapilerin tabirine gre bu fenomen 'ma-kulletirme' olarak bilinir, dolaysyla hasta gizlice, bazen de aka uyuturucu kullanmak iin iyi bir

sebep olduunu ve/veya u an kullanmaktan saknmak iin yeterince iyi bir sebep olmadn iddia eder. Bu bilisel sre, en azndan anlk 246 Bilisel Terapi ve Uygulamalar da olsa, madde kullancsnn sululuk duygusu hissetmeden uyuturucu kullanmasna neden olur. "Yeterince uzun bir sredir 'iyiyim', yleyse aykla biraz ara vermek ve bugn biraz uyuturucu kullanmak zarar vermez herhalde," ve "Kullanmaya ihtiyacm var, bylece kendimi kontrol edip edemediimi test edebilirim, belki de ok az kullandmda nceden olduum gibi baml olmam" gibi dnceler genellikle karlalan 'izin verici' dncelerdir. Baz hastalar, "Kullansam da kul-lanmasam da, bu kimseyi ilgilendirmez, sadece beni ilgilendirir, o halde eer kendim memnun oluyorsam kullanrm," ve "Kimse bilmedii srece problem yok, nk problem benim uyuturucu ektiim deil ekerken yakalanmamdr" gibi daha ak bir ekilde meydan okuyucu izin verici dnceleri ifade ederler. Bilisel terapide hastalar izin verici dncelerini test etmeyi, olduklar ekliyle etiketlemeyi ve bu dnme srecinin aldatc doasn anlamay renirler. rnein; "Ben sadece bir bira ieceim" diye dnerek bira ime niyederini minimuma indirgeyen hastalardan bu dnceyi yksek sesle tekrar dile getirmesi fakat bunu, cmleye gizli izin verici tonunu veren 'sadece' kelimesi olmadan yapmas istenir. Hastalar bu bilisel deiiklikleri gerekletirmeyi bir alkanlk meselesi olarak renirler, bylece kendini aldatma azalr. 6. Uyuturucuya Ulama Stratejileri: Bu stratejiler madde kullanclarnn uyuturucuyu elde etmek ve kullanmak iin gerekletirdikleri davransal aamalara iaret eder. rnelder, gizlenen maddeyi almak iin tuvalete gitmeyi, maddeyi salayan kiiyi aramay, bir bara gitmeyi, belirli bir cadde kesinden gemeyi ve arkadalardan ve aile yelerinden genellikle sahte numaralar yaparak para istemeyi iermektedir. Bilisel terapisder hastalarnn, tercih ettikleri uyuturucular elde etmede kullandklar standart metodlarn ve kolayca elde edilmesi iin gereken imkanlar salama yollarnn farkna varmalarna yardmc olurlar. Daha sonra, bu uyuturucular tamann son derece zor olduu ve bunun neticesinde yaamlarm Madde Kullanm 247 yeniden yaplandrmalar gerektii zerinde younlaan bir teraptik strateji uygulanr. Bu strateji, hasta uyuturucu satclarnn youn olduu bir evrede uyuturucu kullanan ve/veya yaayan aile yeleriyle yzyze geldii zaman baarl olmak iin zellikle etkilidir. 7. Bamllk Yapan Maddeyi Kullanma: Yedi aamal modelin son aamas hastann uyuturucular veya alkol gerekte kullanmasdr. Bu, madde kullanm srecinde normal bir sonu olarak deil bir aama olarak dnlmektedir. Bilisel modelin iinde bulunduu bu sre sosyal renme ve zarar azaltma modellerine1 benzemektedir. Ayrca bilisel model, uyuturucunun tekrar nksetmesini, hastann maddeyi kulland eski haline geri dnd 'hep ya da hi fenomeni' olarak grmez. Bunun yerine, alkoll bir ikiden alman her bir yudum, esrar piposundan ekilen her bir nefes ve yutulan her bir hap, hastann karar verme srecinde yeni bir nokta olarak grlr. Ne yazk d, madde kullancsnn bu noktada tkettii maddelerden ok fazla zarar grd iin sonraki kullanmlar engellemeye ve durdurmaya karar vermesi ok zor olmaktadr. Bununla birlikte, bu yedinci aama olaylar zincirinde sk sk dngnn ilk aamasna gndermede bulunur, nk madde kullancs ounlukla ok piman hissedecek ve/veya depresif bir arpnt ya da kullanma eyleminin neden olduu dier olumsuz sonulardan ac ekecektir. Bu da yeni bir yksek risk uyarclar grubunu oluturacak ve tehlikeli dng devam edecektir. Bundan dolay, bilisel terapinin temel hedeflerinden biri de bu dngy engelleyebilmek, rnein; hastann aresiz hissettii ve "Zaten tam olarak ayk deilim, o halde bu byk elenceye devam edebilirim" eklindeki yanl inancn srdrd iin tamamen bilinsiz olmasna neden olacak tek bir hataya izin vermemek iin hastalara birok kendini deerlendirme ve kendine mdahale etme aralarn salamaktr. Bkz., Marlatt vd., 1993. 248 Bilisel Terapi ve Uygulamalar

Her ne kadar bilisel model yukarda basidiine gre dzenli bir sra ile sunulmu olsa da, gerek u ki madde kullanm sreci zincirin herhangi bir halkasnda balayabilir ve yeri deiebilir. Yine de bu model, klinisyenler ve hastalar iin mstesna bir ekilde faydal bir bulgusal metod salamaktadr. NKRLA KARILAMA Madde kullanclarn tedavi eden terapistlerin amak zorunda olduklar zorluklardan biri hastalarn maddelerle ilgili problemlerini minimuma indirgemeleri ve aka inkr etmeleridir. Nesnel deliller aksini kabul etmeyi zorunlu kld1 zamanlarda dahi maddeleri kullandklarn kabul etmeye zaman zaman isteksiz olurlar. Uyuturucu yznden cezaevinde yatm olan madde kullanclarn tedavi eden terapisder bu fenomenin tamamen farkndadrlar ve burada incelenen vaka almas tam olarak bu tarz bir hasta ile ilgili olacaktr. Prochaska ve alma arkadalar (1992) madde kullanclarnn geirdii 'deiim aamalarn', problemi kabullenmeye olan isteksizlikten, ciddi saknma kararna ve uzun vadede bu kararll srdrmeye kadar, ikna edici bir dille izah etmilerdir. Akas madde bamllar deiime kar reddedici veya kararsz bir tutum izlemek yerine deiimi gidebilecei son noktaya kadar istiyorlarsa, bu durumda terapisder onlara ynelik ibirliki terapi programlarn ok daha kolaylkla oluturabilirler. Bununla beraber madde kullanclarn tedavi eden terapisder, grece deiime hazrlksz hastalara ynelik genel bir klinik temel tespit etmelidirler. nk bu tarz hastalar zellikle, yaknlar, iverenleri ve savclar tarafndan tedaviye ynlendirildiklerinde tahmin edilenden daha ok sayda madde kullancs olduu ortaya kmaktadr. Terapisder, inkarc hastalarla Bishop, 1991; Levy, 1993. Madde Kullanm 249 ibirliki bir metod kullanmazsa, hastalar terapiserin deerlendirmelerini ve mdahalelerini gz ard edebilirler.1 te yandan, terapisder, hastalarn tedaviye ok az karlk vermelerini ya da hi vermemelerini engellemek iin, ok gereki problemlerini minimuma indirgemeli veya gz ard etme eilimlerine msade etmemelidirler. Terapisder, hastalarla hem kar karya hem de ibirliki olmann yldrc zorluuyla yzleirler ki bu da bilisel terapinin metodlaryla olduka uyumlu bir grevdir.2 'nkr' kavram, madde kullanmnn yukarda vurgulanan bilisel modelinin bir paras olmamakla birlikte ikinci aama (uyuturucular hakknda yanl inanlar) ve beinci aamann (izin-veren inanlar) bir paras olarak grlebilir. kinci aamada hastalar maddelerden korkmadklarna inanarak madde kullanm ile ilgili hibir sorunlarnn olmad kanaatindedirler ve kendilerini dierlerinin ac ektii hastalk etmenlerine kar dayanld grrler. Gerekte, onlar hi madde kullanmadklarna inanyor olabilirler, rnein birann gerekte alkol olmadna inanan bir hasta gnlk alt ie birann ayklktan uzaklama olduunu dnmez. Beinci aamada hastalar midelerine kimyasal bir madde girdiini kabul edebilirler, fakat ardndan bu yaptklarn haldi gsterecek yapmack gerekeler retirler. rnein, bir hasta eroin kullanma nedenini "Bir aydr uyuturucu kullanmyorum, bu yzden kullanmm kontrol edebilme yeteneimi test etmem gerekiyordu" ifadesi ile savunmaya alabilir. Bu kesin olarak bir inkr eklidir. nk hasta, her trl uyuturucu kullanma usulnn hi kullanmama tercihine nazaran lzumsuz bir riske yol at dncesini henz kabul etmemitir. Bununla birlikte, bir dier inkr ekli (belki de etkili olarak en zor karlanan) hastalarn kast yalancldr. Burada hastalar madde kullanmna bulatklarn bilirler, fakat terapiste Levy, 1993. Newman, 1988. 250 Bilisel Terapi ve Uygulamalar aka kullanmadklarn sylerler. Bu, ikinci aama modelinin bir paras olarak da yorumlanabilir. Nitekim, burada hastann genel inanc udur: "Drstlk para etmiyor, zira suu kabul edersem normal olarak cezalandrlrm." Daha nce mahkeme sistemiyle karlam olan hastalar, suu kabul etmemenin ve kendini savunmann yararlarn olduka iyi bilirler. Gzaltnda ya da sard tahliyede iseler madde kullandklarn itiraf etmeleri

mahkemece kaydedilebilir. Bu adan, kendilerini korumak iin gerei itiraf etmekten kanma konusunda olduka deneyimlidirler. Fakat madde kullandn bir danmana itiraf etmesinin gizli kalacan bilse dahi hasta, eer "Kullandm itiraf edersem terapistim benim kt birisi olduumu dnecek" inancna sahipse kullandn yine inkar edebilir. Dolaysyla, mahcup olma, rezil olma ve terk edilme korkusu hastalarn varolan madde kullanmlar konusunda onlar yalan sylemeye yneltebilir. Hastalarnn drsdnden phelenen terapistier nasl bir tedavi uygulayacaklarna karar verme noktasmda bir takm zor tercihler yapma durumundadrlar. Eer terapist, hastann tedaviden erken kamasn engellemek iin, hastann inkrna muhalefet etmemeyi tercih ederse, bu durumda terapiyi yararl hale getirecek bir yol bulmaldr. Dorudan hastann inkrn hedef alrsa, bu durumda terapiyi mmkn olduunca eitici, onaylayc ve desteldeyici bir tarzda uygulamaldr. Bu stratejilerin baarl bir ekilde uygulanmas, ciddi bir aba, yetenek, deneyim ve ans gerektirir. Aadaki vaka incelemesi bu sreci izah edecektir. "DELLA" VAKASI Delia tedaviye ar tahliye esnasnda balayan 42 yanda bir kadnd. Kokain tama suundan on ay hapishanede yatmt. Delia, bilisel terapi srecinin artl tahliye memuru Madde Kullanm 25i "Jackie" tarafndan izlendiinin ve terapi devamszlklarnn ve/veya tekrar uyuturucu kullanmasnn yatakl ve ilal tedaviye ya da hapse geri gnderilmeye neden olacann farkndayd. Bilisel Terapi Merkezi'ndeki tedaviye katlmasnn yan sra, uyuturucu madde kullanp kullanmadnn saptanmas iin haftalk idrar tahlili yaptrmas gerekiyordu. Sonu olarak, terapist Della'nn uyuturucu kullandn sard tahliye memuruna rapor etmek zorunda deildi, zira bu ii idrar tahlilleri yapyordu. Fakat terapistten aylk olarak terapiye katlm raporu tutmas istenmiti. Arka Plan ve Tan Sorunlar Delia, fakir bir mahallede 24 yandaki kz ve 8 yandaki erkek torunu ile birlikte yaamaktayd. Evli deildi, fakat adl sicili temiz ve makul bir erkek arkada vard ve oto tamircilii yapyordu. Delia af sayesinde daha yeni serbest kalmt ve henz yeni bir i bulamamt. Tedaviye ille giriinde madde kullanmnn yan sra ar depresyon tehisi kriterlerini de karlyordu, fakat kontroll bir ortamda tutulduu iin bunlarn tekrar aktif hale gelmesi dnlmyordu. Eksen-II sorunlar net deildi, nk uzun sre ar derecede kokain kullanm olmas, 'snr durum (borderline) kiilie benzer' davranlarnn, kiilii ile ilgili mi olduunun yoksa uzun sreli madde kullanmndan m kaynaklandn belirlemeyi zorlatrmt. Annesi alkolikti ve babas, Delia daha bebekken onlar terketmiti. Liseyi bitirmiti, fakat hamile kalnca devlet niversitesine gitme planlarn ertelemek zorunda kalmt. Bir kz ocuk dnyaya getirmi ve onu tek bana bytmt, fakat ar alkol alan annesiyle birlikte dzensiz bir ev ortamnda yaamlard. Delia zaman zaman i bulma konusunda baarl olmutu, fakat hibir iinde terfi edememi ya da verilen bir ite uzun sre almaya devam edememiti. Delia, yetikinlik yllarnn byk blmnde bugne kadar tedavi edilmeyen kronik bir 252 Bilisel Terapi ve Uygulamalar depresyon geirdiini ve bu mddet zarfnda kendisi iin tek 'rahatlama' annn 33 yandayken bir komusu vesilesiyle kokainle tanmas olduunu syledi. Bu maddeyi 8 yl boyunca, tu-tuklanncaya kadar kullanmt. Bu srada, kz liseyi brakm, 16 yandayken bir erkek ocuk dnyaya getirmi, madde kulland ve geceleri darda kald iin annelik sorumluluklarn yerine getirememiti. Delia depresyonunun nedenleri arasnda, kznn hayat tarzndan utanmas, kayglanmas ve bundan tr kendini sulamasn da gsteriyordu. lk Alt Bilisel Terapi Seans Delia, depresyonunun tedavisi iin ilk defa bireysel bir terapiye girmekten olduka mutlu olmutu ve tedaviye olduka iyi yant veriyordu. lgintir ki, terapist ona hatrlatana kadar madde kullanm gemiini bir problem olarak

tanmlamad. Delia, on ay boyunca hapishanede uyuturucudan uzak kaldn ne srerek, kokain bamllnn artk 'gemite kaldn' syledi. Asl probleminin, yaam boyunca hissettii depresyon olduunu syledi. Bu dncesinde son derece kararlyd ve kznn uyuturucu kullanmas ve ocuunu ihmal etmesi konularna ynelik ektii straplardan bahsederek konuyu deitirmeye alt. Terapist, bu ann Della'ya nasl bir tedavi uygulanacana karar vermek iin iyi bir frsat olduunu dnp Della'y aktif tedaviye ekmeye alt. Yine de terapist, Della'nn mutsuzluunun ve eski evresine yeniden dnmesinin potansiyel olarak tekrar uyuturucu kullanmaya yol aacak belirgin yksek risk uyarclarna neden olabileceini uygun bir dille syledi. Delia, terapiste tekrar uyuturucu kullanmayaca gvencesini verdi. Delia, ille alt seans boyunca bilisel terapiye olduka iyi yant vermiti. Terapistin, onun hayat problemleriyle ciddi bir ekilde ilgilenmesini, seanslar boyunca ona birok izlenimler kazandrmasn ve umutsuzlua dmeksizin nasl "gvenli bir kii gibi dneceini ve problemleri zeceini" retmesini Madde Kullanm 253 takdirle karlamt. Delia, ilave okumalar (r., Feeling Good, David Burns, 1980) yapmay ve tipik olarak umutsuzluk douran dncelerini kendini gzlemleyerek deitirmek iin gnlk dnce kaytlarn ieren ev devlerini yapmay kabul etmiti. Ne yazk ki Delia, terapistin madde kullanmna ynelik bilisel model hakknda ona bireyler retme abalarna olumlu yant vermiyordu. Seansta 'gemile ilgili bir e^ hakknda tartmann bouna zaman kayb olduuna inanmaktayd. Terapist bu durumu yle aklad: Delia madde kullanm probleminin nasl stesinden geleceini aama aama renecek ve dolaysyla bu metodlar pratik olarak hayatnn her durumuna uygulayacakt. Delia, ayk kalmann 'irade' meselesi olduunu belirterek zaten kendisinin bu iradeyi gstermekte olduunu iddia etti. Terapist ona bu iradeyi gstermesi iin sre tand ve fakat bu iradenin depresyondan kurtulmay salayanlara benzer beceriler ierdii fikrini de syledi. Ardndan terapist, Della'ya gnlk dnce kaydarn, sadece depresif dncelerini gzlemlemek ve yeniden deerlendirmek iin deil ayrca, kokaine olan iddedi arzularna kar koyabilme iradesini ieren bilisel sreleri de zedeyeceini syledi. Delia, istemeden de olsa bunu yapmay kabul etti. Terapist, Della'nn isteksiz reaksiyonunu gznnde bulundurarak bilisel terapinin temel gerei olarak u soruyu sordu: "u an aklndan neler geiyor?" Delia yantiad, "Uyuturucu meselesini atm sylediimde bana inanmyorsunuz. Evet, bu sizin mesleiniz ama ben ne yapabilirim ki?" Terapist, saygl ve empatik tonunu korumaya zen gstererek, Della'nn terapiye kar olan bu tutum ve yargsnn, uyuturucu kullanmama halini srdrebilme ve depresyonunun stesinden gelebilmesini zorlatracan belirtti. Altnc seansta Delia, kznn 'kayp' olduunu belirtti. Btn seans boyunca tepkisiz kalmay srdrd. Della'nn bu durumda yapabilecei olumlu eylemin ne olabilecei konusunu derinlemesine tarttlar. Seansn sonunda terapist Della'ya ki254 Bilisel Terapi ve Uygulamalar barca, bu keyif bozucu olaylar dngsnn, onun duygusal strabn alkol veya uyuturucu ile yok etme isteini yeniden alevlendirip alevlendirmediini sordu. Ayrca, bir sonraki seans tekrar uyuturucu kullanmaya geri dnmekten kanmaya ynelik sorunlara tahsis etmeyi nerdi. Delia ok fkelendi ve u an 'ilgilenmesi gereken daha nemli eyler' olduunu belirtti. Terapist, Della'nn kz hakkndaki ar kayglarn anlamaya altn syledi ve seans "u an benim iin en nemli olan ey senin iyiliindir" diyerek tamamlad. Madde Kullanmna Geri Dnme Belirtileri Delia bir sonraki seansa gelmedi. Terapist ona defalarca telefonla ulamaya altysa da kimse telefona cevap vermedi. Bir sonraki hafta yine gelmedi. Terapist ona telefonla tekrar ulamaya alt, fakat yine sonu alamad. ki gn sonra artl tahliye memuru Jackie, Della'nn geen iki hafta boyunca yaplan idrar tahlillerinin (birisi en son terapi seansna yakn bir zamanda tahlil edilmiti) kokain kullandn gsterdiini bildirmek iin terapisti arad. Della'nn evine defa gittiini ve fakat evde kimsenin olmadn

syledi. Terapist ile sard tahliye memuru, Delia tekrar ortaya ktnda birbirlerine haber vermeleri konusunda anlatlar. ki gn sonra Delia, nceden haber vermeden Bilisel Terapi Merkezine geldi ve randevusu olduunu syledi. Terapist onu grmekten mudu olduunu fakat o srada dier hastalarla randevusu olduunu syledi. Delia ard ve yle cevap verdi: "Fakat benim randevum bugn deil miydi?" Terapist sert bir ekilde cevaplad: "Hayr, senin son iki randevun geen Pazartesi ve bir nceki Pazartesi gnleriydi." Terapist, Jackie'nin sz konusu idrar tahlilleri hakknda kendisini bilgilendirdiini syledi ve bir sonraki sabah iin planlanan seansta bu konunun en nemli gndemleri olacan belirtti. Delia, "Burada bir tr hata olmal" diyerek ardn ve dehete dtn ima etti. Daha sonra bir sonraki sabah gelmeyi kabul etti. Madde Kullanm 255 nkra birlii ile Kar Koyma Terapist yukardaki etkileim sonucunda Della'dan muhtemel tepki bekliyordu. Birincisi, Delia sabahki randevuya gelmeyebilirdi. kincisi, randevuya gelebilir, fakat tekrar kokain kulland konusunda hakszca suland iin kzgn olabilirdi. ncs, hatasn kabul edebilir ve terapistten kendisine yardm etmesini ve onu terketmemesini isteyebilirdi. lgin bir ekilde bu senaryolarn hibiri gereklemedi. Bunun yerine Delia, seansna geldi, hibir madde kullanmadn iddia etti ve hi de kzgn olmayan tamamen sakin ve huzurlu bir grnt sergiledi. Terapist olduka ard ve Burns'n (1980) belirttii bilisel arptmalardan biri olan 'falcln' tehlikeli yanlarn hatrlad. Bilisel terapist, hastayla teraptik etidleim iindeyken kendisini engellenmi ve akn hissederse en uygun yol, hazr testlerle ya da daha genel olarak hastaya birtakm ak ulu sorular sorarak daha ok bilgi toplamaktr. Dolaysyla, bu durumda terapist Della'nn tepkileri iin Beck Depresyon Envanteri,1 Beck Anksiyete Envanteri2 ve Beck Umutsuzluk lei'ne3 bakt. lmlerin hepsinin "sfr" olduunu grd ve geen iki hafta iinde Della'nn hayatnda meydana gelen eyler hakknda biraz soru sorarak seansa devam etti. Aadakiler, yaplan diyalogun zetlenmi blmleridir: Terapist: Delia, dn geldiinde sylediim gibi, neden terapiye gelmediini ve o iki idrar tahlilini tartmak zorundayz. Yine de ilk olarak, kzn hakknda soru sormak istiyorum. O iyi mi? Ona ne olmu? (Terapist potansiyel olarak skntl ve saldrganca geme ihtimali yksek olan bu seansta, Della'nn serbeste konuabilme imknn arttrmak iin bu taktii seti. Ayrca bu taktik, Della'nn kznn durumunun kt olduu ve Beck vd., 1961. 2 Beck vd., 1988. Beck vd., 1974 256 Bilisel Terapi ve Uygulamalar uyuturucu testinin pozitif kmas gibi durumlara ramen hala nasl bu kadar sakin kalabilen ruh halini anlamay ve tartmay salayacakt.) Delia: Hmm... O gayet iyi! Sadece bir yerlere taklm. Yani eee... Birka gn nce eve dnd. Terapist: Ama ne oldu? Geen sefer onun lm olabilecei hakknda son derece endieliydin. ok kayglydn. Polisi aramak ve daha pek ok ey hakknda konumutuk. Daha sonra kay-boldun ve bu beni ok endielendirdi. Neler olduu hakknda bana bilgi verebilir misin? Delia: Ben gerekten iyiyim. Endielenmene gerek yok. (Della'nn kendi bana ok fazla bilgiyi vermeyecei aka belliydi ve tek bana terapistin endiesi de Della'nn ak ve drst olmas iin yeterli deildi.) Terapist: Tamam (duraksayarak). Senin yerinde olsaydm tepkim daha deiik olurdu. Eer benim kzm iki hafta boyunca kay-bolsayd, ben bundan ok rahatsz olurdum. Bunun da tesinde eer biri, uyuturucu kullandm gsteren tahlillerimin iki kez pozitif ktn syleseydi, buna kar kardm veya kendimi ok sulu, piman ve incinmi hissederdim. Dolaysyla, ben seni anlamaya alyorum, fakat bir trl baaramyorum. Sen bana yardmc olabilir misin? Neden bu kadar sakin olduunu anlamam iin bana yardm eder misin?

Delia: Biliyorum, ben iyiyim. Tahlillerimin neden pozitif ktn bilmiyorum. ki iiyordum, fakat kokain! Hayr, hayr. Tam olarak deil, mmkn deil. Ben iyiyim. Terapist: (Delia soruyu iki itiini itiraf ederek cevaplad iin terapist, kz konusunu gndemden drerek konuyu madde kullanmna getirdi) Delia, sylediklerine inanmak istiyorum, fakat bu konu hakknda gerekten bir eliki iindeyim. likimizi ve ilk alt seans boyunca beraber gerekten iyi bireyler yaptmz gereini deerlendiriyorum, dolaysyla senin hakknda phelenerek bu ba bozmak istemiyorum ve benim budala bir inat olduumu dnmeni de istemiyorum. Madde Kullanm 257 Delia: Hayr! Aramzda bir sorun yok. Biliyorum iini yapmak zorundasn. Bunu anlyorum. Sormak istediin hereyi cevaplamaya hazrm. Terapist: Benim bahsettiim eliki de bir anlamda bu. Seninle anlamak istiyorum, fakat sylediin eyleri klinik olarak de-erlendiremezsem sana gerektii kadar faydal olamayabilirim. nk sana kar an msamaha gsteriyorum ve bu da iimi tam olarak yapmam engelliyor. Yani depresyon ve madde kullanm problemlerini zmene yeterince yardm edemiyorum. Delia: Benim hakkmda endielenme. Ben iyiyim. Yapman gerekeni yap. Senin bana yardm etmek istediini biliyor ve bunu takdir ediyorum. Seansn bu noktasnda terapist iki konuda baarl olmutu. Birincisi, kopma ihtimaline ramen teraptik ilikinin devamlln salad. kincisi, Della'ya alkol kullandn itiraf ettirmeyi baard. Ancak, Della'nn bylesine nemli bir konuyu tartmaya nceden hazrlkl olmad, arkadaa tavr ve 'herey yolunda' eklindeki srekli itirazlarnn, terapisti kmaz bir yola soktuu aka grlyordu. Terapist, Della'nn neden terapiye gelmediini ve kokain kullandn gndeme getirmek iin baka bir yol bulmak zorundayd. Burada terapistin amac Della'ya bu itiraflar yaptrmakt. nk Della'ya ynelik bilisel terapinin 'madde kullanmn' da iermesi iin bu iyi bir frsat olacakt. Terapistin endiesi ise bu noktay destekleyecek yeterince veri bulamamas halinde uygulad yaldamn ciddi derecede ie yaramaz hale gelecek olmasyd. Bunun sonucunda da Della'nn madde kullanmma geri dnmesi kesinleecek ve tedavi yarm kalacakt. Terapist Delia ile uyuturucu konusunu ibirlii yaparak tartmak iin elinden geleni yapmak zorundayd. Ancak bu ekilde hastaya nceden planlad madde kullanm terapisini nerebilecekti. Fakat terapist, hastanm tepkilerinin yanl olduunu sylerken terapi ilikisi ar derecede krlgan olsa dahi meraldi ve onay258 Bilisel Terapi ve Uygulamalar layc tonunu korumak zorundadr. Aadaki diyaloglar bu dorultuda bir abay gstermektedir. Terapist: Eer ben seni tanmasaydm... Beraber byle gzelce a-lmasaydk... Ve bana seni deerlendirmem iin sadece bir rapor verilseydi... Ve bu raporda senin iki seans kardn, ortadan yok olduun ve pozitif kan iki idrar tahlilin olsayd... vs., Sen bu durumda ne yapardn? Delia: O kiinin bir ey kullandn sylerdim. Fakat sen beni tanyorsun, dolaysyla kullanmadm biliyorsun. Terapist: te benim ikilemim tam olarak bu. Eer baka birileri olsa, onlarn tekrar kullandklarndan kesinlikle emin olurum ve onlar tekrar dzelmek iin benim yardmma ve acil desteime ihtiya duyarlard. Ayrca, memnuniyetle yanlarnda olur ve elimden gelen her eyi yapardm. Fakat senin hakknda konutuumuz iin, senin tekrar madde kullandn hayal etmek benim iin ok zor bir durum. zellikle de bana kullanmadn sylediin iin. (Terapistin bu yorumu, hastann kullanm olduunu itiraf ettiinde ona kar ok yardmc ve ilgili olaca imasn vermeye yneliktir.) Delia: Bana olan gvenini takdir ediyorum. (steyerek veya istemeden de olsa dier bir eliki de buydu. Terapist hastaya ilerde yapaca itirafn bir gven eksikliine yol amayaca teminatn verse de hasta, bunu anlamayabilirdi.) Terapist: Sana gvenmemi istediini biliyorum ve akas ben de sana tam olarak gvenmek istiyorum. Fakat biliyor musun, gven kusursuz bir ey deildir. ki kii arasndaki bir anlk phe, gveni sarsmak zorunda deildir ve zellikle de bu iki kii bir birine sayg duyuyor ve birlikte almak istiyorlarsa. Ben

aramzda olan eyleri zmek istiyorum. (Terapist hastann, gvenin bir 'ya hep ya da hi' fenomeni olduu gizli inancn defetmek istiyor. Bu, hem hastay hem de terapisti hatann eiinde tutabilir. Terapistin hastann szlerinden phe duymas mazur grlebilir. Hastann da kokain kullanMadde Kullanm 259 dn itiraf etme konusunda terapiste gvenmemesi balanabilir.) Seansn bu noktasnda terapist hastann inkrn krma abasn geici olarak bir kenara brakt; zira ilerde bu konuya tekrar dnecekti. Mevcut durumda terapist "geen ilci hafta iinde ne olduunu" tartmaya yneldi. Delia nerelerde olduunu anlaml bir ekilde izah etme ihtiyac hissetmiyordu. Onun olaylar kronolojik olarak tanmlama seldi kendi iinde tutarszd. Della'nn, kz hakknda endielenmekten nasl kurtulduu hakknda sorular yantlarsa, bu terapiste yeniden szkonusu inkara kar koyma yntemine tekrar dnme frsat salayacalct. Delia aadaki kilit yorumu yapar: Delia: Geen seans ne olduunu hi hatrlayamyorum. Geenki seansmzdan beri hafta getiine de inanamyorum. Hayal ' krklna uradm baz zamanlarda her eyi bloke ediyorum. Hibir ey hatrlamyorum. (Daha sonra terapist bu aklamann bilisel bir yetersizlie, datc bir tepkiye, uyuturucudan kaynaklanan geici hafza kaybna, boluk doldurma veya bunlarn birleimine iaret edip etmediini deerlendirme gerei duyacaktr. imdilik Della'nn gerekten olup bitenleri unutmu olabilecei yorumunda bulunmak yeterli olacakt.) Terapist: Biliyorsun Delia, bu gizemi her an zebilirsin. Geen grtmzde duygusal olarak ok ypranm olduunu sylyordun, ama u an olduka sakinsin. Burada bizim kardmz byk bir zaman ve bellek boluu var. Belki bizim cevabmz burada olabilir. Bak Delia! Bu knt srasnda yaadn bellek kaybndan dolay, uyuturucu kullanm fakat unutmu olabilirsin? Bu mmkn olamaz m, hayal krklna uradnda, kendine verdiin szn natamama dncesine tahamml edemiyor olabilirsin, dolaysyla bunu zihninden silmi olabilirsin? Delia: ... (aknlktan susmu, dili tutulmutu) Terapist: Bu, her eyi aklayabilir. zellikle youn stres altnda insanlar her eyi unutabilir. Fakat uyuturucu testi asla unut260 Bilisel Terapi ve Uygulamalar maz. phesiz testin sonular dorudur. Sen olabildiince drst olduunu sylyorsun, fakat uyuturucu kullandn gnleri hatrlamyorsun. Bu konuda ne dnyorsun Delia? (Bu, elikili bilgiyi alglamak iin bir yoldur ve hatasz bir hipotez de olabilir. Fakat en azndan Della'ya uyuturucu kullanm olabileceini itiraf ettirerek onun itibarn kurtarmaya yarayacak bir k yolu salar.) Delia: Olmu olabilir, hadi diyelim ki oldu, imdi ne olacak? Terapist: te imdi byk bir keif yaptk. Sana yardm edecek inanlmaz derecede deerli bir ey rendik. Biliyor musun ne rendik? Delia: Neler olduunu hatrlayamyor oluumu rendik, yle mi? Terapist: Peki bunu nemli klan ey nedir? Delia: (Duraksayarak) Bilmiyorum. Belki. . . . Bilmiyorum. Terapist: Geirdiin zaman tasvir edememen ne anlama geliyor? Bu neyin iareti olabilir? Bu, neyin gerekten farkna varma iareti olabilir? Delia: Yeniden madde kullanmann ya da baka bir ey? Terapist: Tamamen yle. Tekrar nksetme. Eer sen bir eyleri hatrlamyorsan ve zaman sen farknda olmadan akp geiyorsa, senin dier insanlar tarafndan ekstra destee ihtiyacn olmal. Bu konuda ne dnyorsun? Delia: Evet, sana sylemeliydim. Terapist: Hereyden daha nemlisi, bunu kendine sylesen olmaz myd? Bir kusur ilemi olabileceini ya da tekrar madde kullanm olabileceini kendine kabul ettiremez miydin? Kendini doruya kar savunmaktansa, henz olgunlamam bir problemi daha da ktlemeden nce engellemeye alamaz miydin? Delia: Evet, bunu yapabilirdim. Madde Kullanm 261

Terapist: Bunu u an yapmak istiyor musun? Uyuturucu kullanm olabilecein ve geen iki hafta iinde neler olduu hakknda konuabilir miyiz? Bunu u an akla kavuturabilir miyiz? Delia: (zgn bir ifadeyle) Evet. Terapist: u an ok zgn grnyorsun. Ne dnyorsun? Delia: u ana kadar bunu ok iyi saklamtm. Fakat bu abam boa gitti. Terapist: Bunu biliyorum. Zaman kayb falan deildi. u ana kadar rendiklerini kullanabiliriz. Ve bu, bu sorunun stesinden gelmene ve ilerleme kaydetmene yardmc olacaktr. u an biz, hereyin iyi olduuna inandn otuz dakika ncesinden daha iyi bir noktadayz. u an biz kar koymay biliyoruz, yzyze geldiimiz eylerle baa kyoruz. u an bir ansmz var. Bu bir frsat. En byk sorunu atk. imdi artk doru yolda ilerleyeceiz. Sonu Delia ve terapist bir sonraki seans srasnda artl tahliye memuruyla grmeyi kararlatrdlar. Hastane d bilisel terapiye tekrar girmeden nce yeni bir ayklk dnemi oluturabilme frsatn en st dzeye kartabilmek iin geici olarak Della'nn hastanede yatarak madde kullanm tedavisine gemesine karar verildi. u sralarda Delia, bilisel terapistiyle birlikte tedaviye geri dnd ve devamllk ve ayklk raporu olduka iyi grnyor. Hem madde kullanmn hem de depresyonunu gz nnde tutarak teraptik almalarn ou madde kullanmna geri dnmeyi engellemeye odakl bir ekilde devam etmektedir. Teraptik kazanmlarn srdrmesi ile ilgili en nemli riskler devam ediyor: Kznn problemleri, evresinde uyuturucularn yaygnl ve kazanl bir i bulmasyla ilgili hayal krkl. te yandan Delia, daha gururlu ve daha ok zgven hissedi22 Bilisel Terapi ve Uygulamalar yor. sel ve dsal yksek risk durumlarn anlyor ve farkediyor. Ayrca, problemlerini en aza indirgeyen otomatik dncelerini gzlem ve onlara cevap verme konusunda beceri kazanm durumda. Della'nn bilisel terapisi genel sorun giderme becerilerine de odaklanacak ve madde kullanmayan kiilerle olan anlaml ilikilerine devam etmesine de yardmc olacaktr. Delia kalan artl tahliye dneminde (bir yldan fazla bir sre) tedaviye devam edecek. Referanslar Abrams, D. B. ve Niaura, R. S. (1987). Social learning theory. Psychological Theories oj Drinking and Alcoholism iinde, ed. H. T. Blanc ve K. E. Leonard, s. 131-178. New York: Guilford. Alcoholics Anonymous. The Story of How Many Thousands of Men and Women Have Recovered from Alcoholism (1955). New York: Alcoholics Anonymous World Services, Inc. Beck. A. T. ve Emery, C. (1977). Cognitive Therapy oj Substance Abuse. Yaynlanmam terapi rehberi. University of Pennsylvania. Beck, A. T., Epstein, N., Brown, C. ve Steer, R. A. (I988). An inventory for measuring clinical anxiety: psychomotric properties. Journal oj Consulting and Clinical Psychology 56(6):893-897Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., vd. (1961). An inventory for measuring depression. Archives oj General Psychiatry 4:561-571. Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D. ve Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: the hopelessness scale. Journal oj Consulting and Clinical Psychology 42(6):86i-865. Maaae mmanimi zujj Beck, A. T-, Wright, F. D.. Newman, C. F. ve Liese, B. (1993). Cognitive Therapy oj Substance Abuse. New York: Guilford. Bishop, D. R. (1991). Clinical aspects of denial in chemical dependency. Individual Psychology: Journal oj Adlerian Theory, Research, and Practice 47(2):i99-209. Burns, D. (1980). Feeling Good: The New Mood Therapy. New York: William Morrow. Glasser, W. (1981). Stations oj the Mind: New Directions jor Reality Therapy. New York: HarperCollins. Jaffe, J. H. (1995). Pharmacological treatment of opioid dependence: current techniques and new findings. Psychiatric Annals 25(6):39-375.

Ksten. T R., Gawin, F. H., Ksten, T. A. ve Morgan, C. (1992). Six-month follow-up of short-term pharmacotherapy for cocaine dependence. American Journal on Addictions 1(1):4-49. Levy, M. (1993). Psychotherapy with dual diagnosis patients: working with denial. Journal oj Substance Abuse Treatment io(6):449-504. Marlatt, G. A., Somers, J. M. ve Tapert, S. F. (1993). Harm reduction: application to alcohol abuse problems. National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series 137:147-166. Newman, C. F. (1988). Confrontation and collaboration: congruent components in cognitive therapy. The Cognitive Behav-iorist io(3):27-30. Onken, L. S., Blame, J. D. ve Boren, J.J. (1995). Medications and behavioral therapies: the whole may be greater than the sum of the parts. National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series 150:1-4. Prochaska, J. O., DiClemente, C. C. ve Norcross, J. C. (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist 47:1102-1114. Sobell, L. C, Sobell, M. B. ve Nirenberg, T. D. (1988). Behavioral assessment and treatment planning with alcohol and 264 Bilisel Terapi ve Uygulamalar drug abusers: a review with an emphasis on clinical application. Clinical Psychology Review 8:19-54. Woody, G. E., Urschel, H. C. Ill ve Alterman, A. (1992). The many paths to drug dependence. Vulnerability to Drug Abuse iinde, ed. M. D. Glantz ve R. W. Pickens, s. 491-507. Washington, DC: American Psychological Association. III. zellik Gsteren Gruplar ve Sorunlari f 12 E VLLK ATIMASI Norman Epstein Getiimiz birka on yl karakterize eden boanma olaylarndaki dramatik trmanta son zamanlarda bir dzelme grlse de, evliliklerin yaklak yars boanmayla sona eriyor ve boanmay semeyen birok ift hala kronik atma ve skntyla yayor. Evlilik atmasnn bu kitapta deinilen, depresyon,1 anksiyete bozulduklar,2 madde kullanm3 ve cinsel iktidarszlk4 gibi bozukluklarla bir arada var olduuna ve iliki problemlerinin bireyde psikolojik rahatszlklarn ortaya kmas ve devam etmesine neden olduuna dair kantiar mevcuttur. Buna karlk, bir bireyin bozulduu temel bir stres kayna olabilecei gibi elerin birbirleriyle ilikilerindeki gereksinimlerini karlayabilme becerilerini de aksatabilir. Bu yzden de bir klinisyenin, evlilik problemlerinin tedavisinde5 uzmanlam olsun ya da olmasn, klinik uygulama esnasnda skntl iftierle karlama olasl hayli yksektir ve birey ve ift zelliklerinin ne ekilde etkileim kurduu ve terapiye gelmeye neden olan bir yn sorun iin ift terapisinin bir temel tedavi mi yoksa bir yan tedavi mi olacann anlalmas ok nemlidir. Beach vd., 1990. Craske ve Zollner, 1995; Goldstein ve Chambless, 1978. McCrady ve Epstein, 1995. Heiman vd., 1995; Ho, 1987. Bu blmde uygunluk asndan evlilik terapisi terimi kullanlmsa da, tarif edilen genel prensipler ve prosedrler ecinsel ilikiler dahil her trl yakn ilikiye uygulanabilir. Bu geni uygulanabilirlii gstermek iin, ift terapisi terimi de kullanlabilir. 268 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Bilisel-davransal ift terapisi, iftlerin ykc etkileim yaplarn deitirmeye ynelik geleneksel davran evlilik terapisi (DET) prosedrleri ve iliki atmas ve skntsna katkda bulunan otomatik dnceleri deitirmeye ynelik bilisel terapi kavram ve prosedrleri ile ikili ve daha geni aile gruplarnn ileyiine ynelik aile sistemleri kavramlarnn bir birleimidir. Davran evlilik terapisini (davransal kontratlar, iletiim eitimi ve sorun-giderme eitimi dahil) deerlendiren sonu incelemeleri bu terapinin olumsuz davran etkileimlerini ve evlilik skntsn azaltmada hi

tedavi etmemek veya net olmayan tedavi yntemleri uygulamaktan daha etiuli olduunu gstermitir.1 Ayrca, DET'in bileenlerinin (iletiim eitimi, sorungiderme eitimi, davransal kontraar) greli etkisini karlatran incelemeler hepsinin eit oranda olumlu etkisinin olduunu gstermitir. Fakat DET uygulandktan sonra iftlerden nemli bir aznln en azndan biraz skntl kaldna dair kandar2 bilisel tekrar yaplandrma prosedrlerinin, geleneksel durumdan ok daha sistematik olarak, DET'e entegrasyonuna sebep olan faktrlerden biridir. lk incelemeler ya davransal mdahaleler iin baz tekrar yaplandrma seanslarnn yerini alp bilisel davransal kombinasyonu spesifik olarak otomatik dncelere (kognisyonlara) odaklanmayan DET ile karlatrm ya da tek bana bilisel (kognitif) tekrar yaplandrmay DET ile karlatrmtr. Her iki tr inceleme de, bilisel mdahalelerin (tek bana veya davransal mdahalelerle birlikte) yaplandrc bilisel deiiklikler rettiini ve evlilik memnuniyetini arttrdn ispat etmitir. Mevcut sonu incelemeleri, iletiim eitimi ve dier davransal mdahalelerle bir-letirilmeksizin ayr ayr sunulan sadece zet (mesela seans-lk) bir bilisel tekrar yaplandrmay ierdiinden, bilisel-davransal ift terapisini klinik uygulamadaki ekliyle deerBaucom vd., 1996b. Jacobson vd., 1984. Evlilik atmas 269 lendiren daha fazla incelemeye ihtiya duyulmaktadr. Yine de, ilk incelemelerin sonular umut verici olmutur. FTLERN LK PROBLEMLERNN DEERLENDRMES DSM-1V (1994), ifderin birine veya her ikisine uygulanabilen psikiyatrik tanlar dnda ilikinin kendisindeki tan problemleri asndan klinisyene ok az ey vermektedir. DSM-IVdc V61.1 koduyla yer alan "Partner likileri Sorunu" zede yle tanmlanr: "Bireyde veya aile ileyiinde ya da iftlerden birinde veya her ikisinde grlen semptomlarn ortaya kndaki klinik adan nemli olan hasarlar ile badaan olumsuz iletiim (mesela eletiriler), arpk iletiim (mesela gerek d beklentiler) veya iletiimsizlik (mesela ksme) unsurlar grlen eler veya partnerler arasndaki bir iletiim modeli."1 levsiz ilikilerin trlerini snflandrmak iin bir tan sistemi tasarlamaya ynelik sregelen gayretier olmasna karn,2 ifderin deerlendirmesi bireyin tansndan daha kark olma eilimindedir.3 rnein, Snyder ve alma arkadalar bir iftin deerlendirmesini yaparken, bu deerlendirme de iki bireyin ayr ayr deerlendirmesine, ikili ilikilerine (btnn kesinlikle paralarn toplamndan daha byk olmas durumu), dier ekirdek ve geni aile yeleriyle olan ilikilerine ve daha geni topluluklarn ve kltrel sistemlerin ift zerindeki etiule-' rine de yer verirler. Deerlendirme ayrca hem belirgin davranlar hem de partnerlerin znel deneyimlerini gz nnde tutmaldr. Sistemler teorisindeki dngsel nedensellik kavra1 DSM-1V, 1994, s. 681. Kaslow, 1993. Snyder vd., 1995. 270 Bilisel Terapi ve Uygulamalar m, bir bireyin semptomlarnn ayn zamanda baka bir kiinin eylemlerine bir tepki ve 'teki'nin tepkileri iin bir uyarc olabilecei konusunda deerlendirmeye rehberlik eder. ift ilikilerindeki karmakla ramen, teorik ve deneysel literatr, iyi ileyen ilikilerin merkezinde yer alan birok deiken olduunu ve iftlerle alan klinisyenlerin bir iftin sz konusu iyi ileyen ilikileri ieren etkileimlerindeki tekrar eden modelleri grebileceklerini ortaya koymutur. Bu faktrler genellikle evlilik terapisinin bilisel-davransal yaklamnn temelini oluturan alan iinde yer alrlar: Davranlar, bililer (otomatik dnceler) ve duygudurum. Aada skntl ifderi skntsz ifderden ayran bu alann her biri iinde yer alan temel faktrlerin ksa tanmlarn bulacaksnz. iftleri ayr ayr ilgili tehislere uydurmaya almaktan ziyade, klinisyen her bir iftin ilikilerinin ileyiini her alanda, elerin atma ve skntsn azaltabilecek olan davran, bili ve duygudurumdaki zgn deiiklikleri belirleyerek deerlendirebilir. liki bozulduuna ynelik bilisel-davransal modelde,1 her bireyin davranlar, bilileri ve duygudurumlarnn, bireyin ilikideki

tatmin derecesinin yan sra partneriyle olan etkileim modelini belirleme konusunda ibirlii halinde olduu kabul edilir. Davran, bili ve duygudurum arasndaki iliki karmaasnn ksa bir blmde yeterince tanmlanamayacak olmasna karn (daha fazla detay iin yukardaki referanslara baknz), aadaki blmler ift terapisinin deerlendirme ve tedavi planlamasndaki anahtar deikenlere dikkat ekmektedir. Baucom ve Epstein, 1990; Epstein ve Baucom, 1993. Evlilik atmas 27i tFT LKLERNDEK DAVRANISAL FAKTRLER Sosyal dei-toku teorisi1 grn destekleyen nemli miktarda deneysel kant bulunmaktadr. Bu gre gre skntl ilikileri bulunan bireyler, olmayanlara oranla, can slac davranlar daha fazla, sevindirici davranlar ise daha az dei-toku ederler ve mutsuz iftierdeki olumsuz davranlarn de-i-tokuu karlkl olma eilimindedir.2 Gemite bulutuklarnda birbirilerine olduka ekici geldiklerini ve birok olumlu deneyimleri paylatklarn kaydeden ifderin bile artk ok dk oranda olumlu dei-toku ve nispeten yksek oranda olumsuz dei-toku yaptklarn grmek ou kez artc olmaktadr. ifderin davran dei-tokularnda zamanla gerekleen bu deiime katkda bulunabilecek faktrlerin ranjn gz nnde tutmak bu blmn konusu dnda olsa da, ift terapistinin (zellikle bilisel-davransal bir erevede) iftin olumsuza kar olumlu eddleimleri ile badam bililerin (otomatik dncelerin) sistematik bir deerlendirmesini yapmas tedavi planlamas sreci iin olduka nemlidir. rnein, iten gelen taleplerle aileden gelen talepler arasndaki rekabetten tr bo zamanlarn daha az birlikte geiren bir iftin tedavisi sonrasnda ortaya kan sonular, bir partnerin evlilik d bir olaya bulamasndan dolay aralar soumu olan baka bir iftin tedavisinden sonra ortaya kan sonulardan ok daha farkl olabilir. Fakat iki durumda da deerlendirme ve tedavinin odaklarndan biri, iftin znel skntsn srdrme veya ktletirme eiliminde olan ve iftin gelitirdii zel davran modelleri olacaktr. ifder bir samimiyet eksikliinden ikyeti olduklarnda, ilikilerinin gemiinin sistematik bir deerlendirmesi sonuThibaut ve Kelley, 1959. Baucom ve Epstein, 1990; Weiss ve Heyman, 1990. 272 Bilisel Terapi ve Uygulamalar cunda, ou kez ilikinin ilk aamalarna oranla ikisinin de karlkl holandklar aktivitelere hali hazrda daha az zaman ayrdklar ortaya kar. iftin ortak olumlu aktivitelerindeki mevcut eksikliin, harcanacak vakitieri konusundaki elien taleplerden tr m bym olduunun, yoksa bu eksikliin birbirilerinden mutsuz olmalarndan kaynaklanan bir geri ekilme modelini mi yanstyor olduunun (veya bu srelerin her ikisinin birden mi gerekleiyor olduunun) deerlendirmesini yapmak ok nemlidir. Ortak olumlu aktivitelerin az olduu yapy srdren dier bir faktr de bireylerin, eer birlikte zaman harcarlarsa artk daha fazla ortak ynlerinin olmadn kefedeceklerine ynelik olumsuz bir beklenti gelitirmi olmalar ihtimalidir. Bu yzden, bilisel-davransal bir ift terapisi yaklamnda1 klinisyen, hem iftin olumlu ve olumsuz ortak eddnlikler modelini hem de birlikte zaman geirmeye ynelik otomatik dncelerini (bililerini) deerlendirme ihtiyac duyar. Ayrca iftin iletiiminin nitelik ve nicelii, klinisyenin deerlendirme ihtiyac duyduu ve muhtemelen tedavi ettii ilikilerinin nemli davransal bileenleridir. Yukarda deinilen problemli iletiimin formlarna ynelik DSM1V kriteri belirsiz olsa da, bunlar, ilikinin ileyiinde iletiimin rolne iaret ederek, klinik ve aratrma literatrnn nemli bir ksmn belirlemektedirler. lle incelemeler sonucunda partnerlerin geni apl evlilik skntlar ile zgn davranlardan2 ziyade, genel iletiim niteliini (mesela "sorunlar tarttmzda birbirimizi anlyoruz") deerlendiren self-rapor anketlerindeki dk skorlar arasnda bir ba olduu tespit edilmitir. Ancak buna ramen Christensen'in (1988) letiim Modelleri Anketi gibi daha yalcn zamanl lekler, partnerlerden karlkl yapsalc iletiim, is-teme-geri ekilme modelleri ve karlkl korunma/saknma gibi

Baucom ve Epstein, 1990. Mesela Bienvenu, 1970. Evlilik atmas 273 daha zgn ikili etkileim modellerinin grlme sklklarn rapor etmelerini istemektedir. kili davran dei-tokularn gzlemlemeye ve kodlamaya ynelik sistemlerin gelitirilmesi, ift ilikilerinin davransal deerlendirmesine nemli kazanmlar salamtr. Davranlar kodlama sistemleri partnerler arasndaki mevcut veya uzun srecek sevindirici ya da can skc ekileimlere kadcda bulunan karlkl eylemlerin yan sra her bir partnerin zgn eylemlerini belirlemek iin tasarlanmtr. Klinik aratrmaclar tarafndan ifderin etkileim eylemlerini bir bir kodlamak iin gelitirilen temel sistemler unlardr; Evlilik Etkileimi Kodlama Sistemi,1 ifder Etkileimi Puanlama Sistemi (EPS)2 ve Kategoriensystem fur Partnerschafdiche Interaktion (KPI).3 Deney incelemeleri zgn davran kodlarnn bireysel ifderdeki atma ve sknt ile gvenilir biimde badamadn gstermi olsa da, birok iletiim modelinin evlilikte zamanla gereldeen ktlemeyle ilintili olduu belirlenmitir. rnein, Gottman, her bir partner iin konuma srasnn szl ierik ve szsz davranlara dayanan bir dizi kodlarla deerlendirildii ve Hzl ifder Eddleimi Puanlama Sistemi (HEPS)4 denilen daha geni apl bir davransal kodlama sistemi kullanarak, daha yksek sklklarda ikyet/eletiri, savunmack, kmseme ve kanma sergileyen partnerlerin, ayrlma ve boanma ihtimallerinin daha yksek olduunu belirlemiti. Revenstorf vd. ise ifderin sorun giderme tartmalarn kodlam ve skntl ifderin skntsz iftiere nazaran, 'problem kkrtmas' olayna bulamalar ihtimalinin daha yksek olduunu tespit etmiti. Burada problem kkrtmas, elerden birinin herhangi bir problemi belirtmesinin ardndan dierinin olumsuz bir ifadesinin (knama gibi) ve ardndan da ilk bireyin olumsuz ifadesinin (kiiyi karlk olarak sulama gibi) geldii bir durum eklinde tanmlanmakta idi. Ayrca skntsz ifder Heymen vd., 1995. Gottman, 1979; Notarius ve Markman, 1981. Hahlweg vd., 1984. Krokoffvd., 1989. 274 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bu 'uzaklamay' (olumsuz karlkllk) skntl iftlerden daha nce durdurabilecekti. Benzer ekilde, Gottman vd. skntl iftlerin 'apraz ikyetilik' (elerin sorunlarn tanmlarn dei toku etmeleri) ile megul olma ihtimallerinin, buna karn skntsz iftlerin problemleri belirleme ve muhtemel zmleri deerlendirme olaslklarnn yksek olduunu ortaya koydu. Dolaysyla, skntl bir ifti deerlendiren bir klinisyen deerlendirme seanslarn iftlerin tarttklar iliki sorunlarnn gzlemlerini ierecek ekilde yaplandrabilir. Bylelikle elerin ilikilerindeki hsran, fke ve umutsuzluk gibi duygularn arttran ve aralarndaki atmalar zmelerine engel olan kendilerine zg eddleim tarzlar belirlenebilir. Bilisel-davransal ift terapisderinin odakland iletiim becerileri ounlukla unlardr: (i) Dnce ve duygular aka ve yapc bir ekilde ifade etme becerileri. (2) Empatik dinleme becerileri. (3) Sorun giderme becerileri. iftlere anlaml ve empatik dinleme becerilerini retmek iin kullanlan en yaygn model Guerney'in elerden birinin aklayc (expresser) dierinin de dinleyici (listener) roln alarak kendilerine zg iletiimin ana hatiarn nasl uyguladklarna odaklanan 'liki Artrm' yaklamdr. rnein, aklayc (expresser) dnce ve duygularn zl bir ekilde anlatmak ve bu grlerini mutlak deil, sbjektif dorular olarak ifade etmekle ykmldr. Buna karlk, dinleyici ise anlatcnn tanmlad sbjektif deneyimi anlamaya almaya odaklanacak ve anladn anlatcya kendi fikirlerini katmadan anlatcnn ifadelerini deitirerek iletecektir. iftlerin ifade etme ve dinleme becerilerindeki yetersizliklerini deerlendirme ve bu becerileri onlara retmeye ynelik ana hatlarn detay Guerney, Baucom ve Epstein ve Markman ve alma arkadalarnn yazm olduu eserlerde bulunabilir. Sorun giderme iletiimi iftlere bir soruna ynelik duygularn ifade etmelerinin deil, bir sorunun sistematik davransal tanm, sorunun bir veya

daha fazla olas (yani makul ve mantkl) davransal zmlerinin belirlenmesi ve gnlk hayatta Evlilik atmas 275 sorunu zmeye ynelik somut bir plan ile megul olmalarnn retildii bir sretir. iftlere sorun giderme becerilerini retmeye ynelik prosedrlerin detay Baucom ve Epstein (1990), Holtzworth-Munroe ve Jacobson (1991), Jacobson ve Margolin (1979), O'Leary ve Turkewitz (1978) ve Stuart (1980) tarafndan ortaya konulmutur. ift likilerindeki Bilisel faktrler Baucom vd. (1989) iftlerin ilikilerinde atma ve sknty eddleyen be tr otomatik dnce belirledi: (1) Her bireyin, iftin etkileimlerinde gerekleen olaylarn baz ynlerine dikkat edip dierlerini grmezden geldii seici dikkat. (2) Her bireyin, ilikilerindeki olumlu ve olumsuz olaylarn nedenlerine ynelik yapt karmlar veya yorumlar. (3) Gelecekte ilikide zel olaylarn meydana gelmesi ihtimaline ynelik tahminler veya beklentiler. (4) likinin genel veya kiiye zg niteliklerine ynelik inanlar ve bunlarn nasl ilediini ieren varsaymlar ve (5) genel anlamda veya kiiye zg ilikilerin sahip 'olmas gereken' niteliklerine ynelik her bireyin kabul ettii inanlar veya standartlar. Evlilikle ilgili otomatik dnceler zerine yaplan aratrmalar skntl elerin, iliki problemlerini elerinin olumsuz kiilik zellikleri, olumsuz kast ve sevgi eksiklii dahil duraan ve geni apl niteliklerine yorma eiliminde olduklarn gstermitir.1 Klinisyen, iftlerin yorumlarn deerlendirmek iin Pretzer ve alma arkadalarnn (1991) Evlilik Tavr lm, Fincham ve Bradbury'nin (1992) liki Yorumu lm ve Baucom ve alma arkadalarnn (1996a) liki Yorumu Anketi gibi self-rapor leklerinden yararlanlabilir. Baucom ve Epstein, 1990; Bradbury ve Fincham, 1990. 276 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Eidelson ve Epstein'n (1982) yakn ilikilere ynelik gerek d inanlar (mesela, elerin bir ilikiyi deitiremeyecei varsaym; elerin birbirlerinin duygu ve dncelerini okuyabilmeleri gerektii standard) deerlendirmek iin gelitirilen likide nan Envanteri, bu tr inanlara balln evlilik sknts, olumsuz iletiim ve bireyin ilikisine yeterli sorumluluu vermemesi ile ilintili olduuna dair teorik ve klinik gzlemleri desteklemitir. Baucom vd. (1996c), yksek 'iliki odakl' standartlar olan (eler arasnda snrlarn az olmasn, iktidarn eit dalmn ve birinin ilikisine fazla zaman ve enerji ayrmasn savunan) bireylerin ilikilerinden daha memnun olma ve daha yapc yollarla iletiim kurma eiliminde olduklarn belirledi. Ayrca, evliliklerinde kendi standartlarnn gerekletii durumdan memnun olduklarn kaydeden bireyler iliki memnuniyetinde daha yksek puan aldlar. Yorumlar, varsaymlar ve standartlar dnda otomatik dnceler hakknda yaplan az ok deneysel aratrmalar bulunmasna ramen mevcut bulgular, bilisel deerlendirme ve mdahalelerin iliki sorunlar ile olan ilgisini desteklemektedir. Bili ekilleri ve partnerlerin birbirlerine ynelik davransal ve duygudurum tepkileri arasndaki nedensel ilikileri haklanda daha fazla bilgi salamak iin enine boyuna yaplacak incelemelere ak bir gereksinim duyulmaktadr. ift ilikilerindeki duygudurum Faktrleri Weiss (1980), bireyin eine ynelik mevcut duygudurum ve davrann, einin davran niteliklerinden ziyade kendisinin ei hakknda daha nce sahip olduu genel duygudurum ve tavrnn belirlediini ifade eden bir 'duygu basknl' sreci tanmlad. rnein, einin gemi ilikilerine ynelik kaygsna kzan bir birey, onun bir terapist veya dardan birinin yapc tavsiyeEvlilik atmas 277 lerine gre hareket etmesine bile sinirlenebilir. Duygu basknl ister koullu duygusal tepkilere isterse de bilisel aracla (mesela ein olumlu davrann, bireyi kandrmaya ynelik bir niyet olarak yorumlama) dayal olsun, daha nce tarif edilen olumsuz davran kkrtmasna yol aabilir. Sonu olarak, terapistler, ift eddleimlerini gzlemlerken bu tr duygudurum srelere ihtiya duyarlar ve iftlerin bu tr geni apl duygudurum tepkilerine ve bunlarn iini dolduran muhtemelen arpk otomatik dncelere

kar koymalarna yardm ederler. Benzer ekilde, eleriyle olan atma kkrtmasn etkileyen sinirlerini kontrol edememe problemi olan bireyler, sinir azaltmnda bilisel-davransal eitim1 gibi zgn mdahalelere gereksinim duyabilirler. Ayrca, bu blmn balangcnda belirtildii gibi, bir iftin bir yesi veya her iki yesinde de mevcut olan duygudurum bozukluklar ve anksiyete bozukluklarnn iftin ilikisi zerinde nemli etkilere sahip olmas muhtemeldir. Eer duygudurum semptomlarna, iliki faktrleri neden oluyor ise bu faktrler ift terapisi yoluyla uzaklatrla-bilir ya da duygudurum veya anksiyete bozukluklar iin bireysel terapi gerekebilir. Dolaysyla klinisyen bu noktada dikkatli bir deerlendirme yapmak durumundadr. VAKA RNE Cari (ya 46) ve Marie (ya 45), Marie'nin drt aydr sren depresyonunu tedavi eden bireysel terapisti tarafndan bir evlilik terapisine alndlar. ift yirmi bir yllk evliliklerinin ardndan bir ay evvel Marie'nin Cari ile daha fazla yaamaya tahamml edemeyeceine ynelik srar zerine ayrldlar. Fakat Marie'nin bireysel terapisti onda boanmaya ilikin baz eliik duygular olduunu farketti ve belli bir deneme sresi iin evliDeffenbacher 1996. 278 Bilisel Terapi ve Uygulamalar lik terapisi tavsiyesinde bulundu. iftin yl evvel terapistin ofisinde tartmalar ile sonulanan ve CarPn daha fazla devam etmekten vazgetii ksa bir evlilik terapisi denemeleri olmutu. Ancak yine de Marie birletirilmi terapiye bir kez daha bavurmann, iftin uzun beraberlik gemileri ve ayrln ocuklar (Robert, ya 19 ve Ann, ya 17) zerinde yapt sknt gz nnde tutulduunda, "yaplacak en doru ey" olduunu belirtti. Cari ift terapisine balamakta isteldiydi, nk ayrla karyd ve terapinin bar olumlu ynde etkileyeceini umuyordu. iftin Deerlendirmesi Birletirilmi terapinin ille seansnda, terapist1 ilk nce elerden kendilerini terapiste bavurmaya ynelten sorunlar tanmlamalarn istedi. nce Cari balad ve Marie'nin kendisine kar olan kronik memnuniyetsizlii yznden ayrlmakta srar ettiini ve kendisinin byle bir ayrl veya boanmay hibir zaman ciddi bir biimde evlilik problemlerinin bir zm olarak dnmediini ifade etti. Karsn sevdiini ve ilikilerinin tamamndan memnun olduunu syledi. Cari ayrca kendisinin ve Marie'nin ocuk balam, maliyetler ve sosyal ilikiler gibi deiik birok konuda farkl fikirlerinin olduunu ve "iletiim problemleri"nin olduunu da ilave etti. Terapist, Carl'dan iletiim problemlerinden tam olarak neyi kastettiini aka belirtmesini istediinde, Cari, "lcimiz de ayr ayr kendi fikirlerimize smsk balanyor ve dierinin fikirlerini bir yana itiyoruz," eklinde cevap verdi. Marie birden araya girdi, "Hayr, ben seninkileri dinliyorum, sen benimkileri bir yana itiyorsun." ift bunun zerine, biri dierini eletirerek veya dierinin eletirisine kar kendi filerini savunarak, konuyu tartt. Terapist bunu arkasna yaslanp iftlerin etkileimini birka dakika gzlemle1 Bu vaka rnei yazar tarafndan tedavi edilen bir ifte dayanmaktadr. Gerek kimlikleri gizli tutulmutur, fakat ortaya koyduklar temel sorunlar ve terapi seanslar boyunca gerekleen olaylar gvenilirlii srdrrken doru bir ekilde tarif edilmitir. Evlilik atmas 279 mek iin bir frsat olarak deerlendirdi. Olumsuz kkrtmann ne kadar abuk gerekletiini ve her ilcisinin de etkili anlatma ve dinleme becerilerini nasl kullanmadn gzlemledi. Sonuta, birka olumsuz dei-tokuun ardndan, terapist, Marie'nin fkesini szsz olarak nasl ifade ettiini (yz ifadesi ve yksek sesle oflamasndan) ve terapiste dnp "te bu yzden kendi bama yaamak istiyorum," diyerek tartmaktan vazgetiini fark etti. Terapist, Marie'ye terapiye geli sebeplerini sorduunda, Marie orada olmak konusunda karmak duygular iinde olduunu ifade etti. Bir yandan, zellikle ocuklarnn onlardan boanmalar yerine 'profesyonel yardm' almalarn istemelerinden dolay, ailesini terk etme fikrini tasvip etmiyordu. te yandan ise yllardr, kendi ifadesiyle "CarPn inatl, ben-merkezcilii ve eletirel doas" yznden, kendini engellenmi ve sinirli hissedip depresyona

girmiti. Kendisinde bu zelliklerin deime ansna ynelik bir karamsarlk hakimdi, bu da onu ayrlkta srar etmeye yneltmiti. Marie ayrca, Carl'n ou kez tarafsz grndn gz nnde tuttuunda, nasl olup da ayrla bu denli kar olduuna ve barmay bu kadar ok istediine olduka ardn da syledi. Terapist, kendisinin bilisel-davransal terapi yaklamnda ift yeleri arasndaki skntya kaynak tekil eden davransal yaplar belirlemenin ok nemli olduuna dikkat ekerek, Marie'den Carl'n davranndaki rahatsz edici niteliklere rnekler vermesini istedi. Bylelikle terapist davran verileri istiyor ve ifti terapinin kavramlar ve prosedrleri ile tantryordu. Bilisel-davransal terapinin dier uygulamalarnda olduu gibi, ift terapisinde de klinisyen, ilikilerindeki sorunlarn kaynaklarn belirlemek ve deitirmek iin hastalar ibirliki abalara mdahil eder. Bu noktada klinisyen bu iftin 'apraz ik-yet'e eilimli olduunun ve iftin daha nceki ift terapisini sona erdirme sebeplerinden birisinin de kendilerinin sinir bozucu tartmalarnn nceki terapi ortamnda da devam ettiini grmeleri olduunun farkndayd. Sonuta terapist, her bir 28 O Bilisel Terapi ve Uygulamalar partnerin evlilikteki honutsuzluk noktalarn duymak, iftin iletiim tarzlarndan bir rnek gzlemlemek ve onlara terapinin olumsuz tartmalardan olumadna dair kandar sunmak seenekleri arasnda bir denge kurmak zorundayd. Terapist, bu amalarn iftie paylamak iin bir frsat olarak, Marie'den Cari hakknda davran rnelderi vermesini rica etmeyi denedi. Terapist: "kinizin birbirinizle olan iletiim ve iliki yntemlerinizde yaplabilecek zgn ve olumlu deiiklikleri belirlememiz iin, birinizi veya her ikinizi de rahatsz etmeye ynelik davranlarn yan sra daha memnun edici bulduklarnza da odaklanmamz gerekiyor. Bu noktada hakknzda ok ey bilmediimden, bu davranlar size tanmlatmak durumundaym. Fakat terapiyi muhtemelen evde yaptklarnza benzer bir yaknma seans olarak alglayabileceinizin de farkndaym. Terapinin, einiz sizi eletirme ans buldu diye vazgeebileceiniz bir ortam deil, yapc deiiklikler zerinde allan bir ortam olduunu bilmeniz gerekir. Dolaysyla her biriniz iin rahatsz edici olan davranlar tartmamz iin baz temel kurallarda anlamamz istiyorum. Birbirinizden duyduunuz eylerden bazlarna katlmayabilirsiniz. Fakat birlikte yaptmz bu almann deerlendirme aamasndaki kilit nokta, mzn beraberce ilikinizde sizi mudu eden ve rahatsz eden belirli eylerin net bir fotorafn ekmemizdir. Aranzda gidip gelen ikyetlerden kanmak iin gelin baz temel kurallar hakknda birka dakika konualm." Terapist bundan sonra iftten, birbirlerinin davrann tarif ederken takip edecekleri birka temel kural belirlemelerini istedi. (Mesela birbirlerinin eylemlerini tarif ederken genellikle dierinin savunmaya gemesine sebep olacak "bencil" gibi kk drc yaktrmalar kullanmamak gibi). Terapist daha sonra CarPn Marie'yi rahatsz eden davranlarna ynelik sorusuna geri dnd. Marie, hatrlayabildii birok yldr, CarPn kiisel nceliklerini Marie ve ocuklarnkinin nne geirdiini ifade etti. Terapist davran rnelderi istediinde, Carl'n planlarn deitiEvlilik atmas 28i rip ite kald iin sk sk ailesiyle akam yemelderini kardn, ou kez Marie'ye danmakszn aniden kendisi iin arkadalar ile kart oynamak gibi sosyal planlar yaptn anlatt. Ailesine olan bu ilgi eksikliine karn, Carl'n evde bulunduu zamanlarda Marie'ye ve ocuklara danmadan her eyi kendi istedii gibi yapmakta srar ettiini syledi. rnek olarak, nispeten yakn zamanda gereldeen bir olay anlatt. "Kzlar Ann bir Cumartesi matinesi filmine katlmaya davet edilmiti. Cari, ona verdii avludaki bir ii henz bitirmemi olduundan Ann'in gitmesini yasaklamt. Ann, ii sinemadan dndnde bitirmeyi nerdiinde, Cari sinirlenmi, ona sorumsuz olduunu syleyerek barm ve evde kalp ii yapmasn emretmiti." Marie, terapiste bu tr olaylarn olduka sk gerekletiini ve kendisinin bazen Robert ve Ann lehine tartmaya mdahale etmek gereini hissettiini ve bunun da genellikle kendisini Carl'la tartmaya ynelttiini belirtti. Terapist, Carl'a Marie'nin

anlattklarnn Ann'le yaanan olayn iyi bir tasviri olup olmadn sorduunda, Cari sylenenlerin kendisine doru grndn syledi ve ekledi: "Bu ayrca Marie'nin ocuklarla birlik olup beni kt adam yapmasna da gzel bir rnekti." Marie'nin ilikideki sorunlardan davran rnekleri vermesinin ardndan terapist, Carl'a dnerek "Daha nce, ikinizin iletiim problemleri olduunu sylemitiniz; eer birlikte kurduunuz iletiimin hangi alardan dzgn grnmediine dair biraz daha detay verirseniz bu ok yararl olacaktr," dedi. Cari birka rnek verdikten sonra, terapist kendisine Marie'nin ocuklarla "birlik" olmasndan bahsettiini hatrlatt ve bu srada tam olarak ne olduuna dair anlarn tasvir etmesini istedi. Terapist, her bir partnerin ift etkileimine dair sylediklerini sbjektif ve muhtemelen bireylerin kendi deer yarglar, niyetleri ve 'duygu basknlklar' tarafndan etkilenmi olarak deerlendirdi. Yine de, elerin tipik etkileimlerine dair syledikleri ile deerlendirme seans boyunca gereldeen iletiim rnelderi arasnda bir benzerlik vard. Sonuta, terapist ilevsiz etkileim yaplar hakknda, sadece iftin davran yaplar (me282 Bilisel Terapi ve Uygulamalar sela olumsuz karlkllk) bakmndan deil, her bireyin dierine ynelik sahip olduu otomatik dnceler (mesela olumsuz kiilik zellikleri ve olumsuz ierik hakkndaki yorumlar) asndan da, baz varsaymlar oluturuyordu. Bu noktada deerlendirmeyi, otomatik dncelere ve duyguduruma doru ynlendirdi. Terapist: likinizdeki zgn yaplar hakknda bana birok faydal bilgiler verdiniz ve burada birbirinizle kurduunuz iletiimi de grmek zorunda kaldm. Fakat ayrca birbirinize ynelik alt st olmu duygularnzn birbirinizin davranlarn nasl yorumladnzla ilikili gibi grndn de farkettim. Bilisel-davransal terapide bireyin, davrann kendisi iin nemli bir anlam olmasndan dolay, ou kez einin davranna kar nasl bir duygusal reaksiyon gsterdiine bakarz. Hepimizin birden sizlerin birbirinizin davrann nasl yorumladnz sezmesini istiyorum. Ardndan terapist, bilisel terapiye zg Sokratik sorgulamay1 kullanarak, her bireyi ei ve onunla olan ilikisine ynelik kendine ait alglar, yorumlar, beklentileri, varsaymlar ve standartlar kefetmeye ynlendirdi. CarPn en nemli otomatik dnceleri (bilileri) arasnda unlar yer alyordu: Marie'nin ona sayg duymad ve ocuklar kendisinden daha ok sevdiine dair yorumlar; ocuklarn kendisine sayg duymadklarndan tr itaat etmedikleri dncesi; onlara kar belli bir mesafede durmad ve isteklerine 'boyun emeyi' reddetmedii takdirde ailedeki hibir bireyin onu ciddiye almayaca beklentisi; ocuklarn doal olarak tembel olduu ve anne-babann onlar srekli vmesi durumunda almaya olan motivasyonlarn yitirecekleri (ve tevik edilmeleri gerektii) varsaym; bir adamn ailesine ynelik balca vazifesinin iyi bir gelir ve yaam tarz salamak olduu ve ailesinin kendisinin abalarn takdir edip iin basksndan kurtulmak iin bo vakitlerinde gereldetirdii birtakm aktiviteler yznden onun can1 Baknz, Beck, 1995. Evlilik atmas 283 n skmamas gerektii gibi standartiar vard. Marie'nin en nemli otomatik dnceleri (bilileri) arasnda ise unlar vard: CarPn davrannn kendisi ve ocuklarna kar sevgisinin az olmasnn yannda, onun inat ve bencil olduunu yansttna dair yorumlar; ilikilerinin mevcut durumunun kendisi tarafndan kabul edilemez olduunu Carl'a tam olaralc iletebilecek tek eylemin ayr yaamak olduu beklentisi; bir ein/annenin, ailesinin huzurunu ve beraberliini korumak iin elinden gelen her eyi yapmas gerektii standard (ki bu standardn onun, depresyona girmesi ve Carl'a ar kzmasna kadar, davrann yllar boyu edciledii akt). Terapist ayrca iftten, nasl tantklarndan balayarak, onlar birbirlerine eken eyin ne olduu, evlenme kararn nasl verdilderi ve evliliklerini olumlu veya olumsuz ekilde eticileyen nemli olaylar ieren ilikilerinin ksa bir gemiini anlatmalarn istedi. Terapist gemie ait verilerin mevcut skntlar deerlendirme konusunda kendisine yarar salayacan ve bir

ilikinin nasl ktletiini bilmenin ou kez onu iyiletirmenin ipularn vereceini belirtti. ift kolejde nasl tantklarn, sadece birka ay ktktan sonra mezuniyet gnnde nianlandklarn anlatt. Marie, Carl'm gzel baklar, zekas, iindeki ciddiyeti, hayattaki hedeflerinin net oluu ve mizah yeteneinden etkilendiini syledi. Cari, Marie'nin fiziksel ekicilii, sra d kiilii, mizah yetenei ve kendisininkilere benzer deer yarglar ve din gemiinin olmasndan holandn syledi. likilerinin ille yllarnda ift, tenis ve sinema gibi ortak ilgi alanlarn paylap konuarak zamanlarnn ounu birlikte geirmiti. Evlendikten sonra Marie bir telcnoloji irketinde sat temsilcisi olaralc alrken Cari da iletmede yksek lisansn tamamlad. Robert dounca, Marie ocuklarn ikisi de okula gidene kadar almay brakt. Marie'ye gre evlilikteki gerilim kendisinin evde ocuklarla kalmas ve Carl'n iine gitgide daha fazla zaman harcamasyla olumaya balad. Ne zaman sinirleri bozulsa Cari tarafndan terk edilecei hissine kaplyordu, fakat ift tipik bir ekilde tar284 Bilisel Terapi ve Uygulamalar tp bir mddet birbirlerinden uzak duruyordu. Ayrca Marie Carl'n ite terfi alp sorumluluklarnn artmasyla sorunun daha da ktletiini syledi. Cari, Marie'nin ilikilerinin gemiine ynelik betimlemesini onaylad. Terapist ardndan ifte onlara gre ilikilerindeki salkl yanlarn ne olduunu sordu. Marie ve Cari hala yaamla ilgili ortak deer yarglarnn var olduu ve ocuk bakmna dair sahip olduklar uzun sreli gr ayrlklarna ramen, ocuklarnn tehlikede olduunu dndklerinde onlar korumak iin hemen harekete geebilecekleri konularnda gr birliine vard. Deerlendirme seans, terapistin Marie ve CarPa tm sorularna cevap verdikleri iin teekkr etmesi ve ilikilerinin gemiinin yan sra mevcut skntl ve gl ynleri hakknda birok veri topladn ifade etmesi ile sona erdi. Seans sonrasnda elde ettii balca bulgular zededi. Bu zette, iftin attklar konular tartrken apraz ikyet ve eletiride bulunduklar, birbirlerini asgari dzeyde onayladklar ve yeniemedikleri gibi konulara dair kantlar yer almaktayd. Terapist ayrca her bireyin, dierinin olumsuz davrann deimeyen olumsuz zelliklere ve niyetlere yorduunu ve her birinin dierinin davrannn bu tr deimeyen zellikler ile sevgi ve sayg eksikliinden kaynaklandn dndkleri mddete birbirlerinden bu denli rahatsz olmalarnn alacak bir durum olmadn belirtti. ifte eer onunla almay srdrrlerse, her bireyin dieri tarafndan anlaldn ve sayg duyulduunu hissettirecek ve farkllklar zmeye ynelik daha iyi sorun giderme becerileri salayacak olan daha yapc iletiim yaplarn birlikte gelitirebileceklerini salk verdi. Ayrca terapist, bilisel-davransal terapide, iftin birbirlerinin davranna ynelik yorumlarnn, kendi duygularn ve dierine kar davranlarn etkilediinin farkna varmalar ve bu bililerin deerini incelemede becerikli hale gelmeleri konularnda fayda greceklerini belirtti. Terapist, ifte, bir sevgi eksildiini yanstt eklinde yorumladklar davranlarn, aslnda her birinin bir kiinin baka bir kiiye onu sevdiini kantlama slubuna ynelik farkl kiisel standartEvlilik atmas 285 lan olmasna bal ise, bunu kefetmenin kendileri iin ok nemli olacan syledi. Byle bir durumda, sevgisiz bir ilikiyle karlamak yerine belki de bu ift, nispeten kk olan ve dier bireyin kendisini daha ok sevmesi ve saymasn salayacak baz davransal deiikliklere ynelik daha zlebilir bir sorun ile urayor olabileceklerdi. Ayrca terapist, ifderin, ilikide nemseme ve sadakatin yerkmi olduuna dair daha fazla gven kazandklarnda, zamanla birbirlerinin kiisel tarzla-rndaki farkllklar kabul edebileceklerini belirtti. Marie ve Cari da cevaben seans yapc bulduklarn ve terapiye devam etmek istediklerini sylediler. BLSEL-DAVRANISAL TEDAV STRATEJLER ille deerlendirme seansnn grece geni bir tasvirini ve terapistin ifte terapi modelini retme ve onlar terapiye ekme yntemlerini sunmu ve iftlerle almann bireysel terapiden farld olduu grm belirtmitim. Bireysel terapide olduu gibi ifder, deime ihtimaline ynelik umutsuzlua ve

baarl bir deiikliin etkilerinin yaamlar iin ne anlama geleceine dair bir miktar korkuya bal olarak, genellikle terapiye gzle grlr bir kararszlkla girerler. Fakat ift yeleri ayrca savunmac olma ve sorunlar iin birbirlerini sulama eilimindedirler. Onlar terapiye ekmek terapistin bu eilimleri derhal yok etmeye balamasn ve taraf arasndaki ibirliki alma ilikisini oluturmasn gerektirir. Art arda gelen bilisel ve davransal mdahalelerin tm elerden her birinin atmay srdren dngsel yaplara olan kendi kaalarn incelemeye istekli olduklar yargsna dayanr. Aada Cari ve Marie iin kullanlan mdahalelerin olmas gerektii gibi ksa bir zetini bulacaksnz. 286 Bilisel Terapi ve Uygulamalar letiim Becerisi Eitimi ikinci seans, terapistin, iftin haftay nasl geirdiklerini sormasnn ardndan, Cari ve Marie'nin, baz ortak faturalar hakknda Carl'n Marie'ye kar konuma slubuna dair tartmalaryla geti. Marie, Carl'n davrann hakaretvri olarak nitelendirdi. Cari ise Marie'nin "faturalar nasl deyeceklerine dair nerisini kabul etmeyi reddederek" kendisini sinirlendirdiini ifade ederek savunmada bulundu. Terapist, araya girdi ve ofisteki tartma sluplarnn dardakine benzer olup olmadn sordu. lcisi de yle olduunu syledi. Bunun zerine terapist, terapiye katlmalarndaki bir amacn da iletiim becerilerini gelitirmek olduunu hatrlatt. Ardndan onlara Guerneyin (1977) letiim Artrm programndaki anlatc ve empatik dinleyicinin temel zelliklerini zetleyen bir metin verdi. Ayrca sz konusu anlatc ve dinleyicinin niyederini anlatt. Her bir maddeyi ifde beraber gzden geirdi ve terapi seanslar boyunca iletiim becerilerini uygulamakta istekli olup olmadklarn sordu. ift bunu onaylaynca, terapist, yeni becerileri duygusal adan daha az rahatsz edici olan konular ile uygulamann genellikle daha kolay olduunu, fakat bu seans boyunca, kendisinin ifti ynlendirmesi sayesinde, terapi boyunca grlen mevcut sorunu ana haar ile irdelemenin yararl bir uygulama olacan belirtti. Terapinin geri kalan iftin iletiim becerilerini, terapistin nderliinde prova etmelerine ayrld. Ev devi olarak, ift ilci kez bir araya gelip onbe dakika boyunca, becerileri gerektii gibi kullanmay renene kadar, imdilik daha az attklar konularda ayr ayr anlatc ve dinleyici rollerini oynamay kabul ettiler. Terapist, bundan sonraki drt seansn her birinin yaklak yarsn iletiim becerileri zerine ekstra almaya ayrd ve ift, seanslar dnda haftada iki veya kez pratik yapt. Evlilik atmas 287 Sorun-Giderme Becerisi Eitimi Terapist, ifti, ifade etme ve dinleme becerilerini kullanmann problemleri mudaka zecei anlamna gelmedii, dolaysyla sorun giderme becerilerinin de uygulanmasnn nemli olduu konusunda bilgilendirdi. Her birine sorun gidermenin ana hadarn1 anlatan bir metin verdi, onlara problem zmenin her aamasn anlatt, davran terimlerini kullanarak bir problemin nasl tanmlanacan rneklerle aklad, ifte tartlmas gereken zlmemi bir sorunu nasl seecelderini gsterdi ve onlara olas bir zm belirleme ve seme aamalar boyunca rehberlik etti. Yine, uygulamaya basit ve orta zorlukta bir sorunla balamak ve becerileri, iftin onlar evde kullanmaya balamasndan nce seans srasnda uygulamak gerekiyordu. Marie ve Cari, ikisinin de uygun bulduu gnlk problemler (ekonomik sorunlarla urarken bir ekip gibi nasl allaca) hakknda bir takm zmler retmeyi baardlar ve yaplandrlm ana hatiar kullanma sreci her iki bireyin de einden eskisine nazaran daha fazla sayg grdn hissetmesini salad. Bilisel Tekrar Yaplandrma ifderle yaplan bilisel tekrar yaplandrmada kullanlan temel prosedrler bireysel terapide2 kullanlanlarla ayndr ve burada ayrntl olarak incelenmeyecektir. Bu prosedrlerin balcalar unlardr: Elerden her birini dier bireyin olumsuz davranlarna ynelik alternatif yorumlar gz nnde tutmaya yneltme; onlara birbirleri hakknda yaptklar karmlar (yorumlar ve beklentileri) reddedebilecek veriler toplamada rehberlik etme; onlar, kendileri ve birbirlerinin davranlar iin belirledikleri gereki olmayan

standardardaki deiiklikleri gz nnde tutmaya zorlama vb. rnein, terapist ve Cari, Carl'n ailesi iin gzel bir hayat salamak iin ok almasnBaknz, Baucom ve Epstein, 1990. Baknz, Beck, 1995. 288 Bilisel Terapi ve Uygulamalar daki iyi niyetlerini, fakat bu standardn, kendisini belirli aralklarla nasl bir yk olarak alglad her eyden kama gereksinimi duyacak kadar 'tkenmi' hissetmesine sevk ettiini tarttlar. Terapist, CarPn standardn, temel deer yarglarn iermeye devam edecek fakat kendisini stres ve kanmaya 'sabidemeyecek' tarzda 'tekrar yazmas'nda ona rehberlik etti: "Ailem iin gzel bir yaam salamakla ykmlym. Bunu yapmann yollarndan biri sk almak ve iyi bir yaant kurmaktr. Fakat onlar iin iyi bir yaam kalitesi salamann baka bir nemli yolu da yaamlarnn kiisel olarak bir paras olmaktr. Eim ve ocuklarmla beraber geireceim birazck zaman ou kez birka saat daha fazla para kazanmaktan daha deerlidir." Bu, CarPn sorumluluklarna ynelik deer yarglarna uyan bir standartt ve Marie iin de daha ekiciydi. ift, Carl'n birka haftalna yenilenen standarda gre yaamay denemesi ve daha sonra bunun etkisini deerlendirme konularnda gr birliine vard. Ardndan ikisi de, azalan atma ve artan uyum anlay bakmndan, sonulardan memnun olduklarn sylediler. Birletirilmi terapi seanslarnda bilisel tekrar yaplandrmay uygularken, terapiyi uygulayann, elerden birinden dierinin olumsuz bililerini reddetmeye yardm edecek bilgileri elde etme avantaj vardr. te yandan, terapist, bir bireyin teki birey hakkndaki olumsuz otomatik dncelerini (olumsuz yorumlar gibi) kefederken bunun bir atma kkrtmasna sebep olmamasna zen gstererek seans yaplandrmak iin hazrlk yapmaldr. Bu amaca ulamay salayan stratejilerden biri, ifti birbirlerini sinirlendirecek ve rahatsz edecek baz olumsuz dncelere kaplabilecekleri konusunda uyarmaktr. Fakat her birey kendine ait bilileri belirleme ve test etme frsat bulursa, gereki olmayanlarn deiebilme ihtimalleri daha yksektir. ift terapisini uygularken genellikle terapistin, seans boyunca tartmann alevlenmemesi iin, olumsuz dei-tokulara aktif olarak mdahalede bulunmas iftin yararnadr. Evlilik atmas 289 Terapi Sonucu Marie ve Cari drt ay boyunca haftalk ift terapisi seanslarna devam ettiler, daha sonra seanslar iki ay daha iki haftada bir olarak deitirmeye karar verdiler. atma ve dmanlk dolu gemilerine ramen, ilikilerindeki sorunlarla uramalarndan kaynaklanan strese tahamml etmelerini salayan ve ilikilerinin temelinde yatan duygusal ba korumay baardlar. Hsran ve honuduk duygular haftadan haftaya deiiklik gsteriyordu. Fakat seanslarda ve darda gsterdikleri abalar bakmndan olduka tutarlydlar. Davransal mdahaleler, iftin atmalarn zme ve ikisinin de honut olaca yollarla iletiim kurma becerilerinde nemli deiiklikler salad. ay sonra, bir yandan terapiye devam ederken deneme amacyla birlikte yaamaya karar verdiler. Terapiyi bitirmeye (beraberce ve terapiste danarak) karar verdiklerinde, ay boyunca ayda bir tamamlayc seansa gelmeyi kabul ettiler. Kazanmlarn srdrdler ve ikisi de beraber yaayacaklar geleceklerinden daha umudu olduklarn belirttiler. Sonu ifderle ortaklaa almann avantajlar yannda nemli glkleri de vardr. Balca avantajlarndan biri, terapistin, yalnzca terapi ofisi dnda gereldeen olaylar dinlemek yerine, seanslar boyunca iftin etidleimindeki bozuk yaplar gz-lemleyebilmesi ve bu bozukluklara mdahale edebilmesidir. Bilisel-davransal terapinin dier formlarnda mesela agorafobinin tedavisinde olduu gibi, terapistin, hastalarn yeni yollarla szl olarak tepki vermelerini salayabilmesi terapinin yararn arttrmaktadr. ift terapisindeki temel glklerden biri terapistin ou kez seanslar boyunca youn dei-tokularla u2O Bilisel Terapi ve Uygulamalar ramas, sratle gelien etkileimlerdeki yaplar kavramlatr-mas ve skntl iftlere daha tatmin edici yollarla iliki kurabileceklerine dair kantlar salamas mecburiyetidir.

Referanslar Baucom, B. II. ve Epstein, N. (1990). Cognitive-Behavioral Marital Therapy. New York: Brunner/Mazei, Baucom, D. H., Epstein, N., Daiuto, A. D., vd. (1996a). Cognitions in marriage: the relationship between standards and attributions. Journal of Family Psychology 10:209-222. Baucom, D. H., Epstein, N., Rankin, L. A. ve Burnett, C. K. (1996b). Understanding and treating marital distress from a cognitive-behavioral orientation. Advances in Cognitive. Behavioral Therapy iinde, ed. K. S. Dobson ve K. D. Craig, s. 210-236. Thousand Oaks, CA: Sage. (1996c). Assessing relationship standards: the Inventory of Specific Relationship Standards. Journal of Family Psychology 10:72-88. Baucom, D. H., Epstein, N., Sayers, S. ve Sher, T. G. (1989). The role of cognitions in marital relationships: definitional, methodological, and conceptual issues. Journal oj Consulting and Clinical Psychology 57:31-38. Beach, S. R. H., Sandeen, E. E. ve O'Leary, K. B. (1990). Depression in Marriage: A Model Jor Etiology and Treatment. New York: Guilford. Beck, J. S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford. Bienvenu, M. J. (1970). Measurement of marital communication. The Family Coordinator 19:26-31. Evlilik atmas 291 Bradbury, T. N. ve Fincham, F. D. (1990). Attribution in marriage: review and critique. Psychological Bulletin 107:3-33. Christensen, A. (1988). Dysfunctional interaction patterns in couples. Perspectives on Marital Interaction iinde, ed. P. Noller ve M. A. Fitzpatrick, s. 31-52. Clevedon, England: Multilingual Matters, LTD. Craske, M. G. ve Zoeliner, L. A. (I995). Anxiety disorders: the role of marital therapy. Clinical Handbook of Couple Therapy iinde, ed. N. S. Jacobson ve A. S. Gurman, s. 394-410. New York: Guilford. Deffenbacher, J. L. (1996). Cognitive-behavioral approaches to anger reduction. Advances in Cognitive-Behavioral Therapy iinde, ed. K. S. Dobson ve K. D. Craig, s. 31-62. Thousand Oaks, CA: Sage. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-N) (1994). 4. bask. Washington, DC: American Psychiatric Association. Eldelson, R. J. ve Epstein, N. (1982). Cognition and relationship maladjustment: development of a measure of dysfunctional relationship beliefs. Journal of Consulting and Clinical Psychology 50:715- 720. Epstein, N. ve Baucom, D. H. (1993). Cognitive factors in marital disturbance. Psychopathology and Cognition iinde, ed. K. S. Dobson ve P. C. Kendall, s. 351385. San Diego: Academic Press. Fincham, F. D. ve Bradbury, T. N. (1992). Assessing attributions in marriage: the Relationship Attribution Measure. Journal of Personality and Social Psychology 62:457-468. Goldstein, A. J. ve Chambless, D. L. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Behavior Therapy 9:47-59. Gottman, J. M. (1979). Marital Interaction: Experimental Investigations. New York: Academic Press. 292 Bilisel Terapi ve Uygulamalar (1993a). What Predicts Divorce? The Relationship between Marital Processes and Marital Outcomes. Hillsdale, NJ: Erlbaum. (1993b). The roles of conflict engagement, escalation, and avoidance in marital Interaction: a longitudinal view of five types of couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology 61:6-15. Gottman, J. M., Markman, H. ve Notarius, C. (1977). The topography of marital conflict: a sequential analysis of verbal and nonverbal behavior. Journal of Marriage and the Family 39:461-477. Guerney, B. G., Jr. (1977). Relationship Enhancement. San Francisco: JosseyBass. Hahlweg, K., Reisner, L., Kohli, G., vd. (1984). Development and validity of a new system to analyze interpersonal communication (KPI: Kategoriensystem for

Partnerschaftliche Interaktion). Marital Interaction. Analysis and Modification iinde, ed. K. Hahlweg ve N.S. Jacobson, s. 182-198. New York: Guilford. Heiman, J. R., Epps, P. H. ve Ellis, B. (1995). Treating sexual desire disorders in couples. Clinical Handbook of Couple Therapy iinde, ed. N. S. Jacobson ve A. S. Gurman, s. 471-495. New York: Guilford. Heyman, R. E., Weiss, R. L. ve Eddy, J. M. (1995). Marital Interaction Coding System: revision and empirical evaluation. Behaviour Research and Therapy 33:737-746. Hof, L. (1987). Evaluating the marital relationship of clients with sexual complaints. Integrating Sex and Marital Therapy: A Clinical Guide iinde, ed. G. W. Weeks ve L. Hof, s. 5-22. New York: Brunner/Mazel. Holtzworth-Munroe, A. ve Jacobson, N. S. (1991). Behavioral marital therapy. Handbook of Family Therapy iinde, c. II, ed. A. S. Gurman ve D. P. Kniskern, s. 96-133. New York: Brunner/Mazel. Evlilik atmas 293 Jacobson, N. S., Follette, W. C., Revenstorf, D., vd. (1984). Variability in outcome and clinical significance of behavioral marital therapy: a reanalysis of outcome data. Journal of Consulting and Clinical Psychology 52:497-504. Jacobson, N. S. ve Margolin, G. (1979). Marital Therapy: Strategies Based on Social Learning and Behavior Exchange Principles. New York: Brunner/Mazel. Kaslow, F. W. (1993). Relational diagnosis: an idea whose time has come? Family Process 32:255-259. Krokoff, L. J., Gottman, J. M. ve Hass, S. D. (1989). Validation of a global rapid couples interaction scoring system. Behavioral Assessment 11:65-79. Markman, H. J., Stanley, S. ve Blurnberg, S. L. (1994). Fighting For Your Marriage: San Francisco: Jossey-Bass. McCrady. B. S. ve Epstein, E. E. (1995). Marital therapy in the treatment of alcohol problems. Clinical Handbook of Couple Therapy iinde, ed. N. S. Jacobson ve A. S. Gurman, s. 369-393. New York: Guilford. Notarius, C. I. ve Markman, H. J. (1981). The Couples Interaction Scoring System. Assessing Marriage: New Behavioral Approaches iinde, ed. E. E. Filsinger ve R. A. Lewis, s. 112-127. Beverly Hills, CA: Sage. O'Leary, K. B. ve Turkewitz, H, (1978). Marital therapy from a behavioral perspective. Marriage and Marital Therapy: Psychoanalytic Behavioral and Systems Theory Perspectives iinde, ed. T. J. Paolino ve B. S. McCrady, s. 240-297. New York: Brunner/Mazel. Pretzer, J. L., Epstein, N. ve Fleming, B. (1991). The Marital Attitude Survey: a measure of dysfunctional attributions and expectancies. Journal of Cognitive Psychotherapy 5:131-148. Revenstorf, D., Hahlweg, K., Schindler, L. ve Vogel, B. (1984). Interaction analysis of marital conflict. Marital Interaction: Analysis and Modification iinde, ed. K. Hahlweg ve N. S. Jacobson, s. 159-181. New York: Guilford. 294 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Snyder, D. K., Cavell, T. A., Heffer, R. W ve Mangrum, L. F. (1995). Marital and family assessment: a multifaceted, multilevel approach, Integrating Family Therapy: Handbook oj Family Psychology and Systems Theory iinde, ed. R. H. Mikesell, D.-D. Lusterman ve S. H, McDaniel, s. 163-182. Washington, DC: American Psychological Association. Stuart, R. B. (1980). Helping Couples Change: A Social Learning Approach to Marital Therapy. New York: Guilford. Thibaut, J. W. ve Kelley, H. H. (1959). The Social Psychology oj Groups. New York: Wiley. Weiss, R. L. (1980). Strategic behavioral marital therapy: toward a model for assessment and intervention. Advances in Family Intervention, Assessment and Theory iinde, c. 1, ed. J. P. Vincent, s. 229-271. Greenwich, CT: JAI Press. Weiss, R. L. ve Heyman, R. E. (1990). Observation of marital interaction. The Psychology oj Marriage, ed. F. D. Fincham ve T. N. Bradbury iinde, s. 87-117. New York: Guilford. 13 QNSEL LEV BOZUKLUKLARI Jerry M. Friedman

GR Cinsel ilev bozulduklar cinsiyetin kendisi kadar eskidir. Fakat 20. yzyln bana kadar, cinsel problemler teorik ve metodolojik adan ele alnmamt. Freud'un etkisiyle cinsel ilev bozukluklarnn, kklemi kiilik atmalarndan, zellikle de Oedipus kompleksini1 zememekten kaynakland dnlmt. Cinsel atmann hemen hemen tm psikolojik rahatszlklarn sebebi olduu ne srlrken, cinsel ilev bozukluunu tedavi etmek iin geleneksel psikodinamik teorinin hibir adaptasyonunun gerekli olmadna inanlmt. 1950'lerin sonunda, renme teorisine dayanan mdahaleler ilk kez ortaya kt. Wolpe (1958) cinsel ilev bozukluunu, cinsel bir duruma kar koullu anksiyete tepkisi olarak ve dolaysyla geveme ve sistematik veya aamal duyarszlatrma ile tedavi edilebilir olarak kavramlatrd. 1950'ler ve 1960'larda, dnce durdurmas,2 dikkat eitimi3 ve rasyonel duygusal terapi4 gibi bilisel yaklamlar cinsel ilev bozulduunun tedavisinde uyguland. Ayrca tbbi mdahalelerin balamas da 20. yzyln balarna tekabl eder. Yakn zamanlara kadar bu tedaviler, insann cinsel Frcud, 1905/1962. Garfield vd., 1969, Lazarus, 1968. Ellis, 1962,1971. 296 Bilisel Terapi ve Uygulamalar fizyolojisine dair bilginin snrllndan ve cinsel ilev bozukluunun fizyolojik boyuta m yoksa psikolojik boyuta m1 girdiini ayrt edemeyiten dolay glkle yaplyordu. 1960'larn sonunda ve 1970'lerin banda Masters ve Johson seks terapisinin ayr bir terapik disiplin olarak kurulmasn salayan iki temel alma yapt (1966, 1970). lk almalar olan Human Sexual Response (1966), insann cinsel fizyolojisine dair bilinenlere nemli bir kada yapt, ikinci almalar Human Sexual Inadequacy (1970) ise, tp alan iin ou cinsel probleme ynelik bir tedavi protokol salad. Bu yaklam ift-merkezli, ksa, ynlendirici ve bilind atmay aa karmaktan ok cinsel semptomlara odaklanmt. ou cinsel ilev bozukluunun ne srlen sebebi performans anksiyetesi, danma ve iletiim yetersizlikleri ve cinsel aktivite boyunca bir "seyirci" rolnde olma varsaym idi. Son yirmi be yldr, Masters ve Johnson'un nerdii tedavi protokolleri cinsel ilev bozukluuna ynelik ou tedavi programnn temeli olmaya devam etmektedir. Kaplan (1974, 1979) bu tedavi protokollerinin psikoanalitik psikoterapi ile btnletirilmesine yardmc oldu ve cinsel ilev bozulduunu, cinsel tepki dngsnn aamal bir betimlemesine gre kavramlatrd: Cinsel istek, uyarlma ve orgazm. Seks terapisinin temelini oluturan ve zel duruma bal eidi nem dereceleri olan birka prensip vardr. 1. Performans anksiyetesinin giderilmesi 2. Eitim 3. Tavr deiimini tevik etme 4. letiimi arttrma 5. Ykc seks rollerini veya yaam biimlerini deitirme 6. Fiziksel veya tbbi mdahaleler 7. Cinsel davran deitirme ve etkili seks tekniini retme LoPiccolo ve Friedman, 1985. Cinsel ilev Bozukluklar 297 8. Deiiklik iin karlkl sorumluluun nemini belirtme Seks terapistieri, birey ve ift terapisinde bu prensipleri zgn cinsel problemlere uygulamak iin bilisel-davran stratejileri ve teuakleri geni bir erevede ele alrlar. Tedavi edilen en yaygn ilev bozukluklar unlardr: Orgazmla ilgili ilev bozukluu: Odak ve sre bakmndan yeterli olan ve baka bir Eksen I tans veya bir maddenin ya da tbbi koulun dorudan etkileri tarafndan aklanmayan normal bir cinsel heyecann ardndan orgazmn gecikmesi veya olmamas. Erken boalma: Gereklemesi istenilen zamandan daha nce asgari bir cinsel uyarlma ile ve bir maddenin (ilacn) dorudan etkileri olmakszn erkein erken boalmas sorunu. Kadnn cinsel uyarlma ilev bozukluu: Kadnn uyarlmasnn fiziksel belirtisi olan sulanma-kabarma tepkisine ulaamamas veya bu tepkiyi

srdrememesi. Problem bir maddenin veya tbbi koulun dorudan etkilerine bal deildir. Erkein ereksiyon ilev bozukluu: Erkein cinsel aktivitenin bitimine kadar yeterli ereksiyona ulaamama veya ereksiyonu srdrememesi. Problem genel tbbi koullara veya bir maddenin fizyolojik etkilerine bal deildir. Yetersiz cinsel arzu: Cinsel aktivitede, ya ve kiinin yaam balamn dikkate alarak, ehvetin ve cinsel fantazinin yetersiz olmas veya hi olmamas. Problem bir maddenin veya tbbi koulun dorudan etkilerine bal deildir. Cinsel soukluk: Bir partnerle hemen her trl cinsel temastan kanma veya cinsel temastan ar derecede nefret etme. Herhangi bir tehiste bulunmann ou zaman olduka sbjektif olduunu belirtmek gerekir. Yukardaki tanmlar DSM-ZVten (1994) ksaltlarak alnmtr ve 'eksik', 'yetersiz', 'normal' ve 'yeterli' gibi sbjektif terimler iermektedir. 298 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Tedavi Sorunlari En yaygn biimde ou seks terapisinin bir paras olarak yer alan tedavi mdahalesi, cinsel ilikiyi yasaklamann yannda ev devi olarak verilen ten masaj (duyusal odak) ile balayan cinsel grevlerin aamal bir dizinidir. Bu, teorik olarak, performans anksiyetesini azaltr. nemli olan yeni tensel deneyimler kefetmektir. Egzersizlerin amac vardr; (i) cinsel ilikiye odakl olmayan yaklamlar getirerek performans anksiyetesini gidermek, (2) ifti kendi cinsel deneyimlerine ve duygularna kaplmaya tevik ederek seyirci roln yok etmek ve (3) cinsel iletiimi artrmak. Tensel beden masaj balangta gsleri veya genital blgeyi uyararak yaplmaz. Sra ile gsler, genital blgeler ve en sonunda cinsel birleme gelir. Bu aamal uyarma, bireylerin "o anda" kalmalar ve bir seyirci roln almakszn fiziksel duygularna kaplmalarn salamak iin tasarlanmtr. Terapinin bilisel ynleri balangta basite duygulan harekete geirmek gibi grlebilir. Fakat ou cinsel performans endiesi, temel inanlar, arpk otomatik dnceler ve ilevsiz emalarda yatmaktadr. Bilisel almann nemli bir ksmnn gerek cinsel aktiviteye hazrlk aamasnda yaplmas gerekir. Dolaysyla ev devi (hem bilisel hem de cinsel terapide kullanlan bir terapi standard) davransal grevlerin (duyusal odak gibi) yan sra, hastalarn cinsel tepkisini engelleyen kendi ifadelerini belirlemeye odaklanr. Terapinin ille aamas hastann cinsel ilev bozukluunun nedenini tespit etmesine yardmc olmaktr. Bazen bu sebep basite bilgi eksikliidir. rnein, bir kadn ve partneri kadnn klitorisinin nerede olduunu ve kadnn uyarlmas ve orgazm olmas iin lditorisinin uyarlmas gerektiini bilmiyor olabilirler. Sklkla, erken boalma problemleri en iyi biimde mastrbasyon yoluyla uygulanan ve ardndan iftin cinsel yaamna nakledilen bir dizi egzersizle giderilebilir. Yeterince bilgi veren Cinsel ilev Bozukluklar 299 birok kitap ve dergi makaleleri bu sorunlara deindiinden bu tr sorunlara nadiren rastlanlr.1 Aklanmas daha karmak olan birok durum vardr. Bilisel terapi, ksa bir terapi kapsamnda, zellikle hastalarn anksiyete, nefret, fke veya umutsuzluk duygularn ynlendiren gereki olmayan veya mantk d inanlar belirlemelerine yardm etmeye ok uygundur. En tipik arpk dnceler arasnda; ereksiyonu cinsel istek ve erkeklikle bir tutmak, orgazm cinsel zevkle bir tutmak ve cinsel istek eksikliini ekicilik eksikliiyle bir tutmak yer alr. Cinsel ilev bozukluu olan erkeklerin (ve kadnlarn bu tr erkekler hakknda) kullandklar en yaygn terim "Performans gstere-miyorum/gsteremiyor" eklindedir. Seksin 'performans' olarak kavramlamasna meydan okumak ou kez bilisel almann temel meselesidir. Hastalarn, duygusal uyarlmaya ynelten kendi ifadelerini belirlemelerine ve duygusal reaksiyonlarnn beklentileri, yaktrmalar ve kendi ifadeleri tarafndan etkilendiini kabul etmelerine yardmc olunur. Terapistin yardmyla, hastalarn cinsel duruma kar olaan reaksiyonlar olan korku, anksiyete ve nefret veya kanma gibi tepkilerin stesinden gelmelerine yardmc olmaya ynelik bireysel baa lana ifadeleri oluturulur. Tipik baa lana ifadeleri unlardr; "Sadece seks ile megul olmam benim kt birisi olduum

anlamna gelmez," "Genliimde ........ile megul olduum iin kendimi sulu hissetmeyi rendiimi biliyorum ve artk bu ekilde hissetmek istemiyorum, zaten yle hissetmek zorunda da deilim," veya "seksten zevk almama izin verirsem, bu btn kontrolm kaybedeceimi gstermez." Tabi ki, birok cinsel problem ilikideki dier problemlere nazaran ikinci derecededir ve ou kez iliki terapisinin seks terapisinden nce veya onunla ayn zamanda yaplmas gerekir. Hastalara yatak odasndaki 'baarszlk' hakkndaki en kt korkularn belirleyip tekrar deerlendirmeleri ve yatak odasnn ou zaman bireysel problemlerin ve iliki Heiman ve LoPiccolo, 1988; Zilbergeld 1978. 300 Bilisel Terapi ve Uygulamalar sorunlarnn ortaya kt bir arena olduunu anlamalar konularnda yardmc olmak terapinin nemli bileenleridir. Hastalarn, bili ve duygulan arasndaki mesafeyi kapatmalarna yardm etmeye yarayan klinik aralardan biri deitirilmi bir i-lemsel analiz erevesidir.1 Hastalardan, kafalarnn iinde ocukluklarndan bu yana nemli bilgilerini kaydettilderi iki kaset olduunu tahayyl etmeleri istenir. ocuk ad verilen kaset kiinin tm duygusal anlarn bilen bir srdatr. Kasetin bir yznde (rkek, sinirli ve muhta ocuk) tm korku ve duygusal geri ekilme tepkileri yer alr. Arka yznde (neeli ocuk) tm muu, ekinmesiz, neeli duygusal anlar kayddr. Ana-Baba denilen kasetin de iki yz vardr. Yarglayc ana-baba, kasetin, tm emirlerin ve yasaklarn, olmas gerekenlerin ve olmamas gerekenlerin ve ocukluun ilk dneminden bu yana ana-babadan, retmenlerden, dinden ve toplumdan biriken dier eletirel tavrlarn yer ald yzdr. Bu kasetin arka yz sa-' dece bakalarnn eitimini deil asl nemlisi zeitimi salayan eitici anababadr. Bylece duygusal tepkiler 'ocuk' kasetinden gelirken, tavr ve fikirler de 'Ana-Baba' kasetinden gelir. nc bir eleman (Yetikin) kasetlerden ve evreden gelen girdileri, mantkl kararlar vermek iin ileme tabi tutar. Birok insanda ok fazla "rkek ocuk" ve "yarglayc ana-baba" ve yetersiz derecede "neeli ocuk" ve "eitici ana-baba" mevcuttur. Terapide yaplacak eyin, gzel bir seks yaamak iin neeli ocuun yatak odasna getirilmesi olduu aklanmaktadr. rkek ocuk ve yarglayc ana-baba ou kez birlikte alarak neeli ocuun neeli ve kaygsz bir slupla hareket etmesini engellemeye alrlar. Kiinin kendisine ynelttii yarglayc ana-baba ifadeleri anksiyete, kanma ve bazen de depresyona sebep olur. Bakalar hakkndaki yarglayc ana-baba ifadeleri sinirlilie yol aar. Terapide yaplan ey, baz yarglayc ana-baba ifadelerini, rkek/sinirli ocuk, kendini "gvende hissedip", neeli ocuun gelip oynamas iin yatak Berne, 1964; Steiner, 1974. Cinsel ilev Bozukluklar 30i odasn terketsin diye, eitici ana-baba ifadeleri ile deitirmektir. Anababann neeli ocuklarnn dar kp oynamasna msaade etmelerini salamak ou kez cinsel davran zerinde dorudan etkilidir. Yarglayc ana-baba ifadeleri ou kez ilevsiz, arpk, otomatik dncelere, zellikle cinsel ileyi hakkndaki "olmas gerekenler"e, partnerin ne dndne ynelik beyin okumaya ve "baarsz" bir cinsel deneyimin sonular hakkndaki falcla benzemektedir. Bir partner cinsel bir deneyime katlanlmaz bir ekilde tepki verse bile, baarszlk ve eksiklik hakkndaki yarglayc ana-baba ifadeleri tepkinin bymesine neden olabilir. Eitici ana-baba ifadeleri ise bu dncelere kar tekrar dzenlenen bilisel tepkiye benzemektedir. Bir Vaka ncelemesi: John ve Mary Seanslar 1-4 John ve Mary, otuzlu yalarnn sonlarnda ekici bir ifttir. Bu ift John'un Mar^e kar olan cinsel isteini kaybetmesinden tr terapiye alnd. ift sekiz yldr evliydi, 3 yanda bir ocuklar vard ve iki yldr herhangi bir cinsel temaslar olmamt. kisi de John'un, ilikinin banda sekse kar ilgisini yitirdiini ve daha nceki ilikilerinde de sekse olan ilgisini benzer bir ekilde kaybettiini itiraf ettiini kaydettiler. Her iki partner de ilikilerinde hala bir miktar sevgi olduunu fakat ok az samimiyet kaldn sylediler. Duygularn fazla paylamyorlard ve iletiimlerinin ou gnlk

yaamlarndaki ileri hakkndayd. John kendi iini yapyor, Mary ise part-time alarak onun defterlerini tutuyordu. Mary, John'a ar derecede sinir olduunu ifade etti. Kendisini itici hissediyordu, zgveni azalmt ve cinsel boalm eksikliinden tr kendini engellenmi hissediyordu. Bir yl nce mastrbasyon yapmay brakm ve tm cinsel duygularn sndrmeye almt. 302 Bilisel Terapi ve Uygulamalar John da sinirli olduunu syledi. Kendisine ayracak zamannn olmadn, srekli olarak zaman ve dikkatine ynelik rtl veya belirgin taleplerin olduunu dnyordu. Hala cinsel duygular vard ve baka kadnlarla fantaziler kurarak haftada iki kez mastrbasyon yapmaya devam ediyordu. Her ikisi de bakalar ile ilikileri olmadn syledi. lk giri seansnn ardndan gelen iki seans, her seans sonunda iftin iki bireyinin de bir mddet beraber katldklar, bireysel gemi seanslaryd. John, dk gelirli ve duygularn nadiren ifade edildii bir aileden geldiini kaydetti. Aile yeleri, itaatkar birer Katoliktiler ve John, Katolik okullarna gitmiti. Onlu yalarnn sonunda dinini reddetti. Evde hi sevgi grmemiti, anne ve babasnn bir seks hayat olmadn dnyordu. Kendisini, arkadalar olmasna ramen, yalnzl semi bir birey olarak tanmlyordu. John: yi bir ocuktum, tatl ve sakin. Hayatmda ini-klar yoktu. Hi kimse bana hayatn gereklerini anlatmad. Mastrbasyonu kaza ile kefettim. Nasl desem, kendimi hibir zaman anne ve babama yakn hissetmedim ve hibir zaman onlara bir problem veya kiisel bir soru ile gitmedim. Birbirlerine kar ok sinirli olduklarn biliyordum, fakat anlaylarna gre bu tr duygular ifade etmemeleri gerekiyordu. Herkes ok iyi grnyordu, fakat aslnda durumun byle olmadn siz de syleyebilirsiniz. John, yava yava kolej hayatndan bahsetmeye balad ve birok kz arkadann ve bir yn seks ilikisinin olduunu syledi. Kadnlarla seks yapmakta ok istekli olacan sanyor, fakat onlar kazandktan ve kendisine bal hale gelmelerinden sonra cinsel isteini yitiriyor, gerekten k olmadna karar veriyor ve ekip gidiyordu. Mary ile tantnda anllc bir tepki gstermiti. Onu, tant dier btn kadnlardan daha ekici bulmutu. kisinin de bu srada baka beraberlikleri vard ve bu olay gerekten kmaya balamalarndan bir yl nce yaanmCinsel ilev Bozukluklar 303 ti. Balangta seks mkemmeldi, fakat bir yl iinde cinsel istei yava yava snd ve nefrete yakn bir duyguya dnt. John, Mar/den nce 20-25 kadar cinsel partnerinin olduunu tahmin ediyordu. Yetikinlik yllar boyunca sekiz yl psikodinamik terapi grd. kz kardeten en k olan Mary, 12 yanda iken babasnn lmne kadar olaysz ve muu bir ocukluk geirdiini hatrlyor. Annesi, Mary'nin nefret ettii bir adamla evlendi ve Mary 16 yanda iken ablas ve onun eiyle beraber kalmaya balad. Bu mutsuz bir evlilik olduundan Mary bekar olan dier kz kardeinin yanna tand. Mary'nin annesinin (halen olduu gibi) agorafobisi (ak alan korkusu) vard ve evinin dna kamyordu. Mary gibi annesinin de hi dostu yoktu. Mary liseye bir Katolik okulunda devam etti ve daha sonra dinini reddetti. Kiliseye, babasnn lmnden sonra kendisinden uzak duran annesine ve kendisini terketmi olduunu dnd ve artk onun hayatnda farld bir yere sahip olan John'a ok kzmaktayd. 18 yandan sonra Mary'nin hayatnda birok erkek arkada oldu ve yeterince cinsel deneyim yaad. Kendisinde zgven eksiklii olduunu ve ok nemsedii erkeklerle olan ve sonuta yine terkedilmesiyle biten iki iliki daha yaadn belirtti. Mary, John'la tantnda kendisinde ok youn bir cinsel istek uyand. Mary: Anlk bir ekimdi. Onu kz arkadandan ayrdm biliyordum. Hibir zaman evlilie inanmadm, fakat onunla evlenmek istedim. Onunla evli iken gerekten kendimi ok iyi hissediyordum. Sevildiimi ve gvende olduumu hissediyordum, fakat sonraki yazdan itibaren cinsel bir problem olduunu anlamtm. Kastettiim u ki, ben, gnde kez seks yapmak istiyordum ve o yapamayacan syleyip saysz nedenler ileri sryordu. Btn giriimleri ben yapyordum. Biraz yardm istedik fakat hibir ey deimedi. Sonuta seksten vazgetim. ok sinirliyim.

Mary 6 yl boyunca bireysel psikodinamik terapi aldktan sonra olduka fazla kiisel igr kazandn hissetmiti fakat 304 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bu ilikide kendini mutlu hissetmede zorluk ekiyordu. 4. seansta iftin, terapinin izlemesi gereken duyusal odak kavramn ieren yola girmeleri saland. likilerinde byle bir noktaya nasl geldikleri ve her eyin dzelebilme olaslnn yksek olduu konularnda tartmalar oldu. ift, kendi deerini kendisi belirleyen ve akam bir ka saatini evdeki ofisinde geirecek kadar iine baml olan John'un gnde bir saat almamas ve bylece mmkn olduu kadar olumlu bir ekilde birbirlerine yaknlaabilmeleri konusunda gr birliine vardlar. John, o hafta terapiyi bitirmek iin telefon etti. Sebep olarak bu aralar megul bir sezonda olduunu ve terapiye iki ay sonra devam edeceklerini syledi. Terapist, John'un sesini, ilk kez bu olaydan iki yl sonra, kendisi iin bir randevu talebinde bulunduunda duydu. John, telefonda, her eyin ayn olduunu, problem zerinde almaya hazr olduunu fakat artk Mary'nin gelmeyeceini ve bireysel olarak almak istediini belirtti. John ile Olan Seanslar 1-5 lk seansta John, terapisti bugne getirdi. John: Gerekten bu konuda bir eyler yapmaya hazr olduumu hissediyorum. Sizi en son grdm gnden sonra 18 ay boyunca bireysel terapime geri dndm, fakat bu konu almad bile. Mary ve ben, birbirimize dosta ve az da olsa efkatle yaklayoruz. Olumuzu seviyoruz. Bazen her eye yeniden balamaya alyorum, fakat o beni reddediyor. O kadar sinirli ki bir aba gstermeyi bile istemiyor. Yani, onun benden her zaman yapmam istedii ey buydu. Fakat imdi o balamay istemiyor. Sanrm, o hayr dediinde gerekten huzurlu oluyorum. Aslnda bunu yapmak istemiyorum. Fakat grdm kadnlarn %75'i bana ekici geliyor ve mastrbasyon yapmaya devam ediyorum. Cinsel ilev Bozukluklar 305 Terapist: Bazen bir erkek senin gibi hissettiinde, baka kadnlarla seksi kefetmeye zenir. Bana, bunu yapmak zorunda kaldnz deneyimler veya cinsel isteklerden bahsedin. John: Mary'i asla aldatmadm. Fakat bir kadnla yaplabilecek her trl cinsel aktiviteye ynelik fantezi kurarken Mary'in bu fantazilerin hibirinde yer almyor olmas da ok artc. 2. ve 3. seanslarda, yukarda tarif edilen kasetlerin analojisinin yan sra, bilisel ereve ortaya kt. 3. seansn sonundan itibaren John, aadaki gzlemi yapabilir hale gelmiti. John: Sanrm, u an benim yaptm seksin, ak, romantizm ve sadakatten ayr bir seks olduunu anlyorum. Bilirsin ite, bu eylerin hepsini bir arada grmyorum. Yani, tm ailem, erkek kardeim, iki kz kardeim hepimizin ilikilerinde sorunlar var ve annem ve babam, onlar ok souklar! Nasl desem, birok kadnla beraber oldum, fakat gerekten kadnlardan utandm farketmeye baladm. Yani, ilk hareketi yapan hibir zaman ben deildim. Terapist: Peki ya seksin kendisi? Balangta her zaman ondan holandn sylemitin. Yatakta hakimiyet sende mi oluyor? John: Aslnda hayr. Yatakta veya yatak dnda pasif bir kadnla beraber olmaktan nefret ediyordum. Seks duygusunu seviyorum, fakat bazen rahatsz edici de oluyor. Terapist: Ne ekilde rahatsz edici? John: Bir eit garip bir durum. Belki biraz kirli ve iren. Terapist: Peki, yatakta srarc olan ve sana ve senin iin bu eylerin tmn yapan kadnlar dnnce kendini nasl hissediyorsun? John: Heyecanl. Fakat Mary'i bu ekilde dnemiyorum. Bunlarn onun iin hissettiklerimle hibir ilgisi yok gibi grnyor. John ayrca gl bir performans anksiyetesi olduunu anlatt. Sekse olan ilgisinin azald zamanlarda, ereksiyon problemi yayor, bu da Mary'i daha da sinirlendiriyordu. Artk, cinsel istek eksikliinin yan sra, bir cinsel aktiviteye ba306 Bilisel Terapi ve Uygulamalar

ladnda ereksiyon olamayaca ve her eyi daha da berbat edecei korkusu da var. John'un bir dizi bilisel baa kma ifadeleri gelitirmesine yardmc olundu. Kendisine, Mary'i gerekte olmayan eitli cinsel pozisyonlarda hayal etmesi, bunun kendisinde oluturduu duygular farketmesi, bu duygular desteldeyen dnceleri aramas ve anksiyetesini/nefretini en aza indirmek iin baa lana ifadelerini kullanmas iin sessizce geirecei bir zaman ev devi olarak verildi. Terapist: John, bildiin gibi, duygularmz dncelerimiz tarafndan ynlendirilir ve duygu ve dncelerimizin neleri yapp neleri yapmayacamz zerinde ok gl bir etkisi vardr. Ve karlnda da, davranlarla megul olduumuzda bakalarndan alacamz tepki hakknda neler dndmz, duygularmz besleyecektir. Dolaysyla sadece dncelerine bakman yetmez, aslnda yapmaktan kandn eyleri yava yava yapmalsn, tabi ki bu sana berbat korkularn kontrol etme ansn verecektir. Senin falclk yapp olaylar yaamadan sonularna atlama olayn konumutuk. Bu korkularndan bazlarn kontrol etmede istekli misin? 4. seansta terapist ve John, hem sistematik hem de aamal duyarszlatrmada kullanlabilecek olan aktivitelerin bir hiyerarisini oluturmaya baladlar. Ayrca orgazma tekrar koullanma prensibi uygulanmaya baland. John'a olaan fantazileri ile olaan olarak mastrbasyon yapmaya devam etmesi, falcat tam orgazm srasnda Mary'i gz nne getirmesi sylendi. Bunun orgazmdan alaca zevki azaltaca ynnde bir beklentisi olsa da, yapmaya motive oldu. Terapist, orgazmn olumlu pekitirecinin, zellikle Mary'i seksi yapmaya alan e zamanl bilisel alma srerken, Mary'i cinsel bir ekilde dnmenin verecei rahatszlktan daha gl olacan umuyordu. Seanslar 5-10 Hiyerari tamamland ve ev devi olarak daha aadaki maddeler verildi. John sakinletirici bir sahne hayal edecekti ve Cinsel ilev Bozukluklar 307 ardndan hiyerarideki bir maddeye geecekti (ilk madde yatakta Mar/e sarlmakt). John'a, bu sahneyi hayal ederken bir endie duyduunda, endiesini azaltmak ve o sahnede kalmay srdrmek iin ilk nce bilisel veya eitici ifadeleri kullanmas sylendi. Eer beceremezse, ksa bir sreliine, anksiyetesi gidene kadar, sakinletirici sahneye geri dnecek ve yine Mary ile ayn sahnede hibir endie duymakszn kalmay tekrar tekrar deneyecekti. John, bu maddede ok baarl oldu, takip eden haftalarda hiyerarideki her ikisinin de plak olarak birbirlerinin tm bedenine masaj yapmalar maddesine geldi. Bu ev devinin ilk aamasnda baka bir nemli tema ortaya kt. Balangta John sakinletirici sahne olarak dalarda yalnz bana olduu bir sahneyi seti ve ardndan (ev devini yanl anlad iin) Mary'i bu sahnede yan bana koydu. Buna ok sinirlendiini farketti. Terapist: Bir anlna bu duyguda kalman istiyorum. Mary, senin dadaki zel meknna geldi. Tam o srada, hissettiini sylediin fke ve kzgnlk duygularnn ardndaki dnceler nelerdi? Bu dnceleri szmeden, olduklar gibi yksek sesle syler misin? John: zgr deilmiim gibi bir ey. Enstantaneleri isimlen-diremiyorum. Bu benim zel meknm. Mary buraya ait deil. Bu seansa devam ederken, John'un temel sorunlarndan olan ilikiye snrlar koyma sorunu ortaya kt. John'un, sadece Mar^e kar deil arkadalarnda ve i ilikilerinde de hakkn savunamayan birisi olduu aka anlald. Bylece hakkn savunma eitimi terapideki amalardan biri haline geldi. John'a, Mary'nin onun dman olmad ve karlkl tatmin olacaklar snrlar belirlemek iin yatak odasnn iinde ve dnda ortak almalarnn gerektii tekrar hatrlatld. John, orgazma tekrar koullanmann iyi gittiini kaydetti. Orgazm balamadan biraz nce Mary'i sahneye sokabiliyor ve bundan gerekten holanyordu. Bir ryasnda yz belli olmayan bir kadnla seks yaparken, kadnn birden bire Mar^e dntnden bahsetti. Bu onu o kadar rpertmiti ki hemen uyanm ve rya da bitmiti. 308 Bilisel Terapi ve Uygulamalar o. seansn sonundan itibaren John, Mayi, sadece orgazma yakn bir anda da olsa, btn fantazilerine dhil edebiliyordu. majinasyon hiyerarisinde ilerlemeye devam ediyor ve daha giriken davranlar sergiliyordu. Hiyerarinin

balarndaki Mary ile olan, yatakta bir kak pozisyonunda yatma ve srt masaj dhil, maddeleri aamal olarak yapmaya balad. Mary ve oluyla daha fazla zaman geiriyordu ve Mary'nin, bu konuyu konumamalarna ramen, yeni durumdan daha memnun olduunu ve kendisine daha az kzdn ok iyi hissedebiliyordu. John, hayali uyarma boyunca oluan endiesi ile ba etmek iin birok bilisel baa kma ifadeleri kullanyordu. Bunlarn arasnda u ifadeler vard: "Seks zevkli bir ey ve ben seks yapma hakkna sahibim. Burada yambamda benimle seks yapmak isteyen bir kadn var. Eski rkek ocuk bandmn beni bulduum bu zevkten alkoymasna izin vermeyeceim"; "Niin seksin iren bir ey olduunu dnmeye baladm bilmiyorum. Bunun olmas gerekmiyor. Sevdiim biriyle seks yapabilirim ve bu kendimi eskisinden daha iyi hissetmemi salayabilir"; "Duygularm hibir zaman rahata ifade edemediimi biliyorum. Bana duygularn zel olduu ve paylalmamas gerektii retildi. Fakat gel gr ki bunu nasl renmiim. Aileme baknca duygusal olarak nasl kstlanm olduklarn gryorum. Bu deti srdrmek zorunda deilim, bunu deitirebilirim." Seanslar 11-20 Terapide John iin en zor olan soruna gelindi. John'un neler olup bittii hakknda Mary ile konumas ve ev devlerinin ileriki aamalarnda ondan yardm istemesi gerekiyordu. Terapist: Yapmakta olduun ey hakknda Mary ile konuman gerekten nemli. Duyusal masaj ilikine dahil etmeye hazrsn ve bunun onu nasl etkileyeceini grmen ve daha fazlasn isteyeceine ynelik kayglarnn artmayacandan emin olman gerekiyor. Mary'nin balangta bu terapinin bir paras olmaCinsel ilev Bozukluklar 309 yi istemediini biliyorum, fakat belki de, bir seanslna da olsa, katlp katlmayacan grmenin tam zamandr. John: (Aka endieli bir ekilde) Buna hazr deilim. Evde onunla konumay deneyeceim. Terapist: Bu konuda umutsuz grnyorsun. Onunla konuma konusunda neler dnyorsun bir bakalm. En ok nelerden korkuyorsun? John: u an harika gidiyoruz. Hereyi alt st etmek istemiyorum. Terapist: Diyelim ki yaptn. Neler olabilir? John: Sinirlenebilir. Hala ok sinirli olduunu biliyorum. Terapist: Bir an iin olabilecek en kt eyin gerekletiini farzedelim. Tabi, bunun bir gerek deil, bir korku olduunu anlaman gerekiyor. Mary'nin sinirlenmesi niin korkun bir ey olsun? John, eski bandarnn yine gl duygulardan, zellikle sinirlilik duygusundan ne pahasna olursa olsun kanmaya altn farketmeyi baard. u baa lana ifadesi bu noktada ok gl bir mdahale oldu; "Anksiyetenin pek ho bir ey olmadn biliyorsun, fakat onunla yzleebilir, mcadele edebilir ve umarz azaltabilirsin de. Anksiyete, tahamml edilemeyecek ve ne pahasna olursa olsun kanlmas gereken bir ey deil." John, bu ifadeyi terapinin geri kalan ksmnda mkemmel bir avantaj olarak kulland. Sonraki seanslar boyunca, John, biraz zorluk ekip ara sra aksatsa da, tm bedene plak masaj yapabiliyor, Mary'nin gslerini ve dudaklarn tutkuyla pebiliyor ve sistematik uyarmadaki cinsel birleimi endie duymakszn tahayyl edebiliyordu. Mary ile korkular, kendine gvensizlii ve onunla gzel bir seks hayat yaamaya olan arzusunu tekrar tekrar konutu. John, Mary'nin, ilikilerinin balangcnda kendisinin ektii plak bir fotorafn buldu. Sile sile, orgazm oluncaya kadar bu fotorafa bakarak mastrbasyon yapabiliyordu. John, terapi boyunca, zellikle baz tahrik edici zamanlarda, bilisel stratejileri kullanmaya devam etti. ou durum3IO Bilisel Terapi ve Uygulamalar da, Mary ideal bir partnerdi, John'a bask yapmyor, ona kar dosta davranyor ve ibirlii yapyordu. Olumlu deiiklikleri aka grm ve umutlanmt. Aada John'un bilisel almada ne kadar etkili hale geldiinin rneini bulacaksnz. John: Mary'e daha ileriye gidebilecek noktaya yaklatm syledim. O da istekli olduunu syledi. Btn gn neeliydik, bir birimize dokunuyor, glyorduk. lk zamanlar neeli ocuktan kastnzn ne olduunu imdi gerekten ok iyi anlyorum. Fakat o gece, akam yemeinde iki aldk, Mary biraz iren-leti ve beni sekse zorlad. Ben hayr dedim. ok artc

ama Mary bunu kabul etti. Sonraki sabah birbirimize sokulduk ve ben gsleriyle oynadm, bu iyi gelmiti. Sanrm alkole dikkat etmeliyim. Harika bir gn berbat etmi gibi hissediyorum. Terapist: Bu deneyime baka ne gibi alardan bakyorsun? Tekrar dzeltmeye ynelik ok sohbet ettik. Gzel bir gn berbat ettiine ynelik otomatik dnceni tekrar nasl dzenleyebilirsin? John: ey, sanrm onu geri evirerek bunu yapabileceimi gsterdim. Terapist: Gzel, baka? John: Snrlarm koydum ve geri adm atmadm. Sonraki gn geri geldim ve biraz oynatk, bu ona iyi geldi. Hala u dnce tuzaklarndan bazlarna dyor olmam ok artc. Nedir bu? Ya hep ya hi dncesi mi? Olumsuz filtre mi? Sanrm ikisinden de biraz var. Bireysel seanslarn sonuncusunda John, gerekleen eidi eyleri olumlu bir ereveye koyabilme yeteneinden dolay ok memnundu. John: Mary ile yirmi dakikalk harika bir konuma yaptm. Benimle seks yapmay drt gzle beklediini sylediinde, hi endielenmedim. Ona yava gittiini bildiimi ama mutlaka olacan syledim. Ne panikledim, ne geri ekildim, ne de sinirCinsel ilev Bozukluklar 311 lendim. Ortam biraz snana kadar, sinirli konuarak bir tartma yaptk. kimiz de sinirimizi ifade ettik ve ben devam etmedim. Ben sylemek zorunda olduumu syledim, o da aynsn yapt. Bilirsin, artk onun siniri ile ba edebiliyorum, tabi benimkiyle de (glerek). Seanslar 20-25 20. ile 25. arasndaki seanslarda Mary de terapiye katld. letiim, sorun giderme ve aamal uyarlmann devamna ynelik almalar, sonunda cinsel birlemeyi salad. Mary ve John odakta kalmak, kazanmlarn korumak ve kk lekteki aksaklklarla baa kmak iin aylk seanslara devam ediyorlar. Yakn bir gelecekte terapiyi sonlandrmay planlyorlar. ZET Seks terapisi ou kez, cinsel fizyoloji bilgisi ve cinsel ileyiin tbbi ynlerini bilmenin yan sra, nemli miktarda terapik semecilii gerektirir. Genel olarak, cinsel reaksiyon ne kadar erken kesilirse, terapi o kadar karmak olur. Orgazm problemleri ou kez, ksa bir bilisel davran terapisi ile tedavi edilir. Uyarlma problemleri, ou kez, kapsaml mdahalelere ve tbbi faktrler ile, depresyon gibi, probleme katks bulunan dier psikolojik faktrlerin esasl bir deerlendirmesine gereksinim duyar. Cinsel istek ve nefret problemleri ise en karmak olanlardr ve ou kez seks, samimiyet, sadakat, hassasiyet ve kontrole ynelik esas inanlar ve emalar ierir. Bilisel terapi, davran, deneyimsel ve igr odakl stratejiler ile birlikte cinsel ilev bozukluunun tedavisinde olduka etkilidir. 312 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Referanslar Berne, E. (1964). Games People Play. New York: Grove. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-7V) (1994). Washington, DC: American Psychiatric Association. Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in Psychotherapy. New York: Lyle Stuart. (1971)- Rational-emotive treatment of impotence, frigidity, and other sexual problems. Professional Psychology 2:346-349. Freud, S. (1905). Three Essays on the Theory of Female Sexuality. New York: Avon, 1962. Garfield, Z. Ft., McBrearty, J. E. ve Dieter. M. (1969). A case of impotence successfully treated with desensitizatlon combined with in.vivo operant training and thought substitution. In Advances in Behavior Therapy, ed. R. D. Rubin ve C. M. Franks. New York: Academic Press. Heiman, J. R. ve LoPiccolo, J. (1988). Becoming Orgasmic. New York: Simon & Schuster. Kaplan, H. S. (1974). The New Sex Therapy. New York: Brun-ner/Mazel. (1979). Disorders of Sexual Desire. New York: Brunner/Mazel.

Lazarus, A. A. (1968). Behavior therapy in groups. In Basic Approaches to Group Psychotherapy and Group Counselling, ed. G. M. Gazda. Springfield, IL: Charles C Thomas. LoPiccolo, J. ve Friedman, J. M. (1985). Broad spectrum treatment of low sexual desire: Integration of cognitive, behavioral and systemic therapy. In Assessment and Treatment of Desire Disorders, ed. S. Leiblum ve R. Rosen. New York: Gulltord. Masters, W. H. ve Johnson, V. E. (1966). Human Sexual Response. Boston: Little, Brown. (1970). Human Sexual Inadequacy. Boston: Little, Brown. Steiner, C. M. (1974). Scripts People Live. New York: Grove. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press. Zilbergeld, B. (1978). Male Sexuality. New York: Bantam. 14 Sinir Durum (Borderline) Klk Bozukluu Mary Anne Layden GR Bilisel terapi balangta bir depresyon tedavisi olarak ortaya kt ve ardndan hzlca dier Eksen I bozukluklarnn ounu tedavi etmeye doru geniledi. O zamandan beri, bilisel terapi, dier problemlerin yan sra Eksen II bozukluklarn da tedavi etmeye doru genilemesine yetecek kadar zengin ve salam olduunu gstermitir. Eksen II bozukluklarnn bilisel modeli iinde temel eleman yer alr. Bililer (kognisyonlar) ve ok gelimi ve az gelimi davranlar. Bililer otomatik dnceleri, varsaymlar ve emay ierebilir. ok gelimi davranlar telafi edici stratejiler, az gelimi davranlar ise eksik yaama becerileridir. Otomatik dnceler, dncenin en yzeysel seviyesin-dedirler. Bunlarn iinde zel durumlarda ortaya kan anlk dnceler ve grntler vardr. Buna bir rnek, masann zerinde yaplmay bekleyen iin tmne bakarak "baaram-yorum" dncesidir. Varsaymlar, yaamann koullu kurallardr. Bunlar deneyimler, aile iindeki yaantlar ve toplumsal sosyalleme yoluyla renilir. Buna bir rnek, "Her eyi mkemmel bir ekilde yapmadka, ben baarszn biriyim" eklindeki inantr. ema ise, Eksen II tedavisinin ana oda olan bilileri ierir. Genellikle travmaya yol aan bu bililer koulsuz, 314 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ciddi biimde ilevsiz ve deiime ar direnlidirler ve ayrca edcin hale geldiklerinde byk duygudurum tepkilerine neden olurlar. Travma, bedensel travma (veya cinsel taciz travmas), duygusal travma (veya ar uygunsuz ebeveynlik travmas) olabilir. emaya "Ben, bir birey olarak tamamen ve btnyle kusurluyum" dncesi bir rnek olabilir. Eksen II tedavisinin ok gelimi davransal elemanlar, ocuklar tarafndan, kendilerini iinde bulduklar yaam durumlar ile uramak iin gelitirilen baa kma becerileri olan telafi edici stratejileri ierir. ocuklar, alkolik ve kfrbaz bir anne veya babayla yaamak, cinsel tacize uramak veya ocuun temel psikolojik salk gereksinimlerini olumsuz ynde etkileyen tartlamayan kurallarn bulunduu bir ortamda yaamak gibi savunulamaz durumlarda yer alabilirler. Bunlarn hibirisi ocuklarn "kontrol altna" alabilecekleri durumlar deildir, fakat ocuklar buna uraacaktr. Belli bir zaman alan ve alacak gibi grnen herhangi bir strateji ou kez kat bir biimde tekrar kullanlr. Bu bireyler, yetikin olarak, yine ok gelimi olan dolaysyla altklar ve almadklar durumlarda uygulanan olduka snrl sayda telafi edici stratejilere gvenmeye devam edebilirler. ou kez, kt sonular engellemek iin gelitirilen bu stratejiler, engellemeleri gereken ok kt sonulara yol aabilirler. stenilen sonucu retmediklerinde, hastalar, farkl bir strateji denemek yerine, ou kez "sadece yaplacak eyi yeterince yapmadklarna" karar verirler. Yapacaklar eyi "daha sk, daha hzl, daha kapsaml, daha ciddi" yapmalar gerektiini dnrler. Dolaysyla, ie yaramayan davranlar terketmek yerine, baarsz olsa da ayn stratejiyi daha ok kullanmaya balarlar. Yetikinlerde, ema inanlar ve telafi edici

stratejiler, psikolojik olarak ocukluk deneyimlerini hatrlatan durumlarda etkin hale gelmeye devam ederler. Eksen II tedavisindeki son unsur, yaam becerileri olan, az gelimi davranlardr. Yetersiz anne ve baba tarafndan yetitirilmi veya yetersiz ev ortamlarnda yetimi ocuklar, iletiim becerileri veya sorun giderme becerileri gibi, birok temel yaSnr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu 315 am becerisini renemezler. Salkl ve yetikin bir biimde yaamn srdrmek iin, snr durum hasta ilave yaam becerileri renmelidir. Bylelikle yaam boyunca karlat her ortamda elde edecei sonular maksimum dzeye kartacak olan baa kma becerilerini tercih edebilir. Eksen II tedavisi, hastann ema ve telafi edici stratejilerine girmeyi ve bunlar daha doru ve ilevsel inanlar ve davranlar ierecek biimde tekrar yaplandrmay kapsamaktadr. "Bu ayrca eksik yaam becerilerini retmek anlamna gelir. Bunlarn tm, bu yeni inanlarn ve davranlarn uygulanabilecei ve renilebilecei bir ortamda yaplr. Sinir Durum Klik Bozukluu Snr durum kiilik bozukluu (SKB), ou kez hem terapistin hem de hastann kafasn kartrr. erdii ok ve artc sayda olan rahatsz edici semptomlarn arasnda; terkedili sorunlar, dengesiz ve iddetli ilikiler, kimlik bunalm, tepkisel kendine zarar verme, ldrc ve kendine zarar verici davran, duygudurum istikrarszl, kendini bolukta hissetme, yersiz sinirlenme ve paranoid ve dissosiyatif semptomlar bulunmaktadr. SKB'nin bilisel formlasyonu, genel eksen II formlasyonu ile ayn eleman ierir: ema, telafi edici stratejiler ve yetersiz yaam deneyimleri. SKB hastalarnn tipik emasnda terkedilme, gvensizlik, yetersizlik, beceriksizlik, hak etme ve mahrumiyet vardr.1 SKB'nin tipik telafi edici stratejileri arasnda kanma, saldrganlk, bamllk, kontrol, kendine zarar verme, "konumak yok, hissetmek yok" kurallar ve ar uyarlabilirlik (hypervigiLayden vd., 1993.316 Bilisel Terapi ve Uygulamalar lance) yer alr. Bu davranlar, snr durum hastann temel ema inanlarna bir tepki olarak ortaya karlar. rnein, bu hastalarn ocukluklarnda ou kez duygu ve dncelerine deer verilmemitir. Kendilerine ya duygu ve dncelerinin, ya da bu duygu ve dnceleri ifade etmenin yanl ve kt olduu mesaj verilmitir. Bu "konumak yok, hissetmek yok" kurallar ocuun salkl bir zbili ve zgven gelitirmesini imknsz hale getirmitir. Kim olduklarn bilmemilerdir; salkl gereksinimlerinin ne olduunu farketmemi veya gereksinimlerinin nasl karlanacan renmemilerdir. Travma ou kez kimseye gvenilemeyeceine veya herkesin bir gn terkedeceine ynelik inanlara neden olur. Yetikinlik durumlarnda, ocukluk inanlar ve davranlar tekrar etkin hale gelir. Bu da "o zamanla imdinin kartrlmas"na sebep olur ve yetikinlerin ocukluk travmasn tekrar etkinletirmesine yol aar. Ayrca, SKB hastalar iin travma, sadece ierik olarak deil zgn bir ileyi tr olarak da kodlanmtr. Yetikin bir snr durum hasta sadece ocukluk travmasnn sonularna inanmakla kalmaz, bu alandaki bilgileri ocuklara uygun bilisel stratejiler ile beraber ileme koyar. Bu tr hastalar, yetikin ema bilgilerinde bulunan ve inanlar muhafaza eden duyusal motor stratejileri ile eylem-ncesi bilisel ilem stratejilerini kullanmaya devam ederler. Bu daha ilkel ileyi becerileri ou kez snr durum hastann terapist iin anlalmaz grnmesine sebep olur. Birok kez hastalar da kendilerini anlalmaz bulurlar. Suistimal edilmi olan ve ilevsiz ve kat baa kma stratejileri gelitiren ocuklar salkl yaam becerilerini renmezler. Bu ocuklar, salkl iletiim becerilerini, ngr becerilerini, sorun giderme becerilerini, sosyal becerileri, kimin gvenilir olduuna karar verme becerilerini, ana-babalk becerilerini, hakkn savunma becerilerini, zbilgiyi, duygu ayarlamas becerilerini, kendini yattrma becerilerini vb. renemezler. Bu becerilerin eksiklii onlarn uygunsuz durumlara bulamalarna veya uygunsuz yollardan tepki gstermelerine sebep olur. oSnr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu 317

u kez kendilerini, salkl yaam becerilerinin eksikliinden tr oluan veya ktleen gerek kriz durumlarnda bulurlar. Aadaki liste, snr durum kiilik bozukluunun tedavi amalarn gstermektedir. Tedavi admlar kabaca aadaki sradadr. Fakat belli birka adm, tedavi boyunca birok kez tekrar edilecek ve dier admlarla birletirilecektir. Sinir Durum Kiilik Bozukluunun bilisel Terapisinin Amalari i. Eksiksiz bir gemi aln. 2. Kendine zarar verme davrann ve intihar eilimini azaltn. 3. Kendilik-yattrc, baa kc ve hoa giden davranlar artrn. 4. Posta ve temizlik ileri gibi organizasyon becerilerini gelitirecek olan temel yaam becerilerini retin. 5. Sorun giderme, iletiim, ana-babalk, karar verme, snr koyma, duygu ayarlamas ve iletiim becerileri gibi gelimi yaam becerilerini retin. 6. ema inanlarn belirleyin. 7. Bu inanlara sebep olmu olan ocukluk ortamlarn tespit edin. 8. ema inancn kiinin gerek sesi olmayan iten gelen bir ses olarak belirleyin. 9. Bu fikrin gerekte kime ait olduunu tespit edin. 10. Hastay, kendisine ait gerek sesi belirlemeye tevik edin. 318 Bilisel Terapi ve Uygulamalar . ocuklukta ocukluk ortamlar ile baa kmak iin renilmi olan davran ve bu ortamlarn yaratt inanlar belirleyin. 12. O zamanki ortam ile u anki ortam birbirinden ayrn. u anki ortamn gemiteki ortamla benzerlik gsteren hangi yn tetikleyici bir faktr gibi hareket ediyor? Farkl olan fakat farkedilmeyen ey nedir? 13. Dier davran biimlerini irdeleyin 14. Yeni davran yaam becerilerini uygulayn. 15. Davran deneyimlerinden kazanlan yeni yaam kurallarn ve yeni emay szl olarak ifade edin. 16. Kimlik sorunlarn kefedin. 17. Zihinsel betimleme, kokular, nesneler vb. kullanarak emay destekleyen imgeleri tekrar yaplandrn. Bu, tedavisi g bozukluun kavramlatrlmas karmaktr. Suistimal edilmi ve akna dnm hastann, hastay tam anlamayan terapist tarafndan tedavisi, istenilen sonularn tamamn vermeyebilir. Bilisel ve davran yapy anlamak sadece kavramlatrmay akla kavuturabilmekle kalmaz, ayrca sala giden yolun haritasn izmeye yardmc da olabilir. TERAPNN LK EVRES Problemleri Ortaya Koyma Sophia, 29 yanda, u an Philadelphia'daki U.S. Posta Ser-visi'nde sivil bir hizmeti olarak alan boanm beyaz bir kadn. Hastanede on gn kaldktan sonra taburcu edilmesinin ardndan terapiye alnd. Kendisini tedavi eden psikiyatrist, Sophia'nn taburcu olmas iin hem ayakta tedavi edilmeye Snr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu 319 hem de dzenlenen bir grup tedavisine gereksinimi olduunu nerdi ve onu bana gnderdi. Noel vaktiydi ve Sophia bana evdeki hayatnn karklk iinde olduunu syledi. Boanmasnn ardndan annesi ve babasyla ayn evde kalyordu. Evi de, yaam gibi, bir "felaket blgesi" idi. Posta kutusunu aylardr amamt. denmemi faturalar vard. stikrarsz performans yznden iteki pozisyonu belirsizdi, iinde tutarl bir yksek kalite yoktu, ou kez ie ge geliyordu ve hatta sk sk ie gitmiyordu bile. Genellikle ge kalkar, kendini yorgun veya keyifsiz hisseder ve ie ya hi gitmez ya da ge giderdi. Uyandnda ya hasta olduunu (MSS veya ar bir periyot geirme dahil) dnr, ya da bir eyler okumaya hakk olduunu dnp evde kalr ve kitap okurdu. teki amiri zamanla ona kar sempatisini yitirmiti ve Sophia'nn ii tehlikedeydi. lle seansmzda yaklamakta olan tatilden ve tatil havasna girmek iin ne tr kk eyler yapabileceinden konutuk. Sophia, bayram gibi grnen ve kokan birka tatil mumu almann yararl olacana karar verdi. Ayrca hayatn daha fazla kontrol altna almasn ve daha ho hale getirmesini salayacak ne gibi eyler yapacan da tarttk. Odasn temizlemesi doal bir seimdi. Bunu ok

zgn detaylaryla tarttk. Baz kutu ve antalar bulup kat materyalleri bunlarn iine koyarak tasnif edebilirdi. ok ilgi ekici bulduu bilgisayarn kurabilirdi. imize bu kk projelerle yaam becerilerini ve kendini yattrc davranlar renme ile baladk. Bir sonraki hafta geri geldiinde ruh hali dzelmiti. Odasn temizlemi, bu da kendisini daha iyi hissetmesini salamt. Kandiller gzel bir hava katmt. Bylece, Sophia ve ben ilci buuk yl srecek olan bir yolculua kmtk. Geliimsel Gemi Sophia'nn gemii terapinin bamda yava yava almaya balad. kz kardein en byyd. Babas pratisyen he320 Bilisel Terapi ve Uygulamalar kim, annesi ev hanmyd. Babas yabanc uyrukluydu, Birleik Devletler'e gen bir adamken Ortadou'dan gelmiti. Geldii kltr kadnlar olduka kmsyordu, babas da bu anlay nemli lde gelitirmiti. Sinirli, ar eletirel ve olumsuz dnen biriydi. Srekli olarak hanmn, kzlarn ve genel olarak hayatn kendisini kk gryordu. Tavrlarnda elitist bir grnt veriyor ve sadece yksek mevkideki tp personellerine sayg duyuyordu. Dier kariyerlere ve insanlara yukardan bakyor ve onlara ineleyici ve yakc szler sylyordu. Ona gre dnyann yzde 99'u hor ve hakirdi ve bu konuda konumaktan hi ekinmezdi. Sophia'nn annesi pasif ve bu atmosfer karsnda ekimser kalan biriydi. Kocasnn kendisine ve kzna ynelttii kaba ve dmanca szlere kar kmyordu. Annesi, Sophia ile bir kz karde ilikisi gelitirmiti. Birlikte, sinemaya gitmek gibi, aktiviteler yaparlard. Evde izlemek zere filmler kiraladklarnda, anne ile kz filmi izlerken, baba filmler ve onlar izleyenlere ynelik aalayc szler sylemeyi yelerdi. Sophia'nn ilk yetikinlik yllarnda babas, onun baklar hakknda bu tr szler sylemeye balamt. Onlu yalarndaki cinsel geliimi ile alay etmi ve vcudu hakknda olumsuz yorumlarda bulunmutu. Sophia, ho bakl bir bayan olmasna karn, vcudu konusunda utanga birisi oldu ve ok olumsuz bir vcut imaj gelitirdi. Olmas gerekenden 5 kilo fazlayd ve bunun olumsuzluunu gznde bytmt. Saldrgan ve duygusal adan ktleyici bir baba ile pasif bir annenin kombinasyonu, Sophia'ya eksiklik/sevilmezlik, yetersizlik, gszlk ve gvensizlik emas brakmt. Sophia, babas ve ona kar annesinin pasif davrannn balatt iten gelen eletirel sesi benimsedi. Bir ekilde babas gibi davranan herkese gvensizlik duymaya balad, bu da onu kendisine ve bakalarna kar telafi edici kanma ve saldrganlk stratejileri ile babaa brakt. Gvensizlik emasnn etkin hale gelmesine saldrgan galeyanlarla tepki gstermeye balad. ten birisi veya bir arkada, Sophia'nn kendisini yetersiz ve sevilmeyen biSnr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu 32i risi gibi hissetmesine sebep olacak bir ey sylediinde, ok fkeleniyordu. Bazen bu fke reaksiyonu szl oluyordu. teyse birden kprp "kendisine kar gelen" i arkadalarna baryor, kfrediyor veya ar derecede aalayc szler sylyordu. Bunun dndaki durumlarda bu saldrgan telafi edici stratejinin davran bir versiyonu ile hareket ediyordu. Bir keresinde ema etkinlemesi ihtimaline kar bir silah satn almt. ou kez aniden bir silah satn alma istei duyuyordu. Kendisini gsz hissettiinde, bir silah kendisini gl hissettiriyordu. Ayrca alkol alp, sonra da iip araba kullanyordu. Ustura baklar satn alyor ve kendini kesmek istiyordu. Telafi Edici Stratejiler Terapide kendine zarar verici telafi stratejilerini azaltmak bir ilk adm olarak ok nemlidir. Bana hangi zamanlarda kendini kesmek veya silah satn almak istei duyduunu anlatmay kabul etti. Bu karar hala geerliydi ve ustura baklarn eline geirdiinde, buna 'hafta aras' diyordu. Her seferinde onlar atmaya karar veriyordu. Balangta tekrar alabilecei yerlere atyordu. Bana bu baklar tekrar ele geirdiini ve onlar tekrar ele geiremeyecek ekilde nasl uzaklatraca hususunda beraber almamz gerektiini syledi. Bir silah satn alma istei duyarsa, bunu bana syleyecekti. Alkol alp arabada itiinde, bana syleyecekti. Alkol brakma konusunda her zaman istekliydi. Bir

keresinde terapiye arabada alkol alarak gelmiti. Eve dnmek iin arabaya binmeden nce ieyi kanalizasyon kuyusuna boca etmiti. Aktif hale geldiinde yapabilecei eyleri, mesela bir arkadan aramak vs. konutuk. Repertuarnda ok az hoa giden aktivite vard, bu yzden bunun zerinde de altk. zel bir arkada ile ve onun ocuu ile beraber olmaktan holandn syledi. Dolaysyla ev devi olarak onlarla zaman geirecekti. Buz patenini seviyordu, fakat brakmt. Bu yzden, ev devi olarak o arkada ve ocuu ile birlikte buz pateni yapmaya gidecekti. Bu gzel sonular retti ve Sophia paten yaparken kendini daha iyi hissetti. 322 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Yaam Becerileri Sophia'nn ii tehlikede olduu iin, iten atlmamas iin abucak mdahaleye getik. Patronuna terapide sorunlu alanlar zerinde altn syledi. Her gn almasn salamak iin kendisinin neler yapabilecei konusunda konutuk. Evde kalmak yerine ie gitmesinin avantajlarnn ne olduunu bir kda yazd, not ktiarna baa lana ifadeleri yazd, bunlar ie devam etmeye ynelik bamlln hatrlamasna yardmc olacakt. Ayrca, gnlk alkanlklarn daha dzenli hale getirmesi zerinde de altk. Uykuya ok ihtiyac vard ve ev devi olarak erken yatmas ve bunun sabah rutininde ne gibi eduleri olacan grmesi istendi. Okumay ok seviyordu ve ou kez okumay bir ka olarak kullanyordu. stedii takdirde btn gece okuyabileceine ve bunun okuma arzusunu tatmin edeceine karar verdi. e gitmeyip evde oturma ve okuma yapmann gzel bir karar olduu fikrine meydan okudu. e gitmeyip evde kalrsa, gn sonunda evde kalarak daha iyi hissedip hissetmediini kontrol edip grecekti. e gitmek istemedii halde bir ekilde gittiinde, yine gn sonunda nasl hissettiini kontrol edip grecekti. e gittii gnlerde her zaman daha iyi hissetti. Terapi defterine evde kalmann ve ie gitmenin sonularn yazd. teki performans artt ve patronu iine daha tutarl bir ekilde devam ettiini farketti. Birka alma arkada ve patronu, performans, devam ve aka grlen ho ruh hali zerine yorumlar yapt. ini kaybetme tehdidinden kaynaklanan stres azald. Gszlk emas Gszl zerinde, onu daha gl hissettiren eylere bakarak, altk. Ata binerken kendini gl hissettiini syledi. Bu nedenle, ev devine ata binecek bir yer bulmakla baladk. Ata binmeye balad ve bu, bir silah satn almann dezaSnr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu 323 vantajlarna sahip olmadan kendini iyi hissetmenin ok ie yarar bir yoluydu. Daha sonra sembolik paralar ekledik. Ofisinde bir at resmi ve iteki masasnn stnde plastik bir at heykeli bulunduracakt. ema aktiflemesine maruz kaldnda, bu imajlar sakinlemesine yardmc olacakt. Baka bir anlay biiminde yeni bir madde ekledik. Adar ve onlarn aktifletirdii gllk, at kokusuyla harekete geecekti. Bu reaksiyon terli bir deri kokusuyla harekete geirilebilirdi. Sophia deri bir anahtarlk alp, kokusu bulaana kadar avucu-nun iine srd. Terli deriyi koklayarak emann aktif hale gelmesini engelleyebilecekti. Bylece terapi, kendine zarar vermeyi azaltma, baa lana ve kendini yattrmaya ynelik yaam becerileri oluturma, i tehdidi krizini azaltma ve emay belirleyip ona meydan okuma ile balam oldu. Terapinin ilk alt ay ounlukla bu konulara odakland. Terapinin Orta Evresi Yaam Becerileri letiim becerilerine gereksinim vard. Sophia, bir dostunun veya alma arkadann yapt bir ey yznden aktif hale geliyor ve szl olarak ani klar yapyordu. Nasl dokunakl konuulacan babasndan renmiti. Bu 'sesi' sadece emas aktif hale geldiinde kullanyordu. Daha sonra yaad eyin bir ema aktiflemesi olduunu anlamay baarabildi. Mevcut aktive edici durum ile ocukken maruz kald duygusal suistimal arasndald benzerlilderi tespit etmeye altk. Ayrca mevcut durumun hangi alardan suistimal durumundan farkl olduunu inceledik. Buna 'o zaman imdiden ayrmak' diyoruz.

Bu, Sophia'nn olup bitenlere ynelik sakinlemesini ve olanlar farld olarak grmesini salad. Terapinin ille evresinde 324 Bilisel Terapi ve Uygulamalar durumu dzeltmek iin ne yapabilecei veya ne syleyebilecei hakknda hibir fikri yoktu. letiim becerilerine veya geri dnp azarlad kii ile konumann iyi bir fikir olabileceine ynelik bir inanca dahi sahip deildi. Ailesinde bu tr eyler yaplmama. Evde herhangi bir hassasiyet, babasnn szl saldrsna yol ayordu. Bu yzden, Sophia ve ben, onun ne syleyebileceini irdeliyor ardndan da uyguluyorduk. Hibir zaman zr dikmemiti. Hatta kendisinden zr dilendiinde ne yapacan dahi bilmiyordu. Bu fikir kendisine ilk kez sylendiinde, bunun nasl bir yarar olacana dair sorgulayc bir yz ifadesi gsterdi. Bu olay, yanl bir ey yapt ve yarglanyor olduu inancn aktive ettii iin savunma durumuna geti. Ona gre, bu kendisinin eksik olduuna iaret etmiti. ema aktiflemesini azaltmak iin, onu, kendisini ve bakalarn azarlamasna sebep olan iten gelen eletirel sesten uzak durmaya tevik ettim. Ona, "Bu konuan da kim? Bu sen deilsin. Sen byle konumazsn," dedim. O sesin, babasna ait olduunu tespit ettiinde, "Babann kafann iinde durmasn, dilinin ucuna kadar gelmesini ve dosdarn ile i arkadalarna szl olarak saldrmasn m istiyorsun? Ona seni yalnz brakmasn syle," dedim. Daha sonra nasl "zr dilerim," denileceini pratik ettik. Yeni bir davran denediinde, bunu nasl yaptn ve ne tr bir reaksiyon aldn terapiye geri geldiinde rapor edecekti. zedeyip yeni sonular ve yeni kurallar kardk. Dostlar ve i arkadalar ounlukla, Sophia'nn zrlerine kar nazik ve scak tepkiler verdi. Onu daha fazla seviyor grnmelerine ok ard. Bu, Sophia'nn hi ummad bir eydi. Ayrca, o da kendini onlara daha yakn hissetti, bu da bir srprizdi. Bu, btn kavramlatrmay tanmlamak iin iyi bir frsatt. "ocukluunda baban sana saldryor ve seni eletiriyordu. Sana, "Aptal ve irkinsin," diyebiliyordu. Baban, kendisini stn biri, seni de aa biri yaparak, kendisini daha iyi hissetmeye alyordu. Sen de insanlarn incitici olduunu ve onlara gvenmemen gerektiini zannetmeye baSnr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu 325 ladin. Tabi ki byle zannedecektin. Sen bir ocuktun ve senin tm dnyan annen ve baband. Bu bana anlaml geliyor. Saldr ile, yapabildiin en iyi ekilde baa kmaya alyordun. Fakat bir ocuktun ve ok fazla kaynaa sahip deildin. Bazen kendini savunuyor bazen de pasif kalyordun. Kendini eksik ve gsz grmeye baladn, nk bu stratejiler her zaman babann saldrlarn durdurmuyordu. imdi ise, bir yetikin olarak, birisi sana babann hala burada olduunu hissettiren bir ekilde davrandnda, otomatik olarak o zamanlar rendiin stratejilere bavuruyorsun. Bu mevcut insanlarn incitici olduuna ve onlar korkutup uzaklatrmak iin tylerini kabartp gittike artan sesler karman gerektiine inanyorsun. Babann konutuu gibi konuuyorsun. Fakat bu arkadalar baban gibi deil. Kendini gvende tutmak iin onlara saldrmak zorunda deilsin. Bu arkadalara kar iten davransan, seni incitmezler. Hassas olduun anlarda baz arkadalarn seni incitirlerse, onlar hayatnda tutmay isteyip istemeyeceine karar verebilirsin. u an ocukken sahip olmadn gce sahipsin." GVENSZLK VE EKSKLK-SEVLMEZLK EMASI Sophia'nm erkeklerle ilikileri salkl deildi. Eski kocas, Sophia ile hibir ortak noktas olmayan bir adamd. Genellikle, ineleyici, eletirici ve narsist erkekler onu ekerdi. Bu erkelder babas gibi idiler ve ona benziyorlard. Byle bir erkek olan Stan, ofisin apknyd. yerinde birok kadnn peinden koar ve onlara cinsel ierikli szler sylerdi. Ayrca genel olarak kadnlarn hepsine veya baz zel kadnlara cinsel adan kk drc laflar ederdi. Sophia'nn da peine dt. Sophia, 326 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Stan'da houna gitmeyen bireyler olduunu bilmesine ramen, bu ilgiden memnundu. Narsisdii ve kadnlara olan dmanl tandk geliyordu, fakat Sophia'nn peine derek onu kendine ekti. Sophia, bu kez dorusunu yaptn dnd. Stan, Sophia'ya bir hafta sonu beraber uzaklara gitmeyi teldif etti ve

Sophia aklndan gitmeyi geirdi. Stan'n davran onu yeterince endielendirmiti, bu yzden kararn erteledi. Daha sonra yumuad ve daha gvenli olacan dndnden, bir grupla beraber gitmeyi tavsiye etti. Bence, Stan tehlikeli biri gibi grnyordu. Sophia'y dairesine davet etmi ve onu cinsel ilikiye zorlamt, fakat Sophia istemedi. Dairesinin her tarafna pornografi unsurlar koydu. Sophia'dan reeteli ilalarn kendisiyle paylamasn istedi, Sophia da bunu yapt. Stan, i yerinde sreldi olarak kadnlar taciz eden biriydi. Sophia'nn onunla uzaklarda bir yere gitmesi durumunda, iddedi bir bask veya tecavz kurban olabileceinden pheleniyordum. Israrla, gitme kararn tekrar dnmesini tavsiye ettim. Seans, Sophia'nn bir arkadan arayp kararn onunla tartmay kabul edene kadar, normalden ok daha fazla uzad. Bu arkadann Stan'e ok kar olan birisi olduunu ikimiz de biliyorduk. O hafta sonu Stan'le gitmemeye karar verdi, fakat daha sonra Stan'le bir grup iinde hafta sonu tatiline gittiler. Bu durumda artk Stan'in ileri gidilerine kar kendini savunmaya hazr ve donanml hissediyordu. O hafta sonu Stan'le snrl bir cinsel iliki kurdu, fakat daha sonra ok zld, nk bu olay prensiplerini ihlal etmiti. Bu, zgvenini zedeledi ve tekrar rendii dersler zerinde konumak zorunda kaldk. Ardndan bir daha Stan'le hibir ilikiye girmeme karar ald. Bir dier ilikisi Frank'le oldu. Frank, baka bir eyalette yayordu ve Philadelphia'da ikisi de hastaneye kaldrldklarnda tantlar. Bir ekilde Stan'den daha iyi bir seim gibi grnyordu, tad ve utanga biriydi, fakat hala olduka depresyondayd ve baz alardan ilevsizdi. Hayatna yn veremiyordu. Sophia ve Frank'in baz ortak ilgi alanlar vard ve Frank, Snr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu 327 Sophia'ya az da olsa ilgi duyuyordu, fakat bir iliki yaamas iin doru bir zaman deildi, nk ar depresyondayd. Ani bir istelde beraber bir hafta sonu geirdiler. Birlikte iyi vakit geirdiler ve Frank, Sophia'nn snrlarna sayg gsterdi. stenmeyen bir cinsel aktivite yaanmad. Beraber ho tecrbeler yaadlar ve Frank'in kpeiyle oynadlar, bu ikisinin de houna gitti. O hafta sonu, Sophia'nn antas alnd ve Frank ok yardmc, yattrc, desteki ve sorun giderici davranlarda bulundu. Sophia, onun bu ynne hayran kald ve kendini bu nazildie minnettar hissetti. Beraberce Sophia'nn nasl para kazanp bir ev alabilecei zerine bir plan yaptlar. Bu iyi niteliklerine ramen, Frank hala psikolojik problemlerinin skntsn ekiyordu. alamyor ve okula gidemiyordu. Gnlk ileyii bozulmutu ve hatta temel ev ileri bile onu ayordu. Frank, Sophia iin ideal bir seim olmamasna karn, Sophia'nn babasna Stan'den daha az benziyordu. Frank ve Sophia, telefon ve mektup iletiimini kesmediler, fakat ilikilerini daha fazla srdrmediler. Bu olay, terapinin orta evresinin iliki alannda iyi bir sreti. Sophia'nn eksiklik-sevilmezlik emas ayrca onun hayvanlara olan sevgisi ve hayvanlarn ona olan sevgisi sayesinde yumuamt. Sophia, hayvanlarn bu koulsuz sevgisine tepki verebiliyor ve onlarn sevgisine de karlk gsterebiliyordu. Bu alandaki tepkisel davrann frenlemek zorundayd, nk bakmaya gc veya paras yetmeyecek kpelderi satn alp bakyordu. Fakat sahip olduu ve sorumluluunu ald kpekler ve kularla oynamasnn muazzam avantajlar vard. Onlar yrye karmak Sophia'y egzersiz yapmaya tevik ediyordu. Onlar sevip okamak baz bedensel ihtiyalarn karlyordu. Yetersizlik emas almak, Sophia'nn yeterlilii hakknda bilgi toplayaca bir aland, fakat bir posta iisi olarak iini kendi imaj bakmndan anlaml grmedii iin, en nemli alan deildi. Tedavi328 Bilisel Terapi ve Uygulamalar sinin ikinci ylnda kolej dersleri almaya balad. Zaten bir kolej diplomas vard, fakat setii dersler ok sevdii dilbilimi dersleriydi. Bir dil yeteneine sahipti. Ders konular kiinin elenmesine ynelik olduu iin rencilerin istedikleri konular seebilecekleri fikri, Sophia iin yeni bir fikirdi. ine olan tutkusuna ve snf seanslarndan ald byk zevke ramen, bireyler zor geldiinde srarc olmakta sknt yayordu. Okumak vs. gibi ev devlerinde geride kaldn hissettiinde, derse gelmeye ekiniyor ve snavlar

karyordu. Dilbiliminde-ki ald ilk ders bu yapy gsterdi ve Sophia bu derste baarl olamad. Profesrle konuma ve konular telafi etmeyi isteme ihtimalini tarttk. Bu plana kar almak iin, Sophia'nn gszlk emas, gvensizlik emas ve yetersizlik emas hep bir araya geldi. Plann baarsz olacan; hocann sinirlenip, yarglayc ve eletirici olacan; kendisinin gerekten profesrle yapaca bu konumadan olumlu bir sonu karamayacak kadar aptal ve kontrol d olduunu dnyordu. Avantajlarn ve dezavantajlarn ve en kt sonucun ne olabileceini konutuk. Profesrn, gerekten onun tahmin ettiinden daha nazik biri olduuna dair Sophia'nn delilleri var myd? Bu profesrde kimin imajn gryordu? Plan bir kez denemeye karar verdi. Profesr olduka yeniliki birisiydi ve Sophia'nn ders konularna ynelik tutku ve hevesinden zellikle etkilenmiti. Birlikte Sophia'nn izleyen smestrde kursun geri kalan derslerine devam etmesi ve kard snavlara girmesi iin bir plan hazrladlar. Sonraki smestrde Sophia almasn telafi etti ve dersi A ile bitirdi, inat edip baard iin kendisiyle gurur duydu. Bu deneyimden kan kurallar ve dersleri, balangta sahip olduu inanlarn ve telafi edici stratejilerin neler olduuna, bunlarn nereden geldiine, farkl olarak neler yaptna ve yeni sahip olduu kurallara ve stratejilere bakarak, zetiedik. renilen derslerin zeti ok nemliydi ve Sophia'nn terapi defterine kaydedildi. Sophia daha sonra Franszca dil dersleri almaya balad. Gl bir dil yetenei olduu iin ok baarl oldu. Ayrca foSnr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu 329 toraflk dersleri ald ve muazzam bir artistik yetenei, izgi, form, renk ve kompozisyon becerisi olduunu gsterdi. Kpekleri fotoraflamaya karar verdi. Bu iten ald zevk ve haz, profesrden ald olumlu tepkilerle krklendi. Uluslararas bir kariyer ve/veya bir fotoraflk kariyeri ihtimalini dnmeye balad, iyimserlii gibi zgveni de hzla ykseldi. Eski inanlarna ve stratejilerine meydan okuyan deneyimler yetersizlik emasn andryordu. TERAPNN SON EVRES Telafi Edici Stratejiler Tedavinin ikinci yl boyunca, yeni bir kendine zarar verici davran ortaya kt: Ar harcama. Daha nce de harcamaya ynelik sorunu vard, fakat bu kez nemli lde berbatt. Terapinin banda var olan borcunu, alt aylk tedavinin sonunda sfra indirmeye almt. Daha sonra kz kardei ile Fransa'ya seyahat etme hayalini kurmaya balad ve bu hale etme (entitlement) emasnn aktiflemesine sebep oldu; yeni seyahat eyalarna, st-dzey seyahat konaklamasna vs. gereksinimi olduunu ve bunlar hakettiini dnyordu. Bu bir harcama lgnl balatt. Satn alnan zel bir eyin kendisi iin iyi ve psikolojik salna yararl olduunu dndnde, bunu hak ettiine ve paras olmasa dahi almas gerektiine inanyordu. Kitap kasetlerine, kolej derslerine, bilgisayar materyallerine ve daha fazlasna borland. Bunlarn birou fazlalkt. Dinlemek iin zaman bulamayacak kadar fazla kitap kaseti sipari etti. "Ben de zevk almay hak ediyorum, bu yzden, sahip olduklarm dinleyecek kadar zaman bulamasam bile, istediim kadar kitap kasedine borlanabilirim. Ders almak gzel bir ey, bu yzden ders cretine borlanmay hak ediyorum." Bu harcama lgnl, kredi kart irketinin talep edilmemi kart gnderme 330 Bilisel Terapi ve Uygulamalar stratejisiyle daha da artt. Postadan kredi kart geldiinde, bunu bir ltuf olarak grd. Bunun irketin kendisine gvenmesi anlamna geldiini ve istedii btn krediyi almas gerektiini dnd. Kartlarn acil durumlardan korunmak iin var olduunu bahane etti. Hemen alt kredi kart temin etti ve dokuz ayda 13.000 $ borland ki bu bir yllk kazancnn %50'si idi. Evlerinde kald iin ana-babasna kira veya elektrik, su paras ve terapi iin para dememesine ramen bu durum ortaya kt. Kartlar kesip paralama teklifime direndi; nakit demeyi renmek zor bir grevdi. Yaam Becerileri Sophia, iinde ykselmeye devam ediyordu ve patronu onun tutarllndan akn ve memnundu. Tedavinin ikinci ylnda ie zamannda gitmesi zerinde altk, birtakm stratejilerle bu konuda ok fazla yol ald. Bir arkadayla bulumak iin iyeri kafeteryasnda randevu alyordu. e giderken yolda kasetler

dinliyordu. Aceleyle ie giderken hzl ve dengesiz araba kullanmasnn muhtemel sonular zerinde konutuk. Kafasnda bir ocua veya bir kpee arpm biri olma imaj oluturdu ve bu durumda kendini nasl hissedeceini dnd. e varma zamannn dzelmesine ynelik patronundan olumlu tepki ald. Gne balarken artk kendisini lgn hissetmediini farketti ve bu da retkenlii zerinde olumlu etki yapt. Ayrca uzun zamandr srmekte olan bu sorunu kontrol altna almasnn olumlu kiisel tavrn bir iareti olduu sonucuna vard. Bu karmlarn tm onlar pekitirmesine yardmc olmak iin terapi defterine kaydedildi. Snr durum (borderline) hastalarnn renmesi gereken nemli yaam becerilerinin biri de snr koymaktr. Ar eletirici anne ve babalar duygusal snrlar gemekle megul olurlar. Ar eletirici ana-baba duygusal adan zorlamac ve kk drc olarak temayz ederler. Krc kimselere ynelik snrlar koymak zor, fakat srekli geliim asndan elzemdir. ZaSnr Durum (Borderline) Kiilik Bozukluu 331 man getike Sophia'nm, babasyla daha az vakit geirmesi gerektii aka ortaya kt. Onunla olan ilikisini azaltt ve yorumlarn kabul etmeyi reddetmeye balad. Hala Sophia'y rencide edebiliyordu, fakat Sophia'nn, babasnn dmanca yorumlar yapmaya balamas durumunda, en iyi stratejisi kendisini odadan dar atmakt. Babasna yakn yerlerde bulunmamay tercih etti. Eksiklik-Sevilmezlik ve Gvensizlik emas Sophia, ilikiler alannda, Peter'i seerek kendisini gelitirdi. Peter her adan Sophia'nn babasndan farkl, ok drst, ak szl ve duyarl birisi. Hayvanlar ve ocuklar seviyor. ok sorumlu bir insan. ok para kazanmasa da, sevdii ii yapyor. Sinirini, asla incitici veya eletirici bir slupla ifade etmiyor. Peter, Sophia iin ok daha iyi bir seim gibi grnyor. Her iliki seiminde babasndan gittike daha ok uzaklayor. Maalesef, bu salkl ilikideki duygu ve samimiyet derinlii, Sophia'nn eksiklik-sevilmezlik emasn ve hassasiyet duygusunu aktif hale getirdi. Bu da eski telafi edici stratejileri harekete geirdi. Peter, onu reddedilmi hissettirecek bir slupla hareket ettiinde, Sophia aktif hale geliyordu. Bir keresinde, Peter, Sophia ile telefonda konuurken bir ar bekliyor tonu ald ve dier hata cevap verdi. Sophia ile konutuu hatta geri dndnde, Sophia'ya konutuu kiinin ailesinden birisinin lmyle sarslm eski bir kz arkada olduunu ve Sophia'y tekrar arayacan syledi. Makul bir sre sonra arad, fakat Sophia bu yzden ar ema aktiflemesi yaad. Kendisini sevilmez ve Peter'a kar gvensiz hissetti, nk o, eski kz arkadan "semiti". Onu laflaryla bodu. O panikle beni arad, nk bu ilikiyi bitirdiinden emindi ve belki bir daha hibir iliki yaamayacan dnyordu. ema aktiflemesine ramen konutuk. Hangi inanlar te-tiklenmiti? Peter ile yapt ac szlerle dolu konumasndaki ses kime aitti? imdi ne yapabilirdi? Peter'i aramas, ne oldu332 Bilisel Terapi ve Uygulamalar unu anlatmas ve zr dilemesi gerektiine karar verildi. liki daha yalcn ve daha samimi bir hal ald. Daha sonra bu samimiyetin atma ile deil atmann zm ile nasl gelitirilebileceini tarttk. Sonu Sophia, u anda iki buuk yldr sregelen bir tedavide bulunuyor. Ayda bir kez geliyor ve alt haftalk bir mfredata gemek zereyiz. i ve ilikileri iyi gidiyor; harcama, alkol alma, silah satn alma ve bir yerini kesme gibi eylemleri kontrol altnda. Babasyla ok az vakit geiriyor. Peter ile evlenmeyi dnyor ve bir ocuk sahibi olmay da isteyebilir. letiim becerileri zerlerinde almaya devam etse de, ok gelimi durumda. Sorun giderme davran daha iyi, fakat bu konudaki alma da devam ediyor. ine tutarl olarak ve zamannda gidiyor. Kendini yattrma becerileri ve zevk alma becerileri ok gelimi durumda. Snr durum hastalardan bahsederken "hafifletme" terimini asla kullanmam. zerinde altmz eyin, eer u an terapi gryorsa bundan sonra asla snr durum kiilik bozukluu tehisi konulmayacak bir hasta olduuna inanyorum. Bunun Sophia iin doru olduuna inanyorum. Eer kazanlan yararlar oalmaya

devam ederse, gelecekte Sophia'nn ileyiinin ok daha iyi olacan tahmin ediyorum. Referans Layden, M. A., Newman, C, Freeman, A. ve Morse, S. (1993). Cognitive Therapy of Borderline Disorder, Needham, MA: Al-lyn & Bacon. 15 Pskotk Bozukluklar Rhonda S. Karg Brad A. Alford PSKOTK BOZUKLUKLARIN BLSEL TERAPS Bir ksm kayda deer aratrmalar bilisel terapinin, klinik bozukluklarn birou iin etkili bir tedavi yntemi olduunu gstermitir. Bilisel terapinin yaygn olarak uygulanabilmesi, terapinin yanl inan ve izofreni gibi daha kronik bozukluklarn deerlendirilmesi ve tedavisine ynelik almalara hz kazandrmtr.1 Bu blmn amac, bilisel terapinin bir ksm prensiplerinin psikotik semptomatolojiye uygulann gstermek ve bilisel terapi ve teorinin izofrenide grlenler trnden psikotik belirtilere uygulann tartmaktr. Bu bulgularn ne anlama geldiini inceleyip gelecekteki aratrmalara yn vererek bu blm bitireceiz. PSKOTK SEMPTOMATOLOJ Psikoz durumlar, gerekliin arptlmasnn tipik rnekleridir, i ve d dnyay alglama, ilemleme ve yantlama yeteAlford ve Correira, 1994; Chadwick ve Lowe, 1990; Morrison, 1994; Morrison vd. 334 Bilisel Terapi ve Uygulamalar nei o kadar bozulmutur ki; kiiler ilevlerini uyumlu bir ekilde srdremez hale gelirler. Bireylerin halsinasyonlar veya sanrlar olabilecei gibi, bu bireyler d dnya ile olan balantlarn da koparabilirler. Sanrlar ve halsinasyonlar sklkla srad arptmalar (conviction) olarak kabul edilirler, tuhaf ve olanaksz ieriktedirler ve genellikle kart delillerden veya deneyimden etkilenmedikleri dnlr. Psikoz vakalarnn nedeni psikofarmokolojik (rnein, amfetaminler, LSD, kokain, alkol veya dier kimyasallarn kt kullanmyla) olabilecei gibi beyindeki hasarlar veya hastalk da olabilir. Fakat psikoz en yaygn olarak izofreni formunda grlr. Nitekim dnyadaki her oo insandan biri, izofreninin DSM kriterine uymaktadr.1 Burada dier psikotik rahatszlklara da deinmekle beraber, ncelikle spesifik bir rahatszlk olan izofreniye odaklanacaz. Deerlendirme Ciddi derecedeki bozukluk dolaysyla psikotik rahatszlklarn klinik deerlendirmesi, bireylerin problemleri ve yetersizliklerinin yan sra gl ynlerini de saptamaldr. Deerlendirme, kiisel ve toplumsal ileyiin tm ynlerini, enine boyuna inceleyerek ortaya koymaldr. Belirlenmi deerlendirme lmleri,2 belirtilerin yapsn, e zamanl duygusal reaksiyonlar, nclleri (antecedent), sonular ve bilisel ve davran zm stratejilerinin tesir gcn gz nnde tutaralc nemli bilgiler salayabilir. Psikotik hastalarda llecek olan kritik deikenlerin birisi, hastalarn sahip olduklar spesifik sanrsal inancn geerlilik derecesidir.3 "Conviction ratings" olarak da bilinen bu lm, % o ile % oo oranlar arasnda, znel bir derecelendirme lei kullanlarak deerlendirilebilir. lgintir ki ayrntl olarak yapGottesman, 1991. Bkz., Chatwick vd., 1996; Spaulding, 1994. Alford ve Bcck. 1994. Psikotik Bozukluklar 335 lacak grme, birok durumda, derecelendirme leinin puann azaltr.1 lk birka seans esnasnda hastann problemlerinin envanteri, hastalk belirtilerinden ok ileyi alanlarnn deerlendirilmesine ve hastann gerekte baarmay umduu eye odaklanarak elde edilebilir. Mmkn olduu zaman, hastann semptomlarnn ortaya k sreci ile dier sosyal yaam alanlarndaki problemleri arasndaki ilikiyi farketmesini salamaya alrken semptomlar, zlecek olan problemler bakmndan tekrar tespit edilir. Bir deerlendirme grmesinden2 alnan aadaki kesit, deerlendirmenin sorunodakl yapsn gsterdii gibi, bilisel ve davran prensiplerin3

entegrasyonunu da ortaya koymaktadr. Bu vaka rneinde terapist, hem problem (yaanacak yerin eksiklii) hem de hastann halihazrda evsiz oluunun (komulara kar paranoid tutum) sebepleri hakknda bilgi toplamaktadr. Ayrca terapist, hastann bir daire kiralamak iin gerekli olan yeteneklerden yoksun olduunu da farkedebilmektedir. Terapist: u an temel probleminiz nedir? Hasta: Yaayacak yerim yok. Bir daire veya baka bir eyim olmal. Terapist: Hi tek banza yaadnz m? Hasta: Evet! Bir ka kez daire kiralamtm. Terapist: u an neden bir daireniz yok? Hasta: ey... Problem her zaman aynyd... Yaadm evlerdeki dier kiraclar bana dmand. Terapist: Nasl bir dmanlk gsteriyorlard? Hasta: Beni rahatsz etmek iin grlt yapyorlard. Nasl desem... Eminim, beni gizlice gzetliyorlard. Bkz., Hole vd., 1979. Perris, 1992. Beck, 1970. 336 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Terapist: Yaadnz her yerde bu ekilde mi oluyordu? Hasta: Son birka yldr daha kt oluyor... En az defa apartmanm deitirmek zorunda kaldm. Terapist: Apartman deitirirken hi zorluk ektiniz mi? Hasta: ey... Hayr... Sosyal yardm kurumlarndaki insanlar hallediyorlard. Terapist: Kendi banza yeni bir daire tutabiliyor muydunuz? Hasta: Bilmem... Hi denemedim. Terapist: ey, izin verin zedeyeyim. Anladm kadaryla farkl sorundan bahsettiniz. lk olarak, u an yaayacak bir daireye ihtiyacnz var. kincisi, yaadnz yerlerdeki dier kiraclardan dmanlk gryorsunuz. Ve ncs, kendi banza yeni bir daire kiralamak sizin iin biraz zor geliyor, doru mu? Hasta: yle saylr. Terapist: Bu problem zerinde beraberce almamz size yardmc olur mu? Hasta: Bilmem... Tek ihtiyacm olan ey insanlarn beni rahatsz etmeyecekleri yeni bir daire. Terapist: Tamam. u daire tutma sorununa en byk ncelii verelim. Dier yandan, u an herey yolunda gitseydi ve komularnzla daha fazla sorun yaamasaydnz nasl hissederdiniz? Hasta: Harika hissederdim. Terapist: Sizce daha nceki olaylarda beraber almamzn bir yardm olur muydu? Hasta: Siz yle diyorsanz... Terapist: Sizin iin uygun bir sonu olup olmadn grmek iin komularnzn davranlar hakkndaki fikirlerinize daha yakndan bakabilseydik iyi olabilirdi. Ayrca, bu merkeze ihtiyacnz olduunda nasl daire kiralayacanz hakknda eitim almak iin zaman ayrabilirdiniz. Bu sizi gelecekte daha bamsz yapard. Fskotk Bozukluklar 337 izofreninin Klinik Grnm izofreni tehisi konulmu kiilerin, hastalk belirtileri, bozukluun seyri ve tedaviye yant vermelerinde nemli deiim grlr. Zira, muhtemelen izofreni, baz ortak zellilderi olan birok farld beyin bozukluklarn bir arada barndrr. Yine de, DSM-IV (1994), u an izofreniyi deiik ekillerde grnen tek bir bozulduk olarak tasnif etmektedir. izofreninin ortaya kabilecei formlarn deikenliini ve dalmn yelpazesini gstermek iin, aadaki izofreni tehisi konulmu hastann aklamalarna gz atalm. Bu vakalar, nl izofreni uzman Dr. E. Fuller Torey'in dosyalarndan alnmtr. "Yaklak yedi yldr, uykuda olduum zamanlar hari, garip sesler duymadm bir an bile olmad. Bu sesler her yerde ve her zaman benimle birlikteler. Bakalaryla konutuum zamanlarda; kitap okuduum, gazete okuduum, piyano aldm, vb. gibi deiik eylere younlatm anlarda bile srarla beni takip ediyorlar. Sadece, bakalaryla veya kendi kendime yksek sesle konutuum

anlarda bunlar konuulan kelimeler bu seslerden daha gl olduu iin duymuyorum."1 "Bazen bir eye ihtiyac olan o mu yoksa ben miyim tam olarak bilemiyordum. Mesela, annemden bir fincan daha ay istediim zaman bana alay ederek "Niin tekrar ay istiyorsun; grmyor musun? Ben fincanm daha yeni bitirdim, bu yzden senin de imene gerek yok" dediinde, ben de onu kendimle kartrarak, "Evet doru, daha imeme gerek yok" diye cevap verdim. Fakat gerekten de bir fincan daha ay istiyordum ve dedim ki "Ama ben hala ay istiyorum" ve o an birdenbire annemin doymu olmasnn beni de doyurmayaca gereini farkettim. Sonra Dr. E. Fuller Torey, 1995, s. 61. 33 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bu tuzaa dtm ve annemin de benim rahatszlma glmesini izlediim iin kendimden utandm." "Bir akamst Florida'daki kolejimin yaknndaki sahil boyunca yryordum. Aniden alglarm deiti. Younlaan rzgar kt bir eylerin habercisi gibi esmeye balad. Giderek daha gl bir ekilde estiini hissedebiliyordum. Beni yakalayp nne katarak uzaklara gtreceinden emindim. Civardaki aalar tehdit edercesine zerime geliyorlar ve bir takm varlklar da beni kovalyorlard. ok korkmutum ve komaya baladm. Fakat kouyor olduumu bildiim halde, hi ilerlemiyordum. Zamandan ve mekndan uzaklam gibiydim."2 Bu birey dikkate alndnda psikotik belirtilerin yelpazesi (veya grnm) yle ifade edilir: Dncenin ieriindeki karldk, dncenin formundaki bozukluk, alg ve dikkatteki bozukluk, zbilgisindeki bozukluk, d dnyayla ilikideki bozulduk ve iradedeki bozukluk. Bu hastalarn durumunda olduu gibi ou izofreni hastas, znde ciddi ve kronik bozukluklardan zarar grmektedirler. Fakat bilisel terapinin bu insanlar iin faydal bir tedavi olabilecei ihtimaline iaret eden bulgular oalmaktadr. Nitekim, yaplan birok alma, bu sreldi olan grece durumlarn tedavisinde olumlu sonularn varln ispat etmektedir.3 leriki sayfalarda klinik bilisel teorinin psikotik bozukluklar iin gnmzde nasl uygulandna deineceiz. Dncenin eriindeki Bozukluklar Dncenin ieriindeki bozulduklara, ki en yaygn olan sanrlardr, genellikle izofreni hastalarnda rastlanr. Bu normal 1 Age., s. 64. 2 Age., s. 37. rne Psikotik Bozukluklar 339 d inanlar, zararl sonulara yol aan isel ve dsal olgularn ciddi ve gerelde uyumayan bilisel yaplar olarak tanmlanmaktadr.1 Sanrlar, srad arptma (conviction) rnekleridir, tuhaf ve olanaksz ieriktedirler ve kart delillerden ve deneyimlerden eddlenmezler. eitli aratrmalar bilisel terapinin, dncenin ieriindeki bu tr bozulduklar iin baaryla uygulann ortaya koymutur. Sanrsal dnce ve inanlarn tedavisinde aklc tekniklerin2 kullanld ilk alma olarak kabul edilen Beck'in 1954'teki almas, 28 yandaki bir II. Dnya Sava gazisi hakkndayd. Bu adam, savata denizar ekibinde beraber grev yapt elli kiinin, FBI tarafndan kendisini aratrmak iin grevlendirildiinden ikyet ediyordu. Ayrca bu kiilerin, onun konumalar ve davranlarn gizlice gzlemek iin syledii her eyi hatta dncelerini bile kaydedebilen zenle hazrlanm bir mikrofon sistemini kendisinden gizlediklerini dnyordu. Ona gre bu kiiler, kendisine kar iinde ne olduunu bilmedii bir kasaya bireyler saklyorlard. Tedavi sekiz ay sren otuz seanstan oluuyordu. Hasta bir ka senedir bu sanrdan ac ekmi olmasna karn, sonunda bu otistik kurgulamalarndan 'uzaklama'y baarabilmiti.3 Beck, bu baarnn, hastann dier kiilerin kendisini kmseyip alay ettiklerini anlatt gemi deneyimlerinin etidn olaralc dinlenmesi ve terapi ilikisinin kurulmasyla salandna inanmaktayd. Beck, tedavinin ilk aamalarnda hastay ynlendirmeden destekleyen bir tavr sergilemiti. Fakat zaman ilerledike terapi, paranoid dncelere ve bu dncelerin dsal stres, duygular ve sanrsal inanlarla ilikisine odaklat.

Benzer ekilde Chadwick ve Lowe, bilisel terapinin etkisini sanr hastalar ile test ettiler. Aratrma yntemlerinde bir 'oklu temel izgi' (multiplebaseline) ve apraz nesne dizayn Alford ve Beck, 1994. Kingtdon ve Turkington, 1991. Beck, 1954. 34 Bilisel Terapi ve Uygulamalar (across-subjects design) kullanarak, kronik izofreni tehisi konulmu alt hasta zerinde altlar. Tedavinin ilk aamas, dosta bir iliki kurmak ve deitirilmesi gereken inanc belirlemek gibi ikili bir fonksiyon salayan n grmeyi ieriyordu. kinci aama sresince, sanrsal inanlar gz nnde tutarak temel bilgileri topladlar. lmler, arptma oranlar, kayg (sanrsal hayallerin grlme skl) ve sanrsal inanlarla badaan anksiyeteyi kapsyordu. Bu lm zerindeki oranlar alma boyunca her hastaya her bir inan iin her seansn sonunda uyguland. ki tr mdahale yapld: (i) Yaplandrlm bir szl itiraz ve (2) inanlan eyin deneysel teste tabi tutulduu bir gereklik testi. Szl itiraz sresince deneyi uygulayan kii, sanrsal inancn "olaylarn mmkn olan tek yorumu" olduunu ne sryordu. Deneyi uygulayanlar, hastalarn inanlarnn yanl olduunu gstermekten ziyade hastalardan, deneyi uygulayann kandad yorumlar ile kendi orijinal yorumlarn mukayese etmelerini istediler. Hastalarn alternatif dnceler gelitirme yetenelderini gelitirmek iin ak bir aba olarak, onlara nceki inanlarn, eldeki mevcut delillerin gelecekteki ileyilerini nasl belirledii sylendi. Szl itirazlar ikna edici olmaynca, hastann inanlarn deneysel bir ekilde test etmek iin 'gereldik testi' uyguland. Alt hastadan ikisi inanlarn tam olarak reddetti, tanesinin ise mdahalelerin ardndan arptma oranlarnda yeterli bir azalma grld. Takip eden alt ay sonra bilisel mdahalelerin, alt hastadan beinin sanrsal dncelerini etkili bir ekilde kontrol etmelerini salad kandanmt.1 Dncenin Formundaki (leyiteki) Bozukluklar Dncenin ieriine ilaveten, dncenin retimi ve ekil-lenmesindeki bozukluklar da sklkla izofreniye elik eder. Form bozukluklar gsteren hastalar ska davetsiz dncelerle Chadwick ve Lowe, 1990. Psikotik Bozukluklar 34i (ani ve istemsiz bililerle) karlarlar. Bunlara, ounlukla dncelerin bakalar tarafndan kiinin aklna sokulduu sanrsal inan elik eder. Formdaki bozukluklar, ayrca, bastrlm konuma, teetsel dnce veya armlarn geveklii, konumann fakirlemesi, konumama (mutizm), eski kelimelerin yeni anlamda kullanlmas (neologizm), syleneni ve yaplan aynen tekrarlama (echolalia) veya sabit fikirlilik (perseverance) gibi konuma patolojileriyle de grlmektedir. Byk Rus danss Nijinsky, izofreni geirirken sahnenin yuvarlak ekliyle gznn yuvarlak eklini ilikilendirerek aadaki ifadeleri yazmt: "Ben yapay deilim. Yaamm. Tiyatro yaam deildir. Tiyatronun adetlerini biliyorum. Tiyatro alkanlk haline gelir, yaam deil. Sahnesi kare eklinde olan tiyatroyu sevmem. Yuvarlak sahneyi severim. Sahnesi gz gibi yuvarlak olan bir tiyatro yapacam. Aynaya yakndan bakp alnmn ortasnda tek bir gz grmek istiyorum."1 Anksiyete bozukluklar, depresif bozukluklar, manik vakalar, paranoid durumlar, obsesif-kompulsif nevroz ve dierleri gibi psikolojik rahatszlklarda bilgi ilemeye, sistematik bir nyarg karr. izofreni vakasnda hlam olan yap, tipik olarak suistimal veya mdahalenin geliigzel atfedilmesine yneliktir. Bu durum zellikle paranoid inanlar ve bozulduklar olan hastalar iin geerlidir.2 Aadaki rnei inceleyelim: "Sevgilimle kavga ettikten sonra onun, beni bezdirmek iin arkadalarn gndermi olabileceini sandm. Dai-remdeki hereyin dzeni deimiti. Dergimdeki sayfalar eksikti. ok korkmutum ve dar ktm. Etrafmda birtakm sihirbazlarn olduuna inandm."3 Torrey, 1995, s. 45) Beck ve Weishaar, 1989. Margaret House, Shavelson, 1986. 342 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Geleneksel bilisel terapide, hastann gerekle uyumayan yorumlar ve vard sonular test edilebilir hipotezler olarak ele alnr. En genel ifadelerle,

bilisel terapi, deneysel aratrma, gereklik testi ve terapist ile hasta arasnda sorun giderme ilemleri ile doruluklar test edilen temel inanlar ortaya karr. izofreni vakasnda, sanrsal inanlar ortaya karlr ve bunlarn doruluklar ve gerekle uyumu test edilir. Davran almalar alternatif yorumlan irdelemek ve gerekle daha ok uyuan inanlar destekleyen ve bu ekilde terapide deiime yol aan elikili kant retmek iin kullanlr. Baz hastalarda negatif reaksiyonlar reten meydan okuyucu inanlar bulunduu iin (mesela, Greenwood 1983), bilisel terapist bunun yerine inanlar test etmek iin hastayla birlikte alr. Bilisel terapist, Sokratik bir durula, inanlar hastayla ibirlii yaparak test ederken u sorular sorar; "Dier insanlar [sanr hakknda] sizinle ayn filerdeler mi?" Eer hasta "Hayr" derse, terapist u soruyu sorabilir: "Bunu nasl aklayacaz?" Bu diyalog hastay, gayet ho bir ekilde, inancn temellendir-dii kantlar dnmeye sevkeder.1 Bu teknik, Tarrier (1992) tarafndan kaydedilen bir vakada gsterilmektedir. Bu vakada hasta Tom, fiziksel bir saldrdan korunmak iin, halsinasyon eseri duyduu seslere dnp barmak ve onlarla tartmak zorunda olduuna inanmaktayd. Tom ve terapist, Tom'un bu sanrsn teste tabi tutmas konusunda anlamaya vardlar. Sadece gnlk tedavi sonrasnda Tom, seslerin gerek olduuna olan inanc hala gl olmasna karn, saldrya uramam olduu gereini kabul etti. Bylece kendini olduka rahatlam ve gvenlii konusunda daha az endieli hissetti.2 1 Alford ve Beck, 1994. 2 Tarrier, 1992, s. 163. Psikotik Bozukluklar 343 Alg ve Dikkatteki Bozukluklar Alg bozulduklar, duyumsal ileyiin yanl yorumlanmalardr. Yanlsama (illusion) gerek algnn yanl yorumlanmasdr ve alglanan dsal uyarcnn doru anlamyla tutarsz grnr. Hasta, dergideki bir resmi hareket ediyor gibi alglayabilir veya bir arkadann yznde "eytan" sureti grebilir. Benzer ekilde hastalar, zel bir anlam varm gibi alglayarak, gereksiz bir uyarcyla ilgilenebilirler. rnein hasta, bir kimsenin ksrrken kard sese dikkatini verip bunu korkun bir tehlikenin habercisi gibi yorumlayabilir. Gereksiz uyarcya ynelik ar farkndalk bu hasta tarafndan kendi szleriyle yle ifade ediliyor: "Eer bir ey yapacaksam, mesela su imek istiyorsam, her detay dnmek zorundaym. Fincan bul, yr, musluu a, fincan doldur, musluu kapat ve suyu i. Ayn resmi yapmay srdryorum. Resmi her seferinde deitirmek zorundaym. Eski resmi kaldrmak mecburiyetindeyim. Konsantre olamyorum. Hibir eyi kontrol edemiyorum. Bireyler ieri giriyor; deiik eyler. Sessiz kalrsam daha kolay oluyor."1 Halsinasyonlar, gerek ve ilgili uyarcnn yokluundaki alg deneyimleridir. Bunlar iitme, grme, koklama, dokunma veya tad alma duyular formunda olabilir. Fakat iitsel halsinasyonlar ok daha fazla yaygndr ve izofreni hastalarnn yzde 50 ile 75'inde bulunduu tahmin edilmektedir.2 Bu tr belirtilerin kayna tam olarak bilinmese de, Bentall ve Bentall ile alma arkadalar, hem halsinasyonlarn hem de sanrlarn, isel olaylarn dsal bir kaynaa atfedilmesinden dolay yaanyor olabileceini ne sryorlar. Bentall, bulgularna dayanarak izofreni hastalarnn, "kendilerine olumsuz bir ekilde Torrey, 1995, s. 44. s. 339. Cromwell ve Snyder, 1993. 344 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ynelen bilgilerden korunmak iin", normal d yorumlar gelitirdiklerini iddia ediyor. Ve ardndan ilave ediyor: "Bu yorumlamaya ynelik eilimler, kendilik kavram ile ilgili olan bilgi ilemedeki karmak anormalliklerle alakal gibi grnyor. Bu gzlemler bir modelle aklanabilir. Bu modelde, sanr hastalarnda benlie ilikin elikilerin tehdit ieren bilgiler tarafndan aka harekete geirilmesinin savunmac ve aklayc eilimlere yol at varsaylmaktadr. Bu eilimler, benlie ilikin elikileri azaltma ilevine sahip olmakla beraber rahatsz edici imajinasyonlara neden olmaktadr."l

itsel halsinasyonlar olan 38 yandaki bir hastaya ait vakada, Morrison'un almas BentalTinki ile tutarllk gstermektedir. Morrison'un tarif ettii gibi, "Dnceler, bu dncelerin sesler olarak yorumlanmas, ardndan gelen deerlendirme ve bu deerlendirmenin duygudurum, bedensel ve davransal sonular arasndaki tehlikeli dng, iitsel halsinas-yonlarn, isel olaylarn dsal bir kaynaa atfedilmesinden kaynakland gryle uyumludur".2 Bu aratrmaclara gre,3 bu ileyiin devam etmesinden, dmanca veya kabul edilemez dncelerin yanl yorumlanmasn taldp eden rahatszlktald azalma sorumlu olabilir. Dolaysyla, bunun ortadan kaldrlmas, saldrgan dncelerin yaps hakknda eitim vermelde mmkndr. Bu, dnceleri daha kabul edilebilir hale getirerek deerlendirmeyi deitirmekle salanabilir.4 Bentall, 1990a, b 1994b; Bentall ve alma arkadalar, 1994; Bentall, 1994b, s. 27, 339-Morrison, 1990a, b, s. 262. Bentall, 1990b; Morrison, 1994. Bkz., Morrison, 1994. Psikotik Bozukluklar 345 ibirlii ve Kendilik Kavram Birok izofreni hastalarnn zellii olarak delzyonlar (sanrlar) ve halsinasyonlarla sk balantl olan bir dier semptom grubu da kendilik kimliinin belirsizlii ve yanl kavranmasdr. Kendilik anlaylarndaki farkllklar, somatik algsal arptmalarla (r., "Deiik bedenlerde kendimi grdm") spektrumun teld ucundaki, kiinin kendisini dier bir kiiden ayrt etmesindeki karldk arasnda deiebilir. Bu karkla, biraz daha ay imeyi kendisinin mi yoksa annesinin mi istediini kartran hastann vakasnda deinilmiti. Bedenle ilgili dokunma halsinasyonlar veya sanrlar da problem oluturursa kendiliin farkl alglanmas daha da arlaabilir. Tipik olarak bizim kendilik anlaymz, bedenimizin limitlerini hissedip grebilmemizi ve bedenimizi etrafmzdaki dier nesnelerden ayrabilmemizi salayan bir takm dokunsal ve grsel uyarclarla ekillenir. Farkllam kendilik anlaynn olumasna, ayrca duyular ve bilisel sreleri deitiren ayn hastalk ileyiinin de neden olmas muhtemeldir. izofrenide tipik olarak bulunan bozulmu kendilik anlay tedaviye ynelik ibirliki deneysel yaklamn gelimesinde zel problemler dourmaktadr. rnein, psikotik semptomlarn varln kabullenmesi durumunda hastann z saygsnn azalmas risld vardr. Jack vakas (aada anlatlan) izofreni hastalarnn, gereklik hakkndaki bilisel arptmalarnn boyutunun farknda olduklarnda, normal olarak nasl iddedi bir korkuyla karlatklarn gstermektedir. Bilisel terapinin btn stratejileri, ilevsiz yorumlamalar incelemek ve gerek d ya da mantksz olmalar durumunda onlar deitirmek iin hasta ile terapist arasnda ibirliki bir teebbs iermektedir. Bu "ibirliki deneycilik" hastay uyarclar yorumlayarak uygulayan pratik bir uzman olarak grr, fakat hasta ayn zamanda aparadar btnletirmesi ve bilgi toplamas hususunda arptmalar tarafndan engellenmektedir. Alford ve Beck'te (1994) akland zere, psikotik semptom346 Bilisel Terapi ve Uygulamalar larn doas, bu ibirliki ileyen terapik ilikiyi gelitirmede baz zel problemler yaratr. Psikotik bozukluklardan ac eken kiiler tipik olarak kendileri, d dnya ve dier insanlar hakkndaki ar arptlm grlerine ilaveten ciddi kiileraras zorluklar yaarlar. Aadaki Jack vakasn1 ele alalm. lle seans boyunca Jack, gemi ve mevcut ortamna uyum salamasnda ciddi problemlere yol am olan belirgin paranoid inanlarnn uzun bir hikyesini anlatmt. Bu hastann gemiini gzden geirirken onun, tp fakltesini byk lde profesrlerin, kendisi hakkndaki konumalarndan tr, kendi deyimiyle "arkamdan kuyumu kazmaya alyorlar" eklindeki inanc yznden brakt anlalmt. Bir nceki mekndan yzlerce mil teye gitmi olsa da, bu ayn tip insanlarn devaml onun arkasndan gelip yalannda bulunduklarna inanmaktayd. Ona gre, onun her hareketini izliyorlard ve zel federal ajanlar da iin iindeydi. Gerekte, daha yeni aslm baz ilan panolarn bile kii-letirmiti, bunlarn kendisine "Bulundun" mesajn iletmek iin yapldklarn dnyordu.

ncelikle Jack'in, birok ajann ve insann aslnda onun aleyhinde entrikalar planladklarna salam bir ekilde inanmas ibirliki bir iliki kurmay engelleyen nemli bir sorundu. (Fakat kanaaderinin gerekte onun anlatt derecede yksek olmad daha sonra ortaya kmt.) lle istiare sresince ona temel ikayetinin ne olduu sorulduunda, "Bu insanlarn neden olduu stresle mcadele edebilmem iin birinin yardmna ihtiyacm var" demiti. Terapist bir alternatif ne srerek, karlkl bir ekilde kabul edilebilir bir gndem olarak, byle bir tehdidin gerekte olduuna dair delili deerlendirmeyi ilk hedefleri olarak nerdi. Eer byle bir tehdidin olduu ortaya karsa terapist ve hasta, iddia edilen skntnn sorumlusu olan bu kiilerin hareketleri1 Alford ve Beck, 1994. Psikotik Bozukluklar 347 nin olas gidiatn ibirliki bir biimde ortaya koyacaklard. Bu noktada aadaki diyalog yapld: T: (Bu inanlar aa kartmay) ibirliki abalarmz iin bir gndem maddesi ya da bir ama olarak eklemek hakknda ne dnyorsun? H: Bilmiyorum... Sanrm tamamen kendimle ilgili olduu gereini farketmek istemiyorum. T: Ne kastediyorsun? fi: Sanrm bu, bir komplo olduunu ortaya kartmaktan daha kt. T: Anladm kadaryla sen gerekte, btn bu ajan ve insanlarn arkandan gelmelerini istemiyorsun. Bu daha byk bir problem olmaz m? fi: Gerekte deil. Btn bunlarn nedeninin kendim olduunun ortaya kmasn istemiyorum. T: yle olduu ortaya karsa nasl hissedersin? fi: (Duraksayarak ve yal gzlerle): Korkarm. T: Neden? fi: Bu benim gerekten bir problemim olduu anlamna gelir.1 stbili ve Diren Jack'in inanlar ile gereklik arasndaki elikinin farkna varmas, stbili srecinin etkinlemeye baladn veya dncelerden uzaklatn gstermektedir. Ancak, byle bir sre belirli durumlarda diren veya kar kontroln artmas olasl ile sonulanabilir. Daha da netietirirsek, byle bir sre kendilie ilikin olumsuz anlamlar (veya yorumlamalar) ierirse, stbili srecinin aktiflemesi kendilik kavramn tehdit edebilir. Bu trden stbili farkndalna ilaveten paranoid izofreni de fke, tartmaclk ve yanl inanlar veya bakalarndan geAlford ve Beck, 1994, 374. 348 Bilisel Terapi ve Uygulamalar len eziyet ile karakterize edilmektedir.1 Bunlarn ve dier psikoz belirtilerinin yapsndan tr direnci azaltmak, bu klinik poplasyonu tedavi ederken ou kez arzu edilen bir baar olabilir. Direncin bykln etkileyen faktrler arasnda (1) tehdit edilen spesifik zgrln nemi (r., kiinin, yanltlm ierie ramen kendi dncelerine sahip olma "zgrl") ve (2) tehdidin bykl (r., sanrlar ksmen deitirmek yerine tamamen terketmek zorunda kalma) yer alr. Buna gre,'bu tr inanlara dorudan 'meydan okumak' iin yksek diren dzeyleri oluturmak ngrlecektir.2 Bununla tutarl olarak, belli birtakm incelemeler, direncin bilinli biimde minimum dzeyde tutulmas ile sanrlar gibi psikotik semptomlarn baarl bir ekilde deitirildiini rapor etmitir. Chadwick ve Lowe (1990) kendilerine ait 'gereklik testi' prosedrlerinin bilisel terapinin ibirliki yapsna zel bir dikkat verdiini u ekilde vurgulamaktadr: "Bu tr durumlarda, hasta ve aratrmac basit bir inan testi tasarlamak iin ibirlii yaparlar... Gereklik testinin ardndaki nemli ilkelerden birisi hastann seilen grevin dhice hazrlanm bir inan testi olduunu nceden kabul etmesidir."3 Benzer ekilde, Watts ve alma arkadalar (1973) direnci asgari dzeye ekmek iin tasarlanm drt yol gsterici ilke gelitirdiler: (1) Deiim en zayf inanlardan balar; (2) Hastalardan sadece dnceleri iin bir alternatif belirlemeleri istenir; (3) inancn kendisinin ale-sine inan kandarna meydan

okunur; (4) Hastann, kendi inancna kar olan delilleri dile getirmesi tevik edilir. Anthony ve alma arkadalar, ok sayda hastann ille seanstan sonra psikoterapiden hemen vazgetiine dikkat ekerek katlm, gzlem, dinleme ve yantlama becerilerinin bu klinik poplasyon ile uramada zaruri olduunu tespit etmilerdir. Katlm artrmann en iyi yolunun ise dikkat ve ilgi ile iletiim DSM-IV, 1994. Alford ve Beck, 1994. Bkz., Hole vd., 1979, s. 227. Psikotik Bozukluklar 349 kurmak olduunu savunurlar. Bu yaklam olmakszn iliki kurma, anlama ve aklamaya ynelik abalar hayal krkl ile sonulanmaya mahlcmdur.1 Alford ve Beck tarafndan da belirtildii gibi terapist, ibirliini ve hastann bak asn yakalamay kolaylatrmak iin yanl dnce ve inanlarla badaan duygulara yalan alaka gstermelidir. Ayrca baz durumlarda belirli inanlarn aktiflemesi esnasnda hastann duygusal durumunu bilmenin, bu tr inanlarn srdrlmesini anlamaya yardm edeceini belirtmektedirler. Fakat dier durumlarda baarl bir tedavi, terapistin hastay balangta sanr terimleri ile yanl yorumlanm olan olaylarn alternatif aklamalar ile badaan daha olumlu duygulara yneltme yeteneine baldr. Bak As Belirleme (stibili) Teknikleri 'Bak as belirleme' olarak da bilinen stbili ilemleri, kiinin dnce veya inanlarn, gerekliin kendisi olarak deil gereklik yorumlamalar olarak grme edimi eklinde tanmlanabilir. stbili terimi, bilisel ierik ve ilem etkinlikleri dahil, bilisel teebbsn kendisine dair bilginin iinde yer alan bu zihinsel ilemleri belirtmektedir.2 Bu ilemler yalnzca igzlemde deil kiinin dncesini ynlendirme ve kontrol etme yeteneinde de olduka nemlidir.3 rnein, Harrow ve Miller, 'bozuk bak as belirleme'nin ou kez izofreni vakalarnda bulunan dnce bozukluklarndaki nemli bir unsur olduunu tespit ettiler. Bu stbili bozulduunu, "genel anlamda ve geni gayri ihtiyari standartlar bakmndan belirli bir durum iin ne tr ifadelerin ve davrann uygun olduunu belirleme" yetersizlii olarak tanmladlar. Onlarn grne gre, bozuk bak asna sahip hastalar ou kez kiisel materyalin uygunsuz zamanlarda konumalarna karmasna izin verirler veya konumalarnn uygunsuz kiisel temalar tarafndan Wasylenski, 1992. Alford ve Correia, 1994; Flavell, 1979; Johnson ve Raye, 1981. Flavell, 1979. 35 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ynlendirilmesine izin verirler.1 Otuz izofren hastas ve yirmi dokuz izofren olmayan hastadan oluan bir rnek grubundan elde ettikleri verilere gre; (i) Kiinin konumasnn jest ve mimiklerine uygunluunun bozulmas konumann bozulmas ile yalndan alakaldr. (2) Hangi davrann sosyal olarak uygun olduuna ynelik bozuk bak as, ruh hastalarnda yaygndr, fakat bu durum izofreni hastalarnda daha ciddidir; (3) izofrenideki bozukluk, hastalarn kendi davranna ynelik bak asn srdrmedeki zorluu kapsayarak, dierlerinin davrann deerlendirirken daha iyi bir bak as belirlemede seicidir. Bu alandaki baz aratrmalar2 'gerek' ile 'hayal' arasnda ayrm yapma yeteneinin bir sonu karma becerisi olduunu ortaya koymaktadr. Dier bir deyile insanlar, zihinsel imajinasyonda olduu gibi, alglanan bir olayn kendi kendine mi ortaya ktn yoksa d dnya tarafndan m retilmi olduunu otomatik olaralc bilemezler ve eldeki kandara dayanarak bu iki olaslk arasnda bir tahmin yapmak durumunda kalrlar. Bu gre gre, insanlar yanl bir biimde isel olaralc retilen bili olaylarnn (r., szl dnceler) dsal olarak retilmi 'gerek' uyarclar olduklar sonucuna vardklarnda halsinasyon grrler.3 Ayrca daha yalan zamanda yaplm olan incelemeler de yanl inanlarn kiinin dnce ve inanlarnn kkenlerinin ve nedenselliinin farkna varma yeteneindeki eksiklik ilikili olduunu gstermektedir (r., Bental 1990 a,b). izofreni hastalarnn azgelimi bilisel yeteneldere sahip olmalar Bentall tarafndan 'gereklii ayrt etme yetersizlii' olaralc tanmlanmaktadr.

izofreni hastalar dncelerini algsal kurgular olarak grmek yerine, bililerini, 'sesler', dnce eklemesi veya Harrow ve Miller, 1980, s.717. Johnson ve Raye, 1981. Bentall, 1990b. Psikotik Bozukluklar 35i dier arptlm aklamalar gibi dsal nedenlere yorma eilimindedirler. Alford (1986), bak as belirlemeyi gelitirmeye ynelik teknikleri kullanarak, hastanede yatan 22 yandaki bir kronik paranoid izofreni hastasna baarl bir bilisel tedavi uyguladn syledi. Hastann 'yal ve irkin bir cad'nn hastanede kendisini takip ettii eklinde bir sanrs vard ve davran bozukluklar dorudan bu deneyimlere atfediliyordu. Tedavi alternatif yorumlarn nerildii ilci haftalk seanslar kapsad. nanlarn ve halsinasyon deneyimlerinin tekrar yorumlanmalar, imajinasyonunun kontrol d olduu alternatifini savunan hasta ile ibirlii ierisinde gelitirildi. Bir A-B-A-B tasla kullanld ve temel aamalar esnasnda plasebo kontrol seanslar uyguland. Sanrlarn iddetinde bir azalmann yan sra, deneysel aamalar hakknda bilgilendirilmemi olan hastabakc kadrosunun bamsz lmleri, hastalarn aktif aamalar srasnda nroleptik ila tedavilerine olan gereksinimlerinde belirgin bir azalma olduunu gsterdi. Sonraki incelemeler, kendini izleme ve dncelerin kritik deerlendirmesi gibi kazanlan stbili becerilerinin korunumu dahil, dzelmelerin tedaviden sonraki ay boyunca ksmen srdn gsterdi. Hastalarn igzlem veya stbili deneyimlerine odaklanan baka bir almada Hole ve alma arkadalar, sanrlar iin nispeten ynlendirici olmayan, ibirliki bir bilisel yaklam uyguladlar. Grmeler yz yze yaplmad ve hastay belli sorularn ortak bir kefine zorladlar: "inan mevcut deneyime mi dayanyordu? inanla tutarsz olan bilgileri nasl bir ileme tabi tutuyordu? inancn herhangi bir ynnde bir deiiklik olutuunda, hasta deiiklii nasl aklyordu?"1 Hastanede yatan ve sanrlar olan sekiz izofreni hastas Pennsylvania Universite-si'nin psikiyatri servislerinden rastgele seildi. Denekler, sanrlarn gz nnde tutarak, kanaaderini (yanl fikrin kesinliini, % o'dan % oo'e kadar) ve ikna ediciliklerini (yanl amalar Hole ve alma arkadalar, 1979, s. 314. 352 Bilisel Terapi ve Uygulamalar dnme veya arama sresi) lt. Bildirilen sonu karkt. Hastalarn drd ikna edicilik ve kanaat lmlerinde nemli deiiklikler gstermedi. Fakat hastalardan birinin, onlarn inancn inanla tutarsz olan verilere tepki olarak, 'yerletirdii' veya deitirdii grld. ki hasta ikna edicilik lmlerinde belirgin azalmalar gsterirken kanaatlerini deitirmediler. Geri kalan ilci hasta hem ikna edicilik hem de kanaat lmlerini belirgin bir ekilde azaltabildiler. Bozuk bak as belirleme, izofreni vakalarnda yaygn bir semptom olduu iin, bilisel terapistin bir amac da sbjektif deneyimlerin tespitinin geliimine yardmc olmaktr. Bu amaca ynelik olarak birbiriyle ilgili bilisel teknikler olan dnceleri belirleme, izleme ve deerlendirme teknikleri, klinik semptomlarn tedavisine dorudan uygulanr. Bu standart bilisel tekniklerin amac, dncelerden 'uzaklamay' veya kiinin dncelerini veya inanlarn gerekliin kendisi deil de gereklik yorumlamalar olarak grebilme yeteneini kolaylatrmaktr.1 Daha nce belirtildii gibi, sanrlar olan hastalarda lm yapmak iin en kritik deiken, hastalarn kendilerine zg sanrlarnn geerlilik derecesidir. Kanaat lmleri olarak da bilinen bu derece, % o'dan % oo'e kadar uzanan, bir sbjektif lek kullanlarak deerlendirilebilir. lgintir ki, grmenin kendi iinde birok durumlarda kanaat lmlerini azalttn grdk.2 Bu bulgulara dayanarak, sistematik olarak kanaat lmleri elde etme eyleminin, mukabilinde kanaatin iddetini azaltan stbili veya 'bak as belirleme' ilemlerini aktive ettii tahmininde bulunabiliriz. Bu da deerlendirme ve tedavi aktivitelerinin birbirine baml olduuna dair bir rnek salyor. Bir teknikte, hastalara bakalarnn kendilerinin sanr unsurlarna ynelik grlerini kabul edip etmeyecekleri sorulabilir. Hastalara kendi bak alar ile bakalarnn bak alar arasndaki fark grebilmeleri iin ynlendirilmi bir belirleme me-

Alford ve Correia, 1994-Bkz., Hole vd., 1979. Psikotik Bozukluklar 353 toduyla yol gsterilebilir. Daha sonra terapist, hasta ile beraber, farkllklar aklamann en iyi yolunun ne olduunu tartmak iin bir diyalog uygular. Terapist ve hasta dorudan inancn dayal olduu kantlar deerlendirmeye odaklanrlar.1 Hastalar geici olarak bakalarnn bak alarn belirlemeye tevik ederek, onlarn kendilerini anormal inanlardan uzaklatrmalar daha iyi salanabilir. Bu, Harrow ve Miller'in "izofrenideki (bak as belirleme bozukluu), hastalarn kendi davranna ynelik bak asn srdrmedeki zorluu kapsayarak, dierlerinin davrann deerlendirirken daha iyi bir bak as belirlemede seicidir"2 eklindeki bulgu ile uyum gsterir. Sonular Bilisel terapinin teorik temelleri, bu yaklamn izofreni ve dier psikotik bozukluklarn tedavisinde mantkl bir strateji olduunu ortaya koymaktadr. Bugne kadar yaplm belli birtakm vaka incelemeleri ve ksmen kontroll deney incelemeleri izofreniye ait bir nitelik olan bilisel bozukluklar dorudan deitirmenin olduka muhtemel olduunu ne srmektedir. Srmekte olan almalar, psikolojik rahatszlklarn hangi formlarnn bilisel mdahalelere cevap verdiini ve hangilerinin vermediini renebilelim diye, bu alanlar daha derinlemesine incelemeye devam edecektir. Bilisel terapinin psikotik semptomlarn tedavisine uyarlan, klinik bilisel terapinin temel aksiyomlar tarafndan ynlendirilmektedir. Aadaki bilisel tedavi bileenleri bu bozukluklara uygulanan bilisel terapinin zn tekil etmektedir: Alford, 1986; Beck, 1952; Kingdon ve Turkington, 1991; Tarrier, 1992'de olduu gibi. Harrow ve Miller, 1980, s. 717. 354 Bilisel Terapi ve Uygulamalar diyografk deerlendirme yapma, uzaklatrmay veya bak as belirlemeyi uygulama, bilisel ierii ve bilisel ileyii tedavi etme, kiiler aras balama bavurma, duygulara odaklanma, ifade edilen duyguyu veya kiiler aras stresi azaltma ve kendilik kavramn dzeltme.1 Son olarak bilisel terapinin artk deneysel geerliinin iyice yerletii klinik bozulduklarn geni bir yelpazesine uyarlanabilmi olmasnn yan sra, teorik olarak da yava yava gelimesinin nemli olduuna inanyoruz. Buna karn, bilisel terapinin tekniklerinin 'zgn' ve 'zgn olmayan' eklinde snflandrlmas sistemi gelitirildi.2 u an popler olan 'btncl' kavramlatrmalar (Castonguay ve Golgfried 1994, John ve Turkington 1996 olduu gibi) teorik uyumsuzlua sebebiyet verecekleri noktaya kadar karlkl olarak retken olabilirler. Psikoterapinin zgn bilimsel sistemlerini ve teorilerini gelitirmek ve test etmek daha yararl olabilir. (Tanm olarak, 'zgn olmayan' faktrleri test etmek zordur.) Bilisel teoriden alnan belirli aratrma sorularnn bazlar aadaki gibidir.3 1. Gelien stbili becerilerinin, sanrlar ve halsinasyonlar gibi sra d deneyimleri, gerek dahil ve haric fiziksel olaylardan ayrt etmesinin nndeki ksdamalar nelerdir? 2. Bozulmu bilisel ilemlerin (bilisel arptmalarn) tedavisi sanrlar gibi uyumsuz ierii engeller mi yoksa dzeltir mi? 3. Bilisel terapinin ibirliki deney erevesi, bilisel tedavi abalarnn genelletirilmesini (ekolojik geerliliini) kolaylatrabilir mi? Bilisel ilemleme hatalarnn, uyumlu ileyite problem yarattklar ortam balamnda (mesela ev devleri araclyla) en iyi biimde ortadan kaldrlacaklarn varsayyoruz. 4. Bazen psikolojik mdahalelerin uygulanmasnn elzem bir nkoulu hastann uygun nroleptik ila tedavileri ile stabiAlford ve Beck. Bkz., John ve Turkington, 1996. Bkz., Alford ve Beck, 1994; Alford ve Correia, 1994. Psikotik Bozukluklar 355

lizasyonudur.1 Fakat Blackwell tarafndan yaplan bir alma2 ila tedavisine uyumluluk oranlarnn, bir reete hazrlamak iin sadece % 50 olduunu belirtmektedir. Bir reete hazrlandnda, ou kez ynlendirildii gibi kullanlmaz. Bilisel yaklamlar ila tedavisinin izofreni hastalarna uyumluluunu ne derecede kolaylatracaktr? 5. izofreni hastalarnn psikotik semptomlarn azaltmada stresin bilisel terapisinin (Beck'in uygulad ekliyle 1993 b) yararllk oran nedir? Stresi azaltmaya ynelik byle bir yaklam, tekrar nksetme olasln azaltr m? 6. Belki de en ilgin olan ey ise, halsinasyon deneyimlerine ('sesler' gibi) dair inanlarn bu tr psikotik semptomlara ynelik tepkileri ve duygusal reaksiyonlar belirlemesidir. Bunun bir rnei Alford'un daha nce deinilen, hastann paranoid inancnn, ('yal ve irkin bir caddan' grd eziyet) inan ('cad') nesnesinin grsel halsinasyonlar ile ilgili olduu almasdr. Halsinasyonlu seslerin paranoid (tehlike) yorumlamalarna odaklanan bilisel terapi, bu tr deneyimlerin bozulmu yorumlarn tedavi edebilir mi (r., bilisel terapi seslerin tehlikeli olduu veya eziyet verici kimlikleri temsil ettii inancn ortadan kaldrmaya ynelik olarak uygulanabilir mi) ? Referanslar Alford, B. A. (1986). Behavioral treatment of schizophrenic delusions: a singlecase experimental analysis. Behavior Therapy 17:637-644. Alford, B. A. ve Beck, A. T. (1994). Cognitive therapy of delusional beliefs. Behaviour Research and Therapy 32:369-380. Grinspoon vd., 1972. Kendall ve Lipman, 1991. 356 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Cognitive therapy: An integration of contemporary theory and therapy. New York: Gutlford. Alford, B. A. ve Correia, C. 1. (1994). Cognitive therapy of schizophrenia: theory and empirical status. Behavior Therapy 25:i7-33-Anthony, W A., Pierce, R. M., Cohen, M. R., vd. (1980). The Skills of Diagnostic Planning. Baltimore: University Park Press. Beck, A. T. (1952). Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. In Psychoanalytic Psychiatry and Psychology, ed. R. Knight. New York: International Universities Press. (1970). Cognitive therapy: nature and relation to behavior therapy. Behavior Therapy 1:184-200. (1993a). Cognitive therapy: past, present, and future. Journal of Consulting and Clinical Psychology 61:194-198. (1993b). Cognitive approaches to stress, In Principles and Practice of Stress Management, ed. R. Woolfolk ve P. Lehrer, 2nd ed. New York: Guilford. Beck, A. T. ve Welshaar, M. (1989). Cognitive therapy. In Current Psychotherapies, ed. R. J. Corslni ve D. Wedding, 4th ed. Itasca, IL: Peacock. Bentall, R. P. (1990a). The Illusion of reality: a review and integration of psychological research on hallucinations. Psychological Bulletin 107:82-95. (1990b). The syndromes and symptoms of psychosis: or why you can't play twenty questions with the concept of schizophrenia and hope to win. In Reconstructing Schizophrenia, ed. R. P. Bentall. London: Routledge. Bentall, R. P., Haddock, G. ve Slade, P. D. (1994a). Cognitive behaviour therapy for persistent auditory hallucinations: from theory to therapy. Behavior Therapy 25:51-66. Bentall, R. P., Kinderman, P. ve Kaney, S. (1994b). The self, attributional processes and abnormal beliefs: towards a model of persecutory delusions. Behaviour Research and Therapy 32:331-341Psikotik Bozukluklar 357 Castonguay, L. G. ve Goldtried, M. R. (1994). Psychotherapy integration: an idea whose time has come. Applied and Prevention Psychology 3:159-172. Chadwick, P. B. 1., Birchwood, M. ve Trower, P. (1996). Cognitive Therapy for Delusions, Voices, and Paranoia. West Sussex, England: Wiley. Chadwick, P. B. J. ve Lowe, C. F. (1990). Measurement and

modification of delusional beliefs, Journal of Consulting and Clinical Psychology 58:225-232. Cromwell, R. L. ve Snyder, C. R., eds. (1993). Schizophrenia: Origins, Processes, Treatment, and Outcome, New York: Oxford University Press. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (1994). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. Flavell, J. H. (1979). Metacognition and cognitive monitoring. American Psychologist 34:906-911. Gottesman, I. I. (1991). Schizophrenia Genesis: The Origins of Madness, New York: Freeman. Greenwood, V. B. (1983). Cognitive therapy with the young adult chronic patient, In Cognitive Therapy with Couples and Groups, ed. A. Freeman. New York: Plenum. Grinspoon, L., Ewalt, J. R. ve Shader, R. I, (1972). Schizophrenia: Pharmacotherapy and Psychotherapy. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Harrow, M ve Miller, J, G. (1980). Schizophrenic thought disorders and impaired perspective. Journal of Abnormal Psychology 89:717- 727. Hole, R. W., Rush, A. J ve Beck, A. T. (1979). A cognitive investigation of schizophrenic delusions, Psychiatry 42:312-319. John, C. ve Turkington, B. (1996), A model-building approach in cognitive therapy with a woman with chronic schizophrenic hallucinations: Why did it work? Clinical Psychology and Psychotherapy 3:46-61, Johnson, M. K. ve Raye, C. 1. (1981). Reality monitoring. Psychological Review 88:67-85. 358 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Kendall, F. C ve Lipman, A. J. (1991). Psychological and pharmacological therapy: methods and modes for comparative research. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59:78-87. Kingdon, B. G. ve Turkington, B. (1971). A role for cognitive-behavioral strategies In schizophrenia? Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 26:101-103. Morrison, A. P. (1994). Cognitive behavior therapy for auditory hallucinations without current medication: a single case. Behavioral and Cognitive Psychotherapy 22:259-264, Morrison, A. P., Haddock, G. ve Tarrier, N. (baskda). Intrusive thoughts and auditory hallucinations: a cognitive approach. Behavioral and Cognitive Psychotherapy. Perris, C. (1992). A cognitive-behavioral treatment program for patients with a schizophrenic disorder. In Effective Psychiatric Rehabilitation, ed. R. P. Liberman, pp. 22-23. San Francisco: Jossey-Bass. Shavelson, L. (1986). I'm Not Crazy, I Just Lost My Glasses. Berkeley, CA: Be Novo. Spaulding, W. B., ed. (1994)- Cognitive Technology in Psychiatric Evaluation. Lincoln, NE: University of Nebraska Press. Tarrier, N. (1992). Management and modification of residual positive psychotic symptoms. In Innovations in the Psychological Management of Schizophrenia, ed. M. Blrchwood ve N. Tarrier. New York: Wiley. Torrey, E. F. (1995). Surviving Schizophrenia.' A Manual for Families, Consumers, and Providers, 3rd ed. New York: Harper Perennial. Wasylenski, B. A. (1992). Psychotherapy of schizophrenia revisited. Hospital and Community Psychiatry 43:123-127. Watts, F. N., Powell, G. E. ve Austin, S. V. (1973). The modification of abnormal beliefs. British Journal of Medical Psychology 46:359-363. l6 HlVRSKl DAVRANII Scott A. Cohen Ruh sal uzmanlar olan psikoterapistlerden, hastalarn bir biyofizikososyal modele gre btncl olarak deerlendirmeleri beklenir. Bu uzmanlar arasnda davran bozukluklar ile duygusal skntlarn ok aznn ruhsal kaynakl olduu ynnde bir fikir birlii vardr. Bu yzden standart tedaviler, hastann

psikolojik durumunun yan sra, sosyal ve biyolojik artlarnn da deerlendirilmesini gerektirir.1 Ancak btncl bir ruh sal modeli byle kapsaml bir deerlendirmenin dahi snrlarn zorlamaktadr: Psikolojik rahatszlklar znde ok faktrl olduu gibi, psikolojik zorluklar da sonular bakmndan ok boyutlu olabilirler. Gnmzde terapistlerin tedavi edebildii sorunlar, gerek bamllklar, gerekse kiilik ve duygudurum bozukluklar olsun, hastann sosyal uyumunu, psikolojik rahatln ve biyolojik saln etkileyebilecek kadar karmak yaplara sahiptir. Gnmz terapistleri, bu alanlarn her birine etkili bir ekilde mdahale etme sorunuyla kar karyadrlar. Hem hastalarn hem de terapistlerin yz yze olduu tedavi edilemeyen hastalklardan biri de ADS hastaldr. Gnmzde Birleik Devletierde 500,000'in zerinde tam tan konulmu ADS hastas ve 1,000,000'un zerinde ADS'e yol aan HIV virsne sahip birey olduu tespit edilmitir. ADS, yaam tehdit eden ve genellikle lme yol aan bir hastalktr, ancak hastalk enfeksiyondan on sene sonrasma kadar hibir belirti gstermeyebileceinden, birok hasta bulac bir hastalk Freedman, 1995. 360 Bilisel Terapi ve Uygulamalar tadn bilmez ve kendilerinin ve bakalarnn hayatlarn tehlikeye sokacak davranlarda bulunabilirler. Bu makalenin yazld sralarda ADS, Birleik Devlederde 25-44 ya araln-daki insanlarn en byk lm sebebiydi (Hastalk Kontrol ve nleme Merkezleri 1996). Bu insanlarn ou, HIV virs tayan vcut svlarnn karlkl aktarld cinsel birlemelerin sonucu virs kapmlardr. Dierleri uyuturucu kullanm srasnda rnga paylamaktan, ya da anneden, doum ncesinde veya doduktan sonra virsn ocua gemesiyle hastalanmlardr. ADS salgn bir felaket boyutundadr. Kresel bir criz olan ADS, hastalarn dncelerini, duygularn ve davranlarn, hastal dorudan sergilemeseler de, etkilemektedir. ADS'in ve ADS'e bal hastalklarn tedavisindeki gelimelere ramen, ngiliz Columbia'snda Vancouver'da dzenlenen 11. Yllk ADS Konferans'nda aratrmaclar ve katlmclar, birincil enfeksiyonun nlenmesinin kresel bir ncelik olduunu belirttiler. HIV virs kapm olan bireylerin bakm nemli lde para ve enerji harcamalarna ml olmakta ve devletin, sosyal evrenin, ailenin ve hastann kendi kaynaklarn sonuna dek tketebilmektedir. Her ne kadar devletin balangta ADS'e tepkisi yava olmu olsa da, gnmzn gerekleri "bir kuruluk nlem, bir liralk tedavi deerindedir" deyiini haldi karmaktadr. Psikoterapi hastalar genel nfusun iinde HIV virsne yakalanma noktasnda daha yksek bir riske sahiptir. Bunun birka sebebi vardr: Bu hastalar birok duygusal rahatszlklarda kendini gsteren eksik hkm ve dncesiz davranlara meyillidirler. Psikiyatrik bozukluklar ile madde kullanm arasnda, birlikte grlme zellii sergileyen hastalklarn bulunma oran yksektir; ayrca baz skntl bireyler dier insanlarn, kendilerinden istifade etmelerine izin verebilirler. Psikoterapist, hastann evresinde bulunan insanlar arasnda, onun cinsel davrann veya uyuturucu kullanmn bilen tek kii olabilir. Ayrca hastann davrann deitirmesini kolaylatran tek doru ve tarafsz bilgi kayna da yine terapist olabilir. BiliselHIV Riski Davran 36i davran teknikler terapiste, klinik ynelimi ne olursa olsun, birok yararl tedavi donanm salar. Aratrmalar ve klinik deneyimler HIV kaynakl risk davranlarnda uzun vadeli deiildik salamada bilisel-davran stratejilerin gcn dorulamtr.1 Hastalarn hepsi (ya da terapistier) bu denli kesin bir mdahaleyi ho karlamasa da, hastaln hayat tehdit ettiinin tehis edilmi olmas bu itirazlarn etkisini azaltmaktadr. Hiv'le LGiL Temel Bilgiler Hastalarn, riskten kanmak iin HTV virs hakknda kapsaml bilgi edinmelerine gerek yoktur. Fakat hastann sorular anlayarak cevap vermesini salamak iin baz temel bilgiler vermek gerekir.

i98o'li yllarn banda, nceleri San Fransisco ve New York'ta homoseksellerde ortaya km olan ADS'in sebebi HIV virs olarak tanmlanmt. O zamandan beri yaplan aratrmalar, birok hastada, enfeksiyondan sonra on-oniki sene boyunca hastaln hibir belirtisinin ortaya kmadn gstermitir.2 lk balarda virsn bu dnemde 'uykuda' olduu dnlm olsa da, New York'taki Aaron Diamond Aratrma Merkezinde yaplan almalar virsn, enfeksiyonun bandan beri rediini ve baklk sisteminin bu virse gl ama yetersiz bir ekilde kar koyduunu gstermitir.3 Zaman iinde baklk sistemi etkisini yitirmeye balar: Virsn oalma hz artar ve ortaya, gittike oalan ve baklk sistemini zayflatan bir virs poplasyonu kar. Baklk sistemi zayfladka, HIV virs tayan bireyler frsat hastalklara ve enfeksiyonlara kar hassaslar. Bunlara rnek olarak, zatrre (hayati Kelly, 1995. Batchelor, 1988; Volberding, 1992. Perelson vd., 1996. 362 Bilisel Terapi ve Uygulamalar tehlike tayan bir akcier enfeksiyonu); cytomegalovirus, (birok insann tad ama AIDS'li hastalarda gzn retinasn, barsaklar ya da yemek borusunu ciddi ekilde etkileyen bir eit herpes virs) rnek olarak verilebilir. ADS ortaya karldktan sonraki onbe senelik klinik deneyim, bunlar ve bunlara benzer dier AIDS-ilikili rahatszlklarn tedavisinde ve nlem alnmasnda birok gelimenin olmasna yol amtr. Artan bir ekilde, klinisyenler ve aratrmaclar HIV'i tedavisi mmkn kronik bir duruma dnmekte olan bir virs olarak tanmlamaktadr.1 Bu bilgi, gemiinde riskli deneyimler yaam hastalarla, HIV riski olan davranlarn irdelerken nemlidir. HIV tehisinin her ne kadar ciddi tbbi bir durum olsa da, umutsuz veya tedavisi imknsz bir durum olmadnn bilinmesi gereksiz anksiyeteyi azaltabilir. Bir kiiye HIV virsnn bulamas iin virsn, hastal tayan insann kan sisteminden dier insann kan sistemine gemesi lazmdr. Kann yannda meni, vajinal salglar ve anne stnn de enfeksiyonun olumas iin yeterli dozajda virs tayabilecei bilinmektedir. Vajinal ya da anal birleme veya uyuturucu kullanmnda rngay paylamak gibi bireyi bu svlarla temasa geiren her etkinlik HIV enfeksiyonu iin bir risk kayna olarak deerlendirilir. Uyuturucu kullanmndan bulaan HIV virsnn engellenmesi, madde kullanmnn azaltlmas blmnde incelenecei iin bu blmde HlV'in, hastann cinsel davranlarn deitirerek engellenmesi zerinde younlaacam. Her cinsel davran ayn oranda HIV riski barndrmaz. Genel olarak cinsel davranlar "dk" risldiden, "yksek" riskliye bir risk emasnda incelenebilir (Figr 16-1): Korunmasz (kondomsuz) yaplan anal veya vajinal birlemeler gibi yksek risldi davranlardan; korunmasz oral seks gibi orta risldi davranlara; korunmal oral seks gibi dk riskli davranlara; korunmal (eldivenle) yaplan dahil mastrbasyon ya da slak 1 Ho, 1995, HIV Riski Davran 363 pme gibi hemen hemen risksiz davranlara; kuru pme ya da haric mastrbasyon gibi hi risk tamayan davranlara kadar uzanr. HIV riskini azaltma yntemini psikoterapi ile btnletirmenin amac, hastalarn dk risldi davranlar yksek risldi davranlara tercih etmelerine yardm etmektir. Buna zarar indirgemesi denir. Gvenilir yardmclar olarak psikoterapistler, hastalarnn grecekleri zararlar asgariye indirmelerine, onlarn ihtiyalar ve gleri dorultusunda aba harcayarak yardmc olabilirler. KISA BR TrANSTEORK ARA Bamllk yapan davranlar zerine yaptklar aratrmalarnda, James Prochaska ve Carlo DiClemente (1982, 1983) kendi adlandrdklar transteorik davran deiimi modelini anlatmaktadrlar. Alt safhadan oluan modellerini,1 bireylerin bu safhalardan tekrar tekrar geebileceklerini belirtmek amacyla bir daire eklinde gstermilerdir. (Sigara kullanm zerinde yaptklar

aratrmada bireyler, son be safhadan ortalama drt kez getiler.)2 Her safha hastann bir tavrna gre ekillendirilir ve bir teraptik amaca baldr.3 Figr 16-2. 3 Prochaska ve DiClemente, 1983. Miller ve Rollnick, 1991. 364 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Figr 16-1. rnek HIV Riski Tayan Davranlar Zinciri SIFIR RSK Mastrbasyon Karlkl mastrbasyon Kuru pme Islak pme Fortuluk Korunmak vajinal seks Kadnn verici Erkein akc oral seksi oral seksi Korunmasz yumruk sokma Korunmasz vajinal seks Korunmasz anal seks YKSEK RSK ilk safha olan dnme ncesi'nde birey, davranlarnn sonularn dnmemitir. Bu seviyede terapist, hastann sakncal davranlarla istenmeyen sonular arasndaki ba grmesine yardmc olur. HIV korunmasnda terapist hastann cinsel davranlarn sorgulayp, korunmasz seksle HIV bulamas arasndaki ban incelenmesini salayabilir. Dnme safhasnda hasta, davranlar hakknda dnmeye balar ama davranlarn deitirme konusunda hala emin deildir. Davranlar hakknda kimi zaman tasalanr, kimi zaman bunlar umursamaz, kimi zamanda davranlarn hakl gsterme abas iine girer (bazen bu duygular ayn anda hisseder): Elle yaplan korunmak seks Korunmak oral seks Korunmak oral anal Kansz seks veya mastrbasyon Kadnn akc oral seksi Erkein verici oral seksi Korunmak anal seks Korunmasz oral anal seks HIV Riski Davran 365 "Seks yaparken korunmamz gerektiini biliyorum, ama bu adam daha nce kimseyle beraber olmad." ya da " Zaten bir ey olmuyor, bir kere kondom kullanmazsak bir ey deimez." Bu durumda terapist hastann kararszln anlamal ve hastann bunu amasnda ona yardmc olmaldr. Bu safhada ynlendirici olmamak nemlidir, nk terapistin grleri sonradan arc belirleyici olabilir. Hastann, atmann iki tarafn da tamamen anlamasn salamak ok daha nemlidir. Dnme safhas terapistler iin en zor safhadr, nk genellikle sabrlarn zorlar. Dnme safhasn kararllk safhas izler ve bu safhada davranlar deitirme konusundaki dnceler genellikle pozitiftir: "Eer korunarak seks yapmak istemezse, o zaman seks yapmayz." Terapistin bu safhadaki grevi, hastann yeni bulduu motivasyonu kaybetmemesini salamaktr. Hastann uygulamay setii davranlar, drdnc safhay yani aksiyon safhasn ekillendirir. Hastann kendi zayflklarna ve gcne gre, harekete geme blmlerini ekillendirerek terapist, hastann devamllk srecini kolaylatrr. Devamllk safhasnda, hasta gvenli seks gibi davran deiikliklerini srdrmeli, fakat ayn zamanda geri dnlere kar dikkatli olmaldr. Yeterli bir deerlendirme, bu davranlarn nasl tekrar ortaya ktn gstererek hastann geriye dn yaamasn engeller. Uzun dnem davran deiikliini hedefleyen birok insan, bir ara geri dn yaad iin, Prochoska ve DiClemente (1982, 1983) modellerine son safha olarak bir de geri dn safhas eklemilerdir. Bu safhadaki hastalarn birou kendilerini yenilmi hissederler. Terapistin grevi ise hastalar motive edip' davran deiikliklerine devam etmelerini sag..jnaktr. Bu safhada hastay inceleyip bilisel arptmalar yeniden yaplandrmak, bu amaca ulamada ok byk katkda bulunur. Deiim evreleri modeli terapiste, hastann geirdii evreleri tanmasnda ve terapiyi buna gre ekillendirmesinde son dere366 Bilisel Terapi ve Uygulamalar

ce yardmc olur. Hastann belli ihtiyalarna gre mdahalelerde bulunabilir. Baz terapistler bu modeli, hastalarna retirler ama bu durum bazen ok skc ve hantal olabilir. Modelin beraberinde getirdii gizli imalardan biri de yeni bilgilerin iinde ieriklerindeki deiime gre hastay motive etmenin daha kolay olduudur; hastaya bana gelmesi beklenen safhalar sylemek, hastann direnmesini salayabilir. Yine de hastaya odaklanm bu model, bu blmdeki terapist temelli HIV korunmas yntemleri iin nemli bir tamamlaycdr. Figr 16-2. Deiim Evreleri Modeli Geri dn / \ Devamllk Dnme ncesi \ Aksiyona Dnme / Kararllk Korunma Stratejileri Birok terapist, HlV'den korunma yollar hakknda ders vermek yerine, hastann skntsn giderici bir psikoterapi yaklam uygulamay yeler. Hastann anksiyetelerine yardmc olabilecek amalar en alt dzeyde tutmak iyi bir teraptik yoldur. Ancak, teraptik sreci bozmama istei, hastann lmcl bir hastalk kapma olasl gerei karsnda dengede tutulmaldr. Bu blm, salkla ilgili somut davran deiikliklerini tevik etmek iin uygulanan mdahalelerle geleneksel terapi yaklamlar arasnda denge kurmay salayan bir model sunmaktadr. HIV Riski Davran 367 Teraptik paradigmalar arasndaki en kritik anlamazlklardan bir tanesi deiim motivasyonunun yaps hakkndadr. Geni bir ekilde ele alrsak, psikodinamik psikoloji, motivasyonu bilinsiz drt ya da arzulara balar. Bu drt ve arzularn ierii psikodinamik ekollere gre belirgin bir ekilde deiir. Bu yzden terapinin amac bu bilinsiz drtleri bilince tamak ve bunlarn bilinlice istenen davranlar engellememelerini salamaktr. nc g ya da organizman teorisyenler, bireyin doal bir ekilde bymeye odaklandn savunur. Bireyi besleyen bir psikolojik evre saland zaman insanlar salklarn koruyan ve gelitiren davranlar sergileyecektir. Gnmz davran terapistleri, motivasyonun hareketler sonucu ortaya ktn savunurlar. rnein: Makale yazmann sonucunda elde edilen kazanlardan memnunsam yazmaya devam ederim, ancak makale yazmak bana kazan getirmeyecek kadar skc ve ar gelirse, gelecekte yazma ihtimalim daha azdr. Davran prensiplerden yola kan bilisel psikologlar, bireylerin kendi dl ve ceza kavramlarna sahip olduklarn ve bu dnceleri anlamann yolunun bireyin bilinli ve bilinncesi dncelerini aratrmadan getiini savunurlar. Baz bireyler, altktan sonra arkadalarla geirilen bir akam tatmin edici bir mkfat olarak grebilir, ama sosyal fobisi olan bir birey iin akamn gelmesi korkusu gn boyu almasn engelleyebilir. Her ne kadar bu blmn gayesi bunun gibi motivasyon emalarnn bilimsel yararllklarn ya da doruluklarn irdelemek olmasa da; AIDS'den korunma olgusu iinde bilisel ereve, asgar ama hayat nem tayan mdahalede bulunan davran deiimini salamada ok yararl bir yntem olabilir. Bilisel-davran tedavi stratejisi modeli genellikle 5 dnemden oluur: 1) Deerlendirme, 2) Eitim, 3) Karar verme, 4) Beceri kazanma, 5) Devam eden deerlendirme ve yardmc seanslar. Her ne kadar aada anlatlan zel teknikler her hastayla uyuma gstermese de, bu dnemlerden birinin ihlal edilmesi byk olaslkla hastann riskli cinsel davranlarna 368 Bilisel Terapi ve Uygulamalar dnmesine yol aar. (Dnem szc, safha szcnn yerine bilinli bir ekilde kullanlmtr. Adlar geen be dnem bu sraya gre tamamlanmak zorunda deildir, ayrca bu dnemler hibir zaman tam olarak bitmi saylmaz.) DEERLENDRME

Dier psikoterapik uygulamalardan farkl olarak bilisel-davran deerlendirme etkin ve belirlidir. Ama hastann nerede, ne zaman, nasl, kiminle, ne yaptn ve bunun onun iin ne anlama geldiini renmektir. Karar verme dnemine gelindike, hastann dncelerini ve davranlara ve onlarla beraber gelen durumlara kar neler hissettiini anlamak nem kazanr. deal olarak terapistin, hastann teraptik birlikteliin bana kadar olan cinsel yaam da dhil olmak zere yetkin bir biyopsikososyal deerlendirmeye sahip olmas gerekir, ama bu ok nadir salanabilir. Her ne kadar yardmc olsa da gelecekte HIV riskinin azaltlmas iin hastann nceki cinsel yaamnn bilinmesi gerekli deildir. Terapi srasnda hastalar sklkla biriyle ktklarn veya eleri ile cinsel yaamlarn srdrdklerini sylerler. Birok hasta, davranlarnn belirli detaylarn anlatabilecek kadar sosyallemitir, ancak terapi esnasnda, zellikle HIV riskini azaltma terapisinde detaylarn aklanmas ok nemlidir. Terapist, hastann cinsel hayatn yarglamadan incelemeli ve nispeten tarafsz olmal. Ayn zamanda terapinin odalc noktas sadece hastann cinsel hayat olacak ekilde cinselliin abartlmamas lazmdr, aksi takdirde hasta terapiste gizli amalar atfedebilir. Daha ok iin dorusunu sorar ekilde, sanki herhangi bir sosyal iliki hakknda konuur gibi olmaya aln. Chris, tek eli olarak kald 4 senelik bir ilikisini yeni bitiren ve bu srede genellikle korunarak seks yapan 33 yanda "gay" bir borsacdr. Ayrldktan ksa bir sre sonra ok hoHIV Riski Davran 369 land bir erkekle karlat. Kendini hassas hissettii bir dnemde cinsel ilikilerde bulunan Chris zaman getike nceleri gvenli zannettii bu birlemelerin kendisi iin bir risk unsuru oluturmu olabileceine karar verdi. Chris: Yani bu adamdan gerekten korkuyorum. Demek istediim aslnda ekici biri, ama serum stats hakknda doruyu sylediini nerden bilebilirim? Terapist: Bunun niin nemli olduunu aklar msn? C: ey yani eer hastalk kapmsa. Yani Thomas'dan ayrldktan sonra ilk defa endieliyim. T: Endielenmeni anlayabiliyorum, ama neden endielendiini net olarak anlam deilim, daha dorusu ne yaptn anlamadm. Farz edelim gemie dndk ve imdi sen bana onun evinde olanlar anlatyorsun. C: Birka kadeh itik ve birbirimizi pmeye ve birbirimize sarlmaya baladk. Benim boynumu pmeye balad ve ne olduunu anlamadan birbirimizin elbiselerini kartyorduk. Tekrar birinin bana sarlmas ok iyi geldi ve onun evine gelmeden nce drt kadeh arap imitim galiba. Onunla beraberken ok rahattm. ok seksi, yakkl, esmer ve erkeksiydi, tam benim etkilendiim tip. Kondomu olup olmadn sordum. Olduunu, ama gerekli olmadn, zaten HIV virs tamadn syledi. Ama imdi pheleniyorum belki de yalan sylyordur, adam ok az tanyorum. T: Onunla cinsel temasta bulunmadan nce kondomu olup olmadn m sordun? C: Hayr birka dakika bana oral seks yapt ve ardndan beni becermesini istedim, ama azmdan holandn syledi ve ben de ona oral seks yaptm. T: Kondomsuz olarak m? C: Evet, sorun da burada. Azma gelmi olabileceini dnyorum... 370 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Dikkat ederseniz, terapist konumann akn bozmadan doal bir ekilde konumann iine deerlendirmeleri sokmaya alyor. Terapist gvensiz davranlarn sergilendii durum hakknda olduka bilgi edinmi durumda ve deerlendirmeyi bu ynde ilerletebilecek temele sahip. Chris gibi bilgili ve rahat bir hastayla bu nispeten daha kolay bir durum, ama birok hasta ok daha iine kapanktr. 23 yandaki niversite rencisi Danielle, okuldaki devlerini bitirme konusunda yardm alabilmek iin terapiye gelmiti. Ksa zamanda danmanlar ve arkadalaryla baz problemler yaad ortaya kt. Ayrca zerine ok fazla sorumluluk alp yapmas gerekenleri tamamlayamyordu. Terapinin balangcndan be ay sonra gittike cinselleen bir arkadalktan bahsetmeye balad. Danielle: Mark'dan holanyorum, ok ekici ama mrmn geri kalann onunla geiremem. ok baskc. Size daha nce anlattm gibi, beni hi dinlemiyor.

Eer onunla beraber olmak istemezsem, benim ar iffet taslayan birisi olduumu dnyor, ama ben aslnda hamile kalmaktan korkuyorum... Terapist: Onunla hi beraber oldun mu? D: Elbette, yaklak bir hafta nce bir kere sevitik. Size sylemitim; arkadalarmz iin bebek bakcl yapyorduk. O akam ok kibar ve sevecendi. T: "Sevitik" derken neyi kastediyorsun? Vajinal birleme mi, oral birleme mi, yoksa birbirinize dokunmak m? D: Demek istediinizi anlyorum. Sadece biraz utanyorum. T: Evet, anlyorum, fakat sana yardm edeceksem Mark'la beraber tam olarak ne yaptnz bilmem lazm. Konu sadece hamilelik deil, kendini ayn zamanda seksle bulaan HIV gibi hastalklardan da korumalsn. D: ADS'i mi kastediyorsunuz? Bunu hi dnmemitim. Mark'n heteroseksel olduundan eminim, ama bahse girerim benden nce yzlerce kzla beraber olmutur. Kondomu HIV Riski Davran 371 yoktu bu yzden en ileriye gitmedik. Bir ey olmadan nce dar kard. T: Boalmadan nce vajinandan kt m? D: Evet. Dikkat ederseniz bu terapist hastasna cinsel kelime daarc sunmakta. Bu tr 'izin verme' davranlar ketum hastalarda gereldi olabilir. Bakasnn yerine yaplan renme ya da mo-delleme, davran terapisi tekniini temsil eder ve bunun harekete geme motivasyonunu ve kiisel yarar arttrd kamdan-mtr.1 Terapist dzgn terminolojiyi kullanarak cinsel konumay normalletirir. HIV korunmasnn deerlendirme srecinde iki ama vardr: ilki, hastann risldi durumlar renmesini salamak; ikincisi ise, bireyin riskli davranlarn sergilenmesine yol aacak durumlar ve bu durumlar tetikleyebilecek olaylar tanmasn salamak. Cinsel davranlar ok fazla duygusal younluk tayan bir konu olduu iin, hastalar genellikle ilkini hatrlayp ikincisini umursamazlar. Durumsal veya isel (duygusal, bilisel) ipularnn deerlendirilmesi, hastalara hareketierini odaklayabilecekleri bir zemin ve davranlarn deitirmelerinde bir umut salar. Baz hastalar HTV'i zaten tanrlar ve virse yakalanmama konusunda ok az derse ihtiya duyarlar. Dierleri HIV konusunda daha duyarszdrlar. Bir ksm ise cinsellikle geen lmcl bir hastaln varlna kar bilisel arptma yoluyla kendilerini koruma altna almaya alrlar. Mdahale srecinin eitim dnemi, baz hastalara cinsel davranlar ile enfeksiyon kapma riski arasndaki ba gstererek veya kendini koruma gdsn ve davran deitirme isteini artrarak deerlendirme dnemini kolaylatrabilir. Bandura, 1988. 372 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ETM Hastay bilgilendirme hemen her teraptik srete nemli bir rol oynar. Bu bilgilendirme, terapistin hastasna erken ocukluk deneyimlerini tasvir etmesi veya dncenin, otantik duygular gizlemede nasl kullanlacan anlatmas eklinde gerekleebilir. Bilisel-davran terapist, dorudan ynlendirmeyi terapideki saaltc bir faktr olarak kullanabilmesi bakmndan meslektalarndan ayrlr. Terapide eitmen roln oynamay kabul eden bu isteklilii, terapiste renme ile teraptik ilikiyi btnletirme yaratcln gstermede bir tr zgrlk kazandrr. Bilisel-davran yaklamn birok eitici stratejileri vardr. Bu stratejilerden bazlar unlardr: Kitap okuma terapisi (hastalara dev olarak kitap blmleri veya makaleler okutulmas), rol yapma (burada hastalar yeni kazandklar becerileri uygulama imkn bulurlar), ksa kompozisyon devleri (hastalardan bir deneyim veya olaydan ne rendiklerini betimlemeleri istenir) vb. Bilisel-davran terapiye aina olmayan baz terapistler, eitim modelini terapistin hastay bilgilendirirken hastann da pasif bir ekilde dinledii tek ynl bir sre zannederler. Bu ok nadiren grlen bir durumdur. Aslnda bilisel terapi iindeki birok eitim metodu, aktif ve diyalektiktir. Bilisel-davran metodun nde gelen kurucularndan biri olan Aaron Beck, terapistin, hastann mantndaki veya bilgisindeki boluklar ortaya kartacak sorular sormasn ngren Sokratik yaklam desteklemektedir.1 Bu teknik HIV eitiminde ok ie

yarayabilir ancak terapist, hastann bilmediklerini yzne vurup onu utandrmamaya ve mahcup etmemeye gayret etmelidir. Olduka eitimli bir profesyonel ve ayrca biseksel olan David'in erkek kardeine, yalan bir gemite HTV tehisi kon1 Beck vd., 1979. HIV Riski Davran 373 mutu. Kendisi vajinal seksle HIV virs kapacana inanmamaktayd. David: Korunuyorduk, daha dorusu ben korunuyordum. Ona dier ilikilerimi anlatmadm iin kendimi sulu hissediyorum, ama sonuta onu ok az tanyordum ve o beni bulmutu. Terapist: Peki neler yaptnz? D: Bir sre oynatktan sonra birbirimize karlkl oral seks yaptk ve ardndan stme kt. T: indeyken orgazm oldun mu? D: Evet. Biliyorum yapmamalydm, ama olduka ateliydi ve hap aldn sylemiti. Bu yzden en azndan hamilelik riski yoktu. T: Peki seni ilgilendiren eyler yok mu? D: Aslnda evet, Sam'e konulan tehisten sonra HlVden ok korkuyorum. Fakat o erkeklerle ok taklyordu ve bu bir kadnd. Ayrca ieri giren bendim. T: Bu seni rahatlatma benziyor, fakat acaba bana HlV'in nasl bulatn anlatabilir misin? D: Kan ve bedensel salglar yoluyla... T: Peki bunlarla temas kurdun mu? D: Evet, ama ok az. Penisimde hibir kesik olmamasna dikkat ettim ve onun da kanamadn veya baka bir ey olmadn kontrol ettim. T: Onun kanamadn neden kontrol ettin? D: Dndm ki eer o kanamyorsa sorun yok. Sonuta kan spermden ok daha tehlikelidir deil mi? T: Evet, kan muhtemelen spermden veya vajinal salglardan ok daha fazla virs tayordur, fakat kendilerini korumayan insanlara bulaabilecek kadar virs tayorlar. Birka nlem almsn ama en nemlisini almamsn: Kondom kullanmak. Bu her ikiniz iinde tam korunma salard. 374 Bilisel Terapi ve Uygulamalar D: Kesik yoksa sorun da olmaz diye dndm. T: Tamam, bir dnelim. Hi seks yoluyla geen bir hastalk kaptn m? D: Pek saylmaz, sadece Nina'dan kaptm bir idrar yolu enfeksiyonu. T: O zamanlar bir kesik var myd? D: Fark ettiim kadaryla hayr. T: O zaman baz enfeksiyonlarn, derinde bir alma olduunu fark etmesen de sana bulamas mmkn. D: Sanrm evet. Yani o hap kullansa da benim bir kondom kullanmam lazmd. T: Sen ne dnyorsun? D: AIDS'den veya herhangi bir cinsel davranla geen bir hastalktan korunmak istiyorsam, sanrm seks yaparken kondom kullanmaya balamam en iyisi olacak. David gibi biriyle diyalektik yaklam kullanmann avantaj, bu yaklamn onun dnme srecine yeni bir pencere amasdr. David bakalarna ynelik riske younlarken kendine ynelik riski kmsyor. Her ne kadar bir psikodinamik terapist David'in byle bir korunma yntemi uygulamasndaki amalarn aratrmak isteyebilirse de, yine de HIV korunmas hakkndaki yanl bilgilerinin dzeltilmesi zorunludur. Peki bu noktada hastann bilmesi gereken asgari bilgi nedir? Hastalarn daha gvenli seks yapma amalarna ynelik etkili kararlar verebilmeleri iin unlar bilmeleri zorunludur: HIV, ADS'in olumasn salayan insann bakln azaltan bir virstr. ADS, insann baklk sistemini ykan ve insann hastalklara kar savaamamasn ve dayanksz olmasn salayan lmcl bir virstr. nsanlar ADS'i hasta grnmedikleri halde yllarca tayp bakalarna bulatrabilir. HIV Riski Davran 375

HIV virs, bulamak iin bireyin ait olduu grup veya snfa (etnik aznlklar, homoseksel erkekler, uyuturucu kullanclar gibi) bakmaz; HlVin bulama riskini belirleyen kimlik deil davrantr. HIV, konuma, ksrme, haprma, yemek aralarn veya tuvaleti paylama, sarlma, kuru pme veya bcek srmas gibi yollardan bulamaz. HIV, sadece kan, sperm, vajinal salglar ve anne st gibi bedensel svlarla bular. Seks ve uyuturucu kullanm gibi davranlar (genellikle dahil olmak kaydyla) HIV riski tayan davranlar olarak deerlendirilir. HIV riski dk riskten yksek riske doru artan bir lekte deerlendirilir.1 Bireyin risk getirecek aktivitelerde bulunmas zorunlu deildir. Ancak kii bunu yapmay seerse (ve seks sz konusu olunca birok insan bu seimi yapar), az riskli davranlar semek veya korunmak gibi nlemleri kullanma olana vardr. Birey kendisi iin nlem alrken karsndaki iin de nlem alr. ADS idam cezas deildir. Yeni bilgiler ve tedaviler nda HIV virsne ve ADS hastalna yakalanm bireyler daha uzun ve dolu bir ekilde hayatta kalmaktadrlar. Her ne kadar bu noktalarn ou terapide aktif renme yoluyla doal tartmalarn iinde renilse de baz noktalar aktif renme teknikleri ile renilirler. Yaratc bir terapist, rnein hastasndan kendi gvenli seks srecini hazrlamasn isteyip, bunu eitli eitim kaynaklarndan rendii metotiarla kyaslayabilir. Bkz., Figr 16-1. 376 Bilisel Terapi ve Uygulamalar HIV korunmasnn eitimle sona ermediini belirtmek nemlidir. Birok HIV korunma almas, yeterince eitimli olmann etkili bir ekilde davran deiikliini beraberinde getirmediini bize dramatik bir ekilde gsterir. Eitimciler bu yzden motive edici faktrlerin ok nemli olduunu savunurlar; bilgi gereklidir, ama HlV'den korunmak iin yeterli deildir.1 Karar Vermeyi Kolaylatirma ok az hasta, kendisini HlV'e kar korumayarak hasta olmay ister. Yine de kendilerini koruma istekleri ile atan baka arzular olabilir. Bilisel model ierisinde davran ve ruh hali otomatik dnce tarafndan ynlendirilir. Otomatik dnceler, mantn ya da bilinli akl yrtmenin rn olmayan ama bilinli bir ekilde kavranabilen, tekrar edici bililerdir. Hastaya bu otomatik bilin ncesi dnceleri kavramasnda yardmc olduktan sonra, bilisel terapist, hastann bu dncelerin mantn ve tutarlln dier amalar ve istekleri erevesinde incelemesini salar. Son olarak hastadan u anki davranlaryla alternatif davranlar arasnda bir kr-zarar kyaslamas yapmas istenir. Her ne kadar geleneksel uygulamann bir paras olmasa da, bu nc adm, kafas karm hastaya HlV'den korunma davranlar ile gze alabilecekleri risk arasnda bir yol bulmalarnda yardmc olur. Bir homoseksel olan Steve, 36 yanda bir reklamcdr ve New York'ta yaamaktadr. Steve, AIDS kapmann kendisi gibi kentte yaayan aktif bir homoseksel iin kanlmaz olduuna inanmakta ve bu yzden HlV'den korunma davranlarn salksz bir ekilde uygulamaktadr. Kelly, 1995; Rotheram-Borus vd., 1991. HIV Riski Davran 377 Toni, 28 yanda siyahi bir avukattr ve aylardr beraber olduu erkek arkadandan kondom kullanmasn isteyememek-tedir nk onu incitebileceini dnmektedir. Carla, 40 yanda, muhafazakr, iki ocuk annesi, Latin kkenli bir bayandr ve seks hakknda konuurken rahatsz olmaktadr. Alt senelik erkek arkadayla daha gvenli seks yapmay konuursa ona kar geleceinden korkmaktadr. 54 yanda, depresyonda bir Heteroseksel olan John, kondom kullanmnn ilikide yaknl azalttn dnmekte, ayrca ereksiyonda kalma sresini azaltacandan korkmaktadr. Bu bireylerin her biri, HlV'den haberdard ve kendilerini bu virse kar korumak istiyordu. Ancak baka umutlar, amalar ve istekler, bu bireylerin devaml olarak gvenli seks yapmasn engelliyordu. Hem psikodinamik hem de bilisel-davran terapiser bu gibi elikilerle urarken, burada dier

durumlara oranla kendi psikolojik modellerine daha bir baml kalrlar, ancak yaklamlar birbirlerinden nemli lde farkllk gsterecektir. Psikodinamik bir uygulayc iin sz konusu elikinin kkeninde yatan tevik edici unsurlar aa karmak yeterli bir mdahale olacaktr. Bilisel terapist ise bu elikiyi oluturan elerin her birinin ayn derecede etkili olduunu dnmez, hastann dnceleri dier emelleri ile beraber mantk ve sreklilik testlerine tabi tutulmaldr. Carla erkek arkadann tehdiddr davranlarna ahit olmu olabilir, ama Toni, erkek arkadann gceneceini biliyor mu yoksa ho olmayan bir olay yaamamak iin sadece tahmin mi ediyor? Terapide, Toni'nin erkek arkadayla beraberken kondom kullanmay konumay istememesi, mantndaki birok krlmadan ortaya kmaktadr. rnein erkek arkadann kondom kullanmna kar gelecei tahmininin ardnda, Toni'nin erkek arkadann duygusal tepkilerinin ne olacan tahmin edebilecei yanlgs vard. ou zaman bu doru olsa da (bazen erkek arkadann davranlarn doru olarak tahmin edebiliyordu), her zaman iin geerli deildi. Ar genelleme dediimiz 378 Bilisel Terapi ve Uygulamalar bilisel arptmay uyguluyordu. Bilisel terapist, tahminleri hakkndaki delilleri incelemesini salamak iin, erkek arkadayla beraber kondom kullanmn konuabilecei, her ikisi iin de gvenli bir durum planlayarak balayabilirler. Belki de Toni salndan ok ilikisinin kalitesine nem veriyordur. Birok terapist, (motivasyonu eidi olmas muhtemel grnglere dayandrarak) Toni'nin tutarszln ne srerken bilisel tera-pisder, bir eyin niin olduunu bilmenin yeterli olmadn, gerek anlamann davran deiildii ile beraber geldiini savunurlar. Bu deiimi kolaylatrmak iin Toni ve terapisti, Toni'nin erkek arkadann gcenecei tahminiyle gvensiz seksin muhtemel sonular arasnda karar dengesini (kr-zarar) inceleyebilirler. Son olarak, erkek arkada Toni'ye gcenirse ona yapacandan korktuu eyin aslnda ne olduunu incelemek nemlidir: Onu terk edeceinden ya da cezalandracandan m korkuyor, peki bu durumlara adapte olma kapasitesi ne kadar? "Korkulan fanteziler"in bu tarz incelenmeleri gerek psikodinamik, gerek bilisel-davran uygulamalarda nemli bir yere sahiptir. Bunlar uygulamal harekedere ok byk engel tekil ederler. Steve'in gvenli seks uygulamasndaki tutarszlnn nedenleri ile Toni'nin nedenleri ok farkldr, ama mdahalenin genel prensibi ayn kalr: Otomatik dncenin netletirilmesi (burada HIV kaparsa ne yapacann bir nemi yoktur); temelde yatan arpk varsaymn belirlenmesi (burada nemli olan Steve'in davran deil gelecek yaamdr); ve son olarak da alternatif yorumlarn itiraf edilmesi ya da daha ok bilgi salayacak deneylerin tasarlanmas teknikleridir. Steve, en sonunda New York ehrindeki herkesin ADS olmadn (her ne kadar birka arkada enfeksiyon kapm olsa da) ve kiisel ADS riskinin tamamen kendi davranlarna bal olduunu anlad. Ayn zamanda, sklkla anksiyete yaratc durumlara benzer bir ekilde olaya pasif nihilistik dncelerle baktn anlad ve bunlar da sorgulayp deitirmeye balad. HIV Riski Davran 379 Carla, erkek arkadann, kkrtldnda gsterebilecei iddet ieren davranlardan hakl olarak korkuyordu. Bu yzden terapisti ile beraber zarar grmesini engellemek iin kararlatrdklar stratejiyi uygulad, yani bir restoranda oturup erkek arkadayla gvenli seksi konutu. Sonra girikenlik altrmalar ve rol yapma teknikleri sayesinde partneriyle ilikilerinde kendini gl hissettirecek gveni kazand. Bu onun iin kk bir zaferdi, fakat evinde de bir iddet tehlikesi ile yz yzeydi, nk ocuklarnn babasn da terk etmek istemiyordu. Yine de sonuta gvenli seks yapma srarn srdrerek erkek arkadan seksteki kaba tutumu iin psikolojik yardm alma konusunda ikna edebilmiti. Eksiksiz bir fiziksel muayene, John'un ereksiyon anksiyetesinin hibir fizyolojik temeli olmadn ortaya koymutu. Bu yzden John'un terapisti, onun korktuu fantezileri ve zellikle ereksiyon problemlerinin nedenleri hakkndaki dncelerinin bilisel arptmalar zerinde durdu. John, bir kez ereksiyon problemi yaarsa kadnn onu terk edeceini ve hayatnn geri kalan blmn yalnz geireceini dnyordu. Oysa kadnlar hem kendi saln hem de

partnerinin saln dnmesini takdir ediyor ve kondomu takt sre ierisinde uyarlma halinde kalmas iin yardmc oluyorlard. Beceri Kazandirma Beceri kazanma, HIV korunmasnda bilisel-davran terapinin ok gerekli bir dnemidir. Ancak terapi srasnda hastann becerilerini bir deerlendirmeye almak zor olduu iin psikoterapistler bu dnemi gz ard etmek isteyebilirler. Her hasta, kondom takmak veya diil kondom kullanmak gibi somut davranlar uygulamaya ayn oranda gereksinim duymaz. Ama ou hasta bu tr davranlar becerme konusunda yetersizdir. Yukarda deinilen drt vaka arasndan beceri kazanma 380 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ve uygulama deneyimlerine en ok gereksinim duyanlar John ve Carla oldu. Toni ve Steve ise henz bilisel tekrar yaplandrmay sosyal balamlarda uygulama aamasndaydlar. zellikle HIV bulacl ile ilgili beceri kazanlmas gereken alan vardr: Cinsel uygulamalardan uzlama Girikenlik ve sorun giderme zel korunma becerileri Beceri kazanma, ilk nce zayflklarn deerlendirilmesi ile balar. deal olarak, gzlemlenmi modelleme ve zellikle dizayn edilmi uygulama seanslarndan elde edilen geri beslemeyi de ierir. Ayn zamanda hastann kendisine dair raporlar da, eidi durumlardaki davranlarnn sildiini sorgulayarak, kullanmak mmkndr. Bu, terapiste hangi konulara odaklanmas gerektii konusunda ipular verecektir. Daha gvenli seks yapma konusunda uzlamak iin amacn doru ve uygun bir ekilde syleyebilmek, partneri dinleyip onun endielerini anlamak ve alternatifler nermek gibi gerekli olan beceriler temel iletiim yetileridir; ancak seks birok insan iin ok derin bir konu olduu iin, aslnda gereldi olan bu becerileri yatak odasna dkmekte baarsz olabilirler. Baz hastalar iin baarszlk beklentisi yararl olabilir, ama dierleri ek cesaredendirme ya da rendilderi becerilerin geri beslemeli salam bir uygulamasn yapmak zorundadrlar. Toni'nin terapisti, "zorlayc durumlar" listesi hazrlamt ve bunlara gre rol yapma teknikleri uyguluyorlard. Seks hakknda konuurken son derece sklan Carla, gvensiz seks haldanda konuup rol yapma teknikleri uygulamadan nce nefes almalar yapp ra-hatiamak zorundayd. Seans srasnda renilen ve yeterince uygun olarak uygulanan becerilerin teoride olduu gibi gerekten pratikte de tekrarlanaca garanti deildir. Bu yzden devam eden izleme ve deerlendirme, beceri kazanmann ok -nemli bir zelliidir. HIV Riski Davran 38i Girikenlik ve dier sorun giderme becerileri etkili iletiimin daha belirgin zellikleridir. Gvensiz seksi reddetme olgusu, gz temasn iyi kullanmaktan, cinsel zorlama olursa yaplabilecek eylerin planlanmasna kadar, birok ey gerektirebilir. Car-la'nn einin iddete olan meyli yznden Carla ve terapisti, einin zorlayc ya da tehlikeli olma durumunda ie yarayacak bir plan hazrladlar. Plan srekli kullanabilme kapasitesi ve bir akrabasnda kalmak iin yapt hazrlk, einin tedavi istemesinde ok byk bir katalizr olarak ie yaramtr. Beceri kazanma, davran gelenekten gelir. Dier alanlarda alan terapistier bu yzden davran becerilerini kendi terapileri iine dhil etmede zorluk ekerler. Ancak, dier okullardan birok yetenekli klinisyen ve teorisyen davran tekniklerinin ngry ve kiisel incelemeyi arttrdn gstermilerdir.1 Bir kondomu nasl kullanacan renmek en nemli beceri kazanma tekniklerindendir. Aratrmalar kondom yrtlmalarnn ounun hatal kullanmdan kaynaklandn gsteriyor, insanlar ya dzgn bir ekilde takmyorlar (kadnlar szkonusuysa, yerletirmiyorlar), ya lateksin dayanklln azaltan su bazl olmayan yalar kullanyorlar ya da gerektii kadar yalamyorlar. Yine de birok terapist, seans srasnda bir penis maketi alp nasl kondom taklacan gsterme konusunda sknt eker. Ancak alternatifler mevcuttur. Terapistler, devlet daireleri ya da kamusal kurumlara bavurarak HlV'den korunma tekniklerini reten eitimcilere ait bir referans listesi isteyebilirler. Dier bir alternatif de hastalara konuyla

ilgili kaynaklar salayp onlar kendi balarna uygulama yapmaya tevik etmektir. Nitekim John'un terapisti byle yapmt. Terapist, ilk nce John'un kondom kullanmna ilikin otomatik bililerini deitirmesine yardm etti. Ardndan John'un evde kondom kullanma pratii yapmasn ve bunu yaparken sonunda penisini ne derecede etkilediini grmesi iin kondomu yrtmaya yeltenmesini istedi Bu pratiin, kondom kullanmnn cinsel uyarlGoldfried, 1982; Wachtel, 1977,1987. 382 Bilisel Terapi ve Uygulamalar masn etkilemediini grmesi asndan John'a olduka faydas oldu. Ayrca rol yapma uygulamas, eer hasta bunun ok zorlayc olduunu dnyorsa terapi seanslarndan karlabilir. Hastalar, sorun giderme ya da reddetme ifadelerini ayna karsnda veya baka belli yntemlerle pratik yaparak gelitirebilirler. Burada en nemli konu altrma yoluyla renme yeteneidir, dolaysyla her beceri kazanma tekniine bir geri besleme uygulanmal ve ardndan geri beslemeye verilen tepki de desteklenmeli ve pekitirilmelidir. DEVAMLILIK VE SREKL DEERLENDRME Bireylerin nasl deitiine ynelik gelitirilen Prochaska ve DiClemente'nin transteorik modelinde tekrar nksetme, deiim srecinin tamamlayc bir parasdr.1 Tekrar nksetme illa da bireyin dnme ncesi duruma geri dnmesi anlamna gelmez. Ancak baz bireylerin gvensiz sekse geri dnmesi veya ynelmesi gerei hastann kiisel deiim srecine ynelik daha renilmesi gereken ok ey olduunu gsteriyor. Terapistlerin ou, deiim boyunca bir takm krlma ve kesilmelerin yaanabileceini bilirler, fakat terapisder olarak mudak baar arzumuzun, hastann mevcut davrann srekli olarak deerlendirmemiz gerektiini unutturmasna izin vermemeliyiz. Daha nce beraber olduu partneriyle srekli gvenli seks yapm olan Steve'in, ilikiyi bitirdikten sonra birdenbire gvensiz seks uygulamalarna geri dnmesi terapistini olduka artmt. Steve srmekte olan terapide kazand becerilerini yitirmemiti; hala otomatik dncelerinin farkndayd ve bunlara uyumlu tepkiler verebiliyordu, ama kendini zen bu ayrlktan kendisini sorumlu tutuyordu. Prochaska ve DiClemente, 1984. HIV Riski Davran 383 Steve: Kendime bunun kanlmaz olmadn hatrlatmam gerektiini biliyorum, ama artk ok umursamyorum gibi geliyor. Sanrm Bob'la ayrldmzda bunun bana etkisini ok umur-samamtm. Terapist: imdi de ayn ekilde mi hissediyorsun? S; yle saylr, ama ne diyeceinizi biliyorum. "Felaketletiriyorsun" diyeceksiniz. Bir ayrlk beni hayat boyu terkedilmilie ve yalnzla teslim etmez. T: Gvensiz seks yapmak senin gelecekte kendini yalnz hissetme ihtimalini artrr m yoksa azaltr m? S: Peki bakalm. imdi eer ADS olursam, kendimi yalnz hissederim, nk muhtemelen bir sevgili bulmak ok daha zor olacak, ama ayrca ok daha fazla destek greceim. New York'taki ecinseller topluluu AIDS'li kiilerle ok yakndan ilgileniyorlar. T: HlVin pozitif kmasnn sana daha ok destek kazandracan varsayyorsun, ama acaba u an alma ihtimalin olan destein tmn alyor musun? Galiba destein miktar senin iin sorun deil. Arkadalarn, Bob'la ayrldndan beri sana destek olmak iin byk ilgi gsterdiler, fakat sen srekli onlarn bu giriimlerini geri eviriyorsun. S: Bu elenceli deil, u an kendimi pek sevmiyorum. T: HIV pozitif ktnda mmkn olan tm destei kullanabileceini dnmene neden olan ey nedir? Kendini o zaman daha m ok seveceini hayal ediyorsun? S: Tabi ki hayr! nanlmaz derecede utanm olurdum. Ne demek istediinizi anlyorum. Sanrm u an bunu gerektii gibi dnmyorum, yle deil mi? Steve'in terapisti, hastasnn ngrsnden yararlanarak davran deiikliiyle atan mantksal tutarszlklar belirle-yebildi. Dier hastalarn dnce ve davran deiikliine ynlendirilmesi bu kadar kolay olmayabilir. 384 Bilisel Terapi ve Uygulamalar John, bir fahie ile cinsel iliki srasnda ereksiyon halini

srdrmekte zorluk ektii iin kondom kullanmay brakt. John: Size sylediim gibi doktor, hayatmn en utan verici anyd. O ateli pili orackta yatyor, bense benimkiyle bo yere abalyor, sertletirmeye alyor ve muhtemelen o, "Tanrm, ne biim adam bu, bu soytar daha kaldramyor bile..." diye dnyordur. Terapist: Yani onun size gldn hayal ettiniz. Sabrszlandn gsteren herhangi bir delil var myd? J: Tam olarak yoktu. Srekli ey diyordu, ayy, hayr utandm. T: Ne dedi...? J: "Hey, koca ocuk, sen ateli bir eye benziyorsun..." Ve bunun gibi eyler diyordu, (srrtyor) T: Yani grdn gibi onu hayal krklna urattn zannetmen tamamen otomatik bir dnce. Peki bundan baka sessiz tahminler var myd? ]: Hayfr, sadece onu kaldrmam gerektii gibi sradan dnceler. Aksi halde... John'un bir fahieyle beraber olmaya verdii duygusal tepki, mantksz varsaymlarn belirleme yetisini alt st etti. Bu yzden terapisti, John'u gerekten rktenin ne olduunu tespit etmeye ynelik dikey ini metodunu denedi. Bu teknikte terapist hastasndan, varsaymlar doru olsayd neler olacan dnmesini ister. T: Aksi halde? j: Aksi halde beni azm ve eli bo bir halde brakp kp gidebilirdi. T: Peki gerekten ekip gitseydi, o zaman ne dnrdn? j: Bunu hak ettiimi. T: Hak ettiini mi, nasl yani? J: nk onu hayal krklna urattm. HIV Riski Davran 385 T: Diyelim ki bu kadn hayal krklna urattn. Kendini nasl hissederdin? J: Erkeklikle ilgim yokmu gibi. Yani nasl desem, rezil. T: John, byle bir kadn hayal krklna urattn iin mi rezil olurdun? J: Peki, bu kelime ok ar oldu. Utanm gibi diyelim. T: Nerdeyse hi tanmadn bir kadnn yannda ereksiyon olamadn iin kendini utanm m hissederdin, yle mi? J: Biraz aptalca, deil mi? Ayrca ne ile karlaacam da bilemedim. Bu pili bir bak ya da bunun gibi herhangi bir ey de tayor olabilirdi. Beni soyabilirdi de. T: Yani uyarlmana engel olan ey kondom muydu yoksa bu kadna kar duyduun korku muydu? J: Galiba, haklsnz! Ereksiyon olamamamn aletimle hibir ilgisi olmayabilir. John, bu olayn sonularn abarttnn ve bunun nedenini biraz rkt bir yabancyla seks yapmaya deil de kondom kullanmaya yklemesinin yanllnn farkna vard. Dikey ini, stne fazla gelinmi hastalarn gerek korkularn belirlemeleri ve yeni perspektif kazanmalar iin deerli bir taktiktir. Bilisel-davran terapi ile iinin beceri ve eylemleri st dzeye ktktan sonra bunlarn pekitirilmeleri zorunludur, fakat dl veya pekitirme birok psikoterapist iin rahatsz edicidir. Baz getalt ve sistem ynelimli terapistler, hastalarnn gizli varsaymlarn veya sorunlarn gzelce bir analiz ettikten sonra onlar desteklemede bir zorluk ekmezler. Bu, ou zaman dorudan vg veya gsterilen gayrete dikkat ekmeyi gerektirecektir. Pekitirmeye ynelik itirazlar iki cepheden gelir: Hasta merkezli teori ve psikodinamik teori. Hasta merkezli ya da dier adyla Rogerci terapisder pekitirmeyi ar ynlendirici ve hastann organizma zgrln baltalayc grrler. Psikodinamik terapisder pekitirmeyi "hastann aktarm isteklerini ho grmek" bal altnda deerlendirirler. Ancak bu il386 Bilisel Terapi ve Uygulamalar keye itiraz, dinamik uygulamann gerekleri dnlerek tekrar deerlendirilmelidir. Terapistin hastaya "aferin" demesinin veya hastann belirli bir zor grevi nasl baardn sorgulamasnn, derin bir ngry takdir etmesinden, rya yaps ve duygudurum arasndaki ilikiyi tespit etmesinden veya hastann arzularnn farknda oluu ile etkili bir davran gstermesi arasndaki ilikiyi belirtmekten yani dinamik terapistlerin her zaman yaptklar eylerden ne farla vardr?

Rogercilerin itiraz ok daha gl: Eer bir eylem gerekten tatmin ediciyse, bu durumda yapay bir pekitirmeye ihtiyac yoktur. Ancak baarl bir HlV'den korunma davrann srdrmek ne kolay ne de dorudan tatmin edicidir. Uzun vadede birok yarar vardr, fakat yine de hastalar uygunsuz, rahatsz edici ve genellikle mahrum edici bulunan davranlarnn faydalarn grmek iin yardma gereksinim duyabilirler. psikoterapi yntemlerinin Entegrasyonu Hakkinda Son Bir Dnce Yakn bir gemite saygn bir meslektam, bilisel-davran tekniklerin dier psikoterapi formlaryla btnletiri-lebilmesinin, bilisel-davran teorinin varsaymlarn da kabul etmeden mmkn olacana inanmad yorumunda bulundu. Sunduu delil mantkl grnse de -'gerek' psikoterapilerin genellikle daha etkili olduu varsaylr- kitabm bu blm tam tersini iddia etmektedir: Etkili psikoterapi tam olarak renilmi ve hassasiyetle uygulanm teknikleri ierir. Psikoterapistlerin danma odasnda, gerekte yaptklar ile yaptklarn syledikleri arasnda ciddi tutarszlklar vardr. Teorik ynelimleri ya da profesyonel balantlar ne olursa olsun, klinisyenlerin byk ounluu aslnda semeci psikoterapiye HIV Riski Davran 387 yalcn bir ey uygularlar.1 Buna olumsuz eletiri getirmektense, onlarn abalarn tasvip etmemiz gerekir. ada uygulama ak fikirli olduu iin daha zengindir. Bu, teorinin tedavi ortamnda bulunmamas gerektii anlamna gelmez. Aksine psikolojik teori, klinik emekler iin deerli standart gidi yollar salar: Karar vermenin zor olduu noktalarda bize bir sonraki admda ne yapmamz gerektiini syler; terapistin, zaman getike tutarlln yitirmemesini salar ki bu da tedavi edici bir faktr olabilir; ayrca yeni bilimsel ve klinik aratrmalara yol gsterir. Fakat teori, kesin ve egemen hale geldiinde engelleyici olur ve yaratcl tehlikeye drr. Eer hastalara btncl ve gerekten etkili bir tedavi uygu-layacaksak, teoriye sadk kalmak adna teraptik alternatifleri kstlayanlayz. HlV'den korunma psikoterapiye dahil edilmelidir, zira bu pragmatik yani etkili ve kullanl olacaktr: HlV'den korunma teknikleri, terapi balamnda hastann kendisine zg gereksinim ve becerilerine uyarlanabilir. Ayrca bu teknikler hasta ile terapist arasndaki gven duygusunu artrr ve hastann kendine has koullar ve farkl sorunlar olduunun fark edilmesini salar. Dahas, sz konusu teknikleri terapiye dahil etmemek ahlak olmayabilir: Eer haftann gn psikoterapi gren bir hasta yanan bir sigarayla kanepeyi atee verirse, analiz yapan kii sigarann anlamn m yorumlamal yoksa hastay alevlerden mi uzaklatrmak? Benzer bir mukayese HlV'den korunma davran iin de yaplabilir: Hastalarmzn kendilerini tehlikeye attklarn bildiimiz halde davranlarn deitirmelerine yardmc olmuyorsak, terapinin yarar nedir? Psikoterapi dar grl teorik tutumlara sadk kalarak deil, pragmatik yeniliklere itimat ederek deerini koruyabilir. Nitekim deiik eilimlere mensup terapistlerin tm dogmatizme ihanet etmeye devam etmektedirler. ok daha ironik olan ise pek ok terapi trnn, ou zaman ie yarad dolaysyla da Jensen vd., 1990. 388 Bilisel Terapi ve Uygulamalar hibirinin bir dierinden daha iyi olmadn gsteren kanda-rn gittike daha da artmasdr.1 Dolaysyla gnmz terapistleri ie yarayan her yntemi, her trl pragmatik yaklam uygulamakta zgrdrler. Yzyldr sregelen psikoterapi uygulamalar, hasta deneyimlerinin niteliini ve niceliini artran nemli bir teknikler repertuar oluturmutur. lerinde iyi olan terapistler, tedavi srecinde bu tekniklerin birounu kullanmaya devam edeceklerdir. Gnmz klinisyeninin mcadelesi, psikoterapi uygulamasnda farkl seeneklerin gerekliliini grp bunlardan istifade etmektir. Referanslar Bandura, A. (1998). Perceived self-efficacy in the exercise of control over AIDS infection. In Primary Prevention of AIDS: Pyschological Approaches, ed. V. M. Mays, G. W. Albee ve S. F. Schneider, s. 128-141. Newbury Park, CA: Sage.

Batchelor, W. (1988). AIDS 1998: science and the limits of science. American Psychologist 43: 853-858. Beck, A. T., Rush, J. A., Shaw, B. F. ve Emery, G. (1979). Cognitive Treatment of Depression. New York: Guilford. Centers for Disease Control and Prevention (1996). HIV/AIDS Surveillance Report 8(1). Atlanta, GA: U. S. Department of Health and Human Services. 1 Seligma, 1995, HIV Riski Davran 389 Freedman, A. M. (1995). The biopsychosocial paradigm and the future of psychiatry. Comprehensive Psychiatry 36(6): 396-406. Goldfried, M. R., ed. (1982). Converging Themes in Psychotherapy. New York: Springer. Ho, D. D. (1995). Time to hit HIV, early and hard. New England Journal of Medicine 333:450-451. Jensen, J. P., Bergen, A. E. ve Greaves, D. W. (1990). The meaning of electicism: a new Survey and analysis of components. Professional Psychology: Research and Practice 21: 124-13Kelly, J. A. (1995). Changing HIV Risk Behavior: Practical Strategies. New York: Guilford. Miller, W. R. ve Rollnick, S., eds. (1991). Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York: Guilford. Perelson, A. S., Neuman, A. U., Markowitz, M., vd. (1996). HIV-i dynamics in vivo: virion clearance rate infected cell lifespan, and viral generation time. Science 271:1582-1586. Prochaska, J. O. ve DiClemente, C. C. (1982). Transtheoretical therapy: toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 19: 276-288. ......... (1983). Stages and processes of self-change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 51; 390-395. -....... (1984). The Transtheoretical Approach: Crossing Traditional Boundaries of Therapy. Homewood, IL: Dow Jones/Irwin. Rotheram-Borus, M. J., Kopman, C. ve Haignere, C. (1991). Reducing HIV sexual risk behavior among runaway adolescents. Journal of the American Medical Association 266: 1237-1241. 3O Bilisel Terapi ve Uygulamalar Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy: the Consumer Reports study. American Psychologist 50: 965974-Volberding, P. A. (1992). Clinical spectrum of HTV disease. In AIDS: Etiology, Treatment, and Prevention, ed. V. T. DeVita, Jr., S. Hellman ve S. A. Rosenberg, s. 123-140. Philadelphia: Lippincott. Wachtel, P. L. (1997). Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integration. New York: Basic Boks. .......--(1987). Action and Insight. New York: Guilford. 17 Bedensel Engelllk Cynthia L. Radnitz Dennis D. Tirch Engelli hastalarn tedavisinde bilisel davran terapistin rol, engellilik durumlarnn yannda ikincil olarak ortaya kan psikolojik sorunlarnda ve kendilerini saknamadklar zorluklar karsnda hastalarna yardmc olmaktr. Engellilik durumunun ardndan gelecek olan psikolojik sorunlarn tedavisinde, bu durumun getirecei snrlamalar yznden bilisel-davran tedavi en iyi zm olarak grlebilir.1 Bunun nedeni, bilisel seviyede deiim salama zerine odaklanmasdr ki bu odaklanlan alan engellilik durumlarnn ounun etkileriyle snrl deildir. levsiz dnce yaplar tedavi edilirken

hastalar, evreleriyle yaadklar fiziksel etkileimlerinde reddedilmi olabilecekleri baz stnlk ve yeterlilik deneyimine doru ynelebilirler. Davran deiimleri daha dorudan metotlarla da takip edilebilir. rnein, bilisel davran terapinin engelliler iin amalad genel hedeflerden biri de elenceli etkinliklerin planlanmasdr. Terapist, hastann fiziksel engeline aldrmadan yapabilecei ve deneyim kazanabilecei etkinliklerin eitliliinin farkna varmasna yardmc olur. Kullanlabilecek dier davran teknikler arasnda girikenlik eitimi verme ve zaman ynetimini retme gsterilebilir. Sweetland, 1990. 392 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Engelli insanlarn karlatklar psikolojik zorluklar temel olarak uyum ve kaynama sreci olarak anlalabilir. Bylece, aamal bir uyum modelinin, bilisel-davran teoriyle bir sentezi yaplmtr.1 Calabro, uyum srecini dneme ayrmtr: Yzleme ncesi dnem, yzleme sonras dnem ve rasyonel tekrar yzleme dnemi. Yzleme ncesi dnem engelliliin olumasnn hemen sonras ile engellilik gereinin kabul edilmesinin hemen ncesi arasndaki dnemdir. Calabro'nun hipotezine gre, engelliliin sonularn itiraf etmekten kanmak iin inkr ve ok yollarna bavurulur. Yzleme sonras dnemde fiziksel engelli birey, engelli durumunun beraberinde getirdii psikolojik sorunlarla uramaktan kanmak iin yk-sek-sral irrasyonel bililer kullanr. rnein, kii tam bir rehabilitasyon iin Tanr ile "pazarlk" yapabilir veya kiisel deeri ve evresiyle ilikisine ynelik bilisel arptmalar yapabilir. Rasyonel tekrar yzleme dneminde ise sknt terapistin bilisel-davran tekniklerle mdahale etmesine izin verecek kadar azalmtr. Calabro'nun modeli uyumun deiik dnemlerinde oluan bilisel deiikliklere odaklanr. Bizim modelimiz bunun yerine deiik faktrlerin engelli bireyde nasl arptmalara yol at ve bu arptmalarn duygu ve davranlar nasl deitirdii zerine younlamaktr. BLSEL-DAVRANII MODEL Modelin Tanm Modelimizi anlatmaya balamadan nce, bunun deiik trde engellilik trlerine uygulanabilir olduu hususunu belirtmek gereini hissediyoruz. Engelin doas ve iddetine gre Calabro, 1990. Bedensel Engellilik 393 terapist farkl yaklam tarzlar benimsemelidir. Engellilik durumlar gayet eitli olduu iin, tek bir yaklam tarz baz durumlarda yetersiz kalacaktr. rnein, Swendson ve Carmody (1994) tarafndan hafza kaybna uram hastalara uygulanan bilisel davran terapi, doutan grme engelli ya da omurilik zedelenmesi geirmi engelliler iin son derece uygunsuz olacaktr. Bu yzden gelitirdiimiz bu model evrensel olarak tm engellilerde kullanlabilecek bir model olarak grlmemelidir. Aksine bunun, engelli olduunu anlamann ya da bir engele sahip olmann insan psikolojisinde yaratt tepkiyi anlamamzda bize yardmc olabilecek problem zc bir model olmasn umuyoruz. Model birok engelliye uygulanamaz, zellikle engeli yznden biliinin belirli bir blmn kaybetmi hastalarda ya da engelli olmann ne demek olduunu anlayamayacak hastalarda uygulanmamaldr. Bununla birlikte bu kapasiteye sahip ve engelli olmann negatif sonularyla yz yze olan insanlarda ie yarayabilir. Bilisel-davran perspektife gre insanlarn duygu ve davranlarn, deneyimlerini yorumlama tarzlar belirler. Engelli insanlar genellikle kendileri, evreleri ve gelecekleri hakknda irrasyonel dnceler iindedirler. Bu uyumsuz dnceler kmesi, Beck ve meslektalarnn (1979) depresyondaki hastalarnn bili emalarn yorumlamak iin gelitirdikleri bozuk varsaymlar ieren 'bilisel l'ye karlk gelmektedir. Bu bilisel ldeki kilit arptmalar birka kaynaktan gelebilir ve eidi problemler dourabilir. Bunun gibi bir perspektifi engelli insanlara uygularken, daha nceden var olan faktrler, evresel faktrler ve engelli olmann getirdii sorunlar arasnda i ie gemi bir ilikinin varl aktr. (Bale. Figr 171) Buna gre terapist, dikkatli bir forml vurgulamaldr. Bunu yaparken, hastann anlatt gemii dikkatlice dinlemesi ve yanl dnceleri

dourabilecek olaylara ve dier durumlara dikkat etmesi gerekmektedir. Bizim rettiimiz bu model birincil olarak omurilik rahatszl geirmi engellilerden edindiimiz deneyimlerden yola karak hazrlanmtr ve genel olarak sonradan engelli olan insanlarn ihtiyalarna odaklanmtr. I i g J ,*-* p w -a. -a UYG Depr Kizgi Yalni fi ri(S N C W u O -a a o AKT enge rinin [ evr p^ t M U ziks iger lt U* Q ^ tri -i (S ro 3 -t rt c/> o,- E l/ila nm dan 3 5i Alko kulla ovu Q t- (N h (N Wt W\0 LAR: Z O 3 AKSY mnde aksama S rni 3 w :0 s LOJ :ning siklik 73 >hh ^s M -a WE on Oc >- (N ro DEN LAN RLER Yorumsal sti Kogntif stil NCE VARO AKT n< <-H <N Bedensel Engellilik 395 Yine de Calabro'nun (1990) modelinde olduu gibi bilisel arptma, engelin olutuu anda deil de engelleyen durumun doasnn tam olarak kavrand bir anda da olabilir. Bu nedenle model, doutan engelli olanlarda da kullanlabilir. Bu modelde daha nceden var olan faktrler, bilisel arptmalarn ieriini etkileyebilir. Bu faktrlerin arasnda, yaralanma ncesi bilisel ve yorumsal stiller, sonradan engelli olan hastalarda irrasyonel ve sknt veren bililerin doasn belirler. rnein engelli olmadan nce kendi kendine yeterli olan bir insan rahatszlk sonras bakasndan yardm istemeye mecbur kalnca, teden beri bakalarndan yardm isteyerek problemlerini zmekte olan bir insandan daha fazla yetersizlik dncesine kaplacaktr. Doutan engelli bireylerde ise isel faktrler, engellilik durumunun bilisel temsilinin yeterince gelimesinden nceki ilem tarzndan ibarettir. Yorumlama tarznn, bilisel arptmalarn niteliini etkilemesi de benzer ekilde olur. rnein, olumsuz yaam olaylarna sabit ve evrensel yorumlamalar getiren kiilerin, olumsuz bililerden ikyet etme ve depresyona girme

ihtimalleri daha fazladr.1 Bunlar, engelli olma durumuna almakta daha fazla glk ekebilirler. Bu bireyler, dnyay srekli tehdit edici olan bir mekn ya da srekli ac verici olan bir yer olarak grebilirler. Elbette baka yorumlama tarzlar olan dier bireylere nazaran daha deiik bilisel arptmalar gstereceklerdir. teden beri var olan bu tr faktrler d etkenlerin ilenmesini eduleyecektir. Uyumsuz bililerin ve tahminlerin olumasnda evresel faktrler ve hayat ardar da byk bir rol oynar. Terapist, hibir zaman engelli insann grngleri zerinde d etkenlerin etkisini unutmamaldr. Engelli bireyin gnlk hayatna mdahale eden fiziksel snrlamalara almak, biliseldavran terapiyle zlebilecek evresel bir durumdur. rnein bedensel engeli olan bir kii, kolayca ulaamayaca yerlere gitmesinde bakalarndan kendisine yardmc olmalarn Abramson vd., 1978. 396 Bilisel Terapi ve Uygulamalar isteyebilir. ekingenlik, utangalk, nyarg, ya da sosyal beceriksizlik, gerek bir sorunu halletme ihtiyac ile edleebilir. Bu yzden fiziksel bir engel, bireyin yaparken kendini rahatsz hissedecei ya da stesinden gelmek iin yeterli beceriye sahip olmad davranlar yapmasn gerektirebilir. Sonu olarak, nceden var olan faktrler ve d snrlamalar arasnda bilisel arptmalara yol aabilecek birbirini karlkl eddleyen bir iliki oluur. Fiziksel snrlamalarn yan sra sosyal snrlamalar da engelli bir insann dnce yapsn etkiler. Her birimiz bir dereceye kadar kendimizi bakalaryla karlatrarak tanmlarz. ou zaman, engelli bireylere kar duyulan nyarg, onlarn yakn evresinden telere uzanr. Medyadaki ya da kltrdeki engelli birey rnekleri her zaman iin gereki ya da nyargsz deildir. Gzmzn nne hasta ve sakat bir yal veya sarho, hayata ksm ve engelli bir sava gazisi imaj getirebiliriz. Engellilerin medya tarafndan duyarszlkla ve yanl bir ekilde sunulmalar, engelli bireyin kendini damgalanm hissetmesine neden olacaktr. Engelli bireyin alglad kltrel nyarglar, bireyin kendini "ezilen aznlk" olarak grmesine yol aabilir.1 teden beri var olan faktrlerle ve d dnyaya ait olaylarla etkileim kurmak, engelli bireyin, engelli oluuna veya engelli olduunun farkna varna ynelik tepkisidir. Sonradan engelli olan bireyleri psikolojik olarak etkileyen unsurlar, ou kez kayp, beden grntsnn deimesi ve yaam tarznn bozulmasdr. Sonradan engelliliin yol at kayplar, her ne kadar deiken olsalar da genellikle nemlidir. Bu kayplar unlar ierebilir: Yetenek kayb, uzuv kayb (organ kesilmesi), nemli kiileri kaybetmek, iin/meslein kaybedilmesi, saln kaybedilmesi veya bamszln kaybedilmesi. Bir organn kesilmesine ya da tekerlekli sandalyeye mahkm kalmaya neden olan bir sakatlktan sonra beden grnts deiebilir, iitme yeteneinin kayb bile, bir iitme cihaz kullanmay gerektiriyorsa, beden grntsnde Hepner vd., 1980-1981. Bedensel Engellilik 397 deiiklie neden olabilir. Son olarak, yaam tarznn bozulmas engelli olmann getirdii psikolojik etkinin bir parasdr. Yaplan planlarn ve devam etmekte olan projelerin engellenmesi ve sorumluluklarn yerine getirememe duygusu, zellikle engelli olunduktan hemen sonra dnce yapsnn ieriini eticiler. Doutan engelli bireyler iin engelli olmann getirdii edci, genellikle bakalarndan deiik olma ya da onlardan daha alt seviyede olma duygusu zerinde younlar. Farklln alglanmas, grnmdeki ve/veya yeteneklerdeki farkllklarn alglanmas biimini alabilir. Verilen psikolojik tepki, ister engelli olduunu anlamaya kar olsun, ister engelli olmaya kar olsun bireyin sonraki bililerini etkileyecektir. Bilisel arptmalar, nceden var olan faktrler, dsal etkenler ve engelli olmann getirdii psikolojik sonularn etkileimlerinden ortaya kar. Bu bilisel arptmalar znt, korku, kzgnlk ve d krkl gibi sbjektif deneyimlere yol aabilir. Bu duygularn olumasn salayan ilevsiz tahminlere younlaarak bili-sel-davran terapist, psikolojik skntnn devamna yol aan bilisel altyapy bozmaya alr. Buna gre, uyumsuz bilileri yeniden ekillendirmeye odaklanan mdahaleler, klinik baarya ulamlardr. Bilisel-

davran terapi hastann kiiliinin yeniden ekillenmesini amalamaz. Bunun yerine bilisel davran terapist, engelli bireyin iinde bulunduu uyum srecini kolaylatrmak iin davrana uyumlu artlarn gelimesine yardmc olmaya alr. Bunu yaparken de iinde bulunduu durumun zorluklaryla ve getirdii snrlamalarla etkileim halindedir. Bilisel arptmalara yol amasnn tesinde engelli olma durumu, hastann maharet kazanabilecei ya da zevk alabilecei etkinliklerden saknmasna neden olabilir. rnein bedensel bir engel, spor yapma gibi elenceli eddnliklerle megul olunmasn engelleyebilir. Bunun yan sra, engelli birey iinde olduu durumla ba edebilmek ya da zaman geirmek iin ar alkol kullanmna veya madde kullanmna ynelebilir. Bilisel-davran terapinin engelli bireyler iin amalad genel bir hedef, elenceli etkinliklerin planlanmasdr. Bu yolla terapist, engelli hastasna engelli olduu halde yapabilecei etkinlikleri bulmasnda 398 Bilisel Terapi ve Uygulamalar yardmc olmakla beraber uyumsuz davranlar yapmamasnda da yardmc olur. Girikenlik eitimleri zellikle engelli hastalarn utangalklarn ve sosyal olarak damgalanmlk hislerini zerlerinden atmalarn salamay amalar. Bylece ihtiya duyduklar zaman yardm istemeleri ve daha rahat bir ekilde iletiim kurmalar salanabilir. Bilisel arptma Trleri Engelli bireyler ile zellikle ilgili olduunu dndmz alt bilisel arptma kategorisi belirledik.1 Birinci kategori, dnyann normal standardn dnda olanlar iin deitirilemez bir yer olduu dncesi etrafnda younlar. Engelliler, gnlk hayatta karlatklar insanlarn onlara kar farksz ve duygusuz davrandklarm dnrler. Bu dncenin temelinde dnyann dierleri iin yaratld dncesi yatar. Her ne kadar toplumumuzda belirli bir rnek modelin dnda olan insanlara kar bir nyarg olsa da, bu nyarglar bu bilisel arptmay yaayan insanlarn dnd kadar yaygn ve kt ruhlu deildirler. Buna gre bu tr dncelere bal davranlar baka insanlarla olan sosyal etldleimlerinden pozitif deneyimler kazanma anslarn azaltacak ve edindikleri negatif deneyimlerle bu bilisel arptmay hakl karacaktr. kinci bilisel arptma kategorisi, yetersizlik duygusu zerine younlar. Birey, zamanla bakalarna muhta kaldka, kendi temel deersizliklerini yeteneklerinin olmad inancna balayabilir. Kendisini engelli olmayanlarla kyasladka, engelli birey kendini zamanla yetersiz grmeye balar. zdeerini bu kadar negatif bir ekilde lmek direk olarak nc tip uyumsuz bililere yol aabilir: Dlanma. Engelli bir insan, dier insanlarn onun engelli durumuna bakp onu dlayacan dnebilir. Sosyal durumlarda, i bavurularnda ve/veya i arkadalaryla olan ilildlerinde dlanacaldarn tahmin edebilirler. Dk kapasitede olmalar onlarn kendi deerlerini 1 Bkz., Figr 17-1. Bedensel Engellilik 399. az grmelerini salar ve etraflarndaki insanlarn da ayn dncede olduklarn dnrler. Bu gibi insanlar, dier insanlarn onlara efkat deil kmseme ile ve sayg ve ilgi yerine aalamayla baktklarna inanrlar. Bu yzdendir d, bu bilisel arptmay yaayan engelli insanlar dlanmay ve dierleriyle kurduklar ilikilerde baarsz olmay kabullenmilerdir. Engelli insanlarda gzlenen drdnc bilisel arptma ise umutsuzluktur. Ciddi derecede zorlu engellerle karlatklar iin, srekli baarsz olmay beklerler. Kiisel, sosyal, mesleki amalarn baarmak ve hayatta mutlu olmak konusunda hibir umut olmadn dnrler. Bu tip bilisel arptmalar, mitsizlik, depresyon ve anksiyete duygularnn olumasn salayabilir. Bu arptmalardan ortaya kan negatif etkilerle ba edebilmek iin engelli birey, dierleriyle olan ilikisini kesip alkol veya baka bir madde kullanmna ynelebilir. Umutsuzluk duygusuna ilaveten bu tr davranlar da bireylerin, kapasitelerine olan inanlarn zedeleyebilir. Uyumsuz bililerin beincisini, kiisel hak iddialar oluturur. Bu tr bililere sahip insanlar, hayat onlara adil davranmad iin dier insanlarn ilerini brakp onlarla ilgilenmesi ve onlara bakmas gerektiini dnrler.

Pozitif grnmek adna ve zetle engelli olmalarnn getirdii snrlamalar reddetme adna baz bireyler, hastanelerde veya yardmc olan bir ailenin yannda beslenmekten ar zevk alrlar. Onlara bakan insanlarn ilgilerinin odakland kii olmak onlar iin ayr bir zevk olabilir. Engelli bireyin bamllklarna ierleyenler iin bu tip davranlar daha ok kzgnlk retir. Altnc bilisel arptma engelli bireyin savunmaszln ar vurgulamasdr. rnein, grme engelli bir birey, gemite utan verici, tehditkr veya felaketimsi olarak dnd birka deneyim geirmi olabilir. Sonu olarak bir yerden dierine gitmenin getirdii riskleri abartabilirler. Kabul etmek gerekirse, pek de gvenli bir toplumda yaamyoruz. Dahas, dk sosyoekonomik statde, yksek su oran olan blgelerde yaayan engelli insanlar srekli olarak iddetli sularn tehlikesi altnda bulunduklarn ve bunlar karsnda potansiyel kurban olduklarn 400 Bilisel Terapi ve Uygulamalar hissederler. Ancak savunmaszlk bilisel arptmasn yaayan bireyler kaza riskini ve kurban olma riskini ar bytrler. evrelerinden son derece korkarlar ve bunun sonucunda byk endie duyarlar. Bunun sonucu olarak keyifli etkinliklerden saknp kendilerini izole ederler. Vaka ncelemesi Rol yapma, imajinasyon, dnce durdurma ve bilisel arptmalarn yeniden yaplandrlmas gibi bilisel-davran teknikleri uygulayarak klinisyen, hastay rasyonel gereki dncelerin rn olan davranlara doru gdlemeye alr. Bu noktadan yola karak klinisyen, hastaya engelli olarak hayata uyum salayabilmesi iin ba etme yntemleri bulmasnda yardmc olur. Bunun nasl olduunu aklayabilmek iin bir vaka rnei sunuyoruz. AkaPlan D.L. 40 yanda beyaz bir duldu ve madde bamllnn tedavisi iin omurilik zedelenmesi olan sava gazilerinin olduu zel bir niteye alnmt. Tedaviden beklentisi madde kullanmn brakmak, depresyonunu azaltmak ve anlaml bir kariyer izgisi bulmakt. Marihuana, kulland maddeydi ve ilk kez 1987^ kullanm. Tedavi balangcnda gnde yirmi dal itiini ve bylece gn boyu uar gibi gezdiini, ayrca aralkl olarak kokain kullandn (ayda iki ya da kez) belirtmiti. Bundan nce madde kullanmna kar bir tedaviyi tamamlam ve bir sene boyunca temiz gezmiti. O sene ierisinde Washington eyaletinde kk bir ehirde kalmt ve bu ehirde tekerlekli sandalyeyle girilebilen evler ve toplu tama aralar son derece azd. Engeli yznden karlat glkler karsnda afallad birok ansn anlatt. ou zaman otobs duranda, alr bir tekerlekli sandalye kaldrac olan bir otobs bulmak iin bir saatBedensel Engellilik 401 ten fazla beklemiti. Madde kullanmyla ba edebilmek istedii zamanlar kendisini AA (Adsz Alkolikler) toplantlarna gtrecek birisini beldemek zorundayd, nk gidebilecei toplantlar haftada bir kez dzenleniyordu. Ayn zamanda ayda 500 dolarla yaama gl ektiini de sylyordu. Hem madde kullanmna dnmesinin hem de madde satmaya balamasnn sebebinin sreldi olarak karsna kan sorunlarla ba edememesi ve az bir gelirle yaamaya almas olduunu sylemiti. Psikiyatrik gemii hem depresyon hem de intihar eilimi yznden son derece ilginti. 1985 Nisannda kz arkadann (o sralarda einden ayryd), kskan eski sevgilisi onu srtndan baklayp omuriliini zedelediinden beri aralkl olarak depresyonda olduunu syledi. Verilen tan C5-6 kuadripleji idi, fakat tamamlanmamt. O gnden sonra, ilki 1988'de ve ikincisi de 1992'de olmak zere iki kez intihar giriiminde bulunmutu. Her iki vakada da ok fazla diazepam hap aldn ve her ilci durumda da birka gn hastanede kaldktan sonra taburcu edildiini syledi. Her ne kadar hastanelik olduktan sonra kontrol grmeleri ayarlandysa da daha nceden bir psikiyatriste gitmemiti. Zihinsel stat testierinde psikoz ya da byk bilisel hasara rastianma-d. Ancak hasta gerekten depresyonda gzkyordu. D.L., sekiz kardein drdncs ve nc erkek ocuktu. Babas annesinin ikinci eiydi. D.L.'nin kldnn ou blmnde babas donanmada bir denizaltda grev yapt iin ou zaman evde olmuyordu. Hasta 10 yandayken annesi ve

babas ayrlmt ve ardndan annesi en kk ilci kardeinin babasyla beraber yaamaya balamt. Bu adam, ilci yl nce lene kadar annesiyle olan beraberliini srdrd. D.L.'nin byme dneminde vey babas bira datcs olarak alyordu. D.L.'nin anlattna gre, vey babas sreldi iki iiyor ve eve sarho geliyordu. Her ne kadar onlar hi dvmemise de ocuklarn nnde genellikle sarhotu. D.L. ocukluunu zor olarak tanmlyordu. Ondan byk olan kardeleri, onu her gn dvyordu ve en byk kardeinin onu suda bomaya alt bir ansn anlatt. Onlardan kurtulmak iin sreldi olarak le yemeinden sonra okuldan kamaya 402 Bilisel Terapi ve Uygulamalar baladn ve 7 ile 14 yalar arasnda bunu srekli olarak yaptn syledi. Bu zaman zarfnda araba almak suundan slah okuluna gnderilmiti. Burada kald dnemde Job Corps'ta i eitimi alm ve sadece altnc snfa kadar gelebilmiti. 18 ile 20 yalar arasnda askerlik yapmak iin verdii ilci yllk ara dnda 1985 ylnda sakatlanmasna kadar "kitaplara el srmeyen" bir kamyon ofr olarak alt. D.L. bir kere evlenmiti ve eski hanmndan 22 yanda bir kz ve 18 yanda bir olu vard. Kznn 3 yanda bir olu vard. Hasta, hanmyla kz doduktan ilci yl sonra evlenmiti. 1990'da ayrlmlar ve 1992^ boanmlard. Tedavi balangcnda hastann eski eiyle aras iyi deildi ve ocuklaryla aydr konuamyordu. ocuklarn evinde telefon olduunu dnmemiti ve gnderdii iki mektuba da cevap yazmamlard Tedavi Plan Tedavi plannn nasl olaca hakknda tedavi ekibi (psikiyatrist, psikolog, sosyal hizmet uzman ve uzman klinik hemire) ve hasta arasnda yaplan tartmalar sonrasnda bireysel terapi esnasnda bilisel-davran yaklamn izlenmesi gerektii kararlatrld. Bireysel tedavi, depresyon semptomlarnn tedavisi, girikenlik ve zaman ynetimi zerine younlaacakt. Madde kullanm hakkndaki sorunlar grup terapisinde alacakt. Mdahale ve Sonu Bireysel terapi alt ay boyunca haftada bir gn olarak gerekleti. Tedavi balangcnda hastann Beck Depresyon Envanteri (BDE)1 skoru 35'di. Biliseldavran terapinin mant hastaya anlatld. Uyumsuz bilisel arptmalarna younlaabilmesi iin kendini izleme metoduyla tantrld. Her ne kadar ok gnll olmasa da, kendini izlemeyi kabul etti. ille birka seans boyunca kendini izleme devini yapmadn belirtti. Bu dorultuda devlerini yapmasnn nemi tekrarland, ancak yine de devlerini yapmyordu. Her ne kadar ilk aratrmalar devlerini yapBeck vd., 1961. Bedensel Engellilik 403 mamasnn nedenini bulamasa da sonradan imlasndan ve yazsndan utand ortaya kt. Hasta altnc snfa kadar eitim almt, ancak el yazs yava ve ilkeldi. Ayrca imlas da az gelimi bir seviyedeydi (yaplan testler seviyesinin aslnda nc snf olduunu gsteriyordu). Ancak hasta bir ey yazmadan da kendini izleyebildiini ve bu yolla dncelerini daha kolay ekillendirdiini aklad. Bilisel yeniden ekillendirme tekniklerinde deneyim kazandka BDE skoru 12'ye kadar indi. Hasta ve terapist, yazarak kendini izleme yerine, hastann kendini bilisel olarak izlemesini ve seanslarda dncelerini aklamasn kararlatrd. Hastaya ayrca bilisel arptmalar tanmas ve uyumsuz bililer yerine rasyonel tepkiler vermesi retildi. Temel bilileri umutsuzluk, yetersizlik ve dlanma zerineydi. BDE kullanlarak yaplan periyodik depresyon lmnde skor, gittike azalyordu ve tedavi sonucunda hibir semptom kalmamt. Hasta bu gelimenin, kendi dnce yapsn deitirdii iin gerekletiini belirtmiti. Dier mdahaleler sorun gidermeye ynelikti, yani ocuklar ile olan ilikisini tekrar nasl dzeltebilecei sorununu gidermeyi amalyordu. Terapist telefon rehberi bilgilerine nasl ulaabileceini anlatt. Dolaysyla hasta, ocuklarnn okullarn arayp onlarla telefonla konumay baard. Tandklarn ve mektuplarn almadklarn rendi. D.L. ocuklarna telefon numarasn verdi ve o zamandan beri onlarla sile sile konumaya devam ediyor. Tekrar evlenmeyi planlayan esld eiyle bir barma sreci balatt. ocuklarnn

iyilii iin gr ayrlklarn gidermeye alma karar aldlar. Hasta, ocuklaryla etiimini srdrecei konusunda son derece mitliydi. evresel sorunlarla ba edebilmesi iin ayn zamanda bir girikenlik eitimi de ald. Normal olarak engelli insanlar dierlerinden daha giriken olmaldrlar, nk ihtiyalarn karlamak iin genelde evrelerinden yardm almak durumundadrlar. Girikenlik becerilerinin mant aklandktan sonra, hasta giriken tepkilerin verilmesi gereken birok durumun rneini verdi. lk olarak, terapist [CLR] giriken davran modelleri sundu. Sonrasnda hasta bu tepkileri terapistiyle beraber rol yapma teknii ile 404 Bilisel Terapi ve Uygulamalar pratik etti. Altrmalar esnasnda terapist, hastann becerilerini gelitirmek iin geri bildirimde bulunuyordu. Son aama D.L.'nin yeni edindii bu becerilerini gnlk hayatnda kullanmasna ynelikti. Bu yolla tekerlekli sandalyede yaayan insanlarn karlatklar durumlarla ba etmeyi rendi. Bunlarn arasnda, istemedii halde bakalarnn tekerlekli sandalyesini itmesi, ya da birisinden herkesin katlamad AA toplantlarnn yapld yerin kapsna kadar kendisini gtrmesini istemesi gibi durumlar vard. Tedavi sonucunda hastann girikenlik becerilerinde kayda deer bir gelime vard. Bunun kant olarak tedaviyi sonlandrma planlamasnda aktif bir rol sendi. Son bir mdahale ise D.L.'ye zamann etkili olarak planlamas ynnde oldu. Bylece sklmayacak ve yapmas gereken eyleri ok daha kolay halledebilecekti. Gemite skld iin uyuturucu kullandn belirtmiti. Engelli ve almayan insanlar genellikle skldklarn belirtirler. Bu, srf isiz olduklar iin deil ayn zamanda engelli olmalar, yapabilecekleri etkinlikleri son derece kstlad iindir. D.L. zamann daha iyi deerlendirebileceini rendi (daha fazla gelime mmkn olmakla birlikte) ve okumay, dndnden daha fazla sevdiini fark etti. Madde kullanm konusunda yaplan tedavi sresinde uyuturucu ve alkolden uzak durduunu gsterdi. Tedaviyi bitirirken ise 'temiz' kalaca konusunda kendine gveni tamd. Deerlendirme Birok ynden D.L., engelli insanlarn karlat sorunlar ortaya koymaktadr. Modelimizi kolayca bu rnee adapte edebiliriz. Engelli durumundan nce, madde kullanmna ve depresyona yatkn bir bireydi. ocukluu srasnda ar suistimal grmt ve zdeim kurduu birincil erkek modeli, ar alkol kullanan biriydi. Ayn zamanda omurilik zedelenmesinin yetersizlik, dlanma ve umutsuzluk gibi bililerini desteklediini de hipotezimiz olarak sunabiliriz. Dahas kolay ulalamayan bir ehirde yaamas, girikenlik becerilerine sahip olBedensel Engellilik 405 mamas, evresinin, ihtiyalarn elde etme noktasnda ona kar duyarsz olduu inancn pekitirmiti. Ayn zamanda ocuklaryla olan iletiimini kaybettii iin negatif bililer yaadn da kaydetmiti. Bu bililer sras geldiinde depresyonun daha da artmasna neden olmutu. Depresyonunu artran dier bir neden ise zamann deerlendirememesiydi. Kendine bir ama edinecek ekilde planl etkinlikler bulmas ve bo zamanlarn deerlendirme noktasnda zamann yeterince iyi ynetemiyor-du. Madde kullanmnn nedenlerinden birinin hastann dep-resyonuyla ba etme yolu olduu sylenebilir. Ne kadar acnacak halde olduunu unutmak iin madde kullandn sylemiti. Her ne kadar ksa dnemde madde kullanm onu rahat-latsa da uzun dnemde durumunu daha da ktletiriyordu. Sonu Bilisel-davran perspektifle engelli bir bireye nasl yaklalaca, hastann engelinin doasna ve iddetine gre deiir. Terapi esnasnda deiik engelli insanlar deiik sorunlarla karlar. Bu yzden "bir kalp herkese uyar" yaklam zaman zaman baarszla urayabilir. Yine de, engelli olma deneyimi ya da engelli olduunu anlamann insan nasl etkilediini anlamak iin yaptmz almalarla, ortaya engelli bir hastayla alan klinisyene yardmc olacak bir tedavi edici model kardmz umut ediyoruz. Bu modelde nceden var olan faktrlerin, hasta engelli olduktan sonra veya engelli olduunu anladktan sonra yaad psikolojik bunalma etkide bulunduklar ne

srlmtr. Fiziksel ve tavrsal snrlamalar ve toplumun kltrel yaps ise bileime katkda bulunan d etkenlerdir. Sonu olarak birey, kaytszlk, yetersizlik, dlanma, umutsuzluk, hale iddia etme ve savunmaszlk temalarn ieren bir bilisel arptmalar kmesi gelitirebilir. Bu bililerin sonucu olarak hasta; depresyon, fke, anksiyete ve ykm gibi olumsuz duygu406 Bilisel Terapi ve Uygulamalar lara sahip olabilir ve/veya madde kullanm, ekingenlik ve pasiflik gibi olumsuz davranlar gsterebilir. Engelli olma durumundan sonra gelen psikolojik sonulara cevap verebilmek iin birok bilisel-davran teknik nerdik ve bilisel-davran perspektifle tedavi edilmi bir klinik vaka rnei de verdik. Referanslar Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. ve Teasdale, J. Dr. D. (1978). Learned helplessness in humans: critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology 87:49-74. Beck, A. T., Shaw, B. F. ve Emery, G. (1979). Cognitive Theraphy of Depression. New York: Guilford. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., vd. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry 4:561-571. alabro, L. E. (1990). Adjustment to disability: a cognitive behavioral model for analysis and clinical management. Journal of Rational-Emotive and Cognitive Behavior Theraphy 8(2): 79-102. Hepner, R., Kirshbaum, H. ve Landes, D. (1980/1981). Counseling substance abusers with additional disabilities: The Center for Independent Living. Alcohol Health and Research World 5:11-15. Sweedand, J. D. (1990). Cognitive-behavior theraphy and physical disability. Journal of Rational-Emotive and Cognitive behavior Theraphy 8(2): 71-78. Swendson, J., Carmody, T.P. (1994). Cognitive behavior-altheraphy for memory-impaired patients. The Behavior Therapist I7(8):i87~i89. l8 BTNCL BLSEL TERAP Stephen J. Holland Bir tedavi yntemi olarak bilisel terapinin zellikle depresyon tedavisinde kullanlmas yaygn bir biimde kabul edilmitir. Birok aratrma bilisel terapinin ou hasta iin ila tedavisi kadar etkili olduunu, hatta yeniden nksetmeyi engellemekte ila tedavisinden daha etkili olduunu gstermitir.1 Ancak depresyonlu hastalarn tm bilisel tedaviye cevap vermezler. Ozellilde kiilik bozukluu olan hastalarn bilisel terapi ve ila tedavisi dahil tm tedavi yntemlerine ok az yant verdikleri bilinmektedir. Bu tr hastalar, davranlarnn zararlarn bildikleri halde genellikle yanl inanlarn ve davranlarn srdrrler. Ayn zamanda, seanslara dzenli katlmak ye devleri yapmak gibi tedavi gerekliliklerini yerine getirmede baarszdrlar. Bu blmde psikodinamik terapinin teorik ve teknik zellikleri ile btnleen bir bilisel terapi biimi anlatlacaktr. Teorik boyutu tanmladktan sonra, kiilik bozukluu olan hastalarla uramann yaratt potansiyel avantajlar ve teknik uzantlar irdeleyeceim. Bir vaka rnei bu modelin tedaviye direnli bir depresyon vakasna nasl uygulandn gsterecektir. Hollon vd., 1991. 408 Bilisel Terapi ve Uygulamalar BTNCL BLSEL TERAP Burada bahsi geen btncl bilisel terapi modelinin psikodinamik zellikleri byk oranda Malan (1979), Davenloo (1980) ve Alpert (i992)'in ksa vadeli dinamik almalarndan elde edilmitir. Bu yaklamlarn merkezinde, Figr 181'de gsterilen Malan'n iki gen kavram yatar: Savunma geni ve Birey geni. Malan'n modelinin ana fileri, hastalarn gsterdikleri zorluklarn, belirli drt ve duygular yaamaktan duyduklar anksiyetelere kar gelitirmi olduklar savunma mekanizmalar nedeniyle ortaya ktdr. Temel teraptik teknik ise savunma, anksiyete ve sakl duygular arasnda ba kuracak olan yorumlar yapmaktr. Yorumlar ayrca hastann bu ablonlarla ilgili deneyimlerini

gemi ve u anki yaamndaki nemli figrleriyle ve terapistine kar sergiledii davranyla da ilikilendirir. Bu modeli dikkatlice incelediimiz zaman bilisel-davran teori ile uyumlu birok nokta grebilmekteyiz. Birey geni kolayca Genelleme geni olarak dnlebilir. Bir bireyin ebeveyninden renilenler, terapist dahil dier bireylere de ge-nellenebilir. Dolaysyla, terapide renilenler de, hastann yaamnn dier boyudarna da genellenmekdir. Benzer olarak, Savunma geni dikkatiice incelenirse biliin (kognisyonun) bir ekilde merkezi bir rol oynad grlebilir. lk olarak, savunmay tetildeyen anksiyete, drt ya da duygu tecrbe edildiinde olabileceklere ynelik bir inantan kaynaklanr. rnein fke gibi bir duygunun aa vurulmas durumunda, sevgi kayb, misilleme veya buna benzer kt bir sonucun ortaya kabilecei dnlr. Ayrca, savunmalar gereklik testinde uzlamayla sonulanr ve bilisel arptmalara yol aarlar. Dolaysyla, bililerin Savunma geni'nin kenarlarn oluturduu sylenebilir. Biliin Savunma geni'ndeki yeri tam olarak tanmlannca karmza Figr 82'deki gibi bir model kyor. Gereklik tesBtncl Bilisel Terapi 409 tinde savunmalar arptmalar ierir ve bu arptmalar gereki olmayan otomatik dncelere ve/veya bu dncelerin tetikle-dii davranlara yol aar. Savunmay balatan anksiyete ise, belirli drtlerin ve duygularn tehlikesi hakkndaki emalar ve varsaymlardan kaynaklanr. Anksiyeteyi yaratan inanlar birincil, savunma inanlar ise ikincil olarak grlebilir. Figr 18-1. ki gen1 TEK () TRANSFER(T) SAVUNMA ANKSYETE (genellikle 5u anda veya yakn gemite) (genellikle burada ve imdi) SAKLI DUYGU EBEVEYN (E) (ou kez bir gd) (genellikle uzak gemite) Bilinli otomatik dncelerin genin sadece savunma tarafnda ya da emalarn sadece anksiyete tarafnda olutuunu varsaymak iin hibir teorik nedenimiz yoktur. Gerei sylemek gereldrse, bilinli farkndaln dnda emalar savunma amal olarak aktifleebilirler. Benzer olarak, belirli drtleri yaamayla ilgili birincil korkular bilinli otomatik dnceler olarak da kendilerini ortaya koyabilirler. Teorik Uzantlar Malan'n (1979) modelini bilisel terapiyle btnletirmenin iki nemli teorik uzants vardr. Birincisi, bilisel terapiye savunma teorisi getirir. kinci olarak, hastalarn belli temel duygular ve drtleri tecrbe etmelerinden kaynaklanan korkuya zel bir nem verilmesi gerektiini nerir. Malan'dan (1979) alnmtr, s. 80. Telif hakk 1979 Butterworth-Heinemann'a aittir ve izin alnarak tekrar baslmtr. 4IO Bilisel Terapi ve Uygulamalar Direnci anlamak iin savunma teorisi ok nemlidir. Bu modelde, ajanda tutmamak ya da dev yapmamak gibi terapiye gsterilen direnler, karakter bozukluu ya da motivasyon eksiklii olarak deerlendirilmek yerine bir anksiyeteye kar verilen savunma tepkileri olarak grlr. Hastann bu gibi davranlarn tetikleyen anksiyeteyi incelemek ou zaman hastann birincil korkular hakknda bize ok nemli bilgiler verir. zellikle kiilik bozulduu olan hastalar tedavi etmede savunma teorisi vaka kavramlatrmas iin de nemlidir. Bu model, bu gibi hastalarn bozuk duygularna ve davranlarna olan ballklarnn, onlarn birincil korkularnn gc ile ilgili olduunu ne srer. Ayn zamanda, terapinin baarl olmas iin bu birincil korkulara ulalmas ve onlarn deitirilmesi de nerilir. SAVUNMA OTOMATK DNCELER ANKSYETE SAKLI DUYGU/GD Figr 18-2, Savunma geninde Biliin Rol Teknik Uzantlar

Savunma genini bilisel terapide kullanmann getirdii bir ka teknik uzant vardr. ncelikle, hastann otomatik dncelerini sorgulamaya balad zaman terapistin, bu dncelerin genin neresinde olduunu bilmesi her zaman zorunlu Btncl Bilisel Terapi ^11 deildir. Dinamik eitim alm klinisyenler hastann bilinli dncelerini sorgularken bilisel teknii kullandklar zaman hastann savunma mekanizmasn glendirmekten korkarlar. Baka bir ifadeyle, eer inan bir savunma mekanizmas ise, onu sorgulamak ou zaman birincil korkuya neden olacaktr. rnein bir gn bir hasta seansa geldi ve bayan bir i arkadana ok kzgn olduunu syledi. Grnrdeki sorunu, kadnlara kar sinirlenip mastrbasyon yapmaya ok zaman har-camasyd. Anlattndan, anlald kadaryla kadn dosta bir davran sergiliyordu. Ancak, hastann otomatik dncesi, "O kkrtc bir kaltak" olmutu. Sokratik diyalog kullanldktan sonra hastaya, ayn davran bir erkek gsterseydi onun da ayn ekilde kkrtc olduunu dnp dnmeyecei soruldu. Bir ka dakikalk bilisel diren sonunda hasta birden 'Tamam, haklsnz. Sadece ondan ok fazla holanmaktan korkuyorum" eklinde bir tepki verdi. Hasta o kadndan holanp sonunda reddedilmekten korkuyordu. Bu yzden, "O kkrtc bir kaltak" eklindeki dncesi, ekici bulduu her kadn tarafndan reddedilmekten korkmas gerektii eklindeki gizli inancndan kaynaklanan anksiyetenin tetikledii savunma biliine dnmt. Bu modelin getirdii ikinci bir teknik uzant ise her ne kadar gereldi olmasa da bireyin genin neresinde olduunu bilmesinin ou zaman faydal olduudur. Eninde sonunda terapist birincil emalar hedef almak ister. nk, ikincil inanlar rtmeye zaman harcamak yerine, bunlarn savunma ilevini gstermek ve birincil inanlara odaklanmak ok daha yapcl olacaktr. rnein, yaz yazamama sorunu olan ve ayn zamanda distiymik olan bir hastam vard. Yaklak on seans sonrasnda ok gzel bir ekilde yazyordu ve yazdklarndan ok baarl rnekleri bana sundu. Bir sonraki hafta, gemiteki hatalar yznden kendini aalam olduunu syledi. Standart bilisel terapi metodunu kullansaydk bu dncelere ynelik rasyonel tepkileri grebilecektik. Bunun yerine, baarl bir iten sonra neden kendini aaladn sorguladm. Kolayca birincil 412 Bilisel Terapi ve Uygulamalar korkuyu aa kavuturduk: "Eer bir ey zerinde ok heyecanlanrsam, o ey elimden kaar". Sadece bu korku zerinde biraz younlatktan sonra hayattan zevk almaya balad ve distiymisi de kayboldu. Bu modelin bir dier uzants ise yle aklanabilir: Her ne kadar ou zaman savunma inanlar alabilse de, bazen savunma mekanizmas o kadar isellemitir ki gerekenden ok daha fazla ilgi gerektirir. Baz savunma modelleri, en iyi biimde davran terimlerle aklanacak ekilde kendi kendini tekrar edicidir. ki klasik rnek olarak madde kullanmn ve obsesifkompulsif bozulduu verebiliriz. Bu gibi durumlarda davran teknikleri kullanarak savunma davranlarnn kendini yenileyen dngsn krmak ou zaman gereklidir. Birincil emalar ancak bu durumda ortaya kar ve deitirilebilir. Son bir teknik uzant ise, birincil emalar ulap onlar deitirme amacn gerekletirebilmek iin deiik terapi ekollerinin sunduu birok tekniin kullanlabilmesidir. Bu son nokta daha fazla dikkat gerektirir. Bu modelde ema sadece dnce ve inantan sembolik temsilleri iermez. Bunun yannda, duygular, fizyolojik tepkileri, davran biimlerini, anlar ve motivasyon durumlarn da ierir. Bu elerden herhangi birini aktifletirmek genellikle dierlerini de aktifletirir. Sonuta bir emay deitirmek iin nce bu emann ilenmesi gerektiinden, bu elerden herhangi birine ulaabilecek bir teknik terapi de faydal olur. rnein, duygulara ulamada kullanlan teknikler psikodi-namik ve getalt yaklamlarda ok gldr. Yanstma ve doru empati, hastalarn duygular zerine odaklanmasn salamada yardmc olabilir. Genellikle batan savlan duygulara ulaabilmek iin hastay duygularla yzletirmek doru bir yaklam olabilir. Bedensel duygulara younlamak, ynlendirilmi imgeler ve bo sandalye egzersizleri gibi getalt teknikleri de ie yarayabilir. Btncl Bilisel Terapi 413

phe yok ki, sembolik gsterim iin, bilisel teknikler olduka nemlidir. "Gnlk dnce kaytlar" ve bilisel kler, tipik otomatik dncelerin ve gizli emalarn tanmlanmasnda yardmc olabilir. Bir inancn avantajlar ve dezavantajlarn incelemek, savunma fonksiyonlarn ortaya karabilir ve ncelikli korkular hakknda ipucu verebilir. Savunma inanlarn bilisel olarak sorgulamak, genellikle bizi daha birincil inanlara gtrecektir. Fakat psikodinamik tekniin gl bilisel yan da hatrlanmaldr. Yorum bilisel bir aratr. Eer tm emalarn bilince tam olarak ulamadn varsayarsanz, hastann dnce, duygu veya davran modellerini irdelemek ve bu modelleri aklayc dile getirilmeyen varsaym ya da inanlar ne srmek faydal olacaktr. Ayrca, hastalarn armlarn (olaand kelime seimleri, hatalar ve dnceler aras geileri de dahil olmak zere) dikkatiice dinleyerek onlarn emalar hakknda birok ipucu karlabilir. emalara ulamay davran vastasyla salamak tabi ki davran yaklama en uygun olandr. Yzletirme bunun en gzel rneidir. Hastay korktuu nesne ile temas haline getirmek, onun ema korkularn her zaman harekete geirecektir. Bu nedenle, yzletirme, savunmay duygunun nne geirmenin iyi bir yoludur. Duygu aktarm (duygular psikolojik olarak bir bakasna yneltme) zel bir yzleme trdr. Hastalarmzn ounun ilevsiz inanlar yalcn ilikide bulunduu kiilerle ilgili bir ekilde olumutur. Dolaysyla, teraptik ilikiler birincil korkular uyandrc hazr bir yzleme durumu salar. Duygu aktarmn nemli klan nedenlerden biri de terapide bulunmann, ilgi grmek ya da sevilmek gibi belli motivasyon durumlarn aktifletirme ihtimalidir. Eer duygu aktarm emalara ulamak iin nemliyse, aktarmn tersi de nemlidir. Hastalara kar bizim kendi duygusal reaksiyonlarmz, hastalarn kendi kiisel emalarnda bizi nereye koyduklar hakknda nemli ipular salar. 414 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Sonuta, duygu ve dncelerle balants olan anlar aa kartmak hastalarn hayadarn ynlendiren inan ve kurallar hakknda bilgi verebilir. emalara ulamak tabi ki sadece bir n basamaktr. Asl ama bu emalarn deitirilmesidir ve btncl yaklam bu ama iin yararl olacaktr. Eer emalar birden ok eden oluuyorsa, emaya birden ok teknilde mmkn olduunca farkl ynlerden yaklamak terapinin hzn ve verimini arttracaktr. Hastalara, gemi yaamlar boyunca ekillenmi ilevsiz emalarnn bilisel, duygusal ve davransal elerini deitirmeleri iin belirli deneyim ortamlar salamak genellikle ok yararl olmaktadr. Bilisel teknikler burada ok yararl olabilir. rnein, birincil bir inan iin hastann yaamnda bir kant aramak ok etkili bir mdahaledir. Genelde bu yntem sonunda hastann bulmaya alt kantlar elikili olacaktr. Ayrca, hasta korku iin kant olarak grd olaylar deerlendirirken, korkusunun aslnda kendi kendine gelitirdii tahminlerden kaynaklandn da anlayacaktr. Bu ayn zamanda, hastann, korkularnn dier insanlar iin de geerli olup olmadn grmesinde yardmc olur. Davran altrmalar da egzersizler de inanlarn deimesinde nemlidir. ocukluk anlar zerine almak, her zaman gerekli olmasa da, bu sre iin nemli bir blm olabilir. Aslnda, anlarn ierii deitirilemez, fakat onlara yklenen anlamlar deitirilebilir. Genelde bu yol, hastann ocukluk anlarn yorumlay eklinin yanl olduunu, eer doruysa da, yetikin hayatna uygulanamayacan hastaya gstermeyi amalar. Rol yaparak olaylar canlandrmak ve hastann olaylara yetikin gzyle bakmasn salamak bu noktada yararl olacaktr. emalarn duygusal esini deitirmenin birincil yolu yzletirmedir. Hastann manksal olarak o korkulan felaketin olmayacana inanmas nemlidir ve buna yrekten inanmaldr. Bu deiildiin salanmas iin en iyi yol, hastann, korkulan Btncl Bilisel Terapi 415 sonulara yol amadan, anksiyetesi yok oluncaya kadar srekli olarak korktuu durumla kar karya kalmasn salamaktr. emalar deitirmenin bir baka yolu da beceri gelitirmektir. Dinamik olarak yetitirilmi dinikiler genelde, hastann ruhsal elikilerini zmesi halinde

uyumlu davranlarn kendiliinden ortaya kacana inanrlar. Bu baz durumlar iin dorudur. Fakat eer eliki hastann uyumlu davran renmesine frsat vermeyecek kadar uzun sre devam etmi ise hastaya bu davranlar retmek zorunlu olacaktr. Ayrca, hastalar uyumsuz davranlarndan vazgeebilecek kadar kendilerine gvenene kadar, onlarla mcadele etmenin uyumlu yollarn renmelidirler. zede, Malan'n modelini bilisel terapiye entegre etmek, savunma ve diren gibi sorunlarn kavramlatrlmasnda byk bir esneklik salar. Bunun yannda, bu entegrasyon, hastalarn ilevsiz emalarnn deitirilmesi iin gelitirilmi farld terapi ekollerinin deiik tekniklerinin birletirilmi bir iskeletini salar. Bir sonraki blm bu modelin, direnli bir depresyonun tedavisine uygulann anlatmaktadr. Vaka rnei Susan, 48 yanda Kafkasya'l bir kadnd. Evliydi ve kendi politik dnceleriyle uyumlu faaliyetier yapan kk bir irkette avukat olarak alyordu. Psikiyatristinin belirttiine gre, iki yl akn bir sredir depresyon bozulduu yaad iin sakinletiricilerin yan etkilerine artk katianamyormu. Wellbutrin alyormu ve terapi srasnda da almaya devam etmi. nceden de ayn psikoterapistten on yk akn bir sre terapi alm. Susan' ilk grdmde, iine odaklanmakta byk glk ekiyordu. Yapt ii dle layk gryor, fakat yapmas gere416 Bilisel Terapi ve Uygulamalar enlerin okluu nedeniyle bunalyordu. Ancak stierinden ya da eflerinden gelen istelderi reddetmeyi beceremiyordu. Evliliinden de memnun deildi ve kocasnn ona ar bal oluundan ve iinin gerei olarak grd uzun saatler sren almalarnda onu desteklememesinden yalanyordu. Devaml boanmadan bahsediyordu, fakat bunu daha kocasyla konu-mamt. Kocasna kar besledii, kafasnn iinde iki ayr ses varm gibi dnd kark duygular sebebiyle bunalmt ve delireceinden korkuyordu. Ayrca, yalan bir arkadann bir yl nce kanserden lmesini sreldi hatrlamas onu tedirgin ediyordu. Susan, tekrarlayan majr depresyon kriterlerini karlamaktayd. Ayn zamanda, kendisinde obsesif-kompulsif kiilik belirtilerine de rastianmaktayd. Depresyonun standart bilisel terapisi ile baladk, istee bal aktiviteler programladk ve olumsuz otomatik dncelerini anlamaya ve rasyonel cevaplar bulmaya altk. Ve ksa bir sre iinde beni artmayan bir direnle karlatk. Susan, evde veya ite hayr diyemediinden dolay, sevdii aktiviteleri iin zaman ayrmakta glk ekiyordu. Grld kadaryla, kocas, annesi, i arkadalar ve mterileri dhil hayatndaki tm insanlarn, isteklerini yerine getirmesi gerektiine inanyordu. Bunu tartrken bir varsaym ortaya kt: "Dierlerine yardm etmek zorundaym, nk gl olan benim." Anlald ki, Susan byrken bu mesaj ona ska verilmi ve genlik anda sorunlu annesinin ve kardelerinin sorumluluunu stlenmiti. Bu inanca meydan okumaya bilisel tekniklerle baladk ve biraz baar saladk. Hala, bu varsaymn nereden kaynakland bilindii halde, neden Susan'n bunu engellemeye almadn merak ediyorum. Susan, kocas ile sregelen elikilerinden bahsederken, ona ift terapisini nerdim. Fakat Susan bu konuyu kocasyla tartmaktan korktuunu belirtti. Bunun tesinde, kocasnn kzacandan ve onun reaksiyonuyla baa kamayacandan korkuyordu. likilerinde hi iddet yoktu. ift terapisine uygun olaBtncl Bilisel Terapi 417 rak, Susan'n kocasnn baml davranlarn nasl glendirdiini ve kendi arzularn kocasna neden iletemediini irdelemeye baladk. Bu davranlarn deitirdike, Susan, kocas ile ilikilerindeki iyiye gidii ve aralarndaki iletiimin geliimini rapor etmeye balad. Susan'n depresyonu bir nebze azald ve evli kalmay isteyip istemediini irdelemeye balad. Bu konu zerinde birka gn daha konutuktan sonra, dayanlmaz derecede anksiyeteye kapld ve arkadann lm zerine younlamamz nerdi. Grld kadaryla, tekrar bir direnle karlamtk, fakat direncin ne ile ilgili olduu henz ak deildi. O yzden, konuyu deitirmeyi kabul ettim.

Susan'n, Sam ile birka senelik bir arkadal varm. Sam bir ecinselmi ve uzun sreli bir ilikisi olduu halde, kanserin son birka ay boyunca, lme kadar asl ilgilenen Susan'm. Zihninde tekrarlanan sahneler bu zamandan kalmaym. Sam'in salkl olduu dnemleri dnerek, bu sahneleri engellemeye alm fakat pek baarl olamam. Bu probleme travma sonras stres bozukluu olarak yaklatk. Susan'a ilk olarak, rahatlama, dnceyi durdurma ve dikkat datma dhil anksiyeteyi kontrol etme tekniklerini rettim. Ardndan, nce terapide daha sonra dev olarak evde, onu zorla beliren sahnelerle imgesel olarak yzletirmeye baladk. Susan tekrar anksiyete hissetti. Aslnda, dev olarak verilenleri ya da grmenin belirli evrelerini hatrlamadn sylemeye balad. Ayrca seans aralarnda, yzleme esnasnda evde ne kadar korktuunu belirtmek iin beni bir ka kez arad. Bu noktada Susan'n gl bir duygudan korktuu ortaya kmt. Bu korku, kocasnn kzgnlndan korkmasna, evlilii ile ilgili karmak duygulardan korkmasna ve Sam'in lm ile ilgili duygularn bastrmasndaki zorlua yansmt. Bu boyutu Susan'a belirttim. Bunu tartmaya devam ettiimiz srada bana, "Ben sakinim, sorumluyum, gvenilirim, yapabilirim, vb. szlerle" duygularn ifade etti. ma ettii var418 Bilisel Terapi ve Uygulamalar saym, yaad herhangi gl bir duygunun onun bir paras olmad ve tehlikeli de olmadyd. Gl bir duygu yaayp hala sakin ve uyumlu kalp kalamayacamz ve bu duyguyu nlemektense ona katlanmann daha az rahatsz edici olup olmadn anlamak iin bilisel teknikleri kullandk. Bu noktada, bir baka anlk dncesini aktard: "Eer hissetmiyorsam, sen bana zarar veremezsin." Bu dnce bana daha ilkel fakat daha nemli geldi. Susan'a buradaki 'sen'in kim olduunu sordum ve bana "Bilmiyorum" diye cevap verdi. Bo bir sandalyeye bakp bu dncesini sesli olarak o defa tekrarlamasn istedim. Susan duraklad. Ar derecede anksiyete hissetti ve bana bunu ondan neden istediimi sordu. steimi geri aldmda, bana, 'sen'in annesi olduunu syledi. Bu, bizi, Susan'n geliiminin gemiinde kefetmediimiz noktalar tartmaya gtrd. Anlald ki, Susan, kkken, annesiyle tam bir eliki iinde bulunduu bir ortamda yaam. Tartmalar, Susan'n yann gerektirdii isteklerini dile getirmesiyle balam. Annesi reddettiinde ise, Susan sinirleniyormu. Annesi kzarak ve zor kullanarak karlk veriyormu. rnein, Susan' uzun sre diz stnde oturtup ona tekrar tekrar Katolik dualar ettiriyormu. Bunu, fiziksel olarak ac verici ve duygusal olarak da bktrc olarak betimliyor. Susan'n bu durumla baa k ise, hibir istek duymamak veya duygu hissetmemek olmu. Annesi ne kadar duygusal ve dindarsa, Susan da o kadar rasyonel ve dinsiz gelimi. Bunu, annesine kar zafer kazanmann tek yolu olarak gryormu. Bu noktada, Susan'da olup bitenle ilgili daha net bir tablo ortaya kt. Kendisinin gl, sakin, duygusuz olduu inanc ve dierlerinin ihtiyalarn her zaman karlama arzusu, sadece onun geliimsel deneyimlerine temelden bal olmakla kalmayp, ayn zamanda bir savunma mekanizmas olarak kullanlmaktayd. Bu duygular onu, kendisinin de isteklerinin olduu fikrinden ve sonucunda doabilecek anksiyeteden uzak tutuyordu. Anksiyete ayn zamanda, isteklerinin geri evrilecei ve Btncl Bilisel Terapi 419 bunun hakknda kzgnlk hissederse utan duyaca ve bunalaca korkusu tarafndan da tetiklenmekteydi. Kendi kzgnlndan korkmas, gl bir duygudan korkma ve kama olarak genellemi. Figr 18-3 bu kavramlatrmann Savunma geni'ne nasl uyduunu gsteriyor. SAVUNMA ANKSYETE TEK TRANSFER SAKLI EBEVEYN DUYGU/GD Figr 18-3. Vaka Kavramlatrmas NANLAR: Bakalaryla ilgilenmeliyim, nk gl olan benim. Sakinim, sorumluyum, gvenilirim, yetenekliyim, vb. DAVRANILAR: Bakalarnn ihtiyalarn karlama. Kendi isteklerini dile getirme.

BRNCL KORKULAR: Eer bir istekte bulunursam, reddedilecek. Eer gl bir duygu hissedersem, aalanacam ve bunaltlacam. Susan'n birincil korkularn anladktan sonra srada onlar deitirmek vard. Baz bilisel teknikler kullandk fakat burada duygusal deiim iin yzletirmenin ok nemli olacan dndm. Susan'n, devaml olarak kendini gl bir duyguya amas ve sonunda iyi olacan farketmesi zorunluydu. Bu arada, Sam'in lmnn istemeden hatrlanan grntleri ile yzlemeye tekrar baladk. Birka hafta iinde, Susan, artk Sam'in lmyle ilgili grntlerin artk kendisini rahatsz et420 Bilisel Terapi ve Uygulamalar mediini bildirdi. Artk Sam ile yaad daha mutlu anlar hatrlayabildiini syledi. Ne yazk ki yakn zamanda, bu birincil korkularla yzletirme yapmak iin sadece tek bir frsat daha bulabildik. Yukarda belirtilen grmelerden ksa bir sre sonra, Susan' eyalet dna kmam gerektii ve bu grmelerimizi sonlandrmak zorunda olduumuz konusunda haberdar ettim. ncelikle biraz hayal krkl yaad. Daha sonra durumu arladn syledi ve bana iyi dileklerini sundu. Baka bir meslektamla devam etmesi iin gereken ayarlamalar konutuk. Ona, gidiimle ilgili kzgnlk gibi baz duygular hissedebileceini ve eer varsa bunlar hakknda konuabileceimizi belirttim. Bunu Susan'a belirtmemi olmama ramen, gidiimin onun isteklerinin karlanmayaca hissi zerine kurulmu birincil korkusunu harekete geirmesinden kukulanyordum. Susan ncelikle, kzgn olmadnda srar etti. Fakat birka seans sonrasnda, dikkat ekici bir belgeyle kageldi. Anladm kadaryla, duygularn belirtmek konusunda kendini gvenli hissettii tek yer olarak bir gnlk tutmutu. O gnlkten birka sayfa getirmiti. Bu sayfalarda, byk bir fkeyle benim gidiime ne kadar kzgn olduu ve bu konuda ne kadar mantksz ve kontrol d hissettii yazlyd. Kendini bir sinir dalgasna yakalanm gibi hissettiini belirtmiti. Kkken annesine duyduu kzgnlk gibi bir kzgnlk yaadn farkettiini yazmt. Ardndan da, bu tr duygulardan tm hayat boyunca nasl uzak durduunu fakat imdi bu tr duygularla baa kabildiini basit bir dille yazmt. Evliliinde, kendi isteklerini dile getirmekte nasl yetersiz kaldn ve kocasn kendisinden nasl ittiini irdelemeye balamt. Kocasnn onu affetmesini mit eden bir satrla da yazsn bitirmiti. Yzletirme asndan bakldnda, Susan'n kendi hiyerar-ik dzeyini ykselttii grlmekteydi. Gemiteki kzgnlyla yzlemek yerine onu imdi hissetmek iin kendini serbest brakyordu. Tabi ki, konumak yerine yazarak duygularn aktarmas, hala duygularn bana dorudan aktarmaktan ekindiBtncl Bilisel Terapi 42i ini gsteriyordu. Fakat gnln sayfalarn grmeye getirerek, duygular hakknda konumamz salamt. Susan, benim gidiimle ilgili hislerini (sadece kzgnlk deil, ayn zamanda zgnlk, minnet ve gurur dahil) daha serbeste tartmaya balamasyla birlikte iki olay bagsterdi. Birincisi, Susan'n depresyonu daha da hafifledi. Seanslarda daha mudu grnmeye, glmsemeye ve onu tandmdan bu yana ilk defa kahkaha atmaya balad, ikinci olarak, evli kalmak isteyip istemediini daha ciddi sorgulamaya balad. Bu, ayrlmz ncesi son noktayd. Susan, bir meslektamla terapiye devam etti. Birka ay sonra onunla konuma frsatm oldu ve daha mutlu hissettiini ve kocasyla boanma giriimini balattn belirtti. Deerlendirme Susan majr depresyon gstermiti ve terapi, bu bozukluk iin standart bilisel tedavi ile balamt. abucak bir direnle karlamtk. Fakat bu diren nce kendine zaman ayrmada yaad zorlua ve sonra da arkadann lmnn hayali grntsyle baa kmaktaki yetersizliine baland. Bu direncin incelenmesi bizi, istelderinin karlanmayaca ve gl duygu karsnda aalanaca eldindeki korkularn kapsayan birincil emalara gtrd. Bu korkulara bilisel yeniden yaplandrma, yzletirme, duygu aktarm dahil birok teknikle ulald. Bunun sonucunda, Susan yllardr ac ektii depresyondan kurtuldu. Ayrca, evliliinin gelecei hakknda vermesi gereken zor kararlarla artk yzleebiliyordu.

422 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Referanslar Alpert, M.C. (1992). Accelerated emphatic therapy: a new short-term dynamic psychotherapy. International Journal of Short-Term Psychotherapy 7:133-156. Davenloo, H. (1980). Short-term dynamic psychotherapy. New York: Jason Aronson. Holland, S. (1996). Integrating short-term dynamic and cognitive-behavioral therapies: a working model. Paper presented at the meeting of the Society for the Exploration of Psychotherapy integration, Berkeley, CA, April. Hollon, S.D., Shelton, R.C. ve Loosen, P.T. (1991). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59(1):88-89. Malan, D.H. (1979). Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics. London: Butterworth. 19 ALE TERAPS Frank M. Dattilio Bilisel terapi, genel anlamda ailelere uyguland ekliyle, 1980'lerin balarnda, terapinin atma halindeki iftlere uygulannn bir uzants olarak geliti.1 1950'lerin sonuna doru Ellis (1977), iftlerle almak iin kendisine ait rasyonel duy-gucu terapi (RDT) modelini uyarladn ifade etmesine karn, 1980 ncesinde bu konu zerine yazlm ok az eser bulunduu grlyor.2 Daha sonraki almalar davran yaklamn bir dal olarak geliti. Bu almalar ille olarak 1960'larn sonlarnda ve 1970'lerin balarnda iftlere ve ailelere ynelik mdahaleler olarak tanmlanmt. Davran deitirme ilkeleri, ancak bu ilkelerin sknt halindeki iftlere baarl bir ekilde uygulanmasnn ardndan, aile yelerinin etkileim yaplarna uyguland.3 iftlerle yaplan bu almay ocuklarn davrann tedavi etmede kullanlan aile mdahalelerinin kullanmn da kapsayan tek vakal almalar takip etti. Aile yeleri davranlar tarafndan ille defa ocuun doal evresinin olduka etkili bileenleri olarak tanmlandlar ve ardndan da tedavi srecine dorudan dhil edildiler.4 Birka yl sonra ailelere ynelik daha net ve daha kapsaml bir mdahale tarz, Patterson ve alma arkadalar (1967) ve Patterson (1971) tarafndan detayl olarak tanmland. O zaEpstein, 1982. Ellis, 1977,1978,1986. Bandura, 1977; Patterson ve Hops, 1972; Stuart, 1969,1976. Faloon, 1991. 424 Bilisel Terapi ve Uygulamalar mandan beri, davran terapisinin aile sistemlerine uygulan, beklenmedik durumlara ynelik szleme ve grme stratejilerine gl bir vurgu yaparak, psikoloji literatrnde daha nemli bir hale geldi.1 Davran terapisinin bu gne kadarki uygulan zgn davran problemleri tehisi konulmu ocuklara sahip ailelere ynelik olarak kalmtr.2 Hemen hemen otuz yl nce ilk sahneye cilasndan beri, davran aile terapisi, birtakm nedenlerden tr, evlilik ve aile terapisi uygulayclar arasnda fazla dikkat ekmemiti. Bunun sebeplerini yle belirtebiliriz: lk olarak, aile terapisine ynelik stratejik ve yapsal yaklamlarn ar poplerliinden tr, birok uygulayc, etkileri deneysel olarak daha iyi test edilmi olan mdahaleleri almalarnn dnda tuttular. Minuchin (1974), Bowen (1978), Satir (1967) ve Madanes (1981) gibi tannm teorisyenlerden etkilendiler. Bundan baka, davran yaklam baz alanlarda metodolojik adan ar kat ve aile etkileimlerinin yaygn olarak meydana gelen baz dinamiklerini fark etmede yetersiz olarak alglanm olabilir.3 Son olarak, yrtlen almalarn sonularna dayal olan bu yaklamn etkinliinin geerli olup olmadna ynelik bir takm sorular bulunmaktadr.4 Aslnda, davran terapilerinin gcnn, aile dinamiklerinin kapsaml sistemini anlamann aksine, zayf iletiim veya ocuklarn ve yetikinlerin davransal problemlerini taklit etme gibi, somut davran problemlerini tespit etmede yatt grlyor.5 Daha net olursak, davran terapileri, herhangi bir ruhsal

veya kiiler aras nedensellik kurma abalarna deil, gzlenebilir davrana (semptomlara) odaklanr. Belli hedeflere ynelik davGordon ve Davidson, 1981; Jacobson ve Margolin, 1979; Liberman, 1970; Patterson, 1982,1985. Sanders ve Dadds, 1993. Dattilo, 1994. Jacobson ve Christiensen, 1996. Goldenberg ve Goldenberg, 1991; Sanders ve Dadds, 1993. Aile Terapisi 425 ranlar dorudan doruya haric pekitirme aralar yoluyla ynlendirilir. Aileler ayrca bu pekitirmeleri izlemek ve gerektiinde deiiklikler yapmak iin eitilirler. Bundan baka, somut davrann sregelen bir deerlendirmesi terapi mdahalelerinin etkilerinin deneysel olarak incelenmesinin yararna yaplr. Bu, Jacobson ve Addis (1993) tarafndan yazlan ve literatrdeki mevcut sonu almalarn gzden geiren bir makalede aka vurgulanmtr. Davran evlilik terapisinin bilisel bir bileeninin davrana ynelik, ift ve aile terapisine kadcda bulunmas dikkat ekmiti.1 Ellis'in (1977) almasndan baka, Margolin ve Weiss'in (1978) davran evlilik terapisinde bilisel bir bileenin etkili olduunu ileri sren almas, ilevsiz iftlere ynelik bilisel tekniklerin kullanmn daha da krkledi.2 iftlere ynelik davran yaklamlara gsterilen bu ilgi, ayrca davran aile terapisderinin aileyi euleim kurmaya ynelten olaylarda biliin de nemli bir rol oynadn fark etmelerini salad.3 Bilisel faktrlerin, sadece iliki skntsn belirlemede deil, davran deiimini ynlendirmede de oynad nemli rol, bu artan ilginin bir konusu oldu.4 Evlilik ve aile terapisderinin, bilisel faktrlerin iliki bozukluunu yattrmada ok nemli olduunu uzun yllar nce farketmelerine ramen,5 biliin biimsel olarak tedavinin balca bileenlerinden biri olmas epey bir zaman ald.6 Biliin ift te-rapisindeki nemine ynelik aratrmalar devam ettike, dier tedavi usulleriyle btnlemesi umulmaktadr.7 Margolin vd., 1975. Baucom ve Epstein, 1990; Baucom ve Lester, 1986; Beck, 1988; Dattilo, 1989, 1990, 1993; Dattilo ve Padesky, 1990; Doherty, 1981; Ellis vd., 1989; Epstein, 1992; Fincham vd., 1990; Schindler ve Vollmer, 1984; Weiss, 1984. Alexander ve Parsons, 1982. Alexander 1988, Dattilo 1993,1994, baskda, Epstein vd. 1988. Dicks, 1953. Munson, 1993. Baucom ve Lester, 1986; Dattilo, 1993,1994,1997426 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Aile Terapisine Ynelk bilisel-davran yaklam Daha nce bahsedildii zere, bilisel ift terapisi kaynan davran yaklamdan ald, nceleri ilave bir bileen iken, daha sonra daha kapsaml bir mdahale sistemi haline geldi. Ayn ilerleme bir dereceye kadar bilisel aile terapisi iin de sz konusudur. Munson (1993) bilisel terapinin farld uygulayclar tarafndan kullanlan on sekiz ayr tr olduunu syledikten sonra, bilisel aile terapisinin tek bir blmde geni bir ekilde tartlmasnn imknsz olduu sonucuna varyor. Sonu olarak, bu tartmann oda rasyonel-duygucu-davran teorilerin (RDDT) ileri srd yaklamlarla1 ve bilisel-davran teorilerle2 snrl olacaktr. Aile terapisine ynelik rasyonel-duygucu yaklam, Ellis'in ortaya koyduu, her bireyin aile evresinde meydana gelen olaylar alglamas ve yorumlamasna vurgu yapmaktadr. Temel teoriye gre "aile yeleri kendi dnyalarn geni lde kendilerine ne olduuna ynelik sahip olduklar grngsel bak alar yoluyla yaratyorlar".3 Terapinin oda aile yelerinin kendilerine zg problemlerinin bir birim olarak onlarn esenliini nasl etkilediidir. Tedavi sreci boyunca, aile yelerinden her biri kendilerine zg inan ve beklentiler kmesini savunan birer birey olarak ele alnr.4 Aile terapisti, aile fertlerinin, mantksz dncelerin ve arptmalarn duygusal skntlarnn temeli olarak grev yapt gereini grmelerine yardmc olur.

A-B-C teorisinin kullanm tavsiye edilir. Buna gre, aile yeleri problemlerinden (C) aile evresinde (A) gereldeen 1 DiGiuseppe ve Zeeve, 1985; Ellis, 1982,1978; Ellis vd., 1989. 2 Beck, 1988; Dattilo, 1993, 1994; Epstein vd., 1988; Teichman, 1984, 1992; Wright ve Beck, 1993. 3 Ellis, 1978, s. 310. 4 Huber ve Baruth, 1989; Russell ve Morrill, 1989. Aile Terapisi 427 belli aktive edici olaylar sorumlu tutarlar ve yelere mantksz inanlarn (B) irdelemeleri retilir. Daha sonra bu inanlara her bir aile yesi tarafndan mantkl bir ekilde meydan okunur ve sonunda grlp tartlr (D). Burada ama inan ve beklentileri daha aklc bir zemine oturacak ekilde deitirmektir.1 O halde, terapistin rol aile birimine etkin ve ynlendirici bir tarzda duygusal problemlerin sebeplerinin mantkd inanlarda yattn retmektir. Bu kendini feda edici fikirleri deitirerek, aile fertleri aile ilikilerindeki btn nitelikleri dzeltebilirler.2 Rasyonel-duygucu felsefenin az bir ksm, aile yelerinin sahip olduu ve ailede sorunlara yol aan temel emalarn zerindeki rty kaldrmaya yneliktir. Rasyonel-duygucu-davran terapistlerin daha ok zerinde durduklar husus, aile yelerine ait dncelerin sadece daha acil olan ieriini belirlemek olup gizli emalara veya tekniklerini dier aile terapisi eilimleri ile harmanlama gereksinimine daha az nem verirler. Bilie ve davrana eit derecede vurgu yapan bilisel-davran yaklam, ailedeki karlkl etkileim modellerine daha derinlemesine odaklanarak ve sistemler perspektifinden elde edilen verilerle tutarl kalarak, daha geni ve ilemci bir yol benimser.3 Bu erevede, aile ilikileri, bilileri, duygular ve davranlarnn birbirleri zerinde karlkl bir euleim kurduklar kabul edilir. Bu sayede bir bilisel karm duygu ve davran uyarabilir; duygu ve davran da benzer ekilde bilii ealeyebi-lir. Teichman (1992), karlkl aile eddleimi modelini detayl bir ekilde tarif ederken, bililerin, duygularn, davranlarn ve evresel tepkinin kendi aralarnda sabit bir karlkl sre ierisinde bulunduklarn ve bazen aile biriminin ilevsizliini srdrmeye hizmet ettiklerini ne sryor. 1 Ellis, 1978. 2 Ellis, 1978, 1982. Dattilo; Epstein vd., 1988; Leslie, 1988. 428 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Sistemler teorisi ile tutarl ve uyumlu olarak, ailelere ynelik biliseldavran yaklam, aile ferderinin e zamanl olarak birbirlerini etkiledii ve birbirlerinden etkilendii varsaymn ierir. Bunun sonucu olarak, bir aile ferdine ait bir davran, dier fertierde davran, bili ve duygulara yol aar. Bu da karlnda o ferde tepki olarak baka bililer, davranlar ve duygular aa karr.1 Bu sre dnmeye devam ettike, aile di-namiklerindeki oynaklk trmanr ve ferderi olumsuz bir atma sarmalna kar hassas hale getirir. Aile yelerinin says arttka dinamiklerin karmakl da trmanma srecini hzlandrarak artar. Epstein ve Schlesinger (1991, 1995) aile yelerinin bilileri, davranlar ve duygularnn birbirlerini etkileyerek sonunda oynak bir zirve oluturmalar srecinde drt faktr olduunu belirtiyorlar: 1. Bireyin ailedeki etkileime ynelik kendine ait bilileri, davranlar ve duygular (r., kendisinin ailenin geri kalanndan uzaklatn farkeden birey). 2. Aile fertlerinden her birinin ona kar eylemleri. 3. Birka aile ferdinin ona kar birlikte (ve her zaman tutarl olmayan bir tarzda) gsterdikleri reaksiyonlar. 4. Dier aile ferderinin arasndaki ilikilerin nitelikleri (r., dier iki aile ferdinin genellikle birbirlerinin fikirlerini desteklediini farketmek). Yukardakilerin tm ailedeki etkileimler srasnda ou kez aile yaplarnda kkleip kalc ekileim tarzlar haline gelen uyarclar veya uyarc kombinasyonlar olarak grev yaparlar. Bilisel terapi, Beck'in (1976) ileri srd gibi, emaya veya baka bir ifadeyle temel inanlar diye tanmlanan eye ok nem vermektedir.2 Bu kavram

aile terapisine uygulandnda, terapik mdahale, aile yelerinin birbirlerini yorumlama ve deerlendirmede sahip olduklar varsaymlara ve bu bililere tepki Epstein ve Schlesinger, 1995. Beck vd., 1979; DeRubeis ve Beck, 1988. Aile Terapisi 429 olarak retilen davranlara odaklanr. Bilisel-davran teori, bilisel srelerin aile davrannn tmne neden olduunu ne srmese de, bilisel takdirin; olaylar, bililer, duygular ve davranlar arasnda varolan karlkl ilikilerde nemli bir rol oynadn vurgulamaktadr.1 Bilisel terapi srecinde, arpk inanlar tekrar yaplandrmann ilevsiz davranlar deitirmede ok nemli bir etkisi bulunmaktadr. ema kavram ayrca bilisel-davran terapinin ailelere uygulannda da ok nemlidir. Bireylerin kendileri, kendi dnyalar ve gelecekleri hakknda kendilerine ait bir esas emalar olduu gibi, aileleri hakknda da bir emaya sahiptirler. Biz de, aile ferderi arasndaki bilileri incelemenin yan sra 'aile emalar' denilen inanlara da daha fazla nem verilmesi gerektiine inanyoruz.2 'Aile emalar', aile biriminin yeleri arasnda yllarca sren btncl bir etkileimin sonucu olarak oluagelmi aileye ait ortak inanlardr. Ben bireylerin temel olarak aileler hakknda iki ayr ema setleri bulundurduklarn dnyorum: Ebeveynin aile kkenleriyle alakal aile emalar ve genel olarak aileye ilikin emalar veya Schewebel ve Fine'nin (1994) tanmyla aile hayatnn kiisel teorisi. Gerek szkonusu aile ve gerekse genel anlamda aileler hakkndaki emay ekillendiren ailenin kkeninden gelen deneyimler ve alglardr. Bu emalarn, bireyin nasl dnd, hissettii ve aile yaps iinde ne ekilde davranaca zerinde byk bir etkisi vardr. Epstein ve alma arkadalar bu emalarn "kiinin, dnyann ne ekilde iledii ve kendisini dnya zerindeki yerinin ne olduuna ynelik uzun sreli ve grece sabit temel varsaym" olduunu ileri srmektedirler.3 Schewebel ve Fine (1992) aile emalar terimine kendilerine ait aile modellerinde kullandklar ekliyle ayrntl olarak deinmilerdir. Epstein vd., 1988; Wright ve Beck, 1993. Dattilo, 1993,1996. Epstein vd., 1988, s. 13. 43 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Baka bir yerde (1994) ben ilikideki her bir partnerin aile kkeninin sz konusu ailenin emasn ekillendirmede nemli bir rol oynadn ne srmtm. Ailenin kkeninden akp gelen inanlar hem bilinli hem de bilind olabilirler ve mevcut aile emasnn geliimine yol aan ortak veya karma bir emann olumasna katkda bulunabilirler. Daha sonra bu aile emas yaygnlar ve ocuklarn yetitirilmesinde uygulanr. Ayrca, ocuklarn kendi evreleri ve yaam deneyimlerine ynelik bireysel dnceleri ve alglaryla karmas, aile emasnn daha fazla gelimesine katla salar. Aile yaam boyunca byk olaylar (lm, boanma vb.) meydana geldike aile emas deiime urar ve ayrca olaan, gnbirlik deneyimler srdke yava yava gelimeye devam eder. Vaka rne Evlilik ve aile terapisi uygulayclar iin boanma niyetinde olan ifderle karlamak sra d bir durum deildir. Ne de olsa sorunlu ilikilerle uramak onlarn ilerinin bir parasdr. Fakat bir terapist iin ebeveynlerinden boanmak isteyen o'lu yalardaki iki ocuktan byle bir istek almak, ite bu tamamen farld ve sra d bir ikilemdir. Bu istek srasyla 15 ve 17 yalarnda olan Rollie ve Janice Steigerwalt'a aitti. Bu iki karde ille aile seansna ebeveynleriyle ayn cephede katlmlard. "Onlarn bize ne yapmamz gerektiini sylemelerinden bktk usandk ve acilen baka bir yerde yaamak, onlardan boanmak istiyoruz!" "Aa!" dedim. "Bu srad bir istek." Merakl ve sessiz bir ekilde oturan anne ve baba sessiz kalarak bana bu arknn Steigerwalt ailesinde ille defa sylenmiyor olduuna dair farkl bir izlenim sergilediler. Steigerwaldar ondokuz yllk evlilikleri boyunca Birleik Devleer'de epey dolam olan ilgin bir aileydi. 44 yanda Aile Terapisi 431

bir teknik ressam olan Robert, ailesine kar ok az imajinasyon veya efkat gsteren olduka muhafazakr bir beyefendiydi. Byk bir ulusal otomasyon irketinde alan orta derecede bir irket alanyd fakat yllardr sabit bir pozisyonda kalmay baarmt. 43 yandaki hanm Carole bir bakmevinde yneticilik yapyordu ve gerekten, cana yalan ve lml olmasnn dnda, kocasnnkilere benzer zelliklere sahipti. Yani bir balama, Carole ikisi arasnda duygusal bir denge kurmutu. Bay ve Bayan Steigerwalt yaklak yl nce youn evlilik terapisine ihtiya duymalarna kadar olduka alkantl bir evlilik yaamlard. O zamandan beri, evlilikteki atmosfer, para harcamaya ynelik sorunlarn ve Bob'un ara sra ailesine ynelik hakaretlerinin dnda, nemli bir ekilde dzelmiti. Bob'un bu tavrlar terapide bulunduklar zamanlarda Carole ile aralarnda bir atma unsuru olmaya devam ediyordu. Ailenin detayl bir gemii, ocuklar o malum istee ynelten problemlerin, Bob ve Carole'n evliliklerinde, Carole'n szl ifadesiyle "eylem birlii yapmaya" baladklar esnada olumaya baladn ortaya kard. ki ocuk anne ve babalarn boamak istemelerinin gerekesi ile benim ilgimi ekmeye devam ettike hem anne hem de baba olduka gereki bir tutum sergilemekteydiler. Seans 1 Rollie: Grdn gibi ite, Doktor! Ailemiz bize uzun zamandr ok b..ktan eyler yapyor ve biz bundan bktk. Byle bir tedaviyi hakettiimizi sanmyoruz. Biz iyi ocuklarz ve bu hi de adil deil. Bize bir pislikmiiz gibi davranyorlar! Anne (duygusal bir ekilde araya girerek): Ne b..ku, Rollie? Sen neden bahsediyorsun Allah akna olum? Baba: Evet, Rollie, gerekten anlamyorum. Neden size b..kluk yaptmz ve bir pislik gibi davrandmz dnyorsun? 432 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Rollie: Bitirebilir miyim, ltfen? Siz her zaman bana, sizin konumanza burnumu sokmamam sylersiniz! Ne diyordum, Doktor, karlatmz bu bokluklar haketmiyoruz, mesela hafta sonu iin bir yerlere gidebileceimizi sylyorlar ve daha sonra "Peki tamam, unlar unlar yaparsanz gidebilirsiniz" diyorlar. Janice: Evet! Bu benim iin de gerekten haksz ve bencilce bir ey. Dr. D.: Peki ... Benim burada biraz kafam kart ve geri dnmem gerek. Bu beklenmedik bir ekilde mi ortaya kt yoksa bu gerginlikler zamanla m trmand? Baba: Uyduruyorlar, Doktor. Yani, u boktan bahsetmelerini kastediyorum, son birka yldr, bozuk bir plak gibi tekrar tekrar bunlar duyuyoruz. Carole ve ben artk bu ocuklarn rndan ktklarn ve taleplerinde ok acmasz hale geldiklerini dnyoruz. Ve ben artk bir pislik gibi davranlanlarn bizler olduumuzu dnmeye balyorum. Anne: Aman Tanrm, evet... Eer biz anne ve babamzla byle konumu olsaydk veya bizim ocuklarmzn bizden istediklerinin sekizde birini dahi onlardan isteseydik... Kim bilir bize ne yaparlard... Neyse, bu baka bir hikye. u an bu konuya girmenin alemi yok. Dr. D.: Peki, ben burada birbirimizden nerede koptuumuzu anlamak istiyorum. Ailede ilerin nasl olmas gerektiine ynelik iki ayr varsaym sunuyormusunuz gibi geliyor bana ve ben bu duruma nasl gelindiini merak ediyorum. Bu tabloyu anlamama yardm edin. Dnn ki bir film izliyorsunuz ve ben filmin ortasnda geldim. Bana filmi bandan itibaren anlatn. Anne: Ne bileyim... Bunu kendimize nasl aklayacamz konusunda bir tr aknlk iindeyiz. Bob ve ben yllardr olduka Aile Terapisi 433 frtnal bir evlilik yayoruz, yani, yaamtk1 ve sonunda psikolojik yardm istedik ve sylemeliyim ki bu da ilikimizde nemli bir iyileme salad. Bu u an sorunlarmz olmad anlamna gelmiyor, fakat artk bu sorunlar eskiden olduklarndan ok daha fazla kontrol edilebilir durumdalar. Ben, bu ocuklarn buna veya baka bir eye kzdklar izlenimini edindim... Ne bileyim... Burada doru olmayan bir ey var. Dr. D.: Peki, Carole, dikkatimi eken bir ey syledin. ocuklar hakknda sylediin ifadeyi dnyorum da, "bir eylere kzmak..."

Anne: Ha, Bob ve benim aramzdaki farkllklarmz badatrmamza kzyorlar. Evet, endielendiim nokta u ki ya bir ekilde aramzdaki bu yeni birlie kzar hale gelirseler. Dr. D.: Bana siz ikiniz barp ilikinizde daha btnlemi hale geldiinizden beri bir eylerin nasl farkllatn anlatn. Anne: Benim fikrimi mi soruyorsunuz? Dr. D.: ey, aslnda, herkesin izlenimini dinlemek istiyorum. Fakat eer isterseniz, ilk olarak sizin ve kocanzn izlenimlerinden balayabiliriz. Baba: Tamam, ey, sanrm Carole ve ben ocuklar doduktan sonra ksa bir sre ayr kalmtk ve iim icab ok fazla yer deitirmeye baladk. Son on be ylda yaklak alt farkl eyalette yaadk ve bu yerlerden bazlar ok da mkemmel deildi. Sanrm bu Carole ile benim aramzdaki yabanclamaya nemli derecede etki etti. Anne: Problemin byk bir blm benim bu yer deitirme olaylarnn tmne, sonuta Bob'un iinde herhangi bir maa art veya terfiye neden olmad iin, ok kzyor olmamd. Normal olarak, buradaki eilimim bu dil srmesini ('yaamtk' yerine 'yayoruz') belirtmekti; ancak, bu, oyun iinde zamanlama asndan olduka erkendi, ayrca bu aile bir bakma yar kriz durumundayd. Benzer bir dil srmesini terapinin sonraki bir yerinde Bay Steigerwalt da yapmt ve devam eden evlilik gerilimleri sorunu bu noktada olduka uygun bir biimde grlmektedir. 434 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Bob, kendi durumunu iyiletirmek iin birka irket deitirmesine ramen, ben daima yllardr yaptmz fedakarlklara nazaran onun ok daha iyisini yapabileceini dnyordum ve sonunda, her ey bir yana, Bob'un hakaretlerine maruz kalyorduk. Dr. D.: u "hakaret" konusuna tekrar dnmek istiyorum, fakat imdilik sizin bu fedakarlklar nasl yorumladnzla devam edelim. Baba: Evet, her neyse, bu gerekten aramza bir gen izdi ve sanrm evlilikteki birtakm eylere ve ayrca ocuklara kar olduka ihmalkar olduk. Zaten aldmz evlilik terapisi esnasnda rendiimiz ey de bu. Dr. D.: O halde, ocuklar bu durumdan bir ekilde etkilendiler, yle mi? Anne: ey, sanrm onlar bir ekilde kendi balarna kaldlar. Biz beraberce ana babalk yapamadk ve ne bileyim belki bizim onlara disiplin veya dier eyler hususunda gevek davranm olduumuzu syleyebilirsiniz. Dr. D.: Gevek kelimesi gerekten bunu tanmlyor mu? Anne ve Baba (beraber): Ne demek istiyorsunuz? Dr. D.: ey, burada sadece gevek olmaktan daha fazla bir ey olup olmadn merak ediyorum? Anne: zgnm, ama sizi anlayamyorum. Baba: Ben de. Rollie: Ben anlyorum, sanrm eyi kastediyor... Neyse, devam edin, siz daha iyi aklarsnz. Ne syleyeceimden pek emin deilim (herkes kkrdyor). Dr. D.: Tamam. ey, ben sadece sizin birbirinize kar olan honutsuzluunuzda ocuklarn bir ekilde istemeyerek de olsa kullanlp kullanlmadn merak ediyorum, nasl desem, byle kinci veya kurnazca bir alma eklinde. Anne: Ben hala kayplardaym, zgnm. Aile Terapisi 435 Baba: Ha, tamam, sanrm kastettii u, belki biz birbirimize kar aykr davranmak adna ocuklara bir dierimizin sylediine zt eyler sylemi veya birimizin yapmalarna izin vermedii eyi dierimiz yapmalarn istemi olabiliriz. Bahsettiiniz ey bu mu, Doktor? Dr. D.: Evet bir lde. Anne: Aa, benim byle bir eyden haberim yok. Rollie: Evet, Anne, bu doru sen ve babam asla hibir konuda an-laamyordunuz ve imdi birdendire hereyde anlamaya baladnz. Her ikiniz de gerekten kabasnz ve bizim hayatmz gerekten berbat! Janice: Evet, bir daha asla bir ey yapmak zorunda deiliz. Bu korkun evden nefret ediyorum. Dr. D.: Bana yle geliyor ki ailenin kurallara ve evde bireylerin nasl yrtleceine dair tavrnda byk bir deiiklik olumu.

Rollie: Ne kural? Kural falan yok. Onlar birbirleriyle anlaarak bir eyler yapyorlar sadece. Beni fitil eden ey de bu... Baba: Hey, Rollie, Sylediklerini kulan duysun, tamam m evlat? Darda bir yerde arkadalarnla birlikte deilsin. Burada bir doktorun ofsindeyiz. Anne: Bu da baka bir ey, kulland dil... Dr. D.: ey, Peki. Bu konuya daha sonra, hakaret konusuna deineceimizde, tekrar dneriz. Fakat ben u kurallar konusuna dnmek istiyorum tekrar, zellikle de u yazl ve daha nemli olan kurallara. 'Bilind veya yazl olmayan' kurallar derken neyi kastediyor olabiliriz. Sizin evde standartlar kim belirli-yor? Kurallar kim koyuyor? Anne: ey, sanrm Rollie hakl, zellikle bunu yapan biri yok, kurallar sadece anlalyor. Yani, onlar bir dereceye kadar konuuyoruz, fakat bir noktada her zaman izginin dna kyorlar. 436 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Baba: Bilirsiniz ite, Carole ve ben bu tr eylerin kendiliinden oluacan umuyoruz gibi bir ey, fakat sanrm yle olmuyor. Dr. D.: Bu dnce tarz nereden geliyor? Yani, siz ikiniz zeki ve birok ynden olduka drst insanlar olarak dikkat ekiyorsunuz. Sizin yetimeniz esnasnda ne gibi deneyimler yaadnz? Sizin kendi ailelerinizde kurallar nasl belirlenirdi? Aile terapisinin deerlendirme aamasnn banda, btn aile bir aradayken, ebeveynin aile kkenlerini anlamaya alyorum. Asl ama, ailenin, aile kkeninden gelen emann sz konusu aileye nasl damla damla dtn grmelerine yardmc olmaktr. Baba: Benimle mi yoksa Carole ile mi konuuyorsunuz? Dr. D.: Her ikinizle de. Baba: Peki, benim babam, ok fazla ey sylemek zorunda kalmayan, sert biriydi. Biz ou kez, hi izginin dna kmazdk, fakat kurallar o koyard. Annem sadece onaylard. Eer had-dimizi aarsak, babam bize fkeyle bakard ve bu her eyi aklard. abucak kendinize eki dzen verin! Dr. D.: O halde sizin ailenizde kurallar oldum olas aka belirlenmemiti, siz sadece eksik ynleri tamamlyordunuz? Baba: Evet, yle de denebilir. Fakat akas babam, gerektiinde disiplinli olan biriydi. Sanrm kurallar onun koyduunu, annemin bunu onayladn ve bylece her eyin yerli yerine oturduunu sylemek doru olur. Dr. D.: Ya sen, Carole? Anne: ey, benim anne ve babam bunun tam tersiydi. Her ikisi de ar denetimciydi..Kurallar zerindeki paylar eitti ve ocuklar gl bir ekilde onlara uymaya zorluyorlard. Bu noktada ben zar zor kadanyordum. Aile Terapisi 437 Dr. D.: O halde, sizin kendi ocuklarnz yetitirme srecinizde byle bir sistem kullanmay reddettiinizi sylemek doru olur mu? Anne: Bilirsiniz ite, bu gerekten ok komik. Batan beri ocuklarmza kar sert davranyordum, daha ok bizimkilerin beni bytrken davrandklar gibi, fakat daha sonra bir ekilde o'lu yalara yaklatklarnda yumuamaya baladm. Dr. D.: Belki de o zaman senin 10 yalarna geldiinde anne ve babann sertliine gerekten kzmaya baladn zamanla ayn zamana rastlyordu. Anne: Gerekten bu ekilde hi dnmemitim. Sanrm anne ve babamdan ok fazla nefret ettiim iin onlar gibi olmak istemedim. Belki de yle oldum, bilemem! Dr. D.: Evet, gryorsunuz, bu sizin iin bir anlam ifade etmese de, ocuklarnzn kafasn olduka kartrm olmal. Rollie: Bunu sadece kafamzn karmas ile aklayanlayz. Evde her gn farkl bir senaryo gerekleiyor. Dr. D.: Peki, o halde bundan bir anlam kartmaya alalm. 'Aile kkeni' dediimiz eyde yaadmz deneyimlerin rol inan sistemlerimizin kendimize ynelik olarak nasl gelitiini ve ayr ayr ailelerimizin ne ekilde ilediini anlamamzda son derece nemlidir. Farkl deneyimler ve anlaylar yeni bir aile sistemine ncekilerden nelerin szlp geleceini ve bunun nasl idare edileceini etkiler.' Anne: Peki, o halde burada ailemizi anlamamza yardm edin. Yani, btn bunlarn bizimle ilgisi nedir?

Dr. D.: Pekala, bunu yazarak grelim. (Bob ve Carole'n ayr ayr aile kkenlerinden gelen emalarn betimlemek iin tahtaya bir diyagram izmeye baladm ve ardndan bu iki emann Burada normal olarak bilisel-davran yaklamn bir eitsel tedavi bileeni olarak felsefesi ve teorisi hakknda daha detaya inmem gerekirdi. Bu, aileyi bir tedavi modeline ynlendirme sreci olarak grlebilir. 43 8 Bilisel Terapi ve Uygulamalar birbirine karp btnlemesinin ortak emay ne ekilde etkilediini gstermeye altm, [bkz., ekil 19-1.]) Baba: Bu, ocuklarmz yetitirirken bal kaldmz felsefeyi ok iyi zetleyecektir! Anne: Evet! Sanrm olay bu ekilde ele alrsanz, bu bizim ne ekilde hareket ettiimizi gstermeli, bir an iin bu ie yarayacak gibi grnyor, fakat daha sonra Bob ve ben tartmaya ve birbirimizden uzaklamaya baladk ve ardndan, bir ekilde, farkl iki kamp oluturduk, ikiye blndk ve aramzdaki her ey daha da gerginleti. Aile Terapisi 439 Figr 19-1. Aile Terapisine Ynelik Bilisel-davrani Yaklam Aile Kkeni Babann fRobert'in) > emas. M Babam patron, kural koyucu ve uygulatcyd. Annem pasif ve itaatkard. 1 ocuklar bunu onaylyordu. > Babann Otomatik Dnceleri Daha az kat olsam da sayg grmeye devam edebilirim. Eim benimle uyum iinde volmal j Ailelerin Kkenindeki lk emalarn GeliimK ' Annenin (Carole'n) * ^ emas Hem babam hem de annem bana kar kabayd btn kurallar onlar koyard. ocuklar kzsalar da itaat v ederlerdi. / Annenin Otomatik Dnceleri ocuklarmn en iyi arkada olmak istiyorum. Bu ekilde onlarn saygsn daha iyi kazanr ve bir anne olarak kendimi : daha iyi hissederim. > Rollie'nin emas Anne Babann Ortak emas ocuklara grece eilmeliyiz ve kendi ebeveynimiz gibi sert olmamalyz. Bu ekilde hem sert hem de adil olabilir, daha iyi ve saf ilikiler kurabilir ve onlara doru deerleri retebiliriz. W, Janice'in emas 44 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Dr. D.: Peki bu, ocuklar nasl etkiledi? Anne: ey, sanrm onlara balandm, daha ok RoUie'ye, zellikle Bob ii yznden ok fazla seyahat ettii iin ve RoUie'ye kar ok daha sert davrand iin. Janice: Evet, sanki biz kiiydik ve babam evde bir yabanc gibiydi. Yani, bize kar iren davranyor, benimle urap duruyor ve herkese szl hakaretlerde bulunuyordu (gzleri dolmaya balad). Baba: Durun bir dakika bakalm. Btn sorunlar bende mi? Anne: Evet yle, Bob, sorunlarn ou senin bize kar olan szl hakaretlerinden kaynaklanyor. Gerekten bazen ok irkinle-iyordun. Baba: Hakaret etmek mi? Peki ya ocuklarn bana syledikleri! Bana "damzlk boa" demeleri ve buna benzer ifadeler semeleri? Dr. D.: Sana byle diyen kimdi? Janice: Ben dedim. nk o da bana "benim kk iko domatesim" diyordu. (Alamaya balad. Baba ve Rollie ks ks glmeye balad). Anne: Bu sk sk oluyor. Bob srekli Janice'in kilolaryla urayor ve bu durum Janice'i daha da kt yapyor. Geen bir buuk yldr ok ar derecede kilo ald ve bana gre, benim de bazen yaptm gibi, sinirlenince srekli yemek yiyor.

Dr. D.: Aile bireyleri arasndaki dei toku karsnda ok ardm. zellikle de u bozuk dil. Anne baba olarak siz buna izin mi veriyorsunuz? Anne: ey, sanrm bu bozuk dili yllardr evde kullanarak ncln Bob yapt ve artk bu ho grlyor. Hepimiz bunu yapyoruz, bu korkun bir ey. Rollie: Evet. Onlarla bu ekilde konuuyoruz, nk onlar da bizimle ayn ekilde konuuyor. Aile Terapisi 44i Dr. D.: Birbirinize olan saygnzda tam bir k olduu grlyor, snrlardan bahsetmeye gerek bile yok. Olayn bu noktaya nasl geldiini anlamaya alyorum. Baba: Ne bileyim, olaylarn byle olmasn hi istemediim iin, bu beni ok rahatsz ediyor. Ben byle yetitirilmedim. Anne: Ben de yle, fakat nasl sylesem, Bob ve benim ana-babalk grevimizi iyi yapamadmz gereiyle yzlememiz gerekiyor (alamaya balad). Dr. D.: Pekala, hadi emalar fikrine geri dnelim ve burada dinamiklere yeni bir eyler ekleyip ekleyemeyeceimize bir bakalm ve belki bu ekilde neler olup bittiini daha iyi anlayabiliriz... Anne ve baba, bu emay veya inan sistemini kazandnz noktaya nasl geldiinizi gryoruz, ayr ayr anne ve babanzn sizi bytrken yapt gibi siz de ayn ekilde bir ocuk yetitirme tarzn srdrmeyi istememitiniz. Dolaysyla, sizin de bunun aksi bir yne ekilip ekilmediinizi merak ediyorum, byle bir ihtimal var m? Anne: Evet, kesinlikle. Dr. D.: Peki. O halde burada anlamamz gereken ey u: Bunun kesinlikle btn aile zerinde bir etkisi var, daha ok da ocuklarn, ki onlarn sizin aranzda geen atmalarn dnda kalmas gerektiini dnebiliriz. Tabi bu onlarn kendi davranlarnda snr amalar anlamna gelmez, fakat bu, ou ocuun byle durumlarda normal olarak yapmalar beklenen eyleri yapmada onlara bir temel oluturur, bu kargaadan faydalanmak gibi. Anlalmas gereken u ki, onlarn ailede olaylarn nasl dndne dair inan sistemleri veya emalar, byle bir atmosferle yzlemelerinin sonucu olarak gelimitir. Dahas, bu, onlarn ailede zerklik ve g kazanma gereksinimleri ve istekleri ile de tamamlanr. rnein, ocuklara ailedeki dinamikleri nasl algladklarn sorsak, yaptklar eyleri ne ekilde dnp gerekletirdiklerini daha iyi anlayabilirsiniz. 442 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Baba: ey, gerekten ne dndklerini bilmiyoruz, nk ne zaman renmeye alsak, bir az dalayla her ey bitiyor ve bir sonu kmyor. Dr. D.: Bu, sregelen yanl iletiimin uyumsuz yaplarndan kaynaklanyor olabilir, buna ilerde aka deineceiz. Ancak, u an iin, daha ok ocuklarn bireysel emalarn incelemek istiyorum. (Rollie ve Janice'e dnerek) Siz oradan baknca olup bitenleri nasl gryorsunuz? Rollie: ey, nceden anne ve babam gerekten arkada gibi gryordum. Onlar kendi akranlarm gibi dnyordum, durum byle iken kt giden bir ey yoktu. Herey yolundayd. Dr. D.: O halde, artk olaylar bu ekilde yorumlamay braktn sylyorsun. Rollie: Evet, kesinlikle. Dr. D.: Kendi hayatnda anne ve babana yklediin rol nedir? Route: Pek emin deilim, bir akranm olarak, beni ynlendiren birisi olarak, fakat... ey, ne bileyim. Dr. D.: Kafan kark! Bak, yanl bilgilenme sonucunda olumas muhtemel birtakm arptmalarn etkisi altnda hareket etmek zorunda kaldnz kabul ediyorum. Merak ediyorum, acaba, Janice de mi byle dnyor... Janice: Evet, hemen hemen. stediimiz eyi yapmamza izin vermeleri gerektiini dnyorum ve eer bir problemimiz olursa, bunu onlara syleriz. u an, yine de, annem bana ve Rollie'ye kar az da olsa bir arkada gibi davranyor. Asl sknt yaratan babam. Bu aralar annem de ayn ekilde davranmaya balad. Bu mide bulandrc. Bizden her eyi bir gecede deitirmemiz ve konfor blgemizi terketmemiz bekleniyor. Dr. D.: Konfor blgesi? Janice: Evet, bilirsiniz ite, en azndan nerede durduumuzu biliyorduk. Artk her ey karma kark oldu.

Aile Terapisi 443 Dr. D.: Peki, gzel, btn bu olanlara deiik bir adan bakalm. Hatrlayacanz gibi, bireylerin bazen nasl, bizim "bilisel arptmalar" olarak adlandrdmz eylerle uramaya meylettiklerini nceden tartmtk. Bu arptmalar herkesin yaamnda bir ekilde uramak durumunda kalabilecei eylerdir. Bunlar yanl bilgilenmeyle oluur ve ailelerde sk sk atmalara neden olur. Bu noktada aileye aada tarif edilen bilisel arptmalar hakknda bilgi vermeye ve onlara bu arptmalarn kendilerine zg aile durumlarna nasl uygulanacan rnekler kullanarak gstermeye baladm. BLSEL ARPITMA 1. Keyf karm: Destekleyici ve dorulayc herhangi bir kant olmakszn aile ferderi tarafndan ulalan sonu. rnein, artk sokakta kalmamalar gereken zamandan yarm saat sonra eve dnen ocuklardan biri aile tarafndan "ho olmayan" bir kimse olarak yarglanr. 2. Seici soyudama: Bilgiler balamn dnda tutulur. Belli detaylara vurgu yaplr ve dier nemli bilgiler ihmal edilir. rnek: Baba sabah ille i olarak Rollie'nin selamna yant veremez ve Rollie, "Babam bana yine kzgn olmal" sonucuna varr. 3. Ar genelleme: Soyutianarak izole edilmi bir veya iki olayn, ilgili ilgisiz her yerde gereldeen benzer durumlarn bir benzeri olarak grev yapmasna izin verilir. rnek: Bob ve ocuklar zaman zaman tabaklarnda yemek braktklar iin Carole, ailesinin msrif olduu inancna kaplr ve kendisini de byle farzeder. 4. Azamiletirme ve asgariletirme: Bir vaka veya durum normalden ok daha byk ya da ok daha kk olarak algla444 Bilisel Terapi ve Uygulamalar nr. rnek: Bob ocuklardan yemekten nce ellerini ykamalarn ister, fakat kendisi byle yapmaz. ocuklarla karlatnda olay "Ben ok sk ihmal etmiyorum, dolaysyla mazeretim var" diyerek asgariletirir. 5. Kiiselletirme: Bir sonuca varmak iin yeterli kantn bulunmad durumlarda kiinin harici olaylar kendisine yormas. rnek: Carole ocuklarnn srekli tartmalarndan tr, "Belki de hibir zaman bir anne olamadm" diyerek kendisini sular. 6. ki utan birinde dnme (Ya hep ya hi tarz): Deneyimler ya hep ya hi terimleriyle kodlanr: Kesin bir baar veya mutlak bir baarszlk. rnek: Rollie'nin okulda ban belaya soktuu bir ka olaydan sonra Bob ve Carole'n "anne baba olarak baarsz olduk" sonucuna varmalar. 7. Etiketleme ve yanl etiketleme: Gemiteki kusur ve hatalarn gelecekteki btn davranlar iin bir ablon grevi grmelerine izin verilir. rnek: Bob ve Carole'n verdikleri sz bir defa tutmaynca, ocuklar tarafndan gvenilmez olarak deerlendirilmeleri. 8. Tnel gr (At gzl bak): Aile yeleri bazen sadece grmek istedikleri veya varolan zihinsel durumlarna uyan eyi grrler. rnek: Bob kaba bir inanla "ailenin reisi"nin erkek olduu dncesindedir, nk kendisi yetitirilirken baba kavramn bu ekilde alglamtr. 9. nyargl aklamalar: Bu, aile ferderinin skntl zamanlar esnasnda gelitirdikleri kutuplu bir dnme tarzdr; dier ferdin gizli bir amac olduunu zannederler. rnek: Rollie ve Janice anne ve babalarna gvenmemektedirler, nk anne babalar evlilik terapilerinde u ana kadar hangi konular tarttklarn onlara aklamak istememektedir. 10. Beyin okuma: Bir aile ferdinin, dierlerinin ne dndn, szl iletiim olmakszn bilmek gibi sihirli bir yetenei vardr. rnek: Carole ailesinin kendisini baarszn biri Aile Terapisi 445 olarak grdn tahmin etmektedir, nk kendi ayaklar zerinde duramayan ve ne istediini syleyemeyen birisidir. Bu arptmalar aile terapisinde tespit edilmesi gereken kilit hedeflerdir. Aile fertleri bilisel-davran modele ynlendirilir ve onlara dier aile fertlerinin dncelerinin yan sra kendi dncelerindeki bu tr arptmalar tespit etmeleri retilir. Terapideki mdahalelerin birou aile fertierine bu

tr arptmalar tespit edip ardndan dncelerini tekrar yaplandrmalarn salayacak kantlar toplamalarnda yardmc olmay kapsar. Ayrca, terapi alternatif davransal etkileim modellerini uygulamay ve fertierin olumsuz yorumlaryla baa kmay da ierebilir. Dr. D.: rnein, Rollie'nin annesiyle olan ilikisini nasl algladn ele alalm. Rollie biraz nce annesinin sr verip balanabilecei gerek bir dost olduunu syledi. Bu doru mu, Rollie? Rollie: Ha, evet, kesinlikle. Dr. D.: Fakat yine de, Carole'n disiplini salamaya veya disiplin gerektiren bir problem zerinde Bob ile ibirlii yapmaya alt noktada, Rollie bunu ey olarak yorumluyor... Rollie: hanet! Dr. D.: Evet, bu terim olay tanmlyor: hanet. O halde, aslnda, Rollie'ye gre, annesi asla iki rol de oynayamaz, arkada rol ile kuralc roln. Ona gre, bu ikisinden sadece biri olmal. Bilisel arptmalar listemize gre bunu nereye koyabiliriz? Rollie (glerek): Ya hep ya hi dncesi mi? Aman aman, kurtarn beni bouluyorum! (herkes gld) Dr. D.: Doru, Rollie, fakat henz "imdat" diye barma. ki ynl bir dnce yaps iindesin. Annenin tahminimce yllardr sana iyilik ederek pekitirmesi gereken bir eylerinin olduunu dnyorsun. Anne: Doru, bunu itiraf edebilirim. Dr. D.: Tamam, fakat burada farkedilmesi gereken nemli bir ey var. Bu arpk veya daha dorusu "kaba" bir dnce tarz. 446 Bilisel Terapi ve Uygulamalar nk rollerinizde herhangi bir esneklik payna izin vermiyor ve kesinlikle aile fertleri arasnda bir takm atmalara sebep oluyor. Hatrlayacanz gibi daha nce hepimizin bazen bilisel arptmalara kaplma eiliminde olduumuzu ve bu arptmalarn yetitirilmemiz esnasnda gelien yanl bilgilenme srecinin bir sonucu olarak gelitiini tartmtk. Bu arptmalar bir eylerin nasl olmas gerektii hakknda sahip olduumuz emalarn, inan sistemlerinin bir sonucu olarak meydana gelir. imdi tekrar geri dnp Rollie'nin 'ya hep ya hi' dncesini bir rnek olarak ele alalm. Anne ve babann aile kkenlerinden gelen gizli emalarn nasl aa karttmz hatrlyorsunuz, deil mi? Rollie: Evet. Dr. D.: Tamam ve annenin emalarnn, ocuk sahibi olup onlar yetitirmeye baladktan sonra, zellikle de babann fikirleri ve inanlar ile yaad sorunlarn edcisi ile, kendisi iin bir tr atmaya sebep olduunu biliyoruz. Dolaysyla, bir bakma, annenin sen ve Janice ile arkadaa bir iliki srdrmek ve ayn zamanda sert ve disiplinli kalabilmek arasnda iki paraya blndn syleyebiliriz. Annen iki rol arasnda bocalyordu ve bu da senin kafan kartryor ve olaylar siyah veya beyaz terimleriyle aklamana sebep oluyordu. Bir ocuk olduun iin doal olarak, annenden bir kuralc roln oynamas yerine daha msamahakar bir anne roln oynamasn bekleyeceksin. Sonu olarak, anne ve baban birbirlerini daha destekleyici olup ilikilerinde birleik bir cephe kurduklarnda, buna kzdn ve bunu iki ynl terimlerle aklama eilimi gsterdin "ya hep ya hi." Bu herkes iin ak, deil mi? Anne: ey, ben bu konuda kendimi biraz sulu hissediyorum, nk sanrm ben ocuklarn ikisine kar da bunu yaptm. Dr. D.: Tamam, fakat tamamen kendinizi sulamanz sizce adil mi? Aslnda bu daha ok hepimizin sahip olduu aile sisteminin genel bir problemi. Her birimiz ailenin ihtiya ve taleplerimiz dorultusunda ne ekilde devam edeceine ynelik biAile Terapisi 447 reysel emalarmz olduu gereini kabul etmek zorundayz. Basite, hepimiz birer insan olduumuz iin ve bu da insann zaman zaman yapt bir ey olduu iin bu emalar bilisel arptmalarla doludur. Ayrca hepimizin, sahip olduumuz bireysel emalarmzn yan sra, u an gelmek istediim terim olan birer aile emas var. Aile emas olaylarn bizim sistemimizde nasl dndne ynelik ortak bir anlaymz ierir ve yazsz kurallarn yan sra yazl kurallar da ne ekilde anladmz kapsar.

Baba: Hadi ya, sanrm burada yaplacak ok i var. Dr. D.: Evet. Aileler olduka karmak birimlerdir, fakat bizim iin nemli olan bu yapy anlamaya almaktr. Ancak bu ekilde sistemi deitirecek bir takm stratejiler gelitirmeye ve ailenin daha dzgn bir ekilde devam etmesini salamaya balayabiliriz. Bunun tam olarak kavranmasnn zor olduunun farkndaym, fakat birlikte altka daha spesifik olarak zerinden geeceiz. Janice: Peki bu bir eyleri nasl deitirecek? Anlayamadm. Bizden ne yapmamz bekleniyor? Dr. D.: Peki Janice, birbirimize kar dnme ve davranma yntemimizde bir takm deiiklikler yaparsak, deiimin gereklemesi beklenebilir. Ancak u an hala renme aamasndayz ve biraz daha bilgi edinene kadar senden bir mddet sabrl olman istiyorum. O zaman umarm talar yerine oturmaya balayacak. Hepimiz baka bir seansa katlmakta hem fikir miyiz? Baba: Tamam, ben kesinlikle tekrar gelmek istiyorum, bunlarn tm bir ekilde ilgimi ekti. Anne: Evet, ben de. Ve ayrca burada bir eyleri dzeltmek zorundayz. nk iler yolunda deil. Dr. D.: Hepiniz birbirinizden boanmadan nce mi, demek istiyorsun? (Herkes glt. Rollie ve Janice'e dnerek): ocuklar siz de tekrar gelecek misiniz? 448 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Rollie ve Janice: Evet, sanrm (ikisi de birbirlerine bakarak kkrdad). Dr. D.: Peki bir hafta veya on gn iinde bulusak nasl olur? Fakat bu zaman sresince hepinizden bu arptmalar fikri ve bu fikrin bireysel anlamda her birinizle olan ilikisine ynelik biraz dnmenizi istiyorum. Bunu henz birbirinizle aka tartmamanz neririm. Sadece kendi kendinize dnn. Anne: yi, ama evdeki gerginlikler ne olacak? Her ey berbat durumda. u an yapabileceimiz bir ey var m? Dr. D.: ey, bilemeyeceim. Geici olarak neyde karar klabiliriz? Ksa sreli, en azndan bir sonraki bulumamza kadar, bir atekeste mutabk olabilir miyiz? Birbirinize yklenmeye birazck ara verin. (Bob ve Carole balarn sallayarak onayladlar, Rollie ve Janice omuzlarn silktiler.) Dr. D.: Tamam. Bakalm ne yapabileceiz. Bir dahaki sefer hepinizi greceim. Bu ille seans, yaklak doksan dakika sren olduka youn bir seanst. Normalden daha fazla bilgi edinildi, fakat bu aile byk bir potansiyele sahip, olduka parlak bir aileye benziyordu. Ayrca bu ailenin nasl dndne ynelik salam bir kanaat elde etmek ve bana her eyi aka ifade ederken elimden geldii kadar ok ey almak istedim. lk seans, tabi ki, ailenin hayat bilgisi dzeyine bal olarak deiebilir. Bu ailenin, asgari bir bilgilenme ile kendi balarna neleri baarabileceklerini grmek istediim iin onlara kasten daha fazla yaplanm bir ev devi vermedim. Burada bir miktar tehlike riski aldmn farkndaym, fakat bu bazen kendi iinde ve dnda tansal olabilir. Bir dahaki seans iin gndemimde, kantlar irdelemek ve alternatif z ifadelere bakmak iin bilisel arptmalar ve stratejileri tespit etmeye ynelmek olacakt. Ayn zamanda, bu ailenin dinamikleri ve bu ocuklarn niin daha fazla gc ve kontrol kabul etmek zorunda brakldklar hakknda daha fazla bilgi edinmek midindeydim. Aile Terapisi 449 Gelecek seansta acil bir durum gerektirecek bir olayn gereklemesi beni artmazd. Seans 2 Dr. D.: Hepinizin geri gelmekte uzlam olduunuzu grmek beni memnun etti. Balamadan nce, geen hafta boyunca veya son bulumamzdan bu yana aranzda herhangi bir olay yaand m, merak ediyorum. Anne: Korkun bir hafta geirdik. Sanrm ailedeki gerginlik hi olmad kadar yksekti. Olduka i karartc bir haftayd. Dr. D.: Aa, gerekten mi, neler oldu? Anne: Her ey Bob'n geen Cuma gecesi hepimize hakaret etmesiyle balad ve... Baba (aniden araya girerek): Kahrolas! bir dakika dur bakalm! Hemen btn suu bana yklyorsun. Bu berbat haftann sorumlusu benim, hepsi benim hatamd! Janice: Sen balattn baba, hem de aptal bir pizza yznden.

Dr. D.: Kesin unu! Aptal bir pizzann bununla ne ilgisi var? Yardm edin bana, ben yine koptum burada, (ocuklar ks ks glmeye balad). Baba: Cuma gecesi, hafta sonlarnda genellikle yaptm gibi, eve pizza getirdim. Ofisten Carole' aradm ve hibirimizin yemek piirecek durumda olmadmza karar verdik, bu yzden bir pizza almtm. Dr. D.: Tamam, bu kulaa ho geliyor. Baba: Evet, kapdan ieri girdim, pizzay mutfak masasnn stne koydum ve ceketimi gardroba asmak iin koridora doru yrdm. birden akbabalar gibi pizzann zerine tler, hepsi ikier para pizza alp kat. Bana iki kck para brakmlard ve zerlerinde nerdeyse hi peynir yoktu. Bu beni ileden kard, kontrolm kaybettim ve hepsine oburlar diye bardm. Onlara nankr olduklarn syledim ve sanrm 45 Bilisel Terapi ve Uygulamalar o an bir ka kelime daha syledim... Bilmiyorum. u an hatrlamyorum. Anne: yle mi, ben hatrlyorum! Rollie'ye cg..t herif, Janice ve bana da 'domuzlar' diye bardn. (Rollie ve Bob ks ks glmeye balad) Dr. D.: Tamam, olay anladm. O halde gelin una bir bakalm ve geen sefer braktmz yerden devam edelim. Bob, u eve pizza getirdiin Cuma gecesine geri dnelim. Ne hissettiini hatrlyor musun? Baba: Of! Ne bileyim, sanrm herkes gibi yorgun ve atm. Dr. D.: Yani, eve pizza getirdin ve onu herkesle paylamak iin mutfak masasnn zerine koydun. lk olarak sana sormama izin ver, ne olacan tahmin ediyordun? Beklentilerin neydi? Baba: Bilmiyorum, bunu dnmedim. Sanrm herkes masaya oturacak ve normal bir ekilde pizza yiyecektik. Bilirsiniz ite, tahmin edebileceiniz gibi. Her insann yapt gibi! (Rollie ve Janice'e ters ters bakarak). Dr. D.: O halde herkesin bir ekilde pizzaya yumulmas seni rahatsz etti. Anne: Durun bir dakika! Bob pizzay masann zerine koydu ve "pizza burada" diye bard ve ardndan ceketini asmaya gitti. Fakat baka bir ey yapyor olmalyd, nk hemen mutfaa geri gelmedi. ocuklar bir televizyon program izliyorlard, koarak gelip pizzalarn kaptlar, tabi her zaman yaptklar gibi. Sonra da ellerine alp yemek iin televizyonun karsna getiler. Dr. D.: O halde, Bob, bu senin olmas gerektiini dndn beklentilerini boa kard? Baba: Evet, sanrm yle. Dr. D.: Pekala ve bu phesiz seni bir dereceye kadar ktletirdi? Baba: Evet. Daha sonra ieri girdiimde stlerinde nerdeyse hi peynir olmayan iki dilim pizza grnce, keileri kardm. Aile Terapisi 451 Dr. D.: te, tam burada dur! O esnada aklndan geen dnceler neydi? Baba (duraksad ve bir dakika dnd): Of!, bilmiyorum. Hatrlamyorum. Dr. D.: Hadi bir deneyelim. Bir dakika gzlerini kapat ve kendini hayal olarak o ortamda hatrlamaya al. Rollie: Hayr, bunu yapmasn sylemeyin, uyuyakalr. Dr. D.: Hayr, uyumaz, buna izin vermem. Peki kapat gzlerini ve bu sahneyi hayal etmeye al. O sahne kafanda olutuunda bana haber ver. Baba: Tamam, ordaym (kapal gzleriyle srtarak). Dr. D.: Gzel. imdi dn bakalm, ne giyiyordun, nerede duruyordun, etraftaki atmosfer nasld, kokular, vs. Baba: Evet, tamam. Dr. D.: Kutuda duran o iki kck gln pizza paralarn, yle sana bakarken grdn andaki dncelerin neydi hatrlyor musun? Baba: Evet. "Ne olacak, obur eyler! Onlardan da normalde bu beklenirdi zaten." Diye dndm. Dr. D.: Normal olan nedir? Baba: Nasl desem, bu bencillik, bu beni nemsemeyi. Ben eve kahrolas bir pizza getiriyorum ve hi kimse benimle oturmuyor. Bana doru drst bir para pizza brakacak kadar bile dnmyorlar beni. Umurlarnda bile deilim. Dr. D.: Peki bununla badaan ema nedir? Baba: Neyi kastettiinizden emin deilim. Dr. D.: Senin otomatik dncen u; "bana kar dncesizler." Bu ne anlama geliyor?

Baba: Beni umursamadklar anlamna geliyor. Beni sadece kullanyorlar. Onlar iin sadece bir yemek biletiyim. Anne: Oo, Yapma Bob! 45^ Bilisel Terapi ve Uygulamalar Dr. D.: Hayr, Carole, bekle. Bitirmesine izin ver! Baba: Ben buyum ite bana bir b..k verdikleri yok. Dr. D.: O halde senin eman veya temel inancn u: Ailedeki hi kimse seni gerekten umursamyor ve sana verdikleri deeri sana braktklar kck pizza paralaryla sembolletiriyorlar. Halbuki o pizzay almann btn skntsn sen ekiyorsun, parasn sen dyorsun vs. Doru mu? Baba: Evet ksaca durum bu. Dr. D.: Peki imdi, burada nemli bir soru var. Bu pizza olay dnda, "Bana bir b..k verdikleri yok, onlar iin sadece bir yemek biletiyim" ifadesinin doruluunu tasdik eden baka ne gibi kandara sahipsin? Baba: Of!, ey, daha nce de bir eyler olmutu. Dr. D.: Ne zaman? Baba: Bilmiyorum, ok uzun zaman oldu. Dr. D.: Birok kez mi? Bylesine iddial bir ifadeyi destekleyecek kadar ok kez mi? Baba: Yo, hayr, ok kez deil, fakat oldu. Dr. D.: O halde, ok fazla kantn yok, sadece birka olay. Baba: Evet, belki bir kez daha olmutu. Dr. D.: O halde, birtakm bilisel arptmalarn i banda olmas olasl var m? Baba: ey, evet, belki, fakat yine de, ben byle bir eye sinirlenmenin mantksz bir ey olduunu dnmyorum. Bu tamamen onlarn bencilliiydi. Dr. D.: Hayr, seninle bu olay tartmyorum. Peynirli pizzay yemek iin can attndan da emin deilim. Dolaysyla, eminim iki dilim "soslu ekmek" dilimi ile kala kalmak, zellikle de a olduunda (ocuklar kkrdamaya balad), byk bir hayal krkl. Fakat bunun seni umursamadklar ile ayn anlama Aile Terapisi 453 geldiini sylemek, bunun doru bir varsaym olabileceine ihtimal vermiyorum. Sen ne dnyorsun? Baba: ey, ben de yle sanmyorum, fakat bu sinir bozucu bir ey. Dr. D.: Elbette, fakat kendine deerin hakknda sylediin eylerin sende yaratt duygu, senin duygusal ve davransal olarak ne tr reaksiyonlar gsterecein konusunda nemli bir deiiklie yol aacaktr. 'Gnlk ilevsiz dnceler ra-poru'nu (GD) izersek, bunu aka grebilirsin. Hadi birlikte izelim. Btn aile grebilsin diye bir tahtaya yazmaya baladm Durum Otomatik dnceler Duygu Bilisel arptma Herkes en iyi pizza dilimlerini almaya alyor ve babaya kk paralan brakyor. Bana bir b..k verdikleri yok! Onlar iin sadece bir yemek biletiyim. Ajite/Sinirli Deersiz Keyfi karm Azamiletirme. ki ynl dnme Dr. D.: Pekl. Bu ekilde analiz ettiimizde gereklemekte olan arptmalar ve kendi kendinize oluturduunuz ifadelerin nasl yanl bir tabana oturduunu grmek kolaylayor. Baba: Evet, sanrm bunu grebiliyorum. Dr. D.: Dolaysyla bunu takip eden duygular ve davran reaksiyonlarnz ve reaksiyonlarnzn ailenin dier fertlerinde nelere sebep olacan belirler. Baba: Bu durumda hatal olan kii ben oluyorum. 454 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Dr. D.: Hayr, tamamen deil. Dier fertlerde oluan dncelere de bir bakalm. Carole, Bob bu ekilde tepki gsterdiinde ne oldu? Anne: ey, akas ok aceleci davrandn dndm. Yani, ben de sinirlenebilirdim, fakat bize "gelin bakalm buraya, bana stnde daha fazla peyniri olan dilimlerden braksanz nasl olur?" diyebilirdi. Yani, hala biraz kalmt. ocuklar henz hepsini yememiti. Ellerindekilerin birazn geri koyabilirlerdi. Dr. D.: Peki bu dierlerinizi nasl etkiledi?

Rollie: ey, ben tam olarak ne olduundan emin bile deildim ve gerisini biliyorsunuz, babam bard ve bana nankr 'g..t herif dedi. Bunun zerine lgna dndm. Dr. D.: Janice, ya sen? Janice: Bilmiyorum, ben sadece pizzam yemeye devam ettim, (herkes kahkaha atyor). Dr. D.: Fakat aklndan bir eyler geirmi olmalsn. Janice: ey, dndm ki, "te yine ayn eyi yapyor. Daima herkesi aalyor." Dr. D.: Demek ki bu olay ok fazla rahatszla neden oldu. Eer babanz size daha az sinirli bir ekilde gelip ona kendi payna den doru drst pizza dilimlerini vermenizi isteseydi, buna tepkiniz nasl olurdu? Rollie: Sorun olmazd, dier paray ona verirdim. Adaletsiz davranmak istemem. Dr. D.: O halde babanz kandrmak ve ona kasten pizza artklarn brakmak niyetinde deilsiniz, aslnda obur deilsiniz, yle deil mi? Rollie ve Janice (glerek): Hayr, bu sadece onun bizden daha yava davranmas ve bizim alktan lyor olmamzdan kaynakland. Dr. D.: Pekl, fakat babanzn ne hissettiini arlayabiliyorsunuz deil mi? Aile Terapisi 455 Rollie ve Janice: Evet, sanrm. Dr. D.: Ve sen Bob, bu olaydan karttn sonucun biraz abartl olduunu farkettin galiba? Baba: Evet, sanrm abartmm. Dr. D.: Carole, sen ne dnyorsun, olduka sakinsin. Anne: ey, ben sadece bu olayn ailemiz iin ne kadar tipik bir ey olduunu dnyorum. Yani bu sorun her zaman oluyor ve sanrm siz bu akam burada ok gzel bir noktaya deindiniz, yani bizim dncelerimizde ok aceleci davrandmz konusuna, bu nokta bazen bizi ciddi skntlara sokuyor. Dr. D.: Evet, bunu grebiliyorum. Bu senaryodan da anlalaca zere, tm aileyi kendi dnce srelerinde gerekleen dinamikler ve olaylar ne kadar kolay arptabildilderi hakknda dnmeye balamaya tevik ettim. Daha da nemlisi, dnceleri ve dncelerinin duygularyla ne ekilde alakal olduu ve bu alakann birbirleriyle olan ilikilerindeki atmalara spesifik olarak nasl yol at arasnda bir ba kurmaya baladlar. Bir rol modeli olarak kasten babay semitim, nk onun birok ynden ailenin temel tutumunu oluturduuna inanyorum. Kendi zerinde zel bir kontrole ve kuvvete sahip olan anne ise kocasna ynelik.yaptm manevralar sakin bir ekilde izliyordu. Sanrm, bir rol modeli olarak onu seseydim, tekrar yaplandrma srecinin ok fazla etkisi olmayacakt. Ayrca, anneyi terapinin odandan uzaklatrp babaya odaklanarak sessiz bir ekilde onun gcn edusiz hale getirmek istedim. Akas bu tedavi srecinin bu noktasnda aile iin daha az tehlikeli olacakt. Dr. D.: Peki, ya ailenin geri kalan ksm. Hepiniz kendi otomatik dncelerinizin duygusal tepkilerinizi etkilemesi halinde buna benzer deneyimler yaayabileceinizin farkna vardnz m? Rollie: ey, evet, fakat bazen bir eylere ok kzyorum, kendime hakim olamyor ve dz dnyorum. Yani, benim iin bir 456 Bilisel Terapi ve Uygulamalar eyleri yavalatmak gerekten ok zor. Ayrca, hi kimse bunu yapmazken benim niin yapmak zorunda olduumu anlamyorum. Dr. D.: ey, bir bakma asl mesele bu ite Rollie. Gryorsun ya, herkesin olaylar bilisel olarak ele al tarzn incelemeye ve atmaya neden olan dncelere ve arptmalara meydan okumay renmeye ihtiyac var. Bunu yapmaya balayabileceimiz yollardan birisi de, kendimizi arpk dncelere kaptrdmzda kendi kendimize aadaki sorular sormaktr. Biz buna "yorumlarnz sorgulamak" diyoruz. 1. Benim yorumumu destekleyen kantlar nelerdir? 2. Benim yorumuma zt olan ne tr kantlar mevcut? 3. Benim yorumum mantksal olarak ailemdeki bir ferdin, benim tevikim ile gerekletirdii eylemlerinden mi kaynaklanyor? 4. Onun davrannn alternatif bir aklamas var mdr?

Aile fertlerinden birinin dncesizce konutuu bir durumu veya sizi rahatsz eden baka bir olay ele aln. Ve kendinize u sorular sorun: Acaba bu durum, dierlerinin ok keskin konumalarndan tr birisinin bana kzm olmasndan m kaynaklanyor? Onlarn konuma tarznn alternatif aklamalar var m? (rnein, bu sesin sahibi tm olabilir veya lanlgan olabilir ya da baka bir eye sinirlenmi olabilir.) Bana kzm olsalar bile, bu ne anlam ifade eder: A: Beni umursamyorlar veya bir ekilde kmsyorlar m? B: Veya her zaman bu ekilde mi davranyorlar? C: Bu, onlarn benim hayatm kmsedikleri anlamna m geliyor? D: Ben yanl bir ey mi yaptm? Aile Terapisi 457 (Tm aileye): Bunun nasl bir yarar olabileceini anlyor musunuz? Anne: Evet, ben anlyorum. Artk ailemizdeki olup bitenleri nasl yavatan almamz gerektiini renmemiz ve bunu kahrolas duygusallmz bir yana brakarak hatrlamamz gerekiyor. Dr. D.: Evet, bu sadece bir ksm. Aileler, belli prensipler veya varsaymlarla ileyen ilgin fakat karmak sistemlerdir. Bu varsaymlar duygu ve davranlarmz nemli lde etkileyebilir. (Steigerwalt'lara, Schewebel ve Fine'nin (1994) ne srd varsaymlardan bazlarn basitletirilmi bir yntemle aklayarak devam ettim): Varsaym 1: Bir ailenin btn fertleri ihtiya ve isteklerini yerine getirmek iin mevcut evreleriyle ilikilerini devam ettirme abasndadrlar. Bu evreyi ve bu evre ierisinde en etkili biimde nasl faaliyet gsterebileceklerini, bu bazen snrlar test etme anlamna gelse de, anlama gayretindedirler. (rnein, Rollie, eve geli zamann yarm saat aabilir.) Aile fertleri ailenin nasl dnd hakknda bilgi topladka bu bilgiyi, davranlarn ynlendirmek ve aileye ynelik bililerini oluturmak ve iyiletirmek iin kullanrlar. Bu da bireyin aile hayatn ve aile ilikilerini gelitirmesini salar. Dolaysyla, Rollie, herhangi bir ceza almadan snrlarn geniletebilecei kavramn gelitirmeye balayabilir ve bylece kurallarn az bir ceza ile ihlal edilebilecei sonucuna varr. Varsaym 2: Her ferdin bireysel bilileri aile yaamnn her ynn nemli derecede etkiler. Bu bilileri belirleyen bilisel deikenler olarak be kategori tespit edilmitir: 1) Seici dikkat (Bob ve Carole'n, ocuklarn olumsuz davranlarna odaklanmas), 2) Yorumlar (Bob'un, ocuklarn niin yaramazlk ettiine ynelik aklamalar), 3) Beklentiler (Bob'un, Carole ve ocuklara soru sormakszn onun istediini yapmalarn beklemesi), 4) Varsaymlar (Janice'in hayatn adil olmadn kabul etmesi) ve 5) Standartlar (Rollie'nin dnyann nasl olmas gerektii hakkndaki dnceleri). 458 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Varsaym 3: Memnuniyetin nndeki belli "engeller" aile fertlerinin bililerinde yatmaktadr (rnein, Carole'n her zaman ocuklarnn en iyi arkada olmas gerektii inanc.) Varsaym 4: Aile yeleri, aileye ynelik bililerinin ve bu bililerin belli durumlarda onlar nasl etkilediinin daha fazla farkna varmadka, skntya yol aan taraflar tespit edemeyecekler ve onlar salkl bir etkileimle deitiremeyeceklerdir. Bu varsaymlar genellikle aile yaps ierisinde konuulmazlar ve basite bilinsiz bir dzeyde var olur ve muhafaza edilirler. Bir anlamda, bunlar otomatik olarak gereldeir ve ou kez ailemizi yneten kurallar olutururlar. Rollie: Fakat bu, bizim kurallarmzn ve varsaymlarmzn bir anlamda bozulmu olmas demek oluyor. Yani, bizi ailemize kar ldrtan ey de bu. Yani zamann yarsnda neyin ne olduunu bilmiyoruz. Kurallar srekli deiiyor. Dr. D.: Ne dediini tam olarak anlayamadm, Rollie. Biraz daha nedetijebilir misin? Janice (araya girerek): Sanrm sylemeye alt ey u; anne ve babamz her eyi ok fazla deitiriyor, kafamz kartryorlar. O zaman iin doru olduunu dndkleri eyi yapyorlar.

Anne: Pekl, bunu sineye ekeceim, sanrm bunu sylemek adilce olur. Fakat siz ocuklar (Rollie ve Janice'i iaret ederek) tamam aln sizin olsun, bu cehennemi babanz ve ben olmadan idare edin. Janice: Tabi ya, biz ocuuz, ne bekliyordunuz? Dr. D.: Beni artan u ki belki de Rollie ve Janice onlara daha sert bir ekilde yaklamanz bekliyorlar, fakat siz bunu yapana kadar, kendi balarna hareket edip size zor anlar yaatacaklardr. Anne: Fakat onlarn ikyet ettii ey bu, yani onlara kar sert oluumuz ve Rollie'nin deyimiyle "onlara b..ktan eyler yapmz." Aile Terapisi 459 Dr. D.: Hayr, benim duyduum ey bu deil. Siz (Rollie ve Janice'e) yanlsam beni dzeltebilirsiniz, fakat benim duyduum ey onlarn kar ktklar eyin tutarszlk olduu. Aslnda, btn meselenin bundan ibaret olduuna inanyorum. Baba: Tutarszl m kastediyorsunuz? Dr. D.: Kesinlikle. Sanrm kendilerini bir ekilde bir ikilem iindeymi gibi hissediyorlar ve bu onlar rahatsz ediyor. Anne: Yine sylyorum, bunun sorumlusunun ben olduuma inanyorum. nk ok fazla istikrarsz davrandm. Genellikle sert insan ve onlarn en iyi arkada rolleri arasnda gidip geldim. Dr. D.: Benim edindiim izlenime gre Bob buna, daha kat bir tutum sergileyerek kar kabilirdi ve bu da ikinizi farkl kutuplara itebilirdi. Byle bir ey olduunda, bu ocuklara istediklerini yapabilme serbesdii salayacaktr ve bu da ailede atmaya neden olur. Baba: Aman Tanrm! Ne zor bir durum, hereyi yoluna koymamza yardm edebileceinizi dnyor musunuz? Dr. D.: Elbette bunu deneyeceim, herkes elinden gelen abay gsterdii srece. Bu noktada aileyi benimle almay srdrmeleri konusunda temin ettim. Bu ailenin fertleri arasndaki iktidar tutarszl ve atmasnn aralarndaki uyumu her an bozabilecek bir hale gelmesinden tr, yaptm eye bal olarak, bu ok nemliydi. Takip eden be seans boyunca, kurallara ve dzenlemelere dair aile emalarn belirlemeye odaklandm ve daha da nemlisi aile ferderinin birbirleri hakknda tam olarak ne hissettiini tespit etmeye yneldim. Aadaki diyalog altnc seanstan bir alntdr. Dr. D.: Janice, biraz nce anne ve babann u an ne ile uratnla gerekten ilgilenmedikleri gibi bireyden bahsettin. Bu dncelerini biraz daha aman istiyorum. 460 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Janice: ey, anne ve babamn benim kilolarmla uramasndan bktm usandm artk. iman olduumu biliyorum, elimden gelen bir ey yok ve bana az yemek yiyip kilo vermenin ok kolay olduunu falan syleyip duruyorlar. Dr. D.: Dier bir aile ferdi kilolarn hakknda bir ey sylediinde, aklndan tam olarak ne tr dnceler geiyor? Janice: Krlr ve zlrm. Dr. D.: Tamam, byle hissediyorsun, fakat bu duygulara sebep olan dnce nedir? Janice (biraz dnme pay istedi): ey, bunlarn beni incitebilecei umurlarnda bile deil. Bunun benim elimde olan bir ey olmadn dnmyorlar. Dr. D.: Gzel! imdi bunun onlara kar reaksiyonlarn veya davranlarn ne ekilde etkilediini dnyorsun? Janice: ey, bir kere, yemek yemek isteimi artryor. Anne: Aa, bu ok ilgin, bunu hi bilmiyordum. Dr. D.: Yani aslnda sinirlendiini ve bu yzden ar yemek yediini mi kastediyorsun? Janice: Evet, her seferinde. Dr. D.: Bu ayrca bir eit misilleme gibi bir ey. Yani, sana kar duyarsz davrandklar iin onlardan bu ekilde almaya alyorsun. Janice: Doru. Dr. D.: Bu bir tr uzaklama, yani yemek yiyiin. Baba: Ya, gerekten mi! (Rollie ve Bob kkrdyor, Janice alamaya balyor) Anne: Gryorsun ya, Bob. Benim kastettiim de bu zaten. Bu tr alayl ifadeler gerekten krc oluyor.

Baba: Pekl, zr dilerim (hala srtyor); kendimi kontrol edemedim o kadar. Aile Terapisi 461 Dr. D.: Buna dayanamyorum, fakat anladm kadaryla glmenin bu ailede ok zgl bir amac var. Anne: Nasl yani? Dr. D.: Dikkat ederseniz, her ne vakit biriniz duygularn ifade etse veya hassasiyetini ortaya koysa, dier aile fertleri ya alay ediyor ya da glyor. Sizce bu ne anlama geliyor? Rollie: Kafay yemiiz? Dr. D.: Yo, bundan daha farkl bir ey... Bu samimiyet ile ilgili sknt yayor olmanz gibi bir ey. Aile olarak srekli bundan kayorsunuz, ya tartarak ya da birbirinizle dalga geerek. Anne: Bunu daha fazla kabul edemem. Dr. D.: Samimiyet hakkndaki aile emasna ynelik ne syleyebiliriz? Sizin ailenizde samimiyet ne ekilde yer alyor? Baba: ey, jest yoluyla ifade ediliyor. Mesela ben, Janice'e benim kk domates kraliem dediimde, gerekten bunu sevgiyle sylyorum. Dr. D.: O halde niye bunu birbirinize dorudan sylemek yerine, aka ile veya olumsuz bir ifadeyle syleyip birbirinizden nefret ettiriyorsunuz? Baba: Bilmiyorum. Bu gerekten gzel bir soru. Bu aile ile yaptm almann byk bir ksm, onlarn bilisel arptmalarn belirlemelerine ve yanl dncelerini dzeltmelerine yardm ederek, bireysel ve aile emalarn yeniden yaplandrmaya odaklanmt. Bu arptmalardan birisi, duygularn ifade ederken birbirlerine kar olan hassasiyetlerini aa vurmalar ile ilgiliydi. Terapi, sonraki alt ay boyunca on be seans daha devam etti. Aile fertlerinin hepsi ilikilerinde bir dzelme ve evdeki gerginlikte bir azalma grldn syledi. Rollie ve Janice, boanma mracaatnda bulunmamaya karar verdiler. 462 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Deerlendirme Yukardaki vakada hedef olarak, terapist tarafndan bu zel krizdeki atmann merkezinde yer ald dnld iin, babann seilmesine karar verildi. lle nce onun dncelerini tekrar yaplandrmaya almann, geri kalan aile ferlerinin zerinde nemli bir edu yapabilecei dnld. Sonraki seanslarda, terapinin oda, somut terapi egzersizi birtakm alternatif davranlar denemenin yan sra, her ferdin kendi dncelerini tekrar yaplandrmasn salamaya yneldi. Bu vaka rneinde grld gibi sistemli bir yaklamla kullanldnda, bilisel-davran terapinin ailelere ynelik en iyi terapi seldi olduunu belirtmek nemlidir. Bilisel-davran tedavi ynteminin kullanmnda, bilileri ve zellikle inan sistemlerini hedef almaya daha fazla nem verilir. Bu eldlde bu yntem, kat geleneksel sistemler yaklamndan ayrlr. En nemlisi, aile terapisine ynelik bilisel-davran tedavi ynteminin gl ynlerinden birisi de, bu yntemin dier terapi yntemleriyle kolayca entegre olmas ve gelecekte, zellikle de kriz yaandnda, daha etkin bir ekilde kullanlmas ihtimalinin yksek olmasdr.1 Referanslar Alexander, J. ve Parsons, B. V. (1982). Functional Family Therapy. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Alexander, P. (1988). The therapeutic implications of family cognitions and constructs. Journal of Cognitive Psychotherapy 2(4):2i9-236. 1 Dattilo, 1997. Aile Terapisi 463 Bandura, A. (1977). Social Learning Therapy, Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall. Baucom, B. H. ve Epstein, N. (1990). Cognitive-Behavioral Marital Therapy. New York: Brunner/Mazel. Baucom, B. H. ve Lester, G, W. (1986). The usefulness of cognitive restructuring as an adjunct to behavioral marital therapy. Behavior Therapy I 7:385-403. Beck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press,

(1988). Love Is Never Enough. New York: Harper & Row, Beck, A. T., Rush, J. A Shaw, B. F. ve Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford. Bowen, M. (1978). Family Therapy in Clinical Practice. New York: Jason Aronson. Dattilio, F. M. (1989). A guide to cognitive marital therapy. In Innovations in Clinical Practice. A Source Book, vol. 8, ed. P. A. Keller ve S. R. Heyman, s. 27-42. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. ......(1990). Cognitive marital therapy: a case study. Journal of Family Psychotherapy i(i):i5-3i. ------(1993). Cognitive techniques with couples and families. The Family Journal I (i):5i-65. ------(1994). Families In crisis. In Cognitive-Behavioral Strategies in Crisis Intervention, ed. F. M. Dattilio ve A. Freeman, s. 278301. New York: Guilford. ......(i995)- A cognitive-behavioral approach to family therapy with Ruth. In Case Approach to Counseling and Psychotherapy, ed. G. Corey, s. 282-298. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. (in press). Integrative Cases in Couples and Family Therapy: A CognitiveBehavioral Perspective. New York: Guilford. Dattilio, F. M. ve Padesky, C. A. (1990). Cognitive Therapy with Couples. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. DeRubeis, R. J. ve Beck, A. T. (1988). Cognitive therapy. In Handbook of Cognitive Behavioral Therapies, ed. K. S. Dobson, s. 273-306. New York: Guilford. 464 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Dicks, H. (1953). Experiences with marital tensions seen in the psychological clinic. In Clinical studies in marriage and the family: a symposium on methods. British Journal of Medical Psychology 26:181 -196. DiGiuseppe, R. ve Zeeve, C. (1985). Marriage: rational-emotive couples counseling. In Clinical Applications of Rational-Emotive Therapy, ed. A. Ellis ve M. Bernard, s. 7295. New York: Springer. Doherty, W. i. (1981). Cognitive processes in intimate conflict: 1. Extending attribution theory. American Journal of Family Therapy 9:5-13. Ellis, A. (1977). The nature of disturbed marital interactions. In Handbook of Rational-Emotive Therapy, ed. A. Ellis ve R. Greiger, s. 77-92. New York: Springer. ...... (1978), Family therapy: A phenomenological and activedirective approach. Journal of Marriage and Family Counseling 4(2):43-5o. ------(1982). Rational-emotive family therapy. In Counseling and Therapy, ed. A. M. Home ve M. M. Ohlsen, s. 302-328. Itasca, IL: Peacock. ......(1986). Rational-emotive therapy applied to relationship therapy. Journal of Rational-Emotive Therapy 4-2 1. Ellis, A Sichel, J. L., Yeager, R. J., vd. (1989). Rational Emotive Couples Therapy. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Epstein, N. (1982). Cognitive therapy with couples. American Journal of Family Therapy 10(1): 5-16. ......(1992). Marital therapy. In Comprehensive Casebook of Cognitive Therapv, ed, A. Freeman and F, M. Dattilio, 1)1). 267-275. New York: Plenum. Epstein, N. ve Schlesinger, S. E. (1991). Marital and family problems, In Adult Clinical Problems: A Cognitive-Behavioral Approach, ed. W. Dryden ve R. Rentoul. s. 288-317. London: Routledge & Kegan Paul. ......(i995)- Cognitive-behavioral treatment of family problems. In (Cognitive Therapy with Children and Adolescents: A Aile Terapisi 465 Casebook for Clinical Practice, ed. M. Reinecke, F. M. Dattilio ve A. Freeman, s. 299-326. New York: Guilford. Epstein, N., Schlesinger, S.. ve Dryden, W. (1988). Concepts and methods of cognitive-behavioral family treatment. In ('a gnitiveBehavior Therapy wit/i Families, ed. N. Epstein, S. Schlesinger ve W. Dryden, s. 5-48. New York: Brunner/Mazel. Faloon, I. R. H. (1991). Behavioral family therapy. In Handbook of Family Therapy, ed. A. S. Gurman ve I.). P. Kniskemn, s. 65-95. New York: Brunner/Mazel. Fincham, F. B Bradbury, T. N. ve Beach, S. R. H. (1990). To

arrive where we began: a reappraisal of cognition in marriage and in marital therapy. Journal of Family Psychology 4(2): 167184. Goldenberg, I. ve Goldenberg, H. (1991). Family Therapy: An Overview. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole, Gordon, S. B. ve Davidson, N. (1981). Behavioral parenting training. In Handbook of Family Therapy, ed. A. S. Gurman ve B. P. Kniskemn, s. 5 17-577. New York: Brunnem/Mazei. Huber, C. H. ve Baruth, L, G. (1989). Rational-Emotive Family Therapy: A Systems Perspective. New York: Springer. Jacobson, N. S. ve Addis, M. E. (1993). Research on couples and (:ollples therapy: what do we know? Where are we going? Journal of Consulting and Clinical Psychology 6i(i):85-93. Jacobson, N. S. ve Christensen, A. (1996). Integrative Couple Therapy. New York: Norton. Jacobson, N. S. ve Margolin, G, (1979)- Marital Therapy: Strategies Based on Social Learning and Behavior Exchange Principles. New York: Brunner/Mazel. Leslie, L. A. (1988). Cognitive-behavioral and systems models of family therapy: how compatible are they? In Cognitive-Behavioral Therapy with Families, ed. N. Epstein, S. E. Schlesinger ve W. Dryden, s. 49-83. New York: Brunner/Mazel. Liberman, R. P. (1970). Behavioral approaches to couple and family therapy. American Journal of Orthopsychiatry 40:106-118. 466 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Madanes, C. (1981). Strategic Family Therapy. San Francisco: JosseyBass. Margolin, G., Christensen, A. ve Weiss, R. L. (1975). Contracts, cognition and change: a behavioral approach to marriage therapy. Counseling Psychologist 5:15-25. Margolin, G. ve Weiss, R. L. (1978). Comparative evaluation of therapeutic components associated with behavioral marital treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology 46:1476-1486. Minuchin, S. (1974). Families and Family Therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Munson, C. E. (1993). Cognitive family therapy. In Cognitive and Behavioral Treatment: Methods and Applications, ed. B. K. Granvold, s. 202-221. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Patterson, G. R. (1971). Families: Applications of Social Learning to life. Champaign, IL: Research Press. ------(1982). Coercive Family Processes: A Social Learning Aproach, c 3. Eugene, OR: Castalla. .....-(1985). Beyond technology: the next stage In developing an empirical base for parent training. In Handbook of Family Psychology and Therapy, vol. 2, ed. L. L'Abate, s. 36-52. Homewood, IL: Dorsey. Patterson, G. R. ve Hops, H. (1972). Coercion, a game for two: intervention techniques for marital conflict. In The Experimental Analysis of Social Behavior, ed. R. E. Urich ve P. Mounjoy, s. 424-440. New York: Appleton. Patterson, C. R., McNeal, S., Hawkins, N. ve Phelps, R. (1967). Reprogramming the social environment. Journal of Child Psvcholo.uy and Psychiatry 8:181-195. Russell, T. ve Morrill, C. M. (1989). Adding a systematic touch to rational-emotive therapy for families, Iournal of Mental Health Gounseling 1 i(2):i84-i92. Sanders, M. R. ve Dadds, M. R. (1993). Behavioral Family Intervention, Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Satir, V. (1967). (Conjoint Family Therapy. Palo Alto, CA: Science and Behavioral Books. Aile Terapisi 467 Schindler, L., amid Vollmer, M. (1984). Cognitive perspectives in behavioral marital therapy: some proposals for bridging theory, research and practice. In

Marital Interaction: Analysis and Modification, ed. K. Hahlwag ve N. S. Jacobson, S. 146-162. New York: Guilford. Schwebel, A. I. ve Fine, NI. A. (1992). Cognitive-behavior family therapy. Journal of Fain II)' Psychotherapy 3:73-91. ......(I994)- Understanding and Helping Families: A Cognitive-Behavioral Approach, Hillsdale, N.!: Erlbaum. Stuart, R. B. (1969). Operant-interpersonal treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology 33:675-682. ------(1976). Operant interpersonal treatment for marital discord. In Treating Relationships, ed. B. II. L. Olsen, s. 675-682. Lake Mills, IA: Graphic. Teichman, Y. (1984). Cognitive family therapy. British Journal of Gognitive Psychotherapy 2(1): 1-10. ......(1992)- Family treatment with an acting-out adolescent. In Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy, ed. A. Freeman ve F. M. Dattilio, s. 331-346. New York: Plenum. Weiss. R. L. (1984). Cognitive and strategic Interventions in l)ehavioral marital therapy. In Marital Interaction: Analysis and Modification, ed, K. Hahlwag ve N. S. Jacobson, S. 337-355. New York: Guilford. Wright, J. H. ve Beck, A. T. (1993). Family cognitive therapy with inpatients: part II. In Cognitive Therapy with Inpatients: Developing a Cognitive Milieu, ed. J. H. Wright, M. E. Thase, A. T. Beck ve J. W. Ludgate, s. 176-190. New York: Guilford. %o Bilisel Terapi zerine Dnceler Robert L. Leahy bilisel Terapi Versiyonlari Bu kitabn okurunun da fark edebilecei zere, bilisel terapiyi uygulamaya ynelik birok deiik yaklam bulunmaktadr. Bilisel terapi, deneysel olarak ulalm bir terapi modeli olduundan, bu erevede alan klinisyenlerin 'standart tekniklere' riayet etmeleri gerekmez. Terapistierin bilisel terapiyi uygulamada farkllk gsterdilderi yedi ayr boyut vardr. Bir bireysel terapistin bu yelpaze iinde bulunduu yer, ele ald zgn sorunlar, terapinin tahmini sresini, klinisyenin kiisel slubunu ve yararland psikolojik teorilerini ve ayrca bilisel terapiye baka yaklamlar entegre etmeye ynelik ilgisi hakknda bir fikir verebilir. ou klinik uzman kendilerini aslnda 'semeci' olarak tanmlad iin, bilisel terapinin uygulamada ne denli 'semeci' olduunu incelemek yararl olabilir. Bu blmde irdeleyeceim vakalar ele alma tarzndaki farklln yedi boyutu aada verilmitir: Teknikler zerindeki vurgu Bili dzeylerinin incelenmesi Geliimsel materyalin kullanm Direncin gz nnde tutulmas Duygu aktarm sorunlarna odaklanma Vaka kavramlatrmasnn kullanm Dier yaklamlarn entegrasyonu 47 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Teknikler zerindeki Vurgu Bilisel terapi, bozuk dnceyi belirleme, inceleme, test etme ve deitirmeye ynelik zgl teknikler iermesine ramen terapisder, kullanacaklar tekniklerin nitelik ve nicelii bakmndan gzle grlr bir farkllk gstermektedirler. Bilisel terapide eitimsiz olan baz amatrler, bu tedavi usulnn basite hastaya ne dndn sormak olduunu zannedebilirler. Fakat bilisel terapi byle bir basidikten ok uzaktr. Bilisel terapi 'protokol'nn1 belli unsurlarn kullanmay srdrmenin hastada daha hzl bir dzelme salad deneysel olarak kandanmtr.2 e yeni balayan terapistler, kolayca yararlanabilecekleri bilisel terapi tekniklerini iyi bir ekilde renirlerse akllca davranm olurlar. rnein, yeni balayan terapist, bir depresyon hastasyla karlatnda, Beck ve

alma arkadalarnn (1979) 'Tedavi El Kitabt'na mracaat etmesi ve oradaki teknikleri kendi bana rahata kullanabildiinden emin olana kadar bu el kitabn bir rehber gibi yannda bulundurmas gerektiini bilir. Hastalarla hayatn anlamna dair yaplan belli belirsiz felsefi tartmalara veya hastaya mantksz olduunu ve deimesi gerektiini syleyen bo telkinlere kimse kulak asmaz ve bunlar tedavinin erkenden sona ermesine yol aar. Buna karn, sadece teknikleri esas almak, hem hastann hem de terapistin, terapiyi basmakalp ve yzeysel olarak grmelerine ve bilisel terapi hakknda yazlm sradan bir kitabn terapistin yerini alabileceini dnmelerine yol aabilir. Hastann, grd terapinin, kendisine zg gereksinimlere ve hayat hikyesine gre yaplandrlm olduuna inanmas gerekir. Aadaki sayfalarda tedaviyi hastaya zg hale getirmenin farkl yollarn ve bunun ne denli nemli olduunu gsteriyorum. 1 Beck vd., 1979 2 De Rubeis vd., 1990; De Rubeis ve Feeley, 1990. Bilisel Terapi zerine Dnceler 47i BL DZEYLERNN NCELENMES Bilisel yaklam, biliin dzeyi olduunu tespit etmitir; otomatik dnceler, uyumsuz varsaymlar ve temel emalar. Bu dzeyin yan sra, birey dnyay imgeler, basit duygu emalar ve bilinsiz veya dalm bellekler yoluyla tecrbe eder. Terapisder bu bilisel ve duygusal olaylara baklar bakmndan farkllk gsterirler. Tedavinin ilk aamasnda klinisyen el altndaki davran repertuarna ve otomatik dncelere ynelir. Hastann etkin olmadn, takip ettii etkinliklere gre ruh halinin deitiini ve "Ben baarszn biriyim," veya "Yalnzla mahkmum," gibi bozuk dncelerini aklarken kendisini daha kt hissettiini anlamak nispeten kolaydr. Aslnda birok hasta, ruh hallerindeki dzelmenin, davran dzeylerindeki ve otomatik dncelerinin irrasyonel olduunu farketmedeki deiiklikler sayesinde olduunu syler. Bilisel terapiye ait birok 'tedavi paketi', ncelikle davran mdahalelere (rnein, davran ak-tifietirme, korkulan uyarc ile yzletirme, sosyal beceri eitimi) ve otomatik dncelerin belirlenmesi ve deitirilmesine odaklanr. Bununla beraber, kronik veya nkseden problemleri veya dank ikyederi olan, ya da birden ok tehis konulmu olan hastalar, terapiyi uyumsuz varsaymlara ve emalara doru 'derinletirerek' tedavi altna alnabilirler. (Ben btn hastalarn bu 'daha derin' yaklamdan istifade edebileceine inanyorum, fakat hastann kendini kedemesi veya kapsam snrlamalar gibi reel artlar, genellikle be seanslk 'hzl ve daha kolay3 bir terapiyi gerektirir). Aslnda, temel varsaymlar (yani, 'olmas gerekenler' ve 'ya yle olursa?' kurallar) deitirilmi olan hastalarn terapideki kazanmlarn koruma ihtimalleri daha yksektir.1 Persons, 1989; Persons ve Miranda, 1992. 472 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Bu kitabn blmlerinde aka grld gibi, birok bilisel terapist, hastann uyumsuz kiisel emalarna vurgu yaparlar. ou birey kendi nyarglarn inceleyebilecekleri stbili becerilerini nadiren kullandndan, birok hasta iin terkedilme, acizlik veya kontrol emalar ile tutarl herhangi bir kanta veya btn kandara odaklanm olduklarn farketmek devrim niteliinde bir deneyimdir. Terapist, kiilik bozukluklarn ve direncini ortaya koyan hastalarla ne kadar fazla alrsa, ema analizine yaplan vurgu o denli fazla olur. (Bkz., bu kitapta Dowd, Greenberg, Holland, Layden, Leahy, Smucker ve Tompkins.) Ayrca terapisder hayal, ilkel sreler (dalma gibi), blnm ve hatta bastrlm bellekleri inceleme ve kullanmalar halamndan da farkllk gsterirler. Genellikle, ar anksiyeteye (rnein, travma sonras stres bozulduu, datc bozulduklar) yaplan vurgu ne kadar fazla olursa veya kiilik bozukluu (rnein, snr durum kiilik) ne kadar derin olursa, hayale, basit ilemli bilie ve blnm belleklere yaplan vurgu da o denli fazla olur. Burada, psikodinamik ego psikologuna benzer bir ekilde, bilisel terapist 'savunma mekanizmas'n bireyi ar anksiyete padamasndan koruyan bir bilisel-kontrol mekanizmas gibi grr. Dowd'un bilisel hipnoterapisi, Holland'n btncl bilisel terapisi ve Smucker'in travma sonras stres

bozulduunu tedavi edii zerine yaplan tartmalar, bu bilisel (veya 'bili ncesine ait') grnglerin savunmac ve ilkel doasn belirlemenin nemini gstermektedir. Gerekten, terapist, hastann dnmekten ve tecrbe etmekten ekinmek ve kamak veya bunlar duyarszlatrmak iin duyguyu ve ilkel sreci nasl yaadn deerlendirmek iin bir 'defans-dinamik' kav-ramlatrmas entegre etmeyi yararl bulabilir. Duygucu ve deneyci teknikler (mesela Dowd ve Smucker'in veya Safran ve Segal'in (1990) veya Young'un (1990) savunduklar teknikler) ou kez hastann savunmalar tarafndan engellenen 'daha derin' bilisel emalarn aa kmasna yardmc olur. Bilisel Terapi zerine Dnceler 473 GELMSEL MATERYALN KULLANIMI Bilisel terapi, ou kez 'gemile ilgisiz' yani daha nce yaanm deneyimlere vurgu yapmad eldinde tanmlansa da, bu kitabn okuyucular, klinisyenlerin geliimsel materyali tedaviye dahil etme asndan farkllk gsterdiklerini kolaylkla grebilirler. Genellikle, klinisyenler hemen hemen sadece ksa dnemli (mesela, on be seanslk) bir bilisel terapi ile hastalarn mevcut durumuna odaklanacaklardr. Fakat kronik, nkse-dici ve kark olan klinik karakterlere sahip hastalar veya sahip olduklar kiilik bozulduunun, ileyilerine mani olduu hastalar 'geliimsel bilisel terapi' iin iyi adaylardr. Bella bilisel modelin dezavantajlarndan biri belli bir geliimsel psikopatoloji modelinin eksildiidir. almalarmda,1 Guidano ve Liotti'nin (1983) yaptklar gibi, ben de Bowlby (1969, 1980) ve Piaget'nin (1970) almalar zerinde durdum. Ancak, belli bir geliimsel model olmad iin, 'normal geli-im'i veya 'geliimsel sabitienme ve gerileme'yi deerlendirmek zordur. Belli bir evre teorisinin eksildii, geliimsel ardkla ve geliim oranlarna ilikin bir modelin yokluu ve geliimdeki geici deiim mekanizmalarnn bir tanmnn olmay bilisel terapideki geliimsel yaklamlarn kullanmn snrlandrabilir.2 Felsefi adan birbirine zt teorileri birbirine 'entegre' etme (rnein, Beck'in yapsalc modelini hidrolik modellere entegre etme) abas kanlmaz olarak bir kavram kargaasna yol aacaktr. Ben bilisel modelin, bilisel yap (rnein, ema, nesne kavram, ayrk dnce, sistemik ilemlemeler ve kendiliinden dzenlenen prensipler), biyolojik adaptasyon (rnein, sabit davran modellerini aklayan evrim sreleri ve hazrllk) ve tehditle baa kma yntemleri (rnein, uyar sistemleri, sabit tepki modlar ve ego savunmas) zerine vurgu yapan modellerle tutarl olduuna inanyorum. 1 Leahy, 1992a, 1993,1995, 1996. 2 Bkz., Leahy, 1992b, 1995. 474 Bilisel Terapi ve Uygulamalar Birok terapist, mevcut ileyii aklamak iin, gemiten gelen yaplanmalarn zerinde durmay yararl bulur. Ancak klinisyenler, terkedilme gibi yaam olaylarnn, bireyler iin farkl yalarda (veya geliim evrelerinde) deiik anlamlara gelebileceini bilmelidirler. Beck'in gelitirdii bilisel terapi bu erken dneme ait emalarn, bunlar aa kartan yaam olaylar onlar mevcut ileyi srasnda aktifletirinceye kadar hareketsiz bir ekilde kalabileceklerini ne srer. Guidano ve Liotti (1983) ve Mahoney (1991) bu emalarn farkna varmann nndeki savunmac engellerin, bireyi gemi anlarnn bazen kar konulamaz hale gelen basksndan korumaya yardmc olduunu ileri srdler. rnein, (bu kitapta) Smucker, Freud'un birincil ve ikincil dnme sreleri ile ilgili modeli (yani, bir tarafta duygudurum-ykl ilkel dnme, dier tarafta ise daha mantkl, dile dayal dnme) ile paralellik arzediyor. Gemiten gelen yaplanmalara ynelik ne kan sorular unlardr: (1) Gerekten temel olarak ekil verici belirli yaam olaylar var mdr? (2) Gemiteki belli bir yaam olay esnasndaki duygudurum dzeyi ne idi? (3) Bu nceki yaam olayndaki bilisel ve duygusal ileyi dzeyi neydi? (4) Yetikin hasta nceki yaam olaylar ile ne lde kolay paralellik kurabiliyor? Beinci bir soru da mesela dayankllk hakknda olabilir: Dier yaam olaylarnn bireye rahatsz edici gelmemesinin nedeni nedir? Bu hususlara ynelik yle bir rnek inceleyelim. Cinsel anestezi yaayan (yani, herhangi bir cinsel blgede duyusu olmayan ve ieri girme esnasnda tam bir

uyuukluu olan) yetikin bir bayan hasta, annesi tarafndan fiziksel olarak ve babas tarafndan cinsel olarak taciz edildiini syledi. Bu tacizler 5 il 12 yalar arasnda srekli tekrar etmi ve nlenememiti. Bu kesinlikle (kiilii) ekillendirici deneyim tarifine uyuyordu. Taciz esnasndaki ilk duygudurum, bir dehet ve fiziksel ac Bilisel Terapi zerine Dnceler 475 dzeyinde idi. Bilisel ve duygusal ileyi dzeyi ilkeldi tacize uradktan hemen sonra, kiilik zlmesi yayor ve sonunda bir deiik kiilik oluturuyordu. Bir yetikin olarak erkeklerle 'benzer' cinsel ilikiler yaad, zellikle, ieri girme esnasnda 'alteri kapatma' olarak yaad deneyim. Seanslardayken eskiden urad tacizleri hatrladnda sk sk kiilik zlmesi ve dalmas yayordu. Fakat 12 yanda iken kendinden daha yal birisi tarafndan tecavze uradn hatrladnda hibir kiilik dalmas yaamyordu. Bu farkn nedeni, hatrlad kadaryla tecavz esnasnda ldrlmesin diye bilinli olarak dalmamaya almasyd. Sonu olarak, tecavz olayn u an eskisi ile ayn ekilde ele alyordu (tam farkndalk). Oysaki ana-babasnn tacizini ele al ve tecrbe edii dalmaya yol amt ve yle de kald. Erken dneme ait anlarn ilemleme ve savunmaclk dzeyini deerlendirmenin nemi, bu anlarn sadece ierik ile deil anlam verme ve baa kma ile de ilgili olmalardr. Hastann bir olaya verdii anlam tamamen kendine zg olabilir, yani terapistin olaya verdii anlamdan karlamaz. Hastann baa lana slubu ve baa kma yeteneine inanc yaamnn geri kalann-daki olaylardan ne derecede etkileneceini belirleyecektir. Bir komu ocuu tarafndan tecavze urayan, fakat yaad eyin farknda olmaya devam ederek, bununla baa kabileceine inanan bir hastann duygusal yetenei, bunaltc ve nksedici biimde tacize urayan baka bir hastannkinden daha az olabilir. Bu ikinci koula uyan, yani kiilik zlmesine sebep olan sreldi ve youn taciz yaayan bir hastann terapisti, bu deneyimin ilkel srecine ulamay salayacak 'geliimsel teoriye uygun' tekniklerden destek alabilir. Mantk-rasyonel yaklam uygulamadan nce imajinasyon, yzletirme, ya geriletmesi gibi mdahalelerle ilkel deneyimlere ait daha fazla bilgi elde etmek gerekir. Klinisyenler ou kez, balangta bilisel terapideki 'tedavi paketi'ne odaklanrlar ve yapabilecekleri mdahaleler mevcut semptomatoloji ve bilisel ierik ile snrldr. Ancak, deiim srecine diren gsteren baz hastalarn terapisinde yeni bir geliim aamasna gereksinim duyulabilir. rnein, Holland (bu kitapta) bir geliimsel ema-tabanl yaklamn kronik bir obse476 Bilisel Terapi ve Uygulamalar sif-kompulsif hastay tedavi ederken nasl yararl olacan gstermektedir. Tedavideki geliimsel materyal zerine yaplan vurgu, benim direnli bir hastann tedavisini tarifimde ve Smucker'in (bu kitapta) travma sonras stres bozukluunun tedavisinde kulland geliimsel-hayal kurma mdahalelerinde gsterilmektedir. Klinisyen, geliimsel mdahaleleri ne zaman uygulayacan nasl bilecektir? Bu soru bana sorulsayd u kriterlere rasdand-nda uygulanmasn tavsiye ederdim: (1) Hastann aklna srekli olarak gemite yaad ve kendisini rahatsz etmeye devam eden olaylar gelmekte ise; (2) Hastann geliimsel gemiinde doal olarak kendisini etkilemeye (hasta bu olaylarn etkisini inkr etse bile) devam edebilecek olaylar varsa; (3) Hastann hayatnda iinden ve insanlarla ilikilerinden kaynaklanan aralklarla tekrar eden ve onu harap eden unsurlar varsa; (4) Hasta standart bilisel terapi mdahalelerine veya ila tedavisine cevap vermezse; (5) Duygu ynelmesi veya kar duygu ynelmesi youn veya gl ise ve terapik hedeflere zarar veriyor ise; (6) Hastann snr durum kiilik gibi karmak ve ilkel bir kiilik yaps var ise veya kiilik zlmesi gibi ilkel baa lana mekanizmalarna gveniyorsa.1 DRENCN GZ NNDE TUTULMASI Bazlar iin bilisel-davran terapistin direnten sz etmesi garip gelebilir. Yine de, diren her zaman psikanalistlerin ilgi alanlarnda yerini almtr. Baz bilisel terapisder diren terimini kullanmaktan kanrlar ve hastann ilerleme kaydetmemesini motivasyon eksiklii, biyolojik kstiamalar veya terapik yaklamn uygunsuzluuna balarlar. Benim dirence yaklamm ok

ynldr: Ben direnci telafi ve kanmann ema ilemlemeleri ile kanma, kendini sabote etme, vaziyeti kurtarma ve kayb snrlandrmaya ynelik 'yatrm stratejileri' araTerapideki ema analizine ynelik kriterlerin tanm iin bkz., McGinn ve Young, 1996. Bilisel Terapi zerine Dnceler 477 sndaki bir etkileim olarak gryorum.1 Birok kii direnci tehdit ynetimi (rnein, savunmac veya kanmac bilisel stratejilerin aktive edilmesi) olarak grrler ve bunun davrantan kanma, kiilik zlmesi ve duygudurumu algdan ayrma gibi durumlarla kantlanm olduunu dnrler.2 Bilisel terapisder, terapide aktifleen gizli varsaymlar ve emalar incelerken ve bunlar bilisel deerlendirmeye tabi tutarken dorudan direnle karlaabilirler. (rnein, dncelerin zararlar ve faydalar, dikey ini, mantk yanllar ve dnce arptmalarn inceleme, dnceleri tekrar tartma veya dnceye kar cephe alma.) Bunun yan sra, klinisyenler stratejik mdahalenin bir sonraki aamasnda farkllk gsterebilirler. (rnein, Dowd ve Smucker hipnoz, ya geriletmesi ve hayal kurdurma gibi duygucu ve deneyimci mdahalelere nem verirler.) Ben (Leahy 1991, 1996) ve Young (1990) dhil dierleri ise, direnli emalar ve senaryolarn, kendilerini hastann yaam boyunca yapt seimler yoluyla srdrmeye nasl devam ettiklerini inceleyebilirler. Bu kitapta direncin, temel bir tedavi aamas iin terapistin temel oda olduu bir vaka sundum. Bakalar direnci ikincil veya gereksiz sorun olarak grebilirler: "Eer hasta istemiyorsa, uramak niye?" Sanrm bu kitaba katkda bulunanlarn her biri, ihtiya duyulduunda tedavisi g hastalardaki dirence uygulanabilecek stratejik birer yaklam getirdiler. Duygu Aktarimi Sorunlarina Odaklanma Bilisel terapiyi eletirenler srekli olarak bizlerin duygu aktarm ile uramadmz iddia ederler. Bu eletiriler hem doru hem de yanltr. Bilisel terapiyi uygulayan birok insan herhangi bir ekilde duygu aktarmn tarmaktan kanrlar Leahy, 1993,1996 ve bu kitap. Bkz., Dowd, Holland, Leahy, Smucker, bu kitap; Guidano ve Liotti, 1983, Young, 1990. 478 Bilisel Terapi ve Uygulamalar ve gerekten bu konuyu atmda bana dmanca bakabilirler. Dier terapistler, bu kitaba kacda bulunanlarn ou, duygu aktarmn hastann yararna kullanrlar. Aslnda duygu aktarm, renme teorisi terimleriyle, basite uyarc-tepki genelletirmesinin bir baka ifadesidir. Terapistin duygu aktarm hakkndaki verileri kullanma yetenei ksmen terapistin duygu aktarmn kabul etmesiyle alakaldr. Bu, deneyim, gzetim ve kendini kefetme ile gelen bir yetenektir, tabi kendini kefetmek her zaman kiinin egosunu tatmin etmeyebilir. Safran ve Segal (1990) deiimi kolaylatrmada teraptik ilikinin nemini vurgulamaktadr, fakat bilisel terapistie bu nemli bilgi kaynandan yararlanmay salayacak bir duygu aktarm modeli tespit etmemilerdir. Baz aratrmaclar hastann empatik olarak alglanmasnn terapist asndan nemini vurgulamlarsa da1 bu konu aratrmaclarn ve klinisyenlerin pek dikkatini ekmemektedir. Leahy (1996) ve Young (1990) duygu aktarmn tanmlama abalar gstermilerdir, fakat bu abalar yaplmas gerekenler iin sadece bir balang niteliindedir. Bilisel terapide aka belirtilmi bir gelimi duygu aktarm modeli henz mevcut deildir. En deneyimli klinisyenlerin duygu aktarm materyalini, hastaya yararl olacan umarak kullanmas elbette ironiktir. Benim inancma gre yeterli bir duygu aktarm modelinin unlar iermesi gerekir: Hastann nemli nesne ilikileri rahatszlklarnn gemii, hastann emalarnn bir topografsi, hastann mevcut kiiler aras ilikileri, terapistin teraptik slubu ve emalar, ayrca hasta ve terapistin atmalar zme istek ve yetenei. Bella de terapi dndaki nemli nesne ilikilerine genelletirme yapan en deerli ve en gl terapi alan budur. Fakat u an iin bu, henz bilinmeyen, kefedilmemi ve fakat umut verici bir alandr.

Fakat ynlendirilmi bir tedavi ve ksaltlm bir terapi sresi, bilisel terapi iin son derece 'yararl' olmasna karn, teraBurns ve Auerbach, 1996; Burns ve Nolen-Hoeksema, 1992. Bilisel Terapi zerine Dnceler 479 pistin duygu aktarmn inceleyip artrarak terapiyi derinletirmesini engelleyebilir. Hepimiz hzl, hatta mucizev sonular isteriz. Belki birok terapist (belki birok bilisel terapist) duygu aktarmnn bu karanlk, dank, fakat anlaml alanndan rahatszlk duymaktadr. Bella bazlarmz tekniklerimizin arkasna saklanmak, her eyi bilmek, 'etkili' olmak, uzakta olmak ve ilikiden duygusal olarak soyuanmak istiyoruz. O zaman, sormak isterim "Kimi kandryoruz?" Duygu aktarm orda duruyor, bazlarnn dedii gibi "iyi de olsa kt de olsa". Tera-pisdere ynelik yorumum u d: " Eer duygu aktarm ile uramazsanz, duygu aktarm sizinle urar." Hastalar terapiyi inandrc bulmaz, kendi kendine okuyacaklar bir kitaptan farksz ve insancl eaden mahrum grrler. Vaka Kavramlatirmasinin Kullanimi Ben daha ok tekniklerin gcne inanrm, fakat bu kitaba katkda bulunanlarn tm vaka kavramlatrmasna daha fazla vurgu yapmaktadrlar. Bilisel terapi hem teknikleri hem de kavramlatrmay ierir. Beck (1976) terapiye ynelik geliigzel yaklamlara kar uyarda bulunmutu ve Jacqueline Persons (1989) hastalarn tedavisinde vaka kavramlatrmasn inandrc bir biimde savunmutu. Peki vakalar nasl kavram-latrlr? Tompkins hastann geliimsel gemiinin ve emalarnn kavramlatrlmasnn, kendisine mdahalelerin seiminde ve zamanlamasnda nasl rehberlik edeceini gstermektedir. Benzer ekilde, Layden snr durum kiiliin tedavisini irdelerken hastann ok ynl emalarna ve terapideki deiim aamalarna odaklanmaktadr. Benim direnci bir risk ynetimi stratejisi olarak ele alm tamamen vaka kavramlatrmasna dayaldr. Bu kitapta bilisel terapistlerin vaka kavramlatrmasn kullanmalar bakmndan birbirlerinden ne kadar farkl olduklarn 480 Bilisel Terapi ve Uygulamalar greceksiniz. Bazlar ema teorisinin zerinde durmakta, dierleri ilemleme dzeyini tanmlamakta, dierleri hastann geliimsel gemiine bakmaktadr. Akas, zerinde uzlalm bir vaka kavramlatrmas modeli mevcut deildir. Bu yzden, aadakileri iermesi gerektiini nerdiim bir modeli savunarak Tompkins ve Persons'a katlma frsatn deerlendirmeme izin verin: Psikiyatrik deerlendirme: Mevcut ve gemi semptomlarn, tehislerin ve gemiin, tbbi artlarn incelenmesi dahil, kapsaml bir deerlendirmesi. Bilisel deerlendirme: Hastann otomatik dnceleri, varsaymlar, kendilik ve tekilik emalarnn kapsaml bir tanm. Davran deerlendirme: Davranlardaki eksiklik ve fazlalklarn, zellikle dllere ulama, ceza ile yzkme, sorun giderme yetenei ve sosyal becerilerle ilgili olarak deerlendirilmesi.Geliimsel gemi: Sosyotropi (ilikiler) ve zerk (bamsz-yeterlik) sorunlarla ilgili olan nemli yaam olaylarn tarifeden geliimsel bir gemi. Yaam olaylar: Mevcut veya yakn zamanl yaam olaylarnn, gnlk mcadeleler dahil, bir tanm. Karar verme: Hastann karar verme srelerinin bir modeli (rnein, riskten nefret, uza grememe, tedbirlilik) Duygusal ilemleme: Hastann ilemleme dzeyinin, bilisel kanmann, kiilik zlmesinin, duyarszlatrmann, duygusal entegrasyonun, uzak durma veya uzaklama yeteneinin ve mantk-aklc ilemlemenin kullanm dahil belirlenmesi. ema ile baa kma: ema telafisi ve kanmasnn tespit edilmesi. Dayankllk: Hastann dayankllnn ve olumlu baa kma becerilerinin belirlenmesi. Amalar: Hastann terapideki net hedefleri. Bilisel Terapi zerine Dnceler 481 DER YAKLAIMLARIN ENTEGRASYONU Yukarda geen nerilerin yan sra, bir vaka kavramlatrmas net bir insann zihinsel ileyii teorisini gerektirir. Maalesef, bu, terapistin kavramlatrmalarnda her zaman aka grlmemektedir ve tabi ki, bilisel

terapistlere yol gsteren sadece bir zihinsel ileyi teorisi yoktur. Bireyler (vakalar olarak) Bowlby, Piaget, Masterson, Kemberg ve dierlerinin almalarndan yararlanlaralc, ok az bir emekle kapsaml ve tek bir teori ile kavramlatrlrlar. Bu semeci kavramlatrma yntemi, bugn bilisel terapinin belirgin bir niteliidir ve gemiteki daha kat davran modellerden olduka farkldr. Ben bu semecilii hem modelin potansiyel bir gc, hem de potansiyel zayfl olarak gryorum. Gc uradan geliyor: Bizler, glerini dn alarak ve dnceleri ve duygular aa karp onlar deitirmemizi salayan herhangi bir teknii kullanarak belirli birok modelden yararlanabiliriz. Aslnda, tekerlei tekrar niye icat etmeyelim? Nesne ilikileri teorisi ve biliselgeliimsel teorideki yararl olan eyleri niin kullanmayalm? Fakat unu da belirtmeliyim ki semecilik, teorinin kmesine yol aabilir. Yine de biliin depresyonu nasl etkilediinin ak ve test edilebilir modeline dayanan bilisel terapi, bir lde kendi iinde tutarll ve itibar geerlii olan olduka ak ve deneysel olarak kantlanabilir bir teori olduu iin gelimitir. Peki ya 'semecilik' sayesinde geliecek olan 'byk btncl teori' nedir? Alford ve Beck'in ikna edici bir biimde gsterdii zere, 'semecilie ynelmi' teorilerin yararn gsteren herhangi bir deneysel veri olmad gibi, semecilie ynelmi bir terapinin ne olduunu yeterli derecede tarif eden ak bir yntem de mevcut deildir. Eer kendisine herhangi bir ey entegre edilebiliyorsa, o zaman ortaya kan terapi nedir? Neyi entegre edip neyi kartacamz biz nasl bileceiz? 'Semeci teori'den karlan varsaymlar nasl test edeceiz? Hatta se482 Bilisel Terapi ve Uygulamalar mei teorilerden sonular karmak mmkn m? Eer ulalan hipotez rtlrse, bu durumda semeci teorisyen basite bu istisna ile baa kacak geici bir hipotez gelitirebilecek mi? Bilimin teorilerin (paradigmalarn) gelimesiyle ilerlediini mi yoksa geici aklamalar ve aka atan modellerden gelen fikirlerin toptan bir entegrasyonu sayesinde gelitiini mi syleyeceiz? Ak syleyeyim ki, ben her iki ekoln de deerli olduunu dnyorum. Yani, daha 'geleneksel' teoriler reten, kendi iinde tutarl bilisel model ve semecilikten karlan model. Klinik yaklamlar 'entegre etmenin' cazibesi udur ki, hepimiz hi kimsenin doru olan zerinde bir tekele sahip olmadn (kabul etmeye isteldi olmasak da) biliriz. Hepimiz yeni fikirler, yeni teknikler ve belki daha iyi bir terapi ve anlayn takibine eldenmi yeni bir u nokta aryoruz. Bowlby'nin ballk zerine yapt almalara veya mikro ekonomi teorisyenlerinin direncin srecini anlamaya ynelik yazlarna bavurmakta yarar grdm. Bilisel teorideki oturmu bilgilerinden tr ileri rahat olan bu kitabn yazarlar, dier klinik modellerin ilgi ekici ve yaratc almalar zerinde durmay nemli grmlerdir. Geni bir yelpazede hareket ederken ayn zamanda bir merkezde kalarak zaman tam olarak belirlememizi salayan bir yelkovan gibi, bizim de ilerlememiz ayn anda bulunduumuz yerden daha telere gidebilme ve gerektiinde geri dnebilme yeteneimize baldr. Kimileri bu kitab okuduktan sonra bilisel terapinin iyi bir yntem olduunu dnebilir, dier biroldar ise kendilerinin bilgi ve beceriler repertuarna ekleyecek yararl birtakm eyler bulacaktr. Bizler, bilisel terapiser olarak, ancak bir eyler rettiimiz kimselerden renecek ok eyimiz olduunun farknda olarak ilerleme kaydedebiliriz. Bilisel Terapi zerine Dnceler 483 Referanslar Alford, B. A. ve Beck, A. T. (1997). Cognitive Therapy: An Integration of Current Theory and Therapy. New York: Guilford. Beck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. ve Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford. Bowlby, 1. (1969). Attachment and Loss, vol. 1, Attachment. New York: Basic Books. (1980). Attachment and Loss, vol. Ill, Loss: Sadness and

Depression. London: Hogarth. Burns, B. B. ve Auerbach, A. (1996). Therapeutic empathy in cognitive-behavioral therapy: does It really make a difference? Frontiers of Cognitive Therapy, ed. P. Salkovskis, s. 135-164. New York: Guiltord. Burns, B. B. ve Nolen-Hoeksema, S. (1992) Therapeutic empathy and recovery from depression in cognitive-behavioral therapy: a structural equation model. Journal of Consulting and Clinical Psychology 57:414-419. De Rubeis, R. J., Evans, M. B., Hollon, S. B., vd. (1990). How does cognitive therapy work? Cognitive change and symptom change in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 58:862-869. De Rubeis, R. J. ve Feeley, M. (1990). Determinants of change in cognitive therapy for depression. Cognitive Therapy and Research 14:469-482. Guidano, V. ve Liotti, C. (1983). Cognitive Processes and the Emotional Disorders. New York: Guilford. Leahy, R. L. (1991). Scripts in cognitive therapy: the systemic perspective. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 5:291-304. 484 Bilisel Terapi ve Uygulamalar (1992a). Cognitive therapy on Wall Street: schemas and scripts of invulnerability. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 6:1-14. (1992b). Development and emotion in cognitive therapy. Paper presented at meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Boston, November. (1993). Strategies of resistance in cognitive therapy. Paper presented at meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Atlanta, November. (I995)- Cognitive development and cognitive therapy. Journal of Cognitive Psychotherapy. An International Quarterly 9:173-184. (1996). Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications. Northvale, NJ: Jason Aronson. Mahoney, M. (1991). Human Change Processes. New York: Basic Books. McGinn, L. K.. ve Young, .1. E. (1996). Schema-focused therapy. In Frontiers of Cognitive Therapy, ed P. Salkoviskis, s. 182-207. New York: Guilford. Persons, J. (1989). Cognitive Therapy in Practice: A Case Formulation Approach. New York: Norton, Persons, J. ve Miranda, J. (1992). Cognitive theories of vulnerability to depression: reconciling negative evidence. Cognitive Therapy and Research 16:485-502. Piaget, J. (1970). Genetic Epistemology. New York: Norton. Safran, J. ve Segal, Z. (1990). Interpersonal Process in Cognitive Therapy. New York: Guilford. Young, J. E. (1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders. A SchemaFocused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. DtZlN A Aaron Beck, 9, 15, 23, 41, 372 Abartl Hassasiyet, 149, 151, 153, 154 Abrams, 239, 262 Abramson, 23, 39, 53, 55, 394, 406 Adaptasyon, 80 Addis, 425, 465 Adsz Alkolikler, 400 Agorafobi, 127,126, 128, 303 AIDS, 167, 192, 193, 207, 359, 360, 361, 362, 367, 370, 374,375, 376, 378, 383, 388, 390 Aile Terapisi, 426, 436 Albany, 142 Alexander, 425, 462 Alford, 6, 17, 25, 38, 39, 333, 334, 338, 339, 342, 345, 346, 347, 348, 349, 351, 352, 353, 354, 355,

356, 482, 483 Alpert, 408, 422 Amerikan Psikiyatri Birlii, 125, 213 Anafranil, 169 Anksiyete, 5, 8, 11, 12, 16, 24, 25, 26, 31, 33, 48, 60, 79, 80, 87, 88, m, 121, 125, 126, 127, 128, 129, 132, 134, 136, 137, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 151, 152, 153, 155, 158, 159, 162, 163, 173, 176, 178, 179, 180, 182, 184, 185, 191, 192, 193, 196, 198, 199, 200, 202, 203, 207, 209, 214, 224, 229, 233, 243, 267, 277, 295, 299,300, 378, 399, 406, 408, 409, 417, 418, 472 Anksiyete Nevrozu, 141 Anthony, 348, 356 Antidepresan, 122 Arntz, 169, 172, 187 Asimilasyon-Uyum, 43 Auerbach, 478, 483 B Balanmhk, 45 Ball, 152, 164 Bandura, 36, 371, 388, 423, 463 Barlow, 36, 38, 62, 77, 78, J25, 127, 138, 142, 143, 164, 166, 167, 170, 186, 204, 210 Barsky, 191, 209, 210 Baruth, 426, 465 486 Bilisel Terapi ve Uyg Batchelor, 361, 388 Baucom, 18, 268, 270, 271, 272, 274, 275, 276, 287, 290, 291, 425, 463 Baur, 190, 210 Beach, 267, 290, 465 Beceri Kazandrma, 75 Beck, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 17, 19, 23, 24, 25, 36, 37, 38, 39, 4i, 55, 58, 59, 60, 61, 63, 64, 68, 72, 75, 77, 78, 88, 107, 108, 110, 112, 118, 124, 128,138, 144, 147, 154, 161, 165, 187, 201, 210, 219, 235, 239, 255, 262, 263, 282, 287, 290, 334, 335, 339, 342, 345, 347, 348, 349, 353, 354, 355, 356, 357, 372, 388, 393, 402, 406, 425, 426, 428, 429, 463, 467, 470, 474, 480, 482, 483 Beck Umutsuzluk lei, 255 Becker, 82, 101 Bentall, 343, 344, 350, 356 Benzodiazepin, 135 Berne, 300, 312 Beyin Okuma, 26, 444 Bienvenu, 272, 290 Bilin Dzeyi, 42 Bilind, 42, 43, 44, 45, 46, 52, 296, 430 Bili Dzeyi, 469 Bilisel (Kognitif), 8, 268 Bilisel arptma, 111, 345, 354, 394, 397, 4<>o, 402, 445, 452, 461 Bilisel Ilemleme, 354 Bilisel leyi, 44 Bilisel Model, 112, 128 Bilisel Teknik, 29, 49, 122, 137, 148, 161, 181, 183, 185, 352, 413, 4i6, 418, 419, 425 Bilisel Terapi, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 23, 24, 25, 26, 36, 37, 38, 41, 42, 49, 53, 58, 76, 101, 105, 106, 107, 108, 113, 122, 123, 130, 132, 133, 135, 147, 154, 172, 217, 2l8, 219, 220, 221, 223, 226, 228, 229, 230, 232, 233, 235, 239, 24O, 242, 244, 247, 249, 250, 252, 253, 257, 26i, 262, 268, 282, 313, 333, 338, 339, 342, 348, 352, 353, 354, 355, 372, 376, 378, 407, 408, 409, 410, 411, 415, 416, 426, 469, 470, 472, 473, 474, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483 Bilisel Yap, 43, 45, 58, 66,339, 474 Bilisel-Davran, 10, 19, 36, 38, 57, 59, 61, 64, 65, 67, .69, 70, m, 142, 147, 172, 197, 198, 199, 202, 209, 297, 361, 368, 377, 378, 379, 386, 391, 392, 395, 397, 400, 402, 406, 408, 426, 427, 428, 429, 437, 445, 462, 477 Bilisel-Davran Metod, 372 Bilisel-Davran Model, 445 Bilisel-Davran Perspektif, 393 Bilisel-Davran Teori, 386, 392, 408, 426 Bilisel-Davran Terapi, 70, 142, 197, 202, 379, 429, 462 Bilisel-Davran Yaklam, 372 Birey geni, 408 Bishop, 248, 263 Biyolojik Adaptasyon, 474 Biyolojik-Farmakolojik, 8 Blowers, 143, 164

Booth, 143, 148, 164 Borkovec, 142, 144, 148, 164 Bowen, 424, 463 Bowlby, 38, 81, 101, 218, 236, 473, 481, 482, 483 Dizin 487 Bradbury, 275, 291, 294, 465 Bretherton, 218, 236 Burns, 15, 36, 37, 118, 119, !24, 253, 255, 263, 478, 483, 484 Butler, 143, 146, 148, 150, 164, 165 Btncl Bilisel Terapi, 408, 472 c Calabro, 392, 394, 406 Carmody, 393, 406 Cashdan, 236 Castonguay, 354, 357 Cautela, 53, 55 Cerny, 204, 210 Chadwick, 333, 338, 339, 340, 348, 357 Chambless, 267, 291 Christensen, 272, 291, 465, 466 Cinsel ilev Bozukluu, 295, 299 Correia, 349, 352, 354, 356 Courchaine, 42, 43, 55 Cowey, 151, 166 Craske, 138, 267, 291 Cromwell, 343, 357 Cuk, 151, 166 ifte Depresyon, 108 488 Bilisel Terapi ve Uyg D Dadds, 424, 466 Dattilio, 6, 423, 463, 464, 465, 467 Davenloo, 408, 422 Davey, 146, 165 Davidson, 165, 424, 465 Davran, 5, 30, 36, 57, 58, 59, 63, 170, 185, 268, 342, 367, 392, 395, 425, 426, 480 Davran Model, 36 Deffenbacher, 277, 291 Deerlilik, 45, 46, 86 Delzyonlar (Sanrlar), 345 Depresif, 23, 53, 60, 63, 82, 83, 84, 86, 108, 118, 156, 157, 247, 253, 341 Depresyon, 7, 8, 11, 16, 23, 24, 25, 26, 33, 37, 64, 72, 79, 80, 81, 88, 99, 105, 106, 107, 108, 114, 119, 120, 123, 129, 130, 156, 159, 191, 193, 196, 214, 222, 233, 251, 252, 257, 267, 311, 313, 399, 401, 402, 403, 406, 407, 415, 416, 421, 470 Desensitizasyon, 198 Devamllk, 206, 365, 382 Diclemente, 263, 363, 365, 382, 389 Dikey ini Teknii, 120 Dili, 151, 165 .ar Diren, 5, 79, 91, 347 Disosiyatif, 215, 222, 230 Dobson, 24, 39, 290, 291, 463 Doherty, 425, 464 Dowd, 5, 17, 37, 41, 42, 43, 44, 45, 5i, 55, 56, 472, 477 Durham, 143, 165 Duyarszlatrma, 48, 198, 200, 204, 218, 232, 295 Duygu Aktarm, 413, 469, 479 Duyusal Motor Stratejileri, 316 Drt, 195, 200, 205, 244, 245 E Eckerman, 151, 152, 166 Ego, 472, 474 Eifert, 77, 78 Ellis, 36, 38, 41, 292, 295, 312, 423, 425, 426, 427, 464 Emery, 17, 39, 77, 124, 144,147, 161, 164, 210, 235, 239, 262, 388, 406, 463, 483 Epidemiyolojik, 195 Epstein, 6, 18, 37, 164, 262, 267, 270, 271, 272, 274, 275, 276, 287, 290, Dizin 489 291, 293, 423, 425, 427, 428, 429, 463, 464, 465 Eriksoncu, 44, 52 Etiketleme, 27, 444 Evans, 39, 151, 165, 484 Evlilik atmas, 267 Eylem-ncesi bilisel lem stratejileri, 316

F Falclk, 27 Fallon, 193, 209, 211 Faloon, 423, 465 Farmakoterapi, 123,130, 132, 203, 239 Feeley, 470, 484 Felaketilik, 27 Felsefi, 473 Fetzler, 54, 56 Fincham, 275, 291, 294, 425, 465 Fine, 221, 237, 429, 457, 467 Flavell, 349 Fleming, 52, 56, 293 Foa, 36, 186, 214, 215, 230, 231, 236, 237 Fobi, 126, 192, 194, 200, 207, 244,367 Folkman, 144, 166 Freeman, 18, 19, 24, 37, 39, 47, 55, 56, 78, 124, 219, 235, 332, 357, 463, 464, 465, 467 Freud, 220, 295, 312, 474 Friedberg, 17, 46, 56 Friedman, 6, 16, 18, 37, 295, 296, 312 G GAB, 141,142,143,144, 146,148,150,152,154, 155 Garfield, 295, 312 Geliimsel Materyal, 469 Genelleme geni, 408 Genellemi Anksiyete Bozukluu, 141, 145 Glasser, 263 Golden, 17, 46, 56 Goldenberg, 424, 465 Goldfried, 381, 389 Goldstein, 267, 291 Gordon, 424, 465 Gottesman, 334, 357 Gottman, 273, 291, 292, 293 Greenberg, 5, 17, 18, 24, 37, 77, 105, 146, 165, 235, 472 Greenwood, 342, 357 Grinspoon, 355, 357 Guerney, 274, 286, 292 Guidano, 43, 56, 172, 186, 473, 474, 477, 484 49 Bilisel Terapi ve H Hahlweg, 273, 292, 293 Halsinasyon, 334, 343, 344, 345, 355 Harrow, 338, 349, 350, 353, 357 Hayal Kurma, 122 Hayes, 58, 77, 78 Heiman, 267, 292, 299, 312 Hekmat, 151, 165 Henry, 219, 236 Hepner, 396, 406 Heyman, 271, 292, 294, 463 HIV, 6, 12, 17, 193, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 366, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 37, 377, 378, 379, 381, 383, 386, 387, 388, 389, 390 Hipnoterapi, 44, 46, 52 Hipnoteraptik, 44, 45, 47,53 Hipnotik, 44, 46, 48, 49, 5i, 52, 54 Hipnotik Trans, 46, 49 Hipnoz, 47, 50 Hipokondriya, 5, 189, 190, 191, 192, 194, 196, 197, 199, 200, 204, 205, 206, 209, 210 Hole, 335, 338, 348, 351, 352, 357 Hollander, 195, 211 Hollon, 24, 39, 123, 124, 407, 422, 484 Hops, 423, 466 Horowitz, 214, 215, 236 Huber, 426, 465 diyografik Deerlendirme, 354 letiim Becerileri, 324, 332 Imajinasyon, 44, 46, 47, 154, 162, 224, 225, 228, 400, 431, 476 imgesel Yzletirme, 175, 207, 220, 225, 234 Imigramin, 135 Imipramine, 132, 135 nkr, 249 birlii, 64, 70, 255 J Jacobson, 36, 38, 204, 211, 268, 275, 291, 292, 293, 424, 425, 465, 467 Jaffe, 239, 263 Jensen,387, 389

John, 5, 19, 108, 109, no, m, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 141, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, Dizin 491 310, 311, 354, 357, 377, 379, 380, 381, 384, 385 Johnson, 296, 312, 349, 350, 357 K Kaplan, 296, 312 Karg, 6, 18, 25, 333 Karno, 169, 186 Kaslow, 269, 293 Katarsis, 50 Kelley, 271, 294 Kelly, 166, 361, 376, 389 Kendall, 291, 355, 358 Kendini Ketleme, 100 King, 151, 152, 166 Kingdon, 353, 358 Kiiselletirme, 27, 444 Klein, 139, 211 Kompulsif (Zorlamal), 88, 171 Kompulsiyon, 170, 203 Ksten, 239, 263 Koullama, 53 Kozak, 214, 215, 231, 236 Kroger, 54, 56 Krokoff, 273, 293 Kronik Distimiye, 108 L Leahy, 2, 5, 6, 12, 18, 23, 25, 26, 37, 39, 79, 82, 101, 469, 472, 473, 477, 478, 484 Leslie, 427, 465 Lester, 262, 425, 463 Levy, 248, 249, 263 Liberman, 358, 424, 465 Liebowitz, 127, 139, 211 Linehan, 36, 70, 78 Liotti, 38, 172, 186, 473, 474, 477, 484 Lipman, 355, 358 Lowe, 333, 338, 339, 340, 348,357 M Madanes, 424, 466 Madde Kullanm, 241, 242, 400, 402, 404, 405 Maddux, 151, 166 Mahoney, 36, 235, 474, 484 Malan, 408, 409, 415, 422 Margolin, 275, 293, 424, 425, 465, 466 Marihuana, 129, 130 Markman, 273, 274, 292, 293 Marks, 81, 102 Marton, 211 Masters, 296, 312 Mathews, 143, 146, 150, 164, 165, 166 Lang, 151, 167 Layden, 18, 19, 313, 315, 332, 472, 480 Lazarus, 36, 38, 144, 166, 295, 312 492 Bilisel Terapi ve Uyg Meichenbaum, 36, 41, 198, 211, 214, 230, 236 Mercier, 5, 16, 19, 24, 37, 125 Mikro organizma, 189 Miller, 338, 349, 350, 353, 357, 363, 389 Minuchin, 424, 466 Moore, 166, 167, 221, 237 Morrill, 426, 466 Morrison, 333, 344, 358 N Narsistik, 25, 86, 88 Nelson, 58, 77, 78 Nesne ilikileri Teorisi, 481 Nesse, 80, 102 Nevrotik, 23 Newman, 6, 18, 19, 239, 249, 263, 332 Niaura, 239, 262 Niederee, 217, 219, 226, 237 Norcross, 38, 39, 263 North, 214, 237 Notarius, 273, 292, 293 O Obsesif, 37, 141, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 180, 184, 185, 191, 193, 194, 197, 198, 203, 206, 208, 209, 341, 412, 416, 476 Obsesif Kompulsif Bozukluk, 169 Obsesif Ritel, 173, 174, 176,177,180 Obsesif-Kompulsif, 37, 141, 191, 194, 197, 198, 341, 416, 476 Obsesif-Kompulsif Nevroz, 341 Obsesyon, 170, 176, 194, 195 Oedipus Kompleks, 295 OKB, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 179, 182, 183, 184, 185, 186, 190, 192, 193, 194, 200 Olumlu eyleri nemsememe, 27 Olumsuz Filtre, 27, 310 Otomatik Dnce, 26, 29, 4i, 52, 59, 60, 67, 76, 106, 107, 112, 113, 117, 118, 120, 145, 147, 154, 158, 159, 160, 161, 203, 244, 245, 262, 268, 270, 271, 272, 275, 276, 277, 282, 288, 298, 301, 313, 382, 409, 410, 413, 4i6, 455, 471, 480 Otonomi, 45, 46 Dizin 493 P

Pace, 42, 56 Padesky, 425, 463 Panik Atak, 125, 126, 127, 130, 131, 132, 135, 136, 137, 138 Panik Bozukluk, n, 24, 125, 126, 127, 131, 132, 136, 138, 141, 214 Paranoid, 11, 12, 24, 25, 315, 335, 339, 341, 346, 347, 351, 355 Parsons, 425, 462 Patolojik, 195 Patterson, 423, 424, 466 Paxil, 169 Perelson, 361, 389 Persons, 36, 39, 57, 58, 76, 78, 472, 480, 485 Pilowsky, 192, 211 Polyannac, 83 Portfy Teorisi, 82 Power, 17, 143, 166 Pretzer, 56, 275, 293 Problem Listesi, 60, 61, 62, 66, 107 Prochaska, 248, 263, 363, 382, 389 Prozac, 169, 173 Psikiyatrik, 11, 12, 23, 24, 169, 214, 233, 269 Psikoanalitik, 36, 42, 296 Psikodinamik, 42, 219, 295, 303, 367, 374, 377, 378, 385, 407, 408, 412, 413, 472 Psikodinamik Teori, 295 Psikodinamik Terapi, 303, 374, 407 Psiko-Farmakoterapi, 203 Psikopatoloji, 58, 473 Psiko-Sosyal, 123, 239 Psikoterapi, 7, 8, 9, 18, 54, 218, 296, 363, 366, 386,387, 388 Psikoterapik, 53, 368 Psikoterapist, 359 Psikotik, 8, 333, 334, 338, 345, 348, 353, 355 Psikotik Bozukluk, 346 Psikotik Semptomatoloji, 333 Psikoz, 333, 334, 348, 401 R Rachman, 138, 151, 166, 215, 237 Rapee, 126, 131, 139, 164, 166 Rasyonel, 119, 120, 137, 169, 204, 206, 295, 392, 400, 403, 411, 416, 418, 423, 426, 476 Rasyonel-Duygucu Yaklam, 426 Raye, 349, 350, 357 Reingold, 151, 152, 166 Revenstorf, 273, 293 494 Bilisel Terapi ve Uygula: Rholes, 145, 167 Riskind, 5, 19, 37, 141, 145, 150, 151, 153, 155, 166, 167 Rollnick, 363, 389 Rosen, 43, 56, 78, 108, 124, 237, 312 Rotheram-Borus, 376, 389 Ruh Sal, 359 Russell, 196, 211, 426, 466 S Safran, 473, 478, 485 Salkovskis, 39, 134, 138, 139, 169, 172, 187, 483 Sanders, 424, 466 Sanderson, 139, 142, 167 Sanrlar, 334, 339 Savunma geni, 408, 410, 419 Schiff, 151, 167 Schlesinger, 428, 464, 465 Segal, 473, 478, 485 Seligman, 39, 390, 406 Semptomatoloji, 333 Semptom, 60, 126, 128, 146, 172, 186, 191, 198, 229, 232, 355 Shapiro, 123, 124 Shea, 124 Snr Durum, 6, 315, 332 Snr Durum (Borderline), 13, 251, 330 Smucker, 6, 19, 37, 213, 214, 217, 219, 226, 237, 472, 474, 476, 477 Snyder, 269, 294, 343, 357 Sobell, 239, 263 Sokratik, 15, 107, 154, 161, 162, 201, 226, 282, 342, 372, 4" Sokratik Diyalog, 411 Somatik, 189, 192, 194, 199, 202, 204, 207, 345 Somatizasyon, 189, 190, 192, 193, 194, 199, 201, 205, 209 Sorun Giderme Becerileri, 274 Sosyal Fobi, 126, 244, 367 Spaulding, 334, 358 Stamm, 222, 237 Steiner, 300, 312 Steketee, 169, 170,173, 187, 236 Strateji Kart, 137 Stuart, 275, 294, 312, 423, 467 Sweetland, 391, 406 Swendson, 393, 406 Dizin 495

ema, 29, 42, 45, H5, 217 izofreni, 333, 334, 337, 338, 340, 343, 345, 347, 349, 351, 352, 353, 355 T Tahmini Tedavi Engelleri, 59 Tarrier, 342, 353, 358 Teasdale, 39, 196, 211, 406 Teichman, 426, 427, 467 Temel ve Koullu inanlar, 61 Terapist, 50, 202, 297, 359, 367, 388 Teraptik, 44, 58, 62, 71, 77, 88, 218, 219, 220, 224, 230, 235, 240, 242, 247, 255, 257, 261, 363, 366, 368, 372, 387, 408, 413, 478, 479 Terr, 214, 237 Tetikleyici, 202, 204, 207 Thib aut, 271, 294 Tomassi, 82 Tompkins, 5, 20, 36, 57, 58, 78, 472, 480 Torrey, 341, 343, 358 Trans, 46, 47, 48, 50, 53 Trause, 152, 167 Travma, 11, 213, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 222, 223, 224, 226, 227, 228, 229, 230, 232, 233, 314, 316, 417, 472, 476 Travmatik, 52, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 228, 229, 233 TSSB, 213, 214, 215, 217, 2l8, 220, 221, 222, 223, 228, 229, 230, 23i, 232, 233, 235 Turkewitz, 275, 293 Turkington, 339, 353, 354, 357, 358 Turvey, 143, 165 U Uyarlma, 229, 311 Uyum, 80 V Vaka Formlasyonu, 57, 58, 59, 63, 64, 66, 67, 68, 71, 75 Van Der Hart, 216, 219, 238 Van Der Kolk, 216, 219, 238 Van Oppen, 169, 172 Varsaym, 29, 313, 457 Volberding, 361, 390 Vollmer, 425, 467 Vurploot, 152, 164 496 Bilisel Terapi ve Uygv W Wachtel, 381, 390 W ahi, 151, 153, 167 Wasylenski, 349, 358 Waters, 218, 236 Watts, 348, 358 Weerts, 151, 167 Wegner, 171, 187 Weishaar, 341 Weiss, 271, 276, 292, 294, 425, 466> 467 Wellbutrin, 415 Wenegrat, 81, 102 Westby, 151, 167 Williams, 80, 102, 187, 237, 357 Wilson, 174, 186 Wolpe, 218, 295, 312 Woody, 242, 264 Wright, 19, 263, 426, 429, 467 Y Yanlsama (Illusion), 343 Yanl Dnce Kayd, 118, 120 Yapsal, 41, 42, 43, io6, 146,150, 186, 424 Ya Geriletme, 46, 48, 51 Young, 45, 46, 47, 49, 56, 108, 118, 124, 238, 473, 476, 477, 478, 484, 485 Yzletirme, 30, 171, 172, 175, 206, 207, 224, 413, 420 Z Zeeve, 426, 464 Zilbergeld, 299, 312 BLSEL TERAP VE UYGULAMALARI

Bilisel terapi otuz be yl nce bir depresyon tedavisi olarak gelitirilmiti. Gnmzde ise artk evlilik atmas, cinsel ilev bozukluu, madde kullanm, panik bozukluklar, travma sonras stres bozukluklar, paranoid bozukluklar ve dier birok duygu durum, anksiyete ve kiilik bozukluklarnn tedavisinde etkili ve baarl bir ekilde uygulanmaktadr. Bu kitap, her biri nde gelen bir bilisel terapi uygulaycs tarafndan yazlm ak, zl ve etkili tedavi betimlemeleri ve mdahaleleri ieren 20 blmden olumaktadr. Okuyucu her blmde, metodun nasl alt ve klinik uygulamann zorluklarnn nasl alabilecei konularyla ilgilenen bir uygulayc iin ok deerli olacak zengin klinik detaylar bulacaktr. Ayrca dier teorik ynelimlerin bilisel erevede nasl ele alndklar da grlecektir. Bilisel terapi modelinin kurucusu olan Aaron Beck, elinizdeki kitap iin u yorumu yapyor: "Bu kitabn yazarlar olan klinisyenler, bilisel terapi modelini bireylerin gereksinimlerine uyarlaj^cen her bireyin^zel *" rlerjl <, m ISBN 978-975-6329-37-5 9 '789756" 329375 Robert L. Leahy _ Bilisel Terapi ve Uygulamalar Kitaplar, uygarla yol gsteren klardr. UYARI: www.kitapsevenler.com Kitap sevenlerin yeni buluma noktasndan herkese merhabalar... Cehaletin yenildii, sevginin, iyiliin ve bilginin paylald yer olarak grdmz sitemizdeki tm e-kitaplar, 5846 sayl kanun'un ilgili maddesine istinaden, engellilerin faydalanabilmeleri amacyla ekran okuyucu, ses sentezleyici program, konuan "Braille Not Speak", kabartma ekran ve benzeri yardmc aralara, uyumlu olacak ekilde, "TXT", "DOC" ve "HTML" gibi formatlarda, tarayc ve OCR (optik karakter tanma) yazlm kullanlarak, sadece grme engelliler iin, hazrlanmaktadr. Tmyle cretsiz olan sitemizdeki e-kitaplar, "engelli-engelsiz elele" dncesiyle, hibir ticari ama gzetilmeksizin, tamamen gnlllk esasna dayal olarak, engelli-engelsiz yardmsever arkadalarmzn youn emei sayesinde, grme engelli kitap sevenlerin istifadesine sunulmaktadr. Bu e-kitaplar hibir ekilde ticari amala veya kanuna aykr olarak kullanlamaz, kullandrlamaz. Aksi kullanmdan doabilecek tm yasal sorumluluklar kullanana aittir. Sitemizin amac asla eser sahiplerine zarar vermek deildir. www.kitapsevenler.com web sitesinin amac grme engellilerin kitap okuma hak ve zgrln yceltmek ve kitap okuma alkanln pekitirmektir. Ben de bir grme engelli olarak kitap okumay seviyorum. Sevginin olduu gibi, bilginin de paylaldka pekieceine inanyorum. Tm kitap dostlarna, grme engellilerin kitap okuyabilmeleri iin gsterdikleri abalardan ve yaptklar katklardan tr teekkr ediyorum. Bilgi paylamakla oalr. Yaar Mutlu LGL KANUN: 5846 sayl kanun'un "Altnc Blm-eitli Hkmler" blmnde yeralan "EK MADDE 11" : "ders kitaplar dahil, alenilemi veya yaymlanm yazl ilim ve edebiyat eserlerinin engelliler iin retilmi bir nshas yoksa hibir ticar ama gdlmeksizin bir engellinin kullanm iin kendisi veya nc bir kii tek nsha olarak ya da engellilere ynelik hizmet veren eitim kurumu, vakf veya dernek gibi kurulular tarafndan ihtiya kadar kaset, CD, braill alfabesi

ve benzeri formatlarda oaltlmas veya dn verilmesi bu Kanunda ngrlen izinler alnmadan gerekletirilebilir."Bu nshalar hibir ekilde satlamaz, ticarete konu edilemez ve amac dnda kullanlamaz ve kullandrlamaz. Ayrca bu nshalar zerinde hak sahipleri ile ilgili bilgilerin bulundurulmas ve oaltm amacnn belirtilmesi zorunludur. Bu e-kitap grme engelliler iin dzenlenmitir. Kitap taramak gerekten incelik ve beceri isteyen, zahmet verici bir itir. Ne mutlu ki, bir grme engellinin, dzgn taranm ve hazrlanm bir e-kitab okuyabilmesinden duyduu sevinci paylaabilmek tm zahmete deer. Sizler de bu mutluluu paylaabilmek iin bir kitabnz tarayp, kitapsevenler@gmail.com adresine gndermeyi ve bu isimsiz kahramanlara katlmay dnebilirsiniz. Bu kitaplar, size gelene kadar verilen emee ve kanunlara sayg gstererek, ltfen bu aklamalar silmeyiniz. Siz de bir grme engelliye, okuyabilecei formatlarda, bir kitap armaan ediniz... Teekkrler. Ne Mutlu Bilgi iin, Bilgece yaayanlara. Tarayan: Yaar Mutlu www.kitapsevenler.com www.yasarmutlu.com e-posta: kitapsevenler@gmail.com Robert L. Leahy _ Bilisel Terapi ve Uygulamalar