INFERTILITAS

FSH (Follicle Stimulating Factor) dan LH (Luteinizing Hormone)

Merupakan hormon gonadotropin yang mengatur dan merangsang pertumbuhan dan fungsi dari gonad (ovarium dan testis). Konsentrasi FSH dan LH diatur dengan suatu aksis hipotalamus hipofisis gonad (ovarium/testis). Pada wanita, FSH berperan dalan perkembangan folikel, sedangkan LH merangsang produksi estrogen oleh folikel, merangsang ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Pada pria, FSH berperan dalan perkembangan spermatogonium, sedangkan LH akan merangsang sel Leydig untuk memproduksi testosteron. Sekresi estrogen dari folikel merupakan suatu umpan balik negatif terhadap sekresi FSH, sebaliknya estrogen yang meningkat merupakan suatu umpan balik positif terhadap sekresi LH. Umpan balik positif estrogen pada sekresi LH menyebabkan peningkatan kadar LH dan penurunan kadar FSH pada pertengahan siklus menstruasi, hal ini menyebabkan terjadinya ovulasi dan pembentukan korpus luteum yang merupakan penghasil progesteron. Penentuan kadar FSH dan LH dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis insufisiensi gonad yang terjadi secara primer (kelainan pada ovarium/testis) atau secara sekunder (karena insufisiensi hipofisis). Pasien dengan insufisiensi gonad primer akan mengalami peningkatan kadar FSH dan LH, hal ini dapat ditemukan pada polikistik ovarium atau menopause. Pada insufisiensi gonad sekunder akan terjadi penurunan kadar FSH dan LH karena adanya proses patologi pada hipofisis. Indikasi pemeriksaan hormon gonadotropin antara lain kelainan kongenital dengan aberasi kromosom (sindrom turner), ovarium polikistik, mencari etiologi amenorhea, sindrom menopause, dan tersangka insufisiensi sel Leydig. Prinsip pemeriksaan FSH/LH adalah menggunakan ECLIA dengan prinsip sandwich. Bahan pemeriksaan : plasma (EDTA,heparin), serum, urin random untuk menentukan LH surge. Tes urin dilakukan pada hari ke-10 sebelum periode menstruasi dan dilakukan setiap hari untuk menentukan LH surge. Faktor pengganggu : Faktor yang meningkatkan kadar FSH/LH : obat antikonvulsan, klomifen, spironolakton

Faktor yang menurunkan kadar FSH/LH : estrogen, progesteron, testosteron, digoksin, kontrasepsi oral, fenotiazin

Estrogen
Estrogen merupakan hormon seks yang berperan dalam perkembangan organ seksual dan ciri-ciri seks sekunder wanita. Bekerja sama dengan progesteron, estrogen berperan dalam siklus menstruasi, perkembangan payudara, uterus dan memelihara kehamilan. Estrogen juga berperan dalam homeostasis kalsium, dimana estrogen menurunkan resorbsi tulang. Estriol merupakan bentuk dominan estrogen pada kehamilan. Estriol diproduksi oleh plasenta melalui prekursor yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal dan hepar fetus. Pada pria, estrogen dihasilkan oleh korteks adrenal dan testis dalam jumlah yang sedikit. Inaktivasi estrogen terjadi di hepar, dan pada akhirnya estrogen diekskresikan melalui ginjal. Pemeriksaan estrogen dilakukan untuk menilai masalah menstruasi dan fertilitas, status menopause, kematangan seksual, ginekomastia, atau sebagai marker tumor pada beberapa kasus tumor ovarium. Bahan pemeriksaan yang dapat dipakai antara lain plasma (EDTA, heparin), serum atau urin 24 jam. Prinsip pemeriksaan estrogen adalah menggunakan ECLIA dengan prinsip kompetisi. Faktor pengganggu : Faktor yang meningkatkan kadar estrogen : infeksi saluran kemih (estriol urin), adrenokortikosteroid, ampisilin, obat yang mengandung estrogen, fenotiazin, tetrasiklin. Faktor yang menurunkan kadar estrogen : klomifene

Progesteron
Progesteron memiliki peranan yang mirip dengan estrogen. Progesteron memiliki peranan untuk memelihara kehamilan dan mempersiapkan endometrium untuk implantasi blastokista. Peningkatan konsentrasi progesteron terjadi pada fase luteal. Pada periode ini, progesteron diekskresikan melalui urin sebagai pregnanediol (metabolit progesteron). Pada wanita yang tidak hamil, progesteron terutama dihasilkan oleh korpus luteum, sedangkan pada wanita hamil, progesteron dihasilkan oleh plasenta. Pada pria, progesteron dihasilkan oleh korteks adrenal dan testis.
2

Pengukuran kadar progesteron diperlukan untuk menegakkan diagnosis infertilitas untuk mendeteksi ovulasi dan penilaian fase luteal. Bahan pemeriksaan yang dapat digunakan adalah darah yang diambil pada hari ke-8 dan ke21 dari siklus menstruasi. Konsentrasi progesteron yang lebih tinggi pada sampel hari ke-21 menandakan terjadinya ovulasi. Bahan pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah urin 24 jam. Prinsip pemeriksaan progesteron adalah menggunakan ECLIA dengan prinsip kompetisi. Faktor pengganggu : Faktor yang meningkatkan kadar progesteron : hormon adrenokortikotropin Faktor yang menurunkan kadar progesteron : kontrasepsi oral dan progesteron

Testosteron
Pengukuran kadar testosteron bertujuan untuk menilai pubertas prekoks, sindrom virilisasi pada wanita dan infertilitas pada pria. Androgen meliputi dehidroepiandrosteron (DHEA), androstenedione, dan testosteron. DHEA dihasilkan oleh kelenjar adrenal, testis dan ovarium. DHEA merupakan prekursor androstenedione, yang merupakan prekursor dari testosteron dan estrogen. Pada pria sebagian besar testosteron dihasilkan oleh sel leydig di testis, pada wanita 50% testosteron dihasilkan melalui konversi DHEA yang terjadi di jaringan lemak perifer, 30% konversi terjadi di kelenjar adrenal, dan 20% disintesis langsung di ovarium. Sekresi testosteron dipengaruhi oleh sekresi LH. Testosteron merangsang spermatogenesis dan perkembangan ciri seks sekunder pada pria. Produksi yang berlebih dari hormon ini menyebabkan pubertas prekoks (pada pria) dan ciri maskulinisasi (pada wanita) berupa amenorhea, pertumbuhan rambut tubuh yang berlebih (hirsutisme). Prinsip pemeriksaan testosteron menggunakan prinsip kompetisi menggunakan antibodi monoklonal yang spesifik terhadap testosteron. Bahan pemeriksaan yang dapat dipakai antara lain plasma (EDTA,heparin), serum. Kadar testosteron mencapai puncak pada jam 4 8 pagi sehingga pemeriksaan paling baik dilakukan pada pagi hari. Faktor pengganggu : Faktor yang meningkatkan kadar testosteron : antikonvulsan, estrogen, kontrasepsi oral
3

Faktor yang menurunkan kadar testosteron : androgen, deksametason, alkohol, steroid, ketokonazol, spironolakton

Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang terletak pada leher yang berperan dalam mengatur berbagai proses dalam tubuh, antara lain dalam kalorigenesis, maturasi seksual, sintesis protein, degradasi kolesterol dan lain-lain. Kelenjar tiroid mempunyai unit sekretoris berupa folikel yang berada pada jaringan stroma yang terdiri dari pembuluh darah dan serabut saraf otonom. Kelenjar tiroid juga memiliki tipe sel lain, sel parafolikular, yang berperan dalam sekresi hormon kalsitonin. Kelenjar tiroid mensekresikan 2 bentuk hormon, yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Kelenjar tiroid juga mensekresikan reverse T3 (rT3), monoidotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT), yang merupakan prekursor T3 dan T4. Dalam keadaan normal, 40% T4 akan mengalami deiodinasi menjadi T3 pada jaringan perifer, dan 45% mengalami deiodinasi menjadi rT3. Biosintesis hormon tiroid dimulai dengan menangkap (trapping) yodium pada sirkulasi, penggabungan yodium dengan tirosin dan pembentukan T3 dan T4 (coupling) Setiap tahap dalam biosintesis hormon tiroid diatur oleh TSH ( Thyroid Stimulating Hormone). TSH mengatur sintesis tiroglobulin, trapping yodium, kecepatan proteolisis tiroglobulin, merangsang penambahan ukuran dan jumlah sel folikel. Setelah dilepaskan dari kelenjar tiroid, T3 dan T4 akan berikatan dengan albumin dan globulin. Hanya sebagian kecil dari hormon berada dalam bentuk yang bebas dan memiliki fungsi biologis. Hipotiroid Merupakan suatu keadaan dimana terjadi defisiensi dalam sekresi dan aktivitas hormon tiroid. Hipotiroid primer terjadi ketika terdapat gangguan pada sintesis T3 dan T4 yang disebabkan oleh faktor ekstrinsik (kurang intake yodium) atau intrinsik (defek genetik, adanya antibodi terhadap tiroid). Defisiensi T3 dan T4 menyebabkan terjadinya umpan balik positif pada hipotalamus, menyebabkan peningkatan sekresi TRH (Thyroid Releasing Hormone) dan TSH dan pada akhirnya menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid. Hipotiroid sekunder terjadi sebagai akibat dari gangguan pada hipofisis atau hipotalamus yang menyebabkan defisiensi TSH, TRH atau keduanya.

Hipertiroid Hipertiroid adalah suatu keadaan dimana terjadi sekresi hormon tiroid berlebih yang menyebabkan keadaan hipermetabolisme. Penyebab hipertiroid paling umum adalah penyakit Graves dimana terdapat antibodi terhadap reseptor TSH pada kelenjar tiroid sehingga menyebabkan produksi yang berlebihan dari T3 dan T4. Penyebab lain hipertiroid adalah adenoma tiroid, tiroiditis akut/subakut yang disebabkan infeksi bakteri atau virus. Pada hipertiroid akan terjadi peningkatan kadar T3 dan T4 disertai penurunan kadar TSH.

TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Pengukuran TSH menggunakan metode ECLIA dengan prinsip sandwich. Pada metode ini, antibodi TSH monoklonal berlabel biotin akan berikatan dengan antibodi TSH monoklonal berlabel rutenium membentuk kompleks sandwich. Penambahan mikropartikel yang dilapisi streptavidin akan menyebabkan kompleks tersebut terikat pada fase solid, kemudian dengan kompleks tersebut akan ditempelkan pada elektrode secara magnetik, dan setelah pemberian aliran listrik pada elektrode tersebut, maka kompleks yang terbentuk akan berpendar (chemiluminescent) dan intensitas cahaya ini akan diukur oleh detektor. Nilai rujukan TSH : Dewasa : 2 10 mU/L Bayi baru lahir : 3 18 mU/L

Faktor pengganggu : Faktor yang meningkatkan TSH : obat antitiroid, litium, potasium iodide, injeksi TSH Faktor yang menurunkan TSH : aspirin, dopamin, heparin, steroid dan T3

Bahan pemeriksaan yang dapat digunakan adalah serum atau plasma. Untuk skrining pada bayi baru lahir, bahan pemeriksaan diambil dari tumit 48-72 jam setelah lahir.

Tiroksin Total (T4)

Pengukuran T4 menggunakan metode ECLIA dengan prinsip kompetitif. Pada metode ini, digunakan T4 endogen akan berkompetisi dengan T4 derivat berlabel biotin untuk berikatan dengan antibodi monoklonal berlabel rutenium. Nilai rujukan T4 : Laki-laki dewasa : 4.6 10.5 g/dl Wanita dewasa : 5.5 11 g/dl
6

Bayi baru lahir : 11.8 22.6 g/dl\

Nilai kritis : bayi baru lahir < 7 mcg/dl dewasa < 2 mcg/dl dan >20 mcg/dl Faktor pengganggu : Faktor yang meningkatkan T4 : klofibrat, estrogen, heroin, metadon Faktor yang menurunkan T4 : steroid, androgen, obat antitiroid, propanolol

Bahan pemeriksaan yang dapat digunakan adalah plasma heparin, plasma EDTA, atau serum.

Triiodotironin (T3)
Pengukuran T3 menggunakan metode ECLIA dengan prinsip kompetitif. Nilai rujukan T3 : Dewasa (0 50 tahun) : 70-205 ng/dl (50-90 tahun) : 40-181 ng/dl Bayi baru lahir : 100-740ng/dl

Bahan pemeriksaan yang dapat digunakan adalah serum, plasma heparin, plasma EDTA.

Free Thyroid Hormone

1. Pengukuran langsung Pada pengukuran langsung, digunakan prinsip ultrafiltrasi. Pada metode ini, sample diinkubasi pada suhu 37oC pH 7.4 selama 20 menit, kemudian sampel disentrifugasi selama 30 menit pada suhu 37oC pada kecepatan 2000g. Kemudian dilakukan pengukuran kadar T4 pada hasil sentrifugasi. Bahan pemeriksaan yang diperlukan adalah plasma EDTA, plasma heparin atau serum. 2. Pengukuran tidak langsung Pengukuran free thyroid hormone menggunakan metode ECLIA dengan prinsip kompetitif. Bahan yang dapat digunakan : serum, plasma heparin, plasma EDTA. Nilai rujukan : FT4 : 0.02 0.04% FT3 : 0.2 0.4 %\

TRACE ELEMENT
7

Besi Besi dalam tubuh disimpan dalam beberapa kompartemen berbeda, yaitu hemoglobin, cadangan besi, besi pada jaringan, myoglobin dan labile pool. Cadangan besi disimpan dalam bentuk feritin dan hemosiderin. Feritin terdiri dari protein yang mengelilingi inti besi, hemosiderin terbentuk ketika feritin mengalami pemecahan di lisosom. Hemosiderin merupakan bentuk akhir dari metabolisme besi. Besi didapatkan dari makanan, terutama dalam bentuk protein heme, hemoglobin, dan myoglobin dalam daging. Pada keadaan normal, sekitar 1 mg besi diabsorbsi setiap harinya. Proses ini terjadi terutama di duodenum. Transport besi dari satu organ ke organ lain melibatkan protein transport yaitu apotransferin. Kompleks apotransferin-Fe disebut transferin. Pada saat transferin berikatan dengan reseptor transferin pada permukaan sel, maka kompleks reseptor-transferin akan masuk ke dalam sel dan mengalami reaksi asam sehingga terjadi pelepasan besi dari transferin dan apotransferin akan kembali ke permukaan sel. Pengukuran kadar besi ditujukan untuk menegakkan diagnosis dan pemantauan berbagai jenis anemia, contohnya anemia mikrositik (karena gangguan metabolisme besi dan hemoglobinopati), anemia makrositik (karena defisiensi B12), anemia normositik (karena defisiensi eritropoietin) dan lain-lain. Rangkaian reaksi yang berlangsung dari pengukuran serum besi adalah : 1. Pelepasan besi dari transferin dengan menurunkan pH serum 2. Reaksi reduksi Fe3+ menjadi Fe2+ 3. Pembentukan kompleks dengan kromogen contohnya bathophenanthroline atau ferrozine Prinsip pengukuran besi : kolorimetrik

Bahan pemeriksaan : serum atau plasma Li-heparin. Plasma EDTA tidak dapat digunakan.

Nilai rujukan :
8

Wanita Pria Feritin

6.6 26 mol/L 11 28 mol/L

37 145 g/dl 59 158 g/dl

0.37 1.45 mg/L 0.59 1. 58 mg/L

Konsentrasi feritin dalam darah sangat rendah. Feritin merupakan suatu reaktan fase akut yang secara kasar dapat menggambarkan status besi seseorang. Konsentrasi feritin akan menurun pada fase awal anemia defisiensi besi, jauh sebelum terjadi perubahan pada darah tepi. Sebaliknya, konsentasi feritin akan meningkat pada penyakit kronis, misalnya penyakit ginjal, penyakit jantung, dan beberapa penyakit keganasan. Pengukuran feritin menggunakan prinsip agglutinasi imunologi, dimana feritin pada sampel akan beragglutinasi dengan partikel lateks yang telah dilapisi antibodi anti feritin. Kemudian kekeruhan yang terbentuk akan dibaca pada panjang gelombang 570 nm. Bahan pemeriksaan : serum atau plasma Li-heparin, plasma K3-EDTA. Nilai rujukan : Pria Wanita Anak-anak Bayi baru lahir < 1 bulan 2-5 bulan 6 bulan 15 tahun TIBC (Total Iron Binding Capacity) Besi ditransport dari satu sel ke sel lain dalam bentuk berikatan dengan apotransferin. Pada keadaan normal, hanya 1/3 dari transferin yang berikatan dengan Fe. Penambahan Fe yang dapat berikatan dengan transferin disebut unsaturated iron binding capacity (UIBC). Penjumlahan besi serum dengan UIBC menggambarkan TIBC. TIBC merupakan pengukuran konsentrasi besi maksimal yang dapat diikat oleh transferin. Kadar TIBC akan menurun pada anemia penyakit kronis, sedangkan kadarnya akan meningkat pada anemia defisiensi besi. Prinsip pengukuran TIBC menggunakan metode pengukuran langsung (peningkatan absorbansi). Dimana intensitas warna yang terbentuk secara langsung menggambarkan kelebihan besi yang belum berikatan dengan transferin dan secara tidak langsung menggambarkan UIBC. 12 300 mcg/L 10 -150 mcg/L 25 200 mcg/L 200 600 mcg/L 50 200 mcg/L 7 142 mcg/L

Nilai rujukan TIBC : 250 -460 mcg/dl atau 45-82 mol/L Transferin Tranferin adalah protein transport untuk besi dalam serum. Transferin juga merupakan suatu reaktan fase akut negatif yang jumlahnya akan menurun pada reaksi inflamasi. Pada kasus anemia defisiensi besi, saturasi transferin merupakan suatu indikator yang sensitif terhadap deplesi besi. Pengukuran kadar transferin menggunakan prinsip agglutinasi imunologi, dimana terjadi agglutinasi antara trasferin pada sampel dengan antibodi spesifik yang kemudian akan diukur tingkat kekeruhannya. Nilai rujukan : Laki-laki Wanita Bayi baru lahir Anak-anak : 2.15 3/65 g/L : 2.50 3.80 g/L : 130 275 g/L ; 203 360 g/L

Saturasi transferin dihitung dengan rumus : (kadar besi/TIBC) x 100% Nilai normal : 20-50%. Saturasi transferin menurun pada anemia defisiensi besi. Meningkat pada anemia hemolitik, sideroblastik dan anemia megaloblastik. Magnesium (Mg) Magnesium merupakan kation keempat terbanyak dalam tubuh, dimana 50% dari terdapat pada tulang dan berikatan dengan Ca dan P. Sisanya banyak terdapat intrasel dan hanya sedikit terdapat di ekstrasel. Mg berfungsi sebagai aktivator berbagai reaksi, termasuk sintesis protein, metabolisme DNA, konduksi neuromuskular, dan eksitabilitas dari otot dan jantung. Magnesium dari makanan akan diabsorbsi di usus. Ginjal mengatur homeostasis Mg melalui reabsorbsi tubulus. Peningkatan Mg terjadi pada gagal ginjal, asidosis diabetik, dehidrasi dan penyakit Addison. Hipermagnesemia akan menekan sistem saraf pusat menyebabkan anestesi umum, kegagalan pernafasan, dan gagal jantung akibat terganggunya konduktivitas jantung. Hipomagnesemia terjadi pada alkoholisme kronik, malabsorbsi, diare hebat, pankreatitis akut, terapi diuretik, pemberian cairan intravena kronik tanpa disertai suplementasi Mg, dan penyakit ginjal. Hipomagnesemia akan menyebabkan tetani, kejang dan aritmia jantung.
10

Prinsip pemeriksaan Magnesium : kolorimetrik dengan menggunakan klorophosponazo III (CPZ III) CPZ III akan berikatan dengan magnesium dan menyebabkan kenaikan absorbansi.

Penambahan EDTA (etilendiamintetra-acetic acid) akan melepaskan Mg dari ikatan kompleks Mg-CPZ III, dimana absorbansi kembali diukur.

Perbedaan absorbansi antara absorbansi Mg. Nilai rujukan : Bayi baru lahir Anak-anak Dewasa Nilai kritis tinggi Nilai kritis rendah

kompleks Mg-CPZ III dan Mg-EDTA menggambarkan

: 1.4 2 mEq/L : 1.4 1.7 mEq/L : 1.3 2.1 mEq/L : >3 mEq/L : < 0.5 mEq/L

Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B12 dibutuhkan tubuh untuk metabolisme, sintesis DNA dan regenerasi eritrosit. Defisiensi vitamin B12 dapat menyebabkan anemia makrositik. Defisiensi ini dapat diakibatkan oleh defisiensi intake B12 dari makanan, produk bakteri, alkoholisme, atau kerusakan akibat proses pencernaan. Malabsorbsi merupakan penyebab utama defisiensi B12, hal ini terjadi akibat defisiensi sekresi pankreas, atrofi gaster/gastrektomi, kerusakan usus, hilangnya protein pengikat B12 (faktor intrinsik) atau adanya autoantibodi terhadap faktor intrinsik. Defisiensi yang tidak mendapatkan terapi akan menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik dan degenerasi sistem saraf. Prinsip pemeriksaan : ECLIA kompetitif Vitamin B12 akan berikatan dengan faktor intrinsik berlabel rutenium, penambahan vitamin B12 berlabel biotin dan mikropartikel berlapis streptavidin menyebabkan pembentukan kompleks yang kemudian difiksasi pada solid phase. Kompleks ini kemudian akan ditangkap
11

secara magnetik oleh elektrode, pemberian tegangan pada elektrode akan menyebabkan terjadinya chemiluminescent yang akan diukur oleh detektor. Nilai rujukan : 118-701 pmol/L Vitamin D Vitamin D merupakan vitamin larut lemak yang sangat penting untuk tulang. Defisiensi berat menyebabkan terjadinya penyakit rickets dimana terjadi malformasi tulang. Pengukuran vitamin D menggunakan metode ECLIA dengan prinsip kompetitif. Nilai rujukan : 30 ng/ml

12

Porfiria
Porfiria adalah kelompok penyakit dimana terdapat defisiensi pada salah satu enzim yang berperan pada biosintesis hemoglobin sehingga menyebabkan produksi berlebih dari senyawa antara. Porfiria diturunkan secara genetik. Ciri khas dari porfiria adalah lesi kulit pada kulit yang terpapar langsung sinar matahari dan serangan akut neuroviseral (nyeri perut, neuropati perifer, dan gangguan mental). Serangan akut neuroviseral berhubungan dengan peningkatan pembentukan aminolevulinic acid (ALA) yang bersifat neurotoksik. Pengelompokan porfiria: Porfiria akut Porfiria defisiensi ALA dehidratase (ADP) defisiensi enzim ALAD Acute intermittent porphyria (AIP) defisiensi enzim hydroxymethylbilane synthase Hereditary coproporphyria (HCP) defisiensi enzim coproporphyrinogen oxidase Variegate porphyria (VP) defisiensi enzim protoporphyrinogen oxidase

Non akut porfiria Congenital erythropoietic porphyria (CEP) defisiensi enzim uroporphrinogen-III synthase Porphyria cutanea tarda (PCT) defisiensi enzim uroporphyrinogen decarboxylase Erythropoietic protoporphyria (EPP) defisiensi enzim ferrochelatase

Metode pengukuran porfirin Berdasarkan reaksi Ehrlichs (dimetilaminobenzaldehid dalam larutan asam) dengan methene karbon dari cincin pirol akan membentuk produk berwarna magenta yang mempunyai absorbansi maksimum pada panjang gelombang 553 nm. Porfirin tidak memiliki -methene karbon sehingga tidak akan terbentuk kompleks warna.

13