SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON LEGISLATIF DPRD PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Yang bertandan tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan hasil seleksi Bakal Calon Legislatif DPRD PROVINSI NUSATA TENGGARA BARAT : 1. Apabila saya terpilih sebagai Caleg DPRD PROV. NTB dan ditetapkan sebagai Daftar Calon Sementara (DCS) saya bersedia dengan sepenuhnya untuk membesarkan Partai GERINDRA dan akan memberikan suara ke DPR-RI minimal sama dengan suara yang saya peroleh. 2. Apabila saya sudah ditetapkan sebagai Daftar Calon Sementara (DCS) Partai GERINDRA Provinsi Nusa Tenggara Barat, ternyata saya tidak loyal dan tidak patuh /taat terhadap AD/ART, Manifesto Partai Gerindra, dan 8 Program Aksi Partai Gerindra maka saya siap menerima saksi apapun terhadap keputusan yang sudah ditetapkan. 3. Apabila saya tidak terpilih maka saya tidak akan menuntut hasil keputusan yang sudah ditetapkan oleh Tim Seleksi DPD Partai GERINDRA NTB. Demikian Surat Pernyataan Bakal Calon Legislatif DPRD PROV. NUSA TENGGARA BARAT ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Mataram,__________________________
Materai Rp.6000

Jl. Koperai No. 177, Kel. Pejeruk, Kec. Ampenan Mataram Tlp. (0370) 628026. Fax. (0370) 628026 Email : dpd.gerindra_ntb@yahoo.co.id
AnakDompu