You are on page 1of 2

Instytut Filologii Sowiaskiej Uniwersytetu Jagielloskiego

Formularz zgoszeniowy
Midzynarodowa Konferencja Naukowa

In hoc signo vinces: Symbole wadzy wadza symboli w przestrzeni kultury Sowian dawniej i dzi
Krakw, 23-25 padziernika 2013 r. DANE PERSONALNE Imi i nazwisko: Stopie zawodowy/tytu naukowy: Nazwa uczelni / instytucji: Adres do korespondencji: Telefon stacjonarny lub komrkowy: E-mail: ZGOSZENIE REFERATU Tytu referatu: Abstrakt (maks. 1500 znakw):

Dodatkowy sprzt multimedialny potrzebny do wygoszenia referatu:

FAKTURA Prosz o wystawienie faktury z danymi: Nazwa instytucji: Adres: NIP: *Opat konferencyjn w wysokoci 400 pln (dla uczestnikw krajowych) / 100 euro (dla uczestnikw zagranicznych) prosimy wnie po akceptacji referatu na podane przez nas w pniejszym terminie konto (z oznaczeniem imienia i nazwiska referenta oraz dopiskiem symbole wadzy).

W ramach opaty konferencyjnej Organizatorzy zapewniaj wyywienie (obiady, uroczyst kolacj i przerwy kawowe) oraz druk referatw w tomie pokonferencyjnym.
Prosimy zaznaczy odpowiednie opcje wyywienia i noclegw: OBIADY 23.10.2013 24.10.2013 25.10.2013 Uwagi: TAK TAK TAK NIE NIE NIE Misny Misny Misny Bezmisny Bezmisny Bezmisny

Formularze zgoszeniowe prosimy przesya w terminie do 30 kwietnia 2013 r.


w formie elektronicznej na adres: symbolewladzy@gmail.com albo poczt tradycyjn: Instytut Filologii Sowiaskiej UJ ul. Bydgoska 19B 30-056 KRAKW

Informujemy, e podane przez Pana/Pani informacje mog zosta wykorzystane zgodnie z Ustaw o Ochronie Danych Osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz.U. 2002 r., nr 1 poz. 926, ze zm.) w celu realizacji zada statutowych.

Data

Podpis