Cardiologia Peditrica

Captulo 01 Exame Fsico Ira H. Gessner O exame fsico a pedra fundamental do diagnstico cardiolgico. Este princpio to verdadeiro para o clnico quanto para o cardiologista, j que a maior parte dos pacientes com anormalidade cardiovascular encaminhada ao cardiologista por um clnico geral. O reconhecimento inicial ou a suspeita de patologia pode ser baseado inteiramente nas descobertas do exame fsico, que importante para reconhecer os achados anormais bem como para caracterizar com confiana as descobertas normais. No possvel aprender a examinar o corao somente atravs de leitura. As habilidades fsicas so melhor aprendidas com a sua repetio exaustiva. possvel, porm, adquirir um conhecimento dos fatos, princpios e conceitos que formam a base para a aquisio desta habilidade. O resto por conta do indivduo. Torna-se bom no diagnstico pelo exame fsico-cardiolgico do mesmo modo que se adquire habilidade para tocar piano. Como diz o ditado: "Como se chega fama? Com Prtica, prtica, prtica!!!" Este captulo introduz os fundamentos para o exame fsico cardiovascular. A anatomia cardaca , inclusive a anatomia de superfcie, revista. Os eventos mecnicos do ciclo cardaco so discutidos, pois so essenciais para o entendimento do que ocorre no corao durante cada fase do dito ciclo. Os conceitos de gerao de som e sopros cardacos so apresentados, e, finalmente, revista a execuo de um exame fsico cardiovascular completo. Anatomia Cardaca No propsito desta seo revisar a anatomia cardaca em detalhes. Os livros-texto de anatomia, bem como outros trabalhos, apresentam o assunto em maior detalhe, fazendo uso de desenhos coloridos e diagramas. importante manter em mente os fundamentos da anatomia cardaca porque eles tornam certos aspectos do exame fsico-cardaco mais facilmente compreensveis. Em grande parte a cardiologia uma disciplina lgica. Existem canos e uma bomba de

deslocamento com vlvulas unidirecionadas. O que vai errado pode ser considerado como um problema de encanamento. O conhecimento de como o sistema construdo essencial para se determinar se o mesmo est funcionando bem ou mal. Anatomia Bsica O corao fica no trax , com a maior parte da massa cardaca localizada esquerda da linha mdia. Os dois lados do corao so designados direito e esquerdo, embora o lado direito esteja anterior em relao ao esquerdo. A considerao dos limites da silhueta cardaca vista na posio ntero-posterior torna este posicionamento aparente (ver Fig. 2-11).

Fig. 2-11. Radiografia de trax normal demostrando as estruturas que formam os bordos cardacos esquerdo e direito SVC = Veia cava superior; RA = trio direito; Ao = Boto artico e parte inicial de aorta descendente; PA = Artria pulmonar (tronco pulmonar); LV = Ventrculo esquerdo. O ventrculo direito e o trio esquerdo no participam da silhueta cardaca.

O conhecimento da estrutura interna dos ventrculos, e particularmente da posio e inter-relaes das quatro vlvulas cardacas, importante para se entender porque os sons gerados dentro do corao so ouvidos em determinados locais. O ventrculo direito tem aspecto tubular, ou em forma de "U" (Fig. 1-1).

Fig. 1-1. Anatomia do corao direito aberto, ilustrando o trio e o ventrculo direito (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: " Handbook" de cardiologia peditrica. Segundo edio. Baltimore, Universidade Park Press, 1979. Com permisso).

A vlvula tricspide tem trs cspides e vrios msculos papilares a partir dos quais os tendes em cordas se prendem aos folhetos. Ele orientado verticalmente, com seu orifcio direcionado para a esquerda e anteriormente. Sua borda superior separada da vlvula pulmonar pela crista supraventricular. A borda inferior estende-se at o trato de entrada do ventrculo direito, caracteristicamente trabeculada, principalmente no pice do ventrculo direito. O trato de entrada do ventrculo direito leva para o trato de sada direcionado verticalmente, com a diviso circular entre os dois, formada pelas faixas musculares parietal, moderadora e septal. O trato de sada do ventrculo direito de paredes macias e termina na vlvula pulmonar localizada na borda superior esquerda do corao. O tronco pulmonar corre superiormente e posteriormente, bifurcando-se de tal modo que a artria pulmonar esquerda parece ser a continuao do tronco pulmonar, enquanto a artria pulmonar direita se volta agudamente para a direita. O ventrculo esquerdo tem o formato de um cone, com sua ponta formando o pice cardaco (Fig. 1-2).

Fig. 1-2. Vista do corao esquerdo aberto. A poro do folheto anterior da vlvula mitral retirada para se ver a vlvula artica (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: "Handbook" de cardiologia peditrica. Segunda edio. Baltimore, Universo Park Press, 1979. Com permisso).

As vlvulas artica e mitral, que se apoiam uma na outra, formam a base do cone. A vlvula mitral tem dois folhetos e orientada de modo que seu orifcio esteja direcionado para a esquerda e levemente anterior em direo ao pice ventricular esquerdo. Dois msculos papilares, anterior e posterior, originam os tendes em corda, que se prendem a cada folheto. O septo ventricular se projeta em direo ao ventrculo direito , tornando o ventrculo esquerdo bem circular em formato enquanto, de algum modo, achata o ventrculo direito. O septo primariamente muscular com uma pequena poro membranosa localizada exatamente abaixo da juno das cspides articas direita e posterior (no coronria) vistas do ventrculo esquerdo e exatamente abaixo da crista supraventricular, atrs da juno dos folhetos anterior e mdio da vlvula tricspide, vistos da direita do ventrculo (Fig. 1-3).

Fig. 1-3. Vista frontal do corao atravs do septo ventricular (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: "Handbook" de cardiologia peditrica. Segundo edio. Baltimore, Universidade Park Press, 1979. Com permisso).

O septo muscular uma estrutura curvilnea - assim ele no fica em um plano nico. O ventrculo esquerdo no tem um verdadeiro trato de sada, embora a leve inclinao do septo ventricular em direo direita crie a iluso de um. As vlvulas pulmonar e artica esto em continuidade, j que elas so derivadas do mesmo vaso embrionrio, o tronco arterioso. Tenha em mente que a vlvula artica est inclinada obliquamente, com seu orifcio virado para a esquerda e inferiormente em direo aorta ascendente. A aorta ascendente se eleva superiormente e levemente para a direita antes de sair da artria inominada e virando-se posteriormente, cursando esquerda da traquia e do esfago. Anatomia de Superfcie A anatomia de superfcie se refere projeo das estruturas internas para a superfcie do corpo. O assunto de particular importncia para a cardiologia, j que a gerao de som forma a base da ausculta. O local onde as cmaras cardacas e vlvulas esto localizadas em relao superfcie do corpo determina as reas de escuta. As designaes anatmicas usadas aqui so no paciente em posio supina.

A vlvula tricspide fica embaixo do esterno e prxima do nvel do quarto espao intercostal (Fig. 1-4).

Fig. 1-4. Desenho transparente do corao indicando a localizao das quatro vlvulas cardacas em referncia parede torcica anterior. O desenho estilizado para permitir a visualizao de todas as vlvulas. A = aorta; M = vlvula mitral; P = tronco pulmonar; T = vlvula tricspide.

Dependendo da estrutura corporal, ela pode ficar mais perto da borda esquerda do esterno (indivduo alto e magro) ou em direo borda direita do esterno (indivduo robusto). O ventrculo direito se projeta para a superfcie ao longo da borda esquerda do esterno a partir do quinto espao intercostal, quase para o segundo espao intercostal, estendendo-se para a esquerda exatamente medial para a linha do mamilo (Fig. 1-5).

Fig. 1-5. Projeo dos ventrculos e grandes artrias na parede torcica anterior indicando as reas de distribuio do som. Ao = aorta; VE = ventrculo esquerdo; AP = artria pulmonar; VD = ventrculo direito.

A vlvula pulmonar fica embaixo da terceira juno costoesternal um pouco para a esquerda da borda esquerda do esterno. O trio esquerdo localiza-se posteriormente, alcanando superiormente a artria pulmonar esquerda. Ele se projeta posteriormente e esquerda da espinha embaixo da escpula. O ventrculo esquerdo se projeta para a superfcie a partir do terceiro espao intercostal na borda do esterno para o pice do corao no quinto espao intercostal, a linha mdioclavicular (Fig. 1-5). A vlvula artica fica sob o terceiro espao intercostal na borda do esterno, exatamente abaixo e para a direita da vlvula pulmonar. Ela leva para a aorta ascendente , que se projeta sob o esterno, atingindo a beirada direita do esterno no segundo espao intercostal. A vlvula mitral fica embaixo da quarta costela exatamente para a esquerda da beirada esquerda do esterno. Sua projeo para a superfcie anterior do corpo, como a da vlvula artica, coberta pelo ventrculo direito (Fig. 1-4). Vrias implicaes destes aspectos anatmicos so importantes do ponto de vista da ausculta cardaca. (1) A gerao de som no ventrculo direito pode se projetar em direo borda paraesternal direita via vlvula tricspide ou verticalmente ao longo da borda paraesternal esquerda em direo vlvula pulmonar (Fig. 1-5). (2) O som gerado na vlvula pulmonar pode se projetar para baixo ao longo da borda paraesternal esquerda ser levado ao longo das artrias pulmonares, mas em direo artria pulmonar esquerda, porque ela uma continuao direta do tronco pulmonar onde o som muda o seu trajeto para seguir a artria pulmonar direita. (3) O som gerado na vlvula mitral pode se projetar para a esquerda e inferiormente em direo ao pice ventricular esquerdo, posteriormente para a esquerda da espinha ou superiormente em direo artria pulmonar esquerda. (4) O som gerado no ventrculo esquerdo ou na vlvula artica se projeta ao longo de uma linha diagonal, correndo do pice do ventrculo esquerdo para o terceiro espao intercostal paraesternal esquerdo e, ento, para o segundo espao intercostal direito (Fig. 1-5). O que isto significa em termos prticos? Significa, por exemplo, que o sopro da obstruo do trato de sada do ventrculo esquerdo pode ser

mais alto no terceiro espao intercostal na borda esternal, mas se projeta ao longo da linha diagonal descrita em direo ao pice ventricular esquerdo e ao segundo espao intercostal direito. Em contraste, o sopro da obstruo do fluxo de sada ventricular direito, que tambm pode ser mais alto no terceiro espao intercostal esquerdo, se projeta verticalmente ao longo da borda esquerda do esterno, para baixo para o ventrculo direito e para cima para o tronco pulmonar. Eventos Mecnicos do Ciclo Cardaco Os eventos demonstrados na Fig. 1-6

Fig. 1-6. Eventos mecnicos no ciclo cardaco ilustrados no corao esquerdo. Vlvula A-V = vlvula mitral; Curva de presso atrial: a = contrao atrial; c = contrao ventricular; v = enchimento atrial. Fase: a = contrao isovolumtrica; b = ejeo ventricular; c = relaxamento isovolumtrico; d = enchimento ventricular rpido; e = contrao atrial. Note que a e b esto na sstole e c, d e e na distole (redesenhado de vrias fontes, primariamente da ref. 1).

constituem os fundamentos da ausculta cardaca.1 essencial saber o que acontece durante cada fase do ciclo cardaco e como os diversos eventos se relacionam entre si para que o examinador perceba a lgica e ordenao necessria ao diagnstico pelo exame fsico do corao. Executar esta tarefa invariavelmente leva ao diagnstico satisfatrio e exato do paciente. H poucas dvidas de que recompensador para o prtico ser capaz de usar suas habilidades pessoais para executar uma avaliao anatmica e hemodinmica de

uma anormalidade cardaca. Este exerccio possvel na maior parte dos pacientes vistos, inclusive crianas. O ciclo cardaco pode ser considerado o incio da sstole ventricular. A sstole eltrica comea com a despolarizao ventricular registrada pelo complexo QRS no eletrocardiograma. A sstole mecnica comea logo aps o estabelecimento da contrao ventricular. A Fig. 1-6 demonstra os eventos que ocorrem nas cmaras esquerdas. Esta discusso focaliza o corao esquerdo para facilitar a abordagem. Um diagrama e discusso similares poderiam ser apresentados em relao s cmaras direitas. A primeira fase da sstole marcada por uma elevao da presso ventricular. Quando ela excede a presso atrial, a vlvula mitral se fecha. At que a presso ventricular exceda a presso artica, a vlvula artica permanece fechada. Assim ambas as vlvulas de entrada e sada do ventrculo esquerdo esto fechadas e o sangue nem entra nem sai. Esta fase chamada contrao isovolumtrica. A presso ventricular continua a se elevar, excedendo a presso artica e a vlvula artica se abre permitindo a ejeo ventricular esquerda. A maior parte do sangue que deixa o ventrculo o faz durante a fase inicial da sstole, produzindo a fase descendente da curva de volume ventricular mostrada na Fig. 1-6. O ventrculo no se esvazia completamente quando, em repouso aproximadamente 65 por cento do volume ventricular ejetado aorta; esta frao denominada de frao de ejeo, que uma medida importante da funo sistlica ventricular. O esvaziamento ventricular continua numa razo mais lenta quando sua presso cai logo abaixo da presso artica. Esta situao possvel por causa do momento em que a contrao ventricular se inicia para um dado volume de ejeo. Parte da energia da contrao ventricular transferida para a parede elstica da aorta ascendente, causando a seu estiramento. Quando a contrao ventricular termina e a presso comea a cair muito abaixo da presso artica, a parede artica se retrai impulsionando seu volume que mantm uma presso significativa durante a distole. A retrao da aorta tambm impulsiona o volume, de sangue de volta ao ventrculo, conseqentemente enchendo as cspides articas, causando o fechamento valvar. Este movimento retrgrado do sangue coincide com a incisura da curva de presso artica e o ponto no qual a vlvula artica se fecha. Este ponto marca o final da sstole ventricular e o incio da distole ventricular. A primeira fase da distole ventricular o relaxamento isovolumtrico. A presso ventricular est caindo, mas ainda excede

a presso atrial; assim ambas as vlvulas artica e mitral esto fechadas e o volume ventricular constante. A presso atrial se eleva durante a sstole ventricular, uma vez que o trio esquerdo continua a receber sangue dos pulmes. Esta ao distende o trio, elevando sua presso e produzindo a onda "v" atrial. A vlvula mitral se abre quando a presso ventricular em declnio cruza a onda "v". Logo, o fluxo para o ventrculo passivo, isto , no exige contrao atrial ativa. Esta fase inicial do fluxo para o ventrculo tambm rpida, da a designao fase de enchimento ventricular rpido, que pode ser vista prontamente na curva de volume ventricular. Comumente cerca de 75% do enchimento ventricular ocorre durante esta fase. O relaxamento ventricular ativo um componente importante do enchimento ventricular. A freqncia e a quantidade do enchimento ventricular so influenciadas pela funo diastlica ventricular. A fase de enchimento rpido termina com a contrao atrial, seguida imediatamente pela onda P no eletrocardiograma. Esta contrao produz a onda "a" (atrial). Ela tambm produz uma pequena onda anloga no final da distole ventricular. A presso no ventrculo esquerdo no final desta onda designada presso diastlica final do ventrculo esquerdo, uma importante medida da funo diastlica ventricular esquerda. A distole termina com o incio da contrao ventricular. Gerao de Sons e Sopros Cardacos Agora apropriado discutir os sons cardacos. A Fig. 1-6 indica a posio dos quatro sons cardacos. Lembre-se de que o quarto som no ouvido em um indivduo normal. O que produz estes sons? Associamos a primeira e a segunda bulhas cardacas com o fechamento das vlvulas atrioventriculares e vlvulas semilunares, respectivamente. No , contudo, a posio dos folhetos ou cspides da vlvula que produzem estes sons cardacos. A primeira bulha (S1) um evento complexo de alta freqncia, que melhor audvel no pex cardaco, embora ela possa ser ouvida em todas as reas de ausculta cardaca no trax. Ela ocorre no incio da sstole ventricular e sincrnica com o fechamento da vlvula mitral. Os msculos papilares da vlvula mitral se contraem, tencionando as cordalhas, e o fluxo de sangue se desacelera para o ventrculo. Ocorrem vibraes na vlvula mitral, no miocrdio e no sangue do ventrculo esquerdo, resultando na formao do S1. O primeiro som

mais alto quando a sstole ventricular comea com a vlvula mitral completamente aberta, como ocorre com uma freqncia cardaca mais rpida ou um intervalo PR curto. Ela tambm acentuada pela contrao ventricular vigorosa, como pode ocorrer em crianas sob condies que aumentam o dbito cardaco, tais como anemia, febre ou exerccio. A intensidade do S1 diretamente relacionada ao pico da elevao da presso ventricular esquerda. O primeiro som reduzido em intensidade por um intervalo PR longo, falncia ventricular esquerda e regurgitao mitral. O Quadro 1-1

mostra a lista de condies que alteram a intensidade do S1. Estas observaes sugerem que a energia da contrao ventricular , talvez em particular a contrao do msculo papilar, contribui principalmente para a gerao do S1. O ventrculo direito tambm contribui para a formao do S1 resultando na possibilidade de S1 ter dois componentes audveis. Porm o componente ventricular direito s audvel na regio do ventrculo direito (ou seja, na borda esternal esquerda baixa). O intervalo entre os dois componentes fixo, uma vez que uma funo do tempo de incio de cada contrao ventricular, a qual determinada eletricamente pela seqncia da despolarizao. Este intervalo no afetado pela respirao, pelo enchimento ventricular ou pela resistncia ao fluxo de sada. O desdobramento do S1 pode ser confundido com um S1 acompanhado de um sopro sistlico ejetivo ou por uma quarta bulha (S4). Podemos fazer esta distino baseados na qualidade dos sons e lembrando-se que o desdobramento de S 1 somente auscultado sobre o ventrculo direito, uma localizao onde provavelmente nem um som de ejeo nem um S4 so percebidos. A segunda bulha (S2) marca o fechamento das vlvulas semilunares e o final da sstole ventricular. o mais importante achado isolado da ausculta cardaca no recm-nado e na criana, porque ela pode

esclarecer muito sobre a anatomia e a fisiologia cardaca. No possvel se tornar um expert em diagnstico pelo exame fsico cardaco sem se estar hbil a interpretar um S2. A segunda bulha consiste realmente em dois sons, j que os eventos no fechamento de cada vlvula semilunar produzem um som. Consideramos, assim, um componente artico e um componente pulmonar do S2, que podem ser designados A2 e P2. O som gerado quando o fluxo sangneo se inverte nas artrias grandes, enchendo as cspides da vlvula semilunar e fechando o orifcio da vlvula, assim interrompendo seu fluxo retrgrado. a parada sbita deste fluxo retrgrado que cria o som. Considere um cano fechado nas extremidades com gua at a metade. O cano mantido na vertical ento subitamente invertido, enviando a gua para a extremidade oposta do cano. A gua tem energia relacionada a sua velocidade e essa energia usada para impulsionar o cano para baixo. Quando a gua atinge a extremidade oposta do cano ela pra subitamente, e sua energia transferida para as paredes do mesmo, produzindo um som. Qual a altura deste som ? Suponha que se inverta o cano lenta e suavemente de modo que a gua atinja a extremidade oposta do cano menos rapidamente e com menos energia. evidente que o som torna-se mais brando do que se o cano fosse rapidamente e vigorosamente invertido. Em termos fisiolgicos, quanto maior a presso em uma grande artria dirigindo o fluxo de sangue de volta para sua vlvula semilunar (isto , a presso diastlica dos grande vasos), mais alto o componente do S2. A presso diastlica artica muito mais alta que a presso diastlica pulmonar; da A2 normalmente mais alto que P2. A2 ouvido em todas as reas de ausculta mas principalmente no pex e na borda esternal direita alta. Normalmente P2 ouvido somente no segundo espao intercostal esquerdo , localizao onde ele pode ser da mesma intensidade que A2. Duas observaes devem ajudar a ampliar esta explicao para a gerao de S2. Primeiro os pacientes com truncus arteriosos tm somente uma vlvula semilunar que leva para um tronco comum, que se divide imediatamente em uma grande aorta e geralmente um tronco pulmonar comum menor. Apesar da vlvula semilunar nica, S2 comumente tem dois componentes.2 A inverso do fluxo da aorta e do tronco pulmonar no sincrnica porque a impedncia do leito vascular pulmonar normalmente menor do que a impedncia

sistmica, assim o fluxo para as artrias pulmonares continua levemente maior do que na aorta. este assincronismo de fluxo e obviamente sua interrupo nas duas artrias grandes que permite que o som gerado em cada vaso seja audvel. Segundo, os pacientes com uma vlvula artica prottica mecnica tm sons de abertura e fechamento gerados pela vlvula mecnica em si. Estes sons so claramente identificveis como sons artificiais. Alm do som de fechamento da vlvula mecnica no final da sstole, pode-se tambm ouvir o componente artico usual do segundo som. A nica fonte do som a parede artica. A intensidade de cada componente do S2 est diretamente relacionada com a presso diastlica no respectivo vaso. A 2 aumentado pela hipertenso sistmica e diminudo pela estenose artica e regurgitao artica severa. P2 aumentado pela hipertenso pulmonar e diminudo pela estenose pulmonar severa. P2 pode estar ausente na regurgitao pulmonar severa ou com uma combinao entre a obstruo do trato de sada ventricular direito e a estenose da vlvula pulmonar, como ocorre comumente em pacientes com tetralogia de Fallot. A relao entre os dois componentes de S2 pode fornecer informaes ao mesmo tempo anatmicas e fisiolgicas. A2 ocorre antes de P2 porque os eventos mecnicos ventriculares esquerdos precedem aqueles do ventrculo direito. O intervalo de tempo entre os dois sons varia, primariamente devido respirao. A inspirao retarda o P2, aumentando o intervalo por duas razes. A primeira, e mais tradicional explicao, que o enchimento ventricular direito aumentado aumenta o tempo de ejeo ventricular direita. Com a inspirao, a presso intra-rtica diminui, tendendo a criar um efeito de suco sobre as grandes veias, particularmente a veia cava superior. E o que mais importante: com a inspirao o diafragma desce, comprimindo o fgado e assim empurrando o sangue para o trax. O resultado destes eventos um aumento no enchimento atrial direito durante a inspirao. A segunda razo, ainda mais importante, tem a ver com o chamado estrangulamento.3 As curvas simultneas de presso ventricular direita e da artria pulmonar mostram um declnio mais gradual da curva da artria pulmonar, de modo que as duas curvas so separadas na ocasio da incisura dicrtica. O intervalo de tempo entre as duas curvas chamado de hangout (Fig. 1-7).

Fig. 1-7. Conceito de hangout. A baixa impedncia no leito arterial pulmonar leva a uma queda mais gradual da presso na artria pulmonar do que na presso ventricular direita durante o final da sstole, resultando na separao das duas curvas de presso. AP = artria pulmonar; VD = ventrculo direito. (Modificado por Ronan JA: Heart Disease and Stroke. 1:113-116, 1992.).

A durao deste intervalo inversamente proporcional impedncia do sistema arterial pulmonar. A inspirao diminui a impedncia do leito vascular arterial pulmonar aumentando o hangout. O tempo entre os dois componentes de S2 pode ser de 25 a 30 minutos durante a expirao, um intervalo que somente detectado por um observador experiente. O intervalo aumenta para 40 a 45 minutos durante a inspirao lenta, um intervalo que torna os dois sons facilmente audveis como eventos independentes. A presena de dois componentes de S2 indica que existem duas grandes artrias, embora, pelas razes descritas acima, no garantido que existam duas vlvulas semilunares. A localizao do componente pulmonar de S2 em um local anormal pode ser uma evidncia para a presena de uma anormalidade da posio cardaca. Por exemplo, em situs inversus, o desdobramento de S2 ouvido no segundo espao intercostal direito. Um desdobramento encurtado de S2 pode ser causado por atraso de A2 (por exemplo estenose artica) ou pelo surgimento precoce de P 2 (por exemplo hipertenso pulmonar). O desdobramento amplo de S 2 pode ser causado por um aumento do volume de ejeo ventricular direita (por exemplo defeito septal atrial), obstruo do fluxo de sada ventricular direito (por exemplo estenose da vlvula pulmonar) ou

atraso na ativao do ventrculo direito (por exemplo bloqueio do ramo direito). A Fig. 1-8

Fig. 1-8. Efeitoda respirao na ausculta de S1 e S2 (A e P) na rea de ausculta pulmonar em vrias condies. Veja o texto neste cap. e no cap. 8 para maiores detalhes. A altura das linhas verticais representa os sons cardacos e sugere a sua intensidade em relao aos outros. Note o desdobramento paradoxal do S2 no bloqueio de ramo esquerdo. A = componente artico do S2; DSA = defeito septal atrial; EVA = estenose da vlvula artica; E = som de ejeo; BRE = bloqueio do ramo esquerdo; P = componente pulmonar do S 2; HP = hipertenso pulmonar; EVP = estenose da vlvula pulmonar; S1 = primeiro som cardaco.

ilustra o efeito da respirao sobre a ausculta de S2 no foco pulmonar em vrias condies. A terceira bulha (S3) um evento de baixa freqncia que ocorre no final do enchimento ventricular rpido. Ela causada pela limitao sbita da expanso ventricular rpida, que leva a uma desacelerao abrupta do fluxo de sangue que entra no ventrculo, transferindo sua energia para a parede ventricular e criando o som. S3 est relacionado especificamente com as vibraes da parede ventricular durante o enchimento rpido.4 A habilidade do ventrculo esquerdo em se expandir rapidamente caracterstica de um ventrculo

saudvel e atuante, e assim S3 ouvido em crianas e adultos jovens. O desaparecimento de S3 mais tarde na vida, inversamente, representa alguma deteriorao na funo ventricular esquerda. Alm disto, a diminuio da complacncia ventricular em qualquer idade pode causar um S3 patolgico. O contexto no qual este som auscultado fundamental para sua correta interpretao. O S3 ventricular esquerdo est localizado no pex e raramente to alto quanto o S1 ou o S2 neste local. Deve ser enfatizado que o S3 pode ser produzido em qualquer dos ventrculos, embora um S 3 do ventrculo direito seja menos freqentemente reconhecido. O S 3 no ventrculo direito est localizado na borda esternal esquerda baixa e aumenta durante a inspirao devido ao enchimento aumentado do ventrculo direito. Um S3 anormal incomum na faixa etria peditrica e quase sempre aparece em conjunto com outras descobertas auscultatrias anormais. Quando o S3 patolgico, geralmente causado ou por um aumento na rigidez miocrdica (diminuio da complacncia ventricular) ou por um aumento significativo na freqncia e volume do enchimento ventricular durante o enchimento ventricular rpido.4 No ltimo caso o S3 acentuado, embora os princpios de sua gerao permaneam normais. Um quarto som cardaco (S4) audvel deve sempre ser considerado anormal nos jovens. O S4 ocorre em resposta contrao atrial, dirigindo uma quantidade adicional de sangue para dentro do ventrculo. Sua causa similar do S3, mas sua implicao diferente. Um ventrculo que no capaz de se expandir normalmente durante a fase de enchimento ventricular rpido na mdio-distole causa a permanncia de um volume excessivo de sangue dentro do trio. A contrao do trio leva a um aumento da expanso ventricular, causando vibraes de baixa freqncia na parede ventricular. Logo, o S4 indica uma complacncia ventricular baixa que pode ser devido a uma hipertrofia ventricular significativa ou por insuficincia cardaca.5 Qualquer um dos ventrculos pode gerar um S4. A localizao do som a mesma que a do S3. sabido que alguns indivduos possuem S3 e S4. A insuficincia cardaca esquerda juntamente com a sobrecarga de volume esquerda, que pode ocorrer em uma criana com coartao da aorta grave e regurgitao mitral, um exemplo. A habilidade em ouvir ambos os sons, porm, depende de um tempo suficiente para o seu

reconhecimento, o que improvvel no exemplo mencionado, j que a freqncia cardaca se eleva e o tempo diastlico encurta. Como resultado, os eventos que criam o S3 e o S4 (isto , enchimento ventricular rpido seguido por contrao atrial) podem ocorrer to juntos que se ouve somente um som diastlico nico e ressaltado. Este som pode ser chamado galope de soma de S3-S4.6 Ele ouvido freqentemente em crianas pequenas ou maiores com doena cardaca grave, particularmente em presena de insuficincia cardaca. O prolongamento do intervalo PR tambm pode criar um galope de soma de S3-S4 devido contrao atrial estar prxima do enchimento ventricular rpido. Neste caso o som realmente um S3 aumentado, j que no h razo para um S4 ocorrer sozinho e por si mesmo. Sons Cardacos Adicionais Outros sons cardacos anormais podem ser ouvidos ou durante a sstole ou durante a distole. Os sons sistlicos de ejeo (tambm chamados de cliques de ejeo sistlica) so de alta freqncia, curta durao e ocorrem no incio da sstole em associao com a abertura da vlvula semilunar e o incio da ejeo ventricular. Dois mecanismos fisiopatolgicos explicam um som de ejeo. Primeiro, uma vlvula semilunar estentica mas mvel pode literalmente abrir de repente produzindo este som. necessria pouca obstruo para causar um som de ejeo. De fato um som de ejeo pode ser ouvido apenas com a vlvula artica ou pulmonar bicspide. Segundo, um grande volume de ejeo ou um volume normal ejetado sob alta velocidade e presso pode causar um sbito aumento da distenso da parede de um grande vaso, produzindo um som de ejeo com propriedades acsticas semelhantes quelas geradas por uma vlvula estentica. Os sons de ejeo ocorrem tanto no lado direito como no esquerdo. Porm, eles tm certas caractersticas distintas. Um som de ejeo pulmonar melhor auscultado no segundo e terceiro espaos intercostais e raramente fora desta rea. Se causado por estenose da vlvula pulmonar, o clique tem variao respiratria distinta, tornando-se mais suave durante a inspirao (Fig. 1-8). Esta diminuio ocorre por duas razes: primeiro a inspirao resulta no aumento do enchimento atrial direito, levando a uma contrao atrial mais vigorosa resultando em um aumento da onda "a". Esta onda "a" transmitida para o ventrculo direito , movendo a vlvula pulmonar

em direo posio de abertura antes do incio da contrao ventricular. A mobilidade da vlvula pulmonar reduzida, o que diminui o seu som. Segundo, a inspirao diminui a impedncia pulmonar, reduzindo a energia necessria para abrir a vlvula pulmonar. O som de ejeo pulmonar um dos poucos eventos acsticos cardacos direitos que diminui com a inspirao. Quase todos os sons e sopros cardacos direitos so mais pronunciados ou mais facilmente ouvidos durante a inspirao. Um som de ejeo artica produzido por uma vlvula bicspide mvel ou uma vlvula artica estentica. mximo no pex e no segundo espao intercostal direito. Na presena de estenose da vlvula artica, o som de ejeo mais facilmente auscultado no pex porque o sopro da estenose artica mais alto no segundo espao intercostal direito e tende a obscurecer o som de ejeo neste local. O som de ejeo, sendo de freqncia alta, irradia-se melhor para o pex do que o sopro de baixa freqncia. O som de ejeo artica no afetado pela respirao. Um som de ejeo artica tambm pode ser causado por uma volume de ejeo aumentado em uma aorta dilatada, como pode ocorrer com a tetralogia de Fallot, na qual a aorta recebe todo o volume da ejeo ventricular esquerda e parte do ventrculo direito. Nesta condio a aorta est mais anteriorizada, tornando seu som mais fcil de ser auscultado. Os sons mdio-sistlicos (e tardios) geralmente so causados pelo prolapso da vlvula mitral. Neste caso o termo clique mdio-sistlico preferido. Este som (ou sons, j que cliques mltiplos podem ocorrer) de curta durao e alta freqncia e melhor auscultado no pex. Ele gerado pela tenso da cordoalha tendnea da vlvula mitral com protuso do folheto mitral em direo ao trio esquerdo. O clique mdio-sistlico do prolapso da vlvula mitral varivel. O movimento de levantar-se faz o clique ser precoce durante a sstole, assim como a manobra de Valsalva, por causa de uma diminuio momentnea do volume ventricular esquerdo. Inversamente, agachar-se ou fazer exerccio ou hand grip (mantendo a respirao para evitar uma Valsalva involuntria) retarda o clique por aumentar o volume ventricular esquerdo. Em alguns pacientes o clique no ouvido mesmo na posio supina. O exame cardaco, assim, deve incluir a ausculta com o paciente sentado e em p.

Sons diastlicos adicionais tambm ocorrem. Um descrito regularmente o estalido de abertura, que um som de alta freqncia produzido por abertura energtica porm limitada de uma vlvula trio-ventricular estenosada como na estenose mitral secundria, a doena reumtica. O estalido de abertura neste caso anlogo ao som de ejeo artica. A estenose mitral reumtica raramente encontrada na populao peditrica nos Estados Unidos. Assim, ouvir um estalido de abertura em uma criana um evento raro. Um estalido de abertura no produzido por uma estenose de vlvula mitral congnita, na qual a patologia diferente. Um som mdio-diastlico pode ser ouvido na borda esternal esquerda baixa em um paciente com pericardite constritiva. O som produzido pelo enchimento rpido e vigoroso do ventrculo direito devido a um trio direito com alta presso. A restrio sbita da distenso do ventrculo direito pelo pericrdio rgido produz o som que tem sido chamado de knock pericrdico. Ele tem uma qualidade que simula uma batida em uma porta de madeira com os ns dos dedos. As vlvulas protticas mecnicas produzem sons de abertura e fechamento. Estes sons so prontamente identificveis como artificiais porque soam muito diferente do evento fisiolgico normal ou anormal. A abertura de uma vlvula artica prottica simula um som de ejeo artico; seu fechamento simultneo com o S2 normal, como foi discutido anteriormente. A abertura de uma vlvula mitral prottica simula um estalido de abertura; seu fechamento simultneo com o componente ventricular esquerdo do S 1, que pode ser suave porque os msculos papilares da vlvula mitral foram cirurgicamente removidos. Ouvir o som de uma vlvula artificial uma boa prtica para cronometrar os eventos anlogos. Tambm importante reconhecer que os sons so normalmente claros e agudos; de outro modo pode ser suspeitado o mau funcionamento da vlvula. Sopros A palavra sopro deriva da palavra latina murmur. Perloff7 chamou a ateno para a sugesto de Pepper8 de que sopro tem uma origem onomatopica. Um sopro cardaco uma srie de sons audveis cuja durao suficientemente longa para exceder a que se poderia chamar de som.

A distino entre um som e um sopro raramente difcil, j que a maioria dos sopros suficientemente longa para ser reconhecida. Os sopros que podem ser difceis de reconhecer como tais so os sopros de enchimento ventricular direito e esquerdo mdio-diastlicos, particularmente quando ouvidos na criana com uma freqncia cardaca elevada. Estes sopros podem ser curtos de modo que alguns observadores os classificariam de S3. Os sopros tm sido atribudos ao turbilhonamento do sangue, que no necessita ser marcante para causar vibraes que sejam audveis9 uma explicao alternativa sugere o fenmeno aeolian ou turbilhonamento distal a uma obstruo.10 H pelo menos 11 caractersticas que podem ser descritas com relao a cada sopro. Esta informao no deve intimidar o examinador, j que aprender a descrever um sopro de um modo completo e ordenado lgico, e no difcil. A discusso de cada uma destas caractersticas vem a seguir. 1. Localizao: cada sopro deve ser avaliado cuidadosamente em relao a sua localizao no corpo (geralmente no trax) onde o sopro mais audvel. Pode-se necessitar de uma ausculta em reas no tradicionais , particularmente em uma criana com doena cardaca congnita cujo corao e seus componentes podem estar localizados em posies anormais. 2. Tempo: os sopros so sistlicos, diastlicos ou contnuos. Tenha em mente que sistlico e diastlico so especficos dos ventrculo. Um longo sopro sistlico originando-se no ventrculo direito pode se estender alm do componente artico do S2 (isto , alm do final da sstole ventricular esquerda). a. Os sopros sistlicos tambm devem ser localizados dentro da sstole. Um sopro sistlico precoce comea imediatamente com o S 1, ocupando a contrao isovolumtrica. Um sopro mdio-sistlico comea aps o S1 e no pode comear at que a vlvula semilunar se abra. Ele termina um pouco antes do fechamento das vlvulas semilunares. Um sopro sistlico tardio comea durante a mdiosstole para a sstole tardia e continua at o fim da contrao ventricular. A Fig. 1-9

Fig. 1-9. Localizao temporal dos sopros sistlicos S1 = primeiro som cardaco; S2 = segundo som cardaco.

ilustra estes sopros. b. Os sopros diastlicos tambm devem ser localizados. Um sopro diastlico precoce comea imediatamente com seu componente do S 2 ocupando o relaxamento isovolumtrico. Um sopro mdio-diastlico comea logo depois da vlvula trio-ventricular se abrir e sincrnico com o enchimento ventricular rpido. Um sopro diastlico tardio ocorre aps a contrao atrial e pode durar at o S1 (Fig. 1-10).

Fig. 1-10. Localizao temporal dos sopros diastlicos. Um sopro diastlico precoce com o componente respectivo de S2. E = esquerdo; D = direito, S1 = primeiro som cardaco; A2 = componente artico do S2; P2 = componente pulmonar do S2.

A exatido da localizao importante e enfatizada mais tarde em relao aos sopros especficos. c. Os sopros contnuos comeam durante a sstole e continuam atravs de S2 para a distole. No necessrio que o sopro esteja presente durante a sstole e distole. No existem sopros que comecem durante a distole e continuem atravs de S1 at a sistole. Com raras excees, todos os sopros contnuos so gerados no interior dos vasos sangneos (Fig. 1-11).

Fig. 1-11. Sopros contnuos caracterizados pela sua etiologia. Um sopro contnuo se inicia durante a sstole e termina durante a distole. Note que o sopro do PCA tem o seu pico no S 2, o sopro arterial tem dois picos e o sopro venoso tem o seu pico durante a distole. S 1 = primeiro som cardaco; S2 = segundo som cardaco.

3. Intensidade (loudness): os sopros contnuos so gerados em uma escala de 1 a 6.11 A principal linha divisria entre os graus 3 e 4. Se sentido um frmito, o sopro grau 4 ou mais; e se no estiver presente o frmito, o sopro grau 3 ou menos. A distino dentro dos graus 1 a 3 e graus de 4 a 6 de algum modo arbitrria e depende da subjetividade do observador apesar dos critrios que foram descritos (Quadro 1-2).

No particularmente importante que os observadores concordem completamente quanto a um sopro ser, por exemplo, grau 2 ou grau 3. valioso para cada observador ser consistente, de modo que o sopro seja graduado de forma idntica em um exame posterior. Sua caracterizao importante para se reconhecer uma mudana. 4. Durao: um sopro que comea com S1 e termina com S2 dito holossistlico. Um sopro que comea com S2 e termina com S1 poderia ser chamado holodiastlico. Em sua maior parte, a durao a estimativa do observador da quantidade da sstole ou da distole, ou ambas, que ocupada por um sopro. Poder-se-ia notar que um sopro sistlico que comea logo aps S1 e se estende at o meio da sstole ou aquele sopro que est confinado na mdio-distole. O tempo de surgimento do sopro mais importante do que a sua durao. 5. Freqncia (Tom): a freqncia se refere a uma estimativa a grosso modo da escala do som dominante. Os sopros so descritos como de baixa, mdia ou alta freqncia. Estes termos esto relacionados a todos os sopros e no querem significar a implicao de uma designao especfica de Hertz. 6. Forma: um sopro pode comear suavemente e aumentar em intensidade. Sua forma denominada "em crescendo". Um sopro que alto no incio e ento diminui em intensidade tem uma forma "em decrescendo". Um sopro que se eleva e cai dito ser "em crescendodecrescendo" ou em forma de diamante. Um sopro que de intensidade constante dito ser em forma de plat.

7. Qualidade (Timbre): qualidade um termo usado para descrever o quanto barulhento soa um sopro. Todos os sopros so barulhentos , mas alguns o so mais que outros. No sentido musical o timbre a caracterstica que nos permite identificar dois instrumentos que tocam a mesma nota musical. Por exemplo, um clarinete e um saxofone podem cada um tocar o C mdio cuja freqncia dominante 256 Hz. O ouvinte saberia que instrumento est sendo tocado sem v-los, porque eles soam diferente. Os instrumentos no esto produzindo um tom puro como aconteceria num diapaso. Existem muitos sobretons que, acrescentados a uma freqncia dominante, do a cada instrumento uma caracterstica particular. Em um instrumento musical estes sobretons so harmnicos e o soar das notas nos prazeroso. No corao os sobretons so discordantes e resultam em rudos. Vrios termos so aplicados para descrever os sopros , tais como duro, spero, de sopro, vibratrio e musical. Estas descries so em grande parte arbitrrias, e cada observador deve tentar estabelecer um padro que possa ser usado como uma referncia para a caracterizao dos sopros. 8. Irradiao: os sopros tm um sentido de disseminao a partir de seu ponto de mxima intensidade, que determinado pelo local de gerao do sopro, por sua intensidade e pela direo do fluxo sangneo do local de origem do mesmo. Por exemplo, o sopro sistlico da estenose artica se irradia para a borda esternal superior direita porque esta a direo do fluxo turbulento do sangue quando deixa a vlvula artica e ascende na aorta. 9. Transmisso: um sopro pode ter um segundo ponto de ausculta. Por exemplo, o sopro da regurgitao mitral mais alto no pex, mas como o jato regurgitante direcionado ntero-superiormente, o sopro tambm pode ser proeminente no bordo esternal superior esquerdo na rea pulmonar sem ser bem ouvido entre estas duas localizaes. 10. Efeito da respirao normal: alguns sopros, particularmente aqueles gerados no lado direito do corao, variam com a fase respiratria. Por exemplo, o sopro diastlico da regurgitao pulmonar e o sopro sistlico da regurgitao tricspide aumentam durante a respirao. 11. Resposta interveno: vrias manobras simples podem ser executadas durante a ausculta cardaca de rotina e podem afetar as

caractersticas do sopro. Mudar a posio do corpo de supino para sentado, agachar-se, manobra do hand-grip e a manobra Valsalva podem influenciar as caractersticas de alguns sopros . Etiologia dos Sopros Cardacos possvel classificar os sopros cardacos de tal modo a reduzi-los a um nvel tratvel que pode ser visto como tendo um nmero enorme de causas possveis. Esta seo tenta fazer isto. Depois de revisar este material, o leitor pode desejar ler novamente o Cap. 8, que ilustra como os conceitos fundamentais so aplicados resoluo de problemas clnicos. Sopros sistlicos: existem somente quatro causas de sopros sistlicos: (1) regurgitao das vlvulas trio-ventriculares; (2) obstruo do fluxo de sada ventricular; (3) defeito septal ventricular; (4) inocente. Cada sopro sistlico deve ser devido a uma destas quatro etiologias. Esta afirmao pode parecer uma simplificao exagerada, mas no . O mdico clnico est preocupado com uma deciso fundamental. O sopro patolgico ? Determinar se um sopro de estenose artica subvalvular ou de estenose artica valvular no to importante quanto identificar que existe um sopro de obstruo do trato de sada do ventrculo esquerdo. Cada categoria de sopro sistlico discutida em detalhes no Captulo 8, assim a avaliao do sopro pode ser colocada no contexto de abordagem total do paciente. Neste ponto somente uma breve descrio apresentada para o propsito de fornecer continuidade e clareza. Regurgitao da vlvula atrioventricular: o sopro da regurgitao da vlvula trio-ventricular geralmente comea com S1, portanto ocupando a fase de contrao isovolumtrica, e classificado como sistlico precoce. Se ele persiste atravs da sstole, pode ser classificado como holossistlico. Algumas formas de regurgitao da vlvula atrioventricular comeam durante a mesossstole, mas nas crianas os sopros meso e telessistlico de regurgitao trioventricular so causados somente pela regurgitao mitral devido a prolapso da vlvula. A regurgitao mitral muito mais comum do que a regurgitao tricspide, particularmente no contexto de uma criana que no se sabia anteriormente ter uma anormalidade cardaca.

Obstruo do Fluxo de Sada Ventricular: para que alguma forma de obstruo de fluxo de sada ventricular produza um sopro, o sangue deve fluir atravs de uma vlvula semilunar aberta. Este sopro no pode comear at que a contrao isovolumtrica esteja completa, e portanto deve ser separado de S1. Ele classificado como mesosistlico. O dbito cardaco e a funo miocrdica podem influenciar este sopro substancialmente. Se no existir fluxo, no existe sopro. Esta afirmao parece absurda, mas serve para enfatizar que os estados de baixo fluxo (ex. insuficincia cardaca congestiva) reduzem a intensidade do sopro. Defeito Septal Ventricular: o sopro de um defeito septal ventricular (DSV) ocupa a fase de contrao isovolumtrica; o fluxo comea com o incio da contrao do ventrculo esquerdo, antes da abertura da vlvula artica. Ele assim classificado como proto-sistlico. Um DSV causa um sopro porque produz turbulncia pelo fluxo atravs do defeito. A turbulncia ocorre com defeitos de tamanho pequeno a moderado porque existe uma diferena de presso sistlica significativa entre os dois ventrculos, gerando um fluxo de alta velocidade atravs do defeito, o que produz um sopro de alta freqncia. Um DSV grande, por outro lado, permite ao fluxo sangneo fluir livremente atravs dele, produzindo pouca ou nenhuma turbulncia da um sopro discreto ou ausente. Por exemplo, o DSV na tetralogia de Fallot grande por definio, no causando sopro , independente da magnitude e direo do fluxo. Isto ser comentado adiante. Sopro inocente: o sopro inocente de longe o mais comum, ocorrendo em quase todas as crianas. O termo inocente significa que o sopro foi determinado como sendo de um fluxo sangneo normal em um sistema cardiovascular normal. Somente o fluxo de sada do ventrculo pode iniciar estes sopros; assim, o sopro no pode ocupar a contrao isovolumtrica e classificado como mesossistlico. Deve ficar claro que apenas um evento cardaco mecnico relevante para a gerao do sopro sistlico, que a contrao ventricular. Todos os sopros sistlicos, inocentes e patolgicos so iniciados pela contrao ventricular. Os sopros diastlicos, por outro lado, so criados por vrios eventos mecnicos.

Sopros Diastlicos: existem trs fases distintas de distole, como foi discutido anteriormente. Existem, assim, trs tipos especficos de sopro diastlico: (1) precoce; (2) mdio; (3) tardio. Todos os sopros diastlicos devem ser considerados anormais. As condies patolgicas que causam estes sopros so discutidas no Cap. 8. Sopro Diastlico Precoce: um sopro diastlico precoce comea sincronicamente com o fechamento da vlvula semilunar , assim ocupando o relaxamento isovolumtrico. Somente a regurgitao da vlvula semilunar pode causar este sopro. Sopro Meso-Diastlico: um sopro meso-diastlico gerado pelo enchimento ventricular rpido. A vlvula atrioventricular deve se abrir para que este sopro ocorra. O relaxamento isovolumtrico silencioso; assim, existe um intervalo distinto entre o S2 e o estabelecimento deste sopro. Existem dois mecanismos de gerao de som. Primeiro, uma vlvula trio-ventricular estentica que cria turbulncia de maneira anloga a uma vlvula semilunar estentica. O trio correspondente dilatado com presso anormalmente alta. A presso ventricular cai durante a fase de relaxamento isovolumtrico, atingindo a presso atrial, abrindo-se, ento, a vlvula estentica. O trio distendido e tencionado fora o sangue atravs do orifcio restrito, criando o sopro meso-diastlico. A contrao atrial no necessria. Segundo, pode ocorrer uma falta de combinao entre o volume de sangue que entra no ventrculo durante o enchimento ventricular rpido e a complacncia ventricular. Esta situao gera som das paredes ventriculares distendidas e pode ser interpretada como um S3 da a dificuldade em se decidir se o que se ouve apenas um S3 ou um sopro diastlico curto. Se o trio estiver significantemente cheio durante a sstole ventricular, o grande volume de fluxo que entra no ventrculo pode criar este sopro mesmo em pessoas com ventrculo normal. Entretanto, se a complacncia ventricular estiver diminuda, um volume normal de sangue entrando neste ventrculo durante o enchimento ventricular rpido tambm pode causar o sopro. Sopro Diastlico Tardio: um sopro diastlico tardio aquele que ocorre em resposta contrao atrial seguindo-se onda P do eletrocardiograma. Ele pode continuar at S1. O mecanismo mais comum o fluxo turbulento atravs de uma vlvula trio-ventricular estentica que restringe a fase do enchimento ventricular rpido, deixando um volume de sangue maior que o normal no trio. A

contrao atrial dirige este volume atravs da vlvula estentica, produzindo um sopro anlogo quele acima descrito na mesodistole. A estenose mitral devida a doena reumtica cardaca o exemplo clssico deste tipo de sopro diastlico tardio. A contrao atrial esquerda tambm pode causar um sopro diastlico tardio na ausncia de patologia da vlvula mitral. Este sopro , primeiramente descrito por Austin Flint, em 1862, em pacientes com regurgitao artica grave,12 tem sido explicado de vrios modos. Flint props que o fechamento parcial da vlvula mitral durante a mesodistole pelo ventrculo esquerdo dilatado resulta em vibraes da vlvula mitral durante a contrao atrial. Um estudo apresentou evidncias de que este sopro causado pela vibrao da parede ventricular e que sua presena se correlaciona com a gravidade da regurgitao artica.13 Sopros Contnuos: o fluxo sangneo no contnuo em nenhum local das cmaras cardacas; assim, deve ser aparente que sopros contnuos devem ser gerados nos vasos sangneos. (H uma rara exceo a esta exigncia: a presena de defeito septal atrial junto com atresia mitral ou estenose grave que pode causar um fluxo contnuo de alta velocidade atravs do defeito septal atrial secundariamente a aumento marcante da presso atrial esquerda.) Estes sopros podem ser o resultado de: (1) persistncia do canal arterial; (2) mal formao arteriovenosa; (3) fstula entre uma artria coronria e uma cmara cardaca; (4) fluxo arterial alterado; (5) fluxo venoso alterado. O mecanismo de produo de sopro a turbulncia contnua quando o sangue flui atravs de uma dada anormalidade. Um sopro contnuo inocente existe e o rudo venoso de longe o sopro contnuo mais comum e pode ser audvel em quase toda criana colocada na posio sentada. Ele est localizado na juno esterno-clavicular direita e produzido por turbulncia na veia jugular devido compresso parcial do vaso. O sopro geralmente suave em qualidade e de freqncia mdia, com acentuao durante a mesodistole quando a vlvula tricspide se abre. Virar a cabea do paciente ou comprimir a veia jugular faz desaparecer o sopro. Atrito Pericrdico: um rudo pericrdico, estritamente falando, no um sopro, j que no causado por fluxo sangneo. Ele gerado por superfcies viscerais e parietais inflamadas se atritando umas

contra as outras. Cada uma das trs principais fases do ciclo cardaco pode produzir um atrito: a sstole ventricular, o enchimento ventricular rpido e a contrao atrial. Se todas as trs estiverem presentes, existe um componente sistlico grande e dois componentes diastlicos. Os atritos so ouvidos em pacientes com pericardite aguda e agora so ouvidos mais comumente nos primeiros dias aps cirurgia cardaca. Exame Fsico Cardiovascular Completo O exame de uma criana, pequena ou mais velha, para diagnosticar a presena de anormalidade cardiovascular inclui tcnicas comuns a todas as situaes clnicas. Alguns aspectos do exame clnico so especficos e esta seo escrita para ajudar o leitor a desenvolver uma abordagem lgica e ordenada desta habilidade. Os aspectos do exame que so revistos aqui so: (1) ambiente e equipamento; (2) aparncia do paciente; (3) respirao; (4) exame abdominal; (5) exame cardiovascular. O ltimo inclui a avaliao das ondas venosas , dos pulsos arteriais e da presso arterial, palpao do precrdio e ausculta. Ambiente e Equipamento No existe substituto para um paciente calmo e silencioso num aposento silencioso. Atingir este objetivo ou mesmo chegar perto pode ser um desafio, especialmente com um beb ou criana aprendendo a andar. Qualquer um que faa exames fsicos neste grupo etrio est consciente destas dificuldades e sem dvida desenvolveu um mtodo de lidar com elas. Os recm-nascidos e lactentes raramente so um problema e no gritam ou se debatem a menos que se sintam desconfortveis. O beb mais velho e a criana aprendendo a andar, entretanto, podem no ser participantes desejosos. No h dvidas que til gastar alguns minutos na sala de exames conversando com a famlia, permitindo assim ao paciente se acostumar com sua presena. Este intervalo uma boa ocasio para diagnosticar a aparncia e respirao do paciente. O comportamento da criana aprendendo a andar neste ponto pode dizer se a avaliao efetiva ser difcil. O paciente deve ficar em posio supina para o exame cardaco. Um beb ou lactente que parea desconfortvel nesta posio pode exigir

que o paciente se sente no colo da me. Durante o exame fsico, a criana pode querer deitar prxima da me ou se deitar em seu colo de modo que se obtenha a posio supina. O examinador deve ter um bom estetoscpio. Existem diferenas de opinio com relao a qual o tipo prefervel. O desenho SpragueRapparpot por Hewlett-Packard um instrumento exato, confortvel para uso e durvel. Suas partes componentes so substituveis de modo que ele pode ser facilmente preservado. Ele desenhado para o paciente peditrico, j que tem dois diafragmas e trs campnulas de tamanhos variados. A nica desvantagem o comprimento curto do tubo, que necessrio para se obter uma boa transmisso do som. Avaliei muitos estetoscpios e este o nico que recomendo. O investimento no grande: aps 30 anos estou agora em meu terceiro instrumento. Aparelhos de presso sangnea de tamanho adequado devem estar disponveis e um manmetro de mercrio prefervel. O equipamento automatizado satisfatrio para propsitos de triagem mas no se uma medida exata da presso sangnea for necessria. A largura do manguito de presso sangnea deve ter aproximadamente trs quartos da seo qual aplicada (isto , brao ou perna). O manguito do brao deve ser suficientemente longo para exceder a circunferncia do brao em 20 a 25 por cento. Esta adequao pode ser um problema com uma criana obesa e s vezes com um beb gordo. Um manguito que seja muito estreito ou cuja braadeira seja muito curta resulta em medidas falsamente altas da presso sangnea. Aparncia do Paciente Gaste um tempo para apreciar o paciente. Algumas sndromes (por exemplo a Sndrome de Down) podem ser prontamente aparentes; outras no. A constituio do corpo incomum? A altura e o peso devem ser registrados e esquematizados em um mapa de crescimento padro. A cor do paciente normal? A cianose pode ser bvia ou sutil ou, em um paciente negro, obscura. O paciente est plido ou ictrico? Dispense um tempo decidindo se o paciente est doente. Este ponto particularmente importante para um beb. O conhecimento de que o paciente est incomodado no difcil para algum que tenha

razovel experincia, mas tem-se que estar consciente da possibilidade. Respirao Antes de tentar examinar o paciente fisicamente, observe o ritmo e o padro respiratrio do mesmo. Se existe taquipnia, existe tambm esforo? A hiperpnia pode tambm estar presente nos pacientes cronicamente hipoxmicos. Observe se h batimentos de asa do nariz, retrao traqueal ou intercostal. Observe a caixa torcica para deformidades tais como pectus excavatum ou carinatus. Exame Abdominal O abdmem examinado precipuamente para estabelecer o tamanho do fgado e sua estrutura, porque crucial para a avaliao de insuficincia cardaca congestiva. Apalpe o bao e outras massas para completar. A borda do fgado deve ser palpada gentilmente de modo que o examinador possa avaliar seu contorno e consistncia, bem como identificar sua localizao. Se o fgado estiver deslocado para baixo por pulmes hiperinflados, a borda permanece fina e a consistncia, firme. Pode-se facilmente empurrar este fgado em direo ao trax. Um fgado que esteja aumentado por causa de insuficincia cardaca congestiva tem uma borda romba e macia e no pode ser empurrado para o trax em nenhuma extenso. Mea a distncia em que a borda do fgado se estende abaixo da margem costal na linha mdio-clavicular. Cada mdico usa a forma de medir que mais conveniente o dedo indicador. A distncia da articulao interfalangeana proximal ponta do dedo indicador de um adulto de aproximadamente 5 cm, de forma que permite uma avaliao aproximada. Se a borda do fgado no puder ser palpada, pode ser possvel detect-la escutando sobre o fgado com o estetoscpio enquanto arranha-se gentilmente o abdmem, comeando de baixo e gradualmente se movendo em direo cabea. Quando a borda do fgado alcanada, o som do arranhar se intensifica subitamente. Exame Cardiovascular Ondas Venosas As ondas venosas so difceis de se diagnosticar em bebs e crianas que comeam a andar porque estes pacientes freqentemente tm

pescoos curtos e gordos. A freqncia cardaca freqentemente rpida demais para permitir a identificao visual exata destas ondas. Na criana mais velha e no adolescente podem ser obtidas informaes teis. As veias esto distendidas? A presso obviamente anormal baseada na distenso persistente a despeito da elevao da cabea (ou do brao) acima do nvel do trio direito? As ondas so regulares, sugerindo ritmo sinusal? Existe uma onda "a" ou "v" excessivamente grande? Cada uma destas observaes pode ser til quando se interpretam as observaes auscultatrias subseqentes. Presso Sangnea e Pulsos Arteriais Avaliar a freqncia, a amplitude, a qualidade e o ritmo do pulso em cada exame. Comparar os pulsos da artria braquial direita e esquerda assim como nos ps. Aprender a aferir os pulsos das artrias tibiais posteriores e pediosas dorsais (ou ambas) ao invs do pulso das artrias femurais para pacientes de todas as idades. No beb fcil de fazer, j que no necessrio perturbar a criana dobrando demais a perna; e mais seguro para o examinador, porque a fralda no precisa ser removida. A criana mais velha grita se voc tentar sentir os pulsos femurais. Um pulso normal no p significativo. Tome cuidado para no pressionar demais, particularmente em uma criana, j que o seu pulso arterial perifrico facilmente obliterado. Se os pulsos estiverem diminudos em amplitude em todas as quatro extremidades, examine a artria cartida ou a artria temporal. Enquanto estiver palpando os pulsos, avalie tambm a perfuso perifrica. Ela particularmente importante no beb doente. Avalie o tempo de enchimento capilar. A cor e a temperatura das mos e ps so apropriadas ? conveniente procurar baqueteamento em um paciente hipoxmico. O baqueteamento o edema da falange distal dos dedos dos ps e das mos. Ele mais facilmente detectado pela observao da obliterao do ngulo obtuso na base da unha dos dedos da mo ou do p. Se voc no medir a presso sangnea, certifique-se de que a pessoa que faz isto est corretamente treinada. O diafragma do estetoscpio deve ser usado para se auscultar os sons de Korotkoff. A

sstole facilmente determinada, j que fica no ponto no qual o som ouvido pela primeira vez aps a presso no manguito ser liberada lentamente. A discusso continua se a presso sangnea diastlica se correlaciona melhor com o momento da mudana da qualidade do som (fase 4) ou quando o som desaparece (fase 5) seguido do esvaziamento gradual do manguito em uma freqncia de alguns milmetros de mercrio por batimento cardaco. O observador deve anotar ambos os pontos se houver uma diferena maior que alguns milmetros entre a fase 4 e a fase 5.14 Tome cuidado para no pressionar o diafragma quando estiver escutando os sons. Fazer isto pode comprimir parcialmente a artria, resultando na ausculta dos sons Korotkoff at um nvel muito mais baixo. Se a amplitude de pulso diferencial parece estar presente entre os braos e as pernas ou o paciente tem presso sistlica elevada no brao, essencial que a presso sangnea seja medida nos ps. A presso sistlica medida mais facilmente usando-se o doppler. A presso sangnea deve ser medida em ambos os braos e ao menos em uma perna. Um manguito de tamanho adequado colocado nos braos e, aps, na panturrilha, e o sinal captado pelo doppler registrado na artria braquial e tibial posterior ou na artria dorsal do p. Ela deve ser medida em ambos os membros inferiores se houver uma diferena significativa entre o brao e a primeira perna medida. Palpao do precrdio Desenvolva um mtodo de colocar sua mo no precrdio que permita-lhe palpar com conforto e exatido. A palpao inclui a pesquisa de um frmito e a avaliao do impulso apical e do ventrculo direito. O frmito o equivalente ttil de um sopro. Se as vibraes que produzem o rudo forem suficientemente fortes, sero transmitidas para a superfcie. Aprenda a distinguir entre um frmito, que tem durao, e um impulso, que breve. Um frmito pode ser sistlico ou diastlico, embora o ltimo seja raro, j que os sopros diastlicos raramente so altos. Use tanto a palma da mo na base dos dedos como as pontas dos dedos para sentir o frmito. Para muitos observadores as pontas dos dedos no so to sensveis quanto as mos. Pode-se colocar a parte distal da palma em qualquer parte do trax, mesmo no trax de um beb prematuro, espalhando os dedos em cada lado do pescoo. necessrio usar as pontas dos dedos para

detectar um frmito na regio supra-esternal. Esta observao importante , j que quase diagnstica de uma vlvula artica anormal, usualmente estentica. Avalie o impulso apical em relao ao tamanho, durao e qualidade. Um ventrculo esquerdo vigoroso, hiperativo e saudvel pode ter um impulso sistlico propulsivo ou sustentado. Um impulso apical desviado para a esquerda indica cardiomegalia. Um impulso sistlico mantido e lento, chamado difuso, indica falncia ventricular esquerda. Palpar ao longo da borda esternal esquerda para avaliar um aumento do ventrculo direito. Um ventrculo direito hiperdinmico causa uma elevao forada e curta contra sua mo durante o incio da sstole. Um impulso sistlico mais prolongado ou arrastado indica hipertrofia do ventrculo direito, cuja funo pode ser anormal. A hipertenso pulmonar pode causar um impulso sistlico no segundo espao intercostal esquerdo devido expanso forada do tronco pulmonar. Ausculta A tcnica de ausculta no complicada, mas so necessrios treinamento e repetio para alcanar um nvel de habilidade que permita ao observador desenvolver confiana. Aprenda as habilidades de ausculta enquanto ouve, com um estetoscpio adequado, uma criana cooperativa e que esteja deitada na posio supina em um ambiente silencioso. No tente aprender enquanto examina um beb agitado com freqncia cardaca de 150 batimentos por minuto. Esta habilidade surgir, mas o bsico deve ser aprendido primeiro. Comece ouvindo com a campnula no segundo espao intercostal direito. (Gaste uns poucos segundos aquecendo a pea do estetoscpio, especialmente o diafragma, esfregando-o contra a sua palma da mo, o que apreciado pelo paciente mais velho e pode evitar que o beb ou criana chore.) Muitos instrutores sugerem que o incio da ausculta seja pelo pex, mas mais fcil iniciar onde menos provvel de ouvir algo diferente do que o S1 e o S2. Este mtodo permite que voc se adapte ao ritmo e freqncia e identifique a sstole e a distole. Nesta localizao voc ouve os componentes cardacos esquerdos de S1 e de S2. Os componentes

cardacos direitos de S1 e de S2 normalmente no so ouvidos no segundo espao intercostal direito; e os sopros, tanto os inocentes como os patolgicos, so incomuns. Deve haver pouca dificuldade em identificar S1 e S2 a despeito da freqncia cardaca. O S1 amplo e macio. O S2 de alta freqncia , estreito e mais alto. essencial reconhecer o S1 e o S2, porque isto permite identificar a sstole e a distole. Uma freqncia cardaca lenta ajuda a cronometragem, pois a sstole fica muito mais curta do que a distole. Uma vez que a freqncia exceda 100 batimentos por minuto, perde-se esta ajuda. Assim, voc deve aprender a reconhecer o S1 e o S2 pelo seus sons; eles so diferentes. Estabelecer o padro de S1 e de S2 (isto , o ritmo do corao) semelhante a escutar o ritmo de um grupo musical. A bateria e os metais esto no fundo; voc no pode prestar ateno diretamente a eles, mas eles so vitais para estabelecer a base para os outros instrumentos os sons cardacos adicionais e os sopros. A aptido e a habilidade musicais so de ajuda durante a ausculta cardaca. Existem muitas semelhanas. Mova para o segundo espao intercostal esquerdo e avalie o S 2. Voc deve ser capaz de ouvir ambos os componentes e perceber sua resposta respirao. Pode ser mais fcil ouvir ambos os componentes usando o diafragma. Determine se a distncia entre os dois componentes (desdobramento do S2) de durao normal e se o desdobramento varia com a respirao (aumentando com a inspirao e diminuindo com a expirao). Se o desdobramento no puder ser ouvido, tente aumentar o enchimento ventricular direito comprimindo o abdmem com a mo durante cada inspirao. Avalie a intensidade do componente pulmonar do S2. Oua se existe algum sopro de fluxo pulmonar especfico e se concentre no S 1 para determinar se est presente um som de ejeo pulmonar. Lembre-se de que este mais alto durante a expirao. Algumas vezes reconhecer que um clique de baixa intensidade est presente baseado inteiramente nas mudanas fsicas da qualidade do S 1 que no tenha outra explicao. Mova para a borda esternal esquerdo inferior e oua o desdobramento do S1. Ambos os componentes devem ser semelhantes na qualidade e intensidade e seu intervalo no varia com a respirao. Note qualquer sopro sistlico ou diastlico (ou ambos). Mova para o pice. O S1 e o S2 devem ser nicos. Procure um som de

ejeo ou um clique mdio sistlico. Note a presena do S3 lembrando-se de que este achado normal em crianas e adolescentes. Note qualquer sopro. Agora avalie o que voc ouviu durante o exame sistemtico das quatro principais reas de escuta (Fig. 1-12).

Fig. 1-12. reas tradicionais de ausculta e sua representao na parede torcica anterior. BEEI = borda esternal esquerda inferior; BEES = borda esternal esquerda superior; BEDS = borda esternal direita superior (de Lehrer S: Entendendo os Sons Cardacos em Pediatria. Philadelphia, WD Saunders, 1992. Com permisso).

Se no tiverem sido detectadas anormalidades, voc pode considerlo terminado. Se voc tiver ouvido somente com a campnula , voc pode querer voltar s quatro reas usando o diafragma. A campnula fornece a intensidade mxima de todos os sons. O diafragma distingue os sons de alta freqncia amortecendo os sons de baixa freqncia. Os sons de alta freqncia no ficam mais altos, somente mais fceis de ouvir. Se voc detectou um sopro , deve voltar a ele e diagnostic-lo em detalhes de acordo com o esquema apresentado anteriormente neste captulo. Neste ponto voc deve tomar uma deciso simples do tipo "sim ou no". O sopro patolgico ou inocente ? Se voc ficar certo de que ele inocente o exame est completo. Se voc acredita que patolgico (ou possivelmente), voc deve avaliar as causas possveis e observar se sinais cardacos adicionais esto presentes para apoiar esta impresso de que podem no ter sido ouvidos durante a reviso

inicial. Por exemplo, se voc ouvir um sopro que acredita representar a estenose artica, oua mais cuidadosamente no pex com o diafragma para um som de ejeo artica. Quanto tempo leva para executar a ausculta cardaca completa? Leva menos tempo do que ler sobre ela. Um cardiologista peditrico experiente pode fazer tudo, exceto os exames mais complexos, em 5 minutos ou menos. Seja honesto consigo mesmo. Em que freqncia voc tem gasto 5 minutos para uma ausculta cardaca? Voc no pode desenvolver esta habilidade se no fizer um esforo razovel. Existem alguns truques para auscultar o corao que so particularmente teis em bebs. Muitos aprendizes so desencorajados pelo beb com insuficincia cardaca congestiva e freqncia cardaca de 150 batimentos por minuto. Este beb, com um defeito septal grande, tem no mnimo dois sopros S1 e ambos os componentes do S2 cada um dos quais deve ser avaliado. Assim existem cinco eventos sonoros por ciclo cardaco; a uma freqncia de 150 batidas por minuto, 12,5 eventos sonoros por segundo em um exame cardaco relativamente simples e direto em um beb com doena cardaca. No fique desencorajado por estes nmeros. O exame mais fcil do que parece. Um dos primeiros mtodos que voc deve desenvolver para auscultar um paciente com freqncia cardaca rpida a habilidade de ouvir seletivamente: voc deve avaliar cada evento de som independentemente , concentrando-se nele durante cada ciclo cardaco. No difcil. Voc provavelmente o faz constantemente, como quando ouve um grupo musical; muitos instrumentos podem estar tocando simultaneamente, mas voc pode escolher os metais, o maestro, o piano e assim por diante e se concentrar em um deles. No precisa ser o instrumento mais alto. Pratique esta habilidade da prxima vez em que for a um concerto ou ouvir um disco. mais fcil fazer isto durante a ausculta cardaca porque a maioria dos eventos sonoros provenientes do corao so consecutivos , no simultneos e repetitivos. difcil comear a ausculta cardaca em um paciente no conhecido pela ausculta de sons de baixa intensidade, particularmente quando existe um sopro alto que chama sua ateno. Neste caso pode ser mais inteligente modificar a ordem na qual voc rene informaes. Voc deve identificar primeiro o ritmo da sstole e da distole e ento prosseguir adiante para avaliar o sopro alto. Caracterize-o em sua mente e se certifique de que fez todo o necessrio para avali-lo.

Voc pode ento tir-lo de sintonia e ouvir outros sons e sopros mais suaves. A capacidade de auscultar seletivamente uma habilidade essencial. Felizmente, no difcil aprender a ausculta cardaca, j que a maioria de ns a executamos freqentemente em outros contextos. Outra ajuda til para a ausculta, especialmente com freqncias cardacas rpidas e mltiplos eventos sonoros, mover lentamente o estetoscpio . Com esta tcnica a ausculta comea em uma rea na qual os sons so claros e ento gradualmente o estetoscpio movido para outra rea onde eles so menos bvios. Quando voc ouve, permanecendo afinado com o ritmo de base, os eventos sonoros adicionais gradualmente desaparecem e seu lugar no ciclo cardaco se torna claro. Existem ocasies em que a ausculta em reas no tradicionais indicada. Por exemplo, a presena de insuficincia cardaca em um recm-nascido levanta a possibilidade de uma mal formao arteriovenosa cerebral. Esta anormalidade quase sempre reconhecida pela escuta da cabea. uma leso rara e se voc no pensar sobre ela poder no diagnostic-la. Isto no quer dizer que o exame de rotina de todos os recm-nascidos deve incluir a ausculta da cabea, abdmem e qualquer outra parte onde possa ocorrer uma mal formao arteriovenosa. Isto sugere que a observao de uma anormalidade, neste exemplo a insuficincia cardaca, deve determinar uma avaliao adicional.

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