ASUHAN KEBIDANAN NY “ H ” DENGAN KALA II LAMA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENE TANGGAL 22 NOVEMBER 2011

No. register Tanggal masuk RS

: 170129 : 18 September 2011, jam 09.30 WITA

Tanggal pengkajian : 18 September 2011, jam 09.45 WITA Pengkaji : Evi rahayu

IDENTIFIKASI DATA DASAR Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny “ A “ / Tn “ A “ : 20 tahun / 23 tahun : Mandar / Mandar

: Islam / islam : PT / SMA : Mahasiswa / Wiraswasta : Kuajang, Polewali

DATA SUBYEKTIF 1. Alasan masuk kamar bersalin Datang atas rujukan puskesmas M, dengan kala II lama, sudah dipimpin mengejan di Puskesmas M, sejak tanggal 18 September 2011 pukul 06.00 2. Keluhan utama

banyaknya tidak terkaji . HTP 20 September 2011.Ibu merasa hamil 9 bulan. umur kehamilan 40 minggu Menarche umur 14 tahun.00 bidan mengatakan pembukaan sudah lengkap dan ibu mulai dipimpin mengejan.00.00.00.00 3.00 bayi belum juga lahir. banyaknya tidak terkaji. datang ke Puskesmas M jam 04. air ketuban keluar di Puskesmas M. sehingga bidan memutuskan merujuk ibu ke RSUD M di Majene.00. lendir dan darah keluar mulai 17 September 2011 pukul 03.00 Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit Durasi : 20 detik Kekuatan : lemah Lokasi ketidaknyamanan di perut bagian bawah dan punggung b. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin Ibu merasa hamil yang pertama. Pengeluaran pervaginam Lendir dan darah : ya Air ketuban Darah : ya. siklus 28 hari. Kontraksi uterus sejak tanggal 17 September 2011 pukul 03.Sampai jam 09. kenceng kenceng teratur mulai dirasakan sejak 17 September 2011 pukul 03. Pukul 06. dengan usia kehamilan 9 bulan. lama 5 hari. Riwayat kehamilan sekarang HPHT 13 Desember 2010. Tanda-tanda persalinan a. warna jernih : tidak 4. lendir dan darah keluar mulai 17 september 2011 pukul 03. 5.00 untuk mendapatkan pertolongan persalinan. pada tanggal 18 September 2011 pukul 05. kenceng kenceng teratur mulai dirasakan sejak 17 September 2011 jam 03.

Kawin pertama umur 28 tahun. Penyakit yang pernah/ sedang diderita . tanggal 10 Desember 2010 : Ya. tanggal 12 november 2010 : Ya. Riwayat kontrasepsi yang digunakan No Jenis kontrasepsi Mulai memakai Oleh Tempat Berhenti/ ganti cara Oleh Tempat Tanggal Keluhan Tanggal Alasan - - - - - - - - - - 10. tanggal 10 Juni 2011 : belum : belum 6. Riwayat perkawinan Kawin satu kali. Keluhan/ komplikasi selama kehamilan : mual muntah di awal kehamilan. Riwayat kesehatan a. frekuensi 8 kali. Dengan suami sekarang satu tahun 8. persalinan dan nifas yang lalu G1 P0 A0 Hamil ke Persalinan Tgl. dapat diatasi setelah mendapatkan obat dari bidan yang memeriksa Riwayat merokok/ minum minuman keras/ minum jamu tidak ada Imunisasi TT 1 Imunisasi TT 2 Imunisasi TT 3 Imunisasi TT 4 Imunisasi TT 5 : Ya. di Puskesmas pembantu SR. lahir Umur kehamilan Jenis persalinan Penolong komplikasi Ibu Bayi Jenis kelamin BB lahir Laktasi Nifas komplikasi 1 - Kehamilan pertama - - - - - 9.ANC teratur. Riwayat kehamilan. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir lebih dari 10 kali 7.

00 jenis nasi. keluar flek-flek darah dan keluar air ketuban.15 14. Buang air kecil terakhir tanggal 18 September 2011 jam 06.tanda persalinan antara lain : kenceng-kenceng teratur.00 jenis susu ibu hamil 12. pakaian bayi dan biaya. Makan terakhir tanggal 17 September 2011 jam 19.00. Ibu mengatakan suaminya bersedia mendampingi selama ibu menjalani proses persalinan c. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan Ibu mengatakan tanda. sayur.Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat b. Keadaan psiko social spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan a. Buang air besar terakhir tanggal 17 September 2011 jam 12. . tetapi bayinya belum lahir. lauk (diit dari puskesmas) Minum terakhir tanggal 18 September 2011 jam 06. biaya dll) Ibu mengatakan telah mempersiapkan pakaian ibu. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi Ibu merasa cemas dan lelah karena sudah mengejan sejak jam 06. b. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat melahirkan kembar 11. Istirahat/tidur dalam satu hari terakhir : ibu merasa kurang karena sering terbangun karena adanya kontraksi 15.30 13. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga Ibu mengatakan dalam anggota keluarganya tidak pernah dan tidak ada yang sedang menderita penyakit berat c.

Keadaan umum baik. kadang terlihat gerakan janin Edema wajah : Cloasma gravidarum : Mata : Mulut Leher f. Kepala dan leher : : : : : : : 120/80 mmHg 370C 80 x/mnt 20 x/mnt 153 cm 40 kg sebelum hamil. bersih belum keluar tidak ada memanjang tidak ada.5 cm tidak ada tidak ada simetris kiri dan kanan. bulat dan sulit digoyangkan Leopold IV : divergen TBJ : TFU 33 cm. gigi utuh.5 = 9. TB BB LILA e.4 bulan . dan vena jugularis simetris hiperpigmentasi menonjol. tidak tampak caries tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid. Abdomen Pembesaran Benjolan : : : : : : : : : Bekas luka : tidak ada bekas luka operasi Striae gravidarum dan linea nigra tampak jelas Palpasi Leopold Leopold I : TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus. sekarang 52 kg 23. konjunctiva merah muda bibir lembab. TBJ = (33-11) x 155 = 3140 gram UK = 33/3.DATA OBYEKTIF 1. Tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan d. Pemeriksaan fisik a. Status emosional stabil c. Payudara Bentuk Areola mammae Putting susu Colostrum Nyeri tekan g. getah bening. sclera putih. kesadaran compos mentis b. lunak tidak melenting Leopold II : teraba seperti pada pada sisi kanan perut ibu Leopold III : teraba keras. pada bagian fundus uteri teraba bulat.

ketuban (-) l. pengeluaran lendir dan darah. Punggung : teraba sedikit lordosis. Pinggang : nyeri j.35. oleh bidan S Indikasi : ibu sudah dipimpin mengejan 3½ jam yang lalu di Puskesmas M. Ekstremitas Pada punggung tangan sebelah kiri terpasang infuse RL 20 tetes permenit. bersih i. pendek Auskultasi DJJ : Tanda chadwick : ada Varices : tidak ada Bekas luka : tidak ada Kelenjar bartolini : tidak tampak peradangan Pengeluaran : air ketuban. Pemeriksaan panggul luar : tidak dilakukan n.punctum maksimum di kanan bawah pusat. Genetalia luar : : : : tidak ada tidak ada +/ + bersih. frekuensi 140 x/menit. Anus Hemoroid : tidak ada m. portio tidak teraba. dinding vagina licin. vesika urinaria penuh h. infuse tetap dilanjutkan Kekakuan otot dan sendi tidak ada Edema Varises Reflex patella Kuku k. UUK di jam 11. Sesampai di rumah sakit. tidak teraba caput succedaneum. dipasang sejak jam 06. pembukaan lengkap. kepala turun di Hodge III-IV. teratur. tetapi janin belum lahir Tujuan : untuk mengetahui kemajuan persalinan Hasil : vagina uretra tenang. Diagnosis kebidanan .00 di puskesmas M. kuat His : frekuensi 3 kali dalam 10 menit Durasi 30 detik Kekuatan sedang Papasi suprapubik : kepala 1/5. lendir dan darah Pemeriksaan dalam tanggal 18 September 2011 jam 09. Pemeriksaan penunjang Protein urin Glukosa HB : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan ASSESMENT 1.

caput succedaneum janin. istirahatkan ibu dan penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan 4. Kebutuhan Motivasi ibu dan keluarga. Diagnosis potensial Persalinan kala II lama potensial terjadi dehidrasi. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien a. intrauterine dalam persalinan kala II. Mandiri Observasi his dan janin Kateterisasi Rangsang kontraksi uterus (rangsang putting susu) b. dengan kala II lama 2. Kolaborasi Kolaborasi dokter Obgyn untuk memperbaiki kekuatan his dan mempercepat persalinan kala II dengan induksi oksitocyn . infeksi pada ibu dan janin. jika janin belum lahir dalam waktu ½ jam.4 bulan.Primigravida. gawat janin dan kematian janin 5. hidup. janin tunggal. maka persalinan akan ditolong dengan vakum ekstraksi. Masalah potensial Cemas dan kelelahan ibu potensial mengurangi his Vesika urinaria penuh potensial kekuatan his berkurang 6. Masalah Cemas dan kelelahan karena sudah mengejan 3½ jam Vesika urinaria penuh 3. hamil aterm dengan umur kehamilan 9.

c. kuning jernih 3.00 4. hasil : memperbaiki his dengan cara drip oksitocyn 5 IU dalam 500 ml RL 12 tetes per menit Pukul 10. Meletakkan telapak tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala.05 his membaik. Setelah kepala tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin cukup baik. Merujuk Tidak ada untuk saat ini PLANNING Tanggal 18 September 2011 jam 09. meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek . Melakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih. 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter Obgyn. ibu dianjurkan mengejan apabila dirasakan ada his. 132 kali permenit 5. meletakkan kain di bawah bokong ibu dan duk diatas perut ibu. dan melakukan episiotomy secara mediolateralis untuk mempercepat persalinan kala II 6. Melakukan perbaikan his dengan merangsang putting susu dan dinding luar abdomen Tanggal 18 September 2011 jam 10. DJJ positif teratur. urine keluar ¾ bengkok besar.35 1. Saat kepala janin lahir. Memberikan tekanan pada fundus untuk membantu lahirnya kepala. kuat. Memimpin ibu untuk mengejan saat ada his. setiap 2 menit sekali (5 kali per 10 menit) durasi 40 detik.

hasilnya tidak ada lilitan tali pusat pada leher.7. menunggu torasi luar kepala bayi 8. Melahirkan badan bayi seluruhnya 10. Menjepit tali pusat dengan dua klem. Memposisikan tangan pada biparietal bayi. Menilai bayi. dengan induksi oksitocyn 5 IU dalam RL 500 ml atas indikasi persalinan kala II lama (4 jam 15 menit) dan inertia uteri . melahirkan bahu depan dan belakang sesuai sumbu jalan lahir 9. Membersihkan dan mengeringkan badan bayi dari sisa darah dan ketuban. hasil : bayi lahir menangis spontan. memotong dan mengikat tali pusat 12. Memeriksa adanya lilitan tali pusat. meletakkan bayi diatas duk diatas perut ibu 11. kemudian melakukan perawatan rutin bayi baru lahir Evaluasi : Tanggal 18 September 2011 jam 10.15 bayi lahir spontan.

Pada saat ada his. TFU tahun dalam kelahiran bayinya. Setelah ada tandatanda pelepasan plasenta. memutar plasenta ke satu arah hingga plasenta dan selaput ketuban lahir seluruhnya.ujung tali pusat Nampak di vulva. persalinan kala Ibu mengatakan plasenta belum III perutnya agak keluar. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 4. tangan kanan melahirkan plasenta sesuai jalan lahir.25 WITA plasenta lahir spontan seluruhnya Jam 10. Menjelaskan pada ibu bahwa plasenta belum lahir dan akan dilakukan manajemen aktif kala III 2. tali pusat mulas terlihat memanjang di vulva. kandung kemih kosong P 1. Memberitahu ibu dan menyuntikkan oksitocyn 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas paha kanan bagian luar 3.15 Ibu senang dan Badan ibu Primipara 29 bersyukur atas berkeringat. melakukan peregangan tali pusat terkendali. Jam 10.25 .CATATAN PERKEMBANGAN. Tanggal 18 September 2011 WAKTU S O A Jam 10. setinggi pusat. Mengobservasi kontraksi uterus.

Menyuntikkan methergin 1 ml secara IM di 1/3 paha kiri luar. Mengobservasi jumlah perdarahan dan kontraksi uterus.27 Ibu : Primipara 29 5. Melakukan eksplorasi plasenta dan menemukan sisa selaput plasenta di jalan lahir 8. kontraksi uterus kuat. TFU 2 jari bawah pusat 10. selaput ketuban tidak lengkap. TFU 2 jari bawah pusat 6. 7. Melakukan dan mengajarkan ibu massase uterus dengan cara mengusap fundus uteri dengan gerakan sirkuler telapak tangan kiri Kontraksi uterus kuat. Perdarahan persalinan kala III : 75 ml. Memeriksa adanya perlukaan jalan lahir. Tidak adareaksi alergi . Perineum episiotomy mediolateralis. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Plasenta lengkap.Jam 10. introitus vagina ruptur derajat 2 9.

sesuai masa kehamilan. Perineum episiotomy mediolateralis. benang . Kolaborasi dokter untuk pemberian antibiotika Bayi : jenis kelamin laki-laki. laki-laki. introitus vagina rupture derajat 2 Badan ibu kotor oleh keringat. Bagian dalam menggunakan tekhnik jelujur.jam pertama . BB/PB = 3000 gram/ 49 cm LK/ LD/ LILA : 32/33/11 cm APGAR score 1/5 menit 5 : 7/9 1.Ibu mengatakan lelah namun sangat senang dengan kelahiran anaknya TFU 2 jari di bawah pusat Kontraksi uterus kuat. Mengenakan pakaian yang bersih dan pembalut 5. darah dan air ketuban tahun dalam persalinan kala IV dengan perineum episiotomy mediolateralis dan introitus vagina ruptur derajat 2 Potensial perdarahan dan infeksi pada luka episiotomi dan ruptur Masalah : badan ibu kotor oleh keringat. Observasi KU. Mempersilahkan ibu minum teh hangat dan makan bergizi 6. Menjahit luka rupture introitus vagina dan episiotomi. ruang perinatologi cukup bulan. kontraksi uterus dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama postpartum dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua postpartum Bayi baru Menyerahkan bayi ke lahir. darah dan air ketuban Kebutuhan : Memandikan ibu Tindakan segera : 1. Menjahit luka episiotomy 2. bagian luar mengggunakan tekhnik sub kutis. vital sign. Melakukan kolaborasi dokter untuk pemberian antibiotika Amoxilin tablet X dosis 3 x 1 tablet 3. Membersihkan badan ibu 4. catgut 2.

2. Rahim yang teraba keras dari luar menunjukkan rahim berkontraksi baik. lokhea Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 15 menit Mules karena his pengiring 1. respirasi 20 x / i Kandung kemih kosong.10 Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. dan ibu tidak perlu merasa takut selama jumlah . kesadaran composmentis. nadi 80 x/i. Ibu mengeluh perut nadi 80 kali/i. lokhea rubra Jam 10.40 Ibu mengeluh perut Ibu terdengar mulas mendesis menahan sakit infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tetes permenit.55 Ibu mengatakan perut masih mulas. KU baik. tetapi ibu bisa menerima Jam 11.kontraksi uterus baik. tekanan darah 110/70 mmHg. kontraksi uterus baik. KU baik. lokhea rubra Ibu mengeluh darah mengalir pada saat berubah posisi miring Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. kesadaran compos mentis.Jam 10. KU baik. tekanan darah 110/70 mmHg. kesadaran composmentis. Menjelaskan pada ibu penyebab mules adalah rahim berkontraksi untuk menutup pembuluh darah yang terbuka dan mengembalikan ukuran semula. suhu 360 C Kandung kemih kosong. Menjelaskan pada ibu bahwa berubah posisi/ mobilisasi akan memperbagus kontraksi uterus. respirasi 20 kali permenit.25 Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV1 jam 1. kontraksi uterus baik. nadi 80 kali permenit. mulas respirasi 20 kali/i. Mengajarkan tekhnik relaksasi dengan bernafas panjang pada saat merasakan mules Primipara 29 Melanjutkan tahun dalam observasi persalinan kala IV 30 menit Primipara 29 tahun dalam Melanjutkan persalinan kala observasi IV 45 menit Jam 11. kandung kemih penuh.

Membantu ibu ke kamar mandi untuk buang air kecil. kesadaran composmentis. kontraksi uterus baik. KU baik. Memindahkan ibu ke ruang perawatan Ibu nifas . Melanjutkan observasi Jam 12. respirasi 20 x / i Kandung kemih penuh. ingin buang air kecil di kamar mandi Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. mulai dari duduk dahulu. tekanan darah 110/70 mmHg. kontraksi uterus baik. lokhea rubra Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 90 menit perdarahan dalam batas normal 2. KU baik.25 Ibu mengatakan sudah bisa duduk dan ke kamar mandi sendiri.rubra Jam 11. Apabila tidak merasa pusing. Memberikan konseling pada ibu tentang nutrisi ibu postpartum.55 Ibu mengatakan kandung kemih penuh. ibu mengatakan ingin makan siang dan istirahat Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. tidak pusing. respirasi 20x/i. nadi 80 x/i. lokhea rubra Primipara 29 tahun. Menyajikan diit siang dan menganjurkan ibu makan 2. nadi 80 x/i. Melatih mobilisasi ibu. perawatan luka jahitan dan personal hygiene 3. kondisi stabil 1. ibu bisa bangkit dan mencoba ke kamar mandi 2. Ibu mengatakan urin bisa keluar 1. kandung kemih kosong. kesadaran compos mentis. 2 tahun postpartum spontan riwayat persalinan kala II lama.

.

Jam 10.25 .

Related Interests