ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka. B. Penyebab Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang. Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun) C. Tanda dan gejala Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul: 1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus) 2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot: a. b. c. d. e. 3. 4. 5. Otot leher Otot dada Merambat ke otot perut Otot lengan dan paha Otot punggung, seringnya epistotonus

Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat) Iritabilitas Demam

Gejala penyerta lainnya: 1. Keringat berlebihan 2. 3. 4. 5. 6. Sakit menelan Spasme tangan dan kaki Produksi air liur BAB dan BAK tidak terkontrol Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

Berdasarkan tipe tetanus 1. Tetanus local o o o o o Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman Nyeri terus menerus, unyreling → awal kelainan general anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat masuk Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan → hilang tanpa bekas Tetanus ringan, kematian 1%

2-1. kaku otot abdomen. tusukan jarum tidak steril. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis. Faktor Resiko Tetanus Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir. E. XI (hipoglosus). IX (glosofaringeus). IV (troklearis). Pemeriksaan penunjang EKG: interval CT memanjang karena segment ST.2. Penatalaksanaan 1. Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde pointters) Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1. Riwayat dan temuan secara fisik Kenaikan tonus otot skelet: trismus. cabut gigi. cahaya terang. disfagia. kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut. sulit menelan. vagus). hentakan tempat tidur. telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi o Inkubasi 1-21 hari o Kelumpuhan saraf II (optikus). anak-anak. dapat hanya 1 hari tapi juga dapat sampai berbulan-bulan. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi. fraktura komplikata yang menjadi supuratif o mengenai seluruh otot skelet o Tanda: irritable. kaku kuduk. Tetanus generalisata o Port d’entri: luka tusuk dalam. Pemeriksaan laboratorium Kultur luka (mungkin negative) Test tetanus anti bodi 2. sendiri atau kombinasi o Prognosis jelek 3. F. embedded splinter. X (S. H.5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat. trismus (kekakuan otot wajah) → muka meringis. VII (fasialis). dewasa muda dan orang tua yang tidak mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat. epilepsy dll G. pengguna obat-obat dengan infeksi. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT) . Patofisiologi Waktu inkubasi (mulai masuknya spora sampai munculnya manifestasi klinik) umumnya 2-21 hari. suara. rabies. leher. perut papan 2. mata. furunkulosis. rabaan o uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic D. ulkus d ekubiti. Diagnosis 1. ada hubungan antara inkubasi dengan jarak tempat invasi kuman sampai SSP (susunan saraf pusat. fotofobia o Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina. otot punggung →epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi. Tetanus sefalik o Port d’entre di kepala.

Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat. b. kulit. Aspirasi pneumonia 5. pelan setelah dilakukan skin test Perawatan luka Bersihkan. kalau perlu didebridemen. suasana tenang Preparat anti kejang Barbiturat dan Phenotiazim Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level. Kelelahan 3.a. a. dibagi dalam 50. b. c. oksigen Bebas jalan napas dari lendir. b. biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. b. Komplikasi 1.000-6. hiperimun globulin (paling baik) Dosis: 3. panas tinggi.2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu Terapi suportif Hindari rangsang suara. 1. 3. manipulasi yang merangsang Perawatan umum. bila perlu nutrisi parenteral.000 U/kg BB/6 jam (atau 2. retensi urin I. a. Asfiksia 4. a. kamar terang/silau.000 unit IM dan 50.000. Pencegahan Imunisasi tetanus Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan a. Fraktur dan robekan otot Mortalitas 44-55%. hindari obstipasi. Dosis: 100.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari Alternatif Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial. Hipertensi 2. hindari dehidrasi. 2. 4. Tetani untuk berkembang biak) Penicillin G 100.000 unit IV. Kebersihan mulut.000 unit. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak . c. d.1-0. Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut. e. nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna. Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit J. c. buang benda asing. yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus Diazepam 0. jadi dosis ulang tidak diperlukan Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf. Selama pasase usus baik. bila perlu trakeostomi Diet TKTP yang tidak merangsang. cahaya. Berantas kejang Hindari rangsang. masa inkubasi yang pendek.000 unit IM Waktu paruh: 24 hari. tidak dapat menembus barier darah-otak Antitoksin kuda Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar.

12. prosedur invasive Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan. 8. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya K. 9. sekecil apapun.  Pasang ET jika memeungkinkan  Lakukan terapi dada jika memungkinkan  Keluarkan lendir dengan suction  Asukultasi suara nafas  Lakukan suction melalui ET  Atur posisi untuk mengurangi dyspnea  Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan Airway Suction  Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction  Informasikan pada keluarga tentang suction .  Identifikasi pasien secara actual atau potensial auskultasi suara paru untuk membebaskan jalan nafas. 7. 4. 6. Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun 2.b. irritabilitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan. bersih. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa. 11. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul: Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otototot menelan. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi) Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran. gangguan menelan Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang). 3. Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak RENPRA TETANUS No 1 Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus Tujuan Intervensi 1. 3. tanda vital dbn. 10. penyakitnya Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber informasi. Sindrome defisit self care b/d kelemahan. nafas dg KH:Pasien  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi tidak sesak nafas. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor. 2. intake kurang Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi. 5. Setelah dilakukan askep Airway manajemenn … jam Status respirasi:  Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher terjadi kepatenan jalan ekstensi jika memungkinkan.

Cek program pemberian analogetik. distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. dosis. kualitas dan faktor presipitasi. Tentukan analgetik pilihan. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis). Hentikan tracheal suction dan berikan O2jika pasien bradicardia. dan frekuensi. san sesudah suction. Monitor TV Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul. Catat type dan jumlah sekresi dengan segera Manajemen nyeri : Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. selama. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. rute pemberian dan dosis optimal. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. Administrasi analgetik :. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. Cek riwayat alergi. durasi. pencahayaan.. jenis.        2 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik     Setelah dilakukan Asuhan keperawatan  …. Gunakan peralatan steril. sekali pakai untuk melakukan prosedur tracheal suction. Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea. karakteristik. Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum. jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH:  Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3  Ekspresi wajah tenang klien dapat istirahat  dan tidur v/s dbn       Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2) gunakan ventilator atau rescution manual. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. frekuensi. kebisingan. Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea.      ... Kurangi faktor presipitasi nyeri. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

tersedak. aktifitas motorik.   Setelah dilakukan askep … jam terjadi  peningkatan Status sirkulasi Dg KH: Perfusi jaringan  adekuat. saliva) Monitor tingkat kesadaran. temperatur ekstremitas). kulit tdk pucat. reflek menelan dan kemampuan menelan Monitor status paru dan V/S Berikan oxigenasi Kolaborasi u/ terapi okupasi Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M Perawatan sirkulasi : arterial insuficiency Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper.  Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi  aspirasi dg KH. irritabilitas       . akral  hangat. tidak ada  edem palpebra. kapiler refil. Evaluasi nadi.     Setelah dilakukan askep … jam terjadi  peningkatan Status keselamatan Injuri fisik  Dg KH :  Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari  injuri  Klien tidak jatuh  Pasien mengenal  metode mencegah  cedera  Evaluasi efektifitas analgetik. Berikan therapi antikoagulan. ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. (cek nadi priper. 3 Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek menelan. Pencegahan aspirasi Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M ( batuk. oedema Inspeksi kulit dari luka Palpasi anggota badan dengan lebih Kaji nyeri Atur posisi pasien. reflek batuk.  Terjadi peningkatan reflek menelan   Bertoleransi thdp intake oral & sekresi tanpa  aspirasi   Jalan nafas bersih. Rubah posisi pasien jika memungkinkan Monitor status cairan intake dan output Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah Manajemen kejang monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung gunakan pakaian yang longgar Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung Pertahankan kepatenan jalan nafas Beri oksigen Monitor status neurologi Monitor vital sign Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh. prosesi kejang) Kelola medikasi antikonvulsan Manajemen lingkungan Identifikasi kebutuhan keamanan klien Jauhkan benda yang membahayakan klien pasang side rails Sediakan ruang khusus 4 Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler 5 Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot  (kejang).  urin output adekuat  respirasi normal.oedema. tanda dan gejala efek samping.

cahaya) Batasi pengunjung Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien Managemen nutrisi Kaji pola makan klien Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan tingkatkan intake protein. penurunan … jam infeksi terkontrol.  Batasi pengunjung. Proteksi infeksi. jam terjadi  peningkatan status  nutrisi dg KH: Mengkonsumsi nutrisi  yang adekuat.   batasi stimulasi lingkungan (suara. 7 Nutritional terapi  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT  berikan makanan melalui NGT k/p  berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan  monitor penurunan dan peningkatan BB  monitor intake kalori dan gizi Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan askep Kontrol infeksi.  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup. Identifikasi kebutuhan  nutrisi. invasive  Bebas dari tanda  Cuci tangan sebelum dan sesudah dangejala infeksi. zat besi dan vit c monitor intake nutrisi dan kalori Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral. Bebas dari tanda  malnutrisi.   6 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d  ketidakmampuan pemasukan b.d  faktor biologis  Setelah dilakukan askep . sentuhan. status imun adekuat dg  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap prosedur KH: setelah digunakan pasien. ada.  Monitor tanda dan gejala infeksi.  Berikan therapi antibiotik yang sesuai.  Anjurkan istirahat. tanda infeksi.  Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena). imunitas tubuh. dan ajari cuci tangan yang  Keluarga tahu tanda.  Monitor WBC.benar.. .  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan keperawat kesehatan. merawat pasien.  Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika  Angka leukosit normal. dan anjurkan untuk minum sesuai aturan.  Tingkatkan masukan cairan yang cukup.

.  Batasi jumlah pengunjung. frekuensi.  Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi. Gangguan Setelah dilakukan askep Konstipation atau impaction management eliminasi BAB . jam status  monitor tingkat kesadaran berhubungan menelan pasien dapat  monitor status paru-paru dengan berfungsi  monitor jalan nafas 0 kerusakan  posisikan 90 /semaksimal mungkin neuromuskuler  berikan makan dalam jumlah sedikit otot menelan  cek NGT sebelum memberikan makanan  hindari memberikan makan bila masih banyak  siapkan peralatan suksion k/p  tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan  potong makanan kecil-kecil  gerus obat sebelum diberikan 0  atur posisi kepala 30-45 setelah makan Terapi menelan  Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien  Berikan privasi  Hindari menggunakan sedotan minum  Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan  Monitor tanda dan gejala aspirasi  Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan  Monitor BB  Berikan perawatan mulut  Monitor hidrasi tubuh  Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan  Cek mulut adakah sisa makanan  Berikan makanan yang lunak. jam pasien tdk  Monitor tanda dan gejala konstipasi berhubungan mengalami konstipasi  Monitor pergerakan usus... konsistensi dengan dg KH:  Identifikasi diet penyebab konstipasi kerusakan  Pasien mampu BAB  Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan sensori motor lembek tanpa kesulitan dan makanan berserat tinggi  Mobilisasi bertahab  Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan cairan  Evaluasi intake makanan dan minuman  Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau .8 9  Anjurkan istirahat.  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup Mewasdai aspirasi Gangguan sete lah dilakukan menelan askep .

Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan Mendengar aktif: jelaskan tujuan interaksi Perhatikan tanda non verbal klien Klarifikasi pesan bertanya dan feedback. komplikasi penyakit. penyakitnya Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. toileting dan makan Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. kemamapuan  komunikasi verbal  meningkat. Mengajarkan proses penyakit Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan Identifikasi penyebab penyakit Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan. gambar  Libatkan keluarga utk memahami pesan klien  Peningkatan bahasa  Sediakan petunjuk sederhana lisan  Perhatikan bicara klien dg cermat  Gunakan kata sederhana dan pendek  Berdiri di depan klien saat bicara.  jam kebutuhan ps sehari hari terpenuhi  dengan criteria hasil :  Pasien dapat  melakukan aktivitas sehari-hari makan. dg KH:  Penggunaan isyarat  Nonverbal Peningkatan komunikasi: Defisit bicara  Penggunaan bahasa tulisan. Setelah dilakukan askep … jam. toileting dan berpakaian  bertahap   Kebersihan diri pasien terpenuhi  Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan  keluarga klien meningkat dg KH:  Keluarga menjelaskan tentang  penyakit.  Beri reinforcement positif perlu Bantuan perawatan diri Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri Monitor kebutuhan akan personal hygiene. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas seharihari sesuai kemampuannya Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. perlunya pen gobatan dan  memahami perawatan  Keluarga kooperativedan mau  kerjasama saat dilakukan tindakan  11 Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya  b/d kurang paparan dan keterbatasan kognitif   12 Kerusakan komunikasi verbal b. Hindari barrier/ halangan komunikasi .d penurunan sirkulasi ke otak. kebersihan. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari. berpakaian.  moblisasi secara  minimal.d kelemahan. gunakan isyarat tangan.10 Sindrom defisit Self care b.

 Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga klien .

Related Interests